MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY. A DENGAN KELUHAN SERING PUSING DI RUANG

BERSALIN RUMAH SAKIT PALANG MERAH INDONESIA
TANGGAL 02-12- 2011

No. Register : -
Tgl. Masuk RS : 02-12-2011 jam 08.00
Tgl. Pengkajian : 02-12-2011 jam 08.00
Diagnosa : GII PIIA0
Nama pengkaji : ulfi damayanti saliwu

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR.
A. Identitas Ibu / Suami
Nama : Ny. I / Tn. P
Umur : 29 tahun / 30 tahun
Suku : Tolaki/ Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : BTN.Asatata

B. Data Biologis/fisiologis
1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan sering pusing.
2. Riwayat Keluhan Utama
Mulai timbul : Sejak 1 bulan yang lalu
Sifat keluhan : Tidak menetap ( kadang-kadang )
Fakat pencetus : Pengaruh Kehamilan
Usaha klien untuk mengatasi keluhan : Istirahat dengan berbaring.
Pengaruh keluhan terhadap aktifitas/ fungsi tubuh : Menggangu.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT 2x selama kehamilan (pada
umur kehamilan 18 dan 24 minggu).
Tidak ada riwayat opname, trauma, operasi, transfusi darah
Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan
Tidak ada riwayat penyakit menular / penyakit keturunan
4. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28-32 hari
Perlangsungan haid : 3-4 hari
Perlangsungan haid : normal
b. Riwayat obstetri
1. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Ke
I Tahun Umur (minggu)
38-39 mggu Jenis persalinan
normal Penolong
bidan Perlangsungan
normal BB bayi
3 kg Keadaan ibu/bayi
baik Peralngsungan
normal Lamanya menyusui
10 thn
II 2010 KEHAMILAN SEKARANG

