Bronhoscopia

1
BRONHOSCOPIA
Dr. Lia Popescu
1
Bronhoscopia
Bronhoscopia este la ora actual o investigaie de rutin n pneumologie (90-97% din
pacienii cu afeciuni respiratorii, n serviciile specialiate, efectuea aceast
investigaie!"
Bronhoscopia const in viualiarea direct a ar#orelui traheo#ron$ic cu a%utorul
#ronhoscopului rigid sau a fi#ro#ronhoscopului, aduc&nd astfel un aport informaional
imediat $i esenial n formularea diagnosticului poitiv"
'rimele #ronhoscopii rigide au fost efectuate n a (-a %umtate a secolului al )*)-lea
pentru e+tragerea corpilor strini intra#ron$ici"
Bronhoscopia rigid se va practica uual incep&nd cu anul 190,"
Bronhoscopia rigid
Bronhoscopia rigid se efectueaa cu un #ronhoscop rigid" Bronhoscopul rigid este un
cilindru din metal ino+ida#il prevut cu lumen care la captul pro+imal are un dispoitiv
pentru racordarea la sursa de lumin $i altul pentru in%ectarea o+igenului su# presiune n
timpul anesteiei generale" -iametrul util al lumenului #ronhoscopului rigid pentru adult
este cuprins intre 7-7,. si /-/,. mm" Bronhoscopul rigid este prevaut cu lumina proprie,
ultimele generatii de aparate asigurand iluminarea distala, ceea ce face posi#ila intu#atia
si fara introducerea sistemului optic" 'entru viualiarea endoscopica sunt necesare optici
(ti%e optice rigide care se introduc prin lumenul #ronhoscopului si care permit marirea
imaginilor endoscopice!"
Bronhoscopia rigida se efectueaa de regul su# anesteie generala, iar in a#senta
anesteistului su# anesteie locala"
Bronhoscopia rigida are indicatii de electie cu via terapeutica" 0ste folosita in scop
diagnostic doar in cauri cu risc vital"
Indicatiile de electie
e+tractie de corpi straini endo#ronsici,
#ronhoaspiratie in inundatii #ronsice importante in care fi#ro#ronhoscopia este
ineficienta 1
hemoptiii
mucoviscidoa
supuratii
e+ciie de formatiuni tumorale endotraheale, endo#ronsice,
terapie endo#ronsica1
laserterapie
crioterapie (reectie la frig cu proto+id de aot!
curieterapie (iradiere locala, #rahiterapie!
termocoagulare de contact
aplicare de2stent3-uri (protee! endotraheo#ronsice"
Bronhoscopia !le"i#ila $!i#ro#ronhoscopia%
Bronhoscopia fle+i#ila (fi#ro#ronhoscopia! se efectueaa cu un endoscop fle+i#il cu fi#re
optice" 0ste metoda de electie in e+plorarea endoscopica in pneumologie in 9.% din
cauri" 4 fost introdusa in practica endoscopica in 19./ de *5eda"
(
Bronhoscopia
Bronhoscopia fle+i#ila (6B! necesita numai anesteie locala" 7oleranta #olnavului este
foarte #una datorita intu#atiei facile" 'ermite e+tinderea accesului endoscopic in teritorii
nea#orda#ile prin #ronhoscopia rigida (#ronsii apicale, su#segmentare!"
'rin 6B este e+plorat practic intreg teritoriul pulmonar, cu e+ceptia pleurei (traheea,
#ronsiile primitive, lo#are, segmentare, su#segmentare!, in mod direct si indirect (prin
lava% #ronhioloalveolar, punctii-#iopsii traheo#ronsice periferice!"
*ntu#atia in 6B se poate efectua pe cale #ucala sau pe cale naala, aceasta din urma fiind
de preferat in ca de laringe invii#il1 anchiloa articulatiei temporomandi#ulare, fracturi
de mandi#ula, spondilita anchilopoetica, contracturi cervicale, lu+atii8 fracturi ale
coloanei cervicale"
Inainte de e"a&inarea #ronhoscopica #olnavul va efectua1 e+amen radiologic
pulmonar, pro#e functionale respiratorii, 09:" Bolnavul va tre#ui sa ai#a un studiu
recent al hemostaei pentru a putea sta#ili daca riscul hemoragic este mai mult legat de
leiune decat de eventualele tul#urari de hemostaa" 7estarea ;*< a pacientului va fi
o#ligatorie"
*nainte de e+aminarea #ronhoscopica sunt necesare 1
Informatii privind contraindicatiile relative ale 6B
infarct miocardic mai recent de = luni,
tul#urari de ritm ma%ore si recente,
angor pectoris insta#il,
insuficienta respiratorie severa,
sindrom de vena cava superioara (pericol de edem laringian, sangerari importante
post#iopsie!"
7ratamentul anticoagulant in doe eficiente si trom#ocitopenia < .0000 nu constituie
contraindicatie (cu e+ceptia prelevarilor #ioptice, mai ales #iopsia trans#ronsica!"
4nticoagulantele orale se vor opri cu = ile inainte de e+amenul #ronhoscopic cu via
interventionala sau se va reduce doa de anticoagulant oral cu mentinerea *>? @ (,."
Anamneza prealabila a bolnavului pentru a preveni o complicatie rara, dar
importanta - accidentul alergic la +ilina" -aca este suspectata o potentiala reactie
alergica, testarea de contact se impune si va fi consemnata in 6A"
Informatii privind pregtirea bolnavului pentru investigatie1 s nu mn&nce cu ,
ore inainte sau cu ( ore inainte de pria de insulina la cei cu dia#et aharat
insulinodependent.
