Sunteți pe pagina 1din 101

STOPUL

CARDIORESPIRAT
OR SI
RESUSCITAREA
CARDIO-
RESPIRATORIE
PEDIATRICA



STOPUL CARDIORESPIRATOR SI
RESUSCITAREA CARDIO RESPIRATORIE
PEDIATRICA

Stopul respirator (SR)
Stopul respirator (SR) = absena total i prelungit a
ventilaiei spontane (apnee) sau prezena unor micrii
respiratorii ineficiente (bradipnee extrem, succesiune
anarhic de gasp-uri).
Stopul cardiac (SC) = ncetarea brusc a activitii
cardiace spontane sau nlocuirea ei printr-o form de
activitate ineficace, care nu poate ndeplini funciile
hemodinamice: bradicardie sever, fibrilaie sau flutter
ventricular. Se consider ns c pentru personalul
nemedical instruit n resuscitare, cutarea pulsului este
aleatorie i duce la o pierdere de timp pn la nceperea
primelor gesturi de resuscitare. Pentru aceast categorie
de persoane, diagnosticul de stop cardiac se bazeaz pe
absena reactivitii, tulburarea major a strii de
contien i lipsa respiraiei (Camberlain DA si col.
2003).

Criteriile de diagnostic ale stopului respirator:
ncetarea involuntar i prelungit (peste 30 sec) a
micrilor respiratorii spontane (apnee) sau nlocuirea
lor cu o activitate ventilatorie ineficace: bradipnee
extrem, aritmic, suit neregulat (tot mai rar) de
gasp-uri;
paloare i cianoz care se accentueaz rapid;
pierderea contienei instalat rapid, fiind posibil i o
criz convulsiv anoxic;
cordul, dup o scurt perioad de tahicardie, prezint
bradiaritmie i apoi se oprete (stop cardiorespirator).

Criteriile de diagnostic ale stopului cardiac:
dispariia pulsului la arterele mari (absena pulsului
carotidian palpat la nivelul cartilajului tiroidian cnd
copilul este plasat n decubit dorsal pe un plan dur, cu
capul n moderat extensie = element major de
diagnostic);
dispariia zgomotelor cardiace. Trebuie atenie,
deoarece transmiterea zgomotelor cardiace este dificil
sau abolit n caz de:
-emfizem masiv;
-deplasarea cordului prin pneumotorax, pleurezie,
piopneumotorax sau hemotorax masiv
Crit.de dg ale stopului cardiac-cont
paloare sau cianoz intens, generalizat, rapid
instalat;
pierderea rapid a strii de contien;
tulburri respiratorii severe rapid instalate: bradipnee
aritmic, gasp-uri, neregulate pn la apnee;
midriaz (uneori poate s nu apar, ex. n intoxicaia
cu organofosforate).
n cazul n care este posibil nregistrarea ECG, se
poate observa fie absena activitii electrice spontane
(traseu plat), fie aspectul de fibrilaie ventricular.
Criteriile de diagnostic ale stopului cardiorespirator:
Aspectul realizat este cel de moarte aparent (moarte
clinic):
absena micrilor respiratorii spontane (apnee);
absena pulsului la carotid i a zgomotelor cardiace
sau bradiaritmie ori tahicardie extrem;
cianoz sau paloare (ultima prin vasoconstricia din
hipovolemie, debit cardiac sczut, oc sau hipercapnie
marcat);
pierderea rapid a contienei i reactivitate absent;
midriaz.
Particularitile epidemiologice i
etiologice ale SCR la copil


Dac la adult oprirea cordului este cel mai
frecvent de origine primitiv cardiac, la copil ea
este de obicei rezultatul unei perioade de
hipoxemie prin obstrucie respiratorie sever
sau secundar stopului respirator.
Asocierea celor dou situaii patologice (stop
respirator+cardiac) declaneaz un ntreg
proces care daca se prelungete peste 4-5
minute, poate antrena tulburri ireversibile, n
special la nivelul sistemului nervos central
(oxigenul existent n snge n momentul
instalrii stopului cardiorespirator este suficient
pentru structurile nervoase pe o perioad doar
de aproximativ 4 minute, de aceea instituirea
msurilor de resuscitare n acest interval
asigur anse de supravieuire).
Resuscitarea n SR izolat (fr SC) are anse de
reuit n peste 70% din cazur i majoritatea pacienilor
care supravieuiesc nu au sechele neurologice. In FV
rata de supravietuire este de doar 30 %.
Insa numai 2-10% din copiii care fac SCR inafara
spitalului supravietuiesc si cei mai multi dintre acestia
vor avea sechele neurologice. Aceasta se datoreaza
faptului ca in afara spitalului doar mai putin de din
victime beneficiaza de RCR.

AHA.Pediatric basic Life Support.(Circulation,2005)
Fig. 1. ansele de supravieuire n SRC
Fig. 2 Distribuia SCR pe grupe de vrst
(ROSS M-2003)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
<7 luni 7-12
luni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Vrsta (ani)
SCR
Frecvena mai mare la vrsta de sugar se datoreaz unor
anomalii congenitale care predispun la instalarea SCR
precum i a unor particulariti anatomice i fiziologice
ale cilor aeriene la aceast vrst (FEIN JA -2002):

obstrucia nazal poate determina detres respiratorie;
limba este mare, iar tonusul ei scade n somn, dup
sedare i n caz de disfuncie a SNC, fiind o cauz
frecvent de obstrucie a cilor aeriene superioare;
laringele:
poziie anterioar i nalt






Fig. 3 Poziie diferit a laringelui n funcie de vrst

epiglota este relativ mare la copil, are
form de omega i este flotant (nu are
att de mult cartilagiu ca la adult);
Fig. 4 Diferena ntre orificiul glotic la
copil fa de adult (ROSS M-2003)
Adult
Copil
Cricoid
Orificiu
glotic
ngust
La copil, SCR este rareori subit, mai frecvent fiind rezultatul final al
deteriorrii progresive a funciei respiratorii i a celei circulatorii, n cadrul
unor boli severe.

