1/9/2012

1
Icterele Icterele neonatale neonatale
1
Icterul neonatal Icterul neonatal
Coloraia Coloraia galben galben aa tegumentelor tegumentelor i i a a mucoaselor mucoaselor datorit datorit creterii creterii
concentraiei concentraiei de de bilirubin bilirubin seric seric..
Clinic Clinic se se manifest manifest la la nou nou- -nscui nscui la la valori valori ale ale bilirubinei bilirubinei serice serice > >
55--77 mg mg% %..
Afecteaz Afecteaz 25 25- -65 65%% din din n n..n n.. la la termen termen i i aproximativ aproximativ 90 90%% din din n n..nn..
prematuri prematuri
2
prematuri prematuri..
1/9/2012
2
Metabolismul bilirubinei Metabolismul bilirubinei
bilirubina = produsul final
rezultat din degradarea
hemului
producia de bilirubin la
n.n.: 6-10 mg/kg/zi
3
Metabolismul bilirubinei Metabolismul bilirubinei
4
http://diaglab.vet.cornell.edu/clinpath/modules/chem/TBILI.HTM
1/9/2012
3
Metabolismul bilirubinei Metabolismul bilirubinei
Excreia bilirubinei este limitat prin:
d fi it d li di h ti deficit de ligandin hepatic
sintez i activitate redus a UDP-GT
excreie hepatic ntrziat
circulaie enterohepatic crescut (6 x valoarea
la adult)
activitate crescut a beta glucuronidazei (de 10
5
activitate crescut a beta glucuronidazei (de 10
ori mai mare ca la adult)
Icterul fiziologic
N.N. la termen:
50-60% din nn prezint icter n prima sptmn de via
bilirubina seric total (BST) atinge nivelul maxim n a 3-a a 5-a zi
de via
media valorilor maxime a BST este de 6 mg/dl, dar s-au nregistrat i
nivele ale BST de pn la 12 mg/dl (cu BD < 2 mg/dl)
nn ce prezint factori de risc multipli pot dezvolta icter accentuat, cu
valori ale BST de pn la 17 mg/dl
N.N. prematur:
incidena icterului vizibil este mai mare dect la nn la termen
6
incidena icterului vizibil este mai mare dect la nn la termen
bilirubina seric total (BST) atinge nivelul maxim mai trziu (ziua a 5-
a a 7-a)
risc crescut de encefalopatie hiperbilirubinemic, necesitnd
monitorizare atent a valorilor BST
1/9/2012
4
Icterul fiziologic
ncrcarea crescut cu bilirubin a celulelor
hepatice hepatice
masa eritrocitar mai mare comparativ cu adultul
durata medie de via a hematiilor aprox. 90 de zile
Circulaia enterohepatic intensificat
Clearance plasmatic redus prin deficit de
ligandin hepatic
7
ligandin hepatic
Conjugare hepatic deficitar
Excreie redus
Icterul fiziologic
La nn prematur:
Hipoalbuminemia (proteinemia crete odat cu Hipoalbuminemia (proteinemia crete odat cu
VG)
Stresul la frig
perturb transportul bilirubinei spre hepatocit
crete riscul de icter nuclear prin eliberare crescut
de acizi grai
acidoza
8
dificulti de alimentaie
Pragul de risc pentru icter nuclear la nn
prematur este la 9 10 mg%, mai ales n
contextul unor afeciuni asociate (asfixie,
acidoz)
1/9/2012
5
Icterul fiziologic
Clinic:
icter sclerotegumentar cu debut la 36-48 h de la natere
stare clinic bun
fr hepatosplenomegalie
Laborator:
BST cu valori de 5-12 mg/dl la nn la termen i < 15 la nn
prematur, fr alte modificri hematologice
Conduit profilactic:
alimentaie precoce la sn (colostrul conine lactoz cu rol
9
alimentaie precoce la sn (colostrul conine lactoz, cu rol
purgativ)
alimentaie la cerere
confort termic
Icterul patologic
