Sunteți pe pagina 1din 474

G.

lonescu

TRATATDE
PSIHOLOGIE MEDICALA
,
81

PSIHOTERAPIE

EDITURA "ASKLEPIOS"
Bucure~ti
1995
u!V/JI?,
~ CARTI DE PSIHOLOGIE MEDICAL\
,
SI PSIHOTERAPIE
AP ARUTE IN ROMANIA

G.lonescu:
lntroducere fn Psihologia Medicalii. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1973.

G.lonescu:

Psihosomatica. Editura Stiintifica


, t si Enciclonedica, Bucuresti, 1975.
J"'- ,
t
:1

f"

v. Sahleanu:
Psihologia profesiunii medicale. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1975.

I. Vianu:

In:roducere fn Psihoterapie. Editura Dacia, Cluj, 1975.


ir.; <
(~m
r.ll0 ::
:
t:)
Q es l'il ~
:S "" E--! ;

v. Valeanu, C. Daniel: ·i·wO."~,':


~ ~ w,
E:;

Q ctt ~~
Psihosomaticafemininii. Editura Medicala, Bucure~ti, 1977. "~E-<~ :

A. Athanasiu:

Elemente de Psihologie Medicalii. Editura Medieala, Bucure~ti, 1983.


U~~
G. Ionescu si
, col.:
Psihologie clinicii. Editura Academiei, Bucure~ti, 1985.
Lucrare distinsa eu Premiul Aeademiei Romane.

G.lonescu:
Psihoterapie. Editura ~tiintifica, Bucure~ti, 1990.
Cuprins

PREF ATA ; :'....•..................................................................................... II


Capitolul I
!f"""<
PSIHOLOGIA MEDICAL.~. SFER~ ~I CONTINUT 15
1. Izvoare etimologice ~i accep(iuni ale psihologiei clinice 15
2. Psihologia clinica: no(iune controversata ce cuprinde 0 realitate general-acceptata 18
3. Notiunile de psihologie "clinica" ~i psihologie "medicala"
intre rigoarea semantica ~i utilizarea operationaJa 19
4. Precizari asupra sferei ~i con(inutului psihologiei medicale , 21
5. Asupra istoriei ~i orienUirilor psihologiei medicale ; 23
6. Conexiuni ~i convergen(e intre psihologia medical a ~i psihiatrie 27
6.1. Caracterul interdisciplinar al psihiatriei reune~te cuno~tintelemedicinii ~i psihologiei. 28
6.2. Psihologia medical a ~i psihiatria biologiciL ; 31
7. Interferente ~i rela(ii lntre psihologia medicala ~i psihopatologie 32
8. Problematica psihologiei medicale din perspectiva sociologiei ~i a psihologiei sociale 34
8.1. Actul medical sub unghiul faptului social. ; 35
8.2. Problematica sociala a unor situatii psihologice personale
~i extrapolarea lor in fapte medicale ..............................................................................•.......... 35
9. Psihologie medicala, psihagogie ~i psihopedagogie : 37
9.1. Complian(a la terapie ~i elemente de psihagogie 37
9.2. Regresiile COmportamentale sub unghiul pedagogiei medicale 38
9.3. Pedagogia medicala in condi(iile cronicizarii starii de boala 39
10. Educa(ia morala ~i psihologia medicala 39
Bib Iiografie 42
Capitolul II
CONDITIA PSIHOLOGICA iN MEDICINA CLINICA ..................................•.............................. .45
1. Cara~terul traditional al relatiilor dintre psihologie
~i medicina clinica ilustrat prin unitatea somatopsihica 45
2. Contributi;1 personologiei la implicarea medical a a psihologiei .....................................................•.. 48
3. Relatii interprofesionale in principalele domenii psihomedicale 50
3.1. Continutul rela(iilor profesionale dintre medic ~i psiholog 50
3.2. Particularitati ale rela(iilor profesionale dintre medic ~i psiholog 51
3.3. Prejudecati, supozitii ~i certitudini in relatiile profesionale dintre medic ~i psiholog 52
4. Statutul psihologului in clinica,~i in echipa terapeutica 54
5. Problematica specifica a psihologului in clinica 55
6. Psihologu! ca psihometrician 57
6.1. Examenul psihometric - simbol de statut al psihologului clinician 57
6.2. Asupra utilitalii datelor psihometrice in clarificarea problematicii clinice 59
6.3. Cunoa~terea de sine ~iautopsihodiagnoza psihologului clinician 60
7. Psihologul ca diagnostician 61
8. Psihologul ca psihoterapeut. 62
9. Psihologul ca cercetator 64
J O. Direcliile dezvoltarii psihologiei medicale in unele tari din Europa ~i America 66
10.1. DezvoItarea psihologiei medicale in Germania 68
""
10.2. Dezvoltarea psihologiei medicale in Franta 69
10.3. DezvoItarea psihoiogiei medicale in AngJia 69
10.4. Dezvoltarea psihologiei medicaie in Rusia 70
10.5. Dezvoltarea psihologiei medicale in Statele Unite ale Americii. 71
10.6. Psihologia medical a in Cuba ...................................................•............................................... 72

3
10.7. Psihologia medicaUi In Cehia ~i In Slovacia 72
10.8. Psihologia medicalii in Spania 72
10.9. Psihologia medicalii in Portugalia ~ 73
10.10. Psihologia medicalii in Mexic ~i America de S).!,d. 73
10.11. Psihologia medicala In Romania : 74
Bibliografie , 75
Capitolul III
NORMAL SI P A TOLOGIC iN VIA T A PSffiICA .•..................................•.•.•.•..•..•......•...•.....•.•......... 79
..
1. Criteriil~ si coord onate Ie siiniitiitii p'sihice : 79
1.1. Nonnalitatea psihica 79
1.2. Nonnalitate ~i siiniitate ~ 80
1.3. Sanatatea psihica in fonnulare negativa 81
1.4. Sanatatea psihica in formulare pozitivii 81
1.5. Sanatatea psihica optimala :.;.'..: 81
2. Acceptii, definitii ~i ipostaze ale siiniitatii psihice 82
2.1. Sanatatea ca adaptare 82
2.2. Siinatatea ca mcdic sau norma 83
2.3. Siinatatea ca proces ~i dczvoltare 83
2.4. Sanatatea ca integrare sociala 84
2.5. Sanatatea ca valoarc 84
2.6. Sanatatea psihica din perspectiva morala 85
3. BoaUi ~isanatate psihica. Accep(iuni ale bolii psihice 86
3.1. Boala, concept supus reevaluarii din perspectiva cronicizarii 86
3.2. Boa[a ~i anormalitate 87
3.3. Boala ~i societate 87
4. Forme ~i mijloace de prevenire a tulburarilor psihice ~i
de realizare a sanata\ii psihice 89
4.1. Evolu(ia masurilor ~i ac\iunilor de psihoigiena ~i psihoprofilaxie 89
4.2. Deziderate ~i dircqii de aplicare a masurilor de psihoigiena 90
4.3. Psihoprofilaxia ~i princip.alele categorii de prevenire a tulburarilor psihice 91
4.4. Psihoprofilaxia primara 91
4.5. Psihoprofi laxia secundara 93
4.6. Psihoprofilaxia tcrtiara , 94
Bib liografie 95
Capitolul IV
,
TIMP SI BaALA-.
PROBLEMA TICA TIMPULUI DIN PERSPECTIV
~-
A PSIHOMEDICALA ..............................•.... 97
1. Unitatea dia!ectica a timpului ~i spa\iului: argumente din psihopatologie 97
2. Unitatea dialectica biocronometrica 99
3. Dezvoltarea notiunii de timp ~i con~tiin\a timpului 100
3.1. Geneza con~tiintei timpului 100
3.2. Ab\inerea, amiinarca ~i a~teptarea - elemente opera(ionale ale pedagogiei timpului. i02
3.3. Perceperea ~itrairea timputui in func\ie de varsta 102
4. Biocronometrie ~iheterocronie 104
4.1. Heterocronia dezvoltarii cognitive ~ 105
4.2. Heterocronie in involu(ia psihica 106
4.3. Heterocronie In involu\ia organica 106
4.4. Heterocronie ~i tanatologie 107
5. Biocronometrie ~i hipnologie 108
5.1. Ritmuri ~i perioade ale activita\ii hipnice 108

4
5.2. Faze, stadii ~i durate ale activiUiiii hipnice evideniiate prin studilbioelectrice 109
5.3. Raportul somn lent - somn rapid 110
5.4. Obiectivarea ~i estimarea duratei manifestarilor onirice 110
6. Timpul evenimentelor ~i con~tiinia subiectiva a duratelor 112
7. Biocronometrie ~i nosografie : 113
7.1. Evoluiie biocronometrica ~i taxonomie nosograficii 113
~.2. Bo~la ~ub unghiul ev?luiiei temporale ~i caracterul relaiiei terapeutice interpersonale 115
8. Dlsmnezle ~l cronopatologle 116
8.1. Tulburari ale delimitarii prezentului de imaginile trecutului 117
8.2. Invadarea prezentului de eatre imaginile treeutului 117
9. Aspecte cronopatologice In principalele boli psihice 118

~perceperea
9..2. t~mpulu~ !n
Perceperea tImpulm sc?izofrenie.
m pSlhozele :
dehrante 118
119
9.3. Perceperea timpului In psihozele afective , 120
9.4. Starile confuzionale ~i perceperca timpului 122
9.5. Sindromul Korsakov ~i orientarea temporala 122
9.6. Pcrccpcrea timpului sub ac\iunea drogurilor. ....•..................................................................... 122
9.7. Semnifica\ia afectiva a timpului In psihopatologie 123
Bib Iiografie 124
Capitolul V
CONTINUTUL PSIHOLOGIC AL DIAGNOSTICULUI CLINIC ....................•........................... 127
1. Epistemo!ogia clinica ~i validitatea diagnostica 127
2. Diagnosticul medical ~i supoziiia etiologica 128
3. Diagnosticul medical ~i paradigmelc patogenetice 129
4. Diagnosticul medical ~i consensul sociocultural 130
4.1. Abordarca idiografica ~i elaborarea diagnostica 131
4.2. Orientarea nomotetiea ~i perspectiva diagnostica 132
5. Caracterul epistemic al examinarii ~i axioma diagnosticarii 132
5.1. Demersul tehnie al diagnosticului clinic 132
5.2. Instante epistemologice ale diagnosticului clinic 133
6.0 premisa a diagnosticarii: aptitudinea ascuWirii 134
6.1. AscuItarea ca solicitare a pacientUlui , 134
6.2. Ascultarea ca disponibilitate fizica 135
6.3. Ascultarea ca aptitudine profesionala 135
7. Urgenia elucidarii diagnostice ~i dirijarea relatiei anamnestice 136
7.1. Demersuri esen\iale In procesul de diagnosticare 136
7.2. Diagnosticul- intre neeesitatea explorarii ~i riseul iatrogenizarii. 137
7.3. Caracterul unitar (somatopsihic) al examinarii ~i veridicitatea diagnosticarii 138
8. Modelarea ~i standardizarea relaiionarii in scopul diagnosticarii 139
9. Un deziderat al diagnosticiirii clinice: oportunitatea interveniiei terapeutice 142
9.1. Suprainvestirea diagnosticarii ~i minimalizarea tratarii 143
, 9.2. Diagnosticul- instanta preliminara ~i necesara tratamentului 143
10. Axiologie diagnostica, realitate clinica ~i exigenia etica.. 144
10.1. Scala axiologica a diagnosticului clinic: de la diagnosticul chirurgical
la cel psihologie 144
10.2. Diagnosticul personalitatii pacientului - acreditarea cunoa~terii sale psihologice 145
11. Diagnosticul ca proces de persona!izare a bajii ~i de anulare a personalitaiii bolnavului 146
11.1 Formarea psihologica ~i validitatea diagnostica 146
11.2. Relaiia dintre severitatea bolii ~i personalizarea diagnosticului 146
11.3. Subiectivitatea trairii bolii, dificultatea estimarii
~iearacterul scolastic al diagnosticarii 147

~
am

12. Diagnostical plmidimensional, incercare de cuprindere apatologieiomului total 148


Bibliografie ~ 150
Capitolul VI _
PSIHOLOGIE SI SUICIDOLOGIE :,.: .................•...•..•........................................ 153
1. Problematic~ general a actual a a fenomenului suicidar 153
2. Semnificatia ~i natura fenomenului suicidar 154
2.1. Suicidul ca singura manifestare clinica a unei psihoze cu evolutie infraclinica 155
2.2. Suicidul ca prim simptom al unei psihoze ................................................................•............. 156
2.3. Suicidul ca un epilog tardiv al unei boIi depresive 156
2.4. Suicidul ca expresie a unei stari psihotice care
se manifesta sub aparenta unei fenomenologii clinice somatice 156
3. Asupra incidentci ~i prcvalentei fcnomenului suicidar 157
4. Supozitii etiologice asupra suicidului ...............................•.............................................................. 159
4.1. Factori socioeconomici : 159
4.2. Factorii psihosocio logici , : : :;.'..::-.- .-::;: 160
4.3. Patternul familial, statutul marital ~i fenomenul suicidar. 161
4.4. Asupra corela\ici dintre rasa, religie ~i fenomenul suicidar. 161
4.5. Influen\a factorilor meteorologici ~i cosmici asupra manifestarilor suicidare 162
4.6. Gradul de urbanizare in etiologia manifestarilor suicidare 162
4.7. Statutul profesional ~i fenomenul suicidar. 163
4.8. Suicidul in functie de sex 163
4.9. Prevalen\a actelor suicidare la pacieniii cu afeciiuni medi~o-chirurgicale 165
4.10. Asupra supozitiei ereditare in manifestarile suicidare 166
5. Asertiuni patogenetice asupra manifestarilor autolitice : 166
(~Caracteristici ale suicidului in functie de varsta 167
\...-) 6. I. Suicidul la varsta copilariei 167
6.2. Suicidulla adolescenia ~i tinereie 168
6.3. Suicidul la varsta maturitaiii 168
6.4. Suicidulla senescent a 168
7. Asupra evolu!iei mijioaceior de realizare a suicidului 169
8. Problematica psih.ologica a fenomenului homicidar 170
8. I. Supoziiii asupra etiopatogeniei homicidului 170
8.2. Homicidulin principalele boli psihice 171
8.3. InfanticiduL 172
8.4. Suicidul colectiv 173
"" 9. Actul suicidar din perspectiva socio-culturala 173
9.1. Suicidul ~i responsabilitatea morala 174
9.2. Implicaiiile sociofamiIiale privind aciiunile suicidare 175
10. Aspecte ale responsabiliUiiii profesionale ~ijuridice in fa\a actelor autolitice 176
1LMasuri profilactice ~i programe terapeutice In manifestarile autolitice 177
11.1. Masurile de spitalizare ale.persoanelor suicidare ......................................................•........... 178
11.2. Problematica predictiei suicidului 178
Bib liografie 180
Capitolul VIl
PSIHOLOGIA ACTULUI TERAPEUTIC .............................•.•...........•..........•............................•.... 183
1. Problematica psihologica ~i evo1utia fenomenului placebo In medicina clinica 183
1.1. Accep\iuni ale nOiiunii de "palcebo" 183
1.2. Istoria fenomenului placebo 184
2. Valoarea terapeutica a efectului placebo , 188
2.1. Efectul placebo in principalele simptome somatice 188
2.2. Asupra efectului placebo in principalele entitati nosografice psihiatrice 189
6
3. Factori psihologici ai fenomenului placebo 191
3.1. Bolnavul ca factor al efectului placebo 19]
3.2. Boala ca factor al efectului placebo ] 92
3.3. Terapeutul ca factor al efectului placebo ]92
3.4. Calitatea rela(iei terapeutice ~i efectul placebo 194
3.5. Fonna fannaceutica a medicamentului ~i efecml placebo ]94
3.6. Spita]ul ca placebo 195
4. Asupra mecanismelor patogcnetice a]e fenomenului placebo ] 95
4.1. Mecanismele condi(ionarii din perspectiva te:lOmenului placebo 195
4.2. Sugestia exercitata de medic ~i fenomenul placebo ] 96
5. Factori nespecifici ai ageniilor psihofannacologici 196
6. Problematica relatiei terapeutiee in eoudiliile psihofannacologiei cIinice ] 99
7. Asupra compulsie! prescrip(iei psihofarmacologice ~i imperativul cunoa~terii clinice 200
8. Relatia terapeutica ~i problematica transferenliala 202
Bib Iiografie ; , 204
Capitolul VIII
PSIHOTERAPIA: PRINCIPII ~I ME TO DO LOGIE ................................................................•...... 207
I.Psihoterapia modema: izvoare ~i istorie ; 207
2. Psihoterapia ca expresie a culturii : 209
3. Definitiile ~iacceptiunile psihoterapiei 21 0
4. Sensuri]e si semnificatiiie notiunii de psihoterapie 21 ]
5. Izvoare te~retice si.. m~dele op'erationale
, In psihoteraoie .- 212
6. Tehnici ~i metode in psihoterapie 213
7. Factori comuni (nonspecifici) In psihoterapie 215
8. Aria obiectivelor psihoterapiilor 216
9. Orientari psihoterapeutice in diferite situalii clinice ~i conditii nosografice 218
10. Selectia pacienlilor pentru psihorerapic ~i interviul initial, investigativ-instructiv
(evaluarea de orientare in psihotcrapic) 219
II. Cadml ~i programul de desta~urare a psihoterapiei 220
12. Eficacitatea real a ~i aparema a psihoterapiilor L 221
12.1. Problema remisiunii spontane ~i a implicatiilor ei asupra rezuItatelor psihoterapiei 222
]2.2. Problema agravarii starii pacientului prin psihoterapie ................................•........................ 223
12.3. Asupra eficacit5(ii comparative a psihoterapiilor 224
12.4. Factori ai eficacitalii psihoterapiei 225
12.5. Asupra posibilitiitilor actuale de evaluare a rezultatclor psihoterapiei 228
Bibliografie , 229
Capito]ul IX
PSIHANALIZA SI PSIHOTERAPIA PSIHANALITICA 231
I. Acceptiuni si ~inonimii ale notiunii de psihanaliza 23]
].1. Psiha~aliza ca teorie a p;ihicului , 231
1.2. Psihanaliza ca metoda de investigaiie a psihicului : 232
1.3. Psihanaliza ca metoda de psihoterapie 232
2. Asupra istoriei psihanalizei ~i a contributiei lui S. Freud la edificarea psihanalizei 233
3. Asupra "aparatului psihic" ~i a instantelor sale "topo]ogice"
din perspectiva teoriei psihanalitice 235
4. Semnificatia simptomului din perspectiv5 psihanalitica 240
5. Psihanaliza ca metoda de psihoterapie .241
5.]. Evantaiul psihoterapiiIor: de la psihanaliza la terapia comportamentala 241
5.2. Organizarea si cadml de destasurare a curci psihanalitice 242
5.3. Principalele tehnici ale psihan~lizei 243
5.4. Terapeutul ~i pacientul in procesul analitic 246

_31
5.5. Rela~ia terapeutica in abordarea psihanalitica 247
5.6. Relaiia transfereniiala in psihanaliza: transfer, contratransfer, nevroza de transfer. 249
5.7. Indicaiiile ~i contraindicaiiile psihanalizei 251
B ibliografie : 252
Capitolul X
TERAPIA COGNITIV A 255
I. Izvoare teoretice ale terapiei cognitive 255
2. Cogni\ia, element primar ~i central al teoriei ~i al terapiei cognitive 258
2.1. Asupra accepiiunii ~i definiiiei nOiiunii de cogniiie 258
2.2. Implicarea cogniiiei In psihologie ~i In psihopatologie 259
3. Structura teoriei cognitive ~i rela\ia ei cu patogenia tulburarii depresive 259
3.1. Triada cognitiva 259
3.2. Schemele cognitive 260
3.3. Disfunc\iile s:m distorsiunile cognitive 261
4. Structura terapiei cognitive ~i procesul terapeutic 262
4.1. Principalelc tchniei ale tcrapiei cognitive 263
4.2. Modul de actiunc al tcrapici cognitive 264
4.3. Elcmcnte tcrapeutice asociate ~i coneurente ale terapiei cognitive 265
4.4. Caracteristici didactice ale terapiei cognitive 266
4.5. Combinarea terapiei cognitive cu mcdicamentele antidepresive 266
5. Indica\iile ~i contraindica\iile terapiei cognitive 267
6. Eficien\a tcrapiei cognitive; rezultate comparative ale principalelor abordari terapeutice 268
Bib liografie 269
Capitolul XI
PSIHOTERAPIA IN GRUP 271
I. Operaiionalitatea defini(iilor ~i aria sinonimiilor psihoterapiilor in grup 271
2. Istoria ~i evolu\ia psihoterapiei in grup 273
2.1. Principii.e didactice in psihoterapia in grup 274
2.2. Contribuiia psihanalizei la psihoterapia in grup 275
2.3. Psihoterapia in grup astazi 277
3. Organizarea grupului terapeutic 277
3.1. Selec(ia pacieniilor pentru psihoterapia in grup 278
3.2. Pregatirea pacicn\ilor pentru psihoterapia in grup 279
4. Compozitia, structura ~i funciionarea grupului terapeutic 280
4.1. Compoziiia grupului terapeutic 280
4.2. Structura grupului terapeutic 282
4.3. Dinamica participarii membrilor la grupul terapeutic 283
4.4. Functionarea gnlpului terapeutic 284
5. Statutul ~i rolul terapeutului in coordonarea activita\ii grupului 287
5.1. Rolul psihoterapeutului in conducerea activitaiii grupului 287
5.2. Personalitatea terapeutului ~i calitaiile care ii permit lndeplinirea rolului
de conducator al grupului 288
5.3. Coterapeutul (terapeutul asistent sau consultant) 289
5.4. Expectaiiile ~iobligaiiile membrilor grupului 290
6. DesIa~urarea ~ediniei de psihoterapie in grup 290
6.1. Stimularea participarii membrilor la activitatea grupului 291
6.2. Coniinutul comunicarii 291
6.3. Tema supusa analizei grupului 292
7. Integrarea pacieniilor in grup ~i evoluiia grupului terapeutic 292
7.1. Stadii evolutive ale gmpului terapeutic 293

8
7.2. ~edintele alternate - un test al maturiz1irii grupului :;;iun pas spre societate 295
7.3. Incheierea psihoterapiei In grup 295
8. Specificul psihologic al grupului terapeutic 296
9. Principalele procese psihologice care apar In grupurile psihoterapeutice 297
9.1. Universalizarea - ca mijloc de dizolvare a solipsismului 298
9.2. Coeziunea - ca proces de valorizare a grupuluiterapeutic 298
9.3. Identificarea cu terapeutul. 299
9.4. Transferul - ca ata~ament incon~tient fata de 0 persoana semnificativa 299
9.5. Presiunea grupului 301
9.6.Ventilatia ~i catarsis-ul- ca forme de exprimare libera 301
9.7. Abreactia - ca experienta terapeutica a rerrairii evenimentelor :;;ia sentimentelor. 302
9.8. Intelectualizarea - ca disponibilitate de cunoa~tere ~i stapanire a realitatii 302
9.9. Testarea realitatii - ca disponibilitate de evaluare obiectiva a lumii 303
10. Grupul - ca factor terapeutic ; : 304
10.1. Rolul eseniial al grupului in procesul de ameliorare:;;i vindecare 304
10.2. Factori care inhiba spiritul de grup diminuand valoarea terapeutica a grupului 305
10.3. Salonul de pacienii - ca 0 unitate terapeutica de grup deschis, heterogen 307
II. Psihoterapia In grup din perspectiva psihanalitiea 308
12. Clasificarea psihoterapiilor in grup 312
13. Raportul dintre psihoterapia individuala ~i psihoterapia In grup 313
14. Psihoterapia combinata - 0 modalitate terapeutidi tot mai frecvent recomandata 314
14.1. Psihoterapia combinata din perspectiva integr1irii elementelor pozitive
ale relatiei diadice ~i de grup 315
14.2. Caracterul proceselor psihodinamice ~i terapeutice In psihoterapia combinata 316
14.3. Psihoterapia de grup interactional-structurata 316
15. Observaiii asupra psihoterapiei In grup In principalele entitati nosografice psihiatrice 317
16. Psihoterapia In grup a pacientilor eu durere eronicii 320
16.1. Durerea croniea - model particular de tulburare psihosomatica 320
16.2. Organizarea gnlpului terapeutic al pacientilor cu sindrom algic cronic 321
16.3. Abordarea terapeutica In grupul de pacien(i cu durere cronica 322
17. Aspecte ale psihoterapiei In grup In unele boli psihosomatice 324
18. Psihoterapia in grup cu copii ~i adolescenti 325
19. Indicatiile ~i contraindieatiile psihoterapiei In grup 328
Bib Iiografie 328
Capitolul XII
psrno DRAMA .........................................................................................................•.......................... 331
I. Actualitatea si validitatea metodei 331
2. Psihodrama : ca replica metodologica fata de psihanaliza cIasica ; 332
3. Psihodrama -Intre psihoterapia individuala ~i psihoterapia In grup 333
4. Elemente specifice ale terapiei psihodramatice 334
5. Roluri In psihodrama 335
6. Grupul psihodramatic ~i dinamica de grup 337
7. Indicatiiie ~i posibilele aplicatii ale psihodramei 339
Bibliografie 340
Capitolul XIII
PSmOTERAPIA iN BOLILE PSIHOSOMATICE .............................•.........................•................. 341
1. Psihosomatica din perspectiva validarii etlopatogenetice ~i a abordarii psihoterapeutice 341
IT, Patologia psihosomatica - sfera si continut. 341
1.2. Contribuiia factorilor psihosoci~li la e~iologia bohlor psihosomatice 342
1.3. Rolul evenimentelor psihotraumatizante, al situatiilor conflictuale ~i frustrante
in aparitia bolilor psihosomatice ; 343
,

9 ~
"1.4. "Stresul biologic fundamental", consecinta a pierderii afective 345
1.5. Boala psihosomatica dinperspectiva ecologica ~i psihoterapeutica 347
1.6. Supozi\ia specificitatii conflictului psihic !Iirolul sau in raspunsul psihosomatic 348
1.7. Profilul personalita\ii pacientului psihosomatic
din perspectiva procesului psihoterapeutic : 350
1.8. Necesitatea psihoterapiei bolilor psihosomatice din considerente etiopatogenetice 351
1.9. Psihoterapia in bolile psihosomatice,
consecinta inerenta a unei abordari cIinico-terapeutice holistice , 355
2. Probleme metodologice in abordarea psihoterapeutic1i a pacientilor psihosomatici 357
2. I. Particularita\i ale relatiei medic-bolnav in medicina psihosomatica,
din perspecti va psihoterapeutica 357
2.2. Obiectivele 9i conduita psihoterapeutului in abordarea pacientilor psihosomatici 358
2.3. Complianta 9i selec\ia pacien\ilor psihosomatici pentru psihoterapie 360
2.4. Consultatia psihiatrica in clinica de boli somatice; consultaiia de legatura psihiatrica 361
3. Principalele metode psihoterapeutice utilizate in psihoterapia pacien\ilor psihosomatici 363
3. I. Psihoterapia suportiva in bolile psihomatice 364
3.2. Utilizarea biofcedback-ului in tcrapia bolilor psihosomatice 365
3.3. Asupra oportunita\ii psihanalitice in bolile psihosomatice 367
3.4. Combinarea tcrapiei farmacologice ~i psihologice in boIiIe psihosomatice 372
4. Particubrit3.\i ale psihoterapiei in principalele boli psihosomatice 374
4. I. Boala coronariana din perspectiva psihologiei clinice 9i a abordarii psihoterapeutice 374
4.2. Hipertensiunea arterial a esen\iala sub unghi psihologic !Iipsihoterapeutic 385
4.3. Astmul bron9ic - psihopatologie ~i psihoterapie 390
4.4. Ulcerul duodenal - abordare psihoterapeutica din perspcctiva psihosomatica 395
4.5. Co!ita ulceroasasub unghi psihosomatiqi psihoterapeutic · ,409~._
4.6. Artrita rellmatc)ida di~ perspectiva psihosomatica 9i psihoterapeutica 408
4.7. Suprapondcraiitatca 9i obezitatea cIinica din perspectiva psihosomatica
9i psihoterapeutica : 413
L1.8. Abordari psihofarmacologice 9i psihoterapeutice utilizate in limitarea
~i reducerea obezitatii clinice 429
4.9. Analiza comparativa a eficacita\ii abordarilor psihoterapeutice 9i psihofarmacologice
utilizate in reduce rea obezitll\ii c1inice 437
4. I O. Rezultate 9i reeomandari In psihoterapia pacien\ilor psihosomatici 441
Bibliografie 442
Capitolul XIV
PSIHOTERAP1E ,
S1 PS1HOFAR1\1ACOLOGIE 447
I. Apariiia psihofannacologiei In contextul terapiilor psihologice 447
2. Originile opozi\iei dintre psihofarmacologie 9i psihoterapie 448
3. Investitie narcisica si realitate farmacodinamica 449
4. ~tiin\a psihofarmac~logica 9i psihoterapia psihanalitica 450
4.1. Opozitia de principiu a psihanalizei fata de psihofarmacologie 451
5. Terapia bifoca11i- compromisul psihanalistului, impus de ameniniarea existentei pacientului .: 452
6. Eviden\ele psihofarmacologiei c1inice ~i postulatele psihoterapiei analitice 453
6.1. Observa\ii ale psihanali9tilor asupra utilizarii comparative
a psihoterapiei 9i a neurolepticelor 453
7. Extinderea indica\iilor psihoterapiei prin intermediul psihofarmacologiei 455
8. Tendin\a actual a generala a terapiei psihiatrice:
asocierea mijloacelor psihofam1acologice 9i psihoterapeutice 456
9. Asupra unor modalitati concrete de asociere a psihofam1acologiei eu psihoterapia 457
Bibl iografie 460

10
~- PREFATA

Relatiile psihologiei cu medicina, a CarOl'sorginte poate fi regasita in primele acte


medicale, cunosc actualmenteo reevaluare clinicii impusa de excl::siva orientare tehnica
manifestatii in investigatie ~i terapeutica. A devenit astfel evidcnta nevoia de umanizare
a relatiilor eu pacientul, de personalizare a actului medical ~i de revalorizare :lj.
cxamcnului clinic in special.
Bazandu-se pe 0 viziune integrativii, psihologia medicaHl pune in centrul
prcocuparilor sale ornul aflat sub incidenta bolii, abordandu-l intr-o perspcctiva dinamica
~icomprehensivii, in istoria dezvoltiirii lui psiho-illdividuale ~i socia!e, din care desprindc
semnificatii esentiale, care-i permit orientarea rcalista asupra sHirii prezente ~i
pcrspectivelor sale.
h orientarea sa aplicativii, lucrarea a cautat sa raspundii scopdui propus, acela de
cunoa~tere aprofundata a pacientului din perspectiva boiii sale, de cunoa~tere a
fC:lomenalu1ui, in tendinta continua de evidentiere a urnunului, considcrat aid drept
ccrol~r al esen;ia!ului.
Pastrand ca aspect fundamental elementul re!ational~ interpersonal, psihologia
llicdicala dcniiscste
". , 1.1.- fantnl observatiei
1 directe si
, individuale,
.•••. proDTIU-ZlS clinict?-, recmgand

la observatii mediate, indirecte, obtinute prin tehnici, teste ~i metode de lab orator, care
confera con~inut explorarii psihologice paraclinice. Prin aceasta, psihologia medicala
pastreaza ample rela~ii cu psihologia experimentala, psihofiziologia ~i psihometria.
Totodata, prin direc~ionarea sa esentialmente eliniea, ea prezintii ample deschideri asupra
fiecami domeniu medical, a carui problematica psihologica speci:i:ica 0 abordeaza in
mod primordial.
Din aceasta perspectiva lucrarea aduce preciziiri necesare chiar in privinta sferei ~i
continutului domeniului, intrucat, de~i a depa~it un secol de evolu~ie, dezvoltare ~i
afinnare, ca domeniu aplicativ de cunoa~tere ~icercetare, psihologia medicalil i~i continua
procesul de cnstalizare ~i delimitare.
Totodata, pentru anumite domenii ale medicinii ~i in primul rand al etiopatogeniei
~i terapiei; psihologia medicaHi prezinta noi valente"susceptibile de a fi valorificate in
cadrul unoI' probleme epistemologice medicale inca neelucidate. Astfel, eu toate
remarcabilele progrese inregistrate in cunoa~terea cauzelor bolilor, rolul implicatiilor
psihologice in complexele plurifactoriale etiologice este tot mai intens invocat. Sub
acest unghi se mentioneaza ca nu numai in aria vasta a bolilor psihosomatice, dar ~i in
privinta iatrogeniilor ~i conversiilor, elementul psihogen este tot mai elocvent subliniat

11

:~"">-<-==.,,,;:~ 4!!!!1'-!lP'j..., = T •• " ~-'''-~~-----'-.'-_._---~~~-._---


si mai stiintific analizat.
, i~timp ce contributia psihoiogiei medicalc la descifrarea prob1emelor etiopatogepjce
se inserie in aria preocuparilor sale ~tii!1titicc, rolul sau in asistenta medicaUi prepriu-
zisa se afla In prim-pl::mul actiunilor practice .. A.cestea devin eu atat mai necesare in
situatiile In care, prin natum 9i gravitatea sa, bonIa sc instituie ca un moment de
interoga~ie, ell opcrioada de amdo:lsa expectatie, direia psihologia medica1a ii peate
raspunde prin disponibilW'ili psihoterapcutice care-i revin prin continutul
demersurilor sale si ,
, prin vocatie.
Aceasta.• COIltrlOU\le
-1' - pSl11010g1c;l
~1. "' 1 ' •.•• 1
111::ulC,11e ••.•.••mal necesara"'"ell ca"t"-In SltU3,
este ell ala:. -.L- ti a
de boala, particulara ~i In fapt singubrll pentru padent, el patrunde Intr-o 1ume a
semr1e1or de intrebare determinaia prinir-un proces de autoanaliza. Trait pe fundaiul
nesigurantei, al necunoa9tcrii ~i uneori al ignorantei, acest proees este suseeptibil sa
determine aparitia de noi simptome care se pot constitui intr-o a doua boaHi, de fapt 0
stare morbidil secundara, expresie a trairii sufcrintei ~i reactiei insului 1a afectiunea
propriu-zisa, considerata ca boaIa primara. De cele mai multe ori insa, este vorba de 0
potentare a simptomatologici acesteia prin coeficientul de psihogenie, rleterminat de
eonstiinta
" boHi ca atarc. Dj ferit de la un. ins la altul, in functie
. , de natura, gravitatea sau
momentui evolutiv <21 bolii, dar mai r.:lesde structtlra personalitatii pacientului, aceastii
potentare psihogenetica se l'nscrie, de asemenea, in aria actiunilor de psihologie medicaUi.
In faza actualil a evolutiei ~tiintelor medicale ~iantropologice, a dezvoltarii gandirii
~i conceptiilor filozofice, cand existi'. un consens privind unitatea somatopsihica,
fenomenelc ~i stariie psihologicc care insotesc afectiunile somatice sunt nu numai
recunoscute, ci ~i investigate ~i estimate in fiecare boala ~i in fie care situatie clinic a
particulara. De fapt, implicatiiIc psihologiei asupra medicinii elinice, intotdeauna
apreeiate ca neindoielnicc, au devenit actualmente axiomatice, fiindsupuse studiului
prin numeroase programe ~tiil1tifice, in fiecare domeniu al bolilor somatice.
Intrucat orief.)bos15, indifercilt de Ii.aillrasau gravitatea sa, constituic 0 expcrien~a
negaliva pardClltara, uC ccle men i11Uite
•• - ••.•.•.. - 1· .•• ...1 1 .••
ameli ~1uramatIca, angajarea pSh'h'ica~ a
on••••••• ..:1 • ..., •

pacientului este profunda 9i autcntica. Daca reactia psihologica a pacientului este constanta
in orice afectiune somaticil, oriel1tarea medicuIui asupra starii psihiee a paeientului trebuie
sa eomporte 0 valoare axiOlr.atica. De9i preocupat de boala, el nu ramane la nivelul
fenomenal al acesteia, ci aoordeaza in mod primordial omul aflat sub ineidenta, suferintei
..•. , ,
eu emotiile, anxietatile, frustratiile, Cll triiirile ~i reactiile pe care boala Ie dezvoltii.
Totodata, cunoa9terea autentica a persoanei care prezinta acest proces, a structurii
psihismului sau susceptibil de a conditiona 9i influenta toate componentele bolii, de la
cele etiopatogenice la cele c1inico-terapeutice 9i evolutiv-prognostice, se inscrie in
dezideratul cunoa~terii integrale, comprehensive, totale.
Prin eficacitatea contributiei sale, psihoiogul clinician s-a dovedit un colaborator
necesar nu numai in domenii medicale dcvenite traditionale , " ci si in altele noi cum este ,
psihofannacologia, un de testarca actiunii substantelor psihotrope a devenit 0 activitate
cvasispecifica a psihologiei clinice.
12
ir U;;.;: ~:,:,;.'-1-·.u:", )')'"\:;,,)1>,:;.'::: .L-·~L·:-:1,

UNI\rERSITATEA SPffiU HARET

BILBLIOTECA
Mr. Inv. "." .. J0J::J .
o particularitate a relatiilor profesionale din domedile psihomedicale consti'i in
faptul ca spre deosebire de relatii1e medicului cu a1ti speciali9ti ::mgajati In munen. de
investigatie, rdatii mediate prin aparate ori prin produsele biologice recoltate, colaborarea

- ell psihologul implica relatii directe, determinate de specificul abordarilor ~iactivitatilor


saic care sunt nemijlocite ~i interpersonale.
Complexitatea domeniului in care i~i dcsfil~oara activitatea, bogatir. ~i lloutatea
mijloacelor investigatorii, precum ~i caracterul incdit al fic~arui c~z examinat ccnfedi
psihologului clinician 0 activitate privilegiata in ccrcetare, domcniu In care ~i-a asigurat
o veritabila consacrare. Aceasta se datore~te faptlilui ca spre deosebirc de aiti specia1i~ti,
psihologul nu face propriu-zis un examen ~iniei nu intreprinde 0 invcstigatie, ci desfa~oara
o explorare, ceea ce ii asigura un stah.~ pariicuhlr in eercctare.
Contributia psihologului clinician in domeniul eercetarii med.icale este regasiti in
toate ariile activitatii sale, de la campul vast al cauzelor tulburiirii psihice ~i somaticc, de
la analiza faetorilor genetici, eredo-familiali ~i psihosociali, Ia studiul incidentei ~i
prevalen~ei diverselor entit1'itinozografice, a1 reac;iilor insului barcia, al terapiei ea b
proces ~i al evaluarii rezultatelor terapiei, pana In elaborarca cKamcndor psihoI1ictriec
~i validarea instrumentelor investigatiei sale specifice .
.- In afara eontributiei sale la aprofundarca cnl10astcrii simvtomatologicl bolii si a
, , .••••.•• J

conduitei insului in boala, psihologia medicaHi cste implicata in sustinerea tcnlpeutidi


~i de sanogeneza generaHi. 1ntrudit orice act tcrapeutic se desili~oara pe un fundal
psihologic, care-i confera ~ieonditioneaza valentcle sanogcnetice, este nelEdoiclnic faptul
ca interventiile terapeutice, indiferent de natura lor gilsesc resurs,= de valorificare in
domeniul psihologiei medicale. De fapt, orice :1Criune farmacodhl:1lnici1 ~iin general
uctivitatea farmacocinetica poate fi potentata sau dimhmata de factori subiectivi,
evidentiati de investigapa psihologica.'
Pe langs. aceste aspecte psihologice, care acrcditeazii eficacitmea diferitelor actiuni
tcrapcutice, psihologia medicala ~i-a dezvoltat ffiijloace de tr ••iamcnt specifice, a
caror expresie 0 constituie metodele ~iprocedeele psihGtuap~utic<;. Printr-o judieioasa
selectic ~i aplicare practica, aceste metode de tratament psihologic pot completa ~i
potenta cfectnl actului terapeutic specific, in orice domeniu dinie, de la psihiatrie la
chimrgie, de la dermatologie la stomatologie.
Activitatea psihologilor clinicieni nu se desfa~oarii llumai in aria investigatiei,
asistentei sau a psihoterapiei, ci ~i prin participarea lor la instan~c decizionale in cadrul
comisiilor de evaluare a eapacitatilor profesionale sau al comisiilor medico-legale. Toate
acestea au :facutea psihologia medicaHi sa fie apreciata de ditre cei mai acreditati c1inicieni
contemporani ca 0 "~tiin¥i fundamentala in medicina" sau ca "0 ~tiinta de baza in
.-'
medicina". Totodata, mai mult de jumatate din numarul psihologilor practicieni i~i
des:fa~oara activitatea in domeniul medical, psihologia medicala reprezentand cea mai
mare specialitate dintre ramurilepsihologiei aplicate.