2. Kehamilan sekarang
- GII P1 Ao
- HPHT : 09-03-2011 - TP : 16-12-2011 - Pergerakan janin baik dan mulai
dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu
- Sejak amenorea
- tidak ada spooting
- sakit kepala/ pusing kadang-kadang
- Imunisasi TT 2x
3. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat penyakit neoplasma, infertilitas maupun infeksi alat reproduksi
4. Riwayat KB
- Mulai ber-KB :sesudah melahirkan anak ke-2 (tahun 2003).
- Jenis kontrasepsi : suntikan 3 bulanan.
- Lamanya ber-KB : 4 tahun.
- Keluhan selama ber-KB : Tidak ada.
5. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan
1. Pola makan : pola makan ibu teratur
2. Frekuensi makan : 3 x sehari
3. Kebutuhan minum / cairan : 7-8 gelas / hari
Perubahan selama hamil
1. Konsumsi perhari makanan sumber :
- Karbohidrat : nasi
- Protein : ikan, telur, tempe
- Lemak : daging
- Besi : sayuran hijau
- Kalsium : susu dan ikan
- Buah-buahan
2. Nafsu makan baik
3. Tidak ada maslah dengan gigi / mengunyah
4. Tidak ada makanan pantangan
5. Kebutuhan minum / cairan 8-10 gelas / hari
b. Kebutuhan eliminasi
1. Frekuensi BAK : 4-5 x / hari
2. Warna / bau khas : kekuningan / khas amoniak
3. Gangguan eliminasu BAK : tidak ada
4. Frekuensi BAB : 1 x/hari
5. Warna / konsistensi : kekuningan/ lunak
6. Gangguan eliminasi BAB : tidak ada
Perubahan selama hamil :
Tidak mengalami perubahan
c. Kebutuhan kebersihan diri
1. Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu memakai shampo
2. Kebersihan badan : mandi 2 x sehari memakai sabun
3. Kebersihan gigi / mulut : setiap kali mandi dan sebelum tidur
4. Kebersihan genitalia / anus: dibersihkan setiap BAK dan BAB setiap kali
mandi
5. Kebersihan kuku tangan : dibersihkan / dipotong 1 x seminggu
6. Kebersihan pakaian : diganti setiap selesai mandi
Perubahan selama hamil :
Tidak mengalami perubahan.
d. Kebutuhan istirahat / tidur
Kebiasaan istirahat / tidur
1. Istirahat / tidur siang : 2 jam (pukul 13.00 - 15.00 wita)
2. Istirahat / tidur malam : 8 jam (pukul 21.00 05.00 wita)
Perubahan selama hamil :
Tidak mengalami perubahan
6. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
1. Keadaan umum ibu : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. TB/BB : tidak dilakukan
4. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 70 kali/menit
S : 370C
P : 22 kali/menit
5. inspeksi/palpasi/perkusi
Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut
- Kepala bersih, rambut hitam, lurus, dan panjang.
- Tidak ada benjolan di kepala
Inspeksi wajah / muka
- Tidak ada oedema
- Tidak ada kloasma gravidarum
- Wajah agak pucat
Inspeksi mata
- Mata bersih, tidak ada secret
- Konjungtiva agak pucat
- Sklera tidak ikterus
Inspeksi hidung
- Lubang hidung simetris kiri dan kanan
- Tidak terdapat secret serta pembengkakan polip
Inspeksi mulut dan gigi
- Bibir tidak kering
- Lidah bersih dan tidak kering
- Gigi tidak berlubang
- Tidak ada caries pada gigi
Inspeksi telinga
- Simetris kiri dan kanan
- Bersih, tidak ada secret
Inspeksi / palpasi leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Tidak ada pembesaran vena jugularis.
Inspeksi/palpasi payudara
- Simetris kiri dan kanan
- Puting susu menonjol
- Areola mammae hyperpigmentasi
- Tidak ada benjolan
Inspeksi / palpasi abdomen
- Tidak ada bekas operasi
- TFU: pertengahan pusat-prossesus xifoideus
- Tidak ada nyeri tekan
- Tonus otot perut tidak tegang
- Tampak striae albicans dan linea nigra.
Inspeksi genitalia
Tidak dilakukan
Inspeksi/palpasi/perkusi tungkai bawah
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak ada oedema dan varices
- Refleks patella (+) kiri dan kanan
b. Pemeriksaan obstetrik
1. Palpasi abdomen
- Leopold I : TFU3 jbpx
- Leopold II : punggung kanan
- Leopold III : presentase kepala
- Leopold IV : kepala belum masuk PAP
2. Auskultasi DJJ
DJJ (+) : 136x / menit
3. Pemeriksaan panggul
Tidak dilakukan
4. Pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan

C. Data Psikologis / Sosiologis
1. Ibu sangat senang dengan kehamilannya
2. Hubungan ibu dengan keluarga baik

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
GIPOAo, umur kehamilan 20-22 minggu, intrauterin, janin tunggal, hidup,
punggung kanan, presentase kepala, kepala belum masuk PAP, keadaan ibu dan
janin baik, dengan masalah ibu sering pusing.
1. GIPOAo
Dasar
DS : Ibu mengatakan hamil yang ketiga kalinya, anak dua orang, dan tidak pernah
keguguran, dengan hpht: 01-06-2011
DO : Tonus otot perut tidak tegang, ada striae albicans
Analisa dan interprestasi
striae muncul karena adanya hormone yang berlebihan dan adanya peregangan
pada jaringan yang menimbulkan perdarahan pada kapiler halus dibawah kulit
yang menyebabkan warna biru. Peregangan ini dapat sembuh dan meninggalkan
bekas seperti parut yang warnanya putih yang disebut striae albicans.
(synopsis obstetri, Prof Dr Rustam Mochtar:1998)
Tonus otot perut tidak tegang karena ibu sudah pernah teregang pada kehamilan
lalu.(Winkjosastro,2005)


