FARMCIA

PRTICA
TRIMESTRAL OUTUBRO/ DEZEMBRO 12
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Especial Teraputica Novos Anticoagulantes Orais
OS NOVOS ANTICOAGULANTES
ORAIS
Quais so, como actuam e mensagens-chave a reter
Enquadramento dos anticoagulantes orais na teraputica, com enfoque nas
caractersticas particulares dos anticoagulantes orais cumarnicos
Indicaes teraputicas e posicionamento dos novos anticoagulantes orais face aos
antagonistas da vitamina K
Tabela resumo com as posologias associadas a cada indicao teraputica, alerta para
o risco de potenciais erros medicamentosos, descreve a necessidade de adequar as
posologias a situaes particulares e as diferentes duraes de teraputica preconizadas
Risco hemorrgico e factores de risco hemorrgico, perfil de contra-indicaes,
tabela que sistematiza o perfil de interaces por grupos de substncias activas
O que pode justificar uma alterao na teraputica de um doente a tomar um
antagonista da vitamina K; Como se processa a alterao da teraputica de um
antagonista da vitamina K para um novo anticoagulante oral ou o inverso; Como se
processa a alterao da teraputica de anticoagulantes parentricos para um novo
anticoagulante oral ou o inverso; Ajustes na teraputica em caso de cirurgia ou
interveno e no caso de doentes com hemorragias graves ou em risco de vida
Principais aspectos a contemplar no aconselhamento e monitorizao da teraputica
ANTICOAGULANTES ORAIS:
APLICAO NA TERAPUTICA
NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS:
APLICAO NA TERAPUTICA,
POSOLOGIAS E REGIMES
TERAPUTICOS
pg.01
pg.02
pg.02
NOVOS ANTICOAGULANTES
ORAIS: PERFIL DE RISCO
COMPREENDER ALTERAES
NA TERAPUTICA
QUE INFORMAO TRANSMITIR
AO DOENTE NO ACONSELHAMENTO
A PRESTAR ANTES DE INICIAR
A TERAPUTICA
pg.05
pg.05
pg.06
Os anticoagulantes orais (ACO) usam-se no tratamento da trom-
bose venosa profunda e do embolismo pulmonar e na preveno
destes nas seguintes situaes:
- Fibrilhao auricular (FA)
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e risco de embolismo,
Anticoagulantes Orais: Aplicao na Teraputica
- Prteses valvulares cardacas,
- Cirurgia complicada ou imobilizao prolongada (por ex.:
aps cirurgia ortopdica),
- Enfarte agudo do miocrdio.
1
A FA a arritmia cardaca persistente mais comum e um importante factor de risco independente para AVC. Resulta de uma disfuno crnica da contractilidade auri-
cular que, ao comprometer o esvaziamento do apndice auricular, eleva o risco de ocorrncia de tromboembolismo. A incidncia de AVC nestes doentes, na ausncia de
tratamento antitrombtico, atinge os 4,5%/ano. Assim, um dos principais objectivos do tratamento crnico da FA prevenir o tromboembolismo e reduzir o risco de AVC.
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Anticoagulantes Cumarnicos
Os anticoagulantes orais cumarnicos (acenocumarol - Sintrom-
e varfarina sdica - Varfine) so anticoagulantes de aco
indirecta - reduzem a sntese heptica dos factores II, VII, IX e X
da coagulao, por antagonizarem a aco da vitamina K (AVK),
essencial ao processo de sntese dos factores de coagulao.
Os efeitos destes ACO s so evidentes aps a diminuio plas-
mtica dos factores da coagulao, o que acontece 2 a 3 dias aps
incio da toma. Este atraso no efeito teraputico, torna necessrio
o tratamento inicial com medicamentos de administrao pa-
rentrica, sendo a heparina o anticoagulante de escolha quando
necessrio um efeito imediato.
Ao lento incio de aco dos AVK, somam-se outros inconvenientes
como uma janela teraputica estreita, o metabolismo varivel
dependente do citocromo P450, as mltiplas interaces com
frmacos e com alimentos e o risco potencial de complicaes
hemorrgicas. A imprevisibilidade da farmacocintica e farmaco-
dinmica que os caracteriza requer uma monitorizao apertada
e ajustes frequentes das doses com baixa comodidade associada.
