Sunteți pe pagina 1din 10

CURS 8

DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE LA DINII TEMPORARI


Caria simpl este procesul patologic n care se pstreaz integritatea anatomic i
funcional a pulpei, cel puin la nivel macroscopic.
Diagnosticul se pune prin coroborarea datelor rezultate din:
- examentul subiectiv (anamnez)
- examenul obiectiv (inspecie, palpare,percuie, teste complementare).
CARIA SMALULUI
a. Caria incipient a smalului (pata alb cretoas) de pe suprafeele netede
- Caria incipient este o etapa obligatorie n mecanismul de producerea al cariei
simple
- Caria incipient este mult mai greu de surprins la DT fa de DP (explicaie - este
o etap foarte scurt la DT la care smalul este subire i de aceea este rapid
penetrat de procesul infecios)
- Aspectele morfo-patologice sunt asemntoare la ambele categorii de dini:
o zon superficial care este cel mai puin demineralizat (1-10%)
o corpul leziunii reprezint zona cu distrucia cea mai mare a smalului (25%)
o zona ntunecat se caracterizeaz prin prezena att a unor zone de demineralizare
ct i de remineralizare rezultate din reprecipitarea ionilor dizolvai din zonele
cele mai profunde ale leziunii (6%)
o zona translucid este zona cea mai avansat a leziunii cu o pierdere mineral
mic.
- Aspectele clinice i tratamentul ei sunt asemntoare la ambele categorii de dini

Diagnostic:
Exament subiectiv: fr durere
Examen obiectiv:
inspecie
- leziunea este necavitar
- demineralizarea se manifest prin pata alb cretoas care este vizibil pe dintele
umed dar este mult mai bine observat pe dintele curat de plac bacterian i
tartru i este uscat
- caria incipient de pe suprafeele aproximale este mai greu observat dect cea de
pe suprafeele vestibulare sau orale; ea poate fi observat dup separarea uoar a
dinilor
palparea cu sonda
- se folosete o sond rotunjit (o sond ascuit i o palpare brutal poate realiza o
cavitate n smal, leziune care nu mai este reversibil)
- se simte smalul rugos (leziune activ)
Rx bite wing i transiluminarea simpl sau cu fibre optice:
- sunt metode complementare pentru evidenierea cariilor incipiente proximale
- leziunea trebuie s depeasc din grosimea smalului pentru a putea fi obsrvat
pe Rx
Diagnostic diferenial:
caria cavitar
- carii V,O - Palpare blnd cu sonda pt a evidenia prezena lipsei de
substan
- carii proximale - separarea lent a dinilor cu inele de elastomeri pn se
vede leziune i prin palpare cu sonda 17 (cu dubl cudur) se obiectiveaz
lipsa de substan
defectele de structur ale smalului
- hipomineralizri ale smalului vizibile sub forma unor opaciti albe
- hipoplazia smalului vizibil sub forma lipsei de substan n absena
dentinei alterate
- fluoroza uoar
Tratamentul cariilor incipiente
caria de pe suprafeele netede poate fi prevenit prin aplicarea metodelor de
prevenire care favorizeaz sau iniiaz remineralizarea smalului prin precipitarea
calciului i fosforului.
zona remineralizat apare ca o zon pigmentat maro i este mai rezistent la
atacul acid fa de smalul sntos vecin
remineralizarea se realizeaz: spontan sau terapeutic
spontan
- prin corectarea i intensificarea igienei orale
- corectarea dietei cu orientare ctre cea mai puin cariogen
terapeutic prin:
- aport de ageni remineralizani naturali sau artificiali (dinte, os-ex
Remodent) (Ca, P, F), fluorul fiind cel mai folosit agent remineralizant sau
prin
- materiale de obturaie care elibereaza F ca de ex. CIS, compomeri,
compozit cu F.
- prin creterea fluxului salivar i creterea pH ului (ex xilitol nu produce
aciditate, stimuleaz fluxul salivar deci crete pH ul i este favorizat
remineralizarea smalului)
b. caria smalului suprafeelor accidentate (ocluzale)
- morfopatologic: caria ocluzal ncepe prin leziuni separate situate pe pereii
laterali ai anului sau fosetei
- anul apare nemodificat iar versanii anului apar cretoi (demineralizare)
- cnd cele dou leziuni conflueaz la nivelul JSD fundul anului apare
demineralizat (alb) i atunci caria a ajuns n dentina

