MINISTERUL FINANELOR PUBLICE

DECLARAIE DE AVERE

Subsemnatul/Subsemnata________________________________avnd funcia
de______________________

la_____________CNP___________________________

domiciliul_______________________________________________________________
______________________________________________________________________,
cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, declar pe
propria rspundere c mpreun cu familia 1) dein urmtoarele:
I. BUNURI IMOBILE
1. Terenuri
Not: se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri
Adresa sau zona

Categoria*

Anul
dobndirii

Suprafaa

Cota
parte

Modul de
dobndire

Titularul2

*Categoriile indicate sunt:(1)agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu ap; (5) alte categorii de terenuri
extravilane, dac se afl n circuitul civil.

2. Cldiri
Not: se vor declara inclusiv cele aflate n alte ri
Adresa sau zona

Categoria*

Anul
dobndirii

Suprafaa

Cota
parte

Modul de
dobndire

Titularul2

*Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) cas de locuit; (3) cas de vacan; (4) spaii comerciale/de
producie.

II. BUNURI MOBILE

1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, maini agricole, alupe, iahturi i alte mijloace de
transport care sunt supuse nmatriculrii, potrivit legii
Natura

Marca

Nr. de
buci

Anul de fabricaie

Modul de dobndire

2. Bunuri sub form de metale preioase, bijuterii, obiecte de art i de cult, colecii de
art i numismatic, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural naional sau universal, a
cror valoare nsumat depete 5.000 de Euro.
Not : se vor meniona toate bunurile aflate n proprietate, indiferent dac ele se afl sau nu pe teritoriul Romniei la
momentul declarrii.
Descriere sumar

Anul dobndirii

Valoare estimat

III. BUNURI MOBILE, A CROR VALOARE DEPETE 3000 DE EURO FIECARE,

I BUNURI IMOBILE NSTRINATE N ULTIMELE 12 LUNI
Natura bunului
nstrinat

Data
nstrinrii

Persoana ctre care s-a

nstrinat

Forma nstrinrii

Valoarea

IV. ACTIVE FINANCIARE

1.Conturi i depozite bancare, fonduri de investiii, forme echivalente de economisire i
investire, inclusiv cardurile de credit,dac valoarea nsumat a tuturor acestora depete
5.000 Euro
Not : se vor declara inclusiv cele aflate n bnci sau instituii financiare din strintate
Instituia care administreaz i
adresa acesteia

Tipul *

Valuta

Deschis
n anul

Sold /valoare la zi

*Categoriile indicate sunt: (1) Cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) Depozit bancar sau echivalente; (3)
Fonduri de investiii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare(se vor declara
cele aferente anului fiscal anterior).

2.Plasamente, investiii directe i mprumuturi acordate, dac valoarea de pia nsumat

a tuturor acestora depete 5.000 de Euro
Not : se vor declara inclusiv investiiile i participrile n strintate
Emitent titlu / societatea n care persoana este
acionar sau asociat / beneficiar de mprumut

Tipul *

Numr de titluri /
cota de participare

Valoarea total la zi

*Categoriile indicate sunt : (1) Hrtii de valoare deinute (titluri de stat, certificate, obligaiuni); (2) Aciuni sau pri sociale n
societi comerciale; (3) mprumuturi acordate n nume personal

3. Alte active productoare de venituri nete, care nsumate depesc echivalentul a 5.000 de
Euro pe an:
Not : se vor declara inclusiv cele aflate n strintate.
......................................................................................
.......................................................................................

V. DATORII
Debite, ipoteci, garanii emise n beneficiul unui ter, bunuri achiziionate n sistem
leasing i alte asemenea bunuri, dac valoarea nsumat a tuturor acestora depeete 5.000
Euro.
Not: se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate n strintate
Creditor

Contractat
n anul

Scadent
la

Valoare

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenionate fa de valoarea de pia
din partea unor persoane, organizaii, societii comerciale, regii autonome,
companii/societi naionale sau instituii publice romneti sau strine, inclusiv burse,
credite, garanii, decontri de cheltuieli, altele dect cele ale angajatorului, a cror valoare
individual depete 500 de Euro*
CINE A REALIZAT
VENITUL

SURSA VENITULUI:
NUMELE, ADRESA

SERVICIUL PRESTAT/OBIECTUL
GENERATOR DE VENIT

VENITUL ANUAL NCASAT

1.1 Titular
.......
1.2 So /soie
.......
1.3 Copii
.......
*Se excepteaz de la declarare cadourile i trataiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I i al II-lea

VII. Venituri ale declarantului i ale membrilor si de familie, realizate n ultimul an fiscal
ncheiat (potrivit art.41 din Legea nr.571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i
completrile ulterioare).
Not: se vor declara inclusiv veniturile provenite din strintate

CINE A REALIZAT
VENITUL

SURSA VENITULUI:
NUMELE, ADRESA

SERVICIUL PRESTAT/OBIECTUL
GENERATOR DE VENIT

VENITUL ANUAL INCASAT

1. Venituri din salarii

1.1 Titular
.

1.2 So /soie
.

1.3 Copii
.
2. Venituri din activiti independente
2.1 Titular
.
2.2 So /soie
.
3. Venituri din cedarea folosinei bunurilor
3.1 Titular
CINE A REALIZAT
VENITUL

SURSA VENITULUI: NUME,

ADRES

SERVICIUL PRESTAT/OBIECTUL
GENERATOR DE VENIT

VENITUL ANUAL INCASAT

.
3.2 So /soie,etc.
.
4. Venituri din investiii
4.1 Titular
.

4.2 So /soie
.
5. Venituri din pensii
5.1 Titular
.
5.2 So /soie
.
6. Venituri din activiti agricole
6.1 Titular
.
5

6.2 So /soie
.
7. Venituri din premii i din jocuri de noroc
7.1 Titular
.
7.2 So /soie
.
7.3 Copii
.
8. Venituri din alte surse
8.1 Titular
.
8.2 So /soie
.
8.3 Copii
.

*1) Prin familie se nelege soul/soia i copiii aflai n ntreinerea acestora.

*2) La "Titular" se menioneaz, n cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul,
soul/soia, copilul), iar n cazul bunurilor n coproprietate, cota-parte i numele coproprietarilor.
Prezenta declaraie constituie act public i rspund, potrivit legii penale, pentru inexactitatea
sau caracterul incomplet al datelor menionate.
Data completrii:

Semntura :