Cancerul esofagian curs II

Cancerul esofagian, cu toata tendinta relativ tarzie de diseminare, reprezinta o localizare

neoplazica cu un prognostic nu foarte bun datorita dificultatilor tehnice si limitelor
exerezei chirurgicale.
Histopatologie
1.carcinoamele si adenocarcinoamele esofagiene, cu punct de plecare epitelial;
2.sarcoamele neoplazii maligne cu punct de plecare in tesutul conjunctiv din structura
esofagului.
Epidemiologie si incidenta
. C! carcinomul esofagian scuamo"celular
#a noi in tara, C! ocupa locul al patrulea in cadrul localizarilor pe tubul digestiv, fiind
intalnit de patru ori mai frecvent la barbati decat la femei. $erioada de varsta cea mai
expusa este intre %& '% de ani.
(nele leziuni sunt considerate adevarate stari precanceroase)
1.acalazia cardiei cu esofagita cronica de fermentatie
2.leziunile de esofagita postcaustica
*.gresiunea virala cu virusul papiloma
+.,actori genetici unele boli genetice se insotesc de o incidenta crescuta a C!
%.-umori benigne care se pot maligniza diverticul faringo"esofagian .en/er
#ocalizare C!)
Cardio" esofagiana *20
-oracica medie *2 0
-oracica inferioara 2% 0
Cervicala 1 0
-oracica superioara * 0
2.3! adenocarcinomul esofagian
Ca factor etiologic important se descrie esofagul 2arett adica avem stomac pe dinauntru
si esofag pe dinafara se intalneste la 1&0 din bolnavii cu boala de reflux gastro"esofagian
Cancerul dezvoltat pe esofag 2arett este curabil daca este decelat in stadiu precoce.
Anatomie patologica
4e descriu * forme)
proliferativ sau vegetant
ulcerat sau mai degraba ulcero"vegetant
infiltrativ forma schiroasa
Caile de extensie si evolutia CE
$ropagarea C! se face local prin contiguitate, loco"regional pe cale limfatica, iar
metastazele la distanta apar prin embolizare vasculara neoplazica. 5upa faza mucoasa,
tumora invadeaza corionul mucoasei, submucoasa, tunica musculara, propagandu"se in
sens longitudinal pe calea submucoasei si in tesuturile vecine prin contiguitate. bsenta
membranei seroase, face ca numai in momentul in care tumora prinde '& 0 din
circumferinta esofagului sa apara disfagia.
5renajul limfatic al celor trei segemnte ale esofagului este foarte complex, iar de aici apar
dificultati de limfadenectomie chirurgicala.
5e fapt, nu exista un sistem de drenaj specific esofagului, limfa paraseste nodulii limfatici
epiesofagieni, ajunge la paraesofagieni, apoi mai la distanta la gg mediastinali, la cei
laterotraheali, ai cardiei sau celiaci.
4e considera de obicei ca atunci cand extensia in sens axial este mai intinsa de '"1 cm,
extensia laterala face tumora nerezecabila.
5iseminarea la distanta pe cale vasculara induce metastaze de obicei la ficat si plamani.
Complicatii si prognostic
#ocalizarea cervicala a C! poate determina invazia prin contiguitate a laringelui si traheei
determinand tulburari de fonatie, dispnee, fenomene de asfixie, paralizia corzilor vocale.
#a C! localizat la esofagul superior pot sa apara fistule esofago"traheale sau esofago"
bronsice.
5isfagia progresiva poate sa duca bolnavul intr"un final in stadiul de casexie neoplazica.
$rognosticul C! scuamos este nefavorabil, considerandu"se ca de la debutul
simptomatologiei, speranta de viata a pacinetului nu depaseste 6 1 luni. 7n fiecare caz,
existenta metastazelor ganglionare intuneca prognosticul, iar supravietuirea la % ani nu
depaseste *"% 0.
Stadialitatea cancerului esofagian
4tadialitatea C! este data de gradul de penetrare a tumorii primare in peretele esofagului si
de prezenta metastazelor limfatice sau la distanta. 7n 18'1, (niunea 7nternationala Contra
Cancerului, a facut clasificarea -9: unde - ; tumora, 9; nodul limfatic, iar : ;
metastaza. Categoriile de - se definesc in functie de profunzimea invaziei in peretele
esofagian, iar categoriile de 9 in functie de situatia nodulilor limfatici fata de tumora
primara.
4"a constatat ca evolutie mai buna au pacientii care nu prezinta metastaze ganglionare sau
care au o invazie de cel mult un ganglion din % extirpati. lti factori importanti pentru o
evolutie buna sunt) localizarea tumorii, tipul celular, gradul de diferentiere celulara
<grading ; =>. 5esigur ca depistarea preoperatorie a tuturor acestor factori este aproape
imposibila, chirurgul nestiind dinainte cu siguranta daca va face o interventie radicala sau
paleativa.
