4.

Echilibrul
Echilibrul corporal este definit ca functia care permite fiintei umane sa aiba constiinta de
pozitia corpului sau in spatiu si sa o controleze.
Echilibrul este un proces complex prin care se realizeaz meninerea centrului de greutate
(Cg) a corpului deasupra poligonului de susinere ntr-un anumit context senzitio-senzorial.
!ermenii balans" (n literatura anglo-saxon) "i echilibru" sunt adesea folosii ca fiind
sinonimi. #alansul poate fi considerat a fi procesul prin care echilibrul corpului este controlat ntr-un
anumit scop ($reighbaum% #arthles% &'()). #alansul este de asemenea definit ca abilitatea de a
controla masa corporal sau centrul de greutate raportate la baza de spri*in.
Echilibrul corporal este a"adar procesul complex ce intereseaz recepia "i organizarea
imputului senzorial ca "i programul "i execuia micrilor, elemente ce asigur postura dreapt
adic meninerea permanent a centrului de greutate n interiorul bazei de susinere. Cu alte cuinte
echilibrul este abilitatea de a menine sau a mobiliza corpul tar a cdea.
+izica define"te starea de echilibru a unui corp atunci c,nd "suma tuturor forelor care
acioneaz asupra lui este zero". - nu se confunda "echilibrul" unui corp cu "stabilitatea" acelui
corp. .n sistem este stabil doar c,nd perturb,ndu-i echilibrul% el se rentoarce la poziia de echilibru
fr s cad.
Stabilitatea este abilitatea organismului de a-"i menine echilibrul fr s cad n momentul
c,nd acesta a fost perturbat. -cest proces complex necesit recepionarea impulsurilor senzitio-
senzoriale% organizarea lor% planificarea "i execuia mi"crilor.
-lturi de coordonare "i control% echilibrul face parte din procesul larg neuro-/inetic denumit
0control motor1 care poate fi definit ca 0abilitatea de a realiza a*ustri posturale dinamice "i a regla
mi"crile corpului "i membrelor1.
+r a fi sinonimi ace"ti 2 termeni (figura &) au interferene largi "i teritorii propri de aciune% ei
exprim modalitatea n care eta*ele neroase superioare comand "i monitorizeaz mi"carea "i n acela"i
timp cum mediul extern prin intermediul periferiei influeneaz deciziile eta*elor superioare.
Figura 1. - nterferena celor ! noiuni care "efinesc micarea
3n prezentarea aspectelor complexe legate de echilibru "i optimizarea reeducrii acestuia se
impune definirea nu numai a acestor termeni c,t "i a componentelor ce se afl n str,ns corelaie "i
interdependen cu acest proces larg neuro-/inetic.
Controlul motor - 0abilitatea de a realiza a*ustri posturale dinamice "i mi"carea direct% a
corpului "i segmentelor acestuia% implicat n actiiti cu scop.
Controlul motor rezult prin aciunea colaborat a sistemelor complexe neurologice (cortex
cerebral% ganglioni bazali% cerebel). El reprezint de fapt controlul cortexului cerebral asupra
actiitii motrice oluntare (con"tiente). 4i"crilor automate% care practic nu sunt con"tientizate (ex.
mi"crile respiratorii% mersul% etc.) reprezint de fapt rezultatul celui mai elaborat control motor.
Controlul motor cere concentrare% moti pentru care nu putem monitoriza concomitent dec,t
puine mi"cri.
Controlul motor exprim modalitate n care eta*ele neroase supramedulare comand "i
monitorizeaz mi"carea "i n acela"i timp cum mediul extern prin intermediul periferiei influeneaz
deciziile eta*elor superioare.
Componentele necesare controlului motor5
6 tonus muscular normal7
6 tonus postural normal7
6 mecanisme posturale normale7
6 mi"cri selectie7
6 echilibru7
6 coordonare.
#ontrolul muscular reprezint 0capacitatea de a actia oluntar o unitate motorie
(complexul neuron - axon - totalitatea fibrelor neroase la care a*ung terminaiile axonului respecti)
corespunztoare unui segment muscular% fr a actia ali mu"chi1.
8
!. 9benghe (:;;:) referindu-se la noiune de control muscular susine c acesta reprezint
0abilitatea de a actia un grup limitat de uniti motorii ale unui singur mu"chi fr a fi actiai "i ali
mu"chi1% controlul neimplic,nd ns capacitatea de inhibiie pentru ceilali mu"chi ecini% acest
proces fc,nd parte din coordonare. Controlul implic participarea con"tientei% a unei atenii continue
"i a unui ghid intenional de actiitate.