icter vizibil < 24 ore de via
creterea BST > 5 mg/dl n 24h sau > 0,5 mg/dl
pe or
BST > 17 mg/dl la nn la termen
icter prelungit > 7 10 zile la nn la termen sau
> 21 28 de zile la nn prematur
letargie tulburri de alimentaie tulburri
10
letargie, tulburri de alimentaie, tulburri
neurologice
hepatosplenomegalie
BD > 2 mg/dl sau > 20% din valoarea BST
1/9/2012
6
Cauze de hiperbilirubinemie indirect Cauze de hiperbilirubinemie direct
Hemoliz intens
Izoimunizare (incompatibilitate Rh, ABO, Kelly, Duffy)
Deficite enzimatice (G6PD, piruvat kinaz)
Alterri structurale ale Hb (talasemia , , talasemia
major)
Defecte de membran eritrocitar (sferocitoz,
eliptocitoz)
Colecii sanguinolente (bos, cefalhematom, echimoze)
Infecii (sepsis, infecii de tract urinar)
Policitemie
D t d i d h tiil (80 90 d il )
Afectarea celulelor hepatice
Infecii
Hepatit neonatal idiopatic
HVB, HVC, sdr. TORCH
Bacteriene: T. pallidum, E. coli, L. monocytogenes
P i T dii Durat de via redus a hematiilor (80-90 de zile)
Captare hepatic i conjugare reduse
Activitate redus a glucuronil transferazei (1% din
activitatea adultului la nn la termen; 0,1% la prematur)
Sdr. Gilbert
Sdr. Crigler-Najar (hiperbilirubinemia neconjugat
familial)
Hipotiroidism
Nn din mame diabetice
Inhibitori din laptele matern (pregnanediolul inhib
glucuronil transferaza)
Reabsorbie enetrohepatic crescut
Deshidratare prin aport inadecvat de lapte
Obstrucii intestinale (atrezii sau stenoze intestinale,
b l Hi h il i l)
Parazitare: T. gondii
Icter toxic (nn alimentai parenteral cu emulsii de lipide)
Ictere metabolice (deficit de 1 antitripsin, fibroz chistic,
galactozemie, tirozinemie, hipopituitarism, defecte de stocare a
glicogenului, boal cerebrohepatorenal (sdr.Zellweger))
Ischemie hepatic
Sdr. de bil groas
Obstrucii ale cilor biliare intra- sau extrahepatice
Atrezie biliar
Chist al canalului coledoc
Tumori
Sdr. de bil groas
11
boala Hirschprung, ileus meconial)
Stenoz piloric
Imposibilitatea alimentaiei enterale
UCSF Children's Hospital, Intensive Care Nursery House Staff Manual (2004). Neonatal Jaundice 118-120
Clasificarea hiperbilirubinemiei neonatale n funcie de mecanismul de acumulare
ncrcarea crescut cu bilirubin a celulelor hepatice Conjugare hepatic deficitar Tulburri n excreia bilirubinei
Caracteristici: BD i BI crescute, test
Cauze hemolitice
Caracteristici: BI crescut, reticulocite > 6%, Hb < 13 g/dl
Test Coombs pozitiv: incompatibilitate n sistem ABO sau
Rh, antigene minore
Test Coombs negativ: defecte ale membranei eritrocitare
(sferocitoz, eliptocitoz), defecte enzimatice (G6PD,
piruvat kinaz), medicamente (eritromicin, streptomicin,
vitamina K), eritrocite anormale (hemoglobinopatii),
sepsis
Cauze non-hemolitice
Caracteristici: BI crescut, procent normal de reticulocite
Surse extravasculare: cefalhematom, echimoze,
hemoragii intracraniene snge nghiit
Caracteristici: bilirubin indirect crescut, procent
normal de reticulocite
Icter fiziologic
Sdr. Crigler-Najar tip 1 i 2
Sdr. Gilbert
Hipotiroidism
Icter prin inibitori din laptele matern

Coombs negativ, BD > 2 mg/dl sau >

20% din BST, BD n urin
Obstrucia cilor biliare: atrezie biliar,
chist de coledoc, colangit sclerozant,
neoplasm, sdr. Dubin-Johnson, sdr.
