CIMENTAREA (FIXAREA)

PFU SI PPF
Pentru ca n final, o PFU sau PPF s-i ating
obiectivul de refacere morfo-functional a
dintelui respectiv este necesar realizarea unei
relaii fixe, stabile, ntre cele dou
componente: cea artificial, mecanic (proteza
fix unidentar) i cea natural, organic
(dintele).



Def:Cimentarea reprezint nchiderea etan
(sigilarea) a spaiului micronic dintre
suprafeele de contact ale bontului i protezei
fixe unidentare, cu ajutorul unor materiale
(cimenturi dentare), care iniial sunt n stare
fluid, iar ulterior se ntresc.
Se mai utilizeaz i termenul de "lipire", mai ales cnd
se realizeaz materiale care nu se ncadreaz n grupa
cimenturilor dentare, cum sunt cele care fac parte clin
grupa rinilor diacrilice compozite (tehnicile adezive).
Realizat atent i corect, fixarea poate ncheia cu
succes toate etapele corecte de pn aici.
Dimpotriv, o cimentare greit poate compromite
nchiderea marginala, integrarea ociuzala i morfo-
funcional (masticaie, fizionomie, etc.) i asimilarea
psihic.
Fazele cimentarii
Verificarea adaptrii
Cimentarea provizorie
Cimentarea de lunga durata

Verificarea adaptrii

S-a efectuat la proba protezei fixe unidentare sau a
scheletului metalic protezei fixe unidentare.
In orice situaie, adaptarea trebuie verificat de medic
cu mare atenie, n cele trei "zone cheie": proximal,
cervical, ocluzal.
Important este i acceptarea ei de ctre pacient, prin
inspecie, fr grab, in oglind i prin simul ocluzal.
Cimentarea provizorie
Este o etap terapeutic intermediar ntre PFU sau PPF, i fixarea
definitiv. Se realizeaz cu cimenturi mai puin adezive i mai
puin rezistente, dar mai biologice.
Este o manoper care se practic n mod curent, cci permite:
efectuarea sau continuarea tratamentelor endodontice
evidenierea unor mici deficiene morfologice sau fizionomice i
corectarea lor

Coroanele unitare, fixate provizoriu, se pot fractura, deforma sau
descimenta i chiar nghii, de aceea dupa o verificare foarte
atent a lor, se cimenteaz de obicei definitiv.
La punile metalo-ceramice fixate provizoriu, exist riscul fisurarii
ceramicii, mai ales cnd metalul nu este suficient de rigid i se
produc flexiuni ale punii.
Unii autori indic fixarea provizorie i a coroanelor de
nveli unitare pentru a testa:
confortul: dac pacientul o "uit", sau dimpotriv, i
produce un oarecare disconfort, care cere returi
inuta: dac are stabilitate; dac se descimenteaza
uor, trebuie gsite cauzele (este basculat la micri
de lateralitate?)
comportamentul: retenii alimentare, plac - este deci
supraconturat?
reactia gingival: ptrunde mult n sulcus, margini
nefinisate sau cimentul provizoriu este iatrogen.

Un ciment provizoriu trebuie s aib caliti:
sedativ,
desensibilizant,
bacteriostatic,
s ofere o fixare bun pentru o anumit
perioad,
in acelai timp s poata fi uor de ndeprtat.
Se contraindic aplicarea provizorie a unei
lucrri protetice fixe fr nici un material, chiar
dac are o bun retenie i stabilitate, din
motive igienice i biologice;
In spaiul liber dento protetic se produce o
fermentaie acid, nociv (dureroas i toxic)
pentru dintele lefuit i fetid, dezagreabila,
mai ales n edina de cimentare definitiv.

Cimentarea provizorie se face mai ales cu past
de oxid de zinc - eugenol (ciment ZOE). Pentru
coroanele aplicate pe bonturi nalte i cilindrice,
se adaug i ulei de parafin, pentru ca
descimentarea s fie posibil.
Produse comerciale de fixare provizorie:
Scutabond, Tempbond, Dentallen,
TemporaryPack, etc.
Cimentarea de lunga durata
Pelicula de ciment (grosimea ei) depinde de:
crearea posibilitii de refluare a surplusului
mrimea particulelor din pulberea de ciment
proporia pulbere - lichid din amestec
timpul de malaxare
temperatura mediului
presiunea exercitat
vibraiile efectuate
Cimenturile de fixare
Se clasifica n patru grupe:
cimenturi pe baz de fosfat
cimentul clasic fosfat de zinc:Adhesor
cimentul silico-fosfat
cimenturi pe baz de fenoli
cimentul zinc oxid-eugenol
zinc oxid-eugenol modificat, armat cu polimeri = cimentul EBA
cimenturi pe baz de policarboxilat
cimentul policarboxilat de zinc
cimentul ionomer de sticl (Glass-ionomer)
"cimenturi" pe baz de rini:
cimenturi diacrilice tip BIS-GMA

