NGRIJIREA BOLNAVILOR CU

HEPATOPATII CRONICE
DATE TEORETICE FUNDAMENTALE
HEPATITELE CRONICE
Definiie:
Hepatitele cronice sunt boli hepatice inflamatorii, cu etiologie divers, cu
durat a manifestrilor clinice i a modificrilor biochimice de minim 6 luni.
Clasificare: dup criterii histologice (implicaii clinice i evolutive):
Hepatite cronice persistente;
Hepatite cronice active.
Hepatita cronic persistent
re evoluie benign, prognostic bun.
Tablou clinic: semne minime: hepatomegalie.
Biochimic: cretere moderat a transamina!elor (sindrom de hepatocitoli!
modest); fr sindrom hepatopriv.
Diagnostic pozitiv: puncia biopsie hepatic:
"nfiltrat inflamator #n spaiile porte, cu sau fr e$tindere #n parenchim;
bsena le!iunilor de %piecemeal necrosis&;
'strarea arhitecturii hepatice normale.
Tratament: numai diet;
Evoluie:
(indecare (luni)ani) sau persisten;
*u au potenial cirogen sau cancerigen hepatic.
Hepatita cronic activ (agresiv):
re evoluie grav, datorit transformrii #n ciro! hepatic sau cancer hepatic
primitiv.
Etiologie:
(iral: virus hepatitic +, , i virusuri hepatititce non) non)+;
utoimun;
-edicamentoas: -etildopa;
lcool;
.eficite en!imatice genetice: deficit de /
0
)antitripsin, boal 1ilson.
Tablou clinic: !gomotos, cu sindrom astenic, semne cutanate, sindrom
hemoragipar, sindrom endocrin, icter.
Biochimic:
2indrom hepatocitolotic sever;
2indrom hepatopriv;
2indrom de hiperreactivitate me!enchimal;
3 2indrom autoimun (autoanticorpi);
2indrom de colesta!.
Diagnostic pozitiv: puncie biopsie hepatic:
"nfiltrat inflamator abundent #n spaiile porte, cu invadarea marcat a
parenchimului hepatic;
.istrugere a arhitecturii hepatice;
pariia le!iunilor de necro! hepatocitar tip %piecemeal necrosis&;
rgumente imunologice: gH+2, gH+c, gH+e; nticorpi anti)(H,.
Evoluie: nefavorabil, prin transformare #n ciro! hepatic sau cancer hepatic
primitiv.
CIROZA HEPATIC
Definiie:
Ciroza hepatic este o afeciune hepatic cronic, caracteri!at prin
restructurarea complet a arhitecturii hepatice, ca urmare a unui proces etensiv !e
fibroz "i a apariiei no!ulilor !e regenerare hepatic#
Etiologie:
lcool: 4 5 67 g8!i; 9 5 67 g8!i (ciro! portal :aennec);
(irusurile hepatitice: +, ,, ., ; (ciro! postnecrotic);
-etabolic:
<ier (Hemocromato!);
,upru (+oal 1ilson);
;alacto! (;alacto!emie);
,olesta!:
,olesta! intrahepatic (,iro! biliar primitiv);
,olesta! e$trahepatic (,iro! biliar secundar);
,au!e vasculare:
=bstrucii venoase (2indrom +udd),hiari; +oal veno)oclu!iv);
"nsuficien cardiac (,iro! cardiac);
-edicamente: >etraclorur de carbon, miodaron, -etotre$at;
utoimune (,iro!e autoimune);
.enutriie (,iro!e nutriionale);
"diopatice (,iro!e criptogenetice).
$atogenie:
Factorul de agresiune (viral, alcool, nutriional etc) determin #n timp apariia
le!iunilor de necroz hepatic (piece)meal necrosis, bridging necrosis), ce urmea!
traiecte similare procesului inflamator cronic: porto)portal, centro)central sau porto)
central. ,olapsul parenchimului hepatic duce la suprapunerea i confluarea ramelor de
colagen, cu formarea matricii fibroase a viitoarei ciro!e. <ibro!a urmea! traiectul
necro!ei. ,ompresia sinusoidelor hepatice prin fibro! generea! hipertensiunea
portal# par "unturi intrahepatice #ntre artera hepatic i vena central (ntre
sistemul arterial i cel portal).
