Sunteți pe pagina 1din 113

Ictere neonatale

Confereniar L.Ciocrla
ICTER NEONATAL

Hiperbilirubinemia reprezinta o
problema extrem de frecventa care apare
n decursul perioadei de nou-nascut.
Etiologia icterului este destul de variata;
desi cele mai multe cazuri sunt benigne,
fiecare caz trebuie investigat pentru a
exclude
Icterul fiziologic
Este o entitate benign, tranzitorie, apare la nou
nscui dup un interval liber de 2 3 zile; lipsesc
semnele clinice de alert (hepato splenomegalie),
urmele sunt clare, testele funcionale hepatice sunt
normale; valorile Bi sunt de 70 100 mcm/l. Durata
este de maximum 14 21 zile. Valorile bilirubinei
depesc rar 250 mcm/l, cnd sunt factori
asociativi diveri:
Travaliu prelungit
Hipoxie
Deficit de factori antioxidani ( vit. E )
De obicei nu necesit nici un tratament.
Icterul patologic
caracteristic: prezena la natere sau apariia n prima zi,
sau n a-2-a sptmn de via;dureaz mai mult de 7 -
10 zile la nou-nscuii ;maturi i 10 - 14 zile la
prematuri;decurge ondulant (icterul tegumentelor i
mucoaselor crete);dinamica creterii bilirubinei e mai mare
de 8,5 mkmol/or sau 85 mkmol/zi;nivelul bilirubinei
indirecte n serul sanguin ombilical e mai mare de 60
mkmol/l la natere sau 85 mkmol/l n primele 12 ore
de via, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile maximale ale
bilirubinei indirecte n urmtoarele zile depesc nivelul de
205 - 222 mkmol/l nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei
mai mare de 25 mkmol/l. :
Clasificarea
congenitale dobndite
hiperproducia bilirubinei
membranopatii ereditare
(microsferocitoza, eliptocitoza)
BHNN
enzimodeficiene ereditare
(piruvatchinaza, 6G-6PDH)
hemoragii
hemoglobinopatii s-mul sngelui aspirat
policitemia
hemoliza iatrogen
hipercirculaia enteropatogen a
bilirubinei (pilorostonoza, icter
pregnant)
anemia vit E deficitar i
picnocitoza

clirens sczut al bilirubinei (ictere hepatice)
boala Gilibert deficit hormonal (hipotiroidism
sau exceshormonal (pregnant)
defectul de conjugare a Bi
(Krygler-Nayjar I i II, Lucei-
Driskoll)
hepatite infecioase
defect de excreie a Bi din
hepatocite (ds-m Dubin-
Djonson, Rotor)
hepatite toxice
simptomatice n hipotiroidism,
galactozemie
prematuritate
alimentaie parenteral total

ictere obstructive
atrezia sau hipoplazia cilor
extrahepatice de tip fetal
atrezia sau hipoplazia cilor
extrahepatice (hepatita
perinatal)
familiale, holestaze (Bailer,
Mac-Elfre)
atrezia intrahepatic i
hipoplazia ducturilor biliare
(hepatit, ciroz)
holestaze simptomatice
congenitale (mucoviscidoza)
stenoza ductului biliar comun
sau cist
holestaze cu mrirea cilor
intrahepatice (boala Karoli)
holelitiaza
compresie de tumoare
s-mul bilei groase

Dupa identificarea unui nou-nascut icteric, se
trec n revista istoricul matern si neonatal. Dupa
ce se face un examen fizic complet, ceea ce
urmeaza sunt investigatiile : grup sangvin al
copilului,RH factor, nivel seric al bilirubinei (att
cea indirecta ct si cea directa), hemograma
completa cu frotiu si alaturi de testul Coombs din
sngele nou-nascutului de odat dup natere;
test Coombs din sngele matern .Un sumar de
urina si un test pentru substante reducatoare n
urina trebuie facute doar daca se suspecteaza un
sepsis, o infectie de tract urinar sau o
galactozemie.
Semne clinice
Paliditate
hpatosplnomgalie
un ictr accentuat safran
urina colorat
bilirubina neconjugat ridicat este un risc de icter
nuclear.
n cazuri grave edme cu anasarc feto-placentar .

Zone 1 2 3 4 5


BTS (mol/L)


100


150


200


250


>250


BTS (mg/dL)


5,8


8,8


11,6


14,7


>14,7
Ictere neonatale cu debut precoce Tab.2

Data apariiei i evoluiei
icterului
Tipul de icter
la natere sau n primele 24
ore
eritoblastoza fetal: mai rar, boala incluziunilor citomegalice,
toxoplasmoza congenital
a 2 3-a zi icter fiziologic, hiperbilirubinemie neonatal, ictere hemolitice
familiale (enzimopatii genetice icterogene)
a 3 7-a zi septicemii sau alte infecii (sifilis, toxoplasmoza, boala incluziunilor
citomegalice)
icter restant (dup prima
sptmn)
hemolize (anemia hemolitic, talasemia) anemia nesferocitar
ereditar (deficit de G-6 PD) cu sensibilitate la medicamente);
icter secundar n urma echimozelor; hepatite (septicemic, seric,
herpetic); galactozemie; obstrucie (atrezia congenital a cilor
biliare); dilatarea idiopatic a cilor biliare
icter persistent n prima lun
de via
sindromul bilei groase ( n BHNN); hepatite; boala incluziunilor
citomegalice; sifilis; toxoplasmoza; icter familial nehemolitic;
atrezia congenital a cilor biliare; dilatarea idiopatic a cilor
biliar; icter fiziologic prelungit n hipotiroidism sau stenoza
piloric


