Leziunile radioopace asimptomatice ale oaselor

maxilare: un studiu radiografic utilizand

tomografia computerizata cone-beam (CB-CT)
Rezumat: Ortopantomografia si tomografia computerizata cone-beam (CT) au fost
utilizate pentru a analiza leziuni radioopace asimptomatice localizate in oasele maxilare si
pentru a determina relevanta diagnostica a leziunilor bazata pe relatiile lor cu dintii si
situsul de origine. 1 de leziuni radioopace detectate intre 1!!" si ## au fost examinate
deopotriva prin ortopantomografie si cone-beam CT. $e baza radiografiilor panoramice%
regiunea a fost clasificata ca periapicala% apartinand corpului osului% sau edentata% iar
situsul a fost clasificat ca molar sau premolar. &ate de monitorizare din registrele medicale
au fost disponibile doar pentru '( dintre cazuri. $rotocolul studiului pentru utilizarea
simultana a cone-beam CT a fost aprobata de catre comisia de evaluare etica a institutiei
noastre. )area ma*oritate a leziunilor radioopace au fost observate in situsurile premolare
si molare ale maxilarelor+ (, dintre leziuni erau periapicale% #-, se gaseau in corpul
osului iar 1(, apartineau regiunilor edentate. .n tip interesant de leziune radioopaca% pe
care am denumit-o structura /coc0ilie de perla1 (2C$)% a fost observata pe cone-beam CT
la '- dintre 1 de leziuni. 2C$ e o structura distincta% si aceasta descoperire pe cone-beam
CT reprezinta cel mai probabil inceputul formarii de os inainte de scleroza osoasa.
34TRO&.C5R5
Majoritatea cazurilor de osteoscleroza idiopatica a oaselor maxilare sunt detectate
accidental pe radiografiile panoramice. atorita descoperirilor din studii pri!ind caracteristicile
acestei afectiuni" aspectele sale morfologice pot fi acum stabilite din imaginile radiologice si
rezultatele #istopatologice. Totusi" relatia dintre modificarile osteosclerotice interne si aspectul
lor pe imaginile diagnostice ramane neelucidata.
$acientii cu leziuni radioopace ale oaselor maxilare sunt deseori trimisi la clinica noastra
pentru diagnosticare. %!and in !edere ca tomografia computerizata cone-beam (CT) nu s-a
dez!oltat clinic inainte de &''(" diagnosticul acestor leziuni era mult mai dificil decat in prezent.
%cum folosim cone-beam CT" atunci cand este necesar" in diagnosticarea leziunilor radioopace si
am obser!at o structura interesanta in cate!a dintre aceste leziuni" pe care am denumit-o structura
)coc#ilie de perla* (+C$) datorita asemanarii sale radiografice cu o perla din scoica de
margaritar japoneza %,o-a. +tructurile )coc#ilie de perla* pot fi obser!ate pe cone-beam CT si"
in unele cazuri" pe radiografii panoramice sau radiografii dentare (.ig. &). $e langa aceasta"
diagnosticul diferential al leziunilor radioopace poate fi imbunatatit prin cunoasterea situsului lor
de origine" in special cu pri!ire la faptul daca originea lor este odontogenica sau non-
odontogenica. Totusi" acesti factori sunt in afara scopului studiului prezent.
%cest studiu retrospecti! a folosit ortopantomografia si cone-beam CT pentru a analiza
leziunile radioopace asimptomatice ale oaselor maxilare si pentru a determina rele!anta
diagnostica a structurii )coc#ilie de perla* (+C$)" bazata pe situsul de origine al leziunilor si
relatia lor cu dintii.
