ANGINA PECTORALA

Angina pectorala este definite ca o durere retrosternala sau in regiunile toracice adiacente
si care are character relative specific: cu aparitie in accese de scurta durata (3-5 min) ,
declansata cel mai adesea de effort sau emotii si calmate la repaus sau administrare de NTG
Angina reprezinta cea mai frecventa forma de ardiopatie ischemica!
Forme clinice si fiziopatologice de angina:- A" sta#ile de effort
- A insta#ila,
- A! vasospastica ("rinzmetal)
- A! microvasculara
ETIOLOGIE:
Cauza principala este ATEROCLERO!A CORONARIANA
Afectarea coronariana neaterosclerotica-este rara si cel mai frecvent ignorata
Afectarea functionala a microvascularizatiei coronare (cu a! coronare normale la e$plorarea
coronarografica)
%schemie miocardica fara afectare coronariana-in &ao, '(, (T" severa, &'i,etc
)nele conditii generale, insotite de un sindrom h*per+inetic: anemii severe, hipertiroidia, fe#ra,
etc
"ECANI"ELE #E PRO#$CERE A I%E"IEI IN AP:
,! cresterea nevoilor de o$igen de la nivelul miocardului, in prezenta unei stenoze coronare
care impune o limita fi$a flu$ului coronar de rezerva
-! scadera tranzitorie a flu$ului coronar ca o consecinta a vsc coronare
3! .ariatiile tonusului vasomotor al sistemului coronarian-este un fenomen fizilogic cu
variatii circadiene! &pasmul coronar sever al unei artere epicardice
/! "oate produce o ocluzie vasculara aproape totala si tranzitorie, cu ischemie miocardica
regionala masiva! &pasmul se produce mai rar pe artere coronare strict normale si mai
frecvent pe coro#are cu leziuni AT& incipiente sau putin semnificative!-Angina
"rinzmetal!
5! A" produsa e$clusive prin cresterea nevoilor miocardice de 0-, in conditiile unui flu$
coronarian normal este posi#ila, dar f rar apare in practica! &e intalneste in conditii
patologice cum sunt: &ao, aritmii severe,
1! 2olul microvascularizatiei in A" si ischemie este din ce in ce mai mare in conte$tual
descrierii A" cu coronare normale
CIRC$LATIA COLATERALA CORONARIANA:
2eprezinta fenomenul adaptativ de prevenire sau limitare a ischemiei-care se produce intr-o
perioada lunga, ca urmare a unei stenoze coronariene! "e cordul normal e$ista o circulatie
coronara performanta intre ramurile coronariene distale, dar la o presiune de perfuzie normala,
vasele colaterale sunt nefunctionale!! Transormarea canalelor anastomotice rudimentare
intercoronariene in vase colaterale mature se produce in timp varia#il, in raport cu grd stenozei
sau cu prezenta unei o#structii coronare totala!
TA&LO$L CLINIC:
,! #$REREA ANGINOAA-defineste in mod esential #oala, are caractere ce o fac usor
de recunoscut, daca este tipica si anamneza este riguroasa
3lementele caracteristice ale durerii anginoase:
A! E#I$L #$RERII:- este tipic retrosternal' in portiunea medie sau inferioara
-mai rar este precordial sua cu predominanta epigastrica, interscapulara sau numai in
zonele de iradiere
4! IRA#IEREA #$RERII: este relative variata dar stereotipa!
%radierile cele mai frecvente sunt in :-umarul stang sip e fata interna a #ratului,
ante#ratului si degetele / si 5 ale mainii
- la #aza gatului anterior, in am#ii umeri, #i#rahial,
interscapular, laterocervical stag, in mandi#ula, dinti,
regiunea faringiana, epigastru
%n unele cazuri durerea de#uteaza in zonele de iradiere si apoi se e$tinde si retrosternal!
! EN!ATIA #$REROAA ANGINOAA este tipic de CONTRICTIE sau
presiune retrosternala sau5si precordiala !
-o parte din #olnavi descriu o senzatie de arsura, strivire sau discomfort greu de definit
6urerea precordiala ca o intepatura stric localizata intr-un punct cel mai pro#a#il nu
este A"!
6! #$RATA I INTENITATEA #$RERII: sunt varia#ile!
