Sunteți pe pagina 1din 110

Tumorile stomacului

STOMAC. TUMORI
Tumori gastrice - clasificare

Tumori benigne

Epiteliale - polipi
Non-epiteliale

Tumori maligne

Epiteliale - carcinoame
Non-epiteliale - sarcoame
Stomac . Tumori. Clasificare
Tumori benigne

Epiteliale - polipi
- adenomatoi - papilar, tubular, vilos,mixt,
- hiperplastici,
- hamartom
- inflamatori


Extraepiteliale
- GIST (tumori stromale gastro-intestinale):
tumori mezenchimale c-KIT+ (receptori pentru tirozin-kinaza)
- Alte tumori mezenchimale: leiomiom, lipom, fibrom, hemangiom,etc
- tesut heterotopic - pancreas aberant
- tumori carcinoide
Stomac . Tumori. Clasificare
Tumori maligne


Epiteliale - carcinoame

- intestinal (adenocarcinom papilar, tubular, vilos, mixt)
- difuz - nedifereniat, carcinom cu celule n "inel cu pecete



Non-epiteliale sarcoame

- limfom
- varianta malign a tumorilor benigne extraepiteliale
* GIST:
* Altele: leiomiosarcom, liposarcom,fibrosarcom
- carcinoidul malign
- metastaze gastrice
(melanom malign, cancer de sn, pulmonar, pancreatic)
Stomac . Tumori



Tumori gastrice benigne - Polipi
Stomac. Tumori benigne-polipi
Polipi epiteliali
- polipi epiteliali > tumori benigne exraepiteliale
- polipi hiperplastici > adenomatoi

Factori de risc - gastrita atrofic

Riscul de malignizare asociat cu:
- structura histologic adenom
- dimensiunea peste 2cm
- asocierea gastritei atrofice
- ereditatea de cancere epiteliale
Stomac. Tumori benigne-polipi
Manifestri clinice
- Nimic / orice sindrom dispeptic / HDS
- n funcie de localizare obstrucie piloric / disfagie

Metode de diagnostic
- RxBa - scop identificare
- Endoscopie + biopsie
- scop identificare + caracterizare histologic +- poplipectomie

Evoluie
*polipul adenomatos
risc de malignizare

Stomac. Tumori benigne-polipi
Tratament

*polip adenomatos polipectomie endoscopic la primul
diagnostic
*ali polipi polipectomie endoscopic +-
(polipi mari / simptomatici prin HDS sau localizare)


Urmrirea pacienilor cu polipi ai stomacului
*polipul adenomatos urmrire activ

strategia de prevenire a cancerului gastric
Stomac. Tumori etraepiteliale /ubmucoase
Tumori Extraepiteliale /submucoase

Tumori stromale:
* GIST: tumori mezenchimale cu difereniere incomplet
muscular/nervoas c-KIT + (origine: celule interstiiale
Cajal)
* Alte tumori mezenchimale: leiomiom, lipom, fibrom,
hemangiom, etc
Tesut heterotopic - pancreas aberant
Tumori carcinoide
Comportament benign/malign

Stomac. Tumori maligne




Tumori gastrice maligne
Stomac. Tumori maligne
Clasificarea tumorilor maligne ale stomacului n funcie de frecven


Carcinoame > 90%


Sarcoame - limfom gastric ~ 10%

Tumori rare :
- GIST maligne
- alte sarcoame
- carcinoidul malign
- metastazele gastrice

Terminologie
Carcinom gastric Cancer gastric
Stomac. Tumori maligne


CANCERUL GASTRIC
Stomac. Tumori maligne
Epidemiologie

Cancerul gastric n lume:

- Cea mai frecvent cauz de mortalitate prin
cancer dgestiv pn n 1980

- Dup 1996 a doua cauz de mortalitate prin
cancer digestiv

Stomac. Tumori maligne
Cancerul gastric - tendine evolutive

Zone cu frecven crescut a cancerului gastric:
- Japonia (130/100.000(1940) 50/100.000(1990),
- China, Chile, Europa de Est, Rusia

Zone cu frecven sczut
- SUA (22,5/100.000 n 1940, 6,1 / B/respectiv 2,8 / F n
1992) (locul I -1930locul 8 1997)
- Europa de Vest

Frecvena/tendine evolutive pe plan global declin

Stomac. Tumori maligne
Stomac. Tumori maligne
Stomac. Tumori maligne
Epidemiologie

Cancerul gastric n Romnia (dup 2000)

-locul III la B (mortalitate: 28/100.000 locuitori)
(dup cancerul bronho-pulmonar i colorectal)

-locul IV la F (dup cancerul de col, sn i colorectal).

*Zonele de concentrare maxim: Transilvania i Moldova
de Nord

*incidena declin
Stomac. Tumori maligne
ANUL ESOFAG STOMAC COLON SI RECT PANCREAS FICAT* VEZICULA SI
CAI BILIARE
__________________________________________________________________________________________________

1955-59 2,03/0,62 33,14/18,77 4,65/4,57
1960-64 1,86/0,58 37,26/20,29 6,10/6,02
1970-74 1,75/0,56 30,06/13,92 6,59/6,20
1980-84 1,56/0,43 22,3/6/9,39 8,65/6,84 5,50/2,92 1,77/0,83
1990-94 2,04/0,41 17,39 13,06 6,61/3,31 4,34/1,90 1,26
2000 2,25 17,42 16,43 8,91 9,44 1,83
2004 2,57 18,42 19,72 10,71 10,68 2,45

