NGRIJIRI PALIATIVE

DEFINITII
- Ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala acordata pacientilor care sunt confruntati cu
prole!ele asociate unei oli a!enintatoare de viata si care are ca scop i!unatatirea calitatii
vietii olnavilor si a fa!iliilor acestora"prin prevenirea si inlaturarea suferintei#
- Ingrijirea ter!inala este parte integranta a ingrijirii paliative#
- #P# sunt $ngrijiri care a!eliorea%& '(L a pacien)ilor *i a fa!iliilor lor" care treuie s& fac&
fa)& prole!elor pe care le ridic& o oal& evolutiv&# Aceast& aordare se refer& la prevenirea
*i alinarea suferin)elor" gra)ie unei identific&ri precoce" unei evalu&ri riguroase *i unui
trata!ent eficace al durerii *i al oric&rei alte prole!e" fi%ice" psi+osociale *i spirituale
NGRIJIREA PALIATIV
Studiul si managementul pacientilor cu boala activa, progresiva, foarte avansata, n
care prognosticul este limitat si focalizarea se face pe calitatea vietii.
specialitate !edicala relativ noua" recunoscuta for!al $n Ro!,nia
arie distincta de practica derivata din $ngrijirea spitaliceasca
Hospice
concept originar $n Evul -ediu
conceptul !odern .asistenta pacientilor cu stare ter!inala/ 0
funda!entat de 1a!e 2icel3 4aunders .4t 2+ristop+er5s 6ospice/
hospice-urile si $ngrijirile paliative s-au de%voltat $!preuna" $ntr-o !iscare !ondiala cu
oiective co!une .e7# terapia durerii $n cancer/#
BENEFICIARII
8 Pacienti cu oli progresive !aligne sau non-!aligne care produc disconfort" li!itea%a
activitatea %ilnica *i au un prognostic re%ervat#
Populatia de pacienti vi%ata include9
8 2opii sau adulti cu oli sau le%iuni congenitale care duc la dependenta de trata!ente de
sustinere a vietii sau ingrijire de lunga durata pentru reali%area activitatii cotidiene#
8 2opii sau adulti cu oala ter!inala
8 2opii sau adulti cu oli acute severe care a!eninta viata .trau!atis!e severe" leuce!ii
acute" accidente vasculare/ unde vindecarea este un scop realist" dar oala insasi sau
trata!entele asociate aduc cu sine o suferinta se!nificativa#
8 2opii sau adulti cu oli cronice progresive .cancer" oala vasculara periferica" insuficiente
renale sau +epatice" oli cardiace sau pul!onare avansate" oli degenerative neurologice/#
8 2opii sau adulti cu sec+ele care li!itea%a speranta de viata" re%ultate in ur!a unor accidente
sau trau!atis!e severe#
INGRIJIREA PALIATIVA SE REALIZEAZA LA DOUA NIVELE:
:#Aordarea paliativa prin servicii ne-speciali%ate de ingrijire paliativa# Ea este acordata de
personal !edical cu o pregatire !ini!a in ingrijiri paliative - !edici de fa!ilie" spital"
as#!edicale" care au in afara pregatirii de a%a" un curs introductiv de ;< ore in ingrijire
paliativa#
=#4ervicii speciali%ate de ingrijiri paliative
8 >nitati speciali%ate de ingrijire paliativa .6ospice/
- i!ina rigorile unei unitati spitalicesti cu paturi cu a!ientul fa!ilial" apropiat de cel
casnic" si ofera asistenta co!ple7a pacientilor eligiili#
8 4ectii cu paturi de ingrijiri paliative
8 Ingrijire paliativa la do!iciliu
8 2entre de %i
8 A!ulatorii de ingrijire paliativa
8 Ec+ipe !oile speciali%ate de ingrijiri paliative in cadrul spitalului
ECHIPA INTERDISCIPLINARA
Ingrijirea paliativa este o !unca de ec+ipa"$n confor!itate cu standardele nationale de ingrijiri
paliative#
2o!ponenta !ini!a9
8 -edic
8 As#!edicali
8 Asistent social
8 Preot?Pastor
8 Psi+olog
8 @inetoterapeut
8 Terapeut prin joc
8 Logoped
8 1ietetician
SERVICIILE DE INGRIJIRI PALIATIVE
8 Este necesara infiintarea si organi%area unei retele nationale de servicii paliative care se va