Rotor
Infecii: sepsis, ITU, sifilis, toxoplasmoz,
tuberculoz, hepatit, rubeol, herpes
Tulburri metabolice: deficit de 1
antitripsin, fibroz chistic,
galactozemie, tirozinemie,
hipopituitarism, defecte de stocare a
li l i hi ti idi b l G h
12
hemoragii intracraniene, snge nghiit
Policitemie: transfuzie materno-fetal, ntrzierea
clamprii CO, sdr. transfuzor-transfuzat
Circulaie entero-hepatic accentuat: fibroz chistic,
atrezie ileal, stenoz piloric, boal Hirschprung, aport
inadecvat de lapte matern
glicogenului, hipotiroidie, boala Gaucher,
boala Wilson, boala Niemann-Pick
Anomalii cromozomiale: sdr.Turner,
trisomie 18, trisomie 21
Medicamente: aspirin, acetamiofen,
sulfonamide, alcool, rifampicin,
eritromicin, corticosteroizi, tetraciclin
Porter & Dennis, American Family Physician 65 /4 (2002) 599-606
1/9/2012
7
Factori de risc pentru hiperbilirubinemie accentuat
Factori materni Factori neonatali
Incompatibilitate n sistem ABO sau Rh
Alimentaia exclusiv la sn
Medicamente: oxitocin, diazepam
Diabet gestaional
Natere traumatic: cefalhematom, echimoze
importante, aplicaie de forceps sau vacuum
extracie
Icter cu debut < 24 h
Prematuritate
Policitemie
Frecven inadecvat a prnzurilor
Scdere ponderal important
13
Diabet gestaional
Etnie asiatic
Scdere ponderal important
Medicamente: Cloramfenicol, Eritromicin,
Indometacin, sulfonamide, salicilai
Infecii TORCH
Sex masculin
Frate cu hiperbilirubinemie fototerapie
Porter & Dennis, American Family Physician 65 /4 (2002) 599-606
Watchko, Pediatr Clin NAm 56 (2009) 671687
Icterul neonatal diagnostic clinic
Aprecierea icterului se face ntotdeauna n
lumin natural
Absena icterului nu nseamn absena
hiperbilirubinemiei
Aprecierea vizual a icterului trebuie
corelat cu msurarea BST pentru a
exclude hiperbilirubinemia sever
Prezena icterului vizibil clinic < 72 de ore
(mai ales < 24h) impune msurarea valorii
BST
Absena icterului poate fi utilizat pentru
i t
14
prezicerea cu acuratee a nn care nu vor
dezvolta hiperbilirubinemie sever
Aprecierea clinic a icterului nu are valoare
la nn care fac fototerapie i la nn cu
hiperpigmentaie constituional
Diagrama Kramer pentru aprecierea progresiei cefalocaudale a icterului
neonatal
1/9/2012
8
Icterul neonatal - tratament
Fototerapia Fototerapia = expunerea tegumentelor nn la lumin alb sau albastr ( pp p g (
= 460 nm)
Transform BI n fotoizomeri care se elimin prin piele, scaun, urin
Metod neinvaziv, eficient, ieftin, uor de folosit
Precauii:
Distana dintre lamp i corpul nn de 45-50 cm
Poziia nn se schimb la fiecare 2 ore
Hid t t (10 20% i d i i ibil )
15
Hidratare corespunztoare (10-20% pierderi insensibile)
Protejarea ochilor i a organelor genitale
Icterul neonatal - tratament
Complicaii:
Deshidratare
Eritem tegumentar nu necesit tratament sau ntreruperea
fototerapiei
Leziuni retiniene
Conjunctivit
Tranzit intestinal accelerat
Instabilitate termic
16
Sdr. copilului bronzat (icter cu BD crescut)
BST se monotorizeaz cel puin la 12 ore
BST trebuie s scad cu 1-2 mg/dl dup 4-6 ore
Fototerapia se ntrerupe dac BST < 10 mg/dl la 2 msurtori consecutive
1/9/2012
9
Icterul neonatal - tratament
Exsanguinotransfuzia Exsanguinotransfuzia = metod prin care sngele nn (parial hemolizat i coninnd Ac
fixai pe eritrocite i Ac neactivai) este nlocuit cu eritrocite nesensibilizate antigenic fixai pe eritrocite i Ac neactivai) este nlocuit cu eritrocite nesensibilizate antigenic