Ghidul sugerat pentru frecventa monitorizarii bilirubinei serice
la copii la termen sanatosi este dupa cum urmeaza . Tab.3
Zile de viata:
Necesitatea fototerapiei sau a exangvino-
transfuziei este o decizie individualizata,
influentata de urmatorii factori:
vrsta gestationala, greutate, conditia clinica si
etiologia hiperbilirubinemiei.
Se determina un nivel de bilirubina nainte de
oprirea fototerapiei si un nivel nascutilor sanatosi
la termen, deoarece acestia au un risc scazut de
icter nuclear.
Fototerapia este folosita cu mai mare larghete n
cazul nou-nascutilor bolnavi, prematuri, la care
riscul de icter nuclear este mai putin clar definit
Algoritmul tratamentului hiperbilirubinemiei la nou-nscui sntoi
cu hiperbilirubinemie indirect: N.E. 1 ;G.R.A Tab.4

Vrst
a/ore
Este
posibil
fototerapia
Fototerapie Fototerapie
Intensiv,ori
exanguino
transfuzie dac nu
este
fototerapia
Intensiv
EST, i
fototerapia
intensiv

EST i FT
intensiv
24* * * * *
24 65 85 100 120 85
25-48 12 (170) 15(260) 20 (340) 25 (430) 25 (430)
48-72 15 (260) 18 (310) 25 (430) 30 (510) 30 (510)
72 17 (290) 20 (340) 25 (430) 30 (510) 30 (510)
*Nou nscuii care clinic prezint icter n 1 zi nu sunt considerai
sntoi i necesit fototerapie sau
exanguinotransfuzie cu monitorizarea bilirubinei la fiecare 6
ore.formula de calcul pentru fototerapie:
5xmasa corporal(mg dl) x 17,5(coeficient recalcul n mcmol
l);pentru exanguinitransfuzie 5xmasa corporal(mg dl) x
17,5(coeficient recalcul n mcmol l);
**Fototerapia intensiv( n acest caz se aplic 2 i sau 3 lmpi de
fototerapie)va duce la scderea concentraiei de bilirubin cu 1-2
mg/dl timp de 4-6 ore i concentraia bilirubinei trebuie
permanent s scad i va rmne mai joas de pragul maximal
pentru EST. Dac aceasta nu are loc este vorba de fototerapie
neefectiv.
Algoritmul n managementul hiperbilirubinemiei la
nou-nscutul sntos la termen
Icterul
persist mai
mult de 2
sptmni?
Are acest copil analiz fizic
anormal, urin ntunecat
sau scaun aholic?
Icterul
persist mai
mult de 2
sptmni?
Fce-i toate
analizele i
includei
posibilitatea a
unui icter
colestatic
Icterul persist
mai mult de 3
sptmni?
Da
Nu
Da
Da
Nu
Nu
Schema de decizii
icter prezent: necesit tratament pentru prevenirea
isterului nuclear
ictere ce dezvolt n primele 24 ore icter patologic++
prevenirea incompatibilitii materno-fetale,
colaborarea obstetrico-pediatric
hemoliz= risc de anemie++
optimizarea fototerapiei= evitarea
exsanguinotransfuziei
lrgirea utilizrii clorfibratelor
folosirea bilirubinometriei
icter prelungit mai mult de 10 zile=colestatic=
vitamina K, explorri, excluderea atreziei cilor -
tratamentul chirurgical urgent timp de 45 zile.
Icterul care apare la un copil alimentat la sn nu
este n mod normal o indicatie pentru
ntreruperea sau oprirea completa a alaptarii.
Trebuie avute n vedere n mod special
medicamentele administrate unei mame care
alapteaza, deoarece este stiut ca medicamentele
pot fi eliminate prin laptele matern si astfel vor
avea potential de a fi absorbite la copil si de a
intra n competitie cu bilirubina pentru locurile de
fixare de la nivelul albuminei. Acest fapt ar putea
modifica criteriile de exangvino-transfuzie.
Icterul laptelui matern
cu debut tardiv este un sindrom caracterizat prin
hiperbilirubinemie
neconjugat important la copiii alimentai la sn cu debut
la momentul cnd n mod normal icterul ar trebui s scad,
el apare dup a 10 zi de via, i este nsoit de:pofta de
mncare satisfctoare adaos suficient n greutate;lipsa
hepato- i splenomegaliei;lipsa semnelor hemolizei
excesive;lipsa devierilor neurologice de la norm;lipsa
icterului nuclear. N.E. 2 ;G.R.B.TEST diagnostic-scderea
nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l i mai mult la
folosirea laptelui matern pasterizat n alimentarea copilului
timp de 48 72 ore.Tratamentul: pasterizarea laptelui
matern timp de 48-72 ore;fenobarbital;fototerapia.
N.E. 2 ;G.R.B
Cele mai frecvente cauze a creterii
n snge a coninutului bilirubinei
directe la sugari
:atrezia cilor biliare;insuficiena de 1-
antitripsin;displazia
arteriohepatic;holestaz
secundar;alimentaie parenteral
total;sepsisul la copii prematuri.
Noiunea de hepatit neonatal
se definete clinic ca un sindrom de colestaz de
etiologie multipl, cu debut situat n primele 3
luni de via i evoluie natural subacut sau
cronic, potenial cirogen, biologic prin
hiperbilirubinemie conjugat, iar histopatologic
prin transformare hepatic gigantocelular de
diferite grade (hepatocite gigante multinucleate),
aspectul din urm constituind trstura sa cea
mai caracteristic.
Noiunea ns de hepatit neonatal, cea mai
utilizat n prezent, nu este lipsit de
inconveniente, fcnd necesare precizri;Originea
infecioas.n al doilea rnd, noiunea de boal
neonatal nu trebuie neleas stricto sensu.n al
treilea rnd, transformarea hepatic
gigantocelular, trstura cea mai caracteristic
sub aspect histopatologic, trebuie neleas ca un
proces dinamic. Hepatocitele gigante
multinucleate au n mod cert o durat limitat de
via.
Diagnosticul difereniat /Hepatita neonatal. Tab.5