%n medie accesul dureros dureaza ()* minute si este de intensitate medie! Angina
incepe gradat, atinge un ma$im apoi senzatia dureroasa se sterge sau dispare, spontan
sau dupa incetarea efortului sau la administrare de NTG!
6urerea aparuta in repaus cu o durata mai mare de ,7-,5 minute este neo#isnuita in
A" , se intalneste mai ales in Angina insta#ila8 o durere cu o durata peste -7-37 min si
este intense ne sugereaza pro#a#ilitatea constitutirii unui %'A
3! CON#ITIILE #E APARITIE ALE #$RERII ANGINOAE 9&unt cele care
cresc consumul miocardic de 0-, astfel durerea este produsa tipic de effort fizic,
factori psihoemotionali, frig, pranzuri #ogate, effort se$ual, tahiaritmii, dar mai
poate sa apar si in somn sau repaus (A! "rinzmetal)
:recventa acceselor anginoase 9rare (,5sapt)
-dese (zilnice)!
resterea frecventei acceselor, eventual insotita de cresterea intensitatii lor are semnificatia unei
ischemii severe
E"NE I I"PTO"E AOCIATE:
,! dispneea asociata durerii anginoase este e$presia unei disfunctii ventriculare ventriculare
tranzitorii , sistolice sau diastolice, de cauza icschemica acuta!
-! Transpiratii trecatoare sau5si paloarepot insotii accesul anginos
3! senzatia de o#oseala- nu are o e$plicatie prea clara
/! sincopa
INCETAREA ACCE$L$I ANGINO poate surveni spontanm dupa incetarea efortului
sau dupa adm &; de NTG (care este si un test diagnostic)
E+A"EN$L FI!IC
,! E+A"EN$L FI!IC GENERAL: poate sa fie strict normal , sau poate furniza elemente
importante cum ar fi prezenta arcului cornean sau a $antelasmelor-indicii ale anomaliilor
meta#olismului lipidic,8 sau mai pot prezenta claudicatie intermitenta, sufluri pe A!
femurale sau iliace, a#senta pulsatiilor arteriale in diferite regiuni ale men#relor<
,- E+A"EN$L CAR#IAC
3ste &trict N02'A; %NT322%T% , dar poate sa fie concludent in criza-frecventa
cardiaca crescuta, ritm sinusal sau apar aritmii (3&. , T. nesustinute sau rar #radiaritmii),
TA creste!
FOR"E CLINICE #E ANGINA PECTORALA:
,! AP 20N%A &TA4%;A:
-! A" 63 N0.0- este o A" de effort sau de repaus, cu de#ut su# o luna, dar cel mai
frecvent su# - sapt8 precede cel mai adesea un %'A
3! A- AGRA.ATA:este forma de A" care si-a modificat in ultimele zile sau sapt
caracterele8 accesele dureroase sunt mai frecvente sau 5si mai intense, apar si in repaus
mai greu la nitrati
/! A- NOCT$RNA: apare predominant sua e$clusive noaptea
5! A- #E REPA$ este angina care apare in repaus
1! A- PRECOCE POTINFARCT-este angina cu aparitie in primele ,/ zile de la de#utul
%'A8 semnificatia este relativ severa, -poate sa fie e$presia unei ischemii la distanta, prin
compromiterea circulatiei colaterale sau a unei vsc pe placa de aterom fisurata!
=! A- PRIN!"ETAL /A- 0arianta1 apare de o#icei in repaus, este mai intense si mai
prelungita si se insoteste de supradenivelarea segm &T! &emnifica o ischemie transmurala
data de spasmul unei a coronare epicardice!
>! A- INTA&ILA 8 se refera la o angina cronica cu acccese dureroase nelegate de conditii
speciale de aparitie si care raspund greu la tratament
?! A- ATIPICA: defineste posi#ile forme de angina, ale caror crt principale difera de angina
tipica, mai ales in ceea ce priveste localizarea, caracterulsenzatiei dureroase, etc
,7!A- INTA&ILA: apare o ischemie miocardica severa, ca urmare a unei placi de aterom
fisurate si incomplete trom#ozate si care poate evolua in timp scurt (zile) spre %'A!