Os Novos Anticoagulantes Orais
Os avanos no conhecimento do sistema da coagulao permi-
tiram o desenvolvimento de novos agentes nesta rea. O alvo da
Novos ACO - Mensagens chave:
Os principais riscos associados aos novos anticoagulantes so similares aos que caracterizam os AVK:
risco de hemorragia em caso de sobredosagem e risco de trombose em caso de sub dosagem.
Os principais factores de risco de sobredosagem e acidente hemorrgico so:
- Idade superior a 75 anos;
- Insuficincia renal;
- Baixo peso corporal;
- Patologias associadas a risco hemorrgico elevado;
- Interaces medicamentosas
Actualmente no existe um teste biolgico de rotina validado. Os parmetros habitualmente utilizados para avaliar o estado de
coagulao (INR; Tempo de Protrombina) podem aplicar-se a situao de risco.
A ausncia de vigilncia biolgica de rotina no deve ser motivo para que o tratamento anticoagulante seja encarado de nimo
leve, sendo indispensvel o cumprimento rigoroso e monitorizao clnica.
Em caso de acidente hemorrgico ou de cirurgia no programada, no existe disponvel antdoto nem definido um tratamento
corrector validado.
O nmero de tomas dirias varia com a indicao.
Esto definidos factores de gesto do risco de acidentes hemorrgicos:
- Avaliao do risco hemorrgico antes do incio do tratamento: funo renal, idade, situao clnica, peso corporal, comorbilidades
e interaces medicamentosas, com particular destaque para a interaco entre o verapamilo e o dabigatrano;
- Vigilncia da ocorrncia de eventos indesejveis, particularmente em caso de transio de AVK, associao com antiagregante
plaquetrio, comorbilidades ou polimedicao;
- Avaliao da funo renal, pelo menos, uma vez por ano ou mais frequentemente em caso de situaes de risco (idosos, ocorrncia
de interaco medicamentosa,)
teraputica anticoagulante centra-se agora na inibio
de factores especficos da coagulao, nos quais se
incluem os factores IIa e Xa, e na administrao oral,
via a privilegiar sendo a mais cmoda para os doentes,
particularmente para os que necessitam de anticoagu-
lao crnica em ambulatrio.
Assim, os novos ACO, alternativos aos AVK, como o da-
bigatrano etexilato, inibidor directo da trombina e o
rivaroxabano, inibidor directo do factor Xa, actuam por
ligao selectiva e reversvel a um local activo das enzi-
mas que participam na cascata da coagulao. Actuando
num nico factor da cascata da coagulao, permitem
uma resposta anticoagulante mais previsvel.
Tm eficcia elevada e um incio de aco mais rpido
do que os AVK, tornando desnecessria a sobreposio
teraputica com heparina no incio do tratamento. No
requerem monitorizao (do seu efeito anticoagulante),
salvo em situaes de risco elevado de hemorragia ou
de trombose. Tm baixo potencial para interaces me-
dicamentosas e, por terem uma semivida curta, relativi-
zam a necessidade de antdoto, em caso de hemorragia
iatrognica.
Podem usar-se em situaes agudas ou de longa durao,
possuem larga margem teraputica e no so afectados
por outros medicamentos ou pela dieta.
Novos Anticoagulantes Orais: Aplicao
na Teraputica
O dabigatrano (Pradaxa), inibidor directo da trombina, e o
rivaroxabano (Xarelto), inibidor directo do factor Xa, esto
indicados na preveno do tromboembolismo venoso (TEV)
em adultos submetidos a artroplastia electiva da anca ou
joelho, na preveno do Acidente Vascular Cerebral (AVC)
e embolismo sistmico em adultos com fibrilhao auricular
no-valvular com um ou mais factores de risco
2
.
O rivaroxabano tem como indicao adicional o tratamento da
trombose venosa profunda (TVP) e preveno da TVP recorrente
e embolismo pulmonar (EP) aps uma TVP aguda em adultos.
Estes novos anticoagulantes orais so uma alternativa aos
AVK particularmente til em casos de flutuao do INR fora do
intervalo teraputico.
