Cardiomiopatia Hipertrofic

-DR. DAVIDESCU MARIUS

-PROF.DR. DAN-DOMINIC IONESCU
CENTRUL DE CARDIOLOGIE
CRAIOVA
CARDIOMIOPATIILE
CATEGORIE DISTINCT DE AFECIUNI N CARE
CARACTERISTICA PRINCIPAL O CONSTITUIE
AFECTAREA INIIAL DIRECT A MIOCARDULUI
ASOCIATA CU DISFUNCIE CARDIAC .
-Se exclude afectarea miocardului secundar:
-Afeciunilor pericardice
-Afeciunilor congenitale
-Valvulopatiilor
-Cardiopatiei ischemice
-HTA sistemic
-HT arterial pulmonar
DEFINIIA
CLASIFICARE
- Pe baza caracteristicilor morfologice i hemodinamice :
-CM hipertrofic
-CM dilatativ
-CM aritmogen de VD
-CM restrictiv
C CM M
h hi ip pe er rt tr ro of fi ic c
C CM M
d di il la at ta at ti iv v
C CM M
a ar ri it tm mo og ge en n
d de e V VD D
C CM M
r re es st tr ri ic ct ti iv v
Clinica
Delete sample document
icons and replace with
working document icons as
follows:

From Insert Menu, select
Object...
Click Create from File
Locate File name in File
box
Make sure Display as
Icon is checked
Click OK

Select icon
From Slide Show Menu,
Select Action Settings
Click Object Action and
select Edit
Click OK
CM
HIPERTROFIC
CM
DILATATIV
CM
ARITMOGEN
DE VD
CM RESTRICTIV
CLINICA
INSUFICIENA
CARDIAC
Ocazional (VS) Frecvent (VS
sau BV)
Frecvent (VD) Frecvent (BV)
ARITMII Atriale i
ventriculare
Atriale i
ventriculare
Tulburri de
conducere
Tahicardie
ventricular(VD),
tulburri de
conducere
Fibrilatie atrial
MOARTE SUBIT 0,7-11% pe an Frecvent
(nedeterminat)
Frecvent
(nedeterminat)
1-5% pe an
HEMODINAMICA
FUNCIA
SISTOLIC
Hiperdinamic,
Obstrucia tractului
de ejecie VS
Redus Normal-redus Aprox normal
FUNCIA
DIASTOLIC
Redus Redus Redus Sever redus
Caracteristici ale cardiomiopatiilor
CM
HIPERTROFIC
CM
DILATATIV
CM
ARITMOGEN
DE VD
CM
RESTRICTIV
MORFOLOGIE
DIMENSIUNE
CAVITI
-VENTRICUL

-ATRIUL


Redus (VS)

Normal mrit
(AS)


Mrit (VS sau
BV)
Mrit (AS sau
BA)


Mrit (VD)

Mrit (VD)


Normal sau
redus
Mrit (BA)
GROSIMEA
PEREILOR
Mrit asimetric
(VS)
Normal-Redus
(VS sau BV)
Normal-Redus
(VD)
Normal (BV)
Cardiomiopatia hipertrofic
(HCM)
Afeciune miocardic caracterizat prin hipertrofia VS care este n mod obinuit
asimetric i poate afecta regiuni variate ale VS .
Modificrile histomorfologice tipice includ :
-hipertrofia miocitului
-dezorganizare miofibrilar .
O caracteristic clinic distinct a fost recunoscut recent la pacienii cu HCM-
gradient presional dinamic intraventricular ntre regiunea apical a VS cu
presiune inalt i regiunea subaortic cu presiune joas.- aprox 25 % din
pacienii cu HCM.
Ali termeni utilizai n timp : -Stenoz subaortic hipertrofic idiopatic
-Stenoz subaortic muscular
Prevalena general HCM : -aprox 1 la 500 aduli tineri0.2% n populaia
general
-aprox 0.5% la pacieni neselectai supusi examinrii
echocardiografice.

Variante HCM - se pot distinge pe baza criteriilor morfologice:
- majoritatea pacienilor (aprox 70%) hipertrofie asimetric sept i perete
anterior VS-varianta subaortic.
-hipertrofie septal bazal ( aprox 15-20 %) 15mm asociat frecvent cu
HTA la pacienii vrstnici varianta hipertensiv.
-hipertrofie concentric VS(8-10%)-varianta difuz
-hipertrofie de perete apical - varianta apical foarte rar n Occident 2%
- n Japonia pn la 25 % .
- hipertrofie difuz a SIV poriunea medie i muchilor papilari varianta
cavitii medii
- odat cu progresia afeciunii se poate dezvolta (10-15%) o dilataie a VS
Like DCM varianta DCM Like.

