Otalgii si otite la copii si adulti

I. Otalgii: definitii si mecanisme

Otalgia este durerea localizata de pacient la nivelul sau in interiorul urechii. Aceasta poate
rezulta fie din stimularea fibrelor nociceptive care inerveaza urechea externa si urechea
medie, fie din localizarea eronata a unei dureri provenite dintr-o structura limitrofa.
Inervatia senzitiva a urechii externe este asigurata de nervul auriculotemporal ( ramura
a nervului trigemen ), de nervul Wrisberg (ramura a nervului facial, inervatia zonei amsa!-
"unt ), de ramul auricular al nervului vag si de plexul cervical superior (radacinile cervicale
#$-#%).
Inervatia senzitiva a urechii medii este asigurata de nervul timpanic si ramurile sale
(ramuri ale nervului glosofaringian).
Orice afectiune a acestor filete nervoase poate fi responsabila pentru otalgie. In plus,
orice afectiune a trunchiurilor nervoase principale (nerv facial, nerv trigemen, nerv
glosofaringian si nerv vag ) poate provoca dureri asemanatoare otalgiilor.
Otalgii de origine otologica Durere proiectata Durere din proximitate
Otita medie acuta
#atar tubar
&iringita virala
&astoidita
'ona a ganglionului geniculat
Otita externa acuta
Osteita a temporalului(otita
externa maligna)
(czema a conductului auditiv
extern (#A()
)uruncul al #A(
*ericondrita
#orp strain
+umora maligna a #A( si a
urechii medii
+raumatism
,ervul trigemen -
.ureri dentare, nevralgii,
tumori de - si ale unghiului
ponto-cerebelos
(meningioame,
sch/anoame...), cefalee
primare dintre care migrena
si algiile vasculare ale fetei,
tumori maligne ale foselor
nazale si ale foselor
infratemporale.
,ervul facial -II
'ona acustico-faciala
,ervul glosofaringian I0
Angina, faringita
,evralgii, tumori I0 si din
foramen 1ugular, tumori
maligne ale cavumului si
orofaringelui (amigdale2).
,ervul vag 0
(sofangita
,evralgii, tumori 0 si
foramen 1ugular, tumora
maligna a hipofaringelui
(sinus piriform)
Articulatie temporo-
mandibulara
Artrita, algii disfunctionale
ale aparatului masticator
(A.A&)
*arotide
*arotidita (oreion2), tumora
maligna parotidiana
$
II. Stabilirea diagnosticului de otita medie acuta, otita externa si otita
sero-mucoasa
.iagnosticul acestor patologii este clinic, examinarile suplimentare 1ustificandu-se doar in
cazul complicatiilor sau al evolutiei nefavorabile sub tratament.
A. Otita medie acuta (OMA)
Definitie si generalitati
O&A este o inflamatie acuta a mucoasei urechii medii.
.e cele mai multe ori este de natura infectioasa (virus 222, bacterii dintre care pneumococ,
"aemophilus influenzae, *seudomonas aeruginosa, 3taph!lococcus aureus, &oraxella
catarrhalis, *roteus mirabilis, streptococ etc.)
In cazuri mai rare, aceasta poate fi consecinta unei schimbari brutale de presiune (disfunctie
acuta a trompei lui (ustachio sau catar tubar, in contextual unei plon1ari, calatorie la altitudine
sau calatorie cu avionul) sau manifestarea unei boli sistemice inflamatorii (vasculita, spre
exemplu granulomatoza Wegener).
O&A poate constitui un al doilea motiv pentru a apela la serviciile medicale de urgenta in
cazul copiilor. Aceasta patologie este rar intalnita la adulti.
Motive de apelare la serviciile medicale si semen functionale
*rincipalul semn este otalgia, insotita de hipoacuzie, care trece pe planul second. *e langa
complicatii, se poate remarca prezenta tinnitus-ului sau a instabilitatii, care trebuie
investigate.
.aca in cazul copiilor se poate observa prezenta febrei, aceasta este foarte rara la adulti ( a se
vedea )ormele clinice). .e asemenea, in cazul starilor febrile, trebuie realizata o examinare a
timpanului.
Examinare clinica
Inspectarea timpanului in timpul otoscopiei este elementul cheie pentru stabilirea unui
diagnostic.
3tadiile O&A sunt descrise in functie de aspectul otoscopic4
- stadiul congestive 4 timpanul este hiperemiat cu vasele timpanice dilatate4
- stadiul de colectare 4 prezenta unei colectii retrotimpanice cu aspect purulent.
+impanul este bombat, mat, iar relieful osicular nu mai este vizibil.