)6T5R3675 23 )5TO&6:
%m examinat &// de leziuni radioopace care au fost rele!ate de radiografiile panoramice
(parametri de expunere (/-(0 ,1p" (-&/ m%)" intre &''2 si 3//3. Mai intai" am determinat
caracteristicile leziunilor prin identificarea locatiei lor pe radiografiile panoramice. %poi" am
obtinut imagini ale leziunilor utilizand un dispoziti! cone-beam CT (456 Morita Corp" 7-oto"
8apan6 20 ,1p" &/ m%" si &( s" cu o filtrare totala a &.3 mm Cu). Toti pacientii au primit o
explicatie detaliata asupra cone-beam CT. $rotocolul studiului pentru utilizarea cone-beam CT a
fost aprobat inainte de catre comisia de e!aluare etica a institutiei noastre.
9adiografiile panoramice au fost intrebuintate pentru a clasifica regiunea leziunilor ca
periapicala (in contact cu radacina dintelui)" apartinand corpului osului" sau edentata (in osul
al!eolar edentat) (.ig. 3). :lterior" cone-beam CT a fost folosit in toate cazurile pentru a analiza
leziunile radioopace si continuturile lor. $e imaginile cone-beam CT" o structura )coc#ilie de
perla* (+C$) a fost definita drept o pata radioopaca mai intensa" de dimensiuni mici" in interiorul
unei leziuni radioopace. 9egiunile radioopace care erau asemenatoare cu o masa osteosclerotica
au fost de asemenea incluse in prezentul studiu (.ig. &). ; structura )coc#ilie de perla* (+C$)
reprezinta o mare !arietate de leziuni posibile" dar trebuie sa fie obser!abila in cel putin 3 directii
pe imaginile cone-beam CT" i.e." sectiuni paralele (.ig. 4a)" trans!ersale (.ig. 4 b) si orizontale
(.ig. 4c). oi medici radiologi cu experienta au e!aluat imaginile cone-beam CT si au identificat
structurile )coc#ilie de perla* (+C$) pe radiografii panoramice si imagini cone-beam CT
selectate la intamplare.
%m e!aluat registrele medicale ale pacientilor pentru care datele de monitorizare din
registrele medicale erau disponibile (4< din &// de cazuri). $entru acesti pacienti" am in!estigat
starea dintilor adiacenti" inclusi! ne!oia de tratament stomatologic" !italitatea pulpara" abrazia
suprafetei ocluzale si prezenta durerii.
%=%L>?% +T%T>+T>C%
%m folosit testul c#i-patrat al independentei pentru a analiza localizarea leziunilor
radioopace si situsul specific din cadrul acelei regiuni. %m utilizat acelasi test pentru a e!alua
relatia dintre situsul structurilor )coc#ilie de perla* (+C$) si locul de formare al leziunii
radioopace. Testul probabilitatii exacte a lui .is#er a fost folosit pentru a e!alua relatia dintre
prezenta unei structuri )coc#ilie de perla* (+C$) si atritia dintilor. ; !aloare P @ /"/0 a fost luata
in considerare pentru a indica semnificatia statistica.
R58.7T6T5
Cele &// de leziuni au fost descoperite la 3/ de barbati si 2/ de femei. 1arsta medie a
pacientilor a fost de A&"' ani (inter!al &/-23 ani6 Tabel &). >n ceea ce pri!este e!aluarea
radiografiilor panoramice" cele mai frec!ente situsuri ale leziunilor radioopace au fost situsurile
premolare si molare. 9egiunea a fost clasificata drept periapicala in </ de cazuri" apartinand
corpului osului in 3A de cazuri si edentata in &< cazuri (Tabel 3). +tructura )coc#ilie de perla*
(+C$) a fost gasita in 4A dintre cele &// de cazuri (4AB)" iar !arsta medie a acestor pacienti a
fost de 4<"' ani. +tructura )coc#ilie de perla* (+C$) a fost descoperita cel mai frec!ent in
situsurile premolare si molare" in special in interiorul leziunilor apartinand corpului osului
mandibulei in situsurile premolare si in interiorul leziunilor periapicale in situsurile molare.