-upa e+aminrea #ronhoscopica pacientul nu tre#uie sa manance timp de ( ore datorita
anesteiei laringelui"
Pregatirea psihologica a #olna'ului va avea in vedere1
importanta #ronhoscopiei in scop diagnostic si8 sau terapeutic,
e+plicatii simple asupra premedicatiei, anesteiei, senatiilor din cursul endoscopiei
propriu-ise1 tuse iritativa, hipersecretie #ronsica, s&ngerare post#iopsie #ronsica,
complicatiile posi#ile"
Be utilieaa premedicatia, in principal pentru diminuarea secretiilor #ronsice (atropina!
si adesea un an+iolitic"
Aneste(ia locala este metoda de electie pentru 6B" 0ste o anesteie simpla, de contact,
=
Bronhoscopia
rapida, deci #ine tolerata si de durata" Be foloseste uual +ilina (%" 4ccidentul alergic e o
complicatie rara, dar importanta" Canifestarile accidentului alergic sunt1 cutanate (eritem,
petesii!, cardiovasculare (transpiratii, hipotensiune, colaps!, nervoase (convulsii!,
respiratorii (#ronhospasm, 0'4, sincopa!" -e aceea anamnea preala#ila este o#ligatorie"
-aca este suspectata o posi#ila reactie alergica testarea de contact este necesara"
Aneste(ia generala este a#solut necesara in #ronhoscopia rigida" *n a#senta
anesteistului se va efectua su# anesteie locala in urgente1 aspiratie de corpi straini cu
insuficienta respiratorie manifesta, inundatie #ronsica, dificultati diagnostice cu risc vital"
)"a&inarea #ronhoscopica propriu*(isa incepe prin e+plorarea laringelui si a corilor
vocale (morfologie, mo#ilitate!, se continua in mod sistematic la nivelul traheei si apoi la
nivelul ar#orelui #ronsic #ilateral, urmarind nomenclatura anatomica internationala"
+ipuri de !i#ro#ronhoscoape
Fibrobronhoscop conventional" 6oloseste fi#re optice si o sursa de lumina al#a"
Videobronhoscop. <ideo#ronhoscopia este un concept nou de fi#ro#ronhoscopie ce
are la #aa ingineria informatica de reconstituire a imaginii pe monitor" Bistemul de
video#ronhoscopie ofera o reolutie inalta a imaginii endoscopice, informatia viuala
putand fi urmarita simultan in timpul e+aminarii de #ronholog si clinician si verificata
datorita multiplelor facilitati (fi+are, marirea imaginii!" -e asemenea, ofera
posi#ilitatea de stocare a informatiei viuale (de arhivare! si de eli#erare a
documentului medical viual (inregistrare pe 9-!"
Bronhoscop cu autofluorescenta. 0+plorarea #ronsica cu autofluorescenta se
#aeaa pe diferenta de fluorescenta dintre epiteliul #ronsic normal si cel (pre!malign"
0+ista sisteme care permit viualiarea ar#orelui #ronsic in lumina al#a si in
fluorescenta in aceeasi sesiune de e+aminare"
+ehnici de prele'are
Bronhoscopia aduce un aport informational imediat si esential in formularea
diagnosticului poitiv" 'resupune cola#orare stransa intre clinician, anatomopatolog si
#acteriolog"
1. Biopsia #ronsica
Biopsia endobronsica - prelevarea materialului #ioptic direct su# control viual" Be
utilieaa pense fle+i#ile (in 6B! introduse pe canalul instrument al endoscopului" *n
leiunile centrale are randament dignostic de peste 90%" ?andamentul reultatelor
poitive creste direct proportional cu numarul fragmentelor prelevate"
Biopsia pulmonara transbronsica periferica" Be efectueaa cu pense de #iopsie tip
crocodil, cu fi#ro#ronhoscopul, o#ligatoriu su# control radioscopic sau fluoroscopic"
Be preleveaa parenchim pulmonar prin efractia peretelui #ronsic" -e regula se fac
prelevari multiple din ,-. teritorii pulmonare diferite si este o metoda fia#ila de
su#stituire a #iopsiei pulmonare deschise" *n neoplaiile pulmonare difue, limfangita
carcinomatoasa si carcinomul #ronhoalveolar, are un randament de D0-/0%" *n
leiunile periferice, #iopsia pulmonara trans#ronsica su# ghida% radioscopic are un
randament diagnostic scaut, de =0% pentru tumorile cu diametru @ ( cm, ce creste la
,
Bronhoscopia
70% pentru cele cu diametrul E = cm" 4socierea ghida%ului ultrasonografic
(ultrasonografie endo#ronsica! permite localiarea precisa a formatiunii tumorale
pulmonare si o#tinerea de esantioane din onele inaccesi#ile prin tehnicile
conventionale" Cetoda are o sensi#ilitate de D0% in tumorile cu diametrul E = cm si
E .0% in tumorile cu diametru @ ( cm"
,. Brosa-ul #ronsic F recoltarea cu perii fle+i#ile prin fi#ro#ronhoscop de material
e+foliat de pe suprafata mucoasei #ronsice, care este supus e+amenului citologic sau
micro#iologic" *n leiunile centrale sau in teritoriile centrale suspecte endoscopic se
efectueaa su# control viual cu un randament diagnostic de 90%" *n leiunile
periferice randamentul este de doar =.-,0%, dar este semnificativ im#unatatit, 7.-
9.%, daca se efectueaa su# control radioscopic sau fluoroscopic"
.. Aspiratul #ronsic. Be instileaa .-10 ml de ser fiiologic la temperatura corpului fie
central, fie periferic intr-o #ronsie lo#ara sau segmentara (unde e+ista modificari
radiologice sau endoscopice! cu recuperarea prin aspirare" -in produsul o#tinut se
efectueaa e+amene1 citologice, #acteriologice (flora nespecifica, mico#acterii, fungi,
Pneumocystis carinii!"