Diagnostic pozitiv
Subiectiv: fr dureri
Obiectiv:
Inspecie:
- examinare atent pe dinte uscat, curat, bine iluminat i cu magnificaie (lup)
- aspectul acestei carii difer de cea de pe suprafeele netede datorit modului
diferit de debut (vezi morfopatologie)
- modificri de culoare ale smalului (marmoraii / demineralizri) pot ascunde
carii n dentin
Palparea:
- dac palparea cu sonda se face intempestiv smalul superficial poate fi distrus
i sunt inoculai germeni n leziune (se produce o mic cavitate care este o
leziune ireversibil)
Rx: nu este util n caria incipient ocluzal deoarece complexitatea feei
accidentate poate masca leziunea incipient din smal
Diagnostic diferenial:
caria cavitar a smalului:
- inspecie: modificri de culoare a smalului ce nconjoar lipsa de substan
- palparea cu sonda relev senzaia de agare
carie necavitar a smalului care atinge dentina
- diagnosticul se pune prin coroborarea informaiilor furnizate de Rx, de
examenul clinic i cu riscul la carie al pacientului
- enameloplastia (vezi cap 8 ndreptar de LP) stabilete dac caria se
oprete n smal sau intr n dentin (modificrile de culoare ale smalului
la DT indic frecvent c este afectat dentina)
defectele de structur ale smalului (vezi mai sus)
Tratament:
- Sigilare simpl dac: caria este necavitar, dac inspecia i Rx nu relev
afectarea dentinei i riscul la carie al pacientului este mic
- Sigilare lrgit (OPR tip I) dac dup enameloplastie caria se oprete n smal
- OPR tip II, III dac dup enameloplastie caria ajunge n dentin ( vezi Cap 8 din
ndreptarul de LP)
CARIA AVANSAT N DENTIN
1) examen subiectiv
att copilul ct i nsoitorul pot denatura situaia real
pot furniza informaii eronate, subiective din cauza componentei emoionale
simptomatologia este absent sau minim, inconstant n timp i de aceea
pacientul se prezint trziu la medic. Astfel:
Lipsa durerii este o situaie frecvent ntlnit n cazul cariilor simple izolate
Jena provocat de ageni fizici i chimici care nceteaz odat cu ncetarea
excitantului reflect o carie simpl la DT aa cum se ntmpl la DP; dg.dif. cu
pulpite reversibile la care durerea se repet n timp i este prelungit dup
ncetarea extitantului
la cariile simple multiple: poate exista o nelinite naintea meselor, inapeten,
somn agitat, repulsie pentru alimentele ce le provoac suferin prin cumularea
durerii (sindrom algic); dg.dif. cu pulpitele acute ireversibile
n cazul sindromului de sept (care apare prin presarea alimentelor pe papil cu
demineralizarea septului alveolar interdentar)
- pot aprea dureri mai mari, spontane i exacerbate de masticaie care
trebuie s fie difereniate de cele din complicaiile pulpare (pulpite acute
sau parodontite apicale acute)
- papila violacee sau gri-necrotic, uneori decapitat n form de a
- durere i sgerare la palpare cu sonda
2) examen obiectiv (dinte curat, uscat, iluminat)
a. inspecia dintelui i prilor moi vecine
Dinte
- modificri de culoare localizate (alb, brun) n anuri sau fosete sau n dreptul
crestei marginale ca expresie a subminrii smalului de ctre dentina alterat
- lips de substan (cantitatea i calitatea dentinei alterate) (vezi curs 6 clasificarea
formelor clinice de carie)
Pri moi
- papile gingivale tumefiate, congestive, sngerri ca expresie a gingivitei sau aspecte
caracteristice sindromului de sept
b. palparea cu sonda
cantitatea (mare, mic) i calitatea dentinei alterate (umed/uscat)
de obicei camera pulpar este nchis
sonda 17 se folosete pentru depistarea cariilor proximale situate sub punctul de
contact
mobilitatea dintelui. La caria simpl nu trebuie s existe mobilitate dentar
patologic (mobilitatea trebuie s fie concordant cu gradul resorbia radicular
sau a gradului formrii rdcinii); Mobilitatea patologic anormal de mare
exclude diagnosticul de carie simpl n lipsa unor motive fiziologice
c. percuia n ax
se face comparativ cu dini sntoi
la caria simpl este negativ
rspunsuri eronate la copil
d. teste de vitalitaten special termice la rece
rspunsuri eronate la copil
normal pozitiv. Se face comparativ cu dini sntoi pt a stabili normal pozitivul
fiecrui pacient
e. radiografia
- bite wing pentru depistarea cariilor aproximale i ocluzale.

TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE LA DINII TEMPORARI
Obiective:
- oprirea evoluiei cariei
- pstrarea vitalitii pulpare
- prevenirea complicaiilor pulpare
- refacerea morfologiei i funcionalitii dintelui
- pstrarea ritmului fiziologic de resorbie radicular.
TEHNICI DE TRATAMENT RESTAURATOR N CARIA SIMPL A DT
Tehnicile de tratament restaurator la DT sunt:
1. Tehnica clasic modificat : cavitatea se prepar dup regulile lui Black modificate
de Ireland amalgam
2. Tehnica minim invaziv : caviti restrnse cu instrumentar manual/rotativ
materiale adezive
3. Tehnica ART (Atraumatic Restorative Technique) caviti restrnse preparate cu
instrumentar manual CIS.
Aceste tehnici se deosebesc n principal prin (vezi i LP 7)
- momentul dg: precoce/ tardiv
- momentul iniierii tratamentului: precoce/ tardiv
- forma cavitii: cu / fr economie de substan dentar dur
- modalitatea de ndeprtare a esuturilor alterate (rotativ, de mn, aer abraziv, laser)
- tipul materialului utilizat de predilecie.

TIMPII OPERATORI AI CARIEI SIMPLE
A. timp chirurgical: cavitatea (clasic / minim invaziv)
B. timp medicamentos: tratamentul plgii dentinare
C. timp restaurator al distruciei coronare: obturaia plastic definitiv
A. Pregtirea cavitii (I-VI)
Obiectivele preparrii cavitii
- ndeprtarea tuturor zonelor alterate n condiii de securitate pt pulp
- conservarea n ct mai mare msur a esuturilor dentare dure
- cavitatea s fie astfel conformat nct sub aciunea forelor masticatorii
dintele i obturaia s nu se fractureze i restauraia s nu se deplaseze
- s permit aplicarea materialului de obturaie n condiii funcionale.
Factori care influeneaz forma cavitii
materialul de obturaie (amalgam , compozite, CIS, compomeri)
Amalgam caviti fr economie de substan dentar dur, retenie macromecanic
Compozit caviti cu economie de substan dentar dur, retenie micromecanic
CIS i deriva ii caviti cu economie de substan dentar dur, retenie chimic
particularitile morfo-structurale ale DT au influen asupra preparrii
cavitilor
- dimensiunea redus a structurilor dentare dure retenie deficitar a cavitilor
caviti autoretentive
- orientarea favorabil a prismelor de smal face nu se face bizotarea.
condiii specifice ale copiilor ce ngreuneaz tratamentul (gur mic, nelinitii,
izolare grea etc)
topografia proceselor de carie : n zonele laterale (amalgam i compozit de
posterior), n zonele anterioare (CIS, compozit anterior, ciment,
amalgam).
gradul distruciei dentare : clasa I-VI, atipice (amalgam, compozite, CIS),
distrucie coronar de peste 3 suprafee lips (coroane
prefabricate).
A. REGULILE DE PREPARARE ALE CAVITILOR DUP BLACK MODIFICATE