%sadar" structurile )coc#ilie de perla* (+C$) a!eau tendinta de a fi localizate la o anumita
distanta de radacinile dintilor. >ntr-o comparatie a radiografiilor panoramice si a imaginilor cone-
beam CT" prezenta unei structuri )coc#ilie de perla* (+C$) a putut fi confirmata pe o radiografie
panoramica doar in A din cele 4A de cazuri (Tabel 4).
4< de pacienti cu leziuni radioopace (incluzand 34 cu structuri )coc#ilie de perla* (+C$))
au fost monitorizati utilizand informatii din registrele medicale. +tarea dintilor adiacenti s-a
prezentat precum urmeaza: && pacienti nu necesitau tratament stomatologic" &( atestau !italitatea
pulpei" &4 prezentau abrazii ale suprafetelor ocluzale si 33 nu resimteau nicio durere (Tabel A).
oua leziuni-structura )coc#ilie de perla* (+C$) au fost confirmate #istopatologic si s-a
descoperit ca erau cauzate de osteomielita condensanta. :nul dintre acesti pacienti era un baiat in
!arsta de &A ani cu constatarile tipice ale unei structuri )coc#ilie de perla* (+C$) pe radiografia
panoramica (.ig. Aa). Cistopatologic" centrul structurii )coc#ilie de perla* (+C$) consta dintr-o
masa de os in curs de remodelare si este inconjurat de trabecule osoase largi si madu!a osoasa
fibroasa de forma neregulata (.ig. Ab).
Testul c#i-patrat al independentei a aratat o asociere semnificati!a statistic dintre
regiunea de formare a leziunii si situsul leziunii. Cu toate acestea" situsul structurii )coc#ilie de
perla* (+C$) nu s-a asociat semnificati! cu regiunea de formare a leziunii radioopace. >n mod
similar" testul probabilitatii exacte a lui nu a aratat nicio asociere semnificati!a intre prezenta
unei structuri )coc#ilie de perla* (+C$) si atritia dintilor.
&32C.T35
esi cauza majoritatii leziunilor radioopace ale oaselor maxilare este neclara" factorii
etiologi pentru cate!a dintre aceste leziuni sunt descoperiti treptat. Majoritatea leziunilor
radioopace sunt asimptomatice si sunt descoperite accidental pe ortopantomografii sau imagini
cone-beam CT obtinute in timpul in!estigatiilor preoperatorii pentru implanturile dentare. %ceste
leziuni pot fi tumori benigne sau reflecta modificari displazice sau inflamatorii" si pot a!ea o
imagistica complexa. +-au folosit termeni !ariati pentru a descrie leziuni de acest fel" precum
osteoscleroza idiopatica" insula osoasa densa" enostoza" osteopetroza periapicala focala si osteita
condensanta. >n plus fata de aspectul lor care !ariaza" dimensiunea acestor leziuni se poate
modifica in mai multe feluri. =u toate leziunile radioopace asimptomatice sunt indepartate
c#irurgicale curand dupa descoperirea lor. :nele dintre acestea sunt obser!ate pe o perioadD
lungD de timp" ceea ce permite ca comportamentul lor sa poata fi prefigurat. in aceste moti!e" o
analiza cuprinzatoare a leziunilor radioopace nu este deocamdata posibila.