Diagnosticul difereniat
1.Hepatita neonatal 2. Atrezia de ci biliare extrahepatice
Date clinice
Mai frecvent la sexul masculin i
prematuri, incidena familial n
15-20% din
cazuri
Nu exist predispoziie familial sau de sex
Debut n general mai tardiv
(obinuit n primele
3-5 sptmni de via
extrauterin)
rareori dup 5-12 sptmni
Debut precoce al sindromului icteric
(de obicei n prima sptmn de via
extrauterin, rareori peste 2 sptmni)
Icter obstructiv, n general
fluctuant
Icter obstructiv , de obicei progresiv i
persistent
Hepatomegalia
este elementul
esenial
la examenul fizic
(splenomegalia n
primele
3 luni de via este
semn de hepatit
neonatal)
Hepatomegalia este constant i ferm,
splenomegalia este absent i n
cazul cnd este prezent, este moderat.
n 1/3 din cazuri se
noteaz alterarea
strii generale,
anorexie, semne
digestive, lipsa
progresiei
ponderale
Starea general se menine mult timp bun,
n contrast cu intensitatea icterului
Evolueaz de obicei fr semne de infecii
digestive sau neurologice
Date biologice
de explorare uzual
Hiperbilirubinemie mixt, mai puin
important
cea conjugat sub din valoarea
total.
Valorile sunt n general variabile n
timp.
Semne umorale, inflamatorii
prezente;
semne de citoliz prezente, dar
moderate.
Prezena semnelor de insuficien
hepatocelular:
hipoprotrombinemie, ce nu
rspunde
la administrarea de vitamin K
Prezena unei anemii hemolitice
moderate cu test Coombs negativ.
Hiperbilirubinemie mixt important
(peste 10 20 mg %), cea conjugat
peste1/2 din valoarea total.
Hiperbilirubinemia este persistent;
dac se produc scderi ale valorilor
serice
sunt incomplete i tranzitorii.
Semne umorale inflamatorii i de citoliz
absente iniial.
Absena, iniial a semnelor de insuficien
hepatocelular. Dup 2-3 sptmni de
evoluie
se poate observa o cretere a timpului de
protrombin, care se corecteaz ns
dup
administrarea de vitamina K.
Hiperlipemie, hipercolesterolemie,
hiperbeta
lipoproteinemie,prezena crescut a
lipoproteinei
X necorectat de administrarea de
colesteramin, 4 g/zi.
b)specifice pentru
difereniere.Tubaj duadenal :
prezena bilei Excreia fecal
a roz bengalului
marcat radioactiv n primele
72 ore de la injectare
peste 20%.Colangiografie
endovenoas:
opacifierea CBEH.
Tubaj duadenal : absena bilei,
Excreia fecal a roz bengalului
marcat
radioactiv n primele 72 ore de la
injectare
sub 10%.Colangiografie
endovenoas:
opacifierea CBEH.
Hepatita neonatal duce rapid la;obstrucia complet, ngreuind
(pn la imposibilitate) diferenierea de icterul obstructiv tot att
de repede poate permite trecerea bilei n intestin. N.E. 2 ;G.R.B
Utile n diagnostic sunt:proba cu roul de bengal
;colangiografia;puncia biopsia hepatic,explorarea
hirurgical,dac fragmentul extras prin biopuncie hepatic
,evideniaz transformarea gigant a celulelor hepatice cu fibroz
portal minor i o mic proliferare a cilor biliare explorarea
chirurgical i colangiografia se amn pe 3sptmni dac
modificrile histologice (alterarea relativ discret a celulelor
hepatice, fibroza portal evident, proliferarea cilor biliare)
sugereaz atrezia biliar este indicat colangiografia.
TERAPEUTIC se ncepe cu :antibiotice, n cele bacteriene
;antivirale, n cele virale;corecia tulburrilor
metabolice;meninerea unei albuminemii eficiente;fototerapie;
exanguinotransfuzie (cu bilirubine mai mare de 320
mcmol/l);dup cteva sptmni :dac nu este tendin spre
ameliorare administrm: prednizolon 0,5 mg/kg/zi i se continu
2 3 luni ;dac este efect bun (micorarea icterului, bilirubinei,
transaminazelor, mrirea apetitului): tratament de ntreinere,
folosind cea mai mic doz, care mpiedic exacerbarea icterului
dac dup 2 4 sptmni de tratament cu doza de atac i 2 3
luni cu doze reduse nu este efect prognosticul este nefavorabil.
ntrebri i rspunsuri la tema discutat








