Psihologie clinic (4)

Depresia - boala timpurilor noastre n urm cu cteva decenii anxietatea era cea mai mare problem de sntate
mental n timpurile noastre depresia, un veritabil flagel al epocii, a ajuns tulburarea mental cu frecvena cea
mai ridicat. Dac depresia a devenit rceala obinuit, comun a psiiatriei!, singurtatea este durerea de
cap! "#eligman$. #e aprecia% c aproximativ &'( din populaie a avut sau pre%int simptome semnificative ale
depresiei, c aproape un sfert experimentea% pe parcursul vieii, cel puin, un episod depresiv uor.
)n fiecare an, peste *'' milioane de oameni din ntreaga lume de%volt o tulburare depresiv recognoscibil
clinic. #tatisticile +,# demonstrea% c depresia se afl pe primele locuri n cadrul problemelor de sntate i
anticipea% c n civa ani va deveni a doua mare problem de sntate n lume.
#e justific astfel, meninerea i creterea continu a interesului cercetrii tiinifice asupra depresiei, numrul
mare de articole i cri publicate, preocuparea publicului larg i atenia acordat de media .-ntensificarea
cercetrii este stimulat de frecvena crescnd a tulburrii de impactul asupra funcionrii, mai puternic dect al
bolilor somatice majore . diabet, ipertensiune, artrit, afeciuni respiratorii de extinderea tulburrii n rndul
generaiei tinere de perturbarea structurilor familiale i a de%voltrii normale a copiilor de riscul ridicat al
sinuciderii depresivilor de creterea costurilor.
Experiena depresiei nonclinice
Depresia, cel puin n forma dispo%iiei triste, este o experien universal./a repre%int un rspuns firesc la
pierderile, frustrrile, eecurile sau neca%urile aprute n viaa fiecrui om. Dac este de scurt durat i se
manifest cu intensitate redus, dac are un impact minor asupra funcionrii psiosociale, depresia constituie o
manifestare adaptativ, un indice de normalitate. 0iar dac uneori, suprarea este nsoit de gnduri i
sentimente negative, de pesimism, ciar dac motivaia i activismul se reduc, prin efort sau odat cu trecerea
timpului, aceste manifestri pot fi depite.
Experiena depresiei clinice
Dac durea% sptmni i ciar luni de %ile, dac numrul i intensitatea simptomelor au valori ridicate i dac
este afectat funcionarea social i ocupaional, depresia a devenit o tulburare./a trebuie v%ut ca surs a
conflictelor maritale i familiale, a scderii eficienei intelectuale, a diminurii randamentului activitilor, a
retragerii din reeaua social i ocupaional, a absenteismului n munc. Depresia nseamn scimbarea
percepiei propriei persoane, a celor din jur i a viitorului, cu imagini negative inflexibile. Durerea sufleteasc,
boala fi%ic i n multe ca%uri, moartea, fac parte din tabloul tulburrii depresive.
Depresia clinic sub aspect clinic, depresia este mai mult dect o experien emoional de tristee, disperare sau
iritare.#imptomele dispo%iiei interacionea% cu alte simptome. /le cuprind cogniia, comportamentul,
funcionarea corporal. 1iecare dintre aceste categorii le influenea% pe celelalte i se afl sub influena lor.
pentru unii, mai mult dect dispo%iia trist, se manifest lipsa interesului de a face lucruri plcute, de a tri
experienele de care s-au bucurat pn acum. ,odul de a gndi despre propria persoan, ncrederea n propria
eficien i stima de sine sunt nlocuite cu gnduri negative, cu nencredere, devalori%are i desconsiderare, ceea
ce determin pierderea stimei de sine. 0riticismul, nencrederea i ostilitatea se extind asupra celorlali. 2iitorul
apare ntunecat, lipsit de speran. Depresivul este convins de adevrul i permanena credinelor sale, de faptul
c imaginile negative nu pot fi scimbate, pentru c reflect o realitate implacabil3
4erspectiv istoric.De%voltarea clasificrilor depresiei i%vorte din medicina vece greac. 4rin anul 5'' .6.,
6ippocrate a descris melancolia ca asociere a unor condiii sau simptome7 aversiunea fa de mncare, mnire,
somnolen, iritabilitate, agitaie, apropiindu-se n mod surprin%tor, de criteriul modern al identificrii depresiei
majore. 6ippocrate considera c melancolia repre%int o manifestare 8psiologic! a unei tulburri biologice
fundamentale re%ultat din influena bilei negre i flegmei asupra creierului, 8ntunecnd spiritul i fcndu-l
melancolic! "9ac:son, *;<=$.
Perspectiv istoric
0teva secole mai tr%iu, >retaeus din 0appodocia a observat asocierea dintre manie i melancolie, sugernd c
mania repre%int stadiul final al melancoliei. ?alenus n secolul al ---lea descrie melancolia ca o condiie
recurent i cronic, n acord deplin cu cercetrile empirice moderne. ,ulte din intuiiile clasicilor medicinii i
filo%ofiei greceti i romane referitoare la depresie rmn nescimbate pn n /vul ,ediu. Dominarea
spiritualitii medievale de dogmele religioase se rsfrnge i asupra etiologiei tulburrilor mintale explicate n
epoc prin7 posedare de ctre diavol, fore magice sau prin pcat.)n secolul al @-@-lea, doi medici france%i 1alret
i Aaillanger, au descris independent unul de altul, aceeai boal n care mania i depresia repre%int manifestri
alternative . la folie circulaire - i la folie a double forme . au fost descrise ca boli cronice cu progno%a redusa
in care boala depresiv n remisie i cri%a alternea% uneori cu mania "9udd, Bunovac, *;;C$.
Braepelin "*;;D$ spre sfritul secolului al @-@-lea a de%voltat primul model de boal, ba%at pe observaii i
descrieri extensive, organi%ate i pre%entate precis./l a segregat bolile psiice prin accentuarea caracteristicilor
specifice psio%ei maniaco-depresive n raport cu demena precoce7 de%voltare periodic sau episodic, progno%
mai benign i o istorie familial. >tt tulburrile afective unipolare ct i cele bipolare au fost incluse n
definiia bolii maniaco-depresive "?oodEin, 9amison, *;;'$.
/ugene Aleuler a introdus termenul de boal afectiv i a anticipat o nosologie de perspectiv prin
subcategori%area ei n grupe distincte7 unipolar i bipolar.
#istemele moderne de clasificare i diagnostic pentru tulburrile depresive s-au de%voltat mai ales pe ba%a
psiiatriei france%e, germane i engle%e de la sfritul secolului al @-@-lea i nceputul secolului @@.
Diotomii i dualisme
uoar vs.sever
cronic vs.episodic
neurotic vs.psiotic
endogen vs.reactiv
primar vs.secundar
bipolar vs.unipolar
cu agitaie vs.cu retardare
biologic vs.caracterologic
Clasificarea tulburrilor depresive (dup Kielholz)
Depresii soatogene
Depresiile organice au la ba% un proces le%ional i apar cel mai frecvent sub forma depresiei senile n cadrul
aterosclero%ei, n le%iunile cerebrale prin tumori, n tulburrile post-traumatice, n perioada prodromal a
parali%iei generale progresive, sub forma disforiilor la oligofreni i epileptici. Depresiile simptomatice apar n
cadrul unor afeciuni somatice extracerebrale sau datorit unei aciuni medicamentoase, toxice sau endotoxice.
>semenea tulburri depresive pot apare n cadrul unor stri apatice postinfecioase, n convalescena unor stri
infecioase, asociate cu anxietate, n boli cardiace cronice, cri%e astmatice, afeciuni renale grave, n legtur cu
perturbaii endocrine n epocile critice sau n afeciuni endocrine. Depresiile simptomatice pot s apar i
secundar, sub forma disforiilor anxioase dup cure de de%intoxicare la alcoolici sau toxicomani sau dup unele
terapii medicamentoase.
Depresii endogene
)n legtur cu depresiile care apar n cadrul altor psio%e, problema cea mai discutat este aceea a depresiei din
sci%ofrenie, evideniat prin pre%ena unor simptome fundamentale sau a unor pusee psiotice anterioare.
)n cadrul depresiilor endogene se ncadrea% fa%ele depresive ale psio%elor afective, difereniindu-se formele
bipolare i formele unipolare. Depresiile tardive sunt atribuite de Bielol%, proceselor involutive.
Depresii psihogene
)n depresiile neurotice este specific polimorfismul tabloului clinic, lamentaiile, pre%ena cenestopatiilor,
cefaleelor, insomniilor, inapetenei. 0el mai adesea se ntlnesc tablouri mixte cum ar fi formele asteno-
depresive, disforice, combinaiile cu tablouri obsesive, fobice, isterice3 Depresiile reactive au toate
caracteristicele reaciilor psiice compreensibile, difereniindu-se de strile reactive normale prin intensitatea i
durata lor. Declanarea strilor depresive este legat de factori exogeni, dar ea este favori%at de fragilitatea sau
vulnerabilitatea subiectului, de anumite particulariti ale personalitii. Fabloul tipic al reaciilor subacute este
repre%entat de starea depresiv de doliu. Depresia reactiv poate s apar i sub forma unei stri reactive
prelungite, caracteri%at n special prin accentuarea, stagnarea, gravitarea tuturor tririlor n jurul evenimentului
psiotraumati%ant.Depresiile de epui%are se situea% la limita normalului, fiind declanate de factori psiogeni
care exercit o stare prelungit de stres psiic. Fabloul clinic este dominat de starea de epui%are, sen%aia de
oboseal, lipsa de energie, dispo%iia depresiv situndu-se pe plan secundar "Bielol%, *;GC, *;;'$.
!isteele de clasificare "i diagnostic
Fulburrile afective au aprut pentru prima dat ca entiti de diagnostic n a 2--a ediie a 0lasificrii
-nternaionale a Aolilor, -.0.D-= din anul *;5<. >u fost incluse aici trei categorii de boli depresive7 reacie
maniaco-depresiv, tipul depresiv, melancolia involuional "ambele categorii ale psio%ei afective$ i reactia
depresivo-neurotic.#eciunea referitoare la tulburrile de personalitate, psioneurotice i mintale s-a pstrat i n
-.0.D-C i n -.0.D-< care introduce n plus, categoria de psio% depresiv reactiv.
4rima ediie a clasificrii elaborate de >sociaia 4siiatrilor >mericani, ,anualul de Diagnostic i #tatistic a
Fulburrilor ,entale "D.#.,--$ a repre%entat o mbinare a ideilor celor trei coli de gndire7 Braepelin, 1reud i
,eHer, fiind influenat mai ales de abordarea olistic al lui ,eHer conform creia, psiopatologia repre%int o
re%ultant a interaciunii dintre caracteristicile biologice i psiologice ale indivi%ilor cu mediul social.
Fulburrile psiotice ale dispo%iiei au inclus reacia psiotic involuional, reacia afectiv "adic, reacia
maniaco-depresiva, tipul maniacal, tipul depresiv i altele$ i reacia psiotic depresiv. Ieacia depresiv
psioneurotic i tulburarea ciclotimic a personalitii au fost, de asemenea, descrise.
D.#.,--- publicat n *;=<, elimin termenul de reacie i introduce seciunea Fulburri afective majore
inclu%nd7 nevro%a depresiv, melancolie, involuional i tipurile circulare, depresive i maniacale, ale bolii
maniaco-depresive. Ieacia depresiv psiotic devine categorie aparte.
D#!#$%&&&
D.#., --- ">.4sH.>.,*;<'$ este primul sistem de clasificare care utili%ea% criterii de diagnostic
operaionali%ate, specifice, ba%ate pe observaii empirice. Fulburrile afective ncorporea% conceptul lui
Jeonard "*;C;$ de tulburri unipolare "depresie major, episod unic sau recurent$ i bipolare eticetate drept
tulburri bipolar mixt, maniacal i depresiv. ?ruparea alte categorii include depresia atipic, tulburrile
bipolare atipice, tulburri afective specifice din care fac parte tulburrile ciclotimice i distimice.
Fermenul distimie apare pentru prima dat n sistemul de clasificare, astfel nct, majoritatea pacienilor
diagnosticai cu nevro% depresiv sau depresie neurotic au primit diagnosticul de distimie. 0ea mai
important subdivi%iune este dat de tulburrile majore, care tind a fi episodice i tulburrile cronice. Fulburrile
majore se mpart pe ba%a pre%enei n istoria ca%ului, a maniei. 4acienii care au avut episoade maniacale
anterioare sau care n pre%ent au aceast simptomatologie, sunt integrai n subtipul bipolar, 4acienii care n-au
experimentat niciodat un episod maniacal, sunt diagnosticai prin termenul de depresie major. Dac episodul
actual este depresiv, se continu divi%iunea n trei categorii7 cu melancolie, fr melancolie i psiotic.
Fulburrile cronice se mpart n ciclotimie, repre%entnd formele uoare ale tulburrii bipolare i distimie,
repre%entnd formele uoare ale tulburrii depresive.
D#!#$%&&&%'
)n D.#.,-----I "*;<C$ termenul de tulburare afectiv a fost nlocuit cu cel de tulburare de dispo%iie.0u toate c
n definiiile academice formele dispo%iiei i ale afectului difer, termenii sunt folosii ca ecivaleni, reciproc
substituibili de ctre practicieni i cercettori, ceea ce se reflect i n noua ediie a D.#.,.Fulburrile depresive
unipolare includ depresia major, episod unic i recurent, distimia i tulburri depresive imprecis definite, iar
tulburrile bipolare includ tulburri bipolare "mixte, maniacale sau depresive$, ciclotimia i tulburri bipolare
imprecis definite, atipice.
D#!#$%&( "i &#C#D%)*
4ublicate n *;;5, respectiv *;;&K;D, cele dou sisteme au devenit compatibile./laborarea repre%int re%ultatul
unei munci colective de durat n care au fost solicitai specialiti de prestigiu. #istemele depesc limitele
tradiionale prin aplicarea i respectarea principiului operaionali%rii criteriilor de diagnostic. #e reali%ea%
obiectivul descripiei simptomelor, relevat att inter-secional ct i longitudinal. >ceasta este cea mai
important caracteristic a acestor sisteme de clasificare i diagnostic, ntruct, nu las loc interpretrilor
subiective "6iller et. al., *;;=$.
D#!#$%&( "i &#C#D%)*
Iesping modelele teoretice sau etiologice ceea ce permite utili%area lor de ctre toi cercettorii sau practicienii,
indiferent de orientare. 1actorii etiologici sunt luai n consideraie numai pentru tulburrile mentale cu substrat
organic i pentru tulburrile de adaptare "reacii la stresorii psiosociali$ deoarece ntrunesc acordul general.
#e descriu detaliat n termeni concrei i n condiii de cuantificare, caracteristicile relevante pentru diagno%
"simptome, pattern comportamental, ba%e sociale, aspecte culturale, evoluia i severitatea tulburrii$.
0aracteristicile clinice obligatorii i succesiunea lor pentru stabilirea diagnosticului "criterii simptom de
includere sau criterii 8poart!$ precum i caracteristicile incompatibile cu diagnosticul "criterii de excludere$,
sunt de asemenea, riguros preci%ate. -mpun conceptul de morbiditate, sau diagno%a multipl, n tulburrile
mentale. #pre exemplu7 dac un pacient pre%int ambele simptome ale depresiei i ale anxietii la un nivel clinic
semnificativ, clinicianul trebuie s pun diagnostic pentru ambele tulburri "#artorius, LstMn, *;;G$.
Episodul depresiv a+or
0aracteristica esenial a episodului depresiv major este c, timp de cel puin dou sptmni este pre%ent
dispo%iia depresiv iKsau pierderea interesului i a plcerii pentru aproape toate activitile. Ja copii i
adolesceni, dispo%iia poate fi iritabilitate mai mult dect tristee. De asemenea, trebuie s fie pre%ente nc cel
puin patru simptome adiionale, dintr-o list de simptome n care se includ7 scimbri ale apetitului, modificarea
greutii corporale, scimbri ale somnului i ale activitii psiomotorii, reducerea energiei, sentimente de vin
sau devalori%are, dificulti n gndire i concentrare n efectuarea deci%iilor, gnduri recurente despre moarte,
ideaie suicidar, planuri sau tentative de suicid.4entru a fi subsumat episodului depresiv major un simptom
trebuie s fie pre%ent, altfel dect n pre-episod, s repre%inte o scimbare evident n ru fa de situaia
anterioar a subiectului. #imptomele trebuie s persiste cea mai mare parte a %ilei, s se manifeste aproape n
fiecare %i, cel puin dou sptmni consecutiv./pisodul depresiv major trebuie s fie nsoit de distres
semnificativ din punct de vedere clinic sau s afecte%e "diminue%e$ funcionarea n plan social, ocupaional sau
n alte domenii importante. 0iar dac pentru unii indivi%i funcionarea pare a fi normal, aceasta se nfptuiete
cu efort evident, sporit.
/pisodul depresiv major
- dispo%iia depresiv
Dispo%iia n episodul depresiv major este descris adesea ciar de subiect ca7 deprimare, tristee, neadaptare,
descurajare "jos, la pmnt$, suprare.
)n unele ca%uri, tristeea poate fi iniial negat, dar reiese pe parcursul interviului. )n alte ca%uri exist plngeri
legate de lipsa sentimentelor, de stri de anxietate, iar pre%ena dispo%iiei depresive poate fi remarcat din
expresia facial sau din conduit. Nnii indivi%i accentuea% plngerile somatice "disconfort, dureri corporale$
mai mult dect sentimentele de tristee. /xist muli oameni care descriu sau manifest creterea instabilitii
"furie persistent, tendine de a rspunde cu mnie, de a-i blama pe alii, de a exagera frustrrile$.
)n copilrie i adolescen, iritarea sau irascibilitatea se manifest mai puternic sau mai frecvent dect tristeea,
dar trebuie s se diferenie%e de patternul iritabilitii copilului rsfat pre%ent n situaiile de frustrare.4ierderea
interesului sau plcerii este aproape ntotdeauna pre%ent, cel puin la un anumit nivel. #ubiectul descrie
de%interesul fa de obbH "distracii, pasiuni$, sau insatisfacii n activitile care-i plceau nainte. ,embrii
familiei remarc adesea retragerea social sau neglijarea profesiei sau a activitilor anterior plcute. #e remarc,
n unele ca%uri, reducerea semnificativ a nivelelor anterioare ale intereselor sau dorinelor sexuale.De obicei
apetitul este diminuat, muli subieci afirm c trebuie s depun efort pentru a mnca. >lii n scimb, descriu o
cretere semnificativ a poftei de mncare i o direcionare spre anumite alimente "de exemplu, dulciuri$. >tunci
cnd scimbrile sunt severe, indiferent n ce sens, apar scimbri corespun%toare n greutate. )n copilrie,
expectanele privind creterea n greutate sunt improprii.0ea mai obinuit perturbare a somnului asociat cu
episodul depresiv major, este insomnia. -nsomnia se manifest, ca insomnie iniial, prin tre%ire n timpul nopii,
dificulti n reluarea somnului sau ca insomnie terminal "individul se tre%ete mult prea repede i nu poate
adormi$. ,ai puin frecvente sunt ca%urile de ipersomnie prin episoade prelungite de somn, noaptea sau %iua.
Nneori, motivul apelului la specialist sau al cutrii tratamentului este perturbarea somnului.#cimbrile n
psiomotricitate includ agitaie "subiectul nu poate sta linitit, se mic, face pai, se plimb, i rsucete, i
frnge minile, i freac sau i scarpin, ori i presea% pielea, ainele sau alte obiecte$ sau retardare
"ncetinirea vorbirii, a micrilor, a gndirii, creterea pau%elor nainte de a rspunde$3 vorbirea se reduce ca
volum, intensitate, inflexiune, adecvare la context sau se ajunge ciar la mutism. >gitaia sau retardul
psiomotor trebuie s fie destul de sever, astfel nct, s poat fi observate suficient de cei din jur, nu doar
nregistrate n strile subiective ale individului. Diminuarea energiei, oboseala, osteneala sunt simptome
obinuite. #ubiectul poate relata oboseala fr s fi efectuat efort fi%ic3 ciar cele mai mici sarcini par s solicite
efort substanial, iar eficiena n nfptuirea sarcinilor se poate diminua.#entimentele de vin i devalori%are
asociate episodului depresiv major pot cuprinde evaluri negative nerealiste ale unor preocupri legate de
valoarea sau vinovia personal sau meditaii pe seama unor eecuri minore din trecut. -ndivi%ii interpretea%
greit cursul evenimentelor cotidiene neutre sau comune n sens negativ, punndu-le pe seama defectelor
personale. /i au un sens exagerat al sentimentului responsabilitii fa de desfurarea evenimentelor, se
autoblamea% pentru aceasta. Nneori, devalori%area eului i vina iau proporii ilu%orii. >utoblamarea pentru
existena bolii sau pentru eecul de a face fa responsabilitilor ocupaionale sau interpersonale ca i re%ultat al
depresiei, este foarte obinuit.,uli indivi%i relatea% despre slbirea abilitii de gndire, concentrare sau
deci%ie, despre dificulti ale memoriei, ale ateniei. 0ei ce desfoar activiti intelectuale adesea nu pot
funciona adecvat. Ja copii scderea rapid a re%ultatelor colare poate reflecta o slab concentrare. Ja
persoanele n vrst, dificultile memoriei pot fi cele mai importante plngeri. >cestea sunt interpretate eronat,
ca semne timpurii ale demenei "pseudodemena$. Dac episodul depresiv major este tratat i rspunsul la
tratament este adecvat, problemele memoriei se pot re%olva. Fotui, la persoanele n vrst, episodul depresiv
major poate fi uneori manifestarea iniial a demenei ireversibile./xist n mod frecvent gnduri despre moarte,
ideaie suicidar, ncercri de sinucidere. >semenea gnduri pornesc de la credina c celorlali le-ar fi mai bine
dac individul n cau% ar fi mort, pn la gnduri despre suicid, plan de suicid sau ciar tentative. 0ei cu risc
suicidar redus descriu gnduri trectoare "*-& minute$, tran%iente, recurente "o dat de dou ori pe sptmn$.
