A studia fenomenul bolii fr cri

este ca i cum ai naviga pe o mare fr hart,

n timp ce a studia cri fr a avea pacieni
este ca i cum nu ai merge deloc pe mare.
William Osler !"#$%!$!$&
VINDECAREA PLGILOR
'oate tipurile de esuturi, ca de pild nervii, vasele, peritoneul, tubul digestiv .a.m.d. au
caracteristici distincte de vindecare, ns n esen au la ba( acelai proces de formare a
esutului de granulaie care ocup spaiul plgii i care devine acoperit de epiteliu, seroas,
mucoas, endoteliu sau me(oteliu.
)n vindecarea tisular intervin mai multe procese* inflamaia, granulaia, fibroplastia,
epiteli(area i contracia. At+t la nivel celular, c+t i molecular, procesele implicate n vindecarea
plgilor sunt aceleai i n regenerare, embriogene( i tumorogene(.
)n scop didactic, procesul vindecrii poate fi divi(at n trei fa(e, care se suprapun*
!. hemosta(a i inflamaia,
-. fa(a proliferrii,
.. fa(a de maturare sau remodelare.
/relungirea sau dereglarea uneia dintre aceste fa(e poate conduce la nt+r(ierea sau
chiar la lipsa vindecrii plgilor.
Hemostaza i inflamaia
0spunsul imediat la agresiune este de tip vascular. 1emosta(a precede inflamaia.
23ist o scurt perioad de vasoconstricie care interesea( vasele din marginile plgii. 4e
instalea( apoi vasodilataia i, asociat acesteia, modificri ale flu3ului sangvin la nivelul
capilarelor, urmate de creterea permeabilitii capilare, cu lrgirea spaiilor dintre celulele
endoteliale.
/rin le(area vaselor se e3pune colagenul subendotelial la aciunea trombocitelor, fapt
care determin agregarea acestora i activarea cii intrinseci a coagulrii. 5ontactul dintre
colagen, trombocite, precum i pre(ena trombinei, fribronectinei i a fragmentelor acestora,
conduc la eliberarea de cito6ine i factori de cretere. 7ibrina format local unete marginile
plgii i servete ca suport pentru celulele invadatoare* neutrofile, monocite, fibroblaste, celule
endoteliale. 'ulburrile de coagulare afectea( vindecarea plgilor, datorit scderii ade(ivitii
celulelor din aria inflamatorie i diminurii chemota3isului.
1
)n aceast prim fa( a vindecrii, plaga este lipsit de re(isten mecanic, marginile
plgii fiind meninute acolate de ctre materialul de sutur.
8eutrofilele constituie primul val de celule care migrea( la nivelul plgii. 4electinele,
receptori de suprafa ai celulelor endoteliale, au rolul de a favori(a aderarea neutrofilelor la
endoteliu, n timp ce receptorii de integrin de pe suprafaa neutrofilelor facilitea( legarea
acestora de matricea e3tracelular. 9nterferarea acestor dou tipuri de receptori selectine,
integrine& este critic pentru procesul de marginali(are a neutrofilelor.
0spunsul celulelor la semnalele substanelor chemotactice este de asemenea mediat
de ctre receptorii celulari de suprafa. 23ist o anumit specificitate ntre stimul i rspuns,
pentru c rspund numai acele celule care posed receptori specifici pentru aceste substane
chemotactice.
:igrarea celulelor la nivelul plgii este urmat de activarea acestora. Activarea celular
presupune producerea sub aciunea mediatorilor a modificrilor fenotipice la nivel celular,
biochimic i funcional. Activarea poate nsemna e3primarea unui nou antigen celular de
suprafa, creterea citoto3icitii sau creterea producerii i eliberrii de cito6ine.
'oate celulele sosite la locul inflamaiei sunt activate. )n timpul fa(ei inflamatorii
predomin neutrofilele, macrofagele i limfocitele, dar contribuia lor la succesul vindecrii este
diferit. :acrofagele i limfocitele e3ercit un rol crucial, spre deosebire de neutrofile, a cror
pre(en nu este esenial, cu condiia s nu e3iste contaminare bacterian. 0olul de fagocito(
i de aprare antibacterian pe care l dein neutrofilele poate fi preluat de ctre macrofage. ;e
asemenea rolul mastocitelor n vindecare nu este vital, vindecarea survenind i n lipsa acestora.
0olurile posibile ale mastocitelor sunt de a sinteti(a mucopoli(aharidele i de a stimula
angiogene(a.
2liberarea iniial i rapid a factorilor plachetari repre(int primul stimul puternic de
activare a macrofagelor. ;iferena de vindecare a plgilor observat la ft, spre deosebire de
adult, cu inflamaie minim i absena cicatricelor, se e3plic prin eliberarea redus a factorilor
din trombocitele fetale.
Activarea macrofagelor conduce la eliberarea de cito6ine care media( angiogene(a i
fibroplastia.
:acrofagele activate pot activa la r+ndul lor alte celule, prin intermediul cito6inelor.
Alte celule care sufer modificri fenotipice n urma activrii lor sunt fibroblastele.
7ibroblastele de la nivelul plgilor se caracteri(ea( prin sinte( de colagen i contracie
crescut, dar, n schimb, prin proliferare diminuat comparativ cu fibroblastele dermului normal.
Activarea fibroblastelor se datorea( n principal cito6inelor eliberate de macrofage. 7enotipul
miofibroblastic este puternic indus de ctre '<7%beta!. 7enotipul fibroblastelor este influenat i
de matricea ce ncon=oar celulele. :odificarea acestuia se poate datora ade(iunii celulare prin
sinte(a de molecule de fibronectin.
2
Faza proliferati! "faza fi#roplasti$!%
A doua fa( a procesului de vindecare ncepe din (iua a patra sau a cincea. >a nceputul
acestei fa(e, macrofagele repre(int nc celulele predominante, dar ulterior acestea sunt
progresiv nlocuite de fibroblaste. 7ibroblastele i celulele endoteliale devin celulele principale n
aceast fa( a vindecrii. 7ibroblastele migrea( la nivelul plgii din esuturile vecine. 5elulele
endoteliale proliferea( de la nivelul venulelor situate n vecintatea plgii i formea( capilare
noi prin procesul denumit angiogene(. /roliferarea fibroblastelor i a celulelor endoteliale este
declanat de factorii de cretere i cito6inele eliberate n principal de trombocite i macrofage.
5elulele me(enchimale pot fi determinate s produc la r+ndul lor factori de cretere i cito6ine,
ntr%o manier autocrin. 7ibroblastele din esuturile vecine trebuie s fie activate pentru a iei
din stadiul nonreplicativ. 5hemota3isul i proliferarea fibroblastelor sunt declanate de numeroi
factori de cretere, ca de pild /;<7 i 2<7. Aceti factori stimulea( puternic i replicarea
fibroblastelor.
>a sf+ritul acestei fa(e, plaga este ocupat de un esut de granulaie intens
vasculari(at, ce conine neocapilare, fibroblaste, macrofage i mastocite.
:ult interes s%a acordat semnalelor care declanea( fa(a proliferativ, omi+nd ns
elucidarea semnalelor care duc la stoparea acestei fa(e. 4timulii necesari activrii celulelor
ncetea( la un moment dat. /osibil un rol n stoparea fa(ei proliferative l dein mecanismele de
feed%bac6.
4oarta celulelor dup ndeplinirea funciilor lor la nivelul plgii nu a fost elucidat.
8eutrofilele sufer procesul de apopto( i sunt fagocitate de macrofage. :acrofagele se pare
c au aceeai soart, dei studii recente sugerea( faptul c nu intr n apopto(, ci sunt
drenate limfatic, av+nd ulterior rol n pre(entarea antigenelor.
&at'rarea i remo(elarea
'ran(iia de la fa(a fibroblastic la ultima fa( a vindecrii se face gradual. 4f+ritul fa(ei
anterioare i nceputul fa(ei de remodelare sunt marcate pe de o parte de scderea numrului
de fibroblaste i macrofage i pe de alt parte de diminuarea marcat a patului vascular. >a
finalul acestei ultime fa(e, plaga devine aproape acelular, cu puine celule inflamatorii, celule
rotunde sau celulele gigante de corp strin n =urul materialului de sutur i de asemeni relativ
avascular.
