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Ministerio de Salud. Gua Clnica Tratamiento quirrgico de lesiones crnicas de la vvula artica,
mitral y tricspide, en personas de 15 aos y ms. Santiago, 2013.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines
de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.
ISBN: ..
1 edicin y publicacin: 2013



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INDICE

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA ............................................................... 5
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON ESTENOSIS ARTICA SEVERA ........................................................................ 6
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA ARTICA .................................................................................. 7
RECOMENDACIONES CLAVES ................................................................................................................................................................................ 8
1. INTRODUCCIN ...................................................................................................................................................................................................... 10
1.1. Descripcin y epidemiologa del problema de salud .......................................................................................................... 10
1.2. Alcance de la gua ..................................................................................................................................................................................... 12
1.3. Declaracin de intencin ...................................................................................................................................................................... 12
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................................................................................................ 14
3. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................................................................................... 15
3.1. Prtesis Valvulares ................................................................................................................................................................................... 15
3.1.1. Recomendaciones Prtesis Valvulares .............................................................................................................................. 15
3.1.2. Tratamiento anticoagulante en pacientes con prtesis valvulares ................................................................ 19
3.2. Estenosis Mitral .......................................................................................................................................................................................... 23
3.2.1 Confirmacin diagnstica Estenosis Mitral .................................................................................................................... 23
3.2.2. Tratamiento Estenosis Mitral ................................................................................................................................................. 29
3.2.3. Seguimiento ....................................................................................................................................................................................... 38
3.3. Insuficiencia Mitral................................................................................................................................................................................... 38
3.3.1 Prevencin primaria y sospecha diagnstica ................................................................................................................. 38
3.3.2. Confirmacin diagnstica de Insuficiencia Mitral ..................................................................................................... 41
3.3.3. Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 45
3.3.4. Manejo de grupos especiales .................................................................................................................................................. 49
3.3.5. Seguimiento ....................................................................................................................................................................................... 52
3.4 Estenosis Artica ........................................................................................................................................................................................ 53
3.4.1 Prevencin primaria y sospecha diagnstica ................................................................................................................. 53
3.4.2. Confirmacin diagnstica ......................................................................................................................................................... 56
3.4.3. Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 61
3.4.4. Seguimiento ....................................................................................................................................................................................... 65
3.5 Insuficiencia Artica ................................................................................................................................................................................. 66

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3.5.1. Prevencin primaria, sospecha diagnstica ................................................................................................................... 66
3.5.2. Confirmacin diagnstica de Insuficiencia Artica ................................................................................................... 71
3.5.3. Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 77
3.5.4. Seguimiento ....................................................................................................................................................................................... 89
3.6. Insuficiencia Tricuspdea ...................................................................................................................................................................... 91
3.6.1 Prevencin primaria y sospecha diagnstica ................................................................................................................. 91
3.6.2. Confirmacin diagnstica Insuficiencia Tricuspdea ................................................................................................ 93
3.6.3. Tratamiento ....................................................................................................................................................................................... 94
4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA .................................................................................................................................................................... 97
4.1. Diseminacin ................................................................................................................................................................................................ 97
4.2. Evaluacin del cumplimiento de la gua ..................................................................................................................................... 97
5. DESARROLLO DE LA GUA ................................................................................................................................................................................ 99
5.1 Grupo de trabajo ......................................................................................................................................................................................... 99
5.2. Declaracin de conflictos de inters ......................................................................................................................................... 101
5.3. Revisin sistemtica de la literatura ......................................................................................................................................... 101
5.4. Formulacin de las recomendaciones....................................................................................................................................... 103
5.5. Validacin de la gua ............................................................................................................................................................................ 103
5.6. Vigencia y actualizacin de la gua ............................................................................................................................................. 103
ANEXO 1: Glosario de Trminos y Abreviaturas ................................................................................................................................... 104
ANEXO 2: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin ..................................................................................................... 105
ANEXO 3: Clasificacin de las Etapas de Falla Cardiaca (NYHA) ................................................................................................ 106
ANEXO 4: Clasificacin Niveles de Evidencia y Grados de Recomendaciones utilizado por ACC/AHA. ............. 107
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................................................................................................................... 109











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FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA MITRAL CRNICA







Sntomas
No S
Funcin VI? Funcin VI?

Fibrilacin auricular
de nueva aparcin?
Hipertensin pulmonar
Reparacin de la VM,
si no es posible.,
reemplazo VM
Es posible reparar
la VM?
Tratamiento
mdico
S
No
Reparacin
probable de la VM?
Reparacin de la VM
No
S
No
Valoracin clnica cada 6 meses
Revaloracin
Valoracin clnica + Eco
Funcin VI normal:
FE>0.60, DSF< 40
mm
Disfuncin VI
FE 0.60 o
DSF mm
FE>0.30
DSF 55 mm
FE< 0.30
DSF > 55 mm

Nota: FE, fraccin de expulsin; DSF, dimensin telesistlica; VI, ventrculo izquierdo; VM, vlvula mitral.
Opcin a considerarse.

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FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON ESTENOSIS ARTICA SEVERA







































NORMAL
CALCIFICACIN SEVERA
O PROGRESIN RPIDA
DE V.AO.

CONTRAINDIC
CIRUGA V.AO. +
EXPECTATIVAS
SOBREVIDA >1AO

SI NO
SEGUIMIENTO
CLNICO Y EXMENES
ANUALES

AREA < 1,0 cm
2
VEL MAX >4 m/s GRAD
MEDIO > 40 mmHg

EN PLAN DE OTRA
CIRUGA CARDACA?
PRESENTA SNTOMAS?
NO
S
S
FRACCIN EYECCIN VI
<50% NORMAL
PRUEBA ESFUERZO
SNTOMAS O CADA
DE PA BAJO BASAL
TERAPIA MDICA
NO CANDIDATO A
TAVI
SI CANDIDATO A
TAVI
REEMPLAZO V.AO PERCUTNEO***
(TAVI)
REEMPLAZO VALVULAR ARTICO


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FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA ARTICA

Notas: La indicacin de ciruga en el paciente asintomtico con fraccin de eyeccin (FE) normal y DD
mayor o DS mayor a 55 es una indicacin IIa.
La indicacin de ciruga en el paciente asintomtico con fraccin de eyeccin (FE) normal y DD mayor a
70 o DS mayor a 50 es una indicacin IIb (Ver anexo 3).
















S No
FE<50% DD>mm DS> 50mm
S
Ciruga
Seguimiento
Presencia fundamentada de sntomas
No

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RECOMENDACIONES CLAVES


Prtesis Valvulares. Las prtesis mecnicas estn recomendadas en ausencia de contraindicacin para
tratamiento anticoagulante a largo plazo, o en pacientes con riesgo de deterioro estructural acelerado de
la bioprtesis (jvenes, hiperparatiroidismo).Nivel de evidencia 3. Grado de Recomendacin C (3).
En prtesis mecnicas: est recomendado el tratamiento anticoagulante va oral ms un antiagregante
plaquetario. Nivel de evidencia 1. Grado de Recomendacin C (4).
Las prtesis biolgicas se recomiendan por deseo expreso del paciente informado, en ausencia de
disponibilidad de una anticoagulacin de buena calidad y en mujeres jvenes que consideren la posibilidad
de embarazo. Nivel evidencia 3. Grado de Recomendacin C (3,5).

Estenosis Mitral. La ecocardiografa Doppler 2D es el mtodo principal para confirmar el diagnstico y
evaluar la severidad de la EM, evaluar el grado de dilatacin auricular izquierda, y la presencia de
insuficiencia mitral u otras lesiones valvulares (6). El ecocardiograma transtorcico habitualmente es
suficiente para evaluar a pacientes con EM. Nivel de evidencia 2 .Grado de Recomendacin B.
La ciruga mitral est indicada (reparacin si es posible) en pacientes sintomticos (CF III IV NYHA) con EM
moderada-severa cuando:
-La Comisurotoma mitral percutnea (CMP) no est disponible.
-Trombosis auricular izquierda a pesar de anticoagulacin o por concomitancia de insuficiencia mitral
moderada severa.
-Morfologa no favorable para Comisurotoma mitral percutnea Comisurotoma mitral percutnea (CMP)
en paciente con riesgo quirrgico aceptable. Nivel de evidencia 2. Grado de Recomendacin B.

Insuficiencia Mitral. Diagnstico de la IM aguda: Debe efectuarse un ecocardiograma transesofgico (ETE)
para establecer la presencia de lesiones anatmicas del aparato valvular mitral (prolapso, rotura de
cuerdas tendneas, perforacin de velos, etc.).
Diagnstico de la IM crnica: debe efectuarse ECG y radiografa de trax, confirmndose con
ecocardiograma Doppler color. Nivel de evidencia 3. Grado de Recomendacin C (3)

La IM crnica sintomtica con FE >30% o DSF< 55mm tiene indicacin de tratamiento quirrgico. Nivel de
evidencia 2. Grado de Recomendacin B.
La IM crnica sintomtica con FE<30% o DSF > 55mm tiene indicacin de continuar tratamiento mdico,
excepto que la reparacin mitral tenga > 90% de posibilidades de xito. Nivel de evidencia 3. Grado de
Recomendacin C. (3)

En la IM crnica asintomtica, es recomendable el tratamiento quirrgico cuando existe una de estas
condiciones:
aparicin de fibrilacin auricular.
presencia de hipertensin pulmonar (PAPs > 50 mmHg).

En ausencia de FA o HTP es recomendable el tratamiento quirrgico en pacientes con FE >60% y DSF
<40mm cuando hay probabilidad >90% de reparacin mitral. Nivel de evidencia 3. Grado de Recomendacin
C.(3)


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Estenosis Artica. El tratamiento farmacolgico se indica para aliviar sntomas y como transicin para la
ciruga; pero no es el tratamiento definitivo. Nivel de evidencia 3. Grado de Recomendacin C.
El tratamiento quirrgico con reemplazo valvular es el ideal y definitivo, porque mejora el pronstico de la
enfermedad. Nivel de evidencia 2. Grado de Recomendacin B.
La valvuloplasta por catter-baln e implante de bioprtesis por catter se indica en pacientes que no
pueden someterse a una ciruga convencional o con alto riesgo quirrgico.
Nivel de evidencia 2. Grado de Recomendacin B.(7)

Insuficiencia Artica. El tratamiento de la I Ao crnica severa en el paciente verdaderamente
asintomtico debe considerarse la opcin quirrgica cuando hay disfuncin sistlica o dilatacin
ventricular izquierda importante. Nivel de evidencia 3. Grado de Recomendacin C (3).

Insuficiencia Tricuspdea. La tcnica diagnstica de eleccin es la TTE-2D, con sto se asegura poder
distinguir entre IT primaria y secundaria. Nivel de evidencia 3 (8).
El consenso experto indica que para estimar la gravedad de la insuficiencia tricuspdea.se debe utilizar el
ancho de la vena contracta y el mtodo PISA (rea de superficie proximal de isovelocidad), excepto en la
presencia de una insuficiencia tricuspdea leve a moderada. Nivel de evidencia 3. (8).
Se indica ciruga en: IT grave en paciente que va a sufrir ciruga valvular izquierda, IT grave primaria y
sntomas a pesar de tratamiento mdico, sin disfuncin grave del ventrculo derecho, IT moderada
secundaria con dilatacin del anillo > 40 mm en paciente que va a sufrir ciruga valvular izquierda, IT grave
sintomtica tras ciruga valvular izquierda en ausencia de disfuncin miocrdica postvalvular izquierda o de
ventrculo derecho, sin hipertensin pulmonar severa (PSAP>60 mm Hg).Nivel de evidencia 3.(3,9)
La reparacin de la vlvula tricspide es beneficiosa en aquellos pacientes con enfermedad valvular mitral
que requieren ciruga por esa causa. Nivel de evidencia 2. (10)
Es razonable indicar reemplazo de la vlvula tricspide, o anuloplasta, en casos de insuficiencia tricuspdea
primaria grave. Nivel de evidencia 3.






















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1. INTRODUCCIN

1.1. Descripcin y epidemiologa del problema de salud

Las valvulopatas son las enfermedades propias de las vlvulas del corazn. La funcin de las
vlvulas del corazn es abrirse y cerrarse correctamente durante el ciclo cardiaco. Las vlvulas
pueden daarse por infecciones, por traumatismos, por envejecimiento u otras causas. La
alteracin resultante se puede manifestar en una disminucin de la apertura de la misma
(estenosis), el cierre insuficiente (insuficiencia) o una combinacin de las mismas.

En la actualidad, como consecuencia del aumento de la esperanza de vida, han aparecido otras
formas de valvulopata, adems de la reumtica, siendo la ms frecuente la valvulopata
degenerativa en pacientes ancianos, que consiste en el envejecimiento, endurecimiento y
calcificacin de las vlvulas, lo que limita su movilidad y afecta a su funcionamiento. sto ha
significado un predominio de pacientes con estenosis artica e insuficiencia mitral, aunque an
persisten pacientes con patologa reumtica.

El diagnstico ms exacto de todas las valvulopatas se hace por ecocardiograma, una tcnica de
imagen que puede valorar exactamente qu vlvula est enferma, cul es la causa y la gravedad
de la afectacin.
Las cuatro categoras de valvulopatas corresponden a:
Valvulopata Mitral: Separa la aurcula izquierda del ventrculo izquierdo.
Valvulopata Artica: Separa el ventrculo izquierdo de la arteria aorta.
Valvulopata Pulmonar: Separa el ventrculo derecho de la arteria pulmonar.
Valvulopata Tricspide: Separa la aurcula derecha del ventrculo derecho.

Las valvulopatas, aunque menos frecuentes que condiciones como la hipertensin o la
dislipidemia, son habituales y con frecuencia requieren procedimientos diagnsticos
complementarios e intervenciones complejas y de alto costo. Segn el estudio europeo del
corazn (The Euro Heart Study on Valvular Heart Disease) en enfermedades valvulares,
endocarditis infecciosa o intervenciones valvulares previas, las patologas ms comunes eran la
estenosis artica (43,1%) y la regurgitacin mitral degenerativa (31,5%). En este estudio, las
caractersticas clnicas de los 5001 pacientes estudiados, mostr que la edad promedio fue de 65
14 aos (rango: 19-101 aos), el 49,5 % de los pacientes eran mujeres; al momento de ser
incluidos en el estudio un 30,2% de los pacientes era clase I de la clasificacin de la New York
Heart Association, 28,5% era clase II, 32,9% eran clase III y un 8,4%, clase IV (11).

En la evaluacin diagnstica de los pacientes con lesiones valvulares debemos considerar las
causas de la lesin y la severidad de las alteraciones hemodinmicas, verificando la consistencia
entre sntomas, signos y resultado de los exmenes de laboratorio. La indicacin de una
intervencin para corregir la lesin valvular debe tener en consideracin la evolucin natural de

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la enfermedad y los resultados de la intervencin de acuerdo a las caractersticas personales de
cada paciente. Una de las causa frecuentes de las valvulopatas lo constituye la fiebre reumtica.

Generalidades
Para un correcto manejo de los pacientes con lesiones valvulares es necesario realizar una
detallada historia clnica y examen fsico, que permitir orientar la terapia en la mayor parte de
los casos. El aporte de mtodos complementarios como la electrocardiografa, radiografa de
trax, ergometra y en particular la ecocardiografa, sern comentados en cada captulo. Los test
de esfuerzo para la evaluacin de pacientes con sospecha de enfermedad cardaca se han
utilizado desde 1938, aunque en la clnica habitualmente se usan en conjunto con la
imagenologa para evaluar aspectos estructurales y respuestas fisiolgicas (12). Dentro de las
nuevas metodologas que pueden tener indicacin en pacientes valvulares hay que considerar:

a) Angiografa coronaria mediante tomografa computada. Esta tcnica permite la
visualizacin de arterias coronarias en forma no invasiva, an cuando tiene algunas
limitaciones, especialmente la presencia de arritmias y la imposibilidad de disminuir la
frecuencia cardaca del paciente a menos de 60 latidos por minuto. En la actualidad se
utiliza para descartar la presencia de lesiones significativas en pacientes que van a ser
intervenidos de diversas valvulopatas y que no tienen manifestaciones clnicas de
enfermedad coronaria. Sin embargo, no existen por el momento guas clnicas acordadas
para el uso del Angio-TAC coronario en este contexto.

b) Ecocardiograma tridimensional. Es una tcnica en desarrollo, pero ya ha alcanzado una
utilidad clnica reconocida por los expertos. Es especialmente til para proporcionar una
visin ms anatmica de la vlvula y aparato sub-valvular, de gran ayuda al cirujano. Las
imgenes obtenidas por ecocardiograma tridimensional transesofgico son
especialmente ilustrativas. Sin embargo, an no existen recomendaciones en guas
clnicas internacionales, las que seguramente aparecern en un futuro cercano.

La prevencin secundaria de la fiebre reumtica consiste en el uso prolongado de Penicilina
Benzatina 1.200.000 U. cada 30 das o Sulfadiazina 1 g/da en casos de alergia a penicilina, o
Eritromicina 250 mg 2 v/da para prevenir la reaparicin de infecciones estreptoccicas.

La duracin de la prevencin secundaria depender de la presencia de carditis, valvulopata, y de
la edad del paciente.








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Duracin de prevencin secundaria de fiebre reumtica








sta es una gua compleja que aborda 6 problemas de salud en un solo documento. A continuacin se
tratarn, en captulos separados, cada patologa asociada a una vlvula cardaca. Por razones de
estandarizacin se usaron los niveles de evidencia y grados de recomendacin del MINSAL, en caso de
duda, refirase al anexo 4, donde aparece la clasificacin del Colegio Americano de Cardiologa y de la
Asociacin Americana del Corazn.


1.2. Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua
Las valvulopatas son enfermedades que afectan a las vlvulas cardacas, impidiendo su correcta
apertura o cierre. Pueden verse afectadas las cuatro vlvulas del corazn, aunque las
valvulopatas ms importantes son las que afectan a la vlvula artica o a la mitral (14).
Esta gua de prctica clnica est dirigida a pacientes mayores de 15 aos y con valvulopata, que
requieran tratamiento mdico y/o quirrgico.

b. Usuarios a los que est dirigida la gua
Mdicos generales, internistas, cardilogos, cirujanos cardacos y otros miembros del equipo de
salud (enfermeras, kinesilogos, tcnicos paramdicos, internos de la especialidad) que atienden
a pacientes con valvulopatas.


1.3. Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes
individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la
base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al
avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y
segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que
la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada
paciente.

- Presencia de carditis y valvulopata residual: mnimo 10 aos y al menos hasta los 40 aos.
- Presencia de carditis sin valvulopata residual: mnimo 10 aos y hasta los 21 aos.
- Sin evidencias de carditis mnimo 5 aos y hasta los 21 aos.
- En individuos con alto de riesgo de contacto con poblacin de alta prevalencia de infecciones
estreptoccicas, como profesores o trabajadores de guarderas infantiles pueden considerarse
periodos de profilaxis ms prolongados.

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No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente
fundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la
utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el
tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas
actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser
altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto,
la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un
procedimiento o el aporte de recursos.































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2. OBJETIVOS

Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con lesiones valvulares reumticas y
no reumticas.

En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos:
Ayudar a tomar decisiones clnicas en el diagnstico y manejo de pacientes con algn tipo de
valvulopata crnica.
Guiar las decisiones de referencia de pacientes desde el sitio de atencin inicial a Centros de
Referencia de mayor complejidad.
Destacar las indicaciones del tratamiento quirrgico para cada patologa valvular.




































