Sunteți pe pagina 1din 6

Neurologie/Boli cardiovasculare Claudicaia intermitent

neurogen
Prof Dr Horaiu D. Boloiu
Denumit i pseudoclaudicaie sau fals claudicaie intermitent, claudicaia intermitent neurogen
(CIN) este forma principal de manifestare a stenozei spinale lombare, care este definit ca
reducerea calibrului canalului rahidian la acest nivel localizat, segmentar sau general
capabil s comprime elementele nervoase, reprezentate de rdcinile nervilor spinali lombari
superiori sau lombari inferiori, sacrai i coccigieni, care alctuiesc coada de cal.
Natura relaiei dintre coninut i conintor n aceast regiune rahidian este diferit de cea care
caracterizeaz segmentul cervical, din cauze anatomice locale. Mduva spinrii se termin la nivelul
L1 sau L2, nct rdcinile nervilor ocup canalul spinal orientndu-se n jos formnd manunchiul
denumit coada de cal. Fiecare pereche se orienteaz lateral la nivelul recesului lateral al canalului
i pe sub pediculul corespunztor, pentru a se angaja n gaura de conjugare.
Ca i consecin a acesteor particulariti regionale, n raport cu manifestrile clinice se pot distinge
dou tipuri de compresiuni:
central, asupra elementelor nervoase din compunerea cozii de cal, care realizeaz
tabloul CIN i
de reces lateral (i foraminal), care evolueaz cu sindroame de mono- sau
poliradiculopatie.
Cele dou ar putea fi considerate ca analoge mielopatiei i respectiv radiculopatiilor compresive de
la nivel cervical.
Etiopatogenie
Scderea calibrului canalului rahidian la nivel lombar este o trstur a vrstelor naintate i este
apreciat la o frecven ntre 1,7-6% la persoane (mai ales brbai) n jur de 65 de ani, pentru a
depi 80% ncepnd cu decada a 7-a de via. Considerat ca o variabil quasiubicuitar,
anomalia este definit ca ngustare atunci cnd nu antreneaz consecine neurologice i ca
stenoz n caz contrar.
Cauzele CIN sunt clasificabile, n relaie cu obiectul acestui volum, n non-degenerative (tabelul 1) i
degenerative, ultimele legate de diferitele forme de manifestare ale spondilartrozei lombare. n raport
cu topografia lezional, acestea pot exercita compresiuni:
centrale: hernii discale mediane, hipertrofia ligamentelor galbene (forme moi),
osteofite, hipertrofia articulaiilor zigapofizare, spondilolistez degenerativ (forme
dure) i
n recesul lateral: hernii discale posterolaterale (i intraforaminale), reducerea spaiului
discal (discopatie).
Tabelul 1 Cauze de claudicaie intermitent neurogen n afara bolii degenerative a coloanei
vertebrale lombare
Categoria Bolile
Congenitale Stenoza idiopatic
Acondroplazii
Scolioz
Boal Morquio
Boala Langdon-Down
________________________________________________________________________Dobndit
e
__________________________________________________________________
Non-inflamatoare Postoperator
Traumatisme
Acromegalie
Osteodistrofie renal
Lipomatoz epidural
Boal Paget
Amiloidoz
__________________________________________________________________
Inflamatoare Spondilit anchilozant
________________________________________________________________________
Caracterul insolit al CIN face oarecum dificil explicarea mecanismului de producere a durerii. Au
fost avansate mai multe ipoteze pentru a explica de ce tabloul clinic este intermitent i lipsete la unii
dintre bolnavii cu stenoz spinal. Teoria neurogen consider c reducerea aportului de lichid
cefalorahidian spre rdcina comprimat ar produce tulburri ale microcirculaiei, care, la rndul lor,
antreneaz acumulare de substane noxigene, leziuni i fibroz, capabile s produc disfuncie
neurogen. Teoria vascular statueaz c staza venoas este elementul generator pentru
simptomele intermitente; venele turgescente de la i ntre nivelurile de ngustate ar comprima
arteriolele, care astfel i-ar pierde capacitatea de a se dilata la efort.