Tabel I. Cauzele cele mai frecvente ale SCR la copil
(FEIN JA-2002)

Respiratorii
Pneumonia
Aspiraia
Obstrucia
Sindromul morii subite
Boli congenitale de cord
Boli ale sistemului nervos central
Infecii
Traumatisme
Starea de ru epileptic
nec
Inhalaie de fum
Intoxicaii
Anafilaxie
NOUL CONSENS INTERNATIONAL
ASUPRA RCR (decembrie 2005)
Noile reomandari din 2005 reprezinta un
acord stiintific si reflecta cresterea
gradului de constientizare a
particularitatilor fiecarei tari si regiuni in
ceea ce priveste solicitarile si resursele
proprii.
CONTINUTUL SI COORDONTELE DECLRATIEI DE CONSENS
POT FI FOLOSITE SI ADAPTATE, DE CATRE PRINCIPALELE
ASOCIATII INTERNATIONALE, IN VEDEREA ELABORARII
PROPRIILOR GHIDURI DE RESUSCITARE, BAZATE PE
ACELEASI REOMANDARI CHEIE.
Atit declaratia de consens cit si ghidul realizat, pe baza ei, de
European Resuscitation Council (ERC) sunt disponibile pe pagina
de web www.erc.edu.
Simultn au fost publicate declaratia de consens si ghidul American
Heart Association


A.AIRWAY=cai aeriene

B.BREATHING=respiratie

C.CIRCULATION=circulatie

Pacient fr micri sau rspuns la stimuli
Trimitei pe cineva s telefoneze pentru defibrilator extern
Eliberarea cilor aeriene
Verificai respiraia
Un singur resuscitator.
n caz de SCR telefonai lapentru defibrilator
extern
Dac pacientul nu respir, efectuai
2 respiraii care s-i determine micarea cutiei toracice
Dac nu rspunde, verificai pulsul
Puls prezent decelabil n 10 sec?
Puls
decelabil
1 respiraie la fiecare 3 secunde
reverificarea pulsului la fiecare 2
minute
Puls absent
Un singur resuscitator: cicluri de 30 compresiuni i 2 respiraii
Compresiunile se fac puternic i rapid (100 / min), iar toracele trebuie lsat s se relaxeze complet.
Compresiunile nu trebuie ntrerupte dect pentru perioade ct mai scurte.
Doi resuscitatori: cicluri de 15 compresiuni i 2 respiraii
Dac nu s-a sunat deja, se sun la ..... pentru defibrilator extern
Copil < 1 an: se continu RCR pn cnd victima este preluat de cei de la ALS sau pn cnd se mic (rspunde)
Copil > 1 an: se continu RCR; dup 5 cicluri de RCR se folosete defibrilatorul

Copil > 1 an
Verificai ritmul
Ritmul se preteaz la oc electric?
Aplicai 1 oc electric
Efectuai nc 5 cicluri de RCR
Se efectueaz nc 5 cicluri de RCR
Se verific ritmul la fiecare 5 cicluri
Se continu pn la sosirea celor de la ALS sau pn cnd
victima rspunde

DA NU
Fig. 1. Algoritmul suportului vital bazal la copil
(Pediatric Basic Life Support. Circulation, 2005; 112: IV-156-IV-166)
Nu rspunde ?
Chemai ajutor
Deschidei CA
Nu respir normal?
5 respiraii
Tot nu rspunde?
Nu are puls
15 compresiuni toracice
2 respiraii
Fig. 2. Algoritm pentru RCR bazal pediatric
(Biaret R et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2005. Resuscitation (2005), 6751, 597-S123)
Cile respiratorii

Cele mai importante msuri ale RCRB
pediatrice sunt reprezentate de:

meninerea permeabilitii cilor
respiratorii;
asigurarea unei ventilaii eficiente.


nainte de a trece la aplicarea ABC-ului
resuscitrii se va face evaluarea rapid a strii de
contien a copilului prin urmrirea reaciei la
stimuli tactili i/sau verbali. Se va ine cont de
faptul c SR la copil este de obicei asociat cu
hipoxemia, fa de adult la care este mai frecvent
fibrilaia ventricular. De aceea, defibrilarea nu
este att de urgent ca la adult, ci uneori
resuscitarea timp de 1 minut, poate restabili
ventilaia i oxigenarea eficient, prevenind astfel
instalarea SC la copilul cu SR .
Necesitatea ventilaiei imediate este ns n prezent
discutabil. Astfel un studiu relativ recent realizat la
Seattle de ctre Hallsrom i col. a artat c nu exist o
diferen semnificativ asupra supravieuirii n cazul
realizrii unei RCR cu ventilaie fa de simplul masaj
cardiac extern (MCE). MCE singur permite deci
asigurarea unei oxigenri suficiente n primele minute
ale SC prin crearea unei ventilaii rudimentare i prin
mobilizarea sngelui oxigenat prezent deja n volumul
cardiopulmonar (Holmberg M.si col. 2000).

