EXPLORAREA HEMOSTAZEI

Hemostaza spontan mecanism major de aprare local

oprire sngerare post lezare vas mic / mijlociu
- proces biologic activ iniiat de injuria endoteliului vascular
Etape:
iniiere vas lezat: expunere colagen, activare trombocite
amplificare generare trombin n prezena factor plachetar 3
formare dop fibrino-plachetar scindare fibrinogen, polimerizare
monomeri fibrin
consolidare dop i disoluie dop consolidare prin fact. XIII, disoluie
prin fibrinoliz
CLASIC:
hemostaza primar / timp vasculoplachetar dop
plachetar instabil
hemostaza secundar / coagulare dop
fibrinoplachetar stabil



1
HEMOSTAZA PRIMAR
timpul vascular
vasoconstricie reflex scade pierderea snge, favorizeaz
aderarea i agregarea trombocitelor
vasodilataie colaterale irigaia zonei afectate
endoteliul vascular
rol n limitarea coagulrii la locul injuriei
inhib agregarea plachetar
depinde de calitatea vasului
timpul plachetar
reprezentat de etapele ce duc la activarea, aderarea si agregarea
plachetar
depinde de numrul i integritatea funcional a trombocitelor
2
HEMOSTAZA SECUNDAR

Se refer la cascada de reacii enzimatice ce au ca rezultat final
conversia fibrinogenului n fibrin.
ETAPE:
TROMBOPLASTINOFORMAREA tromboplastina activ complet =
protrombinaza

TROMBINOFORMAREA trombina transform ulterior fibrinogenul n
fibrin

FIBRINOFORMAREA monomeri polimeri fibrin


3
CASCADA COAGULRII
4
VIII VIIIa
HMWK
Ca
FIBRINOLIZA

Procesul de lizare a cheagului de fibrin sub aciunea sistemului
fibrinolitic
Enzima cheie: plasmina forma activ a plasminogenului
eliberat de cel. endoteliale activate
Activatorii plasminogenului
endogeni: activatorul tisular t-PA, activator tisular urokinaza-like
u-PA
exogeni: streptokinaza, APSAC (acyl-plasminogen complex)
intrinseci: XIIa, trombina, kalikreina
5
PLASMINOGEN
PLASMINA
ACTIVATORI
FIBRINA
PRODUSI DEGRADARE FIBRIN (PDF)
EXPLORAREA GLOBAL A HEMOSTAZEI


1. TIMPUL DE SNGERARE TS
Normal = 2-4 minute


TS prelungit orienteaz ctre o vasculopatie,
trombocitopenie, alterare fc Tr (aspirina) i mai rar ctre o
coagulopatie.
- test primar de screening de ale crui limite trebuie s inem cont



6
EXPLORAREA TIMPULUI VASCULO-
PLACHETAR
1. EXPLORAREA REZISTENEI VASCULARE
PROBA RUMPELL-LEEDE tensiometru aplicat deasupra cotului i se ridic
presiunea la o valoare ntre presiunea sistolic i cea diastolic timp de
5 minute.
Rezistena capilar normal nu apar peteii. Fragilitate capilar cu att
mai mare cu ct numrul i ntinderea peteiilor sunt mai mari.
Proba este positiv att n vasculopatii ct i n afeciuni plachetare.
2. EXPLORAREA PLACHETAR
Numr trombocite manual cu camera de numrat sau automat
N = 150 000 300 000/mm
3

Aspect morfologic frotiu de snge recoltat pe anticoagulant care nu
mpiedic agregarea, colorat May Grunwald-Giemsa: dimensiuni,
culoare, form, formare agregate

7
Agregabilitatea plachetar metode directe (stimulare cu
ADP) sau indirecte (ADP eliberat de plachete n contact cu colagen,
epinefrin) studiul agregrii pe lam sau cu agregometru
(fotometru care msoar transparena plasmei dup formarea
agregatelor Tr n produsul biologic testat, comparativ cu un etalon)
Aderarea plachetar test Salzman=trecerea cu debit
constant a sngelui venos printr-o coloan de perle de sticl i
determinarea nr Tr. nainte i dup trecere
PFA-100 (platelet function assay)- test in vitro pt. funcia
plachetar


