Sunteți pe pagina 1din 1

Model nr.

2
CERERE PENTRU OBINEREA ATESTATULUI DE LIBER PRACTIC
C T R E
COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMNIA
COMISIA: DE PSIHOLOGIE
SPECIALITATEA:
NUMELE:
NUMELE ANTERIOR(dac este caz!":
PRENUMELE:
DATA NA#TERII:
CNP:
DATE DE CONTACT:
DOMICILIU:
LOCALITATEA $UDEUL
STRADA NR% BLOC SC% AP%
SECTOR COD PO#TAL TELE&ON
ADRESA E'MAIL
LOC DE MUNC:
DENUMIREA INSTITUIEI(LOCULUI DE MUNC
LOCALITATEA $UDEUL
STRADA NR% BLOC SC% AP%
SECTOR COD PO#TAL TELE&ON
P)*+ ,)eze+ta- . )/0- s a+a!*za1* d2sa)! ,e)s2+a! 3+ .ede)ea 241*+e)** atestat!* de
!*4e) ,)act*c ,e treapta de specializare: 5 ,s*62!2/ ,)act*ca+t 7 5 ,s*62!2/ s,ec*a!*st 75
,s*62!2/ ,)*+c*,a! - n regim de: 5 s,e).*za)e (+0a* ,e+t) t)ea,ta de s,ec*a!*za)e
,)act*ca+t" 7 5 as2c*e)e 7 5 at2+20 %
T2t2dat- ,2t)*.*t d*s,2z*1**!2) Le/** +)% 899(:;;<- c 02d*=*c)*!e >* c20,!et)*!e !te)*2a)e- 30* e?,)*0
c2+s*010@+t!- 3+ 02d e?,)es >* +eec6*.2c- ,e+t) ,)e!c)a)ea date!2) 0e!e c ca)acte) ,e)s2+a! 3+ .ede)ea
e!*4e))** atestat!* de !*4e) ,)act*c >* acces!* 3+ ,)2=es*a de ,s*62!2/ c d)e,t de !*4e) ,)act*c- ,)ec0 >*
,e+t) 2)*ce ,)e!c)a)e !te)*2a) a acest2)a%
Data-
Se0+t)a-
Se c20,!eteaz !*z*4*!- c 0aAsc!e%
<