1ntr-oseprivire
medicale, get'efi11a asuPt:~;~W~~l1~'
poate coristat~&V
"
h.'l " r.:~'
inle¥esu1dlh
~ntru..cunoasf
>.A
~vqA~
<
~i perspectivelor
IN'f!!.U' rea si
psihologiei
, asistcnta• psihologica
~~~f~, ~ ~~
~ a A
F\Il<l/~ 1; I
II
J.

,~~~ rnB~IO!fCA
irv. :!!i:t_8_ 13
~ l7
bolnavului este intens invocat ~i general manifestat. Totodata, preocuparea medicilor
pentru psihologie este dublata de 0 gandire psihologica izvoratil din practidi ~i continuu
stimulata de activitatea clinid.
Prin problematic a sa generaUi psihologia medicaUi realizeaza 0 recvaluare a eticii
practicii medicale ~i 0 mai marc deschidere asupra relatiiIor profesionale. Sub acest
aspect, al nonnelor morale medicale, psihologia medievaUi analizeaza in primul rand
relatiile interpersonale dintre medic ~ibolnav, care insotesc ace~ti protagoni~ti ai actului
medical de Ia initierea rclntiei anamncsticc pana la incheierea actiunii terapeutice.
Fundamentata, stimulata ~i mode1ata de sistemul social, psihologia medicala contribuie
Ia crearea unui mediu mora! eu un inalt continut umanitar, in care nonnele etice sa
devina inerente valorilor profesionale, fiind tot atat de importante in cadrul activitatii
clinice ca si, cunostintele
"" stiintifice si
t deorinderile
.•. tehnice.

Automl.

14
Capitolul I

PSIHOLOGIA MEDICALA
,
SFERA 81 CONTINUT ,

Remarcabilele progrese medicale ca ~i recentele schimbari socia1e au ipostaziat in


medicina raporturi noi, particulare, concretizate prin trei axe directoare: bolnav-boala,
bo1nav-medicina, bolnav-societate.
In analiza acestui complex rela1;iona1,bo1navu1 apare ca element esentia1 ce trebuie
in1;e1esatat prin prisma suferintei ~i starii sale, cat ~i a situatiei lui deosebite, uneori
exceptiona1e; de aici decurge variabi1itatea infinita a comportamentului sau in situa1;ia
de boala ~i a aspectelor sale atitudinale.
Fara a cunoa~te progrese1e medicale ca atare, dar con~tient de existenta lor, bo1navu1
are noi ~i inalte expectafii fata de medicina, [ata de institutia medicala, ca atare, ~i fata
de medic, de la care a~teapta vindecarea; el considera interventia medicala ca un fapt
firesc, iar boa1a ca pe un rau ce trebuie ~i poate fi inlaturat. Evo1utia favorabilaa bolii a
devenit pentru bolnav un fapt scontat, iar procesu1 de vindecare, fiind inieles ca 0 etapa
fireasca in evo1utia afec1;iunii, nu mai pastreaza legiitura, univoca in trecut, cu ideea de
sa1vare. Agravarea, ca ~i cronicizarea, sunt apreciate ca eventualitati rare, improbabi1e,
care nu sunt core1ate cu natura sau severitatea afeqiunii, ci cu competente profesionale
~i orientari terapeutice inadecvate sau neinspirate. In plus, asistenta medicala actual a
este marcata de 0 expectatie disproportionata a pacientului ~i a familiei sale rata de
posibilitatile terapeutice, in sensu1 ca, in virtute a progreselor efective inregistrate in
acest domeniu, s-au investit sperante exagerate care, in mod real, nu pot fi indeplinite.
Neconcordan1;a expectatiilor pacieniilor fat a de nivelul posibilitatilor actuale a
determinat 0 criza a medicinii pe care aceasta cauta sa 0 rezolve prin reanalizarea
orientarilor si revalorizarea resurselor sanogenetice. Pe acest fundal, reconsiderarea
rela1;iilor medicinii cu psihologia apare nu numai ca necesara, ci ~i salutara, sinuoasa lor
raportare regasindu-se actulamente pe un teren fertil de implicare.

1. Izvoare etimologice ~i acceptiuni


ale psihologiei eUnice

Situata la confluenta psihologiei cu medicina, psihologia clinica i~i afla sorgintea


in domeniul filozofiei, psihopedagogiei ~i sociologiei; totu~i, prin acest atribut adjecti-

15
val, de clinica, se dore~te sublinierea caracterului sau medical, avand ca element de
continua referinta omul bolnav sau aflat in stare de suferinta. Intr-adevar, spre deosebire
de psihologia medicala, care cuprinde 0 problematica mai ampla ~i 0 arie mai extinsa
de preocupari, psihologia clinica are in vedere mai ales starea ~i situatia pacientului
asupra caruia intrevine nemijloeit, ilustrandu-~i astfel caracterul sau pregnant aplicativ.
Subliniem insa faptul ea atributul de "clinica" nu mai pastreaza decat 0 slaba ~i
poate aparenta legatura eu sensul sau etimologic (groklinikos sau lat. clinicus, bolnav la
pat) intalnit initialla Plinius eel Batran, care-l utiliza spre a desemna ingrijirile acordate
bolnavului imobilizat.
Mentionam, toto data, faptul di in epoca Rena~terii, alaturi de aceasta aeceptiune,
notiunea de "clinic" era folosita in sens pedagogic, instructiv, sprc a ilustra inva!amantul
aplicativ desfa~urat in spital, Hinga patul bolnavului. Aceasta metoda adoptata in
formarea medieala a fost urmaU'i eu tot mai multa vigoare pana in zilelc noastre, cand
intreg invatamantul clinic se desIa~oara in spital, fiind ilustrat prin observatia, analiza ~i
discutia cazurilor clinice.
Pe lingii evolutia sa semantica din domeniul medical, notiunii de clinica ii putem
descifra ~i 0 sorginte filozofid. Astfel, constatam ca John Locke folosea notiunea de
"clinica"in argumentarea sistemului sau filozofic ~i0 considera definitorie in exprimarea
"experientei sensibile". Pomind de aici, orientarea clinica ce a determinat rcvolutionarea
cunoa~terii in medicina seeolului al 17-lea a avut la baza metoda empirica al carei
deziderat era observatia, directa, imediata si , nemiJolocita. In felul acesta, medieina
clinic a, prin orientarea sa pragmatic a, s-a afirmat in antiteza cu teoria, considerata ca
desprinsa de individual ~i coneret ~i eali'iuzita de interpretarea scolastica.
Pe de alta parte, metoda clinica, in virtutea observatiei directe pe care 0
preconizeaza, se opune metodei experimentale, ce are la baza cunoa~terea mijlocita,
mediata.
Prin antiteza initial a fata de teorie, ca ~i fata de experiment, orientarea cliniea s-a
dovedit a fi deosebit de fecunda pentru cunoa~tere, ea impunandu-se atat in medicina cat
~iin psihologie, subordonandu-~i actul mediat, investigator, tradus prin teste sau analize
de laborator.
Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, coneret ~i imediat al
cazurilor patologice, ci ~iprin analiza lor individuaH'i, atat in situaiia prezenta, cat ~iin
viziune 10ngitudinaUi. Aceasta accepiiune a notiunii de clinica a fost preconizata de
Littre (1873), pentru a defini medicina care vizeaza studiul individual al bolnavilor.
Prin oportunitatea ~i utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala a cazurilor,
a fost aplicata, inca de la inceputul secolului nostru ~i in domeniul psihologiei, atat in
investigarea bolnavilor, cat ~i in afara ariilor patologiei, largirea sferei notiunii de
psihologie clinica vizand astfel tendinta de "a conota extensiunea spiritului clinic ~i a
mctodei clinice asupra cazurilor individuale care nu sunt neaparat medicale" (DoLagache,
1961, p. 1)
Pe de alta parte, constatam ca persista 0 anumita confuzie intre noiiunea de
16
psihologie dinica (cultivata in studiile anglo-saxone) ~i aceea de metoda cUnica (ce
vizeaza explorarea psihologidi directa ~i aprofundata a cazurilor individuale, nonnale ~i
patologice), initiata ~i promovata prin excelenta de psihologia franceza. Dezvoltata ea 0
replica fata de analiza teoretica, precum ~ifata de cercetarea experimentaHi ~ide evaluarea
statistica, metoda cUnica nu are comun cu psihologia cUnica (In afara de simpla
omonimie) dedit faptul ea ambele folosese analiza individuaHi a eazurilor, procedeu
comun, dealtfel, intregii patologii. Faptul ca metoda eliniea vizeaza, in afara eazurilor
patologice, ~ipe cele considerate nonnale nu asigura insa psihologiei clinice 0 sfera mai
larga dedit psihologiei medicale. Aeeasta eu atat mai mult eu cat, continutul unei notiuni
nu este tributar etimologiei sale, ci domeniului faptic pe care-l ilustreaza; astfel, psihologia
clinica nu poate fi restransa la analiza psihologica directa a pacientilor intemati, aria sa
fiind extinsa ~i asupra problematicii medicale din afara stationarelor ~i din spitale. In
acest context subliniem distinctia intre metoda cUnica ~i psihologia clinica, pentru a
putea fi evitata confuzia determinata de sinonimia termenilor.
Metoda clinka vizeaza studiul individual al cazurilor normale ~i patologice sau
abordarea care permite intelegcrea aprofundata ~i intrinsec-comparativa a individualului,
in raport cu conjunctura socioprofesionaHi ~i familial a, cu experienta de viat:i, Cll
motivatiile ~i expectatiile bolnavului; metoda clinica este deci orientata spre studiul
"singularului ~i simptomaticului, ai diferentialului ~i comparativului" (P. Fedida, 1968,
p. 911). In acest sens, metoda clinica este utilizata, nu numai in medicina uncle a fost
consacrata, ci ~i in psihologie, pedagogic ca ~i in domenii particulare de cunoa~tere ~i
investigare, ca acelea ale pe;-sonologici, psiha.'1alizci, psihoterapiei, consilierii ~iorientarii
~colare ~i profesionale.
Desigur, in tiirilc de limba engleza continutul notiunii de psihoiogie clinica a fost
extins, dincol0 de ariile spitalului, asupra tuturor situatiilor patologice sau disfunctionale,
suseeptibile de-a fi investigate prin metoda c1inica; in aceste tari, sfera notiunii de
psihologie clinica "este cea mai vasta", iar "domeniul clinic inglobeaza toate institutiile
~i eonsultatiile care se ocupa, in scop terapeutic sau profilactic, de subiecti bolnavi,
fragili sau inadaptati" (W. J. Schraml, 1973, p. 91).
Psihologia clinidi este axata asupra "intelegerii cazului particular al
bolnavului, care-~i triiief?te boala eu temperamentul sau propriu, eu trecutul 9i
istoria sa individuala, toate acestea conducand spre nuantarea unui diagnostic ~i
instituirea unui tratament" (J. Favez-Boutonier, 1961, p. 321).
Remarcandu-se prin cercetarea individualului ~i particularului, a uniciHitii
insului in boaHi, psihologia clinica are in vedere, in egaHi masura, ~i situatia sa
real a, aria contextuala in care el se dezvolta ~i care il determina. Tocmai de
aceea, in afara "scopului 9tiintific" de a participa la stabilirea unui diagnostic,
psihologia clinica este orientati'i ~i asupra "scopului practic, de a consilia, de a
vindeca, de a educa sau de a reeduca" (G. Chabalier, 1963, p. 496).
Psihologia clinica i~i inscrie deci, printre dezideratele sale, nu numai cunoa~terea
insului, confruntat eu 0 boala, aflat intr-o situatie unica ~i particulara ci ~i terapia
17

~.
necesara, intr-o evaluare individuala, ea ~i orintarea lui ulterioara, in ceea ce prive~te
reintegrarea socioprofesionala. Considerata ca "ramura a psihologiei" ~i analizata din
aceasta perspectiva, psihologia clinidi "reprezinta un corp de cuno~tinte ~i abilitiiti,
orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale ~icomportamenta1e, in scopul
re2.1birii unei adapUiri personate mai satisfaditoare, eu mai bune posibilitati de
autoexprimare" (D. Shakow, 1980, p. 2990).

2. Psihologia clinici1: noliune controversata


ce cuprinde \) rl:a!itate general-acceptata

Studierea raporturilor dintre psihologb medicalli ~i psihologia cIinica, dificila ~i


intmcatva fastidioasa, nu a fos. inca realizata, sinonimia in care cele doua notiuni sllnt
utilizate flind in mod cOI";entional acceptaHi.
o analiza a rcvistei studiilor din acest domeniu releva faptul ca numero~i autori
(in special de limba cngleza) folosesc in mod constant notiunea de psihologic c1inica, In
timp ce a1tii, 'in special de limba franceza, rusa ~i germana, prefcra notiunea de psihologie
medicala. Clinlcicnii din aceasta ultima categorie, acceptfu1d ~idezvoltfrnd metoda cliniei.'.,
au manifestat rezervc fata de "psihologie c1inidi", intrucat "in mod funciar sincretica,
aceasta notiune poatc exprima (simultan, separat sau in mod contradictoriu) 0 atitudine
•. A 1 •....~ ..•
;O; +:lrv"J'
.••. fi '-'t'-; rtt"o _;
mCi.G\..UJ£06.1\.:U.,v UIVL.O. Ie, 0 l.LoJtI~ru.\,l ••..mal fiU
It sau mal . pU,ln
t"
con +;,'7.;:1
.... nM n.+:""\T"f Y'"\r:;
I•.U ..•~, _ •.:, ••.....•.•.....•.
" .UU.4.1.
"t"'n111t
.u.. .•.••.•.•."

-" -ula1; ..•.


::>aU n.;_
DUCliil
, ~~-.. ~ ..•.
.--~ UUu.a.",a
•.Il<lC",SUi'" '-;'-~ __ ~ us.!;hOiOgle
1: 1 ';" •• (R Z azzo, 19"~
t.,.; ......•.~
u. ;) "14) • iH
~ .1.- T· ••"''''iuS.
.,1" ,.L "iUH/,
; +;~~
notiunea de psihologie clinica "nu ar defini un nou domeniu de cunoa~terc sau de practica
od 0 1l0ua discipl1!la de cercetare, cumlasa sa se creada unii auton" (P. n. SchnEid;;r,
1967, p. 3), astfelincat "putem aprecia ca ar fi de preferat sa diutam un alt adjectiv In
locul celui de clinic pentru a califlca acest domeniu al psihologiei" (J. Fuve~-Boutonier,
1961, p. 321).
:tvlunifcst2.ndrezerve rata de notiunea de "psihologie clinica" ~i optand pcntm
mentinerca acekia de "psihologie medicali'i", a1ti autori arglli~enteaza ca."ambiguitatca
psihologiei clinicc iilccpe inca de la numele sau", intnlcat "adjectivul de clinicii are
pentm nespeciali~ti 0 conotatie medicala" (J. GuiHaumin, 1968, p. 936).
Pe de alta prte, "t~l1nenul de c1inici1, in psihologie, are un statut problematic 1m
numai In raport eu mecicina, ci ~iin interiorul psihologiei insa~i; 'inplus singura justifieare
medicala, mai ales psihiatrica, a aplicatiilor clinice ale psihologici, nu numai ca TIU cst·;:
suficienta pentru a fonda conceptul in noua sa legitimitate, car duce la interogarea
medicinii psihiatrice asupra propriilor ei fundamente" (P. Fedida, 1968, p. 909).
Alti amori restrfmg sfera notiunii de psihologie clinica 'intrucat, conform opiniei
lor, "aceasta se intereseaza mai ales de structura personalitatii ~iacorda atentie mai mica
celorlalte domenii" (.T.Delay, P. Pichot, 1967, p. 33); pe de alta parte, ei reduc domeniul
psihologiei clinice la acela al utilizarii metodei clinice, subliniind ca "psihologia clinica
se define~te prin folosirea metodei clinice" (ibidem). Se constata de aici di pastrfmd
18
denumireade "psihologiedihiCa" exisUi riscul ca "obiectul psihologiei clinice sa se
transf6fu1e chiarin obiectul metodei clinice" (J. Favez-Boutonier, 1968, p. 450).

3. Notiunile de psihologie" clinidi" ~ipsihologie "medicaHi"


. intrerigoa.rea semantidi ~iutilizarea operationaHt

...:in virtuteaconsiderentelormai sus amintite, numero~i c1inicieni prefera notiunea


depsiho1dgie medicaUi,devenita traditionaHi si in virtutea prestigiului stiintific al
autoriJorcareaufolosit-(),imbogiiti~du-i
-- .. - , ,
c~ntinutul. Intr-adevar, la ~ons~crarea
psihologid "medidlleit au coritribuit psihologi ~i medici de renume mondial, ca:
H:L()tze(1~52),P. Janet (1926), E. Kretschmer (1956), A. Lamache (1960),
DlLa'gache (1961), J. Delay~iP. Pichot (1964), M. S. Lebedinski ~i V. Miasisccv
(1966),P.B. Schneider (1969),P. Sivadon (1973) ~ia1tii. Ei au adus contributii esentiale
domehiujui~i auimbogi'itit continutul notiunii de psihologie medicala care este astazi la
fel cieraspandita~i de larg acceptata ca ~i notiunea de psihologie clinica.
Ih tcrrninologia curenta insa, cele doua notiuni sunt folosite prin analogie,
ignorandu-se particularWitile continutului lor, distincpa neccsara dizolvandu-se in
sinonimie.
L)ecele mai multe ori se acorda notiunii de psihologie medicali'i 0 acceptiune mai
larga decal acelcia de psihologic c!inid, inscriindu-se in stefa ei, in afam problematicii
clinice concrete a persoanei bolnave, ~i ansuffiblul datclor, obscl'v'utiilor ~i regulilor
despnnse din activitatea practica. Astfel, se considerii d. "psihologia medicaHi studiaza
probIemele teoretice~i practice ale medicinei legate de psihologie, ca~i problemele
psihologicFale oamenilor bolnavi, care fac parte din sarcinile diagnosticului, tratamentului
~t:profjhxiei bolilor" (M. S. tebedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 5). Cele doua aspecte,
teoretle~i aplicativ, sunt prezentate ~i in aIte definitii ale psihologiei medicale, care
",aparecaun ansamblu de cuno$tinte ~i 0 practica centrata asupra omului bolnav, asupra
reactiilorsale la boala, ca ~iasupraomului bolnav in relatie psihologica cu medicul sault
(P. B.Schneider, 1967, p. 2).
In aIte acceptiuni ale notiunii, se subliniaza importanta psihologiei medicale in
instruitea~i formarea medicilor, situatie in care ea "devine inainte de toate 0 disciplina
deiuvatamant care ofera medicului informatii ~i cuno~tinte suficiente, pentru ca el sa
poata Ihtelege b()lnawl capersoaniiumana ce sufera de 0 boala ~i ca sa-l poaHi ttata mai
biije,d1.ipiida.tele ~tiintificeobi~nuite, dar tinand seama de aceasta cunoa~tere psihologidi"
(P:B.Schneider,1969,p.19).
Pe langa aspectul teoretic-formativ, in aIte definitii apare rolul analizei ~icercetarii
~tiintifice,psihologia medicaUi fiind privita ca "domeniu al psihologiei apticate, ata~at
colab6rariicu medicii inceea ce prive~te diagnosticul, tratamentul, reabilitarea ~i
prevenirea; cat~i cercetareaunor domenii ca psihofarmacologia, psihosomatica ~i
reactiHeemotionale la boala"(R. M. Goldenson, 1970, p. 763).
19
Cu to ate acestea, notiunea de psihologie medicaHi a fost consideraUi ca
nesatistacatoare, chiar de catre cei care 0 folosesc intrucat, fiind "vaga ~i vasta ...nu
desemneaza 0 disciplina ~i nu define~te obiective, scopuri ~i metode specifice" (D.
Lagachc, 1961, p. 1). Intr-adevar, la 0 analiza semantica se constata ca nici caracterui
sau traditional ~i nici ampla sa utilizare nu au putut inlatura ambiguitatea termermlui de
psihologie medicaB'i care, "de~i foarte vechi, nu corespunde actual mente unui domeniu,
al carui continut ~i limite sa fie recunoscute 1ntr-o maniera univodl" (P. Pichot, 1969, p.
234). Aceasta ambiguitate a notiunii de psihologie medical a are consecinte asupra .
definitiei sale care "este tributara valorii acordate fiecaruia din cei doi termeni care 0
eonstituie ~i importantei relative care Ii se confera" (P. Marchais, 1969, p. 248).
Sub alt unghi, trebuie remarcat faptul ca psihologia mcdicalli serve~te medicina
pentru ca aceasta sa-~i poaHi spori eficacitatca interv.entiilor sale; invirtutea acestui fapt,
medicina constituie genul proxim, iar psihologia, diferenta specifica, fapt ce impune
discutici notiunea de medicina psihologica. Aceasta ar reprezenta medicina faptclor
psihicc spre deosebire de acceptiunea propriu-zisa a medicinii ca domeniu al faptelor
somatice. in acest caz Insa, no\iunea de medicina psihologica ar tindesprc sinonimie cu
notiunea de psihiatrie, ea ~i Cll aceea de psihopatologie, care au insa un continut mult
mai ferm statuat ~i mai net delimitat.
in aceca~i acceptiune in care folosim notiunca de medicina psihologica, se inscrie,
prin semantica sa, ~i no\iunea de psihologie a medicinii (V. Sahleanu, A. Atbanasiu,
1983, p. 10), care cuprinde problematica psihologica a persoanei bolnave, a actului medi-
,cal, ca ~i a medicului, cu rolul ~i statutul sau profcsional.
Aceste doua notiuni, de medicina psihologica ~i de psihologie a medicinii, conduc,
prin continutul lor, la concluzia ca domeniul pe care-l ilustreaza ar constitui 0 ramura a
medicinii, in timp ce psihologia medicaHi (ea dealtfel ~i psihologia clinica) este in mod
explicit definita ca ramura aplicativa a psihologiei. Considerand capsihologia medicala
este "0 parte a psihologiei, ~i nu 0 parte a medicinii" (CI. Veil, 1969, p. 255), a~a cum
preconizau E. Kretschmer (1956), M. S. Lebedinski si V. N. Miasiscev (1966),
mentionam ca in aria ei se inscriu amt problematica psihologicaa bolnavului, cat ~i
atitudinea omului sanatos fata-de boala (din care decurge implicit psihologia medicului)
~i aceea "ainstitutiilor ~i organismelor de ingrijire" (ibidem).
_ Acceptand ca incontestabil faptul ca psihologia medicala este in esenta ei 0
psihologie clinic a, axata asupra relatiei medic-bolnav, putem incerca unele distinctii ale
celor doua domenii, care, tara indoiala,pastreaza ample arii comune. Astfel, tara a ceda
sensului etimologic al psihologiei clinice, care-i restrange nepermis sfera, ~i inlaturfu1d
sinonimia dintre aceasta ~i metoda clinica (ce i-ar extinde sfera dincolo de ariile
patologiei), consideram ca psihologia medicaH\:
- prezinta un domeniu mai vast decat psihologia clinica, prin cuprinderea
problematicii psihologice adiacente bolnavului: psihologia mediului terapeutic, psihologia
medicului ~i a personalului sanitar, psihologia relatiilor profesionale din institutii
medicale, formarea terapeutica, formarea psihologica ~i formarea etica ayersonalului
20
medical etc.;prin aceasta,
- tara a renoo~a la caracterul aplicativ, psihologia medicaIa prezinta marl posibilitliti
de escntializare ~iteoretizare a datelor, faptelor ~iobservatiilor izvorate din analiza clinica
directa, concreta ~i imediaHi; din acest punct de vedere, se poate considera ca relatiile
dintre psihologia medical1i ~i psihologia clinica sunt asemanatoare acelora dintre
psihopatologie ~ipsihiatrie, in care prima, distantata de faptul individual, generalizeaza
datele concrete ale cazului particular, de care cea de-a doua se preocupa in mod esential;
- pastrand ca aspect fundamental elementul relational, interpersonal, psihologia
medical a depa~e~te aria observatiei imediate, directe ~i individuale, propriu-zis clinice,
recurgand la observatii mediate, indirecte, ob~inute prin tehnici, teste ~i metode de
laborator, care confera con~inut explodirii psihologice paraclinice; datorita acestui fapt,
- psihologia medical a pastreaza ample relatii. cu alte ramuri ale psihologiei, ca
psihologia expcrimcntala, psihofiziologia, psihodiagnoza etc., ea insa~i afirmandu-se ca
un domeniu aplicativ al psihologici, sprc deoscbire de psihologia clinica, disciplina care,
fiind mai ferm axata asupra pacientului, pastreazu, prin aceasta, relatii mai stranse eu
psihosomatica, psihoterapia ~i eu oriec domcniu clinic medical a carui problematica
psihologiea 0 abordcaza in mod primordial.
De~i clare in formulare, aceste distinciii nu pot fi considerate actual mente esentiale,
domeniul psihologiei cHnice fiind In cea mai marc parte comun cu acela al psihologiei
medicale si , numai cercetari ulterioare Ie vor contura sferelc, Ie vor imbogati eontinutul
~i vor aduee delimitari fundamentale. Precizam, totodaUi, ca optiunea noastra pentru
notiunea de psihologie medicaHi nu este buzuUlpe supozitii metodologice, ea avand ca
unic scop sublinierea esentialului: cunoa~terea uprofundaHi a pacientului din perspectiva
ampla a fenomenalului.

4. Precizari asupra sferei


~i continutului psihologiei medicale

Para indoiala ca delimiUirile notionale, ea ~i definWile operaiionale, au conturat


sub anumite raporturi sfera ~i au sehitat continutul psihologiei medicale. Totu~i unele
preeizari soot neeesare, eu atat mai mult eu cat psihologia medicala, dupa aproximativ
un seeol de evolutie ~i dezvoltare, se afUi.intr-un proees de lenta cristalizare ~i continua
delimitare.
Una din cele mai complete aprecieri asupra sareinilor ~i continutului psihologiei
medicale subliniaza ea aeeasta "are ea obieet studiul mecanisme lor mentale, in masura
, in care soot susceptibile de a eontribui la mentinerea sau restabilirea sanatiitii umane"
CA. Lamache, A. Burloud, P. Davost, 1960, p. 42). ConsideraUi ca "0 diseiplina
fundamentala", se subliniaza ca psihologia medieala "este In aeela~i timp eliniea ~i
experimentala, eolectivii ~i individualii, normaHi ~ipatologiea, profilactiea ~iterapeutiea"
(ibidem).
21

• ~--~
· Dupa cum se poate constata, psihologia medicala nu are inca un cadru biue delirnitat
siniei un continut fenn precizat ~i incontestabil statuat, fapt ce poate fi explicat prin
~paritia contiriua a unor noidomenii ale cunoa~terii antropologice, cu tot mai profunde
irnpli~atii in datele ~i observatiile psihologice. Intr-adevar, in continutul psihologiei
medicare se inscriu,intr-o amplaproblematidi, atat observatii empirice, cat ~i date ale
unor analize ~tiintifice, ca: "atitudini1ebo1navuluiln fata bolii ~i amoqii, relatiile dintre
bolnav~i anturajul sau familial, fenomenele de transfer ~i contratransfer in relatiile
terapeutice, jocul complex al cererilor, dorintelor, ofertelor, ca ~i beneficiul secundar,
relatiile tlmanein spital, pattern-urile ~i rolurile profesionale ale echipeiterapeutice,
aspeetele psihologice ale grefelor de organ ete." (Cl. Veil, 1969, p. 255).
La randulei, psihologia medicaHi gase~tein noiledomenii ale medicinii, ~i in
prirriul rand ale etiopatogeniei~i terapiei, noi valente susceptibilede a fi valorificate in
cadml unor probleme epistemologicc mcdicalcinca neelucidatc. Astfel, cutoate
rernarcabilele progrese inregistratein cunoa~terea cauzdor bolilor, rolulexplica!iilor
psihologice inelucidarilc ctiologkc cstetot mal intcns invocat. Subacest uughi trcbuie
mcntionat ca nu numai in aria vasta a maladiilor psihosomatice, ciar ~i in privinta
iatrogcniilor ~iconvcrsiilor, elcmentul psihogen estc tot mai elocvent subliniat ~itot mai
~tiintific analizat.
In afara contributiei psihologiei medicale indomeniul etiopatogcniei, rolul sau in
asistenta medicaIa este unanim acceptat, inprimul rand datorita faptului ca arice boala
constituie un prilej de interogatie ~i anxioasa expectatie, diruia psihologia mcdicala Ii
poate raspunde prin demersurile. psihoterapeutice, ca ~iprinvocatie.Ea are aceast;:t
disponibilitate intrucat, in situatia de boaIa, particulara ~i in fapt singulara, pacicntul
patrunde Intr-o lume ~ seIr.u~e]orde Intrcbarc care cstc dctcrminata ~ilntrctinuta de faptul
ca insul devine obiect de analiza a propriului Eu. Acest proces de autoanaliza, trait pe
fundalul nesigurantei ~i deseori al ignorantei, este susceptibiLsa determineapariti<:; de
noi simptome (care se pot constitui uneori intr-o a doua QoaHi, de fapto st~re morbida
secundara), expresii ale trairii ~i reactiei insului la a:fectiunea propriu-zisa, cdnsiderata
ea boala primara. De cele mai muIte ori ins a, este yorba de 0 potentare a simptomatologiei
acesteia princoeficientuI de psihogenie determinat de con~tiinta bolii propriu-zise.
Acest coeficient depsihogenie, diferit de la un ins la altul, este in functie de natura,
gravitate:i saumomentuI evolutiv albolii si intr-o mai rnare masura de structura
personalitatii ~iexpericnta de boaUt a pacien~lui. Daca primele aspecte legate de boala
se inseriucu predilectie in aria de competenta a medicinii, celelalte aspecte, legate de
bolnav, confera continut ~ilegitimitate psihologiei medicale. Tocmai de aceea, psihologia
medicala, centraUiesentiaimente pe relatia medic~boinav, "pleaca de Ia principiul di
praeticianul trebuie sa considere. pacientul caun subiect eu reactiile sale Iaboalasi in
relatie psihologica eu medicul sau" (P. Marchais, .1969, p.249) .•' ..
Pe liinga contributia la elueidarileetiopatogeniee ~iin aetivitatea curenta de asistenta,
de aprofundare a eunoa~terii simptomatologiei bolii ~i eonduitei insului in boala,
psihologia medicala este implicata in suspnerea terapeutica. Datorita a.cestui fapt,
22
· continutul psihologiei clinice ~i medicale cstc determinat "de bolnav ~i boala sa , pe de
o parte, ~i de functia de ingrijire, pc de alta parte" (Ph. Jeammet, M. Reynaud,
S. Consoli, 1980, p. 28).
Subliniind faptul dl fiecare act terapeutk se desfa~oara pc un fundal psihologic
care-i confera ~i condi~ioneaz.a valen!cle sanogcnice, precizam ca., in ansamblu,
interventiile terapeutice, hldifercnt de natllIa lor, g~sesc resurse de valorificare in domeniul
psihologiei medicale. Orice actiune farmacodinamica ~i in general activitatea
fannacocinetica poate fi potentata sau diminuata de factori evidentiati de psihologia
medicala.
in afara acestor aspecte psihologicc cc acreditcaza cficacitatca diferitelor actiuni
terapeutice, psihologia mcdica!il ~i-a dezvoitat mijloace de tratament specifice, a
·diror expresie 0 constituie metodele psihoterapeutice ~i demersurile ~"cioterapeutice.
Printr-o judicioasa selectie ~i aplicarc practica, aceste metode de tratnment psihologic
pot completa ~i potenta efcctul actului tcrapeutic specific In orice domeniu clinic, de la
psihiatrie la chirurgie, de la endocrinologie la dermatologie. Prin aceste contributii
terapeutice specifice, cn ~i prin abordari1c sde psihodiagnostice, psihologia medicala
apare intr-adevar ca 0 ~tiinta "concrcta ~iaprcape de viata, care s-a dezvoltat din practica
~i este destinam unor sarcini practice ale profesici medicale" (E. Kretschmer, 1956, p.
1).

5. Asupra istoriei ~iorientarilor


psihologiei medicale

o viziune retrospectiva asupra psihologiei medicale ca domeniu de asistenta,


de Inviitamant ~i cercetare constata frecvent aprccierea nefondata, de eele mai
muIte ori eronaUi, asupra aparitiei ~i evolutiei aeesteia. Astfel, in ciuda
numeroaselor date, explicite ~i detaliate asupra istoriei acestei ~tiinte, eei mai
multi cercetatori, tara inform area nccesara, Ii pl~seaza originea in epoea no astra,
nu rareori la data propriilor studii. Constatam astfel ca "psihologia medicala
este 0 diseiplina relativ rcccnta" (P. M:::rchais,1969,p. 248), iar "ca disciplina ce se
poate Tnvata ~i ca domeniu de cercetare, psihclogia mcdicala este faarte tanara; ea nu are
decat 20-30 de ani de existentll" (P. B. Schneider, 1969, p. 24). Chiar ~ieereeHitorii care
prefera notiunea de psihologie clinic3.ln loc'Jl ce1ei de psihologie medieala. scotomizeaza
istori" domeniului afirmand ea "psihologia c1inica, ca disciplina ~tiintifica este reeenm",
iar "ea profesie este foarte tanara" (Nina R. de Tnmbenberg, 1968, p. 1015), de~i este
cunoscut faptul ca psihalogi cIinicieni existau inca de la s:ffiqitul secolului treeut.
Tot astfel, se afirma ca "notiunea de psihologie c1inica ~i domeniul de activitati pe
care 11aeopera nu sunt cunoscute in Germania ~i In litcratura de limba germanii dedit de
putin timp" (W. J. Schraml, 1973, p. 7), de~i sc ~tie ca la Universitatea din Berlin s-au
prezentat cursuri de "psihologie medicala" inca din o.nd 1845.

l. 23 J
Inv(wilm aceste asertiuni surprinzatoare, expresie in primul iand a lipsei de
informare, nu numai din respect pentm datele ~tiintifice reale, ci ~ipentm ca prezu..rntivele
consideratii prejudiciaza ~i Intarzie dezvoltarea acestei arii a cunoa~terii antropologice
care, de fapt, a fost conturata ~istatuata cu mult inaintea datelor prezentate de unii autoD
care se erijeaza in postura de promotori ai domeniului. Intr-adevar, supozitii confoml
carora psihologia medicala este "foarte tanara", "este recenta", sau ca cele dupa care
"notiunea ea ~i domeniul" nu au fost dedt "de putin timp eunoscute" sunt folosite ca
argumente pentru limitarea sau ignorarea acestei ~tiinte de ditre cei care nu au inca
deplina convingere asupra importantei pe care ea 0 reprezinta in medicina clinica.
Fara a mai mentiona datcle psihologice intalnite in studiile medicilor
antichitatii elene ~i ramane, consideram ca istoria explicita ~i evident atestata a
psihologiei medicale poate fi remarce.t,a odata cu emanciparea ~tiintei medicale
din obscurantismul evului mediu ~i mai ales In secolul alI7-lea, cand Sydenham,
acest "Hipocrate al Angliei", insista asupra etiologiei psihogene a diverselor
afectiuni. Ideile sale au fost reluate ~i dezvoltate de ~coala mcdicala italiana,
pentru a fi mai evident exprimate in prima jumatatc a secolului a119-1ca dc c~'itie
Heinroth (1818) ~iJacobi (1822), care ~i-au cristalizat conceptiile psihologice
privind natura bolilor prin termenii pe care i-au lansat, de tulburari cu
sorginte "psihosomatica" ~i respectiv "somatopsihica". Consideram d. in
aceasUi perioada studiile de psihologie medicaIa au fost numeroase, fapt ce a determinat
pe I. B. Friedreich (1833) sa publicc 0 revista a literaturii "asupra psihologiei mcdicalc
~ijuridice".
In aceea~i perioada ideile psihologiei medicale au fost prom ovate de catre psihiatri
carora, a~a cum subliniaza Lasegue (1844), "Ii se datoreaza introducerea sistematica a
psihologiei in medicina". DeaItfel, incepand din 1845, Issensee, care era "profesor de
pato1ogie, terapeutica ~i medicina legalil" la Universitatea din Berlin, sustine un curs de
"psihologie medicala", initiind prin aceasta formarea psihologica a viitorilor medici.
Interesul c1inicienilor pentru problematica psihologica a permis lui H. Lotze (1852)
sa elaboreze prima lucrare ampla de psihologie medicala Die medizinische Psychologie
oder Psy~hoIogie der Seele, in care, pe langa aspecte clinice, analizeaza mai ales
probleme de psihofiziologie. Dupa aceasta datil preocupari1e de psihologie medical a
cunosc in Germania un declin datorita conceptiei lui Griesinger care a imprimat medicinii
o orientare "somaticista".
Pe de aWl parte, cercetarile de psihologie medicala iau amploare 'in Ang1ia ~i mai
ales In Rusia, avand ca promotori pe cei mai renumiti psihiatri. Astfel, D. H. Tuke
publica la Londra In 1870 lucrarea intitulati'i Medical Psychology, pentru ca ulterior sa
intreprinda 0 definire ~i explicitare a notiunilor din acest domeniu, in Dictionary of
Psychological Medicine (1892).
Tot spre sflir~itul secolului trecut, V. M. Behterev (1885) Infiinteaza la Facultatea
de Medicina a Universitatii din Kazan, ca ~i in cadrul Academiei de medicina militara,
primele laboratoare de psihologie experimental a din Rusia. Laboratoare asemanatoare
24
au fost deschise apoi la Odesa, la Kiev ~i la Clinica "Korsakov" din Moscova. Totodata,
un "curs special de psihologie pentru studentii medicini~ti" a fost inaugurat in 1895
de c~itre A. A. Tokarski.
In aceea~i perioada, psihologia medicala este afirmata ~i in Franta, prin studiile lui
Th. Ribot asupra destructudirilor memoriei ~i a tulburarilor afective: dealtfel din 1889
el sustine un curs de "psihologie afectiva" in care sunt prezentate ample notiuni de
psihologie medicaUL
Ca domeniu clinic aplicativ, psihologia i~i afla sorgintea in Statele Unite, unde L.
Witmer (1896) a infiintat 0 "CUnica psihologica" in cadrul Universitatii din Pennsyl-
vania. Avand 0 pregatire de baza medicala, fiind doctor in medicina al Universitatii din
Leipzig (1892), L. Witmer este considerat ca "fondator al psihologiei c1inice". La un
deceniu dup~i'rttimirea sa ca director al Clinicii psihologice din Pennsylvania, L. Witmer
(1907) publica lucrarea Psychological Clinic ~i revista cu acela~i nume, in care sunt
consemnate obiectivele, principiile de functionare a clinidi, mctodele folosite, continutul
activitatii ~i rezultatele inregistrate in activitatea psihologica din acest domeniu medi-
cal. Mentionam ca aid s-a aplicat pentru prima data metoda clinica in acceptiunea in
care aceasta este folosita astazi, ~i anume aceea de studiu individual al cazului, mai ales
asupra copiilor psihotici, cu deficiente mintale, psihomotorii ~itulburari de comportament.
Subliniem, totodaUi, orientarea modema a activitatii de psihologie c1inica imprimata de
L. Witmer, care consta nu numai in examinarea c1inica ~i evaluarea psihometridi, ci ~i
in aplicarea unor variate metodc psihagogice ~i rccuperatorii, precum ~i in efectuarea
counseling-ului vocational. Aceasta activitate complexa se des:ta~ura in echipa, la care,
aHituri de psihologi participau pedagogi ~i medici specializati in oftalmologie, O.R.L.,
medicina intema ~i ortopedie.
Activitatea clinico-psihologica promovata de L. Witmer, orientata in special asupra
aspectelor vocationale, educationale ~i recuperatorii din ansamblul domeniului
deficientelor mintale, a fost continuata de W. Healy, care s-a axat mai ales asupra
problemelor comportamentale. Spre deosebire de L. Witmer, care punea accentul pe
deticientele intelectual-cognitive ~i pc recuperarea lor prin metode de training cu
deschideri educative, W. Healy considera ca dizarmonia personalitatii are la baza tulburari
afective a caror cunoa~tere presupune 0 aprofundare a mijloacelor de investigatie, dar ~i
o largire a ariei actiunilor recuperative; in acest scop, el a antrenat familiile pacientilor,
~colile, ca ~i institutiile corectionale, realizand, in colaborare cu tribunalul pentru minori
din Chicago, 0 "c1inica comportamentisUi pentm studiul delincventilor", din care a luat
na~tere ulterior "Institutul de dezvoltare juveniHi" ~i formele de Child Guidance.
In afara studiilor de evaluare a inteligentei, initiate ~i dezvoltate in Franta la inceputul
secolului nostru de catre psihologul A. Binet ~imedicul T. Simon (1905), care au deschis
calea unei noiramuri a psihologiei denumita ulterior "Psihodiagnostic", mentionam
aparitia in Rusia a primelor lucrari de investigatie c1inico-experimentala intitulate Metode
eUnice de cercetare psihologica a bolnavilor psihici (A. N. Bernstein, 1908) ~i Atlasul
investigarii psihologice a personalitapi (V. Ribakov, 1911).

I ~ 25 _
PrimuI patrar al secolului nostru se incheie eu aparitia, in Franta ~i Gennania, a
doua lucrari de referinta: La mCdecine psychologique (P. Janet, 1923) ~iMedizinischc
Psychologie (P. Schilder, 1924), aceasta ultima 1ucrare fiind considerata ca "primul
tratat dedicat acestui domeniu" (p. Pichot, 1969, p. 235).
In a doua jumatate a seco1ului nostru, psiho1ogia medicala se afinna eu deosebita
vigoare in principale1e tari europene, fiind i1ustrata prin lucrari de referinta. Astfel, dupa
studiile lui A. Lamache ~i P. Dayost (1954) privind Situatia ~i valoarea psihologiei in
medicina , comunicate 1a Academia de Stiinte Morale si Politice din Franta, apar
" 1

numeroase lucrari, printre care mentionam: Etudes de psychologie medicale (J. Delay,
1959), Elements de l)sychologie mCdicalc (D. Lagache, 1961), Abrege de psychologie
(J. Delay, P. Pichot, 1964 ~i 1967), Traite de psychologic medicale (P. Siva don, 1973),
Psychologic Medicale (Ph. Jeammct, M. Reynaud ~i S. Consoli, 1980) etc.
Concomitcnt cu prima comunicarc de psiho1ogie mcdicaUi din Franta, a lui A.
Lamachc ~i P. Davost, in Germania apare primul din cele trci volume ale Manualului
de psihologie clinica, elaborat dcE. Stern (1954), in care sc incearca 0 "adaptare"a
psihologiei aplicate Ia domeniul medical. Celelalte doua volume, publicate de aeela~i
autor In 1956 ~i 1958, cuprind "metodelc psihologice de diagnostic" ~i "procedee de
psihoterapie". in aceea9i pcrioada, E. Kretschmer (1956) elaboreaza studiul monografic
Medizinischc Psychologic, 1ucrarc de referintii, in 16 capitole, Intre care, alaturi de
tu1burarile functiiior psihice sunt prezcntate "reactiile personalita!ii" (cap. 14), "expertiza
psihologicii" (cap. 15) 9i "metodele de psihotcrapie" (cap. 16)..
In Anglia dezvoltnrea psihologiei clinice este axata asupra relatiei medic-bolnav,
lucrarea Medicul, bolnavul sau ~i boala, elaboraUi de M. Balint (1956), fiind ilustrativa
in acest sens. De~i problematica rela!iei terapeutice constituie cheia de bolta a psihologiei
c1inice, unele studii ulterioare din Marea Britanie s-au indepartat In mod deliberat de
acest deziderat, a~a cum se constata in lucrarea Psychology in relation to Medicine
(1963) In care autorii, R. M. Mowbray 9i T. F. Rodger, tind spre 0 "abordare sintetica
a comportamentului uman, interpretat ea un. complement natural al studiilor privind
structura ~i functiile diferitelor organe ale corpului"; cu alte cuvinte, este yorba de 0
deplasare a accentl11uide la psihologia persoanei bolnave la psihologia comportamentului
uman In conditiile perturbarii fiziologice ~i ale destructurarilor anatomice.
o lucrare asemanatoare este realizata in Uniunea Sovietica de catre M. S.
Lebedinski ~iV. N. Miasiscev care, in Vvedenie v medilinskuiu psyhologhiu (1966),
pe !tioga numeroase capitole de neurofiziologie ~ipsihofiziologie, prezinta probleme de
psihogenie ~i somatogenie (cap.15), relatiile medic-bolnav (cap. 16), investigatia clinica
a bolnavului (cap. 17), bazele psihologice ale psihoterapiei (cap.18), psihologia 9i
farmacologia (cap. 19) etc.
De dimensiuni mai reduse, Meditinskaia psihologhiia elaborata de V. M.
Banscikov et al. (1967) prezinUi, In afara problematicii generale a psihologiei medicale,
numeroase capitole de psihosomatica.
In aceea~i perioada se introduce invaiamantul Psihologiei Medicale!n iara no astra,
26
titularul prjmului curs tinut la Sectia de Psihologie a UniversiHitii Bucurqti
fiind George Ionescu. Acest curs, prezentat timp de un deceniu, din 1967 pana la
desfiintarea sectiei (1977) avea 0 orientare clinica ~iera axat asupra re1atiei medic-bolnav
in diferite ipostaze nosografice ~i situatii c1inice. eu 0 durata de un an, cursul era dublat
de "lucran practice" care se desIa~urau in Spitalul Dr. Gh. Marinescu sub forma "analizelor
de caz". In anii unniHori, astfel de cursuri au fost introduse ~ila Universitatile din Cluj ~i
Ia~i.
Tot atunci au aparut ~iprimele studii ~i monografii de Psihologie Medicala care au
contribuit Ia fundamentarea ~tiintifica a acestei 1?tiinteIn tara noastra: "Introducere in
Psihologia MedicaHi" (G. Ionescu, Ed. Stiintifica, 1973), "Psihosomatica "(G. Ionescu,
Ed. ~tiintifica ~i Encic1opedica, 1975), "Elcmcnte de Psihologic MedicaUi" (V.
Sahlcanu, A. Athanasiu, Ed. Medicala, 1983), "Psihologie Clinicii" (G. Ionescu,
coordonator, Ed. Academici, 1985), lucrare distinsa cu premiul Academiei Romane.
Dupa cum sc poate constata, cele mal rcprezentative lucriiri de psihologie medical a
cup rind, In masma variabila, datc, care actuulmente sunt Incorporate ~istatuate In domenii
adiacente acestcia cum sunt psihopato10gia, psihiatria, psihosomatica, psihoterapia,
psihofannacologia, psiharlaliza, psihofizio1ogia, defcctologia etc. 0 analiza a raporturilor
dintre psiho1ogia medical a ~i uncle din accstc domenii ale cunoa~terii umane poate
contribui la 0 mai buna delimitare si , 0 mai corecta evaluare a sferei si, continutului
, lor.
Totodata, schitarea rc1atiilor traditionale dintre psihologie ~imcdicini1 ea ~ia eonexiunilor
~i convergente1or dintre psihologie, pedagogic, sociologic ~i filozofie, poate reliefa mai
e10cvent sorainteapsiho1ogiei
o . _ mt.:dicale, surseie de inSI)iratie
, si, ariile sale de actiune
" si
interogatie.

6. Conexiuni ~iconvcrgente lutre psihoiogia medicaBi ~ipsihiatrie

Relatiilepsihologieimedicaleeu pswiatria sunt derivatedinraporturiletradi~ona1eale acestei


discipline medica1eCll psihologia. Din fu-npla istoric a acestor rdatu re~nem m primul riind faptul
di "cea mai veche legaturaa psihiauiei este Cll psihologia" (1. F.Poliakoy, 1971,p. 827).Implicarea
reciproca a celor doua domenii, ca ~iformularea explieita ~iinvocarea aeestor rela~i sunt regasite
cu aproape un secolin unna,cand V. H. Kandinski (1890) considera di "datele generale ~i
concluziile psihologiei ~tiintificesunt obligatOliipentru psilriatrie,deoarecepsihicul, de~itulburat,
nu mceteaza sa fie psibic" (cf B. V. Zeigamili, 1963,p. 610). Argumentfuldm acel~i sens, S. S.
Korsakov sublinia ca "pentru a afla ce se mtmnp1a cu omul bolnav trebuie sa studiem ce se
mt&'1lplacu omul sanatos, sa cuno~tem manifestarile normale ale vietu psihice" (ibidem).
Analiza raporturilor dintre psihologie ~ipsihiatrie confinna In mare masura faptul
ca in secolul nostru "evolutia acestor relatii a fast complexa ~i dramatica; ea a cunoscut
momente de apropiere, pana la confundare, ea ~i momente de indepartare, chiar pana la
eompleta ignorare a psihologiei de ditre psihiatrie" (1. F. Poliakov, 1971, p. 822).
Subliniind ca ignorarea relatiilor dintre psihologie ~i psihiatrie a fost "gre~iHi" ~i
27
r -
"anormali1", autorul considera ell fund2.mentarea lor cuprinde trei aspecte, ~i anume: a)
r implicarea tcoriei psihologice In studiul general despre bolile psihice, b) dezvoltarea ~i
valorificarea studiilor experil1~entale (psihopatologice) :in cunoa9terea bolilor psihice
concrete, c) participarea psihologilor la Indeplinirea sarcinilor practice ~i a deciziilor din
cadrul clinicii psihiatrice. Prin acest llltim dezidc:'at abordam de fapt analiza relatiilor
dintre psihologia medicaUi ~i problematic a psihologica din practica psihiatrlca.
Dintre toate domeniile medicale, psihologia medicaHi pastreaza cele mai multe
legaturi eu clinica bolilor mintale 9i putem afirma ca rela~iile sale cu psihiatria sunt nu
numai traditionale, ci ~i patemale. Intr-adcviir, a~a cum se poate constata din istoria
psihologiei medicale, aeeasta a api'irut ~i S-;l dczvoltat pc taramul psihiatriei, iar cei
mai renumi!i reprczentanti ai psihologici mcdica!c :m fost mcdici psihiatri ~i au
lucratefectiv in domeniul bomor psihicc.
La randul sau, acest domeniu alactivitatij concrete a oferit promotorilor psihologiei
medicale multiple sistcme de rcf~rintii, intrucat psihiatria, univers deschis de 0
exceptionaHi boglltie, "studiaza tuiburari pclimorfc care intcrfcrcaza diversclc aspccte
ale personaiitatii umanc, situfmdu-se ia conflucnta fcnomcnclor biologice, psihologice,
sociale ~i cu1turaic" (P. lVinrdiais, 1970, p. 1). Tocmai datorita accstui fapt, a1diversitiltii
extreme a domeniului de studiu, "din psihiatric au 'venit majoritatea informatii1or
psihologiei clinice" (P. B. Schneider, 1969, p. 23), psihiatrii fiind aceia care au realizat
apropierea dintre medieina somatica ~imedicina fapte!or psihice care-~i poate gasi camp
ferti! de dezvoltare pe terenul psiholagici n1cdica1e~in plus, prin 3.naliza principalclor
oricntari si. curc:..tc din Dsiho!cgiu·
.- ~ c!in.ic[i.a~tu~lrl sc const"ta ca uccstca "au clemente
comune in raporturi1e lor Cll psihiatria", iar "creatorii accstor curente sunt psihiatri" (P.
Pichot, 1969, p. 236).
Fara IndoiaUi ca specificuI activitatii practice 2. creat aceasta situatie privilegiata
a psihiatrilor in raport eu psihologia Infrucnt, prin insu~i continutullor, bolile psihice
iniormeaza ~i formeaza medicul psihiatru asupra probiematicii psihologiei umane
in ansamblu, acreditandu-l, totodata, "apriori, Cll cea mai buna cunoa~tere a relatiilor
psihologice ale omului bolnav ~i a r.1odalitati1or evolutive ale rclatiei medic-bolnav" (P.
B. Schneider, 1969, p. 236).

6.1. Caraeterul intcrdiscipHnar , cunostintele medicinii


a! psihiatriei. ~reuneste "

~i psihologiei.
Constituind un domeniu deschis, cu multiple sisteme de referinta, de la pav10vism
la structuralism, de la psihofarmaco1ogie la psihanaliza ~i de la biochimie la sociologie,
psihiatria pastreaza primordiaie ~i profundc legaturi Cll psihologia, careia ii ofera
fapte clinice de generalizare, iar prin fenomene1e psihopato1ogice de dezorganizare,
sugestii privind structurarea ~i functionarea normaUi a vietii psihice.
Din aceasta complexitate a domeniului psihiatriei decurge, in primu1 rand,
dificultatea definirii sale. Astfel, de~i considcrata "ramura a medicinii", psihiatriei i se

28
confera 0 amtmiti'i particularitate care 0 define~te ca "acea ramura a mcdicinii care sc
ocupa eu bolile psihiee, boli a diror manifestarc este comportamcntala sau psihologidi"
(H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 1). De fapt, 0 caracteristiea a psihiatrici consta in
aceea ca, fenomenele psihologice ~ipsihopatologice care 0 fundamenteaza se mallifesta
~i pot Ii :malizate lIltr-o tripIa ipostazii: de cauze, de simptome §i de agen~i terapeutici.
Obiectul de studiu al psihiatriei 11constituie tulburarea psihica eu intrcaga sa
infrastmcP...lrabiologica. Pomind de aici, unii clinicieni, bazati pe faptul ca 111 terapeutica
bolilor psihice "se utilizeaza mai al~s tratamente chimice sau metode tizicc, considera
ca psihiatria cunoa~te 0 orientare mai ales fiziologica, atilt in modul de gfmdire, cat ~i i11
teoria psihopatologidi" (M. Balint, 1966, p. 113).
eu toatc accstea, nUlllcrosi alti cercetatori subliniaza rclatiile Drimordiai nsihologice
, , ' •• j. .••••••

ale psihiatriei. Astfel, se consideraca avand ca obiect de studiu "tulburarca functiilor


mentale", ea ~i "tulburarea comportamentelor sociale"~i fiind "oricntata sprc ftmqionarca
pcrsoanei globule", psi hiatria este strans asociata cu "disciplincle mcdicinii eUnice, pe
de 0 parte, ~i cu disciplinele psihologice, pe de aha parte" (N. Tallent, 1963, p. 16),
Sub unghiuri opcrationalc, psihiatriacstc insa dcfinitain mod difcrit, in fllnc~ic de
dcplasarca acccntului de Ia perspcctiva etiopatogcnicala cca clinico-tcrapeutica.
Din perspcctiv3 etiopatogenidi, psihiatria arc in vcderc "elucidarea cauzclor
1ll1boinavirilor, cercctarea sindroamelor ~i simptomelor, a legilor aparitici ~i dezvoltiirii
accsto.ra, a critcriilor evolutiei ~i prognozei tulburariior" (ll. V. Zclgarr.ik, 1971, p.
~'1'}).~ 1°1
l.)-.Jk ..~"las; ...1~, 1 s"ns
.•. ,,:.I....-\ '-'.1 , sa
"" "~~e~I'aZa-
"'111 "" ca-"pS:hl·a'rt·" g"n"ral~
1 L. ~ Co U. S'''Gl;,,~;;
'" ~\.l :.L•.
•.•... 11.""'5 I••.•. ''''''i"l'''''''''''lle
1"0-1·1.,
..:_U> ,l".uH .•'" UL4.J.
at,.l ••.•.

(d~ <lpari~ki ~i dcz'y'ultarii tulburarilor activitatii psihicc, protlciIlck de ctiuivgic ~i


patogenic, natura proceselor psihopatologice, cauzeie lor, prineipiiIc de c1asificare,
probkmde de reabiliiare" (0. Kerbikov, 1972, p. 5).
Din perspectiva clinico-terapeutica, psihiatria este definita ca "0 ramura a
medicinei care se ocupa cu recunoasterea, , tratamentul si t prevcnirc:l :lnormaliH"itilor ! si
,

tuiburarilor psihiccrt (W. L. Rees, 1976, p. 1).


Intr-o definitie cuprinzatoare ce tine seama de ambe1e perspective, etiopatogenica
~ic1inico-terapeutica, se considera ca "psihiatria reprezinta specialitatc<t medicala care
studiazii tuiburarile mintale, etiologia ~ipatogeneza lor, organizeaza asistcllta ~istabi1e~te
masurile profilactice, terapeutice ~i de recuperare a bolnavi1or cu afectiuni psibice" (Y.
Prcdescli., 1976, p. 14).
Se constata astfe1 ca obiectul de studiu al ~tiintei psihiatrice, ca dealtfel ~i ace1a a1
psihologiei medicale, nu 11constituie propriu-zis tulburarea, ci persoana care prezinta
manifestarea psihopatologidi, cu anxietati1e, ambiguitatile ~icontradietiile sale. Din acest
punet de vedere trebuie retinut d
de~i "psihiatriastudiaza, descrie ~i trateaza maladiile
mintale", ea vizea7a, ea ~i psihologia medical a, "fiinta biopsihologidi" (P. Marchais,
1969, p. 247). Accst fapt se inscrie ca un alt element de convergenta lntre psihologia
medicalil ~i psihiatrie care, Hisand in subsidiar boala, ipostaziaza bolnavul, persoana
umana unica in invidualitatea sa care, intr-un anumit moment al existcntei, prczinta 0
reactie, un proces sau 0 dezvoltare psihopatologica.
29
" ~

Aceste considcrente ilustreaza deschiderea psihiatriei catre psihologie 9i in primul


rand catre personologie, care ii permite sa abordeze omul bolnav in universul suu
structural, in rclatiilc , sale, eu istoria si
" motivatiiIe personale, in accentiunea .i.' sa de
"om total". Aceasta viziune personologica a permis psihiatriei sa constate ca in bolile
pSI'hl'"''' "'XI'de; '" r"l"t'l'" dr""sa- ~Intr"e"OlUtl'apremorbl'C!.·"
""'''' '" \"Jl,..(.~ v'"' ••.• , •••••ul..Ll,...I..l..i. a per"onCllita-tl'
"'.••••.•• , i S1' "'e"f'ill"'''f']f'fTl'
';' 11
•...•...•.. u 0 '-'"
..•.""" .•..••
'.l , .•.. , .I...•..•••..•.•.....,1..1.'-'.•.••.••.

clinidi a afeqiunii.
TotodaH'i, studiile de psihologie medicaUi au atras ateniia 9i au orientat observatia
psihiatridl asupra semnifica~mor personale ale unor aspecte ale mediului psihosociai,
a factorilor psihostressanti, psihotraumatizanti ~i frustranti. Subliniem, de asemenea, ci'i
in psihologia contemporana 9i mai ales in studiile anglo-saxone cstc tot mai frecvent
invocata componenta exogena a psihozelor, considerate, in psihiatria traditionala, ca
fiind de natura "endogena".
Datorita particularitatilor sale, obiectul de studiu al psihiatriei (pcrsoana umana,
omul bolnav psihic)este in acela9i timp 9i subiect, ceea ce face ca cercetarea, ca 9i
activitatca clinica obi~nuita, sa comportc exigentc dcosebitc, datorita naturii fenomenelor
studiatc. Prin accasta, studiul ~tiin~ific al psihiatriei contemporanc se ;1propic de
accln al psihoiogici medicale, ambcle implicfmd in demersul lor cpistcmologic
"pmticuluritati ak psihologiei umane, a direr bogatie, originalitate ~isupletc scapa oricarei
sistematizari" (P. Marchais, 1970, p. 3).
Convcrg . ::ntele ~i conexiunile dintrc domeniile psihologici medicale ~i psihiatriei
actuale sunt ilustrate nu nurnai in planul cunoa9terii c!inice individuale, ci~i In ace1a a1
investiga~iilor compiementare, in care "multe dintre tehnicile psihologicc ~i datde obtinute
prin acestea sunt de 0 importanta fundamentalii in psihiatrie" (W. Mayer-Gross, E.
Slater, 1\'1.Roth, 1969, p. 9). eu toate ca aceste metode de abordare, ca ~i procedeele de
examinare specifice psihologiei clinice, au depa9it ariile investigatiei psihiatrice, fiind
aplicate 9i in aIte domenii ale medicinii clinice, "nu trebuie omis faptul ca 1a baza
metodologica ~tiintifica a relatiilor dintre medicina ~i psihologie 0 constituie, inainte de
toate, psihiatria" (\'. N. Miasiscev, 1971, p. 802).
eu toaHi aceasta baza metodologica in mod real psihiatricii, psihologia medicala
i~i extinde preocupari1e dinco1o de miile acesteia, asupra fiecarui domeniu clinic medi-
cal, abordand persoana sub unghiu1psihologiei sale, in mod individual. Acest fapt a fost
ilustrat prin dezvoltarea ~i aplicarea terapiilor psihologice in majolitatea domeniilor
medicinei clinice.
lnaime de tome insa, metodele de psihoterapie au reulizat cele mai ample
conexiuni dintre psihologie ~ipsihiatrie unde, alaturi de socioterapie 9i de alte mijloace
de reintegrare, resocializare ~i reprofesionalizare, au contribuit in mod esential 1a
umanizarea ansamblului terapeutic in general 9i a conditiilor spitalizarii in special. In
acest fel, influenta psihologiei medicale asupra asistentei psihiatrice a determinat
"orientarile psiho10gice ale psihiatriei ce au dus la consecinte psihoterapeutice,
socioterapeutice 9i reabilitative hotaratoare, care au influentat chiar structura organizarii
psihiatriei" (K. Weise, 1971,p. 66). Intr-adevar, In ultimele decenii, ca urmare a
30
influentelor ~i implicatiilor psiho1ogice dar ~i a psihofammcologiei, s-a inregistrat 0
schimbare fundamentala a pozitiilor psihiatrice, atftt in cadrul ~tiinte1or medica1e cat ~i
in societate" (K. W cisc, 1971, p. 59), a avut loc un amplu procesde transfonnare a carui
esenta consta in dezvoltarea psihiatriei sociale.
Influenta psihologici, atat de marcaHi actualmente asupra psihiatriei, se extinde
rapid ~i la alte domenii ale patologiei. Aceasta cxtensie cste determinata printre altele de
situatia din medicina actuaHi, in care fenomeno!ogia clinica acnta, tot mai limitata,
lasa loc patologiei de cronicizare,ce va solicita in tot mai larga masura aportul
psihologiei, considerat esential in demersurile de reabiIitare.

6.2. Psihologia medicala ~i psihiatria hiologica.


Faptul ea psihiatria este 0 ramura a medicinei arc un caracter postulativ de~i, sub
aspectul orientarilor, ea prezinta oscilatii inercntc intre medicina biologica ~i larga
prob1ematica antropo1ogica, de1imitata actua1mcr.te prin a~a-numita "medicina
psihologica". Intr-adevar, rca1izand 0 disjunctie pc care 0 consideram fastidioasa, unii
clinicicni 'vorbcsc de 0 "mcdicin5. biologica" aHituri de 0 Itn1edicin~ psihologica", ale
dirci "noncongrucnW' ~i orientare "trebuic sa evolueze sprc complementaritate ~i
intricare" (Lise Moor, 1972, p. 6).
Precizam insa di psihiatria, situata prin escn\a demersuriior sale, in aria medicinei
arc nu numai 0 orientare biologica ci, a~a cum argumenteaza studiile genetice ~i
biochimice, 0 tot mai elocventa sorgintc bioiogica.
Dadila aceste date adaugam aporturiic psihofarmacologiei, i1ustrate sub aspect
doctrinar prin date farmacodinamice ~i fannacocinctice, putem afirma di psihiatria
actuaIa se afla pregnant ancoraHi in "organic", printr-un pivot etiopatogenic ~i
prin altul terapeutic, psihofarmacologic. Studiile din aceste doua dorrienii, ce
argumenteaza natura organica a proceselor psihotiee, au devenit tot mai eoncludente in
uItimul sfert de secol, anu1and asertiunea Ullor clinicieni confonn eareia "in ultima suta
de ani psihiatria este :;1 pericol de a-~i pierde cGncxiunilc eu corpul medieinei" (W.
Mayer-Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 9). Cu toate accstea, nu trebuie ignorata
"pozitia particulara" a psihiatriei, care, dupa opinia autorilor, estc situata intre fiziologie
~i medicina,pe de 0 parte, ~i filozofie ~i psihologie, pe de aHa parte.
Consideram ca aceasta proximitate a psirJatriei a determillat diversitatea orientarilor
~i conceptiilor sale care se manifesta atat in explicatia fenomenului psihopatologic, cat
~i in abordarea terapeutica a faptului psihiatric. Dadi insa teoriile etiopatogenice pot
constitui intr-o anumita masura baza un or conceptii etiopatogenice explicative
(argumentate, dar nu suficient de elocvent demonstrate), mijloacele terapeutice au fost
mai net ~i mai convingator validate, ilustrand astfel natura biologidi a proceselor
psihopatologice. Din acest punct de vedere, cei 30 de ani de la aparitia psihofannacologiei
au constituit 0 reconfirmare a valorii sale, ajunsa actualmente 1a un triumf necontestat,
care a determinat 0 remedicalizare a psihiatriei.

31
r
7. Interferente ~i retatii intre psihologia medicaHi ~ipsihopatologie

o clarificare a continutului notiunii de psihopatologie, folosita intr-o ambigua


sinonimie cu aceea de psihologie patologica sau patopsihologie, impune 0 aIlaliza a
raporturilor sale cu psihologia medicala. Pe de alta parte, numero~i autori, in special
sovietici, fac 0 distinctie intre psihopatologia generaHi ~i psihopatologia speciaHi,
dupa cum se incearca 0 nuantare, care nefiind argumentaHi apare ca metaforica ~i vag
fondata, intre "psihologia patologicului ~i patologia psihologicului" (E. Minkovski,
1966, p. 25).
In linii generale "psihopatologia studiaza manifesmrile morbide ale vietii mentale"
(ibidem, p. 3) sau "mecanismele ~i legile anomaliilor psihice" (J. Delay, P. Pichot,
1967, p. 30). Totu~i, cea mai completa ~i autorizata definrtie, care de peste 0 jumatatc dt:
secol servqte drept model de referinta ~i sursa de inspiratie, consemneaza faptul di
"psihopatologia consU'i in cunoa~terea bolilor, a afectiunilor ~i infirmitatilor mintale,
adica in descrierea grupurilor de simp tome sau sindroame ce caracterizeaza fiecare altcrarc
mentala, in determinarea evolutiei pe care 0 urmeazi1, de la debut pan a la terminarea
bolii ~i, dad este posibil, in cunoa~terea cauzelor sale" (H. Wallon, 1926, p.)
o alta distinctie care se impune este aceea dintre psihoiogia patologid ~i
psihopatologie, notiuni folosite de cei mai multi clinicieni intr-o discutabila sinonimie.
Totu~i, 0 analiza scrupuloasa ~i intrucatva fastidioasa, distinge prin psihopatologie "0
patologie a ceea ce este psihic, deci a mentalului" (J. Favez Boutonier, 1968, p. 449),
apropiind-o astfel de psihiatrie, in timp ce, psihologia patologica, se ocupa mai putin de
maladia mintaHi, dedit de ceea ce este patologic in mental, domeniul sau fiind al
"anomaliilor functiilor psihice" (ibidem) apropiindu-se astfel de psihologic. Sub ait unghi,
distinctia tinde sa precizeze ca psihopatologia se ocupa cu studiul bolilor, in timp ce
psihologia patologica are ca obiect de cercetare studiul functiilor psihice, prin observarea
anomaliilor intalnite la pacientii psihiatrici.
Pe de alta parte, diferentierea dintre psihologia patologica ~i psihopatologie poate
fi reluata ~iredata sub 0 noua terminologie, prin introducerea notiunilor de psihopatologie
generaHi ~i psihopatologie speciaHi. In acest cadru, psihopatologia generaHi ar fi
sinonima eu psihologia patologica, in timp ce psihopatologia speciala ar pastra
acceptiunea initial a a psihopatologiei. In aceasH'i perspectiva, se apreciaza ca
"psihopatologia general a este ~tiinta care studiaza legile obiective de alterare a activitatii
psihice, legile imbolnavirii psihice a persoanei"; totodata, "psihopatologia general a se
ocupa, in afara de studiul analitic ~i sintetic al tulburarilor psihice ca atare ~i de studiul
cauzelor ~i mecarnsmelor generale ~i specifice, precum ~ide studiul consecintelor acestor
tuIbu:.ari, in planul psihologic ~i biologic al persoanei" (1. laneu, 1959, p. 100).
Intr-o perspectiva mai amp la, "psihopatologia general a reprezinta una din
componentele patologiei generale, ... in sfera acesteia figurand studiul particular ~i gen-
eral allegilor tulburarii activitii!ii psihice in diferite tipuri de boli" (I. F. Poliakov, 1971,

32
p. 822). In ace1a~itimp, mentionam insa ca "psihopatologia generala, de~i este 0 disciplina
Cllcaracter pregnant teoretic, nll se limiteaza la studiul speculativ al unor date teoretice,
baza faptica a psihopatologiei constituind-o domeniul clinic din fiecare sector al medicinei,
care-i orera datele concrete, pe care, generalizandu-Ie, ajllta la randul ei clinica, inarmand-
o cu noi cuno~tinte teoretice, comune domeniului respectiv al medicinei" (G. Ionescu,
1971, p. 269).
Spre deosebire de notiunile mai sus amintite de psihopatologie (generalii ~ispecialii)
~i de psihologie patologica, utilizate mai ales in studiile de limbii franceza ~i germanii,
notiunea de patopsihologie este intalnita mai ales in cerceti1rile americane ~i ruse, ca
desemnand "una din ramurile psihologiei care s-a format in ultimii 20 de ani, ca discip1ina
~tiintifica, avand un obiect de studiu, un sistem de notiuni ~i meta de de cercetare" (I. F.
Poliakov,-1971, p. 829). In acceptiunea cercetatorilor, patopsihologia i~i contureaza
domeniulintre ncuropsihologie ~ipsihopatologia experimentaHi. In demersul ei dcductiv,
patopsihologia pomc9te de la aspcctul fcnomenal, dutand sa raspunda intrebarii cum?
estc tulburata 0 anum ita functie psihidi, pentru a sc apropia de esenta, prin raspunsulla
intrcbarca de ce ? Este posibil ca notiunca dc patopsihologie sa fi fost aleasa intruciit
exprima orientarea prcdilccta. a studiilor asupra aspectclor de patogencza a tulburarilor,
asupra mccanismului de producere a accstora. Ca un argument al acestei supozitii,
invocam faptul ca studiile de patopsihologie sunt axatc asupra tulburarilor psihicc
consecutive unci sufcrin!e cerebrale organice (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni
vasculare, tumorale sau provcnite in urma ingestici de substante toxice sau droguri).
Spre deosebire de patopsihologie care, dupa opinia Hoastra are 0 sfera mai restransa,
obiectul sau de studiu fiind experimentul clinic natural, psihopatologia, eu 0 arie mai
larga ~i 0 problematica mai complexa, incearca sa raspunda la intrebarile "de ce a aparut
unul sau altul dintre simptomele sau sindroamele psihopatologice, care pot fi consecintele
acestui fenomen asupra comportamentului ~ievolutiei bolnavului, cum pot fi indepartate,
atenuate sau compensate aceste fenomene" (S. I. Rubinstein, 1965, p. 21).
Apreciind ca aceste clarificari notionale ~i delimiUiri erau necesare, intrucat "0
frontiera se impune psihopatologiei" (K. Jaspers, 1928, p. 2), precizam di "scopul
psihopatologiei este de a invata sa cunoa~tem viata psihica anormala in realitatea sa,
mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu ~i cauzele sale multiple, in-
dependent de teoriile apriori" (K. Jaspers, 1928, p. 45).
Mentionam co.spre deosebire de psihologia clinica ce are in vedere analiza cazului
coneret, a individualului ~i particularului, psihopatologia "nu analizeaza ~i nu descrie
individualul, ci generalul, tulburarile senzatiilor, perceptiilor, reprezenrnrilor etc ....
urmarind ceea ce se lasa exprimat in concepte, ceea ce se poate exprima in reguli, cee<.:.
ce poate fi conceput ca relatie, ca raport ... ea cauta reguli ~iconcepte genera Ie pentro :.:
satisface exigente1e care i se impun in cazuri particulare" (ibidem, p. 1).
Cu toate ca acest punet de vedere a fost larg adoptat, fiind ~i actualmente acceptat,
exista clinieieni care vor sa eonfere acestui domeniu un continut mai concret ~iun obiect
de studiu mai bine precizat, 0 disponibilitate concret-operationala, chiar atunci cand este
33
vorba de psihopatologia generala. Ei considera astfel ca "se desemneaza 0 psihopatologie
generala, al direi rol este de a defini liniile generale ~i principiile unci 9tiinte
psihopatologice. Campul de observatie al unei asemenea 9tiinte acopera diferitele aspect;~
sub care se dezvaluie faptul psihiatrie: strueturi ale personalitatii marbide, lumile delirt.llui,
relutia terapeutica" (M. L. Mondzain, A. Porot, 1965, p. 458). Prin aceasta, se cxtinde
foarte mult sfera notiunii de psihopatologie, interferandu-se eu aceea de psihologie dirndi,
dar ~i de psihiatrie, Cll atat mai muIt cu cat "obiectul de studiu al psihopatologiei, faptul
psihiatric, nu poate fi separat de subiect, de bolnavul psihic" (ibidem). in aeeea9i
aeeeptiune extensiva, eu vadite implicatii asupra psihologiei medicale, psihopatologia
este definita ea "studiul 9tiintific a1 tu1buriiri1or de comportament, a1 con~tiintei 9i a1
comuniearii cu eei dinjur; ea urmare~te sa Inte1eaga mai Intili faptu1 patologic printr-un
cfort de patnmdere In universu1 morbid a1subieetului, sesizand semnificatia simptomului
pc care aeesta 11traiqte; In star~it, ea stabilc9te legi gencmIc rcferitoarc la procese1c
mcntaIe" (N. SiHamy, 1965, p. 210).
In opozitie eu acest punct de vedere, care prive9tc psihopatologia !ntr-o larga ~i
desigur vagii.acceptiune, definind-o prin e1emente interfcrentc cu acclca ale psihologiei
clinicc sau ale psihiatrici, aI~iantori Ii restrang In mod exeesiv sfera, saracindu-i totodata
cont,inutul. Astfel, sc considera ca psihopatologia "canstituie a parte a psihiatrici, care Ii
utilizeaza datele In scopuri terapeutice" (H. Pieron, 1963, p. 320), sau ea psihopatologia
s-ar reduce la "studiul asupra schimbarilor patologice ale psihicuIui", fiind "un capitol al
psihiatriei" (M. S. Lcbedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 8).
D~lC5. autoril mai sus lnentl0Ilati includ obiectuI psihopatclogici in dome~i111
considcrat mai vast al psihiatriei, altii indud ampla problematidi psihopatologica 'in
.._...;h•.U.....
.lJ~1 1 ......-;'"
1U:51C __ !:"t
111C,;Ul
l; ••• l~
•..••...•.
•..•..a..Jc:1o
A ....+.l".-.1
,...1~<o ;::
'i..~l.lC;l, UUpa.
...
•.••.~
vC;
d~fi- .....
_ ~l-. •..•.•.
1 ...•.
\".; lues\"" }JSl1l0pat.Olvgla
: .•.• ,",n
va +;;_ .•.X a
fI •..•
'1L.l1.1l~a n +:.H· ••..••.; ...•._~_==
lU_H\""~lVllUtu

spiritului uman" sc afimla ca aceasta ar constitui "0 parte a psihologici medicale" (J.
Delay, P. Picliot, 1967, p. 35).
Presupunem ca In stabi1irea raporturilor amintite, conform carara psihopatologia
ar fi 0 ramura a psihiatriei, autorii au avut in vedere faptul ca izvorul dntelor
psihopatologice II constituie mai ales clinica psihiatrica, dupa cum, de cele mai multe
ori, psihiatml, ca ~i psihologul din clinica psihiatrica, generalizand fapte de observatie
clinic a, desfa~oara cele mai elocvente studii de factura psihopatologica.

8.Problematica psihologiei medicale din perspectiva sociologiei ~ia


psihologiei sociale

Atat prin sorginte ~i orientare, cat ~iprin faptul ca angajeaza cel putin doua persoa..'1e,
medicul ~i pacientul, actul medical este totodata un act social. Cu toate acestea,
analizand situatia formarii ~i informarii personalului medical asupra problematicii
sociologice, se constata, nu tara surprindere, ca "in timp ce euno~tintele despre medicina
~i fiziologie sunt amanuntitc ~i relativ precise, cun09tintele despre sociologie sunt vagi .\

34
~i imprecise" (W. Mayer-Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 3).

8.1. Actul medical sub unghiul faptului social.


In conditiile actuale, cunoa~terea aspectelor psihosociologice ale medieinei devine
eu atat mai necesara cu cat relatiile medicinei cu psihologia medicala ~i cu psihologia
sociala se evidentiaza nu numai in planul teoretic, ce vizeaza caracterul social al medicinei,
ci ~iin demersu! practic, ~iin primul rand investigator-anamnestic. Astfe!, analiza istoriei
bolii ~ia vietii insului, specifica psihologiei medicale, este in acela~i timp analiza rc1atiilor
sale ell altii, ell persoane semnificative sau cu gmpuri ambientale, familiale ~iprofesionale,
inerenta psihologiei sociale.
Relatiile domeniilor amintite sunt evidente ~i sub aspect practic unde constatam di
investigatiile de psihologie medicaHi folosesc atat mijloace de examinare individuala
(teste ~itelmici), cat ~ichestionare ~iscale, specifice psihologiei sociale. In plus, examenul
psihologic individual, considerat ca fiind prin excelenta de psihologie medicala, implidi
o dimensiunc sociala, intrucat pacientul investigat apaI1;inc unui grup, caracterizat prin
standardc, norme ~i modele. La randul sau, insti~i examinatorul apariine untii grup so-
cial ~i profesionai ale carui reguli ~i standardc Ie rcspecU'i, carora el sc conformcaza ~i
care, in uitima instanta, 11modeleaza.
Totu~i, spre deosebire de psihologia medical a, care inccarca sa cnnoasdi ~i sa
intcleagi1 bolnavul in mod individual, eu disfunctia, dezadaptarca sau sufcrinta sa,
psihologia sociaHi i~i propunesa-l cunoasci'i in contcxtul sau social, in mcdiul sau
familial ~i profesional, conturand astfel, chiar in conditiile bolii, cunoa~tcrea omului
total. Acest fapt are atat 0 valoare epistemologiea, intrucat imbogate~te cunoa~terea
etiopatogenica, precum ~i 0 valoare euristica, de relevanti terapeutic3, ~tiut fiind ca
muIte afectiuni sunt !!cnerate si intretinute de factori din mediul sociofamilial sau,
, 0;;..;> , ,

dimpotriva, sunt ameliorate ori vindecate, prin organizarea sanogenetica a acestuia.


Totodaill, distantandu-se de psihologia medical a, care este orientata, printr-un efoft
de Intclegere ~i sprijin, spre 0 eomprehensiune angajata, psihologia sociaHi, printr-o
atitudine constatativa, se mentine intr-o mentalitate deta~ata. Prin aceasUi disjunctie a
procedeelor tehnice ~i a demersurilor epistemice, se realizeaza 0 neccsara completare a
cunoa~terii, intrucat, spre deosebire de psihologia clinicil, orientata asupra individualului
~ipartieularului, psihologia sociaHi are viziunea ansamblului, a generalului, prin aceasta
fiindu-i accesibiHi sesizarea esentialului.

8.2. Problematica sociaIa a unor situ alii psihologice personale


~i extrapolarea lor in fapte medicale.
Analiza raporturilor dintre psihologia clinica ~i psihologia sociala aduce in mod
inerent in discutie problematica sociala a bolii, a sensurilor acesteia ~i a dimensiunilor
propriu-zis patologiee care-i sunt implicate, situand-o la distante variabile rata de starea
de sanatate.

35
Eiril indoialii ca majoritatea bolilor psihice sau somatice se intalnesc, cu 0 incidentii.
variabiIa, in toate culturiIe, dar ce anume se in1e1ege prin boala respectiva, gradul de la
care 0 anumita simptomatologie este apreciata ~i considerata ca boaia care trebuie tratata,
difera de la un meridian la aitul ~i, in ultima instanta, depinde, in egala masura, de
procesul morbid, cat ~i de cultura data. Constatam astfel ca, dupa cum exista bolnavi
care "se neglijeaza'" sau "se ignora", considerand ca afectiunea lor nu impune un tratament
specific, tot astfel, existii culturi care ignora 0 boaUi sau alta, considerand-o
nesemmticativa sau minora. Acest fen omen este determinat de faptul ca una ~i aceea~i
fenomenologie clinica este apreciata in mod diferit in culturi diferite sau ca se acorda 0
acceptie diferiUi sintagmci nosografice care desemneaza 0 anumiHi boala.
Estc cunoscut faptu! di in intreaga patologie, dar mai ales in psihiatrie, acuzele sau
fenomenologia clinica, invocate ca exprimand 0 perturbare, pot fi inscrise pe 0 scala de
semnificatie ~iscvcritate, diagnosticul de boala fiind situat, in functie de mediul socio-
cultural, in mod diferit pe aceasta scala.
Astfel, prin tcrmenul de "cardiopatie ischemica" cstc desemmtu utat algia
precordiala ce apare in mod spontan, intermitent, sau dupa efort, la 0 persoana de varstii
mai avansata, dit ~i situatia in care fenomenologia precordiala, algica, ilustrata printr-o
manifestarc specifica este insotiHi de confirmarea bioe1ectrica a sHirii de suferinta
miocardica. Tot astfel, "deprcsia" desemneaza atat starea afectiva negativa, consecutiva
unei pierderi (materiale, morale sau afective), unci situatii psihotraumatizantc,
psihostressante ori frustrante, sau reactualizarii unor situatii penibile din antecedente,
efn 9i starea de dczangajare, de total a renuntare, de nonparticipare, de dezinvcstirc, de
repliere retrospectivii 9i mminatie autopunitiva. Intre prima situatie, ce poate fi considcrata
comuna oricarei persoane, ~iaceasta ultima manifestare a depresiei, diagnosticul cunoa~te
atat criterii de ordin medical, ca.t ~i pattemuri statuate prin consens sociocultural.
Dealtfel, putem considera ca, in majoritatea afectiunilor, simptomatologia poate fi
lnscrisa pe 0 scala cuprinsa intre problematiea ~i preocuparea personal a fata de boala 9i
faptui clL.'1icce poarEi 0 semnificatie autentic-medicaUi. Pomind de la acest amplu
diapazon al acceptiunii notiunii de boala, care in ultima instania ilustreaza semnificatia
ei sociala, putem constata ea, In aria asistentei medicale tind sa-9i faca loe probleme ~i
situatii adiacente medicinei, ele fiind In fond fenomene de viata personala.
Aceasta situatie este favorizata de faptul ca, intr-o epoca relativ scurta, pe masura
evolutiei sale, .societatea 9i-a asumat povara asistentei 9i ansamblului problematicii
medicale. Dar, preluand aceasta responsabi1itate fata de boala, societatea nu poate fi
mcuta responsabila ~ipentru situatii personale, de impas psihologic, ce nu au semnificatie
medicala. Astfel, printr-o extensie a "dreptului la sanatate", prin estomparea limitelor
intre faptul personal, social, 9i eel medical, numeroase probleme individuale sau eu
implicatii in domeniul psihologiei sociale sunt extrapolate In fapte "medicale"; in felul
acesta, e~ecurile 9colare tind sa devina cazuri medicale, conflietele conjugale, eludand
consilierea psihologiea, pretind terapii maritale, maleza frizeaza nevroza, iar biitranetea,
extrapolata in senescenta, impune medicinei asistenta. In fapt, are lo~ 0 translatie a
\

36
,
expectatiilor de la impasul individualla faptul medical a dimi satisfacere este invocaHi
cu insistenta, in virtutea dreptului socialla asistenta.

9 • PSl·holooie
- ~- medl·"ali"i
- •.. -, p<;:ih,oooie
-- <l~ ~- <;:1
,- ~--- r ---~ l:> -
p<;:ihonpn~Gool·t>

In stransa legatura eu problematic a soeiala a bolii, cu influenta tot mai putemic


exercitaHi asupra medicinei de ditre psihologia sociaUi, se cosidera ca "una din cele mai
semnificative sehimbari din medieina care au av-ut loc In ultimii 20 de ani este cre~terea
influentei psihologiei in educatia medicali'il! (R. M. Goldenson, 1970, p. 763).
Fonnarea psihologica a medicilor, en ~i infonnarca lor asupra datelor de psihologie
clinica, adue in mod inerent In discutie situatii de natura pedagogica eu care cliniciahul,
medic sau psiholog, este confmntat in practiea. Nevoia de continua instructie ~iinformatie,
impusa de progresul tehnie, ~tiintitie al domcniului clinic nu trebuie sa lase in umbra
problemele de educatie ~i formatic; astfe1, ell cat nivc1ul tehnie a1domeniului clinic este
mai elevat, eu atat clinieianul devine mai tributar caliUitii informatiei sale ~i "va resimti
nevoia de a divesrifica ~i de a relativiza aecastrl informatie, situand-o in cadml unei
perspective globale despre am in eondi~ii1e sale socioculturalel! (Ph. Jeammet, M.
Reynaud, S. Consoli, 1980, p. 25).

9.1. Complianta Ia terapie ~i clemente de psihagogie.


Atat in terapeutiea pediatriea, preeum ~i In patalogia psihica, pedagogia medicala
I~i confirma contributia in problema cooperarii pacientului 1atratament ~i a fenomene10r
adiacente acestuia, descrise sub denumirea de complianta terapeutica. Problema
cotidiana In pediatrie, prezenta in anumite grade ~i manifestari in intreaga patologie,
comp1ianta terapeutica prezinta uneori aspecte dramatiee in psihiatrie. Intr-adevar,
pacientul psihiatric, asemenea pacientului "pediatric", nu are intotdeau...'lacon~tiinta bolii,
nu cunoa~te sem... 1ificatia aeesteia, fapt ce detclmina refJzul, hotarat sau disimulat, iar
uneori opozitia manifesta, fata de tratamentul care trebuie administrat. De fapt, aria
fenomenelor de noneomplian~a terapeutica depa~e~tecu mult opozitionismu1
bolnavi1or psihotici, siaba adeziune ia tratament intalnindu-se in masura variabi1a in
, medicale, de la tulburarile nevrotice Ia
toate domeniile elinice ,:si in to ate conditiile
afec~iunile neoplazice. In plus, in afara fenomenului noncompliant manifest, nupot fi
omise remanierile de ciUre bo1navi a posologiei medicamentelor sau a duratei
tratamentelor. Astfel, studii efectuate in ultimii ani au indicat ca in patologia general a
nu exista 0 stricta complianta la terapie de cat in 15% din cazuri, acest procent fiind
semnifieativ mai mare la barbati ~i mai mie la femei. Evident, factorii noneompliantei
sunt extrem de diferiti,fiind mai ales in funetie de caracteristicile bolii, personalitatea
pacientului, eomplexitatea ~i durata tratamentului, ca ~i de amp1a fenomeno1ogie
relational a, in special transferentia1a, dintre medic ~i bolnav. Ace~tifactori, intilniti nu

37
numai in eadrul clinieii psihiatriee, ei ~i in alte domenii c1iniee, sunt suseeptibili de a fi
in mod evident influentati prin procedee pedagogiee. Interventia acestor proeedee i~i
ilustreaza eficacitatea si , in situatia,. unor factori de inalU'i relevanta, in ansamblul
elementelor acreditate sa asigure a buna eomplianta. Astfel, ~tiut fiind di durerea este
un clcment escntial in acccptarca ~i rcspeetarca tratamcntului, s-a constatat ca chia. in
afectiuni algice, ea artrita reumatoida, complianta poate sa scada de la 69 % la 20 %,
cand sunt ignorate aspecte relationale, inscrise in ansamblu1 masurilor pedagogiei
medicale.

9.2. Regresiile comportamcntalc sub unghiul pedagogici medicalc.


Influenta pedagogiei asupra psihologiei clinice se excrcita nu numai in privinta
problematicii medicale a copilului, a~a cum sc considcra In mod empiric, ci, in egala
masura, ~iin aceea a adultului bolnav, fapt rclevat In mod c10cvent de fcnomcnul regrcsiei
comportamentale.Ilustrat printr-un ansamblu de manifest:lri atitudinale, in care sunt
prczcntatc dorintc1e, aspiratii1c ~i expJica~iiJe ca ~i labilitiltilc spccifice unor pcrioade
din copiIaria pacientului, fcnomcnuI de rcgrcslc cste intiUnit in ficcare boaHi, mnd
variabil in functic de padent si de conditia mcdicuHi. Analiza accstor problemc nc-a
dezvaluit faptul' ca fenomem;l de regrc~ic psihica pe care-l denumim de rcgresie
comportamentala este in functie de structura psihidi a persoanei, de personalitatea
premorbida, experienta de boaIa a pacientului, ca ~i de natura afcctiunii prezentate, de
gradul de severitate ~i de momentul evolutiv al acesteia. Desigur, 111 bolile psihice se
constata 0 regresie comportamentaUi mai puternica de cat In bolile somatice, ceea ce
determina 0 dependenta mai acccntuata a pacicnti10r fata de terapeut, evolutia ei
constatandu-se, in grade ~isub forme variabiie, chiar ~i In perioada de remisiune.
Complexa fenomenologie transfcrenpaHi, prezenta In ficcare relutie interpersonaHi,
se instituie de asemenea ca 0 problema de pedagogic medieaUi. Ansamblul atitudinilor
~i sentimentelor terapeutului fata de pacient, ca ~i totalitatea aspiratiilor, expectatiilor ~i
convingerilor pacientului fata de tcrapeut, respectiv reactiile de transfer ~i
contratransfer care influenteaza ~i chiar conditioneaza nu numai succesul oricarei
psihoterapii ci insa~i actiunea falmacodinamic~ a medicamentelor, se Inscriu in Intregime
in aria unei pedagogii medico-terapeutice.
De fapt, fenomenul placebo, aHit de evident constatat de c1inicieni si de elocvent
ilustrat la unele persoane, mai ales In primele stadii ale aplicarii tratamentul~i, se datore~te
inaltei investitii a pacientului asupra actiunii terapeutice, induse prin mecanisme
pedagogieeempirice.
Subliniem insa ca manuirea relatiilor transferentiale, a fenomenelor regresiei
comportamentale, ca ~i asigurarea compliantei 1a terapie (care implica numeroase
cuno~tinte de pedagogie), nu pot fi reduse 1a Insu~irea unor date ~i observatii empirice
desprinse din practica activitatii eUnice. Dimpotriva, aceste probleme se inscriu in
instructia explicita ~i deliberat-organizata a studentilor ~i medicilor, statuandu-se intr-o

38
,
componenta irnportanta a formarii lor ciinice, bazata pc aatde unei pedagogii medicale
stiintifice.
, ,

9.3. Pedagogia medicala in condiriile cronicizarii sti'irii de boalii.


Dqi tinae spre emancipare, bucurfmdu-se de 0 tot mai larga ~ijustificata acceptare,
pedagogia medicala se ami in stransa interfcrenta nu numai Cllpsihologia clinica, ei ~i
eu c1inica geriatrica, precum ~i Cll uite domenii adiacente ea pediatria, psihiatria,
psihosociologia, etica etc. Ea se prezinta sub forma lmei "psihopedagogii medieo-sociale"
conceputa "ca 0 sinteza simplificata a multiplelor cuno~tinte psihologice, pedagogice,
medicale ~i sociologice, in aspecte1c lor dinamicc, ap1icate la totalitatea biopsihosociala
care constituie intreaga fiinta umana" (R. Lafon, 1963, p. 500)
Aceste aspecte, ce pot alcatui 0 veritabiHi antropologHnnedicala, devin ~i mai
evidcnte in situatia cronicizarii starii de boal,1.In plus, 0 boaUi care prczintii acest potential
poate schimba viata pacicntului In mod radical, atfrt sub aspcctul r01ului, cat ~ial statutului
sau profesional.
In privinta continutului mf.surilor de asistcnta, mcntionam ca, daca in faza acuta a
bolii in prim-planul actiunilor figurau interventiile clinico-terapeutice, in stadiul de
cronicizare un rol esential revinc aspcctelor psihopedagogice; pacientul trebuie readaptat
~ieducat in vederea acceptilrii compromisului intre lTIcdurile de viata permise ~ilimitarile
impuse, intre posibiIiUitiie ~iexigentcle l10iisale situatii biopsihologice. In aceste conditii
aportul pedagogiei medicale f~idesvaluie virtuti esen~iale, comparabile eu cele constatate
Ia varsta de ~eolaritate, in cedrul procesului instructiv-cGucativ intrudit "comportamentul
oamenilor cand cad in boala, ca :;;1modurile lor de a lupta impotriva bolii cronice, ar
putea furniza un materialia fel de bogat ea eel cules prin observarea evolutiei copilului
spre maturitate" (M. Balint, 1966, p. 257).
In fapt, boala determina 0 limitare a libert3.tii care, atunci cand se prelunge~te in
mod cronic, implica 0 triiire psihica ee impune 0 atitudine terapeutica, in mod esential
pedagogica.

10. Educatia morali'i ~i psihologia medicali'i

Demersul practieii c1inice, de la observatie :;;iinvestigatie ~i pana la conduita


terapeuticil, este marc at de 0 componenta morala a carei dimensiune se inserie intr-un
amplu evantai intre atitudinea naturala exemplara ~i reglementarea juridica.
Consideram ca prin intermediul psihologiei medicale se realizeaza 0 reevaluare a
eticii practicii medieale ~i0 mai mare deschidere asupra complexelor probleme ale eticii
profesionale. Aceasta este posibila 9i datorita faptului ca prin insa~i formarea, ca ~iprin
continutul aetivitatii sale, psihologul clinician este mai abilitat ~imai sensibilizat asupra
datelor eticii decat medicul practician, apreciindu-se ca "activitatea profesionala a

39
psihologului din clinica este, in esenta ei, 0 problema etica" (N. Hobbs, 1973, p. 1513).
Relatiile dintre cele doua domenii, etic 9i psihologic, pot fi analizate nu numai din
punctul de vedere al normelor 9i valorilor morale ce trebuie implementate in actele 9i
conduitele medicale, ci 9i sub unghi opus, pornindu-se de la activitatea c1inica medicala
la con9tiinta morala, cu atat mai mult eu cat sistemul regulilor de comportament al
medicului, inscris in deontologie "este determinat de psihologie" (M. S. Lebedinski, V.
N. Miasisccv, 1966, p. 16).
Subaspcctul normelor morale medicale sunt analizate in primul rand relatiile
interpersonale dintre medic 9i bolnav, care insotcsc pe cei doi protagoni9ti ai actului
medical de la initierea relatiei anamncstice pana la incheierea actiunii terapeutice. in
cadrul acestora, expectatiilc pacientu]ui sunt in stri1nsa dependentil nu numai de valoarea
profesionaUi, ci 9i de tinuta moral a a tera~eutului, "increderea bolnavului fiind inseparabila
de con9tiinta morala a medicului" (G. Heuycr, 1966, p. 291).
In afara aspectclor ctice ale rclatici tcrapeutice, in cadrul normclor morale sc inscriu
9i relatii1c cxtraprofcsiona1c (denumite, sub acest unghi, colegiale), care preconizeaza
abtinerea c1inicianului de a minimaliza ori dcnigra pregatirea profcsionala sau orientarca
terapeutica a altuia sau de a dezvillui, in fata pacientului, 0 cventuaH'i croarc a colcgului,
9tiut fiind ca "accstc aspectc, rcfcritoare la ctid, amcninta in ultima instanta evolutia
sUirii bolnavu]ui" (V. M. Banscikov, V. S. Gusikov, 1. F. Miagkov, 1967, p. 173).
Pentru a se evita astfcl de abateri de ]a normclc morale, in unele tari, eticn
profesionala cstc reglementata printr-un "cod de deontologie". Astfel, Socictatea
Franceza de Psihologie a elaborat un cod deontologic, ale d'irui paragrafe cuprind reguli
dc conduita moral a a caror valoare poate fi considerata univcrsala. Acestca vizeaza:
- etica profesionala, in cadrui carcia se stipuleaza ca in "exercitarea profesiunii,
psihologului ii este interzis orice act sau cuvant ce ar putea atinge dernnitatea fiintei
umane"; de asemenea, el"este con9tient de necesitatea de a fi obiectiv circumspect cand
actiunea sa implicit notiuni relative, ca: normal, anormal, adaptat, dezadaptat etc., carc
Se cer aplicate persoanelor sau raporturilor dintre ele;
- secretul profesional, care se refera la "tot ceea ce psihologul a vazut, a auzit sau
a inteles in cursul practicii sale"; toto data, "in afara cazurilor de obligatie legal a, secretul
trebuie pastrat in vorbe, ca ~i in conversatie 9i in difuzarea documentelor";
- respectul altuia, prin care "psihologul trebuie sa interzica orice act sau cuvaut
susceptibil de a vatama persoane fizice sau morale de care se ocupa profesional"; in
plus, psihologul "nu trebuie sa se foloseasca de mijloace profesionale pentru a se asigura
de avantaje personale";
- informarea ~tiinlifica, in virtute a direia "£lecare psiholog trebuie sa se inforrneze
in mod constant asupra progreselor disciplinei sale", manifestand, in acela9i timp, "grija
de a comunica ~tiintasa cat de complet posibil, intr-un spirit de exactitate 9i adevar";
- autonomia tehnica, prin care numai psihologul are "grija 9i responsabilitatea
alegerii metodelor pe care Ie folosc~tc" 9i, in acela9i timp, "sa refuze orice angajament pe
care starea prezenta a tchnicilor sale nu-i permite sa ~i-l asume";
40
- independcnta profesionala, conform dreia, psihologul clinician, de~i membru
al echipei terapeutice, "nu trebuie sa accepte cOllditii ce ar putea sa atinga independenta
sa profesionala, adica I-ar impiedica sa aplice principii1e deontologice enuntate".
Dupa cum se poate constata, conduita morala a psiho1ogului in c1inica vizeaza
ansamblu1 aetivitatilor ~i re1atiilor sale, de la utilizarea mijloaeelor investigatorii la
alegerea metodelor psihoterapeutice, de la modul de relationare eu pacientii la stilu! de
raportare cu eolegii, de la datoria de informare ~tiintifica 1a devotamentul ilustrat in
activitatea clinica. Depaiind, dupa cum constatam din paragrafele codului deontologic,
aspectele etice ale aplicarii psihoterapiei, "etica psihologului clinician este mai mult
dedt un simplu compendium de reguli pentm manevrarea contratransfemlui" (N. Hobbs,
1973, p. 1507). Aeeasta eu atilt mai mu1t Cll cat prin inse~i dezideratele sale, psihologia
medicalaare in vedere 0 "abordare sinteticil a omului, inscriind individul in lumea valorilor
familiale, profesionale ~i sociale care-i i.:::teproprie" (A. Lamache, A. Burloud, P.
Davost, 1960, p. 48).
In privinta invatamantului etieii, devine tot mai elocventa opinia di actualmente
etica medicala este tributara ~i depcndcnti'i de ctica "mozofid", in sensul di studiile
existente, bazate in exclusivitate pe clemente cognitive, ignorfmd componentele afective,
au 0 orientare pro fund rationalism. Astfel, se considcra ca sub hegemonia ~colilor
cognitiviste, in etica s-a urmat 0 conceptie baconian-carteziana in care cunoa~terea este
obtinuta in mod fragment'lr prin unWiti distincte ~iorganizata in categorii logice. Aeeastil
linie de gilndire a fost reconfirmata ~i argumentata de I. Kant, in concepti a caruia, numai
facultatile rationale ale fiintci umane sunt rclevante pentru etidi. Din acestpunct de
vedere, ceea ce simte a persoana ar ti nesealnificativ sub aspectul moral al actului pe
care aceasta 11intreprinde sau pentm alegerea care 0 face; astfel spus, sprijinul acordat
din dragoste sau compasiune nu are valoare moraHi.
In medicina insa, acest sistem etic este insuficient intrucat "pentru medic este
nefolositor sa ~tie ce este bine daca nu il face" (R. C. Sider, C. Clement, 1982, p. 499).
Din acest punet de vedere se considera ca din sistemul eticii medica1e nu trebuie eliminat
factorul afectiv; dimpotriva, sub influem;a psihologiei medicale, educatia etica ~ilnsu~irea
datelor eticii trebuie sa cuprinda stimularea imaginatiei morale ~i dezvoltarea
sentimentului de datorie moral a, evitandu-se "accentul pus pe rationament ~iargumentare
... pe analiza critica ~i utilizarea metodelor rationale" (R. Macklin, 1980, p. 84).
Fundamentata, stimulata ~i modelata de sistemul social, etica medicala contribuie
1a formarea unui mediu moral de inalt ni.vel umanitar in care normele morale sa devina
inerente valorilor profesionale, fiind tot atilt de importante in cadrul activitatii elinice,
ca ~i cuno~tintele ~tiintifice ~i deprinderile tehnice.

41
BIBLIOGRAFIE

Balint, M., Le medecin, son malade et la maladie, Payot, Paris, 1966.


Banscikov, V. M., Gusikov, V. S., Miagkov, 1. F., MediJinskaia psihologiia, Izd. Mediiina, Moskva,
1967.
Chabalier, G., Psychologie clinique, "Vocabulaire de psychopedagogie et de psychiatric" (red. R. Lafon),
Press. Univ. France, Paris, 1963, p. 496.
Delay, J., Pichot, P., Abrege de psychologie, Masson, Paris, 1967.
Favcz-Boutonier, 1., Psychologie clinique et psycllOlogie medicale, "Ann. med.-psycho!. ", 1961, 9-10,
321-325.
Favez-Boutonier, J., L 'objet de la psychologie clinique, "Bul!. psycho!.", 1968, 226, 21, 8, 449-451.
Fedida, P., Perception et comprehension clinique en psychologie; instnanentalite et concepts, "Bul!.
psycho!.", 1968,270,21,908-929.
Goldcnson, R. M., Medical psychology, The Encyclopedia of Human Behaviour. Psychology, Psychiatry
and Mental Health, Doubleday, New York, 1970.
Guillaumin, 1., La signification scientifiquc de la psychologie clinique, "Bul!. psycho!.", 1968, 270, 21,
936-949.
Heuyer, G., Vingt le~olls de Psychologie Medicale, Press Univ. France, Paris, 1966.
Hobbs, N., Ethics ill Clillical Psychology, Handbook of Clinical Psychology, (B. B. Wolman cd.), McGraw-
Hiil Book Company, New York, 1973, 1507-1514.
Iancu, 1., Unele probleme actuale ale psihopatologiei genera Ie $i sarcini/e dezvollc1rii acestci ~tiillJc in
lara noastrd, "Revista de psihologie", 1959,3, p. 99-119.
Ionescu, G., Asupra accep!iunii nOfiUIli/or de psihologie medicala, psihologie clinicii, psihopatologie ~i
psih!atrie, "Ncurologia, Psihiatria, Neurochirurgia", 1971, 16,3, p. 265-272.
Ionescu, G., Introducere In psiho!ogia medicalii, Edit. ~tiiniifica, Bucure~ti, 1973
Jaspers, K., Psychopatologie generale (trad. d'apres la troisieme edition allemande par A. Kastler et 1.
Medouse), F. Alcan, Paris, 1929 ..
Jeammet, Ph., Reynaud, M., Consoli, S., Psychologie medicale, Masson, Paris, 19l)O.
Kaplan, H. 1., Sadock, B. 1., Modern Synupsis of Comprehensive Tex:tbook of Psychiatry, III, Wiliams
Wilkins, Baltimore, London, 1983.
Kerbikov, 0., et a!., Psychiatrie, Ed. Mir, Moscou, 1972.
Kretschmer, E., Medi;;f;;isch:: Psycho logie, G. Thieme, Stuttgart, 1956.
Lafon, R., Vocabulaire de Psychopedagogie et de Psychiatrie de I'ellfanl, Press. Univ. France, Paris,
1963.
Lagache, D., Elements de psychologic medicale, "Encyclopedie medico-chirurgicale. Psychiatrie", 1961,
3, 37030 A 10, p.I-2.
Lamache, A., Burioud, A., Davost, P. R., Preliminaires a une psychologie medicale, "L'expansion
scientifique francaise", Paris, 1960.
Lebedinski, M. S., Miasiscev, V. N., Vvedenie v medi,tinskuiu psihologhiiu, Izd. Mcdiiina, Leningrad, 1966.