8
Activitatea cofactorului ristocetinic:
ristocetina este antibiotic ce induce agregarea Tr dependent de fact VIII
i von Willebrand (FvW)
Plasma de cercetat + ristocetina se urmrete clarificarea
amestecului n cuva de cercetat
Se obine transparen crescut fa de etalon n boala von
Willebrand tip IIB (anomalie structural funcional ce intensific
proprietile tromboaglutinante).
Dozarea FvW:
Dozare nivel antigen vW electroimunodifuzie, ELISA, latex-
immunoassay
Analiza cofactorului ristocetinic
Analiza multimerilor de FvW prin imunoelectroforeza bidimensional
Analiza activitii de legare la colagen

9
10
Timpul de cefalin sau de tromboplastin parial
(PTT)
exploreaz coagularea intrinsec + comun
timp recalcificare plasm srac n trombocite cu
suspensie cefalin (tromboplastina parial cu aciune
similar factorului III plachetar) n=70-110 s
prelungire n deficit factori tromboplastinici sau al
complexului protrombinic

EXPLORAREA TIMPULUI PLASMATIC
11
APTT deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezena
inhibitori
aPTT folosit pt. monitorizarea terapiei cu heparin: aPTT=1,5-2,5x timp
referin
Timpul de tromboplastin parial activat (aPTT)
cefalina (tromboplastina parial) + plasma cercetat expus la
suprafee ncrcate negativ (activat), aceasta fiind diferena fa de
PTTn=sub 42 s
EXPLORAREA ETAPELOR COAGULRII

12
TROMBINOFORMAREA
TIMP QUICK
TEST KOLLER
PTT
DETERMINARI
DIFERENTIATE
FACTORI COMPLEX
PROTROMBINIC
FACT II
FACT V
FACT II, VII
FACT VII, X
FACT VII
FACT X
13
II. TROMBINOFORMAREA

timpul Quick / timp protrombin = plasma de cercetat
(citratat, fr Tr post centrifugare la 2500 g, 15 min) +
tromboplastina calcic n= 11-15 sec.
evalueaz factorii II, V, VII, X, trombino, fibrinoformarea
cale extrinsec
- deficit II, V, VII, X, deficit vit K, hipo/afibrinogenemii
INR= International Normalized Ratio protrombine time ratio
(PTR)=timp protrombin pacient/timp martor (PTR =1 la n =1,5-2,5 la
cei cu anticoagulante orale)
INR = PTR
ISI
= 0,5-1,5 (ISI index internaional de
sensibilitate)
> 1,5 - hipocoagulabilitate
INR= 2-3 la subieci sub anticoagulant
< 2 risc tromboz
> 3 risc hemoragie
14
Testul Koller = vitamina K parenteral la subieci TQ +
determinare TQ
TQ normal deficit aport sau absorbie vitamina K
TQ alungit defect de utilizare
Algoritm de diagnostic utiliznd teste de
coagulabilitate global
15
aPTT TQ (timp
protrombin)
Deficit de
factori
N
CALE
INTRINSEC
XII, XI, IX, VIII
N
CALE
EXTRINSEC
VII (parahemofilia
Alexander)

CALE COMUN
X, V, II, I
DEFICIT
MULTIPLU
(coagulopatie
dobndit)
Teste de difereniere
16
T Quick alungit pune problema de deficit de factor pe calea extrinsec sau
comun teste de difereniere
Timpii de factori / activitate F constau n refacerea timpului de
protrombin n prezena unor reactivi ce conin exces de factori ai coagulrii
cu excepia celui presupus deficitar.
1.Timp de F II cheag n 15-25 sec
2.Timp de F V cheag n 15-20 sec
3. Timp F VII si X cheag n 30-40 sec
Valori crescute ale timpilor = deficit al factorului respectiv
Timp Stypven
Venin de viper Russell declaneaz coagularea de la F X, untnd F
VII
Plasma cercetat + venin viper cheag n 15 sec
T Stypven n deficit VII
T Stypven alungit deficit X

