DISFAGIA.

ETIOPATOGENIA, transferencia), y si responde a alteración

de la deglución a lo largo del esófago has-
ta el estómago, disfagia esofágica.
CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA El paciente puede referirse a este síntoma
como una sensación de atascamiento, atra-
gantamiento o detención del alimento en
M.P. González de Canales de Simón, L. del Olmo Martínez y T. Arranz Santos
algún lugar del cuello o desde la base del
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
cuello hasta el epigastrio, a lo largo del es-
ternón.
Este síntoma es siempre de alerta y nun-
ca debe ser pasado por alto cuando lo
Introducción geo, la porción inferior del músculo cons- refiere el paciente, ya que puede ser de-
trictor inferior de la faringe y las fibras bido en numerosas ocasiones a enferme-
El acto de la deglución es la acción neu-
proximales esofágicas. Así, el esfínter eso- dades graves que comprometen su vida y
romuscular más complicada del organis-
fágico superior (EES) está formado por en cualquier caso puede conllevar alta
mo. Involucra gran cantidad de nervios
músculo estriado. Durante la deglución, el morbilidad y alteraciones de la nutrición.
craneales tanto sensitivos como motores,
EES se relaja durante 0,5-1 seg a la vez La disfagia no debe confundirse con la xe-
nervios parasimpáticos y músculo liso y
que se produce la onda deglutoria orofa- rostomía, la sensación de globo, la nega-
estriado, que actúan coordinados en boca,
ríngea, penetrando el bolo alimentario en ción para tragar, la afagia o la odinofagia.
faringe y esófago para hacer llegar efi-
la cavidad esofágica. La xerostomía (boca seca) puede acompa-
cazmente el alimento desde la boca has-
El esófago se extiende 20 a 24 cm a lo lar- ñarse de disfagia, no por alteraciones en
ta el estómago. El conocimiento de los me-
go del mediastino posterior con un diá- el mecanismo de la deglución, sino por la
canismos de la deglución se desarrolla
metro de 30 mm x 1,9 mm, establecien- pérdida de la capacidad lubricante y hu-
sobre todo a partir de los estudios radio-
do estrechas relaciones con los órganos mectante de la saliva. Suele aparecer en
lógicos desde el inicio del siglo XX, la ci-
torácicos vecinos. Su misión primordial es pacientes que han recibido radioterapía
nerradiología desde la década de 1930 y
el transporte alimentario, gracias a sus po- cráneo-cervical en tratamientos anticoli-
por último la videorradiología. Se han di-
tentes capas musculares. nérgicos, o estar englobado en síndromes
ferenciado cuatro fases en la deglución:
La deglución, coincidiendo con la máxima con sequedad ocular y artropatías infla-
1. Fase preparatoria oral.
contracción postdeglutoria del EES, inicia matorias.
2. Fase oral voluntaria de la deglución.
un anillo de contracción que se propaga El síntoma de globo, puramente sensiti-
3. Fase faríngea.
por todo el tubo esofágico hasta el esfín- vo, es una sensación frecuente e indolo-
4. Fase esofágica.
ter esofágico inferior (EEI), constituyendo ra de nudo en la garganta, de etiología