2. Umur kehamilan 38-39 minggu
Dasar
DS :
- HPHT : 09-03-2011
DO: - TP : 16-12-2011
- TFU : 3 jbpx
Analisa dan interprestasi
Bila hari pertama haid terakhir(hpht) di ketahui, maka dapat ditentukan
perkiraan partusnya yaitu dengan menggunakan rumus naegle. Perkiraan partus
menurut rumus ini ialah:
o hari +7, bulan +9, tahun tetap; atau.
o hari +7, bulan -3, tahun +1.
(obstetri dan ginekologi,Dr Fat Tesno The;2006)
Dari hpht tanggal 01-06-2011
Umur kehamilan 20-22 minggu: tinggi fundus uteri 3 jari bawah prossesus
xifoideus (obstetri ginekologi, Dr Fat Tesno The;2006).
3. Kehamilan Intra Uterin
Dasar
DS : ibu mengatakan sejak amnorea tidak pernah terjadi spotting.
DO : Pada palposi abdomen ibu tidak merasakan nyeri tekan
Analisa dan interpretasi
Tanda-tanda bahwa janin hidup didalam rahim antara lain: waktu istirahat, uterus
berkontraksi, sedangkan tanda-tanda janin tumbuh di luar antara lain: pergerakan
janin lebih nyeri dirasakan oleh ibu, janin mudah teraba dari luar. (obstetri
fisiologi, Fk. Padjajaran Bandung; 1983).
4. Janin tunggal
Dasar
DS : -
DO : - pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Leopold I: TFU 3 jbpx
- Leopold III : bagian terendah janin adalah kepala.
Analisa dan interpretasi:
Bila pada pemeriksaan palpasi dengan tekhnik Leopold I kita menemukan dua
bagian besar janin di fundus uteri, itu merupakan pertanda dari kehamilan
ganda/kembar.(Asuhan Kebidanan ibu hamil;2008).
5. janin hidup.
Dasar
DS : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 4 bulan
DO : Auskultasi DJJ 138x/menit.
Analisa dan interpretasi
Dengan stetoskop laennec bunyi jantung janin baru dapat di dengar pada
kehamilan 18-20 minggu. Pula dapat didengar bising dari uterus yang sinkron
dengan nadi ibu karena pembuluh-pembuluh darah uterus membesar. Dalam
triwulan terakhir gerakan janin lebih gesit.(Ilmu Kebidanan, Sarwono
Prawirohardjo; 2006).
6. Punggung kiri
Dasar
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama pada area abdimen sebelah
kanan.
DO : Pada palpasi abdomen Leopold II, punggung janin teraba disebelah kiri ibu
dan teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri ibu.
Analisa dan interprestasi
Bila dirasakan bagian yang rata, memanjang, dan ada tahanan merupakan
pertanda punggung janin. (Asuhan Kebidanan Ibu hamil,Dra.G.A
Mandriwati;2008)
Pada Leopold II teraba bagian yang keras, datar dan memanjang pada sisi kanan
perut ibu menandakan janin punggung kanan.
7. Presentase kepala
Dasar
DS :
DO : - pada leopold I, TFU: 3 jbpx
- pada Leopold III: letak kepala belum masuk PAP
Analisa dan interprestasi
Leopold I: bila teraba bagian yang besar, bulat, lunak dan bila ditekan tidak
terasa lentingan, merupakan pertanda dari bokong janin. Bila bokong janin berada
pada fundus uteri berarti janin presentase kepala.
(Asuhan Kebidanan Ibu hamil,Dra.G.A.Mandriwati;2008).
Leopold III: apabila teraba keras pada bagian bawah uterus, dan bila
digoyangkan ada lentingan, pertanda kepala janin.