2
Factores de risco para TEV:
AVC, acidente isqumico transitrio, ou embolismo sistmico prvios
Fraco de ejeco ventricular esquerda < 40 %
Insuficincia cardaca sintomtica, Classe 2 da New York Heart Association (NYHA)
Idade 75 anos
Idade 65 anos associada a uma das seguintes condies: diabetes mellitus, doena arterial coronria, ou hipertenso
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Novos Anticoagulantes Orais: posologias e regimes teraputicos
As posologias e regimes teraputicos prescritos e institudos so adaptados caso a caso.
Dosagem
Indicao
Dabigatrano Rivaroxabano
75 mg 110 mg 150 mg 10 mg 15 mg* 20 mg*
(A)
Preveno primria de fenmenos tromboembli-
cos venosos em adultos submetidos a artroplastia
electiva da anca ou do joelho
2/dia
Toma nica
1/dia
(B)
Preveno do Acidente Vascular Cerebral (AVC) e em-
bolismo sistmico em adultos com brilhao auricu-
lar no-valvular com um ou mais factores de risco
2/dia
Em 2
tomas
1/dia
(C)
Tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e
preveno da TVP recorrente e embolismo pulmonar
(EP) aps uma TVP aguda em adultos
2/dia em 2
tomas
At ao 21 dia
ps evento
1/dia
22 dia ps
evento e
seguintes
*Tomar com alimentos
Ateno ao risco de potenciais erros medicamentosos:
Cada novo ACO tem as suas prprias indicaes teraputicas que diferem entre si
As indicaes teraputicas so ainda diferentes, para um mesmo ACO, de acordo com a dose
A dose e o nmero de tomas dirias variam de ACO para ACO e de acordo com a indicao teraputica
H ainda que adequar as posologias descritas a situaes particulares:
Dabigatrano Rivaroxabano
Posologia usual
(A) 220 mg toma nica
(B) 150 mg duas vezes/dia
Posologia usual
(A) 10 mg/dia toma nica
(B) 20 mg/dia toma nica
(C) 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras 3 semanas.
Aps isto, a dose recomendada 20 mg uma vez ao dia
Situaes de risco:
- Idade 75-80 anos
- Insucincia renal moderada (CLCr: 30-50 mL/min)
- Gastrite, esofagite ou reuxo gastro-esofgico
(A) 150 mg toma nica
(B) 150 mg duas vezes/dia ou 110 mg duas vezes/dia em funo
dos factores de risco hemorrgicos e trombticos
- Idade > 80 anos (risco aumentado de hemorragia)
- Risco hemorrgico elevado*
- Administrao concomitante de verapamilo (a toma deve ser simult-
nea)
(A) 150 mg toma nica
(B) 110 mg duas vezes/dia
Situaes de risco:
- Insucincia renal moderada a severa (CLCr: 15-49 mL/min)
(A) sem necessidade de ajuste posolgico
(B) 15 mg/dia toma nica
(C) 15 mg duas vezes por dia durante as primeiras 3 sema-
nas. Aps este perodo, a dose recomendada de 15 mg uma
vez ao dia
*ver Factores de risco hemorrgico
O comprimido esquecido pode ser tomado assim que a omisso
for detectada, se:
- Faltar at 6 horas para a toma seguinte, no caso do
dabigatrano;
- No dia da toma, no caso do rivaroxabano.
Fora destes casos deve continuar-se com as restantes doses
dirias.
No deve ser tomada uma dose dupla para compensar uma
dose individual que tenha sido omissa.
Durao da teraputica:
Na preveno do AVC e embolismo sistmico em adultos com
fibrilhao auricular no-valvular com um ou mais factores
de risco, a durao da teraputica pode ser prolongada,
desde que o benefcio da teraputica supere o potencial
risco de hemorragia.
No tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e pre-
veno secundria de TVP e de embolismo pulmonar (EP),
a durao da teraputica deve ser individualizada aps ava-
liao do benefcio do tratamento em relao ao risco de
hemorragia.
Na preveno primria de fenmenos tromboemblicos
venosos aps artroplastia electiva da anca ou do joelho a
durao do tratamento depende do risco individual do doente
para tromboembolismo venoso, a qual determinada pelo
tipo de cirurgia ortopdica.