#ontrolul neuromuscular reprezint actiitatea con"tient a unui mu"chi indiidual sau
iniierea con"tient a unei engrame reprogramate. El implic narea pacientului s-"i controleze
fiecare mu"chi indiidual "i s con"tientizeze mi"crile.
Coordonarea, ntr-o definiie mai larg% explicati% este procesul ce rezult din actiarea
unor scheme de contracii ale mai multor mu"chi cu fore% combinri "i secene apropiate "i cu
inhibiii simultane ale tuturor celorlali mu"chi n scopul de a realiza aciunea dorit.
Coordonarea presupune o corect contracie a mu"chilor agoni"ti nsoit simultan de relaxarea
antagoni"tilor "i contracia sinergi"tilor "i stabilizatorilor. Este sub controlul cerebelului "i fixat
ntr-o engram n sistemul extrapiramidal printr-un antrenament susinut.
Engrama - organizarea neurologic a unei scheme<pattern programat de actiitate
muscular. Engrama se desf"oar fr con"tient% doar rezultatul este perceput. =dat ce o
engram a fost realizat% de fiecare dat% dac este excitat produce n mod automat acela"i
pattern. Engramele pot a*unge la perfeciune numai prin repetiii ale unor pattern-uri corecte.
C,tea pattern-uri de actiitate multimuscular sunt automatizate% astfel nc,t mu"chii nu pot
aciona indiidualizat% "i chiar neexist,nd control oluntar% actiitatea este performat.
>ezoltarea pattern-urilor automate multimusculare este dependent de dezoltarea engramelor
la nielul sistemului extrapiramidal.
Centrul "e greutate (Cg) este un punct imaginar n spaiu% calculat biomecanic% n care
suma total a forelor care acioneaz asupra organismului este zero. ?a o persoan normal% n
ortostatism "i n repaus% el este situat puin naintea coloanei sacrate% n dreptul ertebrei 9:.
=dat cu mi"crile corpului "i<sau segmentelor sale% poziia centrului de greutate se a modifica
obligatoriu.
>in punct de edere biomecanic "centrul "e greutate al corpului", diferit de centrul
corpului% este punctul de echilibru al corpului fa de care toate particulele corpului sunt egal
distribuite. -supra acestuia acioneaz fora graitaional prin linii de for erticale. 4urra@ "i
colab.% (&'8)) susin c Cg este centrul masei corporale care se modific n poziii "i mi"cri ale
segmentelor corpului.
#entrul "e greutate este definit de C. #aciu (&'88) 0punctul masei corpului asupra cruia
acioneaz rezultanta liniilor forelor graitaionale1.
Centrul "e presiune este definit ca punctul inferior de pe perpendiculara care coboar din
centrul de greutate pe sol. Este obiectiarea n planul solului a centrului de greutate.
$aza "e sprijin este suprafaa corpului care suport presiunea ca urmare a greutii corpului7 n
ortostatism este suprafaa plantelor% n a"ezat este suprafaa feselor "i coapselor.
Poligonul de susinere este descris de contururile segmentelor care formeaz baza de
spri*in. >eci este o suprafa geometric foarte ariabil% delimitat fie de marginile exterioare% fie de
punctele prin care segmentele corpului iau contact cu solul.
Limita de stabilitate este cea mai mare distan ntr-o anumit direcie peste care organismul
se poate apleca fr a-"i pierde echilibrul "i fr a apela la strategia pa"ilor% m,inilor sau fr a
cdea. n interiorul limitelor de stabilitate organismul "i poate controla Cg deasupra bazei de spri*in.
?imita de stabilitate se ntinde spre periferia poligonului de susinere% moment n care se poate
recpta echilibrul sau acesta s fie pierdut "i s se produc cderea. >ep"irea limitelor de stabilitate
determin una (sau toate) din urmtoarele aciuni5 indiidul face c,ia pa"i% se spri*in cu m,inile de
un corp stabil sau cade.
%ecanismul reflex postural normal- nielul de abilitate al controlului motor ce cuprinde )
componente eseniale5
6 tonus postural normal7
6 scheme de mi"care "i reflexe primitie integrate7
6 reacii de rectitudine7
6 reacii de echilibru7
6 reacii de extensie protectie (read@ to *ump).