Calitile pe care trebuie s le ndeplineasc cimentul de
fixare:
s fie rezistent la presiunile masticatorii
s nu se dizolve sub aciunea mediului bucal (orice tip
de cimentare las un inel sau o zon do ciment in
contact cu mediul bucal)
s nu fie nociv pentru pulpa dentar
s permit realizarea unei pelicule fine, pentru a nu
modifica raporturile dento-protetice
s fie bactericide, carioprofilactice
timpul de lucru sa fie adecvat
Alegerea tipului de ciment se face n funcie de retenia primar,
de forele ocluzale prevzute, de statusul pulpar, de natura
suprafeelor:

cimentul fosfat de zinc este indicat pentru situaiile cnd
preparaia nu este prea aproape de pulpa, cci este mai nociv
dect alte cimenturi
cimenturile cu eugenol sunt indicate pentru fixri provizorii; au
efect sedativ asupra pulpei
cimentul policarboxilat are caliti mecanice mai slabe ca cel
fosfat de zinc, dar mai bun ca cel zinc-oxid-eugenol. Este mai
puin iritant pentru pulp.
cimentul ionomer de sticl are aderen bun i pe smal i pe
dentin, este biocompatibil, cariopreventiv (elibereaz fluor);
are dezavantajul c ader puternic de gingie i de dinii
adiaceni.
cimenturile diacrilice se utilizeaz n tehnicile adezive (fixarea
unor inlay-uri, a punilor adezive)
VARIOLINK VENEER
Ivoclar Vivadent
foto-polimerizabile
PANAVIA F Kuraray
Tehnica cimentrii

Pregtirea coroanei: uneori se indic sablarea sau
gravarea acid a interiorului acesteia pentru a crea
microretenii. Se spal coroana, apoi se degreseaz cu
cloroform, aceton, benzin sau alcool i se usuc. Se
memoreaz poziia i axul de inserie care a fost
exersat n prealabil.
Pregtirea dintelui: descimentarea coroanei provizorii
i curirea materialului provizoriu, inclusiv i mai ales
din sulcus.
Se izoleaz apoi dintele i adiacenii. Se aplic rulouri
de vata.
Aspiratorul de saliv este necesar. Uneori, la cei cu
salivaie abundent, se recomand administrarea
prealabil de medicamente pe baz de atropin. Unii
recomand i aplicarea unui fir (nur) uscat de
bumbac n sulcus, sau mbibat cu epinefrin 1%, care
se va scoate cu cteva minute nainte de cimentare.
in privina anesteziei, se opteaz dup caz: cnd
hiperestezia dinilor preparai este mare, se practic
anestezia, cci pe dinii vitali cimentul fluid produce
durere n primele momente dup aplicare.
Se degreseaz apoi dintele, cel mai puin nociv,cu
neofalin sau ap oxigenat 3%. Alcoolul produce
dureri mari i este nociv.
Se usuc dintele cu jet blnd i intermitent de aer
cldu.
Unii renun la jet, tergnd bontul cu bulete uscate.
Prepararea cimentului. Cimentarea

Este necesar respectarea proporiilor lichid-pulbere
din instruciunile firmei productoare. Exist sisteme
de capsule predozate i aparate pentru mixat, sau
dispozitive de activare i aplicare.
Pulberea se nglobeaz progresiv, prin spatulare cu
spatul de metal sau de plastic.Timpul total de
spatulare este de 60-90 secunde. Consistena este
adecvat cnd pelicula de ciment urmrete spatula
fr s se rup, pn la 15-20 mm nlime.
nglobarea unei cantiti mari de praf de la nceput,
accelereaz priza i riscm eecuri ale manoperei de
cimentare.
Rcirea prealabil a plcii de sticl, permite a se ncorpora
progresiv mai mult pulbere, n timp prelungit, la aceeai
vscozitate. crescnd eficiena cimentrii.
Coroana nu se umple, ci doar se acoper toi pereii si cu un
strat de ciment.
Dac bontul coronar are retenii suplimentare (anuri, casete),
se aplic puin ciment fluid i n ele.

