NOTIUNI DE INGRIJIRE

PALIATIVA IN ONCOLOGIE
INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI
una din cele mai vechi forme de ingrijire
medicala
in anii 60 recunoscuta oficial disciplina
de ingrijiri paliative, care readuce in
atentie latura psiho-emotionala si
spirituala pe langa aspectele fizice, ca
parte integranta a tratamentului.
INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI
OMS
Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror
boala nu mai raspunde la tratament curativ.
Contolul durerii si al simptomelor, asistenta
psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale.
Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii
vietii pacientului si familiei acestuia
INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI
Adulti
cancer in faze avansate
unele boli neurologice
SIDA
insuficiente de organ
geriatrie

INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI
Copii
cancer
malformatii congenitale
distrofii neuromusculare progresive
insuficiente de organ
SIDA
fibroza chistica
INGRIJIREA PALIATIVA
DEFINITII SI DELIMITARI
alinarea suferintei fizice, psihice si
spirituale.
inlaturarea durerii.
imbunatatirea calitatii vietii bolnavului
terminal.
suportul acordat familiei inainte si dupa
decesul celui drag.
PRINCIPII DE INGRIJIRE
PALIATIVA
Tratament paliativ- cat mai devreme
atitudini
ingrijiri
Pacientul in centrul atentiei
Calitatea vietii
Familia ca unitate de ingrijire
Parteneriat in ingrijire
Ingrijire interdisciplinara, consecventa,
coordonata, continua
PRINCIPII
Pacientul in centrul atentiei
respect individual pentru fiecare pacient
consideratii culturale, etnice
respectarea dorintei pacientului
ingrijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi
doreste
Calitatea vietii
satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata de
individ
echilibru intre asteptari si realitate
ECHIPA
Pacientul si familia
Medicul
Asistentul medical
Infirmiera/ingrijitorul de domiciliu
Asistentul social
Psihologul
Preotul
Fizioterapeutul, terapistul ocupational, terapistul
prin joc
Dieteticianul
Farmacistul
Voluntarul
DUREREA

DUREREA
30 40% la pacientii cu cancer la diagnostic
65 85% la cei cu boala avansata
Unul din cele mai frecvente si de temut
simptome
Definitie = experienta senzoriala si
emotionala neplacuta insotita de leziuni
tisulare actuale / potentiale sau descrisa in
astfel de termeni.
International association for the Study of Pain, 1992
DUREREA
Este prin definitie subiectiva. Este
ceea ce pacientul spune ca este.
Durere totala
simptome fizice +
psihologic-emotionale +
social +
cultural +
spiritual.
Durerea in cancer
Etiologie (1)
Invazie tumorala (70%)
Invazie osoasa
Obstructii de organ sau ducte
Ulceratii ale mucoaselor
Obstructie sau invazie vasculara
invazie sau compresie neurala
Durerea in cancer
Etiologie (2)
Asociata tratamentului (20%)
Proceduri de diagnostic si stadializare
Chirurgie
Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita)
Chimioterapie (mucozita, nevrita)
Sindroame datorate cancerului (<10%)
Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau
vezicale)
Nelegate de boala sau tratament (<10%)
Durerea in cancer
caracter temporal
Acuta Cronica

Debut bine definit insidios
Cauza determinabila indeterminabila
Management tratament preventie
Administrare parenterala oral/transdermal
Efecte adverse acceptabile inacceptabile

Durerea in cancer
Fiziopatologie
Durere nociceptiva: excitarea
nociceptorilor
Durere somatica
Durere viscerala