-ndivi%ii cu risc ridicat pot aci%iiona ciar materiale pentru a fi utili%ate n ncercarea lor sau pot avea preci%at
locul i timpul n care, i%olai de ceilali, vor putea svri suicidul. Dei aceste comportamente sunt asociate
statistic cu tentativele de suicid i pot fi utile n identificarea grupului cu risc sporit, multe studii arat c nu este
posibil predicia precis privind sinuciderea unui individ depresiv, cu att mai puin, locul sau timpul.
,otivaia suicidului este mai complicat. /a poate include dorina individului de a renuna, de a se da btut n
faa obstacolelor percepute ca insurmontabile, sau de sfri o durere emoional devastatoare, perceput fr
ieire.Ou se stabilete un diagnostic de episod depresiv major dac simptomele acoper criteriile pentru episodul
mixt "simptome ale ambelor episoade, maniacal i depresiv major .Oivelul interferenei activitilor asociate
episodului depresiv major, varia% des3 ciar i n ca%urile uoare, trebuie s existe un distres clinic semnificativ
sau interferene cu activitile sociale, ocupaionale sau cu alte domenii importante de funcionare. Dac
impactul este sever, subiectul poate pierde abilitatea de funcionare social i ocupaional iar n ca%uri extreme
nu-i poate asigura un nivel minim de autongrijire sau de igien .-dentificarea simptomelor pentru episodul
depresiv major necesit mult atenie n reali%area interviului, n adunarea i selecia datelor. Ielatrile
subiecilor pot fi compromise de dificultile n concentrare, de slbirea memoriei sau de tendinele de negare,
reducere ori explicare a simptomelor. -nformaiile suplimentare din alte surse sunt utile pentru a se stabili
evoluia episodului depresiv major curent sau anterior sau dac au fost pre%ente episoade maniacale sau
ipomaniacale. )ntruct, episodul depresiv major poate ncepe n mod treptat, revi%uirea informaiilor ce pun n
eviden cea mai mare parte a episodului n curs, este de cea mai mare importan pentru detectarea pre%enei
simptomelor.
/valuarea pre%enei simptomelor episodului depresiv major devine dificil cnd apar la persoanele ce pre%int
afeciuni medicale generale . traumatisme craniene, infarct miocardic, diabet, cancer. Nnele criterii din D#,--2
pentru episodul depresiv major sunt aceleai cu semnele specifice afeciunilor medicale generale "pierderea
greutii, oboseal$. >semenea simptome trebuie luate n considerare pentru episodul depresiv major, exceptnd
situaiile cnd sunt n mod precis datorate condiiilor de ordin medical general "de exemplu, pierderea greutii la
pacienii ce sufer de ulcer nu poate fi simptom al episodului depresiv major$. 4e de alt parte, atunci cnd
tristeea, vina, insomnia sau pierderea greutii apar la persoanele care au suferit recent un infarct miocardic,
fiecare simptom ar trebui luat n considerare n cadrul episodului depresiv major, ntruct, ele nu se datorea% n
mod sigur, efectelor fi%iologice ale infarctului miocardic.)n mod similar, cnd simptomele re%ult evident din
ilu%ii incongruente cu dispo%iia ori din alucinaii, ele nu se iau n considerare pentru episodul depresiv major.
4rin definiie, episodul depresiv major nu se datorea% efectelor fi%iologice directe ale abu%ului de droguri sau
efectelor medicaiei ori tratamentelor i nici toxinelor. De asemenea, episodul depresiv major nu re%ult din
efectele fi%iologice directe ale condiiilor medicale generale.#imptomele nu se justific ca urmare a unei mari
suprri sau nenorociri, dup pierderea persoanei iubite, dac simptomele persist mai mult de & luni sau sunt
caracteri%ate prin reducerea evident a funcionrii, preocupri morbide n legtur cu devalori%area eului,
ideaie suicidar, simptome psiotice sau retardare psiomotorie.
,ulburri "i caracteristici asociate
4ersoanele cu episod depresiv major, n mod frecvent se pre%int cu lamentaii, iritabilitate, anxietate, fobie,
meditaie obsesiv, ngrijorare excesiv n legtur cu sntatea fi%ic, se plng de dureri. )n perioada episodului
depresiv major unii indivi%i au atacuri de panic existente n patternul ce ntrunete criteriile pentru tulburarea de
panic. )n copilrie poate aprea anxietatea de separare.Nnii subieci observ dificulti n relaiile intime, lipsa
satisfaciei n interaciunile sociale sau dificulti n funcionarea social - probleme maritale, ocupaionale,
educaionale, probleme legate de abu%ul de alcool sau alte substane sau de cretere a solicitrii serviciilor
medicale.0ea mai serioas consecin a episodului depresiv major este suicidul. Iiscul este mai ridicat la
indivi%ii cu probleme psiotice, cu ncercri anterioare de suicid, cu istorie familial sau la cei ce utili%ea%
substane.#tudiile de laborator evoc anormalitatea somnului //? . perturbarea continuitii somnului, latena
prelungit a somnului, tre%ire mai rapid, tre%iri intermitente i creterea perioadei acestora, reducerea
perioadelor OI/,, scimbri ale undelor joase n cursul primei perioade OI/,, diminuarea latenei i
creterea fa%elor de activitate I/, creterea duratei somnului I/, timpuriu.Datele sugerea% c tulburrile
somnului pot persista dup remisia clinic sau pot precede instalarea episodului depresiv major iniial.
Oeurotransmitorii implicai n fotofi%iologia episodului depresiv major includ7 norepinefrina, serotonina,
acetilcolina, dopamina, acidul gamma-aminobutinic.
Caracteristici specifice
0ultura poate influena exprimarea i comunicarea simptomelor depresiei. Diagnosticul greit sau subdiagno%a
pot fi consecine ale factorilor culturali.)n unele culturi, depresia se exprim mai mult n termeni somatici, dect
prin tristee sau sentimente de culpabilitate. Jamentaiile n legtur cu durerile de cap sau nervi n culturile
latine i mediteraniene,slbiciune, oboseal de%ecilibru n culturile asiatice probleme cu inima n %ona
+rientului ,ijlociu . 0ulturile difer n privina evalurii i aprecierii sau a opiniilor legate de gravitatea tririi i
a exprimrii disforiei "iritabilitatea poate fi mai acceptat dect tristeea sau retragerea$. Nnele manifestri cu
specific cultural legate de existena vrjilor, a spiritelor, trebuie difereniate de alucinaiile sau ilu%iile specifice
episodului depresiv major cu aspecte psiotice. De asemenea, este necesar s nu se ignore simptomele doar
pentru c sunt interpretate dup norme culturale.Nnele simptome ca iritabilitatea, plngerile somatice, retragerea,
sunt obinuite n perioada copilriei, n scimb, retardul psiomotor, ipersomnia i ilu%iile sunt mai puin
obinuite n prepubertate comparativ cu adolescena sau cu vrsta adult. /pisodul depresiv major apare mai
frecvent mpreun cu alte tulburri mintale "tulburri de comportament disruptiv, deficitul ateniei, tulburri de
anxietate, consum sau abu% de substane i tulburri de apetit$. Ja persoanele n vrst, simptomele cognitive
"de%orientare, pierderea memoriei, distragerea ateniei$ pot fi mai accentuate, comparativ cu celelalte vrste.
,ulte femei descriu nrutirea simptomelor episodului depresiv major cu cteva %ile naintea menstruaiei.
#tudiile indic frecvena de dou ori mai ridicat a episoadelor depresive la femei, comparativ cu brbaii.
Depresia la copil "i la adolescent
#tudiile comparative efectuate n culturile vestice au demonstrat pre%ena unor condiii care sporesc
vulnerabilitatea la depresie ">ngold, 0ostello, *;;D3 ,onroe et. al, *;;;3 #pencer et al, *;;;3 AroEn et al, *;;;3
Brug et al, *;;<$. 1actorii de risc ai tulburrii depresive sunt7
-existena n istoria familial a unui printe depresiv, mai ales n perioada copilriei
-stresorii psiosociali
-pierderea unui printe sau a unei persoane iubite
-destrmarea unei relaii romantice
-abu% sau neglijare
-tulburri de atenie, tulburri de nvare, tulburri de conduit
-boli cronice
-fumat, abu% de substane
-alte traume, inclusiv de%astre naturale
,abloul clinic
%tristee persistent sau iritabilitate
-pierderea interesului pentru activiti anterior plcute
-scimbri semnificative ale apetitului i ale greutii
-tulburri ale somnului, insomnii sau ipersomnie
-agitaie sau retardare psiomotorie
-pierderea energiei
-sentimente de devalori%are sau vin nejustificat
-concentrare dificil
-gnduri recurente de moarte sau suicid
!iptoele depresiei se asociaz cu
-plngeri frecvente de dureri fi%ice nespecifice, dureri de cap, dureri musculare, dureri de stomac
-absene repetate de la coal, performane sc%ute la coal
-inexplicabile i%bucniri nervoase, lamentaii, iritabilitate sau plns
-plictiseal
-alcool sau abu% de substane
-pierderea interesului pentru jocuri cu prietenii
-i%olare social i comunicare deficitar
-fric de moarte
-team exagerat de respingere sau eec
-labilitate crescut, furie sau ostilitate
-comportament necib%uit
-dificulti de relaionare
#tudiile longitudinale au artat c depresia timpurie persist la vrsta adult.
!inuciderea la adolesceni
)nainte de mijlocul anilor PC', acest tip de suicid era un eveniment destul de rar. >st%i unul din %ece adolesceni
se gndete la suicid i aproape jumtate de milion ncearc s se sinucid n fiecare an. Din nefericire, suicidul a
devenit a treia cau% a morii n rndul liceenilor. Iata actual a morii ca urmare a suicidului poate fi ciar mai
mare, pentru c multe decese de acest gen au fost incorect eticetate, considerate drept accidente ">merican
>cademH of 0ild and >dolescent, *;;;$.
Cauze "i consecine
Nnul din motivele pentru care riscul morii prin suicid a crescut n rndul adolescenilor, este marea
disponibilitate a mijloacelor de comitere7 arme de foc, pastile i alte poteniale arme de autodistrugere ce pot fi
foarte uor obinute. Dei ncercrile sunt mai numeroase n rndul adolescentelor, prin suicid mor mai muli
biei dect fete. >cest lucru este parial legat de metod7 bieii folosesc mai frecvent arme de foc care au
consecine letale mai mari dect o suprado% de medicamente, metod mai des utili%at de fete.
-actori predispozani
0ercettorii au ajuns la conclu%ia c viaa de ast%i este mult mai stresant i c muli adolesceni au dificulti
serioase din cau%a vrstei, temperamentului sau a educaiei primite. >li factori includ o cretere a agitaiei
familiale, violena din societate i sentimente de disperare.)n esen, ncercrile de suicid re%ult din faptul c
tinerii nu pot face fa situaiei, nu pot coopera, sunt copleii. Nneori, tentativele apar dup o singur
de%amgire catastrofal, n percepia adolescentului, ca de exemplu, ruperea unei relaii. >lteori, sunt re%ultatul
unui lung declin, de exemplu, eecul constant n ceea ce privete re%ultatele colare la care se adaug sentimente
insuportabile ca frustrarea, mnia i ruinea. >li factori declanatori pot s includ modificri profunde n
nucleul familiei . divorul, refacerea mariajului, moartea unui printe, certuri intense n familie, ateptri
iraionale din partea prinilor, mutatul ntr-o nou comunitate, o relaie defectuoas cu prinii, o ntreag istorie
de pierderi sau sinuciderea unei rude sau a unui membru al familiei "#affer, 0raft, *;;;$.
&dentificarea senelor
Ja adolescenii supui unui stres extrem, apar de foarte multe ori semne de depresie. /ste dificil s se fac
diferena ntre depresia sever i dispo%iia proast normal la adolesceni.Durata acestor episoade poate fi un
bun indicator7 dac aceast dispo%iie durea% mai mult de dou sptmni i dac nu se ameliorea%, atunci sunt
motive ntemeiate de ngrijorare "#affer et al, *;;=$.Frebuie s se acorde atenie i altor simptome ale depresiei
i s se ia msuri preventive dac adolescentul7i-a scimbat obiceiurile de rnire i somn3a trecut printr-o
scimbare marcat a personalitii, afind fie un comportament rebel i exprimndu-se prin aciuni furioase, fie
devenind dintr-o dat, foarte timid i retras3a ncetat s-i mai vad prietenii sau s-i desfoare activitile
obinuite3consum droguri sau alcool, sau are un comportament riscant,
&dentificarea senelor
-activitatea colar ncepe s scad3
-a suferit n ultimul timp o experien umilitoare3
-are dificulti n a se concentra3
-este n mod persistent, plictisit iKsau apatic3
-i neglijea% brusc nfiarea3
-se plnge de simptome fi%ice care sunt deseori legate de stres emoional, ca dureri de cap, de stomac, oboseal3
-i nstrinea% sau i arunc lucrurile importante3
-nu accept laude sau recompense3
-scrie despre moarte, compune cntece sau poe%ii pe aceast tem3
-face comentarii ca de exemplu7 8Ou mai suport!, 8Oimic nu contea%! sau 8> vrea s fiu mort!.
&dentificarea senelor
Iiscul mai mare apare la cei care au tendina s fie mai retrai, mai impulsivi, mai agresivi, la cei cu standarde
foarte nalte sau la perfecioniti. >cetia vd de cele mai multe ori totul n alb ori n negru, iar pentru ei, o not
proast, o repre%entaie mai slab pe terenul de sport sau o respingere romantic constituie o catastrof. #imt c
nu pot i nu vor mai putea s-i revin, c lucrurile nu vor mai fi niciodat la fel de bune ca nainte. 4entru un
perfecionist, o situaie jenant nu este ceva de care se poate rde, ci un de%astru. 4entru persoanele vulnerabile,
sinuciderea devine soluia cea mai rapid i mai accesibil n faa dificultilor copleitoare ale vieii, o re%olvare
perceput de multe ori, ca un act eroic, ca o sfidare a anonimatului. /xist ncercri ce pot s urme%e morii prin
suicid a unei rude, a unui coleg sau prieten. /xperii consider c ar trebui evitat pre%entarea sen%aional sau
rememorarea excesiv n cadrul comunitilor, a tnrului care a recurs la soluia extrem. ,ai mult, ei atrag
atenia asupra efectului contagios al media prin expunerea ca%urilor reale "de multe ori pe pagina de titlu sau ca
tirea cea mai important a %ilei$. /fectul imitativ este la fel de semnificativ i n ca%ul difu%rii modelelor
suicidare fictive ">merican >cademH of 0ild and >dolescent$.
Evoluia episodului depresiv a+or
#imptomele episodului depresiv major se manifest mai multe %ile, mergnd pn la sptmni. 4erioada
prodromal include simptome de anxietate, simptome depresive uoare3 poate dura sptmni, ciar luni, pn la
instalarea deplin a episodului depresiv major. Durata episodului depresiv este variabil. Dac este netratat, ine
ase luni sau mai mult, indiferent de vrsta la care se instalea%. )n majoritatea ca%urilor exist o remisie
complet a simptomelor i reducerea funcionrii pn la nivelul anterior, premorbid. Ja un numr suficient de
mare de ca%uri "ntre &'( i D'($ unele simptome depresive insuficient exprimate pentru a ntruni criteriile
episodului depresiv major persist luni, ciar ani putnd fi asociate cu distresul i cu unele di%abiliti "se
preci%ea% aici, remisia parial care poate fi predictiv pentru un pattern similar ulterior episodului depresiv
major$. )ntre G(-*'( dintre cei care au ntrunit criteriile pentru episodul depresiv major continu s le manifeste
doi sau mai muli ani. >ceste ca%uri sunt eticetate ca i cronice.
Diagnostic diferenial
- /pisodul depresiv difereniat de tulburarea dispo%iiei datorat condiiilor medicale generale "sclero%
multipl, traumatisme craniene, ipotiroidism
- Dac sunt ambele pre%ente, se consider c simptomele depresive nu sunt consecine fi%iologice directe ale
condiiilor medicale3 tulburarea dispo%iiei se codific pe >xa -, iar condiiile medicale generale, pe >xia --- din
D#,--2.
- Fulburarea dispo%iiei indus de substane "droguri, medicamente, toxine$ trebuie difereniat de episodul
depresiv major, ntruct, tulburarea are etiologie preci%at n consumul excesiv al substanelor.
- Ja vrstnici este greu de determinat, dac modificrile cognitive semnific demena sau episodul depresiv
major, fiind necesare deci, evaluri de ordin medical, evaluarea instalrii perturbrilor, a evoluiei bolilor i a
rspunsului la tratament pentru a efectua un diagnostic corect. >stfel, anali%a strilor premorbide poate fi un
indicator de difereniere7 demena se caracteri%ea% prin declinul funciilor cognitive, n timp ce n ca%ul
episodului depresiv major, acestea sunt relativ normale n starea premorbid i declinul cognitiv apare brusc,
fiind asociat depresiei.
- /pisodul depresiv major cu instabilitate predominant a dispo%iiei se diferenia% greu de episodul maniacal
sau de episodul mixt. 4entru a nu fi confundate, se impune evaluarea clinic riguroas a pre%enei simptomelor
maniacale. Dac se ntrunesc criteriile i pentru episod maniacal i pentru episodul depresiv major aproape n
fiecare %i, pentru o perioad de cel puin o sptmn, se stabilete diagnosticul de episod mixt.
- Distragerea ateniei i tolerana redus la frustrare apar i n ca%ul tulburrii numit deficitul
atenieiKiperactivitate. 4re%ena simptomelor ce satisfac ambele criterii impune o dubl diagno%, cu preci%area
c in perioada copilriei perturbarea dispo%iiei se caracteri%ea% mai mult prin iritabilitate, dect prin tristee sau
pierderea interesului.
,ulburarea depresiv a+or
Fulburarea depresiv major poate ncepe la orice vrst, dar vrsta medie a instalrii este spre mijlocul anilor
&'.#tudiile epidemiologice sugerea% o reducere a vrstei de debut la generaiile mai tinere "#eligman, *;;*$.
/voluia tulburrii variabil. Nnele persoane pre%int episoade i%olate separate prin perioade de mai muli ani
fr nici un simptom depresiv, la alii episoadele sunt grupate, iar la alii crete frecvena episoadelor pe msur
ce naintea% n vrst. Oumrul episoadelor anterioare este predictorul viitoarelor episoade. >proximativ G'(-
='( din indivi%ii cu tulburare depresiv major, dup primul episod, vor avea un al doilea episod, cei care au
avut dou episoade, n proporie de C'(, au ansa de a-l face pe al treilea, iar cei care au avut deja trei episoade,
ntr-un procent de ;'( l vor face pe al patrulea. )n jur de G(-*'( din indivi%ii cu tulburare depresiv major,
dup primul episod, vor manifesta ulterior un episod maniacal ">ngst, *;;C$.
Datele cercetrilor de teren7 5'( din indivi%ii cu diagnostic de tulburare depresiv major mai pre%int i dup
un an simptome suficient de severe pentru a ntruni criteriile acestuia, &'( continu s aib unele simptome, dar
nu ntrunesc criteriile i 5'( nu manifest tulburri depresive. #everitatea episodului iniial este predictorul
persistenei, asemenea condiiilor de ordin medical general./pisoadele tulburrii depresive majore, adesea
urmea% unui stresor psio-social sever, moartea unei persoane iubite sau divorul. /venimente psio-sociale
"stresorii$ pot juca un rol mai important n precipitarea primului sau al celui de-al doilea episod al tulburrii
depresive majore, dar nu i a celor ulterioare "4aH:el, *;;C$. 0ondiiile medicale generale ca i dependena de
substane pot contribui la instalarea sau exacerbarea tulburrii depresive majore "0ummings, *;;G3 ?oldberg,
6uxleH, *;;&$.
!tudiile epideiologice
4revalena tulburrii depresive majore la aduli varia% ntre G( i ;( la femei i &(-D( la brbai, n cadrul
eantioanelor extrase din populaia general.4e parcursul vieii, riscul instalrii tulburrii depresive majore
varia% ntre *'(-&G( la femei, iar la brbai ntre G(-*&(. Ja adolesceni, proporia tulburrii depresive
majore este similar vrstei adulte. )n perioada prepuberal, procentele sunt egale. 0ele mai ridicate rate se
ntlnesc la adulii cuprini ntre &G-55 ani i ajung s fie mai joase, la ambele sexe, dup vrsta de =G ani
">ngst, *;;C$. #tudii recente n vestul /uropei n cadrul programului D/4I/# #tudH arat c n ansamblul
comunitilor, timp de = luni, prevalena depresiei majore este n medie de =,;(, a depresiei minore de *,<(, a
simptomelor depresive de <,D( ">ngst, *;;C$, iar pe parcursul vieii, prevalena ratei tulburrii depresive majore
este cuprins ntre *&( i *C(, ceea ce repre%int o cretere sensibil fa de studiile anterioare i o apropiere de
datele evocate n D#,--2.
