COMA

1.1. Definitii
Contiena (cunotina) = legat de structura formaiei reticulate; produs de starea de
veghe
Contiina = legat de activitatea scoarei cerebrale
Atenia = capacitatea de a se focusa pe stimuli specifici excluznd ali stimuli
Perceptivitatea (vigilena) = condiia esenial pentru atenie i indic responsivitatea
pentru aciune

Gradele de alterare ale strii de contien sunt:

onuilare = slbirea ateniei,a responsivitii, dificulti n a deschide ochii dar
rspunde la stimuli
stupoarea = diminuarea vigilenei, se trezete numai la stimuli viguroi, repetai,
persist clipitul la ameninare
co!a = perceptivitatea este imposibil, pacientul pierde posibilitatea de a comunica i
de a rspunde la orice tip de stimuli

!ermenul de stare comatoas "impropriu folosit#, poate ascunde:

stare vegetativ persistent = o form particular de tulburare a strii de contien:
bolnavul cu ochii deschii "treaz, dar nu contient#; are perioade de trezire i cicluri
fiziologice de veghe $ somn; trunchiul cerebral este funcional cu pierderea total a
funciilor corticale
sindro! loc"ed#in = sindrom de deeferentare
!utis! a"inetic = sindrom de deaferentare
Diagnostic diferential al comei
Confu$ie
!entala
Mutis!
a"inetic
%d.&'oc"ed#in&
(ipreso!nie
De$orientare
)#%
#)ulurari de
!e!orie
#Delir oniric
%*!oilit.dar vigil+
asenta !iscarilor
spontane
Misc.con,ug.gl.oc.
pre$ente
'e$.-***.corp
calos. reg. /.
%)etraplegie
#Diplegie faciala
#Parali$ie laio
gloso faringee
#Parali$ie de
lateralit.
gl.oc+/oville
Constient.desc0id
e oc0ii
#Co!unica prin
!isc.gl.oc
%*!oilitate asociata
unei psi0o$e grave
#/le1iilitate ceroasa
#Par constienti. cu
oc0ii desc0isi
#2u fac nici o !iscare
de raspuns voluntar
%Oc0ii desc0isi
#*ncapail sa co!unice
#/ct.%2A conservate
#Cicluri veg0e so!n
#%e!ne suferinta
e!isf.cererale
Catatonie
%d.G3'*23A4
%tare vegetativa
1.5. 3valuarea pacientului incontient
& evaluare rapid neurologic = cheia tratamentului adecvat
% stabilizatea pacientului "resuscitarea i tratamentul de urgen# '()*
% evaluare clinic % patru etape
- anamneza
examen obiectiv general
stabilirea nivelului de contien CGS
identificarea activitii trunchiului cerebral
% pattern respirator
% excursii globi oculari
% rspuns motor
3valuarea pacientului incontient # ana!ne$
+nformaiile eseniale se pot obine din rspunsul la ase ntrebri
,- pacientul a prezentat un !)).
/- '00 ale bolnavului: este diabetic, etilic, cu suferin renal, hepatic, cardiovascular.
1- exist suspiciunea unui abuz de droguri sau medicamente.
2- debutul simptomatologiei a fost brusc.
3- debutul a fost cu parez.
4- care au fost simptomele bolnavului n ultima sptmn: a prezentat vrsturi, scdere n
greutate, crize, a fost confuz, agitat.
Evaluare clinic - trei etape
36AM32 O7*3C)*- G3238A'
0oate furniza cheia etiologic
semne vitale: 5!' sever "5), 56', encefalopatie hipertensiv#
tegumente: transpirate $ hipoglicemie; uscate, calde $ tireotoxicoz, icterice $
afeciuni hepatice, urme de nepturi plica cotului $ droguri,
respiraie % halen: aceton = diabet, aromatic = intoxicatie cu organofosforate,
cap: inspecie pentru fracturi, hematoame
ureche, nas, gur: otoree sau rinoree "licvoree# hemotimpan "fractur de baz de
craniu#; muctura limbii criz epileptic
gt: redoare de ceaf: meningit 56'
%)A7*'*83A 2*-3'4'4* D3 CO29)*32:; #G'A%GO< COMA
%CA'3
2
1
/
,
6pontan
7a comand verbal
7a durere
8u rspunde
9spunsul ocular "deschide ochii#
3
2
1
/
,
)ontient, &!6
)onfuz" conversaie posibil
dar dezorientat#
+nadaptat "cuvinte inteligibile,
conversaie nu este posibil#
8einteligibil
8ici un rspuns
9aspuns verbal
4
3
2
1
/
,
7a ordin
7a durere:
% ndeprteaz stimulul
% flexie orientat
% flexie reflex "rigiditate de
decorticare#
% extensie reflex
% nici un rspuns
9spuns motor "mobilizeaz
membrele#
PA))382 83%P*8A)O8
e1cursii gloi oculari # /42C:*A PA'P378A';
% reflexul de clipire este abolit n leziunile diencefalice
% reflexul corneean n comele profunde "absena lui arat o leziune a trunchiului cerebral
cuprins ntre tegmentul mezencefalic i puntea inferioar#;
% prezena flutterului palpebral, opoziia la tendina de a deschide pleoapele apare n coma
funcional-
36AM324' P4P*'3'O8
PO=*:*A 9* M*9C;8*'3 G' OC4'A8*
0oziia spontan:
sindrom oville
sindrom !arinaud
:s"e#-deviation;
<icrile spontane sunt reprezentate de:
micrile eratice "de rtcire#
$bobbing-ul ocular%:

<icrile provocate $ motilitatea reflex
reflexe oculocefalice
reflexe oculovesstibulare
8;%P42% MO)O8
,- *eficitul motor
% inegalitatea de reacie la aplicarea stimulilor dureroi
% semnul (ogolepov
% semnul pipei
/- 'titudini particulare
% rigiditatea de decorticare
% rigiditatea de decerebrare
1- <icri involuntare
% mioclonii, crize motorii, etc
2- *eglutiia
!imp + $ abolit n leziuni pontine
!imp ++ $ abolit n leziuni bulbare
1.>. *nvestigatii paraclinice
C& cranian fr contrast'
% sngerare
% 0=+)
()*'
% leziuni de fos posterioar,
% infarct cerebral la debut
!+*C,-. /0)12(3'
% xantocromie,
% infecie
..G' % status epileptic nonconvulsivant, com
metabolic#
>n ,?@A s%a introdus termenul :)! negativ coma;
7eziuni traumatice
- leziuni axonale difuze#
- 56* bilateral izodens
- leziune n trunchi cerebral
!ulburri metabolice "encefalopatie metabolica#
+ntoxicaii, droguri "sedative, anticolinergice#
+nfecii si inflamatii "meningita, encefalita#
=pilepsie "status epileptic nonconvulsivant#
'noxia sau ischemia: stop cardiac, stroBe in teritoriul C(

1.?. Diagnostic etiologic

>n serviciile de urgen coma la 4 ore de la debut are urmtoarele etiologii n ordinea
frecvenei:
intoxicaii D alcool
leziune hipoxic ischemic dup stop cardiac
'C) "5), 56', tromboza '- (azilar, infarct malign, ')<#
metabolice i traumatice
Metaolica )o1ica
)oma
traumatica 5ipoglicemie
+nsuf-
hepatica
+nsuf-renala
+ntox-
medicam
+ntox-
alcoolica
+ntox-
)&
)oma nontraumatica
6emne neuro- de
focar
6emne meningeene
*upa o criza comitiala
*ebut
brutal
= 5-)
*ebut
progresiv
=5+
=!u
Eara febra
=5'6
)u febra
=meningoe
ncefalita
)omitialitate
cunoscuta
=insuficient
controlat
terapeutic
, criza
=bilant
Confu$ie !entala
Diagnostic etiologic al comei