Emergncias - ATLS

A vantagem do mtodo do
ATLS que inicialmente podemos tratar os traumatizados sem que
tenhamos o diagnstico definitivo como pr-requisito. O caminho
sempre o mesmo: avaliao inicial paralela e simultnea aos
procedimentos de reanimao respiratria e cardiocirculatria.
Reavaliao constante, estabilizao dos mecanismos respiratrios e
circulatrios, encaminhamento para cirurgia, exames complementares
especficos, adequada transferncia para a instituio referncia de
trauma.

O
"carro chefe" do protocolo o mtodo mnemnico universalmente
consagrado do : ABCDE, constantemente repetido, principalmente, na
PRIMEIRA HORA - "HORA DE OURO"-.

A- Airway with cervical- spine control

B- Breathing

C- Circulation

D- Disability or neurologic status

E- Exposure(undress) with temperature control.

1- A avaliao
primria(ABCDE), mesmo durante a secundria( exame do paciente da
cabea aos ps), deve ser freqentemente repetida no intuito de
identificarmos as mudanas na evoluo clnica do paciente,
possibilitando surpreendermos possvel piora.

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2- A fase
pr-hospitalar( o salvamento e transporte para o centro de referncia
de trauma) e o atendimento no PS devem obedecer a criteriosa triagem,
principalmente quando houver mais de uma vtima. A prioridade
determinada : 1) gravidade ( insuf. respiratria. - insuf.
circulatria); 2) idade e aspectos particulares(ex: crianas,
gestante).- 3) recursos disponveis.

3-O
pessoal em contato com o paciente deve estar devidamente protegido
contra as doenas infecto-contagiosas : gorro, mscaras, culos,
aventais, pr-ps, luvas.

AVALIAO INICIAL SIMULTNEA REANIMAO RESPIRATRIA E CIRCULATRIA.

A - VIAS AREAS & IMOBILIZAO CERVICAL

Enquanto
suas mos provisoriamente imobilizam o pescoo, converse com o
paciente. A frase inicial : -"qual o seu nome?" Se ele responder,
por hora, duas questes voc tem resolvidas: o paciente est consciente
e as VIAS AREAS (VsAs) esto prvias. Junto a este procedimento ,
instale o COLAR CERVICAL.

Quando
se tratar de uma vtima de acidente de motocicleta, CUIDADO na remoo
do capacete. Empregue a manobra padro de retirada do capacete sem
movimentar o pescoo.

Se
o paciente no respondeu sua pergunta inicial, provavelmente est com
as VsAs obstrudas, inconsciente ou em parada crdio respiratria(PCR).
Em caso de obstruo das V.As. alm da DISPNIA e CIANOSE v. poder
observar: batimento de asa do nariz, retrao de intercosto e da fossa
supraclavicular, tosse, rudos gargarejantes, estertorosos, sibilantes
e roncos. Preste ateno! Valorize todos os sinais e sintomas.

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Seu paciente apresenta OBSTRUO DAS VsAs. SUPERIORES?...

CALMA
!... Mas NO PERCA TEMPO com manobras inteis. "Time is life!"... .
Quando vivel e no contra-indicado(grave leso bucomaxilo-facial) v.
precisa ABRIR A BOCA do paciente para tentar DESOBSTRUIR e ASPIRAR com
cnula de aspirao RGIDA metlica.

Certamente
v. vai precisar introduzir uma cnula endotraqueal. Qual o n? Use
aquela com o dimetro semelhante ao da fossa nasal do paciente(macete).
Em crianas o dimetro do dedo mnimo um bom parmetro para a escolha
da cnula.

Mantendo
o pescoo imvel(algum, alm de DEUS, dever estar auxiliando v.),
posicione sua mos ao longo de ambos os ramos da mandbula. Empurre
para frente ("jaw thrust"). V. tambm pode puxar o queixo para cima
(chin lift). Isto funciona bem em crianas.

Durante
as manobras de intubao no se esquea de VENTILAR o paciente aps 20
ou 30 seg. de tentativa. Outro mtodo v. inspirar profundamente e
segurar at quando v. no for mais capaz de suportar a apnia
voluntria. Neste momento, VENTILE o paciente. Use como parmetro para
a freqncia ventilatria o seu prprio ritmo respiratrio (16 a 20
IPM). Utilize o "AMBU" conectado fonte de O2 ( 15 l por minuto). Esta
manobra deve ser realizada e bem sincronizada, por dois emergencistas.