,ulburarea depresiv a+or % episod unic
4re%ena unui singur episod de depresie major. /pisodul depresiv major nu poate fi considerat tulburare
sci%oafectiv i nu este caracteristic tulburrii sci%ofrenice sau altor tulburri psiotice imprecis definite.O-a
fost pre%ent niciodat un episod maniacal sau mixt sau ipomaniacal. Oot7 >ceste excluderi, nu se aplic dac
aspectele maniacale "mixte sau ipomaniacale$, sunt induse prin tratament sau datorate efectelor psiologice ale
condiiilor de ordin medical general.4reci%ri pentru episodul curent sau cel mai recent episod7 #everitatea K
>spectul psiotic K Iemisia 0ronicitateaK0u aspecte catatoniceK0u aspecte de melancolieK0u aspecte
nespecificeK0u instalare postpartum
,ulburarea depresiv a+or recurent
4re%ena a dou sau mai multe episoade de depresie major. Oot7 #e vor considera episoade separate, dac ntre
ele se instalea% un interval de cel puin dou luni consecutive, n care nu se ntrunesc criteriile pentru episodul
depresiv major. /pisodul depresiv major nu poate fi considerat tulburare sci%oafectiv i nici nu poate fi inclus
n tulburarea sci%ofrenic sau cu alte tulburri psiotice. O-a fost pre%ent, un episod maniacal, un episod mixt
sau episod ipomaniacal. Oot7 >ceste excluderi nu se aplic episoadelor cu aspecte maniacale "mixte sau
ipomaniacale$ dac sunt induse prin tratament sau substane ori se datorea% efectelor psiologice ale
condiiilor medicale de ordin general.4reci%ri pentru episodul curent sau pentru cel mai recent
episod#everitate K >specte psiotice K Iemisie 0ronicitate 0u aspecte catatonice 0u aspecte de melancolie 0u
aspecte nespecifice 0u instalare post-partum
,ulburarea distiic
Dispo%iia depresiv n cea mai mare parte a %ilei, n majoritatea %ilelor, indicat de relatrile subiective sau
observate de alii, cel puin & ani. Oot. )n copilrie i adolescen dispo%iia poate fi iritabilitate, iar durata
trebuie s fie de cel puin, * an.4re%ena, mpreun cu dispo%iia depresiv, a dou sau mai multe din urmtoarele
simptome7 apetit redus sau supraalimentare3insomnie sau ipersomnie3energie redus sau oboseal3stim de sine
sc%ut3concentrare diminuat sau deci%ii elaborate cu dificultate "dificulti n elaborarea deci%iilor$3sentimente
de neajutorare.)n timpul perioadei de & ani "* an pentru copii i adolesceni$ de tulburare, simptomele de la
criteriile > i A n-au lipsit mai mult de & luni.Ou a fost pre%ent un episod depresiv major n perioada primilor &
ani ai tulburrii "un an pentru copii i adolesceni$, iar tulburarea nu se justific sau nu ntrunete criteriile pentru
tulburare depresiv major cronic sau tulburare depresiv major n remisie parial. Oot. 4utea exista un
episod depresiv major anterior, cu condiia s fi avut remisie total "fr semne semnificative timp de & ani$,
nainte de manifestarea tulburrii depresive. )n plus, dup perioada de & ani "* an la copii i adolesceni$ se poate
suprapune tulburarea depresiv major, iar n acest ca%, se indic ambele categorii de diagno%, dac se ntrunesc
i criteriile pentru episod depresiv major.Ou a existat niciodat episod maniacal, episod mixt, episod
ipomaniacal nici criteriile pentru tulburarea ciclotimic.Fulburarea nu apare exclusiv n cursul tulburrilor
psiotice cronice, asemenea sci%ofreniei.
#imptomele nu se datorea% efectelor fi%iologice directe ale substanelor "de exemplu, abu%ul de droguri,
medicamente$ sau condiiilor generale medicale "de exemplu7 ipotiroidism$.#imptomele produc, distres clinic
semnificativ sau perturbri sociale, ocupaionale ori n alte importante domenii de funcionare.
,ulburarea depresiv nespecific
Fulburare disforic premenstrual, caracteri%at de simptome precum dispo%iie depresiv pronunat, anxietate
marcat, labilitate afectiv evident, diminuarea interesului n activiti3 simptomele apar n sptmna de
nceiere a perioadei i dispar in cteva %ile dup instalarea menstruaiei. /le trebuie s fie destul de severe
pentru a interfera semnificativ cu munca, coala sau activitile obinuite i pentru a fi n ntregime absente, timp
de cel puin o sptmn dup menstruaie.
,ulburarea depresiv inor7 episoade de cel puin & sptmni cu simptome depresive mai puin dect cele
cinci impuse de diagnosticul pentru tulburarea depresiv major.
,ulburarea depresiv recurent scurt. episoadele depresive ce in de la & %ile la & sptmni, cel puin o dat
ntr-o lun din *& luni "neasociate cu ciclul menstrual$.
,ulburarea depresiv postpsihotic /n schizofrenie7 episodul depresiv major apare n timpul fa%ei re%iduale a
sci%ofreniei./pisod depresiv major suprapus tulburrilor psiotice nespecifice, tulburrii psiotice cu ilu%ii sau
fa%ei active a sci%ofreniei.#ituaiile n care clinicianul ajunge la conclu%ia c tulburarea depresiv exist, dar nu
se poate determina dac este primar sau se datorea% condiiilor generale medicale sau este indus prin
substane.
Prevalena
)n studiile evocate de >ngst "*;;', *;;G, *;;C$ referitoare la depresia recurent de scurt durat, se indic o
prevalen de aproximativ G( pentru ca%ul n care tulburarea nu se asocia% cu altele i de 5,<( n ca%ul n care
apare asociat cu alte forme de depresie. #e sugerea% relevana clinic a depresiei recurente de scurt durat, n
termenii existenei riscului de suicid, comorbiditii, tratamentului i perturbrii activitii.
Depresia minor sau uoar pre%int o rat a prevalenei de aproximativ *'(, dup vrsta de DG ani, constituind
un posibil antecedent al tulburrii depresive majore.1orme de manifestare - re%ultate ale studiilor longitudinale
Depresia major unipolar se poate manifesta ntr-un numr mare de forme7 tulburare distimic, episod depresiv
major, depresie dubl, depresie minor, depresie scurt recurent, simptome depresive subsindromale "9udd,
Bunovac, *;;C$. Fulburarea depresiv recurent de scurt durat, spre exemplu, acoper toate criteriile pentru
episodul de depresie major, mai puin durata "*-*D %ile$. Depresia minor descris n criteriile de diagnostic
pentru cercetare se caracteri%ea% prin pre%ena a doar &-5 simptome depresive, durat de cel puin & sptmni,
unul dintre simptome trebuie s fie de criteriu > #imptomele depresiei subsindromale, dou sau mai multe
simptome, ce apar toat %iua sau cea mai mare parte a %ilei ntr-o perioad de cel puin & sptmni consecutive
se asocia% cu incapacitate psiosocial semnificativ.
Evaluarea depresiei
0ulegerea datelor presupune observaia clinic gidat de repere comportamentale prestabilite, interviuri
standardi%ate elaborate pe ba%a sistemelor de clasificare i diagnostic, inventare i scale de evaluare obiectiv
sau scale de autoevaluare. )n procesul de evaluare se mbin eforturile cercettorului cu cele ale practicianului
0ercettorul urmrete s dea o definiie precis tulburrii depresive i criteriilor de diagnostic 0linicianului se
asigur c simptomele depresive sunt pre%ente i corespund unei realiti recunoscute sau recognoscibile n
comunitatea profesionitilor, c s-au eliminat toate celelalte ipote%e, iar diagnosticul stabilit corespunde
simptomelor reale ale pacientului.
(alorificarea sisteelor de clasificare "i diagnostic
4entru diminuarea de%acordurilor ntre specialiti legate de sursele de informaii i natura criteriilor, deci pentru
a controla sursele de varian, au fost elaborate metode standardi%ate de evaluare a depresiei.
/le sunt menite s aduc valorile indicatorilor fidelitii i validitii n limite acceptate de comunitatea
tiinific.
&nterviul standardizat
1iecare metod de interviu a fost construit pentru aplicare n concordan cu criteriile unui sistem de diagnostic7
0riteriile lui 1eigner "*;C&$, 0riteriile de Diagnostic pentru 0ercetare "#pit%er et al, *;C<$, D#,-----I "*;<C$
D#, -2 i 0lasificarea -nternaional a Fulburrilor, a Fraumatismelor i a 0au%elor ,orii, "-0D-*', *;;D$.
1iecare metoda are specificate condiiile de aplicare persoanele calificate pentru efectuarea interviului timpul de
aplicare modul de cotare sursele pentru obinerea programelor. 4entru fiecare au fost stabilite fidelitatea i
validitatea i cile de determinare ale acestora
&nterviuri standardizate
0ele mai importante i mai frecvent utili%ate interviuri standardi%ate pentru diagnosticul tulburrilor afective, n
particular pentru diagnosticul depresiei sunt7 4rogramul pentru Fulburri >fective i #ci%ofrenie, #cedule for
>ffective Disorders and #ci%oprenia "#>D#$4rogramul de -nterviu pentru Diagnostic, "D-#$. -nterviul 0linic
#tructurat pentru D#,--2 "#cedule for 0linical -ntervieE for >xis - D#, -2, #0-D$ -nterviul 0ompo%it
pentru Diagnostic -nternaional "0-D-$ 4rogramul pentru /valuare 0linic n Oeuropsiiatrie "#0>O$
#0-D - "D#, -2 i D#, -2 I $
(ersiuni.
clinic - #0-D 02,
cercetare - #0-D I2K4 pentru pacient
#0-D I2KO4 pentru nonpacient
#0-D I2K4# cu screening psiotic
Date privind fidelitatea i validitatea7 ttp7KKEEE.scid5.orgKscidfaQ.tm
#0-D - - I2
4oate fi utili%at de orice profesionist n domeniul sntii mentale. Diagnosticul la care se ajunge se utili%ea% n
funcie de profesia de ba%.1iind un diagnostic psiiatric, se poate utili%a oficial numai de ctre medicul psiiatru
4siologul poate utili%a #0-D ca gid pentru cercetare sau practica profesional
#0-D - . I2. >plicare
#ubieci . pacieni psiiatrici sau cu probleme medicale peste *< ani, cu nivel de educaie de < clase
Ou se poate aplica persoanelor cu deficite cognitive severe, cu simptome psiotice grave sau aflate n stare de
agitaie
0otare #0-D - I2
#0-D I2 este organi%at pe trei coloane7 n stnga sunt ntrebrile, n mijloc criteriile de diagnostic din D#, -2,
iar coloana din dreapta permite evaluarea itemului. #e cotea% itemii corespun%tori criteriilor, nu rspunsurile la
ntrebri. ,odalitile de rspuns sunt codificate ntr-unul din urmtoarele moduri7
R S informaie inadecvat
* S absent sau fals
& S sub nivel "nivelul pentru criteriu este aproape ntrunit, dar nu complet$3
D S criteriul este pre%ent.
#urse de informaie7 subiectul, membrii familiei, un terapeut care cunoate subiectul, prietenii, colegii
De%avantajele interviurilor standardi%ate limitarea la circumstane precis determinate dificultile de natur
economic ale aplicrii,ncrederea n diagnostic condiionat de omogenitatea grupelor consumul de timp
dificultile explorrii verbale pentru pacienii care refu% comunicarea, simulea% sau traversea% o cri% acut
relevan semnificativ doar la pacienii cu simptome acute
&nternational Diagnostic Che0lists
-D0J for -0D *' i -D0J for D#, -2 propun o alternativ de evaluare a semnelor i simptomelor. 0u ajutorul
lor specialistul poate aduna toate informaiile relevante pentru stabilirea diagnosticului n timpul consultaiei
obinuite, pe ba%a observaiilor sau a datelor de la o ter persoan privind istoria ca%ului. #e poate concentra
asupra celor mai proeminente plngeri, ale pacientului i ulterior, asupra semnelor i simptomelor, ceea ce este
foarte important pentru stabilirea unei relaii ba%ate pe ncredere.Datele obinute pot fi comparate i se notea% n
documente tipi%ate, re%ultnd o mai temeinic comunicare, nregistrare i stocare a datelor ">nexa 5$.
-D0J ofer o evaluare tiinific i standardi%at pentru -0D *' i D#, -2 permind o examinare sistematic a
criteriilor relevante i a deci%iilor de diagno%, constituindu-se ca un instrument consistent, riguros stabilit, ce
poate fi folosit ntr-un sistem standardi%at pentru clasificarea pacienilor. -D0J for -0D *' i -D0J for D#, -2
Jistele sunt imprimate pe cartoane de culori diferite n funcie de categoria de tulburare, conin ntre dou i
patru pagini, fiind uor de manevrat. 0riteriile sunt pre%entate ntr-o form accesibil i se refer la7 semne
psiopatologice, simptome, caracteristici comportamentale, detalii referitoare la evoluie, durat, gravitate i
criterii de excludere3 criteriile sunt repre%entate prin litere sau numere corespun%toare codurilor -0D *' sau
D!$ &(
,ajoritatea criteriilor se evaluea% prin D>!, ON!, 4robabil!3 )n ca%ul -0DJ K -0D-*' pentru episodul
depresiv, primele dou csue sunt codificate conform -0D *', cu 1D, urmtoarele fiind derivate din evoluia
bolii "episod unic sau episoade repetate$ i din gravitatea actual a bolii "6iller et al, *;;=$.-D0J for -0D *' i
&DC1 for D!$ &(
#urse de informaii observaii ale specialitilor, informaii de la pacient, relatri de la o ter persoan sau
rapoarte medicale./ste indicat, utili%area n paralel a mai multor liste de diagnostic. Ou se ine cont de ordinea
criteriilor. >u prioritate simptomele acute.-pote%e pentru diagnostic. 4e ba%a -D0J se pot formula ipote%e
diagnostice, care urmea% a fi testate n timpul examinrii clinice.
!tudiul fidelitii
4rimul studiul s-a reali%at pe un numr de =' pacieni ambulatorii, D' de femei i D' de brbai peste *< ani, care
au consimit n scris participarea la studiu "6iller et al, *;;=$. 4acienii n-au suferit de tulburri mintale de
provenien organic sau de tulburri de tip sci%ofrenic. /i au fost informai n scris despre motivele examinrii,
respectiv reexaminrii i au fost instruii s priveasc examinrile n mod independent. Ie%ultatele primei
examinri nu le-au fost comunicate. 4acienii au fost examinai de ctre doi specialiti n psiiatrie i de ctre doi
psiologi clinicieni. Durata examinrii a fost aproximativ de D' pan la CG de minute. #-a stabilit un interval
testKretest de *-5 %ile pentru a se evita apariia unor scimbri ale simptomelor sau semnelor. Ie%ultatele au
relevat valori semnificative, pentru diagnosticul tulburrilor bipolare "Bappa S ',<G$, depresie major "',CD$,
tulburri de adaptare cu simptome depresive "',CD$.
!cala 2ailton pentru evaluarea depresiei3 2'!D
6I#D este una dintre primele scale de evaluare obiectiv pentru aprecierea severitii strilor depresive, fiind i
ast%i una dintre scalele cu cea mai larg utili%are. -temii scalei se refer la7 dispo%iia depresiv, dispo%iia
anxioas, retardarea psiomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale, simptomele vegetative ale
depresiei.-temii au fost revi%uii n timp, anumite definiii ale lor au fost adaptate "6amilton, *;<&, *;<C3
Fompson, *;<;, Aec, 0oopen, *;;'3$.)n varianta din *;<=, a scalei de depresie 6amilton, reali%at de Aec i
colab., cu acordul autorului, este inclus alturi de scala de depresie 6amilton, o scal de diagnostic a
melancoliei "Aec, *;;=$. 4rima conine &* de itemi, iar a doua *' itemi. Oivelele de severitate ale semnelor i
simptomelor, pot avea valori cuprinse ntre ' i 5 pentru 6I#D, sau ntre ' i &, reflectnd, astfel, G versus, D
nivele. #cala de diagnostic a melancoliei "D,#$ preci%ea%, cu valori ntre ' i & , trei nivele "Aec, *;;=$.
2'!D 4 proprieti psihoetrice# 1idelitatea. prin metoda testKretest, majoritatea studiilor au demonstrat o
rat ridicat, ',<5 "Aerndt, *;;*$. 2aliditatea7exist numeroase studii referitoare la validitatea constructiv a
6I#D, utili%ndu-se n principal anali%a factorial i anali%a structurii latente "6amilton, *;<C$. #-a constatat
existena unui factor de severitate desprins pe ba%a anali%ei factoriale. #cala de melancolie se caracteri%ea%
printr-o validitate constructiv ridicat. -temii si acoper cele mai importante componente ale tulburrii de
dispo%iie. >cest lucru s-a constatat i n studiile de validitate efectuate pe populaii diferite, din culturi diferite
"6amilton, *;<C3 4aH:el, *;;'$. #cara 6amilton i-a demonstrat validitatea concurent prin raportare la alte
instrumente de evaluare dintre care, cel mai semnificativ este AD-.
2'!D 4 exeple de itei
D. -mpulsuri suicidare
' . nu exist impulsuri suicidare3
* . pacientul consider c viaa nu are nici o valoare, ns nu exprim dorina de a muri3
& . pacientul dorete s moar, dar nu are planuri s-i curme viaa3
D . este probabil c pacientul meditea% cum s-i ia viaa3
5 . dac pe parcursul %ilei anterioare interviului, pacientul a ncercat s comit suicidul sau dac pacientul este
internat i se afl sub supravegere din cau%a riscului suicidar.
=. -nsomnie de tre%ire . tre%ire prematur4acientul se tre%ete nainte de ora planificat sau de cea obinuit
' . absent3
* . cel puin cu o or nainte i poate readormi3
& . constant, cu mai mult de o or, nainte, n fiecare diminea.
&nventarul pentru depresie 5ec03 5D&
AD- este cel mai frecvent citat i cel mai utili%at instrument de msurare a depresiei, ba%at pe autoevaluare. ,ai
mult, el a devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare.)n lucrarea sa din *;=C,
Aec:, a definit depresia prin pre%entarea unei liste de &* categorii simptom-atitudine!. -temii conin aceste
categorii7 dispo%iie depresiva "tristee$, pesimism "lipsa speranei$, sentiment de eec, deficit relaional,
sentimente de vin, nevoia de pedeaps, ur de sine, autorepro, dorine de suicid, plngeri, irascibilitate,
contacte sociale deficitare, capacitate de deci%ie redus, imagine de sine negativ, incapacitate de munc,
insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scdere n greutate, ipoondrie "preocupri somatice negative$,
pierderea libidoului.
Cotare 5D&
)n versiunile mai recente ale scalei, cei &* de itemi au fiecare 5 nivele de severitate, cuprinse ntre ' "absena
depresiei$ i D "depresie maxim$. #corul total este cuprins, deci, ntre ' i =D. #e consider c absena depresiei
sau depresia minim se reflect ntr-un scor mai mic dect 5, depresia uoar, ntre G i *D, moderat ntre *5 i
&', iar depresia sever peste &* "#aver, Arennan, *;;*$. )n practic se lucrea% cu scoruri mai ridicate./xist o
variant scurt a scalei, cuprin%nd *D itemi, selectai pe ba%a unei nalte corelaii ntre acetia i scorul total
"',;=$. #emnificaia scorului obinut la aceast scal, n conformitate cu sugestiile lui Aec: este7 '-5 absena sau
depresie minim, G-C depresie uoar, <-*G moderat, *= i peste depresie sever.
Proprieti psihoetrice ale 5D&
1idelitatea7 )n lucrarea din *;=C, Aec:, a stabilit un coeficient de ',<= "cu corecia #pearman-AroEn, ',;D$
privind consistena intern a inventarului.4rin metoda testKretest s-a stabilit un coeficient de ',C' pentru un
interval de cteva sptmni.
2aliditatea70ea mai nalt corelaie "',=' pana la ',;'$ pentru diferite tipuri de eantioane "Aec:, *;<<$,
demonstrea% validitatea convergent ridicat a scalei. >cest fapt se reflect n manifestrile biologice,
electrofi%iologice, psiosociale sau n expresiile interculturale ale depresiei.AD- este adesea folosit n construirea
i validarea unor noi instrumente de msur, care-i demonstrea% i-i susin valoarea prin raportare la acest
instrument clasic.2aliditatea discriminativ, a scalei a fost anali%at n mai multe studii3 s-a descoperit astfel, o
corelaie nalt pentru nivelul clinic al depresiei i nivelul clinic al anxietii. #-a fcut observaia c rspunsurile
la AD- sunt influenate de expresiile de%irabilitii sociale "Arennan, #aver, *;;*$
5D& 4 exeple de itei
0estionarul conine afirmaii grupate. 2 rugm s citii cu atenie fiecare grup de afirmaii. >legei din fiecare
grup acea afirmaie care descrie cel mai bine starea dumneavoastr, actual, ncepnd cu sptmna trecut i
pn ast%i "inclusiv$. )ncercuii numrul afirmaiei alese. Dac credei c vi se potrivesc mai multe afirmaii din
grup, ncercuii-le pe toate. 2 rugm s citii cu atenie toate afirmaiile din grup, nainte de alegere.
0 ' . nu simt c a fi euat3
* . am impresia c am mai multe eecuri dect alii3
& . n bilanul vieii mele vd doar irul eecurilor3
D . ca om, consider c am euat total.
? ' . nu sunt de%amgit de mine nsumi3
* . sunt de%amgit de mine3
& . nu m plac "nu m iubesc$, nu m suport3
D . m ursc.
5D& % adaptare "i utilizare
>daptat pentru toate vrstele, AD-, cel mai cunoscut inventar pentru msurarea nivelului depresiei, a fost, de
asemenea, tradus i utili%at cu succes n multe spaii socio-culturale. /ste uor de administrat, necesit un timp
scurt, putnd fi aplicat la diferite segmente de populaie, indiferent de nivelul de cultur sau vrst, datorit
utili%rii unui limbaj accesibil.>utorul probei a adus o important contribuie n explicarea etiologiei depresiei,
accentund, mai ales, aspectele cognitive3
>aron F. Aec: este citat n toate studiile referitoare la etiologia, msurarea i tratamentul depresiei prin strategii
cognitive.