Delete sample document
icons and replace with
working document icons as
follows:

From Insert Menu, select
Object...
Click Create from File
Locate File name in File
box
Make sure Display as
Icon is checked
Click OK

Select icon
From Slide Show Menu,
Select Action Settings
Click Object Action and
select Edit
Click OK

Etiologie
Genetica HCM
- afeciune familial cu transmitere autozomal dominant
la aprox 50 % din pacieni.
Bazele genetice ale HCM semnalate prima dat n 1989 de
Seidman i colab. : existena unei gene responsabil de apariia HCM
localizat pe cromozomul 14 q 11 12 ; s-a descoperit ulterior c este
gena ce codific lanul greu de -miozin cardiac .
Analizele genetice ulterioare- au evideniat 9 locusuri cromozomiale
diferite n HCM.- 8 din aceste gene-localizate pe cromozomii
1,3,7,11,12,14,15,19-codific proteinele din
sarcomerele cardiace
- recent descoperita PRKA2 ce codific 2
subunitatea protein-kinazei AMP activate (AMPK)


Delete sample document
icons and replace with
working document icons as
follows:

From Insert Menu, select
Object...
Click Create from File
Locate File name in File
box
Make sure Display as
Icon is checked
Click OK

Select icon
From Slide Show Menu,
Select Action Settings
Click Object Action and
select Edit
Click OK

GENA
AFECTAT
CROMOZOM RISC APARIIE
MOARTE SUBIT
OBSERVAII
Lanul greu
-miozin
14 q 11,2-12 Mare (R 403 Q,
453C,R719W)
Gradul de hipertrofie se
coreleaz cu risc M.subit
Troponina T 1q 3 Mare(Int15 G1-A,
E160, R92Q,179
N)
Risc crescut M. Subit,hiper-
trofie medie sau absent.
Troponina I 19 q 13,4 Mare, (K 183) Varianta apical HCM
Ocazional manifestri DCM
like la vrstnici
Tropo-miozina 15 q 22 Mare (V 95 A ) Frecvent prognostic
favorabil,
Mare variabilitate fenotipic
Proteina C de
legtur cu
miozina
11 p 11,2 Sczut Evoluie clinic benign ,
Hipertrofie progresiv cu
debut mai curnd tardiv
Lanul 1 uor de
miozin
3p 21 Sczut ngroare muchi papilari,
cazuri rare
Lanul 2 uor de
miozin
12q 23-24,3 Sczut

ngroare muchi papilari,
cazuri rare
D A
E S
F O
E C
C I
T A
E T
E
G
EC
NU
E
T H
I C
CM
E


2Protein-Kinaza
AMP -Activat
7q3 Sczut Asociat cu sindrom WPW
Lanul greu -
miozin
Sczut

Debut tardiv ,rar.

Titina Nu se aplic Un singur pacient raportat
GENA
AFECTAT
CROMOZ
OM
RISC APARIIE
MOARTE
SUBIT
OBSERVAII
Actina 15q 14 Sczut

Unele mutaii pot determina
DCM primar
HCM
FAMILIALE
MUTAII GENETICE
35% Lanul greu -miozin
25% Proteina C de legtur cu miozina
15% Troponina T
<3% -Tropomiozina