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3. RECOMENDACIONES

3.1. Prtesis Valvulares

3.1.1. Recomendaciones Prtesis Valvulares

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cules son los criterios de seleccin del tipo de prtesis valvular cardaca?
Son superiores las vlvulas biolgicas a las mecnicas en el largo plazo?
Cules son las complicaciones posibles al realizar un reemplazo de prtesis valvular
cardaca?
Cul es la frecuencia de controles para pacientes con prtesis valvulares?

Sntesis de Evidencia
Se utilizan prtesis valvulares cuando la enfermedad valvular ha daado la o las vlvulas a
tal punto que se hace necesaria la ciruga, para sustituirlas por una estructura artificial. La
prtesis valvular es un dispositivo biomdico que regula el flujo de sangre entre dos
cavidades cardacas, impidiendo su retroceso. Consta de un orificio por el cual fluye la
sangre, ms un mecanismo de cierre y apertura del mismo. Las vlvulas que se sustituyen
con mayor frecuencia son la mitral y la artica; suele ser factible reparar la tricspide y es
excepcional la sustitucin de la vlvula pulmonar (5).

Criterios de seleccin de prtesis (biolgica v/s mecnica)
Las prtesis valvulares cardacas fueron desarrolladas a partir de los aos 60, desde
entonces se ha avanzado notablemente en cuanto a alcanzar las caractersticas ideales. Sin
embargo, an no se ha desarrollado una vlvula perfecta que pueda ser implantada en
todos los pacientes. Por lo tanto, debe escogerse tomando en cuenta varios factores (5).

Los factores a considerar en la eleccin de una prtesis son:

1. Expectativa de vida del paciente, segn sexo y edad, considerando las co-morbilidades
que pudiese presentar.
2. Si el paciente est en tratamiento con anticoagulantes por alguna otra condicin, o si se
implantar otra vlvula mecnica, debiera recomendarse continuar con stas.
3. Presencia de contraindicaciones para usar anticoagulantes.
4. El deterioro estructural valvular ocurre ms rpidamente en jvenes y en casos de
pacientes con hiperparatiroidismo, o falla renal crnica. Se sugiere evitar prtesis
biolgicas en menores de 40 aos.
5. En mujeres en edad frtil, que deseen embarazarse, la eleccin entre prtesis mecnica
o biolgica depender de una evaluacin de riesgos y beneficios tanto para la madre
como para el feto. Las vlvulas mecnicas tienen un excelente desempeo

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hemodinmico y durabilidad, pero requieren de terapia con anticoagulantes, lo que
incrementa la morbimortalidad materna y fetal. Por otra parte, las vlvulas biolgicas
ofrecen un buen desempeo hemodinmico y son menos trombognicas. Sin embargo,
su uso en mujeres jvenes se asocia a un alto riesgo de deterioro estructural
(aproximadamente en el 50% de las mujeres, menores de 30 aos, a los 10 aos post-
instalacin) (33).
6. Preferencia del paciente (9).
Existen fundamentalmente 2 tipos de prtesis valvulares, que pueden ser usadas para
reemplazo valvular:

a. Vlvulas Biolgicas
Las vlvulas biolgicas pueden ser de dos clases: de origen animal o xenoinjerto y de
origen humano, de donante cadver (homoinjerto) o del propio paciente (autoinjerto).
Las vlvulas de origen animal pueden fabricarse a partir de vlvulas articas de cerdo o
de pericardio bovino.
En general, las vlvulas biolgicas poseen la ventaja de no requerir anticoagulacin
alguna y por lo tanto, el paciente podr tener una vida normal. La desventaja principal
es la durabilidad limitada, con fallas o deterioro estructural en el tiempo (aos). Las
diversas guas internacionales hacen el corte en 65 aos, indicando vlvulas biolgicas
sobre esa edad y mecnicas bajo esa edad (9), nivel de evidencia 3. Estos estudios
fueron hechos con vlvulas de primera generacin en los aos 70. Actualmente las
vlvulas de pericardio bovino de segunda generacin han demostrado mayor duracin,
con tasas de reoperacin de cerca del 40% a 15 aos. sto hace que se puedan
implantar en pacientes ms jvenes. Adems, el riesgo peri operatorio de una
reoperacin, si bien es mayor que el de una operacin primaria, es an bajo en centros
con experiencia.

b. Vlvulas Mecnicas
Con la ventaja de su durabilidad, que en teora duran toda la vida, excepto que
desarrollen endocarditis protsica o trombosis. Estas complicaciones requieren
reoperacin, que generalmente es de urgencia, con el consiguiente mayor riesgo. La
desventaja principal es la necesidad de anticoagulacin oral de por vida.
Las vlvulas mecnicas modernas tienen mejor desempeo hemodinmico que las
endoprtesis biolgicas (9).
En la eleccin final del tipo de vlvula (biolgica o mecnica), debiera tomarse en
cuenta las caractersticas, estilo de vida y preferencias del paciente (si ste es
considerado intelectualmente capaz de entender los riesgos y beneficios de la
anticoagulacin crnica versus la mayor probabilidad de una reoperacin). En pacientes
con ruralidad extrema, antecedentes psiquitricos como esquizofrenia, antecedentes de
depresin mayor, Alzheimer avanzado o retardo mental, est contraindicada la
anticoagulacin crnica. Deben evaluarse antecedentes de metrorragia, coagulopatas

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crnicas, hemorragias digestivas, epistaxis posteriores y cualquier condicin que pueda
contraindicar anticoagulacin crnica por vlvulas mecnicas.

El paciente debe entender lo siguiente (cuadro comparativo) (3):



Biolgicas Mecnicas
Ventajas
- Bajsimo riesgo de trombosis.
- No requieren de anticoagulantes a
largo plazo.
- No hay medicacin anticoagulante
diaria y se reducen los exmenes
de sangre peridicos.
- Vida normal sin restricciones de
ningn tipo.
- Potencialmente duran toda la vida.
- Bajo riesgo de reoperacin: Slo
requieren reoperacin en caso de
infeccin de la vlvula o trombosis
por dejar el tratamiento
anticoagulante, se menciona un
porcentaje inferior al 10% al cabo
de 30 aos (5).
Desventajas
- Puede requerir de una reoperacin
al cabo de algunos aos (10 15
aos) y esto principalmente por la
degeneracin del tejido de la
vlvula biolgica.
- Requieren anticoagulacin oral de
por vida para minimizar el riesgo de
formacin de trombos en la
prtesis.
- Por lo anterior:
Deben realizarse un control
estricto de la anticoagulacin
(una vez por mes).
Tienen limitacin de
actividades fsicas tales como
deportes extremos y de
contacto.
Golpes en la cabeza o cortes
pueden ser graves.
Riesgo de complicaciones en
embarazo.
El sonido de la vlvula puede
molestar al paciente.












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Recomendaciones para la seleccin del tipo de prtesis valvular

Tema Recomendacin
Grado de
Recomendacin
Prtesis
mecnicas

- En ausencia de contraindicacin para tratamiento
anticoagulante a largo plazo.
- Pacientes con riesgo de deterioro estructural acelerado
de la bioprtesis (jvenes, hiperparatiroidismo).
- Paciente que ya se encuentra en tratamiento
anticoagulante por otra vlvula mecnica Nivel de
evidencia 3.
C
- Paciente que ya se encuentra en tratamiento
anticoagulante por un alto riesgo de tromboembolismo.
- Edad < 65-70 aos y buena esperanza de vida.
- Pacientes para los que una ciruga futura de
reintervencin valvular sera de alto riesgo (debido a
disfuncin ventricular izquierda, ciruga de derivacin
aortocoronaria previa, mltiples prtesis valvulares).
Nivel evidencia 3.
C
Bioprtesis

Deseo expreso del paciente informado.
- Ausencia de disponibilidad de una anticoagulacin de
buena calidad (contraindicacin o alto riesgo, poca
disposicin, problemas de cumplimiento, estilo de vida,
ocupacin).
- Reoperacin por trombosis de la vlvula mecnica en un
paciente con un mal control anticoagulante demostrado.
- Pacientes en los que una nueva ciruga valvular futura
tendra un riesgo bajo.
- Esperanza de vida limitada, co-morbilidad severa o edad
> 65-70 aos.
- Mujer joven que considere la posibilidad de embarazo.
Nivel evidencia 3.


C








C
Seguimiento
En pacientes con prtesis valvulares, se debe realizar un
primer control a las 2-4 semanas despus del alta, que
incluya examen fsico, anamnesis, ecocardiograma Doppler
transtorcico en caso de no tener un ECG de base antes
del alta.

Los controles de rutina tienen una periodicidad anual, la
que se puede reducir en el caso de cambios en el estado
clnico (3).

En el caso de pacientes con bioprtesis, se pueden
considerar ecocardiogramas anuales despus de los
primeros 5 aos de la ciruga, en ausencia de cambios
clnicos.
C

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3.1.2. Tratamiento anticoagulante en pacientes con prtesis valvulares

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Es ms efectiva la combinacin anticoagulante oral y antiagregante plaquetario para
disminuir el riesgo de embolismo sistmico comparada con la terapia anticoagulante
sola en pacientes operados por reemplazo valvular?

Sntesis de Evidencia
Los pacientes portadores de prtesis valvulares mecnicas deben tomar anticoagulantes de
por vida, debido al riesgo de formar trombos en la superficie de la prtesis. Con el
anticoagulante se disminuye el nivel de coagulacin de la sangre lo suficiente como para
reducir al mximo el riesgo de formacin de trombos sobre la prtesis, sin aumentar
marcadamente el riesgo de hemorragias (5).

El INR (International normalized ratio) es una de las formas ms frecuentemente utilizadas
para medir el nivel de coagulacin, el que se estima adecuado si est entre 2 y 3,5.
El riesgo de embolia despus de la sustitucin valvular por una prtesis mecnica o biolgica
depende de tres variables principales: 1) la localizacin (mitral v/s artica); 2) del tiempo
transcurrido despus del recambio, siendo la incidencia mayor durante los tres primeros
meses, y 3) de los factores de riesgo asociado: fibrilacin auricular (FA), disfuncin
ventricular izquierda (FE < 30%), tromboembolismo previo, tamao de la aurcula izquierda
(55 mm), y trombofilia (34). A stas se pueden adicionar:
Tipo de prtesis (prtesis de bola v/s prtesis bivalvas para el caso de las mecnicas;
mecnica v/s biolgica).
Nmero de prtesis mecnicas (dos prtesis v/s una prtesis).
Enfermedades asociadas: enfermedad coronaria, vascular perifrica.
Edad de los pacientes.

a. Prtesis mecnicas:
La incidencia de eventos tromboemblicos es ms alta en las vlvulas de primera
generacin (por ejemplo, vlvulas de canastillo y bola) que en las de generacin actual
(por ejemplo, bivalvas); es ms alta en las vlvulas en posicin mitral que en las en
posicin artica; es ms alta cuando hay doble reemplazo valvular mecnico que
cuando hay slo uno (35).

Para prtesis de generacin actual, tales como prtesis bivalvas o de disco inclinado, en
posicin artica se recomienda un nivel de anticoagulacin con antagonistas de la
vitamina K (acenocumarol, coumadin), con objetivos de INR promedio 2,5 (rango 2 3).
Para esas mismas vlvulas en posicin mitral y las otras vlvulas mecnicas se
recomienda una meta de INR de 3,0 (rango 2,5-3,5) (36,37). Nivel de evidencia 2.

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En algunos casos se propone utilizar terapia combinada de antagonistas de vitamina K
asociados a antiagregantes plaquetarios con cido acetilsaliclico en dosis bajas de 100
mg. La adicin del cido acetilsaliclico puede incrementar la efectividad de la terapia
de los antagonistas de la vitamina K, sin embargo, sto es a expensas de aumentar el
riesgo de sangrado. En una revisin sistemtica, se compar la terapia anticoagulante
ms la adicin de un agente antiagregante plaquetario, versus anticoagulantes solos.
Los resultados mostraron que se redujo el riesgo de eventos tromboemblicos con un
odds ratio de 0,39 (IC 95%: 0,28 - 0,56; p<0,00001) y la mortalidad total, medida
tambin en odds ratio: 0,55 (IC 95%: 0,40 - 0,77; p=0,0003). Pero, el riesgo de sangrado
importante aument cuando se agregaron los agentes antiagregantes plaquetarios a los
anticoagulantes orales con un odds-ratio de 1,66 (IC 95%: 1,18- 2,34; p=0,003) (4).
Nivel de evidencia 1.

Los grupos de pacientes en los que se recomienda la adicin de cido acetilsaliclico en
dosis bajas son los siguientes:
pacientes portadores de enfermedad coronaria,
enfermedad vascular perifrica o con mltiples factores de riesgo cardiovascular,
pacientes con embolismo sistmico a pesar de INR teraputicos.
En pacientes con una prtesis mecnica y factores de riesgo adicional de
tromboembolismo, tales como fibrilacin auricular, infarto transmural antero apical,
dilatacin de aurcula izquierda, estado hipercoagulable o baja fraccin de eyeccin o
quienes tienen una historia de enfermedad ateroesclertica, agregar cido acetil
saliclico en dosis de 100 mg, a excepcin de pacientes con historia de hemorragia
digestiva o en pacientes mayores de 80 aos (35).

b. Prtesis biolgicas:
Primeros tres meses
En pacientes con prtesis biolgicas en posicin mitral hay una frecuencia elevada
de eventos emblicos en el perodo inicial, Ionescu (1982) report un 5,9% en los
primeros 3 meses posteriores a la operacin sin el uso de anticoagulantes, por eso es
necesario una antagonista de vitamina K por 3 meses, seguido del uso de aspirina.
Despus de la insercin de la vlvula biolgica en posicin artica existen estudios
que han evaluado la utilidad del uso de anticoagulacin oral versus el uso de slo
antiagregacin plaquetaria. Gherli (2004), en un estudio observacional, evalu
prospectivamente la eficacia de la warfarina y heparina de bajo peso molecular
comparada con aspirina para la prevencin de trombosis valvular y
tromboembolismo arterial luego de un reemplazo valvular artico con bioprtesis,
excluyendo aquellos pacientes con fibrilacin auricular, historia de
tromboembolismo, coagulopata, enfermedad ateroesclertica carotdea y
enfermedad vascular perifrica. Los resultados en ambos grupos para la incidencia
de eventos tromboemblicos fueron similares, no existiendo diferencias

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estadsticamente significativas (38). Nivel de evidencia 2. Aramendi (2010) mostr
resultados semejantes en pacientes aleatorizados al antiagregante plaquetario
trifusal o al acenocumarol por un perodo de 3 meses. No encontr diferencias en la
tasa de tromboembolismo entre estos grupos. (39).

Es de prctica comn usar heparina no fraccionada o heparina de bajo peso
molecular inmediatamente despus de la insercin valvular. Se contina con esta
terapia hasta que el INR est dentro del rango teraputico por 2 das consecutivos,
mientras el paciente no pueda recibir la terapia va oral. Al respecto, en una serie de
208 casos de reemplazo valvular artico y/o mitral por vlvulas mecnicas, se
observ que los niveles teraputicos eran ms rpidamente y predeciblemente
logrados con heparina de bajo peso molecular (40). Nivel de evidencia 3.
En pacientes con una prtesis mecnica que tienen embolismo sistmico, a pesar de
mantener un INR teraputico, se sugiere aumentar el INR objetivo a 3 en los
pacientes con INR objetivo original 2,5; y a 3,5 en los pacientes con INR objetivo
original 3. Adems de indicar cido acetil saliclico, 75 a 100 mg al da (35). Nivel
evidencia 2.

Tratamiento a largo plazo
Pacientes con bioprtesis en posicin artica tienen un riesgo tromboemblico de
0,2 0,6% / ao, el riesgo de accidente cerebrovascular tromboemblico en
pacientes con vlvula biolgica en posicin artica es 0,2% /ao si se mantienen en
ritmo sinusal. Los pacientes con bioprtesis en posicin mitral tienen un riesgo de
tromboembolismo ms elevado, alcanzando hasta un 2,6%/ ao. Los antiagregantes
plaquetarios reducen la tasa de tromboembolia tarda.

Se sugiere considerar la adicin de cido acetil saliclico, en dosis de 100 mg, a
pacientes con historia de enfermedad vascular ateroesclertica, a excepcin de
aquellos pacientes que usan terapia anticoagulante con antagonistas de la vitamina
K y riesgo alto de presentar sangrado: historia de hemorragia digestiva o pacientes
mayores de 80 aos.












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Recomendaciones para el tratamiento anticoagulante en prtesis valvulares

Tema Recomendacin Grado
Tratamiento
anticoagulante en
prtesis mecnicas

- En pacientes con vlvulas protsicas est recomendada la
terapia anticoagulante oral ms un antiagregante
plaquetario.
A
-Se recomienda la administracin de heparina no
fraccionada o heparina de bajo peso molecular hasta el
momento en que el INR est estable y a nivel teraputico,
por dos das consecutivos.
- En pacientes con una prtesis mecnica artica bivalva o
una prtesis de disco inclinado, en ritmo sinusal y sin
dilatacin de la aurcula izquierda se recomienda
anticoagulacin oral con un nivel de INR 2,5 (rango 2 3)
(41).
- En pacientes con una prtesis mecnica mitral bivalva o
una prtesis de disco inclinado, dar anticoagulacin oral
con un nivel de INR 3 (rango 2,5 a 3,5) (42).
C
- En pacientes con una prtesis mecnica de canastillo
baln o disco o canastillo - disco, se recomienda
anticoagulacin oral con un nivel de INR 3 (rango 2,5 a 3,5).
C




B
- En pacientes con una prtesis mecnica y factores de
riesgo adicionales para eventos tromboemblicos, se
indica agregar cido acetil saliclico en dosis de 100 mg, a
excepcin de pacientes con historia de hemorragia
digestiva o en pacientes mayores de 80 aos (43).
- En pacientes con una prtesis mecnica que tienen
embolismo sistmico, a pesar de INR adecuados, se sugiere
aumentar el INR objetivo a 3 en los pacientes con INR
objetivo original 2,5; y a 3,5 en los pacientes con INR
objetivo original 3.
B
Tratamiento
anticoagulante en
prtesis biolgicas
- En pacientes con bioprtesis en posicin artica, en ritmo
sinusal y que no tienen otra indicacin de anticoagulacin
oral, indicar cido acetil saliclico en dosis de 100 mg los
primeros tres meses.
- En pacientes con bioprtesis en posicin mitral, que estn
en ritmo sinusal y sin otra indicacin de anticoagulacin
oral, indicar un antagonista de vitamina K por 3 meses
luego de la intervencin, luego continuar con cido acetil
saliclico en dosis de 100 mg al da.
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- En pacientes con una bioprtesis que tienen historia de
embolismo sistmico, indicar tratamiento anticoagulante
oral con un INR objetivo de 2,5 (2 a 3) por al menos 3
meses despus de la insercin de la vlvula, seguido de
evaluacin clnica.
- En pacientes con una bioprtesis que tiene evidencia de un
trombo auricular izquierdo, indicar tratamiento
anticoagulante oral con un INR objetivo de 2,5 (2 3).
C
- En pacientes con una bioprtesis y factores de riesgo
adicional de tromboembolismo, tales como fibrilacin
auricular, estado hipercoagulable o baja fraccin de
eyeccin, se recomienda tratamiento anticoagulante oral
con un INR objetivo de 2,5 (2 3).
C



3.2. Estenosis Mitral
Recomendaciones para Estenosis Mitral

3.2.1 Confirmacin diagnstica Estenosis Mitral

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cules son los signos ms comunes de estenosis mitral al examen clnico en pacientes
adultos?
Cul es la prueba diagnstica ms efectiva para la deteccin de estenosis mitral?