Macklin, R., Problems ill the teaching of ethics: pluralism and indoctrination, in Ethics Teaching in
Higher Education (D. Callahan, S. Box eds.), Plenum Press, New York, 1980.
Marchais, P.,Prospective des rapports entre la psychologiemedicale et la psychiatrie, "Ann. med.
psycho!.," 1969, 127,2, p. 247·253.
Marchais, P., Psychiatrie et methodologie, Masson, Paris, 1970.
Mayer-Gross, W., Slater, E., Roth, M., Clinical Psychiatry, Bailliere, Tindal-Cassel, London, 1969.
Miasiscev, V. N., K Voprosu 0 znacenii psihologhii dlia medifill!, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii
imcni S. S. Korsakova", 1971,71,6, p. 801-802.
Minkovski, E., Traite de psyhopathologie, Press-Univ. France, Paris, 1966.

42
,
Moor, Lise., '"'Elements de psychologie medicale, "L'Expansion Scientifique Francaise", Paris, 1972.
Mowbray, R. M., Rodger, T. F., Psychology in relation to medicine, E. S. Livingstone Ltd., Edinburgh,
London, 1963.
Pichot, P., Psychologie medicale et psychiatrie. "Ann. med. psycho!.", 1969, 127, II, 2, p. 233-249.
Pieron, R., Psychologie clinique, "Vocabulaire de la psychologie", Press. Univ. France, Paris, 1963, p. 319.
i
Poliakov, 1. F., Psihologhia psihiatria, "Juma! nevrcpatclcghii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova", 1971,
71,6,821-830.
Porot, A., Psychopatologie, Manuel alphabetique de psychiatrie, Press. Univ. France, Paris, 1965.
Predescu, V., Psihiatrie, Edit. medicala, Bucure~ti, 1976.
Rausch-Traubenberg, Nina, Images de psychologue clinicien, "Bul!. psycho!.", 1968,270,21, p. 1015-
1019.
Rees, W. L. L., A Short Textbook of Psychiatry, Hodder and Stoughton, London, Sydney, Toronto, 1976.
Rubinstein, S. L., Ispolzovanie eksperimentalllovo metoda dlia iZlIceniapsihapatologicesJ..ih iavlenii, "Voprosi
eksperimentalnoi patopsihologhii" Ministerstvo zdravohraneni<j,Jv1oskva, 1965, p. 14-41.
Sahleanu, v., Athanasiu, A., Elemente de psihologie medicalii, Edit. medicala, Bucure~ti, 1983.
Schneider, P. B., Psychologie medicale, Payot, Paris, 1969.
Schram!, W. 1., Precis de Psychologie clinique, Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 9.
Shakow, D., Clinical Psychology, "Comprehensive Textbook ofPsychatry", III, vo!. 3 (R. 1. Kaplan et a!.
eds.), Williams-Wilkins, Baltimore-London, 1980, p. 2990-3000.
Sider, R. C., Clements, C., Psychiatry's Contribution to l•.feJical Ethics Edt/cation, "Am. 1. Psychiat.".,
1982,139,4, p. 498-501.
Sillamy, N., Dictionnaire de la psycho logie, Larrouse, Paris, 1965.
Sivadon, P., Traite de psychologie medicale, Press. Univ. Frunce, Paris, 1973.
Tallent, N., Clinical Psychological Consultation, Prentice-Hall, Inc., London, 1963.
Veil, C!., Les psychiatres ont-Us vocatioll a ensCigner /a psych%gie medicale ? "Ann. med. psycho!.",
1969,127,2,p.254-257.
Wallon, H., Psychologie pathologique, Alcan, Paris, 1926.
Weisse, K., Stellung und Function der PsycllOpathologie, in: "Sozial-psychiatrie in der sozialistischen
Gcscllsehaft" (B. Schwarz, K. Weise, A. Thorn, red.), Vcb Georg Thieme, Leipzig, 1971, p. 59-
. 89.
Zazzo, R., Les ambiguites de /a notion de Psychologle dinique, "Bul!. psycho!. ", 1954,7,5, p. 314-319.
Zeigamik, B. V., Psihologhia ipsihiatria, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova",
1963,4, p.609-617.
Zeigamik, B. V., Nekatorfe actua/nfe problemf patopsihologhii, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imenii
S. S. Korsakova" 1971,71,6, p. 831-834.

43
Capito/u/ II

.-' CONDITIA
A'
PSIHOLOGICA
...
IN MEDICINA CLINICA

1. Caracterul traditional al relafiilor dintre psihologie


, medicina cUnica ilustrat
si
prin unitatea somatopsihica

Ca ~tiinta a omului aflat in sufcrinta, mcdicina a prcconizat intotdcauna necesitatea


abordarii individuale ~i comprchensibile a tiin~ci umane; privit initial ca un deziderat,
acest mod de abordare, prin continua ~i constanta aplicare, a dcvcnit un postulat care a
ciilauzit gandirea clinidi ~ipractica medical a de-a lungul intregii sale istorii. Totu~i, de~i
istoriografia moderna aduce date privind cunoa~terea corelatelor psihologice ale
manifestarilor somatice inca din cele mai vechi timpuri, mai ales medicina Greciei antice
confera unitatii somatopsihice a bolii ~i caracteruiui unitar al trairii suferintei, interpremri
~i acceptiuni care pot fi considerate ~tiintifice. Astfel, ~coala din Cos, ale carei opere
sunt atribuite lui Hipocrat, postuleaza faptul ca pentru a cunoa~te corpul omenesc ~i
tulburarile sale trebuie sa avem cuno~tinte desprc totalitatea cauzelor, iar in vederea
realizarii unui bilant etiologic complet preconizeazii necesitatea cunoa~terii constitutiei
fizice, a organizarii psihice, precurn ~i a medi1.iluifizic ~isocial al bolnavului. Preconizand
o viziune de ansamblu, integratoare ~i dinamica asupra omului bolnav, sub unghiul
comprehensiunii sale unitare, ~coala din Cos se opunea conceptiei specifiste a abordarii
,
fragmentare promovata de Scoala din Cnidos.
Aceasta opozitie in abordarea ~i intelegerea omului bolnav, intalnita la cele doua
~coli medicale de prestigiu ale antichitatii, a fost perpetuata de-a lungul secolelor ~i
cristalizata in conceptii etiopatogenice ~i terapeutice diferite care se regasesc astazi intr-
o unitate contradictorie a carei esenta dialectica 0 consideram pe deplin veridica. Astfel,
conceptia comprehensiva ~i in fapt materialista a ~colii din Cos vizeaza modul de
intelegere unitara a bolnavului ~i se manifesta in rationamentul clinicienilor, fiind
expresia convingerii lor doctrinare, in timp ce conceptia ~colii din Cnidos a cuprins
modul de abordare, de investigatie ~i cercetare care impune analiza, abstractizare,
aprofundare.
La randul ei medicina antichitapi romane, prin reprezentantul sau de frunte, Galen,

45
ereatorul tipurilor temperamentale, a demonstrat corelatia, constant reluaUi pana in zilcle
noastre, intre constitutia fiziea ~i comportament. Astfel, se considera ca. manifesHirile
psihice, in special cele de ordin pulsional, sunt 0 conseeinta a eombinarii in proportii
variabile a eelor patru umori fundamentale (sangele, bila, flegma ~i limfa) care, la
randullcr, prin execs sau insufieienta, pot tulbura starea psihica. In felul acesta, Galen
a exprimat in modul eel mai explicit ideea conform careia "corpul tinde sa fie afectat de
starile mentale", fapt pentru care a fost considerat "precursor al doctrinelorpsihosomatice"
(P. Pichot, 1968, p. 11).
Se constata astfel ca medicina antichitiitii, a sesizat, si , nu rareori a cercetat,
implicatii1e psihologice ale bolilor som"tice ~iprin aceasta a creat prcmisele rela!iilor
dintre psihologie ~i medicina. Retinem toto data faptul ca "in perioadele civilizatiei
antice asiro-babiloniene, grece~ti ~i romane a fost recunoscut'i importanta legaturilor
psihic-corp, de~i natura acestor relatii a fost interpretaHi diferit, in functie de variabile
culturale" (H. I. Kaplan, 1967, p. 1036). eu toate aceste interpretari diferitc, detcnni-
nate de structura social:1 specifica, se poate afinna di antichitatea, recunoscand unitatca
somato-psihica, a promo vat 0 medicina holistica, in care datele psihologicc constituiau
argumente esentiale in aprecierea etiopatogenica ~i orientarea terapeutica.
Spre deosebirc de antichitate in care corela\iile psihologiei cu medicina erau frecvent
ate state, evu! mediu nu permitc avansarea ~i deta~area unor idei demne de-a fi retillute
de psihologia clinica actuala. Pot fi remarcate insa sublinierile celebmlui medic englez
Sydenham, denumit "Hipocrate al Angliei", asupra naturii psihice sau organice a unei
afectiuni, care se poate manifesta clinic prin simp tome asemanatoare. TotodaUi, e1 a
insistat asupra etiologiei psihogene a unor afectiuni, illtroducand in medicina doctrina
denumita "psihologism".
ldeile Iui Sydenham au fost dezvoltate ~ibuna parte c1arificate de ~coala medicaUi
italiana a secolului 18 care, prin Baglivi, evidentiaza importanta starilor emotionale in
etiologia afectiunilor somatice. Se subliniaza astfel ca emotiile nu se instituie numai in
concomitente ale tulburarilor somatice, ci constituie deseori cauza lor directa, intrucat
"este un adevar evident pentl1l toti ca 0 mare parte din boli i~i trag originea din grijile
care apasa pe umerii tiecamia" (Baglivi, cit. P. Pichot, 1968, p. 15).
Interrelatiile dintre tulburarile psihice ~i cele somatice au fast exprimate in mod
inspirat prin notitmea de psihosomatica lansata de catre Heinroth (1818), care diuta sa
argumenteze "etiologia moral a" a bolilor, in general, ~i a psihozelor, in particular.
Demersul deductiv at influentei bolilor somatice asupra starii psihice a fost exprimat de
catre Jacobi (1822) prin termenul de somatopsihic. eu toate ca aceste notiuni au fast
larg acceptate ~i rapid raspandite, elementele care vor fundament a orientarea
psihosomatica moderna au fost expuse, cu doua decenii mai tarziu de catre Cabanis
(1843), in remarcabila sa lucrare Relatiile dintrefizic si moral.
In ultimele doua decenii ale secoiului trecut, sunt ~laborate studii care pot fi con-
siderate c1asice in domeniul relatiilor dintre psihologie ~i medicina, ca ~i al relatiilor
dintre tulbudirilepsihice ~icele somatice. Astfel, Fabre (1880) militeaza ~entru a imprima
% \
"
,
in medicina epocii 0 gandire corelativa in sensul analizei ~i interpretarii relatiilor dintre
tulburarile psihice ~i functiile somatice viscerale intrucat, conform opiniei sale, "se vede
ca 0 alterare nervoasa altereaza un viscer, iar aIterarea functionarii viscerului perturba
sistemul nervos" (Fabre, cit. P. Silva, 1959, p. 39).
Rolul psihopatogenetic al emotiilor in etiopatogenia manifestarilor somatice este
in mod elocvent prezentat ~i argumentat de catre F. Fere (lg92) in lucrareaPatologia
emotiilor, care este consideraUi un veritabil tratat de medicina psihologica. Bazat pe un
spirit de observatie particular ~irealism clinic surprinzator pentru epoca sa, Ferc subliniaza
faptul di reactiile ~imanifestarile somatice, consecutive emotiilor, sunt asemanatoare cu
ace lea care rezulta din actiunea agentilor fizici; totodata, el mentioneaza faptul ca atat
agentii extemi, cat ~i reprezentarea lor emotionala pot detcrmina reactii generale ~i lo-
cale, variabile in functie de conditiile anterioare ale persoaneL
In u!timul deceniu al secolului trecut, spitalul Salpetriere din Paris a devenit un
centm al studiilorprivind relatii1c dintrc starile psihice ~imanifesHirile somatice, domeniu
in care s-au acumulat observatii ~i s-uu elaborat lucrari considerate actulamente clasice.
Acest fapt a fost posibil intrucat aici au lucrat, sub conducerea lui Charcot, psihologi ~i
medici de renume mondial ca M. Bernheim, A. Binet, S. Freud, P. Janet ~i altii, care,
plecand de la studiul somatizilrii tulburarilor psihice din istcrie, au dcschis marclc capitol
, dintre afectiunilc
al interfercntelor , somatice si , tuiburarile nevrotice.
Accasta imprejurare i-a pennis lui S. Freud sa elaboreze la Salpetriere multe din
ideile de bazil ale psihanalizci, pe care clevii sai au statuat, in sccolul nostru, ceea ce
putem denumi psihcsomatica psihnn~Ht!c~. Astfel, in 1893, S. Freud impreuna Cll
Breuer publica in Neurologisches Zentralblatt studiul Asupra mecanismului psihic
al fenomenelor isterke, lucrarc programatidi a psihanalizci, care postuleaza existenta
"traumelor psihice" atat de puternie incriminate in patogenia nevrozelor ~i a bolilor
psihosomatice. Tot aici este prezentat ~i mecanismul abreacliei, fenomen de eliminare
a elementelor patogenice care conditioneaza eficienta interventiei psihoterapeutice, ca
~i mecanismul conversiei, definit de Freud ca 0 transpozitie a sumei de emotii in cor-
poral, in vederea neutralizarii reprezenHirilor incompatibile.
eu toate ca mecanismul conversiei nu a fost Inca elucidat ~i acest "salt misterios de
Ia psihic Ia somatic" (S. Freud) ramane sa fie descifrat, in prima jumatate a secolului
nostru s-au adunat numeroase date ~i fapte de observatie clinica, s-au avansat supozitii
~i teorii patogenice privind influenta faetorilor psihotraumatizanti, frustranti ~i
psihostressanti in aparitia ~i evolutia eelor mai muite boli somatiee. Intr-adevar, a~a
cum se subliniaza, "in apropierea psihologiei de medicina 0 mare insemnatate a avut-o
studiul reactiilor psihogene, al nevrozelor, ea ~ial bolilor psihosomatice" (V. Miasiscev,
1971, p. 802).
Prin aeeasta, implicatiile psihologice asupra medicinei clinice au devenit
neindoieinice, ele fiind actulamente supuse studiului prin minutioase programe ~tiintifice,
in fiecare domeniu al bolilar somatice. Astfel de studii se impun, din numeroase
considerente, dar mai ales In virtutea faptului ca actul medical, de~i ~tiintifie in plan
47
I

-~
teoretic, devine, sub aspect practic, un fapt psihologic. Acest demers, de la medicalla
psihologic, tara a fi mai putin ~tiintific, in ciuda caracterului sau empiric, constituie 0
trasatura constanta a fiecarui act clinic "ce asigura extraordinara unitate a medicinei in
toate locurile ~i in toate timpurile" (A. Lamache, A. Burloud, P. Davost, 1960, p. 21).
In ultimele decenii implicatiile psihologice asupra medicinei c1inice au devenit
axiomatiee, raInl psiho10giei fEnd recunoscut "nu numai in relatia terapeutica ~i in
motivatia de vindecare a pacientului, ci ~i in faptul ca medicii au devenit con~tienti de
existenta unor factori emotionali asociati cu boaia insa9i" (R. Goldenson, 1970, p. 763).
Acest fapt este acceptat de toate ~colile medicale, intrucat "independent de caracterul
specialiUl.tii sale, ariee medic care abordeaza 0 boaUi, analizand particuJariUitile evolutiei
sale, studiaza totodata starea psihica a bolnavului: con9tiin~a, dispozitia, conduita,
atitudinea fata de boaUi" (0. Kerbicov et al., 1972, p. 6).
In epoca noastra psihologia medicaHi, bazata pc traditiile sale integrative 9i inalt-
umanitare, pune in centrul preocuparilor sale omul aflat in suferinta, abordiindu-l intr-o
viziune dinamica ~i comprehensiva, in istoria dezvoitarii psihoindividuale ~i sociale,
din care desprinde semnificatii esentiale, care-i permit orientarca realista asupra starii
prezente ~i perspeciivelor sale.

2. Contribufia personologiei la implicarea medicaBi


a psihologiei

Preocupi1rile vi studiile din domeniul personalitatii au cunoscut ~nultimele decenii


o deosebita amploare, datorita necesitatii unei viziuni integrative asupra omului in stare
de saniUate sau de boaHi; in plus, studiul personalitatii s-a dezvoltat ~i ca 0 replica asupra
analitismului excesiv ~iinterpretiirii unilaterale ~i acontextuale a unor functii sau procese
psihice izolate.
Mentionam de asemenea faptul ca de~i conceptul de personalitate a fost CUIlOscut
Inca din antichitate, el a rost rolosit initial de catre medici, care au descris "maladii de
personalitatii", "personalitati psihopatice", "dedublarea personalitatii" etc. De la aceasia
abordare initiala a personalitatii in patologie, s-a trecut la studiul ei In psihologie cercetarile
fiind intreprinse Insa tot de catre medici, ~i anume de psihiatri, care aveau 0 mai mare
deschidere ~i un plus de informare asupra problematicii psihologice ~i sociale. In acest
context se subliniaza ca in special psihopatologiei franceze "Ii revine onoarea de a fi pus
In psihologie problema personaliHitii ~ide a fi cautat formule teoretice care sa tina seama
de manifestarile ei normale ~i morbide" (D. Lagache et al., 1965, p. 4).
Plasarea problematicii personalitatii in centrul preocuparilor din acest domeniu a
constituit un punet de vedere larg acceptat, devenind treptat un postulat, prin sublinierea
faptului ca psihologia medicala "reliefeaza ~i delimiteaza rolul ~i loeul particularitatilor
psihicc ale personalitatii in prevenirea, aparitia, evolutia ~iterapia afectiunilor, in pastrarea
~i consolidarea sanatatii" (M. S. Lebedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 5). ,\.
48
'\
Pe de alta parte, in afara legaturilor traditionale intre psihologie ~i medicina, a
ralului imens pe eare psihologia 11are nu numai in intelegerea faptului medical, ci ~i in
des:fa~urareaaetului medical, trebuie amintita aseftiunea conform careia "originea teoriilor
personalitatii datoreaza foarte mult profesiei medicale ~i exigentei practicii medicale"
(C. Hail ~i G. Lindzer, 1957, p. 4).lntr-adevar, :rauritorii celor mai interesante teorii ale
personaliUitii (P. Janet, S. Freud, C. G. Jung, Me Dougall, 1. P. Pavlov ~.a) au avut nu
numai 0 instructie de baza medicaHi, dar au ~ipracticat in domeniul medical. Chiar dad!.
prin formatia lor primara ace~tia (ca ~i multi altii) nu au fost psihologi, ei au apreciat
faptul psihologie dintr-o noua perspectiva, ceea ce le-a permis sa adudi lumini noi in
acest domeniu al medicinii, in care multe din observatiile lor constituie achizitii pretioase,
probabil definitive.
eu t6ilte aces tea, psihologia academica, in autoexigenta ~iscrupulozitatea sa, fixatll
rigid pe anumite pozitii teoretizante, nu a manifestat sufieienta deschidere asupra acestor
opinii ce veneau din afara, din partea unor eereetiiri care, prin dezinvoltura constructiilor
teoretice, minimalizau aspeetele experimentale in favoarea date lor observational-
comportamentale. Pe de alta parte, ace~tia, eliberati de preceptele psihologiei traditionale,
dar ~i de disciplina ~i rigoarea unor norme ~i criterii considerate etern valabile ~i
atotcuprinziitoare, au putut avansa, in domeniul de studiu, desigur inepuizabil, al psihicului
uman.
Terenul faptelor psihopatologiee a permis eereeUitorilor din domeniul personaliU'itii
sa fonnuleze, sa caute ~i sa eonstruiasca raspunsuri la unele probleme care, cel putin sub
aspeetul praeticii ~i al necesitatilor imediate, se situeaza in centrul problematicii
antropologiee. Desigur, din aeeste intrebari nu puteau lipsi aeelea cu privire la ctiologia
~i patogenia diverselor stari ~i sindroame psihopatologice, la motivatiile
comportamentului aberant etc.
Spre deosebire de cercetatorii psihologiei c1asice, traditionale, teoreticienii
personaliUitii erau mai pragmatici in orientare ~i aveau mai mare dezinvoltura in
interpretarea fenomenelor observate. De~iuneori construetiile lor teoretice asupra
structurii psihologice a insului erau doar orientative sau fonnate din elemente plauzibile
~i "apriori inteligibile" (K. Jaspers), ei se bazau in general pe faptele observatiei cotidiene,
inaltand edifieiul teoriei lor pe caramizile arse in focul experimentului pe care natura 11
realiza cu mintea omului.
Bazati pe experimentul realizat de boala, teoreticienii personalitatii s-au axat im-
plicit pe aprecierea persoanei in contextul sau social ~i respectiv relational. De fapt, nu
numai din perspeetiva psihologiei ~i a personologiei, ci din insu~i interiorul medicinei ~i
al practieii medicale se solicita, "in mod manifest, un efort, nu numai material ci ~i pe
planul ideilor ~i reflexiei, in vederea luarii in consideratie a parametrilor legati de
personalitatea pacientului ~i a mediului sau" (Ph. Jeammet, M. Reynaud, S. Consoli,
1980, p. 11). Tocmai de aceea, consideram ca studiul personalitatii se dezvolta atat ca 0
replica la analitismul exeesiv ~i la interpretarea unilaterala ~i aeontextuaUi asupra unor
aspecte, functii sau procese psihice, cat ~i datorita necesitatii pnei viziuni integrative
49
asupra omului, in stare de sanatate sau de boala. Astfel, fiecare teorie a personalitatii
pledeaza, intr-o masura mai mare sau mai midi, pentro studiul conduitei In context,
ceea ce impune, :tara indoiala, apreeierea insului sub aspectul intcgralitatii ~i al
sintetismului, aeeasta din urma putftnd fi eonsiderata ea 0 a doua caracteristica a teoriilor
personaliti'itii.
. In afara integralitatii ~i a sintetismului, teoriile personalitatii mai pun accentul pe
aspectul organizat al variabilelor insului. Integralitatea, sintetismul ~i organizarea se
realizeaza insa intr-o maniera singulara, originala, fapt ce confera unicitatc insului. Prin
jocul potentialiUitilor genetice, achizitiilor ~i influentelor social-istorice, el este construit
~i se autoconstruie~te in lumea sa, ea 0 entitate uniea, indivizibiHi, ircpetabili"i.
Giutand liti model general de structurare ~iorganizare a insului, teoriilc personalitatii
llinalta pe un piedestal, li respeeta ~i-i ilustreaza in acela~i timp caraeterul sau inedit,
originalitatea sa, modul sau singular de a fi in lume. Aeeasta achizit1e modem a a
personologiei nu cste ddoc straina medicinei, care a ridicat-o la rangul de principiu lndi
de Ia Inceputul existentei sale, exprimand-o prin aforismul conform caruiu "nu exista
boli ci numai bolnavi", intelegand prin aceasta ca, la fieearc, boala sc dczvoIta nu numai
in func!ie de natura ~i intensitatea agentului patogen, ci ~i de reactivitatcrr biopsihica
a insului, de coeficientul de psihogenic pe care acesta il dczyolHi farii de agrcsiunea
,
psihicii sau somatidi, de expcrienta sa patologica, in ultima instanta, In fundic , de
personalitatea sa.

3. Relatii interprofesionale
in prindpalclc domenii psihomedicale

3.1. Continutul rela~iilor profesionale dintre medic ~i psiholog.


Contributia tot mai importanta a psihologului in clinica a deschis problema
raporturilor dintre cele doua domenii de activitatc, medical ~i psihologic, in ultimii ani
tot mai invocate ~i mai ~tiintific statuate, ce nu trebuie totu~i confundate cu relatii1e
profesionale dintre medici ~i psihologi, care sunt mult mai nuan~ate.
In esen~a, relatiile dintre eele doua profesii, medicaUi ~i psihologica, sunt determi-
nate de natura activitatii fiecaruia, respectiv de caracterul ei "intrinsec" sau "euristic".
Astfel, cfmd activitatea din eadrul unei profesii are 0 natura intrinseca, izvorand din
insu~i specificul profesiei, ca de exemplu in medicina, aceasta se afla intr-o pozitie sigura,
ferm delimitata, practic necontestata. Dimpotriva, cand natura activitatii are un carcater
curistic, a~a cum intalnim iIfpsihologie, profesia respectiva are un statut mai slab conturat,
uneori miv;malizat sau chiar contestat, continutul activitatilor sale fiind mai vag delimitat.
In fapt, relatiile dintre doua profesii decurg din caracterul activiHitii lor, care poate
fi: a) eontributiv, b) complementar sau c) competitiv.

50
'\,:!

In analiza relatiilor dintreprofesia medicala ~iaceea depsiholog, activiHitileintalnite


au atilt un caracter contributiv, ilustrat mai ales in psihiatrie prin demersul investigativ,
cat ~i un caracter competitiv, ilustrat in domeniul terapeutic prin asumarea de catre
psiholog a ro1u1uide psihoterapeut.
Precizam faptul ca, in general, caracterul contributiv ea ~ieel complementar al
activitatilor unei profesii fata de alto.nu determina conflicte semr:=ticative,aeestea fiind
semnalate numai in cazul activiHitilor competitive. Astfel, se considera ca "nu exism
discutii eu privire la contributia esentiaHi ~i fundamental a a psihologiei la dezvoltarea
testarii psihologice in general ~i a tesHirii diagnostice in special ~i, in consecinta, nu
exista opozitie fata de intrarea acestora in atributii1e psihologu1ui, ca drept al sau
profesional" (A. W. Hunt, 1973, p. 1459). Pe de aIta parte, se constata 0 opozitie a
medieilorde a o.eordo.psihologilor dreptul de a pune dio.gnostiCiiIin domeniul bolilor -
nu numo.isomo.tice,ei ~ipsihice ~intrucat o.ctu1de dio.gnostieareeste, profesional, legal
~itraditional statuat, "ea 0 functie medica1anecesara responsabilitatii medicului fata de
pacient". Astfel, in urma observatiilor ~iinvestigatiilor sale, "psihologuI poate spune ca
un padent se comporta co.un psihotic, dar sa-I diagnosticheze ca atare, in scopuI unul
demers terapeutic sau social, este 0 functie ce 'lpartine domeniului medical" (ibidem).
In privinta activitatilor competitive care exista intre medicina ~i psihologie,
mentionam ca acestea se intalnesc in psihoterapie. Aiei, de~iactul terapeutic se inserie
in responsabilitatea medieului, eonsideram ca argumentele psihologului de a practica
psihoterapia sunt legitime, el~mnd sustinute atat de elevatia formarii sale, cat ~ide
aspecte principiale privind contriimtia ~tiintei psihologice la elaborarea tehnicilor
~ila descifrarea proceselor psihoterapeutice.
Din aceasUi,perspectiva, a competitivitatii ~i complementariUitii profesiei de
psihologclinician fata de aceea de medic, in ultimii 15 ani au avut lac ample analize
asupra "locului pe care-l ocupa psihologul in lumea medicala" (P. B. Schneider,
1969, p. 24). Aceste analize, care trebuie apreciate drept eontributii la delimitarea ~i
eonsolidarea statlltului profesional al psihologu1ui clinician, au fast detnninate, ~i sunt
inca intretinute de anumite partieularitati ale profesiei de psiholog care se prezinta in
plan c1inico-antropologic cu investitura meso.juluifilozofic.

, profesionale
3.2. Partkularitati , ale relatiilor
dintre medic ~ipsiholog.
Una din aceste particulariUiticansta in faptul ca spre deosebire de relatiile medicului
eu alti speciali~ti angajati in munca de investigatie, relatii mediate prin aparate, prin
produsele recoltate sau prin rezultate, co1aborarea cu psihologul implica rdatii directe,
determinate de specificul abordarilor sale, care sunt nemijlocite ~iinterpersonale. Intr-
adevar, analizand continutul activitatilor psihomedicale, constaHim ca "specificul
colaborarii medicului eu psihologul consta in faptu1ca acesta io.parte, in modul eel mai
strans, 1arelatia medic-bolnav. Aceasta munca tematica se extinde de la stabilirea unei

51

,
anamneze biografice asupra diagnosticu1ui personalitatii, p2cna1adiagnosticul ne'vTozelor
~i1uareade anumite masuri psihoterapeutice ~i psihagogiceH (Fl. KleL'1sorge, 1967,p. 14).
o aWl particu1aritate a celor doua profesii sub1iniaza ca "pattemul profesional" al
psihologi1or clinicieni este asemanator cu acela al memcilor, In general, 9i al psihiatrilor,
ill special. In plus, formarea, abi1itatea ~i competenta psihologului clinician in domeniul
sanatatii mintale "11fae sa fie larg folosit in clinici 91 spitale ..., care au nevoie de 0
eantitate enonna de activitatc in domeniul psihologiei medicale" (E. R. Hilgard, R. C.
Atkinson, 1967, p. 603).
Aceasta activitate nu se desfa~oara numai in ana investigatiei, asistentei, terapiei
~i reabilitarii, ci ~i prin participarea la instante decizionale cum sunt comisiile medico-
judiciare de stabilire a discernrlmantului, a nivelului de responsabilitate sau evaluare a
gradului de invaliditate. Valoarea apoitului sau in aceste domenii a determinat ca
"introducerea psihologului in comisiilc de expertiza 9iin activitatea centrelor de rcabilitare
sa fie recunoscuta in toata lumea" (H. Kleinsorge, 1967, p. 18).
Men~ionam totodata faptul ca prin eficacitatea contributiei sale psihologul clini-
cian s-a clovedit un colaborator necesar nu Dumai in domenii medica1e dcvenite
traditionale, ci 9i in altele nai, cum cste farmacologia unde testarea efectclor actiunii
farmacodinamice a dcvenit 0 activitate inerenta psihologiei clinice. Intr-adcvur, aria
activitatii profesici de psiholog clinician este deosebit de vasta, intrucfit, "ocupandu-se
atat de adulti cat 91 de copii, psihologii clinicieni sunt angajati in toate domeniile
dezordinilor mintale 9i emotionaie" (R. M. Goldenson, 1970, p. 215), atat in unita~i
medicale ambulatorii, cat 9i in spitale, in centre ale sanatatii mentale, pre cum 9i in
"institutii, de eoreetie,
", in scoli si in tribunale" (ibidem).

3.3. PreJoudecati,, sllpozitii, 5i


, certitudini
in relatiile profesionale dintre medic ~i psiholog.
Subliniem insa C8. datonta interferentei ariilor de activitate eu aceca a medicului,
ea 9i particulariHitilor profcsionale asemanatoare "psihologul clinician i9i gase~te ell
greu locul", iar "lipsa de diferentiere a rolului sau este in parte responsabila de dificultatile
socioprofesionale pe care Ie are". (Nina Rausch de Traubenberg, 1968, p. 1015).
Fara indoiala ci'i inconsistenta rolului profesional al psihologului clinician in
eomparatie cu acela al medicului se datore~te in primul rand diferentelor statutului
profesiei de medic fata de acela al profesiei de psiholog, intmcat, in timp ce medieina se
bazeaza pe 0 vechc traditie, psihologia, cunoscuta ca 0 ramura a filozofiei, a patruns in
clinica dupa 0 perioada de cateva milenii. Datorita acestui fapt, faza initiala a colaborani
psihologului clinician cu medicul "a fost tulburata de prejudecati care, de cele mai muIte
ori, i~i aveau cauza in informarea insuficienta asupra posibilitatilor psihologiei
c1iniee ...ceea ce a dus la subaprecierea psihologului ~i de aici la subsolicitarea acestuia"
(S. Hellmut, 1971, p. 94).
Ulterior insa, pc baza analizei similantatilor ~i interferentelor dintre activitatea

52
\,
psihologului ~i a medicului, unii clinicieni (T. Greening ~i T. Bugenthal, 1962) au
preconizat ca dezvoltarea psihologiei clinice ca profesie va fi 1nsotita de "conflicte
interpersonale considerabile". Intr-adevar, dupa c~ltivaani, datorita acestor facton, cat ~i
extinderii ariei psihologilor clinicieni, au fost formulate asertiuni, desigur hazardate,
conform dl.rora "medicii se tern ca in curand vor fi subminati de psihologi" care "ar
reduce pe medici la rolul de simpli 5anitari" (R. Mises, M. Bailly SE:in, 1968, p. 443).
Aceasta tensiune relationala interprofesionaIa a fost scmnalata ~i in cadrul echipei
terapeutice, unde a fost invocata "0 aparenta unitate" ~i 0 "situatie plina de contradictii"
In care domina "luptele de prestantii" susceptibile de a genera "0 patologie a relatiilor
medic-psiholog in spitalele de psihiatrie" (R. Gentis, 1968, p. 551).
Aceste supozitii fanteziste, au fost generate de un anumit impas al medicinei in
sfera relatiilor medic-bolnav. Dupa cum am subliniat ~i cu alte ocazii, acest moment de
cr1za a fost determinat de avantul ~iamploarea investigatiilor mcdicale, care, prin excesiva
tehnicizare, imt-:icau 0 anumiUi standardizare soldata eu 0 minimalizare sau chiar anulare
a relatiei bolnav-medic. Sacrificata de 0 medicina tehnologista, relatia pierdea astfel
rezonanta interpersonal a psihologica.
In acest.~ situatie, medicii au fost aceia care au simtit nevoia unui efort de umanizare
a relatiei cu pacientul, de personalizare a actului medical ~i de revalorizare a examenului
clinic in special. Astfel s-a invocat 0 contributie activa ~i efectiva a psihologului in
clinica, el fiind apreciat ca un specialist avizat, anticipandu-se ca eficacitatca actiunilor
sale va fi "in dependenta de 0 buna colaborare Cll medicul" (R. KIeinsorge, 1967, p. 17).
Pe de alta parte, s-a emis prezumtia cc s-a dovcdit realista, in virtutea careia
"conlucrarea lor va fi atat in beneficiul medicilor care vor primi mareIe ajutor al
psihologiei practice, cat ~i al psihologilor pentru care contactul cu medicina s-a dovedit
a fi din cele mai fructuoase" (R. Sarro, J. Germain, 1968, p. 60).
Incert initial, statutul profesional al psihologului In clinica este tot mai consolidat,
el stm;::turandu-se ~i delimitandu-se treptat. Totu~i, intrucat profesia de psiholog clini-
cian se afla Intr-o continua dezvoltare, se impune 0 redefinire continua a responsabilitatilor
~i a modului de indeplinire a atributiilor, pe baza problemelor practice ale activitatii
clinice. In acest context, colaborarea dintre medic ~i psiholog poate fi considerata ea un
"caz privilegiat al utilizarii de catre ~tiinta aplicata (medicina) a aporturilor unei cunoa~teri
~tiintifice" (G. Daumezon et aI., 1968, p. 456) din perspectiva abordarilor psihologice.
In spiritul aprofundarii acestei cunoa~teri, trebuie mentionat ca odaUi cu angajarea
efectiva, ~i in unele tari masiva, a psihologilor in clinica, s-a dezvoltat treptat un proces
de formare psihologicii a medicilor, prin introducerea cursurilor de psihologie in planurile
de Invatamant al facultatilor de medicina, iar in unele tari ~iin programele de specializare
9iperfectionare a medicilor. Aceste doua modalitati de ameliorare a conditiei psihologiei
in c1inica nu sunt exclusive ~i nici divergente ~i putem afirma di, uneori, aceste linii de
formare au devenit tangente, prin specializarea unor medici in psihologie. Numarul redus
al acestor cazuri, departe de a rezolva problema, a oferit insa solutii: medicul-psiholog,
absolvent a1 unei facultati sau sectii specde din cadrul studiilor medicale, care, prin
53
intreaga sa formare, va fi pregatit sa abordeze, cu competente superioare, ampla
problematica a bolii ~i a sanamtii mintale.

4. Statutul psibologului in clinic a


~i in echipa terapeutica

Asistenta medicaHi actuala bazata pe G investigatie ~i 0 cunoa~tere tot mai


aprofundata, extrem de complexa ~i diversificata, a impus crearea unei echipe de
speciali~ti care sa poata cuprinde amplul evantai al datelor, de la cele biochimice,
anatomopatologice ~i bioe1ectrice, la cele c1inice ~i psihologice. In acest sistem 2~
asistentei, toate datele ~irezultate1e sunt destinate cunoa~terii cat mai precise a procesului
morbid, a etiopatogeniei sale, a particuiaritatilor clinice ~i a posibiliHitilor terapeutice.
Totodata, cuno~terea cat mai autentica a persoanei care prezinta acest proces, a
structuni psihismului sau, susceptibil de a conditiona taate componentele bo Iii, de la
cele etiopatogenice la cele clinico-terapeutice ~i evolutiv-prognostice, se In~cric in
dezideratul cunoa~terii integrale, comprehensive, tota1e. AsHel, medicul clinician din
unitiiti1e sanitare, ce asigura asistentii spitalizalli, se afla In mijlocu1 un.ei echipe "constituita
din colegii sai, dar ~idin reprezentanti ai unor profesiuni paramedicale" (Ph. Jeammet,
M. Reynaud, S. Co ]v;oli, 1980, p. 21). In acest cadru, aportul individual, aparent disparat
al fiecarui specialislin echipa de asistenta, este integrat ~i sintetizat de catre medicul
clinician care, asumiindu-~i responsabilitatile, avanseaza supozitiile diagnostice ~i
iTItreprinde masurik:erapeutice. Desigur "de calitatea re1atiilor stabilite In interioru1
echipei va depinde Galitatea schimburilor de informatii ~i in consecinta calitatea
ingrijirilor" (ibidem).
In acest context profesional, psihologul clinician a avut initial situatia unui
colaborator-investigator sau explorator care, prin teste ~i tehnici specifice, aducea date
comp1ementare cunoa~terii clinice, "rezultatele sale fiind integrate datelor medicale"
(R.M. Goldenson, 1970, p. 763).
Ulterior, s-a constatat insa ca nurnai anumite activitati ale psihologului-clinician
sunt specifice, altele suprapunandu-se in parte cu acelea ale altar membri ai echipei: este
yorba in primul rand de investigatia anamnestica, de abordarea psihoterapeutica, ~i
intrucatva, de contributia sa la supozitia diagnostica unde activitatea psihologului se
intrepatrunde cu aceea a clinicianului. Daca in patologia somatica aceste probleme sunt
discrete, fiind numai schitate, In domeniul psihiatriei ele sunt mai elocvent invocate.
Acest fapt a devenit posibil, intrucat, mai ales in domeniul psihiatriei, "psihologul nu se
refugiaza la adapostul probelor. ..~i sm in puterea Iui sa cunoasca procesul psihopatolagic
subiacent conduitelor observate" (Helene Gratiot-Alphandery, 1968, po445).
Precizam insa ca, ~i in psihiatrie, atributiile principalilar membri ai echipei au fast
initial mai diferentiate, In sensul ca psihi:.ltrul realiza activitatea de asistenta propriu-
zisa, psihologul detinea sarcina investigatrei prin teste ~i tehnici, iar asistentul social se
, 54

- ----~~----~ .. _-_._---~---,--------_._-

ocupa de aspectul relational, efectuand investigatiile in familie ~iin mediul profesional.
In cadrul echipei, care nu trebuie vazuta ca un "conglomerat" de speciali~ti, fiecaruia
revenindu-i atributii in fi.mctie de calificare 9i competcnta, s-a considerat in mod postulativ
ca "medicul este conducatorul prin definitie 9i necontestat al procesului complex care
tinde spre vindecarea bolnavului" (A. Dosios, S. Alcxandru, V. Ncicu, 1963, p. 41).
Desigur, un punct de vedere asemaniitor estc intilinit 9iin alte studii care, referindu-
se Ia ansamblul activitatii c!inicc considcd ea "responsabilitatea psihoioguIui este limitatii,
el actiomlnd aproape intotdeauna ea auxiliar, In timp ce responsabilitatea psihiatrului
este tot a9a de absoluUi ca aceea a \.l11uichirurg. El este acela care, pe baza cercetiirilor,
trebuie sa decidu asupra bolnavului sault (M.Balint, E. Balint, 1966, p. 202).
Totu~i analiza situatici actuale 9i a cercetarilor din ultima vreme asupra aces tor
raporturi ilustreaza ca aceste punctc de vedere excestve, deosebit de restrictive pentru
activitatea psihologului in clinica,s-au atenuat treptat, "psihologii dovedindu-9i valoarca
lor ca membri ai echipei psihiatricc" (\V. Mayer-Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 10).
Fara a sc infirma faptul ca \'mcdicul poarUi raspundcrea pacientilor" s-a inregistrat
pragresiv 0 continua aprofundarc a muncii in echipa, realizaHl prin "vizita in comun a
bolnavilor, convorbiri diagllostice, cfectuarca in comun a terapiei de grup etc."
(H. Klcinsorgc, 1967, p. 17).
Actualmente, acest grad ;,?orit dc integrare al curci deziderat este 0 dit mai buna
valorizare a contributiei fiecami membru al echipei a determinat 9i 0 anumitii estompare
a atributiilor ~i responsabiliUitilor, unclc dinlre ele revcnind in mod predominant unuia
sau altuia dintre membrii echipei. Astfcl, "conducerea de ansamblu a terapiei este, in
general, in miiinile psihiatrului datorita pregatirii sale medicale 9i a recui1oa~terii sociale
~i legale a responsabiiiUitilor sale In tratament, precum 9i datorita preocuparilor sale
traditionale asupra acestor probieme .. .1n timp ce ralul principal in examinare revine in
general psihologului datorita atilt prcocuparilor sale speciale in acest domeniu, cat ~i
pregatirii sale In privinta investigatiilor" (D. Shakow, 1980, p, 2992).

5. Problematica specifica
a psihologului in clinica

A9a cum se constata din analiza sferei ~i continutului domeniului, psihologul clini-
cian este regasit actualmente nu numai in unitati medicale 9i in centre de asistenta unde
omul se afla in suferinta, ci 9i in afara acestor institutii, oriunde el este confruntat eu 0
situatie particulara, intr-un impas de existenta. In mod concret, "psihologii lucreaza in
clinici 9i policlinici psihiatrice, pediatrice, medicale, psihosomatice sau ortopedice, in
institute psihoterapeutice sau psihanalitice ...in centre de consultatii pedagogiee, de
consiliere familiala ~i conjugala, in centre de consultatii pentru adolescenti, pentru
toxicomani sau pentru preventia suicidului" (W. J. Schraml, 1973, p. 9).
Totodata, trebuie mentionata consultatia psihologica a bolnavuluisomatic ce tinde
55
1: sa inlocuiasca examenul psihiatric datorita prezumtiei pacientului ca psihiatrul are in
1= vedere perturbarile net psihopatologice ~inu trairile dramatice determinate de suferintele
somatice inscrise in aria preocuparilor psihologiei clinice. Aceasta consultatie poate fi
initiata de pacient, in vederea evaluarii ~i ameliorarii status-ului sau emotional sau a
dezadaptarilor din plan comportamental. De ceie mai muIte ori insa, consultatia
psihologica este solicit~.ta de medic ce dore~te date suplimentare, un plus de certitudine
sau 0 c1arificare in privinta cunoa~terii mai exacte a bolnavului printr-o analiza c1inico-
psihologica specifica sau investigatie proiectiva ori psihometrica. In aceasta privinta, se
(; aprcciaza ca un examen cu ajutorul chestionarului M.M.P.l (Minnesota Multiphasic
Personnality Inventory) "poate fi comparat cu increderea pe care hematologul 0 acorda
(; hcmogramei sau pe care neurologul 0 acordii clectroencefalogramei" (M. J. Martin,
1980, p. 2040). De asemenea, specialistul in patologia organica solicita examenul de
I psihologie clinica in situatiile in care anxietatea ~i tensiunea psihica a pacientului
impiedica ~iintarzie in mod evident ameliorarca somatica. Totodata, examenul psihologic
este oportun in orice manifestare psihofiziologica (respectiv psihosomatica), pre cum ~i
( in cazurile in care se presupune 0 conversie somatica, 0 stare ipohondriaca, 0 nevroza
( cenestopata sau in cazurile atat de frecvente ale depresiilor "mascate" de manifestari
1 somatice.
In acest anlplu evantai al functiiior ~i activitatilor sale, unele sunt desi;ur esentiale,
in altele el fiind solicitat ocazional, in situa!ii conjuncturale. In privinta activitatilor
esentiale, chestionare aplicate psihologilor clinicieni au evidentiat ca peste 50% din
timpullor de lucru este consacrat psihotcrapiei, urmata in ordine de psihodiagnoza,
evaluare clinica, cercetare, consilierc, sodoterapie, activitate didacticii etc. Totodata,
o revista a literaturii pe care am efectuat-o asupra acestei probleme, a relevat faptul ca
primele ~apte din "functiile specifice" aie psihologilor clinicieni sunt: psihodiagnoza,
psihoterapia, cercetarea, activitatea didactica, reabilitarea ~i reorientarea
profesionaHi, activitatea educativa, activitat£a de selectie a personalului ~i analiza
din am icHor de grup.
In ceea ce prive~te "principala preocupare" din ansamblul activitatii psihologilor
clinicieni, anchetele efectuate ilustreaza ca aceasta consta din: evaluare ~ipsihodiagnoza
(50%), psihoterapie (30%), cercetare ~tiintifica (10%), consiliere (5%), terapie de mediu,
socioterapie (5%). Exceptand psihologii care prin specificullocului de munca ~i al
profilului uniHitii lucreaza cu 0 anumiHi categorie de pacienti, se constata ca volumul
activitatii psihologului clinician privind principalelegrupe de varsta cuprinde: adulti
(58%), adolescenti (12%), biitrani (10%). Precizam totodata ca printre primele trei
institutii in care contributia psihologului clinician este invocata ~i intens solicitata se
afla spitalele de psihiatrie, spitalele de neurologie ~i unitati1e medicale de reabilitare.

56
,
6. Psihologul ca psihometrician

6.1. Examenul psihometric - simbol de statut al psibologului clinician.


A~a cum s-a putut constata prin chestionarele aplicate ~i anchetele efectuate,
activitatea de psihometrician este considerata ca "principala preocupare" a psihologului
clinician, ea reprezent.and jumatate din ansamblul ocupatiei sale. Intr-adevar, functia de
psihometrician domina munca psihologului clinician, nu numai prin volumul activitatii,
ci ~i prin faptul ca aceasta ii confcra marca specificita.tii. Dc aeeea, se poate sublinia di
fIlaora actuala, examenul psihometric constituie partea cea mai importanta a interventiei
psihologului ...metoda testelor fiind poate singura datorita direia specificitatea ~i
autonomia sa nu sunt contestate" (J. Persc, 1972, p. 112).
Psihologul dispune astazi de instrumente numeroase, extrem de variate ~i riguros
validate; el cunoaste, bine valoarea si, limite Ie teste lor si , de
, tehnicilor sale, fiind constient
fapt'..11Cll metoda pe care 0 poseda, de1i experimentalil prin construcfie, este in fond
cHnica prin aplicafie. Cu toate acestea, "psihologul nu se poate margini la aplicarea
telmicilor existente, dar nici nu trebuie sa Ie recuze ca imperfecte, pentm a didea intr-un
ec1cctism prejudiciabil" (G. Daumczon et aI., 1968, p. 452).
Cu privire la modul de efectuare al examenului psihologic in clinica, mentionam
ca el impune un anumit stil de comunicare ~i de relationare 'intre psiholog $i pacient,
intrucat semnificatia investigarii "traverseaza raportul Cll psihologul ~i mobilizeaza 0
~~
economie afectiva ale carei investiri complexe depa~ese situatia eireumstantiala a
examenului insu~i" (P. Fedida, 1968, p. 917). Aceasta, intrucat probele aplicate, ca ~i
intrebarile adresate sunt primite de subiect sub un unghi de incidenta diferit decat cel
prevazut, atingand intotdeauna aspecte mai profunde decat zona justificarilor con~tiente.
jntr-ade~ar, intervenind pe fondul unei relatii, Intr-un raport interindividual, probele
psihologice, In general, ~icele proiective, in mod special, deterrnina 0 rezonantaprofunda
la nivelul aetivitatii incon~tiente, modificand acest raport.
Pentru a reduce cat mai muIt posibil perturbarea "economiei afective" ~i a
complexului de motivatii ale paeientului este necesar ca defa~urarea examenului
psihologic sa fie e~alonata pe mai multe ~edinte, incepandu-se cu un interviu nondirectiv,
continuat in mod directiv, acesta, fiind urmat de aplicarea probelor propriu-zise care
11vor perturba cat mai putin sub rap art afectiv. Prin aceste interviuri preliminare sunt
obtinute date suplimentare, care, in formularea conc1uziilor se 'lor dovedi necesare,
intmcat "interpretarea rezultatelor va fi cu atat mai precisa eu cat va euprinde mai multe
date, inclusiv c1inice; neglijarea datelor clinice importante In interpretarea unui test fiind
"",:y.:.....,..--'

la fel de prejudiciabila, ea ~i neglijarea datelor psihometrice la nivelul sintezei clinice"


(J. Perse, 1972, p. 115).
Mai ales in domeniul psihiatriei, unde rationamentul clinic ~i diagnosticul depind
de criterii calitative, medicul, In virtute a formatiei sale pozitiviste, a nevoii de exprimare

57
precisa ~i elocvenili, acordii 0 importanta particulara scorurilor cantitative ale unor aspecte
ale personaliHitii. Devine astfel cu atat mai necesar, ca investigatia clinica, veritabil
demers al explorarii comprehensive ~i globale, "sa fie completata cu investigatii
experimentale" (Ch. N ahoum, 1973, p. 130). In aceasta abordare experimentala, specifica
profesiei sale, psihologul trebuie sa tina seama de interactiunea sa cu subiectul ~i sa ia
toate precautiile pentru a asigura validitatea rezultatelor.
Tocmai de aceea, respectand rigorile cercetarii prin experimentul testului, in afara
asigurarii asupra validitatii ~i fiabiliti'itii acestuia, psihologul va cauta ca prezenta lui sa
influenteze cat mai putin posibil rezultatele, recurgand 1a trei instante de control sau
verificare: de preexaminare, de examinare ~i de postexaminare.
Controlul de preexaminare este Cll atat mai important eu eat psihologul este mai
directiv in abordare, el avand ca seop redueerea variabilelor idiosincratice, susceptibile
de-a fi introduse de investigator in actul tcstarii.
Controlul de examinare, respectiv cxaminarea propriu-zisa, are ca obiectiv
verificarea diferentelor intre perfonnanta actuala a pacientului, performanta sa proprie,
potentiaHi, ~i capaeitatea sa subiacenHi; el are scopul de a evidentia caqlcterul
reprezentativ al rezultatului (acesta fiind cel mai bun din cate pot fi obtinute intr-o anumita
perioada) sau caraeterul sau optim ee indica apropierea de cele mai bune rezultate obtinute
de pacient Inainte de imbolnavire. Mentionam faptul ea in timp ce reprezentativitatea
rezultatelor poate fi influentati'i de factori conjuncturali examinarii (efort, interes,
incredere, emotie) sau de anumite simp tome ale balii (durere, febra, cefalee, astenie),
optimitatea rezultateior, mult mai greu de diferentiat, este modificata de proeesul mor-
bid ca atare.
Controlul de postexaminare coreleaza perfOlmantele realizate ale persoanei in-
vestigate, cu standardul grupului de control sau cu propriul sau optimum.
Cu toate aeeste pedante precautii, se subliniaza ca tara a nega aportul examenului
psihometrie "aceste investigc:~ii sunt incapabile, prin insa~i orientarea lor, sa epuizeze
totul" (E. Minkowski, 1969, p. 240). Consideram totLl~ica aseftiunea nu vizeaza examenul
psihometric In ansamblu, ci numai anumite teste sau probe. Desigur, nici 0 prota
psihologica, indiferent de complexitatea ei nu este suficient de cuprinzatoare pentru a
evidentia un portret unitar ~i earacteristie pacientului investigat.
Pentru a Inlatura aceste insufieiente In praetiea, se reeurge la alcatuirea unui e~alon
de teste, a unei baterii formate din probe care:
- sunt construite in vederea explorarii diferitelor functii psihice;
- exploreaza atat aspeete formale, structurale, cat ~i aspecte de continut ale
personalWitii;
- sunt destinate explorarii aceleia~i laturi a personalitatii (probe care "se suprapun")
In vederea cre~terii gradului reliabiliUitii probelor etc.
Numai prin aceste procedee tehnice, completate eu examinarile clinice, pot fi
inliiturate limitele, incongruentele ~i diferentele diferitelor teste, in vederea obtinerii
unor date extensive, integrate ~i reliabile. Aeeasta cu atat mai mult cu cat, dupa cum se
'58

cunoa~te, "un rezultat nu va fi interpretat in mod intrinsec, absolut, ellua.nd semnificatii
diferite, dupa contextul in care este plasat, acest context cuprinzand ansamblul datelor
clinice, ca ~i al altor rezultate psihometrice" (J. Perse, 1972, p. 122).

6.2. Asupra utilitapi datelor psihometrice in c1arificareaproblematicii


eUnice.
Utili tate a datelor psihologice ~iin special psihometrice asupra ameliorarii preciziei
~i activiHitii examenelor clinice a fost cercetata prin chestionare adresate persoanelor cel
mai inalt acreditate sub acest aspect; ~i anume profesorilor ~i conferentiarilor care, in
90% din cazuri au oferit raspunsuri favorabile. Totu~i, partieularizand intrebarile, s-a
eonstatat di examenul psihologic nu este la fel de investit ~i de inalt cotat in toate laturile
activitatii clinice. Astfel, el s-a dovedit mai slab investit de clinician in privinta utilitatii
sale asupra diagnosticului diferential dintre nevroza ~i psihoza (unde raportul
calificarilor bune fata de ce1e slabe a fost de 7/13) in timp ce a fost mai bine acreditat in
privinta diferentierilor dintre componenta somatogena ~i psihogena a unei boli, dnd
raspunsurile bune ~i respectiv slabe au consemnat un raport de 14/6. De asemenea,
utilitatea examenului psihologic pentru clinician a fost inalt acreditata sub aspectul
intelcgerii personalit:ipi pacientului (raportul aprecierilor bune ~irespectiv slabe fiind
de 17/3), ca ~i in privinta ameUorarii posibilitaplor prognostice (raport 15/5).
Mentionam insa ca rezervele medicului asupra utiliHitii examenului psihologic in
privinta elucidarii problemelor clinice sunt uneori determinate de prezumtii ~iconvingeri
apriorice, izvorate din observa~i empirice. Astfe1, unii medici considera ca testele nu
fac dedit sa confirme, in urma unor demersuri laborioase, date Ie examene10r clinice,
. singurele apreciate ca veridice. De asemenea, intrucat criteriul validiUitii testului
psihologic, este rationamentul clinic daca el este bine apHcat ~i corect interpretat,
rezultatele sale nu pot fi decat identice cu date Ie constatarilor clinice. De aici, conform
opiniei lor, examenul psihometric atent efectuat nu poate servi decat ca un argument
suplimentarintr-un proces deja c1asat. Dimpotriva, dad examenul psihometric este diferit
sau contrazice examenul clinic, faptul este interpretat, de catre medicul neavizat, ca 0
dovada ca testele nu au fost bine alese, nu au fost adecvate cazului sau probiemelor date.
In sfar~it, daca datele investigatiei psihometrice se mentin 1a 0 anumWi distanta fata de
datele clinice, inseamna ca testele nu au fost bine utilizate.
In alte cazuri, psihologii minimalizeaza ei in~i~i importanta ~iutilitatea investigatiei
psihometrice axandu-~i conc1uziile pe observatii calitative, pe date clinice sau
anamnestice; acestea ii sunt insa fami1iare clinicianului care va subevalua 0 astfel de
contributie a psihologului. Para indoiaia cii aceste situatii nu apar decat rareori, in conditiile
"unor psihologi prea zeIo~i ~i fiira spirit critic, cu tendinte spre teoretizare, fapt ce nu
poate eonvinge pe psihiatru, mai ales dnd acesta se bazeaza exc1usiv pe experinta sa
empiriea" (W. Bocher, 1968, p. 16). Pentru a se evita insa situatii ca cele din eventua1itatile
prezentate, autorul recomanda ca teste1e sa fie aplieate fie de un psihiatru eu 0 solida

59
fonnatie de baza psihologiea ~i indelungata experien"til practica, fie de un psiholog care
dovede~te 0 buna eunoa~tere a problemelor de psihiatrie ~i are 0 bogata informare
psihopatologica. Aceasta solutie nu este posibila msa, mtrueat, prin investigatie, psihologul
trebuie sa cunoasca dar sa ~i comunice 0 infonnatie; considedim ea se impune ea el sa-
~i elaboreze un mod de cotare, preluerare ~i mai ales de raportare a observatiilor, in
functie de pregatirea celui care benefieiaza de evidentierea lor.
In legatura cu recomandarea de mai sus pn-vind efectuarea exa...'I1enuluipsihometric
de catre psihiatru, mentioniim ea la 0 ancheta efectuata asupra profesorilor de psihiatrie
din Germania, 2/3 dintre ei au dec1arat di "aplica ei in~i~i teste psihologice". Intr-adevar,
unii medici, subestimand aportul psihologului, "prefera sa practice ei in~i~i, intr-un mod
oarecum artizanal, unele probe, reintegrate printre tehnicile semiologice psihiatrice
(destinate sa reliefeze simptome), dezinserate dinansambiul teoretic ~i din consideratiile
de etalonare ~i validare, tara de care nu insearrma nimic" (R. Gentis, 1968, p. 550).
Aderam Ia aceasta opinie, cu atat mai mult cu cat, pcntru indeplinirea cu succes a functiei
de psihometrician, sunt necesare anumite conditii care implica atat formarea ~i
instrumentarea celui in cauza, cat ~iaspecte aptitudinale inserise in structura personalitatii
sale.

6.3. Cunoa~terea de sine ~i autopsihodiagnoza


psihologului clinician.
In privinta aspectelor aptitudinale mentionam ca psihometricianul trebuie sa ilustreze
disponibiliU!i rela!ionale fa!a de cele mai variate categorii profesionale ~i grupuri
de varsta, niv~l de i~structie s~u de educatie. De asemenea, el trebuie sa fie abilitat spre
a face fata abordarii ~i examinarii celor mai variate grupuri de pacienti psihiatriei,
handicapati motor sau suferinzi somatici, ilustrand suplete ~i nuantare in modul de
adaptare a telmicii de examinare, cat ~i de adecvare a conduitei sale.
Psihologul clinician in postura de psihometrician trebuie de asemenea sa se
cunoasca pe sine intr-o cat mai mare masma, avand eon~tiinta eontradictiilor,
slabiciunilor ~i temerilor proprii; pentru aceasta, pe langa demersul autoanalitic,
psihologul trebuie sa-~i eunoasdi propriilei dispunsuri ~i rezultate la probele ~i testele
pc care le folose~te, spre a nu se alia ~i identifica in mod incon~tient cu persoanele ce au
pattemuri psihodiagnostice similare ~i a nu manifesta respingere fata de cei care dau
dispunsuri opuse fata de ale sale. In acest sens preconizam ca, prin analogie cu procedeul
"psihoterapiei didactice", psihologul clinician sa se supuna unei investigatii psihologice,
. in special proiective dar ~i psihometrice, analizandu-~i impreuna cucolegi competenti ~i
experimentati rezultatele, spre a nu considera in mod subiectiv ca propriile-i raspunsuri
constituie linia de baza a normalitatii. Prin acest procedeu, pe care-l denumim de
psihodiagnoza profesionala, psihologul clinician va putea evita descoperirea de elemente
patologice in profile de test care sunt diferite de ale sale ~i nu va ignora aspecte ~i date

60
~

din afara normalului, cu care propriile-i raspunsuri manifesta asemanare.

7. Psihologul ea diagnostician

Incercand 0 distinctie intre notiunea de psihodiagnostic ~i aceea de diagnostic


clinic sau nosografic, constatam ca intre ele exista diferente de metoda, de puncte de
vedere ~i de eoneeptualizare. Creata de ~coala de la Freiburg-en-Brisgau, notilL.'1eade
psihodiagn"stic desemna initial mijloeul de explorare a personalitatii, pentm ea ulte-
rior sa ilustreze portretul descriptiv-individual ~i specific al acesteia, in opozitie cu
vreo etieheta psihop1tologiea sau vocabula nosografica, inerenta in diagnosticarea cliniea.
Insens larg, tehniea psihodiagnosticului studiaza diferentele interindividuale eu
ajutorul unui model metric, utilizand un anumit numar de dimensiuni, in timp ce
diagnosticul nosografic utilizeaza notiunilede simptom ~isindrom; acestea, dqi prezinm
un anumit grad de generalizare, gasesc 0 analogie eu notiunea de "semn", "factor" sau
"tdisatura", din metodologia psihometriea sau proieetiva. Raporffind analiza comparativa
la domcniul boIilor mintale se poate considera ca "demersul psihologic, ce tinde sa
descopere diferente interindividuale de alura cantitativa cu ajutorul dimensiunilor,
factorilor ~i trasaturilor, trebuie opus demersului psihiatric, ce vizeaza 0 regtupare
calitativa, in cadre nosografice, care se bazeaza pe existenta corelatiilor intre indivizi"
(J. rene, 1972, p. 117). In fapt, spre deosebire de psihodiagnostic, pcntru care
particulmizarile sunt esentiale, diagnosticul nosografic, prin insu~i continutul 9i oricntarca
sa, anuleaza caracteristicile individuale, retimlndu-Ie pe cele generale, care-i permit
inscrierea bolnavului intr-o clasa sau grupare.
In ceea ce prive~te responsabilitatea asupra diagnosticului, dupa cum s-a constatat
~i din pallagrafele anterioare, este recunoscuta "contributia esentiala ~i fundamental a" a
psihologului in privinta testarii ~i evaluarii, dar nu ii este permis actul diagnosticarii,
aeesta fiind considerat un "drept profesional ~i legal" al medicului. Intr-adevar,
aetualmente, competenta medicului asupra diagnosticului nosografic are un caracter
axiomatic.
Cu toate acestea, mai ales in psihiatrie, nu intotdeauna se poate realiza 0 delimitare
~i ell atat mai putin 0 disjunetie intre actele de investigare, evaluare ~i diagnosticare, pe
care Ie consideram instante ale unui proces unic, ce va reveni, in viitor, aceluia dintre
speciali~ti ce va dovedi competente superioare. De fapt, situatia deiicientelor mintale
ofera unul din exemplele conform caruia psihologul este acela care interprinde atilt
activitatea de investigare-evaluare, cat ~i pe aeeea de diagnosticare.
--.- Aceasta constituie insa 0 exceptie pentru ca in ansamblu, in raport cu diagnosticul
clinic, psihodiagnosticul are 0 semnificatie complementara iar unde este posibil ilustrativa
evitand formularea nosografic-postulativa. In sprijinul diagnosticului nosografic,
psihodiagnosticul, elaborat pe baza analizei clinice ~ia rezultatului probelor psihologice,
ofera 0 descriere, ce tinde a fi completa ~i detaliata, a caracteristicilor psihice globale, a
61
mecanisme10r proprii de aparare, a inconsistente1or ~i distorsiunilor persoanei. Prin
ace<'3ta,psihodiagnosticul "ofera date asupra unor caracteristici ~itrasaturi care nu pot fi
relevate de examinarea psihiatrica obi~nuita" (D. Shakow, 1980, p. 2993). I
Tocmai datorita acestor caracteristici, psihodiagnosticul este semnificativ, amt in I

privinta optiunilor terapeutice, cat ~i asupra estimarilor prognostice sau a recomandarilor ..J
de ordin profesional sau educational. In plus, ca tehnica de laborator, examenul
psihodiagnostic, in virtutea caracterului sau obiectiv ~i ~tiintific, "poate fi considerat 0
confirmare indispensabi1a a diagnosticului clinic" (J. Perse, 1972, p. 114). In felul acesta,
psihodiagnosticul nu sluje~te unei taxonomii nosografice, ci orientarilor terapeutice
specifice. Totodata, evitand arice etichetare, psihodiagnosticul face 0 evaluare a starii ~i
situatiei psihice prezente, susceptibila de-a oferi predictii adaptative, evolutive ~i
prognostice pertinente.

8. PsihologuI ca psihoterapeut
"
Acreditarea psihologului pentru psihoterapie a constituit, inca de la afirmarea acestui
domeniu terapeutic, un subiect de controversa, care, cu argumente tot mai putin
semnificative, semen~ine ~i astazi. Aceasta se datore~te faptului ca procesul terapeutic
in ansamblu se inscrie in responsabilitatea medicului, in timp ce, prin caracterul ~i
continutul metodelor, psihoterapiile sunt inerente activitatii psihologului. Fara indoiala
ca la aceasta controversa a contribuit In mare masura opinia lui S. Freud, care a
recomandat atragerea psihologului in activitatea psihoterapeutica, precum ~iasertiunea
lui, conform cr.rcia psihotcrapia ~ipsihunaliza, in ansamblu, nu constituie 0 specialit::lte
a medicinei ci 0 fractiune a psihologiei.
In contrast cu S. Freud, numero~i medici, bazati desigur mai ales pe domeniile de
aplicabilitate decat pe natura procesului ~icontinutul metodelor, considera ca psihoterapia
apartine medicinei, ra.cand parte integranta din ansamblul activitatii terapeutice. Astfel,
inca din perioadade avant a psihoterapiei care a urmat celui de-al doilea razboi mondial,
ca ~iin prezent, unii medici nu au acceptat colaborarea cu psihologul considerindu-l "un
terapeut laic" sau i-au refuzat contributia la psihoterapie lntrucat, conform opiniei lor, "a
incredinta psihologului 0 sarcina psihoterapeutica, constituie 0 eroare" (G. Daumezon
et ai., 1968, p. 457).
Alti medici limiteaza in ansamblu actiunile psihologului in clinica, inclusiv
interventia psihoterapeutica , preconizand di "medicul detine decizia interventiilor, a
diagnosticului prezumtiv ~i final, a prognosticului ~i terapiei ~i, odaUi cu acestea,
raspunderea juridica pentru bolnav, in timp ce psihologul clinician preia munca
psihodiagnostica ~i partial functia psihoterapeutica" (H. Kleinsorge, 1967, p. 14).
Este surprinzator sa constatam faptul ca asupra acestui aspect "partial", limitativ,
alefectuarii psihoterapiei de catre psiholog, au insistat ~i clinicieni cu 0 mare deschidere
pentru psihologie in general, ~i pentru psihoterapie in special, ca J. H. Schultz (1963),
J) 62
in opinia diruia psihologul "poat~ executa anumite tratamente psihoterapeutice ~inumai
,
sub control medical" (subl. ns.). In sfar~it, referindu-se la aceea~i problema, ~iin special
la desIa.~urarea psihoterapiei in c1inica, a1ti psihiatri adopta 0 atitudine concilianta ~i
conchid ca "selectionarea cazurilor trebuie Ia.cuta totu~i de catre medic" (W. Mayer-
Gross, E. Slater, M. Roth, 1969, p. 10).
Pe de aWl parte insa, acei~i c1inicieni care limiteaza accesul psihologului la
efeetuarea psihoterapiei recunosc faptul, desigur real, ca, "!ipsa unor institutii de
invatamant in domeniul psihoterapiei, ea ~i schimbarea diferj~elor conceptii teoretice in
psihoterapie, au determinat mentinerea unei distante a medicilor fata de psihoterapie"
(ll. Kleinsorgc, 1967, p. 15).
o analiza a situatiei din domeniu evidentiaza faptul ca aceasta "distanta" se constata
~i in momentul de fata aHit in formatia, in disponibilitatile generale, cat ~i in vocatia
medicului pentru psihoterapie. Tocmai de aceea consideram ca, in relatii1e sale
profesionale cu psihologul, medicul trebuie sa manifeste nuantare ~i retincrc spre a nu
ajunge "in situatia nepHicuHfde a solicita control asupra unei persoane cu 0 formatie
superioara, lntr-un domeniu in care pregiHirea sa este adesea minima" (A.W. Hunt,
1973, p. 1464).
Dealtfe1, pc masma aprofundarii cunoa~terii clinice, prin divcrsificarea mijloacelor
investigatorii ~iterapcutice, medicului ii este tot mai greu sa cuprinda ampla prablematidi
a asisten~ei, fiind nevoit sa accepte ~i speciali~ti din domenii nemedicale, care, prin
contribu~ii specifice, ~onfera un continut ~tiintific ~i totodata comprehensiv activitatii
clinice. In acest context, aria actiunii terapeutice a psihologului clinician, "s-a extins
foarte mult in ultimii ani", iar un indiciu al acestei dezvoWiri consta in faptul ca "exista
peste 80 de tipuri diferite de tratamente psihologice" (R. M. Goldenson, 1970, p. 217),
dirora eI, ea psihoterapeut, trebuie sa Ie gaseasca aplicatii oportune ~i specifiee. Intr-
ade';iir, psih9logul clinician utilizeaza nu numai mijloace de investigatie variate, ci ~i
J,netode terapeutiee foarte diversificate, iar 0 buna selectie a acestora va uvea drept criteriu,
nt~langa
1:-" 1- ~probiemele cliniee care trebuie tratate, si, caracteristicile
.•• sale de personalitate
-care "il fae sa fie mai encient eu un anumit tip de terapie ~i cu pacienti dintr-o anumita
categorie" (ibidem, p. 219). In plus, trebuie adaugat faptul ca "telmicile psihoterapeutice
vcr capata in viitor 0 mult mai mare importanta decat Ii se acorda in prezent ~i pentru
aceasta sarcina nimeni nu este mai indicat de cat psihologul clinician" (S. HeUmut, 1971,
p. 99). Consideram ca aceasta asertiune a fast, in ultimul deceniu, in mod continuu
confirmata, devenind actualmente, nu numai un punct de vedere, ci 0 atitudine practiea
pe deplin acreditata.
In aceste conditii, medicul, atat de angajat in ampla problematica a asistentei clinice
~iin vastul domeniu al terapiilor somatice, nu mai poate cuprinde ~icontroia diversitatea
tehnicilor psihoterapeutice. La randul sau, in functie de experienta ~i informatia sa,
psihologul clinician poate eolabora cu medicul in privinta abordarii terapiilor somatice,
mai ales in privinta efectelor ~ieficientei acestora, prin evaluarea rezultatelor terapeutice.
Dealtfel, eel putin in domeniul bolilor psihice, exista numero~i clinicieni care considera
63
ca "terapia nu este in exclusivitate 0 problema a psihiatrului, ci ~i a psihologului" (S.
Hellmut, 1971, p. 96).
Subliniem totodata faptul ca aria activitatii terapeutice este actualmente atat de
vasta, incat nu mai poate fi cuprinsa de fortele medico-psihologice existente, eeea ce
anuleaza de la sine "disputelc in problcme de psihotcmpie cc tind sa umbreasca 0 relatie
care, in esenta, este mai mult pozitiva (dedt negativa) ~i sa minimalizeze realizarile
obtinute in cooperare" (A. Hunt, 1973, p. 1463).
De fapt, unele foruri administrativ-~tiintifice ale psihologilor, printre care Asociatia
Americana de Psihologie, recDmanda ca psihologul terapeut "sa stabileasdi ~isa mentinil
o intereomunieare eficienta eu un medic orientat spre psihologie", tara ea aeeasta
colaborare "sa compromita standardele profesionale ale psihologiei". La aeeasta conduita
concilianta trebuie adiiugaH'i~i subliniaUi asertiunea conform careia "psihologii pot avea
o eontributie valoroasa ~i uneori unica Ia psihoterapie ...ei fiind antrenati in mod aetiv
pentruaccastal.J.tr-omarevarietate deinstitutii medicate" (Molly Harrower, 1973, p. 1455).
, Desigur, acrcditarea psihologului pentru psihoterapie se datore~te in primul rand
formatiei sale profesionale, ca ~ieontributiei specialiHitii pe care 0 ilustreaza, ~ cdificarea
tehnicilor psihotcrapiei medicale. Aceste atribute nu se dovedesc a fi intotdeauna
suficiente, spre a putea practica psihoterapia pe acest taram al medicinei, care nu-i este
propriu prin traditie, dar, pe care, psihologul dore~te sa-l cueereasdi prin formatie, ~inu
rareori prin abnegatie. Aceasta intrucat, de~i, indrepHitit ~i acreditat (prin formare ~i
instrumentare), psihologul cste inca numai "acceptat", uneori cu rezerve, alteori cu
conditia de a fi "supravegheat" de ciitre medic, care, de~i nu beneficieaza de atrihutul
formatiei terapeutice, este investit ca ter~peut prin traditic sau legislatie. In aceste conditii,
admiterea psihologului in praetica psihoterapeutica se datore~te mai mult aspectelor
conjuncturale (eererea enonna ~iin continua cre~tere pentm psihoterapie ~iincapacitiWi
profesiei medicale de a 0 cuprinde) dec<lt atributelor sale.
Intr-o incercare de sintezii privind functia terapeutidi a psihologului clinician ~i
oportunitatea participarii sale la activitatea de psihoterapie, considedim ea opiniile pot
fi inscrise pe un amplu evantai ce cuprinde la 0 extrema posibilitatea de a efectua
psihoterapia "numai sub controlul strict al medicilor", iar la cealalHi "autonomia" completi:i
a psihologului in privinta terapiilor psihologice. Mentionam insa ca in ultimele doua
deeenii s-a inregistrat 0 deplasare a opiniilor spre 0 cat mai mare autonomie a psihologului
in activitatea de psihiatrie. Aceastil sehimbare in atitudinea medieilor fata de acceptarea
psihologilor in psihoterapie a fast progresiva, initial implicita ~i informal a, iar apoi eu
tot mai evidenta statuare profesionala, fiind determinata nu numai de fonnatia , lor " ci si
de competenta demonstram care, de~i privita uneori eu rezerve, nu mai poate fi contestata.

9. Psihologul ca cercetator

Asertiunea conform careia "cereetarea este aria activitatii psihologului clinician


64
prin care el poate sa-9i aduca cea mai necesara contributie" (R. Goldens on, 1970, p. •
218) a intrunit treptat tot mai multe adeziuni, realizand actualmente un consens al dirui
scop este mai muIt intuit, impunandu-se a fi insa 9i argumentat. In aceasta privinti'i, a

- cercetarii, contributia psihologului clinician se regase9te in toate ariile activitatii sale, de


la campul vast al cauzelor tulburarilor psihice (de la analiza factorilor genetici, heredo-
familiali 9i psihosociali) la studiul incidentei 9i prevalentei diverselor conditii
psihopatologicc, al rcactiilor insului la boala, al terapiei ca proccs 9i al evaluarii
rezultatelor terapiei, pana la elaborarea examenelor psihometrice 9i validarea
instnlmentelor investigatiei sale specifice.
Din acest amplu evantai al preocuparilor sale, tara indoiala ca investigarca prin
teste 9i probe psihologice, considcrata ca activitatc specifica psihologului clinician,
of era acestuia una din cele mai favorabile conditii de cercetare, intrucat "metoda
psihodiagnozei se afla intre observatie 9i experiment" (D. Shakow, 1980, p. 2993).
Intr-adcvar, in raport cu medicii, pozitia psihologilor in cercetarea psihomedicala
este superioara, aceasta situatie fiind determinata atat de programele lor de instructie, de
formarea 9i orientarea aptitudinaHi, cat 9i de continutul activiU'itii lor. Conform opiniei
noastre, acest ultim aspect favorizeaza in eel mai inalt grad activitatca de cercetare in
care psihologii ocupa un loc central, consolidandu-9i 0 veritabiHi consacrare. Acest lucru
cste posibil intrucat complexitatea extraordinara a domeniului in care-9i desfa90ara
activitatca, bogatia 9i noutatea mijloacelor investigatorii, pre cum 9i caracterul inedit al
fiecarui caz examinat, confera psihologului clinician conditii deosebit de favorabile in
activitatea de cercetare.
"';',"""
Datorita faptului ca aIte grupuri profesionale, ca biologi, biochimi9ti etc. au adus
de-a lungul anilor 0 contributie covar9itoare la cele mai importante desC'operiri medicale,
exista 0 tendinta de minimalizare 9i uneori de dezinvestire amedicilor sub raportul
activitatii de cercetare. In plan psihomedical, acesta tendinta se manifesta nu atat din
perspediva psihologiei clinice, ciit mai ales din partea reprezentantilor psihologiei
academice, care considera ca "medicii nu soot oameni de 9tiinti'i".Asertiuni asemanatoare,
desigurnefondate 9i care nici nu pot fi argumentate, sunt indreptate 9i impotriva
psihologilor clinicieni, care la randul lor sunt "nemultumiti de suspiciunile pe care
reprezentantii psihologiei academice Ie au fata de psihologia clinica sub aspectul profesiei
9i ca activitate practica" (E. Borden, 1963, p. 3) intruciit aceasta le-ar 9tirbi autoritatea
9tiintifica.
Respingiind astfel de afirmatii hazardate, Cll atat mai mult eu cat nu soot argumentate,
constatam totu9i ca spre deosebire de medic, care sub presiunea activitatii practice
desIa.90ara a munca strict organizata, 9i nu rareori standardizata, psihologul, eliberat in
general de problematica 9i responsabilitatea asistentei cotidiene este, desigur, avantajat.
;~ La aceasta se adauga faptul ca, de~i dezideratul medicului este de "a trata bolnavul", in
fond el lupta cu boala care, in anumite limite, este aceea9i, numai pacientul fiind
intotdeauna aItu!. De aici decurg avatarurile, virtutile 9i diferentierile profesionale actuale:
medicul practician ramane, determinat de circumstante, la nivelul fenomenal al bolii, 'in
65
timp ce psihologul abordeazii de lainceput omul aflat sub incidenta suferintei cu emotiile,
anxietatile, frustratiile ~i,in general, cu trairile ~i reactiile pe care boala Ie dezvoWi.
Aceasta confera psihologului simatia priviIegiata in cercetare unde el nu face,
asemenea medicului, un examen, nu aeorda 0 consultatie, ci intreprinde 0 investigati -,'
el desfa~oara 0 activitate de explorare, ceea ce Ii asigura un statut particular In
cercetare.

, dezvoWirii psihologiei medicale


10. Directiile
, din Europa si, America
in unele tari

Importanta psihologiei In cJinica, In mod unanim acceptata, poate fi apreciatZidupa


amploarea ~i acuitatea Cll care estc invocata ncvoia de cunoa~tere psihologica din partea
mcdicului ~i de ajutor psihologic din partea bolnavului.
Intrucat orice boalii, indifercnt de natura sau gravitatea sa, constituie 0 experienta
negativa particulara, de cele mai multe ori unica ~i dramatiea, participarea psihica a
celui in cauza este profunda ~itotala. Dadi reactia psihologica a pqeientului este constanta
in orice afeqiune somatica, orientarea medicului asupra starii psihice a pacientului trcbuie
sa comporte 0 yaloare axiomatica.
Importanta psihologici in elinidi este reliefata ins a nu numai de reactiile fata de
bolile somatice, ci ~ide perturbiirile emotionale earenu prezinta corespondente organice.
Numarul acestora ocupa un loc central in aetivitatea clinica a omnipracticianului, dar i}i
In aceea a specialistului, Intmcat "s-a estimat ci'i 80% din pacientii care solicita control
medical prezinta probleme emotionale" (N. D. West, 1979, p. 7). De fapt, din punctul de
vedere al sustinerii psihologice impartirea pacientilor in "organici" ~i "functionali" are
un caracter fastidios intmcat "nu exista cazuri organice, psihosomatice sau psihologiee
~i orice consultatie ereeaza 0 re1atie psihologidi complexa ce implica de cele mai multe
ori 0 cerere latenta sau un context psihologic, pe care medicul trebuie sa-l diagnostieheze"
(E. Raimbault, 1964, p. 649).
In faza actuala a evolutiei i}tiinte10rmedicale ~i antropo1ogice, a dezvoltarii gandirii
~i conceptiilor filozofice, cand exista un consens privind unitatea somato-psihica,
fenomenele ~i starile care insotesc afectiunile somatice nu trebuie doar recunoscute, ci
se impune a fi investigate i}i estimate in fiecare boala ~i in fiecare c1inica. Tocmai de
aceea, "In momentul de fata psihologia c1inica apare ca una dintre profesiunile majore
din domeniul sanatatii mintale" (S. L. Garfield, 1965, p. 138); toto data, "psiho1ogia
clinica reprezinta cel mai mare interes printre psihologii profesioni~ti de astazi" (E. R.
HiIgard, R. Atkinson, 1967, p. 603), fiind In acela~i timp "cea mai mare specialitate
dintre ramurile psihologiei aplicate" (J. Deese, 1967, p. 582).
Revendicarea tot mai acuta a ajutorului psihologic In cadml actiunilor de asistenta
medicaUi, dar ~i in afara ariilor acestora, se datore~te cre~terii nivelului sociocultural, a
calitatii vietii, in general, dar i}isporirii etIcaeWitii actului medical ~idezvoltarii educatiei
• 66
••
I

l
I

sanitare, in particular.In virtute a acestor considerente "nevoia de ajutor psihologic a


bolnavului nu mai trebuie demonstrata, importanta ei fiind recunoscuta de toata lumea"
(J. Guyotat, 1967, p. 117).
Ca 0 consecinta a acestui fapt, in cele mai multe c1inici s-au infiintat laboratoare de
psihologie, psihologul fiind descori un ffi'embm activ al echipei terapeutice. EI se afirma
tot mai mult nn numai in investigatia psihologica ~i in actiuni terapeutice specifice sau
In evaluarea rezultate10r terapiilor organice. Totodata, prezenta psihologului in comisiile
de evaluare a capaciUltii de mund, de expertiza medico-judiciara sau in cele de coun-
seling ~i orientare socioprofesionaHi nu mai constituie un deziderat, ci un fapt firesc,
absolut necesar ~i unanim acceptat.
Dadlin activitatea de investigaFe psihologul este solicitat, daca in munca terapeutica
este tolerat, iarln numeroasecomisii medicale unanim acceptat, in cercetarea ~tiintifidi
cl ocupa un rol privilcgiat; prin formatia sa, prin inc1inatiilc ~i disponibiliHitile sale,
psihologul sc afirma ca un mcmbru tot mai valoros al echipei de cercetare, in accastii
etapa, postsemiologica, a cunoa~terii medicinei clinice. Toate acestea au tacut din
psihologia medical a "0 9tiinta fundamentala in medicina" (G. Heuyer, 1966, p. 1) sau
"0 ~tiinta de baza a mcdicinei" (H. Ey, P. Bernard, Ch. Brisset, 1978, p. 53).
Desigur, dezvoltarea psihologiei medicale 9i importanta care se acorda problematicii
psihologice In ansamblul activitatilor cIinice sunt diferite de la 0 tara la aita 9i de la un
domeniu la altul.
Aceasta dezvoltare a cunoscut 0 deosebiHi amploare dupii cel de-ai doiiea razboi
mondiai, fiind confruntata cu conceptii diverse, uneori opuse, care insa "exprimau efortul
de a formula scopuri1e medicinei moderne" (P. Pichot, 1968, p.5). In ansamblul
conceptiilor 9i doctrinelor care cautau 0 acreditare in domeniul psihologiei ~i medicinei
un roI important revine psihanalizei, amplu promovata in unele tari europene ~i'mai
ales In Statele Unite in anii '50 ai secolului nostru. Cu toate acestea, "este necesar a se
evidentia ca transformarea moderna a medicinii nu se datore9te mi9carii psihanalitice,
a9a cum se considera in general, ci unui proces istoric care a cuprins toata cultura
contemporana ca reac~ie logica fata de pozitivism" (S. Luza, 1968, p. 122).
De fapt, orientarea umanista ~i deschiderea psihologica a medicinei au avut la baza
un factor sociocultural, extramedical, 9i un altul medical, profesional. Primul a constat
in dezvoltarea sociologiei, a psihologiei sociale, ~iin general a ~tiin~e1orcomportamentalc
care au patruns in medicina prin intermediul psihiatriei ~i al psihologiei medicale: Al
doilea factor a izyorat din activitatea c1inid tot mai specializata care, beneficiind de
mijloace investigatorii perfec~ionate, a devenit mai aprofundata, ceea ce i-a permis sa
eviden~ieze un numar tot mai mare de bolnavi care, in ciuda suferin~ei autentice, nu
prczentau modificari organice. Pentru ace~tia se impuneau in primul rand abordarile
terapeutice psihologice, medicii clinicieni dezvoltand progresiv convingerea ca, "in afara
tratamentelor specifice, exism un corp de cuno9tinte a diror insu9ire Ie va permite 0
manipulare mai ~tiintifica a relatiilor umane 9i prin aceasta Ie va spori eficacitatea
medicala" (P. Pichot, 1968, p. 73).
67
10.1. Dezvoltarea psihologiei medicale in Germania.
Psihologia medical a a cunoscut 0 veche ~ivaloroasa traditie in Germania un de s-
a tinut primul curs de "Psihologie medicala" (1845) ~i s-a infiintat primuI Institut de
psihologie (de catre W. Wundt, in anul1879) Ia care adaugam crearea Iaboratomlui de
psihologie in anul 1904 de catre E. Kraepelin la "Clinica de boli nervoase Charite".
Prin aceasta baza experimentala ~i aplicativa, psihologia a urmat 0 dezvoltare tehnidi ~i
totodata clinicii ilustraHi prin stransele raporturi cu fiziologia ~i ulterior cu psihiatria.
Aceea~i orientarc a avut-o ~iinvatamantul psihologic in facultiitile de medicina, a caror
program a prevedea, inaintea primului riizboi mondial cinci ore pe sapmmana de psihologie
in anii preclinici, sub acest aspect "psihologia fiind la egalitate cu disciplinele organice,
anatomia ~i fizio!ogia" (H. Szewczyk, 1968, p. 3) ~i ~apte ore pe saptamfma in anii
cliniei.
Prezentandu-se aspecte ale eolaborarii medicului cu psihologul clinician se
subliniaza ca "patrunderea modului de gandire al psihologiei ~ial psihoterapiei 'inpractica
medicala poate gasi 0 mai mare dezvoltare prin cultura medicaIa ~i printr-o consideratie
mai amanuntita a planurilor de invatamant" (H. Kleinsorge, 1967, p. 16), unde, de fapt,
psihologia este ilustrata prin cursuri ~i seminarii. Sub aspect practic, activitatea
psihologului clinician se desfa~oarain: a) munca de cercetare, in care seinscrie studiul
cauzelor fundamentale ale bolii, cercetarea psihodiagnostica ~i cercetarea
psihoterapeutica, b) activitatea din invatamant ~i educatie ~i c) activitatea clinicii,
orientata. cu predilectie in sectaml psihodiagnostic ~iin sectorul psihoterapeutic. Precizand
ca aceasia sistematizare este orientativa ~ididaciica se subliniaza fapiul ca "ami cercetarea,
cat ~i educatia nu se pot face de la sine, ambele avandu-~i radacinile in practica clinid"
(S. Hel1mut, 1971, p. 97).
Promovandu-se 0 abordare integrativa a bolnavuluf, se considera ca "un rol par-
ticular revine psihologiei, atat in cadrul ~tiintei psihiatrice, cat ~i in domeniul
diagnosticului 9i terapiei in medicina" (W. Bocher, 1968, p. 16). De fapt, rolul psihologiei
in clinica, estimat prin raspunsurile la unele chestionare adresate profesorilor din clinici,
a fost calificat ca "foarte mare" ~i "mediu".
In ceea ce prive~te importanta psihologiei pentru medicul clinician s-a subliniat
rolul acesteia atat in privinta diagnosticului, cat ~i"sub aspeciul ~tiintei pure". Se considera
de asemenea ca probele psihologice, ~iin special psihometrice, sunt necesare clinicianului
in vederea ameliorarii preciziei ~i obiectivitatii constatarilor sale, 0 importanta notabila
acordfmdu-se psihologiei in privinta unei mai bune intelegeri a personalitatii bolnavului.
Daca in ansamblu se constata 0 deschidere a medicinei pentm psihologie, nu acela~i
lucm se poate spune despre aceasta in demersurile sale catre medicina, intrucat "de~i
psihologia a cunoscut in mod indiscutabil in ultimele decenii 0 dezvoltare ~tiintifica
considerabila, ea nu a manifestat dedit putin interes pentru adevaratele probleme prac-
tice ale medicului" (W. Bocher, 1968, p. 22). Aceasta siiuatie a fost determinata 9i timp
indelungat perpetuata de "refuzul unei colaborari interdisciplinare", activitatea

68

psihologului intr-o institutie medieala nefiind posibila intr-o pozitie subordonata. Astfel,
in Germania s-a dezvoltat "la numero~i psihologi 0 atitudine antimedicaIil, iar Ia numero~i
medici 0 atitudine antipsihologica; medicii credeau ca ei cunosc psihologia mai bine
prin contactullor cu viata real a, in timp ce psihologii se cantonau in domeniul cercetiirii
-~ filozofice sau experimentale, 0 convergenta nefiind4e~!Clta dedit in ultimii 10-20 de
ani" (W. J. Schraml, 1973, p. 10).

10.2. Dezvoltarea psihologiei medicale in Franta.,


In ultimele doua decenii, psihologia medical a acunoscut 0 ampUi dezvoltare in
Franta, datorita unor personalitati de renume mondial printre Carese inscriu D. Lagache,
considerat "promotorul ~i teoreticianul ei" (R. Lafon, 1963, p. 496), A. Lamache ~i P.
H. Davost care au tinut primele comunicari de psihologie medicala la Academia de
Medicina din Franta (1953 ~i 1954), ultimul inaugurandprimul curs de psihoIogie clinica
la Facultatea de Mcdicina din Rennes (1958), J. Favcz-Boutonier, G. Heuyer, dar mai
ales prin contributia Iui J. Delay ~i a Iui P. Pichot, medici psihiatri ~itoto data psihologi,
care au ridicat ceIe doua discipline la cel mai inaIt prestigiu ~tiintific.
Continuatori ai traditiilor ~i conceptiilor medico-psihologice promovate de Th.
Ribot,A. Binet, P. Janet, G. Dumas ~i altii, J. Delay ~i P. Pichot au impus psihologia
clinic a nu numai in activitatea practica, de asistenta, ci ~i in invatamantul medical,
statuandu-i un continut specific, bine precizat ~i un domeniu clar deIimitat. Dealtfel, se
considera ca formarea psihologidi a medicilor ~i invatamantul clinic in psihologie
~<:_'1l.~
constituie in Franta "0 problema fundamentaEi", alaturi de aceea a statutuluijuridic ~i a
protectiei deontologice a profesiei de psiholog clinician. In sfera acesteia se inscriu campul
clinic al medicinei psihosomatice, munca de readaptare ~i reabilitare, activitatea de
investigare prin teste ~i chestionare. Se precizeaza insa ca demersurile cunoa~terii
psihologke imbradi aspecte ~tiintifice "care nu se limiteaza nici la rigoarea apIicatiiIor,
nici Ia obiectivitatea elaborariIor statistice" (Nina Rausch de Traubenberg, 1968, p.
1016).

10.3. Dezvoltarea psihologiei medicale in Anglia.


In Anglia, psihologia medicaIa modema, reCll.T10scutaca speciaIitate ~iprofesie in
cadrul serviciilor de sanatate din anul 1948, s-a dezvoltat in spiritul ceIei mai stricte
acceptiuni a adjectivului, in care cunoa~terea individuala, profunda ~i Iongitudinala
constituia un deziderat. Axatii esentialmente pe reIatia medic-bolnav, psihologia medicalii
britanica a avut de la inceput invedere cei doi poli ai asistentei, acordand disponibilitiitilor
~ relationale ale medicului aceea~i importanta ca ~i expectatiilor de sprijin psihologic ale
bolnavului. Acest punet de vedere, inspirat din studiile de psihologie soeiala, initiat ~i
promovat de ~coala de la Tavistock Clinic eondusa de M. Balint, a devenit 0 eoneeptie
in psihologia medicala actual a, fiind adoptatii in majoritatea clinicilor din lume.
in ultima vreme insa, psihologia medicala engleza s-a deta~at intr-o oarecare masura

69
de conceptia Iui M. Balint care prezenta un aspect empiric dar de a direi oportunitate ~i
eficacitate nu ne indoim, urmand 0 linie comportamentista preconizata de T. Rodger ~i
E. Stengel (profesori de psihiatrie) ~i R. M. Mowbray ~i P. Clarke (profesori de
psihologie).
Relativ recent, British Psychological Society precopjzeaza ca domeniul psihologiei
medicale sa cuprinda cinci arii majore. Astfel, mentinandu-se problematica relationala
medic-bolnav ~i a efectelor psihologice ale bolii (preconizate de ~coala Balint) studiul
psihologiei clinice mai euprinde: - functiile psihologice e1ementare, - psihologia
dezvoWirii, - psihologia diferentiaHi ~i - date aferente medicinei din psihologia socialii.
Totu~i, in invatiimantulmedical, ca ~i in activitatea c1inidi, a fost semnalatii 0 anumitii
"rezistentii la psihologie" determinata de faptul di medicii, ca ~iprofesorii, au fast formati
"intr-o filozofic a determinismului fizic", care a :£acut "din insumarea fundamentelor
biochimice sau structurale ale comportamentului normal sau patologic scopul exc1usiv
al cercetarilor" (P. R. F. Clarke, E. Stengel, 1968, p. 95).

lOA. DezvQ!tarea psiho!ogiei medicate in Rusia. >,.

In Rusia, psihologia medicala a beneficiat de valoroase traditii, in special


experimentaliste, prin infiintarea in ultime1e decenii ale secolului trecut a unor laboratoare
in principalele'Spitale de boli neuropsihice, ca ~i prin introducerea, in aceea~i perioadii,
a unor eursuri de psihologie pentru studentii facultatilor de medicina. Invatiimantul de
psihologie medical a din Rusia a fost desigur impulsionat de indenmurile lui I. M. Secenov
care este considerat "nu numai intemeietorul neurofiziologiei ruse, dar ~i fondatorul
psihologiei materialiste" (M. S. Lebedinski, V. N. Miasiscev, 1966, p. 17), ca ~i de
studiile lui V. M. Bechterev care prin cercetarile sale asupra reflexelor a incercat sa
fundamenteze 0 "psihologie obiectiva" pe care I. P. Pavlov a denumit-o nervi sm.
eu toate ca studiile ~i descoperirile lui Pavlov au intrat definitiv in patrimoniul
neurofiziologiei, fiind aereditate eu 0 valoare ~tiintifica execptionaUi, eontinuatorii sai
"au illeereat inloeuirea psihologiei eu reflexologia ~i mai tarziu eu studiul aetivitatii
nervoase superioare ...negandu-se caracterul de-sine-sUWitor al psihologiei ea ~tiinta (V.
N. Miasiscev, 1971, p. 801). Se subliniazii de asemenea ca de~i "aeeste tendinte gre~ite
au fost stavilite, ele s-au refleetat negativ asupra utilizarii psihologiei in practiea medicaHi"
(ibidem). Se mentioneaza ca "subaprecierea specificului vietii psihice, ea un nivel de
organizare a aetivitatii creierului, ea ~i tendinta de redueere a psihieului la procesele
aetiviHitii nervoase superioare au avut eonsecinte triste, refleetate prin discordanta
fundamental a existenta intre psihiatrie ~i ~tiinta psihologiea contemporana ~i prin
ramanerea in urma, neevaluata pana aeum, a categoriilor psihopatologiei generale fata
de pozitiile psihologiee eontemporane" (1. F. Poliakov, 1971, p. 821).
In ultimii 15 ani insa, odata eu reevaluarea rolului psihologiei in practica medicala,
"din anul ~eolar 1965/1966 s-a reintrodus un curs de psihologie medieala pentru studentii
facultatilor de medicina ...acest curs jucand rolul unei propedeutiei specifice, fata de

70
toate disciplinele clinice" (v. Banscikov et al.,1967, p. 5).
Totodata s-a impulsionat activitatea psihologica in spitale ~i mai ales in clinicile
de psihiatrie, mentioniindu-se ca, "in prezent, a aparut ~i s-a dezvoltat 0 retea de cabinete
de psihologie medicala in spitalele de psihiatrie din tara ... in care lucreaza "fie absolventi
ai facuLUl.tilorde psihologie, fie medici psihiatri care au absolvit 0 pregatire in psihologia
patologidi" (V. Kostikova, 1965, p. 81).
In cadrul acestei pregatiri, un rol deosebit d~ importa..>J.t
revinc mctodelor psihologice
de tratament, pentru care este organizat un invatamant special prin catedre de
psihoterapie in principalele institute de medicina. Scopu! fonniirii psihoterapeutice a
psihiatri10r ~i neuro1ogilor este acela "de a-i pregati sa devina ~efi de cabinet
psihotcrapeutic in dispensare de psihiatrie ~i neurologie, ca ~i pentru a fi psihoterapeuti
in spitale de psihiatrie sau de neuro10gie" (V. E. Rojnov, 1968, p. 99). Totodata, este
realizata 0 formare psihoterapeutica a medicilor speciali~ti, prin organizarea unor cicluri
de cursuri practice de psihoterapie adaptate principalelor domenii eUnice: medicina
interna, dermatovcnerologie, ginecologie, chirurgie, anestezic ~i stomatologic.

10.5. Dezvoltarea psihologiei medicale in Statele Unite ale Amcricii.


In Statele Unite ale Amerieii, primele laboratoare de psihologie c1inica au aparut
in spitalelc de psihiatrie "incepiind din anul1894" (D. Shakow, 1980, p. 2990). Principala
sarcina a psihologilor clinicieni a fost, initial, aceea a cxaminarilor psihologicc prin
aplicarea testelor. Aceasta activitate era acreditata cu 0 mare responsabilitate ~i de aceea
impunea 0 calificare speciala in domeniu. Ulterior, in anu11918, psihologilor care aveau
aceasta calificare Ii se acordau "certificate" de catre conducerea Asociatlei psihologilor.
o activitate ':mai sistematica" in domeniul psihologici clinice se inregisteaza i~sii din
1931 dato£ita coordonarii reaIizate prin Sectia de Psihologie Clinica din cadrul Asociatiei
Americane de Psihologie. Aceasta seqie "numara acum 3000 de membri, de~i'exista tot
aUitia psihologi care, din diferite motive, nu s-au afiliat; in plus, exista 60 de universitiiti
cu programe de pregatire in psihologia clinica" (S. L. Garfield, p. 139).
Se apreciaza, de asemenea, ca in Statele Unite "psihologii clinicieni, impreuna cu
cei din consiliere, reprezinta 50% din numiirul total a1 psihologilor" (E. Hilgard ~i R.
Atkinson, 1967, p. 603). Este de mentionat faptul ca psihologii clinicieni nu I~ides:fa~oara
activitatea nurnai in domeniul medical, ci ~iin diverse institutii sociale. In privinta scopului
~i activitatii psihologilor clinicieni se apreciaza ca acestea "s-au liirgit imens In ultimele
decenii, cuprinzand activitatea in agentii de child guidance, spitale de psihiatrie, clinici
de sanatate mintaHi, centre de orientare profesionala, institutii ~colare, servicii pentru
studenti, inchisori, ~coli pentru delincventi, spitale generale, spitale specializate, ~coli
pentru handicapati, agentii comunitare ce 1ucreaza cu alcoolici, batrani, depravati etc."
(D. Shakow, 1980, p. 2991).
Sub aspectul orientarilor teoretice, dar ~i al demersuri10r practice, nu trebuie omis
faptul ca, dupii eel de-al doilea razboi mondial, "un mare val de entuziasm" a orientat

71
psihologia clinica din Statele Unite spre psihanaliza, numero~i medici ~ipsihologi urmand
cariera de psihanalist. In plus, teoria ~ipractica psihanalitica au dominat ?i inviWlmantul
psihiatric "neglijandu-se celelalte ?tiinte fundamentale legate de psihiatrie" (R. J. Stoller,
I. N. Mensch, 1968, p. 48). Ace~ti exponenti ai psihologiei clinice americane subliniaza
insa ca "el1tuziasmul pentru psihanaliza care a culminat eu 0 decada in urma a regresat in
ultimii zece ani, paralel cu cre~terea anvergurii celorlalte ~tiinte comportamentale, in -
afara de psihanaliza" (ibidem).

10.6. Psihologia medicali'i in Cuba.


Psihologia medical a a cunoscut 0 putem{ca dezvoltare in Cuba, unde in ultimele
doua decenii a parcurs un drum sinuos, de la aspectele psihofiziologice experimentale la
eele clinice psihosomatice ~iterapeutice. Conform opiniei lui J. A. Bustamante (1967),
studiile de psihologie clinica sunt tot mai mult orientate asupra reaetiilor psihologiee ale
persoanei la agresiunile ~i maladiile somatice, ea ~i asupra consccinielor somatice ale
stressurilor psihice. Un loc important in cadrul prcocupariJor din domcniu il ocupa