La fase oral incluye masticación, forma-
la peristalsis primaria, responsable del desconocida, en que no se altera el paso
ción del bolo y traslado de éste a la fa-
tránsito del alimento con una duración de del alimento. Suele presentarse entre las
ringe. Cuando el bolo supera los pilares
7 a 10 seg. comidas, no estando relacionado con el
anteriores de la faringe, comienza la de-
El peristaltismo secundario desencadena- acto de tragar y generalmente mejora con
glución propiamente dicha. La fase farín-
do por la distensión de la pared esofági- la ingesta. Si se asocia a dolor torácico o
gea de la deglución es una acción rápida
ca, sea por contenido residual en esófago pirosis, el “globo” puede estar en rela-
y altamente coordinada que dura un se-
o por material refluido, aseguraría el trans- ción con dismotilidad esofágica o reflujo
gundo aproximadamente y comprende:
porte completo a través del esófago. gastroesofágico (RGE). En los pacientes
1. La elevación y retracción del paladar
En la unión gastroesofágica hay una zona con sensación de globo aislada, se des-
blando.
de alta presión de 3-4 cm de longitud que cartará patología subyacente con explo-
2. El desplazamiento anterosuperior de la
funciona como un esfínter, el EEI. La de- ración cuidadosa y laringoscopia, ya que
laringe.
glución provoca su relajación activa, coin- síntomas similares anuncian la presencia
3. El cierre laríngeo a la altura de la epi-
cidiendo su inicio con la puesta en mar- de neoplasia laríngea o faríngea. Tras
glotis.
cha de la peristalsis primaria, permitiendo esto, el mejor tratamiento es tranquilizar
4. El empuje del bolo con aclaramiento de
el paso del contenido alimenticio al estó- al paciente, ya que en la mayoría de los
la faringe.
mago. Su relajación dura de 5 a 10 seg. casos el “globo” representa una respues-
La sucesión coordinada de estas acciones
La alteración de la deglución y transporte ta al estrés, depresión o personalidad ob-
hace llegar el alimento al esófago, comen-
del alimento al estómago, o bien la per- sesiva.
zando la fase esofágica de la deglución que,
cepción subjetiva de dificultad en este pro- La odinofagia o deglución dolorosa es,
mediante su actividad peristáltica, condu-
ceso, se manifiesta como disfagia. como la disfagia, un síntoma específico de
cirá el alimento hasta el estómago.
La disfagia (de las raíces griegas dys = di- compromiso faringoesofágico. No debe
Entre faringe y cuerpo esofágico existe una
ficultad y phagia = comer) es un síntoma confundirse con la disfagia aunque en al-
zona de alta presión de 2 a 4 cm que pa-
que alude a la dificultad del paso del ali- gunas situaciones pueden aparecer ambos
rece constituida anatómicamente por la
mento desde la garganta al estómago. Si síntomas. La odinofagia suele indicar un
porción horizontal del músculo cricofarín-
esta dificultad comprende la deglución a proceso inflamatorio grave y agudo gene-
nivel faríngeo hasta el esófago, se deno- ralmente, que compromete la mucosa y
Medicine 2000; 8(1): 1-6 mina disfagia orofaríngea (disfagia de raramente el músculo esofágico.