- stadiul perforat 4 perforatie a membranei timpanice prin care iese de maniera
pulsatila o otoree purulenta, posibil amestecata cu sange5
(xaminarea audiometrica nu este necesara pentru stabilirea diagnosticului, dar poate
descoperi, pe langa complicatii, o hipoacuzie de transmisie.
Forme clinice si diagnostic diferential
Legate de varsta:
-O&A la copii4
#azurile cu disfunctie functionala otologica in cazul copiilor sunt rare sau lipsesc. #ateodata,
copilul a1uta la suspiciunea diagnostica punand mana la ureche. .eseori, tabloul clinic este
dominat de febra, de o astenie sustinuta, de anorexie sau din contra, de agitatie si plansete.
O&A apare de obicei concomitent cu un episod infectios viral si din aceasta cauza se pot
%
identifica semne de rinofaringita, bronstita sau gastroenterita associate cu O&A. )ormele
bilaterale sunt de asemenea frecvente.
-O&A adult 4
#azurile de O&A sunt rare in cazul adultilor. )ormele produse de modificarile de presiune
sunt ma1oritare ( disfunctie tubara acuta sau catar tubar ). +abloul clinic este dominat de
otalgie urmata de hipoacuzie, iar cazurile de febra sunt rare.
Legate de agentul pathogen
- asocierea febra 6 78.9: 2 otalgie importanta ; suspiciune de pneumococ.
- asocierea O&A 2 con1unctivita ; suspiciune de virus #oxsac<ie si
"aemophilus influenzae.
Acutizarea patologiei cronice
Orice otita medie cronica (O&#) (otita seromucoasa, colesteatom) se poate complica si
transforma intr-o O&A in timpul unui puseu inflamator. Aceasta explica motivul pentru care
este bine ca urechea sa fie consultata la distanta de un episode acut.
Miringita virala
.iagnostic diferential al O&A, miringita se manifesta printr-o durere intensa, iar examinarea
a1uta la identificarea mai multor bule (flictene) prezente pe membrana timpanica. .e obicei,
nu exista exudat retrotimpanic. Aceasta afectiune poate fi asociata cu complicatii precum
labirintita.
omplicatii
-mastoidita 4 apare fie in caz de esec al tratamentului medicamentos sau se dezvolta dintr-o
data si reprezinta aparitia unei colectii purulente subcutanate retroauriculare. 3e observa o
decolare a pavilionului auricular si o colectie renitenta si eritematoasa in spatele pavilionului.
In urma otoscopiei se poate descoperi un timpan cu aspect bombat =in uger de vaca> in partea
posterosuperioara a conductului auditiv.
-tromboflebita a sinusului lateral 4 complicatie a mastoiditei, avand ca simptome cefalee si
uneori crize comitiale5
-paralizie faciala 4 O&A este cauza principala a paraliziei faciale la copii5
-labirintita 4 complicatie senzoriala a O&A. 3e poate observa aparitia unei hipoacuzii
neurosenzoriale, tinitus si ameteala5
-meningita 4 diseminarea germenilor in lichidul cefalorahidian(?#) cu punct de plecare in
lichidele labirintice, hematogena sau prin contact de-a lungul membranei dura mater5
-abces cerebral 4 in cazuri exceptionale, sunt necesare investigatii pentru identificarea unei
otite cornice latente
B. Otita externa
Definitie si generalitati
Otita externa este o inflamatie acuta a tesuturilor cutanate si con1unctive ale urechii externe.
In general aceasta afecteaza doar %@7 din conductul auditiv extern (#A(), dar poate afecta si
pavilionul urechii (pericondrita, a se vedea )ormele clinice). Inflamatia este cauzata de o
infectie bacteriana ( stafilococ, Aacilul piocianic, streptococ) sau micotica (aspergillus),
favorizata de leziuni cutanate preexistente (traumatisme cauzate de betisoarele de urechi,
7
dopuri de ceara, eczema ale #A(, corpuri straine, proteze auditive, dopuri de urechi,etc),
macerarea in interiorul #A( (spalatura si caldura).
Motiv de apelare la serviciile medicale si semne functionale
Otalgia este elemental principal al tabloului clinic. .urerea este intense si cauzatoare de
insomnii. "ipoacuzia poate fi observata daca obliterarea #A( este completa. .e obicei,
pacientul nu are febra sau alte semne functionale.
Examinare clinica
In urma examinarii conductului auditiv se observa o otoree purulenta asociataunui edem al
conductului, si prezenta unei dureri intense la miscarea pavilionului si la introducerea
otoscopului. *ielea are un aspect eritematos si lucios. In unele cazuri, examinarea otoscopica
este imposibil de realizat din cauza edemului care oblitereaza complet #A(. Aspectul
timpanului nu are nicio particularitate.