DE IRELAND
1. Crearea accesului, conformarea conturului extern al cavitii i realizarea formei
de convenien
- crearea accesului cu/fr uurarea accesului prin ndeprtarea smalului
nesusinut i colorat marginal cu freza 330 de turbin
- conturul cavitii poate fi mai retentiv sau mai puin retentiv n funcie de
material
- concomitent cu crearea accesului se schieaz i forma de rezisten i
retenie
- forma de convenien trebuie s asigure deschiderea suficient a cavitii
pentru a avea acces la parcurgerea urmtorilor timpi operatori
2. Exereza dentinei alterate
- ideal: n totalitate cu freze sferice cu turaie mic (piesa contraunghi)
- n funcie de cooperarea cu copilul i de profunzimea procesului de carie
se poate pstra o cantitate redus de dentin alterat n dreptul unui corn
pulpar pe care dac am ndeprta-o s-ar deschide camera pulpar (se va
realiza coafaj natural cu Ca(OH)
2
iar dentina alterat va fi ndeprtat ntr-
o edin ulterioar - dup 6-8 sptmni - n cadrul tehnicii excavaii
succesive)
3. Extensia preventiv
- aducerea marginilor cavitilor n zonele de autocurire pt prevenire cariei
secundare
- ndeprtarea smalului colorat de la marginea cavitii
- extensia preventiv se poate limita:
a. la pacienii cu carioactivitate mic/mediu care au risc mic/mediu
de a face carii (carii secundare)
b. extinderea mic n suprafa a procesului carios (se pot realiza
caviti mici punctiforme)
c. cnd presiunea cuspidului antagonist se face pe materialul de
obturaie sau n plin smal sntos i nu la interfaa obturaie-
cavitate.
4. Retenia (cavit i autoretentive)
- pereii ai cavit ii - convergeni spre suprafeele libere
- convergena se adapteaz convexitilor coroanei i se aplic n special la
pereii Vestibulari, Orali
- unghiuri dentinare interne rotunjite
- unghiul cavo-suprafa de 90 grade
5. Rezistena
- rezistena pereilor cavitii i a obturaiei
- unghiul dintre cavitate i suprafaa dintelui s fie de 90
0

- ndeprtarea cuspizilor foarte nesusinui
- cptuirea celor mai puin nesusinui (FOZ, CIS)
6. Finisarea marginea cavitilor
- marginile de smal externe anfractuase se netezesc
- nu se bizotez
B. Tratamentul plgii dentinare vezi LP
Cavitate superficial (pn la 1,5 mm adncime)
- toalet cu ap oxigenat, ser fiziologic, ap distilat
- lineri cu Ca(OH)
2
/ CIS / ZnO
- lacuri pentru plaga dentinar
Cavitate profund
Exist 2 atitudini terapeutice n cazul cariei profunde:
a.conservarea pulpei n totalitate (coala anglosaxon)
Avantaj: se menine RR n limite normale
- cavitatea
- tratamentul plgii dentinare :
o Toalet doar cu ser fiziologic/ap distilat
o Coafaj (indirect, natural, direct) cu Ca(OH)
2