V.
entubou. Contudo, se o paciente no estiver em APNIA, no exibir
GRAVES FRATURAS DE OSSOS DA FACE ou FRATURA DA BASE DO CRNIO, v. pode
tentar a intubao nasotraqueal s cegas. Neste caso no h necessidade
de abrir a boca do paciente( lembre-se da demonstrao da aula
prtica).

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Caso
v. no consiga executar a intubao traqueal(naso/oro), ou tenha
formais contra-indicaes: edema de glote, fratura de laringe, copiosa
hemorragia orofaringea, V. tem outras duas opes:

1
PUNO CRICOTIREOIDEA - para isto, use uma agulha calibrosa (14 ou de
puno de subclvia). Administre 12 a 15 l' de O2 por perodo no
superior 30 a 45'(oxigenao a jato). Lembre-se que o paciente esta
sendo oxigenado(aumenta a Fi 02 em 30%), mas no ventilado. Isto
acarreta acmulo de CO2(hipercapnia) causando vasodilatao cerebral,
que especialmente danoso para os pacientes com TCE e ou edema
cerebral.

2CRICOTIREOIDOTOMIA
- assepsia - anestesie o local se o paciente estiver consciente -
localize a membrana cricotireoidea("logo abaixo do gog")- incise a
pele e abra a membrana cricotireoidea - introduza a cnula de
traqueostomia ou orotraqueal - verifique se no ocorreu intubao
seletiva. A cricotireoidotomia no recomendada para crianas menores
de 12 anos as quais podem perder o suporte circunferencial superior da
traquia, por leso da cartilagem cricoidea. V. poder manter seu
paciente em cricotireoidotomia por cerca de 72 hs, no mximo. Quanto
mais precocemente v. desativar a cricotireoidotomia ou substitui-la
pela intubao endotraqueal ou mesmo uma traqueostomia "eletiva",
menores sero as possibilidades de complicaes ps
cricotireoidectomia.

TRAQUEOTOMIA?
Evite este procedimento em urgncia mesmo que V. se considere bastante
experiente. A cricotireoidotomia uma operao mais rpida, fcil e
segura. A traqueotomia e a traqueostomia devem ser consideradas um
procedimento eletivo.

B - RESPIRAO (ventilao) -

Inicialmente
observe o trax. Atente para a movimentao. Ambos os lados se
movimentam? O movimento efetivo e simtrico? Existe movimento
paradoxal (trax instvel)? Existe algum ferimento visvel (equimose,
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escoriao, penetrante, transfixante, lacerante)?

Existe
DESVIO DA TRAQUIA com ou sem turgncia jugular? Isto = a PNEUMOTORAX
HIPERTENSIVO. Imediatamente introduza uma agulha (TORACOCENTESE) de
grosso calibre no 2 espao intercostal(EIC), na linha hemiclavicular,
do hemitorax(HT) oposto ao desvio traqueal. No perca tempo tentando
drenar um pneumotrax hipertensivo. Alivie-o com uma agulha.
Posteriormente, drene o torax, em selo d'gua. Se no trax houver uma
leso de grande dimetro(dimetro superior ao do brnquio fonte),
talvez v. oua um rudo aspirativo(traumatopnia). Tampe a leso com
uma compressa e em seguida, faa um curativo de trs pontas. A leso
aspirativa do trax pode matar em poucos minutos.

Verifique o frmito traco-vocal(FTV) se o paciente estiver consciente.

Ausculte e perceba o murmurinho vesicular(MV). Percuta o trax e
verifique as reas de timpanismo (pneumotrax) ou macicez (hemo ou
hemopneumotrax) que possam existir. Lembre-se que a drenagem torcica
no paciente traumatizado, deve ser indicada pelos sinais e sintomas
clnicos. Ao realizar a drenagem torcica, procure o 5 ou 6 espao
intercostal (EIC), sobre a linha axilar anterior (LAA). Assegure-se que
este ponto encontra-se acima do nvel do apndice xifide.

Faa
assepsia. Anestesie com a agulha apoiada na borda superior da costela
inferior( para evitar o feixe vasculo-nervoso subcostal). Incise por 2
a 2,5 cm paralelamente aos arcos costais. Perfure a fascia endotorcica
e a pleura. Introduza o dedo indicador e inspecione a existncia de
estruturas nobres (pulmo, corao, diafragma) no futuro caminho de seu
dreno. Se houver aderncias desfaa-as com o dedo. Insira um dreno
calibroso(sonda retal) com 3 ou 4 fenestraes, dirigido para o ombro
do paciente. Verifique se nenhuma fenestrao ficou para fora ou entre
os planos da parede torcica. Fixe o dreno com um ponto em "bolsa de
tabaco" e amarrao em "sapatilha de danarina". Finalmente, instale o
aparato de drenagem subaqutica(selo d'gua). No utilize trocter para
drenagem torcica de urgncia.

