Sunteți pe pagina 1din 1

Cabinet Medical/SRL Avizat,

Nr. ./- Director relatii contractuale.


CERERE DE CONTRACTARE
Subsemnatul(a) .cu B.I./C.I. seria .., nr. .. reprezentant legal al
unitii medicale ................................ cu sediul scial !n ...., str. .. nr. ,
C.".I.., decizie de e#aluare nr. ../..., cnt nr. ... desc$is
la banca...., autrizaie sanitar de %uncinare nr. , tele%n cabinet. ................................,
tele%n mbil .................................................................., adresa e-mail ............................................................... (bligatriu), a#&nd
!nc$eiat cu C.'.S. Ia(i !n anul )*++ cntractul nr. . # rg s bine#ii a aprba inc$eierea cntractului de %urnizare de ser#icii
medicale dentare pentru anul )*+, pentru urmatrii medici-
Nume i prenume medic dentist CN..Specialitatea .
/rad pr%esinal . Cd para% , nr. re/ sptm&n ..
Semnatura si parafa medicului
Nume i prenume medic dentist CN..Specialitatea .
/rad pr%esinal . Cd para% , nr. re/ sptm&n
Semnatura si parafa medicului
!NC" S#C!NDAR$ lcalitatea... autrizaie de %uncinare....decizie de e#aluare .......
Nume i prenume medic dentist CN..... Specialitatea
/rad pr%esinal . Cd para% , nr. re/ sptm&n
Semnatura si parafa medicului
Asisten%i medicali $ Nume (i prenumeCN. .
0n cn%rmitate cu pre#ederile Cntractului Cadru pe anul )*+, ane1ez !n cpie dcumentele necesare, dup cum urmeaz-
+. 2ecizia de e#aluare3
). 2#ada plii la zi a cntribuiei la 4ndul de asigurri sciale de sntate si a cntributiei pt. cncedii si indemnizatii ( certi%icat
%iscal 'N'4)3
,. Cntul bancar al %urnizrului( dupa caz cnt trezrerie)3
5. 2eclaratia de prgram (ane1a ,6b) 7 se depune numai cu a#izul 2S..
Nota$ tate dcumentele #r %i certi%icate pentru cn%rmitate prin aplicarea pe %ata dcumentelr a sintagmei 8cn%rm cu
riginalul8 semnat (i (tampilat de reprezentantul legal.
2eclar pe prpria rspundere sub sanciunile pre#zute de art. 595 din Cdul penal pri#ind %alsul !n declaraii (i uzul de %als urmtarele-
- nu am !nc$eiat cntract de %urnizare ser#icii medicale cu alt casa de asigurri de sntate.
- datele din prezenta cerere sunt cn%rme cu realitatea.

Certi%icat pentru e1istena (i :eprezentant legal,
#alabilitatea dcumentelr, Semntura (i (tampila
Cmpartiment ;#aluare 4urnizri
Cnsilier-cntractare
C.A.S. IAI CDS/APSDID
SERVICII MEDICINA DENTARA
Nr. ______/_________