Definitii

Infectie = prezenta unui agent patogen in interiorul organismului.

SRIS (Sindrom de Raspuns Inflamator Sistemic)
= reactie generalizata a organismului cu potential autodistructiv

*SEPSIS = Infectie + SRIS
*Sepsis sever = Sepsis + MOSF + hTA
*Soc Septic = Sepsis sever + Soc refractar

Septicemia*** = boala sistemica autoagravanta datorata
raspindirii
(bacteriemie, toxinemie) microbilor sau toxinelor lor in circulatie
Orice clasa de microorganisme: bacterii, fungi >> paraziti, virusi


Criterii Diagnostic
Criterii dg.SRIS * TEMPERATURA hipotermie < 36 sau hipertermie > 38
( 2 din 4) * RESPIRATIA tahipnee > 20/min, PaCO2 < 32 mmHg
* CARDIOLOGIC tahicardie > 90/min
* LEUCOCITE leucocitoza >12000/mmc, leucopenie <4000/mmc
sau peste 10% imature, grupuri

Criterii dg. MOSF disfunctie a mai mult de un organ necesitand
interventie pentru mentinerea homeostaziei
*acidoza metabolica
*alterare acuta status mental
*oligurie hipotensiune
*sdr. detresa respiratorie

hipotensiune * TA Sistolic < 90 mmHg
* sau cu 40mmHg mai scazuta fata de normal
Soc septic = hTA care nu raspunde la admin. Fluide iv peste 1 ora

*(Conf. Consensus 1992)

Etiologie
! ORICE CLASA DE MICROORGANISME SAU TOXINELE LOR
Bacterii >> Fungi >> Paraziti, Virusi

30-50% din pacienti au hemoculturi pozitive
75-85% bacterii gram +/-

Adult imunocompetant:
E.Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
Pseudomonas aeruginosa arsuri, antibioterapie
Staf.Aureus , Str.Pyogenes
Enterococcus, B.fragilis

Sepsis pediatric: Pneumococ, Meningococ, Staf. Aureus
Haemophilus in dupa vaccinare
Sepsis neonatal: Str. grup B >> E.Coli, Klebsiella,Enterobacter
Etiologie


Suspiciuni etiologice legate de poarta de intrare
Plaman Abdomen Tegument
Tesuturi moi
Tract urinar SNC
Sepsis
comunitar

Pneumococ
Haemophilus
Legionella
Chlamydia
E. Coli
B. fragilis
Str. Pyogenes
Staf. Aureus
Clostridium
Bac. aerobi Gr-
Pseudomonas
Anaerobi
E.Coli
Klebsiella
Enterobacter
Proteus
Pneumococ
Meningococ
Listeria
E.Coli
Haemophilus

