Sunteți pe pagina 1din 35

1

Tulburari ale dispozitiei DSM-IV-CIM-10


Episodul depresiv.
Tulburare depresiva recurenta
Episodul maniacal.
Tulburare afectiva bipolara
Definitie: Tulburarile afective sunt tulburari psihice a caror caracteristica clinica comuna si
esentiala este alterarea dispozitiei.
Istoric:
Jules Flaret a descris pacienti care prezentau ciclic episoade de depresie si manie pe care
le-a denumit la folie circulaire (nebunie circulara)
Kael Ludwig Kahlbaum a propus temenul de ciclotimie, subliniind ca mania si
melancolia sunt expresia aceleiasi boli
Emil Kraepelin a descris mai multe variante clinice (manie, melancolie, depresie
recurenta si oscilatii moderate ale dispozitiei) pe care le-a reunit sub denumirea de boala
maniaco-depresiva
Sigmund Freud realizeaza o clasificare a depresiei in doua variante:
- depresie endogena determinata de modificari biologice
- depresie exogena determinata de pierdere

CLASIFICARE
-DSM TULBURARI AFECTIVE
Tulburari depressive FAScuprind tulb.cu elem. depres.care nu satisfac criteriile pentru TDM
distimie,
1,TD minor: ep.desimptome depressive cu durata 2 sptmni, dar <5 itermi cerui pentru
TDM
2Tulburarea disforica premenstrual:
3.. TD scurt recurent:>5 din 9 itemi Ep.DM durnd de la 2z,- 2S care apare 1 luna din 12
luni
4. TD postpsihotic a schizofreniei: un Ep,DMcare ap. n fazei reziduale a SK
5. Un Ep,DM suprapus peste tulburarea delirant, tulburarea psihotic FAS ori faza activ a SK
.
Tulburarea depresiva majora
-singurul episod
-recurenta 2 episoade separate 2 luni
- cu recuperare interepisodica-superpozabila peste distimie
-fara recuperare interepisodica-superpozabila peste distimie=dubla depresie

2


Tulburarea distimica= K=sd.depresiv incomplet fara ev.episodica si cronica
= DSM-2 ani de dispozitie depresiva m.m.zile da decat nu
( + )simptome depressive ce nu intrunesc criteriile ep.DM
Tulburarea bipolara
Tulburarea bipolara tip I= 1 sau m.m. ep.M/Mx( ) (ep).DM
Tulburarea bipolara tip II= 1 sau m.m. (ep.) DM recurent (+).>1ep.hM
TBI/TB II-cu cicluri rapide
Tulburarea ciclotimica=per.cu simpt.hM+per.D,pt.2 ani din care <2 luni nu au fost simptome

ICD 10 TULBURARI AFECTIVE
Episod manical-hM .Msimpt.psihotice,alte ep.M,nespecificat
Tulburare afectiva bipolara-ep.actual - hM,Msimpt.psihotice
-epD-moderat,mediu,seversimpt.psihotice
-ep.Mx
-actual in remisie
-alte tulb.bipolare/nespecificat
Episod depresiv-cu simptome somatice/mediu/moderat/seversimpt.psihotice
Tulburare depresiva recurenta
-epactual-moderat,mediu,seversimpt.psihotice
-actual in remisie
-alte tulb.depresiv recurente /nespecificat
Tulburari persistente ale dispozitiei-Ciclotimia
- Distimia

- TABLOUL CLINIC :EPISODUL DEPRESIV DSM
- Conform DSM IV criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major termen
specific pentru episodul depresiv din cadrul tulburarii depresive recurente sau bipolare
diferentiindu-l de depresia reactiva (cu mentiunea ca primelor doua simptome li se atribuie o
pondere crescuta in stabilirea diagnosticului) sunt:
1. dispozitie depresiva (sau iritabilitate la copii si adolescenti);
2. scadere marcata a interesului sau placerii pentru orice sau pentru cea mai mare parte a
activitatilor;
3. scadere sau crestere semnificativa in greutate; scadere sau crestere a apetitului alimentar;
4. insomnie sau hipersomnie;
5. neliniste sau lentoare psiho-motorie;
6. oboseala sau pierderea energiei;
7. sentimente de inutilitate sau vinovatie excesiva sau inadecvata;
8. capacitate scazuta de concentrare, indecizie;

3

9. ganduri recurente legate de moarte, ideatie suicidara recurenta fara un plan specific,
tentativa suicidara sau un plan specific de suicid.
-Simptome biologice sau somatice sunt simptome ale episodului depresiv care pledeaza
pentru caracterul endogen al depresiei (absenta lor nu exclude insa caracterul endogen al
depresiei)
- perturbarea somnului
- variatia diurna a dispozitiei in mod caracteristic dispozitia depresiva este accentuata
dimineata, ea ameliorandu-se dupa-amiaza si seara
- pierderea apetitului alimentar cu scadere in greutate
- constipatie
- pierderea libidoului si, la femei, amenoree
-Simptome psihotice
- ideile micromanice intrunesc caracteristicile ideilor delirante
- halucinatii voci defaimatoare sau mirosuri si gusturi dezagreabile
- stuporul depresiv


Criteriile de diagnosticDSM pentru Episodul Depresiv Major
A. 5 dintre urmtoarele simptome au fost
-prezente .n cursul aceleiai perioade de 2 sptmni, i
reprezint o modificare de la nivelul anterior de funcionare;
cel puin unul dintre simptome este,
fie (1) dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau plcerii:
Not: Nu se includ simptome care este clar c se datoreaz unei condiii medicale generale ori
idei delirante sau halucinaii incongruente cu dispoziia.
(1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin
relatare personal (de ex., se simte trist sau inutil), ori observaie fcut de alii (de ex., pare
nlcrimat).
Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil;
(2) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, cea
mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatare personal, fie
prin observaii fcute de alii;
(3) pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n greutate (de ex., o
modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau eretere a
apetitului aproape n fiecare zi.

4

Not: La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate;
(4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi;
(5) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu numai
senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare);
(6) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi;
(7) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant)
aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a fi
suferind);
(8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi
(fie prin relatare personal, fie observat de alii);
(9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un
plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional ori n alte domenii importante de funcionare.
D. Simptomeie nu se datoreaz efectelor fizioiogice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex.,
hipotiroidism).
E.Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei fiine iubite,
simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcional
semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideaie suicidar, simptome psihotice sau
lentoare psihomotorie.
- TABLOUL CLINIC :EPISODUL DEPRESIV ICD-10

simptomele definitorii ale episodului depresiv sunt sistematizate in doua categorii: simptome
tipice si simptome comune.
-Simptomele tipice sunt reprezentate de:
a. dispozitie depresiva;
b. pierderea intereselor si bucuriilor;
c. reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate scazuta.
-Simptomele comune constau in:
a. reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei;
b. reducerea stimei si increderii in sine;

5

c. idei de vinovatie si lipsa de valoare;
d. viziune trista si pesimista asupra viitorului;
e. idei sau acte de autovatamare sau suicid;
f. somn perturbat;
g. apetit alimentar diminuat

Criterii ICD 10Episod depresiv
In episoadele depresive tipice usoare,moderate sau severe, pacientul sufera de
-scaderea dispozitiei,
-reducerea energiei siscaderea in activitate.
-oboseala marcata este obisnuita chiar dupa un efort minim.
-reducerea capacitatea de a simti placere, interes si concentrare,
-Somnul este de obicei perturbat si
-apetitul diminuat.
-Stima fata de sine si increderea in sine sunt intotdeauna reduse
- idei de vinovatie sau devalorizare. prezente, chiar in forma usoara,
- Dispozitia scazuta variaza putin de la zi la zi, este insensibila fata de circumstante si
poate fi insotita desimptome asa-numite 'somatice', cum ar fi
pierderea interesului si a sentimentelor de placere,
trezirea dimineata cu cateva ore inaintea celei obisnuite de trezire,
depresie mai agravata dimineata,
incetinire psihomotorie marcata, agitatie,
pierderea apetitului,
pierderea in greutate
si pierderea libido-ului.
Depizand de numarul si severitatea simptomelor, unepisod depresiv poate fi specificat ca
usor, moderat sau sever.
-De specificat daca se produce /nu in perioada postnatala
- Include: episoade unice de:
-reactie depresiva
- depresie psihogena
- depresie reactionala
-Exclude: tulburarea de adaptare
tulburarea depresiva recurenta