)n aceast fa( se produce remodelarea colagenului, cu orientarea fibrelor n lungul
liniilor de tensiune, cu sinte(a unor fibre de colagen i degradarea altora. 'otui cicatricea nu va
putea dob+ndi niciodat aspectul esutului normal i, n consecin, re(istena esutului cicatricial
3
va fi ntotdeauna mai mic dec+t a esutului normal. ;urata acestei ultime fa(e este imprecis,
fiind posibil s nu se termine niciodat.
5u muli ani n urm, s%a constatat c cicatricele pree3istente la pacienii cu scorbut
adesea se deschid. :otivul poate fi lesne de neles, av+nd n vedere c deficitul de vitamina 5
conduce la diminuarea marcat a sinte(ei de colagen, n timp ce colagenoli(a continu la nivelul
plgii, indiferent de v+rsta cicatricei.
Depozitarea matricei
9niial matricea este compus numai din fibrin i fibronectin, produse n procesul de
hemosta( sau de ctre macrofage. O alt protein sinteti(at precoce este trombospondina !.
<lico(aminoglicanii, proteoglicanii i alte proteine precum 4/A05 proteinele acide secretate,
bogate n cistein& sunt sinteti(ate ulterior i suport mai departe procesul de remodelare.
/roteina predominant a cicatricelor este colagenul. 4inte(a net de colagen este crescut dup
#%? (ile de la producerea plgii.
Metabolismul colagenului
4inte(a celor !$ tipuri de colagen este intracelular. :olecula de colagen se
caracteri(ea( prin repetarea secvenelor <l@%A%B, A fiind adesea prolina, iar B hidrohiprolina.
'riplul heli3 este secretat ca procolagen n mediul e3tracelular. 23tracelular are loc procesul de
clivare, care este direct responsabil de creterea solubilitii moleculelor. ;up clivare ncepe
procesul de formare a fibrilelor, prin cross%lin6ing.
;egradarea colagenului n timpul vindecrii ncepe precoce i este foarte intens n
timpul fa(ei inflamatorii. 5elulele inflamatorii, celulele endoteliale, dar i fibroblastele sunt sursa
de colagena(e. 5olagenul este aproape e3clusiv digerat e3tracelular de ctre colagena(e
specifice. Aceste en(ime acionea( asupra triplului heli3 n locuri specifice, fc+nd astfel
molecula de colagen mai susceptibil la aciunea altor protea(e.
Activitatea colagena(elor este reglat strict de cito6ine. :ulte din cito6ine i e3ercit
rolul asupra metabolismului matriceal la nivelul plgii, nu numai prin inducerea transcripiei
genice, dar i prin reducerea activitii colagena(elor de e3emplu '<7%beta!&. 4%a sugerat de
asemenea prin studii in vitro c reglarea colagena(elor este posibil i prin organi(area
citoscheletului celular i de ctre matricea e3tracelular.
7ibra de colagen este un element structural foarte eficient pentru meninerea integritii
esutului con=unctiv. 7ibra de colagen suport o tensiune mai mare dec+t oelul. 2ste fi(iologic
stabil, distrugerea acesteia survenind la temperaturi mai mari de ?C
C
5 i de asemeni chimic
4
stabil, fiind insolubil n condiii fi(iologice. )n forma fibrilar colagenul re(ist la aciunea multor
en(ime proteolitice, cum ar fi de pild tripsina i chemotripsina.
23ist o modalitate eficient care permite ndeprtarea colagenului din esuturi. 5elulele
produc nite en(ime specifice D colagena(e D care acionea( n principal, dac nu e3clusiv, pe
colagen. Aceste en(ime catali(ea( o singur scindare proteolitic n cele trei lanuri ale fibrei
de colagen, modific+nd radical proprietile acestuia. /roduii de degradare sunt solubili n
solvenii fi(iologici i pre(int instabilitate termic la temperatura fi(iologic. 5onsecina aciunii
colagena(elor asupra substratului este deci solubili(area rapid i denaturarea acestuia p+n la
un punct n care colagenul devine vulnerabil la aciunea altor protea(e pre(ente n esuturi.
0eacia catali(at de colagena(e este o reacie limitativ. 9ndiferent de concentraia tisular a
celorlalte en(ime, nu este posibil degradarea colagenului fr intervenia colagena(ei. 7iind
deci cea mai important reacie din cadrul procesului de degradare a colagenului, este firesc ca
aceasta s fie controlat printr%un mecanism comple3.
5olagena(a din pielea uman este sinteti(at i secretat de aceste celule n cultur,
sub form de (@mogen, o proen(im cu masa molecular de ?-.CCC daltoni. E@mogenul nu este
capabil de aciune catalitic i nici de a se lega la substrat. Acesta trebuie activat prin intervenia
unor multipli reageni. 5olagena(a activ poate fi obinut in vitro prin aa%(isa activare tripsinic
limitat a (@mogenului, care presupune e3punerea de scurt durat a (@mogenului la aciunea
tripsinei, la temperatura camerei.
23ist o mare varietate de colagena(e la diverse specii. 0olul cel mai spectaculos l
deine colagena(a ce se gsete la nivelul co(ii mormolocului. 2n(ima respectiv este
rspun(toare de remodelarea mormolocului, cu dob+ndirea aspectului broatei, aceasta
nsemn+nd pierderea co(ii i formarea membrelor. 5olagena(a e3tras de la nivelul co(ii
mormolocului de broasc se nrudete cu cea uman.
Odat ce este activat, colagena(a se leag rapid de substrat. Activitatea colagena(ei
este considerabil ncetinit n ca(ul pre(enei reduse a moleculelor de ap. /e msur ce
fibrilele de colagen mbtr+nesc sau i perfectea( starea de agregare, apa este eliminat din
interiorul lor. Astfel colagena(a i ncetinete aciunea p+n la de ? ori sau mai mult.
23cluderea apei din fibrilele de colagen pe msur ce acestea mbtr+nesc sugerea( pre(ena
in vivo a unei bariere mpotriva degradrii. Acest fapt ar putea avea o deosebit importan n
procesul de vindecare a plgilor.
Fna din caracteristice fi(iologice cele mai importante i poate cea mai neobinuit este
faptul c odat ce colagena(a s%a legat la o molecul din interiorul unei fibrile, ea trece de la o
molecul la alta, p+n la degradarea ntregului substrat. 5u rol de a menine integritatea
structural a matricei e3tracelulare intervin inhibitorii colagena(ei mediai tisular.
Fn mecanism efectiv pentru controlul degradrii esutului con=unctiv, identificat i mult
studiat n ultimii ani, este producerea endogen a inhibitorilor de colagena( de ctre celulele
5
re(idente la nivelul matricei. 9nhibitorul de colagena( este secretat de ctre aceeai celul care
secret (@mogenul. 5a i clas, aceti inhibitori sunt denumii cu acronimul '9:/ tissue
inhibitor of metallo%proteinases&.
4pre deosebire de colagena(, inhibitorul este secretat de celule sub form activ. Acest
fapt sugerea( c+t de important este inhibarea aciunii colagena(ei. ;e asemenea, inhibitorul
nu are nici o afinitate pentru (@mogen, leg+ndu%se activ i eficient numai de colagena(.
Fn aspect important este absena specificitii inhibitorului pentru colagena(.
Matricea
Acumularea matricei la nivelul plgii este re(ultatul balanei dintre sinte(a i degradarea
acesteia. )nsi celulele pot regla aceast balan. 4unt din ce n ce mai numeroase studiile ce
demonstrea( e3istena unei interaciuni ntre celule i matrice, indic+nd astfel un rol important
al matricei n procesul de vindecare. ;ac iniial matricea este repre(entat de cheagul sangvin
bogat n fibronectin plasmatic, odat cu inva(ia celular, acest cheag este li(at, iar celulele
ncep sinte(a fibronectinei celulare. :atricea conin+nd particule de fibronectin incomplet
poate induce activarea colagena(ei n fibroblaste, graie proprietilor chemotactice i ade(ive
ale produilor de degradare a fibronectinei. 0e(ult astfel c matricea i poate regla propriul
turnover, prin influenarea in situ a activitii celulare.
:atricea e3tracelular poate influena activitatea celular at+t direct, prin intermediul
interaciunilor de ade(iune, c+t i indirect, servind ca re(ervor pentru factorii de cretere.
Liganzii celulari de adeziune
O serie de molecule ce intr n componena matricei e3tracelulare i%au demonstrat in
vitro funcia de liant pentru diverse tipuri celulare. 7iecare celul este capabil de a adera la mai
multe molecule din matricea e3tracelular. :ai mult, celule diferite pot recunoate aceleai
molecule matriceale. ;intre moleculele matriceale implicate n aderarea celulelor, un rol principal
l dein colagenul i fibrina.
