Sunteți pe pagina 1din 94

ADHD

Asis. Univ. Iuliana EPARU


Medic specialist Psihiatrie Pediatrica
Clinica de Psihiatrie a Copilului si
Adolescentului
UMF Carol Davila Bucuresti
CE INSEAMNA ADHD?
Attention Deficit / Hyperactivity
Disorder
Nu exist consens privitor la
traducerea corect a sintagmei n
limba romn.
Folosire internaional a abrevierii
ADHD.
Istoric
Heinrich Hoffman,
1844 -
Struwwelpeter
(Slovenly Peter
tradus in engleza
de Mark Twain)
conine i
Povestea lui Filip
Neastmpratul
The Story of Fidgety
Philip
"Let me see if Philip can
Be a little gentleman;
Let me see if he is able
To sit still for once at table."
Thus spoke, in earnest tone,
The father to his son;
And the mother looked very grave
To see Philip so misbehave.
But Philip he did not mind
His father who was so kind.
He wriggled
And giggled,
And then, I declare,
Swung backward and forward
And tilted his chair,
Just like any rocking horse;-
"Philip! I am getting cross!
See the naughty, restless child,
Growing still more rude and wild ,
Till his chair falls over quite.

http://www.fln.vcu.edu/struwwel/philipp_e.html
The Story of Fidgety
Philip
nceputurile
Unstable children (Bourneville, Franta) 1886
Defect of moral controlul (Still, UK) 1902
Minimal brain damage anii 1930
Hyperkinetic Syndrome of Childhood (ICD-9) 1965
Attention Deficit Disorder (DSM-III) 1980
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (DSM-IV) 1987
George Frederick STILL
DEFINITIE
ADHD este o tulburare neurobiologic care
se caracterizeaz printr-un nivel
necorespunztor varstei de dezvoltare de
neatenie (concentrare, distractibilitate),
hiperactivitate i impulsivitate, simptome
care pot s apar n orice combinaie la
coal, acas i n alte situaii sociale
(American Psychiatric Association, 2003).
Simptome cheie
Neatentie
Impulsivitate
Hiperactivitate
Manuale de diagnostic
Criterii de diagnostic
DSM-IV-TR
A. Fie (1) sau (2):
(1) ASE (SAU MAI MULTE) dintre
urmtoarele simptome de NEATENIE au
persistat CEL PUIN 6 LUNI ntr-un
grad care este DEZADAPTATIV I
DISCREPANT n raport cu nivelul de
dezvoltare:

Neatenia:
a) Incapabil adesea de a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori
prin neglijen n efectuarea temelor colare, la serviciu sau n alte
activiti.
(b) Adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau
activitilor de joc.
(c) Adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct.
(d) Adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s-i
termine temele pentru acas, sarcinile casnice ori obligaiile la locul de
munc (nedatorate comportamentului opoziionist sau incapacitii de a
nelege instruciunile).
(e) Adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor.
(f) Adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze n sarcini
care necesit un efort mental susinut (cum ar fi efectuarea temelor n
clas sau acas).
(g) Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti
(de exempli jucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente).
(h) Adesea este uor de distras de stimuli irelevani.
(i) Adesea este uituc referitor la activitile cotidiene
(2) ase (sau mai multe) dintre
urmtoarele simptome de
HIPERACTIVITATE-
IMPULSIVITATE au persistat cel
puin 6 luni ntr-un grad care este
dezadaptativ i n contradicie cu
nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitatea:
a) Adesea se joac cu minile sau cu picioarele sau se
foiete pe loc.
(b) Adesea i las locul n clas sau n alte situaii n
care este de dorit s rmn aezat.
(c) Adesea alearg n jur sau se car excesiv de mult,
n situaii n care acest lucru este inadecvat (la
adolesceni sau la aduli poate fi limitat la sentimentul
subiectiv de nelinite).
(d) Adesea are dificulti n a se juca sau n a se angaja
n activiti distractive n linite.
(e) Adesea este n continu micare sau acioneaz ca
i cum ar fi mpins de un motor.
(f) Adesea vorbete excesiv de mult.
Impulsivitatea:
(g) Adesea trntete rspunsuri
nainte ca ntrebrile s fi fost complet
formulate.
(h) Adesea are dificulti n a-i atepta
rndul.
(i) Adesea ntrerupe sau deranjeaz pe
alii (de exemplu intervine n
conversaiile sau jocurile altora).