Axaminarea audiometrica nu este necesara pentru stabilirea diagnosticului, dar poate
descoperi, pe langa complicatii, o hipoacuzie de transmisie.
Forme clinice
Pericondrita pavilionului 4 edemul si eritemul sunt localiate la nivelul pavilionului urechii, cu
disparitia reliefurilor cartilaginoase. (ste secundara leziunilor cutanate, traumatismelor
(othematoame infectate) sau postoperator. #olectia purulenta poate necesita un drena1.
.iagnosticul diferential este pericondrita inflamatorie care survine in afectiunile autoimune
(policondrita atrofianta).
Otita externa micotica 4 in urma otoscopiei se descopera filamente micotice. In cazul
formelor bacteriene edemul este mai putin viibil.
Otita externa maligna 4 este vorba de o forma clinica si de o complicatie a otitei externe. *e
fondul imunodepresiei (persoana in varsta si diabetica, 3I.A, radioterapie, chimioterapie,
hemopatie) se observa o infectie cronica a #A(, care se extinde progresiv pana a1unge la
forma de osteita a osului temporal. (volutia merge spre o osteoliza a timpanului si a osului
temporal. 3imptomatologia este fara durere sau putin dureroasa, otoreea cronica sau
complicatiile fiind cele care conduc la stabilirea diagnosticului. *ielea #A( este inflamata si
necrotica, in unele cazuri putandu-se observa zone de denudare osoasa. Aceasta osteita se
poate complica cu hipoacuzie neurosenzoriala, ameteli, paralizie faciala si afectarea altor
nervi cranieni prin leziunile de la nivelul apexului stancii temporale si foramenul 1ugular.
*rincipalul diagnostic diferential este cu o tumora maligna a #A(, care poate mima acest
diagnostic si care necesita o biopsie pentru examen anatomopatologic pentru siguranta
diagnosticului. (xaminarile imagistice (&, sau #+) identifica semne de osteoliza, in timp
ce scintigrafia cu galiu-tehnetiu confirma natura inflamatorie a procesului litic.
C. Otita seromucoasa (OSM)
Definitie si generalitati
*rezenta unui exudat seromucos inflamator, neinfectios, la nivelul cavitatii urechii medii.
#aracterul cronic este determinat de durata evolutiei, mai mare de 7 luni. 3e constata prezenta
B
disfunctiei permeabilitatii trompei lui (ustachio. Aceasta disfunctie este frecventa in cazul
copiilor (din motive anatomice si imaturitate imunologica), dar in cele mai multe dintre cazuri
dispare la varsta adulta.
Motive de apelare la serviciile medicale si semne functionale
O3& se manifesta in principal prin hipoacuzie, fiind nedureroasa.
In cazul copiilor, stabilirea diagnosticului este dificila deoarece de multe ori, hipoacuzia trece
neobservata . Altele sunt semnele care trebuie sa atraga atentia ( intarzierea vorbirii, dificultati
scolare, tulburari de atentie sau de comportament, O&A repetata), dar de cele mai multe ori,
descoperirea sa este intamplatoare.
Examinare clinica
#u a1utorul otoscopiei se identifica un timpan translucid cu prezenta unei secretii seroase
galbui, albastrui sau sub forma unei mucoase albicioase, cu sau fara semne inflamatorii. 3e
pot observa bule de aer cu un nivel hidroaeric. Alte semne ale otitei cornice (ingrosarea
membranei timpanice, punga de retractie a membraneu timpanice, colesteatom) pot fi
associate la O&3. Afectarea este de cele mai multe ori bilaterala, dar poate fi si asimetrica.
Audiometria se utilizeaza pentru evaluarea consecintelor functionale. *rin intermediul
acesteia se descopera o hipoacuzie de transmisie, mai mult sau mai putin importanta.
Impendantmetria se utilizeaza pentru identificarea curbelor de tip A sau # (aspect aplatizat
datorita exudatului sau decala1ului varfului spre presiunile negative din cauza disfunctiei
tubare).
Ailantul ortofonic poate a1uta la aprecirea repercursiunilor asupra vorbirii la copii.
Forme clinice
Otita seroasa la copii 4 este cea mai frecventa froma, favorizata de hipertrofia si infectia
vegetatiilor adenoide, responsabile de rinofaringita repetata. "ipertrofia vegetatiilor adenoide
este favorizata de colectivitate, un mediu allergic, fumatul pasiv, reflux gastroesofagian,
deficiente imunitare si despicaturi velopalatine.