CLAIFICAREA F$NCTIONALA A ANGINEI PECTORALE
CLAA I: activitatea o#isnuita nu produce angina, poate sa apara la effort intens, rapid si
prelungit@
CLAA II : angina apare la urcatul scarilor rapid sau la mers rapid! 3$ista o limitare usoara
a activitatilor o#isnuite
CLAA III: angina apare la urcatul scarilor in conditii normale sau la mers o#isnuit! 3$ista
o limitare marcata a activitatilor o#isnuite
CLAA I.8 Angina apare si in repaus, #olnavul nu poate efectua nici o activitate fara ca
aceata sa produca durere
IN.ETIGATII PARACLINICE NEIN.A!I.E
,! E2G : ,53 din #olnavi au un traseu normal intercritic
'odificari sugestice pt dg:
- su#denivelarea segmentului &T, unde T negative
-! E2G #E EFFORT: Aceste teste sunt folosite pt o#iectivarea ischemiei miocardice!
&e foloseste cicloergometrul, covorul rulant, pt realizarea unui efort gradat! Testul se
efectueaza cu pacientul in cinditii #azale(san u fie su# influenta unor medicamente sau a
alcolului
Testul se termina daca:- apare o su#denivelare de &T peste - mm, chiar la frecvente cardiace
mici,
-apare angina
- sau scade TA s
- apar disritmii
- dispnee sau epuizare
- se realizeaza o#iectivul ma$imal sau su#ma$imal -frecventa
ma$imala pt neantrenati --75-(7!/,$varsta in ani), fr su#ma$imala este >5-?7A din fr
ma$imala
-la cererea e$presa a pacientului
-! 3CO Cardiac: se o#serva modificari de cinetica regionala, crt ishemiei miocardice
3! ECO Transesofagiana8 permite aprecierea 6opppler a flu$ului sanguin prin trunchiul
arterei coronare stangi sau prin prortiunea pro$imala a A6
/! E+PLORARI I!OTOPICE:) sintigrafia pe perfuzie miocardica cu T3ali),45
efectuata la effort da cea mai #una identificare a ishemiei miocardice!-defectul de captare
miocardica reprezinta zona neperfuzata (necroza sau cicatrice), sau sla# perfuzata
(ischemie miocardica acuta
:) sintigrafia pe perfuzie miocardica cu TC)66)esta
"I&I)ofera o imagine mai #una decat thaliul
5! E+A"ENE &IOC%I"ICE7 -enzimele miocardice-normale
- anomalii ale meta#olismului lipidic
- glicemie
1! R8 standard ofera date privind dimensiunule si silueta inimii, precum si functia .&
(staza venoasa pulmonara)
IN.ETIGATII IN.A!I.E:
ARTERIOGRAFIA CORONARIANA: presupune inBectarea unei su#stante de contrast
(3-,7ml) in fiecare din cele - coronare principale si inregistrarea imaginilor in mai multe
proiectii! &e sta#ilesc astfel e$istenta stenozelor coronariene, localizarea, numarul, grd, tipul,
lung stenozei lungimea si eventualele calcificari, circulatia colaterala, anevrisme, etc!
6atele coronarografiei sunt de regula completate cu cele o#tinute prin caterism cardiac stg si
ventriculografie stg
Indicatiilo e8plorarii in0asi0e8
-A" cu simptome severe (cls %%% si %.)
-A! insta#ila
- "acienti cu dureri repetate , suggestive pt A" dar la care investigatiile neinvazive nu sunt
concludente
- A" tardiva sau precoce post %'A
- pacientii valvular peste 57 de ani cu sau fara angina dar cu modificari suggestive pe 3CG pt o
ischemie
- pacientii cu disfunctie .& daca se considera de origine ischemica
#IAGNOTIC$L #IFERENTIAL
,! A:3T%)N% 6%G3&T%.3: -esfagite
- af! Gastroduodenale
- colica #iliara
- colecistita
- pancreatita
-! A:3T%)N% N3)20')&);0&(3;3TAT38
- ostocondrita
- 4ursite
- "eriartrite
- :i#romalacie
- 6ureri cu caracter toracic
3! A:3T%)N% 23&"%2AT02%%: -pleurita
- pleurezii
- pneumotora$
- mediastinite
- tumori intratoracice
- T3"
/! 0N6%T%% "&%(0G3N3: -stare an$ioasa
-nevroze o#sessive
- depresie
- (iperventilatie
- atacuri de panica
5! A)D3 A26%0.A&);A23 63 6)2323 A&3'ANAT0A23 A":
- &Ao stransa
- %Ao semnificativa
- '(
- pericardita
- anevrism Ao
- 6isectie de Ao
- (T" severa
- ".'
