DIAGNOSTICUL DE SARCIN

SARCINA reprezinta starea fiziologica in care se

afla femeia din momentul fecundatiei pana la
expulzarea produsului de conceptie.
Varsta gestationala se calculeaza din momentul
conceptiei. In saptamani este egala cu durata
amenoreei exprimata in saptamani.
Durata gestatiei pentru specia umana este de
aproximativ 270-280 zile sau 39- 40 saptamani, sau
9 luni calendaristice.
n practic, pentru a calcula data probabil a
naterii (DPN), adaugm 10 zille la data primei zile a
ultimei menstruatii(UM) si socotim in continuare 9 luni
(sau scadem 3 luni) de la ultima menstruatie.
Ex: dac UM=01.01.2013 atunci DPN=11.10.2013







DIAGNOSTICUL DE SARCIN IN PRIMUL TRIMESTRU
Prima consultatie a presupusei gravide are ca scop:
-confirmarea sarcinii si a locului de implantare a oului (sarcina
uterina sau extrauterina)
-calcularea DPN (data probabil a nasterii)
-evaluarea factorilor de risc
-stabilirea planului de supraveghere a sarcinii
-afectuarea unor examene paraclinice
Consultatia va cuprinde: anamneza, examenul clinic general
si examenul ginecologic.
Diagnosticul biologic al sarcinii se bazeaza pe detectarea
hormonului - gonadotrofina corionic uman (HCG). Este
format din dou subuniti: alfa i beta (specific).
Secreia de HCG ncepe din ziua implantaiei cu o dinamic
de dublare a concentraiei la aproximativ dou zile. Valorile
maxime sunt obinute la 60-70 zile dup care scad la 100-130
zile.

ANAMNEZA
Prin suprimarea ovulatiei si a menstrelor, sarcina induce
amenoreea. Totodata ne intereseaza data ultimei menstruatii
normale(UM) care ne serveste la calcularea varstei gestalionale si a
datei probabile a nasterii(DPN), ca si caracterul ciclurilor menstruale
: daca sunt lungi, daca menstrele au un caracter regulat sau sunt
neregulate, daca si-a controlat data ovulatiei etc.
Inlaturea altor cauze posibile ale amenoreei (lactaia, climacteriu,
cauze generale ca: anemii severe,casexie)
Elementele subiective relatate de femeia gravida :
tulburarilor digestive (greturi, varsaturi, sialoree, modificari ale
gustului si apetitului, pirozisul, constipatia),
tulburarilor neuropsihice (iritabilitate, emotivitate, dereglarea orarului
somn-veghe, labilitate psihica) ,
tulburarilor urinare (polachiure)
senzatie de gonflare generala si tensiune mamara

Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina de prim trimestru o
deosebita importanta o are examenul clinic general si local.

EXAMENUL CLINIC GENERAL
1.Inspectia
(modificarilor clinice generale):
-masca de sarcina
-pigmentatia liniei albe
-aparitia de varice sau hemoroizi
-cresterea in greutate
-pigmentatia organelor genitale
Examinarea sanilor si
decelarea modificarilor induse de
sarcina la acest nivel:
-hiperpigmentatia..areolei
mamare
-aparitia areolei secundare
-a tuberculilor Montgomery
- infiltratia edematoasa a areolei
in,,,sticla de ceasornic"

2. Palparea
Se refera in special la
examenul sanilor,unde se
constata glanda mamara
-marita global de volum
-turgescenta, dureroasa
-picatura de colostru la
exprimarea mamelonului,
Catre sfarsitul trimestrului
intai se poate palpa uterul
suprasimfizar.

3. Percutia si ascultatia
nu ne furnizeaza date
evidente pentru stabilirea
diagnosticului in primul
trimestru

EXAMENUL LOCAL
Trebuie sa descopere:
semne care sa permita stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcina
si elemente care pot sa aiba repercursiuni asupra evolutiei
sarcinii sau nasterii, incadrand astfel gravida de la prima
consultatie in una din grupele de gravide cu risc.