o Baz (eugenat de zinc, ciment fosfat de zinc, ciment glass ionomer).
- restauraia definitiv cu obturaii plastice directe.
b. tratament endodontic (coala german)
Argument: pulpa este afectat de o inflamaie cronic a crei intensitate i ntindere nu
poate fi precizat
ndeprtarea parial a pulpei prin pulpotomie (amputaie)
ndeprtarea total a pulpei prin pulpectomie (extirpare): vital/devital
B. Obturaia definitiv cu materiale plastice sau coroane prefabricate
(vezi LP)
1. n funcie de topografia procesului de carie
Zonele laterale :
- component ocluzal mare: amalgam, compozit de posterior, compomeri
sau glassionomeri cu argint (de tip CERMET care elibereaz fluor, rezist
mai bine la abraziune, au o bun nchidere marginal).
- component ocluzal mic: glassionomer modificat cu rini
(fotopolimerizabil) sau
- pe zonele V,O: orice CIS inclusiv glassionomer clasic autopolimerizabil.
Aplicarea obturaiei din amalgam presupune urmtoarele instrumente i timpi:
- instrumentar: matrici (Ivory, matricea Levet n T, matrici pariale, circulare),
portmatrici pt cavitile clasa a II-a n special, pene, fuloare pentru condensare i
instrumente de modelat, spatul bucal.
- condensarea amalgamului i brunisare
- modelarea amalgamului
- finisarea i lustruirea.
Zonele frontale :
- canini : amalgam, materiale fizionomice (compozit, CIS).
- incisivi: materiale fizionomice.
2. n funcie de gradul de cooperarea al copilului:
Pacienii parial / total necooperani
- Compozitele sunt evitate pt c au o tehnic de lucru ndelungat i sunt foarte
sensibile la umezeal (izolarea nu poate fi meninut mult timp)
- CIS este recomandat pentru c are o tehnic de lucru simpl i rapid care presupune
men inerea izolrii pe o scurt perioad de timp
Pacienii parial / total cooperani
- Orice material n funcie de primul criteriu
Complicaiile cariei simple profunde
- netratat se complic precoce cu pulpit (inflama ia pulpei), necroz (mortificarea
aseptic a pulpei) sau gangren (mortificarea septic a pulpei)
- unii autori afirm complica iile pot aprea de ndat ce caria a atins jonciunea smal
dentin (fenomenel degenerative celulare, nmulirea fibrelor de colagen, inflamaia
cronic, RR este accelerat i afectarea rapid a parodoniului apical).

CAVITATEA CLASA I vezi LP
- procesele de carie de pe suprafaa ocluzal a molarilor permaneni i temporari i a
premolarilor, fosetele vestibulare i orale, supracingular la frontali.
- se pregtete pn la 4-5 ani
Pentru cavitile cl. I ce vor fi obturate cu amalgam Ireland recomand :
Retenia:
- pereii laterali convergeni spre ocluzal, cu o convergen adaptat
convexitii exterioare a dintelui
- ! convergena accentuat poate submina feele V, O i/sau crestele
marginale
- unghiuri dentinare interne rotunjite (retenie)
- unghiuri cavo-suprafa de 90
0
(asigur concomitent o retenie i o
rezisten optim a cavitii)
Extenzia preventiv:
- conturul cavitii nglobeaz tot sistemul de fisuri i gropie ocolind
cuspizii (contur extern retentiv) Deci cavitea se ntinde pe toat suprafaa
ocluzal dintr-o creast marginal n alta
- marginile cavitii sunt plasate pe pantele cuspizilor n zonele de
autocurire
Rezistena:
- cuspizii foarte nesusinui se ndeprteaz
- cuspizii mai puin nesusinui se cptuesc (FOZ, CIS)
- unghiurile cavo-suprafa de 90
0
(vezi fig 5)
- prepararea cavitii respectnd toate regulile (vezi la tipuri de caviti).
Finisare:
- marginile franjurate ale cavitii se netezesc
- nu este necesar bizotarea din cauza orientrii favorabile a prismelor de
smal.

- excepii
M 1 temporar inferior prezint o creast transversal ce unete
cuspidul MV cu ML care se poate pstra dac nu este subminat,
cavitile pot s fie mai adnci spre distal i lingual
M 2 temporar superior are o creast n diagonal care unete cuspidul
MP cu DV care de obicei se desfiineaz, se poate pstra n unele
situaii (dinte voluminos) n care se vor pregti caviti separate n
foseta mezial i distal.