B. Unele simptome de inatenie sau de hiperactivitate-impulsivitate
care au cauzat tulburarea erau prezente NAINTE DE VRSTA
DE 7 ANI.
C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent N
DOU SAU MAI MULTE SITUAII (de exemplu la coal sau la
serviciu i acas).
D. Trebuie s fie clar proba DETERIORRII SEMNIFICATIVE
CLINIC n funcionarea social, colar sau profesional.
E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de
dezvoltare pervazive, al schizofreniei ori al altei tulburri
psihotice i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental
(de exemplu de o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de
personalitate).

Tipurile DSM-IV-TR
Tipul combinat (ADHD-C): Ambele criterii A (1) i (2) sunt
ndeplinite pentru ultimele 6 luni (cel puin ase simptome de
neatenie i cel puin ase de hiperactivitate-impulsivitate au
persistat cel puin ase luni).
Tipul predominant cu neatenie (ADHD-I): Criteriul A (1) este
satisfcut, iar A (2) nu, pentru ultimele 6 luni (cel puin ase
simptome de neatenie i cel mult ase de hiperactivitate-
impulsivitate au persistat cel puin ase luni).
Tipul predominant cu hiperactivitate-impulsivitate (ADHD-HI):
Criteriul A (2) este satisfcut, iar A (1) nu, pentru ultimele 6 luni
(cel puin ase simptome de hiperactivitate-impulsivitate i cel
mult ase de neatenie au persistat cel puin ase luni).
Criterii de diagnostic
ICD 10
Similare cu DSM-IV
Diferenta: numarul de criterii
necesare pentru diagnostic 6
criterii de neatentie + 3 criterii de
hiperactivitate + 1 criteriu de
impulsivitate
Tulburari hiperchinetice
Simptomele si efectul
acestora
Simptome Acasa La scoala Afectare
sociala
Imaginea
de sine
Hiperactivi
tate
Interfera cu
programul de
masa si somn
Alearga prin
camera, ii
deranjeaza pe
ceilalti
Intrerupe
jocurile
Se simte
respins
Impulsivita
te
Distructiv Deranjeaza
orele
Nu este
invitat la
evenimentele
sociale
Intra
frecvent in
bucluc
Neatentie
Parintii
considera ca
nu este atent;
temele sunt
un cosmar
Ramane in
urma la
invatatura
Este prt ca
triseaza la
jocuri
Crede ca nu
este suficient
de destept
Evolutia ADHD
NEATENTIE
HIPERACTIVITATE
IMPULSIVITATE
CU VARSTA
Biederman, 2000
Evolutia hiperactivitatii
si impulsivitatii
Se foieste
Nu poate sta asezat
Nu-si asteapta randul
Alearga / se catara excesiv
Pe picior de plecare
Vorbeste prea mult
Tranteste raspunsuri
Ii intrerupe pe ceilalti
Ineficienta la munca
Nu sta asazat in timpul sedintelor
Nu sta la rand
Conduce prea repede
Isi alege meserii foarte active
Nu tolereaza frustrarea
Vorbeste prea mult
Ii intrerupe pe ceilalti
Face comentarii nepotrivite
COPIL ADULT
Adler, 2004, APA, 2000, Biederman, 2007
Evolutia neatentiei
Dificultati in mentinerea atentiei
Nu asculta
Nu duce lucrurile pana la capat
Nu se poate organiza
Pierde lucruri importante
Dificultati in mentinerea atentiei
(lucrari, sedinte, lucru de birou)
Amana la nesfarsit
Incet, ineficient
Proasta organizare a timpului
Dezorganizat
Adler, 2004, APA, 2000, Biederman, 2007
COPIL ADULT
Evolutia problemelor
asociate
Tulburari comportamentale
Esec profesional
Probleme cu imaginea de sine
Accidente
Abuz de substante
Probleme relationale
Esec scolar
Dificultati profesionale
Probleme cu imaginea de sine
Accidente
Abuz de substante

Tulburari comportamentale
Probleme scolare
Dificultati de interactiune sociala
Probleme cu imaginea de sine
Probleme scolare
Dificultati de interactiune sociala
Probleme cu imaginea de sine
Probleme legale
Fumat
Accidente
PRESCOLAR ADULT
TANAR
SCOLAR
ADOLESCENT
Epidemiologie