1 La examenul cu valve se observa:
-peretii vaginali -de coloratie violacee
- turgescenti,
-uneori prezinta mici varicozitati
-umectarea vaginului -este mai intensa,
-uneori apare o leucoree mai intensa
-fanta este- mai dehiscenta
-cu orificiul vulvar mai lax
-colul este -violaceu
-cu orificiul fara glera
-putand prezenta mici varicozitati

2.Tactul vaginal combinat (transvaginal si transabdominal) ne ofera date
cu privire la:
-vulva si vagin: -pereti supli ,
-hiperumectarea,
-catifelarea acestora,
-relatii asupra fundului de sac vaginal
-colul: este - ramolit
- nmuiat
-de consistenta scazuta
Tarnier - la femeia negravida colul are consistenta varfului de nas iar
- la femeia gravida colul are consistenta buzelor
- istmul uterin este -suplu
-inmuiat
(permitand apropierea in aceasta zona a degetului intravaginal de cel
transabdominal)
-corpul uterin,ne ofera cele mai multe date in vederea stabiliri
diagnosticul de sarcina in primul trimestru.
- dimensiunea ,
-forma uterului la inceput piriforma devina globuloasa ,
umpland fundurile de sac laterale .
-consistenta scazut ,moale devine la sfarsitul primului
trimestru chistica unde degetul examinatorului se nfund n peretele
uterin ca ntr-o bucat de unt.







PRNCIPALELE SEMNE (DE PROBABILITATE): materne in
sarcina:

-semnul Hegar =inmuierea istmului uterin;
- semnul Mc Donald (al balamalei) = mobilitatea accentuata a
corpului uterin fata de istm/col;
-semnul Budin Noble= umplerea fundului de sac vaginal de catre
corpul uterin globulos;
- semnul Holzapfel= datorita consistentei pastoase uterul gravid
scapa cu greu din mana, fata de cel negravid care aluneca ca si
samburele de cireasa;
-semnul Bonnaire= consistenta pastoasa a corpului uterin care
poate fi deprimat digital cu usurinta;
- semnul Piscacek = dezvoltarea mai accentuata a cornului uterin in
care s.a nidat oul,dand formei uterului aspectul neregulat, cu un corn mai
mare si unul mai
Pot deveni semne de certitudine a existentei sarcinii mai ales daca
sunt urmarite in dinamica.

.


-
Uterul gravid
La termen ajunge la 1200-1500g cu o capacitate de 5 litri,de
la o greutate de 50 g pe care o are inainte de graviditate
depaseste inaltimea simfizei la inceputul lunii a II-a
se afla la jumitatea distantei dintre pube si ombilic la
inceputul lunii a III-a;
atinge nivelul cicatricei ombilicale in luna a v-a,
( inaltimea sa fiind de 20 cm);
se afla la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele
xifoidin in luna aVII(28-30 cm)
atinge apendicele xifoid in luna a VIII-a
coboar apoi cu 1-2 laturi de deget pana la termen, cand se
afl la aproximativ 2 cm sub apendicele xifoid,avand la 9
luni inaltimea de 32 cm

Cu ocazia fiecrui examen :

gravida va fi interogata asupra evolutiei sarcinii
de la ultima consultatie
va fi examinata clinic .Nu vor fi omise cu aceasta
ocazie:- masurarea TA,
-inaltimea uterului ,
- ascultatia BCF,cantarirea
cresterea ponderala a unei gravide in cele 9 luni
de sarcinia este aproximativ 10-12 kg.
cresterea lunara este de 1.5-2 kg
nu depaseste 500 g / sapt in luna a 9-a.
examenul sumar de urina va fi efectuat lunar in
ultimul trimestru de sarcina,
hemograma va fi repetata in trimestrul III de
sarcina chiar daca la luarea in evidenta a fost
normala,
repetarea RBW in ultimele luni de sarcina este
de asemenea obligatorie.

Examenul gravidei in trimestru lII de sarcina permite:

Aprecierea -starii fatului,
-dezvoltare ,
-vitalitate
Stabilirea- prezentaiei (partea fetala care intr prima n contact cu
aria strmtorii superioare materne) i
- poziiei(raportul dintre un punct fix de pe prezentaie i
reperele strmtorii superioare)
estimarea cu probabilitate a evolutiei nasterii
depistarea complicatiilor aparute in cursul sarcinii si a distociilor
potentiale .
.