Sntesis de evidencia
1. Historia y examen fsico
La estenosis mitral (EM) corresponde a una limitacin de la apertura del aparato valvular
mitral, que conduce a una obstruccin del flujo sanguneo hacia el ventrculo izquierdo
durante la distole.

Su causa ms comn es la fiebre reumtica, aunque hay casos infrecuentes de EM congnita
o asociada a enfermedades inflamatorias como el lupus o la artritis reumatoide. En el 60%
de los pacientes con EM existe historia de fiebre reumtica, considerndose el resto de los
casos secundarios a episodios en que esta enfermedad inflamatoria fue asintomtica.

No hay estudios nacionales de prevalencia, pero con la indudable reduccin de fiebre
reumtica se ha hecho cada vez menos frecuente. Afecta con el doble de frecuencia a
mujeres que hombres y es la lesin valvular ms especfica de fiebre reumtica.


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La EM es una enfermedad lentamente progresiva, en que el rea valvular mitral
(normalmente de 4 cm
2
) se va reduciendo paulatinamente a lo largo de la vida. En pacientes
asintomticos la supervivencia es buena hasta los 10 aos, con una progresin muy variable.
Sin embargo, puede haber un deterioro sbito, precipitado por complicaciones como la
fibrilacin auricular o el tromboembolismo sistmico, en la mitad de los pacientes. Los
sntomas estn determinados por el grado de estenosis, expresada como rea valvular. En
general, reas sobre 1,5 cm
2
no producen sntomas en reposo, pero ante un aumento de flujo
o un acortamiento del perodo diastlico puede elevarse la presin en aurcula izquierda y
capilar pulmonar con aparicin de sntomas.

Luego de la aparicin de sntomas, pasan aproximadamente otros 10 aos hasta que stos se
hacen invalidantes, con disnea de pequeos esfuerzos o de reposo. Cuando los sntomas son
severos, la probabilidad de sobrevida a 10 aos es de 0 a 15%, siendo menor a 3 aos cuando
existe hipertensin pulmonar severa.

La mortalidad se produce como consecuencia a insuficiencia cardaca (60 a 70%), embolias
sistmicas (20 a 30%) y con menos frecuencia embolas pulmonares o infecciones.

Los pacientes pueden no presentar sntomas, an cuando tengan hallazgos caractersticos
de EM en el examen fsico. La disnea progresa en forma paulatina, presentndose con
menores niveles de ejercicio, asociada a ortopnea y eventualmente a disnea paroxstica
nocturna. Hay casos en que se manifiesta en forma brusca por episodios de edema agudo
pulmonar en relacin a esfuerzos extremos o a la aparicin de fibrilacin auricular.
Igualmente la enfermedad puede debutar con un evento emblico sistmico.

Puede ser difcil evaluar de forma precisa el problema funcional en estos pacientes, que a
menudo presentan una disminucin gradual de la actividad fsica y pueden sentirse
asintomticos u oligosintomticos durante aos.

Signos: los hallazgos de un primer ruido fuerte, un chasquido de apertura y un soplo
diastlico con refuerzo pre-sistlico, frecuentemente acompaado de frmito, son
caractersticos. Pueden adems, encontrarse evidencias de otras lesiones valvulares o
hipertensin pulmonar con sobrecarga derecha (44). Nivel de evidencia 3.

2. Diagnstico diferencial.
Las condiciones que se pueden confundir con EM son la comunicacin interauricular (CIA), el
mixoma y la pericarditis constrictiva.

La comunicacin interauricular se puede confundir con EM por el aumento del primer ruido
tricuspdeo, el desdoblamiento fijo del segundo ruido que se confunde con el chasquido de
apertura, y la rodada tricuspdea de flujo. El mixoma auricular izquierdo puede haber

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sntomas y fenmenos emblicos similares, y un soplo diastlico. En la pericarditis
constrictiva el hallazgo de crecimiento auricular izquierdo, fibrilacin auricular o congestin
pulmonar con escaso crecimiento de la silueta cardaca pueden hacer pensar en EM.

Un examen fsico cuidadoso, la radiografa de trax y el ECG sirven para establecer el
diagnstico en la mayora de los casos, siendo el aporte de la ecocardiografa de un enorme
valor.

Complicaciones
La fibrilacin auricular es una complicacin muy frecuente en la EM, ocurre con mayor
frecuencia en pacientes de mayor edad (48) y en quienes han tenido una embola previa y
empeora el pronstico, con una sobrevida del 25% a 10 aos en comparacin con un 46%
en pacientes que mantienen su ritmo sinusal (49), pero tiene escasa relacin con el rea
valvular o la clase funcional. El riesgo de embolas sistmicas es mayor en la EM que en
cualquier otra valvulopata, y es particularmente elevado cuando existe fibrilacin
auricular. Se ha estimado que los pacientes con EM tienen una posibilidad de 20% de
tener embolias sistmicas en el curso de la enfermedad.

La endocarditis bacteriana es infrecuente en pacientes en EM pura, y las guas clnicas
actuales no recomienda el uso de profilaxis salvo, si ha tenido un episodio previo de
endocarditis.


3. Mtodos diagnsticos

3.1. Electrocardiograma: Se observa crecimiento auricular izquierdo en EM moderada o
severa; si hay hipertensin pulmonar significativa se agregan un eje elctrico a
derecha y signos de crecimiento de cavidades derechas. Es frecuente encontrar
fibrilacin auricular (44).

3.2. Radiografa de Trax: Muestra crecimiento de la aurcula izquierda. La dilatacin de
la arteria pulmonar y de las cavidades derechas indica hipertensin pulmonar
significativa. Puede haber grados variables de congestin pulmonar. Las lneas B de
Kerley son particularmente visibles en pacientes con EM severa de larga data.

3.3. Test de esfuerzo: El test de esfuerzo puede ser til para aclarar la capacidad
funcional en sujetos con pocos sntomas, pero que han limitado su actividad fsica en
forma importante (3). Igualmente ante pacientes muy sintomticos con reas
valvulares por encima de 1,5 cm
2
.


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3.4. Ecocardiografa: Aunque con la historia y el examen fsico, junto a la radiografa de
trax y el ECG se puede establecer el diagnstico en la mayora de los casos; para
estimar la severidad y presencia de complicaciones, como fibrilacin auricular e
hipertensin pulmonar, la ecocardiografa Doppler 2D es el mtodo principal(6) ya
que permite confirmar el diagnstico y evaluar la severidad , evaluar el grado de
dilatacin auricular izquierda, y la presencia de insuficiencia mitral u otras lesiones
valvulares (44). El ecocardiograma transtorcico habitualmente es suficiente para
evaluar a pacientes con EM, pero existen situaciones especficas en que se hace
necesaria la realizacin de la Ecocardiografa Transesofgica (ETE) (7).

La gravedad de la EM puede cuantificarse mediante planimetra bidimensional y el
mtodo de hemipresin, que son enfoques complementarios para estimar el rea
valvular. La planimetra, cuando es factible, es el mtodo de eleccin, sobre todo
inmediatamente despus de la valvuloplasta percutnea. Las determinaciones del
gradiente transvalvular medio calculado mediante las velocidades Doppler, son muy
dependientes de la frecuencia cardaca y el flujo, pero pueden ser tiles para probar
la consistencia en la evaluacin de la severidad, en especial en pacientes en ritmo
sinusal (45). Una EM tiene consecuencia hemodinmicas cuando su rea valvular es
menor a 1,5 cm
2
.

La evaluacin de la morfologa valvular es importante para la seleccin de
candidatos para comisurotoma mitral percutnea (CMP) o ciruga, y para evaluar sus
resultados luego del procedimiento. Se han desarrollado sistemas de puntuacin en
los que se tienen en cuenta el grosor valvular, la movilidad, la calcificacin, la
deformidad subvalvular y las comisuras (ver tabla 1). El ecocardiograma
transesofgico es necesario para descartar la presencia de trombos en la aurcula
izquierda previo a la comisurotoma mitral percutnea (CMP), en casos de embolia
sistmica y cuando la informacin que se obtiene por va transtorcica es
insuficiente. La ecocardiografa tambin desempea un papel importante durante la
comisurotoma mitral percutnea (CMP), ya que permite controlar sus resultados y
puede ser de ayuda para efectuar la puncin transeptal.











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Tabla N1. Determinantes del puntaje valvular a la ecocardiografa (7,46).
Grado
Movilidad de las
valvas
Engrosamiento
subvalvular
Engrosamiento de
las valvas
Calcificacin
valvular
1
Vlvula con alta
movilidad, solo la
punta de los velos
con restriccin.
Engrosamiento
mnimo, justo
debajo de los velos
mitrales.
Velos cercanos a la
normalidad en su
grosos (4 a 5 mm)
Solo un rea de
brillo ecogrfico
aumentado.
2
Porciones media y
basales con
movilidad normal.
Engrosamiento de
las estructuras
cordales que se
extiende hasta un
tercio del largo
cordal.
Velos mediales
normales,
engrosamiento
considerable de los
mrgenes(5 a 8 mm)
reas dispersas de
brillo confinadas a
los mrgenes de los
velos.
3
Vlvula contina
movimiento hacia
adelante en
distole,
principalmente por
la base.
Engrosamiento se
extiende al tercio
distal de las
estructuras
cordales.
Engrosamiento se
extiende a travs
del velo completo (5
a 8 mm).
Brillo se extiende
hacia porciones
medias de los velos.
4
Velos con mnimo o
ningn movimiento
hacia delante en
distole.
Engrosamiento
extenso de todas las
estructuras
cordales,
extendindose
hasta los msculos
papilares.
Engrosamiento
considerable de
todo el tejido velar
(mayor de 8 a 10
mm).
Brillo extenso a
travs de la mayora
del tejido velar.


Indicaciones de ecocardiografa en EM:

Ecocardiografa Transtorcica
1. La ecocardiografa transtorcica debe hacerse cuando hay sospecha clnica de
EM, para evaluar su severidad hemodinmica, lesiones valvulares
concomitantes y determinar si la morfologa hace recomendable la
valvuloplasta con baln o la ciruga (Nivel evidencia 2).
2. Debe realizarse cuando se encuentran cambios en sntomas o en el examen
fsico en pacientes con EM diagnosticada. Nivel evidencia 2(3).
3. Debe realizarse en ejercicio, en pacientes en que hay discrepancia entre
sntomas, signos y el ecocardiograma en reposo, con el fin de evaluar cambios
en gradiente media y presin de arteria pulmonar. Nivel evidencia 2(47).



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Ecocardiografa Transesofgica
1. La ecocardiografa transesofgica debe realizarse para evaluar la presencia de
trombos en la aurcula izquierda y para evaluar la severidad de la regurgitacin
mitral en pacientes candidatos a Comisurotoma Mitral Percutnea (Nivel de
evidencia 3).
2. La ecocardiografa transesofgica debe realizarse en los casos en que la
ecocardiografa de superficie no proporcione informacin suficiente para
evaluar la morfologa o hemodinmica en la EM (Nivel de evidencia 3) (3).
3. La ecocardiografa transesofgica no est indicada para evaluar la morfologa
o hemodinmica cuando el ecocardiograma transtorcico es satisfactorio
(Nivel evidencia 3).

3.5. Cateterismo cardaco: El cateterismo cardaco est indicado rara vez en
evaluaciones hemodinmicas de la EM, estos corresponden a:

Clase I AHA/ACC
1. Instancias en las que los test no invasivos no son concluyentes o
son discrepantes con los hallazgos clnicos en relacin a la
severidad de la EM. Nivel evidencia 3(10).
2. Cuando hay discrepancias entre el rea valvular y la gradiente
media estimada por ecografa Doppler, o para evaluar la
severidad de una insuficiencia mitral asociada con
ventriculografa izquierda. Nivel de evidencia 3 (3) (44).

Clase II AHA/ACC
El cateterismo cardaco podra estar indicado para:
1.- Evaluar la respuesta hemodinmica al ejercicio cuando los sntomas clnicos y los
resultados de la evaluacin en reposo, son discordantes. Nivel de evidencia 3.
1. 2.- Evaluar la causa de hipertensin pulmonar cuando sta es
desproporcionada a la severidad de la EM, determinada en
forma no invasiva. Nivel de evidencia 3.

Clase III AHA/ACC
El cateterismo diagnstico no est indicado cuando la ecocardiografa 2D y Doppler
son concordantes con la clnica. Nivel evidencia 3. Grado recomendacin C.






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Recomendaciones para Confirmacin diagnstica de Estenosis Mitral

Tema Recomendacin Grado
Signos clnicos En forma caracterstica se detecta un primer ruido fuerte, un
chasquido de apertura y un soplo diastlico (con refuerzo pre-
sistlico, en caso de ritmo sinusal).
C
Ecocardiografa
Es el mtodo principal para confirmar el diagnstico y evaluar la
severidad de la EM, evaluar el grado de dilatacin auricular izquierda,
y la presencia de insuficiencia mitral u otras lesiones valvulares. El
ecocardiograma transtorcico habitualmente es suficiente para
evaluar a pacientes con EM.
La severidad de la EM debe evaluarse con el uso de planimetra
bidimensional y el mtodo de presin en medio tiempo.
B
La ecocardiografa transtorcica debe hacerse cuando hay sospecha
clnica de EM, para evaluar su severidad hemodinmica, lesiones
valvulares concomitantes y determinar si la morfologa hace
recomendable la valvuloplasta con baln o la ciruga.
Debe realizarse en ejercicio, en pacientes en que hay discrepancia
entre sntomas, signos y el ecocardiograma en reposo, con el fin de
evaluar cambios en gradiente media y presin de arteria pulmonar.
B
La ecocardiografa transesofgica debe realizarse para evaluar la
presencia de trombos en la aurcula izquierda, en pacientes
candidatos a comisurotoma mitral percutnea (CMP).
C
La ecocardiografa transesofgica debe realizarse en los casos en
que la ecocardiografa de superficie no proporcione informacin
suficiente para evaluar la morfologa o hemodinmica en la EM.
C
Cateterismo
cardaco
Indicado ocasionalmente en la evaluacin hemodinmica de la EM
cuando:
1.- Los test invasivos no son concluyentes o son discrepantes con los
hallazgos clnicos.
2.- Hay discrepancias en la ecografa entre el rea valvular y
gradiente estimada por Doppler, o para evaluar la severidad de una
insuficiencia mitral asociada con ventriculografa izquierda.
C
Evaluacin de
gravedad EM
Para la evaluacin de la severidad de la valvulopata se consideran 3
criterios:
Gradiente promedio, presin sistlica de la arteria pulmonar y rea
valvular, lo que permite clasificar a la EM en leve, moderada o severa.
C


3.2.2. Tratamiento Estenosis Mitral

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cules son las indicaciones para la comisurotoma percutnea en la EM?
Cules son las indicaciones para el tratamiento quirrgico en la EM?

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Sntesis de evidencia

1. Tratamiento Mdico
En la EM el mayor problema lo constituye la obstruccin mecnica al ingreso de flujo a nivel
de la vlvula mitral, no existiendo terapia mdica que pueda especficamente resolver esta
obstruccin.
a) Actividad fsica y dieta.
En el paciente con EM severa se recomienda evitar el esfuerzo fsico excesivo, porque
la taquicardia y el aumento del gasto cardaco pueden provocar sntomas severos.
Se puede sugerir un programa de ejercicios aerbicos de bajo nivel para mantener un
buen estado cardiovascular (3).
Se debe sugerir una dieta baja en sodio.

b) Frmacos.
Estn orientados fundamentalmente a:
- Disminuir los sntomas del paciente por los siguientes mecanismos:
Prolongar el perodo diastlico, favoreciendo el tiempo de llenado ventricular a
travs de la vlvula estentica. Ello se logra con beta bloqueadores en pacientes
en ritmo sinusal, y con digital y beta bloqueadores en aquellos en fibrilacin
auricular. El verapamilo, antagonista del calcio con accin bradicardizante, tiene
un uso excepcional.
Disminuir el retorno venoso, con el uso de diurticos y de vasodilatadores
venosos del tipo de los nitratos. Estos frmacos se utilizan en la mayor parte de
los casos por va oral, reservndose el uso parenteral para situaciones de
emergencia (insuficiencia cardaca severa o edema agudo pulmonar).
Algunos pacientes presentan una actividad bronquial incrementada, lo que se
puede mejorar con corticosteroides por inhalacin, segn un ensayo clnico
aleatorizado doble ciego realizado en Polonia (50). Nivel de evidencia 1.
- Prevenir las embolas sistmicas con anticoagulacin crnica con una meta de INR
con rango entre 2 y 3 (6)en pacientes con:
Fibrilacin auricular persistente, permanente o paroxstica. Nivel de evidencia
2(3).
Ritmo sinusal y antecedentes de embola o presencia de trombos auriculares o
en aquellos con contraste ecogrfico espontneo denso en una aurcula
izquierda muy aumentada de tamao (sobre 50 mm). Nivel de evidencia 2.

Puede considerarse la anticoagulacin en aquellos casos con contraste ecogrfico
espontneo denso en una aurcula izquierda muy aumentada de tamao (sobre 55 mm). Nivel
de evidencia 2 (3).



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- Control de arritmias:
Cardioversin elctrica, cuya indicacin est limitada a pacientes con fibrilacin
auricular de reciente comienzo, con aurcula izquierda slo moderadamente
dilatada y precozmente tras una valvuloplasta exitosa (51). Requiere de
anticoagulacin previa efectiva por tres semanas, e idealmente de un eco
transesofgico previo.
Amiodarona en pacientes en los que se decide preservar el ritmo sinusal (FA
paroxstica o tras una cardioversin exitosa) (52). Nivel de evidencia 3.

2. Terapia Mecnica
La terapia definitiva consiste en el alivio mecnico de esta barrera. Existen tres
procedimientos efectivos:
Valvuloplasta percutnea de baln
Comisurotoma abierta
Reemplazo valvular mitral
a) Comisurotoma Mitral Percutnea
El concepto de comisurotoma mitral implica inflar uno o ms balones a travs de la
vlvula mitral mediante un catter y su xito radica en la capacidad de abrir las
comisuras fusionadas. Se realiza por va percutnea, a travs de un cateterismo
derecho, accediendo a la aurcula izquierda y vlvula mitral por medio de una puncin
transeptal, siendo el baln ms utilizado el de INOUE (forma de reloj de arena). Se
encuentra indicada fundamentalmente en pacientes sintomticos (CF II a IV), que
presenten un rea valvular mitral inferior a 1,5 cm
2
, ausencia de insuficiencia mitral
significativa, de trombos auriculares, y que tengan una vlvula adecuada para el
procedimiento. Para definir esto ltimo, se han establecido ndices ecocardiogrficos
que toman en consideracin el engrosamiento valvular, la movilidad de los velos,
presencia de calcificacin, deformidad subvalvular y rea de las comisuras. El ms
utilizado corresponde al de Wilkins (tambin llamado ndice de Palacios) (45), el que se
presenta en la tabla 2.
Actualmente en los pases desarrollados se utiliza ampliamente la comisurotoma
abierta porque permite visin directa del aparato valvular y su manipulacin.
El resultado de la operacin percutnea depende de la morfologa del aparato
valvular y de la habilidad del operador y su experiencia. El riesgo de la ciruga vara
entre un 1% y un 3%, dependiendo del estado mdico del paciente (53). Las tasas de
sobrevida libre de eventos a los 10 y 15 aos fueron (79 2) % y (43 9) %
respectivamente, siendo significativamente mayores para pacientes con morfologa
mitral favorable (88 2) % and (666) %, respectivamente (P < 0,0001) (54). Nivel de
evidencia 3.




