ASKEP MATERNITAS

I. PERSALINAN NORMAL
a. Kala I dan II
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Interensi
1 Kesiapan !ening"at"an
proses "e#a!ilan
$!ela#ir"an %er#u%ungan
dengan persalinan ditandai
dengan !engguna"an
te"ni" rela"sasi &ang
sesuai untu" "ala
persalinan' !engguna"an
siste! du"ungan se(ara
tepat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
3 x 30 menit, diharapkan klien mampu
mempersiapkan diri dalam proses persalinan
dengan kriteria hasil:
NOC :
)etal status * intrapartu!
1. DJJ normal 1!0"1#0 $pm%
!. &osisi 'anin normal
3. (agian 'anin )ang mun*ul diawal
'alan lahir
+. Jumlah *airan amnion
Knowledge * La%or + delier&
1. Strategi mengontrol n)eri
!. ,ehnik mengatur pola na-as,
relaksasi dan posisi )ang e-ekti-
3. ,ehnik mengedan )ang e-ekti-
+. &engeluaran $a)i
Maternal Status * Intrapartu!
1. .rekuensi kontraksi uterus
!. ,ekanan darah dalam rentang normal
3. &erdarahan /agina
N0C :
Intrapartal (are
1. 1i$atkan partisipasi keluarga dalam persalinan
!. 1akukan pemeriksaaan leopold untuk menentukan posisi $a)i
3. 1akukan pemeriksaaan /aginal 'ika diperlukan
+. 2onitor ,,3 selama kontraksi sesuai protokol atau diperlukan
4. 5uskultasi DJJ setiap 30"#0 menit pada awal kontraksi, setiap 14"
30 menit selama kontraksi akti- dan setiap 4"10 menit pada kala !
untuk mengurangi risiko
#. 5uskultasi DJJ diantara kontraksi
6. 2onitor DJJ selama dan setelah kontraksi
7. ,erapkan elektronik -etal monitor 'ika diperlukan
8. 1aporkan peru$ahan a$normal DJJ kepada pelaksana persalinan
10. &alpasi kontraksi
11. 2endorong am$ulasi selama awal persalinan
1!. 2onitor le/el n)eri selama masa persalinan
13. (erikan posisi )ang n)aman untuk i$u
1+. 5'arkan teknik $ernapas, relaksasi, dan /isualisasi
5'arkan metode alternati- untuk mengurangi n)eri pi'atan
sederhana, aroma terapi, hipnosis, dan ,9NS%
14. Jelaskan kepada pasien untuk mengosongkan $lader setiap ! 'am
1#. Dokumentasikan karakteristik *airan, DJJ dan pola kontraksi
setelah ruptur mem$rane
,#ild%irt# preparation
1. &ersiapkan pasien untuk proses persalinan.
!. 0n-ormasikan pasien mengenai pilihan tindakan )ang diperlukan
selama persalinan misaln)a episiotomi.
3. 5'arkan pendamping untuk mem$erikan ken)amanan pada i$u saat
melahirkan teknik massage dan posisi i$u )g $enar%
-irt#ing
1. Sediakan panduan antisipasi untuk melahirkan
!. 1akukan pemeriksaan /agina untuk memperkirakan posisi $a)i
3. &ertahankan ken)amanan dan pri/asi pasien pada lingkungan )ang
tenang selama proses melahirkan
+. (im$ing pasien untuk memposisikan diri untuk melahirkan
4. 0n-ormasikan pada pasien tentang ke$utuhan untuk dilakukan
episiotom)
#. 0nstruksikan pasien untuk $ernapas dangkal saat melahirkan $agian
kepala
6. Sediakan in-ormasi tentang kondisi dan penampilan $a)i
7. Dokumentasikan kelahiran
(. Kala III
1 Resi"o Perdara#an
%er#u%ungan dengan
trau!a persalinan' post
partu!
Setelah di$erikan asuhan keperawatan selama
3x30 menit, perawat dapat meminimalkan
resiko )ang ter'adi dengan kriteria hasil:
NOC :
Maternal status* Intrapartu!