interviul de psihologie clinidi, problematica rclatiei medic-bolnav ~i fcnomel,lUlde trans-
fer. Totodata, psihologia c1inica abordeaza [enomenologia psihologica a pac"ientului din
diverse domenii ale medicinei, de la cele medicale la cele chimrgicalc, de la cele pediatrice
la cele geriatrice. Studiul factorilor iatrogeni, precum ~i aspectele generale ale saniHatii
mintale confera de asemenea continut psihoJogiei clinice ~i medicale aflata, in aceasta
tara, intr-o fructuoasa dezvoltare.

10.7. Psihologia medicaBi in Cehia ~i in SIovacia.


In Cehia ~i in Slovacia, dezvoltarea psihologiei medicale este considerata ca
"promitatoare, dar insuficienta", intrucat asigurarea unei asistente medicale cuprinzatoare
"necesita servicii psihologice ~i aplicarea psihologiei ea parte integranta a ingrijirii
medicale preventive ~i curative" (A. Polacek, O. Kondas, J. Pogady, 1968, p. 612).
lnscrisa in planurile de invatamant ale facuWitilor de medicina din Praga, Bmo ~i
Bratislava, psihologia c1inica este argumentata teoretic de necesitatea unei abordari com-
prehensive a insului, pomindu-se de la faptul ca in insa~i definitia sanatatii ~ia bolii sunt
invocate atat conditii organice, cat ~ipsihologice ~i sociale. Sub aspect practic, psihologia
medieala din Cehia ~i Slovacia i~i gase~te 0 larga aplicabilitate atat in domeniul cercetarii
(fiind axata asupra rolului factorilor psihologici in etiologia diverselor afectiuni), al
investigatiei psihologice (asupra modificarii personalitatii insului sub influenta bolii),
dit ~i in domeniul psihoterapiilor.

10.8. Psihologia medica!::i in Spania.


In Spania, ignorarea sau minimalizarea problematicii psihologice a medicinei,
care a avut loc pana in ultimele decenii, este apreciata ca "eroarea somatica", actualmente
"fiind putini aceia care se indoiesc ca psihologia trebuie sa aiM loc in sanul medicinii"
72
'" -" .•
(R. Sarro, J. Germain, 1968, p. 60). In plus, autorii considera ca neglijarea sti'iriipsihice
a bolnavului vizeaza insa~i responsabilitatea profesionala a medicului. Printre principalele
domenii de afirmare a psihologiei medicale din Spania se inscrie cel de investigatie ~i
cunoa~tere psihologica, de practica psihoterapeutica ~i de cercetare ~tiintifica. Totu~i, se
-- precizeaza di "administrarea testelor nu este decat un moment dintr-un ciclu operational
~i a-I reduce pe psiholog la aceasta ar insemna pentru el supliciullui Tantal" (ibidem, p.
64). Psihologul clinician este vazut ca un antropolog, al carui scop general este studierea
~i cunoa~terea omului, ceea ce implica faptul ca in centrul activitatii sale clinice se
situeaza reaetiile insului la boaUi, ca ~i reactiile sale cu cei care-i acorda asistenta.

10.9. Psihologia medicalli In Portugalia.


In Portugalia, psihologia medicaUi s-a dezvoltat mai ales dupa anu11948, cand s-
au creat laboratoare de psihologie in spitalele de psihiatrie ca ~iin serviciile de psihiatrie
ale spitalelorgenerale. In aceea~i perioada, s-au organizat "cursuri libere" de Psihologie
Medical1i ~i de Psihosomatidi la Lisabona ~i la Porto. Sub aspect aplicativ, psihologia a
cunoscut 0 ampla dezvoltare prin organizarea a~a-numitor "consultatii pentru ncvroze"
din cadrul clinicilor medicale ~i chirurgicale. Sub aspect metodologic, spiritul
comprehensiv, vizand "intelegerea bolnavului ca personalitate in situatie" (H. de
Barahona-Fernandes, 1968, p. 130), pare sa domine activitatea clinica a psihologului.
Se considera, de asemenea, ea prin activitatea acestuia, ca ~iprintr-o formare psihologica
a medicului, se va putea depa~i "unilateralitatea medicinei naturaliste ~i a scientismului
~
tehnologic" (ibidem, p. 129), asigurandu-se 0 cat mai buna cunoa~tere nu numai a bolii,
ci ~i a persoanei (homo patiens) aflaHi sub incidenta acesteia.

10.10. Psihologia medicalli in Mexic ~i America de Sud.


In Mexic, activitatea psihologilor din domeniul clinic este coordonata prin
"Departamentul de Psihologie Medicala ~i Sanatate Publica", infiintat in anul 1955.
Totodata, dezvoltarea psihologiei medicale a beneficiat de "reforma" care a avut loc in
cadrul organizarii sanitare ~i a inva~amantului, Ia baza caruia au stat doua postulate:
"implantarea Inva~amantului psihologic, ceea ce implica includerea studiului persoanei
umane in formarea generala a medicului, ~i necesitatea nu numaide a instrui, ci ~i pe
aceea de a educa pe studenti" (S. Luza, 1968, p. 111). Prin aceasta deschidere catre
psihologie, se urmare~te promovarea unei "medicine umaniste", in cadrul careia omul
sa fie abordat "ca totalitate biopsihosociala" (ibidem).
Dezvoltarea psihologiei clinice in tarile Americii de Sud (Argentina, Brazilia,
Chile, Columbia, Peru, Venezuela), cunoa~te orientari asemanatoare aceleia din Mexic,
'..;-
~i anume - abordarea comprehensiva a bolnavului, - ampla deschidere ditre medicina
psihosomatica ~i problematica telationala a pacientului, - accentul asupra studiului
personalitatii (in cercetare) ~i asupra psihoterapiei in activitatea de asistentil.

73
10.11. Psihologia medicaUi in Romania.
In tara noastra, Psihologia MedicaIa a fost introdusa in anul1967 de G. Ionescu la
Sectia de Psihologie a UniversWitii Bucure~ti. In anii urmiitori, prin initiativa ~i la I
insistentele Iui Paul Popescu Neveanu, tot la Universitatea Bucure~ti s-a infiintat Secpa
de Psihologie MedicaUi, alaturi de sectia de Psihologie IndustriaHi ~i Psihologie
Pedagogiea. Incredintandu-i-se conducerea sectiei de Psihologie Medicala, G. Ioneseu
a introdus aici inca doua cursuri fundamentale, ~ianume: "Psihopatologie ~i Psihiatrie"
t
r
~i "Psihoterapie" care, impreuna cu "Psihologia MedicaHi", constituiau aria centrala a
evantaiului disciplinelor destinate formiirii psihologului clinician.
Aceasta sectie a fast absolvita ~i de numero~i mcdici care, ulterior s-au afirmat I
printr-o remarcabila activitate clinica ~i ~tiintifica in domeniul psihomedical, ca: Dr.
Ion Cuen, Prof. Leon Di'inaila, Dr. Constantin Enachescu, Conf. Bradu Iamandcscu,
I
Dr.~erban Ioneseu (profesor de psihiatrie la Sorbona) ~i a1tii. I
Adaugam fuptul di formarea psihoterapeutica a studentilor, ca ~i a un or mcdici
secundari psihiatri, se des:ta~ura in cadrui "Centrului de Psihoterapie", 0 cHidire distincta
din incinta spitalului Dr. Gh. Marinescu, in care, medici ~i psihologi CUI() anumita
experienta clinica, pre cum S. Diacicov, O. Hanganu, Irina Holdevici, G. Ioncscu, E.
Papadima, I. Vianu, alaturi de Indrumarea grupelor de studenti efectuau cure de
psihoterapie individuala ~i In grup sau experimentau aplicarea metodelor noi de
psihoterapie.

+
'*
* *

Intr-o privire de maxima generalitate asupra situatiei, directiilof ~i perspectivelor


psihologiei medicale, in afara diferentelor inerente ~i intrudl.tva specifice de la 0 tara la
alta, se poate afirma ca interesul pentru cunoa~terea ~i asistenta psihologica a bolnavului
este general manifestat ~i intens invocat. Totodata, preocuparea medicilor pentru
psihologie este dub lata de 0 gandire psihologica, ce s-a dezvoltat progresiv in activitatea
clinica. De asemenea, exista 0 intensa preocupare pentru instruirea ~i abilitarea medicala
a psihologilor, ca ~i pentru formarea psihologica a medicilor, invocata, iar In cele mai
muIte tari statuata, ca parte integranta a pregatirii medicale. Tocmai de aceea, "problema
formarii psihologice a medicilor este ~i a mcut deja obiectul a multiple studii in Franta,
Germania, Statele Unite ~i mai ales in Anglia" (H. Ey, P. Bernard, Ch. Brisset, 1978,
p.54)
In acela~i timp, tin and seama de posibilitatile obiectiv limitate in pregatirea
psihologica a medicilor, ca ~i in instruirea medicala a psihologilor, actualmente se
preconizeaza formarea unui nou specialist clinician, "medicul psiholog", abilitat in
asistenta tulburarilor ~i bolilor psihice, ca ~i cercetarii problemelor igienei mentale ~i

74
"structurii mentale" a insului sanatos ~i bolnav. Acest specialist, format in cadrul
invatamiintului medical, intr-o sectie de "medicina psihologidi", va imbina formatia
socioantropologica a psihologului cu viziunea medicala a psihiatrului, beneficiind astfel
de 0 pregatire ~i competenta superioare, necesare atiit in privinta asistentei specifice, cat
~i a cerccti1rii din domeniul psihiatriei ~i al psihologiei clinice.

BIBLIOGRAFIE

Balint, M., Balint, Enid., Techniques psychotherapeutiques en medecine, Payot, Paris, 1966.
Banscikov, V. M., Gusikov, V. S., Miagkov, 1. F., Medifinskaia Psihologhiia, Izd. Medi(ina, Moskva,
1967.
Barahona-Fernandes, H. de, La psychologie dans la curricul/um medical, "Psychologic et Medccine" (red.
P. Pichot), Masson, Paris, p. 125-144.
Bocher, W., Laformation psychologiques des etudiants en medecine et la coordination de la psychiatrie e!
la sciences psychologiques, in Psychologie et Medecine, (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968,
p. 15-33.
Borden, E., Clinical psychology at the crossroads. "Newsltr. Div. Clin. Psycho!." Am. Psycho!. Ass., 1963,
16,2, p. 3-4.
Bustamante, J. A., Psicologia Medica, Inst. del Libro, Cuba, 1967.
I Clarke, P. R. F., Stengel, E., L 'enseignement de la psychologie aux etudiants en medecine en Grande
Bretagne, in: Psychologie et Medecine (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 79-96.
I
-~
Daumezon, G. et al., PsycllOlogie d I 'admission de Sainte Anne (Reflexion sur la col/aboration Psychiatres
et Psichologiques), "L'Information Psychiatriques", 1968,44,5, p. 449-4,58.
Deese, J., Clinical Psychology, in General Psychology (J. Deese ed.), Allyn and Bacon, Boston 1967, p.
582.
Dosios, A., Alexandru, S., Neicu, Valentina, Colaborarea medicului cu psihologulfn serviciul de psihiatrie
"l(adulii), "Revista de Psihologie", 1963,9, 1, p. 37-49.
Ey, H., Bernard, P., Brisset, Ch., Manuel de Psychiatrie, Masson, Paris, New York, Barcelone, Milan,
1978.
Favez-Boutonier, J., Psychologie c1inique et psychologie medicale, "Ann. rned. psycho!.", 1961,210, p.
321-325.
Fedida, P., Perception et comprehension c1inique en psychologie; instrumentalite et concepts, "Bull. psycho!.",
270,21, p. 908-929.
Garfield, S. L., Handbook of Clinical Psychology (8. B. Wolman ed.), McGraw Hill, New York, 1965.
Gentis, R., Le psychologue a I'asile: etude ecologique, "L'Information Psychiatrique", 1968,44,6, p. 549-
554.
Goldenson, R. M., Medical Psychology. The Encyclopedia of Human Behaviour. Psychology, Psychiatry
and Mental Health. Doubleday, New York, 1970.
Gratiot-Alphandery, Helene, Le role de psychologue c1inicien, "L'Information Psychiatrique", 1968,44,5,
p.445-447.
,~
Greening, T., Bugental, T.,Psychologists in clinics, "The profession of psychology", Holt, New York, 1962.
Guyotat, J. et al., Psychiatrie etformation psychologique de medecin, "Congres de Psychiatrie et de Neurologic
de Langue Francaise, Dijon, 4-9 Julliet, 1967", Masson, Paris, 1967.
Hall, C., Lindzey, G., Theories afPersonality, John Wiley, New York, 1957.
\
Harrower, Molly, Clinical Psychologists at Work, in: Handbook of Clinical Psychology (B. B. Wohnan ed.),
I
75
McGraw Hill, New York, 1973, p. 1443-1458.
Hellmut, S., Del' Psychologie in del' modernen Psychiatrie, in: Sozialpsychiatrie in del' sozialistichen
Gesellschaft (red. B. Schwarz, K. Weise, A. Thorn), Veb Georg Thieme, Leipzig, 1971, p. 93-
100.
Heuyer, G., Vingt Lecons de Psychologie Medicale, Press. Univ. France, Paris, 1966.
Hilgard, E. R., Atkinson, R. C., Clinical and counseling psychologists, in: Introduction to psychology,
Harcour, Brace, New York, 1967, p. 603.
Hunt, A. W., Relations with other Professions, "Handbook of Clinical Psychology" (ed. B. B. Wolman),
McGraw-Hill, New York, 1973, p. 1459·1468.
Ionescu, G., lntroducere in psihologia medicalii, Edit. ~tiintifica, Bucure~ti, 1973.
Jeammet, Ph., Reynaud, M., Consoli, S., Psychologie l1Jedicale, Masson, Paris, 1980.
Kaplan, H. t, Psychosomatic Medicine. I. Basic Concepts. Comprehensive textbook of Psychiatry (A. M.
Freedman, H. 1. Kaplan cds.), Wiliiams-Wilkins, Baltimore, 1967.
Kerbikov, 0:et aI., Psychiatrie, Ed. Mir, Moscou, 1972.
Kleinsorge, H., Zur Zusammenarbeit zwischen Artz uncI Klinischen Psychologen, in: Probleme der Klinisch
psychologischen Diagnostik (red. H. Szewczyk, H. D. Rosier), Veb Verlag Volk und Gesund-
heit, Berlin, 1967, p. 13-19.
Kostikova, V. v., 0 praticeskoi rabote psihologhiia v psihiatriceskoi bolni!e, "Voprosi exsperimentalnoi
patopsihologhii", Ministerstvo-zdravohranenia, Moskva, 1965, p. 81-86. ;;.
Lafon, R., Psychologie clinique, "Vocabulaire de Psychopcdagogie et de Psychiatrie de l'enfant", Press.
Univ. France, Paris, 1963.
Lagache, D. et aI., Les modetes de la personnali/i!, Press. Univ. France, Paris, 1965.
Lamache, A., Burloud, A., Davost, P. H., Preliminaires Ii une psychologie medicale, "L'Expansion
scicntifique francaise", Paris, 1960.
Lebedinski, M. S., Miasiscev, V. N., Vvedenie v mcdi!insbiu psihologhii, Izd. Medi\ina, Leningrad, 1966.
Luza, S., Enseignement de la psychologie aux etudiants en medecine (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968,
p. 109-123.
Martin, M. 1., Psychiatry and Medecine, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 2 (H. I. Kaplan,
A. M. Freedman, B. J. Sadock eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 2030-
2041.
Mayer-Gross, W., Slater, E., Roth, M., Clinical Psychiatry, Bailliere, Tindal-Cassel, London, 1969.
Miasiscev, V. N., K voprosu 0 znacenii psihologhii dlia medi!ini, "Jumal nevropatologhii i psychiatrii
imeni S. S. Korsakova", 1971,71,6, p. 801-802.
Minkowski, E., Les assies d'une psychologie et d'u/le psyclzopatologie Ill/maines, "Ann. Merl. Psychol.",
1969,127,2,2,p.240-244.
Mises, R., Bailly-Salin, M. 1., La place du psychologie dans un secteur de neuropsyclziatrie infantile,
"L'Information Psychiatrique", 1968,44,5, p. 437-444.
Nahoum, Ch., La methode clinique en psychologie appliquee, in: Traite de psychologie appliquee, vol. II
(red. M. Reuchlin), Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 111-162.
Perse, 1., Collaboration du psychologie au depistage et au diagnostic des maladies mentales, in: Traite de
psychology appliquee (red. M. Reuchlin), Press. Univ. France, Paris, 1972, p. 109-147.
Pichot, P., Histoire des idees sur I 'hysterie, in: Confrontations Psychiatriques, Specia, Paris, 1968, p. 1-28.
Polacek, A., Kondas, 0., Pogady, 1., K potrebe rozvoja psychologie v zdravotniktch sluzbach, "Bratisl. lex.
listy", 1968,49,6, p. 612-617.
i
Poliakov, 1. F., PSihologhia psihiatria, "Jumal nevropatologhii i psihiatrii imeni S. S. Korsakova", 1971,
71,6, p. 821-830.
Predescu, V., Ionescu, G., Psihologia - dimensiune implicitii a medicinei (Raport la prima Consratuire
nationala de psihologie medicala, Cluj, novo 1971), "Neurologia", 1972, 17,4, p. 289-298.
Raimbault, E., Compte rendu de la 1 j< Conference lnternationale sur laformation psychologique des medecins
Ii la therapeutique, "L'Evolution psychiatrique", 1964,29,4, p. 649.

76
Rausch-Traubenberg, Nina, Images de psychologie clinicien, "Bull. Psycho!.", 1968,270,21, p. 1015-
1019.
Rojnov, V. E., L 'enseignement de la psychologie medica Ie et de la psychotherapie en Union Sovietiqlle,
"Psychologie et Medecin" (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 97-10 1.

-- Sarro, R., Germain, J., Quelques questions de psychologie medicale, "Psychologic et Medccine" (red. P.
Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 59-68.
Schneider, B. P., Psychologie medicale, Payot, Paris, 1969.
Schraml, W. 1., Precis de Psychologie Clinique, Press. Univ. France, Paris, 1973.
Schultz, J. B., Die seelische Krankenbehandlung, Fischer, Stuttgart, 1963.
Shakow, D., Clinical Psychology, In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 3 (H. 1.Kaplan, ct at.
eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 2990-3000.
Silva, E. P., Medicina Psicossomatica, Ministerio da educayao e cultura, Sao Paolo, 1959.
Speer, E., Psychoterapie dllrch Laien, "Bandbuch der Neurosenlehre Psychoterapie" (red V. Frankl et
a!.), Urban und Schwarzenberg, Munchen, Berlin, 1959.
Stoller, R. J., Mensh, 1.N., L 'enseignement de la psychiatrie et de sciences psychologiqlles, ill Psychologie
et Medecine (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 47-58.
Szowezyx, B., Developement de I 'etat de I 'enseignement de la psychologie pour les etudiants en medicine.
"Psychologic et medicine" (red. P. Pichot), Masson, Paris, 1968, p. 1-14.
West, N. D., Psychiatry in Primary Care Medicine, Year Book Medical Publishers, Inc., Chicago, Lon-
don, 1979.

"J

---

77
_···.·:":>·:;;:'ill~~

Capitolul III

..... ,
NOAAIAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA ,

, coordonatele saniWWi
1, CriteriiIe si , psihice
Analiza fenomenelor de normalitate, sanatate, boaIa ca ~i a actiunilor de igicna
psihica ~i profiIaxie psihidi trebuie sa porneasca de la precizarea continutului acestor
uctiuni, delimitarea lor semantica fiind supusa un or sinonimii care Ie prejudiciaza
inteiegerea.
La aceasta ambiguitate a coneepteIor se adauga faptul ca de eercetarea normalitatii
se ocupii cei spceiaIizati in eunoa~terea bolii, ei fiind eonfruntati in primul rand ell nevoia
depistarii ~i delimitarii acestei stari sub care deseori se desm~oara existenta. Mai ales in
sesizarea i?icuno39terea formcIor incipiente de boala sau a manifestarilor sale inaparente,
mcdicul trebuic sa aiM 0 imagine clara asupra normalitatii dC9idclimitarca acestcia de
patologie nu poate fi dusa pana 1aconc1uzii de evidenta axiomatica; de aceea, apare ca 0
neccsitate pentru medic "sa se preocupe de descoperirea unor notiuni ~i definitii mai
precise ale sanatatii 9i normalitatii" (D. Offer ~i M. Sabshin, 1975,2.459).

1.1. Nbrmalitatea psihidi.


eu toate di studiile de psiho1ogie ~ide psihopatologie uu au putut stabi1i 0 delimitate
a nonnalului de patologic, intre cele doua stari existand 0 insidoasa 9i imperceptibila
modificare, cercetarea normalitatii psihice este invocata actualmente de numeroase motive
printre care mentionam:
- calitatea vietii, care in cpoca no astra se instituie ca un deziderat, presupune in
primul rand 0 buna cunoa9tere a starii de normalitate ~i sanatate;
- efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entitati psihice dupa modelul
patologiei somatiee, a ilustrat ca intre normal ~ipatologie exista 0 zona vasta a sociopatiilor
(respectiv a dizarmoniiIor) care nu pot fi considerate boli psihice;
- necesitatea de a aprecia cat mai exact eficienta actiunii numcroaselor substante
psihotrope intrate in terapia psihiatrica in ultimul sfert de seeol, precum 9i a metodelor
de psihoterapie;
- aprecierea capacWifii de mundi ~i a gradului de invaIiditate psihidi in vederea
acordarii asistentei sociale ~imedicale adecvate este imposibila mra a avea drept criteriu

79
r
!

de referinta starea de normalitate.

1.2. Normalitate , sanatate.


si
Normalitatea, notiune folosita in mod frecvent ca sinonima cu sanatatea, are 0
sfera mai 1arga dedit aceasta, pe care 0 ing1obeaza. Consideram ca distinctia intre cele
doua concepte este necesara atat sub aspect teoretic cat ~i operational, mai ales in epoca
noastra dnd in plan social se militeaza nu numai pentro evitarea bo1ii ~i implicit
mentinerea sanatatii, ci ~i pentro asigurarea unui inalt nivel calitativ al acesteia. Astfel,
dadi normalitatea inseamna negarea bolii, sanatatea se instituie ca victorie asupra acesteia.
Normalitatea vizeaza media ~i normativitatea, pe cand sanatatea, plasata deasupra
normei, are in vedere calitatea; normalitatea se bazeaza in primul rand pe adaptare
in timp ce sanatatea poarta in sine elementul ~i ideea de valoare.
Normalitatea vizeaza abordarea medicala traditionala
, si
, are in vedere eforturile
terapeuti10r de a in1atura semnele ~i manifestari1e bolii, considerandu-se ca "un
cotnportament se inscrie in limitele normalitiitii, dnd nu prezinta nici 0 psihopatologie
manifestii" (D. Offer ~i M. Sabshin, 1975, p. 459). Conceptul de normaIitate Sf plaseaza
astfel in domeniul medicinii curative, pe cand cel de saniitate,bazat pe igiena ~i
profilaxie, se inscrie in aria medicinei preventive.
Norma1itatea se sustrage bolii care agresioneaza viata psihica, pe cand sanatatea
se indeparteaza de boala fiind 0 normalitate ideaHi.
~i totu~i, dupa ce s-a travers at 0 stare de boala nu se afirma ca este vorba de
"normalizare" ei de "insanato~ire" sau de vindeearc. Acest mod eomun de exprimare se
datore~te faptului ea nopunea de sana tate estemailegatadeaspectelesomatice.de
corporalitate, in timp ce nopunea de normaIitate este mai apropiata de aspectele
mintale, psihice. Cu alte cuvinte, din punct de vedere somatic omul poate fi sanatos sau
bolnav, in timp ce din punet de vedere psihie, el poate fi normal sau anormal. Aeeasta
situatie urmeaza evolutia ~tiintei in sensul ca "tulburarea psihica a patruns mai tarziu in
con~tiinta oamenilor, ca idee de boala ~ijI}l~x,iF?J#Jr ca notiune de boala. Dealtfel,
delimitarea clinica ~tiintifica a bolilor psihice s-afealizat tarziu (dupa descrierea bolilor
somatiee), nosografia psihiatriea fiind edifieata in prima jumatate a secolului nostru.
Studiile de psiho1ogie medica1a efectuate in ultimele decenii au ilustrat faptul ca
psihicul se poate imbolnavi asemenea corpului, boala psihica avand 0 anumita
procesualitate, care, in dinamica ei, cunoa~te un debut, 0 evolutie, precum ~i0 remisiune
sau vindecare. Concomitent insa, terapeutii ~i organizatorii de sanatate au obtinut succese
nu numai in limitarea bolii psihice, in prevenirea acesteia, ci ~iin realizarea unei stari
de sanatate calitativ-superioare in care omul sa traiasca 0 viata cat mai indelungata,
dar mai ales sa cunoasca bucuria vietii.
~i descrieri ale sanatatii psihice.
, Catre acest deziderat tind cele mai multe definitii, -
Mentiomlnd ea nu exista 0 definitie unanim acceptata a notiunii de sanatate (dupa
cum nu exista niei 0 delimitare intre boaHi ~i normalitate) subliniem criteriile pe care s-

80
Evolutia ~i perfectionarea sistemelor soeiale implidi 0 dezvoltare a cuno~tintelor
medicale ~i a aetiunilor medieo-sociale de natura sa sporeasca nu numai toleranta ~i
aceeptarea ci ~iintelegerea ~iapararea bolnavului psihic. Psihologia socialil ~isociologia
medicala studiazil problematica relationarii ~i integrarii sociale a bolnavului psihic,
militand pentm crearea unui mediu nu numai tolerant ci ~i securizant, ca 0 eonditie
esentiaUi a ame1iorarii ~i a remisiunii tulbudirii.

4. Forme ~i mijloace de prevenire a tulburarilor psihice ~ide realizare a


, psihice*
sanatiitii

4.1. Evolutia masurilor ~i actiunilor de psihoigiena ~i psihoprofilaxie.


Importanta problemelor de psihoigiena ~ipsihoprofilaxie depa~e~te prin caracterul
lor social preoeuparea medicilor psihiatri ~i intra in competenta unor foruri administra-
tive eu caracter national ~i international. Astfel, in 1919 se infiinteaza in U.S.A. un
Comitet International pentru Sanatatea MintaH'i care organizeaza congrese
internationale ( la Washington, 1930, Paris, 1937 ~i Londra, 1948) in care se dezbat
probleme privind igiena psihica ~i profilaxia tulburarilor psihice.
In eadrul eelui de al trcilea Congres, de la Londra (1948) se creeazil Federatia
••I Mondiala pentru Samltatea MintaHi (FMSM) care intreprinde activitati de coordonare,
de reprezentare ~i de cercetare ~tiintifiea privind problemelede igiena ~i de profilaxie
I
I, psihiea. Tot in anul1948 organisme guvernamentale ~iinternationale infiinteaza la Geneva
I Organizatia Mondiali'i. a Sanatatii (OMS), in eadrul carei~ functioneaza 0 Sectiune
j pentru Sanatatea MintaH'i.. Datorita diferentelor soeioculturale dintre statele membre,
OMS a cteat Birouri Regionale, pentru Africa, America, Asia de Sud-Est, Mediterana
Oceidentala ~i Pacificul Occidental, precum ~i Comitete de Experti, care se intalnesc
in reuniuni ~iprezinta rapoarte periodice privind bazele feoretice ale actiunii internationale
in domeniul sanatatii mintale.
In Romania, preocuparile privind psihoigiena ~i profilaxia cunosc 0 deosebita
ecloziune in perioada dintre eele doua razboaie mondiale (in special dupa 1930), ele
fiind legate de ins~i dezvoltarea de ansamblu a psihologiei romfme~ti, indeosebi a laturilor
sale aplicative.
o activitate notabila in domeniul igienei ~i profilaxiei mintale se desfa90ara in
cadrul Institutului de Psihologie din Cluj (condus de Fl. ~tefiinescu-Goanga), al
Societatii romane de cerceHiri psihologice (infiintata la Bucure~tiin 1934,de C.
...•"~
Radulescu-Motru) care avea 0 sectie de psihologie patologica ~i medieala ~i,mai ales,

* Paragraf elaborat de M. Bejat

89
'in cadrul Societatii de psihologie medicaIli, iufiintata la Sibiu, in 1937, de Gh. Prcda,
care Impreunu cu colaboratorii sui (r. Stoichit2, Th. Stoenescu, I. Popescu-Sibiu ~.a.)
initiasera Inca din 1935, 0 serie de actiuni practice In domeniu1 psihoigienei ~i
psihoprofilaxiei.
in conceptia autori10r lor, masurilc de igicna ~i profilaxie mintaUi erau menite sa
cuprinda intreaga popu1atie; s-a acordat insa 0 atentie deosebita problemelor igienei
mintale ~colare ~i orientarii profesionale a elevilcr (AI. Ro~ca, 1939; AI. Ro~ca, S.
Cupcea, 1939, I. M. Nestor, 1940 ~.a.), igienei mintale universitare, tehnicilor muncii
intelectuale, orientarii profesionale a studentilor (D. Todoranu, 1936) ~i igienei mintale
profesionale (At Ro~ca, 1939 ~.a.).
Conceptiile privind activitatea psihoigicnidi ~i psihoprofilactidi, a~a cum sunt ele
formulate de promotorii lor (Gh. Prcda ~i colab., Fl. ~tefanescu-Goanga ~i colab.)au
o trasatura comuna, esentiala: ele pledeaza pcntru abord;::rca multidisciplinara (cu ajutorul
unor echipe formate din medici, psihologi ~i sociologi) a persoanei umane, inteleasa ca
fiintii biopsihosociaUi.
Acest mod foarte modem de a intelege problcmcle psihoigicnei ~ipsi~profilaxiei,
anticipeaza cu mai bine de un dcceniu conceptia Jui R. Lafon (1950) despre igiena
mintala ca 0 "psihopedagogie medieosoeiaUi".

.
4.2. Dczideratc si directii, de aplicare a m::isuriior de psihoigicna .
Revendieata de igiena generala In virtutea unor eonsiderente metodologice, igiena
psihica apartine In fond psihologiei ~i psihiatrici care au initiat-o ~i promovat-o eu
efieacitate ~irealism, pe masura eunoa~terii sanogenezei, a faetorilor psihopatogeniei ~i
asigurarii conditiilor soeiale. Coneeputa ea un ansamblu de masur~ ~imijloacc destinate
mentinerii si promovarii sanatatii, psihoigiena Isi cxtinde domeniu! in funetie de
obie~tul sa~ si , de eontinutul
, metodelor sale. Co~sideram ea In diversificar~a sa,
psihoigiena trebuie sii-~i structureze ansumbluI mijloaceJor ~i mctodologia sa in sens
longitudinal, istorico-individual. edificand 0 psihoigicna a fiecarei perioade caraeteristiee
de varstii. Masuri speciale de psihoigiena vizeaza de asemenea perioade biopsihologice
particulare ale vietii insului ea pubertatea, gestatia ~i postpartum-ul, menopauza ~i
andropauza. ContinutuI metodelor de psihoigiena cste desigur aifent in functie de nivelul
sociocultural ~i de statutul profesional al insului sau a1 grupului; se pot elabora actiuni
specifiee privind psihoigiena muncii intelectuale, a muncii industriale, a activitatii
universitare sau a vietii familiale.

sau a relatiilor aeestuia eu mediul social sau profesional, ei ~i centripet, asupra


principalelor
Actiunilefunctii ~i proeesenupsihice;
de psihoigiena aceste numai
sunt orientate aetiuni eentrifug,
pot cristaliza 0 psihoigiena
spre ambianta a
insului~ .. ,
functiilor senzoriale, cognitive ~imai ales volitional-afective care sunt cele mai labile ~i
mai susceptibile de perturb are sub influenta aetiunilor negative; In epoca noastra masurile
de psihoigiena a caracteruIui s-ar Inserie in efortul social-general de edifieare a unei

90
personalitati superioare.

4.3. Psihoprofilaxia ~i principalele categorii de prevenire a tulburarilor


psihice.
o profilaxie realist-~tiintifidi a imbolnavirilor psihice nu poate fi realizata decat
pe baza cunoa~terii cauzelor ~i conditiilor care determina ~i favorizeaza aparitia ~i
dezvoltarea acestor boli. Tocmai de aceea profilaxia mintala sau psihoprofilaxia a aparut
relativ tarziu, cristalizandu-~i continutul odata cu progresele din domeniul etiopatogeniei.
Definita ca un ansamblu de masuri destinate prevenirii apari~iei tulburarilor mintale
sau impiedic:1rii evolu~iei defavorabile a eelor depistate, psihoprofilaxia a urmat
modelul profilaxiei boIilor infectioase. Considerlim insa ca acest model, cu 0 buna
structurare ~i mare eficienta in aplicare, nu poate fi urmat dedit in linii generale de ditre
psihoprofilaxie. Aceasta pentru ca modelul de profilaxie din domeniul bolilor infectioase
beneficiaza in cel mai inalt grad de aportul etiopatogeniei in timp ce, in domcniul
psihoprofilaxiei, aceasta este zona unor mari incertitudini.
Modelul psihoprofilactic, de~i deficitar in continut, urmeaza etapeIe, respectiv
categoriilc profilaxiei general-medicale ~i anume:
- psihoprofiIaxia primara ce cuprinde actiuni ~imijloace care vizeaza impiedicarea
aparitiei manifestarilor psihopatologice sau a bolilor psihice propriu-zise;
- psihoproiilaxia sceundara are in vedere masuri menite sa ame1ioreze evolutia
negativa a tulbudiriIor, sa previna agravarile ~i sa diminueze posibilitatea de cronicizare
sau potentialul sechelar al bolii; ,
- psihoprofilaxia terfiara cuprinde ansamblul masurilor ce au drept scop reducerea
invaliditatii, reabilita;-ea ~i resocializarea bolnavilor psihici.

41 Psihoprofilaxia primara.
Actiunile de impiedicare a aparitiei bolilor psihice ~i a manifestarilor
psihopatologice "au un rol limitat datorita necunoa~terii cauzelor majoritatii bolilor
mintale" (F. Cloutier, 1971, p. 2). Orientata prin excelentii spre combaterea cauzelor
imbolnavirii psihice, psihoprofilaxia primara este handicapata de slabele progrese din
domeniul etiologiei boElor psihice. Cu to ate ca s-au obtinut progrese importante in
cunoa~terea c1inica ~i terapia bolilor psihice, nu trebuie omisa conc1uzia sumbra con-
form careia "domenii mult mai importante, cum sunt ace1eaale prevenirii tulburarilor
psihice ~i a remediilor pentru inadaptarea sociala sunt inca virgine" (OMS, 1962, p.
405).
I
+".... In imposibilitatea orientarii specific-etiologice a actiunilor sale, psihoprofilaxia
II primara i~i eoneentreaza preocuparile asupra asigurarii ~i eonsolidarii sanatatii mintale.
I Este zona de convergenta ~i de eomplementaritate a psihoprofilaxiei eu psihoigiena ~i
sursa sinonimiilor ~iconfuziilor privind aeeste doua notiuni. Datorita dificultatilor apliei'irii
unor actiuni tintite cauzal, coneret-etiologice, psihoprofilaxia primara i~i deplaseaza
91
r
II
preocuparile spre psihoigiena, pomind de la premisa ca "promovarea sanaH'itii psihice
I.
constituie un mod de a preveni boala psihica" (J. Zusman, 1975, p. 2327).
Incercand 0 sistematizare a actiunilor psihoprofilaxiei primare, distingem masuri
preventive biologice, psihologice ~i sociologice. Mentionam faptul ca ponderea aeestor
masuri poate fi e~alonata intr-o succcsiune conform careia, eu cat insul se afla in
stadii mai preeoce ale dezvoltiirii sale, eu atat ere~te importanta aetiuniIor eu
earaeter biologic, pentru ea, in stadiile ulterioare evolutiei sale, aeeentul sa se
deplaseze asupra aetiuniIor eu eontinut psihologie ~i so:iaI. Astfel, inainte de na~tere
~iin primii ani ai existentei, importanta esentiala revine prevenirii factorilor infectio~i ~i
toxici, in perioada ~colaritatii ~i a angajarii profesionale cre~te importanta factorilor
psihologici-educationali, pentru ca la varsta a treia, a involutiei, rolul esential sa revina
factorilor sociali.
4.4.1. Masuri preventive biologice; au ca scop reducerea sau inlaturarea factorilor
de risc psihopatogenetic ~imalformativ pentru descendenti. Astfel se pot face determinari
biQchimice ale cuplului matrimonial pentru a evita procrearca la cei care au
incompatibilitati ale unor fractiuni serologice; de asemenea vor fi stimulate n~~teriIe la
persoane tinere, ~tiut fiind ca varsta avansatii a mamei (in general dupa 40 de ani)
spore~te riscul unor afectiuni ce evolueaza cu deficit psihic.
Cunoscandu-se potentialul ereditar al unor afectiuni degenerative ~ipsihotice poate
fi instituit ~ilegiferat "planning-ul familial" ~i sfatul genetic in virtutea carora cuplurile
care doresc sa aiba copii sa fie investigate biochimie ~i psihologic pentru ea, in functie
de rezultate, procrearea sa poata fi incurajata sau evitata prin apreeierea realista a riscului
patogenetic. Acest filtru a fost denumit, in sens metaforic "eugenic psihidi." sau
"sterilizare psihologica". Desigur, masurile negative de limitare a procreatiei privind
persoanele handicapate psihologic sau biologic sunt impotriva sensului moral al epocii
in general ~i al societiitii actuale in special, dar cunoa~terea conditiei biologice a parintilor
se inscrie de asemenea in eodul moral al responsabilitatii fata de copii ~i de societate.
4.4.2. Masuri preventive edueativ-psihologiee; de mare importanta pentru
cristalizarea ~i dezvoltarea personalitatii copiilor, aceste masuri vizeaza in primul rand
o raportare adecvata a parintilor fata de copii. Interactiunea defectuoasa dintre parinti ~i
copii, cu consecinte patogenice asupra dezvoltarii psihice a acestora, impune in primul
randeducatia parintilor. Atitudinile ~i actiunile acestora fata de copii vor fi nuantate ~i
relativ specifice in functie de stadiul evolutiv al copilului ~iparticularitatile sale psihice.
Probleme privind influenta psihopatogena a carentei afective ~i sociale la varsta
copiHiriei ea ~i influenta negativa a atitudinii mamei, vor fi dezbatute in grupurile de
educatie ale parintilor. Dezvoltarea in familie a unei atmosfere de aprobare, incurajare ~i
dragoste,. de cultivare a emotiilor pozitive ca bucuria ~i umorul nu trebuie sa neglijeze
eultivarea tolerantei la frustratie ~i stress, prin confruntarea independenta a copilului
cu dificultatile.
, De asemenea membrii familiei si , educatorii trebuie sa creeze conditii,
..

pentru promovarea atitudinilor cooperante ~i a dezvoltarii sentimentului de


responsabili tate.
'" 92
4.4.3. Masuri preventive institutional-sociale; evitarea suprasolicitarii, dar mai
ales a muncii desta~urate in conditii de incertitudine ~i insecuritate, ca ~i crearea unui
climat profesional favorabil, se inscriu ca factori comuni de psihoprofilaxie. Este necesara
intocmirea de programe educationale care sa ilustreze rolul negativ, psihopatogenetic al
-- situatiilor conflictuale, psihotraumatizante ~i psihostressante.
Cre~terea progresiva a numarului de batdini, datorita progreselor medicale ~i
masurilor sociale, ridica numeroase probleme privind psihoprofilaxia varstei a treia.
Reducerea posibilitatilor ~i performantelor fizice ~i psihice prin slabirea functionala a
sistemului nervos, la care se adauga reducerea relatiilor sociale, a responsabilitiitii ~i
autostimei, determina aparitia Ia batrani a numeroase manifesHiri psihopatologice.
Masurile de psihoprofilaxie constau in incurajarea, pe plan psihosociaI, a unei atitudini
pozitive fata de senescenta, de acceptare a nailor realitati, de cristalizare a convingerii
ca, in pofida dificultatilor ei, via!a are sens, scop ~i inestimabila valoare. Aceste
convingeri nu pot fi insa grefate verbal intrucat elei~i afla sorgintea in aetivitate, fapt
pentru care munea, nuantaUi in functie de posibilitati, constituie la orice varsta eea mai
sigura resursa sanogeniea.

4.5. Psihoprofilaxia secundara.


Vizeaza oportunitatea ~i efieaeitatea masurilor terapeutiee al earor seop este
reducerea manifestarilor ~i evolutiei bolilor psihice, precum ~i obtinerea unor remisiuni
inde1ungate, de buna cali tate, ~ia recuperarii psihologice precoce. Consideram ca aceasta
etapa a psihoprofilaxiei este impropriu denumita "secundara" intrucat are in fata
manifestari psihopatologice evidente, sau boala psihica bine constituita. Termenul poate
fi mentinut numai in raport cu prevenirea deficientelor psihice de~i este greu de admis
faptul ca evolutia, chiar favorabila a oricarei psihoze ar putea Hisa psihicul indemn de
orice deficit sau dizarmonie. De aceea, intr-o exprimare sintetica "psihoprofilaxia
secundara" are drept scop "sa previna sechelele ~isa limiteze deficientele bolilorpsihice"
(ll. R. Leavell ~i F. G. Clark, 1965, p. 20).
Desigur, conditia acestui deziderat 0 constituie precocitatea diagnosticului ~i
oportunitatea tratamentului, aspecte care se inc1ud de asemenea in ansamblul de masuri
ale psihoprofilaxiei secundare. Pentru asigurarea materiala a acestor masuri este necesara
perfectionarea functionarii unitiitilor de asistenta psihiatrica, respectiv a serviciilor de
Sfulatatemintala ~iinfiintarea de sectii pentru tulburari mintale ~ipsihosomatice in spitalele
generale.
In virtute a acestor premise, psihoprofilaxia secundara modema i~i desta~oara
actiunile in urmatoarele directii:
---..r'
- realizarea screening-ului prin cemerea unor cat mai mari grupuri de populatie
pentru a descoperi persoane cu boli psihice sau manifestari psihopatologice in vederea
aplicarii tratamentului necesar ~i a cunoa~terii cat mai precise a morbiditiitii prin boli
psihice, ~tiut fiind ca de aceasta depinde asigurarea cadrelor de ingrijire ~ia institutiilor·

93
,..
r
de asistenta medico-psihologica;
- dezvoltarea ~i cre~terea utiliziirii serviciilor de sanatate mintaIa pentru a man II
accesibilitatea la tratament a oricarei persoane care prezintii tulburari, dizannonii sau I
deficiente psihice;
, si, dezvoltarea unor servicii de "interventie in crizii" (asa cum este
- infiintarea "

serviciul "increderii", la Praga, sau serviciul "spcrantei" la Bmo) la care pot apela
persoane aflate lIftr-un impas psihologic sau cu tendinte de suicid;
- intreprindetea unor actiuni de educatie psihidi destinate cunoa~terii semnelor de
boaIa psihica ~i a masurilor necesare pre cum ~i instruirea in semiologia psihopatologica
a medicilor ~i psihologilor.

4.6. Psihoprofilaxia tertiara.


Are in vedere mai ales bo~navii care au prezentat un proces psihotic sau manifestiiri
psihopatologice ~i cuprinde actiuni complexe, Cll caracter sociocultural, destinate
prevenirii sau limitarii dezadaptarii, dependentei ~i deficientei psihice. Prima actiune in
suita actiunilor de psihoprofilaxie tertiara cansta In evaluarea gradului dcincnpaci-
tate de mundi ~iprofesionala ca 0 consecinta a gradului de invalididate sau defectivitate
psihidi.
Evaluarea gradului de incapacitate de mundi ~i de activitate profesionaHi este 0
problema medicopsihologica ~i se inscrie ca un al treilea deziderat dupa diagnostic ~i
tratament, caruia comisia de expertiza trebuie s3.-i raspunda oportun, adecvat ~i cu
con~tiinta deplinei responsabilitati. Intrucat de acest act depinde in continuare sprijinul
medical ~i social acordat bolnavului, consideram ca orice evaluare eronaUi este
susceptibiUi de a aduce prejudicii sanatatii insului, psihologiei sale ~ieconomiei nationale.
A doua etapa in cadrul masurilor de psihoprofilaxie tertiara cuprinde actiuni inscrise
sub notiunile de reabilitare, readaptare ~i resocializare. Folosite ca sinonime, aceste
notiuni au Uli continut semantic deosebit; astfe1, in ultima vreme ca~tiga tot mai mult
teren termenul anglo-saxon ("rehabilitation") de reabilitare, ciar oricat s-ar Incerca a i se
extinde sfera, el nu poate fi la fel de cuprinzator ca eel de readaptare care i~i subordoneaza
~i notiunile de recup~rare psihica ~i reincadrare in mundi. ConcephIl de reabilitare
prezinta 0 sfera mai restransa ~i peritru faptul ca pastreaza un pregnant continut juridic,
iar atunci dlnd este utilizat in acceptiunea medicaIa, apare, din aceasta perspectiva, umbra
sa etico-morala.
Reabilitarea ~i readaptarea se realizeaza printr-un ansamblu de actini inscrise in
aria psihoterapiei, ergoterapiei ~i socioterapiei, desta~urata in cadrul actiunii de asistenta
medico-psihologidi sau al comunitatii terapeutice. Obiectivul major al acestor actiuni
este pregatirea persoanelor respective pentru viata sociala , din afara institutiei medicale,
fapt pentru care este de asemenea folosit termenul de resocializare.
Masurile de psihoprofilaxie tertiara capata astfel 0 dimensiune prospectivil, pe baza
comportamentului ~i situatiei prezente, daca eel ce a avut 0 boafa psihica poate desta~ura

94
:;]I

o activitate In cadrul profesiunii sale ~i In societate. Spre deosebire de etapele sale


anterioare cc aveau In vedere boala, psihoprofilaxia tertiara prive~te in primul rand
persoana prin prisma posibilitatilor sale de desfa~urare a unci activitati social-organizate
~iproductive, care constituie rostul primar al existentei ~iconduita esentiala a sanogenezei.

BIBLIOGRAFIE

Adis, C., Waisanen, E. B., Modernidad y to/eracia, e/ caso de /as atitudes hacia /a enfermcdad mental.
Acta Psyquiat. PsicoI. Amer. Lat., 1967, 1,2, 149-157.
Ahrenfeldt, H. R., La notion de sante menta/e. Encic10pedie Medico-chirurgicale. Psychiatrie, 37960 A.
10, nr. 7, 1971, 1-8.
A. Ajuriagucrra, 1., Manuel de Psychiatriede ['enfant. Masson, Paris, 1974.
Cloutier, F., Sante mentale, hygiene mentale et prophylaxie mentale. Encyclopedic Mcdico-chirurgicaie.
Psychiatric, 37960, A.20, nr. 2, 1971, 1-6.
lJuchcnc B.o Qu'est que c 'est /'hygiene mentale ? Cahicrs Lacnnee, 1957, 17, 1,2-11.
Freud, S., Analysis, terminable and interminable, in: The Standard Edition of S, Freud's Collected Papers,
vol. 23, Hogarth Press, London, 1964.
Goldcnson, R. M., Normality, in: The Encyclopedia of Human Behaviour (R. M. Goidcnson, cd.), Double
Day, New York, 1970.
!oncscu, G., On the Meaning of the Concepts: Disablement, Invalidity, Appraisal, Rehabilitation and
Rcadaptatirm, in: !V-TH International Symposium 011Rehabilitaticn of the Mentally Ill.
Leningr:!d. 1974. 51-55.
Ioncscu, G., Critcriile ii coordonatele s(lmitii/ii minta/e. Neurologic, Psihiatrie, Neurochirurgie, 1979,
24,2,31-90.
Krapf, E. R., 2um Begrijlder psychischen Normalitiit. Arch. s'.;is~es Neurol. Psychiat., 1963,91,65-83.
Kubic, L. S., The fo 1I11dmnental nature of the distinction between normality and neurosis. Psychoanal.
Quart., 1954, 23, 2, 167-209.
Lafon, R., Ps/tlzo-pedagogie medico-socia/e, Press. Univ. France, Paris, 1950.
Leave!!, H.R., C!:d:, F. G., Preventive Medicine for the Doctor in His Community. An Epfdiiiiiologic
Approach. McGraw Hill, New York, 1965, 20-28.
McQueen, D. V., Perspectives socio-cuiturelles dans la sante et la maladie. Das Medizinische Prism a,
1978, 4, 1-22.
Menninger, K. A., The human mind. Alfred A. Knopf, New York, 1945.
Nestor, 1. M., Un inslit!lt de biotipologie ii eugenie ~colarti. Analeie de Psihologie, vol.Vn, 1940, 173-
177.
Offer, D., Sabshin, M., Normality. In: Comprehensive Textbook of P~ychiatry. (A. M. Fn:edmann et al
cds.), The Williams-Wilkins. Baltimore, 1975,459-464.
O.M.S., L 'o.M.s. et la sante mentale. O.M.S. edit., Geneve, 1962.
Polatin, P., What is Psychiatry, in: The Why Report (L. Freeman and N. Theodores, eds.),Arthur Bernhard,
New York, 1964.
Preda, G., Stoenescu, Th., Mate~, E., Contribu/ii la problema igienei ~i profi/axiei mintale. "Bul. Soc.
Psihol. Med", Sibiu, vol. V, 1938,27-33.
Radulescu-Motru, c., Psihologia In serviciu/ medicinii, " Jurnal de psihotehnica", Bucure~ti, yol. II, 1937,
nr. 2, 57-62.
Romano, 1., Basic orientation and education of the medica/ student, 1. A. M. A. , 1950,409,143.
Ro~ca, AI., Igiena mintaia -7colara, Edit. Inst. de Psihol. al Univ. din Cluj, 1939, IV, 1973.
95
Ro~ca, AI., 19iena mintalii projesionalii, "Rev. de psihologie", Cluj, vol. II, nr. 3, 1939,2,3,283-290.
Ro~ca, A., Cupcea, S., Rolttl orientarii projesionale in centrul de igiena mintalii, Bul. Soc. Psihol. Med.,
Sibiu,6, 1939,45-46.
Scoppa, A., Normalita ed anormalita psichica, In Trattato di Psichiatria clinica modem a (Ed. A. Scoppa).
Societa Editrice Universo, Roma, 1972.
~tefanescu-Goanga, Fl., Clinica psihologica, "Bulctinul Societaiii de Psihologie Mcdicala", Sibiu, 6, 1939,
4-7.
Stoetzel, 1., La psychologie sociale. Flammarion, Paris, 1963.
Stoichiia, 1., Importanla organizarii igienei ~iprofilaxiei mintale, "Bul. Soc. Psihol. Med.", Sibiu, 1937.
Sutter, 1. M., Sante mentale, In Manuel alphabetique de psychiatrie. (red. A. Porot), Press. Univ. France,
Paris, 1965.
Todoranu, D., Principii de igiena mintala in lndrumari universitare, Ed. Oficiului Universitar, Cluj,
1936.
Zusman, 1., Primary Prevention In Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman, H. I.,
Kaplan, B. 1. Sadock, eds.), The Williams-Wilkins, Baltimore, 1975.

II
96 :~
~,

Capitolul IV

v~

t.
,
TIJ\lP SI BOALA.
PROBLEMATIC A TIMPULUI
DIN PERSPECTIV A PSIHOMEDICALA

Relatia dintre timp ~i boaHi, iar pe un plan mai general dintre timp ~i suferinta este
intima ~i inerenta fata de alte relatii ~i implicatii ale insului in existenta. Aceasta nu
numai pentm faptul ca boala prefera ragazul contemplarii duratelor, ci ~i pentru ca ea
aduce interogatii asupra caractemlui finit al existentei insului. In plus, boala, suferinta,
ca ~i corolarullor, dcpresia, redimensionead timpul, supraevaluand duratele.
La aceasta contribuie in mare masura faptul ca, spre deosebire de starea de sanatate
in care insul este in activitate, mai mult sau mai putin angajat, in boala el este de cele
mai muIte ori inactiv ~i in mare masura deta~at. Dar pentru eel care se afla angajat ~i
implicat in acp.uni ~i evenimente, timpul este mai ales parcurs, travers at, in timp ce
pentru bolnav care este distantat ~i formal nonimplicat, timpul este mai ales trait ~i
contemplat. Considcram ca acesta este un motiv important menit sa stimuleze intcresul
studierii timpului ~i trairii lui pe durata bolilor.

1. Unitatea dialectidi a timpului ~i spatiului:


argu)Ilente din psihopatologie

Aceste doua categorii filozofice au polarizat preocuparile gfmditorilor inca din


antichitate; daca. insi'!studiul spatiului, abordat in special de matematicieni ~ifizicieni, a
edificat 0 ferma ~i distincta ~tiinta, geometria, studiul timpului, intreprins in special de
filozofi, nu a putut realiza, cum s-ar fi sperat, 0 ~tiinta propriu-zisa care prin sinonimie
ar putea fi denumita cronometrie.
Oponente ~i formal divergente din perspectiva contempUlrii imediate, cele doua

1
categorii filozofice se constituie intr-o unitate dialectica exprimata printr-un continuum
spap.o-temporal. Studiile de biologie vin sa sprijine aceasta idee ca timpul este reintegrat
nu numai fiintei ci ~i biologiei noastre, ca ~i realitiitilor naturii de unde a fost "extras" de
1m. Kant care considera ca timpul este nu numai anterior experientei ci ~i dependent de
aceasta. Pe Ia.nga conceptia sa determinista, Kant prezinta timpul intr-o interpretare
"substantialista" considerandu-l drept "cadm" ~i "me diu" al existentei, in care se
des:ta~oara fenomenele realitatii.
97
II

r
Unele date din psihopatologie ar putea fi folosite de filozofie spre a ilustra unitatea
spatio-temporaHi. Astfel, in toate formele de tulburare a con~tientei, dezorientarea in
timp ~ispapu este concomitenta, fiind temporo-spatiaHi, de~i se poate prezenta ea inegaHi
~i in grade diferite de gravitate. in plus, implicarea insului in timp ~i spatiu i~i gase~te in
aceste situatii 0 expresie elocventa fiind ilustrata prin dezorientarca allo- ~i autopsihica,
respectiv dezorientarea in timp, in spatiu ~i la propria-i persoana (cu privire la propria sa
identitate ).
Tulburarile referitoare la spapu nu vizeaza numai orientarea in spatiu, ci ~i
perceperea, ca ~i "trairea" spatiului. Astfel, in anumite stari psihopatologice, determi-
nate de boli sau de ingestia unor sub stante, obiectele ca ~i raporturile dintre acestea pot
fi percepute in mod deformat, fenomen ce poarta numele generic de metamorfopsie
(gr. meta, dupa; morphe,forma; opsis, vedere). Astfel, persoanapoatepercepe obiectele
ca fiind mai mari decat in realitate fenomen cunoscut sub denumirea de macropsic (gr.
makros, mare) sau dimpotriva, mai mici dedit dimensiunile lorreale, purtand denumirea
demicropsie (gr. mikros, mic); de asemenea, ele pot apare ca alungite, largite, rasucite,
asimetrizate, aspect denumit dismegalopsic (1at. dis, tulburare, megas, mare" mai preg-
nant colorate, sau mai puternic luminate, infrumusetate (calopsie). Alteori, apar
modificate raporturile dintre obiecte care sunt pcrccpute mai apropiate sau mai indepartatc
(poropsie) astfel, strada poate sa apara alungita, case Ie inclinate sau mult mai inaIte etc.
Uneori, spatiul este trait eu 0 anumita anxictate, insa, de cele mai muIte ori, in
eomparatie eu timpul, el eonfera lini~te, certitudine ~i stabilitate. In anumite stari
psihopatologice exisHi insa 0 teama relativ bine focalizata referitoare la anumite aspecte
ale spatiului ilustrata prin agorafobie (gr. agora, piata, phobos, frica) sau teama de
spatii deschise ori dimpotriva, prin cIaustrofobie (lat. claustrum, inchis) sau teama de
spatii inchise. Unitatea spatio-temporala este ilustrata in aceste situatii prin faptul ca
distorsiunile privind perceperea spatiului sunt insotite de modificari in trairea timpului
sub forma supraevaluarii duratelor prin interventia afectelor. In acest sens este cunoscut
faptul ca starile afective negative (depresia, anxietatea, fobia) supradimensioneaza
subiectiv duratele, in timp ce starile afective pozitive Ie diminueaza si Ie subestimeaza.
In afara acestor stari afective relativ conturate referitoare la sp;tiu, acesta poate fi
perceput ~i trait ca aviind un anumit colorit afectiv; independent de aspectele sale fizice
el poate sa apara ea familiar sau nonfamiliar, agreabil sau osHI,fiind spatiul"cu atmosfera"
sau.~u "coloratura emotionala" (Gestimmter Raum).
r Unitatea duala spatio-temporala este traita ~i apreciata diferit la diferite viirste; in
copiHirie spatiile percepute par imense, iar duratele nesfaqite, ceea ce determina la copil
nevoia de scurtare exprimata psihologic prin tendinta de schimbare ~i tradusa in plan
clinic prin instabilitate ~i nerabdare. Pe masura avansarii in varsta, spatiile ca ~i duratele
se restriing subiectiv, sunt subevaluate, iar in stari de involutie avansata sunt excesiv de
limitate, minimalizate;-~j

98
···"c", ..•........._

2. Unitatea dialectica biocronometrica

Studiile actuale de cronometrie prezinta timpul ca fhnd incorporat nu numai


psihicului nostru, ci ~ibiologiei noastre, la nivelul careia el este evidentiat prin procesele
fiziologice dcsfa~uratc pe anumitc durate, la anumite intervale, Intr-un anumit ritm. Acest
"timp biologic" sau "timp neurofiziologie" poate fi apreciat ea 0 expresie a prezentei si
manifes~_~xJLstI'I1~!llriiJeInporale la toate nivelurile biologice ~eorg~nizare. infel~l
acestilnterpretarea fik30fica a timpului este amplu argumentata princercetarile moderne
de cronometrie intreprinse pc un front larg ce cuprinde domeniile biologiei, psihologiei
~i sociologiei. Aceste cercetari au conturat notiunile de "timp biologic", "timp psihologic"
~i "timp uman" care ar cuprinde aceeptiunea biologica, psihologica ~i soeiologica a
timpullii._,,~ t

Cln domeniul timpului biologic, denumit ~i timp neurofiziologic, studiile actuate


vizeaza eel putin doua aspcetc, schitilndu-i-se astfcl doua acceptiuni care cuprind domenii
diferite ale cxistentei, ~i anume:
- ritmicitatea desfa~urarii anumitor funetii ~i procese biologice, interpretata ea 0
"capacitate specific5., biologica, de a masura timpul" (AI. Lungu, 1972, p. 97);
- durata sau varsta biologica a diverselor organisme, care este diferita de varsta
cronologid('~sfel, uneori proeeselc involutiei organice ~i psihice se instaleaza mai
devreme decat in mod obi~nuit, dupa cum altead apar mai tiirziu ~i se manifestii. discret.
FVKrsta biologica ar reflecta deci gradul de neconcordanta a posibilWitilor fizice ~ipsihice
; ale U11Uianumit ins in comparatie ell unul considerat co.etalon pentru varsta do.t.1.Varsta
bio!ugica arata deci ceca ce suntem in comparatie eu ceea ce ar fi trelmit sa fim Ia
varsta respectiva (crollologicii). ':--.t
Timpul biologic reprezinta ;"incorporare (organica) a timpului fizic, bioritmurile
marcihM nu numai prezenta ci ~i duratele manifestarilor sale. Dacaacesta cronometrie
biologidi. poate fi observata pana 10. organismele inferioare, subliniem faptul ca exaetitatea
1si comnlexitatea manifestarilor
.•• ' ...,'_. ._. biocronometrelor sporeste pe masura evolutiei
, _ ,

t11ogenetice. ~2!ganizarea ritmiea a diverselor functii ~i procese creeaza fiintclor vii ~iin
specialomului I,;eeace putem denumi contextul temporal-organic. Acesta este prezent
la diverse nivduri de organizare a muteriei vii, manifestandu-se nu numai In plan
somatic ci ~i neuropsihologic, prelucdlnd informafiile temporale ~i organizand pe
buza lor conduite dft. a~teptare ~i raspunsuri o~onate nu llumai III funcpe de timp
ci si de oportunita~ei(G. Ionescu, 1982, p. 56) ..)
, [Ritmurile biologice cunosc cele mai variabile durate ~i manifesHiri in functie de
specie, dar ~i de individ. Astfel, ele pot cuprinde secunde (sistola-diastola, inspiratia-
expiratia), ore (ciclurile metabolice) zi §i noapte (ritmurile veghe-somn), saptamani
(ciclul de maturatie al ovulului) sau decenii (maturizarea sexualii ~i climaxul) etc.
Se constata astfel ca ritmicitatea prezinta atat de ample ~imultiple implicatii asupra
biopsihologiei umane incat se poate considera ca "tot ce se Intampli'i in viata noastra

99
vegetativa ori sufleteasdi se des:fa~oara dupa legea ritmului" (M. Ralea, 1958, p. 44).
Majoritatea bioritmurilor se desIa.~oara insa pe intervalul eelor 24 de are care aldituiesc
ciclul zi-noapte, realizand a~a-numitele ritmuri circadiene (lat. circa, aproximativ, dies,
zi) datoriHi faptului di "omul este un organism strans conectat la sistemul cronologic
planetar bazat pe unitatea de 24 de ore" (AI. Lungu, 1972, p. 101).
ea dovada a fixi1rii acestor ritmuri in biologia insului este faptul ca ele rezistil, se
mentin ~i In situatiile de Inlaturare experimental a a variatiior de luminozitate ~i
temperatura, adica in conditii de izolare cronoJogidi sau de inHiturare a sincronizatorilor.
Organizandu-~i bioritmurilc in functie de ritmurile naturii, organismele ~i-au creat
treptat, in functie de gradul evolutiei lor filogenetice, propriile mecanisme
cronometrice, care, in virtute a adaptarii, pot functiona relativ independent de reperele
cronologice exteme.
Intr-o analiza psihologica a biocronometriei se poate argumenta cli ritmurile
bioJogicc, neurofiziologice ~i psihofiziologice au asimilat treptat ~i s-au modelat dupa
rifmurile ~icidurilc naturii: succesiunea zi-noapte, mareeIe, anotimpurile etc. In felul
acesta, materia vie, de la celc mai simple forme de organizare pana Ia nivcluhcon~tiintei,
a capatat posibilitatea estimarii in mod propriu, specific ~i cu tot mai inalta precizie, a
duratelor parcurse.

3. Dezvoltarea notiunii de timp


, constiinta
si , , timnului
r
Odata Cll nasterca
, sa, fiinta vie executa miscari
,. haotice, dezordonatc care desi, au 0
.,

durata, se dcsIa.90ara evident, in spa~iu. Ulterior, prin aceste mi9cari se realizeaza


dep1asarea, se parcurg distante, schitandu-se astfel germenii cuceririi spatiului.
Determinata de imperative biologice, acestil deplasare, initial intempestiva ~ineorganizata,
devine treptat coordonaHi, "conduita spa~iala" (E. Minkowski, 1966, p. 158), precedand
astfel eonduita temporala. Ulterior, aceasta deplasare se face intr-un anumit ritm, eu 0
anurnita rigoare, in timp ce dezvoltarea aparatului auditiv favorizeaza aparitia fenomenului
de a9teptare.

3.1~Geneza constiinte ..i timpului.


--:-··-.,.-···- e>.·. __·._ ."'.-'~--' .-- •. ~-,,---'----_~ ,_

Secundara aparitiei eon9tiintei spatiului, se realizeaza in mod treptat, eu dificultati


9i erori, intr-un ritm relativ lent. Intr-o apreciere istorieo-Iongitudinala a fenomenului,
constatam ca nou-nascutul esterepede angajat intr-un sistem de edueatie privind duratele
9i de insu~ire a timpului. Se.~apreciaza ca, in aparitia notiunii ~i ideii de timp, primul
elementi! constituie durata considerataca"primaeonduita temporalii". Ea este delimitata
de dou~ momente: de inceput ~i de terminare, care in aeest context apar ca esentiale. In
funetie de nevoile sale, predominant instinctivo-afective, nou-nascutul demareaza actiuni

100
pc care Ie poate continua sau, in functie de situatie, Ie va suprima. Orice act de demarare,
aduce insa, in mod univac, 0 schimbare; aceasta, la randul ei, dezvoWi fenomenul de
stabilitate care confera continut altor durate. Succesiunea somn-veghe, aparitia senzatiei
de foame, hranirea, exoneratia etc. decurg intr-o anumita succesiune care determina
armonizari ale functiilor biologice ~i realizarea unui bioritm; sub aspect functional se
dezvolta treptat ideea de ordine ~i de masura.
Dupa priI11ulan de viata, inantepre~colaritatc, aparitia limbajului conferamijloace
nOMldP~IeJj.e.a.preciere a timpuluiprin conceptualizareadiferitelor notiuni asupra
duratei. Cuvinte ca "da" sau "nu" semnifica aprobarea, acordul indeplinirii unei dorinte
~i re~pecti~ respingerea sau amanarea acesteia, aspeete care pot fi considerate ea tenta-
tive operationale asupra viitorului, re2.r~zeI1t<l,tICl,aceastavarsta mai ales prin..notilme't
de maine. In felul acesta se realize~z~ deta~area de concret, de prezentul obiectiv-
pefceptibil ~i adoptarea unor notiuni eu un mare grad de subiectivitate ~i de posibilitate.
Apa~itia interdietiilor, a rctinerilor, a abtinerii de la indeplinirea imediata a unor
acte sau de la satisfacerea unor dorinte contribuic la formarea "conduitei amanarii", care
"este ocon~itieprimordiala a oricarei activitati psihice umane" (M. Ralea, 1957, p.
162JTonsidei~mca formarea acestei "conduite" constituic eel mai bun exercitiu de
"percepere" ~i apreciere a duratei.
In~~.farade amanare, un factor care consolideaza con~tiinta timpului este acela de
a~teptare.lmpusa initial de factori ai ambiantei ~i acreditata indeplinirii neinmrziate a
dorintelor, a~teptarea devine treptat un mijloc de ierarhizare a posibiliHitilor, de apreciere
a oportU.ilitat,ilor,de evaluare a expectatiilor. A~tcptarea consolidcaza nunumai co~tiinF1
timpuhliei~i instantele acestuia ~i in primuI rand diIllensiun(l~ yiit()rqlui.
-1'otodata subliniem faptu! ca sub unghi ontogenetic, viitoml- ca notiune ~idomeniu
operational - apare mai devreme decat notiunea de trecut. C()pilul se dezvolta ~i poate fi
caractePizat printr-oatitudine prospectiv-iIlvestigativa, spre deosebire de batran care
cste marcat de atitudinea retrospectiv-contemplatiya •.
Spre sfar~itul perioadei antepre~colare, dar mai ales in perioada pre~colara,
pove~ii1e ~i relaUirile traseaza distante in timpul parcurs ~i dimensioneaza aspecte ale
trecutului; naratiunea orienteaza cu predilectie capilul asupra dimensiunii retrospt:c-
tive. In timpul pre~colaritatii se poate afirma ca au fost con~tientizate cele trei dimensiuni
temporale, copilul avand imagine a limpede a lui ieri, astazi ~i maine; el i~iformeaza
notiunea succesiunii acestor instante, dar mai ales raportarea lor adecvata, cu convingerea
~i luciditatea faptului ca astazi este mainele de ierf.)Experienta ludica, dar mai ales
initierea instructiv-educativa contribuie la realizarea rnporturilor temporale mtre duratele
diverse10r actiuni.
-._ \~coIaritatea, prin instantele ~i duratele egale, dimensionate cronometric, ale orelor
de studiu ~i pauzelor, dezvoWi controlul ~i posibilitatea estimarii fizice a timpului. Cu
toate acestea, numero~i cercetatori considera Qain perioada ~colaritatii, de~i sunt obi~nuite
mijloacele operationale asupra timpului, acesta nu este inca perceput ca 0 abstractie;
raportarea realista a actiunilor la durata, controlul timpului, aetiunea deplin eon~tienta
101
/
in timp, ca ~i stapanirea lui se realizeaza relativ Hirziu, in adolescenta.

,
3.2. Abtinerea, ,
amanarea si asteptare~ - ,
elemente op~rationale ale pedagogiei timpului.
Toate aceste elemente se Inscriu In ceea ce putem denumi pedagogia timpului, in
care invatarea duratelor trebuie impletita ell eduearea lor. Ea incepe odata cu primele
conditionari ~i se eonsolideaza prH1 abpneri, renuntari, amanari ~i mai ales a~teptari.
in aceasta privinta educatia instantelor ~i elementelor temporale se intalne~te cu aceea a
componentelor volitionale. Prin acest efort de educare, perioadele de amanare ~ia~teptare
nu VOl' fi tdiite eu deznadejdc sau inaetivi1 resemnare, ci printr-o constructiva anticipare
a perioadelor viitoare. Prin aceasta pedagogic a duratclor sc va crea convingerea ca
Eul, de~i purtator al principiului realitatii, nu trebuie sa decada in postura de exponent al
dorintei, ci sa fie orientat asupra perspectivei prin ale carei realizari va putea depi1~i
durata limitata a fiintei.

3.3. Perceperea ~i trairea timpului in fUllctie de viirsti'i. it

Entitate obiectivii ~i indcpendenta de existenta noastra, timpul este perceput in


mod diferifaela linins la aItlil, dafmai ales dc_la()j)er~QaIl~l~~?ltii..
-----., ... _ ._,," .. ,_ "'C- - ..... '-.- ,,-.-'-,-:- .•. --.-' "" .. - -.~._,-..,-~.?_-.~~-"". -.',-'

Preocup1trilcrlnodeme- asupraacestei problcme au fost anticipate de L. Fcuerbach


care, in Aforisme juridico-fiIozofice, mentiona diferentele in perceperea timpului 1a
tinerete fata de maturitate. Filozoful german considera dl programul riguros de activitate
in care este inserat tanamlli dctermina imprcsia perceperii mai lcnte a timpului; de
asemenea, a~teptarile sale multiple (a repausului. sarbatorilor, vacantclor ~i indeplinirii
dorinte1or) imp rima caracteml lent al perceperii duratei. Dimpotriva, ,la maturitate,
con~tiinta neimplinirilor, dorinta realizarii pc multiple planuri, necesitatea indeplinirii
variatelor actiuni intreprinse confera caracterul acce1erat a1perceperii duratelor.
Putem afirmaastfelc~perceperea timpului se desta~oara in mod invers proportional
.eu varsta persoauei: 1a 0 V3fsta mai midi predomina impresia deruIarii mai lente a
'itimpului, dupa cum, ell cat se avanseaza in varstfi, ell atai perioadele temporalc,
.etapele timpului fizic par mai seurte, traite psihologic mai rapid. In acest sens, pentru
tunar dimensiunile temporale par hipertrofiate, in timp ce pentru omul varstnic
acestea par comprimate, fie care ora, sau luna, desfa~urandu-se mai rapid dedit
precedentele. J
Unii autori explicadiferentele in perceperea subiectiva' a timpului prin faptu1 ea
acesta este raportat de subiect 1apropria-i varsta; in consecinta1'~~~~CItvarsta este mai
mica, cu atat 0 anum ita duratii - moneda de schimb a timpului fizic - pare mai mare;
invers, ell cat varsta este mai mare, eu atat aceea~i durata este apreciata ea mai
redusa. Se poate eonsidera astfe1 ea pentru un tanar de 15 ani 0 anumita durata de timp
este apreciata ca fiind de trei ori mai mare dedit 0 persoana de 45 de ani; in acela~i sens,
o ora pentru un copil de cinci ani, va fi percepuHi ca avand 0 durata de trei ori mai mare

102
_ :"'''-

pentru mnarul de 15 ani.


Perceperea diferita a timpului la diferite instante cronologice ale persoanei nu poate
fiatribuiHi numai varstei, ci ~i altor factori, ca de exemplu dispozitia ~i starea afectiva in
ansamblu.7In acest sens, una din primele cercetari experimentale referitoare la timp,
intreprins& de M. Gschwind prin chestionare aplicate varstnicilor, a ilustrat ea experienta
subiectiva a timpului la ace~tia era influentatii in mare masura de starea afectiva~i situatia
persoanei din momentul respectiv.{Astfel, daca starea afectiva era pozitiva ~i ambianta
apreciata ca favorabiHi, perceperea duratei era mai rapida; invers, in situatii afectiv-
negative, de tristete ~i aprecieri nefavorabile ale realitatii, perceperea duratei era mai
lentiL 1
/J-C:-

De asemenea, prin studii clinice am constatat ca timpul batranului este mai evi-
dent ~i mai net apreci'ar;'trait in durate ~i perioade cronometrice mai bine delimitate.
Spre deosebirc de varstnic, tanarul percepe timpul intr-o mai ampla continuitate, mra
marcajul rigid al duratelor fizice; el este mai degajat de convertirea timpului in momente
~i durate determinate cronometric, situatie care se manifesta cu atata evidenta la omul
varstnic.
In explicarea perceperii diferite a duratelor Ia varste diferite, invocam urmatoarele
ipoteze:
- intr-o mai mare masura de cat varstnicul, tanarul este mai inserat in viitor prin
scopurile, planurile ~i idealurile sale, orientarea prospectiva redimensiomlndu-i
sentimentul a~teptarii; dimpotriva, varstnicul, orientat retrospectiv, retraic~te ~i
redimensioneaza trecutul, comprimand in felul acesta prezentul, pe c:are-l percepe
desfa~urandu-se mai rapid;
- tfmarul, mai frapat de realitate, mai receptiv la noutate, traie~te. mai intens
prezentulin care este mai amplu ~i mai autentic angajat, fapt ce confer~ per~eperea
mal lentil a~duratei care pentru el este InCarcata de semnificatii ~ipopulatii de evenimente;
varstnicul,refugiat in trecut - care-i ofera satisfactii ~i pe care frecvent il retraie~te 'In
pIa..i1imaginafiv- este mai deta~at de prezent, care pentru el este mai palid In semnificatii
~i ma1"saracin evenimente, fapt ce-i confera impresia de reducere a duratelor ~i de
accelerare a desfa~urarii lor. eu aite cuvinte, angajarea in realitate ~i sentimentul de
prezen!a determina impresia cre~terii duratei; dimpotriva sHibirea angajarii in
realitate, refugierea in trecut, determina impresia scurtarii duratei ~i accelerarea
scurgerii ei;
- orientarea prospectiva a tanarului, investitiile sale afective (prin elanurile,
aspiratiiIe 9~IT!fJitiile sale) ofera impresia unui viitor nedeterminat, el angajandu-se, in
majoritatea intreprinderilor sale,-ca ~i cum ar avea de trait 0 perioada de timp helimitata,
..•.. indefinita; orientarea retrospectiva a varstnicului (ca reflex al con~tientizarii declinului
sau fizic ~i spiritual) reprezinta 0 negare a viitorului (din care ~i-a retras investitiile
afective) datorita caracterului sau Iimitat, finit. In consecintft, perspectiva existentei
indelungate ,ofera impresia de cre~tere a duratei date; dimpotriva, con~tiinta
apropierii finalului, punctului terminus al existentei,pfera impresia scurtarii duratelor
103
~i accelerarii scurgerii timpului;
fperceperea mai rapida a timpului de catre varstnici este determinata ~i de
accelharile (reale) ale ritmurilor vie~ii sociale, la care ei - formati in cadrullentelor
traJ?sformari ale trecutului - nu sunt suficient de bine adaptati;]
- de~i greu de verificat experimental, se poate invoca 0 baza biologica privind
diferentele asupra timpului in copilarie ~i la varstele avansate. Astfel, cunoscfmd faptul
ca procesele metabolice ~i oxidative sunt mai accelerate in primele decade de viata ~i
mai lente in ultima parte a acesteia, presupunem di incetinirea desfu~urarii arderilor
duce la impresia accelerarii ritmurilor ~i duratelor la batrani.
Toate aceste supozitii se impun ca probleme psihologice ale varstnicilor sau, cu un
alt termen, ale persoanelor de varsta a treia. Desigur, nu sc pune problema modifidirii
perceperii subiective a timpului la aceste persoane, dar este necesara 0 reacomodare a
ritmurilor vietii in conformitate cu obi~nuintele lor biologice structurate de-a lungul
existentei. Totodata trebuie subliniat di daca perceptia timpului de catre om este legatii
in mare masura de bioritmurile sale, reactiile persoanei fata de trairea timpului sunt
cleterminate in mod evident de conditiile socioculturale; in virtutea acestui fapt, in cadrul
diferitelor forme de invatare si cunoastere,
" ,. trebuie introdusa si", invatata eunoasterea
duratei, a raportarii ~i relationarii adecvate ~i oportune in timp, cheza~ie a unei
existente autentic inserate in realitate.

4. Biocronometrie si
, heterocronie
In afara unei biocronometrii allospedfice, exista 0 biocronometrie idiospecifica
ilustrata prin ritmuri ~i cadente particulare de desfu~urare a proceselor psihofiziologice.
eu to ate ca decurg in virtutea unor principii generale, acestea difera ca durata ~i
desfu~urare la nivelul aceluia~i ins in functie de varsta. Astfel, desfu~urarea proceselor
metabolice, oxigenarea tesuturilor, cicatrizarea ranilor etc., se realizeaza intr-un ritm
mai rapid la organismele tin ere in comparatie cu cele varstnice. In virtute a acestui fapt
s-au putut stabili corelatii destul de precise intre varsta ~iviteza cicatrizarii. Prin calcularea
a~a-numitului index al cicatrizarii (care este in functie de intinderea plagii ~i varsta
organismului) se poate estima cu relativa precizie, viteza vindecarii ranilor cutanate,
refacerea post-operatorie a tesuturilor etc. Se considera astfel ca potentialul regenerativ
este dublu la 0 persoana de 20 de ani fata de una. in va.rsta de 40 de ani, dupa cum
vindecarea unei rani s-ar realiza intr-un interval de 5-6 ori mai scurt la un copil de 10 ani
fata de 0 persoana de 60 de ani.
Aceste constatari pot fi corelate cu un fapt de observatie empiridi ce vizeaza
heterocronia, respectiv viteza diferita observata in procesul maturizarii ~i imbatranirii
oamenilor de varsHi egala; faptul ca oameni de aceea~i varsta par mai tineri sau mai
batrani ilustreaza 0 diferenta, variabila de la un ins la altul, intre varsta cronologica ~i
asa-numita varsta biologica. eu alte cuvinte, in aceeasi unitate de timp, unii oameni se
, . __ ~ •. ""_. ~- _o_,---"_·_.-¥e-~._~ __,,,._-,,",_·__
····J·_"",,_"i_.,",,_ •..__._, __"<,_,_·,,,,·_.7_~:~,C;_.,"~.'~,"'_":""',_~' '__" ",c_ '_u-', --'-""-""''''__''C:'_~ ,.",,:<,"oc"-'-'.-".:. _. ,',

104
maturizeaza ~i Inregist~aza sel11neg.e irwolutic mai accentuata dedit a1tii, chiaJ:".qa.ca.t)j I
ap<1I}i~.,aceluiil§igTupr<isi(il,sociocultur,al saueconomic. U11,eori,diferenta intre varsta
cronologica ~iv8.rstabiologica este extrema, imbradind aspecte patologice, ca de exemplu
in progerie, afectiune rara care consta intr-o involuiie biopsihologica rapida, astfel incat,
- la varsta de aproximativ 10 ani persoana in cauza prezinta aspectul fizic §i intelectual a1
unui batran de 70-80 de ani.
In mod obi~nuit insa, diferenta intre varsta eronologidi ~ivarsta biologidi poate fi
de ani sau chiar de decenii. Astfel, sub unghiul inIati~arii fizice, oamenii se afla la distante
variabi1e inaintea sau in urma unui eta10n fizie admis in mod conventional pentru varsta
data; cu alte cuvinte, sub aspect biologic, ne aflam pc un versant sau altul a1 cupo1ei
gaussiene fata de modelul standard a1 varstei crono1ogice. Aceste diferente sunt mai
evidente 1avarste1e avansate, cand se vorbe~te de imbatranire timpurie sau, dimpotriva,
de imbiitranire tardiva. Gradu1 de dispersie bio1ogica (difereniele intr-o parte sau alta
in aspectul biologic) fata de varsta cronologica este in funqie de variabile multiple,
printre care: creditatea, invaliditatea fizica, boliIe somatice, situatiile psihostressante
etc.
In afara diferentelor fizice intre varsta cronologica 9i varsta biologicii se pot
constata nonconcordantc - in grade variabile - intre varsta cronologica 9i V8.rstapsihologidi,
in sensu! ca unele persoane inregistreaza 0 maturizare psihica precoee (in raport eu varsta
cronologica), in timp ee altele prezinta 0 maturiz<lre psihiea tardiva sau pot ramane eu 0
insufieienta dezvoltare psihiea. Ne-:lm obi~nuit sa remarcam acest dccalaj in copilarie,
-.i dar el poate fi eonstatat 9i pe vers:llltul dcsccndcilt a1 existentei, in sensu I di involutia
functiilor ~iproceselor psihice se poate insta1a mai devreme sau, dimpotriva, mai tarziu
fata de un etaloil caracteristic varstei cronologice date.
De asemenea, se pot inregistra diferente variabile intre varsta biologidi 9i varsta
psiholotica, in sensu1 di maturizarea, dar mai ales involutia biologica se poate instala
mai devreme sau mai tarziu in comparatie cu varsta psihologica; totu9i, in aceasta privinta
decalajul intre vfrrstabiologica ~ivarsta psihologica are implicatii evidente asupra ritmului
involutiei psihologice.

4.1. Heterocronia dezvoltarii cognitive.


Studii re1ativ recente de psihologie genetici'i efectuate asupra deficientilor mintal
au ilustrat 0 heterocronie a dezvoltarii in cadrul proceselor cognitive, respectiv 0
"dezvoltare eu viteze diferite in diferite sectoare ale cre~terii psiho1ogice (R. Zazzo,
1965, p. 642). Cea mai evidenta heterocronie in deficienta mint ala se constata insa intre
dezvoltarea somatica general a ~i dezvoltarea cerebrala. Conform opiniei lui R. Zazzo,
"41J1#
acest fupt are repe:-cursiuni asupra diverseIor functii mintale, dupa cum ele sunt in corelatie,
mai mult sau mai putin stransa, cu dezvoltarea corpora1a sau cu dezvoltarea cerebrala.
Un alt exemplu de heterocronie, considerat specific deficientelor mintale consta
in deca1aju! care se inregisteaza intre varsta cronologidi 9i varsta psihologica. Aceasta

105
condi1ioneaza intarzierea evolu1iei psihice a deficientului ~i poate fi eviden1iata prin
probe psihometrice; astfel, prin probe de organizare spatio-temporala se constata 0
mtarziere psihica manifesta, in timp ce prin probe psihomotorii se inregistreaza 0
intarziere mult mai u~oara. Aceasta heteroeronie nu trebuie inteleasa "ea 0 simpla eolec1ie
de viteze diferite", ci ea un sistem de strueturi fune1iona1e ee poate explica mai adecvat
po1imorfismul fenomenologiei clinice a deficien1e1or mintale.
Heterocronia dezvoltarii psihice din cadrul deficien~elor mintale este analizata
~isub unghiul psihologiei analitice, ai carei reprezentan1i considera ca perturbarea coeren1ei
~i coordonarii intre diverse1e sectoare (de activitate, instrumenta1e ~i ale retelelor
senzoria1e) antreneaza nu numai intarzieri sau fnlnari, ci ~i remanieri care sunt
eoncomitente cu evo1utia aspecte10r deficicnte. in acest cadm, "aHituri de nonstmcturare
au lac destructurari ~i restmcturari care vor determina 0 organizare originaUi ~ivor defini
madu1 de existcnta a11umii subiectului" (J. L. Lang, 1973, p. 36). Desigur in acceptiunea
psihologiei analitiee, factorii determinanti ai aeestor remanieri se inseriu in dinamiea
instinctiva-afectiva. Aecsta cste insa un punet de vederc izolat, intmcat in dcterminarea
heterocrorriei ~i stmcturarea unui anumit sti1de dczvoltare in dcficiente1e ntintale participa
atat factori cvolutivi, dar ~i dczarganizan1i sau dcstructivi, impu~i de elemente genetiee,
metabo1iee, toxice sau traumatice, care se instituie in canditii etio1ogice.

4.2. Heterocronie in involu~ia psihica.


Cu toate ca observatiile privind heterocronia sUnt limitate la studiul deficientei
mint ale, consideram ca aceasta. heterocronie poate fi constatata atat in privinta dezvaltarii
fizice generale, cat ~i sub aspectu1 dezvaltarii psihice norma1e. Dad aceasta ramane a
sarcina a psiholagiei generale ~i diferentiale, observatii asupra..evolutiei psihobia1ogice
. din starile invo1utiona1e ilustreaza a evidenta heterocronie atat in planu1 deteriorarii ~i
regresiei psihice, cat ~iin acela a1invo1utiei organice. Astfel, analiza structural a a stan10r
de involutie senila i1ustreaza dezintegrari in ritmuri ~i grade diferite ale diferite10r func1ii
psihice.
Nu exist a un paralelism ~i cu atilt mai putin 0 sincronie in privinta dezintegrarii
motorii, operatorii, mnezice, lingvistice, gnozice sau praxice. Astfel, dezintegrarea motorie
se realizeaza intr-un ritm mai accelerat decat dezintegrarea operatorie, dupa cum,
dezintegrarea praxica are lac mai rapid decfit dezintegrarea gnazica. Desigur, aceste
aprecieri sunt valabile in cadrul general al involutiei senile ~i nu in cazuri particulare
care sunt determinate de atingeri cerebrale sau procese distrofice.

4.3. Heterocronie in involupa organica.


in ceea ce prive~te invo1utia organica putem constata de asemenea 0 heterocronie a
deterioriirii biologice ~i functiona1e a diferitelor 1esuturi, organe ~i aparate. Dad in linii
genera1e involu1ia apare din momentulin care aparatul, organul sau tesutu1 au atins un
nive1 maxim de dezvoltare, unele observat,ii se abat de 1aaceasta regula. Cea mai evidenta

106
exceptie ill aceasta privinta 0 constituie cristalinul, care, inca de 1a varsta de 10 ani
inregistreaza transformiiri fizico-chimice care au consecinte functionale. Astfe1, scaderea
eontinutu1ui ill apa~i cre~terea proeentului de substante azotate determina treptat 0 reducere
a elastieitatii ~i 0 sHlbire a puterii de acomodare a cristalinului. De asemenea, invo1utia
organelorparenchimatoase (ficat, rinichi, pancreas) poate fi constatata dupa varsta de 30
ani pentru ea dupa 70 de ani aceste organe sa ajunga la 2/3 din greutatea lor maxima.
De~i' mai tarziu initiat, un proces de atrofie mai avansat se illtinne~te la musculatura
scheletiCii striata, care la persoane obi~nuite poate ajunge la jumatate din greutatea sa
maxima. Dimpotriva, 0 atrofic mai discreta, ~i rara Indoiala intarziata, cunoa~te miocardul
~i creieml, al carui deficit nu poate depa~i 15-16% nici dupa varsta de 80 de ani.
Vorbind de heteroeronia involll~ionaHi, care este ilustrata prin gradul diferit de
atrofie al organelor, nu omitem degenerarea heteroeronica microseopidi, maxima la
nivelul coronarelor, retinci, comeei, neuronilor etc. care poate fi remarcaHi incepand de
la varsta de 10-20 de ani, fata de tesutul cartilaginos, osos sau muscular, unde aparc mult
mai tarziu.

4.4. Heterocronie ~i tanatologie.


Daca involutia funetionala ~i organica se desra~oara in cadente diferite 1a nivelul
diferiteior organe, aparate sau sisteme, in timpul vietii, dispari1ia activitiWi ~i existentei
lor cunoa~te acee~i heterocronie ~i dupa instal area clinica a mortii. Astfel, fata de tesutul
cerebral, care cste cel mai sensibilIa lipsa de oxigenare, tesutul muscular striat arc 0
rezistenta de 6 ori mai mare, iar tesutul muscular neted rezista rara oxigen 0 perioada de
18 on mai IT.:.are.
Rezistenta diferita a organelor in conditii de anoxie este conditionaUi atat de debitul
sanguin in conditii de repaus, cat ~i de cantitatea de oxigen necesadi functionarii lor.
Astf~,. tesutul cerebral, eel mai putin rezistent in fata mortii, de~i reprezinta aproximativ
2% din greutatea cOlpului, consuma 22% din volumul de oxigen al intregului or.ganism.
Referindu-ne la cantitatea de sange care transporta oxigenui la diverseie ~esuturi,
mentionam ca illtr-un minut, ill conditii de repaus, creierul uti1izeaza aproximativ 60 ml,
ficatul 50 ml, miocardul 22 ml, rinichiul 18 m!. Aceste diferente ne pemlit asertiunea
conform careia rezistenta, unui organ in fata " mortii este ell atfrt mai mare en dit este
mai mica nevoia de oxigen are.
Un alt factor care conditioneaza rezistenta diferita in fata mortii, 11constituie
complexitatea stmcturii tesutului ~i, in stransa legatura cu aceasta, vechimea sa
filogenetica. Astfel, neuronii cerebrali corticali, care prezinta cea mai complexa organizare
histologica, rezista la anoxie 5 minute, celulele tesuturilor musculare striate 30 minute,
celulele tesuturilor musculare netede 90 minute, eritrocitul 48 ore, celulele hepatice 90
on', ovulul ~i spermatozoizii 10-100 ore. In cadrul tesutu1ui nervos se constata faptu1 ca
instaniele neuronale mai noi, ulterioare, sunt mai sensibile la lipsa de oxigen decat cele
mai vechi, anterioare. Astfel, neuronii corticali au 0 rezistenta la anoxie de 3 minute ~i

107
10 secunde, celulele din bulbul rahidian ca ~i cele din maduva, de 30 minufe, pentru ca
cele din nervii periferici sa reziste 90 minute. in virtutea acestui fapt putem sublinia di
instalarea mortii tesuturilor urmeaza 0 ordine inversa complexitatii ~ivechimii lor
filogenetice.
Din datele de mai sus putem constata ca celulele cerebrale ~iill special ce1ecorticale
sunt ce1e mai sensibile in fata mof\ii in comparatie cu ce1ulele altor organe ~imai ales cu
.celulele sexuale care sunt cele mai rezistente. Aceea~i heterocronie este prezenta insa ~i
dincolo de organismul uman ~i de biologie; astfel, putem constata di floarea dureaza mai
putin dedit planta, dar samanta, menita sa-i asigure permanenta, ii depa~e~te existenta .

5. Biocronometrie ~ihipnologie

5.1. Ritmuri ~i perioade ale activitatii hipnice.


Obscrvatiilc :;;i rcflcxiilc asupra somnului, a ciiror sorgintc nu poate fi estimata in
timp, au depli~it aria preocuparii medicilor, trezind, din cele mai vechi timpuri;. interesul
filozofilor. Astfel, in antichitate, somnul era apreciat ca 0 moarte superficiala ~i desigur
treditoare, Hypnos (zeul somnului) fiind frate cu Thanatos (zeul m0t1ii), ambii fiind
fiii lui Nyx, ze4a noptii.
inrudirea somnului cu moartea este redata atat in literatura antichitiWi (unii eroi
din Iliada ~i Odiseea intrerupfmdu-~i viata prin samn), cat ~i in scrierile filozofilor care
considerau ca intre moarte si somn ar cxista numai deosebiri de durat~i.
in afara acestor consid~ratii izvorate din legenda, ill privinta mecanismelor somnului,
antichitatea greaca 9i romana a emis opinii care s-au mentinut pana in secolul nostru,
unele din ele fiind asHizi reluate in contextul unor experimente ~i observatii 9tiintifice.
Astfel, concepti a lui Hcraclit conform careia somnul este 0 consecinta a obstruarii
"eanalelor" scnzoriale a fost rcIuata 9i mentinuta parra astazi prin "teoria pasiva" a
somnului, ill virtutea careia starea hipnica s-ar instala ill mod pasiv, consecutiv reducerii
sau eliminarii stimulilor senzoriali. De asemenea, teoria lui Alcmeon, care preconiza
modificarea eompozitiei sfingelui ill timpul somnului, i~i gase~te actualmente acreditarea
, )
stiintifidi rnrin evidentierea
, rolului monoaminelor cerebrale si,. in special al serotoninei in
inducerea starii de somn.
Din istoria preocuparilor asupra somnului mai pot fi retinute, pentru realismul ~i
actualitatea lor, opiniile lui Descartes, dupa care starea hipnica este 0 func~ie cerebraIa
vital a al ci:ireirol primordial este adaptativ ~i reparator. Remarcam, de asemenea, faptul
ea instantele neuronale sincronizate, susceptibile de a induce somnul, obiectivate astazi
electroencefalografic, au fast anticipate inca de la illceputul secolului nostru de ditre
Dubois care postula existenta unui "centru al somnului" 9i, in opozitie cu acesta, a unui
"eentru al stl'irii de veghe".

108
Totu~i, pana in ultimele doua deeenii, observatiile asupra somnului nu se bazau pc
o metodologie ~tiintifiea ~i nu erau efeetuate prin mijloace obiective de cercetare,
neputandu-se stabili exact nici momentul real al instaHirii somnului ~i ilki gradul sau
profunzimea sa. Se poate afirma ca studiul somnului a intrat intr-o etapa intr-adevar
~tiin~ifieanumai odatil cu cercetarea eleetrogenezei cerebrale, eu inregistrarea biocurentilor
cerebrali ill timpul somnului, domeniu In care ~coala romaneasca de neurologie (ilustrata,
in primul rllild, de L. Popoviciu ~i col., 1972, 1978), s-a lnscris prin cercetari ~irezultate
valoroase, continuand, prin mijloacele neurofiziologiei modeme, traditia remarcabila a
cercetarilor intreprinse de N. V aschide ~i Gll. Marinescu.

5.2. Faze, stadii si durate ale activitatii hipnice evidentiate prin studii
, J ,.

bioelectrice.

tnregistrarea biocurentilor cercbrali in timpul somnului apermis aprecieri obicctive


asupra momenmlui instaHirii acestuia, a profunzimii ~i a ritmului des~urarii sale. Pe
baza acestor obscrvatii a aparut ~i s-a impus 0 noua sistcmatizare a fazelor des~urarii
somnului, care cuprinde faza de somn lent (somnul eu wIde 1ente), cu 0 durata de
aproximativ 90-100 minute, ~i faza de somn rapid (somnu1 cu unde rapide), cu 0 durata
de aproximativ 30 minute.
Somnullent cuprinde aproximativ 70% din durata hipnicatotaHi ~i se caracterizeaza
din punet de vcdere neurofiziologic prin: mic~orarea pupi1elor (mioza) ~i inchiderea
pleuapelor, relaxare musculara cu persistenta unui tonus moderat al musculaturii cefei,
sdiderea ritmului cardiac, a ritmului respirator ~i a tensiunii arteriale.
Activitatea bioelectrica din timpul somnului lent este reprezentata de unde rapide
(eu 0 frecventa de 10-15 cicli pe secunda) urmata de unde lente (1-3 cis) ~i de mare
w~ .•
La randul ei, faza de somn lent, In functie de profunzimea activitatii hipnice, este
impaytita ~cinci stadii, de la starea de somno1enta (stadiul A) pana la starea de somn
fuatte lent ~i profund (stadiul E).
Somnul rapid, intuit sub aspect clinic inca din antichitate, a fost confirmat
e1ectroencefalografic numai cu aproximativ 25 de ani in urma. Denumit ~i somn paradoxal
sau faza paradoxaHi a somnului, somnul rapid intervine, 1aintervale constante, pe fondul
somnului lent. Intrueat somnul rapid este lnsotit de mi~cari oculare, el mai este denumit
"sonm rapid cu mi9cari oculare" sau "faza de mi~cari oculare a somnu1ui". Survine in
mod ritmic, sub forma unor faze de 25-30 minute in timpul somnului lent, ocup and
aproximativ 25% din durata totala a activitatii hipnice.
Din punct de vedere neurofiziologic, somnul rapid este caracterizat prin: relaxare
musculara generalizata. (cu atonia musculaturii cefei), aparitia unor tonii ~i clonii care
~- cuprind grope musculare ale trunchiului ~i membrelor, mioza sau midriaza, salve de
mi~cari ocu1are rapide (cu 0 frecventii de 60-70 cis) care traduc existenta activitatii onirice,
modificari viscera-vegetative eviden1iate prin tahicardie, tahipnee, cre9terea tensiunii

109
arteriale etc.
Activitatea bioelectrica din timpul somnului rapid este reprezentata prin unde
"rapide", cu 0 frecventa de 20-30 cis ~i de amplitudine redusa. Aparitia mi~dirilor oculare
este ilustrata prin concomitente e1ectroencefa10grafice reprezentate prin unde ample
(200-300 microvol~i) sub forma de "varfuri monofazice" a diror frecventa este de 40-50
cis.
Considerat in mod empiric drept somn superficial, somnu1 rapid are un prag de
trezire mai ridicat decat acela a1 somnului lent, astfel ca stimuIari auditive, tactile sau
motorii care trezesc persoana din fazclc de somn lent nu izbutcsc sa determine trezirea
dintr-o faza de somn rapid.

5.3. Raportul somn lent - somn rapid.


Somnul rapid se prezinta sub forma de faze care apar la anumite intervale pe fondul
somnului lent, a1catuind ultimul sau stadiu. Cei mai multi cercetatori considera insa ca
fqza de somn rapid nu constituie un element a1 s0l11nului lent, ci un moment succesiv al
acestuia. Astfel, 0 faza de somn lent (1arandul ei alcatuita din patm stadii) cste asociata
cu 0 faza de somn rapid, alcatuind un ddu de somn sau 0 unitate de somIl. Cele doua
faze ale unui ciclu de somn au durate diferite, fiind de aproximativ 100 minute pentru
faza de somn lent ~i de aproximativ 15-30 minute pentm faza de somn rapid. In decursul
unei nopti seimcced 4-5 cicluri de somn care rnsumeaza aproximativ 6 ore de somn lent
~i 2 ore de somn rapid.
Trebuie mentionat insa ca somnul rapid nu-~i menline 0 durata egalii in cursul
fiecatui dclu, ci i~i extinde durata, de !a un ciclu 1aaIm!, pe seama somnului lent. Astfel,
dad'i.in cadrul primului cieIu de sornn, raportul somn lent/somn rapid este de aproximativ
110110 minute, in cel de a14-lea ciclu de somn acest raport tinde spre oechilibrare fiind
de aproximativ 80/40 minute.
Aceasta organizare ritmica a activitatii hipnice se instituie intr-un "pattern" al
somnului, care prezinta variaiii individuale in functie de tactori personali ~i conjuncturali.
El nu se manifesta in ritmuri ~i durate egale pe parcursul existeniei, ci se organizeaza in
cursul dezvoWirii insului, fiind influentat ~i perturbat de numero~i factori ~i in primul
rand de boaUi.

5.4. Obiectivarea , estimarea duratei manifestilrHor


si onirke.
Starea de somn poate fi considerata ca 0 axa la polii careia se des chid doua domenii
ale realitatiipsihice: starea de veghe ~i starea onirica; dealtfel, inca din cele mai vechi
timpuri, visul a fost considerat ca 0 a treia forma de existenta.
Datele electrofiziologiei din ultimii 15-20 de ani privind cercetarea activit1itiihipnice
~ia fenomenologiei onirice au dus la 0 revolutionare a conceptiilor asupra acestui domeniu,
infirmand asertiunile observatiilor empirice multa vreme invocate ca elemente ~tiintifice.
Astfel, dad in urma eu aproximativ 60 de ani fondatorul psihanalizei considera ca visul

110
nu trebuie sa apara intr-un somn normalintrucat "in timpul starii de somn nu artrebui sa
se desfa~oare niei un fel de aetivitate psihica" (S. Freud, 1923, p. 101) ~idaea numai cu ii,
15 ani in urma cercetatorii se intrebau daea toti oamenii viseaza sau adevaratul somn
este rara vise?, astazi exista eertitudinea, obieetivata electroeneefalografie, asupra faptului ta
;:a
ea visuI este un renomen general uman: toti oamenii viseaza in fieeare noapte, dar visul
;:8
nu poate fi evocat lntotdeauna. Mai mult, s-a confirmat experimental faptul ca exista 0
ie
nevoie de vise, 0 "foame" de vise, cei impiedicati sa viseze intr-o anumita perioada a
ta
somnului 'lisand in mod "compensator" in perioada de somn care urmeaza. tn acest
context apare Cllatat mai valoroasa ~i pe deplin actual a conceptia psihoiogului roma.l1N.
Vaschide elaborata la inceputul secolului, conform direia nu exist a somn rara vise, dar, .1,
re
de~i toti oamenii viseaza, nu toti au posibilitatea de a reda visul, evocarea lui fiind
.a
interferata de nllmero~i factori.
OdaHi confirm"t faptul ca orice om sanatos sau bolnav viseaza, trebuie precizat di ~l
II'
potentialul oniragen al fiecfuui ins este diferit in functie de gradul structurarii psihismului. ,.',
.•.
S-a constatat astfel ca acti'litatea onirica apare numai dupa varsta de doi ani. se dezvolta
~a
~i se amplifica progresi\', diminuand treptat in involutie, pentru a dispare in stanle de
:e
senilitate; de asemenea, nu a putut fi confirmatii existenta unei activitati onince in
1,
deficien-tele mintale severe.
5.4.1. Date privind durata ~iIitmicitatea fenomenologiei onirice. eu aproximativ a
20 de ani In urma se considera ea visele au 0 durata foarte seurta, de sceunde sau de
e
dteva minute. tnregistrarea potentialelor electrice produse de mi~dirile globilor oeulari
f.
~i inregistrarea eoneomitenta a bioeurentilor cerebrali a permis obiectivarea duratei 8
viselor, accCLtafiind superpozabila penoadelor de mi~care a globilor oculari. S-a constatat tl
astfel ca durata visului cuprinde aproximativ 20% din somnul total, preciziindu-se totodata e
di primele ciclUli (unitati de somn) cuprind perioade mai reduse de vis, acesta fiind mai
amplu exprimat in ultimele cicluri de somn, adica in ultima parte a nop1;ii.Astfel, con-
fonn cercetaf1lor efectuate de H. P. Roffworg ~i col. (1964), W. C. Dement (1966) ~i
I
1
al1;ii,ill ultima ora de somn au loc aproximativ 30% din totaIul fenomenelor onirice ale :t
noptii respective. l
5.4.2. Asupra frecventei" misdirilor oculare si , dinamismul procesului oniric.
Ipoteza asupra relatiei dintre mi~carile globilor oculari ~i vis a fost emisa inca de la
sIar~itul secolului trecut, dar eonfirmarea ei ~tiintifidi a avut lac numai cu trei decenii in
urma, cilnd E. Aserinsky ~i N. Kleitman (1953) au descris "somnul cu mi~ci.lrioeulare".
Prin inregistrarea ~i amplificarea potentialelor electrice ale globilor oculari in timpul
somnului, s-a permis constatarea ca visul apare in faza paradoxala a acestuia ~imai ales
in momentul mi~carilor oculare. Acest fapt a fost verificat prin trezirea subiectilor in
timpul aparitiei mi~carilor oculare, situatie in care toti au putut prezenta continutul visului;
de asemenea, inregistrarea pe banda de magnetofon a relatarii visuIui, cuprinde 0 perioada
de timp egala cu aceea a mi~carilor oculare.
Pe Hinga constatarea mi~carii globilor oeulari ill timpul visului, un alt fapt evidentiat
prin studiile bioelectrice a fost acela ca mi~dirile oeulare nil sunt numai concomitente
111
visului, ci unneaza forme1e imaginilor onirice pe care subiectu1le "unnare~te" in vis,
putandu-se reprezenta grafic schita acestora. Exista cieci un raport direct proportional
intre frecventa mi~dlrilor oculare ~i dinamismu1 procesului oniric, visele mai bogate in
actiuni antrenfmd un procent mai mare de mi~cari oculare.
5.4.3. Fenomenologie onirica ~i productivitatca psihotici'i. Imagcria visului,