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Tabla N2. ndice predictivo del resultado de la comisurotoma mitral percutnea.
El puntaje es la suma de los distintos componentes, y puntajes por sobre 8 se asocian a peores resultados.

El ecocardiograma transtorcico entrega la informacin expuesta en la tabla anterior, pero
es imprescindible realizar un ecocardiograma transesofgico para descartar la existencia de
trombos en la orejuela del atrio izquierdo.

El xito de este procedimiento est determinado por la anatoma valvular y la experiencia
de los operadores. Se considera como exitoso lograr un rea superior a 1,5 cm
2
(6),
logrndose usualmente duplicar la superficie tras el procedimiento. Existe un fracaso entre 1
y 15%, y una mortalidad de 0,5 5%. El resultado del procedimiento es altamente
dependiente del operador, por lo que se sugiere realizarlo en centros con alto volumen de
casos anuales (55).

Otras complicaciones son el hemopericardio, embolas sistmicas, insuficiencia mitral severa
y necesidad de ciruga de urgencia. Diez aos despus del procedimiento, un 65% de los
pacientes estn libres de re-estenosis (56). Otros autores hablan de un xito sintomtico en
35 a 70% de los pacientes en 10 a 15 aos de seguimiento, dependiendo ello en forma
importante del resultado inmediato del procedimiento.






Grado Movilidad valvular
Engrosamiento
subvalvular
Engrosamiento
valvular
Calcificacin
valvular
1
Muy mviles, slo
restringidas en sus
extremos.
Mnimo
engrosamiento bajo
las valvas.
Valvas de grosor
normal (4-5 mm).
Slo un rea con
aumento de brillo.
2
La base y zona
media tienen buena
movilidad.
Afecta un tercio del
largo de las cuerdas.
Engrosamiento de
los bordes (5-8
mm).
Zonas de brillo
confinadas a los
mrgenes.
3
Se mueven hacia
adelante en
distole,
especialmente
desde la base.
Compromete el
tercio distal de las
cuerdas.
Engrosamiento de
toda la vlvula (5-8
mm).
Brillo afecta las
porciones medias de
las vlvulas.
4
Ausencia o
desplazamiento
mnimo en distole.
Asociado a
acortamiento de las
cuerdas, que
alcanza al msculo
papilar.
Considerable
engrosamiento de
toda la vlvula (>8-
10 mm).
Extenso brillo en
toda la vlvula.

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Indicaciones para realizacin de comisurotoma mitral percutnea de baln (3,7,57)

Nota: Se considera como caractersticas favorables la ausencia de lo siguiente: Edad avanzada, historia de
comisurotoma, CF IV, FA, hipertensin pulmonar severa, y Score de Wilkins > 8.


3. Tratamiento Quirrgico
a) Comisurotoma Mitral abierta:
Tcnica que utiliza circulacin extracorprea para corregir la fusin comisural y actuar
sobre la deformidad subvalvular. Los resultados a largo plazo en diferentes series
demuestran una supervivencia de 96% a 15 aos. Segn el estudio Euro Heart Survey,
actualmente la comisurotoma mitral abierta se realiza en forma excepcional, ya que
las vlvulas susceptibles de ser reparadas, son aquellas que pueden ser tratadas con
una CMP (Comisurectoma Percutnea).

b) Reemplazo Valvular:
Consiste en el reemplazo de la vlvula enferma por una prtesis mecnica o biolgica.
La mortalidad operatoria vara entre un 3 a un 10%, la cual se correlaciona con la
edad, la nivel evidencia funcional, la hipertensin pulmonar y la presencia de
enfermedad coronaria (58). La supervivencia a largo plazo se relaciona con la edad, la
clase funcional, la presencia de fibrilacin auricular, hipertensin pulmonar, la funcin
ventricular izquierda pre-operatoria y las complicaciones derivadas de la vlvula
protsica utilizada, especialmente el tromboembolismo, presencia de hemorragias y
el deterioro estructural de la prtesis.

Indicaciones de intervencin:
La indicacin de intervencin ya sea comisurotoma mitral percutnea (CMP) o
reemplazo valvular en pacientes con anatoma desfavorable, sigue produciendo
debate, debiendo tomarse en cuenta la naturaleza multifactorial de la prediccin de
resultados con la comisurotoma mitral percutnea (CMP) y la experiencia quirrgica
Pacientes sintomticos con caractersticas favorables. Nivel de evidencia 2
Pacientes con contraindicacin o alto riesgo quirrgico Nivel de evidencia 3
Pacientes sintomticos con anatoma desfavorable, pero caractersticas
clnicas favorables
Nivel de evidencia 3
Pacientes asintomticos con caractersticas favorables y alto riesgo de
embolia o de descompensacin hemodinmica:
*Historia previa de embolia.
*Contraste denso espontneo en la aurcula izquierda.
* FA reciente o FA paroxstica.
* Presin sistlica de la arteria pulmonar mayor a 50 mm de Hg.
* Necesidad de ciruga mayor no cardaca.
* Deseo de cursar un embarazo.
Nivel de evidencia 3

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del centro cardiovascular. En pacientes asintomticos, la ciruga se considera de forma
excepcional en pacientes que tienen un riesgo elevado de complicaciones y presentan
contraindicaciones para comisurotoma mitral percutnea (CMP). La ciruga de
reemplazo valvular es la nica alternativa cuando la comisurotoma mitral percutnea
(CMP) est contraindicada, lo cual est dado en estos casos por trombosis auricular
izquierda. La correccin intraoperatoria de la fibrilacin auricular puede ser
combinada en casos seleccionados. En una persona joven el reemplazo mitral puede
efectuarse con un riesgo menor al 5%; sin embargo, en el paciente aoso con
patologas concomitantes o hipertensin pulmonar a niveles sistmicos, la mortalidad
operatoria puede llegar desde un 10 hasta un 20% (60).
A continuacin se presenta un resumen de las terapias para EM, en la tabla N 3.

Tabla N 3. Terapia Mecnica para Estenosis Mitral (6).
Procedimientos Indicaciones Contraindicaciones Ventajas Desventajas
Comisurotoma
Mitral
Percutnea

- Sntomas;
- rea vlvula
mitral<1,5 cm
2
con
buen puntaje valvular
-
Hipertensin
pulmonar, rea vlvula
mitral < 1,5 cm
2
con
buen puntaje valvular

- Sntomas o
hipertensin pulmonar
+ ciruga de alto riesgo
a cualquier nivel de
puntaje valvular.
rea vlvula
mitral>1,5 cm
2
.

Trombos en
aurcula izquierda.

Regurgitacin
mitral ms que
moderada.
Percutneo Aplicabilidad
reducida en
caso de
pobre
morfologa
valvular.
Comisurotoma
abierta
- Sntomas;
rea vlvula
mitral<1,5 cm
2
;

hipertensin
pulmonar, rea vlvula
mitral < 1,5 cm
2
.
rea vlvula
mitral>1,5 cm
2
.

Evita
prtesis
valvular
Limitada
aplicabilidad
Reparacin de la
vlvula mitral
- Sntomas;
rea vlvula
mitral<1,5 cm
2

hipertensin pulmonar
con rea vlvula
mitral < 1,5 cm
2
.
rea vlvula
mitral>1,5 cm
2
.

Aplicable
cuando la
comisuroto
ma mitral
percutnea
y la
comisuroto-
ma abierta,
fallan.
Todos los
riesgos de
una prtesis



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En sntesis (59):
La ciruga mitral est indicada (reparacin si es posible) en
pacientes sintomticos (CF III IV NYHA) con EM moderada-severa
cuando la Comisurotoma Mitral Percutnea (CMP) no est
disponible, o cuando la CMP se contraindica por presencia de un
trombo atrial izquierdo, a pesar de la anticoagulacin o por
presencia concomitante de regurgitacin mitral, o en el caso de un
paciente que a pesar de tener un riesgo quirrgico aceptable,
posee una morfologa valvular no favorable.
Nivel de Evidencia 2
Pacientes con EM moderada a severa, sintomticos (CF III IV), en
centros sin un equipo entrenado para la realizacin de
comisurotoma mitral percutnea de baln.
Nivel de Evidencia 2
Se considera razonable una ciruga mitral de reemplazo cuando los
pacientes presentan una EM severa, asintomticos (CF I y II) y una
hipertensin pulmonar severa (presin sistlica pulmonar 80 mm
Hg), con clase funcional NYHA I-II, que no son considerados
candidatos a comisurotoma mitral percutnea (CMP) ni a ciruga
de reparacin.
Nivel de Evidencia 3
Puede considerarse la reparacin valvular en pacientes
asintomticos con EM moderada a severa que han sufrido eventos
emblicos mientras reciban anticoagulacin y que poseen una
morfologa valvular adecuada(3).
Nivel de Evidencia 3
Tratamiento quirrgico combinado de fibrilacin auricular en
pacientes con EM moderada a severa, sintomtica (CF III IV),
cuando se indica tratamiento quirrgico de EM.
Nivel de Evidencia 3


Resultados de la ciruga en la Estenosis Mitral
El reemplazo valvular mitral es el procedimiento quirrgico aceptado para pacientes
con EM severa que no son candidatos a comisurotoma o comisurotoma mitral
percutnea (CMP). La mortalidad operatoria depende de mltiples factores como el
estado funcional, la edad, funcin ventricular izquierda, gasto cardaco, enfermedad
coronaria, y patologas mdicas concomitantes.

El reemplazo con preservacin del aparato subvalvular puede ser beneficioso en
mantener la funcin ventricular, pero esto puede ser particularmente difcil en
pacientes con EM reumtica. Existen abordajes alternativos a la preservacin
ventricular, como la reconstruccin de cuerdas artificiales antes del reemplazo mitral
(61).

Dentro de las complicaciones se incluye trombosis valvular, dehiscencia valvular,
infeccin, malfuncin valvular y eventos emblicos. Adems, existe el conocido riesgo
de la anticoagulacin a largo plazo en pacientes con prtesis mecnicas (3).

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Dado el potencial riesgo del reemplazo valvular mitral y las complicaciones a largo
plazo de una vlvula protsica, existen indicaciones estrictas de operacin en estos
pacientes con vlvulas calcificadas y fibrticas. En el paciente con sntomas en CF III
debido a estenosis severa o estenosis e insuficiencia combinadas, el reemplazo mitral
resulta en una mejora sintomtica excelente. El posponer la ciruga hasta que el
paciente alcance sntomas de CF IV debe ser evitado, ya que la mortalidad operatoria
es alta y el resultado a largo plazo es subptimo. Sin embargo, si el paciente se
presenta en insuficiencia cardaca CF IV, la ciruga no debe ser negada, debida a que el
resultado sin ciruga es fatal (3). Es controversial que pacientes levemente
sintomticos con EM severa (rea valvular < 1cm
2
) e hipertensin pulmonar severa
(PSAP > 60 mm Hg) deban ser sometidos a reemplazo valvular mitral para prevenir la
falla ventricular derecha, pero la ciruga es generalmente recomendada en tales
pacientes.


4. Manejo de grupos o condiciones especiales
a. EM durante el embarazo
La EM es la patologa valvular ms frecuentemente relacionada con el embarazo. En estas
circunstancias existe un aumento en el volumen circulante y una elevacin de la
frecuencia cardaca, condiciones que pueden deteriorar la hemodinmica de la paciente.
Esta situacin puede ser especialmente mal tolerada en embarazadas con reas
valvulares menores a 1,5 cm
2
, y en especial despus del tercer mes de embarazo. La
situacin de la paciente puede agravarse an ms en caso de aparicin de una fibrilacin
auricular de alta frecuencia.

Por lo anterior, se recomienda una evaluacin de la paciente y una programacin durante
el embarazo, ante la posibilidad de una comisurotoma mitral percutnea (CMP) previa.
Sin embargo, la mayor parte de las pacientes con EM, incluso severa, pueden completarlo
sin necesidad de este tipo de tratamiento, por lo que la necesidad de intervenciones
mitrales durante los 9 meses debe ser cuidadosamente evaluada, en particular la ciruga
que tiene un o riesgo de mortalidad fetal que vara entre un 18,6% a 33,3%, segn un
estudio prospectivo brasileo (62). Nivel de evidencia 2.

Especial consideracin representa la paciente con fibrilacin auricular en tratamiento
anticoagulante crnico, en la que deber decidirse una estrategia de anticoagulacin,
dada la posibilidad de teratogenia con el uso de frmacos cumarnicos (44).

b. Aparicin sbita de fibrilacin auricular rpida
Conlleva los riesgos de edema agudo pulmonar y de embolia cerebral. El paciente debe
recibir:

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- Digital IV, Beta bloqueadores o Amiodarona IV.
- Heparina IV.
- Eventualmente cardioversin elctrica en caso de inestabilidad hemodinmica.

5. Pacientes con EM leve asintomticos
Tienen un buen pronstico y slo requieren abstenerse de deportes vigorosos; pueden
desarrollar actividad aerbica de baja intensidad, limitada slo por sntomas.

Recomendaciones para tratamiento Estenosis Mitral

Tema Recomendacin Grado
Indicaciones de
ciruga
La ciruga mitral est indicada (reparacin si es posible) en
pacientes sintomticos (CF III IV NYHA) con EM moderada-
severa cuando:
- La comisurotoma mitral percutnea (CMP) no est
disponible.
- Trombosis auricular izquierda a pesar de anticoagulacin o
por concomitancia de insuficiencia mitral moderada
severa.
- Morfologa no favorable para CMP en paciente con riesgo
quirrgico aceptable.
B
Indicaciones de
reemplazo valvular
Pacientes con EM moderada-severa y con insuficiencia mitral
moderada-severa concomitante.

Pacientes con estenosis severa e hipertensin pulmonar
severa (PSAP 80mm Hg) en CF I-II NYHA, y que no son
considerados candidatos para CMP o reparacin quirrgica.

C
Reparacin mitral
Pacientes asintomticos con EM moderada o severa, quienes
han tenido eventos emblicos recurrentes y que han recibido
anticoagulacin adecuada y morfologa favorable para una
reparacin.

No est indicada para pacientes con EM leve.
C
Terapia
antitrombtica
Se sugiere indicar anticoagulacin con antagonistas de la
vitamina K en aquellos pacientes que sean sometidos a una
valvuloplasta mitral, considerando un INR meta de 2,5 (2,0-
3,0), tres semanas antes del procedimiento (35).
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3.2.3. Seguimiento

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cul es la periodicidad para realizar controles a los pacientes con esta patologa?

Sntesis de evidencia
Los pacientes asintomticos con EM clnicamente significativa que no han sido intervenidos
quirrgicamente, o por comisurotoma mitral percutnea (CMP) deben ser seguidos cada ao
mediante exmenes clnicos y ecocardiogrficos, y con intervalos ms largos cuando la
estenosis sea de menor grado (63), nivel de evidencia 3. El tratamiento de los pacientes
despus de una reparacin percutnea o quirrgica con xito es similar al de los pacientes
asintomticos. Cuando la reparacin no se ha realizado con xito y los sntomas persisten, la
ciruga debe considerarse de forma precoz, a menos que haya contraindicaciones definitivas,
y de ah considerar la periodicidad de los controles.

Recomendaciones para Seguimiento de Estenosis Mitral

Tema Recomendacin Grado
Ecocardiografa
La ecocardiografa es razonable para reevaluar pacientes
asintomticos, sin cambios en hallazgos del examen fsico, que se
realiza en forma anual si la estenosis es severa, cada 1 2 aos en
estenosis moderada, y cada 3 a 5 aos en estenosis leve (Nivel
evidencia 3) (3).
C
Terapia
antitrombtica
Se sugiere continuar la anticoagulacin con antagonistas de la
vitamina K en aquellos pacientes que fueron a una valvuloplasta
mitral, considerando un INR meta de 2,5 (2,0=3,0), por cuatro
semanas despus del procedimiento (35).
C


3.3. Insuficiencia Mitral

Recomendaciones para Insuficiencia Mitral

3.3.1 Prevencin primaria y sospecha diagnstica

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cundo se sospecha clnicamente de una insuficiencia mitral aguda o crnica?
Cul es la clasificacin de la insuficiencia mitral?
Es posible prevenir la insuficiencia mitral?


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Sntesis de evidencia
1. Definicin
Existe insuficiencia mitral (IM) cuando parte del volumen de sangre expulsada por el
ventrculo izquierdo durante la sstole es vaciado hacia la aurcula izquierda, por tanto, se
caracteriza por un flujo sanguneo inverso anormal del ventrculo izquierdo a la aurcula
izquierda durante la sstole (64).

Ello puede ocurrir por alteraciones anatmicas y/o funcionales de los componentes del
aparato valvular mitral. En este sentido, es conveniente considerar que una disfuncin de la
vlvula mitral puede deberse a alteracin del anillo mitral, los velos mitrales, el aparato
subvalvular mitral (cuerdas tendneas y msculos papilares) o de la pared ventricular
izquierda. Este ltimo mecanismo incluye el infarto del miocardio y la dilatacin ventricular,
caractersticamente la miocardiopata.

Los pacientes con IM leve no suelen presentar sntomas y su condicin puede permanecer
estable por aos. Al hacerse sintomtica, el cuadro clnico corresponde al de una disnea que
progresa a insuficiencia cardaca en un tiempo variable.

2. Clasificacin
Es conveniente clasificar la IM de acuerdo a diferentes criterios:

2.1. Segn el tiempo de evolucin
IM aguda: Es la que se produce por una lesin de rpida instalacin, que lleva a IM
severa. Tpicamente, ocurre como consecuencia de rotura del aparato subvalvular,
por procesos degenerativos, o por dao isqumico de los msculos papilares. No
existe tiempo para que la aurcula izquierda o el ventrculo izquierdo se
acomoden a la sobrecarga de volumen y ello lleva a insuficiencia cardaca aguda.
En el caso de rotura de msculo papilar durante la evolucin de un infarto del
miocardio, la IM es masiva y la ciruga extremadamente urgente, con alta
mortalidad (10).
IM crnica: Es de lenta instalacin, generalmente consecuencia de un proceso que
afecta a los velos mitrales y el aparato subvalvular por muchos aos. Los cambios
adaptativos del ventrculo incluyen una dilatacin e hipertrofia excntrica. La
aurcula tambin se agranda, permitiendo una acomodacin para el volumen que
regurgita a una presin menor (65).Tpicamente ocurre en el caso de la
valvulopata mitral reumtica, pero tambin aparece como consecuencia de
alteracin degenerativa valvular y subvalvular.

2.2. Segn el mecanismo fundamental de la Insuficiencia Mitral
IM de origen valvular: Corresponde a la producida por lesin anatmica de los
velos mitrales o del aparato subvalvular. El ejemplo ms conocido es la

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valvulopata reumtica, aunque las causas ms frecuentes en la actualidad son
alteraciones degenerativas. Entre ellas destaca la valvulopata mitral mixomatosa
con prolapso de velos mitrales. Otros ejemplo son lesiones por endocarditis
infecciosa, enfermedades del tejido conectivo, interferencia por trombos o
tumores, etc.
IM de tipo ventricular o funcional: Los velos mitrales y el aparato subvalvular
estn anatmicamente intactos, pero el cierre valvular se ve impedido por
traccin de los velos hacia apical; ello afecta ms frecuentemente al velo
posterior. Es la IM que acompaa a las miocardiopatas cuando hay significativa
dilatacin ventricular izquierda, sean de origen idioptico, hipertensivo o
isqumico (44).
IM isqumica: Corresponde a aquella causada, de diferentes formas, por la
presencia de isquemia miocrdica o infarto del miocardio. El concepto de IM
isqumica es difcil de precisar, debido a la interaccin de elementos anatmicos
y funcionales que determinan la insuficiencia. En el caso de la isquemia, la
insuficiencia puede ser fluctuante segn el compromiso funcional de los
msculos papilares. En el caso de infarto del miocardio, generalmente se trata de
la dilatacin de una cicatriz que desplaza msculos papilares y produce traccin
de velos mitrales.
IM protsica: corresponde a la observada en caso de disfuncin de una prtesis
valvular mitral. Se distingue la insuficiencia intraprotsica, por disfuncin de velos
en una vlvula biolgica o de elementos mecnicos en una prtesis de este tipo, y
la insuficiencia paravalvular, por filtraciones alrededor del anillo protsico.