Pacient incontient fr semne de traumatism,
dar respir

plasarea pacientului n poziie
de siguran: n decubit lateral
uor ventral, cu membrul
inferior care nu este n
contact cu solul, flectat, cu
genunchiul deplasat nainte

anunarea serviciului
ambulator de urgen.

asigurarea poziiei celei mai confortabile
nct s-i menin deschise
cile respiratorii parial obstruate

transport rapid la spital pentru aplicarea
msurilor avansate de susinere a
funciilor vitale
Pacient contient cu respiraie spontan dar
dificil
Asisurarea libertii
cilor aeriene :

Tehnic:
victima n decubit dorsal pe plan
rigid;
o mn a reanimatorului se
plaseaz pe frunte, realiznd o
uoar nclinare posterioar a
capului, ntr-o poziie neutr,
gtul fiind uor extins;
indexul i mediusul celeilalte
mini se palpeaz sub menton i
mpinge mandibula n sus i n
afar, nct arcadele dentare s
fie la acelai nivel .
Pentru a evita caderea
limbii este necesara
fixarea ei cu o pensa,
sau daca este posibil,
introducerea unei pipe
Guedel care permite in
plus atit aspirarea
secretiilor cit si
administrarea de O2.
Precautii(II):
trebuie meninut deschis cavitatea bucal;
dac este vizibil un corp strin n cavitatea
bucal, acesta se va ndeprta;
nu se vor comprima esuturile moi
submandibulare, pentru a nu se obstrua cile
respiratorii;
este obligatorie verificarea cordului: asocierea
sau nu a stopului cardiac sau a bradiaritmiei
severe tratament conjugat cardiorespirator.
La copilul cu traumatism de coloan cervical se
practic numai deplasarea anterioar a
mandibulei fr deflectarea capului dup
urmtoarea tehnic:
cu degetele 2-3(4) de la ambele mini plasate
napoia unghiului mandibular, se prind ramurile
ascendente ale mandibulei i se aplic o
micare spre nainte;
un al 2-lea reanimator va imobiliza coloana
cervical.
RESPIRATIA
Evaluarea respiraiei
urmrirea micrilor respiratorii toracice
i abdominale;
ascultarea expiraiei aerului;
perceperea fluxului de aer expirat prin
apropierea obrazului de gura
pacientului
POZITIE IDEALA PENTRU EVALUAREA
RESPIRATIEI(priveste, asculta, simpte)


Tehnica respiratiei artificiale
se plaseaz gura peste gura i nasul victimei (la
sugar ) sau peste gura ei (copil mai mare ), n aceast
ultim situaie pensndu-i narinele ntre police i index.
iniial reanimatorul face un inspir profund;
insufl lent, iniial de 2 ori, n cile respiratorii ale
pacientului, timp de 1-1 secunde pe respiraie, cu
pauze ntre respiraii pentru ca reanimatorul s inspire;
se continu respiraia artificial cu un ritm de 20
respiraii/minut;
concomitent, reanimatorul privete toracele victimei,
pentru a observa dac ventilaia efectuat este
eficient. Se consider c ventilaia este eficace dac
la fiecare insuflare se produce ascensionarea peretelui
toracic i ineficient n caz contrar.
RESPIRATIE GURA LA GURA
Dac respiraia artificial nu este
eficient, se va repoziiona capul i
mandibula pn se ajunge la poziia ce
permite deschiderea cilor respiratorii i,
deci, ventilaie eficace.
Dac i dup aceste manevre corecte,
de repermeabilizare a cilor respiratorii,
respiraia artificial rmne ineficace, se
va suspecta un corp strin (vezi
manevrele pentru aspiraia de corpi
strini).
Circulatia
Evaluarea pulsului central

acurateea aprecierii pulsului n afara spitalului, mai ales la sugar i
copilul mic este discutabil, dac copilul este gsit de persoane fr
pregtire special;
la sugari se recomand palparea arterei branhiale n treimea
superointern a braului ;
la copilul peste 1 an se palpeaz artera carotid n spaiul dintre
cartilajul tiroid i muchiul sternocleidomastoidian ;
ocul apexian nu este vizibil sau palpabil la nivelul ariei precordiale la
toi copiii, de aceea nu este un reper constant n aprecierea pulsului;
dac pulsul este bine perceptibil, acesta indic o circulaie eficient i
se va efectua doar ventilaie artificial care se va continua pn la
reluarea respiraiei spontane sau eventual pn ajunge la spital i este
conectat la un aparat de respiraie artificial;
dac copilul nu respir spontan, cu cea mai mare probabilitate ritmul
cardiac este inadecvat, nct este preferabil ca reanimatorul s nu
piard mai mult de cteva secunde ncercnd s gseasc pulsul i va
ncepe masajul cardiac extern.
PALPARE PULS ARTERA PALPARE PULS ARTERA
BRAHIALA LA SUGAR CAROTIDA LA COPIL SI ADULT
Masajul cardiac extern
Masajul cardiac extern se va efectua
concomitent cu respiraia asistat i
const n efectuarea de compresiuni
toracice ritmice, care asigura circulatia
singelui incarcat cu O2 la nivelul
organelor vitale (creier, cord, pulmon)
pn cnd este posibil asigurarea
suportului vital avansat.
` CEA MAI IMPORT. NOUA RECOMANDARE,
SUSTINUTA DE MAI MULTE DOVEZI RECENTE,
SUBLINIAZA NECESITATEA IMBUNATATIRII
COMPRESIEI TORACICE
Multe studii efectuate in
ultimii ani au aratat ca, de
obicei, numarul, frecventa
si calitatea compresiunilor
toracice nu au, nici pe
departe, parametrii optimi.