Durere neuropatica: lezarea tesutului
nervos
DUREREA
Evaluare
La sfarsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza:
Daca este cauzata de cancer sau de o alta
patologie
Constituie un sindrom neoplazic specific
Este nociceptiva, neuropatica sau mixta
Este sau nu insotita de elemente de suferinta
psihologica
Are impact negativ asupra apartinatorilor
DUREREA
Evaluare
Principii de evaluare:
Pacientul trebuie crezut intotdeauna
Daca sunt mai multe focare fiecare durere se evalueza
separat
Trebuie incurajata discutia despre durerea lui; daca
pacientul nu poate discuta ne orientam dupa elemente
ajutatoare: observatiile apartinatorilor, semne verbale
(gemete, suspine), expresii faciale sau posturi,
modificarea unor valori fiziologice (TA), raspunsul la o
doza test de analgetic
Anamneza trebuie detaliata urmarind toate
caracteristicile durerii (PQRST):
DUREREA
Evaluare
Anamneza trebuie detaliata urmarind toate
caracteristicile durerii (PQRST):
Factori care calmeaza sau accentueaza
durerea, inclusiv antialgice utilizate
Caracteristica durerii, cum e resimtita
Iradierea
Severitatea, intensitatea
Variatii temporale (constanta/ intermitenta) si
evolutia ei in timp
DUREREA
Evaluare
Durerea unui pacient se masoara subiectiv,
conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de
catre bolnav nu de catre apartinator. Scalele pot fi
unidimensionale (scara verbala, numerica, analog
vizuala, scale faciale pentru copii sub 8 ani) sau
multidimensionale (care evalueaza si calitatea
durerii).
Reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des
cu cat durerea este mai severa. Probabilitatea ca
tratamentul initial sa fie neadecvat creste cu
intensitatea durerii.
DUREREA
Evaluare
0 4 = durere usoara
4 7 = durere medie
7 10 = durere severa
DUREREA
Principii de abordare
plan multidisciplinar (durerea totala)
tratament adecvat stadiului bolii
consecventa in tratament
toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate
in discutie (tratamente anticanceroase, tratamente
locale, fizioterapie, psihoterapie)
tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac
investigatiile
obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea
= si in timpul zilei in repaus; al treilea = si in timpul
miscarii, al activitatii)
reevaluare frecventa
Durerea nociceptiva

Durerea nociceptiva
Fiziopatologie
Durerea nociceptiva
Fiziopatologie


Durerea nociceptiva
Tratament

Etiologic
Chirurgie
Radioterapie
Chimioterapie
Simptomatic
Durerea nociceptiva
Tratament simptomatic
Medicamentos:
Analgetic
adjuvante analgetice (coanalgetice)
Tehnici neurodistructive
Fizioterapie/ relaxare
Durerea nociceptiva
Treptele OMS

DUREREA
Principii de tratament
per os de cate ori este posibil
la intervale regulate (legate de durata de actiune a
medicamentului folosit) pentru prevenirea reaparitiei
durerii
respectand scara OMS
doze individualizate, adecvate
cu atentie la detalii (instructiuni clare, prevederea
acutizarilor break trough)
schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara;
pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor
adverse probabile
DUREREA
Scara OMS de terapia durerii
treapta I pana la VAS 4 durere usoara;
tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/-
adjuvante
treapta II pana la VAS 7 durere moderata; se
poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid
minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/-
adjuvante
treapta III peste VAS 7 durere severa; se
inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major:
morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/-
adjuvante
Durerea nociceptiva
Analgetice
Non-opioide:
Paracetamol
Acid acetil-salicilic
Opioide minore:
Codeina
Tramadol
Opioide majore:
Morfina
Methadona
Fentanyl
Durerea nociceptiva
Analgetice non-opioide

Produs Cale Doza Durata Efecte adverse
de max (ore)
adm (mg)

Paracetamol O/IV/R 4000 4 rare

Acid O/IV 4000 4 ulceratii GI
acetil-salicilic sangerare GI
Salicylism
Durerea nociceptiva
Opioide minore
Produs Cale Doza Durata Efecte adverse
max (ore)
(mg)

Codeina O/IV 600 4-6 Constipatie
G/V
SR codeine O 600 12 Constipatie
G/V
Tramadol O/IV/R 400 4-6 Constipatie
G
Durerea nociceptiva
Opioide majore
Produs cale Doza Durata
echianalgetica
(ore)
(mg)
Morfina O/R 30-60 4-6
SC/IV 10 4-6
Topic 24
SR morfina O/R 30-60 8-12

Methadone O 20 4-6

IV 10 4-6

Fentanyl TD 0.1 72
O 0.8 2

Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
Frecvente
constipatia
greata si varsaturile
sedarea si ameteala
Ocazionale
sindrom confuzional
mioclonii
xerostoma
colici biliare
retentie acuta de urina
transpiratii
prurit
depresie respiratorie.
Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
Strategii de reducere a efectelor adverse:
supraveghere pana la aparitia tolerantei la
efectul secundar respectiv
tratarea efectelor secundare
schimbarea cu alt opioid
reducerea dozelor prin asocierea unei alte
medicatii sau tratament non-farmacologic
Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la
reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui
antagonist.
Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane
alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara,
sudorala; simtomele apar la 6 12 ore de la
intreruperea medicatiei sau mai repede la
administrarea unui antagonist.
La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe
abdominale, insomnii, la 24 72 ore de la
intrerupere.
Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
Dependenta psihologica = sindrom
psihologic si comportamental caracterizat
prin dorinta necontrolata de a avea un
opioid pentru inducerea unui efect psihic
cum este cel euforizant cat si
comportamentul aberant legat de
medicament: cautarea nestapanita a
acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea
lui in ciuda unor efecte negative.