Otita seroasa la adulti si formele unilaterale 4 in cazul otitei seroase la adult, mai ales daca
este unilaterala, este necesara identificarea unei tumori a cavum-ului prin realizarea unei
nazofibroscopii. O&3 poate complica tratamentul acestor tumori (radioterapie) si evolutia
bolilor sistemice (vasculite si colagenoze).
omplicatii
-O&A 4 aparitia repetata este consecinta unui puseu de suprainfectie a O3&5
-otita medie cronica cu punga de retractie a membranei timpanice si colesteatom 4 evolutia
unei O3& netratate care poate merge pana la atelectaza completa a timpanului5
-timpanoscleroza 4 blocarea oscioarelor, aceasta fiind o consecinta a otitei cornice5
-intarzierea vorbirii la copii5
-devieri de comportament la copii.
9
III. !rincipii terapeutice si continuarea tratamentului
A. Otita medie acuta

Otitele in stadiul congestive sunt fie de origine virala, fie bacteriana, inainte de debutul fazei
de supurare. Acest lucru 1ustifica lipsa tratamentului antibiotic in stadiul congestive. In cazul
stadiului supurat, originea bacteriana este clara.
.e asemenea, originea virala, mai frecventa la copii mai mari de % ani, permite evitarea
tratamentului antibiotic (in anumite conditii) in cazul unei otite congestive, tratamentul cu
antibiotic este necesar pentru otitele supurate, pentru copii mai mari de % ani sau in cazul
adultilor, din cauza etiologiilor bacteriene mai frecvente.
Indicatii ale antibioterapiei:
#opii sub % ani 4 antibioterapie de prima intentie.
#opil peste % ani 4 este permisa neaplicarea antibioterapiei cu conditia sa existe posibilitatea
de reevaluare in B8-C% de ore si in lipsa simptomelor marcante (febra si durere 22).
Adulti 4 antibioterapie de prima intentie.
Alegerea antibioticului:
- alegerea probabilistica, legata de ecologia bacteriana 4 haemophilus ; 9DE
germeni dupa varsta de F ani cu germeni secretori de beta-lactamaza,
pneumococ ; BDE germeni cu sensibilitate diminuata la penicilina5
- monoterapie per os 4 amoxicilina-acid clavulanic, cefpodoxima proxetil. In caz
de alergie 4 pristinamicina sau eritromicina-sulfafurazol5
- durata tratamentului per os 4 copiiG% ani 4 8-$D zile56% ani 4 9 zile 5 adulti 4
C-$D zile.
Alternativa la tratamentul per os 4 ceftriaxona I& sau I- in monodoza.
Masuri ad"uvante:
Antalgice-antipiretice ( de tip paracetamol sau ibuprofen ), eficacitatea antiinflamatoarelor
nesteroidiene (AI,3) si a corticoizilor nu este stabilita clar.
+ratamentul local nu aduce niciun beneficiu, de asemenea dezinfectia rinofaringelui in faza
acuta are un beneficiu incert.
Indicatiile paracente#ei pentru preci#area bacteriologica:
- copii G 7 luni5
- fond imunodepresiv sever5
- complicatii5
- esec al primei incercari de tratament 4 agravare, persistenta mai mult de B8 de
ore de la debutul tratamentului antibiotic ( durere sau febra 222 ), sau
reaparitia in decurs de B zile de la terminarea tratamentului, semne functionale
sau generale, associate semnelor otoscopice ale unei O&A purulente.
Ingri"irea:
In ambulator, de catre un medic generalist sau pediatru, recurge la un specialist O?, in cazul
in care este nevoie de paracenteza sau de o examinaredificila a timpanului ( #A( ingust,
dopuri de ceara ). -erificarea eficientei tratamentului dupa B8 de ore. -erificarea starii
timpanului dupa o luna de la terminarea tratamentului pentru eliminarea persistentei O3&.
F
B. Otita externa
$ratament local :
- curatare si aspiratie a conductului in cazul unei secretii abundente5
- tratament topic auricular cu antibiotice si antiinflamatoare ( de tip
Antibios!nalar sau *ol!dexa )5
- in cazul unei perforatii timpanice sau daca timpanul nu poate fi vazut, se
utilizeaza picaturi antibiotice non ototoxice ( ofloxacin, rifampicina)5
- in cazul unei etiologii micotice, tratament antifungic (solutii auriculare)5
- in cazul in care conductul prezinta stenoze, se aplica un dren care va fi scimbat
regulat pe parcursul ingri1irii.
$ratament general :
Antalgice adaptate (nivel %) associate cu un antiinflamator steroidian5
Ingri"irea :
(vitarea patrunderii apei in conduct pe parcursul tratamentului. 3e trateaza factorii
favorizanti, la distanta ( diabet, eczema, betisoare de urechi si alte surse de traumatism
precum tampoanele auriculare ).
