Sclerodermia

sistemic
boala cronica sistemica caracterizata
prin acumularea de tesut conjunctiv in
piele si organe (cord/plmn/rinichi/tract
gastro-intestinal) ) cu anomalii
structurale si functionale progresive
Definitie
Boal generalizat a esutului
conjunctiv caracterizat prin
infiltrare cu celule T
lezarea microvascularizaiei
ngroarea i fibroza tegumentelor
afectare cord/plmn/rinichi/tract
gastro-intestinal
incidena 4-12/10
6
/an
sex ratio 1/3-4
debut: 30-50 ani
Patogenie
LT activat
- citotoxicitate endoteliu
- inductie Atc antiendoteliali
- apoptoza celula endoteliala (CE)
- disfunctie CE
- ICAM, VCAM, MCP inflamatie
subendoteliala: macrofage produc
- vasoconstrictie (endotelina)
- aderenta plachete - TGF - macrofage
si fibroblaste productie de colagen,
fibronectina cu fibroza adventitiala si
perivasculara
- elibereaza colagenaza IV (granzima)
leziune de membrana bazala
anomalii vasculare

defect vascular generalizat al
microvascularizaiei
modificri structurale ale arterelor
mici i mijlocii ce produc obstrucie a
> 75% din lumen (ndeosebi a. ulnar)
angiogenez diminuat sau redus
defectul microvascularizaiei

disfuncie de endoteliu cu rspuns
amplu la stimuli vasoconstrictori i
paradoxal la stimuli vasodilatatori
markeri de lezare endoteliu

factorul VIII von Willebrandt
sELAM1, sICAM1
endotelina
tPA
modificri structurale ale arterelor

depunere colagen cu hiperplazia
intimei obstrucia a > 75% lumen
fibroza adventicei
modificri structurale ale arterelor

mecanism principal al fenomenului
Raynaud n sclerodermie
mecanisme secundare:
vasospasmul
hemoreologic (crioglobuline)
activare trombocitar
Evaluarea anomaliilor vasc.

capilaroscopia
markeri de lezare endoteliu
diagnostic
precoce

Tablou
clinic
debut
fenomene Raynaud
edem dur ce nu las godeu
modificrile tegumentare -
etape de evoluie
edem - acumularea de polizaharide
induraie - depunere de colagen
atrofie
modificrile tegumentare
modificarea amprentelor digitale
ngroate, aderente la planurile
profunde (scderea pn la dispariie
a pliului cutanat), reci, fr foliculi
piloi hiper- sau hipopigmentate

mna n grif
modificarea amprentelor digitale
modificrile tegumentare
scor cutanat/indice de flexie a
degetelor/apertura bucala
msurarea grosimii tegumentului cu
ultrasunete - CUTOMETER

facies n icoan bizantin
Afectarea
mutisistemic
artralgii, redoare
matinal
artropatie eroziv
Afectarea musculo-scheletal
rupturi tendoane, tendinite
Afectarea musculo-scheletal
miopatie proximal i distal
osteopenie
calcinoz subcutanat
Afecatrea pulmonar
fibroz pulmonar - HRCT,
LBA, scintigrafie cu Ga67;
DLCO, PFR
hipertensiune pulmonar -
Rx, ecocardiografie,
cateterism cord drept i
arter pulmonar
principala cauz de deces n
sclerodermie
Afectarea pulmonar
broniolita - PFR
pleurezie - Rx
Afecatrea cardiac
fibroza miocardic - anomalii EKG
la 50% din bolnavi; risc de MS
cardiomiopatie restrictiv -
ecocardiografic, biopsie endomiocardic
pericardit - ecocardiografic
Fenomenul Raynaud coronarian
testul de provocare la rece
apariia de modificri ischemice i
aritmii - EKG, post-poteniale, signal-
averaged EKG
scderea FE, anomalii de motilitate -
ecocardiografic, ventriculografia cu
radionuclizi, scintigrafie cu thaliu
Afectarea renal
Factori favorizani
depleia brusc de volum intravascular
corticoterapia doze mari
anotimpul rece
Afectarea renal
IR acut normotensiv
HTA malign cu hiperreninemie + IRA
anemie hemolitic microangiopat
criza renal a
sclerodermiei
Afectarea renal
Semne de avertizare
creterea valorilor TA
proteinurie > 750 mg/zi
clearance la creatinin < 60 ml/min.
depunere de colagen cu scderea
peristalticii esofagiene
iniial: dispariia undelor de contracie
secundare i teriare - bariu n strat
subire
Afectarea esofagian
Afectarea esofagian
Etape
scderea tonusului sfincterului esofagian inferior -
esofagomanometrie
reflux gastro-esofagian - tranzit baritat n poziie
Trendelenburg
esofagita de reflux - endoscopie esofagian
In evoluie:
stricturi esofagiene cu
dilatare supraiacent
esofag n tub de sticl,
dilatat, aton
Alte tipuri de afectare
sindrom sicca
vasculit crioglobulinemic
nevralgie de trigemen, parez facial, sdr.
de tunel carpian
ateroscleroz accelerat
Paraclinic
AAN
anticentromer -
antitopoizomeraza 1 (Scl70) -
anti RNA polimeraza III = risc de
afectare renal
ARN polimeraza I, II i III
fibrilarin (U3RNP)
antiribonucleoproteine
hipergamaglobulinemie
policlonal , FR n 25 % cazuri
Modificari imimuninflamatorii
sdr.inflamator
atc. antifosfolipidici
atc. antimitocondriali,
anticorpi antimicrosomiali
Forme clinice
ale
sclerodermiei
sistemice
Forma difuz (+ trunchi)
Forma limitat (mn, picior, fa) =
sindrom CREST
calcinoz subcutanat
fenomene Raynaud
disfuncie esofagian
sclerodactilie
teleangiectazii
Forma intermediar
(+ antebra/bra/gamb/coaps)
Sindromul over-lap
Sine scleroderma
afectare visceral + anomalii vasculare
+ anomalii serologice
boala nedifereniat de esut conjunctiv
fenomene Raynaud + anomalii
serologice; 5%/an progreseaz ctre
sclerodermie
fenomene
Raynaud n
proximitatea
unui an fa de
manifestrile
cutanate
Forma difuz Forma limitat
fenomenele
Raynaud preced
cu ani - zeci de
ani manifestrile
cutanate
fenomene Raynaud n proximitatea
unui an fa de manifestrile cutanate
Forma difuz Forma limitat
fenomenele Raynaud preced cu ani -
zeci de ani manifestrile cutanate
complicaii viscerale frecvent, precoce complicaii viscerale rar, tardiv
IR oliguric, HTA malign nevralgie de trigemen
afectare miocardic
afectare esofag + gastrointestinal afectare esofag
teleangiectazii
fibroz pulmonar + HP secundar HP fara fibroza pulmonar
AAN Scl70 AAN anticentromer
capilaroscopie: scderea nr. de capilare
i dilatarea celor restante
capilaroscopie: dilatare fr
scderea nr. de capilare
Diagnosticul
pozitiv
Criterii ACR