La nou-nascut si
sugar: la 1 deget sub
linia
intermamelonara


La copil si adult: in
inferioara
sternului
Se va evita compresiunea apendicelui
xifoid, deoarece exist riscul traumatizrii
ficatului.

Metode de compresiune:
la nou-nscut: cu dou degete sau cu
degetele mari unul peste altul;
la sugar: cu 2-3 degete;
la copilul 1-8 ani: cu podul unei palme;
la copilul mare i adult: cu braele ntinse
i cu podul ambelor mini
Adncimea compresiunii:

aproximativ 1/3 din profunzimea
toracelui.

Frecvena compresiunilor toracice:
aproximativ 100/min.

Compresiunile toracice se vor coordona
cu ventilaia:
15:2 cnd exist doi reanimatori
30:2 cnd exist un singur reanimator.
(ghidurile din 2000 recomandau 5:1 si
respectiv 15:2)
La sfritul fiecrei a 15-a compresiuni
(respectiv celei de-a 30-a)trebuie
efectuat o pauz pentru 2 ventilaii

Copyright 2006 King County EMS
RCR-NOILE GHIDURI
COPIL:

30:2
1 singur reanimator
Copyright 2006 King County EMS
RCR- noile ghiduri
Continua
compresiunile si 8-
10 ventilatii pe
minut.
Copil:
30:2
(15:2)
1 (sau 2 persoane) RCR fara
intubatie
Medicul soseste si intubeaza
Dup fiecare compresiune se va permite
sternului s revin la poziia iniial, fr
ns a ndeprta complet degetele de pe
stern pentru a nu pierde reperele. Cnd
exist doi reanimatori, unul va realiza
masajul cardiac extern, iar cellalt
efectueaz respiraia artificial i
controleaz pulsul i starea pupilei.
Eficiena masajului cardiac extern se
apreciaz prin:
perceperea unui puls corespunztor la
arterele mari;
reducerea midriazei (nu i n cazul
administrrii atropinei);
mbuntirea coloraiei tegumentelor i
mucoaselor (buze, extremiti) cu
dispariia cianozei;
revenirea strii de contien.

Cauzele eecului masajului cardiac
extern:
intervalul de timp ntre instalarea stopului
i instituirea manevrelor de resuscitare
6 minute;
manevre de resuscitare incorect aplicate;
condiii etiologice care reclam un
tratament specific: pneumotorax
sufocant, tamponad cardiac,
deshidratare sever, hiperpotasemie,
intoxicaie medicamentoas.
Protocolul de resuscitare se va parcurge
n ordinea descris anterior i este
necesar concomitent abordarea unei
vene mari.
Dac se reia respiraia spontan,
bolnavul va fi aezat n poziie de
siguran i va fi transportat urgent la
spital. Manevrele de resuscitare nu vor fi
ntrerupte mai mult de 30 de secunde
(ct este aezat n mijlocul de transport)
i aceste manevre se continu i n
timpul transportului dac este necesar.
Tabel IV. Tehnici utilizate cu succes
pentru ameliorarea MCE la adult

Compresiuni abdominale intermitente

Compresiuni cu nalt frecven

Compresiune decompresiune activ

Vest pneumatic

Compresiune mecanic

Compresiune ventilaie simultan

Valv de impedan



Nu exista insa date suficiente la sugari si copii
pentru a recomanda sau nu folosirea unui
aparat pentru compresia sternului, (RCR prin
compresie-decompresie activa, RCR prin
compresie abdominala interpusa etc).

AHA.Pediatric Basic Life Support. Circulation
2005,112:IV-156-IV-166

Se efectueaz n servicii medical bine dotate i
are ca scop susinerea funciilor vitale ale
copilului prin utilizarea unui echipament
specializat i a unei medicaii adecvate.

Obiective:
permeabilizarea cilor aeriene ;
asigurarea ventilaiei i oxigenrii;
asigurarea suportului cardiocirculator.


A) Permeabilizarea cilor aeriene
Este o msur esenial, deoarece n lipsa ei, oxigenoterapia i
ventilaia artificial sunt ineficace.
Mijloacele utilizate pentru permeabilizare cilor aeriene variaz n
funcie de mecanismul de producere, cauza i sediul obstruciei:
a) manevre poziionale:
- deflectarea extremitii cefalice i ascensiunea mandibulei (ca
i la RCRB)
b) aspiraia secreiilor cu ajutorul unor sonde flexibile conectate
fie la un sistem mecanic acionat manual, fie, mai indicat, la
sistemul fix de aspiraie sau la un dispozitiv mobil alimentat de la
reeaua electric.
c) crearea unei ci aeriene artificiale prin:
- intubaie traheal;
- traheostomie.

Intubaia traheal
presupune introducerea
unui tub (pe cale nazal
sau oral) prin orificiul
glotic, n trahee. La
copilul aflat n stare de
com, se prefer
intubaia orotraheal fa
de cea nazotraheal

DIS=
VIRSTA(ani)/4+4



AHA.Pediatric Advanced Life
Support .Circulation,2005
Practicat de urgen, intubaia permite:
permeabilizarea cilor aeriene;
aspiraia secreiilor pe sonda endotelial;
protejarea fa de aspirarea secreiilor n
cile respiratorii;
administrarea mai uoar de O
2
;
facilitarea ventilaiei artificiale, permind
alternana eficient a ventilaiei cu masajul
cardiac extern.