caracterul sau caleidoscopic, incomprehensibi1, eu ignorarea reperelor spatio-temporale
ca ~ia conditiilor socio-culturale, au apropiat de multa vreme visul de fenomene1e c1inice
majore, de intensitate psihotica. Astfe1, intr-o exprimare, desigur metaforica,
Schopenhauer lansa asertiunea dupa care visul ar fi 0 psihoza scurta in timp ce psihozn
ar fi un vis 'indelungat.
eu toate rcalizarile obtinute in neurofiziologia somnului ~i viselor, a observatie
re1ativreccnta este susceptibila sa d~s~hidaperspcctivc ncbanuite in psihopatologia clinica
~i in psihoterapie; cste yorba de faptul ca b01navi Cll afectiuni psihice majore, Indeob~te
psihotici, in a1caror tablou clinic figurcaza simptomc manifcstc (halucinatii, delir, fobU,
obsesii, anxietatc, dcpresie, etc.) treziti in timpul productivita.tii oniricc sau imcdiat dupil
aceasta, au 0 relationare nonnaHi sau foarte apropiat'i de normal, fiinG c~bcra\i de
fcnomenele psihopatologice. Presupullem di acest fenomcn se datorc~te rolului cathartic
al visului, care poate oferi astfel nu numai 0 calc de cunoa~tere a psihismului profund
(a~a cum preconiza S. Freud) ci ~i uri mijloc terapeutic, oniroanaHza flind astfeI
complctata ell ceea ee putem denumi oniroterapia.

, , subiectivii
, constiinta
6. Timpul cvenimentelor si
a duratelor

Timpul psihologic, denumit inca timp subiectiv, dmp trait sau timp simpt,
exprima perceperea subiectiva a raporturilor de succesiune ~i simultaneitate sau con~tiinta
subiectiva a tirnpului. Ea presupune a Insu~ire particulara a sistemului nervos (de a
percepc ~i cstima duratcle), denumita ciclocronie. Astfe1, in corecia apreciere a duratei
au fast incriminati anumi~i centri sub corti cali ~i mai precis diencefalici. Mai muIt, unii
autori presupun existenta unui "centru al timpului" pe care il considera localizat in
hipocamp, in timp ce a1tii invoca existenia 1ui in cortex, vorbind de un prezumtiv
"analizator al timpului". Intr-adevarrolul cortexului cerebral in estimarea duratelor nu
poate fi minimalizat, eu atat mai mult cu cat neurofiziologia pavloviana a demonstrat
posibilitatea fonnarii de reflexe condifionate la durata, reu~ind astfel conditionarea
animalelor nu numai 1aexcitanti, fizici, obiectivi, ci si
, 1a cei de ordin subiectiv, cum este
unitatea de timp.
POffi!ndprobabil de la distinctia intre con~tiinla duratei traite ~ijudecata asupra
duratei, unii cercetatori Inceard'i 0 disjunctie intre "aspectul dinamic sau relativ al
timpului" (A. Morali-Daninos, 1964, p. 119) ~i aspectuI sau cronologic. La randul sau,
aspectul cronologic al timpului cunoa~te 0 latura predominant formata, privind
112
reclh"'loa~tereatimpului~i orientarea in timp, ~i 0 latura neuropsihologica, personaHi,
privind aprecierea duratelor.
In qeea ce prive~te aspectul dinamic, subiectiv, al timpului, se acorda 0 importan1a
cieosebita evenimentelor care-lpopuleaza~i a caror succesiune 11fragmenteaza. Estimarea
lui nu seindeparteaz;a deapreci.erea propriu.,-zisa a durat.elor, fiind detelminata mai ales
de continutul evenimentelor lnscrise pe parcursul duratelor. Obiectivitatea estimiirii scade
decide la latura formala Ia cea personaHi (a timpului cronologic) ~imai ales de la aceasta
la timpul ginamic, cepoatefiapreciatca un timp al evenimentelor.
Estepunoscut ...faptul cafactori interni, afectiv-motivationali sau externi,
eyenimen~ia1i, influenteaza exactitatea evaluarii duratelor. Astfel, starile afectiy-pozitive
ca ~i angajarea~i implicar.ea intr-o anumita actiune sau activitate, determina
sul.>aprecierea duratelor in timp ce starile afectiv-negative, nonparticiparea ~i
nonimplicarea in defa~urarea evenimentelor due la supraevaluarea perioadelor
parcurse. De asemenea ritmul desfa~urarii, multiplicarea ~i varietatea evellimcmelor,
darm:;li ales continutul ~i semnificatia lor, influenteaza in mare masura posibilitatea
estimariiduratelorfn careele s-audeta~urat.Mentionam totodaUi caaceasta posibilitate
a cstimarii perioadelor parcurse poate fi "perfectionata foarte mult pe baza de exercitiu,
in procesul unor activitati adecvate" (AI. Ro~ca, 1976, p. 253).
Pc de "Ita parte, situatii1qi evenimentele pot constitui repere valoroase in orientarea
cronologica. Acest fapt afost ilustrat cuprilejul unor experimentein care persoanele
trebuiuu sa aprecieze durata, in conditii de privare senzoriaHi sau "in afam timpului" (F.
Halberg, 1969,p. 7).•t.,stfel.este citataexperienta luiSiffre care a ramas (voluntar) 58
zikintr-o grota,la .oadancimede 130 m, in conditii de izolare fonica~i vizuala. 1n
aceste conditii estimareaduratei a inregistrat 0 eroare apreciabila -prin impresia de
incetinire qtreceriitimpului - autorul experientei considerand ca a parcursnumai 33zile.
Acel~i fpnomen a fast constatat ~imtr-o aha experienta de izolare efectuata peparcursul
de 180 de zile de catre Mairetetcare asubapreciat intr-o ~i mai mare masura durata in
co..n.d.itiil.·evrlvarli. In toate aceste situatii, absenta ambiantei, a evenimentelor ca si a
.' . , '-'.L - - :- - 0- - .-. -- .. '. " , , -. 1

car.acterului ritmicaldefasurarii unor fenomene determina 0 subapreciere (subiectiva) a


.. ' -"-,

timpuluicarepoate ajunge "pana.la 50%din durata reala" (P. Fraisse, 1968, p. 257).

7. Biocronometrie ~inosografie

7.1. Evolutie, biocronometridi , taxonomie nosografica.


si
FaraindoiaUi ca cea maiveche ~icea mai frecvent utilizata taxonomie din intrega
nosografie abolilor estebazata pe durata evolutiei lor, notiunile deacut, subacu.t ~i
cronicavandcaprima accepfiunenop.unt~a de timp. Datand din antichitate, cunoscuta
~i descrisa de Hipocrate, aceasta prima sistematizare a bolilorse afla inca inplina

113
actualitate, atributele de acut,subacut sau cronic fHnd astazi in mod univoc utilizate.
Ulterior, concepti a ciclica asupra timpului, derivata in special din astronomie, in
care timpul era divizat in cicluri (nictemeral,lunar, sezonier), determinate ~i delimitate
de fenomenele cosmice, s-a impus ~i in nosografie. Aceasta influentli s-a manifestat in
special asupra bolilor acute care, in conditiile evolutiei lor naturale, prezentau 0 de~urare
ciclica.
Ciclicitatea evolutiva era mai bine ilustrata fn patologia infectioasa In care se constata
un debut brusc ~i relativ nespecific, marcat de febrli, mialgii, artralgii ~i fenomenologie
cutanata eruptiva, urmat de 0 perioada de stare, caracterizata printr- 0 simptomatologie
cvasispecifidi. Finalul bolii era marcat de 0 "criza", ilustrata prin acutizarea simptomelor
a carei prezenta ~i desf'~urare decidea deznodamantul afectiunii. Remarcata inca de
Hipocrate, criza, acest moment final, dramatic al afeetiunii, pastra 0 semnificatie
prognostica particulara, ea fiind urmata de a;>a-zisafaza rezolutiva, de remisiune rapida
a fenomenologiei clinice.
in conditii favorabile, aceasta evolutie ciclica a bolii se incheia prin vindecare,
orice abatere de la evolutia cronologica sau simptomatologica a afectiunii fiind suscyptibila
de complicatii sau de un prognostic infaust. Pe aceasta biocronometrie evolutiva, Medieul
putea emite prezumtii prognostice care de cele mai multc ori erau confirmate, fapt ce
sporea nemasurat prestigiul sau profesional. Bazat pe evolutia cielica a bolE, in fata
pacientilor sai care nu aveau cuno~tinte de cronopatologie, el devenea din terapeut un
vizionar, din medic, un mag.
Remardim toto data faptul ca boala acuta, asemenea tuturor proceselor biologice,
prin aceasta desta~urare ciclicii ilustreaza cu ~i mai multa pregnanta ordinea dialcctica.
Dealtfel, nu numai febrele eruptive, ci ~i alte afectiuni din patologia infectioasa sau din
patologia generala atesta aceasta ciclicitate; pneumonia franca-lobam, pleurezia sero·
fibrinoasa, guta ~i altele se inscriu in cadenta evolutiva a cronometriei. Trebuie subliniat
insa ca toate aceste boli sunt determinate de un factor etiologic exogen, de cele mai
multe on infectios. Datorita acestui fapt, terapeuticile moderne, ~i in primul rand
antibioterapiile, prin promptitudinea ~i eficacitatea actiunii lor, au suprimat sau 1n oriee
caz au perturbat ciclul evolutiv al bolilor, dezinvestind totodata puterea prognostica a
medicilor.
Pe de alta parte tnsa, terapiile moderne, minimalizand afectiunile acute ~i nu
rareori salvand vie~ile, au instaurat era bolilor cronice; in cazul lor,amplitudinea
manifestarilor clinice cedeaza in favoarea duratei. Spre deosebire de bolile acute a carot
caracteristica era ciclicitatea, bolile cronice au ea trasatura esen\iaUi durata; ele sunt boli
ale timpului.
De~i lip site de ciclicitate, bolile cronice nu au 0 depiina uniformitate evolutiva. Ele
au, mai bine spus, 0 lertta procesualitate care nu Ie scoate complet din ciclicitate ,i
probabil acest fapt I-a determinat pe Littre sa afinne ca bolile cronice sunt acelea care
"i~i pareurg lent perioadele".
Putem considera ca in linii generale, pana la jumatatea secolului nostru, istoria
114
medicinei se caracterizeaza prin domnia bolilor acute ~i a evolu~iei lor cic1ice. D-e~i
cunoscute ~i invocate, bolile cronice nu erau ca atare considerate, ci erau apreciate ca
sechele, cu forme diferite de gravitate, ale bolilor acute.
Terapeuticile moderne in primul rand, dar nu mai pu~in cre~terea nivelului socio-
cultural, a caliHl~iivie~ii ~i a asisten~ei medicale in special, au adus in campul asistentei
(dispensarizate) boala cronica nu numai in perioada de manifestare clinica, ci ~i in
lunga ei evoiu~ie torpida, nu rareori subclinica.
Aspectele de cronometrie pot fi regasite Insa ~i in bolile cronice, ca dealtfel in
mtreaga patologie; ele se constata TIU numai in periodicitatea episoadelor, ci ~i in
ritmicitatea simptomelor (ca In boala ulceroasa, astmul bron~ic etc.). Alteon,
periodicitatea puseelor este insuficient remarcata, acutizarea fiind determinata exogen
de factori psihici, meteorologici, alimentari, conjuncturali, ca in hipertensiunea arteriala,
reumatism, diabet, scleroza in placi etc. tn alte situatii, boala cronica este considerata
aperiodica (de exemplu scleroza laterala amiotrofica, distrofiile musculare, neoplasmele
etc.) de~i este foarte probabil ca ~i aici sa existe 0 ritmicitatc evolutiva inca msuficient
evidentiata.

,
7.2. Boala sub unghiul evolutiei temp orale si ,
caracterul relafiei terapeutice interpersonale.
Daca boala acuta prin evolu~ia sa cic1ica ce ocaziona posibilWlti prognostice ~i
scadcnte sanogenetice a aureolat prestigiul medicului, boala cronidi, prin prognosticul
imprevizibil ~i evolutia indelungata tinde sa 11estompeze. Argumente patogenetice vin
sa argumenteze aceasta concluzie; astfel, boala acuta, de cele mai muIte ori de natura
infeqioasa, era considerata ca mnd determinata de un agent exterior, invadator,
care p~esupunea 0 mobilizare atilt a actiunilor biologice, sanogenetice, cat ~ia elementelor
propriu-zis terapeutice care, ill esenta lor, depindeau de medic.
Spre deosebire de boala acuta, boala cronica nu are 0 eauza aHitde evidenfa, fUnd
consid~rata in mod empiric de namra interna, denumitii uneori endogenii. !ntr-adevar,
bolile reumatismale, cfu"lcerele,psihozele, diabetul nu cunose 0 cauz~ evidenta ~i, datorita
acestui fapt, nu pot beneficia de un tratament specific, ceea ce conditioneaza caracterul
lor cronic. tn felul acesta, spre deosebire de boala acuta apreciata de bolnav ca ceva
exterior, accidental ~i tranzitoriu, boala cronica apare ca dezvoltata din propriul or-
ganism ~i inerenta fiintei sale. in plus, evolutia indelungata ~i incertitudinea prognostidi.
vin sa-i intareasca aceasta impresie. Toti ace~ti factori consolideaza anxietatea pacientului
in rata bolii cronice spre deosebire de increderea cu care el traie~te evolu~ia bolii acute,
in ciuda amplitudinii ei simptomatologice.
tn ceea ce 11prive~te, terapeutul, prin formatia sa medicali'i pozitivista, este mai
pregatit sa considere boalaca pe un element strain, de natura exogena, iar cand acesta
este bine cunoscut, efortul sau terapeutic este mai angaj at ~i mai bine conturat.
tn plus, in virtute a instructiei ~i forma~iei sale, medicul este tentat (iar alteori

115
detenninat de !ipsa altar mijloace terapeutice) sa trateze boala cronica prinmetode
clasice care, de cele rnai muite ori sunt specifice tratamentului bolilor acute. Insuccesele
astfel imegistrate se adauga neincrederii sale initiale ~i au drept consecinta evitarea
angajarii medicului in efortul terapeutic destinat bolnavului cronic. Avand con~tiinta
ciclicitatii ~i finalitatii previzibile a bolii acute, medicul nu trebuie sa omita perspectiva
lenta ~i imprevizibila a continuiHl.tii evolutive a bolii croniee, a earei epoca a fast in mod
paradoxal deschisa de noile mijloace ~i succese terapeutice.

8. Dismnezie ~icronopatologie

Psihologia traditionaUl a legat studiul timpului de proeesele senzoriale, vorbind


despre percepfia timpuIui, atat in virtute a unor argumente tara Indoiala pertinente, cat
~i ?rin analogie eu percep~ia spa~iului. Legate de evenimentele cu care omul este
'::::TI-untat, duratele pot fi nu numai percepute, ci ~i tdiite, cu 0 anum ita intensitate ~i
:=:-.?.litateafectiva, determinate de semnificatia acestor cvenimente. 'it

La randul ei, trairea, in functie de amplitudinea ~i autenticitatea sa, influenteaza


: ::.;:::itatea mnezicii ~i,in primul rand, pastrarea ~i evocarea. In fond, fiinta con~tienta nu
=.: :'.wa posibilitatea estimarii durate10r 9i edificarii notiunii de timp mra participarea

f1.II:.cpeimnezice; ea fixeaza evenimentele in trama perioadelor parcurse, stabilind


in ultima instanta intinderea duratelor. Ea realizeaza legaturu trecutului eu prezentul,
.oLind posibilitatca elaborarii planurilor ~i intcrvcn!ii1or prospcctive. Astfel, un om
lipsit de posibilitatea fixarii mnezice a evenimentelor, lipsit de con9tiinta continuitatii
timpului ilustrata prin unitateadimt:llsiunilor sale (trecut, prezellt ~i viitor), nu poate
dLlIoCe mai departe 0 actiune Inceputa. Un exemplu clasic in acest sens ofera psihiatru1 rus

S. Korsakov, care prezinta cazul unui romancier eu amnezie de fixare; datorita acestei
tulburari (survenite in urma unui traumatism crania-cerebral), e1nu mai putea continua
mtr-o legatura inteligibi1a actiunea eroilor unui roman pe care incepuse sa-l serie inainte
de accident. Numeroase exemple clinice atesta faptu1 ca procesele mnezice care asigura
posibilitatea fixarii, pastrarii ~i evocarii evenimentelor realizeaza nu numai continuum-
ul trecut-prezent-viitor, ci asigura totodata raportarea noastra adecvata 1a dimensiuni1e
duratei.
Legata in eel mai inalt grad de problematica timpului, functia mnezica este un act
de sintezii psihicii. Prin acesta, actul memorizi'irii impune ac!iunea de participare activa,
de traire, de constructie a prezentului.
Activismul persoanei in proeesul memorarii ~i in special a1 fixarii a detenninat
conturarea a~a-numitu1ui "prezent psihologic" (Averbach) sau "prezent aparent" (W.
James), caruia, unii clinicieni au incercat sa-i masoare durata, apreciind di aceasta ar fi
cu1'rinsa intre 0-12 secunde.
Referitor la perceperea duratei "prezentuluipsihologic" P. Janet vorbe~te de a~a-
numita potentare a prezentului (presentification), argumenmnd ca realizarea prezentu1ui
116
este inseparabila de constituirea evocarii, prezentul fiind "0 evocare mcuHi In acela~i
Glom.cnt in care noi prezentam"; Cll alte cuvinte, prezentul ar consta din transformarea
actiunii In evocare in ace1a~i moment in care noi 0 executam. In felul acesta, actul de
potentare a prezentului devine un act intelectual in care este implicata atat conduita
actualil, cat ~iprocesul evocarii; potentarea prezentului une~te deci evocarea Cll actiunea,
Intrucat ceea ce nu poate fi trait, actulla care subiectul nu a putut participa pe deplin
con~tient, nu va putea fi evocat, ci numai repetat. Putem considera, in acest context, ca
exista 0 creativitate a evociirii prin care functia mnezica realizeaza nu numai actul
potentarii, ci ~i pe acela al constructiei prezentului.

8.1. Tulburari ale delimiHirii prezentului de imaginiIe trecutului.


Uneori, In stari de tulburare a con~tiintei sau de involutie seniHi, bolnavulconfund~
trceutul cu prezentuL Astfel, in ecmnezie (gr. ek. in afara; mnezis, memorie), trecutul
este luat drept prezcnt, bolnavul retraind in prezent scene sau episoade de viata ale unei
perioade de mult traite, a carar amintire este inca bine pastrata. In situatii clinice
asemanatoare poate apare 0 sllibire sau chiar 0 anulare a posibiliHitilor discriminative
dintre evenimentele real-traite ~i cele care au fast numai auzite ori citite sau provenite
din experint,a onirica a insului, fenomen denumit criptomnezie (gr. kriptos, ascuns).
Spre deoscbire de aceasta, in 'instrainarea amintirilor, bolnavul pierde con~tjinta propriei
istarii, considerand ca evenimentele real-iraiie nu-i apaqin, nu sunt ale sale, fiind numai
auzire, lecturate sau visate.

8.2. lnvadarea prezentului de catre imaginile trecutului.


In anumite sHiri infectioase (in momentul ascensiunilor termice), in narcoza cu eter
sau cloro form, in ~ocurile insulinice, ca ~i In ingestia voluntara a unor sub stante
psihodisleptice sau psihedelice apar anumite tulbudiri rnnezice caracterizate prin evocari
multiple, tumultoase ~i incoercibile desenmate prin natiunea de hipermnezie (gr. hyper,
mai mult). 0 manifestare ampUi, paroxistica, a hipennneziei in care persoana este
incapabila de a opn avalan~a imaginilor evenimentelor traite este cunoscuta sub numele
de mentism (1at.mens, mentis, minte, spirit). In aceasta situatie pacientii au mari greuUiti
in capacitatea de a memora, intrucat datorita deruHirii caleidoscopice a imaginilor
trecutului, ei nu mai pot fixa mnezic, aspecte ale prezentului.
o situatie particulara a fenomenologiei hipermnezicepoate fi cOl1siderata viziunea
panoramica retrospectiva intalnita in situatii de stress emotional exceptional, in cursul
marilor paroxisme anxioase, sau in crize de epilepsie temporala. In aceste momente,
considerate ca unice prin amploarea lor, eei in cauza au impresia di revad ~i retraiesc
imagini esentiale din propria experinta.

117
9. Aspecte cronopatologice
in principalele boli psihice

Perceperea ~i triiirea timpului pot fi mai bine sesizate ~i mai clar interpretate prin
studiulperturbarii lor. Acesta aset1iune a lui Th. Ribot asupra "experimentului natural
pe care-l constituie boala", ~i a rolului sau in mtelegerea normalului i~i pastreaza
actualitatea, observatia c1inica fiind mca mijlocul de investigatie eel mai eficace din
psihopatologie. 1n afara de aceasta, trebuie precizat faptul ca "studiile psihopatologiei
depa~esc cadml strict al mcdicinei, mtelegerea balii cere 0 mtelegere a caracteristicilor
sanatatii, iar trasaturile esentiale descoperite cu aceasta acazie imbogatesc patrimoniul
cunoa~terii in general, indusiv al cunoa~terii filozofice" (Maria Costiner, El. Costiner,
1978, p. 117). Tocmai de aceea, studiul timpului mtreprins mca din antichitate, atat de
medici cat ~i de filozofi, a oferit date ~i nu rareori argumente nu numai cunoa~terii
medico-psihologice, ci ~i edificarii curentelor filozofice.
Perceperea subiectiva a timpului ~i conduita temporala in ansamblu sunt bulversate
in toate tulburarile con~ti.in~ei(determinate de 0 suferinta neuronala consecuti'fa unui
traumatism, unei intoxicatii sau infectii), precum ~iIn dezorganizarile psihicului mtalnite
m marile entitati nosografice psihiatrice ~i mai ales in psihoze.
Datele ~i observatiile asupra perceperii timpului din cadml marilor sindroame
psihiatrice :;;ial bolilor majore au deschis, astazi un nou capitol al psihopatologiei ce
poate primi denumirea de cronopatologie;'Mentionam, cu acest prilej faptul, ca notiunea
de cronopatologie nu trebuie inte1easa sub aparenta etimologica mtrucat, de~i perceperea
~i td'iirea timpului sunt alterate in majoritatea afectiunilor psihice, nu exista 0 "boala a
timpului" ~i niei 0 "patologie a timpului", sau a temporalitatii, in sensulin care vorbim
de 0 patologie a senzorialitiitii, a cognitiei sau a afectivitatiiI Cronopatologia ar putea
reuni :;;iinterpreta tulbufari ale perceperii ~imiirii timpului care sunt intotdeauna secundare
diverse10r tulburiiri ale psihismului ~i, in Plimul rand, ale sintezei psihice. Tocmai de
aceea, cele mai grave crori In perceperea duratelor se intalnesc in tulburarile con~tientei,
dezorientarea allopsihica constituind expresialor cea mai frecventa ~i relevanta.J

9.1. Perceperen timpului in schizofrenie.


Boala psihica maj ora care implica 0 profunda clivare a personalitatii insului, precum
~i 0 disociere a rela1iilor eu realitatea, sehizofrenia determina mari anomalii m perceperea,
estimarea ~i mai ales trairea timpului. Datorita acestei disoeieri a psihismului, in
schizofrenie se remarca ~i 0 disjunctie mtre "timpul eului" ~i "timpul faptelor" sau intre
"timpul trait" ~i "timpul spatial", cu alte cuvinte tntre cronognozie ~i cronometrie. 1n
felul acesta, discordanta din planul psihismului se manifesta ~i in privinta perceperii ~i
trihrii timpului prin "discordanta temporala" pe care 0 putem denumi schizocronie.
Pc de alta parte se eonsidera ca timpul pacientului schizofrenic ~i-arpierde caracterul
subiectiv,intr-o tendinta de obiectivare ~i imobilizare, spre a permite persoanei, aflate in

118
disociere ~i dispersie, sa-~i regaseasdi unitatea.
Urni autori psihanali~ti considerli ins a boalcica 0 reintoarcere a pacientului in starliul
primitiv ~inestructurat al primelor luni de viata embrionara; ar fi yorba de 0 "retrimitere
in timp" la "stadiul preobiectal", embrionar, "al ~teptarii necon~tiente a satisfacerii
erotice" .
Dincolo de aseqiunile prezumtive ~iinter.Pretarile~peeulative ale psihanalizei,
mentionam cen;etarile asupra timpului la holnavii sehizofreni;pnde, se eonstata ea a~tia
'prezinta:'
- 0 buna orientare temporo-spa\iala ~i autopsihica;
- 0 relativ buna posibilitate de estimare a duratelor timpului fizic;
- condensarea, comprimarea duratelor de boaUi parcurse;
- tendinta de negare a faptelor~i evenimente10r traite in timpul bolii;
- incapacitatea atitudinii prospective ~i de proiectie in viitor.
Aceasta ultima observatie , este reluata si.' de alti clinicieni care analizeaza rolul
limbajului in conceptualizarea dimensiunilor temporale la schizofreni ~i stabilesc 0
"restrangere a campului temporal" (S. Arieti, 1974, p. 247), care consta in reducerea
pana la anulare a trecutului ~i mai ales a viitomlui In contrast eu ipostaziereaprezentului.
De fapt, observatii asemanatoare au fast efectuate eu mult inainte de catre psihologi,
care, pnn. Su,
""d"H prmecuve
. ~ au aratat
~.~ !n::area p~H::Hmp!i.Or
. ~l §Cu]ZOd-em
1.' go,
asupra prezen tul'm,

fapt pc care 11interpreHim en 0 expresie a dificultatii discriminarilor realului de ariile


incerte ale posibilului. Analizand clinic acest ~spect, am observat ca la bolnavii schizofreni
exista 0 anumiUi corespondenta lntre gravitatea afeqiunii 9i gradul de scotomizare a
viitorului.
o situa\ie asemaniHoare este intiilnita in cadrul productivitatii onirice, unde
fenomenologia visului sc desru~oa.ra in prezent; indiferent decontinutullor tematic,
manifestarile onirice sunt tTaite in prezent chiar ~i atunci dind reprezinHi un fapt terifiant
sau un pericol iminent.

9.2. Perceperea timpului in psihozele delirante.


In hdburarea deliranta perceperea 9i tr1iirea timpului se desta~oara intr-un mod
asemanator eu schizofrenia, in sensul ea unitatile timpului fizic nu par modificate, ele
fiind organizate 9i folosite in diverse activitati. !n ceea ce prive9te trairea timpului, aceasta
se desf'~oara in viziunea deliranta a bolnavului, mtrucat el tr1iie9te un delir a carei
amplitudine are deseori un caracter fantastic sau onirie, fapt care duee la modificarea
timpului social 9i a raporturilor acestuia cu timpul personal; nu este vorba de 0 disociere
a perceperii timpului, dar se poate afirma ca bolnavul traie9te un timp bipolar prin
prisma dimensiunii personale 9i sociale a acestuia. tn relationarea sociaHi, datoritii.delirului
sau, bolnavul neaga carac;terul obiectiv ~i real al duratelor; mai exact, pacientul neaga
timpul in perspectiva delirului sau, dar ii recunoa9te caracterul obiectiv ~i 11apreciazli in
mod realist in afara delirului.

119
Spre deosebire de sehizofrenie, tulburarea deIiranta nu prezinta aspeete de clivare
sau bipolaritate temporaHi; ill eonseeinta, nu se poate vorbi de un "timp al delirului" ~i
un timp al existentei sale soeiale. Aeeasta pentru ca.,in paranoia, delirul nu are caracterul
provizoriu, epifenomenal, ca in schizofrenie, nu se ami intr-o paraleHi eu bolnavul, ci
este incorporat persoanei sale. Bolnavul paranoic nu relateaza deta~at ~i constatativ delirul
asemenea schizofrenieului, ci il traie~te ill deplina autenticitate, rcalizand 0 fuziune cu
delirul care 1ireorganizeaza nu numai laturile formale ale pers~nalitatii, ci ~i ansamblul
ei, de la mobilurile motivationale pana la sistemul atitudinal; paranoicul nu este un
bolnav care prezinta delir, ci un ins a carni Intreaga eY~stenta este delir. In aeeasta
situatie, timpnl nn mai poate ti apreciat sub aspect tizic, pe de 0 parte, ~i ill perspeetiva
delirantEi,pe de alta parte; bolnavul eu tu!burare deliranta apreciaza ~i traie~te timpul
in functie
, de continutul
, delirului sau eu care se idcntifica.
Drept consecinta a tdiirii timpului in maniera deliranta, in paranoia, duratele ~i
evenimentele acestor durate sunt regrupate ~i subordonate axei de cristalizare a delirului.
Datorita aeestuifapt, in unele stari delirante, ill speci2.l eu eontinut persecutoriu, bolnavul
poate fi orientat mai ales asnpra viitorului, pe care-l supradimensioneaza, dedit asupra
prezentului pe care-l minimalizeaza. De asemenea, pentru pacientul paranoic viifurul i~i
pierde caracterul de probabilitate ~i i~i tope~te eventualitatile ~i variabilele intr-un flux
unie, rigid ~i viguros ce vine sa intretina ~i sa consolideze dc1irul, fumizandu-i noi date,
care prin subordoriarea ~iilliantnirea lor catenad vor servi drept noi argl.lmente in sprijinul
sistemului ideativ delirant. Spre deosebire de bolnavul schizofrenic la care timpul parea
dezarticulat, fragment at, in multiple fatete, Ia bo!navul deHrant timpul se prezinta
compact, intr-o unitate ferma, monolitidi din care sunt excluse eventualitati, contradictii
sau fapte aleatorii,

9.3. Perceperea timpului in psihozele afective.


Dadi admitem ca nu exista 0 boalrl a timpului, 0 entitate nosografidi in. care
tulburarea perceperii timpului sa constituie simptomul major, putem atirma ca mania ~i
depresia sunt afecp.unile in care trairea timpului este cea mai intensa ~imai evidenta.
In plus, episoadele de manie ~i depresie sunt legate de timp prin aparitia lor ciclica, Ia
anumite intervale - uneori diferite, alteori egale -, fapt pentru care au mai primit denumirea
de psihoze periodice. De asemenea, fenomenele c1iniee maniacale sau depresive pot
evolua intr-o anumita succesiune lnchizfmd un eiclu, fapt eare a determinat denumirea
acestor forme de manifestare drept psihoze cicloide.
in psihozele expansive, caracterizate in mod esential prin exaltare afeetiva ~i
conduita polipragmatica, se ipostaziaza ~i chiar se apoteozeaza clipa, momentIll
prezent. De~i prezinta 0 fragiia inseqie ill realitate, bolnavul maniacal este focalizat
asupra prezentului, "acum ~i aiei" eonstituind pentru el obiect de continua referinta.lntr-
adevar, existenta bolnavului maniacal pare concentrata ~i redusa la "acum", la prezentul
coneret, palpabil, celelalte dimensiuni temp orale, trecutul ~i viitorul fiind golite de

120
continut, lipsite de semnificatie. Apreciat sub unghiul perceperii timpului, bolnavul
maniacal se caracterizeaza prin "absorbtia trecutului ~i viitorului in prezent" (L.
Binswanger, 1956, p. 37).
Privit sub unghiul fenomenologiei clinice, ill exaltare" sa afectiva, bolnavul eu
manie pare fascinat de frumusetea vietii, pe care 0 traie~te amplu, in planuri multiple, ell
tendinta de a nu-i seapa nimie din realitate. Ignorand sau seotomizand dimensiunea
retrospectivii ~iprospectiva, ancorat ill clip a prezenta a carei caraeteristica este tranzienta,
bolnavul maniacal are impresia de concentrare a duratelor si de accelerare a
desfa~urarii ~venimentelor. in vivaeitatea sa imaginativa, ill bogatia fluxului ideativ ~i
fuga de idei, bolnavul cu manie are impresia curgerii accelerate a timpului; acest fapt
este evidentiat ~i in unele aprecieri ale pacientilor conform carora "zilele tree prea repede"
~i "viata este prea scurta" pentrU a se putea "bucura indeajuns de bucuria vietii".
in psihozele depresive, starea psihiea, polar-opusa maniei, eonfera altrlperspeetiva
dimensiunilor temp 0 rale care-i apar bolnavului dilatate, hiperbolizate, illtr-o desIa~urare
lenia, chiar imobile. in virtutea acestor considerente, melancolia - ~i starile deprcsive in
general - ofera cea mai vie impresie a "trairii" timpului. Abstra~i realitatii fizice, con-
crete, depresivii par plonj ati in timp ~i au fast denumiti "bolnavi ai timpului", Intmcat
la ci simptomele au 0 referinta ~i raportare temporaHi, evidentiind durata traita dureros.
Rctragerea investitiilor afective, a initiativelor, limitarea aetivitatii la aetiuni ~i mai ales
la acte cu cameter stereotip, ca ~i illehiderea perspectivelor cu anularea atitudinii pro-
spective, sunt caracteristici ce concura din unghiuri diferite la repncrea in plan subiectiv.
a prezentului care pentru bolnav se scurgeexasperant de lent ~i-n fata caruia el se
rcpliaza, refLlgiindu-se ill treeut. Spre deosebire de bolnavul maniacalee "zbura" in timp,
depresivul nu poate ie~i din timp care este perceput ca desfii~urandu-se lent ~i
uneori ca flind oprit, fapt pentru care depresia a fast apreciata ca 0 sincopa a timpului.
M contrast eu refugierea retrospectiva, pacientul depresiv prezinta 0 inaptitudine
prospectivii; pentru el, viitorul nu este a~teptat, dar nu este niei dorit sau prospectat,
fiind de cele mai muIte ori ignorat sau anulat. !ntr-adevar, la bolnavul depresiv
"iconoclastia trecutului merge mana in manacu iresponsabilitatea fata de viitor" (A.
Morali-Daninos, 1964, p. 119). Este posibil ca aceasta scotomizare a viitorului sa fie
expresia investitiei sale univoc-negative ~i a lipsei oriearei perspective acut traite de
paeientul depresiv.
De fapt, redimensionarea perceperii timpului din manie ~i din depresie poate fi
regasita in amplitudini miniaturale in conditii normale. Astfel, situatiile traite eu 0
participare afeetiv-pozitiva ofera impresia accelerarii timpului ~i in conseeinta par mai
scurte, sunt subapreciate; dimpotriva, cele traite eu a participare afectiv-negativa ofera
...,
impresia incetinirii seurgerii timpului, fiind supraapreciate. in aeela~i sens, momentele
de bucurie ~i satisfaetie au un a1t caracter decat situatiile penibile ~i de diseonfort moral-
afeetiv. Desigur, la aeeasta situatie eontribuie ~i faptul ca omul, ill general orientat spre
realizare ~i succes, apreciaza realiziirile ~i suecesele sale ca fire~ti, inscrise in cadrul
aetiunilor sale obi~nuite; dimpotrivi'i, insatisfactiile, deceptiile, insuccesele nu sunt
121
planificate, sunt neprevazute, avand a-::tfelimplicatii mai profunde asupra starii sale timice.
in consecinta, "momentele penibile ~i situapile afectiv-negative au 0 mai mare foqa
de penetra1ie ~i aderenta psihica, raman mai mult ~imai putemic ancorate in gandurile
~i amintirile noastre" (G. Ionescu, 1981, p. 75), oferind impresia incetinirii scurgerii
timpului ~iimplicit a cre~terii duratelor; dimpotriva, situatiile afectiv-pozitive se desprind
mai u~or de noi, sunt mai repede uitate, oferind impresia desIa~urarii mai rapide a timpului
~i a reducerii duratelor.

9.4. Starile confuzionale ~i perceperea timpului.


Tulburarile con~tiin\ei sunt caracterizate In mod esential prin dezorientare In timp,
in spatiu ~i cu privire la propria persoaniL Aceste momente de bu~versare a con~tientei
retrimit la problema unitatii spatio-temporale Intrudt, spre deoscbire de celelalte situatii
c1inice, vizeaza nu numai perceperea timpului, dar ~i a spaiiului, ilustrand ceea ce
psihopatologia denumqte dezorientare spatio-temporaHi. .ASIfcl,bolnavill confuzional

ii
'IIiiI''i" starea
are de disolutie
pulverizarii
nu con~tiinta
timpuluia constiintei,
duratei,
car~, nu
pe~tru bolnavul
poate
el, face are sentimentul
este aprecieri
absorbit, neantizi'lrii.
Incorporat In spati~. a1temp
asupra dimensiunilor dest~uctiei
orale.
" 1nsi

9.5. Sindromul Korsakov ~i orientarea temporalii.


De etiologie traumatica sau a1coolica, ilustrat clinic prin amnezie de fix are,
confabulatie ~i dezorientare, sindromul Korsakov conferti, poate ill eel mai inalt grad,
imaginea disolutiei temp orale. Fentm bolnav, care este In imposibilitate de a fixa faptele
~i evenimentele pareurse, datele ~i imprejurarile nu se seurg dinspre viitor spre treeut, ci,
venind in prezent, evenimente1e cad in gol, intr- un vid mnezi~, de unde imposibilitatea
de a fi readuse (evocate). Bolnavul nu poate relata niei ce1emai semnificative evenimente
ale existentei sale (traite ill special dupa aparitia bolii), faptpentm care ofera impresia
unei existente lip site de istorie, :taratrecut ~i, in virtute a acestui fapt, :taraposibilitate de
orientare prospectiva. Cu toate ea in sindromul Korsakov eSIeinvocata in primul rand
tulburarea mnezica ~iprosexica, bolnavul este caraeterizat mai ales prin ~tergerea no1iunii
de timp ~i anularea sensului temporalitatii, ceea ce are drept conseeinta cliniea
imposibilitatea orientarii cronologice.

9.6. Perceperea ,
timpului sub actiunea drogurilor.
Anumite plante cunoseute Inca din antiehitate, ca Papaver Somniferum sau maeul
(din latexul caruia seextrage opiul), Canabis Indica (din care se extrage ha~i~ul sau
marihuana), arbustul de Coca (din care se extrage cocaina) etc. poseda - pe Hinga alte
actiuni asupra psihicului - proprietatea de a influenta pereeperea timpului.
De fapt, este hazardat a afirma ca substantele amintite influenteaza in mod particu-
lar perceperea ~i triiirea timpului intrueat ele produc, in diverse grade (in functie de
natura substantei ~i cantitatea administrata), tulburari ale con~tiintei pe fondul carora
122
apar dezorientari in timp ~ispatiu, ca expresie a starii confuzionale in care se afla persoana.
Pe acest fundal confuzional are loc 0 productivitate senzoriala psihotidi ce anuleaza
reperele spatio-temporale. Astfe! Thomas de Quincey descrie la toxieomani"ie~irea din
timp" determinata de actiunea opiului, pacientul fiind retrimis intr-un treeut impersonal
sau in trecutul istoric general ~i obligat sa traiasca "mii de ani inmormantat in sicnc de
piatra", impreuna eu mumii ~i sfinc~i, in incaperi stramte din inima piramidelor".
Redimensionarea ~i hiperbolizarea "perceperii" duratelor sub aetiunea drogului este
mentionata ~i de Thcophile Gauthier care apreeia ca starea halucinanta ~i teriflanta,
produsa de ha~i~ul eu care se droga, ar dura sute de ani, de~i in realitate era yorba doar de
zeci de minute. La randul sau Ch. Baudelaire, redand fazele intoxicatieicu ha~i~, afinna
ea proportiile timpului ~i ale existentei sunt complet dereglate de avalan~a senzatiilor ~i
a ideiJor.
Substantele amintite, ea ~i altele cu actiune asemanatoare, antrenand obnubilarea
con~tientei, detcnnina inlaturarea reperelor temp orale, ~tergerea granitelor, intre momentul
actual ~itrecut sau viitor, plasarea gre~ita in timp a diferitelor evenimente sau imprejurari,
hnposibilitatea estimarii duratelor.
Droguri1e naturale amintite tind a fi astazi inlocuite cu altele sintetice, care au 0
actiune mai prompta ~i mai ampla asupra sistemului nervos, antrenand modificari
,psihopatologice mai putemice, deseori cu un caracter dramatic. In virtutea actiunii lor,
aceste substante (printre care se inscriu mescalina, psilocibina, dietilamida acidului
lisergic sau LSD 25 etc.) au fost denumite psihotomimetice, psihodisleptice, psihedelice
etc.
Din actiunea lor complexa asupra psihicului, retinem tulburarile in orientarea
temporaIa care sunt variabile de la 0 persoana la aIta fiind descrise in mod diferit,
uneori prill expresii metaforice ca "timp oprit", "timp fragmentat", "timp discontinuu",
sau difupotriva ca "prezent etern", "aprofundare infinita" etc. Cercetarile efectuate
asupra aces tor situatii au ilustrat insa ca persoanele respective, cufundate in confuzie,
nn au posibilitatea aprecierii duratelor ~i nici con~tiinta trecerii timpului. In
consecinta aici nu este vorba atat de incetinirea derularii timpului, cat de impresia
opririi lui. Datorita acestui fapt, uncle persoane drogate afirma ca in cursul unei experiente
psihedelice triiiesc ani, decenii sau 0 viata. Deseori, continuum-ul temporal apare ca
intrerupt, taiat sau decupat ori fragmentat in episoade care se succed caleidoscopic,
asemenea unor imagini fotografice intr-un carusel fascinant, dar mai ales terifiant.

9.7. Semnificatia afectiva a timpului in psihopatologie.


Analiza psihologica a timpului a deschis in psihopatologie un nou capitol care abia
in zilele noastre a inceput sa-~i scrie istoria. De~i studiile se afla la inceputullor, considernm
ca 0 prima observatie care trebuie mentionata este aceea conform careia cronopatologia
confirma ~i ilustreaza adevarul fizicii moderne, asupra unitatii spatio-temporale.
Intr-adevar orice tulburare a perceperii timpului este insotita de tulburari in

123
orientarea spapalii; mai mult, orice dezorientare In timp este InsoWa, mtr-un grad
variabil, de 0 dezorientare in spatiu.
De~i greu se poate realiza in plan clinic disjunctia mtre dezorientarea temporaHi 9i
dezorientarea spatia13.,putem afirma di prima confera un grad mai mare de anxietate 9i
perplexitate, accentuand confuzia bolnavului.
in general pentru bolnav, timpul, m virtutea aspectului sau subiectiv, este mai
anxiogen dedit spatiul, , ale cami repere sunt mai accesibile simtiriIor , noastre m
virtutea caracterului lor concret-matelial. Spre deosebire de timp, spatiul poate fi vi'izut,
pipait, transformat; el poate fi dominat, f01\a omului manifestandu-se m mod concret
asupra lui. Con~tiinta faptului ca spatiul poate fi supus confcra omului m general 9i
bolnavului psihic in special impresia de lini~te 9i certitudine. Spa~iul are un rol
tranchilizant, chiar· afunci dnd este intins, de unde efectul terapeutic pozitiv al
deplasarilor in spatiu.
Prin aspectul sau subiectiv, prin caracterul sau imprevizibil sub raportul
evenimentelor 9i situaWlor pe care Ie aduce, timpul cstc neJini~titor pentru bolnav care,
in virtutea bolii sale, este indlrcat de temeri, contorsionat de incertitudini. Timlml este
susceptibil ue a aduce nu numai evenimente cu implicatii negative asupra bolnavului,
dar el poate pune ~punctmsa~i existentei acestuia ceea ce-i spore9te caracterul anxiogen.
De aceea, tratarea efectului angoasant pc care timpulll detem1ina asupra unor persoane,
trebuie edificata pe taramul felID ~i tranchilizant al spatiului, terapia de mediu 9i
socioterapia fiind considerate ca premise ale acestei actiuni.

Bibliografie

Arieti, S., Interpretation of schizophrenia, Basic Books, New York, 1974, p. 246-248.
Aserinsky, E., Kleitman, N., Regularly occurring periods of eye mobiiity and concomitant phenomena
during sleep. Science, 1953, 118, p. 273-274.
Baudelaire, Ch., Les paradis artificiels, Ed. Nilson, Paris, 1936.
Binswanger, L., Rejtexions sur Ie temps et l'etique. Evol. Psychiat., 1956, 1, p. 37.
Costiner, Maria, Costiner, El., Timp psihologic - aspecte patologice. Filozofie $i mediciniI (red. Fl.
Georgescu), Edit. Medicala, Bucure~ti, 1978, p. 117.
Dement, W., C., Psychophysiology of Sleep and Dreams, ill American Handbook of Psychiatry (S. Arieti,
ed.), Basic Books, New York, London, 1966, p. 290-332.
Fraisse, P. ~i col., Le rhytme veille-sommeil et I'estimation du temps. Cycles biologiques et psychiatrie,
Symp., Bel-Air Geneve, 1967, Masson, Paris, 1968, p. 257-266.
Freud, S., Introduction a la psychanalyse, Payot, Paris, 1923.
Gschwind, M., Untersuchungen iiber Veriinderungen del' Chronognosie im Alter, Disertation, Basel,
1948.
Halberg, G., Symposium on rhytms. Proceedings of the IV-th Pan american Symposium on Pharmacology
and Therapy, Mexico City, Excerpta Medica Foundation, 1969, 185, p. 7-39.
Ionescu, G., Biocronometrie # trdirea timpului Inpsihopatologie, Analele Universitiitii Bucure~ti, Filozofie,
1981,30, p. 65-77.

124
Ionescu, G., The experience of time in ontogenesis and psychopathology, "Revue Roumaine des Sciences
Sociales", sene de Psycho1ogie, 1982,26, 1, p. 55-66.
Janet, P., L 'evolution de la memoire et de la notion du temps, Ma1oine, Paris, 1928.
Kant, Imm., Critica ra,tizlIliipure, Edit. 9tiintificii, Bucure~ti, 1969.
L:mg, J. L., Esquisse d'un abord stnlctural des etats deficitaires. Confrontations Psychiatriques, 1973,
"-..-
10, p. 31-51.
Lungu, AI., Adaptarea temporala a omului, In Omul In lumea contemporana (red. St. M. Milcu) , Edit.
9tiintifica, Bucure~ti, 1972, p. 95-l!.9..:'
"Minkowski, E., Traite de psychopathologie, Press. Univ. France, Paris, 1966.
Mora1i-Daninos, A., L' evolution dans Ie temps de souvenirs pathologique, ill Psychosomatique et chronicite
(red. P. Abou1ker et col.), Maloine, Paris, 1964, p. 117-122.
Popoviciu, L., Sommd normal ~i patologic, Edit. Medicala, Bucure~ti, 1972.
Popoviciu, L., Vislll. Probleme de fzziologie, psihologie ~i patologie, Edit. Dacia, C1uj-Napoca, 1978.
Ralea, M., Amdnarea, condi/ie specified a psihologiei umane. Scrieri din trecut In filozofie, E.S.P.L.A.,
Bucure~ti, 1957, p. 160-194.
Ralca, M., ldeea de timp In cOIl~tiillla moderna. Scrieri din trecut In literatura ~i filo=ofie, E.S.P.L.A.,
Bucure~ti, 1958, p. 39-52.
Ro~ca, AI., Percep,tia timpului, In Psihologie generala (AI. Ro~ca, red.), Edit. didactica ~i pedagogica,
Bucure~ti, 1976, p. 250-254.
Rof:t\varg, H. P. ~i col., Preliminary observations of the sleep-dream pattern, In Problems of Sleep and
Dream in Children, Intern. Series of Monogr. on Child Psychiatry, New York, 1964,2,'60-72.
Vaschide, N., Le sommeil et les reves, F1arnmarion, Paris, 1918.
Zazzo, R., Les debiles mental/x, Esprit, Paris, 1965, p. 624-659.

OJ

125
Capitolul V

,
CONTINUTUL PSIHOLOGIC
AL DIAGNOSTICULUI CLINIC

Dificultatile medicinei ~i psihologiei m delimitarea ~i definirea starii de sanatate


apar ~im negati vul situatiei, ~ianume, in analiza starii de boaIa m general ~ia diagnosticarii
bolii in cadrul fiecarui domeniu clinic, in special. Aceasta analiza se impune intrudit,
de~i sub unghiul observatiei curente ~i al aprecierii empirice boala este mai evidenta ~i
mai concreta dedt sanatatea, actualmente se considera ca "sensul bolii este mai putin
evident ded.t se pare" (D. V. McQueen, 1978, p. 8), fapt ce aduce in discutie sistcmul
diagnostic a1bolii, analiza criteriilor acestui sistem, ca ~i a gradului de izomorfism intre
elementele sale ~i aspectele clinice reale. De asemenea, este necesar a analiza nu numai
corespondenta diagnosticului cu realitatea clinica ci ~i confirmarea lui practica, fapt
care-i asigura validitatea, conferind continutului sau sensul semantic adecvat ~iutilitatea,
de cunoa~tere a bolii prin analiza clinica (diagignoskein, gr. dia-prin; gnosis-cuno~tere).

1. Epistemologia clinidi ~ivaliditatea diagnostidi.

Modelul medical traditional a impus maniera de investigatie ~i cunoa~tere a bolii,


demersul in~uctiv d'ilauzind analiza clinica, univoc orientata spre conc1uzia diagnostica.
Aceasta s-a impus m activitatea practica a medicilor ca un atribut axiomatic ~i ca un tel
inerent a1 cunoa9terii bolii.
Ideea diagnosticului a marc at gandirea c1inicienilor mtrucat, mca de Ia mceputul
studiilor, a acompaniat instructia ~i formarea lorprofesionala. Daca obsesia diagnosticului
este, printre medici, generala, instructia ~i formarea lor medicaHi este msa neunitara,
inegala, diversitatea lor fiind m functie de variabile personale ~i conjuncturale. Aceasta
mtruc5.t, "suntem adeptii unor anumite orientari clinice, ai unor anumite teorii patogenice
~i sisteme diagnostice, nu numai m functie de continutul lor, ci ~i de modulm care
acestea au fost invatate, de maiestria ~i argumentarea cu care ne-au fost prezentate, de
conditiile avute spre a Ie gasi 0 aplicabilitate, pre cum ~i de particularitatile noastre de
personalitate" (G. Ionescu, 1981, p. 53).
Aceste variabile au implicatii nu numai asupra procesului elaborarii ~i formularii
diagnostice, ci ~i asupra acceptiunii acordate notiunilor semiologice, conferindu-le un
continut semantic nuantat de la un specialist la altuL

127
Capitolul V

,
CONTINUTUL PSIHOLOGIC
AL DIAGNOSTICULUI CLINIC

Dificultatile medicinei ~i psihologiei In delimitarea ~i definirea st1irii de sanatate


apar ~iin negativul situatiei, ~ianume, In analiza starii de boala In general ~ia diagnosticarii
bolii In cadrul fiecarui domeniu clinic, in special. Aceasta analiza se impune lntrucat,
de~i sub unghiul observatiei curente ~i al aprecierii empirice boala este mai evidenta ~i
mai concreta dedit sanatatca, actualmente se considera ca "sensul bolii este mai putin
evident dedt se pare" (D. V. McQueen, 1978, p. 8), fapt ce aduce In discutie sistcmul
diagnostic al bolii, analiza criteriilor acestui sistem, ca ~i a gradului de izomomsm lntre
elementele sale ~i aspectele clinice reale. De asemenea, este necesar a analiza nu numai
corespondenta diagnosticului cu realitatea clinica ci ~i confirm area lui practidi, fapt
care-i asigura validitatea, conferind continutului sau sensul semantic adecvat ~iutilitatea,
de cunoa~tere a bolii prin analiza clinica (diagignoskein, gr. dia-prin; gnosis-cuno~tere).

1. Epistemologia clinidi ~ivaliditatea diagnostica.

Modelul medical traditional a impus maniera de investigalie ~i cunoa~tere a bolii,


demersul in\luctiv caHiuzind analiza clinidi, univoc orientata spre concluzia diagnostica.
Aceasta s-a impus in activitatea practica a medicilor ca un atribut axiomatic ~i ca un tel
inercnt a1 cunoa~tcrii bolii.
Idcea diagnosticului a marcat gandirea clinicieni10r mtrucat, mca de la mceputul
studiilor, a acompaniat instructia ~i formarea lor profesionala. Daca obsesia diagnosticului
este, printre medici, generala, instruclia ~i formarea lor medicala este insa neunitara,
inegala, diversitatea lor fiind m funclie de variabile personale ~i conjuncturale. Aceasta
intrucat, "suntem adeplii unor anumite orientari clinice, ai unor anumite teorii patogenice
~i sisteme diagnostice, nu numai in funclie de continutul lor, ci ~i de modulm care
acestea au fast iTIvatate, de maiestria ~i argumentarea cu care ne-au fost prezentate, de
conditiile avute spre a Ie gasi 0 aplicabilitate, pre cum ~i de particularitatile noastre de
personalitate" (G. Ionescu, 1981, p. 53).
Aceste variabile au implica~ii nu numai asupra procesului elaborarii ~i formularii
diagnostice, ci ~i asupra acceptiunii acordate notiunilor semiologice, conferindu-le un
continut semantic nuantat de la un specialist la altul.

127
Variabilitatea semnificaliei simptomelor ~i investirea ca diagnostic a unel
fenomenologii clinice este mai puternic implicata in:
- starile patologice de mai mica amplitudine clinica;
- perioadele de debut;
- fazele de remisiune ale diverselor afecliuni.
Sesizarea ~i distinc1ia elementelor patologice ale acestor condilii au 0 importanla
bine cunoscuta, ~tiut fiind ca semnificatia diagnostidi a unei fenomenologii clinice
uu este in relatie eu intensitatea manifestarii sau ell dramatismul prezenH'irii sale.
Aceasta constatare prime~te un accent mai ferm in condi1iile medicinei actuale in care,
datorita mijloacelor terapeutice, amplitudinea ~i dramatismul manifestarilor acute
diminueaza in favoarea prelungirii evolulici lor.
1ntr-adevar, criteriile tradi1ianale de validare a bolii care se Inscriu in sistemul
diagnostic actual au in vedere mai ales bcala acuta care:
- se bazeaza pe 0 distinctie rdativ limpcde fala de normalitate;
- eviden1iaza 0 anumita procesualitate (eu modalitaM de debut, curbe de evolutie ~i
fOlme de remisiune relativ predictibile); tt
- prezinta un tablou clinic a1catuit din elemente semiorice evidente, relativ concrete
~i cu valoare general a, care printr-o inmanunchere specifica alcatuiesc sindroamele,
veritabile trepte epistemologice ~i instante dialectice ale ralionamentului clinic spre
elaborari diagnostice.
Universul patologiei actuale este insa schimbat (in virtutea unor clarificari etiologice
darmai ales prin interventia unornai mijiaace terapeurice), morbiditatea fiind dominata
nn de bolile acute, ci de bome cronice. in numeroase cazuri, printr-o orientare clinico-
terapeutica adecvatii, viata pacientului este salvata dar boa!a nu este total ~iireversibil
inHiturata. Astfel, spore~te aria patologiei c:ronicitatii, caracterizata printr-o
fenomenologie clinica discreta dar de lunga durata, vag evidentiata, in general
estompata; ea numai corespunde modelului traditional al bolii, ceea ce impune 0
restructurare ~i 0 reconceptua1izare a diagnosticului.

2. Diagnosticul medical ~isupozitia etiologidi

CriteriiIe veridicWitii, oridirei taxonomii nosografice ca si " elementele esentiale

ee fundamenteaza sistemele diagnostice sunt argnmentele etiologice. Element princeps


de Ia care trebuie sa porneasca 0 c1asificare ~ipunct forte ill orice sistematizare, cunoa~erea
cauzala in medicina of era posibilitatea orientarilor terapeutice ~i a prezumliilor
prognostice.
Problematica etiologiei are insa izvoare adanci, dincolo de domeniul patologiei,
gasindu-~i sorgintea pe domeniul fiziologiei ~ipsihologiei, unde vizeaza studiul conditiilor
care asigura modul de funqionare a organismului. Pe un plan superior, condiliile
fiziologice 1mbradi aspectul trebuintelor a caror satisfacere cheza~uie~te sanatatea, privita
128
nu numai in plan fiziologic, ci ~i sub unghi psihologic. In felul acesta, trebuintele se
Inscriu intr-un sistem taxonomic, conform unui criteriu axiologic, de la trebuintele
elementare, biologice, la ce1e psihologice, sociale ~ichiar morale. In felul aeesta, analiza
trebuintei impliea un element de valoare, insufieient analizat pana aeum in medicina
datorita iimitelor cunoa~terii in domeniul etiologiei; pe masura aprofundarii ~iimbogatirii
cunoa~terii cauzaliUitii se poate realiza insa 0 anumita corelare a informatiei obiective,
cauzale, cu eriteriile valorice fundamentale.
In stadiul actual al cuno~tintelor medicale asupra etiologiei se constaUi insa ca:
- ee!e mai multe entitati clinice (exceptand bolile infeetioase) de~i bine delimitate
~i diagnosticate nu au 0 etiologie cunoscuUi iar obseuritatea dindomeniul cunoa~terii
cauzelor se rasfdnge asupra validitatii diagnosticelor intrucat, nici 0 diagnostieare sau
sistematizare nu prezinta 0 realii valoare daeii nu este bazatii pe eriterii eauzale; aeeasta,
intrucat:
- 0 nosografie bazata pe eriterii semiologice, respeetiv fenomenologice, este
suseeptibilii de confuzii datoritii slabei specificitiiti simptomatologice; astfel, elemente
semioticc ca: febra, cefaleea, durerea, dar ~i constante biologice ca leucocitoza, viteza de
sedimentare a hematiilor etc., nu prezinta 0 specificitate nosografica ~inumai ell rezervc
pot fi folosite in supozitia diagnostiea;
- pot fi confundate manifestarile de debut ale diverselor boli, ea ~i formele clinice
u~oare ale unor boli in esenta severe, eu manifestiirile ample ale unor afectiuni lipsite de
gravitate;
- incertitudinile din aria etiologica ~i slaba validitate diagnostica impiedica elaborarca
unor criterii evolutive sau a unor aseqiuni cu valoare prognostica;
- nedescifrarea etiologiei impieteaza asupraterapiei care, in pofida numeroaselor
substante farmacologice imaginate, i~i mentine caracterul nespecific, predominant
simptomatlc ~i periferic procesului patologic.

3. Diagnosticul medical ~iparadigmele patogenetice

Postuland existenta tulburiirii intr-un anumit loc din organism, diagnosticul medi-
cal beneficiaza de consecinta terapeutica ce preconizeazii neutralizarea fenomenului
morbid pentru a favoriza sau realiza vindecarea. Aceastiisituatie se intaIne~te de cele
mai multe ori iIl medicina interna dar ~iin alte domenii medicale, ca dermatologia sau
oncologia. Astfel, prin administrarea unor sub stante alcalinizante se poate neutraliza
hiperclorhidria, ameliorandu-se 0 gastritii hiperacidii; un pansament gastric asociat cu
medicatie antalgicii poate remite un puseu u1ceros; de asemenea, medicatia betablocantii,
antiagreganta sau eoronarodilatatoare poate avea un efect salutar in cardiopatia ischemica.
In alte eonditii insa, actiunea terapeutica vizeaza eliminarea foearului patologic,
fenomen intalnit in specialita!ile chirurgicale. Datoritii aeestei situatii, unii clinieieni
eonsiderii caboala este sinonima cu leziunea sau eu destructurarea organica, uneori,
129

I
J
desigl,lJ/ microscopica. Acest punct de vedere poate fi constatat ~i in definitiile"asupra
bolH jp, care leziunea constituie genul proxim, iar fenomenologia clinica, diferenta
sp~jiica.
Mentioniim faptul ca ~i patologia psihica a cautat sa se confonneze acestui model
patogenic, unii psihiatri postuland ea "boala exista numai din punct de vedere somatic,
corporal ~iorice manifestare psihica anonnalii devine boala in masura in care prezinta un
substrat organic incontestabil. tn afara de aceasta constatare, a numi boala orice fenomen
psihopatologic este un fel nesanatos de a te pierde in metafore" (K. Schneider, 1962, p.
94). tn virtutea acestui principiu, autorul prezinta 0 taxonomie a manifestarilorpsihiatrice
in care majoritatea entitatilor nosografice, lipsite de un substrat organic sunt considerate
ca "variante anonnale ale existentei psihice". Pentru cei mai multi psihiatri a~est.punct
devedere este surprinzator, intrucat pune sub semnul intrebarii existen\a, ca boli, a
principalelor entWiti nosografice carora, pana acum, 11U Ii s-a evidentiat un substrat or-
ganic. eu toate ca nu a fost adoptat, acest ipotctic punct de vedere ar putea fi confinnat
in vii tor cand progresele etiopatogenice VOl' evidentia fundalul organic, respectiv
biochimic, al bolilor psihice. ~
Acest mod de abordare, desigur extrclll, absolutizeaza organogeneza boHlor,
postuland ca numai tulburarea determinata de un proces organic sau dc consecintele lui
functionale intrune~te atributelc notiunii de boaUt
La cealalta extrema se polarizeaza opiniile carc absolutizeaza psihogeneza ~i
considedi di "boala in sine imbraca 0 semnificatie care nu are nimic eomun cu mozaicul
leziunilor ~i simptomelor ... la care a fost adesea redusa" (J. de Ajuriaguerra, 1974, p.
154). Pentru adeptii acestui punct de 'ledere, boala, detenninaUi de situatii conflictuale,
psihotraumatizante sau frustrante, este considerata drept "conduita omului care sufera
dezorganizarea functiilor sale".
Desigur, leziuni organice, modifican biochimice sau enzimatice, pot detennina 0
perturbare a functiilor fiziologice, fic in mod direct, fie in mod indirect, prin con~tientizarea
stiirii de boala. Sub unghi opus, faetorii psihotraumatizanti din mediu (in functie de
intensitatea, durata ~i semnificatialor) pot detennina, la anumite persoane, stan nevrotice
sau boli psihosomatice bine constituite. Daca in prima categorie manifestiirile clinice
sunt, sub aspect patogenic, mai clarificate, mai u~or diagnostieate ~iterapeutic mai efieient
influentate, afectiunile din a doua categorie, de¥i mai freevent intalnite, sub aspect
patogenie sunt inca neelucidate, sunt mai vag diagnosticate, iar terapeutic mai greu
eontrolate.

4. DiagntlStiCul medical ~i consensul sociocultural

Faptutc!nu existA 0 definitie unanim aeceptata a starii de sanatate ~iniei 0 delimitare


intre boaUt~i nonnalitate, spore~te dificultatile edificarii diagnostiee ~i ale ineadrarii
nosogra~(
130
In urma unei analize asupra studiilor de specialitate ~i a investigarii opiniei
clinicienilor am constatat ca nu se face 0 distinctie ~i0 delimitare intre boaHi, deviere de
la normal ~i anormaIitate, notiunile respective folosindu-se ca sinonime sau 'in acela~i
context; astfel, se considera ca "prin anormalitate, deviere comportamentala ori maladie,
,
intelee:em
,""". 0 schimbare survenita in modul obisnuit , de a trai al unui individ, atat din
punct de vedere biologic, cat ~i intelectual sau emotional" (A. Scoppa, 1972, p. 60).
In virtutea considerentelor amintite precizam ea notiunea de anormalitate tinde
sa paraseasca domeniul medicinei organice fiind inlocuita cu notiunea de IezionaI ~i
respectiv disfunctiona1. Restrangandu-~i aria utilizarii din domeniul somatopatologiei,
notiunea de anormalitate i~i organizeaza continutul ~i se extinde in domeniul
psihopatologiei; astfel, ea vizeaza in special comportamentul iar in acceptie jaspersiana
exprima dezvoltarea psihica patologica de natura sa transforme persoana de-a Iungul
istoriei sale intr-un mod comprehensibil. Spre deosebire de anonnalitate, notiunea de
boala se refera in mod esentialla 0 anumiHi proccsualitatc care creeaza un hiatus ~i 0
denivelare (evidente ~i incomprehensibile) in continuitatea existentei insului.
°
Sub alt unghi, consideram ca normalitatea tinde a se institui ea notiune de
fundal, in timp ce boa la, ca fapt individual, implica intotdeauna un aspect procesuaI.
Astfel, anormalitatea se refera in primul rand Ia structura ~i organizarea psihica, in timp
ce boala vizeaza procesul morbid caruia Ii determina modelarea diagnostica. Totodata,
anorma1itatea ,
se evidentiaza de cele mai multc ori prin tulburari ale
comportamentului ~i conduitei care, prin esenta ~i fenomenologia lor, au implicatii
sociale, in timp ce boaia se edificaprintr-o procesualitate care otnscrie in domeniu!
patologiei medicale. De aceea, se considera ca nunumai boala, ci ~ianormalitatea (ca
deal tfel ~i starea de sanatate) nu pot fi corect studiate ~irealist apreciate dedit in contextul
rela'~iilor socioculturale. In acela~i timp, conditiile amintite nu pot fi intelese in mod
abstract, ci numai "in functie de norme culturale, de expectatiile ~ivalorile societatii, de
interferente profesionale, de diferente individuale ~i de climatul social al vremii care
stabile~te gradul de toleranta fata de devianta. (D. Offer ~i M. Sabshin, 1975, p. 463).
Evaluarea ~i validarea starii de sanatate, de boaIa ~i de anormalitate depind de
asemenea de unghiul sub care sunt analizate, respectiv al insu1ui care prezinta conditia
c1inica (abordarea idiografica) sau a1 grupului caruia pacientul ii apartine (abordarea
nomotetica).
4.1. Abordarea idiografidi ~i elaborarea diagnostica, apariine dezvoltarii
~tiintifice a medicinei ~icorespunde vecruului dicton rupocratic dupa care trebuie avut in
vedere bolnavul ~i nu boala, pe care eel in cauza 0 dezvoIta intr-o maniera personala.
Mentionam insa faptul ca abordarea idiografica, bazata pe 0 epistemologie
individuala, se afla actualmente in umbra unui empirism individualizat intrucat criteriile
sanatatii ~i bolii sunt in functie nu numai de "varsta, sex ~i dispozitiile innascute ale
individului", ci si , sociale si, ale mediului cultural in care individul a fast
, "de conditiile
crescut ~i traie~te in prezent" (R. R. Ahrenfe1dt, 1966, p. 2). Astfel, in anumite medii
socioculturale, 0 discreta leziune sau 0 u~oara perturbare functionala este apreciata ea
131
boala ~i diagnosticata, ceea ce implica neeesitatea de a fi tratata; dimpotriva, in alte
medii socioculturale, perturbari elinice manifeste sau afectiuni evidente sunt rninimalizate
sau ignorate, neglijandu-se ner,esitatea validarii diagnostice ~i a interventiei terapeutice.

4.2. Orientarea nomotetica ~i perspectiva diagnostica.


In antiteza cu abordarea idiografidl, orientarea nomotetica i~i inscrie ca deziderat
cercetarea influentei sociale asupra evolutiei insului sanatos sau bolnav.
Consideram ca abordarea nomotctica ofera 0 imagine mai clara asupra unitatii
dintre aspectele normale ~ipatologice, ambele af1ate sub puternice infiuente socioculturale
~imodelate de sistemul de valori al grupului ~iepocii. Tocmai de aceea, "muIte manifestari
.particulare care pot fi considerate ca patologice lntr-o tara, sunt acceptat~ in.aWi tara sau
intra in cadrul obiceiurilor" (J. de Ajuriaguerra, 1974, p. 153).
Desigur, obiceiurile, cuno~tintele ~i credinte1e unul grup social nu influenteaza
doar notiunile, ci ~iatitudinile membrilor gmpului fat<~de starile designate ~idiagnosticate.
Aceasta ilustreaza ca atat starea de sa.TJ.atates:m de boala, cat ~i diagnosticele consemnate
- nu pot fi considerate numai la nive1ul insu1ui luat izolat, ci sunt validate 1anivelul grupului
social in care el se afla integrat.

5. Caracterul epistemic al examinarii ~i axioma diagnosticarii

5.1. Demersul tehnic al diagnosticului clinic.


Predominant anatomo-fiziologica, viziind modificarea organica sau perturbarea
biochimica, examinarea c1inica tinde sa devina exc1usiv somatica, limitiindu-i-se pana la
anulare componenta psihologica ~i dimensiunea anamnestica.
Mai ales in institutiile medicale dotate cu 0 bogata ~i complexa aparatura, modul
c1asic de exanlinare ~iprocesul de diagnosticare capata un caracter de tehnicizare. Datorita
acestui fapt, anamneza clasica, ce respecta ~i valoriza personalitatea pacientului, este
asHizi reorientata de la analiza clinica ~i longitudinal-istorica la cercetarea biochimica,
radiologica, bioelectrica.
Laborioasa ~i sofisticata investigatie paraclinica, efectuata in scopul aprofundarii
cunoa~terii ~ipromptitudiniidiagnosticarii, se desfa~oara, in majoritatea cazurilor, fara
cuno~tinta bolnavului - examenuI clinic dialogat fiind astfel deturnat, prezentandu-
se ca un dialog intre medic ~i aparat. In felul acesta, bolnavul se considera minimalizat,
ignorat, ipostaziat ca obiect, care este explorat, manipulat, eventual experimentat; din
---
punct de vedere moral el se simte prejudiciat.
Sub alt unghi, actul insu~i al diagnosticarii accentueaza imagine a prejudicierii. De
fapt, prin aceasta delimitare a procesului morbid, medicul realizeaza un proces de
diagnosticare a bolii ~i nu a persoanei bolnave; el stabile~te un diagnostic nosologic,

132
care nn este superpozabil cu cel personologic (intrucat a spune "aveti ulcer" nu
personalizeaza boala ca in apelativul "sunteti u1ceros"). Prejudiciul moral al diagnosticarii
poate fi ins a ame1iorat prin maniera examinarii.

5.2. Instante epistemologice ale diagnosticnlui clinic.


Demersul investigatiei cuprinde anumite instante sau etape ale unui preces
epistemologic ce conduce, in final, spre diagnostic, sinteza a datelor oferite de pacient,
pre cum ~i a cuno~tintelor clinicianului.
5.2.1. Instanta simptomatologica a diagnosticului clinic.
Prima instanta a procesului diagnostic este simptomatologica (semiotica, predomi-
nant anaiitidi), fiind ilustraHiprin selectarea ~iabstragerea datelor semnificative din trei
arii de cunoastere:
, a relatarii, a examinarii si
. , a investigatiei.
, Pe baza accstui ansamblu
informational "clinicianul este acela care evalueaza, cantiire~te valoarea pentru diagnos-
tic a fiecarei date clinice sau de laborator" (M. Voiculescu, 1972, p. 482). Aceasta prima
etapa estc de culegere selectiva ~i de inventariere descriptiva a elemente!or semiotice ~i
paraclinice, fiind totodaHl preponderent ebiectiva.
5.2.2. Instanta sindromologica a diagnosticului clinic.
In a doua in~tanta are loc un proces de ierarhizare a datelor ~i de sesizare a
semnificatiei lor patologice, printr-un efort de sinteza ~i esentializare, in care contributia
clinicianului, prin experienta, informatia ~i intuitia lui, este decisiva. Daca prima etapa
apaI1ine in mare masura faptelor ~i dateler, flind predominant obiectiva, aceasta apartine
judecatii clinice, fiind esential subiectiva. Astfel, din ansamblul informatiilor medicul
desprinde elementul semnificativ al situatiei clinice ilustrat decele mai muIte ori sub
forma unui simptom, care prin specificul sau releva natura ansamblului semiotic; este
instanta sindromologica a procesului epistemologic ce face posibila orientarea terapeutica.
Denumifea sindromului este in functie de zona anatomidi interesata (ex. sindrom
extrapiramidal, sindrom de neuron motor periferic), de elementul fiziopatologic' sau
metabolic dominant (sindrom de insuficientil circulatorie cerebral a, sindrom hemoragipar,
sindrom dispeptic, sindrom hipoanabolic) sau de insa~i denumirea simptomului
caracteristic (sindrom pruriginos, sindrom depresiv, sindrom obsesiv etc.).
Aceasta instanta a demersului diagnostic a fost criticata de unii clinicieni intrucat
"sindroamele nu permit nici 0 indicatie cu privire la raporturi certe fata de corelatii
etiopatogenice, in sensul ca factorii cauzal-genetici nu sunt cuprin~i in particulariHitile
sindroamelor ... aceasta teza fiind valabila atat pentru cauzele somatice ale bolilor, cat ~i
pentru cauzele psihice si sociale" (K. Weise, 1971,p. 62).
Intr-adevar, dqi ;rientativ sub aspect terapeutic, sindromul nu are specificitate
etiologica ~inici patogenicii, ci eventual clinica, fenomenologidi; astfel, acela~i sindrom
poate fi intalnit in afectiuni de natura diferitii ~inumai iIi anumite situatii el poate prezenta
particularizari nosografice.
In unele afectiuni sau pentru unii medici, aceasta a doua instanta a rationamentului

133
clinic este scurtcircuitatii, diagnosticul fiind evident InCa din etapa initiaHi a analizei
semiotice. Uneori, In functie de domeniul clinic, simpla inspectie sau observatie
evidentiaza diagnosticul, aIteori Ins a, diagnosticul nu paate fi precizat sau este In mod
eronat formulat chiar dupa pareurgerea minutioasa a celei de-a treia instante a judecaW
clinice, elueidarea lui apaqinand anatomiei pato!ogiee.
5.2.3. Instanta nosografidi a diagnosticului clinic.
Primele daua instante ale procesului de diagnosticare, semiologica ~i
sindromologidi, realizeaza sectiunea transvcrsaHi a actului epistemologic medical. A
treia instanta a acestuia presupune a analiza istorica, personal a ~i eredofamiliala, care
ilustreaza secpunca longitudinaHi. Precizfun faptul ca nU!naiprin analiza atenta a aparitiei
~ievolutiei manifcstarilor c1iniee in ansamblul conditiilor favorizante (iar cand este posibiI,
a e1ementelor etiologiee determinante) se paate accede la cea de-'3 treia instanta, aceea
a diagnosticului.
Elementul esential al celei de-a treia instante diagnostice 11constituie anamneza
care vizeaza nu numai evolutia manifestariIor c1inice, ci ~i analiza istoriei insului, a
vietii sale in ansamblu. Daca in afectiunile chirurgicale urmarirea istoriei boli~este in
mare masura orientativa pentru diagnostic, in bolile psihosomatice ea este slab predietiva,
aid personalitatea ~i subieetivitatea pacientului aducand cIarificarea decisiva.

6. 0 premisa a diagnosticarii: aptitudinea ascuItarii

In medicina cIinica actuaIiL angajata in amplul proces al tehnieizarii, odata eu


minimalizarea examcnului anamnc3tic a fost rcdusa, iar uneori cxcIusa, disponibilitatea
ascultarii. Ignorata in cadru! instrectiei ~ifonnarii medicaIe, ascultarea este tot mai puternic
IimitaHi, fiind uneori eliminata din cadrul activitatii c1inice; minimalizandu-i valoarea,
medicul abandoneaza aseultarea nu numai ca mijloc de diagnosticare, ci ~i ca aptitudine
c1inica, necesara In procesul de relationare.
De fapt, ascultarea peate fi unalizata sub trei aspecte:
- ca solicitare a pacientului in n~voia Iui de reIationare;
- ca disponibilitate fizica a c1inicianului;
- ca aptitudine profesionala.
Sub to ate aeeste aspecteascuItarea favorizeaza, iar uneori conditioneaza,
diagnosticarea intrucat "inainte de a putea ajunge la diagnostic, c1inicianul trebuie sa
lnvete sa ascuIte" (M. Balint, 1966, p. 131).

6.1. Ascultarea ca solicitare a pacientului.


In nevoia Iui de relationare ~i de participare la elucidarea diagnosticului, ascultarea
este in stransa legatura cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei; astfel, cu
cat aceasta este mai putin directiva, eu cat decurge intr-un mod mai putin dirijat, cu atat

134
se asigura bolnavului posibilitatea de a fi ascultat. Prin caracteml ei nondirectiv, anarnneza
Hirge~te campul infonnativ ~i ofera pacientului convingerea ca medicul, binevoitor ~i
eoncesiv, este interesat de detaliile boW sale. Aceasta Ii conferaincredere, il stimuleaza
in cooperare, asigurfmd premisele pentru 0 buna relationare. Dimpotriva, intrerupandu-l
prin intrebari din relatare, in tendinta de a elimina orice divagare, medicul ofera pacientului
impresia de frustrare; pot fi omise, totodaHi, elementele importante pentru diagnosticare.
De fapt, la intrebarile adresate pacientului, clinieianul nu obtine intotdeauna date
suplimentare ci,de cele mai multe ori simple raspunsuri, lipsite de valoare informativa.

6.2. Ascultarea ca disponibilitate fizici'i.


Intens solicitat ~iintegral angajat in procesul diagnostic ~iefortul terapeutic, medicul
estc deseori constrans spre 0 anamneza metodica, ferm-directivata dar in fond
scurtcircuitata. Indiferent de natura ori de caracterul psihic sau somatic al afectiunii, prin
limitarea timpului necesar ascuWirii apar prejudicii nu numai sub aspectul infonnarii, al
culegerii de date necesare diagnosticarii, ci~iin privinta relationarii cu pacientul. Astfcl,
considerfmdu-se rejectat sau ignorat, pacientul poate sa nu mai revina asupra unor aspecte
anamncstice pe care initial Ie considera neccsare sau in orice caz utile pentm diagnostic.
Alteori, pacientul revine in mod obsesiv cu noi ~i nee senti ale precizari sau poate
chiar eu intrebari, medicul cedandu-i astfel mai mult timp decat eel necesar, care trebuia
acordat initial. De fapt, singurul mijloc de a ca~tiga timp in relatiile cu bolnavul consta
in disponibilitatea de a-I asculta ~i nicidecum de a-I respinge sau a-Ilimita. Pe de alta
parte, elocventa ~i concizia clinicianului nu trebuie sa vizeze disponibilitatea ascultarii,
ci excesul explicatiilor, sfaturilor, recomandarilor sau admonesti'irilor.~ in neutralitatea
binevoitoare ce trebuie sa-l caracteri~eze,~lini~~~ul nu va omite faptul ca "cel mai bun
sfatuitor este, inainte de toate, eel mai ~li;c~jt~~' (C. Sidney, 1970, p. 254).
~

6.3. Ascultarea ca aptitudine profesionala.


Dincolo de disponibiIitatea ce decurge din intelegere, amabilitate sau necesitate,
ascultarea este un act psihic ce are un caracter activ ~i presupune, pe langaQ vi'idiHi
concentrare, capacitate de comprehe'1siune; ascultarea nu este tacere saua~teptare
efectiva ci participare. Caracterul elocvent al ascultarii este. resimtit .de.pacient in
momentul relatarii, constituind pentru el liantul re1alionarii. in virtute a acestor
considerente subliniem ca ascultarea, ca disponibilitate, este laotigine 0 trasi'itura.de
personalitate.1n activitatea clinidi ~iin perspectiva diagnostica, ascultarea se cere stimulata
~i cultivata ea 0 aptitudine profesionala. Conditie a instructiei ~i formarii, aptitudinea
ascultarii devine astfel pentru clinician cheza~ia afirmarii sale profesionale.

135
7. Urgenta elucidarii diagnostice ~idirijarea relatiei anamnestice

7.1. Dernersuri esenpale in procesul de diagnosticare.


In evantaiul modalita!ilor de relationare clinica, abordarea anamnestidi urmeaza
doua directii principale, veritabile demersuri esentiale in procesul de diagnosticare:
- directiva, metodidi, dirijata ~i
- nondirectiva, narativa, nedirijata.
Metoda directiva consta in adresarea unor intrebiiri precis orientate, care, in functie
de domeniul clinic, sunt cuprinse in scheme relativ standardizatc; ea vizeaza esentialmente
aparitia ~i evolutia tulburarii, cauHind sa restranga ~i sa focalizeze campul investigarii,
spre a griibi procesul diagnostidirii.
Metoda nondirectiva cauta sa rcnunte la intrebari, oferind pacientului posibilitatea
unei dit mai nuantate ~i mai apnfundate relatari. Scopul ei este de a obtine istoria
boinavului ~inu a bolii, istoria vietii insului ~i nu a tulbudirii, ~i de a intelege {rairea
situatiei de boala in constelatia sa biopsihosociala.
Alegerea metodei anamnestice depinde de starea clinica a pacientului ~i de supozitia
diagnostidi a medicului. Astfel, in starile de urgenta medico-chirurgicala, ca ~iin cazurile
in care pacientul nu poateprezenta relatiiri exacte ~ielocvente asupra stiirii sale, se recurge
la metoda de examinare directiva in care predomina analiza bolii, a situatiei clinice,
fata de a.ceeaa istoriei bolnavului, a vietii insului, urgenta clinica impunap.d dirijare ~i
esentializare anamnestica.
,Instaril~ in care elucidarea diagnostica po ate fi temporizata se recurge la metoda
nondirectiva, ne<iirijatii,mai extinsa ~itotodata aprofundata.Astfel, caracterul anamnezei
fiind nondirectiv, se liirge~te considerabil campul informativ, intr-o tendinta de cunoa~tere
orientaHi exhaustiv.
Preciziim insaJaptul ca, de~i mai aprofundata, metoda nondirectiva se cere continuu
completata, chiar ~iatunci dnd problema diagnosticului a fost elucidata. 0 astfel de
anamneza pome~te de la ipoteza ca boala cunoa~te 0 etiologie plurifactoriala fiind in
esenta ei somatopsihosociala. Abordarea nondirectiva este de fapt atilt 0 examinare
cat ~i 0 intrelinere anamnesticii al carui scop diagnostic se prelunge~te in efect
terapeutic. Astfel, spre deosebire de metoda directiva, care incheie etapa diagnostica ~i
c<?nditioneaza interventia terapeutidi, metoda nondirectiva contine, in insa~i structura
sa, 0 componel1ta terapeutica, ea fiind in relativa independenta fata de instanta diagnostica.
Subliniemde asemenea faptul cii de~i nondirectiva, aceasta metoda nueste
neorientata, intrebari relativ discrete ~inu prea frecvente din parte a medicului reduciind
divagatiile ~i orientand expunerea pacientului.
Indiferent de caracterul directivitatii, orice abordare anamnestiea urmeaza 0 supozipe
diagnostica: ea este uneori concomitenta cu prima privire asupra bolnavului, fiind
superpozabila acelui praecox Gefiihl al c1inieienilor eu experienta. Aceasta supozitie

136
oricntcaza demersul investigativ, fiecareraspuns al examinarii avand un sens confirmativ.
In eventualitatea in care supozitia diagnostica nu este confirmam, investigatia anamnestica
poate fi rcluata, de obicei intr-un mod mai analitic, mai putin directiv.

7.2. Diagnosticul- intre necesitatea explorarii ~i riseul iatrogenizarH .


•..
Mcdicii psihiatri cunosc in mai mare masura decat clinicienii altor domenii medicale
ea pacientii eu dezvoltari ipohondriace poarta ~iprezinm, ill primul moment al consultatiei,
dosare eu rezuItatele numeroaselor investigatii. In majoritatea cazurilor acestea sunt
norma!e Sullreleva mid abateri nesemnificative. Spontaneitatca ~iuncori scntcntiozitatea
eu care acqti pacicnti prezinta "analizelc", exclude eventualitatea ea cei care Ie-au
recomandat, ori au reluat explorarea in mod rcpetat, nu au cllnoseut rezultatele
investigatiilor anterioare, care erau, desigur, normale.
Fara Incloiala ca repetarea examenelor s-a facut sub presiunca acuzelor ~i la insistenta
pacientilor. Clinicianul care Ie-a solicitat, ignorand examenul anamnestic, a sperat ca
reconfirm area "normalitatiiil probelor va aduce anularca sau amcliorarea anxieHitii
prrcientului. RezuItatul estc opus insa cclui scontat, pacicntuI insistand, In continuarc,
chiar Cll un plus de fervoare, sa fie reinvestigat. In aceste situatii, medicul s-a lasat
antrenat 9i a fost manipulat de conduita psihopatologica a propriului sau padent; in plus,
presupusul diagnostic somatic nu a fost cu nimic elucidat, in timp ce tabloul clinic
psihiatric a devenit 9i mai bine conturat.
Pc langa iatrogenizarca prin exeesiva ~i nejustifieata explorare, cxista 0 aIta
care se dezvoIt5. prin situatia de spitalizare. Astfel, exista pacienti care consu1ta medicul
~i se interneaza pcntru 0 afectiune real a, pe care 0 prezinta intr-o fonna simpla,
nesistematizata, constituind "boala auto gena" , neelaborata. In cadrul spitalizarii ins a,
prin intrebari 9i examinari, prin ansamblul actiunilor orientate in vederea unei corecte
diagnosti'tari, medicul "ereeaza un alt tablou clinic, mai complet ~imai eodificat, care se
supr2.pune primului, reprezentand, intr-un anumit grad, boala iatrogena" (A. Fernandez,
1O'7~
~./ I.J, p. "1-'
11") •
Aheori, pacienti cu 0 anumita structura a personalitatii sunt indu~i in dezvo1tarea
ipohondriaca prin comunicarea unor rezultate incerte sau a unor descoperiri aecidentale,
in fond asimptomatiee; un diverticul duodenal, 0 hemie hiatala minora, un osteofit
rahidian, 0 retroversie uterina etc., sunt acreditate eu virtuti explieativ-etiologiee ale
unor tablouri cliniee esential nevrotice. Descoperirile amintite (de fapt false diagnostice,
care in virtute a spiritului clinic ~i deontologic ar trebui ignorate), sunt, de cele mai multe
ori, comunieate pacientului; acesta 9i-a satis:facut in mod episodic nevoia sa de intelegere
~i explicatie, trecand relativ rapid intr-o noua faza, de solicitare 9i interogatie.
,.. La randul sau, medicul crede ca ~i-ajustificat functia, sperand chiar ca ~i-a ilustrat
competenta, prin faptul ca a relevat un element sau un aspect eventual mai greu de
observat sau, pe care confratele sau anterior I-a ignorat. In fond, el este acela care ignora
ceea ce este mult mai important ~ianume faptul ca evidenpind un element nesemnificativ

137
in eXp~icarea patologiei a oferit pacientului argumentul, dar ~i mijlocul de a-~i
organiza ~i cristaliza nudeul iatrogeniei; nu osteofitul pana atunci ne~tiut a constituit
cauza nevrozei ci evidentierea lui de catre medic, fapt care a echivalat cu introducerea
"bobului de nisip" in scoica personalitatii anancaste a pacientului.

7.3. Caracterul unitar (somatopsihic) al examinarii


~i veridicitatea diagnosticarii.
Aprofundarea cuno~tintelor medicale in cadrul fiecarui domeniu clinic, precum ~i
divcrsificarea domeniilor clinice medicale au dcterminat 0 deplasare a interesului si ,
implicit a investigatiilor de Ia suferinta bolnavului Ia explorarea aparatului sau
organului afectat. Aceasta unilatcralizarc care se manifesti'i tot mai amplu in activitatea
clinica dar mai ales in investigatie ~i diagnosticare a ipostaziat a~a-numita "medicina de
organ" care de fapt nu corespunde unui domeniu ci unui anumit mod de abordarc.
Pe de alta parte, diversificarea investigarii somaticc determinata de imperative
~tiintifice, efectuata in vedcrea unei diagnosticari specifice, a avut ca rezultat prejudicierea
cunoa~terii psihologice. Ignorarca subiectivitatii bolnavului ~iin ultima instanta! insului
ca persoana, de~i impusa de necesitatea investigarii sale prin mijloace ~tiintifice, s-a
dovedit in fond ne~tiin\ifica, intrucat fl~tiintacere un bilant exact al fenomenelor morbide:
nu numai 0 investigatie a mecanismelOl cognoscibile in sfera organica, ci ~irecunoa~terea
ca fapte reale, a fenomcnelor psihice concomitente" (R. Kourilski, 1964, p. 25).
Diagnosticul compiet, integral, al"pacientului total" cuprinde in linii mari doua
niveluri: al diagnosticuiui descriptiv-somatic ~i al diagnosticului sociodinamic; primul
este diagnosticul cntitiitii nosologice ~i determina orientarile terapeutice, intimp ce al
doilea constituie diagnosticul constelapei personologice ~ipermite evaluiiri reabilitative
~i prognostice. Dificultatea sau imposibi1itatea cooperarii eu pacientul nu ingaduie
clinicianului depa~irea diagnosticului descriptiv-somatie, dar dupa depa~irea stadiu1ui
amenintarii vitale (a situatiei urgentei medicale), acest nive1 organic al diagnosticului
poate fi complctat cu nivelul psihologic, respectiv cu diagnosticu1 sociodinamic.
Diagnosticul descriptiv-somatic (al entitapi nosologice) se bazeaza in mod esential
pe examenul fizic 9i pe explorarile bioiogice; el nu are suficiente resurse pentru edifidiri
etiopatologice, permite in linii mari orientarile terapeutice 9i este limitat in privinta
aprecierii evo1utiei ~i a formularilor prognostice. Acest nive1al diagnosticului, bazat in
special pe morfopatologie ~ifiziopatologie, nu are in vedere relatia dintre medic 9i pacient;
este nivelul tehnic al diagnosticului 9i apartine "unei biologii sau unei psihologii cu 0
singura persoana" (J. Rick.man, cf. M. Balint, Enid Balint, 1966, p. 190), spre deosebire
de nivelul personologic al diagnosticului care este rodul examenului unei relatii umane
9i apartine campului biologiei sau psihologiei cu doua persoane.
Diagnosticul sociodinamic (al constelapei personologice) are in vedere trasaturile
caracteristice ale personalitatii, eonstelatiile motivationale ~i zonele conflictuale
intrapsihice, tulburari ale apreeierii ~i orientarii valorice, nonconcordante eu normele

138
sociale sau abateri de la norma in domenii vitale esentiale. Acest diagnostic implica
factori psihosociogenetici, atitudinea pacientului fata de boala, gradul participarii sale la
vindecare ~i, in acest context, asertiuni mai ferme cu privire la evolutie ~i reintegrare.
Aceste exigente ale cunoa~terii, necesare diagnosticului sociodinamic, nu pot fi atinse
decat printr-o relationare adecvati'i ~i autentica intre clinician ~i pacient care trebuie sa
prezinte nu numai capacitateacognitiva, ci ~i disponibilitatea afectiva de a colabora la
procesul propriei sale vindecari.
Aliituri de nivelul descriptiv-somatic al diagnosticului, nivelul sociodinamic se
illscrie Cll 0 pondere apreciabila in campul practicii medicale, reaEzand in ansamblu
diagnosticul "patologiei persoanei globale" (M. Balint, 1966, p. 131).
Cele doua componente ale diagnosticului clinic realizeaza 0 unitate in sensul ca
nive!u\ descriptiv-somatic a diagnosticului, instituit in primul moment al eX;-;'lcnului,
c1ucideaza stare a biologica a pacientului ~i permite 0 mai buna abordare psihologidi, in
timp ce nivelul sociodinamic, prin informatiile de ordin personologic, ofera posibilitatea
reanalizarii ~i aprofundarii datelor ce a1catuiesc diagnosticul nosologic_ Astfcl. prin
cunoa~terea personalitatii pacientului, "prin informatii asupra emotiviH1tii, timiditatii,
rcticentci ~iprin alte aspecte ale diagnosticului psihologic, medicul poate aprecia valoarea
datelor care-i sunt nccesare in vederea diagnosticului nosologic" (G. Heuyer, 1966, p.
131). In acela~i timp, nivelul sociodinamic al diagnosticului poate dczviilui aspecte
etiopatogenetice,susccptibile de a determina ~iintretine manifestarilc functional-organicc,
situuiii frecvent intiilnite in afectiunile psihosomatice.

8. Modeiarea ~istandardizarea relationarii in scopul diagn-osticarii

Ir~timp ce modul abordarii anamnestice este imprimat de medic, maniera de raspuns,


ea ~i gradul de participare la actul de investigare ~i diagnosticare sunt determinate de
bolnav. In functie de forma relationarii medicului, de caracterul ei directiv sau nondi'rectiv,
raspunsul pacientului poate fi activ sau pasiv. La randul sau, activismul raspunsului este
insotit de diverse grade de cooperare din partea bolnav-ului.
Principalele moduri de participare a pacientului la actul de diagnosticare pot fi
grupate, in functie de forma de relationare, in anumite niveluri: nonparticipativ,
interogativ, noncooperativ, participativ ~i cooperativ.
Combinand modul de abordare al medicului cu nivelul de participare a bolnavului,
obtinem modelele de relationare intalnite in procesul de diagnosticare:
- directiv-pasiv-nonparticipativ;
- directiv-pasiv-interogativ;
- directiv-activ-noncooperativ;
- nondirectiv-pasiv-noncooperativ;
- nondirectiv-activ-participativ ~i
- nondirectiv-activ-cooperativ.
139
Prin analogie, putem considera ca fiecarui model de relationare ii corespunde un
prototlp psihogenetic, respectiv un anumit nivel de atitudine a panntelui fata de ingrij irea
copilului. Astfel, modelului de rea1tionare directiv-pasiv-nonparticipativ, intalnit in
cazurile clinice cele mai severe, in care pacientul este incapabil de orice participare sau
colaborare eu mediculla procesul diagnostic, ii corespunde relatia genetica dintre mama
~i sugar. in aceste situatii, in care pacientul este pasiv ~inonparticipativ, medicuI trebuie
sa fie in cel mai inalt grad directiv, in sensul di, renun¢nd Ia orice element direct-
informativ, se va baza in procesul diagnostic pe examenul fizic, obiectiv.
Un grad redus de relationare intre medic ~ibolnav se intalne~te in modelul directlv-
pasiv-interogativ, in care pacientuI, datorita gravitatii starii clinice, asemenea unui copil
nu poate oferi informatii anamnestice, avansand doar eventuale interogatii. Asemenea
parintelui in relapile sale eu copilul, medicuI nu este preocupat de intretinerea dialogului
sau de veridicitatea raspunsului pe care-l ofera pacientul, ci de promptitudinea ~i
operativitatea diagnosticului~i implicit a tratamentului, impuse de urgenta cazului.
A treia instanta in relationare, de tip direetiv-aetiv-noncooperatlv, presupune un
anumit grad de activism din partea pacientului dar, datorita stilrii clinice, dorinta sa de
cooperare nu este utilii medicului in procesul de diagnosticare. Datorita acestui fapt, de~i'
pacientul are in relatie 0 atitudin~ activa, medicul va adopta 0 conduita directiva ca aceea
a parintelui in ingrijirea unui copilla varsta pre~eolaritatii. Asemenea acestuia, pacientul,
de~i lucid ~i bine orientat, este in general limitat in ceea ce prive~te relatiile utile
diagnosticului.
Instanta ulterioara in relationare este de tip nondirectiv-pasiv-noncooperativ; ea
implica un anumit credit al relatarilor pacientului ~i atitudinea de nondirectivitate din
partea medicului. De~i relativ pasiv ~ipredominant noncooperativ, pacientul, asemenea
~colarului, poate ofcri relaHiri utile diagnosticului, care vor fi incurajate prin
nondircctivitatea cIinicianului; acesta, prin relation area sa nondirectiva, va spori initiativa
pacientului, gradul sau de participare Ia procesul de diagnosticare ~iimplicit de vindecare.
Totodata relatia nondirectiva a medicului va evita crearea unor relatii de dependenta a
pacicntului, ca ~i a unoI' scntimente de frustrare.
La un nivel superior de rclationare in modelul nondirectiv-activ-participativ,
intiilnim 0 atitudine nondirectiva din partea medicului ~i un raspuns activ-participativ
din partea pacientului. Se realizeaza un model de relationare intre medic ~i pacient
corespunzator aceluia dintre parinte ~i adolescent; activismul ~i dorinta de participare a
pacientului pot fi stimulate ~i folosite de medic in procesul de elucidare a diagnosticului.
Totu~i, prin tendin~a lui de minimalizare a bolii, prin increderea nefondata, uneori
hazardata in foqele sanogenetice proprii, acest tip de pacient, asemenea unui adolescent,
de~i bine intention at, activ ~i participativ, nu este uti I sub aspect cooperativ; elanul sau,
in mod nondirectiv ascultat, se cere insa orientat, uneori limitat, medicuI cumpanind cu
grijii in procesuI diagnostic natura informatiei cu elocventa ~i obiectivitatea observatiei.
ModeluI optim de relationare in procesuI de diagnosticare este eel nondirectiv-
.
adiv-cooperativ, specificcolaborarii intre doi adu1ti aflati in autentica angajare ~i
140
~

PRINCIP ALELE ,
" MODELE RELATIONALE MEDIC - BOLNAV
IN PROCESUL DE DIAGNOSTICARE
4'

Situatii clinice
Model Nivel Nivel Prototip
de exatninare de participare de relationarc genetic Soma t'Ice P SI'h'latr·'Ice

nonpm11Clpativ sugar
pasiv _
, stari confuzionale
[nOllparticipatiV_direc.
, , d'" tiv:p~si\:- mama-
, stari comatoase
urgente medICO- starit stuporoase
Ib -' d
Directiv
"
lllterogativ --- uectIv-paSIv- punnte-
'I 1' '1
c ururgica e cu
cu u uran e
'
I'Iml'['area cons. t'len tel' onentare
II'
mterogallv copI '1a' 0-' SI.
au tOpSIHca

d' ,. -' urgente medico- - 'd "


1..: I , C ururglca e eu ' ,
noncooperatlv prcscolar
, t'
pas- trarea con~t'len~el pSlhomotone
noncooperativ . I' t
sant- ' delran-
act'v
pasiv 1 lirectlv-actl v-
nondirectiv-Pllsiv-
noncooperatIv 'I
parmte-
p5rinle-
~co ar .
I'b I' '1 t
olacue
stan e agltatle
halucinatorii Cll
pas-tr area
, .
constientei
, stari procesuale ~i

activ-participativ adolescent psihotiCe


activ boH in faza de stari nevrotice si
Nondirectiv [pa 11iciP.atiV -- llondireetiv- parillte- boli subacute decompens ari
cooperativ -- JI0~ldirectiv- , adult- remisiune sau cu reactii'
achv-cooperatIv adult tpn,lint?i 1<1l'rnnil'i7!lrp nnnn<:ihntil'P

~I
....• I I.-.~....~~... I ..-./.:'-..----
"
-- Ii
_W"'_'~"'_ _.~-~ .
t
~olutionare a unei situatii critice, problematice. In acest caz, pacientul este pe deplin
con~tient de starea sa, dore~te sincer sa 0 depa~easca ~iin acest scop este receptiv la orice
apel de angajare in procesul de diagriosticare. La randul sau, medicul, nondirectiv, renunta
la rolul de parinte substitutiv, intrucat gase~te Ia pacient disponibiliHitile unui partener
avizat, activ ~icooperant. In aceasta situatie, pacientul nu este un ins care trebuie manipulat,
dirijat sau orientat, ci un aliat, autentic angajat, cu care medicul va colabora nu numai in
procesul de diagnosticare, ci ~i in etapele ulterioare, de tratament ~i recuperare.
Aceasta standardizare a examinarii ~imodelare a relationarii impune medicului nu
numai informatie , si '-',
, exnerienta, c!inica nosollratica,
.•. . ci si comprehensiune interumana si ,
curtoa~tere psihologica; ele ii vorpermite modul optim de abordare ~i oportunitatea in
relationare, utile pentru 0 promptii ~i corccta diagnosticare.

9. Un deziderat al diagnosticarii eUnice:


oportunitatea intervenFei tcrapeutice
\
In patologia interna ~i chimrgicala, dar ~i in psihopatologic, exista tendinta de a
recurge in mod prematur, uneori intempestiv, la terapie ~i mai ales la medicamente cu
puternidi actiune farmacodinamica. In special anumite manifestari ca durerea, febra,
cefaleea, dar ~i anxietatea sau agitatia rididiproblema eventualei interventii terapeutice,
de natura sa anuleze ori sa reduca amploarea fenomenologiei clinice, inaintea elucidarii
diagnostice.
Mai ales medicii tineri ~i oIPJlipracticienii au tendinta de a lini~ti pacientul printrc:
o medicatie antalgica, miorelaxanUi sau tranchilizanH'i, realizand astfel 0 estompare a
manifestarilor clinice ~i 0 "lini~tire" nu prin eliminare, ci prin "acoperirea" proceselor
patologice. Fara indoiaUi ca aceasta este 0 atitudine spontana in fata suferintei sau
tulburarii, dar nu intotdeauna oportuna, fiind uneori chiar prejudiciabila. Astfel, se ~tie
ca in situatia unar dureri abdominale violente, intens acuzate, nu este recomandabila
interventia prin medicamente cu actiuni antaIgice ~i mai ales prin sub stante opiacee,
de cat in urma unei examinari atente, susccptibile sa elucideze aspectele etiologice ~i sa
contureze supozitiile diagnostice.
Actualmente, nu numai intemistul sau chirurgul, ci ~ipsihiatruI, de~i con~tient de
faptul ca diagnosticarea trebuie sa preceadii prescriptia, cedeaza tentatiei de a interveni
cu neuroleptice datorita efectelor spectaculare pe care Ie obtine, ignon'ind interferenta lor
negativa in demersuI cunoa~terii clinice; intr-adevar, in conditiile terapeutice actuale, a
suprima 0 durere este un fapt clinic obi~nuit, dar a reduce 0 stare de agitatie, a inlatura 0
manifestare confuzionala sau halucinatorie apare ca un act terapeutic deosebit.
Tendinta compuIsiva de a obtine remisiuni cIinice prompte prin interventii imediate
se cons tam nu numai in cazuI urgentelor, ci ~i in afectiuni mai reduse sub aspectul
manifestarilor clinice, ca ~i in boli ce tind spre evolutii cronice, impiedicandu-se astfel
dezvoltarea unei relatii terapeutice necesare elucidarii diagnostice.
142
9.1. Suprainvestirea diagnosticarii ~i minimalizarea traHirii. .
De~i poarm 0 denumire, diagnosticul nu se reduce la aceasta, ci semnifica iricheierea
unui proces de cautare, culegere, interpretare ~i validare in care, de cele mai multe ori,
intervin elemente creatoare. Nu rareori, conc1uzia diagnostidi comprima efortul creator
al actului medical. In aceasta consta satisfactia ,
. uneori inconstienUi dar in mod constant
prezenta a c1inicianului in fata diagnosticului; el pune la incercare cuno~tintele, experienta