Em
caso de TRAX INSTVEL (mais de 3 arcos costais consecutivos fraturados
em mais de um local) v. poder observar o movimento paradoxal. Neste
caso o trax lesado deprime-se durante a inspirao. Nem sempre v.
observar este fenmeno no perodo imediato ao trauma, no paciente
consciente. Isto porque a dor certamente limitar os movimentos
respiratrios, tornando-os superficiais, na tentativa reflexa de
imobilizar o hemitrax (HT) lesado.
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Se v. perceber significante instabilidade torcica: intube e ventile

seu paciente (estabilizao pneumtica). D preferncia aos
respiradores volumtricos pois pode haver concomitante rotura de
brnquio. O trauma contuso de trax, com fratura de arcos costais,
principalmente em crianas, denota grande absoro de energia cintica
com provvel hematoma pulmonar, que certamente causar importante
distrbio ventilatrio/perfusivo(V/Q), devido ao considervel aumento
do "shunt"pulmonar.

Lembre-se
: os pacientes com traumatismo torcico que tm fratura de arcos
costais e sinais de contuso pulmonar, mesmo sem pneumotrax, devem ser
previamente drenados(drenagem torcica) se forem submetidos prteses
respiratrias ou cirurgias com intubao traqueal (profilaxia do
pneumotrax hipertensivo iatrognico). Jamais enfaixe o trax de um
paciente. V. no conseguir estabilizar as fraturas e provavelmente
provocar insuficincia respiratria restritiva.

C - CIRCULAO -

Observe a cor da pele e mucosas. Palidez?

Observe os VASOS DO PESCOO. Trgidos? Bulhas cardacas abafadas? H

pulso paradoxal? Isto = "trade de Beeck" que = a TAMPONAMENTO
CARDACO).

Em
caso positivo, aps rpida assepsia e anestesia local, se possvel com
o paciente monitorizado(ECG), introduza uma agulha longa (peridural) no
espao xifo-costal, dirigida para o ombro esquerdo( via de Marfan). Se
houver alterao no traado do complexo QRST, puxe a agulha para trs
pois, V. atingiu o msculo cardaco. Aspire com a seringa. A remoo de
30 ml de sangue do saco pericrdico produz significante melhora
hemodinmica. Introduza um cateter atravs da agulha e mantenha-o
posicionado no interior do saco pericrdico at que o paciente possa
ser melhor avaliado ou operado. Lembre-se que V. pode necessitar
aspirar mais sangue do saco pericrdico, antes do tratamento
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definitivo. Conecte agulha um dispositivo intermedirio de trs vias.

Atente
para o enchimento capilar subungueal(> 2"?) Verifique o enchimento
venoso de retorno nos antebraos ( lembre-se que 75% do volume
circulante est no sistema venoso - sistema de capacitncia-). Os
pulsos perifricos esto prvios, cheios, rtmicos, simtricos e
sincrnicos? Freqncia cardaca: bradicardia, taquicardia?

Estado de conscincia: tranqilo e cooperante? Inconsciente, torporoso, agitao psicomotora (hipoxia cerebral)?

Simultaneamente aos procedimentos acima, providencie para que o

paciente tenha duas veias perifricas canulizadas com cateteres n
14,16 ou 18 (baslica, ceflica ou safena interna no malolo). Evite a
cateterizao de veias centrais e profundas no paciente traumatizado.

Caso
no seja possvel a puno venosa em tempo hbil, faa a flebotomia da
safena interna no malolo. a via mais rpida e segura para flebotomia
de urgncia.

Em
crianas menores de 6 anos pode ser tentada a via medular
(intra-ssea). Penetrando com uma agulha curta e grossa, o plat tibial
anterior, cerca de 1,5 a 2,0 cm abaixo da epfise, v. obtm uma boa via
para a reposio volmica, utilizando qualquer tipo de soluo
(cristalide, coloide, sangue, derivados) e medicamentos. Aps a
administrao de lquidos pela via intra-ssea estes estaro na
circulao em cerca de 20 segundos. Deve ser solicitado tambm:
pesquisa da hemoglobina, hematimetria, hematcrito, grupo sangneo e
fator RH. Se possvel tambm solicite dosagem alcolica, pesquisa de
psicotrpicos e teste de gravidez.

A soluo padro para reposio volmica o S. Ringer, de preferncia

aquecido a 39 no microondas . O sangue, quando utilizado, ser na
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forma de concentrado de hemcias. O protocolo do ATLS no recomenda o
uso de drogas vaso-ativas no tratamento do choque hipovolmico.