Tablou clinic
CIN este un sindrom tipic episodic, legat de efortul fizic cu memebrele inferioare i de poziia
trunchuilui atunci cnd acesta este executat. Durerea este lombar, fesier i crural, uneori i n
picioare, oacazional unilateral, i reprezint simptomul caracteristic, dar sunt menionate i
echivalene sau asocieri, cum ar fi picioarele grele, slabirea forei musculare i paresteziile. Toate
acestea apar n timpul mersului cu corpul n uoar extensie (ex coborrea scrilor sau a unei
pante) sau dup ortostatism prelungit. Aparent paradoxal, efortul efectuat n condiii de flexie a
trunchiului (ex urcarea unei pante, mersul pe bicilet, impingerea unui crucior) nu are aceleai
consecine. Invers, repausul de cteva minute, ndeosebi poziia aezat cu corpul aplecat inainte,
face ca manifestrile s cedeze.
Relaia CIN cu efortul i repausul, ambele poziionale, se explic prin dou mecanisme corelate:
creterea nevoilor de oxigenare i restrngerea capacitii de aport n condiiile ngustrii canalului
lobar n extensie i restabilirea echilibrului n repaus i flexie. Pe aceste fapte se bazeaz i testul
bicicletei al lui van Gelden, care permite diferenierea CIN de cea arterial. n primul caz, durera nu
apare dac pedalarea se face cu corpul aplecat, n al doilea se manifest indiferent de poziia n
care se face pedalarea. Manevra de provocare Hearon-Pheasant const din inducerea durerii prin
flexia susinut a genunchilor (30 de secunde), cu bolnavul n poziie de decubit ventral i corpul n
hiperextensie (poziie de tampon de birou).
Bolnavii cu compresiune n recesul lateral prezint uneori un sindrom de CIN similar claudicaia
radicular a crui particularitate clinic este c durerea se manaifest ntr-un teritoriu
dermatomeric. Uneori aceasta apare noaptea, n legtur probabil cu poziia corpului n timpul
somnului.
n general, examenul obiectiv al acestor bolnavi este normal, dar natura variat a fenomenelor
compresive realizate la nivel lombar n cadrul stenozei spinale ocazioneaz realizarea mai multor
sindroame neurologice asociate: mono- sau poliradicular (uneori bilateral) i sindromul cozii de cal.
Astfel, se pot asocia tulburri de sensibilitate, hipotrofie muscular, deficit de reflexe i tulburri
sfincteriene. Mersul bolnavilor cu baza de susinere lrgit i proba Romberg pozitiv se datoreaz
afectrii fibrelor proprioceptive posterioare. Adesea, tabloul neurologic este etichetat ca bizar:
fenomene de compresiune poliradicular cu aspect perlat, constante sau intermitente, bilaterale
dar asimetrice (ex topografie nalt la un membru i joas la cellalt), atacuri de pierdere a forei
musculare i cdere etc. Nevoia de a evita durerea determin bolnavii cu stenoz lombar s
adopte posturi caracteristice n mers i aezai, n general cu trunchiul n flexie.
Tabloul clinic este diversificat i de intervenia elementelor sindromului spondilartrozic lombar, care
eventual a creat condiiile instalrii stenozei spinale: lombalgie mecanic, sindromul faetelor,
pseudoradiculalgii etc.
Investigaii complementare
Radiografia convenional poate evidenia modificrile spondilartrozei care a determinat apariia
ngustrii canalului neural (ex osteofitoza, artroza zigapofizar, reducerea spaiului discal,
psudospondilolisteza etc). n plus, metoda permite msurarea diametrelor anteroposterior i
transversal (interpedicular) ale canalului osos lombar pe clieele din profil, respeciv din fa. Prin
aceast metod, diagnosticul este stabilit atunci cnd, de exemplu, diametrul anteroposterior lombar
este sub 12 mm iar distana interpedicular sub 16mm.
Calcularea suprafeei canalului vertebral i a gurilor de conjugare se poate face numai pe seciunile
permise de tomografia computerizat sau rezonana magnetic. Aceasta este considerat redus
semnificativ sub valoarea de 75-100 mm2. Metoda dinti nu surprinde stenozele determinate de
herniile discale, unde este preferat mielografia sau combinarea cu aceasta (mielo-TC), cea de a
doua este examinarea de elecie pentru a surprinde i descrie stenoza la oricare nivel. n rezonan
mangnetic pot fi observate ngroarea ligamentelor galbene, hipertrofia articulaiilor zigapofizare i
chisturile faetare, aspectul de clepsidr a canalului vertebral pe seciunile sagitale sau de trifoi pe
cele transversale (semn de lipomatoz spinal).