1
© DOYMA 2001
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
La negación para comer o agorafagia sue-
len presentarla enfermos psiquiátricos y
en ocasiones pacientes con temor a co-
mer por padecer enfermedades que pro-
ducen odinofagia o aspiración.
La afagia o imposibilidad para deglutir sue-
le producirse por impactación de un cuer-
po extraño y siempre constituye una ur-
gencia médica.
Etiopatogenia
La disfagia puede estar producida por es-
trechamientos de la luz (disfagia mecáni-
ca), o puede deberse a incoordinación o
debilidad de las contracciones peristálti-
cas (disfagia motora).
Disfagia mecánica
El estrechamiento mecánico de la luz del
esófago puede interrumpir el paso ordena-
do del bolo alimenticio a pesar de con-
servarse un peristaltismo normal. Este
estrechamiento puede ser causado por al-
teraciones intrínsecas del esófago o por
compresiones extrínsecas de la luz esofá-
gica. En el adulto la luz esofágica puede dis-
tenderse, dada la elasticidad de la pared
esofágica, hasta 4 cm. Cuando el esófago
no puede dilatarse al menos 2 cm, puede
presentar disfagia y siempre aparece cuan-
do no puede hacerlo más allá de 1,3 cm.
Los síntomas variarán no sólo en función
del grado de obstrucción, sino también se-
gún el tipo de alimento ingerido.
Las lesiones mínimamente obstructivas
sólo ocasionan disfagia para grandes bo-
los sólidos, o mal masticados o secos. Las
lesiones que comprometen de forma im-
portante la luz producirían disfagia a sóli-
dos y líquidos.
Disfagia motora
Puede deberse a dificultad para iniciar la
deglución o a anomalías en la peristalsis
debida a enfermedades del músculo es-
triado, del músculo liso o a trastornos neu-
rológicos.
Las alteraciones en la función del múscu-
lo estriado afectan a la faringe, EES y al
tercio superior esofágico, provocando dis-
fagia orofaríngea.
Estas alteraciones que afectan directa-
mente (musculares) o indirectamente (neu-
rológicas) al músculo estriado faringoeso-
2
fágico, se producen generalmente en el
contexto de enfermedades sistémicas.
Causan parálisis muscular, contracciones
simultáneas no peristálticas, o evitan la
natural apertura del EES.
Aunque los trastornos del músculo estria-
do también afectan la región cervical del
esófago, las manifestaciones clínicas de la
disfunción faríngea generalmente solapan
las del esófago afectado.
Las enfermedades del músculo liso afec-
tan al esófago torácico y al EEI. La peris-
talsis en este segmento se debe a meca-
nismos neuromusculares propios de la
pared del esófago. Su alteración puede ser
debida a trastornos de etiología desco-
nocida o idiopáticos (trastornos motores
esofágicos primarios), a trastornos secun-
darios a enfermedades sistémicas (meta-
bólicas, neuromusculares), a procesos del
propio esófago de carácter inflamatorio
(esofagitis por RGE) o tumorales (trastor-
nos motores esofágicos secundarios). En
este último grupo, junto a los síntomas
esofágicos, aparecen otros síntomas ge-
neralmente más llamativos, en relación
con la enfermedad de base.
Enfermedades que pueden
causar disfagia mecánica
Anillos esofágicos
Pueden localizarse a lo largo de todo el
esófago, pero se presentan con mayor fre-
cuencia en el esófago distal. Suelen ser
asintomáticos. El anillo de Schatzki (fig. 1),
localizado en la unión escamo-columnar,
Fig. 1. Anillo de Shatzki, por encima de hernia hiatal (cortesía
del Dr. J.M. Herrero).
© DOYMA 2001
en el borde de una hernia hiatal, es el más
frecuente. El origen de este anillo muco-
so no está claro y unos autores le atribu-
yen un origen congénito, otros creen que
es secundario a RGE y otros que es sólo
un repliegue redundante en un esófago
acortado o desplazado por la hernia de
hiato. Si su diámetro es mayor de 2 cm
raramente producirá síntomas obstructi-
vos. Los anillos musculares son muy in-
frecuentes.
Divertículos esofágicos
Los divertículos son saculaciones de la pa-
red esofágica recubiertos de mucosa. Des-
de el punto de vista topográfico, se dividen
en: faringoesofágicos, medioesofágicos y
epifrénicos.
El divertículo faringoesofágico, o de Zenker,
es el más frecuente y en la mitad de los ca-
sos se presenta en mayores de 70 años. Es
un divertículo por pulsión que se localiza en
la unión faringoesofágica a nivel del trián-
gulo de Laimer, situado entre el constrictor
de la faringe y el cricofaríngeo en su zona
posterior. Se asocia a trastorno motor
cricofaríngeo. Además, si su tamaño es
grande, pueden producir obstrucción ex-
trínseca de la luz. Los divertículos medio-
esofágicos en un principio se creía que eran
divertículos de tracción debidos a adheren-
cias de procesos inflamatorios periesofági-
cos, pero hoy se sabe que aunque éste es
su origen en algunas ocasiones, la mayoría
de las veces son divertículos por pulsión,
secundarios a alteraciones motoras esofá-
gicas que provocan altas presiones intralu-
minales. Los divertículos epifrénicos tam-
bién serían divertículos por pulsión y, como
los anteriores, se han asociado a espasmo
esofágico difuso, acalasia vigorosa y ondas
peristálticas prolongadas o de gran ampli-
tud. Por tanto, cuando en un paciente con
disfagia se diagnostique un divertículo, debe
descartarse una alteración motora como
causa de la disfagia.
Membranas esofágicas
Se presentan generalmente en el esófago
proximal postcricoideo y se observan en
el 5%-15% de los pacientes con disfagia,
principalmente en mujeres. Las membra-
nas suelen ser excéntricas, finas y frági-
les. Cuando se asocian a anemia ferropé-
nica, glositis y coiloniquia, constituirán el
síndrome de Plummer-Vinson o Paterson-
Kelly. Los pacientes con enfermedades

