G.

lonescu

TRATATDE
PSIHOLOGIE MEDICALA
,
81

PSIHOTERAPIE

EDITURA "ASKLEPIOS"
Bucure~ti
1995
u!V/JI?,
~ CARTI DE PSIHOLOGIE MEDICAL\
,
SI PSIHOTERAPIE
AP ARUTE IN ROMANIA

G.lonescu:
lntroducere fn Psihologia Medicalii. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1973.

G.lonescu:

Psihosomatica. Editura Stiintifica

, t si Enciclonedica, Bucuresti, 1975.
J"'- ,
t
:1

f"

v. Sahleanu:
Psihologia profesiunii medicale. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1975.

I. Vianu:

In:roducere fn Psihoterapie. Editura Dacia, Cluj, 1975.

ir.; <
(~m
r.ll0 ::
:
t:)
Q es l'il ~
:S "" E--! ;

v. Valeanu, C. Daniel: ·i·wO."~,':

~ ~ w,
E:;

Q ctt ~~
Psihosomaticafemininii. Editura Medicala, Bucure~ti, 1977. "~E-<~ :

A. Athanasiu:

Elemente de Psihologie Medicalii. Editura Medieala, Bucure~ti, 1983.

U~~
G. Ionescu si
, col.:
Psihologie clinicii. Editura Academiei, Bucure~ti, 1985.
Lucrare distinsa eu Premiul Aeademiei Romane.

G.lonescu:
Psihoterapie. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1990.
 Cuprins

PREF ATA ; :'....•..................................................................................... II

Capitolul I
!f"""<
PSIHOLOGIA MEDICAL.~. SFER~ ~I CONTINUT 15
1. Izvoare etimologice ~i accep(iuni ale psihologiei clinice 15
2. Psihologia clinica: no(iune controversata ce cuprinde 0 realitate general-acceptata 18
3. Notiunile de psihologie "clinica" ~i psihologie "medicala"
intre rigoarea semantica ~i utilizarea operationaJa 19
4. Precizari asupra sferei ~i con(inutului psihologiei medicale , 21
5. Asupra istoriei ~i orienUirilor psihologiei medicale ; 23
6. Conexiuni ~i convergen(e intre psihologia medical a ~i psihiatrie 27
6.1. Caracterul interdisciplinar al psihiatriei reune~te cuno~tintelemedicinii ~i psihologiei. 28
6.2. Psihologia medical a ~i psihiatria biologiciL ; 31
7. Interferente ~i rela(ii lntre psihologia medicala ~i psihopatologie 32
8. Problematica psihologiei medicale din perspectiva sociologiei ~i a psihologiei sociale 34
8.1. Actul medical sub unghiul faptului social. ; 35
8.2. Problematica sociala a unor situatii psihologice personale
~i extrapolarea lor in fapte medicale ..............................................................................•.......... 35
9. Psihologie medicala, psihagogie ~i psihopedagogie : 37
9.1. Complian(a la terapie ~i elemente de psihagogie 37
9.2. Regresiile COmportamentale sub unghiul pedagogiei medicale 38
9.3. Pedagogia medicala in condi(iile cronicizarii starii de boala 39
10. Educa(ia morala ~i psihologia medicala 39
Bib Iiografie 42
Capitolul II
CONDITIA PSIHOLOGICA iN MEDICINA CLINICA ..................................•.............................. .45
1. Cara~terul traditional al relatiilor dintre psihologie
~i medicina clinica ilustrat prin unitatea somatopsihica 45
2. Contributi;1 personologiei la implicarea medical a a psihologiei .....................................................•.. 48
3. Relatii interprofesionale in principalele domenii psihomedicale 50
3.1. Continutul rela(iilor profesionale dintre medic ~i psiholog 50
3.2. Particularitati ale rela(iilor profesionale dintre medic ~i psiholog 51
3.3. Prejudecati, supozitii ~i certitudini in relatiile profesionale dintre medic ~i psiholog 52
4. Statutul psihologului in clinica,~i in echipa terapeutica 54
5. Problematica specifica a psihologului in clinica 55
6. Psihologu! ca psihometrician 57
6.1. Examenul psihometric - simbol de statut al psihologului clinician 57
6.2. Asupra utilitalii datelor psihometrice in clarificarea problematicii clinice 59
6.3. Cunoa~terea de sine ~iautopsihodiagnoza psihologului clinician 60
7. Psihologul ca diagnostician 61
8. Psihologul ca psihoterapeut. 62
9. Psihologul ca cercetator 64
J O. Direcliile dezvoltarii psihologiei medicale in unele tari din Europa ~i America 66
10.1. DezvoItarea psihologiei medicale in Germania 68
""
10.2. Dezvoltarea psihologiei medicale in Franta 69
10.3. DezvoItarea psihoiogiei medicale in AngJia 69
10.4. Dezvoltarea psihologiei medicaie in Rusia 70
10.5. Dezvoltarea psihologiei medicale in Statele Unite ale Americii. 71
10.6. Psihologia medical a in Cuba ...................................................•............................................... 72

3
 10.7. Psihologia medicaUi In Cehia ~i In Slovacia 72
10.8. Psihologia medicalii in Spania 72
10.9. Psihologia medicalii in Portugalia ~ 73
10.10. Psihologia medicalii in Mexic ~i America de S).!,d. 73
10.11. Psihologia medicala In Romania : 74
Bibliografie , 75
Capitolul III
NORMAL SI P A TOLOGIC iN VIA T A PSffiICA .•..................................•.•.•.•..•..•......•...•.....•.•......... 79
..
1. Criteriil~ si coord onate Ie siiniitiitii p'sihice : 79
1.1. Nonnalitatea psihica 79
1.2. Nonnalitate ~i siiniitate ~ 80
1.3. Sanatatea psihica in fonnulare negativa 81
1.4. Sanatatea psihica in formulare pozitivii 81
1.5. Sanatatea psihica optimala :.;.'..: 81
2. Acceptii, definitii ~i ipostaze ale siiniitatii psihice 82
2.1. Sanatatea ca adaptare 82
2.2. Siinatatea ca mcdic sau norma 83
2.3. Siinatatea ca proces ~i dczvoltare 83
2.4. Sanatatea ca integrare sociala 84
2.5. Sanatatea ca valoarc 84
2.6. Sanatatea psihica din perspectiva morala 85
3. BoaUi ~isanatate psihica. Accep(iuni ale bolii psihice 86
3.1. Boala, concept supus reevaluarii din perspectiva cronicizarii 86
3.2. Boa[a ~i anormalitate 87
3.3. Boala ~i societate 87
4. Forme ~i mijloace de prevenire a tulburarilor psihice ~i
de realizare a sanata\ii psihice 89
4.1. Evolu(ia masurilor ~i ac\iunilor de psihoigiena ~i psihoprofilaxie 89
4.2. Deziderate ~i dircqii de aplicare a masurilor de psihoigiena 90
4.3. Psihoprofilaxia ~i princip.alele categorii de prevenire a tulburarilor psihice 91
4.4. Psihoprofilaxia primara 91
4.5. Psihoprofi laxia secundara 93
4.6. Psihoprofilaxia tcrtiara , 94
Bib liografie 95
Capitolul IV
,
TIMP SI BaALA-.
PROBLEMA TICA TIMPULUI DIN PERSPECTIV
~-
A PSIHOMEDICALA ..............................•.... 97
1. Unitatea dia!ectica a timpului ~i spa\iului: argumente din psihopatologie 97
2. Unitatea dialectica biocronometrica 99
3. Dezvoltarea notiunii de timp ~i con~tiin\a timpului 100
3.1. Geneza con~tiintei timpului 100
3.2. Ab\inerea, amiinarca ~i a~teptarea - elemente opera(ionale ale pedagogiei timpului. i02
3.3. Perceperea ~itrairea timputui in func\ie de varsta 102
4. Biocronometrie ~iheterocronie 104
4.1. Heterocronia dezvoltarii cognitive ~ 105
4.2. Heterocronie in involu(ia psihica 106
4.3. Heterocronie In involu\ia organica 106
4.4. Heterocronie ~i tanatologie 107
5. Biocronometrie ~i hipnologie 108
5.1. Ritmuri ~i perioade ale activita\ii hipnice 108

4
 5.2. Faze, stadii ~i durate ale activiUiiii hipnice evideniiate prin studilbioelectrice 109
5.3. Raportul somn lent - somn rapid 110
5.4. Obiectivarea ~i estimarea duratei manifestarilor onirice 110
6. Timpul evenimentelor ~i con~tiinia subiectiva a duratelor 112
7. Biocronometrie ~i nosografie : 113
7.1. Evoluiie biocronometrica ~i taxonomie nosograficii 113
~.2. Bo~la ~ub unghiul ev?luiiei temporale ~i caracterul relaiiei terapeutice interpersonale 115
8. Dlsmnezle ~l cronopatologle 116
8.1. Tulburari ale delimitarii prezentului de imaginile trecutului 117
8.2. Invadarea prezentului de eatre imaginile treeutului 117
9. Aspecte cronopatologice In principalele boli psihice 118

~perceperea
9..2. t~mpulu~ !n
Perceperea tImpulm sc?izofrenie.
m pSlhozele :
dehrante 118
119
9.3. Perceperea timpului In psihozele afective , 120
9.4. Starile confuzionale ~i perceperca timpului 122
9.5. Sindromul Korsakov ~i orientarea temporala 122
9.6. Pcrccpcrea timpului sub ac\iunea drogurilor. ....•..................................................................... 122
9.7. Semnifica\ia afectiva a timpului In psihopatologie 123
Bib Iiografie 124
Capitolul V
CONTINUTUL PSIHOLOGIC AL DIAGNOSTICULUI CLINIC ....................•........................... 127
1. Epistemo!ogia clinica ~i validitatea diagnostica 127
2. Diagnosticul medical ~i supoziiia etiologica 128
3. Diagnosticul medical ~i paradigmelc patogenetice 129
4. Diagnosticul medical ~i consensul sociocultural 130
4.1. Abordarca idiografica ~i elaborarea diagnostica 131
4.2. Orientarea nomotetiea ~i perspectiva diagnostica 132
5. Caracterul epistemic al examinarii ~i axioma diagnosticarii 132
5.1. Demersul tehnie al diagnosticului clinic 132
5.2. Instante epistemologice ale diagnosticului clinic 133
6.0 premisa a diagnosticarii: aptitudinea ascuWirii 134
6.1. AscuItarea ca solicitare a pacientUlui , 134
6.2. Ascultarea ca disponibilitate fizica 135
6.3. Ascultarea ca aptitudine profesionala 135
7. Urgenia elucidarii diagnostice ~i dirijarea relatiei anamnestice 136
7.1. Demersuri esen\iale In procesul de diagnosticare 136
7.2. Diagnosticul- intre neeesitatea explorarii ~i riseul iatrogenizarii. 137
7.3. Caracterul unitar (somatopsihic) al examinarii ~i veridicitatea diagnosticarii 138
8. Modelarea ~i standardizarea relaiionarii in scopul diagnosticarii 139
9. Un deziderat al diagnosticiirii clinice: oportunitatea interveniiei terapeutice 142
9.1. Suprainvestirea diagnosticarii ~i minimalizarea tratarii 143
, 9.2. Diagnosticul- instanta preliminara ~i necesara tratamentului 143
10. Axiologie diagnostica, realitate clinica ~i exigenia etica.. 144
10.1. Scala axiologica a diagnosticului clinic: de la diagnosticul chirurgical
la cel psihologie 144
10.2. Diagnosticul personalitatii pacientului - acreditarea cunoa~terii sale psihologice 145
11. Diagnosticul ca proces de persona!izare a bajii ~i de anulare a personalitaiii bolnavului 146
11.1 Formarea psihologica ~i validitatea diagnostica 146
11.2. Relaiia dintre severitatea bolii ~i personalizarea diagnosticului 146
11.3. Subiectivitatea trairii bolii, dificultatea estimarii
~iearacterul scolastic al diagnosticarii 147

~
am

12. Diagnostical plmidimensional, incercare de cuprindere apatologieiomului total 148

Bibliografie ~ 150
Capitolul VI _
PSIHOLOGIE SI SUICIDOLOGIE :,.: .................•...•..•........................................ 153
1. Problematic~ general a actual a a fenomenului suicidar 153
2. Semnificatia ~i natura fenomenului suicidar 154
2.1. Suicidul ca singura manifestare clinica a unei psihoze cu evolutie infraclinica 155
2.2. Suicidul ca prim simptom al unei psihoze ................................................................•............. 156
2.3. Suicidul ca un epilog tardiv al unei boIi depresive 156
2.4. Suicidul ca expresie a unei stari psihotice care
se manifesta sub aparenta unei fenomenologii clinice somatice 156
3. Asupra incidentci ~i prcvalentei fcnomenului suicidar 157
4. Supozitii etiologice asupra suicidului ...............................•.............................................................. 159
4.1. Factori socioeconomici : 159
4.2. Factorii psihosocio logici , : : :;.'..::-.- .-::;: 160
4.3. Patternul familial, statutul marital ~i fenomenul suicidar. 161
4.4. Asupra corela\ici dintre rasa, religie ~i fenomenul suicidar. 161
4.5. Influen\a factorilor meteorologici ~i cosmici asupra manifestarilor suicidare 162
4.6. Gradul de urbanizare in etiologia manifestarilor suicidare 162
4.7. Statutul profesional ~i fenomenul suicidar. 163
4.8. Suicidul in functie de sex 163
4.9. Prevalen\a actelor suicidare la pacieniii cu afeciiuni medi~o-chirurgicale 165
4.10. Asupra supozitiei ereditare in manifestarile suicidare 166
5. Asertiuni patogenetice asupra manifestarilor autolitice : 166
(~Caracteristici ale suicidului in functie de varsta 167
\...-) 6. I. Suicidul la varsta copilariei 167
6.2. Suicidulla adolescenia ~i tinereie 168
6.3. Suicidul la varsta maturitaiii 168
6.4. Suicidulla senescent a 168
7. Asupra evolu!iei mijioaceior de realizare a suicidului 169
8. Problematica psih.ologica a fenomenului homicidar 170
8. I. Supoziiii asupra etiopatogeniei homicidului 170
8.2. Homicidulin principalele boli psihice 171
8.3. InfanticiduL 172
8.4. Suicidul colectiv 173
"" 9. Actul suicidar din perspectiva socio-culturala 173
9.1. Suicidul ~i responsabilitatea morala 174
9.2. Implicaiiile sociofamiIiale privind aciiunile suicidare 175
10. Aspecte ale responsabiliUiiii profesionale ~ijuridice in fa\a actelor autolitice 176
1LMasuri profilactice ~i programe terapeutice In manifestarile autolitice 177
11.1. Masurile de spitalizare ale.persoanelor suicidare ......................................................•........... 178
11.2. Problematica predictiei suicidului 178
Bib liografie 180
Capitolul VIl
PSIHOLOGIA ACTULUI TERAPEUTIC .............................•.•...........•..........•............................•.... 183
1. Problematica psihologica ~i evo1utia fenomenului placebo In medicina clinica 183
1.1. Accep\iuni ale nOiiunii de "palcebo" 183
1.2. Istoria fenomenului placebo 184
2. Valoarea terapeutica a efectului placebo , 188
2.1. Efectul placebo in principalele simptome somatice 188
2.2. Asupra efectului placebo in principalele entitati nosografice psihiatrice 189
6
 3. Factori psihologici ai fenomenului placebo 191
3.1. Bolnavul ca factor al efectului placebo 19]
3.2. Boala ca factor al efectului placebo ] 92
3.3. Terapeutul ca factor al efectului placebo ]92
3.4. Calitatea rela(iei terapeutice ~i efectul placebo 194
3.5. Fonna fannaceutica a medicamentului ~i efecml placebo ]94
3.6. Spita]ul ca placebo 195
4. Asupra mecanismelor patogcnetice a]e fenomenului placebo ] 95
4.1. Mecanismele condi(ionarii din perspectiva te:lOmenului placebo 195
4.2. Sugestia exercitata de medic ~i fenomenul placebo ] 96
5. Factori nespecifici ai ageniilor psihofannacologici 196
6. Problematica relatiei terapeutiee in eoudiliile psihofannacologiei cIinice ] 99
7. Asupra compulsie! prescrip(iei psihofarmacologice ~i imperativul cunoa~terii clinice 200
8. Relatia terapeutica ~i problematica transferenliala 202
Bib Iiografie ; , 204
Capitolul VIII
PSIHOTERAPIA: PRINCIPII ~I ME TO DO LOGIE ................................................................•...... 207
I.Psihoterapia modema: izvoare ~i istorie ; 207
2. Psihoterapia ca expresie a culturii : 209
3. Definitiile ~iacceptiunile psihoterapiei 21 0
4. Sensuri]e si semnificatiiie notiunii de psihoterapie 21 ]
5. Izvoare te~retice si.. m~dele op'erationale
, In psihoteraoie .- 212
6. Tehnici ~i metode in psihoterapie 213
7. Factori comuni (nonspecifici) In psihoterapie 215
8. Aria obiectivelor psihoterapiilor 216
9. Orientari psihoterapeutice in diferite situalii clinice ~i conditii nosografice 218
10. Selectia pacienlilor pentru psihorerapic ~i interviul initial, investigativ-instructiv
(evaluarea de orientare in psihotcrapic) 219
II. Cadml ~i programul de desta~urare a psihoterapiei 220
12. Eficacitatea real a ~i aparema a psihoterapiilor L 221
12.1. Problema remisiunii spontane ~i a implicatiilor ei asupra rezuItatelor psihoterapiei 222
]2.2. Problema agravarii starii pacientului prin psihoterapie ................................•........................ 223
12.3. Asupra eficacit5(ii comparative a psihoterapiilor 224
12.4. Factori ai eficacitalii psihoterapiei 225
12.5. Asupra posibilitiitilor actuale de evaluare a rezultatclor psihoterapiei 228
Bibliografie , 229
Capito]ul IX
PSIHANALIZA SI PSIHOTERAPIA PSIHANALITICA 231
I. Acceptiuni si ~inonimii ale notiunii de psihanaliza 23]
].1. Psiha~aliza ca teorie a p;ihicului , 231
1.2. Psihanaliza ca metoda de investigaiie a psihicului : 232
1.3. Psihanaliza ca metoda de psihoterapie 232
2. Asupra istoriei psihanalizei ~i a contributiei lui S. Freud la edificarea psihanalizei 233
3. Asupra "aparatului psihic" ~i a instantelor sale "topo]ogice"
din perspectiva teoriei psihanalitice 235
4. Semnificatia simptomului din perspectiv5 psihanalitica 240
5. Psihanaliza ca metoda de psihoterapie .241
5.]. Evantaiul psihoterapiiIor: de la psihanaliza la terapia comportamentala 241
5.2. Organizarea si cadml de destasurare a curci psihanalitice 242
5.3. Principalele tehnici ale psihan~lizei 243
5.4. Terapeutul ~i pacientul in procesul analitic 246

_31
 5.5. Rela~ia terapeutica in abordarea psihanalitica 247
5.6. Relaiia transfereniiala in psihanaliza: transfer, contratransfer, nevroza de transfer. 249
5.7. Indicaiiile ~i contraindicaiiile psihanalizei 251
B ibliografie : 252
Capitolul X
TERAPIA COGNITIV A 255
I. Izvoare teoretice ale terapiei cognitive 255
2. Cogni\ia, element primar ~i central al teoriei ~i al terapiei cognitive 258
2.1. Asupra accepiiunii ~i definiiiei nOiiunii de cogniiie 258
2.2. Implicarea cogniiiei In psihologie ~i In psihopatologie 259
3. Structura teoriei cognitive ~i rela\ia ei cu patogenia tulburarii depresive 259
3.1. Triada cognitiva 259
3.2. Schemele cognitive 260
3.3. Disfunc\iile s:m distorsiunile cognitive 261
4. Structura terapiei cognitive ~i procesul terapeutic 262
4.1. Principalelc tchniei ale tcrapiei cognitive 263
4.2. Modul de actiunc al tcrapici cognitive 264
4.3. Elcmcnte tcrapeutice asociate ~i coneurente ale terapiei cognitive 265
4.4. Caracteristici didactice ale terapiei cognitive 266
4.5. Combinarea terapiei cognitive cu mcdicamentele antidepresive 266
5. Indica\iile ~i contraindica\iile terapiei cognitive 267
6. Eficien\a tcrapiei cognitive; rezultate comparative ale principalelor abordari terapeutice 268
Bib liografie 269
Capitolul XI
PSIHOTERAPIA IN GRUP 271
I. Operaiionalitatea defini(iilor ~i aria sinonimiilor psihoterapiilor in grup 271
2. Istoria ~i evolu\ia psihoterapiei in grup 273
2.1. Principii.e didactice in psihoterapia in grup 274
2.2. Contribuiia psihanalizei la psihoterapia in grup 275
2.3. Psihoterapia in grup astazi 277
3. Organizarea grupului terapeutic 277
3.1. Selec(ia pacieniilor pentru psihoterapia in grup 278
3.2. Pregatirea pacicn\ilor pentru psihoterapia in grup 279
4. Compozitia, structura ~i funciionarea grupului terapeutic 280
4.1. Compoziiia grupului terapeutic 280
4.2. Structura grupului terapeutic 282
4.3. Dinamica participarii membrilor la grupul terapeutic 283
4.4. Functionarea gnlpului terapeutic 284
5. Statutul ~i rolul terapeutului in coordonarea activita\ii grupului 287
5.1. Rolul psihoterapeutului in conducerea activitaiii grupului 287
5.2. Personalitatea terapeutului ~i calitaiile care ii permit lndeplinirea rolului
de conducator al grupului 288
5.3. Coterapeutul (terapeutul asistent sau consultant) 289
5.4. Expectaiiile ~iobligaiiile membrilor grupului 290
6. DesIa~urarea ~ediniei de psihoterapie in grup 290
6.1. Stimularea participarii membrilor la activitatea grupului 291
6.2. Coniinutul comunicarii 291
6.3. Tema supusa analizei grupului 292
7. Integrarea pacieniilor in grup ~i evoluiia grupului terapeutic 292
7.1. Stadii evolutive ale gmpului terapeutic 293

8
 7.2. ~edintele alternate - un test al maturiz1irii grupului :;;iun pas spre societate 295
7.3. Incheierea psihoterapiei In grup 295
8. Specificul psihologic al grupului terapeutic 296
9. Principalele procese psihologice care apar In grupurile psihoterapeutice 297
9.1. Universalizarea - ca mijloc de dizolvare a solipsismului 298
9.2. Coeziunea - ca proces de valorizare a grupuluiterapeutic 298
9.3. Identificarea cu terapeutul. 299
9.4. Transferul - ca ata~ament incon~tient fata de 0 persoana semnificativa 299
9.5. Presiunea grupului 301
9.6.Ventilatia ~i catarsis-ul- ca forme de exprimare libera 301
9.7. Abreactia - ca experienta terapeutica a rerrairii evenimentelor :;;ia sentimentelor. 302
9.8. Intelectualizarea - ca disponibilitate de cunoa~tere ~i stapanire a realitatii 302
9.9. Testarea realitatii - ca disponibilitate de evaluare obiectiva a lumii 303
10. Grupul - ca factor terapeutic ; : 304
10.1. Rolul eseniial al grupului in procesul de ameliorare:;;i vindecare 304
10.2. Factori care inhiba spiritul de grup diminuand valoarea terapeutica a grupului 305
10.3. Salonul de pacienii - ca 0 unitate terapeutica de grup deschis, heterogen 307
II. Psihoterapia In grup din perspectiva psihanalitiea 308
12. Clasificarea psihoterapiilor in grup 312
13. Raportul dintre psihoterapia individuala ~i psihoterapia In grup 313
14. Psihoterapia combinata - 0 modalitate terapeutidi tot mai frecvent recomandata 314
14.1. Psihoterapia combinata din perspectiva integr1irii elementelor pozitive
ale relatiei diadice ~i de grup 315
14.2. Caracterul proceselor psihodinamice ~i terapeutice In psihoterapia combinata 316
14.3. Psihoterapia de grup interactional-structurata 316
15. Observaiii asupra psihoterapiei In grup In principalele entitati nosografice psihiatrice 317
16. Psihoterapia In grup a pacientilor eu durere eronicii 320
16.1. Durerea croniea - model particular de tulburare psihosomatica 320
16.2. Organizarea gnlpului terapeutic al pacientilor cu sindrom algic cronic 321
16.3. Abordarea terapeutica In grupul de pacien(i cu durere cronica 322
17. Aspecte ale psihoterapiei In grup In unele boli psihosomatice 324
18. Psihoterapia in grup cu copii ~i adolescenti 325
19. Indicatiile ~i contraindieatiile psihoterapiei In grup 328
Bib Iiografie 328
Capitolul XII
psrno DRAMA .........................................................................................................•.......................... 331
I. Actualitatea si validitatea metodei 331
2. Psihodrama : ca replica metodologica fata de psihanaliza cIasica ; 332
3. Psihodrama -Intre psihoterapia individuala ~i psihoterapia In grup 333
4. Elemente specifice ale terapiei psihodramatice 334
5. Roluri In psihodrama 335
6. Grupul psihodramatic ~i dinamica de grup 337
7. Indicatiiie ~i posibilele aplicatii ale psihodramei 339
Bibliografie 340
Capitolul XIII
PSmOTERAPIA iN BOLILE PSIHOSOMATICE .............................•.........................•................. 341
1. Psihosomatica din perspectiva validarii etlopatogenetice ~i a abordarii psihoterapeutice 341
IT, Patologia psihosomatica - sfera si continut. 341
1.2. Contribuiia factorilor psihosoci~li la e~iologia bohlor psihosomatice 342
1.3. Rolul evenimentelor psihotraumatizante, al situatiilor conflictuale ~i frustrante
in aparitia bolilor psihosomatice ; 343
,

9 ~
 "1.4. "Stresul biologic fundamental", consecinta a pierderii afective 345
1.5. Boala psihosomatica dinperspectiva ecologica ~i psihoterapeutica 347
1.6. Supozi\ia specificitatii conflictului psihic !Iirolul sau in raspunsul psihosomatic 348
1.7. Profilul personalita\ii pacientului psihosomatic
din perspectiva procesului psihoterapeutic : 350
1.8. Necesitatea psihoterapiei bolilor psihosomatice din considerente etiopatogenetice 351
1.9. Psihoterapia in bolile psihosomatice,
consecinta inerenta a unei abordari cIinico-terapeutice holistice , 355
2. Probleme metodologice in abordarea psihoterapeutic1i a pacientilor psihosomatici 357
2. I. Particularita\i ale relatiei medic-bolnav in medicina psihosomatica,
din perspecti va psihoterapeutica 357
2.2. Obiectivele 9i conduita psihoterapeutului in abordarea pacientilor psihosomatici 358
2.3. Complianta 9i selec\ia pacien\ilor psihosomatici pentru psihoterapie 360
2.4. Consultatia psihiatrica in clinica de boli somatice; consultaiia de legatura psihiatrica 361
3. Principalele metode psihoterapeutice utilizate in psihoterapia pacien\ilor psihosomatici 363
3. I. Psihoterapia suportiva in bolile psihomatice 364
3.2. Utilizarea biofcedback-ului in tcrapia bolilor psihosomatice 365
3.3. Asupra oportunita\ii psihanalitice in bolile psihosomatice 367
3.4. Combinarea tcrapiei farmacologice ~i psihologice in boIiIe psihosomatice 372
4. Particubrit3.\i ale psihoterapiei in principalele boli psihosomatice 374
4. I. Boala coronariana din perspectiva psihologiei clinice 9i a abordarii psihoterapeutice 374
4.2. Hipertensiunea arterial a esen\iala sub unghi psihologic !Iipsihoterapeutic 385
4.3. Astmul bron9ic - psihopatologie ~i psihoterapie 390
4.4. Ulcerul duodenal - abordare psihoterapeutica din perspcctiva psihosomatica 395
4.5. Co!ita ulceroasasub unghi psihosomatiqi psihoterapeutic · ,409~._
4.6. Artrita rellmatc)ida di~ perspectiva psihosomatica 9i psihoterapeutica 408
4.7. Suprapondcraiitatca 9i obezitatea cIinica din perspectiva psihosomatica
9i psihoterapeutica : 413
L1.8. Abordari psihofarmacologice 9i psihoterapeutice utilizate in limitarea
~i reducerea obezitatii clinice 429
4.9. Analiza comparativa a eficacita\ii abordarilor psihoterapeutice 9i psihofarmacologice
utilizate in reduce rea obezitll\ii c1inice 437
4. I O. Rezultate 9i reeomandari In psihoterapia pacien\ilor psihosomatici 441
Bibliografie 442
Capitolul XIV
PSIHOTERAP1E ,
S1 PS1HOFAR1\1ACOLOGIE 447
I. Apariiia psihofannacologiei In contextul terapiilor psihologice 447
2. Originile opozi\iei dintre psihofarmacologie 9i psihoterapie 448
3. Investitie narcisica si realitate farmacodinamica 449
4. ~tiin\a psihofarmac~logica 9i psihoterapia psihanalitica 450
4.1. Opozitia de principiu a psihanalizei fata de psihofarmacologie 451
5. Terapia bifoca11i- compromisul psihanalistului, impus de ameniniarea existentei pacientului .: 452
6. Eviden\ele psihofarmacologiei c1inice ~i postulatele psihoterapiei analitice 453
6.1. Observa\ii ale psihanali9tilor asupra utilizarii comparative
a psihoterapiei 9i a neurolepticelor 453
7. Extinderea indica\iilor psihoterapiei prin intermediul psihofarmacologiei 455
8. Tendin\a actual a generala a terapiei psihiatrice:
asocierea mijloacelor psihofam1acologice 9i psihoterapeutice 456
9. Asupra unor modalitati concrete de asociere a psihofam1acologiei eu psihoterapia 457
Bibl iografie 460

10
 ~- PREFATA

Relatiile psihologiei cu medicina, a CarOl'sorginte poate fi regasita in primele acte

medicale, cunosc actualmenteo reevaluare clinicii impusa de excl::siva orientare tehnica
manifestatii in investigatie ~i terapeutica. A devenit astfel evidcnta nevoia de umanizare
a relatiilor eu pacientul, de personalizare a actului medical ~i de revalorizare :lj.
cxamcnului clinic in special.
Bazandu-se pe 0 viziune integrativii, psihologia medicaHl pune in centrul
prcocuparilor sale ornul aflat sub incidenta bolii, abordandu-l intr-o perspcctiva dinamica
~icomprehensivii, in istoria dezvoltiirii lui psiho-illdividuale ~i socia!e, din care desprindc
semnificatii esentiale, care-i permit orientarea rcalista asupra sHirii prezente ~i
pcrspectivelor sale.
h orientarea sa aplicativii, lucrarea a cautat sa raspundii scopdui propus, acela de
cunoa~tere aprofundata a pacientului din perspectiva boiii sale, de cunoa~tere a
fC:lomenalu1ui, in tendinta continua de evidentiere a urnunului, considcrat aid drept
ccrol~r al esen;ia!ului.
Pastrand ca aspect fundamental elementul re!ational~ interpersonal, psihologia
llicdicala dcniiscste
". , 1.1.- fantnl observatiei
1 directe si
, individuale,
.•••. proDTIU-ZlS clinict?-, recmgand

la observatii mediate, indirecte, obtinute prin tehnici, teste ~i metode de lab orator, care
confera con~inut explorarii psihologice paraclinice. Prin aceasta, psihologia medicala
pastreaza ample rela~ii cu psihologia experimentala, psihofiziologia ~i psihometria.
Totodata, prin direc~ionarea sa esentialmente eliniea, ea prezintii ample deschideri asupra
fiecami domeniu medical, a carui problematica psihologica speci:i:ica 0 abordeaza in
mod primordial.
Din aceasta perspectiva lucrarea aduce preciziiri necesare chiar in privinta sferei ~i
continutului domeniului, intrucat, de~i a depa~it un secol de evolu~ie, dezvoltare ~i
afinnare, ca domeniu aplicativ de cunoa~tere ~icercetare, psihologia medicalil i~i continua
procesul de cnstalizare ~i delimitare.
Totodata, pentru anumite domenii ale medicinii ~i in primul rand al etiopatogeniei
~i terapiei; psihologia medicaHi prezinta noi valente"susceptibile de a fi valorificate in
cadrul unoI' probleme epistemologice medicale inca neelucidate. Astfel, eu toate
remarcabilele progrese inregistrate in cunoa~terea cauzelor bolilor, rolul implicatiilor
psihologice in complexele plurifactoriale etiologice este tot mai intens invocat. Sub
acest unghi se mentioneaza ca nu numai in aria vasta a bolilor psihosomatice, dar ~i in
privinta iatrogeniilor ~i conversiilor, elementul psihogen este tot mai elocvent subliniat

11

:~"">-<-==.,,,;:~ 4!!!!1'-!lP'j..., = T •• " ~-'''-~~-----'-.'-_._---~~~-._---

si mai stiintific analizat.
, i~timp ce contributia psihoiogiei medicalc la descifrarea prob1emelor etiopatogepjce
se inserie in aria preocuparilor sale ~tii!1titicc, rolul sau in asistenta medicaUi prepriu-
zisa se afla In prim-pl::mul actiunilor practice .. A.cestea devin eu atat mai necesare in
situatiile In care, prin natum 9i gravitatea sa, bonIa sc instituie ca un moment de
interoga~ie, ell opcrioada de amdo:lsa expectatie, direia psihologia medica1a ii peate
raspunde prin disponibilW'ili psihoterapcutice care-i revin prin continutul
demersurilor sale si ,
, prin vocatie.
Aceasta.• COIltrlOU\le
-1' - pSl11010g1c;l
~1. "' 1 ' •.•• 1
111::ulC,11e ••.•.••mal necesara"'"ell ca"t"-In SltU3,
este ell ala:. -.L- ti a
de boala, particulara ~i In fapt singubrll pentru padent, el patrunde Intr-o 1ume a
semr1e1or de intrebare determinaia prinir-un proces de autoanaliza. Trait pe fundaiul
nesigurantei, al necunoa9tcrii ~i uneori al ignorantei, acest proees este suseeptibil sa
determine aparitia de noi simptome care se pot constitui intr-o a doua boaHi, de fapt 0
stare morbidil secundara, expresie a trairii sufcrintei ~i reactiei insului 1a afectiunea
propriu-zisa, considerata ca boaIa primara. De cele mai multe ori insa, este vorba de 0
potentare a simptomatologici acesteia prin coeficientul de psihogenie, rleterminat de
eonstiinta
" boHi ca atarc. Dj ferit de la un. ins la altul, in functie
. , de natura, gravitatea sau
momentui evolutiv <21 bolii, dar mai r.:lesde structtlra personalitatii pacientului, aceastii
potentare psihogenetica se l'nscrie, de asemenea, in aria actiunilor de psihologie medicaUi.
In faza actualil a evolutiei ~tiintelor medicale ~iantropologice, a dezvoltarii gandirii
~i conceptiilor filozofice, cand existi'. un consens privind unitatea somatopsihica,
fenomenelc ~i stariie psihologicc care insotesc afectiunile somatice sunt nu numai
recunoscute, ci ~i investigate ~i estimate in fiecare boala ~i in fie care situatie clinic a
particulara. De fapt, implicatiiIc psihologiei asupra medicinii elinice, intotdeauna
apreeiate ca neindoielnicc, au devenit actualmente axiomatice, fiindsupuse studiului
prin numeroase programe ~tiil1tifice, in fiecare domeniu al bolilor somatice.
Intrucat orief.)bos15, indifercilt de Ii.aillrasau gravitatea sa, constituic 0 expcrien~a
negaliva pardClltara, uC ccle men i11Uite
•• - ••.•.•.. - 1· .•• ...1 1 .••
ameli ~1uramatIca, angajarea pSh'h'ica~ a
on••••••• ..:1 • ..., •

pacientului este profunda 9i autcntica. Daca reactia psihologica a pacientului este constanta
in orice afectiune somaticil, oriel1tarea medicuIui asupra starii psihiee a paeientului trebuie
sa eomporte 0 valoare axiOlr.atica. De9i preocupat de boala, el nu ramane la nivelul
fenomenal al acesteia, ci aoordeaza in mod primordial omul aflat sub ineidenta, suferintei
..•. , ,
eu emotiile, anxietatile, frustratiile, Cll triiirile ~i reactiile pe care boala Ie dezvoltii.
Totodata, cunoa9terea autentica a persoanei care prezinta acest proces, a structurii
psihismului sau susceptibil de a conditiona 9i influenta toate componentele bolii, de la
cele etiopatogenice la cele c1inico-terapeutice 9i evolutiv-prognostice, se inscrie in
dezideratul cunoa~terii integrale, comprehensive, totale.
Prin eficacitatea contributiei sale, psihoiogul clinician s-a dovedit un colaborator
necesar nu numai in domenii medicale dcvenite traditionale , " ci si in altele noi cum este ,
psihofannacologia, un de testarca actiunii substantelor psihotrope a devenit 0 activitate
cvasispecifica a psihologiei clinice.
12
 ir U;;.;: ~:,:,;.'-1-·.u:", )')'"\:;,,)1>,:;.'::: .L-·~L·:-:1,

UNI\rERSITATEA SPffiU HARET

BILBLIOTECA
Mr. Inv. "." .. J0J::J .
o particularitate a relatiilor profesionale din domedile psihomedicale consti'i in
faptul ca spre deosebire de relatii1e medicului cu a1ti speciali9ti ::mgajati In munen. de
investigatie, rdatii mediate prin aparate ori prin produsele biologice recoltate, colaborarea

- ell psihologul implica relatii directe, determinate de specificul abordarilor ~iactivitatilor

saic care sunt nemijlocite ~i interpersonale.
Complexitatea domeniului in care i~i dcsfil~oara activitatea, bogatir. ~i lloutatea
mijloacelor investigatorii, precum ~i caracterul incdit al fic~arui c~z examinat ccnfedi
psihologului clinician 0 activitate privilegiata in ccrcetare, domcniu In care ~i-a asigurat
o veritabila consacrare. Aceasta se datore~te faptlilui ca spre deosebirc de aiti specia1i~ti,
psihologul nu face propriu-zis un examen ~iniei nu intreprinde 0 invcstigatie, ci desfa~oara
o explorare, ceea ce ii asigura un stah.~ pariicuhlr in eercctare.
Contributia psihologului clinician in domeniul eercetarii med.icale este regasiti in
toate ariile activitatii sale, de la campul vast al cauzelor tulburiirii psihice ~i somaticc, de
la analiza faetorilor genetici, eredo-familiali ~i psihosociali, Ia studiul incidentei ~i
prevalen~ei diverselor entit1'itinozografice, a1 reac;iilor insului barcia, al terapiei ea b
proces ~i al evaluarii rezultatelor terapiei, pana In elaborarca cKamcndor psihoI1ictriec
~i validarea instrumentelor investigatiei sale specifice .
.- In afara eontributiei sale la aprofundarca cnl10astcrii simvtomatologicl bolii si a
, , .••••.•• J

conduitei insului in boala, psihologia medicaHi cste implicata in sustinerea tcnlpeutidi

~i de sanogeneza generaHi. 1ntrudit orice act tcrapeutic se desili~oara pe un fundal
psihologic, care-i confera ~ieonditioneaza valentcle sanogcnetice, este nelEdoiclnic faptul
ca interventiile terapeutice, indiferent de natura lor gilsesc resurs,= de valorificare in
domeniul psihologiei medicale. De fapt, orice :1Criune farmacodhl:1lnici1 ~iin general
uctivitatea farmacocinetica poate fi potentata sau dimhmata de factori subiectivi,
evidentiati de investigapa psihologica.'
Pe langs. aceste aspecte psihologice, care acrcditeazii eficacitmea diferitelor actiuni
tcrapcutice, psihologia medicala ~i-a dezvoltat ffiijloace de tr ••iamcnt specifice, a
caror expresie 0 constituie metodele ~iprocedeele psihGtuap~utic<;. Printr-o judieioasa
selectic ~i aplicare practica, aceste metode de tratament psihologic pot completa ~i
potenta cfectnl actului terapeutic specific, in orice domeniu dinie, de la psihiatrie la
chimrgie, de la dermatologie la stomatologie.
Activitatea psihologilor clinicieni nu se desfa~oarii llumai in aria investigatiei,
asistentei sau a psihoterapiei, ci ~i prin participarea lor la instan~c decizionale in cadrul
comisiilor de evaluare a eapacitatilor profesionale sau al comisiilor medico-legale. Toate
acestea au :facutea psihologia medicaHi sa fie apreciata de ditre cei mai acreditati c1inicieni
contemporani ca 0 "~tiin¥i fundamentala in medicina" sau ca "0 ~tiinta de baza in
.-'
medicina". Totodata, mai mult de jumatate din numarul psihologilor practicieni i~i
des:fa~oara activitatea in domeniul medical, psihologia medicala reprezentand cea mai
mare specialitate dintre ramurilepsihologiei aplicate.