/. Punctie trans#ronsica
Centrala - punctie ganglionara trans#ronsica1 in adenopatii hilare8mediastinale
(neoplaii - pentru diagnostic si stadialiare 7>C, sarcoidoa!" Be punctionea cu ace
metalice diri%ate su# control viual prin fi#ro#ronhoscop peretele #ronsic la nivelul
carenei, traheei, #ronsiei principale si se aspira material peri#ronsic"
Periferica - punctie aspiratie trans#ronsica periferica1 in pneumopatii periferice, su#
control fluoroscopic, identica ca metoda cu #iopsia pulmonara trans#ronsica
periferica si cu mai putine riscuri (pneumotora+ mult mai rar! decat aceasta"
Bensi#ilitatea diagnostica a metodei este ma+ima pentru carcinomul #ronsic cu celule
mici (B9G9!, 90% pentru adenopatiile mediastinale si carinale, /.% pentru leiunile
periferice cu diametrul de E ( cm"
Ca%oritatea studiilor arata ca in diagnosticul leiunilor periferice punctia trans#ronsica
are randament superior asocierii #iopsieH #rosa%Hlava% #ronsic"
7oate metodele enumerate, #iopsie endo#ronsica, #rosa%, aspirat #ronsic, punctie
trans#ronsica in teritoriile centrale se pot efectua si prin #ronhoscopie rigida
0. La'a- #ronhoal'eolar1 #ronsioloal'eolar $LBA%
0ste cea mai uuala e+plorare semiinvaiva a teritoriilor pulmonare distale"
Be efectueaa numai prin intermediul unui fi#ro#ronhoscop cu canal de aspirare larg (,-
,,. mm! prin fi+are la nivelul unei #ronsii su#segmentare si su# anesteie locala" Be
efectueaa de regula la nivelul lo#arei medii sau lingulei in pneumopatiile difue sau la
nivelul #ronsiei corespunatore teritoriului afectat in leiunile localiate"
'resupune instilarea si aspirarea secventiala a unui volum mare de ser fiiologic (cel mai
frecvent 100 - (00 ml!" ?ecuperarea lichidului tre#uie sa fie de ,0-70%" <italitatea
celulelor e+istente in lichidul de GB4 tre#uie sa fie mai mare de 70%"
'osi#ile incidente1 singerari, scaderea 'aA(, fe#ra"
.
Bronhoscopia
-in lichidul de GB4 se efectueaa1
Examen bacteriologic virusologic parazitologic micotic1 Pneumocystis carinii,
Legionella, 9Itomegalovirus (e+1 teste de imunofluorescenta cu anticorpi
monoclonali pentru 9C<!" 'reenta germenilor in concentratie de 10
,
unitati
formatoare de colonii8ml este considerata suficienta pentru confirmarea diagnosticului
de pneumonie si pentru identificarea agentului patogen" Bensi#ilitarea culturilor
cantitative din lichidul de lava% este in medie de 7=% si depinde de tratamentul
anti#iotic anterior"
Examen citologic
'atologia tumorala - GB4 este util in diagnosticul citologic al cancerelor
#ronhopulmonare primare sau secundare" GB4 depinde de1
localiarea tumorii (centrala sau periferica!,
marimea procesului tumoral,
gradul de e+foliere celulara,
e+aminator"
GB4 permite diagnosticul citologic in tumorile mici, periferice (adenocarcinom
metastatic! sau difue (carcinom #ronsioloalveolar! cu o sensi#ilitate de /0%" *n GB4
se pot determina mar5eri tumorali1 BC4 (antigen de mem#rana #aala!, 0C4
(antigen de mem#rana epiteliala!, a caror valoare diagnostica este insa limitata"
'atologia nontumorala F in pneumopatii interstitiale difue noninfectioase se pot
determina1 numarul total de celule pe unitatea de volum, numarul de macrofage,
limfocite, neutrofile, eoinofile, tipuri limfocitare, su#tipuri limfocitare 9-,,
9-/" 7ehnica imunofluorescentei sau imunocitochimiei este utiliata pentru
investigarea (su#!populatiilor celulare alveolare" -eterminarea fenotipurilor
limfocitare (9-=, 9-,, 9-/, 9-19, 9-.7, 9-1a! depinde de numarul total de
celule e+istente in lichidul de GB4 (apro+" 10 milioane8ml! iar proportia
limfocitelor din totalul ceulelor e+istente tre#uie sa fie mai mare de (0% "
Examen biochimic1 determinarea elementelor noncelulare ale lichidului de lava%1
imunoglo#uline, al#umine, enime, fosfolipide, prostaglandine" 0 utiliat de regula in
cercetare"
Examen mineralogic"
Indicatiile LBA cu 'i(a diagnostica
pneumopatii la imunodeprimati,
proteinoa alveolara (GB4 are si indicatie terapeutica!,
metastae pulmonare, carcinom #ronsioloalveolar,
hemoragii alveolare - cu determinarea scorului :olde (criteriu de severitate a
sangerarii, fara a precia etiologia!J
pneumopatii interstitiale difue1
alveolite limfocitare1
sarcoidoa,
tu#erculoa,
pneumopatii de hipersensi#iliare,
pneumopatii postiradiere,
pneumopatii iatrogene,
silicoa,
D
Bronhoscopia
pneumopatie limfocitara in B*-4,
limfangita carcinomatoasa,
determinari pulmonare in limfoame,
fi#roe interstitiale la de#ut,
poliartrita reumatoida, G0B"
alveolite cu neutrofile1
fi#roa interstitiala difua (6*-! idiopatica,
sclerodermie,
poliartrita reumatoida,
pneumopatii #acteriene in faa initiala,
pneumopatii de hipersensi#iliare in faa acuta,
a#estoa, sideroa,
pneumopatii iatrogene,
sarcoidoa cu evolutie fi#roanta"
alveolite cu eoinofile1
pneumonia cronica cu eoinofile,
sindrom 9hurg- Btrauss,
pneumopatii iatrogene,
plamanul eoinofilic"
alveolite mi+te1
tu#erculoa,
histiocitoa )"
alveolite cu macrofage1
pneumoconioe,
6*-"
4portul diagnostic al GB4 (dupa American Thoracic Society 47B!1
Patologia noninfectioasa
diagnostic de certitudine1
cancer,
proteinoa alveolara"
diagnostic de orientare1
histiocitoa ),
hemoragia intraalveolara,
sarcoidoa,
pneumopatia de hipersensi#iliare,
alveolite cu eoinofile,
pneumoconioe,
inhalare de ulei mineral"
Patologie infectioasa
diagnostic de certitudine1
Pneumocystis carinii,
Herpes virus,
Aspergillus,
Toxoplasma gondii,
mIco#acterii,
7
Bronhoscopia
Cryptococcus,
Strongyloides stercoralis,
Histoplasma.