Inseria coroanei se face n ax, cu presiune progresiv, nu
brusc, digital la nceput, apoi sub presiune ocluzal n I.M.,
pe o folie de hrtie. Ruloul de vat poate uneori produce
basculri ale coroanei, iar la cele stanate, frecvente cimentri
n infraocluzie.
Se controleaz ocluzia prin inspecie i interogarea pacientului
("simul ocluzal"). Se indic acestuia s nu fac micri de
alunecare dento-dentar, sau presiuni ocluzale prea mari.
Surplusul de ciment se ndeprteaz numai
dup priza lui (5-7 minute), cu sonda, cu mult
atenie, pentru a nu traumatiza gingia sau
papilele. Interdentar este util o band fin
metalic sau un fir. Intrasulcular controlm cu
vrful sondei, cu atenie i cu jet de aer.
ndeprtarea surplusului n faza lui fluid se
practic (cu bulete de vat sau burete) la inlay,
onlay, faetare. La fel se procedeaz cnd s-au
utilizat cimenturi policarboxilate, ionomer de
sticl sau rini diacrilice compozite.
DCR-urile se cimenteaz la premolari i molari
sub presiunea ocluzal pe rulou de vat sau pe
o spatul de plastic. La incisivi i canini
cimentarea pivoturilor radiculare se face cu
presiune digital n ax,
Verificarea ocluzal i eventualele retuuri
ocluzale ale coroanelor se fac numai n ziua
urmtoare, pentru ca vibraiile frezei s nu
fractureze prismele de ciment, nc incomplet
ntrite.
Complicaii posibile dup cimentarea
protezelor fixe unidentare

Inflamaia pulpei dentare
Inflamatia parodoniului, de obicei a celui
marginal.
Mobilitatea patologica a dinilor pe care s-au
cimentat proteze fixe unidentare.
DETERIORAREA, REPARAREA
SI ABLAIA (PFU SI PPF)
Deteriorri posibile
descimentarea protezelor fixe unidentare
perforarea coroanelor, foarte frecvent palatinal,
sau ocluzal la cele acrilice
fracturarea coroanelor acrilice sau ceramice
uzura faetelor coroanelor mixte
desprinderea faetelor coroanelor mixte
modificarea culorii faetelor
fisuri colorate maro-negru n faetele de acrilat
fracturarea pivoturilor corono-radiculare
Cauzele diverselor deteriorri
calitatea defectuoas a materialelor (aliaje prea moi, acrilate
nerezistente la abrazie
deficiene tehnice: macroretenii insuficiente i ineficiente la
coroanele metalo-acrilice, acrilate poroase, polimerizate incorect,
coroane prea subiri, margini supraconturate, neadaptate,
nefinisate, care produc inflamaii parodontale, prelucrri incorecte
deficiene clinice
-conicizarea accentuat a bonturilor
-retenii insuficiente pentru inlay sau onlay
-cimentarea defectuoas: izolare, uscare, spatulare, poziionare,
lefuire insuficient vestibular pentru coroanele mixte
-loja radicular prea scurt sau prea ngust, care poate cauza
descimentarea sau fracturarea pivotului corono-raclicular
-pregtiri preprotetice incorecte pot favoriza recidiva unor
carii sub proteza fix unidentar
-malocluzii
-nerespectarea de ctre pacient a instruciunilor
(avertismentelor)
Reparaii posibile ale protezelor fixe
unidentare
Unele deteriorri pot fi reparate, dar de obicei este doar un provizorat,
cci c se menin cauzele, se va produce din nou accidentul:

-coroanele perforate se pot (mai ales cnd fac parte din puni) repara
prin inlay sau obturaie cu amalgam sau compozit, n funcie de
materialul din care este realizat proteza fix unidentar.
-faetele desprinse se pot refixa cu acrilat autopolimerizabil (tip
duracryl Spofa), eventual dup realizarea unor retenii cu treze con
invers n faa vestibular a dintelui (dup ce perform capa metalic),
dac dintele subiacent este depulpat sau este un dispozitiv corono-
radicular.
-faetele pierdute sau compromise, se pot reface fie direct, cu past
acrilic sau cu compozit, sau indirect, o faet realizat in laborator
pe baza unei amprente a feei vestibulare ("cheie vestibular").
-recimentarea coroanei dup verificarea ocluziei i eventual crearea
de microretenii pe bont i utilizarea unui ciment de calitate mai bun
Ablaia protezelor fixe unidentare
reprezint ndeprtarea acestora de pe dintele subiacent, prin
descimentare sau secionare.