dérmicas, ampollosas como penfigoide y
epidermólisis bullosa, pueden desarrollar
membranas, habiéndose asociado también
a psoriasis, gastroenteritis eosinofílica idio-
pática, síndrome de Stevens-Johnson y, so-
bre todo, a la presencia de mucosa gás-
trica ectópica en esófago proximal.
Neoplasias
Las neoplasias esofágicas, tanto benignas
(fig. 2) como malignas (fig. 3), causan dis-
fagia por obstrucción de la luz pero tam-
bién pueden provocar trastornos motores
por invasión neuromuscular.
Infecciones
La inflamación causada por infecciones es
una de las causas más frecuentes de dis-
fagia. Son fáciles de diagnosticar cuando
afectan boca u orofaringe. Aparecen en in-
dividuos inmunodeprimidos (leucemia, dis-
función de médula ósea, quimioterapia,
radioterapia, diabetes y síndrome de in-
munodeficiencia adquirida [SIDA]). En la
tuberculosis puede aparecer disfagia por
afectación de la pared esofágica o
por compresión esofágica debida a ade-
nopatías mediastínicas. Algunas infeccio-
nes producen disfagia por disfunción neu-
romuscular (tétanos, botulismo).
Inflamatorias
Es el grupo más amplio causante de dis-
fagia. Pueden producirla por lesión direc-
ta de la mucosa, como la enfermedad por
RGE, o como manifestación de una alte-
ración inflamatoria sistémica como en las
colagenopatías. El RGE produce disfagia
tanto por la producción de esofagitis y es-
tenosis, como por la posible alteración mo-
tora secundaria a que puede dar lugar.
Colagenopatías
En este grupo, el mecanismo de la disfa-
gia varía según la enfermedad:
Esclerosis sistémica (esclerodermia). En-
fermedad progresiva del tejido conectivo,
con atrofia y fibrosis del músculo liso. Se
produce esclerosis difusa de la piel y afec-
ta al esófago inferior en un 50%-60% de
pacientes. La baja amplitud o ausencia
de peristaltismo en el esófago distal per-
mite el RGE que progresará a esofagitis y
sus complicaciones.
DISFAGIA. ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA
Fig. 3. Estenosis irregular del tercio medio esofágico, con dila-
tación supraestenótica. Correspondió a carcinoma epider-
moide.
Fig. 2. Tumor submucoso en esófago distal (supracardial).
Correspondió a leiomioma.
Los pacientes con esclerosis lateral amio-
trófica, esclerosis múltiple, miastenia gra-
Enfermedades mixtas del tejido conecti- vis, y otros trastornos neurológicos afec-
vo. En este grupo de enfermedades, en que tan los mecanismos de la deglución a nivel
se asocian síntomas de esclerodermia y lu- oral y faríngeo. Las polimiositis y derma-
pus eritematoso sistémico (LES), el 60%- tomiositis son enfermedades difusas del
70% de los pacientes presentan afectación músculo estriado y producen alteración
panesofágica (sin embargo en el LES aisla- funcional del EES, esófago superior y del
do la disfagia es poco importante). vaciado esofagogástrico.
Epidermólisis bullosa (fig. 4) y penfigoi-
Trastornos motores primarios
de. Se produce obstrucción faringoesofá-
gica por ampollas submucosas y subepi- Disfunción idiopática del EES. También
dérmicas. denominada acalasia cricofaríngea: es la
insuficiente o nula relajación del EES en