Receptorii celulari de adeziune
9nteraciunile celul%matrice se produc prin intermediul receptorilor de la nivelul
membranei celulare. O mare parte dintre aceti formea( superfamilia integrinelor i sunt
6
capabili de a interaciona cu mai multe tipuri de liani de ade(iune e3isteni n matrice. 23ist un
surplus nu numai al receptorilor celulari de ade(iune, ci i un surplus al lianilor de ade(iune.
:ai intervin de asemeni alturi de integrine heparan sulfatul i sialoganglio(idele de la
nivelul suprafeei celulare.
Factorii de cretere, citokinele
9>%! i '87%alfa sunt cito6ine proinflamatorii. 9>%! stimulea( sinte(a at+t a colagenului,
c+t i a colagena(ei, efectul net fiind de cretere a turnoverului matriceal. 9>%! acionea( de
asemenea pe celulele endoteliale, promov+nd sinte(a factorilor vasodilatatori, precum /<2-,
care influenea( hemosta(a i angiogene(a n timpul vindecrii. :acrofagele i monocitele
sunt principala surs de 9>%!.
/rincipele surse de '87%alfa sunt macrofagele i monocitele. 2fectele '87%alfa asupra
produciei de colagen de ctre fibroblaste nu sunt uniforme. /;7< acionea( n manier
autocrin sau paracrin asupra unor funcii celulare precum proliferarea, chemotactismul i
sinte(a matricei. 7<7 factorul de cretere a fibroblastului& este cunoscut ca substan
chemotactic, mitogen, angiogen i ca stimul pentru sinte(a matricei pentru diverse tipuri
celulare, inclu(+nd fibroblastele, celulele endoteliale, celulele musculare netede i 6eratinocitele.
27< factorul de cretere epidermal&, primul factor de cretere descoperit, este cunoscut c
stimulea( replicarea fibroblastelor, formarea colagenului i reepiteli(area.
Proliferarea fibroblastelor
)n esuturile nele(ate, normale, fibroblastele sunt rar nt+lnite i n general inactive
n matricea esutului con=unctiv. )n ca(ul producerii unor le(iuni tisulare, fibroblastele sunt
activate i migrea( la nivelul plgii, unde ncep s prolifere(e i s sinteti(e(e colagen, elastin
i proteoglicani. 7uncia fibroblastelor n vindecarea plgii este controlat de interaciunea a
numeroi factori eliberai local de ctre diverse tipuri de celule. 7ibroblatii activai produc i
secret beta%interferon, care este un inhibitor autocrin al creterii.
Angiogeneza
5reterea vascular care survine la nivelul plgii n curs de vindecare necesit migrarea
i proliferarea celulelor endoteliale. 5apilarele proliferea( normal numai n timpul de(voltrii
7
embrionare, ovulaiei, menstruaiei, inflamaiei sau reparrii plgilor. >a adultul normal, n afara
acestor situaii, e3ist situaii patologice n care se formea( noi vase. Activarea sistemului
vascular de ctre procesele fi(iologice implicate n coagularea s+ngelui declanea( o cascad
de evenimente celulare care conduc la formarea de noi vase. /rocesul angiogenetic rm+ne
locali(at la nivelul plgii i se oprete n momentul n care vindecarea este complet. 5ascada
angiogenetic din timpul vindecrii plgilor se suprapune cu cea din cursul de(voltrii i, n mai
mic msur, cu cea tumoral.
>a c+teva ore de la e3punerea la stimulul angiogenetic, celulele endoteliale din venulele
pree3istente ncep s produc en(ime care degradea( membrana ba(al numai pe partea
e3pus stimulului. ;up -# de ore celulele endoteliale ncep s migre(e prin membrana ba(al
degradat, n direcia stimulului angiogenic. )n urma primelor celule migratorii, celulele
endoteliale se divid i se diferenia( pentru a forma lumenul tubular. )n final mugurii capilari se
unesc i formea( reeaua vascular, dispus ntre marginile plgii. 7lu3ul sangvin se stabilete
la nivelul plgii i reeaua vascular este remodelat ulterior. 0emodelarea implic
transformarea unor capilare n artere sau vene, precum i regresia p+n la dispariie a altor
capilare
8oile capilare care apar prin nmugurire vin n contact cu altele, form+nd vase prin care
s+ngele circul liber. 5apilarele fr flu3 sangvin regresea( n -# ore, iar cele cu flu3ul cel mai
intens se diferenia( ulterior n artere i vene. /e msura maturrii lor, celulele endoteliale
devin ncon=urate de un strat de celule perivasculare pericite&, iar n final cele dou tipuri de
celule se dispun pe membrana ba(al.
Moleculele matriceale extracelulare
:odificrile compo(iiei matricei e3tracelulare antrenea( schimbri marcate ale
organi(rii celulare.
/rimul material matriceal acumulat la nivelul plgii este fibrina. /rintre alte molecule
matricele acumulate n primele momente ale vindecrii plgii sunt acidul hialuronic i
fibronectina. Acidul hialuronic predomin iniial n esutul de granulaie, pentru ca ntre (iua a
cincea i a (ecea s fie nlocuit de proteoglicani cu grad ridicat de sulfatare, ca de pild
condroitin sulfatul i dermatan sulfatul.
7ibronectina conine locuri de legare pentru celule, colagen i heparin. )n plag,
fibronectina este depo(itat din plasm, ca i fibrina, i este produs n cantiti crescute de
ctre celulele endoteliale le(ate i macrofage. 7ibronectina este componenta ma=or a matricei
la nceputul procesului de vindecare i se pare c este prima structur fibrilar secretat de
fibroblati, cu rol de eafod pentru depo(itarea ulterioar a fibrelor de colagen.
8
Epitelizarea. )n decurs de c+teva minute de la producerea unei plgi tegumentare,
6eratinocitele de la nivelul marginilor plgii sufer modificri morfologice. 5elulele ba(ale
marginale se mresc, ncep s migre(e la nivelul defectului i s se divid p+n c+nd
continuitatea epidermului este restabilit. <licoproteinele de ade(iune celular precum
fibronectina, vitronectina i tenascina facilitea( migrarea epitelial deasupra matricei plgii.
Geratinocitele i constituie membrana ba(al din laminin i colagen tip 9H, apoi se divid
form+nd straturile epidermului. Geratinocitele pot rspunde la stimularea corpilor strini prin
migrare.
Contracia plgii se definete ca fiind apro3imarea marginilor plgii. Hindecarea cu
intenie primar sau secundar determin rolul contraciei plgii n procesul de vindecare.
5ontracia plgii intervine n vindecarea secundar, unde e3ist deficit tisular ntre marginile
plgii.
Au fost propuse o serie de teorii care s e3plice contracia plgii. O teorie atribuie rolul
principal unui tip special de celule D miofibroblastul. Alt teorie susine rolul locomotor al tuturor
fibroblastelor ca fiind rspun(tor de reorgani(area matricei i deci de contracia plgii.
:iofibroblastele sunt diferite de fibroblastele normale prin structura citoscheletului.
Aceste celule conin aa%(isele fibre de stres, constituite din legturi groase de actin muscular
neted alfa. :iofibroblastele generea( fore contractile prin activitatea actinei. :iofibroblastele
posed o entitate unic de ataare a citoscheletului la matricea e3tracelular, care traversea(
membrana celular, numit fibrone3us. 7ibrone3us%ul solidari(ea( fibrilele de actin%mio(in
citoplasmatic la fibronectina e3tracelular. ;up # sptm+ni e3presia actinei diminu, iar
miofibroblastul se presupune c intr n apopto(. Acest proces este responsabil de
transformarea unui esut granular bogat n celule ntr%un esut cicatriceal srac n celule. Actina
permite miofibroblastelor s se contracte, spre deosebire de fibroblastele dermale normale.
4umarea acestor contracii poate permite apropierea marginilor plgii. 9nteresant este ns faptul
c apariia miofibroblastelor nu se suprapune cu procesul de contracie a plgii, care ncepe
aproape imediat i se continu -%. sptm+ni.
)ns fibroblastele plasate ntr%o reea de colagen se pot contracta, fr a e3prima fibrele
de stres. ;e aici i teoria contraciei plgii prin reorgani(area citoscheletului fibroblastelor i, prin
aceasta, prin redistribuirea celulelor.