diagnostic de orientare1
Cytomegalovirus,
#acterii"
fara valoare diagnostica1 Candida"
Indicatiile #ronhoscopiei
*ndicatiile #ronhoscopiei cuprind o paleta larga de afectiuni pulmonare, dar si
e+tratoracice"
1. Patologie toracica
!emoptizia - #ronhoscopia este o#ligatorie" 'ermite reperarea #ronsiei de origine
a sangerarii si astfel confirma caua pulmonara a sangerarii (diagnostic diferential
cu hematemea, epista+is, gingivoragii!"
"usea persistenta, ine+plica#ila, productiva sau nu, in mod particular la fumatori
sau vechi fumatori cu radiografie pulmonara normala" *n caul modificarii
caracterului tusei cronice se suspecteaa o neoplaie asociata B'A9"
#heezing F Kheeingul unilateral persistent sau intermitent ilnic poate semnala
o#stacol e+tra sau intraluminal la nivelul #ronsiilor mari1 neoplaii, adenopatii"
$ispneea asociata sau nu cu tusea sau %heezingJ
&indroame de inhalatie - frecvente la copil, dar si la adult"
'ot sa apara in urmatoarele conditii1 accidental, dupa varsaturi, coma, hemoptiie sau
hematemea masiva, tul#urari de deglutitie, fistule esotraheale sau eso#ronsice, hernii
hiatale, reflu+ gastroesofagian"
Be poate aspira1 sange, vomismente, corpi straini organici (seminte, alune, #oa#e de
porum# sau fasole, oase, etc! si anorganici (pentru u stomatologic, coroane dentare,
suru#uri, cuie, fragmente de %ucarii, etc!"
Canifestari clinice sugestive sunt1 tuse, dispnee paro+istica sau continua, Kheeing,
sindroame supurative localiate, trenante (aspiratie veche de corp strain!"
7u#erculoa primara (a copilului! pentru identificarea adenopatiilor traheo-#ronsice,
a fistulelor ganglio-#ronsice si ameliorarea diagnosticului #acteriologic"
&indroame obstructive
atelectaie,
emfiem o#structiv,
pneumonii recidivante in acelasi teritoriu pulmonar"
*n atelectaiile postoperatorii, infectiile postoperatorii prin #ronhoplegie, tuse
dureroasa si8sau aspirare de lichide infectate postanesteie, cu stagnarea de secretii
#ronsice, #ronhoscopia este o urgenta (#ronhoaspiratia, toaleta #ronsica determinand
o evolutie favora#ila!"
Imgini radiologice pulmonare diverse1
pneumopatii trenante sau recidivante,
atelectaii,
emfiem o#structiv localiat,
adenopatii hilare si8sau mediastinale,
/
Bronhoscopia
procese de condensare pulmonara centrale sau periferice,
imagini cavitare anfractuase pulmonare"
Afectiuni toracice diverse1
pleureii,
suspiciune #ronsiectaii,
traumatisme toracice"
,. Patologie e"trapul&onara1e"tratoracica
disfonie mai ales prin afectare de nerv laringeu recurent stang prin procese
tumorale mediastinale,
sindrom de vena cava superioara,
insuficienta respiratorie manifesta,
adenopatii periferice (cervicale, supraclaviculare, etc!,
osteoartropatie hipertrofianta pneumica, hipocratism digital la un mare fumator
sau cu e+punere profesionala la no+e (a#est, radiatii, etc!,
patologie tumorala e+tratoracica (metastae cere#rale fara punct de plecare
cunoscut!"
6B poate fi repetata sistematic in toate caurile in care este indicata"
Contraindicatii2 incidente si accidente
'ractic pentru 6B nu e+ista contraindicatii a#solute"
9ontraindicatiile relative ale 6B sunt
infarct miocardic mai recent de = luni,
tul#urari de ritm ma%ore si recente,
angor pectoris insta#il,
astm #ronsic moderat sever, greu contola#il,
insuficienta respiratorie severa,
sindrom de vena cava superioara (pericol de edem laringian, singerari importante
post#iopsie!,
hemoptiie persistenta,
stenoe traheale stranse,
virsta E70 ani,
#olnavi in stare terminala"
7ratamentul anticoagulant in doe eficiente si trom#ocitopenia < .0000 nu constituie
contraindicatie cu e+ceptia prelevarilor #ioptice, mai ales #iopsia trans#ronsica"
4nticoagulantele orale se vor opri cu = ile inainte de e+amenul #ronhoscopic cu via
interventionala sau se va reduce doa de anticoagulant oral cu mentinerea *>? @ (,. "
Incidente si accidente
Bincopa vagala - prevenita prin aministrare de atropinaJ
*nto+icatie prin e+ces de lidocaina - prevenita sau tratata cu #enodiaepine" Be
traduce prin tul#urari neuropsihice prin to+icitate cere#rala directa (miscari
deordonate, logoree, desincroniare respiratorie fara crestere tensionala initiala si
fara pierdere a constientei!" 4ceste incidente se pot complica cu tul#urari
hemodinamice importante" -e aceea se vor utilia doe moderate de anesteic local,
tinand cont de riscul de resor#tie masiva pe o mucoasa hipervasculariata"
9
Bronhoscopia
Bangerare in a#senta tul#urarilor de coagulare sau a tratamentului anticoagulant"
7ratamentul local prin instilare de antifi#rinolitice sau vasoconstrictoare precum
adrenalina poate induce el insusi pusee hipertensive in ca de resor#tie importanta"
?ata accidentelor ma%ore este de 0,0/-0,=%, fiind de (0 ori mai frecvente in #iopsia
pulmonara trans#ronsica" 0le sunt1
pneumotora+ si hematom intrapulmonar (mai ales la cei cu risc crescut1
imunodeprimati, leucemie, alte discraii sanghine, uremie!J
mai rare1
laringospasm,
#ronhospasm sever (astm #ronsic moderat sever, B'A9!,
cardiovasculare (aritmii, infarct miocardic, 0'4, 4<9!,
crie convulsive la epileptici,
hipo+emie"
9unoasterea lor impune supravegherea pacientilor cu risc" 'e de alta parte pacientul
tre#uie prevenit de o posi#ila %ena laringiana timp de (,-,/ ore, de un posi#il puseu fe#ril
in GB4 (e+ceptional complicandu-se cu o peumopatie! sau de e+pectoratie striata
sanghinolent dupa #iopsie #ronsica"
3ortalitatea in #ronhoscopie.