FORME CLINICE ALE EPISODULUI DEPRESIV MAJOR
-Clasice avea la baza criteriul taxonomic aspectul semiotic:
1. depresia simpla,

6

2. depresia anxioasa,
3. depresia stuporoasa,
4. depresia vitala,
5. depresia deliranta

-Actual DSM distingem in cadrul ep.DM: A)-actualB)ep.DM recurrent
A)-actual sau cel mai recent:
I-criteriul severitatiiusor,moderat,sever simpt.psihotice
II- dupa criteriul evolutiv: remisiune (c/p),cu elem.melancolice,atipice,catatonice,postpartum
B) ep.DM recurrent-ev.specific longitudinala- superpozabila distimie recuperare
interepisodica
-cu pattern sezonier specific -




-cu cicluri rapide

A)-actual sau cel mai recent:
- - I- 4 forme clinice urmand criteriul severitatii care au la baza
Tipul de ep D Nrde
simptome
severitatea
simptomelor

dizabilitatea
usor 5-6 2S minima
moderat >5-6 Apreciabila-impiedica
desf.activitatilo
Sever
(-)simpt.psihotice
(+)simpt.psihotice
congr.cu disp
Cele
m.m.simpt.
Evidenta-inabilitate de
adesf.activitati


Temele delirante congr.cu dispoz.includ
- Idei delirante de culp (de ex., de a fi responsabil de maladia unei fiine iubite),
- Idei delirante de pedeaps meritat
(de ex., de a fi pedepsit din cauza unui pcat moral ori a unei insuficiene personale)
-idei delirante nihiliste (de ex., de distrugere personal sau a lumii), i
- idei delirante somatice (de ex., c ar avea cancer ori c propriul corp a disprut")
- idei delirante de ruin (de ex., de a fi ruinat).

7

Halucinaiile, cnd sunt prezente, sunt de regul tranzitorii i nonelaborate i pot implica voci
care admonesteaz persoana pentru lipsuri sau pcate.

Temele delirante incongr.cu dispoz. sunt mai rar intalnite si includ
-idei delirante de persecuie
(fr temele depresive, cum c individul merit a fi persecutat),
-idei delirante de inserie a gndurilor (adic,propriile gnduri nu sunt ale sale),
- idei delirante de difuzare a gndirii (adic, i alii pot s-i aud gndurile proprii)
- idei delirante de control (adic, propriile aciuni se afl sub un control exterior).


- - II-forme clinice dupa criteriul evolutiv
1 remisiune- totala (complet) necesit o perioad de cel puin 2 luni, n care nu exist
simptome
semnificative de depresie.
-parialare 2 variante
a)mai exista unele simptome depresiv care nu satisfac criteriile epDM
b) nu mai exist simptome depresivde mai puin de 2 luni.

2 cu elemente melancolice-prezenta simptomatologiei ep.DM sever

- Pierderea placerii pt.toate sau aproape toate activitile
- lipsa reactivitatii la stimuli de regul plcui
( a nu se simi mult mai bine, chiar temporar, cnd survine ceva bun).
- depresia mai accentuata dimineata
- insomnii matinale (trezirea cu 2 ore mai devreme)
- retard psihomotor marcat/agitatie
- scaderea marcata a apetitului si a G
- culpabilitate excesiv-sau inadecvat.
- scaderea marcata a libidoului

3 cu evolutie cronica-prez.simptomelor-moderate asemanatoare cu a ep.depresinv moderat
-continua2 ani

-reprezinta 10-15 % din pacientii depresivi
DSMIV adauga
4.cu elemente atipice apetit crescut sau plus ponderal,
hipersomnie,
senzatie de greutate in membre - paralizie ca de plumb"

8

perceperea rejeciei interpersonale.
Specificantul cu elemente atipice" nueste pus, dac au fost' satisfcute criteriile pentru
cu elemente melancolice" ori cu elemente catatonice" n cursul aceluiai episod depresiv
major.
5.cu elemente catatonice>2 din 5 inhibitie psihomotorie, ag,psihomotorie, negativism,
sterotipii

Sugestibilitate
6.cu debut potpartum la 4 S de la nasterecu simptome psihotice sau non psihotice

B .Evolutia.ep.DM recurrent
Recurrent=dou episoade repetate n 5 ani sau cel puin trei episoade naintea episodului
curent
-ev.specific longitudinala-superpozabila distimie recuperare interepisodica
- ne superpozabila
-cu pattern sezonier specific -cu debut toamana iarna,remisiune primavera
-ep sezoniere m.m. decit ep.sezoniere

Legatura temporala cu un anotimp (toamna, iarna) in cel putin 2 ani
Remisiunile - in aceeasi perioada ( primavera,vara,)
episod depresiv (ED) - frecvent cu trasaturi atipice
60-90% femei
-cu cicluri rapide-cel putin 4 episoade de tulb.dispozitiein ultimile 12 luni ce satisfac c
ep.DM,M,hM,MX
Depresia major rezistent la tratament dac cel puin trei tentative terapeutice consecutive i
corect administrate nu duc la remisiunea episodului depresiv.


Tulburarea depresiva recurenta(depresia monopolar, depresia unipolar)
EPIDEMIOLOGIE:
-prevalenta- riscul de a face un episod depresiv pe parcursul intregii vieti este de 10 15 %
-pt femei -15% - 25%barbati-5-12%
- incidenta este de doua ori mai mare la sexul feminin
-varsta de debut 20-50 ani, medie: 40
- riscul creste cu varsta,
- actualmente se observa cresterea incidentei la tineri
-mai frecvent la cei singuri

9

- Dup vrsta de 50 de ani, rata femeilor devine egal cu cea a brbailor.
- nu sunt confirmate corelatii socio-culturale

ETIOLOGIE:
- Ipoteza genetica
- Ipotezei psihologice
- Personalitatea
- Ambianta din primii ani de viata si evenimentele stresante
- Teoriile psihanalitice
- Teoriile comportamentale clasice
- Teoriile cognitive
- teorie cognitiv-comportamentala,
- Ipoteza biochimici
-Ipoteza endocrina

Ipotezagenetica
Studii familiale: rudele de gradul I risc de 2-3 ori mai mare de TDM fata de populatia generala
Studii adoptie: confirma importanta factorului genetic; copiii celor cu TDM au risc crescut
Studii gemeni:
-monozigoti - 46-50%
-dizigoti 10-25%, medie 20%
-exista rate crescute ale altor tulburari psihice in familiile celor cu tulburare afectiva, tulburari
psihiatrice care pot fi legate etiologic de tulburarea afectiva, cel mai frecvent mentionate fiind
alcoolismul si tulburarea de personalitate de tip antisocial boala cu spectru depresiv
(depressive spectrum disease).

Ipoteza psihologica

Personalitatea
- nici un tip de personalitate nu pare a predispune la tulburari depresive unipolare;
- Personalitatea premorbida: obsesiv-compulsiv, histrionic
Ambianta din primii ani de viata si evenimentele stresante
- privarea materna (fapt sugerat de psihanalisti) si
- tipul relatiilor cu parintii (parinti mai nepasatori sau hiperprotectori)
- existenta unui exces de evenimente de viata in lunile premergatoare debutului tulburarii
depresive,
- unelebolile somatice pot actiona ca factori stresanti nespecifici in provocarea tulburarilor
depresive, si pot avea o mai mare probabilitate de a fi urmate de depresie
(de exemplu mononucleoza infectioasa, parkinsonismul si anumite tulburari endocrine)

10

- Teoriile psihanalitice traditionale sustineau faptul ca depresia apare la persoanele
caracterizate printr-o nevoie crescuta de dependenta, nevoie care s-ar datora unor conflicte
inconstiente aparute in stadiul oral de dezvoltare al personalitatii. Aceste persoane sunt
predispuse la a dezvolta sentimente afective negative intense in cazul in care sunt rejectate sau
daca pierd persoana iubita persoana care le satisface nevoia de dependenta.
- Teoriile comportamentale clasice explica depresia ca fiind generata de pierderea unor
surse importante de recompensa, altfel spus de pierderea intaririlor pozitive. (de exemplu a
locului de munca sau a unei persoane apropiate) si depresia in sine determina o reducere a
activitatilor placute sursa si ele de recompense. Aceasta va accentua depresia si, totodata, prin
simpatia si atentia crescuta a celor din jur, determina mentinerea starii afective negative printr-un
mecanism de reintarire.