Intrebare:

Care sunt factorii responsabili de
producerea icterului fiziologic?
Raspuns:
Producerea crescut de bilirubin datorit:
- mas eritrocitar mai mare
- durata de via a eritrocitelor mai scurt
- eritropoez ineficient
Afinitate mai mic a albuminei pentru bilirubina indirect n raport cu
adultul
Scderea captrii hepatice i alegrii bilirubinei datorit scderii
ligandinelor Y i Z
Diminuarea (tranzitorie) conjugrii hepatice a bilirubinei datorit
diminurii activitii uridin-difosfatglucoronil transferazei
Afectarea secreiei bilei n canaliculele biliare
Creterea circulaiei enterohepatice a bilirubinei
Diminuarea florei bacteriene, cu scderea producerii de urobilinogen
Hidroliza crescut a bilirubinei conjugate n blirubina neconjugat prin
beta-gluronidazm cu reabsorbie consecutiv a cesteia prin membrana
lipofilic enterocitar, cu trecere n sngele portal, de unde este captat de
celula hepatic, unde este conjugat i reexcretat
untarea bilirubineii dinspre sinusoidele hepatice cnd persist ductul venos
Aranius

Intrebare:

Ce factori fiziologici duc la creterea
concentraiei serice a bilirubinei?
Raspuns:
Creterea solicitrii bilirubinice a celulelor hepatice:
numrului de eritrocite
duratei de via a eritrocitelor
circularea enterohepatic a bilirubinei
dereglarea folosirii bilirubinei serice de ctre celulele
hepatice
lingandinei (Y-proteinei)
Legarea proteinelor Y i Z de ali anioni:
deficitul relativ al captrii hepatice (faza II)
Dereglarea conjugrii bilirubinei:
activitatea uridindifosfoglucoroniltransferaza
micorarea activitii uridindifosfoglucozodehi
drogenazei

PRIN CE SE CARACTERIZEAZA
icterul patologic?
RASPUNS:
prezena la natere sau apariia n prima zi, sau n
a-2-a sptmn de via
dureaz mai mult de 7 - 10 zile la nou-nscuii
maturi i 10 - 14 zile la prematuri
decurge ondulant (icterul tegumentelor i
mucoaselor crete)
dinamica creterii bilirubinei e mai mare de 8,5
mkmol/or sau 85 mkmol/zi
nivelul bilirubinei indirecte n serul sanguin ombilical
e mai mare de 60 mkmol/l la natere sau 85 mkmol/l
n primele 12 ore de via, 171 mkmol/l la a 2 zi, valorile
maximale ale bilirubinei indirecte n urmtoarele zile
depesc nivelul de 205 - 222 mkmol/l
nivelul maxim al bilirubindiglucuronidei mai mare de
25 mkmol/l
Care sunt mecanizmele producerii
BHNN?
INTREBARE:
Care factori ne impun a presupune boala hemolitic ca
cauz a icterului neonatal:
Raspuns:
anamneza familiar de boal hemolitic
apartenen etnic, care presupune de
maladie
congenital (de exemplu deficitul glucozei-
6-
fosfatdehidrogenaz)
debutul icterului n primele 24 ore de via
creterea bilirubinei mai mare de 0,5
mg/dl/or
paliditate, hepatosplenomegalie
neefectivitatea fototerapiei, folosite cu scop
de
micorare a bilirubinei
ntrebare:
In ce consta diagrama Diamond?
Ce criteriu se foloseste pentru apreciere
eficacitatii fototerapiei?
Fototerapia intensiv va duce la scderea
concentraiei de bilirubin cu 1-2 mg/dl timp de
4-6 ore i concentraia bilirubinei trebuie permanent
s scad i va rmne mai joas de pragul maximal
pentru EST. Dac aceasta nu are loc este vorba de
fototerapie neefectiv.
Numiti regulile de transfuzie la nou nascuti
In sistemul ABO?
Rugulile de transfuzie n sistemul AB(O) la
nou-nscui:
Grupa nou-
nscutului
Grupa mamei Sngele
transfuzat
O O-A-B O
A A-AB
O-B
A-O
O
B B-AB
O-A
B-O
O
AB A
B
AB
A-O
B-O
AB-A-B-O
O-A-B-AB O

Hemograma n BHNN
Hemograma n BHNN
AMINOacizii globinelor se reutilizeaz
pentru sinteza noilor proteine
STRUCTURA
HEMOGLOBINEI:HEM

n caz de anasarc exanguinotransfuzie antenatal

Tratamentul n caz de anasarc
Cum se efectuaza exanguintransfuzia?
Introducerea cateterului venos.