Indicaii:

necesitatea refacerii in laborator cnd deteriorarea nu se poate
remedia n cavitatea bucal.
cnd a aprut un spaiu edentat adiacent printr-o extracie i este
necesar executarea unei puni

Dificultatea ablatiei depinde de:

caracteristicile (tipul) PFU
starea dintelui subiacent (depulpat?, obturat?)
starea parodontal (dinte mobil?)
Strategia ablaiei

cu recuperare total sau parial (n cazul unei puni
mari, se pot conserva pri ale acesteia, sau cea mai
mare parte), prin ablaia numai a unei pri a punii. O
punte se poate descimenta i apoi recimenta dup
reparare.
fr recuperare (cu distrugere)

Tehnici:
descimentare
decupare (secionare)

Descimentarea - este uor de realizat la PFU si PPF provizorii dar i la
cele definitive, ns cimentate provizoriu, prin caracteristicile mai
puin adezive ale cimentului respectiv.
La punile (PFU) cimentate definitiv, descimentarea se face mai
greu, mai nesigur i cu riscuri mai mari.

Instrumente:
pastile cu efect de "chewing-gum"
mase termoplastice, aplicate calde, strns pe proteza fix
unidentar, rcite i apoi se face traciune in ax.
cu gips (amprentare cu gips)
cu rini acrilice autopolimerizabile
cu vibraii: ultrasunete - aparatele de detartraj care
dezorganizeaz filmul de ciment
cu freze speciale vibratoare (Rotopro, EAman)
prin microocuri aplicate cu bila culisabil pe tija unei "ghiare
extractoare.

Se poate folosi la coroanele metalice, fizionomice, mixte, onlay.
Microocurile se aplic alternativ vestibular i oral, iar la puni,
alternativ pe stlpul mezial i distal. Exist instrumente
extractoare cu dou brae (tip "forceps") care acioneaz
concomitent i vestibular i oral.
Pivoturile radiculare se fractureaz uneori la jonciunea poriunii
coronare cu cea radicular, unde se afl punctul de solicitare
maxim sau se pot fractura n canal, n cazul realizrii lor din
aliaje insuficient de rigide sau cnd exist defecte de turnare
(bule).
Descimentarea pivoturilor din canal este o manoper foarte
dificil. Se ptrunde pe lng ele cu freze foarte subiri sau cu
freze tubulare cu diametrul cu puin mai mare i apoi, cu pense
speciale extractoare, se fac rotaii i traciuni n ax.
Pentru pivoturile nfiletate, la nevoie se ncearc desfiletarea lor
cu cheia adecvat. Pivoturile prefabricate sunt foarte rezistente
i de obicei nu se fractureaz.
Secionarea protezelor fixe
unidentare
Se face cu discuri de carborund, cu discuri diamantate
active pe muchie (pe periferie), sau cu freze din
oeluri extradure sau diamantate globulare, cilindrice
sau lenticulare.
La coroanele stanate sau la cele turnate subiri, este
suficient secionarea ocluzal i vestibular, cci
levierul (dltia) introdus ntre fragmentele secionate,
le ndeprteaz, rupnd pelicula de ciment.
Coroanele turnate i cele mixte se secioneaz
vestibulo-ociuzo-palatinal i se scot n dou
fragmente. Uneori este necesar i o tunelare sub
jumtatea respectiv a feei ocluzale, unde se aplic
un instrument care acioneaz ca o prghie, apsnd
pe bont i tracionnd de coroan, deci cu riscuri mai
mici de fracturare a bontului coronar.
Secionarea protezelor fixe
unidentare
La coroanele mixte de obicei se secioneaz
componenta fizionomica i se ndeprteaz n
fragmente, sau se distruge cu freza, apoi se face
ablaia capei metalice.
Coroanele partiale (onlay) se secioneaz n dou
fragmente, pe mijlocul feei orale i incizale sau
ocluzale; la premolari i molari se poate realiza i
tunelarea ocluzal, practicnd apoi microocuri cu
luxatorul de coroane.
Trebuie precizat faptul c secionarea produce mult
cldur, ceea ce oblig la o rcire corect i la
utilizarea de instrumente active (ele se uzeaz foarte
repede).
Baft la examene !!!