- Teoria cognitiva a depresiei elaborata de Aaron Beck se bazeaza pe ideea ca anumite
persoane, in situatii particulare, dezvolta cognitii gresite. Astfel de cognitii gresite sunt:
- de a se considera vinovati in mod nejustificat cand lucrurile nu merg cum trebuie, sau
- focalizarea pe aspectele negative ale unei situatii si exagerarea acestora, sau o
- generalizare pripita si nejustificata a unor concluzii pesimiste.
Aceste cognitii depresive sunt erori care stau la baza aparitiei gandirii negative si a altor
simptome ale depresiei. Astfel, el considera ca tulburarea primara o reprezinta aceste cognitii
depresive

- O teorie cognitiv-comportamentala a depresieiare la baza conceptul de neajutorare
invatata datorata perturbarii sau lipsei de a invata sa prezica consecintele actiunilor lor. Cand
animalele de laborator pierd controlul asupra unor consecinte aversive ale comportamentului lor
devin inactive. Oamenii care invata in conditii de laborator o neajutorare temporara realizeaza
anumite sarcini specifice intr-o maniera identica cu pacientii depresivi. Astfel s-a ajuns la
concluzia ca lipsa controlului asupra propriei existente, in special asupra recompenselor si
stresorilor poate juca un rol important in depresie.

Ipoteza biochimica
Ipoteza monoaminica Se bazeaz pe constatarea unor niveluri sczute n fanta sinaptic, - a:
1 .Serotonina - obiectivat de:
- efectul ISRS;
- scderea receptorilor 5-HT2 dup administrarea antidepresivelor;
- antidepresivele AD- atipice (mirtazapina, nefazodona)
cresc selectiv transmisia serotoninic prin (+) recept.5HT1a
- scderea metaboliilor serotoninei n LCR-ul sinucigailor;
- scderea triptofanului (precursor al serotoninei) plasmatice la depresivi
2 Noradrenalina ( mai ales dimineaa) ,fapt dovedit de :
- blocarea recaptarii NA AD NA (reboxetina, rnaprotilina, desipramina)

11

- aciunea inhibitorie a autoreceptorilor tip alfa2 (mirtazapina, mianserina). ri.
3 Dopamina are un nivel scazut ,fapt dovedit de
- studile care sugereaza legtura ntre deficitul de DA din boala Parkinson i depresie,
- efectul antidepresivelor predominant DA- ergice (amineptina, bupropionul,
nomufensina).

-Ipoteza endocrina.

Secretia de cortizol a glandelor corticosuprarenale este cub control hipotalamo-hipofizar, astfel:
hipotalamusul sintetizeaza si secreta CRH (corticotropin releasing hormone) care ajunge in
hipofiza prin sistemul vascular port hipotalamo-hipofizar. La nivelul hipofizei, corticotropina va
stimula celulele corticotrope sa secrete ACTH (hormonul adreno- corticotrop), hormon ce va fi
apoi eliberat in sange si va ajunge la glandele suprarenale unde va stimula biosinteza
corticosteroizilor de tipul cortizolului.

Dexametazona este un steroid de provenienta exogena, avand structura asemanatoare
cortizolului, ce va inhiba secretia de ACTH prin feed-back. Scaderea ACTH eliberat de catre
hipofiza va reduce si cortizolemia (organismul percepe existenta unui nivel crescut al steroizilor
si nu va considera necesar o stimulare suplimentara a productiei de hormoni, ca urmare va
reduce ACTH si prin aceasta se reduce si secretia endogena de cortizol).

Ipoteza endocrina.
- in depresie s-au evidentiat anomaliile care apar in controlul secretiei de cortizol:
- in mod normal-max.secretiei de cortizolul este dimineata
- dupa administrarea la miezul noptii a unui corticosteroid de sinteza puternic - dexametazona-
- in mod normal are loc scaderea secretiei de cortizol dimineata
- la pacientii depresivi, in proportie de 20-40%, -secretiei de cortizol
- nu scade dimineata
- ramane la nivele inalte pe parcursul dupa-amiezii si serii
. Aceasta rezistenta la dexametazona (test de supresie pozitiv) se intalneste in principal in
tulburarile depresive cu simptome biologic
-

DIAGNOSTICUL (+)
Tabloul Clinicse caracterizeaza prin
-succesiunea de episoade depresive separate de interval liber
-cu absenta unui episod hipomaniacal, maniacal sau mixt (in cazul in care in evolutie survine un
episod maniacal, hipomaniacal sau mixt diagnosticul se schimba in tulburare afectiva bipolara)
60% idei de suicid, 4-5% pana la 10-15% se sinucid
90% anxietate

12

adolescenti, tineri: iritabilitate, tulburari de comportament, abuz de substante
varstnici:
prevalenta 25-50%
subdiagnosticata, subtratata
acuze somatoforme care pot masca depresia
pseudodementa

Aspect: facies depresiv, retard psihomotor
Perceptie: acuze somatoforme, simptome psihotice: halucinatii in formele severe
Atentie si memorie: afectate (70-80%)
Constiinta bolii: prezenta
Gandire: lentoare, accentuarea obsesiilor, ambivalenta, ideatie cu un continut negativ:
inutilitate, incapacitate, culpabilitate,
idei suicidare (de evaluat!!)

Evaluarea ideatiei suicidare si a riscului:
daca ideile exista, daca are un plan
antecedente de TS
idei ++ de inutilitate
abuz de substante
izolare sociala
grad ++ de anxietate, panica, neliniste
majoritatea pacientilor care s-au sinucis au fost vazuti de un medic, au cautat ajutor intr-un
interval de o luna

In formele severe: idei delirante congruente/incongruente cu dispozitia
Dispozitie: depresie, anxietate, disforie, iritabilitate
Activitate: lentoare, fatigabilitate
Ritm nictemeral: tulburari de somn
Apetit alimentar: afectat


Criteriile DSMde diagnostic pentru Tulburarea Depresiv Majora Recurent:

A. Prezena 2 a episoade depresiv majore
Not: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie s existe un interval de cel puin 2 luni
consecutive n care nu sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major.
B. Episoadele depresive majore- nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo afectiv i
- nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform,
tulburarea delirant sau tulburarea psihotic fr alt specificaie.

13

C. Nu a existat niciodat un episod maniacal un episod mixt ori un episod hipomaniacal
Not: Aceast excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadelor maniacale,
mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan ori de un tratament sau sunt datorate
efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.


-dupa DSM - Episodul depresiv actual (din TDM recurenta)

-daca intruneste criteriile pt.a fi major poate fi
Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elemente psihotice;
Cronic
Cu elemente cat tonice
Cu elemente melancolice
Cu elemente atipice
Cu debut postparturn
-daca nuintruneste criteriile pt.a fi major se foloseste patternul celui mai recent episod:
n remisiune parial, n remisiune complet
Cronic
Cu elemente catatonice .
Cu elemente melancolice
Cu elemente atipice
Cu debut postpartum
Specificanii evoluiei longitudinale Cu i Fr recuperare interepisodic
Cu pattern sezonier -,


-dupa ICD 10 Episodul depresiv actual (din TDM recurenta) -, in functie de severitate
poate fi:
-usor(2-3 simptome) -fara simptome somatice
- moderat(>4 simptome ) - cu simptome somatice

-sever
- fara simptome psihotice
-mai multe din simptomele de mai sus, pierderea tipica a stimei de sine si
ideile de
devalorizare si vinovatie. Gandurile si actele de sinucidere sunt obisnuite, iar un
numar de simptome 'somatice' sunt de obicei prezente.

