6/6/2014

PDC
1/73
Nomenclatur
encefalopatie episodic precipitat
Factor precipitant Posibil mecanism
1. Aport proteic excesiv Producie crescut de amoniac
2. Constipaie Absorbie crescut de amoniac
3. Hiponatremie Balonizarea astrocitelor
4. Sngerarea GI Producie crescut de amoniac
5. Infecie (exemplu: PBS) Efecte sinergice ale citokinelor
6. Sedative Sensibilitate cerebral crescut
7. Azotemia Generare crescut de amoniac
8. Hipokalemia Producie renal crescut de amoniac
9. Chirurgia Catabolism proteic
10. Alcaloza Difuziune amplificat a amoniacului prin BBB
11. Alcool Disfuncie hepatic
12. Febra
Mecanism incert
6/6/2014
PDC
2/73
Nomenclatur
encefalopatie episodic precipitat
Factor precipitant Posibil mecanism
15. Deshidratarea
restricia de fluide
diureticele
paracentezele excesive
diareea
vrsturile
Mecanism incert

Catabolism proteic
16. hTA / hipovolemia
sngerarea GI
vasodilataia periferic
oc, operaii
Catabolism proteic
17. Hipoxia Mecanism incert
18. Anemia Mecanism incert
19. Medicamente psihotrope
benzodiazepine, morfine
Depresie SNC
20. unturi porto-sistemice Diminuarea metabolizrii toxinelor
6/6/2014
PDC
3/73
Tratament nespecific
Tratamentul evenimentelor precipitante
Tratamentul complicaiilor insuficienei
hepatice acute
Transplantul hepatic
6/6/2014
PDC
4/73
Tratament nespecific
Tratamentul complicaiilor insuficienei hepatice acute
Monitorizare atent a parametrilor cardiovasculari, respiratorii
i metabolici (hipoglicemie, diselectrolitemii).
Sepsis-ul trebuie cercetat prin culturi zilnice din fluidele
biologice. Decontaminarea selectiv intestinal i tratamentul
antibiotic profilactic pot preveni complicaiile septice.
Diversele sisteme de suport hepatic extracorporeal trebuie
utilizate numai n cadrul trial-urilor clinice.
Monitorizarea direct a presiunii intracraniene permite un
tratament prompt.
Pentru o cretere a presiunii intracraniene peste 25 mmHg, meninut
peste 5 minute, se pot administra manitol (1g/kgC pn la maxim 100
mg) sau thiopental (iniial 250 500 mg iv la fiecare 15 minute, apoi n
infuzie continu cu 20 250 mg-or).
6/6/2014
PDC
5/73
Tratament nespecific
Transplantul hepatic
Dac pacienii cu boal hepatic dezvolt
semne de EH, ei trebuie considerai
candidai pentru transplant hepatic.
Deoarece decizia trebuie luat n scurt
timp, trebuie contactat imediat un centru
de transplant
6/6/2014
PDC
6/73
Tratament specific
trebuie s elimine sau s contracareze un agent
ce mediaz EH. Deoarece un asemenea agent
nu a fost nc identificat, nu exist un adevrat
tratament specific al EH.
Totui, au fost propuse o serie de tratamente, n
funcie de ipoteza patogenic a EH
6/6/2014
PDC
7/73
Tratament
1. T. bazat pe ipoteza amoniacului
Reducerea substraturilor amoniogene (clisme cu lactitol sau manitol,
reducerea proteinelor alimentare)
Inhibarea produciei de amoniac (Antibiotice - neomicina, metronidazol - ,
Dizaharide - lactuloza, lactitol, lactoza la cei cu deficit de lactaz)
Favorizarea prelurii metabolice a amoniacului (Metabolii ai ciclui
ureogenetic - ornitin--cetoglutarat, ornitin-aspartat - ,benzoat i
fenilacetat)
2. T. bazat pe ipoteza falsului neurotransmitor
Infuzii de AARAM (soluii modificate de aminoacizi, soluii tip com)
Suplimentri orale de AARAM
Cetoanalogi ai AARAM
L-Dopa, bromocriptina
3. T. bazat pe ipoteza GABA
Flumazenil
6/6/2014
PDC
8/73
Tratament
Tratament bazat pe ipoteza amoniacului
Reducerea substratelor amoniogene
Circa 50% din amoniacul din intestin este produs de
ctre bacteriile colonice
1. Curirea (acidifierea) colonului este o metod rapid
i eficient de diminuare a substratelor amoniogene
catarctice (manitol, lactoz, lactuloz)
clisme
Clisme de 1 3 litri de lactuloz sau manitol 20%
sunt eficiente
Clismele cu ap de robinet sunt ineficiente,
susinnd ipoteza c de fapt acidifierea colonului
i nu curirea colonului este principiul terapeutic
eficient.
6/6/2014
PDC
9/73
Tratament
Tratament bazat pe ipoteza amoniacului
Reducerea substratelor amoniogene
2. Reducerea aportului proteinelor orale
ndat ce pacientul este capabil s mnnce, se recomand
o diet cu 40g proteine zilnic sau chiar mai puin.
Apoi, raia proteic zilnic este crescut progresiv la fiecare 3
5 zile, permind astfel titrarea toleranei proteice
individuale.
La un pacient cu istoric de EH, aportul proteic zilnic nu
trebuie s depeasc 70g proteine zilnic. O diminuare sub
aceast valoare este rareori necesar, iar o reducere sub
40g zilnic poate produce o balan azotat negativ
6/6/2014
PDC
10/73
Tratament
Tratament bazat pe ipoteza amoniacului
Reducerea substratelor amoniogene
3. Inhibarea produciei intestinale de amoniac
Antibiotice nonabsorbabile (neomicina, metronidazol,
norfloxacina, rifaximina)
Dizaharidele nonabsorbabile (lactuloza, lactilol, lactoza)
trec prin intestinul subire i ajung s fie catabolizate de bacteriile din
colon. Acizii organici produi duc la diminuarea pH-ului colonic.
Acidifierea are un efect bacteriostatic i duce astfel la diminuarea
produciei de amoniac
efect catarctic al unei ncrcturi hiperosmolare n colon
Lactuloza
dozele se tatoneaz (pn la ob. a 2 - 3 scaune zilnic)
Doza medie zilnic : 45 i 90 g
primele neplceri: balonrile, care se amelioreaz de-a lungul
tratamentului ndelungat
supradozarea de lactuloz este urmat de diaree sever i deshidratare
6/6/2014
PDC
11/73
Terapii farmacologice curente
antibiotice
Mecanism
Diminuarea masei de bacterii enterice care
pot produce amoniac
Chiar dac s-a dovedit eficacitatea
antibioticelor sistemice, efectele adverse i
temerile referitoare la sigurana
tratamentului au limitat folosirea lor pe
scar larg
6/6/2014
PDC
12/73
Antibiotice
neomicina i metronidazolul
Antibiotice cu activitate pe bacterii productoare de
ureaz
Eficiente n EH prin diminuarea produciei intestinale de amoniac
Nu exist date acurate referitoare la sigurana
tratamentului
Absorbia sistemic poate crea efecte adverse serioase:
Neomicina
Poate afecta n mod direct mucoasa intestinului subire ducnd la
malabsorbie intestinal
Dei se absoarbe foarte prost, folosit pe termen lung poate duce la
afectarea auzului i insuficien renal
Metronidazol
Neuropatie periferic
Eliminarea sa prin oxidare hepatic poate crete riscul de toxicitate
la cei cu boli cronice de ficat
6/6/2014
PDC
13/73
Antibiotice
rifaximina
Elemente generale
Antibiotic oral, cu absorbie minim (sub 0,4%), cu spectru larg i
activitate in vitro mpotriva bacteriilor enterice;
Profilul de tolerabilitate este comparabil cu placebo;
Nu s-au descris interaciuni medicamentoase;
Nu se acumuleaz sistemic, deci nu sunt motive de diminuare a dozelor
la cei cu insuficien hepatic
Aprobri:
SUA: ptr diaree non-dizenteric determinat de E.Coli
Europa, America Latin, Asia i Africa: cteva indicaii printre care i EH
Doze eficiente
1200 mg/zi
Studiu ramdomizat, dublu-orb ptr. evaluarea eficacitii
Eficacitate semnificativ fa de placebo n ceea ce privete
ameliorarea asterixis-ului
Nu a reuit s amelioreze eficient status-ul mental