La 30 min dup nceperea procedurii BI ajunge la 60% din valoarea de dinaintea
exsanguinotransfuziei
Se utilizeaz snge integral, proaspt (< 48h), cu Ht = 45-50%, recoltat pe citrat-fosfat-
dextroz
Volumul utilizat: dublu fa de volumul nn, pn la 180 ml/kg
Volumul pentru fiecare schimbare:
20 ml la nn la termen
10 ml la nn prematur ntre 1500-2000 g
17
0 a p e a u e 500 000 g
5 ml la nn < 1500 g
Procedura nu trebuie s dureze > 2h
Icterul neonatal - tratament
Se utilizeaz snge integral, proaspt (< 48h), cu Ht = 45-50%, recoltat pe citrat-fosfat-
dextroz
Incompatibilitate ABO:
snge O, Rh compatibil cu al copilului
ideal eritrocite de grup O suspendate n plasm AB
Izoimunizare Rh:
ideal, eritrocite de grup O, Rh negativ suspendate n plasm AB
snge integral O, Rh negativ
n urgen se poate utiliza snge Rh negativ, cu acelai grup cu al nn (prob
de compatibilitate pe lam)
18
de compatibilitate pe lam)
Hiperbilirubinemii non-imune:
snge izogrup i izoRh cu nn
1/9/2012
10
Icterul neonatal - tratament
Complicaii infecioase:
Infecii bacteriene tehnic aseptic
Infecii virale snge contaminat (virusuri hepatitice, CMV, HIV), T. pallidum
Complicaii vasculare:
Tromboze, embolii, infarct visceral
Vasospasm pe membrele inferioare
HTA (poziie prea nalt a cateterului)
Perforaii vasculare
ICC prin tromboz aortic
Coagulopatii prin trombocitopenie sau scderea factorilor coagulrii
19
Tulburri electrolitice: hiperkaliemie sau hipocalcemie
Acidoz sau alcaloz metabolic
Hipoglicemie la nn din mame diabetice
EUN
Se va scoate cateterul folosit la EXT
Nu se iniaz alimentaie enteral n primele 24h dup EXT
Icterul neonatal - tratament
D EXT ifi HLG li i N K Cl H t t Dup EXT se verific HLG, glicemie, Na, K, Cl, pH, status
acidobazic
Culturi de pe cateter
Ca gluconic 10%: 1-2 ml dup 100-200 ml snge transfuzat
Monitorizarea BST la 2, 4 i 6 ore dup EXT, apoi la fiecare
6h
20
Fototerapie nainte i dup EXT
Antibioprofilaxie
1/9/2012
11
Managementul hiperbilirubinemiei neonatale
21
Arie L. Alkalay and Charles F. Simmons Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants. Pediatrics (2005) 115 824-825
Boala hemolitic a nou-nscutului
Hemoliza eritrocitelor = cea mai frecvent
cauz de hiperbilirubinemie la nn
Hemoliza este realizat de Ac de origine
matern specifici pentru anumii antigeni
eritrocitari
Cauze: incompatibilitate in sistem ABO sau Rh
22
Cauze: incompatibilitate in sistem ABO sau Rh
1/9/2012
12
Boala hemolitic prin incompatibilitate ABO
Apare ca urmare a pasajului transplacentar al IgG anti-A i anti-B
de la mam la ft de la mam la ft
Aprox. 50% din cazuri apar la primul nscut, iar BH nu se
agraveaz la sarcinile ulterioare
La caucazieni aprox. 15% din sarcini au incompatibilitate ABO, dar
doar o mic parte prezint BH simptomatic
BH apare aproape n exclusivitate la nn din mame cu grup O, dar
au fost citate cazuri de BH i la nn din mame cu grup A sau B.
Dintre nn cu grup A sau B nscui din mame cu grup O doar
23
Dintre nn cu grup A sau B nscui din mame cu grup O, doar
aprox. 1/3 au test Coombs direct pozitiv, iar dintre acetia doar
aprox. 15% vor prezenta BST > 12 mg/dl.
Boala hemolitic prin incompatibilitate ABO
Testul Coombs direct pozitiv este necesar pentru diagnostic Testul Coombs direct pozitiv este necesar pentru diagnostic,
dar nu suficient (Kaplan, 2009).