CAVITATEA CLASA a II a
- proces de carie aproximal pe molari i premolari
- se pregtete peste 4-5 ani
- caracteristici recomandate de Ireland:
Cavitatea orizontal de retenie:
- se realizeaz ca i cavitatea clasa I
- extinderea n suprafa a reteniei ocluzale se face de obicei pn n creasta marginal
opus.
Cavitatea vertical:
o perei laterali convergeni spre ocluzal (retenie),
o perei laterali V, O divergeni spre dintele vecin (extenzie
preventiv)
o unghiuri dentinare interne rotunjite (retenie),
o ndeprtarea smalului pigmentat de la margini (extensie
preventiv)
o conturul cavitii nglobeaz tot sistemul de fisuri i gropie
(extenzie preventiv)
o marginile externe franjurate se netezesc (rezisten, finisare),
o cuspizii foarte nesusinui se ndeprteaz i cei mai puin
nesusinui se cptuesc (rezisten)
o unghiul cavo-suprafa de 90
0
(rezisten)
o peretele gingival se face concav spre ocluzal pentru (retenie)
i ngust pt a nu se deschide camera pulpar. !!!! cornul pulpar
MV
Istm:
o lime: 1/3-1/2 din distana intercuspidian V-O
o rotunjirea unghiului dintre peretele pulpar i parapulpar
(rezisten)
o adncimea: adncimea unei caviti superficiale (0,5 mm n
dentin).
- excepii
M temporari inferiori mari se pot face retenii orizontale mai limitate n suprafa
M superiori se fac retenii pn la creasta oblic de smal (Vezi Fig. 4 n stg.
imaginilor)

Eecuri: - fractura dintelui
- fractura obturaiei
- caria secundar
CAVITATEA CLASA a III a
- procesele de carie de pe suprafeele aproximale ale frontalilor cu pstrarea unghiului
incizal. Aceast cavitate este modificat datorit dimensiunii mici a dinilor frontali.
- de obicei unghiul incizal se pierde i dintele rmne ca un rest radicular.
- se pregtesc mai ales pe canini care sunt mai voluminoi dar i pe incisivi
- se pregtete peste 4-5 ani
- caracteristici recomadate:
form de caset, rotund, ovalar n funcie de forma care rezult dup
ndeprtarea dentinei alterate cu perei laterali convergeni spre dintele vecin,
extinderea spre gingival a cavitii se face prin depirea punctului de contact cu
vecinul pentru a asigura extenzia preventiv
unghiuri dentinare interne rotunjite
retenii palatinale la maxilar sau vestibulare la mandibul n form de coad de
rndunic pentru obturaii de amalgam (canini)
marginile externe ale cavitii se ngroa pentru a rezista la demineralizrile
acide (timp dublu de demineralizare-smal amorf)
zonele de smal pigmentate se ndeprteaz

CAVITATEA CLASA a IV a
- procesele de carie de pe suprafeele aproximale ale frontalilor fr pstrarea unghiului
incizal. De obicei acesta este pierdut i dintele rmne ca un rest radicular. Se pregtesc
rar, sunt greu de realizat.
- se pregtete peste 4-5 ani
- caracteristici recomandate de Ireland:
se folosesc caviti suplimentare de retenie pe palatinal pentru
superior i pe vestibular pentru inferior pe mijlocul acestor fee,
istm ntre aceste dou caviti puin mai ngust
unghiuri dentinare interne rotunjite
pereii laterali convergeni spre suprafeele libere (freza par)
pereii se ngroa prin scurtare pentru a rezista la demineralizrile
acide
zonele de smal pigmentate se ndeprteaz
Instrumentar: benzi de celuloid inute cu mna.
CAVITATEA CLASA a V a
- procesele de carie de pe suprafeele V sau O la coletul tuturor dinilor.
- se pregtete la orice vrst
- caracteristici recomandate de Ireland:
Form de caset, rotund, ovalar n funcie de forma care rezult dup
ndeprtarea dentinei alterate cu perei laterali convergeni spre
suprafeele libere
unghiuri dentinare interne rotunjite
!!! la peretele gingival unde sngereaz
!!! la golful camerei pulpare de la colet s nu se deschid camera
pulpar
marginile de smal anfractuoase se netezesc
zonele de smal pigmentate se ndeprteaz.
CAVITATEA CLASA a VI a
- se prepar pe vrfurile cuspizilor sau pe muchia incizal
- are form de caset
- se aseamn cu cavitatea clasa I
CAVITI ATIPICE
- MOD, MOV, MOL,P etc