C. Otita seromucoasa
Depistarea si tratarea factorilor favori#anti :
#opii 4 a se vedea III A. )orme clinice. .ezinfectia rinofaringelui, tratarea refluxului
gastroesofagian (H(), tratarea alergiilor, eliminarea fumatului pasiv si limitarea iesirii iin
colectivitate.
Adulti 4 examinare naso-sinusiana, cavum, cavitate bucala, oro si ipofaringe prin fibroscopie.
Ingri"irea
In cazul in care tratamentul nnu are effect sau masurile luate orivind factorii favorizanti sunt
insuficiente.
#opii 4 adenoidectomie 2@- aerator transtimpanic ( referinte medicale obligatorii 4 O&A 6
F@an , O3& cu retractie, evolutie lunga previzibila ( chirurgie sau sechele ale despicaturii
velo-palatine, radioterapie, etc), ipoacuzie 67D dA bilaterala, intarzierea vorbirii).
Adulti si copii mari 4 reeducare tubara, crenoterapie, aeratori transtimpanici.
Supraveg%ere
3upraveghere regulate pentru prevenirea evolutiei spre alte forme de otita cronica.
.aca pacientul are aeratoare 4 a se feri de apa, supravegherea permeabilitatii aeratorilor si
otoree, controlarea timpanului pana la expulzie si cicatrizarea acestuia, control audiometric.
C
Angine si faringite ale adultului
Definitie
Angina este inflamarea acuta, cel mai adesea iinfectioasa, a amigdalelor, asociata clinic cu 4
- odinofagie 5
- febra 5
- otalgie refleza frecventa.
?a examinarea faringelui, asociat unei examinari O? complete, diagnosticul clinic este
pozitiv. Acesta permite diferentierea a B forme clinice.
Angina eritemo-
pultacee
Angina
pseudomembranoasa
Angina ulcero-
necrotica
Angina veziculara
-irale, dintre care
mononucleoza
infectioasa (&,I)
&,I Angina -incent "erpangina
3treptococica .ifterie 3ancru sifilitic "erpes
&,I 'ona nervului I0

I. Angina eritemo-pultacee sau eritematoasa ( !" #
1. Angina
linic 4 febra, faringita eritematoasa, hipertrofie a amigdalelor, depunere pultacee albicioasa,
punctiforma si neaderenta pe amigdale.
&gent patogen 4 virus in cele mai multe cazuri ( rinovirus, -3, adenovirus, virusul
parainfluenza, cateodata (A-I)5 bacterie intr-un sfert de cazuri 4 streptococ beta emolitic
grupa A, "aemophilus influenzae I
Diagnostic po#itiv 4 J test pentru diagnostic rapid si disponibil.
8

K)actori de risc ai AA ( reumatism articular acut )
L antecedente personale de AA5
L varsta cuprinsa intre 9 si %9 de ani asociata antecedentelor de episoade multiple de angina cu
3HA ( streptococ de grupa A ), calatoriilor in regiuni cu endemie de AA ( Africa,
.epartamentele si regiunile de peste mari M acron!m .O&-+O&-) si unor factori de mediu
(conditii sociale, sanitare si economice, promiscuitate, colectivitate inchisa).
KKAntalgic si@sau antipiretic.
N
3emne clinice evocatoare ale unei angine
+.
Antibioterapie
)actori de risc
ai AA KK
#ultura +ratament
simptomaticKK
Antibioterapie +ratament
simptomaticKK
*ozitiv ,egativ
*ozitiv ,egativ
.a ,u
. !legmon periamigdalian
linic 4 semne generale mai marcate , trismus, voce nazonata, edem al uvulei, incurbarea
valului palatin.
$ratament
- punctie@drena1 sub anestezie locala5
- antibioterapie amoxicilina-acid clavulanic (Augumentin) $g de 7 ori@zi per os
(sau I- in caz de disfagie)5
- antalgice (nivel II deseori necesar)5
- se propune amigdalectomie la distanta dupa al doilea episode
II. Angina pseudomem$ranoasa % examinare complementara
o$ligatorie
1. "ifteria
L A se evoca intotdeauna in cazul unei forme pseudomembranoase 4 boala rara dar potential
grava (letala in $DE din cazuri).
linic 4 pacient nevaccinatsau care s-a intors dintr-o tara cu endemie5
- angina cu membrane false ingrosate, gri, cu aderenta si sangerande, extensive,
deseori intinse dincolo de pilierii amigdalieni si care acopera uvula5
- posibila paralizie velopalatina, a se vedea crupul laringian (difteria laringelui)5
- adenopatii cervicale bilaterale, semne generale marcate.
Diagnostic po#itiv:
*relevare din gat cu o atentie deosebita pentru #or!nebacterium diphteriae (bacil gram 2).
