Sello Oscar Alvarado Zeledón Arial Negrita Cursiva 24

Tema 14 Procedimientos Quirúrgicos en ginecología

Dr. Claudio Parra González
Oscar Alvarado Zeledón

GENERALIDADES

Las operaciones más comunes son:

Dilatación y curetaje
Esterilización tubaria
Histerectomía abdominal
Histerectomía vaginal
Endoscopia Ginecológica

DILATACIÓN Y CURETAJE

Indicaciones:

Dx y tx del S.U.A.
Tx del aborto
Estenosis cervical
Dx de cáncer endometrial

Técnica

Anestesia paracervical, epidural,raquídea o general

Pte en posición dorsal
Asepsia Qx
Vestir a la pte
Cateterizar vejiga
Examen pélvico
Valva de peso
Pinzar cuello
Examen visual directo de cx, vagina y fondos de saco
Dilatar cuello

Raspado Endocervical

Legrado Biopsia Fraccionado.

Legrado Uterino Instrumentado.
Cucharilla de Novak
Polipectomía Endometrial

Antes de L.U.I
Pinza de pólipo
Exploración sistemática de la cavidad
Técnica:
Introducción de pinza
Se abre, se gira y se retira
La histeroscopía es preferible

Legrado Endometrial

Indicaciones:
Complicaciones del embarazo
S.U.A
Diagnostico y terapéutico
Técnica
Se obtiene 50 a 60% del endometrio
Complicaciones:
Perforación uterina 0.63%
Sinequias

HISTEROSCOPIA

Inicios hacía 1869

A fines de la década de los 70’s despierta interés
En 1980 la H remplazó al D.Y.C, como procedimiento estándar para el diagnostico
preciso de patologías intrauterinas

Indicaciones

Diagnóstica:
S.U.A
Esterilidad
Malformaciones uterinas
Infertilidad
Detección cuerpos extraños
Examen del producto
S. vaginales en pediatría
Evaluación de trompas uterinas

Quirúrgica:
Ablación Endometrial por S.U.A
Miomectomia submucosa y parcialmente intramural
Malformaciones intrauterinas y septos
Lisis de adherencias intrauterinas
Cateterización tubaria por obstrucción proximal
Reproducción asistida
Extracción de cuerpos extraños (D.I.U, Metaplasia ósea)

Contraindicaciones

Absoluta:
E.P.I

Relativa
Malignidad
Cx
Embarazo
Sangrado uterino normal
Enfermedad Cardiovascular severa

Instrumentación

Histeroscopios rígidos y flexibles

Rígidos:
mas usados, visión panorámica, dan aumento hasta 150x
Visión de 0 y 30 grados de desviación
Resectoscopio: quirúrgico
Equipo complementario:
Insuflación líquido o CO2
Pinza Bx, corte, coagulación

Complicaciones

Hemorragia
Infección
Medios de distensión: hiponatremia o edema pulmonar

LAPAROSCOPIA

Técnica endoscopica transperitoneal

4 a 12 mm de diámetro y 180 grados
Longitud de 25 cm
Fibra óptica
CO 2
Insuflador controla velocidad, presión y volumen
Son Cx mayores que se practican con incisiones pequeñas.

Indicaciones:

Diagnostico, evaluación y tx
Dx: masas ováricas, tubarias, uterinas
Dolor pélvico
Anomalías genitales
Amenorrea
Lesiones pélvicas por traumatismo
Evaluación:
Infertilidad,2da vista, perforación uterina,

Tratamiento:

Esterilización tubaria, lisis de adherencias, fulguración, aspiración de

pequeños quistes, DIU,E.E, miomectomia

Contraindicaciones

Absoluta: obstrucción intestinal, peritonitis, hemorragia abundante

Relativa: cardiopatía, neumopatía, cx previa, obesidad, embarazo nl

Complicaciones

Laparotomía: 1.6x1000 en L-scope, esterilización y 3.1x 1000 en Dx

Dolor
Hemorragia
Lesión por punción
Mala aplicación del gas
Quemaduras térmicas
Malestar abdominal bajo indeterminado

Esterilizacion L-scope

Electrocauterio, bandas o anillos de Silastic

Preferir técnicas poca destrucción tisular
Índice de falla es mayor en menores de 28a
Falla: cauterio unipolar7.5x1000cx en 10 a
Silastic: falla 17.7x1000cx en 10 años.
Pocos ectopicos
Grapas: poco uso, falla36.5x1000

Esterilización Tubaria

Permanente
Método más frecuente en E.U.A
Es la indicación mas frecuente de L-scope
Primera vez 1823
Mas de 200 técnicas diferentes

Complicaciones

Dolor
Trastornos menstruales
Técnicas: Uchida, Irving, Pomeroy, fimbriectomía

HISTERECTOMÍA

Abdominal
Vaginal
Mas de 600.000x año en E.U.A.
Es la 2da cx con mayor frecuencia
Se ha reducido la necesidad

Indicaciones

Cáncer ginecológico
Trastornos benignos
Complicaciones

T.benignos: leiomiomas uterinos

Endometriosis sintomática
Dolor pélvico crónico
E.P.I.