3. Prevalencia
No existen datos fidedignos sobre la prevalencia de la IM en Chile. Por experiencia
concordante entre los cardilogos de adultos puede afirmarse que la etiologa reumtica,
previamente la causa ms frecuente de IM, ha sido superada por la etiologa degenerativa.
En la medida que se d importancia a la IM isqumica y a la IM que acompaa a
cardiomiopatas de diverso origen, esta lesin valvular es altamente prevalente en la
poblacin de cardipatas. Nivel de evidencia 3 (63).

La prevencin de la IM puede enfrentarse en dos escenarios: a) prevencin de lesin valvular
producida por enfermedad reumtica o por endocarditis infecciosa (referirse a guas sobre
estos temas) y b) prevencin del remodelamiento negativo del ventrculo izquierdo en la
cardiopata isqumica, especialmente post infarto del miocardio (referirse a las guas
clnicas de manejo del Infarto del Miocardio).

Dado que la IM se presenta con frecuencia en cardiopatas que dilatan el ventrculo
izquierdo, como es el caso de todas las miocardiopatas, existe creciente inters en prevenir
la IM mejorando la funcin ventricular y especialmente la sincronizacin en aquellos

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pacientes que exhiben dis-sincrona. Guas clnicas definitivas para el uso de este
procedimiento con estos objetivos no estn disponibles por el momento.

Recomendaciones para Prevencin primaria y sospecha diagnstica IM

Tema Recomendacin Grado
Sospecha
diagnstica
IM crnica
La sospecha diagnstica se inicia frecuentemente por el
hallazgo de un soplo holosistlico. Puede ser asintomtica por
aos. Al hacerse sintomtica el cuadro clnico corresponde al de
una insuficiencia cardaca. El cuadro clnico que provoca es de
insuficiencia cardiaca. (64). Nivel de evidencia 3
C
Sospecha
diagnstica
IM aguda
Se basa en un cuadro clnico de Insuficiencia Cardaca izquierda
severa de corta evolucin.
C


3.3.2. Confirmacin diagnstica de Insuficiencia Mitral

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cmo se diagnostica la presencia de Insuficiencia Mitral crnica?
Cmo se cuantifica la Insuficiencia Mitral?

Sntesis de evidencia
1. Historia y examen fsico
En el diagnstico de la insuficiencia mitral es fundamental la anamnesis y la exploracin
fsica.

Una buena historia clnica ser fundamental como primer paso para establecer la causa de la
IM, pero especialmente se centrar en evaluar la capacidad funcional del paciente y la
presencia de sntomas atribuibles a la IM. Ello es fundamental, dado que la IM sintomtica
es, en principio, de tratamiento quirrgico.

El examen fsico de la IM comn ser bastante tpico, por la presencia de soplo sistlico
holosistlico de regurgitacin y un tercer ruido (10). En el caso particular de la IM asociada a
prolapso valvular mitral, el examen fsico puede ser altamente sugerente al demostrar la
presencia de click mesosistlico y soplo meso-tele-sistlico. En el prolapso de velo
posterior, el ms frecuente, es caracterstica la irradiacin del soplo hacia el esternn y hacia
la base. Por supuesto que el examen fsico es muy valioso para establecer la presencia de
signos de hipertensin pulmonar o de insuficiencia cardaca asociadas a la insuficiencia
mitral.


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1.2. Diagnstico diferencial
Por la alta prevalencia de los respectivos soplos, el diagnstico diferencial ms frecuente
de la IM es la estenosis artica o subartica, orgnica o secundaria a miocardiopata
hipertrfica. Afortunadamente, un buen examen fsico debiera resolver este diagnstico
diferencial en la mayora de los casos, basado en las caractersticas auscultatorias
precisas y en el anlisis del pulso arterial a nivel carotdeo.

Tipo Caractersticas
Insuficiencia Mitral Soplo pansistlico, no irradiado al cuello
Estenosis artica
Soplo sistlico de eyeccin, disminucin de
amplitud del pulso carotdeo, con ascenso lento.
Miocardiopata Hipertrfica Obstructiva
Soplo mesotelesistlico, no irradiado al cuello,
aumenta con maniobra de Valsalva y que se
acompaa de un pulso quasi celer
Comunicacin interventricular
Similitud del soplo con IM, si bien en esta ltima, la
intensidad mxima es ms cercana al esternn y la
irradiacin ms transversal hacia la derecha del
trax.

Afortunadamente, el ecocardiograma es un elemento muy eficaz para resolver
definitivamente estos diagnsticos diferenciales y de all su amplia utilizacin en clnica.

2. Mtodos diagnsticos
2.1. Electrocardiograma
En el ECG pueden expresarse signos de crecimiento de aurcula izquierda y ventrculo
izquierdo. Pueden existir evidencias de necrosis o bloqueos de rama relacionados con el
grado y tipo de compromiso ventricular.

Son indicaciones para un ECG en pacientes con IM:
- Evaluacin inicial de IM (Nivel evidencia 3, Grado recomendacin C).
- Documentacin de FA en la evolucin de la IM (Nivel evidencia 3, Grado
recomendacin C).
- No hay indicacin de ECG en el seguimiento rutinario de pacientes con IM
asintomtica (Nivel evidencia 3, Grado recomendacin C).

2.2. Radiografa de Trax
En la radiografa de trax se expresa el crecimiento de aurcula izquierda y ventrculo
izquierdo. Ms importante para la evaluacin del paciente puede ser la presencia de
signos de congestin pulmonar o insuficiencia cardaca. En pacientes con hipertensin
pulmonar, es frecuente encontrar agrandamiento de las cmaras derechas (44).


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Son indicaciones para una Radiografa de trax en pacientes con IM
- Evaluacin inicial de IM (Nivel evidencia 3).
- Evaluacin de disnea en la IM (Nivel evidencia 3).
- No hay indicacin de Radiografa de trax en el seguimiento rutinario de
pacientes con IM asintomtica (Nivel evidencia 3, Grado recomendacin C).

2.3. Ecocardiograma doppler trans-torcico (ETT)
Es un examen fundamental en un paciente con IM. Permite la cuantificacin de la IM y su
severidad, que han mostrado ser importantes predictores del desenlace (69) Nivel de
evidencia 2. Por lo que se hace indispensable para resolver acerca del tratamiento del
paciente.

Tabla N 4. Indicaciones para un ecocardiograma doppler trans-torcico (10)
Indicacin
Nivel
de evidencia
Grado
de Recomendacin
Evaluacin inicial de pacientes con IM para
determinar tamao de cavidades cardacas, presin
de arteria pulmonar y severidad de la IM en cualquier
paciente sospechoso de presentar IM.
3 C
Determinacin del mecanismo de la IM 3 C
Evaluacin cada 6 12 meses de la dimensin y
funcin ventricular (estimada mediante la fraccin de
eyeccin y la dimensin sistlica final) en pacientes
con IM asintomtica moderada o severa.
3 C
Reevaluacin de un paciente con IM que presenta
cambios en signos o sntomas.
3 C
Es razonable usar una ecocardiografa doppler de
ejercicio en pacientes asintomticos con IM grave
para evaluar la tolerancia al ejercicio y sus efectos en
la presin arterial pulmonar y en la severidad de la IM.
3 C
No se indica en seguimientos de rutina de pacientes
asintomticos con IM leve, con funcin y tamao
normal del VI.
3 C
Evaluacin del paciente con IM que ha sido tratado
con reemplazo o reparacin valvular.
3 C

En el caso de pacientes hemodinmicamente estables, con sospecha de enfermedad
coronaria o en los que existen factores de riesgo para enfermedad coronaria, es necesario
realizar una arteriografa coronaria antes de la ciruga debido a que la revascularizacin
miocrdica debe realizarse durante la ciruga valvular en pacientes con enfermedad
coronaria concomitante (70). Nivel de evidencia 3.


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Tabla N5. Criterios ecocardiogrficos de IM Severa (10)
Leve Moderada Severa
Grado 1+ 2+ 3-4+
rea del jet en doppler color
(% del rea de la AI
< 20 21 a 39
40, o
jet excntro que
alcanza el fondo de
la AI
Ancho de vena contracta
(cm) con Doppler
Menor a 0,3 0.3-0.69 Mayor o igual a 0,7
Volumen regurgitante (ml
por latido)
Menos a 30 30-59 Mayor o igual a 60
Fraccin regurgitante (%) Menos a 30 30-49 Mayor o igual a 50
rea del orificio
regurgitante (cm2)
Menos a 0,20 0,2-0,39 Mayor o igual a 0,4

Criterios ecocardiogrficos adicionales de Insuficiencia Mitral Severa:
- Flujo sistlico invertido en venas pulmonares
- Alta densidad de la seal de doppler continuo.
(Nota: es importante la concurrencia de varios de los criterios mencionados para el
diagnstico de IM severa).

2.4. Ecocardiograma trans-esofgico (ETE)
Es un examen fundamental para tomar decisiones de tratamiento quirrgico de pacientes
con IM. Permite la cuantificacin de la IM y establecer su mecanismo con mayor precisin
que el ETT lo que es fundamental para inferir la posibilidad de reparacin de la VM.
Asimismo, es indispensable en la monitorizacin intraoperatoria de la reparacin valvular
mitral. La evaluacin de la severidad de la IM por ETE debe hacerse antes de la
intervencin. La evaluacin en sala de operaciones con paciente anestesiado puede
subestimar el grado de IM.

Tabla N 6. Indicaciones para un ecocardiograma trans-esofgicoen la IM (10)
Indicacin
Nivel de
evidencia
Grado de
Recomendacin
Evaluacin de pacientes con IM para determinar el
mecanismo de la IM y la probabilidad de reparacin valvular
en pacientes con indicacin clnica para la misma.
2 B
Evaluacin de pacientes con IM en quienes el ETT no
proporciona informacin concluyente sobre el mecanismo
de la IM, gravedad, o la funcin del VI
2 B
El ETE no est indicado como examen de rutina en el
seguimiento de pacientes con IM leve con dimensiones de
aurcula y ventrculo izquierdo normales.
3 C

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2.5. Test de esfuerzo
Es razonable utilizar el test de esfuerzo para evaluar sntomas en pacientes con IM cuya
historia no es concluyente (Nivel evidencia 3, Grado recomendacin C) (44).

2.6. Cateterismo cardaco y coronariografa.
Se realiza excepcionalmente para evaluar la gravedad hemodinmica de la regurgitacin
mitral cuando las pruebas no invasivas son no concluyentes. La angiografa coronaria se
indica en pacientes que sern sometidos a ciruga (71).

Recomendaciones para confirmacin diagnstica IM

Tema Recomendacin Grado
Diagnstico IM
crnica
En base a: examen fsico, ECG, radiografa de trax y
ecocardiografa.
C
Cuantificacin IM
La insuficiencia valvular mitral se cuantifica
ecocardiogrficamente en base a: grado, rea del jet en
doppler color, ancho de la vena contracta, volumen
regurgitante, fraccin regurgitante y rea del orificio
regurgitante.
C


3.3.3. Tratamiento

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cmo se efecta el manejo mdico y seguimiento de la Insuficiencia Mitral
asintomtica?
Cul es el tratamiento mdico de la Insuficiencia Mitral asintomtica?
En qu condiciones est justificado el tratamiento quirrgico de la Insuficiencia Mitral
crnica asintomtica?
Cmo se determina la factibilidad de una reparacin valvular mitral?
Cul es el tipo de tratamiento quirrgico ms efectivo para la Insuficiencia Mitral
crnica?
Cul es el manejo mdico y quirrgico de la Insuficiencia Mitral aguda?
Cmo se maneja de la IM en pacientes con una prtesis mitral?







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Sntesis de evidencia
Pacientes con insuficiencia mitral crnica pueden permanecer asintomticos por aos. Sin
embargo, se recomiendan evaluaciones clnicas seriadas y pruebas no invasivas debido a que
una disfuncin ventricular izquierda puede desarrollarse en ausencia de sntomas.

1. Actividad fsica
No hay guas clnicas precisas sobre actividad fsica en pacientes con IM. Sin embargo, la
opinin mayoritaria de los cardilogos al respecto es que no hay razn para limitar la
actividad fsica de pacientes con IM leve. Los pacientes con IM severa, especialmente con
cierto grado de dilatacin ventricular no deben practicar actividad fsica de alta exigencia
(Recomendacin de Consenso).

2. Frmacos
El tratamiento farmacolgico en la IM tiene como principal objetivo la disminucin de la
postcarga ventricular y as favorecer el vaciamiento antergrado del ventrculo izquierdo.
Tambin se busca un efecto sobre la precarga para disminuir la presin veno- capilar-
pulmonar.
En ausencia de hipertensin sistmica, no existe indicacin para el uso de vasodilatadores o
inhibidores de ECA en pacientes asintomticos con IM y funcin preservada del ventrculo
izquierdo (3). Nivel evidencia 3.
Indicaciones para el tratamiento farmacolgico con vasodilatadores:
- En pacientes con IM y gran dilatacin ventricular izquierda, o con disfuncin sistlica,
con insuficiencia cardaca, estn indicados:
o los frmacos inhibidores de enzima convertidora angiotensina (IECA),
o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, ARA II (Grado recomendacin
C).
- Si se desarrolla fibrilacin auricular, el ritmo cardiaco debe controlarse con
bloqueadores de canales de calcio, beta bloqueadores (72), digoxina o, menos
frecuentemente, amiodarona (10).
- En pacientes con IM que desarrollan sntomas, pero mantienen preservada la funcin
del ventrculo izquierdo, la terapia indicada es la quirrgica.
- En el paciente con IM aguda el uso del nitroprusiato es efectivo en la estabilizacin
hemodinmica del paciente previo a ciruga (73,74) (Grado recomendacin B).

3. Baln de contrapulsacin intra-artico
Es un procedimiento que en pacientes con IM aguda puede utilizarse, hasta por algunos das,
para facilitar el vaciamiento del ventrculo izquierdo, mejorar el gasto cardaco y disminuir la
presin veno- capilar- pulmonar. Se emplea generalmente como puente a una intervencin
(75).



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4. Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico es el mtodo ms efectivo para corregir una IM. Sus indicaciones
han evolucionado en el ltimo tiempo, en el sentido de ampliarla a pacientes asintomticos
que presentan caractersticas que se mencionarn en las guas listadas ms abajo. Pese a la
existencia de guas clnicas para la indicacin quirrgica en la IM, la decisin apropiada debe
hacerse con el mejor juicio clnico en cada paciente individual.
Las operaciones comnmente disponibles en la actualidad son:
a) La reparacin valvular mitral.
b) El reemplazo valvular, con o sin preservacin de parte del aparato valvular.
c) Reemplazo de la vlvula mitral con remocin del aparato mitral.

a) Reparacin valvular mitral. Hay un amplio consenso de que la reparacin valvular es
el mtodo de eleccin, toda vez que sea posible y siempre que se cuente con un
equipo quirrgico experimentado en su realizacin. Ello debido a la demostrada
superioridad de la reparacin sobre el reemplazo valvular en trminos de mortalidad
operatoria y alejada, como tambin en la mejor preservacin de la funcin
ventricular izquierda (76).Nivel de evidencia 2.
El resultado de la reparacin valvular mitral es muy bueno, con necesidad de
reintervencin 5% a los 10 aos (77). Nivel de evidencia 3.

b) Reemplazo valvular, con preservacin de parte o todo el aparato valvular. En el
caso del reemplazo valvular debe preferirse la preservacin parcial del aparato
subvalvular, lo que ayuda a preservar una mejor funcin ventricular (78). En ocasiones
se ha observado interferencia de restos del aparato subvalvular con el
funcionamiento de prtesis de bolita o de monodisco. Debe preferirse la
implantacin de prtesis biolgicas o mecnicas bivalvas.

Como procedimiento paliativo en el tratamiento de la IM se ha descrito tcnicas de
aproximacin de velos mitrales (Alfieri) que incluso se pueden efectuar por va percutnea.
Sin embargo, tampoco en este caso hay evidencia suficiente para recomendarlo en las guas
clnicas.

En la decisin quirrgica de pacientes con IM es, por lo tanto, crtica la evaluacin
preoperatoria de la factibilidad de una reparacin valvular. En general, la IM degenerativa
con prolapso de velo posterior es la situacin ms favorable para la reparacin. El prolapso
de velo anterior o ambos velos es ms difcil de reparar satisfactoriamente. El compromiso
valvular reumtico con fibrosis acentuada y, en especial, la calcificacin valvular, hacen la
reparacin impracticable. Una buena evaluacin ecocardiogrfica y, sobre todo, la
experiencia quirrgica son condiciones esenciales para una reparacin exitosa.



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Seleccin de pacientes para ciruga

Tabla N7. Indicaciones para el tratamiento quirrgico en la IM.
Indicacin
Nivel
de evidencia
Grado
de Recomendacin
La reparacin valvular mitral se recomienda con
preferencia sobre el reemplazo valvular en todos los
pacientes con indicacin quirrgica; los pacientes
deben ser referidos a centros con experiencia en
reparacin valvular mitral.
3 C
Pacientes sintomticos con IM aguda severa. 2 B
Pacientes sintomticos (capacidad funcional II, III IV)
sin disfuncin VI severa (definida como FE<0,30) y/o
dimensin sistlica final del VI >55mm).
2 B
Puede ser beneficiosa para pacientes asintomticos
con IM severa y disfuncin VI leve a moderada (FE 0,30
a 0,60 y/o dimensin sistlica final 40 mm).
2 B
Pacientes asintomticos con IM severa y funcin
ventricular preservada (FE > 0,60 y dimensin sistlica
final < 40mm) en quienes la probabilidad de reparacin
mitral es > 90%.
2 B
Pacientes asintomticos con IM severa, funcin
ventricular preservada y que han desarrollado
recientemente fibrilacin auricular.
3 C
Pacientes asintomticos con IM severa, funcin
ventricular preservada y que han desarrollado
hipertensin arterial pulmonar (presin sistlica de
arteria pulmonar > 50mmHg en reposo, o >60 mm Hg
con ejercicio.)
3 C
Pacientes con IM severa de origen valvular, en CF III o
IV que presentan disfuncin sistlica severa de VI (FE <
0,30 y/o dimensin sistlica final de VI > 55mm), en
quienes la reparacin valvular mitral es altamente
probable.
3 C
Puede considerarse la reparacin valvular mitral en
pacientes con IM no valvular secundaria a disfuncin
ventricular izquierda severa (FE < 0,30) que persisten
en CF III IV pese a un tratamiento mdico ptimo. En
algunos casos puede incluirse estimulacin por
marcapaso biventricular.
3 C
No se indica ciruga en pacientes asintomticos con IM
y funcin ventricular izquierda preservada (FE > 0,60 y
dimensin sistlica final de VI <40mm), en quienes la
reparacin valvular mitral es poco probable.
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Indicaciones especiales para el tratamiento quirrgico de la IM isqumica:
- IM severa en pacientes con FE>0,3 sometidos a revascularizacin miocrdica. Nivel
evidencia 3.
- Pacientes con IM severa, disfuncin VI avanzada (FE <0,30) y con posibilidades de
reparacin valvular. Nivel evidencia 3.
- IM moderada en pacientes sometidos a revascularizacin miocrdica, si la reparacin
valvular es posible (79). Nivel evidencia 3.
- La mejor operacin para IM isqumica es controvertida, sin embargo el mejor enfoque
en estos casos es la anuloplasta con anillo (3).