1ntr-oseprivire
medicale, get'efi11a asuPt:~;~W~~l1~'
poate coristat~&V
"
h.'l " r.:~'
inle¥esu1dlh
~ntru..cunoasf
>.A
~vqA~
<
~i perspectivelor
IN'f!!.U' rea si
psihologiei
, asistcnta• psihologica
~~~f~, ~ ~~
~ a A
F\Il<l/~ 1; I
II
J.

,~~~ rnB~IO!fCA
irv. :!!i:t_8_ 13
~ l7
bolnavului este intens invocat ~i general manifestat. Totodata, preocuparea medicilor
pentru psihologie este dublata de 0 gandire psihologica izvoratil din practidi ~i continuu
stimulata de activitatea clinid.
Prin problematic a sa generaUi psihologia medicaUi realizeaza 0 recvaluare a eticii
practicii medicale ~i 0 mai marc deschidere asupra relatiiIor profesionale. Sub acest
aspect, al nonnelor morale medicale, psihologia medievaUi analizeaza in primul rand
relatiile interpersonale dintre medic ~ibolnav, care insotesc ace~ti protagoni~ti ai actului
medical de Ia initierea rclntiei anamncsticc pana la incheierea actiunii terapeutice.
Fundamentata, stimulata ~i mode1ata de sistemul social, psihologia medicala contribuie
Ia crearea unui mediu mora! eu un inalt continut umanitar, in care nonnele etice sa
devina inerente valorilor profesionale, fiind tot atat de importante in cadrul activitatii
clinice ca si, cunostintele
"" stiintifice si
t deorinderile
.•. tehnice.

Automl.

14
Capitolul I

PSIHOLOGIA MEDICALA
,
SFERA 81 CONTINUT ,

Remarcabilele progrese medicale ca ~i recentele schimbari socia1e au ipostaziat in

medicina raporturi noi, particulare, concretizate prin trei axe directoare: bolnav-boala,
bo1nav-medicina, bolnav-societate.
In analiza acestui complex rela1;iona1,bo1navu1 apare ca element esentia1 ce trebuie
in1;e1esatat prin prisma suferintei ~i starii sale, cat ~i a situatiei lui deosebite, uneori
exceptiona1e; de aici decurge variabi1itatea infinita a comportamentului sau in situa1;ia
de boala ~i a aspectelor sale atitudinale.
Fara a cunoa~te progrese1e medicale ca atare, dar con~tient de existenta lor, bo1navu1
are noi ~i inalte expectafii fata de medicina, [ata de institutia medicala, ca atare, ~i fata
de medic, de la care a~teapta vindecarea; el considera interventia medicala ca un fapt
firesc, iar boa1a ca pe un rau ce trebuie ~i poate fi inlaturat. Evo1utia favorabilaa bolii a
devenit pentru bolnav un fapt scontat, iar procesu1 de vindecare, fiind inieles ca 0 etapa
fireasca in evo1utia afec1;iunii, nu mai pastreaza legiitura, univoca in trecut, cu ideea de
sa1vare. Agravarea, ca ~i cronicizarea, sunt apreciate ca eventualitati rare, improbabi1e,
care nu sunt core1ate cu natura sau severitatea afeqiunii, ci cu competente profesionale
~i orientari terapeutice inadecvate sau neinspirate. In plus, asistenta medicala actual a
este marcata de 0 expectatie disproportionata a pacientului ~i a familiei sale rata de
posibilitatile terapeutice, in sensu1 ca, in virtute a progreselor efective inregistrate in
acest domeniu, s-au investit sperante exagerate care, in mod real, nu pot fi indeplinite.
Neconcordan1;a expectatiilor pacieniilor fat a de nivelul posibilitatilor actuale a
determinat 0 criza a medicinii pe care aceasta cauta sa 0 rezolve prin reanalizarea
orientarilor si revalorizarea resurselor sanogenetice. Pe acest fundal, reconsiderarea
rela1;iilor medicinii cu psihologia apare nu numai ca necesara, ci ~i salutara, sinuoasa lor
raportare regasindu-se actulamente pe un teren fertil de implicare.

1. Izvoare etimologice ~i acceptiuni

ale psihologiei eUnice

Situata la confluenta psihologiei cu medicina, psihologia clinica i~i afla sorgintea

in domeniul filozofiei, psihopedagogiei ~i sociologiei; totu~i, prin acest atribut adjecti-

15
val, de clinica, se dore~te sublinierea caracterului sau medical, avand ca element de
continua referinta omul bolnav sau aflat in stare de suferinta. Intr-adevar, spre deosebire
de psihologia medicala, care cuprinde 0 problematica mai ampla ~i 0 arie mai extinsa
de preocupari, psihologia clinica are in vedere mai ales starea ~i situatia pacientului
asupra caruia intrevine nemijloeit, ilustrandu-~i astfel caracterul sau pregnant aplicativ.
Subliniem insa faptul ea atributul de "clinica" nu mai pastreaza decat 0 slaba ~i
poate aparenta legatura eu sensul sau etimologic (groklinikos sau lat. clinicus, bolnav la
pat) intalnit initialla Plinius eel Batran, care-l utiliza spre a desemna ingrijirile acordate
bolnavului imobilizat.
Mentionam, toto data, faptul di in epoca Rena~terii, alaturi de aceasta aeceptiune,
notiunea de "clinic" era folosita in sens pedagogic, instructiv, sprc a ilustra inva!amantul
aplicativ desfa~urat in spital, Hinga patul bolnavului. Aceasta metoda adoptata in
formarea medieala a fost urmaU'i eu tot mai multa vigoare pana in zilelc noastre, cand
intreg invatamantul clinic se desIa~oara in spital, fiind ilustrat prin observatia, analiza ~i
discutia cazurilor clinice.
Pe lingii evolutia sa semantica din domeniul medical, notiunii de clinica ii putem
descifra ~i 0 sorginte filozofid. Astfel, constatam ca John Locke folosea notiunea de
"clinica"in argumentarea sistemului sau filozofic ~i0 considera definitorie in exprimarea
"experientei sensibile". Pomind de aici, orientarea clinica ce a determinat rcvolutionarea
cunoa~terii in medicina seeolului al 17-lea a avut la baza metoda empirica al carei
deziderat era observatia, directa, imediata si , nemiJolocita. In felul acesta, medieina
clinic a, prin orientarea sa pragmatic a, s-a afirmat in antiteza cu teoria, considerata ca
desprinsa de individual ~i coneret ~i eali'iuzita de interpretarea scolastica.
Pe de alta parte, metoda clinica, in virtutea observatiei directe pe care 0
preconizeaza, se opune metodei experimentale, ce are la baza cunoa~terea mijlocita,
mediata.
Prin antiteza initial a fata de teorie, ca ~i fata de experiment, orientarea cliniea s-a
dovedit a fi deosebit de fecunda pentru cunoa~tere, ea impunandu-se atat in medicina cat
~iin psihologie, subordonandu-~i actul mediat, investigator, tradus prin teste sau analize
de laborator.
Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, coneret ~i imediat al
cazurilor patologice, ci ~iprin analiza lor individuaH'i, atat in situaiia prezenta, cat ~iin
viziune 10ngitudinaUi. Aceasta accepiiune a notiunii de clinica a fost preconizata de
Littre (1873), pentru a defini medicina care vizeaza studiul individual al bolnavilor.
Prin oportunitatea ~i utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala a cazurilor,
a fost aplicata, inca de la inceputul secolului nostru ~i in domeniul psihologiei, atat in
investigarea bolnavilor, cat ~i in afara ariilor patologiei, largirea sferei notiunii de
psihologie clinica vizand astfel tendinta de "a conota extensiunea spiritului clinic ~i a
mctodei clinice asupra cazurilor individuale care nu sunt neaparat medicale" (DoLagache,
1961, p. 1)
Pe de alta parte, constatam ca persista 0 anumita confuzie intre noiiunea de
16
 psihologie dinica (cultivata in studiile anglo-saxone) ~i aceea de metoda cUnica (ce
vizeaza explorarea psihologidi directa ~i aprofundata a cazurilor individuale, nonnale ~i
patologice), initiata ~i promovata prin excelenta de psihologia franceza. Dezvoltata ea 0
replica fata de analiza teoretica, precum ~ifata de cercetarea experimentaHi ~ide evaluarea
statistica, metoda cUnica nu are comun cu psihologia cUnica (In afara de simpla
omonimie) dedit faptul ea ambele folosese analiza individuaHi a eazurilor, procedeu
comun, dealtfel, intregii patologii. Faptul ca metoda eliniea vizeaza, in afara eazurilor
patologice, ~ipe cele considerate nonnale nu asigura insa psihologiei clinice 0 sfera mai
larga dedit psihologiei medicale. Aeeasta eu atat mai mult eu cat, continutul unei notiuni
nu este tributar etimologiei sale, ci domeniului faptic pe care-l ilustreaza; astfel, psihologia
clinica nu poate fi restransa la analiza psihologica directa a pacientilor intemati, aria sa
fiind extinsa ~i asupra problematicii medicale din afara stationarelor ~i din spitale. In
acest context subliniem distinctia intre metoda cUnica ~i psihologia clinica, pentru a
putea fi evitata confuzia determinata de sinonimia termenilor.
Metoda clinka vizeaza studiul individual al cazurilor normale ~i patologice sau
abordarea care permite intelegcrea aprofundata ~i intrinsec-comparativa a individualului,
in raport cu conjunctura socioprofesionaHi ~i familial a, cu experienta de viat:i, Cll
motivatiile ~i expectatiile bolnavului; metoda clinica este deci orientata spre studiul
"singularului ~i simptomaticului, ai diferentialului ~i comparativului" (P. Fedida, 1968,
p. 911). In acest sens, metoda clinica este utilizata, nu numai in medicina uncle a fost
consacrata, ci ~i in psihologie, pedagogic ca ~i in domenii particulare de cunoa~tere ~i
investigare, ca acelea ale pe;-sonologici, psiha.'1alizci, psihoterapiei, consilierii ~iorientarii
~colare ~i profesionale.
Desigur, in tiirilc de limba engleza continutul notiunii de psihoiogie clinica a fost
extins, dincol0 de ariile spitalului, asupra tuturor situatiilor patologice sau disfunctionale,
suseeptibile de-a fi investigate prin metoda c1inica; in aceste tari, sfera notiunii de
psihologie clinica "este cea mai vasta", iar "domeniul clinic inglobeaza toate institutiile
~i eonsultatiile care se ocupa, in scop terapeutic sau profilactic, de subiecti bolnavi,
fragili sau inadaptati" (W. J. Schraml, 1973, p. 91).
Psihologia clinidi este axata asupra "intelegerii cazului particular al
bolnavului, care-~i triiief?te boala eu temperamentul sau propriu, eu trecutul 9i
istoria sa individuala, toate acestea conducand spre nuantarea unui diagnostic ~i
instituirea unui tratament" (J. Favez-Boutonier, 1961, p. 321).
Remarcandu-se prin cercetarea individualului ~i particularului, a uniciHitii
insului in boaHi, psihologia clinica are in vedere, in egaHi masura, ~i situatia sa
real a, aria contextuala in care el se dezvolta ~i care il determina. Tocmai de
aceea, in afara "scopului 9tiintific" de a participa la stabilirea unui diagnostic,
psihologia clinica este orientati'i ~i asupra "scopului practic, de a consilia, de a
vindeca, de a educa sau de a reeduca" (G. Chabalier, 1963, p. 496).
Psihologia clinica i~i inscrie deci, printre dezideratele sale, nu numai cunoa~terea
insului, confruntat eu 0 boala, aflat intr-o situatie unica ~i particulara ci ~i terapia
17

~.
necesara, intr-o evaluare individuala, ea ~i orintarea lui ulterioara, in ceea ce prive~te
reintegrarea socioprofesionala. Considerata ca "ramura a psihologiei" ~i analizata din
aceasta perspectiva, psihologia clinidi "reprezinta un corp de cuno~tinte ~i abilitiiti,
orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale ~icomportamenta1e, in scopul
re2.1birii unei adapUiri personate mai satisfaditoare, eu mai bune posibilitati de
autoexprimare" (D. Shakow, 1980, p. 2990).

2. Psihologia clinici1: noliune controversata

ce cuprinde \) rl:a!itate general-acceptata

Studierea raporturilor dintre psihologb medicalli ~i psihologia cIinica, dificila ~i

intmcatva fastidioasa, nu a fos. inca realizata, sinonimia in care cele doua notiuni sllnt
utilizate flind in mod cOI";entional acceptaHi.
o analiza a rcvistei studiilor din acest domeniu releva faptul ca numero~i autori
(in special de limba cngleza) folosesc in mod constant notiunea de psihologic c1inica, In
timp ce a1tii, 'in special de limba franceza, rusa ~i germana, prefcra notiunea de psihologie
medicala. Clinlcicnii din aceasta ultima categorie, acceptfu1d ~idezvoltfrnd metoda cliniei.'.,
au manifestat rezervc fata de "psihologie c1inidi", intrucat "in mod funciar sincretica,
aceasta notiune poatc exprima (simultan, separat sau in mod contradictoriu) 0 atitudine
•. A 1 •....~ ..•
;O; +:lrv"J'
.••. fi '-'t'-; rtt"o _;
mCi.G\..UJ£06.1\.:U.,v UIVL.O. Ie, 0 l.LoJtI~ru.\,l ••..mal fiU
It sau mal . pU,ln
t"
con +;,'7.;:1
.... nM n.+:""\T"f Y'"\r:;
I•.U ..•~, _ •.:, ••.....•.•.....•.
" .UU.4.1.
"t"'n111t
.u.. .•.••.•.•."

-" -ula1; ..•.

::>aU n.;_
DUCliil
, ~~-.. ~ ..•.
.--~ UUu.a.",a
•.Il<lC",SUi'" '-;'-~ __ ~ us.!;hOiOgle
1: 1 ';" •• (R Z azzo, 19"~
t.,.; ......•.~
u. ;) "14) • iH
~ .1.- T· ••"''''iuS.
.,1" ,.L "iUH/,
; +;~~
notiunea de psihologie clinica "nu ar defini un nou domeniu de cunoa~terc sau de practica
od 0 1l0ua discipl1!la de cercetare, cumlasa sa se creada unii auton" (P. n. SchnEid;;r,
1967, p. 3), astfelincat "putem aprecia ca ar fi de preferat sa diutam un alt adjectiv In
locul celui de clinic pentru a califlca acest domeniu al psihologiei" (J. Fuve~-Boutonier,
1961, p. 321).
:tvlunifcst2.ndrezerve rata de notiunea de "psihologie clinica" ~i optand pcntm
mentinerca acekia de "psihologie medicali'i", a1ti autori arglli~enteaza ca."ambiguitatca
psihologiei clinicc iilccpe inca de la numele sau", intnlcat "adjectivul de clinicii are
pentm nespeciali~ti 0 conotatie medicala" (J. GuiHaumin, 1968, p. 936).
Pe de alta prte, "t~l1nenul de c1inici1, in psihologie, are un statut problematic 1m
numai In raport eu mecicina, ci ~iin interiorul psihologiei insa~i; 'inplus singura justifieare
medicala, mai ales psihiatrica, a aplicatiilor clinice ale psihologici, nu numai ca TIU cst·;:
suficienta pentru a fonda conceptul in noua sa legitimitate, car duce la interogarea
medicinii psihiatrice asupra propriilor ei fundamente" (P. Fedida, 1968, p. 909).
Alti amori restrfmg sfera notiunii de psihologie clinica 'intrucat, conform opiniei
lor, "aceasta se intereseaza mai ales de structura personalitatii ~iacorda atentie mai mica
celorlalte domenii" (.T.Delay, P. Pichot, 1967, p. 33); pe de alta parte, ei reduc domeniul
psihologiei clinice la acela al utilizarii metodei clinice, subliniind ca "psihologia clinica
se define~te prin folosirea metodei clinice" (ibidem). Se constata de aici di pastrfmd
18
denumireade "psihologiedihiCa" exisUi riscul ca "obiectul psihologiei clinice sa se
transf6fu1e chiarin obiectul metodei clinice" (J. Favez-Boutonier, 1968, p. 450).

3. Notiunile de psihologie" clinidi" ~ipsihologie "medicaHi"

. intrerigoa.rea semantidi ~iutilizarea operationaHt

...:in virtuteaconsiderentelormai sus amintite, numero~i c1inicieni prefera notiunea

depsiho1dgie medicaUi,devenita traditionaHi si in virtutea prestigiului stiintific al
autoriJorcareaufolosit-(),imbogiiti~du-i
-- .. - , ,
c~ntinutul. Intr-adevar, la ~ons~crarea
psihologid "medidlleit au coritribuit psihologi ~i medici de renume mondial, ca:
H:L()tze(1~52),P. Janet (1926), E. Kretschmer (1956), A. Lamache (1960),
DlLa'gache (1961), J. Delay~iP. Pichot (1964), M. S. Lebedinski ~i V. Miasisccv
(1966),P.B. Schneider (1969),P. Sivadon (1973) ~ia1tii. Ei au adus contributii esentiale
domehiujui~i auimbogi'itit continutul notiunii de psihologie medicala care este astazi la
fel cieraspandita~i de larg acceptata ca ~i notiunea de psihologie clinica.
Ih tcrrninologia curenta insa, cele doua notiuni sunt folosite prin analogie,
ignorandu-se particularWitile continutului lor, distincpa neccsara dizolvandu-se in
sinonimie.
L)ecele mai multe ori se acorda notiunii de psihologie medicali'i 0 acceptiune mai
larga decal acelcia de psihologic c!inid, inscriindu-se in stefa ei, in afam problematicii
clinice concrete a persoanei bolnave, ~i ansuffiblul datclor, obscl'v'utiilor ~i regulilor
despnnse din activitatea practica. Astfel, se considerii d. "psihologia medicaHi studiaza
probIemele teoretice~i practice ale medicinei legate de psihologie, ca~i problemele
psihologicFale oamenilor bolnavi, care fac parte din sarcinile diagnosticului, tratamentului
~t:profjhxiei bolilor" (M. S. tebedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 5). Cele doua aspecte,
teoretle~i aplicativ, sunt prezentate ~i in aIte definitii ale psihologiei medicale, care
",aparecaun ansamblu de cuno$tinte ~i 0 practica centrata asupra omului bolnav, asupra
reactiilorsale la boala, ca ~iasupraomului bolnav in relatie psihologica cu medicul sault
(P. B.Schneider, 1967, p. 2).
In aIte acceptiuni ale notiunii, se subliniaza importanta psihologiei medicale in
instruitea~i formarea medicilor, situatie in care ea "devine inainte de toate 0 disciplina
deiuvatamant care ofera medicului informatii ~i cuno~tinte suficiente, pentru ca el sa
poata Ihtelege b()lnawl capersoaniiumana ce sufera de 0 boala ~i ca sa-l poaHi ttata mai
biije,d1.ipiida.tele ~tiintificeobi~nuite, dar tinand seama de aceasta cunoa~tere psihologidi"
(P:B.Schneider,1969,p.19).
Pe langa aspectul teoretic-formativ, in aIte definitii apare rolul analizei ~icercetarii
~tiintifice,psihologia medicaUi fiind privita ca "domeniu al psihologiei apticate, ata~at
colab6rariicu medicii inceea ce prive~te diagnosticul, tratamentul, reabilitarea ~i
prevenirea; cat~i cercetareaunor domenii ca psihofarmacologia, psihosomatica ~i
reactiHeemotionale la boala"(R. M. Goldenson, 1970, p. 763).
19
 Cu to ate acestea, notiunea de psihologie medicaHi a fost consideraUi ca
nesatistacatoare, chiar de catre cei care 0 folosesc intrucat, fiind "vaga ~i vasta ...nu
desemneaza 0 disciplina ~i nu define~te obiective, scopuri ~i metode specifice" (D.
Lagachc, 1961, p. 1). Intr-adevar, la 0 analiza semantica se constata ca nici caracterui
sau traditional ~i nici ampla sa utilizare nu au putut inlatura ambiguitatea termermlui de
psihologie medicaB'i care, "de~i foarte vechi, nu corespunde actual mente unui domeniu,
al carui continut ~i limite sa fie recunoscute 1ntr-o maniera univodl" (P. Pichot, 1969, p.
234). Aceasta ambiguitate a notiunii de psihologie medical a are consecinte asupra .
definitiei sale care "este tributara valorii acordate fiecaruia din cei doi termeni care 0
eonstituie ~i importantei relative care Ii se confera" (P. Marchais, 1969, p. 248).
Sub alt unghi, trebuie remarcat faptul ca psihologia mcdicalli serve~te medicina
pentru ca aceasta sa-~i poaHi spori eficacitatca interv.entiilor sale; invirtutea acestui fapt,
medicina constituie genul proxim, iar psihologia, diferenta specifica, fapt ce impune
discutici notiunea de medicina psihologica. Aceasta ar reprezenta medicina faptclor
psihicc spre deosebire de acceptiunea propriu-zisa a medicinii ca domeniu al faptelor
somatice. in acest caz Insa, no\iunea de medicina psihologica ar tindesprc sinonimie cu
notiunea de psihiatrie, ea ~i Cll aceea de psihopatologie, care au insa un continut mult
mai ferm statuat ~i mai net delimitat.
in aceca~i acceptiune in care folosim notiunca de medicina psihologica, se inscrie,
prin semantica sa, ~i no\iunea de psihologie a medicinii (V. Sahleanu, A. Atbanasiu,
1983, p. 10), care cuprinde problematica psihologica a persoanei bolnave, a actului medi-
,cal, ca ~i a medicului, cu rolul ~i statutul sau profcsional.
Aceste doua notiuni, de medicina psihologica ~i de psihologie a medicinii, conduc,
prin continutul lor, la concluzia ca domeniul pe care-l ilustreaza ar constitui 0 ramura a
medicinii, in timp ce psihologia medicaHi (ea dealtfel ~i psihologia clinica) este in mod
explicit definita ca ramura aplicativa a psihologiei. Considerand capsihologia medicala
este "0 parte a psihologiei, ~i nu 0 parte a medicinii" (CI. Veil, 1969, p. 255), a~a cum
preconizau E. Kretschmer (1956), M. S. Lebedinski si V. N. Miasiscev (1966),
mentionam ca in aria ei se inscriu amt problematica psihologicaa bolnavului, cat ~i
atitudinea omului sanatos fata-de boala (din care decurge implicit psihologia medicului)
~i aceea "ainstitutiilor ~i organismelor de ingrijire" (ibidem).
_ Acceptand ca incontestabil faptul ca psihologia medicala este in esenta ei 0
psihologie clinic a, axata asupra relatiei medic-bolnav, putem incerca unele distinctii ale
celor doua domenii, care, tara indoiala,pastreaza ample arii comune. Astfel, tara a ceda
sensului etimologic al psihologiei clinice, care-i restrange nepermis sfera, ~i inlaturfu1d
sinonimia dintre aceasta ~i metoda clinica (ce i-ar extinde sfera dincolo de ariile
patologiei), consideram ca psihologia medicaH\:
- prezinta un domeniu mai vast decat psihologia clinica, prin cuprinderea
problematicii psihologice adiacente bolnavului: psihologia mediului terapeutic, psihologia
medicului ~i a personalului sanitar, psihologia relatiilor profesionale din institutii
medicale, formarea terapeutica, formarea psihologica ~i formarea etica ayersonalului
20
 medical etc.;prin aceasta,
- tara a renoo~a la caracterul aplicativ, psihologia medicaIa prezinta marl posibilitliti
de escntializare ~iteoretizare a datelor, faptelor ~iobservatiilor izvorate din analiza clinica
directa, concreta ~i imediaHi; din acest punct de vedere, se poate considera ca relatiile
dintre psihologia medical1i ~i psihologia clinica sunt asemanatoare acelora dintre
psihopatologie ~ipsihiatrie, in care prima, distantata de faptul individual, generalizeaza
datele concrete ale cazului particular, de care cea de-a doua se preocupa in mod esential;
- pastrand ca aspect fundamental elementul relational, interpersonal, psihologia
medical a depa~e~te aria observatiei imediate, directe ~i individuale, propriu-zis clinice,
recurgand la observatii mediate, indirecte, ob~inute prin tehnici, teste ~i metode de
laborator, care confera con~inut explodirii psihologice paraclinice; datorita acestui fapt,
- psihologia medical a pastreaza ample relatii. cu alte ramuri ale psihologiei, ca
psihologia expcrimcntala, psihofiziologia, psihodiagnoza etc., ea insa~i afirmandu-se ca
un domeniu aplicativ al psihologici, sprc deoscbire de psihologia clinica, disciplina care,
fiind mai ferm axata asupra pacientului, pastreazu, prin aceasta, relatii mai stranse eu
psihosomatica, psihoterapia ~i eu oriec domcniu clinic medical a carui problematica
psihologiea 0 abordcaza in mod primordial.
De~i clare in formulare, aceste distinciii nu pot fi considerate actual mente esentiale,
domeniul psihologiei cHnice fiind In cea mai marc parte comun cu acela al psihologiei
medicale si , numai cercetari ulterioare Ie vor contura sferelc, Ie vor imbogati eontinutul
~i vor aduee delimitari fundamentale. Precizam, totodaUi, ca optiunea noastra pentru
notiunea de psihologie medicaHi nu este buzuUlpe supozitii metodologice, ea avand ca
unic scop sublinierea esentialului: cunoa~terea uprofundaHi a pacientului din perspectiva
ampla a fenomenalului.

4. Precizari asupra sferei

~i continutului psihologiei medicale

Para indoiala ca delimiUirile notionale, ea ~i definWile operaiionale, au conturat

sub anumite raporturi sfera ~i au sehitat continutul psihologiei medicale. Totu~i unele
preeizari soot neeesare, eu atat mai mult eu cat psihologia medicala, dupa aproximativ
un seeol de evolutie ~i dezvoltare, se afUi.intr-un proees de lenta cristalizare ~i continua
delimitare.
Una din cele mai complete aprecieri asupra sareinilor ~i continutului psihologiei
medicale subliniaza ea aeeasta "are ea obieet studiul mecanisme lor mentale, in masura
, in care soot susceptibile de a eontribui la mentinerea sau restabilirea sanatiitii umane"
CA. Lamache, A. Burloud, P. Davost, 1960, p. 42). ConsideraUi ca "0 diseiplina
fundamentala", se subliniaza ca psihologia medieala "este In aeela~i timp eliniea ~i
experimentala, eolectivii ~i individualii, normaHi ~ipatologiea, profilactiea ~iterapeutiea"
(ibidem).
21

• ~--~
 · Dupa cum se poate constata, psihologia medicala nu are inca un cadru biue delirnitat
siniei un continut fenn precizat ~i incontestabil statuat, fapt ce poate fi explicat prin
~paritia contiriua a unor noidomenii ale cunoa~terii antropologice, cu tot mai profunde
irnpli~atii in datele ~i observatiile psihologice. Intr-adevar, in continutul psihologiei
medicare se inscriu,intr-o amplaproblematidi, atat observatii empirice, cat ~i date ale
unor analize ~tiintifice, ca: "atitudini1ebo1navuluiln fata bolii ~i amoqii, relatiile dintre
bolnav~i anturajul sau familial, fenomenele de transfer ~i contratransfer in relatiile
terapeutice, jocul complex al cererilor, dorintelor, ofertelor, ca ~i beneficiul secundar,
relatiile tlmanein spital, pattern-urile ~i rolurile profesionale ale echipeiterapeutice,
aspeetele psihologice ale grefelor de organ ete." (Cl. Veil, 1969, p. 255).
La randulei, psihologia medicaHi gase~tein noiledomenii ale medicinii, ~i in
prirriul rand ale etiopatogeniei~i terapiei, noi valente susceptibilede a fi valorificate in
cadml unor probleme epistemologicc mcdicalcinca neelucidatc. Astfel, cutoate
rernarcabilele progrese inregistratein cunoa~terea cauzdor bolilor, rolulexplica!iilor
psihologice inelucidarilc ctiologkc cstetot mal intcns invocat. Subacest uughi trcbuie
mcntionat ca nu numai in aria vasta a maladiilor psihosomatice, ciar ~i in privinta
iatrogcniilor ~iconvcrsiilor, elcmentul psihogen estc tot mai elocvent subliniat ~itot mai
~tiintific analizat.
In afara contributiei psihologiei medicale indomeniul etiopatogcniei, rolul sau in
asistenta medicaIa este unanim acceptat, inprimul rand datorita faptului ca arice boala
constituie un prilej de interogatie ~i anxioasa expectatie, diruia psihologia mcdicala Ii
poate raspunde prin demersurile. psihoterapeutice, ca ~iprinvocatie.Ea are aceast;:t
disponibilitate intrucat, in situatia de boaIa, particulara ~i in fapt singulara, pacicntul
patrunde Intr-o lume ~ seIr.u~e]orde Intrcbarc care cstc dctcrminata ~ilntrctinuta de faptul
ca insul devine obiect de analiza a propriului Eu. Acest proces de autoanaliza, trait pe
fundalul nesigurantei ~i deseori al ignorantei, este susceptibiLsa determineapariti<:; de
noi simptome (care se pot constitui uneori intr-o a doua QoaHi, de fapto st~re morbida
secundara), expresii ale trairii ~i reactiei insului la a:fectiunea propriu-zisa, cdnsiderata
ea boala primara. De cele mai muIte ori ins a, este yorba de 0 potentare a simptomatologiei
acesteia princoeficientuI de psihogenie determinat de con~tiinta bolii propriu-zise.
Acest coeficient depsihogenie, diferit de la un ins la altul, este in functie de natura,
gravitate:i saumomentuI evolutiv albolii si intr-o mai rnare masura de structura
personalitatii ~iexpericnta de boaUt a pacien~lui. Daca primele aspecte legate de boala
se inseriucu predilectie in aria de competenta a medicinii, celelalte aspecte, legate de
bolnav, confera continut ~ilegitimitate psihologiei medicale. Tocmai de aceea, psihologia
medicala, centraUiesentiaimente pe relatia medic~boinav, "pleaca de Ia principiul di
praeticianul trebuie sa considere. pacientul caun subiect eu reactiile sale Iaboalasi in
relatie psihologica eu medicul sau" (P. Marchais, .1969, p.249) .•' ..
Pe liinga contributia la elueidarileetiopatogeniee ~iin aetivitatea curenta de asistenta,
de aprofundare a eunoa~terii simptomatologiei bolii ~i eonduitei insului in boala,
psihologia medicala este implicata in suspnerea terapeutica. Datorita a.cestui fapt,
22
 · continutul psihologiei clinice ~i medicale cstc determinat "de bolnav ~i boala sa , pe de
o parte, ~i de functia de ingrijire, pc de alta parte" (Ph. Jeammet, M. Reynaud,
S. Consoli, 1980, p. 28).
Subliniind faptul dl fiecare act terapeutk se desfa~oara pc un fundal psihologic
care-i confera ~i condi~ioneaz.a valen!cle sanogcnice, precizam ca., in ansamblu,
interventiile terapeutice, hldifercnt de natllIa lor, g~sesc resurse de valorificare in domeniul
psihologiei medicale. Orice actiune farmacodinamica ~i in general activitatea
fannacocinetica poate fi potentata sau diminuata de factori evidentiati de psihologia
medicala.
in afara acestor aspecte psihologicc cc acreditcaza cficacitatca diferitelor actiuni
terapeutice, psihologia mcdica!il ~i-a dezvoitat mijloace de tratament specifice, a
·diror expresie 0 constituie metodele psihoterapeutice ~i demersurile ~"cioterapeutice.
Printr-o judicioasa selectie ~i aplicarc practica, aceste metode de tratnment psihologic
pot completa ~i potenta efcctul actului tcrapeutic specific In orice domeniu clinic, de la
psihiatrie la chirurgie, de la endocrinologie la dermatologie. Prin aceste contributii
terapeutice specifice, cn ~i prin abordari1c sde psihodiagnostice, psihologia medicala
apare intr-adevar ca 0 ~tiinta "concrcta ~iaprcape de viata, care s-a dezvoltat din practica
~i este destinam unor sarcini practice ale profesici medicale" (E. Kretschmer, 1956, p.
1).

5. Asupra istoriei ~iorientarilor

psihologiei medicale

o viziune retrospectiva asupra psihologiei medicale ca domeniu de asistenta,

de Inviitamant ~i cercetare constata frecvent aprccierea nefondata, de eele mai
muIte ori eronaUi, asupra aparitiei ~i evolutiei aeesteia. Astfel, in ciuda
numeroaselor date, explicite ~i detaliate asupra istoriei acestei ~tiinte, eei mai
multi cercetatori, tara inform area nccesara, Ii pl~seaza originea in epoea no astra,
nu rareori la data propriilor studii. Constatam astfel ca "psihologia medicala
este 0 diseiplina relativ rcccnta" (P. M:::rchais,1969,p. 248), iar "ca disciplina ce se
poate Tnvata ~i ca domeniu de cercetare, psihclogia mcdicala este faarte tanara; ea nu are
decat 20-30 de ani de existentll" (P. B. Schneider, 1969, p. 24). Chiar ~ieereeHitorii care
prefera notiunea de psihologie clinic3.ln loc'Jl ce1ei de psihologie medieala. scotomizeaza
istori" domeniului afirmand ea "psihologia c1inica, ca disciplina ~tiintifica este reeenm",
iar "ea profesie este foarte tanara" (Nina R. de Tnmbenberg, 1968, p. 1015), de~i este
cunoscut faptul ca psihalogi cIinicieni existau inca de la s:ffiqitul secolului treeut.
Tot astfel, se afirma ca "notiunea de psihologie c1inica ~i domeniul de activitati pe
care 11aeopera nu sunt cunoscute in Germania ~i In litcratura de limba germanii dedit de
putin timp" (W. J. Schraml, 1973, p. 7), de~i sc ~tie ca la Universitatea din Berlin s-au
prezentat cursuri de "psihologie medicala" inca din o.nd 1845.

l. 23 J
 Inv(wilm aceste asertiuni surprinzatoare, expresie in primul iand a lipsei de
informare, nu numai din respect pentm datele ~tiintifice reale, ci ~ipentm ca prezu..rntivele
consideratii prejudiciaza ~i Intarzie dezvoltarea acestei arii a cunoa~terii antropologice
care, de fapt, a fost conturata ~istatuata cu mult inaintea datelor prezentate de unii autoD
care se erijeaza in postura de promotori ai domeniului. Intr-adevar, supozitii confoml
carora psihologia medicala este "foarte tanara", "este recenta", sau ca cele dupa care
"notiunea ea ~i domeniul" nu au fost dedt "de putin timp eunoscute" sunt folosite ca
argumente pentru limitarea sau ignorarea acestei ~tiinte de ditre cei care nu au inca
deplina convingere asupra importantei pe care ea 0 reprezinta in medicina clinica.
Fara a mai mentiona datcle psihologice intalnite in studiile medicilor
antichitatii elene ~i ramane, consideram ca istoria explicita ~i evident atestata a
psihologiei medicale poate fi remarce.t,a odata cu emanciparea ~tiintei medicale
din obscurantismul evului mediu ~i mai ales In secolul alI7-lea, cand Sydenham,
acest "Hipocrate al Angliei", insista asupra etiologiei psihogene a diverselor
afectiuni. Ideile sale au fost reluate ~i dezvoltate de ~coala mcdicala italiana,
pentru a fi mai evident exprimate in prima jumatatc a secolului a119-1ca dc c~'itie
Heinroth (1818) ~iJacobi (1822), care ~i-au cristalizat conceptiile psihologice
privind natura bolilor prin termenii pe care i-au lansat, de tulburari cu
sorginte "psihosomatica" ~i respectiv "somatopsihica". Consideram d. in
aceasUi perioada studiile de psihologie medicaIa au fost numeroase, fapt ce a determinat
pe I. B. Friedreich (1833) sa publicc 0 revista a literaturii "asupra psihologiei mcdicalc
~ijuridice".
In aceea~i perioada ideile psihologiei medicale au fost prom ovate de catre psihiatri
carora, a~a cum subliniaza Lasegue (1844), "Ii se datoreaza introducerea sistematica a
psihologiei in medicina". DeaItfel, incepand din 1845, Issensee, care era "profesor de
pato1ogie, terapeutica ~i medicina legalil" la Universitatea din Berlin, sustine un curs de
"psihologie medicala", initiind prin aceasta formarea psihologica a viitorilor medici.
Interesul c1inicienilor pentru problematica psihologica a permis lui H. Lotze (1852)
sa elaboreze prima lucrare ampla de psihologie medicala Die medizinische Psychologie
oder Psy~hoIogie der Seele, in care, pe langa aspecte clinice, analizeaza mai ales
probleme de psihofiziologie. Dupa aceasta datil preocupari1e de psihologie medical a
cunosc in Germania un declin datorita conceptiei lui Griesinger care a imprimat medicinii
o orientare "somaticista".
Pe de aWl parte, cercetarile de psihologie medicala iau amploare 'in Ang1ia ~i mai
ales In Rusia, avand ca promotori pe cei mai renumiti psihiatri. Astfel, D. H. Tuke
publica la Londra In 1870 lucrarea intitulati'i Medical Psychology, pentru ca ulterior sa
intreprinda 0 definire ~i explicitare a notiunilor din acest domeniu, in Dictionary of
Psychological Medicine (1892).
Tot spre sflir~itul secolului trecut, V. M. Behterev (1885) Infiinteaza la Facultatea
de Medicina a Universitatii din Kazan, ca ~i in cadrul Academiei de medicina militara,
primele laboratoare de psihologie experimental a din Rusia. Laboratoare asemanatoare
24
 au fost deschise apoi la Odesa, la Kiev ~i la Clinica "Korsakov" din Moscova. Totodata,
un "curs special de psihologie pentru studentii medicini~ti" a fost inaugurat in 1895
de c~itre A. A. Tokarski.
In aceea~i perioada, psihologia medicala este afirmata ~i in Franta, prin studiile lui
Th. Ribot asupra destructudirilor memoriei ~i a tulburarilor afective: dealtfel din 1889
el sustine un curs de "psihologie afectiva" in care sunt prezentate ample notiuni de
psihologie medicaUL
Ca domeniu clinic aplicativ, psihologia i~i afla sorgintea in Statele Unite, unde L.
Witmer (1896) a infiintat 0 "CUnica psihologica" in cadrul Universitatii din Pennsyl-
vania. Avand 0 pregatire de baza medicala, fiind doctor in medicina al Universitatii din
Leipzig (1892), L. Witmer este considerat ca "fondator al psihologiei c1inice". La un
deceniu dup~i'rttimirea sa ca director al Clinicii psihologice din Pennsylvania, L. Witmer
(1907) publica lucrarea Psychological Clinic ~i revista cu acela~i nume, in care sunt
consemnate obiectivele, principiile de functionare a clinidi, mctodele folosite, continutul
activitatii ~i rezultatele inregistrate in activitatea psihologica din acest domeniu medi-
cal. Mentionam ca aid s-a aplicat pentru prima data metoda clinica in acceptiunea in
care aceasta este folosita astazi, ~i anume aceea de studiu individual al cazului, mai ales
asupra copiilor psihotici, cu deficiente mintale, psihomotorii ~itulburari de comportament.
Subliniem, totodaUi, orientarea modema a activitatii de psihologie c1inica imprimata de
L. Witmer, care consta nu numai in examinarea c1inica ~i evaluarea psihometridi, ci ~i
in aplicarea unor variate metodc psihagogice ~i rccuperatorii, precum ~i in efectuarea
counseling-ului vocational. Aceasta activitate complexa se des:ta~ura in echipa, la care,
aHituri de psihologi participau pedagogi ~i medici specializati in oftalmologie, O.R.L.,
medicina intema ~i ortopedie.
Activitatea clinico-psihologica promovata de L. Witmer, orientata in special asupra
aspectelor vocationale, educationale ~i recuperatorii din ansamblul domeniului
deficientelor mintale, a fost continuata de W. Healy, care s-a axat mai ales asupra
problemelor comportamentale. Spre deosebire de L. Witmer, care punea accentul pe
deticientele intelectual-cognitive ~i pc recuperarea lor prin metode de training cu
deschideri educative, W. Healy considera ca dizarmonia personalitatii are la baza tulburari
afective a caror cunoa~tere presupune 0 aprofundare a mijloacelor de investigatie, dar ~i
o largire a ariei actiunilor recuperative; in acest scop, el a antrenat familiile pacientilor,
~colile, ca ~i institutiile corectionale, realizand, in colaborare cu tribunalul pentru minori
din Chicago, 0 "c1inica comportamentisUi pentm studiul delincventilor", din care a luat
na~tere ulterior "Institutul de dezvoltare juveniHi" ~i formele de Child Guidance.
In afara studiilor de evaluare a inteligentei, initiate ~i dezvoltate in Franta la inceputul
secolului nostru de catre psihologul A. Binet ~imedicul T. Simon (1905), care au deschis
calea unei noiramuri a psihologiei denumita ulterior "Psihodiagnostic", mentionam
aparitia in Rusia a primelor lucrari de investigatie c1inico-experimentala intitulate Metode
eUnice de cercetare psihologica a bolnavilor psihici (A. N. Bernstein, 1908) ~i Atlasul
investigarii psihologice a personalitapi (V. Ribakov, 1911).

I ~ 25 _
 PrimuI patrar al secolului nostru se incheie eu aparitia, in Franta ~i Gennania, a
doua lucrari de referinta: La mCdecine psychologique (P. Janet, 1923) ~iMedizinischc
Psychologie (P. Schilder, 1924), aceasta ultima 1ucrare fiind considerata ca "primul
tratat dedicat acestui domeniu" (p. Pichot, 1969, p. 235).
In a doua jumatate a seco1ului nostru, psiho1ogia medicala se afinna eu deosebita
vigoare in principale1e tari europene, fiind i1ustrata prin lucrari de referinta. Astfel, dupa
studiile lui A. Lamache ~i P. Dayost (1954) privind Situatia ~i valoarea psihologiei in
medicina , comunicate 1a Academia de Stiinte Morale si Politice din Franta, apar
" 1

numeroase lucrari, printre care mentionam: Etudes de psychologie medicale (J. Delay,
1959), Elements de l)sychologie mCdicalc (D. Lagache, 1961), Abrege de psychologie
(J. Delay, P. Pichot, 1964 ~i 1967), Traite de psychologic medicale (P. Siva don, 1973),
Psychologic Medicale (Ph. Jeammct, M. Reynaud ~i S. Consoli, 1980) etc.
Concomitcnt cu prima comunicarc de psiho1ogie mcdicaUi din Franta, a lui A.
Lamachc ~i P. Davost, in Germania apare primul din cele trci volume ale Manualului
de psihologie clinica, elaborat dcE. Stern (1954), in care sc incearca 0 "adaptare"a
psihologiei aplicate Ia domeniul medical. Celelalte doua volume, publicate de aeela~i
autor In 1956 ~i 1958, cuprind "metodelc psihologice de diagnostic" ~i "procedee de
psihoterapie". in aceea9i pcrioada, E. Kretschmer (1956) elaboreaza studiul monografic
Medizinischc Psychologic, 1ucrarc de referintii, in 16 capitole, Intre care, alaturi de
tu1burarile functiiior psihice sunt prezcntate "reactiile personalita!ii" (cap. 14), "expertiza
psihologicii" (cap. 15) 9i "metodele de psihotcrapie" (cap. 16)..
In Anglia dezvoltnrea psihologiei clinice este axata asupra relatiei medic-bolnav,
lucrarea Medicul, bolnavul sau ~i boala, elaboraUi de M. Balint (1956), fiind ilustrativa
in acest sens. De~i problematica rela!iei terapeutice constituie cheia de bolta a psihologiei
c1inice, unele studii ulterioare din Marea Britanie s-au indepartat In mod deliberat de
acest deziderat, a~a cum se constata in lucrarea Psychology in relation to Medicine
(1963) In care autorii, R. M. Mowbray 9i T. F. Rodger, tind spre 0 "abordare sintetica
a comportamentului uman, interpretat ea un. complement natural al studiilor privind
structura ~i functiile diferitelor organe ale corpului"; cu alte cuvinte, este yorba de 0
deplasare a accentl11uide la psihologia persoanei bolnave la psihologia comportamentului
uman In conditiile perturbarii fiziologice ~i ale destructurarilor anatomice.
o lucrare asemanatoare este realizata in Uniunea Sovietica de catre M. S.
Lebedinski ~iV. N. Miasiscev care, in Vvedenie v medilinskuiu psyhologhiu (1966),
pe !tioga numeroase capitole de neurofiziologie ~ipsihofiziologie, prezinta probleme de
psihogenie ~i somatogenie (cap.15), relatiile medic-bolnav (cap. 16), investigatia clinica
a bolnavului (cap. 17), bazele psihologice ale psihoterapiei (cap.18), psihologia 9i
farmacologia (cap. 19) etc.
De dimensiuni mai reduse, Meditinskaia psihologhiia elaborata de V. M.
Banscikov et al. (1967) prezinUi, In afara problematicii generale a psihologiei medicale,
numeroase capitole de psihosomatica.
In aceea~i perioada se introduce invaiamantul Psihologiei Medicale!n iara no astra,
26
titularul prjmului curs tinut la Sectia de Psihologie a UniversiHitii Bucurqti
fiind George Ionescu. Acest curs, prezentat timp de un deceniu, din 1967 pana la
desfiintarea sectiei (1977) avea 0 orientare clinica ~iera axat asupra re1atiei medic-bolnav
in diferite ipostaze nosografice ~i situatii c1inice. eu 0 durata de un an, cursul era dublat
de "lucran practice" care se desIa~urau in Spitalul Dr. Gh. Marinescu sub forma "analizelor
de caz". In anii unniHori, astfel de cursuri au fost introduse ~ila Universitatile din Cluj ~i
Ia~i.
Tot atunci au aparut ~iprimele studii ~i monografii de Psihologie Medicala care au
contribuit Ia fundamentarea ~tiintifica a acestei 1?tiinteIn tara noastra: "Introducere in
Psihologia MedicaHi" (G. Ionescu, Ed. Stiintifica, 1973), "Psihosomatica "(G. Ionescu,
Ed. ~tiintifica ~i Encic1opedica, 1975), "Elcmcnte de Psihologic MedicaUi" (V.
Sahlcanu, A. Athanasiu, Ed. Medicala, 1983), "Psihologie Clinicii" (G. Ionescu,
coordonator, Ed. Academici, 1985), lucrare distinsa cu premiul Academiei Romane.
Dupa cum sc poate constata, cele mal rcprezentative lucriiri de psihologie medical a
cup rind, In masma variabila, datc, care actuulmente sunt Incorporate ~istatuate In domenii
adiacente acestcia cum sunt psihopato10gia, psihiatria, psihosomatica, psihoterapia,
psihofannacologia, psiharlaliza, psihofizio1ogia, defcctologia etc. 0 analiza a raporturilor
dintre psiho1ogia medical a ~i uncle din accstc domenii ale cunoa~terii umane poate
contribui la 0 mai buna delimitare si , 0 mai corecta evaluare a sferei si, continutului
, lor.
Totodata, schitarea rc1atiilor traditionale dintre psihologie ~imcdicini1 ea ~ia eonexiunilor
~i convergente1or dintre psihologie, pedagogic, sociologic ~i filozofie, poate reliefa mai
e10cvent sorainteapsiho1ogiei
o . _ mt.:dicale, surseie de inSI)iratie
, si, ariile sale de actiune
" si
interogatie.

6. Conexiuni ~iconvcrgente lutre psihoiogia medicaBi ~ipsihiatrie

Relatiilepsihologieimedicaleeu pswiatria sunt derivatedinraporturiletradi~ona1eale acestei

discipline medica1eCll psihologia. Din fu-npla istoric a acestor rdatu re~nem m primul riind faptul
di "cea mai veche legaturaa psihiauiei este Cll psihologia" (1. F.Poliakoy, 1971,p. 827).Implicarea
reciproca a celor doua domenii, ca ~iformularea explieita ~iinvocarea aeestor rela~i sunt regasite
cu aproape un secolin unna,cand V. H. Kandinski (1890) considera di "datele generale ~i
concluziile psihologiei ~tiintificesunt obligatOliipentru psilriatrie,deoarecepsihicul, de~itulburat,
nu mceteaza sa fie psibic" (cf B. V. Zeigamili, 1963,p. 610). Argumentfuldm acel~i sens, S. S.
Korsakov sublinia ca "pentru a afla ce se mtmnp1a cu omul bolnav trebuie sa studiem ce se
mt&'1lplacu omul sanatos, sa cuno~tem manifestarile normale ale vietu psihice" (ibidem).
Analiza raporturilor dintre psihologie ~ipsihiatrie confinna In mare masura faptul
ca in secolul nostru "evolutia acestor relatii a fast complexa ~i dramatica; ea a cunoscut
momente de apropiere, pana la confundare, ea ~i momente de indepartare, chiar pana la
eompleta ignorare a psihologiei de ditre psihiatrie" (1. F. Poliakov, 1971, p. 822).
Subliniind ca ignorarea relatiilor dintre psihologie ~i psihiatrie a fost "gre~iHi" ~i
27
r -
"anormali1", autorul considera ell fund2.mentarea lor cuprinde trei aspecte, ~i anume: a)
r implicarea tcoriei psihologice In studiul general despre bolile psihice, b) dezvoltarea ~i
valorificarea studiilor experil1~entale (psihopatologice) :in cunoa9terea bolilor psihice
concrete, c) participarea psihologilor la Indeplinirea sarcinilor practice ~i a deciziilor din
cadrul clinicii psihiatrice. Prin acest llltim dezidc:'at abordam de fapt analiza relatiilor
dintre psihologia medicaUi ~i problematic a psihologica din practica psihiatrlca.
Dintre toate domeniile medicale, psihologia medicaHi pastreaza cele mai multe
legaturi eu clinica bolilor mintale 9i putem afirma ca rela~iile sale cu psihiatria sunt nu
numai traditionale, ci ~i patemale. Intr-adcviir, a~a cum se poate constata din istoria
psihologiei medicale, aeeasta a api'irut ~i S-;l dczvoltat pc taramul psihiatriei, iar cei
mai renumi!i reprczentanti ai psihologici mcdica!c :m fost mcdici psihiatri ~i au
lucratefectiv in domeniul bomor psihicc.
La randul sau, acest domeniu alactivitatij concrete a oferit promotorilor psihologiei
medicale multiple sistcme de rcf~rintii, intrucat psihiatria, univers deschis de 0
exceptionaHi boglltie, "studiaza tuiburari pclimorfc care intcrfcrcaza diversclc aspccte
ale personaiitatii umanc, situfmdu-se ia conflucnta fcnomcnclor biologice, psihologice,
sociale ~i cu1turaic" (P. lVinrdiais, 1970, p. 1). Tocmai datorita accstui fapt, a1diversitiltii
extreme a domeniului de studiu, "din psihiatric au 'venit majoritatea informatii1or
psihologiei clinice" (P. B. Schneider, 1969, p. 23), psihiatrii fiind aceia care au realizat
apropierea dintre medieina somatica ~imedicina fapte!or psihice care-~i poate gasi camp
ferti! de dezvoltare pe terenul psiholagici n1cdica1e~in plus, prin 3.naliza principalclor
oricntari si. curc:..tc din Dsiho!cgiu·
.- ~ c!in.ic[i.a~tu~lrl sc const"ta ca uccstca "au clemente
comune in raporturi1e lor Cll psihiatria", iar "creatorii accstor curente sunt psihiatri" (P.
Pichot, 1969, p. 236).
Fara IndoiaUi ca specificuI activitatii practice 2. creat aceasta situatie privilegiata
a psihiatrilor in raport eu psihologia Infrucnt, prin insu~i continutullor, bolile psihice
iniormeaza ~i formeaza medicul psihiatru asupra probiematicii psihologiei umane
in ansamblu, acreditandu-l, totodata, "apriori, Cll cea mai buna cunoa~tere a relatiilor
psihologice ale omului bolnav ~i a r.1odalitati1or evolutive ale rclatiei medic-bolnav" (P.
B. Schneider, 1969, p. 236).

6.1. Caraeterul intcrdiscipHnar , cunostintele medicinii

a! psihiatriei. ~reuneste "

~i psihologiei.
Constituind un domeniu deschis, cu multiple sisteme de referinta, de la pav10vism
la structuralism, de la psihofarmaco1ogie la psihanaliza ~i de la biochimie la sociologie,
psihiatria pastreaza primordiaie ~i profundc legaturi Cll psihologia, careia ii ofera
fapte clinice de generalizare, iar prin fenomene1e psihopato1ogice de dezorganizare,
sugestii privind structurarea ~i functionarea normaUi a vietii psihice.
Din aceasta complexitate a domeniului psihiatriei decurge, in primu1 rand,
dificultatea definirii sale. Astfel, de~i considcrata "ramura a medicinii", psihiatriei i se

28
 confera 0 amtmiti'i particularitate care 0 define~te ca "acea ramura a mcdicinii care sc
ocupa eu bolile psihiee, boli a diror manifestarc este comportamcntala sau psihologidi"
(H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 1). De fapt, 0 caracteristiea a psihiatrici consta in
aceea ca, fenomenele psihologice ~ipsihopatologice care 0 fundamenteaza se mallifesta
~i pot Ii :malizate lIltr-o tripIa ipostazii: de cauze, de simptome §i de agen~i terapeutici.
Obiectul de studiu al psihiatriei 11constituie tulburarea psihica eu intrcaga sa
infrastmcP...lrabiologica. Pomind de aici, unii clinicieni, bazati pe faptul ca 111 terapeutica
bolilor psihice "se utilizeaza mai al~s tratamente chimice sau metode tizicc, considera
ca psihiatria cunoa~te 0 orientare mai ales fiziologica, atilt in modul de gfmdire, cat ~i i11
teoria psihopatologidi" (M. Balint, 1966, p. 113).
eu toatc accstea, nUlllcrosi alti cercetatori subliniaza rclatiile Drimordiai nsihologice
, , ' •• j. .••••••

ale psihiatriei. Astfel, se consideraca avand ca obiect de studiu "tulburarca functiilor

mentale", ea ~i "tulburarea comportamentelor sociale"~i fiind "oricntata sprc ftmqionarca
pcrsoanei globule", psi hiatria este strans asociata cu "disciplincle mcdicinii eUnice, pe
de 0 parte, ~i cu disciplinele psihologice, pe de aha parte" (N. Tallent, 1963, p. 16),
Sub unghiuri opcrationalc, psihiatriacstc insa dcfinitain mod difcrit, in fllnc~ic de
dcplasarca acccntului de Ia perspcctiva etiopatogcnicala cca clinico-tcrapeutica.
Din perspcctiv3 etiopatogenidi, psihiatria arc in vcderc "elucidarea cauzclor
1ll1boinavirilor, cercctarea sindroamelor ~i simptomelor, a legilor aparitici ~i dezvoltiirii
accsto.ra, a critcriilor evolutiei ~i prognozei tulburariior" (ll. V. Zclgarr.ik, 1971, p.
~'1'}).~ 1°1
l.)-.Jk ..~"las; ...1~, 1 s"ns
.•. ,,:.I....-\ '-'.1 , sa
"" "~~e~I'aZa-
"'111 "" ca-"pS:hl·a'rt·" g"n"ral~
1 L. ~ Co U. S'''Gl;,,~;;
'" ~\.l :.L•.
•.•... 11.""'5 I••.•. ''''''i"l'''''''''''lle
1"0-1·1.,
..:_U> ,l".uH .•'" UL4.J.
at,.l ••.•.

(d~ <lpari~ki ~i dcz'y'ultarii tulburarilor activitatii psihicc, protlciIlck de ctiuivgic ~i

patogenic, natura proceselor psihopatologice, cauzeie lor, prineipiiIc de c1asificare,
probkmde de reabiliiare" (0. Kerbikov, 1972, p. 5).
Din perspectiva clinico-terapeutica, psihiatria este definita ca "0 ramura a
medicinei care se ocupa cu recunoasterea, , tratamentul si t prevcnirc:l :lnormaliH"itilor ! si
,

tuiburarilor psihiccrt (W. L. Rees, 1976, p. 1).

Intr-o definitie cuprinzatoare ce tine seama de ambe1e perspective, etiopatogenica
~ic1inico-terapeutica, se considera ca "psihiatria reprezinta specialitatc<t medicala care
studiazii tuiburarile mintale, etiologia ~ipatogeneza lor, organizeaza asistcllta ~istabi1e~te
masurile profilactice, terapeutice ~i de recuperare a bolnavi1or cu afectiuni psibice" (Y.
Prcdescli., 1976, p. 14).
Se constata astfe1 ca obiectul de studiu al ~tiintei psihiatrice, ca dealtfel ~i ace1a a1
psihologiei medicale, nu 11constituie propriu-zis tulburarea, ci persoana care prezinta
manifestarea psihopatologidi, cu anxietati1e, ambiguitatile ~icontradietiile sale. Din acest
punet de vedere trebuie retinut d
de~i "psihiatriastudiaza, descrie ~i trateaza maladiile
mintale", ea vizea7a, ea ~i psihologia medical a, "fiinta biopsihologidi" (P. Marchais,
1969, p. 247). Accst fapt se inscrie ca un alt element de convergenta lntre psihologia
medicalil ~i psihiatrie care, Hisand in subsidiar boala, ipostaziaza bolnavul, persoana
umana unica in invidualitatea sa care, intr-un anumit moment al existcntei, prczinta 0
reactie, un proces sau 0 dezvoltare psihopatologica.
29
" ~

Aceste considcrente ilustreaza deschiderea psihiatriei catre psihologie 9i in primul

rand catre personologie, care ii permite sa abordeze omul bolnav in universul suu
structural, in rclatiilc , sale, eu istoria si
" motivatiiIe personale, in accentiunea .i.' sa de
"om total". Aceasta viziune personologica a permis psihiatriei sa constate ca in bolile
pSI'hl'"''' "'XI'de; '" r"l"t'l'" dr""sa- ~Intr"e"OlUtl'apremorbl'C!.·"
""'''' '" \"Jl,..(.~ v'"' ••.• , •••••ul..Ll,...I..l..i. a per"onCllita-tl'
"'.••••.•• , i S1' "'e"f'ill"'''f']f'fTl'
';' 11
•...•...•.. u 0 '-'"
..•.""" .•..••
'.l , .•.. , .I...•..•••..•.•.....,1..1.'-'.•.••.••.

clinidi a afeqiunii.
TotodaH'i, studiile de psihologie medicaUi au atras ateniia 9i au orientat observatia
psihiatridl asupra semnifica~mor personale ale unor aspecte ale mediului psihosociai,
a factorilor psihostressanti, psihotraumatizanti ~i frustranti. Subliniem, de asemenea, ci'i
in psihologia contemporana 9i mai ales in studiile anglo-saxone cstc tot mai frecvent
invocata componenta exogena a psihozelor, considerate, in psihiatria traditionala, ca
fiind de natura "endogena".
Datorita particularitatilor sale, obiectul de studiu al psihiatriei (pcrsoana umana,
omul bolnav psihic)este in acela9i timp 9i subiect, ceea ce face ca cercetarea, ca 9i
activitatca clinica obi~nuita, sa comportc exigentc dcosebitc, datorita naturii fenomenelor
studiatc. Prin accasta, studiul ~tiin~ific al psihiatriei contemporanc se ;1propic de
accln al psihoiogici medicale, ambcle implicfmd in demersul lor cpistcmologic
"pmticuluritati ak psihologiei umane, a direr bogatie, originalitate ~isupletc scapa oricarei
sistematizari" (P. Marchais, 1970, p. 3).
Convcrg . ::ntele ~i conexiunile dintrc domeniile psihologici medicale ~i psihiatriei
actuale sunt ilustrate nu nurnai in planul cunoa9terii c!inice individuale, ci~i In ace1a a1
investiga~iilor compiementare, in care "multe dintre tehnicile psihologicc ~i datde obtinute
prin acestea sunt de 0 importanta fundamentalii in psihiatrie" (W. Mayer-Gross, E.
Slater, 1\'1.Roth, 1969, p. 9). eu toate ca aceste metode de abordare, ca ~i procedeele de
examinare specifice psihologiei clinice, au depa9it ariile investigatiei psihiatrice, fiind
aplicate 9i in aIte domenii ale medicinii clinice, "nu trebuie omis faptul ca 1a baza
metodologica ~tiintifica a relatiilor dintre medicina ~i psihologie 0 constituie, inainte de
toate, psihiatria" (\'. N. Miasiscev, 1971, p. 802).
eu toaHi aceasta baza metodologica in mod real psihiatricii, psihologia medicala
i~i extinde preocupari1e dinco1o de miile acesteia, asupra fiecarui domeniu clinic medi-
cal, abordand persoana sub unghiu1psihologiei sale, in mod individual. Acest fapt a fost
ilustrat prin dezvoltarea ~i aplicarea terapiilor psihologice in majolitatea domeniilor
medicinei clinice.
lnaime de tome insa, metodele de psihoterapie au reulizat cele mai ample
conexiuni dintre psihologie ~ipsihiatrie unde, alaturi de socioterapie 9i de alte mijloace
de reintegrare, resocializare ~i reprofesionalizare, au contribuit in mod esential 1a
umanizarea ansamblului terapeutic in general 9i a conditiilor spitalizarii in special. In
acest fel, influenta psihologiei medicale asupra asistentei psihiatrice a determinat
"orientarile psiho10gice ale psihiatriei ce au dus la consecinte psihoterapeutice,
socioterapeutice 9i reabilitative hotaratoare, care au influentat chiar structura organizarii
psihiatriei" (K. Weise, 1971,p. 66). Intr-adevar, In ultimele decenii, ca urmare a
30
influentelor ~i implicatiilor psiho1ogice dar ~i a psihofammcologiei, s-a inregistrat 0
schimbare fundamentala a pozitiilor psihiatrice, atftt in cadrul ~tiinte1or medica1e cat ~i
in societate" (K. W cisc, 1971, p. 59), a avut loc un amplu procesde transfonnare a carui
esenta consta in dezvoltarea psihiatriei sociale.
Influenta psihologici, atat de marcaHi actualmente asupra psihiatriei, se extinde
rapid ~i la alte domenii ale patologiei. Aceasta cxtensie cste determinata printre altele de
situatia din medicina actuaHi, in care fenomeno!ogia clinica acnta, tot mai limitata,
lasa loc patologiei de cronicizare,ce va solicita in tot mai larga masura aportul
psihologiei, considerat esential in demersurile de reabiIitare.

6.2. Psihologia medicala ~i psihiatria hiologica.

Faptul ea psihiatria este 0 ramura a medicinei arc un caracter postulativ de~i, sub
aspectul orientarilor, ea prezinta oscilatii inercntc intre medicina biologica ~i larga
prob1ematica antropo1ogica, de1imitata actua1mcr.te prin a~a-numita "medicina
psihologica". Intr-adevar, rca1izand 0 disjunctie pc care 0 consideram fastidioasa, unii
clinicicni 'vorbcsc de 0 "mcdicin5. biologica" aHituri de 0 Itn1edicin~ psihologica", ale
dirci "noncongrucnW' ~i orientare "trebuic sa evolueze sprc complementaritate ~i
intricare" (Lise Moor, 1972, p. 6).
Precizam insa di psihiatria, situata prin escn\a demersuriior sale, in aria medicinei
arc nu numai 0 orientare biologica ci, a~a cum argumenteaza studiile genetice ~i
biochimice, 0 tot mai elocventa sorgintc bioiogica.
Dadila aceste date adaugam aporturiic psihofarmacologiei, i1ustrate sub aspect
doctrinar prin date farmacodinamice ~i fannacocinctice, putem afirma di psihiatria
actuaIa se afla pregnant ancoraHi in "organic", printr-un pivot etiopatogenic ~i
prin altul terapeutic, psihofarmacologic. Studiile din aceste doua dorrienii, ce
argumenteaza natura organica a proceselor psihotiee, au devenit tot mai eoncludente in
uItimul sfert de secol, anu1and asertiunea Ullor clinicieni confonn eareia "in ultima suta
de ani psihiatria este :;1 pericol de a-~i pierde cGncxiunilc eu corpul medieinei" (W.
Mayer-Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 9). Cu toate accstea, nu trebuie ignorata
"pozitia particulara" a psihiatriei, care, dupa opinia autorilor, estc situata intre fiziologie
~i medicina,pe de 0 parte, ~i filozofie ~i psihologie, pe de aHa parte.
Consideram ca aceasta proximitate a psirJatriei a determillat diversitatea orientarilor
~i conceptiilor sale care se manifesta atat in explicatia fenomenului psihopatologic, cat
~i in abordarea terapeutica a faptului psihiatric. Dadi insa teoriile etiopatogenice pot
constitui intr-o anumita masura baza un or conceptii etiopatogenice explicative
(argumentate, dar nu suficient de elocvent demonstrate), mijloacele terapeutice au fost
mai net ~i mai convingator validate, ilustrand astfel natura biologidi a proceselor
psihopatologice. Din acest punct de vedere, cei 30 de ani de la aparitia psihofannacologiei
au constituit 0 reconfirmare a valorii sale, ajunsa actualmente 1a un triumf necontestat,
care a determinat 0 remedicalizare a psihiatriei.

31
r
7. Interferente ~i retatii intre psihologia medicaHi ~ipsihopatologie

o clarificare a continutului notiunii de psihopatologie, folosita intr-o ambigua

sinonimie cu aceea de psihologie patologica sau patopsihologie, impune 0 aIlaliza a
raporturilor sale cu psihologia medicala. Pe de alta parte, numero~i autori, in special
sovietici, fac 0 distinctie intre psihopatologia generaHi ~i psihopatologia speciaHi,
dupa cum se incearca 0 nuantare, care nefiind argumentaHi apare ca metaforica ~i vag
fondata, intre "psihologia patologicului ~i patologia psihologicului" (E. Minkovski,
1966, p. 25).
In linii generale "psihopatologia studiaza manifesmrile morbide ale vietii mentale"
(ibidem, p. 3) sau "mecanismele ~i legile anomaliilor psihice" (J. Delay, P. Pichot,
1967, p. 30). Totu~i, cea mai completa ~i autorizata definrtie, care de peste 0 jumatatc dt:
secol servqte drept model de referinta ~i sursa de inspiratie, consemneaza faptul di
"psihopatologia consU'i in cunoa~terea bolilor, a afectiunilor ~i infirmitatilor mintale,
adica in descrierea grupurilor de simp tome sau sindroame ce caracterizeaza fiecare altcrarc
mentala, in determinarea evolutiei pe care 0 urmeazi1, de la debut pan a la terminarea
bolii ~i, dad este posibil, in cunoa~terea cauzelor sale" (H. Wallon, 1926, p.)
o alta distinctie care se impune este aceea dintre psihoiogia patologid ~i
psihopatologie, notiuni folosite de cei mai multi clinicieni intr-o discutabila sinonimie.
Totu~i, 0 analiza scrupuloasa ~i intrucatva fastidioasa, distinge prin psihopatologie "0
patologie a ceea ce este psihic, deci a mentalului" (J. Favez Boutonier, 1968, p. 449),
apropiind-o astfel de psihiatrie, in timp ce, psihologia patologica, se ocupa mai putin de
maladia mintaHi, dedit de ceea ce este patologic in mental, domeniul sau fiind al
"anomaliilor functiilor psihice" (ibidem) apropiindu-se astfel de psihologic. Sub ait unghi,
distinctia tinde sa precizeze ca psihopatologia se ocupa cu studiul bolilor, in timp ce
psihologia patologica are ca obiect de cercetare studiul functiilor psihice, prin observarea
anomaliilor intalnite la pacientii psihiatrici.
Pe de alta parte, diferentierea dintre psihologia patologica ~i psihopatologie poate
fi reluata ~iredata sub 0 noua terminologie, prin introducerea notiunilor de psihopatologie
generaHi ~i psihopatologie speciaHi. In acest cadru, psihopatologia generaHi ar fi
sinonima eu psihologia patologica, in timp ce psihopatologia speciala ar pastra
acceptiunea initial a a psihopatologiei. In aceasH'i perspectiva, se apreciaza ca
"psihopatologia general a este ~tiinta care studiaza legile obiective de alterare a activitatii
psihice, legile imbolnavirii psihice a persoanei"; totodata, "psihopatologia general a se
ocupa, in afara de studiul analitic ~i sintetic al tulburarilor psihice ca atare ~i de studiul
cauzelor ~i mecarnsmelor generale ~i specifice, precum ~ide studiul consecintelor acestor
tuIbu:.ari, in planul psihologic ~i biologic al persoanei" (1. laneu, 1959, p. 100).
Intr-o perspectiva mai amp la, "psihopatologia general a reprezinta una din
componentele patologiei generale, ... in sfera acesteia figurand studiul particular ~i gen-
eral allegilor tulburarii activitii!ii psihice in diferite tipuri de boli" (I. F. Poliakov, 1971,

32
 p. 822). In ace1a~itimp, mentionam insa ca "psihopatologia generala, de~i este 0 disciplina
Cllcaracter pregnant teoretic, nll se limiteaza la studiul speculativ al unor date teoretice,
baza faptica a psihopatologiei constituind-o domeniul clinic din fiecare sector al medicinei,
care-i orera datele concrete, pe care, generalizandu-Ie, ajllta la randul ei clinica, inarmand-
o cu noi cuno~tinte teoretice, comune domeniului respectiv al medicinei" (G. Ionescu,
1971, p. 269).
Spre deosebire de notiunile mai sus amintite de psihopatologie (generalii ~ispecialii)
~i de psihologie patologica, utilizate mai ales in studiile de limbii franceza ~i germanii,
notiunea de patopsihologie este intalnita mai ales in cerceti1rile americane ~i ruse, ca
desemnand "una din ramurile psihologiei care s-a format in ultimii 20 de ani, ca discip1ina
~tiintifica, avand un obiect de studiu, un sistem de notiuni ~i meta de de cercetare" (I. F.
Poliakov,-1971, p. 829). In acceptiunea cercetatorilor, patopsihologia i~i contureaza
domeniulintre ncuropsihologie ~ipsihopatologia experimentaHi. In demersul ei dcductiv,
patopsihologia pomc9te de la aspcctul fcnomenal, dutand sa raspunda intrebarii cum?
estc tulburata 0 anum ita functie psihidi, pentru a sc apropia de esenta, prin raspunsulla
intrcbarca de ce ? Este posibil ca notiunca dc patopsihologie sa fi fost aleasa intruciit
exprima orientarea prcdilccta. a studiilor asupra aspectclor de patogencza a tulburarilor,
asupra mccanismului de producere a accstora. Ca un argument al acestei supozitii,
invocam faptul ca studiile de patopsihologie sunt axatc asupra tulburarilor psihicc
consecutive unci sufcrin!e cerebrale organice (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni
vasculare, tumorale sau provcnite in urma ingestici de substante toxice sau droguri).
Spre deosebire de patopsihologie care, dupa opinia Hoastra are 0 sfera mai restransa,
obiectul sau de studiu fiind experimentul clinic natural, psihopatologia, eu 0 arie mai
larga ~i 0 problematica mai complexa, incearca sa raspunda la intrebarile "de ce a aparut
unul sau altul dintre simptomele sau sindroamele psihopatologice, care pot fi consecintele
acestui fenomen asupra comportamentului ~ievolutiei bolnavului, cum pot fi indepartate,
atenuate sau compensate aceste fenomene" (S. I. Rubinstein, 1965, p. 21).
Apreciind ca aceste clarificari notionale ~i delimiUiri erau necesare, intrucat "0
frontiera se impune psihopatologiei" (K. Jaspers, 1928, p. 2), precizam di "scopul
psihopatologiei este de a invata sa cunoa~tem viata psihica anormala in realitatea sa,
mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu ~i cauzele sale multiple, in-
dependent de teoriile apriori" (K. Jaspers, 1928, p. 45).
Mentionam co.spre deosebire de psihologia clinica ce are in vedere analiza cazului
coneret, a individualului ~i particularului, psihopatologia "nu analizeaza ~i nu descrie
individualul, ci generalul, tulburarile senzatiilor, perceptiilor, reprezenrnrilor etc ....
urmarind ceea ce se lasa exprimat in concepte, ceea ce se poate exprima in reguli, cee<.:.
ce poate fi conceput ca relatie, ca raport ... ea cauta reguli ~iconcepte genera Ie pentro :.:
satisface exigente1e care i se impun in cazuri particulare" (ibidem, p. 1).
Cu toate ca acest punet de vedere a fost larg adoptat, fiind ~i actualmente acceptat,
exista clinieieni care vor sa eonfere acestui domeniu un continut mai concret ~iun obiect
de studiu mai bine precizat, 0 disponibilitate concret-operationala, chiar atunci cand este
33
vorba de psihopatologia generala. Ei considera astfel ca "se desemneaza 0 psihopatologie
generala, al direi rol este de a defini liniile generale ~i principiile unci 9tiinte
psihopatologice. Campul de observatie al unei asemenea 9tiinte acopera diferitele aspect;~
sub care se dezvaluie faptul psihiatrie: strueturi ale personalitatii marbide, lumile delirt.llui,
relutia terapeutica" (M. L. Mondzain, A. Porot, 1965, p. 458). Prin aceasta, se cxtinde
foarte mult sfera notiunii de psihopatologie, interferandu-se eu aceea de psihologie dirndi,
dar ~i de psihiatrie, Cll atat mai muIt cu cat "obiectul de studiu al psihopatologiei, faptul
psihiatric, nu poate fi separat de subiect, de bolnavul psihic" (ibidem). in aeeea9i
aeeeptiune extensiva, eu vadite implicatii asupra psihologiei medicale, psihopatologia
este definita ea "studiul 9tiintific a1 tu1buriiri1or de comportament, a1 con~tiintei 9i a1
comuniearii cu eei dinjur; ea urmare~te sa Inte1eaga mai Intili faptu1 patologic printr-un
cfort de patnmdere In universu1 morbid a1subieetului, sesizand semnificatia simptomului
pc care aeesta 11traiqte; In star~it, ea stabilc9te legi gencmIc rcferitoarc la procese1c
mcntaIe" (N. SiHamy, 1965, p. 210).
In opozitie eu acest punct de vedere, care prive9tc psihopatologia !ntr-o larga ~i
desigur vagii.acceptiune, definind-o prin e1emente interfcrentc cu acclca ale psihologiei
clinicc sau ale psihiatrici, aI~iantori Ii restrang In mod exeesiv sfera, saracindu-i totodata
cont,inutul. Astfel, sc considera ca psihopatologia "canstituie a parte a psihiatrici, care Ii
utilizeaza datele In scopuri terapeutice" (H. Pieron, 1963, p. 320), sau ea psihopatologia
s-ar reduce la "studiul asupra schimbarilor patologice ale psihicuIui", fiind "un capitol al
psihiatriei" (M. S. Lcbedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 8).
D~lC5. autoril mai sus lnentl0Ilati includ obiectuI psihopatclogici in dome~i111
considcrat mai vast al psihiatriei, altii indud ampla problematidi psihopatologica 'in
.._...;h•.U.....
.lJ~1 1 ......-;'"
1U:51C __ !:"t
111C,;Ul
l; ••• l~
•..••...•.
•..•..a..Jc:1o
A ....+.l".-.1
,...1~<o ;::
'i..~l.lC;l, UUpa.
...
•.••.~
vC;
d~fi- .....
_ ~l-. •..•.•.
1 ...•.
\".; lues\"" }JSl1l0pat.Olvgla
: .•.• ,",n
va +;;_ .•.X a
fI •..•
'1L.l1.1l~a n +:.H· ••..••.; ...•._~_==
lU_H\""~lVllUtu

spiritului uman" sc afimla ca aceasta ar constitui "0 parte a psihologici medicale" (J.
Delay, P. Picliot, 1967, p. 35).
Presupunem ca In stabi1irea raporturilor amintite, conform carara psihopatologia
ar fi 0 ramura a psihiatriei, autorii au avut in vedere faptul ca izvorul dntelor
psihopatologice II constituie mai ales clinica psihiatrica, dupa cum, de cele mai multe
ori, psihiatml, ca ~i psihologul din clinica psihiatrica, generalizand fapte de observatie
clinic a, desfa~oara cele mai elocvente studii de factura psihopatologica.

8.Problematica psihologiei medicale din perspectiva sociologiei ~ia

psihologiei sociale

Atat prin sorginte ~i orientare, cat ~iprin faptul ca angajeaza cel putin doua persoa..'1e,
medicul ~i pacientul, actul medical este totodata un act social. Cu toate acestea,
analizand situatia formarii ~i informarii personalului medical asupra problematicii
sociologice, se constata, nu tara surprindere, ca "in timp ce euno~tintele despre medicina
~i fiziologie sunt amanuntitc ~i relativ precise, cun09tintele despre sociologie sunt vagi .\

34
~i imprecise" (W. Mayer-Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 3).

8.1. Actul medical sub unghiul faptului social.

In conditiile actuale, cunoa~terea aspectelor psihosociologice ale medieinei devine
eu atat mai necesara cu cat relatiile medicinei cu psihologia medicala ~i cu psihologia
sociala se evidentiaza nu numai in planul teoretic, ce vizeaza caracterul social al medicinei,
ci ~iin demersu! practic, ~iin primul rand investigator-anamnestic. Astfe!, analiza istoriei
bolii ~ia vietii insului, specifica psihologiei medicale, este in acela~i timp analiza rc1atiilor
sale ell altii, ell persoane semnificative sau cu gmpuri ambientale, familiale ~iprofesionale,
inerenta psihologiei sociale.
Relatiile domeniilor amintite sunt evidente ~i sub aspect practic unde constatam di
investigatiile de psihologie medicaHi folosesc atat mijloace de examinare individuala
(teste ~itelmici), cat ~ichestionare ~iscale, specifice psihologiei sociale. In plus, examenul
psihologic individual, considerat ca fiind prin excelenta de psihologie medicala, implidi
o dimensiunc sociala, intrucat pacientul investigat apaI1;inc unui grup, caracterizat prin
standardc, norme ~i modele. La randul sau, insti~i examinatorul apariine untii grup so-
cial ~i profesionai ale carui reguli ~i standardc Ie rcspecU'i, carora el sc conformcaza ~i
care, in uitima instanta, 11modeleaza.
Totu~i, spre deosebire de psihologia medical a, care inccarca sa cnnoasdi ~i sa
intcleagi1 bolnavul in mod individual, eu disfunctia, dezadaptarca sau sufcrinta sa,
psihologia sociaHi i~i propunesa-l cunoasci'i in contcxtul sau social, in mcdiul sau
familial ~i profesional, conturand astfel, chiar in conditiile bolii, cunoa~tcrea omului
total. Acest fapt are atat 0 valoare epistemologiea, intrucat imbogate~te cunoa~terea
etiopatogenica, precum ~i 0 valoare euristica, de relevanti terapeutic3, ~tiut fiind ca
muIte afectiuni sunt !!cnerate si intretinute de factori din mediul sociofamilial sau,
, 0;;..;> , ,

dimpotriva, sunt ameliorate ori vindecate, prin organizarea sanogenetica a acestuia.

Totodaill, distantandu-se de psihologia medical a, care este orientata, printr-un efoft
de Intclegere ~i sprijin, spre 0 eomprehensiune angajata, psihologia sociaHi, printr-o
atitudine constatativa, se mentine intr-o mentalitate deta~ata. Prin aceasUi disjunctie a
procedeelor tehnice ~i a demersurilor epistemice, se realizeaza 0 neccsara completare a
cunoa~terii, intrucat, spre deosebire de psihologia clinicil, orientata asupra individualului
~ipartieularului, psihologia sociaHi are viziunea ansamblului, a generalului, prin aceasta
fiindu-i accesibiHi sesizarea esentialului.

8.2. Problematica sociaIa a unor situ alii psihologice personale

~i extrapolarea lor in fapte medicale.
Analiza raporturilor dintre psihologia clinica ~i psihologia sociala aduce in mod
inerent in discutie problematica sociala a bolii, a sensurilor acesteia ~i a dimensiunilor
propriu-zis patologiee care-i sunt implicate, situand-o la distante variabile rata de starea
de sanatate.

35
 Eiril indoialii ca majoritatea bolilor psihice sau somatice se intalnesc, cu 0 incidentii.
variabiIa, in toate culturiIe, dar ce anume se in1e1ege prin boala respectiva, gradul de la
care 0 anumita simptomatologie este apreciata ~i considerata ca boaia care trebuie tratata,
difera de la un meridian la aitul ~i, in ultima instanta, depinde, in egala masura, de
procesul morbid, cat ~i de cultura data. Constatam astfel ca, dupa cum exista bolnavi
care "se neglijeaza'" sau "se ignora", considerand ca afectiunea lor nu impune un tratament
specific, tot astfel, existii culturi care ignora 0 boaUi sau alta, considerand-o
nesemmticativa sau minora. Acest fen omen este determinat de faptul ca una ~i aceea~i
fenomenologie clinica este apreciata in mod diferit in culturi diferite sau ca se acorda 0
acceptie diferiUi sintagmci nosografice care desemneaza 0 anumiHi boala.
Estc cunoscut faptu! di in intreaga patologie, dar mai ales in psihiatrie, acuzele sau
fenomenologia clinica, invocate ca exprimand 0 perturbare, pot fi inscrise pe 0 scala de
semnificatie ~iscvcritate, diagnosticul de boala fiind situat, in functie de mediul socio-
cultural, in mod diferit pe aceasta scala.
Astfel, prin tcrmenul de "cardiopatie ischemica" cstc desemmtu utat algia
precordiala ce apare in mod spontan, intermitent, sau dupa efort, la 0 persoana de varstii
mai avansata, dit ~i situatia in care fenomenologia precordiala, algica, ilustrata printr-o
manifestarc specifica este insotiHi de confirmarea bioe1ectrica a sHirii de suferinta
miocardica. Tot astfel, "deprcsia" desemneaza atat starea afectiva negativa, consecutiva
unei pierderi (materiale, morale sau afective), unci situatii psihotraumatizantc,
psihostressante ori frustrante, sau reactualizarii unor situatii penibile din antecedente,
efn 9i starea de dczangajare, de total a renuntare, de nonparticipare, de dezinvcstirc, de
repliere retrospectivii 9i mminatie autopunitiva. Intre prima situatie, ce poate fi considcrata
comuna oricarei persoane, ~iaceasta ultima manifestare a depresiei, diagnosticul cunoa~te
atat criterii de ordin medical, ca.t ~i pattemuri statuate prin consens sociocultural.
Dealtfel, putem considera ca, in majoritatea afectiunilor, simptomatologia poate fi
lnscrisa pe 0 scala cuprinsa intre problematiea ~i preocuparea personal a fata de boala 9i
faptui clL.'1icce poarEi 0 semnificatie autentic-medicaUi. Pomind de la acest amplu
diapazon al acceptiunii notiunii de boala, care in ultima instania ilustreaza semnificatia
ei sociala, putem constata ea, In aria asistentei medicale tind sa-9i faca loe probleme ~i
situatii adiacente medicinei, ele fiind In fond fenomene de viata personala.
Aceasta situatie este favorizata de faptul ca, intr-o epoca relativ scurta, pe masura
evolutiei sale, .societatea 9i-a asumat povara asistentei 9i ansamblului problematicii
medicale. Dar, preluand aceasta responsabi1itate fata de boala, societatea nu poate fi
mcuta responsabila ~ipentru situatii personale, de impas psihologic, ce nu au semnificatie
medicala. Astfel, printr-o extensie a "dreptului la sanatate", prin estomparea limitelor
intre faptul personal, social, 9i eel medical, numeroase probleme individuale sau eu
implicatii in domeniul psihologiei sociale sunt extrapolate In fapte "medicale"; in felul
acesta, e~ecurile 9colare tind sa devina cazuri medicale, conflietele conjugale, eludand
consilierea psihologiea, pretind terapii maritale, maleza frizeaza nevroza, iar biitranetea,
extrapolata in senescenta, impune medicinei asistenta. In fapt, are lo~ 0 translatie a
\

36
 ,
expectatiilor de la impasul individualla faptul medical a dimi satisfacere este invocaHi
cu insistenta, in virtutea dreptului socialla asistenta.

9 • PSl·holooie
- ~- medl·"ali"i
- •.. -, p<;:ih,oooie
-- <l~ ~- <;:1
,- ~--- r ---~ l:> -
p<;:ihonpn~Gool·t>

In stransa legatura eu problematic a soeiala a bolii, cu influenta tot mai putemic

exercitaHi asupra medicinei de ditre psihologia sociaUi, se cosidera ca "una din cele mai
semnificative sehimbari din medieina care au av-ut loc In ultimii 20 de ani este cre~terea
influentei psihologiei in educatia medicali'il! (R. M. Goldenson, 1970, p. 763).
Fonnarea psihologica a medicilor, en ~i infonnarca lor asupra datelor de psihologie
clinica, adue in mod inerent In discutie situatii de natura pedagogica eu care cliniciahul,
medic sau psiholog, este confmntat in practiea. Nevoia de continua instructie ~iinformatie,
impusa de progresul tehnie, ~tiintitie al domcniului clinic nu trebuie sa lase in umbra
problemele de educatie ~i formatic; astfe1, ell cat nivc1ul tehnie a1domeniului clinic este
mai elevat, eu atat clinieianul devine mai tributar caliUitii informatiei sale ~i "va resimti
nevoia de a divesrifica ~i de a relativiza aecastrl informatie, situand-o in cadml unei
perspective globale despre am in eondi~ii1e sale socioculturalel! (Ph. Jeammet, M.
Reynaud, S. Consoli, 1980, p. 25).

9.1. Complianta Ia terapie ~i clemente de psihagogie.

Atat in terapeutiea pediatriea, preeum ~i In patalogia psihica, pedagogia medicala
I~i confirma contributia in problema cooperarii pacientului 1atratament ~i a fenomene10r
adiacente acestuia, descrise sub denumirea de complianta terapeutica. Problema
cotidiana In pediatrie, prezenta in anumite grade ~i manifestari in intreaga patologie,
comp1ianta terapeutica prezinta uneori aspecte dramatiee in psihiatrie. Intr-adevar,
pacientul psihiatric, asemenea pacientului "pediatric", nu are intotdeau...'lacon~tiinta bolii,
nu cunoa~te sem... 1ificatia aeesteia, fapt ce detclmina refJzul, hotarat sau disimulat, iar
uneori opozitia manifesta, fata de tratamentul care trebuie administrat. De fapt, aria
fenomenelor de noneomplian~a terapeutica depa~e~tecu mult opozitionismu1
bolnavi1or psihotici, siaba adeziune ia tratament intalnindu-se in masura variabi1a in
, medicale, de la tulburarile nevrotice Ia
toate domeniile elinice ,:si in to ate conditiile
afec~iunile neoplazice. In plus, in afara fenomenului noncompliant manifest, nupot fi
omise remanierile de ciUre bo1navi a posologiei medicamentelor sau a duratei
tratamentelor. Astfel, studii efectuate in ultimii ani au indicat ca in patologia general a
nu exista 0 stricta complianta la terapie de cat in 15% din cazuri, acest procent fiind
semnifieativ mai mare la barbati ~i mai mie la femei. Evident, factorii noneompliantei
sunt extrem de diferiti,fiind mai ales in funetie de caracteristicile bolii, personalitatea
pacientului, eomplexitatea ~i durata tratamentului, ca ~i de amp1a fenomeno1ogie
relational a, in special transferentia1a, dintre medic ~i bolnav. Ace~tifactori, intilniti nu

37
numai in eadrul clinieii psihiatriee, ei ~i in alte domenii c1iniee, sunt suseeptibili de a fi
in mod evident influentati prin procedee pedagogiee. Interventia acestor proeedee i~i
ilustreaza eficacitatea si , in situatia,. unor factori de inalU'i relevanta, in ansamblul
elementelor acreditate sa asigure a buna eomplianta. Astfel, ~tiut fiind di durerea este
un clcment escntial in acccptarca ~i rcspeetarca tratamcntului, s-a constatat ca chia. in
afectiuni algice, ea artrita reumatoida, complianta poate sa scada de la 69 % la 20 %,
cand sunt ignorate aspecte relationale, inscrise in ansamblu1 masurilor pedagogiei
medicale.

9.2. Regresiile comportamcntalc sub unghiul pedagogici medicalc.

Influenta pedagogiei asupra psihologiei clinice se excrcita nu numai in privinta
problematicii medicale a copilului, a~a cum sc considcra In mod empiric, ci, in egala
masura, ~iin aceea a adultului bolnav, fapt rclevat In mod c10cvent de fcnomcnul regrcsiei
comportamentale.Ilustrat printr-un ansamblu de manifest:lri atitudinale, in care sunt
prczcntatc dorintc1e, aspiratii1c ~i expJica~iiJe ca ~i labilitiltilc spccifice unor pcrioade
din copiIaria pacientului, fcnomcnuI de rcgrcslc cste intiUnit in ficcare boaHi, mnd
variabil in functic de padent si de conditia mcdicuHi. Analiza accstor problemc nc-a
dezvaluit faptul' ca fenomem;l de regrc~ic psihica pe care-l denumim de rcgresie
comportamentala este in functie de structura psihidi a persoanei, de personalitatea
premorbida, experienta de boaIa a pacientului, ca ~i de natura afcctiunii prezentate, de
gradul de severitate ~i de momentul evolutiv al acesteia. Desigur, 111 bolile psihice se
constata 0 regresie comportamentaUi mai puternica de cat In bolile somatice, ceea ce
determina 0 dependenta mai acccntuata a pacicnti10r fata de terapeut, evolutia ei
constatandu-se, in grade ~isub forme variabiie, chiar ~i In perioada de remisiune.
Complexa fenomenologie transfcrenpaHi, prezenta In ficcare relutie interpersonaHi,
se instituie de asemenea ca 0 problema de pedagogic medieaUi. Ansamblul atitudinilor
~i sentimentelor terapeutului fata de pacient, ca ~i totalitatea aspiratiilor, expectatiilor ~i
convingerilor pacientului fata de tcrapeut, respectiv reactiile de transfer ~i
contratransfer care influenteaza ~i chiar conditioneaza nu numai succesul oricarei
psihoterapii ci insa~i actiunea falmacodinamic~ a medicamentelor, se Inscriu in Intregime
in aria unei pedagogii medico-terapeutice.
De fapt, fenomenul placebo, aHit de evident constatat de c1inicieni si de elocvent
ilustrat la unele persoane, mai ales In primele stadii ale aplicarii tratamentul~i, se datore~te
inaltei investitii a pacientului asupra actiunii terapeutice, induse prin mecanisme
pedagogieeempirice.
Subliniem insa ca manuirea relatiilor transferentiale, a fenomenelor regresiei
comportamentale, ca ~i asigurarea compliantei 1a terapie (care implica numeroase
cuno~tinte de pedagogie), nu pot fi reduse 1a Insu~irea unor date ~i observatii empirice
desprinse din practica activitatii eUnice. Dimpotriva, aceste probleme se inscriu in
instructia explicita ~i deliberat-organizata a studentilor ~i medicilor, statuandu-se intr-o

38
 ,
componenta irnportanta a formarii lor ciinice, bazata pc aatde unei pedagogii medicale
stiintifice.
, ,

9.3. Pedagogia medicala in condiriile cronicizarii sti'irii de boalii.

Dqi tinae spre emancipare, bucurfmdu-se de 0 tot mai larga ~ijustificata acceptare,
pedagogia medicala se ami in stransa interfcrenta nu numai Cllpsihologia clinica, ei ~i
eu c1inica geriatrica, precum ~i Cll uite domenii adiacente ea pediatria, psihiatria,
psihosociologia, etica etc. Ea se prezinta sub forma lmei "psihopedagogii medieo-sociale"
conceputa "ca 0 sinteza simplificata a multiplelor cuno~tinte psihologice, pedagogice,
medicale ~i sociologice, in aspecte1c lor dinamicc, ap1icate la totalitatea biopsihosociala
care constituie intreaga fiinta umana" (R. Lafon, 1963, p. 500)
Aceste aspecte, ce pot alcatui 0 veritabiHi antropologHnnedicala, devin ~i mai
evidcnte in situatia cronicizarii starii de boal,1.In plus, 0 boaUi care prczintii acest potential
poate schimba viata pacicntului In mod radical, atfrt sub aspcctul r01ului, cat ~ial statutului
sau profesional.
In privinta continutului mf.surilor de asistcnta, mcntionam ca, daca in faza acuta a
bolii in prim-planul actiunilor figurau interventiile clinico-terapeutice, in stadiul de
cronicizare un rol esential revinc aspcctelor psihopedagogice; pacientul trebuie readaptat
~ieducat in vederea acceptilrii compromisului intre lTIcdurile de viata permise ~ilimitarile
impuse, intre posibiIiUitiie ~iexigentcle l10iisale situatii biopsihologice. In aceste conditii
aportul pedagogiei medicale f~idesvaluie virtuti esen~iale, comparabile eu cele constatate
Ia varsta de ~eolaritate, in cedrul procesului instructiv-cGucativ intrudit "comportamentul
oamenilor cand cad in boala, ca :;;1modurile lor de a lupta impotriva bolii cronice, ar
putea furniza un materialia fel de bogat ea eel cules prin observarea evolutiei copilului
spre maturitate" (M. Balint, 1966, p. 257).
In fapt, boala determina 0 limitare a libert3.tii care, atunci cand se prelunge~te in
mod cronic, implica 0 triiire psihica ee impune 0 atitudine terapeutica, in mod esential
pedagogica.

10. Educatia morali'i ~i psihologia medicali'i

Demersul practieii c1inice, de la observatie :;;iinvestigatie ~i pana la conduita

terapeuticil, este marc at de 0 componenta morala a carei dimensiune se inserie intr-un
amplu evantai intre atitudinea naturala exemplara ~i reglementarea juridica.
Consideram ca prin intermediul psihologiei medicale se realizeaza 0 reevaluare a
eticii practicii medieale ~i0 mai mare deschidere asupra complexelor probleme ale eticii
profesionale. Aceasta este posibila 9i datorita faptului ca prin insa~i formarea, ca ~iprin
continutul aetivitatii sale, psihologul clinician este mai abilitat ~imai sensibilizat asupra
datelor eticii decat medicul practician, apreciindu-se ca "activitatea profesionala a

39
psihologului din clinica este, in esenta ei, 0 problema etica" (N. Hobbs, 1973, p. 1513).
Relatiile dintre cele doua domenii, etic 9i psihologic, pot fi analizate nu numai din
punctul de vedere al normelor 9i valorilor morale ce trebuie implementate in actele 9i
conduitele medicale, ci 9i sub unghi opus, pornindu-se de la activitatea c1inica medicala
la con9tiinta morala, cu atat mai mult eu cat sistemul regulilor de comportament al
medicului, inscris in deontologie "este determinat de psihologie" (M. S. Lebedinski, V.
N. Miasisccv, 1966, p. 16).
Subaspcctul normelor morale medicale sunt analizate in primul rand relatiile
interpersonale dintre medic 9i bolnav, care insotcsc pe cei doi protagoni9ti ai actului
medical de la initierea relatiei anamncstice pana la incheierea actiunii terapeutice. in
cadrul acestora, expectatiilc pacientu]ui sunt in stri1nsa dependentil nu numai de valoarea
profesionaUi, ci 9i de tinuta moral a a tera~eutului, "increderea bolnavului fiind inseparabila
de con9tiinta morala a medicului" (G. Heuycr, 1966, p. 291).
In afara aspectclor ctice ale rclatici tcrapeutice, in cadrul normclor morale sc inscriu
9i relatii1c cxtraprofcsiona1c (denumite, sub acest unghi, colegiale), care preconizeaza
abtinerea c1inicianului de a minimaliza ori dcnigra pregatirea profcsionala sau orientarca
terapeutica a altuia sau de a dezvillui, in fata pacientului, 0 cventuaH'i croarc a colcgului,
9tiut fiind ca "accstc aspectc, rcfcritoare la ctid, amcninta in ultima instanta evolutia
sUirii bolnavu]ui" (V. M. Banscikov, V. S. Gusikov, 1. F. Miagkov, 1967, p. 173).
Pentru a se evita astfcl de abateri de ]a normclc morale, in unele tari, eticn
profesionala cstc reglementata printr-un "cod de deontologie". Astfel, Socictatea
Franceza de Psihologie a elaborat un cod deontologic, ale d'irui paragrafe cuprind reguli
dc conduita moral a a caror valoare poate fi considerata univcrsala. Acestca vizeaza:
- etica profesionala, in cadrui carcia se stipuleaza ca in "exercitarea profesiunii,
psihologului ii este interzis orice act sau cuvant ce ar putea atinge dernnitatea fiintei
umane"; de asemenea, el"este con9tient de necesitatea de a fi obiectiv circumspect cand
actiunea sa implicit notiuni relative, ca: normal, anormal, adaptat, dezadaptat etc., carc
Se cer aplicate persoanelor sau raporturilor dintre ele;
- secretul profesional, care se refera la "tot ceea ce psihologul a vazut, a auzit sau
a inteles in cursul practicii sale"; toto data, "in afara cazurilor de obligatie legal a, secretul
trebuie pastrat in vorbe, ca ~i in conversatie 9i in difuzarea documentelor";
- respectul altuia, prin care "psihologul trebuie sa interzica orice act sau cuvaut
susceptibil de a vatama persoane fizice sau morale de care se ocupa profesional"; in
plus, psihologul "nu trebuie sa se foloseasca de mijloace profesionale pentru a se asigura
de avantaje personale";
- informarea ~tiinlifica, in virtute a direia "£lecare psiholog trebuie sa se inforrneze
in mod constant asupra progreselor disciplinei sale", manifestand, in acela9i timp, "grija
de a comunica ~tiintasa cat de complet posibil, intr-un spirit de exactitate 9i adevar";
- autonomia tehnica, prin care numai psihologul are "grija 9i responsabilitatea
alegerii metodelor pe care Ie folosc~tc" 9i, in acela9i timp, "sa refuze orice angajament pe
care starea prezenta a tchnicilor sale nu-i permite sa ~i-l asume";
40
 - independcnta profesionala, conform dreia, psihologul clinician, de~i membru
al echipei terapeutice, "nu trebuie sa accepte cOllditii ce ar putea sa atinga independenta
sa profesionala, adica I-ar impiedica sa aplice principii1e deontologice enuntate".
Dupa cum se poate constata, conduita morala a psiho1ogului in c1inica vizeaza
ansamblu1 aetivitatilor ~i re1atiilor sale, de la utilizarea mijloaeelor investigatorii la
alegerea metodelor psihoterapeutice, de la modul de relationare eu pacientii la stilu! de
raportare cu eolegii, de la datoria de informare ~tiintifica 1a devotamentul ilustrat in
activitatea clinica. Depaiind, dupa cum constatam din paragrafele codului deontologic,
aspectele etice ale aplicarii psihoterapiei, "etica psihologului clinician este mai mult
dedt un simplu compendium de reguli pentm manevrarea contratransfemlui" (N. Hobbs,
1973, p. 1507). Aeeasta eu atilt mai mu1t Cll cat prin inse~i dezideratele sale, psihologia
medicalaare in vedere 0 "abordare sinteticil a omului, inscriind individul in lumea valorilor
familiale, profesionale ~i sociale care-i i.:::teproprie" (A. Lamache, A. Burloud, P.
Davost, 1960, p. 48).
In privinta invatamantului etieii, devine tot mai elocventa opinia di actualmente
etica medicala este tributara ~i depcndcnti'i de ctica "mozofid", in sensul di studiile
existente, bazate in exclusivitate pe clemente cognitive, ignorfmd componentele afective,
au 0 orientare pro fund rationalism. Astfel, se considcra ca sub hegemonia ~colilor
cognitiviste, in etica s-a urmat 0 conceptie baconian-carteziana in care cunoa~terea este
obtinuta in mod fragment'lr prin unWiti distincte ~iorganizata in categorii logice. Aeeastil
linie de gilndire a fost reconfirmata ~i argumentata de I. Kant, in concepti a caruia, numai
facultatile rationale ale fiintci umane sunt rclevante pentru etidi. Din acestpunct de
vedere, ceea ce simte a persoana ar ti nesealnificativ sub aspectul moral al actului pe
care aceasta 11intreprinde sau pentm alegerea care 0 face; astfel spus, sprijinul acordat
din dragoste sau compasiune nu are valoare moraHi.
In medicina insa, acest sistem etic este insuficient intrucat "pentru medic este
nefolositor sa ~tie ce este bine daca nu il face" (R. C. Sider, C. Clement, 1982, p. 499).
Din acest punet de vedere se considera ca din sistemul eticii medica1e nu trebuie eliminat
factorul afectiv; dimpotriva, sub influem;a psihologiei medicale, educatia etica ~ilnsu~irea
datelor eticii trebuie sa cuprinda stimularea imaginatiei morale ~i dezvoltarea
sentimentului de datorie moral a, evitandu-se "accentul pus pe rationament ~iargumentare
... pe analiza critica ~i utilizarea metodelor rationale" (R. Macklin, 1980, p. 84).
Fundamentata, stimulata ~i modelata de sistemul social, etica medicala contribuie
1a formarea unui mediu moral de inalt ni.vel umanitar in care normele morale sa devina
inerente valorilor profesionale, fiind tot atilt de importante in cadrul activitatii elinice,
ca ~i cuno~tintele ~tiintifice ~i deprinderile tehnice.

41
 BIBLIOGRAFIE

Balint, M., Le medecin, son malade et la maladie, Payot, Paris, 1966.

Banscikov, V. M., Gusikov, V. S., Miagkov, 1. F., MediJinskaia psihologiia, Izd. Mediiina, Moskva,
1967.
Chabalier, G., Psychologie clinique, "Vocabulaire de psychopedagogie et de psychiatric" (red. R. Lafon),
Press. Univ. France, Paris, 1963, p. 496.
Delay, J., Pichot, P., Abrege de psychologie, Masson, Paris, 1967.
Favcz-Boutonier, 1., Psychologie clinique et psycllOlogie medicale, "Ann. med.-psycho!. ", 1961, 9-10,
321-325.
Favez-Boutonier, J., L 'objet de la psychologie clinique, "Bul!. psycho!.", 1968, 226, 21, 8, 449-451.
Fedida, P., Perception et comprehension clinique en psychologie; instnanentalite et concepts, "Bul!.
psycho!.", 1968,270,21,908-929.
Goldcnson, R. M., Medical psychology, The Encyclopedia of Human Behaviour. Psychology, Psychiatry
and Mental Health, Doubleday, New York, 1970.
Guillaumin, 1., La signification scientifiquc de la psychologie clinique, "Bul!. psycho!.", 1968, 270, 21,
936-949.
Heuyer, G., Vingt le~olls de Psychologie Medicale, Press Univ. France, Paris, 1966.
Hobbs, N., Ethics ill Clillical Psychology, Handbook of Clinical Psychology, (B. B. Wolman cd.), McGraw-
Hiil Book Company, New York, 1973, 1507-1514.
Iancu, 1., Unele probleme actuale ale psihopatologiei genera Ie $i sarcini/e dezvollc1rii acestci ~tiillJc in
lara noastrd, "Revista de psihologie", 1959,3, p. 99-119.
Ionescu, G., Asupra accep!iunii nOfiUIli/or de psihologie medicala, psihologie clinicii, psihopatologie ~i
psih!atrie, "Ncurologia, Psihiatria, Neurochirurgia", 1971, 16,3, p. 265-272.
Ionescu, G., Introducere In psiho!ogia medicalii, Edit. ~tiiniifica, Bucure~ti, 1973
Jaspers, K., Psychopatologie generale (trad. d'apres la troisieme edition allemande par A. Kastler et 1.
Medouse), F. Alcan, Paris, 1929 ..
Jeammet, Ph., Reynaud, M., Consoli, S., Psychologie medicale, Masson, Paris, 19l)O.
Kaplan, H. 1., Sadock, B. 1., Modern Synupsis of Comprehensive Tex:tbook of Psychiatry, III, Wiliams
Wilkins, Baltimore, London, 1983.
Kerbikov, 0., et a!., Psychiatrie, Ed. Mir, Moscou, 1972.
Kretschmer, E., Medi;;f;;isch:: Psycho logie, G. Thieme, Stuttgart, 1956.
Lafon, R., Vocabulaire de Psychopedagogie et de Psychiatrie de I'ellfanl, Press. Univ. France, Paris,
1963.
Lagache, D., Elements de psychologic medicale, "Encyclopedie medico-chirurgicale. Psychiatrie", 1961,
3, 37030 A 10, p.I-2.
Lamache, A., Burioud, A., Davost, P. R., Preliminaires a une psychologie medicale, "L'expansion
scientifique francaise", Paris, 1960.
Lebedinski, M. S., Miasiscev, V. N., Vvedenie v medi,tinskuiu psihologhiiu, Izd. Mcdiiina, Leningrad, 1966.
Macklin, R., Problems ill the teaching of ethics: pluralism and indoctrination, in Ethics Teaching in
Higher Education (D. Callahan, S. Box eds.), Plenum Press, New York, 1980.
Marchais, P.,Prospective des rapports entre la psychologiemedicale et la psychiatrie, "Ann. med.
psycho!.," 1969, 127,2, p. 247·253.
Marchais, P., Psychiatrie et methodologie, Masson, Paris, 1970.
Mayer-Gross, W., Slater, E., Roth, M., Clinical Psychiatry, Bailliere, Tindal-Cassel, London, 1969.
Miasiscev, V. N., K Voprosu 0 znacenii psihologhii dlia medifill!, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii
imcni S. S. Korsakova", 1971,71,6, p. 801-802.
Minkovski, E., Traite de psyhopathologie, Press-Univ. France, Paris, 1966.

42
 ,
Moor, Lise., '"'Elements de psychologie medicale, "L'Expansion Scientifique Francaise", Paris, 1972.
Mowbray, R. M., Rodger, T. F., Psychology in relation to medicine, E. S. Livingstone Ltd., Edinburgh,
London, 1963.
Pichot, P., Psychologie medicale et psychiatrie. "Ann. med. psycho!.", 1969, 127, II, 2, p. 233-249.
Pieron, R., Psychologie clinique, "Vocabulaire de la psychologie", Press. Univ. France, Paris, 1963, p. 319.
i
Poliakov, 1. F., Psihologhia psihiatria, "Juma! nevrcpatclcghii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova", 1971,
71,6,821-830.
Porot, A., Psychopatologie, Manuel alphabetique de psychiatrie, Press. Univ. France, Paris, 1965.
Predescu, V., Psihiatrie, Edit. medicala, Bucure~ti, 1976.
Rausch-Traubenberg, Nina, Images de psychologue clinicien, "Bul!. psycho!.", 1968,270,21, p. 1015-
1019.
Rees, W. L. L., A Short Textbook of Psychiatry, Hodder and Stoughton, London, Sydney, Toronto, 1976.
Rubinstein, S. L., Ispolzovanie eksperimentalllovo metoda dlia iZlIceniapsihapatologicesJ..ih iavlenii, "Voprosi
eksperimentalnoi patopsihologhii" Ministerstvo zdravohraneni<j,Jv1oskva, 1965, p. 14-41.
Sahleanu, v., Athanasiu, A., Elemente de psihologie medicalii, Edit. medicala, Bucure~ti, 1983.
Schneider, P. B., Psychologie medicale, Payot, Paris, 1969.
Schram!, W. 1., Precis de Psychologie clinique, Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 9.
Shakow, D., Clinical Psychology, "Comprehensive Textbook ofPsychatry", III, vo!. 3 (R. 1. Kaplan et a!.
eds.), Williams-Wilkins, Baltimore-London, 1980, p. 2990-3000.
Sider, R. C., Clements, C., Psychiatry's Contribution to l•.feJical Ethics Edt/cation, "Am. 1. Psychiat.".,
1982,139,4, p. 498-501.
Sillamy, N., Dictionnaire de la psycho logie, Larrouse, Paris, 1965.
Sivadon, P., Traite de psychologie medicale, Press. Univ. Frunce, Paris, 1973.
Tallent, N., Clinical Psychological Consultation, Prentice-Hall, Inc., London, 1963.
Veil, C!., Les psychiatres ont-Us vocatioll a ensCigner /a psych%gie medicale ? "Ann. med. psycho!.",
1969,127,2,p.254-257.
Wallon, H., Psychologie pathologique, Alcan, Paris, 1926.
Weisse, K., Stellung und Function der PsycllOpathologie, in: "Sozial-psychiatrie in der sozialistischen
Gcscllsehaft" (B. Schwarz, K. Weise, A. Thorn, red.), Vcb Georg Thieme, Leipzig, 1971, p. 59-
. 89.
Zazzo, R., Les ambiguites de /a notion de Psychologle dinique, "Bul!. psycho!. ", 1954,7,5, p. 314-319.
Zeigamik, B. V., Psihologhia ipsihiatria, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova",
1963,4, p.609-617.
Zeigamik, B. V., Nekatorfe actua/nfe problemf patopsihologhii, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imenii
S. S. Korsakova" 1971,71,6, p. 831-834.

43
 Capito/u/ II

.-' CONDITIA
A'
PSIHOLOGICA
...
IN MEDICINA CLINICA

1. Caracterul traditional al relafiilor dintre psihologie

, medicina cUnica ilustrat
si
prin unitatea somatopsihica

Ca ~tiinta a omului aflat in sufcrinta, mcdicina a prcconizat intotdcauna necesitatea

abordarii individuale ~i comprchensibile a tiin~ci umane; privit initial ca un deziderat,
acest mod de abordare, prin continua ~i constanta aplicare, a dcvcnit un postulat care a
ciilauzit gandirea clinidi ~ipractica medical a de-a lungul intregii sale istorii. Totu~i, de~i
istoriografia moderna aduce date privind cunoa~terea corelatelor psihologice ale
manifestarilor somatice inca din cele mai vechi timpuri, mai ales medicina Greciei antice
confera unitatii somatopsihice a bolii ~i caracteruiui unitar al trairii suferintei, interpremri
~i acceptiuni care pot fi considerate ~tiintifice. Astfel, ~coala din Cos, ale carei opere
sunt atribuite lui Hipocrat, postuleaza faptul ca pentru a cunoa~te corpul omenesc ~i
tulburarile sale trebuie sa avem cuno~tinte desprc totalitatea cauzelor, iar in vederea
realizarii unui bilant etiologic complet preconizeazii necesitatea cunoa~terii constitutiei
fizice, a organizarii psihice, precurn ~i a medi1.iluifizic ~isocial al bolnavului. Preconizand
o viziune de ansamblu, integratoare ~i dinamica asupra omului bolnav, sub unghiul
comprehensiunii sale unitare, ~coala din Cos se opunea conceptiei specifiste a abordarii
,
fragmentare promovata de Scoala din Cnidos.
Aceasta opozitie in abordarea ~i intelegerea omului bolnav, intalnita la cele doua
~coli medicale de prestigiu ale antichitatii, a fost perpetuata de-a lungul secolelor ~i
cristalizata in conceptii etiopatogenice ~i terapeutice diferite care se regasesc astazi intr-
o unitate contradictorie a carei esenta dialectica 0 consideram pe deplin veridica. Astfel,
conceptia comprehensiva ~i in fapt materialista a ~colii din Cos vizeaza modul de
intelegere unitara a bolnavului ~i se manifesta in rationamentul clinicienilor, fiind
expresia convingerii lor doctrinare, in timp ce conceptia ~colii din Cnidos a cuprins
modul de abordare, de investigatie ~i cercetare care impune analiza, abstractizare,
aprofundare.
La randul ei medicina antichitapi romane, prin reprezentantul sau de frunte, Galen,

45
ereatorul tipurilor temperamentale, a demonstrat corelatia, constant reluaUi pana in zilcle
noastre, intre constitutia fiziea ~i comportament. Astfel, se considera ca. manifesHirile
psihice, in special cele de ordin pulsional, sunt 0 conseeinta a eombinarii in proportii
variabile a eelor patru umori fundamentale (sangele, bila, flegma ~i limfa) care, la
randullcr, prin execs sau insufieienta, pot tulbura starea psihica. In felul acesta, Galen
a exprimat in modul eel mai explicit ideea conform careia "corpul tinde sa fie afectat de
starile mentale", fapt pentru care a fost considerat "precursor al doctrinelorpsihosomatice"
(P. Pichot, 1968, p. 11).
Se constata astfel ca medicina antichitiitii, a sesizat, si , nu rareori a cercetat,
implicatii1e psihologice ale bolilor som"tice ~iprin aceasta a creat prcmisele rela!iilor
dintre psihologie ~i medicina. Retinem toto data faptul ca "in perioadele civilizatiei
antice asiro-babiloniene, grece~ti ~i romane a fost recunoscut'i importanta legaturilor
psihic-corp, de~i natura acestor relatii a fost interpretaHi diferit, in functie de variabile
culturale" (H. I. Kaplan, 1967, p. 1036). eu toate aceste interpretari diferitc, detcnni-
nate de structura social:1 specifica, se poate afinna di antichitatea, recunoscand unitatca
somato-psihica, a promo vat 0 medicina holistica, in care datele psihologicc constituiau
argumente esentiale in aprecierea etiopatogenica ~i orientarea terapeutica.
Spre deosebirc de antichitate in care corela\iile psihologiei cu medicina erau frecvent
ate state, evu! mediu nu permitc avansarea ~i deta~area unor idei demne de-a fi retillute
de psihologia clinica actuala. Pot fi remarcate insa sublinierile celebmlui medic englez
Sydenham, denumit "Hipocrate al Angliei", asupra naturii psihice sau organice a unei
afectiuni, care se poate manifesta clinic prin simp tome asemanatoare. TotodaUi, e1 a
insistat asupra etiologiei psihogene a unor afectiuni, illtroducand in medicina doctrina
denumita "psihologism".
ldeile Iui Sydenham au fost dezvoltate ~ibuna parte c1arificate de ~coala medicaUi
italiana a secolului 18 care, prin Baglivi, evidentiaza importanta starilor emotionale in
etiologia afectiunilor somatice. Se subliniaza astfel ca emotiile nu se instituie numai in
concomitente ale tulburarilor somatice, ci constituie deseori cauza lor directa, intrucat
"este un adevar evident pentl1l toti ca 0 mare parte din boli i~i trag originea din grijile
care apasa pe umerii tiecamia" (Baglivi, cit. P. Pichot, 1968, p. 15).
Interrelatiile dintre tulburarile psihice ~i cele somatice au fast exprimate in mod
inspirat prin notitmea de psihosomatica lansata de catre Heinroth (1818), care diuta sa
argumenteze "etiologia moral a" a bolilor, in general, ~i a psihozelor, in particular.
Demersul deductiv at influentei bolilor somatice asupra starii psihice a fost exprimat de
catre Jacobi (1822) prin termenul de somatopsihic. eu toate ca aceste notiuni au fast
larg acceptate ~i rapid raspandite, elementele care vor fundament a orientarea
psihosomatica moderna au fost expuse, cu doua decenii mai tarziu de catre Cabanis
(1843), in remarcabila sa lucrare Relatiile dintrefizic si moral.
In ultimele doua decenii ale secoiului trecut, sunt ~laborate studii care pot fi con-
siderate c1asice in domeniul relatiilor dintre psihologie ~i medicina, ca ~i al relatiilor
dintre tulbudirilepsihice ~icele somatice. Astfel, Fabre (1880) militeaza ~entru a imprima
% \
 "
,
in medicina epocii 0 gandire corelativa in sensul analizei ~i interpretarii relatiilor dintre
tulburarile psihice ~i functiile somatice viscerale intrucat, conform opiniei sale, "se vede
ca 0 alterare nervoasa altereaza un viscer, iar aIterarea functionarii viscerului perturba
sistemul nervos" (Fabre, cit. P. Silva, 1959, p. 39).
Rolul psihopatogenetic al emotiilor in etiopatogenia manifestarilor somatice este
in mod elocvent prezentat ~i argumentat de catre F. Fere (lg92) in lucrareaPatologia
emotiilor, care este consideraUi un veritabil tratat de medicina psihologica. Bazat pe un
spirit de observatie particular ~irealism clinic surprinzator pentru epoca sa, Ferc subliniaza
faptul di reactiile ~imanifestarile somatice, consecutive emotiilor, sunt asemanatoare cu
ace lea care rezulta din actiunea agentilor fizici; totodata, el mentioneaza faptul ca atat
agentii extemi, cat ~i reprezentarea lor emotionala pot detcrmina reactii generale ~i lo-
cale, variabile in functie de conditiile anterioare ale persoaneL
In u!timul deceniu al secolului trecut, spitalul Salpetriere din Paris a devenit un
centm al studiilorprivind relatii1c dintrc starile psihice ~imanifesHirile somatice, domeniu
in care s-au acumulat observatii ~i s-uu elaborat lucrari considerate actulamente clasice.
Acest fapt a fost posibil intrucat aici au lucrat, sub conducerea lui Charcot, psihologi ~i
medici de renume mondial ca M. Bernheim, A. Binet, S. Freud, P. Janet ~i altii, care,
plecand de la studiul somatizilrii tulburarilor psihice din istcrie, au dcschis marclc capitol
, dintre afectiunilc
al interfercntelor , somatice si , tuiburarile nevrotice.
Accasta imprejurare i-a pennis lui S. Freud sa elaboreze la Salpetriere multe din
ideile de bazil ale psihanalizci, pe care clevii sai au statuat, in sccolul nostru, ceea ce
putem denumi psihcsomatica psihnn~Ht!c~. Astfel, in 1893, S. Freud impreuna Cll
Breuer publica in Neurologisches Zentralblatt studiul Asupra mecanismului psihic
al fenomenelor isterke, lucrarc programatidi a psihanalizci, care postuleaza existenta
"traumelor psihice" atat de puternie incriminate in patogenia nevrozelor ~i a bolilor
psihosomatice. Tot aici este prezentat ~i mecanismul abreacliei, fenomen de eliminare
a elementelor patogenice care conditioneaza eficienta interventiei psihoterapeutice, ca
~i mecanismul conversiei, definit de Freud ca 0 transpozitie a sumei de emotii in cor-
poral, in vederea neutralizarii reprezenHirilor incompatibile.
eu toate ca mecanismul conversiei nu a fost Inca elucidat ~i acest "salt misterios de
Ia psihic Ia somatic" (S. Freud) ramane sa fie descifrat, in prima jumatate a secolului
nostru s-au adunat numeroase date ~i fapte de observatie clinica, s-au avansat supozitii
~i teorii patogenice privind influenta faetorilor psihotraumatizanti, frustranti ~i
psihostressanti in aparitia ~i evolutia eelor mai muite boli somatiee. Intr-adevar, a~a
cum se subliniaza, "in apropierea psihologiei de medicina 0 mare insemnatate a avut-o
studiul reactiilor psihogene, al nevrozelor, ea ~ial bolilor psihosomatice" (V. Miasiscev,
1971, p. 802).
Prin aeeasta, implicatiile psihologice asupra medicinei clinice au devenit
neindoieinice, ele fiind actulamente supuse studiului prin minutioase programe ~tiintifice,
in fiecare domeniu al bolilar somatice. Astfel de studii se impun, din numeroase
considerente, dar mai ales In virtutea faptului ca actul medical, de~i ~tiintifie in plan
47
I

-~
teoretic, devine, sub aspect practic, un fapt psihologic. Acest demers, de la medicalla
psihologic, tara a fi mai putin ~tiintific, in ciuda caracterului sau empiric, constituie 0
trasatura constanta a fiecarui act clinic "ce asigura extraordinara unitate a medicinei in
toate locurile ~i in toate timpurile" (A. Lamache, A. Burloud, P. Davost, 1960, p. 21).
In ultimele decenii implicatiile psihologice asupra medicinei c1inice au devenit
axiomatiee, raInl psiho10giei fEnd recunoscut "nu numai in relatia terapeutica ~i in
motivatia de vindecare a pacientului, ci ~i in faptul ca medicii au devenit con~tienti de
existenta unor factori emotionali asociati cu boaia insa9i" (R. Goldenson, 1970, p. 763).
Acest fapt este acceptat de toate ~colile medicale, intrucat "independent de caracterul
specialiUl.tii sale, ariee medic care abordeaza 0 boaUi, analizand particuJariUitile evolutiei
sale, studiaza totodata starea psihica a bolnavului: con9tiin~a, dispozitia, conduita,
atitudinea fata de boaUi" (0. Kerbicov et al., 1972, p. 6).
In epoca noastra psihologia medicaHi, bazata pc traditiile sale integrative 9i inalt-
umanitare, pune in centrul preocuparilor sale omul aflat in suferinta, abordiindu-l intr-o
viziune dinamica ~i comprehensiva, in istoria dezvoitarii psihoindividuale ~i sociale,
din care desprinde semnificatii esentiale, care-i permit orientarca realista asupra starii
prezente ~i perspeciivelor sale.

2. Contribufia personologiei la implicarea medicaBi

a psihologiei

Preocupi1rile vi studiile din domeniul personalitatii au cunoscut ~nultimele decenii

o deosebita amploare, datorita necesitatii unei viziuni integrative asupra omului in stare
de saniUate sau de boaHi; in plus, studiul personalitatii s-a dezvoltat ~i ca 0 replica asupra
analitismului excesiv ~iinterpretiirii unilaterale ~i acontextuale a unor functii sau procese
psihice izolate.
Mentionam de asemenea faptul ca de~i conceptul de personalitate a fost CUIlOscut
Inca din antichitate, el a rost rolosit initial de catre medici, care au descris "maladii de
personalitatii", "personalitati psihopatice", "dedublarea personalitatii" etc. De la aceasia
abordare initiala a personalitatii in patologie, s-a trecut la studiul ei In psihologie cercetarile
fiind intreprinse Insa tot de catre medici, ~i anume de psihiatri, care aveau 0 mai mare
deschidere ~i un plus de informare asupra problematicii psihologice ~i sociale. In acest
context se subliniaza ca in special psihopatologiei franceze "Ii revine onoarea de a fi pus
In psihologie problema personaliHitii ~ide a fi cautat formule teoretice care sa tina seama
de manifestarile ei normale ~i morbide" (D. Lagache et al., 1965, p. 4).
Plasarea problematicii personalitatii in centrul preocuparilor din acest domeniu a
constituit un punet de vedere larg acceptat, devenind treptat un postulat, prin sublinierea
faptului ca psihologia medicala "reliefeaza ~i delimiteaza rolul ~i loeul particularitatilor
psihicc ale personalitatii in prevenirea, aparitia, evolutia ~iterapia afectiunilor, in pastrarea
~i consolidarea sanatatii" (M. S. Lebedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 5). ,\.
48
 '\
Pe de alta parte, in afara legaturilor traditionale intre psihologie ~i medicina, a
ralului imens pe eare psihologia 11are nu numai in intelegerea faptului medical, ci ~i in
des:fa~urareaaetului medical, trebuie amintita aseftiunea conform careia "originea teoriilor
personalitatii datoreaza foarte mult profesiei medicale ~i exigentei practicii medicale"
(C. Hail ~i G. Lindzer, 1957, p. 4).lntr-adevar, :rauritorii celor mai interesante teorii ale
personaliUitii (P. Janet, S. Freud, C. G. Jung, Me Dougall, 1. P. Pavlov ~.a) au avut nu
numai 0 instructie de baza medicaHi, dar au ~ipracticat in domeniul medical. Chiar dad!.
prin formatia lor primara ace~tia (ca ~i multi altii) nu au fost psihologi, ei au apreciat
faptul psihologie dintr-o noua perspectiva, ceea ce le-a permis sa adudi lumini noi in
acest domeniu al medicinii, in care multe din observatiile lor constituie achizitii pretioase,
probabil definitive.
eu t6ilte aces tea, psihologia academica, in autoexigenta ~iscrupulozitatea sa, fixatll
rigid pe anumite pozitii teoretizante, nu a manifestat sufieienta deschidere asupra acestor
opinii ce veneau din afara, din partea unor eereetiiri care, prin dezinvoltura constructiilor
teoretice, minimalizau aspeetele experimentale in favoarea date lor observational-
comportamentale. Pe de alta parte, ace~tia, eliberati de preceptele psihologiei traditionale,
dar ~i de disciplina ~i rigoarea unor norme ~i criterii considerate etern valabile ~i
atotcuprinziitoare, au putut avansa, in domeniul de studiu, desigur inepuizabil, al psihicului
uman.
Terenul faptelor psihopatologiee a permis eereeUitorilor din domeniul personaliU'itii
sa fonnuleze, sa caute ~i sa eonstruiasca raspunsuri la unele probleme care, cel putin sub
aspeetul praeticii ~i al necesitatilor imediate, se situeaza in centrul problematicii
antropologiee. Desigur, din aeeste intrebari nu puteau lipsi aeelea cu privire la ctiologia
~i patogenia diverselor stari ~i sindroame psihopatologice, la motivatiile
comportamentului aberant etc.
Spre deosebire de cercetatorii psihologiei c1asice, traditionale, teoreticienii
personaliUitii erau mai pragmatici in orientare ~i aveau mai mare dezinvoltura in
interpretarea fenomenelor observate. De~iuneori construetiile lor teoretice asupra
structurii psihologice a insului erau doar orientative sau fonnate din elemente plauzibile
~i "apriori inteligibile" (K. Jaspers), ei se bazau in general pe faptele observatiei cotidiene,
inaltand edifieiul teoriei lor pe caramizile arse in focul experimentului pe care natura 11
realiza cu mintea omului.
Bazati pe experimentul realizat de boala, teoreticienii personalitatii s-au axat im-
plicit pe aprecierea persoanei in contextul sau social ~i respectiv relational. De fapt, nu
numai din perspeetiva psihologiei ~i a personologiei, ci din insu~i interiorul medicinei ~i
al practieii medicale se solicita, "in mod manifest, un efort, nu numai material ci ~i pe
planul ideilor ~i reflexiei, in vederea luarii in consideratie a parametrilor legati de
personalitatea pacientului ~i a mediului sau" (Ph. Jeammet, M. Reynaud, S. Consoli,
1980, p. 11). Tocmai de aceea, consideram ca studiul personalitatii se dezvolta atat ca 0
replica la analitismul exeesiv ~i la interpretarea unilaterala ~i aeontextuaUi asupra unor
aspecte, functii sau procese psihice, cat ~i datorita necesitatii pnei viziuni integrative
49
asupra omului, in stare de sanatate sau de boala. Astfel, fiecare teorie a personalitatii
pledeaza, intr-o masura mai mare sau mai midi, pentro studiul conduitei In context,
ceea ce impune, :tara indoiala, apreeierea insului sub aspectul intcgralitatii ~i al
sintetismului, aeeasta din urma putftnd fi eonsiderata ea 0 a doua caracteristica a teoriilor
personaliti'itii.
. In afara integralitatii ~i a sintetismului, teoriile personalitatii mai pun accentul pe
aspectul organizat al variabilelor insului. Integralitatea, sintetismul ~i organizarea se
realizeaza insa intr-o maniera singulara, originala, fapt ce confera unicitatc insului. Prin
jocul potentialiUitilor genetice, achizitiilor ~i influentelor social-istorice, el este construit
~i se autoconstruie~te in lumea sa, ea 0 entitate uniea, indivizibiHi, ircpetabili"i.
Giutand liti model general de structurare ~iorganizare a insului, teoriilc personalitatii
llinalta pe un piedestal, li respeeta ~i-i ilustreaza in acela~i timp caraeterul sau inedit,
originalitatea sa, modul sau singular de a fi in lume. Aeeasta achizit1e modem a a
personologiei nu cste ddoc straina medicinei, care a ridicat-o la rangul de principiu lndi
de Ia Inceputul existentei sale, exprimand-o prin aforismul conform caruiu "nu exista
boli ci numai bolnavi", intelegand prin aceasta ca, la fieearc, boala sc dczvoIta nu numai
in func!ie de natura ~i intensitatea agentului patogen, ci ~i de reactivitatcrr biopsihica
a insului, de coeficientul de psihogenic pe care acesta il dczyolHi farii de agrcsiunea
,
psihicii sau somatidi, de expcrienta sa patologica, in ultima instanta, In fundic , de
personalitatea sa.

3. Relatii interprofesionale
in prindpalclc domenii psihomedicale

3.1. Continutul rela~iilor profesionale dintre medic ~i psiholog.

Contributia tot mai importanta a psihologului in clinica a deschis problema
raporturilor dintre cele doua domenii de activitatc, medical ~i psihologic, in ultimii ani
tot mai invocate ~i mai ~tiintific statuate, ce nu trebuie totu~i confundate cu relatii1e
profesionale dintre medici ~i psihologi, care sunt mult mai nuan~ate.
In esen~a, relatiile dintre eele doua profesii, medicaUi ~i psihologica, sunt determi-
nate de natura activitatii fiecaruia, respectiv de caracterul ei "intrinsec" sau "euristic".
Astfel, cfmd activitatea din eadrul unei profesii are 0 natura intrinseca, izvorand din
insu~i specificul profesiei, ca de exemplu in medicina, aceasta se afla intr-o pozitie sigura,
ferm delimitata, practic necontestata. Dimpotriva, cand natura activitatii are un carcater
curistic, a~a cum intalnim iIfpsihologie, profesia respectiva are un statut mai slab conturat,
uneori miv;malizat sau chiar contestat, continutul activitatilor sale fiind mai vag delimitat.
In fapt, relatiile dintre doua profesii decurg din caracterul activiHitii lor, care poate
fi: a) eontributiv, b) complementar sau c) competitiv.

50
 '\,:!

In analiza relatiilor dintreprofesia medicala ~iaceea depsiholog, activiHitileintalnite

au atilt un caracter contributiv, ilustrat mai ales in psihiatrie prin demersul investigativ,
cat ~i un caracter competitiv, ilustrat in domeniul terapeutic prin asumarea de catre
psiholog a ro1u1uide psihoterapeut.
Precizam faptul ca, in general, caracterul contributiv ea ~ieel complementar al
activitatilor unei profesii fata de alto.nu determina conflicte semr:=ticative,aeestea fiind
semnalate numai in cazul activiHitilor competitive. Astfel, se considera ca "nu exism
discutii eu privire la contributia esentiaHi ~i fundamental a a psihologiei la dezvoltarea
testarii psihologice in general ~i a tesHirii diagnostice in special ~i, in consecinta, nu
exista opozitie fata de intrarea acestora in atributii1e psihologu1ui, ca drept al sau
profesional" (A. W. Hunt, 1973, p. 1459). Pe de aIta parte, se constata 0 opozitie a
medieilorde a o.eordo.psihologilor dreptul de a pune dio.gnostiCiiIin domeniul bolilor -
nu numo.isomo.tice,ei ~ipsihice ~intrucat o.ctu1de dio.gnostieareeste, profesional, legal
~itraditional statuat, "ea 0 functie medica1anecesara responsabilitatii medicului fata de
pacient". Astfel, in urma observatiilor ~iinvestigatiilor sale, "psihologuI poate spune ca
un padent se comporta co.un psihotic, dar sa-I diagnosticheze ca atare, in scopuI unul
demers terapeutic sau social, este 0 functie ce 'lpartine domeniului medical" (ibidem).
In privinta activitatilor competitive care exista intre medicina ~i psihologie,
mentionam ca acestea se intalnesc in psihoterapie. Aiei, de~iactul terapeutic se inserie
in responsabilitatea medieului, eonsideram ca argumentele psihologului de a practica
psihoterapia sunt legitime, el~mnd sustinute atat de elevatia formarii sale, cat ~ide
aspecte principiale privind contriimtia ~tiintei psihologice la elaborarea tehnicilor
~ila descifrarea proceselor psihoterapeutice.
Din aceasUi,perspectiva, a competitivitatii ~i complementariUitii profesiei de
psihologclinician fata de aceea de medic, in ultimii 15 ani au avut lac ample analize
asupra "locului pe care-l ocupa psihologul in lumea medicala" (P. B. Schneider,
1969, p. 24). Aceste analize, care trebuie apreciate drept eontributii la delimitarea ~i
eonsolidarea statlltului profesional al psihologu1ui clinician, au fast detnninate, ~i sunt
inca intretinute de anumite partieularitati ale profesiei de psiholog care se prezinta in
plan c1inico-antropologic cu investitura meso.juluifilozofic.

, profesionale
3.2. Partkularitati , ale relatiilor
dintre medic ~ipsiholog.
Una din aceste particulariUiticansta in faptul ca spre deosebire de relatiile medicului
eu alti speciali~ti angajati in munca de investigatie, relatii mediate prin aparate, prin
produsele recoltate sau prin rezultate, co1aborarea cu psihologul implica rdatii directe,
determinate de specificul abordarilor sale, care sunt nemijlocite ~iinterpersonale. Intr-
adevar, analizand continutul activitatilor psihomedicale, constaHim ca "specificul
colaborarii medicului eu psihologul consta in faptu1ca acesta io.parte, in modul eel mai
strans, 1arelatia medic-bolnav. Aceasta munca tematica se extinde de la stabilirea unei

51

,
anamneze biografice asupra diagnosticu1ui personalitatii, p2cna1adiagnosticul ne'vTozelor
~i1uareade anumite masuri psihoterapeutice ~i psihagogiceH (Fl. KleL'1sorge, 1967,p. 14).
o aWl particu1aritate a celor doua profesii sub1iniaza ca "pattemul profesional" al
psihologi1or clinicieni este asemanator cu acela al memcilor, In general, 9i al psihiatrilor,
ill special. In plus, formarea, abi1itatea ~i competenta psihologului clinician in domeniul
sanatatii mintale "11fae sa fie larg folosit in clinici 91 spitale ..., care au nevoie de 0
eantitate enonna de activitatc in domeniul psihologiei medicale" (E. R. Hilgard, R. C.
Atkinson, 1967, p. 603).
Aceasta activitate nu se desfa~oara numai in ana investigatiei, asistentei, terapiei
~i reabilitarii, ci ~i prin participarea la instante decizionale cum sunt comisiile medico-
judiciare de stabilire a discernrlmantului, a nivelului de responsabilitate sau evaluare a
gradului de invaliditate. Valoarea apoitului sau in aceste domenii a determinat ca
"introducerea psihologului in comisiilc de expertiza 9iin activitatea centrelor de rcabilitare
sa fie recunoscuta in toata lumea" (H. Kleinsorge, 1967, p. 18).
Men~ionam totodata faptul ca prin eficacitatea contributiei sale psihologul clini-
cian s-a clovedit un colaborator necesar nu Dumai in domenii medica1e dcvenite
traditionale, ci 9i in altele nai, cum cste farmacologia unde testarea efectclor actiunii
farmacodinamice a dcvenit 0 activitate inerenta psihologiei clinice. Intr-adcvur, aria
activitatii profesici de psiholog clinician este deosebit de vasta, intrucfit, "ocupandu-se
atat de adulti cat 91 de copii, psihologii clinicieni sunt angajati in toate domeniile
dezordinilor mintale 9i emotionaie" (R. M. Goldenson, 1970, p. 215), atat in unita~i
medicale ambulatorii, cat 9i in spitale, in centre ale sanatatii mentale, pre cum 9i in
"institutii, de eoreetie,
", in scoli si in tribunale" (ibidem).

3.3. PreJoudecati,, sllpozitii, 5i

, certitudini
in relatiile profesionale dintre medic ~i psiholog.
Subliniem insa C8. datonta interferentei ariilor de activitate eu aceca a medicului,
ea 9i particulariHitilor profcsionale asemanatoare "psihologul clinician i9i gase~te ell
greu locul", iar "lipsa de diferentiere a rolului sau este in parte responsabila de dificultatile
socioprofesionale pe care Ie are". (Nina Rausch de Traubenberg, 1968, p. 1015).
Fara indoiala ci'i inconsistenta rolului profesional al psihologului clinician in
eomparatie cu acela al medicului se datore~te in primul rand diferentelor statutului
profesiei de medic fata de acela al profesiei de psiholog, intmcat, in timp ce medieina se
bazeaza pe 0 vechc traditie, psihologia, cunoscuta ca 0 ramura a filozofiei, a patruns in
clinica dupa 0 perioada de cateva milenii. Datorita acestui fapt, faza initiala a colaborani
psihologului clinician cu medicul "a fost tulburata de prejudecati care, de cele mai muIte
ori, i~i aveau cauza in informarea insuficienta asupra posibilitatilor psihologiei
c1iniee ...ceea ce a dus la subaprecierea psihologului ~i de aici la subsolicitarea acestuia"
(S. Hellmut, 1971, p. 94).
Ulterior insa, pc baza analizei similantatilor ~i interferentelor dintre activitatea

52
 \,
psihologului ~i a medicului, unii clinicieni (T. Greening ~i T. Bugenthal, 1962) au
preconizat ca dezvoltarea psihologiei clinice ca profesie va fi 1nsotita de "conflicte
interpersonale considerabile". Intr-adevar, dupa c~ltivaani, datorita acestor facton, cat ~i
extinderii ariei psihologilor clinicieni, au fost formulate asertiuni, desigur hazardate,
conform dl.rora "medicii se tern ca in curand vor fi subminati de psihologi" care "ar
reduce pe medici la rolul de simpli 5anitari" (R. Mises, M. Bailly SE:in, 1968, p. 443).
Aceasta tensiune relationala interprofesionaIa a fost scmnalata ~i in cadrul echipei
terapeutice, unde a fost invocata "0 aparenta unitate" ~i 0 "situatie plina de contradictii"
In care domina "luptele de prestantii" susceptibile de a genera "0 patologie a relatiilor
medic-psiholog in spitalele de psihiatrie" (R. Gentis, 1968, p. 551).
Aceste supozitii fanteziste, au fost generate de un anumit impas al medicinei in
sfera relatiilor medic-bolnav. Dupa cum am subliniat ~i cu alte ocazii, acest moment de
cr1za a fost determinat de avantul ~iamploarea investigatiilor mcdicale, care, prin excesiva
tehnicizare, imt-:icau 0 anumiUi standardizare soldata eu 0 minimalizare sau chiar anulare
a relatiei bolnav-medic. Sacrificata de 0 medicina tehnologista, relatia pierdea astfel
rezonanta interpersonal a psihologica.
In acest.~ situatie, medicii au fost aceia care au simtit nevoia unui efort de umanizare
a relatiei cu pacientul, de personalizare a actului medical ~i de revalorizare a examenului
clinic in special. Astfel s-a invocat 0 contributie activa ~i efectiva a psihologului in
clinica, el fiind apreciat ca un specialist avizat, anticipandu-se ca eficacitatca actiunilor
sale va fi "in dependenta de 0 buna colaborare Cll medicul" (R. KIeinsorge, 1967, p. 17).
Pe de alta parte, s-a emis prezumtia cc s-a dovcdit realista, in virtutea careia
"conlucrarea lor va fi atat in beneficiul medicilor care vor primi mareIe ajutor al
psihologiei practice, cat ~i al psihologilor pentru care contactul cu medicina s-a dovedit
a fi din cele mai fructuoase" (R. Sarro, J. Germain, 1968, p. 60).
Incert initial, statutul profesional al psihologului In clinica este tot mai consolidat,
el stm;::turandu-se ~i delimitandu-se treptat. Totu~i, intrucat profesia de psiholog clini-
cian se afla Intr-o continua dezvoltare, se impune 0 redefinire continua a responsabilitatilor
~i a modului de indeplinire a atributiilor, pe baza problemelor practice ale activitatii
clinice. In acest context, colaborarea dintre medic ~i psiholog poate fi considerata ea un
"caz privilegiat al utilizarii de catre ~tiinta aplicata (medicina) a aporturilor unei cunoa~teri
~tiintifice" (G. Daumezon et aI., 1968, p. 456) din perspectiva abordarilor psihologice.
In spiritul aprofundarii acestei cunoa~teri, trebuie mentionat ca odaUi cu angajarea
efectiva, ~i in unele tari masiva, a psihologilor in clinica, s-a dezvoltat treptat un proces
de formare psihologicii a medicilor, prin introducerea cursurilor de psihologie in planurile
de Invatamant al facultatilor de medicina, iar in unele tari ~iin programele de specializare
9iperfectionare a medicilor. Aceste doua modalitati de ameliorare a conditiei psihologiei
in c1inica nu sunt exclusive ~i nici divergente ~i putem afirma di, uneori, aceste linii de
formare au devenit tangente, prin specializarea unor medici in psihologie. Numarul redus
al acestor cazuri, departe de a rezolva problema, a oferit insa solutii: medicul-psiholog,
absolvent a1 unei facultati sau sectii specde din cadrul studiilor medicale, care, prin
53
 intreaga sa formare, va fi pregatit sa abordeze, cu competente superioare, ampla
problematica a bolii ~i a sanamtii mintale.

4. Statutul psibologului in clinic a

~i in echipa terapeutica

Asistenta medicaHi actuala bazata pe G investigatie ~i 0 cunoa~tere tot mai

aprofundata, extrem de complexa ~i diversificata, a impus crearea unei echipe de
speciali~ti care sa poata cuprinde amplul evantai al datelor, de la cele biochimice,
anatomopatologice ~i bioe1ectrice, la cele c1inice ~i psihologice. In acest sistem 2~
asistentei, toate datele ~irezultate1e sunt destinate cunoa~terii cat mai precise a procesului
morbid, a etiopatogeniei sale, a particuiaritatilor clinice ~i a posibiliHitilor terapeutice.
Totodata, cuno~terea cat mai autentica a persoanei care prezinta acest proces, a
structuni psihismului sau, susceptibil de a conditiona taate componentele bo Iii, de la
cele etiopatogenice la cele clinico-terapeutice ~i evolutiv-prognostice, se In~cric in
dezideratul cunoa~terii integrale, comprehensive, tota1e. AsHel, medicul clinician din
unitiiti1e sanitare, ce asigura asistentii spitalizalli, se afla In mijlocu1 un.ei echipe "constituita
din colegii sai, dar ~idin reprezentanti ai unor profesiuni paramedicale" (Ph. Jeammet,
M. Reynaud, S. Co ]v;oli, 1980, p. 21). In acest cadru, aportul individual, aparent disparat
al fiecarui specialislin echipa de asistenta, este integrat ~i sintetizat de catre medicul
clinician care, asumiindu-~i responsabilitatile, avanseaza supozitiile diagnostice ~i
iTItreprinde masurik:erapeutice. Desigur "de calitatea re1atiilor stabilite In interioru1
echipei va depinde Galitatea schimburilor de informatii ~i in consecinta calitatea
ingrijirilor" (ibidem).
In acest context profesional, psihologul clinician a avut initial situatia unui
colaborator-investigator sau explorator care, prin teste ~i tehnici specifice, aducea date
comp1ementare cunoa~terii clinice, "rezultatele sale fiind integrate datelor medicale"
(R.M. Goldenson, 1970, p. 763).
Ulterior, s-a constatat insa ca nurnai anumite activitati ale psihologului-clinician
sunt specifice, altele suprapunandu-se in parte cu acelea ale altar membri ai echipei: este
yorba in primul rand de investigatia anamnestica, de abordarea psihoterapeutica, ~i
intrucatva, de contributia sa la supozitia diagnostica unde activitatea psihologului se
intrepatrunde cu aceea a clinicianului. Daca in patologia somatica aceste probleme sunt
discrete, fiind numai schitate, In domeniul psihiatriei ele sunt mai elocvent invocate.
Acest fapt a devenit posibil, intrucat, mai ales in domeniul psihiatriei, "psihologul nu se
refugiaza la adapostul probelor. ..~i sm in puterea Iui sa cunoasca procesul psihopatolagic
subiacent conduitelor observate" (Helene Gratiot-Alphandery, 1968, po445).
Precizam insa ca, ~i in psihiatrie, atributiile principalilar membri ai echipei au fast
initial mai diferentiate, In sensul ca psihi:.ltrul realiza activitatea de asistenta propriu-
zisa, psihologul detinea sarcina investigatrei prin teste ~i tehnici, iar asistentul social se
, 54

- ----~~----~ .. _-_._---~---,--------_._-
 •
ocupa de aspectul relational, efectuand investigatiile in familie ~iin mediul profesional.
In cadrul echipei, care nu trebuie vazuta ca un "conglomerat" de speciali~ti, fiecaruia
revenindu-i atributii in fi.mctie de calificare 9i competcnta, s-a considerat in mod postulativ
ca "medicul este conducatorul prin definitie 9i necontestat al procesului complex care
tinde spre vindecarea bolnavului" (A. Dosios, S. Alcxandru, V. Ncicu, 1963, p. 41).
Desigur, un punct de vedere asemaniitor estc intilinit 9iin alte studii care, referindu-
se Ia ansamblul activitatii c!inicc considcd ea "responsabilitatea psihoioguIui este limitatii,
el actiomlnd aproape intotdeauna ea auxiliar, In timp ce responsabilitatea psihiatrului
este tot a9a de absoluUi ca aceea a \.l11uichirurg. El este acela care, pe baza cercetiirilor,
trebuie sa decidu asupra bolnavului sault (M.Balint, E. Balint, 1966, p. 202).
Totu~i analiza situatici actuale 9i a cercetarilor din ultima vreme asupra aces tor
raporturi ilustreaza ca aceste punctc de vedere excestve, deosebit de restrictive pentru
activitatea psihologului in clinica,s-au atenuat treptat, "psihologii dovedindu-9i valoarca
lor ca membri ai echipei psihiatricc" (\V. Mayer-Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 10).
Fara a sc infirma faptul ca \'mcdicul poarUi raspundcrea pacientilor" s-a inregistrat
pragresiv 0 continua aprofundarc a muncii in echipa, realizaHl prin "vizita in comun a
bolnavilor, convorbiri diagllostice, cfectuarca in comun a terapiei de grup etc."
(H. Klcinsorgc, 1967, p. 17).
Actualmente, acest grad ;,?orit dc integrare al curci deziderat este 0 dit mai buna
valorizare a contributiei fiecami membru al echipei a determinat 9i 0 anumitii estompare
a atributiilor ~i responsabiliUitilor, unclc dinlre ele revcnind in mod predominant unuia
sau altuia dintre membrii echipei. Astfcl, "conducerea de ansamblu a terapiei este, in
general, in miiinile psihiatrului datorita pregatirii sale medicale 9i a recui1oa~terii sociale
~i legale a responsabiiiUitilor sale In tratament, precum 9i datorita preocuparilor sale
traditionale asupra acestor probieme .. .1n timp ce ralul principal in examinare revine in
general psihologului datorita atilt prcocuparilor sale speciale in acest domeniu, cat ~i
pregatirii sale In privinta investigatiilor" (D. Shakow, 1980, p, 2992).

5. Problematica specifica
a psihologului in clinica

A9a cum se constata din analiza sferei ~i continutului domeniului, psihologul clini-
cian este regasit actualmente nu numai in unitati medicale 9i in centre de asistenta unde
omul se afla in suferinta, ci 9i in afara acestor institutii, oriunde el este confruntat eu 0
situatie particulara, intr-un impas de existenta. In mod concret, "psihologii lucreaza in
clinici 9i policlinici psihiatrice, pediatrice, medicale, psihosomatice sau ortopedice, in
institute psihoterapeutice sau psihanalitice ...in centre de consultatii pedagogiee, de
consiliere familiala ~i conjugala, in centre de consultatii pentru adolescenti, pentru
toxicomani sau pentru preventia suicidului" (W. J. Schraml, 1973, p. 9).
Totodata, trebuie mentionata consultatia psihologica a bolnavuluisomatic ce tinde
55
1: sa inlocuiasca examenul psihiatric datorita prezumtiei pacientului ca psihiatrul are in
1= vedere perturbarile net psihopatologice ~inu trairile dramatice determinate de suferintele
somatice inscrise in aria preocuparilor psihologiei clinice. Aceasta consultatie poate fi
initiata de pacient, in vederea evaluarii ~i ameliorarii status-ului sau emotional sau a
dezadaptarilor din plan comportamental. De ceie mai muIte ori insa, consultatia
psihologica este solicit~.ta de medic ce dore~te date suplimentare, un plus de certitudine
sau 0 c1arificare in privinta cunoa~terii mai exacte a bolnavului printr-o analiza c1inico-
psihologica specifica sau investigatie proiectiva ori psihometrica. In aceasta privinta, se
(; aprcciaza ca un examen cu ajutorul chestionarului M.M.P.l (Minnesota Multiphasic
Personnality Inventory) "poate fi comparat cu increderea pe care hematologul 0 acorda
(; hcmogramei sau pe care neurologul 0 acordii clectroencefalogramei" (M. J. Martin,
1980, p. 2040). De asemenea, specialistul in patologia organica solicita examenul de
I psihologie clinica in situatiile in care anxietatea ~i tensiunea psihica a pacientului
impiedica ~iintarzie in mod evident ameliorarca somatica. Totodata, examenul psihologic
este oportun in orice manifestare psihofiziologica (respectiv psihosomatica), pre cum ~i
( in cazurile in care se presupune 0 conversie somatica, 0 stare ipohondriaca, 0 nevroza
( cenestopata sau in cazurile atat de frecvente ale depresiilor "mascate" de manifestari
1 somatice.
In acest anlplu evantai al functiiior ~i activitatilor sale, unele sunt desi;ur esentiale,
in altele el fiind solicitat ocazional, in situa!ii conjuncturale. In privinta activitatilor
esentiale, chestionare aplicate psihologilor clinicieni au evidentiat ca peste 50% din
timpullor de lucru este consacrat psihotcrapiei, urmata in ordine de psihodiagnoza,
evaluare clinica, cercetare, consilierc, sodoterapie, activitate didacticii etc. Totodata,
o revista a literaturii pe care am efectuat-o asupra acestei probleme, a relevat faptul ca
primele ~apte din "functiile specifice" aie psihologilor clinicieni sunt: psihodiagnoza,
psihoterapia, cercetarea, activitatea didactica, reabilitarea ~i reorientarea
profesionaHi, activitatea educativa, activitat£a de selectie a personalului ~i analiza
din am icHor de grup.
In ceea ce prive~te "principala preocupare" din ansamblul activitatii psihologilor
clinicieni, anchetele efectuate ilustreaza ca aceasta consta din: evaluare ~ipsihodiagnoza
(50%), psihoterapie (30%), cercetare ~tiintifica (10%), consiliere (5%), terapie de mediu,
socioterapie (5%). Exceptand psihologii care prin specificullocului de munca ~i al
profilului uniHitii lucreaza cu 0 anumiHi categorie de pacienti, se constata ca volumul
activitatii psihologului clinician privind principalelegrupe de varsta cuprinde: adulti
(58%), adolescenti (12%), biitrani (10%). Precizam totodata ca printre primele trei
institutii in care contributia psihologului clinician este invocata ~i intens solicitata se
afla spitalele de psihiatrie, spitalele de neurologie ~i unitati1e medicale de reabilitare.

56
 ,
6. Psihologul ca psihometrician

6.1. Examenul psihometric - simbol de statut al psibologului clinician.

A~a cum s-a putut constata prin chestionarele aplicate ~i anchetele efectuate,
activitatea de psihometrician este considerata ca "principala preocupare" a psihologului
clinician, ea reprezent.and jumatate din ansamblul ocupatiei sale. Intr-adevar, functia de
psihometrician domina munca psihologului clinician, nu numai prin volumul activitatii,
ci ~i prin faptul ca aceasta ii confcra marca specificita.tii. Dc aeeea, se poate sublinia di
fIlaora actuala, examenul psihometric constituie partea cea mai importanta a interventiei
psihologului ...metoda testelor fiind poate singura datorita direia specificitatea ~i
autonomia sa nu sunt contestate" (J. Persc, 1972, p. 112).
Psihologul dispune astazi de instrumente numeroase, extrem de variate ~i riguros
validate; el cunoaste, bine valoarea si, limite Ie teste lor si , de
, tehnicilor sale, fiind constient
fapt'..11Cll metoda pe care 0 poseda, de1i experimentalil prin construcfie, este in fond
cHnica prin aplicafie. Cu toate acestea, "psihologul nu se poate margini la aplicarea
telmicilor existente, dar nici nu trebuie sa Ie recuze ca imperfecte, pentm a didea intr-un
ec1cctism prejudiciabil" (G. Daumczon et aI., 1968, p. 452).
Cu privire la modul de efectuare al examenului psihologic in clinica, mentionam
ca el impune un anumit stil de comunicare ~i de relationare 'intre psiholog $i pacient,
intrucat semnificatia investigarii "traverseaza raportul Cll psihologul ~i mobilizeaza 0
~~
economie afectiva ale carei investiri complexe depa~ese situatia eireumstantiala a
examenului insu~i" (P. Fedida, 1968, p. 917). Aceasta, intrucat probele aplicate, ca ~i
intrebarile adresate sunt primite de subiect sub un unghi de incidenta diferit decat cel
prevazut, atingand intotdeauna aspecte mai profunde decat zona justificarilor con~tiente.
jntr-ade~ar, intervenind pe fondul unei relatii, Intr-un raport interindividual, probele
psihologice, In general, ~icele proiective, in mod special, deterrnina 0 rezonantaprofunda
la nivelul aetivitatii incon~tiente, modificand acest raport.
Pentru a reduce cat mai muIt posibil perturbarea "economiei afective" ~i a
complexului de motivatii ale paeientului este necesar ca defa~urarea examenului
psihologic sa fie e~alonata pe mai multe ~edinte, incepandu-se cu un interviu nondirectiv,
continuat in mod directiv, acesta, fiind urmat de aplicarea probelor propriu-zise care
11vor perturba cat mai putin sub rap art afectiv. Prin aceste interviuri preliminare sunt
obtinute date suplimentare, care, in formularea conc1uziilor se 'lor dovedi necesare,
intmcat "interpretarea rezultatelor va fi cu atat mai precisa eu cat va euprinde mai multe
date, inclusiv c1inice; neglijarea datelor clinice importante In interpretarea unui test fiind
"",:y.:.....,..--'

la fel de prejudiciabila, ea ~i neglijarea datelor psihometrice la nivelul sintezei clinice"

(J. Perse, 1972, p. 115).
Mai ales in domeniul psihiatriei, unde rationamentul clinic ~i diagnosticul depind
de criterii calitative, medicul, In virtute a formatiei sale pozitiviste, a nevoii de exprimare

57
precisa ~i elocvenili, acordii 0 importanta particulara scorurilor cantitative ale unor aspecte
ale personaliHitii. Devine astfel cu atat mai necesar, ca investigatia clinica, veritabil
demers al explorarii comprehensive ~i globale, "sa fie completata cu investigatii
experimentale" (Ch. N ahoum, 1973, p. 130). In aceasta abordare experimentala, specifica
profesiei sale, psihologul trebuie sa tina seama de interactiunea sa cu subiectul ~i sa ia
toate precautiile pentru a asigura validitatea rezultatelor.
Tocmai de aceea, respectand rigorile cercetarii prin experimentul testului, in afara
asigurarii asupra validitatii ~i fiabiliti'itii acestuia, psihologul va cauta ca prezenta lui sa
influenteze cat mai putin posibil rezultatele, recurgand 1a trei instante de control sau
verificare: de preexaminare, de examinare ~i de postexaminare.
Controlul de preexaminare este Cll atat mai important eu eat psihologul este mai
directiv in abordare, el avand ca seop redueerea variabilelor idiosincratice, susceptibile
de-a fi introduse de investigator in actul tcstarii.
Controlul de examinare, respectiv cxaminarea propriu-zisa, are ca obiectiv
verificarea diferentelor intre perfonnanta actuala a pacientului, performanta sa proprie,
potentiaHi, ~i capaeitatea sa subiacenHi; el are scopul de a evidentia caqlcterul
reprezentativ al rezultatului (acesta fiind cel mai bun din cate pot fi obtinute intr-o anumita
perioada) sau caraeterul sau optim ee indica apropierea de cele mai bune rezultate obtinute
de pacient Inainte de imbolnavire. Mentionam faptul ea in timp ce reprezentativitatea
rezultatelor poate fi influentati'i de factori conjuncturali examinarii (efort, interes,
incredere, emotie) sau de anumite simp tome ale balii (durere, febra, cefalee, astenie),
optimitatea rezultateior, mult mai greu de diferentiat, este modificata de proeesul mor-
bid ca atare.
Controlul de postexaminare coreleaza perfOlmantele realizate ale persoanei in-
vestigate, cu standardul grupului de control sau cu propriul sau optimum.
Cu toate aeeste pedante precautii, se subliniaza ca tara a nega aportul examenului
psihometrie "aceste investigc:~ii sunt incapabile, prin insa~i orientarea lor, sa epuizeze
totul" (E. Minkowski, 1969, p. 240). Consideram totLl~ica aseftiunea nu vizeaza examenul
psihometric In ansamblu, ci numai anumite teste sau probe. Desigur, nici 0 prota
psihologica, indiferent de complexitatea ei nu este suficient de cuprinzatoare pentru a
evidentia un portret unitar ~i earacteristie pacientului investigat.
Pentru a Inlatura aceste insufieiente In praetiea, se reeurge la alcatuirea unui e~alon
de teste, a unei baterii formate din probe care:
- sunt construite in vederea explorarii diferitelor functii psihice;
- exploreaza atat aspeete formale, structurale, cat ~i aspecte de continut ale
personalWitii;
- sunt destinate explorarii aceleia~i laturi a personalitatii (probe care "se suprapun")
In vederea cre~terii gradului reliabiliUitii probelor etc.
Numai prin aceste procedee tehnice, completate eu examinarile clinice, pot fi
inliiturate limitele, incongruentele ~i diferentele diferitelor teste, in vederea obtinerii
unor date extensive, integrate ~i reliabile. Aeeasta cu atat mai mult cu cat, dupa cum se
'58
 •
cunoa~te, "un rezultat nu va fi interpretat in mod intrinsec, absolut, ellua.nd semnificatii
diferite, dupa contextul in care este plasat, acest context cuprinzand ansamblul datelor
clinice, ca ~i al altor rezultate psihometrice" (J. Perse, 1972, p. 122).

6.2. Asupra utilitapi datelor psihometrice in c1arificareaproblematicii

eUnice.
Utili tate a datelor psihologice ~iin special psihometrice asupra ameliorarii preciziei
~i activiHitii examenelor clinice a fost cercetata prin chestionare adresate persoanelor cel
mai inalt acreditate sub acest aspect; ~i anume profesorilor ~i conferentiarilor care, in
90% din cazuri au oferit raspunsuri favorabile. Totu~i, partieularizand intrebarile, s-a
eonstatat di examenul psihologic nu este la fel de investit ~i de inalt cotat in toate laturile
activitatii clinice. Astfel, el s-a dovedit mai slab investit de clinician in privinta utilitatii
sale asupra diagnosticului diferential dintre nevroza ~i psihoza (unde raportul
calificarilor bune fata de ce1e slabe a fost de 7/13) in timp ce a fost mai bine acreditat in
privinta diferentierilor dintre componenta somatogena ~i psihogena a unei boli, dnd
raspunsurile bune ~i respectiv slabe au consemnat un raport de 14/6. De asemenea,
utilitatea examenului psihologic pentru clinician a fost inalt acreditata sub aspectul
intelcgerii personalit:ipi pacientului (raportul aprecierilor bune ~irespectiv slabe fiind
de 17/3), ca ~i in privinta ameUorarii posibilitaplor prognostice (raport 15/5).
Mentionam insa ca rezervele medicului asupra utiliHitii examenului psihologic in
privinta elucidarii problemelor clinice sunt uneori determinate de prezumtii ~iconvingeri
apriorice, izvorate din observa~i empirice. Astfe1, unii medici considera ca testele nu
fac dedit sa confirme, in urma unor demersuri laborioase, date Ie examene10r clinice,
. singurele apreciate ca veridice. De asemenea, intrucat criteriul validiUitii testului
psihologic, este rationamentul clinic daca el este bine apHcat ~i corect interpretat,
rezultatele sale nu pot fi decat identice cu date Ie constatarilor clinice. De aici, conform
opiniei lor, examenul psihometric atent efectuat nu poate servi decat ca un argument
suplimentarintr-un proces deja c1asat. Dimpotriva, dad examenul psihometric este diferit
sau contrazice examenul clinic, faptul este interpretat, de catre medicul neavizat, ca 0
dovada ca testele nu au fost bine alese, nu au fost adecvate cazului sau probiemelor date.
In sfar~it, daca datele investigatiei psihometrice se mentin 1a 0 anumWi distanta fata de
datele clinice, inseamna ca testele nu au fost bine utilizate.
In alte cazuri, psihologii minimalizeaza ei in~i~i importanta ~iutilitatea investigatiei
psihometrice axandu-~i conc1uziile pe observatii calitative, pe date clinice sau
anamnestice; acestea ii sunt insa fami1iare clinicianului care va subevalua 0 astfel de
contributie a psihologului. Para indoiaia cii aceste situatii nu apar decat rareori, in conditiile
"unor psihologi prea zeIo~i ~i fiira spirit critic, cu tendinte spre teoretizare, fapt ce nu
poate eonvinge pe psihiatru, mai ales dnd acesta se bazeaza exc1usiv pe experinta sa
empiriea" (W. Bocher, 1968, p. 16). Pentru a se evita insa situatii ca cele din eventua1itatile
prezentate, autorul recomanda ca teste1e sa fie aplieate fie de un psihiatru eu 0 solida

59
fonnatie de baza psihologiea ~i indelungata experien"til practica, fie de un psiholog care
dovede~te 0 buna eunoa~tere a problemelor de psihiatrie ~i are 0 bogata informare
psihopatologica. Aceasta solutie nu este posibila msa, mtrueat, prin investigatie, psihologul
trebuie sa cunoasca dar sa ~i comunice 0 infonnatie; considedim ea se impune ea el sa-
~i elaboreze un mod de cotare, preluerare ~i mai ales de raportare a observatiilor, in
functie de pregatirea celui care benefieiaza de evidentierea lor.
In legatura cu recomandarea de mai sus pn-vind efectuarea exa...'I1enuluipsihometric
de catre psihiatru, mentioniim ea la 0 ancheta efectuata asupra profesorilor de psihiatrie
din Germania, 2/3 dintre ei au dec1arat di "aplica ei in~i~i teste psihologice". Intr-adevar,
unii medici, subestimand aportul psihologului, "prefera sa practice ei in~i~i, intr-un mod
oarecum artizanal, unele probe, reintegrate printre tehnicile semiologice psihiatrice
(destinate sa reliefeze simptome), dezinserate dinansambiul teoretic ~i din consideratiile
de etalonare ~i validare, tara de care nu insearrma nimic" (R. Gentis, 1968, p. 550).
Aderam Ia aceasta opinie, cu atat mai mult cu cat, pcntru indeplinirea cu succes a functiei
de psihometrician, sunt necesare anumite conditii care implica atat formarea ~i
instrumentarea celui in cauza, cat ~iaspecte aptitudinale inserise in structura personalitatii
sale.

6.3. Cunoa~terea de sine ~i autopsihodiagnoza

psihologului clinician.
In privinta aspectelor aptitudinale mentionam ca psihometricianul trebuie sa ilustreze
disponibiliU!i rela!ionale fa!a de cele mai variate categorii profesionale ~i grupuri
de varsta, niv~l de i~structie s~u de educatie. De asemenea, el trebuie sa fie abilitat spre
a face fata abordarii ~i examinarii celor mai variate grupuri de pacienti psihiatriei,
handicapati motor sau suferinzi somatici, ilustrand suplete ~i nuantare in modul de
adaptare a telmicii de examinare, cat ~i de adecvare a conduitei sale.
Psihologul clinician in postura de psihometrician trebuie de asemenea sa se
cunoasca pe sine intr-o cat mai mare masma, avand eon~tiinta eontradictiilor,
slabiciunilor ~i temerilor proprii; pentru aceasta, pe langa demersul autoanalitic,
psihologul trebuie sa-~i eunoasdi propriilei dispunsuri ~i rezultate la probele ~i testele
pc care le folose~te, spre a nu se alia ~i identifica in mod incon~tient cu persoanele ce au
pattemuri psihodiagnostice similare ~i a nu manifesta respingere fata de cei care dau
dispunsuri opuse fata de ale sale. In acest sens preconizam ca, prin analogie cu procedeul
"psihoterapiei didactice", psihologul clinician sa se supuna unei investigatii psihologice,
. in special proiective dar ~i psihometrice, analizandu-~i impreuna cucolegi competenti ~i
experimentati rezultatele, spre a nu considera in mod subiectiv ca propriile-i raspunsuri
constituie linia de baza a normalitatii. Prin acest procedeu, pe care-l denumim de
psihodiagnoza profesionala, psihologul clinician va putea evita descoperirea de elemente
patologice in profile de test care sunt diferite de ale sale ~i nu va ignora aspecte ~i date

60
 ~

din afara normalului, cu care propriile-i raspunsuri manifesta asemanare.

7. Psihologul ea diagnostician

Incercand 0 distinctie intre notiunea de psihodiagnostic ~i aceea de diagnostic

clinic sau nosografic, constatam ca intre ele exista diferente de metoda, de puncte de
vedere ~i de eoneeptualizare. Creata de ~coala de la Freiburg-en-Brisgau, notilL.'1eade
psihodiagn"stic desemna initial mijloeul de explorare a personalitatii, pentm ea ulte-
rior sa ilustreze portretul descriptiv-individual ~i specific al acesteia, in opozitie cu
vreo etieheta psihop1tologiea sau vocabula nosografica, inerenta in diagnosticarea cliniea.
Insens larg, tehniea psihodiagnosticului studiaza diferentele interindividuale eu
ajutorul unui model metric, utilizand un anumit numar de dimensiuni, in timp ce
diagnosticul nosografic utilizeaza notiunilede simptom ~isindrom; acestea, dqi prezinm
un anumit grad de generalizare, gasesc 0 analogie eu notiunea de "semn", "factor" sau
"tdisatura", din metodologia psihometriea sau proieetiva. Raporffind analiza comparativa
la domcniul boIilor mintale se poate considera ca "demersul psihologic, ce tinde sa
descopere diferente interindividuale de alura cantitativa cu ajutorul dimensiunilor,
factorilor ~i trasaturilor, trebuie opus demersului psihiatric, ce vizeaza 0 regtupare
calitativa, in cadre nosografice, care se bazeaza pe existenta corelatiilor intre indivizi"
(J. rene, 1972, p. 117). In fapt, spre deosebire de psihodiagnostic, pcntru care
particulmizarile sunt esentiale, diagnosticul nosografic, prin insu~i continutul 9i oricntarca
sa, anuleaza caracteristicile individuale, retimlndu-Ie pe cele generale, care-i permit
inscrierea bolnavului intr-o clasa sau grupare.
In ceea ce prive~te responsabilitatea asupra diagnosticului, dupa cum s-a constatat
~i din pallagrafele anterioare, este recunoscuta "contributia esentiala ~i fundamental a" a
psihologului in privinta testarii ~i evaluarii, dar nu ii este permis actul diagnosticarii,
aeesta fiind considerat un "drept profesional ~i legal" al medicului. Intr-adevar,
aetualmente, competenta medicului asupra diagnosticului nosografic are un caracter
axiomatic.
Cu toate acestea, mai ales in psihiatrie, nu intotdeauna se poate realiza 0 delimitare
~i ell atat mai putin 0 disjunetie intre actele de investigare, evaluare ~i diagnosticare, pe
care Ie consideram instante ale unui proces unic, ce va reveni, in viitor, aceluia dintre
speciali~ti ce va dovedi competente superioare. De fapt, situatia deiicientelor mintale
ofera unul din exemplele conform caruia psihologul este acela care interprinde atilt
activitatea de investigare-evaluare, cat ~i pe aeeea de diagnosticare.
--.- Aceasta constituie insa 0 exceptie pentru ca in ansamblu, in raport cu diagnosticul
clinic, psihodiagnosticul are 0 semnificatie complementara iar unde este posibil ilustrativa
evitand formularea nosografic-postulativa. In sprijinul diagnosticului nosografic,
psihodiagnosticul, elaborat pe baza analizei clinice ~ia rezultatului probelor psihologice,
ofera 0 descriere, ce tinde a fi completa ~i detaliata, a caracteristicilor psihice globale, a
61
 mecanisme10r proprii de aparare, a inconsistente1or ~i distorsiunilor persoanei. Prin
ace<'3ta,psihodiagnosticul "ofera date asupra unor caracteristici ~itrasaturi care nu pot fi
relevate de examinarea psihiatrica obi~nuita" (D. Shakow, 1980, p. 2993). I
Tocmai datorita acestor caracteristici, psihodiagnosticul este semnificativ, amt in I

privinta optiunilor terapeutice, cat ~i asupra estimarilor prognostice sau a recomandarilor ..J
de ordin profesional sau educational. In plus, ca tehnica de laborator, examenul
psihodiagnostic, in virtutea caracterului sau obiectiv ~i ~tiintific, "poate fi considerat 0
confirmare indispensabi1a a diagnosticului clinic" (J. Perse, 1972, p. 114). In felul acesta,
psihodiagnosticul nu sluje~te unei taxonomii nosografice, ci orientarilor terapeutice
specifice. Totodata, evitand arice etichetare, psihodiagnosticul face 0 evaluare a starii ~i
situatiei psihice prezente, susceptibila de-a oferi predictii adaptative, evolutive ~i
prognostice pertinente.

8. PsihologuI ca psihoterapeut
"
Acreditarea psihologului pentru psihoterapie a constituit, inca de la afirmarea acestui
domeniu terapeutic, un subiect de controversa, care, cu argumente tot mai putin
semnificative, semen~ine ~i astazi. Aceasta se datore~te faptului ca procesul terapeutic
in ansamblu se inscrie in responsabilitatea medicului, in timp ce, prin caracterul ~i
continutul metodelor, psihoterapiile sunt inerente activitatii psihologului. Fara indoiala
ca la aceasta controversa a contribuit In mare masura opinia lui S. Freud, care a
recomandat atragerea psihologului in activitatea psihoterapeutica, precum ~iasertiunea
lui, conform cr.rcia psihotcrapia ~ipsihunaliza, in ansamblu, nu constituie 0 specialit::lte
a medicinei ci 0 fractiune a psihologiei.
In contrast cu S. Freud, numero~i medici, bazati desigur mai ales pe domeniile de
aplicabilitate decat pe natura procesului ~icontinutul metodelor, considera ca psihoterapia
apartine medicinei, ra.cand parte integranta din ansamblul activitatii terapeutice. Astfel,
inca din perioadade avant a psihoterapiei care a urmat celui de-al doilea razboi mondial,
ca ~iin prezent, unii medici nu au acceptat colaborarea cu psihologul considerindu-l "un
terapeut laic" sau i-au refuzat contributia la psihoterapie lntrucat, conform opiniei lor, "a
incredinta psihologului 0 sarcina psihoterapeutica, constituie 0 eroare" (G. Daumezon
et ai., 1968, p. 457).
Alti medici limiteaza in ansamblu actiunile psihologului in clinica, inclusiv
interventia psihoterapeutica , preconizand di "medicul detine decizia interventiilor, a
diagnosticului prezumtiv ~i final, a prognosticului ~i terapiei ~i, odaUi cu acestea,
raspunderea juridica pentru bolnav, in timp ce psihologul clinician preia munca
psihodiagnostica ~i partial functia psihoterapeutica" (H. Kleinsorge, 1967, p. 14).
Este surprinzator sa constatam faptul ca asupra acestui aspect "partial", limitativ,
alefectuarii psihoterapiei de catre psiholog, au insistat ~i clinicieni cu 0 mare deschidere
pentru psihologie in general, ~i pentru psihoterapie in special, ca J. H. Schultz (1963),
J) 62
 in opinia diruia psihologul "poat~ executa anumite tratamente psihoterapeutice ~inumai
,
sub control medical" (subl. ns.). In sfar~it, referindu-se la aceea~i problema, ~iin special
la desIa.~urarea psihoterapiei in c1inica, a1ti psihiatri adopta 0 atitudine concilianta ~i
conchid ca "selectionarea cazurilor trebuie Ia.cuta totu~i de catre medic" (W. Mayer-
Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 10).
Pe de aWl parte insa, acei~i c1inicieni care limiteaza accesul psihologului la
efeetuarea psihoterapiei recunosc faptul, desigur real, ca, "!ipsa unor institutii de
invatamant in domeniul psihoterapiei, ea ~i schimbarea diferj~elor conceptii teoretice in
psihoterapie, au determinat mentinerea unei distante a medicilor fata de psihoterapie"
(ll. Kleinsorgc, 1967, p. 15).
o analiza a situatiei din domeniu evidentiaza faptul ca aceasta "distanta" se constata
~i in momentul de fata aHit in formatia, in disponibilitatile generale, cat ~i in vocatia
medicului pentru psihoterapie. Tocmai de aceea consideram ca, in relatii1e sale
profesionale cu psihologul, medicul trebuie sa manifeste nuantare ~i retincrc spre a nu
ajunge "in situatia nepHicuHfde a solicita control asupra unei persoane cu 0 formatie
superioara, lntr-un domeniu in care pregiHirea sa este adesea minima" (A.W. Hunt,
1973, p. 1464).
Dealtfe1, pc masma aprofundarii cunoa~terii clinice, prin divcrsificarea mijloacelor
investigatorii ~iterapcutice, medicului ii este tot mai greu sa cuprinda ampla prablematidi
a asisten~ei, fiind nevoit sa accepte ~i speciali~ti din domenii nemedicale, care, prin
contribu~ii specifice, ~onfera un continut ~tiintific ~i totodata comprehensiv activitatii
clinice. In acest context, aria actiunii terapeutice a psihologului clinician, "s-a extins
foarte mult in ultimii ani", iar un indiciu al acestei dezvoWiri consta in faptul ca "exista
peste 80 de tipuri diferite de tratamente psihologice" (R. M. Goldenson, 1970, p. 217),
dirora eI, ea psihoterapeut, trebuie sa Ie gaseasca aplicatii oportune ~i specifiee. Intr-
ade';iir, psih9logul clinician utilizeaza nu numai mijloace de investigatie variate, ci ~i
J,netode terapeutiee foarte diversificate, iar 0 buna selectie a acestora va uvea drept criteriu,
nt~langa
1:-" 1- ~probiemele cliniee care trebuie tratate, si, caracteristicile
.•• sale de personalitate
-care "il fae sa fie mai encient eu un anumit tip de terapie ~i cu pacienti dintr-o anumita
categorie" (ibidem, p. 219). In plus, trebuie adaugat faptul ca "telmicile psihoterapeutice
vcr capata in viitor 0 mult mai mare importanta decat Ii se acorda in prezent ~i pentru
aceasta sarcina nimeni nu este mai indicat de cat psihologul clinician" (S. HeUmut, 1971,
p. 99). Consideram ca aceasta asertiune a fast, in ultimul deceniu, in mod continuu
confirmata, devenind actualmente, nu numai un punct de vedere, ci 0 atitudine practiea
pe deplin acreditata.
In aceste conditii, medicul, atat de angajat in ampla problematica a asistentei clinice
~iin vastul domeniu al terapiilor somatice, nu mai poate cuprinde ~icontroia diversitatea
tehnicilor psihoterapeutice. La randul sau, in functie de experienta ~i informatia sa,
psihologul clinician poate eolabora cu medicul in privinta abordarii terapiilor somatice,
mai ales in privinta efectelor ~ieficientei acestora, prin evaluarea rezultatelor terapeutice.
Dealtfel, eel putin in domeniul bolilor psihice, exista numero~i clinicieni care considera
63
 ca "terapia nu este in exclusivitate 0 problema a psihiatrului, ci ~i a psihologului" (S.
Hellmut, 1971, p. 96).
Subliniem totodata faptul ca aria activitatii terapeutice este actualmente atat de
vasta, incat nu mai poate fi cuprinsa de fortele medico-psihologice existente, eeea ce
anuleaza de la sine "disputelc in problcme de psihotcmpie cc tind sa umbreasca 0 relatie
care, in esenta, este mai mult pozitiva (dedt negativa) ~i sa minimalizeze realizarile
obtinute in cooperare" (A. Hunt, 1973, p. 1463).
De fapt, unele foruri administrativ-~tiintifice ale psihologilor, printre care Asociatia
Americana de Psihologie, recDmanda ca psihologul terapeut "sa stabileasdi ~isa mentinil
o intereomunieare eficienta eu un medic orientat spre psihologie", tara ea aeeasta
colaborare "sa compromita standardele profesionale ale psihologiei". La aeeasta conduita
concilianta trebuie adiiugaH'i~i subliniaUi asertiunea conform careia "psihologii pot avea
o eontributie valoroasa ~i uneori unica Ia psihoterapie ...ei fiind antrenati in mod aetiv
pentruaccastal.J.tr-omarevarietate deinstitutii medicate" (Molly Harrower, 1973, p. 1455).
, Desigur, acrcditarea psihologului pentru psihoterapie se datore~te in primul rand
formatiei sale profesionale, ca ~ieontributiei specialiHitii pe care 0 ilustreaza, ~ cdificarea
tehnicilor psihotcrapiei medicale. Aceste atribute nu se dovedesc a fi intotdeauna
suficiente, spre a putea practica psihoterapia pe acest taram al medicinei, care nu-i este
propriu prin traditie, dar, pe care, psihologul dore~te sa-l cueereasdi prin formatie, ~inu
rareori prin abnegatie. Aceasta intrucat, de~i, indrepHitit ~i acreditat (prin formare ~i
instrumentare), psihologul cste inca numai "acceptat", uneori cu rezerve, alteori cu
conditia de a fi "supravegheat" de ciitre medic, care, de~i nu beneficieaza de atrihutul
formatiei terapeutice, este investit ca ter~peut prin traditic sau legislatie. In aceste conditii,
admiterea psihologului in praetica psihoterapeutica se datore~te mai mult aspectelor
conjuncturale (eererea enonna ~iin continua cre~tere pentm psihoterapie ~iincapacitiWi
profesiei medicale de a 0 cuprinde) dec<lt atributelor sale.
Intr-o incercare de sintezii privind functia terapeutidi a psihologului clinician ~i
oportunitatea participarii sale la activitatea de psihoterapie, considedim ea opiniile pot
fi inscrise pe un amplu evantai ce cuprinde la 0 extrema posibilitatea de a efectua
psihoterapia "numai sub controlul strict al medicilor", iar la cealalHi "autonomia" completi:i
a psihologului in privinta terapiilor psihologice. Mentionam insa ca in ultimele doua
deeenii s-a inregistrat 0 deplasare a opiniilor spre 0 cat mai mare autonomie a psihologului
in activitatea de psihiatrie. Aceastil sehimbare in atitudinea medieilor fata de acceptarea
psihologilor in psihoterapie a fast progresiva, initial implicita ~i informal a, iar apoi eu
tot mai evidenta statuare profesionala, fiind determinata nu numai de fonnatia , lor " ci si
de competenta demonstram care, de~i privita uneori eu rezerve, nu mai poate fi contestata.

9. Psihologul ca cercetator

Asertiunea conform careia "cereetarea este aria activitatii psihologului clinician

64
 prin care el poate sa-9i aduca cea mai necesara contributie" (R. Goldens on, 1970, p. •
218) a intrunit treptat tot mai multe adeziuni, realizand actualmente un consens al dirui
scop este mai muIt intuit, impunandu-se a fi insa 9i argumentat. In aceasta privinti'i, a

- cercetarii, contributia psihologului clinician se regase9te in toate ariile activitatii sale, de

la campul vast al cauzelor tulburarilor psihice (de la analiza factorilor genetici, heredo-
familiali 9i psihosociali) la studiul incidentei 9i prevalentei diverselor conditii
psihopatologicc, al rcactiilor insului la boala, al terapiei ca proccs 9i al evaluarii
rezultatelor terapiei, pana la elaborarea examenelor psihometrice 9i validarea
instnlmentelor investigatiei sale specifice.
Din acest amplu evantai al preocuparilor sale, tara indoiala ca investigarca prin
teste 9i probe psihologice, considcrata ca activitatc specifica psihologului clinician,
of era acestuia una din cele mai favorabile conditii de cercetare, intrucat "metoda
psihodiagnozei se afla intre observatie 9i experiment" (D. Shakow, 1980, p. 2993).
Intr-adcvar, in raport cu medicii, pozitia psihologilor in cercetarea psihomedicala
este superioara, aceasta situatie fiind determinata atat de programele lor de instructie, de
formarea 9i orientarea aptitudinaHi, cat 9i de continutul activiU'itii lor. Conform opiniei
noastre, acest ultim aspect favorizeaza in eel mai inalt grad activitatca de cercetare in
care psihologii ocupa un loc central, consolidandu-9i 0 veritabiHi consacrare. Acest lucru
cste posibil intrucat complexitatea extraordinara a domeniului in care-9i desfa90ara
activitatca, bogatia 9i noutatea mijloacelor investigatorii, pre cum 9i caracterul inedit al
fiecarui caz examinat, confera psihologului clinician conditii deosebit de favorabile in
activitatea de cercetare.
"';',"""
Datorita faptului ca aIte grupuri profesionale, ca biologi, biochimi9ti etc. au adus
de-a lungul anilor 0 contributie covar9itoare la cele mai importante desC'operiri medicale,
exista 0 tendinta de minimalizare 9i uneori de dezinvestire amedicilor sub raportul
activitatii de cercetare. In plan psihomedical, acesta tendinta se manifesta nu atat din
perspediva psihologiei clinice, ciit mai ales din partea reprezentantilor psihologiei
academice, care considera ca "medicii nu soot oameni de 9tiinti'i".Asertiuni asemanatoare,
desigurnefondate 9i care nici nu pot fi argumentate, sunt indreptate 9i impotriva
psihologilor clinicieni, care la randul lor sunt "nemultumiti de suspiciunile pe care
reprezentantii psihologiei academice Ie au fata de psihologia clinica sub aspectul profesiei
9i ca activitate practica" (E. Borden, 1963, p. 3) intruciit aceasta le-ar 9tirbi autoritatea
9tiintifica.
Respingiind astfel de afirmatii hazardate, Cll atat mai mult eu cat nu soot argumentate,
constatam totu9i ca spre deosebire de medic, care sub presiunea activitatii practice
desIa.90ara a munca strict organizata, 9i nu rareori standardizata, psihologul, eliberat in
general de problematica 9i responsabilitatea asistentei cotidiene este, desigur, avantajat.
;~ La aceasta se adauga faptul ca, de~i dezideratul medicului este de "a trata bolnavul", in
fond el lupta cu boala care, in anumite limite, este aceea9i, numai pacientul fiind
intotdeauna aItu!. De aici decurg avatarurile, virtutile 9i diferentierile profesionale actuale:
medicul practician ramane, determinat de circumstante, la nivelul fenomenal al bolii, 'in
65
 timp ce psihologul abordeazii de lainceput omul aflat sub incidenta suferintei cu emotiile,
anxietatile, frustratiile ~i,in general, cu trairile ~i reactiile pe care boala Ie dezvoWi.
Aceasta confera psihologului simatia priviIegiata in cercetare unde el nu face,
asemenea medicului, un examen, nu aeorda 0 consultatie, ci intreprinde 0 investigati -,'
el desfa~oara 0 activitate de explorare, ceea ce Ii asigura un statut particular In
cercetare.

, dezvoWirii psihologiei medicale

10. Directiile
, din Europa si, America
in unele tari

Importanta psihologiei In cJinica, In mod unanim acceptata, poate fi apreciatZidupa

amploarea ~i acuitatea Cll care estc invocata ncvoia de cunoa~tere psihologica din partea
mcdicului ~i de ajutor psihologic din partea bolnavului.
Intrucat orice boalii, indifercnt de natura sau gravitatea sa, constituie 0 experienta
negativa particulara, de cele mai multe ori unica ~i dramatiea, participarea psihica a
celui in cauza este profunda ~itotala. Dadi reactia psihologica a pqeientului este constanta
in orice afeqiune somatica, orientarea medicului asupra starii psihice a pacientului trcbuie
sa comporte 0 yaloare axiomatica.
Importanta psihologici in elinidi este reliefata ins a nu numai de reactiile fata de
bolile somatice, ci ~ide perturbiirile emotionale earenu prezinta corespondente organice.
Numarul acestora ocupa un loc central in aetivitatea clinica a omnipracticianului, dar i}i
In aceea a specialistului, Intmcat "s-a estimat ci'i 80% din pacientii care solicita control
medical prezinta probleme emotionale" (N. D. West, 1979, p. 7). De fapt, din punctul de
vedere al sustinerii psihologice impartirea pacientilor in "organici" ~i "functionali" are
un caracter fastidios intmcat "nu exista cazuri organice, psihosomatice sau psihologiee
~i orice consultatie ereeaza 0 re1atie psihologidi complexa ce implica de cele mai multe
ori 0 cerere latenta sau un context psihologic, pe care medicul trebuie sa-l diagnostieheze"
(E. Raimbault, 1964, p. 649).
In faza actuala a evolutiei i}tiinte10rmedicale ~i antropo1ogice, a dezvoltarii gandirii
~i conceptiilor filozofice, cand exista un consens privind unitatea somato-psihica,
fenomenele ~i starile care insotesc afectiunile somatice nu trebuie doar recunoscute, ci
se impune a fi investigate i}i estimate in fiecare boala ~i in fiecare c1inica. Tocmai de
aceea, "In momentul de fata psihologia c1inica apare ca una dintre profesiunile majore
din domeniul sanatatii mintale" (S. L. Garfield, 1965, p. 138); toto data, "psiho1ogia
clinica reprezinta cel mai mare interes printre psihologii profesioni~ti de astazi" (E. R.
HiIgard, R. Atkinson, 1967, p. 603), fiind In acela~i timp "cea mai mare specialitate
dintre ramurile psihologiei aplicate" (J. Deese, 1967, p. 582).
Revendicarea tot mai acuta a ajutorului psihologic In cadml actiunilor de asistenta
medicaUi, dar ~i in afara ariilor acestora, se datore~te cre~terii nivelului sociocultural, a
calitatii vietii, in general, dar i}isporirii etIcaeWitii actului medical ~idezvoltarii educatiei
• 66
 ••
I

l
I

sanitare, in particular.In virtute a acestor considerente "nevoia de ajutor psihologic a

bolnavului nu mai trebuie demonstrata, importanta ei fiind recunoscuta de toata lumea"
(J. Guyotat, 1967, p. 117).
Ca 0 consecinta a acestui fapt, in cele mai multe c1inici s-au infiintat laboratoare de
psihologie, psihologul fiind descori un ffi'embm activ al echipei terapeutice. EI se afirma
tot mai mult nn numai in investigatia psihologica ~i in actiuni terapeutice specifice sau
In evaluarea rezultate10r terapiilor organice. Totodata, prezenta psihologului in comisiile
de evaluare a capaciUltii de mund, de expertiza medico-judiciara sau in cele de coun-
seling ~i orientare socioprofesionaHi nu mai constituie un deziderat, ci un fapt firesc,
absolut necesar ~i unanim acceptat.
Dadlin activitatea de investigaFe psihologul este solicitat, daca in munca terapeutica
este tolerat, iarln numeroasecomisii medicale unanim acceptat, in cercetarea ~tiintifidi
cl ocupa un rol privilcgiat; prin formatia sa, prin inc1inatiilc ~i disponibiliHitile sale,
psihologul sc afirma ca un mcmbru tot mai valoros al echipei de cercetare, in accastii
etapa, postsemiologica, a cunoa~terii medicinei clinice. Toate acestea au tacut din
psihologia medical a "0 9tiinta fundamentala in medicina" (G. Heuyer, 1966, p. 1) sau
"0 ~tiinta de baza a mcdicinei" (H. Ey, P. Bernard, Ch. Brisset, 1978, p. 53).
Desigur, dezvoltarea psihologiei medicale 9i importanta care se acorda problematicii
psihologice In ansamblul activitatilor cIinice sunt diferite de la 0 tara la aita 9i de la un
domeniu la altul.
Aceasta dezvoltare a cunoscut 0 deosebiHi amploare dupii cel de-ai doiiea razboi
mondiai, fiind confruntata cu conceptii diverse, uneori opuse, care insa "exprimau efortul
de a formula scopuri1e medicinei moderne" (P. Pichot, 1968, p.5). In ansamblul
conceptiilor 9i doctrinelor care cautau 0 acreditare in domeniul psihologiei ~i medicinei
un roI important revine psihanalizei, amplu promovata in unele tari europene ~i'mai
ales In Statele Unite in anii '50 ai secolului nostru. Cu toate acestea, "este necesar a se
evidentia ca transformarea moderna a medicinii nu se datore9te mi9carii psihanalitice,
a9a cum se considera in general, ci unui proces istoric care a cuprins toata cultura
contemporana ca reac~ie logica fata de pozitivism" (S. Luza, 1968, p. 122).
De fapt, orientarea umanista ~i deschiderea psihologica a medicinei au avut la baza
un factor sociocultural, extramedical, 9i un altul medical, profesional. Primul a constat
in dezvoltarea sociologiei, a psihologiei sociale, ~iin general a ~tiin~e1orcomportamentalc
care au patruns in medicina prin intermediul psihiatriei ~i al psihologiei medicale: Al
doilea factor a izyorat din activitatea c1inid tot mai specializata care, beneficiind de
mijloace investigatorii perfec~ionate, a devenit mai aprofundata, ceea ce i-a permis sa
eviden~ieze un numar tot mai mare de bolnavi care, in ciuda suferin~ei autentice, nu
prczentau modificari organice. Pentru ace~tia se impuneau in primul rand abordarile
terapeutice psihologice, medicii clinicieni dezvoltand progresiv convingerea ca, "in afara
tratamentelor specifice, exism un corp de cuno9tinte a diror insu9ire Ie va permite 0
manipulare mai ~tiintifica a relatiilor umane 9i prin aceasta Ie va spori eficacitatea
medicala" (P. Pichot, 1968, p. 73).
67
 10.1. Dezvoltarea psihologiei medicale in Germania.
Psihologia medical a a cunoscut 0 veche ~ivaloroasa traditie in Germania un de s-
a tinut primul curs de "Psihologie medicala" (1845) ~i s-a infiintat primuI Institut de
psihologie (de catre W. Wundt, in anul1879) Ia care adaugam crearea Iaboratomlui de
psihologie in anul 1904 de catre E. Kraepelin la "Clinica de boli nervoase Charite".
Prin aceasta baza experimentala ~i aplicativa, psihologia a urmat 0 dezvoltare tehnidi ~i
totodata clinicii ilustraHi prin stransele raporturi cu fiziologia ~i ulterior cu psihiatria.
Aceea~i orientarc a avut-o ~iinvatamantul psihologic in facultiitile de medicina, a caror
program a prevedea, inaintea primului riizboi mondial cinci ore pe sapmmana de psihologie
in anii preclinici, sub acest aspect "psihologia fiind la egalitate cu disciplinele organice,
anatomia ~i fizio!ogia" (H. Szewczyk, 1968, p. 3) ~i ~apte ore pe saptamfma in anii
cliniei.
Prezentandu-se aspecte ale eolaborarii medicului cu psihologul clinician se
subliniaza ca "patrunderea modului de gandire al psihologiei ~ial psihoterapiei 'inpractica
medicala poate gasi 0 mai mare dezvoltare prin cultura medicaIa ~i printr-o consideratie
mai amanuntita a planurilor de invatamant" (H. Kleinsorge, 1967, p. 16), unde, de fapt,
psihologia este ilustrata prin cursuri ~i seminarii. Sub aspect practic, activitatea
psihologului clinician se desfa~oarain: a) munca de cercetare, in care seinscrie studiul
cauzelor fundamentale ale bolii, cercetarea psihodiagnostica ~i cercetarea
psihoterapeutica, b) activitatea din invatamant ~i educatie ~i c) activitatea clinicii,
orientata. cu predilectie in sectaml psihodiagnostic ~iin sectorul psihoterapeutic. Precizand
ca aceasia sistematizare este orientativa ~ididaciica se subliniaza fapiul ca "ami cercetarea,
cat ~i educatia nu se pot face de la sine, ambele avandu-~i radacinile in practica clinid"
(S. Hel1mut, 1971, p. 97).
Promovandu-se 0 abordare integrativa a bolnavuluf, se considera ca "un rol par-
ticular revine psihologiei, atat in cadrul ~tiintei psihiatrice, cat ~i in domeniul
diagnosticului 9i terapiei in medicina" (W. Bocher, 1968, p. 16). De fapt, rolul psihologiei
in clinica, estimat prin raspunsurile la unele chestionare adresate profesorilor din clinici,
a fost calificat ca "foarte mare" ~i "mediu".
In ceea ce prive~te importanta psihologiei pentru medicul clinician s-a subliniat
rolul acesteia atat in privinta diagnosticului, cat ~i"sub aspeciul ~tiintei pure". Se considera
de asemenea ca probele psihologice, ~iin special psihometrice, sunt necesare clinicianului
in vederea ameliorarii preciziei ~i obiectivitatii constatarilor sale, 0 importanta notabila
acordfmdu-se psihologiei in privinta unei mai bune intelegeri a personalitatii bolnavului.
Daca in ansamblu se constata 0 deschidere a medicinei pentm psihologie, nu acela~i
lucm se poate spune despre aceasta in demersurile sale catre medicina, intrucat "de~i
psihologia a cunoscut in mod indiscutabil in ultimele decenii 0 dezvoltare ~tiintifica
considerabila, ea nu a manifestat dedit putin interes pentru adevaratele probleme prac-
tice ale medicului" (W. Bocher, 1968, p. 22). Aceasta siiuatie a fost determinata 9i timp
indelungat perpetuata de "refuzul unei colaborari interdisciplinare", activitatea

68
 •
psihologului intr-o institutie medieala nefiind posibila intr-o pozitie subordonata. Astfel,
in Germania s-a dezvoltat "la numero~i psihologi 0 atitudine antimedicaIil, iar Ia numero~i
medici 0 atitudine antipsihologica; medicii credeau ca ei cunosc psihologia mai bine
prin contactullor cu viata real a, in timp ce psihologii se cantonau in domeniul cercetiirii
-~ filozofice sau experimentale, 0 convergenta nefiind4e~!Clta dedit in ultimii 10-20 de
ani" (W. J. Schraml, 1973, p. 10).

10.2. Dezvoltarea psihologiei medicale in Franta.,

In ultimele doua decenii, psihologia medical a acunoscut 0 ampUi dezvoltare in
Franta, datorita unor personalitati de renume mondial printre Carese inscriu D. Lagache,
considerat "promotorul ~i teoreticianul ei" (R. Lafon, 1963, p. 496), A. Lamache ~i P.
H. Davost care au tinut primele comunicari de psihologie medicala la Academia de
Medicina din Franta (1953 ~i 1954), ultimul inaugurandprimul curs de psihoIogie clinica
la Facultatea de Mcdicina din Rennes (1958), J. Favcz-Boutonier, G. Heuyer, dar mai
ales prin contributia Iui J. Delay ~i a Iui P. Pichot, medici psihiatri ~itoto data psihologi,
care au ridicat ceIe doua discipline la cel mai inaIt prestigiu ~tiintific.
Continuatori ai traditiilor ~i conceptiilor medico-psihologice promovate de Th.
Ribot,A. Binet, P. Janet, G. Dumas ~i altii, J. Delay ~i P. Pichot au impus psihologia
clinic a nu numai in activitatea practica, de asistenta, ci ~i in invatamantul medical,
statuandu-i un continut specific, bine precizat ~i un domeniu clar deIimitat. Dealtfel, se
considera ca formarea psihologidi a medicilor ~i invatamantul clinic in psihologie
~<:_'1l.~
constituie in Franta "0 problema fundamentaEi", alaturi de aceea a statutuluijuridic ~i a
protectiei deontologice a profesiei de psiholog clinician. In sfera acesteia se inscriu campul
clinic al medicinei psihosomatice, munca de readaptare ~i reabilitare, activitatea de
investigare prin teste ~i chestionare. Se precizeaza insa ca demersurile cunoa~terii
psihologke imbradi aspecte ~tiintifice "care nu se limiteaza nici la rigoarea apIicatiiIor,
nici Ia obiectivitatea elaborariIor statistice" (Nina Rausch de Traubenberg, 1968, p.
1016).

10.3. Dezvoltarea psihologiei medicale in Anglia.

In Anglia, psihologia medicaIa modema, reCll.T10scutaca speciaIitate ~iprofesie in
cadrul serviciilor de sanatate din anul 1948, s-a dezvoltat in spiritul ceIei mai stricte
acceptiuni a adjectivului, in care cunoa~terea individuala, profunda ~i Iongitudinala
constituia un deziderat. Axatii esentialmente pe reIatia medic-bolnav, psihologia medicalii
britanica a avut de la inceput invedere cei doi poli ai asistentei, acordand disponibilitiitilor
~ relationale ale medicului aceea~i importanta ca ~i expectatiilor de sprijin psihologic ale
bolnavului. Acest punet de vedere, inspirat din studiile de psihologie soeiala, initiat ~i
promovat de ~coala de la Tavistock Clinic eondusa de M. Balint, a devenit 0 eoneeptie
in psihologia medicala actual a, fiind adoptatii in majoritatea clinicilor din lume.
in ultima vreme insa, psihologia medicala engleza s-a deta~at intr-o oarecare masura

69
de conceptia Iui M. Balint care prezenta un aspect empiric dar de a direi oportunitate ~i
eficacitate nu ne indoim, urmand 0 linie comportamentista preconizata de T. Rodger ~i
E. Stengel (profesori de psihiatrie) ~i R. M. Mowbray ~i P. Clarke (profesori de
psihologie).
Relativ recent, British Psychological Society precopjzeaza ca domeniul psihologiei
medicale sa cuprinda cinci arii majore. Astfel, mentinandu-se problematica relationala
medic-bolnav ~i a efectelor psihologice ale bolii (preconizate de ~coala Balint) studiul
psihologiei clinice mai euprinde: - functiile psihologice e1ementare, - psihologia
dezvoWirii, - psihologia diferentiaHi ~i - date aferente medicinei din psihologia socialii.
Totu~i, in invatiimantulmedical, ca ~i in activitatea c1inidi, a fost semnalatii 0 anumitii
"rezistentii la psihologie" determinata de faptul di medicii, ca ~iprofesorii, au fast formati
"intr-o filozofic a determinismului fizic", care a :£acut "din insumarea fundamentelor
biochimice sau structurale ale comportamentului normal sau patologic scopul exc1usiv
al cercetarilor" (P. R. F. Clarke, E. Stengel, 1968, p. 95).

lOA. DezvQ!tarea psiho!ogiei medicate in Rusia. >,.

In Rusia, psihologia medicala a beneficiat de valoroase traditii, in special

experimentaliste, prin infiintarea in ultime1e decenii ale secolului trecut a unor laboratoare
in principalele'Spitale de boli neuropsihice, ca ~i prin introducerea, in aceea~i perioadii,
a unor eursuri de psihologie pentru studentii facultatilor de medicina. Invatiimantul de
psihologie medical a din Rusia a fost desigur impulsionat de indenmurile lui I. M. Secenov
care este considerat "nu numai intemeietorul neurofiziologiei ruse, dar ~i fondatorul
psihologiei materialiste" (M. S. Lebedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 17), ca ~i de
studiile lui V. M. Bechterev care prin cercetarile sale asupra reflexelor a incercat sa
fundamenteze 0 "psihologie obiectiva" pe care I. P. Pavlov a denumit-o nervi sm.
eu toate ca studiile ~i descoperirile lui Pavlov au intrat definitiv in patrimoniul
neurofiziologiei, fiind aereditate eu 0 valoare ~tiintifica execptionaUi, eontinuatorii sai
"au illeereat inloeuirea psihologiei eu reflexologia ~i mai tarziu eu studiul aetivitatii
nervoase superioare ...negandu-se caracterul de-sine-sUWitor al psihologiei ea ~tiinta (V.
N. Miasiscev, 1971, p. 801). Se subliniazii de asemenea ca de~i "aeeste tendinte gre~ite
au fost stavilite, ele s-au refleetat negativ asupra utilizarii psihologiei in practiea medicaHi"
(ibidem). Se mentioneaza ca "subaprecierea specificului vietii psihice, ea un nivel de
organizare a aetivitatii creierului, ea ~i tendinta de redueere a psihieului la procesele
aetiviHitii nervoase superioare au avut eonsecinte triste, refleetate prin discordanta
fundamental a existenta intre psihiatrie ~i ~tiinta psihologiea contemporana ~i prin
ramanerea in urma, neevaluata pana aeum, a categoriilor psihopatologiei generale fata
de pozitiile psihologiee eontemporane" (1. F. Poliakov, 1971, p. 821).
In ultimii 15 ani insa, odata eu reevaluarea rolului psihologiei in practica medicala,
"din anul ~eolar 1965/1966 s-a reintrodus un curs de psihologie medieala pentru studentii
facultatilor de medicina ...acest curs jucand rolul unei propedeutiei specifice, fata de

70
 toate disciplinele clinice" (v. Banscikov et al.,1967, p. 5).
Totodata s-a impulsionat activitatea psihologica in spitale ~i mai ales in clinicile
de psihiatrie, mentioniindu-se ca, "in prezent, a aparut ~i s-a dezvoltat 0 retea de cabinete
de psihologie medicala in spitalele de psihiatrie din tara ... in care lucreaza "fie absolventi
ai facuLUl.tilorde psihologie, fie medici psihiatri care au absolvit 0 pregatire in psihologia
patologidi" (V. Kostikova, 1965, p. 81).
In cadrul acestei pregatiri, un rol deosebit d~ importa..>J.t
revinc mctodelor psihologice
de tratament, pentru care este organizat un invatamant special prin catedre de
psihoterapie in principalele institute de medicina. Scopu! fonniirii psihoterapeutice a
psihiatri10r ~i neuro1ogilor este acela "de a-i pregati sa devina ~efi de cabinet
psihotcrapeutic in dispensare de psihiatrie ~i neurologie, ca ~i pentru a fi psihoterapeuti
in spitale de psihiatrie sau de neuro10gie" (V. E. Rojnov, 1968, p. 99). Totodata, este
realizata 0 formare psihoterapeutica a medicilor speciali~ti, prin organizarea unor cicluri
de cursuri practice de psihoterapie adaptate principalelor domenii eUnice: medicina
interna, dermatovcnerologie, ginecologie, chirurgie, anestezic ~i stomatologic.

10.5. Dezvoltarea psihologiei medicale in Statele Unite ale Amcricii.

In Statele Unite ale Amerieii, primele laboratoare de psihologie c1inica au aparut
in spitalelc de psihiatrie "incepiind din anul1894" (D. Shakow, 1980, p. 2990). Principala
sarcina a psihologilor clinicieni a fost, initial, aceea a cxaminarilor psihologicc prin
aplicarea testelor. Aceasta activitate era acreditata cu 0 mare responsabilitate ~i de aceea
impunea 0 calificare speciala in domeniu. Ulterior, in anu11918, psihologilor care aveau
aceasta calificare Ii se acordau "certificate" de catre conducerea Asociatlei psihologilor.
o activitate ':mai sistematica" in domeniul psihologici clinice se inregisteaza i~sii din
1931 dato£ita coordonarii reaIizate prin Sectia de Psihologie Clinica din cadrul Asociatiei
Americane de Psihologie. Aceasta seqie "numara acum 3000 de membri, de~i'exista tot
aUitia psihologi care, din diferite motive, nu s-au afiliat; in plus, exista 60 de universitiiti
cu programe de pregatire in psihologia clinica" (S. L. Garfield, p. 139).
Se apreciaza, de asemenea, ca in Statele Unite "psihologii clinicieni, impreuna cu
cei din consiliere, reprezinta 50% din numiirul total a1 psihologilor" (E. Hilgard ~i R.
Atkinson, 1967, p. 603). Este de mentionat faptul ca psihologii clinicieni nu I~ides:fa~oara
activitatea nurnai in domeniul medical, ci ~iin diverse institutii sociale. In privinta scopului
~i activitatii psihologilor clinicieni se apreciaza ca acestea "s-au liirgit imens In ultimele
decenii, cuprinzand activitatea in agentii de child guidance, spitale de psihiatrie, clinici
de sanatate mintaHi, centre de orientare profesionala, institutii ~colare, servicii pentru
studenti, inchisori, ~coli pentru delincventi, spitale generale, spitale specializate, ~coli
pentru handicapati, agentii comunitare ce 1ucreaza cu alcoolici, batrani, depravati etc."
(D. Shakow, 1980, p. 2991).
Sub aspectul orientarilor teoretice, dar ~i al demersuri10r practice, nu trebuie omis
faptul ca, dupii eel de-al doilea razboi mondial, "un mare val de entuziasm" a orientat

71
psihologia clinica din Statele Unite spre psihanaliza, numero~i medici ~ipsihologi urmand
cariera de psihanalist. In plus, teoria ~ipractica psihanalitica au dominat ?i inviWlmantul
psihiatric "neglijandu-se celelalte ?tiinte fundamentale legate de psihiatrie" (R. J. Stoller,
I. N. Mensch, 1968, p. 48). Ace~ti exponenti ai psihologiei clinice americane subliniaza
insa ca "el1tuziasmul pentru psihanaliza care a culminat eu 0 decada in urma a regresat in
ultimii zece ani, paralel cu cre~terea anvergurii celorlalte ~tiinte comportamentale, in -
afara de psihanaliza" (ibidem).

10.6. Psihologia medicali'i in Cuba.

Psihologia medical a a cunoscut 0 putem{ca dezvoltare in Cuba, unde in ultimele
doua decenii a parcurs un drum sinuos, de la aspectele psihofiziologice experimentale la
eele clinice psihosomatice ~iterapeutice. Conform opiniei lui J. A. Bustamante (1967),
studiile de psihologie clinica sunt tot mai mult orientate asupra reaetiilor psihologiee ale
persoanei la agresiunile ~i maladiile somatice, ea ~i asupra consccinielor somatice ale
stressurilor psihice. Un loc important in cadrul prcocupariJor din domcniu il ocupa
interviul de psihologie clinidi, problematica rclatiei medic-bolnav ~i fcnomel,lUlde trans-
fer. Totodata, psihologia c1inica abordeaza [enomenologia psihologica a pac"ientului din
diverse domenii ale medicinei, de la cele medicale la cele chimrgicalc, de la cele pediatrice
la cele geriatrice. Studiul factorilor iatrogeni, precum ~i aspectele generale ale saniHatii
mintale confera de asemenea continut psihoJogiei clinice ~i medicale aflata, in aceasta
tara, intr-o fructuoasa dezvoltare.

10.7. Psihologia medicaBi in Cehia ~i in SIovacia.

In Cehia ~i in Slovacia, dezvoltarea psihologiei medicale este considerata ca
"promitatoare, dar insuficienta", intrucat asigurarea unei asistente medicale cuprinzatoare
"necesita servicii psihologice ~i aplicarea psihologiei ea parte integranta a ingrijirii
medicale preventive ~i curative" (A. Polacek, O. Kondas, J. Pogady, 1968, p. 612).
lnscrisa in planurile de invatamant ale facuWitilor de medicina din Praga, Bmo ~i
Bratislava, psihologia c1inica este argumentata teoretic de necesitatea unei abordari com-
prehensive a insului, pomindu-se de la faptul ca in insa~i definitia sanatatii ~ia bolii sunt
invocate atat conditii organice, cat ~ipsihologice ~i sociale. Sub aspect practic, psihologia
medieala din Cehia ~i Slovacia i~i gase~te 0 larga aplicabilitate atat in domeniul cercetarii
(fiind axata asupra rolului factorilor psihologici in etiologia diverselor afectiuni), al
investigatiei psihologice (asupra modificarii personalitatii insului sub influenta bolii),
dit ~i in domeniul psihoterapiilor.

10.8. Psihologia medica!::i in Spania.

In Spania, ignorarea sau minimalizarea problematicii psihologice a medicinei,
care a avut loc pana in ultimele decenii, este apreciata ca "eroarea somatica", actualmente
"fiind putini aceia care se indoiesc ca psihologia trebuie sa aiM loc in sanul medicinii"
72
 '" -" .•
(R. Sarro, J. Germain, 1968, p. 60). In plus, autorii considera ca neglijarea sti'iriipsihice
a bolnavului vizeaza insa~i responsabilitatea profesionala a medicului. Printre principalele
domenii de afirmare a psihologiei medicale din Spania se inscrie cel de investigatie ~i
cunoa~tere psihologica, de practica psihoterapeutica ~i de cercetare ~tiintifica. Totu~i, se
-- precizeaza di "administrarea testelor nu este decat un moment dintr-un ciclu operational
~i a-I reduce pe psiholog la aceasta ar insemna pentru el supliciullui Tantal" (ibidem, p.
64). Psihologul clinician este vazut ca un antropolog, al carui scop general este studierea
~i cunoa~terea omului, ceea ce implica faptul ca in centrul activitatii sale clinice se
situeaza reaetiile insului la boaUi, ca ~i reactiile sale cu cei care-i acorda asistenta.

10.9. Psihologia medicalli In Portugalia.

In Portugalia, psihologia medicaUi s-a dezvoltat mai ales dupa anu11948, cand s-
au creat laboratoare de psihologie in spitalele de psihiatrie ca ~iin serviciile de psihiatrie
ale spitalelorgenerale. In aceea~i perioada, s-au organizat "cursuri libere" de Psihologie
Medical1i ~i de Psihosomatidi la Lisabona ~i la Porto. Sub aspect aplicativ, psihologia a
cunoscut 0 ampla dezvoltare prin organizarea a~a-numitor "consultatii pentru ncvroze"
din cadrul clinicilor medicale ~i chirurgicale. Sub aspect metodologic, spiritul
comprehensiv, vizand "intelegerea bolnavului ca personalitate in situatie" (H. de
Barahona-Fernandes, 1968, p. 130), pare sa domine activitatea clinica a psihologului.
Se considera, de asemenea, ea prin activitatea acestuia, ca ~iprintr-o formare psihologica
a medicului, se va putea depa~i "unilateralitatea medicinei naturaliste ~i a scientismului
~
tehnologic" (ibidem, p. 129), asigurandu-se 0 cat mai buna cunoa~tere nu numai a bolii,
ci ~i a persoanei (homo patiens) aflaHi sub incidenta acesteia.

10.10. Psihologia medicalli in Mexic ~i America de Sud.

In Mexic, activitatea psihologilor din domeniul clinic este coordonata prin
"Departamentul de Psihologie Medicala ~i Sanatate Publica", infiintat in anul 1955.
Totodata, dezvoltarea psihologiei medicale a beneficiat de "reforma" care a avut loc in
cadrul organizarii sanitare ~i a inva~amantului, Ia baza caruia au stat doua postulate:
"implantarea Inva~amantului psihologic, ceea ce implica includerea studiului persoanei
umane in formarea generala a medicului, ~i necesitatea nu numaide a instrui, ci ~i pe
aceea de a educa pe studenti" (S. Luza, 1968, p. 111). Prin aceasta deschidere catre
psihologie, se urmare~te promovarea unei "medicine umaniste", in cadrul careia omul
sa fie abordat "ca totalitate biopsihosociala" (ibidem).
Dezvoltarea psihologiei clinice in tarile Americii de Sud (Argentina, Brazilia,
Chile, Columbia, Peru, Venezuela), cunoa~te orientari asemanatoare aceleia din Mexic,
'..;-
~i anume - abordarea comprehensiva a bolnavului, - ampla deschidere ditre medicina
psihosomatica ~i problematica telationala a pacientului, - accentul asupra studiului
personalitatii (in cercetare) ~i asupra psihoterapiei in activitatea de asistentil.

73
 10.11. Psihologia medicaUi in Romania.
In tara noastra, Psihologia MedicaIa a fost introdusa in anul1967 de G. Ionescu la
Sectia de Psihologie a UniversWitii Bucure~ti. In anii urmiitori, prin initiativa ~i la I
insistentele Iui Paul Popescu Neveanu, tot la Universitatea Bucure~ti s-a infiintat Secpa
de Psihologie MedicaUi, alaturi de sectia de Psihologie IndustriaHi ~i Psihologie
Pedagogiea. Incredintandu-i-se conducerea sectiei de Psihologie Medicala, G. Ioneseu
a introdus aici inca doua cursuri fundamentale, ~ianume: "Psihopatologie ~i Psihiatrie"
t
r
~i "Psihoterapie" care, impreuna cu "Psihologia MedicaHi", constituiau aria centrala a
evantaiului disciplinelor destinate formiirii psihologului clinician.
Aceasta sectie a fast absolvita ~i de numero~i mcdici care, ulterior s-au afirmat I
printr-o remarcabila activitate clinica ~i ~tiintifica in domeniul psihomedical, ca: Dr.
Ion Cuen, Prof. Leon Di'inaila, Dr. Constantin Enachescu, Conf. Bradu Iamandcscu,
I
Dr.~erban Ioneseu (profesor de psihiatrie la Sorbona) ~i a1tii. I
Adaugam fuptul di formarea psihoterapeutica a studentilor, ca ~i a un or mcdici
secundari psihiatri, se des:ta~ura in cadrui "Centrului de Psihoterapie", 0 cHidire distincta
din incinta spitalului Dr. Gh. Marinescu, in care, medici ~i psihologi CUI() anumita
experienta clinica, pre cum S. Diacicov, O. Hanganu, Irina Holdevici, G. Ioncscu, E.
Papadima, I. Vianu, alaturi de Indrumarea grupelor de studenti efectuau cure de
psihoterapie individuala ~i In grup sau experimentau aplicarea metodelor noi de
psihoterapie.

+
'*
* *

Intr-o privire de maxima generalitate asupra situatiei, directiilof ~i perspectivelor

psihologiei medicale, in afara diferentelor inerente ~i intrudl.tva specifice de la 0 tara la
alta, se poate afirma ca interesul pentru cunoa~terea ~i asistenta psihologica a bolnavului
este general manifestat ~i intens invocat. Totodata, preocuparea medicilor pentru
psihologie este dub lata de 0 gandire psihologica, ce s-a dezvoltat progresiv in activitatea
clinica. De asemenea, exista 0 intensa preocupare pentru instruirea ~i abilitarea medicala
a psihologilor, ca ~i pentru formarea psihologica a medicilor, invocata, iar In cele mai
muIte tari statuata, ca parte integranta a pregatirii medicale. Tocmai de aceea, "problema
formarii psihologice a medicilor este ~i a mcut deja obiectul a multiple studii in Franta,
Germania, Statele Unite ~i mai ales in Anglia" (H. Ey, P. Bernard, Ch. Brisset, 1978,
p.54)
In acela~i timp, tin and seama de posibilitatile obiectiv limitate in pregatirea
psihologica a medicilor, ca ~i in instruirea medicala a psihologilor, actualmente se
preconizeaza formarea unui nou specialist clinician, "medicul psiholog", abilitat in
asistenta tulburarilor ~i bolilor psihice, ca ~i cercetarii problemelor igienei mentale ~i

74
 "structurii mentale" a insului sanatos ~i bolnav. Acest specialist, format in cadrul
invatamiintului medical, intr-o sectie de "medicina psihologidi", va imbina formatia
socioantropologica a psihologului cu viziunea medicala a psihiatrului, beneficiind astfel
de 0 pregatire ~i competenta superioare, necesare atiit in privinta asistentei specifice, cat
~i a cerccti1rii din domeniul psihiatriei ~i al psihologiei clinice.

BIBLIOGRAFIE

Balint, M., Balint, Enid., Techniques psychotherapeutiques en medecine, Payot, Paris, 1966.
Banscikov, V. M., Gusikov, V. S., Miagkov, 1. F., Medifinskaia Psihologhiia, Izd. Medi(ina, Moskva,
1967.
Barahona-Fernandes, H. de, La psychologie dans la curricul/um medical, "Psychologic et Medccine" (red.
P. Pichot), Masson, Paris, p. 125-144.
Bocher, W., Laformation psychologiques des etudiants en medecine et la coordination de la psychiatrie e!
la sciences psychologiques, in Psychologie et Medecine, (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968,
p. 15-33.
Borden, E., Clinical psychology at the crossroads. "Newsltr. Div. Clin. Psycho!." Am. Psycho!. Ass., 1963,
16,2, p. 3-4.
Bustamante, J. A., Psicologia Medica, Inst. del Libro, Cuba, 1967.
I Clarke, P. R. F., Stengel, E., L 'enseignement de la psychologie aux etudiants en medecine en Grande
Bretagne, in: Psychologie et Medecine (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 79-96.
I
-~
Daumezon, G. et al., PsycllOlogie d I 'admission de Sainte Anne (Reflexion sur la col/aboration Psychiatres
et Psichologiques), "L'Information Psychiatriques", 1968,44,5, p. 449-4,58.
Deese, J., Clinical Psychology, in General Psychology (J. Deese ed.), Allyn and Bacon, Boston 1967, p.
582.
Dosios, A., Alexandru, S., Neicu, Valentina, Colaborarea medicului cu psihologulfn serviciul de psihiatrie
"l(adulii), "Revista de Psihologie", 1963,9, 1, p. 37-49.
Ey, H., Bernard, P., Brisset, Ch., Manuel de Psychiatrie, Masson, Paris, New York, Barcelone, Milan,
1978.
Favez-Boutonier, J., Psychologie c1inique et psychologie medicale, "Ann. rned. psycho!.", 1961,210, p.
321-325.
Fedida, P., Perception et comprehension c1inique en psychologie; instrumentalite et concepts, "Bull. psycho!.",
270,21, p. 908-929.
Garfield, S. L., Handbook of Clinical Psychology (8. B. Wolman ed.), McGraw Hill, New York, 1965.
Gentis, R., Le psychologue a I'asile: etude ecologique, "L'Information Psychiatrique", 1968,44,6, p. 549-
554.
Goldenson, R. M., Medical Psychology. The Encyclopedia of Human Behaviour. Psychology, Psychiatry
and Mental Health. Doubleday, New York, 1970.
Gratiot-Alphandery, Helene, Le role de psychologue c1inicien, "L'Information Psychiatrique", 1968,44,5,
p.445-447.
,~
Greening, T., Bugental, T.,Psychologists in clinics, "The profession of psychology", Holt, New York, 1962.
Guyotat, J. et al., Psychiatrie etformation psychologique de medecin, "Congres de Psychiatrie et de Neurologic
de Langue Francaise, Dijon, 4-9 Julliet, 1967", Masson, Paris, 1967.
Hall, C., Lindzey, G., Theories afPersonality, John Wiley, New York, 1957.
\
Harrower, Molly, Clinical Psychologists at Work, in: Handbook of Clinical Psychology (B. B. Wohnan ed.),
I
75
 McGraw Hill, New York, 1973, p. 1443-1458.
Hellmut, S., Del' Psychologie in del' modernen Psychiatrie, in: Sozialpsychiatrie in del' sozialistichen
Gesellschaft (red. B. Schwarz, K. Weise, A. Thorn), Veb Georg Thieme, Leipzig, 1971, p. 93-
100.
Heuyer, G., Vingt Lecons de Psychologie Medicale, Press. Univ. France, Paris, 1966.
Hilgard, E. R., Atkinson, R. C., Clinical and counseling psychologists, in: Introduction to psychology,
Harcour, Brace, New York, 1967, p. 603.
Hunt, A. W., Relations with other Professions, "Handbook of Clinical Psychology" (ed. B. B. Wolman),
McGraw-Hill, New York, 1973, p. 1459·1468.
Ionescu, G., lntroducere in psihologia medicalii, Edit. ~tiintifica, Bucure~ti, 1973.
Jeammet, Ph., Reynaud, M., Consoli, S., Psychologie l1Jedicale, Masson, Paris, 1980.
Kaplan, H. t, Psychosomatic Medicine. I. Basic Concepts. Comprehensive textbook of Psychiatry (A. M.
Freedman, H. 1. Kaplan cds.), Wiliiams-Wilkins, Baltimore, 1967.
Kerbikov, 0:et aI., Psychiatrie, Ed. Mir, Moscou, 1972.
Kleinsorge, H., Zur Zusammenarbeit zwischen Artz uncI Klinischen Psychologen, in: Probleme der Klinisch
psychologischen Diagnostik (red. H. Szewczyk, H. D. Rosier), Veb Verlag Volk und Gesund-
heit, Berlin, 1967, p. 13-19.
Kostikova, V. v., 0 praticeskoi rabote psihologhiia v psihiatriceskoi bolni!e, "Voprosi exsperimentalnoi
patopsihologhii", Ministerstvo-zdravohranenia, Moskva, 1965, p. 81-86. ;;.
Lafon, R., Psychologie clinique, "Vocabulaire de Psychopcdagogie et de Psychiatrie de l'enfant", Press.
Univ. France, Paris, 1963.
Lagache, D. et aI., Les modetes de la personnali/i!, Press. Univ. France, Paris, 1965.
Lamache, A., Burloud, A., Davost, P. H., Preliminaires Ii une psychologie medicale, "L'Expansion
scicntifique francaise", Paris, 1960.
Lebedinski, M. S., Miasiscev, V. N., Vvedenie v mcdi!insbiu psihologhii, Izd. Medi\ina, Leningrad, 1966.
Luza, S., Enseignement de la psychologie aux etudiants en medecine (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968,
p. 109-123.
Martin, M. 1., Psychiatry and Medecine, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 2 (H. I. Kaplan,
A. M. Freedman, B. J. Sadock eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 2030-
2041.
Mayer-Gross, W., Slater, E., Roth, M., Clinical Psychiatry, Bailliere, Tindal-Cassel, London, 1969.
Miasiscev, V. N., K voprosu 0 znacenii psihologhii dlia medi!ini, "Jumal nevropatologhii i psychiatrii
imeni S. S. Korsakova", 1971,71,6, p. 801-802.
Minkowski, E., Les assies d'une psychologie et d'u/le psyclzopatologie Ill/maines, "Ann. Merl. Psychol.",
1969,127,2,2,p.240-244.
Mises, R., Bailly-Salin, M. 1., La place du psychologie dans un secteur de neuropsyclziatrie infantile,
"L'Information Psychiatrique", 1968,44,5, p. 437-444.
Nahoum, Ch., La methode clinique en psychologie appliquee, in: Traite de psychologie appliquee, vol. II
(red. M. Reuchlin), Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 111-162.
Perse, 1., Collaboration du psychologie au depistage et au diagnostic des maladies mentales, in: Traite de
psychology appliquee (red. M. Reuchlin), Press. Univ. France, Paris, 1972, p. 109-147.
Pichot, P., Histoire des idees sur I 'hysterie, in: Confrontations Psychiatriques, Specia, Paris, 1968, p. 1-28.
Polacek, A., Kondas, 0., Pogady, 1., K potrebe rozvoja psychologie v zdravotniktch sluzbach, "Bratisl. lex.
listy", 1968,49,6, p. 612-617.
i
Poliakov, 1. F., PSihologhia psihiatria, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova", 1971,
71,6, p. 821-830.
Predescu, V., Ionescu, G., Psihologia - dimensiune implicitii a medicinei (Raport la prima Consratuire
nationala de psihologie medicala, Cluj, novo 1971), "Neurologia", 1972, 17,4, p. 289-298.
Raimbault, E., Compte rendu de la 1 j< Conference lnternationale sur laformation psychologique des medecins
Ii la therapeutique, "L'Evolution psychiatrique", 1964,29,4, p. 649.

76
 Rausch-Traubenberg, Nina, Images de psychologie clinicien, "Bull. Psycho!.", 1968,270,21, p. 1015-
1019.
Rojnov, V. E., L 'enseignement de la psychologie medica Ie et de la psychotherapie en Union Sovietiqlle,
"Psychologie et Medecin" (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 97-10 1.

-- Sarro, R., Germain, J., Quelques questions de psychologie medicale, "Psychologic et Medccine" (red. P.
Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 59-68.
Schneider, B. P., Psychologie medicale, Payot, Paris, 1969.
Schraml, W. 1., Precis de Psychologie Clinique, Press. Univ. France, Paris, 1973.
Schultz, J. B., Die seelische Krankenbehandlung, Fischer, Stuttgart, 1963.
Shakow, D., Clinical Psychology, In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 3 (H. 1.Kaplan, ct at.
eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 2990-3000.
Silva, E. P., Medicina Psicossomatica, Ministerio da educayao e cultura, Sao Paolo, 1959.
Speer, E., Psychoterapie dllrch Laien, "Bandbuch der Neurosenlehre Psychoterapie" (red V. Frankl et
a!.), Urban und Schwarzenberg, Munchen, Berlin, 1959.
Stoller, R. J., Mensh, 1.N., L 'enseignement de la psychiatrie et de sciences psychologiqlles, ill Psychologie
et Medecine (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 47-58.
Szowezyx, B., Developement de I 'etat de I 'enseignement de la psychologie pour les etudiants en medicine.
"Psychologic et medicine" (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 1-14.
West, N. D., Psychiatry in Primary Care Medicine, Year Book Medical Publishers, Inc., Chicago, Lon-
don, 1979.

"J

---

77
 _···.·:":>·:;;:'ill~~

Capitolul III

..... ,
NOAAIAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA ,

, coordonatele saniWWi
1, CriteriiIe si , psihice
Analiza fenomenelor de normalitate, sanatate, boaIa ca ~i a actiunilor de igicna
psihica ~i profiIaxie psihidi trebuie sa porneasca de la precizarea continutului acestor
uctiuni, delimitarea lor semantica fiind supusa un or sinonimii care Ie prejudiciaza
inteiegerea.
La aceasta ambiguitate a coneepteIor se adauga faptul ca de eercetarea normalitatii
se ocupii cei spceiaIizati in eunoa~terea bolii, ei fiind eonfruntati in primul rand ell nevoia
depistarii ~i delimitarii acestei stari sub care deseori se desm~oara existenta. Mai ales in
sesizarea i?icuno39terea formcIor incipiente de boala sau a manifestarilor sale inaparente,
mcdicul trebuic sa aiM 0 imagine clara asupra normalitatii dC9idclimitarca acestcia de
patologie nu poate fi dusa pana 1aconc1uzii de evidenta axiomatica; de aceea, apare ca 0
neccsitate pentru medic "sa se preocupe de descoperirea unor notiuni ~i definitii mai
precise ale sanatatii 9i normalitatii" (D. Offer ~i M. Sabshin, 1975,2.459).

1.1. Nbrmalitatea psihidi.

eu toate di studiile de psiho1ogie ~ide psihopatologie uu au putut stabi1i 0 delimitate
a nonnalului de patologic, intre cele doua stari existand 0 insidoasa 9i imperceptibila
modificare, cercetarea normalitatii psihice este invocata actualmente de numeroase motive
printre care mentionam:
- calitatea vietii, care in cpoca no astra se instituie ca un deziderat, presupune in
primul rand 0 buna cunoa9tere a starii de normalitate ~i sanatate;
- efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entitati psihice dupa modelul
patologiei somatiee, a ilustrat ca intre normal ~ipatologie exista 0 zona vasta a sociopatiilor
(respectiv a dizarmoniiIor) care nu pot fi considerate boli psihice;
- necesitatea de a aprecia cat mai exact eficienta actiunii numcroaselor substante
psihotrope intrate in terapia psihiatrica in ultimul sfert de seeol, precum 9i a metodelor
de psihoterapie;
- aprecierea capacWifii de mundi ~i a gradului de invaIiditate psihidi in vederea
acordarii asistentei sociale ~imedicale adecvate este imposibila mra a avea drept criteriu

79
r
!

de referinta starea de normalitate.

1.2. Normalitate , sanatate.

si
Normalitatea, notiune folosita in mod frecvent ca sinonima cu sanatatea, are 0
sfera mai 1arga dedit aceasta, pe care 0 ing1obeaza. Consideram ca distinctia intre cele
doua concepte este necesara atat sub aspect teoretic cat ~i operational, mai ales in epoca
noastra dnd in plan social se militeaza nu numai pentro evitarea bo1ii ~i implicit
mentinerea sanatatii, ci ~i pentro asigurarea unui inalt nivel calitativ al acesteia. Astfel,
dadi normalitatea inseamna negarea bolii, sanatatea se instituie ca victorie asupra acesteia.
Normalitatea vizeaza media ~i normativitatea, pe cand sanatatea, plasata deasupra
normei, are in vedere calitatea; normalitatea se bazeaza in primul rand pe adaptare
in timp ce sanatatea poarta in sine elementul ~i ideea de valoare.
Normalitatea vizeaza abordarea medicala traditionala
, si
, are in vedere eforturile
terapeuti10r de a in1atura semnele ~i manifestari1e bolii, considerandu-se ca "un
cotnportament se inscrie in limitele normalitiitii, dnd nu prezinta nici 0 psihopatologie
manifestii" (D. Offer ~i M. Sabshin, 1975, p. 459). Conceptul de normaIitate Sf plaseaza
astfel in domeniul medicinii curative, pe cand cel de saniitate,bazat pe igiena ~i
profilaxie, se inscrie in aria medicinei preventive.
Norma1itatea se sustrage bolii care agresioneaza viata psihica, pe cand sanatatea
se indeparteaza de boala fiind 0 normalitate ideaHi.
~i totu~i, dupa ce s-a travers at 0 stare de boala nu se afirma ca este vorba de
"normalizare" ei de "insanato~ire" sau de vindeearc. Acest mod eomun de exprimare se
datore~te faptului ea nopunea de sana tate estemailegatadeaspectelesomatice.de
corporalitate, in timp ce nopunea de normaIitate este mai apropiata de aspectele
mintale, psihice. Cu alte cuvinte, din punct de vedere somatic omul poate fi sanatos sau
bolnav, in timp ce din punet de vedere psihie, el poate fi normal sau anormal. Aeeasta
situatie urmeaza evolutia ~tiintei in sensul ca "tulburarea psihica a patruns mai tarziu in
con~tiinta oamenilor, ca idee de boala ~ijI}l~x,iF?J#Jr ca notiune de boala. Dealtfel,
delimitarea clinica ~tiintifica a bolilor psihice s-afealizat tarziu (dupa descrierea bolilor
somatiee), nosografia psihiatriea fiind edifieata in prima jumatate a secolului nostru.
Studiile de psiho1ogie medica1a efectuate in ultimele decenii au ilustrat faptul ca
psihicul se poate imbolnavi asemenea corpului, boala psihica avand 0 anumita
procesualitate, care, in dinamica ei, cunoa~te un debut, 0 evolutie, precum ~i0 remisiune
sau vindecare. Concomitent insa, terapeutii ~i organizatorii de sanatate au obtinut succese
nu numai in limitarea bolii psihice, in prevenirea acesteia, ci ~iin realizarea unei stari
de sanatate calitativ-superioare in care omul sa traiasca 0 viata cat mai indelungata,
dar mai ales sa cunoasca bucuria vietii.
~i descrieri ale sanatatii psihice.
, Catre acest deziderat tind cele mai multe definitii, -
Mentiomlnd ea nu exista 0 definitie unanim acceptata a notiunii de sanatate (dupa
cum nu exista niei 0 delimitare intre boaHi ~i normalitate) subliniem criteriile pe care s-

80
 Evolutia ~i perfectionarea sistemelor soeiale implidi 0 dezvoltare a cuno~tintelor
medicale ~i a aetiunilor medieo-sociale de natura sa sporeasca nu numai toleranta ~i
aceeptarea ci ~iintelegerea ~iapararea bolnavului psihic. Psihologia socialil ~isociologia
medicala studiazil problematica relationarii ~i integrarii sociale a bolnavului psihic,
militand pentm crearea unui mediu nu numai tolerant ci ~i securizant, ca 0 eonditie
esentiaUi a ame1iorarii ~i a remisiunii tulbudirii.

4. Forme ~i mijloace de prevenire a tulburarilor psihice ~ide realizare a

, psihice*
sanatiitii

4.1. Evolutia masurilor ~i actiunilor de psihoigiena ~i psihoprofilaxie.

Importanta problemelor de psihoigiena ~ipsihoprofilaxie depa~e~te prin caracterul
lor social preoeuparea medicilor psihiatri ~i intra in competenta unor foruri administra-
tive eu caracter national ~i international. Astfel, in 1919 se infiinteaza in U.S.A. un
Comitet International pentru Sanatatea MintaH'i care organizeaza congrese
internationale ( la Washington, 1930, Paris, 1937 ~i Londra, 1948) in care se dezbat
probleme privind igiena psihica ~i profilaxia tulburarilor psihice.
In eadrul eelui de al trcilea Congres, de la Londra (1948) se creeazil Federatia
••I Mondiala pentru Samltatea MintaHi (FMSM) care intreprinde activitati de coordonare,
de reprezentare ~i de cercetare ~tiintifiea privind problemelede igiena ~i de profilaxie
I
I, psihiea. Tot in anul1948 organisme guvernamentale ~iinternationale infiinteaza la Geneva
I Organizatia Mondiali'i. a Sanatatii (OMS), in eadrul carei~ functioneaza 0 Sectiune
j pentru Sanatatea MintaH'i.. Datorita diferentelor soeioculturale dintre statele membre,
OMS a cteat Birouri Regionale, pentru Africa, America, Asia de Sud-Est, Mediterana
Oceidentala ~i Pacificul Occidental, precum ~i Comitete de Experti, care se intalnesc
in reuniuni ~iprezinta rapoarte periodice privind bazele feoretice ale actiunii internationale
in domeniul sanatatii mintale.
In Romania, preocuparile privind psihoigiena ~i profilaxia cunosc 0 deosebita
ecloziune in perioada dintre eele doua razboaie mondiale (in special dupa 1930), ele
fiind legate de ins~i dezvoltarea de ansamblu a psihologiei romfme~ti, indeosebi a laturilor
sale aplicative.
o activitate notabila in domeniul igienei ~i profilaxiei mintale se desfa90ara in
cadrul Institutului de Psihologie din Cluj (condus de Fl. ~tefiinescu-Goanga), al
Societatii romane de cerceHiri psihologice (infiintata la Bucure~tiin 1934,de C.
...•"~
Radulescu-Motru) care avea 0 sectie de psihologie patologica ~i medieala ~i,mai ales,

* Paragraf elaborat de M. Bejat

89
'in cadrul Societatii de psihologie medicaIli, iufiintata la Sibiu, in 1937, de Gh. Prcda,
care Impreunu cu colaboratorii sui (r. Stoichit2, Th. Stoenescu, I. Popescu-Sibiu ~.a.)
initiasera Inca din 1935, 0 serie de actiuni practice In domeniu1 psihoigienei ~i
psihoprofilaxiei.
in conceptia autori10r lor, masurilc de igicna ~i profilaxie mintaUi erau menite sa
cuprinda intreaga popu1atie; s-a acordat insa 0 atentie deosebita problemelor igienei
mintale ~colare ~i orientarii profesionale a elevilcr (AI. Ro~ca, 1939; AI. Ro~ca, S.
Cupcea, 1939, I. M. Nestor, 1940 ~.a.), igienei mintale universitare, tehnicilor muncii
intelectuale, orientarii profesionale a studentilor (D. Todoranu, 1936) ~i igienei mintale
profesionale (At Ro~ca, 1939 ~.a.).
Conceptiile privind activitatea psihoigicnidi ~i psihoprofilactidi, a~a cum sunt ele
formulate de promotorii lor (Gh. Prcda ~i colab., Fl. ~tefanescu-Goanga ~i colab.)au
o trasatura comuna, esentiala: ele pledeaza pcntru abord;::rca multidisciplinara (cu ajutorul
unor echipe formate din medici, psihologi ~i sociologi) a persoanei umane, inteleasa ca
fiintii biopsihosociaUi.
Acest mod foarte modem de a intelege problcmcle psihoigicnei ~ipsi~profilaxiei,
anticipeaza cu mai bine de un dcceniu conceptia Jui R. Lafon (1950) despre igiena
mintala ca 0 "psihopedagogie medieosoeiaUi".

.
4.2. Dczideratc si directii, de aplicare a m::isuriior de psihoigicna .
Revendieata de igiena generala In virtutea unor eonsiderente metodologice, igiena
psihica apartine In fond psihologiei ~i psihiatrici care au initiat-o ~i promovat-o eu
efieacitate ~irealism, pe masura eunoa~terii sanogenezei, a faetorilor psihopatogeniei ~i
asigurarii conditiilor soeiale. Coneeputa ea un ansamblu de masur~ ~imijloacc destinate
mentinerii si promovarii sanatatii, psihoigiena Isi cxtinde domeniu! in funetie de
obie~tul sa~ si , de eontinutul
, metodelor sale. Co~sideram ea In diversificar~a sa,
psihoigiena trebuie sii-~i structureze ansumbluI mijloaceJor ~i mctodologia sa in sens
longitudinal, istorico-individual. edificand 0 psihoigicna a fiecarei perioade caraeteristiee
de varstii. Masuri speciale de psihoigiena vizeaza de asemenea perioade biopsihologice
particulare ale vietii insului ea pubertatea, gestatia ~i postpartum-ul, menopauza ~i
andropauza. ContinutuI metodelor de psihoigiena cste desigur aifent in functie de nivelul
sociocultural ~i de statutul profesional al insului sau a1 grupului; se pot elabora actiuni
specifiee privind psihoigiena muncii intelectuale, a muncii industriale, a activitatii
universitare sau a vietii familiale.

sau a relatiilor aeestuia eu mediul social sau profesional, ei ~i centripet, asupra

principalelor
Actiunilefunctii ~i proeesenupsihice;
de psihoigiena aceste numai
sunt orientate aetiuni eentrifug,
pot cristaliza 0 psihoigiena
spre ambianta a
insului~ .. ,
functiilor senzoriale, cognitive ~imai ales volitional-afective care sunt cele mai labile ~i
mai susceptibile de perturb are sub influenta aetiunilor negative; In epoca noastra masurile
de psihoigiena a caracteruIui s-ar Inserie in efortul social-general de edifieare a unei

90
 personalitati superioare.

4.3. Psihoprofilaxia ~i principalele categorii de prevenire a tulburarilor

psihice.
o profilaxie realist-~tiintifidi a imbolnavirilor psihice nu poate fi realizata decat
pe baza cunoa~terii cauzelor ~i conditiilor care determina ~i favorizeaza aparitia ~i
dezvoltarea acestor boli. Tocmai de aceea profilaxia mintala sau psihoprofilaxia a aparut
relativ tarziu, cristalizandu-~i continutul odata cu progresele din domeniul etiopatogeniei.
Definita ca un ansamblu de masuri destinate prevenirii apari~iei tulburarilor mintale
sau impiedic:1rii evolu~iei defavorabile a eelor depistate, psihoprofilaxia a urmat
modelul profilaxiei boIilor infectioase. Considerlim insa ca acest model, cu 0 buna
structurare ~i mare eficienta in aplicare, nu poate fi urmat dedit in linii generale de ditre
psihoprofilaxie. Aceasta pentru ca modelul de profilaxie din domeniul bolilor infectioase
beneficiaza in cel mai inalt grad de aportul etiopatogeniei in timp ce, in domcniul
psihoprofilaxiei, aceasta este zona unor mari incertitudini.
Modelul psihoprofilactic, de~i deficitar in continut, urmeaza etapeIe, respectiv
categoriilc profilaxiei general-medicale ~i anume:
- psihoprofiIaxia primara ce cuprinde actiuni ~imijloace care vizeaza impiedicarea
aparitiei manifestarilor psihopatologice sau a bolilor psihice propriu-zise;
- psihoproiilaxia sceundara are in vedere masuri menite sa ame1ioreze evolutia
negativa a tulbudiriIor, sa previna agravarile ~i sa diminueze posibilitatea de cronicizare
sau potentialul sechelar al bolii; ,
- psihoprofilaxia terfiara cuprinde ansamblul masurilor ce au drept scop reducerea
invaliditatii, reabilita;-ea ~i resocializarea bolnavilor psihici.

41 Psihoprofilaxia primara.
Actiunile de impiedicare a aparitiei bolilor psihice ~i a manifestarilor
psihopatologice "au un rol limitat datorita necunoa~terii cauzelor majoritatii bolilor
mintale" (F. Cloutier, 1971, p. 2). Orientata prin excelentii spre combaterea cauzelor
imbolnavirii psihice, psihoprofilaxia primara este handicapata de slabele progrese din
domeniul etiologiei boElor psihice. Cu to ate ca s-au obtinut progrese importante in
cunoa~terea c1inica ~i terapia bolilor psihice, nu trebuie omisa conc1uzia sumbra con-
form careia "domenii mult mai importante, cum sunt ace1eaale prevenirii tulburarilor
psihice ~i a remediilor pentru inadaptarea sociala sunt inca virgine" (OMS, 1962, p.
405).
I
+".... In imposibilitatea orientarii specific-etiologice a actiunilor sale, psihoprofilaxia
II primara i~i eoneentreaza preocuparile asupra asigurarii ~i eonsolidarii sanatatii mintale.
I Este zona de convergenta ~i de eomplementaritate a psihoprofilaxiei eu psihoigiena ~i
sursa sinonimiilor ~iconfuziilor privind aeeste doua notiuni. Datorita dificultatilor apliei'irii
unor actiuni tintite cauzal, coneret-etiologice, psihoprofilaxia primara i~i deplaseaza
91
r
II
preocuparile spre psihoigiena, pomind de la premisa ca "promovarea sanaH'itii psihice
I.
constituie un mod de a preveni boala psihica" (J. Zusman, 1975, p. 2327).
Incercand 0 sistematizare a actiunilor psihoprofilaxiei primare, distingem masuri
preventive biologice, psihologice ~i sociologice. Mentionam faptul ca ponderea aeestor
masuri poate fi e~alonata intr-o succcsiune conform careia, eu cat insul se afla in
stadii mai preeoce ale dezvoltiirii sale, eu atat ere~te importanta aetiuniIor eu
earaeter biologic, pentru ea, in stadiile ulterioare evolutiei sale, aeeentul sa se
deplaseze asupra aetiuniIor eu eontinut psihologie ~i so:iaI. Astfel, inainte de na~tere
~iin primii ani ai existentei, importanta esentiala revine prevenirii factorilor infectio~i ~i
toxici, in perioada ~colaritatii ~i a angajarii profesionale cre~te importanta factorilor
psihologici-educationali, pentru ca la varsta a treia, a involutiei, rolul esential sa revina
factorilor sociali.
4.4.1. Masuri preventive biologice; au ca scop reducerea sau inlaturarea factorilor
de risc psihopatogenetic ~imalformativ pentru descendenti. Astfel se pot face determinari
biQchimice ale cuplului matrimonial pentru a evita procrearca la cei care au
incompatibilitati ale unor fractiuni serologice; de asemenea vor fi stimulate n~~teriIe la
persoane tinere, ~tiut fiind ca varsta avansatii a mamei (in general dupa 40 de ani)
spore~te riscul unor afectiuni ce evolueaza cu deficit psihic.
Cunoscandu-se potentialul ereditar al unor afectiuni degenerative ~ipsihotice poate
fi instituit ~ilegiferat "planning-ul familial" ~i sfatul genetic in virtutea carora cuplurile
care doresc sa aiba copii sa fie investigate biochimie ~i psihologic pentru ea, in functie
de rezultate, procrearea sa poata fi incurajata sau evitata prin apreeierea realista a riscului
patogenetic. Acest filtru a fost denumit, in sens metaforic "eugenic psihidi." sau
"sterilizare psihologica". Desigur, masurile negative de limitare a procreatiei privind
persoanele handicapate psihologic sau biologic sunt impotriva sensului moral al epocii
in general ~i al societiitii actuale in special, dar cunoa~terea conditiei biologice a parintilor
se inscrie de asemenea in eodul moral al responsabilitatii fata de copii ~i de societate.
4.4.2. Masuri preventive edueativ-psihologiee; de mare importanta pentru
cristalizarea ~i dezvoltarea personalitatii copiilor, aceste masuri vizeaza in primul rand
o raportare adecvata a parintilor fata de copii. Interactiunea defectuoasa dintre parinti ~i
copii, cu consecinte patogenice asupra dezvoltarii psihice a acestora, impune in primul
randeducatia parintilor. Atitudinile ~i actiunile acestora fata de copii vor fi nuantate ~i
relativ specifice in functie de stadiul evolutiv al copilului ~iparticularitatile sale psihice.
Probleme privind influenta psihopatogena a carentei afective ~i sociale la varsta
copiHiriei ea ~i influenta negativa a atitudinii mamei, vor fi dezbatute in grupurile de
educatie ale parintilor. Dezvoltarea in familie a unei atmosfere de aprobare, incurajare ~i
dragoste,. de cultivare a emotiilor pozitive ca bucuria ~i umorul nu trebuie sa neglijeze
eultivarea tolerantei la frustratie ~i stress, prin confruntarea independenta a copilului
cu dificultatile.
, De asemenea membrii familiei si , educatorii trebuie sa creeze conditii,
..

pentru promovarea atitudinilor cooperante ~i a dezvoltarii sentimentului de

responsabili tate.
'" 92
 4.4.3. Masuri preventive institutional-sociale; evitarea suprasolicitarii, dar mai
ales a muncii desta~urate in conditii de incertitudine ~i insecuritate, ca ~i crearea unui
climat profesional favorabil, se inscriu ca factori comuni de psihoprofilaxie. Este necesara
intocmirea de programe educationale care sa ilustreze rolul negativ, psihopatogenetic al
-- situatiilor conflictuale, psihotraumatizante ~i psihostressante.
Cre~terea progresiva a numarului de batdini, datorita progreselor medicale ~i
masurilor sociale, ridica numeroase probleme privind psihoprofilaxia varstei a treia.
Reducerea posibilitatilor ~i performantelor fizice ~i psihice prin slabirea functionala a
sistemului nervos, la care se adauga reducerea relatiilor sociale, a responsabilitiitii ~i
autostimei, determina aparitia Ia batrani a numeroase manifesHiri psihopatologice.
Masurile de psihoprofilaxie constau in incurajarea, pe plan psihosociaI, a unei atitudini
pozitive fata de senescenta, de acceptare a nailor realitati, de cristalizare a convingerii
ca, in pofida dificultatilor ei, via!a are sens, scop ~i inestimabila valoare. Aceste
convingeri nu pot fi insa grefate verbal intrucat elei~i afla sorgintea in aetivitate, fapt
pentru care munea, nuantaUi in functie de posibilitati, constituie la orice varsta eea mai
sigura resursa sanogeniea.

4.5. Psihoprofilaxia secundara.

Vizeaza oportunitatea ~i efieaeitatea masurilor terapeutiee al earor seop este
reducerea manifestarilor ~i evolutiei bolilor psihice, precum ~i obtinerea unor remisiuni
inde1ungate, de buna cali tate, ~ia recuperarii psihologice precoce. Consideram ca aceasta
etapa a psihoprofilaxiei este impropriu denumita "secundara" intrucat are in fata
manifestari psihopatologice evidente, sau boala psihica bine constituita. Termenul poate
fi mentinut numai in raport cu prevenirea deficientelor psihice de~i este greu de admis
faptul ca evolutia, chiar favorabila a oricarei psihoze ar putea Hisa psihicul indemn de
orice deficit sau dizarmonie. De aceea, intr-o exprimare sintetica "psihoprofilaxia
secundara" are drept scop "sa previna sechelele ~isa limiteze deficientele bolilorpsihice"
(ll. R. Leavell ~i F. G. Clark, 1965, p. 20).
Desigur, conditia acestui deziderat 0 constituie precocitatea diagnosticului ~i
oportunitatea tratamentului, aspecte care se inc1ud de asemenea in ansamblul de masuri
ale psihoprofilaxiei secundare. Pentru asigurarea materiala a acestor masuri este necesara
perfectionarea functionarii unitiitilor de asistenta psihiatrica, respectiv a serviciilor de
Sfulatatemintala ~iinfiintarea de sectii pentru tulburari mintale ~ipsihosomatice in spitalele
generale.
In virtute a acestor premise, psihoprofilaxia secundara modema i~i desta~oara
actiunile in urmatoarele directii:
---..r'
- realizarea screening-ului prin cemerea unor cat mai mari grupuri de populatie
pentru a descoperi persoane cu boli psihice sau manifestari psihopatologice in vederea
aplicarii tratamentului necesar ~i a cunoa~terii cat mai precise a morbiditiitii prin boli
psihice, ~tiut fiind ca de aceasta depinde asigurarea cadrelor de ingrijire ~ia institutiilor·

93
,..
r
de asistenta medico-psihologica;
- dezvoltarea ~i cre~terea utiliziirii serviciilor de sanatate mintaIa pentru a man II
accesibilitatea la tratament a oricarei persoane care prezintii tulburari, dizannonii sau I
deficiente psihice;
, si, dezvoltarea unor servicii de "interventie in crizii" (asa cum este
- infiintarea "

serviciul "increderii", la Praga, sau serviciul "spcrantei" la Bmo) la care pot apela
persoane aflate lIftr-un impas psihologic sau cu tendinte de suicid;
- intreprindetea unor actiuni de educatie psihidi destinate cunoa~terii semnelor de
boaIa psihica ~i a masurilor necesare pre cum ~i instruirea in semiologia psihopatologica
a medicilor ~i psihologilor.

4.6. Psihoprofilaxia tertiara.

Are in vedere mai ales bo~navii care au prezentat un proces psihotic sau manifestiiri
psihopatologice ~i cuprinde actiuni complexe, Cll caracter sociocultural, destinate
prevenirii sau limitarii dezadaptarii, dependentei ~i deficientei psihice. Prima actiune in
suita actiunilor de psihoprofilaxie tertiara cansta In evaluarea gradului dcincnpaci-
tate de mundi ~iprofesionala ca 0 consecinta a gradului de invalididate sau defectivitate
psihidi.
Evaluarea gradului de incapacitate de mundi ~i de activitate profesionaHi este 0
problema medicopsihologica ~i se inscrie ca un al treilea deziderat dupa diagnostic ~i
tratament, caruia comisia de expertiza trebuie s3.-i raspunda oportun, adecvat ~i cu
con~tiinta deplinei responsabilitati. Intrucat de acest act depinde in continuare sprijinul
medical ~i social acordat bolnavului, consideram ca orice evaluare eronaUi este
susceptibiUi de a aduce prejudicii sanatatii insului, psihologiei sale ~ieconomiei nationale.
A doua etapa in cadrul masurilor de psihoprofilaxie tertiara cuprinde actiuni inscrise
sub notiunile de reabilitare, readaptare ~i resocializare. Folosite ca sinonime, aceste
notiuni au Uli continut semantic deosebit; astfe1, in ultima vreme ca~tiga tot mai mult
teren termenul anglo-saxon ("rehabilitation") de reabilitare, ciar oricat s-ar Incerca a i se
extinde sfera, el nu poate fi la fel de cuprinzator ca eel de readaptare care i~i subordoneaza
~i notiunile de recup~rare psihica ~i reincadrare in mundi. ConcephIl de reabilitare
prezinta 0 sfera mai restransa ~i peritru faptul ca pastreaza un pregnant continut juridic,
iar atunci dlnd este utilizat in acceptiunea medicaIa, apare, din aceasta perspectiva, umbra
sa etico-morala.
Reabilitarea ~i readaptarea se realizeaza printr-un ansamblu de actini inscrise in
aria psihoterapiei, ergoterapiei ~i socioterapiei, desta~urata in cadrul actiunii de asistenta
medico-psihologidi sau al comunitatii terapeutice. Obiectivul major al acestor actiuni
este pregatirea persoanelor respective pentru viata sociala , din afara institutiei medicale,
fapt pentru care este de asemenea folosit termenul de resocializare.
Masurile de psihoprofilaxie tertiara capata astfel 0 dimensiune prospectivil, pe baza
comportamentului ~i situatiei prezente, daca eel ce a avut 0 boafa psihica poate desta~ura

94
 :;]I

o activitate In cadrul profesiunii sale ~i In societate. Spre deosebire de etapele sale

anterioare cc aveau In vedere boala, psihoprofilaxia tertiara prive~te in primul rand
persoana prin prisma posibilitatilor sale de desfa~urare a unci activitati social-organizate
~iproductive, care constituie rostul primar al existentei ~iconduita esentiala a sanogenezei.

BIBLIOGRAFIE

Adis, C., Waisanen, E. B., Modernidad y to/eracia, e/ caso de /as atitudes hacia /a enfermcdad mental.
Acta Psyquiat. PsicoI. Amer. Lat., 1967, 1,2, 149-157.
Ahrenfeldt, H. R., La notion de sante menta/e. Encic10pedie Medico-chirurgicale. Psychiatrie, 37960 A.
10, nr. 7, 1971, 1-8.
A. Ajuriagucrra, 1., Manuel de Psychiatriede ['enfant. Masson, Paris, 1974.
Cloutier, F., Sante mentale, hygiene mentale et prophylaxie mentale. Encyclopedic Mcdico-chirurgicaie.
Psychiatric, 37960, A.20, nr. 2, 1971, 1-6.
lJuchcnc B.o Qu'est que c 'est /'hygiene mentale ? Cahicrs Lacnnee, 1957, 17, 1,2-11.
Freud, S., Analysis, terminable and interminable, in: The Standard Edition of S, Freud's Collected Papers,
vol. 23, Hogarth Press, London, 1964.
Goldcnson, R. M., Normality, in: The Encyclopedia of Human Behaviour (R. M. Goidcnson, cd.), Double
Day, New York, 1970.
!oncscu, G., On the Meaning of the Concepts: Disablement, Invalidity, Appraisal, Rehabilitation and
Rcadaptatirm, in: !V-TH International Symposium 011Rehabilitaticn of the Mentally Ill.
Leningr:!d. 1974. 51-55.
Ioncscu, G., Critcriile ii coordonatele s(lmitii/ii minta/e. Neurologic, Psihiatrie, Neurochirurgie, 1979,
24,2,31-90.
Krapf, E. R., 2um Begrijlder psychischen Normalitiit. Arch. s'.;is~es Neurol. Psychiat., 1963,91,65-83.
Kubic, L. S., The fo 1I11dmnental nature of the distinction between normality and neurosis. Psychoanal.
Quart., 1954, 23, 2, 167-209.
Lafon, R., Ps/tlzo-pedagogie medico-socia/e, Press. Univ. France, Paris, 1950.
Leave!!, H.R., C!:d:, F. G., Preventive Medicine for the Doctor in His Community. An Epfdiiiiiologic
Approach. McGraw Hill, New York, 1965, 20-28.
McQueen, D. V., Perspectives socio-cuiturelles dans la sante et la maladie. Das Medizinische Prism a,
1978, 4, 1-22.
Menninger, K. A., The human mind. Alfred A. Knopf, New York, 1945.
Nestor, 1. M., Un inslit!lt de biotipologie ii eugenie ~colarti. Analeie de Psihologie, vol.Vn, 1940, 173-
177.
Offer, D., Sabshin, M., Normality. In: Comprehensive Textbook of P~ychiatry. (A. M. Fn:edmann et al
cds.), The Williams-Wilkins. Baltimore, 1975,459-464.
O.M.S., L 'o.M.s. et la sante mentale. O.M.S. edit., Geneve, 1962.
Polatin, P., What is Psychiatry, in: The Why Report (L. Freeman and N. Theodores, eds.),Arthur Bernhard,
New York, 1964.
Preda, G., Stoenescu, Th., Mate~, E., Contribu/ii la problema igienei ~i profi/axiei mintale. "Bul. Soc.
Psihol. Med", Sibiu, vol. V, 1938,27-33.
Radulescu-Motru, c., Psihologia In serviciu/ medicinii, " Jurnal de psihotehnica", Bucure~ti, yol. II, 1937,
nr. 2, 57-62.
Romano, 1., Basic orientation and education of the medica/ student, 1. A. M. A. , 1950,409,143.
Ro~ca, AI., Igiena mintaia -7colara, Edit. Inst. de Psihol. al Univ. din Cluj, 1939, IV, 1973.
95
Ro~ca, AI., 19iena mintalii projesionalii, "Rev. de psihologie", Cluj, vol. II, nr. 3, 1939,2,3,283-290.
Ro~ca, A., Cupcea, S., Rolttl orientarii projesionale in centrul de igiena mintalii, Bul. Soc. Psihol. Med.,
Sibiu,6, 1939,45-46.
Scoppa, A., Normalita ed anormalita psichica, In Trattato di Psichiatria clinica modem a (Ed. A. Scoppa).
Societa Editrice Universo, Roma, 1972.
~tefanescu-Goanga, Fl., Clinica psihologica, "Bulctinul Societaiii de Psihologie Mcdicala", Sibiu, 6, 1939,
4-7.
Stoetzel, 1., La psychologie sociale. Flammarion, Paris, 1963.
Stoichiia, 1., Importanla organizarii igienei ~iprofilaxiei mintale, "Bul. Soc. Psihol. Med.", Sibiu, 1937.
Sutter, 1. M., Sante mentale, In Manuel alphabetique de psychiatrie. (red. A. Porot), Press. Univ. France,
Paris, 1965.
Todoranu, D., Principii de igiena mintala in lndrumari universitare, Ed. Oficiului Universitar, Cluj,
1936.
Zusman, 1., Primary Prevention In Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman, H. I.,
Kaplan, B. 1. Sadock, eds.), The Williams-Wilkins, Baltimore, 1975.

II
96 :~
 ~,

Capitolul IV

v~

t.
,
TIJ\lP SI BOALA.
PROBLEMATIC A TIMPULUI
DIN PERSPECTIV A PSIHOMEDICALA

Relatia dintre timp ~i boaHi, iar pe un plan mai general dintre timp ~i suferinta este
intima ~i inerenta fata de alte relatii ~i implicatii ale insului in existenta. Aceasta nu
numai pentm faptul ca boala prefera ragazul contemplarii duratelor, ci ~i pentru ca ea
aduce interogatii asupra caractemlui finit al existentei insului. In plus, boala, suferinta,
ca ~i corolarullor, dcpresia, redimensionead timpul, supraevaluand duratele.
La aceasta contribuie in mare masura faptul ca, spre deosebire de starea de sanatate
in care insul este in activitate, mai mult sau mai putin angajat, in boala el este de cele
mai muIte ori inactiv ~i in mare masura deta~at. Dar pentru eel care se afla angajat ~i
implicat in acp.uni ~i evenimente, timpul este mai ales parcurs, travers at, in timp ce
pentru bolnav care este distantat ~i formal nonimplicat, timpul este mai ales trait ~i
contemplat. Considcram ca acesta este un motiv important menit sa stimuleze intcresul
studierii timpului ~i trairii lui pe durata bolilor.

1. Unitatea dialectidi a timpului ~i spatiului:

argu)Ilente din psihopatologie

Aceste doua categorii filozofice au polarizat preocuparile gfmditorilor inca din

antichitate; daca. insi'!studiul spatiului, abordat in special de matematicieni ~ifizicieni, a
edificat 0 ferma ~i distincta ~tiinta, geometria, studiul timpului, intreprins in special de
filozofi, nu a putut realiza, cum s-ar fi sperat, 0 ~tiinta propriu-zisa care prin sinonimie
ar putea fi denumita cronometrie.
Oponente ~i formal divergente din perspectiva contempUlrii imediate, cele doua

1
categorii filozofice se constituie intr-o unitate dialectica exprimata printr-un continuum
spap.o-temporal. Studiile de biologie vin sa sprijine aceasta idee ca timpul este reintegrat
nu numai fiintei ci ~i biologiei noastre, ca ~i realitiitilor naturii de unde a fost "extras" de
1m. Kant care considera ca timpul este nu numai anterior experientei ci ~i dependent de
aceasta. Pe Ia.nga conceptia sa determinista, Kant prezinta timpul intr-o interpretare
"substantialista" considerandu-l drept "cadm" ~i "me diu" al existentei, in care se
des:ta~oara fenomenele realitatii.
97
II

r
Unele date din psihopatologie ar putea fi folosite de filozofie spre a ilustra unitatea
spatio-temporaHi. Astfel, in toate formele de tulburare a con~tientei, dezorientarea in
timp ~ispapu este concomitenta, fiind temporo-spatiaHi, de~i se poate prezenta ea inegaHi
~i in grade diferite de gravitate. in plus, implicarea insului in timp ~i spatiu i~i gase~te in
aceste situatii 0 expresie elocventa fiind ilustrata prin dezorientarca allo- ~i autopsihica,
respectiv dezorientarea in timp, in spatiu ~i la propria-i persoana (cu privire la propria sa
identitate ).
Tulburarile referitoare la spapu nu vizeaza numai orientarea in spatiu, ci ~i
perceperea, ca ~i "trairea" spatiului. Astfel, in anumite stari psihopatologice, determi-
nate de boli sau de ingestia unor sub stante, obiectele ca ~i raporturile dintre acestea pot
fi percepute in mod deformat, fenomen ce poarta numele generic de metamorfopsie
(gr. meta, dupa; morphe,forma; opsis, vedere). Astfel, persoanapoatepercepe obiectele
ca fiind mai mari decat in realitate fenomen cunoscut sub denumirea de macropsic (gr.
makros, mare) sau dimpotriva, mai mici dedit dimensiunile lorreale, purtand denumirea
demicropsie (gr. mikros, mic); de asemenea, ele pot apare ca alungite, largite, rasucite,
asimetrizate, aspect denumit dismegalopsic (1at. dis, tulburare, megas, mare" mai preg-
nant colorate, sau mai puternic luminate, infrumusetate (calopsie). Alteori, apar
modificate raporturile dintre obiecte care sunt pcrccpute mai apropiate sau mai indepartatc
(poropsie) astfel, strada poate sa apara alungita, case Ie inclinate sau mult mai inaIte etc.
Uneori, spatiul este trait eu 0 anumita anxictate, insa, de cele mai muIte ori, in
eomparatie eu timpul, el eonfera lini~te, certitudine ~i stabilitate. In anumite stari
psihopatologice exisHi insa 0 teama relativ bine focalizata referitoare la anumite aspecte
ale spatiului ilustrata prin agorafobie (gr. agora, piata, phobos, frica) sau teama de
spatii deschise ori dimpotriva, prin cIaustrofobie (lat. claustrum, inchis) sau teama de
spatii inchise. Unitatea spatio-temporala este ilustrata in aceste situatii prin faptul ca
distorsiunile privind perceperea spatiului sunt insotite de modificari in trairea timpului
sub forma supraevaluarii duratelor prin interventia afectelor. In acest sens este cunoscut
faptul ca starile afective negative (depresia, anxietatea, fobia) supradimensioneaza
subiectiv duratele, in timp ce starile afective pozitive Ie diminueaza si Ie subestimeaza.
In afara acestor stari afective relativ conturate referitoare la sp;tiu, acesta poate fi
perceput ~i trait ca aviind un anumit colorit afectiv; independent de aspectele sale fizice
el poate sa apara ea familiar sau nonfamiliar, agreabil sau osHI,fiind spatiul"cu atmosfera"
sau.~u "coloratura emotionala" (Gestimmter Raum).
r Unitatea duala spatio-temporala este traita ~i apreciata diferit la diferite viirste; in
copiHirie spatiile percepute par imense, iar duratele nesfaqite, ceea ce determina la copil
nevoia de scurtare exprimata psihologic prin tendinta de schimbare ~i tradusa in plan
clinic prin instabilitate ~i nerabdare. Pe masura avansarii in varsta, spatiile ca ~i duratele
se restriing subiectiv, sunt subevaluate, iar in stari de involutie avansata sunt excesiv de
limitate, minimalizate;-~j

98
 ···"c", ..•........._

2. Unitatea dialectica biocronometrica

Studiile actuale de cronometrie prezinta timpul ca fhnd incorporat nu numai

psihicului nostru, ci ~ibiologiei noastre, la nivelul careia el este evidentiat prin procesele
fiziologice dcsfa~uratc pe anumitc durate, la anumite intervale, Intr-un anumit ritm. Acest
"timp biologic" sau "timp neurofiziologie" poate fi apreciat ea 0 expresie a prezentei si
manifes~_~xJLstI'I1~!llriiJeInporale la toate nivelurile biologice ~eorg~nizare. infel~l
acestilnterpretarea fik30fica a timpului este amplu argumentata princercetarile moderne
de cronometrie intreprinse pc un front larg ce cuprinde domeniile biologiei, psihologiei
~i sociologiei. Aceste cercetari au conturat notiunile de "timp biologic", "timp psihologic"
~i "timp uman" care ar cuprinde aceeptiunea biologica, psihologica ~i soeiologica a
timpullii._,,~ t

Cln domeniul timpului biologic, denumit ~i timp neurofiziologic, studiile actuate

vizeaza eel putin doua aspcetc, schitilndu-i-se astfcl doua acceptiuni care cuprind domenii
diferite ale cxistentei, ~i anume:
- ritmicitatea desfa~urarii anumitor funetii ~i procese biologice, interpretata ea 0
"capacitate specific5., biologica, de a masura timpul" (AI. Lungu, 1972, p. 97);
- durata sau varsta biologica a diverselor organisme, care este diferita de varsta
cronologid('~sfel, uneori proeeselc involutiei organice ~i psihice se instaleaza mai
devreme decat in mod obi~nuit, dupa cum altead apar mai tiirziu ~i se manifestii. discret.
FVKrsta biologica ar reflecta deci gradul de neconcordanta a posibilWitilor fizice ~ipsihice
; ale U11Uianumit ins in comparatie ell unul considerat co.etalon pentru varsta do.t.1.Varsta
bio!ugica arata deci ceca ce suntem in comparatie eu ceea ce ar fi trelmit sa fim Ia
varsta respectiva (crollologicii). ':--.t
Timpul biologic reprezinta ;"incorporare (organica) a timpului fizic, bioritmurile
marcihM nu numai prezenta ci ~i duratele manifestarilor sale. Dacaacesta cronometrie
biologidi. poate fi observata pana 10. organismele inferioare, subliniem faptul ca exaetitatea
1si comnlexitatea manifestarilor
.•• ' ...,'_. ._. biocronometrelor sporeste pe masura evolutiei
, _ ,

t11ogenetice. ~2!ganizarea ritmiea a diverselor functii ~i procese creeaza fiintclor vii ~iin
specialomului I,;eeace putem denumi contextul temporal-organic. Acesta este prezent
la diverse nivduri de organizare a muteriei vii, manifestandu-se nu numai In plan
somatic ci ~i neuropsihologic, prelucdlnd informafiile temporale ~i organizand pe
buza lor conduite dft. a~teptare ~i raspunsuri o~onate nu llumai III funcpe de timp
ci si de oportunita~ei(G. Ionescu, 1982, p. 56) ..)
, [Ritmurile biologice cunosc cele mai variabile durate ~i manifesHiri in functie de
specie, dar ~i de individ. Astfel, ele pot cuprinde secunde (sistola-diastola, inspiratia-
expiratia), ore (ciclurile metabolice) zi §i noapte (ritmurile veghe-somn), saptamani
(ciclul de maturatie al ovulului) sau decenii (maturizarea sexualii ~i climaxul) etc.
Se constata astfel ca ritmicitatea prezinta atat de ample ~imultiple implicatii asupra
biopsihologiei umane incat se poate considera ca "tot ce se Intampli'i in viata noastra

99
vegetativa ori sufleteasdi se des:fa~oara dupa legea ritmului" (M. Ralea, 1958, p. 44).
Majoritatea bioritmurilor se desIa.~oara insa pe intervalul eelor 24 de are care aldituiesc
ciclul zi-noapte, realizand a~a-numitele ritmuri circadiene (lat. circa, aproximativ, dies,
zi) datoriHi faptului di "omul este un organism strans conectat la sistemul cronologic
planetar bazat pe unitatea de 24 de ore" (AI. Lungu, 1972, p. 101).
ea dovada a fixi1rii acestor ritmuri in biologia insului este faptul ca ele rezistil, se
mentin ~i In situatiile de Inlaturare experimental a a variatiior de luminozitate ~i
temperatura, adica in conditii de izolare cronoJogidi sau de inHiturare a sincronizatorilor.
Organizandu-~i bioritmurilc in functie de ritmurile naturii, organismele ~i-au creat
treptat, in functie de gradul evolutiei lor filogenetice, propriile mecanisme
cronometrice, care, in virtute a adaptarii, pot functiona relativ independent de reperele
cronologice exteme.
Intr-o analiza psihologica a biocronometriei se poate argumenta cli ritmurile
bioJogicc, neurofiziologice ~i psihofiziologice au asimilat treptat ~i s-au modelat dupa
rifmurile ~icidurilc naturii: succesiunea zi-noapte, mareeIe, anotimpurile etc. In felul
acesta, materia vie, de la celc mai simple forme de organizare pana Ia nivcluhcon~tiintei,
a capatat posibilitatea estimarii in mod propriu, specific ~i cu tot mai inalta precizie, a
duratelor parcurse.

3. Dezvoltarea notiunii de timp

, constiinta
si , , timnului
r
Odata Cll nasterca
, sa, fiinta vie executa miscari
,. haotice, dezordonatc care desi, au 0
.,

durata, se dcsIa.90ara evident, in spa~iu. Ulterior, prin aceste mi9cari se realizeaza

dep1asarea, se parcurg distante, schitandu-se astfel germenii cuceririi spatiului.
Determinata de imperative biologice, acestil deplasare, initial intempestiva ~ineorganizata,
devine treptat coordonaHi, "conduita spa~iala" (E. Minkowski, 1966, p. 158), precedand
astfel eonduita temporala. Ulterior, aceasta deplasare se face intr-un anumit ritm, eu 0
anurnita rigoare, in timp ce dezvoltarea aparatului auditiv favorizeaza aparitia fenomenului
de a9teptare.

3.1~Geneza constiinte ..i timpului.

--:-··-.,.-···- e>.·. __·._ ."'.-'~--' .-- •. ~-,,---'----_~ ,_

Secundara aparitiei eon9tiintei spatiului, se realizeaza in mod treptat, eu dificultati

9i erori, intr-un ritm relativ lent. Intr-o apreciere istorieo-Iongitudinala a fenomenului,
constatam ca nou-nascutul esterepede angajat intr-un sistem de edueatie privind duratele
9i de insu~ire a timpului. Se.~apreciaza ca, in aparitia notiunii ~i ideii de timp, primul
elementi! constituie durata considerataca"primaeonduita temporalii". Ea este delimitata
de dou~ momente: de inceput ~i de terminare, care in aeest context apar ca esentiale. In
funetie de nevoile sale, predominant instinctivo-afective, nou-nascutul demareaza actiuni

100
 pc care Ie poate continua sau, in functie de situatie, Ie va suprima. Orice act de demarare,
aduce insa, in mod univac, 0 schimbare; aceasta, la randul ei, dezvoWi fenomenul de
stabilitate care confera continut altor durate. Succesiunea somn-veghe, aparitia senzatiei
de foame, hranirea, exoneratia etc. decurg intr-o anumita succesiune care determina
armonizari ale functiilor biologice ~i realizarea unui bioritm; sub aspect functional se
dezvolta treptat ideea de ordine ~i de masura.
Dupa priI11ulan de viata, inantepre~colaritatc, aparitia limbajului conferamijloace
nOMldP~IeJj.e.a.preciere a timpuluiprin conceptualizareadiferitelor notiuni asupra
duratei. Cuvinte ca "da" sau "nu" semnifica aprobarea, acordul indeplinirii unei dorinte
~i re~pecti~ respingerea sau amanarea acesteia, aspeete care pot fi considerate ea tenta-
tive operationale asupra viitorului, re2.r~zeI1t<l,tICl,aceastavarsta mai ales prin..notilme't
de maine. In felul acesta se realize~z~ deta~area de concret, de prezentul obiectiv-
pefceptibil ~i adoptarea unor notiuni eu un mare grad de subiectivitate ~i de posibilitate.
Apa~itia interdietiilor, a rctinerilor, a abtinerii de la indeplinirea imediata a unor
acte sau de la satisfacerea unor dorinte contribuic la formarea "conduitei amanarii", care
"este ocon~itieprimordiala a oricarei activitati psihice umane" (M. Ralea, 1957, p.
162JTonsidei~mca formarea acestei "conduite" constituic eel mai bun exercitiu de
"percepere" ~i apreciere a duratei.
In~~.farade amanare, un factor care consolideaza con~tiinta timpului este acela de
a~teptare.lmpusa initial de factori ai ambiantei ~i acreditata indeplinirii neinmrziate a
dorintelor, a~teptarea devine treptat un mijloc de ierarhizare a posibiliHitilor, de apreciere
a oportU.ilitat,ilor,de evaluare a expectatiilor. A~tcptarea consolidcaza nunumai co~tiinF1
timpuhliei~i instantele acestuia ~i in primuI rand diIllensiun(l~ yiit()rqlui.
-1'otodata subliniem faptu! ca sub unghi ontogenetic, viitoml- ca notiune ~idomeniu
operational - apare mai devreme decat notiunea de trecut. C()pilul se dezvolta ~i poate fi
caractePizat printr-oatitudine prospectiv-iIlvestigativa, spre deosebire de batran care
cste marcat de atitudinea retrospectiv-contemplatiya •.
Spre sfar~itul perioadei antepre~colare, dar mai ales in perioada pre~colara,
pove~ii1e ~i relaUirile traseaza distante in timpul parcurs ~i dimensioneaza aspecte ale
trecutului; naratiunea orienteaza cu predilectie capilul asupra dimensiunii retrospt:c-
tive. In timpul pre~colaritatii se poate afirma ca au fost con~tientizate cele trei dimensiuni
temporale, copilul avand imagine a limpede a lui ieri, astazi ~i maine; el i~iformeaza
notiunea succesiunii acestor instante, dar mai ales raportarea lor adecvata, cu convingerea
~i luciditatea faptului ca astazi este mainele de ierf.)Experienta ludica, dar mai ales
initierea instructiv-educativa contribuie la realizarea rnporturilor temporale mtre duratele
diverse10r actiuni.
-._ \~coIaritatea, prin instantele ~i duratele egale, dimensionate cronometric, ale orelor
de studiu ~i pauzelor, dezvoWi controlul ~i posibilitatea estimarii fizice a timpului. Cu
toate acestea, numero~i cercetatori considera Qain perioada ~colaritatii, de~i sunt obi~nuite
mijloacele operationale asupra timpului, acesta nu este inca perceput ca 0 abstractie;
raportarea realista a actiunilor la durata, controlul timpului, aetiunea deplin eon~tienta
101
/
in timp, ca ~i stapanirea lui se realizeaza relativ Hirziu, in adolescenta.

,
3.2. Abtinerea, ,
amanarea si asteptare~ - ,
elemente op~rationale ale pedagogiei timpului.
Toate aceste elemente se Inscriu In ceea ce putem denumi pedagogia timpului, in
care invatarea duratelor trebuie impletita ell eduearea lor. Ea incepe odata cu primele
conditionari ~i se eonsolideaza prH1 abpneri, renuntari, amanari ~i mai ales a~teptari.
in aceasta privinta educatia instantelor ~i elementelor temporale se intalne~te cu aceea a
componentelor volitionale. Prin acest efort de educare, perioadele de amanare ~ia~teptare
nu VOl' fi tdiite eu deznadejdc sau inaetivi1 resemnare, ci printr-o constructiva anticipare
a perioadelor viitoare. Prin aceasta pedagogic a duratclor sc va crea convingerea ca
Eul, de~i purtator al principiului realitatii, nu trebuie sa decada in postura de exponent al
dorintei, ci sa fie orientat asupra perspectivei prin ale carei realizari va putea depi1~i
durata limitata a fiintei.

3.3. Perceperea ~i trairea timpului in fUllctie de viirsti'i. it

Entitate obiectivii ~i indcpendenta de existenta noastra, timpul este perceput in

mod diferifaela linins la aItlil, dafmai ales dc_la()j)er~QaIl~l~~?ltii..
-----., ... _ ._,," .. ,_ "'C- - ..... '-.- ,,-.-'-,-:- .•. --.-' "" .. - -.~._,-..,-~.?_-.~~-"". -.',-'

Preocup1trilcrlnodeme- asupraacestei problcme au fost anticipate de L. Fcuerbach

care, in Aforisme juridico-fiIozofice, mentiona diferentele in perceperea timpului 1a
tinerete fata de maturitate. Filozoful german considera dl programul riguros de activitate
in care este inserat tanamlli dctermina imprcsia perceperii mai lcnte a timpului; de
asemenea, a~teptarile sale multiple (a repausului. sarbatorilor, vacantclor ~i indeplinirii
dorinte1or) imp rima caracteml lent al perceperii duratei. Dimpotriva, ,la maturitate,
con~tiinta neimplinirilor, dorinta realizarii pc multiple planuri, necesitatea indeplinirii
variatelor actiuni intreprinse confera caracterul acce1erat a1perceperii duratelor.
Putem afirmaastfelc~perceperea timpului se desta~oara in mod invers proportional
.eu varsta persoauei: 1a 0 V3fsta mai midi predomina impresia deruIarii mai lente a
'itimpului, dupa cum, ell cat se avanseaza in varstfi, ell atai perioadele temporalc,
.etapele timpului fizic par mai seurte, traite psihologic mai rapid. In acest sens, pentru
tunar dimensiunile temporale par hipertrofiate, in timp ce pentru omul varstnic
acestea par comprimate, fie care ora, sau luna, desfa~urandu-se mai rapid dedit
precedentele. J
Unii autori explicadiferentele in perceperea subiectiva' a timpului prin faptu1 ea
acesta este raportat de subiect 1apropria-i varsta; in consecinta1'~~~~CItvarsta este mai
mica, cu atat 0 anum ita duratii - moneda de schimb a timpului fizic - pare mai mare;
invers, ell cat varsta este mai mare, eu atat aceea~i durata este apreciata ea mai
redusa. Se poate eonsidera astfe1 ea pentru un tanar de 15 ani 0 anumita durata de timp
este apreciata ca fiind de trei ori mai mare dedit 0 persoana de 45 de ani; in acela~i sens,
o ora pentru un copil de cinci ani, va fi percepuHi ca avand 0 durata de trei ori mai mare

102
 _ :"'''-

pentru mnarul de 15 ani.

Perceperea diferita a timpului la diferite instante cronologice ale persoanei nu poate
fiatribuiHi numai varstei, ci ~i altor factori, ca de exemplu dispozitia ~i starea afectiva in
ansamblu.7In acest sens, una din primele cercetari experimentale referitoare la timp,
intreprins& de M. Gschwind prin chestionare aplicate varstnicilor, a ilustrat ea experienta
subiectiva a timpului la ace~tia era influentatii in mare masura de starea afectiva~i situatia
persoanei din momentul respectiv.{Astfel, daca starea afectiva era pozitiva ~i ambianta
apreciata ca favorabiHi, perceperea duratei era mai rapida; invers, in situatii afectiv-
negative, de tristete ~i aprecieri nefavorabile ale realitatii, perceperea duratei era mai
lentiL 1
/J-C:-

De asemenea, prin studii clinice am constatat ca timpul batranului este mai evi-
dent ~i mai net apreci'ar;'trait in durate ~i perioade cronometrice mai bine delimitate.
Spre deosebirc de varstnic, tanarul percepe timpul intr-o mai ampla continuitate, mra
marcajul rigid al duratelor fizice; el este mai degajat de convertirea timpului in momente
~i durate determinate cronometric, situatie care se manifesta cu atata evidenta la omul
varstnic.
In explicarea perceperii diferite a duratelor Ia varste diferite, invocam urmatoarele
ipoteze:
- intr-o mai mare masura de cat varstnicul, tanarul este mai inserat in viitor prin
scopurile, planurile ~i idealurile sale, orientarea prospectiva redimensiomlndu-i
sentimentul a~teptarii; dimpotriva, varstnicul, orientat retrospectiv, retraic~te ~i
redimensioneaza trecutul, comprimand in felul acesta prezentul, pe c:are-l percepe
desfa~urandu-se mai rapid;
- tfmarul, mai frapat de realitate, mai receptiv la noutate, traie~te. mai intens
prezentulin care este mai amplu ~i mai autentic angajat, fapt ce confer~ per~eperea
mal lentil a~duratei care pentru el este InCarcata de semnificatii ~ipopulatii de evenimente;
varstnicul,refugiat in trecut - care-i ofera satisfactii ~i pe care frecvent il retraie~te 'In
pIa..i1imaginafiv- este mai deta~at de prezent, care pentru el este mai palid In semnificatii
~i ma1"saracin evenimente, fapt ce-i confera impresia de reducere a duratelor ~i de
accelerare a desfa~urarii lor. eu aite cuvinte, angajarea in realitate ~i sentimentul de
prezen!a determina impresia cre~terii duratei; dimpotriva sHibirea angajarii in
realitate, refugierea in trecut, determina impresia scurtarii duratei ~i accelerarea
scurgerii ei;
- orientarea prospectiva a tanarului, investitiile sale afective (prin elanurile,
aspiratiiIe 9~IT!fJitiile sale) ofera impresia unui viitor nedeterminat, el angajandu-se, in
majoritatea intreprinderilor sale,-ca ~i cum ar avea de trait 0 perioada de timp helimitata,
..•.. indefinita; orientarea retrospectiva a varstnicului (ca reflex al con~tientizarii declinului
sau fizic ~i spiritual) reprezinta 0 negare a viitorului (din care ~i-a retras investitiile
afective) datorita caracterului sau Iimitat, finit. In consecintft, perspectiva existentei
indelungate ,ofera impresia de cre~tere a duratei date; dimpotriva, con~tiinta
apropierii finalului, punctului terminus al existentei,pfera impresia scurtarii duratelor
103
~i accelerarii scurgerii timpului;
fperceperea mai rapida a timpului de catre varstnici este determinata ~i de
accelharile (reale) ale ritmurilor vie~ii sociale, la care ei - formati in cadrullentelor
traJ?sformari ale trecutului - nu sunt suficient de bine adaptati;]
- de~i greu de verificat experimental, se poate invoca 0 baza biologica privind
diferentele asupra timpului in copilarie ~i la varstele avansate. Astfel, cunoscfmd faptul
ca procesele metabolice ~i oxidative sunt mai accelerate in primele decade de viata ~i
mai lente in ultima parte a acesteia, presupunem di incetinirea desfu~urarii arderilor
duce la impresia accelerarii ritmurilor ~i duratelor la batrani.
Toate aceste supozitii se impun ca probleme psihologice ale varstnicilor sau, cu un
alt termen, ale persoanelor de varsta a treia. Desigur, nu sc pune problema modifidirii
perceperii subiective a timpului la aceste persoane, dar este necesara 0 reacomodare a
ritmurilor vietii in conformitate cu obi~nuintele lor biologice structurate de-a lungul
existentei. Totodata trebuie subliniat di daca perceptia timpului de catre om este legatii
in mare masura de bioritmurile sale, reactiile persoanei fata de trairea timpului sunt
cleterminate in mod evident de conditiile socioculturale; in virtutea acestui fapt, in cadrul
diferitelor forme de invatare si cunoastere,
" ,. trebuie introdusa si", invatata eunoasterea
duratei, a raportarii ~i relationarii adecvate ~i oportune in timp, cheza~ie a unei
existente autentic inserate in realitate.

4. Biocronometrie si
, heterocronie
In afara unei biocronometrii allospedfice, exista 0 biocronometrie idiospecifica
ilustrata prin ritmuri ~i cadente particulare de desfu~urare a proceselor psihofiziologice.
eu to ate ca decurg in virtutea unor principii generale, acestea difera ca durata ~i
desfu~urare la nivelul aceluia~i ins in functie de varsta. Astfel, desfu~urarea proceselor
metabolice, oxigenarea tesuturilor, cicatrizarea ranilor etc., se realizeaza intr-un ritm
mai rapid la organismele tin ere in comparatie cu cele varstnice. In virtute a acestui fapt
s-au putut stabili corelatii destul de precise intre varsta ~iviteza cicatrizarii. Prin calcularea
a~a-numitului index al cicatrizarii (care este in functie de intinderea plagii ~i varsta
organismului) se poate estima cu relativa precizie, viteza vindecarii ranilor cutanate,
refacerea post-operatorie a tesuturilor etc. Se considera astfel ca potentialul regenerativ
este dublu la 0 persoana de 20 de ani fata de una. in va.rsta de 40 de ani, dupa cum
vindecarea unei rani s-ar realiza intr-un interval de 5-6 ori mai scurt la un copil de 10 ani
fata de 0 persoana de 60 de ani.
Aceste constatari pot fi corelate cu un fapt de observatie empiridi ce vizeaza
heterocronia, respectiv viteza diferita observata in procesul maturizarii ~i imbatranirii
oamenilor de varsHi egala; faptul ca oameni de aceea~i varsta par mai tineri sau mai
batrani ilustreaza 0 diferenta, variabila de la un ins la altul, intre varsta cronologica ~i
asa-numita varsta biologica. eu alte cuvinte, in aceeasi unitate de timp, unii oameni se
, . __ ~ •. ""_. ~- _o_,---"_·_.-¥e-~._~ __,,,._-,,",_·__
····J·_"",,_"i_.,",,_ •..__._, __"<,_,_·,,,,·_.7_~:~,C;_.,"~.'~,"'_":""',_~' '__" ",c_ '_u-', --'-""-""''''__''C:'_~ ,.",,:<,"oc"-'-'.-".:. _. ,',

104
 maturizeaza ~i Inregist~aza sel11neg.e irwolutic mai accentuata dedit a1tii, chiaJ:".qa.ca.t)j I
ap<1I}i~.,aceluiil§igTupr<isi(il,sociocultur,al saueconomic. U11,eori,diferenta intre varsta
cronologica ~iv8.rstabiologica este extrema, imbradind aspecte patologice, ca de exemplu
in progerie, afectiune rara care consta intr-o involuiie biopsihologica rapida, astfel incat,
- la varsta de aproximativ 10 ani persoana in cauza prezinta aspectul fizic §i intelectual a1
unui batran de 70-80 de ani.
In mod obi~nuit insa, diferenta intre varsta eronologidi ~ivarsta biologidi poate fi
de ani sau chiar de decenii. Astfel, sub unghiul inIati~arii fizice, oamenii se afla la distante
variabi1e inaintea sau in urma unui eta10n fizie admis in mod conventional pentru varsta
data; cu alte cuvinte, sub aspect biologic, ne aflam pc un versant sau altul a1 cupo1ei
gaussiene fata de modelul standard a1 varstei crono1ogice. Aceste diferente sunt mai
evidente 1avarste1e avansate, cand se vorbe~te de imbatranire timpurie sau, dimpotriva,
de imbiitranire tardiva. Gradu1 de dispersie bio1ogica (difereniele intr-o parte sau alta
in aspectul biologic) fata de varsta cronologica este in funqie de variabile multiple,
printre care: creditatea, invaliditatea fizica, boliIe somatice, situatiile psihostressante
etc.
In afara diferentelor fizice intre varsta cronologica 9i varsta biologicii se pot
constata nonconcordantc - in grade variabile - intre varsta cronologica 9i V8.rstapsihologidi,
in sensu! ca unele persoane inregistreaza 0 maturizare psihica precoee (in raport eu varsta
cronologica), in timp ee altele prezinta 0 maturiz<lre psihiea tardiva sau pot ramane eu 0
insufieienta dezvoltare psihiea. Ne-:lm obi~nuit sa remarcam acest dccalaj in copilarie,
-.i dar el poate fi eonstatat 9i pe vers:llltul dcsccndcilt a1 existentei, in sensu I di involutia
functiilor ~iproceselor psihice se poate insta1a mai devreme sau, dimpotriva, mai tarziu
fata de un etaloil caracteristic varstei cronologice date.
De asemenea, se pot inregistra diferente variabile intre varsta biologidi 9i varsta
psiholotica, in sensu1 di maturizarea, dar mai ales involutia biologica se poate instala
mai devreme sau mai tarziu in comparatie cu varsta psihologica; totu9i, in aceasta privinta
decalajul intre vfrrstabiologica ~ivarsta psihologica are implicatii evidente asupra ritmului
involutiei psihologice.

4.1. Heterocronia dezvoltarii cognitive.

Studii re1ativ recente de psihologie genetici'i efectuate asupra deficientilor mintal
au ilustrat 0 heterocronie a dezvoltarii in cadrul proceselor cognitive, respectiv 0
"dezvoltare eu viteze diferite in diferite sectoare ale cre~terii psiho1ogice (R. Zazzo,
1965, p. 642). Cea mai evidenta heterocronie in deficienta mint ala se constata insa intre
dezvoltarea somatica general a ~i dezvoltarea cerebrala. Conform opiniei lui R. Zazzo,
"41J1#
acest fupt are repe:-cursiuni asupra diverseIor functii mintale, dupa cum ele sunt in corelatie,
mai mult sau mai putin stransa, cu dezvoltarea corpora1a sau cu dezvoltarea cerebrala.
Un alt exemplu de heterocronie, considerat specific deficientelor mintale consta
in deca1aju! care se inregisteaza intre varsta cronologidi 9i varsta psihologica. Aceasta

105
 condi1ioneaza intarzierea evolu1iei psihice a deficientului ~i poate fi eviden1iata prin
probe psihometrice; astfel, prin probe de organizare spatio-temporala se constata 0
mtarziere psihica manifesta, in timp ce prin probe psihomotorii se inregistreaza 0
intarziere mult mai u~oara. Aceasta heteroeronie nu trebuie inteleasa "ea 0 simpla eolec1ie
de viteze diferite", ci ea un sistem de strueturi fune1iona1e ee poate explica mai adecvat
po1imorfismul fenomenologiei clinice a deficien1e1or mintale.
Heterocronia dezvoltarii psihice din cadrul deficien~elor mintale este analizata
~isub unghiul psihologiei analitice, ai carei reprezentan1i considera ca perturbarea coeren1ei
~i coordonarii intre diverse1e sectoare (de activitate, instrumenta1e ~i ale retelelor
senzoria1e) antreneaza nu numai intarzieri sau fnlnari, ci ~i remanieri care sunt
eoncomitente cu evo1utia aspecte10r deficicnte. in acest cadm, "aHituri de nonstmcturare
au lac destructurari ~i restmcturari care vor determina 0 organizare originaUi ~ivor defini
madu1 de existcnta a11umii subiectului" (J. L. Lang, 1973, p. 36). Desigur in acceptiunea
psihologiei analitiee, factorii determinanti ai aeestor remanieri se inseriu in dinamiea
instinctiva-afectiva. Aecsta cste insa un punet de vederc izolat, intmcat in dcterminarea
heterocrorriei ~i stmcturarea unui anumit sti1de dczvoltare in dcficiente1e ntintale participa
atat factori cvolutivi, dar ~i dczarganizan1i sau dcstructivi, impu~i de elemente genetiee,
metabo1iee, toxice sau traumatice, care se instituie in canditii etio1ogice.

4.2. Heterocronie in involu~ia psihica.

Cu toate ca observatiile privind heterocronia sUnt limitate la studiul deficientei
mint ale, consideram ca aceasta. heterocronie poate fi constatata atat in privinta dezvaltarii
fizice generale, cat ~i sub aspectu1 dezvaltarii psihice norma1e. Dad aceasta ramane a
sarcina a psiholagiei generale ~i diferentiale, observatii asupra..evolutiei psihobia1ogice
. din starile invo1utiona1e ilustreaza a evidenta heterocronie atat in planu1 deteriorarii ~i
regresiei psihice, cat ~iin acela a1invo1utiei organice. Astfel, analiza structural a a stan10r
de involutie senila i1ustreaza dezintegrari in ritmuri ~i grade diferite ale diferite10r func1ii
psihice.
Nu exist a un paralelism ~i cu atilt mai putin 0 sincronie in privinta dezintegrarii
motorii, operatorii, mnezice, lingvistice, gnozice sau praxice. Astfel, dezintegrarea motorie
se realizeaza intr-un ritm mai accelerat decat dezintegrarea operatorie, dupa cum,
dezintegrarea praxica are lac mai rapid decfit dezintegrarea gnazica. Desigur, aceste
aprecieri sunt valabile in cadrul general al involutiei senile ~i nu in cazuri particulare
care sunt determinate de atingeri cerebrale sau procese distrofice.

4.3. Heterocronie in involupa organica.

in ceea ce prive~te invo1utia organica putem constata de asemenea 0 heterocronie a
deterioriirii biologice ~i functiona1e a diferitelor 1esuturi, organe ~i aparate. Dad in linii
genera1e involu1ia apare din momentulin care aparatul, organul sau tesutu1 au atins un
nive1 maxim de dezvoltare, unele observat,ii se abat de 1aaceasta regula. Cea mai evidenta

106
 exceptie ill aceasta privinta 0 constituie cristalinul, care, inca de 1a varsta de 10 ani
inregistreaza transformiiri fizico-chimice care au consecinte functionale. Astfe1, scaderea
eontinutu1ui ill apa~i cre~terea proeentului de substante azotate determina treptat 0 reducere
a elastieitatii ~i 0 sHlbire a puterii de acomodare a cristalinului. De asemenea, invo1utia
organelorparenchimatoase (ficat, rinichi, pancreas) poate fi constatata dupa varsta de 30
ani pentru ea dupa 70 de ani aceste organe sa ajunga la 2/3 din greutatea lor maxima.
De~i' mai tarziu initiat, un proces de atrofie mai avansat se illtinne~te la musculatura
scheletiCii striata, care la persoane obi~nuite poate ajunge la jumatate din greutatea sa
maxima. Dimpotriva, 0 atrofic mai discreta, ~i rara Indoiala intarziata, cunoa~te miocardul
~i creieml, al carui deficit nu poate depa~i 15-16% nici dupa varsta de 80 de ani.
Vorbind de heteroeronia involll~ionaHi, care este ilustrata prin gradul diferit de
atrofie al organelor, nu omitem degenerarea heteroeronica microseopidi, maxima la
nivelul coronarelor, retinci, comeei, neuronilor etc. care poate fi remarcaHi incepand de
la varsta de 10-20 de ani, fata de tesutul cartilaginos, osos sau muscular, unde aparc mult
mai tarziu.

4.4. Heterocronie ~i tanatologie.

Daca involutia funetionala ~i organica se desra~oara in cadente diferite 1a nivelul
diferiteior organe, aparate sau sisteme, in timpul vietii, dispari1ia activitiWi ~i existentei
lor cunoa~te acee~i heterocronie ~i dupa instal area clinica a mortii. Astfel, fata de tesutul
cerebral, care cste cel mai sensibilIa lipsa de oxigenare, tesutul muscular striat arc 0
rezistenta de 6 ori mai mare, iar tesutul muscular neted rezista rara oxigen 0 perioada de
18 on mai IT.:.are.
Rezistenta diferita a organelor in conditii de anoxie este conditionaUi atat de debitul
sanguin in conditii de repaus, cat ~i de cantitatea de oxigen necesadi functionarii lor.
Astf~,. tesutul cerebral, eel mai putin rezistent in fata mortii, de~i reprezinta aproximativ
2% din greutatea cOlpului, consuma 22% din volumul de oxigen al intregului or.ganism.
Referindu-ne la cantitatea de sange care transporta oxigenui la diverseie ~esuturi,
mentionam ca illtr-un minut, ill conditii de repaus, creierul uti1izeaza aproximativ 60 ml,
ficatul 50 ml, miocardul 22 ml, rinichiul 18 m!. Aceste diferente ne pemlit asertiunea
conform careia rezistenta, unui organ in fata " mortii este ell atfrt mai mare en dit este
mai mica nevoia de oxigen are.
Un alt factor care conditioneaza rezistenta diferita in fata mortii, 11constituie
complexitatea stmcturii tesutului ~i, in stransa legatura cu aceasta, vechimea sa
filogenetica. Astfel, neuronii cerebrali corticali, care prezinta cea mai complexa organizare
histologica, rezista la anoxie 5 minute, celulele tesuturilor musculare striate 30 minute,
celulele tesuturilor musculare netede 90 minute, eritrocitul 48 ore, celulele hepatice 90
on', ovulul ~i spermatozoizii 10-100 ore. In cadrul tesutu1ui nervos se constata faptu1 ca
instaniele neuronale mai noi, ulterioare, sunt mai sensibile la lipsa de oxigen decat cele
mai vechi, anterioare. Astfel, neuronii corticali au 0 rezistenta la anoxie de 3 minute ~i

107
 10 secunde, celulele din bulbul rahidian ca ~i cele din maduva, de 30 minufe, pentru ca
cele din nervii periferici sa reziste 90 minute. in virtutea acestui fapt putem sublinia di
instalarea mortii tesuturilor urmeaza 0 ordine inversa complexitatii ~ivechimii lor
filogenetice.
Din datele de mai sus putem constata ca celulele cerebrale ~iill special ce1ecorticale
sunt ce1e mai sensibile in fata mof\ii in comparatie cu ce1ulele altor organe ~imai ales cu
.celulele sexuale care sunt cele mai rezistente. Aceea~i heterocronie este prezenta insa ~i
dincolo de organismul uman ~i de biologie; astfel, putem constata di floarea dureaza mai
putin dedit planta, dar samanta, menita sa-i asigure permanenta, ii depa~e~te existenta .
•

5. Biocronometrie ~ihipnologie

5.1. Ritmuri ~i perioade ale activitatii hipnice.

Obscrvatiilc :;;i rcflcxiilc asupra somnului, a ciiror sorgintc nu poate fi estimata in
timp, au depli~it aria preocuparii medicilor, trezind, din cele mai vechi timpuri;. interesul
filozofilor. Astfel, in antichitate, somnul era apreciat ca 0 moarte superficiala ~i desigur
treditoare, Hypnos (zeul somnului) fiind frate cu Thanatos (zeul m0t1ii), ambii fiind
fiii lui Nyx, ze4a noptii.
inrudirea somnului cu moartea este redata atat in literatura antichitiWi (unii eroi
din Iliada ~i Odiseea intrerupfmdu-~i viata prin samn), cat ~i in scrierile filozofilor care
considerau ca intre moarte si somn ar cxista numai deosebiri de durat~i.
in afara acestor consid~ratii izvorate din legenda, ill privinta mecanismelor somnului,
antichitatea greaca 9i romana a emis opinii care s-au mentinut pana in secolul nostru,
unele din ele fiind asHizi reluate in contextul unor experimente ~i observatii 9tiintifice.
Astfel, concepti a lui Hcraclit conform careia somnul este 0 consecinta a obstruarii
"eanalelor" scnzoriale a fost rcIuata 9i mentinuta parra astazi prin "teoria pasiva" a
somnului, ill virtutea careia starea hipnica s-ar instala ill mod pasiv, consecutiv reducerii
sau eliminarii stimulilor senzoriali. De asemenea, teoria lui Alcmeon, care preconiza
modificarea eompozitiei sfingelui ill timpul somnului, i~i gase~te actualmente acreditarea
, )
stiintifidi rnrin evidentierea
, rolului monoaminelor cerebrale si,. in special al serotoninei in
inducerea starii de somn.
Din istoria preocuparilor asupra somnului mai pot fi retinute, pentru realismul ~i
actualitatea lor, opiniile lui Descartes, dupa care starea hipnica este 0 func~ie cerebraIa
vital a al ci:ireirol primordial este adaptativ ~i reparator. Remarcam, de asemenea, faptul
ea instantele neuronale sincronizate, susceptibile de a induce somnul, obiectivate astazi
electroencefalografic, au fast anticipate inca de la illceputul secolului nostru de ditre
Dubois care postula existenta unui "centru al somnului" 9i, in opozitie cu acesta, a unui
"eentru al stl'irii de veghe".

108
 Totu~i, pana in ultimele doua deeenii, observatiile asupra somnului nu se bazau pc
o metodologie ~tiintifiea ~i nu erau efeetuate prin mijloace obiective de cercetare,
neputandu-se stabili exact nici momentul real al instaHirii somnului ~i ilki gradul sau
profunzimea sa. Se poate afirma ca studiul somnului a intrat intr-o etapa intr-adevar
~tiin~ifieanumai odatil cu cercetarea eleetrogenezei cerebrale, eu inregistrarea biocurentilor
cerebrali ill timpul somnului, domeniu In care ~coala romaneasca de neurologie (ilustrata,
in primul rllild, de L. Popoviciu ~i col., 1972, 1978), s-a lnscris prin cercetari ~irezultate
valoroase, continuand, prin mijloacele neurofiziologiei modeme, traditia remarcabila a
cercetarilor intreprinse de N. V aschide ~i Gll. Marinescu.

5.2. Faze, stadii si durate ale activitatii hipnice evidentiate prin studii
, J ,.

bioelectrice.

tnregistrarea biocurentilor cercbrali in timpul somnului apermis aprecieri obicctive

asupra momenmlui instaHirii acestuia, a profunzimii ~i a ritmului des~urarii sale. Pe
baza acestor obscrvatii a aparut ~i s-a impus 0 noua sistcmatizare a fazelor des~urarii
somnului, care cuprinde faza de somn lent (somnul eu wIde 1ente), cu 0 durata de
aproximativ 90-100 minute, ~i faza de somn rapid (somnu1 cu unde rapide), cu 0 durata
de aproximativ 30 minute.
Somnullent cuprinde aproximativ 70% din durata hipnicatotaHi ~i se caracterizeaza
din punet de vcdere neurofiziologic prin: mic~orarea pupi1elor (mioza) ~i inchiderea
pleuapelor, relaxare musculara cu persistenta unui tonus moderat al musculaturii cefei,
sdiderea ritmului cardiac, a ritmului respirator ~i a tensiunii arteriale.
Activitatea bioelectrica din timpul somnului lent este reprezentata de unde rapide
(eu 0 frecventa de 10-15 cicli pe secunda) urmata de unde lente (1-3 cis) ~i de mare
w~ .•
La randul ei, faza de somn lent, In functie de profunzimea activitatii hipnice, este
impaytita ~cinci stadii, de la starea de somno1enta (stadiul A) pana la starea de somn
fuatte lent ~i profund (stadiul E).
Somnul rapid, intuit sub aspect clinic inca din antichitate, a fost confirmat
e1ectroencefalografic numai cu aproximativ 25 de ani in urma. Denumit ~i somn paradoxal
sau faza paradoxaHi a somnului, somnul rapid intervine, 1aintervale constante, pe fondul
somnului lent. Intrueat somnul rapid este lnsotit de mi~cari oculare, el mai este denumit
"sonm rapid cu mi9cari oculare" sau "faza de mi~cari oculare a somnu1ui". Survine in
mod ritmic, sub forma unor faze de 25-30 minute in timpul somnului lent, ocup and
aproximativ 25% din durata totala a activitatii hipnice.
Din punct de vedere neurofiziologic, somnul rapid este caracterizat prin: relaxare
musculara generalizata. (cu atonia musculaturii cefei), aparitia unor tonii ~i clonii care
~- cuprind grope musculare ale trunchiului ~i membrelor, mioza sau midriaza, salve de
mi~cari ocu1are rapide (cu 0 frecventii de 60-70 cis) care traduc existenta activitatii onirice,
modificari viscera-vegetative eviden1iate prin tahicardie, tahipnee, cre9terea tensiunii

109
 arteriale etc.
Activitatea bioelectrica din timpul somnului rapid este reprezentata prin unde
"rapide", cu 0 frecventa de 20-30 cis ~i de amplitudine redusa. Aparitia mi~dirilor oculare
este ilustrata prin concomitente e1ectroencefa10grafice reprezentate prin unde ample
(200-300 microvol~i) sub forma de "varfuri monofazice" a diror frecventa este de 40-50
cis.
Considerat in mod empiric drept somn superficial, somnu1 rapid are un prag de
trezire mai ridicat decat acela a1 somnului lent, astfel ca stimuIari auditive, tactile sau
motorii care trezesc persoana din fazclc de somn lent nu izbutcsc sa determine trezirea