$ratament :
- urgenta terapeutica
- spitalizare 2 izolare 2 cautarea persoanelor cu care a luat contact 2 declaratie
obligatorie5
- seroterapie de urgenta i.m. metoda lui Aesred<a5
- antibioterapie i.v. 4 penicilina HB &OI@zit imp de $D zile5
- vaccinare (seroterapia nu este imunizanta).
. Mononucleo#a infectioasa
linic 4 patologia adultului tanar, cu angina pseudomembranoasa asociata, eritemo-pultacee
sau ulcero-necrotica cu simptome generale marcate, se poate observa o astenie importanta
care persista mult timp dupa episodul acut.
' )alsele membrane sunt nonconfluente, associate uneori cu o purpura a valului palatin.
Afectare generala difuza cu epatosplenomegalie, adenopatie in mai multe teritorii cervicale.
Diagnostic po#itiv :
- hemograma 4 sindrom mononucleozic5
- test &,I, reactia lui *aul-Aunnel-.avidsohn5
- serologia (A- ((A,A, (A, -#A) realizata in forme atipice (costisitoare).
$D
$ratament :
- penicilina de grupa A este contraindicate din cauza riscului ridicat de
toxidermie (rush cutanat)5
- tratament simptomatic (antalgice, antipiretice).
III. Angina ulceroasa % examinare complementara o$ligatorie
J hemograma sistematica 4 leucemie P agranulocitoza P
1. Angina lui $incent
linic :
ulceratie amigdaliana foarte dureroasa, neindurata, unilatereala. Acoperita de o
falsa membrane gri neaderenta5
sunt associate respiratiei urat mirositoare si starii bucodentare proaste5
semne generale deseori marcate.
Diagnostic po#itiv 4 prelevare din gat. Asociere fusospirilara la examinarea directa
(AH,2spirochete).
penicilina - (Oracilline) $ &OI per os de 7 ori@zit imp de $D zile5
tratament s!mptomatic5
ingri1ire dentara.
. Sifilis
linic 4 ulceratie indurate nedureroasa, unilaterala, superficiala, curate. #omportament sexual
riscant.
Diagnostic po#itiv:
prelevare din gat 4 %reponema pallidum5
serologie sifilis 4 +*"A -.? .
$ratament :
Aenzatina Aenzilpenicilina H ((xtensiline) %,B &OI in doza unica.
I&. Angina veziculara
1. &nilaterala
'ona faringiana (I0)
. 'ilaterala
*rimo-infectia herpetica ("3-$)4
linic :
febra ridicata, disfagie intense5
asociata de obicei cu o gingivostomatita marcata.
$$
$ratament 4 simptomatic 4
antipiretice 4 paracetamol FDmg@<g@zi5
antalgice 4 gel cu xilocaina.
(erpangina
linic 4 la copii mici, de obicei cu varsta sub C ani, eruptie veziculara bilaterala din cauza
virusului coxsac<ie A . ?ocalizate pe stalpii amigdalieni, veziculele se rup devenind ulceratii
albastre sau gri. (volutia intr-un context febril, cu prezenta vomei, debut brutal, dar vindecare
rapida in %-B zile.
.aca se asociaza veziculelor extremitatilor 4 sindromul mana-picior-gura.
$ratament 4 simptomatic.
&. Amigdalectomia
*ropusa in cazul anginelor care se repeat (B pe iarna, in % ierni consecutive) si@sau in cazul
recidivei flegmonului periamigdalian.
3e realizeaza sub anestezie generala5 in cazul adultului, foarte dureros postoperator.
#omplicatii principale ale acestei interventii 4 hemoragie precoce sau in timpul caderii
escarelor (in mod normal in 1urul zilei a $D-a).
#ontraindicatii principale 4 nu exista contraindicatii absolute, dar trebuie sa existe un echilibru
intre risc si beneficiu. A se verifica bilantul hemostazei inainte de interventia chirurgicala, a
se evita operatia in perioasa inflamatorie.
'pistaxisul si tratamentul acestuia
I. (eneralitati
(pistaxisul este o sangerare ale carei origini se aflta in fosele nazale sau in sinusurile
paranazale. Acesta poate fi anterior si@sau posterior (nazofaringe si apoi deglutitie), uni sau
bilateral. (pistaxisul nu trebuie confundat cu o sangerare de origine bucala, o hemoptizie
(efortul depus pentru a tusi) sau o hemoragie digestiva (in urma efortului de voma). (ste
dificila stabilirea diagnosticului diferential intre epistaxis posterior inghitit si hematemeza. On
epistaxis inghitit poate fi responsabil pentru voma, iar aceste % forme de sangerare duc la
melena. 3ingura diferenta rezida in faptul ca sangele unui epistaxis este sub forma de
cheaguri, pe cand in cazul hemmoragiei digestive sangele este rosu, necoagulat. In plus,
prezenta sangelui rosu pe peretele posterior al faringelui, exceptand voma, indica o origine
nazala.