face su coordonarea "!onitori%area si cu avi%ul -4P"--44A si a organis!elor nationale
din do!eniul ingrijirilor paliative#
8 Pot fi o parte a siste!ului pulic de sanatate" organi%atii neguverna!entale" sau alte unitati
private cu oiect de activitate !edical#
8 Ainantarea serviciilor de ingrijire paliativa9
- 2ase de Asigurari
-Progra!ul national de ingrijiri paliative
-Autoritati locale
-1onatii"sponsori%ari
-Autofinantare in conditiile legii#
PRINCIPIILE NGRIJIRII DE HOSPICE
8 Pro!ovea%& via)a *i se concentrea%& pe a!eliorarea calitat&)ii vietii
8 Nu $*i propune s& gr&easc&" dar nici s& a!,ne !oartea" ce este privit& ca un proces nor!al
!ai cur,nd dec,t un feno!en io!edical#
8 Tratea%& durerea *i alte si!pto!e#
8 (fer& asisten)& *i sus)inere pacientului" $n !anier& constructiv& integre,nd aspectele psi+o-
sociale si spirituale in ingrijirea pacientului
8 (fer& un siste! de sus)inere pentru a ajuta oa!enii $n suferin)& s& r&!,n& c,t !ai activi *i
creativi posiil" p,n& $n !o!entul !or)ii#
8 (fer& un siste! de sus)inere a fa!iliilor *i prietenilor $n cursul suferin)ei" *i ulterior" al
doliului#
8 >tili%ea%a o ec+ipa interdisciplinara pentru a satisface nevoile co!ple7e ale pacientului si
fa!iliei
8 4e aplic& precoce $n evolu)ia olii" $n conjunc)ie cu alte trata!ente care privesc prelungirea
vie)ii" ca de e7# c+i!ioterapia sau radioterapia" inclu%,nd e7plor&rile necesare pentru a
$n)elege !ai ine *i pentru a aorda !ai adaptat co!plica)iile
OBIECTIVELE NGRIJIRII DE HOSPICE
8 Principalul oiectiv este trata!entul si!pto!atic" co!aterea suferin)ei" a!eliorarea
calit&)ii vie)ii" at,t a pacientului c,t *i a fa!iliei sale" aceasta presupun,nd ac)iuni $n ; direc)ii9
fi%ic" e!o)ional" spiritual *i social#
8 S!"e! e"#i$!%& po!e 'i (e'i$i& ()p& )"#&o!"e%e c"ie"ii:
0 pierdere ponderal& B C Dg $n ulti!ele E luni
0 valorile proteinelor totale F EG g?l
0 nivelul L16 B H<< >I?l
* Si#po#e%e '"ec+e$e ,$ )%i#e%e -. (e o"e (e +i!/&:
- 1urere G:I
0 1ispnee ==I
0 Respira)ie %go!otoas& GJI
0 Grea)& *i v&rs&turi :;I
0 2onfu%ie KI
0 Agita)ie ;=I
0 -i*c&ri necontrolate :=I
0 Incontinen)& E=I
0 Reten)ie urinar& =:I
0 Transpira)ie :;I
0 Anore7ie C<I
DIREC0II DE ASISTEN0 N HOSPICE
ngrijirile st&rii ter!inale sunt !ultilaterale" dar se concentrea%& pe controlul !edical al
si!pto!elor *i se!nelor fi%ice" ele!entele principale fiind9
0 necesitatea co!aterii opti!e a durerii
0 co!aterea altor si!pto!e cau%atoare de disconfort *i suferin)&
0 aplicarea $ngrijirilor de c&tre !edici *i personal sanitar antrenat care !anifest& o atitudine
po%itiv& pentru $ngrijirea paliativ&
0 respectul pentru dorin)ele pacientului
0 rela)ia de $ncredere *i co!unicare desc+is& $ntre !edic0pacient0fa!ilie" ce per!ite
dep&*irea an7iet&)ii *i preg&te*te fa!ilia *i pacientul pentru deces#
CARACTERISTICILE SERVICIILOR DE
NGRIJIRE PALIATIV DO1ICILIAR
(fera cunostinte si e7perti%a $n controlul si!pto!elor asociate stadiilor avansate de cancer
si recunoasterea faptului ca acestea .e7#9 durerea/ pre%inta" pe l,nga co!ponenta fi%ica" si
una sociala" psi+ologica si spirituala#
Recunoasterea unui rol educational si de cercetare#
ngrijirea este centrata pe asistenta pacientului la do!iciliu" dar include si servicii de
$ngrijire de %i sau a!ulatorii sau servicii de asistenta $n ca% de doliu?suferinta#
Asistenta este ad!inistrata $n siste! !ultidisciplinar" inclu%,nd !edici speciali%ati $n
$ngrijiri paliative" asistente .nurse/" asistenti sociali" terapeuti ocupationali" asistenti spirituali