B +1,72 -2,18 +3,59 +1,7 +5,95 +1,5
F -0,16 -3,47 +2,12 +1,6 +4,81
________________________________________________________________________________________
*inclusiv colangiocarcinomul cilor biliare intrahepatice

Evoluia mortalitii prin cancere digestive 1955-2004, Romnia


Stomac. Tumori maligne
Cancerul gastric - tendine evolutive globale

Incidena cancerului gastric n scdere

Scderea ccg - explicaii:

*scderea prevalenei infeciei cu Hp
* scderea consumului de sare n alimentaie
* utilizarea refrigerrii, ca metod de conservare
a alimentelor
* creterea consumului de legume i fructe
proaspete

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc
Factori de risc pentru cancerul gastric


1. Factori de risc ereditari
2. Factori de risc de mediu
3. Condiii i leziuni preneoplazice ale
stomacului

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc ereditari
1. Factori de risc ereditari

a. Sindromul de cancer gastric diffuz erditar mutaii gena CDH1 (gena supresoare tumoral, codeaz
E-cadherina, o molcul de adeziune intercelular)

b. Alte sindroame de cancer ereditar:

Sindromul Lynch (HNPCC - sindromul de cancer de colon non-polipozic ereditar) (11%)
Tip I CCR
Tip II CCR +- alte tumori epiteliale (stomac, intestin subire, pancreas, ci biliare, endometru, ovar,
pelvis renal) (11%)

PAF (polipoza adenomatoas familial) (x10)

c. Antecedente familiale de cancer gastric
- aglomerare familial a bolii -10%; risc rude gr. I x2-3


d. Predispoziia ereditar pentru gastrita atrofic n context de HP (polimorfism IL-1beta)

e. Grupa sanguin A i antigenul Lewis (b) de grup sanguin (20%) (Aderena HP la mucoasa gastric ar
putea fi favorizat de antigenele de grup sanguin)

Anomalii genetice n cancerul gastric

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc ereditari
Cancerul gastric - genetica


ANOMALII GENETICE IN ADENOCARCINOMUL GASTRIC


I. Anomalii genetice ntlnite

a. Activare gene promotoare ale creterii tumorale
b. Supresie/inactivare gene supresoare ale creterii tumorale


II. Semnificatie:
Anomaliile genetice acompaniaz procesul de transformare malign >
ereditare (pre-existente)



Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc ereditari anomalii genetice: semnificaie i
utilizare practic
TIP ANOMALIE GENE FRECVENTA (%) OBSERVATII
Deleie/Supresie p53 60-70 (+) MI, displazie, CCR
FHIT 60
APC 50 (+) adenom,CCR
DCC 50
E-cadherina <5 (-) ccg.difuz
Amplificare/Hiperexpresie COX-2 70
HGF/SF 60
VEGF 50
c-met 45
AIB-1 40
-catenina 25
k-sam 20
ras 10-15
c-erb B-2 5-7
Instabilitatea microsateliilor (MSI) 25-40 +CCR
Aneuploidia ADN 60-75
Mutatii ale genelor reparatoare ale ADN (MSH1, MLH2) 10 + CCR
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc ereditari anomalii genetice:
semnificaie i utilizare practic
Consecine practice:

Testarea tumorilor pentru mutaii genetice +-
ghidare terapii antitumorale
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc de mediu
2. Factori de risc de mediu

a. Zona geografic (variabilitate geografic a ccg): tri cu frecvena
crescut/medie/sczut
b. Sexul M > F raport 2/1
c. Vrsta > 60 ani
d. Infecii
Helicobacter pylori
Alte infecii:
Helicobacter heilmanii
*flora bacterian intragastric (teoria nitrozaminelor)
*EBV
e. Dieta
f. Fumatul
g. Alcoolul
h. Status socio-economic sczut

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc de mediu - HP
2. Factori de risc de mediu

Infecia cu Helicobacter pylori
* factor de risc definit pentru cancerul gastric (OMS-1994)
* riscul pentru cancer gastric asociat HP x 3-8

Carcinogeneza gastric HP-indus mecanisme poteniale:
a. Inflamaie cronic
b. Hipergastrinemie
c. Factori de virulen ai HP (cagA+, cagE+,VacA+)
d. Scderea coninutului de acid ascorbic n sucul gastric
e. Reducerea expresiei de -catenina i E-cadherina
f. Creterea instabilitii microsateliilor
g. Polimorfism IL-1beta

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc de mediu HP:
1. HP + gastrita antrala UD
2. HP + gastrita antrala + gastrita corpului gastric risc de cancer gastric
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc de mediu HP durata lung a expunerii la infecia
HP
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc de mediu - HP
Efectul eradicrii HP n relaie cu riscul de cancer gastric


*Reducerea prevalenei infeciei cu HP fenomen de cohort
moduleaz frecvena patologiei asociate, inclusiv frecvena
cancerului gastric

Eradicarea HP a redus rata proliferrii celulare la valori constatate
la subieci de control fr infecie

*Atrofia gastric s-a ameliorat la 89% iar MI la 61% dintre pacieni,
dup eradicarea HP

*Cancerul gastric precoce HP +, tratat prin rezecie endoscopic, nu
a recidivat la pacienii, la care s-a obinut eradicarea


Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc de mediu - HP
Enigma African

<< infecie HP larg rspndit n populaie cancer gastric rar >>

Ipoteza:
HP poate interaciona, poential, cu ali factori de mediu atenuarea
progresiei atrofiei gastrice HP- asociate

? Mecanism: infecia concomitent cu helmini (Heligosomoides polygyrus) i HP
moduleaz tipul de rspuns a celulelor T helper,

de la tipul:
Th1 (promoveaz un rspuns imun mediat celular agresiv i lezare
tisular) la tipul:
Th2 (mai puin agresiv)

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc de mediu - HP
Consecine practice:

Eradicarea H pylori,
cu scopul de a preveni cancerul gastric,
trebuie luat n considerare la pacienii cu risc crescut:

- istoric familial de cancer gastric
- gastrita atrofic
- metaplazia intestinal
- stomacul operat

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc de mediu .