I nainte de introducerea cateterului e necesar ca ombilicul s fie inut n poziie vertical;


1 cateter venos:
II cateterul este introdus n vena ombilical;
III orientarea anatomic n caz de introducere a cateterului n vena ombilical:
1 vena cava inferioar
2 ductul venos
3 vena porta
4 vena ombilical

Este eficienta terapia infuzionala in icterele
hemolitice?
Ce complicaii pot aprea la nou-nscut ce a
suportat exsanguinotransfuzie?
.
Precoce (acute):
hipocalcemia ca rezultat a legrii ionilor de calciu cu citratul
trombocitopenie, detrminat de agregarea trombocitelor n
caz
de folosire a sngelui citrat, srac n trombocite
hiperkaliemie (n volum neadecvat a sngelui exfuzat)
hipoxemie (dac este folosit snge conservat, ce se
pstreaz
mai mult de 5-7 zile, care n rezultatul scderii coninutului
de
2,3-DPG se poate dezvolta defectul de aport insuficient al
O2)
Tardive:
anemie (cauze necunoscute)
dezvoltarea maladiei transplant ctre recipient ca cauz a
nimerii limfocitelor donatoare la recipientul nou-nscut
imunocompromitent.

Care sunt secelele neurolgice a BHNN?

SECHELE NEUROLOGICE
Care factori ai organismului
influeneaz asupra concentraiei
bilirubinei serice?
Crete Scade
Rasa Aziaii
Americanii btinai
Grecii
Negrii
Factorii de
sntate
Primipar
Mamele n vrst
Diabetul zaharat
Hipertenzie
Foosirea contraceptivelor orale n
timpul concepiei
Hemoragie n primul trimestru
de sarcin
Micorarea concentraiei de zinc
n ser
Fumatul
Preparatele
medicamentoase
folosite de mam
Oxitocina
Diazepamul
Anestezia epidural
Prometazina
Fenobarbital
Meperidin
Rezerpina
aspirina
Cloralhidratul
Heroina
Fenitoina
Antipirina
Alcoolul

Prin ce se caracterizeaza
icterul n infeciile urinare?
Icterul n infeciile urinare
Icterul idiopatic, ce se dezvolt ntre 10-60 zile de
via, poate fi determinat de infecia cilor urinare.
Semnele tipice sunt lipsa hipertermiei(2/3 copii) n
asociere cu hepatomegalie i simptoame urinare
minime. Hiprebilirubinemia este determinat de
bilirubin conjugat. Transaminazele hepatice sunt
normale sau puin crescute. Tratamentul infeciilor
urinare duce la micorarea icterului, determinat de
disfuncia hepatic ca rezultat al aciunii endotoxinelor.
n forme mai grave se determin sepsis cu hepatit
bacterial.
Prin ce se deosebete icterul n
alptare de icterul legat de laptele
matern?
Icter
fiziologic
Icter n
alimentare la sn
Icter legat de
laptele matern
Debutul (BTS 7
mg/dl)
Dup 36 ore 2-4 a zi 4-7-a zi
Termenul de
atingere a
nivelului maximal
a bilirubinei
3-4-a zi 3-6-a zi 5-15-a zi
Nivelul maximal
al BTS
5-12 mg/dl
12 mg/dl 10 mg/dl
Vrsta la care
nivelul bilirubinei
totale este mai mic
de 3 mg/dl
1-2 spt.
3 spt.
9 sptm.
Frecvena la nou-
nscuii la termen
56% 12-13% 2-4%

utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a
Hiperbilirubinemiei ?

Mezoporfirinele se utilizeaz ca inhibitori a
hiperbilirubinemiei. Ele sunt utilizate la nou-nscuii
cu hiperbilirubinemii. Aciunea lor este: inhibarea
gruprilor HO. Mezoporfirinele sunt concurente a EST
u fototerapiei n tratamentul icterilor, ele fiind utilizate
n exces de bilirubin care rapid se acumuleaz n
snge. O singur doz de SnMp are eficacitate n
tratamentul hiperbilirubinemii, n primele 48-96 de ore
la nou-nscui la termen. Acest tip de tratament reduce
folosirea EST i fototerapiei.
Care sunt Cele mai frecvente cauze
a creterii n snge a
coninutului bilirubinei directe la sugari?
atrezia cilor biliare
insuficiena de
1
-antitripsin
displazia arteriohepatic
holestaz secundar
alimentaie parenteral total
sepsisul la copii prematuri
Dereglarea excreiei bilirubinei:
Excreia este dereglat, dar nu este influenat viteza
Dereglarea circulrii:
aportului de oxigen ctre ficat dup pensarea
cordonului ombelecal
fluxului vascular prin ficat n duct venos deschis
Crete oare concentraia bilirubinei conjugate
(directe) lacopii cu icter neonatal precoce?
.
Determinarea de rutin a bilirubinei conjugate n
icter neonatal precoce la copii sntoi are o
importan sczut.
Creterea concentraiei bilirubinei directe se poate
presupune n caz dac la copil este dipistat urin
ntunecat sau detrminarea bilirubinei n urin
(bilirubina direct este hidrosolubil),
la fel la prezena scaunului aholic sau icter ce se
prelungete mai mult de 3 sptmni
Ce este vigintiphobia?
Vigintiphobia se traduce din latin ca frica de
cifra 20.
Tradiional pentru prentmpinarea icterului nuclear
se face exsanguinotransfuzia la copii la termen,
fr a fi confirmat conflictul izoimun sau alt tip de
hemoliz, la concentraia bilirubinei de 20 mg%.
ns oponenii consider c ea nu este tiinific
argumentat i la copil este prezent tolerana la
cifre i mai mari a concentraiei de bilirubin,
determinat
pn la exsanguinotransfuzie.
n ce cazuri este necesar ntreruperea
alptrii
la copii cu hiperbilirubinemie ?
Numai n erori metabolice rare ca: galactozemia este
necesar nreruperea alimentaiei naturale.
Martine i coaut. au efectuat compararea a 4 grupe de
msuri n grupul de copii, ce se aflau la alimentaie
natural i aveau o concentraie a bilirubinei mai mare de
17 mg/dl. i au evediniat c majoritatea copiilor nu
necesitau careva msuri sau intervenii. n caz de
fototerapia nu se va ntrerupe alimentarea natural.
Cum metaloporfirinele duc la micorarea
nivelului de hiperbilirubinemie?