1. :oping ketidakn)aman kelahiran
!. 2enggunakan teknik untuk -asilitas
persalinan
3. .rekuensi, durasi, intensitas kontraksi
uterus
+. ,anda"tanda /ital $erada dalam $atas
normal
,D: 100 ; 1!0 mm <g
Nadi: #0"100x=menit
>>: 1+ ; !4 x=mnt
Suhu: 3# " 36
0
C
4. N)eri dengan kontraksi $erkurang
#. :lien tidak mengalami episode
perdarahan
N0C :
.ital Sign Monitoring
-leeding Redu(tion * Post Partu! /terus
1. 2onitor tanda"tanda /ital i$u
!. 2onitor tanda"tanda perdarahan
3. 5n'urkan klien untuk mem$atasi pergerakan
+. 2onitor pemeriksaan la$oratorium <$ dan <t%
4. &antau keadaan i$u
#. :ola$orasi pem$erian antihemoragik dan trans-usi 'ika perlu
6. 5n'urkan i$u untuk melapor 'ika merasa keluar darah $an)ak
7. 5'arkan tanda"tanda perdarahan pada i$u dan keluargan)a
8. :ontrol perdarahan per/aginam
10. O$ser/asi karakteristik lokea warna, $ekuan, dan 'umlah%
! Resi"o in0e"si
%er#u%ungan dengan
prosedur inasi0
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x30 menit pasien tidak mengalami in-eksi
dengan kriteria hasil:
NOC :
I!!une Status
Ris" (ontrol
1. Jumlah leukosit dalam $atas normal
!. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria
dalam $atas normal
3. (e$as dari tanda"tanda in-eksi tidak ter'adi
demam, *airan amniotik 'ernih, tidak
$erwarna dan tidak $er$au
+. 2enun'ukkan kemampuan untuk men*egah
tim$uln)a in-eksi
N0C :
In0e(tion (ontrol
1. (ersihkan lingkungan se$elum dan setelah penggunaan
!. Cu*i tangan setiap se$elum dan sesudah tindakan keperawatan
3. ?anti peralatan setelah digunakan pada satu pasien
+. ?unakan sa$un anti mikro$ial untuk *u*i tangan
4. ?unakan sarung tangan saat dilakukann)a tindakan
d. Kala I.
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Interensi
1 Kesiapan !ening"at"an
pe!%erian ASI
%er#u%ungan dengan
ditandai dengan i%u
!a!pu !e!posisi"an
%a&i pada pa&udara untu"
!ening"at"an
"e%er#asilan respons lat(#
on' pengisapan regular
pada pa&udara' i%u
!elapor"an "epuasan
pada proses !en&usui
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 1x14 menit diharapkan
pengetahuan i$u tentang men)usui
meningkat ditandai dengan :
NOC :
Knowledge * %reast0eeding
1. i$u mengetahui dan mampu
men'elaskan tentang keuntungan
men)usui.
!. i$u mengetahui tentang tanda"tanda
atau is)arat $a)i merasa lapar
3. pola menghisap $a)i
+. tidak adan)a tanda"tanda in-eksi,
trauma pada puting maupun
pa)udara
N0C :
La(tation ,ounseling
1. :a'i tingkat pengetahuan i$u tentang ke$utuhan men)usui
!. 2em$eri in-ormai kepada keluarga dan i$u tentang keuntungan
mem$erikan 5S0 eksklusi- pada $a)i
3. ,ingkatkan keinginan dan moti/asi i$u untuk men)usui
+. (erikan in-ormasi mengenai teknik relaksasi dan a'arkan i$u untuk
melakukan massage pa)udara
4. (erikan pengetahuan kepada i$u tentang penggunaan pompa pa)udara
se*ara tepat dan $enar 'ika diperlukan%
#. 5'arkan i$u untuk menge/aluasi pa)udara
6. 9/aluasi pengetahuan i$u tentang is)arat $a)i untuk keperluan makan
7. :a'i -rekuensi keperluan makan $a)i
8. &antau kemampuan i$u dengan mengarahkan $a)i pada putting susu
10. 9/aluasi pola menghisap atau menelan $a)i
11. Demonstrasikan pelatihan menghisap se*ara tepat
1. AN,
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Interensi
1 Kesiapan
!ening"at"an proses
"e#a!ilan $!ela#ir"an
%er#u%ungan dengan
persalinan ditandai
dengan !engguna"an
te"ni" rela"sasi &ang
sesuai untu" "ala
persalinan'
!engguna"an siste!
du"ungan se(ara tepat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x 30 menit, diharapkan klien
mampu mempersiapkan diri dalam proses
persalinan dengan kriteria hasil:
NOC :
)etal Status* Antepartu!