In cazul tratamentului de urgenta a unui epistaxis, cel mai complex lucru este estimarea
sangerarii si a riscului de decompensare sub forma unui soc hemoragic. *entru aprecierea
abundentei epistaxisului, trebuie luati in considerare % factori 4 debitul si durata acestuia.
.ebitul este intotdeauna supraestimat de catre pacient, dar teoretic, un epistaxis cu un debit
slab umple aproximativ cateva batiste si poate fi oprit prin compresia bidigitala. On epistaxis
$%
cu debit mediu a1unge sa pateze si partea superioara a hainelor. *oate sa se opreasca spontan,
dar atunci cand este intr-o faza activa nu poate fi oprit prin manevre simple. On epistaxis
foarte abundent implica o sangerare foarte mare, bilaterala, anterioara si posterioara cu
scuipare si vomitare de sange. Onele epistaxisuri de abundenta redusa sau medie pot pune in
pericol prin durata lor prognosticul vital, daca se intend pe mai multe zile sau chiar saptamani.
Asadar, investigarea paloarei, a hipotensiunii si a tahicardiei este primordiala. On alt element
ma1or care trebuie luat in considerare in timpul tratamentului este contextual in care survine
epistaxisul. Onele contexte pot favoriza sangerarea (a se vedea mai 1os), in timp ce in alte
situatii (varsta frageda sau persoana in varsta, antecedente cardio-vasculare) pot face ca
pacientul sa fie mai putin tolerant la pierderea sanguina sis a fie expus mai mult la riscul de
soc hemoragic.
II. )ratamentul epistaxisului in regim de urgenta
Mi"loacele terapeutice
-limitarea riscului de soc hemoragic 4 daca riscul este ridicat, se perfuzeaza cu una sau mai
multe #-* (cai venoase periferice) de calibru mare, asigurandu-se o umplere hemodinamica
eficace. +ransfuzie, daca este necesar (eventualitate rara)5
-identificarea si limitarea factorilor agravanti 4
- anxietate 4 prezenta in permanenta, administrarea unui tratament anxiolitic5
- hipertesiune arteriala 4 este frecventa in faza acuta a epistaxisului. *oate fi legata de
stress, dar poate indica o decompresia a unei "+A persistente. Orice "+A 6 $F trebuie
investigate5
- coagulopatie4 in prima faza, suflarea nasului este necesara pentru eliminarea
cheagurilor care intretin fibrinoliza si consumarea plachetara si deci agraveaza situatia. Orice
administrare de tratament anticoagulant si antiagregant trebuie investigate si antagonizata
daca este necesar (supradozare A-Q si heparina 22)
- factori locali care trebuie luati in considerare, in plan secundar 4 alergie si fragilitate a
mucoasei, patologie vasculara (boala endu-Osler), prizarea de substante toxice,
traumatismI5
-asigurarea hemostazei 4
- compresie bidigitala si tamponarea suprafetei vestibulare 4 nu sunt necesare in caul
unui epistaxis cu abundenta slaba (pata vasculara 222)5
- tamponament anterior 4 se aplica o compresie 2- hemostatica prin orificiul nasal
pentru comprimarea structurilor fosei nazale. Acesta este eficient in cazul in care epistaxisul
are punctual de plecare in partea anterioara a foselor nazale5
- tamponament posterior 4 in cazul in care epistaxisul are punctual de plecare in partea
posteroara a foselor nazale, tamponamentul anterior poate fi insuficient. Astfel, este necesara
introducerea unui punct de compresie intre cavum si coane. Acest lucru se poate realize
trecand prin fosele nazale (sonda cu balon), sau prin cavitatea bucala. In cele % cazuri, se
completeaza prin tamponare anterioara5
- in cazul in care toate masurile luate esueaza, se poate face o explorare sub AH
(anestezie generala)a originii sangerarii, realizandu-se o cauterizare prin embolizarea vaselor
incriminate5
-masuri ad1uvante 4 in cazul in care tamponul este lasat mai mult de B8 de ore, se realizeaza o
protectie antibiotica, se aplica o pomade hemostatica in cazurile de ectazie a petei vasculare
cu epistaxis in panza, se aplica un tratament hemostatic general (acid tranexamic), dar niciuna
din acestea nu se dovedeste a fi utila.