Dabigatrano: o tratamento deve ser iniciado com uma cp-
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sula nica, por via oral, 1 a 4 horas aps a concluso da cirurgia
e continuado posteriormente com 2 cpsulas por dia.
Artroplastia electiva do joelho: recomendada uma durao de
tratamento de 10 dias.
Artroplastia electiva da anca: recomendada uma durao de tra-
tamento de 28 a 35 dias. Em ambas as cirurgias, se a hemostase
no estiver assegurada, o incio do tratamento deve ser adiado.
No caso de o tratamento no ser iniciado no dia da cirurgia, o
mesmo deve iniciar-se com 2 cpsulas, uma vez por dia.
Rivaroxabano: o tratamento deve ser iniciado 6 a 10 horas aps
a cirurgia, desde que a hemostase tenha sido estabelecida.
Comuns ao Dabigatrano e Rivaroxabano
Hemorragias, perturbaes da hemstase ou leses orgnicas com risco de hemorragia
Afeces hepticas associadas a coagulopatia e/ou risco hemorrgico
Especficas do Dabigatrano
Insuficincia renal grave (i.e. CLCr < 30 ml/min) (o rivaroxabano no recomendado para CLCr < 15 mL/min)
Administrao concomitante de antifngicos (cetoconazol por via sistmica, itraconazol), ciclosporina ou tacrolmus
Afeco heptica ou doena heptica com previsvel impacto na sobrevivncia
Artroplastia electiva da anca: recomendada uma durao de
tratamento de 5 semanas
Artroplastia electiva do joelho: recomendada uma durao de
tratamento de 2 semanas
Novos Anticoagulantes Orais: Perfil de Risco
Risco hemorrgico similar ao dos antagonistas da vitamina K (AVK)
Nos ensaios clnicos, a frequncia de hemorragias entre o
dabigatrano ou rivaroxabano e a varfarina foi, habitualmente,
similar.
No entanto, h estudos que demonstram que para o dabigatrano e o rivaroxabano:
O risco de hemorragias gastrintestinais superior ao da varfarina;
O risco de hemorragias intracranianas inferior ao da varfarina.
As contra-indicaes variam de acordo com o medicamento
No interagem com os alimentos mas apresentam interaces com outros medicamentos
Interaces comuns a todos os ACOs:
Grupo de Substncias Descrio do risco Recomendao
Salicilatos
(AAS)
Aumento do risco de hemorragia
(independentemente da dose e
da indicao). Particularmente
grave no caso de antecedncia
de lcera gastroduodenal
Contra indicao:
Doses superiores ou iguais a 1g/toma e/ou 3g/ dia
Associao desaconselhada:
Doses analgsicas e antipirticas iguais ou superiores a 500 mg/toma e/ou
inferiores a 3g/dia
Doses antiagregantes (50 a 375 mg/dia) em indivduos com antecedentes de
lcera gastroduodenal (recomenda-se monitorizao, em particular do TP)
Precauo de utilizao:
Doses antiagregantes (50 a 375 mg/dia)
AINEs
Aumento do risco de hemorragia
e agresso da mucosa
gastroduodenal pelos AINEs
Associao desaconselhada:
Se a associao no puder ser evitada recomenda-se vigilncia clnica e
monitorizao dos parmetros biolgicos do risco de hemorragia
Heparinas de baixo peso
molecular
Aumento do risco de hemorragia
(condicionado pela dose
teraputica e pela idade do
doente)
Precauo de utilizao:
Se a associao no puder ser evitada recomenda-se vigilncia clnica e
monitorizao dos parmetros biolgicos do risco de hemorragia
Agentes antiplaquetrios
(ex. clopidogrel, ticagrelor)
Aumento do risco de hemorragia
gastrintestinal, particularmente
no caso de antecedentes.
Precauo de utilizao:
Se a associao no puder ser evitada pode ser considerada a administrao
de um IBP. Durante o perodo de tratamento recomendada monitorizao
clnica rigorosa (sinais de hemorragia ou anemia)
Potentes inibidores do
metabolismo
Exemplos: cetoconazol,
itraconazol (antifngicos
azlicos), ritonavir (inibidores
das proteases)
Aumento das concentraes
plasmticas at nveis
clinicamente relevantes, com
aumento do risco hemorrgico.