*ecro!a hepatocitar stimulea! regenerarea celular, dar no!ulii !e
regenerare hepatic formai nu au valoare funcional corespunztoare.
Clasificarea cirozelor hepatice:
Etiologic;
Histologic: ciro!e micronodulare (? @ mm); ciro!e macronodulare (A @
mm); ciro!e mi$te;
imensiunile ficatului: ciro!e atrofice; ciro!e hipertrofice.
T%B&'(& C&)*)C:
$erioa!a compensat a cirozei hepatice:
2imptome i semne minore: astenie fi!ic i psihic, eritem palmo)plantar,
scderea apetitului; sindrom dispeptic.
$erioa!a !ecompensat a cirozei hepatice:
!anifestri generale: astenie, fatigabilitate, scdere ponderal, anore$ie;
Febra: citoli! (semn de activitate) sau complicaie (septic);
!anifestri cutanate: eritro! palmo)plantar; telangiecta!ii; stelue
vasculare pe trunchi i gBt; degete hipocratice; icter sclero)tegumentar, prurit;
dispariia pilo!itii de tip android; reducerea esutului adipos;
!anifestri musculare: atrofia maselor musculare ale membrelor (aspect de
%pianCen&);
"indrom hemoragipar: epista$is, gingivoragii, echimo!e spontane, purpur
(vascular sau trombocitopenic);
#ulburri endocrine: amenoree; ginecomastie; atrofie testicular; scderea
libidoului i impoten;
$irculaie colateral abdominal sau abdomino)toracic;
Hepatomegalie;
"plenomegalie;
%scit: semn de hipertensiune portal; de regul, #nsoit de edeme gambiere;
eventual hidrotora$ drept;
%lte tulburri digestive: esofagit de reflu$; gastrit (gastropatia hipertensiv a
ciroticului, prin hipertensiune portal: %Dater)mellon&); pancreatit cronic (steatoree,
diabet !aharat);
!anifestri hematologice: anemie (feripriv, prin sBngerri mici, digestive,
repetate; macrocitar prin deficit de absorbie al vitaminei +
06
i acidului folic;
hemolitic prin e$ces de distrugere splenic 5 hipersplenism); trombocitopenie (prin
hipersplenism, manifestat ca diate! hemoragic sau purpur trombocitopenic);
leucopenie (tendin crescut la infecii);
!anifestri ale "&: neuropatii periferice; encefalopatia hepatic.
Diagnostic pozitiv:
+emne clinice,
Tablou biochimic:
"indrom hepatopriv: hipoproteinemie cu hipoalbuminemia i scderea
raportului 8; ? 0; scderea ".EuicF; scderea fibrinogenului;scderea
reaciei ;ros ? 0 cc , scderea colesterolului;
"indrom de hepatocitoliz: creterea transamina!elor, 2>8:> A 0,G;
;;>, :.H etc;
"indrom colestatic: creterea bilirubinei, colesterolului, fosfata!ei alcaline,
;;>;
"indrom de hiperreactivitate mezenchimal: creterea H)globulinelor;
autoc;
"indrom de hipersplenism hematologic: anemie, leucopenie,
trombocitopenie.
$uncia biopsie hepatic (contraindicat dac: "E ? 67I, >r ?
G7.7778mm
@
sau e$ist alte complicaii ) ascit voluminoas, encefalopatie portal);
indispensabil pentru evaluarea gradului de activitate al procesului cirogen;se poate
efectua laparoscopic, orb sau ghidat ecografic;
Ecografia ab!ominal: reflectivitate i structur hepatic neomogen,
nodular, ascit, hipertensiune portal; splenomegalie; aspectul c0ilor biliare intra) i
e$trahepatice;
Computertomografia (CT) "i rezonana magnetic nuclear (-.*),
+cintigrafia hepatic,
Eamen ra!iologic baritat eso/gastro/!uo!enal,
En!oscopia !igestiv superioar: evidenierea varicelor esofagiene i
cardio)tubero!itare, a esofagitei de reflu$, a gastritei hipertensive a ciroticului, a
eventualei boli ulceroase asociate;
%ngiografia "i splenoportografia (evaluarea hipertensiunii portale),
$aracenteza (scop diagnostic sau terapeutic).
