ARTRITELE REACTIVE

(ReA)

ReA : artrite acute nepurulente, complicatie a unei infectii cu orice localizare in organism
ReA asociate cu HLA-B27
infectia trigger : infectiile enterale (SHIGELLA, SALMONELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER) sau
UG (CHLAMYDIA TRACHOMATIS); identificarea infectiei trigger este necesara/obligatorie
sunt incluse in SpA
prototip : sindromul Reiter (artrita, uretrita, conjuctivita)

ReA fara asociere cu HLA-B27
RAA
Infectia trigger : angina cu Streptococ beta hemolitic grupA

Epidemiologie : cea mai frecventa artrita a adultului tanar
18-40 ani
Raportul F/B : 1:1 in ReA cu transmitere enterala si <1 in ReA cu transmitere genitala
HLA-B27 este (+) in 60-85% din pacientii cu ReA
Este neobisnuita agregarea familiala a SA cu ReA in aceeasi familie

Patologie
Sinovita
Entezita
Manifestari extraarticulare :
- modificari histopatologice de tip inflamator ale colonului si ileonului (mai ales in rea postenterice)
- leziuni tegumentare : keratoderma blenoragica (mai ales in rea cu transmitere sexuala)

Etiologie si patogenie
Infectii enterale cu SHIGELLA (cel mai frecvent S. flexneri), SALMONELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER
Infectii urogenitale :CHLAMYDIA TRACHOMATIS, UREAPLASMA, NEISSERIA GONORRHOEAE)

Infectie trigger cu microorganisme cu :invazie a mucoaselor UG sau enterale
dezvoltare intracelulara
in sinoviala au fost identificate antigene bacteriene sau acizi nucleici (Ch.T) ceea ce sugereaza organisme viabile
(un tip de infectie cronica?)
nu pot fi cultivate din lichidul sinovial sau membrana sinoviala (artrita reactiva)
HLA-B27

Patogenie
Autoimuna indusa de tesuturile gazdei
Imuna : antigene microbiene prezente in tesuturile tinta

Manifestari clinice
Infectie triger cu localizare enterala sau UG
Interval liber de 1-4saptamani
Manifestari sistemice : febra,etc
Manifestari musculoscheletale
Oligoartrita periferica asimetrica aditiva si fixa : genunchi,glezna, articulatia subtalara, IPP si MTF ale
halucelui, pumni, degetele MS
Entezite : dactilita, tendinita achiliana, fasceita plantara, etc
Spondilita : afectarea articulatiilor discovertebrale, interapofizare
Sacroileita
Evolutie : autolimitata, persistenta, recidivanta
Leziunile urogenitale : urmarea infectiei declansatoare sau a procesului reactiv steril
Uretrita, prostatita / cervicita, salpingita
Leziunile oculare : conjuctivita, uveita anterioara
Leziunile cutaneomucoase : ulceratii bucale, keratoderma blenoragica palmoplantara, balanita circinata, modificari
unghiale
Date de laborator
Sindrom biologic de inflamatie
Anemie de tip inflamator
HLA-B 27(+) : 50-75% din cazuri
Culturi (+) in scaun sau secretia uretrala sau cresteri serice ale anticorpilor specifici

Modificari radiologice
Osteoporoza juxtaarticulara
Eroziuni marginale
Pierderea spatiului articular
Periostita si formare de os nou in zonele de inflamatie (portiunea intraosoasa a entezei): pinten calcanean
Sacroileita : asimetrica
Spondilita : sindesmofitele grosolane care pleaca din mijlocul corpului vertebral

Diagnostic
Nu exista criterii de clasificare validate pana in prezent (UpTODATE, 2007)
Criterii de clasificare de lucru : Third International Workshop on Reactive Arthritis, 1995

DIAGNOSTIC CLINIC
Artrita periferica tipica
Oligoartrita asimetrica predominant la membrele inferioare

plus

Dovezi ale unei infectii preexistente
Uretrita sau diaree simptomatica; confirmarea prin teste de laborator este recomandata dar nu obligatorie
Manifestari clinice discutabile/absente ale infectiei trigger; confirmarea prin analize de laborator este esentiala
Criterii de excludere
Alte cauze cunoscute de mono/oligoartrita


DIAGNOSTICUL INFECTIEI
Coprocultura :
are valoare cand este pozitiva; in absenta diareei este aproape intotdeauna negativa
Culturi uretrale sau PCR al secretiei uretrale/urina :
Sunt necesare si de ajutor in uretrita/cervicita trigger in absenta/prezenta simptomelor

