Denumirea

furnizorului .................................................................................................................
...................
Sediul social / Adresa
fiscal ..........................................................................................................................

CTRE,
CASA DE ASIGURRI DE SNTATE A JUD. BISTRIA - NSUD

Subsemnatul (a)
legitimat cu B.I./C.I. seria..........., nr........................................., n calitate de
reprezentant legal al ......................................................................................
........................................................................................................................
cod fiscal ........,solicit prin prezenta, ncheierea contractului de
furnizare de servicii medicale de medicin de familie/medicin primar, n
Sistemul Asigurrilor Sociale de Sntate, pentru anul 2014, cu CAS BN.
Anexez dosarul cu documentele solicitate, conform opis-ului.

Data

Reprezentant legal

Reprezentant legal
.

(semntura i tampila)
................................................

Domnei Preedinte-Director General al Casei de Asigurri de Sntate a Jud.BN