60% din populaia francez i asiatic cu HCM prezint mutaii
genetice nu toate mutaiile genetice prezente au fost deci descoperite.
n plus ,fiecare gen poate s prezinte mai multe mutaii diferite.
Au fost astfel identificate:
-65 mutaii ale genei ce codific lanul greu de -miozin
-30 proteina C de legtur cu miozina
-14 troponina T
-8 troponina I
-8 lanul 2 uor de miozin
-4 -tropomiozin
-2 lanul 1 uor de miozin
-2 -actin
-1 titin
-1 lanul greu -miozin
-2 PRKA2
Mutaiile genetice la nivelul lanului greu de -miozin :
-mutaiile L908V,G256E,V606M-asociate cu evoluie clinic benign i
speran de via aproape normal
-mutaiile R403Q,R453C,R719W-mutaii maligne asociate cu hipertrofie
marcat i reducerea speranei de via de pn la 50 %
comparativ cu defectele genetice benigne.
Alt mecanism potenial pentru hipertrofie poate fi reprezentat de contractilitatea
cardiac crescut . Pare s apar asociat cu prezena unor defecte genetice rare la
nivelul lanului 1 uor miozin ,lanului 2 uor miozin, -tropomiozinei si proteinei
C de legtur cu miozina.
Fenotipul rar al SIV hipertrofiat n poriunea medie a fost asociat cu mutaii genetice
ale lanului 1 uor miozin, lanului 2 uor miozin.
Mutaii genetice la nivelul -tropomiozinei :
-obinuit asociate cu speran de via aproape normal
-excepie mutaia V95A asociat cu inciden crescut a morii
subite n pofida doar a hipertrofiei moderate .
Mutaii genetice la nivelul genei troponinei T au prognostic prost.
-mutaiile Int 15G1-A,E160,R92Q,179N-nalt maligne-asociate cu
risc crescut de tahicardie i fibrilaie ventricular ,moarte subit.

Troponina I cardiac-component inhibitor al complexului troponinic
-o deleie i 7 mutaii genetice prezente la nivelul ei au fost
identificate la forme familiale n Japonia de hipercolesterolemie
familial. 3 din aceste mutaii prezente la populaia asiatic au
fost asociate cu varianta apical a HCM.
-mutaia K183 prezint afectare sever i este asociat cu
moarte subit la orice vrst + manifestri DCM-like la vrstnici.
Mutaii genetice la nivele diferite ale genei actinei cardiace pot
determina 2 forme separate de cardiomiopatii HCM sau DCM.
Toate mutaiile anterioare prezente par s rezulte din utilizarea
ineficient a ATP aceasta a sugerat c incapacitatea de a menine
normale nivelele de ATP ar putea fi cauza principal .Aceast teorie pare
a fi susinut de descoperirea rolului mutaiei genetice PRKA2 n
HCM.- aceasta n forma activ acioneaz ca un mecanism central de
protecie celular de depleia rezervelor de ATP .


Au fost de asemenea identificate modificrile acelor gene care codific
proteinele sistemului renin-angiotensin .
Analiza polimorfismului enzimei de conversie a angiotensinei la pacieni
cu HCM-a evideniat c genotipul DD asociat cu concentraii plasmatice
crescute ale enzimei se coreleaz cu gradul de hipertrofie i incidena
morii subite.
Polimorfismul chimazei cardiace generatoare n principal de
angiotensin 2 n miocard pare de asemenea a modifica fenotipul HCM .
Polimorfismul genelor angiotensinogenului i receptorului1 al
angiotensinei 2 a fost identificat ca factor predispozant pentru hipertrofia
cardiac n HCM.
Ali factori ca Endotelina 1 i factorul de necroz tumoral - au fost
identificate prezena la nivelul lor de modificri genetice asociate cu
HCM.



FIZIOPATOLOGIE
Anomalia fiziopatologic cea mai caracteristic n HCM
disfuncia diastolic mai curnd dect disfuncia sistolic .
Actual continu a exista controverse privind cauza i semnificaia
prezenei gradientului n tractul de ejecie VS .
Opinii: -obstrucie adevrat a ejeciei VS
-gradientul presional este doar consecina unei goliri
(ejecii) ventriculare puternice
Actual predomin punctul de vedere al unei obstrucii mecanice
adevrate a ejeciei VS - apare n prezena gradienilor presionali
n tractul de ejecie VS
- este rezultatul micrii anterioare a poriunii
distale a valvei mitrale ce vine n contact cu SIV n mezosistol-
efect Venturi datorat velocitilor de ejecie crescute produse de
orientara i geometria anormal a tractului de ejecie VS.
Disfuncia diastolic-determin presiuni de umplere crescute n
pofida cavitii VS normale sau reduse .
-apare ca rezultat al tulburarilor de relaxare si distensie VS.