Contractura cicatricei este diferit de contracia plgii i determin pierderea mobilitii
tisulare prin str+ngerea cicatricei cicatricele la nivelul (onelor de fle3ie a unei articulaii
impietea( micarea de fle3ie n articulaia respectiv&. 2ste determinat de persistena n
cicatrice a miofibroblastelor.
9
>a trei sptm+ni de la producerea plgii, tegumentul i recapt .CI din puterea
tensional normal, fascia D cca. -CI i intestinul J?I. /uterea tensional ma3im a
tegumentului refcut este de cca. "CI.
:odalitile de vindecare a plgilor n general sunt urmtoarele*
!. Hindecare primar per primam intentionem&
/lgile cu risc sc(ut de infectare, cu contaminare sc(ut, fr pierdere de substan i la
pacienii cu stare general bun se suturea( de la nceput.
-. Hindecarea secundar per secundam intentionem&
/lgile cu risc crescut de infectare sau de=a infectate i cele cu lips de substan sunt
lsate deschise pentru a permite vindecarea prin epiteli(are i contracie a plgii.
.. Hindecarea teriar per tertium intentionem&
/lgile contaminate i cele potenial infectate sunt lsate deschise .%? (ile, apoi se
suturea(.
)n ca(ul plgilor care interesea( tegumentul, vindecarea se poate obine folosind
diverse grefe tegumentare i lambouri.
<refa graftul& tegumentar repre(int o poriune din tegument care conine i o parte din
derm. <rosimea varia( de la un strat fin piele liber despicat D ve(i 7igur #& la ntreaga
grosime a epidermului i dermului ve(i 7igur ?&. 5u c+t grefa este mai groas, cu at+t este mai
re(istent i cu at+t va re(ista la contracia plgii.
>ambouri sunt folosite n ca(ul plgilor cu lips tegumentar, dar i a esuturilor
subiacente. Aceste lambouri necesit vasculari(aie. /ot fi reali(ate dou tipuri de lambouri*
rotate i libere. )n ca(ul celor rotate, pediculul vascular se menine, dar se modific po(iia
lamboului. )n cele libere pediculul vascular se reimplantea(, iar grefonul este n totalitate ridicat
ve(i 7igur J&.
Hindecarea plgilor este dependent n primul r+nd de factorii locali, dar i de factorii
sistemici. ;intre factorii locali menionm* tehnica chirurgical, infecia, materialul de sutur
folosit, vasculari(aia i stresul mecanic la nivelul marginilor plgii. Hindecarea plgilor este
alterat n pre(ena urmtorilor factori sistemici*
- n afeciuni genetice cu defecte n metabolismul colagenului i al gluco(aminoglicanilor
osteogene(a imperfecta, sindrom 2hler%;anlos, sindrom :arfan, epidermoli(a buloas&
10
- n afeciuni metabolice* malnutriie, carene vitaminice i de oligoelemente, diabet
(aharat
- n ca( de anemie
- la icterici
- la uremici
- dup corticoterapie
- dup chimioterapie
- dup iradiere
- la pacienii imunosupresai e3. pacienii transplantai&
- la pacienii cu boli maligne
- la marii fumtori
- la pacienii cu vasculopatii severe.
11
)RA*&A)I+&ELE PR,ILOR &OI
+-r#'./oei &irela.Patri$ia
/rile moi repre(int structurile e3trascheletice ale capului, g+tului, membrelor, toracelui
i abdomenului. Asupra prilor moi pot aciona numeroi ageni traumatici.
CLA+IFICAREA AGEN,ILOR )RA*&A)ICI
&e$ani$i >ovituri, striviri, agresiuni prin arme albe,
agresiuni prin arme de foc, e3plo(ii,
mucturi, nepturi cu obiecte ascuite,
nepturi de insecte, boal de cheson
)ermi$i 7rig hipotermie&, cldur hipertermie&
C0imi$i Aci(i, ba(e
Ele$tri$i 5urent electric, arc electric, fulger

Clasificarea traumatismelor pr!ilor moi
'raumatismele prilor moi sunt repre(entate de contu(ii i plgi.
A1 Cont'zia repre(int le(iunea traumatic care respect continuitatea tegumentului.
Apare n urma loviturilor, cderilor, proiectrilor corpului, e3plo(iilor, loviturilor i contraloviturilor.
5ontu(ii de diferite graviti se produc n traumatisme comple3e cum sunt accidentele rutiere.
5hiar dac pielea rm+ne intact, la diferite profun(imi esuturile i organele interne pot suferi
cele mai variate vtmri. 'rebuie subliniat faptul fora de aciune a agentului vulnerant, precum
i gradul le(iunilor prilor moi nu se corelea( cu gravitatea le(iunilor organelor interne.
CLASIFICAREA CONTUZIILOR
Contuzie superficial
Sufuziune
Echioz
!eato
Sero
E"e "ur posttrauatic
Contuzie profun"
12
4ufu(iunea apare prin infiltrarea s+ngelui e3trava(at din capilare n esutul subcutanat.
4ufu(iunile apar iniial ca pete albastru%violete cu margini terse.
2chimo(a este asemntoare sufu(iunii, dar cu margini bine delimitate. Are importan
n orientarea spre le(iunile organelor subiacente* echimo(a orbital din fractura de ba( de
craniu, echimo(a mastoidian n fractura de os temporal, echimo(a regiunii inghinale n fractura
de col femural.
1ematomul este o colecie sangvin, care se nsoete de tumefacia regiunii respective.
4eromul este colecia limfatic ca urmare a decolrii hipodermului de aponevro(a
muchiului subiacent, produs n traumatismele ce acionea( tangenial.
2demul dur posttraumatic survine n traumatismele ce implic articulaiile distale ale
membrelor. 4e nsoete de durere, ciano( i impoten funcional.
5ontu(iile profunde sunt le(iuni care pot evolua cu necro(, infecie i compresie. 2ste
cunoscut sindromul ischemic Hol6mann fibro( cu contractur muscular&, consecina contu(iei
care evoluea( cu compresie a vaselor feei anterioare a antebraului. )n contu(iile cu strivire
prelungit de mas muscular important, peste "%!C ore, apare sindromul de strivire K@Laters.
;up dega=area (onei traumati(ate apare un important edem local, urmat de oc i insuficien
renal acut prin hipovolemie i mioglobinurie&.
/1 Pla2a repre(int o ntrerupere a continuitii esuturilor cau(at de le(iuni traumatice.
CLASIFICAREA PLGILOR N FUNCIE DE
MECANISMUL DE PRODUCERE
#la$ - sipl - a%raziune &e'coria(ie) eroziune*
- +n(epat
- tiat
- cople' - uscat
- z"ro%it &contuz*
- prin are "e foc
- into'icat - u,ctur
- +n(eptur
13
/lgile simple interesea( esuturile de nveli. /lgile comple3e interesea( structurile
subiacente tegumentului* tendoane, nervi, vase, oase, organe cavitare, organe
parenchimatoase.
/lgile e3coriate repre(int le(iuni neperforante ale pielii, re(ultate n urma aciunii
superficiale a corpurilor contondente. 9nteresea( de regul numai parial epidermul. >a nivelul
plgii apare e3sudat, iar apoi se formea( crusta. Aceasta poate menine asepticitatea (onei n
cele mai multe ca(uri. 4ub crust se formea( un nou epiderm care devine vi(ibil prin
eliminarea n M%!C (ile a crustei. ;ac epidermul este n totalitate ndeprtat, suprafaa
denudat este hemoragic.
/lgile tiate sunt re(ultatul aciunii unor corpuri tietoare* cuit, sticl, coas, etc. 4e pot
produce prin apsare plag tiat propriu%(is& sau prin alunecare plag secionat&. 5u c+t
obiectul tietor este mai ascuit, cu at+t plaga este mai puin s+nger+nd. 5aracteristic plgilor
tiate sunt marginile drepte, netede i regulate.
/lgile nepate sunt re(ultatul aciunii unor obiecte ascuite* ace, cuie, s+rm, sticl,
spin, achie etc. 5el mai adesea se produc la nivelul m+inilor i predispun la infecii precum*
panariii, abcese i flegmoane ale m+inii.
/lgile into3icate otrvite& sunt produse prin mucturi i nepturi de animale i
insecte.