!D!
#cala de autoevaluare a depresiei Tung "#D#, *;=G$. #D# a fost conceput pentru evaluarea depresiei, mai ales,
n instituiile de ngrijire medical. #cala conine &' de itemi, grupai n patru categorii7 simptome afective,
referitoare la dispo%iia depresiv, simptome referitoare la perturbri fi%iologice "somn, apetit, greutate, libido,
oboseal$, la perturbri psiomotorii "agitaie sau retardare$, perturbri psiologice "confu%ii, disperare,
iritabilitate, indeci%ie, depreciere, idei suicidare, nesatisfacie$. Ispunsurile pentru fiecare item se grupea% n
patru variante, fiecare reflectnd frecvena semnului sau simptomului7 * S deloc sau pentru puin timp, & S
uneori, D S o bun parte de timp, 5 S cel mai mult sau tot timpul.
Proprieti psihoetrice ale !D!
1idelitatea70onsistena intern a fost stabilit de ctre Tung la ',CD, iar n studiile mai recente a a avut valori
cuprinse ntre ',C; i ',;& "Tung, *;<=3 Aerndt, *;;'$.Ou exist informaii suficiente privind stabilirea fidelitii
prin metoda testKretest, aceasta rmnnd o problem pentru cercetrile de perspectiv.
2aliditatea7#tudiile de corelaie ntre #D# i alte instrumente de msur a depresiei cum ar fi7 6I#D sau AD-, au
demonstrat o rat nalt, semnificativ. #e consider c #D# poate fi aplicat mai ales, pentru evidenierea
persoanelor normale de cele cu tulburri depresive, dar nu este suficient pentru determinarea nivelului, a
severitii depresiei.
!D! 4 exeple de itei
*. , simt melancolic, trist sau deprimat
C. +bserv c pierd n greutate
*'. +bosesc fr motiv
*G.#unt mai irascibil ca de obicei
*;. #imt c celorlali le-ar fi mai bine dac a muri
2ariante de rspuns7
* - Oiciodat sau puin timp
& - Nneori
D - + bun parte a timpului
5 . Fot timpul
#D# i AD-
Fradus n peste D' de limbi, #D#, asemenea AD-, este una dintre cele mai larg folosite scale pentru evaluarea
depresiei, att n unitile de cercetare ct i n clinic. #D# i AD- sunt considerate complementare, AD-
msurnd gradul de severitate al depresiei, iar #D# frecvena simptomelor depresive.0omplementaritatea i
distincia sunt importante i trebuie luate n considerare n raport cu obiectivele cercetrii.>semenea AD-,
aplicarea #D# nu este influenat semnificativ de factori demografici "de vrst, sex, statut marital, educaie,
nivel intelectual, stare social$.
!cala pentru evaluarea depresiei3 Carroll3 C'!
0I# a fost conceput ca o modalitate de autoevaluare paralel la #cala de evaluare obiectiv a depresiei,
6amilton "6I#D$ "6amilton, *;='$. -temii si vi%ea% aspectele somatice i comportamentale ale depresiei,
indicnd severitatea simptomelor, fr a avea pretenia s constituie un mijloc de diagnostic.
0I# cuprinde G& de itemi. >cetia vi%ea% retardul motor, agitaia, perturbrile somnului, pierderea n greutate,
anorexia, oboseala, pierderea libidoului, dificulti n concentrarea ateniei, diminuarea perspicacitii, anxietate
i idei suicidare. )n contrast cu 6I#D, n care unele enunuri se evaluea% de la ' la 5 iar altele de la ' la &, n
0I# aceeai itemi "simptome$ sunt repre%entai de 5 sau de & enunuri care reflect severitatea progresiv a
manifestrilor aceluiai simptom. +rdinea pre%entrii itemilor este aleatorie.
C'! 4 cotare# Ispunsurile la cestionar sunt binare "D>KON$3 5' de rspunsuri de tip D> i *& de tipul ON
vor fi luate n considerare pentru determinarea strii depresive. #corul total se calculea% prin nsumare "* punct
pentru fiecare item$ i poate fi cuprins ntre ' i G&.>utorii sugerea% c un scor mai mare de *' indic depresia.
/antioane pentru cercetare7 *. **; aduli, cu vrsta ntre *< i =5 ani repre%entativ socio-economic pentru
comunitate. &. &'' de pacieni cu depresie endogen. D. &C< de pacieni cu diverse diagnostice psiiatrice.
C'! 4 proprieti psihoetrice
1idelitatea 70orelaia prin metoda split-alf a fost de ',<C, iar corelaia item-scor total a fost cuprins ntre ',G i
',C<. 0orelaia dintre scorul total i cele dou jumti a fost de ',;C pentru impar i ',;= pentru par. Ou exist
date privind corelaia test-retest.
2aliditatea convergent71iind o paralel la evalurile clinice prin 6I#D autorii au raportat o matrice de corelaii
a fiecrui item 0I# cu itemul corespondent 6I#D. 2alorile au fost moderate, fiind cuprinse ntre ',= i ',CD, cu
o medie de ',=', ceea ce sugerea% c transpunerea 6I#D n 0I# se poate reali%a numai cu aproximaie.
0orelaia scorurilor totale a fost ridicat "',<'$ la cele dou scale. De asemenea, autorii au raportat corelaii
nalte cu AD-, ',<=.
0I# - exemple de itemi
Depresia
*. , simt bine
&. , simt mi%erabil sau vreau s plng adesea
D. 0red c sunt un ca% disperat
5. 2d numai nenorociri n viitorul meu
,unc i interese
*;. ?sesc plcere i satisfacie n ceea ce fac
&'. )nc mi place s ies i s cunosc oameni
&*. >m renunat la multe din interesele i activitile mele
&&. )nc sunt n stare s duc la ndeplinire lucrurile pe care trebuie s le fac
>lte instrumente de evaluare
Depression >djective 0ec:list, D>0J "Jubin, *;<*$,
0estionarul /xperienelor Depresive . Depressive /xperiences Uuestionnaire, D/U "Alatt et al, *;C=$
0estionarul #tilului >tribuional . >ttibutional #tHle Uuestionnaire, >#U ">bramson, 4eterson, #eligman
*;<&$,
0estionarul Aiasrilor 0ognitive . 0ognitive Aias Uuestionnaire, 0AU "Brant%, 6ammen, *;C;$
0estionarul ?ndurilor >utomate . >utomatic Fougts Uuestionnaire, >FU "6ollon, Bendal, *;<'$.
/tiologia depresiei
4erspectiva tiinelor biologice
4ersonalitatea i depresia
4erspectiva psiosocial
/venimentele de via
Feoriile comportamentale
Feoriile cognitive
4erspectiva bio-medical
Fenologiile avansate au demonstrat rolul neurotransmitorilor i al neuromodulatorilor n etiologia depresiei.
#-a demonstrat c traumatismele din anumite regiuni ale creierului pot provoca tulburri depresive mai mult
dect traumatismele aprute n alte regiuni cerebrale. )n fiecare tip de tulburare neurologic sunt pre%ente
simptome depresive.Dei cercetarea disfuncionalitilor aprute n regiunile creierului continu s rmn o
preocupare major, dove%ile existente sunt ns insuficiente pentru a susine modelul cau%al neurobiologic.
Perspectiva bio%edical )nelegerea rolului factorilor genetici n tulburarea depresiv s-a amplificat pe ba%a
descoperirilor recente legate de >OD. Fulburrile afective i n particular tulburarea afectiv bipolar au
constituit subiectul investigaiilor n domeniul geneticii moleculare care a acoperit o mare parte a genomului3 au
fost studiate i ipote%e specifice de tipul mutaiilor. 0ele mai recente studii au artat c n etiologia tulburrii
afective bipolare sunt implicate anumite regiuni cromo%omiale3 acestea includ genele de pe cromo%omii *<, &*,
5, G, ** i @./terogenitatea genetic i mecanismul ereditar poligenic pot explica apariia tulburrii prin
implicarea potenial a unui mare numr de gene
Personalitate "i depresie
Jegtura dintre personalitate i depresie este surprins n scrierile lui 6ippocrates.
>bordarea psianalitic n primele decenii ale secolului trecut asocia% depresia cu fixaiile din stadiul oral i cu
dependena interpersonal.
Braepelin, unul din ntemeietorii psiiatriei moderne relaionea% trsturile temperamentale cu spectrul
tulburrilor dispo%iiei. Ielaia dintre personalitate i depresie este abordat n cadrele modelelor predispo%iiei,
urmeiKcomplicaiei i spectrumului. 1iecare are o anumit ba% teoretic i implicaii pentru practica clinic
">nderson et. al, *;;=3 6irscfeld et. al, *;;C$. 2erificarea modelelor teoretice este adesea mpiedicat de
confu%ia dintre stri i trsturi. >bordarea centrat pe conceptul de vulnerabilitate este predominant att n
teorie ct i n cercetare, ntruct, ofer o explicaie etiologic a depresiei. 0ele mai multe trsturi de
personalitate asociate cu predispo%iia pentru depresie vi%ea% dependena interpersonal7 nevoia excesiv de
asigurare, de susinere i atenie din partea altora "6irscfeld et al, *;;C$. 0loninger "*;<C$ stabilete trei
dimensiuni ba%ale ale personalitii7 cutarea noului, evitarea pericolului i dependena de recompens, ale cror
nivele nalte corelea% cu anumite tipuri ale tulburrii depresive "depresia non-autonom$. Feoriile cognitive
postulea%, de asemenea, existena unor dimensiuni stabile ale personalitii care constituie terenul favorabil al
incidenei depresiei ">lloH, >bramson, *;<<$.,odelul construit n jurul conceptului de urmKcomplicaie, susine
c experiena depresiei clinice duce la scimbarea personalitii3 se modific percepia de sine, stilul
interaciunilor cu alte persoane. Dependena i pesimismul pot deveni caracteristici permanente ale personalitii
dup ce subiectul traversea% mai multe episoade depresive.Aa%at pe interaciunea dintre aspectul constituional
al personalitii i tulburrile afective, modelul spectrumului iniiat de Braepelin "*;;D$ i de%voltat apoi la
Bretscmer, consider unele aspecte ale personalitii ca manifestri uoare ale tulburrilor afective. )nsuirile de
personalitate i tulburrile afective aparin unei dimensiuni continue cu acelai fundament sau predispo%iie
genetic. )n consecin, un anumit pattern comportamental, cum ar fi ciclotimia, privit ca mbinare a normalului
i a patologicului "trsturi ce au o puritate mai mare la extreme$ are ca predispo%iie caracterul depresiv7
pesimism, indispo%iie, pasivitate, negativism, energie redus ">:is:al et al, *;<D$.4ersonalitatea depresiv este
descris pentru prima dat de Braepelin ca temperament depresiv sau indispo%iie constituional. 0riteriile
pentru diagnostic sunt predominant cognitive i interpersonale, n contrast cu cele afective, tocmai pentru a
distinge tulburarea depresiv de personalitate, de tulburarea dispo%iiei "0osta, 2idiger, *;;5$. #imptomele nu
apar exclusiv n perioada episodului depresiv major.>spectele eseniale sunt credinele excesiv de negative i
pesimiste n legtur cu propria persoan i cu alii, re%ultate din cel puin cinci, din urmtoarele criterii7
Dispo%iia obinuit este dominat de tristee, deprimare, nefericire, de%olare, de absena bucuriei, de absena
veseliei.0onceptul de sine este centrat proeminent n jurul credinelor sau ideilor de inadecvare, devalori%are,
lips de valoare, stim de sine sc%ut.#e critic, se njosete, se pedepsete.#e gndete i manifest nelinite,
ngrijorare./ste critic, negativist, are tendina de a-i judeca pe alii./ste pesimist./ste nclinat spre sentimente de
vin, remucare.
Perspectiva psihosocial
4erspectiva psiosocial fundamentea% etiologia depresiei pe evenimentele de via ce semnific pierderi severe
i duc la umilire, nfrngere, srcire, percepia absenei oricrei soluii de ieire din situaie, fr scpare sau
prins n curs "AroEn i colab.*;;G$.Iespingerea i neglijarea parental, violena unui membru al familiei,
abu%ul sexual dublea% riscul experimentrii depresiei clinice la vrsta adult "Aifulco et. al, *;;53 6ammen,
*;;*$. /venimentele aversive din copilrie pot influena negativ relaiile interpersonale ale adultului i
atitudinile pe care le va manifesta n situaii de cri%, dei impactul lor poate fi atenuat de evenimentele po%itive
ulterioare. >ceste influene se manifest i n sensul creterii riscului tulburrilor de anxietate i al creterii
riscului tulburrii depresive "factori de risc comuni i comorbiditate$ )n ca%ul mamelor singure riscul depresiei se
dublea% comparativ cu cele cstorite sau care locuiesc cu un partener "mai ales n primele trei luni dup
separare$, iar riscul depresiei cronice este dublu la mamele singure "DorenEend, DorenEend, *;=;3 AroEn,
,oran, *;;C$.Dintre factorii de vulnerabilitate i risc, cei mai des menionai n literatura de specialitate sunt
dificultile pe termen lung "omaj, apartenen la grupuri marginale$3 pentru femei se mai adaug activitatea
profesional i ngrijirea copiilor sub *5 ani, lipsa de ocupaie, ngrijirea a trei sau mai muli copii sub *5 ani la
domiciliu, lipsa unei relaii strnse, de ncredere cu partenerul i ca factor specific, pierderea mamei nainte de **
ani.1actorii de vulnerabilitate n sine nu cresc riscul depresiei, ci fac femeile mai receptive la influena
evenimentelor negative, mai ales a celor de pierdere. /xperienele de pierdere repre%int cau%a cea mai probabil
a disperrii din nucleul psiopatologic al depresiei. #tima de sine sc%ut crete intensitatea reaciei de pierdere
prin generali%area disperrii "DorenEend, DorenEend, *;=;3 Aednar, 4eterson, *;;G3 AroEn, ,oran, *;;C$.
0ondiiile sociale duc la dublarea riscului depresiei prin faptul c generea% sentimente de umilire i disperare,
asemenea celorlali factori psiosociali ai vulnerabilitii cu care interacionea% "de exemplu, srcia poate
influena componentele modelului, ncepnd de la experienele negative ale copilriei i la rndul su este
influenat de acestea$. Iiscul se diferenia% n funcie de natura tulburrii depresive, endogen sau reactiv
"AroEn, 6arris, 6epEort, *;;5$.4revalena depresiei, de dou ori mai ridicat la femei, este explicat de unii
autori, prin rolurile tipic feminine care implic o cantitate mai mare de stres i mai puine resurse de coping sau
printr-o vulnerabilitate mai ridicat, re%ultat din rolurile familiale sau din cele legate de prietenieKdragoste.
/xpectanele normative de rol i gradul de adecvare a prestaiilor la acestea, dau msura autoevalurii3 orice eec
poate afecta stima de sine. >stfel, dublarea riscului depresiei la femei dup traversarea unui eveniment negativ
sever, vi%ea% de fiecare dat roluri domestice, tipic feminine7 problemele copiilor, ale casei, ale reproducerii.
/venimentele negative legate de mariaj, sntate, loc de munc, nu diferenia% femeile de brbai n privina
riscului depresiei "Oa%roo et all, *;;C$.
,eoriile coportaentale
Feoriile comportamentale explic depresia ca re%ultat al supragenerali%rii rspunsurilor i stimulilor. Depresia
implic supragenerali%area unor reacii ca7 pierderea interesului i a plcerii fa de o gam larg de activiti,
modificarea apetitului, reducerea stimei de sine, pierderea interesului sexual, reacii ce apar la anumii stimuli
bine definii "de exemplu, pierderea locului de munc$ "+PDonoue, Brasner, *;;C$.1erster explic eecul
depresivului n construirea unor comportamente adaptative prin7scimbrile brute de mediu care solicit
stabilirea unor noi fore de ntrire, lucru dificil sau imposibil de reali%at3manifestri predominant aversive sau
de pedeaps, care invoc oportunitatea unei ntriri3 observarea inexact a mediului, derivat dintr-un
comportament social neadecvat i din frecvena redus a ntririlor po%itive. 0onceptul de scimbare este asociat
cu pierderea unei surse centrale de ntrire, ceea ce determin diminuarea comportamentelor corelate sau
organi%ate n jurul unui ntritor pierdut. De exemplu, pierderea locului de munc creea% dificulti n toate
activitile legate de aceasta, deoarece, munca ndeplinete rolul central n ntrire. )n mod similar se petrec
lucrurile i n ca%ul n care acest rol este reali%at de ctre o persoan, pierderea persoanei ducnd la
disfuncionaliti relaionale generali%ate.0ostello "*;;&$, consider depresia ca funcie a unei rupturi n lanul
comportamentelor prin pierderea unui ntritor din acest lan. )n consecin, pierderea interesului fa de mediu,
fa de activitate, specifice depresiei, se explic prin diminuarea efectivului de ntritori aflai la dispo%iia
subiectului.JeEinson "*;C5$ arat ca ntririle deficitare n domeniile majore ale vieii conduc la o rat nalt a
experienelor aversive, implicnd disforie i de aici, depresie. Fulburrile depresive sunt explicate prin7deficit n
repertoriul de comportamente ce au rol preventiv n raport cu depresia3 absena unor poteniali ntritori n
mediul subiectului3reducerea capacitilor subiectului de a identifica i a tri experiene po%itive i n mod
corespun%tor, creterea sensibilitii n raport cu evenimentele negative.JeEinson accentuea% rolul ntririlor
sociale n diminuarea riscului depresiei. Depresivii se caracteri%ea% prin absena sau nivelul redus al
capacitilor de identificare i de reacie la ntririle sociale. /i menin i iniia% greu un comportament
instrumental adecvat, sunt pasivi, inactivi i nu sesi%ea% recompensele n mediul lor de via.
,eoriile coportaentale
)n modelul cercului vicios depresie-respingere, depresia este privit ca rspuns la disrupia dintre individ i
contextul social. Depresia este meninut de rspunsurile altora, percepute ca negative de ctre subiect.
,ediul social rspunde iniial simptomelor depresive cu dove%i autentice de nelegere i grij, oferind suport. )n
raport cu acestea, comportamentul depresivului are o frecven cresctoare, devine aversiv i provoac
sentimente de mnie sau resentimente din partea celor din jur. 4ercepnd reaciile, depresivul devine pasiv, se
retrage n sine, de%volt sentimente de vinovie. ,embrii familiei rspund cu ostilitate ascuns, oferind un
suport fals, iar aceste semnale sunt decodificate de ctre persoana depresiv. )n consecin, simptomele sale se
vor accentua pentru a ctiga suportul celorlali, dar efectul este contrar7 crete aversiunea sau retragerea celor
din jur, etc "0oHne, Aolger, *;;'3 9oiner, 0oHne, *;;;$.
,eoriile cognitive
,eoria cognitiv a lui 5ec0
)ntemeiat pe experiena clinic, concepia lui Aec: "*;=C, *;<<, &''5$ se ba%ea% pe ipote%a c persoanele
depresive interpretea% evenimentele ntr-un mod distorsionat, nentemeiat informaional
Feoria cuprinde urmtoarele elemente explicative7 triada cognitiv negativ referitoare la sine, la lume i la
viitor, apariia automat a gndurilor negative de autonfrngere i autodistrugere, distorsiuni cognitive n
percepia i procesarea informaiei, asumpii fundamentale distorsionate numite scemate deprosogene.
,odelul neajutorrii nvate "#eligman $
,odelul disperrii">bramson, ,etals:H, >lloH$
Feoria autocontrolului "Iem$
Feoria re%olvrii de probleme "Oe%u$
Feoria autocentrrii
-ntervenie psiologic
,anagement clinic i terapie suportiv "de sprijin$ n timpul administrrii tratamentului medical i interveniei
psiologice.0linicianul se concentrea% pe stabilirea unei relaii terapeutice po%itive n cursul diagnosticului i
iniierii tratamentului. /l urmrete toate semnele i simptomele tulburrii, n special ale suicidului
Psihoterapia /n tulburarea depresiv a+or
4sioterapia interpersonal se adresea% urmtoarelor dificulti7
-4ierderi interpersonale
-Fran%iii de rol
-Dispute interpersonale
-Deficite sociale
-mplica eforturi psioeducative ce vi%ea% natura tulburrii, relaia dintre simptome i dificultile interpersonale
>re re%ultate la pacienii din serviciile ambulatorii superioare efectului placebo "prevenirea recurenei$4acienii
care au beneficiat de psioterapia interpersonal i de medicamente au avut cele mai lungi perioade fr
simptome depresive
Psihoterapia /n tulburarea depresiv a+or
Ferapia cognitiv-comportamental .Nrmrete reducerea simptomelor prin identificarea i corectareaKscimbarea
distorsiunilor cognitive i prin educarea comportamentului
Psihoterapia dinaic scurt
-Ferapia marital i a familiei
--nfluene asupra rspunsului la tratament
-Iiscul de suicid
-0omorbiditatea cu alte tulburri7 dependena de alcool sau alte substane, tulburarea obsesiv-compulsiv, --
tulburarea de panic
-0aracterul recurent
-#everitatea
-,ania sau ipomania
-0aracteristici atipice
-4re%ena simptomelor psiotice
-Depresia ca repre%entare social
#tresul
Fermenul de stres provine din limba latin din cuvntul 8stringere! "a cuprinde, a mbria, a strnge$
este nsoit de termenul 8strain! "efort, tensiune excesiv ce duce la deformare iKsau la ruptur.
este introdus de 6ans #elHe n accepiunea de 8sindrom general de adaptare! repre%int rspunsul nespecific al
organismului la diferii ageni stresori tracasri cotidiene, evenimente de via, traume i catastrofe.