5. Resultados del tratamiento quirrgico
Los resultados del tratamiento quirrgico de la IM en pacientes con funcin ventricular
izquierda preservada son muy buenos, especialmente en la reparacin valvular mitral. En
series de sociedades internacionales de USA y Europa se citan mortalidades operatorias de 0
a 2,8% para la reparacin vavlular mitral y de 1,7 a 6,2% para el reemplazo valvular. En Chile
se ha reportado mortalidad cercana a las ms bajas mencionadas, con sobrevida a 5 aos
muy satisfactoria (80). Diversos factores inciden en resultados postoperatorios menos
favorables, especialmente el compromiso de la funcin ventricular izquierda y el grado de
dilatacin del mismo.

Respecto de la fibrilacin auricular, el 80% de los pacientes con FA preoperatoria de ms de
3 meses de evolucin persisten con FA en el postoperatorio, cifra que disminuye mucho en
pacientes cuya FA fue de menor duracin. ste es uno de los argumentos para incluir la
aparicin de FA como criterio para intervenir a pacientes con IM severa asintomtica.

El tratamiento quirrgico de la IM en pacientes con disfuncin ventricular izquierda
avanzada, no compensables por tratamiento mdico, puede ser til para una mejora
sintomtica, pero no se ha demostrado un aumento de la sobrevida.


3.3.4. Manejo de grupos especiales

1. IM con muy mala funcin ventricular
El manejo de estos pacientes es generalmente mdico, dado los resultados limitados de la
ciruga que, adems, conlleva un riesgo operatorio mayor. Recientemente se ha demostrado
que estos pacientes pueden beneficiarse de la estimulacin biventricular cuando existe
insuficiencia cardaca e indicacin de terapia de resincronizacin. Cuando la situacin es muy
avanzada y el paciente permanece en CF III IV puede plantearse la ciruga siempre que sea
posible la reparacin valvular. En situaciones an mas comprometidas, el recurso final es el

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trasplante cardaco, teniendo en consideracin el grado y reversibilidad de la hipertensin
pulmonar (63). Nivel de evidencia 3.

2. IM protsica perivalvular
Con el avance de las tcnicas de cateterismo intervencional ha sido posible tratar
exitosamente la insuficiencia valvular protsica perivalvular mediante implantacin de
dispositivos Amplatzer o similares por va percutnea (81), con una tasa de xito razonable,
91,3% a los 30 das (82). Nivel de evidencia 3. Las indicaciones precisas del procedimiento no
estn an acordadas como guas clnicas.

3. Adultos mayores
Es reconocido el mayor riesgo operatorio de los pacientes mayores, riesgo que aumenta con
la edad, alcanzando cifras de mortalidad operatoria cercanas a 20% pasado los 80 aos en
Estados Unidos (83). Nivel de evidencia 3. La necesidad de ciruga de revascularizacin
miocrdica aumenta significativamente el riesgo operatorio.

4. Embarazadas
La IM durante el embarazo es generalmente de tipo reumtico o por prolapso. En general, la
IM an siendo severa durante el embarazo es bien tolerada por la cada que ocurre en la
resistencia vascular sistmica y poscarga ventricular izquierda. En los casos en que se
contemple un embarazo, las indicaciones de reparacin o reemplazo son las habituales.
Pacientes asintomticos no requieren terapia durante el embarazo y cuando existe
disfuncin ventricular izquierda o IC se pueden utilizar diurticos y digoxina y
vasodilatadores como nitratos e hidralazina. Los inhibidores de la enzima convertidora y los
antagonistas del receptor de la angiotensina II estn contraindicados en el embarazo.
Debido a la elevada tasa de prdida fetal, la ciruga de reparacin mitral o reemplazo
valvular mitral deben ser evitados y reservados para situaciones de insuficiencia cardaca
severa en que la terapia mdica ha fracasado. La reparacin mitral tiene adems la ventaja
de evitar el tratamiento anticoagulante (3).

Recomendaciones para Tratamiento de Insuficiencia Mitral

Tema Recomendacin Grado
Manejo de la IM
asintomtica:
evaluacin
inicial
ECG, radiografa de trax y ecocardiograma transtorcico.

C
Debe cuantificarse el grado de Insuficiencia Mitral por
ecocardiografa.
C
Determinar dimensiones de aurcula izquierda, ventrculo
izquierdo y presin de arteria pulmonar.
C
Es recomendable una prueba de esfuerzo si hay dudas sobre la
condicin de paciente asintomtico.
C
Indicaciones de La IM crnica sintomtica con FE >30% o DSF< 55mm tiene B

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tratamiento
quirrgico en la
IM crnica
sintomtica
indicacin de tratamiento quirrgico, en el ms breve plazo,
idealmente inferior a tres meses si las condiciones de la red de
atencin as lo permiten, en un centro de referencia o de alta
complejidad.

La IM crnica sintomtica con FE<30% o DSF > 55mm tiene
indicacin de continuar tratamiento mdico, excepto que la
reparacin mitral tenga > 90% de posibilidades de xito.


C



C
Indicaciones de
tratamiento
quirrgico en la
IM crnica
asintomtica
Es recomendable el tratamiento quirrgico cuando existe una de
estas condiciones:
aparicin de fibrilacin auricular
presencia de hipertensin pulmonar (PAPs > 50 mmHg).

En ausencia de FA o HTP es recomendable el tratamiento
quirrgico en pacientes con FE >60% y DSF <40mm cuando hay
probabilidad >90% de reparacin mitral.
C
Tratamiento
quirrgico de la
IM crnica
Para realizar la ciruga, el centro debe disponer de un ecografista
experimentado y de un cirujano entrenado en reparacin mitral.

El estudio preoperatorio debe incluir un ETE para determinar la
factibilidad de reparacin valvular mitral y confirmar la
severidad de la IM.

El procedimiento quirrgico, plasta, reparacin o reemplazo
valvular depende de las condiciones de la vlvula mitral.

La reparacin mitral es el tratamiento quirrgico de eleccin
cuando existen condiciones para ello.
C
Reemplazo
valvular
Cuando no es factible la reparacin mitral, el tratamiento
quirrgico es el reemplazo valvular (RVM).

La prtesis a utilizar es seleccionada por las condiciones del
paciente, la eleccin del cirujano y la disponibilidad asistencial.

Es recomendable realizar un ETT previo al alta del paciente.

Debe efectuarse coronariografa preoperatoria, invasiva o no, en
pacientes con factores de riesgo de enfermedad coronaria.

El AngioTAC coronario puede reemplazar a la coronariografa en
pacientes sin eventos coronarios previos.
C
Tratamiento de
la IM aguda
La IM aguda tiene indicacin de tratamiento quirrgico urgente.

En el Centro de Referencia debiera existir ecocardiografista
experimentado y cirujano entrenado en reparacin mitral.
B




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Previo a la ciruga es recomendable la estabilizacin
hemodinmica, siendo el Nitroprusiato el agente de eleccin.

El baln de contrapulsacin artica es til en la estabilizacin
hemodinmica.



C
Manejo de IM en
pacientes
sometidos a
revascularizacin
miocrdica
quirrgica
Es recomendable la correccin de la IM moderada coexistente
con la enfermedad coronaria.

Debe efectuarse la correccin de la IM severa coexistente con la
enfermedad coronaria.
B
Indicaciones
quirrgicas de IM
en pacientes con
prtesis mitral
IM moderada o severa en presencia de insuficiencia cardaca.

IM asociada a anemia hemoltica no controlable por tratamiento
mdico.

Puede considerarse el tratamiento percutneo de IM
periprotsica.
C


3.3.5. Seguimiento

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cul es el seguimiento para pacientes asintomticos?
Cul es el seguimiento para pacientes post- quirrgicos?

Sntesis de evidencia.
Pacientes asintomticos
1.1. Seguimiento del paciente con IM leve o moderada. Se recomienda el seguimiento
clnico anual con ETT cada aproximadamente 2 aos.
1.2. Seguimiento de pacientes con IM severa, asintomticos y con funcin VI preservada.
Se recomienda un seguimiento ms estricto, con ecocardiografa al menos anual,
posiblemente cada 6 meses, dada la importancia de pesquisar la aparicin de
disfuncin VI, FA o hipertensin pulmonar.
1.3. Pacientes post-operados
- Los pacientes post-operados recientes de IM deben tener, adems de la
evaluacin clnica, una evaluacin ecocardiogrfica que establezca las
condiciones basales de su reparacin o reemplazo valvular, debido a que la
mayora de las fallas en las reparaciones se detectan pronto (10).
- El control posterior debe ser programado de acuerdo a la evolucin clnica, con al
menos un control anual.

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Si se ha utilizado una vlvula mecnica, se requiere de anticoagulacin y vigilancia
permanente del tiempo de protrombina y con el habitual control del INR.


Recomendaciones para Seguimiento Insuficiencia Mitral

Tema Recomendacin Grado
Seguimiento de la IM
asintomtica
Control Clnico:
Debe efectuarse anualmente, incluyendo un ETT con
mediciones de AI, VI y pr de AP.
Si hay variaciones en las mediciones de AI, VI o prAP
en ltimo control debe efectuarse semestralmente.
C


B
ETE
Es recomendable en pacientes con probabilidad de
tener una vlvula mitral reparable.
C
Tratamiento
farmacolgico
No tiene indicacin en IM crnica sin dilatacin del
ventrculo izquierdo o hipertensin pulmonar.
C



3.4 Estenosis Artica

Recomendaciones Estenosis Artica

3.4.1 Prevencin primaria y sospecha diagnstica

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cules son los factores de riesgo clnicos y ecocardiogrficos para la estenosis artica?

Sntesis de evidencia
a. Definicin
Constriccin patolgica que puede ocurrir sobre (estenosis supra-valvular), bajo (estenosis
sub-valvular), o a nivel de la vlvula artica. Se caracteriza por un flujo restringido desde el
ventrculo izquierdo hacia la aorta (Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos).
La Estenosis Artica se refiere a los cambios patolgicos, fisiopatolgicos y clnicos que se
asocian a la disminucin del rea valvular artica lo que implica una restriccin de la
apertura valvular, que genera obstruccin y restriccin al flujo de sangre desde el ventrculo
izquierdo.
Adems de las estenosis valvulares, que son la gran mayora, existen las estenosis supra y
subvalvulares, de origen congnito y cuyas consecuencias fisiopatolgicas son en todo
similar a las de las estenosis valvulares.


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b. Etiologa
Las causas ms frecuentes de estenosis de la vlvula artica corresponden a una
calcificacin degenerativa de la vlvula tricspide o a una progresin de la estenosis de una
vlvula bicspide congnita (44).
Vlvula artica bicspide, valvulopata congnita, con fusin de las comisuras, a la cual se
agrega calcificacin progresiva de las mismas y de los velos, con disminucin del rea
efectiva. Es ms frecuente en los hombres (80%), de carcter hereditario autosmico
dominante, pero de penetracin incompleta. Esta condicin se asocia frecuentemente a
dilatacin de la aorta ascendente, que se relaciona a la degeneracin acelerada de la
capa media, as como a diseccin artica.
Estenosis Artica reumtica. El compromiso reumtico de la vlvula artica es el segundo
ms frecuente, luego del compromiso de la vlvula mitral. Se debe a la fusin de las
comisuras con cicatrizacin y eventual calcificacin de las cspides. Es lentamente
progresivo y frecuentemente acompaada de algn grado de insuficiencia artica (1).
Estenosis Artica degenerativa o fibroclcica. La calcificacin progresa desde la base de
las copas hasta los velos, eventualmente causando una reduccin en la movilidad y rea
efectiva de la vlvula, sin fusin de la comisura. Es una enfermedad activa caracterizada
por acumulacin de lpidos, inflamacin y calcificacin muy semejante a la
ateroesclerosis (84). Es la causa ms frecuente de ciruga valvular en los pacientes
ancianos. El compromiso fibroclcico de la vlvula artica es frecuente en el adulto
mayor, an sin estenosis.

c. Prevalencia
La EA se ha convertido en el tipo ms frecuente de valvulopata en los pases desarrollados
de Europa y Norteamrica. Tres son las etiologas ms frecuentes, la primera es la EA
fibroclcica en adultos de edad avanzada, en la literatura se menciona una prevalencia de
2% a 4 % en mayores de 65 aos (85); seguida de la congnita, principalmente debido a la
vlvula artica bicspide, con una prevalencia de 0,9% a 1,37% en poblacin general (razn
hombre/mujer de 2 es a 1) (86), mientras que la EA reumtica an es una condicin frecuente
en nuestro pas. En poblaciones occidentales aproximadamente un 25% de los mayores de
65 aos presentan un engrosamiento de la vlvula aorta, mientras que un 3% de los mayores
de 75 aos tienen una estenosis severa (87). Segn el Euro Heart Survey en Enfermedades
valvulares, la etiologa de EA es predominantemente degenerativa en un 81,9%, seguido del
origen reumtico con un 11,2%; la endocarditis abarca un 0,8% de los casos; la EA congnita
con vlvulas bicspides ocurre en un in 5,4%; mientras que otras causas se observan en un
0,6% de los pacientes (88). Nivel de evidencia 3.

Los factores de riesgo ms comunes son similares a los del desarrollo de ateroesclerosis
vascular: diabetes, hipertensin, hbito tabquico, elevados niveles de lipoprotena de baja
densidad (44).


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En la actualidad se han identificado algunos predictores de la progresin de la EA
fibroclcica y, por lo tanto, de una peor evolucin clnica en pacientes asintomticos, entre
los cuales se encuentras factores:
Clnicos: edad avanzada, presencia de factores de riesgo de aterosclerosis (90). Nivel de
evidencia 2.
Ecocardiogrficos: calcificacin valvular, tope de velocidad artica, fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo, progresin hemodinmica y aumento del gradiente con el
ejercicio (10). Nivel de evidencia 2.
Hay estudios de marcadores pronstico (pptico natriurtico cerebral, BNP) para determinar
la sobrevida libre de sntomas en pacientes asintomticos con Estenosis Artica. En un
estudio austraco, un valor de BNP menor a 130 pg/mL fue predictor de sobrevida libre de
sntomas por un perodo de 6 a 9 meses (91).

La combinacin de una vlvula severamente calcificada con un aumento rpido de la
velocidad 0,3 m/s en un ao, sirve para identificar a un grupo de pacientes de alto riesgo
(aproximadamente un 80% de muertes o requerimiento de ciruga en el plazo de 2 aos)
(88).

Tabla N 8. Criterios de severidad para estenios artica (3,57)
Indicador Leve Moderado Grave
Velocidad jet (m por segundo) Menos de 3,0 3,04,0 Mayor a 4,0
Gradiente media (mm Hg)* Menos de 25 2540 Mayor a 40
rea valvular (cm
2
) Mayor a 1,5 1,01,5 Menos de 1,0
ndice del rea valvular (cm
2
per m
2
) Menos de 0,6

En la mayora de los pacientes con estenosis artica, se puede demostrar una funcin
plaquetaria alterada y niveles del factor von Willebrand disminuidos. La gravedad de la
alteracin en la coagulacin se correlaciona con la gravedad de la estenosis artica y se
resuelve despus del reemplazo valvular, excepto en casos en que el rea de la prtesis
valvular es pequea para el tamao del paciente (menos de 0,8 cm
2
por m
2
). Este sndrome
von Willebrand adquirido se asocia a sangrado, habitualmente epistaxis o equimosis, en un
20% de los pacientes (92). Nivel de evidencia 3.











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Recomendaciones para sospecha diagnstica Estenosis Artica

Tema Recomendacin Grado
Factores de riesgo
clnicos
La edad avanzada, presencia de factores de riesgo de
aterosclerosis: hipertensin arterial, hbito tabquico,
niveles sricos de lipoprotenas de baja densidad, diabetes
mellitus.
B
Factores de riesgo
ecocardiogrficos
La calcificacin valvular, alta velocidad artica, fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo, progresin hemodinmica
y aumento del gradiente con el ejercicio.
B
Predictores del
desarrollo de sntomas
en pacientes
asintomticos(93)
Clnicos:
-Edad avanzada, presencia de factores de riesgo para
ateroesclerosis.

Ecocardiogrficos:
-calcificacin valvular, velocidad jet artica Peak, fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo, tasa de progresin
hemodinmica, incremento de gradiente con ejercicio,
hipertorifia excesiva del ventrculo izquierdo y parmetros
Doppler anormales para funcin sistlica y diastlica del
ventrculo izquierdo.

Test de ejercicio
Sntomas en menores de 70 aos, fsicamente activos.

Biomarcadores
Niveles plasmticos elevados de pptidos natriurticos,
aunque los valores precisos no estn bien definidos.

C













I



3.4.2. Confirmacin diagnstica

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cul o cules son la(s) prueba de eleccin para realizar el diagnstico de estenosis
artica?

Sntesis de evidencia
1. Historia y Examen Fsico
El paciente con EA puede ser asintomtico an cuando la estenosis haya llegado a ser severa.
Pueden existir antecedentes de una valvulopata congnita o adquirida, o bien tratarse de un
paciente senil, sin datos previos que orienten a una lesin valvular.


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1.1. Paciente asintomtico. Estos pacientes requieren de un monitoreo frecuente del
desarrollo de sntomas y avance de la enfermedad. En un estudio de sobrevida
(evento: muerte o reemplazo valvular), el desarrollo de sntomas en adultos con
velocidades jet iniciales de, al menos, 2,6 por segundo, el estimador de Kaplan-Meier
fue de 3415% a 5 aos (94); en otro estudio, con velocidad jet mayor a 4 m por
segundo se observ un 33% de pacientes asintomticos, sin ciruga, a los 5 aos (95).
Nivel de evidencia 2.
En un estudio de cohorte realizado en Minnesotta para evaluar los resultados
tempranos y tardos de realizar reemplazo valvular en pacientes con estenosis
artica grave, inicialmente asintomticos, se identificaron como factores de riesgo
para mortalidad: mayor edad al diagnstico (hazard ratio, HR, de 1,1 por ao, P
<0,001), diabetes (HR 1,7, P <0,001), fraccin de eyeccin disminuida (HR 1,1 por 1%
de baja , P = 0,01), sntomas (HR 2,13; P <0,001) y ausencia de reemplazo valvular (HR
3,53; P < 0,001) (96). Nivel de evidencia 2.

1.2. Paciente sintomtico. Los sntomas tienen un papel central en la evaluacin clnica,
ya que su aparicin indica un momento donde debe evaluarse la ciruga como terapia
que puede cambiar el curso natural de la enfermedad.
Tpicamente, la estenosis artica se sospecha basada en un murmullo de eyeccin
sistlica frente a una auscultacin cardiaca, luego un segundo sonido del corazn
ausente o muy suave y un pulso carotdeo lentamente ascendente con una
hipotensin sistmica (97); sin embargo, los hallazgos clnicos son especficos, pero
no sensibles para diagnosticar la gravedad de la EA (10).
Tienen relevancia clnica los siguientes:
Disnea de esfuerzo o disnea paroxstica nocturna, como expresin de insuficiencia
cardaca.
Angina de esfuerzo o de estrs.
Sncope de esfuerzo o pre-sncope, que aparecen varios aos despus de la
obstruccin.
En casos severos, el pulso arterial es fuerte (grado 4/6), lento (pulsus parvus et
tardus) y se aprecia mejor a nivel carotdeo.
Puede existir un murmullo caracterstico a lo largo del borde esternal izquierdo
que se irradia hacia el borde esternal superior derecho y hacia las arterias
cartidas (44).