D - DEFICINCIAS NEUROLGICAS -

Nesta etapa da avaliao, v. vai constatar quatro possveis situaes. Isto possibilitar a v., uma rpida avaliao do
SNC.

A - acordado( este item v. j havia avaliado quando testou as condies das Vs. .As.)

V - responde a estmulos verbais

D - responde a estmulos dolorosos

I - inconsciente

E - EXPOSIO -

O paciente deve ser despido cortando-se lateralmente as vestes, sem

movimentar seus membros e o pescoo. Examine a topografia da face e do
crnio. Procure por fraturas tipo Leforth I,II,III e IV. Observe a
existncia de afundamentos e bossas. Examine a regio cervical (vasos,
tireide e traquia). Reavalie o tronco(trax e abdome) virando o
paciente em monobloco com o pescoo imvel.

Inspecione
cuidadosamente as reas de contuso representadas por: equimoses,
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hematomas, escoriaes, fraturas e luxaes. Estas provavelmente
resultaram do impacto do corpo contra um anteparo : solo, volante,
teto, painel, coluna, paralama, par-choque ou outras partes de um
veculo.

As
marcas do cinto de segurana no tegumento, evidenciadas pela presena
de eritema, equimoses violceas e escoriaes em faixa, tambm podem
prognosticar leses internas por exploso ou cisalhamento de vsceras
ocas, principalmente seguimentos de alas de delgado, bruscamente
comprimidos contra a coluna dorsal. Chutes, murros, porretadas e
coronhadas so outras causas de leses contusas.

Procure
com redobrada ateno os ferimentos penetrantes: perfurantes (agulhas,
estiletes); perfurocontusos(PAFs, estoques) e perfurocortantes (arma
branca). Observe a extenso e profundidade dos ferimentos incisos(arma
branca), cortocontusos( impacto contra par-choque, quinas, golpes de
machado, foice etc.).

Nos
ferimentos causados por FAFs, alm da distncia do disparo( quanto mais
prximo maior o dano), procure evidenciar o orifcio de entrada. Este
geralmente apresenta formato oval, redondo ou por vezes, em fenda. Os
tiros distncia apresentam apenas zona de contuso e enxugo. Nos
disparos queima roupa(curta distncia) alm das caractersticas
peculiares s todas as distncias de tiro(contuso e enxugo), ainda
poder existir uma orla de queimadura e a clssica rea de tatuagem e
esfumaamento.

Por
sua vez, os tiros encostados, principalmente quando feitos sobre reas
teciduais de grande densidade( osso), causam intensa destruio sob a
superfcie tegumentar, devido rpida e poderosa expanso dos gases("
buraco de mina").

Lembre-se
ainda, que os projteis de grande massa e baixa velocidade( cal: 38,
44, 45), produzem grande rea de destruio porem no muito profunda.
Enquanto que os PAFs de alta velocidade(cal 7.62), causam grande e
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profunda destruio tissular, diretamente proporcional densidade do
tecido atingido.

Imagine,
rapidamente, o possvel trajeto dos FAFs e se houver, identifique o(s)
orifcio(s) de sada. Este geralmente apresenta maior dimetro que o de
entrada. O contorno irregular e as bordas geralmente encontram -se
viradas para fora. No exibe nenhuma das zonas caractersticas do
orifcio de entrada.

Lembre-se
que o FAF que no transfixou( entrada e sada), liberou toda sua
energia ao se alojar no corpo. Neste caso, provavelmente o dano ser
maior que um FAF similar, porem transfixante.

Observe
se existem fraturas dos membros e alinhe-as sem reduz-las. Verifique
os pulsos arteriais acima e abaixo do foco de fratura ou de
esmagamento. Tampone e comprima os sangramentos. No utilize
torniquetes.

Mantenha o paciente aquecido. O paciente traumatizado facilmente desenvolve hipotermia com distrbio de coagulao.

Observe
a existncia de queimaduras. Classifique-as segundo a intensidade
(I,II,III graus e carbonizao); percentual da rea atingida (regra dos
"9"); agente causador (fsico, qumico). Lembre-se que o queimado de 2
grau alm de dor, sente frio; que as queimaduras de 3 grau so
geralmente indolores. Alm das queimaduras, seu paciente, muito
provavelmente, foi exposto a gases txicos e superaquecidos. Se isto
aconteceu, o paciente alm da intoxicao exgena gasosa(envenenamento
gasoso), certamente apresentar queimaduras de vias areas superiores e
at mesmo de brnquios.