8. Kepala belum masuk PAP
Dasar
DS : -
DO : - pada leopold III, bagian terendah janin masih bisa digoyangkan.
- Pada leopold IV, kepala belum masuk pintu atas panggul
Analisa dan interprestasi
Leopold III: pada saat bagian terendah janin digoyangkan, apabila masih bisa
digoyangkan berarti bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul ibu.
Leopold IV, Apabila ibu jari dan ujung-ujung jari tangan kanan dan kiri bisa
bertemu satu sama lain disebut konvergen, berarti bagian terendah janin belum
masuk PAP ibu.(Asuhan Kebidanan Ibu hamil, Dra. G.A.Mandriwati; 2008)
9. Keadaan ibu dan janin baik
Dasar
DS : - Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 4 bulan
- Ibu mengatakan janin bergerak kuat
DO: - Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran ibu composmentis
- Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
N : 76 x / menit
S : 367OC
P : 22 x/menit
- DJJ (+) :138 x / menit, jelas, kuat dan teratur
Analisa dan interprestasi
tanda-tanda vital ibu dalam batas normal, ibu dapat berkomunikasi dengan baik
menunjukkan keadaan ibu baik.
DJJ (+) 138 x/ menit, terdengar jelas, kuat dan teratur dan tampak ada
pergerakan janin menunjukan keadaan janin baik.
10. Masalah sering pusing
Dasar :
DS : Ibu mengatakan sering pusing dan mengganggu aktivitas sehari-hari.
DO: - TD: 120/80 mmhg
- konjungtifa mata ibu agak pucat, wajah ibu agak pucat.
Analisa dan interpretasi
Pusing merupakan keluhan awal dan umum terjadi. Pengaruh hormon saat
kehamilan yang menjadi penyebabnya. Hormon progesteron memicu dinding
pembuluh darah melebar. Sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan tekanan
darah dan membuat calon ibu merasa pusing. Keluhan ini akan hilang dengan
sendirinya. (http: //www. bayi. us/pages/articles/artikelshow. php? id=123).
Umumnya, ibu hamil akan mengalami penurunan tekanan darah (hipotensi),
terutama di usia kehamilan 20 minggu hingga maksimal di usia 32 minggu. Jika
penurunan ini terjadi secara gradual atau perlahan dan tak menimbulkan keluhan,
maka terbilang normal, karena sesudah itu tekanan darah akan kembali normal
atau sedikit lebih rendah dari normal. Kisaran tekanan darah normal yang umum
adalah terendah 80/60 dan paling tinggi 120/80.
(http://daffodilmuslimah. multiply.com/journal/ item/ 43/ Masalah Tekanan_
Darah Pada Ibu_Hamil)
Tekanan darah rendah (hipotensi), memang dapat menimbulkan rasa pusing,
lemas, serta sekeliling kita seolah berputar-putar. Pada wanita hamil, keadaan
hipotensi lebih sering dijumpai karena adanya pengaruh hormone kehamilan.
Selain itu, karena janin dalam kandungan juga memerlukan aliran darah dari ibu,
maka pasokan darah ke arah otak atau ke kepala ibu agak berkurang. Hal-hal
seperti inilah yang menyebabkan rasa pusing atau sakit kepala serta pandangan di
sekeliling kita seolah-olah berputar
(http://www.ayahbunda.co.id/Artikel/Tanya++Jawab/Kehamilan/tanya.jawab.ham
il.tekanan.darah.rendah/001/006/282/3)