dintr-o faza de somn rapid.

5.3. Raportul somn lent - somn rapid.

Somnul rapid se prezinta sub forma de faze care apar la anumite intervale pe fondul
somnului lent, a1catuind ultimul sau stadiu. Cei mai multi cercetatori considera insa ca
fqza de somn rapid nu constituie un element a1 s0l11nului lent, ci un moment succesiv al
acestuia. Astfel, 0 faza de somn lent (1arandul ei alcatuita din patm stadii) cste asociata
cu 0 faza de somn rapid, alcatuind un ddu de somn sau 0 unitate de somIl. Cele doua
faze ale unui ciclu de somn au durate diferite, fiind de aproximativ 100 minute pentru
faza de somn lent ~i de aproximativ 15-30 minute pentm faza de somn rapid. In decursul
unei nopti seimcced 4-5 cicluri de somn care rnsumeaza aproximativ 6 ore de somn lent
~i 2 ore de somn rapid.
Trebuie mentionat insa ca somnul rapid nu-~i menline 0 durata egalii in cursul
fiecatui dclu, ci i~i extinde durata, de !a un ciclu 1aaIm!, pe seama somnului lent. Astfel,
dad'i.in cadrul primului cieIu de sornn, raportul somn lent/somn rapid este de aproximativ
110110 minute, in cel de a14-lea ciclu de somn acest raport tinde spre oechilibrare fiind
de aproximativ 80/40 minute.
Aceasta organizare ritmica a activitatii hipnice se instituie intr-un "pattern" al
somnului, care prezinta variaiii individuale in functie de tactori personali ~i conjuncturali.
El nu se manifesta in ritmuri ~i durate egale pe parcursul existeniei, ci se organizeaza in
cursul dezvoWirii insului, fiind influentat ~i perturbat de numero~i factori ~i in primul
rand de boaUi.

5.4. Obiectivarea , estimarea duratei manifestilrHor

si onirke.
Starea de somn poate fi considerata ca 0 axa la polii careia se des chid doua domenii
ale realitatiipsihice: starea de veghe ~i starea onirica; dealtfel, inca din cele mai vechi
timpuri, visul a fost considerat ca 0 a treia forma de existenta.
Datele electrofiziologiei din ultimii 15-20 de ani privind cercetarea activit1itiihipnice
~ia fenomenologiei onirice au dus la 0 revolutionare a conceptiilor asupra acestui domeniu,
infirmand asertiunile observatiilor empirice multa vreme invocate ca elemente ~tiintifice.
Astfel, dad in urma eu aproximativ 60 de ani fondatorul psihanalizei considera ca visul

110
nu trebuie sa apara intr-un somn normalintrucat "in timpul starii de somn nu artrebui sa
se desfa~oare niei un fel de aetivitate psihica" (S. Freud, 1923, p. 101) ~idaea numai cu ii,
15 ani in urma cercetatorii se intrebau daea toti oamenii viseaza sau adevaratul somn
este rara vise?, astazi exista eertitudinea, obieetivata electroeneefalografie, asupra faptului ta
;:a
ea visuI este un renomen general uman: toti oamenii viseaza in fieeare noapte, dar visul
;:8
nu poate fi evocat lntotdeauna. Mai mult, s-a confirmat experimental faptul ca exista 0
ie
nevoie de vise, 0 "foame" de vise, cei impiedicati sa viseze intr-o anumita perioada a
ta
somnului 'lisand in mod "compensator" in perioada de somn care urmeaza. tn acest
context apare Cllatat mai valoroasa ~i pe deplin actual a conceptia psihoiogului roma.l1N.
Vaschide elaborata la inceputul secolului, conform direia nu exist a somn rara vise, dar, .1,
re
de~i toti oamenii viseaza, nu toti au posibilitatea de a reda visul, evocarea lui fiind
.a
interferata de nllmero~i factori.
OdaHi confirm"t faptul ca orice om sanatos sau bolnav viseaza, trebuie precizat di ~l
II'
potentialul oniragen al fiecfuui ins este diferit in functie de gradul structurarii psihismului. ,.',
.•.
S-a constatat astfel ca acti'litatea onirica apare numai dupa varsta de doi ani. se dezvolta
~a
~i se amplifica progresi\', diminuand treptat in involutie, pentru a dispare in stanle de
:e
senilitate; de asemenea, nu a putut fi confirmatii existenta unei activitati onince in
1,
deficien-tele mintale severe.
5.4.1. Date privind durata ~iIitmicitatea fenomenologiei onirice. eu aproximativ a
20 de ani In urma se considera ea visele au 0 durata foarte seurta, de sceunde sau de
e
dteva minute. tnregistrarea potentialelor electrice produse de mi~dirile globilor oeulari
f.
~i inregistrarea eoneomitenta a bioeurentilor cerebrali a permis obiectivarea duratei 8
viselor, accCLtafiind superpozabila penoadelor de mi~care a globilor oculari. S-a constatat tl
astfel ca durata visului cuprinde aproximativ 20% din somnul total, preciziindu-se totodata e
di primele ciclUli (unitati de somn) cuprind perioade mai reduse de vis, acesta fiind mai
amplu exprimat in ultimele cicluri de somn, adica in ultima parte a nop1;ii.Astfel, con-
fonn cercetaf1lor efectuate de H. P. Roffworg ~i col. (1964), W. C. Dement (1966) ~i
I
1
al1;ii,ill ultima ora de somn au loc aproximativ 30% din totaIul fenomenelor onirice ale :t
noptii respective. l
5.4.2. Asupra frecventei" misdirilor oculare si , dinamismul procesului oniric.
Ipoteza asupra relatiei dintre mi~carile globilor oculari ~i vis a fost emisa inca de la
sIar~itul secolului trecut, dar eonfirmarea ei ~tiintifidi a avut lac numai cu trei decenii in
urma, cilnd E. Aserinsky ~i N. Kleitman (1953) au descris "somnul cu mi~ci.lrioeulare".
Prin inregistrarea ~i amplificarea potentialelor electrice ale globilor oculari in timpul
somnului, s-a permis constatarea ca visul apare in faza paradoxala a acestuia ~imai ales
in momentul mi~carilor oculare. Acest fapt a fost verificat prin trezirea subiectilor in
timpul aparitiei mi~carilor oculare, situatie in care toti au putut prezenta continutul visului;
de asemenea, inregistrarea pe banda de magnetofon a relatarii visuIui, cuprinde 0 perioada
de timp egala cu aceea a mi~carilor oculare.
Pe Hinga constatarea mi~carii globilor oeulari ill timpul visului, un alt fapt evidentiat
prin studiile bioelectrice a fost acela ca mi~dirile oeulare nil sunt numai concomitente
111
visului, ci unneaza forme1e imaginilor onirice pe care subiectu1le "unnare~te" in vis,
putandu-se reprezenta grafic schita acestora. Exista cieci un raport direct proportional
intre frecventa mi~dlrilor oculare ~i dinamismu1 procesului oniric, visele mai bogate in
actiuni antrenfmd un procent mai mare de mi~cari oculare.
5.4.3. Fenomenologie onirica ~i productivitatca psihotici'i. Imagcria visului,
caracterul sau caleidoscopic, incomprehensibi1, eu ignorarea reperelor spatio-temporale
ca ~ia conditiilor socio-culturale, au apropiat de multa vreme visul de fenomene1e c1inice
majore, de intensitate psihotica. Astfe1, intr-o exprimare, desigur metaforica,
Schopenhauer lansa asertiunea dupa care visul ar fi 0 psihoza scurta in timp ce psihozn
ar fi un vis 'indelungat.
eu toate rcalizarile obtinute in neurofiziologia somnului ~i viselor, a observatie
re1ativreccnta este susceptibila sa d~s~hidaperspcctivc ncbanuite in psihopatologia clinica
~i in psihoterapie; cste yorba de faptul ca b01navi Cll afectiuni psihice majore, Indeob~te
psihotici, in a1caror tablou clinic figurcaza simptomc manifcstc (halucinatii, delir, fobU,
obsesii, anxietatc, dcpresie, etc.) treziti in timpul productivita.tii oniricc sau imcdiat dupil
aceasta, au 0 relationare nonnaHi sau foarte apropiat'i de normal, fiinG c~bcra\i de
fcnomenele psihopatologice. Presupullem di acest fenomcn se datorc~te rolului cathartic
al visului, care poate oferi astfel nu numai 0 calc de cunoa~tere a psihismului profund
(a~a cum preconiza S. Freud) ci ~i uri mijloc terapeutic, oniroanaHza flind astfeI
complctata ell ceea ee putem denumi oniroterapia.

, , subiectivii
, constiinta
6. Timpul cvenimentelor si
a duratelor

Timpul psihologic, denumit inca timp subiectiv, dmp trait sau timp simpt,
exprima perceperea subiectiva a raporturilor de succesiune ~i simultaneitate sau con~tiinta
subiectiva a tirnpului. Ea presupune a Insu~ire particulara a sistemului nervos (de a
percepc ~i cstima duratcle), denumita ciclocronie. Astfe1, in corecia apreciere a duratei
au fast incriminati anumi~i centri sub corti cali ~i mai precis diencefalici. Mai muIt, unii
autori presupun existenta unui "centru al timpului" pe care il considera localizat in
hipocamp, in timp ce a1tii invoca existenia 1ui in cortex, vorbind de un prezumtiv
"analizator al timpului". Intr-adevarrolul cortexului cerebral in estimarea duratelor nu
poate fi minimalizat, eu atat mai mult cu cat neurofiziologia pavloviana a demonstrat
posibilitatea fonnarii de reflexe condifionate la durata, reu~ind astfel conditionarea
animalelor nu numai 1aexcitanti, fizici, obiectivi, ci si
, 1a cei de ordin subiectiv, cum este
unitatea de timp.
POffi!ndprobabil de la distinctia intre con~tiinla duratei traite ~ijudecata asupra
duratei, unii cercetatori Inceard'i 0 disjunctie intre "aspectul dinamic sau relativ al
timpului" (A. Morali-Daninos, 1964, p. 119) ~i aspectuI sau cronologic. La randul sau,
aspectul cronologic al timpului cunoa~te 0 latura predominant formata, privind
112
reclh"'loa~tereatimpului~i orientarea in timp, ~i 0 latura neuropsihologica, personaHi,
privind aprecierea duratelor.
In qeea ce prive~te aspectul dinamic, subiectiv, al timpului, se acorda 0 importan1a
cieosebita evenimentelor care-lpopuleaza~i a caror succesiune 11fragmenteaza. Estimarea
lui nu seindeparteaz;a deapreci.erea propriu.,-zisa a durat.elor, fiind detelminata mai ales
de continutul evenimentelor lnscrise pe parcursul duratelor. Obiectivitatea estimiirii scade
decide la latura formala Ia cea personaHi (a timpului cronologic) ~imai ales de la aceasta
la timpul ginamic, cepoatefiapreciatca un timp al evenimentelor.
Estepunoscut ...faptul cafactori interni, afectiv-motivationali sau externi,
eyenimen~ia1i, influenteaza exactitatea evaluarii duratelor. Astfel, starile afectiy-pozitive
ca ~i angajarea~i implicar.ea intr-o anumita actiune sau activitate, determina
sul.>aprecierea duratelor in timp ce starile afectiv-negative, nonparticiparea ~i
nonimplicarea in defa~urarea evenimentelor due la supraevaluarea perioadelor
parcurse. De asemenea ritmul desfa~urarii, multiplicarea ~i varietatea evellimcmelor,
darm:;li ales continutul ~i semnificatia lor, influenteaza in mare masura posibilitatea
estimariiduratelorfn careele s-audeta~urat.Mentionam totodaUi caaceasta posibilitate
a cstimarii perioadelor parcurse poate fi "perfectionata foarte mult pe baza de exercitiu,
in procesul unor activitati adecvate" (AI. Ro~ca, 1976, p. 253).
Pc de "Ita parte, situatii1qi evenimentele pot constitui repere valoroase in orientarea
cronologica. Acest fapt afost ilustrat cuprilejul unor experimentein care persoanele
trebuiuu sa aprecieze durata, in conditii de privare senzoriaHi sau "in afam timpului" (F.
Halberg, 1969,p. 7).•t.,stfel.este citataexperienta luiSiffre care a ramas (voluntar) 58
zikintr-o grota,la .oadancimede 130 m, in conditii de izolare fonica~i vizuala. 1n
aceste conditii estimareaduratei a inregistrat 0 eroare apreciabila -prin impresia de
incetinire qtreceriitimpului - autorul experientei considerand ca a parcursnumai 33zile.
Acel~i fpnomen a fast constatat ~imtr-o aha experienta de izolare efectuata peparcursul
de 180 de zile de catre Mairetetcare asubapreciat intr-o ~i mai mare masura durata in
co..n.d.itiil.·evrlvarli. In toate aceste situatii, absenta ambiantei, a evenimentelor ca si a
.' . , '-'.L - - :- - 0- - .-. -- .. '. " , , -. 1

car.acterului ritmicaldefasurarii unor fenomene determina 0 subapreciere (subiectiva) a

.. ' -"-,

timpuluicarepoate ajunge "pana.la 50%din durata reala" (P. Fraisse, 1968, p. 257).

7. Biocronometrie ~inosografie

7.1. Evolutie, biocronometridi , taxonomie nosografica.

si
FaraindoiaUi ca cea maiveche ~icea mai frecvent utilizata taxonomie din intrega
nosografie abolilor estebazata pe durata evolutiei lor, notiunile deacut, subacu.t ~i
cronicavandcaprima accepfiunenop.unt~a de timp. Datand din antichitate, cunoscuta
~i descrisa de Hipocrate, aceasta prima sistematizare a bolilorse afla inca inplina

113
 actualitate, atributele de acut,subacut sau cronic fHnd astazi in mod univoc utilizate.
Ulterior, concepti a ciclica asupra timpului, derivata in special din astronomie, in
care timpul era divizat in cicluri (nictemeral,lunar, sezonier), determinate ~i delimitate
de fenomenele cosmice, s-a impus ~i in nosografie. Aceasta influentli s-a manifestat in
special asupra bolilor acute care, in conditiile evolutiei lor naturale, prezentau 0 de~urare
ciclica.
Ciclicitatea evolutiva era mai bine ilustrata fn patologia infectioasa In care se constata
un debut brusc ~i relativ nespecific, marcat de febrli, mialgii, artralgii ~i fenomenologie
cutanata eruptiva, urmat de 0 perioada de stare, caracterizata printr- 0 simptomatologie
cvasispecifidi. Finalul bolii era marcat de 0 "criza", ilustrata prin acutizarea simptomelor
a carei prezenta ~i desf'~urare decidea deznodamantul afectiunii. Remarcata inca de
Hipocrate, criza, acest moment final, dramatic al afeetiunii, pastra 0 semnificatie
prognostica particulara, ea fiind urmata de a;>a-zisafaza rezolutiva, de remisiune rapida
a fenomenologiei clinice.
in conditii favorabile, aceasta evolutie ciclica a bolii se incheia prin vindecare,
orice abatere de la evolutia cronologica sau simptomatologica a afectiunii fiind suscyptibila
de complicatii sau de un prognostic infaust. Pe aceasta biocronometrie evolutiva, Medieul
putea emite prezumtii prognostice care de cele mai multc ori erau confirmate, fapt ce
sporea nemasurat prestigiul sau profesional. Bazat pe evolutia cielica a bolE, in fata
pacientilor sai care nu aveau cuno~tinte de cronopatologie, el devenea din terapeut un
vizionar, din medic, un mag.
Remardim toto data faptul ca boala acuta, asemenea tuturor proceselor biologice,
prin aceasta desta~urare ciclicii ilustreaza cu ~i mai multa pregnanta ordinea dialcctica.
Dealtfel, nu numai febrele eruptive, ci ~i alte afectiuni din patologia infectioasa sau din
patologia generala atesta aceasta ciclicitate; pneumonia franca-lobam, pleurezia sero·
fibrinoasa, guta ~i altele se inscriu in cadenta evolutiva a cronometriei. Trebuie subliniat
insa ca toate aceste boli sunt determinate de un factor etiologic exogen, de cele mai
multe on infectios. Datorita acestui fapt, terapeuticile moderne, ~i in primul rand
antibioterapiile, prin promptitudinea ~i eficacitatea actiunii lor, au suprimat sau 1n oriee
caz au perturbat ciclul evolutiv al bolilor, dezinvestind totodata puterea prognostica a
medicilor.
Pe de alta parte tnsa, terapiile moderne, minimalizand afectiunile acute ~i nu
rareori salvand vie~ile, au instaurat era bolilor cronice; in cazul lor,amplitudinea
manifestarilor clinice cedeaza in favoarea duratei. Spre deosebire de bolile acute a carot
caracteristica era ciclicitatea, bolile cronice au ea trasatura esen\iaUi durata; ele sunt boli
ale timpului.
De~i lip site de ciclicitate, bolile cronice nu au 0 depiina uniformitate evolutiva. Ele
au, mai bine spus, 0 lertta procesualitate care nu Ie scoate complet din ciclicitate ,i
probabil acest fapt I-a determinat pe Littre sa afinne ca bolile cronice sunt acelea care
"i~i pareurg lent perioadele".
Putem considera ca in linii generale, pana la jumatatea secolului nostru, istoria
114
medicinei se caracterizeaza prin domnia bolilor acute ~i a evolu~iei lor cic1ice. D-e~i
cunoscute ~i invocate, bolile cronice nu erau ca atare considerate, ci erau apreciate ca
sechele, cu forme diferite de gravitate, ale bolilor acute.
Terapeuticile moderne in primul rand, dar nu mai pu~in cre~terea nivelului socio-
cultural, a caliHl~iivie~ii ~i a asisten~ei medicale in special, au adus in campul asistentei
(dispensarizate) boala cronica nu numai in perioada de manifestare clinica, ci ~i in
lunga ei evoiu~ie torpida, nu rareori subclinica.
Aspectele de cronometrie pot fi regasite Insa ~i in bolile cronice, ca dealtfel in
mtreaga patologie; ele se constata TIU numai in periodicitatea episoadelor, ci ~i in
ritmicitatea simptomelor (ca In boala ulceroasa, astmul bron~ic etc.). Alteon,
periodicitatea puseelor este insuficient remarcata, acutizarea fiind determinata exogen
de factori psihici, meteorologici, alimentari, conjuncturali, ca in hipertensiunea arteriala,
reumatism, diabet, scleroza in placi etc. tn alte situatii, boala cronica este considerata
aperiodica (de exemplu scleroza laterala amiotrofica, distrofiile musculare, neoplasmele
etc.) de~i este foarte probabil ca ~i aici sa existe 0 ritmicitatc evolutiva inca msuficient
evidentiata.

,
7.2. Boala sub unghiul evolutiei temp orale si ,
caracterul relafiei terapeutice interpersonale.
Daca boala acuta prin evolu~ia sa cic1ica ce ocaziona posibilWlti prognostice ~i
scadcnte sanogenetice a aureolat prestigiul medicului, boala cronidi, prin prognosticul
imprevizibil ~i evolutia indelungata tinde sa 11estompeze. Argumente patogenetice vin
sa argumenteze aceasta concluzie; astfel, boala acuta, de cele mai muIte ori de natura
infeqioasa, era considerata ca mnd determinata de un agent exterior, invadator,
care p~esupunea 0 mobilizare atilt a actiunilor biologice, sanogenetice, cat ~ia elementelor
propriu-zis terapeutice care, ill esenta lor, depindeau de medic.
Spre deosebire de boala acuta, boala cronica nu are 0 eauza aHitde evidenfa, fUnd
consid~rata in mod empiric de namra interna, denumitii uneori endogenii. !ntr-adevar,
bolile reumatismale, cfu"lcerele,psihozele, diabetul nu cunose 0 cauz~ evidenta ~i, datorita
acestui fapt, nu pot beneficia de un tratament specific, ceea ce conditioneaza caracterul
lor cronic. tn felul acesta, spre deosebire de boala acuta apreciata de bolnav ca ceva
exterior, accidental ~i tranzitoriu, boala cronica apare ca dezvoltata din propriul or-
ganism ~i inerenta fiintei sale. in plus, evolutia indelungata ~i incertitudinea prognostidi.
vin sa-i intareasca aceasta impresie. Toti ace~ti factori consolideaza anxietatea pacientului
in rata bolii cronice spre deosebire de increderea cu care el traie~te evolu~ia bolii acute,
in ciuda amplitudinii ei simptomatologice.
tn ceea ce 11prive~te, terapeutul, prin formatia sa medicali'i pozitivista, este mai
pregatit sa considere boalaca pe un element strain, de natura exogena, iar cand acesta
este bine cunoscut, efortul sau terapeutic este mai angaj at ~i mai bine conturat.
tn plus, in virtute a instructiei ~i forma~iei sale, medicul este tentat (iar alteori

115
detenninat de !ipsa altar mijloace terapeutice) sa trateze boala cronica prinmetode
clasice care, de cele rnai muite ori sunt specifice tratamentului bolilor acute. Insuccesele
astfel imegistrate se adauga neincrederii sale initiale ~i au drept consecinta evitarea
angajarii medicului in efortul terapeutic destinat bolnavului cronic. Avand con~tiinta
ciclicitatii ~i finalitatii previzibile a bolii acute, medicul nu trebuie sa omita perspectiva
lenta ~i imprevizibila a continuiHl.tii evolutive a bolii croniee, a earei epoca a fast in mod
paradoxal deschisa de noile mijloace ~i succese terapeutice.

8. Dismnezie ~icronopatologie

Psihologia traditionaUl a legat studiul timpului de proeesele senzoriale, vorbind

despre percepfia timpuIui, atat in virtute a unor argumente tara Indoiala pertinente, cat
~i ?rin analogie eu percep~ia spa~iului. Legate de evenimentele cu care omul este
'::::TI-untat, duratele pot fi nu numai percepute, ci ~i tdiite, cu 0 anum ita intensitate ~i
:=:-.?.litateafectiva, determinate de semnificatia acestor cvenimente. 'it

La randul ei, trairea, in functie de amplitudinea ~i autenticitatea sa, influenteaza

: ::.;:::itatea mnezicii ~i,in primul rand, pastrarea ~i evocarea. In fond, fiinta con~tienta nu
=.: :'.wa posibilitatea estimarii durate10r 9i edificarii notiunii de timp mra participarea

f1.II:.cpeimnezice; ea fixeaza evenimentele in trama perioadelor parcurse, stabilind

in ultima instanta intinderea duratelor. Ea realizeaza legaturu trecutului eu prezentul,
.oLind posibilitatca elaborarii planurilor ~i intcrvcn!ii1or prospcctive. Astfel, un om
lipsit de posibilitatea fixarii mnezice a evenimentelor, lipsit de con9tiinta continuitatii
timpului ilustrata prin unitateadimt:llsiunilor sale (trecut, prezellt ~i viitor), nu poate
dLlIoCe mai departe 0 actiune Inceputa. Un exemplu clasic in acest sens ofera psihiatru1 rus

S. Korsakov, care prezinta cazul unui romancier eu amnezie de fixare; datorita acestei
tulburari (survenite in urma unui traumatism crania-cerebral), e1nu mai putea continua
mtr-o legatura inteligibi1a actiunea eroilor unui roman pe care incepuse sa-l serie inainte
de accident. Numeroase exemple clinice atesta faptu1 ca procesele mnezice care asigura
posibilitatea fixarii, pastrarii ~i evocarii evenimentelor realizeaza nu numai continuum-
ul trecut-prezent-viitor, ci asigura totodata raportarea noastra adecvata 1a dimensiuni1e
duratei.
Legata in eel mai inalt grad de problematica timpului, functia mnezica este un act
de sintezii psihicii. Prin acesta, actul memorizi'irii impune ac!iunea de participare activa,
de traire, de constructie a prezentului.
Activismul persoanei in proeesul memorarii ~i in special a1 fixarii a detenninat
conturarea a~a-numitu1ui "prezent psihologic" (Averbach) sau "prezent aparent" (W.
James), caruia, unii clinicieni au incercat sa-i masoare durata, apreciind di aceasta ar fi
cu1'rinsa intre 0-12 secunde.
Referitor la perceperea duratei "prezentuluipsihologic" P. Janet vorbe~te de a~a-
numita potentare a prezentului (presentification), argumenmnd ca realizarea prezentu1ui
116
este inseparabila de constituirea evocarii, prezentul fiind "0 evocare mcuHi In acela~i
Glom.cnt in care noi prezentam"; Cll alte cuvinte, prezentul ar consta din transformarea
actiunii In evocare in ace1a~i moment in care noi 0 executam. In felul acesta, actul de
potentare a prezentului devine un act intelectual in care este implicata atat conduita
actualil, cat ~iprocesul evocarii; potentarea prezentului une~te deci evocarea Cll actiunea,
Intrucat ceea ce nu poate fi trait, actulla care subiectul nu a putut participa pe deplin
con~tient, nu va putea fi evocat, ci numai repetat. Putem considera, in acest context, ca
exista 0 creativitate a evociirii prin care functia mnezica realizeaza nu numai actul
potentarii, ci ~i pe acela al constructiei prezentului.

8.1. Tulburari ale delimiHirii prezentului de imaginiIe trecutului.

Uneori, In stari de tulburare a con~tiintei sau de involutie seniHi, bolnavulconfund~
trceutul cu prezentuL Astfel, in ecmnezie (gr. ek. in afara; mnezis, memorie), trecutul
este luat drept prezcnt, bolnavul retraind in prezent scene sau episoade de viata ale unei
perioade de mult traite, a carar amintire este inca bine pastrata. In situatii clinice
asemanatoare poate apare 0 sllibire sau chiar 0 anulare a posibiliHitilor discriminative
dintre evenimentele real-traite ~i cele care au fast numai auzite ori citite sau provenite
din experint,a onirica a insului, fenomen denumit criptomnezie (gr. kriptos, ascuns).
Spre deoscbire de aceasta, in 'instrainarea amintirilor, bolnavul pierde con~tjinta propriei
istarii, considerand ca evenimentele real-iraiie nu-i apaqin, nu sunt ale sale, fiind numai
auzire, lecturate sau visate.

8.2. lnvadarea prezentului de catre imaginile trecutului.

In anumite sHiri infectioase (in momentul ascensiunilor termice), in narcoza cu eter
sau cloro form, in ~ocurile insulinice, ca ~i In ingestia voluntara a unor sub stante
psihodisleptice sau psihedelice apar anumite tulbudiri rnnezice caracterizate prin evocari
multiple, tumultoase ~i incoercibile desenmate prin natiunea de hipermnezie (gr. hyper,
mai mult). 0 manifestare ampUi, paroxistica, a hipennneziei in care persoana este
incapabila de a opn avalan~a imaginilor evenimentelor traite este cunoscuta sub numele
de mentism (1at.mens, mentis, minte, spirit). In aceasta situatie pacientii au mari greuUiti
in capacitatea de a memora, intrucat datorita deruHirii caleidoscopice a imaginilor
trecutului, ei nu mai pot fixa mnezic, aspecte ale prezentului.
o situatie particulara a fenomenologiei hipermnezicepoate fi cOl1siderata viziunea
panoramica retrospectiva intalnita in situatii de stress emotional exceptional, in cursul
marilor paroxisme anxioase, sau in crize de epilepsie temporala. In aceste momente,
considerate ca unice prin amploarea lor, eei in cauza au impresia di revad ~i retraiesc
imagini esentiale din propria experinta.

117
9. Aspecte cronopatologice
in principalele boli psihice

Perceperea ~i triiirea timpului pot fi mai bine sesizate ~i mai clar interpretate prin
studiulperturbarii lor. Acesta aset1iune a lui Th. Ribot asupra "experimentului natural
pe care-l constituie boala", ~i a rolului sau in mtelegerea normalului i~i pastreaza
actualitatea, observatia c1inica fiind mca mijlocul de investigatie eel mai eficace din
psihopatologie. 1n afara de aceasta, trebuie precizat faptul ca "studiile psihopatologiei
depa~esc cadml strict al mcdicinei, mtelegerea balii cere 0 mtelegere a caracteristicilor
sanatatii, iar trasaturile esentiale descoperite cu aceasta acazie imbogatesc patrimoniul
cunoa~terii in general, indusiv al cunoa~terii filozofice" (Maria Costiner, El. Costiner,
1978, p. 117). Tocmai de aceea, studiul timpului mtreprins mca din antichitate, atat de
medici cat ~i de filozofi, a oferit date ~i nu rareori argumente nu numai cunoa~terii
medico-psihologice, ci ~i edificarii curentelor filozofice.
Perceperea subiectiva a timpului ~i conduita temporala in ansamblu sunt bulversate
in toate tulburarile con~ti.in~ei(determinate de 0 suferinta neuronala consecuti'fa unui
traumatism, unei intoxicatii sau infectii), precum ~iIn dezorganizarile psihicului mtalnite
m marile entitati nosografice psihiatrice ~i mai ales in psihoze.
Datele ~i observatiile asupra perceperii timpului din cadml marilor sindroame
psihiatrice :;;ial bolilor majore au deschis, astazi un nou capitol al psihopatologiei ce
poate primi denumirea de cronopatologie;'Mentionam, cu acest prilej faptul, ca notiunea
de cronopatologie nu trebuie inte1easa sub aparenta etimologica mtrucat, de~i perceperea
~i td'iirea timpului sunt alterate in majoritatea afectiunilor psihice, nu exista 0 "boala a
timpului" ~i niei 0 "patologie a timpului", sau a temporalitatii, in sensulin care vorbim
de 0 patologie a senzorialitiitii, a cognitiei sau a afectivitatiiI Cronopatologia ar putea
reuni :;;iinterpreta tulbufari ale perceperii ~imiirii timpului care sunt intotdeauna secundare
diverse10r tulburiiri ale psihismului ~i, in Plimul rand, ale sintezei psihice. Tocmai de
aceea, cele mai grave crori In perceperea duratelor se intalnesc in tulburarile con~tientei,
dezorientarea allopsihica constituind expresialor cea mai frecventa ~i relevanta.J

9.1. Perceperen timpului in schizofrenie.

Boala psihica maj ora care implica 0 profunda clivare a personalitatii insului, precum
~i 0 disociere a rela1iilor eu realitatea, sehizofrenia determina mari anomalii m perceperea,
estimarea ~i mai ales trairea timpului. Datorita acestei disoeieri a psihismului, in
schizofrenie se remarca ~i 0 disjunctie mtre "timpul eului" ~i "timpul faptelor" sau intre
"timpul trait" ~i "timpul spatial", cu alte cuvinte tntre cronognozie ~i cronometrie. 1n
felul acesta, discordanta din planul psihismului se manifesta ~i in privinta perceperii ~i
trihrii timpului prin "discordanta temporala" pe care 0 putem denumi schizocronie.
Pc de alta parte se eonsidera ca timpul pacientului schizofrenic ~i-arpierde caracterul
subiectiv,intr-o tendinta de obiectivare ~i imobilizare, spre a permite persoanei, aflate in

118
disociere ~i dispersie, sa-~i regaseasdi unitatea.
Urni autori psihanali~ti considerli ins a boalcica 0 reintoarcere a pacientului in starliul
primitiv ~inestructurat al primelor luni de viata embrionara; ar fi yorba de 0 "retrimitere
in timp" la "stadiul preobiectal", embrionar, "al ~teptarii necon~tiente a satisfacerii
erotice" .
Dincolo de aseqiunile prezumtive ~iinter.Pretarile~peeulative ale psihanalizei,
mentionam cen;etarile asupra timpului la holnavii sehizofreni;pnde, se eonstata ea a~tia
'prezinta:'
- 0 buna orientare temporo-spa\iala ~i autopsihica;
- 0 relativ buna posibilitate de estimare a duratelor timpului fizic;
- condensarea, comprimarea duratelor de boaUi parcurse;
- tendinta de negare a faptelor~i evenimente10r traite in timpul bolii;
- incapacitatea atitudinii prospective ~i de proiectie in viitor.
Aceasta ultima observatie , este reluata si.' de alti clinicieni care analizeaza rolul
limbajului in conceptualizarea dimensiunilor temporale la schizofreni ~i stabilesc 0
"restrangere a campului temporal" (S. Arieti, 1974, p. 247), care consta in reducerea
pana la anulare a trecutului ~i mai ales a viitomlui In contrast eu ipostaziereaprezentului.
De fapt, observatii asemanatoare au fast efectuate eu mult inainte de catre psihologi,
care, pnn. Su,
""d"H prmecuve
. ~ au aratat
~.~ !n::area p~H::Hmp!i.Or
. ~l §Cu]ZOd-em
1.' go,
asupra prezen tul'm,
•

fapt pc care 11interpreHim en 0 expresie a dificultatii discriminarilor realului de ariile

incerte ale posibilului. Analizand clinic acest ~spect, am observat ca la bolnavii schizofreni
exista 0 anumiUi corespondenta lntre gravitatea afeqiunii 9i gradul de scotomizare a
viitorului.
o situa\ie asemaniHoare este intiilnita in cadrul productivitatii onirice, unde
fenomenologia visului sc desru~oa.ra in prezent; indiferent decontinutullor tematic,
manifestarile onirice sunt tTaite in prezent chiar ~i atunci dind reprezinHi un fapt terifiant
sau un pericol iminent.

9.2. Perceperea timpului in psihozele delirante.

In hdburarea deliranta perceperea 9i tr1iirea timpului se desta~oara intr-un mod
asemanator eu schizofrenia, in sensul ea unitatile timpului fizic nu par modificate, ele
fiind organizate 9i folosite in diverse activitati. !n ceea ce prive9te trairea timpului, aceasta
se desf'~oara in viziunea deliranta a bolnavului, mtrucat el tr1iie9te un delir a carei
amplitudine are deseori un caracter fantastic sau onirie, fapt care duee la modificarea
timpului social 9i a raporturilor acestuia cu timpul personal; nu este vorba de 0 disociere
a perceperii timpului, dar se poate afirma ca bolnavul traie9te un timp bipolar prin
prisma dimensiunii personale 9i sociale a acestuia. tn relationarea sociaHi, datoritii.delirului
sau, bolnavul neaga carac;terul obiectiv ~i real al duratelor; mai exact, pacientul neaga
timpul in perspectiva delirului sau, dar ii recunoa9te caracterul obiectiv ~i 11apreciazli in
mod realist in afara delirului.

119
 Spre deosebire de sehizofrenie, tulburarea deIiranta nu prezinta aspeete de clivare
sau bipolaritate temporaHi; ill eonseeinta, nu se poate vorbi de un "timp al delirului" ~i
un timp al existentei sale soeiale. Aeeasta pentru ca.,in paranoia, delirul nu are caracterul
provizoriu, epifenomenal, ca in schizofrenie, nu se ami intr-o paraleHi eu bolnavul, ci
este incorporat persoanei sale. Bolnavul paranoic nu relateaza deta~at ~i constatativ delirul
asemenea schizofrenieului, ci il traie~te ill deplina autenticitate, rcalizand 0 fuziune cu
delirul care 1ireorganizeaza nu numai laturile formale ale pers~nalitatii, ci ~i ansamblul
ei, de la mobilurile motivationale pana la sistemul atitudinal; paranoicul nu este un
bolnav care prezinta delir, ci un ins a carni Intreaga eY~stenta este delir. In aeeasta
situatie, timpnl nn mai poate ti apreciat sub aspect tizic, pe de 0 parte, ~i ill perspeetiva
delirantEi,pe de alta parte; bolnavul eu tu!burare deliranta apreciaza ~i traie~te timpul
in functie
, de continutul
, delirului sau eu care se idcntifica.
Drept consecinta a tdiirii timpului in maniera deliranta, in paranoia, duratele ~i
evenimentele acestor durate sunt regrupate ~i subordonate axei de cristalizare a delirului.
Datorita aeestuifapt, in unele stari delirante, ill speci2.l eu eontinut persecutoriu, bolnavul
poate fi orientat mai ales asnpra viitorului, pe care-l supradimensioneaza, dedit asupra
prezentului pe care-l minimalizeaza. De asemenea, pentru pacientul paranoic viifurul i~i
pierde caracterul de probabilitate ~i i~i tope~te eventualitatile ~i variabilele intr-un flux
unie, rigid ~i viguros ce vine sa intretina ~i sa consolideze dc1irul, fumizandu-i noi date,
care prin subordoriarea ~iilliantnirea lor catenad vor servi drept noi argl.lmente in sprijinul
sistemului ideativ delirant. Spre deosebire de bolnavul schizofrenic la care timpul parea
dezarticulat, fragment at, in multiple fatete, Ia bo!navul deHrant timpul se prezinta
compact, intr-o unitate ferma, monolitidi din care sunt excluse eventualitati, contradictii
sau fapte aleatorii,

9.3. Perceperea timpului in psihozele afective.

Dadi admitem ca nu exista 0 boalrl a timpului, 0 entitate nosografidi in. care
tulburarea perceperii timpului sa constituie simptomul major, putem atirma ca mania ~i
depresia sunt afecp.unile in care trairea timpului este cea mai intensa ~imai evidenta.
In plus, episoadele de manie ~i depresie sunt legate de timp prin aparitia lor ciclica, Ia
anumite intervale - uneori diferite, alteori egale -, fapt pentru care au mai primit denumirea
de psihoze periodice. De asemenea, fenomenele c1iniee maniacale sau depresive pot
evolua intr-o anumita succesiune lnchizfmd un eiclu, fapt eare a determinat denumirea
acestor forme de manifestare drept psihoze cicloide.
in psihozele expansive, caracterizate in mod esential prin exaltare afeetiva ~i
conduita polipragmatica, se ipostaziaza ~i chiar se apoteozeaza clipa, momentIll
prezent. De~i prezinta 0 fragiia inseqie ill realitate, bolnavul maniacal este focalizat
asupra prezentului, "acum ~i aiei" eonstituind pentru el obiect de continua referinta.lntr-
adevar, existenta bolnavului maniacal pare concentrata ~i redusa la "acum", la prezentul
coneret, palpabil, celelalte dimensiuni temp orale, trecutul ~i viitorul fiind golite de

120
 continut, lipsite de semnificatie. Apreciat sub unghiul perceperii timpului, bolnavul
maniacal se caracterizeaza prin "absorbtia trecutului ~i viitorului in prezent" (L.
Binswanger, 1956, p. 37).
Privit sub unghiul fenomenologiei clinice, ill exaltare" sa afectiva, bolnavul eu
manie pare fascinat de frumusetea vietii, pe care 0 traie~te amplu, in planuri multiple, ell
tendinta de a nu-i seapa nimie din realitate. Ignorand sau seotomizand dimensiunea
retrospectivii ~iprospectiva, ancorat ill clip a prezenta a carei caraeteristica este tranzienta,
bolnavul maniacal are impresia de concentrare a duratelor si de accelerare a
desfa~urarii ~venimentelor. in vivaeitatea sa imaginativa, ill bogatia fluxului ideativ ~i
fuga de idei, bolnavul cu manie are impresia curgerii accelerate a timpului; acest fapt
este evidentiat ~i in unele aprecieri ale pacientilor conform carora "zilele tree prea repede"
~i "viata este prea scurta" pentrU a se putea "bucura indeajuns de bucuria vietii".
in psihozele depresive, starea psihiea, polar-opusa maniei, eonfera altrlperspeetiva
dimensiunilor temp 0 rale care-i apar bolnavului dilatate, hiperbolizate, illtr-o desIa~urare
lenia, chiar imobile. in virtutea acestor considerente, melancolia - ~i starile deprcsive in
general - ofera cea mai vie impresie a "trairii" timpului. Abstra~i realitatii fizice, con-
crete, depresivii par plonj ati in timp ~i au fast denumiti "bolnavi ai timpului", Intmcat
la ci simptomele au 0 referinta ~i raportare temporaHi, evidentiind durata traita dureros.
Rctragerea investitiilor afective, a initiativelor, limitarea aetivitatii la aetiuni ~i mai ales
la acte cu cameter stereotip, ca ~i illehiderea perspectivelor cu anularea atitudinii pro-
spective, sunt caracteristici ce concura din unghiuri diferite la repncrea in plan subiectiv.
a prezentului care pentru bolnav se scurgeexasperant de lent ~i-n fata caruia el se
rcpliaza, refLlgiindu-se ill treeut. Spre deosebire de bolnavul maniacalee "zbura" in timp,
depresivul nu poate ie~i din timp care este perceput ca desfii~urandu-se lent ~i
uneori ca flind oprit, fapt pentru care depresia a fast apreciata ca 0 sincopa a timpului.
M contrast eu refugierea retrospectiva, pacientul depresiv prezinta 0 inaptitudine
prospectivii; pentru el, viitorul nu este a~teptat, dar nu este niei dorit sau prospectat,
fiind de cele mai muIte ori ignorat sau anulat. !ntr-adevar, la bolnavul depresiv
"iconoclastia trecutului merge mana in manacu iresponsabilitatea fata de viitor" (A.
Morali-Daninos, 1964, p. 119). Este posibil ca aceasta scotomizare a viitorului sa fie
expresia investitiei sale univoc-negative ~i a lipsei oriearei perspective acut traite de
paeientul depresiv.
De fapt, redimensionarea perceperii timpului din manie ~i din depresie poate fi
regasita in amplitudini miniaturale in conditii normale. Astfel, situatiile traite eu 0
participare afeetiv-pozitiva ofera impresia accelerarii timpului ~i in conseeinta par mai
scurte, sunt subapreciate; dimpotriva, cele traite eu a participare afectiv-negativa ofera
...,
impresia incetinirii seurgerii timpului, fiind supraapreciate. in aeela~i sens, momentele
de bucurie ~i satisfaetie au un a1t caracter decat situatiile penibile ~i de diseonfort moral-
afeetiv. Desigur, la aeeasta situatie eontribuie ~i faptul ca omul, ill general orientat spre
realizare ~i succes, apreciaza realiziirile ~i suecesele sale ca fire~ti, inscrise in cadrul
aetiunilor sale obi~nuite; dimpotrivi'i, insatisfactiile, deceptiile, insuccesele nu sunt
121
 planificate, sunt neprevazute, avand a-::tfelimplicatii mai profunde asupra starii sale timice.
in consecinta, "momentele penibile ~i situapile afectiv-negative au 0 mai mare foqa
de penetra1ie ~i aderenta psihica, raman mai mult ~imai putemic ancorate in gandurile
~i amintirile noastre" (G. Ionescu, 1981, p. 75), oferind impresia incetinirii scurgerii
timpului ~iimplicit a cre~terii duratelor; dimpotriva, situatiile afectiv-pozitive se desprind
mai u~or de noi, sunt mai repede uitate, oferind impresia desIa~urarii mai rapide a timpului
~i a reducerii duratelor.

9.4. Starile confuzionale ~i perceperea timpului.

Tulburarile con~tiin\ei sunt caracterizate In mod esential prin dezorientare In timp,
in spatiu ~i cu privire la propria persoaniL Aceste momente de bu~versare a con~tientei
retrimit la problema unitatii spatio-temporale Intrudt, spre deoscbire de celelalte situatii
c1inice, vizeaza nu numai perceperea timpului, dar ~i a spaiiului, ilustrand ceea ce
psihopatologia denumqte dezorientare spatio-temporaHi. .ASIfcl,bolnavill confuzional

ii
'IIiiI''i" starea
are de disolutie
pulverizarii
nu con~tiinta
timpuluia constiintei,
duratei,
car~, nu
pe~tru bolnavul
poate
el, face are sentimentul
este aprecieri
absorbit, neantizi'lrii.
Incorporat In spati~. a1temp
asupra dimensiunilor dest~uctiei
orale.
" 1nsi

9.5. Sindromul Korsakov ~i orientarea temporalii.

De etiologie traumatica sau a1coolica, ilustrat clinic prin amnezie de fix are,
confabulatie ~i dezorientare, sindromul Korsakov conferti, poate ill eel mai inalt grad,
imaginea disolutiei temp orale. Fentm bolnav, care este In imposibilitate de a fixa faptele
~i evenimentele pareurse, datele ~i imprejurarile nu se seurg dinspre viitor spre treeut, ci,
venind in prezent, evenimente1e cad in gol, intr- un vid mnezi~, de unde imposibilitatea
de a fi readuse (evocate). Bolnavul nu poate relata niei ce1emai semnificative evenimente
ale existentei sale (traite ill special dupa aparitia bolii), faptpentm care ofera impresia
unei existente lip site de istorie, :taratrecut ~i, in virtute a acestui fapt, :taraposibilitate de
orientare prospectiva. Cu toate ea in sindromul Korsakov eSIeinvocata in primul rand
tulburarea mnezica ~iprosexica, bolnavul este caraeterizat mai ales prin ~tergerea no1iunii
de timp ~i anularea sensului temporalitatii, ceea ce are drept conseeinta cliniea
imposibilitatea orientarii cronologice.

9.6. Perceperea ,
timpului sub actiunea drogurilor.
Anumite plante cunoseute Inca din antiehitate, ca Papaver Somniferum sau maeul
(din latexul caruia seextrage opiul), Canabis Indica (din care se extrage ha~i~ul sau
marihuana), arbustul de Coca (din care se extrage cocaina) etc. poseda - pe Hinga alte
actiuni asupra psihicului - proprietatea de a influenta pereeperea timpului.
De fapt, este hazardat a afirma ca substantele amintite influenteaza in mod particu-
lar perceperea ~i triiirea timpului intrueat ele produc, in diverse grade (in functie de
natura substantei ~i cantitatea administrata), tulburari ale con~tiintei pe fondul carora
122
 apar dezorientari in timp ~ispatiu, ca expresie a starii confuzionale in care se afla persoana.
Pe acest fundal confuzional are loc 0 productivitate senzoriala psihotidi ce anuleaza
reperele spatio-temporale. Astfe! Thomas de Quincey descrie la toxieomani"ie~irea din
timp" determinata de actiunea opiului, pacientul fiind retrimis intr-un treeut impersonal
sau in trecutul istoric general ~i obligat sa traiasca "mii de ani inmormantat in sicnc de
piatra", impreuna eu mumii ~i sfinc~i, in incaperi stramte din inima piramidelor".
Redimensionarea ~i hiperbolizarea "perceperii" duratelor sub aetiunea drogului este
mentionata ~i de Thcophile Gauthier care apreeia ca starea halucinanta ~i teriflanta,
produsa de ha~i~ul eu care se droga, ar dura sute de ani, de~i in realitate era yorba doar de
zeci de minute. La randul sau Ch. Baudelaire, redand fazele intoxicatieicu ha~i~, afinna
ea proportiile timpului ~i ale existentei sunt complet dereglate de avalan~a senzatiilor ~i
a ideiJor.
Substantele amintite, ea ~i altele cu actiune asemanatoare, antrenand obnubilarea
con~tientei, detcnnina inlaturarea reperelor temp orale, ~tergerea granitelor, intre momentul
actual ~itrecut sau viitor, plasarea gre~ita in timp a diferitelor evenimente sau imprejurari,
hnposibilitatea estimarii duratelor.
Droguri1e naturale amintite tind a fi astazi inlocuite cu altele sintetice, care au 0
actiune mai prompta ~i mai ampla asupra sistemului nervos, antrenand modificari
,psihopatologice mai putemice, deseori cu un caracter dramatic. In virtutea actiunii lor,
aceste substante (printre care se inscriu mescalina, psilocibina, dietilamida acidului
lisergic sau LSD 25 etc.) au fost denumite psihotomimetice, psihodisleptice, psihedelice
etc.
Din actiunea lor complexa asupra psihicului, retinem tulburarile in orientarea
temporaIa care sunt variabile de la 0 persoana la aIta fiind descrise in mod diferit,
uneori prill expresii metaforice ca "timp oprit", "timp fragmentat", "timp discontinuu",
sau difupotriva ca "prezent etern", "aprofundare infinita" etc. Cercetarile efectuate
asupra aces tor situatii au ilustrat insa ca persoanele respective, cufundate in confuzie,
nn au posibilitatea aprecierii duratelor ~i nici con~tiinta trecerii timpului. In
consecinta aici nu este vorba atat de incetinirea derularii timpului, cat de impresia
opririi lui. Datorita acestui fapt, uncle persoane drogate afirma ca in cursul unei experiente
psihedelice triiiesc ani, decenii sau 0 viata. Deseori, continuum-ul temporal apare ca
intrerupt, taiat sau decupat ori fragmentat in episoade care se succed caleidoscopic,
asemenea unor imagini fotografice intr-un carusel fascinant, dar mai ales terifiant.

9.7. Semnificatia afectiva a timpului in psihopatologie.

Analiza psihologica a timpului a deschis in psihopatologie un nou capitol care abia
in zilele noastre a inceput sa-~i scrie istoria. De~i studiile se afla la inceputullor, considernm
ca 0 prima observatie care trebuie mentionata este aceea conform careia cronopatologia
confirma ~i ilustreaza adevarul fizicii moderne, asupra unitatii spatio-temporale.
Intr-adevar orice tulburare a perceperii timpului este insotita de tulburari in

123
 orientarea spapalii; mai mult, orice dezorientare In timp este InsoWa, mtr-un grad
variabil, de 0 dezorientare in spatiu.
De~i greu se poate realiza in plan clinic disjunctia mtre dezorientarea temporaHi 9i
dezorientarea spatia13.,putem afirma di prima confera un grad mai mare de anxietate 9i
perplexitate, accentuand confuzia bolnavului.
in general pentru bolnav, timpul, m virtutea aspectului sau subiectiv, este mai
anxiogen dedit spatiul, , ale cami repere sunt mai accesibile simtiriIor , noastre m
virtutea caracterului lor concret-matelial. Spre deosebire de timp, spatiul poate fi vi'izut,
pipait, transformat; el poate fi dominat, f01\a omului manifestandu-se m mod concret
asupra lui. Con~tiinta faptului ca spatiul poate fi supus confcra omului m general 9i
bolnavului psihic in special impresia de lini~te 9i certitudine. Spa~iul are un rol
tranchilizant, chiar· afunci dnd este intins, de unde efectul terapeutic pozitiv al
deplasarilor in spatiu.
Prin aspectul sau subiectiv, prin caracterul sau imprevizibil sub raportul
evenimentelor 9i situaWlor pe care Ie aduce, timpul cstc neJini~titor pentru bolnav care,
in virtutea bolii sale, este indlrcat de temeri, contorsionat de incertitudini. Timlml este
susceptibil ue a aduce nu numai evenimente cu implicatii negative asupra bolnavului,
dar el poate pune ~punctmsa~i existentei acestuia ceea ce-i spore9te caracterul anxiogen.
De aceea, tratarea efectului angoasant pc care timpulll detem1ina asupra unor persoane,
trebuie edificata pe taramul felID ~i tranchilizant al spatiului, terapia de mediu 9i
socioterapia fiind considerate ca premise ale acestei actiuni.

Bibliografie

Arieti, S., Interpretation of schizophrenia, Basic Books, New York, 1974, p. 246-248.
Aserinsky, E., Kleitman, N., Regularly occurring periods of eye mobiiity and concomitant phenomena
during sleep. Science, 1953, 118, p. 273-274.
Baudelaire, Ch., Les paradis artificiels, Ed. Nilson, Paris, 1936.
Binswanger, L., Rejtexions sur Ie temps et l'etique. Evol. Psychiat., 1956, 1, p. 37.
Costiner, Maria, Costiner, El., Timp psihologic - aspecte patologice. Filozofie $i mediciniI (red. Fl.
Georgescu), Edit. Medicala, Bucure~ti, 1978, p. 117.
Dement, W., C., Psychophysiology of Sleep and Dreams, ill American Handbook of Psychiatry (S. Arieti,
ed.), Basic Books, New York, London, 1966, p. 290-332.
Fraisse, P. ~i col., Le rhytme veille-sommeil et I'estimation du temps. Cycles biologiques et psychiatrie,
Symp., Bel-Air Geneve, 1967, Masson, Paris, 1968, p. 257-266.
Freud, S., Introduction a la psychanalyse, Payot, Paris, 1923.
Gschwind, M., Untersuchungen iiber Veriinderungen del' Chronognosie im Alter, Disertation, Basel,
1948.
Halberg, G., Symposium on rhytms. Proceedings of the IV-th Pan american Symposium on Pharmacology
and Therapy, Mexico City, Excerpta Medica Foundation, 1969, 185, p. 7-39.
Ionescu, G., Biocronometrie # trdirea timpului Inpsihopatologie, Analele Universitiitii Bucure~ti, Filozofie,
1981,30, p. 65-77.

124
 Ionescu, G., The experience of time in ontogenesis and psychopathology, "Revue Roumaine des Sciences
Sociales", sene de Psycho1ogie, 1982,26, 1, p. 55-66.
Janet, P., L 'evolution de la memoire et de la notion du temps, Ma1oine, Paris, 1928.
Kant, Imm., Critica ra,tizlIliipure, Edit. 9tiintificii, Bucure~ti, 1969.
L:mg, J. L., Esquisse d'un abord stnlctural des etats deficitaires. Confrontations Psychiatriques, 1973,
"-..-
10, p. 31-51.
Lungu, AI., Adaptarea temporala a omului, In Omul In lumea contemporana (red. St. M. Milcu) , Edit.
9tiintifica, Bucure~ti, 1972, p. 95-l!.9..:'
"Minkowski, E., Traite de psychopathologie, Press. Univ. France, Paris, 1966.
Mora1i-Daninos, A., L' evolution dans Ie temps de souvenirs pathologique, ill Psychosomatique et chronicite
(red. P. Abou1ker et col.), Maloine, Paris, 1964, p. 117-122.
Popoviciu, L., Sommd normal ~i patologic, Edit. Medicala, Bucure~ti, 1972.
Popoviciu, L., Vislll. Probleme de fzziologie, psihologie ~i patologie, Edit. Dacia, C1uj-Napoca, 1978.
Ralea, M., Amdnarea, condi/ie specified a psihologiei umane. Scrieri din trecut In filozofie, E.S.P.L.A.,
Bucure~ti, 1957, p. 160-194.
Ralca, M., ldeea de timp In cOIl~tiillla moderna. Scrieri din trecut In literatura ~i filo=ofie, E.S.P.L.A.,
Bucure~ti, 1958, p. 39-52.
Ro~ca, AI., Percep,tia timpului, In Psihologie generala (AI. Ro~ca, red.), Edit. didactica ~i pedagogica,
Bucure~ti, 1976, p. 250-254.
Rof:t\varg, H. P. ~i col., Preliminary observations of the sleep-dream pattern, In Problems of Sleep and
Dream in Children, Intern. Series of Monogr. on Child Psychiatry, New York, 1964,2,'60-72.
Vaschide, N., Le sommeil et les reves, F1arnmarion, Paris, 1918.
Zazzo, R., Les debiles mental/x, Esprit, Paris, 1965, p. 624-659.

OJ

125
Capitolul V

,
CONTINUTUL PSIHOLOGIC
AL DIAGNOSTICULUI CLINIC

Dificultatile medicinei ~i psihologiei m delimitarea ~i definirea starii de sanatate

apar ~im negati vul situatiei, ~ianume, in analiza starii de boaIa m general ~ia diagnosticarii
bolii in cadrul fiecarui domeniu clinic, in special. Aceasta analiza se impune intrudit,
de~i sub unghiul observatiei curente ~i al aprecierii empirice boala este mai evidenta ~i
mai concreta dedt sanatatea, actualmente se considera ca "sensul bolii este mai putin
evident ded.t se pare" (D. V. McQueen, 1978, p. 8), fapt ce aduce in discutie sistcmul
diagnostic a1bolii, analiza criteriilor acestui sistem, ca ~i a gradului de izomorfism intre
elementele sale ~i aspectele clinice reale. De asemenea, este necesar a analiza nu numai
corespondenta diagnosticului cu realitatea clinica ci ~i confirmarea lui practica, fapt
care-i asigura validitatea, conferind continutului sau sensul semantic adecvat ~iutilitatea,
de cunoa~tere a bolii prin analiza clinica (diagignoskein, gr. dia-prin; gnosis-cuno~tere).

1. Epistemologia clinidi ~ivaliditatea diagnostidi.

Modelul medical traditional a impus maniera de investigatie ~i cunoa~tere a bolii,

demersul in~uctiv d'ilauzind analiza clinica, univoc orientata spre conc1uzia diagnostica.
Aceasta s-a impus m activitatea practica a medicilor ca un atribut axiomatic ~i ca un tel
inerent a1 cunoa9terii bolii.
Ideea diagnosticului a marc at gandirea c1inicienilor mtrucat, mca de Ia mceputul
studiilor, a acompaniat instructia ~i formarea lorprofesionala. Daca obsesia diagnosticului
este, printre medici, generala, instructia ~i formarea lor medicaHi este msa neunitara,
inegala, diversitatea lor fiind m functie de variabile personale ~i conjuncturale. Aceasta
mtruc5.t, "suntem adeptii unor anumite orientari clinice, ai unor anumite teorii patogenice
~i sisteme diagnostice, nu numai m functie de continutul lor, ci ~i de modulm care
acestea au fost invatate, de maiestria ~i argumentarea cu care ne-au fost prezentate, de
conditiile avute spre a Ie gasi 0 aplicabilitate, pre cum ~i de particularitatile noastre de
personalitate" (G. Ionescu, 1981, p. 53).
Aceste variabile au implicatii nu numai asupra procesului elaborarii ~i formularii
diagnostice, ci ~i asupra acceptiunii acordate notiunilor semiologice, conferindu-le un
continut semantic nuantat de la un specialist la altuL

127
Capitolul V

,
CONTINUTUL PSIHOLOGIC
AL DIAGNOSTICULUI CLINIC

Dificultatile medicinei ~i psihologiei In delimitarea ~i definirea st1irii de sanatate

apar ~iin negativul situatiei, ~ianume, In analiza starii de boala In general ~ia diagnosticarii
bolii In cadrul fiecarui domeniu clinic, in special. Aceasta analiza se impune lntrucat,
de~i sub unghiul observatiei curente ~i al aprecierii empirice boala este mai evidenta ~i
mai concreta dedit sanatatca, actualmente se considera ca "sensul bolii este mai putin
evident dedt se pare" (D. V. McQueen, 1978, p. 8), fapt ce aduce In discutie sistcmul
diagnostic al bolii, analiza criteriilor acestui sistem, ca ~i a gradului de izomomsm lntre
elementele sale ~i aspectele clinice reale. De asemenea, este necesar a analiza nu numai
corespondenta diagnosticului cu realitatea clinica ci ~i confirm area lui practidi, fapt
care-i asigura validitatea, conferind continutului sau sensul semantic adecvat ~iutilitatea,
de cunoa~tere a bolii prin analiza clinica (diagignoskein, gr. dia-prin; gnosis-cuno~tere).

1. Epistemologia clinidi ~ivaliditatea diagnostica.

Modelul medical traditional a impus maniera de investigalie ~i cunoa~tere a bolii,

demersul in\luctiv caHiuzind analiza clinidi, univoc orientata spre concluzia diagnostica.
Aceasta s-a impus in activitatea practica a medicilor ca un atribut axiomatic ~i ca un tel
inercnt a1 cunoa~tcrii bolii.
Idcea diagnosticului a marcat gandirea clinicieni10r mtrucat, mca de la mceputul
studiilor, a acompaniat instructia ~i formarea lor profesionala. Daca obsesia diagnosticului
este, printre medici, generala, instruclia ~i formarea lor medicala este insa neunitara,
inegala, diversitatea lor fiind m funclie de variabile personale ~i conjuncturale. Aceasta
intrucat, "suntem adeplii unor anumite orientari clinice, ai unor anumite teorii patogenice
~i sisteme diagnostice, nu numai in funclie de continutul lor, ci ~i de modulm care
acestea au fast iTIvatate, de maiestria ~i argumentarea cu care ne-au fost prezentate, de
conditiile avute spre a Ie gasi 0 aplicabilitate, pre cum ~i de particularitatile noastre de
personalitate" (G. Ionescu, 1981, p. 53).
Aceste variabile au implica~ii nu numai asupra procesului elaborarii ~i formularii
diagnostice, ci ~i asupra acceptiunii acordate notiunilor semiologice, conferindu-le un
continut semantic nuantat de la un specialist la altul.

127
 Variabilitatea semnificaliei simptomelor ~i investirea ca diagnostic a unel
fenomenologii clinice este mai puternic implicata in:
- starile patologice de mai mica amplitudine clinica;
- perioadele de debut;
- fazele de remisiune ale diverselor afecliuni.
Sesizarea ~i distinc1ia elementelor patologice ale acestor condilii au 0 importanla
bine cunoscuta, ~tiut fiind ca semnificatia diagnostidi a unei fenomenologii clinice
uu este in relatie eu intensitatea manifestarii sau ell dramatismul prezenH'irii sale.
Aceasta constatare prime~te un accent mai ferm in condi1iile medicinei actuale in care,
datorita mijloacelor terapeutice, amplitudinea ~i dramatismul manifestarilor acute
diminueaza in favoarea prelungirii evolulici lor.
1ntr-adevar, criteriile tradi1ianale de validare a bolii care se Inscriu in sistemul
diagnostic actual au in vedere mai ales bcala acuta care:
- se bazeaza pe 0 distinctie rdativ limpcde fala de normalitate;
- eviden1iaza 0 anumita procesualitate (eu modalitaM de debut, curbe de evolutie ~i
fOlme de remisiune relativ predictibile); tt
- prezinta un tablou clinic a1catuit din elemente semiorice evidente, relativ concrete
~i cu valoare general a, care printr-o inmanunchere specifica alcatuiesc sindroamele,
veritabile trepte epistemologice ~i instante dialectice ale ralionamentului clinic spre
elaborari diagnostice.
Universul patologiei actuale este insa schimbat (in virtutea unor clarificari etiologice
darmai ales prin interventia unornai mijiaace terapeurice), morbiditatea fiind dominata
nn de bolile acute, ci de bome cronice. in numeroase cazuri, printr-o orientare clinico-
terapeutica adecvatii, viata pacientului este salvata dar boa!a nu este total ~iireversibil
inHiturata. Astfel, spore~te aria patologiei c:ronicitatii, caracterizata printr-o
fenomenologie clinica discreta dar de lunga durata, vag evidentiata, in general
estompata; ea numai corespunde modelului traditional al bolii, ceea ce impune 0
restructurare ~i 0 reconceptua1izare a diagnosticului.

2. Diagnosticul medical ~isupozitia etiologidi

CriteriiIe veridicWitii, oridirei taxonomii nosografice ca si " elementele esentiale

ee fundamenteaza sistemele diagnostice sunt argnmentele etiologice. Element princeps

de Ia care trebuie sa porneasca 0 c1asificare ~ipunct forte ill orice sistematizare, cunoa~erea
cauzala in medicina of era posibilitatea orientarilor terapeutice ~i a prezumliilor
prognostice.
Problematica etiologiei are insa izvoare adanci, dincolo de domeniul patologiei,
gasindu-~i sorgintea pe domeniul fiziologiei ~ipsihologiei, unde vizeaza studiul conditiilor
care asigura modul de funqionare a organismului. Pe un plan superior, condiliile
fiziologice 1mbradi aspectul trebuintelor a caror satisfacere cheza~uie~te sanatatea, privita
128
 nu numai in plan fiziologic, ci ~i sub unghi psihologic. In felul acesta, trebuintele se
Inscriu intr-un sistem taxonomic, conform unui criteriu axiologic, de la trebuintele
elementare, biologice, la ce1e psihologice, sociale ~ichiar morale. In felul aeesta, analiza
trebuintei impliea un element de valoare, insufieient analizat pana aeum in medicina
datorita iimitelor cunoa~terii in domeniul etiologiei; pe masura aprofundarii ~iimbogatirii
cunoa~terii cauzaliUitii se poate realiza insa 0 anumita corelare a informatiei obiective,
cauzale, cu eriteriile valorice fundamentale.
In stadiul actual al cuno~tintelor medicale asupra etiologiei se constaUi insa ca:
- ee!e mai multe entitati clinice (exceptand bolile infeetioase) de~i bine delimitate
~i diagnosticate nu au 0 etiologie cunoscuUi iar obseuritatea dindomeniul cunoa~terii
cauzelor se rasfdnge asupra validitatii diagnosticelor intrucat, nici 0 diagnostieare sau
sistematizare nu prezinta 0 realii valoare daeii nu este bazatii pe eriterii eauzale; aeeasta,
intrucat:
- 0 nosografie bazata pe eriterii semiologice, respeetiv fenomenologice, este
suseeptibilii de confuzii datoritii slabei specificitiiti simptomatologice; astfel, elemente
semioticc ca: febra, cefaleea, durerea, dar ~i constante biologice ca leucocitoza, viteza de
sedimentare a hematiilor etc., nu prezinta 0 specificitate nosografica ~inumai ell rezervc
pot fi folosite in supozitia diagnostiea;
- pot fi confundate manifestarile de debut ale diverselor boli, ea ~i formele clinice
u~oare ale unor boli in esenta severe, eu manifestiirile ample ale unor afectiuni lipsite de
gravitate;
- incertitudinile din aria etiologica ~i slaba validitate diagnostica impiedica elaborarca
unor criterii evolutive sau a unor aseqiuni cu valoare prognostica;
- nedescifrarea etiologiei impieteaza asupraterapiei care, in pofida numeroaselor
substante farmacologice imaginate, i~i mentine caracterul nespecific, predominant
simptomatlc ~i periferic procesului patologic.

3. Diagnosticul medical ~iparadigmele patogenetice

Postuland existenta tulburiirii intr-un anumit loc din organism, diagnosticul medi-
cal beneficiaza de consecinta terapeutica ce preconizeazii neutralizarea fenomenului
morbid pentru a favoriza sau realiza vindecarea. Aceastiisituatie se intaIne~te de cele
mai multe ori iIl medicina interna dar ~iin alte domenii medicale, ca dermatologia sau
oncologia. Astfel, prin administrarea unor sub stante alcalinizante se poate neutraliza
hiperclorhidria, ameliorandu-se 0 gastritii hiperacidii; un pansament gastric asociat cu
medicatie antalgicii poate remite un puseu u1ceros; de asemenea, medicatia betablocantii,
antiagreganta sau eoronarodilatatoare poate avea un efect salutar in cardiopatia ischemica.
In alte eonditii insa, actiunea terapeutica vizeaza eliminarea foearului patologic,
fenomen intalnit in specialita!ile chirurgicale. Datoritii aeestei situatii, unii clinieieni
eonsiderii caboala este sinonima cu leziunea sau eu destructurarea organica, uneori,
129

I
J
 desigl,lJ/ microscopica. Acest punct de vedere poate fi constatat ~i in definitiile"asupra
bolH jp, care leziunea constituie genul proxim, iar fenomenologia clinica, diferenta
sp~jiica.
Mentioniim faptul ca ~i patologia psihica a cautat sa se confonneze acestui model
patogenic, unii psihiatri postuland ea "boala exista numai din punct de vedere somatic,
corporal ~iorice manifestare psihica anonnalii devine boala in masura in care prezinta un
substrat organic incontestabil. tn afara de aceasta constatare, a numi boala orice fenomen
psihopatologic este un fel nesanatos de a te pierde in metafore" (K. Schneider, 1962, p.
94). tn virtutea acestui principiu, autorul prezinta 0 taxonomie a manifestarilorpsihiatrice
in care majoritatea entitatilor nosografice, lipsite de un substrat organic sunt considerate
ca "variante anonnale ale existentei psihice". Pentru cei mai multi psihiatri a~est.punct
devedere este surprinzator, intrucat pune sub semnul intrebarii existen\a, ca boli, a
principalelor entWiti nosografice carora, pana acum, 11U Ii s-a evidentiat un substrat or-
ganic. eu toate ca nu a fost adoptat, acest ipotctic punct de vedere ar putea fi confinnat
in vii tor cand progresele etiopatogenice VOl' evidentia fundalul organic, respectiv
biochimic, al bolilor psihice. ~
Acest mod de abordare, desigur extrclll, absolutizeaza organogeneza boHlor,
postuland ca numai tulburarea determinata de un proces organic sau dc consecintele lui
functionale intrune~te atributelc notiunii de boaUt
La cealalta extrema se polarizeaza opiniile carc absolutizeaza psihogeneza ~i
considedi di "boala in sine imbraca 0 semnificatie care nu are nimic eomun cu mozaicul
leziunilor ~i simptomelor ... la care a fost adesea redusa" (J. de Ajuriaguerra, 1974, p.
154). Pentru adeptii acestui punct de 'ledere, boala, detenninaUi de situatii conflictuale,
psihotraumatizante sau frustrante, este considerata drept "conduita omului care sufera
dezorganizarea functiilor sale".
Desigur, leziuni organice, modifican biochimice sau enzimatice, pot detennina 0
perturbare a functiilor fiziologice, fic in mod direct, fie in mod indirect, prin con~tientizarea
stiirii de boala. Sub unghi opus, faetorii psihotraumatizanti din mediu (in functie de
intensitatea, durata ~i semnificatialor) pot detennina, la anumite persoane, stan nevrotice
sau boli psihosomatice bine constituite. Daca in prima categorie manifestiirile clinice
sunt, sub aspect patogenic, mai clarificate, mai u~or diagnostieate ~iterapeutic mai efieient
influentate, afectiunile din a doua categorie, de¥i mai freevent intalnite, sub aspect
patogenie sunt inca neelucidate, sunt mai vag diagnosticate, iar terapeutic mai greu
eontrolate.

4. DiagntlStiCul medical ~i consensul sociocultural

Faptutc!nu existA 0 definitie unanim aeceptata a starii de sanatate ~iniei 0 delimitare

intre boaUt~i nonnalitate, spore~te dificultatile edificarii diagnostiee ~i ale ineadrarii
nosogra~(
130
 In urma unei analize asupra studiilor de specialitate ~i a investigarii opiniei
clinicienilor am constatat ca nu se face 0 distinctie ~i0 delimitare intre boaHi, deviere de
la normal ~i anormaIitate, notiunile respective folosindu-se ca sinonime sau 'in acela~i
context; astfel, se considera ca "prin anormalitate, deviere comportamentala ori maladie,
,
intelee:em
,""". 0 schimbare survenita in modul obisnuit , de a trai al unui individ, atat din
punct de vedere biologic, cat ~i intelectual sau emotional" (A. Scoppa, 1972, p. 60).
In virtutea considerentelor amintite precizam ea notiunea de anormalitate tinde
sa paraseasca domeniul medicinei organice fiind inlocuita cu notiunea de IezionaI ~i
respectiv disfunctiona1. Restrangandu-~i aria utilizarii din domeniul somatopatologiei,
notiunea de anormalitate i~i organizeaza continutul ~i se extinde in domeniul
psihopatologiei; astfel, ea vizeaza in special comportamentul iar in acceptie jaspersiana
exprima dezvoltarea psihica patologica de natura sa transforme persoana de-a Iungul
istoriei sale intr-un mod comprehensibil. Spre deosebire de anonnalitate, notiunea de
boala se refera in mod esentialla 0 anumiHi proccsualitatc care creeaza un hiatus ~i 0
denivelare (evidente ~i incomprehensibile) in continuitatea existentei insului.
°
Sub alt unghi, consideram ca normalitatea tinde a se institui ea notiune de
fundal, in timp ce boa la, ca fapt individual, implica intotdeauna un aspect procesuaI.
Astfel, anormalitatea se refera in primul rand Ia structura ~i organizarea psihica, in timp
ce boala vizeaza procesul morbid caruia Ii determina modelarea diagnostica. Totodata,
anorma1itatea ,
se evidentiaza de cele mai multc ori prin tulburari ale
comportamentului ~i conduitei care, prin esenta ~i fenomenologia lor, au implicatii
sociale, in timp ce boaia se edificaprintr-o procesualitate care otnscrie in domeniu!
patologiei medicale. De aceea, se considera ca nunumai boala, ci ~ianormalitatea (ca
deal tfel ~i starea de sanatate) nu pot fi corect studiate ~irealist apreciate dedit in contextul
rela'~iilor socioculturale. In acela~i timp, conditiile amintite nu pot fi intelese in mod
abstract, ci numai "in functie de norme culturale, de expectatiile ~ivalorile societatii, de
interferente profesionale, de diferente individuale ~i de climatul social al vremii care
stabile~te gradul de toleranta fata de devianta. (D. Offer ~i M. Sabshin, 1975, p. 463).
Evaluarea ~i validarea starii de sanatate, de boaIa ~i de anormalitate depind de
asemenea de unghiul sub care sunt analizate, respectiv al insu1ui care prezinta conditia
c1inica (abordarea idiografica) sau a1 grupului caruia pacientul ii apartine (abordarea
nomotetica).
4.1. Abordarea idiografidi ~i elaborarea diagnostica, apariine dezvoltarii
~tiintifice a medicinei ~icorespunde vecruului dicton rupocratic dupa care trebuie avut in
vedere bolnavul ~i nu boala, pe care eel in cauza 0 dezvoIta intr-o maniera personala.
Mentionam insa faptul ca abordarea idiografica, bazata pe 0 epistemologie
individuala, se afla actualmente in umbra unui empirism individualizat intrucat criteriile
sanatatii ~i bolii sunt in functie nu numai de "varsta, sex ~i dispozitiile innascute ale
individului", ci si , sociale si, ale mediului cultural in care individul a fast
, "de conditiile
crescut ~i traie~te in prezent" (R. R. Ahrenfe1dt, 1966, p. 2). Astfel, in anumite medii
socioculturale, 0 discreta leziune sau 0 u~oara perturbare functionala este apreciata ea
131
 boala ~i diagnosticata, ceea ce implica neeesitatea de a fi tratata; dimpotriva, in alte
medii socioculturale, perturbari elinice manifeste sau afectiuni evidente sunt rninimalizate
sau ignorate, neglijandu-se ner,esitatea validarii diagnostice ~i a interventiei terapeutice.

4.2. Orientarea nomotetica ~i perspectiva diagnostica.

In antiteza cu abordarea idiografidl, orientarea nomotetica i~i inscrie ca deziderat
cercetarea influentei sociale asupra evolutiei insului sanatos sau bolnav.
Consideram ca abordarea nomotctica ofera 0 imagine mai clara asupra unitatii
dintre aspectele normale ~ipatologice, ambele af1ate sub puternice infiuente socioculturale
~imodelate de sistemul de valori al grupului ~iepocii. Tocmai de aceea, "muIte manifestari
.particulare care pot fi considerate ca patologice lntr-o tara, sunt acceptat~ in.aWi tara sau
intra in cadrul obiceiurilor" (J. de Ajuriaguerra, 1974, p. 153).
Desigur, obiceiurile, cuno~tintele ~i credinte1e unul grup social nu influenteaza
doar notiunile, ci ~iatitudinile membrilor gmpului fat<~de starile designate ~idiagnosticate.
Aceasta ilustreaza ca atat starea de sa.TJ.atates:m de boala, cat ~i diagnosticele consemnate
- nu pot fi considerate numai la nive1ul insu1ui luat izolat, ci sunt validate 1anivelul grupului
social in care el se afla integrat.

5. Caracterul epistemic al examinarii ~i axioma diagnosticarii

5.1. Demersul tehnic al diagnosticului clinic.

Predominant anatomo-fiziologica, viziind modificarea organica sau perturbarea
biochimica, examinarea c1inica tinde sa devina exc1usiv somatica, limitiindu-i-se pana la
anulare componenta psihologica ~i dimensiunea anamnestica.
Mai ales in institutiile medicale dotate cu 0 bogata ~i complexa aparatura, modul
c1asic de exanlinare ~iprocesul de diagnosticare capata un caracter de tehnicizare. Datorita
acestui fapt, anamneza clasica, ce respecta ~i valoriza personalitatea pacientului, este
asHizi reorientata de la analiza clinica ~i longitudinal-istorica la cercetarea biochimica,
radiologica, bioelectrica.
Laborioasa ~i sofisticata investigatie paraclinica, efectuata in scopul aprofundarii
cunoa~terii ~ipromptitudiniidiagnosticarii, se desfa~oara, in majoritatea cazurilor, fara
cuno~tinta bolnavului - examenuI clinic dialogat fiind astfel deturnat, prezentandu-
se ca un dialog intre medic ~i aparat. In felul acesta, bolnavul se considera minimalizat,
ignorat, ipostaziat ca obiect, care este explorat, manipulat, eventual experimentat; din
---
punct de vedere moral el se simte prejudiciat.
Sub alt unghi, actul insu~i al diagnosticarii accentueaza imagine a prejudicierii. De
fapt, prin aceasta delimitare a procesului morbid, medicul realizeaza un proces de
diagnosticare a bolii ~i nu a persoanei bolnave; el stabile~te un diagnostic nosologic,

132
care nn este superpozabil cu cel personologic (intrucat a spune "aveti ulcer" nu
personalizeaza boala ca in apelativul "sunteti u1ceros"). Prejudiciul moral al diagnosticarii
poate fi ins a ame1iorat prin maniera examinarii.

5.2. Instante epistemologice ale diagnosticnlui clinic.

Demersul investigatiei cuprinde anumite instante sau etape ale unui preces
epistemologic ce conduce, in final, spre diagnostic, sinteza a datelor oferite de pacient,
pre cum ~i a cuno~tintelor clinicianului.
5.2.1. Instanta simptomatologica a diagnosticului clinic.
Prima instanta a procesului diagnostic este simptomatologica (semiotica, predomi-
nant anaiitidi), fiind ilustraHiprin selectarea ~iabstragerea datelor semnificative din trei
arii de cunoastere:
, a relatarii, a examinarii si
. , a investigatiei.
, Pe baza accstui ansamblu
informational "clinicianul este acela care evalueaza, cantiire~te valoarea pentru diagnos-
tic a fiecarei date clinice sau de laborator" (M. Voiculescu, 1972, p. 482). Aceasta prima
etapa estc de culegere selectiva ~i de inventariere descriptiva a elemente!or semiotice ~i
paraclinice, fiind totodaHl preponderent ebiectiva.
5.2.2. Instanta sindromologica a diagnosticului clinic.
In a doua in~tanta are loc un proces de ierarhizare a datelor ~i de sesizare a
semnificatiei lor patologice, printr-un efort de sinteza ~i esentializare, in care contributia
clinicianului, prin experienta, informatia ~i intuitia lui, este decisiva. Daca prima etapa
apaI1ine in mare masura faptelor ~i dateler, flind predominant obiectiva, aceasta apartine
judecatii clinice, fiind esential subiectiva. Astfel, din ansamblul informatiilor medicul
desprinde elementul semnificativ al situatiei clinice ilustrat decele mai muIte ori sub
forma unui simptom, care prin specificul sau releva natura ansamblului semiotic; este
instanta sindromologica a procesului epistemologic ce face posibila orientarea terapeutica.
Denumifea sindromului este in functie de zona anatomidi interesata (ex. sindrom
extrapiramidal, sindrom de neuron motor periferic), de elementul fiziopatologic' sau
metabolic dominant (sindrom de insuficientil circulatorie cerebral a, sindrom hemoragipar,
sindrom dispeptic, sindrom hipoanabolic) sau de insa~i denumirea simptomului
caracteristic (sindrom pruriginos, sindrom depresiv, sindrom obsesiv etc.).
Aceasta instanta a demersului diagnostic a fost criticata de unii clinicieni intrucat
"sindroamele nu permit nici 0 indicatie cu privire la raporturi certe fata de corelatii
etiopatogenice, in sensul ca factorii cauzal-genetici nu sunt cuprin~i in particulariHitile
sindroamelor ... aceasta teza fiind valabila atat pentru cauzele somatice ale bolilor, cat ~i
pentru cauzele psihice si sociale" (K. Weise, 1971,p. 62).
Intr-adevar, dqi ;rientativ sub aspect terapeutic, sindromul nu are specificitate
etiologica ~inici patogenicii, ci eventual clinica, fenomenologidi; astfel, acela~i sindrom
poate fi intalnit in afectiuni de natura diferitii ~inumai iIi anumite situatii el poate prezenta
particularizari nosografice.
In unele afectiuni sau pentru unii medici, aceasta a doua instanta a rationamentului

133
clinic este scurtcircuitatii, diagnosticul fiind evident InCa din etapa initiaHi a analizei
semiotice. Uneori, In functie de domeniul clinic, simpla inspectie sau observatie
evidentiaza diagnosticul, aIteori Ins a, diagnosticul nu paate fi precizat sau este In mod
eronat formulat chiar dupa pareurgerea minutioasa a celei de-a treia instante a judecaW
clinice, elueidarea lui apaqinand anatomiei pato!ogiee.
5.2.3. Instanta nosografidi a diagnosticului clinic.
Primele daua instante ale procesului de diagnosticare, semiologica ~i
sindromologidi, realizeaza sectiunea transvcrsaHi a actului epistemologic medical. A
treia instanta a acestuia presupune a analiza istorica, personal a ~i eredofamiliala, care
ilustreaza secpunca longitudinaHi. Precizfun faptul ca nU!naiprin analiza atenta a aparitiei
~ievolutiei manifcstarilor c1iniee in ansamblul conditiilor favorizante (iar cand este posibiI,
a e1ementelor etiologiee determinante) se paate accede la cea de-'3 treia instanta, aceea
a diagnosticului.
Elementul esential al celei de-a treia instante diagnostice 11constituie anamneza
care vizeaza nu numai evolutia manifestariIor c1inice, ci ~i analiza istoriei insului, a
vietii sale in ansamblu. Daca in afectiunile chirurgicale urmarirea istoriei boli~este in
mare masura orientativa pentru diagnostic, in bolile psihosomatice ea este slab predietiva,
aid personalitatea ~i subieetivitatea pacientului aducand cIarificarea decisiva.

6. 0 premisa a diagnosticarii: aptitudinea ascuItarii

In medicina cIinica actuaIiL angajata in amplul proces al tehnieizarii, odata eu

minimalizarea examcnului anamnc3tic a fost rcdusa, iar uneori cxcIusa, disponibilitatea
ascultarii. Ignorata in cadru! instrectiei ~ifonnarii medicaIe, ascultarea este tot mai puternic
IimitaHi, fiind uneori eliminata din cadrul activitatii c1inice; minimalizandu-i valoarea,
medicul abandoneaza aseultarea nu numai ca mijloc de diagnosticare, ci ~i ca aptitudine
c1inica, necesara In procesul de relationare.
De fapt, ascultarea peate fi unalizata sub trei aspecte:
- ca solicitare a pacientului in n~voia Iui de reIationare;
- ca disponibilitate fizica a c1inicianului;
- ca aptitudine profesionala.
Sub to ate aeeste aspecteascuItarea favorizeaza, iar uneori conditioneaza,
diagnosticarea intrucat "inainte de a putea ajunge la diagnostic, c1inicianul trebuie sa
lnvete sa ascuIte" (M. Balint, 1966, p. 131).

6.1. Ascultarea ca solicitare a pacientului.

In nevoia Iui de relationare ~i de participare la elucidarea diagnosticului, ascultarea
este in stransa legatura cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei; astfel, cu
cat aceasta este mai putin directiva, eu cat decurge intr-un mod mai putin dirijat, cu atat

134
se asigura bolnavului posibilitatea de a fi ascultat. Prin caracteml ei nondirectiv, anarnneza
Hirge~te campul infonnativ ~i ofera pacientului convingerea ca medicul, binevoitor ~i
eoncesiv, este interesat de detaliile boW sale. Aceasta Ii conferaincredere, il stimuleaza
in cooperare, asigurfmd premisele pentru 0 buna relationare. Dimpotriva, intrerupandu-l
prin intrebari din relatare, in tendinta de a elimina orice divagare, medicul ofera pacientului
impresia de frustrare; pot fi omise, totodaHi, elementele importante pentru diagnosticare.
De fapt, la intrebarile adresate pacientului, clinieianul nu obtine intotdeauna date
suplimentare ci,de cele mai multe ori simple raspunsuri, lipsite de valoare informativa.

6.2. Ascultarea ca disponibilitate fizici'i.

Intens solicitat ~iintegral angajat in procesul diagnostic ~iefortul terapeutic, medicul
estc deseori constrans spre 0 anamneza metodica, ferm-directivata dar in fond
scurtcircuitata. Indiferent de natura ori de caracterul psihic sau somatic al afectiunii, prin
limitarea timpului necesar ascuWirii apar prejudicii nu numai sub aspectul infonnarii, al
culegerii de date necesare diagnosticarii, ci~iin privinta relationarii cu pacientul. Astfcl,
considerfmdu-se rejectat sau ignorat, pacientul poate sa nu mai revina asupra unor aspecte
anamncstice pe care initial Ie considera neccsare sau in orice caz utile pentm diagnostic.
Alteori, pacientul revine in mod obsesiv cu noi ~i nee senti ale precizari sau poate
chiar eu intrebari, medicul cedandu-i astfel mai mult timp decat eel necesar, care trebuia
acordat initial. De fapt, singurul mijloc de a ca~tiga timp in relatiile cu bolnavul consta
in disponibilitatea de a-I asculta ~i nicidecum de a-I respinge sau a-Ilimita. Pe de alta
parte, elocventa ~i concizia clinicianului nu trebuie sa vizeze disponibilitatea ascultarii,
ci excesul explicatiilor, sfaturilor, recomandarilor sau admonesti'irilor.~ in neutralitatea
binevoitoare ce trebuie sa-l caracteri~eze,~lini~~~ul nu va omite faptul ca "cel mai bun
sfatuitor este, inainte de toate, eel mai ~li;c~jt~~' (C. Sidney, 1970, p. 254).
~

6.3. Ascultarea ca aptitudine profesionala.

Dincolo de disponibiIitatea ce decurge din intelegere, amabilitate sau necesitate,
ascultarea este un act psihic ce are un caracter activ ~i presupune, pe langaQ vi'idiHi
concentrare, capacitate de comprehe'1siune; ascultarea nu este tacere saua~teptare
efectiva ci participare. Caracterul elocvent al ascultarii este. resimtit .de.pacient in
momentul relatarii, constituind pentru el liantul re1alionarii. in virtute a acestor
considerente subliniem ca ascultarea, ca disponibilitate, este laotigine 0 trasi'itura.de
personalitate.1n activitatea clinidi ~iin perspectiva diagnostica, ascultarea se cere stimulata
~i cultivata ea 0 aptitudine profesionala. Conditie a instructiei ~i formarii, aptitudinea
ascultarii devine astfel pentru clinician cheza~ia afirmarii sale profesionale.

135
 7. Urgenta elucidarii diagnostice ~idirijarea relatiei anamnestice

7.1. Dernersuri esenpale in procesul de diagnosticare.

In evantaiul modalita!ilor de relationare clinica, abordarea anamnestidi urmeaza
doua directii principale, veritabile demersuri esentiale in procesul de diagnosticare:
- directiva, metodidi, dirijata ~i
- nondirectiva, narativa, nedirijata.
Metoda directiva consta in adresarea unor intrebiiri precis orientate, care, in functie
de domeniul clinic, sunt cuprinse in scheme relativ standardizatc; ea vizeaza esentialmente
aparitia ~i evolutia tulburarii, cauHind sa restranga ~i sa focalizeze campul investigarii,
spre a griibi procesul diagnostidirii.
Metoda nondirectiva cauta sa rcnunte la intrebari, oferind pacientului posibilitatea
unei dit mai nuantate ~i mai apnfundate relatari. Scopul ei este de a obtine istoria
boinavului ~inu a bolii, istoria vietii insului ~i nu a tulbudirii, ~i de a intelege {rairea
situatiei de boala in constelatia sa biopsihosociala.
Alegerea metodei anamnestice depinde de starea clinica a pacientului ~i de supozitia
diagnostidi a medicului. Astfel, in starile de urgenta medico-chirurgicala, ca ~iin cazurile
in care pacientul nu poateprezenta relatiiri exacte ~ielocvente asupra stiirii sale, se recurge
la metoda de examinare directiva in care predomina analiza bolii, a situatiei clinice,
fata de a.ceeaa istoriei bolnavului, a vietii insului, urgenta clinica impunap.d dirijare ~i
esentializare anamnestica.
,Instaril~ in care elucidarea diagnostica po ate fi temporizata se recurge la metoda
nondirectiva, ne<iirijatii,mai extinsa ~itotodata aprofundata.Astfel, caracterul anamnezei
fiind nondirectiv, se liirge~te considerabil campul informativ, intr-o tendinta de cunoa~tere
orientaHi exhaustiv.
Preciziim insaJaptul ca, de~i mai aprofundata, metoda nondirectiva se cere continuu
completata, chiar ~iatunci dnd problema diagnosticului a fost elucidata. 0 astfel de
anamneza pome~te de la ipoteza ca boala cunoa~te 0 etiologie plurifactoriala fiind in
esenta ei somatopsihosociala. Abordarea nondirectiva este de fapt atilt 0 examinare
cat ~i 0 intrelinere anamnesticii al carui scop diagnostic se prelunge~te in efect
terapeutic. Astfel, spre deosebire de metoda directiva, care incheie etapa diagnostica ~i
c<?nditioneaza interventia terapeutidi, metoda nondirectiva contine, in insa~i structura
sa, 0 componel1ta terapeutica, ea fiind in relativa independenta fata de instanta diagnostica.
Subliniemde asemenea faptul cii de~i nondirectiva, aceasta metoda nueste
neorientata, intrebari relativ discrete ~inu prea frecvente din parte a medicului reduciind
divagatiile ~i orientand expunerea pacientului.
Indiferent de caracterul directivitatii, orice abordare anamnestiea urmeaza 0 supozipe
diagnostica: ea este uneori concomitenta cu prima privire asupra bolnavului, fiind
superpozabila acelui praecox Gefiihl al c1inieienilor eu experienta. Aceasta supozitie

136
 oricntcaza demersul investigativ, fiecareraspuns al examinarii avand un sens confirmativ.
In eventualitatea in care supozitia diagnostica nu este confirmam, investigatia anamnestica
poate fi rcluata, de obicei intr-un mod mai analitic, mai putin directiv.

7.2. Diagnosticul- intre necesitatea explorarii ~i riseul iatrogenizarH .

•..
Mcdicii psihiatri cunosc in mai mare masura decat clinicienii altor domenii medicale
ea pacientii eu dezvoltari ipohondriace poarta ~iprezinm, ill primul moment al consultatiei,
dosare eu rezuItatele numeroaselor investigatii. In majoritatea cazurilor acestea sunt
norma!e Sullreleva mid abateri nesemnificative. Spontaneitatca ~iuncori scntcntiozitatea
eu care acqti pacicnti prezinta "analizelc", exclude eventualitatea ea cei care Ie-au
recomandat, ori au reluat explorarea in mod rcpetat, nu au cllnoseut rezultatele
investigatiilor anterioare, care erau, desigur, normale.
Fara Incloiala ca repetarea examenelor s-a facut sub presiunca acuzelor ~i la insistenta
pacientilor. Clinicianul care Ie-a solicitat, ignorand examenul anamnestic, a sperat ca
reconfirm area "normalitatiiil probelor va aduce anularca sau amcliorarea anxieHitii
prrcientului. RezuItatul estc opus insa cclui scontat, pacicntuI insistand, In continuarc,
chiar Cll un plus de fervoare, sa fie reinvestigat. In aceste situatii, medicul s-a lasat
antrenat 9i a fost manipulat de conduita psihopatologica a propriului sau padent; in plus,
presupusul diagnostic somatic nu a fost cu nimic elucidat, in timp ce tabloul clinic
psihiatric a devenit 9i mai bine conturat.
Pc langa iatrogenizarca prin exeesiva ~i nejustifieata explorare, cxista 0 aIta
care se dezvoIt5. prin situatia de spitalizare. Astfel, exista pacienti care consu1ta medicul
~i se interneaza pcntru 0 afectiune real a, pe care 0 prezinta intr-o fonna simpla,
nesistematizata, constituind "boala auto gena" , neelaborata. In cadrul spitalizarii ins a,
prin intrebari 9i examinari, prin ansamblul actiunilor orientate in vederea unei corecte
diagnosti'tari, medicul "ereeaza un alt tablou clinic, mai complet ~imai eodificat, care se
supr2.pune primului, reprezentand, intr-un anumit grad, boala iatrogena" (A. Fernandez,
1O'7~
~./ I.J, p. "1-'
11") •
Aheori, pacienti cu 0 anumita structura a personalitatii sunt indu~i in dezvo1tarea
ipohondriaca prin comunicarea unor rezultate incerte sau a unor descoperiri aecidentale,
in fond asimptomatiee; un diverticul duodenal, 0 hemie hiatala minora, un osteofit
rahidian, 0 retroversie uterina etc., sunt acreditate eu virtuti explieativ-etiologiee ale
unor tablouri cliniee esential nevrotice. Descoperirile amintite (de fapt false diagnostice,
care in virtute a spiritului clinic ~i deontologic ar trebui ignorate), sunt, de cele mai multe
ori, comunieate pacientului; acesta 9i-a satis:facut in mod episodic nevoia sa de intelegere
~i explicatie, trecand relativ rapid intr-o noua faza, de solicitare 9i interogatie.
,.. La randul sau, medicul crede ca ~i-ajustificat functia, sperand chiar ca ~i-a ilustrat
competenta, prin faptul ca a relevat un element sau un aspect eventual mai greu de
observat sau, pe care confratele sau anterior I-a ignorat. In fond, el este acela care ignora
ceea ce este mult mai important ~ianume faptul ca evidenpind un element nesemnificativ

137
in eXp~icarea patologiei a oferit pacientului argumentul, dar ~i mijlocul de a-~i
organiza ~i cristaliza nudeul iatrogeniei; nu osteofitul pana atunci ne~tiut a constituit
cauza nevrozei ci evidentierea lui de catre medic, fapt care a echivalat cu introducerea
"bobului de nisip" in scoica personalitatii anancaste a pacientului.

7.3. Caracterul unitar (somatopsihic) al examinarii

~i veridicitatea diagnosticarii.
Aprofundarea cuno~tintelor medicale in cadrul fiecarui domeniu clinic, precum ~i
divcrsificarea domeniilor clinice medicale au dcterminat 0 deplasare a interesului si ,
implicit a investigatiilor de Ia suferinta bolnavului Ia explorarea aparatului sau
organului afectat. Aceasta unilatcralizarc care se manifesti'i tot mai amplu in activitatea
clinica dar mai ales in investigatie ~i diagnosticare a ipostaziat a~a-numita "medicina de
organ" care de fapt nu corespunde unui domeniu ci unui anumit mod de abordarc.
Pe de alta parte, diversificarea investigarii somaticc determinata de imperative
~tiintifice, efectuata in vedcrea unei diagnosticari specifice, a avut ca rezultat prejudicierea
cunoa~terii psihologice. Ignorarca subiectivitatii bolnavului ~iin ultima instanta! insului
ca persoana, de~i impusa de necesitatea investigarii sale prin mijloace ~tiintifice, s-a
dovedit in fond ne~tiin\ifica, intrucat fl~tiintacere un bilant exact al fenomenelor morbide:
nu numai 0 investigatie a mecanismelOl cognoscibile in sfera organica, ci ~irecunoa~terea
ca fapte reale, a fenomcnelor psihice concomitente" (R. Kourilski, 1964, p. 25).
Diagnosticul compiet, integral, al"pacientului total" cuprinde in linii mari doua
niveluri: al diagnosticuiui descriptiv-somatic ~i al diagnosticului sociodinamic; primul
este diagnosticul cntitiitii nosologice ~i determina orientarile terapeutice, intimp ce al
doilea constituie diagnosticul constelapei personologice ~ipermite evaluiiri reabilitative
~i prognostice. Dificultatea sau imposibi1itatea cooperarii eu pacientul nu ingaduie
clinicianului depa~irea diagnosticului descriptiv-somatie, dar dupa depa~irea stadiu1ui
amenintarii vitale (a situatiei urgentei medicale), acest nive1 organic al diagnosticului
poate fi complctat cu nivelul psihologic, respectiv cu diagnosticu1 sociodinamic.
Diagnosticul descriptiv-somatic (al entitapi nosologice) se bazeaza in mod esential
pe examenul fizic 9i pe explorarile bioiogice; el nu are suficiente resurse pentru edifidiri
etiopatologice, permite in linii mari orientarile terapeutice 9i este limitat in privinta
aprecierii evo1utiei ~i a formularilor prognostice. Acest nive1al diagnosticului, bazat in
special pe morfopatologie ~ifiziopatologie, nu are in vedere relatia dintre medic 9i pacient;
este nivelul tehnic al diagnosticului 9i apartine "unei biologii sau unei psihologii cu 0
singura persoana" (J. Rick.man, cf. M. Balint, Enid Balint, 1966, p. 190), spre deosebire
de nivelul personologic al diagnosticului care este rodul examenului unei relatii umane
9i apartine campului biologiei sau psihologiei cu doua persoane.
Diagnosticul sociodinamic (al constelapei personologice) are in vedere trasaturile
caracteristice ale personalitatii, eonstelatiile motivationale ~i zonele conflictuale
intrapsihice, tulburari ale apreeierii ~i orientarii valorice, nonconcordante eu normele

138
sociale sau abateri de la norma in domenii vitale esentiale. Acest diagnostic implica
factori psihosociogenetici, atitudinea pacientului fata de boala, gradul participarii sale la
vindecare ~i, in acest context, asertiuni mai ferme cu privire la evolutie ~i reintegrare.
Aceste exigente ale cunoa~terii, necesare diagnosticului sociodinamic, nu pot fi atinse
decat printr-o relationare adecvati'i ~i autentica intre clinician ~i pacient care trebuie sa
prezinte nu numai capacitateacognitiva, ci ~i disponibilitatea afectiva de a colabora la
procesul propriei sale vindecari.
Aliituri de nivelul descriptiv-somatic al diagnosticului, nivelul sociodinamic se
illscrie Cll 0 pondere apreciabila in campul practicii medicale, reaEzand in ansamblu
diagnosticul "patologiei persoanei globale" (M. Balint, 1966, p. 131).
Cele doua componente ale diagnosticului clinic realizeaza 0 unitate in sensul ca
nive!u\ descriptiv-somatic a diagnosticului, instituit in primul moment al eX;-;'lcnului,
c1ucideaza stare a biologica a pacientului ~i permite 0 mai buna abordare psihologidi, in
timp ce nivelul sociodinamic, prin informatiile de ordin personologic, ofera posibilitatea
reanalizarii ~i aprofundarii datelor ce a1catuiesc diagnosticul nosologic_ Astfcl. prin
cunoa~terea personalitatii pacientului, "prin informatii asupra emotiviH1tii, timiditatii,
rcticentci ~iprin alte aspecte ale diagnosticului psihologic, medicul poate aprecia valoarea
datelor care-i sunt nccesare in vederea diagnosticului nosologic" (G. Heuyer, 1966, p.
131). In acela~i timp, nivelul sociodinamic al diagnosticului poate dczviilui aspecte
etiopatogenetice,susccptibile de a determina ~iintretine manifestarilc functional-organicc,
situuiii frecvent intiilnite in afectiunile psihosomatice.

8. Modeiarea ~istandardizarea relationarii in scopul diagn-osticarii

Ir~timp ce modul abordarii anamnestice este imprimat de medic, maniera de raspuns,

ea ~i gradul de participare la actul de investigare ~i diagnosticare sunt determinate de
bolnav. In functie de forma relationarii medicului, de caracterul ei directiv sau nondi'rectiv,
raspunsul pacientului poate fi activ sau pasiv. La randul sau, activismul raspunsului este
insotit de diverse grade de cooperare din partea bolnav-ului.
Principalele moduri de participare a pacientului la actul de diagnosticare pot fi
grupate, in functie de forma de relationare, in anumite niveluri: nonparticipativ,
interogativ, noncooperativ, participativ ~i cooperativ.
Combinand modul de abordare al medicului cu nivelul de participare a bolnavului,
obtinem modelele de relationare intalnite in procesul de diagnosticare:
- directiv-pasiv-nonparticipativ;
- directiv-pasiv-interogativ;
- directiv-activ-noncooperativ;
- nondirectiv-pasiv-noncooperativ;
- nondirectiv-activ-participativ ~i
- nondirectiv-activ-cooperativ.
139
 Prin analogie, putem considera ca fiecarui model de relationare ii corespunde un
prototlp psihogenetic, respectiv un anumit nivel de atitudine a panntelui fata de ingrij irea
copilului. Astfel, modelului de rea1tionare directiv-pasiv-nonparticipativ, intalnit in
cazurile clinice cele mai severe, in care pacientul este incapabil de orice participare sau
colaborare eu mediculla procesul diagnostic, ii corespunde relatia genetica dintre mama
~i sugar. in aceste situatii, in care pacientul este pasiv ~inonparticipativ, medicuI trebuie
sa fie in cel mai inalt grad directiv, in sensul di, renun¢nd Ia orice element direct-
informativ, se va baza in procesul diagnostic pe examenul fizic, obiectiv.
Un grad redus de relationare intre medic ~ibolnav se intalne~te in modelul directlv-
pasiv-interogativ, in care pacientuI, datorita gravitatii starii clinice, asemenea unui copil
nu poate oferi informatii anamnestice, avansand doar eventuale interogatii. Asemenea
parintelui in relapile sale eu copilul, medicuI nu este preocupat de intretinerea dialogului
sau de veridicitatea raspunsului pe care-l ofera pacientul, ci de promptitudinea ~i
operativitatea diagnosticului~i implicit a tratamentului, impuse de urgenta cazului.
A treia instanta in relationare, de tip direetiv-aetiv-noncooperatlv, presupune un
anumit grad de activism din partea pacientului dar, datorita stilrii clinice, dorinta sa de
cooperare nu este utilii medicului in procesul de diagnosticare. Datorita acestui fapt, de~i'
pacientul are in relatie 0 atitudin~ activa, medicul va adopta 0 conduita directiva ca aceea
a parintelui in ingrijirea unui copilla varsta pre~eolaritatii. Asemenea acestuia, pacientul,
de~i lucid ~i bine orientat, este in general limitat in ceea ce prive~te relatiile utile
diagnosticului.
Instanta ulterioara in relationare este de tip nondirectiv-pasiv-noncooperativ; ea
implica un anumit credit al relatarilor pacientului ~i atitudinea de nondirectivitate din
partea medicului. De~i relativ pasiv ~ipredominant noncooperativ, pacientul, asemenea
~colarului, poate ofcri relaHiri utile diagnosticului, care vor fi incurajate prin
nondircctivitatea cIinicianului; acesta, prin relation area sa nondirectiva, va spori initiativa
pacientului, gradul sau de participare Ia procesul de diagnosticare ~iimplicit de vindecare.
Totodata relatia nondirectiva a medicului va evita crearea unor relatii de dependenta a
pacicntului, ca ~i a unoI' scntimente de frustrare.
La un nivel superior de rclationare in modelul nondirectiv-activ-participativ,
intiilnim 0 atitudine nondirectiva din partea medicului ~i un raspuns activ-participativ
din partea pacientului. Se realizeaza un model de relationare intre medic ~i pacient
corespunzator aceluia dintre parinte ~i adolescent; activismul ~i dorinta de participare a
pacientului pot fi stimulate ~i folosite de medic in procesul de elucidare a diagnosticului.
Totu~i, prin tendin~a lui de minimalizare a bolii, prin increderea nefondata, uneori
hazardata in foqele sanogenetice proprii, acest tip de pacient, asemenea unui adolescent,
de~i bine intention at, activ ~i participativ, nu este uti I sub aspect cooperativ; elanul sau,
in mod nondirectiv ascultat, se cere insa orientat, uneori limitat, medicuI cumpanind cu
grijii in procesuI diagnostic natura informatiei cu elocventa ~i obiectivitatea observatiei.
ModeluI optim de relationare in procesuI de diagnosticare este eel nondirectiv-
.
adiv-cooperativ, specificcolaborarii intre doi adu1ti aflati in autentica angajare ~i
140
 ~

PRINCIP ALELE ,
" MODELE RELATIONALE MEDIC - BOLNAV
IN PROCESUL DE DIAGNOSTICARE
4'

Situatii clinice
Model Nivel Nivel Prototip
de exatninare de participare de relationarc genetic Soma t'Ice P SI'h'latr·'Ice

nonpm11Clpativ sugar
pasiv _
, stari confuzionale
[nOllparticipatiV_direc.
, , d'" tiv:p~si\:- mama-
, stari comatoase
urgente medICO- starit stuporoase
Ib -' d
Directiv
"
lllterogativ --- uectIv-paSIv- punnte-
'I 1' '1
c ururgica e cu
cu u uran e
'
I'Iml'['area cons. t'len tel' onentare
II'
mterogallv copI '1a' 0-' SI.
au tOpSIHca

d' ,. -' urgente medico- - 'd "

1..: I , C ururglca e eu ' ,
noncooperatlv prcscolar
, t'
pas- trarea con~t'len~el pSlhomotone
noncooperativ . I' t
sant- ' delran-
act'v
pasiv 1 lirectlv-actl v-
nondirectiv-Pllsiv-
noncooperatIv 'I
parmte-
p5rinle-
~co ar .
I'b I' '1 t
olacue
stan e agltatle
halucinatorii Cll
pas-tr area
, .
constientei
, stari procesuale ~i

activ-participativ adolescent psihotiCe

activ boH in faza de stari nevrotice si
Nondirectiv [pa 11iciP.atiV -- llondireetiv- parillte- boli subacute decompens ari
cooperativ -- JI0~ldirectiv- , adult- remisiune sau cu reactii'
achv-cooperatIv adult tpn,lint?i 1<1l'rnnil'i7!lrp nnnn<:ihntil'P

~I
....• I I.-.~....~~... I ..-./.:'-..----
"
-- Ii
_W"'_'~"'_ _.~-~ .
t
~olutionare a unei situatii critice, problematice. In acest caz, pacientul este pe deplin
con~tient de starea sa, dore~te sincer sa 0 depa~easca ~iin acest scop este receptiv la orice
apel de angajare in procesul de diagriosticare. La randul sau, medicul, nondirectiv, renunta
la rolul de parinte substitutiv, intrucat gase~te Ia pacient disponibiliHitile unui partener
avizat, activ ~icooperant. In aceasta situatie, pacientul nu este un ins care trebuie manipulat,
dirijat sau orientat, ci un aliat, autentic angajat, cu care medicul va colabora nu numai in
procesul de diagnosticare, ci ~i in etapele ulterioare, de tratament ~i recuperare.
Aceasta standardizare a examinarii ~imodelare a relationarii impune medicului nu
numai informatie , si '-',
, exnerienta, c!inica nosollratica,
.•. . ci si comprehensiune interumana si ,
curtoa~tere psihologica; ele ii vorpermite modul optim de abordare ~i oportunitatea in
relationare, utile pentru 0 promptii ~i corccta diagnosticare.

9. Un deziderat al diagnosticarii eUnice:

oportunitatea intervenFei tcrapeutice
\
In patologia interna ~i chimrgicala, dar ~i in psihopatologic, exista tendinta de a
recurge in mod prematur, uneori intempestiv, la terapie ~i mai ales la medicamente cu
puternidi actiune farmacodinamica. In special anumite manifestari ca durerea, febra,
cefaleea, dar ~i anxietatea sau agitatia rididiproblema eventualei interventii terapeutice,
de natura sa anuleze ori sa reduca amploarea fenomenologiei clinice, inaintea elucidarii
diagnostice.
Mai ales medicii tineri ~i oIPJlipracticienii au tendinta de a lini~ti pacientul printrc:
o medicatie antalgica, miorelaxanUi sau tranchilizanH'i, realizand astfel 0 estompare a
manifestarilor clinice ~i 0 "lini~tire" nu prin eliminare, ci prin "acoperirea" proceselor
patologice. Fara indoiaUi ca aceasta este 0 atitudine spontana in fata suferintei sau
tulburarii, dar nu intotdeauna oportuna, fiind uneori chiar prejudiciabila. Astfel, se ~tie
ca in situatia unar dureri abdominale violente, intens acuzate, nu este recomandabila
interventia prin medicamente cu actiuni antaIgice ~i mai ales prin sub stante opiacee,
de cat in urma unei examinari atente, susccptibile sa elucideze aspectele etiologice ~i sa
contureze supozitiile diagnostice.
Actualmente, nu numai intemistul sau chirurgul, ci ~ipsihiatruI, de~i con~tient de
faptul ca diagnosticarea trebuie sa preceadii prescriptia, cedeaza tentatiei de a interveni
cu neuroleptice datorita efectelor spectaculare pe care Ie obtine, ignon'ind interferenta lor
negativa in demersuI cunoa~terii clinice; intr-adevar, in conditiile terapeutice actuale, a
suprima 0 durere este un fapt clinic obi~nuit, dar a reduce 0 stare de agitatie, a inlatura 0
manifestare confuzionala sau halucinatorie apare ca un act terapeutic deosebit.
Tendinta compuIsiva de a obtine remisiuni cIinice prompte prin interventii imediate
se cons tam nu numai in cazuI urgentelor, ci ~i in afectiuni mai reduse sub aspectul
manifestarilor clinice, ca ~i in boli ce tind spre evolutii cronice, impiedicandu-se astfel
dezvoltarea unei relatii terapeutice necesare elucidarii diagnostice.
142
 9.1. Suprainvestirea diagnosticarii ~i minimalizarea traHirii. .
De~i poarm 0 denumire, diagnosticul nu se reduce la aceasta, ci semnifica iricheierea
unui proces de cautare, culegere, interpretare ~i validare in care, de cele mai multe ori,
intervin elemente creatoare. Nu rareori, conc1uzia diagnostidi comprima efortul creator
al actului medical. In aceasta consta satisfactia ,
. uneori inconstienUi dar in mod constant
prezenta a c1inicianului in fata diagnosticului; el pune la incercare cuno~tintele, experienta
~i fad indoiala orgoliul profesional al medicului.
Alteori insa, satisfactia diagnostidirii lasa in umbra sau scotomizeaza problematica
traUirii. Clinicianul considera in mod tacit di elaborarca diagnosticului depinde de el,
angajandu-i prestigiul profesional, reconfinnandu-l ca om de ~tiinta. Dimpotriva, se
considera ca tratamentul, de cele mai multe ori limitat, nu constituie 0 angajare a
competentelor, alegerea medicamentelor, fixarea posologiilor, stabilirea oportunifatil()r,
vizand in slaba masura creativitatea clinicianului; in plus, aceste probleme ale
tratamentului, indeob~te cunoscutc, dccurg deseori In mod firesc din precizarea
diagnosticului.
Slaba angajare a mcdicului in efortul terapeutic (in comparatie cu intensa lui
participare la procesul diagnostic) se datore9te 9i faptului ca rczultatul terapiei este
conditionat de factori in relativa independenta fata de propria-i compctenta ca de exemplu:
natura bolii, forma sa clinica, stadiul evolutiv, actiunea farmacodinamicii a
medicamentului etc. Cu alte cuvinte, rezultatul tratamentului este pus pe seama
progreselor farmacologiei ~i a limitelor ~tiinrei medicale, in timp ce elaborarea
diagnosticului angajeaza in mod direct competentc profesionale.

9.2. Diagnosticul - instanta preliminara ~i necesara tratamentului.

Conceptia medicala traditionala, conform careia elaborarea diagnosticului trebuie
sa preceada\nstituirea tratamentului, este mentinuta in conduita clinidi actuaHi. Inscrisa
in ordinca 1egica a actului medical, aceasta conceptic, cu valoare axiomatidi, prezinta un
comlar: reconsiderarea ~irevalorizarea diagnosticului. Aceasta are loc prin procesualitatea
elaborarii sale in care "evaluarea ~tiintificii, obiectiva a simptomelor ~idate1or...(imp1icil)
evaluarea consecintelor" (M. J. Martin, 1980, p. 2030). Prin aceasta, procesul de
diagnosticare determina 0 evaluare a bolii nu numai sub aspect nosografic, ci ~i din
punctu1 de vedere al graviUitii, al stadiu1ui evolutiv ~i al duratei.ln afara evaluarii datelor
c1inice ~i biologice, diagnosticul cuprinde insa ~i impactul noilor conditii psihosociale
asupra modului de viatil a1bolnavului. De aceea, orientarea terapeutidi a dinicianului ar
trebui sa fie determinatil de starea c1inicil ~i diagnosticul pacientului care indud date
privind natura afectiunii, caracterul simptomatologiei, stadiul evolutiv al bolii, ca ~i
modul de raspuns a1bolnavului 1atratamente anterioare similare. Totu~i, studii sociologice
efectuate in ultimii ani ilustreaza faptul ca decizia cu privire la prescriptia tratamentului
nu este determinati'i numai de patternul patologic a1pacientului ~i de procesul diagnos-
tic, ci ~ide formatia ~iexperienta medicului, la randullor puternic influentate de contextul
143

.-J
social si
" institutional in care acesta isi desrusoara activitatea. Numai in acest ansamblu
"

actul diagnosticani este relevant in privinta planificarii terapiei ~iestimarii prognosticului.

Caracterul sine qua non al diagnosticarii ea 0 premisa a traHirii se impune cu
preciidere In afectiunile chirurgicale ~i cu 0 slaM rigoare in afectiunile "medicale". In
primul caz, interventia terapeutica are 0 conditionare diagnostica, iar in al doilea caz,
instituirea terapiei este in functie de specificitatea actiunii farmacodinamice asupra
proceselorpatologice. Astfel, 0 interventie neurochirurgicalanu poate precede elucidarea
diagnostica, in timp ce pentru psihiatru instituirea terapiei psihofarmacologice poate
avea loc in mod concomitent cu procesul c1arifidirii diagnostice.
In orice situatie clinica insa, aplicarea intempestiva a tcrapiei determina diminuarea
sau estomparea simptomatologiei, dcmersul diagnostic fiind astfel perturb at sau chiar
prejudiciat. Totodata, mentionam ca procedeul "probci terapcuticc" utilizat in vederea
elucidarii diagnostice contravine judeci"'ltii clinicc. Bazata pc incercare, avand 0 slaM
justificare, "proba tcrapeutidi" pune in paranteza infOl111arca~icxpcricnta clinica, marcand
abandonul disimulat al efortului de elucidare diagnostidi.

10. Axiologie diagnostidi, realitate clinidi

, exigenta, etica
si

Conditionati de formatia lor pregnant biologica, mcdicii clinicicni sunt orientati in

practica asupra diagnosticelor dc natura somatidi. Accasta dispoi1ibilitate clinica este ~i
mai bine conturata de faptul ca pacicntii cu 0 afcctiune psihidi, de cele mai multe ori
nevrotica, prezinta 1aconsultatie, in prim-plaulll acuzdor, tot 0 lenornenologie somaticiL
In plus, in afara manifestarilor eonvcrsive, starile depresive, intalnite eu 0 mare ineidenta
In praetica medieala curenta, prezinta 0 aparenta somatica, simptomele somatoforme
eonstituind, in cele mai multe cazuri, expresia clinica a depresiei. Alteori, starea depresiva
este inaparenta clinic, manifesmndu-se printr-o fenomenologie somatica in cadrul tabloului
cunoscut ca deprcsia sine depressione.
Aceste situatii, ca ~i numeroase aIte conditii clinice psihiatrice, exprimate prin
acuze somatice, indue medicul somatieian in cautarea ~i diagnosticarea unei afectiuni
fizice. Astfel, de~i se apreciaza ca peste 50% din persoanele care solieita consultatia
medieului internist sau generalist prezinta 0 suferinta nevrotica, maj oritatea diagnosticelor
vizeaza 0 tulburare somatica.

10.1. Scala axiologica a diagnosticului clinic: de la diagnosticul chirurgical

la cel psihologic.
Fara Indoiala, diagnosticul somatic este mai InaIt valorizat dedit diagnosticul
functional sau psihiatric ~iin mod empiric se considerd ca 0 afectiune organica este mai severa
dedit una psihica,ceea ce arimpune 0 diagnosticaremai prompm ~imtr-0 maniera mai elocventa.

144
 Pe de aha parte, evolutia rapida a unei afectiuni organice, ca ~i ideea incurabiliUitii
tulburarii psihice, sustin acest stil al conduitei diagnostice. In virtutea acestor considerente,
medicul se simte cu atat mai satis:facut din punct de vedere profesional, dar ~i sub aspect
moral, cu cat diagnosticul pe care I-a stabilit este in mai mare masura legat de 0 alterare
,..' anatomic a decat de 0 perturbare fiziologidi sau psihologidi.
Diagnosticul chirurgical impune in primul rand 0 interventie promplli de eele mai
multe ori urgenta. In aeeasUi situatie tratamentul, legat de obicei de 0 zona anatomiea
alterata, eonsta in extirpare, eliminare sau drenare, ceea ee are drept eonsecinta 0 rapida
~i evidenta remisiune simptomatologica sau chiar 0 vindecare; situatia se apropie in eel
mai inalt grad de continutul notiunii de salvare.
Diagnosticul medical, urmand celui chirurgical, este de asemenea valorizat in
plan profesional, eomponenta lui organica sau fiziopatologica fiind in mod pedant relevata
~i delimitat[t prin analiza diferentiala. Din aeest punet de vedcre, angajarea in sesizarea ~i
evidentierca diagnosticului fizie depa~e~te uneori expectatiile impuse de starea pacientului,
intrfmd in joc profesionalismul clinieianului. Acesta i~i Hirge~tearia investigatorie, repeta
examinarile, dialogand eu aparatele ~i eu simptomele, pe seam a starii bolnavului. Cand
nu pot fi decelatc nici anomalii minore, fie ~inesemnifieative clinic, pacientul este etichetat
"ncvrotic" sau "functional", fiind eliminat din campul diagnosticului medical.
Diagnosticul psihiatric decurge uneori din demersul anterior; in aceste cazuri el
nu este rodul unui proces epistemic, al unui efort de sesizare, adunare, analiza ~idecantarc
a date lor clinice, ci expresia excluderii eventualWitilor scontate, eu obstinatie diutate.
Astfel, Jiagnosticul psihiatric al somaticianului nu are un sens pozitiv, nu t:ste un con-
struct, expresie a unui proces de observatie ~i reflexie; el este 0 eonotfltie rezultata prin
exciudere, 0 zona incerta a sperantelor diagnostice anulate. Acest fapt este exprimat in
insa~i concluzia pe care medieul 0 eomunica paeientului, in loeul diagnosticului: "nu ai
nimic or€anic, e~ti functional" sau "un nevrotie", apelativ care in acc.eptil.meapacientului
se traduce prin "inchipuit" sau "isteric", fapt ee provoaea nemultumirc, nedumerire ~i nu
rareori indignare ..
La randul sau, clinicianul se simte jenat, eventual neputineios ori ofens at, pentru ea
cforturile sale nu au fast confirmate prin date eu relevanta organiea, susceptibile -de a
primi 0 evaluare diagnostiea. In plus, relatia sa eu pacientul este grevata de faptul ea la
oferta simptomelor aeestuia, el nu poate oferi diagnostieul fizie a~teptat, pentro care a
fost, de fapt, eonsultat.

10.2. DiagnosticuI personalitalii pacientului - acreditarea

cunoa~terii sale psihologice.
Daea in aeeeptiunea somatieianului sau omnipraetieianului, diagnosticul psihiatrie
este devalorizat intrucat constituie eoneluzia negativa a examinarii ~i infirmarea
supozitiilor de organieitate, diagnosticul psihologic este ignorat pentru ca, din punetul
de vedere al clinicianului, este subtil ~i sofisticat. Lipsit de 0 formatie psihologiea sau

145
posedand doar clemente de psiho1ogie printr-o inform are incompleta sau incidentala,
clinicianul nu are posibilitatea de a formula un diagnostic al persona1itatii pacientului. In
plus, convins de faptul ca seopul imediat al diagnosticului este instituirea tratamentului,
~tie di un "diagnostic psihologic" nu impune un corectiv terapeutic, farmacologic. In
virtute a acestor considerente, scala axiologica a diagnosticului clinic nu se rididi de
la somatic spre psihic, ci coboara de la organic la func!ional, de 1a aparent 1a mai
putin evident, de la chirurgie spre psihologie.

11. Diagnosticul ca proces de personalizare a boW

~i de anulare a personalWitii bolnavului

11.1 Formarea psihologica ~i validitatea diagnostidi.

Instruirea ~i formarea medical a contemporana, bazata pe 0 profunda dar unilaterala
cunoa~tere biologica ~i nosografidi se reflecta in activitatea ~i conduita cliliica printr-o
acuta carenta psihologica. Intr-adevar, studiile medicale actuale, bazate in exclusivitate
pe date biologice ~i de organicitate, sunt prejudiciate sub aspeetul componentei
psihologice; astfel, se studiaza eu rigoare ~i analitism cele mai discrete aspecte aIlatomice
~i histologice, subtile reactii biochimice ~i ipotetice mecanisme fiziopatologice, dar se
ignora elementare date psihologice, necunoscandu-se care sunt principalele procese ~i
functii psihice, elementele structurale ale personaliUitii insului, aspectele motivationale
~i conditiile determinante ale conduitei sale. Sub aspectul continutului, procesul instructiv
~i informational actual pregate~te viitorul clinician pentru abordarea procesului morbid
~i nu apersoanei care-l dezvolta ~i-l prezinta. Acest fapt este eu a1<'1.tmai surprinzator ell
cat practica medicala a relevat dintotdeauna rolul esential al starii psihice in evoluVa
proceselor patologice. Aceasia veche observatie, care l~i gase~te sorgintea in medicina
hipoeratiea, a fost reconfirmata eu fiecare situatie clinica, devenind astazi axiomatica.
La randul sau, invatamantul clinic, structurat esentialmente nosografic, favorizeaza
orientarea catre boala pe care printr-un demers discursiv ~i analitic 0 apoteozeaza ~i nu
catre bolnav pe care (in virtute a explorarilor paracIinice ~i a dialogului eu aparatele) il
ignora. Acest fapt apare evident nu numai in conduita, ei ~iin "comuniearea" clinieienilor,
iar formulari ea; "va trimit 0 eardiopatie ischemiea", "0 insufieientii aorticii", "un diabet",
"0 ciroza", "0 fraetura de col femural" ori 0 "nevroza cenestopata" etc., au devenit
anodine chiar in marile unitiiti terapeutiee.

11.2. Relatia, dintre severitatea

bolii ~i personalizarea diagnosticului.
Prin chestionare adresate medicilor clinicieni, am evidentiat corelapa pozitivii
intre gravitatea diagnosticului ~i personalizarea lui: "carcinomul de la patul x",

146
 "abdomenul acut de la patul y", "sindromul ocluziv din rezerv'a z"fiind apelative mai
constant intiilnite decat acelea care vor sa indice nevroza, eczema, spondiloza san chiar
arterita.
Am constatat de asemenea ca tendinta de personalizare a unei boli este in relatie
Cll caracteml manifestarii sale: de limitare sau de generalizare. Astfel, eu dit proeesul
este mai net delimitat, susceptibil de a fi mai direct abordat terapeutie ~i eventual
e1iminat, ell at5t estc mai personalizat. Dimpotriva, eu cat procesul morbid este mai
vag, mai difuz, mai generalizat, cu aHit orientarea clinicianului se deplaseaza asupra
pacientului care este mai atent considerat de exemplu, afee~iunile chirurgicalc, in ge-
neral, localizate, sunt mai freevent personalizate decat afectiunile psihicc in cadml
carora nu pot interveni disju::ctii epistemologice intre persoana ~i procesele patologice.
Pe de aWl parte, cu cat diagnosticul este mai acut ~i mai bine preeizat, cu atat
estc mai putcrnic pcrsonalizat; in acest sens 0 tuberculoza pulmonara san 0 silicoza
fiind mai vag conturate ~i mai discret manifestate sub aspectui fenomenologiei c1inice,
sunt mai slab pcrsonalizate dedt 0 pneumonie sau 0 pleurezie. De fapt, pc masura
cronicizarii, hoala pierde din continutul personalizarii, devenind mai putin evidentii,
nemaiprezentand 0 problema urgentii, boala este dezinvestita, de~i continua sa constit'.1ie
o preocupare pentm clinician, fiind in continuare tratata. Cand boala depa~c~te stadiul
urgentei, cand nu mai formeaza 0 "problema clinica", ea cunoa~te 0 recentrare, angajand
tot mai mult prcocuparea bolnavului; are lac un proces de dezinvcstire ~idepcrsonalizare
a bohi ~i de reinvestire ~i de repersonalizare a pacientului.

11.3. Subicctivitatea trairii bolii, dificultatea estimarii

~i caracterul scolastic al diagnostici'irii.
Suferinta, ca ~i trairea bo1ii, este esentialmente subiectiva dar aceasta formulare ce
frizeaz£ pleonasmul dore~te tocmai sa sublinieze nuantarea infinlUi a subiectivitatii
simptomului fata de rigoarea estimarii sale; de fapt, semiologia este 0 fenomcnologic
c1inica fragmentata dupa criterii empirice ~i utilitati didactice. Aceasta fragmentare a
urutatii ~icontinuitatii trairii in elemente semiotice de comportament este expresia (inerenta
~i intrucatva incon~tienta) a unor tendinte comportamentiste ~i nu intampHitor
behaviorismul ipostaziaza (uneori apoteozeaza) manifestarea, simptomul ~iignorJ.didacina
lui, trairea, ca ~i contextul in care se manifesta respectiv boala, ori sindromul. Expresie
a trairii, a unei stari esential subiective, simptomele nu pot fi intotdeauna obiectiv apreciate
~i estimate prin determinari obiective. In plus la dificultatea obiectivarii simptomelor se
adauga subiectivitatea judecatii c1inicianului care este supusa caracteristicilor formarii
sale medicale ~i sistemelor de valon ale culturii grupului.
In acela~i timp insa, orice nosografie ~i cu atat mai mult 0 taxonomie, exprimand
nevoia de ordine, delimitare ~irigoare, nu poate opera decat eu elemente obiectiv-evalu-
ate ~i cat mai precis exprimate. Dar precizia indicatorilor biofizici ~i biochimici care
a contribuit la statuarea diagnosticului medical nu poate fi intalnWi in analiza clinidi

147
 sau in faptul comportamental. In plus, dadi valoarea acidita\ii suculni gastric, glicemiei,
ureei sau colesterolemiei poate fi estimata cu obiectivitate ~i precizie, cifra in sine nn
reprezinta boala care a determinat-o ~i nu permite ipso facto ipostazierea diagnostica ~i
incadrarea nosografica.
De fapt, diagnosticul, instanta superioara a rationamentului clinic, presupu.Tle nn
numai semne clinice sau indicatori biochimici, ci un context semiotic particular;
elementele acestuia au nu numai 0 prezenta concomitenta (ce permite selectionarea ~i
inventarierea printr-o analiza transversaHi), ci ~i 0 istorie proprie, 0 evolutie caracteristica
(ce poate fi sesizata prin analiza anamnestica longitudinaHi).
Uneori, in patologia organica dar mai ales in patologia psihid, simptomele greu
pot fi distinse ~i estimate ca fenomcne clinice individuale, de constituind urzeala
actelor comportamentale. Dizolvat in conduita, simptomul nU'po~te fi in mod realist
individualizat, supus unci sistematizari sau incadrat, Cll toate ci'i In practica utilizam
acest procedeu, al modclului diagnostic medical, In virtutea scopurilor didactice ~i al
delimitarilor clinice.
Consideratii similare, dar cu at<'1tmai pertincntc pot fi !acute despre ooala, vazuta
nu ca entitate ci ca perioada, unica ~i particulara a cxistentci. Intrucat aceea~i afectiune
este traita ~i exprimata 'in mod individual, este formal (~i prejudiciabil sub aspect moral)
efortul de a diagnostica, 'impaf\i ~i incadra persoanele (existente unice, indivizibile ~i
irepetabile) aflate 'intr-o situatie clinica, in procustiana compartimentare nosografica.
Prin aceasta, nosografia devine vulnerabilii 'in confnmtarca Cll critcriile psihologiei, cu
orientarile sociologiei, cat ~icu principiile moralci, fapt pentru care procesul diagnosticarii
cunoa~te actualmente efervescenta reevaluarii.

12. Diagnosticul pluridimensional, incercare de cuprindere

a patologiei omului total

Actualrnente se incearca depa~irea insuficientclor amintite, generate in mod esential

de modul de diagnosticare unidimensional, prin eforturi de elaborare a unui model diag-
nostic pluridimensional, respectiv multi axial, susceptibil sa reflecte "0 cunoa~tere mai
atenta, comprehensiva ~i completa a pacientului ~i starii sale"(J.E. Mezzich, 1980, p.
1072), prin abordarea biologica, psihologica ~i a implicatiilor sociale. In vederea acestui
deziderat, axele diagnosticului clinic 'lor cuprinde nu numai fenomenologia (respectiv
simptomatologia) ci ~ifactorii etiologici (biologici ~ipsihosociali), dimensiunea temporal a
(privind debutul, durata ~ievolutia) ~i functionarea sociala (care cuprinde disponibilitatile
de relationare, de adaptare sociala ~i capacitatea profesionaHi).
N ecesitatea unui diagnostic "multidimensional" a fost semnalata de E. Kretschmer
(1957), iar primele modele diagnostice pluriaxiale au aparut cu aproximativ doua decenii
in urrna, moment care initiaza ~i anunta dec1inul antinosografiei ~i sindromologiei 'in
general ~i a1 antipsihiatriei in special. Astfe1, E. G. Gardner (1965) recomanda ca in
148
 aldituirea diagnosticului sa se tin a seama de trei axe referitoare la: a) tipul bolii, b)
nivelul ~i evolutia incapaciHitii ~i c) structura personaliHitii pacientului. In acela~i timp,
H. Gastager (1965), referindu-se la diagnosticul psihiatric preconizeaza ca acesta sa se
compuna dintr-un "diagnostic simptomatologic" (semiologic), un "diagnostic al
personalWitii" ~i UTI "diagnostic al pozitiei ~i evolutiei sociale".
Pentru cuprinderea comprehensiva a tulburarilor psihice intalnite la varsta copilariei,
M. Rutter ~i colaboratorii (1969) propun un sistem nosografic ~i diagnostic triaxial care
cupriude: a) sindromul clinic, b) nivelul intelectual ~i c) factori etiologici (biologici ~i
psihosociali).
Un model diagnostic multiaxial, considerat "sistematic ~i comprehensiv", a fost
elaborat de J. S. Strauss (1973), avand in componenta sa axe privind: a) simptomatologia,
b) durata ~i evolutia tulbudirilor, c) factorii biologici asociati, d) capaciHitile relationale
~i e) performantcle profesionale. In linii mari, criteriile previlzute de J. S. Strauss au
stat la baza evaluarii multiaxiale a diagnosticului propus de D.S.M. III care se bazeaza
pe:
- axe tipoIogicc referitoare Ia : a) sindromul clinic (axa care in afara simptomatologici
cuprinde aspecte privind severitatea, periodicitatea ~i cronicitatea manifestarilor), b)
tulburari de personalitate ~i c) tulburari somatice (nonpsihiatrice);
- axe dimensionale referitoare la : d) factori psihosociali cu caracter stressant ~ie)
niveluI cel mai inalt de functionare socioprofesionaHi anterioara.
Dupa cum se poate constata, axele tipologice au un caracter traditional ~i pot fi .
aplicate in "sisteme de diagnostic standard", in timp ce axele dimensionalc, reprezcnmnd
variatii continue ~i ordonate, implica 0 mai buna utilizare a inforinatiei disponibile,
oferind posibilitatea emiterii unor aseftiuni prognostice ~i integrativ-adaptative ale
pacientului.
Phntre scopurile imediate ale diagnosticului multiaxial se inscrie contributia la
elucidarea problemelor etiologice (prin abordarea integrativa, holistica, in care aspectele
biopsihologice sunt corelate cu cele ecologice) ~i ameliorarea functionarii serviciilor
clinice, ca ~i a activiUitii clinice concrete.
Aceasta optimizare a activitatii c1inice cuprinde, la randul ei:
- organizarea informatiei clinice (prin atentia corelata ~i sporita acordatii atat
fenomenologiei c1inice, cat ~i nivelului functionarii socioprofesionale),
- facilitarea unei comunicari clare ~i precise intre speciali~ti (printr-o mai buna
delimitare conceptual a a diferitelor fenomene c1inice ~iprintr-o formulare mai sigura ~i
mai unitara a diagnosticului) ~i
- elaborarea programelor terapeutice ~i a evaluarilor prognostice.
Ca expectatii secundare ale diagnosticarii multiaxia1e se mentioneaza contributia
la promovarea sanatafii pubIice prin datele consemnate care prezinta 0 mai mare unitate
~iun plus de reliabilitate, prin evaluarea mai concreta a incidentei ~iprevalentei diverselor
conditii c1inice, fapt ce permite 0 planificare mai rationaHi a programelor de preventie ~i
terapie.
149
 ,Valoarea diagnosticului pluridimensional consta in mod esentialln gradul sau inalt
de reHabilitate (estimat prin acordul c1inicienilor asupra diagnosticului aceluia~i pacient)
~i puternica validitate care permite fommHiri diagnostice mai specifice ~i mai adecvate
complexitatii conditiei clinice.
Mentionam faptul di abordarea pluridimensionala a diagnosticului s-a dezvoltat in
interiorul psihiatriei, care, de~i greu confruntata cu tendintele antinosografiei, constituie
domeniul clinic cu ccle mai mari disponibiliUiti ~ideschideri spre 0 cuprindere a pacientului
sub dimensiunea sa biologica ~i in egalii masura psihologica ~i sociologica. Prin aceasta
tendinta comprehensiva ~i larg aplicativa asupra procesului diagnostic, psihiatria aduce
o contributie valoroasain general ~i considedirii pacientului in ansamblul dinamic al
laturilor sale, ca om total intr-un anumit context social.

BIBLIOGRAFIE

Ahrenfeidt, H. R., La notion de sante mentale, in: "Encyciopedie rvIedico-Chirurgicale, Psych'atrie",

1971,37960, A 10, nr. 7, p. 1-8.
Ajuriaguerra, J. de, Manuel de psychiatrie de I 'enfant, Masson, Paris, 1974.'
Balint, M., Le mMecin, son malade et la maladie (trad, de 1'anglais par 1. P. Valabrega), Payot, Paris, 1966,
Balint, M., Balint, Enid, Tehniques Psychotlll!rapeutiques en MMecine (trad. c'e I'anglais par J. Dupont et
J. p, Valabrega), Payot, Paris, 1966.
Gardner, E. G., The role of the classification system in outpatient psychiatry, in: The Role and Method-
ology of Classification in Psychiatry and Psychopathology (M, M. Katz et a!. eds.), Bethesda,
United States Public Health Service, 1965,
Gastager, H., Die Rehabilitation der Schizophreneil, Huber, Stuttgart, 1%5,
Fernandez, A., L 'acte l?1edicalepathogene, in: Traite de Psychologie Medicale (red. p, Sivadon), P. U. F.,
Paris, 1973, p, 43-54.
Heuyer, G" Vingt le~ons de Psychologie medicale, P. U. F" Paris, 1966.
Ionescu, G., The Medical Model of Mental Disorders. In: "Revue Roumaine des Sciences Sociales.
Psychologic", 1981, 25, 1, p. 47-60.
Ionescu, G" 0 taxonomie psihiatridi ateoretica, pragmaticd, nontradi!ionala, revolu!ionara. Jurnalul
Medicinei Romane~ti, 1993,2, p, 3-7.
Ionescu, G., Diagnostic and Statisticallvfanual of mental disorders (D S M), Psihiatrie, Pedopsihiatrie,
Psihologie MedicaHi, 1993, I, p. 3-6,
Ionescu, G" Entita{i clinice eu validare nosografica incerta (entita!i clinice in tranzi{ie): schimbari
persistente ale personalit{i{ii. Psihiatrie, Pedapsihiatrie, Psihologie MedicaHi, 1995, 3, I, 6-
11. -
Kourilski, R., La relation mMecin-malade, in: La formation psychologique de medecins (red, R. Kourilski,
J. A Gendrot, E. Rainbault), Maloine, Paris, 1964, p. 23-29.
Kretschmer, E., Die mehrdimensionale Struktur der Schizophrenien mil Bezug aufihre Therapie, "Zschr.
Psychother", 1957, 7, p. 183.
Martin, M. J., Psychiatry and Medicine, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 2 (H. 1.Kaplan,
A. M. Freedman, B. J. Sadock, eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p, 2030-
2041.
Mezzich, J. E., Multiw:ial Diagnostic Systems in Psychiatry, In: Comprehensive Textbook of Psychiatry
(H. 1. Kaplan, A. M. Freedman, B. J. Sadock, eds,), Baltimore, London, 1980, p, 1072-1079.

150
 Offer, D., Sabshin, M., Normality, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman et al. ed
The Williams-Wilkins Co., Baltimore, 1975, p. 459-464.
Rutter, M. et aI., A tri-axial classification of mental disorders in childhood, nJoum. Child Psycho!. Psych
try", 1969, 10,41.
McQueen, D. V., Perspectives socio-culturalles dans la sante et la maladie "Das Medizinische prism;
1978, p. 4, 1-22.
Schneider, K., Klinische Psychopathologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1962.
Scoppa, A., Normalita ed anormalita psichica, in: Trattato di Psichiatria c1inica modema, Societa Editri.
Universo, Roma, 1972.
Sidney, C., Essential Principles of Psychiatry, Pitman Medical, London, 1970.
Strauss, 1. S., Diagnostic models and the nature of psychiatric disorder, "Arch. Gen. Psychiatry", 19'/
29, p. 445.
Voiculescu, M., A fi clinician, "Viata MedicaIa", 1972, 19, II, p. 481-482.
Weise,-Kfi',Stellung und Function der Psychopathologie, in: Sozialpsychiatrie in der sozialistisch
Gesellschaft (red. B. Schwarz, K. Weise, A. Thom), Leipzig, VebGeorg Thieme, 1971,
59-90.
>I< >I< >I< Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (third edition), Copyright The Americ.
Psychiatric Association, 1980.

151
 Capitolul VI

,
PSIHOLOGIE SI SUICIDOLOGIE

1. Problematica generaH'i actuaHi

a fenomenului suicidar

Considerat ca "singura problema filozoficii serioasa" (A. Camus), suicidul constituie

cea mai impresionanta enigma a psihologiei ~i psihopatologiei, ale carei implicatii, in
primul rand medical:::, sociologicc ~ijuridice, vizeaza ansamblul ~tiintelor antropologice.
Cunoscut "in intreaga istorie umana ~i in toate civilizatiile" (L. Michaux, 1965, p. 77),
suicidul i9i ilustreaza astazi incidenta pc masura erqterii morbiditatii psihiatriee, a
alienarii soeiale 9i a slabirii legaturilor interpersonale. Intr-adevar, conditii medicale 9i
in primul rand psihiatrice, stari psihice "de limita", precum 9i cauze sociologice ~i
economice, se inseriu aetualmente eu 0 pondere variabila in etiologia plurifactoriala a
suicidului care "apare in lume ca un fapt evasicotidian, infilirand literatura, teatrul,
cinematografia etc." (M. Quidu, 1964, p. 1). Desigur, suieidul este "fapt cvasieotidian"
pentru un anumit perimetru infomlational ~i nu in ansamblul populational intrudit,
raportand rata morbiditatii prin suieid la populatia intregului glob, expcrtii Organizatiei
Mondiaie a Sanatatii au calculat eli la tlccare minut ~i jumatate "0 persoana starge9te
prin suieid".
Caracterul transcuitural si .
, transtemoord al fenomenului suicidar ridica intrebarea
asupra unei eventuale "rate ireductibile" a suicidului printre fiintele umane care, la
randul ei, antreneaza 0 alia interogatie dilcmatica ~i anume dadi acest act fatal este
"pretul civilizatici sau pretul vietii?" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1781).
Cu toata complexitatca problematicii sale, suicidul se inscrie, in primul rand in
aria preocuparilor medicaIc, eonstituind cea mai importanHi conditie psihopatologica ~i
"eea mai frecventii urgentfi psihiatrica" (R.!. Kaplan, R.J. Sadock, 1983, p. 704) ce
pune sub semnulintrebarii existenta, aducand in fata medicului perspectiva pierderii
imediate a pacientului.
Intotdeauna, dar mai ales in istoria modema a medicinei, suicidul a fost considerat
ca un £lagel care, prin inalta sa incidenta s-a inscris printre principalele cauze de moarte;
astfe1, daca ill prima jumatate a secolului nostru mortalitatea prin suicid ~ra comparata
cu aceea determinata de bolile infectioase in general ~i de tuberculoza in special,

153
actualmente comparatia se face cu incidenta deceselor prin maladii neop1azice,
coronariene, cerebro-vasculare sau prin accidente rutiere. Astfel, urmarind rangul
suicidului in ansamblul cauzelor de morta1itate, 11gasim situat "pe locul patru, urmand
bolilor cardiovasculare, cancerului ~i accidentelor rutiere" (M. Quidu, 1970, p. 15) iar
in privinta "tinerilor intre 15 ~i 19 ani, suicidul se afla pe locul al doilea" (E.S. Shneidman,
1976, p. 1776) primulloc apaqinand accidentelor. Se mentioneaza de asemenea di la
barbatii tineri suicidul este pe locul al treilea "decesele prin aceasta conditie fiind depa~ite
numai de cele atribuite accidentelor ~i cancerului" (R.I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p.
704).
Considerat ca act autoagresiv, suicidul comporta 0 definipe etimologica, prin care
semnifica "omorul de sine" (lat. sui caedere) dar ~i 0 definitie operational-psihologica
in virtutea careia "suicidul este un act uman de incetare din viatii, autoprodusa ~i cu
intentie proprie" (E.S. Shneidman, 1980, p. 305).
Consideram insa ca aceasta definitie are in vedere numai suicidul denumit
"rational", realizat in mod deliberat ~i con~tient care, confoIDl observatii1or noastre, este
foarte rar intl'ilnit. Slaba incidentii a suicidului "rational" lasa loc suicidului ~e care-l
denumim simptomatic intrucat, in imensa majoritate a cazurilor, suicidul constituie
expresia unei stari psihopatologice. Acest parametru trebuie inscris in insa~i definitia
suicidului, pe care-l consideram ca actul autosuprimarii existentei desfa~urat lntr-un
moment de tensiune afectiva sau de perturbare a con~tientei.

2. Sernnificatia
, si, natura fenomenului suicidar
Sub unghi psihosociologic, suicidului i se acorda scmnificatii multiple ca aceea a
curmarii singuratatii (intillnita in cazul separarii cuplului prin parasire, divort sau dcccs),
a razbunarii (ilustrata de unii adolcscenti ell tulburari de comportamcnt S3.U de perscane
eu structura psihica dizarmonidi), a ncacccptarii schimbarii radicale a statutuiui social
(in urma Wlor sanctiuni, pierdcri materiale etc.), a suicidului ca ultima sau unidi solutie
a unci situatii intolerabile, sau a inlaturarii dependentei (ca la batranii eschimo~i care,
spre anu mai constitui 0 povara asupra familiei lor pleaca prin viscol in c3.utarea
ncantului).
o aWi semnificatie a suicidului este aceea a "mentinerii onoarei" (ilustratii prin
proccdcul harakiri intillnit la popoarele orientale).
Se considera de asemenea ca suicidul poate constitui 0 sursa de u~urare pentru
pacientii excesiv de preocupati de teama de moarte, prin "sentimentul de control asupra
moqii, in sensul ca ei pot hotari cand ~i cum sa moara" (R. I. Kaplan, B. J. Sadock,
1983, p. 706).
Toate aceste semnificatii ale suicidului sunt supuse analizei ~i explicatiilor unar
doctrine filozofice, in special de sorginte existentialista, care tind sa acrediteze ideea di
suicidul ar fi un "act de afirmare a propriei vointe", "un act suprem de libertate" sau de
154
manifestare a libertatii individuale.
Consideram ca in functie de continutullor, semnificatiile suicidului pot fi inscrise
pe 0 axil moraHi la ai carei poli intalnim suicidul "altruist" (ce poarta marca sacrificiului
de sine, realizat in virtutea unor convingeri morale ferme, a unui ideal inalt sau crez) ~i
suicidul "egoist", a carui intentie ~i semnificatie nu corespund scopurilor grupului so~
cial ci se manifesta in detrimentul acestora sau in opozitie cu ele. La aceasta extrema se
inscrie ~i suicidul "anomie", descris de E. Durkheirn (1897), pe care-l denumim
sociogenetic, realizat ca urmare a pierderii statutului, ori a schirnbarii rolului so-
• •.
CIa 1

Apreciem insa ci'iaceste semnificatii sunt analizate in mod unilateral, prin prisma
suicidului "reflexiv" sau "rational", a suicidului privit sub unghiul normalitatii psihice a
celui in cauza. Consideram ca acest punct de vedere asupra caruia mentinem serioase
rezerve, a fost adoptat cu precadere de catre filozofi ~i psihosociologi, fiind exprimat
prin asertiunea conform careia "oamenii pot lua 0 decizie de a se sinucide, tara sa-~i fi
ie~it din minti" (H. L. P. Resnik, 1980, p. 2089). In aceasta aric a suicidului subiectilor
normali, in orice caz a persoanelor nonpsihotice, a suicidului apreciat ca solutie logica ~i
unica pentru situatia data, in care incidcnta cea mai mare e atinsa de suiddul determinat
de imperative morale, se inscriu ~i manifestarile suicidare ale unor bolnavi somatici
incurabili sau cu afectiwi invalidante.
Spre deosebire de acest punct de vedere filozofic ~i psihosociologic, care este amt
de frecvent ~i amplu invocat in patogenia suicidului, pe care nu il respingem dar n
consideram extrem de limitat, incercarn 0 acreditare sau in orice caz 0 mai ferma
argumentare a naturii psihopatologice a fenornenului, forrnuHind asertiunea suicidului
ea simptom ~i a suicidului ca incident al unei tentative suicidare demonstrative.
Reafirmand convingerea conform careia cvasitotalitatea actelbr suicidare este
expres\a unei stari psihice particulare, de putemica perturb are, de cele mai multe ori
psihotica, rnentionam ca acest fapt, pentru noi cert ~i elocvent, nu este intotdeauna evi-
dent datorita unor situatii pe care Ie prezentam in mod succint.

2.1. Suicidul ea singura manifestare c1inica a unei psihoze

, infraelinica.
eu evolutie
In aceste conditii, persoana respectiva nu este cunoscuta ca avand 0 boala psihica
iar suicidul, care surprinde atat de puternic grupul socio-familial, este interpretat ca
"anomie", sociogenetic, dupa cum poate dimane incomprehensibil. De cele mai multe
ori Insa, in tendinta logic-rationalista de-a acorda 0 explicatie unor fapte imediate ~i amt
de apropiate, cei din jurul suicidarului supradimensioneaza situatii1e ~i evenimentele
psihotraumatizante din antecedentele celui ill cauza, investindu-Ie ca motive determinante
ale actului suicidar. Astfel, un suicid de sorginte psihopatologica este "explicat" (printr-
un fapt circumstantial, ca 0 pierdere sau frustratie de ordin familial sau profesional) ~i
inventariat ca fiind de natura sociogenetica. 0 catamneza atenta a suicidului "consumat"

155
sau 0 anamneza a suicidantului salvat poate reliefa insa Ic'lI'adificultate existenta unei
afectiuni psihotice infrac1iniee.

2.2. Suicidul ca prim simptom al unei psihoze.

In unele psihoze ~imai ales in depresiile psihotice, se constaUi ea suicidul apare eu
preeadere la debutul afeetiunii, manifestandu-se printre primele sale simptome. In felul
acesta, suicidul apare ca un simptom care prin realizare (prin manifestarea sa reala) a
anulat 0 fenomenologie clinidi potenriala. De~i prim simptom al unei boB psihice,
prin continutul ~i caracterul sau radical ~i fatal, suicidul devine ~i unie simptom pe
care-I putem compara eu uvertura unci simfonii neserise.

2.3. SuiciduI ea un epilog tardiv al unci boH deprcsive.

SuiciduI poate fi intaInit nu numai ea act de debut al puseului psihotic, ci ~i ca act
final al acestuia, ca 0 incheiere a sa ori ca un epilog tardiv al bolii. A~a cum am mai
subliniat, referindu-ne la bolile dcpresive, "riseul de suicid nu seade 0 data eu ameliorarea
depresiei, ci dimpotriva ...se manifesta mai intens dupa ce pacientul a traversa\episodul
depresiv" (G. Ioncscu, 1976, p. 1112), atunci cand grupul socio-c~lltural ~ichiar medicul,
eonsidera pacientul ameliorat sau vindecat. Privite din afara clinicii, aceste cazuri se
inseriu in eadruLsuicidurilor "anomiee", sociogenetiee intrucat, eu greu se poate eonsidera
ea aeest act final ~ifatal, unie prin dramatismul sau, poate eonstitui expresia unui ansamblu
simptomatie depa~it, eonsumat, care a evoluat, pacientul respeetiv fiind, in momentul
suicidului, in mod real ameliorat. Din punet de vedere psihopatologie insa, fenomenul
se exp!ica prin faptul ca pulsiunea suicidara prcsupune atit initiativa cat ~i un anumit
fundal motivational, care nu se intaJnesc la pacientul pro fund psihotic ci mai degraba la
omul aparent sanatos. Toemai de aceea, pulsiunea ca ~i initiativa suicidara se manifesta
cu precadere la debutul puseului psihotic, la aparitia primelor simptome, cand persoana
prezinta inca pulsiuni ~iinitiative sau, in finalul puseului psihotic, atunci cand in contextul
ameliorarii starii psihice, pulsiunile (~i in plan comportamental initiativele ~i actiunile)
reapar, cunosc 0 reinviorare, ca~tingand forta de manifestare.

2.4. Suicidul ea expresie a unei stari psihotice care se manifesta sub

aparenta unei fenomenologii elinice somatiee.
Este eunoseut astazi faptul, ea numeroase stari depresive evolueaza sub 0
simptomatologie somatomom, cii exista 0 "expresie somatica a depresiunii" (G. Ioneseu,
1972, p. 245) sau "0 depresie mascata" (P. Kielholz, 1972) de manifestari somatice care
pastreaza rnsa in fundal aeela~i inalt potential suicidal. ~i in aceste depresii, care la 0
analiza psihopatologiea se dovedesc a fi la fel de autentice ca ~i depresiile propriu-zise,
simptomatice, apar numeroase acte suicidare care nu sunt rnsa corel ate cu starea psihica
~inici cu fenomenologia somatica, dealtfel nespecifica, lipsita de 0 fundamentare organica.
Manifestarea suicidara din aceasta conditie clinica este in mod eronat considerata ca
156
"anomica" sau sociogenetica intrucat, analiza eliniea evidentiaza natura el
psihopatologiea.
Toate aeeste situatii, pe care Ie consideram elocvente, ea ~i altele mai putin evidente,
se inscriu ca argumente ce tind sa acrediteze ideea di aria suicidului "rational" sau "moral"
cste mult mai redusa decat cea preconizata de studiile sociologice ~i de consideratiile
filozofiee.
In afara acestor argumente care pledeaza impotriva suicidului "rational" , a
detcrminarii "anomice" ~i in favoarea naturii sale psihopatologice, mai pot fi
mentionate numeroase observatii ~ieonsiderente. Astfel,. este eunoseut faptul ca in perioade
exeeptionale, dramatice sau eatastrofiee ineidenta suieidului nu ere~te, ei se reduce in
mod evident. De asemenea, persoane aflate in situatii de boala dramatiee, eu tramnatismc
grave ni.uti1ante sau eu afeetiuni neop1aziee, nu recurg 1a suicid, ei i~i manifesta cu mai
multi'i vigoare tendinta de aparare a fiintei, de mentinere a existentei. Consideram de
aecea eil 0 situatic catastrofica ce survinc asupra grupului social sau a insului TIU marc~te
riscul suicidar, ci tcndinta de supravietuire ~i depa~ire a acesteia.
In virtutea aecstor eonsiderente subliniem faptul ca pe masura ee studiile asupra
epidemiologiei ~i etiologiei suieidului devin mai aprofundate, sunt mai ~tiintific elabo-
rate ~i apartin unor pcrsoane avizate, devine tot mai pregnant acreditata idcea di suicidul
are de eele mai multe ori 0 sorginte psihopatologica, iar studiile idiografiee asupra
etiologiei fenomenului suieidar vor determina 0 deplasare a opiniilor de la explicatiile
soeial-eeonomice la cele medical-psihopatologice.

3. Asu.trJraincidentei, si
, prevalentei, fenomenului suicidar

Spre deosebire de aIte conditii clinice medicale, rata mortaliHitii prin suicid cstc
greu de 'estimat dutorita factorilor de cntropic epidemiologica, in randul carora se inscrie,
la loc de frunte, suicidul disimulat. Astfel, datorita acreditarii sociale negative, fenomenul
suicidar se realizeaza intr-un mod mascat, el fiind inregistrat deseori ca un accident,
care, sub aspect etiologic ramane nedeterminat.
Pe de alta parte, incidenta suicidului eu greu poate fi estimata in mod global, printr-
o evaluare asupra ansamblului populational, ~tiut fiind ca ratele sale sunt diferite, in
functie de sex, varsta, statut marital~i profesional etc. Astfel, suicidul este de trei ori mai
frecvent la barbati deeM la femei, de doua ori mai frecvent la varstnici decat la tineri, de
doua ori mai frecvent la cei care traiesc singuri decat la cei care sunt casatoriti, pentru ca
in randul celor care au ramas singuri, incidenta suicidului sa fie de patru ori mai mare Ia·
barbati decat la femei.
Totodata, rata suicidului cunoa~te valori diferite in functie de numero~i alti itemi,
fiind variabila mai ales dupa gradul socio-cultural sau axul meridional. Astfel, a~a dupa
cum am maiconsemnat (1981, p. 649), cea mai reprezentativa ancheta efectuata de
Organizatia Mondiala a Sanatatii pe 0 populatie de 400 milioane persoane din 25 de tari,
157
estimeaza rata anuala a suicidului la 18/100.000 locuitori. Abaterile de la aceasta medie
sunt illsa deosebit de mari, osciliind intre 1,8 (Irlanda) sau 3,5 (Greda) ~i 24,7
(Cehoslovacia), conform datelor Biroului Regional a,M.S. pentru Europa, prezentate
de E. M. Brooke (1975, p. 83). Acelea~i mari diferente de la 0 tara la alta sunt redate ~i
in alte studii (J. Vedrinne si J. P. Soubrier, 1971, p. 4766), care estimeaza rata anualii
a suicidului intre 7,1 (Italia) 7,5 (Scotia) ~i 31,4 (Japonia) sau 31,9 (Danemarca). In linii
generale se apreciaza ca "rata suicidului este cuprinsa intre 25/100. 000 pentru Scandinavia,
Elvetia, Germania, Austria ~i Japonia ~i sub 10/100.000 pentru Spania, ltalia ~i Olanda"
(H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 704).
Spre deosebire de estimarea realizata prin analiza transversaHi, care exprima acel

6,4 Zeelandii
ltalia
Suedia
11,9
16,6
14,91961
U.S.A.
1961
1956
1961
Norvegia 1952
1971
1961
1952
1961
1976
1952
1954
Rata anualil a
Ungaria
1969
1952
25,0
9,8
15,1
15,0
5,4
9,5
10,0
13,0
16,9
5,7
14,1
7,1
11,0
10,0
13,5
24,2
25,0
23,4
12,8
22,5
21,7
17,0
3~4
33,9
38,6
17,8
15,6
15,0
10,5
23,3
28,8
25,8
17,5
23,7
24,1
22,4
24,0-
20,7
29,0
15,9
21,2
25,0 11961
Po1onia
Perioada
1969
suicidului
suicidu!ui
1961
11,11
28,2
20,0
31,4
24,7
31,9
24,7
25,3
13,8
11,5 1969
961
TaraIa
1961 la 1955
1971
1976 Rata
100 000
anualil
locuitori
a
1969
Noua
1961
Japonia 1955
I

158
hie et nunc al oricarei stari de boala, exprimat prin inciden~a acesteia; am realizat din
diverse date, desigur disparate, un tablou al evolutiei in timp a fenomenului suicidar.
Consideram ca aceasta analiza diacronica este utila nu numai sub aspect euristic,
ci ~i din punct de vedere practic, din perspectiva organizarii unor masuri de ordin
profilactic. Totodata, analiza tabelului ilustreaza faptul ca prevalenta suicidului este
relativ constanta pentro aceea~i tara, evidentiindu-se insa mari diferente de la 0 tara la
alta. Aceasta constatare confirma asertiunea lui E. Durkheim, emisa la finele secolului
trecut asupra conditiei suicidare ca "functie a culturii totale", conform careia, pentro
fiecare grup sociocultural, suicidul cunoa~te 0 rata relativ constanta de-a lungul unei
mari perioade de timp. In acela~i timp se ilustreaza ca factorii sociali, de~i amt de implica~i
in existenta oamenilor, nu influenteaza in mod esential rata fenomenului suicidar care,
conform opiniei noastre, este determinata mai ales de factori personali semnificativi,
predominant "endogeni", esentialmente psihopatogeni.

4. SupozitU etiologice asupra suicidului

Intr-o masura mai mare decat oricare alt fenomen al existentei, tocmai datorita
caractemlui sau dramatic ~i aparent deliberat, suicidul ridica problema cauzelor care I-au
favorizat sau, eventual, determinat. De~i 'in virtutea observatiilor efectuate considedim
ca suicidarii prezinta intotdeauna 0 tulburare psihidi evidentii, manifesta ori subclinici'i,
inaparenta, admitem di aceasHi opinie exprima un punet de vedere care nu este suficient
pentm a delimita 0 cauza detenninanta.
Totodati'i suntem convin~i de faptul ca in acest domeniu, ca dealtfel in ansamblul
patologiei, supozitia etiologidi este tributara unghiului sub care se analizeaza fenomenul,
respectiv cOiJditia patologica. Datorita acesP.li rapt studiile actuale avanseaza supozitia
etiologie! plurif:lctoria!e a sukidu!ui, care include conditii!e favorizantc ~i situatiil~
eonjuneturale, personaIe ~i ambicntale, in care el s-a consumat. Polimort1smul acestor
conditii ~i situa~ii, ~arga lor dispcrsie, de la aspeetele culturalo-economice la cele
demografico-meteorologice, de la aspcctele psihosociologice la cele medicale, impun 0
anumita sistcmatizare.

4.1. Factori socioeconomici.

Au fost frecvent invoeati in etiologia suicidului lntmcat s-a remareat cre~terea
proeentului acte10r suicidare in perioadele de criza economica, de faliment ~i ~omaj.
Fara a stabili 0 relatie cauzala simpla intre declinul economic al unei perioade ~ifenomenul
suicidar, autorii remarca totu~i ca "suicidul este corelat eu 0 inseeuritate eeonomica" (I.
L. Dublin, 1963, p. 788). Mentionam totu~i ca aceasta nu permite stabilirea unei corelatii
intre statutul economic si , rata suicidului. . in sensul unei incidente, suicidare mai mari Ia
persoane eu statut economic scazut ~iinvers. Dc fapt, nu starea economic a precara spore~te

159
rata suicidara, ci pierderea unui statut economic inalt spore~te riscul suicidului, ceea ce
confirma aseI1iunea conform careia "trecerea de la bogatie la saracie mai curand decat
saracia ca atare este aceea care tindesa promoveze sinuciderea printre cei susceptibili"
(w. Mayer-Gross ~i col., 1969, p. 789).

4.2. Factorii psihosociologici.

Au fost implicati in etiologia fenomenului suicidar inca de la sfir~itul secolului
trecut, cfmd E. Durkheim (1897) a demonstrat ca fenomenul de suicidatie se afUi in
stransa corelatie cu situatiile care slabesc legaturile dintre ins ~i grupul sau social. Astfel,
sentimentullipsei de importanta, al inutilitatii ~i nonapartenentei la grup, dar mai ales
con~tiinta nonacceptarii, indepartarii sau excluderii din grup, favorizeaza in mare masura
fenomenul suicidar. Ca un argument al acestei supozitii se inscrie ~i observatia confonn
careia un mare numar de sinucideri se intalnesc printre emigranti, mai ales in perioada
de acomodare, de inserare sau in cadrul eforturilor de naturalizare. Daca dificuWitile
integrarii sociale favorizeaza suicidul, situatiile care faciliteaza integrarea, realizeaza,
dimpotriva, 0 profilaxie a acestuia; mai mult chiar, perioade critice din istorif. unui grup
social (ilustrate prin situatii catastrofice ca incendii, inundatii, invazii, razboaie), au ca
efect intarirea coeziunii membrilor sai, ceea ce, in virtute a con~tiintei pericolului comun
~i a comuniUitii de scop ~i actiune, determina 0 scMere a incidentci suicidului.
In virtutea acestor considerente se poate estima ca pierderea sentimentului de
apartenenta ~i comuniune sociala, ca ~i dezinvestirea principiilor de convietuirc
comunitara, poate constitui 0 cauza principala de autoliza; dimpotriva, constanta criteriilor
de coexistenta reduce incidenta suicidului in sensul ca acesta "variaza invers proportional
cu stabilitatea ~i durabilitatea relatiilor sociale" (J. P. Gibbs, 1958, p. 140).
Constatam astfe! ca 0 analiza oricat de succinta a complexului sociorelational suicidar
conduce spre confirmarea initialei asertiuni durkheimiene conform careia "sinuciderea
variaza in mod invers proportional cu gradul de integrare in grupu1 social caruia individul
ii apartine" (E. Durkheim, 1897, p. 209). Aceasta permite rctincrea unci idci, a dirci
valoare axiomatidi nu a fost desmintita ci continuu confirmatii, tim.p de un secol, in
virtutea careia rata suicidului variaza in mod invers proportional cu forta coeziva a
sistemului rela~ional. Aceasta este una din principalele idei de suicidologie prin care E.
Durkhcim a deschis, in acp,st domeniu, calea studiilor de sociologic, fapt care i-a permis
sa stabileasca intre altele "nudeul sintezei bio-psiho-sociale actuale asupra suicidului"
(R. L. P. Resnik, 1980, p. 2087).
in finalul acestui paragraf se impune 0 precizare determinata de criticilc actuale
asupra teoriilor lui E. Durkheim in domeniul suicidului, formulate in special de catre J.
D. Douglas (1967). in esenta, acestea constau in faptul di observatiile lui E. Durkheim
sunt tributare date!or statistice care, prin limitele lor nu permit generalizari ell valori de
;eridicitate, ignorand in acela~i timp factori motivationali cu mare grad de specificitate.
In ceea ce ne prive~te, consideram ca E. Durkheim a acordat datelor statistice virtuti

160
etiologiee prezentandu-le ea explicativ-argumentative, suprainvestind valoarea lor care
estc accea a unor elemente descriptive; astfci, en ~iin cazul factorilor socio-economici (a
diror deteriorare favorizeaza aparitia manifestarilor suicidare) se considera actual mente
ca nu atat valoarea statutului social, cat mai ales picrderea acestuia constituie un element
predictiv-suicidar. Precizam 1115ii ca limiteie cerecctarilor lui E. Durkh~im predominant
metodologice nu i-au influentat !legativ concluziile care se dovedesc a fi actuale ~iveridice.

4.3. Patternul , fenomenul suicidar.

familial, statutu.l marit~I si
Studiile asupra acestui domeniu connm1a aseI1iunile anterioare privind importanta
factorilor psihosociologici ~i a conditiilor socio-cconomice in etiologia manifesUirilor
autolitice ..Astfel, cercetarile consemneazu un consens asupra faptului ca rata suicidului
este mai mare la cei casatoriti fad copii decat b eei care au copii, la cei care traiesc
singuri fata de cei care au 0 familie; Cll alte cuvinte, incidenta suicidului spore~te la cei
aflati in situatii care sliibcsc respollsabilitatea socio-familiaIa ~isfideaza forta moral-
volitionala necesara unar perioadc sau momentc cxistentialc dificile. Acest fapt a fost in
modelocvent demonstrat printr-unstudiu mai vechi efectuat de P. Sainsbury (1968)
asupra statl'tului marital al unui grup de su!cidari in cadrul caruia 40% nu aveau familie,
iar al~i 40% pierdusera prematur Ullparintc.
Studii recente asupra statutului marital al suicidarilor atesta faptul ca rata suicidului
la celibatari este dublii fata de rata suicidului din popula~ia generalii, in timp ce persoanele
ramase singure prezinta 0 rata a-suicidului de patm ori mai marc decat la loturile martor.
Totodata, se consemneaza faptul ca in randul pcrsoanelor vaduve riscul suicidar este de
3,8 ori mai mare la barbati dedit la fcmci. )<J
Spre deosebire de studiile anterioare care nu Iaceau distinctia intre persoanele care
traiesc singure (celibatari) ~i cele ramase singure (vaduvi) in privin~a ratei suicidului,
cercetan'\lOi consemneaza ca aceasta urmeaza 0 curbii net ascendenta de la cei cu familie
Ia celibatari, de aici Ia viiduvi iar in cadml acestor catcgorii, de la femei la barbati,
eu privire la aceste constatari consideram ca se impun doua preeizari:
- inciden~a inaltii a sucidului la barbatii vaciuvi sau divoI1ati trebuie apreciata nu
atat prin prisma reactiei dramatice, fatale a acestora fa~a de viata in afara unei familii
proprii cat mai ales in contextul date lor epidemioIogice suicidare, care prezinta valori
superioare in randuI barbatilor;
- incidenta superioara a suicidului in randuI persoanelor care traiesc singure nu
poate fi atribuita numai sUibirii suportului afectiv reprezentat de familie ci ~i faptului ca
printre ace~tia se intalne~te un procent insemnat de bolnavi psihic care, in virtutea lor
ofera 0 inalta rata suicidara.

4.4. Asupra corelatiei dintre rasa, reli!!ie si fenomenul suicidar.

,. OJ ,

Studiile deceniilor trecute conform carora albii ar prezenta 0 rata a suicidului de

doua ori mai mare deciit nonalbii sunt supuse actualmente unor reevaluari intrucat s-a

161
 constatat di "incidenta suiciduIui Ia negri tinde spre egaIizare eu aeeea intaInita in randuI
albi1or" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1777).
Unor reevaluari similare trebuie supuse ~i studiiIe privind diferentele inire rateIe
suicidului 1apersaane ee apaI1in lli"lorr01ig1idiferite. Cele mai muIte studii asupra acestui
domeniu invocau 0 rata mai sCUzut;la suicidului la catolici, fata de protestaT1ti.Analizand
continutuI dogmeIor eeIor doua religii, inteIegem ca formulilriIe anterioare asupra ratei
suicidare erau a priori inteIigibile, mra a constitui expresia unor studii reIiabile. Tocmai
de aceea, se considera asmzi ca afilierea la 0 anumita religie nu poate fi corelata cu
incidenta suicidului, ei numai gn:duI de integrare religioasa ar constitui un indice de
eorelatie eu 0 rata mai seazuta a suicidului.

4.5. Influcnta factorilor meteorolo!!ici si cosm1ci

, l..-'. ,

asupra manifestarilor suicidarc.

Starea vremii, prcsiunea atmosfericfl, aititudinea ~i anotimpul au constituit factori
de corelatie cu prevalenta suiciduiui. Prccizrim insa, ca ecrcetariIe respective, bazate mai
ales pe observatii empiricc ~ipc loturi slab reprczentative, nu au putut ofedobservaiii
valide, inalt re!iabile. Astfd,ptuli1croase studii releva 0 cre~tcre a frecvenici actelor
suicidare in perioadeie eu pres'iur:c baromctriea sd'izuta, ilira a eorela obscrvaiiile ell aiti
factor~ psihopatogcni, cu atat mai mult ell cat, In civilizaiia noastra oamcnii sunt marc.1\!
mai ales de situatii fmstrante ~i psihostrcssantc decat de faetorii meteorologici.
Cele mai muite studii indica fuptd ca suiciduI inregistreaza 0 ascensiune a curbei
~)prevalentei toamna, observatic cc poate fi corclata, desigur;ttu scaderea presiunii
atmosferice in acest anotimp, dc~i se ignora ca in aceea~i peri.()_Clg~-1lr.eJQGJ)~(~~tere_~_
incideniei depresiilor majore care, dupa cum este bine cunoscut, prezinm eel mai inalt
potential suicidar din intreaga patologie psihiatrica. Alte studii meniioneaza insa faptul
cii "in timpul verii s-a constatat procentul eel mai mare de sinucideri" (~t. Nica-U dangiu
~i Lidia Nica-Udangiu, 1982, p. 5; V. Predescu ~i col., 1983, p. 126). Totodata, in
contrast eu supozitiilc Iogice ~i eu observatiile empirice "momentul din an care a fost
asociat eu 0 incidentii medic u~or crcscuH'ia suicidului este primavara" (H. L. P. Resnik,
1980, p. 2089).
Altitudinea a fost de asemenea incriminatii in influentarea manifestarilor autolitice,
studiile consemnand faptul cii "in general, sinuciderile sunt mai numeroase In vaile
fluviilor, de-a IunguI coastelor ~i scad 'in regiunile muntoase, forestiere" (G. Deshaies,
1947, p. 17) observatie care nu a fast insa corelata eu densitatea populaiiei din zoneIe
amintite.

4.6. Gradul de urbanizare in etiologia manifestarilor suicidare.

Aeeste elemente au fast corelate ~i deseori incriminate in favorizarea suicidului
inca de la star~itul secolului trecut cand E. Durl{heim pastula faptuI ca rata suicidu1ui
este mai redusa in mediul mraI dedit in eel urban. Aeeasta observatie este constant
162
reluata, fiind mra echivoc mentionata in cele mai multe studii, conform carora "riscul de
suicid este mai mare printre citadini dedit in mediul rural" (F. J. Ayd, 1965, p. 131).
Consideram insa ca aseI1iunea lui E. Durkheim ar trebui reeva1uata pe bazaunor
studii reprezentative intrucat, observatia sa, desigur real a, este 0 rezultantii a actiunii
altor facton autolitici, concurenti ell urbanizarea, dar mai specifici. Aceasta intrucat
urbanizarea constitutie nu numai un factor de polarizare a valorilor umane, ci ~i al
personalitatilor instabile ~i dizarmonice care ofera teren dezadaptarilor, ce sporesc la
randullor rata sinuciderilor. In acest context mentionam ca studii efectuate in ultimul
deceniu asupra unor grupuri ~i categorii sociale bine delimitate, consemneaza 0 ~tergere
a diferentelor intre rate Ie suicidare urbane ~i ruralc. La aceasta observatie de ordin ge-
neral, se mentioneaza ~i un aspect particular conform caruia "pentru varstnici, rata
suicidului a ajuns sa fie mai mare in mediul rural decat in mediul urban" (C. F. Schmid
~i M. Arsdol, 1975, p. 279).

4.7. Statutul profesional ~i fcnomenuI suicidar.

Statutul profesional a constituit un £.lctor de corclatie, supus unor cercetari sporadice.
Totu~i, este cristalizaUi opinia conform carcia rata suicidului este mult mai ridicata la cei
care nu au 0 profesie conturaUi sau al drar statut profesional nu este suficient de elevat
sau bine asigurat. Pe de aWl.parte cercetari mai 110isubliniaza ca pierderea statutului
profesional constituie un factor important de sporire a riscului suicidar.
In privinta evaluarii interprofesionalc a ratci suicidare se constata. un cons ens al
observatiilor conform carora, in mod aparent surprinzator, profcsia de medic prezintii
cea mai inalta rata asuicidului "medicii constituind grupul cu cea mai mare propoI1ie de
suicidari, estimata la mai m,.ultdecat dublul mediei" (W. Mayer-Gross ~i col. 1969, p.
790). Aceastii observatie este reluata in mod constant de cerceffitori, care mentioneaza ca
"dintr~ toate profesiile, medicii ca grup prezinta una din cele mai inalte rate ale suicidului,
acesta fiind raspunzator pentru mai mult de 3% din numarui total al deceselor la medici"
(E. S. Shneidman, 1976, p. 1777). Consemnandu-se faptul ca "in mod traditional medicii
ocupa primulloc in privinta suicidului" se precizeaza ca dintre medici, psihiatrii,
oftalmologii ~i anestezi~tii prezinti'i eel mai marc risc (R. I. Kaplan, B. J. Sadock,
1983, p. 705), in timp ce pediatrii se aflii pe ultimulloc in privinta riscului suicidar din
ansamblul speeialitatilor medicale. In ordinea rangului suicidar, interprofesional, medicii
sunt urmati de muziciem ~i de juri~ti. A~a cum am mai avut ocazia sa consemnam (G.
Ionescu 1981, p. 653), expectatia elocventa ~i continua asupra caracterului finit al
existentei, ca ~i perpetua confruntare cu moartea, ar putea explica rata inalta a
manifesHirilor suicidare in cadrul profesiunii medicale" (G. Ioneseu, 1981, p. 653).

, de sex.
4.8. Suicidul in functie
Spre deosebire de opinia empirica in virtutea careia suicidul ar fi mai frecvent Ia
femei, impresie indusa de procentul ridicat al tentativelorpe care acestea il ofera, studiile

163
epidemiologice atesta in mod constant faptul ca actelc suicidare propriu-zise sunt mai
frecvente la barbati. Astfel, 0 revista a literaturii privind incidenta comparativil pe sexe a
tentative lor de suicid indica faptul ca raportul femei/barbati este de 3/1. Mentionam insa
ca. acest raport nu este constant ci variabilin functie de vfu-sHi;astfeI, sub varsta de 20
ani raportul tentativelor de suicid dintre femei ~i bm-bati este de 10/1, dupa care prezinta
o sciidere continua, pentm cn numai in decada 41-50 ani, acest raport sa ajunga la 311.
Dadi in Iinii generale se considera ca numarul tentativelor este de trei ori mai mare
Ia femei decat la barbati, in privinta suicidului rcalizat raportul este inversat, el fiind de
1/3. 0 analiza retrospectiva asupra evolu~iei acestui raport indica faptu1 ca el a Inregistrat
in uItimele decenii 0 redllcerc progrcsivil; astfel, in urma cu trei decenii el era mai net
reprezentativ pentn! biirbati, fiind estimat la 4-511 (M. Roth, J. D. Morrisey, 1952).
Dupa aproximativ un deccniu mportulinrcgistreaza 0 reducere apreciabila, valoarea lui
fiind de 3/1 (L. 1. Dublin, 1963, L. Michaux, 1965). Aceasta diferenta estc redata ~i de
studii mai mad, conform carom "Mrbatii comit suicidul de trei ori mai frecvent dedit
femeile" (II. L. P. Resnik, 1980, p. 2085) dc~i cercctari efectuate in Japonia ~i Israel
indica 0 reducere a raportului la 1,4/1, faDt cc anulcaza asertiunea mai veche conform
~ • " ., • '. ' A ~
carel a SUlCldulestc un mod de rcaelic masculma". (F .. J. Ayd, 1965, p. 131). In ceca cc
prive~te incidenta cca mai indta a suicidlllui in fuI1ciie de sex, se aprcciaza ca "la barbati
frecventa maxima a suicidului sc intalne~tc dupa 45 ani iar la femei dupa 55 ani" CH. L.
P. Resnik, 1980, p. 2085) acest fapt evidentiind in opinia unar clinicieni, "semnificatia
crizei de la mijlocul vietii" (H.!. Kaplan, B. .T.Sadock, 1983, p. 706).
in vederea obtinerii unei imagini mai e10cvcnte asupra prevalentei transculturale a
suicidului in functie de sex am ales decada 1954-1963 pentru care am gasit cele mai
complete date epidemiologice, pc care Ie-am inscris in urmatoruI tabel:

1954
1954
Tara
F
F1954
Perioada
Noua
Zeelanda
32,01963
8,1
10,7
35,2
15,2
12,3
24,0
22,8
33,3
5,9
7,7
18,5
18,0
43,6
47,7
27,0
32,3
11,6
4,6
9,4
9,9
33,7
15,1
16,2
19,9
18,3
7,1
9,5
9,0
10,0
12,2 Rata B
1963anuala a suicidului Rata
la 100anuaHi a suicidului
000 locuitori
1954
21,9
7,7 1963
Suedia
Scotia 1954
II
I

164
 Analiza dutelor privind prevalenta comparativa a suicidului la cele doua sexe ne
ofera prilejul de a evidentia doua aspecte ~i anume:
- dacii in anumite tari raportul amintit de 3/1 se mentine, in altele (printre care
mentionam Anglia, Australia, Germania, Noua Zeelanda, Scotia) el tinde sa devina tot
mai redus, evoluand spre 0 concordanta a ratei suicidului intie ceie doua sexe;
- aceasUi scadere a raportului are loc prin cre~terea constanta a incidentei suicidului
la femei in timp ce, 1abarbati, aceasta cre~tere este slab senmificativa, inregistdind chiar
o scadere, semnalata in Anglia, Germania, Noua ZeelandU, Suedia etc.

4.9. Prevalenta , actelor suicidarc la pacicntii,

ell afeetiuni mcdico-ehirurgicale.
Studiile asupra acestei probleme consemneaza f.lptul eli In antccedentcle suicidarilor
afectiunile somatice au fost estimate intr-o proportic rclativ rcdusa, de 20/100.000 (C.
P. Seager ~i R. A. Flood, 1965) sau de 40/100.000 (P. Sainsbury, 1967) eifre care nu
depa~esc in mod semnificativ rata suicidului din pcpulutia gencrnHi. Totu~i, alte cercetari
(T. Dorpat ~icoL, 1968) indica faptui ea 70% din suicidari prczcntau afectiuni somatiec,
acute sau croniee, iar in aproximativ 40% din cazurile de suicid consumat, boala somatica
ar fi jucat un rol determinant. In acela~i sens p1cdeaza ~i aite studii carora "disperarea
determinaUi de 0 boala incurabi1a figureaza ca cea mai frccvcnta cauza a suicidului" (P.
s. Gelhot ~i S. S. Nathawat, 1983, p. 274). Pc de aWl partc sc sub1iniaza faptul di
ingrijirea medical a anterioara nu corcleaza poziti'! cu manifcstarca suicidara intrucat
"42% dintre suicidari au beneficiat de ingrijiri medicaie in proxime!e 61uni dinainte de
moarte" (H. I. Kaplan, B. J. Sadoek, 19R3, p. 705).
Printre conditiile medicale care cunosc 0 raUi suicidara supcrioara sunt consemnate
afectiunile asociate cu algii cronice, cu malformatii ~idcsfigurari sau cu deficienie motorii.
Mt3ptionam ca studiile privind prevalenia manifestarilor suicidare 1a bolnavi eu
afectiuni medieale nu fae 0 distinetie intre antecedentcle somatice aie suicidarilor si
conditia somatidi imediata care a influentat in mod direct acrul suicidar. In virtutea uIl~r
observatii ~i informatii, desigur limitate, cOilsideram ca:
- incidenta inalta a afeetiunilor somatice in antecedentele suieidarilor nu exprima
ipso facto 0 core1aiie pozitiva a aeestor anteeedente eu suicidul, de~i rata cea mai maWi
a suicidului se intalne~te in cea de-a ~aptea decada a existentei, varsta la care cele mai
multe persoane prezinm 0 incidenta superioara a afectiuni10r somatice, acute sau cronice;
- in privinta rolului determinant al unei afectiuni somatice severe in etiologia
suicidului mentionam ca din datele statistiee ale sectiilor de neurologic ~ineurochirurgie
din Spit. Dr. Gh. Marineseu din ultimele doua decemi nu se eonsemneaza acte suicidare
la pacienti eu boli somatice grave, profund invalidante sau cu prognostic infaust. Aceasta
dovede9te ca 0 afectiune somatica severa, eu serios rise ad vitam nu determina 0
e~acerbare a pulsiunilor suicidare cat mai degraba 0 tendintii de depa~ire a acesteia ~ide
supravietuire. Totu~i cand este vorba de afeeiiuni neoplaziee sau de persoane varstnice

165
cu afectiuni somatice, riscul suicidar spore~te, fapt ce trebuie avut in vedere de
omnipractician sau de specialisml somatician.

4.10. Asupra supozipei ereditare in manifestarile suicidare.

Conceptia genetica asupra manifesti'irilor suicidare a inregistrat in ultima Heme
modificari radicale; astfelin timp ce autorii clasici (Magnan, Regis) apreciau suicidul
fIcaun viciu ereditar", cercetatorii modemi, bazati desigur pe 0 riguroasa analiza clinica,
constatii dimpotriva, ca nu exisH"iprobe care sa ateste implicatii ereditare in manifcstarile
suicidare. Aceasti divergenta a opiniilor se datore~te faptului ca factorii ereditari nu
detennina pulsiunea sau tendinta suicidar5, ci favorizeaza aparitia unor afectiuni psihice
care prezinta un a.l1umit potential suicidar. Numai In acest context poate fi Intc!easa
afirmatia dupa care "suicidul este mai frecvent la persoane care au In familie 0 istorie de
suicid, tentative sau suicid real" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 705). lpoteza
care preconizcaza natura ereditadi a suicidului fiind nerealista trebuie acordat credit
aset1iunii conform careia, "0 ereditate psihiatrica Inci1rcata mare~te riscul de suicid" (A.
Lauriers, 1963, p. 3056) fapt confirmat mai ales in cazul acelor afeciiuni psi{iiatrice
care prczinW.serioase componente genetice. Astfel, "in masura in care deprcsia bipolara
este detcrminata genetic ~i rata suicidului in acest grup nozografic cste mai marc, rc13tia
fiind in acest modconfilmata" (H. L. P. Resnik, 1980, p. 2089). Nu trebuie omis illSa
fapm! ca aceasta rc1atic estc nu numai mediata ci ~i "determinata" de depresie. Se in\c1cgc
di in acesUi anaiiza nu trebuie inscrise situatiile In care existenta unui suicid in
antecedentelc heredo-co1atcrale ale unei persoane poate constitui un element
psihotraumatizant pcrpetuu, instituindu-se intr-un factor suicidogen exogen.

5. Asertiuni patogenetice
2supra manifestarilor 2utolitice

Eirll indoiala di primele supozitii patogenice ~tiintifice asupra suicidului apartin

psihologiei dinamice. Astfel, conform teoriei psihanalitice, suicidul ar reprezenta "ultima
fomla" a ostilitiltii incon~tiente, orientate asupra obiecmlui iubit introectat, care, este
vazut ~iconsiderat in mod ambivalent. Deci suicidu1 ar constitui "0 crima la 180 grade"
fapt preconizat inca de S. Freud (1917) care manifesta rezerve asupra faptului di ar
putea exista un suicid in afara dorintei, "precoce reprimata" "de a omori" pe cineva.
Principalul teoretician psihanalist al suicidu1ui, K. Menninger, considera ca
pu1siuni1eostile in suicid ar fi de trei categorii sau, mai bine spus, ar prezenta trei orientan.
Astfel, in viziune psihodinamica, tripticul pu1sional suicidar ar cuprinde: dorinta de a
ucide, dorinta de a fi ucis ~i dorinta de a muri.
Subliniind fapml ca supozitia patogenica psihanalitica asupra suicidului a fast
construita pe baza analizei manifestarilor autolitice ale pacientilor depresivi endogeni

166
pentru care l~i regase~te 0 serioasa confinnare, preciza..rn totu~i ca "un mare numar de
pacicnti suicidari nu ilustreaza psihodinamica c1asicil asociata ell depresie, dupa cum,
multi pacienti depresivi nu sunt suicidari" (M. I. Kaplan, 13. J. Saoock, 1983, p. 706).
Tocmai datorita inconstantei confirmari a teoriei psihanalitice asupra manifestarilor
suicidare, G. Zilboorg (1937) a prezentat 0 teorie mdt mai cuprinzatoare asupra
putogeniei suicidului, completftnd dinamica pulsionala suieidara eu mobiluri ale lumii
externe. In plus, el avanseaza un punet de vedere original care, conform observatiilor
noastre 'i~i gase~te 0 deplina confinnare ~i anume ca, alaturi de putemica ostilitate
incon~tienta, suicidarul prezinta "0 neobi~nuiHi incapacitate de a iubi pe altii".
Aceea~i insatisfactie fata de caracterulunilateral al teoriei psihanalitice a suicidului
este evidentiata ~iIn studiile lui R. E. Litman (1965). Pc baza "experieuie1orclinice", el
eonsideraca-psihodinarnica suicidului nu se reduce In ostilitate, numero~i alti factori
flind inclu~i 'illpatogenia fenomenului. Printre ace~tia, automl include "trasaturi generale
ale condiiiciumane specifice civilizaiiei occidentale", ca ~i "mec::misl!1cpredispozante
p~rticulare" in care include anxietatea, culpabilitatea, ea;>i furj~,disperarea, neajutorarea
etc. In accIa~i timp, R. E. Litman postuleaza existenta unei pnlsiuni autolitice profunde
~i individuale care Insa, In imensa majoritate a cazurilor estc controlam ~i depa~ita prin
"idcntificari sanogenetice", "defense ale ego-ului" ~i "deprinderi eonstmctive de a trai ~i
de a iubi". Distmgcrea acestor mecanisme interne ell virtuti profilactice poate determina
aparitia manifestarilor autolitice.

6. Caracteristici ale suicidului

in functie
, de \Tarsta
Nu mumai rata suicidului este diferita de la 0 varsta la alta, ci ~i mobilurile,
semnificatiile ~i chiar mijloacele de realizare cunosc aspecte particulare, chiar specifice,
diverse lor etape cronologice.
6.1. Suicidul la varsta copmiriei cunoa~te 0 slaha incidenta mai ales in prima
dceada de existenia; totu~i, studiile de specialitate citeaza cazuTI de suicid incepfmd inca
de la varsta de 3-4 ani, de~i consideram di acestea au un caracter involuntar ~iiraiional.
Intr-adevar, la varsta pre~colaritatii, copiii nu au con~tiinta mortii, cuno~tintelc ~i
concepiiile lor asupra acestui fenomen fiind paTiiale ~i confuze. De cele mai mnlte ori,
peatm copil moartea nu semnifica Inlaturarea vietii, ci doar anularea sau negarea
momentului respectiv, trait in mod afeetiv-negativ. Alteori, suicidul are 0 valoare ludica,
realizandu-se printr-un act imitativ sau de identificare cu 0 persoana investita afectiv,
care a murit ori s-a sinucis. Daca aceste elemente sunt incriminate in etiopatogenia
suicidului la capilul mic, factori de ordin psihogen favorize •.di actul suicidar al copilului
mare; astfel, situatii puternic psihotraumatizante sau frustrante, lipsa de sprijin afectiv
ea ~i elemente de dizbunare pot realiza ceea ce putem numi suicid reactiv, caracteristic
suicidului intalnit la copilul mare.
167
 Cu toate dl suicidulla copil pare a avea un caracter aleator, insuficient sau formal !
motivat, realizarii sale fiindu-i inerent elementul intampHitor, se considera ca "multa
vreme a fast subestimata ideea de moartc la copil" ..., el cunoscand angoascle ~iobsesii1e
mor1ii inca de la varsta de 7-8 alIi" (E. Morin, 1976, p. 39).
6.2. Suicidulla adolecenta si tinerete realizeaza un salt impresionant ea frecvcnta,
,. ,. , >
I
in perioada 15-19 ani fiind de 6-7 ori mai des intalnit decat la varsta eopilariei. Aceasta
crc~tere a incidentei i~i continua curb a ascendenta in tinerete, cand "pragul suicidar de
trei ori mai ffi,;re illtre 20-24 ani fata de perioada cuprinsa intre 15-19 ani" (F. J. Ayd,
1965, p. 131). In a<::cstcconditii, "rata suicidului sub 18 ani este de 14,6% iar I;: pc,io~Ja
18-30 ani de 44,2%"( P. S. Gclhot ~i S. S. Nathawat, 1983, p. 275), ceca cc face ca mai
mult de jumatate din cazurile de suicid sa S~~!?E..~~l11e inaintea varstei de 30 de ani.
Principalclc cauzc ale suicidului in aceast5. perioadil cons tau in perturbarca
echiIibmlui psihie prin tmnsformarile hormonale ale pubertiltii, dar mai ales in debutul
unor psihoze ~i in special a schizofreniei, factori care determina cre~terea spcctacubra a
nrocentului cazurilor de suicid. In accstc conditii,
•• ,j. actul suicidar poate :marc ca un nr:m J.

~•........•
_ •....••..••....
,,~t _ •.•~h_"'? : .....1: •.•.•..•. "" .•• A ..,t"" yo. " • _;..r. .•. yo ,..;t; ~ ;~ 11''''X r101t..,.'''~t;nl1hl1
SU..i1pl.UHl a1 IJ":'lUVl..Cl Ul~VVlUaUL""', 011 Cu mUu,u.es"aJ.e Cl1'-1CU uupu..>u u ..... ,",VU~.I.u"'.I."'l..u

hnlucinatiilor ~idelirului. Alteori, suieidul tinerilor ~iadolescentilor arc un caracler rcacti'l,

fiind oeazionat de situatii psihotraumatizantc, frustrante, psihostressante, de sanctiuni
nemeritate sau dispropot1ionate, ea ~ide e~ccuri ~colare etc. Astfel, dificultatile 'iutfunpinate
in asimilarca cuno~tinte1or, complexcle de inferioritate ~i culpabilitatc dctcnninatc de
esccurile seolare contribuie Ia crcstcrea suicidului nrintre elevi si studcnti. Datorita ac::stor
" , .&. , ,

factor-i, rata munifesUirilor suicidare la aceste grupuri de tineri este de doua o;:"i mai marc
fata de Ioturile de martor, acrol suicidar fiind Inscris ea Itadoua cauza de deccs Ia iicecni"
(M. Ross, 1970, p. 94).
Mcntionam de asemenea ca, spre deosebire de varstnici, Ia care actul suicidar este
claborat, relativ organizat ~i mai mult sau mai putin elocvent anticipat, Ia tineri, suicidul
cstc, In general, nedeliberat, impulsiv, avand un caracter bruse, e'ventual imper~:tiv.
6.3. Suh:idul la varsta maturitatii, este detcrminat de ccle mai IllUltc o~i de 0
boaUi psihicii. Astfel, dadi. in adolescenta ~i tinerete situatiile psihotraumatizamc ~i in
general t:lctorii exogeni jucau un rol preponderent, acum, In etiologia suiciduiui se Illscriu
mai ales factorii endogeni, psihozele, ca ~imanifestarile psihotice ale diversdor conditii
clinice, ngufand drept prima cauzi.'ide autoliza; dintre acestea.in cea de-a trcia dccada de
varsta pre domina manifesUirile diseordante, pentru ca, in cea de-a patra decada a varstei,
in prim-planul factorilor etiologici sa apara starile depresive ~i delirante. Tot in aceasta
perioada, starile confuzionale, ea ~i tulburarile senzoriale psihotice, halucinatorii, care
apar pe rondul alcoolomaniei ~i toxieomaniilor, i~i adue contributia la sporirea ratei
manifestarilor autolitice.
6.4. Suicidulla senescenta cunoa~te 0 ridieata amplitudine a curbei de incidentil,
Intrucat numero~i factori, endogeni ~i exogeni, de ordin psihosocial, se Inscriu Intr-o
actiune convergenta, de slabire a fortelor sanogenetice ~ia elanului vital. Studiile efectuate
asupra suicidului la varsta involutiei au evidentiat faptul ca punctul maxim al actelor

168
 t~.-

suicidarc se situeaza "in jurul varstei de 65 ani, cand atinge un pro cent de 40/100.000
iocuitori pentru barbati ~i 20/100.000 pentm femei" (W. Mayer-Gross ~i col. 1969, p.
789), cunoscand apoi 0 scadere, care, injurul varstei de 80 ani ajunge la 10/100.000.
Spre deosebire de tineri, la care, a~a cum am mai subliniat, suicidul are un caracter
nedeliberat, intempestiv, fiind de cele mai multe ori re:lctiv, 1a viirstnici actul suicidar
implica anumite earacteristiei de orgarnzare ~iprogramare. Astfel, ell mult inaintea initierii
aetului de autoliza, virtualul suicidar face "ordine" in treburile sale, "rezolva" problemele
insuficient c1arificate ~i anunta, in mod deschis, ori disimulat sau aluziv, intentiile sale
de suieid.

7. Asupra evolu!iei mijloacelor de realizare a suicidului

Din varietatea extrema a mijloacdor de autoliza, aicgerca ia care rccurgc suicidarul

cstc dcterminata de numero~i factori, printre care mentionam: cficacitatea, rapiditatea,
u~urinta executiei, imitatia, caracterul indolor al actului, spectaculozitatea, pastrarea
aspcctului fizic ~i a integritatii corporalc etc. Totu~i, eonsidcram ci mijlocul utilizat
estc, In ultima instanVi, determinat de semnificatia suicidului, pc de 0 parte, ~i de starea
psihicii a personnei in momentul actiunii suicidarc, pc de aha partc. Toemai de aeeea, se
prc:supunc, nu tara un anumit realism, ea efieaeitatca mijloeului ales ilustreaza
;'.utentieitatca tentativei suicidare.
In cazui manifestarilor autolitice reiterate cste eunoseut faptui ea atunci cana prima
tentativa autentica a fost e~uata, pentru a aoua se rccurgc Ia 0 mod:.ditate mai sigma, mai
directa, mai nedisimuiata; de asemenea, se ~tie ca bilrbtii sc sinucid "intr-un mod mai
violent dedlt femeile" (A. Hordern ~i col. 1965, p. 9) ceca ec concorda cu procentul mai
mare dt; tentative reu~ite la ace~tia. In privinta gradului de fermitate asupra hOUirarii de
suicid tnfuuie retinut totu~i faptul ca "nu se poate stabili apriori un raport intre alegerea
mijlocului suieidar ~i autenticitatea dorintei" (M. Quidu, 1965, p. 2).
In mod traditional se considera ca prineipalcle mijloace autoiitice sunt traumatiee
(In special defenestrare ~iimpu~care), asfixice (inhalarea de gaze, submersie, strangulare)
~i toxiee (ingestia unor substante, deseori medieamentoase, In special neuroleptiee). In
eel mai cuprinzator studiu privind mijIoacele folosite in 32.000 acte suicidare consumate,
J. Hirsch (1960) prezinta procentele in care au fast folosite principalele procedee: 30%
inhalarea de gaze, 20% strangulare, 16% aruncare de ia etaj, 13% ingestic de substante
toxice, 8% impu~care etc. Din aceste date, ca ~i din numeroase alte studii se constata ca
in deeeniile trecute peste 50% din actele suieidare se realizau prin inhalarea de gaze ~i
strangulare, mijloace care au cedat treptat locul ingestiei substantelor medieamentoase.
Astfel, pe 0 perioada de aproximativ un deceniu, "utilizarea barbiturieelor in scop suieidar
a creseut de 15 ori" (A. Hordern, 1965, p. 9) pentru ea, in prezent, ingestia substantelor
medieamentoase in doze toxice sa constituie "mijloeul eel mai freevcnt de suieid,fiind
consemnat in 30% din eazurile eereetate" (P. S. Gelhot, S. S. Nathawat, 1983, p. 275).

169

~
 8. Problematica psihologica
a fenomenului hor.Jicidar

Definit ca actul de provocare directa a mortii unei fiinte umane de catre aha fiinta
umana, homicidul nu este inca distins de crima ~i de asasinat. Intr-adevar, din definitia
amintita, in mod constant reluata in studiile de specialitate, actele homicidare nu sunt
diferentiate de crime ~iasasinate. Aceasta intrucat, defmind crima ca un homicid voluntar,
deliberat ~iutilitar (Ch. Bardenat, 1965, p. 264) ~i delimitand asasinatul prin caracterul
sau premeditat, nu se realizeaza decat extinderea exageraUi a sferei notiunii de homicid
care ar include aceste doua conditii. eu toate ca in cazul actelor homicidare pot fi intalnite
atilt aspecte deliberate cat ~ipremeditate, consideram ca distinctia dintre cele trei conditii
trebuie sa cQ!TIporteca prim criteriu fondu! psihic, insensul ca homicidul, de~i apare
uneori ca deliberat ~i premeditat, constituie expresia unei stari psihopatologice, ceea ce
11distinge de crima ~i asasinat care, fiind faptuite de persoane considerate saniHoase din
perspectiva criteriilor nosografice, sunt conditii sau spete juridice.
Expresie a li.'1eistari psihopatologice, actele homicidare sunt rareori extr~ami1iale
~i mai ales intrafamiliale, fiind orientate asupra parintilor (paricid), respectiv asupra
tatalui (patricid) sau a mamei (matricid), ori 2 <;uprafratelui (fratricid), sorei (suroricid),
sotului (uxoricid) sau copilului (infanticid). In varianta sa extrafamiliaHi, homicidul
este deseori orientat asupra unor inalte personalitati, bine cunoscute in plan sociocul-
tural, situatie fn care poarta numele de magnicid.

8.1. Supozitii asupra etiopatogeniei homicidului.

Datand de In constituirca primului nudeu familial homicidul este intalnit in
mitologiile pagane care, necunoscandu-i cauzele, 11explicau prin "fatalitate" sau "mis-
ter". In mod paradoxal, religia cre~tina a cautat sa acorde homicidului 0 explicatie
rationalista, invocandu-i drept cauze gelozia, umilirea ~i frustrarea.
Etiopatogenia manifestarilor homicidare se afla inca sub incertitudinea supozitiilor,
cea mai argumentata dintre acestea apartinand psihologiei dinamice. Intr-adevar,
numeroase studii asupra homicidului :;;iin special cele din rarrdul tinerilor 9i adolescentilor
(A. Ochonisky, 1963, M. Briguet-Lamarre, 1969 :;;ialtele) explica fenomenul din
perspectiva psihodinamica, insistand asupra "caracterului arhaic al raporturilor dintre
subiect :;;iparinti" 9i "deficientei principiului realitatii". Aceasta supozitie patogenica nu
este intotdeauna acceptata, uneori fiind respinsa cu vehementa "fntrucat nu putem admite
postulatul apriori al naturii criminale a fiintei umane, ...acest pervers polimorflnca de la
na9tere, a~a cum 11vrea Freud" (M. Schachter, 1974, p. 276).
Din aceste considerente, alte studii (D. H. Russell, 1965; J. W. Duncan ~i G. M.
Duncan, 1971; M. Schachter, 1974) explica fenomenul homicidar dintr-o mai larga
perspectiva, acordand atentie "conditiilor mesologice", conflictelor:;;i tensiunilor psihice
determinate de elemente conjuncturale. Adoptand acest punct de vedere ~i bazandu-se

170
 ~i aspecte psihice normale, care ar constitui expresia caracterului deliberat, garantul
volitional ~i implicit constitutional al tentativei suicidare.
Antimedicale, astfel de opinii sunt totodata antiumane ~i amorale; in plus,
consideram di ele sunt ~ine~tiintifice, 'intrucat, in imensa majoritate a cazurilor, pulsiunea
suicidara se manifest:! numai in anumite ~ifoarte scurte momente care nu sunt caracteristice
ansamblului atitudinal, bazal, al insului. Mai mult chiar, ca dovada a caracterului efemer
al pulsiunii suicidare este faptul ca celin cauza, impiedicat ori salvat de la actul suicidar
este surprins ca in momentul respectiv a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive.
Tocmai de aceea, 'in legatura cu caracterul episodic al pulsiunii suicidare, ca ~i cu
fenomenul suicidar in sine, "psihiatrii sunt sfatuiti sa desconsidere total pe cei care scriu
cu naivitate despre drepturile persoanei de a comite suicidul, ca ~i cum persoana suicidara
ar fiJln.bolnav cronic ~i univalent autodistructi v" (E. S. Shneidman, 197 p, p. 1780).

9.2. Implica!iile sociofamiliale privind ac!iunile suicidare.

incheierea intempestiva de~i formal-voluntara a cursului vietii unei persoane
surprinde in cel mai inalt grad pe membrii grupului sau sociofamilial. Surpriza lor este
cu aHltmai mare cu cat ace~tia nu au posibilitatea sesizarii elementelor psihopatologice
ale personalitatii celui in cauza, fiind orientati in mod univoc asupra analizei eventualilor
factori conjunctural situationali. IntrudH in aceasta arie nu se constata motive evidente,
semnificative pentru a explica actul autolitic, sunt create premisele unei analize empirice
a supozitiilor etiologice care, in mod treptat, sunt transfigurate ~i redate ca explicatii
,. pretins veridice. Caracterul exogen al supozitiilor ~i explicatiilor constituie totodata
elementul primordial, germenele aparitiei ~i dezvoltarii culpabilitatilor. In felul acesta,
de~i indeob~te considerat act autoagresiv, suicidul este in acela~i timp ~i un act
heteroagresiv, 'intrucatdepa~e~te limitele propriei persoane, avand implicatii directe sau
mediate asupra membrilor grupului sociofamilial.
Se apreciaza ca pe lfmga implicatiile sociofamiliale generale, "majoritatea
fenomenelor suicidare sunt evenimente diadice ...expresie a tensiunilor intre doua persoane
apropiate ~i foarte bine cunoscute reciproc" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1779). A1ti
cercetatori (A. Toynbee, 1968) considera ca insa~i moartea prezinta un aspect diadic
intrucat, alaturi de persoana care moare, exista grupul familial, marcat de pierdere ~i
suferinta care, sub aspect psihologic nu trebuie neglijat.
Uneori, caracterul diadic al fenomenului este subliniat prin scrisorile sau declaratiile
suicidarului, caracterizate prin ambiguitate, explicatii justificatoare sau chiar agresivitate,
care pot constitui obiectul unor cercemri sau anchete judiciare. Dar nu amt prin scrisorile
lasate celor apropiati, cat mai ales prin semnificatia sa, suicidul are un caracter adresativ,
de comunicare, desigur simbolica, in primul rand afectiva. Vorbind in limbajul dragostei
sau al urii, suicidarul vizeaza pe ceilalti, actul sau dramatic fiind apreciat (sub unghiul
psihologiei dinamice), ca 0 acuta "cheta afectiva". Din punct de vedere se considera ca
numeroase manifestari suicidare, ~i in primul rand tentativele de suicid, au scopul de a

175

J
schimba atitudinea persoanelor semnifieative din jurul eelui in eauza.
Implieatiile soeiofamiliale ale aeteIor suieidare eomporta toto data valente morale
~ijuridiee, intrucat "eel care comite un suicid plaseaza 0 grea povara emotional a asupra
celorlalti" (H. L. P. Resnik, 1972, p. 167), iar dupa alte opinii "suicidul impune eel mai
mare stigmat asupra eelar care ram an" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1780). Mentionam
totodata faptul di uneori, aceste implicatii sc exercita asupra mai mulior generatii, existenta
unui suieid ridjcand semne de intrebare pentru descendenti, fata de care se emit prezumtii
explicative, pre tins evocatoare. Sub acest aspect, eomponenta etiea a suicidului prezinta
~i 0 valenta juridica intrucat, eei apropiuii, la randullor, au dreptul de a nu fi culpabilizati,
in legatura cu actul autolitic, fatal, al unui membru al grupului familial.

10. Aspecte ale rcsponsahilitatii profcsionalc

, J'uridice in fata, acteior autolitice
si

Daca in fata evolutiei inexorabilc spre exitus a unei afectiuni somatice, m~dicului,
eonstrans de limitele ~tiintei sale, i sc invoca responsabilitiiti morale, in rata suicidului,
aeestca Imbraca aspeetc profcsionalc ~i dcseori juridice. Aceasta intmciit in condiiiile
actualc, problcmatica suicidului aduce intcrogatii nu atat ~tiintei medicale ~i competentei,
dH mai ales cunoa~terii bolnavului ~i asistentci.
Invcstigarca fcnomenologici suicidarc, ca ~i instituirea tuturor precautiilor ~i
masurilor profilacticc necesarc, cOllstituie una din ccle mai inalte obligatii profesionalc,
iar "cand un pacient psihiatric a comis suicidul, medicul trebuie sa.-~ianalizeze propriul
SaurOrm
~ 1" acest act...reconslueranUU-9!
'.1
A l' propna• compe ten\a~ proleSlona
c.' l~"(H
a ...L P RCSIllK,
.,
1980, p. 2096). Cu toate ca, in practica psihiatrica indelungaUi suieidul este eonsiderat
ea inevitabil, se vorbe~te de 0 "regula operanta" conform careia "dadi un psihiatru pierde
prin suicid mai mult de un pacient la doi ani, el trebuie sa se consulte eu colegi mai
experimentati asupra pattemului activitatii sale profcsionale" (ibidem).
Sub aspectul reglementarilor juridice privind responsabilitatea civil a a cadrelor
medicale, ca ~i al institutiilor de sanatate referitoare la manifestarile suicidare ce au avut
lac in timpul spitalizarii cat ~i dupa externare, diferentele sunt tot atat de mari ca ~i cele
ce privesc responsabilitatc:l persoanei suicidare. Ea se extinde de la "obligatia medicului
de a proteja pacientul fata de tendinte1e sale autodistructive" pana la responsabilitatea
asigurarii depline a supravegherii, intrucat "suicidul datorat defectului acestei supravegheri
poate fi calificat ca neglijenta profesionala ~ipedepsit de legea asupra homicidului prin
imprudenta" (F. J. Ayd, 1965, p. 139). A~a cum s-a mai mentionat, in contrast eu acest
punct de vedere larg acceptat sub aspect judiciar dar ~i social, in unele state se analizeaza
"culpabilitatea persoanclor care impiedicil un act suicidar ~iprin aceasta inca1ca drepturile
celui ce face tentativa" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 709).
Cu toate acestea, in majoritatea tarilor ~i mai ales in cadrul institutii10r medicale,
responsabilitatea civila a personalului de ingrijire are in vedere nu nurnai suicidul
176
 eonsumat, realizat, ei se extinde ~i asupra invalidiUitii pacientului salvat. Astfel, intr-un
studiu de urmarire privind actiunile judiciare impotriva cadrelor medicale care au avut
in tratament pacienti cu manifestiiri suicidare, sunt eitate "13 din 39 cazuri in care aetiunea
a fost intentata de victima, pentm ranile capatate cu ocazia tentativei" (P. Deschamps,
1983, p. 476). In astfel de situatii, de~i internati in spital, pacientii refuza sa atribuie bolii
•....
propriile lor acte suicidare; aceasta eu atat mai muIt cu cat, la data intentarii actiunii
judiciare, ameliorarea lor este atat de neta, incat cele mai profunde pulsiuni autolitice,
odata indepartate, sunt considerate inauntentice, straine persoanei lor.
Desigur, cele mai muIte actiuni judiciare sunt intentate de catre membri ai fami1iei,
invocandu-se prejudiciul moral determinat de pierderea victimei, ca ~i compensarea
sprijinului financiar acordat de aceasta. lncidenta acestor actiuni judiciare este variabiHi,
in functie de numero~i factori printre care informatiile juridice ale populatiei, contextul
sociocultural, precum ~i conditiile in care s-a consumat actul suicidar, fiind consemnate
intr-un caz din cinci. (D. A. Schwartz et al., 1975) sau intr-un caz din zece (S. W. Cale
I;;l
-" al.,
1 1:1
1 "SO) •
Familiile care intenteaza actiuni judiciare impotriva cadrelor medicale sau a
personalului cc asigura asistenta nu pot concepe cum, "in conditiile actuale", institutiile
medicale, sa nu poata realiza 0 profilaxie dcplina a actelor suicidare. Totu~i, pentm ca
medicul sa poam fi facut responsabil de actul suicidar al pacientului sau, trebuie sa se
dovedeasca faptul ca tcntativa acestuia era logic previzibiHi ~iin mod obiectiv evitabilii.
In aceasHi analiza se tine seama atat de natura afectiunii, de comportamentul p.icientului
in spital ~idinainte de spitalizare, cat ~i de "anumitc semne perceptibile" (A. Nadeau, R.
Nadeau, 1971), p~ntru a se putea face 0 cvaluare obiectiva a previzibilitatii tcntativei.
eu to ate aces tea, prin "autopsia psihologica" a actelor suicidare se constata ca "eel putin
aparent, faptc!c pledcazii in favoarea lacunelor in supraveghcrea victimei sau a erorilor
in aprc,icrea riscului suicidar" (P. Deschamps, 1983, p. 478).

11. Masuri profilactice ~i programe terapeutice

in manifestarile autolitice

In ultimcle doua dccenii m<isurilc U8 piofil<;xic a suicidului s-au concrctizat in

crearea unor "centre de preventie a suicidului", incadrate cu personal calificat, in care
psihologilor ~i psihiatrilor Ie revine un rol important, unanim acceptat. Desemnate in
mod sernnificativ prin "numaml increderii" (la Praga), "numarul sperantei" (la Brno)
etc., aceste centre receptioneaza orice apel telefonic al unei persoane aflate in impas,
anxietate sau insecuritatc. Axate pe "interventia in criz1i"aceste formatiuni psihomedicale
au posibilitatea de a oferi "un mijloc de u~urare a tensiunii, de inJaturare a sentimentului
singuratatii sau chiar 0 informatie celui care nu ~tie cui sa se adreseze pentru problemele
sale" (R. Konecinii, M. Bouhal, 1974, p. 360).
De~i se admite ca prin interventiile in situatii psihologice "de limita"s-a acordat
177
asistenta necesara unui numar important de persoane cu ideatie ~i conduita suicidara, in
mod coneret, eentrele amintite " nu rae mai mult decat sa diminueze 0 criza acuta" (H. I.
Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 710). Totodata nu trebuie omis faptul di multe din
apelurile primite nu sunt total justificatc, ca se solicita interventia pentru situatii ~i
probleme minore dar supraevaluate. intrucat persoanele autentic suicidare, care solicita
interventii de sal yare, "reprezinHi numai 10% din totalul apelurilor telefonice" (ibidem).
Totu~i, prin interventia acestor centre, persoanelor acut suicidare Ii se asigura 0 cat mai
urgentii intemare, fapt unanim apreciat ca 0 actiune terapeutidi "esentiaU'i".

11.1. Masurile de spitalizare ale persoanelor suicidare.

Acestea sunt rura echivoc invocate ~i in Ir.od unanim indicate, "periculozitatea
pentru sine constituind 0 indicatie clara privind intemarea invofuhtara in wate statele"
(H. L. P. Resnik, 1980, p. 2093). In unitatile sanitare destinate intemarii acestorpersoane
exista conditii specifice de spitalizarc, mcnite sa impiedice puncrea in aplicare a intentiilor
~i pulsiunilor suicidarc. In afara aces tor conditii, care constituie expresia unui al\sambIu
de preeautii. nu trebuie oillis faptul ca t'succesul se bazeaza pe activitatea asistenteIor,
responsabiIe de observarea continua a paeientilor" (Ibidem, p. 2094).
In cadrul spitalizarii, au fost elaborate in uItimii ani programe terapeutice care
includmiisuri de asistenta relativ specifice, in functie de riscuI manifestarilor autolitice.
Unii clinicieni vorbesc chiar de un "statut de rise suicidar" care, la randul sau, poate fi
ereseut, moderat sau scazut, avand drert consccinta tcrapeutidi programe SOS!, 8082
sau 80S3 care cuprind criterii ~i masuri de asistenta diferentiatii. Daca. in prima etapa
terapeutica , scopul oricami program estc ace1a de a asigura pacientului 0 riguroasa
asistenta chiar printr-o continua prezenta a unui membru a1 echipei de 'ingrijire, ulterior
masurile terapeutice sunt orientate spre reduccrea izoliirii prin cre~terea stimuliirii sociale
~i initierea reintegrarii.

11.2. Problematica
o
oredictiei
.•• ,
suicidului.
Insuficienta masuri10r de profilaxie a suicidului ca ~i caracterul sumar ~i superfi-
cial al examinarii boinavului suicidar sunt nu numai invocate, ci ~iilustrate prin observatii
elinice ~idate epidemiologice. Astfel, este cunoscut faptul ca peste 2/3 din bolnavii care
s-au sinucis au comunicat, inainte de a recurge la realizarea actului, ideile ~i intentiile lor
de suicid; totodatii, un procent asemanator de bolnavi suicidari se aflau sub control medical,
cea mai mare parte dintreace~tia flind consultati de medic in sapHimana care a precedat
suicidul, rura a se fi instituit vreo masura profilactica. Toate aceste observatii impun un
examen atent ~ide lnalta responsabiIitate profesionala orieami pacient eu ideatie suicidara,
analizandu-se valoarea semiologica ~i semnificatia acesteia.
, semnale ale intentiei
11.2.1. lndicii si , suicidare.
Ideea analizei indicatorilor~i predictorilor suicidari are ca premisa rationamentul
conform caruia "dacacomportamentul suicidar este un proces care se dezvolta in individ,

178
 rezultatul acestui proces ar trebui sa fie po sibil de prezis" (.J. Beskow, 1983, p. 58).
Totodata, autorul prezinta un a~a-numit "sindrom presuicidar", ilustrat clinic prin
"suferinta psihica,. sentimente de inferioritate ~i depresie, agresivitate fata de scopuri,
neajutorare ~i disperare, dorinta de a trai ~i de a muri in acela~i timp, tendinta de a Hisa
dccizia la voia destinului, ingustarea campului con~tiintei ...comunicare semicon~tienta
a ideilor suicidare" (ibidem). De asemenea, in evaluarea riscului suicidar trebuie sa se
acorde atentie schimbarii atitudinilor bolnavului, prin cunoa~terea "orienUirilor sale
habituale, comparativ cu orientarile din momentul respectiv" (E. S. Shneidman, 1976,
p. 1778). In acest context, autorul considera ca pot fi depistati "indici prodromali ai
suicidului in care el include elemente ce implica un anumit grad de sehimbare.
De fapt, la 0 analiza psihologidi a unei persoane ce prezintii potcntialitiiti suicidare,
constatam intotdeauna clemente de schimbare. Aeeasta poate fi observata atat sub aspecte
structurale cilt ~i comportamentale, fiind ilustraUi atilt in privinta pattcrnurilor sexuale ~i
alimcntarc, cat ~i a investitiilor afective, intereselor, obiceiuriJor, cn ~ia incriminarilor
auto- ~i heteropunitive. Accste indicii sunt oferite de bolnav, de boala, ea ~ide factori
din mediul persoanei suicidare, respectiv din "campul suicidar". eu toate ca "persoana
suicidara este greu de identificat cu certitudine" (H. I. Kaplan, B.. J. Sadock, 1983, p.
704) trebuic mentionat di in eforturile de diagnosticarc a intcntici suicidarc s-au descris
zeci de semnale, indicatori ~i predictori.
o analiza concretii a indiciilor suicidare ar presupunc insa 0 refornmlarc ~iinterogare
a datelor etioparogenice implicate in manifestarile autoJitice, ceea ce ar impune trecerea
in revista a unor categorii de predictori clinici, ecologici, psihosocioiogici, demografici
etc. Toate aceste date aratii ca opinia inalt acreditata, conform careia suicidarii autentiei
disimuleaza cu abilitate intentia autolitiea, s-a dovedit a fi in fond eronatii. Larg promovata
in deeeniile treeute, aceasta supozitie a servit autodizol varii ~i estompiirii responsabilitiitii
~i eul~bilitiitii terapeutilor fata de situatiile in care indiciile ~isemnalele suieidare erau
ignorate sau insufieient diutate.
11.2.2. Abordarea temei suicidului in investiga~ia clinidi a pacientului.
Anarnneza ~i examenul clinic general al unui bolnav cu potential suicidar cere multi!.
abilitate psihologiei!., punand deseori la incercare ealitatile profesionale ale tcrapeutului.
Dificultatea investigatiei clinico-psihologice a pacientului, ca ~i a evaluarii riscului
spore~te prin faptul ca cel in eauza, ajuns la concluzia necesitiitii actului suicidar se
simte in mare masura deta~at ~i desolidarizat de grupul social, ea ~i de obligatiile sale
morale, soeiofamiliale. In virtutea acestui fapt, dezinvestit afectiv de ambianta, paeientul
refuza dialogul asupra actului suicidar ell terapeutul, ii aeordi!. un earaeter conventional
~i impersonal sau reeurge la 0 disimulare a ideilor sale suicidare. Aeeasta conduita se
armonizeaza cu aceea a uncr terapeuti, de evitare sau de eludare a interogatiei directe a
paeientului asupra rnanifestarilor suicidare. De fapt, in studiile de speeialitate este
eonsemnata inca prezumtia conform eareia, abordarea directa a problemei suicidului,
"rana deschisa" a pacientului, eu potential autolitie, i-ar aecentua acestuia preoeuparile
~i intentiile.
179
 In special medicii nonpsihiatri minimalizeaza ideile suicidare adoptilnd opinia
comuna confonn careia cei care vorbesc de suicid nu recurg la realizarea sa. Trebuie
retinut insa faptul crt aceasta aseftiune nu eorespunde realiHitii, multi suicidari urmarind,
prin interogatiile ~i reflexiile lor semnifieative, sa sondeze opiniile anturajului asupra
tentativei suicidare planuite. Mai ales diseutiile ~i afirmatiile despre suicid ale unei
persoane varstnice sau atinsa de 0 afeetiune somatica incurabila trebuie privite cu deplina
seriozitate intrucat s-a eonstatat ea de cele mai muIte ori, ele sunt urmate de actul suicidar.
Nici ~antajul cu suicidul sau veleitatea suieidara nu pot fi minimalizate, intrucat, in
aeeste cazuri, de~i nu este yorba de 0 tendinta autentica, suicidul se poate produce in
mod incidental, prin subaprecierea posibilitatilor, imprejurarilor, eficacitatii mijlocului
suicidar etc.
Inopozitie cu aeeste eonsiderente, observatii ~i date reeente demonstreaza ca
eludarea sau scotomizarea acestei idei centrale a relatiei eu paeientul eonstituie premisa
e~ecului interventiei tcrapeutului. Aeeasta eu atilt mai mult eu cat, eele mai multe semnale
suieidare sunt vcrbalc, inserisc pc un amplu evantai a~eloeventei, fiind cuprinse intre
eomuniearea enuntiativa directa ~i afirmatia impersonaHi dezintcresaUi. Ccle mai muIte
semnale suicidare verbaIe sunt insa explicite, nedisimulate, apreeiindu-sc ca~"8 din 1°
suicidari previn in tcrmeni clari, in legiitura cu intentia lor suicidara" (R. L. P. Resnik,
1980, p. 2089).
Totodata, dialogul terapeutului eu pacientul suieidar nu trebuie axat pe eoordonate
filozofice sau psihologiee care indeob~te nu asigura cooperarea bolnavului ~i nu pot
eonvinge; dimpotriva, terapeutul are obligatia realizarii unui dialog simplu, autentie, a
carui forti:1persuasiva va avea la baza faptul di ideile ~itendintele suieidare sunt efemere,
fiind expresia unei stan psihice particulare sau a unei tulbudiri psihice desigur treciitoare.

Bibliografie

Achte, K., Types of Indirect Self-destruction, in: "Suicide Research II. Proceedings of the Symposium on
Suicide Research" by Irja Jahnsson Foundation, Psychiatria Fennica Supplementum, 1983,
p.41-44.
Ayd, F. J., Les depressions et leur diagnostic, P.D.F. Paris, 1965.
Bardenat, Ch., Homicide, in: Manuel Alphabetique de Psychiatrie (red. A. Porot), P.D.F., Paris, 1965, p.
264-266.
Beskow, J., Longitudinal and Transectional Perspectives on Suicidal Behavior. Experiences of Suicide
Prevention in Sweden, in: "Suicide research II. Proceedings of the Symposium on Suicide Re-
search", by Irja Jahnsson Foundation. Psychiatria Fennica Supplementum, 1983, p. 55-64.
Briguet-Lamarre, M., L 'adolescent meurtrier, Privat, Toulouse, 1969.
Brooke, E. M., Le suicide et les tentatives de suicide, "O.M.S. ", Geneve, 1975.
Cale, S. W. et aI., A study of suicide in state mental hospitals in the New York City, "Psychiatr. Quart.",
1980,52,201-213.
Deschamps, P., Les suicides et les tentatives de suicide relies a la prestation de .soins medicaux, "Revue
Can. de psychiatrie", 1983, 28, p. 475-483.

180
 Deshaies, G., Psychologie du suicide, P.U.F., Paris, 1947.
Dorpat, T. et aI., The relationship of physical illness to suicide, in: Suicidal Behaviors (H. L. P. Resnik ed.),
Little Brown and Co., Boston, 1968.
Douglas, 1. D., The Social Meanings of Suicide, Princeton University Press, Princeton, 1967.
Dublin, L. 1., Suicide, Ronald press, New York, 1963.
Duncan, J. W., Duncan, G. M., Murder in the family; a study of some homicidal adolescents, "Amer. 1.
Psychiat.", 1971, 127, p. 1498-1502.
Durkheim,E., Le suicide, Felix Alcan, Paris, 1897.
Freud, S., Mourning and Melancholia, The Standard Edition ofthe Complete Psychological Works, Hoghart
Press, London, 19 I 7.
Gelhot, P. S., Nathawat, S. S., Suicide and Family Constelation in India, "Amer. 1. Psychotherapy",
1983,37,2,273-278.
Gibbs, 1. P., A sociological study of suicide, "American Sociological Review", 1958,23,140-147.
Heuyer,G" La delinquancejuv/mile, P.U.F., Paris, 1969.
Hirsch, J., Methods andfashions of suicide, "Mental Hygiene", 1960,44, p. 3-11.
Hordern, A. et a!., Depressive States. A Pharmacotherapeutic Study, Thomas, Springfield, Illinois, 1965.
Ionescu, G., Epidemiologia ~ipsihologia suicidului, in: Epidemiologia bolilor netransmisibile (red. A. Ivan,
T. Ionescu, G. Teodorovici), Bucure~ti, Edit. Medicala, 1981, p. 648-654.
Ionescu, G., Suicidulla bolnavii depresivi. in: Psihiatrie (red. V. Predescu) Bucure~ti, Edit. Medicala, 1976,
p. 1110-1113.
Ionescu, G., Expresia somaticii a depresiunii, "Neurologia, Psihiatria, Neurochintrgia", 1972, 17,3,245-
258.
Kaplan, H. I., Sadock, B. 1., Modern Synopsis of Comprehensive Textbook of Psychiatry III, Baltimore,
London, Williams Wilkins, 1983.
Kielholz, P., Conditions diagnostiques du traitment des depression, in: Etats depressifs (red. P. Kielholz),
Berne, Stuttgard, Vienne, Hans Huber, 1972, p. 11-12.
Konecinii, R., Bouhal, M., Psihologhia v medi{ine, Praga, Avitenum Meditinskoe Izdatelsdvo, 1974.
Lauriers, A. de, Le risque de suicide chez les deprimes, "La revue du practicien", 1963, 23, 25, p. 3055-
3060.
Litman, R. E., When patients commit suicide, "Am. 1. Psychoterapy", 1965, 19, 570.
Mayer-Gross, W., et a!., Clinical Psychiatry, London, Bailliere, Tindall and Cassel, 1969.
Michaux, L., Psychiatrie, Flammarion, Paris, 1965.
Morin, E., L 'homme et la mort, Paris, Seuil, 1976.
Nacht, S., Instinct de mort ou instinct de vie, "Rev. Franc. Psychanalyse", 1965,20, p. 405-416.
Nadeau, A., Nadeau, R, Traite pratique de la responsabilite civile delictuelle, Montreal, Wilson et Lafleur,
1971.
Nica-Udangiu, Lidia, Conduita autoagresivii. "Neurologia, Psihiatria, Neurochirurgia", 1982,27, 1, p. 1-
17..
Ochonisky, A., Le parricide, "Psychiat. Enf.", 1963,6, p. 411-487.
Predescu, V., Urgen!e fn psihiatrie, Edit. Medicala, Bucure~ti, 1983.
Quidu, M., Semeiologie de la conduite suicidaire, "Encyc1op. Med. Chir., Psychiatrie", 1964,37,
140,10.
Quidu, M., Le suicide. Etude clinique, perspectives preventives, "Les editions sociales fran~aises", Paris,
1970.
Resnik, H. L. P., Suicide, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 2., (H. 1. Kaplan, A. M.
Freedman, B. J. Sadock eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 2085-2089.
Resnik, H. L. P., Psychologic resynthesis: a clinical approach to survivors of a suicide, in: Survivors of
Suicide (Ed. A. Cain), Charles C. Thomas, Springfield, Illinois, 1972.
Ross, M., College student suicide, in: Depressions: theories and therapies (red. J. Masserman), New
York, Grune-Stratton, 1970.

181
Roth, M., Morrisey, J. D., Problems in the diagnosis and classification of mental disorders inold age, "J.
Ment. Sci", 1952, 98, 609, 666.
Russel, D. H., A study of juvenile murderers, "J. Offender ther.", 1965, 9, p. 55-86.
Sainsbury, P., Suicide in old age, "Proc. Roy. Soc. Med.", 1967,54, p. 263-268.
Schachter, M., Tentative d'homicide et homicides perphres par des sujets de mains de 20 ans. Ptude clinique
et psychodiagnostique, "Acta Paedopsychiatrica", 1974,41,415, p. 174-187.
Schmid,C. F., Arsdol, M. D., Completed and Attempted Suicides: a comparative analysis, in: "American
Sociological Review", 1975, vol. 20.
Schwartz, D. A., Flinn, D. E., Slavson, P. F., Suicide in the psychiatric hospital, "Am J. Psychiatry", 1975,
132, 150-153.
Seager, C. P., Flood, R. A.. Suicid in Bristol, "Brit. J. Psychiat", 1965,3, p. 719-729.
Shneidman, E. S., Suicide, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman et al. eds.), The
William Wilkins Co., Baltimore, 1976, p. 1774-1785.
Suneidman, E. S., Psychoterapy with suicidal patients, in: Specialized Techniques in Individu.al Psychoterapy
(T. B. Karasu, L. Bellak, eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980.
Toynbee, A., Man's COil cern with Death, Mc Graw-Hill, New York, 1968.
Vendrine, J., Soubrier, J. P., Statistiques ct suicide-incidences medico-legales, "Revue du praticien", 1971,
21,32, p. 4763-4772.
Zilboorg, G., Considerations 01/ suicide with particular reference to that of the young, "Am. J. Ortho-
psychiatry", 1937, 15,7. it

182
 Capitolul VII

PSIHOLOGIA ACTULUI TERAPEUTIC

1. Problematica psihologica ~i evolufia fenomenului placebo

in medicina clinica

Rcmarcat cu mult inainte de a i se eonferi dcnumirea, fcnomenul placebo a facut

epodi In anumite pcrioade din istoria medicinci, dar, mai ales, a oeazionat aparitia unor
mari "vindecatori" a caror faima efemera poate fi comparata eu aceca a insa~i substantei
placebo, a "medicamentului" anodin a carui actiunc tcrapcl:tidi seade de la 0 administrare
la aHa, odata cu retragerca investitiilor psihologice ale bolnavului.
Mentionam totodata faptul ca fenomenul placebo a impulsionat perioada de avant
a fiecarui produs farmaeeutic nou, cu actiune farmacodinamica neta ~i binc delimitata,
dar in fond mult mai disereta decat cea initial scontatiL Acest fapt lie permite sa afirmam
ca l1ccarc medicament pastreaza in fiiigran un cIcct placebo, a ciirui straIucire ~i
durata sunt mentinute de forte psihologice manuite de medic. ea oilustrare a acestei
asertiuni este faptul di numeroase medicamente pe care ie-am rolosit in diverse domenii
ale medicinei timp de ani ~i decenii, la 0 analiza riguroasa ~i obiectiva ilU pot evidentia,
de fapt~nici 0 actiune farmacodinamica efectivii, dovedindu-se ca ele s-au mentinut in
practica terapeutica numai in virtute a efectului placebo.
Dealtfel istoria fiedirei boli cunoa~te remedii despre care actualmente ~tim ca nu
au avut nici 0 actiune farmacodinamica proprie, ci numai un efect psihologic datorita
diruia bolnavii au inregistrat ameliorari notabile ~ideseari durabile. Acest fapt, ce poate
fi apreeiat ea un experiment medical eu caracter transeultural, constituie 0 axiomatica
ilustrare a fortei psihologiee care este capabila sa eonfere efeete terapeutice oridirei
substan\e farmaeologiee.

1.1. Accepfiuni ale nofiunii de "palcebo".

Notiunea eunoa$te 0 indelungata evolutie in cadrul direia ~i-a delimitat progresiv
sfera, Imbogatindu-~i toto data eontinutul. Datand inca din antichitatea romana, cand
verbul "placere" semnifica a face voia unui interlocutor de obicei superior, cuvantul
prime~te in evul mediu 0 aeceptiune laiea in cadrul scrierilor religioase ~i ulterior una
peiorativa a carei semnificatie negativa evoca u~urinta, inautenticitatea, aparenta.

183
F
I
I

Polisemia termenului cunoa~tc 0 restrangere ~i concretizare a continutului odata

cu folosirea in domeniul medical uncle prima sa consernnare, in Hooper's Medica! Dic-
tionary (1811), marcheaza 0 neta ~i surprinzator de actuala precizare ~i anume, de atribut
acordat oricarui medicament prescris in scopul de a-i face pHicere bolnavului mai
degraba dedit a-i fi uti!. Cu toata aceasta pertinenta precizare semantidi, termenul nu
a mai fost folosit in medicina pana in anul 1945 cand Pepper 11consernneaza in titlul
unui studiu intitu1at "Nota despre placebo".
Pentru a distinge cu mai multa obiectivitate natura fenomenului placebo ~i factorii
care 11determina, propunem 0 delimitare semantidi a acceptiunilor folosite in acest
domeniu, ceea ce va permite totodata conturarea unor definitii operationale:
- placebo este 0 substanta de forma fannaceutica, fad actiune farmacodinaJIlidi,
dar folosita in medicina clinica in scop terapeutic sau de control al eficientei terapeutice
a unor praduse farmaceutice;
- fenomenul placebo cuprinde ansamblul modificarilor psihologice sau
psihofiziologice pe care Ie prezinta bolnavul ~i1ntr-o oarecare masura medicul, in legatura
cu utilizarea clinica a unei sub stante placebo;
- erectul placebo consta in manifestarile c1inice care apar la un bolna~ sau la 0
persoana sanatoasa careia i s-a administrat, in scop terapeutic sau ei5perimental, 0
substanta neutdi din punct de vedere farmacodinamic.

1.2. Istoria fenomenului placebo.

Constatarea fenomcnului preccde Cll mult aparitia dcnumirii sale, iar datcle
istoriografice confirm a faptul C3. numero~i medici, utilizand sub stante anodine, au obtinut
succese terapeuticc remarcabile.
Prima substanta folosita ca placebo a fost aqua simplex, actiunea terapcutica a
acesteia bazandu-se excIusiv pc autoritatca ~i prcstigiul profcsional al medicului carc 0
ipostazia ca mcdicament printr-o prcscripiic indlrcaUi de ambiguitatc ~i pralixitate.
Ulterior, prin cre~tcrca nivclului sociocultural al bolnavilor, chiar ~i prescriptii1e
sofisticate putcau fi u~or dcscifrate ~i astfel dezinvestite tcrapeutic, fapt ce a detcrminat
o deplasare a efectului scontat de la forma prescriptici la forma "medicaiiei"; in fclul
aeesta, apa a fost sterilizaH'i ~i infiolata, eventual colorata, pentru a putcafi administrata
asemenea unui medicament propriu-zis.
De la observatiile empirice asupra efectului palcebo s-a trceut la studii deliberate,
~tiintific standardizate, care au cunoscut 0 mare extindere dupa eel de-al doilea razboi
mondial, odaUi cu avantul farmacologiei. 0 rcvista a literaturii din acest domeniu ne
pennitc sa distingem trci etape in studiul efectului placebo: etapa clinico-terapeutidi;
etapa clinieo-psihologica ~i etapa controlului comparativ al eficacitatii produselor
fannacologice. Fara a fi strict delimitate, acestc etape ilustreazii, in succesiunea lor, amt
istoria cunoa~terii fenomenului placebo, cat ~i sistematizarea atitudinilor corpului medi-
cal fata de acest fenomen.

184
 1.2.1. Etapa clinico~terapeutrdi a fenomenului placebo.
AceasHi etapa este caracterizata prin folosirea deliberaHi a substantelor placebo in
scopul ameliorarii starii clinice a pacientului. Ea incepe in anul1945 odaHi cu lansarea
in practica a antibioticelor, a diror solicitare depa~ea cu mult posibilitatile de fabricare.
Astfel, in unele servicii de ftiziologie beneficiau de streptomicina numai anumiti pacienti,
•..
in special cei a caror gravitate Ie putea prel'upune 0 reversibilitate a procesului infectios,
in timp ce numero~i alti pacienti primeau, din flacoane asemanatoare cu cele de
streptomicinii, 0 substanta placebo. De~i procedeul nu se baza pe 0 metodologie dublu~
orb s-a constatat ca pacientii tratati cu placebo obtineau, in prima faza, ameliorari
asemanatoare cu acelea ale celortratati cu streptomicina, ~ianume: reduccrea temperaturii,
:a tusei ~i expectoratiei, concomitent cu un remarcabil ca~tig ponaeral. Intrucat insa
substanta placebo nu putea actiona etiologic, in fazele ulterioare ale evolutiei bolii nu se
lnregistrau amcliorari decat la cei care primeau streptomicina.
Acest proccdeu a fost folosit ~i in alte domenii medicale, precum ~i in psihiatrie
dupa anul 1953, data aparitiei primului neuroleptic, clorpromazina, care, din cauza
cantiHltilor extrem de reduse, era distribuita de catre 0 comisie mcdicala, pacientilor
care aveau 0 indicatie terapeutica majora, ceilalti primind placcbo. De~i nu detinem
studii comparative bazate pe 0 metodologie riguroasa din aceasta pcrioada, observatiile
empirice nu consemneaza diferente intre bo\navii schizofrcni care au primit placebo ~i
cei care au primit clorpromazina; absenta unei diferente semnificative intre cele doua
categorii de bolnavi se datore~te desigur faptului ca substanta activa era administrata in
cantitati extrcm de reduse, pe care asHizi lc aprccicm ca net infcrioarc Gozclar minime
f>
necesare. De asemenea, efectul placebo a fost folosit in psihiatrie pentru tratamentul
manifesU'irilor functionale, ca ~i al crizelor Charcot; injectia subcutana dar maiales
intradermica cu "A. D" (apa distilam) era urmata in mod constant ~i spectacular de
dispari~a manifestarilor clinice pentru 0 anumita perioada.
Taate aceste procedee terapeutice frecvent folosite in deceniile trecute au fost
actualmente parasite; dar daca substantele placebo nu mai sunt ea atare utilizate,
fenomenul placebo, sub variatele sale implicatii in orice act tcrapeutic, este constant
consemnat in medicina, efectele sale, pozitive sau negative, testand actualmente mai
ales aptitudinea terapeutica a medicului.
1.2.2. Etapa clinico~psihologica a fenomenului placebo.
Etapa cuprinde observatiile asupra efectului placebo care au determinat initierea
unor studii psihologice bazate pe 0 metodologie standard, pentm a se constata frecventa
~i valoarea fenomenului. In plus, se impunea un raspuns la intrebarea, daca fenomenul
placebo se manifesta numai in situatia de boala, in clinica, sau ~iin afara acesteia. Totodatii,
•....
a aparut necesitatea desprinderii caracteristicilor psihologice ale persoanelor la care apare
efectul placebo, incercandu-se astfel evidentierea naturii acestui fenomen.
Studiileau fost efectuate in special pe studenti medicini~ti care constituiau loturi
omogene, atat sub aspectul varstei, al informatiei generale, cat ~i al pregatirii medicale,
susceptibili deci de a relata cu un inalt grad de obiectivitate asupra fenomenologiei
185
 -- - -~- ~ ---~-~--~-
--

constatate. Intr-un astfel de experiment, un grup de 3.000 studenti au prirhit 0 cantitate

infima de glucoza odata cu instructiunea caeste yorba de "testarea efectelor nnui nou
medicament". Cu toate ca substanta administrata nu avea nici 0 actiune fannacodinamicil,
peste 1/3 din studentii testati au prezentat modifidiri ale starii psihice in sens pozitiv sau
negativ. Astfel, 20% din studenti au raportat 0 stare de buna dispozitie generaHi, cu 0
functionare fizica ~i intelectuala superioara, in timp ce 14% din ei au prezentat 0
fenomenologie clinidi asteno-depresiva, ilustrata prin diminuarea fortei fizice,
fatigabilitate, hipoprosexie, hipomnezie, reducerea fluxului ~iritmului ideativ, dispozitie
depresiva etc.
lutr-un alt experiment, efectuat asupra unui grup de peste 600 cadre medico-sanitare,
injectarea unei fiole care continea apa steriIizata a determinat 0 simptomatologie
nevrotiforma, ilustrata clinic prin astenie, hipopros.exie, somnolenta, congestie nazala,
irascibilitate, cefalee etc., intr-un procent de peste 50%.
Numeroase alte studii au confirmat experimentele de mai sus ~i au condus la
concluzia ell numai uncle persoane din loturile investigate dezvolta efectul placebo
(raspund printr-o anumita fenomenologie clinica la administrarea unei substaIll;e neutre
din punct de vedere fannacodinamic), in timp ce aItele nu evidentiaza nici un efect
ciinic. Persoanele din prima categorie au fost numite placebo-sensibilc, placebo-re-
sponsive sau placebo-reactive ~i reprezinta aproximativ 1/3 dintr-o populatie data, fata
de cele din a doua categorie, denumite placebo-nonreactive, care reprezinta 2/3 din
populatia generala. In multe studii de specialitate acestea au fost desemnate in mod
eronat ca placebo-negative rata de cele din prima categorie considerate placebo-pozitive.
Precizam in acest context ca atributul de placebo-negativ se refera Ia persoanele care
reac~ioneaza In mod nefavorabi!, prin inrautatirea starii lorin unna acL.'Ilinistrariisubstantei
placebo. Deci persoanele sensibile, responsive la placebo, se pot imparti in doua categorii:
placebo-pozitive, care reactioneaza in mod favorabil, in sensul ameliorarii starii fizice
sau psihice, ~iplacebo-negative. Pentru acestea din unna s-a propus termenul de "nocebo"
(P. Pichot, 1961, p. 37), fapt care ne permite sa precizam cii numai persoanele placebo-
pozitive corespund sensului strict, etimologic, al tennenului de placebo.
Mentionam toto data faptul ca distinctia in placebo-reactivi (respectiv placebo
reactiv-pozitivi ~i placebo-negativi) ~i placebo-nonreactivi nu este structural-
constitutionala, ci predominant conjuncturala; raspunsul sau nonraspunsul lor, precum
~i calitatea acestui riispuns (pozitiv sau negativ) nu depinde, a~a cum considera numero~i
cercetatori, de configuratia psihica a persoanei respective, ci mai ales de conjunctura in
care ea se afla. Aceasta ar putea constitui 0 explicatie a asertiunii conform careia "un
subiect este placebo reactiv intr-o zi dar poate sa nu mai fie diteva saptamani mai t1rziu ...~i
invers, un subiect care n-a reactionat la placebo intr-un prim experiment poate reactiona
ulterior" (P. B. Schneider, 1969, p. 232). Variabilitatea raspunsului la administrarea
substantei placebo este influentata in mare masura "de a~teptarea bolnavului, aceasta
fiind ea insa~i detenninata de atitudinea medicului ~i de actiunea sa asupra pacientului"
(J. Delay, P. Pichot, 1967, p. 456).
186
 3. Factori psihologici ai fenomenului placebo

Fadi indoiala ca acesti factori sunt inscrisi in triada bolnav-boala-medic, in mod

esen~ial, ca ~i in ambiant~ in care se desta~oa~a actul terapeutic, aceasta avand un rol
conjunctural.

3.1. Bolnavul ca factor al efectului placebo.

Structura de baza a personaliHi~ii bolnavului poate fi considerata ca factor primor-
dial, ea marcand insu~i gradul de receptivitate Ia placebo. Studii psihologice efectuate
asupra pacientilor tratati prin placebo au ilustrat ca anumite trasaturi de personalitate,
printre care extraversia, sociofiIia, sugestibilitatea, conformismul etc., coreleaza cu un
inaltoograd"'de receptivitate la placebo, in timp ce introversia, sociofobia, rigiuitatea,
susceptibilitatea, neincrederea, opozitionismul etc. sunt factori care se opun aparitiei
efectului placebo. Totodata experienta de boala a pacientultii ca ~i rezultatul ultimelor
tratamente modifica, in sens pozitiv sau ncgativ, raspunsul la placebo.
Intr-un studiu comparativ privind influcnta sexului asupra efectului placebo, am
avut posibilitatea sa constatam cii femeile raspund pozitiv mai intens ~i intr-un numar de
doua ori mai mare dedit barbatii. Aceste rezultatc sc explica prin faptul ca inse~i tdisaturile
de personalitate susceptibile de a favoriza aparitia efectului placebo se intalnesc intr-o
mai mare masura Ia femei decat la biirbati.
Un fapt care de asemenea nu a fast abordat In literatura de specialitate este influenta
<II'"
varstei pacientului asupra raspunsului ia placebo. De~i aparent surprinzator, copiii ~i
tinerii ofera raspunsuri foarte slabe la placebo; acest fapt pare sa infirme supozitia mai
sus mentionaUi cu privire la trasaturile de personalitate favorizante, intrucat copiii ~i
tinerii se caracterizeaza indeob~te prin extraversie, sugestibilitate, labilitate afectiva etc.
T(Jtu~i, sttldii comparative au ilustrat faptul di tara interven~ia mamei ori a altei
persoane care sa induca pozitiv administrarea substan~ei placebo, aceasta are un efect
mult mai slab Ia copii ~i se intaIne~te numai 15% din cazuri, fa~a de lotul de aduni in care
a apamt Intr-o propoqie de 72%. Consideram ca aceastii situatie se datore~te faptului ca
Ia pacientuI adult, relatia (eu medicul) potenreaza medicapa, efectul placebo fiind
cu atat mai amplu cu cat increderea bolnavului in capacitatea profesionala a medicului
este mai mare. Pentm copil, medicul este 0 figura autoritara dar nu 0 capacitate
profesionala, relatia terapeutica fiind mediata in acest caz de caire mama; eu cat
inerederea in aceasta va fi mai mare, eu atilt efeetul placebo va fi mai evident ~i
invers, absenta investitiei afective a mamei va prejudicia aparitia efectului placebo.
Spre deosebire de copii ~i tineri, la varsta a trela, efectul placebo cunoa~te un
camp favorabil de dezvoltare. Aceasta se datore~te In primul rand faptului ca pacientul
varstnic, indiferent de afectiune (exceptand numai psihoza depresiva), viide~te 0
preocupare deosebita fata de starea sanatatii sale; ca atare, el respecta (de cele mai multe
ori cu strictete) recomandarile medicului, solicita medicatia pe care 0 investe~te cu toata

191
lJuterea dorintei sale de vindecare; ea este atat de mare, Incat anuleaza experiente
terapeutice negative anterioare, fenomenul placebo fiind cu atat mai marcat, cu cat efectul
favorabil este mai intens expectat. -
Indiferent de varsta ~i de investitia afectiva a relatiei cu medicul sau a medicatiei,
efectul placebo eunoa~tc 0 diminuare, eu fiecare nOlia admipjstrare. Substanta placebo
se comporta deei ca un "drog tahifilactic", lnregistrand "0 diminuare progresiva a
eficacitatii, odata cu repctarea administrarilor" (J. Delay, P. Pichot, 1967, p. 454).
AceasUi "tahifilaxie" pc care 0 denumim fatigabilitate tcrapeutidi se des:fii~oara lntr-
o maniera progresiv-accclerata lntrucat, dadi la prima administrare a unci substante
placebo efectul este prezent In 55% din cazuri, la a doua administrare el scade Ia 40%
pentru ca Ia cea de-a treia sa fie int,llnit numai 15% din eazuri. Datorita aeestui fapt se
pre<cufiiteaza ca efeetul placebo sa fie "intarit intcnnitent de un tratamenrfarmaeologic
activIt (c. Bloch, P. Sivadon, 1973, p. 22), rccomandfmdu-se totadata 0 "IIJt:irirc
conditionaUi, verba Hisau nonverbaIa, care trebuie folosita la maximum de catre medic"
(M. S. Lebedinski, V. N. Miasisccv, 1966, p. 292).

3.2. Boala ca factor al efectului placebo.

Intrucat nu actioncaza etiopatogenic, ci numai simptomatologic ~i evetual
sindromologic, fenomcnul placebo influcnieaza boala In mod indirect, prin implicatiile
asupra manifestarilor sale clinice. Tocmai de aceea In afectiuni eu un grad mai lnalt de
subiectivitate substantcle phcebo obtin mai bune rezultate, In timp ce afeetiunile cu 0
mai neHi organicitate se dovedesc a fi mai rezistente. De asemenea, afectiunile mai net
psihosomatice sunt mai sensibilc la efeetul placebo, fapt datorat desigur configuratiei
psihice particulare a acestor pacicnti; este de presupus ca structurile psihice care au
dezvoItat boala, In urma influeniei negative a unor factori psihologici, sa reactioneze
favorabil ~i In eventualitatea tratamentului prin placebo.
Vechimea boIii ca ~i istoria ei terapeutica influenteaza de asemenea efectul pla-
cebo; astfel, eu cat 0 boala este mai recenta, are 0 evolutie mai seurta, cu aUtt este mai
sensibila Ia placebo; dimpotriva, evolutia trenanta ea ~i indieiile de cronicizare au 0
corelatie negativa eu efectul placebo. In privinta bolilor psihice care evolueaza In pusee,
am putut constata ca efectul scade progresiv nu numai de la 0 administrare Ia alta, ci ~i
de la un puseu la altul, ilustrand 0 fatigabilitate terapeutica, speeifica dealtfel ~i
substantelor neuroleptiee.

3.3. Terapeutul ca factor al efectului placebo.

Faptul ca efectul terapeutic al unui medicament depinde de lncrederea bolnavului
In acest medicament are 0 valoare axiomatica. Daca aeeasta lncredere este uneori "mai
valoroasa decat aetiunea medicamentului" (V. M. Banscikov ~icolab., 1967, p. 174), nu
trebuie omis ca efectul terapeutie depinde In acela~i timp ~i de lncrederea medicului in
eficacitatea medieamentului, fapt simtit ~i ehiar intuit de bolnav cu 0 acuitate
192
surprinzatoare. Aceasta incredere a pacientului exprimaUi lapidar in aforismul conform
camia "un medic bun ofera remedii bune" a orientat atentia cercetartorilor asupra atitudinii
medicuIui fata de medicamentele prescrise,precum ~i asupra manierei prescrierii lor.
Pomind de Ia faptuI ca "pacientuI are incredere in actiunea remediului in masura In
care percepe d'i medicuI insu~i are in credere in aceI remediu" (c. Bloch, P. Sivadon,
1973, p. 20), psihologia medicala cauta sa reliefezc factorii care condiiioneaza aceastii
incredere, ~ianume: sigurania prescrierii, fermitatea recomandarilor, anularea ezitarilor
etc.
Pe de alta parte, se considera ca medicul nu se poate elibera de acest complex de
factori subiectivi care influenieaza aciiunea medicamentului perturbiindu-i efectul
farmacodinamic. Dc aceea, in studiul eficacitatii terapeutice a medicamentelor s-a re-
curs nu immaila procedeul sirnplu-orb, (in care pacientul nu ~tie despre ce substanta
este vorba), ci ~i la eel denumit dublu-orb, in care nici unul din cei doi protagoni~ti ai
actuIui terapeutic nu cunoa~tc natura mcdicamentuJui. in experimentele double blind
sau epreuves doublement avcugles mcdicul ~tie insa de cele mai muIte ori ca una din
cele doua substante pc care Ie administrcaza estc placebo, de~i nu ~tie care dintre ele,
codul fiind detinut de 0 a treia persoana care, de obicci, organizcazil. cercetarea.
Pentru a inHitura insa orice urma de indoiaHi asupra neutralitatii atitudinii medicului
in timpul prescrierii ~iadministrarii, s-a recurs ~i la procedeul triplu orb, in care substanta
activa ~iplacebo sunt inmanate de catre expcr;mentator, care Ie cunoa~te, unui intermediar
care nu Ie cunoa~te ~i care Ie prcda la randul sau medicului care Ie administreaza. Acest
procedeu este cu at it mai important in testarca actiunii autentic farmacodinamice a unui
medicament, cu cat "cel care observa sau apreciaza peceI care prime~te medicatia poate
fi el insu~i influentat de propria sa predictie sau sugestibilitate" (C. T. Prout ~i colab.,
1961, p. 120). '
Toate aceste procedee, necesare cerceHirii ~i evaluarii eficaciHiiii unui medica-
ment, au {oIul de a distinge cu cat mai mare fidelitate aCiiunile sale specifice ~i de a Ie
delimita, eu cat mai muIta rigoare, de influentele subiective ca ~i de orice "efecte
parazite", prin care "inteJegem oricare alte efecte, in afara celor strict ~i invariabil de-
terminate de proprietaiile substantei farmacologice active" (T. Ciurez, 1968, p. 69).
A~a cum se subliniaza, izolarea acestor efecte nu insemneaza anularea lor, actiunecare
nu este posibiHi ~inici dezirabila, ci doar "0 modalitate clinica ce permite studiul ~tiintific
al efectelor proprii substantelor farmacologice active" (ibidern,p~ 70).
Dar nu numai atitudinea medicului in cursul administdirii medicamentului ~i a
relatiei terapeutice ci ~i personalitatea sa are 0 importania deosebita in dezvoItarea.
efectului placebo, ca ~iin actiunea terapeuticapropriu~zisa a unei sub stante active. in
aceasta privintil., trebuie subliniat ca "de~i faptul este indiscutabil ~isimpla observaiie,a
rezultatelor obtinute de unii vindecatori il ilustreaza eu evidenia, noi igrioram in prezent
caracteristicile personalitiitii, care sunt asociate cu 0 eficientil.particularain'acest domernu"
(J. Delay, P. Pichot, 1967, p. 455). Aceasta explica faptulca de~iinmuIte specialWiti
medicale medicii au posibilitati terapeutice egale sau asemanatoare, rezuItate1e lor sunt
193
r
I

I
I

diferite, iar uneori inregistreaza diferente surprinzatoare. Para indoiala ca personalitatea

medicului (in a carui configura~ie pregatirea profesionalli se inscrie printre trasaturile
il
i esentiale) constituie un factor primordial al relatiei terapeutice, care este cheia de bolta
apsihologiei clinice.

3.4. Calitatea relafiei terapeutice ~i efectul placebo.

Problematic a fenomenului placebo se desfii~oara intre medic ~ibolnav, cei doi poli
a
ai relatiei terapeutice. slaha, inadecvata sau inautentidi relatie intre medic ~i bolnav
diminueaza efectul placebo, iar uneori it devalorizeaza sub aspect terapeutic,
transformandu-l in nocebo. Dimpotriva, 0 relatie adecvata, modelata de dinamica
factorilor care 0 conditioneaza, constituie cheza~ia unor rezultate terapeutice superioare.
Deatfel, in aceasta situatie nu este yorba numai de efectul placebo stricto sensu, cide
fundalul placebo al oridirui act terapeutic. Numai in acest context se poate intelege dc
ce fenomenul placebo este un aspect particular al relatiei terapeutice. Existi'i obscrvatii
clinice care ilustrcaza ca "0 rclatic terapeutica mai intensa poatc sa estompeze difcrentclc
intre raspunsurile la 0 substanta activa ~i raspunsul la placebo" (R. W. Downing, K.
Rickels, 1981, p. 1424). Dcaltfel, cxperimente mai vechi (E. H. Uhlenhuth ~i colab.,
1966, K. Rickels, R. B. Cattcil, 1969) au relevat ca medicii cu atitudinc pozitiva fata de
tratamentul psihofarmacologic au obtinut efecte placebo mai mari (comparativ cu cfectul
tranchilizantelor) decat mcdicii care au avut 0 atitudine neutra fat a de medicatia
psihotropa. Acest fapt confirma, din perspectiva fenomenului placebo, ca in orice terapie
conteaza "nu numai fiola sau ca~eta ci ~i maniera in care Ie prcscrie medicul, de fapt
ansambluI atmosferei in care medicamentul este dat ~i luat" (M. Balint, 1966, p.9). Din
acest punct de vedere, putem vorbi de factori conjuncturali ai efectuluiplaccbo, printre
care putem inscrie forma farmaceutica a medicamentului ~i spitalul in care este efectuat
tratamentul.

3.5. Forma farmaceutica a medicamentului ~i efectul placebo.

Analiza psihologiei bolnavului, a personalitatii ~i conduitei medicului, precum ~i a
relatiei dintre ace~tia evidentiaza faptul ca efectul placebo reprezintii rczultanta
interactiunii medici-medicament-pacient ~i in acest context el ar reprezenta deci efectul
simbolic al medicamentului. Tocmai de aceea, forma sub care se prezinta substanta
investita cuactiuni terapeuticeinfluenteaza in mare masura aparitia ~i amploarea efectului
placebo.
eu toate ca nu au fost efectuate studii asupra formei de prezentare a produsului ~i
efectul placebo, observatia clinica ilustreaza ea:
- formele cu administrareparenterala dezvolta un efect mai amplu decat cele eu
administrare perorala;
- produsele cu administrare intravenoasa, sunt mai eficace sub aspect pa1cebo decat
eele eu adminstrare intramusculadi;

t94
 6. Problematica relapei terapeutice
in conditiile psihofarmacologiei clinice

Parte esentiaHi dintr-o vasta problematica relationaHi intre pacient ~i personalul

medico-sanitar, relatia terapeutica se instituie totodata ca punct de interferentii in intreaga
psihologie c1inica. Considerata ca fiind fundamental psihoterapeutica, aceasta relatie se
impune a fi reanalizati'i actualmcnte din perspectiva psihofarmacologica. Aeeasta eu atat
mai mult cu ciit in conditiile terapiei psihofarmacologice s-a invocat minimalizarea sau
chiar anularea relatiei terapeutice. Cu toate ca inca din perioada aparitiei ~i dispandirii
substantelor psihofarmacologice s-a subliniat di acestea "nu vor putea inlocui relatia
interumana" (J. Delay, 1959, p. 79), ideea perturbarii acestei relatii a constituit frontul
principal prin care se combateau noile medieatii.
S-a invocat faptul ca prin farmacologiesunt atacate doarmanifestarile exterioare,
simptomele, ramiinand neabordate ~i ignorate problemele, ~iin ultima instantii procesele
care conditioneaza ansamblul fenomcnologiei clinicc. tn conceptia unor clinicieni, prin
interventia substantelor psihotropc, tcrapeutul nici n-ar putea sa comunice cu pacientul
intruciit "medicamentul poatc constitui un ecran intre medic ~i bolnav" (A. Achaintre,
P. Balvet, 1963, p. 83). tn aceste conditii, mcdicul nu ar mai fi in "priza directii" cu
pacientul sau, relatia dintre ci stabilindu-se, ell dificultatile inerente, prin acest ecran.
Trebuie mentionat totu~i ca "termcnul de ecran chimioterapie are un earacter ambiguu;
el face relatia mai saraca, sterila ~i chiar nefasta pentru bolnav" (M. Porot, J. Claire,
1965, p. 155). Utilizand substantele psihofarmacologice, clinicianul ~i-ar anula atributele
sale de medic care-i permit sa se confrunte cu problematica pacientului, fiind-denumit
de aceea "prescriptor" sau "distribuitor de droguri".
Pentru a evita 0 astfel de denaturare, referindu-se desigur la psihiatrie, unii '
clinici~ni au incercat 0 dihotomie a relatiei terapeutice in "relatie
psihoterapeuticii" ~i "relatie chimioterapeuticii". In acceptiunea lor, prima ar
intruni aspiratiile ~i ar fi in concordanta eu expectatiile terapeutice, in timp cea
doua ar fi formala, superficiala, saracita sub aspectul continutului ~i beneficiului
psihologic, redusa la manipularea produsului psihofarmacologic. Desigur, aceasta
disjunctie nu a putut fi acceptata, ea fiind numai sub aspect teoretic mentionata.
Chiar in situatiile in care se folosesc exclusiv substante psihofarmacologice,
subliniem totu~i faptul ca nu se poate vorbi de 0 relatiechimioterapica intrucat,
orice act terapeutic implica un continut psihologic. A~a cum s-a aratat, acesta
este determinat de ansamblul factorilor nespecifici care, prin actiunea lor, pot
amplificasau diminua efectul agentilor psihofarmacologici. In virtutea acestor
,.. consideratii, este util sa se renunte la notiunile de "relatie chimioterapica" sau
"relatie medicamentoasa", mentinandu-se numai termenul de relatie terapeutidi,
indiferent de procedeul sau de mijlocul terapeutic folosit in clinica.
In afara acestor precizari teoretice, consideram ca sub aspectul practicii se

199
desprind dous. aspecte ale relatiei terapeutice, ~} anume:
- influenta introducerii substantelor psihofarmacologice asupra ::datiei terapeutice;
- influenta caracterului ~i caliHitii relatiei medic-bolnav asupra raspunsului la
tratamentul psihofarmacologic, respectiv asupra actiunii farmacodinamice a
psihotropelo~ .
.. Raspunsulla ac.este douaprob1eme nu este inca sa.tisIa.Catordin considerente mul-
tiple.dintrecare mentionam numai ca "0 apreciere smbila ~i definitivil a continutului ~i
modului de actiune a unci astfel de influentenu s-a realizat inca. Aceasta, deoarece
factor1i de posibiHi mediere sunt numero~i ~i variati, multi dintre ei luand forma unor
atribute personale ~i situationale subtile, greude definit cu precizie operationaHi, ~i deci
dificil de cuantificat" (R. W. Downing, K. Rickels, 1981,p. 1423).
Consideram ca aceasUi asertiune este pe deplin valabiIa, dar incercam, In acela~i
timp, 0 schita de raspuns asupra celor doua probleme mai sus formulate:
a) In ceca ce prive~te impactul substa.ntelor psihofarmacologice asupra relatiei
terapeutice suntcm nevoiti a ne referi in mod specialla relatia terapeutica psihanalitica,
intrucat numai pe fondul "curat" al acesteia se poate constata influenta
psihofarmacologica. In aceasUl. privinta pot fi mentionate uncle lucrari cfectualc chiar
de clinicieni psihanali~ti (M. Ostow, 1962, L. Bellack~i s. Rosenberg, 1966; G. J.
Sarwer-Foner, 1970 ~i altc!e) care, comparand rezultatele psihoterapiei psihanalitice
cuacelea ale tempiei psihofarmacologice, de~i puteau testa modificarea relatiei, s-au
referit. numai la efcctul clinic la medicatiei. Intrucat ins a "raspunsul pacientilor la
tratal11entulpsihofaonacologic a fost favorabil" deducem ca~i relatia terapeuticii a suferit
o schimbarecu influenta clinica.
b) In privinta infiuentei relatiei asupra raspunsului la tratamentul psihofannacoiogic
exista studii care atesta faptul ca 0 relatie terapeutidl mai intensa poate diminua raspunsu1
pacienti10r la tratamentul psihofarmacologic. Astfel, 1(. Rickels ~i R. B. Cattel (1969)
au' c.onstatat ca un grup de pacienti tratati, de "terapeuti empatici", care aveau 0 relatie
interpersonaUicalitativ superioara, au obtinut un dispuns mai scamt la meprobamat decat
pacientii care au fost tratati de terapeuti tehnicieni, nonempatici. La riindullor, E. H.
Uhlenhuth ~i colab. (1969) au putut demonstra cil.0 relatie psihoterapeutica centraHi
asupra faqtorilor emotionali poate "sa diminueze efectul anxioliticelor active". AIte studii
araHiellpacientii care in cadrulpsihoterapiei beneficiau de ointretinere intensa ~icontinua
obtilleatl rezultate mai slabe la dordiazepoxid decat cei care aveau 0 relationare redusa
~i in.termitenta.

7. Asupra compulsiei prescrippei psihofarmacologice

~iimperatiyul eunoa~terii elinice

Inpsihia,tti~, intr,.omasura mai mare decat in. orice alt domeniu din patologie,
exista tendinta de a se recurge la farmacologie; in special psihiatrii tineri incearca mai
200
 acut tentatia de a lini~ti pacientul prin apelulla un tranchilizant sau psiholeptic. Nu
rareori insa avem de;..aface cu 0 lini~tire prin acoperire; e 0 lini~tire a stiirii psihice ~i 0
acoperire a proceselor psihopatologice.
Para indoiaHi ca anxietatea, depresia dar mai ales delirul, halucinatia ~i in special
agitatia, impun medicului 0 interventie terapeutica de natura sa anuleze ori sa reduca
fenomenologia clinica inainte de elucidarea diagnostica. Aeeasta este 0 atitudine spontana
~i intrucatva comprehensibila, dar nu intotdeauna oportuna, fiind uneori prejudiciabila.
Situatia poate fi comparata cu aeeea din patologia intema cand, in fata unui bolnav eu
dureri abdominale violente, intens acuzate, medicul nu recurge la medicamente antalgice
~i cu atat mai putin la opiacee, decat in umla examinarii atente ~i a rationamentelor
clinice susceptibile sa elucideze aspectele etiopatologice ~i sa-i contureze optiunile
di-agnostice. Medicul cunoa~te dezideratul ~tiintific in virtute a caruia diagnosticarea
trebuie sa preceada prescriptia dar, in acela~i timp, este imp ins de elanul umanitar al
alinarii care-i impune intcrventia.
La aceasta se adauga un fapt pe care in mod frecvent I-am constatat, si . anume
orgoliul profesional al psihiatrului; ci estc mai putemic conturat dedit al intemistului
sau chirurgului pentru di in perioada actuaH\ interventia psihiatruluieste mai
spectaculara. Intr-adevar, in conditiile terapeutice actuale, ~ suprima 0 durere este un
rapt obi~nuit, dar a reduce 0 stare de agitatie, a inlatura 0 manifestare confuzionall
sau halucinatorie apare ca un act t~rapeutic dcosebit.
In majoritatea cazurilor insa, cele mai mari posibiliUiti de diagnosticare psihiatriea
Ie intalnim tocmai in aceasta prima ~i deseori ampIa manifestare clinica ~i de aceea
tendinta compulsiva de-a actiona prin administrarea de neuroleptice interfereaza
negativ demersul cunoa~terii elinice.
Dorinta de a obtine ~idemonstraremisiuni clinice spectaculare nu se constata numai
in cazuri 'Jie urgenta, cu ample manifesUiri psihopatologice, ci ~i in stari reactive sau
nevrotice, 111piedicandu-se astfel stabilirea unei relatii terapeutice. Astfel, "cfu1dun bolnav
vine cu 0 problema enigmatica sau angoasanta a comportamentului sau, cat de putemica
devine tendinta de a 0 regia, de a 0 reduce ~i suprima printr-un bun neuroleptic" (C. P.
Racamier, L. Carretier, 1965, p. 62).
Aceasta tendinta spre neuroleptizare este deseori apreciam, ~iintr-adeviir trebuie
considerata, ca un semn de dezangajare a terapeutului de la efortul dibdator ~i tenace
al "luarii in sarcina" a pacientului cu intreaga sa problematica psihopatologica.
Totodata, prescrierea de medicamente psihotrope unui pacient cu manifesHiri
nevrotice exprima nu numai rezerva medicului sau nonangajarea ci ~i sanctionarea
pacientului in virtutea unei motiva~ii noncon~tientizate a medicului ~ipoate fi consideratii
••• ca 0 manifestare de contra-transfer negativ. Aceasta exprima faptu1 ca medicu1 nu este
complet pregatit din punet de vedere psihologic asupra actului terapeutic, permitand
interferenta propriiIor pulsiuni, tendinte ~i atitudini eu problematica pacientului.
Clinicianul incalca astfel un prineipiu pe dep1in valabil al psihanalizei care ar trebui sa
dilauzeasca intreaga atitudine terapeutica, acela a1"neutralitatii binevoitoare" fata de
201
pacient. In aceasta privinta' conduita terapeutului se distinge de aceea a pedagogului
saujuristului; el nu Incurajeaza, nu combate ~i mai ales nu sancponeaza; el ajuta pe
pacient sa-~i rezolve problematiea patologica, II sprijina In depa~irea eomplexelor
~i impasului, II maturizeaza.

8. Relapa terapeutica
, problematica transferentiaHi
si ,
Aparitia medieamentului in dimpul terapeutic modi fica substantial continutul
relatiei medicului eu pacientul. Acesta investe~te asupra medicamentului eel putin 0
parte din eX'pectatiile pe care Ie avea asupra"medieului astfel incat un transfer pozitiv al
pacientului in privinta terapeutului se va rasfrange in mod eert asupra
medicamcntului. in ace~t sens, bolnavul considera ca un medic bun nu poate prcscric
dedit un medicament bun, efieacitatea medieamentului fiind aprcciata in eoneordanta
eu expectatiiIc pacientului asupra medicului. ~ '
Intmcat fenomenologia transfemlui este de cele mai muite ori analizata de clinicicni
psihanali~ti, ace~tia, opunandu-se indeob~te psihofarmacologiei, neaga existenta
transferului, ca ~i a ansamblului fenomenelor psihodinamice in conditiile relatici
chimioterapice.
Alti clinicieni insa accepta existenta unui transfer ~i in conditiile tratamentului
psihofarmacologic ~i intmcat nu exista in literatura 0 analiza a acestuia, consideram ca
existenta lui se bazeaza pe:
- durata reiativ indelungata a curei neuroleptice;
- regresia psihidi realizata de boaHi;
- dependenta pacientului fata de terapeut;
- modificarile psihologice ~iresdistributiile de energie din economia psihica realizate
de cura neuroleptica.
In acceptiunea pacientului toate aceste modificari se datoresc terapeutului ~i este
firesc ca el sa atribuie acestuia propriile-i tendinte, aspiratii, sentimente, idei etc.
o a treia categorie de c1inicieni considera di in conditiile psihofarmacologiei se
dezvolta 0 forma noua de transfer "actual, coneret ~i con~tient", pe care H. J. de
Barahona Fernandez (1966) il denume~te "transfer vital"; acesta se constituie pe "un
plan uman al trebuintelor fundamentale de ordin vital, sprijinit pe modificarile functionale
de la nivel cerebral", realizate prin actiuni farmacodinamice. Mentioniim insa ca eliminand
latura incon~tienta a fenomenului de transfer, autorul portughez acorda acestuia 0 alta
acceptiune care este diferitii nu numai de sensul clasic, psihanalitic, ci ~ide toate sensurile
atribuite ulterior transferului.
In sfiir~it, pornind de la situatia terapiei bifoeale, efectuata de un psihoterapeut ~i
un psihofarmacolog, se intelege ca ultimul va constitui obiectul unui transfer din partea
pacientului, acceptandu-se astfel ideea unui "transfer bifocal". Aceasta situatie impune
202
insa ca cei doi terapeuti "sa fie de formatie convergenta, sa nu depinda unul de cellilalt,
sa fie apropiati pentru a gandi ~i a simti acelea~i lucruri despre pacientul comun" (C. P.
Racamier, L. Carretier, 1965, p. 81).
Spre deosebire de aceasta opinie, cei mai multi clinicieni nu accepta solutia terapiei
bifocale, printre motiveie invocate tlind ~i argumente referitoare la transfer. Accepmnd
faptul ca 0 prescriere medicamentoasa corecta ~ioportuna tacuta de psihoterapeut intare~te
transferul, se considera ca "dimpotriva, dadi chimioterapia este prescrisa de un medic ~i
psihoterapia este efectuata de altul, transferul este jenat" (J. Delay, 1966, p. 1155).
Mentionam ins a ca pe masma ce se confirma sperantele terapeutice investite in
posibiliHitile psihofarmacologiei ~i se restrange aria de aplicare a psihoterapiei
psihanalitice, se reduce ~i numarui pacientilor supu~i terapiei bifocale, astfel incat
problema transferuiui bifocal devine un subiect tot mai putin actual.
Dupa cum am subliniat ~i cu alt prilej, fenomenologia transferului se dezvoltii
in oriee relatic, terapeutica, durata si, autenticitatea acesteia conditionandu-i
,
caracteristidIe. Conform opiniei noastre, clinka psihiatrica, prin cura neuroleptic a,
prezinta conditii, favorabilc dezvolt:1rii transferului a dirui cunoastere , si, manuire
se inscriu printrc conditiilc succesului terapeutic. Consideram astfel ca numeroase
aspecte psihologice inHHnite in cursul terapiei, inccpand eu fenomenologia
compIiantei pan a la aeeea a regrcsiei psihicc ~i a dependentei sunt de sorginte
transferentiaHi. Cunoscute 9i judicios orientate, aceste fenomene pot constitui factori
importanti in terapie, favorizand ~i amplifidnd efectul obtinut prin psihofarmacologie.
Totodata, fenomcnele de natura transfcrcntirrla duu continut celor mai nuantate conduite
de psihologie medicaliL
o problema lasata in subsidiar de psihoterapie IIi general ~i de psihanaliza in spe-
cial este aceea a fenomenelor contratransferentiale. Aceasta situatie este explicabila
daca <tVcm in vedere eel putin faptul ca 'in psihoterapie terapeutul are posibilitatea sa-~i
selectioneze pacientii, folosindu-se nu amt criterii simptomatologice sau nosografice,
d.t mai ales empatice. Spre deosebire de psihoterapie, o prima caracteristica a
tratamentului prin psihofarmacologie este larga sa adresabilitate. Terapeutul nu-~i mai
poate alege pacientii ea pentru psihoterapie aee~tia beneficiind, tarii discriminare, de
psihofarmacologie. Ei prezinili Insa 0 fenomenologie c1inica atat de variata, incat este
aproape imposibil sa fie acceptata eu aceea~i deschidere din partea terapeutului. In acest
context, consideram ca, in conditiile psihofarmacologice fenomenele contratransferentiale
capata valente particulare.
o prima sursa de contratransfer consta in indoiala incon~tienta a linor clinicieni
privind aqiunea efectiva antipsihotica (~i nu antisimptomatica) a psihotropelor. Ei Ie
prescriu din rutina, din necesitatea acordarii tratamentului ~i nu din convingerea privind
curabilitatea medicamentului. Consideram de aceea ca In conditiile psihofarmacologiei
complexitatea relatiei dintre medic ~ibolnav nu se reduce prin interventia medicatiei iar
fenomenologia acestei relatii, pe care Cl. Blanc (1966) 0 apreciaza ea tEnd" de la
con~tiinta la con~tiinta ~i de la incon~tient la incon~tient" este mult mai complexa dedit
203
cea inscrisa in acceptiunea psihanalitica a conceptelor de transfer ~i contratransfer.
Totodata, in fenomenul compliantei ca ~iin atitudinea fata de cura terapeutica, pacientul
poate exprima aspecte ale problematicii sale psihopatologice. In virtute a acestui fapt,
"consideratiile transferentiale ~i contratransferentiale legate de medicament trebuie
abordate in aceea~i maniera ca ~ia!te aspecte ale psihoterapiei pacientului" (J. M. Davis,
J. O. Cole, 1975, p. 1933).
De ccle mai multe ori insa, medicamentul psihotrop "permite satisfacerea unui
sentiment de putere" (A. Achaintrc, P. Balvet, 1965, p. 84). Intr-adevar, aceasta "putere"
a terapeutului, pe care i-o confera in fapt incisivitatea neuro1epticului, Ii pennite sa faca
din bolnavul agresiv un pacient docil, din virulent un ascultator, din delirantul violent un
confident, din psihoticul anxios ~i halucinator un Iini~tit, securizat. Fara indoiala ca
aceste posibilitati ofera terapcutuIui ~i anumite ve1eWiti a diror forta vectoriulii este
deseori bazatil pc 0 motivatie contratransferentiaIa. In aIte situatii InSa, anumiti terapeuii,
in virtutea unor pulsiuni sadiee, foloscsc doze exagerate de neuroleptiee. Ei nu se limiteaza
la doza minima neccsara ~i intr-un elan psihofannacologic denumit de unii clinieieni
furor terapeuticus doresc sa redudi ori sa anuleze, cu promptitudine, ariee manifestare
psihopatologica a pucientului. Invocatiile delirante, explicatiile obsedante, actzele
somatomfonne, temerile ipohondriace, ca ~ialte manifestari clinice, In lac sa fie riibdator
ascultate ~ianalizate sunt cu promptitudine sanctionate sub justificarea ca sunt "tratatc".
Consideram ca, In aceste cazuri, este yorba de 0 sancfionare prin neuroleptizare; mai
mult chiar, Insa~i nevoia pucientului de relationarc, in virtute a unor conduite
contratransferentiale este sanctionata prin neuroleptizare.

Bibliografie
Achaintre, A., Balvet, P., Actualites de therapeutique psychiatrique, Masson, Paris, 1963.
Balint, M., Le mMecin, son malade et la maladie, Payot, Paris, 1966.
Ba..'1scikov, V. M. ct aI., Medi{inskaia psihologhia, 1zd. Mediiina, Moskva, 1967.
Barahona-Fernandez, H. J. de, Pharmacopsychotherapie, In: "Convegno di aggiornamenro in
psiconeurofa;mncologia", Minerva Medica, Torino, 1966, p. 256-285.
Blanc, CI., Les Mots, les Drogues et I 'Esprit, "L 'Evolution Psychiatrique", 1966, 4, 707-741.
Bloch, c., Sivadon, P., La psychologie du patient, in: Trait6 de Psychologie M6dicale (red. P. Sivadon),
Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 9-33.
Ciurez, T., Cerc:!tarea clinidi a eJectului substanfelor psihotrope, in: Terapie psihotropa (red. V. Predescu),
Edit. Medicala, Bucure~ti, 1968, p. 63-88.
Da\;s,1. M., Cole, J. 0., Antipsychotic Drugs, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, II, vol. 2 (A. M.
Freedman, H. I. Kaplan, B. 1. Sadock eds.) Williams Wilkins, Baltimore, 1975, p. 1921·1940.
Delay, 1., Psychopharmacologie et Psychiatrie, "Presse med.", 1966,74,22, p. 1151-1157.
Delay, J., Pichot, P., Ab1'i!ge de Psychologie, Masson, Paris, 1967.
Di ~fascio, A., The Use oj "Normals" in: Predicting Clinical Utility oj Psychotropic Drugs, in: The Psy-
chopharmacology of the Normal Human (ed. by U. E. Wayne and N. S. Kline), Charles C.
Thomas, Springfield, 1969.
no'l'olling, R. W., Rickels, K, Nonspecific Factors and their Interaction with Psychological Treatment in
204
 Pharmacotherapy, in: Psychopharmacology: A Generation of Progress (M. A. Lipton, A. Di
Mascio, K. F. KilIan eds.), Raven Press, New York, 1981, p. 1419-1428.
Garfield, F. 5., Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change: An Empirical Analysis (A. E. Bergin,
F. S. Garfield eds.), 1. Wiley, New York, 1971.
Guyotat, 1., Neuroleptique et Psychotherapies. Debat, in: "Confrontations Psychiatriques", 1975, 13, p.
225-247.
Heimann, H., Fondements theoriques et modeles explicatifs de ['action des psychotropes, in: "Confronta-
tions Psychiatriques. La Psychopharmacologie", 1972,9, p. 187-206.
Hesbacner, P. T. et aI., "Psychopharmacologia", 1970, 18, p. 180-208.
Ionescu. G., A cfinico-psychological analysis of the placebophenomenon, "Revue roumaine des sciences -
sociales. Serie de Psychologie", Bucure~ti, 1982,26,2, p. 155-169.
Ionescu, G., Anali::a clinico-psihologicii a fenomenului Placebo, "Revista de psihologie", 1983, 29, I, p.
65-79.
Janke, W., Debus, G., Experimental Studios on Antianxiety Agents with Normal Subjects, in: "Psychophar-
macology" (ed. D. H. Efron), Health Service Publication, N° 1836, 1968, p. 205-230.
Lebedinski, M.S., Miasiscev, V. N., Vvedenie v medifinsladu psihologhii, Izd. Meditina, Leningrad, 1966.
Paul G. L. et aI., "Arch. Gen. Psychiatry", 1972,27, p. 106-115.
Pichot, P., A propos de l'eJlet placebo, "Rev. Med. psychosom.", 1961,3, p. 37-40.
Porot, M., Claire, 1., Caracteres nouveaux de la relatioll mMecin-malade au cours de la chimiotherapie, in:
La relation medecin-malade ou cours de chimiothCrapies psychiatriques (red. P. A. Lambert),
Masson, Paris, 1965, p. 153-156.
i,
Prout, C. T. et aL, The Placebo EJlect in Psychiatric Drug Research, "J.A.M.A.", 196 176, 11, p. 920-925.
Racamier, C. P., Carretier, L., Relation psychotherapique et relation medicamenteuse dans ['institution
psychiatrique, in: La relation medccin-malade ou cours de chimiotherapies psychiatriques (red.
P. A. Lambert), Masson, Paris, 1965, p. 58-84.
Rikels, K. et aI., "Clin. Pharmacol. Ther.", 1971, 12, p. 263-273.
Rikels, K., Cattell, R. B., Psychotropic Drug Responde: Advar.::es in Prediction (P. R. A. May and J. R.
Wittenborn eds.), Charles C. Thomas, Springfield, 1969.
Schneider, P. B., Psychologie medicale, Payot, Paris, 1969.
Schooler, R. Nina, Antipsychotic Drugs and Psychological Treatment in Schizophrenia, in: Psychopharma-
cology: A Generatin of Progress (M. A. Lipton, A. Di Mascio, K. F. KiIlan, eds.), Raven Press,
~ New York, 1981, p. 1155-1168.
Sheperd, M., Mhhodologie des essais cliniques en psychopharmacologie, in: "Confrontations Psychiatriques.
La Psychopharmacologie", 1972,9, p. 145-162.
Sirbu, Aurelia, Bi1\, M., Importanfa $i particularitii!ile efectuilli placebo, "Neurologia, Psihiatria,
Neurochirurgia", 1972, 17,5, p. 453-457.
Uhlenhuth, E. H. et aI., "Jouro. Nerv. Ment. Dis.", 1969, 148, p. 52-64.

-
205
 Capitolul VIII

PSIHOTER.\PIA: ,
PRINCIPII SI METODOLOGIE .

tn evantaill/ metode/or psihoterapeutice extreme/e sun! ocupate

de abordaricare pot fi considerate c1asice iar prin continut,
antitetice: psihana/iza # terapia comportamentalii; prima ne apare
ca marcata de un prudent ana/itism care ii tradeaza scepticismul,
in timp ce a aOlla viide~te un optimism hazardat care Ii suspecteazd
rea/ismul.

1. Psihoterapia moderna: izvoare ~iistorie

Contemporana primului act terapeutic, psihoterapia a inso\it, in mod elocvent sau

implicit, medicina in cursul istoriei sale, fiind prezenta ~i dincolo de ariile acesteia,
oriunde omul avea nevoie de sprijinul moral al omului. Ynsinuoasa ~i indelungata sa
istorie, psihoterapia a cunoscut ritualurile primitive ~i mag ice, activiHi\ile sugestive ale
preo\ilor din templul somnului allui Esculap, hipnoza univoc-aplicaUl. ~i aterapeutiell. a
lui J. M. Charcot, divanul "frustrant" ~i in fond dezonorant allui S.Freud, ciiutand
firul realismului ~i validitiitii prin ansamblulluxuriant, vag-coerent ~i relativ-eficient al
tehnicilor moderne. De~i se afirma tot mai mult in domeniul educational-didactit, ju-
ridic ~i7tn general, pe un amplu evantai social, psihoterapia ~i-a gas it voca\ia in domeniul
medical, unde i~i afla atat sorgintea, cat ~i consacrarea.
Initial artii a alinarii suferintei ~i a influentiirii comportamentului uman, psihoterapia
i~i asuma in secolul nostru atributul de tehnica, evoluand in ultimele decenii pe linia
unui profesionalism declarat, nefiind mai pu~in adevarat ell.profesia de psihoterapeut nu
poate fi exercitata eu sueees dedt de catre eei care prezintii disponibilitati in aeest sens.
Fiind 0 profesie medicaUi ee are in vedere omul bolnav a~a cum se eomportii el in
mod individual, psihoterapia implica nu numai ~tiintii ~iam, ei ~icreativitate. Dezvoltfu1d
boala in maniera singulara, particularii, pacientul trebuie sa fie abordat in mod indi-
vidual, ca entitate unica, irepetabilii. Tocmai de aceea lui, in acel moment, in eonditiile
acelei boli, i se poate acorda sprijin psihologie terapeutic prin aplicarea unei anumite
metode, intr-un anumit mod.
Daea arta influentarii ~i alinarii suferintelor corporale ~i a durerilor morale are
origini preistoriee, istoria ~tiin~ifiea a psihoterapiei a fast scrisa in ultimul secol, fiind
contemporana eu notiunile eare 0 desemneaza. Astfel, termenul de "psihoterapeutic" a
aparut in Anglia ~i apaqine psihiatrului D. H. Tuke, promotorul unui curent de gandire
207
r medieo-psihologiea ee diuta sa ateste "influenta spiritului asupra corpului". De fapt este
vorba de 0 luerare importanta pentru geneza psihoterapiei moderne pe care D. H. Tuke
a intitulat-o "Ilustrari ale influentei mintii asupra eorpului, in stare de siinatate ~iboala"
(1872). Fara indoiala ea aeeasta luerare a eonstituit un imbold pentru dezvoltarea
psihoterapiei in Franta, unde, in 1886, a fast tradusa cu titlul intrucatva modificat: "Corp
~i spirit; actiunea moralului ~i a imaginatiei asupra fizicului."
Poate tocmai de aceea termenul de "Psihoterapie" a aparut ~i a fast consacrat in
Franta, odata cu studiullui H. Bernheim, "Hipnotism, sugestie, psihoterapie" (1891).
Consideram insa dl in Franta termenul de psihoterapie a fost rapid preluat, dlspandit ~i
acreditat nu numai de ditre medici, ci ~i de catre scriitori, in randdul carora trebuie
mentionati in primul rand M. Barres ~i Stefan Zweig. Referindu-se la psihoterapie, St.
Zweigvorbea de"vindecarea spiritului priIN''I~ifit!\ dar ~i "a corpului prin spirit".
Consideram ca, in asertiunea amintitii, St. Zweig a fost influentat de J. M. Charcot,
autorul ecuatiei, dupa el axiomatice: "pentru boaHi psihica, tratament psihic".
Incredintandu-i-se conducerea primei catedre de neuropsihiatrie din lumc, J. M. Charcot,
deja cunoscut prin studiiie sale de neurologie, infiinteaza la Spitalul Salpctriere un
veritabil centru international de perfcctionare in domcniul bolilor mintale, prin !ctivitatea
caruia s-a afirmat nu atat neurologia sau psihiatria, ci, in primul rand, psihoterapia. Este
suficient sa mentionam di aici au lucrat, ca asistenti ai lui J. M. Charcot, oameni care
prin ideile lor ~i-au inscris numele in istoria psihoterapiei ca S. Freud, P. Janet, A.
Binet, precum ~iH. Bernheim, care a fost insa eliminat pentru nonconformismul ideilor
sale, ce au constituit ulterior sistemul axial al psihoterapiei psiha...'1alitice~ia! psih::ma!izei
in general.
Un impuls considerat "dccisiv" in dezvoltarea psihotcrapici ~i a psihanalizci I-an
constituit ideile lui H. Bernheim de la Nancy. Aici, la "Academia rurala de la Nancy",
cum se exprima in mod ironic J. M. Charcot, elevul sau ostracizat, H. Bernheim,
reinterpreteaza ideile postulativ-promovate de profesorul sau de la Salpetriere, asupra
fenomenelor sugestiei ~i hipnozei. Totodata, in acest ora~ de provincie, H. Bernheim a
pus bazele psihanalizei, dezvoltata ~i aureolatii in secolul nostru de catre S. Freud, la
Viena. Astfei, H. Bernheim a demonstrat ca multe din "nevrozele isterice" care alcatuiau
"cazuri1e" lui J. M. Charcot erau fenomene de sugestie hipnoticii induse de acesta. In
plus, H. Bernheim a impusideea ca starea hipnotica este un somn detenninat prin
sugestie, respectiv prin dezvoltarea unei predispozitii prezente la majoritatea oamenilor.
De altfel, orice sugestie, ca ~i forma deplina a acesteia, hipnoza, constituie 0 abordare
superficiala ~i efemera adresata in mod special simptomelor. Acestea reapar insa relativ
repede dupa 0 astfel de terapie.
Acuzandu-se caracterul superficial al sugestiei ~i hipnozei, s-a considerat ca orice
psihoterapie autentica trebuie sa mearga in profunzime, cautand elucidarea ~i,respectiv,
eliminarea radacinilor tulburarii; este ceea ce i~i propune psihoterapia psihanalitica, ce
se dezvolta in secolul nostru pe ideile desprinse din inductia hipnoticii.
Istoria psihoterapiei nu po ate fi completa mra contributia remarcabilului psiholog
208
 ~i psihiatru Pierre Janet, care, inspirat din ideile fecllnde ale ~colii de la Salpetriere,
publica, printre altele, lucrarea "Medicatiile psihologice" ~i intreprinde doua cicluri de
conferinte: la Boston (1904-1906) ~i, respectiv, la Paris, referitoare la "notiunile
psihologice implicate in metodele de psihoterapie".
Tot un elev al ~colii de la Salpetriere, Alfred Binet, preconizeaza extinderea aplicarii
sugestiei ~i in general a psihoterapiei in domenii extramedicale ~i mai ales in acela al
pedagogiei. La randul ei, psihoterapia modema, prin metodele sale amt de variate, cauta
~i folose~te in mod explicit sau disimulat idei valoroase din domeniul psihopedagogiei,
sociologiei, eticii ~i filozofiei.
De fapt, istoria psihoterapiei este in mod strans corelata cu istoria culturii, iar pe
un plan mai general, psihoterapia include conceptia despre om a epocii ~i rolullui in
societate:Metoda terapeutica in esenta sa medicala,prin scopul>sau declarat -asigurarea
sanatatii mintale - , psihoterapia este in fapt 0 expresic a culturii ~i include in cadrul
tehnicilor sale reguli de conduiHi, valori morale, care, la randullor, dcscind din norrne ~i
modele culturale.

2. Psihoterapia ca exprcsie a culturii

Veche ca ~imedicina in acceptia ei empirica, "na~terea psihotcrarici mode me este

datata cu aproximativ lQO de ani in urrna,odata ell cdebri pacienta a lui J. Breuer,
Anna 0, ... de atunci, psihoterapia moderna este privita ca 0 anna majora impotriva
dificultatilor personale ~i interpersonalc din viata oamenilor ~i este cautaHi cu avitiitate
de milioane de in~i tu1burati" (T. E. Schacht, H. H. Strupp, 1985, p. 1473).
Desigur, psihoterapia este tot mai intens cautata, dar numai intr-o mica masura
poate fi efectiv realizata. De fapt, nevoia de psihoterapie, considerata inca un tratament
costisifor ~igreu accesibil, a devenit un simbol de statut al pacientului societatii modeme.
EI, pacientul, nu mai este actualmente satisIa.cut prin anodinul "Rp", intrucat, orice
recomandare de medicament este deseori considerata ca un gest de nonangajare, ca 0
disimulata desolidarizare de la datoria medicului de "a-Ilua in sarcina" pe pacient, cu
ansamblul problemelor sale medicale, psihologice ~i, nu rareori, sociale.
Fara indoiaUi ca imbunatatirea continua a volumului ~icalitatii asistentei medicale,
ca ~i extinderea continua a asigurarii ocrotirii sanatatii la un numar tot mai mare de
membri ai societatii a raspuns in mare masura dezideratului accesibiliUitii. Din aceasta
perspectiva, astazi, mai mult decat oriciind, oamenii cer raspunsuri rapide ~isolutii magice,
nu numai pentru problemele lor medicale, cat ~i pentru cele de viatli.
Dintotdeauna oamenii au aspirat la alinarea suferintelor ~i inlliturarea bolilor,
sperand uneori in procedee utopice, dar astazi expectatiile lor pentru gratificare imediata,
insuflate de marile realizliri din domeniul tehnic ~i induse prin mijloacele mass-mediei,
depa~esc posibilitatile efective ale ~tiintei medicale actuale, cu atat mai mult ale
psihoterapiei. Inastfel de conditii gre~esc acei terapeuti care vin in intampinarea
209
expectatiilor pacientilor cu ze1u1nejustificat a1 exacerbarii sperante10r, ignarand faptu1
di astfe1 paveaza ca1ea dezamagiri10r. Mai mult de cat oricand, acum cand pe baza unar
informatii "cu1tura1e",pacientu1 suprainveste~te puterea sanogenetica a actu1ui terapeutic,
medicul, con~tient de realele sale posibilitati, trebuie sa prezinte ~i sa promoveze
increderea retinuta fata de prognostic, ceea ce corespunde dictonului freudian al
"neutralitapi binevoitoare" fata de pacient.
In privinta naturii psihoterapii1or, este unanima aprecierea conform careia tehnicile
de psihoterapie, de~i inspirate de 0 anumita teorie, de un anumitcurent psihologic sau
filozofic, sunt 0 expresie a practicii medicale, 0 creatie a speciali~ti1or in sanatate minta1a,
confruntati cu manifestarile clinice ale pacientilor sau cu dificultatile lor de viata. Dar
tulburarca psihica, pre cum ~i boala mintala implica 0 componenta social a, atat in
simptomatologie, cat mai ales inetiologie ~itocma~deaceea demersul ~isolutiile propuse
de psihoterapie reflccta spiritul vremii in care traie~te pacientul ~i sunt 0 parte a culturii
acesteia.
Avandu-~i sorgintea in diferinte curente ~i teorii antropologice, metodele de
psihoterapie sunt insa adaptate culturii (materiale ~i spirituale) in carefacientul i~i
desta~oara existenta. Tocmai de aceea, in drumul spre dezideratul sau, sanatatea mintala
~i fizica, psihoterapia nu urmare~te nurnai inlaturarea sirnptornelor, ci ~i asirnilarea unor
reguli de conduita expectate in respectiva societate, dar ~i a normelor culturale ~i in
special a valoriior morale. In fond, istoria psihoterapiei, core1ata cu istoria medicinei,
este de fapt 1egata de istoria culturii, pe care 0 rezuma in mod concret, aplicativ, printr-
un dcmers claborat asupra omului in dificultate sau bolmv, spre bine1e ~i sanatatea lui.

3. Definifiile ~iaccepfiunile psihoterapiei

In mod aparent paradoxal, definirea psihoterapiei a devenit, odata cu cre~terea

complexitatii ~i a numarului metodelor sale, tot mai dificila, fiind marcata de ambiguitate,
de maxima generalitate sau de limite impuse de necesitatea sublinierii unui anumit grad
de specificitate. Din aceste motive, definitiile psihoterapiei sunt extrem de numeroase,
impunand 0 sistematizare a lor in functie de eventuale criterii urmate, dupa cum cei mai
multi psihoterapeuti, in prezentarile lor, renunta 1a definirea psihoterapiei in ansarnblu,
lirnitandu-se la definirea rnetodei in discutie. In fapt, definitiile psihoterapiei prezinta
sau 0 imprecizie deliberata spre a putea cuprinde toate posibilitatile, sau 0 precizare
greu acceptata ce are in vedere 0 anumita perspectiva sau metoda care se dore~te acreditata.
In ansamblu, definitiile psihoterapiilor Ie putem sistematiza in cel putin doua
categorii, pe care Ie denumim: actional-operationale ~i descriptiv-didactice.
DefinitiiIe actional-operationale considera ca psihoterapia constituie "un demers
mutual intre terapeut ~i pacient, demers orientat spre investigarea ~i inte1egerea naturii
suferintei psihice a celui din urma in scopul vindecarii suferintei" (T. B. Karasu, 1980,
p. 33) sau "0 relatie de ingrijire profund umana ~i de incredere reciproca intre doua
210
 persoane, pacientul care sufera de 0 tulburare psihica ~iterapeutul, care poseda pregatirea,
aptitudinile, ambii motivati de a diminua aceasta suferinta prin interactiuni con~tiente,
verbale ~i nonverbale"(T. J. Paolino, Jr., 1981, p, 13).
Definitiile descriptiv-didactice prezinta psihoterapia "ca 0 disciplina ~tiintifica
destinaHi sa faciliteze schimbari ale comportamentului uman prin operatii tehnice
specifice" sau ca "0 incercare de a descoperisensuri ale existentei umane prin
autoexplorare ~iintelegere, mediata de un psihoterapeut" (H. H. Strupp, G. Blackwood,
1976, p. 1919). De asemenea, "psihoterapia poate fi definitii.ca 0 procedura de tratament
sau ca 0 gama de proceduri de tratament care este mediat printr-un schimb verbal intre
pacient ~i clinician, ... al caror scop este ameliorarea simptomelor ~i imbunatatirea
adapUirii sociale" (H. J. Walton, 1983, p. 643).
Din perspectivii d~scriptiv comprehensiva definim psihoterapia ca 0 forma de
tratamcnt psihologic structurata in tehnici ~i metode, aplicata in mod deliberat, in grup
san individualizat, de catre un terapeut specializat,
- omului sanatos aflat in dificultate, caruia ii confera con fort moral ~i 0 mai buna
sanatate;
- celui cu dificuWiti de relationare, pe care il ajuta sprc 0 mai buna integrare;
- celui suferind somatic, pe care il conduce spre alinare;
- sau celui alienat, caruia ii dezvoltii capacitatca de orientare in viata ~i de
resocializare.

4. Sensurile ~isemnifica~iile no~iunii de psihoterapie

Psihoterapia poate fi analizata sub unghiul sensului sau, respectiv al teh.'1.iciisau al

atitudiJii, al metodei de lucru sau al activitatii psihoterapeutului.
Tehnica psihoterapeutica are in vedere demersul deliberat, sistematizat, cu referire
la un anumit mod de functionare mentaHL
Atitudinea psihoterapeutica are in vedere modul cancret de interventie
psihologica, nesistematica, ~tiintifica sau empirica in cadrul practicii medicale sau
pedagogice.
Activitatea psihoterapeutica include in sfera sa atitudinea psihoterapeuticii,
realizand totodata un pas spre metoda psihoterapeutica. Pe de aWi parte, activitatea
psihoterapeutica "ar avea sensul atribuit actiunii terapeutului" CA. Jeanneau, Ch. Brisset,
1982, p. 1). Oricum, tel-illicile ~i metodele de psihoterapie sunt aplicate pe acest fundal
de activitate psihoterapeutica.
.-
Metoda de psihoterapie, care cuprinde anumite tehnici, se bazeaza pe comunicarea
verbaHi intr-o relatie de ajutorare dintre pacient ~i terapeut, in scopul ameliorarii
simptomelor sau imbunatatirii adaptarii sociale. Metoda impune investigarea de catre
psihoterapeut a problemelor de viata ale pacientului ~ia originii dificultatilor in experienta
de viatii a acestuia. in cadrul metodei utilizate, clinicianul favorizeaza ~idezvolta adaptarea
211
 curenHi a pacientuIui, identificfmd ~i folosind elemente1e pozitive din viata ~i situatia
acestuia (respectiv "partea lipsWi de conflicte a Sinelui"). Alteori, terapeutul incearca sa
reduca sentimentele de culpabiIitate sau sa modifice atitudinile defetiste ~i lumea
prezumtiva a pacientuIui, actiomlnd asupra activitatii Superego-uIui.
Dupii cum s-a preeizat, oriee metoda de psihoterapie constituie expresia aplicativa
a unei teorii filosofice, psihologice sau psihopatologice, cu privire Ia madul de funetionare
a psihismului sau la cauzele tulburanlor psihice. In functie de metoda utilizata, terapeutul
are astfel un cadru teoretic neccsar ordoniirii observatiilor ~i interventiilor sale.
Desigur, conceptiateoretica ~i, in functie de aceasta, continutul metodei de
psihoterapie, de~i necesare, nu sunt suficiente in sine, fiind nevoie de anumite atribute
personale (angajare neposesivii, dorinta autentidi de sprijin, empatie corectii) ale
terapeutuluiin vcderea apIicarii corecte a metodei ~i a obtinerii succesului. Tocmai de
aceca nici 0 metoda de psihotcrapic nu cstc terapeutica in sine, ci prin raport cu a tulburarc
specifica a pacientuIui lntr-un moment particular aI vietii acestuia. Accasta intrucat fiecare
pas al demcrsului psihoterapeutic "trebuie sa aiM 0 ratiune conccptuala adaptaW.
specificitiitii pacicntului, iar terapeutul trebuic sa se dovedeasdi flexibil in 1aport cu
propriile sale standarde teoretiee" (T. B. Karasu, 1980, p. 38).
Sub aspectul semnificatiei, notiunea de psihoterapie tinde spre 0 mai buna delimitare,
spre 0 mai neta eonturare. Astfel, se recomandii ea aceasta notiune "sa fie rezervata
acelor metade ~i tehnici destinate sa realizeze scopuri specifice ~i specificabi1e, pc baza
carora se poate masura eficienta lor" (H. H. Strupp, G. Blackwood, 1976, p. 1919). Se
dore~tc astfel excludcrea din sfera notiunii de psihoterapie a aeelor metode care au in
vedere rezolvarea unor probleme existentiale sau a eclar invocate sa aduca "lini~tea
sufleteasca prin mcditatic sau contemplatie" (Ibidem).
In opozitie cu acestea, in cadrul psihoterapiilor sunt inc1use numai acele metode ~i
tehnici destinate sa determine schimbari specifice in aria dispozitiei, cognitiei ~i
comportamentului, suseeptibile de observare clinica empirica ~i de evaluare ~tiintifidi.
De asemenea, intr-o ampIa ancheta efectuata in randul psihiatrilor, 76% dintre ei au
considerat ci'itermenul de psihoterapie trebuie folosit "numai acolo unde exista 0 aetiune
deIiberata de a trata paeientul prin mijloace psihologiee ~i nu trebuie consider;t ca
referindu-se pur ~i simplu la efeetele benefice ale relatiei medic-pacient" (H. J. Walton,
1983, p. 646).

5. Izvoare teoretice ~i modele operaponale in psihoterapie

Distinctia intre diferitele metode de psihoterapie nu constituie 0 subtilitate -

semantica, ele fiind expresia unor teorii sau curente filosofice, psihologice sau sociologice
asupra modului de organizare ~i functionare a psihismului, sau referitoare la patogenia
tulburarilor mintale. La randullor, aceste teorii, curente sau conceptii, determina atat
continutul metodelor, cat ~i scopurile psihoterapiilor, precum ~i tehnicile desemnate ~i
212
 utilizate in vederea realizarii acestor scopuri. Astfel, cele mai nete diferen~e au fost
constatate intre psihoterapiile psihanalitice ~ipsihoterapiile comportamentale prin studii
comparative efectuate de R. B. Sloane et al. (1975) ~i F. Staples et al. (1975).
Totodata, fiind 0 "~tiinta aplicata", psihoterapia are nevoie de legi generale, principii
si teoretizari atat asunra modului de functionare. cat si,..I.asunra factorilor si
, .£. ,,, , mecanismelor

tulburarilor psihice. Din aceasta perspectiva, izvoarele teoretice ale psihoterapiei nu pot
fi altele dedit conceptiile ~i teoriile psihopatologice, psihologice sau filozofice.
Nu intotdeauna ins a relatia dintre 0 anumita metoda psihoterapeutidi ~i teoria
psihopatologidi sau psihologica din care deriva este explicita. Uneori aceasta corelatie
este clara ~i directa, a~a cum intalnim in cazul psihanalizei ~i al psihoterapiei cognitive.
Alteori insa corelatia este mai mult invocata decat demonstrata sau este situata in zona
dezirabilului. Astfel, intr-un studiu comparativ efeetuat de D. NaftuHn et al. (1975)
asupra psihoterapeutiIor freudieni, ad1erieni,jungieni, kleinieni ~icomportamenti~ti, se
constata di"evaluarile descriptive" ale difcritclor metode aplicate nu au gasit diferente
intre diferitele metode ~i ~coli de gandire, dupii cum s-au a~teptat cerceH'itorii sau ehiar
sustinatorii aces tor teorii. De asemenea ~iaite studii comparative asupra diferitelor metode
de psihoterapie ilustreaza ca "orientarea teorctidi afirmata (eu privire la natura procesului
de vindecare) nu este sincrona cu aplicarea concreta a respcetivei metode" (T. B. Karasu,
1980, p. 4).
La randul lor, psihoterapeutii se deosebesc intre ei sub aspectul modelelor lor
operationale referitoare la psihicul ~i Ia comportamentul uman, abordarile lor terapeutiee