$odele explicative.
Feoria adaptrii "fi%iologice, psiologice, culturale$ "modelul cau%al$ Feoria stimulilor i teoria evenimentelor de
via
Feoria cognitiv "modelul interacional sau tran%acional$
,eoria adaptrii
>daptarea fi%iologic "6ans #elHe$
*$ reacia de alarm - fa%a de oc7 "ipotermie, ipertensiune, inibiia #O0, reducerea tonusului muscular, etc.$
fa%a de contraoc7 fenomene de ansamblu opuse celor de oc
&$ stadiul de re%isten . predominarea proceselor anabolice, de sinte%, n corticosuprarenal, dar i n alte
esuturi3 creterea re%istenei fa de agenii stresori.
D$ stadiul de epui%are . prevalea% fenomene de u%ur i distrofie ecivalente, n parte, cu cele de senescen,
crete riscul pentru boli somatice sau psiice
>daptarea psiologic
*$ )n stadiul de alarm - nivel sc%ut de anxietate "furie, negare, retragere, tcereSreacii$
&$ )n stadiul de re%isten - nivel mediu de anxietate "raionali%are, compensare, negare S mecanisme adaptative$.
D$ )n stadiul de epui%are . anxietate sever "tulburri somatice, psiice sau psiosomatice, de%integarea lent a
relaiilor de cuplu iKsau sociale$
>daptarea cultural7 0ultura influenea% stresul i rspunsul la stres, /xist diferene semnificative ntre culturi
sub aspectul manifestrilor stresului
,eoria cognitiv
0oncepe stresul ca un de%ecilibru intens, perceput subiectiv, dintre cerinele impuse organismului i capacitatea
sa de efort "Ja%arus i 1ol:man, *;<5$. >meninarea, evaluarea "primar, secundar i reevaluarea$ i ajustarea
"coping$ sunt conceptele ceie ale acestui model. Ispunsul la stres . pierdere, ameninare, provocare . mediat
de procese cognitive .>lte variabile ce influenea% rspunsul7 motivaia, fora eului, starea general de sntate,
nivelul de de%voltare, obinuinele sau abitudinile, vrsta, suportul social i emoional
$odelul cauzal
-Feoria stimulilor
-Feoria evenimentelor de via "6olmes i Iae $
/venimentele sunt scimbri obiective n structurile i relaiile psiosociale ce determin reorgani%ri ale
circumstanelor u%uale i impun organismului un efort de ajustare psiic i social, perioad n care persoana
este mai vulnerabil la stres i boli "ex. deces, divorKseparare, mbolnvire, accidentare, cstorie$
Diagnosticarea clinic a strii de stres psihic
-,imica . crispat, depresiv, anxioas
-,odificri musculare - tensiunea muscular "iperV sau ipotonie$ dureri musculare, micri involuntare "ticuri,
tremor$
-0omportament specific stresului acut7 excitaie, euforie, agitaie ori blocaj, vertij, ameeli, reacii paradoxale
-0omportament specific stresului cronic7 agresivitateKpasivitate, randament sc%ut, relaii deficitare, abu% de
substane, risc de accidente
-Fulburri psiice
--tulburri ale ateniei i memoriei,
-astenie, iritabilitate, fatigabilitate,
-afecte paradoxale,
-anxietate, depresie, obsesii, insomnii, comaruri,
-creativitate sc%ut, blocaj ideatic,
-incapacitate deci%ional, deci%ii contradictorii sau pripite
-4arametri cardio-respiratori
- frecvena respiraiei, puls, tensiune arterial
-Fulburri neuro-vegetative
- polifagii sau inapeten
- tulburri vasomotorii
- tulburri de glutiie, greuri, vrsturi, colici, diaree
- modificri ale vocii
- frigiditate, impoten
,ulburri de stres
Fulburarea de stres posttraumatic . acut, cronic, cu debut tardiv
,ulburarea de stres acut
#tresul posttraumatic - D#, -2 FI
>. /xpunere la un eveniment traumatic n care *.4ersoana a experimentat, a fost martor sau confruntat cu
evenimente care au implicat moarte, vtmare grav, periclitarea integritii corporale proprii sau a altora &.
Ispunsul la eveniment a fost fric intens, neputin sau oroare, ori comportament de%organi%at, agitat la copii
!tresul posttrauatic % D!$ &( ,'
A. Ieexperimentarea persistent a evenimentului "unul sau mai multe din$.>mintiri intru%ive repetate.2ise
recurente i comaruri.-mpresia c situaia traumatic se repet "ilu%ii, alucinaii, flas-bac:$.#entimente de
disperare, distres psiologic intens. Ieacia fi%iologic care se traduce prin simptome de anxietate "situaiile 5 i
G sunt activate de stimuli care seamn cu evenimentul sau amintesc de un aspect al evenimentului$.
0. /vitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma "cel puin trei simptome$
-#unt evitate gndurile, conversaiile, sentimentele asociate cu traumatismul
-#unt evitate locurile i situaiile care amintesc de traum
-Nitarea unor aspecte importante ale traumei
-Ieducerea puternic a interesului i participrii la activiti semnnificative
-Detaare sau nstrinare
-Alocaj afectiv, emoiile se aplati%ea%
-#entimentul c viitorul este compromis
D. 4re%ena a cel puin dou dintre simptome de activare emoional "iperarousal$
-#omn perturbat "insomnie, comaruri$.
--ritabilitate sau furie
-Dificulti de concentrare.
-6ipervigilen7 subiectul privete n jur, pndind poteniale pericole.
-Ieacii exagerate de tresrire.
/. Durata depete o lun.
1. De%gust i interferen puternic n viaa social, profesional sau personal.
!tresul posttrauatic /n ansablu
-#imptome similare tulburrilor psiiatrice
-+bsesiv-compulsive
->nxietate generali%at
->tacuri de panic
-/vitare fobic
-Depresie
-Disociere
!tresul posttrauatic % subtipuri
-#tres acut . simptomele durea% mai puin de trei luni
-#tres cronic - simptomele durea% mai mult de trei luni
-Debut tardiv . cel puin ase luni dup stresor
!tresul posttrauatic % prevalena
4revalena pe parcursul vieii - <( din populaia adult a #N>. )n populaia general prevalena pe parcursul
vieii este de & ori mai ridicat la femei comparativ cu brbaii .0ele mai nalte rate sunt la supravieuitorii
violurilor, r%boaielor i captivitii, la cei expui nregistrrii morilor i numrii din motive etnice sau politice
i genocidului .#4F rmne cronic la aprox. *KD din cei diagnosticai .0ronicitatea este mai accentuat n
formele severe
!tresul posttrauatic % evoluie
-mediat dup expunerea traumatic la un procent mare de persoane apar simptome disociative, comportament
de%organi%at, scimbri ale psiomotricitii i uneori paranoia "tulburarea de stres acut$.Dup viol ;'( dintre
victime pot avea diagnostic de stres posttraumatic.>proximativ G'( din persoanele cu stres posttraumatic
de%volt o form cronic de boal pre%ent ciar dup un an de la eveniment.Ja unele persoane nu se
nregistrea% ameliorri odat cu trecerea timpului
!tresul posttrauatic 4 intervenie
-#copuri comune n toate interveniile7
-Ieducerea simptomelor intru%ive
-Ieducerea simptomelor de tip evitare
-Ieducerea simptomelor de tip retragere, neputin, mpietrire
-Diminuarea arousalului
-Ieducerea simptomelor psiotice "dac apar$
-)mbuntirea controlului impulsurilor
-Ieducerea simptomelor - explicarea i destigmati%area
-de%voltarea capacitii de a interpreta evenimentele amenintoare ntr-un mod mai realist
-)mbuntirea activitii interpersonale
-4romovarea stimei de sine, a ncrederii, a sentimentelor de siguran
-/xplorarea i clarificarea semnificaiilor atribuite evenimentului
-4romovarea accesului la amintiri disociate sau reprimate "cnd este potrivit acest lucru$
-)ntrirea sistemelor de suport social
-Frecerea de la identificarea ca victim! la supravieuitor!
-Ferapia cognitiv comportamental
-/xpunerea pentru obinuire!
-/xpunere in vivo sau in vitro n cursul sesiunilor sau ntre sesiuni . retrirea traumei
Ou toate victimele re%ist la expunere "cei care reacionea% emoional prin vin sau furie$. ,anagementul
anxietii . de%voltarea abilitilor de control asupra fricii7 relaxare muscular, stoparea gndurilor, controlul
respiraiei, respiraie diafragmatic, dialog gidat cu sine, training pentru inocularea stresului
-4rovocarea cogniiilor problematice "ex. autoblamarea$
- Ferapia psiodinamic pune accent pe interpretarea evenimentului traumatic ca fiind determinantul critic al
simptomelor. Ieinterpretarea urmea% o direcie mai realist, mai adaptativ.Nrmrete scimbarea atribuirilor, a
semnificaiilor conflictuale prin confruntare i prin contienti%area afectelor negative. )n timpul interveniei se
urmrete ca intensitatea afectului s nu aib efecte negative asupra subiectului ./ste necesar identificarea i
disputarea comportamentelor maladaptative ca mijloace de coping "evitare, utili%are n exces a alcoolului sau
munc ori riscuri excesive$
,ulburarea de stres acut 4 D!$ &( ,'
/xpunere la un eveniment traumatic n care sunt pre%ente urmtoarele7
*.4ersoana a experimentat, a fost martor sau confruntat cu evenimente care implic moarte, vtmare grav,
periclitarea integritii corporale proprii sau a altora
&. Ispunsul la eveniment a fost frica intens, neputin sau oroare ori comportament de%organi%at, agitat la
copii
A. )n timpul sau dup evenimentul traumatic se manifest trei sau mai multe din urmtoarele7
-#tare subiectiv de insensibilitate, detaare, absen a reactivitii emoionale
-Ieducerea contiinei ambianei
-Dereali%are
-Depersonali%are
->mne%ie disociativ "nu pot fi evocate aspecte importante ale traumei$
0. /venimentul traumatic este reexperimentat persistent n cel puin unul din urmtoarele7 imagini, vise, ilu%ii,
gnduri, flas-bac: recurent, retrirea experienei, distres la expunerea la situaii care amintesc evenimentul
D. /vitarea stimulilor care provoac amintirea traumei
/. #imptome de anxietate sau excitaie
1. Distres i deteriorare semnificativ a funcionrii
?. Durat - ntre dou %ile i patru sptmni de la eveniment "apare n aceast perioad$
6. Fulburarea nu se explic prin substane, condiii medicale, tulburri din >xa - sau >xa --WW
,ulburarea de stres acut 4 evoluie
#imptomele disociative i cognitive aprute imediat dup traum se ameliorea% n timp. 4robabilitatea
de%voltrii simptomelor stresului posttraumatic la apte luni dup traum a fost mai puternic relaionat cu
apariia simptomelor disociative dect cu simptomele anxietii
&ntervenie /n tulburarea de stres acut
4rincipii pentru intervenie7
-#curt
--mediat "dup traum$
-0entratKconcentrat sau coordonat
->teptat, n conformitate cu expectanele persoanei de a se rentoarce la viaa normal
-4roxim, la locul traumei
-#impl, urmrind reintegrarea, meninerea la suprafa, fr proceduri explorative sau neverificate
Categorii de persoane cu risc /nalt "i cu cele ai ari nevoi de intervenie
-#upravieuitori cu tulburri psiiatrice
-4ersoane care au pierdut pe cineva drag
-0opii, mai ales cei separai de prini
--ndivi%i dependeni de sprijin social . persoane n vrst, cu disabiliti, cu retard mental
-#upravieuitori traumati%ai i mutilai
Coponente ale trataentului
1urni%are de informaii despre traum . pentru a recunoate, a accepta, a tre%i sperana n mod realist .#uport
psiologic . pentru ntrirea mecanismelor de coping i promovarea defenselor adaptative, pentru asumarea
responsabilitii. -ntervenie n cri% i ajutor emoional dup de%astre, acte de violen sau alte traume
/xist puine studii legate de eficiena interveniei n tulburarea de stres acut pentru prevenirea stresului
posttraumatic. Nnele date indic ineficiena interveniei
,ulburri disociative
Fermenul de disociere n psiologia clinic are trei sensuri importante construct descriptiv pentru inexistena
asociaiei dintre procese psiologice care ar trebui sa fie integrate3 nu poate fi explicat prin supranvare sau
inatenie.0onstruct descriptiv pentru alterarea contiinei, experimentat prin detaare de sine sau de mediu .
"amne%ie disociativ, fug disociativ, depersonali%are, dereali%are .0onstruct explicativ pentru un mecanism de
aprare intenionat
Patologia psihosoatic
0onstituie ansamblul anomaliilor n funcionarea corpului ce re%ult din interaciunea organismului cu
mediul i din suferinele, conflictele i atitudinile inadaptate care afectea% aceste interaciuni "Xidlocer$.
0uprinde pacienii cu boli somatice a cror apariie a fost determinat sau favori%at de o anumit raportare fa
de lume sau fa de ei nii "Barasu$. + tulburare este considerat psiosomatic dac i s-a identificat o etiologie
psiologic. Aoli psiosomatice clasice7 ulcerul duodenal, astmul bronic, artrita reumatoid, colita ulceroas,
ipertensiunea arterial, neurodermita i tireotoxico%a "1r. >lexander i Ycoala din 0icago n a doua jumtate a
sec. @@$.>st%i se accept tot mai mult ideea c bolile sunt situate pe un continuum psiosomatic7 la un pol cele
cu factori psiici n etiopatogene%, iar la cellalt, bolile care nu au asemenea factori n etiopatogene%a lor
Diferene socio%culturale
)n perioadele de via cu cea mai mare implicare psiosocial, incidena bolilor psiosomatice este mai mare .Ja
brbai exist o prevalen mai ridicat a bolilor coronariene, ulcerului gastro-intestinal i astmului.Ja femei este
mai ridicat prevalena ipertensiunii. Iata pe sexe este fluctuant n populaii diferite "influena scimbrilor
socio-culturale$
Etiologie
1actorii etiopatogenetici specifici i nespecifici sunt implicai n istoria bolii psiosomatice7
n fa%a premorbid "preprogramarea specific pentru o anumit boal n care sunt antrenai factori genetici i
psio-sociali$ n fa%a de precipitare "efectele psioneuroendocrine nespecifice la stres$n fa%a de boal
"combinarea mecanismelor specifice i nespecifice influenea% evoluia bolii, semnificaia ei pentru individ$.
/tiologie . factorii psiosociali7 #cimbarea i iperimplicarea ruperea de rdcini "migraia asociat cu
aglomeraia$ ignorarea ritmurilor biologice i cosmice "economia global, asociat cu deplasrile oamenilor$
accelerarea scimbrilor n structurile sociale, instabilitatea, nencrederea n politic i n tiin creterea
standardi%rii i limitarea individuali%rii anularea creativitii prin standardi%area activitilor invalidea%
efortul de adaptare, urmat de eec n integrare. /ecul este o surs permanent de frustrare, factor etiologic de
prim ordin n apariia bolilor psiosomatice! "-onescu$
/tiologie . evenimentele de via. #tudiile constat pre%ena scimbrilor de via n antecedentele
pacienilor.#trile reactive acute au o probabilitate de apariie mai mare imediat dup evenimentul
psiotraumati%ant .Aolile psiosomatice i strile nevrotice apar la distan de eveniment "de%astru natural,
deces$ dup o perioad de prelucrare! "=-*& luni$ .Rolul patogen al evenimentului rezult din amploarea,
gravitatea, intensitatea sa sau din semnificaia pentru individ?
Etiologie 4 stresul biologic fundaental
Ieacie a organismului n urma pierderii afective "decesul unei persoane foarte apropiate, semnificative$
#e manifest prin diminuarea sau abolirea iniiativelor, dispo%iie depresiv, reducerea elanului vital, perturbri
fi%iologice pe fondul crora se declanea% ntreruperea conservrii! cu consecine metabolice care pot duce la
deces. 0ercetrile efectuate pe un lot de ;'' persoane care au avut un deces recent n familie, au constatat c
dup un an de la eveniment rata deceselor a fost de C ori mai mare comparativ cu lotul martor "cf. -onescu$.
Ieaciile la stres pot fi normale, nevrotice, psiotice i psiosomatice
)n ca%ul reaciei psiosomatice, defensa psiic euea%, iar starea de alert este transmis la sistemele somatice,
determinnd modificri la nivelul esuturilor. 0ercetrile clinice i experimentale demonstrea% c stresul
determin iperfuncia axei ipotalamo-ipofi%o-suprarenale3 ostilitatea este corelat cu iperfuncia
mucoaselor intestinale, depresia i anxietatea sunt corelate cu ipofuncia acestor mucoase$
Etiologie 4 stresul
6ea+utorarea /nvat "i disperarea pot fi considerate reacii la stres care subminea% mecanismele de coping.
)n corelaie cu sindromul neajutorare - disperare este o alt consecin a stresului, numit alexitiie
>lexitimia se manifest prin
- rigidi%area, constricia vieii emoionale,
- incapacitate de descriere adecvat i nuanat a dispo%iiei, incapacitate de comunicare a acesteia
- inabilitate de autoexaminare, incapacitate de autocunoatere, srcirea imaginaiei
Etiologie 4 factorii de personalitate
/xplicarea vulnerabilitii pentru bolile somatice se ba%ea% pe investigaii ample asupra personalitii
pacienilor. Ie%ultatele evalurilor7 alctuirea unor profile ale personalitii specifice fiecrei boli psiosomatice
"astmaticul, ulcerosul$ Trsturile comune din profilul de personalitate sunt factori de vulnerabilitate sau boala
psihosomatic determin conturarea unor profile?
Nevoia de studii longitudinale
Aoli psiosomatice7 boala coronarian, ipertensiunea arterial, astmul bronic,a rtrita reumatoid
ulcerul duodenal, colita ulceroas, boala coronarian
->pare n statistici ca prima cau% de deces
-/ste n continu cretere
-#e extinde la vrste tot mai tinere
-#e asocia% cu ritmurile tot mai nalte ale de%voltrii
-Oecesit costuri tot mai ridicate
Etiopatogeneza7 strile afective, evenimentele stresante, pierderile i insatisfaciile sunt pre%ente n antecedente3
nu este elucidat mecanismul de aciune al acestor factori
5oala coronarian % etiopatogenez
4ersonalitatea pacienilor "Dunbar$
-Fip picnic
-Oivel socio-cultural relativ nalt
-Oivel educaional ridicat
->lur comportamental n general destins
-#tabilitate n munc
-#tabilitate n mariaj
-4roporie ridicat a mariajelor
-Oumr relativ ridicat de copii
--nteres redus pentru sport
--nteres pentru profesii intelectuale, filosofie
5oala coronarian 4 etiopatogenez
-4ersonalitatea pacienilor . trsturi masociste
-/xigen i intoleran fa de sine i de ceilali
-4rincipialitate rigid
-Fendin de ascensiune spre standarde profesionale ridicate prin disciplin i efort
-4ersonalitatea pacienilor7 profil predominant obsesiv-compulsiv cu defense pasiv-agresive "ataea% scopurilor
sale o mare cantitate de emoii reprimate, deci neexprimate3 i canali%ea% ostilitatea n excesul de activitate,
ajungnd astfel s domine$
5oala coronarian % etiopatogenez
0omportamentul de tip > "1riedmanZIosenman $ . studiu longitudinal pe D''' de brbai . inciden de *,C-
5,G ori mai mare a bolii fa de lotul martor. 0aracteristici psiologice7 competitivitate, agresivitate, nelinite,
nerbdare, ambiie, devotament fa de munc, motivaia succesului, sentimente de presiune a timpului, tendin
de ostilitate, caracterul abrupt al comunicrii. 0aracteristici biologice7 valori crescute ale colesterolului i
trigliceridelor plasmatice, rspuns iperinsulinemic la administrarea de gluco%, secreie diurn crescut de
noradrenalin. 6ipercolesterolemia se asocia% cu fumatul, creterea tensiunii arteriale diastolice i boala
coronarian la prini . 4atternul comportamental de tip #isif7 lupt i efort, fr bucurii, satisfacii sau mpliniri
5oala coronarian % intervenie
)n fa%a de debut "durerea precordial nsoit de anxietate$ intervenia psioterapeutic are rol minor. /senial
este tratamentul medical, dar muli pacieni e%it n solicitarea ajutorului "explicaii7 negare, raionali%are,
minimi%area semnificaiei simptomelor$.)n fa%a intermediar de manifestare clinic a bolii, n condiii de
spitali%are, durerea i anxietatea se reduc, fiind nlocuite de astenie i depresie. -ntervenia psioterapeutic este
de tip suportiv educativ7 reasigurare, linitire, explicare, adaptat pacientului
)n fa%a de remisie se recomand programe de reabilitare
2ipertensiunea arterial
0reterea presiunii sangvine peste limitele acceptate7 *='mm6g val. sistolic i ;Gmm6g val. Diastolic.
