Anemii (II)

Anemii
I. ANEMIA FERIPRIV

feritina seric = investigaia de prim intenie n diagnosticul anemiei feriprive !!!

este singura anemie hipocrom n care scade feritina!!!

cauze:
aportul insuficient (malnutriie)
deficit de absorbie (malabsorbie, excizie chirurgical a duodenului)
deficit de transport (atransferinemie)
deficit de utilizare (intoxicaie cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe)
pierderi n exces (sngerri GI/ genitale, hemoragii, hemoliz, lactaie)
consum crescut (sarcin, lactaie, copii, adolesceni)

paraclinic:
a) Hb, Hct, Er (numr i indici eritrocitari)
b) bilanul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina)
c) examen morfologic: snge i maduv hematogen
d) alte teste utile n anemia feripriv:
protoporfirina eritrocitar
receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin
receptor)
Anemii
Protoporfirina eritrocitar
este crescut n tulburri ale sintezei hemului (anemie feripriv, intoxicaii cu Pb,
anemie sideroblastic)
poate fi folosit ca test screening pentru identificarea anemiei feriprive sau a
intoxicaiei cu Pb
nu poate face diferenierea ntre anemia feripriv i intoxicaia cu Pb sau anemia
din procesele inflamatorii sau neoplasme


Receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin
receptor)
rol: transportul Fe legat transferin n interiorul celulei
este exprimat pe suprafaa celulelor care necesit Fe i acioneaz ca un
transportor al moleculelor de Fe
deoarece precursorii eritrocitari prezint cel mai mare numr de receptori pe
suprafaa lor i deoarece aceti receptori sunt eliberai n circulaie, nivelul lor
reflect masa eritroid din mduva hematogen
valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de
laborator!!!)
valori crescute: anemie feripriv
Anemii
Deficitul de Fe evolueaz n etape:
n fazele iniiale cnd nc mai exist Fe n depozite (stadiul prelatent)
N NE
N Hb
N Hct
N MCV
N MCH
N MCHC
N/ uor NR
Frotiul de snge anemie normocrom normocitar sau hipocrom normocitar; N/ uor NR
N Sideremie
N/usor CTLF
N Saturaia transferinei
Feritina seric
N/ uor Hemosiderina
N PEL (protoporfirina eritrocitar liber) = FEP (free erythrocyte protoporphyrin)
N Le
Anemii
Pe msur ce depozitele de Fe se epuizeaz (stadiul latent)
NE
Hb
Hct
MCV
MCH
MCHC
Frotiul de snge Er hipocrome microcitare; NR
Sideremie
CTLF
Saturaia transferinei
Feritina seric
/absent Hemosiderina
PEL (protoporfirina eritrocitar liber) = FEP (free erythrocyte protoporphyrin)
N Le
Anemii
n stadiile tradive = Anemie feripriv franc
NE
Hb
Hct
MCH
MCHC
MCV
Hipoplazia
seriei
eritrocitare
Reticulocite
/abseni Sideroblati
Frotiul din
snge
periferic
Er hipocrome i microcitare. Pe msur ce deficitul de Fe se accentueaz, se constat
apariia: anizocitozei, poikilocitozei, Er n "int", Er n "vrf de creion"/ "plrie de
mexican" i uneori a Er nucleate.
NR
Sideremie (< 30 g/dL)
CTLF
Saturaia transferinei (< 15%)
Feritina seric
absent Hemosiderin
N Tr
PEL (protoporfirina eritrocitara libera) = Free erythrocyte protoporphyrin (FEP)
N Le
Anemii
Investigaii suplimentare n anemia feripriv
sTfR (variaz invers proporional cu starea depozitelor de Fe)
Transferina seric
Testul Hemocult: de obicei este pozitiv n sngerri GI
Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei i globinei din eritrocite
Msurarea turn-over-ului Fe plasmatic folosind ca trasor Fe radioactiv
Msurarea absorbiei Fe folosind ca trasor Fe radioactiv
Biopsia de mduv osoas - rar indicat pentru diagnosticul anemiei feriprive!!!
celularitate N/ (hiperplazie eritroid discret)
a) normoblati feriprivi cu unele diseritropoieze (micronormoblati)
b) sideroblatii i macrofagele ncarcate cu Fe sunt absente
hemosiderina scazut sau absent din macrofagele maduvei hematogene
granule de Fe, care n mod normal se gsesc n aproximativ 10% din eritroblati, pot fi
sczute, ns niciodat absente