/lgile contu(e (drobite& sunt re(ultatul aciunii mecanice combinate* lovire, traciune,
torsiune etc. :arginile plgii sunt neregulate. 5aracteristic este necro(a tisular secundar
care necesit e3ci(ia corect a esuturilor devitali(ate.
/lgile mucate re(ult n urma aciunii dinilor animalelor i chiar ai oamenilor. 4e
consider a fi plgi infectate. )n ca(ul mucturii de animal, plaga re(ultat se consider, p+n
la proba contrarie, contaminat cu virusul rabiei. ;e aceea, aceti pacieni sunt ndrumai spre
centrele antirabice pentru vaccinare, dup tratarea n prealabil a plgii.
/lgile se clasific n funcie de potenialul tetanigen n*
- plgi tetanigene,
- plgi nontetanigene.
)n funcie de ncrctura de germeni, plgile se clasific n*
- plgi curate,
- plgi curate contaminate,
- plgi contaminate,
- plgi infectate.
14
/lgile curate sunt re(ultatul interveniilor chirurgicale n care tegumentele au fost n
prealabil de(infectate i n care nu se deschide tractul gastrointestinal, respirator sau
genitourinar. 0ata infeciilor este mai mic de -I.
/lgile curate contaminate sunt re(ultatul interveniilor chirurgicale n care tegumentele
au fost n prealabil de(infectate, dar n care se deschide tractul gastrointestinal, respirator sau
genitourinar. 'ubul digestiv a fost n prealabil pregtit preoperator mecanic iNsau antibiotic. 0ata
infeciilor este mai mic de .I. 'ractul genitourinar, respirator i biliar nu este de regul
coloni(at de germeni.
/lgile contaminate n care e3ist o contaminare ma=or n cursul interveniilor
chirurgicale deversare mare de coninut enteral, stercoral n plag, infecie n tractul biliar,
respirator sau genitourinar&. 'oate plgile traumatice sunt contaminate. 0ata infeciei este mai
mic de ?I.
/lgile infectate sunt cele la nivelul crora infecia este dinainte pre(ent. 23emplu*
plaga re(ultat prin inci(area i drenarea unui abces perianal. 0ata infeciei este O ?CI.
/lgile produse n (onele unor caviti cranian, pleural, peritoneal& se denumesc n
funcie de interesarea acestor caviti i a organelor de la acest nivel.
% plag nepenetrant nu ptrunde n cavitate&
- plag penetrant % simpl neperforant&
% perforant asociat cu le(iuni ale organelor interne&

/lgile se clasific n funcie de timpul scurs n*
- plgi recente,
- plgi inveterate nvechite&.
)n ca(ul traumatismelor de pri moi, n afara le(iunilor tegumentare pot apare le(iuni ale
altor esuturi. Aceste le(iuni speciale sunt*
% le(iuni musculare
o ruptur muscular parial sau total,
o hernie muscular anga=area unei pri de muchi sntos printr%o bre
accidental a fasciei&
% le(iuni ale tendoanelor
% le(iuni ale vaselor sangvine artere, vene&* pariale sau totale
% le(iuni ale nervilor
o neuropra3is ntreruperea funcionalitii, dar nu a anatomiei vi(ibile a nervului&,
o a3onotmesis ntreruperea a3onilor, fr le(area epi% i perinervului&,
15
o neurotmesis ntreruperea complet a nervului&.
&o(alit!ile (e tratament al pl!2ilor
4uturile rm+n modalitatea cea mai rsp+ndit de nchidere a unei plgi. 'imp de secole
s%au folosit fire naturale, ns n dorina de a descoperi materialul ideal pentru nchiderea plgii
s%a nceput fabricarea firelor sintetice.
:aterialul ideal de sutur ar trebui s aib urmtoarele caracteristici*
!. 4 menin esuturile apo(iionate at+t timp c+t forele naturale sunt insuficiente
pentru a
re(ista separrii sau ntinderii marginilor suturate.
-. 4 determine o reacie tisulara minim.
.. 4 fie resorbabil.
#. 4 nu favori(e(e infecia.
?. 4 nu induc formarea de granuloame.
J. 4 fie ataat la ace atraumatice.
M. 4 fie uor manevrabil.
". 8odurile s fie sigure.
)n pre(ent, nici un material nu ndeplinete toate aceste condiii. 2ste ns important
alegerea de ctre chirurg a materialului de sutur corespun(tor unei anumite situaii. At+t firele
naturale, c+t i cele sintetice pot fi resorbabile sau neresorbabile i acestea la r+ndul lor pot fi
monofilament sau multifilament. :a=oritatea firelor multifilament, obinute prin mpletire, e3ercit
o aciune capilar care este anulat numai la acoperirea lor cu cear, silicon sau poliester.
>ichidul tisular este antrenat n interstiiile dintre fire mpreun cu bacteriile. )n aceste locuri,
bacteriile se multiplic i se sustrag aciunii limfocitelor prea mari pentru a ptrunde la locul
respectiv. Acest fapt e3plic de ce suturile multifilament propag infecia la nivelul plgii i
favori(ea( formarea granuloamelor. 4ingurul lor avanta= este manevrabilitatea i nnodarea mai
facil fa de cele monofilament. ;e aceea, n condiii de infecie, plgile se suturea( folosind
fire monofilament.
7ire resorbabile sunt* 5atgut%ul, 5atgut%ul cromat, Acidul poliglicolic ;e3on&, /oliglactin
$!C Hicr@l&, /olidio3onon /;4&, /oligliconat :a3on&, etc. 5atgut%ul este un fir multifilament
preparat din submucoasa intestinului de oaie. ;ei uor manevrabil, nodurile lui nu sunt sigure
i, n plus, antrenea( un important rspuns inflamator, care i determin pierderea re(istenei n
apro3imativ ? (ile. 5atgut%ul cromat i pierde re(istena n !C (ile.
"ipurile de sutur
4uturile separate se folosesc pentru toate esuturile.
16
/entru obinerea unei cicatrici c+t mai fine, suturile trebuie s reali(e(e afrontarea c+t
mai corect a marginilor. 5el mai frecvent practicat este sutura cu fire separate ve(i 7igur !&.
>a tegumente se practic n scopul unei hemosta(e mai bune i pentru o mai bun detensionare
a marginilor sutura Klair%;onatti ve(i 7igur -&. /entru ntrirea suturii primare se pot utili(a fire
de retenie. 4utura intradermic se practic fie cu fire separate, fie cu fir continuu ve(i 7igur
.&.
)n ca(ul tubul digestiv se folosesc suturi ntr%un singur plan sau n dou planuri, cu fir
continuu sau cu fire separate, cu noduri plasate e3traluminal sau intraluminal. 4%a renunat la
sutura n trei planuri.
>a nivelul tubului digestiv este imposibil afrontarea perfect. Anastomo(ele digestive
sunt reali(ate inversant, eversant, prin intubare sau prin coaptare. /e l+ng sutura manual, o
larg aplicabilitate o are sutura mecanic folosind staplere liniare sau circulare. 5oaptarea
capetelor digestive este reali(at fr noduri, prin folosirea diverselor dispo(itive biodegradabile*
butonul lui :urph@, butonul lui Koerema, inelul anastomotic biodegradabil KA0& al lui 1ard@,
distribuit sub numele Haltrac. 2ste n curs de e3perimentare anastomo(a cu dublu inel din
nichel%titan cu ade(ivi tisulari, precum i anastomo(a efectuat cu a=utorul laserului.
Materialele de sutur
5atgutul nu se folosete n plgile infectate. 4e folosete la tegumente n ca(ul copiilor
pentru a evita trauma produs de e3tragerea firelor. 4uturile absorbante pot fi folosite i la adult,
n plgile de la nivelul m+inii din aceleai considerente, ns n ca(ul tegumentelor se folosesc
n general suturi neresorbabile, deoarece determin o reacie inflamatorie tisular mai redus,
sunt mai puin alergogene i favori(ea( formarea unei cicatrici frumoase. /entru suturile
intradermice continue se folosesc fire monofilament neresorbabile.
'egumentele pot fi rapid suturate prin folosirea agrafelor sau clipurilor metalice. )n ca(ul
plgilor curate i superficiale, folosirea ben(ilor ade(ive nu mai necesit efectuarea aneste(iei
locale. 4e pot folosi i n alte tipuri de plgi dac s%a obinut o afrontare corect.
)n ca(ul tendoanelor i aponevro(elor, a planurilor subiacente, se utili(ea( firele
neresorbabile.