Se
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no houver contra-indicaes ( fratura de base de crnio), introduza
uma SNG calibrosa para o esvaziamento areo da cmara gstrica,
diminuindo a possibilidade de vmito e aspirao.

AVALIAO SECUNDRIA

Proceda
o toque tocoginecolgico e o toque retal. Neste ltimo, verifique: a
competncia do aparelho esfincteriano(leso raquimedular), sangue na
ampola, laceraes e presena de fragmentos ou pontas sseas, volume,
forma e posio da prstata(na seo uretral a glndula desloca-se para
cima). Verifique se existe equimose perineal ou locais de contuses
(escoriaes) e outras leses( fraturas, luxaes, perfuraes, cortes).

Esta
fase somente ser iniciada aps a estabilizao respiratria e
circulatria do paciente. Este deve ser repetidamente reavaliado
(ABCD). Na avaliao secundria o paciente examinado dos "ps
cabea" e "dedos e sondas" so introduzidos em todos os orifcios
naturais.

Pesquise
mais detalhadamente a existncia de leses do couro cabeludo, tbua
ssea(crnio), regio mastidea e base do crnio. Verifique se est
presente o sinal de Batles: equimose retroauricular sugestiva de
fratura de base do crnio.

Os
OUVIDOS, inclusive com a utilizao de otoscpio, devem ser examinados.
Averige a presena de hemotmpano e ou rotura do tmpano, otorragia
(leso do andar mdio) e ou perda liqurica(sinal da "mancha em alvo").
Tambm poder ser observada a perda liqurica nasal.

A
equimose periorbitria (sinal de Rancon ou do Guaxinim) denota possvel
fratura de base de crnio. Petquias ou hemorragia subconjuntival
tambm podem estar presentes nas fraturas de base ou nas afixias
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mecnicas. Verifique a presena de corpo estranho nos olhos e possveis
leses destes.

Com a mo enluvada, inspecione a cavidade bucal (dentes, lngua, mucosa, gengiva, plato, vula).

Examine
o arcabouo sseo da face. Observe as equimoses, crepitaes, enfizemas
subcutneo, assimetrias e afundamentos, sinais sugestivos de fraturas e
possveis dissociaes de suturas do crnio e da face.

Verifique
se existe hematoma de bolsa escrotal ou sangue no meato urinrio. Caso
no haja alteraes prostticas , uretrais e perineais, j descritas
acima, V. dever sondar (sonda vesical de Foley) o paciente.

Comprima
ambas as espinhas ilacas ntero-superiores e pesquise a presena de
dor, equimoses, hematoma, movimento sseo ou crepitao(fratura do
arcabouo plvico ou leso ligamentar).

Em pacientes: inconscientes, alcoolizados, drogados e nos conscientes

que tenham importante dor abdominal, visvel contuso abdominal, sinais
clnicos sugestivos de irritao peritoneal ou apresentem-se
hemodinamicamente instveis, proceda ao LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO
(LPD).

Faa
assepsia e tricotomia do baixo abdome. Anestesie e incise
longitudinalmente 1 cm abaixo da cicatriz umbilical. Abra plano por
plano no espao muscular entre as duas pores do msculo reto
abdominal. Incise a fscia posterior e o peritneo aps a apreenso
deste entre duas pinas Kelly. Faa uma sutura em forma de bolsa de
tabaco e introduza um dreno de dilise peritoneal, em direo ao fundo
de saco. Se houver volumoso hemoperitneo o sangue aflorar
imediatamente. Menores volumes sero evidenciados com uma positividade
de 98%, aps a introduo, atravs do cateter de dilise peritoneal, o
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volume correspondente a 15 ml por Kg de peso de S. Fisiolgico a 0,9%.

Em
seguida, abaixe o frasco de soro vazio. Atravs de sifonagem, o
"lavado" retornar ao frasco de soro, evidenciando-se, atravs da
colorao, a existncia ou no de sangue na cavidade peritoneal. Em
caso de lavados "claros" porm duvidosos, experimente ler um trecho de
jornal atravs da transparncia do frasco de soro. Se v. no conseguir
ler, provavelmente o lavado positivo.

V.
tambm pode solicitar a contagem de clulas vermelhas. Quando
superiores a 80.000 provvel que haja hemoperitneo. A LPD no
exeqvel nos pacientes com passado cirrgico abdominal.

Se
no houver retorno do lquido do LPD, provavelmente o cateter entupiu
ou v. no penetrou na cavidade celmica. Pode existir ainda uma hrnia
diafragmtica ou penetrao do cateter em uma vscera oca.