>n acest studiu" am detectat o mica masa radioopaca in interiorul cator!a dintre aceste
leziuni radioopace si ne-am referit la ea ca structura )coc#ilie de perla*" sau +C$. >nitial am
crezut ca structura )coc#ilie de perla* (+C$) ar putea fi relationata cu formarea unei leziuni
radioopace in interiorul osului. Cu toate acestea" in prezentul studiu" am folosit cone-beam CT
pentru a examina &// de cazuri" iar o structura )coc#ilie de perla* (+C$) a fost constatata in doar
4AB dintre cazuri. %cest lucru sugereaza ca o structura )coc#ilie de perla* (+C$) reprezinta un
indicator al situsului in care incepe formarea de os in interiorul leziunii. +tructurile )coc#ilie de
perla* pot fi obser!ate pe cone-beam CT si cateodata sunt !izibile pe radiografii intraorale sau
panoramice. >n prezentul studiu" A dintre cele 4A de cazuri cu structuri )coc#ilie de perla* au fost
confirmate deopotri!a prin radiografii panoramice si dentare. .aptul ca aceste structuri pot fi
obser!ate pe radiografii plane sugereaza ca sunt zone de os central care sunt in curs de scleroza
osoasa si" prin urmare" au o densitate radiografica mai mare comparati! cu leziunea osoasa
inconjuratoare. Examenul #istopatologic al unei leziuni complet rezecate continand o structura
)coc#ilie de perla* a aratat ca centrul masei osoase in curs de remodelare era inconjurat de
trabecule osoase largi si madu!a osoasa fibroasa de forma neregulata (.ig. Ab). %cest caz
particular era cauzat de osteomielita condensanta.
Leziunile radioopace care apar in regiunea periapicala pot fi de cauza neoplazica"
displazica sau inflamatorie. $rin urmare" poate constitui o pro!ocare diferentierea intre o leziune
cement-li,e deri!ata din epiteliul odontogenic si o leziune osteogenica in zona din jurul radacinii
dentare. %m descris anterior experienta noastra cu pri!ire la situsul de aparitie si o !arietate de
forme de enostoza a oaselor maxilare si am obser!at suprapunerea extinsa a radacinii dentare de
catre enostoza.
%semenea zone de scleroza osoasa in jurul unui dinte sunt diagnosticate in mod obisnuit
drept leziuni odontogenice. $e de alta parte" bazandu-ne pe obser!area atritiei dintilor" in
prezentul studiu am descoperit ca multe leziuni radioopace din regiunea periapicala erau cauzate
de stimuli ai dizarmoniilor ocluzale nedureroase. >n mod interesant" leziunile radioopace cu o
structura )coc#ilie de perla* sunt deseori localizate in regiunea corpului osului maxilar" la
distanta de apexurile radacinilor dentare. %ceste descoperiri sunt uimitoare. ; posibilitate este ca
aceste leziuni sa reprezinte un raspuns la traumatisme. %sadar" cum am mentionat anterior"
credem ca structurile )coc#ilie de perla* ar trebui monitorizate pentru a determina daca acestea
sunt un punct de plecare pentru scleroza osoasa care rezulta din inflamatie sau un focar persistent
de scleroza osoasa in crestere.
escoperirile de fata ofera noi do!ezi cu pri!ire la regiunile maxilarelor in care apar
leziunile radioopace. 9egiunile cele mai frec!ent implicate sunt situsurile premolare si molare
ale mandibulei6 leziunile apartinand corpului mandibulei din situsurile premolare si leziunile
periapicale din situsurile molare au fost cele mai obisnuite. %ceste constatari necesita o e!aluare
atenta. La un situs molar" dizarmoniile ocluzale pot cauza formarea de tesut dur de-a lungul
spatiului periodontal. La un situs premolar" zona corpului mandibulei nu se gaseste in apropierea
radacinilor dentare dar este aproape de gaura mentoniera bogat !ascularizata. +timuli persistenti"
puternici pro!enind de la dizarmonii ocluzale ar putea conduce la scleroza osoasa in osul
al!eolar" lucru sugerat de multiplele cazuri de leziuni radioopace localizate in apropierea gaurii
mentoniere. :n alt factor etiologic posibil este faptul ca situsul premolar al mandibulei are o
configuratie arcuita si este supus in continuu stressului intern.