Traheostomia const n crearea unei ci
aeriene artificiale, incizndu-se traheea
imediat sub cartilajul cricoid, dup care
se introduce la acest nivel, o canul. Se
practic de ctre ORL-ist sau chirurg,
fiind indicat mai ales atunci cnd nu se
menine intubaia traheal.



A) Suportul ventilaiei
i oxigenarea
a) ventilaia artificial:
ventilaia pe mas cu
ajutorul resuscitatorului
manual.
b) ventilaia mecanic
- asistat.
-controlata

Principalele indicaii ale ventilaiei mecanice:
- apneea;
- bradipneea extrem;
- PaCO
2
60 mmHg i/sau PaO
2
50 mmHg n
condiiile respiraiei la o concentraie de O
2
100% (FiO
2

= 1).
Oxigenoterapia, preferabil cu O
2
100% umidificat i
nclzit, efectuat la toi copiii n cadrul resuscitrii
cardiorespiratorii avansate. Eventualele efecte
negative ale concentraiei crescute de O
2
n aceast
situaie, cnd este n joc viaa copilului, sunt neglijabile
Terapia medicamentoas n RCR avansata
Tratamentul distrimiilor cardiace severe
Tulburrile de ritm
cardiac la copil, pentru a
beneficia de o terapie
adecvat, necesit n
primul rnd o
monitorizare strict
ECG. Trebuie ns
atenie la montarea
electrozilor: 2 electrozi
se vor plasa pe toracele
copilului, spre umeri, iar
al 3-lea pe coapsa
stng
Astfel, este posibil efectuarea masajului cardiac
extern fr ca acesta s fie jenat de prezena
electrozilor.
Trebuie evitate artefactele ce pot duce la interpretarea
eronat a traseului ECG n condiiile de stress n care
se afl reanimatorul. Astfel, din cauza fixrii incomplete
a unui electrod sau a dezlipirii lui, poate apare o linie
ondulat sau izoelectric care nu trebuie confundat cu
fibrilaia ventricular, respectiv cu asistolia.
n funcie de datele furnizate de ECG, se stabilesc
indicaii terapeutice diferite
Nu rspunde?
ncepe RCR bazal
O
2
/ ventilaie
RCR 15 : 2
Ataeaz imediat monitor / defibrilator
Continu RCR
Evaluai
ritmul
ocabil
(FV, TV fr puls)
Neocabil
(PEA / Asistolie)
1 oc electric
4 J/kg
..........
Continu RCR 15 : 2
pentru
2 min
Continu RCR 15 : 2
pentru
2 min
n timpul RCR
corecteaz cauzele reversibile*
verific contactul sau poziia electrozilor
verific
-accesul iv / io
-oxigenarea
eventual intubaie
ia n considerare adm. de adrenalin la 3 5 min
ia n considerare: amiodaron, atropin, Mg
* Cauze reversibile
Hipoxia Pneumotoraxul sub tensiune
Hipovolemia Tamponada cardiac
Hipo / hiper K Toxine
Hipotermia Trombembolism
Fig. 3. Algoritmul RCR avansate pediatrice
(Biaret R et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation (2005), 6751, 597-S123)



SCR fara puls
Algoritm BLS: continuai RCR
Administrai O
2
cnd este disponibil
Ataai monitor/defibrilator dac este disponibil


2. Verificai pulsul
Se preteaz la oc electric?

NU DA
3. PV / TV
9. Asistolie / activitate electric fr
puls
4. Aplicai oc electric:
manual: 2 J/kg
automat > vrsta de 1 an
Folosii un defibrilator pediatric la copilul de 1-8 ani
Verificai imediat CPR
Verificai imediat RCR 10.
Administrai epinefrin
-iv / io: 0,01 mg/kg
(1:10000): 0,1 ml/kg
-pe tub endotraheal: 0,1 mg/kg
(1:1000): 0,1 ml/kg
Repetai la fiecare 3-5 min
Efectuai 5 cicluri de RCR
Efectuai 5 cicluri de RCR
5. Verificai ritmul
Se preteaz la oc electric?

11. Verificai ritmul
Se preteaz la oc electric?

Continuai RCR n timp ce 6.
defibrilatorul este instalat.
Aplicai 1 oc electric:
-manual: 4 J/kg
-automat: la copilul > 1 an
Verificai imediat RCR
Administrai epinefrin
-iv / io: 0,01 mg/kg
(1:10000): 0,1 ml/kg
-sond traheal: 0,1 mg/kg
(1:1000): 0,1 ml/kg
Repetai la fiecare 3-5 min
DA
NU
Efectuai 5 cicluri de RCR
7. Verificai ritmul
Se preteaz la oc electric?

NU
DA
Continuai RCR n timp ce se instaleaz 8. defibrilatorul
Efectuai 1 oc electric:
-manual: 4 J/kg
-automat: la copilul > 1 an
Verificai imediat RCR
Luai n considerare adm. de antiaritmice (ex. amiodazon
5mg/kg iv/io sau lidocain 1mg/kg iv/io)
Luai n considerare adm. de magneziu 25-50 mg/kg iv/io, max
2 g pt. torsada vrfurilor
Dup 5 cicluri de RCR mergi la caseta 5.
Pentru asistolie procedai conf. casetei 10.
Dac exist activitate electric verificai
pulsul
Dac pulsul este absent procedai conf.
casetei 10.
Dac pulsul este prezent se ncep ngrijirile
post-resuscitare
Procedai
conform
casetei
4.