ADHD este considerat a fi o boal frecvent n populaia
colar, 30-50% din consultaiile pedopsihiatrice din Statele
Unite fiind fcute pentru aceast tulburare (Barkley, 1998,
Lockwood, 2001, Ostrander, 1998). Cu toate acestea, aproximativ
jumtate din cazurile de ADHD rmn neidentificate i
netratate (Meschan Foy, 2005).
American Psychiatric Association (2003) evalueaz
prevalena ADHD la 3-7%, cu variaii ntre 1.7% i 17.8%
(Scotish Intercollegiate Guidelines Network, 2001).
Clinica PCA, Al. Obregia
Bucuresti
Diagnostice 0-6 ani, 2003
5%
6%
8%
9%
16%
22%
25%
9%
Tulb. limbaj
Tulb. emotionale ale copilariei
Intarziere mintala
Tulb. mintale organice/simptomatice
Comitialitate
ADHD
TSA
Alte tulburari
Clinica PCA, Al. Obregia
Bucuresti
T
u
l
b
.

l
i
m
b
a
j
C
o
m
i
t
i
a
l
i
t
a
t
e
A
D
H
D
T
S
A
0-6 ani, evolutie 2002 -2005
2002
2003
2004
2005
Epidemiologie
Prevalenta THDA pe grupe de varsta
0.00%
2.00%
4.00%
6.00%
8.00%
10.00%
12.00%
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Varsta (ani)
P
r
e
v
a
l
e
n
t
a

T
H
D
A
Clinica PCA, Al. Obregia
Bucuresti
0-6 ani
7-11 ani
12-18 ani
ADHD
TSA
25%
7%
4%
15%
8%
2%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Evolutie ADHD si TSA pe grupe de varsta, 2002
Etiologia ADHD

Tulburarea hiperchinetica probabil
nu doar o boala, ci un grup de
tulburari
Etiologie extrem de heterogena
Biederman, 2007
SIMPTOME
PROFIL NEUROPSIHOLOGIC
SUBSTRAT CEREBRAL:
NEUROANATOMIE,
NEUROCHIMIE
FACTORI GENETICI SI DE MEDIU
NEUROANATOMIE, NEUROCHIMIE
FACTORI GENETICI
AGRESIUNI
CEREBRALE
FACTORI DE
MEDIU
A D
H D
Genetica ADHD
Nu exista gena majora responsabila pentru
aparitia ADHD complex de gene
susceptibile care actioneaza asupra
sintezei, metabolismului si efectului asupra
receptorilor si transporterilor
catecolaminelor:
Genele sistemului dopaminergic: DAT1, DRD5,
DRD4
Gene transporter NA
Gena SNAP-25 (controleaza transmiterea
veziculelor sinaptice)
ADHD - afectiune inalt
heritabila
Factorii de mediu
Evenimente pre / perinatale:
Complicatii obstetricale
Expunerea in utero la nicotina, alcool
Injuriile SNC
Traumatisme
Leziuni cortex prefrontal
Mediul familial:
Abilitati parentale scazute
Conflicte familiale
Conditii socio-economice precare
Determina 24% din etiologia ADHD (Faraone,
2007):
Direct
Prin interactiunea cu genele susceptibile

Interactiunea factori de
mediu gene in ADHD
NATURE
76%
NURTURE
24%
EFECTE MICI
CUMULATIVE
STRES CEREBRAL
ADHD
Ipoteza
catecolaminergica
Circuitele cerebrale DA si NA sunt raspunzatoare
de simptomele ADHD Circuitele atentiei
Structurile striatale conduse de agonisti DA sunt
controlate sau modulate de structuri inhibitorii
superioare frontocorticale sensibile la agenti
adrenergici
In ADHD influentele inhibitorii ale activitatii
frontocorticale (predominat NA) se exercita
insuficient asupra structurilor subcorticale
(predominant DA)


Zametkin, 1987
Retele neurale ale
atentiei
Structuri corticale
(predominant NA):
Cortexul frontal
Cortexul parietal

Structuri
subcorticale
(predominant DA):
Girusul cingulat
Sistemul limbic
Amigdala
Hipocampul
Ganglionii bazali
Talamusul
Formatiunea reticulata
Cerebelul

Circuitele DA
Circuitele NA
Profil (fenotip)
neuropsihologic
Expresia comportamentala a unor
disfuncii cerebrale
Pattern de abiliti i deficite la nivel
cognitiv i comportamental asociat unei
tulburri de dezvoltare (Herbert, 2003)
Identificarea unor astfel de fenotipuri
este esenial pentru prognostic, precum i
pentru orientarea interveniei ulterioare la
nivelul profilului atipic respectiv

Benga, 2007
PROFILUL NEUROPSIHOLOGIC
RUSSEL BARKLEY
1997 Psychological Bulletin, 112[1]:65-94
Behavioral Inhibition, Sustained Attention, and
Executive Functions: A Unifying Theory of
ADHD.
Deficitul central in ADHD = slaba inhibitie
comportamentala
Exista 4 functii executive care depind de aceasta
inhibitie pentru a-si indeplini eficient rolul (a tine
comportamentul sub controlul informatiilor
internalizate, permitand actiuni ghidate spre scop
si perseverarea in efectuarea sarcinilor).