Multe cercetri au demonstrat c diferite
metaloporfirine (ca zincul, cromul) pot inhiba
vdit
hemooxigenaza, ce micoreaz procesul de
catabolizare a hemului i duce la micorarea
produciei
de bilirubin. A fost studiat i toxicitatea,
care se
manifesta sub form de fotosensibilizare i
inhibarea
metabolismului, determinat de citocromul
P450.
Care cauze patologice pot duce la hiperbilirubinemii
neconjugaionale prelungite?
1.Stri hemolitice:
conflict izoimun
dereglri ereditare a metabolismului eritrocitelor
stri hemolitice dobndite, detrminate de infecii,
medicamente i anemiile hemoliticemicroaangiopatii
2. Hemoragii:
peteii
hemoatoame
pulmonare
intracraniene
retroperitoniale
cefalohematom.
3. nghiirea sngelui
4. Creterea concentraiei bilirubinei n circulaia
enterohepatic:
ocluzie intestinal
pilorostenoz
parez intestinal, indus de administrarea
medicamentelor
ileus meconial
maladia Hirprung
5. Hipoterioz
6. Hipopituitarism (hipofuncia hipofizei)
7. Ictere ereditare nehemolitice:
tip 1 sau tip 2
sindrom Jilbert
8. Sindromul Lucey-Driscoll
9. Dereglri mixte, unde se detrmin
hiperbilirubinemie conjugaional i
neconjugaional:
galactozemia
tirozinoza
hipermetionemia
fibroza cistic
Ce legtura este ntre durata evoluiei icterului i
infecia cilor urinare?
Icterul de origine necunoscut, ce se dezvolt ntre
a 10 i 60 zi de via, poate ficauza infeciei cilor
urinare. Semnele clinice tipice sunt lipsa hipertermiei
(la 2/3 de copii) n asociere cu hepatomegalie i
simptomatic minimal urinar Hiperbilirubinemia
mai frecvent este determinat de conjugarea
bilirubinemiei. Concentraia transaminazelor hepatice
poate fi normal sau puin crescut. Tratamentul
infeciei cilor urinare (mai frecvent cauzate de
Eeria Coli) duce la diminuarea icterului, determinat
de disfuncia ficatului pe fon de aciunea endotoxinelor.
Utilizarea Mezoporfirinelor ca inhibitori a
Hiperbilirubinemiei ?
Mezoporfirinele sunt utilizate ca inhibitori a
hiperbilirubin-emiei. Ele sunt utilizate n grupurile de
nou-nscui cu hiperbi-lirubinemii. Aciunea lor este
prin inhibarea grupurilor de HO.
Aceti inhibitori sunt concureni cu EST i fototerapia n
tratamentul icterilor. Mezoporfirinele sunt folosite
pentru controlul produciei de bilirubin i
menagmentul hiperbilirubi-nemiilor la nou-nscui. O
singur doz de mezoporfirine administrat n primele
48-96 de ore ,unui nou-nscut la termen
cu hiperbilirubinemie va reduce necesitatea utilizrii
EST i fototerapiei
Factorii de risc a afectrii SNC n hiperbiliru-
Bineemii ?
greutatea corpului mai mic de 1500 g.
scorul Apgar la a 5-a minut mai mic de 3
pH mai mic de 7,15 timp de 1 or
temperatura rectal mai mic de 35grC
timp de 4 ore
Frotiul:microcitoz
(6 microns - 7,7
microns > 20 %)
sphrocytose sanguine
BOALA Minkowski-Chauffard
Stomatocytos