si psi+oterapeuti#
PROBLE1E FRECVENTE N CANCERUL AVANSAT
1urerea .HGI dintre pacienti/
Greturile si varsaturile
2onstipatia
Astenia fi%ica
1ispneea
Ascita ? pleure%ia !aligna
ngrijirea plagilor
Li!fede!ul
In+iitia !aduvei osoase .ane!ie" li!fopenie/
Tulurarile de nutritie .sindro!ul de anore7ie-case7ie/
An7ietatea si depresia
2onfu%ia
Reailitarea si efectele secundare pe ter!en lung ale trata!entelor
ROLUL ASIS!"!I #!$I%AL! LA $O#I%ILIU
%ancerul de s&n
%unoasterea sec'elelor si deficitelor datorate diagnosticului si tratamentului
(otentialul de leziuni tisulare asociate evolutiei tumorii si tratamentului
limitarea riscului de infectii: evitarea traumatismelor, a procedurilor invazive si a
presiunii excesive / constrictiei la bratul homolateral
facilitarea circulatiei venoase: exercitii fizice moderate, ridicarea bratului cnd este
posibil, utilizarea masajelor terapeutice sau compresiuni pneumatice conform indicatiilor
medicale
anuntarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul
asigurarea ca pacienta si-a nsusit masurile de precautie, regulile de monitorizare si
faptul ca trebuie sa se prezinte imediat la medic cnd survin simptomele (eritem cutanat,
tumefactie, durere la nivelul bratului!
$urerea datorata evolutiei bolii sau tratamentului )c'irurgie, R*
eliminarea sau controlul durerii
(erturbari importante ale imaginii corporale datorate bolii sau tratamentului
Stresul psi'ologic datorat diagnosticului, tratamentului, posibilitatii de recidiva
ncurajarea pacientei cu privire la rezultatele tratamentului
se vor initia testari psihologice si masuri educative
se va proceda la reinsertia profesionala si familiala a pacientei
(osibilitatea aparitiei unor perturbari ale comportamentului se+ual sau intimitatii, prin
modificarile psi'ologice determinate de boala sau de tratament
evaluarea functiei sexuale prin anamneza si identificarea obstacolelor n cale intimitatii
si functiei sexuale
educarea pacientei despre posibilitatile de tratament a perturbarilor sexuale existente
ASISTEN0A STRII TER1INALE
2+iar si la $nceputul secolului LLI" circa :?= din pacientii diagnosticati cu cancer vor
deceda datorita olii $n decurs de c,tiva ani#
1atele statistice nu e7plica $n totalitate aspectele reale ale olii si consecintele pentru
individul care traieste cu cancer" fa!ilia si prietenii sai#
2,nd oala !aligna atinge stadiul ter!inal" scopul trata!entului $ncetea%a sa !ai fie
vindecarea sau prelungirea supravietuirii#
n aceasta perioada stresanta si dificila" terapeutii treuie sa-si continue eforturile pentru a
trata suferinta pacientului si a co!ate si!pto!ele principale#
1SURI PALIATIVE N STAREA TER1INAL
Tratarea si!pto!elor treuie sa ra!,na o prioritate $n evolutia finala a cancerelor#
Pe !asura ce starea generala a pacientului devine !ai grava" cau%ele si!pto!elor finale
devin tot !ai co!ple7e si li!itea%a capacitatea clinicianului de a trata factorii etiologici
pri!ari#
Arecvent" etiopatogenia si!pto!elor este !ultifactoriala sau neclara si?sau cau%ele nu pot
fi corectate prin trata!ent#
DUREREA
1urerea continua sa ra!,na si!pto!ul do!inant" cau%ator de tea!a si de !ulte ori
sutratat la pacientii cu cancer $n stadii finale" la care pre%inta nu!eroase di!ensiuni si este
adesea descrisa ca Mdurere totalaN#
Tratarea durerii $n stadiile ter!inale presupune9
Evaluarea per!anenta a !edicatiei si !odificarea acesteia indiferent de do%e" p,na la
otinerea disparitiei ei neconditionate" prin utili%area scalei (-4 de trata!ent antalgic#