- cu simptome psihotice

14

-cu prezenta halucinatiilor, ideilor delirante, incetinire psihomotorie sau
stuporii atat
de severeincat de obicei sunt imposibile activitatilesociale obisnuite; se poate ca
viata sa fiepusa in pericol din cauza ideilor desinucidere, deshidratare sau infometare.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-depresia asociat unei boli somatice debuteaz dup instalarea acestei boli somatice. Sunt
necesare consulturi interdisciplinare i examene complementare;
- depresie induse de substante:clonidina, propranolol, rezerpina, barbiturice, benzodiazepine,
corticosteroizi, antineoplazice
(10-15% din depresii = secundare boli organce/substante)

- cu tulburari psihotice in primul rand cu tulburarea schizoafectiva tip depresiv-dg diferential -
episodul depresiv sever cu elemente psihotice
- cu distimia n care simptomele depresive minore persist pe o perioada a doi ani, n care
pacientul are mai multe zile cu dispoziie distimic dect fr;
- Cu doliu necomplicat-depresia de doliu ncepe la 2-3 sptmni dup decesul persoanei
semnificative i se rezolva n 6-8 sptmni. Dac persist peste 2 luni, se va pune diagnosticul
de depresie major (cu debut reactiv).

Evolutie:Tulburarea depresiva recurenta
- debutulbrusc intr-o per.de cateva de zile
-tardiv e asociat cu absenta AHC,TP Antisociala,Abuzului de alcool,
- poate avea loc la orice varsta inclusiv in copilarie
-etatea medie la debut <40 ani ( dupa Kaplan)
- pt primul episod DM in 50% din cazuri este precedat de o per.prodromala in care
exista
simptome depresiveinainte de identificarea I ep.D
-Evolutie de lunga durata,( cu recaderi,) uneori cronica (2 ani fara remisiuni)
- Riscul recderii
- dup un episod este de 50%, iar
- dup trei episoade este de 80%.
Media episoadelor n cursul vieii este de patru episoade.
Intervalul mediu dintre episoade scade cu creterea numrului episoadelor
(de la 6 ani dup dou episoade,
la 2 ani dup trei episoade).
Remisiunea complet dup un episod apare la 50% din cazuri n 6 luni.

-ED devin mai severe, mai frecvente cu inaintarea in varsta

15

- ED netratat: 6-13 luni, tratat max 3 luni
-sansa de recuperare a pacientiilor tratati -6 luni-in spital pt.I episod DM
este de - (dupa Kaplan 50% )pentru recuperare completa
- pentrurecuperare partial

- Pentru aceasta categorie de pacientii-recuperare partial se vorbeste de TDM recurenta
a carei evolutie poate fi:
-unii au ep.DM isolate separate de m.m.ani farta nici un simptom depresiv
- altii au agregari de episoade DM fara intervale libere
- altii au ep.DM din ce in ce mai frecvente cu cat inainteaza in varsta a.c
-riscul recderii dup un episod este de 50%, iar
dup trei episoade este de 80%.
- Media episoadelor n cursul vieii este de patru episoade.
- Intervalul mediu dintre episoade scade cu creterea numrului episoadelor
(de la 6 ani dup dou episoade,
la 2 ani dup trei episoade).


- Tratamentul de intretinere (profilactic) scade frecventa recaderilor
- recuperarea competentele profesionale si sociale dupa un episod depresiv este la
nivelul existent anterior instalarii simptomelor)
- prognosticul este bun daca se respecta tratamentul profilactic specific

Rau nefavorabil prognostic bun favorabil
rea Adaptare
premorbida
buna
Precoce debut tardive
prezente comorbiditati
dependenta
alcoolica
TP,distimiaTAX)
absente
M sex F
Multe Nr.epDM Cat mai putine

Factori de risc
1. istoric de episoade depresive anterior;
2. istoric familial de tulburare depresiv, ndeosebi la rude de gradul 1
3. istoric de TS;
4. sexul feminin;
5. vrsta de debut nainte de 40 ani;

16

6. perioada post - partum;


Episodul maniacal

Tablul clinic
-dispozitie elevata sau iritabilitate
-crestere a volumului si vitezei activitatii mentale ritm ideativ accelerat cu presiunea gandirii si
vorbirii, fuga de idei
-cresterea volumului si vitezei activitatii motorii mimica si gestica ample si rapide, scaderea
nevoii de somn, polipragmazie

-Simptome psihotice:
- deliruri expansive, uneori de persecutie (nerecunoasterea calitatilor personale deosebite
din reaintentia celor implicati)
- pierderea marcata a coerentei gandirii, care face mesajul neinteligibil
- dezorganizarea actelor motorii cu agitatie psiho-motorie pana la furor maniacal
- neglijarea alimentatiei si a igienei personale
- halucinatii congruente sau eventual incongruente cu dispozitia

Episodul mixt episod afectiv care prezinta simptome atat ale episodului depresiv cat si
a celui maniacal, fara ca una dintre cele doua tipuri de manifestari sa domine in mod evident
tabloul clinic.
Criteriie DSM de diagnostic pentru Episodul Maniacal
A 0 perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent,
durnd cei puin o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea)
-dispoziie expansive= entuziasm nedisciminatoriu pt.interactiuni
interpersonal,ocupationale,sex,
-dispoziieiritabil=expresia tensionata afectiv(-)miniaturala a maniei coleroase
B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei,
3 din 7 simptome au persistat (4 dac dispoziia este numai iritabil
(1) stim de sine exagerat sau grandoare;
(2)scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup numai trei ore de somn);
(3)mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu;

17

(4)fug de idei(relativ coerenta) sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate;
(5)distractibilitate (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau
irelevani);
(Hipoproxesie voluntata+hiperprosexie spontana)
(6)creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau a coal, ori din
punct de vedere sexual) sau agitaie psihomotorie;
(creterea activitii la nivel de initiative,-polipragmazie-se apuca de m.m activitatii pe care nu le
duce la bun sfarsit
creterea activitiise manifesta si prin neliniste ,mers de colo-colo,conversatii
multiple,intrusive,crize clastice,aj.p.l.furie maniacala)
(7)implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite
(de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite).
(Isi cumpara 20 perechi de sosete,antichitati costisitoare fara sa aiba bani)
C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
D. Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n
funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, ori s necesite
spitalizare pentru a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datoreaz -efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori
- Unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Not: Episoadele asemntoare celor maniacale i care sunt clar cauzate de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., medicamente, terapie electrocar- vulsivant, fototerapie) nu
trebuie sconteze pentru un diagnostic de tulburare bipolar I).
Trasaturi asociate:-labilitate dispozitionala
-Ap.mom.de depresie
-halucinatiile,id.delir. sunt frec. concordante cu dispozitia


Criterii ICD 10 Episod maniacal

Toate subdiviziunile acestei categorii ar trebui sa fie folosite numai pentru un singur episod.

18

Episoadele hipomaniacale sau maniacale la indivizii care au avut unul sau mai multe episoade
afective
anterioare (depresive, hipomaniacale, maniacale sau mixte) ar trebui sa fie codificate ca tulburari
afective bipolare
Include: tulburarea bipolara, episode maniacal unic

ICD 10 Manie fara simptome psihotice
Dispozitiaeste crescuta nepotrivindu-se circumstantelor pacientului si poate varia de la o
jovialitate nepasatoare la o agitatie aproape incontrolabila.
Expansivitatea este insotita de o energie crescuta, care rezulta in hiperactivitate, presiune de a
conversa si o necesitate scazuta de somn.
Atentia nu poate fi retinuta si exista deseori o distractibilitate marcata.
Stima fata de sine este deseori ridicata avand idei grandioase si mare incredere in sine.
Pierderea inhibitiilor sociale normale poate avea ca rezultat un comportament care este
indiferent, imprudent sau neadecvat circumstantelor si nerational.