NU DA
n timpul RCR
Compresai toracele puternic i rapid (100/min)
Asigurai-v de revenirea complet a toracelui.
Reducei la minim ntreruperea compresiunilor
toracice
Un ciclu de RCR = 15 compresiuni apoi 2 respiraii
(5 cicluri=1-2min)
Evitai hiperventilaia
Verificai cile aeriene i plasarea corect a
dispozitivelor de ventilaie
Dup plasarea unui dispozitiv avansat pe cile
aeriene, resuscitatorii trebuie s nceap rapid
ciclurile de RCR. Realizai compresiuni toracice
continue fr pauze pentru respiraie. Efectuai 8-10
resp./min.
Verificai pulsul la fiecare 2 min.
Identificai i tratai eventualii
factori asociai:
-hipovolemia
-hipoxia
-acidoza
-hipo/hiperK
-hipoglicemia
-hipotermia
-toxine
-tamponada cardiac
-pneumotorax sub tensiune
-tromboza (coronar sau
pulmonar)
-traumatisme

Fig. 4. Algoritm pentru absena pulsului
(Pediatric Advanced Life Support. Circulation, 2005; 112: IV-167-IV-187)
Torsada vrfurilor poate antrena o FV, de
aceea n acest caz trebuie tentat a o reduce
prin administrarea de clorur de calciu (1 f =
10 ml Ca Cl
2
= 360 mg Ca
++
) n doz de 10-15
mg/kg n perfuzie lent 15 min.
n caz de tulburri de conducere
intraventricular cu lrgirea QRS trebuie
administrat lactat de sodiu molar 5 mg/kg i.v.
lent.
_______________________________________
Lavaud J - 2005


FV este excepional la copil, fiind
ntlnit doar n 1% din interveniile
SMUR pediatric Necker - Enfants
Malades. Ele au fost observate n cursul
tulburrilor de ritm primitive i
congenitale (ex. sdr. QT-lung), n caz de
nec n ap rece sau n strile infecioase
grave (ex. purpura fulminans).
__________________________________
Lavaud J - 2005
Vasopresina (sau hormonul antidiuretic) sub form de
arginin - vasopresin a demonstrat experimental
superioritatea sa fa de adrenalin nct ea poate constitui o
alternativ. Un studiu la aduli, a artat c un bolus unic de 40
U de vasopresin pe cale i.v. poate nlocui 1 mg de adrenalin
n caz de FV/TV refractar la ocurile electrice (Lindner KH i
col 1997).

Rezultatele unui alt studiu multicentric canadian, realizat pe
200 de pacieni cu SRC n spital, nu arat ns nici o diferen
semnificativ ntre injecia iniial de 40 U vasopresin i cea
de 1 mg adrenalin (39% fa de 35% de RACS i 12% fa de
14% supravieuiri finale) indiferent de cauza SCR.

Un studiu randomizat recent, efectuat pe 1186 pacieni din
care 589 au primit vasopresin i 597 epinefrin, arat c
rezultatele sunt similare pentru fibrilaia ventricular, dar
vasopresina s-a dovedit superioar epinefrinei la pacienii cu
asistolie. De asemeni, vasopresina este eficace la pacienii cu
stop cardiac refractar la epinefrin (Sumann G si col. 2003).
Experienta in folosirea vasopresinei la copil
este limitata iar studiile utilizarii sale la adultii
cu SCR prin FV au fost inconsecvente.

CONCLUZIA: Nu exista date suficiente pentru
a recomanda sau nu folosirea de rutina a
vasopresinei in timpul stopului cardiac.

AHA.Pediatric Advanced Life Support.
Circulation.2005,112:IV-167-IV-187

SINTEZA MASURILOR DE
RCR BAZALA LA ADULT, COPIL SI
SUGAR(nu este inclus nou-nascutul)

(Currents Winter 2005-2006)
Manevre Adulti
Copii>8 ani
Copil 1-8 ani Copil<1 an
CAI
AERIENE
Ridicarea capului
si barbiei

RESPIRATIA
initial
2 respiratii cu 1 resp/sec

Obstructia prin
aspiratie de
corpi straini
Compresiuni
abdominale

Lovituri cu
palma pe
spate apoi
compresiuni
toracice
Manevre Adult
Copil> 8 ani
Copil 1-8 ani Copil< 1 an
COMPRESII


Locul
compresiilor
In inf a sternului,
Intermamelonar

Sub linia
Intermame-
lonara
Mod de com-
presiune.
Apasati puter-
nic si rapid
Lasati toracele
sa revina
complet
Cu podul
unei palme
si cealalta
mina
deasupra
Cu podul
palmei sau
ca si pentru
adult

Cu 2 degete
Manevre Adult
Copil>8 ani
Copil 1-8 ani Copil<1 an
Profunzimea
compresiilor
11/2-
2inches
(1inch=
2,54 cm)
Aprox.1/3-1/2 din diam. AP
al toracelui

Frecventa
compresiilor
Aproximativ 100 /min

Rata V/C
30:2

Defibrilare
AED
Folositi pa-
dele pentru
adulti, nu
ptr.copii
Efectuati AED
dupa 5 cicluri
de RCR.
Folositi un DF
ptr.1-8 ani
Nu se
recomanda
sub virsta
de 1 an
MEDICATIA UTILIZATA
IN RCR PEDIATRICA SI ARITMII
AHA. Pediatric Advanced Life
Support.Circulation,2005:IV-171
MEDICATIE DOZE COMENTARII
Adenozina 0,1 mg/Kg.
DM:6mg
Se poate repeta
0,2 mg/Kg.
DM 12mg