>fectea% aproape *KG din populaia adult, respectiv, 5'( dac se iau limitele *5'K;'mm6g ./ste principala
cau% de deces i factorul principal de risc al bolii coronariene./ste rareori simptomatic
Doar ntr-un numr redus de ca%uri "aprox.G($ este de natur somatic "renal, endocrinologic, neurologic$
2ipertensiunea arterial % etiologie
4ierderile, frustrrile, evenimentele psiotramati%ante duc la creterea tensiunii arteriale
0reterea tensiunii arteriale este mai mare i mai stabil la persoanele care pre%int o reactivitate ridicat a
sistemului cardiovascular. )n condiii de laborator s-a constatat c cei care de%volt un nivel constant crescut al
tensiunii arteriale pre%int de asemenea, o tendin de a rspunde la evenimente perturbatoare emoional prin
creteri anormale ale tensiunii arteriale esenial nu este evenimentul, ci gradul de implicare i semnificaia
personal a evenimentului$. 1iii normotensivi ai ipertensivilor nregistrea% creteri mai mari i mai durabile ale
tensiunii arteriale comparativ cu alte persoane. 6ipertensivii rspund att la anxietate ct i la furie prin creteri
semnificativ mai mari ale tensiunii arteriale comparativ cu normotensivii. #trile afective . ostilitate, furie,
anxietate - au fost reprimate n antecedente .Frsturile de personalitate specifice! sunt perfecionismul,
anxietatea, compulsivitatea. >li factori aa cum re%ult din cercetri, ar fi7 pre%ena conflictelor intrapsiice
ntre tendine pasiv-dependente i impulsuri agresive cu reprimarea ostilitii, furiei sau resentimentelor
cronice .1actorii biologici . genetici repre%int ba%a interaciunii cu mediul fiind precursorii factorilor
socioculturali i de personalitate.6ipertensiunea arterial apare la persoane care pre%int o reactivitatea specific
a #O determinat genetic i de mediu o anumit structur de personalitate "sensibilitate, compulsivitate,
rigiditate, nevoie de afeciune$ conflicte repetate i prelungite n care tendinele agresive sunt reprimate constant.
)n primele fa%e ale bolii factorii biologici joac un rol esenial, ulterior factorii psiologici au rol major
2ipertensiunea arterial % intervenie
)n condiiile unei slabe compliane specifice bolii, abordrile psioterapeutice se concentrea% asupra
identificrii motivaiei i disponibilitilor pentru acceptarea tratamentului.+biective7 diminuarea tensiunii,
meninerea valorilor prin ncurajarea complianei fa de tratamentul medical, modificarea comportamentului
patogen. Nn rol important n reducerea tensiunii l au tenicile de relaxare3 mecanismul aciunii nu este elucidat
7stul bron"ic
Aoal recurent i obstructiv a cilor aeriene bronice cu manifestri de bronoconstricie, edem, secreie
#ub aspect clinic se pre%int n forme variate sub aspectul gravitii i evoluiei7 uor, sever, paroxistic, respectiv,
episodic, continuu, se%onier.#e consider c mecanismele imunologice dei necesare, sunt insuficiente pentru
declanarea cri%elor astmatice. )n acest sens, un rol esenial printre factorii adiionali revine factorilor psiici
7stul bron"ic 4 etiologie
1actorii psiici "implicai n C'( din ca%uri$ interacionea% n majoritatea situaiilor cu cei alergici i infecioi.
-ntercorelarea este absolut necesar n provocarea cri%elor . 1uria, frustrarea, frica, respingerea, pierderea sau
gelo%ia preced cri%ele de astm "G'( din ca%uri$ .-nfluena factorilor psiici este demonstrat experimental mai
ales n ca%ul copiilor "interaciuni nocive cu mama sau cu ali membri ai familiei$
Ou s-a conturat un profil psiologic al personalitii astmaticului "pasiv-dependent pt. psianali%$
Ja unii pacieni se constat o adaptare redus i dificulti de relaionare datorit introversiei, egocentrismului,
timiditii i sensibilitii excesive./xist la anumii pacieni manifestri de ostilitate, suspiciune, culpabilitate,
coping redus .#pecifice copiilor sunt controlul redus al impulsurilor, labilitate afectiv, explo%ii emoionale,
iritabilitate la biei i distimie la fete
Eleente psihice specifice copiilor
-+ sensibilitate crescut la mirosuri care precede debutul cri%elor
-Feama fa de ap i nec
->creditarea negativ a somnului
-2ocea intens, iptul, suspinul sau plnsul sunt reprimate >rtrita reumatoid . >I
Denumiri7 artrita atrofic, artrit cronic proliferativ, artrit cronic infecioas.> fost asociat cu neca%urile
vieii! i cu incapacitatea de exprimare a agresivitii, cu tristeea, ngrijorarea, ncordarea
/ste pre%ent la aprox. D( din populaie, fiind de D ori mai frecvent la femei dect la brbai./xist >I cu
debut acut determinat de factori psiostresani semnificativi i fr predispo%iie ereditar i cu debut lent n care
factorii psiostresani sunt pre%eni, dar n familiile pacienilor exist o ncrctur genetic semnificativ
7rtrita reuatoid 4 etiologie
1actorii genetici . o posibil transmitere poligenic3 boala este mai frecvent la rudele pacienilor.1actorii
imunologici7 un antigen stimulea% producerea de anticorpi de ctre celulele plasmatice din sinovium. 4rin
reacia cu antigenul aceti anticorpi sunt modificai i nu mai sunt proprii organismului respectiv. /i stimulea%
factorul reumatoid care produce inflamaia i le%iunile tisulare .-munitatea mediat celular7 limfocitele i
exercit aciunea citotoxic asupra celulelor sinoviale .1actorii psiostresani influenea% sistemul imunitar prin
intermediul #O i sistemului endocrin.)n urma evalurilor psiologice, pacienii au fost descrii ca timi%i,
coreci, contiincioi, cu spirit de sacrificiu, cu o contiin de sine strict, rigid, morali%atoare, marcai de
sentimente de inferioritate i inadecvare, de dispo%iie depresiv.4acienii pre%int un grad ridicat al contiinei
sociale, un sim exagerat al resposabilitii fa de obligaiile sociale i morale, i reprim furia i
ostilitatea.4rinii contribuie la formarea acestor structuri de personalitate "mame severe, ipercontrolante,
nere%onabile, arbitrare fa de care pacientele de%volt o furie latent$
Perspectiva psihodinaic
- furia latent i revolta sau agresivitatea manifest redus se asocia% cu anxietate fa de exprimarea acestor
stri.
- ele se descarc de regul n activiti fi%ice
- ulterior, ostilitatea i furia se exprim prin sacrificiul de sine masocist
- ntreruperea acestui patern sau eecul lui determin exacerbarea furiei, intensificarea strii conflictuale i
creterea simetric a tensiunii musculare ceea ce declanea% episodul de artrit reumatiod
7rtrita reuatoid 4 coorbiditate
#tri depresive, tulburri sexuale, simptome nevrotice .Depresia secundar artritei reumatoide este unanim
recunoscut ca fiind corelat cu evoluia rapid-progresiv i cu slaba responsivitate terapeutic a
boliiFratamentul specific al depresiei are efecte i asupra ameliorrii durerii i a >I n ansamblu
8lcerul duodenal
Nlcerul peptic, prototip al bolilor psiosomatice se definete ca o ero%iune ddelimitat a mucoasei tractului
gastro-intestinal .4n n urm cu cteva decenii se considera ulcerul gastro-intestinal ca o singur boal. >st%i
sunt suficiente date care demonstrea% c este vorba de dou boli cu caracteristici diferite
8lcerul gastric % caracteristici
4revalen egal la femei i brbai.Iate mai sc%ute sau normale de secreie a acidului cloridric
>sociere cu grupa sangvin >. -nciden relativ crescut a carcinomului gastric
4revalen mai mare la brbai. 6ipersecreie de acid cloridric i pepsin. >sociere cu grupa sangvin ' i cu
secreie de antigeni salivari >, A, 6. -mplicarea factorilor psiici n etiopatogenie i evoluie
Nlcerulduodenal . etiopatogene% . #pecificitatea conflictului intrapsiic ">lexander$ . conflictul incontient
este legat de pulsiunile oral receptive ale pacientului de a fi ngrijit i iubit, preuit.
4rin compensarea acestor pulsiuni se diferenia% trei categorii de pacieni7 aparent independent, pasiv-dependent
i impulsiv-agresiv
Colita ulceroas
#e caracteri%ea% printr-o inflamaie i ulceraie cronic, sever a mucoasei i submucoasei colonului sigmoid cu
frecvente extinderi asupra rectului .Debutea% brusc dup situaii stresante ori lent, insidios pe fondul unor
structuri de personalitate "trsturi compulsive i vulnerabilitate narcisistic subiacent$
)n comportament se remarc tendina de ordine, punctualitate, curenie, contiincio%itate, conformism$
Colita ulceroas 4 etiologie
>li factori asociai trsturilor de personalitate
->titudini rigide fa de moralitate
-#tandarde de conduit nalte
-?riji, obsesii, timiditate
->titudine intelectuali%at
-Jipsa umorului
-0ontrol sever al afectivitii
-0utarea performanelor n sfera intelectual
#ensibilitate narcisic7 pierderea stimei de sine, retragere, evitare rece i orgolioas, atunci cnd percepe
ostilitatea i respingerea altora
Colita ulceroas 4 etiologie
4atternul familial i relaional. ,ame puternice i copleitoare care imprim copiilor sentimente de dependen i
neajutorare, obedien. ,ame reci, rigide, morali%atoare, intolerante, punitive, lipsite de tandree sau manifestri
afective. ,ame nefericite, posomorte, perfecioniste, preocupate, incapabile de destindre.Faii sunt descrii ca
buni, bln%i, pasivi i ineficieni, incapabili de a proteja copilul .1amilia pre%int un registru limitata de
interaciuni, este re%ervat n relaiile sociale i abordea% situaii diverse ntr-o manier similar ./venimentele
psiostresante se grupea% n jurul pierderii i al traumei narcisiste7De%aprobarea intens sau ameninarea
copleitoare din partea figurii parentaleKceie.)ntrerupereaKteama ntreruperii relaiei cu persoana ceie. #ituaii
ce impun performane din partea pacientului, dar el se simte incapabil s le ating "reprimarea nereuit a
ostilitii i furiei urmat de neajutorare-disperare$
Ce este tulburarea de personalitate9
Nn pattern durabil, pervasiv i inflexibil de experien mental i comportamental.4atternul se manifest n cel
puin dou din urmtoarele domenii7
-cunoatere,
-afectivitate,
-funcionare interpersonal,
-controlul impulsurilor
4atternul se manifest n multe i diverse situaii personale i sociale . 4atternul devia% semnificativ de la
normele culturii. 4atternul duce la o detres sau la o deteriorare semnificativ clinic n plan social, profesional
sau n alte domenii semnificative de funcionare. Debut n adolescen sau la nceputul vrstei adulte. Ou este
manifestarea i nici consecina unei tulburri mentale nici efect al substanelor sau al unei condiii medicale
generale
#emnificaia clinic a F.4.
-mportana identificrii F4 pentru practica clinic este deosebit. )n D#, -2 se aloc o ax distinct pentru
diagnosticul de F4 ">xa -- cuprinde F4 i retardarea mental$ toate celelalte tulburri mentale "F,$ fiind
diagnosticate pe >xa - validitatea evalurii F4 este important ntruct studiile care au evaluat indivi%ii pe cele
dou axe au dovedit c F4 sunt pre%ente att n populaia clinic, ct i n cea neclinic "ex. prevalena n
populaia nonclinic este raportat ntre **,&G( - *<( F4, n timp ce F, din >xa - au o prevalen mult mai
redus - D,C ( episod depresiv major,D,<( anxietate generali%at sau.0ercetrile demonstrea% c F4 sunt
asociate cu7 disfuncii sociale i ocupaionale3 comorbiditate cu psiopatologia diagnosticat pe >xa -,
suicid.
,P antisocial7 conform studiilor din ultimele dou decenii pre%int un risc semnificativ pentru omaj, abu% de
alcool sau substane, moarte violent, ncarcerare, recidivism, instabilitate relaional crescut
F4 sunt evidente la muli pacieni care caut tratament pentru tulburri mentale din >xa - GC( din pacienii cu
F4 borderline ntrunesc criteriile pentru una sau mai multe tulburri legate de substane
&C( din pacienii cu tulburri legate de substane sunt diagnosticai cu F4 borderline ">xa -$ comorbiditatea F4
cu depresia, abu%ul de substane, anxietatea . sugerea% o progno% mai puin optimist
/valuarea F4
--nventare ba%ate pe autoevaluare "4ersonalitH Diagnostic Uuestionnaire . 5, 6Hler, *;;5$
--nterviuri clinice structurate "cercetare$
--nterviuri clinice nestructurate "practic$
-Fenici proiective
-Iaportri de la alte persoane
--nterviul clinic nestructurat
Ntili%area metodei preferate a clinicienilor care lucrea% n practic este problematic datorit proprietilor
psiometrice sc%ute probabilitii mai mari "fa de interviul structurat$ pentru erori de atribuire, efect de alo,
asumpii false, biasri de gen, de%acord interevaluatori. Deseori pacienii ntrunesc criteriile pentru mai multe
F.4. n timp ce clinicienii stabilesc un singur diagnostic pentru fiecare pacient.
-nventare ba%ate pe autoevaluare se folosesc mai ales pentru screening, nu ca instrumente de diagnostic,
nu evaluea% nivelul clinic al deteriorrii sau afectrii, ofer rate ale prevalenei mult mai nalte dect cele
re%ultate din interviuri . Dac se administrea% naintea interviului clinic se economisete timp, iar clinicianul
poate sesi%a mai uor domeniile disfuncionale ale personalitii
-nterviuri clinice structurate7 metoda are avantajul de a fi sistematic, replicabil i obiectiv "Xidinger Z
0o:es, &''&$ diagnosticul stabilit este adesea punct de plecare sau standard pe ba%a cruia se stabilete
validitatea altor msuri, ofer clinicianului un set de reguli utile ce pot fi folosite n evaluarea fiecrui criteriu de
diagnostic dei exist cteva interviuri semistructurate pentru F4 conform D#, -2 "Xidinger, &''D$, studiile
privind validitatea lor convergent sunt puine ?ruparea F4>.
F4 paranoid "F44$ nencredere i suspiciune pervasiv fa de ceilali manifestat prin urmtoarele "cel puin
patru$7
-subiectul i suspectea% pe alii fr un temei suficient c l neal, l exploatea% sau i aduc prejudicii3
-subiectul are ndoieli nejustificate n legtur cu loialitatea sau corectitudinea celorlali3
-nu are ncredere n ceilali deoarece se teme c ceea ce va spune va fi folosit de acetia mpotriva sa3
-interpretea% ca amenintoare jignitoare sau degradante mesajele sau evenimentele venite dinspre ceilali
-poart pic, este ranciunos sau neierttor fa de insulte, injurii3
-percepe atacuri la persoana sau la reputaia sa i reacionea% la acestea
-are suspiciuni repetate i fr temei n legtur cu fidelitatea partenerului "souluiK soiei$
7# ,P paranoid (,PP)
Indivizii cu T.P.P.
-sunt ostili, certrei, excesivi de sarcastici , i blamea% pe alii pentru dificultile sau ginioanele lor
nu sunt n stare s lucre%e n colaborare sau s se apropie de alii, 4ot s rmn angajai, dar nu pot coopera cu
ceilali lucrtori pentru c tind s fie singuri, s dein controlul, s fie critici, s-i nvinoveasc K s blame%e
sau s-i prejudicie%e.
!pidemiologie ',G . &,G( din populaia general "D#, -2$ i n studii epidemiologice pe eantioane din
comunitate, este mai frecvena la brbai
>.F4 paranoid "F44$ . !tiologie exist date privind legtura genetic a F44 cu sci%ofrenia modele
explicative cognitive arat c F44 ar fi inerent sistemelor de convingeri iraionale modelele psiosociale nu au
la ba% studii empirice sistematice. /xist date care arat c persoanele cu F44 i consider prinii excesiv de
critici ciar abu%ivi. 4ersoanele paranoide ofer descrieri imprecise asupra relaiilor anterioare
experienele copilriei nu sunt specifice pentru aceste F4 trsturile premorbide ale F44 ce pot fi identificate
nainte de adolescen, includ7 i%olare, ipersensibilitate, ipervigilen, anxietate social, gnduri
7# ,P schizoid (,P!:)
4attern pervasiv de detaare K i%olare a subiectului de relaiile sociale i o gam restrns de exprimare a
emoiilor n situaii interpersonale manifestate prin "cel puin patru$7
-nu dorete relaii apropiate i nu se bucur de asemenea relaii "nici cele familiale$
-preferin pentru activiti solitare
-interes redus sau deloc pentru experiene sexuale cu alte persoane
-i plac puine activiti sau nu-i place nici o activitate$
-nu are prieteni sau confideni apropiai
- indiferen la aprecierile altora "critici sau laude$
-rceal emoional, delsare sau aplati%are afectiv
Persoanele cu TP"#
-prefer K se simt mai bine n ocupaii ce nu implic interaciuni sociale, prefer s lucre%e n condiii de i%olare
-dac devin prini R[ au mari dificulti n a oferi cldur, suport emoional i pot prea neglijeni, detaai sau
de%interesai
!pidemiologie tulburarea este mai rar n populaia general i clinic3 este mai frecvent la brbai
!tiologie cercetri insuficiente legate de motenirea direct a F4#T cercetri ce sprijin ipote%a caracterului
nnscut al introversiunii ca dimensiune a personalitii modelele psiosociale "puine$7 i%olare n copilrie3
modelare prin figura parental a retragerii interpersonale, a indiferenei sociale, a detarii emoionale.
,P schizotipal (,P!,)
4attern pervasiv de deficene sociale i interpersonale exprimat prin disconfort acut n relaii prin reducerea
capacitii de a stabili relaii intime i prin distorsiuni cognitive i perceptive precum i excentriciti n
comportament, manifestat prin "cel puin cinci$7 idei de referin "ideile delirante se exclud$ gndire magic sau
credine stranii ce influenea% comportamentul i sunt incompatibile cu normele culturale, experiene perceptive
insolite "ilu%ii corporale$, gndire i limbaj bi%ar "vag, metaforic, stereotip, supraelaborat$, suspicio%itate sau
ideaie paranoid, afect neadecvat, comportament sau aspect, bi%ar, excentric, lipsa prietenilor sau confidenilor
apropiai, anxietate social excesiv "nu scade odat cu familiari%area$ asociat cu temeri paranoide . nu cu
autoevaluare negativ
5#,P antisocial ,P7 (psihopatie3 sociopatie3 ,P disocial)
4attern pervasiv de desconsiderare i nclcare a drepturilor altora, ncepnd cu vrsta *G ani manifestat prin "cel
puin trei$7 7
-incapacitate de conformare la normele sociale legale, comiterea de acte care constituie motive de arest3
-incorectitudinea, minciuna repetat, u% de alibi, manipulare pentru a obine profit sau plcere personal
-impulsivitate, incapacitate de a planifica dinainte
-iritabilitate i agresivitate indicate de lupte sau atacuri corporale repetate
-neglijen, nesbuit pentru sigurana proprie sau a altora
--responsabilitate, comportament inconsecvent n munc sau fa de obligaiile financiare
-nu are remucri, este indiferent sau justific de ce a fcut s sufere altul sau de ce l-a maltratat sau a furat
,P bordeline (,P5)
4attern pervasiv de instabilitate n relaiile interpersonale, imagine de sine i afecte i de impulsivitate marcat,
indicat prin "cel puin cinci$7
-eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar
-pattern de relaii interpersonale intense i instabile "alternarea extremelor . ideali%are i devalori%are$
-perturbare de identitate . imagine de sine puternic i persistent instabil
-impulsivitate . cel puin dou domenii potenial autoprejudiciante . abu% de substane, celtuieli, sex, -mncat
compulsiv, condus imprudent
-comportament, gesturi, ameninri recurente de suicid sau comportament automutilant
-instabilitate afectiv datorat reactivitii puternice a dispo%iiei "disfobie episodic intens, instabilitate sau
anxietate cu durat de cteva ore, mai rar %ile$
-sentimentul cronic de vid
-mnie intens inadecvat sau dificultate n controlul mniei
-ideaie paranoid sau simptome disociative severe tran%itorii relaionate cu stresul
5# ,P histrionic (,P2)
4attern pervasiv de emoionalitate excesiv i de cutare a ateniei indicat de "cel puin cinci$7
este incomodat n situaii n care nu este n centrul ateniei comportament seductor sau provocator sexual
inadecvat scimbarea rapid i expresie superficial a emoiilor folosirea constant a aspectului fi%ic pentru a
atrage atenia asupra sa, vorbete pentru a impresiona ,teatralism, autodramati%are, expresia exagerat a
emoiilor, este sugestionabil "uor de influenat de alii sau de circumstane$, aprecia% relaiile ca fiind mai
intime dect sunt n realitate
5# ,P narcisistic (,P6)
4attern pervasiv de grandoare "n fante%ie i comportament$, nevoie de admiraie i lipsa ocupaiei indicat de "cel
puin cinci din$7
-pre%ena unui sentiment grandios de importan "exagerarea reali%rilor, calitilor$
-fante%ii legate de succes nelimitat, putere, strlucire, frumusee, amor ideal
-crede c este unic, c poate fi neles ori se poate asocia numai cu alii speciali K cu status superior
-are nevoie de admiraii excesive
-pretinde s aib un tratament favorabil special sau supunere la dorinele lui
-profit de ceilali pentru a-i atinge scopurile
-este lipsit de empatie, incapabil s recunoasc sau s se identifice cu sentimentele i nevoile altora
-este invidios pe alii sau crede c alii sunt invidioi pe el
-are manifestri sau atitudini arogante, sfidtoare
0. F4 evitant "F4/$
4attern pervasiv de inibiie social, sentimente de insuficien i ipersensibilitate fa de evaluarea negativ7
indicat la cel puin patru din7
-evitarea activitilor profesionale care implic contactul interpersonal semnificativ "datorit fricii de critic,
de%aprobare, respingere$
- nu dorete s se asocie%e cu alii dect atunci cnd are certitudinea c va fi apreciat
-este reinut n relaiile intime "frica de a nu se face de rs sau de a nu fi ridiculi%at$
-este preocupat de posibilitatea de a fi criticat ori respins n situaii sociale
-este inibat n situaii interpersonale noi din cau%a sentimentelor de inadecvare
-se percepe ca inapt social, neatractiv sau inferior
-refu% s-i asume riscuri personale sau s antrene%e n noi activiti
C# ,P dependent (,PD)
4attern pervasiv caracteri%at prin nevoia excesiv de tutel, ducnd la un comportament submisiv i ade%iv i la
frica de separare, indicat de "cel puin cinci$7
-dificulti n luarea deci%iilor comune fr a-i consulta . excesiv . pe alii i fr a primi repetate -asigurri din
partea acestora.