ICD 10 Manie cu simptome psihotice
In plus fata de tabloul clinic descris la sunt prezente idei delirante (de obicei grandioase) sau
halucinatii (de obicei voci care vorbesc direct pacientului) sau agitatia, activitatea motorie
excesiva si fuga de idei sunt atat de extreme incat subiectul devine de neinteles sau inaccesibil
unei comunicari normale.
Manie cu:
- simptome psihotice conforme dispozitiei
- simptome psihotice neconforme dispozitiei
Stupoare maniacala

Episodul mixt episod afectiv care prezinta simptome atat ale episodului depresiv cat si a celui
maniacal, fara ca una dintre cele doua tipuri de manifestari sa domine in mod evident tabloul
clinic.

Criteriile DSMde diagnostic pentru Episodul Mixt
A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal , ct i pentru episodul depresiv major
(cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn.
B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n
funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, sau pentru a
necesita spitalizare spre a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice.
C. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog
de abuz, un medicament sau alt tratament) ori ale unei condiii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).

19

Not: Episoadele similare celor mixte i care sunt evident cauzate de tratamentul antidepresiv
somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze
pentru diagnosticul de tulburare bipolar I.

Criterllie DSMde diagnostic pentru Episodul Hipomaniacal
A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil persistent, durnd cel
puin 4 zile, i care este net diferit de dispoziia nondepresiv uzual.
B. In cursul perioadei de perturbare afectiv, au persistat trei (sau mai multe) dintre urmtoarele
simptome (patru, dac dispoziia este numai iritabil) i au fost prezente ntr-un grad
semnificativ:
(1) stim de sine exagerat sau grandoare;
(2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte reconfortat dup numai 3
ore de somn);
(3) mai locvace dect n mod uzual sau presiunea de a vorbi continuu;
(4) fuga de idei sau experiena subiectiv c gndurile surit accelerate;
(5) distractibilitate (adic, atenie prea uor de atras de stimuli externi
neimportani sau irelevani);
(6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau la coal ori din
punct de vedere sexual) sau agitaie psihomotorie;
(7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile
(de ex., persoana se angajeaz n efectuarea de cumprturi excesive, n indiscreii sexuale, n
investiii
n afaceri nesbuite).
C. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate care nu este caracteristic
persoanei atunci cnd nu prezint simptome.
D. Perturbarea dispoziiei i modificarea n funcionare sunt observabile de ctre alii.
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea
social sau profesional, ori pentru a necesita spitalizare, i nu exist elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaz -efectelor fiziologice directe ale unei substane
(de ex., un drog de abuz, un medicament, sau alt
tratament) ori
- Unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
Not; Episoadele similare celor hipomaniacale i care sunt cauzate n mod clar de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu
trebuie sa fie luate n consideraie pentru un diagnostic de tulburare bipolar II.

Criterii ICD 10 Hipomanie

O tulburare caracterizata printr-o crestere usoara a dispozitiei, energie si activitate crescute si, de
obicei, sentimente intense de bunastare si eficacitate atat fizica cat si mentala.

20

Sociabilitatea crescuta, vorbaria, familiaritatea extrema, energia sexuala crescuta si o necesitate
scazuta de somn sunt prezente deseori, dar nu intr-o maniera care sa duca la o intrerupere grava a
muncii sau sa rezulte intr-o respingere sociala.
Iritabilitatea, vanitatea sau comportamentul grosolan pot lua locul unei sociabilitati mai euforice
in general. Perturbarile de dispozitie si comportament nu sunt insotite dehalucinatii sau idei
delirante.

Forme clinice ale ep.maniacal si mixt
-clasice-avea la baza aspectul fenomenologic
1. -mania simpla sau hM -considerata forma expansiva a ciclotimiei
actual DSM-hM apartine TB II
2. -mania acuta
3. mania supracuta,
4. -mania deliranta
5. -mania confuziva,
6. -mania depresiv anxioasa
-Actual DSM distinge in cadrul ep.M A)-actual - - criteriul severitatii usor
moderat

sever simpt.psihotice

-criteriul evolutiv
1.remisiune - totala (complet) pt.perioad de cel puin 2 luni, nu exist simptome maniacale
- partial

2.cu elem. catatonice >2 din 5 inhibitie psihmot, ag,psihomot, negativism, sterotipii
,Sugestibilitate

3 cu debut potpartum

B) ep.M recurent
A) actual sau cel mai recent
-4forme clinice urmand criteriul severitatii care au la bazape baza
Tipul de epM nr de simptome severitatea simptomelor dizabilitatea
Usor-hM 3-4 din 7
pt 4 zile
Nu se aplica
Nu poate fi vb de
nu det.

21

simptome,ci de
manifestarile hM-nu
necesita internare
moderat cretere
extrem a activitii sau
deteriorare a judecii
Severa(-)
manifest,psihotice
ample necesitatea unei supravegheri
aproape permanente
Severa(+) m.psih
congruente cu
dispoziia.
-Idei delirante,
-halucinaiilor (de regul
auditive)


-elemente psihotice congruente cu dispoziia.
- teme delirante: -exagerararea valorii-grandoare
- de relatie
Ex: poate fi auzit vocea lui Dumnezeu, explicnd persoanei c are o misiunespecial.
Ideile delirante de persecuie se pot baza pe ideea c persoana este persecutat din cauza unor
relaii
sau atribute speciale.
- elemente psihotice incongruente cu dispoziia
. Acestea pot include idei delirante de persecuie (fr relaie direct cu temele de grandoare),
idei delirante de inserie a gndirii (adic, propriile gnduri nu-i aparin),
idei delirante de difuzare a gndirii (adic, alii i pot auzi gndurile)
idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afla sub control exterior).
forme clinice dupa criteriul evolutiv
1.remisiune - totala (complet) pt.perioad de cel puin 2 luni, nu exist simptome maniacale
- parial are 2 variante
a) unele simptome maniacale care nu satisfac criteriile epM
b) nu mai exist simptome maniacale de mai puin de 2 luni.
DSMIV adauga
2.cu elemente catatonice>2 din 5 inhibitie psihomotorie, ag,psihomotorie, negativism, sterotipii

Sugestibilitate
3 cu debut potpartum la 4 S de la nastere cu simptome psihotice sa u non psihotice
B ep.M recurent
Recurrent=definit fie schimbarea polaritetii din M(hM.M.MX) in D
-fie dup aep.M 3 luni fara simptome apoi apare ep.M (hM.M.MX) sau D
-ev.specific longitudinala-superpozabila distimie recuperare interepisodica
- ne superpozabila
-cu pattern sezonier specific -cu debut toamana iarna,remisiune primavera

22

-ep sezoniere m.m. decit ep.sezoniere
-cu cicluri rapide-cel putin 4 episoade de tulb.dispozitiein ultimile 12 luni ce satisfac criteriile
ep.DM,M,hM,MX


Tulburarea afectiva bipolara
Epidemiologie:
Prevalenta -riscul de a dezvolta TB pe parcursul intregii vieti este de 1%
Incidenta similara femei/barbati
- frecvent debutul este reprezentat de un episod manical
episodul depresiv apare pe parcursul evolutiei la majoritatea cazurilor,
dar exista cazuri care prezinta doar episoade M episoade hM si/sau Mx
-cu inaintarea in varsta frecventa si intensitatea episoadelor maniacale scade, in vreme ce
episoadele depresive cresc in frecventa, durata si severitate
intre episoade exista in unele cazuri interval liber cu restabilirea functiilor profesionale si sociale,
insa exista cazuri in care intervalul liber lipseste, trecerea de la un epiosd la altul cu valenta
opusa (ciclare) realizandu-se la modul continuu.
mai frecvent la persoane singure
-debutul rapid in decurs de cateva zile precedat de o per.prodromala cu simptom nespecifice
sau evident comportamentale
- mai frecvent la varsta adulta /tanara varsta medie de debut: 30 an
dar poate sa fie la orice varste
- Debut rar dup 40 de ani - , trebuie suspectate cauze organice.
6% din cei cu boal bipolar fac o comorbiditate cu abuz de substana psihoactiv.
-Etiologia episodului maniacal si tulburarea bipolara