Sepsis
nozocomial


B. aerobi Gr-

B.Aerobi Gr-
Anaerobi
Candida

Staf.Auriu
Bac.aerobi Gr-

B.Aerobi Gr-
Enterococi

Pseudomonas
E.Coli
Klebsiella
Stafilococi
Epidemiologie
SUA incidente ~ 300.000 500.000 locuitori/an
mortalitate 100.000/an
2/3 din cazuri la pacienti spitalizati pt. alte afectiuni
Factori risc bacteriemie Gram +
catetere iv, dispozitive mecanice iv, arsuri, tratament iv prelungite
Factori de risc bacteriemie Gram
diabet zaharat, boli limfoproliferative, ciroza hepatica, arsuri,
proceduri / dispozitive invazive, medicamente neutropenizante
Factori de risc fungiemie
pacienti imunodeprimati, cu neutropenie, dupa o terapie
antimicrobiana cu spectru larg
Factori generali: imbatrinirea populatiei, supravietuirea in bolile
cronice, infectia HIV-SIDA, dispozitive invazive, ventilatie
mecanica, dializa renala, catetere iv / centrale, antibioterapie cu
spectru larg, corticoterapie / imunosupresie
Fiziopatologie sepsis
1. Infectie la poarta de intrare (piele, tract digestiv, genital)
2. Raspandire in tesuturile invecinate
3. Bacteriemie / fungiemie, toxinemie
4. SIRS
5. Sepsis sever: MOSF + Soc
6. Complicatii: Coagulare Intravasculara Diseminata 8-18%
Sdr. Detresa Respiratorie Acuta 2-8%
Insuficienta Renala Acuta 9-23%
Insuficienta hepatica 12%
Alterare neurologica 19%
Insuficienta cardiaca
Hemoragie intestinala
Fiziopatologie
Determinanti antigenici
Gram + Peptidoglicani, Ac. Lipoteichoic, enzime, toxine
Gram - Lipopolizaharid (endotoxina) LBP
Receptor CD14 pe suprafata Monocite, Macrofag, PMN
CD14 solubil Endoteliu
Eliberare mediatori: TNF, IL1, IFN , IL8
Activare Complement (cale alterna)
Sinteza proteine de faza acuta
TNF stimuleaza leucocitele + endoteliul
elibereaza TNF + alti mediatori
exprima factori de adeziune celulara
metabolizarea ac. arahidonic
declansaza cascada coagularii

Citokine proinflamatorii
TNF = considerat mediator principal al inflamatiei
Injectie TNF febra, tahipnee, tahicardie, leucocitoza
mialgii, somnolenta, soc, CID, moartea
Alte citokine: IL 1, IFN , IL 8
Derivati ac. arahidonic:
Cox Prostaglandine + Tromboxan
Lox Leucotriene
Tx A2 vasoconstrictor + eliberare PAF
PAF factor agregare plachetara
chemotactism + degranulare PMN rad.O2
leziuni tisulare interne
Eliberare NO endotelial vasodilatatie RVS Soc


Factori antiinflamatorii

MSH Glucocorticoizii inhiba sinteza Citokinelor
Antagonist IL 1
FCT si IL 10+
Rec. TNF solubili
Proteina C activata
Clinica sepsis
SIMPTOMATOLOGIE PROGRESIV AGRAVANTA
*Febra / hipotermie
*Tahipneea 60% hiperventilatie !precoce
*Tahicardia 90%
Alterare status neurologic dezorientare, confuzie
Leziuni cutanate (CID, embolii septice, ischemie periferica)
necroze ischemice, pustule, bule, lez.hemoragice,
acrocianoza, celulita, eritem, edeme
Tulb. intestinale nespecifice: greata, varsaturi, diareea, ileus
ulcer de stres
Icter colestatic (hTA disfct. hepatocelulara, canaliculara)

*Sepsis fara febra 36% : nou-nascuti, varstnici, IRC, alcoolici, DZ
organism hiporeactiv = prognostic slab
Leziuni cutanate specifice
Sepsis cu petesii, purpura cutanata
Meningococ >> Hemophilus influenzae
Rickettsiae (muscatura de capusa M-tii Stancosi)
Eritrodermia generalizata
Soc toxic: Staf. Aureus >>Streptoc. pyogenes
Ectima gangrenosum la neutropenici
Pseudomonas aeruginosum >>Aeromonas hydrophila
lez. buloasa inconjurata de edem hemoragie centrala si necroza
Leziuni hemoragice, buloase + consum de stridii crude
Vibrio vulnificus
Leziuni hemoragice, buloase + muscatura de caine
Capnocytophaga cynodegmi / canimorsus
Leziuni cutanate specifice
Paraclinic
Leucocitoza cu neutrofilie, cu deviere la stanga
granulatii toxice PMN, corpi Dohle, vacuole citoplasmatice
leucopenie Gram prin inhibitie medulara,
Trombocitopenie, T.Coagulare, Fibrinogen, D-dimeri
Hiperglicemie = DZ decompensat, cetoacidoza
Bilirubina directa, Fosfataza alcalina, Citoliza hepatica,
Proteinurie, Retentie azotata
Alcaloza respiratorie Acidoza lactica, hipoxemie
EKG: tahicardie sinusala, modificari ST-T
Hipoalbuminemie capillary leak
Catabolismul proteic: Raspuns de faza acuta
Fibrinogen, PCR, Complement
Hiperlipemie, rar hipocalcemie
Metastaze septice bronhopulmonare 40-60%