deosebindu-se in mod corespunzator. Fiecare terapeut pune accent asupra conceptiilor
teoretice pe care Ie cunoa~te mai bine, care I-au convins prin veridicitate ~i, in consecintii,
va utiliza metoda psihoterapeutica ce corespunde conceptiilor respective. Totodam, nu
tr~buie omis faptul ca metoda psihoterapeutica dominanta intr-o anumita epoca este
influentafa in mare masura de valoriIe socio-culturale ale timpului ~i locului respectiv.
Pe de alta parte se constata ea, in practiea, reIatia intre adeziunea teoretidi ~i
abordarea psihoterapeutica reala este vaga ~i nerelevanta. eu alte cuvinte, "afiIierea Ia 0
anumita tendinta teoretica nu este relevata in tehnicile psihoterapeutice eoneret utiIizate"
(R. Peliser, 1988, p. 1089), in activitatea lor concreta psihoterapeutii fiind mai
asemanatori decat atesta diferenteIe invocate de concep~ia lor psihologica sau filosofica.

6. Tehnici ~imetode in psihoterapie

In ultimile doua decenii, psihoterapia a devenit tot mai eIaborata ~i diversificata,

•....
"inventariindu-se peste 140 de forme prezumtive de psihoterapie practieate inmod eurent"
(T. B. Karasu, 1980, p. 3), pentru ca, in anu11980, numarul tehnicilor de psihoterapie
existente sa fie estimat la 200 (J. Guyotat, 1986, p. 7).
Fiind atllt de numeroase, tehnicile, ca ~i metodele de psihoterapie nu pot fi clar
delimitate, eu continut ~i moduri de aetiune distincte ~i bine precizate. Desigur, exista
213
J
 f'C
, ,
!.j
',;

speciali~ti care sus~in individualitatea ~i superioritatea fiedirei tehnici sau metode nou
elaborate, dupa cum exista dovezi numeroase ca astfel de opinii sunt, in mare masura,
nefondate. Consideram insii ca numarul mare de tehnici ~i metode de psihoterapie nu
~ trebuie considerat ca 0 expresie a succesului in acst domeniu, intrucat pot fi aduse ~i
argumente contrare.
Ca ~i in psihofarmacologie, unde numarul psihotropelor este mai mare decat al
medicamentelor utilizate in toate celelal te ramuri ale medicinei, numarul mare al tehnicilor
~i metodelor depsihoterapie exprima mai degraba insaturatia domeniului, ca ~i
insatisfactia speciali~tilor ea nu au gasit inca 0 metoda (respectiv 0 substantii psihotropa)
care prin eficacitatea sa sa satisfaca necesiHi~ile terapeutice concrete.
Desigur, numarul mare al tehnicilor ~i metodelor de psihoterapie a impus
sistematizarea lor, in functie de anumite criterii, in randul carorai:listingem:
- metode de psihoterapie orientate emotional sau afectiv;
- mctode de psihoterapie orientate intclectuaI sau cognitiv.
Din punctul de vedere al demersului aplicativ, se disting tehnici ~i metode de
psihoterapie bazate pe urmatoarele criterii: .•
- investigativ, preocupate in mod esential de cunoa~terea organiziirii psihismului
uman;
- etie, ce au in vedere valorile umane ~i, corelat lor, normele ~i regulile
comportamentului uman;
- eurativ, care urmaresc in mod declarat, univoc ~i strict directionat, eliminarea
simptomuiui ~i, teoretic, vindecarea pacientului.
Sub un anumit unghi,psihoterapia presupune pentru pacient un proces de invatare
(a normelor, regulilor, conduitelor dezirabiIe, a modului de relationare, a capacitatii de
testare - a realita~ii - ~i de integrare in realitate), proces care se realizeaza prin: -
identificare, - condi~ionare,- c1arificare (insight).
In functie de Itpivotii distinctivi ai fiecarei ~coliIt.(T. B. Karasu, L. BeIlak, 1980,
p. 5), psihoterapiile pot fi impartite in dinarnice, eomportamentale ~i experienpale,
fiecare categorie avandun eadru conceptual propriu, ca ~i un sistem de convingeri eu
privire Ia naturapsihieului uman ~i a tulburarilor psihice, conceptie pe care se bazeaza
modalitatile terapeutice.
Psihoterapiile dinamice au la baza asertiunea conform careia toate fenomenele
mentale sunt rezultatul interactiunii conflictuale a unor forte intrapsihice, inaccesibile
con~tiintei omului ~i carora elle opune rezistenta; in consecinta, scopul psihoterapiei
consHi in facilitarea emergentei ~i intelegerii continutului incon~tient al psihismului.
Psihoterapiile eomportamentale pornesc de la premisa ca orice comportament,
normal sau anormal, este produsul a ceea ce a invatat sau nu a invatat insul; in consecinta,
bolile psihice ar fi deprinderi invatate sau raspunsuri dobandite in mod involuntar, repetate
~i intarite de stimuli specifici din mediu. Pentru vindecarea lor, pacientul trebuie sa
invete noi alternative comportamentale, care trebuie exersate, atat in cadrul situatiei
terapeutice, cat ~i in afara ei.
214
 -'." -'~- ~,

Psihoterapiile experien!iale au ca punct de plecare situatia de _subestimare a

dimensiunilor etice ale omului ~i a relatiilor sale morale cu ceilalti; omul nu poate fi
cunoscut numai prin analiza comportamentului sau manifest, ci ~iprin intelegerea trairii
(experientei) lui interioare. Sub acest unghi, omul sanatos este considerat ca 0 entitate
inerent activa, autoafirmata, autopotentata ~i luptatoare, dotata cu 0 capacitate aproape
nelimitata de cre~tere ~i dezvoltare. In consecinta, psihoterapia are in vedere nu numai
vindecarea bolii, ci ~i dezvoltarea insului atat prin atingerea unei maxime con~tientizan,
cat ~i prin dezvoltarea unor dimensiuni "expansive", ca autodeterminarea, creativitatea
~i autenticitatea.
Daca, sub aspect teoretic, metodele de psihoterapie care fac parte din categorii
diferite "invoca" in mod exclusiv aspcctul dinamic, comportamental sau experiential, in
mod.pr.astic:diferentele dintre ele nu se manifesta cu aceea~irigoare. Terenul comun al
tuturor metodelor de psihoterapie este de fapt boala mintala sau fizica, tulburarea
emotionala sau comportamentaHl, a diror abordare se realizeaza prin comunicare verbala
sau nonverbal a, in contextul unci relatii tcrapeutice speciale intre terapeut ~i pacientul
care traie~te experiente afective (catharsis, abreactie etc.), beneficiaza de reglari
comportamentale (sfaturi, ghid5.ri etc.) ~icorectari cognitive (explicatie, clarificare etc.),
toate acestea cu referire concreta la tulburarile, prcocuparile sau problemele sale.
Pe de alta parte, metodele de psihoterapie pot fi sistematizate in functie de doua
axe, orizontala ~ivertical a, cu patru poli de referinta: grupul-corpul ~i, respectiv, institutia-
comumcarea.
Axa orizontaBi, la ai carei poli se afla grupul ~i eorpul, este axa sincroniei, a
simbiozei, al earaeterului imediat al durerii sau placeri!; este "axa emotiei, in care
semnificatul ~i semnifieantul ar fi echivalente" (J. Guyotat, 1986, p. 12). A~a cum
subliniazil autorul, pe aeeasta axil se des:fa~oara efectele psihoterapiei corelate eu:
, , corpului, ce are in vedere durerea, relaxarea, placerea etc., pe care
-cons\iinta
psihoterapeutul incearea sa Ie descopere la pacientii sai;
- procesul psihoterapeutic, care se refera la "corpul emotional";
- efectele de grup, de corp grupal, in care se dezvolta stan de securizare bazate pe
idealizarea terapeutului, pe efectele de rezonantii, de oglindil etc.
Axa verticaHi, care prezintil la poli institutia ~i comuniearea, "vehieuleaza efecte
in raport eu diacronia, succesiunea, diferenta, temporizarea" (Ibidem). Este axa
interpretarii care vine din partea psihoterapeutului (ilustrata prin tehnica psihanalitidi)
sau a grupului, care 11obliga pe pacient "sa se situeze in raport cu legea".

7. Factori comuni (nonspecifici) in psihoterapie

Diversitatea metodelor de psihoterapie nu anuleaza caracteristicile comune tuturor

abordarilor psihoterapeutice. In legiitura cu aceasta, mentionam inca de la inceput faptul
ca, in conditiile medicale actuale, metodele de psihoterapie cele mai divergente (in
215

___________________ ~8
 tendinta lor de mai mare aplicabilitate ~i a cuprinderii unui numar cat mai mare de
pacienti) gasesc mijloacele de apropiere ~i chiar puncte contingente. Din aceasta
perspectiva, cei doi poli spre care erau orientate scopurile celor mai muite metode de
psihoterapie, ~i anume:
- rezolvarea conflictului intrapsihic In contextul unei relatii transferentiale
imaginare ~i frustrante ~i
- adaptarea la realitatea eurenta In contextul unei aliante terapeutice reale ~i
gratificante, tind sa se apropie, regasindu-~i elemente comune.
Pe de alta parte, exista anumite caracteristici sau trasaturi considerate ca
"fundamentale pentru toate psihoterapiile" (T. B. Karasu, 1980, p. 3), printre care
mentionam:
- 0 relatic,de sprijin, in cadrul careia 0 persoana.(pacientul) are nevoie de ajutor ~i
o alta (terapeutul) ce an:. competenta ~i dorinta de a 0 ajuta;
- un pacient cu dorinta de sehimbare ~i un terapeut care il accepUl.~i il respecta;
- 0 expliealie terapeutici'i clara ~i ralionala, prezentata de tcrapeut ~i acceptata de
pacient;
- 0 relalie en un anum it eocficicnt emolional, bazaU'ipe Incredere; it
- furnizarea unor informatii referitoare la natura ~i sursele problemelor pacicntului,
care ii sunt transmise pe cale cognitivo-perceptiva sau prin clarificare (insight);
- intlirirea expectatiei pacientului de a fi ajutat prin puterea persuasiva a terapeutului;
- facilitarea unor experiente de succes ~i a unui "arousal" emotional, aspecte care
intaresc speranta pacientului ~i sentimentul sau de competenta interpersonalil.
Ace~ti factori nonspecifici, comuni tuturor psihoterapiilor, se afla Intr-o corclatie
negativil eu specificitatea teh.nicilor psihoterapeutice; uneori factorii comuni pot detenr..ina
succesul uneimetode de psihoterapie in cadrul careia elementele specifice sa fie
nerelevante sub aspectul eficacitatii; alteori, caracterul specific al tehnicii psihoterapeutice
poate estompa efecte atribuibile unor trasaturi nonspecifice ale relatiei pacient-terapeut.
Acest raport intre factorii comuni tuturor metodelor de psihoterapie ~i factorii
specifici, determinati de diversitatea ~i caracterul particular al metodelor, a fost analizat
in ultimele doua decenii odatli cu proliferarea metodelor ~i tehnicilor psihoterapeutice.

8. Aria obiectivelor psihoterapiilor

Intruditva sinonime scopurilor, obiectivele psihoterapiilor, asemenea altor abordiiri

terapeutice, par atat de evidente, Incat Incercarea de argumentare sau de explicitare devine
inutila. ~i totu~i, spre deosebire de terapiile farmacologice, al eliror obiectiv nu poate fi
reglat, ci in cel mai bun caz proportionat, a~teptandu-se "reactia oarba" a actiunilor
farmacodinamice ~i farmacocinetice, in cazul psihoterapiilor, obiectivele, ca ~iscopurile,
nu sunt doar expectate, ci planificate, reglate, directionate, con~tient orientate, In functie

216
 de problematica pacientului, disponibiliHitile terapeutului, ca ~i de metoda utilizata. Pe
de aIm parte, prin fiecare metoda de psihoterapie terapeutull~i propune un anumit obiectiv,
urmeaza 0 anumita cale in vederea ameliorarii ~i vindecarii pacientului. Astfel, prin
terapie comportamentala se urmare~te eliminarea simptomului cu ajutorul anumitor
tehnici, in timp ce prin psihoterapie psihanalitica se are in vedere restructurarea
". personalitatii pacientului.
In linii de maxima generalitate, obiectivele psihoterapiilor pot fi imediate sau de
perspectiva. Obiectivele imediate sunt orientate asupra ameliorarii starii pacientului, in
timp ce obiectivele de perspectiva au in vedere reorganizarea personalitatii, adecvarea
comportamentului ~i cre~terea disponibiliHitilor de relationare ~i integrare.
Obiectivele imediate, orientate asupra starii de sanatate, urmaresc:
- interventia in criza ~i eliminarea anxietatii;
- reducerea simptomatologiei specifice;
- rezolvarea unor probleme limitate;
- realizarea unei c1arificari intr-o zona circumscrisa de conflict.
Obiectivele de perspectiva, orientate asupra reorganizarii personalitatii ~i
ameliorarii comportamentului, au in vederc:
- reducerea intensiH'itii conflictului;
- intarirea defenselor ~i a capacitatii integrative;
- reorganizarea structurilor defensive;
- modifiearea eonflietelor ineon~tiente fi..mdamentale;
- redistributia mai mult sau mai putin profunda a investitiilor afeetive in vederea
unei dezvoltari armonioase a personalWitii;
- modificarea organiziirii personalitatii in directia functionarii adaptative ~i ma-
ture.
Obiectivele amintite pot fi formulate relativ independent (in sensul ca in fata unui
pacient in dhza ne formulam obiective imediate, in timp ce, pentru un pacient eu Ego
slab, nevrotic, ne propunem obiective de perspectiva), dupa cum ele pot fi inscrise intr-
a anumita ordine, succesiunea lor fiind in functie de starea ~isituatia pacientului. Totodata,
obiectivele initial stabilite pot fi constant urmarite, dupa cum pot fi modifieate in
succesiunea lor ori in continut, sau pot fi inlocuite eu altele, considerate mai adecvate.
Desigur, schimbarea obiectivelor este determinata de nUInero~i factori ~i,in primul rand,
de disponibiIitatea ~i "responsivitatea" pacientului fa~a de psihoterapie.
Fara indoiala ca obiectivul major al psihoterapiei consta in realizarea unor schimbari
ale personalitatii pacientului care sa-i permita 0 mai buna adaptare fata de sine ~i fata de
lurne. De~i cele mai mnlte obiective sunt axate in primul rand asupra fenomenologiei
clinice a bolii ~iin al doilea rand asupra etiopatogeniei manifestarilor, obiectivul final al
,- psihoterapiei consta in realizarea unei sanatati mintale inalt calitative, eapabile sa asigure
realizarea maxima a potentialului uman al insului. De fapt, aceasta constituie nu numai
obiectivul final, ci ~i dezideratul psihoterapiei psihanalitice formulat de creatorul
psihanalizei, care preconiza ca terapeutul" ... sa faca totul pentru ea aptitudinile pacientului
217
sa se realizeze tacfmdu-l pe acesta atat eficient, cat ~i capabil sa se bucure, pe cat este
posibil" (S. Freud, 1923, p. 251).

9. Orientari psihoterapeutice in diferite situatii eUnice

, conditii, nosografice
si

Evantaiul eficacitatii psihoterapiei in funqie de actiunile sale, de la eele generale

la cele specifice, impun precizarea anumitor eriterii de orientare in privinta alegcrii
metodei psihoterapcutiee in fata diferitelor situaW clinicc. Astfel:
- pacientul eu manifestari psihopatologice acute, recent aparute, consecutive
unor situatii psihostresante, benefieia~a in primul rand de 0 psihoterapie suportiva,
superficiala ~i abrcviata;
- pacientul eu dificultap de adaptare ~i de rela!ionare, eu situatii interpcrsonale
conf1ictuale, ell stima de sine redusa ~i eu manifesHiri psihopatologiec eroniee, trebuie
angajat intr-o psihotcrapie eiaborata, de profunzime ~i indelungaUi;
- pacientul eu personalitate fragila, eu Ego slab ~i eu nivel de anxietatli: ridicat, j
I
are nevoic de 0 psihotcrapic mai directa, mai concreta ~i mai bine structurata;
- in tulburari nevrotice, tulburari de personalitate, in depresii de mai mica
intensitate ca ~i in sHlri de anxietate, pot fi recomandate metode psihoterapeutice I
I

I
apartinand uneia din cele trci arii psihoterapeutice principale: dinamica, umanism sau
comportamentaEl; I
- in tulburari psihotice (schizofrenii, boli afective bipolare, depresii majore etc.),
psihoterapia ca ur:.ica abordarc tcrapcutid'i, nu cstc suficicnta, fiind ncccsara asocierca
I
cu psihofannacoterapia ~i cu socioterapia;
- in alcoolism, toxicomanie ~i In unele tulburari de personalitate (cu deficit etic ~i
comportamental), psihoterapia are un rol complementar, fiind mai indicate abordarile
de grup ~i socioterapia;
-in tulburari psihosomaticc, psihoterapia se inscrie ca adjuvant terapiei biologice
specifice, aceasHi abordare dovedindu-se superioara fata de terapia biologica singulara;
-in tulburari obsesivo-compulsive, ca ~iin fobii simple, este recomandata terapia
comportamentaHi mai ales sub fonna desensibilizarii sistematice, eventual asociata cu 0
fonna de relaxare;
- in dcticicnte m1ntale, domeniu considerat pfma in ultimii ani exclus abordarii
psihoterapeutice, se recomandii terapia comportamentaHi, susceptibila sa detennine
ameliorarea functionala sub aspect ocupational, ca ~i in domeniul autonomiei ~i al
socializarii;
- in tulburari de cuplu este contraindicata psihoterapia individuala, recomandandu-
-
se includcrea ambilor parteneri.

218
 10. Selecfia pacienfilor pentru psihoterapie ~i interviul inifial, investigativ-
instructiv (evaluarea de orientare in psihoterapie)

Asemenea unui tratament chirurgical care nu poate fi efectuat in orice conditii

l- somatice (in stare de ~oc, de ca~exie sau boala severa, in special cardio-vasculara),
psihoterapia nu poate fi efectuata in orice situatii clinice sau oricarui pacient care 0

I
•
soliciHi, fara a-i prejudicia succesul. Desigur, rigorile selectiei depind in primul rand de
metoda psihoterapeutica ce urmeaza a fi aplicata, ca ~i de scrupulozitatea
psihoterapeutului. Din acest punct de vedere, psihoterapia psihanalitica impune selectia
cea mai severa, in opozitie cu terapia comportamentala, in care posibilitatea de acceptare
este cvasitotala.
Pe de aWiparte, natura tulbudirii pacientului, amploarea manifestiirilor sale clinice,
gradul de organizare a personaliUitii sale, pre cum ~i capacitatea sa de testare a realitatii
impun, de asemenea, rigori selectiei.
in linii generale, pentru a putea fi inscris Intr-o cud de psihoterapie, pacientul
trebuie sa prezinte:
- motivatie clara pentru psihoterapie;
- dorinta putemica de schimbare;
- un anumit grad de forta a Ego-ului;
- 0 anumita capacitate de relationare;
- un anumit grad de dezvoltare cognitiva, etc.
Aceasta enumerare a conditiilor, veritabila grila a rigorilor, poate fi privita ca 0
relicva psihanalitica ce este impusa in mod eronat oricarei psihoterapii. Astfel, se sustine
ca "psihoterapia este in primul rand eficace pentru tineri, adulti anxio~i, motivati, suferind
de tulburari minore, ca ~ipentru indivizi care prezinta 0 functionare sociala satisfiid'itoare,
capaeita\fa de a se exprima in plan afectiv ~i resurse personale suficiente" (R.PeIiser,
1988, p. 1084).
Expresie a earacterului elitist al psihoterapiei deeeniilor trecute, ce caraeteriza in
primul rand psihoterapia psihanalitiea, 0 constituie suita adjectivelor care exprima tot
atatea conditii: tanar, atragator, bogat, volubil, inteligent ~ieu succes, redatii prin termenul
YARVIS (young, attractive, rich, verbal, intelligent and successful).
A~a cum se va putea constata din prezentarea principalelor metode de psihoterapie,
aceste eonditii dezirabile ale pacientului candidat Ia psihoterapie nu mai sunt impuse
aetuaimente niei de reprezentantii psihoterapiei psihanalitice care Ie-au preconizat.
Dupa seleetia paeientilor are loe eel putin 0 ~edin!a de psihoterapie eu earaeter
investigativ-instruetiv, in eadrul direia sunt cunoscute expectatiile pacientilor, care, in
acela~i timp iau act de continutul, dar mai ales de forma psihoterapiei. Unii terapeuti
vorbesc despre 0 "faza initiaIa a psihoterapiei, nesistematizata ~i nespecifica, dupa care
urmeaza cura de psihoterapie propriu-zisa. De fapt, initierea psihoterapiei prezinta
intotdeauna anumite dificuWiti care se inmlnesc deseori ~i la incheierea ei. in orice caz,

219
"faza initiala a psihoterapiei este mai haotica decat tot ceea ce urmeaza" (L. Friedman,
1975, p. 95).
In cadrul acestor ~edinte initiale sau de "evaluari orientative", pot fi distinse
urmatoarele caracteristici:
- pacientul obtine anumite informatii referitoare la natura ~imecanismele tulburarii
sale, ca ~i asupra continutului ~i modului de desfa~urare a psihoterapiei;
- terapeutul permite pacientului sa treadi de la un subiect la altul sau poate ini~iao
comutare a temelor in discutie cand constata ca pacientul devine anxios sau reticent;
- terapeutul se va concentra nu atat asupra acuzelor initiale ale pacientului, cat mai
ales asupra trasaturilor personalitatii sale;
- abtinerea terapeutului de a formula vreo judecatil. asupra pacientului;
-terapeutul va manifesta un interes retinut, neostentativ fata de pacient, ca ~idorinta
de a-I ajuta;
- in urma evaluarii orientative a problematicii pacientului, terapeutul va stabili
numarul ~edintelor pe care Ie considera necesare pentru pacientul respectiv.
in interviul ini\ial, respectiv in faza initiala a psihoterapiei, prin aceasta evaluare
de orientare psihoterapeutul "incearca sa portretizeze in mod empatic pacientul"i lumea
sa interioara, fortele ~i sUibiciunilesale, laturile sale sanatoase ca ~i pe cele patologice"
(T. B. Karasu, 1980, p. 35).
Totodatil., terapeutul trebuie sa asculte cu atentie ~i intercs nu numai continutul
manifest, ci ~i semnificatiile latente, incon~tiente, din relatarea pacientului. In plus,
terapeutul trebuie sa incurajeze pacientul in exprimarea directii, neelabomUi a gandurilor
~i sentimentelor sale, in pofida dificuitiitilor inerente inmmpinate in acest studiu preliminar
al psihotcrapici. In nici un moment nu poate fi omis faptul ca preocuparea atenta ~i
autentidi a terapeutului pentru situatia ~i istoria pacientului sau ofera fundamentul oricarui
demers terapeutic.

11. Cadrul ~iprogramul de desta~urare a psihoterapiei

Psihoterapia se desfa~oara intr-o incapere sobru mobilata, cat mai putin omamentatii,
asigurandu-se conditiile unui anumit grad de privare senzoriala, prin eliminarea, pe cat
este posibil, a stimulilor vizuali sau sonori. In felul acesta se asigura conditii maxime
concentrarii pacientului asupra evocil.rii amintirilor reprimate, realizarii asociatiilor libere
~i elaborarii continutului necenzurat al materialului de viata al pacientului.
Psihoterapia modema sau, mai corect spus, toate metodele actuale de psihoterapie,
cu exceptia analizei traditionale, recomanda ca, in cazul psihoterapiei individuale,
pacientul ~iterapeutul, a~ezati in fotolii "face to face" sa se priveasca in timpul ~edintei.
De asemenea, in timpul psihoterapiei de grup nu este permis ca spa~iul din mijloc sa fie
ocupat de masil., pacientii ocupand locOO in fotoliile a~ezate in cere, pentru a putea fi
observata nu numai mimica, ci ~i mi~carea mainilor ~i postura in ansamblu.
220
 Intr-un astfel de cadru, pacientul participa la psihoterapie de doua ori pe saptiimana,
in sedinte
, , a caror duratii este de 45-50 minute.
Stabilirea unui program regulat al curei psihoterapeutiee, eu 0 ritmicitate a
~edintelor, se impune eu necesitate ~i va fi alciituit in funetie de:
-- - situatia specifidl a pacientului (natura ~icaracterul fenomenologiei cliniee, nevoia
~i eapacitatea de a mentine 0 relatie terapeutidi);
- specificul metodei de psihoterapie aplieate;
- obiectivele ~i seopurile stabilite prin psihoterapie ete.

12. Eficacitatea reala ~iaparenta a psihoterapiilor

Considerata ca "0 parte integranta a practicii clinice a psihiatriei" (H. J. Walton,

1983, p. 643 }sau "ea arma majora impotriva difieultatilor personale din viata oamenilor"
(T. E. Schacht, H. H. Strupp, 1985, p. 1473), psihoterapia este inca suspectata ~ianalizata
sub aspeetul eficientei sale reale. In aceasta privinta doua problemese imp un eu necesitate
analizei empiriee imediate: aceea a duratei ~i istorici naturale a episodului psihopatologic
~i problema "restrueturarii" personaliHitii paeientului.
Istoria naturala a episodului psihopatologic este intotdeauna mai scurta dedit
durata tratamentului psihologic. lntr-adevar, boliIe psihiee in general au 0 evolutie
episodica de cateva saptamani sau luni, in timp ee psihoterapia (in aeeeptia sa traditionaHi)
este e~alonata pe 0 perioada mult mai indelungatii, care dureaza ani de zile. Farli indoialli
ea in aceasta perioada, inserisa mult peste limitele inscrise in evolutiei naturale a
episodului nevrotic sau psihotic, acesta se remite prin insa~i eonsumarea istoriei sale.
Cu alte euvinte, nu se pot face evaluari reliabile spre a eonvinge ea remisiunea s-a datorat
influente~psihoterapiei sau fortei vindecatoare a timpului, respectiv istoriei naturale a
episodului psihopatologie.
"Restructurarea" personalitatii pacientului eonstituie un deziderat, conform
opiniei noastre, hazardat, un veritabil mit al anumitor metode de psihoterapie de sorginte
psihanalitiea. De fapt, S. Freud ~i, in general, promotorii psihanalizei, nici nu s-au referit
la restructurarea personaliHitii (notiunea neexistand in perioada respectiva), ci la
reconsolidarea Ego-ului, notiune (apreeiata actualmente ca metaforica) pe care unii
clinicieni 0 considera in mod eronat ea sinonima cu personalitatea. Psihologia~tiintifica
nu poate accepta 0 astfel de sinonimie, ce ilustreazii 0 insuficienta cunoa~tere atat a
"aparatului psihic" invocat de psihanaliza, cat ~i a structurii personalitatii. Din
perspeetiva oricarei teorii insa, un episod psihopatologic inseamna regresie, retardare,
inseamna minus sau ehiar deteriorare.
Totodata insa, episodul psihopatologic inseamna 0 experienta particulara, unica,
motiv ~i ragaz de autoanaliza ~ireflexie, elemente care se pot constitui in premise pentru
"reeonstructie". Aeeasta are loc pe baza aetiunii fortelor sanogenice a insului sau a
influentei eorective a mediului, tara a putea constitui expresia demersului unic al unei
221
 anumite metode psihoterapeutice considerate "profunde", "restructurante", respectiv
II psihanalitice. 0 dovada a acestui fapt poate fi considerata observatia comparativa a unor
grupuri de pacienti (cu diferite conditii nosografice) supu~i psihanalizei ~i, respectiv,
psihoterapiei in grup (care sub aspect metodologic ~i conceptual se afla la antipodul
psihanalizei). Studiile atesta faptul ca pacientii supu~i influentei corectoare (de cele mai
multe ori spontane) a grupului au obtinut rezultate superioare celor supu~i analizei
"restructurante" a Ego-ului.
In aceste conditii apare legitima intrebarea (pe care putini au curajul sa 0 puna)
asupra eficacitapi reale sau aparente a psihoterapiei. Caracterul temerar al interogatiei
apare cu atat mai evident in conditiile in care, din miile de studii consacrate psihoterapiilor
~i rezultatelor acestui mod de abordare, numai cateva ii pun sub semnul intrebarii
eficacitatea. Evident, cine ridica aceasta-intrebare trebuie sa fie pregatit pentru riscul de
a fi considerat ca neinformat, cu un slab simt al analizei ~i observatiei clinice, sau
neexperimentat In domeniul psihoterapiei.
Cu toate acestea, trebuie sa admitem ca "nu s-a raspuns cu certitudine unei Intrcbari
importante, ~i anume aceea daca. teoriilc ~i tehnicile psihoterapeutice depa~esc, prin
eficienta lor, 0 linie de baza stabilita de abordarile nesistematice de simt comun" ~H. H.
Strupp, G. Blackwood, 1976, p. 1909), cu atilt mai mult cu cat "exista 0 atitudine
sanatoasii de scepticism, care pare sa reprezinte un bun anti dot Impotriva pretentiilor
exorbitante de eficienta ~i putere curativa avansate de promotorii unor noi sisteme ~i
teorii" (Ibidem).
Primul studiu serios care pune la Indoialii eficacitatea reala a psihoterapiei a fost
elaborat de un psiholog consacrat, H. E. Eysenck (1952), care a comparat procentul de
vindecare al pacientilor nevrotici supu~i unei psihoterapii pe 0 perioada de doi ani (procent
care a.fost In medie de 64%) cu acela al pacientilor ce figurau pe liste de a~teptare, care
nu au avut nici 0 legatura cu un profesionist in sanatatea mintala, tot pe 0 perioada de doi
ani, a caror remisiune spontana a avut loc rntr-un procent de 66%. Rezultate asemanatoare
au fost obtinute dupa aproape 30 de ani de catre aJti clinicieni.

12.1. Problema remisiunii spontane

~i a implicapilor ei asupra rezultatelor psihoterapiei.
Dupa cum este ~tiut, remisiunea spontana presupune disparitia manifestiirilor
psihopatologice tara ajutorul unui profesionist In sanatatea mintala. Cu toateacestea se
constata ca, in practica, ace~ti pacienti au beneficiat deseori de sfaturi, indemnuri ~i
sprijin din partea unor "persoane-sursa" sau "sustinatori naturali", care, de~i nu erau
speciali~ti In sanatatea mintala, prezentau calitati personale ~i disponibilitati de a acorda
asistenta solicitatii.
Pe de alta parte, pacientii aflati pe "lista de a~teptare" au putut avea ~i alte surse de
ajutor, cum sunt grupele de Intrajutorare (ca Alcoolicii Anonimi, Deprimapi Anonimi)
sau programele de autoterapie oferite de psihoterapeuti, sub forma de bro~uri sau casete.

222
 Prin urmare existl tendinta de a se considera ca "a~a-numita remisiune spontana este de
fapt ameliorarea pacientului care a recurs la alte mijloace dedit psihoterapia" (R. Peliser,
1988, p. 1080) ~i, in consecinta, "cifrele privind remisiunea spontana trebuie sa fie
reconsiderate" (Ibidem). Intr-adevar, 0 revista a literaturii referitoare la studiile asupra
eficaciHitii psihoterapiei arata ca procentul remisiunii spontane la pacienti netratati este
de 30-43%. Autorii considera ca acest procent de remisiune spontana se poate ridica
pana la 50% daca sunt inclu~i ~ipacientiicare au primit "un tratament minimal", ilustrat
printr-o "intrevedere de evaluare", intalniri ocazionale de sustinere etc.
Pe de alta parte, procentele mai sus amintite asupra remisiunii spontane au in vedere
mai ales entitati nosografice u~oare (tulburari nevrotice, tulburari de personalitate,
tulburari de comportament etc.), e~antioanele referindu-se la subiecti voluntari etc., ceea
ce explica numarul ridicat de pacienti slab perturbati ~i,in acela~i1imp, insuficient motivati
pentru psihoterapie. In plus, psihopatologia euprinde numeroase teorii ~i curente de
gandire conform carora boala mintala constituie un proces care nu poate fi redus la 0
colectie de simptome, iar vindecarea bolii necesiti'i mult mai mult decat inlaturarea tehnica
a simptomelor.
'in conditiile in care "sunt eliminate numai simptomele dar nu ~i conflictele
incon~tiente subiacente care dctermina acestc simptome, ramane posibilitatea ca noi
simptome sa se fonneze, sau sa reapara vechilc simptome, atunci dnd factorii externi
care au inlaturat simptomele sunt ci In~i~i inHiturati" (T. J. Paolino Jr., 1981, p. 50).
Desigur, aceasta conceptie refcritoarc la "substitu!ia simptomului" sUi la baza
psihanalizei ~i a psihotcrapiilor psihanaliticc, iar nu a tuturor psihotcrapiilor ~i cu atat
mai putin a celei comportamentale. Din aceasta perspectiva se considera di remisiuni
spontane nu exista ~i "nu se poate obtine niei 0 vinJecare prin manipularea mediului
extern, neinsotita de modificari structurale intrapsihice" (Ibidem).
Totodata, numeroase studii care au avut ca obiectiv explicit eficacitatea
psihotenipiei, efectuate in ultimul deceniu, ca ~i reprezentative reviste ale literaturii au
ilustrat eficacitatea reala a psihoterapiei.
In aprecierea eficacitatii psihoterapiei, care constituie rezultatul interactiunii dintre
pacient ~iterapeut (bazat pe cunoa~tcrea sistematica de catre acesta a functionarii psihice
~i a comportamentului uman), se impune urmatoarea precizare: psihoterapia, ca dealtfel
~i ce1elalte abordari terapeutice (biologice sau farmacologice) din medicina, nu vindedi
pacientii. Ea este fondata pe principiul conform camia in fiecare pacient exisHicapacitatea
de a se vindeca, psihoterapia avand sarcina de a inlatura obstacolele din calea dezvolmrii
~i functionarii psihice normale.

..•.
12.2. Problema agravarii starii pacientului prin psihoterapie .
Ignorata sau numai in mod tangential mentionata, agravarea starii pacientului prin
psihoterapie se impune a fi evidentiata asemenea efectelor "adverse" sau complicatiilor
intervenite in urma tratamentului farmacologic. Astfel de agravari au fost constatate in

223
eonditiile psihoterapiilor de inspiratie psihanalitica ~i sunt explicate prin:
- confruntarea pacientului eu "intuitii intolerabile";
- privarea pacientului de rezistentele prin care pana atunci a reu~it adaptiiri incomode
dar viabile;
- favorizarea unei "dependente introspective" fata de terapeut etc.
Se subliniaza astfel ca "psihoterapia nu este un proees neutru ... ~i nu este limitat la
un tip particular de psihoterapie" (R. Peliser, 1988, p. 1081) a~a cum s-a considerat
pana acum. Apreciata intr-un procent de "aproximativ 5% din pacientii aflati in
psihoterapie" (T. E. Schacht ~i H. H. Strupp, 1985, p. 1479), agravarea se manifesta
pnn:
- inrautatirea tabloului clinic eomparativ cu evaluarea initia~
- aparitia unor simptome noi;
- dependenta sustinuta fata de terapeut sau de terapie;
- dezvoltarca unoI' expectatii nerealiste fata de terapie;
- absenta unci ameliorari semnificative care trebuia sa aiM loc in mod nonnalin
contextu! respeetiv.

12.3. Asupra eficacitatii comparative a psihoterapiilor.

Numero~i factori stau la baza eficacitiitii ~i,respectiv, a ineficacitatii psihoterapiei;
unii sunt de 0 evidenta axiomatica (~i au in vedere oportunitatea acelei metode pentru
acel pacicnt eu acea tulburare ~i in acel moment al evolutiei acesteia), iar alti factori sunt
mai subtili ~i se refera la:
- eongrucnta sau divergenta expectatiilor terapeutice ale paeientului ~i ale
ter~peutului;
- faetori interaetionali, care se refera la tipul de relatie stabilita de catre terapeut eu
pacientul (relatie terapeutica) ~i de catre pacient cu terapeutul (relatie iatrogena);
- tehniea terapeutica, respectiv abilitatea terapeutului de a alege ~i mai ales de a
utiliza metoda de psihotcrapie etc.
Estimarea eficacitatii psihoterapiilor a constituit 0 preocupare constanta a
cercetatorilor din ultimul deceniu. Astfel, studiile efeetuate constata ca aproximativ 65%
dintre pacientii care au urmat 0 forma de psihoterapie prezinta 0 anumita ameliorare Ia
sfar~ituI curei. De asemenea, reviste ale literaturii care au cuprins numeroase studii
referitoare Ia eficaeitatea psihoterapiei au eonstatat un proeent de ameliorare de 75-80%
fata de subieetii netratati din lotul martor.
Conform expectatiei comune, eficacitatea psihoterapiei este apreciam in mod diferit
in functie de metoda utilizata, eu atat mai mult cu cat, in practica, fiecare terapeut aplica
o anumita metoda de psihoterapie, avand tendinta sa afirme ca aceasta este superioara
altoI' metode, in sensul ca ea reu~e~te sa amelioreze tulburarile pacientilor int1'-omaniera
mai profunda, mai durabila ~i in fond mai efieace. Cu toate aeestea, cerceUirile efectuate
au demonstrat ca in privinta eficaciHitii, intre diferitele forme de psihoterapie diferentele

224
 sunt nesemnificative, sub aspectul propOI1ieidepacienti ameliorati la sflir~itul procesului
terapeutic. Astfel, in cadrul unui studiu reprezentativ s-au comparat:
- psihoterapii de grup ~i individuale;
- psihoterapii abreviate ~i de lunga durata;
- psihoterapia centrata pe persoana ~i psihoterapia traditionaUi;
111""

- psihoterapia psihanalitica ~i terapia comportamentaUi ~i s-a constatat ca aceste

forme de psihoterapie, de~i atat de diferite intre ele, sub aspectul eficacitatii sunt
echivalente.
De asemenea, comparandu-se zece metode de psihoterapie (psihodinamica,
adleriana, eclectica, rational-emotiva, centrata pe persoana, analiza tranzactionaHi ge-
stalt-terapia, desensibilizarea sistemica,terapia imploziva ~imodificarea comportamentaHi),
s~a'col1statat ca intre ele nu exista dedit diferente "neglijabile" sub aspectul efieacitaW.
Aceasta cu atat mai mult eu cat, din enumerarea mentionati'i, intre clasa terapiilor
eomportamentale ~i aceea a terapiilor noncomportamentale (terapia Eului, psihoterapia
dinamica ~i psihoterapia umanisti'i), nu se constata diferente sub aspectul eficacitatii.
Mai mult, se subliniaza ca, "exceptfmd moditicarea comportamentului in anumite fobii
~i stari adictive, nici 0 cercetare empirica nu a demonstrat in mod univoc superioritatea
unui tip de terapie fata de altele" (T. J. Paolino Jr., 1981, p. 14).
intrucat eficacitatea diferitelor tipuri de psihoterapie se dovede~te a fi relativ egala
pentru 0 patologie psihica specifica, se contureaza actualmente 0 mi~care in favoarea
eclectismului in psihoterapie. Astfel, se preconizeaza aplicarea unei forme de psihoterapie
r care in practica sa tina seama de valoarea diferitelor abordari ~i tehnici. Se considera ca
aceasta ar permite sa se precizeze mai u~or indicatiile~i contraindicatiile psihoterapiei
in raport cu diagnosticul unui pacient sau altul.
Pe de alta parte, se poate vorbi de 0 eficacitate generala ~i de 0 eficacitate specifica
(nosografica) a psihoterapiei, prin analogie cu factorii generali ~ispecifici din psihoterapie.
Tocmafdeaceea trebuie mentionat faptul ca, de~i "este adevarat ca anumiti pacienti pot
fi ajutati in maniera echivalenta de 0 varietate de abordari psihoterapeutice, este la fel de
adevarat ca anumite forme de psihoterapie sunt mai indicate pentru anumite conditii
decat pentru altele" (R. Peliser, 1988, p. 1083).

12.4. Factori ai eficacitatii psihoterapiei.

Eficacitatea, "ratiunea de a fi" a oridirei metode de psihoterapie, este detenninata
de numero~i factori, care pot fi analizati: din perspectiva terapeutului, a pacientului ~i a
relatiei terapeutice. Mentionam insa faptul ca, de~i ace~ti facton sunt bine cunoscuti de
mai multa vreme, semnificatia lor empiric stabilWi este actualmente modificata, pe baza
",. date lor de cercetare.
12.4.1. Eficacitatea psihoterapiei din perspectiva terapeutului.
Din punctul de vedere al terapeutului actiunea psihoterapiei este conditionata de
personalitatea terapeutului, terapia personala, experienta ~i sexul terapeutului.

225
 Personalitatea terapeutului a fost inalt acreditaHi in obtinerea succesului
psihoterapiei datorita anumitor calWiti considerate necesare. Totu~i, nu exista studii care
sa evidentieze 0 corelatie intre anumite caracteristici ale personalitatii terapeutului ~i
eficienta demersului psihoterapeutic. Actualmente, se considera ca trasaturile de
personalitate, utile pentru activitatea psihoterapeutica sunt variabile In fl..mctiede pacienti
sau de aspectul clinic al tulburarilor.
Terapia personaHi. Sinonima cu ceea ce psihanaliza a denumit "psihoterapia
didacticii", terapia personalii este actual mente controversam din perspec.tiva conditiei de
eficacitate. Astfel, psihanaliza considera ca, Inainte de a practica , psihoterapeutul trebuie
sa se sup una unei analize didactice. Promotorii altor metode de psihoterapie nu considera
insa ca gradul de competenta poate fi corelat ~i cu atat mai putin poate fi influentat de
terapeutizarea psihoterapeutului.
Expcricnta tcrapcutului. Considerata ca factor determinant in obtinerea succesului,
expericnta tcrapcutului este actualmente apreciata ca "surprinzator de slab Injghebata"
~i "nedemonstratii. in mod veridic" (R. Peliser, 1988, p. 1086). Contrar a~teptarilor,
anumite studii au relevat faptul ca, terapeuti tineri, insuficient experimentati, obtin
rezultate mai bunc decat eei eu experienta, mai ales in abordarile suportive. Aceasta
situatie poate fi explieata prin faptul d'i terapeutii tineri manifestii. un optimism mai
puternic in posibilitatile psihoterapiei ~i mai mare fata de pacienii; in plus, se considera
ca ei au In psihotcrapie pacienti mai putin perturbati, comparativ Cll terapeutii mai
experimentati.
Sexul tcrapeumlui. Infiuenia sexului terapeutului asupra rezultatdor psihoterapiei
se afla in studiu. Conform expectatiilor ~i observatiilor empirice se considera ca 0
concordanta de sex intre terapeut ~i pacient influenteaza pozitiv rezultatele abordarilor
psihoterapeutice.
12.4.2. Eficacitatea psihoterapiei din perspectiva pacientului.
Din punctul de vedere al pacientului, eficacitatea psihoterapiei este corelata eu
numero~i factori, printre care se meniioneaza: dorinta de schimbare, gradul de perturbare,
nivelul cognitiv, gradul de informare, vilrsta ~i sexu!.
Dorin~a de schimbare, premisi'i ~i suport al eficacitatii psihoterapiei. Una din
premisele axiomatice ale psihoterapiei consta atilt din necesitatea schimbarii, cat ~i in
dorinta de schimbare. De fapt, "psihoterapia implica in mod fundamental schimbarea"
(R. Peliser, 1988, p. 1088), iar dorinta de a opera 0 schimbare constituie un factor cru-
cial atilt pentru pacient, cat ~i pentru terapeut" (ibidem). Din perspectiva doriniei de
schimbare, eficacitatea psihoterapiei se bazeaza pe:
- convingerea pacientului ~i terapeutului asupra validitatii acestei eficacitati (care
conditioneazii efectul placebo al psihoterapiei);
- dorinta pacientului ~i terapeutului asupra obtinerii succesului (ce exprima
expectatia lor fata de procesul psihoterapeutic).
Daca efectul placebo al psihoterapiei este un element al contextului, al situatiei,
corinta de a obtine succes In psihoterapie este un element al motivatiei insului (terapeut
226
an Personalitatea tcrapeutului a fast inaIt acreditata in obtinerea succesului
ps: psihoterapiei datorita anumitor calitati considerate necesare. Totu~i, nu existii studii care
gn sa evidentieze 0 corelatie intre anumite caracteristici ale personalitatii terapeutului ~i
ps eficienta demersului psihoterapeutic. Actualmente, se considera ca trasaturile de
ps personalitate, utile pentru activitatea psihoterapeutic:l sunt variabile in functie de pacienti
ml sau de aspectul clinic al tulburari1or.
"n Terapia personala. Sinonima cu ceea ce psihanaliza a denumit "psihoterapia
didactica", terapia personala este actualmente controversatii din perspec,tiva conditiei de
eficacitate. Astfel, psihanaliza considera ca, inainte de a praetica , psihoterapeutu1 trebuie
ap sa se supuna unei analize didactice. Promotorii altor metode de psihoterapie nu eonsidera
~l insa ea gradul de competenta poate fi corelat ~i cu atat mai putin poate fi influentat de
ef terapeutizarea psihoterapeutului.
a Expcrienta tcrapeutului. Consideratii ea factor detenninant in obtinerea succcsului,
ne experienta terapeutului este actual mente apreciata ca "surprinzator de slab injghebata"
~i "nedemonstrata in mod veridic" (R. Peliser, 1988, p. 1086). Contrar a~teptarilor,
lIT anumite studii au relevat faptul ca, terapeuti tincri, insuficient experimcntati, obtin
ef rezultate mai bune oecat cei cu experienta, mai ales in abordarile suporftve. Aceastii
8t situatie poate fi explicata prin faptul ca terapeutii tineri manifestii un optimism mai
puternic in posibilitatile psihoterapiei 9i mai mare fata de pacienti; in plus, se considera
cii ei au in psihoterapie pacienti mai putin perturbati, comparativ Cll terapeu\ii mai
experimentati.
Sexul terapeuruiui. Influenta sexului terapeutului asupra rezultatelor psihoterapiei
e1 se afla in studiu. Conform expectatiilor ~i observatiilor empirice se considera ca 0
VI concordanta de sex intre terapeut ~i pacient influenteaza pozitiv rezultatele abordariior
C2 psihoterapeutice.
ill 12.4.2. Eficacitatea psihoterapiei din perspectiva pacientului.
ar Din punctul de vedere al pacientului, eficacitatea psihoterapiei este corelata cu
at numero~i factori, printre care se mentioneaza: dorinta de schimbare, gradul de perturbare,
nivelul cognitiv, gradul de informare, varsta ~i sexu!.
Dorinta de schimbare, premisii ~i suport al eficacitafii psihoterapiei. Una din
premisele axiomatice ale psihoterapiei consta atat din necesitatea schimbarii, cat ~i in
dorinta de scmmbare. De fapt, "psihoterapia implica in mod fundamental scmmbarea"
p:
C(
(R. Peliser, 1988, p. 1088), iar dorinta de a opera 0 schimbare constituie un factor cru-
cial atat pentru pacient, cat ~i pentru terapeut" (ibidem). Din perspectiva dorintei de
I
sl schimbare, eficacitatea psihoterapiei se bazeaza pe:
sl - convingerea pacientu1ui ~i terapeutu1ui asupra validiHitii acestei eficacitati (care
a: conditioneaza efectul placebo al psihoterapiei);
- dorinta pacientului ~i terapeutului asupra obtinerii succesului (ce exprima
expectatia lor fatade procesul psihoterapeutic).
s. Daca efectul placebo a1 psihoterapiei este un element al contextului, al situatiei,
dorinta de a obtine succes in psihoterapie este un element al motivatiei insului (terapeut
2 226
sau paeient) angajat in aeest demers.
Gradul de perturb are al pacientului. Seconsidera ca pentro a putea participa la
procesul psihoterapeutie pacientul trebuie sa prezinte, printre altele, disponibilitati de
psihoanaliza, un anumit grad de relationare, ca ~i.de testare a realWitii. Pomind de la
aceste premise, Sea postulat faptul ea pacientii eu tulburari mai u~oare sub aspeetul
nosografiei sau al severitatii simptomelor evolueaza mai favorabil ~i obtin rezultate mai
bune in psihoterapie, eomparativ eu eei mai putemie perturbati. Acest fapt trebuie totu~i
analizat din punetul de vedere:
- al nivelului de adaptare, ee, in final, va fi mai ridicat la paeientul care la inceputul
psihoterapiei a fost mai putin perturbat;
- al gradului de sehimbare, ee, in final, va fi mai mare la pacientul care la inceputul
psihoterapiei a prezentat 0 mai puternica perturbare.
Nivelul cognitiv. Conform date lor traditionale, ar exista 0 corelatie pozitiva intre
eficacitatca psihoterapiei ~i coeficientul intelcctual. Aceasta asertiune este actualmente
contestata, subliniindu-se Cll.0 inteligentll. elcvata nu constituie 0 eonditie de sueces in
psihoterapie. Se considera ins a Cll.un anumit nivel cognitiv (care nu a fost estimat) este
necesar in vederea asigurarii efieaeitatii demersului psihoterapeutic.
Gradul de informare ~i de ~colarizare. Conform opiniei curente exista 0 corelatie
pozitiva intre gradul de ~colarizare ~icel de ameliorare prin psihoterapie. Fiira a fi anulata,
aceasta corelatie pozitiva este actualmente relativizata datorWi faptului Cll.ea este
formulaHi pe baza observatiei empirice, nefiind ~tiintific demon strata.
Varsta pacientului. Variabila introdusa in ccuatia eficientci psihoterapiei de ditre
psihanaliza (conform careia pacientii varstnici nu pot beneficia de psihoterapie), varsta
pacientului constituie actualmente un subiect de controversa, in aceasta privintil. nefiind
inca elaborate concluzii stiintifice demonstrate. ,
12~4.3. Eficacitate~ psihoterapiei din perspectiva relatiei terapeut-pacient.
Sub acest unghi, din perspectiva relatiei terapeut-pacient, eficacitatea psihoterapiei
a fost corelata cu: eoncordanta expectatiilor, a valorilor, a variabilelor demografice etc.
Concordanta expectatiilor. in mod traditional s-a considerat ca adeziunea
terapeutului ~i a pacientului la natura ~i telurile psihoterapiei va contribui la asigurarea
eficacitatii acesteia. Actualmente, aceasta asertiune "este respinsa", intrucat nu a putut
trece examenul validitatii ~tiintifice. Dimpotriva, Seaconstatat ca aceasta concordantil. a
expectatiilor terapeutului ~i pacientului privind procesul terapeutie nu prezinta nici 0
corelatie demonstram eu eficacitatea psihoterapiei, de~i poate contribui la redueerea
drop-out-ului pacientilor (a abandonarii curei de catre ace~tia).
Convergenta convingerilor terapeutului ~ipacientului in succesul psihoterapiei.
Fiira a fi eonfundata eu eoneordanta expeetatiilor, eonvergenta eonvingerilor asupra
sueeesului psihoterapiei poate eontribui, intr-un anumit grad, la ere~terea eficaeitatii
aeesteia. Aeeastii convingere se manifestii prin optimism terapeutic ~i sigurantil. personalli
(din partea terapeutului) ~i prin adeziunea la psihoterapie ~i increderea in terapeut (din
partea pacientului).
227
r Concordanta , valorilor. Sinonima cu concordanta, de statut social intre teraneut si
..•. ,
pacient, concordanta valorilor nu a fost demonstrata in mod experimental, de;;i unii
cIinicieni ii acorda un anumit credit in cre;;terea eficacitatii demersului psihoterapeutic.
Similaritatea variabilelor demografice ale terapeutului ~i pacientului. Unii
cIiniciepj considera ca asemilnarea dintre variabilele demografice sex, varsta, statut marital
etc. ale celor doi protagoni9ti ai relatiei terapeutice coreleaza pozitiv cu eficienta
psihoterapiei. Se considera insa, ca nu pot fi retinute concIuzii clare referitoare la influenta
unei astfel de concordante asupra eficacitatii psihoterapiei.
Compatibilitatea caracteristicilor psihologice ale terapeutului ~i pacientului.
Au fost retinute anumite date asupra factorilor cognitivi 9i trasaturilor de personalitate a
diror prezenta, atat Ia terapeut cat 9i la pacient, ar fi de natura sa sporeasdi eficacitatca
procesului terapeutic.

12.5. Asupra posibiIita~ilor actuale de evaluare a rczultatclor psihoterapici.

Dadi eficienta psihoterapiei in grup este in mod unanim 9i tara rezerve acceptata,
evaluarca rezultatelor psihoterapiilor individuale continua sa fie controversati'L Accasal
problema a evaluiirii rezultatelor psihoterapiei, pe langa faptul ca este aprig controVt:rsata,
in ultimii ani a fost corelata cu aceea a eficientei terapeutilor, domeniu in care studiile au
relevat diferente care nu pot fi ignorate; astfel, aHlturi de competenta incontestabila a
celor mai multi psihoterapeuti, exista aitii a caror ignoranta in cunoa;;terea problemelor
psihologice, personologice 9i psihopatologice este atat de mare, incat a determinat crearea
"grupelor de auto-ajutorare".
Pe de alta parte, estimarea rezultatelor psihoterapiilor este grevata de extinsa lor
durata, de faptul ca sunt e~alonate pe perioade de timp indelungate. Cum evolutia
tulburarilor psihice este episodica, de obicei de ordinuI saptamanilor sau lunilor, apare
posibilitatea ca ameliorarea pacientilor sa nu fie datoraHi in exclusivitate actiunii
terapeutice, ci 9i:
- istoriei naturale a tulburarii;
- interventiei unor influente de viatii;
- remisiunii spontane a tulburarii sau a bolii.
In privinta metodelor de evaluare a rezultatelor psihoterapiilor, se constata ca pana
acum au fost efectuate mai ales studii "de rezultat" 9i numai in midi masura studii asupra
"proceselor" (care apar in cursul activitatii psihoterapeutice) in relatia lor cu rezultatul
general al psihoterapiei. Totodata, metodele de evaluare a rezultatelor psihoterapiei au
fost orientate mai ales asupra comportamentului exterior ~iin foarte mica masura asupra
experientei subiective a pacientului, ceea ce a determinat caracterul contradictoriu al
datelor.
Pe de aHa parte se constata ca· schimbarea terapeutica inregistrata nu este nici
unidimensionala, nici unidirectional a, iar modificarea inregistrata pe 0 anumita
dimensiune este in functie de pozitia initiala a pacientului pe dimensiunea respectiva.

228
 Tocmai de aceea actualmente a fost emisa opinia confonn direia "0 abordare nomotetidi
sau uniformii in evaluarea rezultatelor este absurda in psihoterapie" (D. J. Walton, 1983,
p. 660), intrucat acest rezultat, intotdeauna individualizat, depinde de:
- metoda de psihoterapie aplicaHi;
- modul in care aceasta a fost utilizata.;
- indicatia metodei aplicate pentru tulburarea dam;
- in ce moment al evolutiei tulbudirii ~iin ce set de circumstante respectiva metoda
a fost aplicam.
Predictia eficientei psihoterapiei are in vedere elementele mai sus mentionate,
precum ~i alti factori referitori la organizarea demersului psihoterapeutic, printre care
mentionam:
- selcctia pacientilor pentru psihoterapie;
- pregatirea pacicntilor pentru psihoterapie;
- experienta pacientului In psihoterapie.
In evaluarea propriu-zisa a rczultatelor psihoterapiei au fost elaborate metode
repertorizate, In cadrul carora s-au utilizat scoruri-grila de masurare a parametrilor
psihologici ai pacientului ~i In primul rand:
- eficienta social a a comportamentului;
- con~tiinta de sine a paeientului;
- starea de bine subiectiv a pacientului;
- capacitatea sa de testare a realitatii.
Actualmente sc sustine ca In vcdcrea unci cstiIl1iL.-i
eorectc trebuie elaborate "criterii
de rezultat" in mod individualizat, datil fiind situatia unica a fiedirui pacient investigat.
Se poate considera ca, in curcntul de regandire contemporana care se dezvolta in cadrul
~tiintelor socio-umane, atentia tot mai mare care se acordii problemelor de "sens ~i
interpretare" va avea drept consccinta dezvoltarea de noi abordiiri investigative, eu un
grad m~i inalt de validitate, dar in aeela~i timp mai calitative ~i mai subiective.

Bibliografie
Bernheim, H., Hipnotisme, suggestion, psychotherapie. Etudes nouvelles, Paris, 1891.
Charcot, J. M., De I 'isolement dans Ie traitement de I 'histerie. Lecons sur les maladies du systeme nerveux, in: Oeuvres
Completes, Paris, 1885, t. IIL, p. 238.
Eysenck, H. J., The Effects of Psychotherapy: An Evaluation, In: "Journal of consulting Psychology", 1952, 16, p. 319-
324.
Eysenck, H. J., The Effects of Psychotherapy, International Science Press, New York, 1966.
i
Freud, S., Introduction Ii fa psychanaZvse, Payot, Paris, 925.
-- Friedman, L., Elements of the Therapeutic Situation: the Psychology of a Beginning Encounter, in: American Hand-
book of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 95-113.
Gorgos, C, Botezat-Antonescu, L., Tudose, F., Psihoterapia, in: Vademecum in psihiatrie (Red. C. Gorgas), Ed. Medicalil,
Bucure~ti, 1985, p. 569-594.
Grecu, Gh., Psihoterapia, in: Curs de Psihiatrie (red. K. Csiky), LM.F. Tg. Mure~, 1976, p. 174-195.
Guyotat, J., Introduction auxaspects actuels de la psychotherapie, in: "Confrontations psychiatriques", 1986, 26,p. 7-18.

229
IOl1escu, G., Clirrent problems of the doctor-pacient relationship; expectancies in relationing and diagnostic rigours,
in: "Revue Roumaine des Sciences Sociales. Psychologie", Bucure~ti, 1984,28,2, p. 119-134.
lonescu, G., Tratamente psiho-terapeutice, in: Psihiatrie (Red. V. Predescu), Ed. Medicalii, Bucure~ti, 1989, p. 609-
653.
Ionescu, G., Predescu, V., Family psychotherapy - The Pattern of group psychoterapy, in: Excerpta Medica Amsterdam,
American Elsevier Publishing, New York, 1973, p. 434-438.
lonescu, G., The Efficacy of Psychotherapy, in: Medical Journal East European, 1993, vol. 2, nr. 2, p. 25-28.
Janet, P., Les Medications psychologiques, Paris, 1919.
Jeannealt, A., Brisset, Ch., Psychoterapies de la pratiqlle courante, in: Encyci. Med. Chir., Psychiatrie, Paris, 1982,
37810, C 10,2, p. 1-12.
Karasu, T. 8., Psychotherapies: An Overview, in: Specialized Techniques in Individual Psychotherapy (T. B. Karasu, L.
Bellak, Eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980, p. 3-32.
Karasu, T. B., General Principles of Psychotherapy, in: Specialized Techniques in Individual Psychotherapy (T. B.
Karasu, L. Bellak, Eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980, p. 33-44.
Naftulin, D. et aI., Four therapeutic approaches to the same patient, in: "Amer. J. Psychoter.", 1975,29, p. 66-71.
Paolino, Jr., T. J;, Psychoanalytic Psychotherapy; T1leory. TecJl1lique;-Therapeutic Relationship and Treatability, Brunner-
Mazel, New York, 1981.
Peliser, R., Fondements de la Psychotherapie, in: Psychiatrie Clinique: approche bio-psycho-sociale (P. Lalonde, F.
Grunberg. ed.), Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1078-1093.
Schacht, T. E., Strupp, H. H., Evaluation of psychotherapy, in: Conprehensive Textbook of Psychiatry, IV (H. I. Kaplan,
B.1. Sadek, eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1473-1480. i
Sloane, R. B. et aI., Short-term analytically oriented psychotherapy versus behavior therapy, in: Amcr. 1. Psychiat.,
1975, 132, p. 373-377. • r
Staples, F.et aI., Differences beMeen behavior therapists and psychothMapists, in: "Arch. Gen. Psychia!.", 1975,32, p.
1517-1522.
Strupp, H. H., Blackwood, G., Recent Methods of Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M.
Freedman, H. I. Kaplan, B. 1. Sadock, Eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1976, p. 1909-1920.
Tuke, D. H., Illustrations of the influence of the mind upon body in health and disease designed to elucidate the action
o/imagination, London, 1872.
Walton, H. J., Individual Psychotherapy, in: Companion to Psychiatric Studies (R. E. Kendell, A. K. Zealicy, Eds.),
Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1983, p. 643-651.

230
 Capitolul IX

PSIHANALIZA SI
'"
PSIHOTERAPIA
PSIHANALITICA

Psihanaliza ne apare ca un templu # nu ca un labaratar, iar

pentru a-I clmoa~te valoarea ~iputerea nu trebuie sa cercetezi,jiind
insii necesar sii crezi. Tacmal de aceea psihanaliza este mal mult
credin{a constitllind (prin metodologia ~i con{inutul siiu) a antitezii
a psihologlei academice care s-a darit ~i in mare miisurii a i=butit a
ji ~tiin{a.

, si, sinonimii ale notiunii

1. Acceptiuni , de psihanaliza
A~a cum am mentionat ~iin alt context, cele mai muIte metode de psihoterapie
sunt inspirate din doctrine ~icurente psihologice sau filosofice pe care terapiile psihologice
vor sa Ie confinne in practidi, sa Ie acrediteze caracterul aplicativ, dar mai ales validitatea.
Ana!izand istoria faptelor, constarum ca, in privinta psihanalizei, ordinea lor este diferita:
S. Freud a plecat de la analiza unei situatii clinice oferite de a metoda terapeutica,
hipnoza, pe atunci larg folositii, pe baza careia el a elaborat 0 noua metoda de psihoterapie
denumita psihanalizii ~i, ulterior, 0 teorie cu acela~i nume.
Am folosit terrnenul de psihanaliza at at pentru metoda de psihoterapie, cat ~ipentru
doctrina p\sihanalitica intrucat notiunea de psihotcrapie psihanalitica este ulterioara lui
S. Freud, actualmente initiindu-se 0 incercare de distinctie intre psihanaliza (metoda de
psihoterapie "ortodoxa", a~a cum a elaborat-o S. Freud) ~i psihoterapia psihanalitidi
(metoda completata ~i "adaptata" de continuatorii sai).
De fapt, tennenul de psihanaliza este folosit actualmente in trei acceptiuni principale:
de teorie a psihicului, de metoda de investigatie a psihicului ~i de metoda psihoterapeutica.

1.1. Psihanaliza ca teorie a psihicului.

In linii de maxima generalitate, psihanaliza consta din ansamblul datelor asupra
aparatului psihic ~i a instantelor sale "topologice", ca ~i din asertiunile asupra modului
de funetionare a psihismului.
Din perspectiva funetionaIa, psihanaliza este tabloul psihieului "impartit impotriva
Iui insu~i" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 514), eu zone distinete al caror eontinut diferit se
aflii in perpetuu conflict, eu anxietate ~i alte afecte disforice subiacente, cu strategii

231

-!,:,;'_ .. _'~""=~",;
adaptive ~i "mecanisme de aparare", dar ~i cu un comportament simptomatic ce apare
atunci cand "defensele" sale sunt dep~ite.
Din perspectiva psihopatologica, psihanaliza este teoria comportamentului uman
vazut ~i interpretat din punctul de vedere al conflictului. In mod sintetic putem considera
ca psihanaliza constituie un ansamblu de teorii psihologice ~ipsihopatologice elaborate
pe baza datelor ~i observatiilor oferite de investigatia psihanalitica ~i de psihoterapia
psihanalitica.

1.2. Psihanaliza ca metoda de investigatie a psihicului.

Prin acest mod de explorare a psihicului se incearca punerea in evidentii a
semnificatiei incon~tiente a euvintelor, actiunilor ~i a produselor imaginatiei (visuri,
fantasme, deliruri), omului sanatos sau bolnav:-Metoda de investigatie psihiulaliticaeste
bazati:i pe tehnica "asociatiei libere", prin care analistul ar avea aeces asupra datelor ~i
mecanismelor vietii psihice con~tiente ~i mai ales incon~tiente. Elementele astfel obtinute
sunt ordonate, clarificate ~iexplicate, "facute coerente ~i inteligibilc" de ditre psihanalist
prin tehnica interpretarii. Intrucat evidentiaza continutul psi hie al incon~ti\intului,
asociatiile libere sunt considerate drept "garant al validitatii interpretarii" (J. P. Losson,
1988, p. 1096). Dadi psihanaliza ca metoda de psihoterapie inregistreaza actualmente 0
retragere, cunoa~te un anumit declin ~i 0 dezinvestire (atat din cauza dificult.1tilor apliearii,
cat ~i a incertitudinii asupra eficacitatii), ca metoda de investigatie "psihanaliza ramane
eel mai bun model de referinta pentru studiul functionarii mintale" (J. Guyotat, 1986,
p.7).

1.3. Psihanalizaca metoda d~ psihoterapie.

A~a eum am mentionat, hipnoza a fost aceea eare i-a oferit lui S. Freud observatia
fundamentaIa prin care el a ajuns la ideea "ineon~tientului dinamic", element esential
atat in dezvoltarea teoriei psihanalitice, cat ~ia metodei terapeutiee (psihanalitice). Astfel,
dadi sub hipnoza i se cere subiectului sa execute 0 anumita actiune, la ie~irea din aceasta
stare el nu are nici 0 posibilitate de evocare, nu pastreaza nici 0 amintire referitoare la
actiunea executata. Pomind de la aceastii observatie, S. Freud a ajuns la eoncluzia ea in
fiecare exista 0 forta dinamiea ce seapa eontrolului eon~tient al insului.
Bazat pe metoda de investigatie psihanalitica ~i in mod concret pe "interpretarea
eontrolata" a defenselor, rezistentei ~i transferului, terapeutul conduce pacientul spre
clarifieare (insight), care, dintr-un anumit punet de vedere, echivaleaza cu aducerea la
lumina con~tiintei, cu con~tientizarea datelor, faptelor ~i evenimentelor "refulate" in
cursul istoriei insului ~i uitate, prin ceea ce J. Breuer ~i S. Freud (1893) au denumit
"metoda cathartica".
inea de la inceputurile aplicariisale, psihanaliza, ca metoda de psihoterapie a fost
confruntata cu 0 sinonimie, impusa de notiunea de psihoterapie psihanalitica. intr-adevar
pentru a diferentia aceasta metoda de psihoterapie de sensurile mai sus amintite ale

232
 notiunii de psihanaliza, clinicienii au recurs la tennenul de psihoterapie psihanalitica.
Consfatuiri cons aerate clarificarii acestei probleme (ca aceea organizata de Asociatia
Americana de Psihiatrie (1952) la care au participat numero~i psihiatri ~ipsihanali~ti nu
au dus la rezultate conc1udente. Totu~i, actualmente se face urmatoarea distinctie:
- psihanaliza este metoda psihoterapeutica clinica, a~a cum a fost preconizata de
,. S. Freud: ea este bazata mai ales pe interpretare ~i se concentreaza asupra "evenimentelor"
relatiei analitice;
- psihoterapia psihanalitica este fondaHi pe prineipiile psihanalizei, dar renunta
la exigentele ~i stringenta aeesteia; astfel, ea minimalizeaza relatia pacient-terapeut, ~i
utilizeaza masuri suportive, sfaturi ~ialte manevre, pe langa interpretare" (R. L. Stewart,
1985, p. 1331).
Datorita'extinderii sferei notiunii de psihoterapie psihanalitica ~i eontinutului sau
heterogen, unii clinicieni impun aici 0 distinctie inteleasa descori ca 0 dihotomie in:
- psihoterapie exprcsiva, care ar cuprindc "polul limitrof psihanalizei in care
terapeutul pune un accent pe intcrpretare ~i clarificare" (R. S. Wallerstein, 1984, p.
518) ~i
- psihoterapie suportiva, in care se rcnunta atat la restrictiile metodologiee cat ~i
la selectia impusa de eonsiderente personologice ~i nozografiee;
- psihoterapia psihodinamica; este sinonima eu psihoterapia psihanalitica ~i
cuprinde acelea~i metode: expresiva ~i suportiva. Notiunea de "psihodinamic" este
preferata de tcrapeutii americani care vor astfel sa extinda sfera psihanalizei, luandu-~i
•... toto data mai muM libertate in privinta tchnicilor ~i procedeelor aplicate .

2. Asupra istoriei psihanalizei ~ia contributiei lui

S. Freud
l!;
la edificarea psihanalizei

In mod constant ~i explicit, S. Freud este considerat ca fondator al psihanalizei

sub toate ipostazele acestei idei. Acest fapt este intrucatva adevarat dar nu trebuie privit
ca un postulat, a~a cum este intotdeauna prezentat. Nu este mai putin adevarat, ea cel
putin sub aspect lingvistie ~i lexical, numeroase concepte psihanalitiee ca: incon~tient,
determinism psihic, transfer, proiecpe, complex Oedip, mecanism de aparare, con-
flict psihic etc., au fost ~tiintific acreditate sau chiar create de S. Freud ca ~i de
colaboratorii sai. Functionand initial ca neologisme, ele au fost larg adoptate ~i folosite
mai ales in literatura ~iarta, ca ~iin anumite domenii ale filosofiei ~ipsihologiei, ajungand

-
.
"sa formeze un corp de cuno~tinte ~tiintifice care au devenit astazi 0 parte a zestrei
intelectuale" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 514) .
De asemenea, S. Freud a adunat ~i a prezentat in mod coerent ~i organizat 0 serie
de observatii, fapte ~i date care, pana la el au fast disparate. Mai mult, el a acordat I

semnificatii noi ~i-a dat un sens aeestor date. Pe de aha parte, eel putin in domeniul I

psihopatologiei "observa\iile sale clinice au creat fundamentu! unei metode ¥~;:ee J

iar tearii1e sale au canferit un cadru de referinta canceptua1a de a bogatie extraordinara"
(J. Vermeylen, P. Sivadon, 1973, p. 131).
Totu~i dadi prin cantributia sa teoretica So Freud a imbogatit cultura ~i 9tiinta
psihologica, a atribui lui Freud date care existau inainte de elln patrimoniul cultural $i
$tiintific, ilustreaza nu numai 0 superficiaHi cultura 9i informare a autorilor respectivi, ci
9i 0 minimalizare a datelor cu1turii universale. Astfel, 'in opozitie ell datele dxiomatic
invocate, "ipoteza di exista fenomene mintale incon$tiente nn a fost forrnulata pentru
prima data de S. Freud"( Nancy Swift, 1983, p. 77), incon$tientul fiind "un concept
care preJCupa activ pe filozofi ~i psihalogi inainte ca Freud sa se fi nascut 9i era predat
in ~coli ~i inuniversiHiti pe vremea dnd el era un baietel" (Ibidem).
Aceasta observatie paate fi extinsa dar mai ales poate capata dimensiuni retrospec-
tive intrucat se constata di Freud a fost prea putin inf1;uentatsau poate nu a fost suficient
de inform at in filozofia Iui Piaton 9i Spinoza 9i nici in aceea a lui Nietzsche :;>i

Schopenhauer, sau a lui I. F. Herbart ~iW. James care au manifestat un viu intcres nu
numai fata de constiinta si
t " t, constient ci mai ales fata de fenomenele subconstiente sau
j •

precon~tiente. Intr-adevar, "Freud a fost precedat de 0 lunga serie de filazoti (dar ~i de

medic i) care au teoretizat asupra temei generale a incon~tientului" (J. P. Losson~1988,
p. 1097).
Nu numai in privinta doctrinei, a tcoriei psihologice ci ~i a metodei terapeutice S.
Freud a avut antccesori. Astfel, cu cel putin 0 jumatate de seeol inaintca sa, a fast
dcserisa, cu destula precizie, psihoterapia psihanalitica, redata in special din perspecti va
terapeutului, astfel: "medicul. cald ~iprietenos lupta sa patrundii in adancurile pacientului
sau (l), dezvaluindu-i modul de viata ~i amintirile eu tact, ca un cautaJor de comeri intr-
a c.averna intunecata (2). Sunt putine secrete care ii scapa investigatomlui dotat ell
aptitudinea de a se intreba ~i de a urmari 0 astfel de sarcina. Omullmpovarat de secrete
va evita comunicarea intima cu medicul (3). Daca insa acesta poseda 0 inteligenti'i nativa
~iceva mai mult, sa ii zicem intuitie, daca el nu manifesta intTUzivitate ~iniei alta trasatufa
proprie dezagreabila; dadi are puterea, ce poate fi l'nnascuta, de a-~i apropia sufletul de
acela al pacientului (4) astfel incat acesta sa spuna ceea ce i~i imagineaza di a gandit
numai (5); dad astfel de revelatii pot fi primite tara tumult ~iintelese, nu 'inmod declarativ
ci in tacere, dintr-o respiratie sau un cuvant plasat ici 9i cola, indicand ca s-a inte1es (6);
dad la aceste calitilti se adaugii recunoa$terea medicului ca medic atunci in mod inevitabil
sufletul pacientului se va dizolva, va ie$i din intuneric 9i misterele lui var ie~i la lumina
ca un curent transparent" (7) (N athaniel Hawtorne, 1850, cf. .J. C. Nemiah, 1975, p.
163).
In aceasta secventa am cautat unele corespondente eu psihanaliza ca metoda
terapeutica a9a cum a fast elaborata. de So Freud, ~i punand cifre care sa. indice ideile
concordante sau chiar corespondente cu cele psihanalitice, redam urmatoarea "legendii":
1. PsihanaIiza a fast considerata de S. Freud ca 0 analiza. a psihismuIui in
dimensiune verticala; tocmai de aceea ea a mai fast denumita 9i psihologie abisala, a
adancurilor;
234
 2. Acolo, in (adancuri) incon~tient se afla sediul tendintelor nemmurisite, al
pulsiunilor nepermise, al amintirilor uitate, legate de fapte indezirabile din antecedente;
3. Rezistentele, fenomene psihice care apar in diferite faze ale analizei, odata cu
aducerea "materialului psihic" din incon~tient spre con~tient;
4. Relapa reaU'i, prin care terapeutul dezvolta 0 interactiune mutualii care va permite
pacientului sa il perceapa ca pe 0 persoana demna de incredere, constanta ~ipredictibiHi;
5. Asociatia libera, mod de gandire ~i exprimare aleatorie, prin care conflictele
care stau la baza relatiilor personale perturbate sa poata fi depistate;
6. Neutralitatea binevoitoare, stare de aparenta deta~are a terapeutului care-i
permite sa cuprinda problemele mai importante ale pacientului, lara a-I influenta prin
atitudinea sa;
7.Clarificarea (insight-ul), proces prin care, in cursul analizei, pacientuli~i cIarifica
sensul sau semnificatia unor tri'iiri sau experiente.
Trebuie mcntionat insa ca spre dcosebire de predecesorii sai , care considerau
incon~tientul ca un rezervor de idei ~i amintiri care "prin ineqie", "au cazut" in afara
con~tiintei (dcci ele nu au dispi'irut) S. Freud introduce elcmentul dinamic al "refuliirii"
sau al reprimarii, respectiv al trimiterii active in incon~tient a pulsiunilor terifiante sau
inacceptabile pentru personalitatea socializata ca ~i pentru viata con~tienUi a celui in
cauza. Intr-adevar "lui S. Freud ii revine meritul de a fi sistematizat aceastii conceptie
particulara a incon~tientului in aspectele sale dinamice" (J. P. Losson, 1988, p. 1097).
!
I
3. Asupra "aparatului psihic" ~i a instanlelor sale "topologice"
,-
din perspectiva teoriei psihanalitice

Psihanaliza cateorie psihologica, dar ~i ca procedeu ~i mijloc de investigatie, sau

ca meooda psihoterapeutica, a dezvoltat un mare numar de notiuni operante, de natura
dinamica, structuraIa, adaptativa ~i genetica prin care a imbogatit semiologia psihiatrica.
Prin aceste notiuni ~i concepte sunt desemnate sau denumite diferite aspecte ~i elemente
ale aparatului psihic, instantele ~i ariile sale topologice precum ~iunele mecanisme din
teoria functionarii psihice.
Tema axiala a teoriei psihanalitice postuleaza faptul ca afectele, ideile ~i
comportamentul constituie 0 expresie a sublimarii pulsiunilor (dar mai ales a reprimarii
lor), fenomen prin care omul se apara in fata standardelor sale morale~i se adapteaza
exigentelor realitatii externe. Aceasta cu amt mai mult cu cat omul nu este numai produsul
conflictelor sale interne ci ~i al mediului sau, al valorilor ~i convingerilor dobandite prin
identificari, experienta ~i conditionari. In afara acestor determinari incon~tiente, ca ~i
ale modifidirilor interne ~iexterne produse prin invatare, omul este marcat de 0 tendinta
de cre~tere ~i dezvoltare, aspirand spre autodeterminare ~i autentificare, orientandu-se,
pe multiple cai, spre morganatica chemare a sensului ~i scopului vietii.
In mod succint, teoria psihanalitica poate fi exprimata prin urmiHoarele "postu-
235

-~- ~- --.!' ~ _ ~,- -= ~-':~".H,~-"""=-"""

~""""' . •• c
late" fundamentale:
- viata psihidi a omului este profund influentata, iar uneori detenninata de pulsiuni
inconstiente si temeri asociate, subiacente;
~ comp~rtamentul uman este orientat spre gratificarea unor pulsiunideterminate
biologic (gratificare considerata ca fiind de natura autoprotectoare) in concordanta cu
inc1inatiile instinctuale spre autoconservare;
- libido-ul (a carui esenta consta in pulsiunea erotica) este supus unor influente
civilizatoare ~i prin "sublimare" este exprimat prin sentimente superioare ca iubirea,
altruism"l, prietenia etc.
- dezvoltarea personalitatii se face in eonformitate eu influenta parentalitatii, a
mediului familial in care copilul i~i urmeaza istoria;
:. reactiile psihicesunt determinate"conform principiului cauzaliHitii, care ins a nu
opereaza in mod particular, pentru fiecare cauza raspunsurile fiind supradeterminate,
constituind 0 cale finala com una a unor cauze convergente.
in descrierea "aparatuluipsihic" S. Freud distinge trei instante sau trei ani
"topologice" care au in vedere:
- pulsiuni, tendinte, trebuinte ~i emotii, aflate sub egida Id-ului (C;a-ului);~
- relatiile ell lumea (extema) orientate ~i realizate prin Ego (Eu);
- interiorizarea ~i respectarea normelor morale aflate sub controlul Superego-ului
(Supraeu-Iui).
Jd-ul a fost considerat ca instanta "biologica" a aparatului psihic, ca rcprezentant
~i ca zona de actualizare a potentialitatilor ereditare, ca sistem originar al persoanei, ca
rezervor al energiei psihice, ca exponent al lumii interioare ~i al experientei subiective;
in acela~i timp el este 0 "realitate psihica" (S. Freud), care nu are con~tiinta realitatii
obiective"
Domeniu al tendintelor instinctive, predominant sexuale dar ~i hetero- ~i
autoagresive (de obicei sublimate prin libido ~i mortido) Id-ul nu poate suporta cre~terea
energiei psihice (pe care, de fapt singur 0 dezvolta) punand organismul in tensiune. Pe
de aWi parte Id-ul are ~i un rol adaptativ care se exprima prin tendinta continua de a
reduc~ tensiunea psihica, asigurand astfel echilibrul, lini~tea ~i adaptarea organismului.
In vederea reducerii tensiunii, a evitarii disconfortului ~i, eventual a durerii, a
obtinerii satisfactiei, placerii ~i gratificatiei, Id-ul recurge la:
- actiunea reflexa, care consta in reactii automate, innascute ~i rapid operante in
reducerea tensiunii;
- procesul primar considerat ca 0 reactie psihologica complexa, care cauta sa
determine diminuarea tensiunii sau obtinerea gratificatiei in plan imaginativ ~i simbolic.
Referitor la procesele primare mentionam ca ele constau in realizarea unei imagini ~ ... -
(care intruchipeaza "obiectul" dorit) dar ~i in activitatea onirica sau in productia
halucinatorie, toate acestea fiind considerate ca incerdiri ale Id-ului, desigur simbolice
~i substitutive, de reducere a tensiunii. Acest procedeu imaginativ-substitutiv (prin care
se obtine 0 satisfactie imaginativa) constituie singura realitate a celei mai reale
236
 -~ --~-~'~=-""""'""----"

componente a psihicului, careeste, conform lui S. Freud, Id-ul.

Intrudit, insa, foamea sau trebuin~a sexuala, nu pot fi satisrncute prin imagini, este
nevoie de 0 aWiinstanta care sa dea curs acestor pulsiuni ~itrebuinte ale Id-ului, punandu-
Ie in contact cu realitatea ~i asigurandu-le implinirea. Astfel, principiul hedonist a1Id-
ului sau principiul placerii nu poate fi asigurat tot de catre Id, ci de instanta urmatoare
(pe care elinsu~i se pare ca 0 genereazii) ~i anume de catre Ego.
Ego-ul, cu radacini in abisurile instinctiv-afective ale incon~tientului, are
posibilitatea sa se inalte la lumina con~tiintei, sa se orienteze rational ~iadecvat in realitate
~isa incerce sa asigure satisfactia reaBi ~iautentica (in spiritul principiului realitapi), a
tendintelor Id-ului guvernat de principiul pIacerii.
Spre deosebire de Id, care in vederea obtinerii satisfactiei ~i gratificatiei opereaZa
prinprocesul'iprimar, Ego-ul actioneaza eu ajutorul proeesului seeundar, care este
reprezentat prin gandirea realisUi, capabiHi sa formuleze planuri ~i sa Ie testeze spre a Ie
veri fica functionalitatea dar ~i eficacitatca. In vcderea realizarii, aplicarii ~i verificarii
realismului acestor planuri, Ego-ul are in subordinea sa functiile mentale cele mai inaIte,
cognitive ~i intelectuale, pe care S. Freud le plaseaza in cadrul procesului secundar.
Ego-ul devine deci executorul psihismului intrucat el detecteaza caile de actiune,
cerceteaza posibilitatile ambiantei, testeaza modalitatile dc raspuns ale acesteia, apreciaza
gradul ~i maniera in care, tendintele hedonicc ale Id-ului ar putea fi indeplinite.
Totodam, in opozitie cu Id-ul, care este guvernat de principiul placerii, care opereaza
prin actiuni reflexe ~i proccse primare ~i care cunoa~te numai 0 realitate subiectiv-
imaginativa, Ego-ul, guvernat de principiul realiHitii, opereaza prin procese secundare,
care ii permit accesul la cunoa~terea reala ~i concreta a "obiectelor" dorite de Id, caruia
ii asigura astfel satisfactia hedonica ~i gratificatia. Tocmai de aceea consideram ca, de~i
prin geneza ~i destinul sau Ego-ul este aservit Id-ului, el constituie 0 instantii superioara,
ce are in plus forta reprimarii ca ~i a amanarii tendintelor instinctive ale celui pe care
este c1Jtmat sa-l slujeasca, intrucat exercitarea principiului reaiitatii poate suspenda,
temporar, manifestarea principiului pIacerii.
Fiind dezvoltat din Id, care ii fumizeaza energia, Ego-ul continua planurile ~i
scopurile acestuia ~i Ie deplaseaza (pentru a nu fi aplicate in mod impulsiv ~iintempestiv
de catre Id) din planul intentionalitatii in acela al realitatii. Aici el Ie aplica in mod
circumspect ~i oportun, asigurand astfel adecvarea, adaptarea ~i in ultima instanta,
mentinerea vietii ~icontinuarea ei prin reproducere, actiuni care dau continut obiectivului
sau supremo Prin toate aceste caracteristici Ego-ul ne apare ca 0 instanta mediatoare
intre exigentele persoanei ~i cele ale lumii exterioare, ca 0 forta integratoare ~i
organizatoare dar ~i ca un instrument al SuperEgo-ului in reprimarea pulsiunilor
~ indezirabile ale Id-ului.
SuperEgo-ul, cea de a treia instantii a psihismului, constituie expresia dezvoltarii
~iexistentei insului in mediul social. Prin aceasta, Super Ego-ul devine purtatoruI regulilor
convietuirii sociale ~i al normelor morale; el constituie totodata achizitia cea mai recenm
~irelativ fragila a insului ~ieste dezvoltat pe masura nivelului socio-cultural a1comunitatii
237

~-"Jrm ;~ " :-'~;;-:'iiiF

..~~~,
J
acestuia. Asemenea Ego-ului, SuperEgo-ul are originea tot in abisurile Id-ului dar se
dezvolHi in cadrul interrelatiilor ocazionate de experientele Ego-ului cu lumea extema.
Prin rolul ~i statutul sau, SuperEgo-ul cauta:
- sa refuleze impulsurile Id-ului, mai ales cand acestea sunt de natura instinctiva-
afectiva ~i se manifesta sub 0 forma agresiva;
- sa oblige Ego-ulla substituirea scopurilor realiste prin altele, superioare, morale
~i umanitare;
- sa impinga Ego-ul in lupta spre perfectiune ~i sublim.
Reprezentant al regulilor ~i normelor, dar ~i al valorilor ~i idealurilor, SuperEgo-
ul reprezinta aspiratia nu atilt spre placere, ci spre perfectiune. In virtutea acestui fapt,
dar ~i sub dezideratul adecvarii ~iconservarii, fiind expresia normelor morale ~i sociale,
SuperEgo-ul calauze~te insul pe diile lipsite de periGoh~..~t-surprize ale circumspectiei ~i
prudentei. Arma moralii a personalitatii, el reprezinHi mai degraba idealul dedt realul
~i, in acest scop, el cauta sa incorporeze insului modele "ideale" din realitate, prin
mecanismul introicctiei. ,
Men~ionam faptul ca aceste trei instante ale psihismului, de~i au functiuni groprii,
principii operante ~imecanisme particulare, cel putin in situatii normalc ele nu acti~neaza
divergent~i dezorganizat (a~a cum in mod constant se afirma), ci intr-o interdependenta
~i completare functionala dialectica, in virtutea aceluia~i deziderat de adaptare, adecvare
I
~i integrare a persoanei ill me diu social ~i in viata.
Pe de aHa parte consideram ca elementul care confedi caracterul dinamic ~i
dialectic al teoriei freudiene, il constituie geneza succesiva ~i progresivii a acestor
instante" care, desi izvorate din Id prin rolurile si , functiunile
, lor, tind sa 11 serveasca,
dar ~j sa 11 nege ~i, eventual sa-l reprime.
Aflfu1du-~isorgintea in Id, respectiv in incon~tient, Ego-ul ~iSuperEgo-ul constituie
un triumf al elementului con~tient care devine cu atilt mai manifest cu cat omul este mai
matur, mai sanatos ~i mai elevat sub aspect moral ~i social. Se considera astfel ca Id-ul
constituie componenta biologica a personalitatii, Ego-ul, componenta sa psihologica,
iar SuperEgo-ul, componenta sociala.
Astfel, de~i ca metoda psihoterapeutica psihanaliza este considerata ca un sistem
inchis, ca teorie a psihicului ~i respectiv a personalitiitii, ea ne apare ca fiind deschisa ~i
permeabiHi oricarei influente (biologice, psihologice sau sociale) ~i credem ca atat de
divergenta sa interpretare se datore~te accentnlui pe care fiecare cercetiitor il acordii
uneia sau alteia din aceste trei componente.
S-a subliniat ca S. Freud, in descrierea sistemului psihic, a pus un accent exagerat
pe Id (de~i prin teoria sublimiirii, elaborata in ultima parte a existentei sale, a reevaluat
SuperEgo-ul) atilt in ceea ce prive~te sfera, dit ~i in ceea ce prive~te continutul ~i
importanta acestei instante bazale. S. Freud a comparat Id-ul cu un iceberg, din care
numai 0 parte (a ~aptea ?) se afla la lumina con~tiintei. El a localizat aici acte automatizate,
amintiri uitate, aspiratii nemarturisite, idei intime, pulsiuni nepermise etc. S. Freud a
considerat Id-ul ca un mozaic de elemente heterogene, aflate intr-o continua mi~care
238
 dezordonata sau haotica dar in directionare univodi, uneori intempestiva spre instanta
superioara a psihicului care este con~tiinta ..
Conslderam ca insa~i aceasta aspiratie continua ~i exc1usiva a elementelor din
incon9tient spre lumina 91realitatea con~tiintei, in tendinta lor spre libera 9i autenticii
manifestare, constituie 0 cheza~ie a faptului (neconsernnat de S. Freud 91nici de critica
postfreudiall.a a psihanalizei) ca tendin~a fireasca, naturaH'i a elementelor psihismului
o constituie aspiratia, spre reaHzarea consnenta.
, Aceasta este in5a 0 aspiratie , nu 0
, 5i
unica situutie, visul 91psihoza instituindu-se ca antiteze ale acesteia.
Intr-adevar, elemente1e Id-ului, in tendinta lor de a depa9i insta.nta verificatoare a
cenzurii impuse de SuperEgo 9i de a avea girulliberei lor manifestiL.-i,forteaza 9i depagesc
defensele psihismului in boala 9iIn somn, (aceste defense fiind anulate in timpul activWitii
clinice). Astfel, productiile halllcinatorii ~i constructiile delirante ale psihozei, ca ~i
satisfactia "halucinatorie" a visului, sunt forme de manifestare dezorganizata a fort;elor
incon~tientului in conditiilc relaxarii (prin boala) sau anularii (prin somn) a cenzurii
impuse de SuperEgo. In aceste situatii existenta insului ar fi contorsionata de cele doua
instante: Ia-ul ~i SuperEgo-ul. Dar poate tocmai prin rolurile ~i functiunile lor opuse,
prin contradictia care exista lntre aceste doua forte, se asigura dialectica dezvoltarii
insului. Psihanaliza considera ca aceste doua forte contradictorii sunt deosebit de
putemice, fiind capabile sa striveasca Ego-ul, Impingand insul In boala, decompensandu-
I nevrotic sau deta~andu-l de realitate intr-o existenta paralclii de tip psihotic.
Subliniind caractcrul complex sub care este vazuta persoana din perspectiva
psihanaliticii, unii exegeti ai freudismului arata ca acesta "incearca sa studieze un ins eu
corpul intact, traind partial J:ntr-o lume de realitate 9i partial intr-o lume de imaginar,
conlesit de conflicte si contradictii interne. ca1lJabilde ganduri si actiuni rationale, miscat
.I.. , l , , _", ,

de forte despre care nu ~tie prea multe 9i de aspiratii care ii sunt peste puteri, de confuzii
~i de clarviziuni, fmstrat ~i satismcllt, pHn de speranta sau disperat, egoist ~i altruist" (C.
~ H all,.,..
~. Lmazey, 19~'
"' G\..·· ) I, p. 7?)
~.
Consideram ca aceste contradictii, deseori intalnite, nu constituie caracteristica
naturii psihismului uman, de~i exprima natura contradictorie a instantelor sale. Acestea,
de~i prezinta principii operante 9i functiuni proprii, nu actioneaza in maniera exclusiv
antagonidi ci, de ce1emai multe ori, in mod sinergic, asigurand astfel echilibrul persoanei,
Persistenta. si, devenirea ei .
Aceasta luxurianta 9i toto data adrnirabila constructie a aparatului psihic, redataln
maniera schematica 9i simplificatoare, este insa ipotetica, aflandu-se, dupa mai bine de
o jumatate de secol, sub semnul incertitudinii, mai ales din cauza caracterului ei teoretic.
I
eu toate acestea, mentionam ca dezvoltarea psihiatriei 9i a psihologiei medicale
I

-.iI din ultimele decenii a adus psihanalizei atat argumente cat 9i adepti. De asemenea, in
mod real, psihanaliza ca tearie a psihismului, mentine mai stranse legilturi ell medicina
decat cu psihologia. Prin cazuri1e clinice oferite, medicina ~i, in primul rand psihiatria,
aduce satisfaqii psihanalizei, pe care, deseori, 0 confinna ~i poate tocmai de aceea este
mai u90r sa intelegi psihanaliza ca medic, dedit ca psiholog sau ea pedagog.
239
 De~i neincorporata in psihologia academica, aar constituind ea insa~i 0 psihologie
alaturi de aceasta, psihanaliza a adus ~i a implementat psihologiei traditionale, dar mai
ales domeniilor clinice medicale, perspectiva analizei istorice, longit'udinale precum ~i
pe aceea a analizei verticale a vietii psihice a omului.

4. Semnificatia simptomului din perspectivii psihanalitica

In psihiatrie termenul de simptom este utilizat pentru a desemna atat starile ~i

trairile negative pe care Ie acuza pacientul, cat ~i aspectele observate de clinician dar
care nu sunt invocate de pacient (denumite in medicina somatidi, semne). Simptomele
au surse foarte variate iar polimorfismullor clinic este extrem. Indiferent de surse ~i
moduri de manifestare, toate simptomele diminua imaginca de sine a pacientului,
cchilibrul sau psihic ~i capacitatea sa de testare a realitatii.
In mai mare masura decat in patologia somatica, in psihopatologia c1inica simptomul
are un caractcr multidimensional, din care retinem valoarea simbolidi ~i de comunicare.
Din perspectivil psihanalitica simptomele sunt expresia simbolica a confIictului
intre:
- fortele de reprimarc a dorintelor ~i pulsiunilor (instantc interdictive patcrnale
internalizate in Supraeu) ~i
- fortele care tind, strabatand apararile Eu-ului, sa realizeze accesul dorintelor la
nivelul constiintei.
, ,
Nu numai simptomele ci ~ibolile psihice ~iin primul rand nevrozele sunt rezultatul
interactiunii dintre aceste forte care "daca nu sunt integrate in ansamblu! personalitatii
i~i gasesc expresia de manifestare prin mijloace indirecte" (Nancy Swift, 1983, p. 77)
sub forma unor stari emotionale inexplicabile, gre~eli de limbaj sau sub forma simbolidi,
prin visuri, sau prin simptome, ori prin comportamente deviante. Pe de aWlparte, aceste
manifestari clinice sunt interpretate drept consecinte simbolice ale efortului psihismului
de a se adapta la confiictele incon~tiente ~ide a semnala anx.ietatea generata de astfel de
confiicte. In general nepHicute, simptomele sunt prejudiciabile prin faptul ca solicita
energii psihice pentro inlaturarea, iar alteori pentru mentinerea lor, privand astfel
psihismul insului de energia necesara unor sarcini constructive sau agreabile.
Psihanaliza considera simptomele ca fenomene adaptative secundare, ce
reprezinta reactia insului fata de cauza psihologidi primara a unei probleme psihice. 0
componenta majora a celor mai multe simptome consta in raspunsul Ego-ului fata de
exigentele instinctive ale Id-ului, ca ~i fata de prohibitiile morale ale SuperEgo-ului.
Din aceasta perspectiva psihanaliza considera ca. de~i simptomele antreneaza suferinta
~i durere, ele servesc totu~i unui scop practic prin faptul ca previn con~tientizarea
ideilor ~i sentimentelor care, in mod insuficient con~tientizat, sunt considerate mai
penibile ~i terifiante decat simptomele propriu-zise.
Din perspectiva psihanalitica, formarea simptomelor are la baza principiul
240
determinismului (sau al cauzaliHitii psihice) conform diruia nici un eveniment psihic
nu esteintamplator. Psihanaliza postuleaza astfel ca in viata psihica nimic nu se petrece
in mod intampUitor, "fiecare eveniment psihic sau comportamental fiind determinat de
un lant de evenimente psihice care I-au precedat..." lumea psihica fiind incapabila de
cauze intampHitoare, cat ~i de discontinuitate" (T. J. Paolino Jr., 1981, p. 49). in plus
fenomenele mintale ca ~i cele comportamentale sunt in mod semnificativ legate de
evenimentele precedente ~i sunt supuse repetitiei daca nu sunt con~tientizate.

5. Psihanaliza ca metoda de psihoterapie

5.1. Evantaiul psihoterapiilor: de la psihanalizii la terapia comportamentalii.

Intr-o incercare de a sistematiza metodelc ~i tehnicile de psihoterapie intreprinsa
cu aproape doua decenii in urma, notam ca inscrierea lor pe 0 scala bipolara prezinta la
unul din poli psihoterapia comportamentaHi (sau "prin deconditionare"), iar la celalalt
pol psihoterapia psihanalitica (sau psihanaliza). Accste pozitii extreme ~i antitetice sunt
ocupate de cele mai importantc metode psihotcrapeutice, opuse nu numai din punctul de
vedere al doctrinei ci ~i din acela al demersului concret, aplicativ.
Astfel, in timp ce psihoterapia prin deconditionare considera simptomul ca un mod
comportamental fixat printr-un mecanism rcflex-conditionat de tip pavlovian, psihanaliza
apreciaza simptomele ca fenomene psihice care izbucncsc din abisurile psihismului, ca
expresie a unor vechi situatii conflictuale traite, refulatc ~i uitate.
Spre deosebire de terapia comportamentala care considera simptomul ca un
epifenomen determinat ~i intretinut de un factor exogen ~ide 0 eronata invatare,
psihana\iza vede simptomul ca izvorand din raporturile intime ale persoanei contorsionaHi
de conflictele dintre instantele propriului psihism.
In timp ce psihanaliza pretinde un demers etiologic plecand de la cauze ~i conflicte,
spre a caror lichidare tinde prin mecanismul abreactiei, terapia comportamentala pleaca
de la simptome a caror suprimare 0 cauta in deconditionare; psihanaliza procedeaza
astfel inductiv, iar terapia comportamentaUi deductiv. in consecinta, psihanaliza recurge
la 0 investigatie istorico-Iongitudinala, pomind de la inceputuri imemoriabile insului,
spre deosebire de terapia comportamentala care intreprinde 0 sectiune transversala, prin
efectuarea unui inventar simptomatic actual.
Singurul element (in fond aparent) de apropiere intre cele doua metode de
psihoterapie consta in relatarea (expunerea) simptomelor ~i trairilor; pe cand insa
psihanaliza interpreteaza aceasta ca pe 0 curatire ~i 0 eliberare de elementele morbide
(prin ceea ce ea denume~te catharsis), terapia comportamentala considera ca prin aceasta
se realizeaza 0 "obi~nuire" cu fenomenele clinice, dobandindu-se astfel 0 toleranta mai
mare fata de starile patologice.

241
 Pe baza acestor considerente putem afirma ca psihana1iza procedeaza obsesiv,
pomind de 1a tdiirile timpurii ale insului, adunand minutios, hiperanalizfmd, diutand,
gasind (uneori invocand) semnificatii tuturor evenimentelor, chiar ~i acelora lipsite de
semnificatie. Dimpotriva, terapia comportamentala procedeaza impulsiv-intempestiv,
pomind de la fapte (respectiv simptome), ignorand (cu dezinvoltura inocenta) cauze ~i
mecanisme ~i afirmand (in virtutea unui elan, credem, riscant) ca disparitia simptomelor
este echivalenta cu vindecarea bolii. In felul acesta, psihanaliza ne apare ca marcam de
o prudenta care-i tdideaza scepticismul, in timp ce terapia comportamentala vade~te un
optimism care ii suspecteaza realismul.

5.2. Organizarea ~i cadrul de desra~urare a curei psihanaHtice.

Orgaruzarea psihoterapiei incepe 'cu acful seleetiei care, in cazul psihanalizei, impune
eriteriile ce1e mai severe, eliminand astfel majoritatea eandidatilor ~i acordand ~anse
celor "care sufera de tulburari minore, prezinta 0 functionare sociala satisfacatoare ~i au
eapacitatea de a se exprima in plan afectiv" (R. Peliser, 1988, p. 1084). De fapt, ceea ee
suspecteaza eficaeitatea psihanalizei (~i din acest punct de vedere) nu este se{ectia in
sine, ci rigorile ei excesive. Evident, in astfel de conditii, aprecierile comparative cu alte
metode de psihoterapie sunt lipsite de validitate intrucat, inca din start, toate celelalte
abordari sunt handieapate.
Cadrul ~i modul de desta~urare a ~edintelor sunt supuse, de asemenea, un or regu1i
fixe, fapt "ce corespunde unor considcrente practice ~iteoretice imperative" (J. P. Losson,
1988, p. 1097). Astfel, ~edinte1e se desta~oara intotdeauna in ace1a~i loe "fixitatea
eonstituind un element important, eare este rigid ~i impregnat cu raeeala" (Ibidem). In
analiza clasidi, pacientul se afla intins pe divan, analistul situandu-se in spate, in afara
d'tmpului vizual al pacientului.
Pozitia de decubit dorsal a pacientului este obligatorie in psihanaliza ~i raspunde
unor ratiuni complexe, determinate de insu~i continutul metodei. Astfel, la inceputurile
psihanalizei, aceasta pozitie a fost argumentata de necesitatea pacientului de a se destinde
~i de a putea comunica tara ezitari sau retineri. De fapt, acest ultim argument, al relaxarii
cenzurii a impus ~i plasarea terapeutului in spatele pacientului.
Ulterior, pozitia de decubit a f0st explicata prin necesitatea de a pIasa paeientul
"intr-o stare de frustrare", aceasta fiind considerata ca 0 conditie ~i toto data ca un punct
de plecare, rara de care procesul analitic nu poate fi posibil. Aceasta necesitate, a frustrarii,
este 0 chestiune mai nuantam ~i este analizata de psihanaliza In contextul dorintei care,
de~i nu define~te exhaustiv subieetul, aeesta nu poate fi conceput (eel putin de psihanaliza)
In afara dorintei. In plus, psihanaliza considera Cll.numai pomind de la organizarea dorintei
se va putea constitui subiectul. De fapt, in concepti a psihanaliticll., dorinta implidi un
Ego care dore~te, un obiect dorit ~i0 privare de a fi satistacut. Aceastll. privare, eonstituie
in fond 0 frustrare care functioneaza ca un "apel" ~i care exerciUi totodata 0 atractie, In
sensul afirmll.rii subiectului fata de dorinta sa. In alt plan, privarea delimiteazll. un spatiu
 psihic in care apare atat emergenta dit ~i implinirea dorintei.
Ritmul in care se desta~oara cura psihar:alitica este apredat in mod relativ con-
stant dar, am constatat di, in timp, el s-a redus progresiv. Astfel, "in mod ideal procesul
ar trebui sa se desIa~oare ~apte zile pe sapH'imanii, cate 0 ora in fiecare zi" (R. S.
Wallerstein, 1984, p. 515). De fapt, aceasHi cadenta a fost mai mult preconizatii (la
inceputurile psihanalizei) dedit realizata, intrudit insu~i S. Freud invoca cu regret
intreruperea de duminica, iar mai apoi "podul" din timpul weekend-ului.
In mod traditional Insa, ritmul ~edintelor a fost de cinci pe siiptiimaniiiar actualmente,
acest ritm a sciizut la patru pe saptamana, acesta fiind un minimum necesar in vederea
mentinerii continuitiitii. De fapt, "majoritatea anali~tilor considerii ca sub patru ~edinte
pe siiptiimana nu poate exista 0 psihanaliza adevarata intrucat elementul vital al
continuitatii nu poate fi respectat la intreruperi mai frecvente" (Ibidem). Este de metionat
faptul ca, In mod ideal, fiecare ~edinta este "protocolata" In ziua respectiva, pentru ca
astfel, analistul sa poata patrunde mai bine "in ritmul vietii pacientului". Totu~i, existii
clinicieni care considerii ca ~edintele de psihanaliza pot avea "0 frecventa de 1-2 pe
siiptamana" (R. L. Stewart, 1985, p. 1338).
Durata ~edintelor a cunoscut, de asemcnea, 0 reducere progresivii ~i anume, de la
60 minute in pcrioada initiala a aplicarii, psihanaliza s-a redus la 45-50 minute, ceea ce
constituie durata standard, pentru ca, in ultimii ani, sa fie preconizate "~edinte de 30-35
minute". (Ibidem).
Durata curei este, de asemenea, diferit evaluata, apreciindu-se insa In mod con-
stant di "psihanaliza este un proces de lunga durata, care se Intinde pe 2-5 ani" (J.
Vermeylen, P. Sivadon, 1973, p. 135). Mentionam totu~i ca, spre deosebire de ritmul ~i
de durata ~edintelor, care au scazut progresiv, durata curei psihanalitice a crescut in mod
constant. Astfel, daca}n prima parte a apliciirii ei, psihanaliza era e~alonatii pe 0 perioada
de la cateva lupi la doi ani, "actualmente ea are 0 duratii de 5-10 ani". (J. P. Losson,
1988~ p. 1099). Desigur, durata curei nu corespunde unei reguli fixe ~i lungimea
psihanalizei nu constituie garantul calWitii sale.

5.3. Principalele tehnici ale psihanalizei.

In demersul sau terapeutic, psihanaliza recurge la diverse tehnici care, in forma
traditionaHi a metodei, sunt respectate, in timp ce, in psihoterapiile psihanalitice, sunt
abreviate sau numai in mod selectiv aplicate.
Numeroase ~ivariate in continutullor, tehnicile psihanalitice nu sunt bine delimitate
de alte fenomene psihice care apar in timpul procesului terapeutic ~ial relatiei terapeutice.
Totu~i, dintre tehnicile psihanalitice, cele mai larg folosite sunt asociatia libera, abreactia,
."....
clarificarea ~i interpretarea .
Asociapa lib era este 0 tehnica ce a constituit, inca de la aparitia psihanalizei,
principalul mijloc de comunicare a continutului necenzurat al incon~tientului pacientului.
Ea a constituit totodaHi procedeul primar necesar obtinerii materialului brut pe care se

243

~.....,._~'~ ..All
bazeaza, in ultima instanta , psihanaliza ca metoda psihoterapeutica. Denumita astfel de
catre S. Freud, "asociatia libera" este un mod de gandire ~i exprimare aleatorie prin care
conflictele ce stau la baza relatiilor personale perturbate sa poata fi depistate. Unii
clinicieni considera insa ca "termenul este de fapt impropriu intrucat asociatiile nu sunt
deloc libere" (R. L. Stewart, 1985, p. 1339), ci sunt dirijate de trei tipuri de forte
inconstiente:
~conflictele patogenetice ale nevrozei;
- dorinta pacientului de vindecare;
- incercarea pacientului de a face placere analistului.
eu toate acestea , "asociatia
. libera este termenul uzual, intrat in limbajul curent, ce
subliniaza natura discursului unui pacient in contextul analizei sale" (J. P. Losson, 1988,
p. 1099). Astfel, prin intermediul acestui pr~~Mregreg-iv", senti mente demult uitate,
traume psihice, strategii adaptative, active sau defensive, ies din nou la iveala, trecutul
psihic al pacientului fiind readus in prezentul analitic.
Asociatia libera include ~iincitarea pacientului de a-!?irelata visele. Sub 0 deghizare
simbolica, visul exprima frici ~i pulsiuni incon~tientc fiind considerat "calea r~gala a
cunoa~terii activitatilor incon9tiente ale psihicului" (S. Freud, 1958, p. 608).
Atentia flotanta a analistului constituie "corespondentul" asociatiei lib ere a
pacien·:.llui. Denumita 9i "atentie liber-fluctuanta", ea consUi intr-un mod special de
ascultare dar ~idintr-o anumita identificare a terapeutului cu afectele ~iideile pacientului.
In acela~i timp, terapeutul acorda atentie propriilor sale activiH'iii, care sunt, in general,
stimulate de materialul pacientului sau. Ateniia analistului asupra propriilor sale
experienie subiective face parte din munca propriu-zisa de analiza care devine tot mai
eficienta, pe masura cunoa9terii pacientului ~i progresului terapiei.
Abreacpa (catharsis-ul) este termenul prin care psihanaliza denume~te fenomenul
eliberarii, al descardirii de tensiune afectiva negativa. Mai ales in prima parte a analizei,
pacientul, aflat intr-o stare de fragilitate psihica ~i de sensibilitate, dezvaluie in fata
terapeutului 0 suferinta psihica tradusa prin desdirdiri penibi1e (plans, lamentatie) ce au
ca efect (imediat) 0 stare de eliberare, de lini~tire, de tranchilizare ~i,implicit, un anumit
beneficiu terapeutic. Uneori, pentru a reduce reticenia pacientului, abreactia este ajutata
de medicamente, recurgandu-se la a9a-numita subnarcoza amfetaminata sau dezinhibiiie
cu amital. Tocmai de aceea, abreactia. a fast considerata ca 0 tehnica ce permite
"decompresia emotionaHi" prin care pacientului i se da ocazia sa vorbeasca " despre
dificultati ~i conflicte ...sau nefericiri din trecutul sau" (R. J. Walton, 1983, p. 647).
Clarificarea (insight-ului) a fast definita ca "procesul prin care sensul, sern..'1ificatia,
pattern-ul sau utilizarea unei trairi (experiente) devine clar, sau intelegerea care rezuWi
dinacest proces" (R. A. Harper, 1959, p. 163). Fiind un proces deintelegere ~iclarificare ......••.....

se considera ca insight-ul este un fenomen pur intelectual. S-a constatat insa ca uneori
are loc 0 "explozie brusca de i1uminare", ceea ce a determinat 0 disjunctie a fenomenului
in insight intelectual 9i insight emotional. Au fost reevaluate astfel asertiuni mai vechi
conform carora "in timpul evolutiei tip ice a psihoterapiei...pacientul traie~te insight-ul
244
 intr-o forma atenuata emotional" (A. Ludwing, 1966, p. 315), iar pe acest fundal apar
"numeroasele insight-uri mici care sunt traite ~iasimi1ate intelectual, intr-o lunga perioada
de timp" (Ibidem).
Valoarea terapeutica a insight-ului este inca discutabila, fiind conditionata de
anumite exigente:
- constan~a, care impune ca deductiile bazate pe clarificare sa fie logic fondate ~i
stabile, indiferent de adeviiml sau falsul continutului problemelor;
- continuitatea, conform direia clarificarea trebuie sa aiM loc in anumite cadre de
referintii teoretic-existente sau curente de traditie in care sa poata fi testata;
- consecintele personale, dupa care, clarificarea va fi apreciata in functie de
rezultatele terapeutice;
consecififele socia Ie, au in vedere faptul ca orice c1arificare trebuie sa permita
persoanei sa interactioneze cu ceilalti intr-un mod mai semnificativ.
Dcsigur, aceasta clarificare duce la schimbare, dar nu exista un consens asupra
caracterului terapcutic al acesteia; tocmai de aceea se poate considera cll.nu orice
ameliorare poate fi atribuitll. procesului de clarificare, dupa cum, nu orice clarificare
poate duce la ameliorare.
Interpretarea este procedeul prin care analistul atribuie evenimentelor sau
fenomenelor relatate de pacient a semnificatie sau 0 cauza subiacenta. Se considera ca.
"In psihanaliza propriu-zisa interpretarea este tehnica centraHi, iar celelalte tehnici sunt
utilizate numai pentru a facilita interpretarea" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 515). Ea are
in vedere realitatiIe psihologice ale pacientului, ca ~i experiente1e sale individuale,
specifice, legate de un conflict. In psihanaliza, interpretarea se concentreaza asupra
transferului, care constituie principalul cadru de referinta al interpretarii. Conform opiniei
unor anali~ti, transferul (eel putin sub aspectele sale actuale) trebuie interpretat inca de
la inceptltul psihanalizei.
Analiza activWi~ii onirice este considerata ca paradigma interpretarii psihanalitice.
S. Freud considera di visele comporta 0 anumita semnificatie ce poate fi relevata intr-
un anumit context in care elementele lor lipsite de sens devin rezonabile. Astfel,
interpretarea semn.ificatiilor unui vis impune exploatarea tendintelor trecute ~i curente,
care sunt combinate intr-o unitate, in continutul manifest al visului. Interpretarea se face
progresiv, mergand de la conexiuni manifeste sau actuale spre un material mai profund,
mai latent, de la ceea ce este accesibil sau partial accesibil spre ceea ce este necunoscut.
Sincronizarea este un atribut al interpretarii vizand caracterul adecvat al acesteia.
Interpretarea implica 0 anumita oportunitate, un anumit moment din starea pacientului,
in care acesta sa fie lini~tit, relativ echilibrat, eliberat de situatii anxiogene. De asemenea,
.••.•... --~
interpretarea trebuie aplicata intr-o anumita perioada a procesului terapeutic, intruciit 0
interpretare prematura accentueaza rezistentele pacientului, in loc sa Ie elimine. In plus,
interpretarea implicii 0 anumita aptitudine, Intruciit "eel care interpreteaza este prin
definitie purtatorul unei presupuse cunoa~teri; analistul este un revelator" (J. P. Losson,
1988, p. 1097). In ansamblu, se considera ca succesul psihanalizei consta in abilitatea

245 j
interpretarii ce duce la clarificari tot mai ample ~imai depline intre dorintele incon~tiente
ale pacientului ~i comportamentul sau con~tient.
Prelucrarea constituie scopul ultim al psihanalizei ~i are in vedere exploriirile
repetitive, progresive ~i elaborate ale interpretarilor ~i ale rezistentelor fata de aceste
interpretari, pana la realizarea insight-ului (pana cand materialul prezentat este complet -1
integrat in intelegerea pacientului). De asemenea, prelucrarea cuprinde verificarea !
interpretarilor, ca ~i a rezistentelor pacientului fata de aceste interpretari. Spre deosebire
de alte tehnici analitice, prelucrarea include in mod necesar activitatea practicii a
pacientului in afara orei de terapie.
I,
I
Rezistentele sunt fenomene psihice insuficient elucidate ~iprost definite, care apar i

I
in cursu procesului analitic. In linii de maxima generalitate, ele sunt considerate ca
"forterepresive" care apar odata cu aduoorea;materialului psihic din incon~tient spre
con~tient. In sens restrans, rezistentele sunt apreciate ca operatii (sau acte) ale activitatii
defensive ale Ego-ului, a~a cum apar ele in procesul analitic.
Rezistentele pot apare in diferite faze ale analizei, dar mai ales in faza de dezvoltare
a transferului (care antreneaza in plus ~i exacerbarea mecanismelor de apar~e ale Ego-
ului), ca ~i cu ocazia initierii interpretarilor. Aparitia rezistentelor este marcata prin
numeroase semne, recunoa~terea lor fiind uneori simpla, alteori dificila, intrucat aproape
orice caracteristicii a situatiei analitice poate fi folosita in serviciul rezistentei, dupa cum
"orice aspect al situatiei analitice poate deveni un nucleu de rezistenta". (R. L. Stewart,
1985, p. 1344).
Inconfortul resimtit de pacient in anumite momente ale analizei, ca ~i in corelatie
cu unele fenomene psihice ale acestui proces, este expresia mobilizarii rezistentelor
con~tiente sau incon~tiente. Ele sunt traite ca 0 "jena" sau ca un "refuz" ~i ilustrate clinic
prin acte ratate, amnezii sau simptome, ca ~i prin fapte comportamentale ca: Hiceri
prelungite, banalizarea asociatiilor libere, ostilitate fata de analist etc. Simptomul nevrotic
este considerat ca 0 formatiune de compromis intre doua tendinte psihice opuse: presiunea
pulsionala ~i reprimarea ei. Tocmai prin aceste rezistente care apar in defa~urarea curei
se manifestii dorintele ascunse.
Analiza acestor rezistente ~iinterpretarea lor reprezinta un "factor esential" in "luarea
de con~tiinta" asupra relatiilor transferentiale. Tocmai de aceea orice abordare terapeutica
ce nu tine seama de realitatea rezistentelor nu poate fi considerata ca avand 0 baza
psihanalitica. Mai mult, analiza rezistentei se afla "in miezul muncii analitice".

5.4. Terapeutul ~i pacientul in procesul analitic.

Rolul terapeutului in procesul analitic este, cel putin aparent ~imai ales la inceputul
--
terapiei, ~ters, sau, mai bine spus, disimulat. Atent chiar la tacerile (atilt de greu suportabile
ale) pacientului, el nu inceard'i sa intervina ~i cu atilt mai putin sa initieze sau sa mentina
o conversatie de tip dialog. El se mentine intr-o neutralitate binevoitoare, pe care,
deseori, pacientul nu 0 intelege.

246
 Aceasta aparenta deta~are de problematica~i de persoana pacientului se inscrie in
demersul specific (~i strict) al procesului analitic. De~i aparent deta~at, analistul nu este.
desigur, indiferent, el concentrandu-se spre a surprinde problemele importante din
reIatarea pacientului, starile lui afective, schimbiirile care survin in dispozitia sa. De
fapt, mai ales in prima parte a des:ta~urarii procesului analitic, terapeutul se concentreaza j
in special asupra personalWitii pacientului de cat asupra intamplarilor sale. Scopul
terapeutului este de a ca~tiga ~i mentine accesul asupra continutului (con~tient ~i mai
ales incon~tient, de acum ~imai ales din trecut) vietii psihice a pacientului, care prezinta
terapeutului giindurile ~i sentimentele, dorintele ~itemerile, visurile ~ifanteziile. Indiferent
de continutul relatarilor, terapeutul nujudedi, nu s:tatuie~te, nu face consideratii personale.
mentinfmdu-se intr-o neutralitate binevoitoare, eventual incurajand in mod tacit
exprimareaafectelor transferentiale. Fidel acestui principiu, analistul nu incearca sa
impuna pacientului nici autoritatea personalitatii sale ~i nici sistemul saude valori.
Cu toate acestea, consideratiile psihanalitice din ultimii ani admitca "anumite
aspecte realiste ale personalW'itii analistului devin evidente pentru pacient in muIte moduri
~i nu este posibil ~i nici dezirabil ca analistul sa mentina a~a-numitul «ecranalb»"
(R. L. Stewart, 1985, p. 1331). Acest fapt nu trebuie insa interpretat ca 0 relaxare a
principiului interzicerii oridiror relatii paralclc Intre analist ~i pacient. Ei nu vor avea
nici un fel de relatii in afara curei ~i este esential ca pacientul sa ~tie cat mai putin posibil
despre persoana ~i situatia analistului sau.
Rolul pacientului ~i "regula fundamentalii" a psihanalizei sunt in stransa corelatie
cu tehnicile analitice ~iIn primul rand Cll asociatia liberd. Astfel, pacientul este invitat sa
relateze nu atat ceea ce considera (intrucat aceasta presupune 0 relatie), cat ceea ce Ii
vine In minte, indiferent cat de putin semnificativ, irelevant sau jenant, trivial sau repulsiv
ar fi continutul gandurilor sale. Ca parte a abordarii realiste, dar mai ales ca eheza~ie a
autent~citatii terapiei, pacientul trebuie sa fie absolut sincer In relatiile sale eu analistul.
De fapt, regula fundamentaHi a psihanalizei implidi doua conditii:
- spontaneitatea comuniciirii, care trebuie bazata pe impuls, :tara deliberare sau
alegere, orice cautare adecvata impunandu-se a fi evitata;
- accentul pe valoarea verbalizarii continutului psihic.
Astfel, "stimulandu-se spontaneitatea relatiirii, pacientul este invitat sa exprime
verbal tot ce Ii vine In gand, ca ~i tot ce resimte corporal, in afara oriciirei cenzuri" (J. P.
Losson, 1988, p. 1098). Respectatii, regula fundamentaUi conduce spre tehnica asociatiilor
lib ere, cu care este, de fapt, corelata.

- 5.5. Relatia terapeuticii in abordarea psihanalitica.

Orice schimbare, dar mai ales ameliorare sau vindecare clinica are loc intotdeauna
In contextul unei relatii terapeutice, "aceasta intruchipfu1d una din cele mai puternice
forte ale oridirui demers terapeutic" (R. Strupp, 1970, p. 396). Tocmai de aceea In
orice act terapeutic ~i cu atat mai mult In tratamentul psihologic relatia dintre terapeut ~i

247
pacient constituie "agentul terapeutic specific" (J. N. Rosen, 1972, p. 126).
Din perspectiva psihanalitica, relatia terapeutica intrune~te doua ipostaze: aceea
de subiect ~i aceea de obiect al analizei. Totodata, aceste doua ipostaze pot fi analizate
prin prisma a doua roluri sau pozitii ale terapeutului care au in vedere:
- elaborarea aliantei terapeutice;
- constructia relatiei transferentiale.
Alianla terapeutica, denumita ~i "alianli'i de lucru", cuprinde aspectele rationale
~i con~tiente ale relatiei terapeut-pacient. Prin aceasta, terapeutul urmare~te sa formeze
o alianta reala ~imatura cu Ego-ul con~tient ~iadult al pacientului, pe care "il incurajeaza
sa fie un partener ~tiintific in exploatarea dificultatilor sale" (R. Chessick, 1974, p. 72).
Parte esentiaHi a procesului terapeutic, alianta se bazeaza pe acordul reciproc, ex-
plicit sau implicit, dintre terapeut ~i pacient, de a lucra impreuna, conform exigentelor
situatiei terapeutice. 0 sarcina majora a terapeutului este aceea de a facilita dezvoltarea
aliantci terapeutice ~i de a-i indica pacientului ca accasta este neccsara pentru actiunea
terapeutidl. a observatiei, evaluiirii ~i testarii realiUitii materialului relevat in timpul
sedintelor de analiza.
, Odata rcalizata, alianta terapeutica nu este definitiva, nu se bucura de sfabilitate;
ea trebuie sa fie permanent observaUi, reintegraUi ~ireconsolidatil., mai ales in perioadele
de transfer pozitiv ~i negativ, cand stabilitatea ei sHibe~te. lnsistand asupra mentinerii
integritatii aliantei terapeutice,unii anali~ti pun problema "sigurantei" acesteia, care ar
constitui conditia interventiiloradecvate asupra aspectelor diadice ale relatiei ce apare
in ncvroza de transfer.
Relatia obiectuali'i reali'i se inscrie ca un aspect semnificativ al relatiei terapeutice,
alaturi de alianta terapeutica ~i relatia de transfer. Relatia reala are in vedere aspectele
autentice ~i realiste dintre analist ~i pacient. Ea include totodata perceptia realista de
c~itrepacient a analistului, ca, de exemplu, trasaturile sale de caracter sau reactiile sale
de contratransfer.
Relatia reala se refera insa ~i la mediul terapeutic, care, in mod dezirabil, trebuie sa
fie calm, empatic ~icomprehensibil, ceea ce va permite indeplinirea sarcinilor terapeutice.
Se considera ca acest mediu serve~te, de asemenea, la mentinerea contactului pacientului
cu obiectele ~i realitatea, constituind relatia obiectuala reala.
In cadrul acestei relatii, sarcina terapeutului este stabilirea increderii pacientului.
Astfel, terapeutul cauta sa raspunda nevoilor pacientului, oferind acestuia posibilitatea
de a fi inteles. In plus, terapeutul dezvoltii 0 interactiune mutuala care va permite
pacientului sa il perceapa ca pe 0 persoana demna de incredere, constanta ~ipredictibila.
Prin relatia reala, terapeutul ofera de asemenea pacientului standarde morale ~i valori
care nu sunt insa exprimate in mod direct, ci incluse in caracterul ~i comportamentul
sau, servind astfel ca model de identificare pentru pacient. Tocmai de aceea, in cadrul
relatiei reale, terapeutul nu reprezinUi "atat ceea ce spune sau ceea ce face, ci ceea ce
este" (R. Chessick, 1974, p. 243).

248
 -
-,!,

5.6. Relatia transferentiaHi in psihanaliza:

transfer, contratransfer, nevroza de transfer.
Definit in sens general ca ansamblul sentimentelor, atitudinilor ~i eomportamentului
pacientului fata de terapeut, termenul de transfer include de fapt "aspeete rationale ~i
adaptative, ea ~idistorsiuni irationale care apar din abisurile ineon~tiente ale paeientului"
(R. L. Stewart, 1985, p. 1340) eu privire la persoana terapeutului. Cheie de bolta a
psihanalizei, transfeml constituie "principalul cadm de referinta pentru interpretare"
(Ibidem).
Fenomenul transferential, prezent in cadml curei psihanalitice dar ~i a1 oricarei
relatii terapeutice, a fost remarcat, interpretat ~i acreditat cu un semnificativ potential
terapeutic de insu~i fondatoml psihanalizei, S. Freud. In cadrul psihanalizei, el a eonstatat
la pacientii sui aparitia unor scntimente pecare Ie considera "parazite" procesului
terapeutic. Ulterior, el a fost frapat de caracteml sistcmatic ~i adresativ al aeestor
senti mente fata de propria sa persoana. Analizand fcnomenul, S. Freud a constatat di
aceste sentimente constituiau " un fel de repetitie", in cadml unui model relational pe
careficcarepacient are tendinta de a-I reproduce, in toate rclatiile sale in cursul existentei.
De fapt este vorba de repetitia unor sentimente ~i atitudini din copiHiria pacientului in
fata ~i la adresa terapeutului, fcnomcn pe care S. Freud I-a denumit transfer. Conform
conceptiei sale, prin aceste manifestari transferentiale se reactualizeaza dorinte
incon~tiente ale pacientului in cadml curei psihanalitice. In conseeinta, aeest fenomen
constituie "piatra unghiuladi" a psihanalizei, pc baza careia tcrapeutul i~i va clabora
interpretarile.
Actualmente, notiunea de transfer ~i-a extins sfera, imbogatindu-~i continutul;
transferul nu mai este considerat 0 repetirie, ci 0 reactualizare (a experientelor ~i
trairilor emotionale din timpul copilariei) declan~ata ~i favorizata de contextul
psihoterapiei, dar mai ales de prezenta ~i rolu1 psihoterapeutului. Tocmai pentru a putea
fi subliJiat caracterul sau complex de "reactualizare" ~i "retraire" (in comparatie cu
imagine a intrucatva implicita de fenomen repctat) se vorbe~te actualmente de "transfer
actualizat", "constituit in esenta din prototipuri infantile care sunt traite ca aetuale" (J.
P. Losson, 1988, p. 1100).
Fata de aparitia relatiei transferentiale, terapeutul trebuie sa adopte recomandarile
deosebit de actuale ale lui S. Freud:
- analistul trebuie sa constituie "0 oglinda" pentru pacientul sau, reflectand numai
ceea ce se reflecta la el de la pacient, eu aIte cuvinte, in relatia transferentiala terapeutul
nu trebuie sa antreneze propriile sale sentimente, atitudini, valori ~i viata personala;
- a..TJ.alistul
trebuie sarespecte "regula abstineniei", samentina 0 postura de "privaiie'"
in sensul ca "motivele tehnice trebuie sa se unifice cu cele etice, oprindu-l astfel pe
terapeut sa ofere pacientului dragostea la care acesta aspira in mod necesar" (S. Freud,
1958, p. 157).
In psihanaliza, aceste doua asertiuni traditionale sunt considerate ~i asti'izica exigente

249
fundamentale fa~a de analist, pentru ea aeesta sa-~i poata indeplini aetivitatea terapeutidi;
in mod categoric, terapeutul trebuie:
- sa frustreze in mod constant ~i sa evite gratificarea dorin~elor paeientului;
- sa ramana relativ indepi'irtat ~i anonim, un observator deliberat, nepasional, oglinda
rece a sentimentelor pacientului.
Analiza transferului constituie esenta psihanalizei, in timp ce transferul este
apreeiat ea instrument major al analizei, dar ~i ca principalul sau obstacol. Aceasta cu
atat mai mult, eu cat pozitia reflexiva ~i ambigua a terapeutului in contextul ~edin~elor
regulate de analiza accentueaza procesul transferential ~i intensitatea sentimentelor
pacientului. La rfmdul sau, terapeutul poate ineuraja aeeste sentimente numai in anumite
cireumstante, ~i anume:
- cand considera ca 0 astfel de regresie nu va afecta capacitatea pacientului de
testare a realitatii;
- cand alianta terapeutica este suficient de consolidata, incat sa reziste la frustrarea
rezultata din confruntarea cu neutralitatea terapeutului.
In aeeasta privinta trebuie subliniat faptul ea elucidarea deliberata a reactii10r de
transfer provoaea in mod inevitabil rezistente din partea pacientului, dar aceastea vor
trebui invinse ca parte a tratamentului. Privarea produsa de interpretarea transferului are
ca rezultat diminuarea gratificarii din relatia obieetuala infantila; paeientul este eonfruntat
cu suferinta sentimentelor sale respinse ~i i se cere sa se oeupe de aeeste sentimente, sa
gandeasca asupra lor.
Rcaduccrea trecutului in prczentul analitic, retrairea trecutului in acest conte:-.t al
prezentului, recunoa~terea ~i interpretarea lui prin intermediul reactiilor de tip
transferentia1 ~i al sentill1entelor rezultate din interactiunea cu analistul conduc procesul
analitic spre ultima sa faza. Prin interpretarea sistematica a acestor complexe fenomene
de transfer, problemele trecutului sunt reelaborate, gasindu-li-se solutii mai adaptative.
In aceasta faza a interpretarilor, pacientii i~i inlatura solutiile nevrotiee (pana atunei
adoptate) ~il~i rescriu autobiografiile pe terenul eliberat de eonfliete ~i tensiuni psihice.
Contratransferul (analistului) este un proces incon~tient ce raspunde transferului
pacientului. In sens general, contratransferul constituie ansamblul sentimentelor ~i
atitudinilor, con~tiente ~i incon~tiente, induse terapeutului prin (sau ca raspuns la)
transferul pacientului.
Fapt psihic real, diferit ca forma de manifestarea de la un analist la altul, in functie
de structura personalitatii sale ~i de fenomenologia transferentiala, contratransferul se
traduce nu numai prin sentimente, ei ~iprin atitudini antiterapeutice, ilustrate prin punerea
la distanta a pacientului, atacuri sadice subtile, impresia de omnipotentii. Un eontratransfer
accentuat este interpretat ca un semn de nevroza a terapeutului. Tocmai de aceea, in
conditiile unui contratransfer eVIDent,terapeutul trebuie:
- sa renunte la pacient;
- sa se supuna unei autoanalize sau chiar analize pentru a elimina acest impedi-
ment din munea sa.
t
250 I
 Idea1u1neutra1iHitii binevoitoare, care in opinia noastra constituie regula de aur a
psihanalizei, repudiaza orice manifestare contratransferentiala, ce trebuie evitata in mod
necesar, terapeutu1 concentrilndu-se numai asupra re1atari1orpacientu1ui. Totu~i, in u1timii
ani s-a dezvoltat 0 noua conceptie asupra fenomenu1ui contratransferential a carui analiza
"silentioasa ~i necomunicata pacientului" (J. P. Losson, 1988, p. 1100) va constitui
cheia intelegerii transferului.
Psihanaliza didactica, recomandata intotdeauna de teoria psihanalitica, este impusa
actualmente de reeva1uarea fenomenelor contratransferentia1e. Necesitatea ca analistul
sa fie el insu~i analizat in prea1abil are in vedere:
- grija ca propriile sale afecte sa nu interfereze cu ace lea ale pacientului;
- 0 mai buna intelegere a proceselor incon~tiente ale pacientului;
- cre~terea competentei terapeutu1ui in rea1izarea interpretarilor.
Nevroza de transfer, veritabila exacerbare a fenomenelor transferentiale, este
favorizatii de conditiile tchnice ale terapiei analitice. Sub aspect clinic, nevroza de trans-
fer i~i anunta cxistenta printr-o crc~tcrc a intcrcsului ~i prcocupari1or rata de analiza,
"care devine in mod temporar problema cca mai importanta a vietii pacientului, mai
importantii ll.'1eoridecat sotia sau capilul" (R. L. Stewart, 1985, p. 1342). Spre deosebire
de relatiile de transfer evanescente, nevroza de transfer este aldituita dintr-un set de
transferuri oarecum variabile, dar intense ~i foca1izate asupra terapeutului, prin care
pacientul reactualizeaza aspecte ale trecutului sau. Sub acest aspect, unii anali~ti au in
vedere a forma accentuata a fenomenului ~i vorbesc de retdiirea completa a trecutului in
prezent, denumita"nevroza regresiva de transfer" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 515).
Consideram insa ca, in nevroza de transfer, oridt de completa ar fi retrairea trecutului,
numai piesa este aceea~i, in timp ce interpretarea, montarea ~i regia sunt eu totul noi.
Rezolvarea nevrozei de transfer, seop final al terapiei analitice, eonsta in luarea
la cun~9tinta de catre pacient a 1egaturilor nevrotiee care il ata~au de terapeut, ea ~i
ca~tigarea unei autonomii fata de acesta ~ifati de ceea ce reprezinta el. Aceasta constituie
faza finaHi a terapiei, care perrnite deseori schimbari structurale importante.
Analiza interminabiHi are in vedere refuzul pacientului de a renunta la beneficiile
secundare pe care Ie ocazioneaza existenta nevrozei de transfer. Ca ~i anxietatea excesiva
provocata de interpretarile ana1istului, analiza interminabiHi este eonsiderata ea 0
rezistenta Ia (fata de) luarea de cuno~tinta asupra existentei conflictelor de baza.

5.7. Indicatiile ~i contraindicapile psihanalizei.

Conform unui vechi aforism, psihanaliza constituie abordarea de electie pentru 0
categorie limtata de pacienti, care sunt destul de bolnavi ea sa aiba nevoie de ea ~i care
sunt sufieient de sanato~i ca sa 0 poam to1era. In stransa legatura eu se1eetia, indicapile
pentru psihanaIiza constituie un subieet de eontroversa pentru speeiali~ti, unii
recomandand restrangerea ei, in timp ee a1tii0 considera utila pentru categorii nosografiee
mai largi. In orice caz, se considera ca numai 5% dintre pacientii recomandati pentru

251
psihanaliza sau care 0 solicita sunt ~i indicati pentru a 0 urma. Astfel, indicatiile
psihanalizei se limiteaza la tulburilri reactive acute ~i situationale, ca ~i la tulburari
nevrotice: anxioase, fobice, obsesionale. In cadrul indicatiilor relative se lnscriu tulburarile
psihosomatice eu componenta nevrotica severa, tulburari de personalitate ~i tulburari de
converSle.
Contraindicatiile psihanalizei au in vedere afectiuni psihice severe cum sunt
psihoze1e, care impun tratament psihofarmacologic. De asemenea, sunt contraindicati
pacientii cu 0 slaM forta a Ego-ului, pe care efortul cerut de psihanaliza in sine ii poate
dezorganiza psihic, cu pericolul aparitiei unor pulsiuni suicidare ori a unor stari regresive
sau dezvoltari psihotice.

Bibliografie
Achaintre, A, l3alvet, P., Actualites de therapelltiqlle psychiatrique, Masson, Paris, 1963.
Aricti, S., Interpretation of Schizophrenia, Basic Books, New York, 1974.
Breuer, J., Freud, S., Les mecanismes psychiques des phenomenes histeriques, in: "Etudes des l'histerie", Palis, Presse
Univ. France, Paris, 1967, p. 1-13.
Chessick, R., The Technique and Practice of Intensive Psychotherapy, Jason Aronson, New York, 1974.
Freud, S., The psychology of the dream-processes, in: The Complete Psychological Works, Hogarth Press, London,
1958, p. 509-621.
Freud, S., Papers on Technique, in: The Complete Psychological Works, Hogarth Press, London, 1958, p. 85-171.
Freud, S., IllIroduction a la psychanalyse, Payot, Paris, 1925.
Guyotat, 1., Introduction alL'(:aspects actuels de la psychotherapie, in: "Confrontations Psychiatriques", 1986,26, p. 7-
18.
Hall, C., Lindzey, G., I1leories of Personality, John Wiley, New York, 1957.
Ionescu, G., Psihoterapiile condifionarii - replica moderna a psihanalizei clasice, in: "Neurol. Psihiat. Neurochir.",
1972,18,6,p.481-494.
Ionescu, G., Psihoterapia prin decondifionare; aplicarea principii/or condifionarii $i ale teoriei invafarii in tratamentul
psihologic al sttirilor nevrotice, in: "Analele Universitatii Bucure~ti, Psihologie", 1973,22, p. 133-151.
Ionescu, G., Adolescentii # transfer, in: "Neurol. Psihiat. Neurochir.", 1979,24,1, p. 23-27.
Losson, 1. -P., Psychanalyse, in: Psichiatrie Clinique: approche bio-psicho-sociale (p. Lalonde, F. Grunberg, Ed.),
Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1094-1109.
Ludwig, AM., Theformal characteristics of therapeutic insight, in: "Amer. Jouro. Psychoter.", 1966,20, p. 305-318.
Nemiah, P. C., Psychology and psychosomatic illness; rejlexions on theory and research methodology, in: Psycho-
therapy and Psychosomatics, 1973,22, p. 106-111.
Paolino, Jr., T. J., PsychoanaZvtic Psychotherapy; Theory, Technique. Therapeutic Relationship and Treatability, Brunner-
Mazel, New York, 1981.
Peliser, R., Foundements de la Psychotherapie, in: Psychiatrie Clinique: approche bio-psycho-sociale (P. Lalonde, F.
Grunberg, ed.), Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1078-1093.
Rosen, J. N., Direct psychoanalysis, in: "Handbook of Psychiatric Therapies", Science House, New York, 1972, p. 125-
131.
Sarwer-Foner, G. J., The Dynamic of Psychiatric Drug Therapy, Charles Thomas, Springfield, 1960.
Stewart, R; L., Psychoanalysis and Psychoanalytic Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, IV (H.
I. Kaplan, B. J. Sadock, Eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1331-1365.
Strupp, H., Specific vs. nonspecific factors in psychotherapy and the problem of control, in: "Arch. Gen. Psychiat.",
1970,23, p. 393-401.
Swift, Nancy, Psychotherapy, in: Handbook of psychiatry, IV. The neuroses and personality disorders (G. F. M. Russel,
L. Hersov, eds.), Cambridge University Press, Cambridge, London, New York, 1983, p. 75-80.

252
 Vermeylen, J., Sivadon, P., Les psychotherapies, in: Traite de psychologie medicale (Red. P. Sivadon), Presse Univ.
France, Paris, 1973, p. 129-149.
Wallerstein, R. S., Psychoanalysis and Long-Term Dinamic Psychotherapy, in: Review of General Psychiatry (H. H.
Goldman, ed.), Lange Medical Publications, Los Altos, California, 1984, p. 514-522.
Walton, H. l,Livingstone
Individual Psychotherapy, In: Companion Psychiatric
Edimburg, 1983, p. 643-651.
Studies (R. E. Kendel, A. K. Zealley, Eds.), Churchill

~ ..

'!,

-
253

- ~
 CapitolulX

TERAPIA COGNITrv A

Antitezii terapeutica fa!ii de abordarea psihana/iticii, ignorand

rolul afectului ~i al incon~tientului, terapia cognitiva acrediteazii
importal/fa luciditii!ii con~tiin!ei, ajudecii!ii ~i a capacitii!ii de testare
a realitiifii.

1. Izvoare teoretice ale terapiei cognitive.

Terapia cognitiva, cea mai noua metoda de tratament psihologic, este toto data cea
mai elaborata, teoretic fundamentata, inalt validata ~i larg adoptata de catre c1inicieni,
care cauta sa 0 extinda dincolo de domeniile bolilor depresive pentru care a fost acreditata.
Aflandu-~i sorgintea in anumite curente filosotice ~ipsihologice, terapia cognitiva
se instituie ca 0 replica negativa a acestora, ca ~i cum rostul ei ca metoda terapeutica nu
este acela de a Ie ilustra in practidi, ci, dimpatriv5., de a arata limitele lor in plan aplicativ.
Un filon important al terapiei cognitive poate fi regasit in filosofia fenomenologidi
~i, dincolo de aeeasta, in filosofia stoicilor greei, la Epictet, eel care a subliniat importanta
semnificatiilor pe care oamenii Ie acorda faptelor ~ievenimentelor, mai ales daca acestea
sunt negative. Expresie a subiectivismului din filosofia antica, Epictet considera ca, in
fond, oamenii nu sunt determinati de lucruri, ci de interpretarea pe care ei le-o confera
acestora: Acest punet de vedere se inscria in altul mai general, dupa care un rol central in
determinarea comportamentului revine conceptiei insului despre sine ~i lume.
De fapt, terapia cognitiva a preluat din filosofia stoicilor, numai ramura optimista
a acesteia ~ia dezvoltat ideea conform ciireia durerea ~isuferinta prilejuite de un eveniment
nu sunt, in fond, determinate de acesta, ci de judecata persoanei respective asupra
evenimentului implicat, judecata care poate fi corectata, intrucat "sta in puterea omului
sa elimine acest mod de a gandi". Dar daca suferinta nu este determinata de situatia sau
fenomenul negativ care a precedat-o, ci de judecata noastra asupra acelei situatii sau
acelui fenomen, inseamna ca judecata ~i implicit semnificatia ei negativa au determinat
tulburarea afectiva.
-.,. Alt izvor de inspiratie al terapiei cognitive poate fi regasit in psihanaliza ~i in
primul rand in psihologia lui A. Adler, care considera ca fiecare ins prezinta 0 (~i "traie~te
intr-o") conceptie proprie despre lumea obiectiva. Aceasta se datore~te faptului ca stimulii
cu care suntem in mod obi~nuit confruntati sunt imediat organizati ~i conceptualizati in

255
mintea noastra. In plus, acordam acestor stimuli un sens, 'in functie de propriile noastre
experiente anterioare care sunt foarte personale. Aceasta "reprezentare construita" a
realiHitii obiective a fost denumita "camp fenomenologic", un construct necesar care ne
permite a raspunde de ce fata de acela~i eveniment sau serie de evenimente, persoane
diferite raspund in mod diferit.
Psihologia cognitivista neaga insa psihanaliza intrucat aceasta, ca ~i curentele
psihologice adiacente, atribuie incon~tientului un rol determinant 'in geneza tulburarilor
psihice. Pe un plan mai general, psihanaliza postuleaza faptul ca traumele afective stau
la baza manifesrurilor psihopatologice. Ca 0 consecinta a acestei axiome, empiric acceptate
dar nevalidate, majoritatea metodelor de psihoterapie se adreseaza starilor afective,
respectiv manifestarilor dispozitiei, ignorand rolul judecatii ~i, 'in fond, al cognitiei. In
locul afectului ~i incon~tientului, 'inalt investite de psihoterapiile dinamice, terapia
cognitiva acrediteaza roluljudecatii, alluciditatii con~tientei ~i al capacitatii de testare a
realitatii.
o alta sursa de inspiratie pentru terapia cognitiva a constituit-o psihologia
cognitivisUi, care a 'incercat 0 aplicare a teoriilor sale atat'in domeniul etiopatogeniei, cat
~i 'in acela al terapiei. Dadi terapia cognitiva este 'in mare masura validata ~i p~ate fi, cu
relativ succes, aplicaW.in clinica, nu credem ca 'incercarea psihologiei cognitiviste de a
descifra patogenia bolilor sau a tulburarilor psihice ar putea fi validata.
Totu~i, din perspectiva terapiei cognitive, prezentam unele asertiuni ale
cognitivismului 'inpsihopatologic. Astfel, unii reprezentanti ai acestui curcnt postulcaza
faptul ca tulburarile mintale rezulta din incapacitatea insului:
- de a rezolva prablemele (problem solving) cu care este confruntat;
- de a face fata (coping skiHs development) unar situatii noi sau solicitante.
Pomind de la aceste premise etiopatogenice, terapeutulintreprinde 0 veritabila
psihagogie, respectiv 0 pedagogie medicala prin care pacientul:
- trebuie sa identifice problema invocata drept cauza a tulburarii;
- sa-i gaseasca anumite solutii posibile de rezolvare;
- sa supuna aceste solutii imaginatiei ~i gi'mdirii sale, apreciindu-le oportunitatea;
- sa aleaga 0 solutie pe care 0 considera cea mai buna;
- sa caute a stabili conditiile concrete in vederea punerii in practica a solutiei alese;
- Sa aplice solutia respectiva ~isa evalueze rezultatele obtinute.
In stare de sanatate sau boala, actiunea de rezolvare a problemelor, mai precis
spus, premisa acestei rezolvari, consta 'intr-o anumita dezimplicare ~i distantare fata de
situatia respectiva, ceea ce constituie, in acela~i timp, un prim pas spre vindecare. Numai
analiza "la rece", care presupune distantarea, ofera posibilitatea gasirii solutiilor optime,
verificarii lor, ca ~i dezvoltarea abilitati10r ~i capaciUitilor ~i strategiilor de 'invatare,
respectiv de adaptare la noua situatie.
La randul ei, metoda de a face fata unor situatii noi are la baza tehnica " de inoculare
contra stresului" (D. Meichenbaum, 1985). Aceasta pome~te de la premisa di anumite
ganduri provoaca in mod necesar a stare afectiva negativa, mai ales cand de se refera la
256
 propria sa valoare, sau pun in discu~ie stima de sine. In astfel de situa~ii, urmand 0
",-anied didactidi, terapeutul 11 inva~a ~i 11 antreneaza pe pacient sa disocieze reac~ia
emotionala de sit1J.a~ie.In vederea atingerii acestui scop, terapeutul Ii propune pacientului
mijloace de control al gandirii ~i chiar metode de relaxare. Astfel, terapeutul 11 ajuta pe
pacient sa stabiieasca, cu anticipa~ie, liste de raspunsuri cognitive, antrenandu-l totodata
sa se destinda cand este cuprins de tensiunea starii depresive.
In mod sintetic, tehnica "inocularii contra stresului" consta in antrenamentul de a
nu raspunde imediat, in mod automat, in starea de tensiune afectiva, unui stimul afectogen
din me diu, ci de a realiza un "recul", 0 distan~are care-i confera totodata un anumit grad
de eliberare de sub influenta implidlrii in situa~ie ca ~i de eliberare din starea emotional a
negativa.
Psihanalist in prima parte a carierei sale, A. T. Beck a constatat ca pacientii aflati
in psihanaliza nu sunt incurajati sa analizeze con~inutul manifest al eognitiilor lor, nn
fac niei 0 autoevaluare spontana a proeeselor lor cognitive, ei eoncentrandu-se asupra
fantasmelor pe care Ie dezvoJUi.Datorita acestui fapt, pacientii desta~oara in mod voluntar
un monolog paralel eu ceea ee Ii raportau psihotcrapcutului. Aceasta constatare I-a
dcterminat pe A. T. Beck sa incerce a stabili, in con~tiinta pacientilor sai, 0 legatura
intre formuHirile lor cognitive anterioare ~i efectele asociate acestor cognitii, pentru a
putea demonstra ca la depresivi anumite asociatii de idei dau na~tere unor afecte
disproprotionate de continutullor.
Pomind de la acestc premise tcoreticc, A. T. Beck (1976 ~i 1979) a elaborat 0
teorie structurata ~i comprchensiva asupra depresiei ~i, pe baza acesteia, 0 terapie
psihologica care, ulterior, a fost edificata in mod operational de A. J. Rush et al. (1977
~i 1983), precum ~i de c~itrenumero~i alti clinicieni. Astfel, din perspectiva teoriei cog-
nitive, manifestarile depresive sunt consecinte ale distorsiuniijudecatilor insului asupra
evenime~telor ~i situa~iilor psihostresante. Altfel spus, promotorii acestei noi metode de
psihoterapie ipostaziaza factorii cognitivi ca esentiali in bolile depresive, in timp ce

I fenomenele afective sunt considerate ca secundare ~i derivate din aceste cognitii

distorsionate. Astfel, "constructiile negative ale pacientului cu privire la realitate sunt

I, postulate ea prima veriga in lantul simptomelor" (A. T. Beck et al., 1979, p. 19). In
consecinta, simptomele pacientului depresiv, ca starea afectiva negativa, culpabilitatea,
retragerea, resemnarea ~i altele sunt 0 expresie a distorsiunilor cognitive, iar acestea, la
randullor, constituie fenomene clinice aflate in relatii complexe, predominant cauzale
cu tulburarea depresiva.
Terapia cognitiva initiata de A. T. Beck nu se bazeaza pe gandirea pozitiva (posi-
tive thinking), conform careia pacientul substituie convingerilor sale pe cele ale
terapeutului, cautand sa se autosugestioneze. Dimpotriva, abordarea cognitiva este axata
pe analiza realitiitii printr-o metoda empirica, ceea ce il determina pe pacient sa i~i verifice
gandirea in mod con~tient ~i sa relativizeze consecintele anticipate asupra unor situatii
stresante din mediu.
:\1

257

J ••
 -
2. Cognipa, element primar ~icentral
al teoriei ~i al terapiei cognitive

Neologism care nu ~i-a gasit In acest moment al introducerii sale In limba romana
un sinonim, cognitia are semnficatia unui ansamblu de concepte sau a unci conceptii, a
unui mod de a vedea situa~iile, de a pune problemele sau de a interpreta faptele.

, si, definitiei" notiunii de cognitie.

2.1. Asupra acceptiunii ,
In mod deliberat, In aceasta perioada de decantare, de eventuala cristalizare a teoriei
~i terapiei cognitive acordam 0 mai larga acceptiune notiunii de cognitie, pentru a putea
Intelege mai bine notele susceptibile in compunerea sa, ca ~i elementele la care se refera
aceashi noua notiune. Pe de alta parte, nu putem adera la gradul extrem de ambiguitate
prezentat de unele definitii ale notiunii care, In opinia noastra, exprima 0 disolutie
semantica. Intr-o astfelde acceptiune, cognitia este definita ca "0 idee sau 0 imagine
vizuaHi de care nu e~ti probabil con~tient, intr-atat Incat sa-ti poti concentra atcntia asupra
ei" (J. Cottraux, L. Collet, 1986, p. 114). Evitand un comentariu seIIlilsiologic, nu
putem renunta Insa la sublinierea:
a) confuziei pe care 0 fac autorii Intre "imaginea vizuala ~i imaginea mental a, pe
de 0 parte, ~i
b) caracterului "probabil con~tient" al cognitiei prin care autorii confunda caracterul
eronat al cognitiei cu caracterul ei con~tientizat, fapt cu atat mai surprinzator cu cat,
dupa cum se va constata imediat, persoanele cu cognitii distorsionate sunt pe deplin
con~tiente de veridicitatea acestor cognitii, ignorand caracterullor distorsionat. Este ca
~i cum eel care prezinta 0 opinie eronata (asupra unui fapt) nu ar av~a 0 gre~eala de
judecata, ci 0 tulburare de con~tiinta.
Pentru a evita ambiguiUiti ~i confuzii asupra notiunii de cognitie, redam (dupa s.
D. Hollon ~i M. R. Kriss, 1984) principalele sale categorii; acestea se refera la structuri,
evenimente ~i procese cognitive care sunt descrise astfel:
- structurile cognitive sunt entitati specific-organizate care cuprind cuno~tintele
unui ins despre sine ~i despre lume; se descriu structuri de suprafata, care se refera la
ceea ce este gandit sau comunicat, 9i structuri de profunzime, care corespund sistemelor
de semnificatii, ca ~i autoverbalizarile ~i imaginile mentale corspunzatoare acestora;
- evenimentele cognitive constau in ganduri, imagini ~i monologuri nonverbale
pe care persoana Ie dezvoltii in timpul episodului depresiv;
- procesele cognitive explica structurile ~ievenimentele cognitive; astfel, procesele
cognitive: a) indica modulin care structurile cognitive de profunzime sunt transpuse in
structuri de suprafata, dupa cum b) explica modul de elaborare a evenimentelor cogni-
tive de ditre structurile cognitive.
In mod sintetic apreciate ca "idei automate", cognitiile sunt definite ca "imagini
mentale sau continut mental verbal care se afla In con~tiinta pacientului" ... ~i "reprezinta
ceea ce gande~te pacientulin situatie" (A. J. Rush, 1983, p. 105).
258
 2.2. Implicarea cognitiei in psihologie ~i in psihopato1ogie.
Din perspectiva teoriei cognitive se considera ca omu1 participa 1a dezvoltarea sa
prin explorarea lumii inconjuratoare, prin confruntarea cu probelemele care apar in i
fata, ea ~iprin analiza solutii1or pe care ~i Ie propune rezolvarii problemelor. Prin aeeasta
monitorizare a ambiantei se dezvolta ceea ce Platon denumea un "dialog interior". S-a
argumentat astfe! ca in interactiunea cu ambianta se eonstituie nu numai experienta, ei ~i
eunoa~terea de sine ~i chiar stima de sine. De fapt, in ultimele doua decenii, odata eu
dezvoltarea teoriilor personalitatii, s-a subliniat di mai multe fatete ale psihismului uman
au in vedere aspecte cognitive ca stima de sine, imaginea de sine, identificarea, proiectia
sinelui in vii tor etc., considerandu-se ca este imposibil a coneepe ~i intelege omul :rara
aceasta dimensiune cognitiva.
La randul sau, insul actioneaza asupra mediului prin eeeace este el: eu aehizitiile
sale, eu nivelul sau de maturizare, eu experinta (traita a) relatiilor sale parentale. Este
reevaluata astfel 0 mai veehe eoneeptie asupra fiintei umane care devine "un explorator
activ allumii sale" (F. V. Guidano ~i G. Liotti, 1983). Deseori, edueatia parentala este
atat de puternie strueturata, incat poate influenta paradigmele de analiza a realiUitii (prin
excIuderea sistematica a anumitor date), ceea ce antreneaza aparitia la capil a unui proces
de gandire eronat. Dadi eel in cauza analizeaza prin aceasta grija construita pe baza
experientelor sale negative, traite in timpul dezvoltarii sale cognitive, el poate elabora 0
interpretare eronata asupra realiHitii, susceptibila sa dezvolte in mod secundar tulburari
afective.
Conform modului cognitiv -de-abordare a etiopatogenieitulbm-ariIof psihice,
problemele insului sunt seeundare acestor distorsionari ale realitatii, bazate pe premise
false, achizitionate in timpul dezvoltarii cognitive. Din aceasta perspeetiva, pacientul
nevrotic nu poam in fundal 0 tulburare emotional a, afectiva (cum considera psihanaliza),
ci se alia intr-o stare de eroare cognitiva. Aceasta fiind implicata in patogenie, trebuie
avuUi in vedere ~i considerata ca un obiectiv in psihoterapie. De fapt se considera ca in
toate fonnele de psihoterapie exista 0 dimensiune cognitiva con~tienta ce poate fi mai
mult sau mai putin valorizata, in functie de continutul ~iobiectivele metodei de abordare
terapeutica.

, relatia
3. Structura teoriei cognitive si , ei cu patogenia tulbudirii depresive
.

Elementele esentiale ale teoriei cognitive, analizate din perspectiva tulburarii

depresive, au in vedere triada cognitiva, scheme1e ~i distorsiunile cognitive.

3.1. Triada cognitivii.

ConsUi in anumite pattern-uri de gandire care il determina pe cel in cauza sa-~i
aprecieze situatia ca ~i propria sa personalitate ~i posibiliHiti1e sale in termeni negativi.

259

J
Cu alte euvinte, triada eognitiva eonsta intr-un ansamblul de conceptii ~i atitudini nega-
tive fata de sine, de lume ~i de viitorul personal. Astfel:
• cognipile negative fa~a de sine, respectiv autoevaluarea negativa (worthless-
ness) structureaza a conceptie negativa a pacientului eu privire la sine, in virtutea careia
se autoapreciaza ca inadecvat, inapt, indezirabil ~i, desigur, incapabil de a-~i atinge
scopurile;
- cognipile negative fata de lume sau evaluarea negativa a mediului (helpless-
ness) au in vedere tendinta paeientului de a percepe ~i trai lumea ca suprasolicitanta,
epuizanta, ostila, care 11condamna in mod inexorabilla infnlngere; "este 0 tendinta de a
experimenta lumea ca negativ:l, ca un loc al infrangerilor, in care este de a~teptat e~ecul
~i pedeapsa" (A. T. Beck, 1985, p. 1433); simtindu-se respins, pacientul poate devlolta
uneori 0 stare paranoida congruent:l cu.dispozitia ~i autodevalori:zarea sa;
- cognipile rata de viitor, respectiv evaluarea ncgativa a viitorului (hopelessness),
vizeaza expectatii univoc negative, anxiogene, umilitoarc ~i punitive; in consecinta,
pacientul dezvolW. uneori 0 atitudine pesimista , defetista ~i ideatie suicidara.
In ansamblu, triada cognitivil se manifestil prin "pereeptii ~i interpretari cronatc,
pe baza dirora interactiunile eu mediul sunt prost construite, destinate qecuiui, iMrangerii
~i anularii, pacientul decupand astfel faptele, indit ele sa eorespunda expectatiilor sale
negative" CA. T. Beck, 1979, p. 13).

3.2. Schemcie cognitive.

SllntdeFivat~QiI1 gfrndirea stereotipa apacientului ~i din pattern-mile sale
eomportamentale. Notiunea de schema cognitiva a fost utilizata de catre A. T. Beck
pentru a pute:l explica tcndinta pacicntului depresiv de a se mentine In atituJini de[diste,
In situatii de viata care nu sunt concordante cu dispozitia sanegativa. Astfel, schemele
cognitive sunt reprezentari stabile organizate in cursul vietii, care ofera 0 baza "pentn!
screening-ul, diferentierea ~i eodifiearea stimulilor din mediu care actioneaza asupra
persoanei" (J. C. Coyne, I. H. Gotlieb, 1983, p. 473). Din perspectiva pacientului,
"schemele cognitive sunt valori sau notiuni care deriva din experiente1e sale precare de
viata ~i care stau la baza pattern-urilor de gandire moment cu moment" (A. P. Rush,
1983, p. 105). Totodata, schemele cognitive sunt susceptibile sa explice reactiile ~i
atitudinile diferite fata de evenimente similare, instituite ca moduri de organizare ~i
interpretare a experientei.
Edificate pe baza experientei treeute, schemele cognitive devin astfel "pattern-uri
cognitive stabile, tran~ante ~i net delimitate, prin care persoana depresiva interpreteaza
experienta actuala" (R. M. A. Hirschfeld, M. T. Shea, 1985, p. 817). De fapt, schemele
perceptive distorsioneaza experienta, impiedicand paeientul in stabilirea unei relatii
adecvate cu ambianta.
Relativ recent, schemele cognitive au primit ~i 0 aHa acceptiune, conform careia
experienta este privita din perspectiva unei dihotomii morale fica alb sau negru, tara

260
 nuante de gri, ca imperative categorice care nu pennit optiuni, sau ca expectatii dupa
care oamenii sunt ori complet buni, ori complet rai" (A. T. Beck, 1985, p. 1433). Dupa
cum se va putea constata ulterior, prin aceastli noua definire a schemelor cognitive,
autorul nu face altceva dedit sa introduca 'in structura lor aspecte ale gfmdirii dihotomice,
caracteristice persoanelor depresive.
Un alt element nou introdus 'incontinutul notiunii de schema cognitiva este caracterul
sau intern ~i tacit (silent assumptions). Astfel, schemele cognitive sunt "relativ stabile
~i neverbalizate, fonnand grila de interpretare a evenimentelor" (G. D. Pinard, 1988, p.
1163). Totodata, schemele cognitive sunt "principii organizatoare ale stimulilor care
pennit structurarea realitatii percepute ~i fonneaza un discurs interior care califidi,
dimensioneaza ~i clasifica evenimentele vietii cotidiene" (Ibidem).
Subliniem totodata faptul di, 'in privinta genezei schemel or cognitive, teoria
cognitivista aduce un argument psihanalizei prin faptul cii postuleaza ca punct de plecare
al acestora experientele negative din copilaria pacientului. De asemenea, in structurarea
lor ulterioara, scheme1e cognitive depind, cel putin partial, de paradigme de interpretare
a realiUitii parentale. Totodata, ca ~i in psihanaiiza, schemelc cognitive pot fi reactivate
in cursul vietii adulte prin "experiente specifice". Fara indoiaHi, datorita acestor scheme
cognitive pacientul este impiedicat sa ajunga la concluzii obiective, persistiind in
comportamentele sale autodestructive.

3.3. Disfuncfiile sau distorsiunHc cognitive.

Disfunctiile cognitive sunt considerate ca "nudeu al depresiei" (A. T. Beck, 1985,
p. 1433), iar "modificarile afective ~i fizice, ca ~i alte trasaturi asociate ale depresiei,
sunt consecinte ale disfunctiilor cognitive" (Ibidem). Variabile de la un ins la altul,
disfunctiile cognitive constau intr-un mod particular de interpretare a realiUitii, in functie
de schemele ~irespectiv de ipotezele cognitive subiacente. Denumite ~i "erori sistematice
ale procesului de giindire" (G. D. Pinard, 1988, p. 1164), disfunctiile cognitive scapa
I
examenului clinic de rutina al pacientului, dar apar in cursu psihoterapiei. Printre cele
mai frecvente disfunctii cognitive care contribuie la interpretarea eronata a infonnatlei
~i la perturbarea procesului decizional mentionam:
- abstracpa selectiva sau abstracpa specifica, care reflecta selectarea ~iextragerea
unui detaliu, Cll ignorarea aspectelor generale ale situatiei, astfel'incat depresivul se
concentreaza asupra unui detaliu negativ, cu toate ca.ansamblul situatiei este pozitiv; cu
alte cuvinte, pacientul depresiv percepe factori situationali specifici, conform sensibilitlitii
sale idiosincratice, scotomizand sau minimalizand contextul, ansamblul;
- inferenfa arbitrara, care consta 'in elaborarea unei concluzii pe baza unor
-~ infonnatii ori date inadecvate sau improprii; se poate considera efi, spre deosebire de
abstractia selectiva care ilustreaza 0 "structurare negativa" a stimulilor, inferenta arbitrara
realizeaza 0 structurare negativa a raspunsurilor;
- gandirea absolutista, dihotomki'i, bipolara, care exprima totul confonn unui

261
principiu absolutist, :rara atenuare ~i lipsit de nuante intermediare: alb sau negru, totnl
sau nimic: "Daea nu sunt in frunte, sunt un ratat" ("IfI'm not the top, I'm a flop"); de
asemenea , informatiile, sunt c1asate conform unei dihotomii taxinomice: bun/rau;
acceptare/respingere; succes/ e~ec;
_ amplificarea e~ecurilor ~i minimalizarea succeselor, care consHi in supra- sau
subevaluarea semnificatiei unui evenimentparticular, sau in tcndinta de a elabora judecati
extreme referitoare la 0 anumita situatie;
_suprageneralizarea sau generalizarea eu dramatizare, care consta in elaborarea
unor concluzii pe baza unei experiente insuficiente sau emiterea unor judecati sau predictii
"[ondate pe un singur incident"; totodata, suprageneralizarea exprima 0 convingere
global a, generala, bazata pe un eveniment particular;
- personalizarea, care consta in tendinta autoatribuirii de semnificatii un or
evenimentc sau situatii care, de fapt, nu au 0 1egatura cauzaHi, ci, eventual, contingenta
cu persoana depresiva;
- asumarea unei responsabilita!ii excesive, se exprima prin tcndinta de a atribui
anumite evenimcnte negative unor erori sau deficiente personale, dc cele mai muIte ori
imaginare; tot aici poate fi inclus ~i fenomcnul "autoatribuirii" unor faptc sau~venimente
negative, ceea ce are drept consecinta imediata diminuarea stimei de sine, iar, in
perspectiva, evolutia negativa a tulburarii depresive;
- evaluarea incorecta a unor situatii,, consta In dezvoltarea de sentimente si, stari
.

de umilire ~i disperare, ca urmare a unor presupuse atitudini critice sau rejectante din
partca cc1orla1ti;
- atitudinea disfunc!ionala, care este ilustrata prin convingerea pacientului ca
valoarea sa ar depinde de opinia ceiorlaiti despre el.
Consideram ca aceste disfunctii cognitive (in fond veritabili factori ai teoriei cog-
nitive), eu toate di prezinta un grad inalt de plauzibilitate, nu se bazeaza pe studii care sa
Ie confere nota de validitate necesara unor elemente ~tiintific acreditate. Pe de alta parte,
anumite aspecte cognitiviste par artificial implicate in patogenia tulburarilor depresive,
constituind 0 expresie a "revolupei cognitive" la studiul psihopatologiei bolilor depresive.

4. Structura terapiei cognitive ~iprocesul terapeutic

Principiul terapiei cognitive are in vedere evidentierea cognitiilor negative, a

schemelor ~i a disfunqiilor cognitive ale pacientului care incearca sa Ie inHiture sub
indrumarea terapeutului. In esenta, terapia cognitiva vizeaza modificarea stilului par-
ticular de gfmdire al pacientului, pe care 11orienteaza asupra con~tientizarii caracterului
distorsionat ~ieronat al convingerilor sale ~iin evaluarea lor realism, prin confruntare cu
realitatea.
ScopuI terapiei cognitive consta, desigur, in inlaturarea tulburarii depresiveprintr-
un demers psihagogic prin care pacientul este ajutat in:
262
 - identificarea ~i testarea ipotezelor eronate;
- identificarea ~i testarea cognitiilor negative;
- dezvoltarea ~i testarea unor scheme cognitive alternative mai flexibile ~i mai
realiste;
- schimbarea modului disfunctional de galldire, fapt susceptibil de a ameliora
depresia.

4.1. Principalele tehnici ale terapiei cognitive.

Acestea au ill vedere 0 suita de acte intreprinse de terapeut in colaborare cu pacientul,
care se antreneaza astfelin vederea schimbarii modului disfunctional al gandirii sale
pnn: u
- identificarea ipotezelor maladaptative, actiune prin care se evidentiaza anumite
pattern-uri ideative constante ce reprezinta reguli sau ipoteze generale, nonadaptative,
care orienteaza viata pacientului;
- analiza validitatii ipotezelor maladaptative, consta in a-i cere pacientului sa
argumenteze ~i sa apere acuratctca ~i vcridicitatca ipotezei emise; terapeutul, care vrea
sa creeze 0 bre~a in gandirea disfunctionala a pacientului, poate recurge la experiente
sau teste care vor confirma, dar mai ales vor infirma supozitiile eronate ale acestuia;
- identificarea gandurilor automate, respectiv a cognitiilor care apar intercalate
illtre evenimentele externe ~i reactia emotional a a insului; este yorba de 0 "imagistica"
sau de un dialog intern, care se deruleaza in lcgatura cu anurnite evenimente sau activitati;
- testa rea ganduriIor automate, respectiv verificarea validitatii acestor ganduri,
consta in examinarea de catre terapeut ~i pacient a gandurilor exageratesau inadecvate
pentru ca, in final, acestea sa poata fi eliminate; elaborarea de catre terapeut a unor
explicatii alternative constituie un procedeu suplimentar de a submina gandurile auto-
mate ~i diMorsionate ale pacientului;
- schimbarea atribuirii responsabilitatii sau reatribuirea blamului, este impusa
de tendinta depresivilor de a atribui consecintele negative ale unor fapte, situatii sau
evenimente propriilor lor deficiente; tocmai de aceea terapeutul ajuta pacientul sa realizeze
un mod mai obiectiv de asumare a responsabilitatilor depresiogene prin utilizarea
te.hnicilOi de reatribuire; astfel, i se cere pacientului sa cuantifice procentajul de blam pe
care ar trebui realmente sa ~i-l atribuie, ajungand astfella un procent inferior fata de
100% pe care 11 obtinea inainte, pe baza gandirii sale dihotomice;
- reducerea aprehensiunilor catastrofice, este 0 tehnica prin care i se cere
pacientului sa faca predictii scrise asupra diferitelor situatii ~i evenimente, ajungandu-se
astfella un "dosar al datelor predictive pentru evenimente catastrofice"; se constata
..•.• astfelln mod concret ca, pe rnasura ce predictiile negative ale pacientului nu se confirma,
are lac 0 reducere a convingerilor acestuia asupra anticiparilor catastrofice;
- decentrarea are In vedere modificarea personalizarii evenimentelor negative; In
acest scop se actioneaza asupra convingerii pacientului {conform careia el ar fi punctul

263
de convergenta al situatiilor indezirabile), notandu-se expectatiile sale de pe pozitia altei
persoane care "ii ia locul", recurgandu-se astfellajocul de rol;
- distantarea fata de situapile problematice poate fi realizata prin autoinregistrare,
fapt ce permite pacientilor sa adopte puncte de vedere mai obiective asupra propriilor
procese de gandire;
- cautarea de solutii alternative il ajuUi pe pacient sa gaseasca explicatii rationale
in fata evenimentelor negative; totodata, pacientul este invatat sa-.;;i verifice conc!uziile
inainte de a Ie accepta in mod automat ca univoc-indezirabile ~isa emita ipoteze diferite,
care vor fi, mai putin deprimante;
- tchnicile de diversiune sunt aplicate in perioade deosebit de dificile pentm pacient
~i indud implementarea contactelor sociale, activitatii fizice, culturale etc.;
,
-invatarea de gradul doi (deurerolearning) sau repetitia, cognitiva consta in
exersarea capaciUitii pacientului de a elabora raspunsuri rationale, adaptatc, pentru diferite
cognitii disfunctionalc, s~sceptibilc de a apare dupa inchcicrea proccsului tcrapeutic;
- instnJ.irea increderii in sine, tehnica prin care pacicntii sunt incurajati sa devina
mai increzatori in ei in~i~i prin indeplinirea zilnica a unor activitati simple: ordonarea
lucrurilor in camera, cumparaturi, prepararea mancarii etc. \
Tehnicile terapiei cognitive evoca prOpria structura a acestei metode de psihoterapie,
ale carei caracteristici pot fi sintetizate astfel:
- orientarea asupra anumitor simptome specifice, identificabile clinic;
- axarea asupra falselor convingeri ~i erorilor cognitive;
- numarullimitat de ~edinte (10-20), pacientul continufmdu-~i singur activitatca
terapeutica in vederea cre~terii autonomiei sale;
- abordarea directiva a pacientului de catre terapeut, care stabile~te sarcini, face
demonstratii, chestioneaza, clarifica, orienteaza; totodata, terapeutuII~i exercita roluI
directiv acceptand paradigma pacientului fata de care adopta 0 atitudine comprehensibila;
- orientarea instructiva a procesului terapeutic, prin care pacientul invata anumite
tehnici ~i rationamente, Ie apliea in aetivitatea terapeutica, eIaboreaza ipoteze alterna-
tive ~i cognitii mai realiste;
- caracaterul dinamie al stilului ~i arientarii terapeutului in functie de tabloul clinic
~i de starea pacientului.
In esenta, terapia cognitiva se instituie ca 0 metoda psihoterapeutica activa ~i (eel
putin in prima parte a aplicarii sale) directiva; ulterior, ea devine progresiv interactiva,
trecand de la observarea comportamentului la analiza cognitiilor pentru a determina 0
modifieare a falselor postulate care stau la baza schemel or de gandire eronate. Ea este 0
metoda de psihoterapie individuala, de~i au fast elaborate ~itestate tehnici pentru terapia
cognitiva de grup.

4.2. Modul de ac!iune al terapiei cognitive.

In aceasta privinta exista 0 divergenta a ipotezelor cercetatorilor ~i clinicienilor.

264
 Exista totu~i un consens asupra faptului ca rezultatele terapiei cognitive nu sunt deter-
minate de factori nespecifici legati de situatia terapeutica ~i nici de expectatiile pozitive
ale pacientului cu privire la aceste rezultate. Astfel, s-a evidentiat faptul ca pacientii
carora Ii s-a creat un set negativ asupra rezultatelor terapiei cognitive au Inregistrat totu~i
ameliorari prin aceasta metoda.
Pe de aWl parte, nu s-a precizat daca terapia cognitiva actioneaza In mod direct
asupra schemelor ~i distorsiunilor cognitive sau dad reducerea acestor elemente cogni-
tive ar fi consecinta unoI' modificari mai profunde; dilema este cu atat mai legitima cu
cat, dupa cum constata A. D. Simons et al. (1984), medicamentele antidepresive modi fica
disfunctiile cognitive in aceea~i masura ca ~iterapia cognitiva. Pe de alta parte s-a constatat
ca pacientii cu un Inalt nivel de autocontrol raspund mai bine Ia terapia cognitiva, In
timpcepacientii cu posibilitati reduse de autocontrol prezinta 0 mai buna responsivitate
la medicatia antidepresiva.
In ceea ce prive~te mecanismul de actiune al terapiei cognitive, a mai fost 0 supozitie
a psihologiei traditionale, conform careia judeditile afective ar constitui un stadiu primar
(~i rudimentar) al elaborarilor cognitive, ele at1iindu-se deci la un nivel precognitiv ~i
precomportamental. Din aceasta perspectiva, interactiunea dintre procesele cognitive ~i
cele afective ar constitui punctul de interventie al terapiei cognitiv-comportamentale. in
felul acesta, actiunea terapeutica ar elibera afecte1e de sub dependenta stimulilor afectiv-
negativi "organizati in timpulinvatarii precoce" (D. Greenberg, J. D. Safran, 1984, p.
561). Pe baza acestei interactiuni cognitivo-afective, In cursul terapiei accentul poate fi
axat, In functie de situatie, asupra cognitiilor, asupra realiUitii sau asupra dispozitiei,
ceea ce ar justifica denumirea recent propusa de terapie cognitiv-comportamental-
afectiva.
- Un punct de vedere mai limitat ~imai slab acreditat apreciaza cognitiile depresivilor
ca fiind mai realistein comparatie cu cele "exagerat de optimiste ale nondepresivilor,
care sunt ~puse hiperrealismului crud, dar real al pacientilor" (c. Layne, 1983, p. 849).

4.3. Elemente terapeutice asociate ~i concurente ale terapiei cognitive.

In afara metodei terapeutice propriu-zise, a tehnicilor specifice (aplicate ~i
susceptibile de a realiza rezultatele scontate), eficienta terapiei cognitive este influentata
~ide alti factori, paraterapeutici, printre care mentionam: calitati1e terapeutului, tulburarile
de personalitate ale pacientului, personalitatea sa premorbida ~i expectatiile pacientului
asupra eficientei terapiei. Astfel:
- caliHi!ile terapeutului sunt considerate ca avand "0 importanta fundamental a"
pentru eficienta terapiei cognitive; astfel, terapeutul cognitivist trebuie:
"lr • sa Inteleaga experienta de viata a fiecarui pacient;
• sa fie autentic ~i onest cu sine ~i cu pacientul;
• sa posede disponibilitati ~i atitudini empatice; In esenta, terapeutul cognitivist

265
trebuie "sa relationeze abil cu pacientul individual, in lumea trairilor IUi, intr-un mod
autentic interactiv" (R. M. A. Hirschfeld, M. T. Shea, 1985, p. 818);
- tulbudirile de personalitate ale pacientului, influenteaza raspunsulla terapie;
astfel, pacientii depresivi cu trasaturi de personalitate paranoica sunt mai indicati pentru
terapia cognitiva, in timp ce pacientii cu personalitate evitanta raspund mai bine la terapia
comportamentala;
- personalitatea premorbidii a pacientului, ilustrata in special prin dependenti'i
ca ~i prin obsesionalitate, poate interfera negativ eficienta procesului terapeutic;
- expectatiiIe pacientului asupra eficientei terapiei ii influenteaza in mod con-
cordant rezultatele; astfel, pacientii cu investitii pozitive fata de eficienta terapiei cogni-
tive obtin rezultate superioare fata de aceia care au expectatii pozitive fata de
psihofarmacoterapie. -

4.4. Caracteristici didactice ale terapiei cognitive.

Asemenea unui proces didactic, terapia cognitiva prezinta un inalt grad de
structurare, fiind bazata pe programe terapeutice cu aplicare stricta, logica,"llPeetape ~i
~edinte delimitate ca duraHi. Totodata, metoda recurge la un vocabular care define~te ~i
descrie tulburarea depresiva, ca ~i mecanismele prin care se realizeaza schimbarea, in
terrnenii teoriei cognitive. La rfmdullor, programele terapeutice se instituie in mijloace
de feedback ~i suport terapeutic, intrucat pacientii pot sa vada modificarile din propriul
comportament, acest fapt constituind 0 intarire pentru schimbarile viitoare. Astfel,
aspectele didactice ale terapiei includ explicarea de catre terapeut a triadei cognitive, a
schemelor ~i a disfunctiilor cognitive. Totodata, impreuna cu pacientuL terapeutul
forrnuleaza noi ipoteze ~i solutii alternative, pe care Ie vor testa in timpul tratamentului.
In acela~i timp, prin diverse tehnici, terapeutul clarifica pacientului relatiile dintre:
dispozitie ~i gandire, afect ~i cognitie, depresie ~i conduitil.. Aplicand aceste tehnici,
con~tientizand disfunctiile cognitive, "reducerea simptomelor survine pe masura ce
pacientul invata sa identifice, sa evalueze ~i sa modifice gandirea sa, moment cu mo-
ment" (A. J. Rush, 1983, p. 105).
In ansamblu, caracterul didactic al terapiei cognitive poate fi constatat atilt din
modul de aplicare al acesteia, dit ~i din explicarea logica, discursiva a tuturor aspectelor
procesului terapeutic,spre deosebire de alte metode psihoterapeutice, in special
psihanalitice, care sunt inchise, ermetice, nonnegociabile ~i in fond dogmatice.
V ocabularul asupra termenilor utilizati, programul general al terapiei ~ial ~edintelor,
precum ~i invatarea diferitelor tehnici in vederea aplicarii independente contureaza
caracterul didactic al terapiei cognitive.

4.5. Combinarea terapiei cognitive ell medicamentele antidepresive.

Numeroase date genetice, biochimice si , c1inice, acumulate mai ales in ultimul
deceniu, tind sa acrediteze ideea di depresiile alcatuiesc un grup relativ heterogen de

266
afectiuni, cu etiologie, patogenie, manifestari clinice ~iresponsivitiiti terapeutice diferite.
Din acesta perspectivii sunt exprimate opinii conform carora:
- anumite depresii, denumite in mod traditional "exogene", prezintii 0 responsivitate
mai buna la psihoterapie, in timp ce
- alte depresii, denumite in mod traditional "endogene", riispund mai bine la
farmacoterapie.
De asemenea, existii tendinta acreditarii faptului ca:
- substantele antidepresive actioneazii in mod predominant asupra manifesHirilor
somatice din depresii, iar
- psihoterapia influenteazii pozitiv disfunctiile cognitive ~i interpersonale.
In pofida acestor tendinte de polarizare ~i avand in vedere rezultatele terapeutice,
mai multi c1inicieni (G. L. Klerman ~i G. Schachter, 1982; P. M.Lewinsohn ~i H. M.
Hoberman, 1982; A. S. Bellack et al. 1983; J. D. Teasdale et aI., 1984 ~.a.) recurg la 0
atitudine pragmaticii, ilustrata prin asocierea celor doua abordiiri terapeutice, aceasta
fiind sustinuta de rezultatele superioare fata de aplicarea singulara a psihoterapiei sau a
chimioterapiei.
Alteori, abordarea terapeuticii este gradatii, initial fiind bazata pe chimioterapie ~i
ulterior pe psihoterapie, instituindu-se la mceput 0 forma suportiva, apoi comportamentaHl.
~i numai dupa aceea terapia cognitiva.

, si, contraindicatiile,
5. Indicatiile terapiei c02nitive
••..•.

Destinata pacientilor depresivi ~i structurata asupra psihopatologiei acestora, terapia

cognitiva tinde a depa~i actualmente aria de suferintii afectiva .. Totu~i, indicatiile vali-
date ate terapiei cognitive au in vedere spectrul depresiilor nonbipolare moderate sau
u~oare, tulburarile afective majore ~i tulburarile distimice.
Totodatii, terapia cognitiva poate fi aplicata pacientilornonresponsivi la substantele
antidepresive sau celor care prezintii afectiuni somatice cronice care nu pot beneficia de
antidepresive. In ultimii ani s-a constatat cii acest mod cognitivist de abordare poate fi
"aplicat pacientilor cu tendinte la cronicizare" (J. D. Teasdale, 1985, p. 157).
Recent, unele studii au raportat aplicatii ale terapiei cognitive la "tulburiiri anxioase,
fobii, obsesii, anorexie mentalii ~ibulimie" (G. D. Pinard, 1988, p. 1170), dar rezultatele
lor nu au fost inca validate.
Contraindicatiile terapiei cognitive au in vedere anumite manifestari clinice, pe de
o parte,~i entitati nosografice, pe de aWl parte. Astfel, pacientii depresivicu ideatie
suicidara, cu halueinatii sau eu idei delirante nu pot beneficia de terapia cognitiva. De
asemenea, pacientii cu depresie psihoticii, cu depresie melancolicii, precum ~i cei eu
boala schizo-afectivii nu au obtinut rezultate satisrncatoare prin terapia cognitivii.

267
 6. Eficienta terapiei cognitive; rezultate comparative
ale principalelor abordari terapeutice

Terapia cognitiva beneficiaza, in pofida scurtei istorii, de numeroase studii care au

incercat sa-i evalueze eficacitatea. Totu~i, ce1e mai muIte dintre acestea nu corespund
criteriilor validitatii ~tiintifice, in sensul ca nu folosesc loturi martor adecvat apariate ~i
nu beneficiaza de 0 evaluare standardizata a conditiilor de aplicare a terapiei. Astfel,
constatarile evaluative se refera la perioade relativ reduse, de ciiteva saptamani sau luni,
~ivizeaza in primul rand comparatia cu terapia comportamentalii, cu triciclice, cu grupuri
placebo sau cu grupuri de control. Intr-o astfel de analiza comparativa, fata de grupurile
care au primit terapie comportamentala sau antidepresiva, cele care au fast supuse terapiei
cognitive au obtinut "0 mai mare ameliorare, mai muIte cazuri de remisiune marcata sau
completii ~i mai putine drop-out-uri" (J. C. Coyne, I. H. GottIib, 1983, p. 472).
o ampUi trecere in revista realizata de J. Rush ~i D. Giles (1982), asupra unui
numar de 20 studii, consacrate eficacitatii terapiei cognitive, a evidentiat faptul ca in 17
dintre ele s-au obtinut rezultate superioare altor metode de psihoterapic, ca ~ifttcrapici
psihofarmaeologiee. Astfel, terapia eognitiva s-a dovedit superioara psihoterapiei
psihanalitiee (c. R. Shipley ~i A. F. Fazio, 1973), terapiei comportamentale (B. F.
Shaw, 1977), terapiei eu imipramina (J. Rush et al. 1977) ~j egala fata de grupul care a
asoeiat terapia cognitiva eu amitriptilina.
De asemenea, pe patru grupuri terapeutice (care au primit terapie cognitiva singura,
nortriptilinii singura, terapie cognitiva ~i nortriptilina, terapie cognitiva ~i placebo timp
de trei luni), G. Murphy et al. (1984) nu constata diferente in ameliorare.
Sub aspectul rezultatelor imediate, terapia cognitiva a determinat 0 ameliorare
semnificativa "dupa numai 2-3 ~edinte de tratament" (H. G. Zapotoczky, 1986, p. 145),
relevandu-se astfel un procent de aproximativ 50% din pacienti care prezinta 0
"responshitate rapida" fata de ceilalti, care au 0 "responsivitate lentil".
Rezultatele "la distanta" ale abordiirii cognitive au fost evidentiate prin urrnarirea
a patru grupuri de pacienti tratati cu: a) terapie cognitiva singura, b) imipramina ~i
psihoterapie suportiva; c) imipramina ~iterapie cognitiva ~id) imipramina singura. Dupa
trei luni, rezultatele din cele patru grupuri terapeutice aveau 0 valoare egalil, dar la noua
luni de la initierea tratamentului, in grupurile de pacienti care nu au beneficiat de terapie
cognitiva s-a inregistrat un numar semnificativ mai mare de recidive.
In ansamblu s-a apreciat ca "terapia cognitiva este eficientiiinreducerea simptomelor
depresive" (A. T. Beck, 1985, p. 1437), subliniindu-se to todata cii "aceasta este una din
interventiile psihoterapeutice ce1e mai promitatoare din cate exista pentru depresii"
(Ibidem).
Unele studii, ca ~i observatii clinice curente, au evidentiat actiunea profilactica a
terapiei cognitive. Astfel, intr-o cercetare "directa", axata asupra profilaxiei, M. E. Thase
et al. (198"+), au subliniat "rolul indiscutabil al acestei abordari in intarirea ~i dezvoItarea

268
 ------- ," ~

abilitatilor sociale" la toate categoriile de pacienti depresivi, inclusiv la cei eu depresie

majora.
In conc1uzie, mentionam stransa corelatie dintre teoria cognitiva (tot mai intens
invocata in psihologie) ~iterapia cognitiva care a devenit rapid larg aplicata in psihiatrie.
Dad insa pentru patogenia depresiei teoria cognitiva are 0 valoare euristica, in plan
aplicativ terapia cognitiva prezinta 0 reala valoare clinica. Inalt elaborata, bine structurata
~i plauzibil argumentata, terapia cognitiva se instituie nu numai ca 0 altemativa, ci ~i ca
o metoda terapeutica de referinta pentru majoritatea tulburarilor din aria depresiva.

Bibliografie

Beck, A. T., Cognitive therapy and the emotional disorders, Int. Univ. Press, New York, 1976.
Beck, A. T. et a!., Cognitive therapy of depression, Gui!dford Press, New York, 1979.
Beck, A. T., Cognitive Therapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, IV (H. L Kaplan, B. 1. Sadock, Eds.),
Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1432-1438.
Beliack, A. S., Hersen, M., Himmelhoch, H. M., A comparison of social skills training, pharmacotherapy and psycho-
therapy for depression, in: "Beh:lV. Res. Ther.", 1983,21, p. 101-107.
Cottraux, J., Collet, L., Les therapies cognitives de la depression: perspectives aCluelles, in: "Developpments actuals
des psychotherapies. Confrontations Psychiatriques"., 1986,26, p. 113-130.
Coyne, 1. C., Gctlib, 1. H., The role of cognition ill depression: in: "Psycho!. Bul!.", 1983,94,3, p. 472-505.
Greenberg, D., Safran, J. D., Integrating affect and cognition: a perspective on the process of therapeutic change, in:
"Cognitive therapy and rese:lrch", 1984, 8, 6, p. 559-578.
Guidano, F. Y., Liotti, G., Cognitive Processes and Emotional Disorders, The Guilford Press, New York, 1983.
Hirschf~]d, R. M. A., Shea Tracie, M., Affective Disorder::: Psychosocial Treatment, in: Comprehensive Textbook of
Psychiatry, IV, (H. 1. Kapbn, B. J. Sadock, eds), Williams Wilkins, Baltimore, 1985, p. 811-821.
Hollon, S. D., Kriss, M. R., Cognitive factors in clinical research and practice, in: "Clinical psychology review", 1984,
4, p. 35-76.
Kleman, G. L., Schachter, G., Dnlgs and psychotherapy, in: Handbook of Affective Disorders (E. S. Paike!, ed.), The
'l. Guilford Press, New York, 1982.
Layne, C.,Painful truths about depressives cognitions, in: "Joum. of Clinical Psychology", 1983,39,6, p. 848-853.
Lewinsohn, P. M., Hoberman, H. M., Behavior and cognitive approaches, in: "Handbook of Affective Disorders" (E. S.
Paykel, ed.), The Guilford Press, New York, 1982.
Meichenbaum, D., Stress Inoc!1!arion Training, Perg:lmon Press, New York, 1985.
Murphy, G. et aI., Cognitive therapy and pharmacotherapy. Singly and together in the treatment of depression, in:
"Arch. Gen. Psychiat.", 1984,41, p. 33-48.
Pinard, G. D., T7l1irapies Cognitives, in: Psychiatrie Clinique: approche bio-psicho-sociale (Red. P. Lalonde, F. Grunberg
et aI.), Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1156-1171.
Rush, A. J., Cognitive Therapy of Depression; Rationale, Techniques and Efficacy, in "Psychiatric Clinics of North
America", 1983,6,1, p. 105-127.
Rush, A. J., Giles, D., Cognitive therapy: theory and research, in: Short-term psychotherapies for depression (A. J.
Rush, ed.), Guilford Press, New York, 1982, p. 143-181.
Rush, A. J. et a!., Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed
outpatients, in: "Cognitive therapy and research", 1977, I, 1, p. 17-37.
Shaw, B. F., Comparison of cognitive therapy and behavior therapy in the treatment of depression, in: "], Consult.
CEn. Psychoi.", 1977,45, p. 543-551.
Shaw, B. F., Dobson, K. S., Cognitive assessment of depression, in: Cognitive assessment (T. Merluzzi, C. R. Glass, M.
Genest, eds.), Guilford Press, New York, 1981.
Shipley, C. R., Fazio, A. F., A pilot study of a treatment for psychological depression, in: "Joum. Abnorm. Psycho!.",
1973, 82, p. 372-376.

269
 Teasdale, J. D., Psychological
157-165. Treatmentsfor Depression: How do they work?, in: "Behav. Res. Ther.", 1985,23, p.

Teasdale, J. D. et aI., Cognitive Therapy for Major Depressive Disorder in Primary Care, in: "Brit. J. Psychiat.", 1984,
144, p. 400-406.

270
Capitolul XI

PSIHOTERAPIA IN GRUP

Psihoterapia in gf11p i!iiafM sorgintea sanogeneticii fn satisfacerea

nevoii de afWere !ii apartenen!ii, intruchipand valori socioumane
prof LInde !ii definitorii, care il inso!esc pe ins fn fntreaga existen!ii.

Avand analogii in antichitatea greaca, recunoscandu-i-se valoarea terapeutica inca

din Evul Mediu, psihoterapia in grup a fost aplicata in mod deliberat ~i organizat din
primele decenii ale secolului nostru, fiind asUizi intr-un proces de larga aplicare ce tinde
spre generalizare. Aflandu-~i sorgintea in diferite domenii sociale, psihoterapia in grup
cunoaste
, actualmente 0 solida fundamentare datorita dezvoltarii stiintelor
, , socio-umane
in special a sociologiei, psihopedagogiei ~i psihologiei sociale.
Preluata din domeniul medicinei interne, psihoterapia in grup ~i-ailustrat eficacitatea
mai ales in tratamentul tulburarilor mintale, unde a fost considerata ca "a treia revolutie
in psihiatrie, dupa inlaturarea lanturilor bolnavilor psihici de c~Hre Ph. Pinel ~i
descoperirea incon~tientului de catre S. Fr~ud" (A. Stein, 1961, p. 161). Psihoterapia in
grup a putut cunoa~te 0 astfel de dezvoltare intrucat este metoda care ofera un cadru
social de interrelationare ~ide directa comumeare. In plus, psihoterapia ill grup satisface
nevoia de afiliere ~iapartenenta, intrucrupand valori socio-umane profunde ~idefinitorii,
care-l in~otesc pe ins in intreaga existenta.

,
1. Operationalitatea definitiilor
" si aria sinonimiilor
psihoterapillor in grup

In linii de maxima generalitate, psihoterapiile in grup sunt considerate ca "mijloace

importante de a provoca schimbarea in comportament ~imodificarea atitudinilor" (R. J.
Walton, 1983, p. 652). Daca in aceasta definitie se acorda importanta scopului
psihoterapiei, in alte definitii accentul este pus asupra mijloacelor. Astfel, psihoterapia
in grup este considerata ca "0 metoda de tratament in care pacientii pot realiza ameliorarea
simptomelor ~i rezolvarea problemelor intrapsihiee ~i interpersonale ea rezultat al
interaetiunii lor cu a1ti bolnavi ~i eel putin eu un terapeut instruit profesionalintr-un
cadru de grup" (N. Kanas, D. Farrell, 1984, p. 556). In acela~i sens, psihoterapia in
grup este definiUi ea "0 forma de tratament, in care persoane eu tulburari emotionale
sunt plasate intr-un grup, indrumat de un terapeut instruit, in scopul de a se ajuta una pe

271
alta, in vederea schimbarii personalWitii" (B. J. Sadock, 1985, p. 1405). Totodata, a~a
cum am avut ocazia sa subliniem ~i cu alt prilej, "prin psihoterapii in grup intelegem
realizarea unor actiuni psihologice care se desta~oara in grupe organizate, avand ca scop
ajutorul reciproc al membrilor, in vederea depa~irii unor boli sau tulburari psihice de
origine psihogena sau somatogena" (1973, p. 179).
Din perspectiva acceptiunii nopuniIor utilizate in denumirea metodelor, facem
distinctie intre:
- psihoterapia de grup, care consta intr-un ansamblu de tehnici ~i metode
(psihologice ~i psihagogice) ce vizeaza obiective terapeutice variate, ~i
- psihoterapia in grup, in cadrul careia activitatea terapeutului va fi astfel
desta~uraUi, incat va realiza un inalt potential tpr9pPlltic. conferind totodatii grupului a
reala valoare sanogenetica.
De asemenea, se mai poate face distinqi-.: lUll\';.
- terapia de grup, in care tratamentuI se realizeaza implicit, tara consimp.mantuI
deliberat al pacientului (in cadrul "activitatiIor de grup") ~i psihoterapia in grup, care se
dcsta~oara pc baza actiunii dorite, concret exprimate, in vederea ameliorarii sanatatii
grupului in ansamblu ~i a membrilor individuali. ~
La nlnduI ei, notiunea de "terapie de grup" (utilizata de J. L. Moreno, 1965, p.
127) are un continut asemanator cu aceea de
- grup deactivitate (S. R. Slavson, 1961), in care, tara a se minimaliza raIul de
instrument diagnostic ~i terapeutic a1 grupuIui, se pune accent pe aspectul ocupational.
Pentru a sublinia orientarea ~i specificitatea grupului, psihanaliza a operat de
asemenea anumite distinctii, printre care mentionam:
- analiza de grup, In care accentu! revine fenomenelor transferentiale, in contrast
cu gruparile bazatepe tehnici suportive, ~i
- psihanaIiza de grup, care consta in aplicarea principiilor psihanalitice la
psihoterapia de grup.
Din perspectiva psiho-pedagogiei se distinge de asemenea grupuI T. (training
group), care este un grup de antrenament al carui scop nu este psihoterapia, {;ieducatia.
Depa~ind ariile psihiatriei, acest grup este intalnit in domeniul psihologiei sociale ~i al
pedagogiei, avand ca scop analiza ~i dezvoltarea proceselor educationale. Cu toate ca
este considerat "grup de terapie pentru normali", muIte persoane cu tulbudiri
emotionale sunt atrase de aceasta forma de terapie in speranta depa~irii starii de izolare
~i a dificultatilor de relationare. Abordarea pragmatica a problemelor umane ofera
membrilor promisiunea dezvoltiirii emotionale, ca ~i posibilitatea de a adauga "noi
sensuri" vietii lor. Aceste grupuri au fost insa criticate datorita slabei pregatiri a liderilor
asupra "proceselor psihologice de baza", lipsei de selectie ~i aborda.rii simpliste a
comportamentului membrilor.
In mod frecvent constatam confuzia care se face intre "grupul T" ~i "grupuI
Balint", care, dintr-o anumita perspectiva, este tot un grup de antrenament. Initiate in
1950 la Tavistock Clinic din Londra de catre M. Balint, medic internist cu pregatire
272
 psihanalitica, aceste grupuri denumite ~i "seminarii de cercetare" reunesc medici
y

interesati in problemele psihologice ale practicii lor sau care doresc 0 perfectionare in
I~ domeniul psihoterapiei. in acest cadru, fiecare participant of era analizei grupului
l
problematica unui pacient pe care 11are in tratament. La randul sau, grupul urmare~te
t "ofertele pacientului" (aduse prin simptomele sale), ca ~i maniera de raspuns a
1'/.

medicului, respectiv modul in care el trebuie sa se "autoadministreze", ca, "medic-

remediu" . In astfel de grupuri este yorba de 0 perfectionare a modului de relationare, ca
~i de "diagnosticarea" tipului de relatie medic-pacient.
Aceste grupuri de cercetare (in domeniul relatiei medic-bolnav) sunt distincte de
a~a-numitele "grupuri de formare", initiate tot de M. Balint in vederea invatarii
psihoterapiei ~i a psihologiei medicale.

2. Istoria ~ievolutia psihoterapiei in grup

Izvoare ale tratamentului psihologic in grup pot fi regasite in antichitate sub forma
"somnului colectiv din templul lui Esculap de la Epidaur". De asemenea, efec:ul
terapeutic al confesiunii a fost recunoscut ~i folosit de multa vreme de catre religie, care
a rucut veritabile experiente cu metode de grup. Astfel, urmand acest procedeu, injurul
anului 1000, calugarii benedictini se adunau saptfunanal intr-un grup "sub conducerea
unui superior" ~i erau invitati sa-~i remarce reciproc abateriile de la conduita expectata,
in vederea realizarii unui "spirit de perfectionare". Conducatorul grupului asculta,
supraveghea, camenta abaterea prezentata, sfatuia, admonesta sau incuraja, in functie
de situatie.
o data. cu trecerea sarcinilor terapeutice din domeniul religios in eel medical,
utilizar~a fortelor sanogenetice ale grupului a fost neglijatii, fiind totodatii "sanctificata"
relatia medic-pacient. Mai mult, "parriila inceputul secolului nostru, in cultura occidentaHi
s-a conturat expectatia ca ajutorul medical sa fie oferit de catre 0 singura persoana, in
context privat, intim ~i exclusiv" (M. A. Lieberman, 1975, p. 348). Aceasta conceptie a
determinat intarzierea dezvoltiirii terapiilor in grup, cu toate di "inca de la inceputurile
istoriei scrise fortele grupului au fost folosite pentru a inspira sperantii, a cre~te moralul,
a oferi suport emotional, a induce un sentiment de serenitate ~i incredere" (Ibidem),
ameliorand astfel suferinta psihica.
Spre deosebire de analogiile psihoterapiei de grup ce pot fi regasite pe 0 arievasta
a culturii, izvoarele ~tiintifice ale metodei provin din medicina interna ~i, in mod concret
din domeniul ftiziologiei. Astfel, primul grup de psihoterapie a fost descris la Boston,
unde J. H. Pratt (1907), medic internist, a organizat un grup pentru educarea ~i
ameliorarea moralului bolnavilor de tuberculozii.
Membrii grupului se reuneau 0 data sau de doua ori pe saptamana, i~i expuneau
temerile ~i interogatiile primind din partea medicului raspunsuri completate cu lecturi
din lucdirile despre boala. De asemenea, pacientii ameliorati sau vindecati relatau grupului
273
 Analizat retrospectiv, acest prim grup de psihoterapie poate fi considerat azi ca
omogen ~i suportiv, in care procesul de identificare exercita principal a influenta
terapeutica. J. H. Pratt a insistat asupra importantei sustinerii emotionale a pacientului
~i a public at numeroase studii asupra acestui tratament psihologic, pe care I-a denumit
"psihoterapie de grup". EI a subliniat faptul di "intalnirile in grup reprezinta 0 situatie
sociala placutii, de apartenenta a unor indivizi legati prin trasatura comuna a bolii ~iprin
dezvoltarea unui spirit de camaraderie"
Tot in primul dcceniu al secolului nostru, J. L. Moreno (1908) utilizeaza la Viena
un nou mijloc terapeutic prin care pacientii "interpreteazii" situatii-problema intr-un
cadru de grup numit psihodrama. Aici, se incurajeaza exteriorizarea situatiilor
problematice, pentru a se realiza 0 con~tientizare mai inaWl a "conflictului actual" intr-
o incercare de a-i gasi posibila rezolvare. Autorul, considerat ca pionier european al
psihoterapiei de grup, cautil sa acrediteze ideea ca astfel de actiuni psihodramatice sunt
mult mai benefice ~i potential terapeutice comparativ cu relatiile diadice din cadrul
pSl'h~n~I;?";
UL U 1£.1...1vlU. ~o O"'''''a-''d''
~l~Sl'"''''"'. p\.UL 1.1. U- S" "'Mn~l'
"" pJ...l "'l'alpSl'hanall'
1'-' !-' .1. '70; ("£1"ta-
J. Lt.!. U.
L.."-'J. 'n
U. pll'n a""nt
J. -I" pen'o"rl~
aJ. rt.1..1
,. .l.. UUU

respectiva la Viena), J. L. Moreno argumenteaza ea relatiile interpersonale create in

grup au 0 valoare terapeutica mai mare decat prezumtivele relatii transferentiale.
Prima aplicare de amploare a psihoterapiei de grup a avut loc in timpul primului
razboi mondial, dind E. SimmeI trata in acest cadru tulburiirile psihice intalnite in randul
militarilor arTnatei germane (c£ A. J. Enelow ~i M. Wexler, 1966).
Dupa razboi, psihoterapia de grup i~i extinde aria aplidirii de la pacientii nevrotici
~i eomportamentali la eei psihotici, imbogatindu-~i totodaHi continutul prin introducerea
unor mijloaee psihagogice. Astfel, in perioada 1919-1921, la Washington, E. W. Lazell
introduce In.dezbaterea grupurilor terapeutice a~a-numitele "lecturi didactice", prezentand
pacientilor prelegeri cu teme psihoterapeutice. Autorul subliniaza totodatii potentialul
terapeutic al grupului, pe care-l considera "factor de tratament" util mai ales in ameliorarea
pacientilor schizofrenici, a caror anxietate era susceptibila de relnisiune In urma actiunilor
"educationale" din grup.

2.1. Principiile didactice In psihoterapia In grup.

Aceste principii au fost promovate de L. C. Marsh (1919), care a folosit metoda
cunoscuta sub denumirea de "inspirationaIa", ce reprezenta in germene "terapia de mediu"
cunoscum ~iaplicata astazi in intreaga Iume.
In mod concret, activitatea psihoterapeutica de grup desfa~urata de L. C. Marsh
urmeaza 0 directieeducational-comportamentista ilustrata prin prelegeri la care
pacientii iau note, sunt interogati ~irecompensati in functie de punctualitatea, cooperarea
~i conduita lor generala. Autorul se raporteaza Ia grup ca la 0 clasa in fata careia tine
conferinte "despre originiile ~i manifestarile bolilor psihice", preconizand ca pacientii "
sa fie considerati mai degraba studenti decat bolnavi", incercand 0 reorientare a procesului

274
 terapeutic de la actul medical spre cel educational.
Orientarea didactidi a psihoterapiei de grup a continuat in anii '30, prin L.
Wender (1930); el incepe fiecare ~edinta cu cate 0 conferinta in care sunt abordate
probleme de psihopatologie ~i de psihologie. Elementul nou constii in faptul ca autorul
considera grupul ca un pattern familial, ca 0 re-creatie a familiei, in timp ce terapeutul
este vazut ca 0 figura parentala simbolica. Tot L. Wender este promotorul combinarii
psihoterapiei de grup cu psihoterapia individuala.
Deplasarea activitatii terapeutice de la metodele didactice la cele psihanalitice este
realizata de T. Burrow (1927), care vede in grup un cadru favorabil de elaborare a
asociatiilor libere. Psihiatru de prestigiu, elev al lui Adolf Meyer, fondatorul
psihobiologismului ~iparinte al psihologiei americane, T. Burrow lucreaza ~i la Viena,
unde urmeaza 0 psihanaliza didactica la C. G. Jung. Cunoscut ca un promotor al
psihanalizei, T. Burrow organizeaza primele grupe de psihoterapie cu pacienti nevrotici
in afara spitalului de psihiatrie. Intruciit grupurile sale se disting de alte grupuri
psihoterapeutice prin aplicarea metodelor psihanalitice, el creeaza termenul de "analiza
de grup", pacientii fiind incurajati sa-~i exprime deschis gandurile ~i sentimentele lor.
Cel care a aplicat principiile psihanalitice la psihoterapia de grup publicand primul
studiu de referinia asupra acestui domeniu ("Psihanaliza in grup", 1949) a fost A. Wolf.
Exponent al unei experiente clinice remarcabile, el recurge la asociatia libera, analiza
viselor, elucidarea transferului, ca ~i la investigarea atentl a istoriei insului, elemente pe
care Ie considera ca principalele unelte in desfii~urarea ~edinielor de psihanaliza in grup.
Totodata, A. Wolf este initiatorul "~edintelor alternate" desta~urate tara prezenta
psihoterapeutu1ui, fapt ce faciliteaza reactii!e membrilor ~i activit atea lor in grup.

2.2. Contributia psihanalizei la psihoterapia in grup.

A"Ceastacontributie este preponderent teoretica, de~i opiniile ~i ideile lui Freud ~i
Adler au influentat in mod semnificativ activitatea terapeutica. Astfel, S. Freud considera
ca psihologia grupului este de fapt psihologia insu1ui ca membru al grupului. in lucrarea
"Psihologia grupului ~i analiza Eului" (1921) S. Freud diferentiaza "grupul Iara lider"
~i "grupul Cll lider" care este susceptibil de reducere a anxieta.tii ce poate apare din
motive diverse. Totodata, S. Freud considera ca membrii grupului pot fi comparati eu
membrii unei familii unde reactiile sunt determinate de virtua1itatea afeetiva a dragostei
~i urii. S. Freud nu a practicat psihoterapia de grup, dar a condus un grup de studiu (pe
care-l considera veritabil "grup T"), saptamanal, cu colaboratorii, in care se prezenta 0
problema de psihanaliza ce era analizata. in aceste ~edinte se sublinia ca grupul are 0
tendinta natural a de a ataca ~idistruge pe cel mai puternic membru al sau, istoria vietii ~i
doctrinei lui S. Freud constituind un exemplu edificator al acestei teorii.
A. Adler, In analiza adaptarii socio-culturale a omului a fost preocupat mai ales de
relatiile dintre grup ~i ins, ca ~i dintre ins ~i grup. Cel putin in privinta opiniilor asupra
grupului ~i a relatiilor sale cu liderul, A. Adler, "a fast influentat de conceptii marxiste

275
~i in special de teoria luptei de c1asa" (B. J. Sadock, 1976, p. 1855). Analizand liderul
din perspectiva grupului, A. Adler a postulat ca "acesta este vazut ca un substituit a1
fortelor opresive care au actionat impotriva proletariatului" (Ibidem). Intr-adevar,
referindu-se la psihoterapia de grup, A. Adler pune accent pe atmosfera sociala de
egalitate care se dezvolta, ca ~i pe suportul afectiv pe care membrii grupului ~i-l ofera
reClproc.
Dupa cel de-al doilea razboi mondial, odatii cudezvoltarea socio1ogiei ~ipsihologiei
sociale, ca ~i sub influenta studiilor lui K. Lewin, se subliniaza importanta interactiunii
membrilor grupului. Depa~indu-se imaginea "dinamicii individuale", se considera ca
actele insului nu pot fi analizate ~i corect intt:'rpretate decat pe baza "naturii fortelor
sociale" ~i a "dimpului social" care actioneaza asupra sa. Din aceasta perspectiva, K.
Lewin, (1936) creeaza notiunile de "presiune a grupului" (ce actioneaza asupra insului
modificandu-i comportamentul) ~ide "dinamidi de grup", prin care actiunile membrilor
grupului, cu 0 valoare superioara sumei interactiunilor individuale, influenteaza grupul,
care, de~i compus din elemente heterogene, formeaza un intreg ~i functioneaza ca 0
unitate. In felul acesta, de~i fiecare membru dezvolta anumite expectatii fata de ceilalti,
ei depind unii de altii, astfel incat modelele, moral a ~i scopurile grupului se d~zvoIta ca
unice ~i caracteristice pentru grup.
Fara indoiala ca in aceste idei i~i afla sorgintea orientarea nomoteticii din
psihopatologia clinica, prin care boala psihica este privita in functie de interaqiunea
insului cu ceilalti, grupul constituind cadrul natural in care trebuie studiate procesele
psihopatologice.
Ordonarea cronologica a acestor date sumare asupra inceputurilor ~i evolutiei
psihoterapiei de grup a aVlJtscopul de a ilustra:
- influente1e ~i orientarile metodei survenite in decursul istoriei sale;
- infirmarea punctului de vedere, nejustificat acreditat de numero~i c1inicieni, con-
form caruia psihoterapia de grup are 0 origine ~i 0 baza freudiana.
Este adevarat ca, atat in domeniul abordarilor individuale cat ~i al celor de grup,
psihoterapeutii psihanaii~ti, ignorand terapiile somatice (care in prima jumatate a secolului
nostru erau dealtfel foarte reduse), au abordat :rara rezerve psihoterapia, au modelat-o
conform teoriei lui Freud ~i au incarcat-o cu concepte freudiene, edificfmd astfel
psihanaliza. Dupa cum am mai subliniat insa, "numai 0 insuficienta informare teoretica
poate identifica aceasta metoda psihoterapeutica,una intre altele, cu psihoterapia in .
general" (1973, p. 181).
Daca incercarile mai sus ciiate (ca ~i studiile care Ie-au fost consacrate) pot fi
considerate ca avand un caracter cvasi-experimental, psihoterapia de grup ca 0 metoda
curenta de tratament, a~a cum 0 concepem astazi, incepe sa se afirme din anul 1934,
fiind aplicata la New York intr-un. serviciu socIal, in grupuri de cate 8 bolnavi, ale caror
"interrelatii" erau acreditate cu obtinerea unor succese terapeutice.
Indiferent de modul particular de abordare, mentionam faptul ca intemeietorii
psihoterapiei de grup au fost animati de convingerea ca expunerea de catre pacient a
276
 ideilor, temerilor ~i trairilor, ca ~i analiza ~i conceptualizarea acestor fenomene de catre
grup, constituie esenta procesului terapeutic, mai eficace sub aspect sanogenetic decat
modul de abordare diadic.

- 2.3. Psihoterapia in grup asti'izi.

Spre deosebire de diferitele metode de psihoterapia individuala care au cunoscut
perioade de avant ~i afmnare pentru a intra relativ repede in uitare, psihoterapia de grup
s-a dezvoltat in mod constant, fiind considerata actualmente "ca 0 metoda standard de
tratament in serviciile de psihiatrie" (H. J. Walton, 1983, p. 652).
De~i unanim apreciam, psihoterapia de grup este in mod diferit aplicam de la 0 tara
la alta, datele asupra utilizarii ~i eficacitatii sale nefiind inca finalizate din motive vari-
ate, din care se desprind mai ales cele de ordin metodologic.
Consideram 'insa ca modelarea ~i adecvarea metodologica, ca ~i aprecierea
oportunitatii aplidirii psihoterapiei de grup, se impun intrudit eficienta ei (unanim
recunoscuta ca incontestabila) este in functie de modul in care este abordatii, de specificul
psihologic al populatiei, de nivelul socia-cultural al acesteia etc. Astfel, 'in Statele Unite
ale Americii psihoterapia de grup este mai u~or de aplicat intrucat psihologia omului
american (in mai mare masura deeM a celui european) corespunde dictonului "to be a
good mixer", respectiv acelei adaptari ~i integrari cat mai adecvate a insului in mediul
sau social.
Dincolo de aceste nuante de psihologie sociala insa, boala mintala creeaza
pretutindeni 0 alienare ~i 0 tulburare de integrare, 0 marginalizare pana la dezinserarea
bolnavului din grupul sau social ~i chiar din comunitate. Analizat ~i apreciat din aceasta
perspectiva, grupul psihoterapeutic, indiferent de fundalul sau teoretic, realizeaza 0
societate miniaturala si, 0 instanta, frecvent necesarii catre societatea reala.
Indverent de orientarea filosofica sau psihologica, precum ~i de modul concret de
abordare (psihanalitica, interactionala, tranzactionala, gestaltista, existentiala sau
eomportamentaUi), psihoterapia in grup cauta adaptari cat mai oportune situatiilor
specifice ale paeientilor eu tulburari psihice. Totodata, psihoterapia in grup constituie 0
forma de tratament psihologic ce are ca obiectiv savindeee grupul, considerat ca un tot,
cat ~i pe membrii (individuali) ai acestuia prin intermediul grupului.

3. Organizarea grupului terapeutic

Este neindoielnic faptul ea de organizarea psihoterapiei 'in grup va depinde succesul

.;.,;.- acesteia. Tocmai de aceea terapeutul trebuie sa acorde importantli atat organizarii grupului,
cat ~i procesului terapeutic ce se desfa~oara in grup.
In organizarea grupului terapeutul va lua in considerare nu numai cadrul ~i scopul
psihoterapiei, ci ~i categoriile de pacienti care vor fi inclu~i in grup, cu caracteristicile

277
lor psihopatologice dar ~i personologice. Dimpotriva, organizarea grupului numai pe
baza dorintei de participare a membrilor sau a simplei trimiteri la psihoterapie
(recomandare), mra 0 prealabiHi examinare de catre terapeutul de grup, este susceptibila
sa aduca prejudicii atat pacientului respectiv, cat ~i procesului terapeutic din grup.

3.1. Selecfia pacienfilor pentru psihoterapia in grup.

Importill1ta selectiei a crescut pe masura experientei acumulate, intrucat s-a constatat
di pacienti care in grup au inregistrat rezultate slabe s-au ameliorat prin psihoterapie
individual a; dimpotrivii, exista numeroase cazuri in care prin psihoterapie individuala
nu se constatii nici 0 ameliorare, in timp ce prin psihoterapia in grup evolutia favorabila
a pacientilor este evidenta. Tocmai de aceea, de~i psihotetapia de grup a fost aplicata la
o mare varietute de bolnavi, experienta arata ca ea nu este indicata pentru toate categoriile
cu tulburari psihopatologice. Mai mult, dnd prin psihoterapia de grup se sconteaza
obtinerea unor modificari !n functionarea personaliUitii, selectia pacientilor are 0
importantii esentiala.Ea poate constitui cheia psihoterapiei in grup, dupa cum, dimpotriva,
poate fi un factor ce prejudiciaza acest succes . ••
o bun a selcctic va pomi de la premisa conform careia nici un pacient nu poate fi
respins de la psihotcrapia in grup decat dupa a examinare ~i apreciere amanuntita ~i
competenta. Acest luem se impune eu atat mai mult cu cat eomportarea bolnavului in
grup sau reactia grupuiui rata de el, nu este intotdeauna predietibila. Astfel, exista paeienti
profundintrovertiti sau depresivi care in grup se deschid ~icomunica in mod surprinziitor,
spre deosebire de conduita lor anterioara. Pe de alta parte, intr-un grup nu trebuie inc1u~i
mai multi pacienti depresivi intrudt ace~tia, in general, tolereaza greu situatia de grup,
prezirtta 0 slaba participare la discutii sau intervin numai atunci dnd se discuta 0 tema
asemaniitoare cu aceea care face obiectul preoeuparilor proprii.
Evitarea situatiei singular-minoritare din grup constituie un alt criteriu de
selectionare. Astfel, se recomanda ca niei un pacient se1ectionat sa nu fie un virtual
membru izoIat, ea, de excmplu, singura femeie intr-un grup de biirbati, singurul varstnic
intr-un grup de tineri sau singurul muncitor intr-un grup de intelectuali. Este dezirabil ea
din orice mediu sa inc1udem mai mult de un membru, intrucat doi membri cu statut
similar se sprijina ~i se identificii reciproc, tolerandu-~i mai u~or pozitia minoritara. In
acest sens selectia va tine seama de posibile conduite de snobism ale unor pacienti care
nu accepta comunicarea sau ajutorul altora, precum ~i de anxietatile mascate care in
situatia de grup ar putea fi relevate, perturb and astfel procesul terapeutic.
Pacientul recomandat pentru psihoterapie in grup, trebuie sa impuna precautiile
mai sus mentionate, care vor fi respectate mai ales dnd reeomandarea a fost mcuta de
catre unmedie omnipractician sau somatician. In aceasta situatie, pacientul va prezenta
aprecierile serise asupra starii sale psihofizice din partea medicului curant, ceea ce nu va
exclude insa consultatia psihoterapeutului, care va fi axata asupra depisUirii:
- unei boli somatice de natura sa afecteze prognoza,

278
 - idea~iei sau pulsiunilor suicidare,
- dependen~ei de alcool sau droguri.
Examenul psihic din cadrul selecpei trebuie sa cuprinda:
- un interviu privind istoria atitudinilor pacientului fa~a de parinti, profesori sau
'1 fata de alte persoane apropiate;
- informatii asupra comportamentului pacientului in cadrul eventualei psihoterapii
individuale;
- un istoric psihiatric atent ~i examenul starii mintale actuale in vederea obtinerii
unor factori dinamici, comportamentali ~i diagnostici.
Aceasta examinare este necesara nu numai pentru pacientii care se prezinta singuri
spre a fi selectionati, ci ~i pentru cei care sunt recomandati de catre alt medic sau chiar
de catre un psihiatru. Examinarea personala de ditre terapeut a fiecarui pacient este
considerata esentiala atat pentru aprecierea adecvarii sale la eeilalti membri selectionati,
cat ~i pentru infonnarea sa asupra grupului, duratei ~i eonditiilor psihoterapiei. Aceasta,
eu aUit mai mult, eu cat expeeta~iile pacientului influenteaza participarea sa, cat ~i
rezultatul tratamentului.

3.2. Pregatirea pacien!ilor pentru psihoterapia in grup.

In afara criteriilor de selectie ~i de recomandarea pentrupsihoterapia in grup, ca ~i
a examenului psihic ~i somatic efectuat inaintea intrarii in grup, este necesara 0 pregatire
a pacientului selection at asupra modu\ui in care va decurge procesul terapeutic a~teptat.
In linii generale, aceasta pregatire consta in doua modalitati sau instante, in functie de
gradul de structurare a acestei etape preliminare.
3).1. Pregatirea nestructuratii, consta in faptul ea pacientului i se ofera date
referitoare la metodologia psihoterapiei in grup sau se riispunde intrebarilor sale referitoare
la modul de desfa~urare al psihoterapiei. Aceasta discutie prealabiHi este diferita in functie
de pacient, situatie care poate avea in vedere:
- pacientul care nu a urmat nici un fel de psihoterapie, caruia i se vor prezenta
date privind natura tratamentului psihologic, modul de desIa.~urare, durata acestuia etc.;
- pacientul care a urmat 0 psihoterapie individuaHi, fiind acum recomandat
pentru psihoterapie in grup, caruia i se dezvaluie posibilitatile largi ale repertoriului
comportamental oferite de grup, modalitatile de intrajutorare ~i de validare a opiniilor
sale in acest cadru etc.;
- pacientul sceptic, de obicei intelectual, ce poseda anumite cuno~tinte despre
psihoterapia in grup, caruia trebuie sa i se explice caracterul viu ~i complex al relatiilor
care se dezvolta in grupul terapeutic;
.. - pacientul foarte receptiv pentru psihoterapie, ce solicita singur inscrierea sa in
grup, caruia i se va explica oportunitatea prescrierii acestui tratament;
- pacientul reluctant, care opune rezistenta, nu va fi abandonat inainte de a-~i
expune motivele refuzului sau, care, de obicei, sunt de ordin psihopatologic (autism,

279

J
negativism) sau conjunctural: 0 cuno~tinta in grup, teama divulgarii situatiei ~i
intimitatilor sale etc.; acest pacient trebuie asigurat asupra discretiei cu privire la
problemele discutate, asupra modului facultativ al prezentarii identitatii, precizfu1du-se
ca unul din scopurile psihoterapiei in grup consta tocmai in inlaturarea retinerilor ~i
ezitarilor de orice natura;
- pacientul timid, introvertit, care afirma ca nu s-a simtit niciodata bine in grup;
lui i se va prezenta caracterul facultativ al interventiilor, al participarii la discutii ~i
faptul ca insa~i simpla sa prezenta constituie 0 participare la viata membrilor grupului
cu care stabile~te in mod tacit 0 comuniune afectiva.
3.2.2. Pregatirea structurata organizaHi prin ~edinte de psihoterapie individuala,
anterioara intrarii in grup; aceasta forma se impune mai ales pacientilor care nu au avut
niciodata 0 relatie bazata pe incredere cu 0 alta persoana, care provin din familii
dezorganizate sau care prezinta sentimente de insecuritate personaIa, pre cum ~i celor
care, marcati de ostilitate, nu pot dezvolta 0 relatie constructiva cu altii, ceea ce nu Ie
permite realizarea unor raporturi suportive cu ceilalti membri ai grupului.
Prin accste formc de prcgatire se reduce anxictatea pacientului fata de grup $1 sc
stabile~te 0 alina~a de iucru intre terapeut ~ipacient. S~a constatat ca 0 prega~re atenta ~i
st..ructurata:
- reduce numarul de abandonuri in psihoterapia de grup,
- amelioreaza calitatea participarii pacientului la ~edintele grupului.

4. Compozitia, structura ~ifunctionarea grupului terapeutic

Compozitia, structurarea, ca ~i functionarea g:upului terapeutic sunt stabilite de

psihoterapeutul care i~i organizeaza grupul.

4.1. Compozi!ia grupului terapeutic.

Compozitia grupului are in vedere numarul, varsta, sexul ~i nivelul socio-cultural
~i intelectual al membrilor.
4.1.1. Numarul pacien!ilor din grupul terapeutic va fi in functie de evantaiul
nosografic al tulburarilor psihice, ca ~i de amploarea manifestarilor clinice. Majoritatea
psihoterapeutilor considera ca cifra optima este de 6-10 membri, aceste limite fiind de- .
terminate de gradul extraversiei sau expansivitatii membrilor. Intr-un grup restrans, sub
6 membri, pacientii se vor simti dominati de autoritatea terapeutului, ceea ce va limita
dezvoltarea tensiunii afective ~i a vietii de grup. Dimpotriva, Intr-un grup extins, cu
peste 10 membri, psihoterapeutul va mentine cu greu controlul grupului, existiind tendinta
de creare a unor subgrupuri care vor submina autoritatea liderului ca ~i a grupului. De
aceea se considera ca cifra medie a membrilor grupului este de 8, avandu-se in vedere un
numar mai mare in cazul pacientilor schizoizi (pentru a cre~te nivelul interactiunilor) ~i

280
 un numar redus in cazul pacientilor expansivi (spre a nu monopoliza diseutia ~i a nu
sIabi controlul terapeutului). Totu~i, mai important deciit numarulin sine al membrilor
grupului este mentinerea constanta a acestui numar.
4.1.2. Varsta pacientilor din grupul terapeutic are in vedere mai ales diferentele
de varsta care constituie, de asemenea, un element important in dezvoltarea dinamicii de
grup. in general se admite di varsta pacientilor din grup poate fi cuprinsa mtre 20 ~i 60
ani, recomandandu-se grupuri omogene speciale pentru adolescenti ~i pentru varstnici.
Exista terapeuti care considera ca divizarea adultilor in grupuri de pacienti tineri (de 20-
40 ani) ~i de varsta mijlocie (40-60 ani) ar favoriza 0 experienta constructiva. in astfel
de grupuri, ell 0 relativa omogenitate de varsta, pacientii ~i-ar exprima intr-un mod mai
autentic sentimentele lor fata de figura autoritara reprezentam de terapeut, gasind totodam
un suport sporit la copacienti. La randullor, adolescentii care prezinta in mod frecvent
"conflicte cu autoritatea", devin mai inhibati in grupurile cu adulti, unde Ie cre~te
anxietatea.
Pe de alta parte, diferentele de varsta facilitcaza dezvoltarea modelelor parinte-
copil, pacientii avand astfel prilejul de a releva ~i reconsidera probleme interpersonale
parentale care pana atunci pareau insurmontabile. Se considera astfel ca prezenta
pacientilor de varsta diferita spore~te dinamismul grupului, cei tineri proiectand asupra
varstnicilor conflictele lor eu parintii, iar eei in varsta adopt<lnd fata de cei tineri cli~eul
conduitei fata de proprii lor copii. in aeela~i timp, nu se recomanda 0 proportie prea
mare de tineri sau de batrani in grup, fiind necesara 0 echilibrare a diferentelor de varsta.
,.. A~a cum s-a mai mentionat, este contraindicat sa existe singularizari in grup, respeetiv
un membru de varsta extrema, acesta fiind mai greu tolerat, existand riseul de a fi
marginalizat.
4.1.3. Sexul pacientilor din grupul terapeutic este controversat atat sub aspectul
raportului~ciit ~i al omog~nitatii grupului. in ifara grupurilor omogene in functie de sex,
exista grupuri rnixte intr-o reprezentare a sexelor de aproximativ 50%. Unele argumente
pledeaza pentru grupuri omogene in functie de sex intrucat, cu toata relaxarea cenzurii,
in grup apar multe probeleme intime care pot fi mai autentic dezbatute intre membrii de
acela~i sex. in acela~i timp sunt terapeuti care pledeaza pentru grupul mixt intruciit,
chiar daca exismretineri initiale, discutarea deschisa a problemelor sexuale poate avea
loc. Tocmai de aceea ei recomanda ca "barbatii ~i femeile sa fie plasati in acela~i grup,
astfelincat atitudinile referitoare la problemele sexuale sa poam fi examinate mai eficient"
(B. J. Sadock, 1985, p. 1408).
4.1.4. Nivelul socio-cultural ~iintelectual al membrilor grupului poate fi diferit,
aeest fapt fiind acreditat cu efecte salutare, favorizand cre~terea "gradului de
..•.. con~tientizare" a membrilor grupului. Totodata, diferentele socio-culturale maresc
activismul grupului, evita stagnarile sau alunecarile in discutii sterile ~i inautentice.
Consideram insa ca nivelul cultural sau intelectual redus constituie 0 contraindicatie
pentru participarea la grup a pacientului respectiv.

281
 4.2. Structura grupului terapeutic.
Structura are in vedere gradul de omogenitate a grupului ~i dinamica participarii
membrilor.
In functie de gradul omogenitatii grupului se distinge grupul heterogen, omogen,
intermediar ~i special.
4.2.1. Grupul heterogen. Este alcatuit din paeienti diferiti sub aspectul varstei,
sexului, diagnosticului sau formei de manifestare a simptomelor. De~i prezinta un mozaic
de stari ~i conduite, se considera ca aceasta forma de organizare realizeaza eel mai inalt
spirit de grup, creat din jocul dialectic al fortelor antagoniste. Astfel, se ~tie ca numai
intr-un grup suficient de heterogen poate fi asigurata 0 interactiune maxima, fiecare
membru primind 0 stimulare mai mare, prin care poate fi testata capacitatea sa de a
tolera diferentele. Se intelege ins a ca gradul de heterogenitate nu poate fi extins peste
limite rezonabile tara riscul perturbarii procesului terapeutic. Astfel, nu vor putea face
parte din aeela~i grup pacienti varstnici eu deteriorare eognitiva alaturi de tineri eu stare
expansiva, sau adolescente cu persoane ce prezinta deviatii sexuale. Totodata, prezenta
in grup a unor pacienti cu entitati nosogrfice extreme sau indepartate de media grupului
constituie un factor anticoeziv ~i destructiv in dinamica grupului.
Heterogenitate clinica ~i organizarea dinamica a gmpului. Organizarea eficienta
a grupului se bazeaza in primul rand pe cunoa~terea psihodinamicii pacientului. Astfel,
pacientul schizopital sau cu schizofrenie in stadiu remisional poate fi plasat alaturi de
nevrotic, oferindu-i acestuia stimularea neeesara depa~irii barierelor represi ve. La randul
sau, nevroticul poate oferi schizofrenicului un grad mai mare de testare a realiilitii ~i
suport in mecanismele de aparare a Eului. De asemenea, in grup pot fi plasati pacienti
eu acela~i diagnostic (de ex. depresie) dar eu fonne psihodinamiee diferite (pierdere
reala prin deces, pierdere prin separare sau pierdere imaginara prin teama de a fi parasit
de persoana iubita), ceea ee va detennina 0 cre~tere a potentialului interactional ~i
sanogenetic al grupului.
Heterogenitatea grupului ~i complementaritatea modelelor comportamentale
ale pacientilor. Cunoa~terea de catre terapeut a modelului comportamental al pacientului
constituie eheia organizarii efieiente a grupului. Astfel, bazat pc modelele
eomportamentale, terapeutul va putea emite predictii asupra potentialelor interactionale,
asigunmd eficienta procesului terapeutic. Din aceastii perspectivii pot fi plasati in acela~i
grup un padent aflat in competitie cu tatal ~iun altul care-l concureaza pe acest pacient.
De asemenea, interactioneaza pozitiv in grup un pacient care a avut 0 mama
hiperprotectoare aHituride 0 pacienta care este 0 mama hiperprotectoare. In fapt, pacientii
trebuie sa fie complementari in privinta conflictelor, fiecare constituind imagine a in
oglinda a celuilalt.
De asemenea, complementaritatea privind experienta de viata in triiirea ~irezolvarea
conflictelor poate constitui un alt criteriu de organizare eficientii a grupului. De exemplu,
cei care au trait un divol\ pot constitui un sprijin pentru cei din grup aflati intr-o astfel de

282
situa~ie.
In grupul heterogen este recomandabiHi 0 complementaritate a stilului de via~a ~i a
modelului de comportament. Astfel, pacientul marc at de izolare ~i introversie se
recomanda a fi a~ezat in fa~a unui pacient extravertit, in timp ce pacientul nehotanlt ~i
dependent va fi aUituri de cel impulsiv ~ivehement. In fa~aunor stiluri de via~a ~imodele
comportamentale complementare pacientii i~i pot construi pattern-uri de relationare mai
corespunzatoare.
4.2.2. Grupul omogen. Cuprinde pacien~i care prezinta acela~i sex dar ~i varsta,
simptome clinice asemanatoare. Gmpul cu 0 astfel de structurare este mai util pentru
cercetarea psihodinamica a unei anumite tulburiiri, de~i majoritatea clinicienilor considera
di el asigura conditiile necesare de interactiune ~i testare a realitatii. Totu~i, chiar in
cazul.omogenitatii sindromologice sau nosografice exista un anumit grad de heterogenitate
in functie de cauzele bolii, modul de manifestare a simptomelor, stilul de viata ~i
personalitatea pacientului.
4.2.3. Grupul intermediar. Reune~te stiluri de viata, comportamente ~ipersonalitati
similare care dezvoltii tulburari psihice difcrite. Dc asemenea grupul poate fi omogen
din punctul de vedere al itemilor personali, dar heterogen sub aspect simptomatologic ~i
nosografic.
4.2.4. Grupul omogen selectat sau grupul special organizat. Este alcatuit din
pacienti care au aceea~i problema majora: alcoolul, insuficienta sexual a, obsesiile sau
probleme intime ale vietii lor. Astfel de grupuri prezinta avantajul aprofundariiunor
probeleme specifice, constituind toto data cadrul unor cercetiiri ~tiin~ifice.

4.3. Dinamica participarii membrilcr la grupu! terapeutic.

In functie de dinamica participarii membrilor, grupul psihoterapeutic poate fi inchis,
deschi!~i lent-deschis.
4.3.1. Grupulinchis, cuprinde pacienti selectionati care incep in acela~i moment
psihoterapia ~i 0 continua, impreuna, pana la incheiere. In astfel de situa~ii, de~i yom
asista la 0 heterocronie a ameliorarii, grupul este unitar sub aspectul functionarii. Cu
alte cuvinte, in timpul procesului terapeutic nu mai este primit nici un nou pacient, de~i
pot ramane unele locuri libere prin ie~irea prematura din grup a unor membri. Astfel de
grupuri, indicate mai ales in psihoterapia cu pacienti ambulatori, sunt acreditate cu cele
mai mari posibilitati pentru efectuarea psihoterapiei intensive. De asemenea, cercetarea
in domeniul psihoterapiei de grup ~i al relatiilor interpersonale se bucura in aceasta
forma de cea mai inalta validare.
4.3.2. Grupul deschis, are 0 functionare "continua", spre deosebire de grupul inchis
care functioneaza pe 0 anumita durata, anterior programata. De asemenea, comparativ
cu grupul inchis, care este destinat pacientilor din afara spitalului, grupul deschis este
legat de aspectele dinamicii spitalizarii: pe masura ce un pacient parase~te grupul in
urma ameliorarii, locul sau este ocupat de un altul, care va fi cat mai repede integrat in

283
grup. Fiind desehis, grupul are 0 dinamidi psihoterapeutica proprie, intruca.t venirea ~i
pleearea membrilor intrerupe intr-o anumita masura eontinuitatea procesului terapeutic,
slabind totodata atmosfera terapeutica ~i spiritul de grup. In aceste conditii, grupul deschis
des:ta~oara 0 psihoterapie mai putin profunda sau 0 psihoterapie de tranzitie intre fOffi1a
de grup ~ipsihoterapia individualiL Totodatii, grupul deschis poate servi:
- unei psihoterapii preparatorii, in vederea participarii ulterioare a pacientului la
~edintele unui grup inchis;
- pacientilor care au urmat 0 psihoterapie de grup intensiva, dar care mai au nevoie
de 0 legatura psihoterapeutidi complementara.
4.3.3. Grupullent dcschis (slow-open group) sau grupulinchis-deschis realizeaza
a situatie de compromis, in care un nou membru este primit numai in masura crearii
unui lac liber.
Noul venit. In grupurile deschise ~i knt-deschise, in timpul desta~urarii procesului
terapeutic, pe masura eliberarii unui loc, un nou membru este primit in grup. In aceasta
situaiie psihoterapeutul face oficiul de gazda, cautand 0 GiH mai rapida familiarizare a
noului pacient cu grupuL spre a-i inHitura sentimentul de strain, greu de to!erat atat
~ ~l.• pentm gmp. p.ceasta~ mtenrentle
pentru e.,1 cat .•. susimuta~'ba pSl10terapeutu 1Ul~dcvme
. cu
atat mai necesadi eu cat el este eonsiderat responsabi! de prezenia noului venit, care,
neglijat, poate determina suspieiuni sau reaetii ostile, fiind in ee1e din urma marginalizat.
eu toate acestea, noul membru poate constitui obiectul ostilitatii deschise sau mascate a
grupu1ui, independent de modelul personalitatii sale. In aceste situatii, psihoterapeutul
trebuie sa observe manevre1e osti1e ~i sa examineze semnificatia lor. Atunci cand
ostilitatea 1a adresa nou1ui venit este deschisa, terapeutul trebuie sa-l protejeze ~i sa
exploreze cauzele acestei ostilitati. Dimpotriva, dad noul venit este bine primit, terapeutul
nu are probleme tehllice, revenindu-i doar sarcina integrarii acestuia in grup. Nu trebuie
omis ins a faptul di admiterea ~i integrarea unui nou membru in grup vor fi determinate
nu numai de personalitatea ~i starea psihica a acestuia, ci ~i de necesitatile grupului ~i de
considerente care privesc pe ceilalti membri din grup.

4.4. Functionarea grupului terapeutic.

Functionarea grupului are in vedere locul, frecventa, durata ~imodnl de des:ta~nrare
a ~edintelor de psihoterapie.
4.4.1. Locul ~i ambianta in care se desra~oara psihoterapia in grup. De obicei
este yorba de 0 sala mare, moderat luminata, tara acustica accentuata, discret mobilata,
eventual tara tablouri care ar putea distrage atentia pacientilor. Ace~tia sunt a~ezati in
jurul unei mese sau in cere, pe fotolii. Unii clinicieni recomanda mas a care protejeaza
pantomimica pacientilor; altii, dimpotriva, recomanda a~ezarea pacientilor in fotolii,
pentru a se constata mi~carile membrelor ~i postura, oferindu-se astfel elemente
semnificative de observatie ~i interpretare. Se precizeaza ca distanta dintre fotolii sau
seaune sa fie de 0 lungime de brat, aceasta marcand bariera perceptiva de intimitate; in

284
 plus, se constata ca, la 0 distanta mai mica, unii pacienti vor fi grijulii asupra mi~carii
coatelor, spre a nu deranja pe ceilalti.
Pacientii i~i aleg liberi locul, mai aproape sau mai departe de terapeut (care face
parte din cere), fapt ce ofera primele impresii asupra personalitatii lor. In ~edintele
urmatoare, membrii grupului tind a-~i pastra locurile, realizand 0 schema fixa, a carei
schimbare exprima transformari dinamice in re1atiile interpersonale. Astfel, sunt oferite
indicii asupra rolului membrilor grupului in diferite etape ale procesului terapeutic.
Terapeutul va urmari punctualitatea cu care incepe 9i se incheie gedinta, ca ~ifrecventarea
regulata a ~edintelor de catre membrii grupului, fapt apreciat ca un criteriu obiectiv al
eficacitatii psihoterapiei.
4.4.2. Prezent3 pacientilor Ia ~edin}ele grupului psihoterapeutic. Terapeutul
..Aine un registru de prezenta ~i se intereseaza de motivele pentru care un membru intarzie
sau absenteaza. Dad ce!ui intarziat sau absent nu i se acorda atentie se poate pierde 0
eventuala informatie 9i se poate dezvo!ta 0 atitudine de indiferenta privind participarea
la 9cdinta. Este posibil ca un membru sa lipseasca datorita unui eveniment important din
viata lui, din cauza sUirii de tensiune din grup sau relatiei sale cu un alt membru al
grupului. Din aceste motive, celui care a lipsit i se cere sa explice absenta tara a omite
faptul di "investigarea in grup a motivelor absentei unui pacient este contraindicata, cu
exceptia situatiilor in care aceasta analiza are importanta pentru intregul grup" (G.
Ioneseu, 1973, p. 190). Totu~i, absenta nu trebuie minimalizata sau ignorata ~i tocmai
de aceea unii psihoterapeuti considera oportun "ea imediat dupa ~edinta sa se trimita 0
scrisoare celui care a absentat pentru a pastra contactul cu el 9i a atrage atentia asupra
influentei absentei sale in grupa" (R. J. Walton, 1983, p. 655).
Frecventa membrilor gmpului este edificatoare in muIte privinte pentru terapeut
intrucat aram cat de important 9i atractiv este grupu1 pentru bolnav, care este eoeziunea
grupulpi, maturitatea sa etc. Astfel, dadi prezenta la ~edinte este de peste 90% se eonsidera
ca grupul are 0 buna coeziune ~i eficacitate. Dimpotriva, dadi absentele unui pacient
(motivate de starea sa patologica) sunt de perste 15% din frecventa posibila totala, se
impune 0 reapreciere de catre terapeut a oportunitatii psihoterapiei pentru pacientul
respectiv. Totodata, daca procentul absentelor este de peste 15% pentru intregul grup,
terapeutul trebuie sa analizeze modul de organizare a grupului 9i propria sa eonduita in
timpul ~edintelor grupului.
4.4.3. Ritmicitatea ~edin}elor de psihoterapie In grup. Majoritatea terapeutilor
considera ca ritmul optim al ~edintelor este sapUimanal. In psihoterapia de grup aItemativa
grupul se reune~te de doua ori pe saptamana, 0 dam sub conducerea terapeutului ~i 0
data tara el. Atunci cand psihoterapia este orientata psihanalitic frecventa ~edinte1or
----- ere~te la trei sau patru pe saptamana. De asemenea ~i in psihoterapia de grup obi~nuim
frecventa reuniunilor poate fi sporita in anumite perioade "de criza" a grupului terapeutic.
In orice situatie se insista asupra mentinerii continuitatii gedintelor ehiar ~i in timpul
coneediilor, cand terapeutul este suplinit de coterapeut. Totodam, este important ca ~edinta
grupului sa se desIa~oare in aeeea~i zi a saptamanii, la aceea~i ora ~i in acela~i loc.
285
 4.4.4. Durata ~edin~elor de psihoterapie in grup este variabila, fiind cuprinsa
intre 60 ~i 120 minute, majoritatea clinicienilor optand pentru 90 minute. Se considera
ca 0 reducere a duratei sub 60 minute nu permite dezvoltarea interactiunilor emotionale,
iar cand durata este mai mare de 120 minute tensiunile emotionale sunt prea ridicate
spre a putea fi asimilate din punct de vedere cognitiv. Durata unei ~edinte trebuie sa fie
constant mentinuta ~i respectaUi, intrucat ea releva pattern-uri comportamentale
semnificative. Astfel, unii pacienti ridica probleme importante in timpul des:ta~urarii
~edintei, altii se tern di i~i vor pierde controlul pana la sfar~itul ~edintei etc.
Psihoterapia de grup extinsa sau prelungita, denumita ~i "terapie de grup
maraton", se desfii~oara pe 0 durata de 12-48-72 ore pentru 0 ~edinta, care va fi plasata
astfelind'tt sa cuprinda Goua etape ale ritmului somn-veghe. lncluderea eel or doua etape
intr-o singura ~edinta ar spori, conform opiniei'Hn6r terapeuti, ~ansele de asimilare ale
evenimentelor ~i experientelor traite ~i ar intari schimbari ee rezuWi de aiei. Autorii
considera di in acest mod se dezvoWi un "proces de interaqiune aecelerata" datorita
faptului ca pacientul se afla intr-o "proximitate fOItata", impusa pentru 0 perioada
indelungata. Se subliniaza cii bogatia fenomenologica a acestor intiHniri, in care wcientii
sunt adu~i la un inalt nivel de interaetiune emotionala, "echivaleaza cu unu-doi ani" de
experientii psihoterapeutiea obi~nuita.
Consideram insa ea, pe Ifmga "proximitatea interaqionaHi fOItata", privarea de
somn realizata pe durata amintita este susceptibila sa determine:
- 0 fisura in mecanismele de aparare a Eului, favorizand astfel actiunea
psihotcrapcutica;
- ameliorarea stiirii afective prin estomparea componentei depresive;
- realizarca unui anumit grad de relax are ce permite un mod mai autentic de
comumeare.
Unii clinieieni considera utila integrarea acestei psihoterapii prelungite in cadrul
psihoterapiei de grup obi~nuite, mai ales in perioada de eriza sau de "impas terapeutic"
al grupului.
Psihoterapia de grup prelungita prezinta anumite precautii ~i eontraindieatii care
au in vedere:
- 0 riguroasa seleetie care sa determine capacitatea pacientilor de a suporta nivelul
interaetiunii emotionale dezvoltat in acest cadru psihoterapeutie;
- posibilitatea paeientilor de a-~i mentine, in cadrul ~edintei maraton, capacitatea
de testare a realitiitii;
- aparitia unor episoade psihotice.
Aeeste considerente sunt de natura sa expliee faptul ea, actualmente, psihoterapia
de grup extinsa cunoa~te 0 anumita dezinvestire ~i restrangere a apliearii, comparativ eu
deceniul trecut, dind a fost acreditata cu 0 eficienta care inca nu a fost ilustrata.
Psihoterapia de grup pe termen scurt cuprinde un numar anterior precizat de
~edinte, cuprins intre minimum doua ~i maximum 50. Atunci cand terapia se desfii~oara
in spital, numarul ~edintelor va fi determinat de durata intemarii. Utilitatea aeestei
286
psihoterapii consta in:
- cre~terea motivatiei pacientilor pentru ameliorare;
- facilitarea adaptarii ~i integrarii in sistemul de spitalizare;
- reducerea legaturilor de dependenta a pacientului.
Fiind de scurtii duraHi, eficienta acestei psihoterapii poate fi asigurata prin:
- gradul de omogenitate a grupului;
- formularea clara a scopului psihoterapiei;
- cre~terea coeziunii intre membrii grupului.

5. Statutul ~irolul terapeutului in coordonarea activitalii grupului

Psiholog sau medic, avand 0 experienta indelungata in activitatea clinic a,

psihoterapeutul este eel mai important membru al grupului; investit deseori cu puteri
magice, el trebuie sa fadl permanent dovada bunei sale pregiHiri in privinta:
. - datelor eurente ale psihiatriei cIinicc,
- metodelor psihoterapeutice ~i dinamicilor de grup,
- teoriilor asupra tipologiilor ~i structurarii personalitatii.
De obieei activ ~i stimulator, in psihoterapia orientaHi psihanalitic, el joaca un rol
relativ pas iv, de ecran neutru asupra cfuuia pacientii I~iproiecteaza ideile ~isentimenteleh.

5.1. Rolul psihoterapeutului in conduce rea activiHitii grupului.

Persoana psihoterapeutului ~iIn special conduita acestuia, tinta a privirilor grupului,
va fi incarcata de ambiguitatea dublului sau rol, ~i anume acela de:
- conducator al grupului, model moral ~i etalon de identificare al pacientilor;
- membru egal al grupului terapeutic.
Deseris ca ''Lm om pentru toate anotimpurile", psihoterapeutul trebuie sa fie convins
de faptul ca desTa~urarea tratamer"tului nu este 0 istorie naturaUi, ei 0 situatie determinata
de modul in care el conduce grupul. De aceea, terapeutul va fi foarte atent, atfit asupra
propriei conduite, cat ~i asupra relatiilor ~i reactiilor sale fata de un membru al grupului
sau fata de grupul ca intreg.
Referindu-ne la rolul psihoterapeutului, am incercat 0 sistematizare a atributelor
sale dintre care mentionam:
- roluI stimulator, In virtute a caruia psihoterapeutul trebuie sa puna grupul in
mi~care prin propunerea temelor de discutie, stimularea participarii membrilor,
reforrnularea enun\lliilor rnembrilor etc.; de~i stimulator, terapeutul trebuie sa functioneze
ca un catalizator pentru interactiunea membrilor grupului;
- rolul directiy consta in asigurarea interactiunii membrilor grupului ~i de aceea
se admite ca psihoterapeutul are ~iun rol facilitator, el ajutand pacientii sa se concentreze
asupra relationarii lor; toto data el trebuie sa descopere posibilele motive ale slabirii

287
contactului interpersonal al membrilor, sa reduca discutiile asupra unor probleme
irelevante, promovand ideea ca activitatea membrilor grupului constituie sursa primara
de schimbare;
- rolul extensiv se exerciti'i mai ales cand activitatea grupului devine redundanta,
membrii grupului fiind in imposibilitate de a-~i extinde comunicarea; In astfel de situatii,
terapeutul pune intrebari pertinente ~i se implica pe sine in mod activ;
- rolul interpretativ se traduce prin lncurajarea membrilor grupului de a-~i analiza
~i interpreta reciproc actiunile; totodata,prinintrebari ~i explicatii, el trebuie sa intervina
in elaborarea unor interpretari adecvate sau in corectarea lor.

5.2. Personalitatea terapeutului ~i calitaple care Ii

permit indeplinirea rolului de conducator al grupului.
Prin modul de organizare, practica psihoterapiei de grup este 0 activitate publica,
psihoterapeutul exercitandu-~i functia in mijlocul membrilor grupului care i~i indreapta
asupra lui atentia. Tocmai de aceea, gesturile, ca ~i afirmatiile sale, trebuic sa fie naturale,
decente, lipsite de emfaza ~i de pedanterie, pastrand 0 nota de re~nere ~i de
responsabilitatc.
In special la inceputul terapiei, psihoterapeutului i se recomanda 0 atitudine
retinuta care-i permite 0 mai buna observatie ~i cunoa~tere a posibilitatilor de adaptare
~i integrare a membrilor grupului. Initial investit ~i acreditat de ditre pacienti, pe masura
desIa~urarii procesului terapeutic, precum ~iin virtutea rolului sau de membru disimulat
al grupului, terapeutul devine tot mai mult ceea ce trebuie sa fie: omul demn de
incredere, de confiere ~i de intelegere. Totodata, el trebuie sa manifeste spontaneitate,
fermitate ~iun anum it grad de directivitate in exercitarea functiei sale. Astfel, ilustraud
activismul ~i angajarea sa, in discu!iile cu pacientii terapeutul va trebui sa foloseasca
verbul in loc de substantiv, spunand mai ales "crect ca trebuie sa intri intr-un grup"in loc
de "cred ca ai nevoie de 0 psihoterapie de grup".
Totodata, terapeutul va limita incercarile inautentice "de joc" ale unor pacienti,
manifest.1nd deschiderc 9i respect total pentru comportamentu.l spontan ~i firesc. In
plus, terapeutul trebuie sa aiba disponibilitatea de a admite diferentele de opinii dintre
el ~i ceilal!i membri ai grupului ~i de a adera la standardele pacientilor.
Exista unele studii care, folosind inventare de interese vocationale, au descris
profiluri de personalitate ale terapeutului dintre care mentionam:
- terapeutul de tip A, prezentat ca fiind mai activ ~i mai hotarat in exprimarea .
lib era a atitudinilor personale; la acest tip, comunicarea plina de incredere este asociata
cu un inalt grad de ameliorare a pacientilor;
- terapeutul de tip B, descris ca fiind mai pasiv, mai permisiv, mai interpretativ ~i
mai instructiv.
Pe baza acestor profiluri putem considera ca modul de conducere, ca ~i calitatile de
tip directiv sunt mai indicate pentru psihoterapia de grup decat stilul nondirectiv, pasiv-

288
interpretativ.
Trebuie precizat totu~i ca, indiferent de "tipul" sau de categoria in care poate fi
incadrat, terapeutul ideal este un ins "remarcabil, capabil de caldura, interes ~i
obieetivitate ... care a invatat sa-~i controleze judecata tara reactii emotionale ~i tara
pierderea simpatiei. El prezinta integritate, inteligenta superioara ~iputere de concentrare
intensa; matur ~i stabil, el este in sensul eel mai larg 0 fiinta eapabila atat de ratiune cat
~ide iubire" (Nancy Swift, 1983, p. 80). Desigur aeeste standarde sunt greu de atins, dar
cu cat un terapeut este mai aproape de ele ~i prezinta mai muIte din aceste atribute, cu
atat munca sa va fi mai eficientii.

5.3. Coterapeutul (terapeutul asistent sau consultant).

lnrnod traditional este vazut ea un terapeut adjuvant, interesat in deprinderea
alJilit.itilor privind psihoterapia in grup. Viitor psihoterapeut, coterapeutul va folosi intens
in eadrul activitatii grupului spiritul sau de observatie, rctinand detaliile aparute in situatia
terapeutica spre a Ie supune discutiei in analiza ce unneaza fiecarei intalniri de grup.
Astfel, el semnaleaza terapeutului ceca ce, eventual, acesta a omis ~i cauta 0 explorare
ulterioara a situatiilor de grup nerezolvate de terapeut.
Se considera ea pentru a deveni un bun psihoterapeut, coterapeutul are nevoie de
eel putin 6 iuni pentru a se obi~nui eu aspeetele semantiee ale notiunilor ~i eu oportunitatea
apliearii cliniee a prineipiilor psihoterapeutiee ~ide inca 6luni pentru a ca~tiga indemanare
~i ineredere in aplicarea acestor principii. Coterapeutul va trebui sa aiM calitati
ascmanatoare Cll ale psihoterapcutului, precum ~icuno~tinte serioase de psihiatrie clinica,
de psihologie ~i de psihoterapie.
In ultimii ani se eonsidera ea rolul coterapeutuiui este compiementar ~inicidecum
secundar, eei doi "aetionand drept coterapeuti, precizand inaintea fiecarei ~edinte care
dintre ei Vofl avea eondueerea, asumandu-~i prineipala responsabilitate" (H. J. Walton,
1983, p. 654). Intrucat rolullor este eonsiderat ea asemtmator, este posibil ea ~edintele
sa devina ineficiente prin eompetitie sau prin diferente tehniee ori teoretiee, de opinie
intre terapeuti ~i pentru a evita 0 astfel de situatie "cei doi terapeuti trebuie sa mentina 0
buna relatie" (N. Kallas, D. Farrell, 1984, p. 553). Pentru aceasta nu este insa nevoie ca
ei sa se mentina, sub aspect teoretic, pe aceea~i pozitie. Astfel, chiar daca sunt de acela~i
sex, se recomanda ca "unul dintre ei sa fie confruntativ-interpretativ ~i perceput ca
maseulin, iar celalalt sa fie evocator de sentimente ~iperceput ca feminin" (B. J. Sadock,
1985, p. 1416), reeomandandu-se astfel ea cei doi terapeuti sa fie expu~i la diferite
interpretari eomplementare, dar nu contradietorii.
Atunci ca.nd terapeutii sunt de sexe diferite, ei pot funetiona ea substituti parentali,
pentru ca stilullor diferit de conducere sa poata determina reaetii transferentiale. Toemai
de aceea, in mod ideal, in procesul terapeutic trebuie sa fie implicat activ fiecare terapeut,
"astfel incat nieiunul dintre ei sa nu fie intr-o pozitie de autoritate mai mare sau de
dominatie" (Ibidem).

289
 5.4. Expectatiile ~iobliga~iile membrilor grupului.
In primele ~edinte ale grupului, pacientii acorda in mod neconditionat terapeutului
rolul de lider, adresandu-i intrebarile, solicitlindu-i opiniile, a~teptandu-i indrumarile.
Acesta evita insa ralul de autoritate, de conducator al grupului, descurajand atitudinile
de dependenia ale membrilor, stimulandu-le astfel responsabilitatea. Ini~ial ei vor fi
surprin~i sau deceptionati de faptul ca raspunsurile, ca ~i atitudinea terapeutului, nu sunt
clare, ca nu sunt suficient de autoritare, dar, in mod treptat ei vor intelege ca prin spiritul
de intr-ajutorare, in mod virtual, toti membrii grupului sunt terapeuti.
Pentru a atinge acest deziderat, membrii grupului terapeutic trebuie sa respecte un
set de reguli (care pot servi drept baza pentru dezvoltarea unor nonne) ~i anume:
- fiecare membru trebuie sa-~i comunice gandurile ~i expericnte1e in grup cat mai
complet ~i sincer;
- dnd doi membri se intainesc in afara ~edinteIor, au obligatia de a comunica
grupului, Ia proxima ~edinta, ceea ce au discutat;
- fiecare membru are obligatia de a informa grupul asupra oricarei schimbari
importante ce a survenit in viata sa.

6. Desfa~urarea ~edintei de psihoterapie in grup

Punctual ill privinta orei de incepere a ~edintei, psihoterapeutul nu va veni sub

influenta oboselii, medieamentelor sau alcoolului. EI va saluta sau va raspunde la salut
eu amabilitate ~icurtoazie, pentru a indepana anxietatea pacientilor. De altfel, prin lutreaga
sa atitudine, de familiaritate ~i incurajare, se incearca inIaturarea inhibitiei pacientilor,
favorizandu-Ie astfel desfii~urarea natural a a conduitei.
Psihoterapeutul ~i coterapeutul vor ocupa locuri care sa Ie permita maximum de
vizibilitate 9i audibilitate, avand in campullor vizual toti membrii grupului. Ca ~i in
activitatea clinica, observarea vizuaia va sta Ia baza activiUitii terapeutice, retinandu-se
privirea, mimica ~i pantomim~ca.
De bogatia mesajelor gestuale, ca ~i de anumite sernne clinice (tremor, modificari
vasomotorii etc.) numai un terapeut cu spirit de observatie ~i finete psihologica va putea
beneficia din plin. EI va cunoa~te astfel ca gesturile simbolice nu se refera intotdeauna
direct Ia problema in discutie, ci deseori vor fi incarcate de un continut semantic particu-
lar, conferit de pacient. De asemenea, gesturile emfatice (veritabile exc1amatii nonverbale)
evoca un anumit aspect al tulburarii, dar mai ales anumite trasaturi ale personalitatii
pacientului. Tot astfel, gesturile exhibitioniste, ca ~i manifestarile functionale, teatraIe,
exprima altceva decat continutul comunicarii persoanei respective, oferind impresia a
doua mesaje concomitente.
Intensitatea, tonalitatea ~i timbrul vocii, ritmul transmiterii mesajelor verbale pot
fi semnificativ modificate sub influenta sUirii emotionale.

290
 Triada mimica-gest-cuvant poate exprima stfui afective ~imodifican de personalitate
a caror semnificatie numai experienta ~i spiritul de observatie 0 pot descifra. Unitatea
aeestei triade este in concordanta eu gradul de organizare a psihismului. La personalitatile
bine structurate cele trei cai finale de transmitere a mesajelor sunt in stransa
interdependenta in vederea asigurarii caractcrului adeevat al expresiei. Din aeeasta
perspectiva, situatia sui-generis ereati'i in grupul terapeutie pune la incereare eehilibrul
unitatii de expresie a pacientului. Grupul devine astfel 0 arena a relietarii nosografiee ~i
pentru a realiza aceasta psihoterapeutul trebuie sa stimuleze:
- comunicarea verbaIa libera asupra oriearei probleme personale;
- relaxarea ccnzurii, prin indemnarca pacientului sa-~i comunice gandurile in mod
firese, nesofisticat ~i, pc cat este posibil, "cu primcle euvinte care ii vin in minte".

6.1. Stimularea participarii membrilor la activitatea grupului.

Comunicarea verbala a membrilor grupului, irJlibata ~iezitane initial, se transforma,
sub indrumarea terapeutului, in conversatie libera ~i eurgatoare. Desigur, nu toti membrii
grupului partieipa in aeeeu9i masura Ia diseutiile din grup; unii sunt mai activi in anumite
etape ale evolutiei grupului 9i mai retinuti in alte perioade. Nu trebuie eonsiderat insa ca
eei mai retinuti in interventii nu beneficiaza de atmosfera terapeutica a grupului, de9i ei
nu eontribuie in mod optim la proeescle de grup.
La randul sau, terapeutul va adopta 0 atitudine de stimulare, de ineurajare 9i de
eultivare aetiva a interventiei 9i comunicarii, pentru a prepara 9i a men tine astfel atmosfera
terapeutica. In acest seop membrii grupului sunt ineurajati sa partieipe in mod aetiv, sa
se angajeze in dezbaterea teme10r puse in diseutie, favorizand astfel dezvoltarea
potentialului tcrapeutic al gmpului. Pacientii yor Intelege toto data natura mutual a a
sehimbului 9i ajutorul psihologie, fiind tot mai eon~tienti ca trebuie sa aeeepte, sa tolereze
~i sa partieipe aetiv la dezbaterea problemelor fiecaruia dintre ei. Prin aeeasta participare
paeientul ell un eomportament distorsionat intelege (intr-un mod ee poate atinge profunde
trairi emotionale), sensul inadecvat al relationarii 9i atitudinilor sale. Experimentind
trairi 8.feetive, exprimandu-~i opinii, comparand situatii in cadrul grupului, pacientul
invata sa-~i modifice atitudinea.

6.2. Conpnutul comunidirii.

Cu toata aparenta banalitate a interventiei, in grup nu se diseuta pentru a discuta.
Interventia nu este folosita ca un seop in sine (situatie in eare ea ar eonstitui un mijloc de
"aparare" a membrilor grupului), ei ea un mod de eomunicare verbala. Intelegerea, uneori
prin deeodificare, a acestei comunieari verbale are 0 importanta esentiala in desfli~urc.rea
proeesului terapeutie.
Continutul ideativ al interventii10r din grup, preeum 9i aetiunile ~i interaetiunile
membrilor grupului sunt studiate de grup prin analiza ~iinterpretare. In cazul unei orientari
psihanalitiee a grupului (intrucat "psihoterapia de grup poate fi praetieata eu sau rara

291

J
orientare analitica", S. H. Foulkes, E. J. Anthony, 1965, p. 27), subiectul discutiei este
analizat nu numai din punctul de vedere al continum1ui sau manifest, ci ~i a1continutului
sau "incon~tient", a1 sensului sau latent.
Pc un plan mai general, Y. Agazarian ~i R. Peters (1981) considera ca in arice
S·Prll' nta-
, V~ .Lr' d'"~...tomp
;)~ pv;st;;
.•... nl'ue1 m'l.,;.cest
~Jo..L 11Y111
••••••..•..•. (ob"er'<''lb;l)
\ ,•.... 51' ""u'll<>tpr,+(1·.,00nd;pnt)
,;,..u..l " •..
.•.••..•.••.••.•..•..••. .1 ¥ ••.• 1.L raAnd
v~..:..l.. \ .l.J,.V J.J.';'I..1.""J..J. ••.• '-' J..J.

folose~te grupul ca moda1itate primara de tratament, terapeutul are datoria de a depista

~i a aduce in atentia membrilor aspectele inaparente ale comportamentului din ~edinta.
Aceasta sc realizeaza legand comentarii aparent JntampHitoare ~iidentificand 0 idee sau
un eveniment despre care terapeutul crede ca a avut loc, de;;i ele nu au avut 0 expresie
manifesta. In grup se dczvolta deci fenomene observabile (de exemplu ostilitatea
manifesUi a unui membru indreptata impotriva altuia) ;;i fmomene presupuse latente
(ca, de exemplu, cautarea atitudinii pateme a terapeutului de catre un pacient care nu s-
a putut bucura de aceasta in copilarie).

6.3. Tema sup usa analizei grupului.

rp; m"; rnnlt,';'.••.•••..•.••.•..•..••.••.•.
-- .•..••...•.•...•.•..•..•..•.•..•.•.
tpr"DPllt; TI" 1"lrOp".,crrunul"!' nl'c; nn [pI dOetern;:>rpsnpr't"l"rl ,,,,t"'e1
.,•. "'-.1""'''' -e.•.. 1"' •..•..•..•..•..•..•...•..••.
•..•..•..•. 11"-'''''' •..•..••
.l. .•.•. ~~, .•.. - Ii .1.\ .••..•. to,k...., .1

lege a formulata de S. Freud conform careia pacientul propllne sllbiectul ~edintei. Alti
terapeuti insa recomanda grupului un subiect argument and ca astfel se evita discutii1e
penibile, inutile ;;ieventual nocive. Este adevarat ca, prin propunerea unci tcme de ditre
terapeut, discutia din grup va fi mai degajata ~i mai cursiva, lipsita de taceri ~i tensiuni.
Pe de alta parte fnsa nu trebuie omis faptu! ca unul din dezideratele psihoterapiei in
grup consta in activismul crescut, tensiunea inaWi ~i discutia aprinsa, in acest mod
edificandu-se spiritul de grup ;;i valoarea terapeutica a grupului. Consideram JnSa ca
natura ~i continuhll discutiilor din grup nu depind atat de caracterul prograrnatic sau
antiprogramatic al ~edintei, cat mai ales de calitatile terapeutului, de posibilitatile
membrilor (nivel cultural, grad de extraversie, nosografie etc.) ~i de nivelul de integrare
al grupului.

7. Integrarea pacien~ilor 'in grup ~i evolufia grupului terapeutic

Aparitia terapiilor colective a generat idei ~iprobleme eu implicatii psihosociologice

care ar putea inscrie psihoterapia de grup in aria sociologiei medicale. Intr-adevar, prin
faptul ca in aceasta forma de terapie pe prim plan apar problemele gmpului ca intreg, ca
pacientuli~i rezolva distorsiunile cognitive, ca ~i anxietatea, depresia ~i ostilitatea prin
intermediul gmpului, ne determina sa consideram psihoterapia in grup ca 0 ramura a
sociologiei medicale.
Din aceasta perspectiva mentionam sorgintea psihosociala a numeroase manifustari
psihopatologice, cea mai mare parte a tulburanlor fiind legate de relatii1e interindividuale
ale bolnavilor. La rfmdullor, simptomeie psihice, odata apamte, afecteaza acelea~i relatii

292
 --- -----------_.~--
fragile ale pacientului ell ambianta sa psihosociala. Izolarea san respingerea unui bolnav
de ditre comunitate este deseori propoIiionaHi eu gradul inadaptarii sale; la izolarea lui
contribuie ~i faptul di bolnavul insll~i respinge soeietatea. Se dezvolta astfel 0 spiral a
vieioasa, ~i anume: eu cat bolnavul se comporta mai inadecvat, el se simte mai inadaptabil
~i, eu cat se simtemaiinadaptabil.devinetotmaiantist.alienandu-se treptat.
Analizand situatia sub unghi opus, constatam di, in general, 0 perturbare a relatiilor
insului eu ambianta poate constitui primul indiciu al unei boli psihice. De aceea, premisa
tratamentului bolii mentale constii in analiza, cunoa~terea ~i corectarea acestor relatii.
Aceasta cu atat mai mult cu cat tulburarea psihica nu este limitata la persoana care se
prezintii ca pacient, ci este 0 expresie a unui complex relational in care sunt implicate
mai muIte persoane. Astfel, atat relatiile familiale cat 9i ansamblul relatiilor sociale au
profunde implicatii in structurarea personalitiitii, cat 9iin evolutia ei patoplastidi. Aeeste
eonsideratii au stat la baza terapiilor eoleetive 9i au constituit premisa, ca ~i motivatia,
conform direia "arice psihotcrapie de grup va pomi de la speranta unei actiuni obiective
asupra elemcntclor rela1;ionale, fie pentm a modi fica relatiile bolnavului cu altepersoane,
fiepentruaob1;ineomaiprofundaremaniere a propriei sale structuri" (R.Barandeetal., 1960, p. 3)

7.1. Stadii evolutive ale grupului terapeutic.

Pe baza acestui fundal relational, grupul se dezvolta ~i evolueaza intr-un mod
secvential, caruia unii terapeuti ii descrill stadii, etape sau faze. Astfel, A. P. Beck (1981)
identifica noua faze de dezvoltare in cvolutia unui grup de psihoterapie, in timp ce alti
clinicieni gasesc numai trei "faze principa1c", ~i anume:
- de stabilire a normelor de grup ~i de participare ezitanta a membrilor care depind
de terapeut, diutilndu i indrumarea ~i aprobarea; ei trebuie sa fie capabili de a pereepe
scopul comun ~i de a-~i exprima telurile individuale, in timp ce terapeutul cauta sa
stabilfasdi legaturi intre membrii grupului;
- de conflict, dominanta, si , exista 0 anumita
, de formare a unci ierarhii intre pacienti;
rezerva sau chiar revoltii impotriva terapeutului, cu atacuri verbale sau fantezii de
excludere a acestuia din grup;
- de realizare a coeziunii reale a gmpului, cu un sentiment de afeqiune reciproca ~i
intrajutorare, fiind posibiHi "efectuarea unci munci constructive de grup" (M. Kanas ~i
D. Farrel, 1984, p. 555).
Consideram totu~i eli in aceasta sistematizare nu sunt redate toate elementele
specifice fiecarei faze, in timp ce alte elemente, ca cele din faza a doua, par exagerate
sau chiar distorsionate. De aceea prezentam 0 alta sistematizare, care cuprinde tot trei
etape de dezvoltare, dar continutul acestora, in opinia noastra, exprima mai fidel situatia
-" .•... - din grupul psihoterapeutic.
7.1.1. Starlinl increderii ~i al organizarii, in care membrii grupului sunt angajati
intr-o competitie de a fi acceptati ~ipretuiti de terapeut. Initial, acesta este inaIt acreditat
sau chiar idealizat; pacientii proiecteaza asupra Iui propriile lor sperante, investindu-I cu

293
puteri deosebite, eventual"magice". El este cel care cunoa~te, care ~tie, care poate, eel
de la care se a~teapHl. Membrii grupului 11considera un simbol al autorita!ii ~i puterii
9i var sa-l vada actionand conform aeestor expectatii. De aceea ei cer terapeutului sa fie
indrumati strict, eondu~i fenn ~i traiese un sentiment de dezamagire ~i ehiar dezordine
cand constata doar amabilitatea acestuia.
In loc sa se poarte ca un lider necontestat, terapeutul cauta sa adopte ralul de membru
al grupului sau de !ider disimulat. De aceea, el nu hotara~te, nu admonesteaza ~i nu
sanctioneaza. Membrii grupului sunt chiar surprin~i cand, adresfu1dintrebari terapeutului,
aeesta Ie relanseaza in grup; de fapt, el supune toate probIemeIe analizei ~i autoritatii
grupului, spre a putea facilita astfe1 dezvoltarea responsabilit24ii ~iautonomiei membrilor.
AstfeI, atentia membrilor, indreptaHi initial asupra terapeutului, se reorientcaza acum
asupra grupului, acest fapt marcand evolutia acestuia spre faza intermediara.
,
7.1.2. Stadinl castigarii autonomiei membrilor rata , de lider, care estc marcat de
o amunita a..rnbiguitate.Este yorba de un nivel manifest 9ide un altullatent a1ac~unii membrilor;
ei neaga deziluzia ciinu au gilsitun lider care sa Ie mentina dependenta, dar sunt atenti 9isensibili
la atitudinea lill fata de probleme1epe care ei Ieridica. Acum "fi.1I1ctiileexecutive 91e Ego-ului (iT}
primul rand acelea de testare a realita~i 9ide adaptare la realitate) SUlitpreluate de opinia co.ltctiva.
a grupului in care se include ~iaceea a Iiderului.
In acest stadiu, paeientii se conving de faptul ca terapeutul este intr-adevar un
membru a1 grupului, dC9i un membru deosebit. Ei iau act de existenta psihoiogica a
grupului ~i de rolul terapeutie a1acestuia. Centrul de atentie ~i referinta al pacientilor se
sehimba astfel de la terapeut la grup. Pacientii incep acum sa comunicc in mod mai
realist, sa-~i exprime In mod reciproc problemele care ii preocupa, depa~ind maniera
formal a, circumstantiaIa a interventiilor de pana atunci. Formulandu-~i problemele ~i
conflictele, verbalizandu-le, ei ajung treptat la 0 conturare, intelegere ~i mai dcplina
con~tientizare a acestora. In fond ~i aici (~a ~i in dezvoltarea social istorica sau
ontogenetic a a insului) drumul spre con~tientizare este legat de verbalizare.
In acest stadiu u.1dczvoltarii relatiilor interpersonale, mernbrii initiali ai grupului
ii
nu vor sa mai primeasca pc a1tii sau accepta eu rezerve ~itendinte de marginalizare; de
asemenea, ei manifesta opozitie sau regret fata de eventualele ie~iridin grup, pacientii
simtind, mai ales in aceste momente, unitatea ~i coeziunea grupului ter2.peutic. Pe baza
acestor observatii putem considera ea in acest stadiu grupul devine intr-adevar grup, nu
numai sub aspect sociologic, ci 9i in acceptiune psihologidi 9i psihoterapeutica.
7.1.3. Stadiul interac~iunii ~i al ajutorului reciproc, marcheaza stabilizarea
grupului, ameliorarea, maturizarea ~i resocializarea membrilor. Accesulla acest stadiu
este conditionat de disponibilitatea increderii in ceilalti, reprezentati de grupul ea intreg.
Sentimentul de "incredcre fundamentala " eonstituie de fapt elementul predictiv esential
asupra posibilitatilor de ameliorare a oricarui paeient care intra in psihoterapia de grup.
Fara aceasta "incredere fundamentala" pacientul nu se poate bucura niei de reala
apartenenta 9inici de validarea consensuala a grupului care este remareabi1de realism~iobiectiva,
chiar dadi membrii siiiindividuali nu prezinm reale posibilimti de testare a realimtii.
294
 In acest stadiu, in care rolul terapeutic al grupului este maxim, opinia membrilor
grupului are profunde semnificatii pentru fiecare dintre ei, determinandu-Ie reorientari
afective. Acum pacientii simt, in eel mai inalt grad, nevoia grupului, regreta di se apropie
incheierea curei (de9i aceasta este antedataHi) 9i vor sa 0 mai prelungeasca (invocaild
motive sau resuscitand simptome) sau mai continua sa se intalneasca filra terapeut.

7.2. ~edintele alternate - un test al maturizarii grupului

~i un pas spre societate.
Sub denumirea de gedintealternate sunt eunoscute reuniunile desf"~te Taraterapeut, dar
orga..uzatede el.Ritmulacestorgedinteeste stabilitde membrii grupului,care au astfel posibilitatea
sa eonstate varia~ile comportamentului lor in functie de prezenta sau absenta terapeutului. Acest
fapt este eu atat mai important eu cat deseori se constatii ca un pacient poate fi retffiutin 9edinte1e
eu terapeutul9i activin gedinielealternate, situatie determi,'latiide motive particulare care trebuie
intotdeauna investigate.
Astfel de gedinte pot fi planificate inca de la infiintarea grupului, dar de cele mai
multe ori, sunt introduse, mai ales pentru grupurile inchise, in ultima perioada a evolutiei
lor. Se poate constata astfel gradul de maturizare a membrilor 9i capacitatea lor de
activitate independenta. Totodata, in cadrulgedintelor alternate se verifidi dadl. pacientii
9i-au redus dependenta fata de terapeut, sporindu-9i increderea reciproca ~i initiativa.
Constatam, de asemenea, cil. ~edintele alternate sunt foarte indicate in analiza
reIatiilor transferentiale, pacientii avand astfe! posibilit.:1tea sa-~i verifice sentimentele
fata de terapeut ~i sa-9i corcctcze distorsiunilc cognitive fata de el. In ultima instanta,
~edintele alternate pot oferi terapeutului informatii asupra modului ill care se vor comporta
mernbrii grupului 'in cadrul familial, profesional sau in ansamblul social.

7,.,3.Incheierea psihoterapiei in grup.

In mod obi~nuit, incheierea psihoterapiei este sinonima cu atingerea scopurilor
aeesteia. Ea are loc prin plecarea pacientului ameliorat (in cazul grupurilor desehise)
sau prin autodizolvarea grupului, in psihoterapia cu grupuri inchise. Ineheierea
psihoterapiei, pe care 0 consideram terapeuticii, nu trebuie confundata eu parasirea
grupului, care este accidentala.
Ie~in~aacddentaU'i din grup poate fi determinata de forte interne (insatisfactie,
teama) sau externe (tensiune afectiva intensa in grup, divergenta de opinii, atitudinea
familiei sau a rude 1or etc.). Uneori pacientuljustifica ie~irea, avansand 0 explicatie sau
o scuza plauzibiIa, dar de eele mai multe ori ie~irea este neanuntata, neexplicam. Se
considera insa ca ~ieel care a parasit prematur grupul a beneficiat, intr -0 anumWi miisura,
de terapie. Orice ie~ire incidentala din grup trebuie insa analizata de terapeut (allit sub
aspectul oportunitatii selectionarii pacientului respectiv, cat ~i al atmosferei de grup),
care va ajunge la concluzii instructive, imbogatindu-~i astfel experienta terapeutidi.
Ie~irea terapeutica din grup, de~i dorita, expectatii ~iplanificata, poate prilejui 0

295
perturbare a terapiei ~i trebuie evitata. Pentru unii pacienti parasirea grupului, a cadrului
care i-a conferit 0 adaptare mai sanatoasa, aduce un sentiment de pierdere. AWi dezvolta
o veritabila dependenta de grup, ceea ce nu poate fi considerat un succes terapeutic.
Evitarea acestei dependente, ca ~i a conditionarii la situatia psihologidi a grupului,
constituie 0 sarcina importanta a terapeutului, care trebuie sa aiM prudenta necesara de
a nu Inlocui conditionarea prin psihoterapie.
Pentru ie~irea terapeutica din grup a unui pacient trebuie sa existe 0 val idare
consensual a atat a terapeutului, dH ~ia celorlalti membri ai grupului. Daca nu se realizeaza
acest consens, existand 0 divergenta a opiniilor, rara indoiaIa ciiaceasta ie~ireesteprematura.
In cazul grupurilor inchise incheierea psihoterapiei prin autodizolvarea grupului
este deseori tergiversata, sub diverse pretexte amanata. In astfel de situatii terapeutul va
trebui sa distinga daea dorinta membrilor de comuniune marcheaza un bun nivel de
socializare sau, dimpotrivii, ascunde anxietatea In fata despaytirii ~i a drumului liber al
vietii.

8. Specificul psihologic a! grupului terapeutic

Dupa cum s-a putut constata, in functie de anumite caracteristici ale pacientilor, ca
~i de calitatile ~i experienta terapeutului, fiecare grup l~i dezvolta 0 configuratie proprie
~i un anumit model al relatiilor interpersonale, cu standarde ~i valori proprii.
Pc de aWl.parte, in fiecare grup se dezvolta 0 ambianta uniea, 0 atmosfera de grup
specifidi, detem1inatii de tipul pacientilor, de stilul de conducere al grupului ~i de
orientarea teoretica a terapeutului. Sinteza acestor elemente confera specificitatea grupului
care, lntr-un anumit sens, evoca unicitatea insului.
Bazata pe comuniune afectiva ~i interes reciproc al membrilor, atmosfera de grup
specificil este toto data terapeutica. In acest cadru, pacientul nu vine numai cu propria sa
tulburare, ci ~i cu 0 anumita experientii de viata, iar problemele individuale prezentate ~i
analizate la nivelul grupului eapatii profunde sernnificatii atat pentru el, care Ie-a ridicat,
cat ~ipentm eei care au avut probleme, situatii ~itrairi asemanatoare. Totodata, pacientul,
pana atunci izolat, are surpriza sa constate ca se am. lntr-un me diu care 11asculta, 11
accepta ~i 11ajuta sa-~i fommleze cu mai multa c1aritate problemele. Acest lueru este
esentialintmcat, la lnceput, In functie de natura ~i gradul tulburarii sale, pacientul are
anumite limite in capacitatea de comunicare; multi dintre ei sunt nu numai izolati ~i
introvertiti, ci chiar auti~ti.
Intre membrii grupului, care au acela~i statut social, pacientul ia act de anumite
idei care (de~i pana atunci erau straine modului sau de gandire) pot fi asimilate, incluse
In struetura sa ideativa care se dovedise autoorientata si, refractara influentelor
, exterioare.
Acceptarea (dar ~i inacceptarea) unei idei sau conduite din gmp mobilizeaza sistemul
ideativ rigidizat al pacientului. In mod treptat, apare necesitatea de comunicare ~i de
participare care se mode1eaza cu experienta de gmp. In atmosfera toleranta a grupului ~i
296
 aparat de grup, pacientul i~i exprima gfmduri pe care Ie credea inaccesibile comunidirii,
i~i expune punctele vulnerabile ale psihismului sau; f011asuportivaa grupului il ajuta in
lupta cu propriile-i temeri ~i in efortul dezalienani ~ireconsolidarii.
eu toate ca in general terapeutul intervine discret ~i rar,prezenta sa in grup, ca ~i
rolul sau catalizator, constituie pentru pacient 0 ;::arantie a faptului eli el este acceptat,
aprobat ~isustinut. Nurnai in aceasta situatie terapeutica specifica, in fapt unic1i,pacientul,
depresiv sau obsesiv, introvertit sau autist, i~i poate exprima in mod autentic starile,
trairile ~i ideile, dupa cum se poate referi la terapeut sau la oricare membru al grupu:ui.
El se poate comporta astfel, atat pentru ca este acceptat ~i incurajat de terapeut, cat ~i
pentru Cll. toleranta ~iintelegerea constituie principiul dilauzitor al grupului, care ii ofera
astfel certitudinea di nu va fijudecat ~irepnmat (a~a cum atat de frecvent i s-a intamplat),
ci va fi iriteles, indiferent de ceea ce a afirmat sau de modul in care s-a comporlai.
Prin faptul ca membrii grupului provin din medii socio-culturale diferite,
manifesHirile lor psihice fiind, de asemenea, diferite, participarea ~i interventiile din
grup sunt extrem de variate, fiind astfel foarte apropiate de ce1e ale vietii obi~nuite.
Experienta emotional a la care participa pacientul este susceptibiHi sa-i determine
schimbari in raspunsurile emotionale ~i sociale, ca ~i in relatiile sale interpersonale. in
ceilaJti membri, egali lui, pacientul vede anumite aspecte ale imaginii sale, creandu-se 0
situatie favorabila autoanalizei ~i compararii, fapt ce 11ajuHi sa-~i re-creeze 0 imagine
personaHi mai realista. Experienta tcrapeutica subliniaza ca aceasta imagine reprimitii
de pacient nu este interferata de umbrele morbide ale celorlalti, ci este surprinzator de
realista, ca ~icum ar fi reflectata numai de pa11iie sanatoase, luminoase ale personalitatii
acestora. Fiira indoiaUi insa ca la obtin.erea acestei imagini realiste, contribuie ~iinterventia
corectiva a terapeutului.
La randul sau, terapeutul are aici, in psihoterapia de grup, 0 larga ~i bogata
perspectiva pentru 0 minutioasa ~iveridica analiza psihologica, predominant orizontaHi,
spre Jeosebire de psihoterapia individuala, unde, actionandu-se de la suprafata in
profunzime, de la prezent spre trecut, se obtine 0 investigatie verticala. Astfel, in grup,
terapeutul va avea a viziune holistica, apreciind pacientul in ansamblul personalitatii
sale, precum ~i situatia acestuia in cadrul grupului, in fundal (though as a background),
in prim-plan aflandu.:.se detaliile individuale, concrete, a~a cum Ie prezinta pacientul
insu~i.

9. Principalele procese psihologice care apar in grupurile psihoterapeutice

in dinamica psihologica a grupului terapeutic "s-au delimitat peste 200 procese de

grup" (B. J. Sadock, 1985, p. 1409), sistematizate in functie de factorii intelectuali,
emotionali sau actionali implicati in aparitia lor. Numai din punct de vedere teoretic
aceste procese pot fi delimitate, intrucat, in practica, ele sunt corelate, interdependente,
intre ele existand, in plus, "similaritati, interferente ~i mutualiHiti" (Ibidem). Succesul
297
psihoterapiei depinde de modulin care terapeutul, prin orientare, mod de abordare ~i
tehnica, pune In actiune aceste procese, adapUindu-1e ~i corelandu-le problemelor
particulare ale pacientului.
Printre cele mai importante procese psihologice care se dezvolta in gmpurile
terapeutice, influentand evolutia starii psihice a pacienti1or, mentionam: universalizarea,
coeziunea, identificarea, transfem1, presiunea gmpului, ventilatia, catarsis-ul, abreactia,
inte1ectua1izarea ~i testarea realitaW.

9.1. Universalizarea ca mijloc de dizolvare a solipsismului .

. U nivcrsalizarea consta in recunoa:;;terea paeientului ea in grup nu este singurul ell
problemc emotionale, ca ~iaW membri prezintii probleme intrucatva similare. Constatarea
faptului ca fragilizarea sa nu este unica actioneaza'caun-element tranchilizant:;;i gratificant
pentru pacient.
Prin mccanismele, ea ~iprin elementele sale (suport, altruism, sratuire:;;i reasigurare)
care vor persista :;;ise vor manifesta ~i in afara grupului, procesul de universalizare
prezinta 0 importanta eovar:;;itoare In psihoterapia de grup. Intr-adevar, Incercand sa
stimuleze :;;isa ajute un alt membru a1gmpului in gasirea unor moduri mai adap1ate de a
face fa\a 9i de a rezolva conflictele, el devine un adevarat co-terapeut pentru aeel co-
pacient. Tot astfel, dnd ceilalti membri ai grupului incearca a-I determina pe eel in
cauza sa se exprime deschis, risipindu-i anxietatea, inocuHindu-i un sentiment de opti-
mism ~i sper:m.ta, ei se aseamana cu un terapeut suportiv, empatic 9i colectiv. Acest
proces de suport pi"incare un padent caum sa vina in ajutoruI altuia (specific psihoterapiei
In gmp) impune un anumit grad de sacrificare a interese10r personate in favoarea co-
pacientului sau a grupului. Dar acest sacrificiu al celui care acordft ajutodn cadrul grupului
este benefic prin faptu1 ca el:
- ca9tiga un plus de autostima prin con9tientizarea faptului ca poate fi folositor
altuia sau grupului;
- i9i intare~te identitatea prin separarea proprii1or probleme de ale celorla1ti;
- Invata, un mod de relationare
. uti1a si
, realista.

9.2. Coeziunea ca proces de valorizare a grupului terapeutic.

Coeziunea este procesul care valorizeaza grupul, conferind membrilor sai
sentimentul apartenentei la gmp. La randu1 sau, grupul prin nivelul sau de toleranta
(indiferent de varietatea comportamentelor 9i gradullor de devianta) ofera membrilor
un sentiment de securitate 9i apartenenta. Datorita acestui fapt, re1ativrepede dupa intrarea
In grup, pacientilor Ie dispare sentimentul de alienare. Membrii grupului prezinHi
disponibilitatea de a suporta un anumit grad de frustrare 9i de a-9i asuma responsabilitatea
(unul pentru fiecare) In vederea atingerii scopului comun, de ameliorare sau de vindecare.
Un grup este considerat coeziv, cand fiecare membru a1 sau este acceptant ~i suportiv,
prezentand in acela~i timp relatii semnificative cu ceilalti.

298
 intrucat coeziunea coreleaza strans cu ameliorarea, au fost elaborati anumiti
parametri care indica gradul de coeziune al unui membru in cadrul grupului:
- dorinta de asumare a responsabilitatii pentru functionarea eficienta a grupului;
- ata~amentul fata de standardele grupului;
- receptivitatea fata de opiniile celorlalti ~iefortul de a influenta pe ceilalti asupra
unor opinii validate in grup.
Terapeutul poate cunoa~te astfel care membri ai grupului functioneaza la un mvel
coeziv ~i chiar gradul de coeziune al fiecarui membru dingrup. Totu~i, gradul coeziunii
unuimembru nu coreleaza pozitiv cu acela al ameliorarii sale, intrucat anumite aspecte
temperamentale sau 0 anumita conduita pot mentine un nivel scazut de integrare, dar nu
impieteaza asupra gradului de ameliorare.
l:({'nivelul grupului in ansamblu insa, putem considera ca incidenta ameliorarii
este in functie de indicele coeziunii ~iintegrarii ~i de aceea terapeutul trebuie sa procedeze
astfel incat sacreasca gradul de coeziune a grupului. Totu~i, grupul nu trebuie sa devina
foarte coeziv intrucat, in aceasUi situatie, pacientii, gasind in grup ambianta de dorita
securitate, abandoneaza scopul principal al terapiei de grup, ~ianume acela al functionarii
independente.

9.3. Identificarea ell terapeutul.

Identificarea consta in adoptarea prin imitare con~tienta sau incon~tienta a
atitudinilor, comportamentelor ~i valorilor modelului, respectiv a terapeutului. in
psihoterapia individuaHi, prin identiticarea cu terapeutul ~i imitarea caliUitilor acestuia,
pacientul incearca sa invete noi moduri de adaptare. in psihoterapia de grup. fiecare
pacient are mai muIte modele de identificare ~iincearca sa se identifice atat cu terapeutul,
cat ~i cu un membru mai pro eminent algrupului.
I~ntificarea are 0 puternidi influenta asupra dezvoltarii personalitatii pacientului,
care, indeob~te, urmeaza linia modelului. Tocmai de aceea trebuie sa se manifeste atentie
fata de identificarile cu modele negative care, in grup, sunt antiterapeutice ~ianticoezive.

9.4. Transferul ca ata~ament ineon~tient fata de 0 persoana semnificativa.

in psihanaliza traditionala este considerat ca un ata~ament incon~tient al unor
senti mente ~i atitudini ale pacientului fata de anumite persoane (considerate ca
semnificative) din copiHiria sa. in psihanaliza moderna sMaextins acceptia notiunii de
transfer, fiind inc1use ~i sentimente ~i atitudini con~tiente pe care pacientulle dezvolta
fata de 0 persoana semnificativa pentru el.

r in mod obi~nuit, transferul este vertical, adica intre pacient ~i terapeut sau fata de
cineva inalt investit, darin psihoterapia degrup poate exista ~i transfer orizontal, intre
pacienti.
Stimularea transferului este un fenomen comun in cadrul procesului terapeutic
intrudit pacientul, observand interactiunea dintre membrii grupului, dezvolti1 sentimente

299
 care, 'inpropriile antecedente, au fost reprimate sau suprimate. De asemenea, exprimarea
de ditre un pacient a unor sentimente ~i atitudini fata de un copaGient sau fata de terapeut
determina 0 atitudine similara din partea altui pacient. De cele mai muite ori transferul
este pozitiv, dar poate fi 'intalnit ~itransferul negativ, care, 'ingrup, este mai rapid dezvoltat
~i mai u~or exprimat decM 'in situatia diadiea.
9.4.1. Transferul multiplu apare cu precadere 'in situatia de grup, dnd sentimentele
~i atitudinile (pozitive sau negative) se dezvolta nu numai fata de terapeut, ci ~i fata de
aiti membri ai grupului ce reprezinta 'inmod simbolic persoane semnificative din treeutul
pacientului. Transferul multiplu este pe deplin actualizat 'injocul psihodramatic, atunei
cand pacientul, respectiv protagonistul, exteriorizeaza un fapt sau 0 situatie prezenlli sau
trecuta, Cll un eopacient (considerat 'in psihodrama ca Ego auxiliar). CeiIalti membri ai
grupului beneficiaza (~i ei) de situatie identifiefmdu-se eu unul sau altul din eei doi
protagoni~ti, sau con~tientizand conflicte similare din viata lor.
9.4.2. Transfcrul colectiv este un fenomen 'intalnit numai 'in psihoterapia de grup
eu bolnavi psihiei ~i consta 'in personificarea patologiea a grupului Intr-o figura
transferentiala (mama sau tatii) de ciitre un membru. Astfel, pacientul, de obicei psihotie,
poate personifica terapeutui ca 0 figura parentaia ~i grupul in ansamblu ca pe aikl figura
parentalii. Pozitiv sau negativ, transferul colectiv trebuie sesizat de dltre terapeut ~i
anulat. El va orienta pacientul 'in cauza sa diferentieze, sa individualizeze membrii grupului
~i sa raspunda fiecaruia ca unui ins concret, spre a-i putea dezvolta astfe1 pacientului
capacitatea de minimalizare ~i 'inUiturare a acestei distorsiuni particulare.
9.4.3. Nevroza de transfer, intalnita mai ales in psihoterapia individuala, COIlsta
'in aparitia unor convingeri false ~i a unei atitudini irationale fata de terapcut. In fapt,
aceasta nevroza po ate fi considerata ca expresie a unui ata~ament transferential excesiv
fata de terapeut sau fata de copacient. •.
Spre deosebire de psihoterapia individuaIa, 'inpsihoterapia de grup aparitia neYTozei
de transfer este dificila ~i discutabila 'intrudit:
~spre deosebire de psihoterapia individuaHi, 'in grup terapeutul nu-~i poate mentine
pozitia de analist aparent indiferent, ei fiind aici mai activ, mai participativ ~i, in
eonsecinta, trasaturile personalitatii sale 'lor fi mai evidente;
-'in grup, sentimentele ~i atitudinile fata de terapeut sunt mai diluate, mai siabe ca
intensitate, 'intnlcat sunt indreptate ~i spre ceilalti membri ai grupuIui;
- un alt membru al grupului poate semana in mai mare masura (de cat terapeutul) cu
o figura semnificativa din trecutul pacientului, situatie 'in care acest membru va deveni .
obieet transferential major.
Cu toate acestea, mai ales 'in prima faza a tratamentului, exista situatii 'in care unii
pacienti dezvolta sentimente ~i atitudini intense, necorespunzatoare, fata de terapeut,
argumentand astfel existenta neYTozei de transfer ~i 'in cadrul psihoterapiei de grup. Ea
poate fi insa corectaHi ~irelativ u~or inlaturata prin eonfruntarea atitudinilor pacientului
'in cauza eu opiniile, desigur divergente, ale celorlalti membri ai grupului.
9.4.4. "Psihoza de transfer", ee poate fi denumita mai coreet "reactie transferentiala
300
 psihotica", este 0 stare transferentiala mai putin flexibiHi ~i mai greu analizabila dedit
"nevroza de transfer". Veritabil "transfer fixat", acest proces psihic nu este intotdeauna
negativ, ci poate fi ~ipozitiv, asemenea unei fixatii erotice asupra terapeutului, la fel de

- rezistenta la interpretare ~i schimbare ca ~i aceasta.

Pozitiva sau negativa, reactia transferentiala psihotica apare prin excelenta in cadrul
psihoterapiei individuale, de unde, de obicei, pacientul este transferat la grup. Aici, claca
transferul este pozitiv, anumite elemente ale acestuia se pot dispersa la ceilalti membri.
De asemenea, grupul nu permite pacientului sa-~i intretina fanteziile fixate asupra
terapeutului. La randul sau, terapeutul i~i orienteaza atentia ~i asupra celorlalti membri
ai grupului, fapt care, pentru pacientul index, constituie un mijloc de testare a realitatii,
pe care 11ofera numai situatia de grup. Dimpotriva, dadi transferul este negativ, cand
constatareaqiile pozitive ale copacientilor fata de terapeut, pacientul nu-~i mai poate
mentine atitudinea negativa, irationala fata de acesta.
Pentru a evita aparitia pihozei de transfer, terapeutul tine seama de anumite
elemente predictive, ~i anume:
- analiza rcactiilor ~i fixatiilor pacientului fata de persoane scmnificative din
copiHiria sa;
- experienta terapeutica (anterioarii) a pacientului.

9.5. Presiunea grupului.

In functie de acreditarea ~i valorizarea celorlalti membri ai grupului, fiecare pacient
din grup este susceptibil s~-~imodifice gandircu, sentimentele ~iconduita. Exista clinicieni
care supraestifueaza aceasta influenta modificatoare ce se exercita asupra insului prin
presiunea grupului (care ar fOr;ill conformitatea ~iar desfiinta individualitatea membrilor).
Astfel, in legatura cu un anumit fapt din grup majoritatea membrilor au aceea~i atitudine,
creand a~a-numita "norma de grup", care la randul ei ar exercita presiunea de a se confonna
asupr~ tuturor membrilor. In psihoterapie insa-, pentru arice pacient schimbarea este
concomitenta sau consecutiva intelegerii ~i con~tientizarii "cauzalitatii istorice" a unui
anumit simptom. eu toate acestea, se considera ca "daca se insufla pacientului 0 motiva~e
suficienta pentru modificare comportamentalii, nu mai conteaza con~tientizarea
semnificatiei genetice sau dinamice a simptomului" (B. J. Sadock, 1985, p. 1410). De
fapt, in grup, un pacient este intotdeauna motivat de intaririle primite din partea
terapeutului ~i a membrilor grupului, fapt ce-i asigura acceptarea ~i adoptarea noului
model comportamental propus.

9.6.Ventilafia ~i catarsis-ul ca forme de exprimare libera.

--
V entilafia ~i catarsis-ul sunt fenomene psihice inrudite, care apar in cadruI
psihoterapiei individuale ~i de grup. Ventilatia consta in exprimarea deschisa a unor
ganduri intime, in timp ce catarsisul are in vedere evocarea unor sentimente ~i afecte
care pot fi ata~ate gandurilor ventilate.
301

•
 Ventilatia este intotdeauna stimulaUi in cadrul psihoterapiei intrudit permite:
- ameliorarea anxietatii ~i a sentimente10r de culpabilitate;
- furnizarea membrilor grupului a unor date asupra stiirii pacientului;
- stimularea asociatiilor la ceilalti membri ai grupului, intrucat exprimarea emotiei
unuia stimuleaza con~tientizarea unei stiiri emotionale secundare la alt pacient al grupului
prin a~a-numitul fenomen de "contagiune emotionala".
Ventilatia ~i catarsis-ul se aflii intr-o anumita corelatie care depinde de orientarea
teoreticii, stilul de conducere ~i compozitia grupului. Ace~ti factori ~iin special compozitia
grupului determinii in mod practic stimularea ventilatiei sau a catarsis-ului. Astfel, daca
intr-un grup cu un slab control al impulsurilor ~i un tonus emotional ridicat catarsis-ul
nu va fi stimulat, intr-un grup obsesiv-compulsiv, care este mai cenzurat emotional,
. catarsis-ul va' fi facilitat ~i incurajat. Totodata;~in functie de stilul de conducere,