LANGKAH III. ANTISIPASI TERJADINYA DIAGNOSA/ MASALAH
POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/ kolaborasi



LANGKAH V RENCANA ASUHAN
Tujuan :
- Menyiapkan ibu dan keluarga secara fisik, psikis dan sosial dengan cara
menjalin komunikasi yang baik dan membina saling percaya dan tetap menjaga
rasa aman dan nyaman ibu.
- Mendeteksi dini adanya tanda bahaya kehamilan dan mencegah terjadinya
komplikasi kehamilan.
Kriteria keberhasilan
- Respon positif dari ibu dan keluarga terhadap apa yang telah di diskusikan
bersama bidan.
- Ibu dan janin dalam keadaan baik.
- Ibu dapat beraktifitas seperti biasa tanpa rasa takut dan cemas yang berlebihan.
Rencana Tindakan
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu.
Rasional:
Mengetahui perkembangan kehamilannya sangat penting bagi ibu. hal ini
merupakan tujuan utama pelayanan antenatal yang berkualitas. obstetri
ginekologi, (Dr Fat Tesno The;2006).
2. Motivasi ibu untuk mengkonsumsi suplemen zat besi dan mineral yang
diberikan.
Rasional:
Suplemen ini dapat meningkatkan kadar Hb ibu disamping intake makanan yang
mengandung zat besi. (obstetri ginekologi, Dr Fat Tesno The;2006).
3. Berikan Health Education (HE) yang berhubungan dengan:
a.kebutuhan nutrisi.
Mengkonsumsi makanan sumber protein hewani seperti ikan, telur, dan minum
susu
Mengkonsumsi makanan yang beranekaragam
Memperbanyak konsumsi sayuran hijau dan kacangan-kacangan
Menghindari atau mengurangi konsumsi teh, kopi dan minuman bersoda
Memperbanyak konsumsi buah-bauh
Rasional :
Dengan mengkonsumsi nasi, ikan, telur dan minum susu dapat meningkatkan
status kesehatan ibu dan bayi
Makanan yang beranekaragam dapat memicu nafsu makan ibu
Sayuran hijau dan kacang-kacangan merupakan bahan makanan yang banyak
mengandung zat besi
Teh atau kopi dapat menghambat reabsorpsi (penyerapan) zat besi dan minuman
bersoda dapat menimbulkan rasa unak pada ibu
Buah-buahan banyak mengandung vitamin C yang dapat meningkatkan
reabsopsi zat besi
b.Istirahat cukup yang hamil,
Rasional :
Istrahat sejenak terutama disiang hari dapat mengurangi beban kerja jantung yang
mengawali peningkatkan karena kahamilan. Istrahat juga dapat menghemat energi
yang juga meningkatkan karena adanya janin.
(synopsis obstetri, Prof Dr Rustam Mochtar:1998)
c. Personal Hygiene yaitu kebersihan pakaian dalam dan area genitalia
Rasional :
Tubuh yang bersih dapat mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi. Semakin
tua umur kehamilan, frekuensi BAK akan semakin meningkat sehingga dapat
yang meningkatkan integritas kulit pada area genitalia luar menjadi lembab
sehingga mudah infeksi. Pakaian dalam ibu perlu diperhatikan, diganti apabila
lembab atau basah. Daerah genitalita dikeringkan dengan handuk kering dan
lembut setiap selesai BAK.
(obstetri dan ginekologi,Dr Fat Tesno The;2006)
d.Jelaskan pada ibu bahwa sering pusing merupakan hal yang normal
Rasional :
Selama hamil, volume darah bertambah sehingga penurunan konsentrasi sel darah
merah dan haemoglobin yang sifatnya mencegah adalah normal. Saat kehamilan
dibutuhkan banyak lebih banyak zat besi dari pada pada saat tidak hamil. Tubuh
memerlukan banyak darah untuk mensuplai O2 dan makanan bagi pertumbuhan
janin.
(obstetri dan ginekologi,Dr Fat Tesno The;2006)
4. Perkenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan.
Rasional :
Dengan memperkenalkan tanda-tanda bahaya kehamilan pada ibu, misalnya
perdarahan jalan lahir, terdapat perubahan atau penurunan gerakan janin, dan
bengkak berlebihan pada wajah dan tungkai. Maka ibu akan mengerti dan
melaksanakan anjuran bidan atau segera menghubungi bidan atau dokter jika ibu