Nos
pacientes hemodinamicamente instveis, com evidente trauma abdominal,
mais provvel que V. tenha que optar diretamente pela laparotomia de
urgncia. Em casos extremos e selecionados, os pacientes com grave
injria vascular abdominal, podero ser submetidos ao clampeamento
cruzado da aorta torcica.

No
preconizamos a "puno abdominal". Esta, h muito, foi relegada nos
centros de referncia de trauma, em virtude do alto ndice de falsos
positvos e negativos. Quanto aos ferimentos penetrantes na cavidade
abdominal, a conduta sempre a laparotomia exploradora.

Imobilize
as fraturas e luxaes sem reduz-las. Tampone os ferimentos do
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tegumento. Reavalie, agora mais detalhadamente, o estado neurolgico do
paciente. Para isto, v. vai usar uma tabela prognstica - GLASCOW COMA
SCALE (GCS) -

Esta
tabela numerada de 1 a 15 e o indicador prognstico varia de 3 a 15.
O paciente com escore 8 ou menor, encontra-se em COMA.

Quanto
maior o ndice, melhor o prognstico. Quando o ndice cai denuncia
deteriorao do componente neurolgico(NVEL DE CONSCINCIA). Repita a
cada 15 seg a avaliao neurolgica com a "GCS".

GCS

I-OLHOS - (resposta a abertura): Espontnea - --------------------------- 04 pontos

Solicitao verbal---------------------- 03 "

Estmulo doloroso---------------------- 02 "

No responde---------------------------- 01 "

II- VERBAL-(resposta): Fala espontaneamente, sabe o nome, idade, etc---- 05 "

Confuso, mas ainda responde s perguntas-------- 04 "

Frases e palavras desconexas----------------------- 03 "

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Sons incompreensveis, guturais--------------------- 02 "

Silente. No fala, no responde--------------------- 01 "

III- MOTOR -(resposta):Movimenta os membros quando solicitado--------- 06 "

Localiza o estmulo doloroso -------------------------- 05 "

Flexo normal mas, no localiza - ------------------ 04 "

Flexo anormal dos mbs. Postura de decorticao- 03 "

Resposta em extenso. Postura de descerebrao---- 02 "

Sem resposta---------------------------------------------- 01 "

Aps
estes procedimentos, passe investigao radiolgica padro. Lembre-se
que se o paciente estiver hemodinamicamente instvel e se for evidente
o trauma abdominal, a indicao a laparotomia ou toracotomia
imediata. Em alguns casos muito crticos v. pode, ainda no PS, proceder
ao clampeamento cruzado da aorta torcica.

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Inicialmente
faa um RX de coluna cervical em perfil com exposio das 07 vrtebras
cervicais. Analise o alinhamento do canal medular , a forma e posio
dos corpos vertebrais, os espaos intervertebrais, as apfises
transversas e espinhosas, as partes moles(aumento de volume = hematoma
ou edema) cervicais e a apfise.

Se necessrio solicite um RX com os membros superiores tracionados para

baixo, ou com um dos braos levantados(posio do nadador) ou ainda, um
RX trans-oral para melhor estudo da apfise odontide. Estes exames
devem ser procedidos mantendo-se o colar cervical ou outro meio de
conteno cervical.

Em
seguida solicite: RX de Trax em AP (caso o paciente tenha sido drenado
no PS, poderemos avaliar o posicionamento ideal do dreno); Rx plvico
para melhor avaliao da estabilidade plvica. Lembre-se que o RX de
trax em AP tirado em DD muito pouco fidedigno para a avaliao de
possvel alargamento do mediastino. Contudo, valorize os fatores de
risco radiolgico de uma provvel leso da aorta torcica: apagamento
apical do HTE, perda da janela aortopulmonar, desvio da SNG, depresso
do brnquio principal esquerdo e derrame pleural.

Terminada
a primeira avaliao ou mesmo aps a segunda, o paciente que necessitar
de remoo para centro de referncia de trauma, dever ser transportado
com as funes respiratria e hemodinmica estabilizadas e em veculo
adequado(UTI) e com equipagem treinada. Lembre-se que o mdico tica
e juridicamente responsvel, pela segurana da transferncia do
paciente.

O centro de trauma deve ser previamente avisado e os dados relativos ao

pacientes devem ser fornecidos equipe recebedora no centro de trauma.
Por ocasio desta transferncia o mdico assistente dever obter um
histrico sucinto e preciso dos fatos clnicos e do acidente.

O padro ATLS do SUMRIO CLNICO dado pela sigla:" AMPLA ".

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A - ALERGIAS

M - MEDICAMENTOS .

P - PASSADO DE DOENAS.

L - LIQUIDOS E ALIMENTOS INGERIDOS.