Contra indicao:
Prev-se que o uconazol tenha menos efeito na exposio ao
rivaroxabano podendo ser coadministrado com precauo.
Potentes indutores
do metabolismo
Exemplos: carbamazepina,
fenotona, fenobarbital
(anticonvulsivantes); Erva
de So Joo (hiperico);
rifampicina, claritromicina
(antibacterianos)
Diminuio das concentraes
plasmticas e do efeito
teraputico
Associao desaconselhada:
Se a associao no puder ser evitada pode ser recomendada uma
observao mais atenta por aumento do risco trombtico
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Interaces medicamentosas especcas do dabigatrano:
Grupo de Substncias Descrio do risco Recomendao
Imunomodulares (ex.
ciclosporina, tacrolimus) Potentes inibidores do metabolismo
(glicoprotena P) com aumento em mais
do dobro das concentraes plasmticas
e aumento signicativo do risco de
hemorragia
Contra indicao
Antiarrtmicos (ex.
amiodarona, verapamilo)
Associao desaconselhada
Se a associao no puder ser evitada, pode ser
recomendada vigilncia clnica e adequao da dose de
dabigatrano
Factores de risco hemorrgico
Idade (risco hemorrgico aumenta com a idade)
Insuficincia renal (a insuficincia renal grave uma
contra-indicao do dabigatrano)
Baixo peso corporal (< 50 kg)
- Associaes medicamentosas citadas anteriormente
Patologias ou intervenes associadas a um risco he-
morrgico particular:
Alteraes da coagulao congnitas ou adquiridas
Ter sempre em conta os medicamentos tomados em automedicao, tais como aspirina, ibuprofeno, e a eventual
toma de suplementos alimentares.
Trombocitopenia ou alteraes funcionais das plaquetas
Doena gastrointestinal ulcerativa activa (esofagite,
gastrite ou refluxo gastroesofgico que requerem tra-
tamento com inibidores da bomba de protes (IBP) ou
anti-histaminicos H2)
Hemorragia gastrointestinal recente
Biopsia ou trauma grave recente
Hemorragia intracraniana recente
Cirurgia cerebral, espinal ou oftlmica
Endocardite bacteriana
Os doentes com risco aumentado de hemorragia devem ser alvo de monitorizao clnica rigorosa (com pesquisa de
sinais de hemorragia ou anemia). Os ajustes posolgicos devem ser definidos, de acordo com o critrio do mdico, aps
avaliao do potencial benefcio / risco para cada doente. Um teste de coagulao pode ajudar a identificar os doentes
com risco aumentado de hemorragia.
A medio do INR no adequada ao controlo da actividade anticoagulante dos novos anticoagulantes orais. Existem,
no entanto, testes disponveis em laboratrios especializados que permitem aferir o nvel de anticoagulao e podem
ser utilizados pontualmente em caso de risco hemorrgico elevado ou suspeita de sobredosagem.
Alteraes na Teraputica
O que pode justificar uma alterao na teraputica de
um doente a tomar um AVK?
A mudana de teraputica para um novo anticoagulante justifica-
-se, geralmente, quando h dificuldade em manter o INR dentro
da zona teraputica.
Dabigatrano/rivaroxabano para AVK: em funo
da CLCr ou do INR
A interrupo do tratamento com um dos novos ACOs s deve ocorrer aps incio da teraputica com o AVK
No caso do dabigatrano, o incio da tera-
putica com o AVK depende da avaliao
laboratorial da funo renal (CLCr) deter-
minada pelo mdico.