Complicaciones

HEMORRAGIA
Infección
Embolia pulmonar
Enfermedades intercurrentes
Índice de mortalidad e 0.1 a 0.2 %
Lesión vesical 1a2%
Ureteral 0.7a 1.7%

A. ESTUDIO CITOLÓGICO EXFOLIATIVO CERVICAL (FROTIS DE

PAPANICOLAOU)

Es una herramienta muy valiosa utilizada para descubrir lesiones

premalignas y malignas, principalmente para detectar el cáncer cervical: por lo
tanto se establece en la atención preventiva de la mujer. Su principal propósito es
detectar las lesiones precursoras y el carcinoma cervical invasivo.
Cuando este examen es positivo y muestra lesiones premalignas o
malignas deben realizarse estudios adicionales como lo es la colposcopía.

LINEAMIENTOS PARA DETECCIÓN

• La detección ginecológica se inicia a los 18 años o cuando la mujer inicia

una vida sexual activa.
• Las mujeres cuyo frotis inicial es negativo se deben someter a una segunda
prueba un año más tarde para descartar un resultado falso negativo.
• Mujeres con alto riesgo se les debe realizar una prueba cada año, estas
son: las que tuvieron un inicio sexual muy temprano o que han tenido varias
parejas sexuales.
• Mujeres con bajo riesgo pueden hacerse un estudio cada año o cada tres
años.
• Mujeres posmenopáusicas las pruebas deben de ser anuales.
• Mujeres a las que se les realizo una histerectomía deben hacerse una
prueba al inicio después de la operación; si es negativo la citología se
realiza cada tres años.

TÉCNICA

Materiales utilizados: espátula cervical, aplicador con punta de algodón,

portaobjetos de vidrio, algún medio para identificarla laminilla, espejo vaginal (tibio,
sin lubricante) y un frasco de fijador (etanol a 97%) o fijador en aerosol.
Objetivo tomar una muestra de las secreciones del conducto endocervical,
de la zona de transformación y de las que se acumulan en la vagina; este último
no es productivo.

1. Se limpia con suavidad el exceso de moco.

2. Se obtienen las muestras del conducto endocervical con el aplicador de
algodón o espátula cervical.
3. Se extienden las muestras en el portaobjetos y se fijan.
 4. Por último se puede tomar la muestra de las secreciones que se acumulan
en la vagina.
SISTEMA DE BETHESDA

El informe incluye:
• Valoración de la calidad de la muestra.
• Identificación de cambios epiteliales.
• Recomendaciones clínicas.

Las anormalidades en las células escamosas se clasifican de acuerdo al

potencial biológico.
• Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIEGB) que incluye la
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado I también llamada displasia
leve, y las lesiones por el virus del papiloma.
• Lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto (LIEGA) que comprende
la displasia moderada y grave (NIC II y III).
• Las células de la escamosa atípicas de significado indeterminado (CEASI),
las cuales requieren muchos estudios para determinar si son reactivas o
neoplásicas. Diagnóstico anormal más frecuente.
• Las células glandulares atípicas de significado indeterminado (CGASI)
utilizan también estudios adicionales para determinar si son reactivas o
neoplásicas. Tendrán neoplasia intraepitelial cervical, cáncer cervical
invasivo o cáncer endometrial.

Esta detección ayuda a disminuir la incidencia y a mortalidad del cáncer

cervical.

B. COLPOSCOPÍA

El colposcopio es un binocular de bajo aumento. Se emplea para la

visualización directa del cérvix. Con este método se benefician aquellas pacientes
que en los resultados del frotis de Papanicolaou han sido anormales. También
ayuda a valorar a las mujeres con exposición intrauterina a dietilestilbestrol y el
seguimiento de la terapéutica contra el cáncer.
La colposcopía permite reconocer la displasia celular y las anormalidades
vasculares o tisulares que no son visibles de otra forma. Esta técnica posibilita
seleccionar las áreas con sospecha de cáncer para hace la biopsia.

INDICACIONES

• Introduce un espejo y se visualiza el cérvix.