Facilitare motorie - cre"terea capaciti de a iniia mi"carea prin cre"terea actiitii
neuronale "i modificarea potenialului sinaptic.
Activarea - producerea rspunsului motor "i atingerea unui prag critic de descrcare
neuronal.
Inhibarea - scderea capacitii de a iniia un rspuns motor prin modificarea potenialului
sinaptic (dac pragul sinaptic este ridicat este mai dificil descrcarea neuronal "i iniierea mi"crii).
Reaciile de echilibru - 0rspunsuri automate care seresc meninerii sau rec,"tigrii
echilibrului n timpul realizrii unei posturi sau mi"cri1.
-ceste reacii pot fi controlate sau modificate oluntar n funcie de necesitile funcionale.
Ele se declan"eaz% n momentul n care echilibrul este pierdut% cu scopul menineri Cg n interiorul
bazei de spri*in. 9unt programate n cortexul cerebral "i sunt reprezentate de reflexele din poziia
de decubit entral% decubit dorsal% a"ezat% patrupedie% ortostatism.
Reacia de rectitudine - rspuns inoluntar de mi"care la un stimul% ce sere"te meninerii
aliniamentului normal al capului "i corpului n spaiu.
Aeaciile de rectitudine pot domina comportamentul motor iar uneori pot fi n detrimentul
mi"crii normale ca reflexe dominante tonice. -ceste reacii odat integrate asigur meninerea unei
posturi erticale "i dezoltarea con"tientizrii diferitelor poziii ale corpului n raport cu mediul
ncon*urtor. 9e formeaz n mezencefal "i sunt reprezentate de reaciile optice de rectitudine%
labirintice de rectitudine% ale capului "i corpului% etc.
Aeaciile de echilibru "i cele proprioceptie sunt rspunsuri ce apar n urma unor
schimbri minime n poziia corpului "i sunt necesare pentru a menine Cg n interiorul bazei de
spri*in. Aeaciile proprioceptie sunt de asemenea rspunsuri posturale cauzate de ntinderea
fusului muscular% modificrii tensiunii musculare sau schimbrii presiunilor<compresiunea de la
niel articular. Aeaciile de echilibru sunt rspunsuri ce apar la modificri n mecanismul
estibular. C,nd Cg iese n afara suprafeei de spri*in se declan"eaz reaciile de extensie
protecti cu scopul prote*rii corpului la cdere sau a nt,rzia cderea. >oar atunci c,nd aceste
trei reacii sunt dezoltate "i normal prezente% o postur poate fi considerat funcional.
Bhez (&''&) descrie ceea ce el nume"te 0o familie de adaptri1% necesar meninerii unei
posturi sau mi"crii. -ceste adaptri au trei scopuri5
- s susin capul "i corpul mpotria graitaiei "i a altor fore externe7
- s menin centrul de greutate al corpului (CBC) aliniat "i n echilibru fa de baza de
spr*in s stabilizeze pri ale corpului n timp ce alte pri se mi"c.
Coiunea de echilibru corporal include ali doi termini5 echilibru stabil "i echilibru
instabil. .n corp se afl n echilibru stabil atunci c,nd Cg se afl sub baza de spri*in% at,t Cg
situat sub punctual de spri*in c,t "i acesta se afl pe aceea"i linie ertical. .n corp se afl n
echilibru instabil c,nd Cg "i punctul de spri*in se afl pe aceea"i ertical% dar Cg este deasupra
punctului de spri*in (4. 3frim% &'(D).
3n ortostatism suntem n echilibru at,ta timp c,t ectorul greutii corpului cade n
interiorul suprafeei de spri*in "i suntem stabili at,ta timp c,t sistemul musculo-scheletal se
poate acomoda cu perturbrile de echilibru "i readuce corpul n poziia de echilibru.
-stfel c din punct de edere biomecanic n poziia ortostatic% n a"ezat% n patrupedie%
organismul se afl n echilibru instabil.
4. Epuran (:;;:) define"te echilibrul ca 1aptitudinea omului de a menine% ntr-o poziie
controlat% cu a*utorul mi"crilor compensatorii% corpul propriu sau un alt corp sau obiect% ntr-o
poziie stabil1.