A - ACIDENTE - RELATO DO OCORRIDO.

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Trauma

ATLS, Parada Cardiorrespiratria, (Pneumonite por Aspirao)

Sndrome de Mendelson, Trauma: Leses do Bao, Trauma: Leses do Duodeno,
Trauma: Leses de Vsceras Ocas, Trauma: Gestao, Lavado Peritoneal
Diagnstico, Escala de Glasgow

ATLS

Provo - Vtima de coliso frontal, jovem, 25 anos,

imobilizado de forma adequada, em respirao espontnea, recebendo O2
por mscara. Tem fratura exposta de perna direita com sangramento moderado.
Glasgow: 7. Pupilas: isocricas que reagem lentamente luz, de forma
simtrica. P: 120; PA: 90x60; FR: 24. Excluindo-se a taquipnia, sua
respirao normal. Seqncia de atendimento: intubao endotraqueal,
ventilao mecnica, controle do sangramento, reposio volmica, imobilizao
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da fratura e avaliao neurocirrgica.

USP – Ao receber um paciente vtima de coliso de veculo

com mltiplos ferimentos em face, lacerao de plpebras e hematomas
bipalpebrais bilaterais, a seqncia de atendimento : avaliao inicial do
politrauma, avaliao neurocirrgica, avaliao Rx, avaliao oftalmolgica e
sutura dos ferimentos.

Aps a determinao da via area, a 2o medida

: imobilizar a coluna cervical.

Causa mais freqente de bito no politrauma: TCE.

No abdome agudo traumtico so vistos: oligria,

vasoconstrio perifrica, viscosidade do sangue,
sudorese, taquicardia.

Hipotermia induzida no protege os rgos contra o choque.

O atendimento pr-hospitalar pode

o 2o pico de mortes.

Vias Areas

Principal procedimento cirrgico para desobstruo

rpida das vias areas: cricotireoidostomia.

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Local mais indicado para traqueostomia: 2o ou 3o

anis traqueais.

FESP - No politrauma que necessita de suporte ventilatrio

imediato, este se faz, na maioria das vezes por: intubao orotraqueal.

O 1o sintoma de hipxia no politrauma

consciente: agitao.

Homem, 30 anos, ferido por punhal h 3h; com alterao no

tom da voz; ferida corto-contusa de 2cm na regio supraclavicular; enfisema
subcutneo e sinais inflamatrios locais. rgo lesado: traquia.

Circulao

No trauma, as leses exanguinantes so aquelas que exigem a

interveno cirrgica rpida.

Atendimento inicial do politrauma com hemorragia externa:

comprimir a ferida; elevar MMII; ligar o vaso lesado; buscar a causa do
trauma. No se usa torniquete.

Parada Cardiorrespiratria

UFF - O 1o sinal para indicar reanimao

cardiorrespiratria: ausncia de pulso em grandes vasos.
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A reanimao cardiorrespiratria deve obedecer a: abertura

das vias areas, respirao artificial, massagem externa, instituio de
tratamento definitivo.

Na PCR, a massagem cardaca externa suficiente para

manter condies hemodinmicas satisfatrias.

Droga prioritria na PCR: adrenalina.

USP – Fludos para reposio volmica: os cristalides so

preferidos na reanimao do politrauma; a ressuscitao com cristalide
apresenta custo que com colide; aps 1h, 25% do
volume de cristalide isotnico permanece no intravascular; o risco de reaes
alrgicas mais comum com o uso de colides que com cristalides.

Pneumonite por Aspirao (Sd. Mendelson)

Para se evitar a Sd. Mendelson (aspirao pulmonar do

contedo gstrico) no politrauma deve-se: descomprimir o estmago.

UERJ – A complicao PO conhecida como Sd. Mendelson diz

respeito a: broncoaspirao.

Aspirao de vmitos resulta em: leso de mucosa

traqueobrnquica e infeco secundria.

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FESP – Na pneumonite por aspirao, o agente principal

determinante da injria : pH da secreo aspirada (O pH da secreo aspirada
mais importante que a quantidade de secreo aspirada).

Leses do Bao

Vscera mais freqentemente lesada na contuso abdominal:

bao.

rgo mais freqentemente associado a leso esplnica no

trauma fechado: costela.

TEP - Criana, 9 anos, sofre acidente de bicicleta, com:

palidez, pulsos perifricos finos e dor em ombro esquerdo (sinal de Kherr:
irritao diafragmtica). Dx: rotura de bao.

Paciente com fratura de 9, 10 e 11

arcos costais esquerdos apresenta, 2 dias aps o acidente apresenta
taquicardia, taquipnia, hipotenso, oligria e sudorese. Dx: ruptura de bao.