Anemii
II. ANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau ANEMIA DIN INFLAMAII

apare la pacienii care dezvolt infecii cronice, inflamaii cronice sau unele
neoplasme

cauza: CK inflamatorii (+IL-6) inhib producia de Er prin stimularea sintezei
hepatice a unui hormon reglator al nivelului de Fe (hepcidin), care blocheaz
eliberarea Fe din macrofage i hepatocite

la pacienii care asociaz anemie feripriv i inflamaie, nivelurile feritinei pot fi
intermediare

Anemii



NE
Hct
Hb
N/ uor MCV
Frotiul din snge
periferic
Er cu morfologie nediagnostic (de obicei normocrome normocitare)
N/ uor NR
Sideremia
CTLF
Saturaia transferinei
N/ Transferina seric
N/ Feritina seric (cand la < 60 g/L sugereaz co-existena unei anemii
feriprive)
N/ Depozitele de Fe din mduva hematogen
sTfR
Biopsia de mduv hematogen
este rar indicat
sideroblatii sunt sczui, dar macrofagele ncrcate cu Fe sunt crescute
caracteristicile anemiei din inflamaie:
creterea depozitelor de Fe
scderea nivelului de Fe circulant
scderea numrului de sideroblati
Anemii
III. ANEMIA MEGALOBLASTIC

este cauzat de scderea sintezei de ADN

precursorii Er sunt de dimensiuni mult mai mari dect normalul i se
caracterizeaz printr-un asincronism nucleo-citoplasmatic

metamielocitele gigante sunt i ele caracteristice anemiei megaloblastice
(nucleu mare, n form de potcoav, uneori de form neregulat, ce conine
cromatin zdrenuit)

megacariocitele megaloblastice pot fi anormal de mari, cu lipsa granulaiilor
n citoplasm, iar n megaloblastoza sever, nucleul poate fi hiposegmentat
Anemii
etiologie:
a) deficitul de acid folic:
- aport sczut/ malnutriie
- afectarea metabolismului folatului
- consum crescut
- malabsorbie
b) deficitul de cobalamin:
- malabsorbie prin producie inadecvat de factor intrinsec
- afeciuni ale ileonului terminal
- medicamente (acid p-amino-salicilic, colchicin, neomicin)
- deficit de transcobalamin


Acidul folic - valori normale: 6-20 ng/mL
- valori sczute semnificative pentru diagnostic: < 4 ng/mL

Cobalamin - valori normale: 200-900 pg/mL
- valori sczute semnificative pentru diagnostic: < 100 pg/mL

Anemii
NE
N/ Hb
Hct
MCV
NR
Le, Tr (mai ales n cazurile severe de anemie megaloblastic)
Frotiul de
snge
- pancitopenie:
a) Er prezint anizocitoz marcat, poikilocitoz marcat, macroovalocite; n
cazurile severe pot aprea punctaii bazofile i resturi nucleare (inelele Cabot i
corpusculii Howell-Jolly).
b) Ne hipersegmentate (Atenie: o singur celul cu 6 lobi nucleari sugereaz
anemie megaloblastica!!!) persist cteva luni dup tratamentul corespunzator
c) Tr au form bizar, sunt semnificativ mai mari dect normalul i variaz larg
n dimensiuni (PDW)
Biopsia de
mduv (util
pentru
diagnostic)
hipercelularitate
mitoze anormale
depozitele de Fe din macrofage
Er - modificri megaloblastice (asincronism nucleo-citoplasmatic) n special al
liniei roii, cu hiperplazie eritroid i hematopoiez ineficient
- sideroblati
- raportul precursorilor G/E = 1/1 sau
Anemii
Sideremia
Feritina seric
LDH (LDH
1
si LDH
2
- ambele se gsesc n Er; LDH
1
< LDH
2
n anemia
megaloblastic)
N AST
Muramidaz seric (lizozim)
Eritropoietina, dar mai puin crescut dect n alte anemii de aceeai severitate;
surprinztor, nivelul ei scade brusc dup o zi de la administrarea tratamentului
corespunzator, un interval mult prea scurt pentru a se putea modifica Hct
Anemii
Teste utile pentru diagnosticul diferenial ntre
deficitul de acid folic i deficitul de cobalamin