1. Detak 'antung 'anin 1!0"1#0 kali
per menit%
!. 3ariasi pada hasil monitor elektronik
'anin
3. &engukuran @S? pertum$uhan 'anin
4. .rekuensi perpindahan 'anin
5. &ola perpindahan 'anin
Knowledge* Pregnan(&
1. &entingn)a perawatan se$elum
melahirkan se*ara $erkala
!. &entingn)a pendidikan se$elum
melahirkan
3. &entingn)a kun'ungan se*ara $erkala
+. ,anda peringatan terhadap
komplikasi kehamilan
4. &erkem$angan 'anin
#. :euntungan dari akti/itas dan latihan
Prenatal Health Behaviour
0$u mem$uat 'an'i untuk perawatan
prenatal dengan pela)anan
kesehatan skala +%
0$u dapat menggunakan o$at"o$atan
sesuai resep skala +%
0$u menghindari lingkungan )ang
N0C :
Prenatal ,are
1. 5n'urkan pasien tentang pentingn)a perawatan kehamilan se*ara rutin selama
kehamilan
!. 2endorong a)ah dan )ang lainn)a untuk $erpartisipasi dalam perawatan prenatal
3. 2emantau status giAi
+. 2emantau pertam$ahan $erat $adan selama kehamilan
4. 2emonitor tekanan darah
#. 2emonitor kadar hemoglo$in
6. 2emantau pergelangan kaki, tangan, dan wa'ah dari oedema
7. 2emantau re-leks tendon
8. 5n'urkan pasien langsung untuk memeriksakan kondisi ke petugas 'ika terdapat
tanda"tanda $aha)a
10. 2engukur tinggi -undus dan mem$andingkan dengan usia kehamilan
11. Dampingi pasien dalam mengem$angkan dan menggunakan sistem pendukung sosial
1!. (erikan $im$ingan terle$ih dahulu kepada pasien -isiologis dan peru$ahan -isiologis
)ang ter'adi selama kehamilan
13. 0nstruksikan pada pasien mengenai pertum$uhan dan perkem$angan 'anin
1+. 2onitor den)ut 'antung 'anin DJJ%
14. 0nstruksikan pada pasien untuk memonitor akti/itas 'anin
$er$aha)a $agi kehamilan skala +%
0$u menghindari paparan pen)akit
in-eksius skala +%
0$u menghindari penggunaan
alkohol dan rokok skala +%
0$u menghindari paparan Aat
teratogen skala +%
0$u ikut $erpartisipasi dalam
olahraga teratur )ang aman $agi i$u
skala +%
2. POST PART/M
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Interensi
1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x 30 menit, diharapkan klien
mampu mempersiapkan diri setelah proses
persalinan dengan kriteria hasil:
NOC :
Knowledge * Postpartu! Maternal
Healt#
1. Sensasi -isik normal )ang
mengikuti -ase kelahiran
!. 2onitor rutin
3. &emulihan /agina kem$ali normal
+. &eru$ahan pa)udara
4. &ola in/olusi rahim
#. .undal tera$a
6. Daerah perineal )ang terawat
7. 1uka episiotom) terawat
8. &eru$ahan tu$uh pas*a
melahirkan
Maternal Status* Postpartu!
1. ,,3 dalam $atas normal
N0C :
Pospartal ,are
1. 2onitor /ital sign
!. 2onitor lo*hea dari karakteristik, 'umlah, $au, dan kenampakan pada kain
3. 2onitor tanda"tanda in-eksi
+. &astikan kandung kemih pasien kosong se$elum dilakukan pemeriksaan
postpartum
4. 2onitor dan *atat tinggi -undus uteri dan kontraksi uterus setiap 14m=1'am, lalu
30m=1 'am, lalu setiap 1'am=+'am, dan setiap + 'am=!+ 'am
#. 1akukan massase pada $agian -undus uteri sampai kontraksi, sesuai ke$utuhan
6. 2onitor status episotomi meliputi adan)a kemerahan, edema, e**h)mosis
memar%, adan)a sekret )ang keluar=dis*harge
7. 1akukan perawatan perineal untuk men*egah ter'adin)a in-eksi
8. Dorong pasien untuk melakukan pergerakan )ang mudah untuk mendorong
pergerakan usus dan men*egah throm$ophle$itis
10. Dorong pasien untuk melan'utkan akti/itas )ang normal
11. Jadwalkan pemeriksaan $a)i dan pemeriksaan postpartal se$elum pulang
-reast E3a!ination
1. 2emastikan kondisi pasien terhadap rasa n)eri, adan)a $en'olan, pene$alan
atau perlunakan pada pa)udara, adan)a pen)impangan atau kea$normalan,
!. Den)ut 'antung 5pi*al
3. Sirkulasi peripheral
+. ,inggi -undus uteri
4. Jumlah lokhia
#. Barna lokhia
6. (endungan pa)udara
7. :en)amanan pa)udara
8. &en)em$uhan perineum
10. <emoglo$in
11. Jumlah sel darah putih
pen)usutan atau adan)a sisik pada puting.