mengalami salah satu tanda bahaya kehamilan sehingga kemungkinan komplikasi
dapat segera ditangani.
(obstetri dan ginekologi,Dr Fat Tesno The;2006)
5. Anjurkan pada ibu untuk memeriksa kadar Hb dilaboratorim
Rasional :
Untuk menegakan diagnosa secara pasti perlu ditinjau dengan pemeriksaan
laboraotorium. Pemeriksaan kadar Hb pada ibu dapat memastikan apakah ibu
mengalami anemia dan dapat diketahui tingkatan anemia tersebut sehingga bisa
dilakukan tindakan pencegahan maupun pengobatan. (obstetri fisiologi, Fk.
Padjajaran Bandung; 1983).
6. Anjurkan pada ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur.
Rasional:
Dengan pemeriksaan secara teratur, dapat di deteksi secara dini kelainan dan
komplikasi kehamilan.
7. Ajarkan pada ibu cara perawatan payudara
Rasional:
Beberapa minggu setelah konsepsi timbul perubahan-perubahan pada kelenjar
payudara. Payudara menjadi penuh, tegang, areola lebih banyak mengandung
pigmen, dan putting sedikit membesar. Pada awal trimester kedua mulai timbul
system alveolar, baik duktus-duktus maupun asinus-asinus menjadi hipertrofis
dibawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat, alveolus-
alveolus mulai terisi cairan, yakni kolostrum dibawah pengaruh prolaktin. Untuk
itu, perlu dilakukan perawatan payudara selama hamil. (obstetri fisiologi, Fk.
Padjajaran Bandung; 1983).
8. Anjurkan ibu untuk bersalin di rumah sakit dan ditolong oleh dokter atau bidan.
Rasional:
Pada saat persalinan, ada kemungkinan terjadinya kelainan dan komplikasi.
Apabila persalinan dilakukan di rumah sakit dan di tolong oleh dokter atau bidan,
maka apabila kemungkinan tersebut terjadi maka dapat dilakukan tindakan segera.
(obstetri fisiologi, Fk. Padjajaran Bandung; 1983).
9. Anjurkan pada ibu untukber-KB setelah persalinan.
Rasional:
Dengan ber-KB dapat menunda kehamilan minimal 2 tahun serta memberi
kesempatan pada bayinya untuk disusui 2 tahun.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 02-12-2011. Jam : 09.30 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu.
Hasil: ibu mengetahui kondisi kehamilannya sekarang.
2. Memotivasi ibu untuk minum suplemen zat besi dan mineral yang diberikan
secara teratur, yaitu SF 1x1 dan kalk 1x1.
Hasil: ibu mengerti dan bersedia minum suplemen zat besi dan mineral yang
diberikan secara teratur.
3. Berikan Health Education (HE) tentang:
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang yang
bersumber dari karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral.
Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup yang hamil
Menganjurkan ibu untuk memperhatikan personal hygiene, terutama kebersihan
pakaian dalam dan area genitalia.
Menjelaskan pada ibu bahwa sering pusing merupakan hal yang normal dalam
kehamilan , sepanjang keadaan umum ibu dan janinnya baik.
Hasil: ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia melakukan saran dari bidan.
4. Memperkenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan.
Hasil: Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia menghubungi bidan apabila
terdapat salah satu tanda bahaya kehamilan.
5. Menganjurkan pada ibu untuk memeriksa kadar Hb dilaboratorim
Hasil: ibu bersedia memeriksakan kadar hb nya di laboratorium.
6. Menganjurkan pada ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur.
Hasil: Ibu bersedia untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur.
8. Menganjurkan ibu untuk bersalin di rumah sakit dan ditolong oleh dokter atau
bidan.
Hasil: Ibu bersedia bersalin di rumah sakit dan ditolong oleh dokter atau bidan.
9. Menganjurkan pada ibu untukber-KB setelah persalinan.
Hasil: Ibu bersedia untuk ber-KB setelah persalinan.





LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 02-12-2011 Jam : 09.38 wita
1. Ibu mengetahui kondisi kehamilannya saat ini
2. Ibu mengerti dan bersedia mengkonsumsi suplemen zat besi dan mineral yang
diberikan secara teratur.
3. Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia melaksanakan apa yang telah
dijelaskan.
4. Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia menghubungi bidan bila terdapat
tanda-tanda bahaya kehamilan.
5. Ibu bersedia memeriksakan kadar hb nya di laboratorium.
6. Ibu bersedia memeriksakan kehamilannya secara teratur























PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP)

TANGGAL 02-12- 2011

Identitas Ibu / Suami
Nama : Ny. I / Tn. P
Umur : 29 tahun / 30 tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : BTN.Asatata
SUBYEKTIF (S):
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat opname, trauma, operasi dan transfusi darah
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang diderita
- Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular/penyakit turunan
- Ibu mengatakan menarche pada umur 14 tahun, siklus haid 28-30 hari, durasi
haid 5-6 hari, perlangsungan normal
- Ibu mengatakan hamil yang ketiga, anak 2, dan tidak pernah keguguran
(GIIPIAo)
- Ibu mengatakan HPHT 09-03-2010 - Ibu mengatakan telah merasakan
pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu
- Ibu mengatakan sejak amenore, tidak pernah keluar darah dari vagina ibu, pernh
merasakan mual muntah
- Ibu mengatakan sudah imunisasi TT 2x
- Ibu mengatakan sering pusing sejak 1 bulan yang lalu
OBYEKTIF (O) :
- TP : 16-12-2011 - Kesadaran : composmentis
- Tanda-tanda vital :
TD : 120/60 mmHg
S : 370C
N : 76 kali/menit
R : 22 kali/menit
- Kepala bersih, rambut hitam, lurus, panjang, bersih, dan tidak ada benjolan.
- Tidak ada oedema diwajah, tangan dan kaki
- Tidak ada kloasma gravidarum
- Konjungtiva agak pucat, sklera tidak ikterus
- Tidak ada sekret pada lubang hidung
- Bibir tidak kering, lidah bersih dan tidak kering, gigi tidak berlubang dan tidak
ada caries pada gigi
- Keadaan telinga bersih
- Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
- Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, areola mammae
hyperpigmentasi, tidak ada benjolan
- Pada abdomen tidak ada bekas operasi
- Tonus otot perut tidak tegang
- Tampak striae albicans
- Tidak ada nyeri tekan
- Leopold I : TFU 3 jbpx
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : presentase kepala
Leopold IV : kepala belum masuk PAP
- DJJ (+) : 138 x/menit

ASSESMENT (A)
GIIPI1Ao, umur kehamilan 38-39 minggu, intrauterin, janin tunggal, hidup,
punggung kanan, presentase kepala, kepala belum masuk PAP, keadaan ibu dan
janin baik, dengan masalah ibu sering pusing.

PLANING (P)
Tanggal 02-12-2011. Jam : 09.45 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu.
Hasil: ibu mengetahui kondisi kehamilannya sekarang.
2. Memotivasi ibu untuk minum suplemen zat besi dan mineral yang diberikan
secara teratur, yaitu SF 1x1 dan kalk 1x1.
Hasil: ibu mengerti dan bersedia minum suplemen zat besi dan mineral yang
diberikan secara teratur.
3. Berikan Health Education (HE) tentang:
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang yang
bersumber dari karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral.
Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup yang hamil
Menganjurkan ibu untuk memperhatikan personal hygiene, terutama kebersihan
pakaian dalam dan area genitalia.
Menjelaskan pada ibu bahwa sering pusing merupakan hal yang normal dalam
kehamilan , sepanjang keadaan umum ibu dan janinnya baik.
Hasil: ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia melakukan saran dari bidan.
4. Memperkenalkan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan.
Hasil: Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia menghubungi bidan apabila
terdapat salah satu tanda bahaya kehamilan.
5. Menganjurkan pada ibu untuk memeriksa kadar Hb dilaboratorim
Hasil: ibu bersedia memeriksakan kadar hb nya di laboratorium.
6. Menganjurkan pada ibu untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur.
Hasil: Ibu bersedia untuk memeriksakan kehamilannya secara teratur.
7. Menganjurkan ibu untuk bersalin di rumah sakit dan ditolong oleh dokter atau
bidan.
Hasil: Ibu bersedia bersalin di rumah sakit dan ditolong oleh dokter atau bidan.
8. Menganjurkan pada ibu untukber-KB setelah persalinan.
Hasil: Ibu bersedia untuk ber-KB setelah persalinan.