~i fad indoiala orgoliul profesional al medicului.
Alteori insa, satisfactia diagnostidirii lasa in umbra sau scotomizeaza problematica
traUirii. Clinicianul considera in mod tacit di elaborarca diagnosticului depinde de el,
angajandu-i prestigiul profesional, reconfinnandu-l ca om de ~tiinta. Dimpotriva, se
considera ca tratamentul, de cele mai multe ori limitat, nu constituie 0 angajare a
competentelor, alegerea medicamentelor, fixarea posologiilor, stabilirea oportunifatil()r,
vizand in slaba masura creativitatea clinicianului; in plus, aceste probleme ale
tratamentului, indeob~te cunoscutc, dccurg deseori In mod firesc din precizarea
diagnosticului.
Slaba angajare a mcdicului in efortul terapeutic (in comparatie cu intensa lui
participare la procesul diagnostic) se datore9te 9i faptului ca rczultatul terapiei este
conditionat de factori in relativa independenta fata de propria-i compctenta ca de exemplu:
natura bolii, forma sa clinica, stadiul evolutiv, actiunea farmacodinamicii a
medicamentului etc. Cu alte cuvinte, rezultatul tratamentului este pus pe seama
progreselor farmacologiei ~i a limitelor ~tiinrei medicale, in timp ce elaborarea
diagnosticului angajeaza in mod direct competentc profesionale.

9.2. Diagnosticul - instanta preliminara ~i necesara tratamentului.


Conceptia medicala traditionala, conform careia elaborarea diagnosticului trebuie
sa preceada\nstituirea tratamentului, este mentinuta in conduita clinidi actuaHi. Inscrisa
in ordinca 1egica a actului medical, aceasta conceptic, cu valoare axiomatidi, prezinta un
comlar: reconsiderarea ~irevalorizarea diagnosticului. Aceasta are loc prin procesualitatea
elaborarii sale in care "evaluarea ~tiintificii, obiectiva a simptomelor ~idate1or...(imp1icil)
evaluarea consecintelor" (M. J. Martin, 1980, p. 2030). Prin aceasta, procesul de
diagnosticare determina 0 evaluare a bolii nu numai sub aspect nosografic, ci ~i din
punctu1 de vedere al graviUitii, al stadiu1ui evolutiv ~i al duratei.ln afara evaluarii datelor
c1inice ~i biologice, diagnosticul cuprinde insa ~i impactul noilor conditii psihosociale
asupra modului de viatil a1bolnavului. De aceea, orientarea terapeutidi a dinicianului ar
trebui sa fie determinatil de starea c1inicil ~i diagnosticul pacientului care indud date
privind natura afectiunii, caracterul simptomatologiei, stadiul evolutiv al bolii, ca ~i
modul de raspuns a1bolnavului 1atratamente anterioare similare. Totu~i, studii sociologice
efectuate in ultimii ani ilustreaza faptul ca decizia cu privire la prescriptia tratamentului
nu este determinati'i numai de patternul patologic a1pacientului ~i de procesul diagnos-
tic, ci ~ide formatia ~iexperienta medicului, la randullor puternic influentate de contextul
143

.-J
social si
" institutional in care acesta isi desrusoara activitatea. Numai in acest ansamblu
"

actul diagnosticani este relevant in privinta planificarii terapiei ~iestimarii prognosticului.


Caracterul sine qua non al diagnosticarii ea 0 premisa a traHirii se impune cu
preciidere In afectiunile chirurgicale ~i cu 0 slaM rigoare in afectiunile "medicale". In
primul caz, interventia terapeutica are 0 conditionare diagnostica, iar in al doilea caz,
instituirea terapiei este in functie de specificitatea actiunii farmacodinamice asupra
proceselorpatologice. Astfel, 0 interventie neurochirurgicalanu poate precede elucidarea
diagnostica, in timp ce pentru psihiatru instituirea terapiei psihofarmacologice poate
avea loc in mod concomitent cu procesul c1arifidirii diagnostice.
In orice situatie clinica insa, aplicarea intempestiva a tcrapiei determina diminuarea
sau estomparea simptomatologiei, dcmersul diagnostic fiind astfel perturb at sau chiar
prejudiciat. Totodata, mentionam ca procedeul "probci terapcuticc" utilizat in vederea
elucidarii diagnostice contravine judeci"'ltii clinicc. Bazata pc incercare, avand 0 slaM
justificare, "proba tcrapeutidi" pune in paranteza infOl111arca~icxpcricnta clinica, marcand
abandonul disimulat al efortului de elucidare diagnostidi.

10. Axiologie diagnostidi, realitate clinidi


, exigenta, etica
si

Conditionati de formatia lor pregnant biologica, mcdicii clinicicni sunt orientati in


practica asupra diagnosticelor dc natura somatidi. Accasta dispoi1ibilitate clinica este ~i
mai bine conturata de faptul ca pacicntii cu 0 afcctiune psihidi, de cele mai multe ori
nevrotica, prezinta 1aconsultatie, in prim-plaulll acuzdor, tot 0 lenornenologie somaticiL
In plus, in afara manifestarilor eonvcrsive, starile depresive, intalnite eu 0 mare ineidenta
In praetica medieala curenta, prezinta 0 aparenta somatica, simptomele somatoforme
eonstituind, in cele mai multe cazuri, expresia clinica a depresiei. Alteori, starea depresiva
este inaparenta clinic, manifesmndu-se printr-o fenomenologie somatica in cadrul tabloului
cunoscut ca deprcsia sine depressione.
Aceste situatii, ca ~i numeroase aIte conditii clinice psihiatrice, exprimate prin
acuze somatice, indue medicul somatieian in cautarea ~i diagnosticarea unei afectiuni
fizice. Astfel, de~i se apreciaza ca peste 50% din persoanele care solieita consultatia
medieului internist sau generalist prezinta 0 suferinta nevrotica, maj oritatea diagnosticelor
vizeaza 0 tulburare somatica.

10.1. Scala axiologica a diagnosticului clinic: de la diagnosticul chirurgical


la cel psihologic.
Fara Indoiala, diagnosticul somatic este mai InaIt valorizat dedit diagnosticul
functional sau psihiatric ~iin mod empiric se considerd ca 0 afectiune organica este mai severa
dedit una psihica,ceea ce arimpune 0 diagnosticaremai prompm ~imtr-0 maniera mai elocventa.

144
Pe de aha parte, evolutia rapida a unei afectiuni organice, ca ~i ideea incurabiliUitii
tulburarii psihice, sustin acest stil al conduitei diagnostice. In virtutea acestor considerente,
medicul se simte cu atat mai satis:facut din punct de vedere profesional, dar ~i sub aspect
moral, cu cat diagnosticul pe care I-a stabilit este in mai mare masura legat de 0 alterare
,..' anatomic a decat de 0 perturbare fiziologidi sau psihologidi.
Diagnosticul chirurgical impune in primul rand 0 interventie promplli de eele mai
multe ori urgenta. In aeeasUi situatie tratamentul, legat de obicei de 0 zona anatomiea
alterata, eonsta in extirpare, eliminare sau drenare, ceea ee are drept eonsecinta 0 rapida
~i evidenta remisiune simptomatologica sau chiar 0 vindecare; situatia se apropie in eel
mai inalt grad de continutul notiunii de salvare.
Diagnosticul medical, urmand celui chirurgical, este de asemenea valorizat in
plan profesional, eomponenta lui organica sau fiziopatologica fiind in mod pedant relevata
~i delimitat[t prin analiza diferentiala. Din aeest punet de vedcre, angajarea in sesizarea ~i
evidentierca diagnosticului fizie depa~e~te uneori expectatiile impuse de starea pacientului,
intrfmd in joc profesionalismul clinieianului. Acesta i~i Hirge~tearia investigatorie, repeta
examinarile, dialogand eu aparatele ~i eu simptomele, pe seam a starii bolnavului. Cand
nu pot fi decelatc nici anomalii minore, fie ~inesemnifieative clinic, pacientul este etichetat
"ncvrotic" sau "functional", fiind eliminat din campul diagnosticului medical.
Diagnosticul psihiatric decurge uneori din demersul anterior; in aceste cazuri el
nu este rodul unui proces epistemic, al unui efort de sesizare, adunare, analiza ~idecantarc
a date lor clinice, ci expresia excluderii eventualWitilor scontate, eu obstinatie diutate.
Astfel, Jiagnosticul psihiatric al somaticianului nu are un sens pozitiv, nu t:ste un con-
struct, expresie a unui proces de observatie ~i reflexie; el este 0 eonotfltie rezultata prin
exciudere, 0 zona incerta a sperantelor diagnostice anulate. Acest fapt este exprimat in
insa~i concluzia pe care medieul 0 eomunica paeientului, in loeul diagnosticului: "nu ai
nimic or€anic, e~ti functional" sau "un nevrotie", apelativ care in acc.eptil.meapacientului
se traduce prin "inchipuit" sau "isteric", fapt ee provoaea nemultumirc, nedumerire ~i nu
rareori indignare ..
La randul sau, clinicianul se simte jenat, eventual neputineios ori ofens at, pentru ea
cforturile sale nu au fast confirmate prin date eu relevanta organiea, susceptibile -de a
primi 0 evaluare diagnostiea. In plus, relatia sa eu pacientul este grevata de faptul ea la
oferta simptomelor aeestuia, el nu poate oferi diagnostieul fizie a~teptat, pentro care a
fost, de fapt, eonsultat.

10.2. DiagnosticuI personalitalii pacientului - acreditarea


cunoa~terii sale psihologice.
Daea in aeeeptiunea somatieianului sau omnipraetieianului, diagnosticul psihiatrie
este devalorizat intrucat constituie eoneluzia negativa a examinarii ~i infirmarea
supozitiilor de organieitate, diagnosticul psihologic este ignorat pentru ca, din punetul
de vedere al clinicianului, este subtil ~i sofisticat. Lipsit de 0 formatie psihologiea sau

145
posedand doar clemente de psiho1ogie printr-o inform are incompleta sau incidentala,
clinicianul nu are posibilitatea de a formula un diagnostic al persona1itatii pacientului. In
plus, convins de faptul ca seopul imediat al diagnosticului este instituirea tratamentului,
~tie di un "diagnostic psihologic" nu impune un corectiv terapeutic, farmacologic. In
virtute a acestor considerente, scala axiologica a diagnosticului clinic nu se rididi de
la somatic spre psihic, ci coboara de la organic la func!ional, de 1a aparent 1a mai
putin evident, de la chirurgie spre psihologie.

11. Diagnosticul ca proces de personalizare a boW


~i de anulare a personalWitii bolnavului

11.1 Formarea psihologica ~i validitatea diagnostidi.


Instruirea ~i formarea medical a contemporana, bazata pe 0 profunda dar unilaterala
cunoa~tere biologica ~i nosografidi se reflecta in activitatea ~i conduita cliliica printr-o
acuta carenta psihologica. Intr-adevar, studiile medicale actuale, bazate in exclusivitate
pe date biologice ~i de organicitate, sunt prejudiciate sub aspeetul componentei
psihologice; astfel, se studiaza eu rigoare ~i analitism cele mai discrete aspecte aIlatomice
~i histologice, subtile reactii biochimice ~i ipotetice mecanisme fiziopatologice, dar se
ignora elementare date psihologice, necunoscandu-se care sunt principalele procese ~i
functii psihice, elementele structurale ale personaliUitii insului, aspectele motivationale
~i conditiile determinante ale conduitei sale. Sub aspectul continutului, procesul instructiv
~i informational actual pregate~te viitorul clinician pentru abordarea procesului morbid
~i nu apersoanei care-l dezvolta ~i-l prezinta. Acest fapt este eu a1<'1.tmai surprinzator ell
cat practica medicala a relevat dintotdeauna rolul esential al starii psihice in evoluVa
proceselor patologice. Aceasia veche observatie, care l~i gase~te sorgintea in medicina
hipoeratiea, a fost reconfirmata eu fiecare situatie clinica, devenind astazi axiomatica.
La randul sau, invatamantul clinic, structurat esentialmente nosografic, favorizeaza
orientarea catre boala pe care printr-un demers discursiv ~i analitic 0 apoteozeaza ~i nu
catre bolnav pe care (in virtute a explorarilor paracIinice ~i a dialogului eu aparatele) il
ignora. Acest fapt apare evident nu numai in conduita, ei ~iin "comuniearea" clinieienilor,
iar formulari ea; "va trimit 0 eardiopatie ischemiea", "0 insufieientii aorticii", "un diabet",
"0 ciroza", "0 fraetura de col femural" ori 0 "nevroza cenestopata" etc., au devenit
anodine chiar in marile unitiiti terapeutiee.

11.2. Relatia, dintre severitatea


bolii ~i personalizarea diagnosticului.
Prin chestionare adresate medicilor clinicieni, am evidentiat corelapa pozitivii
intre gravitatea diagnosticului ~i personalizarea lui: "carcinomul de la patul x",

146
"abdomenul acut de la patul y", "sindromul ocluziv din rezerv'a z"fiind apelative mai
constant intiilnite decat acelea care vor sa indice nevroza, eczema, spondiloza san chiar
arterita.
Am constatat de asemenea ca tendinta de personalizare a unei boli este in relatie
Cll caracteml manifestarii sale: de limitare sau de generalizare. Astfel, eu dit proeesul
este mai net delimitat, susceptibil de a fi mai direct abordat terapeutie ~i eventual
e1iminat, ell at5t estc mai personalizat. Dimpotriva, eu cat procesul morbid este mai
vag, mai difuz, mai generalizat, cu aHit orientarea clinicianului se deplaseaza asupra
pacientului care este mai atent considerat de exemplu, afee~iunile chirurgicalc, in ge-
neral, localizate, sunt mai freevent personalizate decat afectiunile psihicc in cadml
carora nu pot interveni disju::ctii epistemologice intre persoana ~i procesele patologice.
Pe de aWl parte, cu cat diagnosticul este mai acut ~i mai bine preeizat, cu atat
estc mai putcrnic pcrsonalizat; in acest sens 0 tuberculoza pulmonara san 0 silicoza
fiind mai vag conturate ~i mai discret manifestate sub aspectui fenomenologiei c1inice,
sunt mai slab pcrsonalizate dedt 0 pneumonie sau 0 pleurezie. De fapt, pc masura
cronicizarii, hoala pierde din continutul personalizarii, devenind mai putin evidentii,
nemaiprezentand 0 problema urgentii, boala este dezinvestita, de~i continua sa constit'.1ie
o preocupare pentm clinician, fiind in continuare tratata. Cand boala depa~c~te stadiul
urgentei, cand nu mai formeaza 0 "problema clinica", ea cunoa~te 0 recentrare, angajand
tot mai mult prcocuparea bolnavului; are lac un proces de dezinvcstire ~idepcrsonalizare
a bohi ~i de reinvestire ~i de repersonalizare a pacientului.

11.3. Subicctivitatea trairii bolii, dificultatea estimarii


~i caracterul scolastic al diagnostici'irii.
Suferinta, ca ~i trairea bo1ii, este esentialmente subiectiva dar aceasta formulare ce
frizeaz£ pleonasmul dore~te tocmai sa sublinieze nuantarea infinlUi a subiectivitatii
simptomului fata de rigoarea estimarii sale; de fapt, semiologia este 0 fenomcnologic
c1inica fragmentata dupa criterii empirice ~i utilitati didactice. Aceasta fragmentare a
urutatii ~icontinuitatii trairii in elemente semiotice de comportament este expresia (inerenta
~i intrucatva incon~tienta) a unor tendinte comportamentiste ~i nu intampHitor
behaviorismul ipostaziaza (uneori apoteozeaza) manifestarea, simptomul ~iignorJ.didacina
lui, trairea, ca ~i contextul in care se manifesta respectiv boala, ori sindromul. Expresie
a trairii, a unei stari esential subiective, simptomele nu pot fi intotdeauna obiectiv apreciate
~i estimate prin determinari obiective. In plus la dificultatea obiectivarii simptomelor se
adauga subiectivitatea judecatii c1inicianului care este supusa caracteristicilor formarii
sale medicale ~i sistemelor de valon ale culturii grupului.
In acela~i timp insa, orice nosografie ~i cu atat mai mult 0 taxonomie, exprimand
nevoia de ordine, delimitare ~irigoare, nu poate opera decat eu elemente obiectiv-evalu-
ate ~i cat mai precis exprimate. Dar precizia indicatorilor biofizici ~i biochimici care
a contribuit la statuarea diagnosticului medical nu poate fi intalnWi in analiza clinidi

147
sau in faptul comportamental. In plus, dadi valoarea acidita\ii suculni gastric, glicemiei,
ureei sau colesterolemiei poate fi estimata cu obiectivitate ~i precizie, cifra in sine nn
reprezinta boala care a determinat-o ~i nu permite ipso facto ipostazierea diagnostica ~i
incadrarea nosografica.
De fapt, diagnosticul, instanta superioara a rationamentului clinic, presupu.Tle nn
numai semne clinice sau indicatori biochimici, ci un context semiotic particular;
elementele acestuia au nu numai 0 prezenta concomitenta (ce permite selectionarea ~i
inventarierea printr-o analiza transversaHi), ci ~i 0 istorie proprie, 0 evolutie caracteristica
(ce poate fi sesizata prin analiza anamnestica longitudinaHi).
Uneori, in patologia organica dar mai ales in patologia psihid, simptomele greu
pot fi distinse ~i estimate ca fenomcne clinice individuale, de constituind urzeala
actelor comportamentale. Dizolvat in conduita, simptomul nU'po~te fi in mod realist
individualizat, supus unci sistematizari sau incadrat, Cll toate ci'i In practica utilizam
acest procedeu, al modclului diagnostic medical, In virtutea scopurilor didactice ~i al
delimitarilor clinice.
Consideratii similare, dar cu at<'1tmai pertincntc pot fi !acute despre ooala, vazuta
nu ca entitate ci ca perioada, unica ~i particulara a cxistentci. Intrucat aceea~i afectiune
este traita ~i exprimata 'in mod individual, este formal (~i prejudiciabil sub aspect moral)
efortul de a diagnostica, 'impaf\i ~i incadra persoanele (existente unice, indivizibile ~i
irepetabile) aflate 'intr-o situatie clinica, in procustiana compartimentare nosografica.
Prin aceasta, nosografia devine vulnerabilii 'in confnmtarca Cll critcriile psihologiei, cu
orientarile sociologiei, cat ~icu principiile moralci, fapt pentru care procesul diagnosticarii
cunoa~te actualmente efervescenta reevaluarii.

12. Diagnosticul pluridimensional, incercare de cuprindere


a patologiei omului total

Actualrnente se incearca depa~irea insuficientclor amintite, generate in mod esential


de modul de diagnosticare unidimensional, prin eforturi de elaborare a unui model diag-
nostic pluridimensional, respectiv multi axial, susceptibil sa reflecte "0 cunoa~tere mai
atenta, comprehensiva ~i completa a pacientului ~i starii sale"(J.E. Mezzich, 1980, p.
1072), prin abordarea biologica, psihologica ~i a implicatiilor sociale. In vederea acestui
deziderat, axele diagnosticului clinic 'lor cuprinde nu numai fenomenologia (respectiv
simptomatologia) ci ~ifactorii etiologici (biologici ~ipsihosociali), dimensiunea temporal a
(privind debutul, durata ~ievolutia) ~i functionarea sociala (care cuprinde disponibilitatile
de relationare, de adaptare sociala ~i capacitatea profesionaHi).
N ecesitatea unui diagnostic "multidimensional" a fost semnalata de E. Kretschmer
(1957), iar primele modele diagnostice pluriaxiale au aparut cu aproximativ doua decenii
in urrna, moment care initiaza ~i anunta dec1inul antinosografiei ~i sindromologiei 'in
general ~i a1 antipsihiatriei in special. Astfe1, E. G. Gardner (1965) recomanda ca in
148
aldituirea diagnosticului sa se tin a seama de trei axe referitoare la: a) tipul bolii, b)
nivelul ~i evolutia incapaciHitii ~i c) structura personaliHitii pacientului. In acela~i timp,
H. Gastager (1965), referindu-se la diagnosticul psihiatric preconizeaza ca acesta sa se
compuna dintr-un "diagnostic simptomatologic" (semiologic), un "diagnostic al
personalWitii" ~i UTI "diagnostic al pozitiei ~i evolutiei sociale".
Pentru cuprinderea comprehensiva a tulburarilor psihice intalnite la varsta copilariei,
M. Rutter ~i colaboratorii (1969) propun un sistem nosografic ~i diagnostic triaxial care
cupriude: a) sindromul clinic, b) nivelul intelectual ~i c) factori etiologici (biologici ~i
psihosociali).
Un model diagnostic multiaxial, considerat "sistematic ~i comprehensiv", a fost
elaborat de J. S. Strauss (1973), avand in componenta sa axe privind: a) simptomatologia,
b) durata ~i evolutia tulbudirilor, c) factorii biologici asociati, d) capaciHitile relationale
~i e) performantcle profesionale. In linii mari, criteriile previlzute de J. S. Strauss au
stat la baza evaluarii multiaxiale a diagnosticului propus de D.S.M. III care se bazeaza
pe:
- axe tipoIogicc referitoare Ia : a) sindromul clinic (axa care in afara simptomatologici
cuprinde aspecte privind severitatea, periodicitatea ~i cronicitatea manifestarilor), b)
tulburari de personalitate ~i c) tulburari somatice (nonpsihiatrice);
- axe dimensionale referitoare la : d) factori psihosociali cu caracter stressant ~ie)
niveluI cel mai inalt de functionare socioprofesionaHi anterioara.
Dupa cum se poate constata, axele tipologice au un caracter traditional ~i pot fi .
aplicate in "sisteme de diagnostic standard", in timp ce axele dimensionalc, reprezcnmnd
variatii continue ~i ordonate, implica 0 mai buna utilizare a inforinatiei disponibile,
oferind posibilitatea emiterii unor aseftiuni prognostice ~i integrativ-adaptative ale
pacientului.
Phntre scopurile imediate ale diagnosticului multiaxial se inscrie contributia la
elucidarea problemelor etiologice (prin abordarea integrativa, holistica, in care aspectele
biopsihologice sunt corelate cu cele ecologice) ~i ameliorarea functionarii serviciilor
clinice, ca ~i a activiUitii clinice concrete.
Aceasta optimizare a activitatii c1inice cuprinde, la randul ei:
- organizarea informatiei clinice (prin atentia corelata ~i sporita acordatii atat
fenomenologiei c1inice, cat ~i nivelului functionarii socioprofesionale),
- facilitarea unei comunicari clare ~i precise intre speciali~ti (printr-o mai buna
delimitare conceptual a a diferitelor fenomene c1inice ~iprintr-o formulare mai sigura ~i
mai unitara a diagnosticului) ~i
- elaborarea programelor terapeutice ~i a evaluarilor prognostice.
Ca expectatii secundare ale diagnosticarii multiaxia1e se mentioneaza contributia
la promovarea sanatafii pubIice prin datele consemnate care prezinta 0 mai mare unitate
~iun plus de reliabilitate, prin evaluarea mai concreta a incidentei ~iprevalentei diverselor
conditii c1inice, fapt ce permite 0 planificare mai rationaHi a programelor de preventie ~i
terapie.
149
,Valoarea diagnosticului pluridimensional consta in mod esentialln gradul sau inalt
de reHabilitate (estimat prin acordul c1inicienilor asupra diagnosticului aceluia~i pacient)
~i puternica validitate care permite fommHiri diagnostice mai specifice ~i mai adecvate
complexitatii conditiei clinice.
Mentionam faptul di abordarea pluridimensionala a diagnosticului s-a dezvoltat in
interiorul psihiatriei, care, de~i greu confruntata cu tendintele antinosografiei, constituie
domeniul clinic cu ccle mai mari disponibiliUiti ~ideschideri spre 0 cuprindere a pacientului
sub dimensiunea sa biologica ~i in egalii masura psihologica ~i sociologica. Prin aceasta
tendinta comprehensiva ~i larg aplicativa asupra procesului diagnostic, psihiatria aduce
o contributie valoroasain general ~i considedirii pacientului in ansamblul dinamic al
laturilor sale, ca om total intr-un anumit context social.

BIBLIOGRAFIE

Ahrenfeidt, H. R., La notion de sante mentale, in: "Encyciopedie rvIedico-Chirurgicale, Psych'atrie",


1971,37960, A 10, nr. 7, p. 1-8.
Ajuriaguerra, J. de, Manuel de psychiatrie de I 'enfant, Masson, Paris, 1974.'
Balint, M., Le mMecin, son malade et la maladie (trad, de 1'anglais par 1. P. Valabrega), Payot, Paris, 1966,
Balint, M., Balint, Enid, Tehniques Psychotlll!rapeutiques en MMecine (trad. c'e I'anglais par J. Dupont et
J. p, Valabrega), Payot, Paris, 1966.
Gardner, E. G., The role of the classification system in outpatient psychiatry, in: The Role and Method-
ology of Classification in Psychiatry and Psychopathology (M, M. Katz et a!. eds.), Bethesda,
United States Public Health Service, 1965,
Gastager, H., Die Rehabilitation der Schizophreneil, Huber, Stuttgart, 1%5,
Fernandez, A., L 'acte l?1edicalepathogene, in: Traite de Psychologie Medicale (red. p, Sivadon), P. U. F.,
Paris, 1973, p, 43-54.
Heuyer, G" Vingt le~ons de Psychologie medicale, P. U. F" Paris, 1966.
Ionescu, G., The Medical Model of Mental Disorders. In: "Revue Roumaine des Sciences Sociales.
Psychologic", 1981, 25, 1, p. 47-60.
Ionescu, G" 0 taxonomie psihiatridi ateoretica, pragmaticd, nontradi!ionala, revolu!ionara. Jurnalul
Medicinei Romane~ti, 1993,2, p, 3-7.
Ionescu, G., Diagnostic and Statisticallvfanual of mental disorders (D S M), Psihiatrie, Pedopsihiatrie,
Psihologie MedicaHi, 1993, I, p. 3-6,
Ionescu, G" Entita{i clinice eu validare nosografica incerta (entita!i clinice in tranzi{ie): schimbari
persistente ale personalit{i{ii. Psihiatrie, Pedapsihiatrie, Psihologie MedicaHi, 1995, 3, I, 6-
11. -
Kourilski, R., La relation mMecin-malade, in: La formation psychologique de medecins (red, R. Kourilski,
J. A Gendrot, E. Rainbault), Maloine, Paris, 1964, p. 23-29.
Kretschmer, E., Die mehrdimensionale Struktur der Schizophrenien mil Bezug aufihre Therapie, "Zschr.
Psychother", 1957, 7, p. 183.
Martin, M. J., Psychiatry and Medicine, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 2 (H. 1.Kaplan,
A. M. Freedman, B. J. Sadock, eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p, 2030-
2041.
Mezzich, J. E., Multiw:ial Diagnostic Systems in Psychiatry, In: Comprehensive Textbook of Psychiatry
(H. 1. Kaplan, A. M. Freedman, B. J. Sadock, eds,), Baltimore, London, 1980, p, 1072-1079.

150
Offer, D., Sabshin, M., Normality, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman et al. ed
The Williams-Wilkins Co., Baltimore, 1975, p. 459-464.
Rutter, M. et aI., A tri-axial classification of mental disorders in childhood, nJoum. Child Psycho!. Psych
try", 1969, 10,41.
McQueen, D. V., Perspectives socio-culturalles dans la sante et la maladie "Das Medizinische prism;
1978, p. 4, 1-22.
Schneider, K., Klinische Psychopathologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1962.
Scoppa, A., Normalita ed anormalita psichica, in: Trattato di Psichiatria c1inica modema, Societa Editri.
Universo, Roma, 1972.
Sidney, C., Essential Principles of Psychiatry, Pitman Medical, London, 1970.
Strauss, 1. S., Diagnostic models and the nature of psychiatric disorder, "Arch. Gen. Psychiatry", 19'/
29, p. 445.
Voiculescu, M., A fi clinician, "Viata MedicaIa", 1972, 19, II, p. 481-482.
Weise,-Kfi',Stellung und Function der Psychopathologie, in: Sozialpsychiatrie in der sozialistisch
Gesellschaft (red. B. Schwarz, K. Weise, A. Thom), Leipzig, VebGeorg Thieme, 1971,
59-90.
>I< >I< >I< Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (third edition), Copyright The Americ.
Psychiatric Association, 1980.

151
Capitolul VI

,
PSIHOLOGIE SI SUICIDOLOGIE

1. Problematica generaH'i actuaHi


a fenomenului suicidar

Considerat ca "singura problema filozoficii serioasa" (A. Camus), suicidul constituie


cea mai impresionanta enigma a psihologiei ~i psihopatologiei, ale carei implicatii, in
primul rand medical:::, sociologicc ~ijuridice, vizeaza ansamblul ~tiintelor antropologice.
Cunoscut "in intreaga istorie umana ~i in toate civilizatiile" (L. Michaux, 1965, p. 77),
suicidul i9i ilustreaza astazi incidenta pc masura erqterii morbiditatii psihiatriee, a
alienarii soeiale 9i a slabirii legaturilor interpersonale. Intr-adevar, conditii medicale 9i
in primul rand psihiatrice, stari psihice "de limita", precum 9i cauze sociologice ~i
economice, se inseriu aetualmente eu 0 pondere variabila in etiologia plurifactoriala a
suicidului care "apare in lume ca un fapt evasicotidian, infilirand literatura, teatrul,
cinematografia etc." (M. Quidu, 1964, p. 1). Desigur, suieidul este "fapt cvasieotidian"
pentru un anumit perimetru infomlational ~i nu in ansamblul populational intrudit,
raportand rata morbiditatii prin suieid la populatia intregului glob, expcrtii Organizatiei
Mondiaie a Sanatatii au calculat eli la tlccare minut ~i jumatate "0 persoana starge9te
prin suieid".
Caracterul transcuitural si .
, transtemoord al fenomenului suicidar ridica intrebarea
asupra unei eventuale "rate ireductibile" a suicidului printre fiintele umane care, la
randul ei, antreneaza 0 alia interogatie dilcmatica ~i anume dadi acest act fatal este
"pretul civilizatici sau pretul vietii?" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1781).
Cu toata complexitatca problematicii sale, suicidul se inscrie, in primul rand in
aria preocuparilor medicaIc, eonstituind cea mai importanHi conditie psihopatologica ~i
"eea mai frecventii urgentfi psihiatrica" (R.!. Kaplan, R.J. Sadock, 1983, p. 704) ce
pune sub semnulintrebarii existenta, aducand in fata medicului perspectiva pierderii
imediate a pacientului.
Intotdeauna, dar mai ales in istoria modema a medicinei, suicidul a fost considerat
ca un £lagel care, prin inalta sa incidenta s-a inscris printre principalele cauze de moarte;
astfe1, daca ill prima jumatate a secolului nostru mortalitatea prin suicid ~ra comparata
cu aceea determinata de bolile infectioase in general ~i de tuberculoza in special,

153
actualmente comparatia se face cu incidenta deceselor prin maladii neop1azice,
coronariene, cerebro-vasculare sau prin accidente rutiere. Astfel, urmarind rangul
suicidului in ansamblul cauzelor de morta1itate, 11gasim situat "pe locul patru, urmand
bolilor cardiovasculare, cancerului ~i accidentelor rutiere" (M. Quidu, 1970, p. 15) iar
in privinta "tinerilor intre 15 ~i 19 ani, suicidul se afla pe locul al doilea" (E.S. Shneidman,
1976, p. 1776) primulloc apaqinand accidentelor. Se mentioneaza de asemenea di la
barbatii tineri suicidul este pe locul al treilea "decesele prin aceasta conditie fiind depa~ite
numai de cele atribuite accidentelor ~i cancerului" (R.I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p.
704).
Considerat ca act autoagresiv, suicidul comporta 0 definipe etimologica, prin care
semnifica "omorul de sine" (lat. sui caedere) dar ~i 0 definitie operational-psihologica
in virtutea careia "suicidul este un act uman de incetare din viatii, autoprodusa ~i cu
intentie proprie" (E.S. Shneidman, 1980, p. 305).
Consideram insa ca aceasta definitie are in vedere numai suicidul denumit
"rational", realizat in mod deliberat ~i con~tient care, confoIDl observatii1or noastre, este
foarte rar intl'ilnit. Slaba incidentii a suicidului "rational" lasa loc suicidului ~e care-l
denumim simptomatic intrucat, in imensa majoritate a cazurilor, suicidul constituie
expresia unei stari psihopatologice. Acest parametru trebuie inscris in insa~i definitia
suicidului, pe care-l consideram ca actul autosuprimarii existentei desfa~urat lntr-un
moment de tensiune afectiva sau de perturbare a con~tientei.

2. Sernnificatia
, si, natura fenomenului suicidar
Sub unghi psihosociologic, suicidului i se acorda scmnificatii multiple ca aceea a
curmarii singuratatii (intillnita in cazul separarii cuplului prin parasire, divort sau dcccs),
a razbunarii (ilustrata de unii adolcscenti ell tulburari de comportamcnt S3.U de perscane
eu structura psihica dizarmonidi), a ncacccptarii schimbarii radicale a statutuiui social
(in urma Wlor sanctiuni, pierdcri materiale etc.), a suicidului ca ultima sau unidi solutie
a unci situatii intolerabile, sau a inlaturarii dependentei (ca la batranii eschimo~i care,
spre anu mai constitui 0 povara asupra familiei lor pleaca prin viscol in c3.utarea
ncantului).
o aWi semnificatie a suicidului este aceea a "mentinerii onoarei" (ilustratii prin
proccdcul harakiri intillnit la popoarele orientale).
Se considera de asemenea ca suicidul poate constitui 0 sursa de u~urare pentru
pacientii excesiv de preocupati de teama de moarte, prin "sentimentul de control asupra
moqii, in sensul ca ei pot hotari cand ~i cum sa moara" (R. I. Kaplan, B. J. Sadock,
1983, p. 706).
Toate aceste semnificatii ale suicidului sunt supuse analizei ~i explicatiilor unar
doctrine filozofice, in special de sorginte existentialista, care tind sa acrediteze ideea di
suicidul ar fi un "act de afirmare a propriei vointe", "un act suprem de libertate" sau de
154
manifestare a libertatii individuale.
Consideram ca in functie de continutullor, semnificatiile suicidului pot fi inscrise
pe 0 axil moraHi la ai carei poli intalnim suicidul "altruist" (ce poarta marca sacrificiului
de sine, realizat in virtutea unor convingeri morale ferme, a unui ideal inalt sau crez) ~i
suicidul "egoist", a carui intentie ~i semnificatie nu corespund scopurilor grupului so~
cial ci se manifesta in detrimentul acestora sau in opozitie cu ele. La aceasta extrema se
inscrie ~i suicidul "anomie", descris de E. Durkheirn (1897), pe care-l denumim
sociogenetic, realizat ca urmare a pierderii statutului, ori a schirnbarii rolului so-
• •.
CIa 1

Apreciem insa ci'iaceste semnificatii sunt analizate in mod unilateral, prin prisma
suicidului "reflexiv" sau "rational", a suicidului privit sub unghiul normalitatii psihice a
celui in cauza. Consideram ca acest punct de vedere asupra caruia mentinem serioase
rezerve, a fost adoptat cu precadere de catre filozofi ~i psihosociologi, fiind exprimat
prin asertiunea conform careia "oamenii pot lua 0 decizie de a se sinucide, tara sa-~i fi
ie~it din minti" (H. L. P. Resnik, 1980, p. 2089). In aceasta aric a suicidului subiectilor
normali, in orice caz a persoanelor nonpsihotice, a suicidului apreciat ca solutie logica ~i
unica pentru situatia data, in care incidcnta cea mai mare e atinsa de suiddul determinat
de imperative morale, se inscriu ~i manifestarile suicidare ale unor bolnavi somatici
incurabili sau cu afectiwi invalidante.
Spre deosebire de acest punct de vedere filozofic ~i psihosociologic, care este amt
de frecvent ~i amplu invocat in patogenia suicidului, pe care nu il respingem dar n
consideram extrem de limitat, incercarn 0 acreditare sau in orice caz 0 mai ferma
argumentare a naturii psihopatologice a fenornenului, forrnuHind asertiunea suicidului
ea simptom ~i a suicidului ca incident al unei tentative suicidare demonstrative.
Reafirmand convingerea conform careia cvasitotalitatea actelbr suicidare este
expres\a unei stari psihice particulare, de putemica perturb are, de cele mai multe ori
psihotica, rnentionam ca acest fapt, pentru noi cert ~i elocvent, nu este intotdeauna evi-
dent datorita unor situatii pe care Ie prezentam in mod succint.

2.1. Suicidul ea singura manifestare c1inica a unei psihoze


, infraelinica.
eu evolutie
In aceste conditii, persoana respectiva nu este cunoscuta ca avand 0 boala psihica
iar suicidul, care surprinde atat de puternic grupul socio-familial, este interpretat ca
"anomie", sociogenetic, dupa cum poate dimane incomprehensibil. De cele mai multe
ori Insa, in tendinta logic-rationalista de-a acorda 0 explicatie unor fapte imediate ~i amt
de apropiate, cei din jurul suicidarului supradimensioneaza situatii1e ~i evenimentele
psihotraumatizante din antecedentele celui ill cauza, investindu-Ie ca motive determinante
ale actului suicidar. Astfel, un suicid de sorginte psihopatologica este "explicat" (printr-
un fapt circumstantial, ca 0 pierdere sau frustratie de ordin familial sau profesional) ~i
inventariat ca fiind de natura sociogenetica. 0 catamneza atenta a suicidului "consumat"

155
sau 0 anamneza a suicidantului salvat poate reliefa insa Ic'lI'adificultate existenta unei
afectiuni psihotice infrac1iniee.

2.2. Suicidul ca prim simptom al unei psihoze.


In unele psihoze ~imai ales in depresiile psihotice, se constaUi ea suicidul apare eu
preeadere la debutul afeetiunii, manifestandu-se printre primele sale simptome. In felul
acesta, suicidul apare ca un simptom care prin realizare (prin manifestarea sa reala) a
anulat 0 fenomenologie clinidi potenriala. De~i prim simptom al unei boB psihice,
prin continutul ~i caracterul sau radical ~i fatal, suicidul devine ~i unie simptom pe
care-I putem compara eu uvertura unci simfonii neserise.

2.3. SuiciduI ea un epilog tardiv al unci boH deprcsive.


SuiciduI poate fi intaInit nu numai ea act de debut al puseului psihotic, ci ~i ca act
final al acestuia, ca 0 incheiere a sa ori ca un epilog tardiv al bolii. A~a cum am mai
subliniat, referindu-ne la bolile dcpresive, "riseul de suicid nu seade 0 data eu ameliorarea
depresiei, ci dimpotriva ...se manifesta mai intens dupa ce pacientul a traversa\episodul
depresiv" (G. Ioncscu, 1976, p. 1112), atunci cand grupul socio-c~lltural ~ichiar medicul,
eonsidera pacientul ameliorat sau vindecat. Privite din afara clinicii, aceste cazuri se
inseriu in eadruLsuicidurilor "anomiee", sociogenetiee intrucat, eu greu se poate eonsidera
ea aeest act final ~ifatal, unie prin dramatismul sau, poate eonstitui expresia unui ansamblu
simptomatie depa~it, eonsumat, care a evoluat, pacientul respeetiv fiind, in momentul
suicidului, in mod real ameliorat. Din punet de vedere psihopatologie insa, fenomenul
se exp!ica prin faptul ca pulsiunea suicidara prcsupune atit initiativa cat ~i un anumit
fundal motivational, care nu se intaJnesc la pacientul pro fund psihotic ci mai degraba la
omul aparent sanatos. Toemai de aceea, pulsiunea ca ~i initiativa suicidara se manifesta
cu precadere la debutul puseului psihotic, la aparitia primelor simptome, cand persoana
prezinta inca pulsiuni ~iinitiative sau, in finalul puseului psihotic, atunci cand in contextul
ameliorarii starii psihice, pulsiunile (~i in plan comportamental initiativele ~i actiunile)
reapar, cunosc 0 reinviorare, ca~tingand forta de manifestare.

2.4. Suicidul ea expresie a unei stari psihotice care se manifesta sub


aparenta unei fenomenologii elinice somatiee.
Este eunoseut astazi faptul, ea numeroase stari depresive evolueaza sub 0
simptomatologie somatomom, cii exista 0 "expresie somatica a depresiunii" (G. Ioneseu,
1972, p. 245) sau "0 depresie mascata" (P. Kielholz, 1972) de manifestari somatice care
pastreaza rnsa in fundal aeela~i inalt potential suicidal. ~i in aceste depresii, care la 0
analiza psihopatologiea se dovedesc a fi la fel de autentice ca ~i depresiile propriu-zise,
simptomatice, apar numeroase acte suicidare care nu sunt rnsa corel ate cu starea psihica
~inici cu fenomenologia somatica, dealtfel nespecifica, lipsita de 0 fundamentare organica.
Manifestarea suicidara din aceasta conditie clinica este in mod eronat considerata ca
156
"anomica" sau sociogenetica intrucat, analiza eliniea evidentiaza natura el
psihopatologiea.
Toate aeeste situatii, pe care Ie consideram elocvente, ea ~i altele mai putin evidente,
se inscriu ca argumente ce tind sa acrediteze ideea di aria suicidului "rational" sau "moral"
cste mult mai redusa decat cea preconizata de studiile sociologice ~i de consideratiile
filozofiee.
In afara acestor argumente care pledeaza impotriva suicidului "rational" , a
detcrminarii "anomice" ~i in favoarea naturii sale psihopatologice, mai pot fi
mentionate numeroase observatii ~ieonsiderente. Astfel,. este eunoseut faptul ca in perioade
exeeptionale, dramatice sau eatastrofiee ineidenta suieidului nu ere~te, ei se reduce in
mod evident. De asemenea, persoane aflate in situatii de boala dramatiee, eu tramnatismc
grave ni.uti1ante sau eu afeetiuni neop1aziee, nu recurg 1a suicid, ei i~i manifesta cu mai
multi'i vigoare tendinta de aparare a fiintei, de mentinere a existentei. Consideram de
aecea eil 0 situatic catastrofica ce survinc asupra grupului social sau a insului TIU marc~te
riscul suicidar, ci tcndinta de supravietuire ~i depa~ire a acesteia.
In virtutea aecstor eonsiderente subliniem faptul ca pe masura ee studiile asupra
epidemiologiei ~i etiologiei suieidului devin mai aprofundate, sunt mai ~tiintific elabo-
rate ~i apartin unor pcrsoane avizate, devine tot mai pregnant acreditata idcea di suicidul
are de eele mai multe ori 0 sorginte psihopatologica, iar studiile idiografiee asupra
etiologiei fenomenului suieidar vor determina 0 deplasare a opiniilor de la explicatiile
soeial-eeonomice la cele medical-psihopatologice.

3. Asu.trJraincidentei, si
, prevalentei, fenomenului suicidar

Spre deosebire de aIte conditii clinice medicale, rata mortaliHitii prin suicid cstc
greu de 'estimat dutorita factorilor de cntropic epidemiologica, in randul carora se inscrie,
la loc de frunte, suicidul disimulat. Astfel, datorita acreditarii sociale negative, fenomenul
suicidar se realizeaza intr-un mod mascat, el fiind inregistrat deseori ca un accident,
care, sub aspect etiologic ramane nedeterminat.
Pe de alta parte, incidenta suicidului eu greu poate fi estimata in mod global, printr-
o evaluare asupra ansamblului populational, ~tiut fiind ca ratele sale sunt diferite, in
functie de sex, varsta, statut marital~i profesional etc. Astfel, suicidul este de trei ori mai
frecvent la barbati deeM la femei, de doua ori mai frecvent la varstnici decat la tineri, de
doua ori mai frecvent la cei care traiesc singuri decat la cei care sunt casatoriti, pentru ca
in randul celor care au ramas singuri, incidenta suicidului sa fie de patru ori mai mare Ia·
barbati decat la femei.
Totodata, rata suicidului cunoa~te valori diferite in functie de numero~i alti itemi,
fiind variabila mai ales dupa gradul socio-cultural sau axul meridional. Astfel, a~a dupa
cum am maiconsemnat (1981, p. 649), cea mai reprezentativa ancheta efectuata de
Organizatia Mondiala a Sanatatii pe 0 populatie de 400 milioane persoane din 25 de tari,
157
estimeaza rata anuala a suicidului la 18/100.000 locuitori. Abaterile de la aceasta medie
sunt illsa deosebit de mari, osciliind intre 1,8 (Irlanda) sau 3,5 (Greda) ~i 24,7
(Cehoslovacia), conform datelor Biroului Regional a,M.S. pentru Europa, prezentate
de E. M. Brooke (1975, p. 83). Acelea~i mari diferente de la 0 tara la alta sunt redate ~i
in alte studii (J. Vedrinne si J. P. Soubrier, 1971, p. 4766), care estimeaza rata anualii
a suicidului intre 7,1 (Italia) 7,5 (Scotia) ~i 31,4 (Japonia) sau 31,9 (Danemarca). In linii
generale se apreciaza ca "rata suicidului este cuprinsa intre 25/100. 000 pentru Scandinavia,
Elvetia, Germania, Austria ~i Japonia ~i sub 10/100.000 pentru Spania, ltalia ~i Olanda"
(H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 704).
Spre deosebire de estimarea realizata prin analiza transversaHi, care exprima acel

6,4 Zeelandii
ltalia
Suedia
11,9
16,6
14,91961
U.S.A.
1961
1956
1961
Norvegia 1952
1971
1961
1952
1961
1976
1952
1954
Rata anualil a
Ungaria
1969
1952
25,0
9,8
15,1
15,0
5,4
9,5
10,0
13,0
16,9
5,7
14,1
7,1
11,0
10,0
13,5
24,2
25,0
23,4
12,8
22,5
21,7
17,0
3~4
33,9
38,6
17,8
15,6
15,0
10,5
23,3
28,8
25,8
17,5
23,7
24,1
22,4
24,0-
20,7
29,0
15,9
21,2
25,0 11961
Po1onia
Perioada
1969
suicidului
suicidu!ui
1961
11,11
28,2
20,0
31,4
24,7
31,9
24,7
25,3
13,8
11,5 1969
961
TaraIa
1961 la 1955
1971
1976 Rata
100 000
anualil
locuitori
a
1969
Noua
1961
Japonia 1955
I

158
hie et nunc al oricarei stari de boala, exprimat prin inciden~a acesteia; am realizat din
diverse date, desigur disparate, un tablou al evolutiei in timp a fenomenului suicidar.
Consideram ca aceasta analiza diacronica este utila nu numai sub aspect euristic,
ci ~i din punct de vedere practic, din perspectiva organizarii unor masuri de ordin
profilactic. Totodata, analiza tabelului ilustreaza faptul ca prevalenta suicidului este
relativ constanta pentro aceea~i tara, evidentiindu-se insa mari diferente de la 0 tara la
alta. Aceasta constatare confirma asertiunea lui E. Durkheim, emisa la finele secolului
trecut asupra conditiei suicidare ca "functie a culturii totale", conform careia, pentro
fiecare grup sociocultural, suicidul cunoa~te 0 rata relativ constanta de-a lungul unei
mari perioade de timp. In acela~i timp se ilustreaza ca factorii sociali, de~i amt de implica~i
in existenta oamenilor, nu influenteaza in mod esential rata fenomenului suicidar care,
conform opiniei noastre, este determinata mai ales de factori personali semnificativi,
predominant "endogeni", esentialmente psihopatogeni.

4. SupozitU etiologice asupra suicidului

Intr-o masura mai mare decat oricare alt fenomen al existentei, tocmai datorita
caractemlui sau dramatic ~i aparent deliberat, suicidul ridica problema cauzelor care I-au
favorizat sau, eventual, determinat. De~i 'in virtutea observatiilor efectuate considedim
ca suicidarii prezinta intotdeauna 0 tulburare psihidi evidentii, manifesta ori subclinici'i,
inaparenta, admitem di aceasHi opinie exprima un punet de vedere care nu este suficient
pentm a delimita 0 cauza detenninanta.
Totodati'i suntem convin~i de faptul ca in acest domeniu, ca dealtfel in ansamblul
patologiei, supozitia etiologidi este tributara unghiului sub care se analizeaza fenomenul,
respectiv cOiJditia patologica. Datorita acesP.li rapt studiile actuale avanseaza supozitia
etiologie! plurif:lctoria!e a sukidu!ui, care include conditii!e favorizantc ~i situatiil~
eonjuneturale, personaIe ~i ambicntale, in care el s-a consumat. Polimort1smul acestor
conditii ~i situa~ii, ~arga lor dispcrsie, de la aspeetele culturalo-economice la cele
demografico-meteorologice, de la aspcctele psihosociologice la cele medicale, impun 0
anumita sistcmatizare.

4.1. Factori socioeconomici.


Au fost frecvent invoeati in etiologia suicidului lntmcat s-a remareat cre~terea
proeentului acte10r suicidare in perioadele de criza economica, de faliment ~i ~omaj.
Fara a stabili 0 relatie cauzala simpla intre declinul economic al unei perioade ~ifenomenul
suicidar, autorii remarca totu~i ca "suicidul este corelat eu 0 inseeuritate eeonomica" (I.
L. Dublin, 1963, p. 788). Mentionam totu~i ca aceasta nu permite stabilirea unei corelatii
intre statutul economic si , rata suicidului. . in sensul unei incidente, suicidare mai mari Ia
persoane eu statut economic scazut ~iinvers. Dc fapt, nu starea economic a precara spore~te

159
rata suicidara, ci pierderea unui statut economic inalt spore~te riscul suicidului, ceea ce
confirma aseI1iunea conform careia "trecerea de la bogatie la saracie mai curand decat
saracia ca atare este aceea care tindesa promoveze sinuciderea printre cei susceptibili"
(w. Mayer-Gross ~i col., 1969, p. 789).

4.2. Factorii psihosociologici.


Au fost implicati in etiologia fenomenului suicidar inca de la sfir~itul secolului
trecut, cfmd E. Durkheim (1897) a demonstrat ca fenomenul de suicidatie se afUi in
stransa corelatie cu situatiile care slabesc legaturile dintre ins ~i grupul sau social. Astfel,
sentimentullipsei de importanta, al inutilitatii ~i nonapartenentei la grup, dar mai ales
con~tiinta nonacceptarii, indepartarii sau excluderii din grup, favorizeaza in mare masura
fenomenul suicidar. Ca un argument al acestei supozitii se inscrie ~i observatia confonn
careia un mare numar de sinucideri se intalnesc printre emigranti, mai ales in perioada
de acomodare, de inserare sau in cadrul eforturilor de naturalizare. Daca dificuWitile
integrarii sociale favorizeaza suicidul, situatiile care faciliteaza integrarea, realizeaza,
dimpotriva, 0 profilaxie a acestuia; mai mult chiar, perioade critice din istorif. unui grup
social (ilustrate prin situatii catastrofice ca incendii, inundatii, invazii, razboaie), au ca
efect intarirea coeziunii membrilor sai, ceea ce, in virtute a con~tiintei pericolului comun
~i a comuniUitii de scop ~i actiune, determina 0 scMere a incidentci suicidului.
In virtutea acestor considerente se poate estima ca pierderea sentimentului de
apartenenta ~i comuniune sociala, ca ~i dezinvestirea principiilor de convietuirc
comunitara, poate constitui 0 cauza principala de autoliza; dimpotriva, constanta criteriilor
de coexistenta reduce incidenta suicidului in sensul ca acesta "variaza invers proportional
cu stabilitatea ~i durabilitatea relatiilor sociale" (J. P. Gibbs, 1958, p. 140).
Constatam astfe! ca 0 analiza oricat de succinta a complexului sociorelational suicidar
conduce spre confirmarea initialei asertiuni durkheimiene conform careia "sinuciderea
variaza in mod invers proportional cu gradul de integrare in grupu1 social caruia individul
ii apartine" (E. Durkheim, 1897, p. 209). Aceasta permite rctincrea unci idci, a dirci
valoare axiomatidi nu a fost desmintita ci continuu confirmatii, tim.p de un secol, in
virtutea careia rata suicidului variaza in mod invers proportional cu forta coeziva a
sistemului rela~ional. Aceasta este una din principalele idei de suicidologie prin care E.
Durkhcim a deschis, in acp,st domeniu, calea studiilor de sociologic, fapt care i-a permis
sa stabileasca intre altele "nudeul sintezei bio-psiho-sociale actuale asupra suicidului"
(R. L. P. Resnik, 1980, p. 2087).
in finalul acestui paragraf se impune 0 precizare determinata de criticilc actuale
asupra teoriilor lui E. Durkheim in domeniul suicidului, formulate in special de catre J.
D. Douglas (1967). in esenta, acestea constau in faptul di observatiile lui E. Durkheim
sunt tributare date!or statistice care, prin limitele lor nu permit generalizari ell valori de
;eridicitate, ignorand in acela~i timp factori motivationali cu mare grad de specificitate.
In ceea ce ne prive~te, consideram ca E. Durkheim a acordat datelor statistice virtuti

160
etiologiee prezentandu-le ea explicativ-argumentative, suprainvestind valoarea lor care
estc accea a unor elemente descriptive; astfci, en ~iin cazul factorilor socio-economici (a
diror deteriorare favorizeaza aparitia manifestarilor suicidare) se considera actual mente
ca nu atat valoarea statutului social, cat mai ales picrderea acestuia constituie un element
predictiv-suicidar. Precizam 1115ii ca limiteie cerecctarilor lui E. Durkh~im predominant
metodologice nu i-au influentat !legativ concluziile care se dovedesc a fi actuale ~iveridice.

4.3. Patternul , fenomenul suicidar.


familial, statutu.l marit~I si
Studiile asupra acestui domeniu connm1a aseI1iunile anterioare privind importanta
factorilor psihosociologici ~i a conditiilor socio-cconomice in etiologia manifesUirilor
autolitice ..Astfel, cercetarile consemneazu un consens asupra faptului ca rata suicidului
este mai mare la cei casatoriti fad copii decat b eei care au copii, la cei care traiesc
singuri fata de cei care au 0 familie; Cll alte cuvinte, incidenta suicidului spore~te la cei
aflati in situatii care sliibcsc respollsabilitatea socio-familiaIa ~isfideaza forta moral-
volitionala necesara unar perioadc sau momentc cxistentialc dificile. Acest fapt a fost in
modelocvent demonstrat printr-unstudiu mai vechi efectuat de P. Sainsbury (1968)
asupra statl'tului marital al unui grup de su!cidari in cadrul caruia 40% nu aveau familie,
iar al~i 40% pierdusera prematur Ullparintc.
Studii recente asupra statutului marital al suicidarilor atesta faptul ca rata suicidului
la celibatari este dublii fata de rata suicidului din popula~ia generalii, in timp ce persoanele
ramase singure prezinta 0 rata a-suicidului de patm ori mai marc decat la loturile martor.
Totodata, se consemneaza faptul ca in randul pcrsoanelor vaduve riscul suicidar este de
3,8 ori mai mare la barbati dedit la fcmci. )<J
Spre deosebire de studiile anterioare care nu Iaceau distinctia intre persoanele care
traiesc singure (celibatari) ~i cele ramase singure (vaduvi) in privin~a ratei suicidului,
cercetan'\lOi consemneaza ca aceasta urmeaza 0 curbii net ascendenta de la cei cu familie
Ia celibatari, de aici Ia viiduvi iar in cadml acestor catcgorii, de la femei la barbati,
eu privire la aceste constatari consideram ca se impun doua preeizari:
- inciden~a inaltii a sucidului la barbatii vaciuvi sau divoI1ati trebuie apreciata nu
atat prin prisma reactiei dramatice, fatale a acestora fa~a de viata in afara unei familii
proprii cat mai ales in contextul date lor epidemioIogice suicidare, care prezinta valori
superioare in randuI barbatilor;
- incidenta superioara a suicidului in randuI persoanelor care traiesc singure nu
poate fi atribuita numai sUibirii suportului afectiv reprezentat de familie ci ~i faptului ca
printre ace~tia se intalne~te un procent insemnat de bolnavi psihic care, in virtutea lor
ofera 0 inalta rata suicidara.

4.4. Asupra corelatiei dintre rasa, reli!!ie si fenomenul suicidar.


,. OJ ,

Studiile deceniilor trecute conform carora albii ar prezenta 0 rata a suicidului de


doua ori mai mare deciit nonalbii sunt supuse actualmente unor reevaluari intrucat s-a

161
constatat di "incidenta suiciduIui Ia negri tinde spre egaIizare eu aeeea intaInita in randuI
albi1or" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1777).
Unor reevaluari similare trebuie supuse ~i studiiIe privind diferentele inire rateIe
suicidului 1apersaane ee apaI1in lli"lorr01ig1idiferite. Cele mai muIte studii asupra acestui
domeniu invocau 0 rata mai sCUzut;la suicidului la catolici, fata de protestaT1ti.Analizand
continutuI dogmeIor eeIor doua religii, inteIegem ca formulilriIe anterioare asupra ratei
suicidare erau a priori inteIigibile, mra a constitui expresia unor studii reIiabile. Tocmai
de aceea, se considera asmzi ca afilierea la 0 anumita religie nu poate fi corelata cu
incidenta suicidului, ei numai gn:duI de integrare religioasa ar constitui un indice de
eorelatie eu 0 rata mai seazuta a suicidului.

4.5. Influcnta factorilor meteorolo!!ici si cosm1ci


, l..-'. ,

asupra manifestarilor suicidarc.


Starea vremii, prcsiunea atmosfericfl, aititudinea ~i anotimpul au constituit factori
de corelatie cu prevalenta suiciduiui. Prccizrim insa, ca ecrcetariIe respective, bazate mai
ales pe observatii empiricc ~ipc loturi slab reprczentative, nu au putut ofedobservaiii
valide, inalt re!iabile. Astfd,ptuli1croase studii releva 0 cre~tcre a frecvenici actelor
suicidare in perioadeie eu pres'iur:c baromctriea sd'izuta, ilira a eorela obscrvaiiile ell aiti
factor~ psihopatogcni, cu atat mai mult ell cat, In civilizaiia noastra oamcnii sunt marc.1\!
mai ales de situatii fmstrante ~i psihostrcssantc decat de faetorii meteorologici.
Cele mai muite studii indica fuptd ca suiciduI inregistreaza 0 ascensiune a curbei
~)prevalentei toamna, observatic cc poate fi corclata, desigur;ttu scaderea presiunii
atmosferice in acest anotimp, dc~i se ignora ca in aceea~i peri.()_Clg~-1lr.eJQGJ)~(~~tere_~_
incideniei depresiilor majore care, dupa cum este bine cunoscut, prezinm eel mai inalt
potential suicidar din intreaga patologie psihiatrica. Alte studii meniioneaza insa faptul
cii "in timpul verii s-a constatat procentul eel mai mare de sinucideri" (~t. Nica-U dangiu
~i Lidia Nica-Udangiu, 1982, p. 5; V. Predescu ~i col., 1983, p. 126). Totodata, in
contrast eu supozitiilc Iogice ~i eu observatiile empirice "momentul din an care a fost
asociat eu 0 incidentii medic u~or crcscuH'ia suicidului este primavara" (H. L. P. Resnik,
1980, p. 2089).
Altitudinea a fost de asemenea incriminatii in influentarea manifestarilor autolitice,
studiile consemnand faptul cii "in general, sinuciderile sunt mai numeroase In vaile
fluviilor, de-a IunguI coastelor ~i scad 'in regiunile muntoase, forestiere" (G. Deshaies,
1947, p. 17) observatie care nu a fast insa corelata eu densitatea populaiiei din zoneIe
amintite.

4.6. Gradul de urbanizare in etiologia manifestarilor suicidare.


Aeeste elemente au fast corelate ~i deseori incriminate in favorizarea suicidului
inca de la star~itul secolului trecut cand E. Durl{heim pastula faptuI ca rata suicidu1ui
este mai redusa in mediul mraI dedit in eel urban. Aeeasta observatie este constant
162
reluata, fiind mra echivoc mentionata in cele mai multe studii, conform carora "riscul de
suicid este mai mare printre citadini dedit in mediul rural" (F. J. Ayd, 1965, p. 131).
Consideram insa ca aseI1iunea lui E. Durkheim ar trebui reeva1uata pe bazaunor
studii reprezentative intrucat, observatia sa, desigur real a, este 0 rezultantii a actiunii
altor facton autolitici, concurenti ell urbanizarea, dar mai specifici. Aceasta intrucat
urbanizarea constitutie nu numai un factor de polarizare a valorilor umane, ci ~i al
personalitatilor instabile ~i dizarmonice care ofera teren dezadaptarilor, ce sporesc la
randullor rata sinuciderilor. In acest context mentionam ca studii efectuate in ultimul
deceniu asupra unor grupuri ~i categorii sociale bine delimitate, consemneaza 0 ~tergere
a diferentelor intre rate Ie suicidare urbane ~i ruralc. La aceasta observatie de ordin ge-
neral, se mentioneaza ~i un aspect particular conform caruia "pentru varstnici, rata
suicidului a ajuns sa fie mai mare in mediul rural decat in mediul urban" (C. F. Schmid
~i M. Arsdol, 1975, p. 279).

4.7. Statutul profesional ~i fcnomenuI suicidar.


Statutul profesional a constituit un £.lctor de corclatie, supus unor cercetari sporadice.
Totu~i, este cristalizaUi opinia conform carcia rata suicidului este mult mai ridicata la cei
care nu au 0 profesie conturaUi sau al drar statut profesional nu este suficient de elevat
sau bine asigurat. Pe de aWl.parte cercetari mai 110isubliniaza ca pierderea statutului
profesional constituie un factor important de sporire a riscului suicidar.
In privinta evaluarii interprofesionalc a ratci suicidare se constata. un cons ens al
observatiilor conform carora, in mod aparent surprinzator, profcsia de medic prezintii
cea mai inalta rata asuicidului "medicii constituind grupul cu cea mai mare propoI1ie de
suicidari, estimata la mai m,.ultdecat dublul mediei" (W. Mayer-Gross ~i col. 1969, p.
790). Aceastii observatie este reluata in mod constant de cerceffitori, care mentioneaza ca
"dintr~ toate profesiile, medicii ca grup prezinta una din cele mai inalte rate ale suicidului,
acesta fiind raspunzator pentru mai mult de 3% din numarui total al deceselor la medici"
(E. S. Shneidman, 1976, p. 1777). Consemnandu-se faptul ca "in mod traditional medicii
ocupa primulloc in privinta suicidului" se precizeaza ca dintre medici, psihiatrii,
oftalmologii ~i anestezi~tii prezinti'i eel mai marc risc (R. I. Kaplan, B. J. Sadock,
1983, p. 705), in timp ce pediatrii se aflii pe ultimulloc in privinta riscului suicidar din
ansamblul speeialitatilor medicale. In ordinea rangului suicidar, interprofesional, medicii
sunt urmati de muziciem ~i de juri~ti. A~a cum am mai avut ocazia sa consemnam (G.
Ionescu 1981, p. 653), expectatia elocventa ~i continua asupra caracterului finit al
existentei, ca ~i perpetua confruntare cu moartea, ar putea explica rata inalta a
manifesHirilor suicidare in cadrul profesiunii medicale" (G. Ioneseu, 1981, p. 653).

, de sex.
4.8. Suicidul in functie
Spre deosebire de opinia empirica in virtutea careia suicidul ar fi mai frecvent Ia
femei, impresie indusa de procentul ridicat al tentativelorpe care acestea il ofera, studiile

163
epidemiologice atesta in mod constant faptul ca actelc suicidare propriu-zise sunt mai
frecvente la barbati. Astfel, 0 revista a literaturii privind incidenta comparativil pe sexe a
tentative lor de suicid indica faptul ca raportul femei/barbati este de 3/1. Mentionam insa
ca. acest raport nu este constant ci variabilin functie de vfu-sHi;astfeI, sub varsta de 20
ani raportul tentativelor de suicid dintre femei ~i bm-bati este de 10/1, dupa care prezinta
o sciidere continua, pentm cn numai in decada 41-50 ani, acest raport sa ajunga la 311.
Dadi in Iinii generale se considera ca numarul tentativelor este de trei ori mai mare
Ia femei decat la barbati, in privinta suicidului rcalizat raportul este inversat, el fiind de
1/3. 0 analiza retrospectiva asupra evolu~iei acestui raport indica faptu1 ca el a Inregistrat
in uItimele decenii 0 redllcerc progrcsivil; astfel, in urma cu trei decenii el era mai net
reprezentativ pentn! biirbati, fiind estimat la 4-511 (M. Roth, J. D. Morrisey, 1952).
Dupa aproximativ un deccniu mportulinrcgistreaza 0 reducere apreciabila, valoarea lui
fiind de 3/1 (L. 1. Dublin, 1963, L. Michaux, 1965). Aceasta diferenta estc redata ~i de
studii mai mad, conform carom "Mrbatii comit suicidul de trei ori mai frecvent dedit
femeile" (II. L. P. Resnik, 1980, p. 2085) dc~i cercctari efectuate in Japonia ~i Israel
indica 0 reducere a raportului la 1,4/1, faDt cc anulcaza asertiunea mai veche conform
~ • " ., • '. ' A ~
carel a SUlCldulestc un mod de rcaelic masculma". (F .. J. Ayd, 1965, p. 131). In ceca cc
prive~te incidenta cca mai indta a suicidlllui in fuI1ciie de sex, se aprcciaza ca "la barbati
frecventa maxima a suicidului sc intalne~tc dupa 45 ani iar la femei dupa 55 ani" CH. L.
P. Resnik, 1980, p. 2085) acest fapt evidentiind in opinia unar clinicieni, "semnificatia
crizei de la mijlocul vietii" (H.!. Kaplan, B. .T.Sadock, 1983, p. 706).
in vederea obtinerii unei imagini mai e10cvcnte asupra prevalentei transculturale a
suicidului in functie de sex am ales decada 1954-1963 pentru care am gasit cele mai
complete date epidemiologice, pc care Ie-am inscris in urmatoruI tabel:

1954
1954
Tara
F
F1954
Perioada
Noua
Zeelanda
32,01963
8,1
10,7
35,2
15,2
12,3
24,0
22,8
33,3
5,9
7,7
18,5
18,0
43,6
47,7
27,0
32,3
11,6
4,6
9,4
9,9
33,7
15,1
16,2
19,9
18,3
7,1
9,5
9,0
10,0
12,2 Rata B
1963anuala a suicidului Rata
la 100anuaHi a suicidului
000 locuitori
1954
21,9
7,7 1963
Suedia
Scotia 1954
II
I

164
Analiza dutelor privind prevalenta comparativa a suicidului la cele doua sexe ne
ofera prilejul de a evidentia doua aspecte ~i anume:
- dacii in anumite tari raportul amintit de 3/1 se mentine, in altele (printre care
mentionam Anglia, Australia, Germania, Noua Zeelanda, Scotia) el tinde sa devina tot
mai redus, evoluand spre 0 concordanta a ratei suicidului intie ceie doua sexe;
- aceasUi scadere a raportului are loc prin cre~terea constanta a incidentei suicidului
la femei in timp ce, 1abarbati, aceasta cre~tere este slab senmificativa, inregistdind chiar
o scadere, semnalata in Anglia, Germania, Noua ZeelandU, Suedia etc.

4.9. Prevalenta , actelor suicidarc la pacicntii,


ell afeetiuni mcdico-ehirurgicale.
Studiile asupra acestei probleme consemneaza f.lptul eli In antccedentcle suicidarilor
afectiunile somatice au fost estimate intr-o proportic rclativ rcdusa, de 20/100.000 (C.
P. Seager ~i R. A. Flood, 1965) sau de 40/100.000 (P. Sainsbury, 1967) eifre care nu
depa~esc in mod semnificativ rata suicidului din pcpulutia gencrnHi. Totu~i, alte cercetari
(T. Dorpat ~icoL, 1968) indica faptui ea 70% din suicidari prczcntau afectiuni somatiec,
acute sau croniee, iar in aproximativ 40% din cazurile de suicid consumat, boala somatica
ar fi jucat un rol determinant. In acela~i sens p1cdeaza ~i aite studii carora "disperarea
determinaUi de 0 boala incurabi1a figureaza ca cea mai frccvcnta cauza a suicidului" (P.
s. Gelhot ~i S. S. Nathawat, 1983, p. 274). Pc de aWl partc sc sub1iniaza faptul di
ingrijirea medical a anterioara nu corcleaza poziti'! cu manifcstarca suicidara intrucat
"42% dintre suicidari au beneficiat de ingrijiri medicaie in proxime!e 61uni dinainte de
moarte" (H. I. Kaplan, B. J. Sadoek, 19R3, p. 705).
Printre conditiile medicale care cunosc 0 raUi suicidara supcrioara sunt consemnate
afectiunile asociate cu algii cronice, cu malformatii ~idcsfigurari sau cu deficienie motorii.
Mt3ptionam ca studiile privind prevalenia manifestarilor suicidare 1a bolnavi eu
afectiuni medieale nu fae 0 distinetie intre antecedentcle somatice aie suicidarilor si
conditia somatidi imediata care a influentat in mod direct acrul suicidar. In virtutea uIl~r
observatii ~i informatii, desigur limitate, cOilsideram ca:
- incidenta inalta a afeetiunilor somatice in antecedentele suieidarilor nu exprima
ipso facto 0 core1aiie pozitiva a aeestor anteeedente eu suicidul, de~i rata cea mai maWi
a suicidului se intalne~te in cea de-a ~aptea decada a existentei, varsta la care cele mai
multe persoane prezinm 0 incidenta superioara a afectiuni10r somatice, acute sau cronice;
- in privinta rolului determinant al unei afectiuni somatice severe in etiologia
suicidului mentionam ca din datele statistiee ale sectiilor de neurologic ~ineurochirurgie
din Spit. Dr. Gh. Marineseu din ultimele doua decemi nu se eonsemneaza acte suicidare
la pacienti eu boli somatice grave, profund invalidante sau cu prognostic infaust. Aceasta
dovede9te ca 0 afectiune somatica severa, eu serios rise ad vitam nu determina 0
e~acerbare a pulsiunilor suicidare cat mai degraba 0 tendintii de depa~ire a acesteia ~ide
supravietuire. Totu~i cand este vorba de afeeiiuni neoplaziee sau de persoane varstnice

165
cu afectiuni somatice, riscul suicidar spore~te, fapt ce trebuie avut in vedere de
omnipractician sau de specialisml somatician.

4.10. Asupra supozipei ereditare in manifestarile suicidare.


Conceptia genetica asupra manifesti'irilor suicidare a inregistrat in ultima Heme
modificari radicale; astfelin timp ce autorii clasici (Magnan, Regis) apreciau suicidul
fIcaun viciu ereditar", cercetatorii modemi, bazati desigur pe 0 riguroasa analiza clinica,
constatii dimpotriva, ca nu exisH"iprobe care sa ateste implicatii ereditare in manifcstarile
suicidare. Aceasti divergenta a opiniilor se datore~te faptului ca factorii ereditari nu
detennina pulsiunea sau tendinta suicidar5, ci favorizeaza aparitia unor afectiuni psihice
care prezinta un a.l1umit potential suicidar. Numai In acest context poate fi Intc!easa
afirmatia dupa care "suicidul este mai frecvent la persoane care au In familie 0 istorie de
suicid, tentative sau suicid real" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 705). lpoteza
care preconizcaza natura ereditadi a suicidului fiind nerealista trebuie acordat credit
aset1iunii conform careia, "0 ereditate psihiatrica Inci1rcata mare~te riscul de suicid" (A.
Lauriers, 1963, p. 3056) fapt confirmat mai ales in cazul acelor afeciiuni psi{iiatrice
care prczinW.serioase componente genetice. Astfel, "in masura in care deprcsia bipolara
este detcrminata genetic ~i rata suicidului in acest grup nozografic cste mai marc, rc13tia
fiind in acest modconfilmata" (H. L. P. Resnik, 1980, p. 2089). Nu trebuie omis illSa
fapm! ca aceasta rc1atic estc nu numai mediata ci ~i "determinata" de depresie. Se in\c1cgc
di in acesUi anaiiza nu trebuie inscrise situatiile In care existenta unui suicid in
antecedentelc heredo-co1atcrale ale unei persoane poate constitui un element
psihotraumatizant pcrpetuu, instituindu-se intr-un factor suicidogen exogen.

5. Asertiuni patogenetice
2supra manifestarilor 2utolitice

Eirll indoiala di primele supozitii patogenice ~tiintifice asupra suicidului apartin


psihologiei dinamice. Astfel, conform teoriei psihanalitice, suicidul ar reprezenta "ultima
fomla" a ostilitiltii incon~tiente, orientate asupra obiecmlui iubit introectat, care, este
vazut ~iconsiderat in mod ambivalent. Deci suicidu1 ar constitui "0 crima la 180 grade"
fapt preconizat inca de S. Freud (1917) care manifesta rezerve asupra faptului di ar
putea exista un suicid in afara dorintei, "precoce reprimata" "de a omori" pe cineva.
Principalul teoretician psihanalist al suicidu1ui, K. Menninger, considera ca
pu1siuni1eostile in suicid ar fi de trei categorii sau, mai bine spus, ar prezenta trei orientan.
Astfel, in viziune psihodinamica, tripticul pu1sional suicidar ar cuprinde: dorinta de a
ucide, dorinta de a fi ucis ~i dorinta de a muri.
Subliniind fapml ca supozitia patogenica psihanalitica asupra suicidului a fast
construita pe baza analizei manifestarilor autolitice ale pacientilor depresivi endogeni

166
pentru care l~i regase~te 0 serioasa confinnare, preciza..rn totu~i ca "un mare numar de
pacicnti suicidari nu ilustreaza psihodinamica c1asicil asociata ell depresie, dupa cum,
multi pacienti depresivi nu sunt suicidari" (M. I. Kaplan, 13. J. Saoock, 1983, p. 706).
Tocmai datorita inconstantei confirmari a teoriei psihanalitice asupra manifestarilor
suicidare, G. Zilboorg (1937) a prezentat 0 teorie mdt mai cuprinzatoare asupra
putogeniei suicidului, completftnd dinamica pulsionala suieidara eu mobiluri ale lumii
externe. In plus, el avanseaza un punet de vedere original care, conform observatiilor
noastre 'i~i gase~te 0 deplina confinnare ~i anume ca, alaturi de putemica ostilitate
incon~tienta, suicidarul prezinta "0 neobi~nuiHi incapacitate de a iubi pe altii".
Aceea~i insatisfactie fata de caracterulunilateral al teoriei psihanalitice a suicidului
este evidentiata ~iIn studiile lui R. E. Litman (1965). Pc baza "experieuie1orclinice", el
eonsideraca-psihodinarnica suicidului nu se reduce In ostilitate, numero~i alti factori
flind inclu~i 'illpatogenia fenomenului. Printre ace~tia, automl include "trasaturi generale
ale condiiiciumane specifice civilizaiiei occidentale", ca ~i "mec::misl!1cpredispozante
p~rticulare" in care include anxietatea, culpabilitatea, ea;>i furj~,disperarea, neajutorarea
etc. In accIa~i timp, R. E. Litman postuleaza existenta unei pnlsiuni autolitice profunde
~i individuale care Insa, In imensa majoritate a cazurilor estc controlam ~i depa~ita prin
"idcntificari sanogenetice", "defense ale ego-ului" ~i "deprinderi eonstmctive de a trai ~i
de a iubi". Distmgcrea acestor mecanisme interne ell virtuti profilactice poate determina
aparitia manifestarilor autolitice.

6. Caracteristici ale suicidului


in functie
, de \Tarsta
Nu mumai rata suicidului este diferita de la 0 varsta la alta, ci ~i mobilurile,
semnificatiile ~i chiar mijloacele de realizare cunosc aspecte particulare, chiar specifice,
diverse lor etape cronologice.
6.1. Suicidul la varsta copmiriei cunoa~te 0 slaha incidenta mai ales in prima
dceada de existenia; totu~i, studiile de specialitate citeaza cazuTI de suicid incepfmd inca
de la varsta de 3-4 ani, de~i consideram di acestea au un caracter involuntar ~iiraiional.
Intr-adevar, la varsta pre~colaritatii, copiii nu au con~tiinta mortii, cuno~tintelc ~i
concepiiile lor asupra acestui fenomen fiind paTiiale ~i confuze. De cele mai mnlte ori,
peatm copil moartea nu semnifica Inlaturarea vietii, ci doar anularea sau negarea
momentului respectiv, trait in mod afeetiv-negativ. Alteori, suicidul are 0 valoare ludica,
realizandu-se printr-un act imitativ sau de identificare cu 0 persoana investita afectiv,
care a murit ori s-a sinucis. Daca aceste elemente sunt incriminate in etiopatogenia
suicidului la capilul mic, factori de ordin psihogen favorize •.di actul suicidar al copilului
mare; astfel, situatii puternic psihotraumatizante sau frustrante, lipsa de sprijin afectiv
ea ~i elemente de dizbunare pot realiza ceea ce putem numi suicid reactiv, caracteristic
suicidului intalnit la copilul mare.
167
Cu toate dl suicidulla copil pare a avea un caracter aleator, insuficient sau formal !
motivat, realizarii sale fiindu-i inerent elementul intampHitor, se considera ca "multa
vreme a fast subestimata ideea de moartc la copil" ..., el cunoscand angoascle ~iobsesii1e
mor1ii inca de la varsta de 7-8 alIi" (E. Morin, 1976, p. 39).
6.2. Suicidulla adolecenta si tinerete realizeaza un salt impresionant ea frecvcnta,
,. ,. , >
I
in perioada 15-19 ani fiind de 6-7 ori mai des intalnit decat la varsta eopilariei. Aceasta
crc~tere a incidentei i~i continua curb a ascendenta in tinerete, cand "pragul suicidar de
trei ori mai ffi,;re illtre 20-24 ani fata de perioada cuprinsa intre 15-19 ani" (F. J. Ayd,
1965, p. 131). In a<::cstcconditii, "rata suicidului sub 18 ani este de 14,6% iar I;: pc,io~Ja
18-30 ani de 44,2%"( P. S. Gclhot ~i S. S. Nathawat, 1983, p. 275), ceca cc face ca mai
mult de jumatate din cazurile de suicid sa S~~!?E..~~l11e inaintea varstei de 30 de ani.
Principalclc cauzc ale suicidului in aceast5. perioadil cons tau in perturbarca
echiIibmlui psihie prin tmnsformarile hormonale ale pubertiltii, dar mai ales in debutul
unor psihoze ~i in special a schizofreniei, factori care determina cre~terea spcctacubra a
nrocentului cazurilor de suicid. In accstc conditii,
•• ,j. actul suicidar poate :marc ca un nr:m J.

~•........•
_ •....••..••....
,,~t _ •.•~h_"'? : .....1: •.•.•..•. "" .•• A ..,t"" yo. " • _;..r. .•. yo ,..;t; ~ ;~ 11''''X r101t..,.'''~t;nl1hl1
SU..i1pl.UHl a1 IJ":'lUVl..Cl Ul~VVlUaUL""', 011 Cu mUu,u.es"aJ.e Cl1'-1CU uupu..>u u ..... ,",VU~.I.u"'.I."'l..u

hnlucinatiilor ~idelirului. Alteori, suieidul tinerilor ~iadolescentilor arc un caracler rcacti'l,


fiind oeazionat de situatii psihotraumatizantc, frustrante, psihostressante, de sanctiuni
nemeritate sau dispropot1ionate, ea ~ide e~ccuri ~colare etc. Astfel, dificultatile 'iutfunpinate
in asimilarca cuno~tinte1or, complexcle de inferioritate ~i culpabilitatc dctcnninatc de
esccurile seolare contribuie Ia crcstcrea suicidului nrintre elevi si studcnti. Datorita ac::stor
" , .&. , ,

factor-i, rata munifesUirilor suicidare la aceste grupuri de tineri este de doua o;:"i mai marc
fata de Ioturile de martor, acrol suicidar fiind Inscris ea Itadoua cauza de deccs Ia iicecni"
(M. Ross, 1970, p. 94).
Mcntionam de asemenea ca, spre deosebire de varstnici, Ia care actul suicidar este
claborat, relativ organizat ~i mai mult sau mai putin elocvent anticipat, Ia tineri, suicidul
cstc, In general, nedeliberat, impulsiv, avand un caracter bruse, e'ventual imper~:tiv.
6.3. Suh:idul la varsta maturitatii, este detcrminat de ccle mai IllUltc o~i de 0
boaUi psihicii. Astfel, dadi. in adolescenta ~i tinerete situatiile psihotraumatizamc ~i in
general t:lctorii exogeni jucau un rol preponderent, acum, In etiologia suiciduiui se Illscriu
mai ales factorii endogeni, psihozele, ca ~imanifestarile psihotice ale diversdor conditii
clinice, ngufand drept prima cauzi.'ide autoliza; dintre acestea.in cea de-a trcia dccada de
varsta pre domina manifesUirile diseordante, pentru ca, in cea de-a patra decada a varstei,
in prim-planul factorilor etiologici sa apara starile depresive ~i delirante. Tot in aceasta
perioada, starile confuzionale, ea ~i tulburarile senzoriale psihotice, halucinatorii, care
apar pe rondul alcoolomaniei ~i toxieomaniilor, i~i adue contributia la sporirea ratei
manifestarilor autolitice.
6.4. Suicidulla senescenta cunoa~te 0 ridieata amplitudine a curbei de incidentil,
Intrucat numero~i factori, endogeni ~i exogeni, de ordin psihosocial, se Inscriu Intr-o
actiune convergenta, de slabire a fortelor sanogenetice ~ia elanului vital. Studiile efectuate
asupra suicidului la varsta involutiei au evidentiat faptul ca punctul maxim al actelor

168
t~.-

suicidarc se situeaza "in jurul varstei de 65 ani, cand atinge un pro cent de 40/100.000
iocuitori pentru barbati ~i 20/100.000 pentm femei" (W. Mayer-Gross ~i col. 1969, p.
789), cunoscand apoi 0 scadere, care, injurul varstei de 80 ani ajunge la 10/100.000.
Spre deosebire de tineri, la care, a~a cum am mai subliniat, suicidul are un caracter
nedeliberat, intempestiv, fiind de cele mai multe ori re:lctiv, 1a viirstnici actul suicidar
implica anumite earacteristiei de orgarnzare ~iprogramare. Astfel, ell mult inaintea initierii
aetului de autoliza, virtualul suicidar face "ordine" in treburile sale, "rezolva" problemele
insuficient c1arificate ~i anunta, in mod deschis, ori disimulat sau aluziv, intentiile sale
de suieid.

7. Asupra evolu!iei mijloacelor de realizare a suicidului

Din varietatea extrema a mijloacdor de autoliza, aicgerca ia care rccurgc suicidarul


cstc dcterminata de numero~i factori, printre care mentionam: cficacitatea, rapiditatea,
u~urinta executiei, imitatia, caracterul indolor al actului, spectaculozitatea, pastrarea
aspcctului fizic ~i a integritatii corporalc etc. Totu~i, eonsidcram ci mijlocul utilizat
estc, In ultima instanVi, determinat de semnificatia suicidului, pc de 0 parte, ~i de starea
psihicii a personnei in momentul actiunii suicidarc, pc de aha partc. Toemai de aeeea, se
prc:supunc, nu tara un anumit realism, ea efieaeitatca mijloeului ales ilustreaza
;'.utentieitatca tentativei suicidare.
In cazui manifestarilor autolitice reiterate cste eunoseut faptui ea atunci cana prima
tentativa autentica a fost e~uata, pentru a aoua se rccurgc Ia 0 mod:.ditate mai sigma, mai
directa, mai nedisimuiata; de asemenea, se ~tie ca bilrbtii sc sinucid "intr-un mod mai
violent dedlt femeile" (A. Hordern ~i col. 1965, p. 9) ceca ec concorda cu procentul mai
mare dt; tentative reu~ite la ace~tia. In privinta gradului de fermitate asupra hOUirarii de
suicid tnfuuie retinut totu~i faptul ca "nu se poate stabili apriori un raport intre alegerea
mijlocului suieidar ~i autenticitatea dorintei" (M. Quidu, 1965, p. 2).
In mod traditional se considera ca prineipalcle mijloace autoiitice sunt traumatiee
(In special defenestrare ~iimpu~care), asfixice (inhalarea de gaze, submersie, strangulare)
~i toxiee (ingestia unor substante, deseori medieamentoase, In special neuroleptiee). In
eel mai cuprinzator studiu privind mijIoacele folosite in 32.000 acte suicidare consumate,
J. Hirsch (1960) prezinta procentele in care au fast folosite principalele procedee: 30%
inhalarea de gaze, 20% strangulare, 16% aruncare de ia etaj, 13% ingestic de substante
toxice, 8% impu~care etc. Din aceste date, ca ~i din numeroase alte studii se constata ca
in deeeniile trecute peste 50% din actele suieidare se realizau prin inhalarea de gaze ~i
strangulare, mijloace care au cedat treptat locul ingestiei substantelor medieamentoase.
Astfel, pe 0 perioada de aproximativ un deceniu, "utilizarea barbiturieelor in scop suieidar
a creseut de 15 ori" (A. Hordern, 1965, p. 9) pentru ea, in prezent, ingestia substantelor
medieamentoase in doze toxice sa constituie "mijloeul eel mai freevcnt de suieid,fiind
consemnat in 30% din eazurile eereetate" (P. S. Gelhot, S. S. Nathawat, 1983, p. 275).

169

~
8. Problematica psihologica
a fenomenului hor.Jicidar

Definit ca actul de provocare directa a mortii unei fiinte umane de catre aha fiinta
umana, homicidul nu este inca distins de crima ~i de asasinat. Intr-adevar, din definitia
amintita, in mod constant reluata in studiile de specialitate, actele homicidare nu sunt
diferentiate de crime ~iasasinate. Aceasta intrucat, defmind crima ca un homicid voluntar,
deliberat ~iutilitar (Ch. Bardenat, 1965, p. 264) ~i delimitand asasinatul prin caracterul
sau premeditat, nu se realizeaza decat extinderea exageraUi a sferei notiunii de homicid
care ar include aceste doua conditii. eu toate ca in cazul actelor homicidare pot fi intalnite
atilt aspecte deliberate cat ~ipremeditate, consideram ca distinctia dintre cele trei conditii
trebuie sa cQ!TIporteca prim criteriu fondu! psihic, insensul ca homicidul, de~i apare
uneori ca deliberat ~i premeditat, constituie expresia unei stari psihopatologice, ceea ce
11distinge de crima ~i asasinat care, fiind faptuite de persoane considerate saniHoase din
perspectiva criteriilor nosografice, sunt conditii sau spete juridice.
Expresie a li.'1eistari psihopatologice, actele homicidare sunt rareori extr~ami1iale
~i mai ales intrafamiliale, fiind orientate asupra parintilor (paricid), respectiv asupra
tatalui (patricid) sau a mamei (matricid), ori 2 <;uprafratelui (fratricid), sorei (suroricid),
sotului (uxoricid) sau copilului (infanticid). In varianta sa extrafamiliaHi, homicidul
este deseori orientat asupra unor inalte personalitati, bine cunoscute in plan sociocul-
tural, situatie fn care poarta numele de magnicid.

8.1. Supozitii asupra etiopatogeniei homicidului.


Datand de In constituirca primului nudeu familial homicidul este intalnit in
mitologiile pagane care, necunoscandu-i cauzele, 11explicau prin "fatalitate" sau "mis-
ter". In mod paradoxal, religia cre~tina a cautat sa acorde homicidului 0 explicatie
rationalista, invocandu-i drept cauze gelozia, umilirea ~i frustrarea.
Etiopatogenia manifestarilor homicidare se afla inca sub incertitudinea supozitiilor,
cea mai argumentata dintre acestea apartinand psihologiei dinamice. Intr-adevar,
numeroase studii asupra homicidului :;;iin special cele din rarrdul tinerilor 9i adolescentilor
(A. Ochonisky, 1963, M. Briguet-Lamarre, 1969 :;;ialtele) explica fenomenul din
perspectiva psihodinamica, insistand asupra "caracterului arhaic al raporturilor dintre
subiect :;;iparinti" 9i "deficientei principiului realitatii". Aceasta supozitie patogenica nu
este intotdeauna acceptata, uneori fiind respinsa cu vehementa "fntrucat nu putem admite
postulatul apriori al naturii criminale a fiintei umane, ...acest pervers polimorflnca de la
na9tere, a~a cum 11vrea Freud" (M. Schachter, 1974, p. 276).
Din aceste considerente, alte studii (D. H. Russell, 1965; J. W. Duncan ~i G. M.
Duncan, 1971; M. Schachter, 1974) explica fenomenul homicidar dintr-o mai larga
perspectiva, acordand atentie "conditiilor mesologice", conflictelor:;;i tensiunilor psihice
determinate de elemente conjuncturale. Adoptand acest punct de vedere ~i bazandu-se

170
~i aspecte psihice normale, care ar constitui expresia caracterului deliberat, garantul
volitional ~i implicit constitutional al tentativei suicidare.
Antimedicale, astfel de opinii sunt totodata antiumane ~i amorale; in plus,
consideram di ele sunt ~ine~tiintifice, 'intrucat, in imensa majoritate a cazurilor, pulsiunea
suicidara se manifest:! numai in anumite ~ifoarte scurte momente care nu sunt caracteristice
ansamblului atitudinal, bazal, al insului. Mai mult chiar, ca dovada a caracterului efemer
al pulsiunii suicidare este faptul ca celin cauza, impiedicat ori salvat de la actul suicidar
este surprins ca in momentul respectiv a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive.
Tocmai de aceea, 'in legatura cu caracterul episodic al pulsiunii suicidare, ca ~i cu
fenomenul suicidar in sine, "psihiatrii sunt sfatuiti sa desconsidere total pe cei care scriu
cu naivitate despre drepturile persoanei de a comite suicidul, ca ~i cum persoana suicidara
ar fiJln.bolnav cronic ~i univalent autodistructi v" (E. S. Shneidman, 197 p, p. 1780).

9.2. Implica!iile sociofamiliale privind ac!iunile suicidare.


incheierea intempestiva de~i formal-voluntara a cursului vietii unei persoane
surprinde in cel mai inalt grad pe membrii grupului sau sociofamilial. Surpriza lor este
cu aHltmai mare cu cat ace~tia nu au posibilitatea sesizarii elementelor psihopatologice
ale personalitatii celui in cauza, fiind orientati in mod univoc asupra analizei eventualilor
factori conjunctural situationali. IntrudH in aceasta arie nu se constata motive evidente,
semnificative pentru a explica actul autolitic, sunt create premisele unei analize empirice
a supozitiilor etiologice care, in mod treptat, sunt transfigurate ~i redate ca explicatii
,. pretins veridice. Caracterul exogen al supozitiilor ~i explicatiilor constituie totodata
elementul primordial, germenele aparitiei ~i dezvoltarii culpabilitatilor. In felul acesta,
de~i indeob~te considerat act autoagresiv, suicidul este in acela~i timp ~i un act
heteroagresiv, 'intrucatdepa~e~te limitele propriei persoane, avand implicatii directe sau
mediate asupra membrilor grupului sociofamilial.
Se apreciaza ca pe lfmga implicatiile sociofamiliale generale, "majoritatea
fenomenelor suicidare sunt evenimente diadice ...expresie a tensiunilor intre doua persoane
apropiate ~i foarte bine cunoscute reciproc" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1779). A1ti
cercetatori (A. Toynbee, 1968) considera ca insa~i moartea prezinta un aspect diadic
intrucat, alaturi de persoana care moare, exista grupul familial, marcat de pierdere ~i
suferinta care, sub aspect psihologic nu trebuie neglijat.
Uneori, caracterul diadic al fenomenului este subliniat prin scrisorile sau declaratiile
suicidarului, caracterizate prin ambiguitate, explicatii justificatoare sau chiar agresivitate,
care pot constitui obiectul unor cercemri sau anchete judiciare. Dar nu amt prin scrisorile
lasate celor apropiati, cat mai ales prin semnificatia sa, suicidul are un caracter adresativ,
de comunicare, desigur simbolica, in primul rand afectiva. Vorbind in limbajul dragostei
sau al urii, suicidarul vizeaza pe ceilalti, actul sau dramatic fiind apreciat (sub unghiul
psihologiei dinamice), ca 0 acuta "cheta afectiva". Din punct de vedere se considera ca
numeroase manifestari suicidare, ~i in primul rand tentativele de suicid, au scopul de a

175

J
schimba atitudinea persoanelor semnifieative din jurul eelui in eauza.
Implieatiile soeiofamiliale ale aeteIor suieidare eomporta toto data valente morale
~ijuridiee, intrucat "eel care comite un suicid plaseaza 0 grea povara emotional a asupra
celorlalti" (H. L. P. Resnik, 1972, p. 167), iar dupa alte opinii "suicidul impune eel mai
mare stigmat asupra eelar care ram an" (E. S. Shneidman, 1976, p. 1780). Mentionam
totodata faptul di uneori, aceste implicatii sc exercita asupra mai mulior generatii, existenta
unui suieid ridjcand semne de intrebare pentru descendenti, fata de care se emit prezumtii
explicative, pre tins evocatoare. Sub acest aspect, eomponenta etiea a suicidului prezinta
~i 0 valenta juridica intrucat, eei apropiuii, la randullor, au dreptul de a nu fi culpabilizati,
in legatura cu actul autolitic, fatal, al unui membru al grupului familial.

10. Aspecte ale rcsponsahilitatii profcsionalc


, J'uridice in fata, acteior autolitice
si

Daca in fata evolutiei inexorabilc spre exitus a unei afectiuni somatice, m~dicului,
eonstrans de limitele ~tiintei sale, i sc invoca responsabilitiiti morale, in rata suicidului,
aeestca Imbraca aspeetc profcsionalc ~i dcseori juridice. Aceasta intmciit in condiiiile
actualc, problcmatica suicidului aduce intcrogatii nu atat ~tiintei medicale ~i competentei,
dH mai ales cunoa~terii bolnavului ~i asistentci.
Invcstigarca fcnomenologici suicidarc, ca ~i instituirea tuturor precautiilor ~i
masurilor profilacticc necesarc, cOllstituie una din ccle mai inalte obligatii profesionalc,
iar "cand un pacient psihiatric a comis suicidul, medicul trebuie sa.-~ianalizeze propriul
SaurOrm
~ 1" acest act...reconslueranUU-9!
'.1
A l' propna• compe ten\a~ proleSlona
c.' l~"(H
a ...L P RCSIllK,
.,
1980, p. 2096). Cu toate ca, in practica psihiatrica indelungaUi suieidul este eonsiderat
ea inevitabil, se vorbe~te de 0 "regula operanta" conform careia "dadi un psihiatru pierde
prin suicid mai mult de un pacient la doi ani, el trebuie sa se consulte eu colegi mai
experimentati asupra pattemului activitatii sale profcsionale" (ibidem).
Sub aspectul reglementarilor juridice privind responsabilitatea civil a a cadrelor
medicale, ca ~i al institutiilor de sanatate referitoare la manifestarile suicidare ce au avut
lac in timpul spitalizarii cat ~i dupa externare, diferentele sunt tot atat de mari ca ~i cele
ce privesc responsabilitatc:l persoanei suicidare. Ea se extinde de la "obligatia medicului
de a proteja pacientul fata de tendinte1e sale autodistructive" pana la responsabilitatea
asigurarii depline a supravegherii, intrucat "suicidul datorat defectului acestei supravegheri
poate fi calificat ca neglijenta profesionala ~ipedepsit de legea asupra homicidului prin
imprudenta" (F. J. Ayd, 1965, p. 139). A~a cum s-a mai mentionat, in contrast eu acest
punct de vedere larg acceptat sub aspect judiciar dar ~i social, in unele state se analizeaza
"culpabilitatea persoanclor care impiedicil un act suicidar ~iprin aceasta inca1ca drepturile
celui ce face tentativa" (H. I. Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 709).
Cu toate acestea, in majoritatea tarilor ~i mai ales in cadrul institutii10r medicale,
responsabilitatea civila a personalului de ingrijire are in vedere nu nurnai suicidul
176
eonsumat, realizat, ei se extinde ~i asupra invalidiUitii pacientului salvat. Astfel, intr-un
studiu de urmarire privind actiunile judiciare impotriva cadrelor medicale care au avut
in tratament pacienti cu manifestiiri suicidare, sunt eitate "13 din 39 cazuri in care aetiunea
a fost intentata de victima, pentm ranile capatate cu ocazia tentativei" (P. Deschamps,
1983, p. 476). In astfel de situatii, de~i internati in spital, pacientii refuza sa atribuie bolii
•....
propriile lor acte suicidare; aceasta eu atat mai muIt cu cat, la data intentarii actiunii
judiciare, ameliorarea lor este atat de neta, incat cele mai profunde pulsiuni autolitice,
odata indepartate, sunt considerate inauntentice, straine persoanei lor.
Desigur, cele mai muIte actiuni judiciare sunt intentate de catre membri ai fami1iei,
invocandu-se prejudiciul moral determinat de pierderea victimei, ca ~i compensarea
sprijinului financiar acordat de aceasta. lncidenta acestor actiuni judiciare este variabiHi,
in functie de numero~i factori printre care informatiile juridice ale populatiei, contextul
sociocultural, precum ~i conditiile in care s-a consumat actul suicidar, fiind consemnate
intr-un caz din cinci. (D. A. Schwartz et al., 1975) sau intr-un caz din zece (S. W. Cale
I;;l
-" al.,
1 1:1
1 "SO) •
Familiile care intenteaza actiuni judiciare impotriva cadrelor medicale sau a
personalului cc asigura asistenta nu pot concepe cum, "in conditiile actuale", institutiile
medicale, sa nu poata realiza 0 profilaxie dcplina a actelor suicidare. Totu~i, pentm ca
medicul sa poam fi facut responsabil de actul suicidar al pacientului sau, trebuie sa se
dovedeasca faptul ca tcntativa acestuia era logic previzibiHi ~iin mod obiectiv evitabilii.
In aceasHi analiza se tine seama atat de natura afectiunii, de comportamentul p.icientului
in spital ~idinainte de spitalizare, cat ~i de "anumitc semne perceptibile" (A. Nadeau, R.
Nadeau, 1971), p~ntru a se putea face 0 cvaluare obiectiva a previzibilitatii tcntativei.
eu to ate aces tea, prin "autopsia psihologica" a actelor suicidare se constata ca "eel putin
aparent, faptc!c pledcazii in favoarea lacunelor in supraveghcrea victimei sau a erorilor
in aprc,icrea riscului suicidar" (P. Deschamps, 1983, p. 478).

11. Masuri profilactice ~i programe terapeutice


in manifestarile autolitice

In ultimcle doua dccenii m<isurilc U8 piofil<;xic a suicidului s-au concrctizat in


crearea unor "centre de preventie a suicidului", incadrate cu personal calificat, in care
psihologilor ~i psihiatrilor Ie revine un rol important, unanim acceptat. Desemnate in
mod sernnificativ prin "numaml increderii" (la Praga), "numarul sperantei" (la Brno)
etc., aceste centre receptioneaza orice apel telefonic al unei persoane aflate in impas,
anxietate sau insecuritatc. Axate pe "interventia in criz1i"aceste formatiuni psihomedicale
au posibilitatea de a oferi "un mijloc de u~urare a tensiunii, de inJaturare a sentimentului
singuratatii sau chiar 0 informatie celui care nu ~tie cui sa se adreseze pentru problemele
sale" (R. Konecinii, M. Bouhal, 1974, p. 360).
De~i se admite ca prin interventiile in situatii psihologice "de limita"s-a acordat
177
asistenta necesara unui numar important de persoane cu ideatie ~i conduita suicidara, in
mod coneret, eentrele amintite " nu rae mai mult decat sa diminueze 0 criza acuta" (H. I.
Kaplan, B. J. Sadock, 1983, p. 710). Totodata nu trebuie omis faptul di multe din
apelurile primite nu sunt total justificatc, ca se solicita interventia pentru situatii ~i
probleme minore dar supraevaluate. intrucat persoanele autentic suicidare, care solicita
interventii de sal yare, "reprezinHi numai 10% din totalul apelurilor telefonice" (ibidem).
Totu~i, prin interventia acestor centre, persoanelor acut suicidare Ii se asigura 0 cat mai
urgentii intemare, fapt unanim apreciat ca 0 actiune terapeutidi "esentiaU'i".

11.1. Masurile de spitalizare ale persoanelor suicidare.


Acestea sunt rura echivoc invocate ~i in Ir.od unanim indicate, "periculozitatea
pentru sine constituind 0 indicatie clara privind intemarea invofuhtara in wate statele"
(H. L. P. Resnik, 1980, p. 2093). In unitatile sanitare destinate intemarii acestorpersoane
exista conditii specifice de spitalizarc, mcnite sa impiedice puncrea in aplicare a intentiilor
~i pulsiunilor suicidarc. In afara aces tor conditii, care constituie expresia unui al\sambIu
de preeautii. nu trebuie oillis faptul ca t'succesul se bazeaza pe activitatea asistenteIor,
responsabiIe de observarea continua a paeientilor" (Ibidem, p. 2094).
In cadrul spitalizarii, au fost elaborate in uItimii ani programe terapeutice care
includmiisuri de asistenta relativ specifice, in functie de riscuI manifestarilor autolitice.
Unii clinicieni vorbesc chiar de un "statut de rise suicidar" care, la randul sau, poate fi
ereseut, moderat sau scazut, avand drert consccinta tcrapeutidi programe SOS!, 8082
sau 80S3 care cuprind criterii ~i masuri de asistenta diferentiatii. Daca. in prima etapa
terapeutica , scopul oricami program estc ace1a de a asigura pacientului 0 riguroasa
asistenta chiar printr-o continua prezenta a unui membru a1 echipei de 'ingrijire, ulterior
masurile terapeutice sunt orientate spre reduccrea izoliirii prin cre~terea stimuliirii sociale
~i initierea reintegrarii.

11.2. Problematica
o
oredictiei
.•• ,
suicidului.
Insuficienta masuri10r de profilaxie a suicidului ca ~i caracterul sumar ~i superfi-
cial al examinarii boinavului suicidar sunt nu numai invocate, ci ~iilustrate prin observatii