-orfina este cel !ai puternic opioid de electie" si treuie ad!inistrata p,na la cal!area
totala a durerii#
1o%a opti!a este considerata aceea care contriuie la cal!area co!pleta a durerii" cu cele
!ai reduse efecte secundare#
UR1RIREA ALTOR SI1PTO1E
Alte si!pto!e din starile ter!inale vor fi tratate pe !asura ce survin" tin,nd cont $n
per!anenta ca principalul scop este pro!ovarea confortului pacientului si nu a!eliorarea
supravietuirii ? vindecarea#
4i!pto!ele treuie evaluate si tratate rapid" interventiile opti!e fiind cele care pre%inta un
i!pact !ini! asupra calitatii vietii#
(ncologul practician va evita acele !asuri care nu sunt neaparat necesare" scad confortul
pacientului si pot contriui fie la cresterea suferintei acestuia" fie la grairea evolutiei
nefavoraile#
4e contraindica unele !asuri ale !edicinei traditionale" anali%ele de laorator si e7plorarile
inutile" ca si !onitori%area per!anenta a se!nelor vitale#
AD1INISTRAREA 1EDICA0IEI 2
At,t ti!p c,t calea de ad!inistrare orala este utili%aila" se va folosiO
2,nd deglutitia nu !ai este posiila" sau asortia gastro-intestinala este alterata" se va
cauta o cale alternativa de ad!inistrare a !edicatiei .transder!ala" sulinguala" sucutanata
sau rectala?vaginala/#
Ad!inistrarea altor !edicatii esentiale se poate efectua intravenos .I#V#/ nu!ai daca este
asolut necesar" si aceasta cale de acces este i!ediat accesiila#
4copul principal este utili%area celor !ai putin inva%ive !ijloace posiil" pentru a otine
un eneficiu !a7i!#
AD1INISTRAREA 1EDICA0IEI 3
4e $ntrerupe !edicatia olilor asociate9 anti+ipertensive" antiarit!ice" diuretice"
cardiotonice" +ipoglice!iante" antiiotice" la7ative" preparate de fier" vita!ine" +or!oni#
4e vor ad!inistra !a7i!u! E !edica!ente pe calea orala" din ur!atoarele grupe9
analgezice
!orfina 4#2" fentanil transder!ic
anticonvulsivante
!ida%ola! 4#2#" dia%epa! intrarectal
anticolinergice .controlul secretiilor/
+ioscina 4#2#" glicopironiu! 4#2#" 4coutil 4#2#
antiemetice
!etoclopra!id 4#2#" do!peridon intra-rectal" +aloperidol 4#2#
tranchilizante
+aloperidol 4#2#" levo!epro!a%in 4#2#" fenoarital 4#2#
HIDRATAREA SI NUTRI0IA
Refu%ul total al pacientului de a !,nca si a ea este un stadiu firesc al starii ter!inale#
Aoa!ea rareori este o sursa de disconfortO
La cererea fa!iliei" terapeutul tinde sa instituie !asuri de +idratare I#V# sau sa instale%e o
sonda de nutritie enterala 0 nu este necesara .nu prelungeste supravietuirea" nu a!eliorea%a
starea de nutritie si pierderea ponderala si nu face pacientul sa se si!ta !ai puternicP de
ase!enea" au ca efect cresterea distantei e!otionale fata de fa!ilie/
1es+idratarea $n starea ter!inala scade secretiile pul!onare si creste dispneea" scade
deitului urinar cu di!inuarea incontinentei" si !ini!ali%ea%a posiilitatea aparitiei
vo!is!entelor#
6idratarea prin !etode artificiale deter!ina disconfort si se va utili%a nu!ai c,nd pacientul
se pl,nge de sete si nu este capail sa ea#
PRINCIPII DE SUPORT NUTRITIV
LA PACIENTUL TER1INAL
4e evita te+nicile inva%ive" cu! ar fi nutritia parenterala totala .NPT/" si ad!inistrarea
parenterala a !edicatieiP se va prefera o perfu%ie 4#2# lenta de supli!entare nutritionala
.+ipoder!ocli%a/" care co!ate des+idratarea#
4e va pro!ova pe c,t posiil nutritia orala" $nsa pacientul nu va fi fortat sa !an,nceP
ali!entarea fortata poate accentua sen%atia de greata sau creste riscul de aspiratie#
4e indica controlul secretiei salivare etc# 0 scopola!ina .E<-J< !g I#V#?4#2#/" sau +ioscina