FUNCIA SISTOLICI DIASTOLIC N DCM I HCM
CM DILATATIV CM HIPERTOFIC
VOLUMUL VS
TELEDIASTOLIC CRESCUT NORMAL
TELESISTOLIC MULT CRESCUT SCZUT
MASA VS CRESCUT MULT CRESCUT
INDEX MAS/VOLUM SCZUT CRESCUT
FUNCIA SISTOLIC
FRACIA DE EJECIE SCZUT NORMAL-CRESCUT
FRACIA SCURTARE SCZUT CRESCUT
TENSIUNE PARIETAL CRESCUT SCZUT
FUNCIA DIASTOLIC
RIGIDITATE CAVITI SCZUT CRESCUT
RIGIDITATE MIOCARD CRESCUT CRESCUT

ISCHEMIA MIOCARDIC
Prezent n mod obinuit n HCM , de cauz multifactorial.
Cauze propuse de apariie a ischemiei miocardice n prezena arterelor
coronare epicardice normale:
- creterea masei musculare
- densitate capilar inadecvat
- presiuni de umplere diastolic crescute.
- anomalii ale arterelor coronare intramurale
- rezerv vasodilatatoare insuficient
- compresia sistolic a arterelor
- necesitai miocardice de oxigen crescute ( creterea tensiunii
parietale ).
Prezena de tulburri de perfuzie miocardic pot rezulta din
compresia ramurilor intramiocardice ale arterelor coronare.
Rolul compresiei vaselor coronare epicardice (prezena punilor
miocardice) n HCM actual este discutat .

TABLOUL CLINIC
SIMPTOMATOLOGIA.
-Afeciunea este identificat cel mai adesea la aduli 30 40 ani.
-Prima manifestare clinic din pcate este uneori moartea subit.
-Dispneea - simptomul cel mai frecvent pn la 90 % pacieni
-consecina presiunii diastolice crescute a VS.(consecutiv a
presiunii AS i venoase pulmonare) rezultat n principal al
umplerii ventriculare incomplete datorat disfunciei
diastolice.
-Angina pectoral prezent la din pacienii simptomatici.
-Fatigabilitate , presincop , sincop prezente adesea.
-Palpitaiile, dispneea paroxistic nocturn ,insuficiena cardiac
congestiv manifest, ameeli mai puin frecvente.
-Efortul fizic tinde a exacerba majoritatea simptomelor.
-Infarctul miocardic transmural poate apare n absena
ngustrii lumenului arterelor coronare extramurale.

Sincopa -rezultat al debitului cardiac inadecvat n raport cu efortul
fizic sau secundar aritmiilor cardiace.
- totui spre deosebire de stenoza aortic valvular nu pare s
reprezinte o manifestare capabil a amenina viaa la
pacienii cu HCM unii pacieni prezint episoade
numeroase n antecedente fr deteriorare clinic..
- la copii i adolesceni-este totusi asociat cu risc crescut de
moarte subit
EXAMENUL FIZIC
- Poate fi normal la pacienii asimptomatici fr gradient prezent ,
n particular la cei cu varianta apical HCM.
- Socul apexian puternic i adesea deplasat lateral.
- Datorit scderii complianei VS impuls apexian presistolic prezent
rezultat al unei sistole atriale puternice- poate avea ca rezultat
apariia unui dublu impuls apexian .
- Mai caracteristic dar mai puin frecvent triplul impuls apexian al
3-ilea impuls const dintr-un zgomot sistolic tardiv ce apare cnd
inima este aproape golit i realizeaz o contracie izometric.
- Pulsul venos jugular unda a proeminent-reflect compliana VD
sczut secundar hipertrofiei marcate a SIV.
- Pulsul carotidian tipic apariie ampl, diminu n mezosistol
odat cu dezvoltarea gradientului , ulterior a 2-a cretere ampl.
AUSCULTAIA:
Zgomot 4 - corespunde unui impuls apexian presistolic.
Zgomot 3 poate fi prezent fr a avea aceeai semnificaie de
gravitate ca la pacienii cu stenoz aortic valvular.

Marker-ul auscultator al HCM asociat prezenei gradientului n tractul
de ejecie VS prezena unui suflu sistolic:
- tipic este aspru ,cu caracter crecendo descrecendo
- se aude cel mai bine la apex i pe marginea stng a
sternului
- iradiaz n regiunea inferioar a sternului, n axil i la
baza inimii dar nu pe vasele gtului.
- este variabil ca intensitate i durat.
- este influenat mpreun cu gradientul din tractul de
ejecie de urmtoarele situaii i manevre:

CONTRACTILITATE PRESARCIN POSTSARCIN
ACCENTUARE GRADIENT+SUFLU
MANEVRA VALSALVA --
ORTOSTATISM -- --
POSTEXTRASISTOL --
ISOPROTERENOL
DIGITAL --
NITRIT DE AMYL --APOI APOI
NITROGLICERIN --
EFORT
TAHICARDIE --
HIPOVOLEMIE
DIMINUARE GRADIENT+SUFLU
MANEVRA MUELLER --
SQUATTING --
STIMULARE -ADRENO-
RECEPTORI (FENILEFRIN)
-- --
BLOCARE -ADRENO-
RECEPTORI
--
ANESTEZIE GENERAL -- --

ELECTROCARDIOGRAMA
-Normal- la doar 15-25% pacieni n prezena HVS localizate.
-Cele mai ntlnite anomali modificri de segment ST i und T
secundare HVS cu complexe QRS gigante n precordialele medii.
-Unde T negative gigante n precordialele medii :
- n varianta japonez a HCM apicale .
- astfel de pattern poate fi ntlnit n HCM implicnd alte
segmente dect apexul
- Unde Q adnci :
* la 20-50% pacieni
* n teritoriul inferior (DII ,DIII, aVF ) i precordiale ( V2-V6).
* cauz neclar pot fi determinate de forele electrice ce iau
natere de la nivelul VS ctre VD
* nu coreleaz totdeauna cu gradul hipertrofiei septale.
- Devierea axei electrice obinuit deviere axial stng.
- Anomalii und P obinuit HAS
- Ci accesorii AV nu sunt prezente n mod obinuit.
- Tulburri conducere AV- rare , pot determina sincop.












TULBURRI DE RITM
- Cauz de moarte subit - n special la tineri
- Aritmii ventriculare prezente la > pacieni cu monitorizare
HOLTER ECG ambulatorie.
* Pase de TV nesusinut la pacieni cu HCM .
* Tahicardie monomorf susinut nu este frecvent .
* Tahicardia ventricular - cauz de moarte subit .
- valoarea sa predictiv total pentru identificarea pacienilor
cu risc crescut de moarte subit este limitat
* Tahicardia supraventricular descoperit la - pacieni.
* Fibrilaia atrial - prezent la aprox. 10 % pacieni.
- n special la cei : - fr gradient
- cu hipertrofie medie.
- rezultatul pierderii contribuiei atriale la
umplerea VS hipertrofiat i rigid .



ECHOCARDIOGRAFIA
-Metoda de elecie pentru diagnosticul HCM
-Date valoroase n identificarea i cuantificarea :
-caracteristicilor morfologice ex. distribuia hipertrofiei septale.
-caracteristicilor funcionale ex. hipercontractilitate VS.
-caracteristicilor hemodinamice cuantificarea gradientului la
echo Doppler.
-Caracteristica principal -HVS
* n special hipertrofie sept + perete liber anterolateral.
* Evideniaz ns localizarea hipertrofiei implicnd alte zone
de perete liber + apex.
* Raportul grosime sept/grosime perete posterior > 1,3-1,5.
- msurare n diastol imediat naintea sistolei atriale.
* Grosime sept > 15 mm. caracteristic .
- n literatur media determinrilor a fost aprox 20 mm.
-A 2-a caracteristic ngustarea tractului de ejecie VS realizat de
SIV anterior i micarea anterioar a valvei mitrale posterior.
- Micarea valvei mitrale ampl i asociat cu o geometrie anormal
a tractului de ejecie VS determin apariia gradientului presional.



-Cnd HCM este asociat cu gradientul presional apare o micare ante-
rioar sistolic anormal a valvei mitrale anterioare i uneori posterioare.
-Alte caracteristici echocardiografice:
* cavitate VS mic
* micare i ngroare redus SIV n special partea superioar n
timpul sistolei
* micare normal sau crescut perete posterior
* reducerea micrii de nchidere a valvei mitrale n mezodiastol
secundar scderii complianei VS sau fluxului diastolic
transmitral anormal.
* prolaps de valv mitral .
* nchidere parial sistolic sau mai frecvent flutter sistolic al
valvei aortice datorit turbulenei sanguine n tractul de ejecie.
-Anomalii ale funciei diastolice evideniate inclusiv echo Doppler la
80% pacieni indiferent de prezena sau absena gradientului presional.
-Echo Doppler regurgitarea mitral:
- n prezena i corelat cu amplitudinea gradientului presional
- prezent n a doua jumtate a sistolei.