Monitorizare EKG
Rapid iv/io
(bolus)
Amiodarona 5 mg/Kg iv/io
Repetati pina la
15 mg/Kg
DM:300mg
Monitorizare EKG
si TA.Ajustati
ritmul de adm in
fct.de urgenta
( mai lent cind
exista perfuzie
periferica)Atentie
la med. ce prel.
QT.
Atropina 0,02 mg/Kg iv/io:
0,03 mg ET*
Repetat inca o
data la nevoie
Dm: 0,1 mg
DM unica
copil: 0,5mg
adolescent:1 mg
Doze mai mari
pot fi folosite in
intox. cu
organo-fosforate
Clorura de calciu
10%
20 mgKgiv/io
( 0,2 ml /Kg)
Lent
Doza adult:
5-10 ml
Epinefrina 0,01 mg/Kg iv/io
(0,1ml/Kg1:10000
0,1 mg/Kg ET*
(0,1 ml/Kg1:1000)
DM:1mg iv/io
10 mg ET*
Se poate repeta
la 3-5 min.
Glucoza 0,5-1 g/Kg iv/io D10 w:5-10 ml/Kg
D25w:2-4 ml/Kg
D50w:1-2 ml/Kg
Lidocaina Bolus:1 mg/kg
iv/io
DM:100mg
Perfuzie25-50
g/Kg/min.
ET*:2-3 mg
Sulfat Mg 25-50 mg/Kg
iv/io/ET* timp de
10-20 min
Mai rapid in
torsada virfurilor
DM:2g

Naloxone <5 ani/<20 Kg:
0,1 mg/Kg
iv/io/ET*
>5 ani/>20 Kg:
2 mg iv/io/ET*
Folositi doze mai
mici in insuf.
respir cind se
asociaza un
opioid(1-15
g/Kg)
Procainamida 15 mg/Kg iv/io
timp de 30-60
minDoza la adult:
20 mg/min in piv
iv pina la DM de
17 mg/Kg
MonitorizatiEKG
Si TA.Atentie cind
se asociaza un alt
drog ce alungeste
QT(consultati un
specialist)
Bicarbonat de Na 1 mEq/Kg/doza
Iv/io lent
Dupa o ventilatie
adecvata
Suportul vital prelungit
(postresuscitare)
Presupune meninerea i consolidarea
funciilor vitale i refacerea integral a funciilor
cerebrale (resuscitare cerebral).
Dup stopul cardiorespirator, de obicei
pacienii sunt hipoperfuzai, hipotensivi i n
acidoz, cel mai frecvent datorit ocului
cardiogen secundar ischemiei miocardice.
Dup ce copilul a fost resuscitat cu succes,
este necesar a fi monitorizat pentru c ulterior
poate apare disfuncie organic multipl
postischemic.
MEDICATIE PENTRU SUSTINEREA
DC SI STABILIZARE POSTRESUSCITARE



AHA.Postresuscitation Support
Circulation,2005 : IV-180
MEDICATIE DOZE COMENTARII
Inamrinone 0,75 mg/Kg iv/io
Timp de 5 min
Poate fi repetat
de 2 ori; apoi 2-
20 g/Kg/min
Inodilatator
Dobutamina 2-20g/Kg/min
Iv/io
Inotrop
vasodilatator
Dopamina 2-20g/Kg/min
Iv/io
Ino,cronotrop
Vasodilatator in
doze mici;presor
in doze mari
Epinefrina 0,1-1 mg/Kg/min
Iv/io
Ino,cronotrop,
dasodilatator in
doze <
Presor in doze>
Milrinona 50-75g/Kgiv/io
timp de 10-60
min; apoi 0,5-o,75
g/Kg/min
Inodilatator
Norepinefrina 0,1-0,2 g/Kg/min Inotrop
vasopresor
Nitroprusiat deNa 1-8g/Kg/min Vasodilatator
Calculul rapid al administrrii
catecolaminelor n piv continu
Pentru a nu grei calcularea dozelor pe
kg/min n condiiile de stres care
caracterizeaz momentele de
resuscitare, a fost elaborat o formul de
calcul rapid, valabil pentru toate
catecolaminele administrate n piv
continu:

1 ml/or asigur o doz de n g/kg/min
n = 0,1 pentru adrenalin i izoproterenol
n = 1 pentru dopamin i dobutamin

Ex. 1: copil de 10 kg
10 x 6 x 0,1 = 0,6 mg adrenalin care introduse n 100 ml soluie
vor asigura 0,1 g/kg/min la un ritm de 1 ml/or (sau 0,5 g/kg/min
la un ritm de 5 ml/or);
Ex. 2: copil de 15 kg
15 x 6 x 1 = 90 mg dopamin care se vor introduce n 100 ml
soluie, asigurnd 1 g/kg/min la un ritm de 1 ml/or (sau 4
g/kg/min la un ritm de 4 ml/or);