majore

modificri cutanate proximal de
MCF i MTF
minore

sclerodactilia
cicatrici stelate
raluri velcro
2 criterii minore
1 criteriu major
diagnostic pozitiv

markeri de lezare endoteliu
capilaroscopia
diagnostic precoce

markeri de activare trombocitar:
tromboglobulina i factorul 4
plachetar
Tratament
Al bolii de baz Simptomatic
D -penicilamina
colchicina
imunosupresoare
imunomodulare
administrare precoce, nainte de apariia visceralizrilor
cross-legarea colagenului i imunomodulare
doze mari (750 - 1500 mg), perioade lungi (18 luni min.)
D - penicilamina
(Cuprenyl sau Cupremine)
scade incidena visceralizrilor
mbuntete afectarea cutanat
Colchicina
inhib conversia procolagenului n
colagen
stimuleaz colagenaza
efect pe afectarea tegumentar i pe
calcinoza subcutanat
1 mg/zi, 5 zile/sptmn, 6-12 luni
ciclosporina - efect pe afectarea tegumentar;
toxicitate renal
Imunosupresoare/imunomodulatoare
interferon recombinat - efect pe afectarea
tegumentar; agravare fenomene Raynaud i
risc de criz renal
ciclofosfamida, limfoplasmafereza

NU influeneaz evoluia
> 30 mg/zi risc de complicaii vaso-ocluzive
inclusiv IR normotensiv
Corticoterapia in sclerodermie
sindroame over-lap
alveolit
pentru ineficiena AINS n artralgii,
mialgii, serozit
n asociere cu imunosupresoarele n asociere cu imunosupresoarele
Corticoterapia in sclerodermie-indicatii
Tratamentul
simptomatic
vitamina E, creme hidratante,
igiena leziunilor
Afectarea cutanat
DMSO
iradiere extracorporeal cu UVA
msuri protective
Fenomenele Raynaud
vasodilatatoare
Antiagregante, anticoagulante
+
+
PGI2 iv , sulodexid
calciu blocante, IEC
sulodexid, LMWH,
ticlopidina, clopidogrel,
dextran 40
Fibroza pulmonar
corticoterapie doz mic
ciclofosfamid 100 - 150 mg/zi
+
n stadiul de alveolit (aspect n sticl
mat al HRCT i LBA pozitiv)
oxigen
Hipertensiunea pulmonar - clasic
calciu blocante po doze mari
anticoagulante
+
+
oxigen
Tratamentul modern
anticoagulante
+
+
PGI2 PEV(Iloproet, epoprostanol)
sau analogii, NO inh., antagonitii
endotelinei - bosentan po
anticoagulante
Transplantul
pulmonar
msuri protective
Esofagita de reflux
antisecretoare
antiacide
+
blocante H2/pomp de protoni
sucralfat
+
creterea tonusului sfincterului
esofagian inferior
+
cisapride,
domperidone,
metoclopramide
dilatare mecanic/esofagoplastie
Strictura esofagian
restricie lactoz
Afectarea intestinal
antibiotice cu spectru larg
+
+
cisapride,
domperidone,
octreotide,
metoclopramide
prokinetice
diagnostic prompt
Afectarea renal
dializa peritoneal
+
IEC, minoxidil,
metildopa
tratament
PRECOCE al
creterii TA
corticoterapie pentru lips rspuns
Serozita, artralgii, mialgii
AINS
!!!! la riscul profibrotic al amiodaronei
Aritmii
. Terapie Indicaie Nivel evident
Inhibitorii canalelor de calciu (nifedipine,
nicardipine)
Sdr Raynaud A
Prostanoizi iloprost iv Sdr Raynaud, ulcere digitale active A
Bosentan Ulcere digitale, prevenie, linia a doua A
Bosentan Hipertensiune pulmonar A/B
Sitaxentan Hipertensiune pulmonar A/B
Sildenafil Hipertensiune pulmonar A/B
Prostanoizi epoprostenol iv Hipertensiune pulmonar A
Methotrexat Afectare cutanat A