CATETERISMUL CARDIAC
- Nu este necesar obligatoriu pentru diagnosticul HCM ,investigarea
noninvaziv fiind aproape totdeauna suficient .
- Indicaii -cnd se ia n considerare afectare coronarian concomitent
- necesitatea unor metode terapeutice invazive (pacemaker,chirurgie.).
- Evideniaz gradientul presional sistolic intraventricular VS
*labil i variaz 0-175 mmHg la acelasi pacient n condiii diferite.
- Presiunea medie n AS i presiunea telediastolic VS crescute
complian diastolic sczut VS.
- HTP - prezent la pacieni
- obinuit medie, n unele cazuri moderat sever .
- Gradient presional n tractul de ejecie VD :
- prezent la aprox. 15% pacieni cu obstrucie tract de ejecie VS.
-apare ca rezultat al hipertrofiei marcate VD.

ANGIOGRAFIA
Ventriculografia stng evideniaz : -HVS
-Obstrucia intraventricular
-Micarea anterioar sistolic a VM
-Regurgitarea mitral.

EVOLUIE NATURAL
Evoluia clinic a HCM este variat :
- forme asimptomatice pe tot parcursul vieii
- forme medii rmn stabile iar uneori se amelioreaz n decurs de 5-10 ani.
- forme severe insuficien cardiac progresiv , moarte subit i stroke.
Mortalitatea anual - aprox 3% , scade probabil la aprox 1% dac sunt inclui toi
pacienii cu HCM.
Risc de moarte subit crescut la copii i tineri, aprox. 6% pe an.
Debutul FiA duce la agravarea simptomelor trebuie ncercat conversia
farmacologic sau electric la ritm sinusal.
Progresia HCM ctre dilataia i disfuncia VS fr gradient apare la aprox.
10-15% pacieni.


PATOGENIA EVOLUIEI CTRE STADIUL FINAL HCM
HVS-MARCAT
Afectarea vaselor mici Tulburri funcionale*
Ischemie miocardic
Moarte celular
nlocuire esut fibroz
Dilatarea cavitilor
Subiere perei
Remodelare VS
Disfuncie sistolic
Insuficien cardiac progresiv/refractar
*1 Necesiti crescute de oxigen cu scderea densitii capilare miocardice datorate
HVS marcate.
*2 Creterea tensiunii parietale diastolice i a rezistenei vaselor coronariene datorat
relaxrii anormale i umplerii ineficiente VS.

MOARTEA SUBIT
-Istoric familial de moarte subit :2 membri n vrst sub 45 de ani.
-Sincop neexplicat n ultimul an
-HVS sever: grosime perei VS 3cm.
-Rspuns anormal al TA la efort.
-TV nesusinut la monitorizare Holter .
-Oprire cardiac n antecedente
-Vrst <30 ani n momentul diagnosticrii HCM.
MARKERI NONINVAZIVI AI RISCULUI DE MOARTE SUBIT N HCM
* Prezena a 2 factori de risc este asociat cu risc 4-5% de moarte subit precoce.
* Obstrucia tractului de ejecie VS nu este considerat a fi un factor de risc pentru
moartea subit .
* Gradul de hipertrofie : - corelat n mod direct cu riscul de moarte subit
- predictor puternic de prognostic
- pacienii tineri cu hipertrofie marcat au un risc pe termen
lung crescut necesit terapie antiaritmic profilactic

*



TRIGGERI DE MOARTESUBIT I TRATAMENT RECOMANDAT
TRIGGER TRATAMENT
TV monomorf susinut Farmacologic i/sau cardioverter implantabil
Afectare sistem conducere Pacemaker
Ci A-V accesorii Ablaie cu radiofrecven
Sincop efort cu obstrucie sever Miectomie
Ischemie miocardic Verapamil
FiA paroxistic Amiodaron
TRATAMENT
Scopuri: -ameliorarea sau suprimarea simptomelor
-prevenirea complicaiilor
-reducerea riscului de moarte subit
Pacienii asimptomatici trebuie a primi tratament medicamentos ?
-Nu este clar stabilit deoarece nici un studiu controlat adecvat nu are
date certe .
Digitalicele - trebuie a fi n general evitate pn la apariia FiA sau a
disfunciei sistolice .
Diureticele - considerate anterior a fi contraindicate pentru a evita
apariia sau accentuarea gradientului n tractul de ejecie.
- studii recente : folosirea cu raiune i pruden a diuretice-
lor adesea amelioreaz simptomele datorate congestiei
pulmonare n particular n asociere cu sau Ca blocante
Agonitii -adrenergici pot ameliora umplerea diastolic
nu trebuie ns a fi folosii deoarece pot
produce ischemie i accentuarea gradientului presional.