Identificarea antigenelor Chlamydiei in secretii uretrale/urina prin imunofluorescenta sau imunoenzimatic
Serologie :
Anticorpii de tip IgG si IgA sau IgM specifici pentru o singura bacterie pot fi utilizati pentru diagnostic ( Ch.
Trachomatis, Salmonella and Yersinia )

PCR pentru AND-ul chlamydial in articulatie :
Un test foarte bun cand este disponibil


DIFICULTATI DE DIAGNOSTIC
Doar 50% din pacienti au tablou clinic specific de oligoartrita asimetrica predominant a membrelor inferioare
Doar 1/3 au triada caracteristica : artrita, conjuctivita, uretrita
Infectia trigger digestiva sau urogenitala este ades asimptomatica



x




Tratamentul
AINS
Reprezinta terapia de baza in artritele reactive
Trebuie administrate continuu, in doze maximale, pe o perioada indelungata de timp (pana la disparitia semnelor
clinice si biologice de inflamatie)

Glucocorticoizii
intraarticular : in articulatiile periferice si/sau in articulatiile SI (daca persita durerile>3luni)
pe cale sistemica: neobisnuit
- indicatii : lipsa de raspuns la cel putin doua AINS, afectare poliarticulara
utilizarea pulsterapiei nu a fost studiata in artritele reactive

Terapia modificatoare de boala
Sulfasalazina
- 2g/zi in artrita cronica
- efect minim/moderat in artritele periferice dar nu este eficienta in afectarea axiala si a entezelor
Metotrexatul
- eficient in tratamentul artritelor periferice
- recomandat in lipsa de raspuns dupa 3luni de tratment cu SSZ

Terapia antiinfectioasa
Azitromicina 1g/zi doza unica sau doxiciclina 100mgx2/zi, 7zile pentru tratamentul uretritei; poate preveni aparitia
ReA
Tratamentul antibiotic pe termen lung nu este indicat la pacientii cu artrita reactiva (UPtoDATE, 2007)

Terapia biologica:
nu exista consens privind terapia biologica in artritele reactive!!

Diagnosticul DIFERENTIAL
Artrita gonococica
Intereseaza in mod egal MS si MI
Fara durere spinala
Leziuni cutanate veziculare
Culturi (+) pentru gonococ in sange, leziuni tegumentare, sinoviala; prezenta gonococului in secretia
uretrala nu exclude dg de ReA



ARTRITA PSORIAZICA
(AP)
Epidemiologie
Prevalenta exacta nu este cunoscuta ! (Gladman, 2005)
0,1% (Wright si Moll 1976)
0,67% (Lawrence et all 1989)
~1% (Gladman, 2005)
Definitie
Artrita psoriazica = artrita inflamatorie, de obicei seronegativa, asociata cu psoriazis (Wright si Moll, 1976)
Tipuri de psoriazis cutanat asociat AP :
Vulgaris : 85%
Eruptiv : 11%
Eritrodermic : 2,5%
Pustular : 1,2%

Raportul temporal cu boala cutanata
Psoriazisul poate precede, poate apare simultan sau poate urma artrita (Hellivell, 1998)
Succesiune, in medie dupa 20 de ani de la aparitia bolii cutanate : 68%- 75%
Debut concomitent : 11%
Preexistenta : 21%
Borderline psorizis (Baker, 1966)
Psorizisul scalpului vs matreta,eczema seboreica
Leziunile unghiale in absenta bolii cutanate vs onicomicoza
Leziuni ale plicilor (ex. interfesier, retroauricular, submamar etc)
Leziunile pustulare palmoplantare

Leziunile unghiale
88% din pacientii cu AP care precede leziunile cutanate au leziuni unghiale
Sunt mai frecvente in artrita psoriazica decat in psoriazisul cutanat necomplicat cu artrita : 63%-88% vs 37%
Tipuri de leziuni unghiale : pitting, hiperkeratoza, onicoliza, santuri transversale, leuconichia/decolorarea marginii
laterale a unghiei
Cele mai frecvente leziuni unghiale : pitting, hipercheratoza unghiilor de la picioare
Asociate cu prognostic mai bun

Tipuri de artrita psoriazica
Oligoartrita asimetrica
Poliartrita simetrica
Afectarea predominanta a IPD
Artrita mutilanta
Afectarea axiala : sacroileita, spondilita

Oligoartrita asimetrica
Articulatiile mici de la membrul superior (predominant IPD) si o articulatie mare a membrului inferior
Dactilita ( IPD, IPP si tenosinovita flexorilor)
Psoriazisul cutanat este de obicei minim
Poate evolua spre forma poliarticulara