17
FIBRINOFORMAREA
TIMP
TROMBINA
TIMP
REPTILAZA
FIBRINOGEN
PLASMATIC
- dozare fibrinogen plasmatic (gravimetric, colorimetric)
- hepatopatii severe, leucoze, fibrinolize primare, secundare
- infecii, hemopatii maligne, colagenoze, etc
- activitate factor XIII- dizolvare cheag cu acid monocloracetic
cheag>2 ore normal, < 5-15 min-lips factor XIII
III. FIBRINOFORMAREA
- timpul de trombin = timp coagulare
plasm oxalat + exces trombin= timp de
conversie fibrinogen fibrin
- deficit sau exces (inhib activitatea
trombinic) de fibrinogen; fibrinogen n. cu
anomalii fc.; inhibitori fomare fibrin:
substane heparin-like (neoplazii), exces PDF
- timpul de reptilaz
reptilaza coaguleaz
fibrinogenul i este insensibil la
anticoagulani
n prezena inhibitori
polimerizare fibrin, normal n
caz anticoagulani antitrombinici
Algoritm de diagnostic n investigarea
fibrino-formrii
18
FIBRINOGENEMI
A
TIMP
TROMBIN

TIMP
REPTILAZ
DIAGNOSTIC

HIPOFIBRINOGENEMI
E
N
DISFIBRINOGENEMIE
N N
ANTICOAGULANI
CIRCULANI
Retracia cheagului

19
metoda de explorare a timpului trombodinamic
investigheaz indirect i hemostaza primar, depinde de activarea
trombocitar, se desfoar normal n funcie de numrul i funcia
trombocitelor
se apreciaz retracia cheagului la 2 i la 24 ore prin cantitatea de ser
expulzat
n= 30% ser expulzat la 2 ore i 45% dup 24 ore

varianta: apreciere retracie pe lam timpul necesar pt apariia unei
picturi de ser pe lam cu o pic snge
n=30 min
EVALUAREA FIBRINOLIZEI
20
Plasminogen
Plasmina
Extrinsec: t-PA, urokinaza
Intrinsec: factor XIIa, HMWK, kallikrein
Exogeni: streptokinaza
Fibrina, fibrinogen
Fibrina, fibrinogen,
produi degradare
1. Timpul de liz a cheagului euglobulinic
2. Evidenierea produilor de degradare fibrin
1. Timpul de liz a cheagului
euglobulinic- TLCE

21
fraciune euglobuline (factori ai coagulrii, t-PA, complex activator tisular
plasminogen-inhibitor1 al activatorului tisular al plasminogenului)
liza cheagului euglobulinic n 60 minute
interpretare:
TLCE - sindrom fibrinolitic supraacut < 15 min, acut 15-30 min,
subacut 30-60 min
nu poate face diferena ntre un sindrom fibrinolitic primar (cretere
t-PA, scdere inhibitor t-PA) i unul secundar (CID)
2. Evidenierea produilor de
degradare fibrin-PDF

22
PDF exist n ser n cant. foarte mici, nedecelabili prin metode obinuite
creterea concentraiei se face fie prin creterea produciei, fie prin scderea
degradrii i eliminrii lor
reacie de hemaglutinare: aglutinare particule de latex acoperite cu Ac anti-
fibrinogen
daca testul folosete Ac policlonali, nu se face diferena ntre monomeri i
D-dimeri fibrin
test cu Ac monoclonali metoda dozare D-dimeri

n: PDF monomeri <10 mcg/ml; D-dimeri <250 mcg/ml

Nivele crescute PDF: CID, fibrinoliz primar, ciroz hepatic, tumori solide,
tromboz venoas periferic
23
Diagnostic diferenial CID fibrinoliza primar
TLCE TQ aPTT Tr. TT Fibr. PDF D
dimeri
CID
FIBRINOLIZA
PRIMAR






n

n
24
TESTE SCREENING:
Numr trombocite
Timp parial tromboplastin activat / PTT, aPTT
INR, timp protrombin / TQ
Timp trombin
Timp sngerare
Fibrinogen, dimeri
Retracia cheagului