+tressurile interne si externe din straturile superficiale ale mandibulei trebuie sa fie
ec#ilibrate pentru a contracara stresul de la presiunea masticatorie si pentru a asigura stabilitatea
pozitionala a mandibulei. Cu toate acestea" aceste relatii sunt neclare in organismele !ii. >n mod
general" torusul mandibular si enostoza nu pot aparea simultan6 totusi" aceste mecanisme nu sunt
bine intelese. >n contrast" leziunile radioopace ale tumorilor odontogenice care deri!a de la un
dinte adiacent cuprind o zona radiotransparenta inconjurata de un cadru de corticala" iar
structurile )coc#ilie de perla* endogene nu par sa se produca in aceasta situatie. $rin urmare"
credem ca mecanismul care sta la baza acestor leziuni difera de cel al sclerozei osoase.
iagnosticul #istopatologic al leziunilor radioopace prezente" cu structura )coc#ilie de
perla*" a condus la un diagnostic de osteomielita condensanta. Multe leziuni de scleroza osoasa
sunt asimptomatice" iar pacientii pot fi in necunostiinta de cauza in legatura cu existenta acestora
pana in momentul in care medicii stomatologici e!identiaza leziunile pe radiografii panoramice.
Mai mult decat atat" abilitatea medicilor stomatologici de a diagnostica acest tip de leziuni
!ariaza" iar tratamentul nu este urgent cu exceptia cazului in care acestea sunt de origine
odontogenica sau este prezenta si inflamatia cu durere acuta. Leziunile care prezinta o structura
)coc#ilie de perla* ar putea a!ea o origine osteogenica si s-ar fi putut forma din cauza unei
iritatii puternice sau din alte cauze.
+tudiile recente au discutat riscul expunerii la radiatii inutile" care a de!enit o problema
majora. >n multe cazuri" leziunile radioopace asimptomatice" diferite de tumori benigne" au fost
obser!ate pe o perioada lunga de timp" ceea ce permite ca comportamentul lor sa poata fi
prefigurat. >ncluderea descoperirii radiografice a structurii )coc#ilie de perla* ar putea fi
folositoare in diagnosticul diferential al acestor leziuni.
>n concluzie" utilizarea imagisticii cone-beam CT pentru diagnosticarea leziunilor
radioopace ale oaselor maxilare a rele!at un tip interesant de leziune" pe care noi am denumit-o
structura )coc#ilie de perla*. %m detectat o structura )coc#ilie de perla* in 4A din &// de cazuri
examinate deopotri!a prin ortopantomografie si cone-beam CT intre &''2 si 3//3. ; structura
)coc#ilie de perla* pe cone-beam CT ar putea reprezenta aspectul initial al sclerozei osoase. esi
semnificatia unei structuri )coc#ilie de perla* in interiorul unei leziuni radioopace este
necunoscuta" ar putea reprezenta situsul initial de formare osoasa in cadrul leziunii. +tudiul pe
!iitor al cauzei structurilor )coc#ilie de perla* si monitorizarea pe termen lung a leziunilor de
acest fel este necesara.
9ibliografie:
6s:mptomatic radiopa;ue lesions of t0e *a<s: a radiograp0ic stud:
using cone-beam computed tomograp0:% Masao %ra,i&"4)" =ao-u,i
Matsumoto3"A)" 7uni#ito Matsumoto&"4)" Masaa,i ;#nis#i&)" 7azu-a
Conda&"4) and 7azuo 7omi-ama3"A)" =ournal of Oral 2cience% >ol. ?'% 4o.
-% -'!----% #11
&)epartment of ;ral and Maxillofacial 9adiolog-" =i#on :ni!ersit- +c#ool of entistr-" To,-o"
8apan
3)epartment of $at#olog-" =i#on :ni!ersit- +c#ool of entistr-" To,-o" 8apan
4)i!ision of %d!anced ental Treatment" ental 9esearc# Center" =i#on :ni!ersit- +c#ool of
entistr-" To,-o" 8apan
A)i!ision of >mmunolog- and $at#obiolog-" ental 9esearc# Center" =i#on :ni!ersit- +c#ool of
entistr-" To,-o" 8apan