Otras. Muchas otras enfermedades infla- ausencia de obstrucción mecánica o lesión
matorias pueden producir disfagia, como neurológica. Se ha relacionado patogéni-
enfermedad de Crohn, sarcoidosis y me-
diastinitis esclerosante.
Enfermedades que causan
disfagia motora
Alteraciones neurológicas
Las enfermedades neurológicas y degene-
rativas afectan con frecuencia la deglución.
En la enfermedad de Parkinson la disfagia
se produce por problemas en todas las fa-
ses de la deglución. Las fases oral y oro-
faríngea son las más severamente afecta-
das con relajación incompleta del músculo
cricofaríngeo. Las alteraciones extrapira-
midales producen disfunción esofágica.
Cuando aparece la demencia, el manejo
Fig. 4. Epidermólisis bullosa. Manifestación esofágica en un
de la alimentación constituye el problema niño de 6 años con estenosis medioesofágica (cortesía del Dr.
dominante. J.M. Herrero).
3
© DOYMA 2001
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)
camente con el divertículo de Zenker. Con
esta forma de presentación cricofaríngea,
es mucho menos frecuente que la forma
secundaria a otras patologías neuromus-
culares de la zona.
Acalasia. Se caracteriza por la ausencia
de peristaltismo en el cuerpo esofágico e
incapacidad del EEI para relajarse en
respuesta a la deglución; estas anomalías
motoras determinan dilatación esofágica
(megaesófago) (fig. 5) con estasis de los
alimentos que producirán la mayor parte
de los síntomas y complicaciones de la en-
fermedad.
Espasmo esofágico difuso idiopático
(EED). Es una alteración neuromuscular
esofágica con producción de contraccio-
nes localizadas no propulsivas que coe-
xisten con ondas primarias normales; ge-
neralmente el tramo distal esofágico es el
más afectado, pudiéndose alterar o no la
relajación del EEI. La disfagia en estos pa-
cientes obedece a la pérdida del carácter
peristáltico de algunas contracciones, de-
teriorando el transporte del bolo.
Formas intermedias y de transición. Son
trastornos motores esofágicos, con carac-
terísticas intermedias entre los dos ante-
riores. Estas entidades se describen más
ampliamente en otro capítulo.
Otras causas de disfagia que
pueden implicar trastornos
mecánicos o motores
Medicamentos
Pueden producir disfagia por afectación se-
cundaria de la motilidad o por esofagitis.
Hay fármacos con efectos inhibitorios que
deprimen la peristalsis en el esófago y el
tono del EEI (anticolinérgicos, antidepre-
sivos y bloqueantes de los canales del cal-
cio). Otros afectan al músculo estriado (se-
dantes y narcóticos), que generalmente
actúan sobre el sistema nervioso central.
Los anestésicos tópicos utilizados en ex-
ploraciones o para disminuir el dolor cer-
vical pueden producir disfagia y aspira-
ción por pérdida de los reflejos sensitivos.
Otros medicamentos, (tetraciclinas, sulfa-
to ferroso y vit C), al acidificar el medio
(pH < 3), pueden producir lesiones eso-
fágicas si se ingieren poco diluidos o en
decúbito. Las lesiones estructurales o mo-
4
Fig. 5. Acalasia con dilatación esofágica y retención de ali-
mentos. El cardias aparece típicamente afilado (cortesía del