!. 2enginstruksikan pasien untuk melepas gaun atau $a'u )ang dikenakan
3. 2enginspeksi pa)udara terhadap ukuran, $entuk, tekstur kulit )ang $eru$ah,
termasuk adan)a kemerahan, kerutan, atau pen)usutan pada kulit
+. 2en*atat kesimterisan dan kontur pa)udara dan posisi puting $ilateral untuk
setiap pen)impangan atau kea$normalan
5. 2engka'i adan)a pengeluaran pada puting dengan menekan kedua puting dengan
lem$ut dan tegas
6. 2emeriksa kesemua empat kuadran pa)udara termasuk aksilaris tail
6. 2en*atat setiap ada massa, termasuk lokasi, ukuran dalam *m%, mo$ilitas dan
konsistensi
7. 2engan'urkan pasien tentang pentingn)a pemeriksaan pa)udara se*ara teratur
4. PEMERIKSAAN )ISIK --L
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Interensi
1 Kesiapan
!ening"at"an perila"u
%a&i
In0ant %e#aior'
organi5ed' readiness 0or
en#an(ed
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3 x 30 menit, diharapkan klien
mampu mempersiapkan diri dalam proses
persalinan dengan kriteria hasil:
NOC :
Knowledge * In0ant ,are
1. :arakteristik $a)i normal
!. &ertum$uhan dan perkem$angan
normal
3. 2emegang $a)i dengan tepat
+. 2emposisikan $a)i dengan tepat
4. ,anda dan ge'ala dehidrasi
#. ,anda $a)i kuning
6. &erawatan tali pusat
7. 2etode stimulasi $a)i
8. ,eknik relaksasi $a)i
,oordinated Moe!ent
1. :ekuatan kontraksi otot
N0C :
In0ant ,are
1. 2onitor pan'ang $adan dan $erat $adan $a)i
!. 2onitor intake dan output
3. 2onitor keamanan lingkungan $a)i
+. (erikan in-ormasi tentang perkem$angan $a)i
4. 1akukan kontak mata dan $i*ara kepada $a)i ketika melakukan perawatan
#. Jelaskan perawatan dan prosedur perawatan $a)i kepada orang tua $a)i
New%orn ,are
1. tim$ang $erat $adan $a)i $aru lahir
!. monitor suhu tu$uh $a)i $aru lahir
3. keringkan $a)i segera setelah dilahirkan untuk men*egah kehilangan panas
+. selimuti $a)i segera setelah dilahirkan untuk men'aga suhu tu$uh $a)i, 'ika
tidak letakkan $a)i pada tempat )ang hangat
4. gunakan penutup kepala untuk men*egah kehilangan panas
#. ukur lingkar kepala $a)i $aru lahir
6. tentukan kondisi kesiapan $a)i $aru lahir se$elum mem$erikan perawatan
7. $erikan suasana )ang n)aman dan lingkungan )ang tenang untuk $a)i
!. :e*epatan pergerakan
3. :eseim$angan gerak
T#er!oregulation * new%orn
1. Suhu tu$uh dalam $atas normal
!. >espirasi irregular "%
3. 1etargi "%
+. &eru$ahan warna kulit "%
4. <iper$iliru$inemia "%
8. lakukan kontak mata dan $i*ara kepada $a)i ketika melakukan perawatan
New%orn !onitoring
1. lakukan penilaian apgar s*ore pada menit pertama dan menit ke"4 setelah
kelahiran
!. monitor temperature suhu $a)i sampai sta$il
3. monitor status pernapasan, adakah tanda dan ge'ala adan)a distress pernapasan :
takipnea, nasal -laring, ngorok=mendengkur, retra*tion, ronki atau *rekles
+. monitor adan)a distress pernapasan, hipoglikemia, dan ketidaka$normalan 'ika
i$u memiliki pen)akit dia$etes
4. monitor den)ut 'antung $a)i
#. monitor warna tu$uh=kulit $a)i
6. monitor tanda dan ge'ala hiper$iliru$inemia
7. monitor kemampuan $a)i menghisap
8. monitor kegiatan $a)i pertama kali makan
10. monitor $erat $adan $a)i
11. *atat kegiatan $a)i pertama kali $erkemih dan $uang air $esar
1!. monitor tali pusat $a)i
13. monitor respon $a)i laki"laki untuk dilakukan sirkumsisi
>esiko :etidake-ekti-an
,ermoregulasi
$erhu$ungan dengan
perkem$angan termostat
SS& $elum mature.