Examenul gravidei in ultimul trimestru de sarcina cuprinde:

1.Inspectia, care va evidentia:
prezenta modificarilor de pigmentare caracteristice sarcinii;
modificarile sanilor
aparitia de vergeturi violacee
aparitia varicelor si prezenta sau absenta edemelor
abdomenul apare la inspectie marit de volum prin prezenta tumorii
reprezentate de catre uterul gravid

2.Palparea permite stabilirea diagnosticului de:
- prezentatie,
-pozitie sau de
- sacina multipla. si prezinta urmatorii 5 timpi:




Tehnica palparii obstetricale descrisa de Leopold (manevrele lui
Leopold)comporta urmatorii 5 timpi:

timpul I: acomodarea gravidei cu minile
examinatorului (palpare blnda superficiala)
timpul II: delimitarea fundului uterin cu
marginea cubitala a minii stngi si masurarea
cu ajutorul centimetrului a naltimii fundului
uterin, precum si a circumferintei abdominale
prin punctul de maxima proeminenta
timpul III: examinarea continutului segmentului
inferior si stabilirea tipului de prezentatie
timpul IV: palparea bimanuala a continutului
fundului uterin
timpul V: palparea bimanuala sau unimanuala
a flancurilor pentru determinarea situarii
spatelui fetal, permitnd definirea pozitiei
(dreapta sau stnga)
3. Auscultaia se practic cu aiutorul :
-stetoscopului obstetrical
-ultrasunetelor bazate pe efectul Doppler i
-ecografiei
Focarul de auscultatie maxima a batailor cordui fetal este situat
in prezentatie craniana de partea spatelui pe Iinia spinoombilicala
la unirea treimii superioare cu cele doua treimi inferioare
in prezentatia faciala focarul de auscultatie este foarte aproape
de urechea noastra in acelasi punct, dar de partea opusa spatelui
in prezentatia transversa, paraombilical ,la cativa cm pe linia
mediana,aproape de extremitatea cefalica a fatului;
in prezentatia pelviana de partea spatelui supraombilical si
paraombilical (intr-un punct situat pe prelungirea liniei spinoombilicale
ce pleaca din fosa opusa spatelui fatului)-
in sarcina gemelara decelam doua focare de auscultatie distincte,
la o oarecare distanta unul de altul.
Zgomotele cordului fetal(BCF-urile) sunt :
clare
bine batute
ritmice
au un caracter pendular (ritm embriocardic)
par a fi de intensitate si durata egala si echidistante

Frecventa medie este de 140 bti / minut (120-160)

Va trebui sa diferentiem zgomotele cardiace fetale de alte
zgomote sau sufluri:
materne:uterine aortice(sincrone cu suflul matern)
fetale: sufluri funiculare(sincrone cu bataile cordului fetal)


EXAMENUL CU VALVE
obligatoriu si va precede tactul vaginal
poate evidentia:
-malformati sau anomali ale tractului genital
-secreti patologice in vagin(sange, cautam originea sangerarii)

TACTUL VAGINAL
Va practicat in conditi de asepsie si de blandete
colul uterin
-situatie ,
-consistenta(copt ,necopt ,dur),
-lungime(scurt incomplet sters, sters),
-starea orificiului uterin(inchise,dehiscente,eventual dilatatia);
segmentul inferior: dezvoltarea formarea ,grosimea peretilor lui;
starea membranelor, daca orificiul este dilatat se va aprecia si
caracterul pungii amniotice: plata, piriforma, in tensiune
,hemisferica, groasa ,rugoasa, subtire, sau cu membrane previa;
Cu aceasta ocazie se stabileste:
prezentatia:
mobila-cand punctul cel mai decliv al prezentatiei se afla
deasupra planului stramtorii superioare
aplicata punctul cel mai decliv a coborat sub planul stramtorii
superioare
fixata- cand mica circumferinta de angajare se afla in planul
stramtorii superioare
angajata cand circumferinta de angajare a coborat sub planul
stramtorii superioare
se apreciaza supletea perineului si elasticitatea peretilor vaginali-
partile moi materne(bazinul moale)
EXAMINAREA BAZINULUI OSOS
Pelvimetria externa ofera date aproximative asupra bazinului
obstetrical
diametrul bispinos=24 cm
diametrul bicrest =28 cm
diametrul bitrohanterian=32 cm
diametrul antero-posterior a lui Baudeloque(intre punctul cel mai
proeminent al fetei anterioare a simfizei pubiene si apofiza spinoasa
a vertebrei a 5-a lombara)=20 cm
Rombul lui Michaelis (delimitat de apofiza spinosa a vertebrei
lombare a V-a, fosetele care corespund spinelor iliace postero
superioare, si punctul din care incepe santul interfesier) ne furnizeaza
date asupra formei simetriei si marimii excavatiei pelvine
Pelvimetria interna
Se efectueaza prin tactul vaginal intr-un prim timp incercam sa
atingem promotoriul lucru imposibil la bazinul normal.