Artrita interfalangiana distala ( IPD)
Acest tip de afectare articulara unica/izolata apare la 8-16% din pacientii cu psoriazis
Poate fi considerata o AP precoce (Calin,1998)
Asociata cu afectarea oligo-poliarticulara (Calin, 1998)
Asociata frecvent cu afectarea de tip SpA (UPtoDATE,2007)

Artrita mutilanta
Osteoliza masiva, telescopare si piele ramasa in exces care formeaza falduri (ionescu):
Apare la 5% din pacienti
Este adeseori asociata cu sacroileita
Este localizata la maini dar poate afecta si picioarele

Afectarea axiala : sacroileita, spondilita
Prezenta la ~ 30% din pacientii cu AP
Raportul B/F =6/1
Rareori izolata, asociata de obicei cu afectarea periferica
Apare dupa cativa ani de la debutul bolii articulare periferice
Psoriazis cu debut tardiv
Afectare rdiologica asimptomatica a coloanei si a articulatiilor sacroiliace (Battistone, 1999)


Modificari radiologice periferice
Tumefierea tesuturilor moi
Ingustarea /disparitia spatiilor articulare
Osteopenia mai putin pronuntata decat in AR (Calin, 1998)
Leziuni ale osului : periostita, eroziuni periarticulare, osteoliza, formare de os nou
Coexistenta leziunilor de tip eroziv si formarea de os nou :
- liza falangei terminale lanivelul IPD (acroosteoliza) si aparitia imaginii pencil in cup
- fuziune osoasa a articulatiei cu aparitia anchilozei


Modificari radiologice axiale
Afectarea articulatiilor SI
prezenta la 21% din cazuri
frecvent afectare asimetrica, unilaterala, iar fuziunea/disparitia spatiului articular este neobisnuita

Sindesmofitele sunt atipice
prezente la 40% din pacientii cu artrita psoriazica
pot apare in absenta sacroileitei (60% din pacientii cu sindesmofite au sacroiliace normale)
sunt paramarginale, asimetrice, voluminoase, bi/unilaterale

Diagnostic imagistic
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - mai sensibila decat Rx in detectarea - sinovitei
- entezitei
- sacroileitei
Modificari biologice
Nu exista teste de laborator care sa sustina diagnosticul de AP = ARTRITA SERONEGATIVA
FR (+) asociat artritei erozive este sugestiva de AR asociata psoriazisului
Anti CCP (+) : indicator de prognostic prost
Hiperuricemia prezenta la 20% din pacienti in relatie cu boala cutanata
FAN (+) in aceeasi proportie ca la populatia generala

Diagnostic
Criterii de clasificare propuse de CASPAR (2005) (CLASsification of Psoriatic Arthritis study group)
Prezenta inflamatiei musculoscheletale
Artrita inflamatorie, entezita, durere spinala de tip inflamator
Trei din urmatoarele criterii
Psoriazis cutanat prezent, anterior sau AHC de psoriazis
Leziuni unghiale (onicoliza, pitting)
Dactilita
Factor reumatoid absent
Formare de os nou juxtarticular pe RX

CONCLUZII
Prevalenta subevaluata
Psoriazis confirmat + artrita inflamatorie :
Artrita psoriazica vs psoriazis + AR,OA,guta,etc
Psoriazis prezent dar nediagnosticat ~15% (scalp, ombilic, submamar, axila, retroauricular )
Psoriazis absent : istoricul familial poate transa diagnosticul (Hellivell,2005)
Nu exista criterii validate de clasificare (Calin)

Tratamentul artritei psoriazice
AINS
MEDICAMENTE MODIFICATOARE DE BOALA
Metotrexat
Sulfasalazina
Ciclosporina
Hidroxiclorochina
Saruri de aur
Leflunomid
Terapia biologica : blocanti TNFalfa

AINS
Pot controla formele usoare de boala
AINS neselective/coxibi : in functie de experienta medicului si/sau preferintele pacientului si de profilul de risc GI
sau CV
AINS pot exacerba boala cutanata prin inhibitia sintezei de leucotriene pe calea lipooxigenazei : raportare de caz
dupa indometacin, fenilbutazon , rofecoxib (Clarck,2003), ibuprofen (Ben Chetrit ,1986)
Nimesulid are studiu clinic de eficienta si siguranta in AP
Glucocorticoizii
administrarea GS sistemici este de evitat :
pot determina aparitia psoriazisului pustulos
exacerbarea leziunilor cutanate la scaderea dozelor