Diagnosticul de boal hemolitic simptomatic n sistem ABO
trebuie luat n considerare la nn cu icter accentuat n
contextul incompatibilitii ABO, cu test Coombs direct pozitiv
i microsferocitoz pe frotiul de snge periferic.
La nn cu incompatibilitate n sistem ABO cu hiperbilirubinemie
semnificativ i test Cooms direct negativ trebuie investigat
24
semnificativ i test Cooms direct negativ trebuie investigat
alt cauz n afara izoimunizrii (Herschel i colab.).
1/9/2012
13
Boala hemolitic prin incompatibilitate ABO
Cauze:
Expunerea la antigeni anti-A sau anti-B (ubicuitari Expunerea la antigeni anti-A sau anti-B (ubicuitari
n mediu) duce uneori la formare de Ac de tip IgG
Transfuzia feto-matern de snge incompatibil n
sistem ABO poate sensibiliza mama, determinnd
generarea de Ac de tip IgG fa de antigenul de
pe eritrocitele ftului
Transfuzie de snge rar, datorit probelor de
tibilit t f t t t i
25
compatibilitate efectuate pentru a se asigura
compatibilitatea ntre donor i recipient
Boala hemolitic prin incompatibilitate ABO
Factori moderatori:
Antigenele A i respectiv B se gsesc pe Antigenele A i respectiv B se gsesc pe
suprafaa a numeroase celule, astfel nct doar
o mic parte a Ac anti-A sau anti-B se vor lega
de antigene de pe suprafaa eritrocitelor
Antigenele de suprafa A i B nu sunt complet
dezvoltate n viaa intrauterin, a.. exist un
numr mai redus de situsuri antigenice la nivelul
26
numr mai redus de situsuri antigenice la nivelul
eritrocitelor fetale
1/9/2012
14
Boala hemolitic prin incompatibilitate ABO
Diagnostic clinic:
Icter precoce, cu o cretere rapid a bilirubinei n primele 24
de ore
Hepatomegalie
Anemie moderat
Diagnostic paraclinic:
BST peste 12 mg/dl la aprox. 20% din nn
Test Coombs direct pozitiv
27
Test Coombs direct pozitiv
Anemie moderat (Hb sub 13 g/dl)
Reticulocitoz
Boala hemolitic prin incompatibilitate Rh
Apare la nn Rh pozitiv din mame Rh negativ,
t i ti l t ti i anterior stimulate antigenic
n timpul vieii fetale, prin trecerea hematiilor Rh+ de la
mam la ftul de sex feminin Rh- sau de la geamnul
Rh+ la cel Rh- (rar)
Microtransfuzii de la ftul Rh+ la mama Rh- (ncepnd
cu spt. 18-21)
28
Transfuzii de snge Rh+ la femei Rh- (rar, dar cu
stimulare antigenic brutal)
1/9/2012
15
Boala hemolitic prin incompatibilitate Rh forme
clinice
Anasarca feto-placentar (hidrops imun fetal)
Edeme generalizate Edeme generalizate
Hepatosplenomegalie
Ascit
Anemie
Insuficien cardiac
Tratament:
IOT
29
IOT
Tratamentul insuficienei cardiace
Corectarea tulburrilor metabolice i acido-bazice
Exsanghinotransfuzie
Boala hemolitic prin incompatibilitate Rh forme
clinice
Icter accentuat de la natere
Nn aparent normal la natere
Icter cu debut n primele ore de via
Hb > 12 g/dl
Bilirubina > 3-4 mg/dl cu ritm de cretere > 1mg%
pe or
Hepatosplenomegalie
30
Edeme localizate
Purpur
1/9/2012
16
Boala hemolitic prin incompatibilitate Rh forme
clinice
Anemie sever de la natere
Nn poate fi afectat intrapartum
Scor Apgar mic
Hb < 12 mg/dl
Hepatosplenomegalie
Peteii
31
Paloare
BD > 3-4 md/dl impune efectuarea
exsanghinotransfuziei
Boala hemolitic prin incompatibilitate Rh diagnostic
prenatal
1. Anamneza matern
2. Grup de snge n sistemele ABO i Rh la prini
3 Titrul Ac materni ncepnd cu spt 28 de gestaie 3. Titrul Ac materni ncepnd cu spt. 28 de gestaie
Cretere rapid a titrului de Ac prognostic rezervat pentru ft
Cretere lent, urmat de staionare n platou prognostic
favorabil pentru ft
Cretere semnificativ urmat de scdere brusc prognostic
sever
4. Determinarea spectrofotometric a bilirubinei din LA. Cea mai
bun corelaie ntre indicele optic i starea ftului este ntre spt.