manifestarile emotionale puternice pot fi incurajate sau in mod activ suprimate,
flexibilitatea liderului~i anumiti parametri ai grupului favorizand 0 atitudine sau alta.

9.7. Abrcactia ca cxperienta terapeutica

,
a retrairii cvenimentelor si a sentimentclor. \
Abreactia, fenomen inrudit cu catarsis-ul, consUl in retrairea evenimente10r trecute
~i a emotiilo; asociate lor. Intrucat pacientul este capabil sa recunoasca relatia dintre
atitudinile irationale actuale ~i starile emotionale trecute, abreactia presupune un anumit
grad de intelegere ~i con~tientizare a tulburarii emotionale. Cu toate cii provoaca aceasta
tulburare, abreactia reprezinta 0 experien~ terapeuticii majora. Tocmai de aceea, prin
anumite procedee, terapeutul trebuie sa incurajezii acest proces in mod oportun, ~i anume:
- numai atunci cand pacientul este bine integrat in grup;
- dind grupul este capabil de a oferi pacientului suportul necesar pentru abreactie.
Daca aceste conditii nu sunt indeplinite ~i mai ales daca abreactia nu este bine
plasata in timp, provocarea ei poate determina 0 decompensare psihica.
Din perspectiva psihanalitica este descrisa a~a-numita "abreacpe motorie", care
consta in trairea unei pulsiuni incon~tiente pentru manifestare fizica. Astfel, anumite
stiiri emotionale sunt ilustrate clinic prin fenomene fizice particulare cum sunt posturile,
manierisme1e, paraliziile isterice sau anumite tulburari psihosomatice.

9.8. Intelectualizarea ca disponibilitate

, ,.
de cunoastere si stapanire a realitatii.,
Intelectualizarea, fenomen psihic mai complex ~i mai elaborat, implica 0
cunoa~tere con~tienHi despre sine ~i despre ceilalti, ca ~i 0 experientii de viatii variata,
riispunziitoare de functionarea psihicii actualii. Cu alte cuvinte, pacientul trebuie sa
inteleaga cum se reactioneaza "acum ~i aici" ~i sa fie con~tient de tranzactii1e curente pe
care Ie realizeaza la nivel interpersonal in cadrul grupului. Atitudinea celorlalti fata de
raspunsurile ~i atitudinea pacientului ladiverse situatii serve~te acestuia ca sursa de

302
invatare. Astfel, pacientul este ajutat sa-~i evalueze propriile-i mecanisme de aparare ~i
moduri de a face fata, creandu-se premise de perfectionare a relationiirii sale. Interpretarea,
care vine de la terapeut sau de la ceilalti membri ai grupului, ofera in continuare pacientului
cadrul cognitiv prin care se poate intelege mai bine pe sine.
Intelectualizarea per se nu duce in mod necesar la schimbare; aceasta presupune
inviitare, care nu poate fi asigurata dedU daca Ia intelectualizare se adauga factori
experientiali. De fapt conceptul (ca ~i procesul pe care 11 cuprinde) de experien!i'i
emotionaH'i corectiva implica 0 combinatie a celor doi factori: intelectual ~iexperiential.
Cu toate ca actualmente terapeutii se autodenumesc ~i se impart in cognitivi~ti ~i
experientiali~ti, 0 psihoterapie eficienta nu poate fi obtinuta dedit prin integrarea ceIor
doi factori: intelectual ~i experiential in procesul corectiv. Aceasta poate fi realizata in
mod efectivnumai in conditiile in care pacientul, bazat pe a cunoa~tere con~tienta despre
sine ~i despre ceilalti, traie~te ~i exprima sUiri emotionale particulare.

9.9. Testarea realitatii, ca disponibilitate de evaluare obiectiva a lumii.

Testarea realitatii este definita in mod succint drept capacitatea de evaluare
obiectiva a lumii. Cu alte cuvinte, pentru 0 corecm testare a realitatii, eel in cauza trebuie
sa fie con~tient de sine ~i de ceilalti, a~a cum sunt ~i ei. Interactiunile umane potentiale,
susceptibile de a masura capacitatea de testare, sunt extrem de numeroase, intrudit,
numai intre doua persoane care interactioneaza trebuie sa se tina seama de:
- ce crede fiecare despre sine;
- ce vrea fiecare sa creada ceUllait despre eI;
- ce este fiecare in realitate.
Cu toam complexitatea procesului valiuiirii consensuale din cadrul grupuIui, acesta,
intr-o anumita perioada de timp, poate delimita ~idefini realul ~i imaginarul cu privire la
fiecare membru al sau. Intrucat fiecare membru al grupului i~i comunica gfu1durile ~i
sentimentele fata de ceilalti (care prin analiza ~i atitudinea lor corecteaza opiniile ~i
sentimentele eronate care au fost comunicate), situatia de grup serve~te ca for de testare
a realitatii. Intr-adevar, prin atitudinea lor deschisa ~i autentica, terapeutul ~i ceilalti
membri ai grupului pot corecta eventualele opinii distorsionate ale pacientului index,
care, prin aceasta instanta de validare, i~i dezvolm capacitatea de tot mai buna testare a
realimtii.
Spre deosebire de psihoterapia individua111(bazam in special pe relatiirile pacientului
asupraexperientei sale), psihoterapia de grup permite observarea comportamentului in-
terpersonal direct In situatia de grup, unde realitatea sociala a pacientului poate fi mai
bine inteleasa. Astfel, pentru multi pacienti, grupul poate re-crea 0 situatie familialii ~i
poate produce re-trairea tensiunilor ~i conflictelor familiale anterioare. Aceastii situatie
este posibila intrucat, ingrup, ceilalti membri pot functiona ca substituti ai tatalui, mamei
sau ai fratilorpacientului. Inrelatiile cu ac~a, in cadrul grupului pacientul este ajutatsarealizeze
o disjunctieintre reactiileadecvate la stimuliiactuali~ireactiiledeterminate de conflictele trecute.

303
 10. Grupul ca factor terapeutic

Apamta ~i dezvoltata din necesitatea practica impusa de numarul tot mai mare al
pacientilor (comparativ cu posibilitatile terapeutilor), psihoterapia de grup se mentine in
actualitate nu atat prin ratiuni economice, cat mai ales prin succesele ei terapeutice. Intr-
adevar, inca din etapa ci de afinnare, a fost recunoscut in mod unanim faptul di valoarea
psihoterapiei in grup "nu consta numai in aceea ca este economica in termeni de timp,
personal ~i bani" (A. J. Enelow ~i M. Wexler, 1966, p. 327), ci ~i in eficienta ei
incontestabila intr-o mare varietate de tulburari psihice.

10.1. Rolul esential .'

, al grupului in procesul de ameliorare si vindecare.
Numero~i pacienti, prin caracteml tulburarii lor, au nevoie de viata ~i atmosfera
grupului, unde inregistreaza ameliorari semnificative, iar altii, care nu au 0 evolutie
favorabila in psihoterapia individuaIa, beneficiaza in mod rapid ~i elocvent de aceasta
forma colectiva de tratament. In gmp, prin comuniciirile verbale eare se stabilesc intrc
pacienti, ca ~i prin reiatiile interindividuale care apar ~i se dezvoIta in cursul pr~cesului
terapeutic, va aparea 0 atmosfera de intelegere, toleranta ~i securizare pentru fiecare
participant.
La randul sau, terapeutul, investit initial cu autoritate, adopta 0 atitudine de
inte1egatoare neutralitate, cautand sa acrediteze ideea ca, in grup, singura autoritate 0
constituie gmpul. Aeeasru investire a gmpului (ea de altfel ~i valoarea sa terapeutidi) se
dezvoWi numai in masura in care el nu eondamna, nu sanctioneaza, ci, dimpotriva,
intelege, tolereaza ~i incurajeaza.
eu toate,ca in mod obi~nuit membrii grupului sunt diferiti ca varsU'i, sex,
personalitate ~ientitate nosografica, ei au in comun tulburarea psihica ~iscopul inlaturarii
acesteia. Totodata, grupul are ca deziderat suportul reciproc ce este realizat prin discutarea
in grup a problemelor personale. Partieiparea la dezbaterea eonduitei ~i trairilor altuia
creeaza intre paeienti 0 legatura afectiva care, printr-un proces de continua structurare,
face din grup 0 entitate. Aceasta contine un real potential terapeutic, procesul de vindecare
fiind aici determinat nu atat de catre psihoterapeut, cat mai ales de fortele sanogenice ale
gmpului insu~i. In plus, potentialul terapeutic din grup va fi cladit ~i "pe sinceritatea cu
care membrii sai i~i releva preocuparile ~i conflictele, contribuind astfella realizarea
unui climat al grupului" (R. J. Walton, 1983, p. 656). Ambianta ~i situatia de grup
confera, nu numai terapeutului ci ~i fiecami membru al grupului, un anumit statut de
responsabilitate, ca ~i reala posibilitate de a actiona ca un agent terapeutic.
Incercand 0 sistematizare a elementelor terapeutice carecontribuie la crearea
atmosferei grupului, conferind aeestuia 0 valoare terapeutica, mentionam:
- comuniunea afectiva inmlnita in grup, pacientul constatand astfel ca nu este singur
in nefericirea sa;
- impresia, care se transforma apoi in convingere, ca ceilalti prezinta disponibilitatea

304
~i dorinta de a-I ajuta;
- intelegerea ~i toleranta pe care pacientulle constata in grup constituie pentru el
un fapt surprinzator, de care pana acum a fost frustrat;
- atmosfera securizanta a grupului, in care interdictia este J:nlocuita cu explicatia,
de unde a fost exclusa orice punitie sau atitudine impusa;
- posibilitatea reevaluarii sau abandonarii distorsiunilor cognitive prin feedback-ul
grupului cu valente corective;
- posibilitatea de a adopta ~i de a experimenta (Tara teama ca astfel va risca) noi
atitudini, conduite ~i comportamente, pe care nu ~i le-a permis in antecedente.
Aceste aspecte, cunoscute ~i sub denumirea de "factori curativi" sau "factori -
terapeutici", "care contribuie la imbunatatirea starii de sanatate a unul pacient", (N.
l(aJlJIS, D. Farrell, 1984, p. 555) trebuie cunoscuti ~imanuiti de catre terapeut, dar, intr-
o anumita masura ~i de catre pacient. In acest scop ei au fast analizati de catre S. Bloch
et al. (1981), care considera ca cei mai importanti factori (din perspectiva terapeutului)
sunt: acceptarea, interactiunea, autodezva.luirea, catarsis-ul, clarificarea, altruismul,
invatarea, oricntarea ~i insuflarca sperantei.
Pe de aWl pane, studiul factorilor terapeutici, apreciati din perspectiva pacientilor,
a fast efectuat de I. D. Yalom (1975) asupra pacien~ilor din doua grupun de psihoterapie
(aflati in cura ambulatorie ~i in cadrul spitalului). La incheierea psihoterapiei pacientii
au primit 0 lista care cuprindea 12 factori terapeutici, cu recomandarea de a-I ordona in
functie de importanta ~i utilitate.
Printre factorii cei mai importanti selectionati de catre pacientii nespitalizati se
mentioneaza:
- feedback-ul pe care il ofera grupul asupra comportarii lor interpersonale;
- o~azia de a cia curs unor sentimente reprimate;
- sentimentul ca sunt acceptati de catre altii;
- descoperirea unor motive incon~tiente ale conduitei lor.
Factorii retinuti de d'itre pacientii spitalizati au fast:
- sentimentui de optimism insunat de constatarea ameliorani celorla1ti;
- sentimentul ca sunt acceptati de catre ceilalti;
- ameliorarea autostimei prin posibilitatea oferita de a-I ajuta pe a1tii;
- sentimentul ca nu mai sunt izolati.
Fara indoiala di ace~ti facton sau cel putin ordonarea lor este in functie de onentarea
teoretica a grupului, stilul de conducere, compozitia, structura, coeziunea, durata
functionarii grupului, ca ~ialte criterii. eu toate acesteaexista anumiti facton terapeutici
comuni tuturor grupunlor, indiferent de natura, de structura sau de orientarea lor.

10.2. Factori care Inhiba spiritul de grup

diminuand valoarea terapeutidi a grupului.
In afara retinerilor inerente inceputului oricarei psihoterapii de grup, numero~i

305
factori inhibitori pot surveni in cursul desIa.~urarii curei, perturb and atmosfera terapeutidi
a grupului. Unli f2.ctori inhibitori sunt ocazionati de pacienti (care ezita sa intervina sau,
dimpotriva, monopolizeaza discutia), in timp ce altii sunt determinati de terapeut, prin
interpretare excesiva sau explicatii excesive.
Momentele de tacere, intalnite mai ales in primele ~edinte, par la fel de penibile
ca acelea ocazionate de situatia in care doua sau mai multe persoane care s-au cunoscut
recent nu gasesc 0 tema pe care sa 0 considere oportuna in vederea initierii discutiei.
Pentru grupurile tinere sau de femei, ca ~i pentru terapeutulincepator, aceste momente
sunt greu tolerabile, cauHindu-se curmarea Hicerii. Uneori, in aceasta atmosfera
starrj ~nitoarc sau chiar anxioasa, unul din membrii gmp..Jui, eu 0 mai mare scnsibilitatc,
incearca de obicei printr-o tema banala, sa initieze 0 conversatie. De cele mai multe ori,
pacientul cel mai retras ~i mai retinut este cel care suprima tacerea. Aceasta este insa
incarcata de sensuri ~i susccptibila sa aduca informatii utile asupra starii psihice a
pacientilor. Tocmai de aceea intreruperea tacerii nu va fi mcuta de d'itre terapeut, care
trebuie sa ~tie ca tacerea reprezinW. un mod implicit ~itotodata important de comunicare,
ea ilustrand tensiunea afectiva, staren mcditativa (consecutiva unei analize sau intcr~retari
...l;~ ~~u~)
Ulll:51 ••,,~l"x;tatcn
P , P"-'1.fJl\.u UU.:;J...t•.a~"a
J.L La· snn ~"t"ntl'al
l\" PVlv 1~ - ex~lozl'va-
1-' ... .
Nonl venit (a carui situatie a fost analizata in paragraful privind organizarea grupului
terapeutic) poate fi terapeut asistent sau, in caznl grupurilor deschise, pacient. Dacil este
yorba de un terapeut-asistent venit in schimb de experienta, pentru ca prezenta sa sa nu
perturbe dinamica psihologica din grup, va fi prezentat de catre psihoterapeut, care va
cere totodata acceptiunea membrilor pentru ca eI sa poata asista la ~edintele grupului.
Daca este yorba de un nou membru, reactia fata de el va fi in functie de atmosfera
psihologica din grup ~i de abilitatea terapeutului in a-I face cunoscut grupului.
Pacientul care monopolizeaza discupa, de obicei ciclotim expansiv, hipomaniacal
sau isteric, are permanent ceva de comunicat, indiferent de tema aflata in discutie. Prin
interventiile sale numeroase ~i sustinute, un astfel de pacient exercita un efect inhibitor
in primul rand asupra celor introvertiti sau auti~ti. Pe masura maturizarii gmpului,
pacientul "monopolist" este limitat in discutii, fiind instructiv ca aceasta atitudine sa
vina mai ales de la ceilalti pacienti decat de la terapeut.
Pacientul retras, autist san inhibat, de~i nu intervine in mod activ, participa la
viata grupului, beneficiind mai mult dedt monopoli~tii de psihoterapie. Deseori el
intervine spontan in momentele de tacere, ilustrand astfel participarea sa continua, cu
toate ca stimularea interventiilor sale nu este urmata intotdeanna de rezultatele scontate.
Pacientul care provoaca anxietate, prezinta in mod virtual un anumit grad de
agresivitate, prin conduita sa rigida, ca ~i prin "atacurile" verbale, uneori neprovocate;
mai ales in randul membrilor care au deja un grad sporit de suspiciune ~i de sensibilitate,
conduita unui astfel de pacient poate determina un anumit grad de anxietate. In general,
se recomanda ca pacientii potential agresivi sa nu fie primiti in grup; daca ins a
agresivitatea lor este aparenta, formala, se poate interveni conciliator, familiarizand in
acela~i timp grupul cu conduita lor. Uilli terapeuti considera fnsa ca grupul are nevoie de
306
 ace~ti pacienti generatori de anxietate pentru a evidentia anxietatea latenta a celorlalti
membri ~i a 0 discuta, pregatindu-i astfel pentru viata sociala propriu-zisa, care implica
~i elemente anxiogene.
Explicatiile excesive din partea terapeutului pot, de asemenea, sa inhibe ini}iativa
~i participarea membrilor, predispunandu-i la a atitudine pasiva, nonparticipativa. Este
adevarat ca prin aceste explicatii ale terapeutului, pacientul W poate insu~i unele
cuno~tinte psihiatrice, pe care insa nu Ie va putea utiliza niciadam. La randul sau, terapeutul
are datoria sa evite prelegerile de popularizare psihiatrica ~i sa reziste tentatiei de a
raspunde intrebarilor grupului, reamintind membrilor dezideratul terapiei, ~i anume
sprijinul reciproc ~i prin grup, pe baza faptelor puse in discutia grupului.
Interpretarea excesiva, se constata in specialla terapeutii tineri, la cei incepatori,
ca ~i la cei care adoptii orientarea psihodinamica, ce au tentatia interpretarii excesive a
fenomenelor din grup. Astfel, gesturilc sau cuvintele pacientilor devin pentru ei obiectul
unar dizertatii savante. Oesigur, acest procedeu poate inhiba interventiile ulterioare ale
pacientilor, care ajung sa-~i analizeze singuri ceea ce intentioneaza sa spuna. In plus,
pacientii nu vor invata sa interpreteze ~i nici nu se vor ameliora prin rationalizari ~i
decodificiiri sofisticate ale propriilor interventii, ci printr-o desfli~urare emotionala,
dinamica, bazata pe faptele vii ale vietii.
Ace~ti factori inhibitori iatrogeni (~i in primul rand explicatiile, ratianalizarile ~i
interpretarile excesive) trebuie sa faca lac discutiei problemelor ~i simptomelor
membrilar, ~tiut fiind ca orice abordare psihologica de succes are in vedere a terapie a
concretului, a auter.ticului ~i a adaptarii l:.1realitate.

10.3. Salonul de pacienti ca 0 imitate terapeutidi de grup deschis, heterogen.

Un salon de psihiatrie poate fi considerat a camunitate ~i a fast comparat cu 0 mica
societatet Oaca in mod traditional salonul este apreciat ca 0 comunitate clinica, in conditiile
psihoterapiei colective el poate fi transformat in comunitate terapeutica. In linii generale,
..
aceasta implica 0 anumita structurare ~iorganizare, capabile de a oferi interactiuni sociale . ..
In acest context se lnscrie ~iterapia de mediu, care utilizeaza disponibilitatile de relationare
~i intr-ajutorare ale pacientilor, core1ate cu activitatea de ingrijire a echipei terapeutice.
Asemenea unui grup deschis, heterogen, salonul prime~te noi membri, in timp ce
altii, ameliorati, parasesc grupul, respectiv salonu!. Medicul de salon joaca roIul
terapeutului, alliderului, in timp ce psiholagul ~i alti membri ai echipei terapeutice sunt
coterapeuti.
Intalnirea zilnicadin salon constituie principala tehnica terapeutica ~i va respecta
madul de des:ta~urare al 'i'edintei de psihoterapie in grup. In mod concret, se constata
comportamentul pacientilar 'i'iare loc 0 examinare a problemeIor curente ale salonului.
Membrii grupului incearca sa explice evenimentele din salon sau incidentele survenite
de la ultima intalnire 9i pot primi sarcini de asistenta in vederea evitarii reeditariiacestor
incidente. Preluarea unor sarcini ale persanalului de catre pacienti (in postura de membri

307

----------------------
aigrupului) determina reducerea dependentei acestora ~i cre~terea stimei de sine.
Se recomanda ca terapeutul sa adopte 0 conduita directiva ~i in acela~i timp
democratica, avand grija sa nu transforme conducerea grupului intr-un control autoritar
al salonului. ~edintele zilnice ale grupului pot fi urmate de scurte ~edinte ale personalului
care analizeaza evenimentele constatate si , examineaza informatiilc
, obtinute
, , la intalnirea
anterioara a grupului. Aceasta inmlnire a personalului are 0 dubIa import..anta, terapeutica
~ididactica, intrucat, aici, membfii echipei i~i analizeaza reciproc atitudinea fata de
membrii grupului ~i contributia lor 1a imbunatatirea atmosferei terapeutice a gmpului.
Consideram ca aceste inHilniri secundareale membrilor echipei terapeutice constituie
veritabilc grupuri "1", de antrenament ~i 0 exersare a abilitatilor profesionale.
In cadrul ~edintci primare din salon (pe langa metodologia cunoscuta a desfa~urarii
~edintei de psihoterapie), terapeutul i~'~roduce anumite tehnici particulare, printre care
mentionam:
- confruntarea, prin care participantii la un evenimcnt petrecut in salon sau in
spital sa 11 analizeze in ~edintii, fiecare insistfmd asupra modului 111 care el a impliedt
~i a1 raluIui pe care l-ajucat in evenimentul dat;
.- sincronizarea, care de fapt consta in analiza neintarziata (ce nu pemlite amftnarca)
a evenirnentului la care au participat unii membri ai gmpului;
- comunkarea deschisa, care are in vedere capacitatca ficcarui membru de a
in mod sincer, autentic, modulin care a fost implicat ~i alte aspecte asupra faptului sau
evenimentului anterior desta~urat.
Consideram di aceste tehnici particulare, ca ~i altele asemanatoarc, constituie
veritabile conditii ale dezvoltiirii capacitatii de relationare ~i ale invatarii sociale.

11. Psihoterapiain grup din perspectiva psihanalitidi

In acest paragrafprezenHim problema psihoterapiei psihanaliticc de grup mai. 5US

amintiUi, care inca de la aparitia sa a fost respinsa dar ~iacceptata, uneori invocat{!, fiind
~i astazi la fel de controversata. In legaturacu aceasta, psihanali~tii traditionali, "puri",
sustin ca, de fapt, psihoterapie psihanalitica de grup, din punet de vedere tcoretic ~j
metodologic, nici nu poate exista, psihoterapia psihanalitica fiind exclusiv diadica. Alti
psihanali~ti, moderni, care au facut numeroase concesii metodei spre a 0 putea mentine
in actualitate ~i, mai corect spus, in practica, au incercat 0 extrapolare a tehnicilor
psihoterapiei psihanalitice individuale la ceea ce ei au denumit psihoterapie psihanalitica
de grup. Rezultate ale acestei tentative nu ne sunt cunoscute.
Exista insa ~i0 a treia situatie, in care se lncearca 0 adaptare a pfincipiilor ~itehnicilor
psihanalitice la grupurile terapeutice.Fara indoiaUi ca aceasta abordare impune
cunoa~terea de catre terapeut atat a demersului psihanalitic, cat ~ia dinamicii proceselor
de grup. Din aceasHi perspectiva, elementele care se impun atentiei au in vedere:
- relatiile transfercntiale intre membrii grupului;
308
 9ia fiedirui membm din grup asupra terapeutului;
- contratransf,erul terapeutului asupra grupului, ca ~i asupra fiecfu:ui membru al
acestuia.
In cadrul gruJ;tllui, psihoterapeutul trcbuie sa pastreze 0 atitudine rezervata, care,
pentru pacienti, eel putin la inceputul curci, va fi frustranta, rara insa, ca prin aceasta el
sa favorizeze 0 regresiune a grupului. InterpreHirile terapeutului se fae pe baza analizei
rezistentelor, in raport cu ceea ce se petrece "acum ?i aid", materialul rezultat fiind
integrat in trecutul personal al membrilor. De asemenea, terapeutul are in vedere
evenimentelc dcclan9ute de interrelatiile membrilor ~i Ie interpreteaza pe un plan
transferentiai in cadmllui hie et nunc.
Unii psihanali~ti ITIS3, Cll toate ca pastreaza principiile psihanalizei, nu utilizeaza
tehnicile analitice de interpretare, realizand numai "0 psihoterapie ~ndividuala in sens
colectiv". In acceptia lor, pacientii trebuie sa depa~easca atitudinile oedipiene, care se
opun unei integrari sociale propriu-zise. Acestor pacienti, grupulle permite sa treaea de
la Supraeul infantil (rezultat al interiorizarii interdictiilor parental e) la un Supraeu so-
cial-adaptat.
Printre tehnicile folosite in aceasia aplieare a psihoterapiei psihanalitice mentionam
analiza viselor si, asociatia
, libera.
Analiza viselor decurge dupa anumite procedee tehnice, fiind intruditva modifieam
[ata de psihoterapia individuala in sensul ea:
- se evita orice instructaj initial al pacientilor;
- se neglijeaza continutul de ansamolu al visului, solicitand pacientul sa spuna ce
evenimente din ziua precedenta sunt asoeiate cu visul;
- se determina asociatii eu un singur element particular din vis;
- se determina asociatii eu toate elementele posibile din vis, in ordinea in care au
aparut ele in eadrul aetivitatii onirice.
In psihoterapia de grup aceste asociatii vin de la pacientulin eauza, cat ~i de la
eeilaIti membri ai grupului. Dupa analiza, pacientulinregistreaza 0 stare de ameliorare
imrucat, in acceptie psihanalitica, vi suI serve~te pentru comunicarea unui material pe
care el nu este capabil siH ventileze. Oricum, dupa includerea unui pacient in psihoterapia
de gmp se constata 0 schimbare a continutului viselor, in sensul aparitiei mai multor
figuri umane ~i a unci intensificari a activitatii interpersonale.
Asodatia libera din gmp se distinge prin faptul ea gandurile ~isentimentele expuse
de un pacient sunt urmate de gandurile ~i sentimentele altuia, urmand (sau nu) 0 relatie
Iogica. Terapeutul trebuie sa gaseasca 0 tema eomuna, sa examineze modul in care aceasta
se aplid! fiecarui membru ~i sa incurajeze spontaneitatea ~i discutia libera.
Anxietatea ~i principalele mecanisme de aparare a Ego-ului in psihoterapia
psihanalitica de grup. Maturizarea emotionala ~i dezvoltarea psihica generalii a
membrilor grupului, ca rezultat al interactiunii colective, impune analiza sursel0~ anxiemtii
pacientilor ~i a mecanismelor de aparare a Ego-ului, mai frecvent implicate in aeeste
procese. Din aceasta perspectiva psihanaliza are in vedere anxietatea legata de autoritate
309
~i anxietatea fata de egali.
Anxietatea legata de autoritate este intalnita la pacientii a diror problema psihica
majora este axata asupra relatiilor eu autoritatea. Anxietatea acestor paeienti cre~te in
prezenta figurii autoritare ~i de aeeea ei inmmpina dificultati in eadrul psihoterapiei
individuale, temandu-se de dezaprobarea terapeutului. Pacientii se comporta mult mai
bine in situatia de grup, unde ceilalti membri Ii ajuta sa eonstate ca terapeutul este mult
mai putin punitiv ~iautoritar decat I-au eonsiderat initial. In speeial adoleseentii dezvolta
anxietate fata de autoritate ~i de aceea, in grup, ei se raporteaza mai realist la terapeut
decat in cadrul relatiei diadiee.
Anxietatea fa~a de egali apare mai ales la eei care au fost izolati fata de egalii lor
ori au avut relatii negative eu ace~tia. Unii pacienti depresivi, obsesivi, sau cei cu
personalitate schizoida reactioneaza negativ atunci cand sunt plasati in situatia de grup,
de~i ei aici au ~ansa invatarii ~i adoptarii unor noi moduri de relationare net superioare
eelor din eadrul psihoterapiilor individuale.
Mecanismele de aparare a Ego-ului sunt considerate de psihanaliza ca procese
mentale folosite de paeient pentru a se putea apara de invazia anxietatii ~i de trairea
eon~tienta a aeestcia; totodaUi, ele 11ajuta pc paeient sa fadi fata stresurilor intcrrne ~i
externe.
Mecanismele de aparare "sunt analizate in orice forma de psihoterapieil (E. P.
Sadock, 1985, p. 1406), dar consideram ca ele constituie apanajul psihoterapiei
psihanalitiee, unele dintre acestea fiind semnifieative pentru psihoterapia in grup. ttIai
mult, constatarea acestor mecanisme in eadrul analizei clinice sau al psihoterapiei
individuale ar putea constitui un indieiu in vederea indrumarii pacientului pentru
psihoterapia de gmp. Printre aceste mecanisme se citeaza proiectia, reprimare:l,
suprimarea, denegarea, transferul etc.
Proiectia consta in atribuirea celorlalti a unor impulsuri pe care pacientulle gase~te
inacceptabile pentru el. In consecinta, pacientul distorsioneaza aspecte ale realitatii lumii
exteme, blamand pe ceilalti pentru propria sa inadaptare ~i pentru e~ecurile sale. Ace~ti
pacienti evita sa vorbeasca despre ei ~i refuza introspectia, care i-ar duce la dezviHuirea
ideilor ~i tendintelor ce-i culpabilizeaza.
In cadrul psihoterapiei individuale pacientii sunt incapabili sa stabileasca 0 relatie
adeevata ~i utila eu terapeutul datorita tendintei de a proieeta asupra acestuia idei,
sentimente ~i atitudini negative.
Psihoterapia de grup sHibqte meeanismul proiectiv Intrucat ceilalti membri
confrunta in mod constant paeientul eu propriile sale distorsiuni cognitive, ceea ce
determina produeerea analizei introspective. Cu toate ca observatiile (ceIor care folosesc
acest meeanism de aparare) asupra altora pot fi exaete, ei gasesc Intotdeauna la ceilalti
defectele pe care ei Ie au. In ceea ee 11prive~te, terapeutul trebuie sa recomande eelui in
cauza sa i~i inceapa comentariile cu pronumele personal "eu", incurajandu-i astfel
introspectia.
Denegarea, reprimarea ~i suprimarea sunt mecanismele de aparare eel mai
310
frecvent inifllnite ~ise caracterizeaza prin. tendinta pacientului de eliminare din con~tiinta
a ideilor, sentimentelor, pulsiunilor, amintirilor, ca ~i a tuturor expenentelor mentale
care ar putea constitui 0 amenintare pentru:
- imaginea sa despre sine;
- imaginea pe care dore~te sa 0 aiba ceilalti despre sine.
Denegarea se refera in primul rand la existenta tulburarii sau bolii psihice, dar
feedback-ul realizat prin ceilalti membri ai grupului constituie pentru pacient un prim
reper referitor la existcnta tulburarii sale.
Reprirnarea este un mecanism asemanator denegarii ~i se des±a~oara in afara
con~tiintei persoanei. Uneori, cand este stimulat (dar ~iin mod incon~tient), materialul
reprimat poate invada con~tiinta inainte de a fi in mod efectiv asimilat, situatie in care
pacientul este cuprins de anxietate.
Suprimarea consta in inlaturarea con~tienta a informatiei (despre sine) susceptibile
de a genera ru~inea, anxietatea sau culpabilitatea. Acest mecanism de aparare se bucura
in grup de cea mai adecvata abordare (aici, pacientul relevandu-~i cele mai intime trairi)
intrucat are convingerea di ~i ceilalti prezinta idei, senti mente ~i sperante similare.
Transferul (discutat in cadrul proccsc1or psihologice care apar in grupurile
terapeutice ~iin relatiile diadice) consta in analiza distorsiunilor atitudinilor pacientului
fata de terapeut. Caracteristic tuturor psihoterapiilor de profunzime, transferul nu poate
fi neglijat nici in psihoterapia de grup cu orientare psihanalitica. In analiza transferului
se porne~te de la premisa ca pacientul reactioneaza fa~ de terapeut in aceea~i maniera in
care a actionat fata de persoane semnificative din viata lui trecuta. Tocmai de aceea
analiza ~iinterpretarea transferului sunt susceptibile sa favorizeze maturizarea emotionala
a pacientului.
Analiza mecanismelor de aparare ale Eului, ca ~i con~tientizarea (readucerea in
con~tiinta ~) tendintelor refulate, constituie ce1e doua sarcini principale ale psihoterapiei
de grup cu orientare psihanalitica. Pentru ca aceasta analiza sa fie eficienta, terapeutul
va stimula pacientul spre comunicarea lib era a tot ceca ce se afla in mintea sa, rnra mci
un fel de autocenzura. In psihoterapia psihanalitica insa, din tot ce comunicii pacientul
se ia in consideratie numai acea parte a psi1>icului denumitii "incon~tient", unde sunt
"refulate" tendinte, pulsiuni ~i afecte, elemente care in stare de boala sunt susceptibile sa
apara sub forma unor simptome sau manifestari psihopatologice.
Spre deosebire de aceasta psihoterapie psihanalitica de grup, axata pe principiile
psihanalizei traditionale, psihoterapia in grup cu orientare psihanalitica, prezinta unele
aspecte noi (in opinia no astra veritabile concesii ±acute bunului simt ~irealismului clinic),
dintre care ne 'lorn referi aici numai la trei aspecte:
- in locul atitudinii de nondirectivitate ~i de "binevoitoare neutralitate", preconizate
de psihoterapiapsihanalitica traditionala, psihoterapia de grup cu orientare psihanalitica
recomanda 0 intervenpe ~i 0 participare tot rnai activli a terapeutului in grup, in
vederea stimularii proceselor intrapsihice ~i a interactiunilor pacientului;
- daca psihanaliza traditionala cauta cu obstinatie in antecedentele timpurii ale
311

------~--~-~-~~~~~~====="""""'"'11111
pacientului carenta afeetiva ~isituatiile frustrante, psihoterapia de grup eu orientare
psihanalitica pune accent pe treeutul imediat ~i pe prezent, pe acel "hie et nunc" (the
here and now) a1 situatiei terapeutice;
- conceptia privind baza sexuala a simptome1or, elaborata de psihanaliza traditionaIa,
este lasata in umbra de catre psihoterapia de orientare psihanaIitica actuaHi, care
aduce in prim-planul preoeupariIor problemele de inadaptare ~i difieultii!ile de
integrare ~i de relationare. Nu numai eonceptia "pansexualista" a fast depa~ita (daca
intr-adevar a fast vreodata astfel acreditaHi), ci ~i nota de nestanjenita afirmare a
problematicii sexuale. Dc fapt, retragerea investitiilor in ceea ce prive~te rolul sexualitatii
in etiopatogenia tulburarilor psihice este bazata pe numeroase ~i pertinente argumente.
Dintre acestea citam aici numai observatia conform careia in Tahiti (ca dealtfel ~iin alte
culturi) unde libertatea sexuala este prQy~rQii!la (eel putin in conceptia europeana),
"incidenta bolilor psihice nu este mai putin marcata dec,H in alte patti ale globului" (E.
Bern~ 1966,p. 83).

12.Clasificarea psihoterapiilor in grup

Exista numcroase criterii de clasificare a psihoterapiilor in grup, in functie de:

- gradul de omogenitate a grupului (in ceea ce prive~te varsta, sexul, apartenenta
nosografiea sau modul de manifestare a simptomelor) conform ciiruia grupurile pot fi
omogene, heterogene sau intermediare;
- dinamica participarii membriIor la activitatea de psihoterapie, dupa care se
descriu grupuri inchise, deschise sau lent-deschise;
- nosografia reprezentata in cadrul grupului, care poate cuprinde nevroze, psihoze,
tulburari de personalitate, a1coolism, obezitate etc.;
- stilul de conducere al grupului, in functie de care pot fi grupuri suportive,
revelatoare, cn abordare "acum ~i aici" (in care accentul se pune pe activitatea in sine a
grupului) san "acolo ~i atunci" (dind se subliniaza evenimente ~i activitati trecute, care
au aparut inainte ~i in afara grupului) etc.;
- modul de actiune din cadrul grupului, care poate fi experimental sau didactic,
de initiere sau de grup propriu-zis terapeutic;
- procesele ~i mecanismele proeminente desfa~urate in grup: proiectia ~i
interpretarea sau, dimpotriva, interactiunile pacientilor din grup;
- scopurile specifiee urmiirite de grupurile terapeutice: atenuarea simptomelor,
rezolvarea problemelor intrapsihice ~i interpersonale sau modificarea personalitatii;
- bazele teoretice ale funclionarii grupului: psihanalitica, interactionala, analiza
tranzactionaIa, existentiala, comportamentala etc.; cele mai mnIte grupuri psihoterapeutice
utilizeaza principii teoretice combinate intr-o abordare ec1ectica, ce ofera terapeutului
un camp mai larg de actiune in vederea satisfacerii nevoilor pacienti1or.
Criteriile mai sus mentionate pot fi combinate, obtinandu-se 0 noua sistematizare
312
a psihoterapiilor in grup, conform criteriilor: psihologic sau structural ~idinamic sau tehnic.
12.1. Criteriul psihologic sau structural, are in vedere atitudinea terapeutului
sau starea sa de Ego in cadrul grupului ~i distinge:
- atitudinea parentaHi (starea deEgo parental), situatie in care procesul terapeutic
este axat pe ceea ce in mod obi~nuit se nume~te "suport", sugestiile ~i sfaturile conferind
continut acestei psihoterapii de sustinere;
- atitudinea de adult (starea de Ego adult), in cadrul direia interventiile
terapeutului constau mai ales in explicatii, confruntari ~i interpretiiri;
- atitudinea infantiHi (stare a de Ego infantil), care-~i gase~te expresie in activitatea
grupurilor de psihoterapie cu copii.
12.2. Criteriul dinamic sau tehnic, vizeaza fundamentarea teoretidi a psihoterapiei
~i modul de abordare al terapeutului, in functie de care se descrie:
- psihoterapia analitidi de grup, in care se trateaza grupul insu~i, ca 0 entitate
care nu consta in suma membrilor sai, actiunea terapeutica fiind axatiiasupra fenomenelor
in care este implicata viata grupului in ansamblul sau; intrucat se pune accent pe studiul
global ~i sintetic al grupului, unii pacienti ies mai greu din aceastii forma de terapie care
Ie confera un sentiment de apartcnenta la grup;
- psihoterapia psihanalitidi de grup, in care se studiaza activitatile incon~tiente,
fanteziile, aparanle ~irezistentele membrilor (individual i) ai grupului; rezultatele acestei
psihoterapii sunt controversate, unii terapeuti descriindu-Ie ca net pozitive, in timp ce
altii considera ca ele se bazeaza pe "altceva" decat pe psihanaliza;
- psihoterapia prin "analiza tranzactionala", care consta in investigarea
legaturilor ~i tranzactiilor ce apar in cursul ~edintelor, neglijandu-se orice conceptie
globala asupra grupului; aceasta metoda este acreditata cu obtinerea mai rapida a
rezultatelor, care sunt mai stabile ~imai favorabile decat cele obtinute prin alte psihoterapii
de grup.
ProbJemele abordate de catre psihoterapia in grup pot viza grupul in ansamblul
sau, 0 parte a acestuia sau numai un membru al sau. Este recomandabil ca mai ales in
primele ~edinte ale grupului, cand pacientii pot prezenta probleme similare (dispozitie
depresiva sau sentimente de neajutorare) sa se acorde prioritate aspectelor ~iproblemelor
care afecteaza grupul ca intreg. Ulterior, pe masura ce grupul evolueazaJi apar reactii
mai diferentiate ~i individualizate, sunt ~i interventii la nivel individual. Intr-adevar, in
functie de problemele ivite ~ide gradul de maturizare al grupului, atentia poate fi orientatii
cand asupra insului ca membru al grupului, carrd asupra grupului in ansamblu, tara a
omite insa ca psihoterapia in grupare drept ultim seop ameliorareasau vindecarea
paeientului individual.

13~Raportul dintre psihoterapia individual~~ipsihoterapia in grup

Spre deosebire de psihoterapia in grup, care (de~i prezinta orientari teoretice ~i

moduri de abordare diferite) poseda 0 anumita unitate ~iun anumit grad de omogenitate,
313

-----""
psihoterapiile individuale sunt inscrise pe un amplu evantai, marea lor diversitate
(conceptuala 9i operationala) impiedicand extragerea unor caracteristici comune. Din
aceste considerente, 0 paraleHi intre psihoterapia in grup 9i psihoterapiile individuale in
ansamblu pare imposibila .
. In ceea ce prive9te raportul dintre cele doua procedee de psihoterapie (individuaHi
9i in grup) precizam ca, in vederea selectiei 9i pregatirii pentru grup, poate exista 0
gedinta individual a sau mai muIte gedinte de initiere (pregatitoare) pentru activitatea din
grup. De asemenea, in cursul desm9urarii terapiei in grup se poate accepta, periodic, un
interviu individual.
In situatiile, care impun atat psihoterapie individuala cat 9i in grup, ordonarea lor
in timp este controversaHi. Consideram insa ca psihoterapia individuaIa trebuie sa fie
initiaIa, fiind urmnta de psihoterapia in grup,s~r~.£'(m§!ituie 0 etap? (9i 0 forma) a
resocializarii. Uuii clinicieni considera insa ca psihoterapia in grup trebuie sa preeeada
(ca 0 instanta preparatorie) psihoterapia individuala.
Uneori este eombinata forma individuala eu forma de grup in aceea9i zi, Hisand
initial pacientii sa-9i recreeze imaginativ situatiile, intr-un efort de analiza vertipla (prin
psihote~apia individuaUi), pentru ca apoi sa se treaca la gedinta de grup care opereaza
intr-o forma superficiaHi.
Remardim totodaHi eli terapeutii cu orientare psihosociologica au tendinta de a-9i
deplasa atentia de la membrul grupului la grup 9i de Ia membrii din grup la relatiile
dintre ei, la "spatiul liber" dintre membri, care ar fi incarcat cu mai multe semnificatii
decat fenomenologia intrapsihica. Alti terapeuti, in special cu Qrientare psihodinamiea,
urmeaza drumul in sens invers, de Ia spatiul interindividual, considerand ca situatia
psihoterapeutica de grup este 0 simpla extindere a situatiei psihoterapeutice individuale,
fapt pentru care trateaza insul in grup intr-o maniera singulara. Aceasta ilustreaza atat .
inc1inatii1e 9i tendinta lor (uneori insuficient con9tientizata) spre 0 psihoterapie
individuala, cat 9ijocul dialectic dintre parte 9i intreg:
- uneori, deta9andu-se de fundal figura pacientului in grup;
- aIteori, figura estompandu-se, pentru a da vigoare unitatii grupului.

14. Psihoterapia eombinata - 0 modalitate terapeutica

tot mai freevent reeomandata

Psihoterapia combinata nu este 0 noua metoda sau un nou sistem de psihoterapie,

ci este 0 tehnidi ce combina intr-un plan convergent experienta relationala a grupului cu
analiza psihologica in profunzime ~ pacientului. Ea poate fi definita ca 0 "modalitate de
tratament particularii...in care experienta de grup interactioneaza in mod semnificativ cu
gedintele individuale 9i in care exista un feedback reciproc ce ajuta la formarea unei
experiente terapeutice integrate" (B. J. Sadock, 1985, p. 1420).
De fapt, aceasta modalItate terapeutica incearca 0 completare reciproca a
314
neajunsurilor fiecareia, Astfel, dadi re1atia diadica pennite aprofundarea transferului,
ea nu noat:: oferi eXiPeIICIlte enlotioJl1aJle corective necesare schimbarii terapeutice.
situatia de gmp cfera pacientului mai multe persoane fata de care poate sa
dezvolte rdatii avand a8tfel posibiIitatea de a retrai ~i actiona asupra
unor infiuente ;;i situ2.tii semnificative care au existat in viat,a sa. Aiti terapeut,i justifica
tratamentul combinat prin ca "tensiunile ~i emotiile traite In cursul ~edinte1or
individuale pot fi atat de intense pentru unii padenti cu Ego fragil, incat este preferabil
sa Ie aducem 0 susiinere exterioara (prin psihoterapie in grup, s,n.) dadi vrem ca ei sa nu
abandoneze tratamentul" (M. Souris, 1973, p. 199).
Indiferent de justificarea ~i argumentarea necesitatii ei, psihoterapia combinata,
de~i tot mai frecvent reeomandaHi, este, Intrucatva, controversatii. Astfel, unii clinicieni
considera ca "psihoterapia individuala nu este de obieei posibila concomitent eu
psihoterapia de grup" (H .. J. Walton, 1983, p. 654).
Altii, dimpotriv3., considera ca psihoterapia combinata "a devenit din ee In ee mai
populara In ultima decadii", constituind "principala directie in care se dezvolta
psihoterapia" (B. J. Sadock, 1976, p. 1877).
Organizarea grupului In psihoterapia combinata nu este diferita de psihoterapia de
grup traditionala, aici insa caracterul heterogen ~i deschis al grupului se impune cu mai
muM necesitate. Intrucat terapcutul este de obicei acela~i (atilt in forma individuala cat
~iin varianta grupala), selectia pacientilor pentru grup este superioara, ei fiind cunoscuti
din psihoterapia initiala. Astfel, atunci cand se trece de la terapia individualii la grup,
terapeutul este acela care alege atiit pacientul, cat ~i momentul introducerii sale in grup.

14.1. Psihoterapia combinata din perspectiva integrarii elementelor pozitive

, diad ice si, de grup.
ale relatiei
hcientii eu Ego fragil, care in grup sunt marcati de inhibitie ~i anxietate, sunt
ajutati in cadrui ~edintelor individuale sa-~i Infranga dificultatile de comunicare, Pe de
aha parte,- ~cdintele individuale a<lu_cterapeutului date suplimentare (genetice ~i
psihodinamice), necesare aprofundarii cUl1oa~feriipacientult.1i.Totodata, confidentialitatea
de care unii pacienti se tem ca in grup nu poate fi pastrata, iri"Situatia~iadica este mai
ferm asigurata, de~i terapeutul indeamna pe fiecare membru al grupului sa fie cat mai
deschis ~i autentic in comunicare. Astfel, unele probleme particulare, carora in relatia
diadica Ii se dezvaluie originile, semnificatiile ~i implicatiile, aduse in grup sunt
redimensionate ~idedramatizate prin analiza lor de catre persoane deta~ate, nonimplicate.
Din perspectiva gmpului se constata ca in terapia combinata membrii prezinta un
grad mai inalt de coeziune, Intrucat ei se identifica reciproc prin identificarea lor comuna
eu terapeutul. Prin actiunc:a ~i presiunea grupului, pacientul poate sa-~i examineze
raspunsurile inadecvate ~i sa-~i constate distorsiuni1e comportamentale care pana atunci
au fost ignorate. Totodata, el poate Intelege ciiaceste distorsiuni provin din sentimente
~i atitudini reprimate care initial erau orientate spre persoane senmificative, poate inaU

315
investite, din antecedentele sale.

14.2. Caractcrul proceselor psihodinamice ~i terapcutice

in psihoterapia combinata.
Se poate considera ca, in timp ce gedintele de grup sunt orientate asupra apararilor
pacientului, gedintele individuale examineaza conflictele psihice subiacente. Astfel, dadi
procesele de grup sHibesc mecanismele de aparare ale Ego-ului, analiza in cadru diadic,
previne cre9terea anxieti:itii 9i stabilizeaza forta Ego-ului.
SB1bind apararile (care impiedica dezvoltarea transferului) situatia de grup
determina comportamente interactionale complexe, stimuland transferul 9i oferind,
toto data, un cadru pentru interpretarea lui. Totu9i, in psihoterapia combinata relatia
transfetentiala
---
•....-.- .
este mai complicata, transferul-fiind orientatatat catre terapetit;cat si ,
spre altCmemol'i-aigQlEului. Pe parcursul terapiei insa, sentimentele pacientului pentm
terapeut pot ramane incori~lerite~-fiind toto data deplasate spre un membm al grupului.
in general insa, se considera ca relatiile transferentiale din grup numodifidi transferul
fundamental din cadrul psihoterapici dcs:ta9urate in mod individual. Aiteort,transferuI
este orientat de la inceput 9i exclusivasupra terapeutului; astfel, grupul ofedi ~ilejul
exprimarii unor sentimente fata de terapeut pe care pacientul nu era capabil sa Ie exprime
in situatia diadica. In ansamblu, se poate preciza ca, in timp ce grupul extinde aria
transferurilor posibile, oferind diferite modele de transfer, relatia diadica permite 0
manuire mai stransa a transferului 9i un control mai bun al relatiilor transferentiale.
Interpretare~, susceptibila de a dezvalui motivatii incon~tiente ~i de a spori gradul
con~tientizarii pacientului, poate veni atat de la terapeut, dit ~ide la membrii grupului.
Li accasUl ultima cvcntualitatc tcrapeutul trebuie sa cvalucze 9i daca cstc cazul sa
corecteze, interpretarile membrilor, plasandu-Ie apoi intr-o perpsectiva proprie.
Reducerea rezistentelor (ilustrate prin absente, intarzieri, 'izolari, taceri, replieri
etc.) este facilitata in cel mai inaIt grad prin psihoterapia combinaHi. Aceasta se explica
prin faptul ca, in reducerea ~iinlaturarea rezistenJ~.L_presillnea~gr:upulu}esteapreciata ca
mai puternica decat activi!lltea-teI"ap€--utuluClnacest sens este elocventa situatia in care
un pacientdistillit~~ti-miasaurezervat in relatia diadica, devine deschis, prietenos ~iimpllcat -
fu Cadrul grupului. Este posibil ca aceasta situatie sa fie determinata de nivelul ridicat de
anxietate fata de autoritate existent in forma individuala ~i reducereaacestei anxietati
prin coeziunea inter-individuala ~i atmosfera terapeutica, securizanta, a grupului.

14.3. Psihoterapia de grup interacponal-structurata.

Bazata pe psihoterapia combinata, psihoterapia de grup interactional-structurata
are ca elemente esentiale directivitatea, activismul ~i structurarea. In aceasta situatie
terapeutul, activ, directiv ~i participativ, trebuie sa cunoasca bine fiecare membru al
grupului, cu status-ul sau emotional, fapt ce nu poate fi realizat decat in relatia diadica.
Psihoterapia interactional-structurata recurge la anumite tehnici particulare: a

316
 centrarii pe cate un membru (patient is up), a mesei rotunde (go-round) ~i a ~edintelor
suplimentare.
Centrarea pe un membru san tehnica membrului focal al grupului are in vedere
alegerea de eatre terapeut a unui paeient ~i a unei teme pentru fieeare ~edinta, ceea ce
eontribuie la ere~terea partieiparii membrilot introvertiti, rep1iati sau auti~ti, la aetivitatea
grupului.
Masa rotunda, tehniea utiHi, de asemenea, stimuHirii paeientilor pasivi sau
schizoizi, consta in a cere fiecarui membru al grupului sa raspunda la 0 anum ita tema
(model comportamental, idee sau sentiment) propusa de el, de terapeut sau de un alt
pacient.
~edintele suplimentare, rezervate pacientilor aflati in criza, pot precede, urma, sau
pot fi fixate in mod independent de ~edintaobi~nuita de psihoterapie ..
Se considera ca, reunind avantajele relatiei diadice eu cele ale situatiei de grup,
psihoterapia eombinata. ofera rezultate superioarc fieearei metode aplieate independent.

15. Observatii asupra psihoterapiei in grup

in principalele entitati nosografice psihiatrice

Consideratii veridice asupra apliearii aeestei forme terapeutice la bolnavi apaqinand

diverselor entitati nosografice nu pot fi formulate dedi.t prin urmarirea unor grupuri
omogene. Totu~i, din comportamentul pacientilor eu diferite boli psihice, in eadrul
grupurilor heterogene, pot fi extrase anumite observatii caraeteristiee.
Nevrozele au constituit un domeniu privilegiat al psihoterapiei de grup ~i au
·--.-----i~gistrat, in general, bune rezultate intrucat paeientii nevrotici sunt bine motivati in
obtine\ea vindecarii. S-a constat:ir~a eise comporta mai bine in gt}lp~llpa ce au realizat
o relatie suportiva eu terapeutu1. In aceasta categorie nosografica a fost aplic3taeu
predilectie psihoterapia de grup eu orientare psihanalitica. Cu toate aeestea, in ultimii
ani au fast comunieate bune rezultate prin apliearea psihoterapiei de grup
eomportamentale, folosindu-se mai ales conditionarea operanta ~i tehnieile de
desensibi1izare. Prin psihoterapia in grup, pacientii nevrotiei (~i in primul rand. cei cu
tulburari depresive ~i somatomorfe) pot con~tientiza mai bine impaetul afectiunii lor
asupra ee1orla1ti, adaptandu-~i astfel un mod mai adeevat de relationare.
Tulburarile de personalitate ofera posibi1itati variate psihoterapiei in grup datorita
polimorfismului acestei eategorii nosografice. Fara simptome ~i eu 0 redusa anxietate,
ei prezinta 0 slaM motivatie pentru schimbare, noneomplianta lor terapeutica fiind
deosebit de putemiea. Pomind de 1apremisa ea eei eu tulburari de personalitate nu sunt
pe deplin con~tienti de rolullor in provocarea conflietelor interpersonale, de earacterul
nonadaptiv ~idistorsionat al comportamentului lor, psihoterapia in grup are aici 0 indicatie
majora, eonstituind chiar abordarea terapeutica "ideala". in special terapia "in grupuri
heterogene este deosebit de benefiea pentru paeientii eu tulburari de personalitate" (N.
317
Kanas ~i D. Farrell, 1984, p. 550), intrudit, pacientu1, expunandu-~i in grup modelul
sau comportamental, caracteristic, prime~te, reflectat, efectu1 negativ al conduitei sale
asupra relatiilor interpersonale. Aceste confruntari repetate 11detennina pe eel in cauza
sa-~i examineze conduita ~i sa consta+e modul distorsionat al afectelor ~i cognitii1or
sale, ceea ce constituie premisa schimbarii ~ia dezvoltarii unui nou pattern de re1ationare.
in afara acestor observatii generale se impun unele precizari referitoare 1atulburarea
de personalitate pasiv-agresiva ~i schizoida.
Din punctul de vedere psihodinamic, pacientii cu tulburare de personaHtate pasiv-
agresiv:l prezinm 0 nevoie profunda de dependenta, care nu este gratificata insa de catre
cei dinjurullor, ceea ce determina dezamagire, ostilitate ~i agresivitate. Unar asHel de
pacienti relatii1e din grupul terapeutic Ie ofed substitute pentru dependenta ~i toleranta
:,entru ostilitate, situatie cetindesa reduca inadaptarea comportamentului lor.
In modclul comportamental pasiv, pacientul, incapabil de a se afirma, i~i asuma
rolul de "supus cronic", fatada sub care poate exista ostilitate ~i resentiment. Situatia de
grup permite acestui pacient sa devina con~tient de ceea ce pana atunci a negat, a reprimat
sau a rationalizat. La randul lor, membrii grupului 11ajutii sa se exprime spontan ~i
autentic, pacientul gasind in grup "modele de rol" eficiente cu care sa se poam ide'htifica;
el invata astfel mijloace mai noi ~i mai adaptate pentru a se putea integra mai bine in
realitate.
in varianta agresiva a modelului comportamental, sentimentele os tile ale
pacientului sunt eludatesau ignorate de grupul angajat sa-l ajute; in loc sa fie rejectat
(a~a cum pacientul s-ar fi a~teptat), el este ajutat spre a-~i realiza un pattern
comportamental mai integrat.
In t'.11burareade personalitate pasiv-agresiva terapia de grup comportamentaHi, prin
utilizarea tehnicilor<i~_antrenament asertiv, a obtinutsliccese semnificative. Prin aceste----
t~hPiQijcare intaresc exprimarea comportamentului asertiv eel mai adecvat, grupul devine
nu numai un cadru de exprimare, ci ~iun teren de testare al modificarilor pvzitive survenite
in modul de comportare.
Din perspectiva clinica, pacientii cu tulburare de personalitate schizoida se
caracterizeaza prin timiditate, hipersensibilitate ~inoncompetitivitate. In plus, ei traiesc
sentimente de rejectie ~inu pot dezvolta un ata~ament afectiv putemic ~iautentic. Pomind
de la aceste considerente clinice ~ipersonologice, terapeutul trebuie sa ajute ace~ti pacienti
sa-~i cunoasdi propriile lor trairi ~i atitudini, incurajandu-i sa participe (eventual prin
tehnici speciale, de ex. go-round) la activitatea grupului, care, la randul sau, trebuie sa
prezinte 0 orientare suportiva.
Tulburiirile afective nu obtin ameliorari semnificative prin psihoterapia in grup.
Desigur, pot beneficia de aceasta pacientii cu distimie, cu amt mai mult eu cat evolutia
lor cronica, precum ~i slaba responsivitate psihofannacologica Ie limiteaza evantaiul
mijloacelor de abordare terapeutica. Spre deosebire de eei eu distimie, pacientii cu depresie
majora au nevoie de un grad mai Inalt de sustinere emotionala, care nu poate fi obtinuta
in conditiile de grup, ei numai Intr-o relatie duala. Mai mult, arH constatat ca plasarea
318
 acestor pacienti intr-un grup de psihoterapie poate determina agravarea simptomelor ~i
cre~terea riscului de suicid. In general, se poate considera di un pacient depresiv nu
poate beneficia de aceasUi abordare terapeutica de cat in conditiile unui suport sustinut al
membrilor grupului ~i in primul rand al terapeutului.
Daca participarea depresivilor la grup este controversata, fiind in mod individual
recomandata, includerea pacientilor maniacali in grup este contraindicata; tahipsihia ~i
logoreea lor nu pot fi control ate ~i nici temperate de grup, prezenta lor constituind un
permanent factor perturbator.
Schizofreniile prezinta, de asemenea, indicatii variabile pentru psihoterapia in grup.
Aceasta nu poate fi recomandata pacientilor cu productivitate psihotidi, manifestarile
lor halucinatorii ~i ideatia deliranta fiind inabordabile prin irtterventiile grupului. Totu~i,
pacient,ilOJ:discordanti care au depa~it faza manifestarilor acute, care se afla in stadiul de
remisiune sau chiar cu un anumit grad de deteriorare, experienta de grup Ie reduce teama
~i neincrederea, sporindu-Ie initiativa, angajarea ~i orientarea spre realitate. Se constata
ca in grup, pacientul discordant este orientat mai ales spre terapeut decat spre ceilaIti
membri ai grupului, ceea ce implica 0 mai puternica actiune suportiva a acestora.
De asemenea, pacientul discordant este mai sensibilIa interpretarile terapeutului
care tocmai de aceea va pune accent pe capacitatea pacientului de testare a realita~ii
decat pe analiza materialului incon~tient ~i pe "reconstructia" personalitatii. Datorita
acestui fapt se recomanda ca pacientii cu schizofrenie sa fie inclu~i in grupuri omogene
din punct de vedere nosografic. Altfel, in grupuri heterogene (cu pacienti psihotici ~i
nonpsihotici) anumite procedee, susceptibile de a-i ajuta pe unii, pot prejudicia pe ceilalti:
de exemplu, utilizarea tehnicilor de dezvaluire, recomandabila pentru un pacient nevrotic,
poate determina 0 anxietate intolerabila unui pacient discordant. Dimpotriva, exersarea
capacitatii de testare a realitatii, necesarapacientului cu schizofrenie, este inutila ~i
agas311tapentru pacientul nevrotic. In concluzie, pacientii cu psihoza discordanta trebuie
inclu~i in grupuri omogene, orientate spre exprimarea controlata a emotiilor, testarea
realWitii, relationare ~i socializare.
Pacientii schizofrenici cu 0 fenomenologie clinica redusa ~iputin specifica, inclu~i
in categoria diagnostica borderline, raspund la psihoterapia de grup in mod variabil. Cu
o anumita fragilitate emotional-volitionala, cu senti mente ambivalente ~islaM empatie,
ei sunt primiti cu rezerva ~iuneori cu ostilitate in grupul terapeutic. Cu un pattern relational
stabil ~i slabe disponibilitati de responsivitate ~i relationare, ei dezvolta relativ frecvent
a~a-numita "psihoza de transfer", care Ie limiteaza indicatia pentru psihoterapia in grup.
Tulburarile paranoide sunt, in general, contraindicate pentrupsihoterapia in grup,
ca dealtfel pentru majoritatea abordarilor psihoterapeutice. Ace~ti pacienti prezinta 0
incapacitate de testare eficienta a realitatii, ca ~i riscul de a include terapeutul sau intreg
grupul in delirullor sau cel putin de a-~i orienta blamul spre ceilalti, prin utilizarea
intensa a proiectiei ..
In situatiile in care tulburarea este mai redusa sub aspect clinic, aceasta abordare
terapeutica, prin capacitatea de validare consensuala a membrilor grupului, poate fi mai
319
eficienHi decat psihoterapia individuaHi. TotodaUi, pentru astfel de pacienti, grupul poate
constitui un laborator in care feedback-ul de la ceilalti membri ii ajuta sa contribuie la
ameliorarea relatiilor
, sociale ., si la evitarea situatiilor
, conflictuale.
.

Dependenta de alcool ~i droguri poate fi tratata cu mai mult succes prin aceasta
abordare, mai ales "in grupuri om ogene, care constituie tratamentul preferential pentru
pacienti cu tulburari provocate de utilizarea unei substante cum este a1coolul sau drogul"
(N. Kanas ~i D. Farrell, 1984, p. 551). Fiind omogene, astfel de grupuri devin rapid
coezive ~i permit 0 mai mare aprofundare a problemelor dependentei. Psihoterapia in
grup a acestor pacienti prezinta ~i alte avantaje, printre care se inscrie un anumit grad de
tolcranta ~i simpatic intrc mcmbri, "camaraderia celor cu dificuItati similare sporindu-Ie
mult autostima" (E. B. Riston, J. D. Chisck, 1983, p. 431).
Sub aspeetul orientarii teoretiee, grupurile psihot~mp.~lltie~cu alcoolieisunt foarte
diferite, de la eele bazate pe relaxare pana la cele de inspiratie psihanalitica. Astfel, este
ineurajata exprimarea libera a eonflicteloqi interpretarea difieuWitilor individuale in
functie de fenomenele dinamiee din eadrul grupului. Alte grupuri sunt foarte strueturate
asupra alcoolismului, prezentandu-se pacientilor filme, conferinte ~i informatii-\lsupra
consumului, fiind valorizatc aspcctc1e psihbmedicale. Se insista asupra autoeunoa~terii
~i anuIarii pasivitatii, a cre~terii initiativelor ~i a responsabilitatii, a luarii in sarcina a
comportamentului alcoolic. Prin aceasta se urmare~te "0 revalorizare, 0 amorsare a
reconstruetiei nareisice in jurul datelor ~tiintifice asupra alcoolismului spre a intari 0
atitudiue voluntara de sehimbare" (J. Ades, 1984, p. 17).
In general, psihoterapia in grup a a1coolieilor trebuie sa fie axata asupra abstinentei
(care constituie seopul tratamentului) ~i desta~urata sub forma unor diseutii desehise,
suportive, cu intentia de intarire a sehimbarilor pozitive.

16. Psihoterapia in grup a pacien!ilor cu durere cronic a

Durerea eronica sau "sindromul dureros benign intratabileronie" (J. J. Pinsky,
1978) a cunoseut 0 preocupare profesionaHi centrala pentru numero~i clinicieni care ~i-
au extins abordarile terapeutice· dincolo de cele medicale sau chirurgicale, devenite
traditionale, la terapii psihofarmacologice sau psihologice.
Definita ca. 0 conditie uman1i"in care intensitatea, durata ~i natura nonremisiva a
sindromtllui dureros nu pot fi explicate pe baza unei vatamari de tesuturi sau a unei
fiziopatologii existente" (J. J. Pinsky ~i B. L. Crue, 1984, p. 823), aceasta durere
concentreaza asuprasa ansamblul preoeuparilor ~i trairilor persoanei in cauza, ca ~i
elaborarea unui pattern comportamental disfunctional, tradus printr-un stH de viata
maladaptiv, pe fondul unei dispozitii de tip depresiv.

16.1. Durerea cronica - model particular de tulburare psihosomatica.

Investigatiile psihologiee efeetuate asupra pacientilor eu durere croniea, in ultimul
deceniu au evidentiat 0 surprinzatoare asemanare intre pattemul personalitatii lor ~iacela

320
al pacientilor psihosomatici. Intr-adevar, numero~i pacienti cu durere cronica se considera
ei in~i~i somatici, a diror afectiune severa, nu a fost inca diagnosticata.
La cele doua categorii de pacienti (cu durere cronica ~i eu afectiuni psihosomatice
neinsotite de durere) atrage atentia mai ales asemanarea dintre anumite caraeteristici
cognitive ~i afeetive regasite in cadrul sindromului alcxitimic descris de J. C. Nemiah
(1973) ~i P. Sifenos (1973). De~i conceptualizarea aeestor autori referitoare la
caracteristicile alexitimice ramfme mai ales 1a nivelul observatiei clinice, cu putine ~i
slabe core1atii fiziologiee (raportate de F. Lolas, 1978), prezenta lor 1acele doua categorii
de paeienti a determinat avansarea asertiunii conform careia "sindromul dureros benign
Ultratabil cronic este, in sens generic, 0 tulburare psihosomatica" (J. J. Pinsky ~i B. L.
Crn~ 1984, p. 829). Astfel, atat pacientii eu durere eronica benigna, cat ~i pacientii
p",iilns!lmaticiprezinta 0 redusa eaIJacitate de autoexaminare, autocunoa~tere ~i de
ex1Jrimare adeevata ~i nuantata a starii lor afeetive, ea ~i 0 saracie a vietii imaginative,
cm-e sunt trasaturi cliniee earacteristice srarii alexitimice. Aeestei asemi1ni1ri ii sunt
datorate atat siabeic rezultate ale abordarii psihoterapeutice diadice, cat ~i "eficienta
speciala a psihoterapici de grup pentru pacicn\ii cu sindrom dureros benign" (Ibidem).

16.2. Organizarea grupului terapeutic al pacientilor ell sindrom algic cronic.

Are Ia baza factorii general-operationali din celelalte abordari psihoterapeutice
stabiJiti de J. Marmor (1976). In sindrornul dureros cronic este descris un tratarnent
medical multi modal ce are loc intr-un cadru spitalicesc de grup, pe 0 anumita perioada
de timp, cu 0 echipa terapeutica complexa.
S-a constatat ca utunci cand terapeutul (sau unul dintre terapeuti) este medic, bolnavii
accepta destul de u~or raIuI de pacient in psihoterapie. La [(lndul sau, terapeutulpoate fi
generalist, specialist instruit in psihoterapie sau psihiatru, bine pregatit in dorneniul
patologiei generale. Se considera astfel ca mediul terapeutic ~i psihoterapia in grup, ca
modalitati terapeutice, ofera structura optima in vederea unor modificari terapeutice
pozitive.
In durerea cronica fiind vorba de 0 abordare psihoterapeutica eclectica, durata curei
nu va fi indelungata (ca in orientarea psihanalitica a grupului) ~iva cuprinde aproximativ
60 de ore, in cadrul unui program terapeutic a carui durata este de 6-7 saptamani.
Complianta pacientilor eu durere cronica pentru psihoterapie in grup este relativ
se3.zuta ~i numai earacterul multimodal al terapiei ii determina sa se inscrie in grup.
Rezervele acestor pacienti pentru psihoterapie se datoresc eonvingerii lor ca durerea are
o sorginte somatica, fizica ~i, in consecinta, remediul nu poate fi decat medical sau
chirurgical. Dar ~i independent de acest fapt, pacientii, in general, au 0 mai puternica
investitie in actiunea terapeutidi a substantelor farmacologice decat in psihoterapie.
Totu~i, sub presiunea durerii, ei accepta ~i acest ultirn rnijloc terapeutic, eu atat mai mult
cu cat, anterior, au fost supu~i terapiilor medicale sau chirurgicale.
De~i ezitanti sau neincrezatori initial, odata inseri~i in grup ei urmeaza programul

321
 terapeutic intr-un procent relativ ridicat (de aproximativ 86%) cazurile de renuntare
deliberata, de ie~ire non"~rapeutica din grup (drop-out) fiind relativ putine. Dintre ace~ti
pacienti, care intrerup programul terapeutic tara recomandare medicaHi, cei mai multi
invodi faptul ca nu primesc "medicamente pentru durere". In ansamblu se constata insa
o tot mai buna integrare in grup ~i daca in faza initiala participarea era impusa de durere,
ill ulterior, prezenta pacientilor in grup este determinata nu atat de rezultatele obtinute, cat
mai ales de foqa coeziva a grupului. Desigur, rezultate1e, variabile de la un pacient la
pl
altul, nu sunt imediate, spectaculare sau constante, dar, indiferent de gradul ameliorarii,
te ele sunt foarte importante pentru aceasta categone de pacienti care, panaatunci, s-au
dovedit in mod univoc rezistenti la terapiile administrate.
g
II Pregatirea tcrapeutica initiala, informativ-suportiva, este facilitata de
n "convorbiri libere" despre neurofiziologia ~ipsihologia durerii, pacientii fiind incurajati
c sa-~iexprime propria concePtie ~i intelegere despre durerea pe care 0 suporta. Incadrul
n acestor ~edinte, interactional-didacticc, are loc un schimb spontan de opinii intre doi sau
f rnai multi algologi (de obicei un neurochirurg sau neurolog ~iun psihiatru), impreuna eu
contributiile interactive ale pacientilor, in cadrul grupului. Acceptarea intcrventiilor
suportive (iar uneori de confruntare ~i interpretare) la expunerea vulneratilitiitilor
individuale are efectul asiguri'irii unui mediu terapeutic ce spore~te toleranta pentru afecte
dureroase.
De asemenea este abordata atitudinea pacientului fata de durerc, semnificatia
acesteia pentru ins, implicatiile durerii asupra desta~udirii activitatii profesionale, ca ~i
asupra rclatiilor intcrpersonale ale pacientului. Discutiile in grup contribuie la 0 mai
clara delimitare a durerii de suferintii, aspecte core1ate ~i complementare, susceptibile
de reciproca intarire, intretinere ~i chiar dezvoltare. De~i diferite, durerea ~i suferinta
a1catuiesc 0 unitate c1inlca inscrisa in sindromul dureros benign cronic, ce poate fi abordat
psihoterapeutic mai ales din perspectiva suferintei.

16.3. Abordarea terapeutidi in grupul de pacienfi eu durere cronidi.

Spre deosebire de psihoterapiile duale (diadice), care recurg la metode individuale,
psihoterapia in grup a pacientilor cu durere cronica este, de cele mai muIte ori, ec1ectica.
Se considera ca "aceasta abordare ec1ectica ...s-a dovedit a fi mai utila decat limitarea
tratamentului la una sau doua modalitati terapeutice specifice" (J. J. Pinsky ~i B. L.
erue, 1984, p. 824).
Este posibil ca aceasta abordare ec1ectica sa fie determinata de "conceptia
centralistii" ce tinde a sta la baza patogeniei acestor sindroame dureroase cronice. Din
pacate insa, coneeptia centralista este corelata cu 0 accePtiune peiorativii (de "subiectiv",
"psihologic", "mental" ~i,eventual, de "nereal") nunumai de catre pacienti, ci ~i de ditre
multi medici, evident somaticieni, care sunt adepti ai teoriei periferaliste a durerii. Pe
masura analizei in grup a durerii, are loc insii 0 acceptare treptata de catre pacienti a
teoriei centraliste, ceea ce constituie inceputul utilizi'irii progresive a resurselor mintale

322
in vederea realizarii unor schimbari pozitive ~iinfluentful,i semnificative a durerii cronice.
Componenta cognitivii a psihoterapiei pacientilor cu durere cronica are in vedere:
- explorarea factorilor posibili care au dus la persistenta durerii;
-intelegerea diferentelor intre modelul medico-chirurgical de investitie nociceptiva
(patogenica), obi~nuit in durerea acuta, ~i modelul psihocomportamental din durerea lor
cronica.
Din aceasta perspectiva, pacientii sunt ajutati sa inteleaga rolul ~i influenta
mecanismelor mentale at at in functionarea psihologica, cat ~i in responsivitatea
fiziologica. In vederea acestui scop, 0 sarcina a grupului consta in examinarea relatiei
dintre perceperea durerii cronice ~i evenimentele concomitente traite in plan somatic.
!otodata, invaiarea cognitiva include teme ca depresia, pierderea, autodeprecierea,
de;pcndenta, neincrederea etc., incercandu-se astfel formareaunor idei noi (sau
modificarea ideilor existente) cu privire la semnificatia pcrsonala a durerii ~i suferintei.
Componenta comportamentala :i1 psihoterapiei are in vedere mai ales
conditionarea operants., considerata ca "fenomcn natural" al tuturor relatiilor
interpersonale, inclusiv aJ reJatiei medic-pacicm. In cadrul programului "multimodal",
pacientii sunt supu~i unor tehnici care au in vedere modificarea uncr 1fomportamente
specifice ale sindromului dureros cronic. Astfel, toate aspectele vietii pacientului din
unitatea medicaUi sunt elaborate in mod explicit pentru a facilita modificarea
comportamentaHi. Cadrul de grup ofera de asemenea experiente personale reale care ii
servesc pacientului ca modele 9i tipuri de interactiune umana.
Testarea arc In vedere "verificarca" unor comportamente potential noi
de a face fata unor situatii de viata. Aceasta se realizeazil:
- in cadruJ ~edin\clor de psihotcrapic sm.• ullinitatii medicale respective;
-in cadrul aJ Invoirilor "de proM" de la sfar~itul sapUimanii care permit
pacientilor intenictiufle en mediullor de via\a, eu persoane semnificative din familie
etc.
Efiden~a psihoterapiei de grup in durerea cronica este variabila, 'in functie de
nl.lmeros;i itemi care de pacient, de cali tate a conditiei clinice, ca 9i de corectitudinea
~icompetenta eu care este aplicata metoda. In orice caz, prezentarea in grup a experientelor
de viata ~i examinarea 'ingrup a acestor evernmente de catre oameni a diror caracteristica
proeminenta a vietH lor este durerea ~i suferinta au 0 importantamajora in ameliorarea
tulburarii.
Evaluarea rezl.lltatelor psihoterapiei in grup este, de fapt, subiectiva ~i
individualS., cu aUit mai muIt cu cat metoda se inscrie intr-o situatie terapeutiea
multimodala. Evaluarile, atunci cand sunt efectuate, provin din raportarile subiective
ale pacientilor sau din observarea lor directa de catre membrii echipei terapeutice, iar
analize1e matematice nu fac decat sa canfere dimensiuni acestorsubiectiveaprecieri elinice.

323
 17. Aspecte ale psihoterapiei in grup in uncle boE psihosomatice

Psihoterapia in gmp a bolnavilor psihosomatici a avut 0 aplicare limitata, Intmcat

abordarea fannacologidi individualizata este generaiizata. 0 anumita deschidere pentm
psihoterapia In grup a pacien~ilor psihosomatici este realizaUi de abordarea
comportamentala, dar ~iin aceasta privinta observatlile nu au fost IIlca prezentate sub
forma unor studii care sa coresvunda cxpectatiilcr actuale de reliabilitate si va1iditate.
PI. ••. ~ ,

hI. ooezitatf:, au fOS1 aplicate in rnod comp2rati abordari tcrapeutice in gmp cu

orientare naj:T:l'Ca, comportamcntal.a ~i traditionala. StLldiilc au di rezultatek
cele mai bunc 'ii au cu
orientare comportamcntala.
O.seII~C!1C;:L constatat
comportaIn~;nt:llc
carclio'/rlsculare,

la

au vizat starea actuala (l

comportamentului, istoria bolii

de pacient 'Ii cfectele sale asupra
hsupra "limiUirilor necesare sexuale) pacientilor extcrna\i",
efcetlJandu-se "psihoterapii de gmp SCHrtepentru pacientii care au avut infarct miocard.ic:
~l. sotn"1e lor
1 L /.J, p. 61(;'LV).
"(C .. P K'1mb a II, ·a~.c
In ultimii ani au fast efectuate numeroase studii de psihoterapie
individual a ~i In grup ~i au fast elaborate programe de schimbarc a
pacientilor ell cardiopatie ischemica sau a persoane1or cu comportamcnt
un astfel de gmp, cu persoane care prezentau rise inalt de boala coronariana (in cadrul
unui comportament de tip A), s-au inregistrat "schimari care au persistat timp de ~ase
luni dupa incheierea tratamentu1ui ...~i 0 reducere a colestero1ului seric" (M. H. Davies,
1984, p. 238). Se noteaza de asemenea faptul di dintre persoane1e eu boaHi coronariana
ce1e care au avut 0 motivatie mai puternidi pentru tratament au inregistrat "schimbal1
semnificativ mai mari" (Ibidem), comparativ cu cei care nu au avut 0 astfel
Aplicata in conditii de spita1izare sau in cadrul unitatilor de asistent3. ambula :c,
sub forma grupurilor omogene (In functie de nosografie), psihoterapia in grup "poate
oferi un mai mare contact interpersonal ~i suport pentru Ego-u1 slab al pacientilor
psihosomatici" (H. I. Kaplan, 1980, p. 1979).

324
18. Psihoterapia in grup ell copii ~i adolescenti

~tiintific organizata ~i net deosebita de alte activitati in comun ale capiilor,

psihoterapia in gmp ell copii ~iadolescenti a aparut in deceniul patm al secolului nostm;
ea se desfa~oara "pe baza tcoriilor personaliUitii ~i comportamentului, in functie de care
se recomanda anumite actiuni ale liderului, illtr-o situatie cream in mod de1iberat" (I. A.
Kraft, 1976, p. 2229). eu tot caracte~l 9tiintific al acestei psihoterapii, dupa anu11965
ea inregistreaza mari schimbari ~i reorientari teoretice ~i metodologice, ca urmare a
noilor achizitii din domeniul psihologiei genetice ~ial ~tiintelor psihopcdagogice. Teoriile
111 aceste domenii ca~tigii.0 mare popularitate, acceptare ~i utilizare, ceea ce are
faptul di in domeniul psihotcrapiei eopilului ~i adolescentului "terapia
c3ntratijDc client si psihanaliza sunt inlocuite eu metode noi, ea terapia realiUitii si analiza
••• T , ,

tranzactionaHi" (Ibidem).
Aetualmente, in fundamentarea teoretica a psihoterapiei de grup cu copii ~i
adolescenti, un rol important il dctine teoria genera Iiia sistemelor, care incearca integrarea
unor facton multipli asupra eopilullli-pacient ~ia tulburarilor sale. Din aceasta perspectiva,
este indus in numeroasc subsistemc cc intcractioneaza produciind subseturi de
care, gnrpul terapeutic, influenteaza revenirea lui la sanatate. La randul
con~tient de feedback-ul realizat de conduita sa in grup, adopta: 0 anumita
f>xibilitate ~i deschidere, intcrventiile ~i activitatea sa des:ta~udindu-se conform
principiului activWltii optime pentm proccsul terapcutic.
In noua orientare a psihotcrapiei pcntru copii ~i adolcscenti, un accent special este
pus pc inforrnatie, Intruc[lt viat3 influenteaza pattemul comportamental al
uneori contradictorii, dar mai ales in
fi adecvat integrate ~i bine asimilate In
adaptate. In plus, informatia valida, dit ~i cea eronata
~ide aceea una din sarcinile de grup eu copii consUi in
. De aitfel, nu numai in psihoterapie, ci ~iin viata, familia 9i
mult timp transmiterii de informatii (~tiintifice, culturale,
ad,ec;/atc, In scopul elaborarii unor decizii orientate spre realitate.
Daca. pana acum factorii educationali erau preocupati numai de transmiterea
mcs:ijelor deschise ~i elocvente, actualmente trebuie acordata atentie mesajelor
s'1!.:;:;ecvente,inaparente, subliminale, destinate nu atat sa informeze cat mai ales sa
influenteze. Acest lueru se impune eu atat mai mult, cu cat in ultimii ani se constata. la
varstele tinere, pe langa 0 cre~tere a tensiunii, 0 scadere a eontrolului, determinate de
dezorgaruzari fami1iale ~imesaje eronate, mai ales in domeniul functionarii interpersonale.
In mai mare masura dedt arice a1t factor, caracteristicile stadiilor de dezvoltare
psihocomportamentala a copilului au influentat aparitia ~i au determinat continutul
tehnicilor psihoterapiei de grup pentru copii ~i adolescenti. intrucat 1nsa comunicarea
verbala nu poate fi folosita in sens extensiv inaintea varstei de 12-13 ani, activitatea

325
 Iudica ~i practica determina continutul metodelor de psihoterapie in grup la copii, care
prezinta particulariUlti in functie de urmatoarele categorii de varsta: pre~colari ~i ~colari
mici (5-8 ani), perioada de latenta a dezvoltarii psihoneuroendocrine (9-11 ani), perioada
pubertara (12-14 ani) ~i adolescenta (15-17 ani).
Psihoterapia de grup pentru pre~colari este structurata pe activitatea ludica, In
cadrul careia copilulI~i proiecteaza fantasmele, situatie care 11 ajuUipe pacientul pre~colar
in a-~i exprima sentimentele. De fapt, aceste ~edinte, axate asupra jocului ~i importantei
lui in dezvoltarea copilului, sunt 0 forma indirecta de psihoterapie in grup ~i sunt destinate
in special copiilor cu dificultati in comunicare, indiferent de cauza care le-a determinat.
Pcntru eopHi de varsta seolara mica psihoterapia in grup este stmcturata de
asemenea pe joe, dar ~i pe disp~nibilitatile de interactiune ale ccpiiloL In manipularea
jucariilor ei i~i exteriorizeaza impulsuri agresive ~i retraiesc in grup sHiri ~i situatii
particulare cu care au fost confruntati acasa sau Ia ~coala. In nevoia de a fi ca ceila1ti de
aceea~i varsti'i ~i de a fi acceptati de catre ei, capiii se identifica eu coBalti ai
grupului. Dqi unii pedopsihiatri se refera la un Ego al grupului, aecentulln psihoterapia
de grup la aceasta varsta se pune pe copilul individual, in timp ce grupul, ca entitate In
sine, ramane in umbra, constituind contextul, elementul de fundaL it

Psihoterapia de grup pentru copiii in perioada de este axata pc

comunicarea verbala a carei tema estc considerata a fi de importanta paliiculariL AsHel,
in cadml grupului, in mod spontan ~i deschis, copiii relateaza vise, reverii, fantasme,
experiente traumatice, evenimente zilnice etc. De obicei mixte, numiirul baietilor din
grup trebuie sa fie intotdeauna mai mare, datorita incidentei superioare a tulburariior
psihice pe care ei Ie prezinta la aceasta varsta. eu un plus de maturizare ~i 0 mai redusa
tulburare psihica, fetele exercita, in grup, 0 influenta moderatoare, diminubd
comportamentele extreme ale baietilor.
De fapt, in functie de comportamentullor in gmp, copiii pot fi impiir1;itiin: im;;italtOiri
care determina dinamismul grupului; neutralizatori, cu un Superego putemic, ce sprijina
comportamentul adaptat ~icontracareaza actele impulsive ale celorlalti; neutri, eu slabe
disponibilitati sociofile, ~i izolati, care prezinta un Ego slab sau sunt nevrotici. In fata
acestui evantai comportamental, terapeutul trebuie sa fie con~tient de individualitatea
fiecarui copil, constituind un eatalizator al reactiilor paeientilor sai. Indicatii pentm 0
astfel de terapie prezinta copiii cu imagini de sine distorsionate, eu identifieari de ro!
inadecvate, cu tulburari de comportament, ca ~i cei cu reactii nevrotice. In toate aceste
situatii psihoterapia in grup favorizeaza ~i orienteaza organizarea impulsurilor ill
modalitati comportamentale dezirabile sub aspect educational ~i acceptabile din punctul
de vedere social.
Grupurile de psihoterapie eu puberi sunt organizate monosexual ~isunt orien-
tate in vederea compensarii sentimentelor de inferioritate, a inaptitudinilor de relationare
~i a dezvoltariiprocesului de socializare. Sub un anumit unghi, grupul poate constitui un
model al familiei, in care terapeutul ~i coterapeutul (eventual de sexe diferite) alcatuiesc
substitutul parental. eu 0 comportare p;::siva~ineutraHl, terapeutull:;;i asuma roluri diferite,
326
 mai ales in maniera neverbala. Exercitandu-~i rolul in mod flexibil, terapeutul folose~te
tehnicile de grup in functie de modelele comportamentale ale membrilor grupului.
Grupurile de psihoterapie eu adoleseenti ofera un cadru de testaresociala a
perceptiilor de sine ~i a relatii10r cu altii. In plus, ~pul ofera adolescentului prilejul de
a actiona asupra cre~terii autostimei, a fortei Ego-ului, a armoniei personale ~i a
sentimentului de stapanire a mediului. Realizarea acestor expectatii se impune cu amt
mai mult cu cat adolescentul prezinUi un grad semnificativ de fluiditate ~i instabilitate
comportamentala, dar ~i aspiratia de consolidare a identitatii de sine aflate in criza.
DatoriHi acestor inconsistente ale structurii personalitatii, adolescentul are nevoie de
experiente cu altii de aceea~i varsta, psihoterapia de grup fiind apreciata ca terapia de
eleetie pentru el.
Struetura grupului cuprinde aproximativ zece membri, dintre care, in general ~ase,
formeaza un nucleu de grup cu participare constanta ~i coeziune interpersonal a; ceilalti
constituie 0 zona intermediara, cu prezenta inconstanta ~i slaM adeziune, aspecte deter-
minate atat de selectie cat ~i de aJtj factori imprevizibili, legati de evolutia tulburarii.
Tocmai deaceea in grup nu trebuie inscri~i ado!escenti eu sociopatie evidenta,
.toxicomanie, homosexualitate manifesHi ~i psihoza, situatii care pot beneficia de alte
abordari terapeutice.
Ca ~iin grupul precedent, centrul de interes pentru tratament il constituie membrul
individual, pentru care grupul formeaza eadrul de testare. La randul sau, terapeutul este
activ, eu un Ego suportiv, capabil de a stapani situatia din grup. Interpretarile sale sunt
relativ rare, simple, prudente ~i directe; ele evita earacterul simbolic, au ca subiect
realitatea ~ise refera cat mai explicit la sentimentele de baza. Continutul temelor vizeaza
aspecte ~colare, competitii fratemale, conduite parentale, probleme sexuale etc.
Pomindu-se de la premisa ca adolescentul raspunde la 0 situatie-stimul conform
unui model, in grupul terapeutic au fost introdu~i tineri de aceea~i varsta, care serveau
drept "!genti de reintarire sociala". Mai ales cand ace~ti elevi model introdu~i in grup
erau cunoscuti sau prieteni, s-au constatat sehimbari semnificative in comportamentul
membrilor grupului.
In psihoterapia de grup cu adolescenti, in mai mare masura decat in alte grupuri,
rolul ~i calitatile terapeutului sunt esentiale in obtinerea succesului. Tocmai de aceea,
aici, mlul traditional-pasiv al terapeutului a fost pus in discutie, conturandu-se actualmente
urmatoarele opinii conform carora:
- atitudinea neutrala, binevoitoare ~ipermisiva nu este suficienta, fiind promovam
conduita activ-suportiva;
- indiferent de tehnica folosita, terapeutul imprima acesteia propria sa personalitate;
- in grupul eu copii ~i adolescenti terapeutul poate ~i trebuie sa foloseasca intariri
pozitive ~i recompense;
- interventia generala, indirecta a terapeutului este insuficienta, dovedindu-se mai
utila interventia sa specifica, ceea ce implica proiectarea asupra grupului a propriilor
sale valori ~i expectatii.
327
 Ca ~i in cazul psihoterapiei de grup cu adulti, evaluarea rezultatelor psihoterapiei
de grup cu copii ~i adolescenti se face cu dificultate, rezultatele avand un grad redus de
validitate. Indiferent de rezultatele particulare, obtinute de un grup sau de un ins, in linii
generale se poate considera ca in grup copilul poate exprima sentimente ~i idei de 0
complexitate inaccesibila rela~iei duale. T otodatii, grupul constituie cadrul experimental
ideal in care copilul sau tanarul se poate elibera de anxietate ~i culpabilitate, devenind
capabil sa stapaneasdi ~i sa domine sentimentele de inferioritate ~i insecuritate.

, si, contraindicatiile
19. lndicatiile , psihoterapiei in grup
Inmare masura asemanatoare cu acelea ale psihoterapiilor individuale, indica~iile
~i contraindicatiile psihoterapiei in grup vizeaza 0 arie ampUi de tulburari psihice 9i
somatice.
Indicatiile psihoterapiei in grup au in vedere doua aspecte, 9i anume: general-
psihologicc~i partic-ular-nosograficc. La nlndul lor:
- indicatiile general;.psihologice se refera la persoane care, in relatit diadica,
dezvolta inhibi~ii [ata de terapeut, ca ~i la cei care (datorita problemelor psihodinamice)
prezinta dificulta~i relationale;
- indicatiile particular-nosografice se rerera la tulburarile psihice (nevroze,
tulburari de personalitate, tulburari somatomorfe, psihoze in stadiul de remisiune etc.) 9i
psihosomatice din randul carom sunt citate astmul, cardiopatia ischemica, ulcerul gastro-
duodenal, durerea cronica etc.; de asemenea, obezitatea, alcoolismul 9i neoplasmul
prezintii bune indicatii pentru psihoterapia in grup.
Indicatiile relative pentru psihoterapia in grup se refera la tulhurarile mintale
organice, anumite tulburari de personalitate (in special schizoid a ~iparanoida), tulburiirile
disociative 9i disfunqiile psihosexuale.
Contraindicatiile psihoterapiei in grup sunt relativ restranse 9ipot fi sistematizatein:
- contraindicatii generai-psihologice, care au in vedere pulsiunile agresive (fizice
sau verbale), idea~ia deliranta ~i comportamentele suicidare;
- contraindica~ii particular-nosografice, care cuprind episoade afective expan-
sive, sindroamele paranoide, tulburarea de personalitate impulsiva, explozivii 9i antisociala
(care prezintii un slab control al impulsurilor); pacientii din acest ultim grup nu pot
asimila in mod constructiv interpretarile celorla1ti, nu rot invata din experienta altora,
fiind incapabili de comuniune afectivii ~i intrajutorare.

Bibliografie

Ades, J., Les conduites alcooliques, In: "Encyclop. Med. Chir., Psychiatrie", 37398, AID, 7,1984, p. 1-20.
Agazarian, Y., Peters, R., The visible and invisible group, Routledge and Kegan Paul, London, 1981.

328
Balint, M., Le medecin, son malade et la malad!e, Payot, Paris, 1966.
Barande, R. et aI., Psychotherapies de groupe, in: "Encyclop. Med. Chir., Psychiatrie", 37817, A 10, 1960, p. 1-9.
Beck, A. P., Developmental characteristics of the system-forming process, In: Living Groups: Group Psychotherapy
and General Systems Theory (J. E. Durkin, cd.), Brunner-Mazel, 1981.
Berne, E., Principles of group treatment, Oxford University Press, New York, 1966.
Bilodeau, C., Hackett, T., Issues raised in a group setting by pacients recovering from myocardian infarction, in:
"Amer. 1. Psychiat", 1971, 128, 1, p. 23-78.
Bloch, S., Crouch, E., Reibstein, J., Therapeuticfactors in group psychotherapy, in: "Arch. Gen. Psychiatry", 1981,38,
p.519-529.
Burrow, T., The Social Basis of Consciousness, Harcourt, Broce World, New York, 1927.
Davies, M. H., Stress, Personality and Coronary Arte .•y Disease, in: Contemporary Psychiatry (S. Crown, ed.),
Butterwoths, London, 1984, p. 232-239.
Enelow, A. 1., Wexler, M., Psychiatry in the Practice of Medicine, Oxford University Press, New York, London,
Toronto, 1966.
Freud, S., Group Psychology and Analysis of the Ego, Hogarth Press, London, 1962.
foulkes, S.H.,Anthony, E. 1., Group Psychotherapy. The Psychoanalitlc Approach, Cox--and Wyman, London;+965t~,
Tonescu, G., Psihoterapia in gnlp, in: Introducere in psihologie medical a, Ed. ~tiin\ifica, Bucure~ti, 1973, p. 177-212.
lonescu, G., Psihoteraplile de grup, in: Psihiatrie (Red. V. Prede;;cu), Ed. Medicala, Bucure~ti, 1989, p. 644-655.
lonescu, G., Predescu, V., Family psychotherapy-the pattern of group psychotherapy; in: Excerta Medica Amsterdam,
American Elsevier Publishing, New York, 1973, p. 434-438.
Kanas, N., Farrel, D., Group Psychotherapy, in: Review of General Psychiatry (H. H. Goldman, Ed.), Lange Medical
Publications. Los Altos, California, 1984. p. 549-557.
Kaplan, H. 1., Treatment ofPsycllOsomatic Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, (H. 1. Kaplan, A.
M. Freedman, B. 1. Sadock, Eds.), Williams \Vilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1973-1980.
Kimball, C. P., Psychological Aspects of Cardiovascular Disease, in: American Handbook of Psychiatry (5. Arieti,
ed.), Basic Books, New York, 19i5, p. 608-617.
Kraft, 1. A., Group Therapy with Children, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman, H. 1. Kaplan,
B. J. Sadock, Eds.), Williams Wilkins, Baltimore, 1976, p. 2229-2239.
Lazell, E. W., The group treatment of dementia praecox, in: "Psychoan:!!itical Rev. ", 1921, 8, p. 168- I 74.
Lewin, K., A dynamic th<!OIYofp<!rsotlaIity, McGraw-Hill, Hew York, 1935.
Lieberman, M. A., Groups for Personal Change: New and not-so-new Fonns, in: American Handbook of Psychiatry,
V, (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 345-366.
Lolas, F., Event-related show brain potentials, cognitive processes and alexithymia, in: "Psychotherapy and Psychoso-
m<:tics", 1976,30, p. 116-129.
Marmor, ~., Common and operational factors in diverse approaches to behavior change, in: What makes behavior
change possible? (A. Burton, ed.), Brunner-Mazel, New York, 1976, p. 3-12.
Marsh, 1. c., Group TIzerapy and the Psychiatric Clinic, in: Group Psychotherapy and Group Function (M. Rosenbaum,
M. Berger, eds.), New York, 1963.
Nemiah, P. c., Psychology and psychosomaric iilness: re;7ections on theory and research methodology, in: "Psycho-
therapy and Psychosomatics", 1973,22, p. 106-111.
Pinsky, J. 1., Chronic intractable, benign pain: a syndrome ana its treatment with intensive short-term group psycho-
therapy, in: "Journal of Human Stress", 1978,4, p. 17-21.
Pinsky, 1. J., erue, B. 1., Intensive Grollp Psychotherapy, in: Textbook of Pain (P. G. Wall, R. Melzack, eds.), Churchill
Livingstone, Edinourgh, London, 1984, p. 823-831.
Pratt, J. H., The class method of treating consun:ptioll ill the homes of the poor, in: "Journal of the American Medical
Association", 1907,49, p. 755-759.
Predescu, V., lonescu, G., Psilzoterapia I'll gntp, in: "Neurol. Psihiat. Neurochir.", 1970, 15,4, p. 289-299.
Predescu, V., loneseu, G., Psihoterapia in grup. Dinamica psihologica in grupul terapeutic, in: "Neural. Psihiat.
Neurochir.", 1970, 15,3, p. 243-249.
Predescu, V., loneseu, G., Psilzoterapia fn grup. Probleme de metodologie psihoterapeutica, in: "Neurol. Psihiat.
Neurochir.", 1970, 15, 1, p. 49-59.
Ritson, E. B., Chick, J. D., Dependence on Alcohol and other Drugs, in: Companion to Psychiatric Studies (R. E.
Kendell, A. K. Zealley, eds.), Churchill Livingstone, Edinburgh, 1983, p. 412-438.
Sadock, B. 1., Group Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman, H. 1. Kaplan, B. J.
Sadock, eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1976, p. 1850-1876.
Sadock, B. 1., Group Psychotherapy, combined Individual and Group Psychotherapy and Psychodrama, in: Compre-

329
 hensive Textbook of Psychiatry, IV, (H, 1. Kaplan, B. 1. Sadock, eds,), Williams Wilkins, Baltimore,
London, 1985, p. 1403-1427.
Sifueos, p" T7/e premlence of "A lexithymic" characteristics in psychosomatic patients, in: "Psychotherapy and Psycho-
somatics", 1973, 22, 2, p. 255-262.
Slavson, S. R., Historical and developmental trends in group psychotherapy in: The Third World Congress ofPsychia-
try Ill, Montre~!, 1961.
Souris, M., Les psychotherapies co/iectives, in: Traite de psychologic medicale (red. P. Sivadon), vol. II Presse Univ.
France, Paris, ] 973, p. 197-217.
Stein, A., Opening remarks of Panel. The Third \Vorld Congress c;Psychiatry, III, ~·jI()ntreal, 1961.
Swift, Nancy, Psychotherapy, in: Handbook of Psychiatry. (G, F. M. Russel, L. Hersov, cds.), Cambridge University
Press, Cambridge, London, New York, 1983, p. 75-80.
Walton, H. 1., Group Psychotherapy, in: Companion to Psychiatric Studies (R, E. Kendell, A. K. Zealley, cds.), Churchill
Livingstone, Edinburgh, London, New York, 1983, p. 652-663.
Wender, 1., Group psycllOterapy: a study afits application'-in: "Psychiat. Quart.", 1930, 14, p. 708-713.
Wolff, A., Schwartz, M" PSYc!lOanaiysis in Groups, Grone-Stratton, New York, 1962.
Wolff, A., Group Psychotflcrapy, in: Comprehensive Textbook-ofP.sychiatry (A. M. Freedman, H. Kaplan, ed5.), New
York, 1967.
Yalom, 1. D., The Theory and Practice of Group Psychotherapy, Basic Books, New York, 1975.

330
 Capitolul XII

PSIHODRAMA

In psihodramii . evenimentele vie/ii sunt luate drept model ~i

folosite ca mij/oc terapeutic.

Eiaborata de J. L. Moreno, psihiatru nascut in Romania (1898), psihodrama poate

fi consideraUi ca 0 psihiatrie shakespeariana, atat prin forma de prezentare
(psihodramatidi), cat ~iprin scopurile sale, de profunda analiza ~ieunoa~tere psihologica.
In fapt, consideram ca psihodrama i~i gase~te sorgintea in personifiearea dramatica antidi,
in teoria ~iprincipii Iejoeului ~i, desigur, in psihoterapia de grup. Inseriindu-se in primele
date ale culturii ~icivilizatiei ~icunoseuta eu peste 4000 ani Le.n., personificarea dramatica
satisface aspiratii universale ~i de aceea "nu este surprinziHor faptul ea teatrul a fost pus,
in cele din urma, In slujba psihoterapiei ~i a prelucdirii relatiilor umane sub forma unei
mctode denumite psihodrama" (B. J. Sa dock, 1985, p. 1423).
Definitii ~i sinonimii. Intrudt istoria psihodramei este expresia operei 1ui J. L.
Moreno, eonsideram ea definitiile sale prezinta eel mai inalt grad de validitate. Astfel,
din perspectivii etimologica, psihodrama (drama, gr. acliune, ceva care se intfunpHi)
este "metoda care, prin aetiune, confera autenticitate sufletului" (J. L. Moreno, 1965, p.
158). Din perspectiva terapeutica, psihodrama consta in "dezvoltarea unui sistem de
metode ce permite medicului ;?iego-urilor auxiliare sa patrunda in universul pacientului,
in InEercarea de a-I papula c~ imagini interiorizate, care au avantajul de a nu fi total
iluzorii ~i de a nu apartine total realiUi~ii" (Ibidem, p. 168).
Denumita ~i "teatru terapeutic" sau "sociodrama", eonsideram di psihodrama
poate fi definita ca 0 metoda de psihoterapie in grup, care prin joeul psihodrarnatic
exploreaza relatii interpersonale, conflicte ~i probleme emotionale, in scop terapeutic.

1. Actualitatea si
, validitatea metodei
Initiata la Viena In eel de-aI treilea deceniu al seeolului nostru, psihodrama a luat
amploare in Statele Unite, unde, la New Yark, J. L. Moreno a candus primele ~edinte.
.•..
Tot aici el a fandat "Institutul Psihodramatic" (1934), iar ulterior a aparut "Societatea
Americana pentru Psihoterapie de Grup ~i Psihodrama". lnaintea celui de-al doi1ea
razboi mondial, psihodrama a fast utilizata in numeroase centre din Statele Unite, pentru
ca dupa razboi "sa devina un fenamen raspandit in intreaga lume" (B. J. Sadock, 1985,

331
p. 1423).
eu toate acestea, consideram ca psihodrama este mai mult cunoseuta ~i discutata
decat aplicaHi, caracterul sau elaborat, aspectele de scenografie, de rezistenta a pacientilor
~i de regie 1imitandu-i aplicarea. Alteori, disponibilitatile de spatiu ~i de timp at.'
terapeuti1or, ca ~i efectele secundare ale neurolepticelor administrate pacienti10r
transforma psihodrama dintr-o metoda curenta, eu aplicare imediata, intr-o eventualitatc
continuu amanata. DatorWi acestor considerente, ca ~i aparitiei altor metode d,-.:
psihoterapie mai simple ~i mai eficiente, dupa 0 perioada de avant din deceniile pse ::i
~apte, psihodrama cunoa~te 0 restrangere a acreditarii ~tiintifice ca ~i a aplicabiliW.\ ~
clinice. Sub aspectul efic~citatii tcrapcuticc ~i al validitatii ~tiintifice, 5t'..1diilesunt putir-
~i elaborate in forme "anecdotice", fara date comparative obtinute prin loturi apariatc c;
pacienti.
Principiul psihodramei: viata ca model terapeutic. Principalul obiectiv
psihodramei, devenit apoi principiu a1 metodei, consUl. In construirea unci situal
terapeutice care sa integreze toatc modalit~Wle de viata. ~i existcnta, incepand cu eel
universale (timp, spatiu, rcalitate, cosmos) ~i parra la detaliile vietii personale.
Actiunca, mi~carea se instituie in alt prineipiu al psihodramci, care 0 disti"'-ge J
celelalte metode de psihoterapie ~i, in primul rand, de psihanaliza, care sunt bazate r·
cuvarrt. Astfel, in loc sa vorbeasca despre conflicte, paceintulle extcriorizcaza. prinjocl.
dramatic ~i expresivitatea mimico-gcstuala. De fapt, spre deosebire de psihoterapii; ..
traditionaie, bazate pe mijioace verbale, psihodrama se institnie in prima metoc"
terapeutica ce rccurge la mijloace actionale. Din aceasta perspectiva, fenomenologi.
clinica ~i, in primul rand, concrctizar\:a simbolurilor, viselor, delirurilor ~ihalucinatiih:'
poate fi analizata in acest "laborator psihodramatic". in felul acesta, procesul simboliz8 i.
este 5(:05 din domeniul limbajului ~i interpreta.rii, fiind adus in domeniul mai concret co.
,
actiunii. , cum subliniaza J. L. Moreno, "abordarea noastra a fast aceea de studiu :,;
Asa
omului ill actiune, momentul fiind nu 0 parte a istoriei, ci istoria flind 0 parte a momentui.:i
("sub species momenti"), cf. B. J. Sadock, 1985, p. 189.
Prin aceasta subliniere, J. L. Moreno aduee in discntie nn aIt principiu a1
psihodramei, pe care-l putem denumi prezcntificare. Astfel, indiferem de momentui ir
care s-a petreent situatia in cauza, pacientu1 0 prezinta ~i 0 interpreteaza in prezcnt.
Numai acest "hie et nunc" ai situatiilor psihodramatice il mentine pe pacient in rolui de
actor, in timp ee re1atarea (la timpul trecut) a evenimentelor intamplate l-ar ipostazia in
simplu povestitor. Prezentand datele, faptele ~i situatii1e conform principiului "acum ?i
aici", se pastreaza spontaneitatea ~i autentieitatea pacientului, aeesta avand astfc:
posibilitatea de a percepe, aqiona ~i simti, cu alte cuvinte de a retrai situatiile sale ci~
viata.

2. Psihodrama - ca replica metodologica fat a de psihanaliza clasica

Prin metodologia ~iprin continutul sau obiectiv, dar ~iin plan declarativ, psihodra''',:1
a fast de la inceput ipostaziata ca antitetica fata de psihanaliza clasicii. Astfel, J. L
332
 ;\loreno, rciareaza ca, in timpul activitatii sale la Clinica Psihiatrica a Universitatii din
Viena, dupa ce a asistat la 0 conferinta a lui S. Freud, fiind intrebat de catre acesta "cu
cc se ocupa" 7, a raspuns: "Eu incep acolo unde Dvs. terminati; Dvs. inHilniti oamenii in
cJ.dml artificial al cabinetului, eu ii intiHnesc pe strazi ~i in casele lor, in mediullor
ratura1. Dvs. analizati viselor lor, eu in.;erc sa le dau curajul de _ visa din nou" (J. L.
Moreno, 1976, p. 1891).
Spre deosebire de psihoterapia analitica, al carei "scap ultim" este "analiza totaIa"
(spre a-i oferi pacientului mai mult discemamfmt analitic decat a putut sa-~i dezvolte el
in mod spontan in timpul vietii), scopul psihodramei este "producerea total a a vietii" (J.
L Moreno, 1965, p. 179), in intentia de a oferi pacientului "mai muIta. realitate", decat
i-a oferit pana atunci viata. In fapt, scopul psihodramei consta in "a_i asigura pacientului
o plenitudine a realitatii" (Ibidem). Astfel, nu prin analiza, ci'prin "eveniment trait" ~i
cxerci tiu, prin imbogatirea experientei traite, pacientul este ajutat sa-~i Hlrgeasca in mod
constant controlul ~ist5.panirea de sine, pe de 0 parte, ~icapacitatea de testare a realitatii,
pe de aWl.parte.
Un clement important in cadrul psihodramei il constituie capacitatea de reprezentare
~i, in special, forta de reprezentare a situatiilor conflictuale. Spre deosebire de psihanaliza
insa, ia care orice reprezentare este privita ca 0 "rezistenta", in psihodrama ea este
considerata ca terapeutica, intrudit, fiind actualizata, ea poate fi observata ~iinterpretaUi
de catre terapeut, ce are astfel posibilitatea cunoa~terii unor procese incon~tiente.
In sfaqit, asociatia libera din psihoterapia analitica este Inlocuita Cll creatia
psihodramatica; In cadrul acesteia, terapeutul cere pacientului nu numai sa se exprime
liber, ci sa prezinte "in mod total", conflictul silu personal. Din aceasta perspectiva,
terapeutuI, dintr-un auditor pasiv, stimuleazu pacientul in manifestarc, avand astfel un
rol activ, obtinand toto data din partea sa un transfer pozitiv.
In ansamblu, putem considera ca psihodrama recurge la 0 modelare ~i chiar la 0
transfofmare a mijloacelor ~i tehnicilor, ca ~i a conceptclor psihanalitice, adaptandu-Ie
aqiunii psihodramatice.

3. Psihodrama -lntre psihoterapia individuaUi ~i

psihoterapia in grup.

Spre deosebire de celelalte psihoterapii, psihodrama pune in locul comunicarii

verbale mijloace actionale, susceptibile de a reda mai autentic experiente interne ~iexterne
traite. Astfel, J. L. Moreno considera ca, Tntimpul unei ~edinte de psihoterapie, pacientul
poate avea 0 traire amt de intensa, incat cuvantul devine insuficient ca s-o exprime. In
plus, pacientul simte nevoia ca situatia pe care vrea s-o exprime sa fie vie ~i de aceea el
reconstituie ~i structureaza un episod de viata, intr-o forma mai reala, cu mai mare
exactitate decat ii permite comunicarea verbala.
Astfel, pacientuI relateaza, dar mai ales se adreseaza, in timp ce aitul i~i exprima
333

~ __ --~~======-=--=-_J
opozitia sau aeordul, realizandu-se astfel transfonnarea naturala ~ispontana a psihoterapiei
in psihodrama.
Consideram ea psihodrama eonstituie 0 forma a psihoterapiei de grup. Totu~i,
"psihodrama poate fi aplieata ea metoda de psihoterapie individuaUi, eu un pacient ~iun
terapeut" (J. L. Moreno, 1976, p. 1897). In mod obi~nuit insa, psihodtama se prezinta
ca 0 psihoterapie de grup, in cadrul careia, injurul protagonistului, ceilalti pacienti adopta
rolul de Ego-uri auxiliare. In consecinta, de~i actiunea este centram asupra unui ins, ea
impliea ~i pe ceilalti membri ai grupului, care obtin astfel, prin functia lor auxiliara, un
beneficiu terapeutic.

4. Elemente specifice ale terapiei psihodramatice

Spre deosebire de celelalte metode ~i tehnici de psihoterapic, psihodrama aducc In

mod explicit in discutie (atat) prin continut (ca.t) ~iprin metodoiogie anumitc dimcnsiuni
~i coordonate universale, pe care Ie acrediteaza ca eIemente specifice ale. actiunii
psihodramatice. Astfel, timpul, spatiul ~i reaiitatea sunt principalele element~pe baza
carora J. L. Moreno i~i intemeiaza metoda sa terapeutica, al carei coroIar este actiunea
psihodramatica.
Timpul, implicat eu precadere in psihopatologia tulburarilor afective, este investit
de J. L. Moreno in "operatii terapeutiee semnificative". Tocmai de aceeanu este suficient
ca cele trei dimensiuni ale timpului sa figureze ea "referinte abstraete" in psihoterapie;
dimpotriva, in psihodrama "aspeetele psihologiee ale timpului trebuie sa apara in toto"
(J. L. Moreno, 1976, p. 1891). Intr-adevar, din punctul de vedere al semnifieatiei
etiologice, psihanaliza investe~te trecutuI; astfel, ell cat un eveniment frustrant sau
psihotraumatizant s-a produs mai timpuriu in antecedentele personale ale pacientului,
eu aHit are un roI mai importamt in detenninarea bolii. TrecutuI constituie rnsa 0 singura
dimensiune a duratei, care, prin supraevaluare, "neglijeaza ~i distorsioneaza influenta
total a a timpului asupra psihismului" (Ibidem). Tocmai de aceea autorul psihodramei
subliniaza dinamica prezentului, eu toate implicatiile sale imediate personale, soeiale
~i eulturale asupra procesului terapeutic. De asemenea, viitorul a fost neglijat ea
dimensiune a timpului terapeutic, de~i oamenii traiesc 0 parte a vietii lor cuochii indreptati
spre viitor. Tocmai de aceea, daea in cursul psihoterapiilor, in general, pacientii spun ce
s-a intamplat eu ei, in fapt gandurile lor sunt in mod implicit orientate spre viitor. In
psihodrama, spre deosebire de orice alta psihoterapie, pacientul reprezinta prin actiune
modul in care crede ca vor evolua situatiiIe, schiteaza ~i actualizeaza viitorul.
Spatiu1, in general neglijat ea parte a procesului terapeutic, este reactualizat de
psihodrama; centrata pe aetiune, aeeasta incearca sa integreze toate dimensiunile vietii.
De fapt, psihodrama cauta sa aetuaIizeze ideea unei psihoterapii a spatiului in cadrul
direia paeientul aetioneaza intr-un mediu modelat dupa ce1in care el s-a dezvoltat.
Realitatea in psihoterapie are in vedere locul in care ea se desfa~oara. Astfel,
realitatea cabinetului traditional de psihoterapie este redusa, rudimentara, a infrarealitate.
i i
Tocmai de aceea, ceea ce s-a intamplar sau se intfunpla pacientului flU paate fi prezentat,
actualizat, supus confmntarii directe, ci ramane un fapt memorat ce poate fi, ell
aproximatie, relatat.ln consecinta, psihoterapia trebuie sa faca pasul spre realitatea vietii
Insa~i, a modului in care oamenii l~i triHesc propriile actiu-ni ~i relatii, spre situatia
pacientului in cadrul gmpului sau social. Psihodrama realizeaza situatia terapeutica in
care realitatea este stimulata, oferind astfel pacientului posibilitatea lnvatarii unor no!
"tehnici de viata", modalitati relationalc ~i stiluri de comportare :fara a risca cventuale
consecinte severe (care apar in mediul social real).
Abandona~i, prin boala, din coordonatele spatio-temporale ~i ale vietH sociale,
pacientii pot fi mai eficient ameliorati dadl, Intr-un cadru experimental, Ii se pennite
dezvoltarea capacitatii de testare a realit5tii. In cadrul psihodramei, dimensiunile realitatii
sunt exprimate, practicate ~ireintegrate prin acest mijloc terapeutic modelat dupa viata.

5. Roluri in psihodrama

In psihodrama rolui este definit ca "forma actuala ~i tangibila pe care 0 ia Sinele

individual" (J. L. Moreno, 1976, p. 1896) sau ca "forma de functionarc pe care ~i-o
asuma 0 persoana inrr-un moment specific, cand reactioneaza la 0 situatie specifidi, in
care sunt implicate alte persoane ~i oDiccte" (Ibidem).
Toti membrii gmpu1ui tcrapcutic, inc1uslv psihotcrapcutul, I~i asuma dife.rite roluri
fiind totodata ~i observatori reciproci. Tocmai de aceea fiecare rol constituie 0 fuziune
de elemente individuale si colective.
'In forma sa esential~, psihodrama include: protagonistul sau pacientul index, Ego-
ul auxiiiar ~i psihodramaturgul sau terapeutul.
Protagonistul este pacientul central. De cele mai multe ori el alege situatia pe
care-o considera necesara de a fi pusai!ls~eEa.Iotodata, el ofera regizorului (terapeutului)
infernkttItasuprasrtuafliIor,--evenlmentelor, gandurilor ~i sentimentelor, ca ~i asupra
simptomelor pe care Ie considera necesare spre a fi supuse spre interpretare; In masura
In care cunoa~te membrii grupului, el alege, dintre ace~tia, persoanele ee vor portretiza
Ego-uri auxiliare. Orice psihodramatizare poate avea In vedere situatii prezente, treeute
sau chiar viitoare.
Daca. in situatia aleasa pentm psihodramatizare pacientul a fost singur, 0 poate
interpreta singur, dupa cum, daca au fost imp1icate~i alte persoane, aeestea pot fi ilustrate
in interpretare prin Ego-uri auxiliare.
Spre deosebire de teatml propriu-zis in care actomlui i se cere sacrificarea Eului
propriu spre a putea prezenta mai autentie rolul care i s-a dat spre interpretare, in
psihodrama pacientului i se cere sa fie el insu~i. Astfel, eu cat pacientul este mai angajat
in mlul sau, eu atat se simte mai putin cenzurat, exteriorizand intr-o mai mare masura
aspecte ale propriului incon~tient.
335
 Protagonistul, ca regizor, implica 0 situatie relativ obi~nuita in psihodrama; este
yorba de un protagonist cu mai multa initiativa, dar mai ales antrenat ~i exersat de ciHre
terapeut. In aceste situatii, protagonistul (~i nu terapeutul) este acela care alege scena,
locul, timpul, ea ~i Ego-urile auxiliare necesare prezentarii actiunii psihodramatice.
Mentinandu-se In plan secund, terapeutul face totu~i, cand este cazui, recomandarile
necesare pentru 0 cat mai autentica psihodramatizare. In eventualitatea in care, la
interventiile sale, protagonistul manifesm rezistenta, terapeutu1 poate cere:
- sa i se prezinte scena in oglinda, interpretam de Ego-uri auxiliare;
- sa i se prezinte alta scena;
- sa tie desemnat alt regizor etc.
Identificarca en protagonistul este 0 expectatie necesara, iar cand nu apare in
mod spontan trebuie creata printr-o manevra regizorala.'"Astfel, pacientul trebuie sa simta
cii ~i alti membri ai grupuiui au probleme asemanatoare ~i acest mod de identificare
extinde aria perceptiilor interpersonale, sporind coeziunea grupului.
Ego auxiliar. Teatrul psihodramatic nu se poate defa~ura in bune conditiuni dadi
personajele cu care protagonistul a fast sall se afla in relatie nu sunt reprez~ntate pe
scena ca interlocutori.Definit ca un "membru al grupului care reprezinta ceva sall pc
cineva din experienta protagonistului" (B. J. Sadock, 1985, p. 1424), Ego-ul auxiliar
poate interpreta 0 persoana din viata pacientului, dupa cum poate portretiza 0 halucinatie,
o idee deliranta, un simbol sau 0 atitudine.
eu ajutorul Ego-urilor auxiliare protagonistul joac5. planul vietii sale, indiferent
cum se alc:ltuic~te acest plan in situatia prezenta. In fapt, accste Ego-uri of era strucrura
actiunii psihodramatice ~i in acela~i timp fac lumea protagonistului reala ~i concreUi.
Ego-auxiliar confera dramatism situatiilor prezentate sau poate crea noi situatii,
semnificative pentru protagonist. Astfel, Ego-auxiliar determina exprimarea sentimentelor
necunoscute ~i a gandurilor nerostite pe care doua persoane (legate printr-o situatiede
viata) Ie au una fata de cealaWi, completand astfel tabloul despre celalalt, in mintea
cllccarUla.
~ . ~ _
In orite situatie ins a, (olosirea Ego-urilor auxiliare-p~;;it~ explicareaunetlargi
game de efecte terapeutice disponibile in psihodrama. Se recomanda ca persoana din
grup aleasa ca Ego auxiliar sa prezinte probleme asemanatoare sau inrudite eu acelea ale
pacientului, pentm ca astfeI sa poata obtine un beneficiu terapeutic. Unii terapeuti extind
fnnc~ia Ego-utui auxiliar de Ia aceea de interpret, ce joaca rolul dorit de pacient, la
aceea de "asistent terapeut", ce dirijeaza pacientul, ~i de observator al interactiunii
psihodramatice.
Dnblura este Ego-auxiliar care interpreteaza ce gande~te sau ce simte pacientul.
Dublura poate sta in spatele protagonistului sau poate mima comportamentul acestuia.
De fapt, dub Iura este utilizata pentru a putea patrunde, cu ajutorul Ego-ului auxiliar, mai
profund in problematica psihologica a pacientului. Acest Ego auxiliar confera pacientului
un al cloilea Ego, care actioneaza ea ~icum ar fi insa~i acea persoana; acest Ego il dubleaza
pe pacient ~i il ajuta sa sesiseze ~i sa cOll~tientizeze propriile-i probleme.
336
 Uneori se recurge la dublura multipla, cand fiecare dintre acestea interpreteaza 0
parte a pacientului sau, mai bine spus, un aspect al personalitatii sale. Alteori, fiecare
dublura ia 0 anumita ipostaza cronologica a pacientului; cum era elilltr-o anumitasituatie
din copilarie, cum este acum, cum va fi peste un numar de ani.
Oglinda. Cand pacientul este incapabil sa se reprezinte pe sine, ralul sau este jucat
de un Ego auxiliar. Plasat in spatiu1 psihodramatic, acest Ego auxiliar interpreteaza
comportamentul pacientului incercand sa exprime sentimentele lui, prezenHindu-i-le ca
intr-o oglinda. Atunci dind considera, "oglinda" poate fi exagerata (folosind in acest
scop tehnici de distorsiune deliberata) pentru a-I stimula pe pacient ~i a-I determina sa
renunte la pasivitatea sa de spectator ~i sa intervina in corectarea reprezenUirii oferite de
oglinda pentru a 0 face cat mai fi.dela gandirii ~i simtirii sale. Tocmai de aceea, prin
metoda oglinzii, protagonistul, plasat in postura de observator se percepe prin imaginea
oferita de Ego auxiliar, descoperindu-~i aspecte care pana atunci i-au fost necunoscute.
Televiziunea. Acest nou mijloc regizoral folosit in jocul psihodramatic este de
natura sa lase in umbra "tehnica oglinzii". Intr-adevar, a-ti observa propria conduita (la
televizor) este 0 experinta diferita de aceea prin care un membru al grupului cauta sa
exprime comportarea ta prin tehnica oglinzii. Actiunea interpersonaIa poate fi examinata
in detaliu mai ales dnd se folosesc metode de play back pe banda video, situatie in care
membrii grupului pot face observatii atente asupra comportamentului celorlalti.
Terapeutul. Denumit ~i regizor, monitor sau lider, este un participant la jocul
psihodramatic, exercitand toto data 0 functie catalitica a tensiunilor care apar in grup.
Dadi nu este greu de invatat psihodrama, parcticarea ei rec1ama abilitati speciale, care
impun atat instruirea in psihoterapia individuala ~i de grup, cat ~i 0 experienta
psihodramaticii personala .. Tocmai de aceea, dintre to ate metodele de psihoterapie,
psihodrama reclama cea mai inalta competenta din partea psihoterapeutului. Astfel, ca
un veritabil conduditor de joe, el trebuie sa sesizeze motivele ~i intentiile protagorustului,
sa Ie inctrporeze in actiunea psihodramatica, sa identifice jocul cu viata subiectului pc
care trebuie sa-l mentina in permanent contact cu publicul.

6. Grupul psihodramatic ~i dinamica de grup

rviembrii actiunii psihodramatice a1catlliesc gmpul, la care se adauga auditoriuL

Atilt membrii gmpului (participantii), cat ~i cei ai auditoriului (observatorii) se pot
identifica cu personajele ~i eu evenimentele in curs de desfa~urare, beneficiind astfel de
experinta psihodramatica. Indiferent de situatia in care se afla, terapeutul permite fiecaruia
sa fadi observatii referitoare la desIa.~urarea actiunii, contribuind astfel 10. "testarea
realitatii, 0 componenta importantii a oricarei psihoterapii modeme".
In vederea alcatuirii grupului terapeutul recurge 10. selectia pacientilor, operatic
care respects. principiile psihoterapiei de grup. In general sunt selectionati pacienti ell
simptome ego-distonice, care sunt motivati pentru psihoterapie ~i au nevoie de ea pentru
337
a se putea elibera de temeli sau frustratii ~ia-~i mari capacitatea de adaptare ~i de rezolvare
a diferitelor situatii. Sunt selectionati de asemenea pacienti capabili de "intuitie
psihologica", susceptibili de a interactiona in mod rezonabil cu membrii grupului, de a
forma 0 relatie pozitiva cu terapeutul, de a invinge teama prezentarii ideilor, sentimentelor
si
, intentii10r.
,
JocuI de rol consta in pre1uarea de c~itrepacient a rolului unei persoane implicate
in existenta sa (parinte, medic etc.), pentru "a invata" cum functioneaza ei in aceste
roluri. Jocul de rol este toto data considerat ca "0 tehnica de realitate suplimentara" (J. L.
Moreno, 1976, p. 1893) intrucat pacientulinvata abordari ale unor situatii ~i roluri de
care se terne, pecare apoi Ie va aplica in viata.
Inversarea de roI este 0 tehnica psihodramatica frecvent utilizata, in care
protagonistuljoaca rolul unei aIte persoane cu care interactioneaza. Astfel, spre d~osebire
de situatia reala in care doi soti certfmdu-se raman in rolurile lor (expectatiile, temerile,
dezamagirile persistand neschimbate), aici, in inversarea de roluri, fie care protagonist
incearca sa adopte modelul comportamcntaI aI celuilalt. In felul acesta distorsiunile
perccptuale interpersonalc pot fi aduse la suprafatii, explorate ~i, prin actiune, corectate.
Uneori se constata in mod surprinzator cum un protagonist inflexibil poate deveni
chiar opusul sau in urma interprctarii rolului persoanei cu care era in conflict.
Din perspectiva psihanalitiea, metoda inversarii de roI constituie 0 ineercarc de a-
I pune pe A in relatie eu incon~tientul Iui B ~i pe aeesta in relatie cu ineon~tientullui A.
In continuarc, terapeutul poate determina pe A sa se exteriorizeze liber fata de
incon~tientul Iui B ~i invers, astfelincat, fiecare din cei doi protagoni~ti poate patrunde
in psihismuI celuilalt. Se consioera astfel ca "experienta interioara simultana a doua
roluri opuse are 0 mare valoare terapeutidi" (J. L. Moreno, 1965, p. 187).
SoliIocviuI terapeutic. Monolog al protagonistului in situ, solilocviu1 terapeutic
este de fapt "0 exprimare in surdina ~i 0 actiune alaturata a unar ganduri ~i sentimente
ascunse, paraleI cu ganduri1e ~i actiuniIe manifeste" (B. J. Sadock, 1976, p. 1898). Altfe1
spus, soliloeviuI terapeutic este 0 tehnica specia1a a psihodramei folosita de pacient
pentru a duplica sentimentele ~i ideile ascunse pe care le-a avut intr-o anumita situatie,
dar nu le-a exprimat. In sfar~it, solilocviul terapeutic are in vedere exprimarea gandurilor
~i sentimentelor autentice Ia umbra dialogurilor ~i scenclor actiunii principale. Scopul
solilocviului este catharsis-u1, iar valoarea sa consta in exercitiul adevarului; prin el se
exprima niveluri mai profunde ale Iumii interpersonale a pacientului.
Interpretarea rolului se refera la dramatizarea spontana a unei situatii din viata
trecuta, prezenUi sau viitoare a pacientului. Prin interpretare, date, faflte ~i evenimente
din viata pacientului care au fost reprimate sau refulate sunt readuse la lumina con~tientei.
Totodata, prin acest mecanism, anxietatea legata de e';enimentele in cauza este diminuata,
in orice caz poate fi dominata. Interpretarea poate fi intrucatva diferita, in functie de
orientarea psihologidi a terapeutului (freudiana, adleriana,jungiana), dar caracterul diferit
al interpretarii nu schimba valoarea produqiei in sine.
Tehnica improvizarii spontane este tot 0 interpretare, dar nu a unor situatii ~i
338
 evenimente din viata protagonistului, ci a unor roluri imaginare de care; in general, el a
fost frustrat. Desigur, in aceasta situatie multe elemente din propria-i existenta se inscriu
in rolurile sale fictive, constituind elemente inedite pentru 0 eventual a interpretare
analitica. Totodata, pacientului i se cere ca tara nici un fel de pregatire anterioara sa
actioneze ca ~i cum evenimentul pe care-l prezinta s-ar intampla in prezent.
Expresivitatea. Psihodrama tinde catre 0 expresivitate cat mai putemica, desi la
aceasta se ajunge in mod treptat. Totu~i, ea nu trebuie mascat~ de spontaneitate sa~ de
expansivitate, intrucat excesul de actiune ~i comunicare poate masca 0 autentid
expnmare.
Spontaneitatea. Corelata cu autenticitatea, spontaneitatea are in vedere posibilitatea
protagonistului (ca ~i a celorlalti membri ai grupului) de a trai ~i exprima gandurile ~i
sentimente1e in mod direct, complet ~i autentic. Spontaneitatea opereaza in prezent ~i
de.termina un raspuns adecvat la 0 situatie noua sau un raspuns nou la 0 veche situatie. In
general, la inceputul interpretarii protagonistul este inhibat ~i lipsit de spontaneitate, dar
el este stimulat ~iantrenat de Ego-urile auxiliare ~icompletat prin tehnici psihodramatice
speciale, ca solilocviul, oglinda ~i inversarea de roluri. Intr-adevar, practica
psihodramatica ilustreaza ell un protagonist incapabil de spontaneitate in propriile-i roluri
poate deveni spontan prin inversarea de roluri.
Autenticitatea. In psihodrama, pacientului i se cere sa exteriorizeze gandurile ~i
sentimentele a~a cum Ie percepe, cu 0 maxima subiectivitate, Oficat ar parea de
distorsionate. Autenticitatea este strans corelata cu "expresia maximala", prin care
paeientul este incurajat sa exprime eloevent ~i nedisimulat toate ideile, intentiile ~i
sentimentele. . ca si
. delirol sau halucinatiile
. .
Creativitatea, ilustrata prin sUiri ~i acte eu valoare creativa, are nevoie de un
catalizator pentru a deveni efectiva. Acest rol este indeplinit de autenticitate ~i mai ales
de spontaneitate, care este legata de pregatirea pentm act, spre deosebire de creativitate,
care esfe legata de actulin sine.

7. Indicatiile ~i posibilele aplica!ii ale psihodramei

In aceasta privinta fucem 0 distinctie intre indicatiile metodei, care au un caracter

mai ferm ~i vizeaza domeniul medicinei psihiatrice, ~iaplicatiile sale, care au caracterul
de reeomandare ~iau in vedere domenii extramedicale.
Indica!iile psihodramei se refera atat la pacientii spitalizati, cat ~i lacei Cll
spitalizare paqiala, respectiv 1a cei din "laboratoarele de sanatate mintaHi". In linii
•...
generale, se considera eli pacientii care pot fi trat,* prin psihoterapie de grup sunt
susceptibili de a beneficia ~i de psihodrama. In acestsens, psihodrama poate fi utilizata
ca adjuvant al altor metode de psihoterapie sau ca parte a unui program complex de
resocializare.
Aplicapile psihodramef au in vedere unele programe de instmire in domeniul
339
relatiilor interumane, in care oamenii trebuie sa "invete moduri eficiente de functionare
in situatii de viata reale". Ea permite cunoa~terea ~iinvatareaunei game largi de abiliHiti
comportanientale necesare integriirii armonioase in variate grupuri sociale.
In general, se poate considera ca "psihodrama este 0 forma de psihoterapie modelata
dupa viatii ...ce ofera 0 mare flexibilitate pentru dezvoltarea ~iinvatarea emotionala" ..."In
psihodrama, pomind de la propriile vise, sperante ~i aspiratii, omul i~i poate crea 0 lume
noua. Aceasta nu este 0 pledoarie pentru evadarea din realitate, ci, dimpotrivii, 0 pledoarie
pentru creativitate" (J. L. Moreno, 1976, p. 1908), ajutand pe celin cauza sa.se integreze
adecvat in familie ~i societate.

BIBLIOGRAFIE

1. Moreno, J. L., Psychotherapie de groupe et psychodrame Presse Univ. France, Paris, 1965.
2. Moreno, 1. L., Psychodrama in: Comprehensive Textbook et Psychiatry (A. M. Freedman, H. 1. Kaplan, B. J. Sadock,
eds.). Williams Wilkins, Baltimore, London, 1976, pp. 1891-1909.
3. Sadock, B. 1., Psychodrama, in: Comprehensive Textbook et Psychiatry (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock. eds.), Williams
Wilkins, Baltimore, London, 1985, pp. 1423-1427.

340
 Capitolul XIII

PSIHOTERAPIA iN BOLILE PSIHOSOMATICE

Psihosomatica l!fipropune sa introduca In medicina omul ca

persoanli.

1. Psihosomatica din perspectiva validarii etiopatogenetice

, a abordarii psihoterapeutice.
si

1.1. Patologia psihosomatica ..

- sfed si continut.
Aria pato1ogiei psihosomatice este rau de1imitata. ea fiind diferit apreciata in functie
de continutu1 datelor clinice ~i a1 mecanisme10r patogenetice cu care a fost acreditaUi.
Astfel, patologia psihosomatica poate cuprinde boli sau conditii clinice care implica
diferite componente psihologice, dupa cum acelea~i fenomene psihologice (temeri,
conflicte, frustraiii) pot ocaziona diferite boli psihosomatice. Tocmaide aceea, pentru a
considera 0 boala ca psihosomatica trebuie "sa i se gaseasca 0 etiologie psihologicii" SaU
"sa se induda printrc cauzele sale un factor psiho1ogic" (D. WidlOcher, 1979, p. 2471).
Para indoia1a ca aria pato1ogiei psihosomatice nu se reduce la cele ~apte bo1i
denum* ca atare ~i studiate de ~coa1a lui Fr. Alexander in anii '60 ai secolului nostru:
ulcerul duodenal, astmul bron~ic, artrita reumatoida, colita ulceroasa, hipertensiunea
arteriala, neurodermita ~i tireotoxicoza. in aceasta arie - ~i sub termenul de patologie
psihosomatica- poate fi cuprins "ansamblul anomalii1or in functionarea corpului ce rezulta
din interactiunea organismu1ui cu mediu1 ~i din suferinte1e, conflicte1e ~i atitudinile
inadapt ate care afecteaza aceste interactiuni" (D. WidlOcher, 1979, p. 2473).
Sub alt unghi, patologia psihosomatica cuprinde pacientii cu boli somatice a caror
aparitie a fost determinata sau favorizatii de 0 anumitii raportare psihicii fata de 1ume sau
fata de ei in~i~i. Mai simp1u spus, domeniu1 psihosomatic este constituit din "to ate bolile
somatice care prezinta componente psiho1ogice" (T. B. Karasu, 1980, p. 260), de~i nu
trebuie omis faptul ca "majoritatea pacientilor cu tulburari somatice nu sunt, de obicei,
con~tienti de faptul ca sunt sub stress" (J. McDougal, 1974, p. 439), negand astfelin
mod con~tient contributia factorilor psihostresanti inaparitia bolii lor.
In aceasta incon~tienta denegare consUi dificultatea abordiirii psihosomatice ~idubla
ei decodificare: pe de 0 parte sub aspectu1 semiologiei medica1e, a1elementelor constan~e,
iar pe de alta parte al subiectivitatii pacientu1ui ~i a1 elementelor psihice implicate. In
341
anamneza ~i examenul sau, imegistrfmd datele c1inice, medicul va fi receptiv asupra
semnificatiei lor psihologice.
Conving~rea ca psyche ~i soma alcatuiesc 0 reala unitate functionala prezinta 0
valoare axiomatica. T0tu~i, sub aspectul investigatiei, c1inice sau experimentale, ce1e
doua laturi nu pot fi abordate in ansamblu, ci in mod separat. Mai mult chiar cercetatorii
sunt strict specializati: sau in domeniul biologic sau in eel psihologic. Evident, mijloacele
de investigatie biologica sunt diferite de cele utilizate in explorarea psihologica. In
consecinta, conceptele ~i limbajul in ansamblu sunt diferite pentru cele doua domenii de
cercetare. Nici in ~tiinte de granita ca neuropsihologia sau psihofiziologia nu s-a putut
realiza un cadru conceptual comun ~i nici notiuni de legatura care sa serveasca drept
"intermediari izomorfi" pentru ambele domenii. In aeeasta situatie, cercetarea
psihosomatica se exprima prin date de cJ-variantace ilu::;treazac-oincidenta evenimentelor
care se produe in cele doua domenii in anumite seevente de timp.
Conform observatiilor aetuale este rezonabil a considera ca atat factori biologici,
cat ~i factori psihologici se inscriu in etiologia bolii, dar, pc parcursul evolutiei sale, cele
doua serii de date se deosebesc in mod semnificativ, in functie de faza istoriei naturale
aflate in studiu. Sub acest aspect, este hazardata presupunerea conform careia tlatele
referitoare la circumstantcle implicate in precipitarea unci boli sau in influentarea evolutici
acesteia ofera concluzii re1evantc pentru intelegerca factorilor cauzali sau predispozanti
ai bolii respective.
Din aceasta perspectiva, etiopatologica, trebuie stabilita aria bolilor psihosomatice,
ca ~i continutul notiunii de psihosomatica. Oricum, in acest domeniu nu pot fi inscrise
numai cele ~apte conditii definite ca "boli psihosomatice clasice", studiate de F.
Alexander ~i ~coala din Chicago, ~i este rezonabil a considera Cll to ate bolik trcbuie
situate pe un continuum psiho-scmatic, inscriind la un pol pe cele care prezinta clar in
etiopatogenie factori psihici, iar la celalalt pol bolile care par independente de ace~ti
factori.

1.2. Contributia factorilor psihosociali

la etiologia holilor psihosomatice.
Perspectiva ecologica ~i pe un plan mai general medicina sociaUi considera ca
starea de sanatate ~i de baala sunt conditii relative ale unui continuum ce prezinta spre
extreme stari pe care insulle traie~te ~i grupulle valideaza ca fiind "de sanatate" sau "de
boaUi". Influenta grupului asupra validarii starii de sanatate a insului este deosebit de
putemica ~imedicina (dar cu precadere psihiatria) transculturala poate prezenta numeroase
exemple conform carora, ceea ce intr-o cultura este considerat boala, in alta cultura este
apreciat ea stare normala.
Exista puncte de vedere, desigur extreme, care eonsidera di "soeietatea ca intreg"
este in mod fundamental responsabila pentru fenomenele care se reproduc in fiecare
fiinta umana. Se argumenteaza astfel ca "formarea caracterului" (prin care autorii

342
respectivi inteleg formarea personaliUitii, s.n.), are loc printr-un proces continuu de
structurare, desfa~urat sub "impactul societiitii ca intreg". Din aceasta perspectiva,
influenta societatii este apreciata ca fiind mult mai putemidi decat a familiei, considerata
doar ca un transmitator, mai mult sau mai putin fidel, al f0rtelor sociale predominante.
Sub acest unghi, omul ~imediul sau social sunt nu numai interactive ~iinterinfluentabile,
ci ~i inseparabile, iar procesele socio-culturale, functiile ~i expectatiile de rol,
personalitatea ~i Sinele formeaza un sistem complex ~i, intrucatva, dinamic. Din aceasUi
cauza, factorii considerati etiologici exercitii 0 influenta diferita in timp intrucat sistemul
Societate-Sine, intr-o interactiune continua, se afla in cadrul marelui sistem social, acesta
fiind ~i el supus evolutiei ~i schimbarii.
Sistemul psihic uman este structurat ins a de-a-Iungul unei anumite perioade de
timp, masll~ati'iin decenii, ~iaeeasta relativ-stabila structurare (de~i aflata sub 0 contiI?:ua
influentare prin sistemul Sine-Societatc) suporta greu orice schimbare intrudit aceasta
implica, pe masura ei, un anumit efort de adaptare. Tocmai de aeeea am eonsiderat ca
schimbarea, ca ~ihiperimpliearea, sunt factori eu penctrante etiologice in aparitia bolilor
psihosomatice. Concretizand elementele acestor doi factori, se po ate eonsidera ca plecarea
din loeurile in care s-a format (respectiv ruperea de Hradacinile pami'mtuluiH), ignorarea
ritmurilor biologice ~i cosmicc, cre~terea ritmului de schimbare in structura sociaHi,
cresterea
J' standardizarii 'si limitarea individualizarii, anularea " creativWitii manipulative
prin standardizarea activitatii productive, invalideaza efortul de adaptare, contribuind la
aparitia e~ecului de integrare. La randul sau, acest e~ec de integrare actioneaza ca 0
sursa permanenti'i de frustrare, element etiologic de prim ordin in aparitia bolilor
psihosomatiee.

.
1.3. Rolul cvenimentelor psihotraumatizante, ,
al situatiilor conflictuale
'- ~i frustrante in aparitia bolilor psihosomatice.
Denumiti in mod generic, "evenimente de viata" sau "schimbari de viata", astfel de
factori au fost minutios investigati in ultimele decenii, fiind corelati atat cu aparitia
starilor depresive ~i nevrotice, cat ~i cu declan~area bolilor psihosomatice. In ansamblu,
studiile cons aerate accstor factori constata intotdeauna prezenta lor in antecedentele
pacientilor, dar ponderea etiologica acordata este diferita de la un autor la altu!. Unele
studii din acest domeniu s-au concentrat asupra dimensiunii temporale, respectiv asupra
duratei evenimentului, in timp ce altele au fost orientate asupra momentului de aparitie .
• Se pare ca exista un consens al opiniilor privind caracterul patogen al evenimentului
fata de data debutului bolii, in sensul ca stres-urile mai recente exercita 0 influenta
perturbatorie mai intensa comparativ cu cele mai indepartate. In aceasta privinta insa
este posibil ca cercetarile consacrate acestor situatii sa fie influentate de autoritatea
opiniilor filosofului ~i psihopatologului K. Jaspers (1959), care, enuntand conditiile
aparitiei starilor reactive, a pastulat, printre altele ca probabilitatea unei stari reactive
este mai mare in zilele imediat urmatoare evenimentului psihotraumatizant, ea reducandu-

343
se treptat, pe masura ce ne IndeparH'im In timp de evenimentul respectiv. Daca aceasta
aseytiune se verifica In cazul starilar reactive acute, pentru starile nevrotice ca ~ipentru
baliIe psihasamatice ea nu se canfinna; aceste manifestari apar intatdeauna "la distania",
dupa 0 anumita perioada ("de prelucrare" sau de "elaborare") de la evenimentul
psihotraumatizant. AceasHi perioada "de elaborare" este mai elocventa cand boala
psihosomatidi apare dupa 0 situatie catastrofica (inundatii, incendii, cutremure) sau dupa
un deces, cand, in general, este yorba de aproximativ 6-121uni de la data evenimentului
pana la declan~area afectiunii.
Mentionam de asemenea faptul ca, In ansamblul factorilor declan~anii, frustrarea
este mai patogena decat pierderea, dupa cum persistenta unei situatii psihotraumatizante
este mai naciva decat un traumatism psihic, In ciuda intensitatii acestuia. In general,
psihismul insului poate "sa faca faW' evenimentelor intens psihotraumatizante, dar se
"deeompenseaza" eu ocazia reiteraiiei acestor evenimente, chiar daca intensitatea lor
este mai redusa .
• Cele mai multe studii asupra rolului patogen al evenimentelor ~i situaiiilor
psihostresante acorda importanta intensitatii acestora, amploarea lor ~ia impactului pentru
ins fiind chiar masurata, codificata, minimalizandu-se, uneori ignorandu-se, se~nificatia
evenimentului respectiv pentru persoana in cauza. In privinta rolului patogenic Insa, nu
trebuie omis ca "ceea ce conteaza de fapt nu este caracterul obiectiv al acestor evenimente
sau circumstante, ci rasunetullor subiectiv" (D. WidlOcher, 1979, p. 2478).
De~i nu detinem 0 infonnatie care sa ne pennita constatari valide, remardim faptul
ca accentul pus pe amploarea sau gravitatea evenimentelor constituie 0 caractersitica a
cercetarilor din Statele Unite, in timp ce reliefarea semnificatiei pentru ins a
evenimentului, a rolului sensibilitatii 9i subiectivitatii insului caracterizeaza cercetarile
europene. Este de la sine inte1es ca diferente de metodologie des part cele doua serii de
cercetari, dar, In ultima instanta, este yorba de orientarea predominanta a cercetarii:
asupra evenimentului sau asupra omului.
Pentru cereetarile eonsacrate graviUitii evenimentului au fost elaborate scale de
evaluare in care sunt inscrise tipurile de evenimente susceptibile de a se produce in
viata unui ins ~i care implica un raspuns adaptativ din partea sa. Scalele sunt a!catuite
dintr-un anumit l1umar de itemi (de exemplu 33 sau 43) prezentati in ordinea severitatii
lor, fiecare item fiind cotat cu unitati numerice de criza de viata (Life Crisis Units)
cuprinse intre 100 (decesul sotu1ui) ~i 10 (incalcarea minora a legii). Desigur, un scor
mare reflecta 0 situatie stresanta intensa ~ireprezinta un risc mai mare pentru 0 tulburare
psihica sau psihosomatica.
De asemenea, au fast elaborate ~i scale mai complexe, a C3xor evaluare are in
vedere nu numai numaru19i tipul evenimentelor, ci 9i semnifieatia lor pentru eel investigat.
Abordari eu un grad 9i mai mare de complexitate, Inalt elaborate, au in vedere "clusteruri
de cauze ~i combinaiii de efeete".
Caracterul aleatoriu al acestor efccte este de la sine inteles daca avem ill vedere
semnificatia particulara ~i caracterul individual al raspunsului asupra unuia 9i aceluia9i
344
 eveniment de viat~LPredictibilitatea raspunsului ~i mai ales a aparitiei bolii este atat de
complex determinata, atat de bogat ~inuantat coreIata, incat, actualmente, in mod practic,
nu este realizabiHi. Rekvanta patogenica, precum ~icontingenta ~i concomitenta acestor
factori pc care noi in ~od retrospectiv ii investim ca etiologici, indica aceea~i
predictibilitate pentru boaUi ca ~i rni~carea unui electron. Intr-adevar, eu peste 70 de ani
in urma, referindu-se la structura atomului, Niels Bohr considera ca principiu1
incertitudinii este tot aHit de aplicabilla mi~carea unui electron, ca ~i 1a vicisitudinile
existentei fiintelor umane.

1.4. "Stresul biologic fundamental", consecin!a a pierderii afective.

Numeroase studii au fost consacrate reactiei organismului in urma decesului unei
persoane apropiate, semnificative, inalt investite. In aceste situatii, dupa 0 perioada de
aproximativ 6 luni apar sHiri complexe, psiho-somatice, i1ustrate prin diminuarea sau
abolirea initiativelor, dispozitie depresiva, redueerea elanului vital, perturbari fiziologice
cu consecinte catabolice (prin analogie cu "activarea catabolica") apreciate ca reactie de
lupta sau fuga. Pe acest fundal, de stres biologic fundamental, poate apare 0 situatie
denumita "intreruperea conservarii" eu consecinte metabolice, care pot duce la deces.
Se apreciaza astfel di "doliul ~i privatiunea, ca ~i sUirile afective negative asociate lor,
sunt susceptibile sa antreneze reverberatii in sfera fizidi, afecUind insa~i capacitatea de
mentinere a vietii" (F. M. Reiser, 1975, p. 488). Aceste date sunt ilustrate prin mai
multe cerceHiri efectuate in ultimii 15 ani. Intr-un astfel de studiu, efectuat asupra unui
numar de 900 persoane care au avut un deces in familie, s-a constatat ca, dupa un an, rata
deceselor la acest grup a fost de 7 ori mai mare comparativ cu un lot martor apariat.
Adiiugam faptul ca decesu1 "reactiv", consecutiv pierderii sotului, este frecvent intalnit
la persoanele varstnice.
In afara acestor ~ituatii dran.;atice, se I'are ca exista~!ru ti~urigen~r:Cll~_4ereacti~
lastres, ~i anume: nonnala, nevrotica, psihotica ~ipsihosomatica. In prima situatie, aceea
\ a raspunsului nonnal, se considera ca starea de alerta este urmata de 0 aetiune de defensa,
respectiv de aparare psihica. In cea de a patra situatie, aceea a raspunsului psihosomatic,
defensa psihidi e~ueaza, "iar stare a de a1erta este transmisa la sistemele somatice,
detenninand modificari la nivelul tesuturilor" (R. 1. Kaplan, 1980, p. 1850). Astfel,
inca din deceniile ~ase ~i ~apte ale secolului nostru s-a demonstrat (~i faptul a fost in
mod constant confirmat) ca ostilitatea este corel~ta cu hiphfunctia mucoaselor intestinale,
in timp ce depresia ~i an:x.ietateadetennina hlpofunctia acestor mucoase.
Tot in aceea~i perioada, in mod clinic ~i experimental, s-a demonstrat di stresul
psihic detennina 0 hiperfunctie a axei hipotalamo-hipofizo-suprarena1e ce are drept
consecinta aparitia diferitelor tulburari ~i chiar boli psihosomatice. Aceste corelatii, care
i~i pastreazi'i actualmente validitatea, au fost considerate ca reductioniste, repro~andu-li-
se a~a-numita "cauzalitate lineara", careia i se opune asmzi "teoria circulara".
In acest context, al reactiilor la stresul psihic, mai multe studii efectuate in ultimul

345

~~-~ I
 deceniu au descris a~a-numita stare de "neajutorare-disperare" (Helplessness-hopeless-
ness), care submineaza capacitatile de coping (de a face fata) ale organismului printr-un
mecanism patogenic inca neelucidat.
Intr-o anumita corelatie cu sindromul de neajutorare-disperare a fost descrisa, de
asemenea, ca 0 consecinta a stresului, 0 aWi stare, denumita alexitimie (J. C. Nemiah,
1973 ~i P. Sifneos, 1973). Caracterizata prin incapacitatea de cunoa~tere a dispozitiei,
alexitimia este i1ustrata sub aspect clinic prin:
- saracirea vietii imaginative;
- rigidizarea, "constrictia" vietii emotiona1e;
- incapacitatea de exprimare adecvata ~inuantata in vederea comunidirii dispozitiei;
- inabi1itatea de autoexaminare ~i incapacitatea de autocunoa~tere.
Incapacitatea acestor pacienti psihosorrHHici de a aborda problemele "vietii lor
interioare" ~i de a Ie exprima in cadrul dialogului ~i al relatiei medic-pacient a fost
denumita dc unii cIinicieni "gandire operatorie", iar de ditre a1tii "hiposimboIisrn". In
linii generale, se poate considera insa ca ace~ti pacienti prezinta 0 incapacitate de a trai
~i de a exprima ernotii. Deseori ins a aceasta saracire emotiona1a ~i fantasmatica este
mascata de 0 aparenta normal a, ceea ce explica, desigur, diferentele conJ\atate intre
diferiti clinicieni in descrierea sindrornului aleximitic.
Constituind tema celei de a 11-a Conferinte Europene de medicina
psihosornatidi, alexitimia nu a fost clarificata sub aspectul patogeniei. S-a presupus
astfel ca ar exista "mai muIte niveluri" de perturb are (afectiv, fantasmatic sau al relatarii
verbale) la care ar putea apare blocajul. A fost incriminata, de asemenea, 0 "deficienta
profunda", probabilinnascuta, in virtute a careia, ca raspuns la stimularea externa, se
produce numai 0 mobilizare neurofiziologica :tara 0 antrenare psihologica, sau este vorba
numai de 0 deficienta a relatarii verbale. Alte intrebari au in vedere aspectele farniliale
~i culturale ale pacientului alexitimic, pre cum ~i posibilitatea abordarii ~i influentarii
prin actiuni psihoterapeutice a starii alexitimice.
In incheierea acestui paragraf, mentionam faptul ca elementele sindromului
alexitimic, intalnit la unii pacienti psihosomatici, au fost cunoscute ~i descrise inainte de
1973, cand P. Sifneos le-a reunit, conferindu-Ie denumirea sub care s-a impus ca 0 noua
conditie a patologiei interne. Astfe1, referitor la "constrictia" vietii emotionale ~i la
saracirea vietii imaginative din cadrul sindromului alexitimic, mentionam ca P.
Castelnuovo-Tedesco (1962), prezentase pacientii cu colita ulceroasa ca "singuratici",
"deta~ati", ~i "deprimati". De asemenea celelalte elemente ale sindromului alexitimic au
fost descrise cu exact un deceniu inainte de catre P. Marty, M. M'Uzan ~i C. David
(1963), in cadru1 a~a-numitului "pattern caracterial psihosomatic", ilustrat prin: reducerea
trairilor afective, utilizarea saraca a limbajului, gandire operationala, incapacitatea de
regresie psihica etc. In sfar~it, unele aspecte ale sindromului a1exitimic regasim ~i in
sinteza comportamentului pacienti10r psihosomatici descrisa de J. Reckless ~i A.
Fauntleroy (1972) sub denumirea de "set atitudina1 negativ".
Cu toate ca problema alexitimiei a fast in mod sustinut reluata ~i raportata (J. C.
346
Nemiah, 1973, 1974; J. C. Nemiah, P. SUneos, R. A. Savitz 1977; P. Sifneos, 1973,
1975), conceptualizarile autorilor referitoare la caracteristicile alexitimiee raman, dupa
opinia noastra, la nivelul observatiilor c1inice ~i al formuIariIor teoretiee, tara argumentari
experimentaIe, neurofiziologice sau psihologice.
Mentionam totu~i faptul ea cele mai multe earacteristici alexitimice intalnite la
paeienti ell tulburari psihosomatice au fost descrise ~i la paeientii cu sindroame algice
eroniee ~i tocmai de aeeea ele "pot fi privite ca tulburari psihosomatice in sensul generic
al acestui termen" (J. Y. Pinsky ~i B. L. Crue, 1984, p. 823). De asemenea, este posibil
ea, din perspeetiva aeestei asemanari, atat paeientii psihosomatiei, cat ~ieei eu tulburari
algiee, in urma psihoterapiei sa i~i poata identifiea ~i exprima starile afeetive eu mult
, , decat inaintea initierii
mai multa usurinta , ei.

1.5. Boala psihosomatica din perspectiva ecologica ~i psihoterapeutica.

In luerarea sa "Aerul, apele ~i loeurile", Hipocrate asubliniat nu numai importanta
mediului fizie asupra organismului, ei si , a faetorilor de mediu social " a obiceiurilor si
eomportamentelor, eu influenta lor asupra sanatatii oamenilor ~i in primul rand asupra
dezvoWirii eopiilor. EI a deseris, din aeeasta perspeetiva, unele boli pe care astazi Ie
consideram psihosomatiee, eoreland incidenta lor cu anumite caracteristici socio-
demografice. Se subliniaza astfel ca Scitii nomazi constituiau un grup populational infertil
datorita unor defieiente constitutionale determinate de deprinderea de a-~i petreee eea
mai mare parte din timp, calare. Datorita aeestui fapt harbatii prezentau, eu 0 inalta
incidenta, edeme ~ivarieozitati ale membrelor inferioare, iar femeile tulburari menstruale
ilustrate prin cic1uri seurte eu flux redus.
Aetualmente, a devenit un element al observatiei eurente faptul ca diferentele in
incidenta unei boli la diferitepopulatii sunt in functie de eonditiile mediului in care
aeest~ i~i desta~oara existenta. Din aeeasta perspeetiva se intelege eu mai multa claritate
ca pentru a cunoa~te, explica ~i controla factorii etiopatogeniei ai unei boli este nevoie
de investigatia eonditiilor psihologice ~i a sistemelor ecologiee in care traiesc pacientii
respectivi. Cunoa~terea bolilor psihosomatiee din perspectiva eeologiea este strans
eorelata ~i in mare masura determinata de eercetarea epidemiologica. In aeest sens, de~i
admitem ca inalta incidenta a bolilor psihosomatice este, intr-o anumita masura, aparenta
(prin imbunatatirea, de ansamblu a eonditiilor existentei ~iprin cre~terea ealitatii asistentei
medica1e), ~ste unanim admisa ideea raspandirii lor endemiee.
De asemenea, prin studii "de urmarire" efectuate in ultimele doua deeenii s-a
eonstatat cre~terea morbiditatii psihiatrice in unitatile de asistenta destinate bolilor
somatice. Astfel, aproximativ 45% din pacientii intemati in sectii de boli somatice ~i
65% din paeientii servieiilor ambulatorii prezinta 0 tulburare psihiea semnifieativa care
impune un tratament de speeialitate. Aeeasta ere~tere rapida a ineidentei bolilor
psihosomatiee apreeiata ea "alarmanta" este core1ata eu anumiti faetori ai societatii
eontemporane, pe eare-i inseriem in sfera notiunilor de schimbare ~i de hiperimplicare.

347
 Cea mai puternica schimbare este determinaU'i de migrare :;;iaglomerare, fenomene
urmate de cre:;;teri imediate ale ratei bo1ilor psihosomatice, considerate actualmente ca
"apanaj al vietii urbane". Astfe1 de exemple pot fi citate pe toate meridianele 9i 'in toate
culturile, de la negrii americani care au emigrat spre nordul industrializat 9ihiperurbanizat,
la peruvienii ce emigreaza din satele de munte spre oragele din dmpie sau la nigerienii
care emigreaza'in centrele rapid urbanizate.
Varsta este, de asemenea, corelata cu rata bolilor psihosomatice, 'in sensul ca
perioadele din viata cu cea mai mare implicare psihosociala cunosc cea mai 'inaW'i
morbiditate psihosomatica. Astfel, studiile au ilustrat ca la adolescenti 9i varstnici rata
bolilor psihosomatice este mai redusa dedit la perioadele de varsta medie. A fost stabilita
chiar" 0 reactie lineara" intre incidenta bolilor psihosomatice 9i perioadele cronologice
cuprinse intre 30 9i 60 de ani, zona de maxima incidenta fiind "situata 'intre 45 9i 59 de
ani" (J. J. Schwab, 1975, p. 587).
Repartitia pc sexe a bolilor psihosomatice i1ustreaza 0 prevalenta, in grade diferite,
a barbatilor 'in privinta bolilor coronariene, ulcerului gastro-duodenal 9i a astmului, 9i a
femeilor pentru boala hipertensiva. Rata pe sexe a bolilor psihosomatice cunoa9te rnsa
fluctuatii 'indiferite populatii, ceea ce subliniaza faptul ca schimbarile sociale 9i infllientele
socioculturale nu se exercita in mod uniform 9i simultan asupra ambelor sexe. In afara
factorilor endocrini 9i genetici care se inscriu cu 0 pondere variabila in etiologia
plurifactoriala a bolii, influent and repartitia ei pe sexe, mentionam di implicarea
psihosociala, ca 9i vulnerabilitatea diferita, determina diferentele in distributia pe sexe a
bolilor.

1.6. Supozitia specificWitii conflictului psihic

~i rolul sau in raspunsul psihosomatic.
Una din primele teorii asupra etiopatogeniei bolilor psihosomatice a fost aceea a
edificarii specificitatii confiictelor psihice. Fiind demostrat faptul ca unele boli somatice
apar 'in urma unor situatii psihotraumatizante 9i psihostresante, intrebarea inerenta a
clinicienilor a fost aceea referitoare la modul in care dupa agresiunea psihica apare 0
anumita boala somatica 9i nu alta. Intr-adevar, problema teoretid de baza in medicina
psihosomatica a deceniilor 9ase 9i 9apte era aceea a specificitatii
In vederea elucidarii acestei probleme etiopatogenice, F. Alexander 9i colaboratorii
au intreprins studii clinice 9i psihanalitice asupra celor 9apte boli psihosomatice clasice:
ulcerul duodenal, colita u1ceroasa, astmul bron~ic, hipertensiunea arterial a, artrita
reumatoida, neurodermita 9i tireotoxicoza. Astfel, pentru u1cerul duodenal trasatura
dinamica specifica 0 constituie, conform studiilor lui F. Alexander, "frustratia dorintelor
de dependenta". In acest sens, dorinta de a fi hranit a sugarului se manifesta in viata
adulta prin dorinta de a fi iubit, ingrijit, spijinit. Este vorba de 0 fixatie a pacientului
asupra unor situatii de dependenta caracteristice fazelor initiale ale dezvoltarii psihice.
Aceasta dorinta de dependenta a pacientului, specifica primilor ani ai copilariei, intra in

348
 conflict cu ego-ul sau adult, ale dirui caracteristici sunt independenta ~iautoafinnarea.
Evident, ego-ul (adult) reprima tendintele orale, dar receptivitatea orala (respectiv
aviditatea de stimuli) fiind frustrata, este returnat:l in agresivitate oraHi, care insa nu
poate fi manifestata ~i de aceea este ~i ea reprimata. In consecinta, atat pulsiunile oral-
dependente, cat ~i cele oral-agresive SUiltreprimate: primele prin ru~ine, secundele prin
culpabilitate, doi factori "interni" de achizitie sociala.
In fata aeestei situatii pacientul are doua posibilitati, respectiv doua modalitati
defensive:
- dependen!a latenHi cu corolarul ei supracompensarea ~i
- dependenta manifesta.
In prima situatie, persoana, care in mod latent este dependenta apare in mod mani-
fest ea activa, implicata, ambitioasa, interesata. In spate1e aeestei fatadeinsa, spore~te
dorinta secreta de a depinde de altii, de a primi de la ei grija ~i afectiune; cand aceasta nu
este realizata, apare 0 regresie psihologica la forma originara de dependenta (hranirea)
asociata cu hipersecretia.
In cea de a doua situatie, a dependen!ei manifestc, tendintele de dependenta sunt
frustrate nu atat prin reprimare de catre factorii intemi, cat prin circumstante externe;
eei in cauza solicita in mod deschis afectiune ~i sprijin, dar nu Ie obtin traind astfe1
sentimentul frustratiei.
La baza ambelor situatii sta conflictullegat de frustratia dorintelor de dependenta
a persoanei, care nu pot fi satisfacute in cadrul ambiantei sale psihosociale. In aceasta
situatie, debutul aparent al bolii se produce atunci eand:
- tendinta de dependenta, nesatis:£acuta, cre~te progresiv ~inu mai poate fi stapanita;
- apare privarea extema, prin pierderea persoanei sau situatiei care-i asigura
dependenta ~i in subsidiar securitatea.
Teoria stresului specific include ~i mecanismul "incorpodirii stresului pe cai
specifict". Astfel, in acceptiunea lui F. Alexander, actiuneaunui stres specific se exprima
printr-un raspuns specific la nivelul unui organ predeterminat; alerta ~i·tensiunea
prelungita determinate de 0 situatie stresanta, favorizeaza aparitia de manifestari
fiziopatologice ~i, ulterior, de fenomene c1iniee din partea organelor interne. Astfel, in
urma reprimarii stresului, persoanele dependente, in functie de setul genetic, pot prezenta
o stimulare exeesiva a sistemului parasimpatic, al dirui rasunte in plan clinic este aparitia
astmului sau a eolitei ulceroase.
Alte persoane dependente insa, aflate in situatii stresante, nu reprima ci incorporeaza
stresul, ceea ce determina 0 suprastimulare a sistemului simpatic, cu stare de tensiune
psihica persistentii, care se exprima clinic prin aparitia artritei reumatoide, a migrenei
sau a hipertensiunii arteriale. Toate aceste variante relationale ale conflictului ~i
",..
implicatiile sale au fost denumite de F. Alexander "constelatii ale conflictului".
De fapt, pe langa 0 "constelafie dinamica specifica", pentru fiecare boaUi
psihosomatica s-a postulat ~i 0 "situatie de debut" speeifica, ilustraHi prin evenimentele
de viata preeipitante, susceptibile sa reactiveze conflictul nuclear.

349
 Cu toaie ca teoria conflictului specific este bazata pe factori psihologici, in esenta
lor psihodinamici, F. Alexander nu ignora e1ementele fizice, introducand in ecuatie
"factorul X", de "yulnerabilitate constitu!ionaHi" a unui anumit tesut sau organ.
In aparitia unei boE psihosomatice ar fi implicati astfel trei factori, ~i anume:
conflictul specific, situatia de debut specifica (factorii precipitanti) ~i factorul "X"
(constitutional). Sub aspect operational, in acceptiunea lui F. Alexander, boala
psihosomatica poate apare la 0 persoana care prezinta:
- 0 anumita vulnerabilitate a unui organ sau sistem;
- 0 constelatie dinamica specifica;
- evenimente precipitante care mobilizeaza conflictul central ~i inlatura defensele
impotriva conflictului.
Anali;zati'iprin prisma cuno~tintelor actuale, teoria conflictului, in ciuda
compleHirilor sale ulterioare, apare ca hipersimplificatoare. Fara sa-~i fi pierdut insa din
valoare, supozitia conflictului specific este partiala ~i limitativa, lufmd in considerare
numai anumite fenomene intrapsihice ~i evenimente interpersonale, corel ate cu aspecte
constitutionale vag determinate.
De fapt, eriticile aduse teoriei Iui F. Alexander asupra patogenief bolilor
psihosomatice pot fi astfel schematizate:
- nu a fost elucidata specificitatea conflictului pentru 0 anumita boaUi somatica,
respectiv nu se ~tie dadi un conflict acreditat ca specific pentru 0 anumita boala este
diferit sau nu, de conflictul asociat cu alta boaUi; cu alte cuvinte, nu pot fi tacute predictii
nosografice pe baza continutului conflictelor psihice;
- a fost numai partial confirmata ~i validata corelatia dintre conflictele psihologice
specifice ~i modificarile fiziologice ~i vegetative specifice;
- axat pe teoria psihodinamica, F. Alexander a considerat ca fapte certe unele
elemente ~i concepte psihanalitice (care s-au dovedit a fi discutabile ~i ipotetice)
ipostaziind ca elemente etiologice anumite "constelatii conflictuale" incon~tiente.
Trebuie sa admitem insa ca studiiIe consacrate supozitiei specificitatii conflictului
au permis acumularea unei mari cantitati de date, dintre care multe au fost confirmate ~i
replicate, fiind apoi incorporate ca elemente valide in sistemul explicativ al medicinei
psihosomatice ~ial psihopatologiei clinice. Cu toate limitarile sale, teoria lui F. Alexander
este apreciata ca "0 forta teoretica majora in domeniul psihosomaticii" (H. I. Kaplan,
1980, p. 1850).

1.7. Profilul personalWi!ii pacientului psihosomatic

din perspectiva procesului psihoterapeutic.
Perioada de avant a medicinii psihosomatice din anii ' 60 ai secolului nostru a coincis
cu ample investigatii psihologice aplicate in scopul clarificarilor etiologice. Astfel, prin
utilizarea de chestionare, interviuri structurate ~iteste proiective au fost descrise profiluri
de personalitate care se doreau specifice fiedirei boli psihosomatice. S-a descris astfel

350
 ~-~------ ~ I

personalitatea astmaticului, a coronarianului, u1cerosului, coliticului etc., prin care s.e

incerca explicarea vulnerabilitll.tii psihice a respectivilor bolnavi cu afeqiuni
psihosomatice.
Aceste studii au ramas inca sub umbra unui mare semn de intrebare, ~i anume:
trasaturile de personalitate, comune pacientilor cu aceea~i boaUi psihosomatica, au
constituit un factor de vulnerabilitate pentru aceasta sau, dimpotriva, boala psihosomatidi
respectiva, prin existenta ~i evolutia ei, a conturat pacientilor in cauza un anumit profil
de personalitate ? La aceasta intrebare nu se putea raspunde decat prin studii longitudi-
nal-prospective, ori, profilurile de personalitate respective erau descrise numai prin studii
secvential-retrospective. Independent de acest raspuns, profilul personalitatii pacientilor
Cllboli psihosomatice prezenta interes din punctul de vedere al abordarii psihoterapeutice;
metbda de psihoterapie ce urma sa fie aplica.ta trebuia adecvata nu bolii'sornatice, ci
profilului personalitatii pacientului.
Cercctarile ultcrioare au constatat ins a ca profiluri1e de personalitate nu se bucura
de dorita specificatie nosografica, asemamlndu-se intre ele pana la identitate. Lipsite de
specificitate, aceste profiluri ale structurii psihice ~i-all pierdut utilitatea ~i interesul din
perspectiva abordarii terapeutice.

1.8. Necesitatea psihoterapiei bolilor psihosomatice

din considerente etiopatogenetice.
Orientarea psihosomatica in medicina s-a dezvoltat in mod treptat, incepfmd cu
"studiile de caz", care, prin acumulare, au dat na~tere teoriei "lineare" multifactoriale,
aceasta atribuind factorilor psihologici ~i psihosociali un anumit rol in ansamblul
fenomenelor etiologice ~i patogenetice. ~coala din Chicago, sub conducerea lui F.
Alexander, a sintetizat ~i ace~ti factori, integrandu-i intr-o teorie ce cuprinde:
",\0 anumita structura morfofunctionala specifica;
- configuratii specifice ale conflictelor ~i defenselor psihice;
- situatii psihosociale precipitante specifice.
In cadrul acestui model etiopatogenetic linear, psihoterapia trebuia considerata
drept componenta esentiaHi a tratamentului intrucat, din perspectiva acestei secvente
lineare, cauza-efect, conflictul psihic reprezenta 0 veriga a lantului cauzal. Sub acest
unghi, medicina psihosomatica "a cunoscut 0 era de triumfalism ... in care demonstrarea
legaturilor dintre tulburarile somatice ~i factorii psihologici constituia un demers necesar
in vederea recunoa~terii existentei unei patologii psihosomatice, pentru ca bolnavii sa
poata fi ajutati in consecinta" (D. Widlocher, 1979, p. 2473).
Noile date de neurobiologie ~i psihofiziologie implidi mecanisme neuro-psiho-
~ndocrine ca functii-cheie care leaga evenimentele din domeniul psihofiziologic cu cele
din domeniul psihosocial. Intr-adevar, in ultimile decenii cercetarea psihosomatica s-a
I
lansat in studii experimentale de psihofiziologie clinica, pentru ca actualmente sa asistfun. I

la investigatia extensiva, fundamentala ~iclinic-aplicativa, al carei amplu evantai cuprinde I

351
I

-~-~~-_J
probleme extrem de variate, de 10. neurobioiogia eelulara pana la patologia psihosGmatica
transeulturala. Daca in -..rrma eu doua sau trei decenii contributiile in domeniul
psihosomaticii provencau de la cliniciepii cu orientare psihanalitica, actualmente in
cercetarea psihosomatidi sunt angaj ati atat neurobiologi ~ibiochimi~ti, cat ~ipsihia~l ~i i
psihologi comportamenti~ti.
Considerat din perspectiva unei detenninari multifactoriale, somato-psiho-sociale,
ca un sistem informational deschis, omul permite 0 circulatie neintrerupta de informaiie
~i schimburi energetice, de la cele mai profunde procese metabolice intracelulare pana
in dlmpul social ce include for1;esociale ~i influente culturale. Acestea sunt premisele
~tiintifice care permit trecerea de la teoria lineara psihosomatica la teona circulara somato-
psiho-somatica a patologiei bolilor psihosomatice, in care, pe langa factorii psihologici,
sunt implicati factori genetici ~ibiochimici, care devin operanti prin activarea in conditii
particulare a unor complexe mecanisme psiho-neuro-endocrine. In acest context, "factorul
psihic" nu mai prezinta nici 0 prioritate ~i nici exclusivitate; rara a fi minimalizat ~i cu
atat mai putin ignorat, el este integrat intr-un complex plurifactorial pe care, spre a fi
mai bine inteles, 11prezenti'im in mod schematic ~i toto data secvential.
Astfel, considerand etiologia ~i patologia ca procese stadia1e, iar istoria haturaHi a
bolii ca 0 succesiune de faze, constatam ca factorii etiopatogenetici, specifiei ~i
nonspecifici, sunt implicati in propor1;ie relativa, in functie de stadiul patogenetic ~i de
faza procesului patologic. In mod conventional, denumim aceste faze ale bolii:
- premorbida (care precede aparitia bolii manifeste fiziopatologic sau clinic);
- de precipitare (in care pot fi evidentiate modificari psiho-neuro-endocrine
nonspecifice) ~i
- a bolii constituite.
III faza premorbida se pune problema "programarii" predispozitiei pentru 0 boala
specificii la 0 persoana care va fi, probabil, ulterior afectata. Aceasta program are poate
sa implice sistemul nervos cu pattern-un de raspuns ~i circuite efectorii autonome ~i
endocrine, cat ~i tesuturile periferice, cu pattern-uri ale functionarii organului sau ale
dispunsului tisular.
Se cunoa~te actualmente faptul ca pentru cele mai multe boli somatice ~ipsihice 0
"informatie programata" este transmisa genetic. Totu~i, pattern-ul transmisiei are, de
obicei, 0 penetranta incompleta ~i, in aceasta situatie, a1ti faetori din arealul cauzal
contribuie in mod fundamentalla ere area predispozitiei "constitutionale" a bolii.
In cadrul dezvoltatii insului (al evolutiei sale "developmentale") sunt invocate
anumite perioade "critice", in timpul carora sistemele neurovegetative, responsabile de
reglarea unor TI.lllctiifiziologice, SUilt"deschise" sau sensibi1e la diferite influente, precum
~i la evenimente traite. Mai mult, se considera ca in aceste perioade "cruciale" sistemele
neurovegetative sunt deosebit de vulnerabile atat la sensibilizare (fiziologica), cat ~i la
conditionare (psihologica). In acest sens a fost invocata 0 "invlitare visceralli", respectiv
o anumita posibilitate de conditionare autonoma ce are lac in aceste perioade critice,
care realizeaza 0 predispozitie pentru pattern-uri patogene de inervare viscerala cu inalta
352
 specificitate care pot fi activate in conditii adecvate (particulare) din viata de adult. Se
realizeaza astfel 0 "preprogramare speeifiea" pentru eventuala boala psihosomatiea in
care sunt implicati atat factori genetici, cat ~i psihologici ("developmentali"), aflati in
complexe interrelatii. Ulterior, aceste pattern-uri patogene de inervare viscerala, timpuriu
condi tionate, pot fi intarite in cadrul relatiilor mama-sugar, iar apoi, in viata adulta, prin
relatiile prezumtivului pacient ,cu mediul familial. In acest sens, unele studii au aratat di
o astfel de predispozitie "constitutionaHi" fundamentala, de sorginte genetica, exprimata
in comportament (ilustrata de exemplu prin nevoia excesiva a copilului de a fi hranit ~i
ingrijit), poate influenta ~i modela, in sensul acestor exigente, comportamentul mamei.
Acesta, la randul sau, va influenta ~i va modela comportamentul ulterior al sugarului,
care va deveni un veritabil feedback al comportamentului mamei. In felul acesta poate fi
realizat,iIl mod gradat, nudeul unui"conflicfcentral" in dezvoltarea personalitatii, con- ,
fEet legat specific de predispozitia "constitutionaHi" genetica.
Desigur, in cadrul evolutiei ulterioarc sc vor dezvolta "aparari" (defense) reactive
sau proteetoare fata de aeeasta parte vulnerabila a personalitatii insului. Aceste aparari,
respectiv aceasHl matrice defensiva, prezinta un grad variabil de stabilitate ~i valoare
cantitativa susceptibila de a rezista sau de ceda la actiunea factorilor frustranti sau
psihotraumatizanti din mediu.
Persoana cu predispozitia developmentalii epigenetica mai sus mentionata, ilustrata
prin vulnerabilitati bio-psiho-sociale specific modulate, confruntata in viata adulta cu
evenimente stresante, dad nu beneficiaza de 0 matrice defensiva eficienta, nu poate
face fata tendintei de reactivare a conflictului central, format in perioada initialii a
structurarii personaliHitii sale, situatie ce marcheaza "trecerea in faza a doua, de
"precipitare" a bolii psihosomatice.
Spre deosebire de faza premorbida sau premonitorie a bolii, in care elementul cen-
tral11 constituia "preprogramarea specifica", in faza de precipitare accentul revine
asupra~ factorilor nespecifici, sau, mai corect spus, asupra efectelor nespecifice
psihoneuroendocrine la stres, in care rezistenta psihicii a persoaneijoaca un rol esentiaI.
Astfel, anumite situatii psihostresante din viata, care prin semnificatia lor sunt legate de
istoria insului ~i de organizarea personalitatii sale (respectiv legate de natura conflictelor
nucleare ramase nerezolvate dar active pot determina 0 perturbare a sistemului defenselor
psihice, eu reaetivarea aeestor conflicte. Prabu~irea defenselor psihologice, in conditii
psihostresante, determina ins a ~i 0 reducere a capacitiitii fiziologice de apiirare, eel in
cauza fiind supus astfel unor reaetii patologiee nespeeifiee.
La aeeste situatii psihostresante vor raspunde prin manifestari elinice nonspecifice
mai ales cei care prezinta 0 preprogamare specifica, iar modalitatile acestui raspuns pot
fi diferite. Astfel' situatiile psihostresante pot antrena reactii neurovegetative ~i endo-
crine, care, la randullor, pot influenta diferite functii ~i procese psihice. Desigur, vor fi
influentate in primul rand procesele afective cel mai putemic implicate ~i mai direct
dependente de modificarile biochimice, enzimatice ~imetabolice. Mai mult, se considera
ca "presiunea permanenta" din partea conflictului nuclear, psihologic activ, la persoane

353
cu un slab sistem defensiv, poate pune in mi~care reactii ciclice prin care procesele
psihice implicate in evaluarea pericolului vor deveni in mod progresiv tot mai primitive
~i mai regresive, ca 0 consecinta a raspunsurilor fiziologice pe care ele Ie evoca. La
randul lor, aceste raspunsuri, initial fiziologice, vor deveni tot mai intense ~i mai
dezadaptate, pe masura ce semnalele de pericol sunt evaluate ca fiind mai alarmante. In
acest context, circuitele patogene preprogramate, pana atunci inactive, se activeaza,
stabilind conexiuni cu fibrele aferente ce duc la viscere1e corespunzatoare, inducandu-le
manifestari fiziopatologice.
Intr-o evaluare sintetica a fazei de precipitare se poate considera ca stresul
psihosocial are un rol mai elocvent, determinand, un raspuns nespecific din partea
sistemului neurovegetativ ~i endocrin ce poate pregati calea pentru un raspuns patogen
mai specific. In fapt, predispozitia specifica"este stabilita in perspectiva onto- ~i
filogenetidi prin interactiunea dintre experientele precoce cu semnificatii patologicc ~i
virtualitatile geneticc in cadrul unor procese somato-psiho-somatice.
In faza a treia, a boW constituite are loc 0 combinare a mecanismelor specifice ~i
nonspecificc, al carui rezultat~ va influenta evolutia bolii, determinand exacerbari,
" ~
complicatii sau ameliorari. In eventualitatea evolutiei progresive a bolii se produce 0
diminuare a rezervelor functionale ale organismului afectat, ca 9i ale organismului in
general, ceea ce duce la a slabire a reactiilor adaptative 9i a raspunsurilor nonspecifice la
stres, a caror consGcinta va fi 0 cre~tere semnificativa a tulburarilor nonspecifice ale
sisteme10r fiziologice ~i mecanismelor homeostatice.
De asemenea, pe masura evolutiei bolii, perceptia ~i semnificatia ei devin tot mai
elaborate in imaginea de sine a pacientului, tot mai incorporate in viata sa psihica ~i, in
mod particular, in aria conflictelor. Astfel, in aceasta faza a bolii constituite, pacientul
elaboreaza fantasme cu privire la boala 9i la manifestarile ei clinice, asumandu-Ie sensuri
simbolice, dupa care incorporeaza aceste fantasme, sensurile lor simbolice, ca 9i alte
reactii psihologice fata de boala, in imaginea sa corporala 9i in viata sa psihica.
Toate aceste elemente apar ca reactii psihologice fata de boala somatica 9i sunt
considerate, sub un anum it unghi, ca fenomene somato-psiho-somatice. In consecinta,
vor aparea idei cu semnificatie simbolica asociate cu raspunsurile fiziopatologice acti-
vate. Este posibil ca aceste semnificatii simbolice idiosincratice, core1ate bolii somatice,
sa se asocieze cu evenimentele vitale actuale ale existentei psihosociale a pacientului ~i
cu conflictele sale intrapsihice. Rezultatul acestor corelatii va fi accentuarea
semnificatiilor simbolice asociate cu boala, ca ~i cu semnale 9i simptomele sale, fenomen
care va fi in mod elocvent reflectat in continutul asociatiilor libere ale pacientilor aflati
in psihoterapie.
Din perspectiva noilor date oferite de 9tiintele neurobiologice, secventele de
cauzalitate lineara (in cadrul carora factorului psihic in etiopatogenie ~iterapie ii revenea
un rol esential) apar ca simpliste ~i, intrucatva, reductioniste. Ele ins a nu au fost infirrnate,
mentinandu-se in actualitate, dar nu in mod independent, ci in cadrul unui amplu sistem
in care sunt integrate. Desigur, dezinvestirea elementului psihic din situatia de factor
354
 ~------ ~~- .~-- -
etiologic unie ~i inserierea sa intr-un amplu context plurifactorial, unde rnra indoiaHi
define un rol esential, atrage dupa sine reanalizarea validatii metode1or psihologice in
terapia bolilor psihosomatice in funtie de noile conditii etiologice. Astfel, in cadrul
modelului etiologic linear se considera ca 0 boala psihosomatica justifica prin ea insa~i,
eel putin din punctul de vedere teoretic, un tratament psihologic, a carui aplicare corecta
trebuia sa determine ameliorarea sau vindeearea.
In aetivitatea sa praetiea, medicina psihosomatica, ~i eu atat mai putin medicina
clinidi in ansamblu, nu s-a lasat indusa de aceasta asertiune teoretica, recurgand
intodeauna la medicatia somatica ~iin primul rand farmacologidi, chiar daca aceasta nu
are decat rareori 0 actiune etiologica, ci mai mult patogenica ~i simptomatologica.
Actualmente, in cadrul modelului etiologic circular, somato-psiho-somatic,
expettatiarealista pome~te dela interactiunea factorilor psihotogici Cll cei sociali ~i
biologici. In aceasta situatie metode1e psihologice in terapia bolilor psihosomatice par
mai putin implicate, iar rezultatele psihoterapiei sunt mai indirect ~i mai slab expectate
decat erau considerate din perspectiva modelului etiologic linear. Impusa in ansamblul
masurilor terapeutice de relevanta factorilor psihologici (apreciati de terapeut ca
etiologici), psihoterapia poate aduce 0 eontributie semnificativa, uneori substantiala, in
vindecarea sau la ameli()rarea status-ului clinic al pacientului psihosomatic.

1.9. Psihoterapia in bolile psihosomatice,

consecinta inerenta a unei abordari clinico-terapeutice holistice.
Psihoter;apia bolilor psihosomatice deschide astazi un domeniu nou, in mod logic
invocat, dar in acela~i timp controversat.
Tratamentul psihologic al bolilor psihosomatice este mai ales in mod teoretic
expcctat intrudit "factorul psihic" a fost in mod inerent implicat in etiopatogenia acestor
boli. Pe de aha parte, viziunea holista ~i (din perspectiva etiopatogenica) plurifactoriala
a bolii im~ne, cu necesitate, 0 abordare terapeutica globaHi. Schitata ca tridimensionala,
somato-psiho-sociala, etiologia bolilor psihosomatice cauta sa raspunda acestui deziderat
aducand argumente (cu un coeficient de validitate in functiede boaUi) din toate cele trei
clomenii: biologic, psihologic ~i social.
Conform datelor actuale, dar ~i modului de gandire, pare axiomatic faptul ca cele
mai pertinente, rna-i valide $1maireliabile argumente etiologice sunt oferite de datele
biologice. Se impune a preciza rnsa ca, asupra acestui front, medicina s-a angaj at in mod
concret, dintodeauna ~i cu to ate fortele. Folosindu-se de ~tiintele exacte, "pozitive", care
nu numai in cunoa~terea omului, ci ~i a naturii au servit biologia, medicina actuala a
devenit ea insa~i biologica. Pretutindeni~i "de facto" biologicii, ~iin mod general bazata
pe 0 organizare sociala, medicina actual a este numai metaforic psihologica. Acest capi-
tol incearca sa confere continut metaforei, s-o aproprie de realitate subliniind dimensiunea
psihogena a medicinei, de~i acceptam ea axiomatic faptul ca datele psihomaticii ~i
psihoterapiei nu au acela~i grad de validitate ca acelea ale biologiei.

355
 Conceptia holistica asupra omului bolnav, in care raspunsurile fata de agresiunile
corporale ~i morale sunt indisociabile, nu s-a impus ca un demers concret in medicina
clinidi, de~i cunoa~te 0 traditie hipocratica. Mai muIt, de~i cunoscuta db medicina antidi,
aceasta conceptie holistica a fost pastratil mai muIt in viziune filozofica decat clinica;
astfel, in mod practic, medicina a aplicat conceptia holistica la boala, cu implicatiile sale
asupra marilor sisteme functionale ale organismului, lasand in plan secund rasunetul ei
asupra omului. In medicina traditionala ~i poate intr-o mai mare masura in medicina
~tiin\ifica actuala, boala a constituit obiectul activitatii ~i cercetarii clinice, in timp ce
sensul ~i trairea bolli au ramas un domeniu al giindirii filozofice. Tocmai de aceea, de~i
abordarea holistica este de sorginte antica, medicina psihosomatica "a devenit un domeniu
specific de preocupare abia in ultimele patm decenii" (R. I. Kaplan, 1980, p. 1843).
Tendinta de a inlocui modelulbiomedicaLcuunmodel comprehensiv ~i mai rea-
list, biopsihosocial, consta in argumentarea asertiunii conform careia nu numai datele
biomedicale sunt reale, ci ~i cele psihologice, care, din perspectiva noilor cercetari, sunt
nn numai general-constatabilc, deci reliabile, ci ~i obiectivabile. Intr-adevar, studiilc
ultimelor decenii aduc dovezi tot mai convingatoare asupra implicatiilor emo\iilor,
conflictelor, tensiunilor ~iatiudinilor, capabile de a influenta nu numai comp~rtamentul
pcrsoanelor bolnave, "ci ~ipredispozitia, debutul ~i evolutia multor boli" (P. H. Knapp,
1980, p. 1853).
Toate aceste dovezi nu diminucaza msa, ~icu atat mai mult nu exclud contributia datelor
biologice, care,in acee3:?iperioada, au fost "pur ~isimplu explozive" (Ibidem), dar ceea ce dorim
a subliniaestefaptulca noilecercetariatestaimplicareafactorilorpsihiciin intelegereaschimburilor
dintre sistemul nervos ~i procesele sornatice periferice, in activitatea mesagerilor neuronali. ~i
endocrini, a receptorilor ~i a sistemelor enzimatice. Nu consideram di integrarea datelor ~i
explica~ilorpsihologicein ansarnblulteoriiloretiopatogenice,parraacum exclusivneurometabolice
~i genetice, "rapesc cuno~terii medicale exclusivitatea asupra bolii" (D. WidlOcher, 1979, p.
2471) ~i"reducputerea medicala" (Ibidem), ci, dimpotriva, exprimam opinia ca aceasta integrare
a factorilor psihici intrege~te cunoa~terea bolii, careia ii confera autenticitate ~i realism.
Izvorata din filozofie,psihologia,poo datele ~iobservatiile sale,aduce in medicina 0 morala
a adevarului ~irealismului.Larandul ei, conceptia psihosomatica, parraacum privitaca 0 filozofie
a medicinei, aduce actualmente, poo punctul de vedere psihologic, un argument ~tiin~fic,inscris
de alti factori, in procesul etiologic. Implicati in etiologic, in manifestarea ca ~iin evolutia
balii, dimensiunea psihologica nu poate lipsi din terapie. Ea nu poate lipsi din abordarea
terapeutica mai ales pentm faptul ca aceasta este in medicinarareori etiologica, fiind de
cele mai muIte ori simptomatica. A~a cum se va constata 'in continuare, abordarea
psihoterapeutica beneficiaza astazi atat de metode cu extensie etiologica (psihoterapia
psihodinamica), cat ~ide metodele cu actiune fenomenologica (simptomatica) ce vizeaza
manifestarea c1inica "actuala", prin psihoterapia comportamnetala. Pentru a intelege 'insa
mai bine modullor de actiune, pre cum ~i locullor in ansamblul masurilor terapeutice,
prezentilm mai intai principalele aspecte ale medicinei psihosomatice privite in special din
perspectiva activiUitii cIinice.
356
 2. Probleme metodologice in abordarea psihoterapeutica
a pacientilor psihosomatici

l..t. IJarticularWiti , ale relatiei,

medic-bolnav in medicinapsihosomatica,
din perspectiv:i psihoterapeutica.
RI.'l<'1iamedic-bolnav, cheie de boWi in oriee abordare psihoterapeutiCa, prezinta
nu mnn::i partieularitati, ci ~i difieuWiti in patologia psihosomatica. Numero~i factori,
cai'~, L: 1. nii generale, tin de pacient, de conditia somatica, dar ~ide terapeut, stau la baza
acestd:' c;ificultati. Astfel, spre deosebire de nevrotici, capabili sa-~i exprime problemele
emo~i",,)Ic.~i atitudinea fata de boala, pacientii psihosomaticisunt "alexitimiei", eu 0
anmnit:J bcapacitate de abordare a vietii lor interioare, eu 0 redusa posibilitate de
exp in','» c in cadrul dialogului cu terapeutul. In plus, "pacientul psihosomatie, eludfuld
resi'o";slbilitatea pentru boala sa, izoleaza organul bolnav ~i-l prezinta medieului pentru
dj:1tnn~tie ~i vindeeare. Paeientuli~i satisface astfel nevoia infantila de a fi ingrijit in
rr:',1J psiv, negand in acela~i timp ca este un adult, cu toate stresurile ~i conflictele
imp:\~ate in aceasta situatie" (H.!. Kaplan, 1980, p. 1975). De asemenea, cfmd pentru
r.:,:::j~ntpreocuparea principala nu 0 eonstituie boala, cu cauzele ~i semnifieatia ei, ci
Id~lurarea fizica, este mult mai greu de stabilit 0 relatie terapeutiea utila. Toemai de
:1'::CC~este axiomatica afirmatia ca "0 relatie terapeutica efieienta se poate dezvolta numai
;}:Lill~idnd pacientulintelege ea problemele sale emotionale justifiea psihoterapia, ehiar
dJca boala fizica este aceea care i-a afeetat functionarea" (Ibidem).
Dificultatea stabilirii unei relatii armonioase intre medic ~ibolnav este deteminata
~i de 0 perceptie diferita a bolii de catre medic ~i de catre bolnav. Astfel, in timp ee
gledicul considera boala prin prisma unui set de factori fiziopatologici, "pentru pacient
scmnificltia bolii include factori psihologici, sociali ~i ambientali. De fapt, relatia medic-
pacient poate constitui, in sine, un instrument terapeutic eficient, dadi factorii care
a1ciituiesc aceasta relatie sunt considerati ca parti ale evaluarii comprehensive a sanamtii"
(A. J. Enelow, 1980, p. 1983).
Calitatea relatiei medic-bolnav eonditioneaza in mod particular evolutia afectiunii
somatice, constituind un element adjuvant deosebit de important al terapiei farmacologice.
Astfel, "prin modularea ~iameliorareasuferintei psihologice a pacientilor, relatia medic-
bolnav poate exercita efecte benefice asupra simptomelor ~i evolutiei bolii, iar uneori
poate mari efectele farmacologice dorite ale medicamentelor" (F. M. Reiser, 1975, p.
478).
Dimpotriva, 0 re1atie terapeutica, inadecvaHi, slab calitativa, prejudieiaza nu numai
•. evolutia clinica, ci ~i responsabilitatea terapeutica, ocazionand mai muIte interventii ale
pacientului asupra medicului. Astfel, intr-un studiu asupra unui numar de peste 1000
pacienti eu afectiuni somatice aflati in tratament ambulator, la aproximativ 25% dintre
ei consuItatia medicaHi se reducea Ia reinnoirea retetei. Ace~ti pacienti, urmariti in

357
continuare, prezentau nu numai insatisfactia determinata de caracterul superficial ~ifor-
mal al relatiei, ci ~i de 0 stare psihosomatica precara, ilustrata prin "senzatii corporale
neplacute", ceea ce determina un numar mai mare de inteIvelltii, interog_tii ~i consultatii
la medic eomparativ cu grupul de control. Tocmai de aceea, pentm a ameli ora relatia
terapeutica, se recomandii inloeuirea prescrierii repetate printr-o "comprel1ensiune
empatica pentm problemele pacientului" CA. Haynal, W. Pasini, 1978, p. 8).
In boIile psihosomatice reIatia medic-bolnav prezinta doua aspecte, in functie de
faza aeuta sau eronidi a afeetiunii.
in faza acuta, terapeutul adopta fata de pacient 0 atitudine suportiva, avand ca
preocupare principala diagnosticul. In acest sens el exploreazastructura pcrsonalitatii
pacientului ~i istoria vietii sale interesandu-se de:
- situatiile psihostresante din viatapa:cientlllul;c
- "contributia" pacientului la aparitia bolii sale;
- rcactia psihidi a pacicntului fata de boala.
In faza cronicil a holii, preocuparea esentiala a terapeutului consUi in stabilirea
unei "aliante de lucru" eu pacientul, respcctiv de realizare a a~a-numitei "aliante
terapeutice". In aceasta faza insa dificultatea consta In faptul capacientii psihosomatici
eronici sunt ~i mai reluctantidecat cei acuti In stabiIirea unci relatii terapcutict
Relatia medie-bolnav, In general, ~i in patologia somaticil, In special, asigura
succesul cunoa~terii bolii, ca ~ial masurilor terapeutice Intreprinse, indifcrent de continutul
metodelor sau tehnicilor folosite. Desigur, calitatca ci cheza~uie~te succesul psihoterapiei.
Sub acest aspect, al importantei relatiei medic-bolnav in actul terapeutic, un rol esential
revine psihologici dinamice ~i, desigur, lui S. Freud, care "a scos relatia, terapeutica
dintre medic ~i bolnav din cadrul religios, al sperantei ~i credintei, ~ia introdus-o intr-un
dinamism intelectual inteligibil" (H.!. Kaplan, 180, p. 1849).
Intr-o apreciere de ansamblu, putem considera ca relatia medic-pacient, domeniu
inca insuficient invcstigat, prezinta un potential terapeutic ce nu a fast pe deplin fructificat.
Informa oportuna adecvata (In functie de fenomenologia cIinidi atat de nuantata), aceasUi
relatie conditioneaza to.ate instantele faptului clinic, de la investigatie 9i diagnostic pana
la asigurarea suecesuiui actului terapeutic.

2.2. Obiectivele ~i conduita psihoterapeutului

in abordarea pacientilor psihosomatici.
Datorita difieuItatilor rnai sus mentionate, psihoterapeutul trebuie sa dovedeasca
rabdare, prudenta, incredere 9i, desigur, competenta. Aceste calitati sunt cu atat mai
necesare, eu cat, spre deosebire de pacientii psihici, eei psihosomatici sunt a priori
neincrezatori In efieienta psihoterapiei. Mai mult, ei minimalizeaza sau contesta nu numai
semnificatia patogenicil a situatiilor psihostresante traite 9i posibilitatile metodei, ci ~i
cuno~tintele sau Insa~i persoana terapeutului. eu toate aceasta, el nu trebuie sa omita ca
toate aceste dificultati apaqin numai perioaJei initia!e a psihoterapiei, pastrand incredere

358
 in ~ansele pe care i Ie ofera metoda. In aceasta privinta, in bolile psihosomatice prin
exce1enta, conceptul cheie este feIxibilitatea tehuica, in virtutea careia el va adopta 0
atitudine ce poate fi inscrisa pe un amplu evantai lntre nondirectiv ~i directiv.
2.2.1. Prudenta ~i rise in abordarea psihoterapeutica. Exista numeroase situatii
in care psihoterapeutul, medicul, in general, este idealizat ~iinalt investit de catre pacient.
Aceasta tepdinta este detenninata de anumite trasaturi ale personaliUitii pacientului,
inta.lnindu-se mai ales la cei anxio~i, dependenti, cu slaba autostima ~i,in general, la cei
care in viata curenta au avut nevoie de continua reasigurare, de 0 atitudine securizanta
din partea celorlalti. Aceasta acreditare profesionala ~i tehnica din partea pacientului
este, pana la un anumit grad, terapeutica ~i, "in general, medicii ~ipsihoterapeutii trebuie
sa accepte idealizarea lor de catre bolnavi" (G. M. Rodin, 184, p. 581). Totu~i, in privinta
'pacientilof'care prezinta conditii medicale cu evolutie progresiva, terapeutul trebuie sa
fie prudent in a accepta rolul omnipotent conferit de catre pacient, pentru a evita
dczamagirile, care, in aceste situatii, apar in mod inerent. Se recomanda chiar ca aceste
invcstitii nejustificatc ale pacientului, pe care prognosticul bolii nu Ie poate permite, sa
fie inca de la inceputul terapiei interpretate ~i clarificate, pentru a nu se ocaziona
dezamagiri ~i reactii negative. Tocmai de aceea, terapeutul, circumspect in interventiile
sale initiale, va sugera pacientului ca nu estc sigur ca boala lui somatica va fi ameliorata
sau vindecata prin psihoterapie, dar ca exista probleme in viata pacientului (ca ~i in
evolutia bolii) care ar putea fi idcntificate in timpul ~edintelor ~i asupra carora s-ar putea
actiona eficace, contribuindu-se in acest mod la ameliorarea starii sale somatice.
.. 2.2.2. Difieultati ale abordarii psihoterapeutice a pacientilor eu tulburari
I
r

I psihosomatiee. In mod aparent surprinzator, abordarea psihoterapeutica a pacientilor

psihosomatici cste mult mai dificila decat aceea a bolnavilor psihici, din urmatoarele
motive:
- <knegrarea corelatiei dintre situatiile stresante ~i boala somatica, pre cum ~i a
faptului ca la aparitia bolii pacientului se afla inca sub influenta stresului;
- noncomplianta pacientului psihosomatic fata de psihoterapie, datorita influentelor
culturale care acrecliteaza (uneori cu virtuti magic e) terapiile somatice; aceasta il determina
sa manifeste
- 0 atitudine rezervata, distantata ~i uneori sfidiitoare fata de psihoterapie; care la
randul ei conditioneaza
- slaba capacitate de dezvoltare a resurselor transferentiale;
- disponibilitatile recluse de introspectie ~i autocunoa~tere ale pacientului
psihosomatic;
- incapacitatea de eomunicare adeevata ~i nuantata a starilor psihice trilite in
conditiile bolii somatice;
- slaba manifestare a simptomelor egodistoniee;
- dificultatea terapeutului de a gasi "material" adecvat de preluerare psihologiciL
Datorita aeestor difieultati, ea ~i insuficientei pregatiri a medieilor in abordarea
psihologica a pacientului psihosomatic, "psihoterapia este adesea treeuta eu vederea ea

359
 forma de tratament in medicina generala" (G. M. Rodin, 1984, p. 577). "Q~cesthiatus in
terapia medicalagenera1a este eu atilt mai prejudiciabi1, cu cat "impasu1 psihologic este
comun printre bolnavii medicali, iar interventiile psiho1ogice pot nu numai sa atenueze
acest impas, ci ~i sa.ate:llueze simptomele bolii ~i sa imbunatateasca prognoza" (Ibidem).

2.3. Complianla ~i seleclia pacienlilor psihosomatici

pentru psihoterapie.
Consideratiile mai sus mentionate privind particularitatile psihice ale pacientului
psihosomatic atesta in mod implicit slaba sa complianta la psihoterapie. In vederea
inHitudirii acestui inconvenient, terapeutul trebuie sa-l faca pe pacient con~tient de:

- implicatiile "factorului psihic" in apafitia$i evolutia tulburarii sale;

- trebuintc1e ~i defensele incon~tiente;
- necesitatea schimbarii pattern-ului sau comportamental, in sensul imbunatatirii
mecanisme10r de coping, pentru a putea "face fata" Cll succes evenimentelor ~i stresurilor
vietii.
Odata acceptata psihoterapia, terapeutul este confruntat cu dificultatea de (i;mentine
pacientul in cursa datorita unor factori care depind:
- de pacient (ce au in vedere rezistentele sale fata de tratamentul psihic ~i structura
defensiva a personalitatii sale);
- de tcrapeut, care nu este suficient de pregatit (sau priceput) in a-I prezenta
pacientului dovezi convingatoare asupra eficacitatii interventiilor sale; in plus, fad 0
I

I
informare suficienta, rezistenta pacientului este interpretata ca 0 lezare a orgoliului
profesional al terapeutului, care, la randul sau, dezvolta reactii contratransferetiale asupra
pacientului, ceea ce compromite insa~i initierea tratamentului.
Pentru a depa~i handicapul noncompliantei pacientului psihosomatic, unii terapeuti
sunt tenta~ sa dea asigurari asupra eficacitatii psihoterapiei, pe care insuficienta cunoa~tere
a pacientului ~i evolutia, deseori imprevizibila a tulburarii, nu Ie justifica. Tocmai de
aceea nu trebuie omis faptul ca "un terapeut care face promisiuni prea mari pacientului
in speranta de a-I mentine in tratament va s:far~iprin a fi abandonat de respectivul pacient"
(T. B. Karasu, 1980, p. 265).
Seleclia pacien!iIor psihosomatici pentru psihoterapie este bazata pe acelea~i
criterii aplicate pacientilor nevrotici sau cu tulburari de personalitate. Dintre aceste criterii
retinem in mod special:
- capacitatea pacientului de a stabi!i ~i a mentine a relatie interpersonal3.;
- capacitatea de introspectie, intelegere ~i clarificare (ceea ce exclude insuficienta
cognitiva sau un anumit grad de deteriorare);
- suficienta motivatie pentru psihoterapie.
Evaluarea adecvarii pacientilor pentru psihoterapie trebuie sa cuprinda, de asemenea,
o investigatie asupra: istoriei bolii ca ~i asupra istoriei vietii pacientului, pattemurilor
sale comportamentalc, structurii personalit~!.tii pacientului ~i a mecanismelor sale de
360
 ------------'-"- -----,

coping.
Confonn opiniei noastre, criteriile de selectie vor trebui cordate metodei de
psihoterapie care unneaza a fi aplicate. In acest sens, pentru 0 psihoterapie suportiva
aceste criterii vor fi laxe, in timp ce pentru 0 abordare expresiva si cu atat mai mult
psihanalitica ele vor fi mult mai riguroase. In aceasta ultima situatie fnsa, in care scopul
psihoterapiei este maturizarea insului ~i rezolvarea conflictelor psihodinamice, "este
necesar ca terapeutul sa precizeze, inca de la inceput, ca boala pacientului poate beneficia
doar in mod secundar de un astfel de proces" (T.E. Karasu, 1980, p. 263).
Selectia are in vedere ~i pacientii recomandati pentru psihoterapie, cu atat mai
mult eu cat, deseori, eel care trimite nu este ~tiintific edificat asupra naturii manifesHirilor
psihice ale pacientului psihosomatic ~inki in privinta naturii ~ioporturritatii tratamentului
psihologic. Astfel, se constata ca "pana la 50% din tulburarile psihiatrice ale bolnavilor
somatici nu sunt recunoscute de catre medicii nepsihiatri, situatie datoram in parte faptului
ca pacientii nu-~i exprima sentimentele dad medicul nu se arata gata sa-i asculte" (G.
M. Rodin, 984, p. 578). Pe de aIm parte, "unii medici subestimeaza importanta tulburarilor
emotionale, presupunand ca este natural ca pacientii care au boli somatice sa fie tulburati
psihic ... situatie in care nu Ii se recomanda tratamente ca psihoterapia sau
psihofannacoterapia" (Ibidem).
Desigur, in afara situatiilor mai sus mentionate, care rec1ama administrarea unui
tratament de specialitate, exista numeroase alte cazuri care nu impun un tratament spe-
cific, eleameliorfmdu-se numai prin relatia terapeutica suportiva cu medicul somatician.
In fapt, necesitatea trimiterii pacientului somatic la specialistul in sanatate mintala pentru
psihoterapie este in functie de numero9i factori, dintre care mentionam:
- intensitatea reactiei 9i trairii psihice la aparitia bolii somatice;
- implicatiile psihologice in declan~area bolii somatice;
- motivatia pentru terapie psihologica a pacientului cu 0 afectiune somatica.
Dill aceste eonsiderente, pacientii recomandati pentru psihoterapie vor fi supu9i
acelora~i criterii de se1ectie impuse propriilor pacienti, precum 9iunei examinari fizice,
spre a nu pennite evolutia unei conditii somatice pana atunci neobservate, -rara un
tratament de specialitate in cursul psihoterapiei inoportun recomandate.

2.4. Consultatia psihiatridi in clinic a de boli somatice;

consultatia de legatura psihiatrica.
Procedeu vechi, care dateaza din primele decenii ale secolului, consultul psihiatric
al pacientilor din clinici1e de boli somatice a precedat aparitia medicinei psihosomatice,
care de fapt I-a consacrat. Initial, psihiatrul nu era implicat in asistenta pacientilor somatici
pentru care era consultat, el oferind recomandarile terapeutice medicului specialist ce
avea in sarcina ansamblul asistentei clinice a pacientului. Ulterior insa "psihiatrii au
inceput sa devina membri activi in organizarea asistentei pacientilor somatici ... in prezent
existand psihiatri inmajoritatea clirticilormedicale ~ichirurgicale" (A.J. Enelow, 1980,p. 1980).

361
 In numeroase tari, psihologii clinicieni i~i aduc sub acest aspect 0 contributie
importanta in cadrul echipei terapeutice in virtute a calificarii lor in explorarea
personalitatii pacientuhii ~i in asistenta psihoterapeutica. Totu~i, necesitatea unei
colaborari mai ample intre speciali~tii in sanatate mintala ~i medicii diverselor domenii
medicale a determinat infiintarea seep-ilor de psihiatrie in spitalele de boli somatice.
Intr-adevar, ampla problematica somatoforma (cenestopatii, hipocondrii, reactii ~i stari
de conversie somatidi) a numero~i pacienti intemati in diverse c1inici de specialitate, ca
~ifrecventele depresii secundare diferitelor boli sau terapii somatice au impus infiintarea
sectiilor de psihiatrie in spitalele de boli somatice.
De~i relatiile terapeutice, ca ~i cele ~tiintifice ~i de organizare a asistentei intre
psihiatrie ~i diferitele domenii ale medicinei somatice constituie 0 realitate demult
.ctih()scuta, notiunea de "psihiattiede leg"atura"llste -relativ noutL Ea cuprinde aspectele
psihiatriei referitoare la activitati1e diagnostice ~iterapeutice ale psihiatrilor din diferitele
domenii clinice ale bolilor somatice. De fapt, definitia psihiatriei de legatura este
intrucatva superpozabila "funetiilor psihiatrului de legatura", care au in vedere
"diagnosticarea, consilierea asupra ingrijirii, terapia, invatamantul ~i cercetarea" (A. J:
Enelow, 1980, p. 1981). Nu vom dezvolta aceste aspecte, dintre care ultimele s~t abia
schitate, rezumandu-ne la prezentarea unei sinteze a problemelor care impun prezenta
continua in clinica somaticii sau eel putin legiitura somaticianului cu specialistul in
saniitatea mintala. Astfel, acest relativ nou membru al echipei terapeutice are in vedere:
- identificarea tulburarilor psihiatrice ocazionate de aparitia bolii somatice in care
se inscriu reactiile emotionale excesive (anexietate, depresie etc.), pierderea capacitiitii
de testare a realitiitii, comportamentul suicidar etc.;
- invesigarea riispunsurilor psihologice ~i psihopatologice, corelate saudetermi-
nate de bolile somatice, respectiv reactia psihidi la boala somaticii, refuzul de a coopera
cu somaticianul, ca ~i ata~amentul la rolul de bolnav, ilustrat prin prelungirea
convalescentei;
- investigarea triisiiturilor de personalitate ale pacientilor somatici, a rezistentelor,
apiiriirilor, ca ~i a capacitatilor lor de coping;
- identificarea tulburarilor psihiee secundare apliearii unor terapii somatice
cu unele substante antihipertensive, steroidale etc.;
- cunoa~~erea ~i identificarea expresiei somatice a unor conditii psihiatrice, ca
de exemplu, "depresia mascata" sau "expresia somatica a depresiei";
- diagnosticarea conditiilor psihiatrice care evolueazii cu manifestari clinice aparent
somatice (somatoforme), a~a cum sunt intalnite in isteria de conversie, in nevroza
cenestopatii etc.;
- diagnosticarea ~i tratarea depresiilor secundare, relativ recent descrise ~iregasite
cu 0 prevalenta ridicata in boli endocrine (acromegalie, mixedem, boala Addison, boala
Cushing, insuficienta ovariana sau perioda de postpartum), boli neurologice(scleroza
multipla, boala Huntington, boala Parkinson, epilepsii, tumori sau leziuni de lob drept,

362
sindroame cerebrale organice), boli neoplazice (in special hepatice, pancreatice ~i de
colon), boli de colagen (lupus eritematos sistemic), boli reumatismale( artrita reumatoida)
sau boli infectioase (bruceloza, infectii virotice) etc.;
- pregatirea pacientilor pentru interventii chirurgicale speciale sau pentru
hemodializa etc.
De asemenea, psihiatrul "de legatura" evalueaza resursele psihologice ale
pacientului, capacitatea sa de a face fata situatiei de boala, comunicand specialistului
somatician, in mod clar ~i concret, datele ~i concluziile examinarii sale. El poate
recomanda noi directii de investigatie medicala sau terapiile necesare din punctul de
vedere al specialitatii sale, care vor fi aplicate, in functie de situatie, in clinica respectiva
sau in sectia de psihiatrie. Din aceasta perspectiva, a continutului interventiilor sale,
specialistul in sanatate mintala poate utilizil;
- abordarea orientata spre pacient, confonn careia preocuparea sa esentiala va fi
bolnavul pe care il va lua in tratament, terapeutul somatician acordilndu-i deplina libertate
de intcrventie;
- abordarea orientata spre situa!ie, ce are in vedere pacientul in ansamblul
conditiilor implicate, ca ~i al opiniilor formulate de catre ceilalti membri ai echipei;
- orientarea asupra somaticianului care, de fapt, devine consultant ce dore~te sa
fie informat asupra unor preobleme intrudtva particulare, pe care Ie considera ale
specialitatii sale ~i dore~te sa Ie rezolve personal spre a asigura unitatea ~i continuitatea
relatiei terapeutice cu pacientul.
Stricto-sensu, psihologul clinician sau psihiatrul de ·legatura i~i concentreaza·
activitatea asupa pacientilor ale carar probleme psihopatologice sau deregHiri psihiatrice
sunt legate de patogenia ~i clinica bolilor somatice sau care i~i exprima tulburarea psihica
printr-o fenomenologie clinica aparent somatica. Dintr-o mai ampla perspectiva, in linii
generale, specialistul din domeniul sanatatii mintale, prin prezenta, interventia ~i
compet~nta sa, confera continut viziunii tridimensionale, somato-psiho-sociale, a
pacientului abordat sub to ate laturile suferintei sale.

3. Principalele metode psihoterapeutice

utilizate in psihoterapia pacien!ilor psihosomatici

Individuala sau in grup, psihoterapia pacientilor somatici poate fi efectuata in

unitatile medicale de asistenta ambulatorie sau in conditii de spitalizare. Ea poate fi
orientata asupra tulburarii medicale sau asupra starii generale a pacientului ~iprablematicii
sale psihosociale. In functie de orientarea actiunii psihoterapeutice, va fi aleasa metoda
de psihoterapie care va corespunde in eel mai inalt grad obiectivului propus:
- psihoterapie suportiva, dnd este vizata starea afectiva precara a pacientului;
- psihoterapie expresiva, care cuprinde pe lilnga problematicabolii aspecte ale
vieW psihice a pacientului, posibilitatile sale de relationare ~i capacitatea sa de a face

363
fata evenimentelor vietii;
- psihoterapie psihanalitica, al direi scop este restructurarea personaliUitii
pacientului ~i implicit a predispozitiei sale la boaUi;
- terapie comportamentaHi ~i biofeedback, care sunt focalizate asupra
simptomului sau sindromului, ignorandu-se boala cu istoria ~i etipatogenia ei.
De asemenea, psihoterapia conditiilor somatice poate fi:
- de scurta durata, abreviata, a~a cum se aplica de cele mai multe on, protocipul
ei fiind "interventia in criza";
- de durata indelungata, care insa niciodata nu atinge extensia curei psihanalitice.
Totodata, 0 metoda de psihoterapie aplicata poate fi inlocuita cu aha, mai indicata
situatiei ~i starii pacientului in momentul dat, urmand schimbarea conditiei pacientului
(extern are sau dimpotriva,internare, intrudits-aconstatat·o agravare) in functie de
evolutia afectiunii sale.

3.1. Psihoterapia suportiva in bolile psihosomatice.

Considerata ca 0 abordare terapeutica importanta, implicita sau deliberata,
psihoterapia de sustinere sau "suportiva" este in mod frecvent aplicata in clinic"\ bolilor
somatice. In linii generale, se considera ca "tehnicilc suportive sunt focalizate asupra
identificarii strategiilor adecvate rezolvarii problemelor medicale ~imobilizarii suportului
social" (A. J. Enelow, 1980, p. 1982).
Abordare terapeutidi slab structurata, psihoterapia suportiva "include interventii
ca educatia, testarea realitatii, reasigurarea ~i consilierea" (G. M. Rodin, 1984, p. 577).
Desigur, aceasta constituie 0 acceptiune extinsa a notiunii de psihoterapie suportiva,
elementele mai sus mentionate constituind fie tehnici, fie metode de psihoterapie.
Scopul psihoterapiei suportive consta in "intarirea mecanisme10r adaptative"
(Ibidem), in reducerea participarii afective, trairii starii de boaHi, a anxietatii, a tensiunii
afective, ca ~i a conduitei maladaptive.
Indicatiile psihoterapiei suportive acopera 0 arie extinsa de conditii ~i situatii
clinice' care includ: debutul acut al unor bali somatice cronice, exarcerbarile (acute) ale
bolilor cronice, situatii psihostresante ~i intens psihotraumatizante. De asemenea,
psihoterapia suportiva este necesara in asigurarea compliantei pentru tratamentul
chirurgical, in pregatirea unor interventii chirurgicale ample, ca ~i in perioada
postoperatorie, ~tiut fiind di "succesul muItor inetrventii medicale ~i chirurgicale poate
fi pro fund afectat de starea psihica a pacientului" (H.!. Kaplan, 1980, p. 1976).
Fiind orientata asupra starii ~i situatiei pacientului, psihoterapia suportiva lasa in
umbra problemele etiologiei bolii sau structurii personalitatii pacientului; desprinsa de
considerente teoretice, de analize aprofundate, de interpretari, ca ~ide ambitia eventualei
restructurari a personalitatii bolnavului, aceasta abordare suportiva constituie 0 terapie a
realului, a concretu1ui ~i a prezentului.

364
 ---------- ----------

3.2. UtiHzarea biofeedback-nlui in terapia bolilor psihosomatice.

Definit ca "un proces de antrenament ce permite modificarea, 'in limite biologice, a
funqiilor viscerale, fiziologice, care sunt, de obicei, automate, involuntare" (A. Haynal,
W. P asini, 1978, p. 52). biofeedback-ul nu constituie 0 metoda terapeutica bine delimitata,
ci "0 grupare de eforturi de trAatamentce implica 0 gama larga de activitati ~imasuditOli"
(ll. A. Jessup, 1984, p. 776). In consecintii, termenul cuprinde "0 constelatie de proceduri"
ce au ca element comun "prezentarea unui semnal senzorial, de obicei auditiv sau vizual,
care se transform a intr-un proces biologic" (Ibidem).
In mod practic, biofeedback-ul se bazeaza pe antrenamentul pacientului ~i pe un
aparat electronic necesar masurarii parametrilor psihofiziologici.
Sub aspect metodologic, antrenamentul prin biofeedback are in vedere:
c.:motivatia pacientului in vederea aplicarii tratamentului ~i implicit, amodificarii
raspunsului psihofiziologic;
- un control continuu al raspunsului psihofiziologic asupra caruia este axat
tratamentul;
- un avertisment imediat (feedback) sub forma de sunete sau linii variabile, ori
cifre, pe care pacientulll prime~te la fiecare schimbare a raspunsului.
Prin aceasta metodologie au putut fi modificate numeroase constante fiziologice,
printre care se mentioneaza: ritmurile bioelectrice cerebrale (in special ritmul alfa ~i
theta), valorile tensiunii arteriale, ale tensiunii musculare, ritmul cardiac, temperatura
cutanati'i (care indica spasmul sau relaxarea sistemului vascular dintr-o anumita zona),
rezistenta cutanata (susceptibila de a oferi date asupra starii de anxietate a pacientului)
etc.
Indica~iile biofeedback-ului au in vedere mai ales afectiunile care prezinta
componente fiziopatologice masurabile, ca, de exemplu: hipertensiunea arterial a, artrita
reumatoida, angorul pectoris, u1cerul duodenal, ca si durerile, de cele mai variate forme
~i Iocalrzari, de la cefaleea prin tensiune pana la d~rerea membrului fantoma.
Mecanismele sau modul de actiune , a acestei tehnici terapeutice nu au fost eluci-
date 9i ceea ce se 9tie pana acum este faptul ca ele sunt nespecifice. Dar specificitatea
poate ~ine de metoda terapeutica sau de fiziopatologia organului sau sistemului implicat.
Studiile efectuate pana acum atesta faptul ca nu este yorba de nici unul din cele doua
aspecte ale specificita~ii, ci mai ales de factori psihologici ce au in vedere conditionarea,
relaxarea sau chiar efectul placebo.
Astfel, intr-un studiu dublu-orb asupra migrenei au fost formate grupuri de pacien~i
cu biofeedback "pentru racirea mainii", "pentru lncalzirea mainii" ~i un grup de control.
S-a constatat ca ameliorarea pacien~ilor din primele doua grupe nu a fost semnificativ
diferita de aceea a grupei de control cu automonitorizare, fapt ce a determinat concluzia
ca ameliorarile terapeutice spectaculare din migrena prin biofeedback-ul temperaturii
mainii, nu se datoreaza unei proprietati specifice a modificarilor temperaturii pielii, ci
mai curand unor efecte non-specifice ale procedurilor clinice folosite.

365
 Concluzii asemanatoare pot fi desprinse ~i din studii efectuate asupra cefale"i "de
tensiune". Pornind de la premisa ca un rol important in patologia acestei conditii revine
tensiunii mu~chiului frontal, autorii au comparat trei grope de tratament (cu "scaderea",
"crqterea" ~i "stabilizarea" tensiunii mu~chiului frontal) cu 0 glUpa fara tratament. Studiul
a ilustrat faptul ca cele trei grupe care au primit tratament prin biofeedback "au prezentat
a ameliorare substantial a" , "in mod egal superioara grupei fara tratament" (F. Andrasik
~i K.A. Holroyd, 1980, p. 584), ceea ce atesta ca reducerea tensiunii mu~chiului frontal
nu are importanta pentru ptocesul terapeutic. ~i alte studii asupra tratamentului cefa1eci
de tensiune prin biofeedback (cu control electromiografic) atesta ca ameliorare poate
apare "cu biofeedback", "tara biofeedback" sau cu "biofeedback teoretic exacerbat",
ceea ce impune concluzia ca "semll'1lul feedback in sine nu constituie 0 componenta
necesara a tratamentului" (B.A. Jessup, 1984, p. 783).
Daca biofeedback-ul nu excrcita un rol specific asupra proeesului fiziopatologic
impiicat in boala sau in sindromul psihosomatic, inseamna ca in realizarea efectulul
terapeutie intervin alti factori, pe ca,c ii denumim mediatori psihologici, printre care
mentionam:
- un anumit pattern de personalitate, i
- 0 anumita stare afectiva (depresie sau anxietate),
- nevroticismul,
- motivatia pacientului,
-[elatia terapeutica.
Variabilele de personalitate au fost initial studiate in tratamentul prin biofeedback
aplicat in cefaleea prin tensiune musculara. Astfel, pe baza trasaturilor de personalitate
au fost distinse grupe cu diferite grade de ameliorare. Din aceasta perspectiva, cei cu
remisiune completa a'cefaleei prezentau "0 atitudine relaxata ~i plina de incredere in
sine, grija pentru aprobarea sociala prin comportament conformist, simt de raspundere
pentru tratament" (B. C. Hand, 1979, p. 4580), in timp ce pacientii cu remisiune
incompleta "erau nelini~titi, aprehensivi, cu beneficii secundare prin cefalee" (Ibidem).
Stare a afectiva a fost de asemenea corelata cu rezultatele tratamentului migrenei
prin biofeedback, constatandu-se astfel ca pacientii care au prezentat cea mai
"substantiala" ameliorare se caracterizau printr-un grad inalt de reactivitate emotionala
(inregistrata prin/scale de personalitate), in timp ce pacientii eu ameliorari moderate
aveau valori mai scazute ale acesf1Iifactor. De asemenea, s-a constatat reducerea anxietatii
in cursul tratamentului prin biofeedback. .
Nevroticismul (masurat prin lnventarul de Personalitate Eysenck) este in mod
frecvent ridicat la pacientii cu cefalee prin tensiune (conform studiilor efectuate de J. A.
Carrobles et aI., 1981), ca ~i la cei cu migrena. Se considera ca scoruri1e ridicate la
nevroticism sunt dovada reactivitatii crescute a sistemului nervos autonom la subiectii
cu migrena ce poate constitui un factor predispozant pentru dezvoltarea atacurilor
mlgrenoase.
Factorii cognitivi (~i in special conceptualizarea, semnificatia ~i "dialogul inte-
366
rior") pot influenta, de asemenea, aceasUi abordare terapeutica intrucat, una din
consecinte1e traLmentu1ui prin biofeedback poate fi modificarea perceptiilor, atribuiri1or,
dia10gu1uiinterior al pacientu1ui asupra capacitiitii sale de control a1dispunsu1ui fizio1ogic,
ca ~i asupra cogniti1or, sentimente10r ~icomportamente1or sale. Intr-adevar, ame1iorarea
care urmeaza tratamentu1ui prin biofeedback poate fi mediata partial prin astfel de efecte
non-specifice ale tratamentului.
Motivatia pacientului a fost, de asemenea, invocata ca un po sibil mediator al
rezultatului terapiei prin biofeedback, ea avand "un rol central in ameliorare" (B. A.
Jessup, 1984, p. 782). Astfe1 de probleme motivationa1e apar mai e10cvente in terapia
prin biofeedback a copii10r, motivatia explicand atat succesul cat ~i unele e~ecuri ale
tratamentu1ui (S. L. Willis, 1980).
Analiza acestor variabile implicate in rezuhatele terapiei prin biofeedback ilustreaza,
pe de 0 parte, natura lor psihidi, iar pe de alta parte influenta nespecifica a acestei abordari
terapeutice care, in pofida aspectelor sale tehnice, actioneaza prin mijloace psihologice.

3.3. Asupra oportunitatii abordarii psibanalitice in bome psihosomatice.

Cu toate ca in dezvoltarea medicinei psihosomatice este recunoscuUi contributia
teoriei psihanalitice, terapia bolilor psihosomatice nu a beneficiat in mod praetie de
aportul psihoterapiei psihanalitice. in aceasta privinta ne afliim inca in domeniul
expectatiilor ~i poate al sperante10r intrueat se subliniaza "potentia1ulimpresionant al
metodei psihana1itice de a contribui la eercetarea teoretica fundamenta1a, ca ~ila tratament,
in medicina psihosomatica" (M. F. Reiser, 1978, p. 63).
Abordarea psihanalitidi a bolilorpsihosomatice dateaza de un sfert de seeo1, primele
ineercari fiind facute asupra copiilor astmatici ~i ilustrate prin studiile lui M. Sperling
(1963) ~i L. J essner (1963). Astfe1, pomind de la postulatele teoriei psihanalitice, ei
considera ca fiecare caz de tulburare psihosomatiea i~i are are originea intr-o relatie de
depende~a mama-copil. Mai mult, M. Sperling considera ca oricat de independenHi ~i
autosuficienta poate aparea viata unui paeient psihosomatic, la 0 examinare mai atenta
se constata ca el traie~te intr-o "simbioza emotionala" cu un "obiect" din mediul sau
care nu este in mod necesar mama reala, ci 0 persoana care, in incon~tientul pacientului,
indepline~te functia dinamica de figura materna. Pacientul psihosomatic nu poate tolera
insa, in mod con~tient, pulsiunile sale dependente ~i de aceea el1e neaga; prin negare nu
se ajunge la inHiturarea, ci 1a convertirea lor in simptome psihosomatice, fiind in acest
mod gratificate. Pe baza acestor considerente, teoria psihodinamica postuleaza ca:
- pu1siuni1e incon~tiente nu apar ca atare in viata psihica , ci printr-o anumiHi
transfigurare, care se manifesta in pato10gia organelor;
- stadii1e dezvoltarii persoanei, oprite in evolutie, nu auputut ajunge la un nivel
simbolic, verbal, expresiv;
- trairea afectiva a persoanei este reprimata ~i toto data retumata de la nivelul
exprimarii psihice la acela al manifestarilor somatice .

.367
 Fara indoialii ca aceste asertiuni au 0 importanta euristica, dar, indiferent de
validitatea lor teoretica, "astfel de generalizari au 0 utilitate practica limitata" (T. B.
Karasu, 1980, p. 262), intrucat, poo caracterullor axiomatic, ele pot interfera cu evaluarea
atenta, de catre clinician, a fiecarui caz clinic.
3.3.1. Fenomene psihodinamice in cursul psihoterapiei pacienplor eu trilbudiri
psihosomatice. Anumite fenomene psihologice care apar in cursul psihuterapiei
pacienti10r cu tulburari psihosomatice sunt considerate in mod obi~nuit ca psihanalitice.
Este adevarat di ele au fost studiate ~i amplu comentate de psihanaliza, care Ie-a conferit
insa~i denumirea, dar consideram ca ele nu sunt caracteristice psihoterapiei psihanalitice
intrucat, in masura variabila, pot fi regasite in cursul oricarei metode psihoterapeutice.
Dependente in general de metoda in sine, aceste fenomene depind ~i de pacient, ele
intalnindu-se cu precadere in psihoterapia pacientilor psihosomatici. In acest context,
cele mai importantc fenomene psihodinamice constau in: denegare, rezistenta, regresie,
rcactii defensive, transfer, conttatransfer ~i interpretare, ale caror particulariUiti in
psihosomatica vor fi prezentate in mod succint.
Denegarea tulburarii psihosomatice consUi in tendinta pacientului de a
minimaliza, ignora, sau chiar de a nega existenta bolii; in esenta, este vorba de 0 incercare
a pacientului de a exclude boala din con~tiita sa, fapt a carui valoare adaptativa nu trebuie
neglijaHi, mai ales din perspectiva starii psihice a celui in cauza in faza acuta a tulburarii
psihosomatice.
Rezistenta pacientilor psihosomatici fata de psihoterapie este putemica ~i a
fost in mod constant observata. Ca ~i in psihoterapia pacientilor nevrotici, rezistenta se
manifesta sub diferite forme, de la taceri prelungite pana la ostilitate fata de terapeut.
Mai intensain faza initiaL'i (cand pacientul prezinta rezerve sau refuza psihoterapia),
rezistenta se intalne~te ~iulterior in timpul curei, rucand parte din structura sa defensiva
glob ala. Cu toate ca pacientul afirma ca dore~te vindecarea, boala ii serve~te, in mod
incon~tient, satisfacerii unor nevoi nevrotice. In mod concret rezistenta sta la baza:
- renuntarii nejustificate la psihoterapie (drop-out);
- slabei compliante fata de terapiile somatice;
- regresiei, prin care pacientul cauta, in mod incon~tient, in boala anumite beneficii
secundare, legate mai ales de atentia celorlalti ~i de ingrijire.
Regresia pacientilor psihosomatici, spre deosebire de aceea a pacientilor
psihiatrici, are loc spre un comportament ce corespunde unei perioade intens conflicutale
sau psihotraumatizante din antecedente. In fond, prin retrairea unor atitudini particulare
din copiHirie, pacientii psihosomatici incearca sa-~i stapaneasca anxietatea ~i tulburarea
actuaIa.
Spre deosebire de pacientii psihiatrici, regresia pacientilor psihosomatici imbraca
doua aspecte, care, in functie de noile date etiologice (ale teoriei circulare),seprezintaca:
- 0 alterare a capacitatii ego-ului de a percepe ~i evalua pericolele;
- utilizarea energiei restante, neneutralizate, in reactii resomatizate fata de semnalele
de pericol fals percepute.
368
 Totodata, la paeientii psihosomatiei, alterarea starii ego-ului sub regresie nu este
omogena ~iniei totala, ei paqiala, limitata la anumite aspecte sau perioade de functionare
regresiva. Aceasta heterocronie a alterarii pennite ego-ului ea, sub anumite aspecte sau
in anumite perioade, sa prezinte 0 functionare adaptativa ~i matura.
Reactiile defensive ale pacientului psihosomatic constau in denegarea conflictelor
psihice din antecedente ca ~i a faptului ca el se afla inca sub stres, in rezistenta sa fata de
psihoterapie, ca ~iin dificultatea sau in incapacitatea de a-~i exprima trairile emotionale.
Transferul in psihoterapia eu pacien~i psihosomatici nu a fost studiat in mod
deliberat. Considerat ca eel mai putemic instrument terapeutie In psihoterapia
psihanalitiea, veritabil "fundament al analizei" (J. Vermeylen ~i P. Siva don, 1973, p.
133), transferul nu poate fi ignorat in psihoterapiile cu alEi orientare, ehiar dadi nu i se
acordaaceea~i valoare. Ansamblu al atitudiniilor, tendintelor, investitiilor ~i sperantelor
pacientului fata de terapeut, transferul poate fi util in ariee fel de abordare psihoterapeutiea
a pacientilor psihosomatici. Element esential al psihoterapiei de profunzime, transferul
favorizeaza reactivitatea ~i actualizarea, uneori intensa ~idramatica, in situatia analitica,
a conflictelor ~ievenimentelor traumatizante, petrecute in copilarie ~i actualmente uitate.
Daca in cadrul tratamentului psihanalitic traditional utilizarea (manevrarea) transferului
constituia "un factor critic" ce impunea in egala masura competenta ~i prudenta, in
psihoterapia bolilor psihosomatice probleme1e transferentiale sunt abordate sub aspectele
lor generale sau recurgandu-se la unele modificari "de tehnica". Astfel, daca transferul
~i mai ales nevroza de transfer reprezinta "capacitatea de a distruge, intari sau institui
noi defense ale ego-ului in vederea reactivarii sau rezolvarii unar conflicte centrale" (M.
F. Reiser, 1978, p. 69), modifidirile de tellnica necesare abordarii pacientilor eu patologie
somatica au in vedere:
- analiza atenta a functiilor ego-ului ~i, in speci.al,
_prudenta in analiza defenselor pacientului, astfel incat
_teJapeutul sa se asigure ca pacientul va fi pennanent In posesia unui repertoriu de
defense ~i mijloace eficiente de coping;
_ aceste mijloace "de a face fata" trebuie sa fie totu~i suficient de putemice pentru
a putea pennite pacientului psihosomatic sa tolereze caracterul necrutator al relatiei
analitice ~i exigentele aliantei teraputice; de asemenea,
_intensitatea frustratiei (care se nezvolta in cadrul transferului ~inevrozei de transfer)
va fi limitata, comparativ cu aceea din terapia nevrozelor.
Aceste circumspectii impuse metodologiei psihoterapiei psihanalitice a pacientilor
psihosomatici exclud, in mod practic, dezvoltarea nevrozei de transfer sau, in arice caz,
analiza acesteia de catre terapeut. In astfel de conditii apare in mod inerent 0 intrebare,
si anume: nu cumva sus-mentionatele modifidiri tehnice impuse aplicarii psihoterapiei
psihanalitice vor avea reperc~siuni asupra efieientei terapeutice? La aceasta intrebare,
psihoterapia psihanalitica, relativ recent angajata in terapia psihosomatica, nu a faspuns
inca, Hisfmddeschisa 0 situatie dilematiea:
_potentialul perturbator determinat de coreeta aplicare a psihoterapiei psihanalitice
369
 s-ar putea adauga conditiei psihosomatice, agravand-o;
- modificarile de tehnica mai sus mentionate, impuse de prudenta, Impieteaza asupra
mecanismelor metodei, reducandu-i din eficienta.
Fadi indoiala di psihoterapia psihanalitica, in tendinta de a-~i expune aplicarea In
medicina psihosomatidi, este grevata tocmai in zona sa de rezistenta - transferul - prin
care se spera eficienta; ea l~i dovede~te inconsistenta tocmai pe "terenul pe care trebuie
sa ca~tige victoria" (J. M. Alby, 1979, p. 2517).
Contratransferul, ansamblul atitudinilor, tendinteIor, investitiiIor 9i sperantelor
terapeutului fata de pacient, nu a fost studiat in psihoterapia eu pacienti psihosomatici.
Fara indoiaUi insa ca ace9tia (ca 9i pacientii psihiatrici), prin comportllillentul ~iatitudinea
lor, pot provoca un amplu evantai de reactii emotionale din partea terapeutului, de Ia un
interes special panrt la ostilitate ~i rejectie. T~rapeutul treb.tl.i~L~~.fiepermanent ~i pe
deplin con9tient de sentiinentele· sale fata de pacient, atenuandu-le pe cele pozitive,
reprimandu-le pc celc negative, cautand sa mentina in psihoterapie 0 atitudine de
"neutralitate binevoitoarc". Aceasta nu inseamna 0 reducere a interesului pentru pacient,
ci pastrarea unei atihldini consecvent-empatice, neinfluentatil de reactiile sale personalc,
subjective ce pot fi nonterapeutice ..•
Fad Indoiala di mentinerea unci atitudini contratransferen~ialc pozitive in
psihoterapia pacientilor psihosomatici implica un efort suplimentar intrucat ace9tia,
datorita alcxitimici lor par inchi9i, distanti ~i impenetrabili, ceca ce constituie 0 spina
iritativa cronic5. asupra narcisismului psihaterapeutului. eu toate acestea, atiit in cadrul
asistentei medicale generale, cat ~i in cursul psihoterapiei pacicntilor psih050matici,
terapeutul"trebuie sa fie capabil de a tolera sentimente intense, la el ~i la pacientii sai,
pentru a mentine 0 atitudine utila terapeutic" (G. M. Rodin, 1984, p. 582).
Interprctarea are in vedere interventia terapeutului asupra conflictelor nevrotice
ale pacientului, in cadrul psihoterapiei psihanalitice. In terapia bolilar psihosomatice,
interpretarea se concentreaza asupra transferului, in sensul sau general, interpersonal.
De asemenea, ca a particularitate a psihoterapiei pacientilor psihosom8.tici este limitarea
interpretarii 1aaspectele actuale ale transferului.ln acest sens, terapeut'ul trebuie sa acorde
atentie in interpretarca "problemelor curente din situatia de viata imediata a pacienhllui
~i reactiilor lui fata de terapeut ~i fata de tratament" (R. 1. Kaplan, 1980, p. 1975),
pentru a se putea folosi de ace~ti factori de interpretare.
De asemenea, se analizeaza ~i se interpreteaza reactiiIe pacientului fata de sine
(autostima, culpabilitate etc.), reactiile fata de mediu (dependenta, nevoia de afectiune
etc.), precum ~i anxietatea pacientului ~i mecanismele sale de coping In situatii
psihostresante. In plus, se atrage atentia asupra faptului ca "la paeientii psihosomatiei
materialul pro fund incon~tient, trebuie manevrat eu grija, avand 0 aplicare Iimitata in
tratamentul bolii acute" (Ibidem).
Nu trebuie omis faptu! ca in psihoterapia pacientilor psihosomatici interpreHirile
transferului mobilizeaza 0 mare cantitate de anxietate, ceea ce determina deseori
intreruperea tratamentului, rata drop-oll.t-ului lor fiind, in aceasta perioada, mai mare
370
 de cat In orice alt moment al terapiei. De fapt, interpretarile in sine sunt greu suportate de
pacientul psihosomatic, amenintand prin aceasta calitatea re1atiei terapeutice, ca ~i
fermitatea aliantei terapeutice. Este posibil ca aceste riscuri ale interpreHirii sa fie deter-
minate nu numai de procesul in sine, ci ~i de competenta terapeutului, intrucat
"interpretarea facuti:iprematur", ca ~i "interpretarea pre a profunda sau care nu-~i atinge
tinta", sunt apreciate drept "pericole" (R. L. Stewart, 1985, p. 1348) pentru psihoterapie.
3.3.2. Indicatiile psihoterapiei psihanalitice in bolile psihosomatice. Exism
anumite retineri in abardarea psihanalitica a balilor psihosomatice, dar rezervele nu sunt
datorate atat metadei in sine, cat mai ales modului in care sunt aplicate anumite tehnici
In cazul pacientilor psihosomatici. eu alte cuvinte, indicatia psihoterapiei psihanalitice
in boli1e psihosomatice are in vedere atat competenta terapeutului cat ~i situatia
padehtului. In aplicarea psihoterapiei psihanalitice problema competentei terapeutului
prezinta 0 importanta particulara intrucat, spre deosebire de alte metode psihoterapeutice,
cae, prost aplicate, sunt lipsite de rezultate, In psihoterapia psihanaiitica erorile sau
inoportuniti:itile operationale, de aplicare tehnica, determina agravari in starea clinica a
pacientului.
In eventualitatea unui terapeut competent, cu experienta In aplicarea psi:-:oterapiei
psihanalitice, indicatiile acestei meta de sunt cele obi~nuite; ele au in vedere mai ales
posibiliti:iti1e pacientului decat aspecte legate de entitatea nosografiea.
Intrucat, a~a cum s-a constatat, e~ecurile ca ~i agravarile starii paeientului depind
de modul aplidirii metodei ~i de profunzimea procesului terapeutie, psihoterapia
psihanalitiea in psihosomatica trebuie gfmdita ~iaplicata In termeni de niveluri, acord:1ndu-
se atentie, printre altele:
- mentinerii, in masura adeevata, a defenselor ego-ului;
- evitarii frustatiei intense din cadrul transferului;
- impiediearea aparitiei nevrozei de transfer;
-'lllentinerii aspectelor suportive din cadrul aliantei terapeutice.
3.3.3. Eficienta ~i rezultatele psihoterapiei psihanalitice in tcrapia pacicntilor
psihosomatici. Intampinata cu ineredere ~iuneori eu emuziasm, psihoterapia psihanalitiea
a fost aereditata initial eu 0 mare eficacitate clinica. Astfel, au aparut studii (dintre care
cele mai multe aveau in vedere cazuri izalate) in care erau prezentate succesele metodei,
dar mai ales demersul acesteia spre obtinerea succesului.
In special in astmul bran~ic au fost comunicate foarte bune rezultate "prin
tratamentul analitic intens". De asemenea, au fost eomunieate ameliodiri nete In stadii
acute ale boWor psihosomatiee prin utilizarea unar "tehniei de atae eonfruntativ asupra
defenselor" ~i "utilizarea gratificata a simptornelor", oferindu-se paeientilor interpretari
sirnboliee ale sernnifieatiei simptamelor. Rezultatele favorabile au fost estimate prin
"studii langitudinale de covarianta, eombinand Inregistrarea ~edintelor de analiza eu
masuratori fiziologiee" (M. F. Reiser, 1978, p. 64).
eu toate ca astfel de comunicari ee aereditau sueeesele psihoterapiei psihanalitiee
erau extrern de numeroase eu 15-20 de ani In urma, eonsideram ea ele ilustrau mai ales
371
~.~-~========================~---=-
I
proiectia dorintei terapeutilor decat rezuItatul analizei autentiee a situatiei clinice.
Datele de eercetare ulterioare, multe dintre ele eomunieate de c1inicieni psihanali~ti
(P. Sifneos, 1973, R. Kellner, 1975) nu au confirmat insa, rezultatele initiale. Mai mult,
au fast semnalate rezultate nesemnificative sau chiar negative in psihoterapia psihanalitica
a pacientilor psihosomatici.
S-a subliniat, de asemenea, di "dezvaluirea activa ~i agresiva" a unor conflicte
psihice nerezolvate ~i reprimate este de natura sa determine exacerbarea manifestarilor
c1inice, exprimandu-se in final opinia ca "psihoterapia psihanalitica in forma clasica
este contraindicata la pacientii eu astfel de boli" (M. F. Reisner, 1978, p. 64). Se considera
insa ca aceste rezultate negative sunt determinate de orientarea psihoterapiei psihanalitice
spre nivcluri mai profunde. Cu toate acestea, exista dovezi d, "desfa9urat cu 0 anum ita
competenta, procesul analitic, chiar ~i la niveluri profuride,poate avea efecte salutare"
(Ibidem).
Ca intotdeauna insa, ~iaici, in abordarea terapeutica a bolilor somatice, psihanaliza
lasa cai libere, gasindjustificare, tuturor posibilitatilor analizei ca singura modalitate de
succes in bolile psihosomatice; se emite opinia ca numai 0 aqiune analitica la
niveluri mai profunde ale psihismului ar putea avea 0 influenta asupra functii10r
viscerale. \
Aceasta analiza profunda, care sa activeze niveluri preverbale ale integrarii psihice
(~i implicit modificarile nivelurilor fiziologice), nu este insa realizabiIa fara riscuri,
respectiv Intr-un mod securizant pentm sanatatea somatica. Tocmai de aceea se
procedeaza la 0 abordarc analitica partiala, relativ superficiala, ce intereseaza numai
nucleul nevrotic al personalitatii pacientului, care nu afecteaza insa primordiile patogenice
ale bolii psihosomatice. In felul acesta poate fi explicata Jipsa de succes a psihoterapiei
psihanalitice in bolile psihosomatice. Sau, dupa cum considera adeptii metodei, analiza,
coreet aplicata, este reu~ita, dar nefiind aprofundata, numai stare a nevrotica adiacenta a
fost inHiturata, boala fizica, de baza, ramanand neinfluentaUi. Pe de alta parte, un
psihoterapeut competent ~iexperimentat poate merge eu anliza in profunzime, abordand
~iactivand niveluri mai profunde ~i "mai primitive" ale integrarii psihiee, ceea ee permite
ego-ului "sa inte1eaga" ~i "sa utilizeze translatii simbolice" ale sensurilor
eomportamentului fiziologic, realizand astfel 0 functionare psihica ~ifiziolagica adecvata.

3.4. Combinarea terapiei farmacologice ~i psihologice

in bolile psihosomatice.
Psihoterapia nu constituie abordarea terapeutica specifiea in nici 0 boala
psihosomatiea, dupa cum nu poate eonstitui uniea interventie terapeutiea. De asemenea,
psihoterapia nu vinded boala psihosomatid, dar, aplieata in mod adecvat, poate contribui
in mod esential, la evolutia favorabila a bolii. Aeeasta nu inseamna ell psihoterapia i~i
disputa intaietatea eu farmacologia in terapia bolilor psihosomatice, ci, dimpotriva, eel
putin in forma acuta a balii, constituie a abordare terapeutica secundara, care, in functie

372
de situatie, poate deveni necesar complementara.
Abordare terapeutica relativ recenta, psihoterapia in psihopatologia psihosomatica
nu beneficiaza de 0 metodologie de aplicare, aceasta fiind elaborata in mod individual
de ditre terapeut, in functie de metoda folosita ~i de situatia concreta. In linii de maxima
generalitate, se considera ca in faza acuta a unei boli somatice, terapia farmacologica
este forma primara a tratamentului, in timp ce psihoterapia, In varianta suportiva,
constituie abordarea secundara.
In situatiile in care afectiune somatica evolueaza spre cronicizare, terapia medicala
i~i reduce importanta, in timp ce psihoterapia i~i poate asuma rolul primordial in cadrul
masurilor terapeutice. De asemenea, in situatiile in care boala nu dispunde la tratamentul
medical, se impune 0 evaluare psihosomatica din partea specialistului de sanatate mintala,
cu recomandare cafre terapia combinata.
In afara necesitatii combinarii terapiei impuse de cazurile c1inice concrete, abordarea
psihoterapeutica in psihosomatica este determinata ~i de factori ce conditioneaza calitatea
ameliorarii. Astfel, daca scopul terapiei somatice consta in anularea simptomatologiei,
evitarea complicatiilor procesului patologic de baza ~i ameliorarea progresiei bolii, prin
combinarea farmacoiogiei eu psihoterapia, se poate obtine:
- 0 adaptare mai matura la conditiile existentei;
- cre;;terea disponibilitatilor afeetive 9i a capacitatii profesionale ~i creative;
- reducerea utilizarii beneficiilor secundare asociate cu boala;
- cre9terea capacitatii de adaptare a persoanei la prezenta bolii.
In afara utilizarii terapiei specifice (bolii psihosomatice in cauza) in conditiile
psihoterapiei, 0 problema inca neelucidata, de9i aflata actualmente intr~o dezbatere
controversata, este aceea a adaugarii medicatiei psihofarmacologice ;;ia relatiilor acesteia
cu actiunile psihoterapeutice.
Administrarea substantelor psihotrope la pacientii psihosomatici aflati in
psihoterapie nu este recomandata intrucat bradipsihia 9i aplatizarea afectiva este
susceptibila sa perturbe relatia psihoterapeutica. Clinicienii care se opun administrarii
psihotropelor la pacientii psihosomaticii aflati in psihoterapie invoca insa unele actiuni
farmacodinamice imprevizibile ale acestor substante.Astfel, administrarea psihotropelor
la pacienti diabetici aflati in cura psihoterapeutica a determinat scade:ea nevoii de insulina
a pacientilor, care, necontrolati, pot intra in coma hipoglicemica. In orice caz, este de
retinut faptul ca administrarea de psihotrope unui pacient psihosomatic poate ocaziona
"raspunsuri diferite in momente diferite in conditiile aceluia~i tratament medical" (H. I.
Kaplan, 1980, p. 1977). Cu to ate acestea se admite ca, la pacientii psihosomatici, "uneori
este util a folosi cantitati reduse de hipnotice ~i tranchilizante" (Ibidem).

373
4. ParticnlariHiti ale psihoterapiei in principalele boll psihosomatice

4.1. Boala coronariana din perspectiva psihologiei eUnice

~i a abordarii psihoterapeutice.
Constatarea ca bolile coronariene constituie prima cauza de deces a fast atat de
frecvent invocata ~i de amplu argumentata inciit a devenit axiomatidL De asemenea,
este notorie observatia conform careia, incidenta bolilor coronariene este in continua
cre~tere, ele extinzandu-se progresiv asupra unor grupe de varsti:'itot mai tinere. Astfel,
"din rata totala a mortalitatii, in anul 1950 bolile coronariene reprezentau 20% pentro
barbati, iar in 1973 acestprQc~ntera- de 3Q:::1-Q;Yo"(M. H~ DavJ~s, 1984, p. 232)
Cu toate ca incidenta bolilor coronariene a continuat sa creasca in cele mai muIte
tari ~i dupa 1973, studiile epidemiologice atesta faptul ca in principa1ele tari ale lumii,
ca de exemplu in Statele Unite ale Americii ~i Japonia, rata morbiditatii acestor boE se
ami in sciidere. Cum, dupa cuno~tinta noastra, in terapia farmacologica a acestor boli nu
au intervenit factori semnificativi sub aspectul eficientei, inseamna ca ansamblul masurilor
de profilaxie ~i management (in randul carora cele psihologice detin un rol im~rtant)
au contribuit la reducerea morbiditatii ~i a mortaliHitii boEi coronariene in tarile respec-
tive.
4.1.1. Implica!ii ale factorilor psihici in etiopatologia bolii coronariene.
Legaturile dintre functiile cardiace ~i procesele psihice ~i, in primul rand, relatia dintre
unele afectiuni cardiace ~i starile afective, pot fi urmarite pana la izvoare1e scrise ale
medicinei; totodati'i retinem constatarea lui William Harvey, considerat parintele
cardiologiei, care, cu peste trei sute de ani in urma, silblinia ca "orice stare psihica insotita
de durere sau placere, de teama sau speranta este cauza unei agitatii a carei influenta se
extinde asupra inimii".
Actualmente, importanta evenimetelor stresante, a pierderilor, insatisfactiilor ~i
frustatiilor in etiopatogcnia bolii coronariene este in mod constant semnalata ~iinvocata,
de~i modul concret de actiune al acestor factori constituie 0 problema care nu a fost pe
deplin rezolvata. Astfel de evenimente au fast semnalate in antecedentele imediate ale
pacientilor, respectiv in ultimele ~ase luni care au preeedat aparitia bolii eoronariene. S-
au constatat de asemena "decese subite dupa evenimente stresante, pierderi, frustatii sau
dezamagiri, la persoane eu vulnerabilitate emotional a crescuta" (T. P. Hackett, et. a1.,
1985, p. 1153).
Numero~i alti factori psihostresanti, printre care instabilitatea soeioprofesionala,
ea ~ineconcordanta dintre pregatirea profesiona1a ~iraspundere (incongruenta de statut),
s-au semnalat in antecedentele pacientilor cu boala coronariana. Totodata, eonstatarea
unui "anumit paralelism dintre cre~terea incidentei bolii ~iindustrializarea rapida a sugerat
ca riscul de boa1a coronariana ar fi legat de unii factori ai pattem-ului de viata ~i munca
specific secolului XX" (Margaret Chesney et. al., p. 19).

374
 Suportul socio-familial a fost de asemenea identifieat ea un factor ce poate fi
implicat in etiologia bolii coronariene. Studiiefectuate asupra japonezilor din Statele
Unite, ea ~i asupra agregatelor familiale europene sugereaza ralul protector al mediului
familial fata de diferite forme de stres psihosocial ce favorizeaza aparitia bolii coronariene.
S-a eonstatat astfel ell.in Greeia, ltalia ~i lugoslavia, spre deosebire de tarile din Nord-
Vestul Europei, caracterul coeziv al familiei se inscrie ea un factor de protectie al bolii
eoronanene.
De asernenea, studii efectuate eu 2-3 decenii in urma, care nu au fost infirmate,
de~i nu se bucura de 0 inalH'ivaliditate, ilustreaza roluI aspectelor temperamentaIe in
uparipa ~i evoIutia bolii eoronariene, paeientii respectivi fiind in special picnici,
extraveriti, sociofili etc .
.$tudiuI personalitatii pacientilor eu boaHi coronariana a eonstituit 0 preoeupare
predileeta pentru cereetarea din psihologia medicaIa, pomindu-se de la premisa ell.0
anum ita struetura de personalitate ar eOllstitui pelltru ace~ti pacienti un factor de
vulnerabilitate. Semnalate eu catcva dceenii in urma, trasaturile "speeifiee" de
persollulitate au fost in mod ~tiintific explorate de ditre Flanders Dunbar (1954).
Bazandu-se pe examillarea extensiva a unui numar de 1600 de pacienti intemati, auto area
a putut identifica a~a-numitele "profiluri de personalitate" atat pentru pacientii cu boaIa
coronariana cat ~i pentru cei cu hipertensiune arteriala, reumatisrn etc. Intrudit acest
studiu a deschis un nou dorneniu in cercetarea psihosomatica, redarn trasaturile de
personalitate ale pacienti10r Cll boala coronariana a~a cum au fost constatate de F. Dunbar.
Astfel, din grupul mai sus mentionat au fost selectionati 25 de pacienti eu angor sau
infarct miocardic a caror explorare psihologidi a evidentiat urmatoarele trasaturi de
personalitate:
- predorninenta a tipului somatic picnic;
- nivel socia-cultural elevat;
- !livel educational ridicat;
- alura (comportamentalii) "in general distinsa";
- stabilitate In munca;
- stabilitate in mariaj;
- propoqie ridicata a mariajelor (95%);
- numar relativ ridicat de copii;
- interes redus pentru sport;
- putine violon d'Ingres;
- interes pentm filosofie ~i profesiuni intelectuale.
In fundalul acestor caracteristici, investigatia psihologica evidentiaza trasaturi
masochiste ilustrate clinic prin:
'I, - exigenta ~i intoleranta fata de sine ~i fata de ceilalti;

- principialitate rigida;
_tendinta de ascensiune spre standarde profesionale ridicate prin disciplina personaIa
~i efort excesiv.
375
 Aceasta structura psihica ar fi intrucatva "specifica" bolii coronariene, subliniindu-
se ca "ansamb1u1 acestui tab Iou a1personalitatii pacientului coronarian j oaca un ro1 im-
portant in dec1an~area accidentului vascular ~i are influent a asupra progmsticului ~i
organizarii tratamentu1ui" (Flanders Dunbar, 1954, p. 79).
Acest profil de personalitate al pacientu1ui coronarian descris ca fiind predomi-
nant obsesiv-rompu1siv ~icu defense pasiv-agresive, a fost confirmat ulterior de numero~i
c1inicieni europeni, in special francezi ~i, partial, infirmat de catre a1tii. Intr-adevar, ;;;i
astazi structura psihicii a pacientului eu eardiopatie isehemiea nu se distinge de aceea
descrisa de Fl. Dunbar cu peste patru decenii in urma. Astfel, "persoana prezinta 0
tendinta constanta spre aetiune, ... acorda foarte mare importanta activitatii profesionale,
munce~te muIte ore pc zi ;;;iatageaza idealurilor 9i scopuri1or sale 0 mare cantitate de
ernotii. Pacientul estc foarte nuantat sub aspectul trairilor emotionale, pe-care 9i Ie rcprima
in loc sa Ie extcriorizezc. E1 are probleme considerabile referitoare la ostilitate, dar 9i-o
canalizeaza intr-o activiiate excesiva care il cluce in cele din urma intr-o pozitic de
dominatie" (M. H. Davies, 1984, p. 223.
Acest tab Iou psihic, al omului scrupulos, devotat, ferm angajat 9i hiperimplicat,
descris de clinicienii modemi atat de nuantat, a fost, de fapt sintetizat inca de ~ inceputul
secolului de catre Wiliam Osler ca "barbatuJ inteligent 9i ambitios, al dirui motor este
dat, permanent, la viteza maxima".
4.1.2.Comportamentu! de tip A ~i riseu! de boali'i coronariana. Cu toate ca
problcmelc legate de personalitatea coronarianului pareau exhaustiv cercetate,
actualmente este in discutie un alt pattern comportamental specific, ~i anum:.:
comportamentul de tip A. Intr-adevar, cu mai bine de trei decenii in urma, doi intemi9ti,
Meyer Frieuman ~i Ray Rusenman, au initiat un studiu asupra unui numar de 3000 de
barbati intre 29 9i 59 ani, salariati, pe care i-au investigat printr-un interviu structurat 9i
un chestionar standardizat cu 69 itemi. Persoanele investigate au fost impartite in functie
de pattem-ul comportamental in doua grupuri, A 9i B, care au fast urmarite 9i reinvesti-
gate dupa 4,5 ani, 6,5 ani 9i 8,5 ani. Cei care, initial au fost inc1u9i in grupul cu
comportament de tip A prezentau, la sfar9itul studiului, 0 incidenta a bolii coronariene
de 1,7-4,5 mai mare dedit a eel or din grupul B. Totodata, studii ulterioare au ilustrat ca.
"seorulla eomportamentul de tip A este semn.ificativ mai mare la cei eu episoade recurente
de boaUi coronariana decat la eei care au avut un singur episod" (M. H. Davies, 1984, p.
234) ..
S-a constatat astfel 0 "putemica asocierc intre comportamentul de tip A 9i incidenta
bolii coronarienc care a fast independenta de interre1atiile dintre pattern-ul
comportamental ~i orieare alt factor de rise" (T. P. Hackett, et. aI., 1985, p. 1154).
Totodata, comportamentul de tip A a fast definit de autorii studiului ca "un complex
caracteristic, actiune-emotie, manifestat de acei in9i care sunt angajati Intr-o lupta mai
mult sau mai putin eronica, de a obtine un numar nelimitat de lucruri, slab definite din
mediu1lor, in cea mai scurUI perioada de timp 9i, daca este posibil, in ciuda efortolrilor
opuse ale altar persaane din acela9i mediu" (Ibidem).
376
 Sub aspectul manifestarilor c1iniee, comportamentul de tip A este ilusirat prin
competitivitate, ambitie, agresivitate, nelini~te, nerabdare, devotament fata de mundi,
motivatie de sueees, seatimentul de "presiune a timpului", earaeterul "abrupt" al
comunidirii verbalc ~i al gesturilor, tendinta la ostilitate. Cei care nu prezinta aceste
caracteristici apartin comportamentului de tip B.
Alti clinicieni cansidera ca acest comportament este ilustrat prin relaxare, slaM
capacitate de mobilizare ~i grabil, inaptitudine de a lupta viguros pentru un seop. In
privinta rezultatelor insa, comportamentul de tip B nu este atat de handicapat pe cat ne-
am fi a9teptat, intrucat, in pofida mobilizarii fenne ~i a spiritului competitiv, "exista date
care arata, contrar a~teptarilor, ca persoanele eu eomportament de tip A au mai putin
sueees, in ciuda dorintei lor ardente de a avea perfonnante" (T. P. Hackett, 1985, p.
1154).
Probabil, indu~i de 0 anumita discrepanta dintre rezultate1e scontate ~i cele obtinute,
unii clinicieni au deseris a~a-numitul "pattern comportamental de tip Sis!f". Astfel,
studii asupra unar paeienti care au avut infarct miocardic ~i asupra unui grup apariat de
control, au i1ustro.tca eei din prima categoric se caracterizau prin lupta ~i efort, dar erau
lipsiti de senti mente de satisfactie, implinire sau bucuric. Autorii au constatat, de
asem:':nea, ca rata mortalitatii prin infarct miocardie la eei eu pattern comportamental
de tip Sisif era asemanatoare cu a eelar care prezentau eomportament de tip A.
Consideri:im totu~j ca tipul A de comportament, in masura in carei~i poate ilustra
validitatea, este incrent pcrsoanelor acreditate suecesului, constant angajate in lupta de a
reu~i, de a se autodepa~i, de a bate reeorduri.
Comportamentul de tip A nu este sinonim cu stresul de viata (de~i eei 1n cauza par
a duce 0 viata in stres) ~i nici nu prezinta un raspuns sau 0 reactie la stres. Dimpotriva,
consideram ca un astfel de comportament eonstituie 0 expresie a structurii personalitatii
in5ului ~j de aceea e1 poate fi lntrezarit din copiHirie, se cristalizeaza la adolescenta,
insotind insul de-a lungul intregii sale existente. In acela~i timp, anumite atitudini
parentale, orientate spre esealadarea standardelor de performanta ~i succes, pot favonza
aparitia la unii copii a unor conduite iIlLudite eomportamentului de tip A.
In concordanta eu trasaturile psihologice ale comportamentului de tip A, care
exprima stare de hiperstenie, mai ales 1abarbatii tineri din aceasta categorie, s-au deseris
unele particularitati c1inice traduse prin tahicardie ~i cre~teri ale tensiunii arteriale la
sarcini motorii ~i cognitive de perfoID1anta.
Conform dateior obtinute prin cercetari bioehimice, comportamentul de tip A nn
se caractenzeaza numai printr-o anumiUi stmctura psihologica, ci ~ipnntr-o baza biologica
ilustrata prin:
- valori crescute ale trigliceridelor ~i colesterolului plasmatic;
- raspuns hiperinsulinemic 1a administrarea p.c glucoza;
- secretie diurna ere scuta de noradrenalina.
In plus', la persoane descrise ca avand un comportament de tip A extrem, au fost
constatate ~i alte modificari biologice, in special endocrine, i1ustrate prin:
377
 - reducerea timpului de coagulare;
- crqterea nivelului corticotropinelor;
- reducerea concentratiei somatotropului din ser.
De asemenea, in concordanV'i cu triisaturile psihice, reactii fiziologice diferite In
anumite situatii disting cele doua tipuri comportamentale. Astfel, in timpul audierii unui
monolog "stupid, ezitant, monoton ~i repetitiv", persoanele cu un comportament de tip
A prezentau:
- excursii respiratorii mai mari;
- mi~cari ale degetelor mai frecvente;
- mi~dlri ale corpului mai frecvente ~i mai ample, comparativ cu cele identificate
ea avfmd un comportament de tip B. In sfaqit, R. H. Rosenman et al., (1975) constaUi
ca pattcrnulcomportamental de tip A prezihHlinalte corelatii eu hipercolesterolemia,
fumatul, cre~tcrea tensiunii artcriale diastolice ~i boala coronariana la parinti.
Studii cu caracter trans cultural au confirmat validitatea acestui pattern
comportamental. Astfcl, comparandu-se lottlri de pacienti finlandezi, suedezi ~iamericani
cu infarct miocardic s-a constatat ca ei prezentau: "0 activitate profesionala intensa, cu
responsabilitate ~i oarecarc ostilitate, cu mai multii insatisfaqie cu privire la ~zultate ca
~i fata de realizarea scopurilor fixate" (M. H. Davies, 1984, p. 234).
De asemenca, "relatia dintre comportamentul de tip A ~i boala coronariana a fast
gas ita ca relevanta ~i in Europa, Austria ~i Israel" (T. P. Hackett et a1.l985, p. 1155).
Natura comportamentului de tip A nu a fost elucidata, dar se constata ca este
structurata atat biologic, cat ~i psihologic. Pe de alta parte se emite aseI1iunea conform
careia "comportamentulin sine este, daca. nu social-determinat, eel putin social-modelat"
(M. H. Davies, 1984, p. 237).
Terapia ~i profilaxia comportamentului de tip A nu a dus la rezultate
satisIa.catoare, ceea ce era de a~teptat in conditiile naturii sale predominant constitutionale.
Aflat sub controlul sistemului nervos simpatic, acest eomportament de tip A este mentinut
in stare de tensiune de un nivel catecolaminic superior comportamentului de tip B. In
aceste conditii, era de a~teptat ca numeroase incercari de a modifica tipul
comportamentului A prin metode de relaxare, autohipnoza, biofeedback etc., sa nu
determine rezultatele scontate. Pe de alta parte, fiind yorba de un pattern comportamental,
in vederea schimbarii sale au fost aplicate metode comportamentale, ale caror rezultate
nu au fost inca validate.
Validitatea comportamentului de tip A este larg acceptata printre cardiologi ~i
"se considera a avea 0 semnificatie mai mare in incidenta bolii eoronariene dedit oricare
alt factor de rise" (Ibidem). Intr-adevar, comportamentul de tip A este lntalnit eu 0
lnalta prevalenta printre paeientii cu boala eoronariana, in timp ee ilIapersoanele cu boli
de plamani ~i eu boli maligne exista 0 distribuire egala a pattemului de tip A ~i B" (T. P.
Hackett et al., 1985, p. 1155).
In general validat, tipul de comportament A este partial controversat; astfel, a fost
emisa ipoteza ca el prczinta un registm clinic prea vast, ceea ce permite inc1uderea unui
378
 numar mare de fa19i A. Pe de aWl parte, anumiti parametri psihologici (ca, de exemplu,
ostilitatea) flU au fast confirmati, (ostilitatea a fost ffecvent asimilaHi, dind n-a fost
confundata, eu eompetitivitatea).
j
Cu toate acestea, larga aeeeptare a eomportamentului de tip A ca factor de risc al

I bolii coronariene nu trebuie sa induca ideea ea aeesta, In ciuda caracterului sau

plurideterminat, reprezinta unicul factor etiologic, dimpotriva, acest comportament ar
putea constitui, eventual, calea final a comuna, expresia manifesta final a a unor elemente
multiple din etiologia plurifactoriaHi a bolii coronariene. Cu to ate ca in structura
comportamentului de tip A factorii psihologici 9i soeiali sunt relevanti, nu trebuie
minimalizat faptul ca ace9tia reprezinta "doar un set de variabile cauzale contributorii
care interactioneaza lntr-un mod neeunoseut, dar complex, eu factorii bioehimiei 9i
biologiei" (Z. L. Lipowski, 1980, p. 1893).
Comportamentul de tip A se lnserie ea un factor major de risc a1bolii coronariene
aUituri de:
- factorii gcnctici, ilustrati printr-o istorie familiala a bolii, alaturi de arterioscleroza
9i hipertcnsiune artcriali1 cu aparitic prcmatura;
- factorii hiochimici, caracteriza~i in primul rand prin concentratii ridicate ale
colesterolului, trigliceridelor, glucozei 9i acidului uric;
- factorii dietetici, eu lnalta saturatie lipidica ~i cu mare valoare ealoriea;
- factorii habitual-conjuncturaIi, ea sedentarismul 9i fumatul.
4.1.3. Abordarea psihoterapeutica a pacicntului conmarian. Psihoterapia
paeienti!or ell boala coronariana poate fi discutata sub mai aspccte, ~i anume:
- din perspcctiva eronologiei (a momentu1ui interventiei);
- din punctul de vedere al metodelor utilizate;
- sub unghiul fenomenelor clinice, psihopatologiee, care trebuie abordate.
Din perspectiv3. cronologidi, avem in vedere etapele evolutive ale bolii coronariene
.ce prezinffi manifestari psihopatologice ~ifiziopato1ogice lntrucatva specifice care impun
diferentieri In abordari1e terapeutice.
In faza de debut a hom coronariene In prim-planul fenomenologiei clinice se
situeaza durerea precordiala. Aceasta constituie un semna1 de alarma mai ales cand
prezinta caracteristici clinice specifice (iradieri In membrul superior sting ~i in special
pe partea cubitaJa a acestuia etc.), apare la un Mrbat cu un comportament de tip A, este
intensa 9i se mentine mai mult de trei minute. In aceasta faza psihoterapia (chiar ~i
superficiala, suportivil) are un rol minor, limitandu-se la dimensiunile durerii ~ia anxietatii
care 0 insote~te. In acest context subliniem un fapt care nu este mentionat in lucrarile de
specialitate dar cunoscut de catre cardiologii eu experienta, ~i anume: durerea lnsotita
de anxietate spore~te net probabilitatea infarctului miocardic; mai mult exista 0 stransa
corelatie Intre aceasta ere~tere a probabilitatii infarctului 9i intensitatea anxietatii care
Insote~te algia precordia1a.
Fara a minimaliza importanta unei abordari psiho1ogice adecvate, orientate spre
reducerea durerii 5i, a anxietatii. , con5ideram ca, in aceasta faza, mai importanta dedit

379
psihoterapia este urgenta eu care trebuie sa se administreze pacientului tratamentul
farmaeologie specific. Faptnl este eu atat mai important, eu cat majoritatea paci"lltilor
ezita intre 3 ~i 6 ore in a solicita ajutorul ealificat. Aeeasta intarziere este deosebit de
prejudieiabiHi, intrucat s-a eonstatat ea aproximativ 70% dintre deeesele eu infare!
miocardic aeut se pro due in primele 4 ore de la aparitia primelor simptome. Retinerea in
acordarea ajutorului medical ealifieat sau amanarea aeestuia a fast explicata mai ales
din perspeetiva psihologiei dinamiee prin:
- denegare (respingerea din con~tiinta a existentei bolii), ca mijloc de ap~.rare
impotriva fucii de moarte;
- rationalizare (tendinta de interpretare a simptomelor ca nefiind legate de inima);
- minimalizare a semnificatiei simptomelor, in vederea eviHirii statutului de bolnav
~i a dependentei fata de altii. Dad in prima faza a bolii coronariene este yorba de 0
denegare simpla a simptomelor, care constituie un mod de a stapani anxietatea legata de
eventualitatea mortii, ulterior apare 0 "denegare a bolii ~i a semnificatiei acesteia, care
se manifesta sub fonna comportamentului inadecvat ce impiedica vindecarea pacientului"
(C. P. Kimball, 1975, p. 614).
In faza i'iltermediara, de ampUi manifestare c1inidi a botii coronaliene, sau faza
"de spitalizare", durerea ~i anxietatea, care prezinta cea mai inalta acuitate in prima ~i a
doua zi, se reduc progresiv. Sc constata ca aceste doua manifestari c1inice prezinta in
evolutia lor 0 stransa interrelatie, ceea ce impune inscrierea in ansamblul masurilor
terapeutice a medicatiei anxiolitice.
Sub aspectul patomorfozei simptomatice, in aceasta faza a evolutiei c1inice locul
durerii este luat de astenie, iar acela al anxietatii de catre depresie~i insomnie. Intr-
adevar, ansamblulingrijirilor ~i in special monitorizarea cardiaca determina 0 reducere
marcata a anxieU'itii dupa primele doua zile, fapt intrucatva concomitent cu ame1iorarea
durerii.ln acela~i timp apar tulburarile de somn (ilustrate mai ales prin reducerea duratei
somnului total ~i a pcrioadelor de somn REM) ~i de dispozitie, manifestate in primul
rand prin depresie; concomitent, pacientul resimte 0 intensa stare de astenie.
In aceasta perioada de evolutie a bolii coronariene abordarea psihoterapeutica
este suportiv-educativa, axata pe reasigurare sau lini~tire ~ipe explicare. Se va incerca
sa se insufle pacientului convingerea asupra eficientei terapiei, ca ~i asupra eliminarii
pericolelor prin instituirea monitorizarii, care constituie un adevarat "inger pazitor
mecanic". Intrucat starea de anxietate intretine 0 inalta concentratie a catecolaminelor
circulante, psihoterapia suportiva va fi intarita prin substante psihofarmacologice
anxiolotice. Se pot prescrie astfel tranchilizante ca hidroxizin, napoton, oxazepam,
diazepam (10 mg x 3 pe zi) sau neuroleptice sedative ca levomepromazina sau
tioriodazina, in doze reduse de 5-10 mg x 3 pe zi).
Unii c1inicieni considera ca, in pofida tratamentului cu tranchilizante, anxietatea
nu se reduce a~a de rcpede ca in starile reactive sau nevrotice, ea fiind mai persistenta la
pacientul eu cardiopatie.
De asemenea, aHituri de depresie, anxietatea este interpretata, ca semn al severitiitii
380
balii coranariene, fapt care nu poate fi negat, ci numai interpretat din perspectiva
terapeutidL Astfel, numero~i speciali~ti somaticieni:
- pastreaza in continuare convingerea (bazata pe impresie ~i nu pe observatii sau
informare) asupra "cardiotoxicitatii" substantelor psihofarmacologice, ceea ce constituie
o eroare;
, - nu recurg Ia un minimum de psihoterapie suportiva, investind in mod excesiv
virtutile terapeutiee ale medieatiei specifiee.
Mentionam de asemenea faptul ca recunoa~terea anxieHitii ~i depresiei pacientului,
ca ~itratarea lor adecvata, este actualmente reevaluaili intrucat persistentelor a fast corelata
cu prognosticul negativ al bolii coronariene.
Pacientul va fi prevenit asupra starii de astenie, inerenta conditiei sale (care poate
fi chiar accentuata prin sedare), pentru ca aceasili stare de slabiciune sa nu fie interpretata
ca un semn de agravare a bolii coronaricne.
In practica, abordarea psihoterapeuticii poate fi ghidata in functie de tipurile de
raspuns (ale pacientului la accidentul coronarian), printre care se noteaza:
- acceptarea realista a starii de boula ~i incercarea de a face fata situatiei in cadrul
unei "aliante" terapeutice cu medicul;
- minimalizarea sau denegarea semnificatiei bolii ~i incercarea de a-~i-continua
existenta, ca ~i cum aceasta nu ar exista;
- dependenta excesiva fata de situatia ~i statutul de bolnav, ca ~i tendinta de
perpetuare a rolului de bolnav;
- utilizarea bolii in scopul testarii disponibilitatilor afective ale celorIalti, al
manipularii conduitei lor ~i al obtinerii unor beneficii secundare, materiale sau morale.
In functie de personalitatea pacientului, ca ~i de aatitudinea familiei ~i a echipei
medico-sanitare, aceste veritabile strategii de coping vor constitui directii de orientare
~i de ~ordare psihoterapeutica.
In faza de remisillne a boW coronariene sunt instituite a~a-numitele programe
de reabilitare, definite ca "suma activitatilor necesare pentru a asigura pacientilor mai
bune conditii (fizice, mentale ~i sociale) posibile, astfel incat, prin propriile lor eforturi,
ace~tia sa-~i recapete un loc in comunitate ~isa duca 0 viata normaHi, activa ~iproductiva"
(Z. J. Lipowski, 1980, p. 1897).
in cadrul acestor programe de reabilitare, mijIoacelor de psihoterapie Ie revin roluri
esentiale datorita: .
- sHlrii psihice particulare a pacientuIui;
- complicatiilor care pot surveni in perioada de remisiune.
Starea psihica a pacientullli in aceasta perioada este dominata de dispozitia
depresiva denumita ~i "depresia de intoarcere acasa", ca ~i de sentimentul pierderii ~i
incapacitatii, considerat ca un "infarct al ego-ului".
Depresia postinfarct, citata in aproximativ 50% din cazuri, prezinta 0 incidenta
mult mai inalta, fEnd considerata ca "un raspuns cvasiuniversal fata de atacul cardiac"
(T. P. Hackett, 1985, p. 1156). S-a constatat ca aceasta depresie apare mai ales cand
381
infarctu1 miocardic a fost preeedat de evenimente vitale, in general socio-profesir:1aJe
sau familiale, iar intensitatea sa este in coneordanta eu severitatea bolii corollariene.
Printre factorii favorizanti ai acestei depresii secundare bolii coronariene se men~~oneaza
durerea, hipoxia cerebrala, insomnia, teama de moarte, limiUiri1e impuse de bO:1la,
interogatiile ~i incertitudinile legate de propria-i existenta etc.
Complica!iile perioadei postinfarct pot fi somatice sau psihice. Din prima
categorie cele mai freevente sunt aritmiBe cardiace determinate 1n special de inalte1e
concentratii plasmatice ale acizilor gra~i ~i ale substantelor catecolaminice, acestea, la
randullor, fiind cauzate de exacerbarea starii de anxietate. Din aceasta perspectiva,
psihoterapia suportiva ca ~i medicatia anxiolitica protectiva se impun cu atat mai mult
cu cat "orice variabila din mediul fizic ~i social care faciliteaza anxietatea pacientului
poate induce aritmii potential fatale" (Z. P.Lipowski, 1980, p. 1898). In astfel desituatii
necesitatea terapiei cu tranchilizante ~i in special cu diazepam este considerata ca
axiomaticii, atribuindu-i-se 0 complexa actiune farmacodinamica ilustrata prin:
- reducerea eliberarii de catecolamine;
- reducerea incidcntei aritmiilor;
- ameliorarea circulatiei miocardice; .•
- rcduccrea extcnsici leziunilor miocardice.
Probabil din acestc considcrente unii clinicieni administreaza diazepam in scop
profilactic inca din momentul primirii pacientului, in doza de 10 mg. intravenos,
continuand cu 10-15 mg. per oralIa 8 ore, timp de trei zile.
Delirium-u! postinfarct, a carui expresie clinica este ilustrata prin iluzii,
halucinatii, idei delirante, dar mai ales prin tulburari de con~tienta, constituie 0 complicatie
a direi incideniJ. este de aproximativ 6-7% din numarul pacientilor intemati pentru infarct
miocardic. Tulburarile de somn, anxietatea, dar mai ales hipoxia cerebrala stau la baza
aparitiei acestei complicatii psihopatologice. Delirium-ul apare mai ales la pacienii
varstnici, in ziua a 3-a sau a 4-a a infarctului ~i are 0 durata de 3-4 zile. Tratamentul sau
de e1ectie consta in administrarea de haloperidol, intramuscular sau intravenos, in
posologie de 5 mg. din ora in ora, pana la reducerea tulburarilor confuzionale, dupa care
administrarea se face per oral, tot cu cate 5 mg.la 4 ore, pana la ameliorarea sau disparitia
halucinatiilor ~ideclinul ideilor delirante. Cu un astfel de tratament manifestarile psihotice
ale delirium-ului pot dispare din prima zi, haloperidolul avand 0 actiune de electie asupra
tulburarilor de con~tiinta ~i manifestarilor halucinatorii.
Din punctul de vedere al metodelor de psihoterapie utilizate in ansamblul
terapeutic al balii coronariene, in prim-plan se situeaza psihoterapia suportiva ~i terapia
camportamentala.
Psihoterapia suportiva este aplicata inca de la aparitia infarctului miocardic sau
din perioada spitalizarii, fiind axaUi in special asupra pacientilor care prezinta:
- tendinte de dcnegare a simptomatologiei sau a bolii in ansamblu;
- noncompliantii terapeutica;
- tendinte de invaliditate psihogena.
382
 Prin aceasta abordare terapeutica pacientul este lasat (fiind uneori incurajat) sa-si
exprime starile afective ~isentimentele fata de boala coronariana, fata de atacul coronari~,
ca ?i fata de consecintele acestuia. Conduita securizanta a terapeutului, explicatiile ~i
clarificarile acestuia referitoare Ia interogatiile pacientuIui, ca ~i elaborarea impreuna a
planurilor de reabilitare 11ajuUi pe pacient sa gandeasca ~i sa actioneze in termenii unui
coping adaptativ.
Psihoterapia expresiva, mai aprofundata ~i mai indelungata, se aplica numai in
faza de reabilitare, la pacientii cu infarct miocardic care prezinta invaliditate psihogena
prin persistenta depresiei ~iasteniei. 0 psihoterapie mai bine structurata se impune atunci
dnd se constata "0 slaM adaptare psihologica in prime Ie stadii ale vindedirii fizice, fapt
ce prezinta pericolul decesului in proxime1e ~ase luni de convalescenta" (Z. J. Lipowski,
1980, p. 1897).
In cadrul psihoterapici expresive trebuie sa i se ofere pacientului posibilitatea de a
"ventila", de a-~i exprima furia, ostilitatea, insatisfactia, ~i de a discuta frustratia cu
privire 1a un larg spectru de preocupari ~i trairi. De asemenea, pacientii care in mod
obi~nuit ~i-au reprimat sentimentcle ostile ~i agresive 'lor fi incurajati in exprimarea
tendintclor, ca mijloc de a da expresie frustratiilor.
Terapia comportamentaHi a fast aplicata atat in grup, cat ~iin forma individualS..
Au fost elaborate programe generale de preventie comportamentalil (destinate persoanelor
eu rise de boala eoronariana) ee aveau modificarea dietei aliment are, descurajarea
fumatului, reduccrca greutatii, cre~terea activitatii fizice. De asemenea, au fost elabo-
rate ~i aplicatc programe speciale, denumite "de control al stresului cardiac", axate pe
doua obiective de baza, ~i anume:
..antrenarea in controlul stresului, in compunerea c3.ruiaerau incluse: identificarea
situatiilor stresante, controlul stimuIilor care evodiraspunsuri la stres, invatarea relaxilrii
etc.;
- rhodificarea comportamentului habitual, care cuprinde schimbari ale
obiceiurilor zilnice susceptibile de a produce stres, evitarea situatiilor ~i persoanelor
care induc starea de alerta, competitivitatea ~i ostiIitatea etc.
Prin astfel de programe au fost obtinute "schimbari masurabile" ale
comportamentului de rise, pre cum ~i reducerea colesterolului seric ~i a altar constante
biologice care favorizeaza aparitia accidentelor ischemice.
Psihoterapia in grup a fost aplicata, in forme ~ipe durate variabile, pacientilor eu
infarct miocardic in perioada de remisiune. Temele in discutie au fost axate asupra
compliantei la terapie, respectarii programelor terapeutice ~imasurilor educative. Astfel,
in cadrul grupului au fost discutate efectele bolii asupra vietii, starea actualii a sanatatii,
rolul de pacient ~iefecte1e sale asupra vietii famiIiale etc. Prin aceasta pacientii dezvoita
un sentiment de incredere, de responsabilitate pentru starea lor de sanatate, ca ~i
sentimentul de participare 1a propria vindecare.
Psihoterapia maritaHi ~i familiala a fast invocata ~i aplicata pacientilor cu boaia
coronariana nu numai din considerente terapeutice, ci ~i aparent etiologice. Astfel, in

383
30% din cazurile de accident coronarian, pacientul incrimineaza prob1eme1e cOiJjuga1e
drept cauza a 'oolli sale. Pe de <lItaparte, studiile efecttlate ilustreaza faptul ca sotii1e
pacientilor prezinta manifestari psihopatologice ilustrate prin irascibilitate, inscmnie,
depresie ~i anxietate, 1a fel de severe ca ale sotu1ui bolnav. In plus, 40% dintre 50\ii
prezentau 0 simptomatologie nevrotica la un an dupa atacul de cord al sotului. Totodata,
psihoterapia de familie este invocata Intn.ldit, dupa cum era de a~teptat, s-a constatat ca
sotii1e exercita 0 influent a marcata asupra evolutiei convalescentei sotu1ui care a suferit
accidentul coronarian.
In ansamblu, s-a constatat ca infarctu1 miocardic a1 unuia din soti det;;nnina, de
ce1e mai multe ori, 0 schimbare radicala a relatiilor familiale. Astfel, dupa at,.cu1 de cord
a1 sotului, in 25% din cazuri relatiile familiale s-au ameliorat, iar in 20% din cazuri
acestea s-au deteriorat.
Continutul psihoterapiei de familie are in vedere inHiturarca tinor idei ~i atitudini
empirice, eronate ~i instituirea unor reguli ~i conduite adaptatc. Acestea se refera mai
ales la confertul psihic, la activitatea fizica ~i la sexualitate.
Starea psihicii a pacientului coronarian in convaiescenta poate fi eu succes
menajatii s:m, dimpotriva, periclitata de ditrc partenerul conjugal. De c~le mai multe
ori, accsta, prin atitudinea sa hiperprotectoare Spo[c~te anxietatea, dependenta, depresia
~i invaliditatea pacientuiui.
Activitatca fizidi este de asemenea gre~it interpretatii, uncori fiind complet
inHiturata prin atitudinea eranata ~i noncomplianUi a partenerului conjugal. Acesta
considcra di cforturilc fizice minime, in fond nccesarc, incIusiv cele corel ate acti'fit;itii
sexuale pot fi fatale, perpetuand prin eliminarea lor 0 invaliditate psihica ~i nicidecum,
eardio1ogica. Dimpotriva, in cadrul psihoterapiei se va e1abora un pro!:,Tamde activitate
fizidi a earui rcspectare va duce 1a ameliorarea sHirii genera1e, inclusiv mentcJe.
Sexualitatea, in perioada conva1escentei, este de asemenea fals eonsiderata, cel
putin din perspectiva dutelor actuale. Astfel, exista prezumtia ca efortul corelat actului
sexual impune 0 povara coronariana ce nu poate 1"i suportata de catre pacientul convales-
cent. Dimpotriva "s-a demonstrat ca efortul inimii in timpul actului sexual este echivalent
eu al unei plimbari in jurul blocului sau urcarea catorva trepte ale unui etaj" (T. P.
Hackett, 1985, p. 1157). Tocmai de aceea este incurajator ~i securizant pentru pacient
sa se sublinieze ca "actul sexual poate fi reluat la 0 luna dupa infarct" (Ibidem), iar
consilierea sexuaHi sa se Inscrie ca un element esentia1 in cadrul psihoterapiei de familie.
In ansamblu, psihoterapia de familie, printr-o abordare comprehensiva ~icoordonata,
poate asigura atat pacientului, cat ~i partenerului 0 conduita adecvata, axata pc reluarea
gradata a tuturor activitatilor ~i realizarea unui sti1 de viata lipsit de riseu1 recidivelor.
Rezllitatele psihoterapiei pacientilor ell boala coronariana sunt considerate ca
satismcatoare 'intrucat se constata:
- 0 reducere a duratei de spitalizare;
- diminuarea anxietatii ~i dcpresiei secundare;
- reduccrea incidentei complicatiilor ~i In special a aritmiilor;
384
 - facilitarea unui stil de viata adaptativ, mai integrat ~i mai putin punitiv.

,
4.2. Hipertensiunea arteriaHi esentiaHi
sub unghi psihologic ~i psihoterapeutic.
Cre~ter.ea presiunii sangvine peste 0 limita arbitrar acceptata (de 160mrn. Hg. pentru
valoarea sistolica ~irespectiv de 95 mm. Hg. pentru valoarea diastolica) este considerata
ca hipertensiune arteriala. In majoritatea cazurilor considerata esentia1a sau criptogenetiea,
hipertensiunea arteriaHi este rareori simptomatica, numai in aproximativ 5% fiind de
natura somatica, respectiv renal a, endocrinologica sau neurologica. In toate celelalte
cazuri, "factorul psihic", sub 0 modalitatc sau alta, pare implicat in ansamblul etiologic,
conferind acestei conditii atributul psihosomatic.
Datele epidemiologice atesta faptul ca hipertensiunea arterlala esentiala "afecteaza
18% din populatia adulta...iar daca limita maxima a tensiunii normale este considerata
140/90mm. Hg., 38% din populatie este hipertensiva" (T. P. Hackett et a1. 1985, p.
1153). Totodata, hipertcnsiunea arteriala eonstituie prineipala eauza de deces la adulti ~i
prineipalul factor de rise pentru boala eoronariana.
4.2.1. Raspunsul hipertensiv Ia stresori psihici, argument indirect al abordarii
hipertensiunii arteriale prin psihotcrapie. Numeroase studii experimentale, ca ~i
observatii clinice curente atesta rolul situatiilor psihostresante in aparitia hipertensiunii
arteriale esentiale. Astfe1, pierderile, frustratiile, evenimentele psihotraumatizante au
avut drept consecinta cre~terea tensiunii arteriale. Aceste cre~teri ale tensiunii arteriale
au fost mai mari ~i mai stabile la persoanele care prezentau 0 reactivitate specifica din
partea sistemului cardiovascular, fapt intalnit ~i la persoanele hipertensive.
In conditii de laborator, folosindu-se diferiti tensori de ordin psihic (stimuli psihici
care indue modificari la nivelul tensiunii arteriale), s-a putut constata ca cei care dezvolta
un nive\ constant crescut al tensiunii arteriale prezinta de asemenea "0 tendinta de a
raspunde la evenimente perturbatoare emotionale prin cre~teri anormale ale tensiunii
arteriale" (1. B. Goldstein, 1981, p. 37). Cu alte ctlvinte, persoanele hipertensive, ca ~i
cei care au tendinta la hipertensiune, prezinta dispunsuri hiperactive la stresori psihici
din ambianta. Dupa cum era de a~teptat, elementul patogen nu era reprezentat aHHde
intensitatea stresului, cat, mai ales, de gradul de implicare a persoanelor respective ~i de
semnificatia personala a stresului.
Pe Ifmga faptul ca raspunsul vasoconstrictiv la stres este mai mare la hipertensivi
de cat la normotensivi, s-a constatat ca "fiii normotensivi ai hipertensivilor inregistreaza
cresteri
, mai mari si
, mai durabile ale tensiunii arteriale, comparativ cu alte persoane" (T.
P. Hackett et a1., 1985, p. 1154).
Pe de alta parte, s-a constatat di 0 tiperactivitate la tensori a normotensivilor poate
constitui un element predictiv pentru aparitia hipertensiunii arteriale la ace~tia, dupa
cum 0 tensiune arterial a de 140/95mrn. Hg. la 0 persoana de 35 de ani este un semn de
hipertensiune care "va reduce durata vietii acesteia eu 9 ani" (Z J. Lipowski, 1980,p.1901).

385
 Numeroase alte studii au demonstrat existenta unui raspuns hipertensiv la stimuli
care declan~au ostilitatea, furia sau anxietatea. Totodata, prin studi; de interviu s·a aratat
ca "hipertensivii raspund atat Ia anxietate cat ~i la furie prin crqteri sernnificativ mai
mari ale tensiunii arteriale, comparativ eu normotensivii" (1. B. Goldstein, 1981, p. 39).
Intr-adevar, observatiile clinice au confirmat faptul ca la hipertensivi starile afective eel
mai des identificate au fost anxietatea, ostilitatea ~i furia, a caror expresie a fost frcevent
reprimata in anteeedentele paeientilor.
S-a constatat de asemenea 0 crqtere a prevalentei hipertensiunii arteriale la
persoanele supuse schimbarilor socio-culturale rapide, urbanizarii excesive, emigrarii ~i
mobilitatii socio-economice.
In afara factorilor psihostresanti nespecifici, unii cercetatori au identificat stresori
de mediu specifici, susceptibili de a afecta in mod direct raspunsuri hipertensive. Cu
toate acestea, se considera ca hipertensiunea arteriaUi se dezvolta ca 0 consecinta a modului
in care un ins vulnerabil din punct de vedere genetic percepe 0 amenintare din mediu ~i
ca patternul defensiv pe care il adopta in mod gradat determina relatii somtao-psihosociale
complexe a caror calc finala comuna 0 constituie raspunsul hipertensiv repetitiv, care,
dupa 0 anumita perioada, se instaleaza definitiv .•
4.2.2. Implicarca factorilor psihologici in contextul etiologic al hipertensiunii
artcriale. Anumite trasaturi "specifice" de personalitate, studiate ca ~iin cazul altor boE
psihosomatice in mod amplu de Flanders Dunbar, au fost corelate cu prezenta
hipertensiunii arteriale. Astfel, s-a considerat ca patternul de personalitate in
hipertensiunca artcriaHi estc ilustrat prin perfectionism, anxietate, compulsivitate etc.
Cercetiiri mai no; emit supozitia ca hipertensiunea arteriala apare la cei care prezinra 0
"personalitate specifica" pre cum ~i la cei care sunt marcati de "conflicte intrapsihice
intre tendillte pasiv-dependente ~i impulsuri agresive cu reprimarea ostilitatii, furiei sau
resentimentelor cronice" (Z. J. Lipowski, 1980, p. 1902).
Studii efectuate in ultimul deceniu admit ca pacientii hipertensivi prezinta 0 structura
de personalitate obsesiv-compulsiva, sau, in orice caz, "caracteristici unice de personalitate
care ii diferentiaza de normotensivi, dar nu se ~tie daca aceste caracteristici au determinat
hipertensiunea sau sunt un rezultat al acesteia" (1. B. Goldstein, 1981, p. 38). Intr-adevar,
de~i in hipertensiunea arteriala a fost descris un pattern de personalitate mai mult sau
mai putin specific, in mod practic el nu poate fi incriminat ca un factor etiologic. A~a
cum se subliniaza, "de~i unelepattern-uri de personalitate pot fi evidente la unele persoane
hipertensive, ralul aeestor pattern-uri drept cauze ale hipertensiunii arteriale este neclar"
(T. P. Hackett et al., 1985, p. 1154).
Toti ace~ti factori psihologici se afla in stransa corelatie cu cei genetici ~ibiologici.
De fapt, aceasta corelatie a fost apreciata ~i ca element predictiv pentru evolutia unui
hipertensiv. Astfel, coexisteta hipertensiunii arteriale eu fumatul ~i Cll hipercolesterolemia
la barbati intre 30-59 ani, face ca rata deceselor la ace~tia, in urmatorii 10 ani sa fie de
5 ori mai mare decat la martori" (Z. J. Lipowski, 1980, p. 1901).
Este posibil, ca factorii biologici ~i in primul rand genetici sa constituie variabile
386
etiologice in masura in care servesc drept baza pentru interactiunea personalii a insului
intr-un anumit mediu socio-cultural; toto data, ei pot constitui precursori ai unor factori
socio-culturali ~i de personalitate care in evolutia psihica a persoanei capata propria lor
semnificatie etiologica. in consecinta hipertensiunea arteriala poate apare la persoane
care prezinta:
- 0 anumita reactivitate a sistemului nervos determinata genetic ~i prin factori de
mediu;
- 0 anumita structura de personalitate caracterizata prin sensibilitate, compulsivitate,
rigiditate, nevoia de afectiune etc.;
- conflicte repetate ~i prelungite in care tendintele agresive sunt in mod constant
reprimate;
Factorii etiologici prezinta insa 0 diferita acuitate ~iutrgrad variabil de specificitate,
in functie de momentul interventiei lor in evolutia hipertensiunii arteriale; sub alt unghi,
putem considera ca in fiecare faza a evolutiei bolii intervin alti factori fiziopatologici.
Astfel, in faza preclinica a bolii, factorii genetici ~i constitutionali sensibilizeaza, sub
influente exteme, un mecanism presor latent, cu potential psihopatogen. Ulterior, prin
repetarea evenimentelor psihostresante se dezvolta 0 relatie intre reactiile psihologice ~i
cele fiziologice; hiperactivitatea vasculara, ca expresie a reactivitatii sistemului neuro-
endocrin, se asociaza cu pattem-uri emotionale de raspuns care pot fi identificate la
hipertensivi.
La randul sau, pattern-ul emotional reactiv influenteaza dezvoltarea unor defense
ale cgo-ului dar ~i a unor trasaturi psihologice de personalitate, intrucatva specifice. in
corclatic cu alti factori considcrati favorizanti, repetarea in cursul vietii a situatiilor
stresante poate determina perturbarea ~i, in cele din urma, distrugerea sistemelor defen-
sive ale ego-ului care nu mai pot stapani mecanismele presoare neuroendocrine. Astfel,
dad. in primele faze ale procesului patogenetic factorii biologici joaci'i un rol esential,
ulterioll< cei psihologici intra in eeuatie, ca~tigand treptat un rol preeumpanitor in
intereorelarea lor cu cei neuroendoerini ~i bioehimici.
4.2.3. Asupra relatiilor hipertensiunii arteriale eu boIiIe psihice; depresia
secundara boIii hipertensive. Intrucat factori psihici asemanatori sunt implicati atat in
etiopatologia hipertensiunii arteriale cat ~i a nevrozelor, a fost emisa supozitia di in
randul pacientilor nevrotiei hipertensiunea ar cunoa~te 0 prevalenta mai inalta comparativ
cu martorii. Aceasta supozitie nu a fost confirmata, dupa cum nici aceea conform careia
ar exista 0 morbiditate psihiatrica mai mare printre hipertensivi eomparativ eu
normotensivii. Dimpotriva"unele cereetiiri au evidentiat faptul ea pacientii eu schizofrenie
prezinta valori mai miei ale tensiunii arteriale comparativ eu alte categorii nozografiee
sau eu loturile martoL
Studii efeetuate eu aproximativ doua deeenii in urma au eonstatat insa eorelatii
intre anu..mitesta,[idepresive ",ievolutia bolii hipertensive. Consideram ea aeeste corelatii
anticipau ceca ce aetualmente este denumit depresie secundadi. Aceasta a fost decrisa
recent in humeroase boE somatice ~i in primul rand cardiovasculare, dar in cazul
387
 · 2xrterialc depresia. secundara conditiei sonl.a::lce- 3~:
" ':"':_~~0_:l_r1 t<;"<,1t1rnf;ntlOill11 acestei conditii, Intr~adev8f, 11l1rner'Oase
~~:lalpCrrl:.!.lSlVr;:,(h~:t~lTnlna.~prin administrare ind;:.lungata, st?:lri
mai larga a depresiilor farmacogene.
Istoria acestor depresii este lcgata de tratamentul hipertensiunii arteriale prill
sub stante rezerpinice. Astfel, incepand din anul 1955, mai muite studii au COlisenmst
aparitia starilor deprcsive 1apacientii hipertensivi trata1;icu hiposerpil. Probabil insa ca
in date1e prezentate erau cumulate atat depresiile secundare tratamentului cu niposerpH,
cilt ~i depresiile secundare ¥1ipertensiunii mieriale. Studii mai noi arata insa ca depresiile
postrezerpinice se intllnesc numai in 10% din cazuri deci, intr-un procent rclativ redus
fata de numarul depresiiIor secundare hipertensiunii arterialc. Pc de aWl parie, observatii
relativ recentc emit supozitia ca ~i aite substante.hipatensivante (ca aIfametil-dopa,
propano1olul, hidralazina, guanctidina ~i clonidina) pot fi corebte cu aparitia starilor
depresive Ia pacientii cu hipertensiune arteriala.
4.2.4. Oportunitatea ~i posibilitatile psihoterapici in hipertensiunea arteriala.
Afectiune cronica, in general bine suportata, hipertcnsiunea artcriala prezinta 0 foarte
slaba complianta terapcutica. Intr-adevar, studii recente, efectuate asupra ullar pacicnti
din medii socio-cultura1e elevate, atesta faptul ca pacientui urmcaza tratamcntu] prescris
mai ales atunci cand cste dcterminat de durere sau de 0 simptomato]ogie evidenta sau
incapacitanta.
In hipertensiunea arteriala simptomato]ogia este insa practic inaparenta fiind in
general discreta ~i toleranta, ceea ce face ca adeziunea pacientului ]a tratament sa fie
difici]a, acesta manifestand uneori a apozitie evidenta. In aceasta situatie se constata ca