El diagnstico se sospecha ante la auscultacin de un soplo sistlico en meso
cardio o en la base, irradiado a los vasos del cuello.

En algunos casos, diversas condiciones anatmicas pueden contribuir a una marcada
atenuacin del soplo, y el diagnstico resulta ser un hallazgo de la ecocardiografa.

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De hecho, para algunos pacientes, puede ser necesario proceder con cateterizacin
cardiaca y angiografa coronaria al inicio de la evaluacin.

2. Mtodos diagnsticos
2.1. Electrocardiograma
El hallazgo ms frecuente en los pacientes con EA severa, es la presencia de hipertrofia
ventricular izquierda; sin embargo, su ausencia no la descarta. Tambin es frecuente la
presencia de crecimiento auricular izquierdo. Su indicacin se centra en pacientes
asintomticos, cuando se evalan los parmetros para su actividad, o cuando se quiere
esclarecer la real ausencia de sntomas en pacientes posiblemente pseudoasintomticos
(7).

2.2. Radiografa de Trax
La cardiomegalia no es un hallazgo frecuente en la EA, puede haber dilatacin post
estentica de aorta ascendente y calcificacin valvular. La congestin pulmonar es
frecuente en los pacientes con insuficiencia cardaca. Los signos radiolgicos de aumento
del VI no son comunes hasta que la EAo sea importante, una vez que la hipertrofia es
tpicamente concntrica (7).

2.3. Ecocardiografa Doppler Transtorcica:
Es el examen central en el diagnstico de la EA y en determinar su severidad (57,98). Nivel
de evidencia 2.
Permite definir la alteracin anatmica valvular y brinda las variables que permiten
cuantificar la severidad de la estenosis en base a velocidad del flujo transvalvular,
gradiente transvalvular y clculo del rea valvular efectiva. Adems, permite estudiar la
anatoma y funcin ventricular izquierda, y hacer el diagnstico diferencial con otras
patologas. Evala tambin otras lesiones valvulares asociadas. Se indica cuando hay un
murmullo grado 3/6 mayor, un nico S
2
o sntomas que pueden deberse a EA. Las
mediciones ecocardiogrficas deben ser interpretadas segn el contexto clnico del
paciente individual (98).

Funcin ventricular izquierda
Tiene importancia en la toma de decisiones porque si la fraccin de eyeccin est
disminuida (es menor de 50%), y la EA es severa, hay indicacin quirrgica de reemplazo
valvular, aun en pacientes asintomticos.







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Tabla N9. Indicaciones de Ecocardiograma en EA (3).
Indicacin
Nivel
de evidencia
Grado
de Recomendacin
Para diagnstico, evaluacin de severidad y
repercusiones valvulares.
2 B
Evaluar el grosor de paredes, tamao y funcin de
ventrculo izquierdo.
2 B
Reevaluar paciente con EA conocida y cambio de
sntomas o signos, o durante el embarazo.
2 B
Reevaluar pacientes asintomticos con EA conocida
severa cada ao, cada 6 meses, 1 ao para estenosis
moderada, y cada 2 a 3 aos para EA leve.(7)
2 B


- Prueba de esfuerzo
Existe consenso universal en que la prueba de esfuerzo est contraindicada en pacientes
con estenosis valvular artica grave sintomtica (99).Sin embargo, como en la EA severa
las decisiones clnicas se toman en relacin a los sntomas, hay consenso en que los
pacientes asintomticos o con sntomas equvocos sean sometidos a una prueba de
esfuerzo, donde se objetive tanto la presencia o no de sntomas, as como una respuesta
de presin arterial anormal frente al esfuerzo.
El desarrollo de sntomas durante las pruebas de esfuerzo en pacientes fsicamente
activos, en particular entre los que tienen < 70 aos, predice una probabilidad muy alta de
desarrollo de sntomas en un plazo de 12 meses. Datos recientes muestran un menor
valor predictivo positivo de una respuesta de presin arterial anormal, y an ms de la
depresin del segmento ST, que de los sntomas a la hora de establecer un mal pronstico
clnico.
Por tanto, la prueba de esfuerzo est indicada en dos situaciones:
pacientes con EA severa que sean asintomticos o que presenten sntomas
equvocos.
Pacientes con estenosis valvular artica congnita moderada a severa (12).

Interesa monitorear la aparicin de sntomas, sus caractersticas y precocidad.
Los pacientes que rinden una prueba normal pueden diferir la ciruga de reemplazo
valvular hasta por un ao, si se mantienen asintomticos, al cabo de ese plazo deben ser
re-evaluados con nuevos exmenes. Es til para desenmascarar casos en que el paciente
se haba autolimitado siguiendo, en forma subconsciente, el umbral de aparicin de los
sntomas.

Criterios de positividad de la prueba:
- Sntomas: Angor, presncope, disnea antes de alcanzar 80% de la frecuencia
cardaca terica mxima.

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- Respuesta tensional anormal: Cada de la presin sistlica en ejercicio o ascenso
menor a 20 mm Hg intra-esfuerzo (100).

Tabla N 10. Indicaciones para el test de esfuerzo en EA (10).
Indicacin
Nivel
de evidencia
Grado
de Recomendacin
Test de esfuerzo en pacientes con EA sintomticos.

El test de esfuerzo puede ser considerado en pacientes
con EA asintomticos con el fin de provocar sntomas
inducidos por el ejercicio y respuestas anormales de la
presin sangunea.
2 B


2.3.1. Ecocardiografa de estrs con dobutamina
Est indicada en pacientes con EA que presentan baja fraccin de eyeccin y bajos
gradientes. Permite diferenciar los casos de estenosis severa con falla ventricular
secundaria, de aquellos con estenosis leve y falla ventricular originada en otras causas
de dao miocrdico.
La cateterizacin cardiaca para mediciones hemodinmicas con infusin de dobutamina
puede ser til en la evaluacin de pacientes con flujo bajo / baja gradiente de estenosis
artica y disfuncin del ventrculo izquierdo. Nivel de evidencia 3 (10).

2.3.2. Cateterismo cardaco
Est indicado en algunas circunstancias, en las cuales la ecocardiografa no es
herramienta diagnstica o en los casos de discrepancia entre los hallazgos clnicos y la
evaluacin con ecocardiografa en pacientes con EA sintomtica (9,10), o cuando el
paciente presenta una ventana ultrasnica deficiente que no permite obtener resultados
confiables.

Tabla N11. Indicaciones para cateterismo cardaco en EA
Indicacin
Nivel de
evidencia
Grado
de
Recomendacin
Angiografa coronaria antes del reemplazo valvular artico en
pacientes con riesgo de enfermedad coronaria.
2 B
En pacientes en quienes se ha har un autoinjerto de vlvula
pulmonar (Procedimiento de Ross), y si el origen de las
coronarias no se ha identificado en forma no invasiva.
3 C
Es recomendable realizar mediciones hemodinmicas para
evaluar severidad de la EA en pacientes sintomticos cuando
las pruebas no invasivas no son concluyentes, o cuando hay
discrepancia entre mtodos no invasivos y hallazgos clnicos.
3 C

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2.3.3. Coronariografa
Est indicada en todos los pacientes que requieran reemplazo valvular y sean mayores
de 40 aos, tengan angina, funcin ventricular disminuida o factores de riesgo coronario.

En base a las pruebas diagnsticas antes mencionadas se llega a la clasificacin del
paciente y su patologa.


Tabla N 12. Clasificacin de la severidad de la Estenosis Artica (3).
Indicador Leve Moderado Severo
Velocidad jet (m por s) Menos de 3 3,0-4,0 Ms de 4,0
Gradiente media (mm Hg) Menos de 25 25-40 Mayor de 40
rea valvular (cm
2
) Mayor de 1,5 1,0-1,5 Menos de 1,0
ndice del rea valvular (cm
2
por m
2
) Menos de 0,6


Recomendaciones para Confirmacin Diagnstica en Estenosis Artica

Tema Recomendacin Grado
Confirmacin
diagnstica
La ecocardiografa es el pilar principal de la evaluacin y debe
considerarse en todos los pacientes , con excepcin de aquellos que
no muestren sntomas excepcionales y signos clnicos
benignos(murmullo corto con un segundo ruido bien definido)
B


3.4.3. Tratamiento

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Existe un tratamiento farmacolgico efectivo para pacientes con EA comparado con
nada?
Cules son las alternativas teraputicas para tratar pacientes con estenosis artica?

Sntesis de evidencia
1. Tratamiento mdico
La progresin de la EA degenerativa (fibroclcica) es un proceso activo que comparte
muchas semejanzas con la aterosclerosis, por lo que se pens que pudiera revertirse o
prevenirse reduciendo el colesterol, por ejemplo mediante el uso de estatinas para modificar
el curso de la enfermedad (101). Por otra parte, cierta evidencia demostr la relacin con el
sistema renina-angiotensina-aldosterona en la enfermedad degenerativa, llevando a pensar
que el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podran utilizarse para
dilatar o incluso revertir la enfermedad (102).

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Sin embargo, se necesitan ensayos clnicos aleatorizados grandes para tener evidencia
definitiva al respecto.

A su vez, la modificacin de los factores de riesgo de esta enfermedad est muy
recomendada de acuerdo con las guas de prevencin secundaria (103). Los cambios de
estilos de vida, como el disminuir la actividad fsica o el tratamiento mdico no debieran ser
indicados, salvo que el paciente haya sido rechazado para ciruga.

Los pacientes sintomticos requieren ciruga precoz, ya que no hay ningn tratamiento
mdico capaz de retrasar la opcin inevitable de la ciruga en la EA.

No obstante, los pacientes que no son aptos para la ciruga pueden ser tratados con
digitlicos, diurticos, IECA o ARA-II si presentan insuficiencia cardaca. Los frmacos beta
bloqueadores deben evitarse en estas circunstancias. Bajo control hemodinmico se puede
utilizar nitroprusiato en pacientes seleccionados con edema pulmonar. La coexistencia de
hipertensin debe ser tratada; sin embargo, el tratamiento debe titularse con precisin para
evitar la hipotensin y los pacientes tienen que ser examinados con ms frecuencia. Es
particularmente importante mantener el ritmo sinusal (57).

En suma, los frmacos alivian los sntomas en los pacientes no candidatos al tratamiento
quirrgico, tambin sirven como transicin para el tratamiento quirrgico. Finalmente sirve
en el tratamiento de enfermedades asociadas con la estenosis artica y con la profilaxis de
Endocarditis Infecciosa (EI) (7).

2. Tratamiento Quirrgico
En la EA severa sintomtica, el tratamiento quirrgico con reemplazo valvular, es el
tratamiento ideal y definitivo, puesto que no hay tratamiento mdico que mejore o cambie
el pronstico de la enfermedad. Est claramente establecido que el reemplazo valvular
mejora los sntomas y la sobrevida de los pacientes, por lo tanto, el tratamiento quirrgico
est indicado en todo paciente con estenosis severa sintomtica, excepto en aquellos, que
por alguna razn tengan un riesgo de morbi-mortalidad muy alta (7).

En la EA severa asintomtica, el tratamiento quirrgico puede ser diferido hasta la aparicin
de los sntomas, salvo que la fraccin de eyeccin est disminuida. El riesgo de muerte
sbita en pacientes verdaderamente asintomticos, es menor al uno por ciento por ao.

Los pacientes con muy mala funcin de bomba (fraccin de eyeccin < 20%), y bajo
gradiente transvalvular, deben evaluarse en forma muy especial para tratar de poner en la
balanza el riesgo versus el beneficio que tendra el reemplazo valvular. Esto, porque el grado
de mejora es difcil de determinar en este subgrupo de pacientes, en que no se sabe cunto

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va a mejorar el ventrculo despus de liberar la estenosis. Cada centro especializado tiene su
protocolo de estudio y los detalles van ms all de esta gua.

El reemplazo valvular artico puede realizarse como procedimiento nico o combinado (con
otras vlvulas o By-pass coronario), requiere esternotoma media, y se realiza bajo
circulacin extracorprea, con aproximadamente 4 horas de duracin, un da en UCI
Cardiovascular y 4-7 das de hospitalizacin. Debiera tener una mortalidad peri operatoria
(intrahospitalaria o hasta 30 das postoperatorio) de menos del 4%. La eleccin de la vlvula
sigue los mismos principios de cualquier patologa valvular. Cada caso debe ser evaluado
individualmente por el equipo tratante y el paciente debe cooperar en la decisin, puesto
que actualmente no hay una vlvula ideal.

La ciruga de reemplazo de prtesis valvular cardaca, est asociada a una morbilidad
significativa. Entre las complicaciones estn: disfuncin de prtesis, escape paravalvular
(leak), formacin de trombos, mbolos arteriales, endocarditis infecciosa y problemas
asociados con la anticoagulacin. Las complicaciones graves dependen del tipo de prtesis y
de una serie de variables clnicas, sin embargo, ocurren con una frecuencia de por lo menos
3% al ao. La tasa de mortalidad relacionada directamente con la vlvula, ocurre en
aproximadamente 1% al ao (7).

La valvuloplasta o reparacin valvular en EA no es una opcin teraputica como en algunos
casos de Insuficiencia. Esto, por el gran grado de fibrosis y/o calcificacin valvular que impide
la reparacin. El reemplazo valvular artico por va transcatter (percutnea o transfemoral)
ha surgido como alternativa teraputica durante los ltimos 7 aos, con cerca de 10 mil
casos a la fecha, en el mundo. Actualmente, la indicacin es en pacientes aosos y/o con
riesgo operatorio definido como muy alto; tambin se la considera una opcin vlida en el
tratamiento de adolescentes y adultos jvenes con vlvulas articas no calcificadas, y para
aquellos que necesiten este procedimiento como un puente a la ciruga en un futuro cercano
(44).

Tabla N13. Indicaciones de Reemplazo Valvular en Estenosis Artica (3,57).
Indicacin
Nivel
de evidencia
Grado
de Recomendacin
Pacientes con estenosis artica grave y sntomas
relacionados
2 B
Pacientes con estenosis artica grave, que requiere otro
procedimiento quirrgico (by-pass coronario, otras
vlvulas o ciruga de la aorta).
3 C
Pacientes con estenosis artica grave, sintomtica o
asintomtica, con disfuncin sistlica (FE<50%).
3 C
Estenosis severa asintomtica con respuesta anormal al
ejercicio, hipotensin o arritmias.
3 C

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Pacientes con EA moderada que sern sometidos a la
ciruga de revascularizacin miocrdica o a la ciruga de
la aorta torcica u otra ciruga valvular concomitante.
2 B
Pacientes con EA importante, asintomticos, con
indicadores de peor pronstico (rea valvular < 0,7cm
2
,
gradiente medio transvalvular artico > 60mm Hg y
velocidad de chorro transvalvular artico > 5 m/s),
siempre que el riesgo quirrgico del paciente sea bajo.
3 C
EA severa con gradiente bajo (< 40 mm Hg) y disfuncin
del VI con reserva contrctil (7).
3 C

Indicaciones para valvuloplasta de baln
til como transicin a la ciruga o al implante valvular artico mediante transcatter en
pacientes hemodinmicamente inestables, de alto riesgo para la ciruga, o en pacientes con
EA severa que requieren urgentemente ciruga mayor no cardiaca (57).Nivel de evidencia 3.


Recomendaciones para tratamiento de Estenosis artica

Tema Recomendacin Grado
Tratamiento
farmacolgico
Indicado para aliviar sntomas en pacientes no candidatos a
ciruga, como transicin para el tratamiento quirrgico. Para
tratamiento de enfermedades asociadas con la estenosis
artica y con la profilaxis de Endocarditis Infecciosa.
C
Tratamiento
quirrgico
con reemplazo
valvular
Es el tratamiento ideal y definitivo, puesto que no hay
tratamiento mdico que mejore o cambie el pronstico de la
enfermedad.
B
Valvuloplasta por
catter-baln e
implante de
bioprtesis por
catter
Pacientes portadores de EAo importante con indicacin de
CVAo, pero con contraindicaciones al tratamiento quirrgico
convencional.

Como alternativa al tratamiento quirrgico en pacientes
portadores de EAo importante con indicacin de CVAo, pero con
un alto riesgo quirrgico.

Como alternativa al tratamiento quirrgico en pacientes
portadores de EAo importante sin contraindicacin a la ciruga y
sin riesgo quirrgico elevado.
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3.4.4. Seguimiento

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cul es la periodicidad del seguimiento de pacientes con EA en sus diferentes niveles de
severidad?

Sntesis de evidencia
Los pacientes con estenosis artica, que no presentan sntomas, requieren de una
monitorizacin constante anual para los casos de estenosis moderada y cada 6 meses, para
los casos graves (87).

Uno de los contenidos relevantes de cada control se refiere a la educacin del paciente
respecto del curso esperado de su condicin y los sntomas asociados.

Un control debe incluir un examen fsico detallado, anamnesis, ecocardiografia y, en algunos
pacientes, un test de esfuerzo cuidadosamente monitorizado.

En aquellos casos en que sea necesaria una ciruga, los pacientes generalmente son dados de
alta antes de la semana, especialmente los casos de reemplazo valvular.

Al alta deben tener una ecocardiografa transtorcica para controlar:
1. El correcto funcionamiento de la prtesis.
2. La fraccin de eyeccin.
3. La ausencia de derrame pericrdico.

Los controles posteriores son variables segn el centro. A largo plazo se recomienda un
control con ecografa anual o si reaparecen sntomas. Complicaciones a largo plazo son
principalmente trombosis con o sin trombo, embolismo sistmico en vlvulas mecnicas, y
endocarditis protsica en cualquier tipo de vlvula.


Recomendaciones para seguimiento Estenosis Artica

Tema Recomendacin Grado
Pacientes con estenosis
artica grave
Ecocardiograma anual. Nivel de evidencia 3 C
Pacientes con estenosis
artica moderada
Ecocardiogramas consecutivos cada 1 a 2 aos.
Nivel de evidencia 3
C
Pacientes con estenosis
artica leve
Ecocardiogramas consecutivos cada 3 a 5 aos.
Nivel de evidencia 3
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3.5 Insuficiencia Artica

3.5.1. Prevencin primaria, sospecha diagnstica

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cules son los sntomas y signos clnicos capitales para plantear una I Ao, aguda o
crnica?
En qu contextos clnicos esperaramos la aparicin encontrar I Ao, aguda o crnica?


Sntesis de evidencia
Definicin
Condicin patolgica caracterizada por el reflujo de sangre desde la aorta ascendente hacia
el ventrculo izquierdo, lo que produce regurgitacin, debido a mala coaptacin de las
cspides articas, ya sea por anormalidades de los velos, de las estructuras de soporte (raz
artica y anillo) o ambos (104). Es causada por enfermedades de la vlvula artica o de sus
tejidos circundantes (Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos).

Se desconoce con exactitud la prevalencia de IA. En descendientes de la cohorte de
Framingham la prevalencia global fue de 13% en hombres y 8,5% en mujeres. Sin embargo,
el grado corresponda mayoritariamente a los tipos leves, los tipos severos eran infrecuentes
(105).Nivel de evidencia 3. Por otra parte, en poblacin nativa americana, la prevalencia
observada fue de 10%, siendo lo ms frecuente la IA leve (106). Nivel de evidencia 3.