Criana vtima de trauma com leso de bao. Conduta:

esplenorrafia.

Leses esplnicas: lacerao de 0,5cm no plo inferior

do bao com paciente hemodinamicamente estvel pode ser tratada sem cirurgia
imediata; a preservao esplnica incidncia de
infeco por pneumococo.

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Leses de Duodeno

O duodeno retroperitoneal; na ruptura da parede anterior

pode ocorrer pneumoperitnio; na ruptura da parede posterior pode ocorrer
enfisema; na rotura duodenal pode ocorrer pneumomediastino.

Aps trauma abdominal, a presena de crepitaes em

fundo de saco posterior, pelo toque retal faz Dx de: rotura duodenal.

TEP - Adolescente com trauma abdominal fechado, Rx abdome:

"ar circundando" o rim direito. rgo lesado: duodeno (No trauma abdominal
fechado a presena de ar no retroperitnio (circundando o rim direito) revela
perfurao de vscera ca localizada no retroperitnio).

Fatores de maior relevncia em relao ao prognstico dos

traumas duodenais: presena de leses associadas, tempo decorrido entre a
ocorrncia da leso e o tratamento cirrgico.

SC – No manuseio de um trauma duodenal grave, todos os

seguintes procedimentos devem ser considerados: excluso pilrica e
gastroenterostomia; diverticulizao duodenal; coledocoduodenostomia;
jejunostomia com 2 tubos (o reparo primrio no usado).

Leses de Vsceras Ocas

FESP – Aps traumatismo abdominal, percusso mostra

desaparecimento de macicez heptica (Sinal de Joubert). Dx: perfurao de
vscera oca.

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Trauma na Grvida

Indicaes para admisso de gestante politrauma:

sangramento vaginal; perda de lquido vaginal; irregularidade/ausncia de BCF;
taquicardia. Dor no indicao.

Posio ideal para assistncia da gestante politrauma: DLE.

Nos ferimentos abdominais penetrantes na gestante, o feto

atingido em 60% das vezes.

Lavado Peritoneal Diagnstico

FESP – Paciente vtima de acidente automobilstico chega ao

PS em coma. Exame: respirao espontnea, sudorese, hipotenso grave, mucosas
hipocoradas (+3/+4), taquicardia, MV audvel universalmente e membros sem
anormalidades. Mtodo Dx: puno abdominal.

Critrios para (+) do LPD: presena de fibras entricas;

hemcias 100.000/mm3; leuccitos
500/mm3.

Exame mais especfico para trauma esplnico: LPD.

O LPD pode ser substitudo no politrauma grave pelo US.

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Indicaes do LPD: exame fsico no confivel devido a TCE,

intoxicaes, paraplegias e tetraplegias; hipotenso inexplicvel aps trauma;
exame fsico impraticvel devido a anestesia geral para tratamento de leses
extra-abdominais; contra-indicaes relativas: gestao, obesidade mrbida e
cirurgia abdominal prvia.

O LPD pode ser realizado na gestante; sangue no toque retal

no indicao de laparotomia.

Escala de Glasgow

Define-se, pela escala de Glasgow, leso enceflica grave

quando: escore 8.

Homem, 25 anos, politrauma, com reflexo fotomotor presente,

porm lento, os olhos abrem ao estmulo doloroso (2); no obedece aos
comandos, mas geme periodicamente (2). O brao direito est deformado e
no responde estmulo doloroso, entretanto sua mo esquerda se dirige at
o mesmo (5). Ambas as pernas esto em extenso espstica. O escore
na escala de Glasgow : Nove.

Infeco

Principal vantagem para realizao de debridamento em uma

ferida traumtica: remoo de tecidos no viveis.

A transmisso de doena infecto contagiosa atravs da

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transfuso de sangue ocorre mais freqentemente no politrauma.

FAF e FAB

SC – Homem, 25 anos, vtima de FAF. Exame: orifcio de

entrada no flanco direito e orifcio de sada no dorso; as condies
hemodinmicas so boas e h sinais mnimos de irritao peritoneal. Rx:
ausncia de pneumoperitnio. Conduta: laparotomia exploradora.

Escala de Coma de Glasgow

Abertura Ocular

espontnea: 4

voz:3

dor: 2

nenhum: 1

Resposta Verbal

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orientada: 5

confusa: 4

inapropriadas: 3

incompreensvel: 2

nenhum: 1

Resposta Motora

obedece a comandos: 6

localiza dor: 5

retirar (dor): 4

flexo (dor): 3
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extenso (dor): 2

nenhum: 1

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