Dr. J.M. Herrero).
toras previas del esófago favorecen las le-
siones, que suelen asentar con más fre-
cuencia a nivel de la impronta del arco
aórtico y la zona del EEI, donde la pro-
gresión de los fármacos es más lenta. Los
factores dependientes del fármaco inclu-
yen su solubilidad y forma galénica (ta-
bleta, cápsula, gragea o solución).
Trastornos metabólicos
Pueden también producir disfagia por al-
teraciones neurológicas o musculares que
afectan los mecanismos de la deglución
como en la miopatía hipertiroidea, neu-
ropatía diabética, fallo renal y hepático,
amiloidosis.
Clasificación
Al existir gran cantidad de enfermedades
capaces de producir disfagia y dada la ne-
cesidad de establecer en estos pacientes
un diagnóstico lo suficientemente rápido
y eficaz, precisaremos de: una anamnesis
cuidadosa, una exploración correcta y el
conocimiento de las causas posibles de
disfagia.
Para facilitar una sistemática que ayude a
dirigir el diagnóstico y no obviar causas
posibles de disfagia, se han establecido di-
versas clasificaciones de estas enferme-
dades atendiendo a su etiología, clínica y
tramo afectado. Esta sistemática consisti-
rá, inicialmente, en hacer una distinción
entre disfagia orofaríngea y esofágica.
© DOYMA 2001
La disfagia orofaríngea suele ser de estu-
dio complejo, ya que generalmente está
producida por trastornos neurológicos o
musculares sistémicos que causan altera-
ciones motoras (tabla 1). Estos pacientes
suelen requerir para su estudio la partici-
pación de especialistas de distintas áreas
(ORL, neurólogos, gastroenterólogos, ra-
diólogos, etc.) y además, en muchas oca-
siones, por sus enfermedades neurológi-
cas de base, no pueden expresar sus
síntomas o colaborar en los estudios pre-
cisos de forma adecuada.
La disfagia orofaríngea también puede de-
berse a numerosas alteraciones mecáni-
cas que se ordenan en la tabla 2.
La disfagia esofágica de origen motor se
produce principalmente por trastornos
motores propios del esófago, más que se-
cundariamente a procesos sistémicos, al
contrario de la disfagia orofaríngea, y pue-
den aparecer juntas o aisladas en las en-
fermedades sistémicas indicadas. Las al-
teraciones estructurales que afectan al
esófago son las que producen disfagia con
mayor frecuencia en los pacientes atendi-
TABLA 1
Disfagia orofaríngea motora
Dificultad para iniciar el reflejo de la deglución
Parálisis lingual
Anestesia orofaríngea
Lesiones de los componentes sensitivos
de los nervios vago y glosofaríngeo
Lesiones en el centro de la deglución
Alteraciones motoras del músculo estriado
faríngeo y esofágico
Secundarias a procesos neurológicos
Accidente cerebrovascular
Enfermedad de la neurona motora
Poliomielitis y síndrome postpoliomielitis
Polineuritis
Esclerosis lateral amiotrófica
Disautonomía familiar
Enfermedades neuromusculares
Miastenia gravis
Enfermedades musculares (miopatías)
Colagenopatías
Polimiositis
Dermatomiositis
Distrofia miotónica y distrofia oculofaríngea
Síndromes paraneoplásicos
Trastornos del esfínter esofágico superior
Acalasia cricofaríngea
Parálisis de los músculos suprahiodeos