un proccnt de 30-50% dintrc pucientii hipertensivi neglijeaza tratamentu1" (T. P. Hackett
et a1., 1985, p. 1154).
In canditiile unei atat de slabe compliante, orice abordare psihoterapeutica trebuie
sa testeze disponibilitati1e ~imotivatia pacientu1ui pentru acceptarea tratamentului prin:
- stabilirea unei bune relatii terapeutice;
- prezentarea unui plan terapeutic inteligibil ~i acceptabil;
- asigurarea cooperarii membrilar familiei;
- analiza istoriei naturale a balii ~i a eventua1itatii complicatiilor;
- monitorizarea compliantei.
Obiectivele psihoterapiei in hipertensiunea arteriaHi constau in:
- reducerea tensiunii la valori narmale sau cat mai aproape de acestea;
- mentinerea acestar valari prin incuraj area compliantei fata de tratamentul
fannacolagic;
- respectarea ansamblului de reguli ~irecomandari care impiedidi ridicarea tensiunii;
- modificarca comportamentului care predispune la hipertensiune.
In vederea realizarii acestor obiective au fast incercate numeroase metode de
psihoterapie, de la simp1a relaxare pana 1a psihoterapia psihanalitica.
Tehnicile de rclaxare, aplicate in cadrul unar ~edinte regulate de psihoterapie au
388
 .,
J2 () a de actiune al acestu.i
~ erucI0;;L,
eSLC , ., t avansam. A :J.
u-se • "
SUPOZ1tll:
~.intrer!lperea relax:3.re a ciclurilor diume de activare hipotalamidi ce apar la
numero~~;jhipertensivi;
- realizarea unar schimbari mai generale de atitudine care Insotesc relaxareo' si
r produc schimbari in directia unui stil de viata mai putin tensional.' ,
Indiferent de succesele imediate,se precizeo'za insa ca "o'stfel de rezolvari sunt In
mod notoriu de scurta durata" (P. H. Knapp, 1980, p. 1860).
Psihoterapia suportiva,aplicata de obicei de catre medicul curant, a fast asociata
eu terapio' farmacologica. In afara elementului suportiv, psihoterapia prezinta in general
un continut edueativ, invatfmdu-l pe pacient sa identifice f?isa evite stimulii noeivi,
orientandu~l'Jn adaptarea la mediul sau socia-familial ~i la limitarile impuse de boaIa.
Sc insista asupra faptului ca eficienta acestei psihoterapii este conditionata de continutul
calitativ, nonautoritar ~i supo~~iv al relatiei terapeut-pacient.
Terapia comportamentaIa a fast Iarg aplicata ~i inalt acreditata in abordarea
terapeutiea a hipertensiunii arterialc. eu toate acestea, opiniile asupra rezultate10r sale
nu sunt pe deplin elaborate, tlind, intrucatva, controversate. Astfel, se precizeaza ca
"tehnieile eomportamentale ...sunt in mod particular indicate la pacienti cu rupertensiune
w?oara" (Z. J. Lipowski, 1980, p. 1903) in timp ce alti clinicieni considera ca rezultatele
sunt mai bune la persoane cu valori tensionale mai mari, tendinta spre normalizare
obtinfmdu-se dupa incheiereu tratamentului (T. P. Hackett et a1., 1985, p. 1154). In
arice caz actualmente exista un consens asupra faptului ca tehnicile comportamentale
raman ca modalitati terapeutiee adjuvante in hipertensiunea arteriala, unde, pfma acum,
in pofida asigurarii terapeutilor comportamenti~ti, ele nu au :mcut dovada di ar putea
substitui tratamentul farmacologic.
Biofeedback-ul, este considerat ea tehnica cea mai frecvent utilizata in tratamentul
hiperten§iunii arteriale. Aplicat ca metoda uniea sau in asoeiere cu relaxarea, biofeed-
back-ul trebuie utilizat in mod regulat, pe perioade de timp nedefinite. S-a constatat ca
utilizat in mod concomitent cu medicatia antihipertensiva, biofeedback-ul poate contribui
la reducerea dozelor. Totu~i, intensele sperante investite in efieacitatea acestei metode
terapeutice nu au fost pe deplin confirmate, ultimele studii asupra aplicarii sale apreciind
ca "relativ bune" rezultatele imediate care insa, la distantii, devin "modeste ~iinconstante".
Terapia prin sugestie ~i hipnoza a fost de asemenea aplicata in hipertensiunea
arterial a esentiala. Rezultatele acestei abordari terapeutice nu sunt inca validate dar, in
mod empiric sunt considerate ea "bune" sau "satis:mdltoare".
Psihoterapia psihanalitidi in hipertensiunea arterial a a fast inalt valorizata eu
doua decenii in urma dnd era apreciata ca "singura metoda psihoterapeutica susceptibila
de a da rezultate intr-adevar durabile ~i chiar definitive" (P. Delteil, A. Gerbaux, 1969,
p. 4). Axata pe sistemul de apanlri ale ego-ului ~i pe structura psihica a hipertensivului,
se considera ca "psihanaliza vizeaza sa transforme autentic personalitatea pacientului,
sa amelioreze madul sau de relatie eu anturajul, sa puna eapat starii de tensiune in care
389
traie~te" (Ibidem). Consideram ca aceste aseqiuni sunt mai mult expresia expectatiilor
teoretice decat rezultatul constatarilor clinice Intrucat, dupa informatia noastra,
psihoterapia psihanalitica nu a constituit niciodata ) metoda terapeutica propriu-zisa in
hipertensiunea arteriaUL
in forma sa actuala, abreviata ~i adaptata, denumWi ~i psihoterapie expresiva,
psihoterapia psihanalitica permite:
- verbalizarea tdiirilor conflictuale ale pacientului;
- exteriorizarea sentimentelor sale agresive;
- stabilirea unei relatii comprehensive cu terapeutul care va contribui la inlaturarea
anxietiitii ~i a dispozitiei depresive;
- dedramatizarea ~i deculpabilizarea pacientului fata de agresivitatea pe care ~i-o
reprima ~i care-i determiaaastfel 0 anxietate reactionala.
Actualmcnte se considera ca sub forma psihoterapiei expresive psihanaliza "este
oarecum argumentata" in tratamentul hipertensiunii arteriale" mai ales la pacienti tineri
care prezinta tulburari psihice asociate, ca de exemplu depresii sau stari anxioase
prelungite.
Validitatea abordarilor psihoterapeutice in hipertensiunea arter~la este
recunoscuta, dar, ca ~iin alte domenii c1inice, nu este demonstraHi prin studii controlate.
Indiferent de gradul eficacitatii uneia sau aIteia dintre metodele de psihoterapie, este
statuata opinia ca acestea pot fi utilizate ca un adjuvant al terapiei farmacologice,
antihipertensive ~i nu ca un substitut al acesteia. Asocierea psihoterapiei la tratamentul
farmacologic este justificata ~i recomandata nu numai de reducerea dozelor medicatiei
~i de asigurarea echilibrului psihic al pacientului anxietaqi tensionat, ci ~ide necesitatea
inlaturarii depresiei sccundare cu care, de obicei, el este confruntat.

4.3. Astmul bron~ic - psihopatologie ~i psihoterapie.

Dintre toate bolile considerate psihosomatice, astmul bron~ic pastreaza cele mai
vechi mentiuni asupra corelatiei dintre factorii psihici ~i evolutia crizelor. Astfel
Hipocrate sublinia ca astmaticul trebuie sa evite starile emotionale, iar clinicienii
secolului XVIII au scos in evidenta rolul factorilor emotionali in favorizarea aparitiei
bolii ca ~iin agravarea ei. De asemenea, conditionarea crizelor astmatice prezentata ca 0
achizitie a conceptiei reflexologice (pe care intr-adevar 0 ilustreazii) a fost cunoscuta cu
peste un secol in urma cand J. N. McKenzie (1886) a descris "astmulla trandafir" sub
forma unei crize astmatice induse unei tinere fete la vederea unui trandafir de hartie.
Definit ca 0 boala recurenta, obstructiva, a cailor aeriene bron~ice care tind a
raspunde la 0 varietate de stimuli prin bronhoconstrictie, edem ~i secretie" (R. \Veiner,
1985, p. 1160), astmul bron~ic mai "poate fi caracterizat ca 0 obstructie generalizata a
cailor aeriene, cu etiologie multipHi, foarte variata ca durata ~i intensitate, care apare la
persoane cu 0 hiperactivitate bron~ica la 0 multitudine de stimuli, se manifestii clinic
prin accese paroxistice de ,dispnee cu wheezing (respiratie ~mieratoare) ~i tuse ~i este

390
 reversibil spontan sau prin tratament" (R. Paun, 1. Gr .. Popescu, 1983, p. 257). Din
punet de vedere clinic, astmul bron~ic se poate prezenta in forme extrem de variate sub
aspectul gravitatii sau evolutiei: u~or, sever, paroxistic, episodic, continuu, sezonier etc.
Sub aspect etiopatogenic se descriu doua forme de astm , extrinsec si ,. intrinsec ,
denumirile indicfmd natura factorilor etiologici.
'J Forma extrinseca a astmului se caracterizeaza prin:
- mecanisme alergice, necesare dar insuficiente pentru a determina crizele astmatiee;
- tendinta pacientJui de a forma antieorpi la imunoglobulina E (Ig. E) ea raspuns
la actiunea unor antigeni specifici (alergeni);
- antigenul, se combina eu un anticorp Ig. E aflat pe suprafata celulelor mastocite
~ibazofile localizate in tesutul conjunctiv sau in celulele epiteliale ale arborelui bron~ic;
- complexul antigen-anti corp Ig, E elibereaza anumite substante chimice denumite
mediatori (histamina, factori chemotatici eosinofilici ~ineutrofilici, prostaglandine etc.,
care determina bronhoconstrictie, hipersecretie, edem ~i infiltrare eelulara a mueoasei
bron~ice.
Forma intrinsed a astmului apare la varsta adulta iar influenta faetorilor familiali
~iimunologici este mai putin evidenta. Aceasta forma apare mai ales dupa infectii virotice
~i prezinta 0 slaba responsivitate la corticoterapie.
Actualmente se considera ca mecanismele imunologice evidentiate, de~i necesare,
sunt insuficiente pentru declan~area crizelor astmatice, pentru aceasta fiind nevoie de
interventia unor "factori aditionaIi", ca ~i 0 hiperreactivitate (lnnascuta sau dobilndita) a
nuseulaturii bron~ice. Se considcra di printre aee~ti factori "aditionaIi", cei psihicijoad
un rol esentia!.
4.3.1. Rolul starilor emotionale
" ,
si conflictuale in declansarea si ,
, intretinerea
crizelor de astm bron~ic. Numeroase observatii clinice, precum ~i cercetari ~tiintifice
au demonstrat ca furia, frustrarea, frica, dar ~irejectia, pierderea sau gelozia pot precede
crizele d~astm bron~ic. Aceasta declan~are psihogena a crizelor de astm sdntalne~te
"la 50% din pacientii astmatici, indiferent de varsta" (H. Weiner, 1985, p. 1163). Con-
form altor studii, factorii psihiei sunt irr.plieati in declan~area atacurilor astmatiee in
peste 70% din eazuri. Cu toate acestea, in majoritatea situatiilor, factorii psihici
interaqioneaza eu eei a1ergici ~iinfeqio~i in declan~area crize10r astmatice. Se considera
ca aceasta intercore1are a factorilor favorizanti este absolut necesara in provocarea crizelor
intrucat factoru1 psihie singur, constituie e1ementu1 dec1an~ator numai in procent de
1,2% (Ibidem). Este posibilinsa, ca poo conditionare stari1eemotiona1e sa poata dec1an~a,
in mod independent, Ia un pacient astmatic, producerea crizei.
Cu toate acestea, influenta factorilor psihici, exercitaUi in mod direct sau imediat
prin conditii1e ambiantei, a fost amp1u demonstrata mai ales in astmul extrinsec al copiilor.
Astfel, copiii astmatici, care mceau crize acasa, in mod surprinzator, nu mai reeditau
,
aceste crize dlnd se aflau in alta casa sau la scoala. Pentru a fi exclusa influenta, virtuala
a a1ergenu1ui de acasa s-a recurs la urmatoru1 experiment: copii cu sensibilitate specifica
la praful din cas a au fost spitalizati, dupa care s-a strans praf din casele unde domieiliau
391
 ~i s-a impra~tiat in camerele lor de spital. Cu toate acestea, in 19 din cele 20 de cazuri
eopiii spitalizati nu au prezentat erize de astm.
Pe baza acestor interventii s-a emis ipoteza conform careia criza de astm peate fi
determinaUi ~i intret~<1Utade interactiunea nociva a copilului cu familia ~i in special eu
mama. Un alt experiment, mai rigures, a confirmat aceasta ipoteza. Astfel, parintii a 35
de eepii astmatici, cu crize, au fost platiti sa-~i ia 0 vacanti'i ~isa pIece de acasa, aducandu-
se in schimb 0 asistenUi care sa administreze in continuare medicatia ~isa Ie moniterizeze
simptomatologia. S-a eonstatat ca in afara unei u~oare anxieUitii antieipatorii a unor
copii, in aproximativ 505 din eazuri s-a inregistrat 0 ameliorare neta a statusului astmatie.
Acesta, ca ~i numeroase alte studii, ilustreaza ea "indiferent de natura exacta a
mecanismelor de mediere ...remisiunea astmului poate fi obiinuta prin intreruperea actimii
patcoSene continue, in special cu figurile parentale" (P. H. Knapp, 1975, p. 700).
A~a cum ilustreaza ~i cercetarea mentianata, actiunea benefica a "parentectomiei"
se exercita numai acala unde rclaiii1c copilului astmatic cu ceilalii membri ai familiei
sunt tensionate, indudmd acestuia 0 stare afectiva negativa, de teama ~i nesiguranta,
care favorizeaza apariiia ~i intretinerea crizelor; dimpotriva, in familiile cu relatii
armonioase ~i securizante, alii factori stau la originea crizelor. Din aceasta per~pectiva,
in spital au fost descrise doua categorii de copii astmatici ~i anume: remitenti rapid ~i
dependenti de steroizi.
Copiii din prima categorie prezentau tulbudiri nevrotice ~i aveau relaiii tensionate
eu familia iar eei din a doua categorie, de~i Iipsiti de probleme nevrotice, aveau 0 slaba
responsivitate terapeutica, ceea ce a dus la concluzia ca este vorba de astm predomi-
nant psihosociaI ~iastm predominant biologic, respectiv boala astmatica "sociogena"
~i "primar biogena".
~ Investigaiiile psihorogice orientate asupra trasaturilor de personalitate ale pacientului
astmatic, nu au dus la conturarea unui profil specific. Astfel, s-a constatat ca cei mai
multi pacienii se caracterizeaza printr-o slaba adaptare ~i prin dificultati de relationare
datorita introversiei, egocentrismului, timiditatii ~i sensibilitatii excesive. Altii prezinta
in prim plan suspiciune ~i ostilitate, slabe posibilitati de coping ~i culpabilitate. Copiii
prezinta un comportament ilustrat printr-un slab control al impulsurilor, labilitate afectiva,
imaturlcate incongruenta varstei, iritabilitate, expIozivitate. Aceste aspecte
comportamentale sunt caracteristice baietilor, in timp ce fetele astmatice traiesc lungi
perioade distimice.
Din perspectiva psihanalitica se considera ca astmaticii prezinta 0 personalitate
pasiv-dependenta, ilustrata prin nevoia de a meniine un anumit grad de gratificare ~i
suport din partea unor persoane semnificative din mediu. Alte studii au relevat insa
pulsiuni agresive, in general mascate, care sunt urrnate de intensificarea astmului, pentru
ca apoi sa apara stari depresive ~i sentimente de culpabilitate. Aceste aspecte de
personalitate au fost corelate cu atitudinea parentala intrucat mama astmaticului a fost
descrisaca "rejectanlli"san "devoratoare", iar tatal ea ~ters, auxiliar, nonautoritar, incapabil

392
 sa corecteze dezechilibrul dintre mama ~i copil.
Mentionam insa ca studiile asupra trasaturilor de personalitate au fost efectuate
dupa debutul bolii, deci au un caracterretrospectiv, ceea ce nu permite extragerea vreunui
indiciu prospectiv. Cu alte cuvinte, nu se poate presupune ca 0 astfel de structura psihica
I constituit un element favonzant al bolii, ci, boala prin fenomenologia ei clinica a modelat
aceasta structura psihica.
In boala astmatica exista insa anumite elemente psihice (situate 1a jumatatea
drumului intre sensibilitati specifice ~i trasaturi caracterologice) legate de miros, apa,
somn ~i voce, in sensul ca pacientii ~i in special copiii prezinta:
- 0 sensibilitate crescuta la mirosuri, care precede debutul crizelor si a1
.. este yorba mai ales de semnificatia miro~u1ui
manifestarilor astmatice; in aceste situatii
decat de excitatia mucoasei olfactive de catre stimulii odorifici;
- teama fata de apa ~iinec, indusa probabil de hipersecretia mucoaselor bron~ice
care genereaza anxietatea fata de evcntualitatea inccu1ui in propriile-i fluide secretate in
timpul crizei astmatice;
- 0 acreditare negativ-~mxiogena a somnului, in timpul caruia se produc
aproximativ 40% din crize care-l trezesc pc pacient; subliniem ca in pofida amplei
fenomenologii vegetative ce acompaniaza activitatea onirica a fazei REM, crizele de
astm nu apar in aceste pcrioade, ci, in fazele de somn lent;
- vocea intensa, ca ~i tipatyl, suspinul ~i plansul, precum ~i vocalizari1e core1ate
accstor sUlri reprimatc intmcat par legate de simptomele astmatice; acest fapt a primit
insa ~i interpretari psihanaliticc conform carora elementele amintite ar fiexpresia unar
pulsiuni agresive primitive.
4.3.2. Posibilitatile abordarii psihoterapeutice in ameliorarea bolii astmatice.
Crizele astmatice nu pot fi tratate prin metode psihoterapeutice dar psihoterapia poate fi
utila in: It
- reducerea anxietatii care insote~te crizele;
_ identificarea cauzelor psihice care conditioneaza ~i preced crizele astmatice.
Psihoterapia de tip suportiv are ca prim obiectiv reducerea anxietatii anticipatorii
~i corelative crizei. Pe de alta parte, terapeutul va avea in vedere ameliorarea relatiilor
interpersonale ale pacientlilui, cunoscuta fiind importanta acestora in declan~area ~i
reiterarea crizelor. Alt obiectiv al psihoterapiei consta in detectarea, re1evarea ~i
reevaluarea conflictelor, atat de frecvent implicate in declan~area crizelor. Astfel,
terapeutul are surpriza sa cons tate ca aceste conflicte sunt adeseori mascate de anumite
conduite sau travestite in anumite simptame.
Tehnicile de relaxare au fost falosite mai ales in astmul bron~ic al copiilor,
obtinandu-se
, succes mai ales in stadiile initiale
, ale bolii. La adulti,.. s-au obtinutde
asemenea rezultate satisflicatoare mai ales in cazuri1e u~oare de boala.
Terapia comportamentala pome~te de la premisa conform careia criza astmatica
este, initial, un raspuns neconditionat la alergeni pentru ca ulterior, prin procesele
conditionarii clasice, sa devina un raspuns conditianat la stimuli neutri. Pe de alta parte,
393
se considera ca "raspunsurile astmatice" ilustrate prin crizele de astm sunt, in general,
Invatate in mod progresiv 9i in consecinta, ar fi yorba mai ales de un raspuns de evitare
decat de 0 comp0nenta innascuta a unui raspuns emotional.
Sub aspect co-~portamental, se considera ca atunci dnd copilul tipa sau emite aIte
"ape1uri respiratorii" el atrage atentia mamei care-l ingrije9te 9i-llini9te9te. In acest
mod, respiratia astmatica devine un "raspuns operant" elaborat in vederea obtinerii
atentiei, ingrijirii, gratificarii. Atunci canJ crizele astmatice apar ca raspunsuri
conditionate la anxietate, la un alergen sau la 0 evitare, terapeutul poste recurge la tep..nici
de deconditionare in vederea desensibilizarii pacientului Ia stimulul conditionat care i-a
provocat atacurile. La randul lor, parintii vor adopta 0 atitudine gratificanta pentm
comportamentul nonastmatic al copilului 9i 0 atitudine de abtinere pentm comportamentul
astmatic. In studii comparative asupra psihoteriJ.pi~i sugestive, terapiei de relaxare 9i
tehnicilor comportamentale, s-a constatat ca ultimele, reprezentate prin teh..\lica inhibitiei
reciproce, s-au dovedit supcrioare ce10rlalte atat sub aspcctul ameliorarii starii subiective
cat 9i al capacitatii respiratorii.
Psihotcrupia sugcstiva ~i hipnoza au fost relativ frccvent utilizate in tratamentul
astmului, rezultatclc fiind diseutabilc. Astfel, eei mai multi terapeuti "comunica 0
ameliorare a starii psihicc gcneralc dar tara 0 imbunatatirc obiectiva a functiei respiratorii.
Aplieata in gedinte saptam{malc, pe 0 perioada de un an, psihotcrapia prin hipnoza 9i-a
dovedit eficacitatea, imcdiata 9i fIladistanW', atat in privinia ameliorarii crizelor cat ?i
sub aspectul reducerii ratei recaderilor, comparativ cu un lot martor 9i un alt lot tratat
prin tehnici de rclaxarc. Unii clinicieni, pc loturi rcprezentative de pacicnti au obtinut "0
ameliorare ncta sau vindecarc completa" in aproxim-ativ 80% din cazuri.
Psihoterapia psihanalitica a fost considerata in deceniilc trecute 0 abordare
intrucatva specifica a astrnului bron~ie. S-a eonstatat 0 ameliorare a crizelor in prima
parte a tratamentului, probabil sub influenta fenomenului de transfer; ulterior insa crize1e
au revenit.
Tratamentul psihofarmacologic a fost de asemenea incercat in boala astmatica,
sperante1e iniliale bazate in special pe actiunea lor farmacocinetica reducandu-se treptat.
Tranchilizantele 9i in special benzodiazepinele (clordiazepoxid, diazepam) pot fi ad-
ministrate, in doze moderate, pentm actiunea lor lini9titoare 9i toto data miorelaxanta.
Aite tranchilizante, ca de exemplu hidroxizinul (ataraxul) pot fi recomandate pentm
dubla lor actiune: anxiolitica 9i antihistaminica. Neurolepticele sedative
(levomepromazina 9i tioridazina), recomandate de unii clinicieni, prezinta pericolul
deprimarii eentrilor respiratori din bulb. Timoanalepticele (antidepresivele) de tipul
imipraminei (antideprin) sau amitriptilinei (laroxyl) au fast administrate in vederea
coreetarii tulburarilor de dispozitie, atat de frecvet intalnite la astmatici dar rezultatele
nu par eoncludentc. Conform rezultatelor unor eercetari, substantele antidepresive ar
prezenta 9i efectc bronhodilatatoare, fapt de natura sa determine 0 reorientare a opiniilor
asupra oportunitatii administrarii lor. Este posibil ca noile antidepresive tetraddice
(mianserina, maprotilina, viloxazina, trazodona etc.) prin buna lor toleranta comparativ
394
eu antidepresivele devenite clasice (triciclice) sa confirme speranteleinitiale, investite
asupra utilizarii substantelor psihofarmacologice in ansamblul terapeutic al astmului
bron~ic.

4.4. Ulcerul duodenal; abordare psihderapeutica

din perspectiva psihosomatica.
Observatii empirice (prin fistule "naturale") ~i experimentale, efectuate din prima
jumatate a secolului, au ilustrat corelatia dintre starile emotionale ~i functiile gastro-
,
illtestinale, ceea ce a detenninat asertiunca conforma carda "mci 0 aWL functie corporalii
) ..

nu reflectS. mai bine numeroasele ~i complexele interrelatii dintre psyche ~i soma ca

sistemul gastro-intestinal" (D. Oken, 1985, p. 1121).
Dintre afectiunile gastro-intestinale ulcerul peptic este eel mai eloevent corelat en
starile emotionale care Ii influenteaza aparitia ~i-i modu1eaza evolntia. Considerat ca
"proto tip al bolilor psihosomatice, ulcerul peptic este definit ca 0 eroziune delimitaUi a
mucoasei tractului gastro-intestinal care se intinde in mucoasa-musculara subiacenUi ce
apare 'in zanek care cantin celule secretoarc" (Ibidem, p. 1123).
Pana in ultimii ani se considera ca ulcerul gastro-duodenal constituie 0 singura
boala al carei proces anatomo-patologic poate fi localizat in stomac sau in duoden.
Actualmente sunt consemnate numeroase argumente care atesta ca este yorba de doua
boli diferitecu caracteristici genetice, fiziopatologice, epidemiologice ~i clinice diferite.
Astfel, u1cerul gastric prezintii drept caracteristici:
- prevalenta egala 1a femei ~i barbati;
- rate mai scazute sau naffi1ale de secretie a acidu1ui clorhidric;
- incidenta relativ crescuta a carcinamului gastric;
- asocierea eu grupa sanguina A.
La r~du1 sau, ulcerul duodeJ1a1 se distinge prin:
- preva1enta mai mare la barbati;
- hipersecretie de acid c10rhidric ~i pepsinS.;
_ asociere cu grupa sanguina 0 ~i Cl' secretia de antigeni salivari A, B, H;
- implicarea factorilor psihici in etiopatagenie ~i eva1utie.
Hiperclorhidria este considerata actualmente a conditie necesara dar nu suficienta
pentru dec1an~area ulcerului. Nu este mai putin adevarat ca ulcerul peptic apare numai
in conditiile unui numar mai mare de ce1u1esecretorii ~irespectiv a unei hipersecretii de
pepsina ~i acid clorhidric. Cu taate acestea, "de~i ulceru1 duodenal nu se dezvolUi in
absenta acidului clorhidric ~i a pepsinei, hipersecretia singura nu este suficienta pentru
formarea ulcerului" (G. L. Engel, 1975, p. 668); in plus, se considera ca "nll exista niei
o baza pentru atribuirea formarii u1cerului hipersecretiei de acid c1orhidric" (D. Oken,
1985, p. 1123) eu atat mai mult Cll cat exista numeroase persoane care prezinta
hiperclorhidrie fara sa fie u1ceroase. Consideram ca aceste precizari sunt necesare nu
pentru a minimaliza wlul hipersecretiei ~i hiperaciditatii in gmpa ulcerului gastric ~i

395
mai ales a c.eiui duodenal, ci pentru a sublinia di acest factor etiologic este ulml printrc
<.11tii,probabilla feI de importanti, ca cei genetici ~i psihici, inscri~i In etiopatogenia
plurifactoriala a bolii.
Factorii gcnetici au un roI tot mai puternic acreditat in etiopatogenia u1cerului
intrucat exista 0 concordanta scnmificativ mai mare a bo1ii 1agemenii monozigoti ca ~i
o cre~tere a incidentei ulcerului printre rudele bolnavu1ui. De aseme;1ca, a~a cum a
.. 0 . ~,ooor et <11.\.
constatat .i.' , /1J. 0/ 0'::
--~) emar '1e lara
, .. ~l ruue ex ~ u 1
cer a Ie paClcntu.m
. l' u,ceros
1 . ~
preZlJ.ta
o cre~;;tercscmnificativa a raspunsului prin acid clorhidric 1a stimularea eu histamina, in
comparatie cu martorii. Pe de aWl parte, niveluI crescut al pepsinogenului prczcntat de
unele persoane a fast id~ntificat recent ca trasatura ereditara recesiv-autosomaUi. Intmcat
nivelul diferit 21pcpsinogenului este Intfrlnit ~i la sugari, s-a postulat ca dintre ::lce~tia,
cel hipersecrelori prezinta exigente mai marifata~de mama sub aspectul hranirii ~i al
gratificarii nevoilor de dependcntil. Pc aceasta baza corelativa (de hipersecretie ~i
dependcntil) sc crceaza vulw::rabilitatea care, In conditii de frustrare, poate detcrrnina, In
viata adulta, ulccrul.
4.4.1. V aiid;tute~t adualii a sHirHor confiictuaIe, a situatHlor Dsihostrcsantc 51
,F>, ••• , e •••• ' ••••..•• " ••.•. , ~
fnlstr::mte III ctwpatogcma Doln uIceroase. De 1a observa~la prmceps efectu&:tac;c S.
Wolf ~iH. G. \Volff (1943) numcroasc studii psihofiziologicc au subliniat intlucntCl
sUirilor afccrivc ;legmiv.:: aStlpra functiilor digestive. Astfd, s~a constatat ca starile de
tcama ~i furie detcm1ina hiperemie, hipennotilitate ~i hipersecretie, in timp ce stitdlc
depresiv<:;rcaue, sub cotcle obi~nuite, activitatea acestor functii.
Sp:=di1dta!'.:2 £:<.mflktu!ui psihi~ a constituit elementu! centrallnjurr:I ci1rc!:2 2~1
fast implicati dti factori Cll rol etiologic. Astfel, pomind de la date de Drain psihodinamic,
F'I I\..ICX;..l11dc.r pe baz~ Dbservatiilor clinice ~i studiilor psihologice
IT e21te ~sertiune~l
conforrn careia pacientul ulceros prezinta un conflict inCoil9tient caracteristic legat de
pulsiuni oral-receptive de dependentii, de a fi ingrijit ~i iubit. Aceste pulsiuni sunt 1ns5
supracompensare, p;:in dezvoltarea anumitor trasaturi de personalitate (ilustrate in spe-
cial prin rigoare, ambitie, competitivitate). Totu~i, dependen\u incon~tienta persistent:i
~i negratificata a pacicnmlui este agravata de frustrarea detennillata de Insa~i postur'a sa
dependenta. ACc2sta stare psihica se manifesta in sfera fiziologica printr-o hiperactivitate
parasimpatica, a carei transcrierc c1inica este hipersecretia ~i hiperaciditatea gastrica.
Explicatia lui F .. 6.Alexander este Ins a mai nuantaHi dedit a fast in mod traditional
prezentaU'i. Astfel, el considera ca dependenta negratificata antreneaza sentimente1e de
culpabilitate~ rllyine ~ianxietate, care, Ia randullor, detem1ina faspunsuri oral-agresive
intensificate.
In mod sintetic putem considera ca prin exigentele crescute ale sugaruiui
hipersecretor, disponibiIitatiIe mamei sunt intens solicitate, ea nefiind capabilii intotdeauna
sa satisfaca in mod adecvat nevoile orale (aviditatea de stimuli) ale sugarului. Se dezvoltii.
astfel un cicIu de solicitari ~i frustrari susceptibil de a determina:
~diferite grLldede fixatie orala in structura caracteriala a pacientului;
- 0 structura de personalitate dependenta;
396
 - trairea oncarei pierderi CD un putemic sentime:~t de fmstrare si furie;
- la randullor, frustrarea ~i furia detcnnid hipersecretia ~i hiperclorhidria.
4.4.2. Trasaturilc de ?ersonalitate ale pacicntului ulceros in context
psihoterapeutic. Initial larg acceptatc, aceste trasaturi de personalitate au fost intrucatva
invalidate pentru ca:
- uu prezinta 0 constanta specificitate;
- se Intfrlnesc mai ales la hipcrsecretori dec5.t ia uiccro~i;
- urni u1cero~iprezinta. afte trasaturi aee;}tcde CJrc aldituiesc patternul personalitaN
[
.<
,'g"
'-~~
acestor pacienti, dupa cum, acest putt(~mpoate ti regasit ~i Ia persoane care nu prezinta
niei hipersecretie, nici ulcer.
Cu toate aceste rezervc, srudiitc efectu:lt-:: atesta fuptd ca aproximativ 85% dintre
persoal1elecu hipersecre~ic gastridi au trasaturi de personalitate asemanatoare,'grupate
'injurul unar pulsiuni putemice de a sc sprijini pc altii, de a fi Ingrijit, iubit, considerat,
pretuit. Prin tendinta de compensare a acestor Dulsiuni pot t1 obtinutc trei catcQ:orii de
'"' , ,~. A .•. , _

pacicnti hipersecretori ~i anume: aparcnt-independent, pas iv-dependent ~i impulsiv-

agreSlV.
Tipul aparent-indcpCIldcnt prezintil 0 dencgare a nevoii de dependenta,
manifcstfmdu-se sub 0 aparenta polar opusa, ilustr<lta prin: ambitie, competitivitate,
hiperindependenta, hiperactivitate, sigl:ranta, agresivitate. Sub aspectul conduitei
cotIdlcne, aceste persoane 19nora omEna :~i!rCIUX:lrea,1~1expnma (l1Spre~ll1 pen tru eel.
• , • ~'" " A ' • - •• ;,

"h-' tu-i si dependenti~, exercitand un comp. ortament domina!';)f si,f...i

,... de control, obligandu-i pe
COl'lalt'ila ~"punO-,f>,
~..:. "1' <"vcrouti'"
Y
, •••• ,-" .•. -..•• j -, ohr;nil~r1
.;:tL.<. .•. \.. ••...
~•...•...
;,.,. 'ostf",l,!1, ""'''d in""nsti",,,t
'--~.•.••..•. '>09 " ",ratificarea nevoi; lor
o~-
••• _~ ~ .•••••••••••••• ' ••••••• '-' ••• '-~ •••••• - •••••• <~ •••.••..•••

autentice de a fi dependentc.
Tipul .1.-
nasiv ....
dcDcndcnt
L- lsi eXDrlrna in mod llio.~fcst si i~ mare masnra constientizat
'.A. ) . ~

trebuinta sa de a fi dependent, astfel in cat pademul apare ca pas iv, aderent, indatoritor,
prevenit~, s3.ritor, compliant, uneari ell identifidiri feminine.
Tipl.ll impulsiv-agrcsiv se comportil in mod in:mtur, zgomotos, ostentativ, iustabil,
conceslV.
Fcmeile eu uker peptic nu prezinti1 trasattlri de personalitate Ia fei de biue conturate,
de~i au uncle aspecte comune.
Condipile psihice favorizante aparitici bolii ulceroase nu pot fi ignorate, cel putin
din perspectiva abordilrii psihoterapeutice, eu toate ca sunt denumite favorizante, aceste
conditii sunt necesare intrucat, de~i hipersecre~ia ~i status-ul psihologic determina
vulnerabilitatea pentm ulcer, aparitia sa in plan clinic pre cum ~imomentul acestei aparitii
sunt In functie de factori psihosociali "actuali", de continutul, severitatea ~i semnificatia
lor. Astfel, din perspectiva dec1an~arii ulcerului, se considera ca numitorul camun al
situatiilor stresante il constituie frustrarea trebuintei de dependenta a pacientului.
Evantaiul evenimentelor psihostresante 9i frustrante este deosebit de amplu dar toate
aceste situatii semnifidi teama de pieraere a afectiunii 9i securiUitii. <

In dinamica lor, reactii1e 1a situatii1e stresant-precipitante prezinta urmiltoare1e

secvente:
397
 - intensificarea mijloacelor psihologiee earaeteristiee, in vederea asigurarii
gratificarii nevoilor de dependenta, cand aceste mijloace sunt depa~ite, are loc:
- aparitia starii de furie ~i te.ama pe care pacientulincearca sa Ie suprime sau sa Ie
nege prin supraeompensare, pentru "-nu risca pierderea surse10r de gratificare;
- intoareerea pulsiunilor agresive spre sine (intemalizarea lor) cu aparitia unar
sentimente corespunzatoare de ru~ine ~i eulpabilitate;
- cand toate aceste aparari sunt depa~ite, pacientul decade lIltr-Ostare de "neajutorare-
disperare" (helplessness-hopelessness).
Cu toate ca a fast numai in ultimele doua decenii analizat, stresul nespecific a fast
eu mult timp inainte imp1icat in declan~area ulcerului peptic; observatia a fost facuHi in
cursu 1 celui de-al doika razboi mondia1 dtnd s-a constatat cre9terea incidentei sale in
randul soldatilor ~i pcrsoanelor din apropierea frontu1ui, in timpul atacurilor aeriene
asupra Londrei ea 9i la supravietuitorii lagarelor de concentrare etc.
In aria situatii10r stresante se Inscrie 9i efortul de acomodare impus Ge necesitatea
adaptarii la conditii schimbatoare sau la ce1e reclamate de migrare. In afara situatiilor
cornune, determinate de urbanizarea rapida ~i emigrare, un exemp1u elocvent "n acest
sens este oferit de "Javanezii ~i Indienii care nu fac ulcer in mediullor obi~nuit, dar 'il
produc la fel ca albii In momentul in care sunt Incorporati in civilizatia occidentalii" (M.
Sapir, 1968, p. 4).
Intr-o apreciere de ansamblu se poate constata ca in etiopatogenia plurifactoriaIa a
ulcerului gastro-duodenal se Iilscriu factori de predispozitie genetica (i1ustrati prin niveluri
crescute ale pepsiil0geil:llui serie 1aanumiti sugari, care de.zvoltand 0 putcmica oralitate
(aviditate de stimuli) ce nu poate fi satisfacuta de disponibilitatile afective ale mamei,
creeaza b.za unul conflict cronic in sfera orala, care este i1ustrat prin nevoia continua ue
gratificare. Daca in viata aduIta in anumite situatii psihostresante sau de privare se
impiedica aceasUi gratificare, eel in cauza traie9te a intensa frustrare ce are drept
consecinta hipersecretia acida 9i de pepsinogen 9i aparitia clinica a bolii.
Pe baza evaluarilor psiho1ogice (referitoare la trasaturile de personalitate ~i la
conflietele psihice) s-au avansat supozitii prognostiee asupra posibilitatilor de aparitie a
ulccrului. Astfel, exista eel putin doua studii efectuate pc populatii omogene (militari In
termen) in care, pomindu-se de 1adate1e psihologice, s-au facut predictii asupra gradu1ui
secretiei de pepsinogen 9i asupra aparitiei u1cerului. Intr-un astfel de studiu predictiv,
prin evaluarea datelor psihologice In conditiile experimentului blind, au fast identifieati
corect 71 % dintre hipersecretori ~i 51% dintre hiposecretori. In continuare, pomindu-se
tot de 1a date Ie psihologice s-a faeut 0 noua predictie asupra persoanelor eu cea mai
mare probabilitate de a face ulcer. S-a constatat ca dintr-un grup de zece subiecti astfel
se1ectionati, ~apte au dezvoltat un ulcer demonstrabil, fapt care confirm a gradul de
validitate a structurii psihiec speeifice implicate In favorizarea aparitiei ulceru1ui gastro-
duodenal.
4.4.3. PosibHitlitiIe psihoetrapiei in boala ulceroasa. In ansamblu, psihoterapia
pacientilor ulcero~i nu se deosebe~te de aceea a altar boli psihosamatice. Toru9i, pomind
398
de la faptul di elementul psihic esential din structura personaliHitii ulcerosului este nevoia
de dependenta, cunoa~terea mijloacelor psihologice ~i sociale utilizate in mod specific
de pacienti in vederea gratificarii acestei trebuinte este utila demersului psihoterapeutic.
Mai mult, pe baza acestei cunoa~teri a personalitatii persoanei cu hipersecretie, terapeutul
poate anticipa care anume din ansamblul situatiilor stresante pot constitui pentru ulceros
elemente dec1an~ante. In plus, psihoterapia poate fi adaptata caracteristicilor de baza ale
structurii personalitatii pacientului sau virtualului ulceros, ceea ce impune cunoa~terea
~i intelegerea fiecarei categorii psihice de pacienti ulcero~i.
Psihoterapia padentului ulceros aparent-independent implica un grad inaIt de
dificultate din cauza slabei compliante a acestuia ~i a incapacitatii sale de a ramane in
inactivitate. Dupa obtinerea acceptarii psihoterapiei, terapeutul trebuie sa cunoasca:
,,~faptul di un astfel de padent nu mai este capabil, prin propriile eforturi, sa obtina
de la ceila1ti gratificarea nevoilor sale de dependenta, ilustrate prin dorinta de ingrijire,
pretuire ~i iubire;
- pacientul nu mai poate "controla" circumstantele ~i traie~te 0 stare de intensa
frustrare; .
- in ce masma ~iin ce circum stante un astfel de pacient va putea suporta caracterul
"intruziv" al psihotcrapiei;
- ce metoda de psihoterapie este oportuna acestui tip de personalitate aflat in
pennanenta disimulare a nevoilor ~i trebuintelor sale;
- cine anume din familie sau prieteni este acceptat de catre padent ~i totodata
capabil sa of ere sprijin pacientului, devenind astfel un consilier al terapeutului;
_ incapacitatea pacientului de a ramfme in inactivitate, ceea ce va impune ca
ansamblul procesului recuperator sa se desili~oare in conditiile unei activitati adecvate.
Psihoterapia pacientnlni nlceros pasiv-dependent are in vedere faptul ca:
_ win pierderea persoanei san grupului care-i satisfacea nevoia de dependenta, in
mod cIar ~i repetat invocata, pacientul se afla intr-o situatie de neajutorare-disperare;
- pacientul are nevoie de 0 perioada mai lunga de psihoterapie;
_pacientul raspunde la boala, la eventualele complicatii ~imai ales la dmere, printr-
o stare de "invaliditate psihologica" prelungita, ce persista dupa vindecarea anatomo-
fiziologica.
Psihoterapia pacientului ulceros impulsiv-agresiv va tine seama de:
_ prabu~irea resurselor volitionale, pierderea "conduitei amanarii" ~i uneori a
necesitatii deliberarii;
_ i~aturitatea afectiva a pacientului ~i caracterul brutal, imperios al pulsiunilor,
fapt tradus In plan comportamental prin expresia "eu vreau ceea ce vreau, dnd vreau
eu";
_ instabilitatea si labilitatea psihica a pacientului, ca ~i caracterul imperativ al
dorintelor sale, ridid ~ari probleme In privinta acceptarii dar ~ia suportarii psihoterapiei
de catre astfel de pacienti, care, de fapt, sunt mult mai putini comparativ cu cei care
compun grupurile anterioare.
399
I.:-----------~~~~~~

Printre metodele de psihoterapie eel mai frecvent uti1izate in boa1a ulceroasa sunt
mentionate: hipnoterapia ~i sugestia, tehnicile de relaxare, psihoterapia psihanalitica ~i
terapia prin biofeedback.
Hipnoterapia ~i sugestia in boa1a ulceroasa au fost mai larg aplicate in Uniunea
Sovietica, Japonia ~i Franta cu rezultate variabile. Majoritatea studiilor raporteaza
existenta unei vasodilatatii a mucoasei gastrice ca ~i normalizare a secretiei in stare a
hipnotiea, ceea ce indica eficienta terapeutica a metodei, eel putin in timpul erizelor.
Tehnicile de relaxare au fost de asemenea aplicate in boala u1ceroasa, uneori in
eombinatie eu abordarea psihanalitica (sub forma sa expresiva), rezultatele fiind
satisfaditoare.
Psihoterapia psihanalitica a fost acreditata in anii '60 in Franta, ca abordare
"ctiologica"a bolii ulceroase. Nu era yorba insa deopsihoterapie.psihanalitica in acceptie
clasiea ei mai mult de 0 relatie psihoterapeutica ce folosea procedee de natura
psihodinamica. In astfel de situatii se recomanda necesitatea abordarii eu pruderita a
conflictelor de dependenta.
Terapia prin biofeedback, aplieata in boala ulceroasa, influenteaza favorabil
aciditatea gastrica dar nu a fost aplicata pe lotmi de paeienti reprezentative, aplriate ~i
eu evaluari comparative.
Eficienta psihotcrapiei in boala u1ceroasa este diferita in functie de structura
personalitatii pacientului, de momentul evolutiv al bolii ~imetoda de psihoterapie utilizata.
In ansamblu, psihoterapia poate influenta ~i reduce in mod secvential hipersecretia dar
nu 0 poate elimina. Totu~i, "psihoterapia poate ameliora semn.ificativ capacitatea insului
de a-~i organiza viata, de a face fata conflictelor incon~tiente ~i de a-~i gratifica nevoile
in modalitati perso'nal ~i social-acceptabile". (G. L. Engel, 1975, p. 675).

4.5. Colita ulceroasa sub unghi psihosomatic ~i psihoterapeutic.

Considerata ca boala psihosomatica redutabila, colita u1ceroasa este caracterizata
printr-o inflamatie ~iulceratie cronica, severa a mucoasei ~i submucoasei colonului sig-
moid, cu frecvente extinderi distale ~i proximale, asupra rectului ~i respeetiv a ileusu-
lui. Debutul sau poate fi brusc, chiar fulminant, eonseeutiv unor situatii psihostresante
sau lent, insidios, pe fondul unei structuri particulare de personalitate. Manifestarea sa
c1inica predominanta este diareea mueo-sanguinolenta, deseori insotita de durere,
deshidratare ~iehiar febra. Este po sibil ca sub denumirea de colita ulceroasa sa fie cuprinse
eel putin doua afectiuni inrudite, dar in acela~i timp diferite, sub aspectul date lor genetice,
epidemiologice ~i c1iniee. Evolutia colitei ulceroase poate fi cronica (evoluand cu
debilitare ~i invalidare progresiva) sau episodica, ilustrata prin exacerbari ~i remisiuni
periodice, spontane sau terapeutice. Cu 0 distributie egala pe sexe, boala poate apare la
orice varsta, de la copiH'irie la senescenta, avand in decada a 3-a ~i a 6-a, perioadele de
maxima incidenta.
Din etiologia plurifactoriala a bolii (infectioasa, genetica, psihosomatica etc.) in

400
ultimii ani a,? fost aduse tot mai multe ~i mai valide argumei1te pentru supozitia
autoimuna. Intr-adevar, din 1959 de cand la unii pacienti cu colita au fost descoperiti
anticorpi fmpot!iva antigenului colonului, mecanismele imunitare au fost implicate f~
etiologia bolii. In favoarea acestei ipoteze pledeaza:
- rata crescuta a anticorpilor anticolon la mdele sanatoase, in special de sex feminin,
a pacientilor colitici;
- eficienta substantelor cortizonice ~i a medicamentelor cu actiune imunosupresoare
in tratamentul bolii ~i mai ales al crizelor acute.
eu toate acestea, anticorpii impotriva antigenului colonului "nu sunt demonstrabili
la toti pacientii" ...iar ..."posibilitatea de a exista 0 autoimunitate celulara fata de celulele
colonului ramane nedemonstrata" (D. Oken, 1985, p. 1127). Pe de alta parte insa, studii
relativ recente au demonstrat ca situatiile psihostresante, fmstrarile, dezamagirile,
pierderile, doliul etc., "determina 0 semnificativa suprimare a mecanismelor imunitare"
(Ibidem).
Factorii gcnetici au fost de asemenea implicati in etiologia bolii, constatfmdu-se 0
incidenta mai inalta a acesteia la rudele pacientului, ca ~i asocierea colitei ulceroase cu
alte boli in care au fost aduse argumente pentru transmiterea genetica. Totu~i, de~i boala
are 0 tendinta evidenta de ase transmite in familii ...pattem-ul familial nu este suficient
de clar, pentru a defini vreun mecanism genetic particular" (Ibidem).
4.5.1. Cunoa~terea trasaturilor de personalitate ale pacientului ell colita,
conditie a succesului psihoterapeutic. Structura specifica a personalWitii pacientului
cu colita ulceroasa a atras atcntia clinicicnilor inca din anul 1930, trasaturile de
personalitate fiind considerate ca profund implicate in etiopatogenia bolii. Intr-adevar,
dintre toate bolile psihosomatice, in colita ulceroasa a fost descrisa cea mai elocventa,
mai bine conturata, mai net delimitata ~i mai inalt validata structura de personalitate;
cunoa~terea ei constituie premisa oricarei psihoterapii in colita u1ceroasa. Sub acest unghi,
al struct'hrii personaliHitii, "exista 0 constanta nu numai in ceea ce prive~te natura
circumstantelor susceptibile de a fi stresante sau suportive ...dar ~i sub aspectul
caracteristicilor psihologice ale pacientilor cu colitu uIceroasa ca gmp" (G. L. Engel,
1975, p. 675). Trebuie subliniat faptul ca spre deosebire de alte boli psihosomatice in
care nu se ~tie daca stmctura de personalitate a constituit 0 conditie sau 0 consecinta a
boW, in colita u1ceroasa caracteristici1e de personalitate preced dezvoltarea bolii active
~i se pot exacerba in prezenta simptomelor" (Ibidem). Elementul esential al acestei
structuri de personalitate il constituie trasaturile compulsive ~ivulnerabilitatea narcisica
subiacenta.
In plan comportamental, trasaturile de personalitate ale pacientului colitic sunt
ilustrate prin: tendinta de ordine, punctualitate, cQn~tiinciozitate, cuditenie, alaturi de
indecizie,obstinatie, conformism. Pe langa aceste elementede personalitate considerate
ca esentiale, se adauga in mod frecvent:
- meticulozitate ~i scrupulozitate in comunicarea verbala;
- atitudini rigide fata de moralitate;
401
 - tendinta spre standarde de comportament elevate;
- griji, obsesii, timiditate;
- atitudine intelectualizatil ~i lipsa de umor;
- predispozitie de a cauta performante in sfera intelectuala (literara, artistica,
~tiintifica);
- control sever al manifestarilor afective;
- putemica sensibilitate narcisica ilustrata prin susceptibilitate in perceperea
atitudinilor rejectante sau ostile, la care raspund prin:
- sentimentul pierderii autostimei, retragere ~i evitare rece ~i orgolioasa;
- introversie, sociofobie, tendinta de a ramane singuratici, mandri;
- sub fatada de ambitie, energie ~i eficienta se afla sentimente de inferioritate,
incertitudine ~i insecuritate.
4.5.2. Patternul familial ~i relational al pacientului colitic. Se pare ca exista un
consens in a sublinia ca "natura relatiilor cu mama cste de importanta decisiva pentm
intelcgcrea psihologici paeienti10r cu calita ulceroasa, existand, de asemenea "0 constanta
impresionanUi in dcscrierea mamelor pacientilor colitici" (G. I. Engel, 1975, p. 677).
Astfcl, mamele sunt pcrcepute ~i descrise de ditre pacienti ea putemice ~i eo~le~itoare,
care imprima copiilor un sentiment de dependenta ~i neajutorare. Ele apar de asemenea
ca reci, rigide, moralizatoare, intolerante, punitive, fara tandrete sau disponibilitati
afective.
Pe de alta parte, studiile psihologice efectuate in special prin tchnici proiective ~i
chestionare structurate descriu mamele pacientilor colitici ca nefericite, posomorate,
preocupate, perfeqioniste, incapabile de destindere ~i de a trai satisfactia sau bucuria.
Simbioza dimre mama ~i copiiul virtual pacient, face din acesta un supus, care
asculta in mod pasiv ~i obedient hotararile pe care mama Ie ia in privinta lui, in mod
independent. Treptat dragostea mamei devine conditionata de satisfacerea solicitarilor
ei. Mai mult, se creeaza 0 simbioza mutuala, in virtutea direia pacientul va actiona in
mod incon~tient, conform dorintelor mamei care cauta sa-~i mentina controlul asupra
copilului ~i dupa ce acesta a devenit adult.
In contrast cu mamele, tatii sunt descri~i de pacienti ca buni, blanzi, pasivi ~i
ineficienti, incapabili de a proteja suficient copilul fata de spiritul agresiv ~i dominator
al mamei.
In ansamblu, familia pacientului colitic prezinta un registru limitat de interactiuni,
este circumspecta in relatiile eu ceilalti ~i abordeaza situatii de 0 mare diversitate intr-o
maniera similara.
Teoria psihodinamica of era fenomenelor clinice ~i colitei ulceroase in ansamblu, 0
interpretare simbolica. Astfel, se sustine ca traume1e infantile precoce fiind asociate in
mod repetat cu reactii somatice intestinale, detennina folosirea intestinului ca "mecanism
de ejectie agresiva". Colita ulceroasa ar reprezenta astfel un mod de "expulzie simbolica"
sau 0 reactie de eliber-are a unui "obiect" ambivalent, incorporat, care a fost sursa
dezamagirii, rejeqici sau pierderii. Intestinul ajunge sa exprime astfel, in mod simboIic,
402
istoria eondensata a relatiilor pacientului eu mama sau eu primele persoane-eheie
(persoane semnifieative) ale existentei sale.
o varianta a supozitiei psihodinamice este aeeea a "eonstelatiei dinamice specifice"
conform careia elementul patogenic esential consta in pulsiunea de a avea 0 performanta
(de a da ~i de a face 0 restituire) precipitaHi de incapacitatea (sau refuzul) de a indeplini
o obligatie, e":.,rederiva dintr-o relatie de dependenta a pacientului eu 0 persoana
semnifieativii. In mod esential, seeventele acestei ipoteze deeurg astfel:
- virtualul pacient prezinta 0 dependenta frustranta fata de mama, ceea ee
- genereaza dezvoltarea unor sentimente agresive, care, la randullor,
- con~tientizate, favonzeaza dezvoltarea starii de eulpabilitate ~i de anxietate, fata
de care,
- pacientul manifesta 0 tendinta de supracompensare, ilustrata prin:
- pulsiunea de a face restituiri sau de a obtine performante;
- epuizarea acestor eforturi ;;i pierderea sperantei de sucees determina
suprastimularea parasimpatidi a intestinului, cu aparitia consecutiva a colitei ulceroase.
Cu to ate ca aceasta supozitie pare teoretic argumentata, ea nu poate fi in mod
coneret validata; dqi larg adoptata In studii relativ reeente, consideram di ea poate fi
minimalizata prin eel putin doua argumente:
- pune un accent exagerat pe diaree (ea element simbolie al eliminarii raului
incorporat r;;ia sursei dezamagirii), ignorandu-se faptul ca aeeasta este un simptom al
bolii ~i nu un mecanism patogenie al ei;
- in opinia noastrii manifestarea prima ~i esentiala a bolii este sfmgerarea ~i nu
diareea (boala fiind denumita Inca "rectoeolita hemoragiea"), iar daca actualmente
sangerarea este mai rara, faptul se datore?te substantelor cortizoniee ?i nu psihoterapiei
psihanalitice:
- ipoteza psihodinamiea mai poate fi eontestata de asemenea, prin natura masiv
inflamat(>rie a procesului patologic.
eu to ate acestea nu trebuie sa omitem faptul di in experimente predictive blind
asupra diagnostieului principa1elor ~apte boli psihosomatiee (pe baza deserierii
personalitatii pacientilor), dintre eei 10 bolnavi eu eolita ulceroasa au fast identifieati
mai mult de jumatate de catre medicii eu orientare psihanalitica, ceea ee confera un plus
de validitate acestei supozitii patogenice.
4.5.3. Evenimentele vitale ca factori favorizanti , ai declansarii
, colitei.
Deficientele imunitare, factorii genetici ~i trasaturile de personalitate creeaza fondul de
vulnerabi1itate al pacientului, In timp ce evenimentele psihostresante ?i frustrante se
Inscriu in aria eonditiilor favorizante. Mai ales In eazurile eu debut acut a1 colitei "se
constat a ca interviul de timp dintre 0 circumstanta psihostresanta ~i aparitia primelor .
semne de colita poate fi de cateva ore sau zile" (G. L. Engel, 1975, p. 678).
Printre evenimentele psihostresante susceptibile de a detennina aparitia eolitd
ulceroase pot fi mentionate cele gmpate injurul pierderii ~i al traumei narcisice, ca:
- dezaprobarea intensa sau amenintarea cople~itoare din partea unei figuri parentale
403
sau persoane-cheie;
- intreruperea (reala ori fantasmata) sau numai teama intreruperii relatiei cu 0
persoana-cheie;
- situatii care impun performante din partea pacientului, pentru realizarea carora el
se simte incapabil sa Ie realizeze. In fata unor astfel de situatii, ostilitatea ~i furia
pacientului sunt in mod constant reprimate iar dind aceste posibiliHiti sunt depa~ite,
apare starea de neajutorare-disperare (helplessness-hopelessness) odata cu manifestarile
clinice ale bolii.
Corelapa colWi-psihoza este mai inalta dedit in orice aHa boala psihosomatica.
Astfel, "psihoza poate precede debutul colitei, dar cel mai frecvent ea se dezvolta in
timpul atacului initial sau in faz.aactiva a bolii" (D. Oken, 1985, p. 1129). Consideram
dl aceasta corelatie, scmnalata~rigeneral de catre interni~ti, are in y~4.e.reatat manifestarile
psihotice propriu-zise (in fond rare), cat ~iun amlmit grad de exacerbare a trasaturilor de
personalitate care preced atat aparitia bolii, cat ~i declan~area puseului de colita. Oricum,
astfel de pacienti prezinta 0 evolutie mai severa a colitei, 0 responsivitate terapeutica
(farmacologica ~i psihologica) mai redusa ~i desigur, un prognostic mai slab.
4.5.4. Oportunitatea ~i posibilitatile psihoterapiei pacientilor c8litici in
conditiile medica~iei imunosupresoare. lntroducerea terapiei cu substante cortizonice
~i succesele obtinute de acestea nu au influentat esenta ~i nici prevalenta acestei boli
psihosomatice severe ~i imprevizibile sub aspect evolutiv. Ca ~i in psihiatrie unde
substantele neuroleptice au schimbat forma de manifestare a bolii, diminuand in special
manifestarile c1inice ample, ~i in colita ulceroasa noile medicamente i-au influentat
patomorfoza, estompand fenomenologia c1inica a forme lor severe mra a-i modifica
epidemiologia. In fond, limitele terapiei imunosupresoare ilustreaza etiologia
plurifactoriala a bolii ~i evidentiaza toto data mare a ei sensibilitate la influenta factorilor
psihici. Mai mult, "se poate evidentia 0 relatie cronologica clara intre stresul psihic ~i
debutul sau exacerbarea bolii, pe de 0 parte ~i intre suportul psihologic ~i remisiunile ei
pe de aHa parte" (G. L. Engel, 1975, p. 675). Totodata, rezultatele psihoterapiei in colita
ulceroasa ilustreaza in modul eel mai elocvent cum "schimbarile survenite in starea
psihica pot influenta patologia somatica" (D. Oken, 1985, p.l13l).
Data fiind marea responsivitate a bolii la influente1e de ordin psihic, in colita
ulceroasa, mai mult decat in alte conditii psihosomatice, se impune 0 abordare
psihoterapeutica adecvata. De asemenea, metoda de psihoterapie utilizata, poate fi
mode1ata sauschimbata in functie de evolutia bolii.
Un fapt care trebuie avut in vedere in psihoterapia pacientilor colitici este modul
de relationare a terapeutului cu pacientul, aici mai mult de cat in orice aHa afectiune,
calitatea relatiei cu bolnavul constituind elementul esentia1 JI succesului psihoterapiei.
4.5.4.1. Relatia terapeut-pacient ~i "figura-cheie" in psihoterapie. Simbioza
din copilaria pacientului dilltre acesta ~imama sa, ca ~irelatiile dintre pacient ~i 0 "figura-
cheie" de care el este dependent, tind a fi reactualizate in psihoterapie. De cele mai
multe ori, pacientul, care a pierdut relatia sa suportiva cu persoana-cheie din anturajul
404
sau, tinde a stabili cu terapeutul 0 relatie foarte dep~ndenUi ~i durabiHi. De fapt, medicul
care acorda asistenta unui pacient eu coliUi u1ceroasa i~i asuma 0 responsabilitate foarte
eomplexa. TotodaUi, reu~ind la ineeputul psihoterapiei sa stabileasca 0 relatie adeevaUi
i
cu pacientul, medicul trebuie sa fie con~tient de faptul ca revine, eel putin partial, ralul
de "figura-cheie". Medicul trebuie sa accepte rolul de personaj eheie intrucat, mai ales
in perioadele active ale colitei, el ramane singuruI"obiect" de identificare de care depinde
evolutia bolii pacientului.
Pe de aHa parte, pacientul ramane tot atat de vulnerabilla perturbarea relatiei sale
eu terapeutul ca ~ifata de relatia sa cu figura-cheie princeps. In aceasta situatie, pacientul
investe~te pe terapeut cu ealitl:iti ~i puteri particulare considerandu-l omniscient, om-
nipotent, supradimensionahdu-i posibilitl:itile, aspteptand de la el mai mult de cat aeesta
poate 8a-i ofere. Datorita acestui fapt, terapeutul nu trebuie sa omita ca de~i relatia stransa
eu pacientul constituie un factor putemic in ameliorare ~i vindecare, intreruperea acestei
relatii poate determina recidiva colitei. Tocmai de aceea, in mai mare masura decat in
psihoterapia altor conditii, in abordarea terapeutica acolitei ulceroase terapeutul trebuie
sa manifeste:
- rabdare ~i dorinta de a-I acorda timp pacientului;
- empatie ~i incrcdere fata de pacient;
- disponibilitati de ascultare a pacientului ~i de receptionare a comunidirii sale
nonverbale; ~
- nonconformism ~i toleranta, exprimate prin permisiunea ~iincurajarea pacientului
de a-I cauta ori de cate ori se afla in impas; aceasta asigurare constituie pentru pacient 0
putemica sursa de sprijin (chiar dad permisiunea nu va fi niciodaHi folosita) intrucat
este perceputa ca un indiciu al disponibiliUitilor afective ~i al participarii efective a
terapeutului la ingrijirea sa.
4.5.4.2. Dinamica procesului psihoterapeutic in colita ulceroasa. Prima problema
a deme~sului psihoterapeutic este aceea a stabilirii necesitatii acesteia pentru pacientul
in cauza. Disponibilitatile pacientului de a beneficia de psihoterapie sunt evaluate de
catre psihoterapeut dar trimiterea la tratamentul psihologic se face de catre medicul
curant care:
_va testa complianta pacientului pentru psihoterapie, ~tiut fiind faptul ca aeesta, in
general, considera afectiunea sa pur somatiea;
_va orienta pacientul ditre psihoterapie pe baza unei minime initieri, astfel incat el
sa nu se simta rejectat;
- va mentine in continuare a relatie activa cu pacientul, astfel incat, psihoterapia sa
fie perceputa ~i considerata ca un adaus la tratamentul farmacologic ~i nu inlocuirea lui;
_ medicul curant va ramane deci unul din polii procesului terapeutic, mai activ in
timpul episoadelor aeute ale afectiunii, terapia bifoealagasindu-~i in colita ulceroasa a
indieatie esentiala.
Prima etapa a psihoterapiei unui pacient eolitie, aflat de obieei in puseu acut, are
in vedere stabilirea unei relatii t~rapeutiee.Aeeasta poate fi initiats. prin atitudinea
405
r
I

empatiea, atenta ~i sensibiUi.a psihoterapeutului in eadrul primei ~edinte de psihoterapie.

Tot in aeeasta etapa are loe euno~terea pacientului, a trebuintelor sale psihologice, a
modurilor sale de funqionare psihica ~i de relationare, fapt care-i permite bolnavului sa
utilizeze relatia eu terapeutul ca mijloc de restabilire a eehilibrului sau psihologie. Putem
considera ea realizarea acestei relatii terapeutiee, a caraeterului sau empatie, este cheia
'intregului program terapeutic. Toemai de aceea, terapeutul care intelege procesele de
baza ~itrasaturile personaliEitii pacientului colitic, va avea reale posibilitati in abordarea
psihoterapeutica a acestor pacienti.
Daca prima faza in abordarea psihoterapeutica este investigativa, cea de a doua
faza este suportiva, aceasta fiind de fapt singura psihoterapie posibila in faza acuta a
bolii. Acum sunt identificate situatiile vitale, evenimentele psihotraumatizante ~ifrustrante
care au determinat aparitia .matlifestarilor psihice, 'incercfmdu~se, cand este cazul,
"manipularea mediului" in vederea rezolvarii problemelor legate de "relatia-cheie".
Faza a treia a procesului terapeutic arc in vedere aprofundarea cunoa~terii
conflictelor, eventual; abordarca atcnta a interpretarilor, in cadrul unci psihoterapii
expresive. In aceasta faza, care se desfa~oara in timpul perioadelor de remisiune, se
incearca rezolvarea conflictelor, ameliorarca disponibilitatilor de relationare 9i mollificare
a stilului de viata al pacientului.
Din perspectiva metodelor ~itehnicilor aplicate mentionam ca acestea sunt in functie
mai ales de stadiul evolutiv al bolii, de varsta ~i status-ul psihic al pacientului, de
complianta sa pentru 'psihotefapie, ca ~i de disponibilWlti1e sale de a realiza 0 relatie
empatica.
Psihoterapia suportiva. Aplicabila in fazele acutg ale colitei u1ceroase, are ca
element esentlal cunoa~terea nevoii de dependenta a pacientului, relatia-eheie a acestuia,
pericolul pierderii reale sau fantasmatieea acestei relatii; s-a eonstatat ca pacientii cu.
eel mai inalt grad de simbioza relationala dispund eel mai bine psihoterapiei suportive,
ameliorarea realizandu-se mai ales eand terapeutul:
- poate tolera nevoile de dependenta infantila a pacientului;
- nu manifesUi rejectie, nerabdare sau atitudini corective arbitrare.
Psihoterapia suportiva este uneori asociata eu 0 atitudine explicativa din partea
terapeutului, susceptibila de a reduce anxietatea pacientului. In conditiile tratamentului
spitalizat, numero~i terapeuti recomanda totodata 0 conduita suportiva atenta ~icontrolata
din partea tuturor membrilor echipei de ingrijire care trebuie sa manifeste interes crescut
pentru pacient, intdegere empatica ~i optimism fata de rezultatele terapiei aplieate.
Psihoterapia suportiva este recomandata ~i in cazuri de colectomie sau ileostomie,
efectuata deasupra zonei active de boala pentru a pune intestinul"in repaus". Frecventa
inaintea introducerii corticosteroizilor, aceasta interventie chimrgicala se dovede~te inca
necesara, eu atat mai mult eu cat, se considera ca aproximativ 50% dintre pacientii care
au boala de peste 30 ani, dezvolta un carcinom de colon. De asemenea incontinenta
reetala, fistulele ~i abcesele recurente, diareea netratabilii ca ~i hemoragia masivii,
constituie indicatiipentru ileostomie ~i colectomie, d~r ~ipentru psihoterapia suportiva,
406
pre ~ipostoperatorie. Interpretata paua acu':11n mod exclusiv din perspectiva caracterului
sau mutilant, interventia chirurgicala, pe langa eficacitatea sa asupra manifestarilor clinice,
are ~i efecte psihologice eonsiderabile care trebuie consolidate ~i Intretinute prin
psihoterapie.
Psi.hoterapia expresiva, varianta abreviata ~iadaptata a psihoterapiei psihanalitice,
se aplica in fazele de remisiune ale colitei in urma evaluarii psihodinamice a foqelor
ego-ului, ea fiind mai indicata pacientilor colitici relativ-aetivi, mai independenti ~i mai
putin simbiotici. Se recomanda ca aceasta abordare sa fie Ia.cuta cu prudenta, dezvaluirea
eonflictelor ~iinterpretarea Ia.caudu-se eu 0 precauta retinere, din cauza riscului agraviirii
colitei. De fapt, unii clinicieni au atras atentia asupra faptu1ui ca "dezviiluirea aetiva ~i
agresiva a unor conflicte psihologice nerezolvate poate detenni.J?a exacerbari grave ale
colitei ulceroase" (M. F. Reiser, 1978, p. 64). eu toate aceste rezerve, se considera cii 0
abordare terapeutica in care interpretarile sa fie tacute cu prudenta ~i "eu mare atentie in
vederea mentinerii unui suport adecvat al stimei de sine ~i al nevoilor de dependenta a
pacicntului" (D. Oken, 1985, p. 1129) este indicata in astfel de cazuri. Totodata se
subliniaza ca "priceperca tcrapeutului constituie factoml cheie" (Ibidem) in reu~ita acestei
abordari. Astfel, terapeutul trebuie sa ~tie ca problemele de separare, pierdere ~i rejectie
domina transferul care in aceste cazuri trebuie manuit cu mare sensibilitate. De asemenea,
interpretarile trebtiie astfel elaborate ind.t pacientul sa nu cons tate atitudinea neutral a,
exigenta ~i cu atat mai putin punitiva a terapeutului.
4.5.4.3. TratamentuI combinat in coIita ulceroasa, terapia bifocaHi. A~a cum s-
a subliniat anterior, psihoterapia, indiferent de metoda utilizata sau de corectitudinea cu
care este efectuata, nu trebuie considerata ca 0 varianta a tratamentului farmacologic, ci
ca 0 completare a acestuia. Tocmai de aceea mentionam in acest context faptul ca de~i
colita ulceroasa este apreciata ca prototip de boala psihosomatica, psihoterapeutul "trebuie
sa fie con~tient de statutul de pacient medical al bolnavului" (D. Oken, 1985, p. 1130).
Din acea~ta perspectivil, medicul curant, somatic ian, va dirija administrarea terapiei
supresoare, avand toto data bo1navul in sarcina pe parcursul perioadelor acute ale colitei,
in timp ce psihoterapeutul va asigura suportul afectiv, ghidarea ~i,in masura posibilitatilor,
restructurarea psihica a pacientului, in perioadele de acalmie clinic a a colitei,
Pe de altii parte, indiferent de metoda psihoterapeutica aplicata (iI;lclusivcand aceasta
este psihanalitic stmcturata), terapeutul poate face apella medicatia psihofarmacologica
~iin primul rand tranchilizanHi, mai ales dnd pacientul este marcat de tensiune psihidi
~i aIL\.ietate. De asemenea, au mai fost incercate sub stante antidepresive, (triciclice ~i
tetracicIice) asupra eficacita.tii lor neexistand inca date reliabi1e. Observatia clinica
empirica atesta insa efectullor favorabil, de~i administrarea a fost in general sporadica
~iin doze reduse. Este posibil ca ~i efectul placebo sa fi contlibuit la obtinerea rezultatelor
favorabile ale terapiei cu substantepsihotrope. A

Exista totu~i date asupra rezultatelor terapiei combinate in co1ita ulceroasa. Intr-un
astfel de studiu, au fast comparate doua grupuri de pacienti cu colita ulceroasa intemati
in aceea~i clipica. Astfel, grupul care a primit un tratament complex, medical, chirurgical
407
 ~i psihologic a prezentat rezuItate mai bune ~i mai stabile, comparativ cu grupul tratat
numai medical ~i chirurgical, care nu a beneficiat ~i de aportul psihoterapiei. Este de
. mentionat faptul ca rezultatele acestui studiu, e~alonat pe 0 perioada de 30 ani, nu au
fast evaluate de psihoterapeuti, ci de 0 echipa de gastroenterologi care au constatat un
avantaj semrjficativ-statistic pentru grupul de pacienti care au primit pe Hingatratamentul
medical sau chirurgical ~i psihoterapie.
Rezultatele psihoterapiei pacientilor cu colita ulceroasa pot fi schematizate astfel:
- reducerea duratei ~i severWitii episoadelor acute ale colitei;
- imbunatatirea sernnificativa a capacWitii pacientilor de a face fata evenimentelor
vitale ~i situatiilor conflictuale;
- cre~terea capacitatii de a stabili relatii satisrucMoare ~i durabile Cll altii;
-l11oc!ificarea structurii psihicede ba.zaoa,pacientului, rucfmdu-l mai putin vlllnerabil
situatiilor conflictualc in care boala devine manifesta.
Limitele psihoterapiei, ca dealtfcl a oricarei forme de terapie, constau in faptul
ca:
- de~i remisiunile ~i vindedirile complete sunt frecvente, psihotcrapia nu poate
inIatura sau climina virtualitatea manifestarilor c1inice ale bolii, recidivele fiinll posibile
chiar sub psihoterapie;
- 0 recidiva survenita in cursul terapiei trebuie sa intensifice eforturi1e suportive
intrucat, abandonarcain acest moment a psihoterapiei poate provoea 0 reeurenta masiva
a eolitei.
Predicfiile asupra evalnarii eficien!ei psihoterapiei se impun en atat mai mult
eu cat, aetualmente, numai un numar relativ restrans de pacienti pot beneficia de aportul
psihoterapiei. Datorita acestui fapt, trebuiesc inscri9i in psihoterapie mai ales pacientii
susceptibili de a beneficia de ea pe de 0 parte ~i cei care vor obtine cele ma.i mari succese
prin psihoterapie, pc de alta parte. Printre aceste criterii de eficienta psihoterapeutica
retinem:
- prezenta unuieveniment precipitant evident, de obicei recunoscut de pacient;
- colita dublata de depresie care, la randul ei este consecutiva unei pierderi;
- utilizarea incoD9tienta a simptomelor bolii ca substitut pentm furie ~i ca mijloc de
punitiune.
Profilaxia factorilor stresan!i, a situatiilor psihotraumatizante sau frustrante a
pacientilor colitici, pe fondul unei psihoterapii specific-adaptate sunt factori de succes
in aceasta boala psihosomatica severa. Totodata, terapia psihofarmacologica, ilustrata
In special prin benzodiazepine ~i antidepresive tetraciclice, ramane 0 speranta neepuizata
care va trebui confirmata prin studii reprezentative ~i reliabile.

4.6. Artrita reumatoidii din perspectiva psihosomatica ~i psihoterapeutica.

Cunoscuta sub numeroase sinonimii (artrita atrofica, artrita cronica proliferativa,
artrita cronica infectioasa) determinate de conceptia patogenicii predominanta a

408
~omentului, artrita reumatoida este considerata oboala sistemica neelucidata etiologic,
In acceptiune anatomo-descriptiva, artrita reumatoida consta intr-o inflamare proliferativa
acuta care ataca, in mod simetric, membrana sinoviala a articulatiilor mici.
Introdus de Garrod (1858), termenul de artrita reumatoida aPartine sferei mai
ample a notiunii de reumatism (rheuma, gr. a curge) prin care medicii antichWitii eIene
defineau 0 boala a articulatiilor determinata de mi~carile in zonele respective a unei
sub stante gelatinoase, rheum,
Sorgintea psihosomatica a bolii este deosebit de veche, scrieri de aproximativ 1500
de ani asociind-o cu "necazurile vietH". Mai muIt, intr-un text persan datand din anul
1150 e.n. a fost intalnita 0 mentiune psihanalitica surprinziitor de actuala ~i anume ca
artrita reumatismala se datore~te "incapacitatii omului de a-~i exprima agresivitatea".
De asemenea, in secolele VI ~i VII se considera ca boala evolueaza "insotita de tristete,
ingrijorare ~i incordare". Influenta factorilor psihici in aparitia ~i evolutia artritei este
subliniata de mareIe reumatolog W. Osler, care, la s:ffir~itulsecolului trecut, sublinia
corelatia intre dcbutul bolii ~i prezenta situatiilor psihotraumatizante sau a doliului.
Boala este intalnita pe tot globul intr-o proportie de aproximativ 3,2% din ansamblul
°
populatiei (cu prevalentii mai redusa la japonezi ;;ieschimo;;i dar mai ridicata la negrii
din Statele Unite), peste tot fiind de trei ori mai frecventa la femei dedt la barbati. Un
amplu studiu de urmarire, efectuat in Suedia, a confirm at mlul umiditatii crescute, a
presiunii barometrice scazute ;;t a activitatii fizice desru;;urate in conditii de umiditate,
ca elemente favorizante in aparitia artritei reumatoide.
Factorii genetici, inca neelucid~ti, i;;i inscriu contributia la aparitia bolii ~i exista
dovezi ca ea este in mod cert mai frecventii la rudcle pacientilor. Este incriminata 0
transmitere poligenica intrudh, atat artrita reumatoidii cat ;;i factorul reumatoid sunt
determinati de mai muite gene dar nu au fost inca evidentiati markeri genetici specifici.
Exista in~ posibilitatea unei predispozitii genetice pentru anomalii" imunologice care ar
constitui substratul necesar al producerii bolii.
, relativ recent, au fost descoperite patru locus-uri de histocompatibilitate
Totusi,
(HLA) cu linkage strans, situate pc cromozomul VI. Fiecarc locus contine mai multe
alele care controleaza diver~i antigeni.
Factorii imunologici joaca, de asemenea, un rol important, de~i mecanismul lor
nu este complet elucidat. Actualmente se considera ca un antigen, inca neidentificat,
stimuleaza producerea de anticorpi de catre celulele plasmatice din sinovium. Prin reactia
cu antigenul, ace9ti anticorpi sunt modificati ~inu mai sunt priviti ca proprii organismului
respectiv. La randullor, ace;;ti anticorpi modificati stimuleaza producerea factorului
reumatoid incriminat (hT11preuna cu un antigen inca neidentificat) in producerea inflamatiei
si a leziunilor tisulare.
, Imunitatea mediata celular, reprezentaUi prin limfocite ~i plasmocite se
inscrie in patogeneza sinovitei, care se dezvolUi prin actiunea citotoxica a
limfocitelor asupra celulelor sinoviale ~i prin eliberarea de mediatori ai
hipersensibilitatii intarziate.
409
 4.6.1. Actiunea factorHor psibostresanti asupra sistemului imunitar ~i rolul
lor in aparitia artritei reumatoide. Situatii1e psihostresante ~i starile afective negative
influenteaza sistemul imunitarprin intermediul sistemu1ui nervos ~ia1sistemului endocrin.
Mai mult, exista dovezi, dintr-o varietate de surse, care sustin ideea ca stresul ~i suferinta
emotional a sunt implicate in disfunctia sistemului imunitar" (A. J. Silverman, 1985, p.
1190). S-a constatat, de asemenea, ca la om proliferarea de 1imfocite ca raspu.lls 1a
stimularea cu mitogen este suprimata in timpu1 depresiei ce urmeaza decesu1ui sO:'J1ui"
(Ibidem). Se cunosc asEizi numeroase studii care atesta faptul ca situatii1e stresante
determina "alterarea reactivitatii imuno1ogice". Astfel, la pacienti cu nivele crescute ale
imunoglobulinelor, s-au constatat scoruri semnificativ mai mari 1aevenimentele stresante
eomparativ eu paeicntii care aveau concentratii scazutc ale imunoglobulinelor.
Exista actualmcntc un consens asupra faptului ca cvenimentc1e psihostresante ~i
frustrante influenteaz5 ~i detcrmina atat precipitarea debutului cat ~ia recadcrilor artritei
reumataide. Astfel, intr-un studiu comparativ asupra unui numar de 100 femei eu artrita
reumatoida, la 55 dintrc ele debutu1 bolii a fost precedat de un "conflict major",
semnificativ, iar la un numar de 33 paciente nu s-a putut face nici 0 corelatie valida intre
stresul psihic ~i aparitia bolii. Totu~i, aceste paciente, la care nu s-au consta'at conflicte
declan~atoare, au avut un numar mai mare de rude eu artrita reumatoid5, decat primul
grup de 55 femei Cll "conflict major" in antecedentele imediate. In plus, 1a grupul cu
conflict major declan~ator, debutul bolii a fost brusc iar evolutia accelerata, in timp ce la
grupul tara conflicte dcc!an~atoarc dcbutul balii a fost insidios iar evolutia lenta. Bazati
pc astfcl de date, clinicienii cOl1sidera di cxista doua tipuri de artrita reumatoida:
- ell debut acut, determinat in special de factortpsihostresanti semnificativi ~itara
o predispozltie ereditara;
- eu debut lent, in care rolul factorilor psihostresanti nu este evident, dar pacientii
prezinta 0 incarcatura genetica semnificativa in familii.
Pomindu-se de la influenta situatii10r psihostresante asupra debutului clinic al bolii
a fost emisa supozitia conform c~lreia incidenta mai mare a artritei reumatoide la femei
se datore~te cantitatii sporite de stres incorporat de acestea, comparativ cu barbatii.
Sinteza studiilor din domeniu prezinta un consens asupra faptului ca in artrita
reumatoida "stresul, chiar daca nu pare intotdeauna incriminat in aparitia originii boEi,
este asociat cu declan~area crize1or" (D. Oken, 1975, p. 741).
4.6.2. Tdisaturile de personalitate - factor favorizant sau consecinta a artritei
reumatoide ? Numeroase studii psihologice efectuate prin tehnici proiective sau
chestionare structurate au cautat sa schiteze un profil, eventual specific, de personalitate
in artrita reumatoida. Pe baza datelor obtinute, pacientiiau fost descri~i ca timizi, corecti,
con~tiincio~i, cu spirit de sacrificiu, cu 0 con~tiinta de sine stricta, rigida, moralizatoare,
marcati de sentimente de inferioritate ~i inadecvare ~i de dispozitie depresiva. De
asemenea, pacientii artritici prezinta un inalt grad al con~tiintei sociale, un simt exagerat
al responsabilitatii fat a de obligatii sociale ~i morale. In plus, ei poseda un control strict
in exprimarea furiei ~i ostilitatii pe care ~i-o reprima. Studiile atesta totodat3. faptul
410
 ca"autosaerifieiul, eomp"Isivitatea, ea ~i alte trasaturi de persona1itate manifesta, sunt
de asemenea eoneordante cu conflictele legate de ostilitate ~i agresivitate" (D. Oken,
1975, p. 742).
S-a constatat de asemenea ca pacientii cu artrita reumatoida sunt intens angajati in
activWiti fizice (mundi manuala ~i sport), fapt interpretat ca UIl mij10c preferat de
desdircare a agresivitatii ~i osti1itatii.
Datele mai sus mentionate sunt confirmate de un studiu clinico-psiho1ogie efeetuat
asupra unui numar de opt perechi de gemeni monozigoti, discordanti pentru artrita
reumatoida. Atat la cei care au mcut boala dh si la ceilalti existau ace1easi trasaturi de
personalitate, acelea~i confliete, aceea~i preferi~ta evidedta pentru activit~tea fizica.
Din perspectiva psihodinamica se ~onsidera ca, prin atitudinea ~i comportamentul
lor, parintii au contribuit la formarea unei astfel de structuri de personalitate, intrucat
"exista 0 mare discrepanta intre indicatorii de statut social al mamei ~i ai tatalui" (A. J.
Silverman, 1985, p. 1191). Astfel, in special paeientele eu artrita reumatoida i~i descriu
mamele ca severe, hipercontrolante, nerezonabile, arbitrare etc., reactia lor la aceasta
conduiUi a mamelor fiind furia latenta, cu grad redus de agresivitate manlfesta.
In accep~ia psihologiei dinamice, nota distinctiva a personalitatii acestor pacienti
este pulsiunea agresivii. In evolutia ei, agresivitatea parcurge urmatoarele instante:
-mama restrietiva, hiperprotectoare, severa, arbitrara, ceea ce a antrenat la copil un
grad crescut de furie latenta dar cu 0 foarte redusa agresivitate manifesta, asociata cu
anxietate rata de exprimarea acestor efecte;
- furia ~i revolta s-au descarcat prin acti vitate fizica, prin sport ~i competitie;
- ulterior, ostilitatea ~i furia s-au exprimat prin sacrificiul de sine masochist;
- intreruperea acestui pattern sau qecui lui determina exacerbarea furiei,
intensificarea starii conflictuale ~i crc~terea simetrica a tensiunii muscu1are, ceea ce
declan~¥za (la persoane cu predispozitie genetica) episodul de artrita reumatoida.
Aceasta supozitie psihodinamica se distinge prin consistenta sa interna intrucat
integreaza numeroase date de observatie; ea este corecUi sub aspeetul descriptiv, dar
pare nereliabila din punctul de vedere explicativ. Clinicienii psihanali~ti gasesc aceasta
explicatie "remarcabil de aplicabila la numero~i pacienti" cu artrita reumatoida. De fapt,
validitatea acestei formulari depinde, in ultim~ instanta, de disponibilitatea de a accepta
conceptualizarea comportamentului uman in termeni psihanalitici.
Cu toate acestea, prin studii predictive blind, pe baza inregistrarii aspectelor
psihodinamice ale cazurilor, evaluatorii psihanali~ti au putut pune diagnosticul corect
de artrita reumatoida intr-un grup de 83 pacienti ce reprezentau cele ~apte boli
psihosomatice majore. Confirmari suplimentare ale supozitiei psihodinamice s-au facut
pe baza datelor furnizate de investigatia proiectiva. Astfel, pacientii cu artriHi reumatoida
au fost comparati cu un grup de control, apariat, format din pacienti care aeuzauctureri
lombare. Utilizandu-se 0 baterie de teste proiective, datele oferite de pacien.tiiattritici
erau atat de elocvente inciH trei psihologi i-au putut identifica (eu osingu~e:xceptie)
mra a-i confunda cu pacientii din grupul de control. ...
411
L

4.6.3. Corela}ia dintre artrita reumatoidi'i ~iunele condi}ii psihiatrice. Cu toate

di a fost in mod frecvent constatata, aceasta core1atie nu este pe dep1in confirmata, fiind
in mare masura controversatiL Astfe1, mai muIte studii efectuate cu cateva decenii in
urma, pe mii de pacienti cu artrita reumatoida conchid d intre aceasta afectiune ~iboli1e
psihice nu exista nici 0 core1atie. De asemenea, examinandu-se pacienti psihotici
spita1izati, s-a constatat di incidenta artritei reumatoide printre ace~tia este foarte sdizuta,
de aproximativ 1% ceea ce a detenninat conc1uzia conform careia "schizofrenia constituie
o defensa organidi impotriva artritei reumatoide".
In contradictie cu aceste constatari, cercetari re1ativ noi, efectuate asupra unor 10turi
de fcmei ell artrita reumatoida, comparativ cu 10turi martor apariate, arata ca aproximativ
25% dintre aceste pacientc prezentau in antecedente diferite bo1i psihice, cea mai mare
parted.iI1~re><lcesteaavand ~i in perioada, eYQly!i,y.aa artritei "prob1eme psihiafrice ac-
tive". De asemenea, alti 25% dintre pacientii cu artrita prezentau boli psihice printre
mdcle de gradu1 1.Totodata, in randu1 pacicntilor artritici s-au constatat, intr-un procent
semnificativ, stari dcprcsive, tulburari sexuale, prccum ~i "probleme conjugale", ceca ce
a dus la concluzia ca ilIapacientii eu artrita reumatoida exista 0 uimitor de mare cantitatc
de sufcrinta psihiatrica" (A.J. Silverman, 1985, p. 1190). In afara inaltei ~'1cidcn\e a
unor boli psihice la pacientii cu artrita, ace~tia.prezinta in plus ~i "numeroase simp tome
nevrotice", care sunt interpretate ca "0 consecinta nespecifica" a acestei boli dureroase
~i inva1idante.
Depresia sccundara artritei rcumatisrnale estc unanim recunoscuta ca fiind in
mod special corelata cu "evolutia rapid-progresiva" ~icu slaba responsivitate terapeutica
a bolii reumatice. Pe de alia parte s-a constatat ca tratITmentul specific al depresiei (cu
subtante antidepresive tricic1ice sau teratciclice) determina pe de 0 parte reducerea starii
depresive iar pe de alta parte ame1iorarea durerii ~ichiar a bolii in ansamblu. De altfel,
despre terapia durerii cu sub stante antidepresive exista unele studii recente in literatura
internationaHi, aceasta problema fiind dezbatuta ~i 1a noi in cadml unei mese rotunde
organizata de revista Muncitoru1 Sanitar (nr. 12,25 martie 1989).
Responsivitatea durerii din artrita 1a antidepresive ridid mai muIte probleme ~i
anume:
- a "reumatismului psihogen" ~i core1atiei sale cu artrita reumatismala;
- a expresiei somatice (artritiforme) a depresiei;
- a disponibilitatilor psihoterapiei in acest domeniu al medicinei psihosomatice.
Primele doua probleme apartin psihopatologiei c1inice, in timp ce a treia problema
va fi prezentata succint in continuare.
4.6.4. DisponibiliHifile psihoterapiei in artrita reurnatoida. Studii relativ recente
subliniaza "importanta psihoterapeutu1ui ca rnembm a1 echipei de ingrijire in artrita
reumatoida (A. J. Silverman, 1985, p. 1197) intmcat observatii1e clinice atesta faptul
ca "psihoterapia II ajuta pe pacientul artritic sa fad fata mai u~or stresului determinat de
boa1a, sa se inteleaga pc sine ~i re1atiile sale interpersonale" (Ibidem).
Abordarea psihoterapeutica a pacientilor cu artriHi se irnpune ell atat mai mult cu
412
 cat ace~tia fac foarte u~or decompensari depresive sau nevrotice care, la randul lor,
reduc responsivitatea terapeutica la medicatia specifici'i. Acest fapt accentueaza
manifestarile psihopatologice, situatie care impune abordari psihoterapeutice ~i
psihofarmaeologiee specifice.
Psihoterapiile utilizate au fost atat individuale cat ~i in grup, eu pacienti artritici in
loturi omogene dar ~iin grupuri familiale in care elementul centralll constituia consilierea
membrilor respectivi asupra naturii balii, labilitatii ~i sHibiciunii ego-ului pacientului,
ca ~iatitudinii suportive care trebuie adoptata fata de aee~ti pacienti. Experienta acumulaili
in acest domeniu a relevat faptul ca in general, succesul psihoterapiei pacientilor artritiei
este in funetie de structura personalitiitii pacientului ~iin mai mica masura de gravitatea
afectiunii. Astfel, se poate considera di:
"-1Jacientii care au raspuns bine la psihoterapie prezentau 0 putemica fortii a ego-
ului, in timp ce
- pacientii cu slabe rezultate la psihoterapie se caracterizau prin labilitate afectiva,
sHlbiciune in controlul pulsiunilor, dificultati adaptative etc.
Printre metodele psihoterapemice mai free vent utilizate in artrita reumatoidii
mentionam sugestia, hipnoza, psihoterapia suportiva ~i psihoterapia expresiva.
Terapia sugestiva ~i hipnoza utilizate in artrita reumatoida s-au dovedit abordari
"utile", mai ales sub aspectul relaxarii musculare ~i al controlului durerii.
Psihoterapia suportiva este indicata in situatii psihologice considerate mai u~oare
sau mai simple, asociate eu sindromul de "neajutorare-disperare" (hopelessness-help- ~
lessness), scaderea motivatiei pentro autoingrijire etc.
Psihoterapia expresiva, derivata din psihanaliza traditionala se aplica mai ales
cazurilor seleqionate, in care exista posibilitatea Intdegerii conflicteior idiosincratice
specifice.
11\ansamblu, psihoterapia este indicata in situatiile in care imagine a corporal a ~i
conceptia de sine sunt gray alterate amenintand sa determine "0 suferinta catac1ismica,
cu distrugerea defenselor ~i dezorganizarea ego-uIui" (A. J. Silverman, 1985, p. 1197).

4.7. Supraponderalitatea ~i obezitatea clinidi

din perspectiva psihosomatica ~i psihoterapeutica.
4.7.1. Definitii ~i accep!iuni ale no!iunii de obezitate. Tulburare psihosomatica
cu extensie de masa, obezitatea poate fi definita sub trei aspecte:
- constatativ-descriptiv, cand este "caracterizata prin acumuiari excesive de
grasime in corp ... a carui greutate depa~e~te cu 20% standardeIe prevazute in tabelele
uzuale" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1872);
- etiologic-explicativ, conform careia obezitateaeste determinata de un nd~fect in
echilibrul enensetic, ce are ca rezultat aportul excesiv de calorii, peste necesiHitile insului"
(E. M. Mitchell, 1984, p. 139);
- clinico-prospectiv, situatie In care obezitatea este definita prin "exagerarea masei

413
tesutu1ui adipos, ceea ce are drept consecinta cre~terea greutatii corporale ... alaturi de
afectarea conditiei estetice, psihosocia1e ~ibio10gice a bolnavului" (1. Mineu; N. Hincu,
1986, p. 742).
Desigur, nici 0 definitie nu poate fi euprinzatoare ~i absolut edificatoare in
exprimarea unei conditii c1inice, eu atat mai mu1t In privinta obezitatii, a1 direi
polimorfism etiopatologic ~i clinic este evident. Astfel, ~i in privinta primei definitii,
eonsideram C2 limita de 20% "peste standarde1e prevazute" este eonventionaHi ~i ehiar
arbitrara. De fapt, aceasta:ifra etalon, de 20%, nu este respectata de toti c1inicienii, unii
dintre aee~tia considerand ca depa~irea cu peste lO% a greutatii standard, "intra in limite Ie
patologicu1ui, caracterizand obezitatea" (C. Zosin, 1967, p. 443).
Stricto-sensu, In aria obezitatii se patrunde odata cu primele depa~iri ale
standardelor previizute, fapt important de retinut,~dacatinem seama de evolutia progresiva
a obezitatii. Din acest punet de vedere propunem 0 sistematizare din perspectiva
descriptiv-evolutiva In cadrul careia distingem:
- supraponderalitatea, in care plusul panderal non-excesiv este determinat
conjuncturai (vacante, perioade de sedcntarism sau de excese alimentare) fiind s~sceptibil
de a se reduce fad un tratament medical;
- obezitatea comportamentala, determinata de deprinderi alimentare eranate,
particulare, in care, excesul ponderal moderat prezinta posibilitati reale de a fi corectat;
- obezitatea clinicii, ce are in vedere tulburarea ilustrata prin supraponderalitate
excesiva care este susceptibiHi de complicatii ~iimpune cu necesitate un tratament adecvat.
Observatia c1inic5 empirica precum ~i studiile din domeniu, evidentiaza faptul eEl
evolutia obezitatii este progredientii ~ifoarte slab remitenta. Aceasta ne permite sa definim
obczitatca ca 0 tulburare metabolid. ~i cornportamentaIa cronica, ilustraHi printr-o
pulsiune partieulara pentru ingestia alimentara, ce are ea rezultat un execs ponderal
variabH, progredient ~i rareori remitent.
4.7.2. Diagnosticul de obezitate ~i gradul de supraponderalitate. Problematic a
definirii obezitatii conduce in mod inerent la diagnosticarea ei. Aceasta poate fi realizata
in mod empiric, prin simpla const8.tare sauprin complicate metode de masurare. Astfel,
sub aspect empiric aprecierea obezitiitii se face in relatie cu un etalon somatic anumit,
considerat caracteristic grupului socio-cultural respectiv. Sub acest unghi, eriteriul de
diagnosticare a obezitatii corespunde aseqiunii conform careia "0 persoana care arata
grasa, este grasa" (A. J. Stunkard, 1975, p. 767).
Din punct de vedcre ~tiiIi.tific insa, standardele uzuale prevazute In tabelele de
inaltime / greutate nu sunt edificatoare pentru a defini gradul de obezitate intrucat oasele
~i mu~ehii, mai ales la tineri, au 0 eontributie notabiHi in ponderalitate. Din aceasta
perspeetiva, obezitatea este mai eoreet definita ea "exees de grasime decat ea exees
ponderal" (R. B. Stuart et aI., 1981, o. 346). In aeest seop, au fost imaginate mai muite
metode de masurare direeta (exclusiva) a eantitati! de grasime din eorp, prin: cfmtarire
hidrostatica, raze X, tehnici ultrasonografiee, marearea eu K radioaetiv ete. Aeeste metode,
eostisitoare ~i complicate, nu pot fi insa folosite dedit In laborator servind seopurilor
414
 experimentale. In c1inica se poate folosi un mijloc mai s.:..nplu de estimare a obeziHitii
prin masurarea straturilor de gri'isime din diferitele regiuni ale corpului, folosind
"~ublerele" subcutanate.
Fara indoiala ca diagnosticul de obezitate nu este sinonim cu arice grad de
supraponderalitate dar nici nu s-a stabilit 0 limiHi de demarcatie intre cele doua stadii ale
acestei conditii. In mod extensiv (~i prospectiv), arice ob~zitate debuteaza printr-un
grad u~or de supraponderalitate. Totu~i, nici in accept1c comuna ~inici sub accept ~tiintific,
o ere~tere ponderala u~oara nu este denumita (~i cu atat mai putin diagnosticata) ca
obezitate.
Conform observatiilor noastre obezitatea este 0 conditie medicaHi ~i corespunde,
sub toti parametrii, modelului medical al bolii. In starea lor incipienta ins a, multe boli,
in special cu evolutie cronica (printre care ~i obezitatea), nu se impun, de# se recomandii,
tratamentului medical. Bazati pe aceste considcrente, apreciem ca excesul ponderal devine
obezitate cand determina 0 limitare functionaUi a organismului, perturba activitatea
profesionala a insului ~i impune tratament medical.
4.7.3. Date epidemiologice asupra ohezitatii eUnice care necesitii abordari
terapeutice. Prevalenta obeziHitii este vag exprimata prin date statistice datorita slabei
sale delimitari ~inoncompliantei Ia terapie a persoanelor respective. In studii extensive,
de urmarire, pe loturi reprezentative ~i luand drept criteriu exeesul pondera! de peste
20% din greutatea medie a insului, T. Silverstone (1974) estimeaza prevalenta obezitatii
la 23,5% pentru fcmei ~i 15,4% pcntru barbati. Mentiniind acela~i criteriu de diagnostieare
a obezitatii, (surplusu1 de peste 20% al ponderalWltii) A. J. Stunkard (1975) gase~te
procente mult superioare ~i anume de 40% pentm femei ~i 35% pentru barbati.
In tara noastra prevalenta obezitatii este estimata la 25% pentru mediu1 urban ~i
23% pentru me diu 1rural (r. Mineu, N. Hineu, 1983). Desigur, datele epidemiologice
difera, in functie de criterii1e diagnosticarii 9i metodologiei investigatiei, dar ~i de factori
socio-cu~rali, geografici etc. Astfel, rata prevalentei obezitatii este mult mai mica in
orient (China, Coreea, Japonia) ~i cre~te progresiv, atingand cotele cele mai inalte, in
occident. Intr-o apreciere sintetica a studiilor epidemiologice se poate constata ca
aproximativ 1/3 din populatie poarta povara obezitatii clinice.
Totodata, studii1e de specialitate, ca ~i cele mai sus mentionate,prezinta 0
prevalenra mai ere scuta a obezitarii la femei. Se noteaza de asemenea ca aceasta
diferenta intre sexe (privind datele de prevalenta) este mai mare dupa 50 de ani "datorita
ratei mai mari a mortalitatii barbatilor obezi din acest grup de varsta" (A. J.Stunkar.d,
1980, p. 1872).
Curba de evolutie a prevalentei obezitatii urmeaza, in general, 0 linie ascendenta,
pana in jurul varstei de 50 de ani, dupa care prezinta 0 scadere re1ativ brusca, datorita
cre~terii mor-calitatiiprin complicatiile ~iboliIe adiacente obezitatii (cardiopatie ischemica,
hipertensiune arterial a, diabet etc.).
Studiile asupra incidentei obezitatii in diverse gmpuri sociale ilustreaza ca aceasta
este mai frecvent intalnita la persoane1e cu un nivel socia-cultural slab dezvoltat.
415
L

Asertiunea vizeaza atat Mrbatii cat ~i femei1e precum ~i diverse etape de varsHi, unele
te: studii gasind diferente puternic semnificative inca de 1avarsta de ~ase ani. Far-a indoiali:i
af ca in medii socio-cultura1e elevate se adopta masuri restrictive mai severe asupra obezitatii
15 care este mai greu tolerata, ~i mai puternic sanctionata. Mai mult, se sub1iniaza ea in
grupurile eu mve1 socio-cu1tura1 ridicat, impotriva peIsoanelor obeze se praetidi 0 intensa
ei discriminare care inccpe inca din copilarie ~ise continua la varsta adulta, fapt ee contribuie
pc intr-o anumita masura la adoptarea pIecoce a eontrolului ingestiei ~i instituirii unor masu..ri
c( terapeutice in vederea limitarii conditiei.
aJ 4.7.4. Expectanta pentru obezitate la copii ell supraponderalitate. In copilarie
d ~i adolescenta supraponderalitatea se intalne~te cu 0 slaM prevalenta. Ea prezinta insa
p anumite caracteristici histopatologice ~i clinice care-i conditioneaza evolutia constant-
progresiva. Aceasta evolutie negativa a supraponderalitatii la copii ~i adolescenti poate
s fi explicata prin numarul mai mare de celule adipocite. Asdel, studiilc citologice au
a evidentiat faptul di spre deosebirc de copiii normali, cei cu supraponderalitate au un
c numar de adipocitc, de cinci ori mai mare. La aceasta se adauga continutullipidelor
adipocitarc, care este mai marc (de 1,0 micrograme) la supraponderali, ~ta de 0,7
micrograme la normoponderali. Sprc deosebire de persoanele varstnice, la care surplusul
ponderal se face pe seama crqterii volumului adipocitelor, la copii, supraponderalitatea
este determinata atat de cre~tcrea volumului cat ~i a numarului adipocite1or. De aid
decurge importanta deosebita a pattern-ului de hranire din primii ani de viata, dnd
sporirea exagerata a numarului celulelor adipoase conditioneaza aparitia, dar mai ales
persistenta supraponderalitatii ~i respectiv a obezitatii._
Datorita acestor particularitati histopatologice cibezitatea la varsta copilariei ~i
adolescentei se distinge prin severitate, constanta progresivitate ~i rezistenta la terapiile
aplicate. La acestea se adauga (in mai mare masura decat la varsta adulta), culpabilitate,
emotionaIitate, tulburari nevrotiforme etc.
In ceea ce prive~te expectanta privind evolutia supraponderalitatii juvenile ~i in-
fantile studiile efectuate au raportat progredienta spre obezitate intr-un pro cent de peste
80%. Alte studii, de urmarire, e~alonate pe a perioada de 35 ani, bazate pe criterii riguroase
de diagnosticare a obezitatii (intreprinse de S. Abraham et al., 1971) au evidentiat ca
63% din baietii obezi devin barbati obezi, comparativ cu un lot martor, din care numai
10% din biiietii normoponderali au devenit obezi.
In ansamblu, studiile evidentiaza ca numai putini copii supraponderali i~i pot re-
duce greutatea la sfaqitul adolescentei iar daca nu s-a realizat acest lucru ~ansele ulterioare
de a reveni la normoponderalitate sunt minime. Se considera astfel ca un copil
supraponderal are a ~ansa din patru de a deveni normoponderalla varsta de 12 ani iar
daca acest lucru nu s-a realizat, ii ramane a ~ansa din 28 de a deveni normoponderalla
varsta adulta. Intrucat reducerea ponderaBi a obezilor are loe prin scaderea volumului
adipocitelor ~i nu a numarului lor, a persoana a carei obezitate a debutat in copilarie va
mentine un numar mai mare de adipocite care vor manifesta continuu a tendinta de
saturatie eu sub stante lipidice, de unde tendinta la mentinere ~i progredientii a
416
 supraponderalitatii apamte In copi1arie.
4.7.5. Supozitii etiopatologice asupra obezitatii clinice din perspective
psihosomatice ~i psihoterapeutice.
4.1.5.1. Rolul reducerii consumului energetic in determinarea obezWitii. In
conformitate cu opinia comuna, dar si ell rezultatele studiilor stiintifice se consid~ra ca
"activitatea fizica este un factor vital1n reglarea greutaW cOrPor~le" (A. J. Stunkafd,
1975, p. 774). Cu toate ca aceasta aseqiune este bine eunoscuUl, se constata ea evolutia
soeietatii contemporane spre meeanizare ~i automatizare eu cre~terea conseeutiva a
ponderii activiti'itii inte1ectuale, ali'ituride dezvo1tarea mij1oacelor de circulatie, a favorizat,
pentru mari grupuri socia-cu1tura1e, aparitia conditiilor unar profesii sedentare, ceea ce
a avut ca urmare crqterea prevalentei supraponderaliHitii ~i a obeziHitii.
In ceea ce prive~te obezitatea constituiti'i, 0 analiza a consuintilui energetic a1
persoanelor respective evidentiaza unele aspecte particulare ~i anume:
- persoancle obeze au numai 0 aparcnta limitare a activiHitii fizice Intrucat co!'suffiul
energetic necesar deplasarii lor este egal eu acela al persoanelor normoponderale;
- dqi aportul alimentar crqte, odata ell crc~terea activitatii fizice, totu~i, el nu
seade In mod corespunzator, odata cu scaderea activiUitii fizice;
- dc~i aparent paradoxa1, unele studii au constatat ca uneori, limitarea activiUitii
fizice poate determina 0 cre~tere rcalii a aportului alimentar, dupa cum, ere~terea activitatii
fizice a persoanelor sedentare,~duce la 0 limitare a consumurilor alimentare;
- exisHi diferente individuale considerabile In privinta ratei metabolismului ~i a
consumului de energie, ceea ce arecteaza rata scaderii ponderale; astfel, s-a constatat ca
eel putin la un anumit grup de obezi, rata metabolica de repaus scade, odata cu scaderea
ponderala.
4.7.5.2. Perturb area satietatii prin diminuarea perceptiei motilitatii gastrice.
Sensibilitatea particulara pentru stimuli alimentari externi este In contrast cu 0 diminuare
a sensib~itatii fata de perceptia moti1itatii gastrice. Aceasta supozitie a fost evidentiata
prin studii experimentale efectuate de A. J. Stunkard ~i S. Koch (1971) asupra
persoanelor obeze nevrotice, dar ~i nonnevrotice care prezentau 0 slaba relatie intre
foame ~ipercePtia motilitatii gastrice, comparativ cu persoanele normale. Conform opiniei
lor, aceasta perturbare a motilitatii gastrice nu permite obezilor 0 buna discriminare a
senzatiei de foame ceea ce Ie determina continuarea ingestiei peste nevoi1e consumului.
Pe de alta parte se descrie a anumita re1atie Intre contractia gastrica 9i senzatia de
foame care la normoponderali este foarte evidenta, In timp ce la obezi este diminuata
sau perturbata, fapt care Impieteaza asupra perceperii senzatiei de stomac plin ~i a sUirii
de satietate. Cu toate acestea, studii mai noi conchid ca "nu exista nici 0 distinctie neta
privind corelatia dintre senzatia de foame ~i perceperea motilitatii gastrice, la subiectii
normali fata de obezi" (E. M. Mitchell, 1984, p. 140).
4.7.5.3. Perturb area functiilor neurochimice ale foamei si satietiitii. Studii1e
neurofiziologice efectuate in ulti~e1e doua decenii au evidentiat ~n a~plu ~istem neu-
ronal de control al ap6rtului alimentar. Se cunoa9te deja faptul ca exista arii neuronale In
417
 hipotalanmsullateral care mediaza foamea ~i altc1e, in hipotalamusul ventro-me-
dial, care mediaza satietatea. Ulterior, au fast identificate zone neuronale ~i in afara
te hipotalamusului cu un rol tot at at de important ca ~i primele in infIuentarea
ai comportamentului alimentar. Astfel, foamea este controlata de un "circuit difuz" care
1~ leaga sistemul limbic anterior cu globus palIidus, segmentuI creierului mijlociu,
hipotalamusul lateral etc., in timp ce aria satietatii impEca circuite ce inc1ud
e: hipotalamusul ventra-medial, sistemullimbic anterior, capul nucleului caudat ~i
p creieruI mijlociu.
o Totodata, SUlltdescrise conexiuni directe intre ariile foamei ~i satiet.ltii; astfel,
a exista fibre inhibitorii ale apetitului care pleaca din zonele hipotalamice ventro-mediale
d spre ceIe hipotalamicc laterale. In mod experimental s-a constatat ca distrugerea ariilor
p satictatii din hipotalamus poate produce obezitate. Astfel, ~obolanii respectivi cansumau
mari eantitati de alimcntc tara a prezenta manifestari de foame. In experimente mai
s sofistieate s-a eonstatat ea ei avcau 0 foarte slaba motivatie in cautarea hranei, fiind in
accla~i timp nercsponsivi rata de stimulii extcrni ai alimentelor. Patternuri asemanataare
de ingestie au fcst descrise Ja numeroase specii de animale devenite obeze in conditii
naturale. AeeasUi perturbare a satieU'itii intalnita in eonditii experimentale ~ste rcgasita
in patternurile de hriinire a multar persoane abeze .
.In reglarea balansului foame-satietate, se admite in mod empiric faptul di ingestia
hranei furnizeaza un "semnal metabolic" ce este transmis prin sange, in hipotalamus ~i
zoncle adiaeente, realizand satietatea. Aceasta supozitie a stat la baza teoriilor metabolicc
ale reglarii aportului alimentar: hipostatidi, aminostatica ~i glucostatidi. Din aceasta
perspectiva, semnalul sprc sistemul nervos este realizat de metabolitii unuia din cele trei
principiialimentare care activeaza celulele reeeptoare din hipotalamus prod:lcand
satietatea.
Dintre metabolitii lipidelor, protidelor ~i glueidelor, hidratii de carbon se eonsuma
cel mai rapid, astfel incat, la cateva ore dupa ingestia alimentara apare 0 deleptie a
depozitelor de carbohidrati, fapt evidentiat prin sciiderea cantitatii de "glueoza utilizabiUi"
din sange. Aceasta seadere a nivelului glicemie constituie un semnal pentru
glueoreceptorii din hipotalamus determinand senzatia de foame. Dimpotriva un nou
aport alimentar, in special glucidic duce la cre~terea glucozei utilizabile eu "repletia"
depozitelor de carbohidrati dar ~i la activarea zonelor hipotalamice ale satieHitii; fapt
care, in plan eomportamental, duce la anularea apetitului ~i, teoretie, la oprirea ingestiei
alimentare.
Pe de aIta parte, catccolamineIe (~i in special noradrenalina)au fost identifieate ca
servind de "neurotransmitatori majori" atat in sistemele foamei cat si in eele ale
satietaiii. Ulterior evidcntiate, subsistemele alfa ~i betaadrenergice nu au i;ca loealizari
~i functii clar delimitate dar interventiile lor in comportamentul alimentar sunt tot mai
[recvent subliniate de catre cereeHitori.
Numeroase eercetari au eonfirmatgradul inaIt de validitate al teoriei glueostatice.
Astfel, injeetarea de glucoza intravenos determina 0 cre~tere a activitatii bioelectrice a
418
zonelor hipotalamice ventro-mediale concomitent cu aparitia satietatii ~i 0 scadere a
acestei activiUiti in zonele hipotalamice laterale prin anularea satietatii ~i aparitia foamei.
Cu toate aceste dovezi asupra rolului hipotalamusului in reglarea aportului alimentar,
aIte studE pun in evidenta roluI unor formatii cerebrale superioare ca "sediu primar al
glucoreceptiei" .
40706. Psihofiziologia foamei ~isapetafii in reglarea ponderalitatii. Se apreciaza
ca 0 persoana s3.natoasa, nonobeza, la care aportul alimentar ~i consumul energetic se
mentin constante, pastreaza aceea~i valoare ponderala. De asemenea, 0 abatere de 10%
(in aportul alimentar sau in consumuI energetic) pe 0 perioada de un an, determina 0
schimbare a greuUitii ell peste 13 kg.
Pe de aIta parte, cercetari experimentale ~i observatii c1inice au evidentiat faprul ca
c:Kistilo tcndinta impresionanta de mentinere constanta a greutatii corporale. AstfeI, pe
10tmi de 90bo!ani hiperalimentati 9i respectiv privati de hrana, s-a constatat 0 revenire la
valoriIe pondcraIe anterioare, atunci cand erau lasati sa se hraneasca liber. De asemenea,
pc voluntari supu9i supraalimentarii 9i hipoactivWitii 9i respectiv semiinfometarii
expcrimcntalc, s-a constatat revcnirea la standardele lor ponderaic dupa scurte intervale
de]a incheierea studiului (J. Le Magnen, 1971).
Mentinerea, ell 0 constanta rcmarcabilii, a valorii pondemle nu poate fi insa explicata
Dumai prin argumente1c teariei glucostatice. Aceasta intruciit, a9a cum s-a putut constata,
sciiderea glucozci utilizabiIe~ din sange constituie doar semnaIul foamei dar nu 9i al
suprimarii alimentarii. Cu aIte cuvinte, satietatea apare la un interval foarte scurt dupa
inceperea mesei, moment in care aportul hidratilor de carbon era insuficient pentru
normalizarea glicemiei ~i repletia depozitelor Cll hidrati de carbon.
Dad. mecanismul satieHitii s-ar baza wmai pe infonnatia, de fapt limitata, asupra
alimentelor ingerate, eI nu ar putea regIa ansambIul cantiUitii de hrana consumata la 0
mas a, i~ aceasta nu ar fi proportionala cu distanta dintre mese. AstfeI, prin marirea
intervalului dintre mese, cantitatea de alimente ingerata la proxima masa nu este
propoytionala eu perioada de timp scurs de la ultima masa. Pc de aWl parte insa, in
conditiile unei alimentari libere, cantitatea ingerata este strans coreJata eu durata de
timp pina la mas a urmatoare.
In concluzie, ceea ce se regleaza este durata (intervalul) dintre mese ~i nu
cantitatea (volumnl) meselor; in termeni comportamentali aceasta asertiune se traduce
prin faptul ca foamea este controIata in mod precis, dar sapetatea numai aproximativ.
Consideram ca in acest slab control aI satietatii trebuie cautata cheia obezitatii.
Intrucat satietatea nu poate fi explicata numai prin nivelul glucozei utilizabile din
sfmge, alii factori contribuie la ameliorarea acestui mecanism defieitar. Printre ace~tia,
pana acum, nu au fast validati clinic ~i experimental dedit doi: senzatia de stomac pHn ~i
sapiditatea alimentelor.
Studii experimentale ~iclinice au confinnat faptul ca distensia stomacului (indiferent
de valoarea caloric a a continutului) ca ~i mecanismul neuronal pus In activitate de
stimuIarea directa a receptorilor gastrici ar constitui "determinanti majori" ai satietatii.
419
t 4.7.7. Validitatea supozitiilor genetice in determinarea obezWitii clinice.
~ Numeroase cerceUiri experimentale pledeaza pentru "rolul determinant" ai factorilor
genetici in obezitate. La acestea s-au adaugat observatiile eUnice care au raportat ca
peste 80% din descendentii cuplurilor obeze erau supraponderali, in timp ce numai 10%
din descendentii cupluriior nonobeze aveau 0 greutate peste medie. De~i aceste date par
elocvente, se considcra di ele nu realizeaza 0 discriminare intre influentele genetice ~i
( cele de mediu. eu toate ca au existat numeroase incercaride a separa aceste influente
(prin studii de gemeni ~ipe copii adoptati), acestea "nu au oferit dedit 0 estimare grosiera
, a contributiei relative a ereditatii ~i nu au eluddat mecanismul transmisiei genetice" (A .
.1. Stunkard, A. .1.Rush, 1974, p. 526). Mai mult, data fiind influentarea p1urifactoriala
a greutatii corporaie se considera ca "excesul ponderal per sc este un fenotip nesatisfliditor
pentru studiul genetic a1 obezitatii umane" (A . .1: Stunkard, 1975, p. 769).
Parale! cu cercctarile asupra influentelor genetice asupra obezitiitii cliniee, au fast
intreprinsl studii asupra corelatiilor dintre tipurile somatice ~i obezitate .. Aceste studii
au fost incurajatc de observatia conform direia componenta genctica a somatotipurilor
este mai evidenta dedit a obezit2.tii. Astfel, ectomorfismul se aflil in core!atie~egativa
cu obezitatea sprc deosebire de endomorfism ~i mezomorfisrn care au 0 corelatie
pozitiva. Se estimeaza astfei ea 2/3 din populatia general a este predominant ectomorfli,
fapt ce constituie un factor de protectic impotriva obezitatii in timp ce endomorfismul
(care cunoa~te un mod de transmitere mama-fiu) ~i mezomorfismul (ce se transmite pe
linia tata-fiicii.) ar favoriza aparitia obezitatii.
in ansamblu, se poate considera di datele actuale asupra etiologiei obezitatii sunt
ncsatisfacatoare, concluzia pe care ne-o of era fiind aceea ca din evantaiul cauzelor
posibile, de la ce1e biochimice la cele genetice, contributia fiecarui factor variaza in
functie de grup sau de persoana. Se constata toto data ca obezitatea este un fenomen
mu1tideterminat, complex, care necesita investigatie multidisciplinara, colaborativa ~i
concertaHi". (E. M. Mitchell, 1984, p. 139).
4.7.8. Teorii psihologice implicate in patogenia Qbezita!ii clinice, premisa a
abordarilor psihoterapeutice.
4.7.8.1. Teoria condilionarii ~i pattern-ul alimentarii. Teoria pav10viana a
conditionarii i~i pastreaza, dupa 0 jumatate de secol , validitatca in privinta procesului
a1imentarii. lntr-adevar, mecanismele apetentei ~i satietatii in conditii fiziologice, ca ~i
caracteru1 individual al satietatii (in functie de 0 anumita ritmicitate sau volum al
a1imentarii) readuc in patogeneza obezitatii teoria conditionarii. Intr-adevar, patternul
alimentar individual, sau de grup familial, implica 0 adaptare (ca stimuli conditionati) ~i
factori umorali (ca stimuli neconditionati). Exista experimente privind conditionarea
"preferintelor" ca ~i a "aversiunilor" alimentare, ansamblul acestor fenomene de
condition are fiind denumit "inva!are alimentara" (A. J. Stunkard, 1975, p. 774), ce
implica anumite caracteristici, printre care mentionam:
- stimulul conditionat este constituit de calitatile sapide sau odorifice ale alimentelor;
- stimulul neconditionat este reprezentat prin stare a generala a organismului in
420
timpul apetentei;
-invatarea se poate produce cu 0 "neobi~nuiUi rapiditate" dupa numai cateva asocieri
(sau chiar una singura) intre stimulul conditionat si stimulul neconditionat·
- intervale1e dintre stimulul conditionat ~i eel ~econdiiionat poat~ fi de 'aproximativ
8-10 ore;
- aceste rasplillsuri neconditionate sunt deosebit de rezistente hi extinctie.
In ceea ce prive~te problematica supraponderaliUiiii, se poate considera ca scopul
esential al "invatarii alimentare"este medierea satietatii. De fapt, "invatarea alimentara"
.•. - -
ar putea constitui 0 punte intre re2:larea fiziolo!!id, axata pe facton umorali " si incheierea
- .•.

ingestiei determinata de distensia gastricii. Pe aaza aces tor asertiuni putem aprecia ca 0
perturbare a invatarii alimentare (ce poate avea loc ~iprintr-o excesiva condi~ionare) sUi
la baza suprapondcralitatii ~i a dcterminarii obezitatii.
Dupa cum exista 0 conditionare selectiva ca ~i 0 eonditionare aversiva, consideram
ca in anumite circumstante se poate reaEza 0 conditionare patogena. Printr-o astfel de
conditionare poate fi explicat patternul alimcntar al unor persoane care se
supraaIimenteaza seara, al celar care ll!! se mai pot opri din mancat, ca ~i al celor cu
hiperfagie episodidi cicIidi. Aeeasta ecuatie a conditionarii are ca termeni:
- factori externi (ambianta, ealitati ale alimenteIor, moment al ziIei) ca excitanti
conditionati
, .,si
- factori interni (0 anumitii stare afectiva sau eonstante biochimice) ca excitanti
neconditionati.
Dintr-o astfel de perspectiva, foamea apare ca "un impuls invaiat care este
conditionat la 0 varietate de stimuli cognitivi, vizuaIi, olfactivi ~iauditivi" (E. M. Mitchell,
1984, p. 139).
AceasHi sensibilitate pentru stimuli alimentan extemi, denumita de unii clinicieni
"extem<fllitate", conform opiniei noastre se prezintil ~i ca 0 conditionabilitate
(disponibilitate de condiiionare) ea fiind intalnita eu 0 mare ineidenta la persoane
extravertite ~i supraponderale.
4.7.8.2. Perturbarea satietatii
, ,
Drin cresterea sensibilitiitii, la stimuli alimentari
.11.,

(teoria "externalitiitii"). In contrast cu relativa nonresponsivitate fata de stimulii

fiziologici intemi (gastrici) ai foamei, persoanele obeze manifesta 0 mare sensibilitate
fata de stimulii extemi ai mancatului. Aceasta supozitie psihopatogenetica a obezWitii,
cunoscuta in studiile de specialitate sub denumirea de "modelul extemaIitatii" pome~te
de la asertiunea conform careia "comportamentul alimentar al persoanelor obeze este
relativ nelegat de niei 0 stare a viscerelor, ci este, in mare masura, sub control extern:
mancatul este initiat ~i terminat de stimuli externi organismului" (S. Schachter, 1971,
p. 149). Printre ace~tia se mentioneaza: accesibilitatea mandlrii, prezentarea ei,
pa1atilitatea alimente10r (ansamblu de caracteristici fizice printre care consistenia ~i
sapiditatea), 0 anumita ora din zi sau ambianta in care sunt servite etc. Cu alte cuvinte,
conform adeptilor teorici extemalitatii, persoanele obeze, intr-o masura mai mare dedit
cele normale, mananca mai mult dintr-o mancare gustoasa, atragator prezentata, pusa 1a
421
indemana ~i 'intr-o ambianta familiara.
Fara indoiala ca astfel de factori stimu1eaza apetitu1 ~i ingestia (unar mari cantitat,i
de a1imente) in general ~i nu numai a ace10ra care prezinta un exees ponderal. De aItfei
~i adeptii acestui model psihopatogenetic a1obezitqii accepta ca "extemalitatea poate B.
a trasatura mai generalizaUi, care apare in grade diferite, la 0 mare varietate de perscane"
(J. Rodin, 1978, D. 75). Mentionam toto data faotul ca unele evaluiL'i asunra
L " .••. r..l.,resDonsivi,!itii
1adiver~i stimuli alimentari pe laturi de obezi ~i martori, nn sprijina teoria extemalitat,ii.
In ultimii ani, au fost elaborate supozitii care incearca sa reconcilieze rolul factorilor
externi cu al celor intcrni in obezitate. Astfe1, se considera ca "variabilele interne" pot
mari responsivitatca fat a de stimulii externi ai mancatului fapt ce produce a activaTe
crescuta (arousal) care, 1arandul sau influenteaza stimulii interni (ex. secretia de insulhii)
care mentin apetitul ~i respectiv ingestiaQ1aIlc~r:ii, .. o

Din punctul de vcdere a1orientari1ar terapeutice mentionam ca in ci ucla rezultatelor

echivoce, "tcaria extcmalitatii a avut 0 influcnta enorma asupra tratamentului persoanclor
obeze, ducand la concepcrea ~i imp1emcntarea unar strategii tcrapcutice, individuale ~i
de grup" (E. M. Mitchell, 1984, p. 142) care urmareau sa miqoreze influen\~e extcmc
asupra comportamcntului alimentar ~i sa mareasca autocontrolul pacientilor.
4.7.8.3. Supozi!ia psihanalitidi asupra patogcniei obezWitii. Din perspectiva
psihologiei dinamicc clasice, obezitatea constituie un exemplu tipic de "fixatie" sau de
"regresie" la "stadiul oral" al dezvoWirii insului. Altfel spus, pe baza expcrientelor
negative din primii ani ai cxistentei, pcrsoana suprapanderaHi a TamaSell 0 ncvoie excesiva
de stimulare orala. Mai precis, obezul prezinta "nevoi ,-specifice" de activitate oral a, iar
mancatul este cea mai evidenta dintre acestea.
Rolul mamei nu putea fi ignorat in aceasta sofisticata ~i argumentata aplicare a
psihanalizei. Astfel, in cadrul ace1ora~i "prime experiente de viata", ca raspuns la orice
stres sau disconfort, copiii au fost "indopat,i" de mamele lor spre a-~i recapata echilibrul
afectiv. In felul acesta, hrana a fost f010sita ca mijloc de anulare a disconfortului psihic
~i respectiv ca 0 sursa de eutimie; treptat insa, prin inabilitatea mamei, tilana ca~tiga 0
pozitie prioritara fata de alte mijloace de reducere a disforiei. In opinia no astra, pe baza
acestei conditionari timpurii, eel in cauza reeurge la alimentare ori de dHe ori se afla
intr-o stare de anxietate, intr-o situatie stresanta, gasind in mancat 0 sursa de securizare.
Rrana devine astfe1, prin conditionare, un raspuns pasiv, nonspecific, la orice stare afectiva
negativa.
Pe baza unar supozitii psihanalitice mai noi, mama este ~i mai puternic implicata
in patogeneza obezitatii. In aceasUl.situatie ar fi vorba de 0 mama nevrotica eetinde sa-
~i supraalimenteze copilul datorita proprii10r sale probleme. De fapt, a~a cum cansidera
Hilde Bruch (1974), mama "simte 0 rejectie fata de copil ~i ineearea sa compenseze
aeeasta printr-o atitudine hiperprotectoare" ilustrata prin tendinta de supraalimentare a
copi1u1ui.
In aceste conditii, de anulare a oriearui disconfort prin supraalimentare, copilul
pierde posibilitatea de discriminare intre senzatia de foame ~istresul emotional. Autoarea
422
a denllil1it aceasti'i situatie "confuzie conceptualil" pe care a corelat-o eu "defieite se-
vere in sfera identiHitii psihologiee" ~i eu "sentimente de ineficienta personaUi" (Hilde
Bruch, 1973).
eu toate ca abordeaza psihopatogenia obezitatii sub unghiuri variate, supozitia
psihanalitica inHimpina rezerve din partea clinicienilor. Astfe1, se eonsidera ea "de~i
explicatiile sale sunt interesante ~iplauzibile, nu se poate spune ea teoria psihodinamiea
ar fi adus 0 contributie valida la explicatia obezitatii" (D. Griffiths, 1981, p. 470).
Ca ~i in alte domenii ale patologiei, aseI1iunile psihanalitice sunt prezentate intr-o
astfel de fonnulare Incat nu pennit un grad valid de confirrnare sau de infinnare.Cu
to ate acestea unele eritiei se refera la metodologia observatiilor psihanalitice iar aItele la
eontinutullor. Astfe!, G. R. Leon ~iL. Roth (1977) considera ea obse1."Vatiilepsihanalizei
nu sunt bazate pe e~antioane reprezentative fiind, in plus, extrase din anaiiza unorpacienti
obezi care au solicitat asistenta psihiatrica. Pe de aWi parte, eonsideram ea asertiunea
potrivit carcia mamcle unui anumit numar de pacienti obezi au fost preocupate In mod
excesiv de hrana copilului, nu confirma tcoria referitoare la "rolul mamei in etiologia
obezWitii", ea fiind regasitii 9i in cazul altor entitati clinice, precum ~ila copii care nu au
prezentat obezitate.
4.7.8.4. Obezitatea ea reaetic la stres. De~i de sorginte psihanalitica, aceasta
supozitie psihopatogenetica a obezitatii se afla in antiteza cu teoria externalitatii. Cu
toatc acestea 0 anumita relatie Illtre starea emotionala ~i ingestia alimentara a fost
subliniata de numcrosi, clinicieni. Se considcra astfel di in situatii" frustrante si
psihostresante, ca ~i in stari tensionate, de incertitudine ~i insecuritate, un mare numar
de oameni se alimenteaza in mod excesiv. Acest consum exagerat de hrana ar eonstitui
expresia unei tendinte incon~tiente de aparare fata de stres-ul psihic ~i de amenintare.Jn
plus, aceasta excesiva alimentare, ar oferi impresia unui plus de certitudine ~i de
tranchilizare.
Urrlland acest rationament, a fast fonnulata supozitia ca obezitatea ar constitui
simptomul unei stari nevrotice sau al unei stari depresiv-2.lLXioase.A~a cum s-a mentionat,
in aceasta situatie, mi'mcarea ar fi fast folosita ca mijloc de reducere a tensiunii ~i anxietatii
fiind investita cu a semnificatie simbolica, in timp ce supraalimentarea ar constitui
expresia unui mecanism de defensa.
La aceasta interpretare empirica, in care se canstata influenta psihanalitica s-au
adaugat rezultatele unar studii extensive, cu a metodologie riguroasa. Astfel, pe loturi
de obezi, subiecti nonnali ~ipe subponderali supu~i unor stresori variati (zgomote, sunete
monotone, rezolvarea de anagrame) s-a constatat ca obezii consuma 0 cantitate de lichide
peste media lor individuala.
De asemenea, studii bazate pe autoevaluare subliniaza ca subiectii obezi mananca
exagerat "in relatie cu 0 mare varietate de stiiri emotionale". Tot astfel persoane obeze in
stare de anxietate, cand nu reu~eau sa-~i c1arifice continutul temerii lor, consumau cantitati
crescute de alimente. Cu toate acestea, admiti'md ca "muite persoane obeze mananca
excesiv cand au tulburari emotionale, ca ~i dupa aceea" se subliniaza ca ff~ipersoanele
423
nonobeze relateaza experieute similare" ( A. J. Stunkard, 1980, p. 1876), ceea ce
confirma faptul ca situatii1e stresante determina un aport alimentar excesiv Ia un Iarg
spectru de persoane.
4.7.8.5. Obezitatea, ca dependenfi'i alimentara de aspect toxicomanic. Trecand
peste asertiunea medicinei homeopate conform direia "oriee aliment constituie un toxic
pentruorganism", de unde necesitatea de a ne "intoxica" intr-o masura cat mai redusa,
readucem in discutie 0 supozitie prin care am comparat, sub aspect etiopatogenic,
obezitatea cu toxicomania (G. Ionescu, 1975, p. 112). Intr-adevar, obezitatea ca§i
toxicomania sau alcoolomania se caracterizeaza prin apetenta excesiva ~iconswn exagerat
de alimente, respectiv de drag sau de alcool. Toate aceste trei conditii sunt caracterizate
prin tendinte oroalimentare simiiare. Astfe1, pentru obez, aIimentul uu mai constituie un
mijloc de acoperire a nevoiIor energetice; ciobiectul satisfacerii unor tendinte psihoiogice
care actioneaza dincoio de trcbuinta fiziologica.
Sub aIt unghi, uu este yorba nwnai de satisfacerea senzatiei de foame ci de 0 a viditate
psihologiea pcntru mfmcare ce se manifesta ~i in afara acoperirii cerintclor alimentare
fizioiogiee. Datorita acestei tendinte psihologice, obezuI devine dependent de aliment
a~a cum cste toxieomanul de drog sau alcooIicul de alcoo!. De~i actioneaz~ eu aceea~i
constan~a in aceste trei conditii c1inice (obezitate, alcoolomanie, toxicomanie), gradul
apetentci ~i respectiv al dependcntei este diferit nu numai de Ia un ins Ia aitul ci ~i de Ia
o conditie la alta, urmand 0 anumita progresivitate, de Ia supraponderalitate Ia
toxicomanie.
Un argument al acestei dependente consta in faptu! ca tratamentui obezitatii
intampina aceea~i rezistenta ~i se soideaza eu e~ecuri asemanatoare celor inta.!nite in
terapia aicooiismului sau toxicomaniei. Asemenea alcoolicilor sau toxieomanilor, obezii
pot fi caracterizati prin aceea~i "rea vointa" ~i inautenticitate, prin gradul inait de
disimulare in recunoa~terea reala a eantitati10r de alimente ingerate cotidian, ca ~i prin
nerespectarea regimului de abstinenta, perpetuand 0 autoamagire ce ilustreaza gradul
inait de dependenta. Din acest punet de vedere se apreciaza ca doar "50% dintre pacienti
recunosc cat manandi ~i satisfactia pe care 1e-o da alimentatia" (0. Fodor, V. Cosma,
1973, p. 981).
Alt argument ai dependentei toxicomanice a obezu1ui consHi in aparitia
fenomenoiogiei clinice de sevraj Ia reducerea sau mai ales Ia oprirea aportuIui alimentaL
AstfeI, conform observatiilornoastre, pe Ioturi comparative, apariate, de obezi ~inonobezi,
Ia numai opt are de Ia uliima ingestie alimentara, obezii prezentau ameteIi, tulburi:iri
vaso-motorii, reducerc eu 20-30 mm. Hg. a tensiunii sistoIice, irascibilitate, anxietate,
labilitate afeetiva etc. Datorita acestor manifestari de sevraj, eura terapeutiea a obezului
trebuie sa cuprinda pc Ianga prescriptia specific a ~i medieatia tranchilizanta, ea ~iterapia
psihologica.
4.7.8.6. Asupra pattern-ului de personalitate In obezitate. Studii psihologice
efectuate cu apraape douazeci de ani in urma, bazate pe ample chestionare de personalitate,
au prezentat in obezitate anumite trasaturi pe care cereetatorii respectivi Ie considerau
424
 caracteristice. In plus, s-a constatat ca aproximativ 2/3 dintre obezi prezinta "tulburari
emotionale", susceptibile de a "declan~a supraalimentarea". Dadi aceasta a doua
observatie a fost in mod constant confirmata ~i argumentata, problema trasaturilor
specifice de personalitate este controversata ~i chiar contestata.
Astfel, unii clinicieni subliniaza di spre deosebire de cei normoponderali, "subiectii
obezi sunt mai distractibili, mai responsivi la stimuli emotionali, mai responsivi la
parcurgerea timpului ~i au 0 mai slaha toleranta la frustratie" (E. M. Mitchell, 1984, p.
142). S-a consemnat de asemenea ca aceste caracteristici comune sunt reprezentate fie
pnn anumite trasaturi dinamiee, fie prin diferite "tipuri de tendinte la raspuns". Pe de
alta parte, folosindu-se chestionarul de personalitate Eysenck s-a eonstatat ea hiperfagia
:-c:.~.lfi eorelata eu seoruri ina1te 1anevroticism.
Numcroase alte studii nu au confirnlat insa observatiile de mai 'Sus;autorii lor
) i, ~~.; :fcstand rezerve atat in privinia trasaturilor comune de personalitate a obezilor cat ~i

in privinta omogcnitatii lor ca grup psihologic. Astfel, G. R. Leon ~i L. Roth (1977), in

urma unor studii minutioase constata di "exista foarte pu~ine caracteristici de personalitatc
urnce persoanclor obeze". Totodati'i, ei men~ioncaza ca in ciuda teoriei, cerce~rea obiectiva
"nu a reu~it sa demonstreze ca obezii alcatuiesc un grup omogen", ca "nu poate fi descris
un tip obez definit prin caracteristici psihologice specifice". lntr-adevar, se pare ca
majoritatea studiilor modcrne converg spre opinia conform carcia "concePti a ca
persoanele obezc au un pattern de pcrsonalitatc specific, nu mai estc sustinuta" (A. J.
Stunkard, 1980, p. 1878).
Sub unghi etiopatogenic Be considcra ca chiar daca s-ar dcmonstra existenta unor
caracteristici comune In obezitate, acestea nu pot fi considerate cauza obezitatii, ci mai
degraba consecintele acesteia.
4.7.9. Corelatii, si
, eomplicatii" somatiee si psihice ale obezitMii, eUnice. Dupa
cum s-a putut constata din paragrafele referitoare la etiopatogenie, obezitatea nu este 0
conditie unitara nici sub aspectul pattern-ului de personalitate ~i nici dinpunctul de
vedere al deregHirilor metabolice, al perturbarilor biochimice sau al datelor genetice.
DatoriUi caractcrului plurifactorial al ctiologiei sale, consideram ca obezitatea nu este 0
entitate nosografica, ci un ansamblu nosografic, in cadrul caruia fiecare subgrup cunoa~te
o sorginte etiopatogenica specifica. Cu,alte cuvinte, factorii care determina ~icontroleaza
conduita alimentara nu sunt generali, ci au 0 specificitate subgrupala ~i chiar individuala,
in functie de particularitati biochimice ~i psihologice particulare sau specifice.
Refuzfmdu-i-se statutul de entitate nosografica, obeziUitii i se ofera rolul conditiei
de fundal, susccptibila de a favoriza (sau, in opinia altor clinicieni a determina) aparitia
altor bali, dintre care unele redutabile, cu reala amenintare ad vitam. Din aceasta
perspectiva obezitatea este "0 grava problema de sanatate ~iin mod justificat considerati'i
cea mai mare cauza de dcces" (A. J. Stunkard, 1975, p. 777). Problemele aflate
actualmente in discutie sunt de a clarifica:
- in ce masura rata inalta a deccsului estc determinata de obezitate per se sau de
bolile corel ate acesteia;
425
 - dadi bolile corelate cu obezitatea sunt determinate de aceasta sau numai
contingelltele obezWitii.
Raspunsulla aceste doua probleme nu poate fi formulat in mod elocvent dar analiza
raporturilor de cauzalitate intre obezitate ~i afectiuni1e c1illice core1ate poate oferi 0
imagine orientativa clinico-terapeutic.
Exista studii conform carora obezitatea este considerata drept cauza a diabetu1ui,
hipertensiunii arteriale, cardiopatiei ischemice. Pe de aha parte, prin studii multivariate
s-a constatat ca aceia~i factori predispozanti (din me diu ~i genetic i) pot determina atat
obezitatea cat ~i diabetul, hipertensiunea sau cardiopatia ischemica.
In opinia noastra obezitatea este 0 boala cu etiologie plurifactoriala, a carei evolutie
crollicil dezvolta (In functie de potentialul genetic sau particularitati1e metabolice) relatii
de conditionare sau de determinare, cu alte afectiuni c1inice cawrale imprima 0 evolutie
nefavorabila. 0 privire succinta asupra acest6r relatii va aduce clarificari asupra ratei
inalte a mortalitatii ce apare in conditiile obezitatii.
Diabetul este inscris in etiologia obezitatii ca un factor important; astfel, unii
clinicieni considera ca asocierca dintrc supraponderalitate ~idiabet "a fost bine stabiiita!!
in timp ce altii eonsidera ca numai "jumatate din supraponderali devin diabetici".
Pe de aWi parte se ~tie di reducerea ponderalitatii seade probabilitatca aparitiei
diabetului. Tot astfel s-a constatat disparitia modificarilor metaboliee ale persoanelor
supraponderale atunci cand grcutatea lor revenea la normal. De asemenea se apreciaza
ca 75% din persoanele ce prezentau diabet (cu debut la varsta adulta) ~i obezitate putcau
renunta la medicatia antidiabetica odata cu revenirea la normo-ponderalitate.
Hipertcnsiunea arterial a a fost in mare masurii-asociata eu obezitatea, corelatia
celor doua conditii lntfrlnindu-se lntr-un procent de 48% (C. Dumitrescu, N. Mihalache,
1981). De asemenea s-a raportat di aproximativ 60% din hipertensivii obezi revin la
valori tensionalc normale dupa reduceri semnificative ale ponderalitatii (W. B. Kannel
et aI., 1970). Cu tontc ncestea unele studii ilustreaza ca atunci c3.nd obezitatea este
constanta, ce!e doua conditii prezinta 0 slaM corelatie. In acela~i sens se argumenteaza
ca reducerea valorilor tensionale (1aobezii hipertensivi) odata cu scaderile ponderale se
datore~te mai ales scaderii c10rurii de sodiu din alimentatie (odata cu reducerea acesteia)
decat revenirii la normo-ponderalitate.
Cardiopatia ischemica, invocata drept pericol major al obezitatii este considerata
de multi clinicieni, 0 consecinta a acesteia. Exista Insa numeroase studii care nu confirma
strfmsa corelatie a cel?r doua conditii ~icu atat mai put in raporturile de cauzalitate dintre
ele. Astfel, daca se exclude hipertensiunea arteriala ~i nivelul crescut al lipidelor
p1asmatice, obezitatca ramane un foarte slab predictor al bolii coronariene (E. W.
Simborg, 1970). De ascmenea, obezitatea nu este mai predictiva pentru boala cardiaca
decat fumatul, hipertensiunea arterial a, colesterolul ~i varsta (A. Keys et al., 1972). Cu
toate acestea, tot A. Keys (1970) intr-un studiu extensiv, pe diverse grupuri socio-culturale
efectuat in ~apte tari, conchide ca de~i boala coronariana este slab core1ata eu obezitatea,
ea ramane strans corelata cu continutul de acizi gra:;>isaturati din dieta.
426
 Subliniem insa ca in ciuda acestor slabe corelatii
, intre boala coronariana
~, ,
si obezitate
este axiomatic faptul ca supraponderalitatea ~i cu atat mai mult obezitatea, core1eaza in
mai mare masura cu perturbari metabolice (hiperinsulinism, hiperglicemie,
hipergliceridemie) care sunt puternic implicate in patogenia bolii arteriosc1erotice.
Complicatii somatice si biochimice ale obeziHitii clinice. Printre primele
complicatii ale ~beziHitii sunt cele respiratorii. Astfel, ;tratul de tesut adipos care
inconjoara toracele ca ~ipresiunea intraabdominala care se exercita asupra diafragmului
deterrnina limitarea excursiilor toracice ~i a capacitatii respiratorii. Ca rezultat, dispneea
apare dupa eforturi reduse, uneori minime iar capacitatea de efort scade considerabil. in
obeziU'itimasive hipoventi1atia alveolara determinata de scaderea amplitudinii mi~carilor
:espiratorii antreneaza hipercapnie, hipoxie cu somnolenta consecutiva, realizand
;indromuI Pickwick.
Artrozele ~i spondilozele, ca ~i reumatismul cronic degenerativ prezinta 0 inalta
corelatie ell obezitatea care Ie genereaza prin tulburarile sale metabolice (I. Pavel, D.
Sdlr'obici, Co Dumitrescu, 1967). Dadl boala artrozica pare a fi influentata de obezitate
pc linia etiologica, la randul ei, obezitatea, este favorizata de afectiunea artrozica, pe
cale conjuncturala, prin limitarea activitatii ~i a cOilsumului energetic. Sunt prezente
totodata dureri Iombare ~i ale membrelor inferioare care pot fi a consecinta a
(}s[coartritei gcnunchilor ~i gleznelor. Calusuri variate la oase1e membrelor inferioare
dar ~i la nivelul centurii scapulare, completeaza tablouI complicatiilor ortopedice.
Hipomenoreea, bradimenoreea ~i amenoreea sunt frecvent intalnite chiar in
cazun moderate de obczitate. Inalta lor corelatic este explicata prin "disfunctii ale centrilor
hipotalamici care secreta factorii de eliberare gonadici". Ace~ti centri, hipotalamici, vecini
cu cei ai compartimentului alimentar ar putea fi influentati de cauze comune astfelincat
"amenoreea ~i hiperfagia" ar avea la baza acelea~i "tulburari psihoafective care
influenteaza functia hipotalamica" (C. Dumitrescu, 1986, p. 783). Se pare insa ca primul
element al relatiei 11constituie obezitatea care ar favoriza amenoreea; astfel, reducerea
supraponderalitatii ar echilibra functia ovariana in timp ce norn1alizarea acestei functii
nu poate influenta obezitatea.
Bun izolator de caldura, tesutul adipos subcutanat favorizeaza hiperhidroza, pielea
persoanelor obeze fiind in general calda ~iumeda. Unele afectiuni cutanate, ca intertrigo
si ichtioza, sunt favorizate de hiperhidroza ce apare la cele mai mici eforturi.
, Prin perturb area circulatiei venoase pot apare edeme ale membre10r inferioare.
CompIicatiile biochimice ale obezitatii apar mai relevante in timpul dietelor se-
vere sau a postului cand se noteaza toleranfa scazuta Ia glucoza ~ichiar hiperglieemie.
Se remarca de asemenea nivele creseute ale insuIinei ce reflecta rezistenta tesuturilor
fata de metabolizarea carbohidratilor, precum ~i ere~terea lipidelor plasmatiee
(trigliceride ~i colesterol). Subliniem faptul ca atelt complicatiile biochimice cat ~i cele
somatice sunt susceptibile de 0 rapida remitentaodata cu reducerea supraponderalitatii.
Sindroame psihopatologice pe fondul obeziHitii eUnice. Cu toate ca supozitia
unui pattern al personalitatii obezului nu a fost decat partial confirmata, observatia clinica
427
L -

releva faptul ca pcrsoanele obeze dezvolta, eu 0 incidenta remareabila, anumite stari sau
sindroame psihopatologiee. PentfU a argument a aeeasta observatie este necesar sa
precizam di in "sindroamele psihopatologice" intalnite in obezitate noi inscriem:
sindromul hiperfagiei nocturne, sindromul ingestiei compulsive ~i sindromul
dismorfofobic al obezilor. Acestea nu euprind insa elemente de psihopatologie majora
astfel incat, nu putem eonsidera ea obezitatea ofera teren prielnie dezvoWlrii tulburarilor
psihiee in mai mare masura dedit alte afeetiuni somatiee. De asemenea, investigatii
psihologiee, prin apliearea unor scale de personalitate (T. Silverstone, 1974) atesta faptul
ea persoanele obeze nu sunt mai nevrotiee dedit grupurile martoL Pe de alta parte nu
trebuie eonfundata starea nevrotiea, a carei expresie clinidi (in opinia psihanalizei) este
obezitatea, eu manifcstarile psihopatologice determinate de aceasta.
Sindromul hiperfagiei nocturne. Constituit dintr-un pattern anormal ~i stercotip
al ingestiei alimentarc, acest sindrom este caracterizat prin inapetenta (sau ehiar anorexic)
matinala eompcnsata de hiperfagie vesperala ~i nocturna eu tulburarile de somn inerente.
Se intalne~tc mai ales la femeile obeze, intr-un procent de aproximativ 10% ~i se considera
ca este determinat de situatii frustrante ~i psihostresante. Mentionam insa ca unii amori
cauta sa estompezc spccificitatea sindromului precizand di cl aparc la un larg spcctru de
persoane cu suprapondcralitate variabila. Odata instalat, el se manifesUi eu 0 constanta
remarcabili1, persoanelc respective dczvoltand concomitent "un sentiment de culpabilitate
~ijena". Ineerdirile de tratament al obezitatii in prezenta aeestui sindrom se soldeaza eu
e~eeuri, ele "preeipitfind ehiar tulburari psihiee mai severe" CA. J. Stunkard, 1980, p.
1878).
SindromuI ingestiei compulsive. Este earacterizat prin ingestia rapida, compulsiva,
a unei mari cantiUi\i de mancare, in timp foarte scurt, intr-o stare de nc1ini~tc ~i graba,
sindromul fiind urmat, de un sentiment de culpabilitate. Fara a avea ritmicitatea
sindromului hiperfagici nocturne, ingestia compulsiva este mai net determinata de situatii
psihostresante, care trebuiesc rezolvate inainte de instituirea propriu-zisa a tratamentului
obezitatii.
Sindromul dismorfofobic al obeziIor. Este distinct de eel din sehizofrenie unde,
de fapt, nu este yorba de 0 fobie ci de 0 convingere deliranta privind modificarea unor
segmente sau zone corporale. Sindromul apare mai ales la cei care au obezitate din
copilarie, lntr-un pro cent de aproximativ 50%. Am denumit astfel tulburarile imaginii
corporale ale acestor obezi intrucat, sindromul se caracterizeaza prin impresia celor in
cauza ca au un corp diforrn, greoi sau chiar grotesc, alaturi de teama ca sunt tinta ironiei,
compatimirii sau ostilitatii celorlalti.
4.7.10. Evolutia progresiva a obeziHi!ii cIinice ~i necesitatea sustinerii
psihoterapeutice. Expcctatiile pacientilor asupra evolu~iei obezitatii sunt disproportionat
de optimiste fata de posibilitatile reale ale persoanelor In cauza , dar ~i ale ~tiintei
medicale. Astfel, multa vreme dupa aparitia supraponderabilitatii persoane1e respective
considera ea revenirea la nonnoponderabilitate este faeila, fiind yorba doar de 0 reducere
a consumului alimentar, pc care-o amana indefinit. Fara indoiaia convingerea pacientilor
428
cii nu sunt depa~iti sub aspectu1 posibilitatilor volitionale in ceea ce prive~te controlul
starii ponderale, sta Ia baza noncompliantei 1aterapie a persoanelor obeze.
Contrar acestor expectatii optimiste, al caror caracter empiric Ie situeazii in afara
datelor ~tiintifice ~iobservatiilor c1inice curente, "evolutia obeziHltii tinde spre progresie
inexorabiHi" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1878).
Evolutia este eu atat mai severii cfind obezitatea a aparut in copilarie ~inu s-a remis
la adolescentil, situatie in care manifesta "0 tendinta marcanta de a persista in viata
adulta" (S. Abraham, et. a1., 1971). Totodata, Cll avansarea in varsta, incidenta obezitatii
cre~te, ea fiind de trei ori mai frecventa decat Ia aduitul tanar. La aceasta trebuie adaugat
faptu1 di odata cu varsta, cantitatea de gdisime din corp cre~te chiar atunci cand cifra
ponderalitatii ramane constanta.
Spre deosebire de evolutia obezitiitii care a fost subestimata ~i minimalizata,
prognosticul a fost ex age rat, fiind totodata acreditat exc1usiv-negativ. Aceastii sumbra
apreciere s-a bazat pe datele formale de morbiditate ~imortalitate din randul persoanelor
obeze, date care erau'influentatede afectiuni1c asociate (diabetul, cardiopatia ischemica,
hipertensiunea arteriala etc.). ExcIuzandu-Ie, prognosticu1 obezitatii per se este
incomparabil mai bun. Dc aceea, in obczitatca necomplicata, neasociata cu aite bali,
tilland seama de efcctcle negative ale reducerii ponderabilitiitii se va aprecia ~i
oportunitatea ajutarii pacientului in vederea acceptarii ca atare a greutatii.
Speranta de viata a persoanelor obeze. Exista un consens al c1inicienilor asupra
faptului ca rata deceselor persoanelor 0beze este mult mai mare decat a 1oturilor martor.
Mai mult, studiile atesta ca aceasta rata cre~te proportional cu gradul obezitatii ~i cu
durata ei in cursul vietii adulte. (W. B. Kannel et. al., 1970). Sub alt unghi, se subliniaza
faptu1 ca rata deceselor subite ca ~i a celor prin boli asociate este semnificativ mai mare
la obezi dedt la normoponderaIi. Totu~i, corelatia ratei mortaliHitii cu obezitatea prezintii
un grad mai inalt de vaIiditate pentru obezii tineri dedit pentru eei varstnici (J. N. Morris,
1976), a ci'iror lIialta mortalitate trebuie interpretata prin prisma afectiunilor asociate.
De fapt, speranta de viata a persoanelor obeze nu depinde atat de obezitate, cat de gradul
de severitate al boIiIor eorelate.

4.8. Abordari psihofarmacologice ~i psihoterapeutice

utilizate in limitarea si
, reducerea obezitatii, elinice.
Tratamentul obezitatii este surprinzator de dificil, iar rezultatele sale sunt intr-
adevar descurajatoare. Cazurile freevente de recidiva, gradul inaIt de eomplianta, ca ~i
acreditarea univoe-negativa a rezultatelor terapiei ne determina sa comparam, sub aceste
aspecte, obezitatea cu alcoolismul ~i toxicomania, eonditii medicale croniee, dominate
de oralitate ~ipulsiune spre ingestie. Dupa cum am metionat ~iin alt context, "tratamentul
obezitatii intampina aceea:;;irezistenta9i se soldeaza cu e~eeuuri asemanatoare eu acelea
din alcoolism sau din toxicomanie" (1975, p. 112).
Imaginea, pe care 0 eonsideram edificatoare, a rezultatelor terapiilor obezitatii

429
este exprimata printr-o mai vcche asertiune, constant reluata ~i pc deplin actuaIa; con-
form acesteia, "majoritatea persoancior obeze nu solicita tratament pentru obezitate;
dintre cei care se sup un tratamentului, majoritatea nu scad sernnificativ in greutate, iar
dintre cei care reu~esc sa scada in greutate, majoritatea se ingra~a din nou" (A. J.
Stunkard, 1980, p. 18'78).
Aceasta rezistenta, partial con~tientizata la terapie ca ~islabele rezultate ale aeesteia
au dus la concluzia ea obezitatea este 0 eonditie metaboliea ~i eomportamentala eronidi,
rezistenta la tratament, eu evolutie progresiva ~i cu 0 predispozitie constanta de revenire
la status-ul ponderal anterior instituirii terapiei.
Numeroasele e~ecuri, ca ~i slabele rezultate Inregistrate in tratamentul obezitatii
au fost partial explicate prin faptu! ca s-a Incercat instituirea unui "model medical
traditional" in care "un medicautoritar" prescrie dieta ~i medicatia de suprimare a
apetitului. Aceste mijloace tcrapeutice, predominant biologice erau intotdeauna episodice,
ignorfmdu-se un aspect esential al obezitatii, acela al evolutiei sale cronice. In aceste
conditii incheierea tcrapiei (ceca ce constituia de fapt 0 ctapa terapeutidi) era sinonima
cu pierderea relatiei medicale ~i eu rcvcnirea la vechile status-uri pondera1e.
Alte opinii, insa, explica qecurilc terapiei obeziUitii prin faptul ea "nu exista nici-
un tratament eu efieienta general a" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1878) diferitele procedee
obtinand doar 0 ameliorare partiala. Acest fapt aduce in diseutiei problema orientarii
etiologice a mijloacelor terapeutiee care, in domeniul obeziUitii ramane inca un deziderat,
intrucat "cel putin pana in momentul de fata, factorii biologici par sa fie in afara controlului
nostru ... tcrapeutul avand sarcina de a schimba aeele aspccte ale vietii ~i mediului
pacientului care pot fi schimbatc, recunoscand ea numai varful iceberg-ului poate fi
tratat" (R. B. Stuart et. aI, 1981, p. 333).
4.8.1.Terapia psihofarmacologica (0 speranta amanati'i) in obezitatea dinidi
Inalt investiUi, nu atat de catre medici cat mai ales d~ pacienti, terapia medicamentoasa
s-a dovedit a fi periculoasa sub aspeetul consecintelor. Ca ~i eu un deceniu in uffi1a, cand
ignorandu-se urmarile, se afirma ca "tratamentul farmaeologiy eficient al obezitatii se
bazeaza pe amfetamine" (A. J. Stunkard, 1975,p. 780), ~i acum, aceste conseeinte
negative, in esenta addictive, ale noilor medieamente, sunt minimalizatc sau negate.
Desigur, grupa eea mai importanta a medieamentelor anorexigene, aceea a
amfetaminelor, pune cele mai serioase probleme, cu cat sunt mai larg administrate, :tara
o recomandare medicala. In primul rand, amfetaminele dezvolta toleranta, in sensul di
efeetul initial seade treptat ~i, pentru a fi reeditat este nevoie de marirea progresiva a
dozelor. Totodata, in doze moderate ele determina efecte secundare ca vertij, usdiciunea
gurii sau tulburari ale dispozitiei. Datorita pericolului dependentei, determinat de
potentialullor addietiv, in unele tari s-a impus limitarea sau interzieerea prescrierii
amfetaminelor. De fapt, a~a cum se subliniaza in muIte studii de specialitate, valoarea
limitata ~i tranzitorie a amfetaminelor in tratamentul obeziHitii este mult depa~ita de
pericolul toxicomaniei.
Mentionam totodata faptul ca potentialul toxieomanic al amfetaminelor gasqte in
430
domeniul obeziHitii teren favorabil de manifestare intruca.t persoanele respective sunt
marcate de un grad variabil de labilitate afectiva care favorizeaza decompensarea
addictiva.
Hormonii tiroidieni, respectiv tiroida ~i analogii sai, inregistreaza 0 restrangere a
prescrierii ~i utilizarii, pe masura progreselor in etiologia obezitatii. Actualmente, ei
sunt utilizati numai In obezitatea Insotita de mixedem, respectiv "la acei pacienti care
prezinta 0 redlic'ere semhificativa a ratei metabolismului, in conditiile unei diete sever
hipocalorice" (G. A. Bray, 1975, p. 4).
Gonadotropina corionica nu ~i-a justificat utilizarea, slabele rezultate obtinute
fiind datorate dietei hipocalorice severe, concomitente. De fapt, studii controlate, efectuate
In ultima vreme, au constatat ineficienta acestei medicatii In tratamentul obeziUitii.
In ultimul deceniu, locul amfetaminelor a fost luatde alte substante, anore~igene ,
printre care: fenfluramina (pondimin), mazindoI (sanorex), dietilpropiona (siIutin)
etc. Se subliniaza ca spre deosebire de amfetamine "ele nu au un potential addictiv" (A.
J. Stukard, 1980, p. 1879). Intr-un studiu efectuat asupra mazindolului in patru c1inici,
B. R. Walker et. aI., (1977) constata, In toate, 0 scadere ponderaIa semnificativa mai
mare dedit la subiectii care au primit placebo".
eu toate ca cercetarile c1inice ~i fam1acodinamice asupra acestor medicamente
sunt relativ reduse, 0 revista a literaturii efectuata de G. A. Bray (1976) exprima 0
concluzie prudenta, in sensul ca "cel putin unele dintre efectele posibile atribuite
medicatiei sunt explicate printr-o anumita expectatie a pacientilor". In plus, autorul
prezinta ~i 0 sistcmatizare a efcctelor secundare ale acestor medicamente printre care
noteaza:o u~oara stimulare a sistemului nervos, 0 stimulare a sistemu1ui cardiovascular .
eu tendinta la cre~terea tensiunii arteriale, tahicardie, insomnie, ameteli, uscaciune a
gurii etc.
Din datele actuale se poate retine faptul ca. ~i aceste noi anorexigene, ca ~i
amfetaminele sau substantele hormonale au efecte limitate ~i pasagere, "scaderea
ponderala indusa medicamentos nefiind mentinuta in timp" (R. B. Stuart et. aI., 1981,
p. 339). Pe de alta parte, a~a cum recomanda concluziile Confederatiei Internationale
asupra Obezitiitii, "un medicament care suprima apetitul trebuie folosit numai ca parte
a unui tratament, niciodata ca unica terapie ~i numai impreuna cu eforturi adecvate de
dieta ~i exercitiu fizic" (G. A. Bray, 1975, p. 3).
In ansamblu, se poate afirma ca "dqi terapia farmacologica a obezitatii a fost
recent profund modificata" (A. J. Stunkard, 1980, p. 1897), pierderea ponderaUi obtinuta
prin medicamente este rapid reca~tigata, iar efectele lor negative, ca ~i consecintele
tardive (hepatice ~i taxicamanice), submineaza avantajele obtinute prin alte mijloace
terapeutice.
4.8.2. Terapia psihologica In obezitatea cIinicii. Dezinvestirea altar mijloace
terapeutice, in special chirurgicale 9i farmacalogice a determinat aplicarea pe scara larga
a terapiilor psihologice. Mentionam insa, ca nici In acest domeniu, a1 psihoterapiilor,
rezultatele nu au fost pe masura sperantelor, constatarile negative fiind comparabile cu
431
acelea ale altor mijloace terapeutice. Totu~i, aceste rezultate global-nesatisfacatoare,
trebuie privite cu oarecare nuantare, in functie de metoda utilizata, avand astfel
posibilitatea de a face 0 mai core eta evaluare. Astfel, s-a constatat ca 0 psihoterapie
empiridi, precum ~i 0 metoda foarte elaborati"i cum este psihoterapia psihanalitica nu au
obtinut bune rezultate III obezitate, In timp ce terapia comportamentala s-a dovedit cea
mai eficace in arice suprainearcare ponderala.
De asemenea, ~i aici. este necesara 0 diferentiere intre rezultatele imediate ~i cele
rea1izate "pe tennen lung", singure1e in masura sa valideze 0 metoda terapeutica. Astfel,
intr-un studiu privind aplixcarea psihoterapiei 1acopiii obezi, J. Lloyd (1974) a obtinut
pierderi pondera1e 1a intregullot in pI'imu1 an de tratament, dar "dupa 9 ani, 80% dintre
pi crau din nou obezi".
Cu toate aceste limite ale metode1or de psihoterapie in obezitate, timlnd seama de
faptul di plin toate cclclalte mijloace ~eI'apeutices-au obtinut slabe rezultate, se apreciaz2.
ca "orice ajutor terapeutic este binevenit, iar contributia psihologici la reducerea obczitatii
este considerabihl" (D. Griffiths, 1981, p. 469).
4.8.2.1. Psihoterapia psihanalitidi in obezitatea clinic3. Analiza rezultatelor
psihoterapiei psihanaliticc in redueerea obezitutii cliniee ne determinu la 0 exprimare
asertiva conform carcia, obezitatea testeaza caracterul fantezist a1 psihanalizei. Intr-
adevar, explieatia psihodinamica a obezitatii estc nu numai p1auzibi1a, dar ~i coerenta,
argumentata, persuasiva ~i oeupa un loc central in ansamblul supozitiilor etiopatogenice
:lIe obeziUitii. Cu toatc acestea, "dezvaluirea cauzelor ineon~tiente ale supraalimentarii"
nu-l pot face pc Gbez sa IlU illai reeurga 1a aceasta "forma simbolidi" de raspuns Ia
insecuritate, anxictate ~i conflict, iar ilIa c3.tiva ani Qupa 0 psihoterapie psihanalitiea
reu~ita, persoanele care se supraalimentau sub stres, continua sa procedeze la fel" (A. J.
Stunkard, 1980, p. 1880); fata de aceste slabe rezultate ale psihoterapiilor dinamice,
"ana1i~tii 1n~i~isunt sceptici 'in legatura eu eficienta lor" (Ibidem). Ca 0 conc1uzie asupra
rezultatelor'in acest domeniu G. R. Leon (1976) afinna ca "in generallipsese dovezi1e
eu privire 1a eficienta tratamcntu1ui bazat pe teoria dinamica in reducerea greutatii ~i in
tratamentul obezitatii".
Cu toate aceSi:Caprecieri negative, exista ~i studii care cauta sa acrediteze 0 opinie
mai optimista asupra rezultatelor psihoterapiei dinamice in obezitate. Astfe1, C. S. w.
Rand;;i A. J. Stunkard (1978) au alcatuit un e~antion de 87 pacienti, femei ~i barbati,
tratati pentru obezitate de un numar de 78 psihana1i~ti. Autorii afirma ca au obtinut
"scaderi ponderale mai mari decat cele obtinute prin alte metode". Analizand insa datele,
constatam ca acestea nu justifica optimismul asertiunii lntrueat, dupa trei ani ~ijumatate
de tratament, scaderea ponderala medie a fost de 9,5 kg ceea ee inseamna aproximativ 3
kg pe an. Conform caIculelor noastre aceasta reducere ponderala ar fi putut fi obtinuta
(1a aceia~i parametri ai aportului ~i consumului caloric), cu urcarea, zilnica, pe scari, a
unui singur etaj, de~i este adevarat, procedeul nu poate fi e~afodat de 0 teorie atat de
acreditata ~i persuasiva ca in cazul psihoterapiei psihanalitice.
Se subliniaza insa ea doua sindroame psihopatologiee din cadrul obezitatii clinice
432
 "pot constitui indicatii specifice pentru psihoterapia dinamica" (A. J. Stunkard, 1978,
p. 782). Este yorba de "sindromul hiperfagiei compulsive" ~i "sindromul dismorfofobic";
ele "nu au putut fi influentate prin alte forme de tratament care sa dudi la reducerea
greuHitii", dar prin psihoterapie psihodinamiea "ambele au fost tratate eu sucees si eu
scaderi ponderabile durabile" (Ibidem). Precizam insa faptul ca: .
- cele doua conditii sunt "sindroame psihopatologice" ~i ea atare nu puteau fi
influentate decat de psihofarmacologie sau de psihoterapie ~i 'in niei un caz "de alte
tratamente de reducere a greutatii";
- trati'md cele doua sindroame psihopatologice care, sub unghiuri diferite, se 'inscriau
'in etiopatogenia obezitatii, este de la sine inteles di in aceste conditii, obezitatea a fost
influentata
. favorabil si . "durabil" .
Cu alte euvinte, cazurile de obezitate tratate eu sueces prin psihoterapie psihanalitiea
erau de sorginte psihopatogenetica ceca ee explica rezultatele favorabile obtinute prin
tcrapia psihologica ca dealtfel ~i prin abordarea psihofarmacologica.
4.8.2.2. Tcrapia comportamentala - metoda psihologica de electie in obezitatea
clinica. Ceca cc limitcaza rezultatcle terapiilor chirurgicale ~i farmacologice este
caracterullor pas iv, faptul di ele nu solicitii participarea activa a insului in mentinerea
tratamentului. Aceasta solicitare a subiectului, de angajare in procesul terapeutic, este
foarte investita in tratamentele psihologice ~i CD atat mai mult in terapiile comportamentale
ale exceselor ponderale. Pe de~alta parte, slabele rezuItate obtinute prin aplicarea altor
metode de psihoterapie a detem1inat rcexaminarea comportamentului persoanelor obeze
~i claborarca unor principii de terapic comportamcntalii.
lntrodusa "cu 10 ani in urma in tratamentul obezitatii" (A. J. Stunkard, 1980, p.
1880) terapia comportamentala a CUIloscut 0 larga faspfmdire, fiind acreditata cu cele
mai incurajatoare perspective, de~i, pana acum, "marile sale promisiuni au fost imper-
fect realizate" (ibidem). Aplicata 'in principalele domenii clinice medicale, se considera
ca "obezitatea of era 0 masura concreUi a eficientei interventiei comportamentale" (E.
M. Mitchell, 1984, p. 143).
Terapia comportamentala pome~te de la principiul ca intre ins, conduita sa ~imediul
sau, exista 0 stransa interactiune. Pe baza ei, terapia comportamentaHi elaboreaza etape
de interventie ~i programe de comportament. Astfel, in prima etapa a terapiei are loc 0
analiza a stimulilor care provoaca comportamentul, iar in cea de-a doua, 0 actiune asupra
consecintelor acestui comportament. Pre cum se ~tie din analizele psihologice, unele
persoane sunt mai sensibile la stimuli alimentari in timp ce altele se supraalimenteaza
intr-o anumita corelatie cu factori afectiv-negativi. Pe de alta parte s-a constatat ca la
numeroase persoane obeze, mancatul este urmat de reducerea tensiunii ~i anxietatii. Ca
atare, aceste schimhari afective, obtinerea unor stari psihice pozitive, actioneaza ca rec-
ompense, ca intariri ale comportamentului alimentar.
Exista numeroase programe comportamentale privind tratamentul exceselor
ponderale. Cele mai cunoscute sunt elaborate de R. B. Stuart ~i B. Davis (1978) care
disting patm orientari in continutul programelor:
433
 * Reducerea stimnIi10r alimentarii ~i efortul de a Ie face fata, atunci cand nu
pot fi evitati. Aceasta implica identificarea stimnIilor, indepartarea lor ~i dezvoltarea
tehnicilor de control aI efecteloracestor stimuli (relaxare, activitate etc.).
* Schimbarea consecintelor supraalimentarii. Se realizeaza prin diverse tchnici;
ex. in care pacientull~i imagineaza comentariile negative referitoare la status-ul san
somatic, san ntilizarea de recompense care sa gratifice comportamentul sau dezirabil.
* Expunerea la stimuli alimentari, In conditii care impiedica raspunsul obi:;muit
(al ingestiei alimentelor).
* Combinare a diverselortehnici (evitarea stimuli lor aIimentarii, automonitorizarea,
autointarirea etc.).
Toate acestc tehnici de control al conduitei alimentare, respectiv mijloacelc de
"automanagement" pot fi eficiente numai dupa inH1turarea sau diminuarea factorilor
care stimuleaza supraalimentarea. Daea aeeasta se realizcaza prin utilizarea unor mijloacc
directc (cum se constata din programc), nu trebuiesc minimaIizate nici "metodele de
interventie indirecta" care pornesc de Ia premisa ca mfmcatul estc un raspuns al persoanei
obeze Ia 0 anumita stare psihica sau psihofiziologica. Modificfmdu-i pacicntului aceasta
stare (ex. de disconfort afectiv), se poate rcaliza 0 diminuare a impulsurilor alimentare.
In consecin~a, la ficcare persoana obeza se poate constata 0 relatic evidcnta intre
antecedente, eomportament ~i consecinte.
AIt prineipiu al terapiei eomportamentale consUl in angajarea pacientului ca par-
ticipant la proccsul terapcutic, ca ~ila dcciziilc cu privire la scopuriIe ~istrategiile acestuia.
Coparticipant la procesul terapeutic, medicul va aduce competenta ~i tehnicile ue
modificare a comportamentului care sunt puse la dispozi~ia pacientului. Ca rezuItat al
acestei tranzactii, eei doi protlgoni~ti ai actului terapeutic, colaboreaza la realizarea
scopurilor stabilite in comun.
Schita a unui program comportamental de reducere a excesului ponderaI.
Grice program comportamental are tcrmeni cIar definiti ~i un demers contractual
ce cuprinde:
- selectia ~i precizarea scopurilor (a numarului de kilograme ce trebuiesc elimi-
nate) ~i a duratei programului;
- analiza pattern-ului alimentar a1 insului prin inregistrarea zilnidi a cantit~aii,
timpului ~i circumstantelor in care mananca. Utilitatea acestei evidente consUi in
con~tientizarea de catre un pacient a cantitatilor ingerate, a vitezei cu care mananea ~i a
situatiilor din mediu asociate cu mancatuI;
- identificarea stimulilor susceptibili de a detcrmina ingestia, intrucat s-a constatat
ca supraponderalii maniinca intr-o mare varietate de Iocuri ~i Ia ore diferite in timpul
zilei, Ioeuri ~i momente ce devin stimuli discriminativi ai mancatului;
- controlul stimulilor "discriminativi" prin restrangerea acestora Ia conditiiIe
specifice (0 anumita camera ~iora) ~ireducerea ritmului ingestiei (numararea inghititurilor
etc.);
- reducerea situatiilor stresante corelate cu ingestia alimentara sau cu modificarea
434
 dispozitiei In urma ingestiei;
- automonitorizarea (jurnale ale pacientilor asupra comportamentului alimentar ~i
status-ului ponderal);
- prezenta suportului social: monitorizarea progreselor din partea familiei ~i
prietenilor care recurg la un sistem de recompense (iniliriri).
Individualizarea programelor terapeutice este un alt mijloc de a favoriza succesul
terapiei comportamentale. A~a cum s-a putut constata, factorii ingestiei excesive sunt
diferi{i dupa cum, diferita de la 0 persoana la alta este ~i supraalimentarea. Aceasta
impune un efort de individualizare a programelor comportamentale (G. T. Wilson, 1979),
care vor fi "adaptate scopurilor ~i posibilitatilor pacientului ~i nu conceptiei teoretice a
terapeutului" (R. B. Stuart, B. Davis, 1978). Dar, de~i teoria ce sta la baza modifidirii
comportamentului recomanda ca tratamentul sa fie in concordanta cu nevoile insului
"majoritatea programelor supuse studiilor de evaluare au fost aplicate pe baza unor
standarde de grup"(D. . Griffiths, 1981, p. 478). Se subliniaza in acelasi, timp faptul dl
individualizarea metodelor de tratament nu necesita 0 terapie individuala, realizarea ei
fiind posibila chiar in situatii de grup, in care suportul celorlalti este folosit pentru a
motiva pe fiecare sa-~i realizeze scopurile pe care ~i le-a propus in mod individual.
Includerea persoanelor semnificative in programele terapentice s-a dovedit a
fi un element important in cre~terea eficacitatii programului. In felul acesta se poate
realiza un mediu fizic ~i psmosocial ce favorizeaza schimbarea stilului de viatii al
pacientului, in vederea realizarii, in perspectiva, a sci'iderilor ponderale. Conform acestor
ascrtiuni G. T. \Vilson ~i K. D. Brownell (1978) considera ca includerea sotului in
program ar eontribui la imbunatatirea rezultatelor. In acela~i sens, monitorizarea soeiaHi
~i relatiile de ajutor ale colegilor au fast considerate de partieipantii la un program "ea
eel mai valoros din cele 9 elemente ale programului" (R. B. Stuart, C. Mitchell, 1978).
Mentionam insa ca inc1uderea in program a altor persoane impune realizarea, intre acestea
~ipacient, a unei relatii de cooperare, dupa care se trece la eolaborarea privind schimbarea
. stilului de via{a in scopul sdlderii ponderale.
Rezultatele terapiei comportamentale in obezitate ~iin starile supraponderale.
InaIt investita sub raportul eficientei ~iIarg raspandita In practica, terapia comportamentaHl
pare a se bucura de 0 apreciere generala in randul clinicienilor.
Ca in orice alta metoda terapeutica, rezultatele sale sunt variabile, fiind influentate
de numero~i factori printre care mentionam:
- tipul de populatie a lotului cercetat,
- gradul excesului ponderal,
- mijloacele de evaluare a rezultatelor,
- competenta ~i direetivitatea terapeutului.
Sub acest aspect, al calitatii ~i eompetentei terapeutului in reu~ita programului
terapeutic, un studiu realizat de L. S. Levitz ~i A. J. Stunkard (1974) este edificator.
Autorii au comparat rezultatele obtinute in patru grupe terapeutiee in care se desIa.~ura:
a) terapie comportamentala condusa de un terapeut profesionist, b) terapie
435
comportamentaHi condusa de un lider de grup cu experienta, c) grup de sfaturi dietetice
conferite de un 1ider de grup, d) grup cu program suportiv. S-a constatat ca cele mai mari
succese in scaderea pondera1a ~imentinerea ei dupa 12 luni de urmarire au fast realizate
de grupul comportamental condus de un terapeut profesionist.
Inca de la introducerea ei in practica, prime1e studii efectuate au consemnat di
terapia comportamentala "este mai eficienta in scaderea ponderaUi ~i in mentinerea ei
ded.t psihoterapia individuala ~i de grup" (J. P. Wollersheim, 1970). Este adevarat ca
nici aceasta metoda terapeutica nu a justificat inaitele sperante cu care a fost acreditata
~i ca "rezuhatele obtinute suntsuboptime" (A. J. Srunkard ~iM. J. Mahoney, 1976; A.
J. Stunkard, 1978) dar, in ansamblu, dateIe finale sunt satisruditoare. Se subliniaza
astfei ca de~i schimbarea comportamentaIa nu produce scaderea ponderala cea mai rapida
~i cea mai mare in timpul tratamentului activ, persoanele care au urmat aceste programe
"sunt mai susceptibile de a-~i mentine scaderile ponderale realizate" (G. T. Wilson,
1979; R. R. Wing ~i R. W. Jeffery, 1979).
eu toate difcrentele imcgistrate privind rezultatele terapiei comportamentak, exista
un consens al c!inicicnilor asupra unor aspecte ce ilustreaza caracterullor pazitiv ~i
anume:
- se constata 0 mare variabilitate a scaderilor ponderale obtinute prin tehnici
comportamentale~i nu exista un mijloc sigur de predictie privind evolutia paeientilor
aflati in terapie;
- de~i mai mari decat cele realizate prin alte mij10ace terapeutice, seaderile ponderale
obtinute prin terapii comportamentale sunt modeste ~i de semnificatie clinica limitaUi;
- eu toate di tind a fi reca~tigate, pierderile ponderale reaIizate prin metode
comportamentale pot fi maibine mentinute dedit in cazul altar forme de tratament;
- totu~i, fata de alte mijloace terapeutiee, recidiveIe, prin terapiile comportamentale
au scazut de Ia 75% lalO% (A. J. Stunkard, 1980);
- spre deosebire de rata Inalta (de 50%) a tulburariior emotionale consecutive
aplicarii mijloacelor terapeutice traditionale, aceasta a seazut semnificativ prin terapii
comportamentale iar unii c1inicieni consemneaza ca nu exista nici un fel de erecte
secundare fizice (R. B. Stuart et aI., 1981, p. 332);
- rezultatele obtinute la pacientii care aveau obezitate cu debut juvenil sau in
copilarie, au fost la fel de importante ca ~i la cei a caror obezitate a survenit la varsta
aduWi;
- procedee!e terapiei comportamentale sunt limpezi, clare, precise, caracterul diJ:eetiv
~i nonconventional oferind posibiIitatea standardizarii lor ~i a evaluarii exacte a
rezultatelor.
Extinderea programelor terapeutice pe toata perioada necesara atingerii greutatii
dorite sta la baza modificarii stilului de viata al pacientului, modificare ce eonstituie
cheza~ia obtinerii unor rezuItate notabile pe termen lung. Totodata, se impune modificarea
continutului tratamcntului, inconcordanta eu schimbarea sti1ului de viata al pacientului,
pe masura ee acesta sc apropie de greutatea propusa.
436
 Omologarea performantelor prin ~edinte suportive, cand subiectii ~i-au atins
greutatea propusa ori dnd au inregistrat rezultate semnificative este recomandata de
unii clinicieni ~i pusa la indoiaHi de altii (W. A. Ashby). Sub acest aspect subliniem
importanta contributiei grupului socio-familial in consolidarea ~imentinerea deprinderii
de a manca (cheza~ie a succesului de durata) ~i nunumai in privinta sdiderii ponderale
imediate care s-a dovedit amt de freevent efemera.
Includerea terapiei comportamentale in alte tehnici de tratament al obezitiitii,
este tot mai frecvent invocata In ultimii ani. Desigur, terapia comportamentala poate fi
utilizata ~i in mod independent, situatie in care este acreditata "eu 0 probabilitate foarte
mare de a obtine sdideriponderale care pot fi mentinute in timp" (R. B. Stuart et aI.,
1981, p. 337). Totu~i includerea terapiei comportamentale In cadrul altor mijloace
terapeutice of era rezultate superioare intrucat "determina schimbari de stil de viata
necesare controlului durabil al greuU'itii" (Ibidem) .
.
4.9. Analiza comparativii a efieacitatii abordariIor psihoterapeutice ~i
psihofarmacologke utiHzate in reducerea obeziti'itii eUnice.
Exista putine studii asupra aprecierii comparative a rezultatelor diverselor metode
terapeutice aplicate in obezitate 1i tara indoiala di dificuItatile metodologice impiedica
astfel de analize. Pe de aHa parte, datele obtinute, greu pot fi comparate datorita lipsei de
omogenitate a loturi1or studiate sub majoritatea parametrilor necesari ana1izei. Totodata,
analize1e trebuicsc diferen\iate sub aspectuI durateIor intrucat, prin uncle metode se obtin
bune rezultate imediate (care sunt repede compensate) in timp ce prin a1te metode, de~i
rezuItatele imediate sunt sIabe sau moderate, ele au 0 mai mare stabilitate. Astfe1,
comparfmd trei loturi de pacienti, care au urmat a) terapie comportamentaUl, b) terapie
farmacologica ~i c) grup de control, pe 0 perioadade patru Iuni, L. E. Ost ~i K. G.
Gotesman (1976) constata ca eei din grupul comportamental au obtinut rezultate
semnificativ mai bune dedit cei din grupul de terapie farmacologica ~i desigur, fata de
grupul de control. La 0 noua evaluare insa, efectuata Ia 12 luni de la incheierea terapiei,
ceIe mai bune rezultate erau detinute tot de grupul cu terapie comportamentaIa, in timp
ce grupul de control se prezenta mult mai bine decat grupul ce a urmat tratament
farmacologic.
lntr-o analiza comparativa, terapia farmacologica ~i-a aratat de asemenea,
ineficienta. Astfel, comparfmdu-se rezultatele: a)terapiei farmacologice, b) terapiei
comportamentale, e) terapiei farmacologice asociata eu psihoterapie, d) terapiei
farmacologice asociate cu terapia comportamentala, e) grup de control, pe 0 perioada de
61uni, s-au constatat urmatoarele rezultate: grupul cu terapie comportamentala a obtinut
rezultate mult mai bune dedit grupul cu terapie farmacologica; adaugarea terapiei
comportamentale sau a psihoterapiei la terapia farmacologica, nu spore~te efieaeitatea
acesteia, rezultateIe grupurilor c) ~i d) qovedindu-se inferioare celor obtinute de grupul
b) in care terapia comportamentala nu a fost completata cu medicatie.

437
---~-~~~~~~~~~~~~~~~~~-~~~==========================

In ceea ce prive~te analiza comparativa a rezultatelor pe termen lung, aprecierile

sunt ~i mai dificile dedit in cazul rezultatelor imediate intrucat, de91mentinerea scaderii
ponderale este 0 problema esentiala in terapia obezitatii, cele mai muIte studii nu sunt
e9aIonate pe termen lung 9i nu of era date de urmarire. AstfeI, se subliniaza ca "89% din
studii nu prezinta date de urmarire ... iar cele care Ie abordeaza, Ie trateaza in mod
anecdotic ~i nu cu precizia prezentarii datelor imediate" (R. B. Stuart et aI., 1981, p.
328). Totu~i, intr-un studiu de urmarire asupra pacientilor eu terapie eomportamentala.,
(R. B. Stuart ~i K. Guire, 1979) constata ca la 15 luni dupa atingerea greutatii propuse,
numai 24,6% (dintr-un grup de 721 femei) mai pastrau aeeasta greutate.
Referindu-se de asemenea Ie rezultatele pe termen lung ale tratamentului, cereetatorii
mai consemneaza di:
- pacientii tratati prin procedee chirurgicale auoinregistrat- cele mai mari pierdcri
ponderale, de-a Iungul intregii perioade de urmarire;
- pacicntii supu~i dietei ~i tcrapiei comportamentale i9i mentin in cea mai mare
masura scaderile ponderalc obtinute la star~itul terapiei;
- pacientii care au urmat tratamcnt farmacologic precum ~i cei care au fast supu9i
postului, ca~tiga in totalitate greutatea pierduta.
Fenomcnul "atribuirii" rczultatelor, 0 supozitie in expIicarea diferentelor intre
mijloacele terapeutice utilizate. Dupa cum se poate constata din date1e de mai sus,
persoanele care au urmat tratament farmacologic reca9tiga, de cele mai muIte ori,
pierderile inregistrate, in timp ce , acelea care au fost supuse terapiei comportamentale
~i-au mentinut in cea mai mare masura rezultate1e. Ac~asta difcrcntti este explicata prin
faptul ca in terapia prin substante farmacologice obtinerea rezultatelor a fost "atribuiti:'i"
actiunii unci surse extcrioare ceea ce diminueaza increderea pacientului in propriile sale
posibilitati. Dimpotriva, in eazul terapiei eomportamentale, pacientul face dovada fortei
sale volitionale; el contribuie la insa~i metodologia propriului program, pe care-l considera
al sau, ~i-l urmeaza cu convingerea ca rezultatele vor fi rodul eforturilor sale, ele fiind
"atribuite" in exclusivitate propriilor resurse volitionale.
Datoritafenomenului de "atribuire" constatam, In terapia obezitatii unele fenomene
particulare, probabil unice In cadrul farmacologiei c1inice. Astfel, adaugand tratament
farmacologic unor persoane atlate in terapie comportamentala sau In psihoterapie, nu
vom constata 0 cre~tere a efectelor prin cumularea aqiunilor ci, dimpotriva, rezultate
mai slabe decM cele inregistrate de terapia psihologica singura; aceasta se datore~te
faptului ca pacientii atlati in psihoterapie, atunci eand primese medicamente deplaseazii
investitiile asupra accstora, minimalizandu-~i posibilitatile volitionale de vindecare.
4.9.1. Asupra rezultatelor terapiei combinate in obezitate. Para indoialii cii
fenomenul "atribuirii", constatat in obezitate, are implicatii mai extinse in terapeuticii ~i
ridica problema tratamentelor combinate, atilt de inalt investite in clinicii. De la inceput
trebuie meutii precizarea cii este yorba de natura mijloacelor terapeutice combinate In
sensul ca aici, nu abordiim (~i niei nu negam) efectul de potentare a doi agenti
farmacologici, a caror actiune farmacodinamicii specifica este cunoscutii ca fiind
438
 cumulativa. Dimpotriva, incercam 0 succinta analiza a efectelor combinarii dintre 0
substanta farmacologica ~i a metoda de terapie psihologica. 0 observatie ilustrativa in
acest sens, a fost oferita de un studiu care a comparat rezultatele inregistrate de 120
paciente obeze din trei grupe terapeutice ~i anume: a) paciente care au urmat terapie
comportamentala, b) paciente tratate prin fannacoterapie (fenfluramina sau pondimin),
c) paciente care au beneficiat de ambele modalitati terapeutice, respectiv terapie
comportamentaHi ~i farmacoterapie, d) grup de control. Analizandu-se rezultatele
inregistrate dupa 61uni de tratament, precum ~i la un an dupa incheierea tratamentului s-
a constatat ca la prima analiza (dupa 6 luni), pacientele din grupele b ~i c (care au primit
farmacoterapie ~i respectiv farmacoterapie ~i terapie componamentala) au avut cele mai
bune rezultate. La cea de a doua analiza insa, efectuata la un an ~ijumatate de la inceperea
tratamentului, ccle mai bune rezuItate erau inregistrate de grupa a), adica de pacientele
care au urmat numai. terapia comportamentali.i. Spre deosebire de acestea, pacientele
grupului b), in care la, terapia comportamentala s-a adiiugat farmacoterapia, au avut
rczultate mai slabe. A~a cum subliniaza autorii, "adaugarea fenfluraminei la terapia de
comportament, nu numai ca nu a Imbunatatit efcctele de lunga durata ale acesteia, dar in
mod evident le-a compromis" (Lincia W. Craighead et aI., 1981, p. 766).
Aceasta cercctare, care ridica problema fundamentala a scaderii eficientei
rezultatelor prin combinarea terapiilor, ocazioneaza trei supozitii explicative:
Prima aduce in discutie "sen1imentul de autocficacitate" care trebuie sa insoteasca
"autocontrolul comportamental" (A. Bantlura, 1977). In cazul de fata, adaugarea
farmacoterapiei la terapia comportamentala, nu a permis dezvoItarea sentimentului de
autoeficacitate, necesar autocontrolului comportamental. Totodata la suprimarea
farmacoterapiei,pacientii, cu un slab sentiment de r.utoeficacitate, nu au mai putut face
fata pulsiunilor orale, de supraalimentare, ceea ce a dus la reca~tigarea pierderilor
ponderale.
A doua supozitie aduce in discutie ceea ce psihopedagogia a denumit "invatarea
dependenta de stare". Aceasta consta in faptul ca un comportament invatat in anumite
conditii, este mai bine executat in acele conditii dedit in altele. In cazul nostru pacientii
care invata un comportament sub influente farmacologice, prezinta dificuItati in
mentinerea lui in conditiile in care se suprima influenta farmacologica. Acest fapt este
cu atat mai plauzibil, cu cat, in cazul de fata interventia farmacologica (prin actiunea sa
anorexigena), a favorizat dezvoltarea ~i mentinerea comportamentului de evitare ~i
minimalizare a stimularii aIimentare.
A treia supozitie pe care 0 denumim "psihofiziologica", are in vedere faptul ca in
cazul terapiei comportamentale concomitente cu terapia farmacologica, aceasta, anuland
senzatia de foame (prin actiunea sa anorexigena), nu a permis, de fapt, invatarea
comportamentala. In aceasta situatie, la intreruperea medicatiei, pacientii au fost gasiti
nepregatiti, nelnvatati, sa faca fata cre~terii senzatiei de foame.
Aceste supozitii nu exclud insa alte combinari ale mijloacelor terapeutice in obezitate
care , actualmente sunt sustinute
, cu necesitate. Intr-adevar, "scaderea ponderala este
.•.
439
.--

rezultatul unei interactiuni complexe intre factorii psihologici ~i fiziologici, dintre care
nu toti se afla sub controlul insuIui" (E. M. Mitchell, 1984, p. 143), a~a cum s-a putut
constata din observatiiIe mentionate anterior. Cu to ate acestea, subliniem ca "un pro-
gram eficient de scadere ponderaHi trebuie sa combine terapia comportamentaIa, dicta ~i
exercitiul fizic ... in mod individua1izat ~iin conditii de grup" (R. B. Stuart et a1., 1981,
51 p.342).
a 4.9.2. Predictia, rezultatelor in tratamentul , In instituirea tratamentu1ui
obezitatii.
3 obezitatii, ca ~iin a1egerea metodei terapeutice, c1inicianu1 face 0 estimare a posibilitatilor
( de reducere a greutatii, pe baza anumitor predictori. Ace~tia se refera pe de 0 parte la
I1 boala, pe de aHa parte la persoana. Astfel, 0 obezitate mai veche constituie un predictor
negativ intruc:.t are ~anse mai mici de remisiune dedit 0 obezitate recenta. Momentul
r aparitic supraponderalitatii serve~te de asemenea ca predictor,-~tiut fiind ca obezitatea
care dateaza din copilaric sau din adolesccnta este mai rezistenta la tratament decat
obezitatea apamta la varsta adulta. Pe de alta parte, "obczii varstnici au tendinta sa
reca~tige mai rapid in greutatc decat tinerii" (R. B. Stuart et al., 1981, p. 329). A~a cum
s-a constatat din analiza rczultatelor divcrselor tcrapii, 0 picrdcre pondcrala scmnificativa
realizata rapid, la inccputul tratamentului, nu constituie un predictor pozitiv intrucat va
fi reca~tigati'i ell u~urinFi ~i in termen scurt.
Continutul metodei tcrapeutice poate constitui de asemenea un predictor intmcat
cele care confcra pacicntului sentimentul "autoatribuirii" rezultatelor au ~anse de a obtine
rezultate mai stabile dedit cele cart;lposeda 0 cficacitate intrinseca. Tot astfeI, in rfmdul
prcdictorilor pozitivi sc inscriu ~i mctodelc terapeutice care iilfluenteaza ~i modifidi
obiceiuri1e ~ideprinderile alimentare ~icare stimuleazK fortele volitionale ale subiectului.
Anumite trasaturi de personalitate, ca de exemplu posibilitatea de abtinere ~i
autoconstnlngere pot constitui factori predictivi. Astfe1, in urma examinari10r psihologice,
se descriu scoruri inalte sau recluse la "abtinere", care sunt interpretate ca factori predictivi
ai rezultatelor in tratamentul obezitatii.
4.9.3. CompIianta terapeutica a pacientilor eu obezHate cliniea. Pacientii
supraponderali sunt deosebit de noncomplianti fata de tratamentele pe care Ie solicita,
gasind cele mai nClnsemnate argumente pentru abaterile de la conduita terapeutica sau
abandon area acesteia. Nu cunoa~tem studii consacrate compliantei pacienti10r obezi ci
numai observatii asupra acestei probleme in lucrari privind diverse aspecte ale terapiei
in obezitate. De asemcnca, exista mentiuni privind rata intreruperii sau retragerii (drop-
out-u1ui) din terapie, care este estimata intre 0-83% (S. M. Hall ~i R. G. Hall, 1974).
Uneori, programele tcrapeutice indud contracte intre participanti (pacienti ~imedici) ca
mijloace de a reduce rata inalta a abandonarii curei.
Ca ~iin alte domenii ale terapeuticii c1inice, in terapia obezitatii gradul de complianta
este in functie de numero~i factori, printre care mentionam:
- mijlocul terapeutic; .
- durata tratamentului;
- compozitia lotu1ui studiat;
- personalitatea terapeutului etc.
In mod aparcnt surprinzator, cea mai redusa rata a retragerii din tratament este
440
 consemnata la unul din cele mai drastice mijloace terapeutice, postul. Se pare di postul
este mai w;;orsuportat decat dieta severa (care constituie 0 stimulare continua a apetitului)
dar data redusa a drop-out-nlui la post se datore~te ~i faptului ca cei mai mul~i pacienti
sunt spitalizati in perioada respectiva,
Spre deosebire de studiile asupra activWitii fizice ~i dietei care numai rareori ~i
neelocvent ofera date asupra compliantei ~i drop-out-ului, cercetarile axate pe terapie
farmacoIogiea ~i eomportamentala sunt cele mai corecte sub aceste aspecte, Astfel, intr-
a sinteza asupra unui numar de 53 studii asupra terapiei fannaeologice, s-a constatat 0
rata a drop-out-uIui de 27% iar pe 64 studii eu terapie eomportamentaHi procentuI
intremperii a fast de 24%, (R. B. Stuart et aL, 1981, p, 330),
De fapt, terapia comportamentaIa constituie mijlocul terapeutic eu cea mai buna
complianta in obezitate, Aceasta se explica prin faptul ea programele comportamentale:
- nu sunt urmate de efecte psihice negative;
- implidi schin1biiri mai u~or de integrat In pattemul comportamental al unui om
disciplinat >

4.10. RezuItate ~i recomandari In psihoterapia pacicn!ilor psihosomatici.

Diferentcle existcnte intre metodele depsihaterapic care pot fi aplicate pacientilor
psihosomatici nu permit retinerea unar observatii generale eu privire la efieacitatea ~i
perspectivele psihoterapici in acest important domeniu al patologiei, La aceste diferente
de metadologic ~i de eficacitate a diferitelor metode de psihoterapie se adauga bin~-
cunoscutele dificultaF in evaluarea ~i cuantificarea rezultatelor, cu aHlt mai muIt eu cat,
in clinica, abordarea psihoterapeutica nu poate fi unica, Psihoterapia se inscrie mtotdeauna
intr-un ansamblu terapeutic, fiecare metoda detinand 0 importanta variabila, in functie
de numera~i itemi ce au In vedere:
- boala cu natura, severitatea ~i momentul ei evolutiv;
- bolnavul, cu disponibiliUltile, motivatia ~i complianta sa pentm psihoterapie;
- terapeutul cu experienta, informarea ~i formarea, ca ~icu experienta ~i competenta
sa in psihoterapie,
Desigur, spre deosebire de terapia fizica, fannacologica, simpla in aplicare, cu
rezultate imediate ce pot fi supuse u~or criteriilor de evaluare, psihoterapia, prin
dificuWitile sale de aplicare, ramane inca un domeniu expectat, deseori un deziderat.
In mod ideal, psihoterapia trebuie efectuata de catre medicul curant care, din
evantaiul metodelor de psihoterapie 0 va alege pe aeeea care prezinta un caracter mai
suportiv, Intr-adevar, cu cat metoda este mai suportiva cu atat medicul de asistenta primara
sau specialistul somatician are mai mari posibilitati de a 0 aplica, Dimpotriva, cu dit
metoda de psihoterapie este mai profunda, mai restmcturanta, cu atat se impune aplicarea
ei de ditre un specialist in sanatate mintaHi recurgandu-se astfella "terapia bifocala",
Intrucat in faza acuta a bolii stare a clinica a pacientului impune luarea sa totala In sarcina
de catre un singur terapeut, se recomanda ca ambele abordari, farmacologica ~i

441
psihoterapeutica, sa-i revina acestuia. In felul acesta, medicul somatician va putea folosi
investitia pozitiva a medicamentului actionand totodata asupra starii psihice a pacientului.
Astfel, de cele mai multe ori, in practica, medicul cur ant este determinat a fi
chimioterapeut cat ~ipsihoterapeut, ipostaziind in prim plan, in funGtie de situatia clinica,
o fata sau aha a dublului sau rol.
Necesitatea unitapi farmaco-psihoterapeutice, amplu dezbatuta ~iargumentata
de ditre clinicieni, sub aspect teoretic este pe deplin cpomprehensibila dar, in metodologia
sa concret aplicativa este greu realizabila din mai multe impedimente, printre care
mentionam:
- spitalizarea, in general de scurta durata, impune 0 actiune terapeutidi intensa,
concentrata (eventual focalizata asupra procesului patologic) ce nu poate fi realizaHi
dedit prin mijloace prcponderent farmacologice;
- fiind de scurta durata, spitalizarea nu permite realizarea unei psihoterapii propriu-
zise, care, de obicei este larg e~alonata in timp, impunfmdu-se a fi continuata dupa
extern are prin prcluarea pacientului de catre medicul care asigura asistenta ambulatoric;
- terapia fannacologica actual a prezinta. 0 puternidi eficacitate in special asupra
simptomelor somatice ~i, partial, asupra entitatii nozografice, dar, aceste succesc, in
general limitate dcvin in acela~i timp trecatoare dad nu sunt continuate prin abordari
psihoterapeutice de natura sa consolideze ~i sa mentina remisiunile c1inice.

BIBLIOGRAFI~_

Alby,1. M., La terapeutique en medicine psychosomatique, In: "La Revue du Practicien. Psychosomatique", 1979,
29,31, pp.'2515-2524.
Alexander, F., Psychosomatic Medicine; its Principles and Applications. Norton, New York, 1950.
Alexander, Fr., The Developpment of Psychosomatic Medicine, In: "Psychosom. Med.", 1962,24, 1, p. 13-24.
Andrasik, F., Holroyd, K. A., A tcst of specific and nonspecific effects in the biofeedback treatment headache, In:
"Journal of Consulting and Clinical Psychology", 1980,43, p. 575-586.,
Bandura, A., Self efficiency. Toward a unw'ing theory of behavioural chance In: "Psycho! Rev.", 1977, 84, p. 191-215.
Bray, G. A., Obesity in perspective, Government Printing Office, Washington, 1975.
Bray, G. A., The obsese patient, W. B. Saunders, Philadelphia, 1976.
Bruch, Hilde, EatingDisorders, Routkedge and Kegan, London, 1974.
Carobles, J. A., Cardona, A., Santacren, J., Shaping and Generalisation Procedures in the E.M.G. - biofeedback treat-
ments headaches. In: "British Journal of Clinical Psychology", 1981, 20, p. 49-56.
Castelnuovo-Tedesco, P., Ulcerative Colitis in an adolescent boy, in: "Psychosom. Med." 1962,24, p. 148-155.
Chesney, Margaret, Eagleston, J. R., Rosenman, R. H., Type A Behaviour: Assessment and Intervention, in: Medical
Psychology, Contribution Behavioural Medecine, Academic Press, New York, London, 1981, p. 19-29.
Craighead, 1. W. et. aI., Behaviour Therapy and Pharmacotherapy for Obesity In: "Arch. Gen. Psychiat.", 1981,38, p.
763-768.
Davies, M. H., Stress. personality and coronary artery disease, in: Contemporary Psychiatry (S. Crown, ed.), Butterworths,
London, 1984,p.232-239.
Delteil, P., Gerbaux, A., Etlide psychosomatique de l'hipertension arterielle, In: "Encyclop. Med.-Chir., Psychiatrie",
37420, AIO, 1969, p. 1-4.
Dumitrescu, c., Complicatiile obezitdtii, In: Boli de metabolism ~i nutritie (I. Mincu, coord.), Ed. Medicala, Bucure~ti,
1986, p. 779-783.

442
 Dumitrescu, C., Tratamentulobezitatii, in: Boii de metabolism ~i nutri(ie (1. Mincu, coord.), Ed. MedicaU,
1986, p. 784-795.
Dunbar, Flanders, Emotiolls and bodily changes, Columbia Univ. Press, New York, 1954.
Enelow, A. J., Consultarion-Liaison. Psychiatry, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / III (H. 1. Kap.Jzn...J!;...
Freedman, B. J. Sadock, Eels.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1980-1985.
Engel, G. L., Psycho/~gical Aspects of Gastrointestinal Disorders, 1n: American Handbook of Psychiatry (S.
ed.), BaSiC Books, New York, 1975, p. 653-692.
Fodor, M. 0., Aldea, G., Dllmitresco, D., Popesca, S., COt!!ribu!iol:S d fa con::aissance de fa phase preulcerer..LSe
maladie ulcereuse, in: "Arch. Mal. App. dig.", 1962, 15, 12, p. 1497-1515.
fodor, 0., Cosma, V., Bohle 'aparatului respirator, in: Tratat clementaf de medicina internil (Red. O. fooor), U
Dacia, Cluj, 1973.
Goldstein, B. liris, Assessment of Hypertension, in: Medical Psychology (Ch. K. Prokop, L. A. Bradley, Eds.), AQ-
demic Press, New York, 1981, p. 37-54.
Griffiths, D., Obesity, in: Psychology a~d ~~rcdicii'ic (D. Griffiths, ~d.), ~facnliHan Press, London, 1981, p. 467-482.
Hackett, T. P., Rosenbaum, J. F., Cassem, N. H., Cardiovascular Disarders, in: Comprehensive Textbook ofPsychiatr'j
/ IV (H. L Kaplan, B. l. Sadock, Eds.), WilEJ.m Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1148-1159 .
. I:f~)I".S.)\1., flaIl, R. G., OUlcome and methodological conslderalions III behavioural treatment of obesity, in: "Behav-
iour Therapy", 1974,5, p. 352-364.
Hand, B. c., Personality characteristics and reliel/rom muscle-COli traction headache through biofeedback relaxation
training, in: "Disertation Abstracts International", 1979,39, p. 4579-4580.
Haynal, A., Pasini, W.,"4brege de medicine psychosomatique, Masson, Paris, 1978.
10nescu, G., Psilzosomatica, Ed. $tiintifica ~i Enciclopedicii, Bucllre~ti, 1975.
lonescu, G., Secondary depressiolls, in: Revue Roum. des Sciences Sociales - Serie de Psychologie, 1989,33, 1,31-42.
Jaspers, K., Allgemeine P'ychopatflOlogie, siebente AdJ., Springer-Verlag, Berlin, G6:tingen Heidelberg, 1959.
lessner, L., Psycfzoana~vsis of all eight-year-old boy wilh aSlhma, in: The Asthmatic Child: Psychosomatie Approach to
Problems and Treatment (H. 1. Sc!meer, ed.), Harper-Row, New York, 1963.
Jessup, B. A., Biofeedback, in: Textbook of Pain (P. D. Wal!, R. Melzack, cds.), Churchill Livingstone, Edinburgh,
London, 1984, p. 776-7g~.
Kannel, W. B. et a!., Obesity as a Force ofAforbidity and ;'vlortalify in Adolescence, 7n: Nutrition and Growth (F. P.
Head, ed.), Appleton-Century-Crofts, New York, 1970, p. 51-71.
Kaplan, H. 1., Psychological Factors Ajj'e('ting Physical Cand/tions (Psychosomatic Disorder.~),ln: Comprehensive
Textbook of Psychiatry f III (H. L Kaplan, A. M. Freedm:m, B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Balti-
more, London, 1980, p. 1843-/853.
Kaplan, H.!., Treatment ofP,yclwsumCltic Disorders, i:1: Comprehensive Textbook of Psychiatry / ll! (H. 1. Kaplan, A.
M. Freedman. B. J. Sadock, Eds.), William Wilkin", Baltimore, London. 1980, p. 1973-1980.
Karasu, T. B., PS,vcllOtherapy with Physically III Patients, In: Specialized Techniques in Individual Psychotherapy (T.
B. Karasu, L Bellak, eds.), Brunner-Maze!, New York, 1980, p. 258-276.
Kellner, R., Psychorlzerapy in pS,vchosomatic disorders: A survey of controlled swdies, in: "Arch. Gen. Psychiat.",
1975, 32, p. 1021-1023.
Keys, A., Coronary Heart DiseQse in Seven Cou!!tries. In: "C1fcubtion!l, 1970, 41, p. 4.
Kimball, C. P., Psychological Aspects of Cardiovascular Disease, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti,
ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 608-617.
Knapp, P. H., Psychosomaric Aspects of Bronchial Asthma, in: American Handbook ofPsychiatl)' / IV (S. Arieti, ed.),
Basic Books, New York, 1975, p. 693-708.
Knapp, P. H., Current nzeoretical Concepts in Psychosomatic Jfedicine, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry /
III (H. 1. Kaplan, A M. freedman, B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p.
1853-/862.
Leon, G. R., Current Directions in the treatment of obesity, in: "Psycho!. Bull.", 1976, 83, p. 557-578.
Leon, G. R., Roth, L, Obesity; psychological causes, correlations and speculations, in: "Psychological Bulletin",
1977,84,p.117-139.
LeMagnen, 1., Advances in Studies on the Psychological Control and Regulation of Food Intake, in: "Prog. Physiol.
Psychol.", 1971,4, p. 203-261.
Lipowski, Z. J., Cardiovascular Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (H. l. Kaplan, A. M. Freedman,
B. J. Sadock, Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1891-1907.
Lloyd, J., Childhood obesity, in: "Brit. Clin. Journ.", 1974,2, p.267-269.
Marty, P., M'Uzan, M., David, C., L 'Investigalion Psychosomalique, Presse. Univ. France, Paris, 1963.

443
 McDougall, J., The Psychosomatic and Psychoanalytic Process, In: "lnt. Rev. Psychoanal.", 1974, 1, p. 437-459.
Mincu, 1., Hlncu, N., Lipidologie dinica, vol. II, Ed. MedicaHi, Bucure~ti, 1983.
Mincu, 1., Hlncu, N., Obezitatea, In: Medicina interna (red. R. Paun), vol. Boli de metabolism :;;inutri(ie (coord. 1.
Mincu), Ed. Medicala, Bucure~ti, 1986, p. 742-778.
Mitchell, E. M., Psychological aspects and management of obesity, in: Contemporary Psychialiy (Sidney Crown, ed.),
Butterworths, London, 1984, p. 139-150.
Nemiah, 1. C., Psychology and psychosomatic illness: reflexions on theory and research methodology, In: "Psycho-
therapy and Psychosomatics", 1973,22, p. 106-111.
Nemiah, J. c., Denial revisited:. Rejlexions of psychosomatic theory, In: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1974,
36, p. 140-147.
Nemiah, J. C, Sifueos, P., Savitz, R. A., A comparison of the oxigen consumption of normal and alexithymic subject in
response IO affect-provoking thoughts, In: "Psychotherapy and Psychosomatics", 1977,28, p. 161-171.
Oken, D., Musculoskeletal Disorders, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York,
1975, p. 726-766.
Oken, D., Gastrointestinal Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock,
Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1121-1132.
Osler, W., Lectures on Angina Pectoris and Allied States, D. Appetonand Camp., New York, 1901.
Ost, L. E., Gotestam, K. G., Behavioural and Pharmacologicaftreatment for obesity: An experimental comparisoil, In:
"Addictive Behavior", 1979, 1, p. 331-338.
Pavel, I., Sdrooici, D., Dumitrescu C., Obezitatea. Ed. Medicala, Bucure~ti, 1967.
Paun, R., Popescu, 1. Gr., Astmlll bronJic, in: Tratat de medicina interna (red. R. Paun), Bolile aparatului respirator
(coord. C. Anastasatu), Ed. rvledicala, Bucure~ti, 1983, p. 257-300.
Pinsky, J. J., Cn;.e, B. L., bltciisive Croup Psychotherapy, in: TMTextbook of Pain. (P. G. \Vall, R. ~1elzack, eds.),
Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1984, p. 823-831.
Rand, C. S. W., Stunkard, A. j" Obesity and psychoanalysis, In: "Am. 1. Psychiatry", 1978, 135, p. 547-552.
Reiser, R. M., Changing 17leoretical Concepts in Psychosomatic Medicine, In: American Handbook of Psychiatry / IV
(S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 477-501.
Reiser, F. M., Psychoanalysis in patients with psychosomatics disorders, in: Psychotherapeutics in medicine. (T. B.
Karasu, R. 1. Steinmuller, eds.), Grune Station,New York, 1978, p. 63-74.
Rockless, 1., Fauntleroy, A., Groups. spouses and hospitalization as a trial of treatment in psychosomatic iIInes, in:
"Psychosom.", 1972, 13, p. 353-357.
Rodin, G. MooPsychotherapy of Patients with Chronic Medical Disorders, in: Review of General Psychiatry (H. H.
Goldman eel.), Lange Medical Publications, Palo Alto, 1984, p.577-583.
Rosenman, R. H., Coronary Heart Disease in the Western Collaborative Group Study, in: "lAMA", 1975,233, p. 872-877.
Sapir, M., Etude Psychosomatique de la Patologie gastrique, in: "Encyclop. Med. Chir. Psychiatrie", 37450, A 10,
1968, p. 1-8.
Schachter, S., Some Extraordinary Facts abol/t Obese Humans, In: "Am. Psycho!.", 1971,26, p. 129-144.
Schwab, 1. 1., Psychosocial and Epidemiological Concepts in Medicine, in: American Handbook of Psychiatry (S.
Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 583-607. ;,
Sifneos, P., The prevalence of "alexithymic" characteristics in psychosomatic patients, in: "Psychotherapy and
Psychosomatbics", 1973,22, p. 255-262.
Sifneos, P., Problems of psychotherapy of patients with alexithymic characteristics and physical disease, In: "Psycho-
therapy and Psychosomatics", 1975,26, p. 65-70.
Silverman, A. 1., Rheumatoid Arthritis, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. 1. Sadock,
Eds.), William Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1185-1198.
Silverstone, T., Psychological aspects of obesity, in: "British Clinical Journal", 1974,2, p. 270-272.
Simborg, E. W., 17,e SwtllS of Risk Factors alld Corollary Heart Disease, In: "J. Chron. Dis."1970, 22, p. 515-552.
Sperling, M., A psychoanalytic study of bronchial asthma in children, in: The Asthmatic Child: Psychosomatic Ap-
proach to Problems and Treatment (H. 1. Schneer, ed.), Harper-Row, New York, 1963, p. 139-165.
Stewart, R. L., PsycllOana~vsis and Psychoanalytic Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H.
I. Kaplan, B. 1. Sadoek, Eds.), William Wilkins, Baltimore,London, 1985, p. 1331-1365.
Stuart, R. B., Davis, B., Slim chance in afat world. Champaign Ill, Research Press, 1978.
Stuart, R. B., Mitchell, C., Peer as opposed to profesiollal programmillgfor weight control: Peer the edge, In: "Psychi-
atric Clinics of North America", 1978, 1, p. 697-712.
Stuart, R. B., et. aI., 17lerapelltic options ill the Mallagemellt of Obesity, In: Medical Psychology (Ch. K. Prokop, L. A.
Bradley, eds.) Academic Press, New York, 1981, p. 321-353.

444
Stunkard, A. J., Obesity, in: American Handbook of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 767-
785.
Stunkard, A. J., Obesity: Basic mechanisms and treatment, in: "Psychiatric Clinics of North America", 1978, 1, p. 459-
,124.
Stunkard, A. J., Obesity In: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock, Eds.), William
Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 1872-1882.
Stunkard, A. J., Koch, S., The relationship of gastric motylity and hunger, In: "Psychosom. Medicine", 1971, 33, p.
123-134.
Stunkard, A. J., Rush, A. J., Dieting and Depression Re-examined, in: "Ann. Ind, Med.", 1974, 81, p. 526-533.
Vermelyn, J., Sivadon, P., Les psycllOterapies, In: Traitt de psychologie medicale (Red. P. Sivadon), Presse Univ.
France, Paris, 1973, p. 129·149.
Walker, B. R., et. a!., A multicentre study comparing Mazindol and placebo in obese patients, In: "Joum. of Internal.
Med. Res.", 1977,5, p. 85-90.
Weiner, H., Respiratory Disorders, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry / IV (H. 1. Kaplan, B. J. Sadock, Eds.),
William Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1159-1166.
Widlocher, D., Introduction, in: " La revue du Praticien", 1979,29,3 I, p. 2471-2474. " . ,',. " '" '
Wiliis: S. L., Biofeedback treatmentfaillures and motivational problems, In: "American Journal and CHnical Biofeed-
back", 1980,3, p. 79-85.
Wilson, G. T., Behaviour treatment of obesity: Maintenance strategies and long-term efficacy, in: Trends in behaviours
thcrapy, Academic Press, New York, 1979.
Wilson, G. T., Brownell, K. D., Behaviour therapy for obesity: Ineludingfamity members in the treatment process, in:
"Behaviour Therapy", 1978, p. 943-945.
Wolf, S., Wolff, H. G., Human Gastric Function, Oxford Univ. Press, New York, London, 1943.
Wallersheim, J. P., Effectiveness of group therapy based upon learning principles in the treatment of over right women,
In: "Joum. Abnorm. Psychol.", 1970,76, p. 462-474.
Zosin, c., Boli/e de nlltri,tie, In: Mcdicina Intemi!, vol. II, (Red. A. Moga, I. Bruckner), Ed. Didactica ~i Pedagogica,
Bucure~ti, 1967.

445
 Capitolul XIV

PSIHOTERAPIE ,
SI PSIHOFAR1Y1ACOLOGIE

Psihofrlrmaco!ogia readuce boIr.aml psihic In ariile umanului,

iar de aici psihoterapia if reintroduce In randurile semenilor.

1. Aparitia, psihofarmacologiei in contextul terapiiIor psihologice

Interactiunea tratamentelor biologice ~i psihologice a ilustrat practica psihiatrica

inca de la inceputunle sale, celc doua oricntari terapeutice inregistrand, succesiv, perioade
de ascensiune ~i dcclin. Cu 43 de ani in mmi'l, odata cu descoperirea primului medica-
J; ment neuroleptic - clorpromazina - s-a inaugurat 0 noua ~tiinta, psihofarmacologia,
i~j care prin obieetivele sale, de modificare a comportamentelor, ~i prin caracterul

I
t
interdisciplinar se situeaza la intersectia ~tiin\clor biologice cu cele psihologice.
DezvoWindu-se Cll 0 rapiditate uimitoarc, accastii noua ~tiinta indeplinea un vechi
deziderat al psihologiei ~i medicinei, ~i <lilUmeaecla de a influenia, eu ajutorul unor
f
substante farmacodinamic-active, functiile psihice, dar mai ales de a Ie normaliza in
evcntLlalitatea perturbarii lor. Astazi, dupa trei decenii de utilizare clinica a psihotropelor,
se poate eOilsemna ca, pentru gnoseologie ~i filosofie, consecintele doctrinare aleacestui
fapt sunt eel putin la inaltimea succeselor terapeutice.
Aparuta in domcniul psihiatriei, psihofarmaeologia a patruns ~i in aIte arii ale
medicinei, psihotropele fiind asUizi larg utilizate in boIiIe psihosomatice, pre cum ~i in
chirurgie, respectiv in anesteziologie.
In psihiatrie, aceasta noua disciplina a facut epoca, deschizand "era
psihofarmacologica", iar prin restructurarea eonceptiilor despre boala psihica a decIan~at
"revolutia" psihofarmacologica. Aceasta a limitat, iar in unele locuri a inHiturat apIicarea
procedeelor terapeutice, devenite traditionale, supunand interogatiilor in special metodele
psihologice ce nu-~i gaseau 0 valid are ~i imediata obiectivare a rezuItatelor cIinice. S-a
cristalizat astfel opozitia psihofarmacologie - psihoterapie, care, prin dispute doctrinare
~i-a gasit sorgintea in vechea dihotomie soma-psihic. Aceasta fastidioasa cIivare a fast
extrapolata din filosofie in patologie, unde s-a concretizat prin opozitia somatogenie-
psihogenie ..
Prioritatea terapeutica din psihiatrie trimitea astfel la natura boIii psihice -
psihofarmacologia ipostaziindu-i somatogenia, iar psihoterapia argumentandu-i
psihogenia. Disputa nu a fost ins a purtata pe taramul fiIosofiei, ci in domeniul
447
psihopatologiei, unde vechea confruntare a fast subliniata printr-o atenta culegere ~i 0
nlbdaJoare deeantare a rezultatelor clinice. Aeestea sunt eu atat mai valoroase eu dlt nu
constau in ordonarea de argumente, ci in constatarea unor situa~ii clinice concrete, in
fapte de viata evidente, care ilustreaza, ~i sub acest unghi al sornatopsihogenezei, dialectica
unitaJii, si
, w.licitatea materialitiitii.
,
Confruntarile dintre psihofarmacologie ~i p~ihoterapie au ocazionat crearea unor
notiuni noi, a diror acceptiune nu serve9te atilt la delimitarea unor aspecte ale domeniului,
dit la ipostazierea elementului considerat esential in desfa~urarea tratamentului. Astfel,
termenul de farmacopsihoterapie tinde sa exprime sinteza eelar doua orienEiri terapeutice.
La nlndul lor, termeni de neurolepticopsihiatria 9i neurolepticoterapia aT corespunde
unci "conceptii biologice despre boala mintalii conform carcia, in timpul tratamentului
ne ghidam dupa faptul ca unui anum it simptom Ii corespunde ..un anmnit tip de prescriptie"
(J. Guyotat, 1975, p. 225).
Consideram ca notiunilc de psihochimioterapie ~i de chimiatrie au un continut
limitativ ~i un sens pciorativ, fiind folosite mai ales de catre psihana!iza spre a iiustra, In
conceptia acestei doctrine, naivitatea pragmatica ~i ofens a etica de a trata procescle
psihiceprin substante chimice.

2. Originile opozitiei dintre psihofarmacologie

~i psihoterapie

In anul 1952, data dcbutului oficial al psihofarmacologiei c1inice, ml~carea

ergoterapcuticii era inca intr-o impetuoasa dezvoltare determinata de observatiile din
perioada razboiului conform carora bolnavii psihici cronici, care in mod fattat parasisera
azile1e psihiatrice, sc Illcadrasera cu un realism surprinzator in activiEiti agricole 9i casmce
din diverse gospodarii in care ajunsesera intamplator. De9i ferm incurajata, ergoterpia
era insa pre a putin asistata de catre medici, locul acestora fiind Ivat de a~a-numitii
instructori ergoterapeuti. Relatia cu obiectul muncii ocupa astfel rolulprincipal, in timp
ce relatia terapeutica era trecuUi in subsidiar.
Consideram ca acest fapt a determinat in anii '50 amploarea ~i diversifiearea
psihoterapiilor care ipostaziau relatia eu pacientul, luat in sarcina direct de catre terapeut.
Acest lucru nu putea fi realizat insa decat cu un numar restrfms de pacienti, psihoterapiile
fiind aplicate electiv ~i, desigur, restrictiv. Terapeutii se intreceau in ordonarea criteriilor
de selectie relativ specifice fiecarei metode psihoterapeutice, screening-ul impus vizand
nunumai respectare~ criteriuIui, ci ~i(mai ales) evaluarea prognosticului. In aceste conditii
psihoterapeutii au obtinut succese eerte, dealtfel inca din start intrezarite. In plus, cum
psihoterapiilc erau axate pe tratamentul reactiilor 9i sti'irilor nevrotice, cura terapeutica
avand 0 durata indelungata, de luni 9i mai ales ani de zile, era greu de precizat in ce
masura la vindecarc a contribuit psihoterapia, evolutia naturala a bolii sau foria
vindecatoare a timpului.
448
 In acest context, dezvoltarea psihofarmacologiei avea sa inlature avatarurile
psihoterapiei prin generalizarea aplicarii ~ifacilitarea administrarii. Aceste caracteristici,
ca ~i formatia pregnant medicala a terapeutilor au determinat rapida raspandire a
psihofarmacologiei, favorizata de cautarea ~i descoperirea de noi psihotrope, fiecare
dintrc ele investit eu tot mai intense sperante terapeutice, pc masura nouti:itii sale. S-a
ajuns astfel ca, dupa numai doua decenii de la aparitia primului neuroleptic, numarul
acestora, adaugat la ansamblul psihotropelor, sa depa~easca numarul produselor
farmaceutice utilizate in toate celelalte ramuri ale medicinei, luate la un lac. Psihiatrul,
pana atunci lipsit de posibilitatea preserierii de medieamente (cu exceptia hipnoticelor
~i a unor sedative), era reinvestit ca medic ~iconsacrat ca un terapeut abi! ~i deosebit de
informal.

3. Investitie, narcisica si
, realitate farmacodinamica
••

Cre~terea numarului psihotrope1oqi succesiunea lor rapida au tacut din psihiatru

nu numai un terapeut (asemenea colegilor din alte ramuri ale medicinei), ci ~i un abi!
cercetator, capabil sa influenteze ~i sa coreeteze cele mai fine ~i subtile tulburari ale
psihologiei umane. Psihoterapiile sunt Hisate in umbra, eventual in seama psihologilor,
psihofarmaeologia eonferind psihiatrului fantasma puterii sale.
Pe de aWi parte, nu numai psihiatrul era in vestit ea terapeut cu virtuti vindeditoare,
ci ~ineuroleptieul era acreditat eu actiuni farmaeodinamiee superioare eelor reale. Aeeasta
eorespundea nu numai sperantelor pacientilor, ci ~i proiectiei psihiatrilor recent, dar
inalt valorizati ca terapeuti in ansamblul corpuiui medical.
Nu nurnai in domeniul clinic, ei ~i in experimentarea ~i validarea terapeutiea a
unor noi neuroleptiee, investitia narcisiea a aeestora risca sa intretaie ~i sa altereze
apreeierea obiectiva a rezuItate1or.
Relativ repede dupa lansarea neuroleptieelor s-a constatat insa ca acestea nu
actioneaza eauzal, sitUatie datorata in special faptului ca psihiatria nu a deseifrat ~i nu
stapfme~te inca etiologia boWor psihiee. Astfel, a devenit evident di neuroleptieele
actioneaza mai degraba periferie, simptomatologic ~i eventual sindromologic, in special,
asupra agitatiei ~i dezordinilor afeetive, determinand 0 scadere ~i limitare in
fenomenologia psihica, realizata pe cale ehimiea.
Apreciindu-se ca neurolepticele "au 0 aetiune evidenUi" se considera totu~i ca, tara
psihoterapie, aceasta aqiune "risca sa ramana simptomatiea", intrueat "numai tehnicile
psihoterapeutice permit sa se mearga la fondul problemei" (A. Achaintre, P. Balvet,
1963, p. 79), Totodata psihoterapiei i se atribuiau valente etiologice, preeonizandu-se ca
ar fi "tipul de tratament eel mai eauzal ~i eel mai putin simptomatie dintre toate tipurile
de terapie cunoseute", in timp ee "terapia fannacologiea este doar un tip de tratament
simptomatie" (S. A:rieti, 1974, p. 527).
In studiile de specialitate, dar mai ales in eonceptia terapeutiea a psihiatrilor, au
449
inceput sa apara semne de ceca ce putem denumi saturatie neuroleptica, de epuizare a
elanului initial, iar numarul extrem de mare al neurolepticelor 11putem aprecia nu atat ea
o expresie a eficacitatii, cat mai ales un indiciu al insatisfactiei legate de actiunile lor
periferice, limitate. Mai mult chiar, forta terapeutica pc care psihiatml 0 gasise in
psihofarmacologie se dovedea a nu fi "dedit 0 fantasma iluzoriu valorizaUi" .1ntr-adevar,
avantul terapeutic pe care I-a adus in medicina psihiatrica medieatia a minimalizat ~i a
deformat in mod semnificativ relatia: lnrre pacierit ~itcrapeut se interealase neurolepticul,
care, servind ea element de referinta, "invaluia" problematica omului aflat in suferinFi.
Problemele subiectivitatii insului, pentru moment ignorate, se cercau a :fi
reconsiderate ~i reevaluate in mod rabdator, metodic ~i eu aplomb ~tiintific. Pe acest
fundal, metodelc de psihoterapie, pana atunci aplieate in mod empiric, 19i delimiteaza
domeniul ~i i~i imbogatesc continutul. Apar noi,metode"de psihotcrapie, care-~i propun
sa valorifice elemcntcle sanogenetice ale laborioasei cure psihanalitice, dupa cum, pomind
de la alte principii metodologice, apar ~i se extind psihoterapiile comportamentalc sau
prin deconditionare. Ca 0 replica terapeutica la limitarea ori sacrificarea subiectivitatii
insului (in rclatia tcrapcutica) impusa de cura neuroleptica apar psihotcrapiilc umanistc,
ecouri 9i efecte concrete in domeniul psihopatologiei clinice ale curentelor existentialiste.
Acest nou impuls de dezvoltare, reascensiune 9i revalorizare a psihotcrapiei era
determinat ~i de faptul di, cel putin in anumite medii socio-culturale, recurgerea la
psihotrope era interpretaHi ~i trilita ca un fapt de nonangajare, de renuntare de-a Iua in
sarcina pacientul 9i de a-I orienta printr-o actiune calificata ~i rabdatoare.
Atacul eel mai violent, mai angajat (pe care-I consideram disproportionat) asupra
psihofarmacologiei nu a venit, cum s-ar fi a~teptat, din p8.)ieapsihologiei (amplu implicata
in studii farmacodinamice), ci din partea psihoterapiei psihanalitice.

4. ~tiinta psihofarmacologica
~i psihoterapia psihanalitica

Printre alte me rite ale psihoterapiei psihanalitice trebuie mentionat ~i faptul ca ea

se bucura de adepti intransigenti 9i incontestabil inteligenti. In lupta de opinii cu alte
curente din medicina sau cu alte orientari terapeutice, ei s-au dovedit intotdeauna militanti
total angajati, capabili sa apere cu fervoare chiar principii terapeutice care nu-~i gasesc
argumentare. Siderata de aparitia altor metode psihoterapeutice care-i imprumutau
procedeele ~inotiuni1e, uitand sa-9i marturiseasca originile, ori dezavuata de alte orientari
psihoterapeutice care-i invocau limitele ~i-i minimalizau succesele, psihanaliza 9i-a
focalizat "pulsiunile" agresive, generate de repetate refulari inregistrate in domeniul
psihopatologiei clinice, asupra terapiei psihofarmacologice.
Un prim front de atac a fast de ordin notional-semantic; astfel, in acceptiunea
psihoterapeutilor psihanali~ti, subst..mtele psihotrope ~i in special neurolepticele au fost
denumite "droguri", contaminandu-se astfel sensul cu 0 acceptiune peiorativ-negativa
450
 in care este folosita aceasta notiune
, nu numai in ariile medicale, ci si
, in mediile culturale.
De asemenea, psihiatrul care folosea in practica terapeutica substantele
psihofarmacologice a fast denumit "preseriptor" sau "distribuitor de dtoguri", negandu-
i-se, odata cu accesul la aplicarea metodelor psihoterapeutice, aportul personal in
edificarea ~i reu~ita actului tcrapeutic. In smr:;;it, el mai este denumit "chimiatru", iar
••
~tiintei pe care el 0 reprezintii ii este refuzat termenul consacrat de psihiatrie, ea fiind
denumita "chimiatrie", ca :;;i cum aceasta ar fi abandonat problematica psihologica a
tulburarilor psihice.

4.1. Opozitia de principiu a psihanalizei fata de psihofarmacologie .

.Axioma psihanalitiea se bazeaza pe faptul di orice psihoterapie pleadide la ceea
ce traie:;;tc bolnavul, iar medicul trebuie sa adopte 0 atitudine adecvata pentru a-I scoate
din cercul vicios aJ apararilor sale; de asemenea, terapeutul trebuie sa simta ~i sa inteleaga
bolnavul tara interfcrenta vreunor aparate, substante sau sisteme explicative, pe care
psihanaliza Ie respinge dcnumindu-Ie generic "ecrane". Medicamentul este denuntat ca
unul dintre accstc ccranc, fiind folosit dc tcrapcut pcntru satisfacerea unui sentiment de
putere, vorbindu-se de "drogul biberon" sau de "drogullovitura de ciocan", metafore
tendentioase, dar nu lip site de corespondente semantice. Conform psihoterapiei
psihanaiitice, singurul aparat capabil de a inregistra fenomenologia psihica a pacientului
este psihismul terapeutului, :'l' earui "neutral itate binevoitoare" ii asigura obiectivitatea
in comunicare. In plus, psihanaliza acrediteaza eomportamentul bolnavului cu un anumit
sens, evident simbolic, pe care, in coneeptia sa, nurrai 0 perspectiva psihodinamica il
poate descifra ~i reintegra in efortul rabdator al reconstructiei psihice.
In domeniul sau aplicativ, psihoterapia psihanalitica preconizeaza crearea, intre
medic :;;ibolnav, a unui j"'spatiu analitic, in care singurul mod de expresie autorizat este
cuvantul" (P. Ginestet et al. 1979, p. 8). Oriee interventie psihofarmacologica nu face
decat sa perturbe acest spatiu, prejudiciind relatia medic-pacient ~i,bineinteles, vindecarea
accstuia.
La randullor, psihoterapiile de inspiratie psihanalitica sunt orientate in doua direqii,
~l anume:
- asupra evolutiei relatiei medic-bolnav ~i a fenomenelor care apar in campul
intersubiectiv ~i
- asupra mutatiilor structurale care apar in cursul psihoterapiei, priiltre care
reechilibrarea afectiva :;;iizolarea focarului nevrotic joaca un rol predominant.
Mentionam insa ca ~i in conditiile acestor psihoterapii, al caror scop consta in
restabilirea echilibrului afectiv si nu in modificarea unor organizari conflictuale profunde
(care constituie un scop al psiha~alizei clasice), interventia psihofarmacologiei determina
perturbari care se manifesta atilt la nivelul rational, prin alterarea caracterului simbolic
al schimburilor intersubiective, cat si la nivel structural, intrasubiectiv, prin modifiearea
caracterului mutatiilor psihopatologice care au loc in cursu 1 terapiei. In plus, intrucat

451
orice mediCfu"'11enteste investit cu 0 valoare sitnbolica, prescrierea sa de catre psihoterapeut
ar "contamina" neutralitatea acestuia ~i implicit ar perturba dinamica intersubiectiva a
relatiei sale cu pacicntul. Tocmai de aceea printre principiile psihoterapiei psihanalitice
se inscrie pastrarea "neutralitatiiHpsihoterapeutului ~i mentinerea "asepsiei campului
analitic". Totu~i, In anumite situatii, cfmd securitatea imediata a bolnavului este in perieol,
psihanaliza aceepta ca acestuia sa i se of ere "carja farmacologidi".

5. Terapia bifocaIa - compromisul psihanalistului,

impus de amenintarea existenrei pacientului

In cazurile de urgenia psihiatrica, instari d~p'resive 9i intotdeauna cfmd bolnavii

sunt animai! de idei ~i tentative autopunitive,-pslhanaliza aceepHi ca acc9tia sa urmeze
tratamente farmacologice active: la cura psihoterapeutica se adauga medicatia
psihofarmacologidi. Intrucat starea psihica a pacientului impune luarea totala in sarcina
a acestuia, se considera ca este logic nu numai de a cOD.jugaabordarea chimicii 9i
psihoterapeutica, ci 9i ca ambc!c sa fie furnizate de acela9i terapeut. Sub aspect
psihoterapeutic, medicul va putea astfel sa foloseasca investitia pozitiva a medicamentului,
actionand totodatfrpsihologic asupra sUirii regresive a pacientului. Astfel, in practica
terapcutica, medicul este determinat deseori de a juca simultan rolul chimiotcrapeutului
~i al psihoterapeutului, in functie de situatia clinica, punand pe primul plan unul sau
altul din aspectele pcrsonajului sau.
In cazurile in care tratamentul se impune per1Jru 0 lunga dmata, rolurile de
psihoterapeut 9i de chimioterapeut sunt diferentiate ~i asigurate de doua persoane eu
sareini terapeutice distincte. Desigur, In aceste situatii, psihanalistul nu va "prescrie
droguri", ci va forma imprellna cu un pSlhiatru diada psihoterapeut-chimiatru, in cadrul
direia primul i~i pastreaza ne9tirbite valentele psihoterapeutice, in timp ce al doika
realizeaza prescriptiile psihofarmacologice. Totu9i la anumite consratuiri ~i congrese s-
a inslst~t aSllpra faptului ca, chiar 9i in aceste situatii de dualitate '\erapeuticd, pacientul
trebuie incredintat psihanalistului, ilustrandu-se astfel tendinta hegerhonidi a psihanalizei
asupra ansamblului terapiei bolnavilor psihici. S-a preconizat de asemenea ca ~i
coterapeutul"prescriptor de droguri" sa fie psihanalizat (SUpllS,desigur, unei analize
didactice), pentru a se realiza astfel 0 formatiune omogena, In cadrnl eareia eei doi
terapeuti sa-f?ipoata schimba rolurile.
eu toate aeestea, tcrapia bifocaHi nu pare sa rezolve dedit in parte perturbarile
(respectiv "contaminarile 9i fenomenele de bruiaj") pe care Ie implica interventia
psihofannacologica; in eel mai bun caz, prin aceasta bifocalitate a terapiei pot fi elimi-
nate alterari marginale (conjunctural-relationale), deci intersubiective dintre pacient ~i
psihoterapeut, ramfmand nerezolvate cele profunde, intrasubiective.
In ansamblul lor insa, asertiunile privitoare la bifocalitatea tratamentului 9i la
psihanalizarea psihofannacologului au mai mult valoare metodologidi decat aplicabilitate
452
 practidi ~i ilustreaza, a~a cum se arata intr-un studiu asupra pozitiilor psihanalitice in
fata chimioterapiilor psihiatrice, "pretentiile hegemonice ale terapiei analitice", :tara ca
acestea sa fie insa acreditatc cu rezultate terapeutice. eu toate acestea, protagoni~tii
psihanalizei modeme ingaduie compromisuri, declarand ca psihofannacologia Hirge~te
- posibiliHitile psihoterapiei ~i permite sa abordam cu un echipament conceptual analiza
bolnavilor anterior refractari la arice psihoterapie veritabila.

6. Evidentele psihofarmacologiei eHnice

~i postulatele psihoterapiei anaHtice

InaGtivitatea practica, psihanali~tii sunt insa muIt mai concesivi deditindisputa

teoretica 9i inca din perioada de ascensiune a psihofarmacologiei multi terapeuti de
formatic psihanalitica, de9i eu rezerve, incep a accepta adaugarea chimioterapiei la
metodele lor. Totod<1tasupozitia psihanalitica, in virtutea careia interventia neurolepticelor
ar diminua dorinta de vindecare a pacientilor, este pusa la indoiaUi, infirmandu-se faptul
I1
l
ca anularea anxieUitii ar diminua motivatiile pentru tratament in cadrul psihoterapiilor
psihanalitice.
De asemenea, inca din perioada anilor '60, a inceput sa secristalizeze convingerea

I ca in starile de urgenta psihiatru:a, mai ales in cele ocazionate de fenomenologia psihotica,

interventia psihofarmacologica apare nu numai ca 0 altemativa dezirabila, ci ~i ca 0
indicatie terapeutica incontcstabila. Totodata, lrltr-o dezbatere ocazionata de aniversarea
a doua decenii de la aparitia psihofarmacologiei, avand ca tema Hneuroleptice ~i
psihoterapii", argumentandu-se asocierea celar GOUaoricntari terapeutice se mentiona
ca "deblocarea prin psihoterapie a unei stari de angoasa care ar mobiliza 0 energie
biologica importanta nu constituie un argument suficient pentru a respinge, in cursul
psihanalizei, arice recurs chimioterapeutic" (J. P. Muyard, 1975, p. 288).

6.1. Observatii ale psihanali~tilor asupra utilizarii comparative

, a neurolepticelor.
a psihoterapiei 5i "

Acceptand ca "factorii psihodinamici" nu acopera in intregime etiologia psihozelor,

psihanaliza considera actualmente ca ace~tia sunt factori esentiali ai determinarii bolilor
psihice ~i "pot fi modificati prin metode psihoterapeutice", mentionandu-se totodata ca
"psihoterapia nu ataca toate elementeIe etiologice" ~i Hnupoate fi considerata compIet
specifica" (S. Arieti, 1974, p. 527).
Pomind de la aceasta asertiune concesiva, mentionam ca ~i in alte studii de
psihoterapie, numero~i psihanali~ti, rrflilti dintre ei consacrati, au recurs la 0 "testare
sistematica" a efecteIor neurolepticelor asupra "proceselor psihodinamice". Astfel de
studii au fast initiate la lnceputul anilor ' 60 ~i se pare ca G. J. Sarwer-Foner (1960) ~i
M. Ostow (1962) au fost "primii psihanali~ti care au discutat orientat psihanalitic" (Myrna

453
 M. Weissman, 1981, p. 1314).
Mentionam ca in aceasta perioada, de~i s-a discutat deschis, problema nu a fost
abordata sub aspectul opozitiei psihofarmacologie-psihanaliza, ci numai din puncml de
vedere al necesitatii coreHirii lor, adunfuldu-se argumente in sprijinul complementaritatij
metodelor. Se mentiona insa ca psihofarmacologia aduce doar a ameliorare a elementelor
formale simptomatologiee, numai psihanaliza a,vand aeees asupra proceselor patologice.
Cu toate aeeste limite, studiile eitate au totu~i meritul de a fi aparut intr-o tara li.nde
psihanaliza era consacrata, detinand suprematia terapeutici1 ~i intr-o perioadil in care
opozitia psihofannacologie/psihoterapie parea ireductibiHi.
I Studii ulterioare asupra acestei probleme s-au dovedit a fi mai cutezatoare, eel

~l
II putin sub aspectul metodologiei de cercetare, in care s-au analizat comparativ, pe grupe
paralele de pacienti, eficacitatea psihoterapiei psihanalitice "active" rara medicatie, a
I psihoterapiei psihanalitice cu medicatie neuroleptica adjuvanta ~i a medicatiei
(fenotiazinice) tara psihoterapie. S-a constatat astfel influenta favorabila a substantelor
psihofarmacologice asupra curei psihoterapeutice psihanalitice. Acceptand influenta
neurolepticelor asupra proceselor psihodinamice, psihoterapeutii psihanali~ti considerau
ca raspunsul terapcutic final este dcterminat de modulin care ameliorarea simptomelor
poate fi integraU'i in psihodinamica proprie a pacientului. Cu aIte cuvinte, substantelor
psihofarmacologiei Ii se atribuia rolul de adjuvante psihanalitice, aportullor fiind remarcat
in masura in care putcau estompa defensele ~iconflictele, redistribuind energiile pulsionale
in cadrul psihodinamicii personale.
Consideram ca ultimul act al disputei psillOfarmacologie/psihanaliza este in curs
de desfa~urare, eficacitatea neurolepticelor in competitia cu psihoterapia psihanalitica
fiind probata nu numai in privinta pacientilor cu psihoza acuta, ci ~i in tratamentul
pacientilor psihotici cronici. Astfel, L. Grinspoon et al. (1972), L. Grinspoon ~i R. I.
Shader (1975) au cercetat comparativ efectele psihoterapiei psihanalitice (de lunga duram)
~iale neurolepticelor asupra pacientilor schizofrenici cronici. Elaborat dupa 0 metodologie
riguroasa (rezultatele tratamentelor fiind consemnate tn scale de evaluare
comportamentaHi si , simptomatologica), acest studiu, care a"
durat peste doi ani, a
consemnat, printre alte conc1uzii, faptul ca:
- grupul de pacienti care a fast tratat cu fenotiazine ~i psihoterapie psihanalitica a
obtinut rezultate "semnificativ superioare" faFi de grupul care a primit placebo ~i
psihoterapie psihanalitici1;
- pacientii care au fast tratati timp de doi ani prin psihoterapie psihanalitica ~i
placebo nu au inregistrat modifid'iri ale starii psihice;
- pacientii care au fast tratati timp de doi ani prin psihoterapie psihanalitica perioada
in care, timp de 10-12 luni, au primit ~i fenotiazine, au inregistrat ameliorari ale starii
psihice numai in intervalul in care au unnat tratamentul psihofannacologic, dupa care
"starea lor s-a stabilizat", dqi psihoterapia psihanalitica a continual. Mentionam ca in
cadrul acestor studii tratamentul psihanalitic a fast asigurat de psihanali~ti "seniori",
precizarea impunandu-sc prin aceea ca altar cercetari, cu rezultate asemanatoare, Ii s-a
454
 repro;;at faptul ca in psihoterapie au fost folositi psihanali9ti incepatori.
eu toate ca sunt edificatoare, aceste studii, ca 9i altele similare, sunt inca putin
cunoscute 9i nu pot fi considerate ca hotaratoare. Ele au fost efectuate pe un numar
restrans de pacienti selectionati dupa un singur criteriu, acela al diagnosticului boEi,
ignorandu-se alte caracteristici ale acestei afeqiuni care cuno3.?te 0 etiologie
plurifactoriala 91 un polimorfism clinic extrem. eu to ate aceste considerente, studiile
amintite sunt deosebit de semnificative 9i nu mai putin pertinente. Ele rididi mari semne
de intrebare asupra eficientei psihoterapiei psihanalitice in psihoze :;:i problema
retrimiterii acesteia spre tratamentul starHor marginale ~i mai ales in nevroze.
La aceste considerente de optiune ~imetodologie terapeutica se adauga actualmente
aspecte de responsabilitate profesionala ~imorala, intrucat studii recente atesta. ca viitoml
unui pacient psihotic depinde de oportunitatea tratamentului psihofannacologic al primilor
ani de boaEl. Aceasta aseytiune este de natura sa tempereze ~i sa limiteze elanul ~i mai
ales hegemonismul terapeutie al psihanalizei pe care continuatorii lui S. Freud I-au
promo vat eu fanatismwl credintei care le-a determinat un anum it grad de cecitate asupra
datclor ~tiintci. Eroarea lor primordiaia cansta in accca ca au uitat ori, tara indoiala, au
ignorat ceea ce parintele psihanalizei, Cll geniala-i intuitie, a preconizat: "in viitor '10m
putea poate sa exercitam 0 influenta directa cu ajutorul substantelor chimice speciale
asupra cantitatilor de energie ~i asupra distribuirii lor in aparatul mental".

7. Extinderea indicatiilor psihoterapiei prin

intermediul psihofarmacologiei

Urmarind evolutia celor doua principale mijIoace terapeutice actuale, constaUim

caopozitia psihoterapiei Ia aparitia ~i dezvoltarea psihofarmacologiei nua fost justificata,
minimalizarea sau negarea acesteia fiind excesiva ~i disproportionata. Respinsa din
considerente teoretice, psihofarmacologia a trebuit sa fie aplicata in virtutea necesitatilor
practice, convergenta terapeutica spre care se tinde fiind tot mai mult invocata de insa~i
evolutia clinidi. Acest fapt a fost preconizat dupa primele observatii clinice asupra
efectului neurolepticelor ~i subliniat in mod constant de eatre clinicieni eu eel mai inalt
prestigiu; astfel, nu numai ca chimioterapiile n-au restrans indieatiile psihoterapiei, ei,
dimpotriva, Ie-au largit eonsiderabil, tacandu-Ie aplicabile la categorii de bolnavi care
Inainte nu beneficiau de ele.
Initial, aceasta extindere a actiunilor ~i indicatiilor psihoterapiei s-a realizat prin
utilizarea substantelor psihotrope (In special hipnotice, dar ~ipsihoanaleptice) la edificarea
unor metode psihoterapeutice ca narco~naliza, weckanaliza sau ~ocul amfetaminic ~i
oniroanaliza. eu indicatii limitate, aceste metode au dominat terapeutiea psihiatriea a
primului deeeniu postbelie, pana la aparitia neuroiepticelor. De~i bazate pe sub stante
farmaeologiee, aceste metode terapeutice ramaneau in esenta lor psihologice ~i de aeeea
nu au determinat controverse teoretice. Ulterior Insa, odata eu aparitia ~i extinderea
455
neurolepticelor, acestora Ii s-a reeunoseut doar 0 actiune superficiala, periferica ~i
nespecifica.
Treptat, prin observatii clinice ~i mai ales prin studii psihologice, s-a constatat ca
substantele psihofarmaeologice au actiuni farmacodinamiee mai complexe ~iintrl'catva
caracteristice; s-a constatat astfel ca psihotropele, de~i nu au 0 electivitate nosografica,
dispun de 0 actiune evident-sindromologica, ea fiind net determinatii de structura chimica.
Din acest punct de vedere, referindu-se numai la grupa neuro1epticelor, eonstatam ca,
de~i exista c1inicieni care Ie acorda 0 actiune "globaHi", diferentiata mL'l1aiprin mfmuirea
dozelor, studii mai aprofundate ilustreaza existenta unui speetru de actiune ce poate fi
cuprins intre polul sedativ ~i eel ineisiv sau intre polul sedativ ~i eel dezinhibitor, dupa
cum Ii se desriu "tipuri de actiuni", ca "antiautiste", "antidelirante", "antimaniee" etc.
Acest grad, desigur limitat, de specificitate farmacodinamidi poate fi folosit cu
succes in cura psihoterapeutica in functie de situatia clinica. Astfel butirofenonele, prin
~tergerea confuziei ~i clarificarea con~tiintei pot aduce mai rapid bolnavul cu 0 stare
reactiva in fata psihoterapeutului, dupa cum anularea fenomenologiei seazoriale psihotice
permi te abordari psihoterapeutice. De asemenea, substantele tranchilizante, dar mai ales
neuroleptieele sedative, prin anularea anxietatii pregiitesc interventia psihoterapeutica
in situatiile de tensiune afectiva, dupa cum timoanalepticcle permit efeetuare psihoterapiei
in orice stare depresiva.
Substantele psihofarmacologice pot fi utilizate in cadrul unei "desehideri"
psihoterapcuticc sau in anumite momente ale curei, de exemplu atunci cand survin faze
de rezistenta, in care balnavul cautu sa scape de "aprofundarea conflictelor".
Actualmente exista observatii conform carora psiltofarmacologia nu este folosita
munai in psihoterapiile zise rationale, de sustinere sau superficiale, ci ~iin cele de inspiratie
psihanalitica, unde rolul sau consta nu numai in actiunea antisimptomatica, ci ~i in
reorganizarea psihodinamica. Aceste deplasari, detumari ~i reorganizari ale "eeonomiei
psihiee", realizate prin interventii psihofarmacologice, pot servi seopurilor restauratoare
ale psihoterapiei psihanalitice. to

8. Tendinta, actuala generala a terapiei psihiatrice:

.

asocierea mijloacelor psihofarmacologice ~ipsihoterapeutice

Neeesitatea asoeierii psihofarmaeologiei eu psihoterapia a fost preeonizata imediat

dupa lansarea in praetica a neurolepticelor, dind, la coloeviul de la Paris consacrat aetiunii
clorpromazinei, se mentiona ca este absolut necesar ca aceste doua mari forte terapeutiee,
farmacoterapia ~ipsihoterapia, sa fie administrate concomitent. Astfel de asertiuni aparute
in cursul deceniului care a urmat descoperirii primului neuroleptic erau nu numai "logice",
dar ~inecesare, fiind imp use de instauratia practieii terapeutice ~ide insatisfactia orientarii
exclusive farmaco- sau psiho- terapeutice. Acuitatea acestor probleme a continuat sa
creasdi treptat, astfe! ineat raporturile dintre psihoterapie ~i psihofamlaeologie sa apara
456
 pe primul plan al preocuparilor speciali~tilor din lumea intreaga.
Imperativul unitatii fannaco-psihoterapeutice, amplu dezbatut ~i argumentat de
c1inicieni, s-a dovedit comprehensibil, dar in metodologia sa concret-aplicativa era greu
realizabil, fiind grevat de multiple impedimente, printre care mentionam:
- spitalizarea, de relativ scurta aurata, impunea 0 actiune terapeutidi concertata,
eventual focalizata, care nu putea fi realizata dedt prin mijloace biologice ~imai ales
psihofam1aeologice;
- flind de scurta durata, spitalizarea nu permitea realizarea unei psihoterapii propriu-
zise, care, de obieei, este larg e~alonaHi in timp, impull<'indu-se a fi continuata dupa
extemare prin preluarea pacientului de catre medicul din teritoriu;
-terapeutul ce asigura asistenta ambulatorie, spre deosebire de cel din spital, are
-dificultati in aplicarea unui tratament neuroleptic optimdin cauza efectelor secundare,
constant manifestate chiar la posologii corespunzatoare;
~ limitarile iinpuse terapeutului din teritoriu in privinta acordarii coneediilor
medicale impiedioa de asemenea ap1iearea eorespunzatoare atratamentului
•psihofarmaeologic, creiind facilitiiti superioare aplicarii tratamentului psihologic.
La aceste dificuWW formale, dar in acela~i timp reale, se adauga altele, pur medicale,
de ordin farmacodinamic ~ipsihotcrapic, privind modalitatea asocierii psihofannacologiei
eu psihoterapia, intrucat folosirea medieamentelor in psihoterapie necesita un studiu
individual faarte adiincit al aetiunii lor. Nevoia asocierii psihatropelor la psihoterapie,
ca~imetodologia acestei asoeieri, este eu atat mai insistent invocam de clinicianul
psihiatru eu dit el cunoa9te limitele interventiilor strict psihologice 9iapreciaza benefieiile
legate de specificitatea de actiune 9i de forta substantelor psihotrope.
Mentionam insa, ca ceeace s-a invocat inca de acum 20 de ani privind elaborarea
unei met()dologii a asocierii psihofarmacologiei eu psihoterapia nu s-a realizat,cu toate
ca aceasta cerinta a fost formulata in mod treptat; cu alte cuvinte, dupa cuno~tinta noastra,
nll exista in literatura de specialitate nici un studiu coneret 9i niei a lucrare tearetica
.teferitoare la modul de combinare a celor doua mijloace terapeutice, prejudiciindu-se
astfel
. 0 reus,ita mai depEna a tratamentului .

9. Asupra unor modaliHiti concrete de asociere

a psihofarmacologiei cu psihoterapia

In lipsa unui studiu consaerat aeestor probleme, redam unele aprecieri ~i observatii
care, dqi nu au fost experimental validate, pot servi ca orientare generaHi pana cand vor
putea fi verifieate. Astfel, in schizofrenie, dupa estomparea fenomenologiei clinice acute,
tara a intrerupe tratamentul psihofarmacologic, se recomandi:i 0 curapsihoterapeutica
l1epsihanalitica in sensul unei "pedagogii a realului", De asemenea, in cursulunei
~psihoterapii, se poate interveni psihofarmacologic atunci cand bolnavul s-ar gasi intr-un
cerc repetitiv de atitudil1i stereotipe. In aeeste situatii, efectulactiunii neuroleptice se
457
 face imediJI simtit, fiind ilustrat (~i in cadrul ~edintelor) printr-un "nou nive1 al
fenomenelordefensive", in timp ce "produqiile psihotice sunt eliberate cu u~urinta, cu
slaM retinere" (P. Bailly-Salin, 1975, p. 226).
Sub unghi opus, aplicarea unei psihoterapii in cursuI tratamentului
psihofannacologic permite pacientului sa tolereze mai bine "faza de actiune 1atentii" a
medicamente1or. .."marind totodata toleranta la efectele secundare" (R. Ey, P. Bernard,
Ch. Brisset, 1978, p. 1110). In ceea ce-l prive~k terapeutuI are astfeI posibiIitatea de a
exploata modifidirile simptomatice "in vederea reluarii controlului ~i securitatii Eului",
amelioriind in acela~i timp relatia terapeutului cu pacientuI in ultima faza a curei "pentru
a nu etemiza dependcnta subiectului fata de medicament ~i de tcrapeut" (Ibidem).
La randulIor, clinicienii de orient are psihanalitica resimt insatisfactia rezultatelor
psihanalizei preconizand, cel putin pentru "cazurileextranevrotice", pe de 0 parte
modifidiri in "tehnica analitica", pe de alta parte intcrventii psihofarmacologice. In acest
sens, se subliniaza ca, utilizand simultan resursele psihoterapiei inspirate din psihanaliza
~i mijloace farmacologice, sunt sporite ~ansele terapeutice.
Incercand 0 sistematizare a influentelor reciproce intre psihofarmacologie ~i
psihoterapie, putcm descrie anumite tipuri de interactiuni posibile. Mentionam insii cii
ele nu sunt univoc pozitive, in sensul ca nu sunt convergente sau cumulative, astfelincat
constatam, din ambele directii, efecte pozitive ~i negative, dupa cum unneaza:
- efecte pozitive ale psihofannacologiei asupra psihoterapiei, care sunt ilustrate,
prin reducerea simptomatologici ~i in special a tensiunii afective, anularea insomniei,
ameliorarea capacitatilor de comunicare, a contactelor interpersonale, favorizand aparitia
un or noi posibilitati de re1ationare; ~
- efecle negative ale psihofarmacologiei asupra psihoterapiei, exprimate prin
sciiderea tonusului emotional, a capacitatii de rezonanta afectiva ~i, consecutiv, prin
"distantarea" fata de problematica situationaHi ~i interpersonal a; se constata totodata 0
diminuare a motivatiei de vindecare ~i a capacitatii de participare la actul terapeutic,
prin accentuare regresiunii ~i perpetuarea dependen~ei, odata cu cre~terea increderii
"magice" in terapeut; in ceea ce-l prive~te, avand posibilitatea40 utilizarii medicatiei
psihofannacologice, terapeutul este incurajat de a folosi acest mijloc terapeutic facil, cu
tentatia de a-I manui uneori mai muIt in mod autoritar-agresiv decat tolerant-
comprehensiv;
- efecte pozitive ale psihoterapiei asupra psihofannacologiei, care constau in primuI
rand in facilitarea compliantei pacientului privind prescriptiile medicamentoase ale
terapeutului; acest fapt, ale carui implicatii depa~esc ariile medicale, avfmd largi ecouri
sociale, constituie totodatii cheza~ia realizarii unei autentice relatii interpersonale;
- efecte negative ale psihaterapiei asupra psihofannacologiei, relativ rar intalnite
~i sporadic semnalate, care canstau mai ales in cre~terea anxietatii ori a ideatiei psihotice,
fapt ce interfereaza negativ actiunea substante10r neuroleptice.
Aceasta sistematizare este larg orientativa ~i mentionam ca interactiunea dintre
psihofannacologie ~i psihoterapie (de~i se cere atent studiata) nu poate fi standardizata,
458
in practica dovedindu-se a fi individualizaHL
Mentionam totodata faptul ca asocierea celor doua mijloace terapeutice, atat de
diferite in plan metodologic-procedural, cat ~iin mecanismuI lor actional, impune analiza
atenta nu numai a actiunii fmmacodinamice in contextul modifidirilor psihodinamice,
ei ~i interactiunea acestor procese, declan~ate pe cai ~i prin mijloace diferite. Fiind evi-
dent ca chimioterapia ~i psihoterapia sunt chemate sa se umeasca ~i sa se articuleze tot
mai strans, se impune acum cunoa~terea modului ~i mecanismelor prin care actiunea
fannacodinamicii este susceptibila sa influenteze ~i sa reorganizeze proeesualitatea
psihodinamica. Este posibii, ca rezultatele unor astfel de cercetari sa determine
reorientarea atitudinii noastre privind alegerea metodei psihoterapeutice, care nu se va
mai face in funqie de caracteristici nosografice, ci de reactiile personale ale pacientului·
~ide modifidirile relativ specifice, produse de substantele psihofarmacologice.
Studiilc comparative asupra eficacitatii psihofarmacologiei sau psihoterapiei in
ansamblul tcrapcutic1i psihiatrieesau numai al unor entitilti nosografice au ca seop sa
sedimcnteze ~i sa cristalizeze controverselc asupra prioritatii sau exclusivitatii uncia
dintre mijloacele terapeutice. Filra indoiala ca studii mai numeroase, mai ample ~i mai
reprezentativc vor aduce noi c1arificari in aceasta altcmativa terapeutica, asupra eareia
majoritatca dezbaterilor au fost teoretice ~i bazate pc observatii empiriee.
In stadiul actual al cercetarilor, opinii1c psihiatrilor converg catre un consens
fannacopsihoterapeutic in cadrulcaruia, in fu~ctie de caracterul entitatii nosografice ~i
aspectul manifesHirilor clinice, var fi stabilite oportunitiiti terapeutice. Exista sufieiente
argumente pentru ca "sa se realizcze 0 reuniu;;.e armcnioasa ~i ~tiintifica a metodelor
psihologice eu cele chimioterapeutice atat in sensul precizarii dinamicilor psihologice
;--< .. uC
1UUuse -< ._~. - "'1 me d:~~
llalaU1enlU -. P:>111Vl10p,
1'-'am~Ulos __a.~._ - ,-"u
~~._:91""'1 -·-1.'1:-;;; d'lCa~ll
~,,1a11 :>lauluUln ~·';lor -;
91 pon den.
comune a ceIor doua metode discutate" (V. Predescu, L. Alexandrescu~ T. Ciurez,
1980, p. 164). Acest Iucru se impune aetualmente ea 0 neeesitate axiomatiea, eu atat mai
mult eu cat eereeUiri1e asupra etiopatogeniei bolilor psihice ilustreaza natura lor
plurifactoriala. Pomind de la aceasta eonstatare, "eonceptii1e contemporane despre boala
psihica recunosc ca evolutia tulburarilor psihiatrice majore poate fi influentata aHit de
factori psihologici, cat ~i biologici" (S. Marder, 1981, p. 359). In cadrul acestei sinteze
terapeutice, dialectica re1atiei psihofannacologie-psihoterapie va constitui pentru medic
obieetul judecatii clinice.
Para indoiala ca raportul dintre aceste doua mij10ace terapeutice imbraca aspectu1
unei eontradietii dialectice; din punct de vederc cronologic psihofannacologia trebuie
aplicatii prima, la debutul afectiunii, adresandu-se "bios"-ului, elementul prim in ordinea
ontica. Psihoterapia, Inscrisa in plan secund, se aplica dupa ce a diminuat sau s-a stins
simptomatologia, adresandu-se fundalului psihic, sistemului ideativ, pe care, (in functie
de metodologia sa) il restructureaza, il reorganizeaza, il sustine,l1 deconditioneaza sau
il directioneaz1'i. In cazuri grave, psihofannacologia readuce bolnavul psihic in arii1e
umanului, iar de aici psihoterapia 11reintroduce in randurile semenilor. De aceea, cu cat
este mai ampUi ~i mai alienanta simptomatologia, cu atat este mai necesara
459
psihofarmacologia ~i, dimpotrivii, pe masura ce fenomenologia clinica i~i reduce acuitatea
psihopatologica, devine Cll ata! mai eficace interventia psihoterapeutica.

BIBLIOGRAFIE

Achaintre, A., Balvet, P., Actualites de therapelltiqlle psychiatriqlle. Masson, Paris, 1963.
Arieti, S., Interpretation of Schizophrenia. Basic Books, New York, 1974.
Bailly-Salin, P., Neuro/eptiques et PsycllOtherapies, In: "Confrontations Psychiatriques", 1975, ] 3, p. 225-246.
Ey, H., Bernard, P., Brisset, Ch., Psychiatrie, Masson, Paris, 1978.
Ginestet, P., el. aI., Chimiotherapie Psychiatrique, Masson, Paris, ]979.
Grinspoon, L., el. at., Schizophrenia: Pharmacotherapy and Psychotherapy, Williams-Wilkins, Baltimore, 1972.
Gllyotat, J., Nellroieptiqlles et psychotherapies, in: "Confrontations Psychiatriqlles", 1975, 13, p. 225-246.
lonescll. G., Priority and efficiency in psychiatric treatment. A comparative study ofpsychofarmac%gy, in: "Revue
Roumaine des Scienccs Sociales, sene de'Psychologie", Bllcure~ti, ]983,27,2, p. 123-140.
]onescll, G., PsillOterapia in condifiile psihofarmacologiei, in: Psihologie clinici1. Sinteze de psihologie contemporana,
(coord. G. [onescu), Ed. Academiei, Bucure~ti, ] 985, p. 308-334.
lonescu, G., The dialectical content of dynamic psychology, in: "Revue Roumaine des Scicnces Socialcs, seric de
Psychologic", Bllcllre~ti, 1986,30,2, p. 135-/51. •
Iunescu, G., Istoria Psihoiogiei Medicale in Romdnia. 55 de ani de activitate, in: Ncurologia, Psihiatria, Neurologia,
1989,34,3,178-18].
Mardcr, G., Combining Family Therapy and Pharmacotherapy. In: Family Therapy and Major Psychopatology (M. R.
Lansky, Ed.), Grune Stratton, New York, 198], p. 359-375.
Muyard, J. P. Nellro/eptiques et psychotherapies. In: "Confrontation Psychiatriques", 1975, 13, p. 225-246.
Ostow, M., Drugs in PsycllOanaZvsis and PsychOlherapy, Basic Books, New York, 1962.
Predescu, Y., Alexandrcsct!. L., Ciurez, T., Dimensiuni actuale ale terapiei biologice ill afectiunite psihice, in: "Neural.
Psihial. Neurochir.", 1980,25,3, p. 161-183.
Sarwer-Foner, G. J., The Dynamic of Psychiatric Drug 17lerapy, Charles Thomas, Springfield, 1960.
Weissman, M. Myrna, Psychotherapy and its relevance to the Pharmaco'fherapy of Affective Disorders. In: "Psychop-
harmacology. A generation of progress", (M. A. Lipton, A. Dimascio, K. F. Killam, Eds.), Raven Press,
New York, 1981, p. 1313-1321.

460
 Contents
Foreword 11
Chapter I
MEDICAL PSYCHOLOGY, CONTENT AND SUBJECT AREA 15
I. Etymological so':rces and meanings in clinical psychology 15
2. Clinical psychology: controversial notion including a generally accepted reality 18
3. The notions of "clinical" and "medical" psychology between semantic rigor-oussness and
operatIOnal use .....................•................................................................................ 19
4. On sphere and contents of medical psychology :::::::::::::::::::::::::::: 21
5. On history and tendencies of medical psychology 23
6. Connection and convergence bctween medical psychology and psychiatry 27
6.1. The interdisciplinary character of psychiatry unites medical and psychological
knowledge 28
6.2. Medical psychology and biological psychiatry .........................•..• ~.w'-'•••...••••..•............••..•.....• 31
7. Interferences and relationships between medical psychology and psychopathology 32
8. Medical psychology problems from a sociological and social psychology perspective 34
8.1. lvledical action ~s a social fact. 35
8.2. Social problems of some personal psychological situations and their
extrapolation to medical actions 35
9. Medical psychology. medica! pedagogy, and psycho-pedagogy 37
9. I. Treatmcnt compliance and elements of medical pedagogy 37
9.2. Behavioral regression from a medical pedagogy perspective 38
9.3. Medical psychology in chronic medical conditions 39
10. Moral education and medical psyc'hology ........•................................................................................. 39
References 42
Chapter II
PSYCHOLOGICAL CONDITION IN CLINICAL MEDICINE ................................•.......•............• 45
1. Traditional character of psychology/clinical medicine relations, as illustrated
by the mind-body unity 45
2. Contribution of personology to the medical involvement of psychology 48
3. Inter.professional relations in the main psycho-medical areas 50
3.1. Contents of physician/psychologist professional relations 50
3.2. Particular aspects of physician/psychologist professional relations 51
3.3. Bias, suppositions, and certainties in physician/psychologist professional relations 52
4. Status of psychologist in the clinic and in the therapeutic team 54
5. Specific problems for the psychologist in clinical work. 55
6. The psychologist as a psyehometrist. 57
6.1. The psychometric exam - status symbol of clinical psychologists 57
6.2. On the usefulness of psychometric findings in the clarification of clinical issues 59
6.3. Self knowledge and self-psychodiagnosis of clinical psychologists 60
7. The psychologist as diagnosis maker 61
8. The psychologist as psychotherapist. 62
9. The psychologist as research worker 64
10. Directions of development of clinical psychologist in some European and American countries 66
10.1. Development of medical psychology,in Germany 68
10.2. Development of medical psychology in France 69
10.3. Development of medical psychology in the United Kingdom 69
10.4. Development of medical psychology in Russia 70
10.5. Development of medical psychology in the US .........................................•............................ 71
10.6. Medical psychology in Cuba 72

461
 10.7. Medical psychology in the Czech Republic and Slovakia 72
10.8. 1'viedicalpsychology in Spain 72
10.9. Medical psychology in Portugal. 73
10.10. Medical psychology in Mexico and South America 73
10.1 L Medical psychology in Rumania 74
References 75
Chapter III !,
NORMAL AI\1) PATHOLOGICAL IN PSYCHOLOGICAL LIFE ..•............................................. 79
1. Criteria and coordinates of mental health 79
1.1. !vIental normality 79
1.2. Normality and health 8fr
1.3. Mental health in a negative formulation 81
1.4. Mental health in a positive formulation 81
1.5. Optimal mcntal health .........................• ;-:,....•.•.., .........................................................•............... 81
2. Meanings. definitions, and aspects of mental health 82
2.1. Health as adaptation 82
2.2. Health as average or norm , 83
2.3. Health as process and development. 83
2.4. Health as soci:ll integration : 34
2.5. Heal th as ~,,·«luc , , 0< •••••••••••••••• 84
2.6. Mental health from a moral perspective 85
3. Mental hdth and mental illness. Meanings of mental illness ' 86
3.1. Discase, a concept subject to reevaluation from the perspective of chronicization 86
3.2. Disease and abnormality 87
3.3. Dis..:ase and society 87
4. Forms and means of prevention of mental disorders and achievement of mental health 89
4. i. Evuiutiol1 of measures and action$ of psycho. hygiene and prevention 89
4.2. Goals and directions of psycho. hygiene measures .':: 90
4.3. Psycho.prevention and the main categories ofprevcntion of menta! disorders 91

::;:~~c:~da~~~~~~~~~~·
::::::::::::::::-::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
~j
4.6. Tertiary prevention 94
References 95
Chapter IV •
TIME AN1) ILLNESS. TIME ISSUES FROM A PSYCHO-MEDICAL PERSPECTIVE ........•...97
1. Dialectic unity of time and space: arguments from psychopathology : 97
2. The bio.chronomctrical dialectic unity 99
3. The development of the notion of time and the consciousness oftime 100
3.1. The genesis of the consciousness of time 100
3.2. Abstention, postponement, and wait. operational elements of the pedagogy of time 102
3.3. Perception and experience of time as a function of age 102
4. Bio.chronomctry and heterochrony 104
4.1. Heterochrony of cognitive development 105
4.2. Heterochrony of mental involution .............................•........................................................... 106
4.3. Heterochrony in organic involution 106
4.4. Heterochrony and thanatology 107
5. Bio.chronometry and hypnology 108
5.1. Rhythms and periods of sleep activity 108
5.2. Phases, stages, and durations of sleep activity as evidenced by bio.electrical studies 109
5.3. The rapid/slow sleep ratio ;.........................................•............... 110

462
 5.4. Measurement of dreams 110
6. Time of events and the subjective consciousness of duration 112
7. Bio.chronometry and nosography 113
7.1. Bio.chronometrical evolution and nosographic taxonomy 113
7.2. Illness as temporal evolution and the character of the interpersonal
therapeutic relationship 115
8. Dysmnesia and chronopathology 116
8.1. Disorders of separating present and past images 117
8.2. Invasion of present by images of the past 117
9. Elements of chronopathology in the main mental disorders 118
9. I. Perception of time in schizophrenia I! 8
9.2. Perception of time in delusional psychoses 119
9.3. Perception of time in mood disorders 120
9.4. Confusional states and perception of time 122
9.5. Korsakoffs syndrome and temporal orientation 122
9.6. Perception of time under the influence of drugs 122
9.7. Affective signification of time in psychopathology 123
References 't
124
Chapter V
PSYCHOLOGICAL CONTENT OF CLINICAL DIAGNOSIS ..•..............................•................... 127
I. Clinical epistemology and diagnostic validity 127
2. Medical diagnosis and etiological supposition 128
3. Medical diagnosis and pathogenic paradigms 129
4. Medical diagnosis and sociocultural consensus 130
4.1. Idiographic approach and diagnostic process 131
4.2. Nomothetic orientation and diagnostic perspective 132
5. Epistemic character of examination and the axiom of diagnose 132
5.1. The technical approach of clinical diagnosis : 132
5.2. Epistemic instances of clinical diagnosis 133
6. A premise of diagnosis: the ability to listen 134
6.1. Listening as demand of the patient. 134
6.2. Listening as physical disponibility 135
6.3. Listening as professional aptitude 135
7. Urgency of diagnostic orientation and management of the anamnestic relationship 136
7.1. Essential issues in the diagnostic process 136
7.2. Diagnosis between necessity of exploration and risk ofiatrogenia 137
7.3. Unitary (somatopsychological) character of examination and the
verisimilitude of diagnosis , 138
8. Models and standardization of relation toward diagnosis 139
9. A request of clinical diagnosis: the opportune therapeutic intervention 142
9. I. Overinvestment of diagnosis and minimization oftreatment.. 143
9.2. Diagnosis. preliminary and necessary instance of the treatment 143
10. Diagnostic axiology, clinical reality, and ethical rigor 144
10.1. Axiological scale of clinical diagnosis: from surgical diagnosis to
psychological diagnosis 144
10.2. Diagnosis of the patient's personality,- accreditation of his /her
psychological,knowledge :' 145
11. Diagnosis as process of personalization of disease and annulment of the
patient's personality 146
11.1. Psychological training and diagnostic validity 146
11.2. Relationship between severity of disease and personalization of diagnosis 146

463
 11.3. SU'·'3c;('tivityof experience of disease, difficulty of assessment, and
the scholastic character of diagnostic process 147
12. Multidimensional diagnosis, an attempt to encompass the pathology of the
whole hu:nan being 148
References 150
Chapter VI
F PSYCHOLOGY AND SUICIDOLOGY 153
(m ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
( 1. Current general issues of the phenomenon ofsuici7:!e 153
r 2. Significance and nature of the phenomenon of suicide 154
2.1. Suicide as single clinical manifestation of psychoses with an infraclinical course 155
2.2. Suicide as first symptom of a psychosis i56
2.3. Suicide as late manifestation of a depressive illness 156
2.4. Suicide as expression of a psychotic condition manifested under the
appearance of a somatic clinical symptomatology 156
3. On the incidence and prevalence of the phenomenon of suicide : 157
4. Etiological supposition on suicide : 159
4.1. Socioeconomic factors 159
4.2. Psycho.sociological factors 160
4.3. Family pattern, marital status, and suicide 161
4.4. On the correlation among race, religion, and suicide 161
4,5. Influence of meteorological and cosmic factors on suicide 162
4.6. Degree of urbanization in the etiology of suicide 162
4.7. Occupational status and suicide 163
4.8. Suicide as a function of gender 163
4.9. Prevalence of suicidal acts in patients with medical and surgical conditions 165
4.10. On the heredity supposition in suicidal behaviour 166
5. Pathogenetic statements on autolytic manifestations 166
6. Characteristics of suicide as a function of age }-' 167
6.1. Suicide in childhood 167
6.2. SuiCide in teenage and youth 168
6.3. Suicide in adults 1•..•...•..... 168
6.4. Suicide in the elderiy 168
7. On the evolution of means of committing suicide 169
8. Psychological problems of the homicidal phenomenon 170
8.1. Suppositions on the etiopathogeny of homicide '1> ••••••••••••••••••••••••••••••••••••• .170
8.2. Homicide in the main psychiatric disorders , 171
8.3. Infanticide ., 172
8.4. Group suicide 173
9. Suicidal acts from a sociocultural perspective 173
9.1. Suicide and moral responsibility 174
9.2. Social and familial implications of suicidal actions ...................................................•............ 175
10. Aspects of professional and legal responsibility in suicide cases 176
II. Preventive measures and therapeutical programs for persons at risk. 177
11.1. Hospitalization of suicidal persons 178
11.2. Problems of suicide prediction 178
References 180
Chapter VII
PSYCHOLOGY OF THERAPEUTIC ACTIONS •••.•.•.•.•..........•..........•...•.................•......•.....•........
183
1. Psychological issues and the evolution of the placebo phenomenon in clinical medicine .......•...... 183
1.1. Meanings of "placebo" , 183

464
 1.2. History of the placebo phenomenon 184
2. Therapeutic value of the placebo effect 188
2.1. The placebo effect in the main somatic symptoms 188
2.2. On the placebo effect in the main psychiatric nosographic entities 189
3. Psychological factors of the placebo phenomenon 191
3.1. The patient as factor of the placebo effect , 191
3.2. The disease as factor of the placebo effect 192
3.3. The therapist as factor of the placebo effect 192
3.4. Quality of therapeutic relation and the placebo effect 194
3.5. Pharmaceutical form of the drug and the placebo effect. , 194
3.6. The hospital as a placebo , 195
4. On the pathogenic mechanisms of the placebo phenomenon 195
4.1. Conditioning mechanisms from the placebo perspective 195
4.2. Suggestion by physician and the placebo phenomenon 196
5. Nonspecific factors of psychopharmacological agents 196
6. Issues of therapeutical relation in clinical psychopharmacology 199
7. On the compulsion of psychopharmacological prescription and the
imperative of clinical ~nowledge 200
8. Therapeutic relation and transference issues 202
References 204
Chapter VIII
PSYCHOTHERAPY: PRINCIPLES AND METHODOLOGY 207
1. Modem psychotherapy: sources and history 207
2. Psychotherapy as expression of culture 209
3. Definitions of psychotherapy ~, 210
4. Meanings and significations of the notion of psychotherapy 211
5. Theoretical sources and opcratio71al r710dels i:l psychotherapy 212
6. Methods and techniques in psychotherapy 213
7. Common (nonspecific) factors in psychotherapy 215
8. The range of objectives of psychotherapy 216
9. Psychotherapeutical orientations in various clinical situations and nosographic conditions 218
10. Selection of patients for psychotherapy and the initial, investigative.in-structive,
interview (the orientating assessment in psychotherapy) 219
11. Frame and program of psychotherapy 220
12. Real and apparent effectiveness of psychotherapies , 221
12.1. The problem of spontaneous remission and its implications on outcomes of
psychotherapy 222
12.2. Aggravation of patient's state by psychotherapy 223
12.3. On the comparative effectiveness of psychotherapies 224
12.4. Factors of effectiveness of psychotherapy 228
12.5. On the current possibilities of assessment of the results of psychotherapy , 228
References , 229
Chapter IX
PSYCHOANALYSIS AND PSYCHOANALYTICAL PSYCHOTHERAPY 231
1. Meanings and synonyms of the notion of psychoanalysis 23!
1.1. Psychoanalysis as theory of the mind. l, 231
1.2. Psychoanalysis as method of investigation of the mind 232
1.3. Psychoanalysis as a method of psychotherapy 232
2. On the history of psychoanalysis and S. Freud's contribution to the
construction of psychoanalysis .....................................................................................................•. 233

465
 3. On the '!psychic apparatus" a:ld its "topologicalii' instances from the
perspective of the psychoanalytical theory w •••••••••••••• 235
4. Significance of symptom from psychoanalytic perspective 240
5. Psychoanalysis as psychotherapeutic method " ., " 24!
5.1. The range of psycholhcrapies: from classical psychoanalysis to behavioral therapy 241
5.2. Organization and frame of the psychoanalytical cure 242
5.3. Main techniques of psychoanalysis 243
5.4. Therapist :md patient in the analytic process ~ " 246 .
5.5. Therapeutic relation in the psychoanalytic approach , 247
5.6. The transference relation in psychoanalysis: transference, counter transference,
transfer neurosis 249
5.7. Indications and counter indications of psychoanalysis 251
References 252
Chapter X
COGNITIVE THERAPY 255
1. Theoretical sources of cognitive therapy : 255
2. Cognition, primary and central clement of cognitive theory and therapy 258
2.1. On the meaning: and definition of the notion of cognition 258
2.2. Involvement of cognition in psychology and psychopathology 259
3. Structure of cognitive theo!"'}and its relation with the pathogeny of depressive disorder 259
3.1. The cognitive triad 259
3.2. Co gni tive schemes 260
3.3. Cognitive dysfunctions or distortions 261
4. Structure of cognitive theory and therapeutic process 262
4.1. Main techniques of cognitive therapy 263
4.2. W"!..y of action of cognitive therapy 264
4.3. Associate and concurrent therapeutic elements of cognitive therapy 265
4.4. Didactic characteristics of cognitive therapy 266
4.5. Combim:-.tioll of cognitive therapy with antidepressant drogs ~G6
5. Indications and counter indications of cognitive therapy 267
6. Effectiveness of cognitive therapy: comparative results of main therapeutic approaches 268
References 269
Chapter XI
GROUP PSYCHOTHERAPY 271
1. Operationally of detInitions and range of synonyms of group psychotheraPies 271
2. History and evolution of group psychotherapy 273
2.1. Didactic principles in group psychotherapy : 274
2.2. Contribution of psychoanalysis to group psychotherapy 275
2.3. Group psychotherapy today 277
3. Organization of the therapeutic group 277
3.1. Selection of patients for group psychotherapy 278
3.2. Preparation of patients for group psychotherapy 279
4. Composition, structure, and functioning of therapeutic groups 280
4.1. Composition of therapeutic groups 280
4.2. Structure of therapeutic groups 282
4.3. Dynamic of participation of members to the therapeutic group 283
4.4. Functioning of the therapeutic group 284
5. Stahls and role of therapist in the coordination of group activity 287
5.1. Role of therapist in leading group activity 287
5.2. Therapist's personality and qualities that permit the fulfillment of the
role of leader of the group 288

466
 5.3. Cotherapists (assistant or consultant therapists) 289
5.4. Expectations and obligations of group members 290
6. Course of group psychotherapy meetings 290
6.1. Stimulation of participation of members in group activity 291
6.2. Contents of communication 291
6.3. The theme submitted to the group's analysis 292
7. Integration of patients into the group and evolution of the group 292
7.1. Evolutive stages of therapeutic groups 293
7.2. Alternate meetings. a test of group mamration and a step toward society 295
7.3. Termination of group psychotherapy 295
8. The psychological specifics of the therapeutic group , 296
9. Main psychological processes arising in psychotherapeutic groups 297
9.1. Universalization. a means of dissolving solipsism 298
9.2. Cohesion. as process of valorization of the therapeutic group 298
9.3. Identification with the therapist 299
9.4. Transference. as unconscious attachment for a significant person , 299
9.5. Group pressure , 30 I
9.6. Ventilation a~d catharsis. as forms of free expression 30 I
9.7. Abreaction. as therapeutic cxpcrience ofEving again events and feelings 302
9.8. Intellectualization. as disponibiJity for kno,ving and mastering of reality 302
9.9. Reality testing. as disponibility for an objective evaluation of the world 303
10. The group as a therapeutic factor 304
10.1. The essential role of the group in the process of improvement and cure 304
10.2. Factors that inhibit the group spirit, decreasing the therapeutic value of the group , 305
10.3. The patient ward as an open, hcterogenous group therapeutic unit 307
II. Group psychotherapy from a psychoanalytical perspective 308
12. Classification of group psychotherapies 312
13. Relation between individual and group psychotherapy 313
14. Combined psychotherapy. a more and more frequently recommended therapeutic modality 314
14. L Combined psychotherapy from the perspective of integration of
positive elements of dyadic and group relations 315
14.2. Character of psychodynamic and therapeutical processes in combined psychotherapy 316
14.3. InteractionaLstructured group psychotherapy 316
15. Observations on group psychotherapy in the main psychiatric nosographical entities 317
16. Group psychotherapy for chronic pain parients 320
16.1. Chronic pain. particular model of psychosomatic disorder 320
16.2. Organization of the therapeutic group for patients with chronic pain syndrome 321
16.3. Therapeutic approach within the group of chronic pain patients 322
i7. Aspects of group psychotherapy in some psychosomatic conditions 324
18. Group psychotherapy for children and adolescents 325
19. Indications and counter indications of group psychotherapy 328
References 328
Chapter XII
PSYCHO DRA..MA.•......•......•....•.........................•..•...•.•.•..•....•....•..................•.••.•.•...•....•...•.....•..•.•••..•.• 33 1
1. The actuality and validity of the method 331
2. Psychodrama. as methodological repliC<!to classical psychoanalysis 332
3. Psychodrama. between individual and group psychotherapy 333
4. Specific elements of psychodrama tic therapy 334
5. Roles in psychodrama 335
6. The psychodramatic group and group dynamics 337
7. Indications and possible applications of psychodrama 339

467
References : 340
Chapter XIII
PSYCHOTHER<\PY IN PSYCHOSOMATIC DISORDERS 00 •••••••••••••••••••••••••••••• 341
1. Psychosomatics from the perspective of its etiopathogenic validation and
psycho therapeutical approach 34 I
1.1. Psychosomatic pathology range and content 341
1.2. Contribution of psychosocial factors to the etiology of psychosomatic conditions 342
1.3. Role of psycho traumatic events, conflictual and tklstrating situations,
in the apparition of psychosomatic disorders 343
1.4. The "fundamental biological stress", consequence of affective loss 345
1.5. Psychosomatic iiiness from an ecological and psychotherapeutical perspective 347
1.6. The supposition of specificity of psychological conflict and its role
in the psychosomatic response 348
1.7. Personality profile of psychosomatic patients from the perspective of the
psychotherapeutic process 350
1.8. The necessity for psychotherapy in psychosomatic disorders,
upon etiopathogenic considerations 351
1.9. Psychother:Jpy in psychosomatic diseases, inherent consequence of
aholistic cl inicotherapeutical approach 355
2. Methodological problems in the psychotherapeutical approach of psychosomatic patients 357
2.1. Aspects of the doctor/patient relation in psychosomatic medicine,
from a psychotherapeutic perspective 00 •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 357
2.2. Objectives and attitude of psycho therapists with psychosomatic patients 358
2.3. Compliance and selection of psychosomatic patients for psychotherapy 360
2.4. Psychiatric consultation in the clinic for somatic diseases;
cCi1sul~ation liaiscTI psychiatry .- 351
3. Main psychotherapeutic methods used in the psychotherapy of psychosomatic patients 363
3.1. Supportive psychotherapy in psychosomatic conditions 364
3.2. Use of biofeedback in the therapy of psychosomatic conditions 365
3.3. On psychoanalytical opportunity in psychosomatic conditions 367
3.4. Combination of pharmacological and psychological therapy in
psychosomatic conditions 372
4. Particularities of psychotherapy in the main psychosomatic diseases 374
4. I. Coronary disease from the perspective of clinical psychology and
the psychotherapeutic approach ...............................................................•............................. 374
4.2. Essential arteria! hypertension. psychological and psychotherapeutic view 385
4.3. Bronchial asthma. psychopathology and psychotherapy ;: : 390
4.4. Duodenal ulcer. psychotherapeutical approach from a psychosomatic perspective 395
4.5. Ulcerative colitis from a psychosomatic and psychotherapeutic perspective 400
4.6. Rheumatoid arthritis from a psychosomatic and psychotherapeutic perspective 408
4.7. Excessive weight and clinical obesity from a psychosomatic and
psychotherapeutic perspective 413
4.8. Psychopharmacological and psychotherapeutica! approaches used in limiting and
reducing clinical obesity 429
4.9. Comparative analysis of effectiveness of psychotherapeutical and
psychopharmacological approaches for reduction of clinical obesity .437
4.10. Results and recommendations in the psychotherapy of psychosomatic patients 441
References 442

468
Chapter XIV
PSYCHOTHERAPY Ai'm PSYCHOPHARMACOLOGY 447

1. The emergence of psychopharmacology in the context of psychological therapies 447

2. Origins of the opposition between psychopharmacology and psychotherapy 448
3. Narcissistic investment and pharmacological reality 449
4. Psychopharmacological science and psychoanalytical psychotherapy 0000 00 .. 000000 •.•. 00 .•.•..• 00 .. 0000.450

4.1. An opposition in principle: psychoanalysis vs. psychopharmacology 0000. 451

5. Bifocal therapy. the psychoanalyst's compromise. imposed by threats to the

existence of his/her patients 00 .. 00 •...••..•........•.... 00 .••.•••••. 00 ••. 452

6. Findings of clinical psychopharmacology and the postulates of analytical therapy 0000 ..•.•.•...... 453

6.1. Observations of psychoanalysts on the comparative use of

psychotherapy and neuroleptics 00.••. 00 ....•......•......•.•.......••........•...... 00 453

7. Extension of indications of psychotherapy through the intermediary of psychopharmacology .455

8. A current general trend in psychiatric therapy: the association of

psychopharmacological and psychotherapeutical means 00 ........•....... 00 .•.........•... 00 00 .••• 456

9. On some concrete means of association of psychopharmacology w1th psychotherapy 00 00 •.... 457

References 00 .......................•....................•.......•........ 00 .•..•........... 00 .•.......•..... 00 ......•....•.....•••...... 460

'"

469
 INDEX TEMATIC

Abordare idiografica 88, 131

Abordare nomotetica 88
Abreactie 47,244,302
Abstractie selectiva (specifica) 261
Act medica135
Actiune reflexa 236
Activitate hipnica 109
Activitatc psihotcrapeutica 211
"Agcnti de reiritarire sociala" 327
Agorafobie 98
Alianta terapcutica 148
Amenorce 427
Analiza transfemlui 250
Analiza viselor 245, 309
Analizator al timpului 112
Analiza didactica 226
Anaiiza de grup 272
A'laliza interminabila 251
Analiza tranzactionala 313
Anormalitate 87,131
Anxietate fata de egal 310
Anxietate legata de autoritate 310
Aparat psihic 221, 235
Aprofundare infinita 123
Aptitudinea ascultarii 134
Arbustul de coca 122
Arousal emotional 216, 422
Asociatie libera 235,309
Atentie flotanta (atentie liber-fluctuanta) 244
Atitudine de adult (stare de Ego adult) 313
Atitudine disfunctionala 262
Atitudine infantila (stare de Ego infantil) 313
Atitudine parentala (stare de Ego parental) 313
Atitudine psihoterapeutica 211
Atribuire (fenomenul atribuirii) 438
Autonomic teh..'1icaa psihologului 40
471
Autopsihodiagnoza 60
Axiologie diagnostica 144

B
Bateni de teste 58
Biocronometrie si heterocronie 104
Biocronometrie si hipnologie 108
Biocronometrie ideospecifica 104
Biocronometrie si nosografie 113
Biofeedback in boli psihosomatice 365
Bioritm 101
Boala endogcna 115
Boala psihica 86
Boala psihica si anormalitatc psihica 87
Beala psihica S1 societate 87
Boaia sccwldara 22
Bolnavi ai timpului 12 i
Bradimenoree 427

c
Calitatea vietii 79
Cannabis indica 122
Catharsis 241, 244, 301
Centru al timpului 112
CicIocronie 112
CicIu de somn 110
Campul suicidar 79 .I.

Claustrofobie 98
Clinica psihologica 25
Clorpromazina 185
Cocaina 122
Cod deontologic 40, 41
Coeficient emotional 216
Coeficient placebo 195
Coeficient de psihogenie 22, 50
Coeziunea - ca proces psihologic al grupului psihoterapeutic 298
Cognitie 258
Cognitii fata de lume 260
Cognitii fata de sine 260
Cognitii fata de viitor 260
472
>~:~L<a"'jlllli_~~_lIIiIi~~ITll
Complex Oedip 233
Complianta 37, 440
Comportament de tip A 376, 377, 378
Comunicare deschisa 308
Conceptie "pansexualista" 312
Conditionare operanta 317
Conditionare patogena 421
Conduita moral a 40, 41
Conflict intrapsihic 216, 233
Conflict psihic specific 396
Confruntare 308
Consiliere psihologica 36
Constiinta moral a 4(}
Constiinta subiectiva a duratelor 112
Constiinta timpului 100
Contratransfer 38, 41, 249, 250, 309, 370
Control de examinare 58
Control de postexaminare 58
Control de preexaminare 58
Conversie 47
Coping skills 256
Coterapeut 289,307
Counseling 25,67
Creativitatea evocarii 117
Criptomnezie 117
Criza medicinii 15
Cronometrie 97, 99
Cronopato1ogie 118, 123
Cura psihana1itica 242

D
Decentrare 263
Deces "reactiv" 345
Dedublarea personalitatii 48
Defense 232
'"
Delirium postinfarct 382
Denegare 311
Denegarea tulburarii psihosomatice 368
Deontologie 40
Dependenta introspectiva 224
473
Deprcsie 36, 189
Dcpresic postinfarct 381
Depresie secundara 412
Determinism psihic 233
Deviere de la normal 37
Dezorientare spatio-temporala 98, 122
Diagnostic clinic 61
Diagnostic descriptiv somatic 138
Diagnostic difcrcntiai 59
Diagnostic medical si consens socio-cu1tura1 130
Diagnostic medical si paradigme patogenice 129
Diagnostic nosografic 61
Diagnostic pluridimensional148
Diagnostic psihoJogic 145
Diagnostic sociodinamic 138
Dietilamida acidului liscrgic 123
Disfunctii (distorsiuni) cognitive 261, 310
Dismegalopsie 98
Dismnezie si cronopatologie 116
Dismorfofobie 428, 432
Distantare fata de situatii prob1ematice 264
Drop-out322, 371, 441
Dublurain psihodrama 336
Durere cronica 320

E
Echipa terapeutica 54,55,307
Ecmnezie 117
Educatie moral a 39
Efect nocebo 194
Erect placebo 184
Ego(Eu)236,315,316,326,327
Ego auxiliar 300, 334
Ego al trupului 326
Episod psihopatologic 221
Epistemologie clinica 127
"Era psihofarmacologica" 447
Etica medica1a 41
Etica profesionala 40
Etica psihologului clinician 41

474
Opium 122
Opozitia psihanaliza - psihofarmaeologie 451
Opozitia psihofarrnaeo1ogie - psihoterapie 447,448
Organogeneza 130
Orientare nomotetica 132,276

p
Pacientul care monopolizeaza discutia 306
Pacientul care provoaca anxietate 306
Paeientul retras (autist, inhibat) 306
Papaver somniferum 122
Parieid 170
Patologia emotiilor 47
Patologia psihologieului 32
Patologie de cronicizare 31
Patopsihologie 32,33
Patricid 170
Pattern alimentar 421
Pattern familial 402 ~.
Patternul profesional al psihologului clinician 52
Pattern relational 402
Pedagogia timpului 102
Pedagogie medicala 38,39
Pedagogia rea1u1ui 457
Perceperea timpu1ui 102, 116, 118, 119
Perceperea timpului in bolile psihice 118, 119, 120, 122
Personalitate psihopatica 48
Persona1itatea pacientilor eu boa1a coronariana 375
Personalitatea terapeutului 288
Personalizare 262
Personalizarea diagnostieului 146
Personologie 30, 48
Placebo 38, 183, 184
Placebo negativ 186
Placebo nonreaetiv 186
Placebo pozitiv 186 \'
Placebo reactiv 186
.Placebo responsiv 186
Placebo sensibil186
Planning familial 92
479
 -

Potentarea prezentului 116

Predictia suicidulm 178
Prelucrarea ca proces in psihanaliza 246
Preprogramarea specifica 353
Presiunea grupului 301 \
Preva1enta suiciduiui 159
Prezent etem 123
Prezent psihologic 116
Prezentificarc 332
Principiu1 detenninismu1ui 241
Principiu placerii 237
Principiul rca1itatii 237
Probe proiective 57
Problem solving 256
Problematica specifica a psiho1ogu1ui in clinica 55
Procedcu dub1u-orb 193
Procedeu simp1u-orb 193
Procedeu trip1u-orb 193
Proces cognitiv 258
Proces primar 236
Proces psihodinamic 453
Proces secundar 237
Procesuaiitate 131
Progerie 105
Prognostic 59
Proiectie 233, 310
Protagonistul in psihodrama 336
Psihagogie 37
Psihana1iza 67,72,231,233,234,241,312
Psihana1iza didactica 251
Psihana1iza de grup 272
Psihedelic 123
Psihiatrie 20, 28
Psihiatrie bio1ogica 31
Psihiatrie de 1egatura 362, 363
Psihodiagnostic 25, 56, 61
Psihodiagnoza profesiona1a 60
Psihodis1eptic 123
Psihogeneza 130
Psihoigiena 79, 89,90
Psihoigiena caracteru1ui 90
480
Psiho1ogia dezvoltarii 70
Psihologia patologicului 32
Psihologie afectiva 25
Psiho1ogie clinica 15, 16, 17, 19, 66, 69, 72
Psiho1ogie cognitivista 256
Psiho1ogie diferentiala 70
Psihologie dinamica 411
Psiho1ogie medicala 16, 18, 19,20,23,34,48,67,68,69,70, 71, 72, 73, 74
Psihologie a medicinii 20
Psiho1ogie patologica 32
Psiho1ogie pedagogic3. 74
Psiho1ogie socia1a 34, 35, 36,48, 70
Psihologul ca psihoterQ.peut 62
Psihologul clinician ca ~ntropolog 73
Psihologul clinician ca cercetator 64
Psihologu1 clinician ca psihometriciar: 57
Psihopato1ogie 20,32, 33, 34
Psihopatologie generala 32, 70
Psihopatologie speciala 32
Psihopedagogie 37
Psihoprofilaxie 79, 89, 91
Psihoprofilaxie primara 91
Psihoprofilaxie secundara 91, 93
Psihoprofilaxie tertiara 91, 94
Psihosomatica 27, 46,69
Psihosomatica psihanalitica 47
Psihoterapie 56,63, 73, 74, 207, 208, 305
Psihoterapie abreviata 225
Psihoterapie anahtica de grup 313
Psihoterapie prL.'1 analiza tranzactionala" .313
If

Psihoterapie centrata pe persoana 225

Psihoterapie cognitiva 255
Psihoterapie combinata 314
Psihoterapie comportamenta1a 214
Psihoterapie dinamica 214
Psihoterapie experientiala 215
Psihoterapie expresiva 233, 383, 407, 413
Psihoterapie familiala 383
Psihoterapie de grup 272
Psihoterapie in grup 225, 271, 307, 309, 312, 313
Psihoterapie in grup comportamentala 317, 324
481

".,
Psihoterapie in grup ell eopii si adolescenti 325, 326, 327
Psihoterapie in grup eclec;tiea 321, 322
Psihoterapie de grup extinsa 286
Psihoterapie de grup interactional structurata 316
Psihoterapie in grup in nevroze 317
\
"
Psihoterapie in grup in obezitate 324
Psihoterapie in grup in schizofrenie 319
Psihoterapie de grup pe tcnnen scurt 286
Psihoterapie in gmp ill tulburarile afective 318
Psihoterapie in grup in tulburarile paranoide 319
Psihoterapie in grup in tulburarile de persona1itate 317
Psihoterapie individuala 225, 310, 313
Psihoterapie de lunga durata 225
Psihoterapie orientata emotional 214
Psihoterapie orientata intelectua1214
Psihoterapie psihanalitica 225, 231, 233, 241,310,400,450
Psihoterapiepsihana1itiea de grup 308, 309,311,313
Psihoterapie psihanaiitica 1apacienti psihosomatici 371,372
Psihoterapie psihodinamica 233
Psihoterapie sugestiva 394
Psihoterapie suportiva 233,364,382,389,393,406,413
Psihotomimetic 123
Psihoza de transfer 300,319
Psilocibina 123

R
Raportul somn lent/somn rapid 110
Raptus suicidar 171
Reabilitare 94
Reactivitate biopsihica 50
Readaptare 94
Recuperare 94
Reducerea aprehensiunilor catastrofice 263
Regresie 368, 422
Regresie eomportamentala 38
Regula abstinentei 249
Reincadrare 94
Relatia medic-psiholog 50, 51
Relatiamedicina-psihologie 28, 45, 46
Relatia psihofannacologie-psihoterapie 447,450,454,456

482
 U~~~t~
~~

Re1atia psihologie medicala-psihiatrie bio1ogica 31

Relatia psihologie medicala-psihologie clinica 18
Relatia psihologie medica1a-psihopatologie 32
Relatie chimioterapeutica 199
Relatie diadica 3 11, 315, 316
Relatie interpersonal a 40
Relatie interprofesionala 50
Relatie obiectuala 248
Re1atie psihoterapeutica 199
Relatie terapeutica 40
ReIatie transferentiala 249
Remisiunea spontana si psihoterapia 222
Reprimare 311
Resocializare 94 •
Rcstrueturarca personal itatii 221
"Revolutia psihofannacologiea" 447
Rczistente 235,246,309,316, 368
Ritm circadian 100
Ritmieitatea simptome1or 115 .-,J<;

Rolul psihoterapeutului 287

s
Salonul de paeienti 307
Sanogenetic 35
Sanatate 80
Sanatate mintala 66, 89
Sanatate psihica 79, 89
Sanatate publica 149
Sanatatea ea adaptare 82
Sanatatea ea integrare soeiala 84
Sanatatea ea medie sau norma 83
Sanatatea ca proces si dezvoltare 83
Sanatatea psihica in formulare negativa 81
Sanatatea psihica in formulare pozitiva 81
Sanatatea psihica optimal a 81
Sanatatea ca valoare 84 \'
Schema cognitiva 260
Schimbarea atribuirii responsabilitatii (reatribuirea blamului) 263
Screening 93
Secretul profesional 40
483

~c;'
"Semnal metabolic" 418
Semnificatie personala 30
Sfat genetic 92
Simbioza emotional a 367
Simptomul din perspectiva psihanalitica 240
Sincopa a timpului 121
Sincronizarea 245, 308
Sindrom alexitimic 321
Sindrom Korsakov 116, 122
Sindrom de neajutorare-disperare 398
Sindrom presu1cidar 179
Sintetism 50
Sinteza psihica 116
Sistcmul Sinc-Societate 343
SistemuJ Socictatc-Sinc 343
Soeiodrama 331
Sociologie 34
Socipterapie 23
Solilocviul terapeutic 338
Somatopsihic 45, 46,66, 138
Somn lent 109
Somn paradoxal 109
Somn rapid 109
SpatiuI psihodramatic 337
Speranta de viata 429
Spitalul ca placebo 195
Stadiul ora! 422
Stattltul profesional al psihologului clinician 53, 54, 55
Sterilizare psihoIogica 92
Stimul alimentar 434
Structuri cognitive 258
Substitutia simptomului 223
Sugestia si fenomenul placebo 196
Suicid altmist 155
Suicid anomie 155
Suicid colectiv 173
Suicid dual 171
Suicid egoist 155
Suicid psihopatologic 157
Suicid rational 157
Suicid si responsabilitate morala 174
484
 _.}:;;~;~;~2~;~J::§=~~
~~~~;C _ --- ..,