Flora bacterian intragstric i Teoria nitrozaminelor
Ipoteza: Nitraii din alimente sunt convertii n nitrii, cu potenial carcinogen, de ctre
bacterii

Bacteriile convertesc nitraii n nitrii i, astfel, pot juca un rol n carcinogeneza gastric
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sursa exogen de bacterii care pot converti nitraii:
- Alimentele contaminate bacterian (clase socio-economice defavorizate; poate fi
redus prin ameliorarea conservrii alimentelor prin refrigerare)
- Helicobacter pylori

Factori endogeni care favorizeaz proliferarea bacteriilor care convertesc nitraii la nivelul
stomacului:
- Scderea aciditii gastrice
- Antecedentele de chirurgie gastric (dup 15-20 ani de la operaie)
- Gastrita atrofic i/sau anemia Biermer
- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc de mediu - Dieta
Cancerul gastric i dieta

Argumente pentru o relaie cauzal:

Studii asupra populaiilor migrante riscul pentru ccg a
diminuat la populaiile care au migrat din comunitile cu risc
ridicat ntr-o comunitate cu risc redus pentru cancer gastric

Studii epidemiologice asupra coninutului dietei n regiuni cu
frecven ridicat a ccg unii factori din diet pot fi asociai
cu carcinogeneza gastric


Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc de mediu - Dieta
Cancerul gastric i dieta

Alimente cu risc

- Alimente bogate in nitrai, nitrii i amine secundare (conservare alimente) +-
factori endogeni care favorizeaz sinteza de nitrii cu potenial carcinogen
- Consum crescut de sare
? - Consum crescut de hidrai de carbon
- carne roie, grsimi, aflatoxine, carnea prjit

Alimente i principii protectoare

- Legume i fructe proaspete (vit. C, E, carotenoizi, flavonoide) efecte:
antioxidant; inhibiie formare nitrozamine; fixare/diluare carcinogeni
- Conservarea alimentelor prin refrigerare
- Aspirina, inhibitori COX-2 inhibiie COX-2
- Antioxidani
? - Ceaiul verde (polifenoli)
- carnea de pete proaspt
- Seleniu


Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc. Conditii preneoplazice
3. Condiii i leziuni preneoplazice
stri premaligne precanceroze -

a. Gastrita cronic atrofic (x6)
b. Stomacul operat x 3
c. Gastropatia Mntrier - 15%
d. Ulcerul gastric ?
e. Polipii gastrici adenomatoi
f. Atrofia
g. Metaplazia intestinal (tip III-colonic) x 20
h. Displazia gastric (sever > moderat > uoar)
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc . Conditii preneoplazice
d. Ulcerul gastric condiie preneoplazic ?

Considerente istorice: UG Ccg 10%

Epoca endoscopiei: problem de diagnostic diferenial
ulcer gastric transformat malign = cancer gastric
exulcerat de la nceput dar nediagnosticat

Ulcer gastric risc de a dezvolta cancer gastric
x 1,8 (9 ani) ( fenomen real? HP?)

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc. Leziuni preneoplazice
Leziuni preneoplazice ale stomacului
(histologice)

- Adenomul
- Displazia (sever > moderat > uoar)
- Metaplazia intestinal, mai ales cea de tip III,
incompleta - colonic, cu secreie de
sulfomucine
- Atrofia

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Factori de risc: ierarhizare / strategii
Factori de risc pentru cancerul gastric

DEFINITI / SUPRAVEGHERE RECOMANDATA
PAF (polipoza adenomaoas familial); Adenomul gastric; Displazia

DEFINITI, (SUPRAVEGHERE RECOMANDATA IN CONTEXT)
Rudenii de gradul I cu cancer gastric, sindromul Lynch (HNPCC -sindromul de cancer de colon
non-polipozic ereditar)
Infecia cu Helicobacter pylori; Gastrita cronic atrofic; Metaplazia intestinal; Stomacul operat.

PROBABILI
Sindromul Peutz Jeghers (polipoza cu polipi hamartomatosi); Consum sare crescut; Fumatul;
Consum aspirin sczut; Consum sczut de fructe i legume proaspete; Anemia Biermer;
Consum sczut vit. C

POSIBILI
Status socio-economic sczut; Gastropatia Mntrier; Ulcerul gastric

DISCUTABILI
Consumul crescut de alcool; Polipii hiperplastici

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Screening/supraveghere
Screening i supraveghere pentru cancer gastric

Screening n populaia general (zone cu frecven crescut a ccg)
Japonia (1960): Rezultate la populaia supravegheat:
Ccg precoce 40-60% + curabilitate 95%
Reducere mortalitate 50%
Metode: RxBa + endo + biopsii


Supraveghere la grupele cu risc (zone cu frecven medie-sczut a ccg)
Adenomul gastric
Displazia
Polipoza adenomatoas familial (PAF)
Sindromul Lynch (HNPCC -sindromul de cancer de colon non-polipozic
ereditar),
Rudenii de gradul I cu cancer gastric
Metode: Endo + biopsii



Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric
Prevenirea cancerului gastric

Prevenire primar
Influenare factori de risc ?!
- Eradicare HP la persoanele cu risc de cancer gastric
- Conservare alimente prin refrigerare
- Consum redus sare
- Consum crescut legume i fructe proaspete
- Aspirina, AINS (?)