I Cauze identificabile:
1. cauze infecioase:
-infeciile virotice:
hepatita seric
boala incluziunilor citomegalice
hepatita herpetic
rubeola
virusul Coxsackie
Etiologia hepatitelor neonatale:
infecii bacteriene:
septicemie
pneumonie
pielonefrit
listerioza
sifilisul (este rar)
-protozoare:
toxoplazmoza (icter, hepatomegalie, tulburri
neurologice, oculare, cardiace)
izoimunizare dup Rh
alte boli hemolitice (produc secundar hepatita cu
celule gigante)
3. Boli genetice de metabolism
-galactozemia
4. Cauze toxice
5. Nutriia parenteral
2. Stri posthemolitice
Agentul
infecio
s
Investigaii
de screening
Investigaii
speciale
Principalele manifestri clinice
extrahepatice
1. Ageni virali
Virusul
citomeg
alic
AC fixatori de
complement n
ser
Izolarea virusului
din urin i ficat
Demonstrarea
virusului n ficat
prin tehnici de
imunofluorescen
Nounscut mic pentru vrsta
gestaional; microcefalie;
calcificri intracraniene; purpur
trombocititopenic neonatal;
splenomegalie; retinit; surditate
Virusul
rubeolei
Evidenierea AC
fixatori de
complement i
hemaglutino-
ininhibani n ser
AC specifici de tip
IgM, izolarea
virusului din
nazofaringe i ficat
Nounscut mic pentru vrsta
gestaional; cataract; retinit,
malformaii cardiace,
microoftalmie, buftalmie i
edem cornean; miocardit;
purpur trombocititopenic
neonatal; splenomegalie;
osteopatie; adenopatii
II. Cauze necunoscute: hepatita
neonatal idiopatic.
Virusul
hepatitei
B
Prezena
AgHB i
AC n serul
matern
AgHB
s
la nou-nscut.
Demonstrarea AgHB
s
n
ficat prin tehnici de
imunofluorescen sau la
microscopie electronic.
Nu sunt descrise la nou-
nscut.
Virusul
herpes
simplex
Herpes
perinatal la
mam
Izolarea i evidenierea
virusului din leziuni
cutanate superficiale i
din ficat
Splenomegalie,
insuficien cardiac,
pneumonie, vezicule
cutanate;
meningoencefalit
Virusul
Coxsackie
B
Izolare din
tractul
respirator i
materiile
fecale
Izolarea din ficat Miocardit,
meningoencefalit;
pneumonie
Virusul
varicela-
zoster
Demonstrar
ea virusului
n leziunile
cutanate
superficiale
Demonstrarea prezenei
virusului n ficat
Infecie diseminat ca n
infecia cu herpex
simplex; leziuni cutanate
mai marcate
2. Agenii
bacterieni
Listeria
monoccit
ogenes
Izolarea
microorganismului din
snge, l.c.r., ficat
Septicemie; meningit,
pneumonie, purpur
Trepone
ma
palidum
VDRL,
RBW +, n
special la
mam
Demonstrarea
treponemei prin
contrast de faz
Fluorescent treponem
antibody Absorbtion, Ig
M (FTA-ABS-200)
Rinit, rash cutanat;
leziuni osoase; anemie;
adenopatii;
3. Ageni
parazitari
Toxoplas
ma gondii
Anticorpi
fixatori de
complemen
t prezeni
n ser
Titru crescut de AC la
nou nscut, n special
AC de tip, Ig M;
izolarea protozoarului
din ficat i l.c.r.
Microcefalie;
macrocefalie;
meningoencefalit;
calcificri intracraniene;
corioretinit; purpur
trombocitopenic
Afeciunea Investigaii de
screening
Investigaii
specifice
Alte date clinice asociate
1. Anomalii ale metabolismului glucidelor
Galactozemia
congenital
Substane
reductoare
prezente n urin
Scderea
concentraiei
galactozo-l-fosfat
uridil transferazei n
eritrocite
Debut de la natere cu
vrsturi, lipsa progresiei
ponderale, diatez
hemoragic, tablou de
septicemie
Tardiv: ciroz, ntrzierea
mintal, cataract
Intolerana
ereditar la
fructoz
Poate exista
fructozurie dup
ingestia de
fructoz
Scderea sau absena
fructoza -1-fosfat
aldolazei i
accesoriu a fructozo-
1,6 difosfat aldolazei
Debut la introducerea
preparatelor de lapte
zaharate, hipoglicemie.
Diatez hemoragic,
distrofie, anorexie,
glicozurie, aminoacidurie
2. Anomalii ale metabolismului aminoacizilor i proteinelor
Tirozi
noza
Testul cu Fe Cl
3
n
urin pozitiv;
fenistix pozitiv
Concentraia seric
crescut de tirozin i
fenilalanin. Concentraii
sczute de parahidroxifenil
piruvat oxidaz n ficat
Debut la 1-4 sptmni, cu
lipsa progresiei ponderale,
insuficien
hepatocelular, diatez
hemoragic, tubulopatie i
rahitism vitamino D-
rezistent
De
ficien de
alfa 1-
antitripsin