TABLA 2
Disfagia orofaríngea mecánica
Obstrucción intraluminal (cuerpo extraño)
Lesiones intrínsecas
Inflamatorias
Infecciosas (virus, bacterias, hongos)
Corrosivas (cáusticos, fármacos)
Anillos y membranas
Membranas faringe/esófago cervical
Síndrome de Plummer-Vinson
Estenosis benigna
Pépticas
Cáusticas o inducidas por medicamentos
Inflamatorias
Postirradiación y postquirúrgicas
Congénitas
Tumores orofaríngeos
Malignos
Benignos
Compresiones extrínsecas
Espondilitis, osteofitos vertebrales
Abscesos y masas retrofaríngeas
Bocio
Divertículo de Zenker
Compresiones vasculares
dos en las consultas de gastroenterología
(tabla 3).
Clínica
La evaluación correcta de un paciente con
disfagia mediante una anamnesis detalla-
da permitirá definir la causa de la disfa-
gia en el 80%-85% de los pacientes.
Ante un paciente con disfagia, se deben
resolver cinco preguntas fundamentales:
1. La disfagia, ¿es orofaríngea o esofágica?
2. ¿Es de origen motor o mecánico?
3. ¿Cuál es su severidad y qué complica-
ciones presenta?
4. ¿Reponde a una enfermedad sistémica?
5. ¿A qué tratamiento está sometido el pa-
ciente?
Los pacientes con disfagia orofaríngea pue-
den presentar disfunción oral, faríngea o
ambas. Los síntomas típicos de disfunción
oral incluyen babeo, imposibilidad de con-
tener el alimento en la boca por alteración
de la función de los labios o músculos de
la cara, imposibilidad de masticar, sialo-
rrea o xerostomía, dificultad para iniciar
la deglución y disartria. Los síntomas tí-
picos de disfunción faríngea incluyen sen-
DISFAGIA. ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA
TABLA 3
Disfagia esofágica
Disfagia mecánica
Luminal (cuerpo extraño)
Lesiones intrínsecas (esofagitis)
Infecciosas (virus, bacterias y hongos)
Epidermólisis bullosa
Cáusticas
Anillos y membranas
Congénitos
Inflamatorios
Anillo de Shatzki
Estenosis benignas
Pépticas
Postcirugía, postirradiación y postesclerosis
de varices
Isquémicas
Congénitas
Inflamatorias
Cáusticas e inducidas por medicamentos
Tumores malignos y benignos
Compresiones extrínsecas (cardiovasculares,
masas mediastínicas, lesiones postvagotonía)
Disfagia motora
Alteraciones del músculo liso esofágico
Parálisis del cuerpo esofágico causando
contracciones débiles
Esclerodermia y colagenopatías
Distrofia miotónica
Neuropatías metabólicas (amiloidosis,
alcohol, diabetes)
Acalasia primaria o clásica
Contracciones simultáneas o alteraciones
de la relajación del cuerpo esofágico
Espasmo esofágico difuso (EED)
Acalasia vigorosa
Variantes de EED
Alteraciones del esfínter esofágico inferior
Acalasia primaria
Acalasia secundaria
sación inmediata de atragantamiento del
bolo localizado en el cuello, regurgitación
nasal, necesidad de tragar saliva repeti-
damente para aclarar los alimentos de la
faringe y tos o ahogo durante las comidas,
sugerentes de aspiración. Si estos sínto-
mas se acompañan de dolor a la deglución
o dolorimiento persistente en la garganta,
pueden indicar malignidad, infección o in-
flamación. Si existe expulsión inmediata
del bolo, puede significar retención del
bolo en hipofaringe o región cricofaríngea.
Como la disfagia orofaríngea tiene gene-
© DOYMA 2001
ralmente una base neuromuscular, es fre-
cuente encontrar antecedentes de acci-
dente cerebrovascular u otros síntomas
neuromusculares como disartria, diplopia,
fatigabilidad o mareos presentes en las
miopatías, miastenia y enfermedades de
la neurona motora o bien síntomas de la
enfermedad de Parkinson. En ocasiones
la disfagia es el primer síntoma de una en-
fermedad neurológica.
El paciente con disfagia esofágica general-
mente describe cómo el alimento se de-
tiene en algún lugar detrás del esternón. El
tramo afectado suele coincidir con el lugar
en que el paciente señala la dificultad para
tragar. Sin embargo, en un 15%-30% de
los casos la obstrucción del esófago distal
puede dar lugar a sensación de parada del
bolo a nivel cervical. Por tanto, la percep-
ción por un paciente de aparente parada
del bolo en el cuello, tiene baja especifici-
dad diagnóstica y la localización cervical
per se no siempre ayuda al clínico a dife-
renciar entre disfagia esofágica o faríngea.
Sin embargo, en la disfagia orofaríngea el
paciente sí localiza siempre el lugar de la
obstrucción en el cuello. La regurgitación
y el vómito pueden acompañar a la disfa-
gia esofágica, mientras que la expulsión del
bolo inmediata a la deglución es más in-
dicativa de disfagia faríngea.
La disfagia sólo para sólidos es indicativa
de una lesión estructural. Los trastornos
motores esofágicos presentan disfagia con
frecuencia inconstante y en ocasiones pa-
radójica (más intensa para líquidos que
para sólidos).
La duración de la disfagia es un dato pri-
mordial para la orientación clínica hacia
un proceso benigno o maligno, ya que la
disfagia maligna presenta un curso rápi-
damente progresivo que con frecuencia se
asocia con pérdida de peso. La asociación
de disfagia esofágica a otros síntomas nos
hará pensar en enfermedades sistémicas.
En la figura 6 se resume cómo puede lle-
garse a un diagnóstico altamente proba-
ble, solamente con la historia clínica.
En los anillos y membranas esofágicas, la
disfagia se caracteriza por ser episódica y
no progresiva a sólidos. Es frecuente que
el primer episodio se deba a una ingesta
rápida poco masticada y generalmente de
carne o pan, que queda atrancada en el
anillo o membrana y que el paciente re-
suelve con regurgitación o ingesta de lí-
quido, continuando luego la ingesta. Con
el tiempo, esta sintomatología se hace más
frecuente.
5
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