COMPLICAIILE CIROZEI HEPATICE:
1) COMPLICAIILE RENALE:
scita voluminoas induce hipovolemie i scderea debitului renal, cu
insuficien renal funcional sau necro! tubular acut ischemic.
2) HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR:
,au!: Juptura varicelor esofagiene (0GI 8an);
lte cau!e de sBngerare: gastropatia hemoragic portal hipertensiv a
ciroticului; ulcere gastrice sau duodenale;
-anifestat ca: hemateme!, melen, rectoragie;
Kndoscopia este obligatorie L (verificarea altei surse de sBngerare la un
cirotic).
Tr!"#$!:
En!oscopie 0n urgena cu hemostaz prin ligatur endoscopic a
varicelor sau scleroterapie en!oscopic a varicelor sBngerBnde;
Hemostaz temporar cu son! +%*1+T%2E*/B&%C2E.'-E,
3asopresin (7,M N8min); 2omatostatin p.i.v.;
-edicaie ce reduce H>': nitrai, propranolol.
%) ENCEFALOPATIA HEPATIC:
fectare cerebral datorat insuficenei hepatice maCore.
Ountarea anatomic (prin circulaia colateral sau unturile intrahepatice
arterio)portale) sau funcional (hepatocite incapabile s reali!e!e funciile hepatice
fi!iologice de sinte! i deto$ifiere) a ficatului permite trecerea #n circulaia sistemic
a produilor metabolici to$ici, cu penetrarea barierei hemato)encefalice.
.etaboliii toici responsabili !e amnifestrile neurologice: amoniac,
produi to$ici de degradare (mercaptani, aminoaci!i cu lan scurt), fali
neurotransmitori (octopamin, serotonin, feniletanolamin), e$ecs de ;++.
Clinic: tulburri de personalitate, de intelect i vorbire, perturbarea strii de
contien, pBn la com. :a #nceput survin: asteri$is, flapping tremour, semne de
hipertonie e$trapiramidal (semnul %roii dinate&).
4actori precipitani: alcoolul, e$ecsul de proteine, infeciile, abu!ul de
diuretice, paracente!ele voluminoase sau repetate, H.2, medicaia ben!odia!epinic.
Tratament:
Pndeprtarea factorilor precipitani;
Pmpiedecarea8reducerea amoniogene!ei intestinale: cli!me , lactulo! 67)
@7 g8!i p.o.; ntibiotice: -etronida!ol, mpicilin;
ntagoniti de ben!odia!epine: <luma!emil;
Jegim alimentar hipoproteic.
&) PERITONITA BACTERIAN SPONTAN:
"nfecia lichidului de ascit, #n absena unei cau!e evidente (paracente!,
intervenie chirurgical).
Cauza: permeaie intestinal a germenilor (coliformi) sau cale hematogen.
Clinic: febr, dureri abdominale, ascit re!istent la tratament.
D'($)*!'+: paracente! cu e'amen citologic (; A 6G78ml, predominant '*)
i bacteriologic al lichidului tulbure de ascit.
Evoluie: grav, cu mortalitate A G7I .
Tratament:
ntibiotice: mpicilin, -etronida!ol, ;entamicin, cefalosporine de
generaia a treia.
,) CANCERUL HEPATIC PRIMITIV:
.up o perioad de evoluie a ciro!ei posthepatitice cu virus , sau +.
Clinic: deteriorare rapid a strii generale, icter colestatic, scdere ponderal,
ascit rebel la tratament.
Diagnostic: imagistic (ecografic, ,>), laparoscopic, umoral (/)fetoproteina
seric) sau prin e'amen citologic al lichidului de ascit.
(uncia biopsie ghidat ecografic din nodulul suspect aduce certitudinea
diagnostic.
Tratament:
,hirurgical;
"ntervenional: alcooli!are sau emboli!are selectiv;
>ransplant hepatic.
TRATAMENTUL CIROZEI HEPATICE:
'biective terapeutice:
Pndeprtarea agentului etiologic (alcool, virusuri);
=prirea evoluiei procesului cirogen;
-eninerea strii de compensare i inactivitate a bolii;
'revenirea decompensrilor;
'revenirea complicaiilor;
>ratamentul complicaiilor instalate.