Factori genetici
- Rolul factorilor genetici pare mai mare decat in TDM
-Studii familiale:
-rudele grd I risc de 8-18 ori mai mare de TB I si de 2-10 ori de TDM
-riscurile unei tulb dispoz: un parinte - 25%, doi parinti 50-75%
-Studii de adoptie: mai putine
-Studii gemeni: monozigoti 80% (33-90%), dizigoti 5-25%
-s-au descris doua tipuri de transmitere genetica referitoare la tulburarea bipolara, - -
- transmitere X-linkata de tip dominant caracteristica cazurilor
- cu debut timpuriu (in jurul varstei de 25 de ani) si
- cu antecedente familiale de tulburare bipolara
-transmitere autosomal dominanta caracteristica cazurilor
- cu debut mai tardiv (in jurul varstei de 40 de ani) si

23

- fara antecedente familiale de tulburare bipolara

Factori biologici
Ipoteza monoaminelor- in ep. M ar fi crescute n sistemul limbic
- noradrenalina,
- dopamina-bazata pe obsev
- agenii dopaminomimetici ca amfetamina, piribedilul,
bromocriptina pot iniia mania la pacienii predispui
- eficacitatea NL (antagoniti dopa- minergici) care
atenueaz eficient simptomele bolii,
- 5HT bazata pe obsev ca in M captarea 5HT plachetar
este crescut nainte de tratament i
se normalizeaz la cei vindecai.
i Ach. bazata pe existenta datelor experimentale care demonstreaz c medicamentele
colinomimetice i anticolinesterazele au proprieti antimanice cu toate c efectele sunt de scurt
durat
- - Modificari ale ritmului circadian s-au identificat o serie de substante care
influenteaza durata ciclului somn-veghe (pe parcursul caruia se inregistreaza si variatii ale
dipozitiei):
- Litiul si alcoolul determina prelungirea duratei ciclului
- estrogenii scad durata acestui ciclu
Ipoteza Kindling (surcele) - asimileaz modelul epilepsiei.
Const n stimularea repetat subliminal neuronal care genereaz potenial de aciune i, ca n
epilepsie, la nivel cerebral o descrcare hipersincron neuronal generalizat.
Ipoteza are un solid argument n eficacitatea medicaiei anticonvulsivante moderne utilizat chiar
n intervenia de prim linie n tulburarea bipolar (carbamazepina, valproat) i constituind clasa
medicaiei stabilizatoare a dispoziiei n psihiatrie.


Factori constitutionali
- observatia clinica a aratat o incidenta crescuta a tulburarii afetive bipolare la tipul
constitutional picnic

Factori psihologici si socioculturali
- exista studii care au descris un profil familial caracteristic in tulburarea bipolara, acesta
nu este inca precis conturat si specificitatea lui pentru tulburarea afectiva bipolara nu este
dovedita

- DIAGNOSTICUL (+) TABLOUL CLINIC se caracterizeaza prin

24

Dispozitia euforica, expansiva sau iritabila
labilitate emotionala + +
depresia pandeste mania
risc + + de consum/abuz de substante
la adolescenti: tulburari de comportament, dg dif cu SK
risc mare de suicid
Dependenta de alcool si alte substante !!
Aspect : pt maniacali - inadecvat la situatie si varsta, hiperactivitate, uneori o buna dispozitie
contagioasa
Perceptie: tulb psihotice - formele severe
Atentie si memorie: afectate in depresie si manie
Constiinta bolii: absenta sau relativa in manie
Gandire: tulburari formale si de continut, idei delirante in formele severe
Dispozitie - manie :euforie, iritabilitate, irascibilitate, anxietate ++, labilitate emotionala, furie -
slaba toleranta la frustrare
Activitate: neliniste, agitatie, implicare excesiva, nu duc nimic la bun sfarsit
Risc de heteroagresivitate, dar si de acte autoagresive
FORME CLINICE ALE TB
Episoadele depresive si maniacale se clasifica in functie de severitate
- Episod depresiv identic cu cele din tulburarea depresiva recurenta
- Episod maniacal in functie de gradul de interferenta al simptomatologiei cu activitatile
cotidiene:
- Episod hipomaniacal simptome mai putin exprimate, interferenta considerabila dar nu
grava cu activitatile cotidiene
- Epiosd maniacal simptome suficient de severe pentru a intrerupe complet sau aproape
complet activitatile cotidiene
- fara simptome psihotice
- cu simptome psihotice
- In DSM-IV tulburarea afectiva bipolara se clasifica in doua variante:
- tip I succesiune de episoade afective dintre care cel putin unul este reprezentat de un
episod maniacal (diagnosticul se foloseste si in cazul unui episod manical unic)

25

- tip II succesiune de episoade depresive si cel putin un episod hipomaniacal, fara ca sa
existe in evolutie episoade manicale
Tulburarea bipolara tip I= 1 sau m.m. ep.M /Mx( ) (ep).DM
Tulburarea bipolara tip II= 1 sau m.m. (ep.) DM recurent (+).>1 ep.hM
-ev.longitudinala specifica () recuperare interepisodica ()superpozabila peste distime
- se specifica sever/psihotic/remisie
-cronic
-cu elem.catatonice
-cu elem.melancolice,
-cu elem.atipice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-Tulburari fond organic - boli neurologice (scleroza multipl,
sindromul de lob frontal, stroke, epilepsie T,
TCC, demene subcorticale, encefalit,
boala Huntington, paralizie pseudobulbara);

-boli endocrine (sindrom Cushing, hipertiroidism);
- infecii (encefalita HIV, herpes, sifilis, encefalite virotice);
- boli autoimune.
-Tulburari induse de
-abuzul de substane, intoxicaie sau sevraj (alcool, amfetamine, cocaina);
- medicaie (steroizi, antidepresive, L-dopa, amfetamine, ACTH, barbiturice);
-Schizofrenia
-Tulburarea schizoafectiva tip bipolar
-Alte tulburari psihotice
-Ciclotimia (episoade succesive de hipomanie + depresie usoara - min. 2 ani)


Evolutie:
Tulburarea afectiva bipolara
- TB incepe- frecvent60-70% din cazuri cu un episod depresiv:
- in 10-20%: doar cu episoade M episoade hM si/sau Mx
- pacieni care au exclusiv manie sunt clasificai ca bipolari pentru ca :
-sunt intalniti destul rar in 10-20% din cazuri
- seamn din punct de vedere al istoricului familial, al personalitii premorbide, vrstei
de debut,
prognosticului pe termen lung, cu cei care sufer cel puin ocazional de episoade de depresie

26

-cu inaintarea in varsta frecventa si intensitatea- episoadelor maniacale scade, in vreme ce
-episoadele depresive cresc in frecventa, durata si
severitate
- in unele cazuri intre episoade exista un interval liber cu -remisia completa a simptomeleor
- restabilirea functiilor
profesionale si sociale,
- in -alte cazuri in care intervalul liber lipseste,
trecerea de la un epiosd la altul cu valenta opusa (ciclare) realizandu-se la modul continuu.
-evolutia poate fi sezoniera cand episoadele - maniacale apar mai frecvent vara,
(TB cu pattern sezonier ) - depresive iarna sau vara.
-pacientii cu ep.M/ TB I- fata de cei cu TDM prezinta
- evolutia este mai trenanta
-remisiunin mai scurte
-prognosticul mai rau
-comorbiditate mai crescut cu abuzul de substane psiho-active
Netratat, un episod maniacal dureaza intre saptamani si 8-12 luni, in medie 3 luni
Tratamentul timoregulator amelioreaza evolutia si prognosticul;
50-60% controleaza semnificativ simptomatologia
15% evol buna
45% buna, cu episoade multiple
30% remisiune partiala
10% cronic



Tulburari persistente ale dispozitiei-ICD 10-Distimia-DSM-apartin TD
-Ciclotimia-DSM-apartin -TB
Definitie ICD 10Tulburari persistente ale dispozitiei:
- tulburari afective cu durata de cel putin 2 ani
- simptomele afective sunt mai putin intense si incomplete pentru a intruni criteriile
diagnostice
ale depresiei recurente sau tulburarii bipolare
- absenta simptomelor psihotice
Kaplan-le considera (Dt Ct)tulburari subafective forme minore ale TD respectivale TB