No caso do rivaroxabano a toma concomitante deve ser mantida at que o INR (medido
antes de cada administrao de rivaroxabano) seja 2
Aps interrupo da teraputica com o novo ACO podem ser consideradas veis medies realizadas:
48 horas, ou menos, aps a ltima dose de dabigatrano
24 horas, ou menos, aps a ltima dose de rivaroxabano
Uma situao de c dispepsia, gastrite, esofagite, refluxo
gastro-esofgico recorrente, ou patologia coronria no
so normalmente motivo de alterao da teraputica desde
que o doente apresente INR estvel
Como se processa a alterao da teraputica
de um AVK para dabigatrano/rivaroxabano
ou o inverso
AVK para dabigatrano/rivaroxabano: em funo do INR
Interromper o tratamento com o AVK antes do incio da teraputica com dabigatrano/rivaroxabano
No caso do dabigatrano, o tratamento deve
ser iniciado assim que o INR 2
No caso do rivaroxabano:
Preveno de AVC e do embolismo sistmico: iniciar rivaroxabano assim que o INR 3
TVP e preveno da TVP recorrente e de EP: iniciar rivaroxabano assim que o INR 2,5
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Como se processa a alterao da teraputica de anticoagulantes parentricos para o dabigatrano /
rivaroxabano ou o inverso
Em caso de cirurgia ou interveno:
H que ter em conta a variabilidade farmacocintica interindivi-
dual assim como o desconhecimento da concentrao plasmtica
mnima a partir da qual o risco hemorrgico no est aumentado.
Dabigatrano/rivaroxabano para anticoagulantes parentricos
Recomenda-se um tempo de espera de 12 horas, aps a ltima dose,
antes de substituir o dabigatrano por um anticoagulante administrado
por via parentrica
Administrar a primeira dose do anticoagulante parentrico
na altura em que deve ser tomada a dose seguinte de
rivaroxabano.
Anticoagulantes parentricos para dabigatrano/rivaroxabano
O dabigatrano deve ser administrado 0 a 2 horas antes da hora em
que seria administrada a prxima dose da teraputica que est a ser
substituda, ou na altura em que esta teraputica suspensa, nos
casos de tratamento continuo (ex.: Heparina No Fracionada (HNF)
administrada por via intravenosa)
O rivaroxabano deve ser iniciado 0 a 2 horas antes da hora
prevista para a administrao seguinte do medicamento
parentrico (ex.: HBPM) ou na altura da interrupo de um
medicamento parentrico em administrao contnua (ex.:
Heparina No Fraccionada (HNF) por via intravenosa).
No caso de cirurgias ou intervenes agudas:
A hora da ltima toma do ACO deve ser conhecida. Se a
cirurgia/interveno for hemorrgica, deve ser retardada
ao mximo. Se o procedimento no puder ser adiado,
o risco acrescido de hemorragia deve ser avaliado em
relao urgncia da interveno.
No caso de doentes com hemorragias graves ou
em risco de vida:
A experincia clnica limitada. A semi-vida dos no-
vos ACOs curta (o rivaroxabano tem uma semi-vida
de aproximadamente 5 a 13 horas e o dabigatrano de
cerca de 12-14 horas) mas no o suficiente para evitar
efeitos adversos graves em caso de hemorragia major,
no existindo antdoto. Por estes motivos a abordagem
proposta :
- Interromper o tratamento com o ACO
- Orientar o mais rapidamente possvel o doente para
um servio especializado
- No caso da teraputica com dabigatrano a dilise
Interrupo da teraputica
No caso do dabigatrano, a antecedncia da interrupo da teraputica depen-
de da ClCr.
Para doentes com funo renal no comprometida*:
Risco hemorrgico baixo: interromper teraputica 24 horas
Risco hemorrgico moderado/elevado: interromper teraputica 2 dias antes
O rivaroxabano deve ser interrompido pelo menos 24
horas antes da interveno, se possvel, e de acordo com
o critrio clnico do mdico.
Re-introduo da teraputica
A teraputica deve ser reiniciada aps interveno logo que possvel, desde que a situao clnica o permita e a hemostase adequada
tenha sido estabelecida
Devem ser tomadas todas as precaues quando o trata-
mento temporariamente interrompido e assegurada a
monitorizao da anticoagulao.
No caso de cirurgias ou intervenes programadas:
* A depurao do dabigatrano em doentes com insuficincia renal pode ser mais demorada. Isto deve ser antecipadamente considerado para quaisquer intervenes.
Nestes casos, um teste de coagulao pode ajudar a determinar se a hemostase continua alterada. A substituio por uma heparina pode ou no ser efectuada de
acordo com o risco trombtico individual. Devido aco rpida dos novos ACOs, no deve haver sobreposio entre os tratamentos com heparina e o novo ACO.
recomendada, j no caso do rivaroxabano, devido
elevada ligao s protenas, no esperado que seja
dialisvel.