Setelah di$erikan asuhan keperawatan
selama 3x!+ 'am diharapkan suhu tu$uh
klien sta$il dengan kriteria hasil:
NOC 1a$el: ,ermoregulation: New$orn
dengan skala 1"4 su$stantiall)"none%
1. ,emperatur insta$ilit) skala 4%
!. <ipotermia skala 4%
3. &ernapasan tidak teratur skala 4%
+. 1etargi skala 4%
4. &eru$ahan warna kulit skala 4%
New$orn Care
1. (ersihkan 'alan na-as $a)i dari mukosa segera setelah lahir
!. 1akukan penim$angan $erat $adan $a)i dan $andingkan dengan usia
kehamilan
3. :eringkan $a)i segera setelah lahir
+. 1apisi $adan $a)i dengan selimut segera setelah lahir
4. 1etakkan $a)i pada $ak penghangat 'ika diperlukan
#. 2andikan $a)i 'ika temperature telah sta$il
6. 1etakkan $a)i di atas dada i$u segera setelah lahir
7. 2onitor suhu $a)i
NIC : Newborn Monitoring
1. &antau suhu tu$uh $a)i hingga sta$il
!. &antau >> dan pola napas $a)i
3. &antau den)ut nadi $a)i
+. &antau adan)a tanda"tanda hiper$iliru$inemia
>esiko 0n-eksi
$erhu$ungan dengan
pertahanan tu$uh primer
)ang tidak adekuat
imunitas $a)i imature%
Setelah di$erikan asuhan keperawatan
selama 3x!+ 'am diharapkan $a)i terhindar
dari in-eksi
NOC 1a$el: Infection Severity Newborn
dengan skala 1-5 (severe-none)
1. ,idak ter'adi 0n-eksi um$ilikus
skala 4%
!. :on'ungti/itis "%
3. :emerahan "%
+. 3esikel "%
NOC : Newborn Adaptation
1. Den)ut nadi apikal 100"1#0
$pm% d$n
!. >> d$n !0"#0 x=menit
3. Barna kulit d$n
+. Sklera normal
,idak terdapat tanda"tanda 'aundi*e
ikterik pada s*lera, kuku, kulit, dan
mukosa% 4"none%
>> dalam $atas normal 30"
#0x=menit%
,oleransi pem$erian 5S0
>e-lek hisap $a)i normal
1e/el $iliru$in dalam rentang normal
4"10mg=d1%
,idak terdapat tanda"tanda dehidrasi
-ontanel )ang *ekung, turgor kulit
menurun, kehilangan $erat $adan%
,idak terdapat iritasi pada mata
(( neonatus meningkat !400"
3400gr%
N0C 1a$el: New$orn Care
1. (ersihkan 'alan na-as dari mukus segera setelah $a)i lahir
!. ,empatkan $a)i ditempat )ang hangat, terisolir dan n)aman
3. (ersihkan tali pusar dengan prinsip steril
+. 1indungi $a)i dari lingkungan rumah sakit )ang $an)ak terdapat sum$er
in-eksi
4. Sediakan pro-ilaksis untuk mata $a)i
#. (atasi pengun'ung
6. 5n'urkan keluarga teknik men*u*i tangan )ang $enar