• Limpia el cérvix con ácido fólico al 3%.
• Retira el exceso de moco, se bloquea la superficie y se acentúa el epitelio
normal.
 • Se enfoca el colposcopio en el cérvix y se inspecciona con cuidado la unió
escamocolumnar.
• Se toman muestras para biopsia con una pinza de Kevorkian y se registran
los sitios más susceptibles a cáncer.
• Si es necesario se considera el curetaje endocervical.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

(FIGO)

Carcinoma preinvasivo
Etapa 0 Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial

Carcinoma invasivo
Etapa I Carcinoma estrictamente circunscrito al cuello uterino
IA Carcinomas preclínicos del cuello uterino
(diagnosticados sólo por microscopia)
IA1 Invasión estrómica mínima microscópicamente
evidente
IA2 Lesiones medibles detectadas por microscopio.
El límite superior de la medición no debe mostrar una
profundidad de invasión superior a 5mm a partir de la
base del epitelio, ya sea superficial o glandular, y la
extensión horizontal no debe exceder 7mm.
IB Lesiones de dimensiones superiores a las de la etapa
IA2, ya sean observadas clínicamente o no.

Etapa II El carcinoma se extiende más allá del cuello uterino,

pero aún no se ha difundido sobre la pared pélvica. El
carcinoma afecta a la vagina, sin incluir al tercio inferior.
IIA No hay afección obvia de los parametrios.
IIB Hay afectación obvia de los parametrios.

Etapa III El carcinoma se ha extendido sobre la pared pélvica. A

la exploración rectal, no existe espacio libre de cáncer
entre el tumor y la pared pélvica. El tumor ha afectado
el tercio inferior de la vagina. Todas las pacientes
presentan hidronefrosis o un riñón no funcional.
IIIA No hay extensión sobre la pared pélvica,pero
afectación
del tercio inferior de la vagina.
IIIB Diseminación sobre la pared pélvica, hidronefrosis o
riñón no funcional, o ambos trastornos.

Etapa IV El carcinoma se ha extendido más allá de la pelvis

verdadera o clínicamente invade la mucosa de la vejiga
 urinaria o el recto.
IVA Propagación del desarrollo hacia los órganos adyacen-
tes (recto o vejiga con biopsia positiva)
IVB Propagación a órganos distantes.

C. Episiotomía

Es una incisión quirúrgica que se hace en el cuerpo perineal

Ayuda en el parto y previene los desgarros
Es el procedimiento más común realizado por los obstetras
Incidencia: varía pero ha disminuido con el tiempo
Indicaciones
-No se hace de rutina
-Previene los desgarros grado III y IV
-Uso de fórceps o vacuum
-Parto Pélvico
-Macrosomía Fetal
-Distocia de hombros
-Parto Pretérmino
Técnica:
-Cuando el producto se encuentra en el cuarto plano
-Valorar de antemano si se realizará la línea media o la medio lateral
-Infiltrar con Lidocaína la zona a cortar
-Aprovechar la contracción para hacerla
-Evitar hacerla muy grande
Línea Media:
-Colocar la tijera de Metzembaum en la horquilla y cortar
-Valorar el tamaño del corte
-Proteger el feto con los dedos medio e índice
Medio Lateral
-Poner las tijeras
-Proteger el feto
-Se realiza el corte en 45 grados
-Valorar el corte
Episiorrafia:
-Se puede hacer con puntos continuos o separados
-Usar crómico
-Es mejor los puntos separados
-Hacerla por planos
-Al final se debe hacer tacto rectal
Complicaciones
-Extensión
-Infección
-Dehiscencia
-Hematoma
-Fasceiitis Necrotizante
 D. AMEU
Aspiración manual endouterina
Legrado por succión
Similar al LUI
Anestesia Local
Ambulatorio
Técnica
-Posición ginecológica
-Vaciar vejiga
-Limpieza vaginal opcional
-Bloqueo paracervical: Lidocaína 0.5% a las 12h, 3h, 5h, 7h, 9h, de la unión cérvix
vagina
Aguja 21 espinal
Pinzar el cuello y traccionar delicadamente
Introducir la cánula
Rotar la cánula
Al aparecer burbujas y sentir limpio el útero se finaliza el procedimiento
Crear vacío entre la cánula y el cérvix porque si no el procedimiento fallará
Indicaciones:
Aborto Incompleto
Histología para cáncer
SUD
Aborto Incompleto
-Hasta 8 semanas (3-6mm)
-Entre 8 y 12 semanas (7-12mm)
-Jeringa sencilla o doble
Biopsia endometrial
-Jeringa de válvula sencilla y cánula de 4mm
Contraindicaciones:
Cervicitis Mucopurolenta Aguda
Miomas
Trastornos Complicaciones
-Perforación
-Extracción Incompleta
-Infección
-Hemorragia
-Hematometra
-Embolismo Uterino
Bloqueo Paracervical
-Aguja 22
-Jeringa de 2ml
-Lidocaína al 0.5%
-Pinzar el cuello
-En el pliegue cervicovaginal
-2-3 cm de profundidad
-En las 4,5,7,8,
-4min después se puede realizar el procedimiento ya hay efecto anestésico