Leziunile degenerative

ale coloanei vertebrale cu

implicri neurochirurgicale

Cele mai frecvent ntlnite
afeciuni neurochirurgicale ale
coloanei vertebrale


Hernia de disc lombar (HDL)
Hernia de disc cervical (HDC)
Mielopatia spondilotic cervical (MSC)




Hernia de disc cervical
Incidena


Hernia de disc cervical (HDC) ca
inciden ocup locul II dup cea lombar




Radiculopatia cervical
discogen

Radiculopatia cervical apare din cauza
compresiunii radiculului cervical de ctre hernia
de disc intervertebral

Aceast compresiune are efecte mecanice, de
dereglare a microcirculaiei n nerv, i provoac
apariia dereglrilor motorii, sensitive i
vegetative
Clinica Herniei de disc cervicale

Debutul afeciunii este de obicei lent,
manifestndu-se prin cervicalgie sau cervico-
brahialgie, adesea ntrerupt de perioade de
remisiuni
Simptomatologia herniei de disc cervicale se
manifest prin dureri, tulburri motorii i a
reflexelor miotonice, tulburri de sensibilitate i
vegetative.


Video-
Cranio- Cervicoalgie
Dermatoamele cervicale

C5

Dereglri de sensibilitate
C-6
C6

C7

C8

Testul Spurling

Video Spurling test
Testul de abducie a umrului
cu diminuarea durerii



Diagnosticul afeciunilor degenerative ale
coloanei vertebrale


Diagnosticul clinic
Diagnosticul neuroelectrofiziologic
Poteniale evocate motorii
Diagnosticul neuroradiologic
a. Spondilografia
b. Mielografia/epidurografia
c. CT (CT mielo)
d. RMN
Diagnosticul neuroelectrofiziologic
Poteniale evocate motorii
Dagnosticul: Radiculopatie cervical C7, Dex., HD C6-C7.
A.Timp crescut de laten radicular i cortical pe dreapta.
B. Indici normali ai timpilor de laten radicular i cortical pe stnga.


Spondilografia


modificri de curbur

pensarea spaiului intervertebral

discartroz
Mielografia

Mielografia se efectueaz cu substan de
contrast (Omnipaque 240)

Se constat urmtoarele:
stop total i persistent de contrast
stop parial i tranzitor
Computer-mielografia I

Din puct de vedere Computer-mielografic
herniile de disc cervicale au fost clasificate
n 3 tipuri :
1. Centrale au mediale
2. Paracentrale au paramediale
3. Posterolaterale

Computer-mielografia II

Centrale au mediale
Paracentrale au
paramediale
Posterolaterale




n componena tratamentului conservativ
este inclus:
Odihn
analgetice, terapie cu cldur, preparate
pentru ameliorarea microchirculatiei
relaxanti musculari i gimnastic curativ
masaj

Tratamentul conservator
Indicaii pentru operaie
I.Criterii clinice :
Brahialgia persistent
Deficit neurologic n progresie
Deficit neurologic asociat cu dureri
radiculare
II. Criterii electrofiziologice

III. Criterii radiologice
Neurochirurgia herniei de disc
cervicale

Primele 4 cazuri tratate chirurgical
publicate de Mixter, Barr, SUA, 1934

Abordul chirurgical
Cile de abord :

Anterioar

Posterioar
Incizia la abordul anterior cervical

Abordul anterior cervical
Plasarea auto-grefonului osos din
crista iliaca
Disc-ectomia C4-C5 cu fuziune
Cazul Nr.2. S-a obinut o fuziune C4-C5 satisfctoare
5
4
4
5
Spondilograma i RMN n cazul
herniei de disc C5-C6
Implant de titan
(foto i Ro intra op)

Calea pasterioar
MIELOPATIA SPONDILOTIC
CERVICAL (MSC)
Spondiloza cervical este asociat cu
dereglri mielopatice n 5-10% cazuri.
Mielopatia spondilotic cervical este
cea mai grav complicaie a afeciunii
degenerative a coloanei cervicale la
pacienii de vrsta medie au vrstnici.
Generaliti
Predomin brbatii de o vrst aproximativ de
50-60 ani, brbai : femei in raport 4:1
Durata anamnezei - 1-2 ani
Traumatizarea coloanei cervicale (prezent la
60% cazuri)

Patogeneza MSC
Compresiunea local a mduvei spinrii

Ischemia mduvei spinrii, secundar
compresiunii

Microtraumatizarea mduvei spinrii la
micrile din coloana cervical

Particularitile clinice ale
MSC
Paresteziile i hipesteziile n zonele de distribuie
radicular
Atrofie i slbiciune n zonele proximale ale
minii i labei minii
Fasciculaii n muchii extremitilor superioare