+idroro!id .;<<-C<< !g/#
Igiena cavitatii ucale si u!ectarea periodica a !ucoasei" cu seringa" di!inua
sen%atia de sete si sen%atiile neplacute locale#
Anore7ia finala nu va fi co!atuta prin tentative de ali!entatie fortataP nici o !edicatie
disponiila actual nu este eficace $n co!aterea acesteia#
QPacientul nu !oare pentru ca nu !an,nca" ci nu !an,nca pentru ca !oareR
1ODIFICAREA STATUSULUI 1ENTAL
n preaj!a !ortii pacientul pare ca intra $ntr-o alta di!ensiune" !anifestata prin
!odificarea de scurta durata si tran%itorie a starii de constienta" ce precede co!a finala#
Aceasta stare se poate !anifesta prin !,+nire" suferinta profunda" agitatie fi%ica .p,na la
punctul $n care pacientul doreste sa cooare din pat/P daca agitatia se prelungeste" pacientul
!anifesta dispnee si treuie sedat $n !od adecvat#
n acest !o!ent" fa!ilia treuie averti%ata ca aceasta stare este un eveni!ent final"
co!ponenta a olii 0 proail datorata +ipo7iei profunde 0 ce necesita sedare" si nu un se!n
de suferinta fi%ica sau e!otionala" sau de refu% a !ortii#
I1PORTAN0A CO1UNICRII
>n suiect i!portant $n $ngrijirea ter!inala este reali%area unei co!unicari consistente
$ntre !e!rii ec+ipei de $ngrijire" pacienti si fa!ilia acestora#
2ele 4 s)5iece de i!portanta $n co!unicarea cu pacientul cu cancer $n stare ter!inala
sunt ur!atoarele9
a vori cu sinceritate si onestitate
a fi capail sa voresti despre !oarte
a da vestile proaste $ntr-o !aniera sensiila
a asculta pacientii
a $ncuraja $ntrearile pacientilor
a fi sensiil la !o!entul c,nd pacientul este pregatit sa voreasca despre !oarte
ASISTEN0A PSIHOLOGIC FA1ILIAL
NAINTEA 1OR0II
Aa!ilia necesita un contact str,ns si co!unicare cu !edicul si personalul de $ngrijire atunci
c,nd sf,rsitul pacientului este aproape#
Terapeutii treuie sa $ndru!e fa!ilia prin !o!entul dificil pe care !e!rii fa!iliei $l
parcurg" cu e!patie si $ntelepciunea e7perientei#
Aiecare e7perienta de !oarte este unica" individuali%ata" si poate afecta
co!porta!entul personalului !edical de $ngrijire#
2ea !ai frecventa $ntreare care i se pune oncologului $naintea !ortii este9 M2,t ti!p !ai
are de trait pacientulSN
2el !ai un raspuns este e7plicarea $n ter!eni si!pli a se!nificatiei fiecarui se!n care
apare .!odificarile respiratorii" !odificarea culorii pielii" slairea pulsului" starea de
so!nolenta etc#/" care poate ajuta si g+ida fa!ilia $n deci%ia asupra ti!pului de petrecut
$!preuna cu pacientul si a dorintei de a-si lua ra!as-un#
2el !ai i!portant indice al fa%ei ter!inale este rata de deteriorare clinica#
CONCLUZII
Pacientul ter!inal treuie asistat cu dragoste si devota!ent#
Nu va fi fortat sa !an,nce si nu se vor indica !anevre agresive de restailire a aportului
nutritiv .gavaj" tuaj" nutritie parenterala pe vene centrale/P se poate recurge la o perfu%ie de
solutii i%otone pe vena periferica sau +ipoder!ocli%a#
1eci%ia terapeutica va tine cont $n pri!ul r,nd de confortul pacientului" $n conditiile $n care
$ncercarile de supli!entare calorica a pacientilor cu cancer $n fa%a ter!inala nu au
de!onstrat un i!pact se!nificativ asupra supravietuirii si a calitatii vietii#
4e va insista predo!inant asupra a!eliorarii si!pto!elor do!inante .dureri" dispnee"
so!nolenta" varsaturi" +ipersecretii" respiratie %go!otoasa" insuficienta sfincteriana/" las,nd
aportul ali!entar $n plan secundar#
E7plicarea situatiei si i!plicarea" pe c,t posiil" a pacientului si fa!iliei $n deci%iile
terapeutice a!eliorea%a stresul psi+ologic#