-BLOCANTE ADRENERGICE
-Terapie de prim linie n HCM
-Amelioreaz simptomatologia: angina, dispneea, presincopa.
-Previn creterea gradientului n tractul de ejecie determinat de efort.
-Scad necesitile miocardului n consumul de oxigen reduc
frecvena crizelor de angin pectoral.Aceasta rspunde n general
mai favorabil la -blocante dect dispneea.
-Studii ce au sugerat c pot preveni moartea subit folosire
profilactic la pacienii asimptomatici.
-S-a considerat iniial c au efect benefic pe umplerea ventricular
diastolic-actual se pare c orice beneficiu este consecina scderii
frecvenei cardiace.
-Rspuns clinic per total variabil aprox. 1/3 2/3 pacieni prezint
ameliorare simptomatic.
-Mic trial randomizat dublu-orb (18 pacieni) cu Nadolol - ameliorare
simptomatic crescut comparativ cu placebo sau Ca-blocant, dar nu
amelioreaz capacitatea de efort.
- n caz de ntrerupere se scad dozele progresiv pentru a evita reacia
de rebound de hipersensibilitate adrenergic.
- n practica actual : Metoprolol - -blocantul de ales iniial n majoritatea
cazurilor.


BLOCANTE CANALE DE CALCIU ( Ca BLOCANTE)
- Alternativ la -blocante adrenergice n tratamentul HCM.
- Majoritatea studiilor - efectuate cu Verapamil .
- in mai mic msur : diltiazem ,amlodipin ,nifedipin.
- Nu exist consens clar dac terapia trebuie a fi iniiat cu sau Ca blocant s-a
observat ns c Verapamil este adesea eficace n ameliorarea simptomelor la
pacieni cu rspuns insuficient la -blocante.
- Verapamil - efectul su vasodilatator nu pare a fi util in HCM.
- prin depresia contractilitii miocardice poate ns s reduc
gradientul n tractul de ejecie VS .
- amelioreaz umplerea diastolic prin :
* reducerea activitii diastolice reginale asincrone
* ameliorarea relaxrii VS.
- cel puin 2/3 pacieni au prezentat creterea capacitii la efort i
ameliorare simptomatic.
- datorit efectelor sale adverse trebuie evitat sau folosit cu precauie
la pacieni cu - presiune crescut de umplere VS
- simptome ca dispnee paroxistic nocturn ,ortopnee.
-studiu retrospectiv pe termen lung Seiler i colab. au urmrit 139
pacieni pe o perioad medie 8-9 ani.
- 20 : Propranolol 160 mg/zi - 22 : fr tratament
- 18 : Verapamil 360mg/zi - 79 : miectomie septal


Rezultate studiu :
- supravieuirea cumulat - semnificativ mai mare la cei tratai chirurgical dect medical.
- din pacienii tratai medical cei cu Verapamil au prezentat o durat de supravieuire
mai mare dect cei cu Propranolol sau fr terapie.
- comparnd la 10 ani rata supravieuirii la cei tratai cu Verapamil (80%) comparativ cu
cei tratai chirurgical (84%) nu au existat deci diferene semnificative.
Diltiazem - au fost demonstrate efecte benefice n HCM
- amelioreaz funcia diastolic


-Blocante,Ca-Blocante sau ambele?
- Trialul randomizat Gilligan a artat unele mici avantaje Verapamil versus Nadolol.
- Kober i colab.studiul retrospectiv de control al cazurilor, cu pacieni din mai multe
centre a artat beneficii n asocierea Verapamil + Propranolol
-aceast concluzie nu a fost ns coroborat cu datele obinute pe termen scurt,
controlate placebo, privind separat cele 2 medicamente ce au favorizat Verapamil.
Combinaia -blocante +Ca-blocante :
- folosit adesea n practic dei nu este susinut de date certe.
- eficient n caz rspuns inadecvat la monoterapie.
- riscul efectelor adverse datorat fiecreia din cele 2 clase trebuie a determina
pruden la asocierea celor 2 clase de medicamente.