Distimiei DSM=tulburare cronica caracterizata prin :
-prezenta dispozitiedepresive / iritabile2 ani(desi prefisul,,disperturb. nespec. ale starii
timice)
-simptome ce nu satisfac criteriile ep.DM( 2 simptome din 5-vezi clinica)

27

- duratacel putin 2 ani(1 an pt.copii si adolescent) si
-lipsa simptomelor pt ce mult 2 luni
-inexistenta in primii 2 ani -ai distimiei a unei TDM
(dupa primii 2 ani se pot suprapune=dubla depresie)
-inexistenta unui ep.hM,M,Mx
- anu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cornice(non psihotice)
- aceea ca simptomele nu se datoreaz - efectelor unei substane
- unei condiii medicale generale (de ex.,
hipotiroidismul) - cauzeaz deteriorarea semnificativ clinic socio-profesional sau n alte
domenii de funcionare.
- evolutie persistenta/ continua
Epidemiologie:
-coexista cu TP Bordeline,TDM.TD-Ax,Abuz de subst.
-prevalentade 3-5 %
- mai frecventa la sexul feminine-F:B=3:1
- mai frecventa la rudele de gr.I ala celor cu TDM
-debut insidios si nespecific
- precoce< 21 ani
-tardiv > 21 ani - forme clinice actuale ale distimiei
- cu elemete atipice

Etiologia: Ipotezapsihostresanti din copilarie
Tablou clinic:
Distimia
-alterare cronica a dispozitiei cu:
1. inapetenta sau hiperfagie
2. insomnie sau hipersomnie
3. scaderea energiei sau fatigabilitate
4. stima de sine scazuta
5. dificultati de concentrare si in a lua decizii
6. sentimente de lipsa de speranta sau pesimism
- simptomele sunt insuficient exprimate pentru a se constitui intr-un episod depresiv major (in
cazul in care la un pacient cu distimie confirmata simptomele afective se amplifica, constituind
tabloul clinic al unui episod depresiv major, se foloseste termenul de dubla depresie)
-pe parcursul evolutiei pot apare perioade scurte de remisie a simptomelor - eutimie (cu durata
sub 2 luni)

-forme clinice clasice-particulare

28

- depresie mascata manifestarea clinica consta in alte simptome decat cele mentionate;
pacientul se adreseaza pentru alte simptome: durere cronica, insomnie sau acuze somatice
diverse si persistente, fara un substrat organic confirmat (de exemplu constipatie)
- abuzul de alcool poate fi manifestare unica a distimiei, fiind determinat de intentia de
ameliorare a dispozitiei
- distimia secundara apare ca o consecinta a unei afectiuni cronice preexistente:
- somatice de exemplu boli cardiace sau renale
- psihice de exemplu tulburarea de panica sau bulimia nervosa

Evolutie:
- afectarea cronica a functionarii in unele din sectoarele profesionale sau sociale este
obisnuita
- prognosticul depinde de recunoasterea si tratarea afectiunii


Ciclotimia
DefinitieDSM-perturbare afectiva fluctuanta cronica
-cu multe perioade de simptome hM si D
Definitie ICD 10-instabilitate persistenta a dispozitiei cu per.de depresie si exaltare usoare
Epidemiologie:
-coexista cu TP Bordeline.TP Narcisica,Histrionica
- prevalenta 1 %
- debut insidios-in adolescenta 15-25 ani
Etiologia:pare a fi independent de factorii psihostresanti din copilarie
Caracteristicile simtomatologiei ciclotimiei:
- sunt egosintonice motiv pt.care pac.nu se prezinta la medic
- sunt identice cu cele ale TB I dar mai putin severe
-sunt cronice ,persistente -lipsa simptomelor pt ce mult 2 luni-in per.perturbarii-de 2 ani
-sunt non psihotice-nesuperpozabile peste o psihoza
-insuficiente pt.a satisfice criteriile ep.D>hM,M
-sunt fazice cu simptome depressive,hM,Mx

Tablou clinic:-
-simptomele fazei depresive:
-dispozitie depresiva/iritabila
-pierderea interesului si a placerii
pt.activitatii anterior placute
-hipersomnie/insomnia
-scaderea activitatii:
retragere sociala=sociofobie
activit.soc,sex
randametului
simptomele fazei expansive:
-dispozitie expansiva/iritabila




29

cresterea activitatii:
implicare sociala=sociofilie
activit.soc,sex
randametului
-stimei de sine -stimei de sine

Evolutie:Ciclotimia
- pacientii pot avea succes in perioadele de dispozitie elevata, dar functionarea lor este
afectata contrastant in perioadele depresive


TRATAMENTUL TULBURARILOR DE DISPOZITIE

OBIECTIVE GNERALE
spitalizarea: - Siguranta pacientului
-evaluare diagnostica
-evaluarea- risc suicid, homicid,
-in/capacitatii de a se intretine
plan terapeutic imediat si profilactic (intretinere) preven.recaderilor
farmacoterapie: un medicament eficient in alte episoade sau
in functie de efectele secundare
Trat optim: farmacoterapie + psihoterapie
(- poate ameliora-complianta)
-adaptarea


TRATAMENTUL DEPRESIEI
Vizeaza
A)psihoterapia combinata cu B)
-cognitiva
-interpersonala
-comportamentala
-orientata psihanalitic
B )-farmacoterapia cu
-ANTIDEPRESIVE
-Triciclice:
-Tetraciclice:
-Inhibitoare selective de recaptare a serotoninei (IRSS):
-Serotonina + norepinefrina: venlafaxin
-Inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO)
- Anxiolitice, Sedative - durata delimitata !!
-Timoreglatoare ortotimizante-Depresiile cu cicluri rapide sau rezistente

30

- NL-Depresile severe cu simptome psihotice
C) TEC: terapie electro convulsivanta are indicatii precise
ANTIDEPRESIVE
60-80% raspund la un AD daca doza e suficienta, timp de 6-8 saptamani
Criterii de alegere a AD
- existenta in istoric a unui raspuns bun la un AD
- alegere fct de ef.sec
1.Inhibitoare selective de recaptare a serotoninei (SSRI): Indicatii :
-fluoxetina: 20-80 mg/zi - in general -depresii usoare
-(ef.sec:anx,ag,anorex,sedare ,disf.sex ) -in special:
-sertralina: 50-200 mg/zi
-paroxetina: 20-60 mg/zi - depresii cu anxietate-
( ef.sec:Sedare,disf.sex)
- fluvoxamina: 50-150 mg/zi - - depresii delirante
( ef.sec: >100mg greata anorexie,somnolenta)
2 AD Triciclice:( ef.sec: sedare,anticolin,hTA )
-amine sec-Nortriptilina,desipramina,protriptilina
au mai putine ef.sec decat aminele tertiare privind sedare,anticolin,hT
-amine tertiare
AD activatoare - imipramina Dm=150-300mg clomipramina: Dm=150-250 mg/zi)
AD sedative - amitriptilina: 75-150 mg/zi d oxepina: 50 - 75 mg/zi
AD Tetraciclice: depresii usoare
mianserina: 30-60 mg/zi
maprotilina: 75-150 mg/zi
3.Inhibitori ai recaptarii Serotonina + NA: - depresii
severe
-venlafaxina: activator<15o mg > sedativ mg/zi, -cps=37,5;75;150 mg ( Dm= 300
mg/zi)
4. Blocanti ai recapatarii NA, Dopamina-BUPROPION-150mgx2/zi-eficace la la care AD
Tri nu au avut efect( nu anticolinerg,,sedare,aritmic;da-greata,insomnie,anxiet
-TRITICO-(slab SRI;antagonist5HT2) - deterior.cog, - depresia
varstinicului
(da -sedare priapism,hTAnu anticolin; ,nu - reactivare psihotica ca AD Tri -depresia din sk
- COAXIL- creste recaptarea serotoninei
(nu se metab. Hepatic nu deteriorare cognitiva, nu disfunctie sexuala
Inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO) - depresii
atipice:
moclobemid (reversibil) AT! Regim alimentar poaaspat nu conservat-tiramina
ORDINEA AMELIORARII SIMPTOMELOR DEPRESIVE
1. Apetitul,