elinice ~idate epidemiologice. Astfel, este cunoscut faptul ca peste 2/3 din bolnavii care
s-au sinucis au comunicat, inainte de a recurge la realizarea actului, ideile ~i intentiile lor
de suicid; totodatii, un procent asemanator de bolnavi suicidari se aflau sub control medical,
cea mai mare parte dintreace~tia flind consultati de medic in sapHimana care a precedat
suicidul, rura a se fi instituit vreo masura profilactica. Toate aceste observatii impun un
examen atent ~ide lnalta responsabiIitate profesionala orieami pacient eu ideatie suicidara,
analizandu-se valoarea semiologica ~i semnificatia acesteia.
, semnale ale intentiei
11.2.1. lndicii si , suicidare.
Ideea analizei indicatorilor~i predictorilor suicidari are ca premisa rationamentul
conform caruia "dacacomportamentul suicidar este un proces care se dezvolta in individ,

178
rezultatul acestui proces ar trebui sa fie po sibil de prezis" (.J. Beskow, 1983, p. 58).
Totodata, autorul prezinta un a~a-numit "sindrom presuicidar", ilustrat clinic prin
"suferinta psihica,. sentimente de inferioritate ~i depresie, agresivitate fata de scopuri,
neajutorare ~i disperare, dorinta de a trai ~i de a muri in acela~i timp, tendinta de a Hisa
dccizia la voia destinului, ingustarea campului con~tiintei ...comunicare semicon~tienta
a ideilor suicidare" (ibidem). De asemenea, in evaluarea riscului suicidar trebuie sa se
acorde atentie schimbarii atitudinilor bolnavului, prin cunoa~terea "orienUirilor sale
habituale, comparativ cu orientarile din momentul respectiv" (E. S. Shneidman, 1976,
p. 1778). In acest context, autorul considera ca pot fi depistati "indici prodromali ai
suicidului in care el include elemente ce implica un anumit grad de sehimbare.
De fapt, la 0 analiza psihologidi a unei persoane ce prezintii potcntialitiiti suicidare,
constatam intotdeauna clemente de schimbare. Aeeasta poate fi observata atat sub aspecte
structurale cilt ~i comportamentale, fiind ilustraUi atilt in privinta pattcrnurilor sexuale ~i
alimcntarc, cat ~i a investitiilor afective, intereselor, obiceiuriJor, cn ~ia incriminarilor
auto- ~i heteropunitive. Accste indicii sunt oferite de bolnav, de boala, ea ~ide factori
din mediul persoanei suicidare, respectiv din "campul suicidar". eu toate ca "persoana
suicidara este greu de identificat cu certitudine" (H. I. Kaplan, B.. J. Sadock, 1983, p.
704) trebuic mentionat di in eforturile de diagnosticarc a intcntici suicidarc s-au descris
zeci de semnale, indicatori ~i predictori.
o analiza concretii a indiciilor suicidare ar presupunc insa 0 refornmlarc ~iinterogare
a datelor etioparogenice implicate in manifestarile autoJitice, ceea ce ar impune trecerea
in revista a unor categorii de predictori clinici, ecologici, psihosocioiogici, demografici
etc. Toate aceste date aratii ca opinia inalt acreditata, conform careia suicidarii autentiei
disimuleaza cu abilitate intentia autolitiea, s-a dovedit a fi in fond eronatii. Larg promovata
in deeeniile treeute, aceasta supozitie a servit autodizol varii ~i estompiirii responsabilitiitii
~i eul~bilitiitii terapeutilor fata de situatiile in care indiciile ~isemnalele suieidare erau
ignorate sau insufieient diutate.
11.2.2. Abordarea temei suicidului in investiga~ia clinidi a pacientului.
Anarnneza ~i examenul clinic general al unui bolnav cu potential suicidar cere multi!.
abilitate psihologiei!., punand deseori la incercare ealitatile profesionale ale tcrapeutului.
Dificultatea investigatiei clinico-psihologice a pacientului, ca ~i a evaluarii riscului
spore~te prin faptul ca cel in eauza, ajuns la concluzia necesitiitii actului suicidar se
simte in mare masura deta~at ~i desolidarizat de grupul social, ea ~i de obligatiile sale
morale, soeiofamiliale. In virtutea acestui fapt, dezinvestit afectiv de ambianta, paeientul
refuza dialogul asupra actului suicidar ell terapeutul, ii aeordi!. un earaeter conventional
~i impersonal sau reeurge la 0 disimulare a ideilor sale suicidare. Aeeasta conduita se
armonizeaza cu aceea a uncr terapeuti, de evitare sau de eludare a interogatiei directe a
paeientului asupra rnanifestarilor suicidare. De fapt, in studiile de speeialitate este
eonsemnata inca prezumtia conform eareia, abordarea directa a problemei suicidului,
"rana deschisa" a pacientului, eu potential autolitie, i-ar aecentua acestuia preoeuparile
~i intentiile.
179
In special medicii nonpsihiatri minimalizeaza ideile suicidare adoptilnd opinia
comuna confonn careia cei care vorbesc de suicid nu recurg la realizarea sa. Trebuie
retinut insa faptul crt aceasta aseftiune nu eorespunde realiHitii, multi suicidari urmarind,
prin interogatiile ~i reflexiile lor semnifieative, sa sondeze opiniile anturajului asupra
tentativei suicidare planuite. Mai ales diseutiile ~i afirmatiile despre suicid ale unei
persoane varstnice sau atinsa de 0 afeetiune somatica incurabila trebuie privite cu deplina
seriozitate intrucat s-a eonstatat ea de cele mai muIte ori, ele sunt urmate de actul suicidar.
Nici ~antajul cu suicidul sau veleitatea suieidara nu pot fi minimalizate, intrucat, in
aeeste cazuri, de~i nu este yorba de 0 tendinta autentica, suicidul se poate produce in
mod incidental, prin subaprecierea posibilitatilor, imprejurarilor, eficacitatii mijlocului
suicidar etc.
Inopozitie cu aeeste eonsiderente, observatii ~i date reeente demonstreaza ca
eludarea sau scotomizarea acestei idei centrale a relatiei eu paeientul eonstituie premisa
e~ecului interventiei tcrapeutului. Aeeasta eu atilt mai mult eu cat, eele mai multe semnale
suieidare sunt vcrbalc, inserisc pc un amplu evantai a~eloeventei, fiind cuprinse intre
eomuniearea enuntiativa directa ~i afirmatia impersonaHi dezintcresaUi. Ccle mai muIte
semnale suicidare verbaIe sunt insa explicite, nedisimulate, apreeiindu-sc ca~"8 din 1°
suicidari previn in tcrmeni clari, in legiitura cu intentia lor suicidara" (R. L. P. Resnik,
1980, p. 2089).
Totodata, dialogul terapeutului eu pacientul suieidar nu trebuie axat pe eoordonate
filozofice sau psihologiee care indeob~te nu asigura cooperarea bolnavului ~i nu pot
eonvinge; dimpotriva, terapeutul are obligatia realizarii unui dialog simplu, autentie, a
carui forti:1persuasiva va avea la baza faptul di ideile ~itendintele suieidare sunt efemere,
fiind expresia unei stan psihice particulare sau a unei tulbudiri psihice desigur treciitoare.

Bibliografie

Achte, K., Types of Indirect Self-destruction, in: "Suicide Research II. Proceedings of the Symposium on
Suicide Research" by Irja Jahnsson Foundation, Psychiatria Fennica Supplementum, 1983,
p.41-44.
Ayd, F. J., Les depressions et leur diagnostic, P.D.F. Paris, 1965.
Bardenat, Ch., Homicide, in: Manuel Alphabetique de Psychiatrie (red. A. Porot), P.D.F., Paris, 1965, p.
264-266.
Beskow, J., Longitudinal and Transectional Perspectives on Suicidal Behavior. Experiences of Suicide
Prevention in Sweden, in: "Suicide research II. Proceedings of the Symposium on Suicide Re-
search", by Irja Jahnsson Foundation. Psychiatria Fennica Supplementum, 1983, p. 55-64.
Briguet-Lamarre, M., L 'adolescent meurtrier, Privat, Toulouse, 1969.
Brooke, E. M., Le suicide et les tentatives de suicide, "O.M.S. ", Geneve, 1975.
Cale, S. W. et aI., A study of suicide in state mental hospitals in the New York City, "Psychiatr. Quart.",
1980,52,201-213.
Deschamps, P., Les suicides et les tentatives de suicide relies a la prestation de .soins medicaux, "Revue
Can. de psychiatrie", 1983, 28, p. 475-483.

180
Deshaies, G., Psychologie du suicide, P.U.F., Paris, 1947.
Dorpat, T. et aI., The relationship of physical illness to suicide, in: Suicidal Behaviors (H. L. P. Resnik ed.),
Little Brown and Co., Boston, 1968.
Douglas, 1. D., The Social Meanings of Suicide, Princeton University Press, Princeton, 1967.
Dublin, L. 1., Suicide, Ronald press, New York, 1963.
Duncan, J. W., Duncan, G. M., Murder in the family; a study of some homicidal adolescents, "Amer. 1.
Psychiat.", 1971, 127, p. 1498-1502.
Durkheim,E., Le suicide, Felix Alcan, Paris, 1897.
Freud, S., Mourning and Melancholia, The Standard Edition ofthe Complete Psychological Works, Hoghart
Press, London, 19 I 7.
Gelhot, P. S., Nathawat, S. S., Suicide and Family Constelation in India, "Amer. 1. Psychotherapy",
1983,37,2,273-278.
Gibbs, 1. P., A sociological study of suicide, "American Sociological Review", 1958,23,140-147.
Heuyer,G" La delinquancejuv/mile, P.U.F., Paris, 1969.
Hirsch, J., Methods andfashions of suicide, "Mental Hygiene", 1960,44, p. 3-11.
Hordern, A. et a!., Depressive States. A Pharmacotherapeutic Study, Thomas, Springfield, Illinois, 1965.
Ionescu, G., Epidemiologia ~ipsihologia suicidului, in: Epidemiologia bolilor netransmisibile (red. A. Ivan,
T. Ionescu, G. Teodorovici), Bucure~ti, Edit. Medicala, 1981, p. 648-654.
Ionescu, G., Suicidulla bolnavii depresivi. in: Psihiatrie (red. V. Predescu) Bucure~ti, Edit. Medicala, 1976,
p. 1110-1113.
Ionescu, G., Expresia somaticii a depresiunii, "Neurologia, Psihiatria, Neurochintrgia", 1972, 17,3,245-
258.
Kaplan, H. I., Sadock, B. 1., Modern Synopsis of Comprehensive Textbook of Psychiatry III, Baltimore,
London, Williams Wilkins, 1983.
Kielholz, P., Conditions diagnostiques du traitment des depression, in: Etats depressifs (red. P. Kielholz),
Berne, Stuttgard, Vienne, Hans Huber, 1972, p. 11-12.
Konecinii, R., Bouhal, M., Psihologhia v medi{ine, Praga, Avitenum Meditinskoe Izdatelsdvo, 1974.
Lauriers, A. de, Le risque de suicide chez les deprimes, "La revue du practicien", 1963, 23, 25, p. 3055-
3060.
Litman, R. E., When patients commit suicide, "Am. 1. Psychoterapy", 1965, 19, 570.
Mayer-Gross, W., et a!., Clinical Psychiatry, London, Bailliere, Tindall and Cassel, 1969.
Michaux, L., Psychiatrie, Flammarion, Paris, 1965.
Morin, E., L 'homme et la mort, Paris, Seuil, 1976.
Nacht, S., Instinct de mort ou instinct de vie, "Rev. Franc. Psychanalyse", 1965,20, p. 405-416.
Nadeau, A., Nadeau, R, Traite pratique de la responsabilite civile delictuelle, Montreal, Wilson et Lafleur,
1971.
Nica-Udangiu, Lidia, Conduita autoagresivii. "Neurologia, Psihiatria, Neurochirurgia", 1982,27, 1, p. 1-
17..
Ochonisky, A., Le parricide, "Psychiat. Enf.", 1963,6, p. 411-487.
Predescu, V., Urgen!e fn psihiatrie, Edit. Medicala, Bucure~ti, 1983.
Quidu, M., Semeiologie de la conduite suicidaire, "Encyc1op. Med. Chir., Psychiatrie", 1964,37,
140,10.
Quidu, M., Le suicide. Etude clinique, perspectives preventives, "Les editions sociales fran~aises", Paris,
1970.
Resnik, H. L. P., Suicide, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, vol. 2., (H. 1. Kaplan, A. M.
Freedman, B. J. Sadock eds.), Williams-Wilkins, Baltimore, London, 1980, p. 2085-2089.
Resnik, H. L. P., Psychologic resynthesis: a clinical approach to survivors of a suicide, in: Survivors of
Suicide (Ed. A. Cain), Charles C. Thomas, Springfield, Illinois, 1972.
Ross, M., College student suicide, in: Depressions: theories and therapies (red. J. Masserman), New
York, Grune-Stratton, 1970.

181
Roth, M., Morrisey, J. D., Problems in the diagnosis and classification of mental disorders inold age, "J.
Ment. Sci", 1952, 98, 609, 666.
Russel, D. H., A study of juvenile murderers, "J. Offender ther.", 1965, 9, p. 55-86.
Sainsbury, P., Suicide in old age, "Proc. Roy. Soc. Med.", 1967,54, p. 263-268.
Schachter, M., Tentative d'homicide et homicides perphres par des sujets de mains de 20 ans. Ptude clinique
et psychodiagnostique, "Acta Paedopsychiatrica", 1974,41,415, p. 174-187.
Schmid,C. F., Arsdol, M. D., Completed and Attempted Suicides: a comparative analysis, in: "American
Sociological Review", 1975, vol. 20.
Schwartz, D. A., Flinn, D. E., Slavson, P. F., Suicide in the psychiatric hospital, "Am J. Psychiatry", 1975,
132, 150-153.
Seager, C. P., Flood, R. A.. Suicid in Bristol, "Brit. J. Psychiat", 1965,3, p. 719-729.
Shneidman, E. S., Suicide, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M. Freedman et al. eds.), The
William Wilkins Co., Baltimore, 1976, p. 1774-1785.
Suneidman, E. S., Psychoterapy with suicidal patients, in: Specialized Techniques in Individu.al Psychoterapy
(T. B. Karasu, L. Bellak, eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980.
Toynbee, A., Man's COil cern with Death, Mc Graw-Hill, New York, 1968.
Vendrine, J., Soubrier, J. P., Statistiques ct suicide-incidences medico-legales, "Revue du praticien", 1971,
21,32, p. 4763-4772.
Zilboorg, G., Considerations 01/ suicide with particular reference to that of the young, "Am. J. Ortho-
psychiatry", 1937, 15,7. it

182
Capitolul VII

PSIHOLOGIA ACTULUI TERAPEUTIC

1. Problematica psihologica ~i evolufia fenomenului placebo


in medicina clinica

Rcmarcat cu mult inainte de a i se eonferi dcnumirea, fcnomenul placebo a facut


epodi In anumite pcrioade din istoria medicinci, dar, mai ales, a oeazionat aparitia unor
mari "vindecatori" a caror faima efemera poate fi comparata eu aceca a insa~i substantei
placebo, a "medicamentului" anodin a carui actiunc tcrapcl:tidi seade de la 0 administrare
la aHa, odata cu retragerca investitiilor psihologice ale bolnavului.
Mentionam totodata faptul ca fenomenul placebo a impulsionat perioada de avant
a fiecarui produs farmaeeutic nou, cu actiune farmacodinamica neta ~i binc delimitata,
dar in fond mult mai disereta decat cea initial scontatiL Acest fapt lie permite sa afirmam
ca l1ccarc medicament pastreaza in fiiigran un cIcct placebo, a ciirui straIucire ~i
durata sunt mentinute de forte psihologice manuite de medic. ea oilustrare a acestei
asertiuni este faptul di numeroase medicamente pe care ie-am rolosit in diverse domenii
ale medicinei timp de ani ~i decenii, la 0 analiza riguroasa ~i obiectiva ilU pot evidentia,
de fapt~nici 0 actiune farmacodinamica efectivii, dovedindu-se ca ele s-au mentinut in
practica terapeutica numai in virtute a efectului placebo.
Dealtfel istoria fiedirei boli cunoa~te remedii despre care actualmente ~tim ca nu
au avut nici 0 actiune farmacodinamica proprie, ci numai un efect psihologic datorita
diruia bolnavii au inregistrat ameliorari notabile ~ideseari durabile. Acest fapt, ce poate
fi apreeiat ea un experiment medical eu caracter transeultural, constituie 0 axiomatica
ilustrare a fortei psihologiee care este capabila sa eonfere efeete terapeutice oridirei
substan\e farmaeologiee.

1.1. Accepfiuni ale nofiunii de "palcebo".


Notiunea eunoa$te 0 indelungata evolutie in cadrul direia ~i-a delimitat progresiv
sfera, Imbogatindu-~i toto data eontinutul. Datand inca din antichitatea romana, cand
verbul "placere" semnifica a face voia unui interlocutor de obicei superior, cuvantul
prime~te in evul mediu 0 aeceptiune laiea in cadrul scrierilor religioase ~i ulterior una
peiorativa a carei semnificatie negativa evoca u~urinta, inautenticitatea, aparenta.

183
F
I
I

Polisemia termenului cunoa~tc 0 restrangere ~i concretizare a continutului odata


cu folosirea in domeniul medical uncle prima sa consernnare, in Hooper's Medica! Dic-
tionary (1811), marcheaza 0 neta ~i surprinzator de actuala precizare ~i anume, de atribut
acordat oricarui medicament prescris in scopul de a-i face pHicere bolnavului mai
degraba dedit a-i fi uti!. Cu toata aceasta pertinenta precizare semantidi, termenul nu
a mai fost folosit in medicina pana in anul 1945 cand Pepper 11consernneaza in titlul
unui studiu intitu1at "Nota despre placebo".
Pentru a distinge cu mai multa obiectivitate natura fenomenului placebo ~i factorii
care 11determina, propunem 0 delimitare semantidi a acceptiunilor folosite in acest
domeniu, ceea ce va permite totodata conturarea unor definitii operationale:
- placebo este 0 substanta de forma fannaceutica, fad actiune farmacodinaJIlidi,
dar folosita in medicina clinica in scop terapeutic sau de control al eficientei terapeutice
a unor praduse farmaceutice;
- fenomenul placebo cuprinde ansamblul modificarilor psihologice sau
psihofiziologice pe care Ie prezinta bolnavul ~i1ntr-o oarecare masura medicul, in legatura
cu utilizarea clinica a unei sub stante placebo;
- erectul placebo consta in manifestarile c1inice care apar la un bolna~ sau la 0
persoana sanatoasa careia i s-a administrat, in scop terapeutic sau ei5perimental, 0
substanta neutdi din punct de vedere farmacodinamic.

1.2. Istoria fenomenului placebo.


Constatarea fenomcnului preccde Cll mult aparitia dcnumirii sale, iar datcle
istoriografice confirm a faptul C3. numero~i medici, utilizand sub stante anodine, au obtinut
succese terapeuticc remarcabile.
Prima substanta folosita ca placebo a fost aqua simplex, actiunea terapcutica a
acesteia bazandu-se excIusiv pc autoritatca ~i prcstigiul profcsional al medicului carc 0
ipostazia ca mcdicament printr-o prcscripiic indlrcaUi de ambiguitatc ~i pralixitate.
Ulterior, prin cre~tcrca nivclului sociocultural al bolnavilor, chiar ~i prescriptii1e
sofisticate putcau fi u~or dcscifrate ~i astfel dezinvestite tcrapeutic, fapt ce a detcrminat
o deplasare a efectului scontat de la forma prescriptici la forma "medicaiiei"; in fclul
aeesta, apa a fost sterilizaH'i ~i infiolata, eventual colorata, pentru a putcafi administrata
asemenea unui medicament propriu-zis.
De la observatiile empirice asupra efectului palcebo s-a trceut la studii deliberate,
~tiintific standardizate, care au cunoscut 0 mare extindere dupa eel de-al doilea razboi
mondial, odaUi cu avantul farmacologiei. 0 rcvista a literaturii din acest domeniu ne
pennitc sa distingem trci etape in studiul efectului placebo: etapa clinico-terapeutidi;
etapa clinieo-psihologica ~i etapa controlului comparativ al eficacitatii produselor
fannacologice. Fara a fi strict delimitate, acestc etape ilustreazii, in succesiunea lor, amt
istoria cunoa~terii fenomenului placebo, cat ~i sistematizarea atitudinilor corpului medi-
cal fata de acest fenomen.

184
1.2.1. Etapa clinico~terapeutrdi a fenomenului placebo.
AceasHi etapa este caracterizata prin folosirea deliberaHi a substantelor placebo in
scopul ameliorarii starii clinice a pacientului. Ea incepe in anul1945 odaHi cu lansarea
in practica a antibioticelor, a diror solicitare depa~ea cu mult posibilitatile de fabricare.
Astfel, in unele servicii de ftiziologie beneficiau de streptomicina numai anumiti pacienti,
•..
in special cei a caror gravitate Ie putea prel'upune 0 reversibilitate a procesului infectios,
in timp ce numero~i alti pacienti primeau, din flacoane asemanatoare cu cele de
streptomicinii, 0 substanta placebo. De~i procedeul nu se baza pe 0 metodologie dublu~
orb s-a constatat ca pacientii tratati cu placebo obtineau, in prima faza, ameliorari
asemanatoare cu acelea ale celortratati cu streptomicina, ~ianume: reduccrea temperaturii,
:a tusei ~i expectoratiei, concomitent cu un remarcabil ca~tig ponaeral. Intrucat insa
substanta placebo nu putea actiona etiologic, in fazele ulterioare ale evolutiei bolii nu se
lnregistrau amcliorari decat la cei care primeau streptomicina.
Acest proccdeu a fost folosit ~i in alte domenii medicale, precum ~i in psihiatrie
dupa anul 1953, data aparitiei primului neuroleptic, clorpromazina, care, din cauza
cantiHltilor extrem de reduse, era distribuita de catre 0 comisie mcdicala, pacientilor
care aveau 0 indicatie terapeutica majora, ceilalti primind placcbo. De~i nu detinem
studii comparative bazate pe 0 metodologie riguroasa din aceasta pcrioada, observatiile
empirice nu consemneaza diferente intre bo\navii schizofrcni care au primit placebo ~i
cei care au primit clorpromazina; absenta unei diferente semnificative intre cele doua
categorii de bolnavi se datore~te desigur faptului ca substanta activa era administrata in
cantitati extrcm de reduse, pe care asHizi lc aprccicm ca net infcrioarc Gozclar minime
f>
necesare. De asemenea, efectul placebo a fost folosit in psihiatrie pentru tratamentul
manifesU'irilor functionale, ca ~i al crizelor Charcot; injectia subcutana dar maiales
intradermica cu "A. D" (apa distilam) era urmata in mod constant ~i spectacular de
dispari~a manifestarilor clinice pentru 0 anumita perioada.
Taate aceste procedee terapeutice frecvent folosite in deceniile trecute au fost
actualmente parasite; dar daca substantele placebo nu mai sunt ea atare utilizate,
fenomenul placebo, sub variatele sale implicatii in orice act tcrapeutic, este constant
consemnat in medicina, efectele sale, pozitive sau negative, testand actualmente mai
ales aptitudinea terapeutica a medicului.
1.2.2. Etapa clinico~psihologica a fenomenului placebo.
Etapa cuprinde observatiile asupra efectului placebo care au determinat initierea
unor studii psihologice bazate pe 0 metodologie standard, pentm a se constata frecventa
~i valoarea fenomenului. In plus, se impunea un raspuns la intrebarea, daca fenomenul
placebo se manifesta numai in situatia de boala, in clinica, sau ~iin afara acesteia. Totodatii,
•....
a aparut necesitatea desprinderii caracteristicilor psihologice ale persoanelor la care apare
efectul placebo, incercandu-se astfel evidentierea naturii acestui fenomen.
Studiileau fost efectuate in special pe studenti medicini~ti care constituiau loturi
omogene, atat sub aspectul varstei, al informatiei generale, cat ~i al pregatirii medicale,
susceptibili deci de a relata cu un inalt grad de obiectivitate asupra fenomenologiei
185
-- - -~- ~ ---~-~--~-
--

constatate. Intr-un astfel de experiment, un grup de 3.000 studenti au prirhit 0 cantitate


infima de glucoza odata cu instructiunea caeste yorba de "testarea efectelor nnui nou
medicament". Cu toate ca substanta administrata nu avea nici 0 actiune fannacodinamicil,
peste 1/3 din studentii testati au prezentat modifidiri ale starii psihice in sens pozitiv sau
negativ. Astfel, 20% din studenti au raportat 0 stare de buna dispozitie generaHi, cu 0
functionare fizica ~i intelectuala superioara, in timp ce 14% din ei au prezentat 0
fenomenologie clinidi asteno-depresiva, ilustrata prin diminuarea fortei fizice,
fatigabilitate, hipoprosexie, hipomnezie, reducerea fluxului ~iritmului ideativ, dispozitie
depresiva etc.
lutr-un alt experiment, efectuat asupra unui grup de peste 600 cadre medico-sanitare,
injectarea unei fiole care continea apa steriIizata a determinat 0 simptomatologie
nevrotiforma, ilustrata clinic prin astenie, hipopros.exie, somnolenta, congestie nazala,
irascibilitate, cefalee etc., intr-un procent de peste 50%.
Numeroase alte studii au confirmat experimentele de mai sus ~i au condus la
concluzia ell numai uncle persoane din loturile investigate dezvolta efectul placebo
(raspund printr-o anumita fenomenologie clinica la administrarea unei substaIll;e neutre
din punct de vedere fannacodinamic), in timp ce aItele nu evidentiaza nici un efect
ciinic. Persoanele din prima categorie au fost numite placebo-sensibilc, placebo-re-
sponsive sau placebo-reactive ~i reprezinta aproximativ 1/3 dintr-o populatie data, fata
de cele din a doua categorie, denumite placebo-nonreactive, care reprezinta 2/3 din
populatia generala. In multe studii de specialitate acestea au fost desemnate in mod
eronat ca placebo-negative rata de cele din prima categorie considerate placebo-pozitive.
Precizam in acest context ca atributul de placebo-negativ se refera Ia persoanele care
reac~ioneaza In mod nefavorabi!, prin inrautatirea starii lorin unna acL.'Ilinistrariisubstantei
placebo. Deci persoanele sensibile, responsive la placebo, se pot imparti in doua categorii:
placebo-pozitive, care reactioneaza in mod favorabil, in sensul ameliorarii starii fizice
sau psihice, ~iplacebo-negative. Pentru acestea din unna s-a propus termenul de "nocebo"
(P. Pichot, 1961, p. 37), fapt care ne permite sa precizam cii numai persoanele placebo-
pozitive corespund sensului strict, etimologic, al tennenului de placebo.
Mentionam toto data faptul ca distinctia in placebo-reactivi (respectiv placebo
reactiv-pozitivi ~i placebo-negativi) ~i placebo-nonreactivi nu este structural-
constitutionala, ci predominant conjuncturala; raspunsul sau nonraspunsul lor, precum
~i calitatea acestui riispuns (pozitiv sau negativ) nu depinde, a~a cum considera numero~i
cercetatori, de configuratia psihica a persoanei respective, ci mai ales de conjunctura in
care ea se afla. Aceasta ar putea constitui 0 explicatie a asertiunii conform careia "un
subiect este placebo reactiv intr-o zi dar poate sa nu mai fie diteva saptamani mai t1rziu ...~i
invers, un subiect care n-a reactionat la placebo intr-un prim experiment poate reactiona
ulterior" (P. B. Schneider, 1969, p. 232). Variabilitatea raspunsului la administrarea
substantei placebo este influentata in mare masura "de a~teptarea bolnavului, aceasta
fiind ea insa~i detenninata de atitudinea medicului ~i de actiunea sa asupra pacientului"
(J. Delay, P. Pichot, 1967, p. 456).
186
3. Factori psihologici ai fenomenului placebo

Fadi indoiala ca acesti factori sunt inscrisi in triada bolnav-boala-medic, in mod


esen~ial, ca ~i in ambiant~ in care se desta~oa~a actul terapeutic, aceasta avand un rol
conjunctural.

3.1. Bolnavul ca factor al efectului placebo.


Structura de baza a personaliHi~ii bolnavului poate fi considerata ca factor primor-
dial, ea marcand insu~i gradul de receptivitate Ia placebo. Studii psihologice efectuate
asupra pacientilor tratati prin placebo au ilustrat ca anumite trasaturi de personalitate,
printre care extraversia, sociofiIia, sugestibilitatea, conformismul etc., coreleaza cu un
inaltoograd"'de receptivitate la placebo, in timp ce introversia, sociofobia, rigiuitatea,
susceptibilitatea, neincrederea, opozitionismul etc. sunt factori care se opun aparitiei
efectului placebo. Totodata experienta de boala a pacientultii ca ~i rezultatul ultimelor
tratamente modifica, in sens pozitiv sau ncgativ, raspunsul la placebo.
Intr-un studiu comparativ privind influcnta sexului asupra efectului placebo, am
avut posibilitatea sa constatam cii femeile raspund pozitiv mai intens ~i intr-un numar de
doua ori mai mare dedit barbatii. Aceste rezultatc sc explica prin faptul ca inse~i tdisaturile
de personalitate susceptibile de a favoriza aparitia efectului placebo se intalnesc intr-o
mai mare masura Ia femei decat la biirbati.
Un fapt care de asemenea nu a fast abordat In literatura de specialitate este influenta
<II'"
varstei pacientului asupra raspunsului ia placebo. De~i aparent surprinzator, copiii ~i
tinerii ofera raspunsuri foarte slabe la placebo; acest fapt pare sa infirme supozitia mai
sus mentionaUi cu privire la trasaturile de personalitate favorizante, intrucat copiii ~i
tinerii se caracterizeaza indeob~te prin extraversie, sugestibilitate, labilitate afectiva etc.
T(Jtu~i, sttldii comparative au ilustrat faptul di tara interven~ia mamei ori a altei
persoane care sa induca pozitiv administrarea substan~ei placebo, aceasta are un efect
mult mai slab Ia copii ~i se intaIne~te numai 15% din cazuri, fa~a de lotul de aduni in care
a apamt Intr-o propoqie de 72%. Consideram ca aceastii situatie se datore~te faptului ca
Ia pacientuI adult, relatia (eu medicul) potenreaza medicapa, efectul placebo fiind
cu atat mai amplu cu cat increderea bolnavului in capacitatea profesionala a medicului
este mai mare. Pentm copil, medicul este 0 figura autoritara dar nu 0 capacitate
profesionala, relatia terapeutica fiind mediata in acest caz de caire mama; eu cat
inerederea in aceasta va fi mai mare, eu atilt efeetul placebo va fi mai evident ~i
invers, absenta investitiei afective a mamei va prejudicia aparitia efectului placebo.
Spre deosebire de copii ~i tineri, la varsta a trela, efectul placebo cunoa~te un
camp favorabil de dezvoltare. Aceasta se datore~te In primul rand faptului ca pacientul
varstnic, indiferent de afectiune (exceptand numai psihoza depresiva), viide~te 0
preocupare deosebita fata de starea sanatatii sale; ca atare, el respecta (de cele mai multe
ori cu strictete) recomandarile medicului, solicita medicatia pe care 0 investe~te cu toata

191
lJuterea dorintei sale de vindecare; ea este atat de mare, Incat anuleaza experiente
terapeutice negative anterioare, fenomenul placebo fiind cu atat mai marcat, cu cat efectul
favorabil este mai intens expectat. -
Indiferent de varsta ~i de investitia afectiva a relatiei cu medicul sau a medicatiei,
efectul placebo eunoa~tc 0 diminuare, eu fiecare nOlia admipjstrare. Substanta placebo
se comporta deei ca un "drog tahifilactic", lnregistrand "0 diminuare progresiva a
eficacitatii, odata cu repctarea administrarilor" (J. Delay, P. Pichot, 1967, p. 454).
AceasUi "tahifilaxie" pc care 0 denumim fatigabilitate tcrapeutidi se des:fii~oara lntr-
o maniera progresiv-accclerata lntrucat, dadi la prima administrare a unci substante
placebo efectul este prezent In 55% din cazuri, la a doua administrare el scade Ia 40%
pentru ca Ia cea de-a treia sa fie int,llnit numai 15% din eazuri. Datorita aeestui fapt se
pre<cufiiteaza ca efeetul placebo sa fie "intarit intcnnitent de un tratamenrfarmaeologic
activIt (c. Bloch, P. Sivadon, 1973, p. 22), rccomandfmdu-se totadata 0 "IIJt:irirc
conditionaUi, verba Hisau nonverbaIa, care trebuie folosita la maximum de catre medic"
(M. S. Lebedinski, V. N. Miasisccv, 1966, p. 292).

3.2. Boala ca factor al efectului placebo.


Intrucat nu actioncaza etiopatogenic, ci numai simptomatologic ~i evetual
sindromologic, fenomcnul placebo influcnieaza boala In mod indirect, prin implicatiile
asupra manifestarilor sale clinice. Tocmai de aceea In afectiuni eu un grad mai lnalt de
subiectivitate substantcle phcebo obtin mai bune rezultate, In timp ce afeetiunile cu 0
mai neHi organicitate se dovedesc a fi mai rezistente. De asemenea, afectiunile mai net
psihosomatice sunt mai sensibilc la efeetul placebo, fapt datorat desigur configuratiei
psihice particulare a acestor pacicnti; este de presupus ca structurile psihice care au
dezvoItat boala, In urma influeniei negative a unor factori psihologici, sa reactioneze
favorabil ~i In eventualitatea tratamentului prin placebo.
Vechimea boIii ca ~i istoria ei terapeutica influenteaza de asemenea efectul pla-
cebo; astfel, eu cat 0 boala este mai recenta, are 0 evolutie mai seurta, cu aUtt este mai
sensibila Ia placebo; dimpotriva, evolutia trenanta ea ~i indieiile de cronicizare au 0
corelatie negativa eu efectul placebo. In privinta bolilor psihice care evolueaza In pusee,
am putut constata ca efectul scade progresiv nu numai de la 0 administrare Ia alta, ci ~i
de la un puseu la altul, ilustrand 0 fatigabilitate terapeutica, speeifica dealtfel ~i
substantelor neuroleptiee.

3.3. Terapeutul ca factor al efectului placebo.


Faptul ca efectul terapeutic al unui medicament depinde de lncrederea bolnavului
In acest medicament are 0 valoare axiomatica. Daca aeeasta lncredere este uneori "mai
valoroasa decat aetiunea medicamentului" (V. M. Banscikov ~icolab., 1967, p. 174), nu
trebuie omis ca efectul terapeutie depinde In acela~i timp ~i de lncrederea medicului in
eficacitatea medieamentului, fapt simtit ~i ehiar intuit de bolnav cu 0 acuitate
192
surprinzatoare. Aceasta incredere a pacientului exprimaUi lapidar in aforismul conform
camia "un medic bun ofera remedii bune" a orientat atentia cercetartorilor asupra atitudinii
medicuIui fata de medicamentele prescrise,precum ~i asupra manierei prescrierii lor.
Pomind de Ia faptuI ca "pacientuI are incredere in actiunea remediului in masura In
care percepe d'i medicuI insu~i are in credere in aceI remediu" (c. Bloch, P. Sivadon,
1973, p. 20), psihologia medicala cauta sa reliefezc factorii care condiiioneaza aceastii
incredere, ~ianume: sigurania prescrierii, fermitatea recomandarilor, anularea ezitarilor
etc.
Pe de alta parte, se considera ca medicul nu se poate elibera de acest complex de
factori subiectivi care influenieaza aciiunea medicamentului perturbiindu-i efectul
farmacodinamic. Dc aceea, in studiul eficacitatii terapeutice a medicamentelor s-a re-
curs nu immaila procedeul sirnplu-orb, (in care pacientul nu ~tie despre ce substanta
este vorba), ci ~i la eel denumit dublu-orb, in care nici unul din cei doi protagoni~ti ai
actuIui terapeutic nu cunoa~tc natura mcdicamentuJui. in experimentele double blind
sau epreuves doublement avcugles mcdicul ~tie insa de cele mai muIte ori ca una din
cele doua substante pc care Ie administrcaza estc placebo, de~i nu ~tie care dintre ele,
codul fiind detinut de 0 a treia persoana care, de obicci, organizcazil. cercetarea.
Pentru a inHitura insa orice urma de indoiaHi asupra neutralitatii atitudinii medicului
in timpul prescrierii ~iadministrarii, s-a recurs ~i la procedeul triplu orb, in care substanta
activa ~iplacebo sunt inmanate de catre expcr;mentator, care Ie cunoa~te, unui intermediar
care nu Ie cunoa~te ~i care Ie prcda la randul sau medicului care Ie administreaza. Acest
procedeu este cu at it mai important in testarca actiunii autentic farmacodinamice a unui
medicament, cu cat "cel care observa sau apreciaza peceI care prime~te medicatia poate
fi el insu~i influentat de propria sa predictie sau sugestibilitate" (C. T. Prout ~i colab.,
1961, p. 120). '
Toate aceste procedee, necesare cerceHirii ~i evaluarii eficaciHiiii unui medica-
ment, au {oIul de a distinge cu cat mai mare fidelitate aCiiunile sale specifice ~i de a Ie
delimita, eu cat mai muIta rigoare, de influentele subiective ca ~i de orice "efecte
parazite", prin care "inteJegem oricare alte efecte, in afara celor strict ~i invariabil de-
terminate de proprietaiile substantei farmacologice active" (T. Ciurez, 1968, p. 69).
A~a cum se subliniaza, izolarea acestor efecte nu insemneaza anularea lor, actiunecare
nu este posibiHi ~inici dezirabila, ci doar "0 modalitate clinica ce permite studiul ~tiintific
al efectelor proprii substantelor farmacologice active" (ibidern,p~ 70).
Dar nu numai atitudinea medicului in cursul administdirii medicamentului ~i a
relatiei terapeutice ci ~i personalitatea sa are 0 importania deosebita in dezvoItarea.
efectului placebo, ca ~iin actiunea terapeuticapropriu~zisa a unei sub stante active. in
aceasta privintil., trebuie subliniat ca "de~i faptul este indiscutabil ~isimpla observaiie,a
rezultatelor obtinute de unii vindecatori il ilustreaza eu evidenia, noi igrioram in prezent
caracteristicile personalitiitii, care sunt asociate cu 0 eficientil.particularain'acest domernu"
(J. Delay, P. Pichot, 1967, p. 455). Aceasta explica faptulca de~iinmuIte specialWiti
medicale medicii au posibilitati terapeutice egale sau asemanatoare, rezuItate1e lor sunt
193
r
I

I
I

diferite, iar uneori inregistreaza diferente surprinzatoare. Para indoiala ca personalitatea


medicului (in a carui configura~ie pregatirea profesionalli se inscrie printre trasaturile
il
i esentiale) constituie un factor primordial al relatiei terapeutice, care este cheia de bolta
apsihologiei clinice.

3.4. Calitatea relafiei terapeutice ~i efectul placebo.


Problematic a fenomenului placebo se desfii~oara intre medic ~ibolnav, cei doi poli
a
ai relatiei terapeutice. slaha, inadecvata sau inautentidi relatie intre medic ~i bolnav
diminueaza efectul placebo, iar uneori it devalorizeaza sub aspect terapeutic,
transformandu-l in nocebo. Dimpotriva, 0 relatie adecvata, modelata de dinamica
factorilor care 0 conditioneaza, constituie cheza~ia unor rezultate terapeutice superioare.
Deatfel, in aceasta situatie nu este yorba numai de efectul placebo stricto sensu, cide
fundalul placebo al oridirui act terapeutic. Numai in acest context se poate intelege dc
ce fenomenul placebo este un aspect particular al relatiei terapeutice. Existi'i obscrvatii
clinice care ilustrcaza ca "0 rclatic terapeutica mai intensa poatc sa estompeze difcrentclc
intre raspunsurile la 0 substanta activa ~i raspunsul la placebo" (R. W. Downing, K.
Rickels, 1981, p. 1424). Dcaltfel, cxperimente mai vechi (E. H. Uhlenhuth ~i colab.,
1966, K. Rickels, R. B. Cattcil, 1969) au relevat ca medicii cu atitudinc pozitiva fata de
tratamentul psihofarmacologic au obtinut efecte placebo mai mari (comparativ cu cfectul
tranchilizantelor) decat mcdicii care au avut 0 atitudine neutra fat a de medicatia
psihotropa. Acest fapt confirma, din perspectiva fenomenului placebo, ca in orice terapie
conteaza "nu numai fiola sau ca~eta ci ~i maniera in care Ie prcscrie medicul, de fapt
ansambluI atmosferei in care medicamentul este dat ~i luat" (M. Balint, 1966, p.9). Din
acest punct de vedere, putem vorbi de factori conjuncturali ai efectuluiplaccbo, printre
care putem inscrie forma farmaceutica a medicamentului ~i spitalul in care este efectuat
tratamentul.

3.5. Forma farmaceutica a medicamentului ~i efectul placebo.


Analiza psihologiei bolnavului, a personalitatii ~i conduitei medicului, precum ~i a
relatiei dintre ace~tia evidentiaza faptul ca efectul placebo reprezintii rczultanta
interactiunii medici-medicament-pacient ~i in acest context el ar reprezenta deci efectul
simbolic al medicamentului. Tocmai de aceea, forma sub care se prezinta substanta
investita cuactiuni terapeuticeinfluenteaza in mare masura aparitia ~i amploarea efectului
placebo.
eu toate ca nu au fost efectuate studii asupra formei de prezentare a produsului ~i
efectul placebo, observatia clinica ilustreaza ea:
- formele cu administrareparenterala dezvolta un efect mai amplu decat cele eu
administrare perorala;
- produsele cu administrare intravenoasa, sunt mai eficace sub aspect pa1cebo decat
eele eu adminstrare intramusculadi;

t94
6. Problematica relapei terapeutice
in conditiile psihofarmacologiei clinice

Parte esentiaHi dintr-o vasta problematica relationaHi intre pacient ~i personalul


medico-sanitar, relatia terapeutica se instituie totodata ca punct de interferentii in intreaga
psihologie c1inica. Considerata ca fiind fundamental psihoterapeutica, aceasta relatie se
impune a fi reanalizati'i actualmcnte din perspectiva psihofarmacologica. Aeeasta eu atat
mai mult cu ciit in conditiile terapiei psihofarmacologice s-a invocat minimalizarea sau
chiar anularea relatiei terapeutice. Cu toate ca inca din perioada aparitiei ~i dispandirii
substantelor psihofarmacologice s-a subliniat di acestea "nu vor putea inlocui relatia
interumana" (J. Delay, 1959, p. 79), ideea perturbarii acestei relatii a constituit frontul
principal prin care se combateau noile medieatii.
S-a invocat faptul ca prin farmacologiesunt atacate doarmanifestarile exterioare,
simptomele, ramiinand neabordate ~i ignorate problemele, ~iin ultima instantii procesele
care conditioneaza ansamblul fenomcnologiei clinicc. tn conceptia unor clinicieni, prin
interventia substantelor psihotropc, tcrapeutul nici n-ar putea sa comunice cu pacientul
intruciit "medicamentul poatc constitui un ecran intre medic ~i bolnav" (A. Achaintre,
P. Balvet, 1963, p. 83). tn aceste conditii, mcdicul nu ar mai fi in "priza directii" cu
pacientul sau, relatia dintre ci stabilindu-se, ell dificultatile inerente, prin acest ecran.
Trebuie mentionat totu~i ca "termcnul de ecran chimioterapie are un earacter ambiguu;
el face relatia mai saraca, sterila ~i chiar nefasta pentru bolnav" (M. Porot, J. Claire,
1965, p. 155). Utilizand substantele psihofarmacologice, clinicianul ~i-ar anula atributele
sale de medic care-i permit sa se confrunte cu problematica pacientului, fiind-denumit
de aceea "prescriptor" sau "distribuitor de droguri".
Pentru a evita 0 astfel de denaturare, referindu-se desigur la psihiatrie, unii '
clinici~ni au incercat 0 dihotomie a relatiei terapeutice in "relatie
psihoterapeuticii" ~i "relatie chimioterapeuticii". In acceptiunea lor, prima ar
intruni aspiratiile ~i ar fi in concordanta eu expectatiile terapeutice, in timp cea
doua ar fi formala, superficiala, saracita sub aspectul continutului ~i beneficiului
psihologic, redusa la manipularea produsului psihofarmacologic. Desigur, aceasta
disjunctie nu a putut fi acceptata, ea fiind numai sub aspect teoretic mentionata.
Chiar in situatiile in care se folosesc exclusiv substante psihofarmacologice,
subliniem totu~i faptul ca nu se poate vorbi de 0 relatiechimioterapica intrucat,
orice act terapeutic implica un continut psihologic. A~a cum s-a aratat, acesta
este determinat de ansamblul factorilor nespecifici care, prin actiunea lor, pot
amplificasau diminua efectul agentilor psihofarmacologici. In virtutea acestor
,.. consideratii, este util sa se renunte la notiunile de "relatie chimioterapica" sau
"relatie medicamentoasa", mentinandu-se numai termenul de relatie terapeutidi,
indiferent de procedeul sau de mijlocul terapeutic folosit in clinica.
In afara acestor precizari teoretice, consideram ca sub aspectul practicii se

199
desprind dous. aspecte ale relatiei terapeutice, ~} anume:
- influenta introducerii substantelor psihofarmacologice asupra ::datiei terapeutice;
- influenta caracterului ~i caliHitii relatiei medic-bolnav asupra raspunsului la
tratamentul psihofarmacologic, respectiv asupra actiunii farmacodinamice a
psihotropelo~ .
.. Raspunsulla ac.este douaprob1eme nu este inca sa.tisIa.Catordin considerente mul-
tiple.dintrecare mentionam numai ca "0 apreciere smbila ~i definitivil a continutului ~i
modului de actiune a unci astfel de influentenu s-a realizat inca. Aceasta, deoarece
factor1i de posibiHi mediere sunt numero~i ~i variati, multi dintre ei luand forma unor
atribute personale ~i situationale subtile, greude definit cu precizie operationaHi, ~i deci
dificil de cuantificat" (R. W. Downing, K. Rickels, 1981,p. 1423).
Consideram ca aceasUi asertiune este pe deplin valabiIa, dar incercam, In acela~i
timp, 0 schita de raspuns asupra celor doua probleme mai sus formulate:
a) In ceca ce prive~te impactul substa.ntelor psihofarmacologice asupra relatiei
terapeutice suntcm nevoiti a ne referi in mod specialla relatia terapeutica psihanalitica,
intrucat numai pe fondul "curat" al acesteia se poate constata influenta
psihofarmacologica. In aceasUl. privinta pot fi mentionate uncle lucrari cfectualc chiar
de clinicieni psihanali~ti (M. Ostow, 1962, L. Bellack~i s. Rosenberg, 1966; G. J.
Sarwer-Foner, 1970 ~i altc!e) care, comparand rezultatele psihoterapiei psihanalitice
cuacelea ale tempiei psihofarmacologice, de~i puteau testa modificarea relatiei, s-au
referit. numai la efcctul clinic la medicatiei. Intrucat ins a "raspunsul pacientilor la
tratal11entulpsihofaonacologic a fost favorabil" deducem ca~i relatia terapeuticii a suferit
o schimbarecu influenta clinica.
b) In privinta infiuentei relatiei asupra raspunsului la tratamentul psihofannacoiogic
exista studii care atesta faptul ca 0 relatie terapeutidl mai intensa poate diminua raspunsu1
pacienti10r la tratamentul psihofarmacologic. Astfel, 1(. Rickels ~i R. B. Cattel (1969)
au' c.onstatat ca un grup de pacienti tratati, de "terapeuti empatici", care aveau 0 relatie
interpersonaUicalitativ superioara, au obtinut un dispuns mai scamt la meprobamat decat
pacientii care au fost tratati de terapeuti tehnicieni, nonempatici. La riindullor, E. H.
Uhlenhuth ~i colab. (1969) au putut demonstra cil.0 relatie psihoterapeutica centraHi
asupra faqtorilor emotionali poate "sa diminueze efectul anxioliticelor active". AIte studii
araHiellpacientii care in cadrulpsihoterapiei beneficiau de ointretinere intensa ~icontinua
obtilleatl rezultate mai slabe la dordiazepoxid decat cei care aveau 0 relationare redusa
~i in.termitenta.

7. Asupra compulsiei prescrippei psihofarmacologice


~iimperatiyul eunoa~terii elinice

Inpsihia,tti~, intr,.omasura mai mare decat in. orice alt domeniu din patologie,
exista tendinta de a se recurge la farmacologie; in special psihiatrii tineri incearca mai
200
acut tentatia de a lini~ti pacientul prin apelulla un tranchilizant sau psiholeptic. Nu
rareori insa avem de;..aface cu 0 lini~tire prin acoperire; e 0 lini~tire a stiirii psihice ~i 0
acoperire a proceselor psihopatologice.
Para indoiaHi ca anxietatea, depresia dar mai ales delirul, halucinatia ~i in special
agitatia, impun medicului 0 interventie terapeutica de natura sa anuleze ori sa reduca
fenomenologia clinica inainte de elucidarea diagnostica. Aeeasta este 0 atitudine spontana
~i intrucatva comprehensibila, dar nu intotdeauna oportuna, fiind uneori prejudiciabila.
Situatia poate fi comparata cu aeeea din patologia intema cand, in fata unui bolnav eu
dureri abdominale violente, intens acuzate, medicul nu recurge la medicamente antalgice
~i cu atat mai putin la opiacee, decat in umla examinarii atente ~i a rationamentelor
clinice susceptibile sa elucideze aspectele etiopatologice ~i sa-i contureze optiunile
di-agnostice. Medicul cunoa~te dezideratul ~tiintific in virtute a caruia diagnosticarea
trebuie sa preceada prescriptia dar, in acela~i timp, este imp ins de elanul umanitar al
alinarii care-i impune intcrventia.
La aceasta se adauga un fapt pe care in mod frecvent I-am constatat, si . anume
orgoliul profesional al psihiatrului; ci estc mai putemic conturat dedit al intemistului
sau chirurgului pentru di in perioada actuaH\ interventia psihiatruluieste mai
spectaculara. Intr-adevar, in conditiile terapeutice actuale, ~ suprima 0 durere este un
rapt obi~nuit, dar a reduce 0 stare de agitatie, a inlatura 0 manifestare confuzionall
sau halucinatorie apare ca un act t~rapeutic dcosebit.
In majoritatea cazurilor insa, cele mai mari posibiliUiti de diagnosticare psihiatriea
Ie intalnim tocmai in aceasta prima ~i deseori ampIa manifestare clinica ~i de aceea
tendinta compulsiva de-a actiona prin administrarea de neuroleptice interfereaza
negativ demersul cunoa~terii elinice.
Dorinta de a obtine ~idemonstraremisiuni clinice spectaculare nu se constata numai
in cazuri 'Jie urgenta, cu ample manifesUiri psihopatologice, ci ~i in stari reactive sau
nevrotice, 111piedicandu-se astfel stabilirea unei relatii terapeutice. Astfel, "cfu1dun bolnav
vine cu 0 problema enigmatica sau angoasanta a comportamentului sau, cat de putemica
devine tendinta de a 0 regia, de a 0 reduce ~i suprima printr-un bun neuroleptic" (C. P.
Racamier, L. Carretier, 1965, p. 62).
Aceasta tendinta spre neuroleptizare este deseori apreciam, ~iintr-adeviir trebuie
considerata, ca un semn de dezangajare a terapeutului de la efortul dibdator ~i tenace
al "luarii in sarcina" a pacientului cu intreaga sa problematica psihopatologica.
Totodata, prescrierea de medicamente psihotrope unui pacient cu manifesHiri
nevrotice exprima nu numai rezerva medicului sau nonangajarea ci ~i sanctionarea
pacientului in virtutea unei motiva~ii noncon~tientizate a medicului ~ipoate fi consideratii
••• ca 0 manifestare de contra-transfer negativ. Aceasta exprima faptu1 ca medicu1 nu este
complet pregatit din punet de vedere psihologic asupra actului terapeutic, permitand
interferenta propriiIor pulsiuni, tendinte ~i atitudini eu problematica pacientului.
Clinicianul incalca astfel un prineipiu pe dep1in valabil al psihanalizei care ar trebui sa
dilauzeasca intreaga atitudine terapeutica, acela a1"neutralitatii binevoitoare" fata de
201
pacient. In aceasta privinta' conduita terapeutului se distinge de aceea a pedagogului
saujuristului; el nu Incurajeaza, nu combate ~i mai ales nu sancponeaza; el ajuta pe
pacient sa-~i rezolve problematiea patologica, II sprijina In depa~irea eomplexelor
~i impasului, II maturizeaza.

8. Relapa terapeutica
, problematica transferentiaHi
si ,
Aparitia medieamentului in dimpul terapeutic modi fica substantial continutul
relatiei medicului eu pacientul. Acesta investe~te asupra medicamentului eel putin 0
parte din eX'pectatiile pe care Ie avea asupra"medieului astfel incat un transfer pozitiv al
pacientului in privinta terapeutului se va rasfrange in mod eert asupra
medicamcntului. in ace~t sens, bolnavul considera ca un medic bun nu poate prcscric
dedit un medicament bun, efieacitatea medieamentului fiind aprcciata in eoneordanta
eu expectatiiIc pacientului asupra medicului. ~ '
Intmcat fenomenologia transfemlui este de cele mai muite ori analizata de clinicicni
psihanali~ti, ace~tia, opunandu-se indeob~te psihofarmacologiei, neaga existenta
transferului, ca ~i a ansamblului fenomenelor psihodinamice in conditiile relatici
chimioterapice.
Alti clinicieni insa accepta existenta unui transfer ~i in conditiile tratamentului
psihofarmacologic ~i intmcat nu exista in literatura 0 analiza a acestuia, consideram ca
existenta lui se bazeaza pe:
- durata reiativ indelungata a curei neuroleptice;
- regresia psihidi realizata de boaHi;
- dependenta pacientului fata de terapeut;
- modificarile psihologice ~iresdistributiile de energie din economia psihica realizate
de cura neuroleptica.
In acceptiunea pacientului toate aceste modificari se datoresc terapeutului ~i este
firesc ca el sa atribuie acestuia propriile-i tendinte, aspiratii, sentimente, idei etc.
o a treia categorie de c1inicieni considera di in conditiile psihofarmacologiei se
dezvolta 0 forma noua de transfer "actual, coneret ~i con~tient", pe care H. J. de
Barahona Fernandez (1966) il denume~te "transfer vital"; acesta se constituie pe "un
plan uman al trebuintelor fundamentale de ordin vital, sprijinit pe modificarile functionale
de la nivel cerebral", realizate prin actiuni farmacodinamice. Mentioniim insa ca eliminand
latura incon~tienta a fenomenului de transfer, autorul portughez acorda acestuia 0 alta
acceptiune care este diferitii nu numai de sensul clasic, psihanalitic, ci ~ide toate sensurile
atribuite ulterior transferului.
In sfiir~it, pornind de la situatia terapiei bifoeale, efectuata de un psihoterapeut ~i
un psihofarmacolog, se intelege ca ultimul va constitui obiectul unui transfer din partea
pacientului, acceptandu-se astfel ideea unui "transfer bifocal". Aceasta situatie impune
202
insa ca cei doi terapeuti "sa fie de formatie convergenta, sa nu depinda unul de cellilalt,
sa fie apropiati pentru a gandi ~i a simti acelea~i lucruri despre pacientul comun" (C. P.
Racamier, L. Carretier, 1965, p. 81).
Spre deosebire de aceasta opinie, cei mai multi clinicieni nu accepta solutia terapiei
bifocale, printre motiveie invocate tlind ~i argumente referitoare la transfer. Accepmnd
faptul ca 0 prescriere medicamentoasa corecta ~ioportuna tacuta de psihoterapeut intare~te
transferul, se considera ca "dimpotriva, dadi chimioterapia este prescrisa de un medic ~i
psihoterapia este efectuata de altul, transferul este jenat" (J. Delay, 1966, p. 1155).
Mentionam ins a ca pe masma ce se confirma sperantele terapeutice investite in
posibiliHitile psihofarmacologiei ~i se restrange aria de aplicare a psihoterapiei
psihanalitice, se reduce ~i numarui pacientilor supu~i terapiei bifocale, astfel incat
problema transferuiui bifocal devine un subiect tot mai putin actual.
Dupa cum am subliniat ~i cu alt prilej, fenomenologia transferului se dezvoltii
in oriee relatic, terapeutica, durata si, autenticitatea acesteia conditionandu-i
,
caracteristidIe. Conform opiniei noastre, clinka psihiatrica, prin cura neuroleptic a,
prezinta conditii, favorabilc dezvolt:1rii transferului a dirui cunoastere , si, manuire
se inscriu printrc conditiilc succesului terapeutic. Consideram astfel ca numeroase
aspecte psihologice inHHnite in cursul terapiei, inccpand eu fenomenologia
compIiantei pan a la aeeea a regrcsiei psihicc ~i a dependentei sunt de sorginte
transferentiaHi. Cunoscute 9i judicios orientate, aceste fenomene pot constitui factori
importanti in terapie, favorizand ~i amplifidnd efectul obtinut prin psihofarmacologie.
Totodata, fenomcnele de natura transfcrcntirrla duu continut celor mai nuantate conduite
de psihologie medicaliL
o problema lasata in subsidiar de psihoterapie IIi general ~i de psihanaliza in spe-
cial este aceea a fenomenelor contratransferentiale. Aceasta situatie este explicabila
daca <tVcm in vedere eel putin faptul ca 'in psihoterapie terapeutul are posibilitatea sa-~i
selectioneze pacientii, folosindu-se nu amt criterii simptomatologice sau nosografice,
d.t mai ales empatice. Spre deosebire de psihoterapie, o prima caracteristica a
tratamentului prin psihofarmacologie este larga sa adresabilitate. Terapeutul nu-~i mai
poate alege pacientii ea pentru psihoterapie aee~tia beneficiind, tarii discriminare, de
psihofarmacologie. Ei prezinili Insa 0 fenomenologie c1inica atat de variata, incat este
aproape imposibil sa fie acceptata eu aceea~i deschidere din partea terapeutului. In acest
context, consideram ca, in conditiile psihofarmacologice fenomenele contratransferentiale
capata valente particulare.
o prima sursa de contratransfer consta in indoiala incon~tienta a linor clinicieni
privind aqiunea efectiva antipsihotica (~i nu antisimptomatica) a psihotropelor. Ei Ie
prescriu din rutina, din necesitatea acordarii tratamentului ~i nu din convingerea privind
curabilitatea medicamentului. Consideram de aceea ca In conditiile psihofarmacologiei
complexitatea relatiei dintre medic ~ibolnav nu se reduce prin interventia medicatiei iar
fenomenologia acestei relatii, pe care Cl. Blanc (1966) 0 apreciaza ea tEnd" de la
con~tiinta la con~tiinta ~i de la incon~tient la incon~tient" este mult mai complexa dedit
203
cea inscrisa in acceptiunea psihanalitica a conceptelor de transfer ~i contratransfer.
Totodata, in fenomenul compliantei ca ~iin atitudinea fata de cura terapeutica, pacientul
poate exprima aspecte ale problematicii sale psihopatologice. In virtute a acestui fapt,
"consideratiile transferentiale ~i contratransferentiale legate de medicament trebuie
abordate in aceea~i maniera ca ~ia!te aspecte ale psihoterapiei pacientului" (J. M. Davis,
J. O. Cole, 1975, p. 1933).
De ccle mai multe ori insa, medicamentul psihotrop "permite satisfacerea unui
sentiment de putere" (A. Achaintrc, P. Balvet, 1965, p. 84). Intr-adevar, aceasta "putere"
a terapeutului, pe care i-o confera in fapt incisivitatea neuro1epticului, Ii pennite sa faca
din bolnavul agresiv un pacient docil, din virulent un ascultator, din delirantul violent un
confident, din psihoticul anxios ~i halucinator un Iini~tit, securizat. Fara indoiala ca
aceste posibilitati ofera terapcutuIui ~i anumite ve1eWiti a diror forta vectoriulii este
deseori bazatil pc 0 motivatie contratransferentiaIa. In aIte situatii InSa, anumiti terapeuii,
in virtutea unor pulsiuni sadiee, foloscsc doze exagerate de neuroleptiee. Ei nu se limiteaza
la doza minima neccsara ~i intr-un elan psihofannacologic denumit de unii clinieieni
furor terapeuticus doresc sa redudi ori sa anuleze, cu promptitudine, ariee manifestare
psihopatologica a pucientului. Invocatiile delirante, explicatiile obsedante, actzele
somatomfonne, temerile ipohondriace, ca ~ialte manifestari clinice, In lac sa fie riibdator
ascultate ~ianalizate sunt cu promptitudine sanctionate sub justificarea ca sunt "tratatc".
Consideram ca, In aceste cazuri, este yorba de 0 sancfionare prin neuroleptizare; mai
mult chiar, Insa~i nevoia pucientului de relationarc, in virtute a unor conduite
contratransferentiale este sanctionata prin neuroleptizare.

Bibliografie
Achaintre, A., Balvet, P., Actualites de therapeutique psychiatrique, Masson, Paris, 1963.
Balint, M., Le mMecin, son malade et la maladie, Payot, Paris, 1966.
Ba..'1scikov, V. M. ct aI., Medi{inskaia psihologhia, 1zd. Mediiina, Moskva, 1967.
Barahona-Fernandez, H. J. de, Pharmacopsychotherapie, In: "Convegno di aggiornamenro in
psiconeurofa;mncologia", Minerva Medica, Torino, 1966, p. 256-285.
Blanc, CI., Les Mots, les Drogues et I 'Esprit, "L 'Evolution Psychiatrique", 1966, 4, 707-741.
Bloch, c., Sivadon, P., La psychologie du patient, in: Trait6 de Psychologie M6dicale (red. P. Sivadon),
Press. Univ. France, Paris, 1973, p. 9-33.
Ciurez, T., Cerc:!tarea clinidi a eJectului substanfelor psihotrope, in: Terapie psihotropa (red. V. Predescu),
Edit. Medicala, Bucure~ti, 1968, p. 63-88.
Da\;s,1. M., Cole, J. 0., Antipsychotic Drugs, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry, II, vol. 2 (A. M.
Freedman, H. I. Kaplan, B. 1. Sadock eds.) Williams Wilkins, Baltimore, 1975, p. 1921·1940.
Delay, 1., Psychopharmacologie et Psychiatrie, "Presse med.", 1966,74,22, p. 1151-1157.
Delay, J., Pichot, P., Ab1'i!ge de Psychologie, Masson, Paris, 1967.
Di ~fascio, A., The Use oj "Normals" in: Predicting Clinical Utility oj Psychotropic Drugs, in: The Psy-
chopharmacology of the Normal Human (ed. by U. E. Wayne and N. S. Kline), Charles C.
Thomas, Springfield, 1969.
no'l'olling, R. W., Rickels, K, Nonspecific Factors and their Interaction with Psychological Treatment in
204
Pharmacotherapy, in: Psychopharmacology: A Generation of Progress (M. A. Lipton, A. Di
Mascio, K. F. KilIan eds.), Raven Press, New York, 1981, p. 1419-1428.
Garfield, F. 5., Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change: An Empirical Analysis (A. E. Bergin,
F. S. Garfield eds.), 1. Wiley, New York, 1971.
Guyotat, 1., Neuroleptique et Psychotherapies. Debat, in: "Confrontations Psychiatriques", 1975, 13, p.
225-247.
Heimann, H., Fondements theoriques et modeles explicatifs de ['action des psychotropes, in: "Confronta-
tions Psychiatriques. La Psychopharmacologie", 1972,9, p. 187-206.
Hesbacner, P. T. et aI., "Psychopharmacologia", 1970, 18, p. 180-208.
Ionescu. G., A cfinico-psychological analysis of the placebophenomenon, "Revue roumaine des sciences -
sociales. Serie de Psychologie", Bucure~ti, 1982,26,2, p. 155-169.
Ionescu, G., Anali::a clinico-psihologicii a fenomenului Placebo, "Revista de psihologie", 1983, 29, I, p.
65-79.
Janke, W., Debus, G., Experimental Studios on Antianxiety Agents with Normal Subjects, in: "Psychophar-
macology" (ed. D. H. Efron), Health Service Publication, N° 1836, 1968, p. 205-230.
Lebedinski, M.S., Miasiscev, V. N., Vvedenie v medifinsladu psihologhii, Izd. Meditina, Leningrad, 1966.
Paul G. L. et aI., "Arch. Gen. Psychiatry", 1972,27, p. 106-115.
Pichot, P., A propos de l'eJlet placebo, "Rev. Med. psychosom.", 1961,3, p. 37-40.
Porot, M., Claire, 1., Caracteres nouveaux de la relatioll mMecin-malade au cours de la chimiotherapie, in:
La relation medecin-malade ou cours de chimiothCrapies psychiatriques (red. P. A. Lambert),
Masson, Paris, 1965, p. 153-156.
i,
Prout, C. T. et aL, The Placebo EJlect in Psychiatric Drug Research, "J.A.M.A.", 196 176, 11, p. 920-925.
Racamier, C. P., Carretier, L., Relation psychotherapique et relation medicamenteuse dans ['institution
psychiatrique, in: La relation medccin-malade ou cours de chimiotherapies psychiatriques (red.
P. A. Lambert), Masson, Paris, 1965, p. 58-84.
Rikels, K. et aI., "Clin. Pharmacol. Ther.", 1971, 12, p. 263-273.
Rikels, K., Cattell, R. B., Psychotropic Drug Responde: Advar.::es in Prediction (P. R. A. May and J. R.
Wittenborn eds.), Charles C. Thomas, Springfield, 1969.
Schneider, P. B., Psychologie medicale, Payot, Paris, 1969.
Schooler, R. Nina, Antipsychotic Drugs and Psychological Treatment in Schizophrenia, in: Psychopharma-
cology: A Generatin of Progress (M. A. Lipton, A. Di Mascio, K. F. KiIlan, eds.), Raven Press,
~ New York, 1981, p. 1155-1168.
Sheperd, M., Mhhodologie des essais cliniques en psychopharmacologie, in: "Confrontations Psychiatriques.
La Psychopharmacologie", 1972,9, p. 145-162.
Sirbu, Aurelia, Bi1\, M., Importanfa $i particularitii!ile efectuilli placebo, "Neurologia, Psihiatria,
Neurochirurgia", 1972, 17,5, p. 453-457.
Uhlenhuth, E. H. et aI., "Jouro. Nerv. Ment. Dis.", 1969, 148, p. 52-64.

-
205
Capitolul VIII

PSIHOTER.\PIA: ,
PRINCIPII SI METODOLOGIE .

tn evantaill/ metode/or psihoterapeutice extreme/e sun! ocupate


de abordaricare pot fi considerate c1asice iar prin continut,
antitetice: psihana/iza # terapia comportamentalii; prima ne apare
ca marcata de un prudent ana/itism care ii tradeaza scepticismul,
in timp ce a aOlla viide~te un optimism hazardat care Ii suspecteazd
rea/ismul.

1. Psihoterapia moderna: izvoare ~iistorie

Contemporana primului act terapeutic, psihoterapia a inso\it, in mod elocvent sau


implicit, medicina in cursul istoriei sale, fiind prezenta ~i dincolo de ariile acesteia,
oriunde omul avea nevoie de sprijinul moral al omului. Ynsinuoasa ~i indelungata sa
istorie, psihoterapia a cunoscut ritualurile primitive ~i mag ice, activiHi\ile sugestive ale
preo\ilor din templul somnului allui Esculap, hipnoza univoc-aplicaUl. ~i aterapeutiell. a
lui J. M. Charcot, divanul "frustrant" ~i in fond dezonorant allui S.Freud, ciiutand
firul realismului ~i validitiitii prin ansamblulluxuriant, vag-coerent ~i relativ-eficient al
tehnicilor moderne. De~i se afirma tot mai mult in domeniul educational-didactit, ju-
ridic ~i7tn general, pe un amplu evantai social, psihoterapia ~i-a gas it voca\ia in domeniul
medical, unde i~i afla atat sorgintea, cat ~i consacrarea.
Initial artii a alinarii suferintei ~i a influentiirii comportamentului uman, psihoterapia
i~i asuma in secolul nostru atributul de tehnica, evoluand in ultimele decenii pe linia
unui profesionalism declarat, nefiind mai pu~in adevarat ell.profesia de psihoterapeut nu
poate fi exercitata eu sueees dedt de catre eei care prezintii disponibilitati in aeest sens.
Fiind 0 profesie medicaUi ee are in vedere omul bolnav a~a cum se eomportii el in
mod individual, psihoterapia implica nu numai ~tiintii ~iam, ei ~icreativitate. Dezvoltfu1d
boala in maniera singulara, particularii, pacientul trebuie sa fie abordat in mod indi-
vidual, ca entitate unica, irepetabilii. Tocmai de aceea lui, in acel moment, in eonditiile
acelei boli, i se poate acorda sprijin psihologie terapeutic prin aplicarea unei anumite
metode, intr-un anumit mod.
Daea arta influentarii ~i alinarii suferintelor corporale ~i a durerilor morale are
origini preistoriee, istoria ~tiin~ifiea a psihoterapiei a fast scrisa in ultimul secol, fiind
contemporana eu notiunile eare 0 desemneaza. Astfel, termenul de "psihoterapeutic" a
aparut in Anglia ~i apaqine psihiatrului D. H. Tuke, promotorul unui curent de gandire
207
r medieo-psihologiea ee diuta sa ateste "influenta spiritului asupra corpului". De fapt este
vorba de 0 luerare importanta pentru geneza psihoterapiei moderne pe care D. H. Tuke
a intitulat-o "Ilustrari ale influentei mintii asupra eorpului, in stare de siinatate ~iboala"
(1872). Fara indoiala ea aeeasta luerare a eonstituit un imbold pentru dezvoltarea
psihoterapiei in Franta, unde, in 1886, a fast tradusa cu titlul intrucatva modificat: "Corp
~i spirit; actiunea moralului ~i a imaginatiei asupra fizicului."
Poate tocmai de aceea termenul de "Psihoterapie" a aparut ~i a fast consacrat in
Franta, odata cu studiullui H. Bernheim, "Hipnotism, sugestie, psihoterapie" (1891).
Consideram insa dl in Franta termenul de psihoterapie a fost rapid preluat, dlspandit ~i
acreditat nu numai de ditre medici, ci ~i de catre scriitori, in randdul carora trebuie
mentionati in primul rand M. Barres ~i Stefan Zweig. Referindu-se la psihoterapie, St.
Zweigvorbea de"vindecarea spiritului priIN''I~ifit!\ dar ~i "a corpului prin spirit".
Consideram ca, in asertiunea amintitii, St. Zweig a fost influentat de J. M. Charcot,
autorul ecuatiei, dupa el axiomatice: "pentru boaHi psihica, tratament psihic".
Incredintandu-i-se conducerea primei catedre de neuropsihiatrie din lumc, J. M. Charcot,
deja cunoscut prin studiiie sale de neurologie, infiinteaza la Spitalul Salpctriere un
veritabil centru international de perfcctionare in domcniul bolilor mintale, prin !ctivitatea
caruia s-a afirmat nu atat neurologia sau psihiatria, ci, in primul rand, psihoterapia. Este
suficient sa mentionam di aici au lucrat, ca asistenti ai lui J. M. Charcot, oameni care
prin ideile lor ~i-au inscris numele in istoria psihoterapiei ca S. Freud, P. Janet, A.
Binet, precum ~iH. Bernheim, care a fost insa eliminat pentru nonconformismul ideilor
sale, ce au constituit ulterior sistemul axial al psihoterapiei psiha...'1alitice~ia! psih::ma!izei
in general.
Un impuls considerat "dccisiv" in dezvoltarea psihotcrapici ~i a psihanalizci I-an
constituit ideile lui H. Bernheim de la Nancy. Aici, la "Academia rurala de la Nancy",
cum se exprima in mod ironic J. M. Charcot, elevul sau ostracizat, H. Bernheim,
reinterpreteaza ideile postulativ-promovate de profesorul sau de la Salpetriere, asupra
fenomenelor sugestiei ~i hipnozei. Totodata, in acest ora~ de provincie, H. Bernheim a
pus bazele psihanalizei, dezvoltata ~i aureolatii in secolul nostru de catre S. Freud, la
Viena. Astfei, H. Bernheim a demonstrat ca multe din "nevrozele isterice" care alcatuiau
"cazuri1e" lui J. M. Charcot erau fenomene de sugestie hipnoticii induse de acesta. In
plus, H. Bernheim a impusideea ca starea hipnotica este un somn detenninat prin
sugestie, respectiv prin dezvoltarea unei predispozitii prezente la majoritatea oamenilor.
De altfel, orice sugestie, ca ~i forma deplina a acesteia, hipnoza, constituie 0 abordare
superficiala ~i efemera adresata in mod special simptomelor. Acestea reapar insa relativ
repede dupa 0 astfel de terapie.
Acuzandu-se caracterul superficial al sugestiei ~i hipnozei, s-a considerat ca orice
psihoterapie autentica trebuie sa mearga in profunzime, cautand elucidarea ~i,respectiv,
eliminarea radacinilor tulburarii; este ceea ce i~i propune psihoterapia psihanalitica, ce
se dezvolta in secolul nostru pe ideile desprinse din inductia hipnoticii.
Istoria psihoterapiei nu po ate fi completa mra contributia remarcabilului psiholog
208
~i psihiatru Pierre Janet, care, inspirat din ideile fecllnde ale ~colii de la Salpetriere,
publica, printre altele, lucrarea "Medicatiile psihologice" ~i intreprinde doua cicluri de
conferinte: la Boston (1904-1906) ~i, respectiv, la Paris, referitoare la "notiunile
psihologice implicate in metodele de psihoterapie".
Tot un elev al ~colii de la Salpetriere, Alfred Binet, preconizeaza extinderea aplicarii
sugestiei ~i in general a psihoterapiei in domenii extramedicale ~i mai ales in acela al
pedagogiei. La randul ei, psihoterapia modema, prin metodele sale amt de variate, cauta
~i folose~te in mod explicit sau disimulat idei valoroase din domeniul psihopedagogiei,
sociologiei, eticii ~i filozofiei.
De fapt, istoria psihoterapiei este in mod strans corelata cu istoria culturii, iar pe
un plan mai general, psihoterapia include conceptia despre om a epocii ~i rolullui in
societate:Metoda terapeutica in esenta sa medicala,prin scopul>sau declarat -asigurarea
sanatatii mintale - , psihoterapia este in fapt 0 expresic a culturii ~i include in cadrul
tehnicilor sale reguli de conduiHi, valori morale, care, la randullor, dcscind din norrne ~i
modele culturale.

2. Psihoterapia ca exprcsie a culturii

Veche ca ~imedicina in acceptia ei empirica, "na~terea psihotcrarici mode me este


datata cu aproximativ lQO de ani in urrna,odata ell cdebri pacienta a lui J. Breuer,
Anna 0, ... de atunci, psihoterapia moderna este privita ca 0 anna majora impotriva
dificultatilor personale ~i interpersonalc din viata oamenilor ~i este cautaHi cu avitiitate
de milioane de in~i tu1burati" (T. E. Schacht, H. H. Strupp, 1985, p. 1473).
Desigur, psihoterapia este tot mai intens cautata, dar numai intr-o mica masura
poate fi efectiv realizata. De fapt, nevoia de psihoterapie, considerata inca un tratament
costisifor ~igreu accesibil, a devenit un simbol de statut al pacientului societatii modeme.
EI, pacientul, nu mai este actualmente satisIa.cut prin anodinul "Rp", intrucat, orice
recomandare de medicament este deseori considerata ca un gest de nonangajare, ca 0
disimulata desolidarizare de la datoria medicului de "a-Ilua in sarcina" pe pacient, cu
ansamblul problemelor sale medicale, psihologice ~i, nu rareori, sociale.
Fara indoiaUi ca imbunatatirea continua a volumului ~icalitatii asistentei medicale,
ca ~i extinderea continua a asigurarii ocrotirii sanatatii la un numar tot mai mare de
membri ai societatii a raspuns in mare masura dezideratului accesibiliUitii. Din aceasta
perspectiva, astazi, mai mult decat oriciind, oamenii cer raspunsuri rapide ~isolutii magice,
nu numai pentru problemele lor medicale, cat ~i pentru cele de viatli.
Dintotdeauna oamenii au aspirat la alinarea suferintelor ~i inlliturarea bolilor,
sperand uneori in procedee utopice, dar astazi expectatiile lor pentru gratificare imediata,
insuflate de marile realizliri din domeniul tehnic ~i induse prin mijloacele mass-mediei,
depa~esc posibilitatile efective ale ~tiintei medicale actuale, cu atat mai mult ale
psihoterapiei. Inastfel de conditii gre~esc acei terapeuti care vin in intampinarea
209
expectatiilor pacientilor cu ze1u1nejustificat a1 exacerbarii sperante10r, ignarand faptu1
di astfe1 paveaza ca1ea dezamagiri10r. Mai mult de cat oricand, acum cand pe baza unar
informatii "cu1tura1e",pacientu1 suprainveste~te puterea sanogenetica a actu1ui terapeutic,
medicul, con~tient de realele sale posibilitati, trebuie sa prezinte ~i sa promoveze
increderea retinuta fata de prognostic, ceea ce corespunde dictonului freudian al
"neutralitapi binevoitoare" fata de pacient.
In privinta naturii psihoterapii1or, este unanima aprecierea conform careia tehnicile
de psihoterapie, de~i inspirate de 0 anumita teorie, de un anumitcurent psihologic sau
filozofic, sunt 0 expresie a practicii medicale, 0 creatie a speciali~ti1or in sanatate minta1a,
confruntati cu manifestarile clinice ale pacientilor sau cu dificultatile lor de viata. Dar
tulburarca psihica, pre cum ~i boala mintala implica 0 componenta social a, atat in
simptomatologie, cat mai ales inetiologie ~itocma~deaceea demersul ~isolutiile propuse
de psihoterapie reflccta spiritul vremii in care traie~te pacientul ~i sunt 0 parte a culturii
acesteia.
Avandu-~i sorgintea in diferinte curente ~i teorii antropologice, metodele de
psihoterapie sunt insa adaptate culturii (materiale ~i spirituale) in carefacientul i~i
desta~oara existenta. Tocmai de aceea, in drumul spre dezideratul sau, sanatatea mintala
~i fizica, psihoterapia nu urmare~te nurnai inlaturarea sirnptornelor, ci ~i asirnilarea unor
reguli de conduita expectate in respectiva societate, dar ~i a normelor culturale ~i in
special a valoriior morale. In fond, istoria psihoterapiei, core1ata cu istoria medicinei,
este de fapt 1egata de istoria culturii, pe care 0 rezuma in mod concret, aplicativ, printr-
un dcmers claborat asupra omului in dificultate sau bolmv, spre bine1e ~i sanatatea lui.

3. Definifiile ~iaccepfiunile psihoterapiei

In mod aparent paradoxal, definirea psihoterapiei a devenit, odata cu cre~terea


complexitatii ~i a numarului metodelor sale, tot mai dificila, fiind marcata de ambiguitate,
de maxima generalitate sau de limite impuse de necesitatea sublinierii unui anumit grad
de specificitate. Din aceste motive, definitiile psihoterapiei sunt extrem de numeroase,
impunand 0 sistematizare a lor in functie de eventuale criterii urmate, dupa cum cei mai
multi psihoterapeuti, in prezentarile lor, renunta 1a definirea psihoterapiei in ansarnblu,
lirnitandu-se la definirea rnetodei in discutie. In fapt, definitiile psihoterapiei prezinta
sau 0 imprecizie deliberata spre a putea cuprinde toate posibilitatile, sau 0 precizare
greu acceptata ce are in vedere 0 anumita perspectiva sau metoda care se dore~te acreditata.
In ansamblu, definitiile psihoterapiilor Ie putem sistematiza in cel putin doua
categorii, pe care Ie denumim: actional-operationale ~i descriptiv-didactice.
DefinitiiIe actional-operationale considera ca psihoterapia constituie "un demers
mutual intre terapeut ~i pacient, demers orientat spre investigarea ~i inte1egerea naturii
suferintei psihice a celui din urma in scopul vindecarii suferintei" (T. B. Karasu, 1980,
p. 33) sau "0 relatie de ingrijire profund umana ~i de incredere reciproca intre doua
210
persoane, pacientul care sufera de 0 tulburare psihica ~iterapeutul, care poseda pregatirea,
aptitudinile, ambii motivati de a diminua aceasta suferinta prin interactiuni con~tiente,
verbale ~i nonverbale"(T. J. Paolino, Jr., 1981, p, 13).
Definitiile descriptiv-didactice prezinta psihoterapia "ca 0 disciplina ~tiintifica
destinaHi sa faciliteze schimbari ale comportamentului uman prin operatii tehnice
specifice" sau ca "0 incercare de a descoperisensuri ale existentei umane prin
autoexplorare ~iintelegere, mediata de un psihoterapeut" (H. H. Strupp, G. Blackwood,
1976, p. 1919). De asemenea, "psihoterapia poate fi definitii.ca 0 procedura de tratament
sau ca 0 gama de proceduri de tratament care este mediat printr-un schimb verbal intre
pacient ~i clinician, ... al caror scop este ameliorarea simptomelor ~i imbunatatirea
adapUirii sociale" (H. J. Walton, 1983, p. 643).
Din perspectivii d~scriptiv comprehensiva definim psihoterapia ca 0 forma de
tratamcnt psihologic structurata in tehnici ~i metode, aplicata in mod deliberat, in grup
san individualizat, de catre un terapeut specializat,
- omului sanatos aflat in dificultate, caruia ii confera con fort moral ~i 0 mai buna
sanatate;
- celui cu dificuWiti de relationare, pe care il ajuta sprc 0 mai buna integrare;
- celui suferind somatic, pe care il conduce spre alinare;
- sau celui alienat, caruia ii dezvoltii capacitatca de orientare in viata ~i de
resocializare.

4. Sensurile ~isemnifica~iile no~iunii de psihoterapie

Psihoterapia poate fi analizata sub unghiul sensului sau, respectiv al teh.'1.iciisau al


atitudiJii, al metodei de lucru sau al activitatii psihoterapeutului.
Tehnica psihoterapeutica are in vedere demersul deliberat, sistematizat, cu referire
la un anumit mod de functionare mentaHL
Atitudinea psihoterapeutica are in vedere modul cancret de interventie
psihologica, nesistematica, ~tiintifica sau empirica in cadrul practicii medicale sau
pedagogice.
Activitatea psihoterapeutica include in sfera sa atitudinea psihoterapeuticii,
realizand totodata un pas spre metoda psihoterapeutica. Pe de aWi parte, activitatea
psihoterapeutica "ar avea sensul atribuit actiunii terapeutului" CA. Jeanneau, Ch. Brisset,
1982, p. 1). Oricum, tel-illicile ~i metodele de psihoterapie sunt aplicate pe acest fundal
de activitate psihoterapeutica.
.-
Metoda de psihoterapie, care cuprinde anumite tehnici, se bazeaza pe comunicarea
verbaHi intr-o relatie de ajutorare dintre pacient ~i terapeut, in scopul ameliorarii
simptomelor sau imbunatatirii adaptarii sociale. Metoda impune investigarea de catre
psihoterapeut a problemelor de viata ale pacientului ~ia originii dificultatilor in experienta
de viatii a acestuia. in cadrul metodei utilizate, clinicianul favorizeaza ~idezvolta adaptarea
211
curenHi a pacientuIui, identificfmd ~i folosind elemente1e pozitive din viata ~i situatia
acestuia (respectiv "partea lipsWi de conflicte a Sinelui"). Alteori, terapeutul incearca sa
reduca sentimentele de culpabiIitate sau sa modifice atitudinile defetiste ~i lumea
prezumtiva a pacientuIui, actiomlnd asupra activitatii Superego-uIui.
Dupii cum s-a preeizat, oriee metoda de psihoterapie constituie expresia aplicativa
a unei teorii filosofice, psihologice sau psihopatologice, cu privire Ia madul de funetionare
a psihismului sau la cauzele tulburanlor psihice. In functie de metoda utilizata, terapeutul
are astfel un cadru teoretic neccsar ordoniirii observatiilor ~i interventiilor sale.
Desigur, conceptiateoretica ~i, in functie de aceasta, continutul metodei de
psihoterapie, de~i necesare, nu sunt suficiente in sine, fiind nevoie de anumite atribute
personale (angajare neposesivii, dorinta autentidi de sprijin, empatie corectii) ale
terapeutuluiin vcderea apIicarii corecte a metodei ~i a obtinerii succesului. Tocmai de
aceca nici 0 metoda de psihotcrapic nu cstc terapeutica in sine, ci prin raport cu a tulburarc
specifica a pacientuIui lntr-un moment particular aI vietii acestuia. Accasta intrucat fiecare
pas al demcrsului psihoterapeutic "trebuie sa aiM 0 ratiune conccptuala adaptaW.
specificitiitii pacicntului, iar terapeutul trebuic sa se dovedeasdi flexibil in 1aport cu
propriile sale standarde teoretiee" (T. B. Karasu, 1980, p. 38).
Sub aspectul semnificatiei, notiunea de psihoterapie tinde spre 0 mai buna delimitare,
spre 0 mai neta eonturare. Astfel, se recomandii ea aceasta notiune "sa fie rezervata
acelor metade ~i tehnici destinate sa realizeze scopuri specifice ~i specificabi1e, pc baza
carora se poate masura eficienta lor" (H. H. Strupp, G. Blackwood, 1976, p. 1919). Se
dore~tc astfel excludcrea din sfera notiunii de psihoterapie a aeelor metode care au in
vedere rezolvarea unor probleme existentiale sau a eclar invocate sa aduca "lini~tea
sufleteasca prin mcditatic sau contemplatie" (Ibidem).
In opozitie cu acestea, in cadrul psihoterapiilor sunt inc1use numai acele metode ~i
tehnici destinate sa determine schimbari specifice in aria dispozitiei, cognitiei ~i
comportamentului, suseeptibile de observare clinica empirica ~i de evaluare ~tiintifidi.
De asemenea, intr-o ampIa ancheta efectuata in randul psihiatrilor, 76% dintre ei au
considerat ci'itermenul de psihoterapie trebuie folosit "numai acolo unde exista 0 aetiune
deIiberata de a trata paeientul prin mijloace psihologiee ~i nu trebuie consider;t ca
referindu-se pur ~i simplu la efeetele benefice ale relatiei medic-pacient" (H. J. Walton,
1983, p. 646).

5. Izvoare teoretice ~i modele operaponale in psihoterapie

Distinctia intre diferitele metode de psihoterapie nu constituie 0 subtilitate -


semantica, ele fiind expresia unor teorii sau curente filosofice, psihologice sau sociologice
asupra modului de organizare ~i functionare a psihismului, sau referitoare la patogenia
tulburarilor mintale. La randullor, aceste teorii, curente sau conceptii, determina atat
continutul metodelor, cat ~i scopurile psihoterapiilor, precum ~i tehnicile desemnate ~i
212
utilizate in vederea realizarii acestor scopuri. Astfel, cele mai nete diferen~e au fost
constatate intre psihoterapiile psihanalitice ~ipsihoterapiile comportamentale prin studii
comparative efectuate de R. B. Sloane et al. (1975) ~i F. Staples et al. (1975).
Totodata, fiind 0 "~tiinta aplicata", psihoterapia are nevoie de legi generale, principii
si teoretizari atat asunra modului de functionare. cat si,..I.asunra factorilor si
, .£. ,,, , mecanismelor

tulburarilor psihice. Din aceasta perspectiva, izvoarele teoretice ale psihoterapiei nu pot
fi altele dedit conceptiile ~i teoriile psihopatologice, psihologice sau filozofice.
Nu intotdeauna ins a relatia dintre 0 anumita metoda psihoterapeutidi ~i teoria
psihopatologidi sau psihologica din care deriva este explicita. Uneori aceasta corelatie
este clara ~i directa, a~a cum intalnim in cazul psihanalizei ~i al psihoterapiei cognitive.
Alteori insa corelatia este mai mult invocata decat demonstrata sau este situata in zona
dezirabilului. Astfel, intr-un studiu comparativ efeetuat de D. NaftuHn et al. (1975)
asupra psihoterapeutiIor freudieni, ad1erieni,jungieni, kleinieni ~icomportamenti~ti, se
constata di"evaluarile descriptive" ale difcritclor metode aplicate nu au gasit diferente
intre diferitele metode ~i ~coli de gandire, dupii cum s-au a~teptat cerceH'itorii sau ehiar
sustinatorii aces tor teorii. De asemenea ~iaite studii comparative asupra diferitelor metode
de psihoterapie ilustreaza ca "orientarea teorctidi afirmata (eu privire la natura procesului
de vindecare) nu este sincrona cu aplicarea concreta a respcetivei metode" (T. B. Karasu,
1980, p. 4).
La randul lor, psihoterapeutii se deosebesc intre ei sub aspectul modelelor lor
operationale referitoare la psihicul ~i Ia comportamentul uman, abordarile lor terapeutiee
deosebindu-se in mod corespunzator. Fiecare terapeut pune accent asupra conceptiilor
teoretice pe care Ie cunoa~te mai bine, care I-au convins prin veridicitate ~i, in consecintii,
va utiliza metoda psihoterapeutica ce corespunde conceptiilor respective. Totodam, nu
tr~buie omis faptul ca metoda psihoterapeutica dominanta intr-o anumita epoca este
influentafa in mare masura de valoriIe socio-culturale ale timpului ~i locului respectiv.
Pe de alta parte se constata ea, in practiea, reIatia intre adeziunea teoretidi ~i
abordarea psihoterapeutica reala este vaga ~i nerelevanta. eu alte cuvinte, "afiIierea Ia 0
anumita tendinta teoretica nu este relevata in tehnicile psihoterapeutice eoneret utiIizate"
(R. Peliser, 1988, p. 1089), in activitatea lor concreta psihoterapeutii fiind mai
asemanatori decat atesta diferenteIe invocate de concep~ia lor psihologica sau filosofica.

6. Tehnici ~imetode in psihoterapie

In ultimile doua decenii, psihoterapia a devenit tot mai eIaborata ~i diversificata,


•....
"inventariindu-se peste 140 de forme prezumtive de psihoterapie practieate inmod eurent"
(T. B. Karasu, 1980, p. 3), pentru ca, in anu11980, numarul tehnicilor de psihoterapie
existente sa fie estimat la 200 (J. Guyotat, 1986, p. 7).
Fiind atllt de numeroase, tehnicile, ca ~i metodele de psihoterapie nu pot fi clar
delimitate, eu continut ~i moduri de aetiune distincte ~i bine precizate. Desigur, exista
213
J
f'C
, ,
!.j
',;

speciali~ti care sus~in individualitatea ~i superioritatea fiedirei tehnici sau metode nou
elaborate, dupa cum exista dovezi numeroase ca astfel de opinii sunt, in mare masura,
nefondate. Consideram insii ca numarul mare de tehnici ~i metode de psihoterapie nu
~ trebuie considerat ca 0 expresie a succesului in acst domeniu, intrucat pot fi aduse ~i
argumente contrare.
Ca ~i in psihofarmacologie, unde numarul psihotropelor este mai mare decat al
medicamentelor utilizate in toate celelal te ramuri ale medicinei, numarul mare al tehnicilor
~i metodelor depsihoterapie exprima mai degraba insaturatia domeniului, ca ~i
insatisfactia speciali~tilor ea nu au gasit inca 0 metoda (respectiv 0 substantii psihotropa)
care prin eficacitatea sa sa satisfaca necesiHi~ile terapeutice concrete.
Desigur, numarul mare al tehnicilor ~i metodelor de psihoterapie a impus
sistematizarea lor, in functie de anumite criterii, in randul carorai:listingem:
- metode de psihoterapie orientate emotional sau afectiv;
- mctode de psihoterapie orientate intclectuaI sau cognitiv.
Din punctul de vedere al demersului aplicativ, se disting tehnici ~i metode de
psihoterapie bazate pe urmatoarele criterii: .•
- investigativ, preocupate in mod esential de cunoa~terea organiziirii psihismului
uman;
- etie, ce au in vedere valorile umane ~i, corelat lor, normele ~i regulile
comportamentului uman;
- eurativ, care urmaresc in mod declarat, univoc ~i strict directionat, eliminarea
simptomuiui ~i, teoretic, vindecarea pacientului.
Sub un anumit unghi,psihoterapia presupune pentru pacient un proces de invatare
(a normelor, regulilor, conduitelor dezirabiIe, a modului de relationare, a capacitatii de
testare - a realita~ii - ~i de integrare in realitate), proces care se realizeaza prin: -
identificare, - condi~ionare,- c1arificare (insight).
In functie de Itpivotii distinctivi ai fiecarei ~coliIt.(T. B. Karasu, L. BeIlak, 1980,
p. 5), psihoterapiile pot fi impartite in dinarnice, eomportamentale ~i experienpale,
fiecare categorie avandun eadru conceptual propriu, ca ~i un sistem de convingeri eu
privire Ia naturapsihieului uman ~i a tulburarilor psihice, conceptie pe care se bazeaza
modalitatile terapeutice.
Psihoterapiile dinamice au la baza asertiunea conform careia toate fenomenele
mentale sunt rezultatul interactiunii conflictuale a unor forte intrapsihice, inaccesibile
con~tiintei omului ~i carora elle opune rezistenta; in consecinta, scopul psihoterapiei
consHi in facilitarea emergentei ~i intelegerii continutului incon~tient al psihismului.
Psihoterapiile eomportamentale pornesc de la premisa ca orice comportament,
normal sau anormal, este produsul a ceea ce a invatat sau nu a invatat insul; in consecinta,
bolile psihice ar fi deprinderi invatate sau raspunsuri dobandite in mod involuntar, repetate
~i intarite de stimuli specifici din mediu. Pentru vindecarea lor, pacientul trebuie sa
invete noi alternative comportamentale, care trebuie exersate, atat in cadrul situatiei
terapeutice, cat ~i in afara ei.
214
-'." -'~- ~,

Psihoterapiile experien!iale au ca punct de plecare situatia de _subestimare a


dimensiunilor etice ale omului ~i a relatiilor sale morale cu ceilalti; omul nu poate fi
cunoscut numai prin analiza comportamentului sau manifest, ci ~iprin intelegerea trairii
(experientei) lui interioare. Sub acest unghi, omul sanatos este considerat ca 0 entitate
inerent activa, autoafirmata, autopotentata ~i luptatoare, dotata cu 0 capacitate aproape
nelimitata de cre~tere ~i dezvoltare. In consecinta, psihoterapia are in vedere nu numai
vindecarea bolii, ci ~i dezvoltarea insului atat prin atingerea unei maxime con~tientizan,
cat ~i prin dezvoltarea unor dimensiuni "expansive", ca autodeterminarea, creativitatea
~i autenticitatea.
Daca, sub aspect teoretic, metodele de psihoterapie care fac parte din categorii
diferite "invoca" in mod exclusiv aspcctul dinamic, comportamental sau experiential, in
mod.pr.astic:diferentele dintre ele nu se manifesta cu aceea~irigoare. Terenul comun al
tuturor metodelor de psihoterapie este de fapt boala mintala sau fizica, tulburarea
emotionala sau comportamentaHl, a diror abordare se realizeaza prin comunicare verbala
sau nonverbal a, in contextul unci relatii tcrapeutice speciale intre terapeut ~i pacientul
care traie~te experiente afective (catharsis, abreactie etc.), beneficiaza de reglari
comportamentale (sfaturi, ghid5.ri etc.) ~icorectari cognitive (explicatie, clarificare etc.),
toate acestea cu referire concreta la tulburarile, prcocuparile sau problemele sale.
Pe de alta parte, metodele de psihoterapie pot fi sistematizate in functie de doua
axe, orizontala ~ivertical a, cu patru poli de referinta: grupul-corpul ~i, respectiv, institutia-
comumcarea.
Axa orizontaBi, la ai carei poli se afla grupul ~i eorpul, este axa sincroniei, a
simbiozei, al earaeterului imediat al durerii sau placeri!; este "axa emotiei, in care
semnificatul ~i semnifieantul ar fi echivalente" (J. Guyotat, 1986, p. 12). A~a cum
subliniazil autorul, pe aeeasta axil se des:fa~oara efectele psihoterapiei corelate eu:
, , corpului, ce are in vedere durerea, relaxarea, placerea etc., pe care
-cons\iinta
psihoterapeutul incearea sa Ie descopere la pacientii sai;
- procesul psihoterapeutic, care se refera la "corpul emotional";
- efectele de grup, de corp grupal, in care se dezvolta stan de securizare bazate pe
idealizarea terapeutului, pe efectele de rezonantii, de oglindil etc.
Axa verticaHi, care prezintil la poli institutia ~i comuniearea, "vehieuleaza efecte
in raport eu diacronia, succesiunea, diferenta, temporizarea" (Ibidem). Este axa
interpretarii care vine din partea psihoterapeutului (ilustrata prin tehnica psihanalitidi)
sau a grupului, care 11obliga pe pacient "sa se situeze in raport cu legea".

7. Factori comuni (nonspecifici) in psihoterapie

Diversitatea metodelor de psihoterapie nu anuleaza caracteristicile comune tuturor


abordarilor psihoterapeutice. In legiitura cu aceasta, mentionam inca de la inceput faptul
ca, in conditiile medicale actuale, metodele de psihoterapie cele mai divergente (in
215

___________________ ~8
tendinta lor de mai mare aplicabilitate ~i a cuprinderii unui numar cat mai mare de
pacienti) gasesc mijloacele de apropiere ~i chiar puncte contingente. Din aceasta
perspectiva, cei doi poli spre care erau orientate scopurile celor mai muite metode de
psihoterapie, ~i anume:
- rezolvarea conflictului intrapsihic In contextul unei relatii transferentiale
imaginare ~i frustrante ~i
- adaptarea la realitatea eurenta In contextul unei aliante terapeutice reale ~i
gratificante, tind sa se apropie, regasindu-~i elemente comune.
Pe de alta parte, exista anumite caracteristici sau trasaturi considerate ca
"fundamentale pentru toate psihoterapiile" (T. B. Karasu, 1980, p. 3), printre care
mentionam:
- 0 relatic,de sprijin, in cadrul careia 0 persoana.(pacientul) are nevoie de ajutor ~i
o alta (terapeutul) ce an:. competenta ~i dorinta de a 0 ajuta;
- un pacient cu dorinta de sehimbare ~i un terapeut care il accepUl.~i il respecta;
- 0 expliealie terapeutici'i clara ~i ralionala, prezentata de tcrapeut ~i acceptata de
pacient;
- 0 relalie en un anum it eocficicnt emolional, bazaU'ipe Incredere; it
- furnizarea unor informatii referitoare la natura ~i sursele problemelor pacicntului,
care ii sunt transmise pe cale cognitivo-perceptiva sau prin clarificare (insight);
- intlirirea expectatiei pacientului de a fi ajutat prin puterea persuasiva a terapeutului;
- facilitarea unor experiente de succes ~i a unui "arousal" emotional, aspecte care
intaresc speranta pacientului ~i sentimentul sau de competenta interpersonalil.
Ace~ti factori nonspecifici, comuni tuturor psihoterapiilor, se afla Intr-o corclatie
negativil eu specificitatea teh.nicilor psihoterapeutice; uneori factorii comuni pot detenr..ina
succesul uneimetode de psihoterapie in cadrul careia elementele specifice sa fie
nerelevante sub aspectul eficacitatii; alteori, caracterul specific al tehnicii psihoterapeutice
poate estompa efecte atribuibile unor trasaturi nonspecifice ale relatiei pacient-terapeut.
Acest raport intre factorii comuni tuturor metodelor de psihoterapie ~i factorii
specifici, determinati de diversitatea ~i caracterul particular al metodelor, a fost analizat
in ultimele doua decenii odatli cu proliferarea metodelor ~i tehnicilor psihoterapeutice.

8. Aria obiectivelor psihoterapiilor

Intruditva sinonime scopurilor, obiectivele psihoterapiilor, asemenea altor abordiiri


terapeutice, par atat de evidente, Incat Incercarea de argumentare sau de explicitare devine
inutila. ~i totu~i, spre deosebire de terapiile farmacologice, al eliror obiectiv nu poate fi
reglat, ci in cel mai bun caz proportionat, a~teptandu-se "reactia oarba" a actiunilor
farmacodinamice ~i farmacocinetice, in cazul psihoterapiilor, obiectivele, ca ~iscopurile,
nu sunt doar expectate, ci planificate, reglate, directionate, con~tient orientate, In functie

216
de problematica pacientului, disponibiliHitile terapeutului, ca ~i de metoda utilizata. Pe
de aIm parte, prin fiecare metoda de psihoterapie terapeutull~i propune un anumit obiectiv,
urmeaza 0 anumita cale in vederea ameliorarii ~i vindecarii pacientului. Astfel, prin
terapie comportamentala se urmare~te eliminarea simptomului cu ajutorul anumitor
tehnici, in timp ce prin psihoterapie psihanalitica se are in vedere restructurarea
". personalitatii pacientului.
In linii de maxima generalitate, obiectivele psihoterapiilor pot fi imediate sau de
perspectiva. Obiectivele imediate sunt orientate asupra ameliorarii starii pacientului, in
timp ce obiectivele de perspectiva au in vedere reorganizarea personalitatii, adecvarea
comportamentului ~i cre~terea disponibiliHitilor de relationare ~i integrare.
Obiectivele imediate, orientate asupra starii de sanatate, urmaresc:
- interventia in criza ~i eliminarea anxietatii;
- reducerea simptomatologiei specifice;
- rezolvarea unor probleme limitate;
- realizarea unei c1arificari intr-o zona circumscrisa de conflict.
Obiectivele de perspectiva, orientate asupra reorganizarii personalitatii ~i
ameliorarii comportamentului, au in vederc:
- reducerea intensiH'itii conflictului;
- intarirea defenselor ~i a capacitatii integrative;
- reorganizarea structurilor defensive;
- modifiearea eonflietelor ineon~tiente fi..mdamentale;
- redistributia mai mult sau mai putin profunda a investitiilor afeetive in vederea
unei dezvoltari armonioase a personalWitii;
- modificarea organiziirii personalitatii in directia functionarii adaptative ~i ma-
ture.
Obiectivele amintite pot fi formulate relativ independent (in sensul ca in fata unui
pacient in dhza ne formulam obiective imediate, in timp ce, pentru un pacient eu Ego
slab, nevrotic, ne propunem obiective de perspectiva), dupa cum ele pot fi inscrise intr-