Prevenire secundar
*adenomul gastric - polipectomie endoscopic + monitorizare
stomac pentru recidiv polipi

*displazie sever rezecie endo/chirurgical
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Carcinogeneza histogeneza Ccg

Carcinogeneza gastric histogeneza ccg

proces secvenial de modificri preneoplazice,
care, n timp, pot conduce, eventual, la
cancer gastric

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Carcinogeneza ccg tip intestinal:

modificri geneticehistogeneza . factori de risc
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Carcinogeneza ccg tip intestinal / difuz
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Anatomie patologica
Cancerul gastric:

Anatomie patologic

Clasificri utilizate n ccg:
- histologice: WHO, Lauren
- profunzimea: incipient/invaziv
- localizare: distal/proximal
- stadializare: TNM, DUKES

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Anatomie patologica
Clasificarea histologic WHO
a carcinomului gastric


Carcinom tubular
Carcinom papilar
Carcinom mucipar
Carcinom cu celule n "inel cu pecete"
Carcinom nedifereniat
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Anatomie patologica
Clasificarea Lauren
a carcinomului gastric


Carcinom
I. Intestinal
II. Difuz


Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Anatomie patologic.

Clasificarea Lauren a cancerului gastric
Aspecte Intestinal Difuz
Histologie Diferenat - adenocarcinom nedifereiat
Frecvena Tri cu frecvena a ccg

oriunde
Leziuni preneoplazice Atrofie, MI ?
Macroscopic Forme proliferative Forme infiltrative
Vrsta vstnici Tineri < 45 ani
Evoluie Lung
Tendin de scdere a incidenei
Scurt
Incidena staionar
Curabilitate Lung timp curabil Metastazare precoce
Rezultate post.chirurgicale bune slabe
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Anatomie patologic
Clasificarea cancerului gastric
n raport cu profunzimea leziunii

Cancer gastric incipient (precoce, superficial)
= mucoasa + submucoasa
cancerul care nu a depit n profunzime
musculara propria
Varianta : Cancer gastric "in situ = strict
intramucos

Cancer gastric invaziv, avansat toate
cancerele care au depit n profunzime
musculara propria
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Anatomie patologica

Clasificarea cancerului gastric n raport cu profunzimea leziunii:

CCG incipient, precoce, superficial, Tis-T1;
CCG invaziv, avansat, T2-4

EUS metoda de stadializare

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Anatomie patologica. Ccg incipient
Clasificarea endoscopic
a cancerului gastric incipient

Tipul I - protruziv
Tipul II - superficial
a) elevat
b) plat
c) deprimat
Tipul III - escavat
(ulceraia malign)

*Observaii
*70-80% dintre CGI form exulcerat
*Procentul dg. CGI > 30% Japonia, < 10% n rest
Stomac. Tumori maligne. Ccg incipent. Cancerul gastric. Anatomie patologica. 1. Ccg incipent 2. Ciclul ulceraiei maligne
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Anatomie patologica . Cancerul gastric avansat
Clasificarea cancerului gastric avansat
Borrmann


I. proliferativ
II. ulcerat
III. proliferativ-exulcerat
IV. infiltrativ
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Anatomie patologica.

Clasificarea cancerului gastric n raport cu localizarea: ccg distal / proximal
_____________________________________________________________________

ASPECT CANCER GASTRIC DISTAL CANCER GASTRIC
PROXIMAL
(JONCTIUNE ESO-GASTRICA)
_____________________________________________________________________

LOCALIZARE Antru-corp Cardie (2cm sub linia Z)

FRECVENTA Arii cu frecven a ccg Arii cu frecven a ccg

ETIOLOGIE HP BRGE, esofagul Barrett,
obezitate

EVOLUTIE
TEMPORALA
___________________________________
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Stadializare
Stadializarea cancerului gastric

Sistemul TNM
T - tumora
- cancer gastric "in situ(mucoasa) T1
- incipient/precoce (mucoasa + submucoasa) T1
- invaziv intraparietal, extraparietal T2-4
N - metastaze ganglionare (prezena metastazelor n ganglioni la peste 5cm
distan de tumor are prognosticul metastazelor de organ)
M - metastaze de organ

Sistemul DUKES
A . intraparietal
B . + periorgan
C . + metastaze ganglionare
D . + metastaze de organ
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric
Observaii

Peste 50% dintre cancerele gastrice sunt leziuni exulcerate
necesitate biopsie ulceraii gastrice


* Exist un "ciclu al ulceraiei maligne" (asemntor cu ciclul
ulcerului peptic)
- evoluie modulat de antisecretorii !
- mai frecvent n cancerul gastric incipient
- se poate extinde pe durata a 10 ani
necesitate biopsie ulceraii gastrice


Cancerul gastric poate prezenta leziuni
- sincrone (constatate la 10% din cazuri pe stomacul operat pentru
cancer)
metacrone (pe stomacul operat pentru cancer, la distan de
anastomoz

Recidiva: La nivelul stomacului / i alte organe
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric.Manifestari clinice
Manifestri clinice n cancerul gastric