Complicatii majore sepsis sever
Insuficienta cardio-respiratorie
Tahicardia + Tahipneea = mec. compensatorii !!!
Tulburare ventilatie-perfuzie
Permeabilitate capilara crescuta edem pulmonar
Sunt dreapta stanga PaO2 necorectabil la oxigen
20% septicemii SDRA (plamin de soc)
RVS + hipovolemie relativa
Soc Septic cu Debit Cardiac N (~anafilaxie, ciroza hepatica)
24h depresia functiei miocardice: FE
VVTD si VVTS pt asigurara DC
apar semne de ischemie miocardica
DC hipoperfuzie tisulara agraveaza MSFO
Complicatii majore sepsis sever
Coagulare intravasculara diseminata
Lezare difuza endoteliala Coagulare sistemica
Coagulopatie de consum
Trombocite (10-30%), Fibrinogenul, D-dimeri plasmatici
Sangerare care se trateaza cu Heparina
Insuficienta Renala Acuta
Mecanism prerenal + toxicitate medicamentoasa
Proteinurie poliurie (hiperglicemie)
Oligurie, Azotemie Agravare neurologica
Alterare Neurologica
Somnolenta, anxietate Coma
Polineuropatie
Diagnostic pozitiv
Identificarea: etiologiei + antibiograma
poarta de intrare
complicatiile cu risc vital
Context infectios
Agravare rapid progresiva
Febra/hipotermie, tahipnee, tahicardie, leucocitoza/leucopenie
hipotensiune, alterare neurologica rapida, Trombocite, edeme
Nu exista teste specifice de diagnostic in sepsis
36% temperatura normala
40% frecv.respiratorie normala
10% alura ventriculara normala
33% nr. leucocite normal
peste 50% au hemoculturi negative

Hemoculturi in sepsis
Hemoculturi: bacteriemie + fungiemie
2 probe de 10ml din 2 locuri diferite
Sanse la recoltarea in febra / frison
Sanse dupa antibioterapie
20-40% sepsis sever
40-70% soc septic
Staf. Auriu creste in 48h
Bacteriile Gram necesita incubatie prelungita
Cultura la poarta de intrare
Frotiu Gram la poarta de intrare, leziuni cutanate infectate

Detectarea endotoxinei (testul limulus lizat)
IL 6 corelat cu prognosticul

Particularitati de diagnostic
Splenectomie Pneumococ
Eritrodermie Stafilococ, Streptococ (toxine)
Septicemii de cateter Stafilococi, Bacili Gram - , fungi
Sepsis la toxicomani iv Staf. Epidermidis >> Aureus
Septicemii dupa avort Bac. Gram -Anaerobi
Sepsis postchirurgical Stafilococi, Bac. Gram -, Anaerobi
Septicemii cu determinari osteoarticulare Stafilococ
Sepsis cu rash Meningococ, Febra patata
Septicemii la imunodeprimati oportunisti.
Dg. Diferential
Cauze non infectioase de SIRS
Pancreatita acuta
Arsuri
Traumatisme
Insuficienta suprarenala
Embolism pulmonar
Anevrism disecant de aorta
Infarct miocardic acut
Hemoragia oculta
Tamponada cardiaca
Sdr. post by-pass cardiopulmonar
Anafilaxia
Supradoza medicamentoasa
Dg. Diferential Soc Septic
Soc Hipovolemic: RVS + Debit Cardiac
afebril, rece, sangerare interna/externa, fara edeme,
Soc Cardiogenic: Debitul Cardiac, RVS
afebril, edeme,
Soc Anafilactic: DC + RVS
Tratamentul in Sepsis
1) Antibioterapie iv
2) Indepartarea sursei de infectie
3) Suport hemodinamic
4) *Agenti antiendotoxinici + antimediatori
Tratament Sepsis
1) Antibioterapie in sepsis
imediat dupa recoltare produse patologice
empiric pe baza datelor clinice / epidemiologice
asociere eficienta atat pe Gram + cat si Gram
doze maxime iv cu ajustare pt functa renala
* monoterapie dupa identificarea agentului patogen