?ata mortalitatii este 0,01-0,0.%, mai ridicata 0,7-0,1(% in #iopsia pulmonara
trans#ronsica prin hemoragie, pneumotora+, hipo+emie severa"
9aue frecvente de deces1 cardiovasculare (infarct miocardic, insuficienta ventriculara
stanga!, sangerari importante (procese tumorale intens vasculariate!
6actori coe+istenti ce pot contri#ui la deces1 neoplasm, insuficienta respiratorie cronica,
cardiopatii diverse, medicatie anticoagulanta"
4tili(area #ronhoscopiei
Cu 'i(a diagnostica
tu#erculoa traheo#ronsice cu sau fara modificari parenchimatoase pulmonare,
tu#erculoa primara (a copilului!
neoplasmul #ronhopulmonar,
stadialiarea neoplasmului #ronhopulmonar,
pneumopatii difue,
adenopatii mediastinale diverse - neoplaii, limfoame, sarcoidoa,
infectii #ronhopulmonare la pacientii imunocompetenti si imunodeprimati -
B*-4, etc
#ronsiectaii (in E 9.% din cauri confirmarea se face prin 97J in @ .% din cauri
se pune in discutie efectuarea unei #ronhografii, daca e+amenul 97 este negativ!"
Cu 'i(a terapeutica
situatie de urgenta
e+tractie de corpi straini endo#ronsici,
#ronhoaspiratie,
sangerari endo#ronsice importante"
*n aceste situatii se prefera #ronhoscopia rigida"
indepartarea secretiilor #ronsice prin GB4, #ronhoaspiratie in1
10
Bronhoscopia
fi#roa chistica (mucoviscidoa!,
supuratii #ronhopulmonare,
impact mucoid, postoperator,
carcinom #ronsioloalveolar cu #ronhoree seromucoasa E .00ml8iJ
cancer #ronhopulmonarJ
stenoe traheale iatrogene - postintu#atie sau dupa traheostomie $i dupa
tu#erculoa trahealaJ
tu#erculoa copilului1 e+ciia tesutului de granulatie din %urul fistulei ganglio-
#ronsice, e+primarea materialului caeos din ganglionii caeificati, cu
deo#struare #ronsica" Be efectueaa astfel profila+ia sechelelor care pot apare
dupa formele e+tensiv- caeoase ale 7B primar"
tumori #enigne traheale sau #ronsice (e+" carcinoid, papilom!"
)ndoscopia traheo#ronsica inter'entionala in scop diagnostic presupune1
punctie aspirativa trans#ronsica cu ac fin in leiunile centrale si periferice pulmonare
(L' Mang!,
ecografia #ronsica endoluminala,
#ronhoscopia cu fluorescenta cu raa laser cu ioni de 5ripton si terapie fotodinamica,
#ronhoscopia cu fluorescenta cu formare indirecta a imaginii, cu raa laser ;eliu-
9admiu,
#ronhoscopia cu autofluorescenta1 sistem cu sursa al#a speciala de +enon pentru
lumina al#a si lumina de activare al#astra F sistem --G*:;7 46 si filtru de
o#servatie (o#servatie directa!,
#ronhoscopia virtuala
)ndoscopia traheo#ronsica inter'entionala in scop terapeutic presupune 1
laserterapie endo#ronsica (neoplaii, formatiuni tumorale tip 2carcinoid31 carcinoid,
cilindrom, tumora mucoepidermoida!,
electrocauteriare endo#ronsica si coagulare cu argon (sangerari superficiale, tumori
#enigne endoluminale, recanaliare in stenoe neoplaice de cai respiratorii, stenoe
cicatriciale!,
crioterapie endo#ronsica (reectie la frig cu proto+id de aot! - oprirea hemoptiiilor,
a#latia formatiunilor tumorale intra#ronsice,
#rahiterapie endo#ronsica (curieterapie endo#ronsica! - in cancerul pulmonar central
inopera#il, carcinom in situ (9*B!,
aplicare (insertii! de 2stent3uri (protee! traheo#ronsice - in neoplaii, stenoe
traheale postintu#atii prelungite"
0ndoscopia traheo#ronsica interventionala terapeutica este un domeniu nou in
pneumologie" *n statele occidentale endoscopiile interventionale se practica din 197/,
iar la noi din (00( la *nstitutul de 'neumologie N Carius >asta3 Bucuresti"
Be efectueaa prin #ronhoscopie rigida su# anesteie generala, in #locul operator"
'resupune echipa formata din medic anesteist (anesteia este specifica - 2%et
ventilation3!, medic pneumolog cu competenta in #ronhologie, asistenta de anesteie,
asistenta specialiata in #ronhologie, precum si medic chirurg toracic (in ca de
complicatii! si acces la alte compartimente (radiologie!"