31

2. somnul,
3. Agitatia
4. ,anxietatea
5. ,depresia,meajutorare
6. a,scaderea energiei
7. ,concentrarea,
8. scaderea libidoului
-depresia severa
1-venlafaxine
2-AD tri
3-TEC
4-SSRI-FEVARIN
-DEPRESIA ANXIOASA-PAROXETINA,ZOLOFT
-pac.refractar : -asocierea ADNA +ADserotoninergice
-Schimbarea cu Venlafaxina in doze mari cand ap.ef.NA,Serotoninergic, DOPA
-asocierea la AD Tri a Li , T3
-Buspirona ,Bupropion
-IMAO
-doza de intertinere=doza care a indus remisiune si nu din doza de atac
-la I episode trat cu AD pl remisiune
-continua trat timp de 1 an cu acelasi medicament in aceeasi doza care a det.
Remisiunea
-la cei cu m.m episoade depresive este incert daca prelungirea tratam.peste 1an este protector
al recaderilor

INDICATIILE ANTIDEPRESIVELOR
DEPRESIE:
Tulburarea depresiva recurenta
EDM din tulburarea bipolara I sau II - atentie la virajul afectiv !!
Virajul afectiv un risc al al oricarui pacient cu potential bipolar
aflat la primul episod depresiv
Situatii care favorizeaza aparitia virajului IMAO,TEC
Tulburari de dispozitie pe fond organic
ANXIETATE
Tulburarile anxioase: tulburarea de panica, tulburarea anxioasa generalizata, tulburarea
obsesiv-complusiva
EFECTE SECUNDARE ALE AD
Triciclice:
risc letal in supradoza !! De evaluat riscul suicidar
C-v: hipotensiune ortostatica, intarzieri in conducere, aritmii la doze mari

32

precautie la cei cu boli c-v
anticolinergice: uscaciunea gurii, dificultati de acomodare, constipatie, retentie urinara
CI in glaucom, Hipertrofie prostata
sedare, tremor
viraj afectiv in cazul diatezei-predispozitiei- bipolare
scaderea pragului convulsivant
NU: gravide, femei care alapteaza, la cei la care se aplica ECT
Precautii: insuficienta renala, hepatica
SSRI:
fluoxetina: anxietate, agitatie, insomnie
sertralina: diaree, tremor, uscaciunea gurii
fluvoxamina: greata, constipatie, sedare-ameteala
paroxetina: disfunctii sexuale, sedare, astenie, ameteli
sindrom serotoninergic mioclonii, agitatie, crampe, hiperpirexie, hipertensiune
Sd de intreruperea brusca a ttm:

PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI
--Daca a raspuns pacientul sau o ruda la un AD -in trecut un AD bun in trat. este bun si in present
Se iau in consideratie:
-starea somatica a pacientului
-efectele secundare ale AD
- AD TRI au m.m. ef.sec (anticolinergice hT,sedare risc de epilepsie)decit AD Tetra
- SSRI-m.m.ef.g.i. sex,mai putin viraj maniacal decit AD TRI
-bupropionul ,buspirona, tritico : - nu det.deteriorari cognitive.
interactiunile posibile - amelioreaza functia sex
-potentialul suicidar (AD cu toxicitate redusa: SSRI)
-complianta
-accesul la tratament, costul medicamentelor
-doza se creste progresiv pana la doza eficienta (mai ales pentru: triciclice, venlafaxina) pt.
scaderea drop-out-uri ( dat.ef.sec pac renunta la tratament)
-doza eficienta se mentine 4-8 sapt.inainte de a decide, eventual, ca AD nu este eficient
-toate AD au o perioada de latenta de aprox. 14 zile
-dupa adm,repetete de AD apare fenomenul =
Down-regulation -nr.recept. adrenergici postsinaptici corelat cu ameliorarea clinica
-odata ce se obtine o remisiune semnificativa, tratamentul se continua 6 -12 luni, cu doza egala
cu doza care a indus remisiunea pentru a preveni recaderea ! -aparitia celui de al 2 lea episod
depresiv
Riscul recaderilor 50% cand AD e stopat ianinte de un an dela remisiune
- 10-15% cand AD e stopat dupa 1 an de la remisiune CU AD


33


TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE
Cele mai frecvent utilizate: BZD
Efecte: scaderea anxietatii, sedative, hipnotice, miorelaxante, anticonvulsivante
Ttm = durata scurta, delimitata
potenteaza efectele alcoolului
INDICATII TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE
Tulburarile de anxietate - initial
insomnie - este un simptom!!
Sindrom de neuroleptizare (parkinsonian)
Sevrajul alcoolic simplu sau complicat
agitatie psihomotorie marcata (SK, manie etc)
miorelaxante, anticonvulsivante

EFECTE SECUNDARE TRANCHILIZANTE
Sedare, ataxie, ameteli
usoare deficite cognitive - varstnici
reactii paradoxale - microleziuni cerebrale
toleranta, dependenta, sevraj

TEC
Indicatii:
TDM, ED: risc + + suicidar/homicidar, agitatie,
refuzul alimentarii,
rezistent la ttm AD,
contraindic. ttm cu AD
TDM, TB I - ED cu simptome psihotice
SK catatonica, tulb SK af depresiva
Contraindicatii: tumori, IMA recent, HTA severa
Efecte secundare: dismnezii tranzitorii, aritmii cardiace, stare apneica prelungita, deces: 1/1000 -
1/10.000 Consimtamant informat, eval. medicala
3/saptamana; aprox. 6-12 ECT in total
NU e ttm de intretinere
-se suprima NL, AD, timoregulatoarele, BZD
-premedicatie: atropina, tiopental, succinilcolina, +/-curarizant
-monitorizare EEG, EMG, C-V
- Consta in producere a o faza tonica si una clonica
-eficace (77-90% in EDM), inofensiv, efect imediat



34

PSIHOTERAPIA
amelioreaza adaptarea, complianta
Terapii scurte:
Terapia cognitiva -identifica ,testeaza cognitiile negative
Terapia interpersonala- are la baza 2 presupunerii:
1 - relatiile interpersonale din trecut stau
la originea problemelor interpersonale prezente
2- problemele interpersonale prezente
precipita .perpetuiaza simptomele depresive
Terapia comportamantala are la baza comportamentul maladaptativ datorat nr.de feed-back-
uri(+)
Terapii de orientare psihanalitica schimba personalitatea prin:
-intelegerea conflictelor din trecut
-clarificarea (insight-ul)
- mec.defensive ,etc
Terapie familiala

TRATAMENTUL TULBURARII BIPOLARE I-
Timoregulatoare: -saruri de litiu (carbonat de litiu),
- valproat,
- carbamazepin

Tratamentul de intretinere: obligatoriu
daca a existat mai mult de un episod
SARURILE DE LITIU
Litemia: 0,8-1,2 mEq/l
Peste 1,2 - 1,4: efecte secundare si chiar toxice

la initierea ttm - evaluare medicala :
renal, tiroidian, test sarcina
dozele se cresc treptat
300 mg x 3/zi
efectul terapeutic - dupa 7-10 zile de ttm
Efecte secundare:
gastro-intestinale
eruptii cutanate
edeme
tulburari cognitive minore (hipoprosexie)
tremor, ataxie, dizartrie
efect hipotiroidian

35

scade capacitatea concentrare urina
Intoxicatia cu Li = neurotoxicitate -Urgenta
sechele neurologice, deces
lavaj gastric/dializa

ALTE TIMOREGULATOARE
Acidul valproic: 1000-1200 mg/zi
(monitorizare hepatica)
Carbamazepina: 1000-1200 mg/zi
Lamotrigina
TRATAMENT ADJUVANT
Antipsihotice - in mania severa (agitatie, simptome psihotice)se poate incepe/asocia:
olanzapina
dar si risperidona, haloperidol, clopixol
NU se asociaza haloperidolul cu litiu !!!
Anxiolitice - clonazepam, lorazepam
Antidepresive - in ED sever (alaturi de timoreglatoare)