)n ca(ul tubului digestiv este preferabil folosirea firelor lent resorbabile pentru a evita
apariia granuloamelor de fir. 9ndiferent de tehnica de anastomo(are, pentru stratul profund se
prefer /;4. 4tratul al doilea poate fi reali(at cu fire resorbabile sau neresorbabile. 4uturile
mecanice sunt mai frecvent folosite dec+t la tegument.
#xaminarea pacientului cu leziuni traumatice
17
)n ca(ul unui pacient traumati(at trebuie s rspundem la urmtoarele ntrebri*
!. /acientul este ocatP
-. /acientul pre(int i alte le(iuniP
.. 4e e3aminea( plaga. ;atorit s+ngerrii i durerii, este mpiedicat inspecia
corespun(toare. 9nformaii utile se pot obine i prin inspecia superficial a plgii.
#. 4unt interesate structurile profundeP :ulte complicaii survin din simplul motiv c
observatorul nu se g+ndete la structurile profunde ce ar putea fi interesate.
?. Hasele sangvine ma=ore sunt le(ateP 5ontrolea( pulsul perifericQ
J. 4unt interesate tendoanele, muchiiP 5ontrolea( micareaQ
M. 2ste interesat vreun nervP 5ontrolea( sensibilitatea i micareaQ
". Oasele sunt interesateP 5ontrolea( fracturileQ
$. Are le(iuni viscerale intraabdominaleP ;aca da, care suntP
!C. )n ca(ul le(iunilor de la nivelul capului, e3ist fracturi cranieneP 23ist le(iuni ale
durei
mater, cerebrale, ale ochilor, urechii i nasuluiP
#$aluarea plgii
Orice plag trebuie atent e3aminat i evaluat naintea oricrui tratament.
- Hiabilitatea esuturilor de la nivelul plgii este dificil de evaluat n primele fa(e
de resuscitare. 2ste obligatorie ree3aminarea plgii.
- 5riteriile de evaluare a tegumentelor sunt* culoarea, umplerea capilar,
calitatea s+ngerrii dermice, rspunsul sen(itiv i s+ngerarea la neparea cu acul.
- Resutul gras subcutanat este dificil de evaluat. 4e ndeprtea( la debridarea
iniial pentru a nu devasculari(a pielea.
- :uchiul este e3trem de dificil de evaluat. 2ste mai prudent s se conserve la
debridarea iniial i s se ree3amine(e ulterior. 4e observ culoarea, s+ngerarea capilar i
contractilitatea la stimuli.
- 8ervii se identific i se inspectea( dac este ca(ul. Hiabilitatea este
apreciat prin stimulare electric. ;ac nu se indic repararea primar se identific i se
reperea( cu fir de sutur.
- 9ntegritatea osoas se aprecia( prin palparea plgii i prin radiografiere.
7otografierea este recomandabil n scop de asigurare medical, medico%legal, de
completare a evalurii medicale n scris i de evaluare a eficienei tratamentului.
)n ca(ul plgilor profunde se aprecia( penetrabilitatea. )n ca( de plgi penetrante se
urmrete diagnosticarea le(iunilor viscerale asociate i se iau msuri imediate de tratament.
18
Tratamentul leziunilor traumatice
A3iome*
!. 1emoragia se controlea( cel mai bine prin presiune direct p+n la obinerea hemosta(ei
chirurgicale.
-. 8u se e3plorea( plaga cu stiletul butonat sau pens, deoarece se poate produce
hemoragie, se pot agrava le(iunile i se poate contamina plaga.
.. /lgile prin arme de foc se debridea( n sala de operaii.
#. 5+nd s%a obinut o plag curat i inflamaia s%a remis, se practic sutura tardiv nt+r(iat&.
;ac e3ist un deficit tegumentar sau dac edemul membrului nu permite simpla sutur, se
poate recurge la grefare cu piele liber despicat.
?. /entru e3plorarea plgilor nepate, tiate i prin arme de foc, se inci(ea( tegumentul
corespun(tor.
J. 4e e3ci(ea( tegumentele de la nivelul marginilor plgii parcimonios.
M. )n ca(ul plgilor cu interesare muscular se e3ci(ea( esutul muscular necro(at n
ntregime.
". 8u se ndeprtea( fragmentele osoase.
$. ;ebridarea tisular trebuie s fie economicoas. 2ste recomandabil s se greeasc n
minus n ca(ul tegumentului, muchiului sau osului.
!C. 4e verific structurile din (ona plgii nervi, vase, oase, viscere&.
!!. 4utura tardiv se practic n urmtoarele situaii*
% pre(entare tardiv la medic
% edem tisular e3tensiv
% hematom subcutanat
% plag contu( sever
% plag cu grad crescut de contaminare
% esuturi devitali(ate, cu dubiu n ceea ce privete viabilitatea tisular
% plag mpucat
% plgile tetanigene N posibil tetanigene
% plag nepat
"ratamentul abraziunilor%eroziunilor const din*
- lava=ul cu spun, soluie Ketadine,
- ndeprtareaSperierea materialului strin,
19
- pansament umedNunguent antibacterian.
"ratamentul contuziilor de obicei nu necesit tratament. /oate fi necesar
- pentru hematoame
o compresive la nivelul pleoapei, nasului, frunii, brbiei& D evacuare
o suprainfectate D evacuare
o hematoamelor n cretere D hemosta(
- pentru seroame de regul cu locali(are pe flancuri& D evacuare.
Obiectivele tratamentului le(iunilor traumatice sunt n primul r+nd funcionale i apoi
cosmetice.
!. :edicul trebuie s adopte fa de pacientul cu traumatism o atitudine de linitire i
simpatie. 2ste util sedarea i analgezia. /entru tratarea le(iunilor traumatice se poate practica
aneste(ie local, regional, general cu N fr intubaie orotraheal. Anestezia regional se
practic n ca(ul le(iunilor feei i e3tremitilor distale. >a aneste(ia local se folosete
lidocain simpl !I n do( ma3im de # mgN6g corp sau n combinaie cu adrenalina n do(
ma3im de M mgN6g corp. 8u se folosete adrenalina pentru aneste(ia la nivelul degetelor i nici
la pacienii arteriopatici. /entru aneste(ie de calitate este necesar in=ectarea soluiei calde de
aneste(ic, infiltrarea centrifug a marginilor plgii i ateptarea instalrii aneste(iei.
-. ndeprtarea materialului strin. /entru a preveni tatua=ul traumatic, materialul
strin de la nivelul plgilor se ndeprtea( folosind apa cu spun, antisepticele, eterul,
ben(enul, alcoolul, peria sau lama de bisturiu. >a orice suspiciune de corp strin opac, (ona
respectiv se radiografia( n dou planuri. Acele obinuite sunt cel mai adesea impactate ntre
oasele m+inii i piciorului. 2ste recomandabil ndeprtarea. ;ac fragmentul este mic i plasat
profund, se renun. Acele de la maina de cusut transfi3ia( falangele distale. ;egetul se
apas pe un plan dur, iar acul se e3trage cu pensa. 5+rligele de pescuit sunt ndeprtate prin
mpingere nainte i e3teriori(area v+rfului dup parcurgerea celei mai mici distane. 4e rupe
v+rful, apoi acul se e3trage pe unde a intrat. 5ioburile de sticl sunt radioopace n esuturile moi.
2ste recomandabil e3tragerea lor.
.. )n ca(ul necro(elor tisulare, debridarea este complet de la nceput n ca(ul
esuturilor nespeciali(ate piele, muchi, grsime&. )n ca(ul interesrii esuturilor speciali(ate
tendon, vase, nervi& plaga nu se irig cu de(infectant sau spun, ci doar cu ser fi(iologic cu
presiune, se las deschis i acoperit cu pansament umed uscat i se reinspectea( ulterior.
#. Vaccinarea antitetanic. 5lostridium tetani este bacilul anaerob formator de spori i
rspun(tor de boala potenial letal numit tetanos. 9ncubaia este de #%-! de (ile medie !C
(ile&. )n ca(ul traumatismelor severe poate fi mult mai rapid !%- (ile&. 5lostridium tetani
secret tetanosporin, o endoto3in ce atac sistemul nervos.
20
/revenirea tetanosului se face prin tratarea corespun(toare a plgii, antibioticoprofila3ie
penicilina nt+r(ie debutul tetanosului& i imuni(are. 9muni(area este activ i pasiv.