Antibiotice permise in Sepsis:
Carbapeneme-IBL, Ceftriaxona, Cefepim, Glicopeptide,
Aminoglicozide, Fluorochinolone



2) Tratamentul la poarta de intrare

indepartarea cateterelor
inlocuirea sondelor uretrale
tratamentul ulcerelor de decubit
asanarea abceselor cutanate
Tratament Sepsis
3) Suport hemodinamic
oxigenoterapie pe masca - IOT
corectarea hipovolemiei efective: Fluide iv 1-2l / 1-2h
monitorizarea PCP si PVC
asigurarea diurezei
terapie inotropa si vasopresoare

PARAMETRII DE ATINS
PCP = 14 18 mmHg
PVC = 10 12 cmH2O
TA medie > 60mmHg
TAS > 90 mmHg
DC > 4l/min


Tratament sepsis
Tratamentul suportiv
Ventilatie mecanica IOT
(hipoxemie progresiva, hipercapnie,
deteriorare neurologica, afectare mm respiratori)
Transfuzii Sange / MER daca Hb < 8 g/dl
Bicarbonat daca ph < 7,2
Transfuzii PPC, Plachete pe hemoragii majore in CID
Corticoterapie? HHC 50mg la 6 ore in Insuf. suprarenala
Suplimentare nutritionala
Tratament in sepsis
4) Agenti antiendotoxinici
medicamente care fixeaza si neutralizeaza Lipidul A partea toxica
a LPS
5) Agenti antimediatori
Metilprednisolon
antagonist rec. IL1
rec. solubil TNF
acpi. monoclonali antiTNF
antagonisti PAF
antagonisti bradikinina
Ibuprofen
pentoxifilina
MSH
Inhibitori SONi

Proteine anticoagulante rcombinate
Tratament antimediator in sepsis
Proteina C activata umana recombinata
Drotecogin alfa Xigris - (Zovant)

Proteina plasmatica C se activeaza prin contactul cu
trombina legata de endoteliu
Efecte: inhibitor proteolitic al coagularii = Fibrinoliza
efect antiinflamator
Contraindicatii: status hemoragic
Antibioterapie in Sepsis
Pneumonie comunitara: Ceftriaxon + Gentamicina
Pneumonie nozocomiala: Cefepim / Imipenem + Gentamicina
Inf. abdominale: Imipenem / Tazocin + Gentamicina
Inf. abdominala nozocomiala: Imipenem + Gentamicina
Tazocin + AmfotericinB
Inf. tesuturi moi: Vancomicina + Imipenem
Vancomicina + Tazocin
Inf. tesuturi moi nozocomiala: Vancomicina + Cefepim
Inf. tract urinar: Ciprofloxacin + Genamicina
Inf. tract urinar nozocomiala: Vancomicina + Cefepim
Infectii SNC: Vancomicina + Ceftriaxon / Meropenem
Infectii SNC nozocomiale: Vancomicina + Meropenem

Antibioterapie in sepsis
Plaman Abdomen Tegument
Tesuturi moi
Tract urinar SNC
Sepsis
comunitar

Pneumococ
Haemophilus
Legionella
Chlamydia


Ceftr+Genta
Cefm+Genta
E. Coli
B. Fragilis




Imi+Genta
Tazo+Genta
Str. Pyogenes
Staf. Aureus
Clostridium
Bac. aerobi Gr-
Pseudomonas
Anaerobi
Vanco+Imi
Vanco+Tazo
E.Coli
Klebsiella
Enterobacter
Proteus