Ciclofosfamida Afectare pulmonar interstitial A
Inhibitori enzima conversie Criza renal sclerodermiform C
Inhibitorii pompa protonica Reflux gastroesofagian, ulcere esofagiene, stricturi ,
etc
B
Prokinetice Disfagie, reflux gastroesofagian, saietate precoce,
balonare, etc
C
Antibiotice Suprapopulare bacterian intestinal D
Tratament
Prognostic
forma difuz
Prognostic grav
afroamericani
creterea rapid a scorului
cutanat/extinderea rapid a
leziunilor tegumentare
debut tardiv
Prognostic grav
sex masculin
afectarea cardiac, renal,
pulmonar
Miopatii
inflamatorii
Clasificare
Polimiozita
Dermatomiozita
Dermatomiozita copilului
Sindrom over-lap
Miozita asociat cu neoplazii
Miozita cu corpi de incluzie
Epidemiologie
Incidena 2-10/10
6

Sex ratio 1/2
Copii: 5 -15 ani
Aduli: 40-60 ani
Patogenie
virusuri ali factori de mediu
teren genetic susceptibil
CPA
LT helper1 LT citotoxic
Dermatomiozita
LB
autoanticorpi
ADCC, tip III
Polimiozita
Tip IV
antisintetaz, antiSRP,
antiMi2
Diagnosticul
pozitiv
1.Sindromul muscular/afectarea
cutanat n dermatomiozit
2. Creterea enzimelor musculare
3. Aspectul EMG
+
+
+
4. Biopsia musculo-cutanat
Afectarea cutanat n
dermatomiozit
Rash heliotrop periocular
Eritem la nivelul feei i decolteului
= semnul alului sau al vlului
Papule Gottron
Mna mecanicului
Calcificri subcutanate
Afectarea cutanat n
dermatomiozit
fotosensibilitate
rash malar
teleangiectazii ndeosebi periunghial
Creterea enzimelor musculare
aldolaza, TGO, LDH
creatinkinaza (CK) - global i
izoenzima MM
creatinuria
Creterea altor substane cu
origine muscular
mioglobina
Aspectul EMG = afectare
primitiv muscular
descrcri spontane cu frecven
nalt
scderea amplitudinii i duratei
potenialului de aciune
activitate inserional crescut
fibrilaii
unde pozitive
Polimiozita - biopsia muscular
apoptoza/necroza i
regenerarea fibrelor musculare
infiltrat inflamator cu LTC CD8 la
nivelul endomisiului
Dermatomiozita - biopsia muscular
necroza i regenerarea fibrelor
musculare
infiltrat inflamator cu LTH1 CD4
i LB perivascular
Dermatomiozita - biopsia cutanat
ngroare epiderm, edem al
dermului
infiltrat inflamator cu LTH1 CD4
i LB perivascular
Diagnosticul
diferenial
Miopatii toxice
.alcool
.corticoterapie prelungit
hidroxiclorochin, D-penicilamin
.simvastatin
Miopatii endocrine
.hipo/hipertiroidie
.Addison/Cushing
Miopatii din dezechilibre electrolitice
.hipopotasiemie
hipomagneziemia
Distrofii musculare/boli metabolice
musculare
.hipo/hipercalcemie
miopatie proximal i distal, asimetric
biopsia muscular fr infiltrat
inflamator
Miastenia gravis
autoanticorpi anti receptori colinergici
de la nivelul plcii neuro-motorii
este prins caracteristic musculatura
globilor oculari
biopsia muscular fr infiltrat
inflamator
fr creterea enzimelor musculare
EMG: afectarea plcii neuro-motorii
Alte miopatii inflamatorii
trichinoza
context epidemiologic
biopsia muscular: infiltrat
inflamator cu eozinofile
trichineloscopie
Polimialgia reumatic
vrsnici
biopsia muscular: panarterit cu
mononucleare i celule gigante
mialgia predomin asupra asteniei
sindrom inflamator intens
rspuns prompt la corticoterapie doze
mici