Simptome i semne directe
- tumor
- metastaze
Sindroame paraneoplazice
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric . Manifestari clinice.
1.Simptome i semne directe :

a. Tumor
- durere, vrsturi, slbire
*Simptomele nespecifice >
- sugestive tardive ( stadiu avansat al bolii)

b. Complicaii revelatoare (HDS, anemie, stenoza piloric, icter)

c. Metastaze
Metastaze revelatoare (adenopatie supraclavicular, prerectal,
metastaze ovariene tumori Krukemberg, hepatomegalie
nodular)

2. Sindroame paraneoplazice

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Manifestari clinice.
Sindroame paraneoplazice:

- caexie i anorexie; febr
- hematologice - hemostatice
- anemii,
- tromboflebite superficiale migrante - sindromul Trousseau
- tromboze profunde cu localizare atipic
- renale - sindrom nefrotic
- productie de hormoni i peptide, paraneoplazice
- ACTH sindrom Cushing
- PTH hiperparatiroidism
- ADH sindrom edematos
- eritropoietina eritrocitoz
- osoase - osteoartropatie hipertrofic
- cutanate - melanodermie
- neuromiopatii
- manifestri psihice
- markeri tumorali (antigene oncofetale, proteine placentale, polipeptide
ectopice) ( sensibilitate specificitate )
Stomac. Tumori maligne. Manifestari clinice. Cancerul gastric. Diagnostic pozitiv i diferenial
Diagnostic pozitiv i diferenial clinic / leziune

Diagnostic pozitiv clinic:
- Evocarea suspiciunii de ccg (posibil/probabil)
Diagnostic diferenial clinic:
- Evocarea altor condiii care pot fi responsabile de
simptomatologie

Investigaii paraclinice confirm boala / exclud alte cauze

Diagnostic pozitiv i diferenial leziune histologic

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric . DIAGNOSTIC
Metode de diagnostic


Identificarea leziunii (tumor + examen anatomo-patologic)
- Rx Ba ( Ba lichid sau dublu contrast)
- Endoscopie + biopsii

Stadializarea bolii (TNM)
- Examinri radiologice, ecografie
- EUS
- TC de organ i organe la distan
- RMN
- PET

Markeri tumorali - MG7-Ag (70%); CEA; CA-19-9, CA-74; FSA
(sensibilitate specificitate)
Examinri biologice complicaii, boli concomitente
Alte investigaii complicaii, boli concomitente
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric . DIAGNOSTIC. Rx.Ba
Identificarea leziunii

1. Rx Ba (Ba lichid sau dublu contrast)
- rol major diagnostic iniial
- Ccg avansat: sensibilitate: 60-70%, specificitate: 90%
- Ccg incipient ?!

Limite:
- rezultate fals-negative leziuni 5-10mm 25%
- difereniere benign/malign

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric . DIAGNOSTIC . Rx.Ba. Obstructie pilorica tip malign
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric . DIAGNOSTIC . Rx.Ba.

Stenoz piloric benign (1) i stenoz piloric malign (2)
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric . DIAGNOSTIC . Rx.Ba. Nia maligna. Ulceratie gastrica
maligna
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric . DIAGNOSTIC . Rx.Ba.

Nisa benign Ulcer gastric (1). Nia malign - Ulceraie gastric malign (2)
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric . DIAGNOSTIC. Endoscopie
Identificarea leziunii

2. Endoscopia cu biopsii

- metoda de elecie pentru dg. Ccg
(histologie, localizare i extindere intragastric)

Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric . DIAGNOSTIC. Endoscopia

1. cancer antral cu includere pilor; 2. cancer gastric forma proliferativ 3. ulceraie gastric
malign
Stomac. Ulceraie gastric diagnostic diferenial histologic.


DIAGNOSTIC endoscopie + biopsii: Ulcer gastric (1) / Cancer gastric (2) / Limfom gastric (3)
Stomac. Tumori maligen. Cancerul gastric . DIAGNOSTIC. Endoscopie
Indicaiile EDS pentru identificarea ccg precoce (1)

- Pacieni > 45 ani, cu dispepsie nou aparut
- Pacieni < 45 ani, cu simptome de alarm (slbire,
vrsturi, disfagie, HDS, anemie)
- Pacieni cu dispepsie, la care tratamentul empiric a
euat
- Pacieni asimptomatici, cu test Hemocult pozitiv i
colonoscopie normal (<1% ccg)
(1.American Gastroenterological Association medical position statement. Evaluation of
dyspepsia. Gastroenterology 1998;114:579)


Indicaiile EDS ntr-o arie geografic cu inciden medie-crescut a ccg i prevalen
medie-ridicat a infeciei cu HP:
EDS inclus n bilanul examinrilor efectuate la primul diagnostic al unui sindrom
dispeptic, indiferent de vrst



Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric. Stadializare
Stadializarea TNM preoperatorie a ccg (TNMclinic)

Examinri radiologice clasice - stadiul T (60-70%/90%); stadiul M

Ecografie stadiul T (42%), stadiul N (66%)

EUS - stadiul T (80%), N (50-80%); T1 / T2 90-99%
- identificare + biopsie tumori infiltrative (schirus gastric, limfom)

TC stadiul T (60-70%); stadiul N (40-70%); stadiul M
metastaze peritoneale(70%); hepatice (57%) i organe la distan !