?.E. 4atee (&'(;) definea echilibrul ca "i 0capacitatea de a menine o poziie stabil a
corpului1. -cela"i autor face distincie ntre echilibrul static, adic echilibrul n poziii statice i
echilibrul "inamic, adic echilibrul n mi"care. ?a meninerea unei poziii sau a alteia% corpul omenesc
nu rm,ne absolut imobil% ci se mi"c tot timpul.
Echilibrul sau balansul este definit ca Fabilitatea de a menine sau a mobiliza corpul fr a
cdea. Echilibrul uman mai este definit ca rezultatul unei succesiuni ascendente de dezechilibre
controlate prin musculatura tonic. Eostura nu se poate consera dec,t global% corpul uman fiind
Farticulat solid% ca o stiuire de segmente n care fiecare component este n echilibru cu cel
subiacent% meninerea echilibrului fiecrui segment fiind dependent de meninerea celui
subiacent. Controlul postural% posibilitatea de a menine un ortostatism static (echilibru static)
sau dinamic (echilibru dinamic) sunt perturbate la pacientul hemiplegic. Controlul postural este
dependent de inputurile periferice (somatosenzitie periferice G inclusi cele de la nielul
receptorilor musculari "i articulari% izuale% estibulare)% care or fi percepute "i prelucrate
(comparate% selectate "i combinate) central pentru a determina poziia corpului. Hn funcie de
recepia periferic "i percepia central% cu participarea sistemului neros central se a dezolta
planul motor% fiind aleas mi"carea% prin selectarea "i a*ustarea schemelor de contracie
muscular (mu"chii gleznelor% coapselor% trunchiului "i g,tului). !oate actiitile care necesit
balansuri dinamice (ntinderi% ridicri% nclinri etc.) presupun abiliti crescute de meninere a
echilibrului postural.
4ersul reprezint actiitatea comun care este condiionat de normalitatea5
mobilitii G rezult din coordonara actiitii musculare% a graitii "i inseriei
ssitemelor de p,rghii%
controlului motor G controlul muscular% coordonare% echilibrul "i stabilitatea7 acestea
din urm sunt eseniale% cu necesitatea susinerii lor n accelerare% deccelerare "i
oscilaie.
Element fundamental al mersului - pasul este caracterizat prin lungime% lrgime% unghi%
caden "i itez de mers. Easul reprezint distana care separ dou spri*iniri ale aceluia"i picior
pe sol% corespunz,nd fazei oscilante% dup ?itre sau corespunde mi"crii efectuate ntre dou
poziii identice ale corpului% dup 4are@.
Ciclul de mers reprezint actiitatea unui singur membru inferior% de la contactul solului
cu talonul p,n la urmtorul contact. Hn cursul ciclului de mers% aciunile musculare sunt
complexe (tabel nr. 2). 9e descompune n mai multe secene% dou perioade G de spri*in "i de
oscilaie% "i patru timpi% definii n funcie de autor. >up >ucroIuet% cei patru timpi ai mersului%
lu,ndu-se n considerare unul din membrele inferioare% sunt5 dublul spri*in posterior (de elan)%
perioada oscilant% dublul spri*in anterior (de recepie) "i spri*inul unilateral. >up 4are@% cei
patru timpi sunt5 primul dublu spri*in (atacul solului cu talonul "i erticalizarea gambei)% primul
spri*in unilateral (semipasul posterior% trecerea erticalei% semipasul anterior% decolarea talonului
de pe sol)% al doilea dublu spri*in% al doilea spri*in unilateral.
9ecenele mersului sunt5 atacul cu talonul% pziia medie% desprinderea "i balansul.
Ee l,ng aciunea musculaturii membrelor inferioare% n studiul mersului trebuie luate n
considerae "i aciunile mu"chilor de la nielul trunchiului "i membrelor superioare (balansul
acestora n timpul mersului). !runchiul are o mi"care de torsiune "i de nclinare lateral n mers.