11
Bronhoscopia
*n patologia tumorala sunt metode endoscopice interventionale terapeutice paleative si
curative (eficace in stadiile precoce !" Cetodele paleative (e+" laser >d O4:! duc la
ameliorarea starii generale si a functiei respiratorii"
*naintea tratamentului medical specific, un tratament deo#structiv endo#ronsic este util
in o#structii pro+imale simptomatice" *n ca de compresii e+trinseci ma%ore ale lumenului
#ronsic, punerea unei protee endoluminale etanse e #enefica"
*n general, (0% din interventiile deo#structive prin laserterapie endo#ronsica,
completate adesea prin aplicarea unei protee pentru consolidarea recali#ra%ului o#tinut,
se fac in urgenta" 7ratamentul endoscopic cu via curativa a unei leiuni in situ este
recomandat (e+" termocoagularea cu frecventa inalta!"
*nterventiile #ronhoscopice pot fi efectuate in cadrul unor strategii de tratament
interdisciplinar si multimodal"
0ndoscopia traheo#ronsica interventionala in noul mileniu presupune com#inarea de noi
tehnici cu diagnosticul molecular si terapia genica in cancerul pulmonar"
Cancerul pul&onar
9ancerul pulmonar (9'! este cea mai frecventa caua de deces in tarile devoltate" ?ata
de supravietuire la . ani este @ 1.%"
Bronhoscopia este principala metoda de confirmare a 9'"
*n acest ca, #ronhoscopia are urmatoarele roluri1 viualiare, prelevare, stadialiarea cu
rol in aprecierea prognosticului si a indicatiei terapeutice, monitoriarea raspunsului
terapeutic cu rol in aprecierea evolutiei #olii"
Cetode de investigatie #ronhologica de achiitie mai recenta implicate direct in
diagnosticul 9' sunt1 lava% #ronhioloalveolar, mar5eri tumorali in GB4, #ronhoscopia cu
autofluorescenta, echoendoscopia endo#ronsica"
Arientarea actuala in e+aminarea #ronhologica pune accentul pe promovarea metodelor
cu impact in diagnosticul precoce al patologiei tumorale pulmonare, menit sa influentee
durata medie de supravietuire a pacientilor cu 9', si deci isi propune ca aparatura
necesara e+aminarii in autofluorescenta sa faca parte din dotarea standard a
la#oratoarelor de endoscopie #ronsica" 'retul lor va fi repede amortiat prin costurile
reduse ale tratamentului endoscopic in caul depistarii leiunilor precanceroase sau a
9*B" 0forturile de implementare a noilor metode de investigatie #ronhologica in
diagnosticul 9' se inscriu in actiunile sustinute de pneumologii din lumea intreaga in
lupta cu aceasta #oala, prima caua de deces prin cancer in lume atat la #ar#at cat si la
femeie"
Cetodele #ronhoscopice tre#uie sa faca parte integranta din protocolul pentru 9'
(conlucrare cu pneumolog, chirurg toracic, oncoterapeut!"
3odi!icarile endo#ronsice ale CP pot !i clasi!icate ast!el
semne directe ale procesului tumoral propriu-is1
vegetatii endoluminale,
stenoa endo#ronsica data de infiltratia neoplaicaJ
semne indirecte1
compresiune e+trinseca,
rigiditate #ronsica (disparitia mo#ilitatii #ronsice in cursul ciclului inspir8e+pir!,
1(
Bronhoscopia
alterari de statica ale a+ului traheo#ronsic (in o#structii8stenoe endo#ronsice
neoplaice instalate lent!J
semne indirecte ale invaiei ganglionilor limfatici date de compesiuni parietale sau
ale pintenilor, %u+tatumoral, regional sau la distanta1
pereti #ronsici neregulati,
pinteni etalatiJ
semne de 2insotire31
procese inflamatorii hipersecretante supurative retostenotice,
tesut de granulatie reactiv inflamator la nivelul mucoasei #ronsice (#iopsia
#ronsica il diferentiaa de cel neoplaic!,
semne ale unei afectiuni concomitente sau pree+istente (t#c, supuratie, etc!"

Clasi!icarea ano&aliilor endoscopice dupa R5usu6a Ono

tumora (fig" 1, (, =, ,, .!1
polipoida,
nodulara,
cu necroa"
*nfiltratia (fig"D, 7!1
mucoasa neregulata, palida, luciu diminuat,
ectaii vasculare
o#structia lumenului #ronsic (fig"/!
tumora,
infiltratie"
stenoa #ronsica ( fig"=, 11, 1(!
infiltratie,
compresie"
compresie e+trinseca ( fig" 1(, 1=!
adenopatie,
tumora"
)"plorarea #ronsica cu auto!luorescenta
0+plorarea #ronsica cu autofluorescenta este utiliata de peste 10 ani in pneumologie in
diagnosticul leiunilor #ronsice precanceroase"
-atele din literatura de specialitate (incluand ( trialuri multicentrice randomiate, dintre
care unul european 1999-(00=! demonstreaa ca #ronhoscopia cu autofluorescenta este
mai eficienta de (-D ori fata de metoda clasica, cu lumina al#a, in detectarea leiunilor
precanceroase - displaie8carcinom in situ"
Bronhoscopia cu autofluorescenta (46B! alaturi de echoendoscopia #ronsica este o
tehnica esentiala in selectarea strategiei terapeutice optime pentru tumorile centrale
#ronhopulmonare"
Bronhoscopia cu autofluorescenta este o tehnica de diagnostic si de investigare repetitiva
in scop diagnostic, de supraveghere si de strategie terapeutica"
Bronhoscopia cu autofluorescenta se #aeaa pe proprietatea tesuturilor de a emite
radiatii fluorescente atunci cand sunt luminate monocromatic (lungime de unda a luminii
1=
Bronhoscopia
utiliate ,,( nm!" Gumina reemisa este diferita la tesutul normal (verde! fata de tesutul
tumoral (negru-#run!"