RMN + gadolinium - stadiul T > N; monitorizare post-terapeutic

PET stadiul N

Laparoscopia meta peritoneale i capsula hepatic (3-37%)

Stomac. Tumori maligne Cancerul gastric. .METODE DE DIAGNOSTIC-STADIALIZARE. EUS. Ccg T2N1
Stomac. Cancerul gastric. Tratament
Tratamentul cancerului gastric


Chirurgical - cu intenie curativ
- intervenii paleative
Endoscopic - cu intenie curativ (Tis, T1)
- intervenii paleative
Chimioterapie
Radioterapie
Msuri generale de suport, simptomatice

Stomac. Cancerul gastric. Tratament
Tratamentul cancerului gastric

Chirurgical

Intervenii cu intenie curativ < 50% dintre pacieni
- gastrectomie subtotal > total (linita, ccg proximale)
- gastrectomie n bloc (gastrectomie + splenectomie + pancreatectomie stg)
- limfadenectomie N1 +- N2 +- N3

Intervenii paleative
- Indicaii: obstrucie, hemoragie
- Tip: gastrectomie > by-pass/gastro-jejunostomie

Stomac. Cancerul gastric. Tratament
Tratamentul cancerului gastric

Endoscopic
Cu intenie curativ
Indicaii: cancer gastric incipient - Tis, T1
- ccgi tip intestinal
- ccgi tip elevat < 20mm diametru
- ccgi tip deprimat, fr ulceraie, < 10mm diametru
Tip: rezecie endoscopic mucoas (REM)(75%), submucoasa (RESM)


Intervenii paleative
Indicaii: ccg avansat, cu obstrucie
Tip: - distrucie tumoral cu plasma argon > laser + protezare

Stomac. Cancerul gastric. Tratament
Tratamentul cancerului gastric

Chimioterapia

Preoperatorie Neoadjuvant
Scop: - reducerea masei tumorale
- minimalizarea meta- la distana, nainte de operaie
- limitarea diseminrii poteniale n cursul interveniei

Intraoperatorie

Postoperatorie Adjuvant (dup intervenie chirurgical cu intenie curativ)
- Paleativ (rezidiu tumoral dup chirurgie)
Scop: reducerea riscului de recidiv local sau sistemic

Cale administrare:
- general
- intraperitoneal reducere risc recidiv loco-regional dup o rezecie curativ
Stomac. Tumori maligne. Tratament
Observaii

* Cancerul gastric puin curabil puin chimio- i
radiosensibil

* Rezulatele post-terapeutice dependente de stadiul bolii

* Cancer gastric incipient supravieuire la 5 ani > 90%
* Cancer gastric avansat supravieuire la 5 ani < 5-10%

*CG incipient intramucos rezecie endoscopic mucoas,
submucoas

Stomac. Tumori maligne.

Urmrirea pacienilor cu cancer gastric operat:
- clinic
- nutriional +
- examinri morfologice pentru recidiv
- de organ + la distan
- markeri tumorali

Tipuri de recidiv postoperatorie
- de organ i/sau la distan
Stomac. Tumori maligne. Cancerul gastric.
Evoluie:
- Fr tratament letal
- Cu tratament dependent de stadiul bolii

Prognostic: rezervat dependent de
stadiul bolii
- Ad vitam
- Ad sanationem
- Ad laborem

Stomac. Tumori maligne

Alte tumori ale stomacului



Stomac. Tumori maligne. Limfomul MALT
Limfomul gastric primitiv, non-Hodgkin, limfom MALT
(MALT Mucosa Associated Lymphoid Tissue)


Origine - limfom MALT cu celule B
Etiologia necunoscut / Hp (72-98%)

Epidemiologie:
Areale cu frecven crescut: Africa de N, Orientul mijlociu
Vrsta: 50-60 ani
Raport B/F=1,5/1

Patogeneza: histogeneza + anomalii genetice
Normal: esutul limfoid nu face parte din structura normal a epiteliului gastric
Hiperplazie limfoid proliferare policlonal a limfocitelor B proliferare
monoclonal a limfocitelor B limfom
Anomalii genetice responsabile pentru geneza limfomului:- deleie 6q; - pierdere p53,
p16; - amplificare 3q27, MLL

Stomac. Tumori maligne. Limfomul MALT
Anatomie patologic
- macroscopic infiltrativ > proliferativ +- exulcerare

Frecvena - tineri, B > F

Manifestri clinice:
- de organ (orice simptom, HDS)
- generale - febr, slbire, anemie

Forme anatomo-clinice:
- Limfom MALT cu malignitate redus
- Limfom MALT cu malignitate crescut
Stomac. Tumori maligne. Limfomul MALT
Metode de diagnostic

Identificarea leziunii
- RxBa
- Endoscopie + biopsii
- Histologie standard + imunohistochimie

Stadializare
- Rx, TC, ecografie, ecoendoscopie - de organ i la distan
+ puncie sternal, biopsie creast iliac

Sisteme stadializare:
- TNM
+ Ann Arbor (nodal/extranodal, supra/subdiafragmatic, numrul
localizrilor)

Stomac. Tumori maligne. Limfomul MALT
Tratament
- radioterapie +- chimioterapie (T3-4) +- chirurgie (T1-2)
- eradicarea Hp n cele Hp+

Rspuns la tratamentul anti-HP:
- Limfom MALT cu malignitate redus remisiune !
- Limfom MALT cu malignitate crescut NU

Prognostic bun ad vitam, ad sanationem, ad laborem
!! !