Russel Barkley
PROFILUL NEUROPSIHOLOGIC TEORIA
BRONOWSKI asupra unicitatii limbajului uman
(1977)
STIMUL
INHIBITIE
REFLECTIE
Planificare
Testare
Decizia de a raspunde
RASPUNS
INTARZIERE
(DELAY)
1. Prelungirea (memoria de lucru)
2. Separarea afectiva
3. Internalizarea
4. Reconstituirea (analiza, sinteza)
CONSECINTE
INHIBITIA COMPORTAMENTALA
CONTROL MOTOR
FLUENTA
SINTAXA
MEMORIA
DE LUCRU
INTERNALIZAREA
VORBIRII
RECONSTITUIREA
AUTOREGLAREA
EMOTIILOR
SI MOTIVATIILOR
Evaluare
Interviul clinic
Scale:
Specifice: Conners, SNAP-IV
Generale: ASEBA, SDQ
Evaluare neurocognitiva

QbTest
Comorbiditate (MTA Cooperative
Group)
ADHD
TOS
40%
T. Afective
4%
Anxietate
34%
TC 14%
Ticuri
11%
Anxietate

Depresie

Abuz de
substane

TOS

TC

Tulburri de
personalitate

ADHD

COPILRIE

ADOLESCEN

VRSTA ADULT





Scopurile tratamentului
Reducerea simptomelor ADHD
Reducerea simptomelor si problemelor
coexistente
Reducerea afectarii functionale
Cresterea calitatii vietii
Imbunatatirea relatiilor
Reducerea riscului aparitiilor complicatiilor
ulterioare
Imbunatatirea abilitatilor de coping la
copil, familie, scoala
Adaptarea mediului la nevoile pacientului

Interventii multimodale
1. Orientate pe pacient:
Psihoeducatie
Psihofarmacoterapie
Terapie cognitiv comportamentala
2. Orientate spre parinti
Psihoeducatie
Training parental
3. La nivelul scolii
Psihoeducatie
Terapie comportamentala
Psihofarmacoterapia
Prima linie:
Psihostimulantele
Atomoxetina
A doua linie:
Antidepresive
Antagonisti alfa adrenergici


Atomoxetina
(STRATTERA)
Doza de initiere: 0.5 mg/kg/zi pentru minim 7
zile
Doza de intretinere: 1.2 mg/kg/zi, cu evaluare
dupa 4-6 saptamani
Doza zilnica totala evaluata pentru siguranta:
1.8 mg/kg/zi
Disponibila sub urmatoarele forme:
Cutii cu 7 capsule (10 si 18 mg) pentru tratamentul de
initiere
Cutii cu 28 capsule (25, 40 si 60 mg) pentru
tratamentul de intretinere

PSIHOSTIMULANTE

Metilfenidat: Ritalin, Concerta
Dextroamfetamina: Dexedrina
Saruri de dextroamfetamina si
amfetamina: Adderall
CONCERTA metilfenidat
cu eliberare prelungita
CONCERTA
42 mg 12 mg 54 mg
28mg 8 mg 36 mg
14 mg 4 mg 18 mg
Eliberare lenta
pina la 12 ore in
profil ascendent
(78%)
Doza initiala se
elibereaza in 1-2
ore (22%)
CONCERTA
Modi et al. J Clin Pharmacol 2000
Concluzii
ADHD este o tulburare comuna a copilariei, care
afecteaza intre 1-17% din populatia scolara.
Trasaturile centrale sunt reprezenate de
neatentie, impulsivitate si hiperactivitate.
Debutul este precoce, iar tulburarile tind sa
persiste in adolescenta si la varsta adulta.
Cei afectati de ADHD au risc crescut de esec
scolar si profesional, delincventa, abuz de
substante, relatii interpersonale deficitare.
Interventiile terapeutice precoce (multimodale)
sunt esentiale pentru o buna evolutie.