1. Determinarea acidului folic:

a) folatului seric
- este cel mai precoce indicator
- n deficitul de cobalamin, nivelul folatului seric poate fi mai mare dect
ateptrile

b) folatului eritrocitar
- este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular
- nu poate face diferena ntre anemia megaloblastic prin deficit de folat i
cea prin deficit de cobalamin

Anemii
2. Determinarea cobalaminei serice:

scade la marea majoritate, dar NU la toi

valori normale pot fi ntlnite n deficitul de cobalamin cauzat de: deficit de
TC II, defecte genetice ale metabolismului cobalaminei.

valori sczute: vegetarieni, la persoanele care iau doze mari de acid ascorbic.

Anemii
3. Determinarea aciduriei metilmalonice:

exceptnd defectele genetice, aciduria metilmalonic este un indicator de
ncredere pentru deficitul de cobalamin

n mod normal, n urin exist urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi)

n deficitul de cobalamin, metilmalonatul urinar (inferfera cu activit. MM
mutazei MetilmalonilCoA Succinil CoA)

administrarea de cobalamin restabilete excreia normal a acidului metilmalonic
urinar n cteva zile
Anemii
4. Determinare acidului metilmalonic seric i a homocisteinei serice

evalueaz depozitele tisulare de cobalamin

nivelurile lor naintea cobalaminei serice sub normal

n deficitul de cobalamin, crete nivelul seric al amndurora, i n plus se observ
niveluri marcat ale acidului metilmalonic n LCR


nivelurilor lor pot demonstra o deficien a cobalaminei i folatului n organism,
chiar i n condiiile unui nivel seric normal al cestora
Anemii
5. Testul Schilling (investigheaz absorbia de cobalamin i prezena FI)

testul prezint avantajul c poate furniza informaii utile chiar i dup ce deficitul
de cobalamin a fost tratat corespunztor

iniial, se administreaz p.o cobalamin marcat radioactiv. Dup 2 ore se
administreaz i.m. cobalamin nemarcat radioactiv. Apoi se recolteaz urina pe
24 ore i i se msoar radioactivitatea.

valori normale: n primele 24 de ore se excret cel puin 7% din cobalamina
marcat radioactiv administrat

dac valorile sunt sczute => se administreaz cobalamin marcat radioactiv
mpreun cu FI:
a) dac se corecteaz: anemie Biermer (deficit de FI)
b) dac nu se corecteaz: alte cauze ce determin malabsorbie ileal de
cobalamin
Anemii
rezultatele testului pot fi influenate de: incompleta recoltare a urinei pe 24 de
ore, afeciuni renale care ntrzie excreia cobalaminei => este necesar i
dozarea creatininei urinare


Anemii
IV. ANEMIA APLASTIC

etiologie: radiaii, medicamente, substane toxice, virui, cauze necunoscute

pacienii cu anemie aplastic au diferite grade de pancitopenie

uneori numai o singur linie celular este afectat i poate conduce la un
diagnostic precoce (aplazie eritroid, amegacariocitoz trombocitopenic).
La aceti pacieni, alte linii celulare vor deveni insuficiente n scurt timp
(zile-sptmni) permind un diagnostic corect