n electroforeza
proteinelor serice,
nivele sczute de
alfa 1-globuline,
determinarea alfa
1-antitripsinei prin
metoda
imunoprecipitrii
Determinri n sistemul
fenotipic al inhibitorilor
proteazelor (Pi)
10-20% dezvolt o
hepatit sever, debutul
obinuit la vrsta de sugar.
Evoluia se face ctre
ciroz, fie la vrsta de
sugar, fie tardiv n
copilrie sau la vrsta de
adult tnr. La adult
bronhopneumopatie
obstructiv cronic.
3. Anomalii ale metabolismului lipidic
Boala Niemann-
Pick
Evidenierea de
celule Niemann-
Pick n mduva
osoas
Deficiena de
sfingomielinaz n leucocite
sau evideniat n biopsii
ganglionare i hepatice
Hepatosplenomegalie,
demen progresiv,
orbire
Boala de tezaurizare
neurovisceral cu
oftalmoplegie (tipul
F de boal
Niemann-Pick,
boala Nieville)
Acumulare de sfingomielin
histiocite "albastre ca
marea" n mduva osoas i
ficat
Hepatosplenomegalie,
demen progresiv,
oftalmoplegie
supranuclear.
Boala Gauccher Evedenierea de
celule gaucher n
mduva osoas
Deficien de glucozil-
ceramid-beta-glucozidaz n
leucocite, evideniabil n
biopsii ganglionare sau
hepatice.
Splenomegalie,
hepatomegalie,
adenopatii, infiltrate
pulmonare, interesare a
SNC
Boala Wolman Scderea acid-esterazei n
leucocite sau biopsie
hepatic
Vrsturi, diaree, lipsa
progresiei
ponderale,distensie
abdominal,
hepatosplenomegalie,
steatoree, calcificri n
gland suprarenal,
ntrziere psihic.
4. Anomalii ale metabolismului pigmenilor i acizilor biliari
Sindromul
Dubin-Jonson
Clearence BSP
redus, cu
creterea
concentraiei la
120 minute
Prezena de pigment
n celule hepatice
(poate s nu apar
evident nainte de 4
ani)
Istoric familial
Acidemia
trihidroxicopr
ostanic
(THCA)
Nivele serice
foarte sczute ale
acidului colic
Defectul enzimei
specifice de
hidroxilare a THCA
Colestaz
persistent.
Hipoplazia cilor
biliare, evolund
spre deces pn la
vrsta de 3 ani.
Anomalii endocrine
Hipopituitarism Hipoglicemie,
nivele serice de
cortizol sczute,
nivele urinare de
17-CS sczute
Testul cu metopiron.
Deficiena de hormon
somatotrop, nivele
sczute de T4 i TSH
Tabloul clinic, biochimic i
histopatologic de hepatit
neonatal.
Hipotiroidism
T4 sczut, TSH
crescut
Caracteristic produce
hiperbilirubinemie liber;
poate ns produce i tablou
de hepatit neonatal.
6. Alte anomalii
Sindromul
Zelweger
Nivele serice ale
sideremiei, cu
saturarea
capacitii de
legare a fierului
Anomalii ale
mitocondriilor la PBH
Greutate sczut la
natere;frunte proeminent
cu sutur metopic
dehiscent, sinostoza
suturilor sagitale; cataract
congenital; hipertelorism,
bolt palatin ogival; ciroz,
chiste renale; alterri ale
cartilajului la nivelul
diafizelor i rotulei
Steatoza hepatic
neonatal
familial
PBH; hepatocite
burate cu grsime
Obinuit evoluie lent;
insuficien hepato-celular
la vrsta de 4 sptmni
Fibroz chistic
de pancreas
(mucoviscidoz)
Coninut crescut
de albumin n
meconiu
Na
+
i Cl
-
nsoit cu
afectarea plmnilor
prin testul sudorii
1. Virusul citomegalic:
- Nou-nscui hipotrofici, mici
pentru vrsta gestaional
- Craniu mic
- Calcificate intracraniene
- Erupii cutanate
- Purpur trombocitopenic
neonatal
- Splenomegalie
- Retinit,
- Hipoacuzie
2. Toxoplasma gondii:
- Afectarea retinei
(coreoretinit)
- Afectarea meningelui cu
meningo-encefalit
- Micro sau macrocefalie
- Calcificri intracraniene
- Purpur trmbocitopenic
Care sunt deosebirile ntre
Icterul n alptare precoce
i Icterul neonatal la laptele matern ?
Clinic: deosebirea ntre:
- I cterul la alaptare, cu debut precoce, "icterul legat de alptarea la sn"
acest tip de icter se manifest n prima sptmn de via, se datoreaz
lipsei de aport (sczut de lapte; aceast inaniie relativ duce la niveluri
crescute de bilirubin (aport sczut caloric /de lichide).
Icterul laptelui matern" cu debut tardiv este un
sindrom caracterizat prin hiperbilirubinemie
neconjugat important la copiii alimentai la sn cu
debut la momentul cnd n mod normal icterul ar trebui
s scad, el apare dup a 10 zi de via, i este nsoit de:
pofta de mncare satisfctoare
adaos suficient n greutate
lipsa hepato- i splenomegaliei
lipsa semnelor hemolizei excesive
lipsa devierilor neurologice de la norm
lipsa icterului nuclear.

Ce test diagnostic ?
scderea nivelului bilirubinei indirecte la 85 mcmol/l
i mai mult la folosirea laptelui matern pasteurizat n
alimentarea copilului timp de 48 72 ore.
Tratamentul:
pasteurizarea laptelui matern timp de 48-72 ore
fototerapia n cazul bilirubinei indirecte mai mare de
250 mcmol l