- sdr E coronarian
TRATA"ENT
5- TRATA"ENT IGIENO #IETETIC:
-informarea pacientului
2educerea factorilor de risc cardiovasculari:- :)'AT); 9%NT32D%&
- (TA tratata corespunzator
- 2egim hipolipidic
- &cadere in greutate
- orectarea valorilor glicemiei dace este cu 6D
- 'odificare stilului de viata
- 3$ercitii fizice regulate
,- TRATA"ENT "E#ICAL:
a! NITRATII)se folosesc pt tratamentul accesului anginos si pt prevenirea acceselor
repetate
- "reparate cu actiune imediata Nitriglicerina &; sau
spra* sau palsturi,
- "reparate cu actiune retard isosor#it dinitrat, mononitrat
NTG &; actioneaza rapi in ,-3 min si are ca effect o moderata rela$are a muschiului neted
vascular cu reducera postsarcinii, urmata de o venodilatatie importanta in periferie cu
reducerea umplerii .& si .6, astfel scad e tensiunea parietala miocardica si consumul de 0-
Toleranta la nitrati
:lolisirea preparatelor de nitrati cu actiune prelungita duce la ap fenomenului de toleranta de
aceea in cazul acestiu tip de terapie este indicat sa variem dozele terapeutice (de e$ adm
-7mg 9 7-,7mg sau ,---,)
#! &ETA)&LOCANTELE- reduce frecventa cardiaca si contractilitatea!
-reducera TA sistolice
- reducerea eli#erarii de AG li#eri
-cresc durata diastolei amelioreaza timpul de perfuzie coronara
-reduce constrictia coronarelor la effort
3$ de preparate : metoprolol, sotalol, ace#utol atenolol
%n terapia cu #eta-#locanti acestia nu se intrrup #rusc pt ca acest lucru conduce la agravarea
anginei cu posi#ilitatea precipitarii unui %'A
c! &LOCANTELE CANALELOR #E Ca:
-produc rela$area celulelor musculare vasculare si varia#il scaderea contractilitatii
miocardice si a conducerii in NA.
-dilatatie arteriala cu reducerea postsarcinii
&cade frecventa cardiaca (nu si nifedipina)
-vsd coronariana
lase de #locante de a: verapamil , nifedipina si diltiazemul
3ficienta drogurilor se apreciaza prin scadea frecventei, duratei si intensitatii acceselor
anginoase, cresterea pragului ischemic, ameliorarea ischemiei de effort si de repaus
(- TERAPIA #E RE.AC$LARI!ARE
Indicatii #E RE.AC$LARI!ARE:
- prezenta si severitatea p# o#iective de isch miocardica
- a#senta5prezenta disfunctiei miocardice
- severitatea # coronariene
O9iecti0ele re0ascularizarii:)reducerea5eradicarea simptomelor
- reducerea5eradicarea ischemiei
- scade posi#ilitatea aparitiei altor evenimente
coronariene
- prezervarea functiei .&
- creste speranta de viata
A! C%IR$RGIA #E &:)PA CORONAR8 consta in anastomoza unui greon venos-
de vena safena- intre Ao ascendenta su una sau mai multe coronare stenotice su#
nivelul stenozei
IN#ICATII: ,! angina care impiedica activitatea zilnica
,! &tenoza A& peste 57A
-! stenoza A descendete stg peste =7A
3! #oala trivasculara
/! stenoze multivasculare de cel putin 57A
CONTRAIN#ICATII:
,! peste =5 ani
-! fara angina sau ishemie
3! :3F37A sau simptome si semen de %
/! artere coronare negrafta#ile
5! necompliana #olnavului!
9- ANGIOPLATIA TRANL$"INAL PERC$TANA CORONARA
/ANGIOPLATA CORONARA1)PTCA
&e foloseste o sonda ghid (care este plasata la nivelul coronarei care tre#uie dilatata) prin
lumenul careia se introduce o sonda de dilatare cu #alon , care este plasata la nivelul leziunii
care urmeaza sa fie dilatata! 6ilatarea este un success daca diametrul stenozei scade cu cel
putin 37A
tent)rile intracoronare au ( indicatii ma;ore: ,! tratamentul o#structiei coronare acute care
urmeaza angioplastiei ?pt a mentine patenta vasului)
-! preventia restenozei dupa "TA
3! tratament initial al stenozei