Im'nizarea a$ti! se face prin administrarea de to3in inactiv
- D)P sau DP) D la copiii sub M ani to3oid de difterie i tetanos i vaccin pertussis adsorbii&
- D) to3oid de difterie i tetanos adsorbii& D la copiii sub M ani, la care vaccinul pertussis e
contraindicat.
- )( to3oid tetanos i difterie& D la aduli i copiii peste M ani.
- )t to3oid tetanos adsorbit& D doar la aduli.
5ontraindicaii*
'o3oid tetanos % istoric de hipersensibilitate sever
% istoric de reacie neurologic
Im'nizarea pasi!
- )IG imunoglobulin uman tetanigen&1 0isc minim de hipersensibili(are. -CC%-?C F9 im.
- Antito3in! e4'in!1 ;atorit riscului crescut de reacii de hipersensibili(are, se administrea(
numai dac )IG nu e disponibil i dac riscul tetanigen este mai mare dec+t cel de
hipersensibili(are.
'ipul plgii /lag tetanigen /lag nontetanigen
9muni(are
9storic vaccinare
't activ& '9<pasiv& 'd activ& '9<pasiv&
8ecunoscut
T . do(e

;A

;A
'd OMani&
;'/N;'TMani&
8F
O . do(e ;A U?ani&
8F T?ani&

8F

8F
8F
/lgile se denumesc n funcie de regiunea anatomic le(at.
5. Pansarea plgilor
- )n ca(ul plgilor suturate epiteli(area se produce n #" de ore, astfel c dup acest
interval de timp nu este necesar pansamentul dec+t dac e3ist scurgeri la nivelul plgii. ;ac
e3ist aceste scurgeri, pansamentul trebuie s fie uscat absorbant, care s nlture lichidele i
s nu permit acumularea i multiplicarea bacteriilor la nivelul plgii. /ansamentele chiar dac
nu sunt necesare pot oferi un confort pacientului, ns plaga trebuie vi(uali(at n ca( de
suspiciune a complicaiilor locale.
-unizare pasi.
21
- /lgile deschise cu esuturi necrotice se acoper cu pansament umed n profun(ime i
uscat la suprafa, care se menine p+n la uscare, iar apoi se ndeprtea( mpreun cu
esuturile respective. ;e(avanta=ul este c la ridicarea lor sunt antrenate i elementele celulare
viabile, astfel c vindecarea este ncetinit.
- /lgile infectate sau cele curate i nesuturate se ngri=esc cu pansament complet i n
permanen umed. Resuturile sunt pstrate umede, esutul normal nu se deshidratea(, dar la
schimbarea pansamentului este facilitat ndeprtarea e3sudatul i germenilor.
- /lgile superficiale sau abra(iunile ntinse se vindec prin migrarea epiteliului.
/rote=area dermului subiacent i reepiteli(area se reali(ea( prin pansamente nonpermeabile.
;e(avanta=ul ar fi acumularea e3sudatului i colectarea lichidian. /entru aceasta se utili(ea(
alginatul de calciu i folia semioclu(iv.
- /lgile cronice foarte e3sudative pot fi acoperite cu creme sau pulberi absorbtive
conin+nd amidon, copolimeri sau particule coloidale hidrofile. 2le pot absorbi p+n la !CC ori
greutatea lor.
- )n ca(ul n care cantitatea de e3sudat este mai mare dec+t capacitatea de absorbie a
pansamentului, tegumentele din =urul plgii se prote=ea( cu hidrocoloi(i, care conin sau nu
pectine tabel&.
'abel. /ansamentele plgilor
'ipul 5ompo(iie, proprieti 9ndicaie 7uncii
7ilme 4emioclu(ive din
poliuretan sau
copoliester
/lgi acute cu e3sudat
minim
/lgi suturate
/ermeabile la vapori de ap
9mpermeabile la ap i bacterii
:enin un mediu uscat
1idrocoloi(i /articule hidrofile
coloidale n mas
ade(iv
/lgi acute sau cronice Absorb lichide
;eshidratea( esutul necrotic
prin autoli(
/rote=ea( tegumentele
sntoase
7avori(ea( granularea i
epiteli(area
9mpregnate /ansament fin impregnat
cu component de
nmuiere, antibacterian
/lgi acute sau cronice
cu e3sudat minim%
moderat
7avori(ea( reepiteli(area
8u ader la plag
8ecesit pansament secundat
1idrogel /olimer ce conine "C%
$CI ap
/lgi acute sau
cronice, superficiale, cu
e3sudat minim.
:enin mediul umed
;e regul necesit pansament
secundar
0educ durerea
8u ader la plag
22
Kureii 1idrofilici, nonoclu(ivi,
foarte absorbani
/lgi acute sau cronice
foarte secretante i
care necesit
deshidratare mecanic
;eshidratare i absorbie
ridicat
/ulberi sau
creme
absorbtive
Amidon, copolimeri sau
particule coloidale
hidrofile
/lgi cronice, foarte
e3sudative
Absorbie ridicat
;eshidratare
Alginat de
calciu
7ibre de alginat de calciu /lgi acute sau cronice
foarte e3sudative
7oarte absorbante
8ecesit pansament secundar
J. Sutura plgilor imediat sau am+nat. 'ransferul tisular se poate reali(a n
urmtoarele variante* piele liber despicat, piele total fa&, lambouri tegumentare faa,
e3tremiti& sau musculo%tegumentare prile centrale ale corpului&. )n plgile contaminate nu
se practic reconstrucie plastic primar. )n ca(ul avulsiilor, lamboul respectiv este transformat
n gref liber.
M. ndeprtarea suturilor*
/leoape . (ile
7a, g+t .%? (ile
/erete abdominal ?%M (ile
4calp !C (ile
/erete toracic, articulaii !# (ile
Frechi cu cartila= afectat !C%!# (ile
/acienii septici, imunocompromii D mai t+r(iu
Pl!2i $' lo$aliz!ri spe$iale
+$alp. /lgile scalpului sunt foarte s+nger+nde. 2ste necesar raderea local. >a
e3plorarea plgii se are n vedere palparea craniului pentru a sesi(a eventuala fractur osoas.
5hiar i n fractura craniului plaga se suturea(. 4utura trebuie s treac prin aponevro(. )n
ca(ul plgilor mari se instituie drena= nchis -# ore.
Faa. /lgile feei necesit consult plastic. 4utura poate fi am+nat -# ore p+n la
stabili(area pacientului. >a e3plorarea plgilor trebuie cutate fracturile osoase. 2ste necesar
inspecia cavitaii bucale pentru a diagnostica eventualele plgi intraorale. 4e verific structurile
din vecintatea plgii nevi, duct lacrimal, duct parotidian, glande, sinusuri&. )n ca(ul fracturilor
deschise imobili(area se face prin plag. 8u se rad spr+ncenele. )n ca(ul interesrii muchilor
acetia se suturea(.
23
/'zele. )n plgile bu(elor se suturea( iniial musculatura bu(ei cu 5atgut, apoi se
apro3imea( marginea muco%cutanat. Frmea( suturarea mucoasei i n final a tegumentului.
Nas'l. )n plgile nasului cu interesarea tuturor straturilor, repararea ncepe cu sutura
mucoasei cu 5atgut. 5artila=ele se menin apropiate prin apro3imarea muco%pericondrului i
piele.
*re$0ile. /lgile urechii necesit consult plastic. )n ca(ul plgilor de ureche pierderea
au(ului, otoragie, pierderea de >50, le(iunile de nerv facial indic le(iuni ale urechii medii sau
interne. )n e3coriaiile urechii se aplic pansament uleios necompresiv. )n plgile importante n
care urechea este aproape smuls, aceasta poate rm+ne viabil c+nd e3ist chiar un mic
pedicul. /entru a mpiedica alipirea pereilor conductului auditiv e3tern, acesta este meat.
5artila=ele se menin afrontate prin sutura tegumentelor.
)n ca(ul plgilor nasului i urechii este obligatorie administrarea de antibiotic sistemic
pentru prevenirea infecei cartila=ului e3pus, care odat infectat antrenea( necro(e ce se pot
solda cu mutilri ulterioare. O cicatrice c+t mai cosmetic se obine prin sutur intradermic.
;ac se afrontea( corect esutul subcutanat i dermal, se poate renuna la nchiderea pielii.
Flan$'ri i fese1 /lgile de la acest nivel conduc la formarea unor hematoame
voluminoase, iar acestea, prin resorbie pot determina seroame cronice. 2ste necesar
evacuarea sau aspirarea precoce a acestor colecii.