6/6/2014
PDC
14/73
Terapii farmacologice curente
dizaharide non-absorbabile
Farmacoterapie de prim linie n
ghidurile curente
Mecanism
Rmn nedigerate pn cnd ajung n
colon, unde inhib producia de
amoniac a bacteriilor i blocheaz
amoniacul sub form de amoniu non-
difuzabil n lumenul intestinal.
Exemplu
Lactuloza
6/6/2014
PDC
15/73
Tratament
T. bazat pe ipoteza falsului neurotransmitor
Aminoacizi ramificai
Soluii de aminoacizi cu AARAM n cantitate mare i
AAROM n cantitate mic alturi sau nu de ornititn
nu s-a observat o mbuntire a supravieuirii
Suplimentarea dietei cu AARAM sau cu hidrolizate
proteice mbogite cu AARAM
poate avea valoare n tratamentul de lung durat al EH
L-DOPA i Bromocriptina
pentru creterea concentraiilor cerebrale de
dopamin, n condiiile existenei unei diminuri a
activitii neurotransmisiei dopaminergice
6/6/2014
PDC
16/73
Tratament
Tratament bazat pe ipoteza GABA
Antagoniti ai receptorilor GABA-benzodiazepinici
induc o ameliorare tranzitorie a EH;
Flumazenil
medicamentul avocailor
Rspunsul la tratament apare n cteva minute dup iniierea
infuziei i se diminueaz la 2 4 ore de la oprirea acesteia.
Rspunsul clinic favorabil a fost susinut i de mbuntirea
marcat a potenialelor evocate senzitive
Rspunsul bun poate reprezenta un factor de prognostic bun
6/6/2014
PDC
17/73
Concluzii
EH condiie patologic complex, cu:
Manifestri clinice variind de la anomalii neuropatice
subtile pn la com, alturate unei boli hepatice
Patogenie complex la care un rol important l are
acumularea de amoniac ne-metabolizat
Opiuni terapeutice limitate
Abordarea terapeutic cea mai documentat este diminuarea
produciei bacteriene de amoniac i amplificarea eliminrii
acestuia din snge
Clisme, antibiotice, dizaharide non-absorbabile
Alte abordri:
Soluii de aminoacizi hepa, agoniti dopaminergici, antagoniti
de receptori benzodiazepinici