Monitorizarea n resuscitare
Este dificil de realizat n practic. Ea se
realizeaz prin urmtoarele metode:
traseul EKG monitorizat cu monitorul
cardiac sau cu ajutorul paletelor defibrilatorului;
monitorizarea invaziv a parametrilor
hemodinamici este adesea utilizat n
reanimare sau n blocul operator. Presiunea de
perfuzie coronar (PPC = presiunea aortic
diastolic presiune din AD) este un bun
factor predictiv al apariiei unei reprize de
activitate cardiac (RACS )
pulsoximetria (SaO
2
) este monitorizarea
neinvaziv clasic n reanimare, dar erorile de
msurare i defectele de nregistrare a captorului
(hipotermic, vasoconstricie periferic indus de
adrenalin) limiteaz utilizarea sa (3);
Dopplerul transcranian a fost studiat ca metod
de monitorizare neinvaziv a aprecierii perfuziei
cerebrale n timpul RCR la animal (13). Exist o
corelaie semnificativ ntre debitul mediu n carotida
intern (msurat prin debitmetrie ultrasonic) i
velocitatea medie a fluxului carotidian n Doppler;

CO
2
expirat (ETCO
2
) msurat cu capnometrul
rmne parametrul cel mai interesant pentru
monitorizarea de rutin a RCR, tehnica fiind neinvaziv
i facil i permind o monitorizare a eficacitii MCE
i a unei eventuale RACS fiind propus ca un indice de
prognostic:
> 15 mmHg = prognostic favorabil
< 15 mmHg = prognostic rezervat
10-15 mmHg = se impune mbuntirea
manevrelor de RCR


a) La nivelul SNC: creterea presiunii
intracraniene, scderea presiunii de perfuzie cerebral;
b) La nivelul gtului: deplasarea tubului de
intubaie n esofag, ruptur de esofag, traumatism al
osului hioid sau al cartilajului tiroidian;
c) La nivelul toracelui: fracturi costale, sternale
(rare datorit flexibilitii peretelui toracic la copil)
hemopericard, contuzie ventricular ruptur de
miocard, edem pulmonar;
d) La nivelul abdomenului: distensie gastric,
ruptur de ficat sau splin, pneumoperitoneu;

e) Complicaii vasculare: embolii grsoase,
embolii cu mduv osoas, CID, tromboze;
f) Tulburri electrolitice: hipokaliemie,
hiperkaliemie, hipocalcemie i hipomagneziemie;
g) Complicaii pentru resuscitator (n caz de
respiraie gur la gur): infecii bacteriene, TBC, HIV,
virusul herpetic, virusul hepatitei, posibilitatea
intoxicaiei (organofosforate).
Stresul psihic al reanimatorului i efortul fizic destul de
intens din cursul manevrelor de resuscitare, poate
conduce la ischemie miocardic la cei predispui.

DECIZIA DE NTRERUPERE A RCR
Academia American de Pediatrie a publicat
recomandri generale asupra acestui subiect.
Ele insist asupra importanei rolului prinilor
n luarea acestor decizii. Aceast atitudine este
bazat n principal pe conceptul de autonomie,
un important concept de etic nord-american.

__________________________________
American Academy of Pediatrics. Guidelines of
foregoing life-sustaining medical treatment. Pediatrics,
1994, 3: 352-356.

n Frana atitudinea este altfel:
studiu recent prospectiv multicentric la
care au participat 33 servicii de
reanimare pediatric, care aveau n
total 449 paturi, ce primeau ~ 15.000
copii pe an avnd o mortalitate medie
de 7% (2 17%).
n 4 luni au avut 264 decese.

Concluziile studiului:
decesul n reanimarea pediatric a fost adesea
consecina unei decizii medicale de a limita tehnicile de
reanimare;
n majoritatea cazurilor aceast decizie a fost luat
datorit unor atingeri pluriviscerale sau unei afectri
neurologice severe;
opinia prinilor a fost cerut n majoritatea cazurilor,
dar decizia a fost n principal a medicilor.
Recent Comitetul Consultativ Naional din Frana a
decretat c pacienii sau prinii lor trebuie s fie clar
informai asupra tuturor deciziilor legate de msurile de
resuscitare.
______________________________________________
Devictor DJ et all. Larrt des traitments curatifs en reanimation
pdiatrique: comment la dcision est-elle prise en France, 2005.
Decizia de intrerupere a masurilor de RCR ramine la latitudinea
medicului care trebuie sa ia in considerare numerosi factori,
inclusiv timpul resuscitarii,timpul defibrilarii, comorbiditati etc.Insa
nici unul din acesti factori nu ofera o predictie certa asupra
sanselor de supravietuire.
Din mai multe rapoarte de RCR pediatrica reiese ca sansa
pacientului de a supravietui fara sechele scade cu cit durata
incercarii de resuscitare creste.Se apreciaza ca prognosticul este
f. rau daca nu apare un raspuns la eforturile de resuscitare de
peste 10 min.

AHA. Terminating Resuscitative Efforts. In:Ethicas Issues. Circulation
2005; 112:IV-6-IV-11.
n funcie de modul de rspuns la manevrele aplicate corect,
decizia de ntrerupere a resuscitrii se poate lua n
urmtoarele situaii:
moartea creierului, care ns este greu de evideniat n cursul
manevrelor de resuscitare;
moartea cordului, apreciat n cazul unei asistolii de peste 30 de
minute n pofida unei resuscitri energice i corecte.
Fr a fi criterii ferme, pierderea strii de contien, absena
reflexelor oculare, midriaz fix, absena micrilor
respiratorii spontane, absena activitii electrice i, mai ales,
traseele ECG plate, fr revenire n 60 de minute pot
determina decizia de oprire a manevrelor de resuscitare.
Criteriile rigide de ntrerupere a resuscitrii au fost aprate de
unii medici, dar incertitudinile privind etiologia, durata
stopului, anomaliile metabolice i biochimice precum i
vrsta mic, joac un rol important n stabilirea duratei
resuscitrii.