Perine'* )n plgile perineale mari, ca urmare a riscului de infectare se pune problema
colostomei terminale temporare.
&ana2ement'l pa$ienilor $' lezi'ni seere
2sena primului a=utor este cuprins n cei trei K*
- Kreathing airLa@& respiraie N ci aeriene&. 4e eliberea( cile respiratorii.
- Kleeding s+ngerare&. 4e reali(ea( hemosta(a provi(orie.
- Krea6s fractures& fracturi&. 4e imobili(ea( focarele de fractur.
)n r(boi esena primului a=utor este cuprins n acronimul AK2*
- AV airLa@ ci aeriene& D 4e eliberea( cile respiratorii superioare, se
po(iionea( victima n decubit lateral, se intubea( orotraheal sau se montea(
traheostom
- K V bleeding s+ngerare& D 1emosta( prin presiune local sau aplicare de
garou.
- 2 V evacuation evacuare& D Hictima trebuie evacuat de la locul accidentului.
:sura se impune i n ca(ul accidentelor rutiere.
24
Flterior se instalea( o linie venoas periferic pentru resuscitare, se administrea( O-
pe masc, se re(olv tensiunea intrapleural i intrapericardic, apoi intragastric sond na(o%
gastric&.
http/00channel1national$eo$raphic1co0channel0e'plorer0.i"eos0the-s2in-$un0
25
26
0ttp5667771a#$1net1a'6$atal8st6stories69:;<=;:10tm
Pro#leme ale in(e$!rii la niel'l te2'mentelor
Cicatricile icioase survin ca urmare a de(echilibrului dintre producerea i degradarea
colagenului. Acestea sunt cicatricea hipertrofic i 6eloid.
Cicatricea &ipertrofic apare de regul la persoanele tinere, mai ales dup arsuri. 4e
caracteri(ea( printr%o fa( fibroplastic mai intens i mai ndelungat. 5hiar i n ca(urile cele
mai severe hipertrofia cicatriceal nu se produce dup . luni. )n lunile .%J se nregistrea( o
stagnare n care cicatricea hipertrofic este foarte ngroat, roie i adesea pruriginoas. ;up
aceea se constat o regiune a cicatricei.
Cicatricea keloid se caracteri(ea( prin e3tinderea n esuturile sntose, neafectate de
le(iunea iniial sau de intervena chirurgical. 2ste descris cel mai adesea la negri dar poate
apare rarisim i la alte rase, de regul la nivelul sternului. 5icatricea 6eloid poate fi deosebit
de cea hipertrofic n timp, deoarece ultima nu se de(volt niciodat dup J luni, pe c+nd
primele se pot agrava chiar i dup un an, iar uneori pot progresa n decurs de ?%!C ani. 5au(a
ar fi inhibarea maturrii i stabili(rii colagenului. 'ratamentul cicatricelor 6eloide este e3trem de
27
dificil. 23ci(ia i resuturarea este urmat de recidiv. 4%au obinut re(ultate foarte bune dup
e3ci(ia e3cesului tisular i acoperirea cu grefe tegumentare subiri, precum i prin in=ectarea
local de corticosteroi(i. 'ratamentul compresiv prin folosirea de ciorapi, mnui, corsete,
cciulie sau gulere elastice favori(ea( aplati(area i maturarea acestor cicatrici.
CICA CARE (FOLIE DE SILICON)
!lcerul "ar#olin. 5icatricea dens nu permite supravegherea imunologic. Aceast
deficien favori(ea( de(voltarea carcinomului scuamos denumit Wulcer :ar=olin.
28
Plgile cronice sunt acele plgi care nu se vindec datorit unor afeciuni coe3istente.
23emple de plgi cronice sunt escarele de presiune, ulcerele diabetice i ulcerele varicoase.
:ulte din aceste plgi cronice se vindec numai dup re(olvarea afeciunii cau(ale. )n ca(ul
escarelor trebuie eliminat presiunea de decubit la nivelul plgii, fie prin modificarea po(iiei
pacientului n pat, fie prin utili(area paturilor speciale i a dispo(itivelor destinate n acest scop.
;iabetul trebuie controlat pentru a asigura vindecarea ulcerelor diabetice. 1ipertensiunea
venoas trebuie corectat prin purtarea ciorapilor sau banda=elor compresive.
Flcerele diabetice i escarele se vindec prin contracie. 2piteli(area de regul fiind
minim, re(ultatul vindecrii este acceptabil din punct de vedere funcional i cosmetic.
Flcerele varicoase nu se vindec prin contracie, ci prin epiteli(are.
;up re(olvarea factorilor cau(ali, cele mai multe plgi cronice se vindec per
secundam intentionem.
/entru o vindecare mai rapid i complet e3ist varianta folosirii grefrii cu lambouri
libere sau piele total. 5a i n ca(ul plgilor acute, se urmrete meninerea unei plgi curate,
fr esut necrotic i neinfectate. /entru favori(area granulrii i epiteli(arii se evit folosirea
de(infectanilor locali.
4unt recomandabile pansarea umed%uscat i lava=ul cu ser fi(iologic steril a plgii.
2ste util administrarea antibioticelor local cunosc+nd faptul c n esutul de granulaie
nu se atinge concentraia necesar de antibiotic administrat sistemic.
29
)n ca(ul e3istenei esuturilor necrotice, avivarea ndeprtarea esuturilor necrotice&
chirurgical instrumental poate fi alternativa cea mai bun.
30
Kibliografie*
!. 5ohen G.9., ;iegelmann 0.7., 5rossland :.5. Wound care and Lound healing. 9n
/rinciples of 4urger@. 4chLart( 4. :c<raL%1ill, 9nc. 4i3th 2dition. !$$#. pag.
-M$%.C#
-. 4hires 5.'., 'hal 2.0., Xones 0.5., 4hires 999 '., /err@ :.O. 'rauma. 9n /rinciples
of 4urger@. 4chLart( 4. :c<raL%1ill, 9nc. 4i3th 2dition. !$$#. pag. !M?%--#
.. Ad(ic6 8.4. Wound healing. 9n 'e3tboo6 of surger@. 'he biological basis of
modern surgical practice. 4abiston ;.5. >@erl@ 1.G. W.K. 4aunders 5ompan@.
/ag -CM%--C
#. Wound healing and management. 9n Kaile@ and >oveYs 4hort /ractice of 4urger@.
0evised b@ A.X.1arding 0ains, 1. ;avid 0itchie. 8ineteenth edition. 2nglish
>anguage Koo6 4ociet@. !$"?. pag. !%!C
?. War Lounds. 9n Kaile@ and >oveYs 4hort /ractice of 4urger@. 0evised b@
A.X.1arding 0ains, 1. ;avid 0itchie. 8ineteenth edition. 2nglish >anguage Koo6
4ociet@. !$"?. pag. !!%!J
J. Kancu 2.H., Kancu 4. 'raumatismele. )n 'ratat de patologie chirurgical volumul
9. 4ub redacia /roca 2. 2ditura :edical. Kucureti. !$"$. pag. ?-#%?$"
M. 5iurea 4. 'raumatismele prilor moi. Hindecarea plgilor. )n 5ursuri de chirurgie
general D pentru studenii anului 9H :edicin general. 2ditura 5elsius. !$$M.
pag. #.%?C
". 4rbu%Koei :irela%/atricia. Actualiti despre fistulele digestive postoperatorii D
etiopatogenie, diagnostic i tratament. 2ditura 5elsius. -CCJ.
$. 0ussavage X.:., /atterson <.'. 'reatment of soft%tissue Lounds of the face. 9n
'he trauma manual. 2dited b@ /eit(man A.K., 0hodes :., 4chLab 5.W., Beal@
;.:. >ippincott%0aven /ublishers. !$$" pag. !?J%!J?
!C. 0hodes :. 4oft%tissue in=uries. 9n 'he trauma manual. 2dited b@ /eit(man A.K.,
0hodes :., 4chLab 5.W., Beal@ ;.:. >ippincott%0aven /ublishers. !$$" pag.
.#"%.?C
!!. Gendall. 4urgical atlas Z suture selection guide. 4herLood :edical d.b.a. 'he
Gendall 5ompan@. !$$"
31
Fi2'r! <
Fi2'r! >
Fi2'r! 9
32
Fi2'r! ?
Fi2'r! @
33
Fi2'r! A
34