$7
Evolutie terapeutica


$B
&bundenta redusa
Suflare a nasului
ompresie bidigitala(tamponarea
suprafetei vestibulare
Intoarcerea la domiciliu
daca nu sunt factori
agravanti
&budenta medie
Suflare a nasului
$amponare anterioara
$amponare anterioara
bilaterala
)sec
)sec
Intoarcerea la domiciliu
daca nu sunt factori
agravanti
&bundenta
puternica
$amponare anterioaro-
posterioara bilaterala
&rterografie in bloc
operator
)sec
A se incerca a *a
oara
Spitali#are
III. Orientarea diagnosticului in cazul unui epistaxis
Mi"loacele de diagnostic
Orientarea diagnostica se face la distanta de episodul acut.
Interogarea oacientului ofera elementa importante 4 antecedente ("+A, tratament
anticoagulant sau antiagregant, caracter recidivant, diabet, alergie, chirurgie nazo-sinusiana
sau traumatism recent), expunerea profesionala (taiere de lemne M adenocarcinom al
etmoidului, solventi, radiatii) si modul in care a debutat epistaxisul (in ma1oritatea cazurilor,
epistaxis bilateral cu origine unilaterala, iar cealalta fosa nazala se umple din cauza excesului
de sange). &edicul va cauta si alte semne care pot indica o origine tumorala (obstructie nazala
unilaterala progresiva, dureri localizate, tulburari ale oculomotricitatii).
(xaminarea clinica a foselor nazale dupa extractia tamponului identifica originea sangerarii
prin nazofibroscopie (perete, partea laterala a foselor nazale cu cornetele ci arcul coanal,
ostiumurile sinuzale, cavum) si etiologia sa, daca este de cauza locala (tumora, anomalie
vasculara, ulceratie si traumatism).
(xaminarile complementaresunt tintite4
- bilant de coagulare (conform problemelor specifice)5
- bilant al factorilor de risc cardio-vascular5
- bilant de imagistica daca in urma nazofibroscopiei se identifica leziuni vizibile
(#+, &,, angiografie).
Orientarea diagnosticului
$9
Epistaxis
3imptom epistaxis
(cauza locala)
Aoala epistaxis
(cauza generala)
inosinuzita
+umori
(pistaxis
esential
Anomalii
vasculare
endu-Osler
purpura
"emostaza secundara
A-Q
Insuficienta hepatica
#arenta vitamina Q
#oagulare intravasculara
diseminata
hemofilie
"+A
criza acuta
eclampsie
"emostaza primara
trombofenie
trombopatie
Willebrand
antiagregante
+raumatism,
corpuri
straine si
fracturi
.iagnosticul etiologic al epistaxusurilor are % cadre nosologice mari 4 epistaxisul de cauza
locala, unde un factor local este responsabil de sangerare si epistaxisul boala, unde sangerarea
este doar o manifestare nazala a unui context hemoragic. *entru ma1oritatea cauzelor generale
de epistaxis va rugam sa cititi problemele specifice din acest manual.
-om discuta pe larg mai 1os anumite cauze locale sau generale mai specifice, descrise in
schema de mai sus 4
-traumatisme si fractur 4 de natura accidentala (fractura de nas 22, zgarierea nasului,
traumatism facial) sau chirurgicala
-corpi straini in fosele nazale 4 la introducerea sau inlaturarea corpului strain5
-epistaxis esential 4 sangerare la nivelul petei vasculare, la nivelul peretelui nazal. Intalnit
frecvent la adolescentul de sex masculine, sangerarea este favorizata de manipularea locala,
suflarea nasului, efort si expunere la soare. 3angerarea poate fi favorizata si in cazul femeilor
prin schimbarile impregnarii hormonale (pubertate, menstruatie, sarcina)5
-infectie sistemica si nazosinusiana 4 avand in prim plan rinitele si sinuzitele, aceste infectii
pot actiona in mod sistemic cu purpura (febra tifoida) sau prin fragilitate capilara (gripa)5
-tumori 4 deseori revelatoare de tumori maligne ale foselor nazale, ale sinusurilor sau ale
cavumului (adenocarcinom, carcinoma epidermoid, cilindrom, melanoma) sau de tumori
benigne ca de exemplu polipi sau fibrom nazo-faringian (tumora bogat vascularizata, mai
frecventa la adolescentii de sex masculine, cu ris de sangerare 222, fara biopsie)5
-boala endu-Osler 4 angiomatoza autosomal dominanta cu multiple malformatiivasculare
mucoase (fose nazale, cavitate orala, tub digestive, arbore respirator) si extra-mucoase.
Aceasta boala este responsabila de sangerari recidivante, dintre care si epistaxisul. .aca
tratamentul de urgenta este identic cu cel pentru alte epistaxisuri, se poate aplica si un
tratament local de fond al angioamelor, prin embolizare si scleroterapie. Otilizarea
anticorpilor anti -(H) s-ar fi dovedit eficienta in tratamentul general asupra cresterii
angioamelor .

$F