.suri !e or!in general:
-epausul: odihn #n clinostatism 06)0M ore8!i; repaus postprandial;
+pitalizare: ciro!ele decompensate i complicate;
-estricii !ietetice: e$cluderea alcoolului, diet hiposodat (6 Q M g sare8!i
#n ca!ul ascitei), hipoproteic (0 g proteine8Fg corp8!i sau 67 ) M7 g8!i #n
encefalopatie); aport de lichide (0.G77 ml8!i #n ascit).
Tratamentul etiologic:
+evra5: obligatoriu #n ciro!a alcoolic; previne instalarea complicaiilor;
Tratament antiviral: efecte reduse (GI) asupra (H, i (H+; numai #n
formele compensate; reduce riscul maligni!rii (@7I #n (H,).
Tratament patogenic:
Corticoterapie #n ciro!ele autoimune, #n perioadele de activitate ale ciro!ei
alcoolice;
%cizi biliari #n formele colestatice;
Tratament antifibrotic: ,olchicin (0 mg8!i, G !ile8sptmBn);
+uplimentele vitaminice: vitamina +
6
i +
06
#n ciro!a alcoolic; cid folic
pentru anemia macrocitar.
Tratamentul complicaiilor:
%scita: medicaie diuretic (diuretic de ans i economi!atoare de R
S
);
paracente!e de necesitate;
Hipertensiunea portal: nitrai, T)blocante;
HD+;
Hipersplenismul;
"nfeciile.
Transplantul hepatic
Kpui!area celorlalte msuri terapeutice, corect respectate.
$&%*(& DE 6*1-)7)-E % $%C)E*T(&() C( C)-'89 HE$%T)C9
:) E3%&(%-E% B'&*%3(&() C)-'T)C:
Evaluarea statusului compensat; !ecompensat al ciroticului:
.ecompensare vascular: semne de hipertensiune portal i ascit;
.ecompensare parenchimatoas: semne de insuficien hepatic, icter;
Evaluarea prezenei complicaiilor:
,omplicaii infecioase;
're!ena H.2;
're!ena encefalopatiei hepato)portale.
Evaluarea factorilor etiologici:
"mplicarea consumului de alcool;
"mplicarea factorului viral;
Evaluarea factorilor precipitani ai !ecompensrii sau complicrii bolii:
Krori dietetice;
,onsumul de alcool;
Krori terapeutice.
Evaluarea statusului fizic "i mental al pacientului,
Evaluarea activitii profesionale,
Evaluarea gra!ului !e integrare familial "i social#
Evaluarea prioritilor !e nursing#
<) 'B)ECT)3E&E TE-%$E(T)CE:
Evaluarea prioritilor !e nursing#
meliorarea strii fi!ice (sindromul astenic);
meliorarea strii de nutriie;
meliorarea sindromului edematos i de hipertensiune portal;
meliorarea sindromului colestatic;
meliorarea sindromului hemoragipar;
meliorarea sindromului neuropsihic.
=) ET%$E&E $-%CT)CE:
%meliorarea strii fizice (sin!romului astenic):
-epausul: regenerare hepatic (clinostatism 06)0M ore8!i), #n po!iie
comod, adaptat unei eficiene repiratorii ma$ime #n ca! de ascit;
'igenoterapie,
$revenirea complicaiilor legate !e imobilizarea prelungit: escare, risc
infecios bronhopneumonic; risc de tromboflebite;
.obilizare pasiv;
-eluarea progresiv a activitii "i mobilizare activ#
%menliorarea strii !e nutriie:
Dieta 0n ciroza compensat> necomplicat: bogat #n proteine, cu
suplimente vitaminice (, +, ,, R, acid folic); mese reduse cantitativ, dese;
%noreicii: alimentaie parenteral sau pe sond na!o)gastric;
Corecia anemiei: acid folic, fier;
Dieta pacienilor cu tulburri neuro/psihice: restricie proteic (67)M7
g8!i): lapte degresat, ou, pete, cereale; aport caloric ridicat (glucidic), cu suplimente
de vitamine i minerale; corecia hipo)R
S
.