Durerea nociceptiva
Efecte adverse opioizi
Toleranta = pierderea efectului
farmacologic in utilizare indelungata
(cresterea progresiva a dozelor pentru
obtinerea aceluiasi efect). In cancer
dozele de morfina cresc de obicei
datorita progresiei bolii. Poate fi un
efect pozitiv de adaptare la efectele
adverse.
Durerea nociceptiva
Opioide majore
Mituri:
Depresia respiratorie
Addictie
Toleranta
Moarte
Durerea nociceptiva
Coanalgezice = medicamente cu alta
indicatie primara decat tratamentul durerii
dar care in anumite situatii au efect
analgetic; la pacientii la care se asociaza cu
un opioid pentru analgezie mai buna sau
pentru reducerea dozei (efectelor secundare)
de opioid.
Durerea nociceptiva
Coanalgezice
antidepresive,
anticonvulsivante,
corticosteroizi,
anestezice locale,
relaxante musculare,
neuroleptice,
psihostimulante,
antibiotice,
analgezice topice,
bifosfonati, etc.
Durerea nociceptiva
Corticosteroizi
Actiune:
Inhibarea prostaglandinelor (edem)
Indicatii:
Neurologic: hipertensiune intracraniana, compresie
medulara sau nervoasa
Metastaze osoase
Compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale
Infiltrarea tesuturilor moi
Obstructii vasculare: sindrom de vena cava
Durerea nociceptiva
Corticosteroizi
Medicamente:
Dexamethazona
Metilprednisolon
Efecte adverse:
Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere
musculara
Gastrointestinale: sangerari
Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina,
hipoadrenalism
Infectii: candidoza orala
Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare
vicioasa
Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze
Durerea nociceptiva
AINS
Actiune:
Inhibarea sintezei de prostaglandine
Indicatii:
Durere osoasa si de parti moi
Febra de boala
Medicamente:
inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati,
oxicami
inhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib

Durerea nociceptiva
AINS
Efecte adverse:
Gastrointestinale:
iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare,
eroziuni
Hemostaza:
Inhibita functiilor plachetare
Renale:
retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita
Hipersensitivitate:
reactii alergice
Cutanate:
Rash
Hematologice:
Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazie
Durerea nociceptiva
tehnici neurodistructive
Bloc neurolitic:
Periferic
Plex
Maduva
Cerebral

Durerea neuropatica

Durerea neuropatica
Fiziopatologie
Acumularea canalelor de sodiu la nivelul
neuronilor nociceptivi senzitivi lezati
Activare spontana datorita hiperexcitabilitatii
Expresia receptorilor adrenergici pe neuronii
lezati
Sensibilitate la catecolaminele circulante
Hipertrofia axonilor simpatici din apropierea
neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal
Inhibarea neuronilor descendenti inhibitori
Senzatie de durere in loc de atingere
Durerea neuropatica
Tratament
Etiologic
Chirurgie
Radioterapie
Chimioterapie
Simptomatic
Durerea neuropatica
Tratament simptomatic
Analgetice
Co-analgetice:
Anticonvulsante
Antidepresive triciclice
Stabilizatori de membrane
Durerea neuropatica
Anticonvulsante
Actiune:
Inhiba descarcarile neuronale spontane si
hiperexcitabilitatea neuronala
Indicatii:
Durerea neuropatica cu caracter lancinat
Medicamente:
Carbamazepina
valproat de sodiu
Clonazepam
Gabapentin
Durerea neuropatica
Anticonvulsante
Efecte adverse:
Greata si varsaturi
Sedare
Ataxie si confuzie
Durerea neuropatica
Antidepresive
Actiune:
Blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei
Indicatii:
Durerea neuropatica cu caracter de arsura
Medicamente:
Antidepresive triciclice: amitriptilina
Durerea neuropatica
Antidepresive
Efecte adverse:
Sedare, somnolenta
Efecte anticolinergice
Hipotensiune ortostatica
Ameteli
Ataxie

Durerea in cancer: concluzii
Durerea poate fi tratata in 80% din cazuri
conform treptelor OMS

Durerea trebuie tratata in echipa
multidisciplinara
CONCLUZII
Sa nu spui niciodata nu mai e nimic de
facut pentru ca INTOTDEAUNA SE
MAI POATE FACE CEVA
Sa tratezi bolnavul ASA CUM AI VREA
SA FII TRATAT TU INSUTI
Daca fiecare medic si asistenta
medicala ar aplica principiile ingrijirii
paliative nu ar mai fi nevoie de
serviciile paliative specializate ???