a anumita ordine, succesiunea lor fiind in functie de starea ~isituatia pacientului. Totodata,
obiectivele initial stabilite pot fi constant urmarite, dupa cum pot fi modifieate in
succesiunea lor ori in continut, sau pot fi inlocuite eu altele, considerate mai adecvate.
Desigur, schimbarea obiectivelor este determinata de nUInero~i factori ~i,in primul rand,
de disponibiIitatea ~i "responsivitatea" pacientului fa~a de psihoterapie.
Fara indoiala ca obiectivul major al psihoterapiei consta in realizarea unor schimbari
ale personalitatii pacientului care sa-i permita 0 mai buna adaptare fata de sine ~i fata de
lurne. De~i cele mai mnlte obiective sunt axate in primul rand asupra fenomenologiei
clinice a bolii ~iin al doilea rand asupra etiopatogeniei manifestarilor, obiectivul final al
,- psihoterapiei consta in realizarea unei sanatati mintale inalt calitative, eapabile sa asigure
realizarea maxima a potentialului uman al insului. De fapt, aceasta constituie nu numai
obiectivul final, ci ~i dezideratul psihoterapiei psihanalitice formulat de creatorul
psihanalizei, care preconiza ca terapeutul" ... sa faca totul pentru ea aptitudinile pacientului
217
sa se realizeze tacfmdu-l pe acesta atat eficient, cat ~i capabil sa se bucure, pe cat este
posibil" (S. Freud, 1923, p. 251).

9. Orientari psihoterapeutice in diferite situatii eUnice


, conditii, nosografice
si

Evantaiul eficacitatii psihoterapiei in funqie de actiunile sale, de la eele generale


la cele specifice, impun precizarea anumitor eriterii de orientare in privinta alegcrii
metodei psihoterapcutiee in fata diferitelor situaW clinicc. Astfel:
- pacientul eu manifestari psihopatologice acute, recent aparute, consecutive
unor situatii psihostresante, benefieia~a in primul rand de 0 psihoterapie suportiva,
superficiala ~i abrcviata;
- pacientul eu dificultap de adaptare ~i de rela!ionare, eu situatii interpcrsonale
conf1ictuale, ell stima de sine redusa ~i eu manifesHiri psihopatologiec eroniee, trebuie
angajat intr-o psihotcrapie eiaborata, de profunzime ~i indelungaUi;
- pacientul eu personalitate fragila, eu Ego slab ~i eu nivel de anxietatli: ridicat, j
I
are nevoic de 0 psihotcrapic mai directa, mai concreta ~i mai bine structurata;
- in tulburari nevrotice, tulburari de personalitate, in depresii de mai mica
intensitate ca ~i in sHlri de anxietate, pot fi recomandate metode psihoterapeutice I
I

I
apartinand uneia din cele trci arii psihoterapeutice principale: dinamica, umanism sau
comportamentaEl; I
- in tulburari psihotice (schizofrenii, boli afective bipolare, depresii majore etc.),
psihoterapia ca ur:.ica abordarc tcrapcutid'i, nu cstc suficicnta, fiind ncccsara asocierca
I
cu psihofannacoterapia ~i cu socioterapia;
- in alcoolism, toxicomanie ~i In unele tulburari de personalitate (cu deficit etic ~i
comportamental), psihoterapia are un rol complementar, fiind mai indicate abordarile
de grup ~i socioterapia;
-in tulburari psihosomaticc, psihoterapia se inscrie ca adjuvant terapiei biologice
specifice, aceasHi abordare dovedindu-se superioara fata de terapia biologica singulara;
-in tulburari obsesivo-compulsive, ca ~iin fobii simple, este recomandata terapia
comportamentaHi mai ales sub fonna desensibilizarii sistematice, eventual asociata cu 0
fonna de relaxare;
- in dcticicnte m1ntale, domeniu considerat pfma in ultimii ani exclus abordarii
psihoterapeutice, se recomandii terapia comportamentaHi, susceptibila sa detennine
ameliorarea functionala sub aspect ocupational, ca ~i in domeniul autonomiei ~i al
socializarii;
- in tulburari de cuplu este contraindicata psihoterapia individuala, recomandandu-
-
se includcrea ambilor parteneri.

218
10. Selecfia pacienfilor pentru psihoterapie ~i interviul inifial, investigativ-
instructiv (evaluarea de orientare in psihoterapie)

Asemenea unui tratament chirurgical care nu poate fi efectuat in orice conditii


l- somatice (in stare de ~oc, de ca~exie sau boala severa, in special cardio-vasculara),
psihoterapia nu poate fi efectuata in orice situatii clinice sau oricarui pacient care 0

I

soliciHi, fara a-i prejudicia succesul. Desigur, rigorile selectiei depind in primul rand de
metoda psihoterapeutica ce urmeaza a fi aplicata, ca ~i de scrupulozitatea
psihoterapeutului. Din acest punct de vedere, psihoterapia psihanalitica impune selectia
cea mai severa, in opozitie cu terapia comportamentala, in care posibilitatea de acceptare
este cvasitotala.
Pe de aWiparte, natura tulbudirii pacientului, amploarea manifestiirilor sale clinice,
gradul de organizare a personaliUitii sale, pre cum ~i capacitatea sa de testare a realitatii
impun, de asemenea, rigori selectiei.
in linii generale, pentru a putea fi inscris Intr-o cud de psihoterapie, pacientul
trebuie sa prezinte:
- motivatie clara pentru psihoterapie;
- dorinta putemica de schimbare;
- un anumit grad de forta a Ego-ului;
- 0 anumita capacitate de relationare;
- un anumit grad de dezvoltare cognitiva, etc.
Aceasta enumerare a conditiilor, veritabila grila a rigorilor, poate fi privita ca 0
relicva psihanalitica ce este impusa in mod eronat oricarei psihoterapii. Astfel, se sustine
ca "psihoterapia este in primul rand eficace pentru tineri, adulti anxio~i, motivati, suferind
de tulburari minore, ca ~ipentru indivizi care prezinta 0 functionare sociala satisfiid'itoare,
capaeita\fa de a se exprima in plan afectiv ~i resurse personale suficiente" (R.PeIiser,
1988, p. 1084).
Expresie a earacterului elitist al psihoterapiei deeeniilor trecute, ce caraeteriza in
primul rand psihoterapia psihanalitiea, 0 constituie suita adjectivelor care exprima tot
atatea conditii: tanar, atragator, bogat, volubil, inteligent ~ieu succes, redatii prin termenul
YARVIS (young, attractive, rich, verbal, intelligent and successful).
A~a cum se va putea constata din prezentarea principalelor metode de psihoterapie,
aceste eonditii dezirabile ale pacientului candidat Ia psihoterapie nu mai sunt impuse
aetuaimente niei de reprezentantii psihoterapiei psihanalitice care Ie-au preconizat.
Dupa seleetia paeientilor are loe eel putin 0 ~edin!a de psihoterapie eu earaeter
investigativ-instruetiv, in eadrul direia sunt cunoscute expectatiile pacientilor, care, in
acela~i timp iau act de continutul, dar mai ales de forma psihoterapiei. Unii terapeuti
vorbesc despre 0 "faza initiaIa a psihoterapiei, nesistematizata ~i nespecifica, dupa care
urmeaza cura de psihoterapie propriu-zisa. De fapt, initierea psihoterapiei prezinta
intotdeauna anumite dificuWiti care se inmlnesc deseori ~i la incheierea ei. in orice caz,

219
"faza initiala a psihoterapiei este mai haotica decat tot ceea ce urmeaza" (L. Friedman,
1975, p. 95).
In cadrul acestor ~edinte initiale sau de "evaluari orientative", pot fi distinse
urmatoarele caracteristici:
- pacientul obtine anumite informatii referitoare la natura ~imecanismele tulburarii
sale, ca ~i asupra continutului ~i modului de desfa~urare a psihoterapiei;
- terapeutul permite pacientului sa treadi de la un subiect la altul sau poate ini~iao
comutare a temelor in discutie cand constata ca pacientul devine anxios sau reticent;
- terapeutul se va concentra nu atat asupra acuzelor initiale ale pacientului, cat mai
ales asupra trasaturilor personalitatii sale;
- abtinerea terapeutului de a formula vreo judecatil. asupra pacientului;
-terapeutul va manifesta un interes retinut, neostentativ fata de pacient, ca ~idorinta
de a-I ajuta;
- in urma evaluarii orientative a problematicii pacientului, terapeutul va stabili
numarul ~edintelor pe care Ie considera necesare pentru pacientul respectiv.
in interviul ini\ial, respectiv in faza initiala a psihoterapiei, prin aceasta evaluare
de orientare psihoterapeutul "incearca sa portretizeze in mod empatic pacientul"i lumea
sa interioara, fortele ~i sUibiciunilesale, laturile sale sanatoase ca ~i pe cele patologice"
(T. B. Karasu, 1980, p. 35).
Totodatil., terapeutul trebuie sa asculte cu atentie ~i intercs nu numai continutul
manifest, ci ~i semnificatiile latente, incon~tiente, din relatarea pacientului. In plus,
terapeutul trebuie sa incurajeze pacientul in exprimarea directii, neelabomUi a gandurilor
~i sentimentelor sale, in pofida dificuitiitilor inerente inmmpinate in acest studiu preliminar
al psihotcrapici. In nici un moment nu poate fi omis faptul ca preocuparea atenta ~i
autentidi a terapeutului pentru situatia ~i istoria pacientului sau ofera fundamentul oricarui
demers terapeutic.

11. Cadrul ~iprogramul de desta~urare a psihoterapiei

Psihoterapia se desfa~oara intr-o incapere sobru mobilata, cat mai putin omamentatii,
asigurandu-se conditiile unui anumit grad de privare senzoriala, prin eliminarea, pe cat
este posibil, a stimulilor vizuali sau sonori. In felul acesta se asigura conditii maxime
concentrarii pacientului asupra evocil.rii amintirilor reprimate, realizarii asociatiilor libere
~i elaborarii continutului necenzurat al materialului de viata al pacientului.
Psihoterapia modema sau, mai corect spus, toate metodele actuale de psihoterapie,
cu exceptia analizei traditionale, recomanda ca, in cazul psihoterapiei individuale,
pacientul ~iterapeutul, a~ezati in fotolii "face to face" sa se priveasca in timpul ~edintei.
De asemenea, in timpul psihoterapiei de grup nu este permis ca spa~iul din mijloc sa fie
ocupat de masil., pacientii ocupand locOO in fotoliile a~ezate in cere, pentru a putea fi
observata nu numai mimica, ci ~i mi~carea mainilor ~i postura in ansamblu.
220
Intr-un astfel de cadru, pacientul participa la psihoterapie de doua ori pe saptiimana,
in sedinte
, , a caror duratii este de 45-50 minute.
Stabilirea unui program regulat al curei psihoterapeutiee, eu 0 ritmicitate a
~edintelor, se impune eu necesitate ~i va fi alciituit in funetie de:
-- - situatia specifidl a pacientului (natura ~icaracterul fenomenologiei cliniee, nevoia
~i eapacitatea de a mentine 0 relatie terapeutidi);
- specificul metodei de psihoterapie aplieate;
- obiectivele ~i seopurile stabilite prin psihoterapie ete.

12. Eficacitatea reala ~iaparenta a psihoterapiilor

Considerata ca "0 parte integranta a practicii clinice a psihiatriei" (H. J. Walton,


1983, p. 643 }sau "ea arma majora impotriva difieultatilor personale din viata oamenilor"
(T. E. Schacht, H. H. Strupp, 1985, p. 1473), psihoterapia este inca suspectata ~ianalizata
sub aspeetul eficientei sale reale. In aceasta privinta doua problemese imp un eu necesitate
analizei empiriee imediate: aceea a duratei ~i istorici naturale a episodului psihopatologic
~i problema "restrueturarii" personaliHitii paeientului.
Istoria naturala a episodului psihopatologic este intotdeauna mai scurta dedit
durata tratamentului psihologic. lntr-adevar, boliIe psihiee in general au 0 evolutie
episodica de cateva saptamani sau luni, in timp ee psihoterapia (in aeeeptia sa traditionaHi)
este e~alonata pe 0 perioada mult mai indelungatii, care dureaza ani de zile. Farli indoialli
ea in aceasta perioada, inserisa mult peste limitele inscrise in evolutiei naturale a
episodului nevrotic sau psihotic, acesta se remite prin insa~i eonsumarea istoriei sale.
Cu alte euvinte, nu se pot face evaluari reliabile spre a eonvinge ea remisiunea s-a datorat
influente~psihoterapiei sau fortei vindecatoare a timpului, respectiv istoriei naturale a
episodului psihopatologie.
"Restructurarea" personalitatii pacientului eonstituie un deziderat, conform
opiniei noastre, hazardat, un veritabil mit al anumitor metode de psihoterapie de sorginte
psihanalitiea. De fapt, S. Freud ~i, in general, promotorii psihanalizei, nici nu s-au referit
la restructurarea personaliHitii (notiunea neexistand in perioada respectiva), ci la
reconsolidarea Ego-ului, notiune (apreeiata actualmente ca metaforica) pe care unii
clinicieni 0 considera in mod eronat ea sinonima cu personalitatea. Psihologia~tiintifica
nu poate accepta 0 astfel de sinonimie, ce ilustreazii 0 insuficienta cunoa~tere atat a
"aparatului psihic" invocat de psihanaliza, cat ~i a structurii personalitatii. Din
perspeetiva oricarei teorii insa, un episod psihopatologic inseamna regresie, retardare,
inseamna minus sau ehiar deteriorare.
Totodata insa, episodul psihopatologic inseamna 0 experienta particulara, unica,
motiv ~i ragaz de autoanaliza ~ireflexie, elemente care se pot constitui in premise pentru
"reeonstructie". Aeeasta are loc pe baza aetiunii fortelor sanogenice a insului sau a
influentei eorective a mediului, tara a putea constitui expresia demersului unic al unei
221
anumite metode psihoterapeutice considerate "profunde", "restructurante", respectiv
II psihanalitice. 0 dovada a acestui fapt poate fi considerata observatia comparativa a unor
grupuri de pacienti (cu diferite conditii nosografice) supu~i psihanalizei ~i, respectiv,
psihoterapiei in grup (care sub aspect metodologic ~i conceptual se afla la antipodul
psihanalizei). Studiile atesta faptul ca pacientii supu~i influentei corectoare (de cele mai
multe ori spontane) a grupului au obtinut rezultate superioare celor supu~i analizei
"restructurante" a Ego-ului.
In aceste conditii apare legitima intrebarea (pe care putini au curajul sa 0 puna)
asupra eficacitapi reale sau aparente a psihoterapiei. Caracterul temerar al interogatiei
apare cu atat mai evident in conditiile in care, din miile de studii consacrate psihoterapiilor
~i rezultatelor acestui mod de abordare, numai cateva ii pun sub semnul intrebarii
eficacitatea. Evident, cine ridica aceasta-intrebare trebuie sa fie pregatit pentru riscul de
a fi considerat ca neinformat, cu un slab simt al analizei ~i observatiei clinice, sau
neexperimentat In domeniul psihoterapiei.
Cu toate acestea, trebuie sa admitem ca "nu s-a raspuns cu certitudine unei Intrcbari
importante, ~i anume aceea daca. teoriilc ~i tehnicile psihoterapeutice depa~esc, prin
eficienta lor, 0 linie de baza stabilita de abordarile nesistematice de simt comun" ~H. H.
Strupp, G. Blackwood, 1976, p. 1909), cu atilt mai mult cu cat "exista 0 atitudine
sanatoasii de scepticism, care pare sa reprezinte un bun anti dot Impotriva pretentiilor
exorbitante de eficienta ~i putere curativa avansate de promotorii unor noi sisteme ~i
teorii" (Ibidem).
Primul studiu serios care pune la Indoialii eficacitatea reala a psihoterapiei a fost
elaborat de un psiholog consacrat, H. E. Eysenck (1952), care a comparat procentul de
vindecare al pacientilor nevrotici supu~i unei psihoterapii pe 0 perioada de doi ani (procent
care a.fost In medie de 64%) cu acela al pacientilor ce figurau pe liste de a~teptare, care
nu au avut nici 0 legatura cu un profesionist in sanatatea mintala, tot pe 0 perioada de doi
ani, a caror remisiune spontana a avut loc rntr-un procent de 66%. Rezultate asemanatoare
au fost obtinute dupa aproape 30 de ani de catre aJti clinicieni.

12.1. Problema remisiunii spontane


~i a implicapilor ei asupra rezultatelor psihoterapiei.
Dupa cum este ~tiut, remisiunea spontana presupune disparitia manifestiirilor
psihopatologice tara ajutorul unui profesionist In sanatatea mintala. Cu toateacestea se
constata ca, in practica, ace~ti pacienti au beneficiat deseori de sfaturi, indemnuri ~i
sprijin din partea unor "persoane-sursa" sau "sustinatori naturali", care, de~i nu erau
speciali~ti In sanatatea mintala, prezentau calitati personale ~i disponibilitati de a acorda
asistenta solicitatii.
Pe de alta parte, pacientii aflati pe "lista de a~teptare" au putut avea ~i alte surse de
ajutor, cum sunt grupele de Intrajutorare (ca Alcoolicii Anonimi, Deprimapi Anonimi)
sau programele de autoterapie oferite de psihoterapeuti, sub forma de bro~uri sau casete.

222
Prin urmare existl tendinta de a se considera ca "a~a-numita remisiune spontana este de
fapt ameliorarea pacientului care a recurs la alte mijloace dedit psihoterapia" (R. Peliser,
1988, p. 1080) ~i, in consecinta, "cifrele privind remisiunea spontana trebuie sa fie
reconsiderate" (Ibidem). Intr-adevar, 0 revista a literaturii referitoare la studiile asupra
eficaciHitii psihoterapiei arata ca procentul remisiunii spontane la pacienti netratati este
de 30-43%. Autorii considera ca acest procent de remisiune spontana se poate ridica
pana la 50% daca sunt inclu~i ~ipacientiicare au primit "un tratament minimal", ilustrat
printr-o "intrevedere de evaluare", intalniri ocazionale de sustinere etc.
Pe de alta parte, procentele mai sus amintite asupra remisiunii spontane au in vedere
mai ales entitati nosografice u~oare (tulburari nevrotice, tulburari de personalitate,
tulburari de comportament etc.), e~antioanele referindu-se la subiecti voluntari etc., ceea
ce explica numarul ridicat de pacienti slab perturbati ~i,in acela~i1imp, insuficient motivati
pentru psihoterapie. In plus, psihopatologia euprinde numeroase teorii ~i curente de
gandire conform carora boala mintala constituie un proces care nu poate fi redus la 0
colectie de simptome, iar vindecarea bolii necesiti'i mult mai mult decat inlaturarea tehnica
a simptomelor.
'in conditiile in care "sunt eliminate numai simptomele dar nu ~i conflictele
incon~tiente subiacente care dctermina acestc simptome, ramane posibilitatea ca noi
simptome sa se fonneze, sau sa reapara vechilc simptome, atunci dnd factorii externi
care au inlaturat simptomele sunt ci In~i~i inHiturati" (T. J. Paolino Jr., 1981, p. 50).
Desigur, aceasta conceptie refcritoarc la "substitu!ia simptomului" sUi la baza
psihanalizei ~i a psihotcrapiilor psihanaliticc, iar nu a tuturor psihotcrapiilor ~i cu atat
mai putin a celei comportamentale. Din aceasta perspectiva se considera di remisiuni
spontane nu exista ~i "nu se poate obtine niei 0 vinJecare prin manipularea mediului
extern, neinsotita de modificari structurale intrapsihice" (Ibidem).
Totodata, numeroase studii care au avut ca obiectiv explicit eficacitatea
psihotenipiei, efectuate in ultimul deceniu, ca ~i reprezentative reviste ale literaturii au
ilustrat eficacitatea reala a psihoterapiei.
In aprecierea eficacitatii psihoterapiei, care constituie rezultatul interactiunii dintre
pacient ~iterapeut (bazat pe cunoa~tcrea sistematica de catre acesta a functionarii psihice
~i a comportamentului uman), se impune urmatoarea precizare: psihoterapia, ca dealtfel
~i ce1elalte abordari terapeutice (biologice sau farmacologice) din medicina, nu vindedi
pacientii. Ea este fondata pe principiul conform camia in fiecare pacient exisHicapacitatea
de a se vindeca, psihoterapia avand sarcina de a inlatura obstacolele din calea dezvolmrii
~i functionarii psihice normale.

..•.
12.2. Problema agravarii starii pacientului prin psihoterapie .
Ignorata sau numai in mod tangential mentionata, agravarea starii pacientului prin
psihoterapie se impune a fi evidentiata asemenea efectelor "adverse" sau complicatiilor
intervenite in urma tratamentului farmacologic. Astfel de agravari au fost constatate in

223
eonditiile psihoterapiilor de inspiratie psihanalitica ~i sunt explicate prin:
- confruntarea pacientului eu "intuitii intolerabile";
- privarea pacientului de rezistentele prin care pana atunci a reu~it adaptiiri incomode
dar viabile;
- favorizarea unei "dependente introspective" fata de terapeut etc.
Se subliniaza astfel ca "psihoterapia nu este un proees neutru ... ~i nu este limitat la
un tip particular de psihoterapie" (R. Peliser, 1988, p. 1081) a~a cum s-a considerat
pana acum. Apreciata intr-un procent de "aproximativ 5% din pacientii aflati in
psihoterapie" (T. E. Schacht ~i H. H. Strupp, 1985, p. 1479), agravarea se manifesta
pnn:
- inrautatirea tabloului clinic eomparativ cu evaluarea initia~
- aparitia unor simptome noi;
- dependenta sustinuta fata de terapeut sau de terapie;
- dezvoltarca unoI' expectatii nerealiste fata de terapie;
- absenta unci ameliorari semnificative care trebuia sa aiM loc in mod nonnalin
contextu! respeetiv.

12.3. Asupra eficacitatii comparative a psihoterapiilor.


Numero~i factori stau la baza eficacitiitii ~i,respectiv, a ineficacitatii psihoterapiei;
unii sunt de 0 evidenta axiomatica (~i au in vedere oportunitatea acelei metode pentru
acel pacicnt eu acea tulburare ~i in acel moment al evolutiei acesteia), iar alti factori sunt
mai subtili ~i se refera la:
- eongrucnta sau divergenta expectatiilor terapeutice ale paeientului ~i ale
ter~peutului;
- faetori interaetionali, care se refera la tipul de relatie stabilita de catre terapeut eu
pacientul (relatie terapeutica) ~i de catre pacient cu terapeutul (relatie iatrogena);
- tehniea terapeutica, respectiv abilitatea terapeutului de a alege ~i mai ales de a
utiliza metoda de psihotcrapie etc.
Estimarea eficacitatii psihoterapiilor a constituit 0 preocupare constanta a
cercetatorilor din ultimul deceniu. Astfel, studiile efeetuate constata ca aproximativ 65%
dintre pacientii care au urmat 0 forma de psihoterapie prezinta 0 anumita ameliorare Ia
sfar~ituI curei. De asemenea, reviste ale literaturii care au cuprins numeroase studii
referitoare Ia eficaeitatea psihoterapiei au eonstatat un proeent de ameliorare de 75-80%
fata de subieetii netratati din lotul martor.
Conform expectatiei comune, eficacitatea psihoterapiei este apreciam in mod diferit
in functie de metoda utilizata, eu atat mai mult cu cat, in practica, fiecare terapeut aplica
o anumita metoda de psihoterapie, avand tendinta sa afirme ca aceasta este superioara
altoI' metode, in sensul ca ea reu~e~te sa amelioreze tulburarile pacientilor int1'-omaniera
mai profunda, mai durabila ~i in fond mai efieace. Cu toate aeestea, cerceUirile efectuate
au demonstrat ca in privinta eficaciHitii, intre diferitele forme de psihoterapie diferentele

224
sunt nesemnificative, sub aspectul propOI1ieidepacienti ameliorati la sflir~itul procesului
terapeutic. Astfel, in cadrul unui studiu reprezentativ s-au comparat:
- psihoterapii de grup ~i individuale;
- psihoterapii abreviate ~i de lunga durata;
- psihoterapia centrata pe persoana ~i psihoterapia traditionaUi;
111""

- psihoterapia psihanalitica ~i terapia comportamentaUi ~i s-a constatat ca aceste


forme de psihoterapie, de~i atat de diferite intre ele, sub aspectul eficacitatii sunt
echivalente.
De asemenea, comparandu-se zece metode de psihoterapie (psihodinamica,
adleriana, eclectica, rational-emotiva, centrata pe persoana, analiza tranzactionaHi ge-
stalt-terapia, desensibilizarea sistemica,terapia imploziva ~imodificarea comportamentaHi),
s~a'col1statat ca intre ele nu exista dedit diferente "neglijabile" sub aspectul efieacitaW.
Aceasta cu atat mai mult eu cat, din enumerarea mentionati'i, intre clasa terapiilor
eomportamentale ~i aceea a terapiilor noncomportamentale (terapia Eului, psihoterapia
dinamica ~i psihoterapia umanisti'i), nu se constata diferente sub aspectul eficacitatii.
Mai mult, se subliniaza ca, "exceptfmd moditicarea comportamentului in anumite fobii
~i stari adictive, nici 0 cercetare empirica nu a demonstrat in mod univoc superioritatea
unui tip de terapie fata de altele" (T. J. Paolino Jr., 1981, p. 14).
intrucat eficacitatea diferitelor tipuri de psihoterapie se dovede~te a fi relativ egala
pentru 0 patologie psihica specifica, se contureaza actualmente 0 mi~care in favoarea
eclectismului in psihoterapie. Astfel, se preconizeaza aplicarea unei forme de psihoterapie
r care in practica sa tina seama de valoarea diferitelor abordari ~i tehnici. Se considera ca
aceasta ar permite sa se precizeze mai u~or indicatiile~i contraindicatiile psihoterapiei
in raport cu diagnosticul unui pacient sau altul.
Pe de alta parte, se poate vorbi de 0 eficacitate generala ~i de 0 eficacitate specifica
(nosografica) a psihoterapiei, prin analogie cu factorii generali ~ispecifici din psihoterapie.
Tocmafdeaceea trebuie mentionat faptul ca, de~i "este adevarat ca anumiti pacienti pot
fi ajutati in maniera echivalenta de 0 varietate de abordari psihoterapeutice, este la fel de
adevarat ca anumite forme de psihoterapie sunt mai indicate pentru anumite conditii
decat pentru altele" (R. Peliser, 1988, p. 1083).

12.4. Factori ai eficacitatii psihoterapiei.


Eficacitatea, "ratiunea de a fi" a oridirei metode de psihoterapie, este detenninata
de numero~i factori, care pot fi analizati: din perspectiva terapeutului, a pacientului ~i a
relatiei terapeutice. Mentionam insa faptul ca, de~i ace~ti facton sunt bine cunoscuti de
mai multa vreme, semnificatia lor empiric stabilWi este actualmente modificata, pe baza
",. date lor de cercetare.
12.4.1. Eficacitatea psihoterapiei din perspectiva terapeutului.
Din punctul de vedere al terapeutului actiunea psihoterapiei este conditionata de
personalitatea terapeutului, terapia personala, experienta ~i sexul terapeutului.

225
Personalitatea terapeutului a fost inalt acreditaHi in obtinerea succesului
psihoterapiei datorita anumitor calWiti considerate necesare. Totu~i, nu exista studii care
sa evidentieze 0 corelatie intre anumite caracteristici ale personalitatii terapeutului ~i
eficienta demersului psihoterapeutic. Actualmente, se considera ca trasaturile de
personalitate, utile pentru activitatea psihoterapeutica sunt variabile In fl..mctiede pacienti
sau de aspectul clinic al tulburarilor.
Terapia personaHi. Sinonima cu ceea ce psihanaliza a denumit "psihoterapia
didacticii", terapia personalii este actual mente controversam din perspec.tiva conditiei de
eficacitate. Astfel, psihanaliza considera ca, Inainte de a practica , psihoterapeutul trebuie
sa se sup una unei analize didactice. Promotorii altor metode de psihoterapie nu considera
insa ca gradul de competenta poate fi corelat ~i cu atat mai putin poate fi influentat de
terapeutizarea psihoterapeutului.
Expcricnta tcrapcutului. Considerata ca factor determinant in obtinerea succesului,
expericnta tcrapcutului este actualmente apreciata ca "surprinzator de slab Injghebata"
~i "nedemonstratii. in mod veridic" (R. Peliser, 1988, p. 1086). Contrar a~teptarilor,
anumite studii au relevat faptul ca, terapeuti tineri, insuficient experimentati, obtin
rezultate mai bunc decat eei eu experienta, mai ales in abordarile suportive. Aceasta
situatie poate fi explieata prin faptul d'i terapeutii tineri manifestii. un optimism mai
puternic in posibilitatile psihoterapiei ~i mai mare fata de pacienii; in plus, se considera
ca ei au In psihotcrapie pacienti mai putin perturbati, comparativ Cll terapeutii mai
experimentati.
Sexul tcrapeumlui. Infiuenia sexului terapeutului asupra rezultatdor psihoterapiei
se afla in studiu. Conform expectatiilor ~i observatiilor empirice se considera ca 0
concordanta de sex intre terapeut ~i pacient influenteaza pozitiv rezultatele abordarilor
psihoterapeutice.
12.4.2. Eficacitatea psihoterapiei din perspectiva pacientului.
Din punctul de vedere al pacientului, eficacitatea psihoterapiei este corelata eu
numero~i factori, printre care se meniioneaza: dorinta de schimbare, gradul de perturbare,
nivelul cognitiv, gradul de informare, vilrsta ~i sexu!.
Dorin~a de schimbare, premisi'i ~i suport al eficacitatii psihoterapiei. Una din
premisele axiomatice ale psihoterapiei consta atilt din necesitatea schimbarii, cat ~i in
dorinta de schimbare. De fapt, "psihoterapia implica in mod fundamental schimbarea"
(R. Peliser, 1988, p. 1088), iar dorinta de a opera 0 schimbare constituie un factor cru-
cial atilt pentru pacient, cat ~i pentru terapeut" (ibidem). Din perspectiva doriniei de
schimbare, eficacitatea psihoterapiei se bazeaza pe:
- convingerea pacientului ~i terapeutului asupra validitatii acestei eficacitati (care
conditioneazii efectul placebo al psihoterapiei);
- dorinta pacientului ~i terapeutului asupra obtinerii succesului (ce exprima
expectatia lor fata de procesul psihoterapeutic).
Daca efectul placebo al psihoterapiei este un element al contextului, al situatiei,
corinta de a obtine succes In psihoterapie este un element al motivatiei insului (terapeut
226
an Personalitatea tcrapeutului a fast inaIt acreditata in obtinerea succesului
ps: psihoterapiei datorita anumitor calitati considerate necesare. Totu~i, nu existii studii care
gn sa evidentieze 0 corelatie intre anumite caracteristici ale personalitatii terapeutului ~i
ps eficienta demersului psihoterapeutic. Actualmente, se considera ca trasaturile de
ps personalitate, utile pentru activitatea psihoterapeutic:l sunt variabile in functie de pacienti
ml sau de aspectul clinic al tulburari1or.
"n Terapia personala. Sinonima cu ceea ce psihanaliza a denumit "psihoterapia
didactica", terapia personala este actualmente controversatii din perspec,tiva conditiei de
eficacitate. Astfel, psihanaliza considera ca, inainte de a praetica , psihoterapeutu1 trebuie
ap sa se supuna unei analize didactice. Promotorii altor metode de psihoterapie nu eonsidera
~l insa ea gradul de competenta poate fi corelat ~i cu atat mai putin poate fi influentat de
ef terapeutizarea psihoterapeutului.
a Expcrienta tcrapeutului. Consideratii ea factor detenninant in obtinerea succcsului,
ne experienta terapeutului este actual mente apreciata ca "surprinzator de slab injghebata"
~i "nedemonstrata in mod veridic" (R. Peliser, 1988, p. 1086). Contrar a~teptarilor,
lIT anumite studii au relevat faptul ca, terapeuti tincri, insuficient experimcntati, obtin
ef rezultate mai bune oecat cei cu experienta, mai ales in abordarile suporftve. Aceastii
8t situatie poate fi explicata prin faptul ca terapeutii tineri manifestii un optimism mai
puternic in posibilitatile psihoterapiei 9i mai mare fata de pacienti; in plus, se considera
cii ei au in psihoterapie pacienti mai putin perturbati, comparativ Cll terapeu\ii mai
experimentati.
Sexul terapeuruiui. Influenta sexului terapeutului asupra rezultatelor psihoterapiei
e1 se afla in studiu. Conform expectatiilor ~i observatiilor empirice se considera ca 0
VI concordanta de sex intre terapeut ~i pacient influenteaza pozitiv rezultatele abordariior
C2 psihoterapeutice.
ill 12.4.2. Eficacitatea psihoterapiei din perspectiva pacientului.
ar Din punctul de vedere al pacientului, eficacitatea psihoterapiei este corelata cu
at numero~i factori, printre care se mentioneaza: dorinta de schimbare, gradul de perturbare,
nivelul cognitiv, gradul de informare, varsta ~i sexu!.
Dorinta de schimbare, premisii ~i suport al eficacitafii psihoterapiei. Una din
premisele axiomatice ale psihoterapiei consta atat din necesitatea schimbarii, cat ~i in
dorinta de scmmbare. De fapt, "psihoterapia implica in mod fundamental scmmbarea"
p:
C(
(R. Peliser, 1988, p. 1088), iar dorinta de a opera 0 schimbare constituie un factor cru-
cial atat pentru pacient, cat ~i pentru terapeut" (ibidem). Din perspectiva dorintei de
I
sl schimbare, eficacitatea psihoterapiei se bazeaza pe:
sl - convingerea pacientu1ui ~i terapeutu1ui asupra validiHitii acestei eficacitati (care
a: conditioneaza efectul placebo al psihoterapiei);
- dorinta pacientului ~i terapeutului asupra obtinerii succesului (ce exprima
expectatia lor fatade procesul psihoterapeutic).
s. Daca efectul placebo a1 psihoterapiei este un element al contextului, al situatiei,
dorinta de a obtine succes in psihoterapie este un element al motivatiei insului (terapeut
2 226
sau paeient) angajat in aeest demers.
Gradul de perturb are al pacientului. Seconsidera ca pentro a putea participa la
procesul psihoterapeutie pacientul trebuie sa prezinte, printre altele, disponibilitati de
psihoanaliza, un anumit grad de relationare, ca ~i.de testare a realWitii. Pomind de la
aceste premise, Sea postulat faptul ea pacientii eu tulburari mai u~oare sub aspeetul
nosografiei sau al severitatii simptomelor evolueaza mai favorabil ~i obtin rezultate mai
bune in psihoterapie, eomparativ eu eei mai putemie perturbati. Acest fapt trebuie totu~i
analizat din punetul de vedere:
- al nivelului de adaptare, ee, in final, va fi mai ridicat la paeientul care la inceputul
psihoterapiei a fost mai putin perturbat;
- al gradului de sehimbare, ee, in final, va fi mai mare la pacientul care la inceputul
psihoterapiei a prezentat 0 mai puternica perturbare.
Nivelul cognitiv. Conform date lor traditionale, ar exista 0 corelatie pozitiva intre
eficacitatca psihoterapiei ~i coeficientul intelcctual. Aceasta asertiune este actualmente
contestata, subliniindu-se Cll.0 inteligentll. elcvata nu constituie 0 eonditie de sueces in
psihoterapie. Se considera ins a Cll.un anumit nivel cognitiv (care nu a fost estimat) este
necesar in vederea asigurarii efieaeitatii demersului psihoterapeutic.
Gradul de informare ~i de ~colarizare. Conform opiniei curente exista 0 corelatie
pozitiva intre gradul de ~colarizare ~icel de ameliorare prin psihoterapie. Fiira a fi anulata,
aceasta corelatie pozitiva este actualmente relativizata datorWi faptului Cll.ea este
formulaHi pe baza observatiei empirice, nefiind ~tiintific demon strata.
Varsta pacientului. Variabila introdusa in ccuatia eficientci psihoterapiei de ditre
psihanaliza (conform careia pacientii varstnici nu pot beneficia de psihoterapie), varsta
pacientului constituie actualmente un subiect de controversa, in aceasta privintil. nefiind
inca elaborate concluzii stiintifice demonstrate. ,
12~4.3. Eficacitate~ psihoterapiei din perspectiva relatiei terapeut-pacient.
Sub acest unghi, din perspectiva relatiei terapeut-pacient, eficacitatea psihoterapiei
a fost corelata cu: eoncordanta expectatiilor, a valorilor, a variabilelor demografice etc.
Concordanta expectatiilor. in mod traditional s-a considerat ca adeziunea
terapeutului ~i a pacientului la natura ~i telurile psihoterapiei va contribui la asigurarea
eficacitatii acesteia. Actualmente, aceasta asertiune "este respinsa", intrucat nu a putut
trece examenul validitatii ~tiintifice. Dimpotriva, Seaconstatat ca aceasta concordantil. a
expectatiilor terapeutului ~i pacientului privind procesul terapeutie nu prezinta nici 0
corelatie demonstram eu eficacitatea psihoterapiei, de~i poate contribui la redueerea
drop-out-ului pacientilor (a abandonarii curei de catre ace~tia).
Convergenta convingerilor terapeutului ~ipacientului in succesul psihoterapiei.
Fiira a fi eonfundata eu eoneordanta expeetatiilor, eonvergenta eonvingerilor asupra
sueeesului psihoterapiei poate eontribui, intr-un anumit grad, la ere~terea eficaeitatii
aeesteia. Aeeastii convingere se manifestii prin optimism terapeutic ~i sigurantil. personalli
(din partea terapeutului) ~i prin adeziunea la psihoterapie ~i increderea in terapeut (din
partea pacientului).
227
r Concordanta , valorilor. Sinonima cu concordanta, de statut social intre teraneut si
..•. ,
pacient, concordanta valorilor nu a fost demonstrata in mod experimental, de;;i unii
cIinicieni ii acorda un anumit credit in cre;;terea eficacitatii demersului psihoterapeutic.
Similaritatea variabilelor demografice ale terapeutului ~i pacientului. Unii
cIiniciepj considera ca asemilnarea dintre variabilele demografice sex, varsta, statut marital
etc. ale celor doi protagoni9ti ai relatiei terapeutice coreleaza pozitiv cu eficienta
psihoterapiei. Se considera insa, ca nu pot fi retinute concIuzii clare referitoare la influenta
unei astfel de concordante asupra eficacitatii psihoterapiei.
Compatibilitatea caracteristicilor psihologice ale terapeutului ~i pacientului.
Au fost retinute anumite date asupra factorilor cognitivi 9i trasaturilor de personalitate a
diror prezenta, atat Ia terapeut cat 9i la pacient, ar fi de natura sa sporeasdi eficacitatca
procesului terapeutic.

12.5. Asupra posibiIita~ilor actuale de evaluare a rczultatclor psihoterapici.


Dadi eficienta psihoterapiei in grup este in mod unanim 9i tara rezerve acceptata,
evaluarca rezultatelor psihoterapiilor individuale continua sa fie controversati'L Accasal
problema a evaluiirii rezultatelor psihoterapiei, pe langa faptul ca este aprig controVt:rsata,
in ultimii ani a fost corelata cu aceea a eficientei terapeutilor, domeniu in care studiile au
relevat diferente care nu pot fi ignorate; astfel, aHlturi de competenta incontestabila a
celor mai multi psihoterapeuti, exista aitii a caror ignoranta in cunoa;;terea problemelor
psihologice, personologice 9i psihopatologice este atat de mare, incat a determinat crearea
"grupelor de auto-ajutorare".
Pe de alta parte, estimarea rezultatelor psihoterapiilor este grevata de extinsa lor
durata, de faptul ca sunt e~alonate pe perioade de timp indelungate. Cum evolutia
tulburarilor psihice este episodica, de obicei de ordinuI saptamanilor sau lunilor, apare
posibilitatea ca ameliorarea pacientilor sa nu fie datoraHi in exclusivitate actiunii
terapeutice, ci 9i:
- istoriei naturale a tulburarii;
- interventiei unor influente de viatii;
- remisiunii spontane a tulburarii sau a bolii.
In privinta metodelor de evaluare a rezultatelor psihoterapiilor, se constata ca pana
acum au fost efectuate mai ales studii "de rezultat" 9i numai in midi masura studii asupra
"proceselor" (care apar in cursul activitatii psihoterapeutice) in relatia lor cu rezultatul
general al psihoterapiei. Totodata, metodele de evaluare a rezultatelor psihoterapiei au
fost orientate mai ales asupra comportamentului exterior ~iin foarte mica masura asupra
experientei subiective a pacientului, ceea ce a determinat caracterul contradictoriu al
datelor.
Pe de aHa parte se constata ca· schimbarea terapeutica inregistrata nu este nici
unidimensionala, nici unidirectional a, iar modificarea inregistrata pe 0 anumita
dimensiune este in functie de pozitia initiala a pacientului pe dimensiunea respectiva.

228
Tocmai de aceea actualmente a fost emisa opinia confonn direia "0 abordare nomotetidi
sau uniformii in evaluarea rezultatelor este absurda in psihoterapie" (D. J. Walton, 1983,
p. 660), intrucat acest rezultat, intotdeauna individualizat, depinde de:
- metoda de psihoterapie aplicaHi;
- modul in care aceasta a fost utilizata.;
- indicatia metodei aplicate pentru tulburarea dam;
- in ce moment al evolutiei tulbudirii ~iin ce set de circumstante respectiva metoda
a fost aplicam.
Predictia eficientei psihoterapiei are in vedere elementele mai sus mentionate,
precum ~i alti factori referitori la organizarea demersului psihoterapeutic, printre care
mentionam:
- selcctia pacientilor pentru psihoterapie;
- pregatirea pacicntilor pentru psihoterapie;
- experienta pacientului In psihoterapie.
In evaluarea propriu-zisa a rczultatelor psihoterapiei au fost elaborate metode
repertorizate, In cadrul carora s-au utilizat scoruri-grila de masurare a parametrilor
psihologici ai pacientului ~i In primul rand:
- eficienta social a a comportamentului;
- con~tiinta de sine a paeientului;
- starea de bine subiectiv a pacientului;
- capacitatea sa de testare a realitatii.
Actualmente sc sustine ca In vcdcrea unci cstiIl1iL.-i
eorectc trebuie elaborate "criterii
de rezultat" in mod individualizat, datil fiind situatia unica a fiedirui pacient investigat.
Se poate considera ca, in curcntul de regandire contemporana care se dezvolta in cadrul
~tiintelor socio-umane, atentia tot mai mare care se acordii problemelor de "sens ~i
interpretare" va avea drept consccinta dezvoltarea de noi abordiiri investigative, eu un
grad m~i inalt de validitate, dar in aeela~i timp mai calitative ~i mai subiective.

Bibliografie
Bernheim, H., Hipnotisme, suggestion, psychotherapie. Etudes nouvelles, Paris, 1891.
Charcot, J. M., De I 'isolement dans Ie traitement de I 'histerie. Lecons sur les maladies du systeme nerveux, in: Oeuvres
Completes, Paris, 1885, t. IIL, p. 238.
Eysenck, H. J., The Effects of Psychotherapy: An Evaluation, In: "Journal of consulting Psychology", 1952, 16, p. 319-
324.
Eysenck, H. J., The Effects of Psychotherapy, International Science Press, New York, 1966.
i
Freud, S., Introduction Ii fa psychanaZvse, Payot, Paris, 925.
-- Friedman, L., Elements of the Therapeutic Situation: the Psychology of a Beginning Encounter, in: American Hand-
book of Psychiatry (S. Arieti, ed.), Basic Books, New York, 1975, p. 95-113.
Gorgos, C, Botezat-Antonescu, L., Tudose, F., Psihoterapia, in: Vademecum in psihiatrie (Red. C. Gorgas), Ed. Medicalil,
Bucure~ti, 1985, p. 569-594.
Grecu, Gh., Psihoterapia, in: Curs de Psihiatrie (red. K. Csiky), LM.F. Tg. Mure~, 1976, p. 174-195.
Guyotat, J., Introduction auxaspects actuels de la psychotherapie, in: "Confrontations psychiatriques", 1986, 26,p. 7-18.

229
IOl1escu, G., Clirrent problems of the doctor-pacient relationship; expectancies in relationing and diagnostic rigours,
in: "Revue Roumaine des Sciences Sociales. Psychologie", Bucure~ti, 1984,28,2, p. 119-134.
lonescu, G., Tratamente psiho-terapeutice, in: Psihiatrie (Red. V. Predescu), Ed. Medicalii, Bucure~ti, 1989, p. 609-
653.
Ionescu, G., Predescu, V., Family psychotherapy - The Pattern of group psychoterapy, in: Excerpta Medica Amsterdam,
American Elsevier Publishing, New York, 1973, p. 434-438.
lonescu, G., The Efficacy of Psychotherapy, in: Medical Journal East European, 1993, vol. 2, nr. 2, p. 25-28.
Janet, P., Les Medications psychologiques, Paris, 1919.
Jeannealt, A., Brisset, Ch., Psychoterapies de la pratiqlle courante, in: Encyci. Med. Chir., Psychiatrie, Paris, 1982,
37810, C 10,2, p. 1-12.
Karasu, T. 8., Psychotherapies: An Overview, in: Specialized Techniques in Individual Psychotherapy (T. B. Karasu, L.
Bellak, Eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980, p. 3-32.
Karasu, T. B., General Principles of Psychotherapy, in: Specialized Techniques in Individual Psychotherapy (T. B.
Karasu, L. Bellak, Eds.), Brunner-Mazel, New York, 1980, p. 33-44.
Naftulin, D. et aI., Four therapeutic approaches to the same patient, in: "Amer. J. Psychoter.", 1975,29, p. 66-71.
Paolino, Jr., T. J;, Psychoanalytic Psychotherapy; T1leory. TecJl1lique;-Therapeutic Relationship and Treatability, Brunner-
Mazel, New York, 1981.
Peliser, R., Fondements de la Psychotherapie, in: Psychiatrie Clinique: approche bio-psycho-sociale (P. Lalonde, F.
Grunberg. ed.), Gaetan Morin, Montreal, 1988, p. 1078-1093.
Schacht, T. E., Strupp, H. H., Evaluation of psychotherapy, in: Conprehensive Textbook of Psychiatry, IV (H. I. Kaplan,
B.1. Sadek, eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1985, p. 1473-1480. i
Sloane, R. B. et aI., Short-term analytically oriented psychotherapy versus behavior therapy, in: Amcr. 1. Psychiat.,
1975, 132, p. 373-377. • r
Staples, F.et aI., Differences beMeen behavior therapists and psychothMapists, in: "Arch. Gen. Psychia!.", 1975,32, p.
1517-1522.
Strupp, H. H., Blackwood, G., Recent Methods of Psychotherapy, in: Comprehensive Textbook of Psychiatry (A. M.
Freedman, H. I. Kaplan, B. 1. Sadock, Eds.), Williams Wilkins, Baltimore, London, 1976, p. 1909-1920.
Tuke, D. H., Illustrations of the influence of the mind upon body in health and disease designed to elucidate the action
o/imagination, London, 1872.
Walton, H. J., Individual Psychotherapy, in: Companion to Psychiatric Studies (R. E. Kendell, A. K. Zealicy, Eds.),
Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1983, p. 643-651.

230
Capitolul IX

PSIHANALIZA SI
'"
PSIHOTERAPIA
PSIHANALITICA

Psihanaliza ne apare ca un templu # nu ca un labaratar, iar


pentru a-I clmoa~te valoarea ~iputerea nu trebuie sa cercetezi,jiind
insii necesar sii crezi. Tacmal de aceea psihanaliza este mal mult
credin{a constitllind (prin metodologia ~i con{inutul siiu) a antitezii
a psihologlei academice care s-a darit ~i in mare miisurii a i=butit a
ji ~tiin{a.

, si, sinonimii ale notiunii


1. Acceptiuni , de psihanaliza
A~a cum am mentionat ~iin alt context, cele mai muIte metode de psihoterapie
sunt inspirate din doctrine ~icurente psihologice sau filosofice pe care terapiile psihologice
vor sa Ie confinne in practidi, sa Ie acrediteze caracterul aplicativ, dar mai ales validitatea.
Ana!izand istoria faptelor, constarum ca, in privinta psihanalizei, ordinea lor este diferita:
S. Freud a plecat de la analiza unei situatii clinice oferite de a metoda terapeutica,
hipnoza, pe atunci larg folositii, pe baza careia el a elaborat 0 noua metoda de psihoterapie
denumita psihanalizii ~i, ulterior, 0 teorie cu acela~i nume.
Am folosit terrnenul de psihanaliza at at pentru metoda de psihoterapie, cat ~ipentru
doctrina p\sihanalitica intrucat notiunea de psihotcrapie psihanalitica este ulterioara lui
S. Freud, actualmente initiindu-se 0 incercare de distinctie intre psihanaliza (metoda de
psihoterapie "ortodoxa", a~a cum a elaborat-o S. Freud) ~i psihoterapia psihanalitidi
(metoda completata ~i "adaptata" de continuatorii sai).
De fapt, tennenul de psihanaliza este folosit actualmente in trei acceptiuni principale:
de teorie a psihicului, de metoda de investigatie a psihicului ~i de metoda psihoterapeutica.

1.1. Psihanaliza ca teorie a psihicului.


In linii de maxima generalitate, psihanaliza consta din ansamblul datelor asupra
aparatului psihic ~i a instantelor sale "topologice", ca ~i din asertiunile asupra modului
de funetionare a psihismului.
Din perspectiva funetionaIa, psihanaliza este tabloul psihieului "impartit impotriva
Iui insu~i" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 514), eu zone distinete al caror eontinut diferit se
aflii in perpetuu conflict, eu anxietate ~i alte afecte disforice subiacente, cu strategii

231

-!,:,;'_ .. _'~""=~",;
adaptive ~i "mecanisme de aparare", dar ~i cu un comportament simptomatic ce apare
atunci cand "defensele" sale sunt dep~ite.
Din perspectiva psihopatologica, psihanaliza este teoria comportamentului uman
vazut ~i interpretat din punctul de vedere al conflictului. In mod sintetic putem considera
ca psihanaliza constituie un ansamblu de teorii psihologice ~ipsihopatologice elaborate
pe baza datelor ~i observatiilor oferite de investigatia psihanalitica ~i de psihoterapia
psihanalitica.

1.2. Psihanaliza ca metoda de investigatie a psihicului.


Prin acest mod de explorare a psihicului se incearca punerea in evidentii a
semnificatiei incon~tiente a euvintelor, actiunilor ~i a produselor imaginatiei (visuri,
fantasme, deliruri), omului sanatos sau bolnav:-Metoda de investigatie psihiulaliticaeste
bazati:i pe tehnica "asociatiei libere", prin care analistul ar avea aeces asupra datelor ~i
mecanismelor vietii psihice con~tiente ~i mai ales incon~tiente. Elementele astfel obtinute
sunt ordonate, clarificate ~iexplicate, "facute coerente ~i inteligibilc" de ditre psihanalist
prin tehnica interpretarii. Intrucat evidentiaza continutul psi hie al incon~ti\intului,
asociatiile libere sunt considerate drept "garant al validitatii interpretarii" (J. P. Losson,
1988, p. 1096). Dadi psihanaliza ca metoda de psihoterapie inregistreaza actualmente 0
retragere, cunoa~te un anumit declin ~i 0 dezinvestire (atat din cauza dificult.1tilor apliearii,
cat ~i a incertitudinii asupra eficacitatii), ca metoda de investigatie "psihanaliza ramane
eel mai bun model de referinta pentru studiul functionarii mintale" (J. Guyotat, 1986,
p.7).

1.3. Psihanalizaca metoda d~ psihoterapie.


A~a eum am mentionat, hipnoza a fost aceea eare i-a oferit lui S. Freud observatia
fundamentaIa prin care el a ajuns la ideea "ineon~tientului dinamic", element esential
atat in dezvoltarea teoriei psihanalitice, cat ~ia metodei terapeutiee (psihanalitice). Astfel,
dadi sub hipnoza i se cere subiectului sa execute 0 anumita actiune, la ie~irea din aceasta
stare el nu are nici 0 posibilitate de evocare, nu pastreaza nici 0 amintire referitoare la
actiunea executata. Pomind de la aceastii observatie, S. Freud a ajuns la eoncluzia ea in
fiecare exista 0 forta dinamiea ce seapa eontrolului eon~tient al insului.
Bazat pe metoda de investigatie psihanalitica ~i in mod concret pe "interpretarea
eontrolata" a defenselor, rezistentei ~i transferului, terapeutul conduce pacientul spre
clarifieare (insight), care, dintr-un anumit punet de vedere, echivaleaza cu aducerea la
lumina con~tiintei, cu con~tientizarea datelor, faptelor ~i evenimentelor "refulate" in
cursul istoriei insului ~i uitate, prin ceea ce J. Breuer ~i S. Freud (1893) au denumit
"metoda cathartica".
inea de la inceputurile aplicariisale, psihanaliza, ca metoda de psihoterapie a fost
confruntata cu 0 sinonimie, impusa de notiunea de psihoterapie psihanalitica. intr-adevar
pentru a diferentia aceasta metoda de psihoterapie de sensurile mai sus amintite ale

232
notiunii de psihanaliza, clinicienii au recurs la tennenul de psihoterapie psihanalitica.
Consfatuiri cons aerate clarificarii acestei probleme (ca aceea organizata de Asociatia
Americana de Psihiatrie (1952) la care au participat numero~i psihiatri ~ipsihanali~ti nu
au dus la rezultate conc1udente. Totu~i, actualmente se face urmatoarea distinctie:
- psihanaliza este metoda psihoterapeutica clinica, a~a cum a fost preconizata de
,. S. Freud: ea este bazata mai ales pe interpretare ~i se concentreaza asupra "evenimentelor"
relatiei analitice;
- psihoterapia psihanalitica este fondaHi pe prineipiile psihanalizei, dar renunta
la exigentele ~i stringenta aeesteia; astfel, ea minimalizeaza relatia pacient-terapeut, ~i
utilizeaza masuri suportive, sfaturi ~ialte manevre, pe langa interpretare" (R. L. Stewart,
1985, p. 1331).
Datorita'extinderii sferei notiunii de psihoterapie psihanalitica ~i eontinutului sau
heterogen, unii clinicieni impun aici 0 distinctie inteleasa descori ca 0 dihotomie in:
- psihoterapie exprcsiva, care ar cuprindc "polul limitrof psihanalizei in care
terapeutul pune un accent pe intcrpretare ~i clarificare" (R. S. Wallerstein, 1984, p.
518) ~i
- psihoterapie suportiva, in care se rcnunta atat la restrictiile metodologiee cat ~i
la selectia impusa de eonsiderente personologice ~i nozografiee;
- psihoterapia psihodinamica; este sinonima eu psihoterapia psihanalitica ~i
cuprinde acelea~i metode: expresiva ~i suportiva. Notiunea de "psihodinamic" este
preferata de tcrapeutii americani care vor astfel sa extinda sfera psihanalizei, luandu-~i
•... toto data mai muM libertate in privinta tchnicilor ~i procedeelor aplicate .

2. Asupra istoriei psihanalizei ~ia contributiei lui


S. Freud
l!;
la edificarea psihanalizei

In mod constant ~i explicit, S. Freud este considerat ca fondator al psihanalizei


sub toate ipostazele acestei idei. Acest fapt este intrucatva adevarat dar nu trebuie privit
ca un postulat, a~a cum este intotdeauna prezentat. Nu este mai putin adevarat, ea cel
putin sub aspect lingvistie ~i lexical, numeroase concepte psihanalitiee ca: incon~tient,
determinism psihic, transfer, proiecpe, complex Oedip, mecanism de aparare, con-
flict psihic etc., au fost ~tiintific acreditate sau chiar create de S. Freud ca ~i de
colaboratorii sai. Functionand initial ca neologisme, ele au fost larg adoptate ~i folosite
mai ales in literatura ~iarta, ca ~iin anumite domenii ale filosofiei ~ipsihologiei, ajungand

-
.
"sa formeze un corp de cuno~tinte ~tiintifice care au devenit astazi 0 parte a zestrei
intelectuale" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 514) .
De asemenea, S. Freud a adunat ~i a prezentat in mod coerent ~i organizat 0 serie
de observatii, fapte ~i date care, pana la el au fast disparate. Mai mult, el a acordat I

semnificatii noi ~i-a dat un sens aeestor date. Pe de aha parte, eel putin in domeniul I

psihopatologiei "observa\iile sale clinice au creat fundamentu! unei metode ¥~;:ee J


iar tearii1e sale au canferit un cadru de referinta canceptua1a de a bogatie extraordinara"
(J. Vermeylen, P. Sivadon, 1973, p. 131).
Totu~i dadi prin cantributia sa teoretica So Freud a imbogatit cultura ~i 9tiinta
psihologica, a atribui lui Freud date care existau inainte de elln patrimoniul cultural $i
$tiintific, ilustreaza nu numai 0 superficiaHi cultura 9i informare a autorilor respectivi, ci
9i 0 minimalizare a datelor cu1turii universale. Astfel, 'in opozitie ell datele dxiomatic
invocate, "ipoteza di exista fenomene mintale incon$tiente nn a fost forrnulata pentru
prima data de S. Freud"( Nancy Swift, 1983, p. 77), incon$tientul fiind "un concept
care preJCupa activ pe filozofi ~i psihalogi inainte ca Freud sa se fi nascut 9i era predat
in ~coli ~i inuniversiHiti pe vremea dnd el era un baietel" (Ibidem).
Aceasta observatie paate fi extinsa dar mai ales poate capata dimensiuni retrospec-
tive intrucat se constata di Freud a fost prea putin inf1;uentatsau poate nu a fost suficient
de inform at in filozofia Iui Piaton 9i Spinoza 9i nici in aceea a lui Nietzsche :;>i

Schopenhauer, sau a lui I. F. Herbart ~iW. James care au manifestat un viu intcres nu
numai fata de constiinta si
t " t, constient ci mai ales fata de fenomenele subconstiente sau
j •

precon~tiente. Intr-adevar, "Freud a fost precedat de 0 lunga serie de filazoti (dar ~i de


medic i) care au teoretizat asupra temei generale a incon~tientului" (J. P. Losson~1988,
p. 1097).
Nu numai in privinta doctrinei, a tcoriei psihologice ci ~i a metodei terapeutice S.
Freud a avut antccesori. Astfel, cu cel putin 0 jumatate de seeol inaintca sa, a fast
dcserisa, cu destula precizie, psihoterapia psihanalitica, redata in special din perspecti va
terapeutului, astfel: "medicul. cald ~iprietenos lupta sa patrundii in adancurile pacientului
sau (l), dezvaluindu-i modul de viata ~i amintirile eu tact, ca un cautaJor de comeri intr-
a c.averna intunecata (2). Sunt putine secrete care ii scapa investigatomlui dotat ell
aptitudinea de a se intreba ~i de a urmari 0 astfel de sarcina. Omullmpovarat de secrete
va evita comunicarea intima cu medicul (3). Daca insa acesta poseda 0 inteligenti'i nativa
~iceva mai mult, sa ii zicem intuitie, daca el nu manifesta intTUzivitate ~iniei alta trasatufa
proprie dezagreabila; dadi are puterea, ce poate fi l'nnascuta, de a-~i apropia sufletul de
acela al pacientului (4) astfel incat acesta sa spuna ceea ce i~i imagineaza di a gandit
numai (5); dad astfel de revelatii pot fi primite tara tumult ~iintelese, nu 'inmod declarativ
ci in tacere, dintr-o respiratie sau un cuvant plasat ici 9i cola, indicand ca s-a inte1es (6);
dad la aceste calitilti se adaugii recunoa$terea medicului ca medic atunci in mod inevitabil
sufletul pacientului se va dizolva, va ie$i din intuneric 9i misterele lui var ie~i la lumina
ca un curent transparent" (7) (N athaniel Hawtorne, 1850, cf. .J. C. Nemiah, 1975, p.
163).
In aceasta secventa am cautat unele corespondente eu psihanaliza ca metoda
terapeutica a9a cum a fast elaborata. de So Freud, ~i punand cifre care sa. indice ideile
concordante sau chiar corespondente cu cele psihanalitice, redam urmatoarea "legendii":
1. PsihanaIiza a fast considerata de S. Freud ca 0 analiza. a psihismuIui in
dimensiune verticala; tocmai de aceea ea a mai fast denumita 9i psihologie abisala, a
adancurilor;
234
2. Acolo, in (adancuri) incon~tient se afla sediul tendintelor nemmurisite, al
pulsiunilor nepermise, al amintirilor uitate, legate de fapte indezirabile din antecedente;
3. Rezistentele, fenomene psihice care apar in diferite faze ale analizei, odata cu
aducerea "materialului psihic" din incon~tient spre con~tient;
4. Relapa reaU'i, prin care terapeutul dezvolta 0 interactiune mutualii care va permite
pacientului sa il perceapa ca pe 0 persoana demna de incredere, constanta ~ipredictibiHi;
5. Asociatia libera, mod de gandire ~i exprimare aleatorie, prin care conflictele
care stau la baza relatiilor personale perturbate sa poata fi depistate;
6. Neutralitatea binevoitoare, stare de aparenta deta~are a terapeutului care-i
permite sa cuprinda problemele mai importante ale pacientului, lara a-I influenta prin
atitudinea sa;
7.Clarificarea (insight-ul), proces prin care, in cursul analizei, pacientuli~i cIarifica
sensul sau semnificatia unor tri'iiri sau experiente.
Trebuie mcntionat insa ca spre dcosebire de predecesorii sai , care considerau
incon~tientul ca un rezervor de idei ~i amintiri care "prin ineqie", "au cazut" in afara
con~tiintei (dcci ele nu au dispi'irut) S. Freud introduce elcmentul dinamic al "refuliirii"
sau al reprimarii, respectiv al trimiterii active in incon~tient a pulsiunilor terifiante sau
inacceptabile pentru personalitatea socializata ca ~i pentru viata con~tienUi a celui in
cauza. Intr-adevar "lui S. Freud ii revine meritul de a fi sistematizat aceastii conceptie
particulara a incon~tientului in aspectele sale dinamice" (J. P. Losson, 1988, p. 1097).
!
I
3. Asupra "aparatului psihic" ~i a instanlelor sale "topologice"
,-
din perspectiva teoriei psihanalitice

Psihanaliza cateorie psihologica, dar ~i ca procedeu ~i mijloc de investigatie, sau


ca meooda psihoterapeutica, a dezvoltat un mare numar de notiuni operante, de natura
dinamica, structuraIa, adaptativa ~i genetica prin care a imbogatit semiologia psihiatrica.
Prin aceste notiuni ~i concepte sunt desemnate sau denumite diferite aspecte ~i elemente
ale aparatului psihic, instantele ~i ariile sale topologice precum ~iunele mecanisme din
teoria functionarii psihice.
Tema axiala a teoriei psihanalitice postuleaza faptul ca afectele, ideile ~i
comportamentul constituie 0 expresie a sublimarii pulsiunilor (dar mai ales a reprimarii
lor), fenomen prin care omul se apara in fata standardelor sale morale~i se adapteaza
exigentelor realitatii externe. Aceasta cu amt mai mult cu cat omul nu este numai produsul
conflictelor sale interne ci ~i al mediului sau, al valorilor ~i convingerilor dobandite prin
identificari, experienta ~i conditionari. In afara acestor determinari incon~tiente, ca ~i
ale modifidirilor interne ~iexterne produse prin invatare, omul este marcat de 0 tendinta
de cre~tere ~i dezvoltare, aspirand spre autodeterminare ~i autentificare, orientandu-se,
pe multiple cai, spre morganatica chemare a sensului ~i scopului vietii.
In mod succint, teoria psihanalitica poate fi exprimata prin urmiHoarele "postu-
235

-~- ~- --.!' ~ _ ~,- -= ~-':~".H,~-"""=-"""


~""""' . •• c
late" fundamentale:
- viata psihidi a omului este profund influentata, iar uneori detenninata de pulsiuni
inconstiente si temeri asociate, subiacente;
~ comp~rtamentul uman este orientat spre gratificarea unor pulsiunideterminate
biologic (gratificare considerata ca fiind de natura autoprotectoare) in concordanta cu
inc1inatiile instinctuale spre autoconservare;
- libido-ul (a carui esenta consta in pulsiunea erotica) este supus unor influente
civilizatoare ~i prin "sublimare" este exprimat prin sentimente superioare ca iubirea,
altruism"l, prietenia etc.
- dezvoltarea personalitatii se face in eonformitate eu influenta parentalitatii, a
mediului familial in care copilul i~i urmeaza istoria;
:. reactiile psihicesunt determinate"conform principiului cauzaliHitii, care ins a nu
opereaza in mod particular, pentru fiecare cauza raspunsurile fiind supradeterminate,
constituind 0 cale finala com una a unor cauze convergente.
in descrierea "aparatuluipsihic" S. Freud distinge trei instante sau trei ani
"topologice" care au in vedere:
- pulsiuni, tendinte, trebuinte ~i emotii, aflate sub egida Id-ului (C;a-ului);~
- relatiile ell lumea (extema) orientate ~i realizate prin Ego (Eu);
- interiorizarea ~i respectarea normelor morale aflate sub controlul Superego-ului
(Supraeu-Iui).
Jd-ul a fost considerat ca instanta "biologica" a aparatului psihic, ca rcprezentant
~i ca zona de actualizare a potentialitatilor ereditare, ca sistem originar al persoanei, ca
rezervor al energiei psihice, ca exponent al lumii interioare ~i al experientei subiective;
in acela~i timp el este 0 "realitate psihica" (S. Freud), care nu are con~tiinta realitatii
obiective"
Domeniu al tendintelor instinctive, predominant sexuale dar ~i hetero- ~i
autoagresive (de obicei sublimate prin libido ~i mortido) Id-ul nu poate suporta cre~terea
energiei psihice (pe care, de fapt singur 0 dezvolta) punand organismul in tensiune. Pe
de aWi parte Id-ul are ~i un rol adaptativ care se exprima prin tendinta continua de a
reduc~ tensiunea psihica, asigurand astfel echilibrul, lini~tea ~i adaptarea organismului.
In vederea reducerii tensiunii, a evitarii disconfortului ~i, eventual a durerii, a
obtinerii satisfactiei, placerii ~i gratificatiei, Id-ul recurge la:
- actiunea reflexa, care consta in reactii automate, innascute ~i rapid operante in
reducerea tensiunii;
- procesul primar considerat ca 0 reactie psihologica complexa, care cauta sa
determine diminuarea tensiunii sau obtinerea gratificatiei in plan imaginativ ~i simbolic.
Referitor la procesele primare mentionam ca ele constau in realizarea unei imagini ~ ... -
(care intruchipeaza "obiectul" dorit) dar ~i in activitatea onirica sau in productia
halucinatorie, toate acestea fiind considerate ca incerdiri ale Id-ului, desigur simbolice
~i substitutive, de reducere a tensiunii. Acest procedeu imaginativ-substitutiv (prin care
se obtine 0 satisfactie imaginativa) constituie singura realitate a celei mai reale
236
-~ --~-~'~=-""""'""----"

componente a psihicului, careeste, conform lui S. Freud, Id-ul.


Intrudit, insa, foamea sau trebuin~a sexuala, nu pot fi satisrncute prin imagini, este
nevoie de 0 aWiinstanta care sa dea curs acestor pulsiuni ~itrebuinte ale Id-ului, punandu-
Ie in contact cu realitatea ~i asigurandu-le implinirea. Astfel, principiul hedonist a1Id-
ului sau principiul placerii nu poate fi asigurat tot de catre Id, ci de instanta urmatoare
(pe care elinsu~i se pare ca 0 genereazii) ~i anume de catre Ego.
Ego-ul, cu radacini in abisurile instinctiv-afective ale incon~tientului, are
posibilitatea sa se inalte la lumina con~tiintei, sa se orienteze rational ~iadecvat in realitate
~isa incerce sa asigure satisfactia reaBi ~iautentica (in spiritul principiului realitapi), a
tendintelor Id-ului guvernat de principiul pIacerii.
Spre deosebire de Id, care in vederea obtinerii satisfactiei ~i gratificatiei opereaZa
prinprocesul'iprimar, Ego-ul actioneaza eu ajutorul proeesului seeundar, care este
reprezentat prin gandirea realisUi, capabiHi sa formuleze planuri ~i sa Ie testeze spre a Ie
veri fica functionalitatea dar ~i eficacitatca. In vcderea realizarii, aplicarii ~i verificarii
realismului acestor planuri, Ego-ul are in subordinea sa functiile mentale cele mai inaIte,
cognitive ~i intelectuale, pe care S. Freud le plaseaza in cadrul procesului secundar.
Ego-ul devine deci executorul psihismului intrucat el detecteaza caile de actiune,
cerceteaza posibilitatile ambiantei, testeaza modalitatile dc raspuns ale acesteia, apreciaza
gradul ~i maniera in care, tendintele hedonicc ale Id-ului ar putea fi indeplinite.
Totodam, in opozitie cu Id-ul, care este guvernat de principiul placerii, care opereaza
prin actiuni reflexe ~i proccse primare ~i care cunoa~te numai 0 realitate subiectiv-
imaginativa, Ego-ul, guvernat de principiul realiHitii, opereaza prin procese secundare,
care ii permit accesul la cunoa~terea reala ~i concreta a "obiectelor" dorite de Id, caruia
ii asigura astfel satisfactia hedonica ~i gratificatia. Tocmai de aceea consideram ca, de~i
prin geneza ~i destinul sau Ego-ul este aservit Id-ului, el constituie 0 instantii superioara,
ce are in plus forta reprimarii ca ~i a amanarii tendintelor instinctive ale celui pe care
este c1Jtmat sa-l slujeasca, intrucat exercitarea principiului reaiitatii poate suspenda,
temporar, manifestarea principiului pIacerii.
Fiind dezvoltat din Id, care ii fumizeaza energia, Ego-ul continua planurile ~i
scopurile acestuia ~i Ie deplaseaza (pentru a nu fi aplicate in mod impulsiv ~iintempestiv
de catre Id) din planul intentionalitatii in acela al realitatii. Aici el Ie aplica in mod
circumspect ~i oportun, asigurand astfel adecvarea, adaptarea ~i in ultima instanta,
mentinerea vietii ~icontinuarea ei prin reproducere, actiuni care dau continut obiectivului
sau supremo Prin toate aceste caracteristici Ego-ul ne apare ca 0 instanta mediatoare
intre exigentele persoanei ~i cele ale lumii exterioare, ca 0 forta integratoare ~i
organizatoare dar ~i ca un instrument al SuperEgo-ului in reprimarea pulsiunilor
~ indezirabile ale Id-ului.
SuperEgo-ul, cea de a treia instantii a psihismului, constituie expresia dezvoltarii
~iexistentei insului in mediul social. Prin aceasta, Super Ego-ul devine purtatoruI regulilor
convietuirii sociale ~i al normelor morale; el constituie totodata achizitia cea mai recenm
~irelativ fragila a insului ~ieste dezvoltat pe masura nivelului socio-cultural a1comunitatii
237

~-"Jrm ;~ " :-'~;;-:'iiiF


..~~~,
J
acestuia. Asemenea Ego-ului, SuperEgo-ul are originea tot in abisurile Id-ului dar se
dezvolHi in cadrul interrelatiilor ocazionate de experientele Ego-ului cu lumea extema.
Prin rolul ~i statutul sau, SuperEgo-ul cauta:
- sa refuleze impulsurile Id-ului, mai ales cand acestea sunt de natura instinctiva-
afectiva ~i se manifesta sub 0 forma agresiva;
- sa oblige Ego-ulla substituirea scopurilor realiste prin altele, superioare, morale
~i umanitare;
- sa impinga Ego-ul in lupta spre perfectiune ~i sublim.
Reprezentant al regulilor ~i normelor, dar ~i al valorilor ~i idealurilor, SuperEgo-
ul reprezinta aspiratia nu atilt spre placere, ci spre perfectiune. In virtutea acestui fapt,
dar ~i sub dezideratul adecvarii ~iconservarii, fiind expresia normelor morale ~i sociale,
SuperEgo-ul calauze~te insul pe diile lipsite de periGoh~..~t-surprize ale circumspectiei ~i
prudentei. Arma moralii a personalitatii, el reprezinHi mai degraba idealul dedt realul
~i, in acest scop, el cauta sa incorporeze insului modele "ideale" din realitate, prin
mecanismul introicctiei. ,
Men~ionam faptul ca aceste trei instante ale psihismului, de~i au functiuni groprii,
principii operante ~imecanisme particulare, cel putin in situatii normalc ele nu acti~neaza
divergent~i dezorganizat (a~a cum in mod constant se afirma), ci intr-o interdependenta
~i completare functionala dialectica, in virtutea aceluia~i deziderat de adaptare, adecvare
I
~i integrare a persoanei ill me diu social ~i in viata.
Pe de aHa parte consideram ca elementul care confedi caracterul dinamic ~i
dialectic al teoriei freudiene, il constituie geneza succesiva ~i progresivii a acestor
instante" care, desi izvorate din Id prin rolurile si , functiunile
, lor, tind sa 11 serveasca,
dar ~j sa 11 nege ~i, eventual sa-l reprime.
Aflfu1du-~isorgintea in Id, respectiv in incon~tient, Ego-ul ~iSuperEgo-ul constituie
un triumf al elementului con~tient care devine cu atilt mai manifest cu cat omul este mai
matur, mai sanatos ~i mai elevat sub aspect moral ~i social. Se considera astfel ca Id-ul
constituie componenta biologica a personalitatii, Ego-ul, componenta sa psihologica,
iar SuperEgo-ul, componenta sociala.
Astfel, de~i ca metoda psihoterapeutica psihanaliza este considerata ca un sistem
inchis, ca teorie a psihicului ~i respectiv a personalitiitii, ea ne apare ca fiind deschisa ~i
permeabiHi oricarei influente (biologice, psihologice sau sociale) ~i credem ca atat de
divergenta sa interpretare se datore~te accentnlui pe care fiecare cercetiitor il acordii
uneia sau alteia din aceste trei componente.
S-a subliniat ca S. Freud, in descrierea sistemului psihic, a pus un accent exagerat
pe Id (de~i prin teoria sublimiirii, elaborata in ultima parte a existentei sale, a reevaluat
SuperEgo-ul) atilt in ceea ce prive~te sfera, dit ~i in ceea ce prive~te continutul ~i
importanta acestei instante bazale. S. Freud a comparat Id-ul cu un iceberg, din care
numai 0 parte (a ~aptea ?) se afla la lumina con~tiintei. El a localizat aici acte automatizate,
amintiri uitate, aspiratii nemarturisite, idei intime, pulsiuni nepermise etc. S. Freud a
considerat Id-ul ca un mozaic de elemente heterogene, aflate intr-o continua mi~care
238
dezordonata sau haotica dar in directionare univodi, uneori intempestiva spre instanta
superioara a psihicului care este con~tiinta ..
Conslderam ca insa~i aceasta aspiratie continua ~i exc1usiva a elementelor din
incon9tient spre lumina 91realitatea con~tiintei, in tendinta lor spre libera 9i autenticii
manifestare, constituie 0 cheza~ie a faptului (neconsernnat de S. Freud 91nici de critica
postfreudiall.a a psihanalizei) ca tendin~a fireasca, naturaH'i a elementelor psihismului
o constituie aspiratia, spre reaHzarea consnenta.
, Aceasta este in5a 0 aspiratie , nu 0
, 5i
unica situutie, visul 91psihoza instituindu-se ca antiteze ale acesteia.
Intr-adevar, elemente1e Id-ului, in tendinta lor de a depa9i insta.nta verificatoare a
cenzurii impuse de SuperEgo 9i de a avea girulliberei lor manifestiL.-i,forteaza 9i depagesc
defensele psihismului in boala 9iIn somn, (aceste defense fiind anulate in timpul activWitii
clinice). Astfel, productiile halllcinatorii ~i constructiile delirante ale psihozei, ca ~i
satisfactia "halucinatorie" a visului, sunt forme de manifestare dezorganizata a fort;elor
incon~tientului in conditiilc relaxarii (prin boala) sau anularii (prin somn) a cenzurii
impuse de SuperEgo. In aceste situatii existenta insului ar fi contorsionata de cele doua
instante: Ia-ul ~i SuperEgo-ul. Dar poate tocmai prin rolurile ~i functiunile lor opuse,
prin contradictia care exista lntre aceste doua forte, se asigura dialectica dezvoltarii
insului. Psihanaliza considera ca aceste doua forte contradictorii sunt deosebit de
putemice, fiind capabile sa striveasca Ego-ul, Impingand insul In boala, decompensandu-
I nevrotic sau deta~andu-l de realitate intr-o existenta paralclii de tip psihotic.
Subliniind caractcrul complex sub care este vazuta persoana din perspectiva
psihanaliticii, unii exegeti ai freudismului arata ca acesta "incearca sa studieze un ins eu
corpul intact, traind partial J:ntr-o lume de realitate 9i partial intr-o lume de imaginar,
conlesit de conflicte si contradictii interne. ca1lJabilde ganduri si actiuni rationale, miscat
.I.. , l , , _", ,

de forte despre care nu ~tie prea multe 9i de aspiratii care ii sunt peste puteri, de confuzii
~i de clarviziuni, fmstrat ~i satismcllt, pHn de speranta sau disperat, egoist ~i altruist" (C.
~ H all,.,..
~. Lmazey, 19~'
"' G\..·· ) I, p. 7?)
~.
Consideram ca aceste contradictii, deseori intalnite, nu constituie caracteristica
naturii psihismului uman, de~i exprima natura contradictorie a instantelor sale. Acestea,
de~i prezinta principii operante 9i functiuni proprii, nu actioneaza in maniera exclusiv
antagonidi ci, de ce1emai multe ori, in mod sinergic, asigurand astfel echilibrul persoanei,
Persistenta. si, devenirea ei .
Aceasta luxurianta 9i toto data adrnirabila constructie a aparatului psihic, redataln
maniera schematica 9i simplificatoare, este insa ipotetica, aflandu-se, dupa mai bine de
o jumatate de secol, sub semnul incertitudinii, mai ales din cauza caracterului ei teoretic.
I
eu toate acestea, mentionam ca dezvoltarea psihiatriei 9i a psihologiei medicale
I

-.iI din ultimele decenii a adus psihanalizei atat argumente cat 9i adepti. De asemenea, in
mod real, psihanaliza ca tearie a psihismului, mentine mai stranse legilturi ell medicina
decat cu psihologia. Prin cazuri1e clinice oferite, medicina ~i, in primul rand psihiatria,
aduce satisfaqii psihanalizei, pe care, deseori, 0 confinna ~i poate tocmai de aceea este
mai u90r sa intelegi psihanaliza ca medic, dedit ca psiholog sau ea pedagog.
239
De~i neincorporata in psihologia academica, aar constituind ea insa~i 0 psihologie
alaturi de aceasta, psihanaliza a adus ~i a implementat psihologiei traditionale, dar mai
ales domeniilor clinice medicale, perspectiva analizei istorice, longit'udinale precum ~i
pe aceea a analizei verticale a vietii psihice a omului.

4. Semnificatia simptomului din perspectivii psihanalitica

In psihiatrie termenul de simptom este utilizat pentru a desemna atat starile ~i


trairile negative pe care Ie acuza pacientul, cat ~i aspectele observate de clinician dar
care nu sunt invocate de pacient (denumite in medicina somatidi, semne). Simptomele
au surse foarte variate iar polimorfismullor clinic este extrem. Indiferent de surse ~i
moduri de manifestare, toate simptomele diminua imaginca de sine a pacientului,
cchilibrul sau psihic ~i capacitatea sa de testare a realitatii.
In mai mare masura decat in patologia somatica, in psihopatologia c1inica simptomul
are un caractcr multidimensional, din care retinem valoarea simbolidi ~i de comunicare.
Din perspectivil psihanalitica simptomele sunt expresia simbolica a confIictului
intre:
- fortele de reprimarc a dorintelor ~i pulsiunilor (instantc interdictive patcrnale
internalizate in Supraeu) ~i
- fortele care tind, strabatand apararile Eu-ului, sa realizeze accesul dorintelor la
nivelul constiintei.
, ,
Nu numai simptomele ci ~ibolile psihice ~iin primul rand nevrozele sunt rezultatul
interactiunii dintre aceste forte care "daca nu sunt integrate in ansamblu! personalitatii
i~i gasesc expresia de manifestare prin mijloace indirecte" (Nancy Swift, 1983, p. 77)
sub forma unor stari emotionale inexplicabile, gre~eli de limbaj sau sub forma simbolidi,
prin visuri, sau prin simptome, ori prin comportamente deviante. Pe de aWlparte, aceste
manifestari clinice sunt interpretate drept consecinte simbolice ale efortului psihismului
de a se adapta la confiictele incon~tiente ~ide a semnala anx.ietatea generata de astfel de
confiicte. In general nepHicute, simptomele sunt prejudiciabile prin faptul ca solicita
energii psihice pentro inlaturarea, iar alteori pentru mentinerea lor, privand astfel
psihismul insului de energia necesara unor sarcini constructive sau agreabile.
Psihanaliza considera simptomele ca fenomene adaptative secundare, ce
reprezinta reactia insului fata de cauza psihologidi primara a unei probleme psihice. 0
componenta majora a celor mai multe simptome consta in raspunsul Ego-ului fata de
exigentele instinctive ale Id-ului, ca ~i fata de prohibitiile morale ale SuperEgo-ului.
Din aceasta perspectiva psihanaliza considera ca. de~i simptomele antreneaza suferinta
~i durere, ele servesc totu~i unui scop practic prin faptul ca previn con~tientizarea
ideilor ~i sentimentelor care, in mod insuficient con~tientizat, sunt considerate mai
penibile ~i terifiante decat simptomele propriu-zise.
Din perspectiva psihanalitica, formarea simptomelor are la baza principiul
240
determinismului (sau al cauzaliHitii psihice) conform diruia nici un eveniment psihic
nu esteintamplator. Psihanaliza postuleaza astfel ca in viata psihica nimic nu se petrece
in mod intampUitor, "fiecare eveniment psihic sau comportamental fiind determinat de
un lant de evenimente psihice care I-au precedat..." lumea psihica fiind incapabila de
cauze intampHitoare, cat ~i de discontinuitate" (T. J. Paolino Jr., 1981, p. 49). in plus
fenomenele mintale ca ~i cele comportamentale sunt in mod semnificativ legate de
evenimentele precedente ~i sunt supuse repetitiei daca nu sunt con~tientizate.

5. Psihanaliza ca metoda de psihoterapie

5.1. Evantaiul psihoterapiilor: de la psihanalizii la terapia comportamentalii.


Intr-o incercare de a sistematiza metodelc ~i tehnicile de psihoterapie intreprinsa
cu aproape doua decenii in urma, notam ca inscrierea lor pe 0 scala bipolara prezinta la
unul din poli psihoterapia comportamentaHi (sau "prin deconditionare"), iar la celalalt
pol psihoterapia psihanalitica (sau psihanaliza). Accste pozitii extreme ~i antitetice sunt
ocupate de cele mai importantc metode psihotcrapeutice, opuse nu numai din punctul de
vedere al doctrinei ci ~i din acela al demersului concret, aplicativ.
Astfel, in timp ce psihoterapia prin deconditionare considera simptomul ca un mod
comportamental fixat printr-un mecanism rcflex-conditionat de tip pavlovian, psihanaliza
apreciaza simptomele ca fenomene psihice care izbucncsc din abisurile psihismului, ca
expresie a unor vechi situatii conflictuale traite, refulatc ~i uitate.
Spre deosebire de terapia comportamentala care considera simptomul ca un
epifenomen determinat ~i intretinut de un factor exogen ~ide 0 eronata invatare,
psihana\iza vede simptomul ca izvorand din raporturile intime ale persoanei contorsionaHi
de conflictele dintre instantele propriului psihism.
In timp ce psihanaliza pretinde un demers etiologic plecand de la cauze ~i conflicte,
spre a caror lichidare tinde prin mecanismul abreactiei, terapia comportamentala pleaca
de la simptome a caror suprimare 0 cauta in deconditionare; psihanaliza procedeaza
astfel inductiv, iar terapia comportamentaUi deductiv. in consecinta, psihanaliza recurge
la 0 investigatie istorico-Iongitudinala, pomind de la inceputuri imemoriabile insului,
spre deosebire de terapia comportamentala care intreprinde 0 sectiune transversala, prin
efectuarea unui inventar simptomatic actual.
Singurul element (in fond aparent) de apropiere intre cele doua metode de
psihoterapie consta in relatarea (expunerea) simptomelor ~i trairilor; pe cand insa
psihanaliza interpreteaza aceasta ca pe 0 curatire ~i 0 eliberare de elementele morbide
(prin ceea ce ea denume~te catharsis), terapia comportamentala considera ca prin aceasta
se realizeaza 0 "obi~nuire" cu fenomenele clinice, dobandindu-se astfel 0 toleranta mai
mare fata de starile patologice.

241
Pe baza acestor considerente putem afirma ca psihana1iza procedeaza obsesiv,
pomind de 1a tdiirile timpurii ale insului, adunand minutios, hiperanalizfmd, diutand,
gasind (uneori invocand) semnificatii tuturor evenimentelor, chiar ~i acelora lipsite de
semnificatie. Dimpotriva, terapia comportamentala procedeaza impulsiv-intempestiv,
pomind de la fapte (respectiv simptome), ignorand (cu dezinvoltura inocenta) cauze ~i
mecanisme ~i afirmand (in virtutea unui elan, credem, riscant) ca disparitia simptomelor
este echivalenta cu vindecarea bolii. In felul acesta, psihanaliza ne apare ca marcam de
o prudenta care-i tdideaza scepticismul, in timp ce terapia comportamentala vade~te un
optimism care ii suspecteaza realismul.

5.2. Organizarea ~i cadrul de desra~urare a curei psihanaHtice.


Orgaruzarea psihoterapiei incepe 'cu acful seleetiei care, in cazul psihanalizei, impune
eriteriile ce1e mai severe, eliminand astfel majoritatea eandidatilor ~i acordand ~anse
celor "care sufera de tulburari minore, prezinta 0 functionare sociala satisfacatoare ~i au
eapacitatea de a se exprima in plan afectiv" (R. Peliser, 1988, p. 1084). De fapt, ceea ee
suspecteaza eficaeitatea psihanalizei (~i din acest punct de vedere) nu este se{ectia in
sine, ci rigorile ei excesive. Evident, in astfel de conditii, aprecierile comparative cu alte
metode de psihoterapie sunt lipsite de validitate intrucat, inca din start, toate celelalte
abordari sunt handieapate.
Cadrul ~i modul de desta~urare a ~edintelor sunt supuse, de asemenea, un or regu1i
fixe, fapt "ce corespunde unor considcrente practice ~iteoretice imperative" (J. P. Losson,
1988, p. 1097). Astfel, ~edinte1e se desta~oara intotdeauna in ace1a~i loe "fixitatea
eonstituind un element important, eare este rigid ~i impregnat cu raeeala" (Ibidem). In
analiza clasidi, pacientul se afla intins pe divan, analistul situandu-se in spate, in afara
d'tmpului vizual al pacientului.
Pozitia de decubit dorsal a pacientului este obligatorie in psihanaliza ~i raspunde
unor ratiuni complexe, determinate de insu~i continutul metodei. Astfel, la inceputurile
psihanalizei, aceasta pozitie a fost argumentata de necesitatea pacientului de a se destinde
~i de a putea comunica tara ezitari sau retineri. De fapt, acest ultim argument, al relaxarii
cenzurii a impus ~i plasarea terapeutului in spatele pacientului.
Ulterior, pozitia de decubit a f0st explicata prin necesitatea de a pIasa paeientul
"intr-o stare de frustrare", aceasta fiind considerata ca 0 conditie ~i toto data ca un punct
de plecare, rara de care procesul analitic nu poate fi posibil. Aceasta necesitate, a frustrarii,
este 0 chestiune mai nuantam ~i este analizata de psihanaliza In contextul dorintei care,
de~i nu define~te exhaustiv subieetul, aeesta nu poate fi conceput (eel putin de psihanaliza)
In afara dorintei. In plus, psihanaliza considera Cll.numai pomind de la organizarea dorintei
se va putea constitui subiectul. De fapt, in concepti a psihanaliticll., dorinta implidi un
Ego care dore~te, un obiect dorit ~i0 privare de a fi satistacut. Aceastll. privare, eonstituie
in fond 0 frustrare care functioneaza ca un "apel" ~i care exerciUi totodata 0 atractie, In
sensul afirmll.rii subiectului fata de dorinta sa. In alt plan, privarea delimiteazll. un spatiu
psihic in care apare atat emergenta dit ~i implinirea dorintei.
Ritmul in care se desta~oara cura psihar:alitica este apredat in mod relativ con-
stant dar, am constatat di, in timp, el s-a redus progresiv. Astfel, "in mod ideal procesul
ar trebui sa se desIa~oare ~apte zile pe sapH'imanii, cate 0 ora in fiecare zi" (R. S.
Wallerstein, 1984, p. 515). De fapt, aceasHi cadenta a fost mai mult preconizatii (la
inceputurile psihanalizei) dedit realizata, intrudit insu~i S. Freud invoca cu regret
intreruperea de duminica, iar mai apoi "podul" din timpul weekend-ului.
In mod traditional Insa, ritmul ~edintelor a fost de cinci pe siiptiimaniiiar actualmente,
acest ritm a sciizut la patru pe saptamana, acesta fiind un minimum necesar in vederea
mentinerii continuitiitii. De fapt, "majoritatea anali~tilor considerii ca sub patru ~edinte
pe siiptiimana nu poate exista 0 psihanaliza adevarata intrucat elementul vital al
continuitatii nu poate fi respectat la intreruperi mai frecvente" (Ibidem). Este de metionat
faptul ca, In mod ideal, fiecare ~edinta este "protocolata" In ziua respectiva, pentru ca
astfel, analistul sa poata patrunde mai bine "in ritmul vietii pacientului". Totu~i, existii
clinicieni care considerii ca ~edintele de psihanaliza pot avea "0 frecventa de 1-2 pe
siiptamana" (R. L. Stewart, 1985, p. 1338).
Durata ~edintelor a cunoscut, de asemcnea, 0 reducere progresivii ~i anume, de la
60 minute in pcrioada initiala a aplicarii, psihanaliza s-a redus la 45-50 minute, ceea ce
constituie durata standard, pentru ca, in ultimii ani, sa fie preconizate "~edinte de 30-35
minute". (Ibidem).
Durata curei este, de asemenea, diferit evaluata, apreciindu-se insa In mod con-
stant di "psihanaliza este un proces de lunga durata, care se Intinde pe 2-5 ani" (J.
Vermeylen, P. Sivadon, 1973, p. 135). Mentionam totu~i ca, spre deosebire de ritmul ~i
de durata ~edintelor, care au scazut progresiv, durata curei psihanalitice a crescut in mod
constant. Astfel, daca}n prima parte a apliciirii ei, psihanaliza era e~alonatii pe 0 perioada
de la cateva lupi la doi ani, "actualmente ea are 0 duratii de 5-10 ani". (J. P. Losson,
1988~ p. 1099). Desigur, durata curei nu corespunde unei reguli fixe ~i lungimea
psihanalizei nu constituie garantul calWitii sale.

5.3. Principalele tehnici ale psihanalizei.


In demersul sau terapeutic, psihanaliza recurge la diverse tehnici care, in forma
traditionaHi a metodei, sunt respectate, in timp ce, in psihoterapiile psihanalitice, sunt
abreviate sau numai in mod selectiv aplicate.
Numeroase ~ivariate in continutullor, tehnicile psihanalitice nu sunt bine delimitate
de alte fenomene psihice care apar in timpul procesului terapeutic ~ial relatiei terapeutice.
Totu~i, dintre tehnicile psihanalitice, cele mai larg folosite sunt asociatia libera, abreactia,
."....
clarificarea ~i interpretarea .
Asociapa lib era este 0 tehnica ce a constituit, inca de la aparitia psihanalizei,
principalul mijloc de comunicare a continutului necenzurat al incon~tientului pacientului.
Ea a constituit totodaHi procedeul primar necesar obtinerii materialului brut pe care se

243

~.....,._~'~ ..All
bazeaza, in ultima instanta , psihanaliza ca metoda psihoterapeutica. Denumita astfel de
catre S. Freud, "asociatia libera" este un mod de gandire ~i exprimare aleatorie prin care
conflictele ce stau la baza relatiilor personale perturbate sa poata fi depistate. Unii
clinicieni considera insa ca "termenul este de fapt impropriu intrucat asociatiile nu sunt
deloc libere" (R. L. Stewart, 1985, p. 1339), ci sunt dirijate de trei tipuri de forte
inconstiente:
~conflictele patogenetice ale nevrozei;
- dorinta pacientului de vindecare;
- incercarea pacientului de a face placere analistului.
eu toate acestea , "asociatia
. libera este termenul uzual, intrat in limbajul curent, ce
subliniaza natura discursului unui pacient in contextul analizei sale" (J. P. Losson, 1988,
p. 1099). Astfel, prin intermediul acestui pr~~Mregreg-iv", senti mente demult uitate,
traume psihice, strategii adaptative, active sau defensive, ies din nou la iveala, trecutul
psihic al pacientului fiind readus in prezentul analitic.
Asociatia libera include ~iincitarea pacientului de a-!?irelata visele. Sub 0 deghizare
simbolica, visul exprima frici ~i pulsiuni incon~tientc fiind considerat "calea r~gala a
cunoa~terii activitatilor incon9tiente ale psihicului" (S. Freud, 1958, p. 608).
Atentia flotanta a analistului constituie "corespondentul" asociatiei lib ere a
pacien·:.llui. Denumita 9i "atentie liber-fluctuanta", ea consUi intr-un mod special de
ascultare dar ~idintr-o anumita identificare a terapeutului cu afectele ~iideile pacientului.
In acela~i timp, terapeutul acorda atentie propriilor sale activiH'iii, care sunt, in general,
stimulate de materialul pacientului sau. Ateniia analistului asupra propriilor sale
experienie subiective face parte din munca propriu-zisa de analiza care devine tot mai
eficienta, pe masura cunoa9terii pacientului ~i progresului terapiei.
Abreacpa (catharsis-ul) este termenul prin care psihanaliza denume~te fenomenul
eliberarii, al descardirii de tensiune afectiva negativa. Mai ales in prima parte a analizei,
pacientul, aflat intr-o stare de fragilitate psihica ~i de sensibilitate, dezvaluie in fata
terapeutului 0 suferinta psihica tradusa prin desdirdiri penibi1e (plans, lamentatie) ce au
ca efect (imediat) 0 stare de eliberare, de lini~tire, de tranchilizare ~i,implicit, un anumit
beneficiu terapeutic. Uneori, pentru a reduce reticenia pacientului, abreactia este ajutata
de medicamente, recurgandu-se la a9a-numita subnarcoza amfetaminata sau dezinhibiiie
cu amital. Tocmai de aceea, abreactia. a fast considerata ca 0 tehnica ce permite
"decompresia emotionaHi" prin care pacientului i se da ocazia sa vorbeasca " despre
dificultati ~i conflicte ...sau nefericiri din trecutul sau" (R. J. Walton, 1983, p. 647).
Clarificarea (insight-ului) a fast definita ca "procesul prin care sensul, sern..'1ificatia,
pattern-ul sau utilizarea unei trairi (experiente) devine clar, sau intelegerea care rezuWi
dinacest proces" (R. A. Harper, 1959, p. 163). Fiind un proces deintelegere ~iclarificare ......••.....

se considera ca insight-ul este un fenomen pur intelectual. S-a constatat insa ca uneori
are loc 0 "explozie brusca de i1uminare", ceea ce a determinat 0 disjunctie a fenomenului
in insight intelectual 9i insight emotional. Au fost reevaluate astfel asertiuni mai vechi
conform carora "in timpul evolutiei tip ice a psihoterapiei...pacientul traie~te insight-ul
244
intr-o forma atenuata emotional" (A. Ludwing, 1966, p. 315), iar pe acest fundal apar
"numeroasele insight-uri mici care sunt traite ~iasimi1ate intelectual, intr-o lunga perioada
de timp" (Ibidem).
Valoarea terapeutica a insight-ului este inca discutabila, fiind conditionata de
anumite exigente:
- constan~a, care impune ca deductiile bazate pe clarificare sa fie logic fondate ~i
stabile, indiferent de adeviiml sau falsul continutului problemelor;
- continuitatea, conform direia clarificarea trebuie sa aiM loc in anumite cadre de
referintii teoretic-existente sau curente de traditie in care sa poata fi testata;
- consecintele personale, dupa care, clarificarea va fi apreciata in functie de
rezultatele terapeutice;
consecififele socia Ie, au in vedere faptul ca orice c1arificare trebuie sa permita
persoanei sa interactioneze cu ceilalti intr-un mod mai semnificativ.
Dcsigur, aceasta clarificare duce la schimbare, dar nu exista un consens asupra
caracterului terapcutic al acesteia; tocmai de aceea se poate considera cll.nu orice
ameliorare poate fi atribuitll. procesului de clarificare, dupa cum, nu orice clarificare
poate duce la ameliorare.
Interpretarea este procedeul prin care analistul atribuie evenimentelor sau
fenomenelor relatate de pacient a semnificatie sau 0 cauza subiacenta. Se considera ca.
"In psihanaliza propriu-zisa interpretarea este tehnica centraHi, iar celelalte tehnici sunt
utilizate numai pentru a facilita interpretarea" (R. S. Wallerstein, 1984, p. 515). Ea are
in vedere realitatiIe psihologice ale pacientului, ca ~i experiente1e sale individuale,
specifice, legate de un conflict. In psihanaliza, interpretarea se concentreaza asupra
transferului, care constituie principalul cadru de referinta al interpretarii. Conform opiniei
unor anali~ti, transferul (eel putin sub aspectele sale actuale) trebuie interpretat inca de
la inceptltul psihanalizei.
Analiza activWi~ii onirice este considerata ca paradigma interpretarii psihanalitice.
S. Freud considera di visele comporta 0 anumita semnificatie ce poate fi relevata intr-
un anumit context in care elementele lor lipsite de sens devin rezonabile. Astfel,
interpretarea semn.ificatiilor unui vis impune exploatarea tendintelor trecute ~i curente,
care sunt combinate intr-o unitate, in continutul manifest al visului. Interpretarea se face
progresiv, mergand de la conexiuni manifeste sau actuale spre un material mai profund,
mai latent, de la ceea ce este accesibil sau partial accesibil spre ceea ce este necunoscut.
Sincronizarea este un atribut al interpretarii vizand caracterul adecvat al acesteia.
Interpretarea implica 0 anumita oportunitate, un anumit moment din starea pacientului,
in care acesta sa fie lini~tit, relativ echilibrat, eliberat de situatii anxiogene. De asemenea,
.••.•... --~
interpretarea trebuie aplicata intr-o anumita perioada a procesului terapeutic, intruciit 0
interpretare prematura accentueaza rezistentele pacientului, in loc sa Ie elimine. In plus,
interpretarea implicii 0 anumita aptitudine, Intruciit "eel care interpreteaza este prin
definitie purtatorul unei presupuse cunoa~teri; analistul este un revelator" (J. P. Losson,
1988, p. 1097). In ansamblu, se considera ca succesul psihanalizei consta in abilitatea

245 j
interpretarii ce duce la clarificari tot mai ample ~imai depline intre dorintele incon~tiente
ale pacientului ~i comportamentul sau con~tient.
Prelucrarea constituie scopul ultim al psihanalizei ~i are in vedere exploriirile
repetitive, progresive ~i elaborate ale interpretarilor ~i ale rezistentelor fata de aceste
interpretari, pana la realizarea insight-ului (pana cand materialul prezentat este complet -1
integrat in intelegerea pacientului). De asemenea, prelucrarea cuprinde verificarea !
interpretarilor, ca ~i a rezistentelor pacientului fata de aceste interpretari. Spre deosebire
de alte tehnici analitice, prelucrarea include in mod necesar activitatea practicii a
pacientului in afara orei de terapie.
I,
I
Rezistentele sunt fenomene psihice insuficient elucidate ~iprost definite, care apar i

I
in cursu procesului analitic. In linii de maxima generalitate, ele sunt considerate ca
"forterepresive" care apar odata cu aduoorea;materialului psihic din incon~tient spre
con~tient. In sens restrans, rezistentele sunt apreciate ca operatii (sau acte) ale activitatii
defensive ale Ego-ului, a~a cum apar ele in procesul analitic.
Rezistentele pot apare in diferite faze ale analizei, dar mai ales in faza de dezvoltare
a transferului (care antreneaza in plus ~i exacerbarea mecanismelor de apar~e ale Ego-
ului), ca ~i cu ocazia initierii interpretarilor. Aparitia rezistentelor este marcata prin
numeroase semne, recunoa~terea lor fiind uneori simpla, alteori dificila, intrucat aproape
orice caracteristicii a situatiei analitice poate fi folosita in serviciul rezistentei, dupa cu