-are nevoie ca alii si asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieii sale
-are dificultti n a-i exprima de%acordul fa de alii "frica de a nu pierde sprijinul sau aprobarea$
-are dificulti n a iniia proiecte sau de a face ceva singur "nu are ncredere n judecata sau capacitile -sale, nu
pentru c ar fi lipsit de motivaie$
-merge foarte departe pentru a obine solicitudine i sprijin "ar putea s se ofere ciar voluntar pentru a face
lucruri neplcute$
-se simte incomodat sau lipsit de ajutor
-caut rapid alt relaie ca surs de solicitudine i sprijin cnd se termin o relaie apropiat
-este exagerat de preocupat de frica de a nu fi lsat s aib grij de el
C#,P obsesiv%copulsiv (,P;C)
4attern pervasiv de preocupare pentru ordine, perfecionism, control mental i interpersonal n detrimentul
flexibilitii, desciderii i eficienei "indicat de cel puin patru$7
-este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine organi%are sau planuri, astfel nct obiectivul major al -activitii
nu poate fi atins
-perfecionismul interferea% cu reali%area sarcinilor
-excesiv devotat muncii i eficienei . pn la excluderea activitilor i a prietenilor "fr a fi nevoit d.p.d.v.
economic$
-ipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de moralitate, etic sau valori "nejustificat prin identitatea
cultural sau religioas$
- incapabil s se debarase%e de obiecte u%ate sau inutile "fr valoare sentimental$
- refu% s delege sarcini sau s lucre%e cu alii "exceptnd ca%urile n care acetia accept modul lui de actiune$
-are un stil avar n a celtui . fa de sine i fa de alii "banii trebuie adunai pentru eventuale catastrofe$
-manifest rigiditate i obstinaie
,P % trataent
F4 fac parte din categoria celor mai greu de tratat tulburri mentale datorit caracterului pervasiv i existenei pe
tot parcursul vieii "dup debut$ .+amenii consider multe din trsturile lor de personalitate ca parte integrant a
/uluiK a sensului /uluiK i valori%ea% aspectele particulare ale personalitii lor
F4 contrar percepiei comune, nu sunt netratabile, dar intervenia terapeutic nu poate de%volta o structur
ideal, deplin sntoas a personalitii, ci mai degrab o scimbare a funcionrii semnificativ sub aspect clinic
i social.
,ulburri factice
#e recunosc prin simptomele somatice sau psiologice produse intenionat sau simulate n scopul asurii
rolului de pacient
Exeple . 1abricarea de acu%e subiective . durere acut n absena unei astfel de dureri 3 0ondiii autoprovocate
. abcese prin injectare de saliv n piele3 /xagerarea unor condiii medicale generale3 4ersoana nu urmrete
obinerea de avantaje, faciliti
,ulburri factice 4 caracterizare
4re%entarea suferinei este exagerat "minciun patologic$ iar spitali%rile sunt repetate n diferite locuri.
4acienii se plng n mod frecvent de dureri i solicit analge%ice ori se supun procedurilor i operaiilor
multiple, deseori inva%ive. 4ot fi foarte sugestionabili i i nsuesc simptome despre care afl n cursul
interviului ori pot fi necooperani i contradictorii cnd li se solicit detalii .Dac se descoper natura
simptomelor, neag caracterul factic sau se externea% n grab
,ulburri factice 4 subtipuri
$u semne %i simptome predominant psihologice prin care este sugerat o tulburare mental "ex depresie i
gnduri de suicid, amne%ie, alucinaii$. Fabloul clinic sugerea% concepia pacientului despre tulburarea
mental i nu corespunde nici unei categorii diagnostice recunoscute "sindrom, evoluie, tratament$
#imptomele se agravea% cnd pacientul tie c este monitori%at. /ste posibil utili%area substanelor
psioactive "stimulante, alucinogene, analge%ice, ipnotice$ n scopul producerii simptomelor $u semne %i
simptome predominant somatice n care acu%ele de durere locali%ate n toate regiunile i organele sunt frecvente
Descrierea simptomelor urmea% cunotinele medicale ale persoanei sau fante%iei sale. #unt frecvente
ncercrile de internare, de spitali%are ct mai ndelungat, urmate de condiii medicale induse iatrogenic "reacii
adverse la medicamente, cicatrici$. /xistena simptomelor factice nu o exclude pe cea a simptomelor somatice
sau psiologice.>ctele de simulare "producerea intenionat a simptomelor cu un anumit scop ce poate fi
identificat cnd se cunoate contextul . ex. condiia de acu%at, de pri%onier, de pacient$ nu sunt incluse n
categoria tulburrilor factice. Fulburrile factice sunt nsoite de perturbri ale funcionrii socio-ocupaionale
,ulburri factice 4 posibile explicaii
1actorii predispo%ani includ
-pre%ena altor tulburri mentale sau condiii medicale generale n copilrie i adolescen
-tratamente medicale i spitali%ri ndelungate
-resentimente fa de profesia medical
-funcionare ntr-un rol apropiat profesiei medicale
-o tulburare sever de personalitate . de cele mai multe ori, borderline
,ulburri factice 4 difereniere
1a de o condiie medical general real i fa de o tulburare mental autentic, fa de simulare sau fa de
tulburrile somatoforme. 0riterii pentru un subiect spitali%at 7
-un tablou atipic sau dramatic care nu corespunde nici unei condiii medicale i nici unei tulburri mentale
simptome sau reacii pre%ente numai cnd subiectul este observat
-pseudologie fantastic
-comportament perturbat n salon "nesupunere, certuri$
-u% de substane pe ascuns
-multiple intervenii terapeutice anterioare
-cunotine medicale semnificative, cunoaterea regulilor spitalelor
-evoluie clinic fluctuant
,ulburri factice prin procur (b< prox<)
/lementul esenial l repre%int producerea deliberat sau simularea de semne i simptome somatice sau
psiologice la alt persoan "copil$ aflat sub ngrijirea subiectului "printe$ pentru asumarea rolului de pacient
prin procur. 1ptuitorul provoac sindromul "vrsturi, diaree, astm, convulsii, febr, infecii, sngerri,
distrofii$ i se pre%int cu victima la serviciile medicale, negnd orice implicare.4e msur ce cresc, victimele
pot pre%enta tulburri factice, probleme emoionale i comportamentale, stres posttraumatic. )n confruntarea cu
consecinele faptelor, fptuitorii devin depresivi, pre%int risc suicidar sau neag acu%aiile, externea% victima,
expunnd-o altor riscuri
,rataent
;biectivele trataentului
-,inimi%area pericolului pentru individ i pentru sistemul de ngrijire a sntii
->jutarea individului s depeasc tulburarea . cel puin parial
!trategii
-Fratarea tulburrilor comorbide
-0oordonarea activitilor tuturor ofertanilor de servicii medicale
-/vitarea tratamentelor care nu sunt necesare
-0onfruntarea nonpunitiv - interpretarea inexact, dubla legtur terapeutic
-)ncurajarea pacienilor pentru cutarea tratamentului psiiatric
-#prijinirea clinicienilor din sistemul de ngrijire a sntii
--n ca%ul tulburrii factice prin procur se impune separarea victimei de fptuitor
Problee etice /n intervenie
-2i%ea% confidenialitatea, intimitatea efectuarea deci%iei diagnostice i terapeutice
-Deseori pacienii solicit respectarea confidenialitii dei i fac ru lor sau altora
-/i refu% s comunice diagnosticul medicului la care au fost trimii. 0e implicaii are atitudinea lorR
,ulburri soatofore
#e caracteri%ea% prin pre%ena simptomelor fi%ice fr procese fi%iopatologice demonstrabile.>cu%ele somatice
nu pot fi deplin explicate prin condiii medicale i nici nu pot fi puse pe seama substanelor "sunt excesive fa de
condiiile medicale$. #imptomele nu sunt produse intenionat i nu se pot atribui altor tulburri mentale
#imptomele sunt clinic semnificative7 provoac distres i perturbKdiminuea% funcionarea "excesiv$.Iepre%int
eticete diagnostice invocate n situaiile n care explicaiile fi%iologice ale simptomelor nu sunt suficiente
,acu%ele pacienilor nu au corespondent n patologia organic. #imptomele sunt explicate prin mecanisme
psiologice "amplificare somatic, labilitate sau reactivitate fi%iologic la stresorii psio-sociali, suprimarea
exprimrii emoiilor i incapacitatea cognitiv de prelucrare a conflictelor, coping disuncional$
Categorii de ,!$
-Fulburarea de somati%are "isterie sau sindrom AriQuet$
-Fulburarea somatoform nedifereniat
-Fulburarea de conversie
-Fulburarea algic
-6ipocondria
-Fulburarea dismorfic corporal
-Fulburarea somatoform fr alt specificaie
-Fulburarea de somati%are
/lementul esenial l constituie un pattern de acu%e somatice semnificative clinic, multiple, recurente3 ca urmare
funcionarea se deteriorea% sau se solicit tratament .>cu%ele ncep naintea vrstei de D' de ani i durea% mai
muli ani./xist un istoric de durere cu cel puin patru sedii sau funcii diferite "abdomen, articulaii, cap,
extremiti, piept, n cursul menstruaiei$./xist un istoric de cel puin dou simptome gastrointestinale "diaree,
grea, vrsturi$. /xist un istoric de cel puin un sipto sexual "disfuncie erectil, indiferen, menstruaie
neregulat$K/xist un istoric de cel puin un simptom sau deficit pseudoneurologic "amne%ie, cecitate,
deteriorarea coordonrii, a ecilibrului, alucinaii, parali%ie, pierderea sen%aiei tactile sau de durere$
Eleentele care sugereaz diagnosticul sunt
-implicarea a numeroase sisteme de organe
-debutul precoce i evoluia cronic fr semne somatice sau anomalii structurale
-absena anomaliilor de laborator caracteristice sau sugernd o condiie medical general
#ubiecii cu tulburare de somati%are i exagerea% simptomele, solicit examinri i tratamente la mai muli
medici, combin tratamente diferite pre%int simptome de anxietate i depresie sau tulburri de personalitate
"istrionic, borderline, antisocial$ au comportamente impulsive, antisociale, tentative de suicid au o existen
complicat aotic la fel ca i traseul lor medical .4revalena este variabil, de la ',&( la brbai, pn la &( la
femei3 este influenat de factorii culturali. /voluia este cronic, fluctuant, iar remisia foarte rar
#imptomele sunt pre%ente ciar din adolescen, iar criteriile de diagnostic sunt ntrunite ciar nainte de &G de
ani.>pare la femeile rude biologice de rangul - ale pacientelor n proporie de *'(-&'(
,ulburarea soatofor nedifereniat
0aracteristica esenial este pre%ena uneia sau mai multor acu%e somatice care persist mai mult de = luni "se
mai numete neurastenie$ /ste influenat de factorii culturali i se asocia% cu anumite condiii socioeconomice7
femeie, vrst tnr, statut inferior. Fabloul clinic nu satisface criteriile pentru o tulburare somatoform "de
somati%are$/voluia simptomelor este impredictibil. Dac acu%ele somatice durea% mai puin de = luni,se pune
diagnosticul de tulburare somatoform nedifereniat fr alt specificaie
,ulburarea de conversie
/lementul esenial este pre%ena simptomelor sau a deficitelor ce afecteaz funcionarea otorie "i senzorial
sugernd o condiie neurologic sau medical general#e consider c factorii psiologici sunt asociai
deficitului sau simptomului "exist stresori n antecedente - lucru greu de stabilit$Ou se limitea% la durere sau la
disfuncii sexuale
#imptomele sunt legate de funcionarea motorie voluntar sau sen%orial "simptome sau deficite
pseudoneurologice$.
!iptoe otorii7 alterarea coordonrii sau ecilibrului, parali%ia sau deficitul motor locali%at, afonia,
dificultate n deglutiie sau sen%aie de nod n gt, retenie de urin
!iptoe senzoriale7 pierderea sen%aiei tactile sau de durere, cecitatea, surditatea i alucinaiile. ,ai pot
aprea cri%e epileptice "nerecunoscute //?$ sau convulsii. #imptomele urmea% conceptuali%area pacientului
4ersoanele mai instruite pre%int simptome mai subtile simulnd condiii neurologice sau medicale generale.
0ele cu nivel redus de pregtire medical pre%int simptome prea puin plau%ibile. Debutea% mai rar nainte de
*' ani sau dup DG de ani3 debutul este de regul acut .#imptomele sunt de scurt durat, dar recurena bolii este
mare./xist un risc mai mare la gemenii ,T, la rudele de gradul -.1actorii socioculturali influenea%
manifestrile i prevalena tulburrii "mediu rural, status inferior, modurile de exprimare a distresului acceptate
cultural$
,erenul de conversie
Deriv din concepia c simptomele repre%int o re%olvare simbolic a unui conflict incontient. Ie%olvarea
reduce anxietatea i menine conflictul n afara contiinei "beneficiu primar$.+binerea de beneficii externe sau
evitarea responsabilitilor ar constitui beneficiul secundar.#pre deosebire de tulburrile factice, n tulburarea de
conversie, simptomele nu sunt produse intenionat cu scopul de a obine beneficii
,ulburarea algic (,7)
0aracteristica esenial este durerea ntr-unul sau mai multe sedii anatomice3 durerea este suficient de sever
pentru a justifica atenia clinic.Durerea provoac distres sau deteriorea% Kperturb funcionarea "la nivel
semnificativ clinic$.1actorii psiologici au un rol semnificativ n debutul, severitatea, persistena, exacerbarea
durerii.F> se asocia% cu factori psiologici sau cu factori psiologici i o condiie medical general, sau numai
cu o condiie medical general
,7 % consecine 4
-4erturbarea sever a funcionrii
-omaj
-incapacitate de munc
-perturbarea vieii de familie
-dependen de substane
-risc de suicid
-inactivitate i i%olare social
,ulburrile entale asociate . ex. depresia sau anxietatea . preced, apar concomitent sau re%ult din F>
>sociaia -nternaional pentru #tudiul Durerii a propus clasificarea durerii cronice n funcie de urmtoarele axe
-Iegiunea anatomic
- #istemul de organe
-0aracteristicile temporale
-Descrierea de ctre pacient a intensitii i timpului scurs de la debutul durerii
2ipocondria
0aracteristica esenial o constituie preocuparea subiectului legat de faptul c ar avea sau c are o maladie
grav .0iar dac nu este confirmat medical, preocuparea persist fr a atinge o intensitate delirant .Durata
este de cel puin = luni.4reocuparea duce la distres clinic semnificativ i la deteriorarea funcionrii.#e asocia%
cu frica de moarte i de mbtrnire, cu umblatul de la un doctor la altul
Eleente asociate
Deteriorarea relaiei cu medicul .4erturbarea vieii de familie i a reelelor sociale ale pacientului.4erturbarea
activitilor socio-ocupaionale.Aolile grave experieniate direct sau de ctre cineva din familie - mai ales n
copilrie saumoartea unor persoane apropiate
,ulburarea disorfic corporal
4reocupare pentru un presupus defect fi%ic sau preocupare excesiv pentru o uoar anomalie fi%ic exemple7
acnee, riduri, asimetrie sau disproporie facial, pete vasculare, cicatrici, conformaia sau dimensiunea gurii,
nasului, ocilor, sprncenelor, urecilor, dinilor, capului.+rice parte a corpului i ciar corpul n ansamblu poate
fi tema preocuprilor.4ercepia defectului provoac distres clinic semnificativ i deteriorarea funcionrii
/lemente asociate
/vitarea spaiilor publice, a relaiilor
2erificarea defectului . oglind, vitrine, maini
,ascarea, camuflarea defectului
)ndeprtarea obiectelor reflectori%ante
-dei de referin legate de defect
#pitali%ri i intervenii repetate
-dei i tentative de suicid
+biectivele tratamentului
4revenirea adoptrii rolului de bolnav
4revenirea invaliditii cronice
,inimi%area complicaiilor i a costurilor nejustificat
/vitarea spitali%rilor, procedurilor, tratamentelor, medicamentelor "n special
cele cu potenial adictiv$ lipsite de temei
,rataentul eficient al tulburrilor entale coorbide 4 depresia "i anxietatea
#trategii generale de intervenie
Fratament consistent efectuat de acelai medic "dac sunt necesari mai muli, coordonarea este asigurat de
acelai medic$.2i%ite suportive scurte programate la intervale regulate i nu vi%ite ca rspuns la simptome.
2i%itele au rolul de a preveni nevoia de de%voltare a simptomelor.,odificarea treptat a focusului de la
simptome la probleme personale i interpersonale.>bordarea psioeducativ a simptomelor
,ulburrile dissociative
Caracterizare . 0aracteristica general a tulburrilor disociative "FD$ este ruptura intervenit n funciile
integrate ale contiinei, memoriei, percepiei ambianei i identitii. Debutul poate fi brusc sau treptat, iar
tulburarea poate fi tran%itorie sau cronic.#imptomele disociative se includ n setul de criterii pentru stresul acut,
stresul posttraumatic i tulburarea de somati%are# Dac simptomele disociative apar exclusiv n cursul acestor
tulburri, nu se pune diagnostic de FD
7nezie disociativa ( 7D )Iepre%int incapacitatea de a evoca informaii personale importante . de regul de
natur stresant sau traumatic . care nu se poate explica prin uitare3
4erturbarea nu apare exclusiv n cursul7 tulburrii de identitate disociativ "personalitate multipl$3 fugii
disociative3 stresului posttraumatic3 stresului acut
4erturbarea nu se datorea% efectelor fi%iologice ale substanelor sau condiiilor medicale. #imptomele produc
distres sau deteriorarea clinic semnificativ a funcionrii socioprofesionale, colare, etc
#indromul >D apare n7
- tulburarea de somati%are3
- fuga disociativ "fuga psiogen$
- tulburarea de identitate disociativ
(=== 6u se pune diagnostic separat de 7D dac apare exclusiv /n aceste tulburri)
(=== >n stresul posttrauatic "i /n stresul acut exist anezie disociativ pentru evenientul trauatizant#
6u se pune diagnostic adiional de >D$./voluie durea% de la cteva minute la ani de %ile un episod sau mai
multe semnali%ea% predispo%iie la >D n ca%ul unor traume viitoare3 se poate re%olva spontan, dup ncetarea
evenimentului traumati%ant gradat "[[ amintirile recuperate sunt preciseR$, se poate cronici%a3 4revalena este n
cretere. De ceR
7D 4 tipuri
&localizat " nu se pot evoca faptele sau situaiile de dup evenimentul traumati%ant$
&selectiv "se pot evoca doar anumite evenimente, nu toate evenimentele traumati%ante$3
&generalizat . se refer la incapacitatea de evocare extins asupra ntregii viei a persoanei3
&continu . incapacitatea de evocare a evenimentelor de la un moment dat i pn n pre%ent3
&sistematizat . incapacitatea de a evoca o anumit categorie de informaii.
7D se asociaz cu
- simptome depresive3
- simptome de anxietate3
- depersonali%are3
- disfuncii sexuale3
- deteriorarea relatiilor interpersonale i a activitilor3
- impulsuri i acte agresive i suicidare3
- automutilare
- simptomele tulburrii de conversie
- simptomele unei tulburri de dispo%iie
- simptomele unei tulburri de personalitate
7D % trataent
Fenici ipnotice . regresia n timp i accesarea amintirilor disociate "majoritatea indivi%ilor cu tulburri
disociative sunt nalt ipnoti%abili$ .>breacia poate aprea n raport cu amintirile stresante
>ceasta face necesar psioterapia n vederea contienti%rii i integrrii amintirilor. Fenici proiective "screen$7
n cursul ipno%ei sunt evocate traumele ca ntr-un film. Iestructurarea cognitiv a amintirilor traumati%ante
0ontrolul disocierilor dintre aspectele psiologice i cele somatice are la ba%a tenica screen i autoipno%a
"stare de plutire, confort, siguran$
-uga disociativ (-D) psihogen 0ltoria brusc, inopinat departe de cas, de locul de munc, de locurile
obinuite, cu incapacitatea de evocare a propriului trecut "parial sau integral$3 0onfu%ie privind identitatea
personal sau asumarea unei noi identiti "mai de%inibat$3 Ou apare doar n cursul tulburrii de identitate
disociativ3 Ou se datorea% efectelor fi%iologice ale substanelor3 Ou se datorea% condiiilor medicale generale
#imptomele provoac distress sau deteriorarea semnificativ a funcionrii socioprofesionale, ocupaionale,
colare
-uga disociativ (-D) psihogen
'urata ( de ore sau zile, la luni . )n aceste pelerina*e indivizii nu par s aib manifestri patologice, nu sunt
remarcai dec+t ,n cazul lipsei con%tiinei identitii personale ori al amneziei fa de evenimentele recente
Ievenirea la starea anterioar fugii poate s fie nsoit de imposibilitatea evocrii evenimentelor din timpul fugii
disociative
"pecific cultural 4iblo:toQ . %ona arctic
>mo: . vestul 4acificului
?rivi si:nis . 6onduras i Oigaragua "mis:ito$
>cestea debutea% brusc printr-un nivel nalt de activitate, stare similar transei, comportament periculos sub
form de fug, dispariie i epui%are, somn i amne%ie consecutive episodului .1.D. debutea% n condiiile
evenimentelor de via traumati%ante, stresante, devastatoare. 1recvena cea mai mare o au episoadele unice
,ulburarea de identitate disociativ ,&D
denumit nainte ,ulburarea de Personalitate $ultipl, se caracteri%ea% prin7 4re%ena a dou sau mai multe
stri de personalitate sau identiti "fiecare are un pattern specific de percepie, cogniie i relaionare cu mediul
i cu sine$ #trile sau identitile . cel puin dou . controlea% n mod repetat comportamentul persoanei
-ncapacitatea evocrii unor informaii personale importante . prea extins pentru a putea fi explicat prin uitare
Perturbarea nu se datoreaz.