Stomac. Tumori . Alte tumori. Tumori carcinoide
Tumorile carcinoide

Sursa - celulele argentafine sau argirofile ale sistemului APUD de la nivelul
stomacului, cu funcie endocrin si paracrin. Pot secreta serotonin
(celulele EC), histamin (celulele ECL), alte peptide

Localizare - sediu predilect ileon
- alte localizri stomac (5%), rar secretante

Fondul pe care se dezvolt gastrita atrofic

Macroscopic: proliferri unice/multifocale, +- exulcerare

Evoluia lent, potenial de malignizare

Manifestari clinice: tumora +- secreie
Sindromul carcinoid:
- flush cu aspect de hart geografic metastaze hepatice
- alte manifestari clinice: abdominale, respiratorii, cardiace, hepato-
megalie, fibroza retroperitoneala

Stomac. Tumori . Alte tumori. Tumori carcinoide
Diagnostic:

- Tumora (Rx.Ba, TC, RMN, Eco-endo, Endo )

- histologie - aspect monomorf de celule mici, rotunde
+ imunohistochimie chromogranina A

- secreia - hormon - serotonina - 5HT 5 hidroxi-
triptamina (ser),
- 5HIA - acidul 5-hidroxi-indolacetic (urina)

- chromogranina A (ser + esut) (marker de tumora endocrina)

Tratament: chirurgie, somatostatina

Stomac. Tumori . Alte tumori. Tumorile carcinoide. 1. Localizare 2. Manifestari sindrom carcinoid
Stomac. Tumori . Alte tumori. Tumorile carcinoide. Flushing carcinoid
Stomac. Tumori . Alte tumori. Tumori carcinoide.

1,2. Tu. Carcinoide gastrice
2. Histologie (populatie celulara cu celule rotunde mici, monorfe, cu citoplasma clara si nucleu
uniform
3. TNE imunohistochimie Chromogranina A +
Stomac. Tumori . Alte tumori. GIST
Tumorile stromale gastrointestinale (GIST)

Definiie: tumori, de origine mezenchimatoas
(extraepiteliale/intraparietale)

Histologia:
- Origine celule interstiiale Cajal
- Celule tip fusiform / epiteloid / mixt

Imunohistochimie: expresie c-KIT ( tirozin-kinaza)
(CD117)

Localizare stomac - 70%

Stomac. Tumori . Alte tumori. GIST
GIST

Simptomatologia
* Mici asimptomatice
* Prin dezvoltare spre lumenul gastric / seroas

Manifestri clinice - nimic/HDS/ disfagie sau obstrucie piloric,
n raport cu localizarea

Metode de diagnostic
- RxBa imagine lacunar
- Endoscopia confirm caracterul extramucos al formaiunii
-TC i eco-endoscopia (EUS) dezvoltarea intraparietal
- Histologie + Imunohistochimie: expresie c-KIT (CD117)


GIST.
1. GIST gastric (endo)
2. GIST histologie (populatie monomorfa de celule de tip fusiform sau epiteloid)
3. GIST imunohistochimie KIT (CD117) +
Stomac. Tumori . Alte tumori. GIST
Diagnosticul diferenial esenial histologie


Tratamentul

- rezecie chirurgical / enucleere endoscopic
- chimioterapie
* Imatinib (Gleevec) inhibitor de tirozin- kinaza

Stomac. Tumori . Alte tumori
Alte sarcoame: liposarcom, fibrosarcom, angiosarcom

- rare, dificil de difereniat de varianta benign

Malignitatea - suspectat la dimensiuni mari, necroz central,
ulceraie anfractuoas

Diagnosticul esenial: histologic
(biopsie endoscopic i/sau piesa de rezecie chirurgical)

Tratamentul - chirurgical

Stomac. Tumori . Alte tumori. Sarcoame
Stomac. Tumori . Alte tumori
*Angiosarcomul Kaposi

*tumora esenial cutanat, vascular
* +-localizare gastric +- alte zone tub digestiv

Cauza: infecie cu virusuri de tip herpetic

Frecvena crescut:
- Africa
- Europa la imunodeprimai (SIDA, tratamente imunosupresoare)

Macroscopic: noduli submucosi, uneori exulcerai, de culoare
roiatic, cu dimensiuni de 0,5-2cm

Stomac. Tumori . Alte tumori
Pancreasul aberant
= heterotopia pancreatic = esut pancreatic ectopic

Localizare stomac, antru prepiloric mai adesea

Macroscopic - formaiune extraepitelial, cu o ombilicare
n vrf, care corespunde canalului excretor

Simptomatologie - nimic/HDS

Metode de diagnostic:
RxBa, endoscopie + biopsii "profunde

Tratament chirurgie enucleere/rezecie
Stomac. Alte tumori
Tumori gastrice diverse


Metastaze: sn, melanom, plmn, ovar, ficat, colon, testicul

Intrebari de control
1. CLasificarea histologica a tumorilor gastrice maligne si exemple
2. Principii de tratament al polipului adenomatos al stomacului si motivatie
3. Cancerul gastric frecventa in lume si in Romania, tendinte evolutive cum se schimba incidenta ccg
4. Care sunt explicatiile pentru tendinta de scadere a incidentei ccg
5. Factori de risc ereditari in ccg - enumerare
6. Carcinogeneza gastrica indusa de HP mecanisme potentiale
7. Conditii si leziuni preneoplazice ale stomacului enumerare
8. Care sunt grupele de pacienti cu risc pentru cancer gastric la care este indicata supravegherea stomacului
prin endoscopie
9. Histogeneza ccg
10. Clasificarea histologica WHO a ccg
11. Clasificarea Lauren a ccg
12. Clasificarea ccg in raport cu profunzimea leziunii: ccg incipient/avansat
13. Tipuri de manifestari clinice intalnite in ccg enumerare, exemple
14. Metode de diagnostic utilizate in ccg enumerare, rol
15. Metode de stadializare a ccg sistemul TNM definitie, aportul pentru tratament si prognostic
16. Care este rolul eco-endoscopiei in stadializarea ccg
17. Rolul endoscopiei in tratamentul ccg
18. Urmarirea pacientilor cu ccg operat
19. Limfomul gastric primitiv non-Hodgkin, MALT metode de diagnostic
20. Tumorile carcinoide definitie, metode de diagnostic
21. GIST definitie, metode de diagnostic
Stomac. Alte boli