Categoria -) apreciaza gradul de penetratie in peretele esofagian
-1 - limitata la mucoasa si submucoasa <in situ>
-2 invazia tunicii musculare
-* invazie pana la adventice, fara extensie extraesofagiana
-+ invazie in tesuturile vecine <trahee, nervi, aorta etc>
Categoria 9) 91 metastaze limfatice loco"regionale, iar 92 9+ sunt notate cu : l?n ;
similara cu metastaza intr"un organ la distanta, diferita de metastaza limfatica loco"
regionala.
Categoria :
:& fara metastaze la distanta
:1 metastaze in organe la distanta sau@si : l?n <92 9+>
Clasificarea -9:
4tadiul 7) -1 9& :&
4tadiul 77a) -2"* 9& :&
4tadiul 77b) -1"2 91 :& <apare invazia ganglionara>
4tadiul 777) -* 91 :&
4tadiul 7A) oricare - sau 9 si :1 sau oricare - si : l?n <92 9+>
Tablou clinic
4imptomele se instaleaza in general insidios, sindromul esofagian clasic <disfagie,
regurgitatii si sialoree> aparand in perioada de stare sau in perioada finala a bolii.
#a inceput, disfagia poate fi intermitenta, apoi este progresiva; la inceput este selectiva
pentru solide si semisolide, in final devine cvasitotala, inducand inanitia si casexia
neoplazica. 5isfagia se instaleaza tardiv in istoria bolii pentru ca lipsa tuncii seroase a
esofagului, face ca musculatura neteda sa se dilate, astfel ca disfagia devine severa numai
cand mai mult de '&0 din circumferinta esofagului este interesata <stadiu tardiv pentru un
tratament curativ>.
5urerea, in functie de localizare, poate fi cervicala, retrosternala sau epigastrica.
lte semne clinice pot fi)
regurgitatii, varsaturi esofagiene;
tulburari dispeptice, diaree
stare subfebrila sau febrila <traducand suprainfectarii tumorii>
raguseala, voce bitonala prin invazia directa a laringelui sau paralizia nervului
recurent;
tuse la deglutitie atunci cand avem fistula traheo"bronsica
hepatomegalie, icter si dureri in metastazele hepatice
in cazul tumorilor de cardia, anorexia si scaderea in greutate preced aparitia disfagiei
pot sa apara H54 ; melene
Investigatii paraclinice
1.!xamen fizic) adenopatii cervicale, hepatomegalii
2.-ranzit baritat esofagian si eso"gastric) se observa stramtorarea esofagului in formele
proliferative, nise maligne, iar in forma schiroasa se observa rigiditatea peretelui.
*.!sofagoscopia <endoscopia esofagiana> si biopsia dirijata) se stabileste extensia
longitudinala a tumorii si se recolteaza fragmente tumorale.
+.!cografia endoscopica stabileste gradul de penetratie in perete si prezenta : limfatice
mediastinale.
%.!xamenul citologic esofagian poate da rezultate fals pozitive sau negative
'.C- poate determina existenta : hepatice sau pulmonare, apreciaza invazia loocala si
invazia gg; este mai putin precisa decat explorarea intraoperatorie.
6.B:9 detecteaza metastaze gg si invazia peretelui aortic
1.5eterminarea mar/eri tumorali g carcino"embrionar <C!>, g scuamo"celular
<4CC>, determinarea histaminei serice <nivelul seric al histaminei scade la pacientii cu
tumori maligne esofagiene solide, revenind aproape de normal dupa rezectie. C scadere
progresiva a histaminei precede aparitia clinica a : cu 2"1 saptamani.>
Tratament
1.-ratamentul chirurgical ramane tratamentul de baza
9u se practica rezectia la pacientii peste 6% de ani din cauza riscului crescut.
4unt doua feluri de tratament operator)
1.tratamant curativ) esofagectomia totala
2.tratament paliativ) o simpla rezectie esofagiana si reconstructie cu esofago"gastrostomie
cervicala. Beconstructiile se fac cu stomac, colon sau jejun. Ca metode paliative se pot
folosi gastrostomiile si jejunostomiile de alimentatie.
4e asociaza cu radioterapia, imunoterapie si chimioterapia.
2.Badioterapia se aplica de obicei pacientilor care nu sunt candidati pentru tratamentul
chirurgical; se practica si pre si post operator.
*.Chimioterapia trateaza atat tumora, cat si :. Bata de raspuns la citostatice este insa de
scurta durata. 5e obicei se recomanda Cisplatin, in combinatie cu %" ,luorouracil. Bata de
raspuns este de +&"%&0, timp de 6"1 luni, dupa care disfagia reapare.
4e spera ca triada ChirurgieD radioterapieD chimioterapie sa aduca o imbunatatire a
supravietuirii pe termen lung.