)giena pielii:
$revenirea leziunilor cutanate (favori!ate de edem, icter, prurit cu le!iuni
de grataC):
2chimbarea repetat a po!iiei #n pat;
Kvitarea spunurilor dure, a leucoplastului;
<olosirea talcului mentolat.
$revenirea s?ngerrilor cutanate:
Kvitarea traumatismelor #n cursul #ngriCirii;
Nrmrirea atent a scaunelor.
$revenirea "i 0ngri5irea tulburrilor neuro/psihice:
Nrmrirea atent a manifestrilor neuro)psihice i a modificrilor
micrilor voluntare sau involuntare;
2esi!area din timp a factorilor favori!ani ce pot induce encefalopatia
hepato)portal (diaree, vrsturi, deshidratri febrile, automedicaie).
@) ED(C%A)% $%C)E*T(&() C)-'T)C:
Cunoa"terea restriciilor !ietetice impuse de etiologia i stadiul evolutiv
al bolii (e$cluderea alcoolului, restricia de lichide, dieta hiposodat, hipoproteic,
suplimentele de vitamine i minerale);
+chimbarea stilului !e via: repaus #n clinostatism; diet; pensionare;
Cunoa"terea riscului hemoragic: sesi!area H.2, evitarea medicaiei cu
potenial iritant gastric;
Cunoa"terea riscului infecios,
-espectarea programului terapeutic in!ivi!ual (medicaie, vi!ite,
dispensari!are);
'binerea complianei in!ivi!uale "i familiale faa !e programul
terapeutic stabilit#
DIAGNOSTICE -I INTERVENII DE NGRIJIRE LA
PACIENTUL CU CIROZ HEPATIC
D'($)*!'+ .# $/r*'$( I$!#r0#$1'' .# $/r*'$(
D)%1*'+T)CE %CT(%&E DE 6*1-)7)-E
2cderera toleranei la efort cau!at de
suferina hepatic manifestat prin astenie
fi!ic i psihic
sigurarea unei diete bogate #n proteine
(#n absena semnelor de encefalopatie
hepato)portal);
sigurarea suplimentelor vitaminice (,
+, , i R);
lternarea perioadelor de activitate cu
cele de odihn;
,reterea progresiv a duratei i
intensitii efortului.
lterarea integritii cutanate favori!at
de retenia hidro)salin manifestat prin
edeme periferice
.iet hiposodat;
"gien riguroas i frecvent a
tegumentelor, cu evitarea spunului dur i
asoluiilor alcooli!ate;
2chimbarea frecvent a po!iiei
pacientului #n pat (la 0)6 ore interval)
pentru prevenirea formrii escarelor;
Ntili!area dispo!itivelor i miCloacelor
antidecubit, pentru prevenirea escarelor #n
!onele tegumentare cu risc;
,Bntrirea !ilnic a pacientului, cu
notarea incretei i e$cretei;
-obili!area pasiv a e$tremitilor
pacientului, prin masaC blBnd i
po!iionarea procliv a membrelor
inferioare (la MGU fa de ori!ontala
patului).
lterarea integritii cutanate favori!at
de retenia biliar manifestat prin icter i
prurit
-onitori!area clinic a intensitii
icterului;
"gien riguroas i frecvent a
tegumentelor, cu evitarea spunului dur i
asoluiilor alcooli!ate;
>ierea scurt a unghiilor;
-obili!area pasiv a e$tremitilor
pacientului, prin masaC blBnd i utili!area
loiunilor emoliente i hidratante
nonalcoolice.
lterarea strii de nutriie cau!at de
suferina hepatic manifestat prin
anore$ie i tulburri gastro)intestinale
sigurarea unor mese frecvente, reduse
cantitativ, cu suplimente vitaminice;;
ranCarea estetic a mesei i alimentelor,
pentru stimularea apetitului
Kliminarea alcoolului;
sigurarea igienei orale #nainte de mese;
dministrarea medicaiei prescrise pentru
combaterea greii, vrsturilor, diareii sau
constipaiei;
,ombaterea constipaiei prin hidratare
corespun!toare i mobili!area activ a
pacientului;
2upravegherea aspectului scaunelor,
pentru sesi!area eventualei hemoragii
digestive superioare.
lterarea confortului fi!ic cau!at de
pre!ena ascitei i8sau hepatomegaliei
manifestat prin durere abdominal
.iet hiposodat;
sigurarea repausului la pat, #ntr)o
po!iie cBt mai confortabil;
=bservarea, notarea i urmrirea durerii
(sediu, intensitate, iradiere, simptome de
#nsoire);
dministrarea medicaiei prescrise
(antispastice, antalgice, sedative).