Suieidologie 153
Suieidul in psihoze 155, 156
Suieidul ea simptom 156
Supozitie diagnostica 136
Supozitie etiologica 128, 159
Supraeu (Superego) 236, 309
Suprageneralizare (generalizare eu dramatizare) 262 Supraponderalitate 414
Suprimare 311
Suroricid 170
Sedinte suplimentare 317

T
Tahifilaxie 192
Tanatologie 107 .•
Tehnica interpretarii spontane 338
Tehnica membrului focal al grupului 317
Tehnica de desensibilizare 317
Tehnica de diversiune 264
Tehniea psihoterapeutica 2~ 1
Tehnica de relaxare 393
Teoria conditionarii 420
Teoria generala a sistemelor 325
Teoria stresului specific 349
Teoria sublimarii 238
Terapeut 306
Terapeut asistent 306
Terapeut de tip A 288
Terapie bifocala 202,407,452
Terapie prin biofeedback 400
Terapie cognitiv-comportamenta1a 265
Terapie comportamenta1a 225,241,383,389,393,433
Terapie de grup 272
Terapie de grup-maraton 286
Terapie maritala 36,383
Terapie personala 226
Terapie prin sugestie 389, 413 '\'
Testarea gandurilor automate 263
Testarea realitatii 303, 323
Timp biologic 99
Timp bipolar 119
485
!--
I· •.• ---~-