Cipro+Genta

Pneumococ
Meningococ
Listeria
E.Coli
Haemophilus

Vanco+Ceftr
Vanco+Mero

Sepsis
nozocomial


B. aerobi Gr-



Cefm+Genta
Imi+Genta

B.Aerobi Gr-
Anaerobi
Candida

Imi+Genta
Tazo+AmfB

Staf.Auriu
Bac.aerobi Gr-


Vanco+Cefm

B.Aerobi Gr-
Enterococi


Vanco+Cefm

Pseudomonas
E.Coli
Klebsiella
Stafilococi
Vanco+Mero
Tratament antibiotic in sepsis
Adult imunocompetent
lactam IBL + aminoglicozid
Ticarcilina-Clavulanat + Gentamicina
Piperacilina-Tazobactam + Tobramicina
Ampicilina* + Gentamicina + Clindamicina
Imipenem-Cilastatin
Pacient cu neutropenie
(<500 PMN/mmc)
Ticarcilina / Mezlocilina / Piperacilina + Gentamicina
Ceftazidim + Tobramicina
Imipenem-Cilastatin
Pacient splenectomizat
Cefotaxim / Ceftraxona
Vancomicina (suspiciune Pneumococ cefaloR)
Utilizatori droguri iv
Nafcilina / Oxacilina + Gentamicina
Vancomicina (suspiciune Staf. meticilinR)
Pacienti cu SIDA
Ticarcilina-Clavulanat + Gentamicina
*Vancomicina + Ciprofloxacin + Tobramicina
*alergie lactam: Vancomicina Ciprofloxacin, Aztreonam
Doze antibiotice uzuale in sepsis
Ticarcilina-Clavulanat = 6,2 g la 6h
Piperacilina-Tazobactam = 7,5 g la 6h
Gentamicina / Tobramicina* = 1,5 mg/kg la 8h
Ampicilina iv = 30mg/kg la 4h
Clindamicina = 900mg la 8h
Imipenem-Cilastatin = 500mg la6h
Ceftazidim = 2g la 6h
Ceftriaxon = 2g la 12h
Vancomicina* = 15mg/kg la 12h
Ciprofloxacin iv = 400mg la 12h
Aztreonam = 2g la 8h
Nafcilina / Oxacilina = 2g la 4h

*ajustare doza in functie de Clearence Creatinina

Prognostic sepsis
1) Boala de baza a pacientului
2) Varsta pacientului
3) Stadiul bolii
4) Promptitudinea instituirii tratamentului
5) Calitatea tratamentului suportiv


DECES 25-35% Sepsis sever
40-50% Soc septic
Rate de mortalitate similare pt culturi pozitive / negative
Nivelul IL 6 corelat cu prognosticul

Mortalitatea in sepsis
(Rangel-Frausto et all. JAMA 273:117-123, 1995)
3
7
10
17
20
46
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
%
No SIRS SIRS2 SIRS3 SIRS4 Sepsis
sever
Soc
septic
Preventia Sepsis
1) Evita trauma suprafetelor mucoase colonizate Gram-
2) Biseptol profilactic la copiii cu leucemii/HIV
3) NitratAg topic pt arsuri
4) Spray Polimixin pt faringele posterior
5) Sterilizarea florei intestinale la neutropenici cu
Polimixin sau Genta+Vanco+Nistatin

6) Culturi prenatale pt SGB s35-37.
Tratamentul mamei cu Penicilina riscul cu 78%

Bibliografie
*Harrisons principles of Internal Medicina 14
th
Edition
*Prof.Dr. Mircea Chiotan Boli Infectioase
*EMCrit.org Sepsis Syndrome
*Novel Strategies for the Treatment of Sepsis
Niels C. Riedemann, Nat Med 9(5):517-524, 2003.
*Sepsis, Bacterial - Burke A Cunha, MD, MACP
*www.medscape.com