Disopiramida: * n doze 400 600 mg/zi considerat tratament mult mai eficient pentru
ameliorarea obstruciei n tractul de ejecie VS.
* scade rezistena la nivelul tractului ejecie VS datorit :
-efectului inotrop negativ
-creterii rezistenei vasculare sistemice.
* pare mai eficient dect propranolol n ameliorarea capacitii de efort
* pare de asemenea a ameliora raportul necesiti /aport oxigen.
* efectele benefice par a scdea pe termen lung fiind limitate de :
-efectul vagolitic
-potenialul proaritmic
-lipsa unor beneficii susinute raportate pe termen lung.
Amiodarona : * pare a fi antiaritmicul de prim linie pentru pacienii cu HCM.
* eficient n tratamentul tahiaritmii supraventriculare ct i ventriculare.
* datele din literatur limitate i neconcludente
-singurele rezultate care susin efectul su protector provin de la un
studiu de control retrospectiv, ne randomizat din 1985.
* efectele benefice asupra funciei diastolice controversate.
Sotalol : * experien dei limitat n general favorabil.
* efect antiaritmic favorabil aritmii supraventriculare ct i ventriculare.
* efect de blocare -adrenergic favorabil
Efortul energic i intens trebuie evitat, jumtate din decesele HCM apar n timpul sau
imediat dup activitatea fizic susinut.

Anticoagulare oral de lung durat indicaii:
- FiA permanent
- Embolie n antecedente
- Tromb intracardiac prezent
- Faza de dilataie HCM cu insuficien cardiac
- Pacienti cu protezare valvular mitral
n caz de simptomatologie refractar la tratament i gradient presional n interiorul
tractului de ejecie VS peste 50mm Hg se recomand :
- Miotomia-miectomia chirurgical (procedeul MORROW)
- Ablaia transcoronarian a hipertrofiei septale
- Pacing bicameral
Procedeul MORROW :
- o mic poriune muscular - rezecat chirurgical din regiunea subaortic a septului.
- beneficii importante simptomatice rezult din reducerea sau abolirea gradientului
presional cu normalizarea presiunii la nivelul VS .
- n pofida rezultatelor excelente i a mortalitii sczute (1-2% ) n centre
chirurgicale specializate , tehnica nu este larg rspndit.
Tehnic recent ncercat la pacieni cu obstrucie i gradient sever.- infarctizarea unei
poriuni a SIV prin injectare cu alcool i cateterizare selectiv la nivelul unei ramuri
septale a LAD - reducere substanial a grosimii septului i gradientului presional cu
ameliorare simptomatic.


Folosirea pe scar larg a acestei tehnici este limitat de:
- frecvena crescut a apariiei BAV complet (17%) implantare pacemaker.
- mortalitate 1-4%
- riscul teoretic de aritmii ventriculare secundare infarctizrii .
Miectomia chirurgical rmne prima alegere de tratament n cazul realizrii de
intervenii adiionale ca by-pass coronarian sau nlocuire valv mitral sau aortic.
Pacing bicameral DDD : - folosit ca o alternativ la tehnica ablaiei septale.
- s-a observat reducere important a gradientului (40-50%) .
- mecanismul prin care amelioreaz simptomele i reduce
gradientul n HCM obstructiv este neclar.
- pe termen lung nu a fost nsoit de o ameliorare semnificativ
a performanei cardiace nu este o tehnic de rutin.
-posibil cel mult 10 % pacieni - candidai la stimulare
nlocuire valv mitral : - rezultate favorabile pe termen lung
- la pacieni cu hipertrofie ,mai puin sever sub 18 mm.
- pacieni cu miectomie miotomie anterioar si persistena
simpatologiei i obstruciei severe.
Transplantul cardiac: -faza dilatativ a HCM
-insuficien cardiac congestiv ireductibil.
n viitor - realizare tabel global al mutaiilor genetice n HCM
- clasificare genetic molecular care s nlocuiasc actuala clasificare clinic
- stratificarea riscului genetic va ghida terapia genetic a viitorului.


STRATEGIE DE TRATAMENT N FUNCIE DE MANIFESTRILE CLINICE I
GENETICE N HCM
INDIVIZI CU HCM
Supraveghere
lung durat
Fr
tratament
Tratament
medicamentos
Non
obstructiv
Obstructiv
Tratament
amiodaron
Defibrilator
Cardioverter
Implantabil
Tratament
medicamentos
Tratament
medicamentos
n caz de rspuns continu
Tratament medicamentos
Transplant
Intervenie
chirurgical
Pacing
Genotip pozitiv Fr simptome sau Insuficiena Risc clinic sau genetic
Fenotip negativ simptome moderate cardiac crescut de moarte subit