Aotaia la nielul trunchiului este cunoscut ca pasul rahidian iar rotaia bazinului ca pasul
pelin.
ehnici pentru reeducarea echilibrului! controlul centrului de greutate
Aeaciile care constituie practic aceste exerciii pentru controlul centrului de greutate apar
"i se dezolt din copilrie% sub forma Freaciilor de echilibru% care interin prompt n orice
mpre*urare n care centrul de greutate este deplasat. FAeaciile de echilibru odat aprute
persit tot restul ieii% sub forma engramelor corticale% interenia lor% c,nd este necesar%
determin,nd mi"cri opuse compensatorii ale capului% trunchiului% membrelor pentru refacerea
stabilitii. 9unt descrise n /inetologie urmtoarele Freacii de echilibru5
echilibrul din "ez,nd G pacientul este poziionat n "ez,nd (alungit apoi scurtat% pe pat%
apoi pe scaun rotator% pe o minge% cu plantele pe sol)% antebraele sau m,inile put,nd
fi spri*inite pentru a mri suprafaa de spri*in7 se solicit pacientului s execute
mi"cri antero-posterioare (axul de mi"care trece prin cele dou articulaii coxo-
femurale)7 bascularea anterioar a pelisului cu aplecarea anterioar a trunchiului
pregte"te pacientul pentru transferul n ortostatism7 tot din aceast poziie i se a
solicita apoi pacientului balansul latero-lateral% n *urul unui ax median% ceea ce
pregte"te transferul din "ez,nd n decubit7exerciiile trebuie s respecte regula
progresiei% adic se a porni de la un maxim de spri*in% apoi se ridic un picior%
ambele% o m,n "i ambele picioare% ncruci"ri ale membrelor inferioare% Fmbr,nciri
"i executarea dieritelor actiiti din cadrul celor uzuale zilnice (->? Gurilor J
actiities of dail@ liing)7
echilibrul la transferul din "ez,nd n ortostatism G pacientul trebuie s-"i transfere
centrul de greutate deasupra suprafeei de srpi*in% care trece de pe "ezut n picioare7
datorit ncrcrii inegale a membrelor inferioare% trecerea nu este simetric% centrul
de greutate nu mai rm,ne l,ng linia median% cum ar fi normal dac trecerea ar fi
perfect simetric7 pentru refacerea acestei simetrii se a antrena membrul afectat% cel
sntos fiind poziionat puin n fa celuilat la ridicarea de pe suprafaa de spri*in7
aceast poziionare a determina solicitarea crescut a membrului inferior afectat7
progresia exerciiului a consta n excluderea participrii membrelor superioare
precum "i prin mrirea itezei de ridicare n ortostatism7
echilibrul din ortostatism G suprafaa de spri*in este reprezentat de suprafaa
poligonului format de picioarele pacientului7 pstrarea centrului de greutate n acest
poligon se bazeaz pe strategiile gleznelor "i "oldurilor7 antrenarea este fundamentat
pe mic"oraea poligonului de spi*in% scoaterea membrelor superioare n afara acestuia%
iniierea unor balansri cu amplitudine cresc,nd% cu reenire% pe picioare% mi"cri de
flexie-extensie ale membrelor inferioare n lan cinematic nchis% acela"i tip de
exerciii din sri*in unipodal (dac o permite starea pacientului)% spri*in pe o platform
mobil sau pe o minge7
echilibrul n mers - se iniiaz "i se desf"oar concomitent cu exerciiile de mers%
pacientul a,nd destule dificulti p,n la reluarea unui mers c,t mai aproape de cel
fiziologic7 antrenarea echilibrului la mers se face iniial prin folosirea c,r*ei sau
bastonului% care mresc suprafaa de spri*in "i u"ureaz mult mersul7 ulterior se a
mic"ora suprafaa de mers% c,nd pacientul reu"e"te s mearg fr spri*in% prin
exerciii ariate de mers (mers pe ,rfuri% pe clc,ie% pe marginea intern% mersul n
tandem% mersul cu pa"i ncruci"ai)% pe diferite suprafee de spri*in% mai ales pe coor
rulant (se poate realiza astfel cre"terea monitorizat a itezei de mers)% precum "i
mersul cu schimbri de ritm.
!ot n programul /inetic pentru recuperarea echilibrului la pacientul
hemiplegic<hemiparetic sunt folosite strategiile Fdinamice de meninere a echilibrului G reacii
automate de redresare% care au secenialitate de derulare n raport cu intensitatea stimulului
generator al dezechilibrului. -ceste strategii sunt5
strategia gleznelor%
strategia "oldurilor%
strategia suspensiei%
strategia pa"ilor.
4i"crile posturale oliionale sunt posibil de integrat n programul /inetic de recuperare
al echilibrului la pacienii luai n studiu. FAuperile con"tiente de echilibru sunt utilizate pentru
perfecionarea reflexelor de redresare% dup iniierea recuperrii echilibrului.Aspunsurile
corectoare ale subiectului sunt anticipate con"tient.