Timp disculllinuu 123

Timp fragmentat 123
Timp neurofiziologic 99
Timp opritl23
Timp subiectiv 112 !,
Transfer 38, 202, 233,248, 249, 299, 309, 311,315,316,369
Transfer bifocal 202
Transfer colectiv 300
Transfer multiplu 300
Transfer vital 202
Transiatie simboiica 372
Triada cognitiva 259
Tulburare deliranta 119
Tulburare de personalitatc de tip pasiv-agresiv 318
Tulburare de pcrsonalitate de tip schizoid 318
Tulburare psihosomatica 321

u
Unitate de somn 110
Unitate terapeutica de grup 307
Unitati numerice de criza 344
Universalizarea - ca proces psihologic 298
Uxoricid 170

v
Valori morale 40
Varsta biologica 105
Varsta cronologica 105
Varsta psihologica 105
Ventilatie - ca proces psihanalitic 301
Vid mnczic 122
Viziune panoramica retrospectiva 117
Vulnerabilitate constitutionala 350

486
~.j_~~~1a,~jf~_

Judice de nume

A
Abraham, S., 429
Achaintre, A., 199,204,252,449,460
Achte, K, 180
Ades, J., 320, 328
Adis, C., 88, 95
Adler, A., 255, 275, 276
Agazarian, Y., 292, 328
Attienfeldt, H. R., 82,84,88,95,131,150
Ajuriaguerra, J. de, 85, 88, 95, 130, 132, 150
Alby, J. M., 370, 442
Alexander, F., 341, 342,348,349,350,396,442
Alexandrescu, L., 459, 460
Alexandru, S., 55, 75
f,
Andrasik, F., 366,442
Anthony, E. 1., 292
Arieti, S., 119, 124,252,449,4-3,460
Arsdol, M., 163, 182
Aserinsky, E., 111, 124
Ashby, W.A.,437
Athanasiu, A., 20, 27,43
Atkinson, R. c., 52, 66, 71
Averbach, 116
Ayd, E. J., 163, 164, 168, 172, 176, 180

B
Baglivi,46
Bailly-Salin, M., 53, 458, 460 ,.
}"

Balint Enid, 55, 75, 138

Balint M., 26,29,39,42,55,69, 70, 75, 134, 138, 139, 150, 194,204,272,273,329
Ba1vet, P., 199,204,449
Bandura, A., 439, 442
487
r:

Banscikov, V. M., 26,40,42,71,75, 192

Barahona - Fernandes, H. de, 73, 75, 198,202,204
Barandc, R., 293, 329
Barden:::t, Ch., 170, 180
Barres, M., 208
Baudelaire, Ch., 123, 124
Bechterev, V. M., 24, 70
Beck, A. T., 257, 260, 261, 268, 269, 293, 329
Beiiack, A. S., 267, 269
Bel!ak, L., 200, 214
Bernard,P. ,67,74,75,458,460
Berne, E. ,312,329
Bernheim, H. , 47, 208, 229
Bernstein, A. N., 25
Bcskow, J., 179,180
Bilodeau, C., 324, 329
Binet, A., 25,47,69,208,209
Bins~l'vanger, L·., 121, 124
Bin, M., 196, 205
Bl2,ckwood, (J. ,-") 1
.•.. -;
J ---
'j.'j'J

Blanc, Ci. , 203, 20'::', 211

Bloch, C., 192, 193,204
Bloch, S., 305, 329
Borden, E. ,65,75
Botezat - _Anton~scu, L., 229
BOllhal,~/I., 177, 181
Becher, W., 59, 68, 75
Bray, G. A. ,431,442
Breupr
...,~ J ., iI,
-1'7 "()9 , ?_.J"'-,
~ .•.., 2"2 ...I

Briguet - Lamarre, M., 170, 180

Brisset, Ch., 67, 74, 75,211,230,458,460
Brooke, E. M., 158, 180
Brownell, K. D., 435, 445
Bruch, Hilde, 422, 423 , 442
Bugentha1, T., 53 , 75
Burloud, A., 21,41,42,48,76
Burrow, T., 275, 329
488
Bustamante, 1.A., 72, 75

c
Cabatlis, G., 46
Cale, S. W., 177, 180
Camus, A., 153
Carretier, L. , 201, 203, 205
Carrobles, 1. A., 366,442
Castelnuovo - Tedesco, P., 346, 442
Cattell, R. R, 194, 200
Chabalier, G., 17,42
Charcot, J. M., 47,207,208,229
••

Chesney, Margaret, 375, 442

Chessick, R., 248, 252
Chisck,1. D., 320, 329
Ciurez, T., 193,204,459,460
Claire, J., 199,205
Clark, F. G., 93, 95 34,
Clarke, P., 70, 75
Clement, C., 41, 43
Cloutier, F., 85, 88, 91, 95
Cole, J. 0, 187, 190, 2Q4
Collet, L., 258, 269
Consoli, S.,23, 26, 37,42,49,54
Cosma, V., 424
Costiner, El., 118, 124
Costiner, Maria, 118, 124
Cottraux, J., 258, 269
Coyne, 1. C., 260, 268, 269
Craighead, Linda, 439, 442
Crue, B. L., 320, 321, 322, 329, 347, 444
Cueu, I., 74 '5'

Cupcea, S., 90, 96

D
Daumezon, G., 53, 57, 62, 75
489 H
David, C, 346, 443
Davies, M. H., 324, 329, 374, 376, 378, 442
Davis, B., 433, 435
Dub, 1. M.,187, 190,204
Davost, P., 21,26,41,42,48,69, 76
Danaila, L., 74 ,~
Debus, G., 197,205
Deese, .1.,66, 75
Delay, 1.,18,19,26,32,34,42,69,186,192, 193, 195, 199,204
Dcltcil, P., 389,442
Dement, W. c., 111, 124
Descartes, R., 108
Deschamps, P., 177, 180
Deshaies, G., 162, 181
D··IaC1COY, S ., ""d.
I'., "0·-1
~ -r
Di Mascio, A., 187
Dorpat, T., 165, 181
Dosios, A., 55, 75
Douglas, J. D., IGO, 181
Downing, R. \V., 189, 194, 198,200,204
Dublin, 1. L., 159, 164. 181
Dubois,108
Duchene, H., 84, 95
Dumas, G., 69
Dumitrescu, C, 426, 427, 442, 443, 444
Dunbar, F., 375, 376, 386,443 •
Duncan, G. M., 170, 181
Duncan, 1. W., 170, 181
Durkheim E., 155, 159, 160, 161, 162, 163, 181

E
Enachescu, C, 74
Enelow, A. J., 274, 357,362,364,443
Engel, G. L., 395, 400, 401, .402,403,404,443
Epictet,255
Esculap, 207, 273

490
Ey,R.,67, 74, 75,458,460
Eysenck, R., 222, 229

·F

Fabre, 46, 47
Farrell, D., 271, 289, 293, 305, 318, 320, 329
Fauntleroy, A., 346,444
Favez-Butonier, J., 17, 18, 19,32,42,69,75
Fazio, A. F., 268, 269
Fedida, P., 17, 18,42, 57, 75
Fere, F., 47
Fernandez, A., 13.], 150
Feuerbach, L., 102
Flood, R. A., 165, 182
Eodor, 0., 396,424,443
Foulkes, S. R., 292, 329
Fraisse, P., 113 , 124
Freud, S., 47, 49, 62,82,95, 111, 112, 116, 170, ISl, 208, 218, 221, 229, 231,233,234,
235,236,237,238,239,243,244,245,249,252,275,292,329,333,358
Friedman, L., 220, 229
Friedmann, M., 37 6
Friedreich, 1. B., 24

G
Galen, 45, 46
Gardner, E. G., 148,150
•...
Garfield, S. L., 66, 71, 75, 198,205
Gastager, R., 149,150
Gauthier, Th., 123
Gelhot, P. S., 162, 165,168, 169, 181
Gentis, R., 53, 60, 75
Gerbaux, A., 389, 442 )'
Germain, J., 53, 73, 77
Gibbs, J. P., 160, 181
Giles, D., 268
Ginestet, P., 451, 460
491
Goldenson, R. M., 19,37,42,48,52,54,63,65, 75,81,95
Goldstein, 1. B., 385, 386,443
Gorgas, C., 229
Gotesman, K. G., 437, 444
Gotiieb, 1. R., 260, 268, 269
Gratiot - A1phandery, Heh~ne, 54, 75
Grecu, Gh., 229
Greenberg, D., 265, 269
Greening, T., 53, 7 5
Griesinger, W., 24
Griffiths, D., 423,432,435,443
Grinspoon, L., 454, 460
Gschwind, M., 103, 124
Guidano, F. V., 259, 269
Guillaumin, J., 18, 42
Guire, K., 438
Gusikov, V. S., 40, 75
Guyotat, J., 67, 75, 197,205,213,215,229,232,252,448,460

H
Hackett, T., 324, 329, 374, 376, 377, 378, 381, 384, 385, 386, 389,443
Halberg, F., 113, 124
Hall, C., 49, 75, 239, 252
Hall, R. G., 440, 443
Hall, S. M., 440, 443 •.
Hall, B. c., 366, 443
Hanganu, 0., 74
Harrower, Molly, 64, 75
Harvey, W., 374
Hawtorne, N., 234
Haynal, A., 358, 365, 443
Healy, W., 25
Heimann, H., 198, 205
Hemroth, 24, 46
Hellmut, S., 52, 63, 64, 68, 76
Herbart,1. F., 234

492
...~ "C'~""""",,_ '~3:..,~~:~·:q~~=-" __ =;;;;2·""_""".,,,,-------

Hesbacher, P. T., 198,205

Heuyer, G., 40, 42,67,69, 76, 139, 150, 167, 171, 181
Hilgard, E. R., 52,66, 71, 76
~ Hipocrate,45, 113, 114,390
Hirsch, 1., 169, 181
Hirschfeld, R. M., 260, 266
Hincu, N., 414, 415
Hobbs, N., 40, 41, 42
Hoberman, H. M., 267, 269
Holdevici, 1., 74
Hollon, D., 258, 269
Holroyd, K. A., '366, 442
Hordern, A., 1697181
Hume, D., 174
Hunt, A. W., 51, 63, 64, 76

I
Iamandeseu, B., 74
Janeu, 1., 32,42
Ioneseu, G., 27,
Ionescu, S., 74
Issensee, 24

J
Jacobi, 24, 46
James, W., 116,234
Janet, P., 1~: 26, 47, 49, 69, 116, 125,208,209,230
Janke, W., 197,205
Jaspers, K., 33, 42, 49, 343,443
Jeammet, Ph., 23, 26, 37, 42, 49, 54, 76
Jeanneau, A., 211, 230
~'
Jeffrey, R. W., 436
Jessner, L., 367, 443
Jessup, B. A., 365, 366, 367, 443
Jung, C. G., 49, 275

493
K
Kanas, N., 271, 289, 293,305,318,320,329
Kandinski, V. R., 27
Kannel, W. B., 426, 429, 443
Kant, 1., 41, 97, 125 j,

Kaplan, R. 1., 29, 42,46, 76, 153, 154,158, 163, 164, 165, 166,167, 176, 178, 179, 181,
324,329,345,350,356,357,358,364,370,373,443
Karasu, T.B.,210,2I2,213,214,2I6,220,230,341,360,361,368,443
Kenner, R., 372, 443
Kerbicov, 0.,29,42,48, 76
Keys, A., 426, 443
Kiclholz, P., 156, 181
Kimball, C. P., 24, 380,443
Klcinsorge, R., 52,53,55, 62, 63, 68, 76
Kleitman, N., 111, 124
Klerman, G. L., 267,269
Knapp, P. R., 389, 392,443
Koch, S., 417, 445
Kondas, 0., 72
Konecinli,R.,177,181
Korsakov, S. S., 27, 116, 122
Kostikoya, V., 71, 76
Kourilski, R.,136, 138, 150
KraepeIin, E., 68
Kraft, I. A, 325,329
Krapf, E. R., 82, 95
Kretschmer, E., 19,20,23,26,42, 148, 150
Kriss, M. R., 25&, 269
Kubie, L. S., 81, 95

L
Lafon, R., 39, 42, 69, 76, 90, 95
Lagache, D., 16,19,20,26,42,48,69, 76
Lamache, A., 19,21,26,41,42,48,69, 76
Lang, J. L., 106, 125
Lasegue, E., 24

494
 ~WI!'~- ,~~, I.~~>" _

Lauriers, A., 163, 181

Layne, C., 265, 269
Lazell, E W., 274, 329
Leavell, H. R., 93, 95
Leb~dinski,N1. S., 19,20,26,34,40,42,48,70,76,192,205
LeMagnen, J., 419, 443
Leon, G. R., 423, 425,443
Levitz, L. S., 435
Lewin, K., 276, 329
Lewinsohn, P. M., 267, 269
Lieberman, M. A., 273, 329
Lindzey, G., 49, 75, 239
Liotti, G., 259, 269 '
Lipoyvski; Z.-L., 379,181, 382, 333, 385,386,389
Litman, R. E., 167, 181
Littre, 16, 114
Lloyd, J., 432,443
Locke, 1., 16
Lolas, F., 321
Losson,J.P.,232,234,235,242,243,
Lotze, H., 19,24
Ludwig, A., 245, 252
Lungu, A1., 99, 100,
", 125
Luza, S., 67, 73

M
Macklin, K, 41,42
Magnan, V., 166
Mahoney, M. 1.,436
Mairetet, 113
Marchais, P., 20, 22, 23, 28, 29, 30, 42
Marder, S., 459, 460
Marinescu, Gh., 109 t
Marmor, J., 321, 329
Marsh, L. c., 274, 329
Martin, M. J., 56, 143, 150

495
Marty, P., 346,443
Mate~, E., 95
Mayer-Gross, W., 30, 31, 35, 42, 55, 63, 160, 169,181
McDougall, J., 49,341,443
McKenzie, J. N., 390 J;

McQueen, D. V., 86, 95, 127, 151

Meichenbaum, D., 256, 269
Merminger, K. A., 82, 95, 166
Mensch, 1. N., 72
Mezzich,1. E., 148, 150
Meyer, A., 275
Miagkov,1. F., 40, 75
Miasiscev, V. N., 19,20,26,30,34,40,42,47,48, 70, 76, 192,205
Michaux, L, 153, 164, 181
Mihalache, N., 426
Mincu, 1.,414,415,444
Minkovski, E., 32,42, 58, 76,
Mises, R., 53, 76
Mitchell, E. M., 413, 417, 420" 422, 425, 433, 439, 444
Morrdzain, M. L., 34
Moor, Lise, 31, 43
Morali - Daninos, A., 112, 121, 125
Moreno, 1. L., 272, 274, 331, 332, 333, 334,335, 338, 340
Morin, E., 168,181
Morris, 1. N., 429 ••
Morrisey, J. D., 164, 182
Mowbray, K. M., 26, 43, 70
Murphy, G., 268, 269
Muyard, 1. P., 453,460
M'Uzan, M., 346,443

N
Nadeau, A., 177, 181
Nadeau, R., 177, 181
Naftulin, D., 213, 230
Nahoum, Ch., 58, 76

496
 Nathawat, S. S., 162, 165, 168, 169, 1;-:1
. Neicu, Valentina, 55, 75
Nemiah, J. C., 234, 252, 321, 329, 346, 347, 444
Nestor, 1. M., 90, 95
Nica - Udangiu, Lidia, 162
Nica - Udangiu, ~t., 162, 181
Nietzsche, F., 234

o
Ochonisky, A., 170, 181
Offer, D., 79, 80, 88, 95,131,151
Oken,D.,395,40t,404,407,410,411,444
Osler, W., 376,409,444
Ost, L. E., 437,444
Ostow, M., 200, 453, 460
..,

p
Paolino, T. J., jr., 211, 223,225,230, 241,252
Papadima, E., 74
Pasini, W., 358,365,443
Paul, G. L., 190, 205
Pavel, 1., 427, 444
Pavlov, I. P., 49,70
Paun, R., 391, 444
Peliser, R., 213, 223, 224, 225, 226,,230,242,252
Perse, J., 57, 59,61,62,76
Peters, R., 292, 328
Pichot, P., 18, 19,20,26,28,32,34,42,43,46,67,69, 76, 186, 192, 19, 195,204,205
Pieron, R., 34, 43
Pinard, G. D., 261, 267,269
Pinel, Ph., 271 'y

Pinsky, J. J., 320, 321, 322, 329,347,444

P1aton, 234, 259
Plinius eel Biitran, 16
Pogady, J.,72
Polacek, A., 72, 76
.4tR
Po1atin, P., 81,95
Poliakov,1. F., 27, 32, 33,43, 70, 76
Popescu 1. G., 391,444
Popescu Ncvcanu, P., 74
Popescu-Sibiu, 1., 90
Popoviciu, L., 109, 125
Porot, A., 34, 43
Porot, M., 199,205
Pratt, 1. R., 273, 274, 329
Preda, Gh. , 90, 95
Predescu, V., 29, 43, 76, 162, 181,329,459,460 -
Pr011t,C. T., 193,205

Q
Quidu, M., 153, 154, 169,181
Quincey, Th. de, 123

R
Racamier, C. P., 201, 203, 205
Raimbault, E., 66, 76
Ra1ea, M., 100, 101,125
Rand, C. S. \V., 432, 444
Rausch de Tnmbenberg, Nina, 23, 43, 52, 69, 77
Riidulescu-Motm, c., 89, 95
Reckless, J., 346, 444
Rces, W. L., 29, 43
Regis, E., 166
Reiser, F.M., 345, 357, 367, 369, 372, 407, 444
Resnik, H. L. P., 155, 160, 162, 164,166,174,176,178,180,181
Reynaud,M.,23,26,37,42,49,54
Ribot, Th., 25, 69, 118
Rickels, K., 189, 194, 200, 204, 205
Rickman, 1., 138
Riston, E. Bj, 320, 329
Ribakov, V., 25
Rodger, 1. F., 26, 43,70
498
 Rodin, G. M., )59, 360, 361, 364, 370, 444
Roffworg, H. P., 111
Rojnov, V. E., 71, 77
RQmano, J., 81,95
Rosen, 1. N., 248, 252
Rosenberg, S., 200
Rosenman, R., 376, 378,442,444
Ross, M., 168, 181
Ro~ca, AI., 90, 95, 96, 113, 125
Roth, L., 423, 425
Roth, M., 30, 31, 35, 55, 63,164,182
Rubinstein, S. 1., 3j, 43
Rush, A. J., 257, 258', 266, 268, 269, 420, 445
Russell, D. R., 170, 182
Rutter, M., 149, 151

s ...•

Sabshin, M., 79,80, 88,95, 131

Sadock, B. J., 29,42, 153, 154, 158, 163, 164, 165,166, 167,176, 178, 179, 181,272(
276 ,_,
781297 ,J"'01 ,j_,j "')0 ..•"'. """'2,.:l.:l,
"'10 "'14',_--~l';;~,j_-"jjl,jj 6 33'"~,.:l"+
""10 -- t:

Safran, J. D., 265, 269

£ Sainsbury, P., 161, 165, 182
Sapir, M., 398,444
Sarro, R., 53, 73, 77
Sarwcr-Foner, G. J., 200, 252, 453, 460
Savitz, A., 347,4440;-

Sahleanu, V., 20, i7, 43

Schacht, T. E., 209, 221,224,230
Schachter, G., 267, 269
Sc;hachter, M" 170, 182,205
Schachter, S., 421, 444
Schilder, P., 26 1-

Schmid, C. F., 163

Schneider, K., 130, 151
Schneider, P. B., 18, 19,23,28,43,51,77, 186, 188,205
Schopenhauer, A., 112,234

499
Schraml, \V. J., 17,23,43, 55, 69, 77
Schultz, J. E., 62,77
Schwab, J. 1., 348, 444
Schwartz, D. A., 177, 132
SCGpp~A.,S6,37,96, 131, 150
Sdrobici, D., 427, 444
Seager, C. P., 165, 182
Secenov, 1. M., 70
Shader, R. 1.,454
Shako\v,D., 18,43,55,62,65,71,77
Shaw, B. F., 269
Shea, M. T., 260, 266
Sheperd, M., 190
Shipley, C. R., 268, 269
Shneidman, E. S., iS3, 154, 162, 163, 175, 176, 179, 182
Sider, X.C.,41, 43
Sidney, C., i35, 151
Siffre, 113
Sifncos, P., 321, 330, 346,347,372, ~~'1
SiHamy, N., 34, 43
Silva, P., 47, 77
Silverm~n, f'. J., 410, 411,412,444
Silverstone, T., 415, 428, 444
Simborg, E. W., 426, 444
Simmel, E., 274
Simon, T., 25
Simons, A. D., 265
Sivadon, P., 19,26,43,1-2,193,204,234,243,253,369
Sirbu, AureEa, 196, 205
Slater, E., 30, 31, 35, 55, 63
Slavs on, S.R., 272, 330
Sloane, R. B., 213, 230
Soubrier, J. P., 158
Souris, M., 315, 330
Sperling, M., 367,444
Spinoza, B., 234
Staples, E., 213, 230
500
Stein, A., 271
Stengel, E., 70, 75
Stern, E., 26
Stewart, R., 233, 243, 244, 246, 247, 249, 251, 252, 371, 441, 444
Stoenescu, Th., 90, 95
Stoetzcl, J., 96
Stoichita, 1., 90. 96
Stoller, R. 1., 72, 77
Strauss, 1. So, 149, 151
Shupp, H. H., 209, 211, 212, 221, 222, 224, 230, 247, 252
Stuart, Ro B., 414, 433, 435, 436,437, 438, 440, 444,445
Stunkard, Ao Jo, 413, 414, 415, 417, 420, 423,425,428,429,430,431,432, 433, 435~
436,445
Sutter, J. M., 81, 9-6
Swift,Nancy, 234, 240, 252, 289
Sydenham, Th., 24, 46
Szewczyk, H., 68, 77
~tetanescu-Goanga, Fl., 89. ,20, 96

T.
Tallent, N., 29, 43
Teasdale, J. D., 267, 270
Thase, M. Eo, 268
Todoranu, Do, 90, 96
Tokarski, Ao Ao, 25
Toynbee,A. 175,182
Tudose, Fo, 229
Tuke, D. H., 24,207,208,230

U
Uhlenhuth, E. H.o 194,200,205

~
V
Vaschide, N., 109, 111, 125
V6drinne, J., 158, 182

501
Veil, Cl., 20, 22, 43
Vermeylcn, J.,234, 243, 253, 369, 444
Vianu, 1., 74
Voicuiescu, M., 133, 151

\V

Waisanen, E. B., 88,95

Walker, . R., 431, 445
Wallerstein, R. S., 231, 233, 243, 245, 251, 253
Wallon, H., 32,43
Wulton, H. J.,211, 212,221,229,230,244,253,271, 277, 285~289, 304,315,330
Weiner, Ho, 390, 391, 445
Weise, K .. 30, 31, 43,133,151
~leissman, ~-/lyrna,453, 460
Wender, L., 215, 330
West, No D., 66, 77
Wexler, 1'11., 274
Vidlocher, D., 341, 344, 351, 356,445
Villard,87
Vi11is,S. L., 367,445
filson, G. T., 435, 436, 445
ring, R. R., 436
ritmer, L., 25
rulf, A., 275, 330 •
rolf, S., 396, 445
'oIff, H. G., 396, 445
'ollersheim, J. Po, 436, 445
Uncit, Wo,68

~om,1. D., 305, 330

~toczky, H. G., 268

ZO, R.,18, 43, 105, 125
•

,
~••..•••• ~~ ~ ._:_:
-
••••~-_~ ;'.~_",.:-::"" • ,,_~ •••~
-
H
,-
, .
:-_._....::- __ ~:.~~ •• , •••.-
'
•••
:-~-,
-
_
-
- •••. -..
-
_ ~

Zeigarnik, B. V., 27, 29, 43

Zilboorg, G., 167, 182
Zosin, C., 414, 445
Zusman, J., 92, 96
Zwe\g, St., 208

~~ , ,--------
'"

Biblioteco
NIA DE,
ROMA, fUNDAlIA~,. MAIN!
"'--""'" .

'}

503