Investigalii paraclinice in cursul sarcinii
1. Ecografia
2. Radiopelvigrafia este utilizata relativ rar pentru aprecierea viciilor de
bazin.
Ecografia in primul trimestru de sarcina
1. Anatomia ecografica normala in primul trimestru
In primul trimestru de sarcina dimensiunea sacului gestalional este
apreciat prin masurarea diametrului mediu al sacului(DMS)
Cu ajutorul sondelor endovaginale DMS poate fi depistat de la 2-3
mm (4 SA)
Aspectul normal al sacului gestational este
al unei colectii inconjurata de un inel hiperecogen
Depistarea saculul gestational, cu aiutorul
ecografiei transvaginale, corespunde unui
nivel al HCG-ului de 500-1500ui/l.

Aprecierea varstei gestationale
Pana la 5-6.5 SA aprecierea se face masurand sacul gestational
DMS
Dupa 6.5 SA aprecirea varstei sarcini se face masurand
lungimea embrionului de la extremitatea cefalica la extremitatea
distala (crown-rump lenght)
La 6.5 SA embrionul are o lungime de 5 mm si pot fi vizualizate si
pulsatiile cardiace
La 8-9 SA se pot observa miscarile embrionului
La 11 SA embrionul are o lungime de 30-35 mm, acesta se
transform n ft si se pot vizualiza mugurii membrelor, cordonul
ombilical, centri de osificare ai mandibulei , claviculei si maxilarului.
Deoarece si alte conditi de cele mai multe ori patologice pot
determina aparitia intrauterina a unei colectii
lichidiene,diagnosticul diferential ecografic trebuie facut cu:
endometrita;sangerari;chistul endometrial;stenoza cervicala; sacul
pendogestational al sarcinii ectopice.

Ecografia in trimestrul II si III de sarcina
Structurile de baza care vor fi identificate si masurate in trimestrul II si III
sunt:
1.Diametrul biparietal(DBP);este necesara o sectiune transversala a
craniului fetal (se masoara de la suprafata externa a tabliei craniene la
suprafata interna a tabliei craniene opuse)
In trimestrul II este parametrul cu cea mai buna acuratete pentru
aprecierea varstei gestationale
2. Circumferinta cranian(CC) masurarea se face pe aceeasi sectiune ca si
DBP. Apreciaza dezvoltarea fatului si varsta gestationala
3.Circumferinta abdominala: se face pe sectiune transversala a
abdomenuluin fetal la nivelul ficatului care trebuie sa cuprinda portiunea
ombilicala a venei porte si stomacul fetal
Intre 26-31 SA prezinta cea mai mare acuratete in determinarea varstei
gestationale,acesta mai apreciaza cresterea si dezvoltarea fetala
4. Lungimea femurului se va masura numai lungimea diafizei femurului fara
a cuprinde epifizele Reprezinta parametrul cu cea mai buna acuratete in
trimestrul II de sarcina iar unii autori sustin ca acesta se mentine si in
trimestrul III.



Radiopelvigrafia
Se realizeaza in urmatoarele incidene;
fata,permitand- studiul stramtorii superioare si
-depistarea ingustarilor transversale
profil aspectul fetei anterioare a sacrului, dimensiunile diametrelor
antero-posterioare ale tuturor celor 3 stramtori
Incidenta Colcher Sussman gravida in pozitie semisezanda pe
placa radiologica isi inclina trunchiul pe spate sub un unghi de
aproximativ de 60 de grade.
Consultatia prenatala si dispensarizarea
gravidei
Reprezinta un element major in diminuarea riscului matern si fetal
si in identificarea unei sarcini care are un risc obstetrical crescut
Scopul consultatirei prenatale consta in verificarea functionala a
organelor materne care vor fi suprasolicitate de sarcina;
supravegherea sarcinii si depistarea factorilor de risc pentru a
preveni complicatiile obstetricale ; dirijarea conditiilor de igiena a
sarcinii precum si pregatirea fizica si psihica in vederea nasterii
Prima etapa o constituie depistarea si dispensarizarea gravidelor
Luarea in evidenta este de preferat sa se faca in primul trimestru;
Dupa luarea in evidenta, gravida va fi urmarita periodic:
-lunar in primele doua trimestre;
-bilunar si saptamanal in ultimul trimestru de sarcina
V mulumesc !