Terapie modificatoare de boala
Indicatii:
Lipsa de raspuns la AINS : doua AI in doze max pe o perioada de cel putin 4 saptamani
Afectare poliarticulara
Modificari RX de tip eroziv
Prezenta HLA-B27, B39, DQw3
Prezenta Anti CCP

METOTREXAT : eficienta
Cel mai utilizat medicament citotoxic in AP
Amelioreaza/ induce remisiunea boala cutanata si suferinta articulara periferica
Ameliorarea Rx nu a fost demonstrata
Doze maxime : 25mg/saptamana (UP)
Absenta raspunsului dupa 6-8 saptamani de tratament cu doze de25mg/saptamana reprezinta indicatie oprire a
terapiei cu MTX (se va face progresiv!!)
Terapii combinate
MTX + CsA
MTX + anti TNF
MTX + SSZ

METOTREXAT : toleranta
Hepatotoxicitate :
anomalii ale testelor functionale hapatice apar la ~ 25% din pacienti in primele 3-4 luni de tratament
PBH : nu este necesara de rutina ; este recomandata celor cu teste functionale hepatice persistent modificate (Calin
1998), consumatorilor de etanol, coinfectiile cu virusuri hepatitice
Pancitopenia : factori de risc
Cresterea creatininei
Cresterea VEM
Utilizarea concomitenta a trimetoprim-sulfametoxazol

SULFASALAZINA (SSZ)
2g-4g/zi (UPtodate,2007)
Beneficiile tratamentului cu SSZ se adreseaza artritelor periferice si mai putin bolii axiale (Clegg, 1999)
Nu influenteaza boala cutanata
Recomandat pacientilor cu AP care refuza MTX, care continua sa consume alcool (UP)

LEFLUNOMID (LEF)
Pacienti cu AP care nu raspund dupa 3 luni de tratament cu doze maxime de SSZ sau MTX
Amelioreaza boala articulara periferica si mai putin manifestarile cutanate

CICLOSPORINA
Pacienti cu AP refractari la alte tratamente de linia II-a
Amelioreaza boala cutanata


Terapia modificatoare de boala traditionala (DMARD)
Evidentele bazate pe dovezi sunt limitate
MTX si CsA sunt eficiente in tratamentul bolii cutanate si a bolii articulare periferice
SSZ are efect marginal pe artrita psoriazica periferica
Nu influenteaza progresia radiologica a leziunilor osteoarticulare
Nu au efect semnificativ pe boala axiala, dactilita, entezita


TRATAMENTE anti TNF alfa
Recomandari
Artrite periferice care nu raspund dupa 3luni de tratament cu doze maximale de SSZ sau MTX
Anti-TNF therapies are recommended for those with axial involvement that is not responsive to NSAID treatment
and for those with dactylitis or enthesitis that does not respond to NSAIDs and locally injected glucocorticoids (The
Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA), 2006)
Medicamente aprobate : infliximab, etanercept, adalimumab
Spondilartrita nediferentiata
Undifferentiated spondyloarthritis (USpA) As noted earlier, the term "undifferentiated spondyloarthritis" (USpA) is
used to refer to patients with some of the clinical features already discussed (see "Clinical manifestations" above) who do not
meet established classification criteria for ankylosing spondylitis, reactive arthritis, psoriatic arthritis, or SpA related to
inflammatory bowel disorders [10].


Spondilartrita nediferentiata
Undifferentiated spondyloarthritis (USpA) As noted earlier, the term "undifferentiated spondyloarthritis" (USpA) is
used to refer to patients with some of the clinical features already discussed (see "Clinical manifestations" above) who do not
meet established classification criteria for ankylosing spondylitis, reactive arthritis, psoriatic arthritis, or SpA related to
inflammatory bowel disorders [10].

Most patients with USpA are young men with low back pain and/or peripheral arthritis and are positive for HLA-B27
[14]. The major difference between USpA and ankylosing spondylitis is that plain film radiographic evidence of
sacroiliitis

a clinical diagnosis of USpA should be considered as a tentative diagnosis; a substantial proportion of such patients will
evolve into a more specifically classifiable subset.
As note above, a patient diagnosed initially as USpA may develop into a more specific type of SpA, especially ankylosing
spondylitis, may develop into other forms of arthritis, continue unchanged, or go into remission in either absent or
mild in USpA.

Algorithmic approach
Is inflammatory back pain present?
If none of these features are present, the chance of having SpA is only 14 percent.
If the low back pain is of an inflammatory type, testing for HLA-B27 is a reasonable next step. If the HLA-B27 is positive,
the patient has a roughly 60 percent likelihood of having SpA