30-34 de gestaie
A i i
32
5. Amnioscopia
LA clar sau uor opalescent ft normal
LA verzui sau galben suferin fetal
LA roz ft mort
6. Test coombs la mam (indirect)
1/9/2012
17
Boala hemolitic prin incompatibilitate Rh diagnostic
postnatal
Determinarea grupelor de snge n sistem ABO i Rh la mam i nn
Bilirubina din CO 3-4 mg/dl
Creterea nivelului BI cu peste 0,5 mg/dl pe or
Hemoleucograma
Frotiu din snge periferic
Eritroblati n sngele periferic > 25%
Reticulocitoz > 6%
Test Coombs direct pozitiv n grade variabile
Trombocitopenie
33
Trombocitopenie
TC, TQ prelungite
Hipoglicemie
Hipocalcemie
Boala hemolitic prin incompatibilitate Rh
Conduit profilactic administrare de Ig anti-D 300g pentru a
suprima apariia rspunsului imunologic suprima apariia rspunsului imunologic
Indicaii:
Nn de sex feminin Rh-, provenii din mame Rh+ sau din
sarcin gemelar cu geamn Rh+ (discutabil)
Orice femeie Rh- cu antecedente de avort sau sarcin
ectopic
Orice femeie Rh- cu nn Rh+, n primele 72h de la natere
Ad i i t i d l 28 t d t i t d
34
Administrarea unei doze la 28 sapt. de gestaie urmat de nc o
doz la natere s-a dovedit eficient n eliminarea riscului de BH
prin izoimunizare Rh.
Conduit curativ prenatal transfuzie intrauterin n spt. 25-35,
n caz de afectare grav a ftului
1/9/2012
18
Boala hemolitic prin incompatibilitate Rh
Conduita curativ postnatal:
F t t i i t i i di t t i BI 20 /dl Fototerapie intensiv imediat, pentru a menine BI < 20 mg/dl
EXT dac fototerapia eueaz
Fenobarbital 5-8 mg/kg/zi (induce conjugarea bilirubinei i
crete excreia prin creterea fluxului biliar)
Albumin uman 20% 1g/kg
Vit. E 50 mg i.m.
Metaloporfirine inhib producerea de bilirubin (metod
35
p p (
experimental)
Ig i.v. - 0,5-1 g/kg, 3 zile consecutiv
Boala hemolitic prin incompatibilitate Rh
Icterul nuclear complicaie grav a BH, aprut ca urmare a trecerii BI prin bariera
hematoencefalic
BI liposolubil se impregneaz n substana cerebral mai ales n nucleii bazali BI liposolubil se impregneaz n substana cerebral, mai ales n nucleii bazali,
hipocampus i nucleii cornului anterior medular
Microscopic necroz, cu pierderi neuronale i glioz
Factori de risc: prematuritatea, acidoza, hipercarbia, hipoxia
Efectele toxicitii bilirubinei la nou-nscut
Precoce (stadiul I)
Tardive (stadiul II)
Iritabilitate
Opostotonus
Cronice (stadiul III)
A
36
Porter & Dennis, American Family Physician 65 /4 (2002) 599-606
ecoce (stad u )
Letargie
Reflex de supt slab
Plns ascuit
Hipotonie
Opos o o us
Convulsii
Apnee
Crize oculogire
Hipertonie
Febr
Atetoz
Surditate parial sau complet
Ataxie
Retard mintal mediu
Displazie dentar
1/9/2012
19
Algoritm de investigare a hiperbilirubinemiei neonatale
37
Porter & Dennis, American Family Physician 65 /4 (2002) 599-606