4utofluorescenta este un fenomen special al tesuturilor, care poate fi realiat prin iradiere
cu lumina al#astra" 4utofluorescenta are loc in straturile din su#mucoasa"
*n displaii si in special in carcinomul in situ, intensitatea luminii reemise este scauta iar
culoarea acesteia tinde spre rosu" 6luorescenta redusa se datoreaa ingrosarii epiteliului si
hiperemiei determinate de tumora, iar lumina al#astra este a#sor#ita de catre
hemoglo#ina preenta in tesuturi" Ga aceste modificari contri#uie si continutul scaut in
crom al structurilor anatomice modificate de procesul patologic"
Cucoasa normala preinta o fluorescenta verde deschis" 9artilagele, vasele de sange si
musculatura striata sunt reliefate printr-un sistem tridimensional"
?elieful cartilaginos F verde8 #run" 7esutul malign preinta o coloratie negru8#run8 rosu8
violet" ( fig" (,=,,,.,D!
4utofluorescenta se poate o#tine prin ( procedee1
sistem autofluorescent cu sursa speciala de )enon pentru lumina al#a si lumina de
activare al#astra ,,( nm F - G*:;7 46 si filtru de o#servatie (o#servatie directa!
sistem - G*:;7 46 cu fluorescenta indusa (prin administrarea de droguri - .4G4 P
acid .-aminolevulinic! si activare cu lumina al#astra"
D-light Autofluorescence System com#ina e+aminarea #ronhoscopica in lumina al#a,
standard MGB cu cea in autofluorescenta, in lumina al#astra 46B"( fig"1!
7oate studiile din literatura de specialitate au aratat ca aceasta asociere are o sensi#ilitate
mai #una in detectarea leiunilor precanceroase (9*BH displaie! 9.% decat MGB singura
D0%"
Bronhoscopia cu autofluorescenta permite detectarea leiunilor premaligne endo#ronsice
(displaie! sau a 9*B, avand in vedere ca =0-,0% din displaia severa si ,0-/7% din 9*B
progreseaa spre carcinom invaiv" ?andamentul ei este de 10% din leiunile cu Q grade
inalte de malignitate R si D0% din leiunile cu Q grade %oase de malignitate R"
Bronhoscopia cu autofluorescenta este utila in1
0valuarea preoperatorie a pacientilor cu 9' pentru determinarea e+tensiei pro+imale
a procesului tumoral (decide limita de reectie chirurgicala sau aria8suprafata de
tratament endoscopic! sau preenta de leiuni controlateraleJ
Srmarirea postoperatorie (#ont! si urmarirea reconversiei mucoasei #ronsice la
pacientii cu 9' confirmat si tratati oncologic (minim = cure citostatice cu sau fara
radioterapie!J
-etectarea secundara de carcinom metacrom la pacientii tratati curativ pentru 9'
non-microcelular (>B99! si la cei care au supravietuit unui 9' microcelularJ
Gocaliarea cancerelor pulmonare oculte radiologic cu citologie poitiva a sputeiJ
-etectarea anomaliilor endo#ronsice in cancerele A?G, esofagian inalt J
Cetoda de screening la grupe cu risc crescut de 9' alaturi de '07, 97 spirala cu
energie %oasa, testarea sputei cu anticorpi monoclonali"
:rupele de risc pentru 9' sunt1
fumator E ,0 ani, E (0 pachete an,
e+punere ocupationala la cocarcinogene (fier, a#est!,
1,
Bronhoscopia
B'A9 cu 60<1@ 70%,
antecedente de cancer A?G, esofag inalt"
>iciuna din metodele de screening nu s-a impus su# raportul cost8eficienta, nu a avut un
impact semnificativ privind gradul de chirurgicaliare in momentul depistarii, nu a avut
nici o influenta privind reducerea mortalitatii prin 9'"
Bronhoscopia cu autofluorescenta permite efectuarea de #iopsii tintite repetate cu
cercetarea de mar5eri tumorali sau imunohistochimici" 'ractic, e+aminarea cu
autofluorescenta este apta sa depistee leiuni patologice ale su#mucoasei acolo unde
lumina al#a arata imagini normale" 0+ista putine reultate fals negative
?eultatele Q fals poitive R se pot o#serva la nivelul onelor hemoragice, onelor de
remaniere inflamatorie (B'9A de e+emplu!" 0+aminarile iterative au aratat ca leiunile
cuQ grade %oase de malignitate R erau putin evoluate iar cele cu Q grade inalte de
malignitate R (displaie severa, 9*B! au putut regresa dupa oprirea e+punerii to+ice"
9ola#orarea cu anatomopatologul va presupune si respectarea categoriilor histopatologice
a leiunilor (nonmaligne - epiteliu normalJ premaligne - metaplaie scuamoasa, displaie
scuamoasa si maligne F 9*B, carcinom scuamos invaiv! conform clasificarii
internationale (Morld ;ealth Arganiation! avand in vedere ca 1
displaia scuamoasa H 9*B pot evolua spre carcinom scuamos invaivJ
hiperplaia adenomatoasa atipica se asociaa cu adenocarcinomJ
hiperplaia neuroendocrina pulmonara difua idiopatica e precursor al carcinoidului"
*n folosirea #ronhoscopiei cu autofluorescenta se va tine seama de aplicarea
recomandarilor in leiunile premaligne1
displaia usoara1 6B la ( aniJ
displaia moderata1 6B la 1 anJ
displaia severa1 6B (46B! la = luni" -aca displaia severa persista la = luni se face
tratament, daca regreseaa - 6B la D luniJ
leiunile maligne de tipul 9*B F #ilant 7-C H'07H0choendoscopie #ronsica si
tratament imediat"
-etectarea leiunilor sincrone prin 46B este importanta pentru alegerea modalitatii de
tratament" 7ratamentul standard ramane cel chirurgical (lo#ectomia, pneumonectomia!
iar tratamentul #ronhoscopic poate fi luat in considerare la pacientii selectati - leiune
singura @ 10 mm, superficiala, cu limite vii#ile #ronhoscopic, cartila% intact la
echoendoscopie #ronsica, stadialiare conform 7>C de tip >0 (#rahiterapie, fotodinamic
terapie, electrocauteriare, crioterapie, laser!"