Pncrcare volemic datorat reteniei
hidro)saline manifestat prin apariia
ascitei i edemelor
.iet hiposodat, eventual reducerea
aportului lichidian (#n ca! de
hiponatremie);
sigurarea repausului la pat, #ntr)o
po!iie cBt mai confortabil;
dministrarea medicaiei diuretice,
suplimentelor de potasiu i proteine;
,Bntrirea !ilnic a pacientului,
msurarea perimetrului abdominal i
urmrirea volumului ascitei;
*otarea incretei i e$cretei.
lterarea respiraiei normale datorat
ascitei, ascensiunii diafragmului8
hidrotora$ului manifestat prin dispnee
de repaus cu polipnee superficial
'o!iie <oDler;
2chimbare frecvent a po!iiei #n pat, cu
meninerea repausului;
=$igenoterapie;
sistarea paracente!ei8toracente!ei
evacuatorii efectuate de ctre medic;
2upravegherea postprocedural a
funciilor vitale.
lterarea proceselor logice8psihice
cau!at de insuficiena hepatic i
into$icaia amoniacal a 2*, manifestat
prin incoeren8de!orientare temporo)
spaial8bi!arerii comportamentale
8agresivitate 8com
.iet hipoproteic, hiposodat, cu aport
crescut de hidrocarbonate (glucide);
K$cluderea alcoolului;
sigurarea repausului la pat;
Kvitarea vi!itelor i a oricrei activiti
fi!ice;
sigurarea unui mediu #nconCurtor sigur
(dispo!itive anti)traumatice);
sigurarea confortului termic;
Kvitarea medicaiei sedative i
barbiturice;
dministrarea medicaiei prescrise
(antibiotice pentru reducerea
amoniogene!ei intestinale: *eomicin,
mpicilin pentru scderea florei
intestinale amonioformatoare; :actulo!
67)@7 g per os sau cli!me cu :actulo!
pentru eliminarea ureii din intestinul
gros);
2upravegherea frecvenei i aspectului
macroscopic al scaunului.
D)%1*'+T)CE DE 6*1-)7)-E DE -)+C C-E+C(T
2upravegherea aspectului macroscopic al
scaunului;
2upravegherea aspectului i integritii
tegumentelor, notarea apariiei le!iunilor
cutanate hemoragice (echimo!e, peteii)
i a sBngerrilor mucoase (gingivoragii,
epista$is);
2upravegherea frecvent a parametrilor
vitali;
:imitarea activitii fi!ice;
2upravegherea eliminrilor patologice
(vrsturi);
2upravegherea respectrii restriciilor
dietetice prescrise;
Jisc crescut pentru traumatisme8
accidente cau!at de hipertensiunea
portal, alterarea coagulrii, alterarea
metaboli!rii drogurilor
2upravegherea efectelor
secundare8adverse ale medicaiei
administrate conform prescripiei;
dministrarea i supravegherea
transfu!iei sangvine i derivatelor de
sBnge prescrise de medic;
dmninistrarea vitaminei R dup
prescripia medical;
2upravegherea frecvent (0G)@7 min) a
parametrilor vitali #n ca!ul pacienilor cu
H.2;
-eninerea unui mediu sigur, pentru
prevenirea traumatismelor accidentale;
sigurarea toaletei orale cu o perie de
dini moale;
2uflarea blBnd a nasului;
Kvitarea traumatismelor i le!iunilor
accidentale #n timpul toaletei,
transportului sau #ngriCirii pacientului;
Kvitarea traumatismelor #n timpul
administrrii tratamentelor parenterale i
a utili!rii leucoplastului;
2upravegherea coagulrii sBngelui la
nivelul le!iunilor iatrogene.