Alte boli ale stomacului
Stomac. Alte boli
Alte boli ale stomacului

1.Tulburri de evacuare ale stomacului de origine
dinamic. Dilataia acut a stomacului

2.Corpi strini la nivelul stomacului

3.Diverticuli

4.Ruptura stomacului

5.Anomalii vasculare ale stomacului

Stomac. Alte boli. 1.Tulburri de evacuare ale stomacului de origine dinamic

1.Tulburri de evacuare ale stomacului de
origine dinamic

Condiii asociate cu ntrzierea evacurii gastrice

Acute: durere/traumatism, inflamaie abdominal , infecii
acute, gastroenterocolite, tulburri metabolice (acidoz,
hypo-K, com hepatic), imobilizare

Cronice: diabet, chirurgie gastric, vagotomie, anorexie
nervoas, gastroparez post-viral, sclerodermie,
idiopatice

Acute/cronice: medicamente (morfina, anticholinergice,
psihotrope), sarcina, leziuni ale mduvei osoase, iradiere

Stomac. Alte boli. 1.Tulburri de evacuare ale stomacului de origine dinamic. Evacuare gastric ntrziat (staza gastric)

Simptome: grea, plenitudine, vrsturi, slbire


Diagnostic
- Rx.Ba - timp de evacuare gastric >3h
- alte examinri:
- excludere patologie organic stomac...
- definirea unei patologii generale

Tratament
Dieta
Medicamente - prokinetice
- metoclopramid,
-domperidona (Motilium)
- trimebutina(Debridat)

Stomac. Alte boli. 1.Tulburri de evacuare ale stomacului de origine dinamic. Dilataia acut a stomacului
Dilataia acut a stomacului

Cause - intervenii chirurgicale abdomen superior,
traumatisme, natere, prnz abundent

Simptome:
- balonare, vrsturi incoercibile
- tulburri hidro-electroltice, a-b: deshidratare,
alcaloz, hipo-Cl, hipo-K
- hipotensiune arterial

Diagnostic: Rx. Abd. pe gol (dilatare stomac , nivele
hidro-aerice)
Evoluie spontan pate fi fatal - colaps vascular,
ruptur de stromac)
Prevenire i tratament - aspiraie, corecia perturbrilor
hidro-electrolitice

Stomac. Alte boli. Corpi strini
2.Corpi strini la nivelul stomacului

Origine
- obiecte ingerate accidental sau voluntar
- bezoar trichobezoar/phytobezoar
Factori predisposani - staza gastric

Simptome - orice tip, HDS
Diagnostic Rx.Ba, endoscopie
(mas pseudotumoral)
Tratament - extracie endoscopic/chirurgie

Stomac. Alte boli. Corpi strini. Bezoar
Stomac. Alte boli
3.Diverticulii de stomacului

Origine - congenitali/cstigati
Simptome - nimic/ale complicaiilor
Diagnostic Rx.Ba
Tratament - simptomatic/chirurgie pentru complicaii

Stomac. Alte boli
4.Ruptura stomacului

Cauze
- traumatisme
- manopere instrumentale
- endoscopie
- insuflaie de aer asociat cu o intubaie
traheal defectuoas

Simptome
- durere, pneumoperitoneu
- contractur abdominal, peritonit, calaps vascular
Diagnostic Rx. Abd. simpl pneumoperitoneu
Tratament - aspiraie + antibiotice/chirurgie

Stomac. Alte boli. Anomalii vasculaire ale stomacului
Anomalii vasculare ale stomacului

Clasificarea leziunilor vasculare ale tubului digestiv
_____________________________________________________
Ectazii vasculare
- angiodisplazia
- ectazia vasculair antral
- teleangiectazia asociat cu boli sistemice -
- teleangiectazia hemoragic ereditar - Rendu-Osler
- sindrom C.R.S.T - calcinoz, Raynaud, sclerodermie,
teleangiectazie
Tumori vasculare
- hemangiom unic/ multiplu/ intestinal/ubiquitair
- tumori vasculare maligne
Altele
- leziune / ulcer Dieulafoy
- flebectazii
____________________________________________________
Stomac. Alte boli. Anomalii vasculare ale stomacului
Simptome - hemoragii acute, cronice,
- anemie sideropenic
Diagnostic endoscopie
Tratament
- endoscopic - hemostaz chimic, eletrocoagulare
- chirurgie

Test din patologia stomacului: 10.oct.2012
1. Asocierile patogenetice ale infectiei cu Helicobacter pylori enumerare
2. Tratamentrul infectiei cu Helicobacter pylori medicamente, doze
3. Conditii si leziuni preneoplazice ale stomacului enumerare
4. Cancerul gastric incipient (precoce, superficial): definitie, metode de diagnostic