Particularitile clinice ale
MSC

Dereglri sensoriale hipoestizice vag definite n
picioare
Pierderea simului de vibraie n picioare
Paraparez spastic inferioar
Hiperreflexia n picioare (90% cazuri)
Dereglri sfincteriene

Testul Lhermitte

Cazul Nr. 67, b-vul S., 57 ani, Evoluia pozitiv a indicilor

TCCM dup operaie.
Pre-Op.
Post-Op.
Prezena osteofitelor posterioare

4
5
Radiologia MSC
ngustarea spaiului intervertebral

Radiologia MSC II


Compresiunea sacului dural C4-C6
5
4
6
Mielografia convenional


Stenoz de canal C6 - D1
Computer-tomografia
Computer - mielografia I
Varianta A - deformare medial
Imaginea axial
normal
Computer - mielografia II
Varianta B - deformare unilateral
Imaginea axial
normal
m
v
L
Computer - mielografia III
Varianta C deformare bilateral
Imaginea axial
normal
1. Semnal hiperintensiv de la
mduva spinrii
V
2. Atrofia medular
sever
Valoarea RMN n cadrul MSC
Istoricul tratamentului
chirurgical al MSC
Victor Horsley a efectuat pentru prima dat
laminectomia cervical n 1892 la un bolnav cu
MSC

Pn n anii 50 ai secolului nostru metoda
chirurgical preferat era utilizat cu ajutorul
abordului posterior

n 1958 chirurgul american Cloward a descris
abordul anterior ctre coloana cervical cu el de a
efectua disc-ectomie intervertebral
Metode alternative de tratament
chirurgical al MSC
Laminectomia decompresiv
Corpectomia cu corporodez cu transplant
osos
Disc-ectomie cu fuziune intercorporal
Laminoplastia Open Door (usa
deschis)




Indicaiile pentru operaie n
cadrul MSC
1. simptoamele clinice (segmentare sau
de tip conductor)

2. Alteraiile electrofiziologice (SEP,MEP)

3. Imaginile radiologice concordante
Fluoroscopia intraoperaional
4
5
Arcoscopul Philips
Corp-ectomie C4, C5 i C6 cu
Osteofitectomia transcorporeal C3-C7
3
7
B-va H., 47 ani, ist. bolii Nr.130258432
Fixat grefonul osos
Drilarea vertebrelor C3-C7
Abord anterior :
Corp-ectomie, C5, C6,
i Osteofitectomia transcorporeal C4-C7
Fixare suplimentar cu plachet de titan
Incizia i abordul n cadrul
abordului posterior
HERNIA DE DISC
LOMBAR Scurt istoric
Hipocrate a descris pentru prima dat scolioza antalgic
n calitate de entitate clinic distinct.

n anul 1543, A. Vesalius este primul anatomist ce
descrie discul intervertebral ca formaiune anatomic de
sinestttoare

La Paris n 1841, Valleix susine c primele date
consemnate n literatura medical asupra suferinei
sciatice
Istoric
n anul 1909, este cunoscut cazul pe care H.
Oppenheim 1-a ncredinat spre a fi operat de F.
Krause, un condrom lombar intrarahidian inferior
care a evoluat cu un sindrom al cozii de cal

Acest caz se consider a fi prima hernie de disc
operat, deoarece, ulterior, s-a demonstrat c
leziunea era esut discal herniat
Istoric
Toate aceste eforturi concentrate ale gndirii
medicale ealonate timp de patru decenii au
fost ncoronate de raportul lui Mixter i Barr
din 29 septembrie 1934 care demonstreaz i
impun noiunea de hernie a discului
intervertebral.
Repartizarea pe sexe
Numarul total 252 pacienti

54%
46%
barbati
femei
Etiologia

72
28
15
117
0
20
40
60
80
100
120
140
Supraefort
fizic
Traumatism Failed back Nu poate fi
concretizat?
Num?rul
pacien?ilor ?i
procentul
31%
12%
6,5%
50,5%
Vrsta

1
18
82
74
45
12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani > 60 ani
Nivelul

0
2
6
81
84
59
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
L1 - L2 L2- L3 L3 - L4 L4 - L5 L5 - S1 2 ?i mai
multe nivele
Manifestari clinice ale HDL

Dureri in picior (din cauza iritarii
radiculului respectiv, mai ales la stranut,
tusa)
Parestezii in zona de disributie radiculara
Scolioza
Semnul Lasegue 60 grade
Deficit neurologic (slabiciuni si hipotrofii)
Clinica HDL

99
109
21
3
48
24
0
20
40
60
80
100
120
sciatica
dreapta
sciatica
bilateral?
pareza
Scolioz i poziie antalgic