Anemii
%Ret. (n ciuda nivelurilor mari de eritropoietin)
IPR
Le (Ne , Mo , Ly uor)
Tr (dar funcionale)
Frotiul de
snge
de obicei fr modificri morfologice ale Er, Le, Tr; uneori pot fi
prezente macrocite
Sideremie
CS
nivelurile plasmatice ale factorilor de cretere hematopoietic
Biopsia de
mduv
celularitate
celulele normale hematopoietice sunt nlocuite cu esut grsos
MRI
difereniaz celulele grase de celularitatea hematopoietic
ajut la stabilirea densitii celularitii hematopoietice
Anemii
V. ANEMIA HEMOLITIC

proces patologic care const n distrugerea Er => duratei
lor de via

markerii de hemoliz patologic: BN, urobilinogenul urinar,
LDH, PK, G6PDH, hiperplazie eritroid i reticulocitoz

poate avea loc:
intravascular (incompatibilitate ABO, protez de
valv cardiac, anemie
hemolitic microangiopatic)
extravascular (n splin)


Anemii
Haptoglobina
are un T
1/2
= 5 zile
fiecare molecul poate lega 2 molecule de Hb => complexul haptoglobin-Hb
[T
1/2
= 10-30 min] care ajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat in
Fe i BV, iar BV este catabolizat n BR
haptoglobina liber din plasm cnd se formeaz n exces complexe
haptoglobin-Hb (AHAI; situaii n care Er anormale sunt distruse n splin de
ctre macrofage)


Hemopexina
fiecare molecul poate lega o molecul de hem => complex hemopexin-hem
[T
1/2
= 7-8 ore] care ajunge la ficat, unde hemul este transformat in BR
cnd ntreaga cantitate de hemopexin este saturat cu hem, excesul de hem se
leag de albumin => methemalbumin
Anemii
Er
Hb
Hct
% Ret. (excepie: malnutriie, infecii, insuficien medular sau datorit bolii de
fond)
Ocazional Le, cu Ne
N Tr
Titrul complementului
Frotiul de snge policromazie, sferocitoz, fragmente de Er, Er nucleate
Biopsia de mduv hiperplazie eritroid
BN (o valoare normal nu exclude diagnosticul !!!)
moderat BT (4-5mg/dL)
BD < 15% din BT
Urobilinogenul urinar
Absent Bilirubina urinar
Haptoglobina liber
Hemopexina liber
LDH
Prezent Hemoglobinuria - n hemoliza hiperacut
Anemii
Alte investigaii utile n anemia hemolitic

1. Testul Coombs direct

esenial pentru diagnosticul AHAI

detecteaz prezena Ac anti-Er sau prezena complementului legai de Er in vivo

Er sunt splate cu ser i apoi se toarn peste ele ser care conine Ac anti-IgG.
Dac Er sunt acoperite cu IgG sau C3 se produce aglutinarea lor i testul este
cosiderat pozitiv

pozitivarea testului se poate asocia cu: reacii transfuzionale, AHAI, medicamente,
hiper--globulinemie

Anemii
2. Testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor

sferocitoza ereditar este o anemie hemolitic ereditar prin defect de
membran, caracterizat prin hemoliz extravascular

n soluii hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidrateaz; n soluii
hipotone, Er se hiperhidrateaz, devin sferice i n final hemolizeaz

soluia 0,9% NaCl are aceeai osmolariate ca i plasma (soluie izoton)

cnd Er prezint o fragilitate osmotic normal, ele ncep s hemolizeze la o
concentraie de 0,5% NaCl. ntre 0,400,42% NaCl lizeaz 50% dintre Er, iar
la 0,35% NaCl sunt lizate complet

n sferocitoza ereditar (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi hemolizate
mai rapid dect celulele normale n soluii hipotone
Anemii
VI. ANEMIA DIN INSUFICIENA RENAL
boala de baz determin modificri particulare ale nivelului acidului folic, Fe i
transferinei, care sunt agravate de insuficiena relativ a mduvei
hematogene ce caracterizeaz anemia din bolile renale cronice

eritropoietina
N/ NR
Er
Le, Tr
Frotiul de snge anemie normocrom normocitar; ocazional Er
deformate
Biopsia de mduv
hematogen
de obicei este normala