Ctre

Inspectoratul pentru Situaii de Urgen

Bucovina al Judeului Suceava
Domnului inspector-ef
CERERE
pentru emiterea Avizului de securitate la incendiu
nr...............din .......... 20 ...
Subsemnatul/Subsemnata, ............................., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, cu domiciliul
n judeul ......................, municipiul/oraul/comuna ............................., sectorul/satul
..............., str. .......................... nr. ....., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., codul potal ................,
telefon ..................., fax ......................., e-mail .................., n calitate de .................................
la ................................................, n conformitate cu prevederile art. 30 alin. (1) din Legea nr.
307/2006 privind aprarea mpotriva incendiilor, cu modificrile ulterioare, i ale Hotrrii
Guvernului nr.1379/2006 , solicit:
1. verificarea msurilor de securitate la incendiu prevzute n documentaia anexat;
2. emiterea avizului de securitate la incendiu pentru construcia/amenajarea .......................
.............................................. .............................................. .............................................. avnd
destinaia ................................................., amplasat n judeul ................................................,
municipiul/oraul/comuna ........................................., sectorul/satul ........................................,
str. ..................................... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., codul potal ............., telefon/fax
..................................., e-mail ............. .
Date referitoare la construcie/amenajare:
a) destinaia i tipul ...............................................................................................................;
b) categoria i clasa de importan ........................................................................................;
c) aria construit i desfurat .............................................................................................;
d) volumul i regimul de nlime .........................................................................................;
e) numrul maxim de utilizatori ............................................................................................;
f) stabilitatea la foc (gradul de rezisten la foc) ...................................................................;
g) riscul de incendiu ..............................................................................................................;
h) distanele de siguran fa de vecinti ...........................................................................;
Datele referitoare la construcie/amenajare se completeaz de ctre proiectant.
Anexez documentele prevzute n Normele metodologice de avizare i autorizare privind
securitatea la incendiu i protecia civil, aprobate prin Ordinul ministrului administraiei i
internelor nr. 3/2011, conform opisului.
Declar pe propria rspundere c documentele prezentate n copie sunt conforme cu
originalul.
Data ...............

Semntura ................