Diagnostic radiologic
Radiografia simpl de coloan lombar (fa i
profil)
CT i CT mielografia
R.M.N.
Mielografia lombar
CT

Pacientul S., 48 ani
HDL L4 - L5 paramedian foraminal stnga
RMN lombar n caz de hernie de
disc L5-S1

Gradele de herniere a discului

Prolruzia discal n acest stadiu are loc diminuarea
capacitii funcionale a nucleului determinnd
micorarea spaiuluii intervertebral cu bombarea
inelului fibros pe faa anterioar a canalului rahidian

Hernia de disc rupt; esutul discal degenerat n
totalitate; fragmente de nucleu pulpos, lamele de inel
fibros. mai rar fragmente de plci cartilaginoase se
gsesc libere n canalul rahidian

Hernia de disc liber: esutul discal degenerat rupt n
interiorul canalului rahidian nu mai menine nici o
legtur cu discul de origine, "este liber n canal

Poteniale evocate motorii

Pacientul L., 51 ani
HDL L5 - S1 paramedian
Tratamentul chirurgical

Indicaiile urgene:

1. asocierea cu un sindrom de compresiune coad
de cal

2. Radiculopatia cu deficit motor
(deficit motor major i recent instalat - sub 72
ore)

3. Radiculopatia hiperalgic, permanent


Tratamentul chirurgical
Indicaiile
Planice:

a) Radiculopatia rezistent la tratamentul
medical corect
b) Radiculopatia multirecidivanta.
Tipurile de operaii
Foraminotomie (laminotomie)
Hemilaminectomie
Laminectomie
Combinate

Poziionarea pacientului


Fluoroscopia intraoperatorie
Foraminotomie (laminotomie)
Aceast tehnic conceptual vine s
materializeze ideea importanei respectrii
integritii planurilor anatomice, iar n practic
prin numrul de recidive si sechele
postoperatorii dezavantajele unui abord osos
limitat
Abordul interlaminar din punct de vedere
tehnic are indicaii strnse, utilizarea lui fiind
condiionat de factori anatomici i tehnici de
dotare.
Foraminotomia (laminotomia)
Foraminomia (laminotomia)

Video laminotomie
Hemilaminectomia
Hemilaminectomia presupune rezecia
planului osos al unei hemilame.
Este indicat la pacienii cu un canal
vertebral normal conformat i n care
esutul discal herniaz sub una din
formele obinuite.

Tipurile de operaii
hemilaminectomia (schema)

Hemilaminectomia

Hemilaminectomia

Hemilaminectomia

Hemilaminectomia

Fragmentele discale herniate
Discul herniat se evideniaz sub forma a 1-2 sau mai multe
fragmente fibroase de dimensiuni si de consisten diferite, n
componena crora intr una sau mai multe componente ale discului
Alteori, esutul discal degenerat herniaz sub forma unei mase
compacte uniforme
Laminectomia
Laminectomia este o intervenie ampl ce permite
abordul cel mai larg asupra spaiului intervertebral,
sacului duro-radicular cu coninutul su i asupra
feei posterioare a corpului vertebral bilateral.

Calea de abord spre discul intervertebral
presupune rezecia lamelor vertebrale cu apofiza
spinoas i a apofizelor articulare adiacente.
Laminectomia lombar
(schem)

Schema laminectomiei

Video
Etapele disc-ectomiei
(Flav-ectomie)
Video
Tehnica ablaiei herniei lombare
Video
Tehnica ablaiei herniei lombare
Video
Hernie de disc lombar gigant
Video - HDL gigant

Evoluia postoperatorie

Majoritatea pacienilor se mobilizeaz ctre sfritul
primei zile a operaiei sau n primele 24 ore.
Durerea postoperatorie este minim i se amelioreaz
cu antalgicele obinuite.
Majoritatea pacienilor se externeaz n a 4-a sau a 5-a zi
postoperator. Intensitatea redus a durerilor postope-
ratorii, mobilizarea precoce, cicatricea postoperatorie
mic reprezint elemente ce influeneaz favorabil
psihicul pacienilor.
Disc-ectomia lombar
percutan


Discectomia lombar percutan face parte din
tehnicile video-chirurgicale" i const n
decompresiunea spaiului intervertebral discal
lombar prin ndeprtarea nucleului pulpos si
ablaia fragmentului discal ce proemin posterior
prin inelul fibros, sub control endoscopic
Disc-ectomia lombar percutan
Disc-ectomia lombar percutan este
indicat ca tratament n hernia de disc
lombar, fr ruptura ligamentului comun
vertebral posterior, diagnosticat clinic,
rebel la tratamentul conservator care a
impus o spitalizare de minim 15 zile sau un
tratament ambulator efectuat timp de cel
puin 3 luni

PELD
PELD