Disfagia

Orofaríngea Esofágica
(dificultad para (detención del alimento
iniciar la deglución) en región retroesternal)

Múltiples causas Sólo sólidos Sólidos o líquidos

(obstrucción mecánica) (alteración neuromuscular)

Intermitente Progresiva Intermitente Progresiva

Pirosis crónica >50 años Dolor Pirosis crónica Síntomas

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Anillo esofágico Estenosis Carcinoma EED Esclerodermia Acalasia

inferior péptica

Fig. 6. Algoritmo clínico de la disfagia. EED: espasmo esofágico difuso.

Cuando la disfagia es a sólidos y progre-
siva puede ser debida a estenosis péptica
o a carcinoma. En caso de estenosis pép-
tica, suele existir antecedentes de pirosis
y rara vez se asocia con disminución de
peso, pues son pacientes con buen apeti-
to y tratan de mantener su nutrición cam-
biando la consistencia de los alimentos.
En el carcinoma esofágico la disfagia es
siempre el síntoma guía, progresivo y aso-
ciado a pérdida de peso. La aparición, ade-
más, de sialorrea y regurgitación, indica
un estado avanzado; si además existe do-
lor, disfonía, síntomas broncopulmonares
o se exploran masas supraclaviculares, im-
plicará un estado muy avanzado del tu-
mor. Frente a estos datos existen unos sín-
tomas menos expresivos y conocidos para
la sospecha clínica del carcinoma en es-
tadio más precoz, que nunca deben ser ig-
norados: sensación localizada al paso del
bolo alimenticio, disfagia paradójica (por
espasmo epilesional) de reciente comien-
zo, disfagia baja, odinofagia local o irra-
diada a oreja, cuello, tórax y brazo, y otal-
gia unilateral.
En la acalasia, la disfagia para sólidos y lí-
quidos al principio es variable y empeora
con el tiempo. El paciente aprende a rea-
lizar maniobras (Valsalva, inspiración pro-
funda) e ingiere gran cantidad de líquidos
para facilitar la deglución. La enfermedad,
en su primer estadio, se asocia con re-
gurgitación durante o al poco tiempo de
la ingesta, y según avanza la enfermedad
y el esófago se dilata, la regurgitación apa-
rece horas después de la ingesta, al acos-
tarse el paciente, estando el material re-
gurgitado sin digerir.
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