Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA 39 B

Aviz,
Directia de Sanatate Publica .
Director .
Data ..
Denumirea furnizorului
Sediul socialAdresa fiscala .
DECLARATIE DE PROGRAM
Subsemnatul!a" .B.#$.# seria nr. ..... in calitate de re%rezentant
le&al, cunoscand ca falsul in declaratii se %ede%seste conform le&ii, declar %e %ro%ria ras%undere %ro&ramul de lucru in contract cu $asa de
Asi&urari de Sanatate #asi '
PROGRAM MEDICI:
Nota: Pro&ramul de lucru medic (n contract cu casa de asi&ur)ri de s)n)tate este de 3 orezi la cabinet
1. Nume i prenume medic dentist $NP. adresa locatie S%ecialitatea
.. *rad %rofesional . $od %araf) , Norma . emnatura si para!a""""""""
#. Nume i prenume medic dentist $NP. adresa locatie
S%ecialitatea .. *rad %rofesional . $od %araf) , Norma .
emnatura si para!a""""""""
$. Nume i prenume medic dentist $NP. adresa locatie S%ecialitatea
.. *rad %rofesional . $od %araf) , Norma . emnatura si para!a""""""""
PROGRAM CA%INET:
Nota: Pro&ramul de lucru al cabinetului va contine %ro&ramul de lucru al tuturor medicilor %entru care se
solicita intrarea in relatie contractuala cu $AS #asi. Pentru un %ro&ram al cabinetului mai mare de 3+ de
oresa%tamana , este obli&atorie an&a,area unui asistent medical.
Asistenti medica&i' -. Nume si %renume $NP .
.rice modificare fata de acest %ro&ram se %oate face du%a minim 3/ de zile de la data inc0eierii contractului utilizand
formularul ti% e1istent.
luni mar2i miercuri ,oi vineri s3mb)t) duminica 4otal ore
interval orar
luni mar2i miercuri ,oi vineri s3mb)t) duminica 4otal ore
interval orar
luni mar2i miercuri ,oi vineri s3mb)t) duminica 4otal ore
interval orar
luni mar2i miercuri ,oi vineri s3mb)t) duminica 4otal ore
.rar cabinet
.rar %unct de
lucru
Data Repre'entant &e(a&
.................. ) semnatura si stampi&a*
......................................