- efectelor fi%iologice directe ale substanelor
- condiiilor medicale generale
/ste caracteristic unei personaliti timide, introvertite3 acesteia i sunt asociate una sau mai multe personaliti
secundare, fiecare manifestnd comportamente, uneori vrste i orientri sexuale distincte .>mne%ia este mereu
pre%ent n personalitatea primar i poate fi trit ca i camuflaj! sau spaiu liber!.4ersonalitile secundare
pot avea grade diferite de contiin sau interes fa de celelalte .#e suprapune cu simptomele altor tulburri
mentale "sci%oprenia i alte tulburri psiotice, tulburarea bipolar, tulburrile anxioase, tulburri de
somati%are, tulburri de personalitate$ ceea ce ridic probleme serioase pentru diagnosticul diferenial.,este mai
frecvent "de D-5 ori$ la femei dect la brbai,are o evoluie fluctuant, tinde spre recuren i cronici%are
,&D 4 ipoteze explicative
4ersoanele cu F-D au suferit n copilrie de abu%uri fi%ice ori sexuale severe. 0opilul victimi%at a fost ameninat
i pedepsit s nu de%vluie abu%ul. Disocierea poate debuta prin crearea unui camarad de joac imaginar care
mai tr%iu se transform ntr-o personalitate dubl. )n ambele iposta%e ei au rolul de a ajuta personalitatea
principal s fac fa singurtii, traumei, ostilitii i s exprime impulsurile "agresive, sexuale$ nepermise de
aceasta .Ntili%area //? a demonstrat existena unor diferene semnificative de la personalitatea principal la
cele secundare "ca de la o personalitate normal la alta$.>ceasta relev existena unui centru funcional specific
fiecrei personaliti i a unei realiti distincte
Tulburarea de depersonalizare Friri recurente i persistente ale sentimentului de detaare, de nstrinare
subiectul devine un observator extern al propriilor procese mentale sau al propriului corp "similar cu visul din
somn$.)n timpul tririlor de depersonali%are, testarea realitii rmne intact
4erturbarea generea% distres sau deteriorarea semnificativ sub aspect clinic a funcionrii socioprofesionale,
ocupaionale, relaionale .Fulburarea nu se datorea%7 condiiilor medicale generale nici efectelor fi%iologice ale
substanelor.Fulburarea nu apare exclusiv n cursul altor tulburri mentale "sci%ofrenia, panica, stres acut, alte
tulburri disociative$
,&D 4 trataent
Ielaia terapeutic este predictor esenial al interveniei. #e utili%ea% ipno%a i autoipno%a pentru accesarea
controlat a amintirilor i ruperea barierelor amne%iei disociative. >mintirile i tririle negative "autoblamare,
ruine$ pot fi contienti%ate i supuse restructurrii "pe de o parte factorii traumati%ani, pe de alt parte, cei
protectivi$
,8158'7'&1E 76?&;7!E
Conceptul de anxietate. trire con"tient a unei stri afective exacerbate datorat perceperii situaiei ca fiind
amenintoare, dar i ecanis incon"tient# Coninut psiic contient sau incontient sau funcie psiic 3
stare afectiv cu un substrat fiziologic constnd dintr-un nivel ridicat de activare 3cogniie reflectnd
evaluarea i anticiparea situaiilor n care exist motive de nesiguran, pericol, ameninare iminente# >stfel,
anxietatea este att cau% ct i efect, simptom prin ea nsi i cau% care st la ba%a altor simptome, stare trit
i mecanism mental, coninut i funcie psiic.
Conceptul de anxietate
/lementele comune definiiilor sunt7
-sentimentul iminenei unui pericol
-o atitudine de expectativ n faa pericolului
-o stare de alert ce domin ntreaga personalitate a individului
-convingerea neputinei n faa pericolului
>nxietatea apare ca o stare de tensiune nejustificat sub aspectul obiectului, pericolul fiind nedefinit.Ieacia este
neadecvat, supradimensionat, extins n timp, n sensul prematuritii i meninerii sale car i dup ce
pericolul s-a dovedit ireal. >propiate de conceptul de anxietate sunt concepte precum frica, fobia, groa%a, tracul,
nelinitea#
Concepte cheie. anxietatea este considerat o experien uman comun, cu rol adaptativ i protector.
/ste definit ca tensiune anticipatoare i greu de nlturat fa de un eveniment amenintor sau ca stare
dispo%iional orientat spre viitor, n care cineva se pregtete pentru a face fa unor situaii cu potenial
aversiv
,anifestrile i consecinele anxietii pot lua forme dramatice. )n anumite situaii cnd anxietatea este
supradimensionat n raport cu situaia sau cu pericolul, poate crea probleme, poate indica o tulburare clinic,
sau poate interfera sever cu funcionarea psiosociala
Concepte cheie. frica Fermenul de fric este utili%at uneori cu acelai neles ca cel de anxietate, mai ales n
limbajul comun. )n limbajul tiinific, dei termenii sunt interscimbabili, ei vi%ea% dou stri distincte ca form
i funcionare. 1rica este definit ca reacie emoional la un pericol specific perceput sau ca o alarm primitiv
n rspunsul fa de un pericol pre%ent.Deosebirea esenial dintre anxietate i fric este dat de orientarea fa de
ameninare n perspectiv sau n pre%ent, precum i de caracteristica intei, ambigu sau specific.
Concepte cheie. /ngri+orarea este considerat n primul rnd, un proces primar de gndire centrat pe un re%ultat
posibil negativ. De regul, modelele etiologice vi%ea% anxietatea i frica, n timp ce ngrijorarea este tratat ca
un simptom potenial al acestor stri dispo%iionale.
,ulburrile anxioase
F> nregistrea% cea mai nalt prevalen din categoria tulburri psihiatrice confor studiilor efectuate /n
counitate avnd consecine grave pentru persoanele care le experienia%, pentru familiile lor i pentru
societate
F> au un debut timpuriu, predispun la de%voltarea tulburrilor comorbide ca depresia i a tulburrilor n legtur
cu o substan, necesit tratament timpuriu i susinut pentru prevenia secundar .4ovara social a F> este mai
mare dect a bolilor mentale severe "sci%ofrenia$ i a multor condiii medicale.Date fiind impactul i prevalena
F>, ele sunt cele mai studiate tulburri mentale
$anifestri ale anxietii
->nxietatea se manifest la nivel cognitiv, comportamental, fi%iologic i subiectiv.
-,anifestrile cognitive ale anxietii pot varia de la suprare moderat pn la panic.
->tacurile severe pot fi asociate cu convingeri de catastrof "sfritul lumii, moarte$, preocupri pentru pericolele
necunoscute, temeri de a pierde controlul asupra funcionrii corpului, etc.
-,anifestri ale anxietii
-,anifestrile comportamentale ale anxietii includ evitarea situaiilor care produc anxietatea.
& ,anifestrile fi%iologice asociate anxietii includ7 uscciunea gurii, respiraie superficial i rapid, membre
reci, diaree, urinri frecvente, palpitaii, creterea tensiunii arteriale, tensiune muscular "n special la nivelul
capului, gtului, umerilor i pieptului$.
--ndivi%ii anxioi raportea% stri emoionale mi%erabile, fric, groa%, nspimntare, ncremenire, stare
emoional foarte tensionat, un distres puternic, le este fric c ceva groa%nic se va ntmpla.
-Dei sunt contieni de natura iraional i autodistructiv Kde%adaptativ a unora dintre simptome, par a fi
incapabili de a le controla.
%)n unele situaii severe, persoanele anxioase pot petrece mult timp ruminnd asupra acestor frici. >ceast
preocupare poate s duc n timp la distres emoional, comportament maladaptativ i perturbarea relaiilor
interpersonale, funcionnd ca o ntrire pentru starea anxioas "frica le pare a fi justificat$
$eninerea anxietii 4 explicaii . sursele cronice ale comportamentului de%organi%at,de%informarea i lipsa
contienti%rii motivelor care menin anxietatea 3eecul confruntrii 3absena alternativelor satisfctoare
3focali%area asupra propriei persoane 3imageria intru%iv 3cercurile vicioase includ consecinele generate de
recursul la metode, instrumente i automedicaie pentru evitarea confruntrii, renunarea la activiti plcute
,ulburrile de anxietate (,7) (5arlo@3 Pincus3 2einrichs3 Choate3 A**B)
#unt complexe i misterioase. 1iecare poate avea forme i simptome diferite de la pre%ena gndurilor negative
intru%ive i incontrolabile la lein la vederea sngelui >u n comun dou emoii fundamentale7 anxietatea i frica3
ele sunt emoii distincte, dar puternic relaionate .>nxietatea este puternic implicat n ntreg spectrul
psiopatologiei
>nxietatea este o emoie orientat spre viitor caracteri%at prin afect negativ puternic, simptome corporale de
tensiune, apreensiune "team$ cronic. 1ocusul anxietii l repre%int o ameninare sau un eveniment periculos
ce ar s-ar putea ivi n orice moment n viitor .1rica este o reacie de alarm imediat la un pericol pre%ent,
caracteri%at prin tendine puternice de a evita sau de a scpa din situaie. 0nd frica apare fr ca pericolul s fie
pre%ent, o eticetm cu termenul de panic.>ceste emoii sunt elementele de construcie ale tulburrilor de
anxietate
7tacul de panic . pre%entare clinic .+ perioad distinct de fric intens sau disconfort, acompaniate adesea
de sentimentul de pericol sau de moarte iminent i de dorina de a scpa. #unt pre%ente cel puin patru din
urmtoarele simptome7 palpitaii, transpiraii, tremor, sen%aii de strangulare, sen%aii de sufocare, durere sau
disconfort precordial, grea sau detres abdominal, sen%aii de ameeal, de%ecilibru, lein, frica de pierdere a
controlului sau de a nnebuni, frica de moarte, pareste%ii, frisoane sau valuri de cldur. >tacul de panic poate
aprea n orice moment./xist atacuri spontane, cu predispo%iie situaional "mall$ sau n situaii limit
"nlime$
.7gorafobia caracteristica esenial o constituie frica n legtur cu faptul de a se afla n locuri sau situaii din
care scparea poate fi dificil sau n care ajutorul pare s nu fie accesibil n eventualitatea unui atac de panic sau
a unor simptome similare panicii# > fost conceptuali%at ca i consecin a atacurilor de panic spontane ";G(
din persoanele cu agorafobie au atacuri de panic$#)n forme severe de agorafobie se evit prsirea locuinei,
ceea ce interferea% cu funcionarea socio-ocupaional
,ulburarea de panic pre%ena unor atacuri de panic neateptate, urmate de cel puin o lun de preocupare
persistent de a nu avea alt atac de panic, teama n legtur cu posibilele implicaii sau consecine ale atacurilor
de panic ori o modificare semnificativ de comportament n raport cu atacurile. demorali%area este o consecin
comun a atacurilor de panic, muli indivi%i devenind descurajai, jenai i nefericii n legtur cu ndeplinirea
rutinelor lor.
Fulburare de panic fr agorafobie "F4f>$
Fulburare de panic cu agorafobie "F4>$
Fulburarea de panic este asociat cu perturbarea funcionrii sociale i ocupaionale, diminuarea calitii vieii
>spectul esenial al F4 este frica de sen%aii fi%ice ciar n absena oricror sen%aii "1rica de fric!$. 0a atare
pacienii evit situaiile care provoac sen%aii similare cu cele din atacul de panic "ex. exerciii fi%ice, activitate
sexual$
1actorii de mediu . umiditate sau cldur pot contribui la atacul de panic
4acienii cu atacuri de panic apelea% deseori la servicii medicale pentru sen%aiile lor fi%ice
,ulburarea de panic 4 prevalen
4e parcursul vieii este de *- 5(, dar cercetri recente n practica medical general au evideniat o prevalen de
peste <(-nstalarea F4>7 mediana este &5 de ani, dar exist controverse legate de prevalena condiiilor
medicale, de instalare la vrste mai naintate. De regul nu se remite i asemenea altor tulburri de anxietate
tinde spre cronici%are
,ulburarea de panic 4 coorbiditate# 0ercetrile arat c F4 se asocia% i este predictor al riscului de suicid
Iiscul de suicid pare a fi asociat i comorbid cu tulburrile de pe >xa - "depresie major$ i -- "tulburare de
personalitate de tip borderline$.#e asocia% cu fobia social i cu tulburrile de personalitate .Nnele condiii
medicale sunt asociate cu F4>7 afeciuni cardiovasculare, pulmonare, astm,
,P7 4 schibri pe parcursul vieii
/ste pre%ent n adolescen3 pre%entarea clinic nu difer de a adultului
/ste extrem de rar n copilrie
>fectivitatea negativ i sen%itivitatea la anxietate "nu anxietatea de separare$ au fost identificai ca predictori ai
F4
Nnele studii arat c anxietatea de separare din copilrie continu ca F4 la vrsta dult
,P 4 etiologie
,ajoritatea modelelor explicative se integrea% ast%i n abordarea biopsiosocial7 >tacul de panic iniial este
conceptuali%at ca un rateu al fricii "nu explodea%$ n circumstane de via stresante la indivi%i vulnerabili
fi%iologic. Ieacia de panic este similar cu emergena mecanismului biologic ba%al al fricii ca rspuns la o
ameninare legat de supravieuirea imediat. >nxietatea este rspunsul la o ameninare viitoare. #istemul nervos
autonom pune individul n situaia de a experimenta un atac de panic . ca rspuns la stres. Ieacia de alarm
"fals$ se asocia% cu sen%aii interne conducnd la viitoare alarme false ca rspuns la sen%aii interne
-obia specific
-obia specific .este frica persistent, excesiv, nejustificat, provocat de pre%ena sau anticiparea unui obiect
sau situaii specifice "fobia de animale, de mediul natural, de snge, injecii, vtmare, plgi .
-obia social . frica persistent sau intens de situaii sociale. /xpunerea la situaia social provoac aproape n
mod constant un rspuns anxios ce poate lua forma unui atac de panic circumscris, situaional sau predispus
situaional. 4ersoanele au reele de suport reduse, se tem de evaluare, au aptitudini sociale reduse sau semne
observabile de anxietate7 mini reci, tremurturi etc.
7nxietatea generalizat se caracteri%ea% prin simptome de anxietate i ngrijorare excesiv precum i
simptome somatice persistente.0ontrolul ingrijorarii este dif\cil.>nxietatea sau ingrijorarea se asocia%a cu sase
simptome ce sunt pre%ente mai multe %ile decat absente in ultimele sase luni
#imptome7 neliniste, oboseala, dificultati de concentrare, iritabilitate, tensiune musculara, perturbarea somului
7lte tulburri anxioase
,ulburarea anxioas datorat unei condiii edicale generale . se caracteri%ea% prin simptome notabile de
anxietate considerate a fi consecina fi%iologic direct a unei condiii medicale generale.
,ulburarea anxioas indus de o substan . se caracteri%ea% prin simptome de anxietate care sunt
consecina fi%iologic direct a unui abu% de drog , a unui medicament sau expunerii la o substan toxic.
,ulburarea anxioas fr alt specificaie . este inclus pentru codificarea tulburrilor cu anxietate sau evitare
fobic marcat care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare anxioas specific.
$odele explicative ale anxietii
4sianali%a clasic
,odele psiodinamice
,odele comportamentale
,odele cognitive
,eoria psihanalitic
)n vi%iunea lui 1reud, anxietatea re%ult dintr-un 8influx de stimuli! "impulsuri ale -d-ului$, care asaltea%
psiicul copilului i n consecin, apare o stare de tensiune neplcut, pe care este imposibil s o descarce sau s
o in sub control "anxietate primar$.)n cursul de%voltrii, copilul nva s anticipe%e ameninarea3 anticiparea
declanea%a stare anxioas mai puin intens dect cea primar. >nxietatea ca semnal este situat la nivel
incontient apoi la nivel subcontient cu rol de protecie, semnalnd /go-ului pre%ena pericolului intern sau
extern.
,eoria psihanalitic
>nxietatea-semnal apare ca rspuns cognitiv, ca percepere a unei prescripii asupra unui pericol potenial pe
fondul unor traume din trecut. Dintre mecanismele de aprare represiei i s-au trasat! cele mai multe sarcini
astfel, dac reprimarea este defectuoas iar celelalte mecanisme nu au funcionat corespun%tor se instituie
anxietatea.
Oevro%ele ar aprea deci i datorit eecului mecanismelor de aprare a /go-ului.
$odele psihodinaice
Oeo-freudienii se detaea% de punctul de vedere psianalitic timpuriu prin micorarea rolului pulsiunilor
incontientului n anxietate, accentund importana relaiilor sociale din copilrie, mai ales a celor dintre prini
i copii.Ja 1reud tulburrile psiice au cau%alitate intern, iar la neo-psianaliti ntlnim i concepii
interacioniste n care sunt luai n studiu i factori externi socio-culturali i socio-afectivi perturbatori ai
ecilibrului psiic.
$odele psihodinaice
Feoriile psiodinamice actuale accentuea% importana pierderii unui printe i anxietatea de separare n
copilarie care pot afecta de%voltarea sistemului nervos al copilului conducnd spre o susceptibilitate ridicat la
anxietate n viaa adult.
$odele coportaentale
)n concepia comportamentalitilor anxietatea este nvat. Nnii au pus accent exclusiv pe paradigmele
condiionrii, n timp ce alii au acceptat existena vulnerabilitii la anxietate ca i caracteristic nenvat.
0omportamentalitii fac distinctie intre nvarea asociativ i nonasociativ3 la oameni, nvarea aproape
ntotdeauna implic ambele tipuri. 4aradigma condionrii a fost utili%at n ncercarea de a nelege
comportamentul i procesul complex al nvrii.
$odele coportaentale
Aandura care a propus teoria nvrii sociale ba%at pe principiul modelrii ca prim cale prin care
comportamentul uman este nvat. Feoria este n centrul tuturor cercetrilor i tratamentelor comportamentale.
,etodele de tratament comportamental sunt ba%ate pe constatri observabile i replicabile. )ntruct ncorporea%
date din neurotiine "n particular neuropsiologie$ i etologie a ctigat treptat aceleai po%iii ca i modelul
biologic.
,eoriile cognitive
0onceptele cognitive au devenit predominante n rndul modelelor experimentale, sociale i clinice ale emoiei i
implicit ale anxietii. + asumpie fundamental a tuturor modelelor cognitive clinice este aceea c procesele
cognitive ediaz toate rspunsurile comportamentale i emoionale. 1actorii cognitivi sunt v%ui ca fiind
necesari dar nu i suficieni n producerea strilor afective. teoriile cognitive ale anxietii indic fiecare o form
specific a percepiei pericolului.
Evaluarea anxietii
-nterviul 0linic #tructurat pentru D#,--2 "#cedule for 0linical -ntervieE for >xis - D#, -2, #0-D$
-nterviul 0ompo%it pentru Diagnostic -nternaional "0-D-$
#cale de anxietate . #F>- - i -- pentru nivelul anxietii ca stare i ca trstur
#cala de anxietate 6amilton "6>#$
-nventarul de anxietate Aec:
#cale de evaluare a fobiilor, atacurilor de panic, ingrijorarii, obsesiilor i compulsiilor
Controlul anxietii
Ielaxare muscular progresiv
>ntrenament autogen
Desensibili%are sistematic
/xerciii de expunere interoceptiv . inducerea sen%aiilor corporale de fric pentru a nva c nu sunt
periculoase
Iestructurare cognitiv
4sioeducaie "informaii despre tulburare$
4siofarmacologie
/xerciii de expunere situaional n spaii mari, tuneluri, poduri, turnuri
)n aceste experimente comportamentale se testea% credinele subiecilor legate de consecinele catastrofice ale
trairilor
Ie%ultate bune se obin prin combinarea interveniei psiosociale cu cea psiofarmaceutic
Fratamentele ba%ate pe expunere difer n funcie de
implicarea terapeutului
durata i intensitatea expunerii
numrul de sesiuni i frecvena lor
nivelul expunerii in vivo sau in vitro
Controlul anxietii % cercetri
Ie%ultatele sunt mai bune dac sesiunile sunt apropiate ntre ele
/xpunerea prelungit este mai eficient dect cea de scurt durat
4e parcursul sesiunilor trebuie descurajate ncercrile subtile de evitare sau cele de cutare a siguranei "pacientul
prefer s fie nsoit de cineva$
/xpunerea real este mai eficient dect cea imaginar
/xpunerea cu implicarea terapeutului este mai eficient dect cea fr implicare
D!$%C ,ulburarea obsesiv%copulsiva elementele eseniale sunt obsesiile sau compulsiile recente sau
suficient de severe pentru a consuma timp mai mult de o or pe %i i cau%ea% o deteriorare semnificativ a
funcionrii
obsesiile sunt idei, gnduri, impulsuri sau imagini persistente, experimentate ca intrusive i inadecvate i
cau%ea% o anxietate considerabil. -ndividul este capabil s recunoasc faptul c obsesiile sunt produsul propriei
sale mini i nu impuse din afar. compulsiile sunt comportamente repetitive sau acte mentale al cror scop este
acela de a preveni sau reduce anxietatea i nu de a obine plcere sau gratificare.
obsesiile i compulsiile interferea% cu rutina normal a persoanei, cu funcionarea profesional ori cu activitile
sau relaiile sociale u%uale.