Explorarea neurofiziologic este indicat pentru a clarifica unele aspecte ale relaiei clinico-
imagistice n cazuri echivoce i pentru a diferenia radiculoptia de mononeuropatie.
Diagnostic
Recunoaterea stenozei spinale lombare se bazeaz pe date clinice confirmate de examinrile
imagistice, preferabil de rezonana magnetic. n acest sens, este de remarcat c tabloul clinic de
CIN este specific pentru substratul su n proporie de 95%.
n practic, princiapla problem este diferenierea CIN de caludicaia intermitent arterial. n acest
sens sunt utile reperele prezentate n tableul 2 . Diagnosticul diferenial al stenozei spinale aduce n
discuie i coxartroza, trohanterita, neuropatiile periferice (n special neuropatia diabetic).
Tabelul 2 Criterii clinice pentru diferenierea claudicaiei intermitente neurogene (CIN) de
claudicaiua intermitent arterial (CIA)
Criterii (simptome sau semne) Tipul de manifestare
__________________________________________
CIA CIN
Caracterul durerii Cramp Surd, profund
Lombalgie Rar Ocazional
Topografia durerii Distal Proximal i distal
Urcarea n pant Durere Confort
Mersul pe biciclet Durere Confort
Coborrea Indiferent Accentuare
Distana parcurs Fix Variabil
Cedarea durerii Repaus n general Flexie i poziie eznd
Intervalul necesar cedrii Imediat Cu ntrziere
Provocare postural Neobinuit Frecvent
Durere n ortostatism Absent Prezent
Durere la aplecare Absent Calmare
Pulsul arterial Absent Nemodificat
Atrofie muscular Rareori Ocazional
Tulburri trofice Probabile Absente
_______________________________________________________________________
Evoluie
Manifestrile CIN sunt remarcabil de stabile n timp. Dup mai muli ani de evoluie, 70% din cazuri
sunt staionare, 15% se agraveaz i alte 15% par chiar s se amelioreze.
Tratament
Mijloacele non-chirurgicale sunt primele care trebuie ncercate n astfel de cazuri, dar de regul
insuccesle frecvente oblig la alegerea unei soluii chirurgicale. Baza tratamentului conservativ o
reprezint exerciiile fizice i posturarea n timpul activitilor cotidine, ambele executate n flexie (ex
pedalarea pe biciclet, lombostat particularizat), i infiltraiile epidurale anestezice cu sau fr
glucocorticoizi (60% beneficii, cu remanen de pn la 6 luni). Nu exist dovezi pentru eficacitatea
altor miljoace, dei n practic acestea sunt aplicate: antialgice obinuite (medicamente, mijloace
fizicale), miorelaxante, neurostimulare intraspinal (TENS) (creditat cu 25-55% succese),
calcitonin etc.
Scopul tratamentului chirurgical este creterea calitii vieii prin reducerea sau nlturarea
simptomelor. Indicaiile relative sunt formele moderate/severe de claudicaie, rezistente timp de un
an la tratamentul conservativ i care interfereaz activitatea cotidian, deficitul neurologic progresiv
(rareori observat), iar cea absolut extrem de rarele cazuri care evolueaz cu sindrom de coad de
cal. Metodele preferate sunt laminotomia sau laminectomia, uni- sau bilateral, urmat de fuziune
spinal neinstrumentat sau instrumentat sau de laminoplastie. Mai rar se utilizeaz foraminotomia
sau foraminectomia, corpectomia i discectomia.
Bibliografie
De Graf I, Park A, Bierma-Zeinstra S et al, Diagnosis of lumbar spinal stenosis, Spine 2003, 31:
1168-1176
Amundsen T, Weber H, Nordal HJ et al, Lumbar spinal stenosis, Spine 2000, 25: 1424-1435
Kornblum MB, Fischgrund JS, Herkowitz HN et al, Degenerative lumbar spondiliolisthesis with spinal
stenosis, Spine 2004, 29: 726-733
Atlas SJ, Keller LB, Robson D et al, Surgical and nonsurgical treatment of spinal
stenosis, Spine 2000, 25: 556-562
Katz JN, Harris MB, Lumbar spinal stenosis, N Engl J Med 2008, 358: 818-825
Giles LGF, Kaveri MIP, Some osseous and soft tissue causes of human intervertebral canal
(foramen) stenosis, J Rheumatol 17, 1990: 1474-1481

S-ar putea să vă placă și