0+amenul histopatologic se poate asocia cu detectarea de p.=*;9" 4ceasta asociere are
valoare predictiva poitiva in leiunile preinvaive cu potential inalt de malignitate
(displaia severa, 9*B!1 sensi#ilitate 91%877% e+" histopatologicJ specificitate 7(% 871%
e+" histopatologic"
BIBLIO7RA8I)
1.
Bronhoscopia
1" Btraus %" 'ulmonarI endoscopI and #iopsI techniTue, 199/, 0?B monograph, 0?B Uournal G7-"
(" G" 6reitag, ;->" Cacha, ?" Godden5emper" *nterventional #ronchoscopic procedures" 0ur ?espir ConJ
(0011 171 (7(F=0,
=" -"0" Cidthun, U"?" Uett" Bcreening for lung cancer"0ur ?espir ConJ (0011 171 71F/.
," '"7" ?eid, ?" ?udd" -iagnostic investigations in lung cancer" 0ur ?espir ConJ (0011 171 1.1F1D9
." 0milia 9risan" Bronhoscopie - tehnici de investigatie si prelevare" 0ditura V9urtea <echeV Bucuresti,
(00."
D" 'eter Btradling" 4tlas dWendoscopie #ronchiTue diagnostic" 'eter Btradling" 19/("
7" ?u+andra Slmeanu, 0milia 9risan, 6lorin -umitru Cihaltan" Bronhoscopie- ghid practic pentru
incepatori" 0ditua Cedicala, Bucuresti, 1999"
/" Gemoine U"C" Bronchoscopie cliniTue, 19/("
9" C" 4nge#ault, '":irard" 0ndoscopie #ronchiTue" Ge livre de lWinterne"9ollection dirigXe par 6ranYois
Gemaire" 6lammarion CXdecine- Bciences, 'aris, 1997"
10" C. +. Bolliger , P. N. 3athur" *nterventional BronchoscopI" 'u#lisher1 B Larger 'u# (000"
11" 3an!red 9agner , :oachi& H. 8ic6er" 4utofluorescence BronchoscopI" 'u#lisher1 S>*-C0-
<erlag 4: (007"
1(" Hironori ;ita&ura "9linical 4pplication of 6i#re Aptic BronchoscopI" 'u#lisher1 Cos#I-Molfe
1990"
1=" 0dell 0, Gam B, 'ass ;, Ciller O0, Buted%a 7, LennedI 7, GoeKen :, Leith ?G" Detection and
localization of intraepithelial neoplasia and invasive carcinoma using
fluorescence-reflectance bronchoscopy: an international, multicenter clinical trial.
U 7horac Ancol" (009 UanJ, (1!1,9-.,"
1," ;ani#uchi C, Oano B, >ishio5a O, CiIoshi 7, Londo L, Sehara ;, Bone B" Autofluorescence
bronchoscopy, a novel modality for the early detection of bronchial premalignant
and malignant lesions. UCed *nvest" (007 4ugJ., (=-,!1(D1-D"
1." Gee ', Buted%a 7:" Lung cancer screening: has there been any progress? Computed
tomography and autofluorescence bronchoscopy.9urr Apin 'ulm Ced" (007 UulJ1=
(,!1(,=-/" ?evieK"
1D" Gee ', Bro5+ ;4, 'ostmus '0, Buted%a 7:" Dual digital video-autofluorescence imaging
for detection of pre-neoplastic lesions. Gung 9ancer" (007 ActJ./ (1!1,,-9"
17" 9hristophe ?aspaud" 6i#roscopie #ronchiTue en autofluorescence 9liniTue '4B70S? 7oulouse"
9ours :0G6 Cars (00,"
1/" 7hi#erville G, Balun C, 9orne 6, Bota B""Diagnosis of lung cancer. luorescence
bronchoscopy"?ev Cal ?espir" (00D >ovJ(= (. 't =!11DB17-1DB((" ?evieK" 6rench"
19" GoeKen :, >atara%an >, 7an -, >ava 0, Llippenstein -, CahoneI C, 9ummings C, ?eid
C"Autofluorescence bronchoscopy for lung cancer surveillance based on ris!
assessment.7hora+ (007 4prJD( (,!1==.-,0"
(0" Gam B, Mong C', 6ung BG, Gam -9, Mong '9, Co5 7O, Gam 6C, *p CB, Aoi 9:, Gam ML" "he
clinical value of autofluorescence bronchoscopy for the diagnosis of lung cancer.
0ur ?espir U" (00D >ovJ(/ (.!191.-9"
(1" 6eller-Lopman -, Gunn M, 0rnst 4" Autofluorescence bronchoscopy and endobronchial
ultrasound: a practical revie#. 4nn 7horac Burg" (00. -ecJ/0(D!1(=9.-,01" ?evieK"
((" 9hha%ed '>, Bhi#uIa L, ;oshino ;, 9hiIo C, Oasufu5u L, ;iroshima L, 6u%isaKa 7" A
comparison of video and autofluorescence bronchoscopy in patients at high ris!
of lung cancer. 0ur ?espir U" (00. UunJ(. (D!19.1-."
(=" CcMilliams 4, Gam B" Lung cancer screening. 9urr Apin 'ulm Ced" (00. UulJ11(,!1(7(-7"
?evieK"
(," ;Zussinger L, Bec5er ;, Btanel 6, Lreuer 4, Bchmidt B, Btraus U, 9avaliere B, ;erth 6, LohlhZufl
C, C[ller LC, ;u#er ?C, 'ichlmeier S, Bolliger 9h7" Autofluorescence bronchoscopy #ith
#hite light bronchoscopy compared #ith #hite light bronchoscopy alone for the
1D
Bronhoscopia
detection of precancerous lesions: a $uropean randomised controlled multicentre
trial. 7hora+" (00. UunJD0 (D!1,9D-.0="
17