Sunteți pe pagina 1din 1

Formular

pentru solicitarea vizei anuale a Certificatului de membru CMR


Formularul completat, mpreun cu copie dup polia de asigurare civil pentru greeli n
activitatea profesional i respectiv documentele doveditoare pentru calculul de punctaj EMC
poate fi depus personal la sediul CMMB sau poate fi trimis:
prin fax, la numrul 021-315.12.2
prin post!, la adresa Avram Iancu nr. 1, sector , Bucuret ! "#"1#
prin e-mail, la adresa vi$e%cm&.ro
"entru medicii re#ideni nu este necesar copie dup poli'a de asigurare civil pentru greeli n
activitatea profesional
Medicii care au dep!$it v%rsta pension!rii vor trimite $i copie dup! certificatul de s!n!tate
Informa'ii suplimentare pot fi o&'inute la telefoanele 021-310.21.2 sau pe (((.cm&.ro
Document CMMB 1.1.4 ver. 1.5 actualizat 05.1.01 ! CMMB 00" # 01
Cole$iul Medicilor din Municipiul Bucure%ti este inscris la pozitia 16089 in Re$istrul prelucrarilor de date cu caracter personal
&ubsemnatul'a( ))))))))))))))))))))))))))))))))* posesor'oare( al'a( certificatului de membru
al Cole$iului Medicilor din Rom+nia seria B))) nr.))))),)) din data ))))))))))* trimit ata%at
copie dup- poli.a de asi$urare civil- pentru $re%eli /n activitatea profesional- /n vederea ob.inerii
vizei anuale pentru Certificatul de membru.
Doresc
s ridic personal viza anual- de la sediul CMMB
s primesc prin pot viza anual- la adresa0 Cod po%tal )))))))))
&tr)))))))))))))))))))))* nr.)))* bl* ))))* sc.)))* et.)))* ap. )))))) sector)))))*
Declar pe propria r-spundere c- am ac1itat cotiza.ia datorat- Cole$iului Medicilor din Municipiul
Bucure%ti p+n- la data ))))))))
2ne3ez documente doveditoare pentru completarea puncta4ul 5MC* pe care le declar conforme cu
ori$inalul.
6entru detalii pot fi contactat la telefon ))))))))))))))
Data &emnatura