A abordagem deve ser individualizada de acordo com
a gravidade e localizao da hemorragia. De acordo
com o critrio mdico, deve ser realizado tratamento
de suporte adequado, tal como hemostase cirrgica e
reposio da volmia.
Que informao transmitir ao doente no aconse-
lhamento a prestar antes de iniciar a teraputica?
Informar o doente sobre:
- O motivo pelo qual lhe foi prescrito este tratamento em
particular e como o mesmo actua sobre o organismo.
- A posologia e a importncia de a cumprir rigorosa-
mente
- Os sinais e sintomas de hemorragia, que devem levar
a procurar imediatamente o mdico:
dor no peito
cansao, palidez ou falta de ar
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inchao inexplicvel
dores de cabea, tonturas ou excepcional fraqueza
perda de sangue prolongada ou excessiva
formao anormal de ndoas negras, hemorragia
nasal ou dentria, ou de cortes em que a hemor-
ragia demora muito tempo a parar
- Interaces com outros medicamentos (no esquecer
automedicao)
- O que fazer em caso de omisso de dose, sensibilizando
para o facto de a omisso de uma dose ser crtica para
a eficcia do tratamento
- Sensibilizar para a importncia de informar sempre
os profissionais de sade sobre a sua teraputica
anticoagulante.
- Aconselhar o doente a ter sempre consigo uma iden-
tificao pessoal/carto com o tipo de teraputica
anticoagulante que est a fazer, uma morada e nmero
de telefone de contacto em caso de urgncia.
Que monitorizao deve ser feita?
A ausncia de controlo biolgico de rotina no dispensa
a monitorizao regular em funo da patologia.
Monitorizar:
- Os sinais clnicos hemorrgicos em todos os casos e
em particular nos doentes de risco (>75 anos, insufi-
cientes renais, peso < 50 kg, interaces medicamen-
tosas, patologias associadas a um risco hemorrgico
aumentado)
- A funo renal pelo menos uma vez por ano ou mais
frequentemente em certos casos de risco:
Situaes clnicas passveis de funo renal al-
terada (hipovolmia, desidratao, associaes
medicamentosas)
Doentes fragilizados (idade avanada, comorbilida-
des, risco hemorrgico elevado, insuficincia renal)
- A ocorrncia de distrbios gastrointestinais (dispepsia,
diarreia, nuseas)
- O nvel de anticoagulao em determinadas situaes
tendo em conta que:
Actualmente no existe teste biolgico de rotina
validado.
Os testes disponveis em laboratrios especiali-
zados permitem aferir o nvel de anticoagulao e
podem ser utilizados pontualmente nas seguintes
situaes:
Urgncia com sinais de trombose ou de he-
morragia;
Necessidade de uma anulao rpida do efeito
anticoagulante;
Risco hemorrgico elevado;
Suspeita de sobredosagem
A medio do INR no vlida como controlo da activi-
dade anticoagulante dos novos anticoagulantes orais.
Fontes de Referncia
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internal medicine. New York: McGraw-Hill Medical.
Marques da Silva, Pedro. Velhos e novos anticoagulantes orais.
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Cardiologia. Publicado por Elsevier Espaa, S.L
Reis, Ablio. Preveno e tratamento do tromboembolismo venoso: o
lugar dos novos anticoagulantes orais. 2012 Sociedade Portuguesa
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FARMCIA
PRTICA
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Turpie A (2008) New oral anticoagulants in atrial fibrillation. Eur Heart
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RCM Pradaxa, ltima actualizao 20-03-2012
RCM Varfine, aprovado em 31-01-2006
RCM Sintrom, aprovado em 24-04-2012
RCM Xarelto, ltima actualizao 20-01-2012
Pradaxa Guia do Prescritor para a Preveno Primria de Acontecimentos
Tromboemblicos Venosos - 2 verso aprovada em Abril de 2012
Pradaxa Guia do Prescritor para a Preveno do AVC em doentes com
Fibrilhao Auricular - 2 verso aprovada em Abril de 2012
Xarelto Guia do Prescritor - 1 verso aprovada em Maro de 2012