Clasificacin
Existen diferentes clasificaciones de acuerdo con el criterio utilizado, las que se pasan a
detallar.

Segn evolucin Segn gravedad Segn patognesis
Aguda.
Leve
(sin inters clnico)
Causas que afectan primariamente a los
velos articos.
Crnica. Moderada
Causas que afectan primariamente a los
senos de Valsalva y la aorta ascendente).
Grave Mixta

Segn la patognesis, puede ser causada por anormalidades de los velos articos o de la raz
de aorta (con dilatacin secundaria del anillo de la vlvula artica) o de ambas estructuras
(44).


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Causas que afectan primariamente a los velos:
- Aorta bicspide y otras anomalas congnitas.
- Degeneracin ateroesclertica.
- Enfermedad Reumtica.
- Endocarditis infecciosa.
- Enfermedades del tejido conectivo o enfermedades inflamatorias.
- Drogas anorexgenas.
- Trauma torcico.
- Lesin de jet debido a una estenosis subartica fija.

Causas que afectan primariamente a la raz artica:
- Dilatacin raz artica.
- Ectasia aorto anular.
- Enfermedad de Marfn.
- Sndrome Ehler Danlos.
- Osteognesis imperfecta.
- Diseccin artica.
- Aortitis sifiltica.
- Enfermedades del tejido conectivo.
Las causas orgnicas requieren tratamiento quirrgico, mientras que las causas funcionales
pueden mejorar si se trata la causa subyacente de isquemia cardiaca o cardiomiopata.

Fisiopatologa
Se describirn los aspectos fisiopatolgicos ms relevantes desde una perspectiva clnica,
referentes a la IA aguda y crnica, con el objetivo de conocer la evolucin de los diferentes
estadios de la enfermedad, especialmente en la IA crnica, que permitan por un lado
comprender las manifestaciones clnicas de la enfermedad y, por otro lado, permitir que la
toma de indicarla en el campo clnico sean racionales y oportunas.

Insuficiencia Artica aguda
La IA aguda puede producirse por: diseccin artica, endocarditis infecciosa, infarto agudo de
miocardio, disfuncin de la vlvula protsica, aneurisma de aorta o traumatismo de trax
(107). En ella existe un reflujo de inicio sbito de un volumen de sangre considerable desde
la aorta hacia el ventrculo izquierdo. La caracterstica principal a tener en mente es que
este ventrculo izquierdo es de tamao normal y no ha tenido el tiempo suficiente para
adaptarse a esta sobrecarga aguda de volumen, por consiguiente, lo que ocurrir es un
marcado y rpido aumento en la presin de fin de distole, lo mismo que ocurre con la
presin de la aurcula izquierda. Se activa el mecanismo de Frank Starling; sin embargo, dada
la imposibilidad de dilatacin ventricular izquierda compensatoria rpida, esto determinar
una reduccin del volumen eyectivo (108).


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La taquicardia que se desarrolla como compensacin en estos pacientes es insuficiente para
mantener un dbito cardaco adecuado. Estos hallazgos fisiopatolgicos son los que explican
las principales manifestaciones clnicas de la IA aguda: edema pulmonar agudo y shock
cardiognico. Por otro lado, el aumento de la presin diastlica ventricular izquierda hace
que sta se acerque a la presin diastlica artica y a la presin arterial coronaria,
provocando una reduccin de la presin de perfusin coronaria subendocrdica, lo que puede
desencadenar manifestaciones de isquemia. La dilatacin y adelgazamiento de la pared del
ventrculo izquierdo resultan en un aumento de la postcarga, lo que combinado con la
taquicardia ya descrita, aumentan en forma adicional la demanda de oxgeno miocrdico.

Hay que considerar algunas poblaciones especiales de pacientes con patologas previas que
afectan la distensibilidad del ventrculo izquierdo, tales como: hipertensin arterial y
estenosis artica. Estos pacientes con ventrculos pequeos, poco complacientes, con
reduccin de la reserva de la precarga, muestran cambios hemodinmicos ms importantes
en el contexto de una IA aguda.

Insuficiencia Artica crnica
En la IA crnica, a diferencia de lo que ocurre en la regurgitacin aguda, existe una
sobrecarga crnica de volumen sobre el ventrculo izquierdo. Esto coloca en marcha una
serie de mecanismos compensatorios tales como: aumento del volumen diastlico final del
ventrculo izquierdo y aumento en la complacencia de las cmaras, lo que le permite a este
ventrculo izquierdo sobrecargado acomodarse a este nuevo estado de volumen aumentado,
sin un incremento en sus presiones de llene. Finalmente, se produce una combinacin de
hipertrofia de tipo excntrica y concntrica. El aumento de volumen ventricular izquierdo, a
travs de la utilizacin del mecanismo de Frank Starling, permite volmenes de eyeccin
mayores y, de esta manera, se mantienen dbitos cardacos en el rango de normalidad. Esto
es permitido por el reordenamiento de las fibras miocrdicas, la adicin de nuevos
sarcmeros y el desarrollo de hipertrofia de tipo excntrica. Como resultado de lo anterior,
la precarga en el nivel de los sarcmeros sigue siendo normal o casi normal, por consiguiente
el ventrculo izquierdo mantiene su reserva de precarga (44).

El volumen de eyeccin total normal en esta fase de la enfermedad es producto del
funcionamiento normal de cada unidad contrctil junto con una circunferencia ventricular
aumentada. La fraccin de eyeccin se mantiene en el rango normal. El tamao aumentado
de la cavidad ventricular izquierda, con el consiguiente aumento en el stress sistlico de la
pared resultar en un incremento en la postcarga del ventrculo izquierdo y pasa a
constituirse en un estmulo para generar adicionalmente hipertrofia.

En la medida que la enfermedad progresa la utilizacin de la reserva de la precarga y la
hipertrofia le permiten al ventrculo izquierdo mantener una eyeccin normal, pero con una
postcarga elevada. Lo anterior motiva que la mayora de los pacientes con IA crnica

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permanezcan asintomticos a travs de esta fase de la enfermedad, conocida como la fase
compensada de la IA crnica y lo importante es que esto puede durar varios aos.

Esta fase compensada, sin embargo, no puede ser mantenida en forma indefinida. La reserva
de la precarga puede agotarse o la respuesta hipertrfica puede llegar a ser inadecuada, de
tal modo que incrementos adicionales en la postcarga pueden significar una cada en la
fraccin de eyeccin hasta caer bajo los rangos de normalidad. Adems, puede contribuir
como mecanismo adicional una reduccin de la contractilidad. Esto es lo que explica la
aparicin de la disnea en los pacientes con IA crnica. Por otro lado, la disminucin de la
reserva coronaria, sumado a la hipertrofia del ventrculo izquierdo, puede generar isquemia
y, como manifestacin clnica, angina de esfuerzos (44).

Una de las caractersticas principales de este proceso de transicin de una fase compensada
de la enfermedad a la de descompensacin, es que puede ser insidioso y, por lo tanto, los
sntomas pueden aparecer en fases avanzadas de disfuncin del ventrculo izquierdo. Tan
importante como el comportamiento de la enfermedad en relacin con la aparicin de los
sntomas descrito en el prrafo previo y con implicancias en la prctica clnica, es el hecho
de que si se desarrolla disfuncin ventricular, este deterioro resulta ser reversible slo en las
fases iniciales y, por consiguiente, puede ser recuperable con la correccin de la
regurgitacin artica. Por el contrario, en la medida que se va desarrollando dilatacin y
disfuncin progresiva, el ventrculo se torna esfrico y empieza a predominar la reduccin de
la contractilidad sobre los fenmenos reversibles de aumento de la carga ventricular
izquierda como causas de la disfuncin ventricular progresiva. Esto es importante en la
prctica, en el sentido que en fases muy avanzadas de la enfermedad, el beneficio de la
correccin del reflujo puede no necesariamente implicar recuperacin completa de la
funcin ventricular.

Enfermos asintomticos con funcin ventricular izquierda normal
En series que renen cerca de 500 pacientes, seguidos por un perodo superior a los 6 aos
(3), se pueden obtener datos con las limitaciones correspondientes sobre la historia natural
en esta poblacin de pacientes:
Progresin hasta la aparicin de sntomas o disfuncin ventricular izquierda: 4,3% anual.
Muerte sbita: < 0,2% anual (107).
Aparicin de disfuncin sistlica ventricular izquierda sin sntomas: 1,3% anual.

Otra serie que nos entrega informacin relevante acerca de la historia natural, es la de
Tornos, en Espaa, la cual sigui a 101 pacientes con IA severa, asintomticos, con funcin
sistlica normal, seguidos por un perodo cercano a los 5 aos: no hubo muertes, pero 14
enfermos necesitaron de ciruga de reemplazo valvular (8 de ellos por la aparicin de
sntomas y 6 por deterioro de la funcin ventricular). El riesgo de ciruga fue de 12% a los 5
aos y de 24% a los 10 aos. Se identificaron como variables relacionadas con muerte,

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aparicin de sntomas o disfuncin ventricular: la edad, la dilatacin ventricular diastlica y
sistlica y el deterioro de la funcin contrctil (109). Nivel de evidencia 3.

Enfermos asintomticos con disfuncin ventricular izquierda
En este grupo de pacientes, la progresin a la aparicin de sntomas es > 25%/ao. Por lo
anterior, la mayora de estos pacientes necesitan ser intervenidos por aparicin de sntomas
en los siguientes 2 3 aos (110). Nivel de evidencia 2.

Pacientes sintomticos: Los pacientes sintomticos por disnea, insuficiencia cardaca
evidente o angina, tienen un pronstico pobre si se mantienen slo en tratamiento mdico.
Las tasas de mortalidad son > 10%/ao en los que desarrollan angina y > 20%/ao para los
que desarrollan insuficiencia cardaca. Lo importante es que el resultado es semejante,
incluso para aquellos pacientes con funcin ventricular izquierda preservada.

A travs de la informacin entregada por diferentes estudios (17 en total), tanto
prospectivos como retrospectivos, desde comienzos de los aos 80, sobre un total de
alrededor de 1.650 pacientes, se logran identificar una serie de predictores de resultados en
pacientes con IA, por supuesto con las limitaciones que impone el hecho de no ser grupos
totalmente homogneos y comparables. Los resultados evaluados varan de un estudio a
otro, e incluyen: sobrevida, funcin ventricular e insuficiencia cardaca. Se reconocen en
estos diferentes estudios caractersticas y grupos de alto riesgo. Variables ecocardiogrficas:
fraccin de eyeccin y/o fraccin de acortamiento del ventrculo izquierdo, dimetros
ventriculares telesistlicos y telediastlicos, volmenes telesistlicos; variables clnicas:
sntomas, severidad de sntomas, edad. Se establecen en estos estudios niveles de corte que
resultan ser predictores de resultados quirrgicos, para variables ecocardiogrficas
preoperatorias: fraccin de eyeccin < 50%, fraccin de acortamiento < 30%, dimetro
telesistlico > 50 mm 25 mm/m
2
, dimetro telediastlico > 70 mm (57).

En forma resumida se presentan las principales variables en la tabla 14.

Tabla N 14. Variables pronsticas preoperatorias en pacientes con IA crnica
Deterioro de la funcin contrctil del ventrculo izquierdo: reduccin de la fraccin de eyeccin,
dilatacin de cavidades (dimetros telesistlicos y telediastlicos y volmenes telesistlicos).
Aparicin de sntomas: disnea en sus diferentes etapas, angina.
Severidad y duracin de los sntomas (111).Nivel de evidencia 2.
Edad (111). Nivel de evidencia 2.

Otros aspectos importantes de la historia natural de la IA, que tienen importancia en la
prctica clnica, dicen relacin con la patologa de la raz artica, ya que la aorta ascendente
puede requerir tratamiento quirrgico en forma concomitante. Esta historia es sobretodo

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conocida para los pacientes portadores del Sndrome de Marfn. En este grupo de pacientes
se han encontrado como predictores de complicaciones, tales como diseccin artica, rotura
y muerte: el dimetro de la raz artica y la historia familiar de episodios cardiovasculares
(diseccin artica, muerte cardaca sbita). Es as como pacientes con dimetros de la raz
artica de 6 cm tienen tasas de rotura de 3,6%, diseccin de 3,7% y muerte de 10,8%. Otro
grupo de riesgo son los pacientes con vlvulas articas bicspides que pueden presentar
tasas de progresin rpida.

Recomendaciones Prevencin primaria y sospecha diagnstica IA

Tema Recomendacin Grado
Factores
pronstico
quirrgicos
Considere las siguientes variables :
- Deterioro de la funcin contrctil del ventrculo izquierdo:
reduccin de la fraccin de eyeccin, dilatacin de
cavidades (dimetros telesistlicos y telediastlicos y
volmenes telesistlicos).
- Aparicin de sntomas: disnea en sus diferentes etapas,
angina.
Severidad y duracin de los sntomas
- Edad
B


3.5.2. Confirmacin diagnstica de Insuficiencia Artica

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cules son los sntomas y signos clnicos ms relevantes para plantear una I Ao, aguda o
crnica?
Cules son los hallazgos principales del ECG, radiografa de trax y ecocardiografas para
la confirmacin diagnstica? Cules son las indicaciones de estos exmenes?
Cules son los hallazgos importantes del sondeo cardiaco (incluyendo mtodos
angiogrficos invasivos), TAC y RM para la confirmacin diagnstica? Cules son las
indicaciones de estos exmenes?

Sntesis de evidencia
1. Historia y Examen Fsico

a. Insuficiencia valvular artica crnica
Los pacientes con IA crnica permanecen por muchos aos asintomticos, an despus
de haberse establecido una disfuncin ventricular izquierda. En la medida que la
disfuncin ventricular se hace ms severa, los pacientes comienzan a presentar
sntomas, incluyendo predominantemente la aparicin de disnea de esfuerzo, ortopnea

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y en casos ms avanzados, disnea paroxstica nocturna y edema perifrico. La presencia
de angina con arterias coronarias epicrdicas normales es menos frecuente que en la
estenosis artica. La angina en la IA puede deberse a la presencia de hipotensin
diastlica como resultado de una rpida cada de la presin diastlica artica, lo que
provoca una disminucin en el flujo coronario. Adems, en la IA se produce hipertrofia
ventricular izquierda, que aumenta la resistencia al flujo coronario y los requerimientos
de oxgeno miocrdico.

Los siguientes son los elementos ms destacados en el examen fsico de un paciente
con IA moderada a severa:
- Pulso Celler o Corrigan: es un pulso amplio con rpido ascenso y colapso. Ms visible
en las cartidas y en el pulso radial.
- Signo de Musset: movimiento ceflico con cada latido.
- Signo de Quincke: pulsacin a nivel capilar.
- Presin Arterial: presin diferencial aumentada (mayor a 60 mm Hg).

Examen Cardaco:
- Choque de la punta amplio en su palpacin, desplazado lateralmente.
- Soplo: el soplo tpico de la insuficiencia artica es diastlico, aspirativo. Se ausculta
mejor a nivel paraesternal izquierdo, en el foco artico, con el paciente sentado y en
espiracin. Muchos pacientes presentan tambin en el foco artico un soplo sistlico
eyectivo, sin tener una estenosis artica. sto se debe a un aumento en el flujo
anterogrado a travs de la vlvula artica. En otras ocasiones, este soplo sistlico
puede ser parte de una doble lesin valvular artica.

En algunos casos se puede auscultar un segundo soplo tipo rodada (Austin -Flint), se
encuentra en pacientes con IA severa debido a que el jet del reflujo artico interfiere
con la normal excursin de la vlvula mitral durante la distole.

b. Insuficiencia valvular artica aguda
Se presenta fundamentalmente en pacientes con diseccin artica aguda, endocarditis
valvular artica y post-baln-plasta de la vlvula artica. Esta condicin genera un
brusco aumento en la presin intraventricular izquierda que se manifiesta por edema
pulmonar agudo y shock cardiognico.

En esta patologa no se encuentran los caractersticos signos semiolgicos perifricos
descritos para la IA crnica, de igual manera el soplo diastlico es de corta duracin e,
incluso, puede ser difcil de auscultar, debido al aumento de presin diastlica del
ventrculo izquierdo.


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Es comn que aparezca isquemia y sus consecuencias, incluyendo ocurra una rpida
muerte (3).

2. Mtodos diagnsticos
a. Electrocardiograma:
No es especfico, pero en la mayora de los casos severos presenta imgenes sugerentes de
crecimiento ventricular izquierdo por criterios de voltaje o alteraciones de ST T y
crecimiento auricular izquierdo. Pueden existir trastornos de la conduccin intraventricular.

b. Radiografa de trax:
Cardiomegalia por dilatacin del ventrculo izquierdo, que es proporcional al grado de
sobrecarga de volumen. En la forma aguda pueden observarse signos de congestin
pulmonar hasta edema pulmonar, sin cardiomegalia.

c. Ecocardiograma doppler color:
Este examen es esencial para:
- Confirmar el diagnstico de IA sospechado por clnica y examen fsico. Nivel de
evidencia 2.
- Evaluar la etiologa de la Insuficiencia valvular artica y determinar las caractersticas
de la vlvula. Nivel de evidencia 2.
- Entregar una estimacin de la severidad de la IA.
- Evaluar las dimensiones sistlicas y diastlicas del ventrculo izquierdo, la masa
ventricular izquierda, y la funcin sistlica.
- Evaluar el dimetro de la raz artica.
- Controlar la evolucin de IA (3).

3. Diagnstico de la presencia de IA
El diagnstico de IA se establece mediante el doppler color, en el que se identifica
claramente la presencia de un jet de regurgitacin que entra en la cavidad ventricular
izquierda.

a. Diagnstico etiolgico:
El estudio anatmico ecocardiogrfico mediante los planos longitudinales y transversales
permite valorar las caractersticas anatmicas de los velos valvulares articos y la raz
artica y, de acuerdo a ello, intentar definir cul es el origen etiolgico de la IA.

Las etiologas ms frecuentes que se pueden encontrar a nivel de los velos valvulares son:
- IA degenerativa: Se encuentra de preferencia en adultos mayores. Los velos se visualizan
muy engrosados y con aumento en su ecodensidad por la presencia de calcificacin. En la
mayora de los casos no llegan a constituir insuficiencias articas severas.

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- IA reumtica: Ocurre en el contexto de una enfermedad valvular reumtica que suele
afectar a otras vlvulas cardacas, habitualmente la mitral. Puede acompaar a la
estenosis artica reumtica. El ecocardiograma muestra al igual que en la degenerativa,
velos engrosados y ecodensos, pero en este caso tambin presentan fusin comisural.
- IA secundaria a vlvula bicspide: La vlvula artica de tipo bicspide puede evolucionar
hacia la estenosis y/o insuficiencia.
- IA como consecuencia de una endocarditis artica, debido a rotura o afectacin de los
velos valvulares articos.

La IA tambin puede tener su origen en la prdida de suspensin de los velos por diseccin
de la aorta o por dilatacin del anillo valvular artico debido a la dilatacin de la raz artica
por medionecrosis qustica asociada o no a sndrome de Marfn e hipertensin arterial.

4. Severidad de la IA:
Las medidas ecocardiogrficas de demostrada utilidad para objetivar la presencia de una IA
severa son mostradas en la tabla 15.

Tabla 15. Grados de severidad de la Insufciciencia Artica
*ORE: Orificio regurgitante efectivo.

Cuantificacin ecocardiogrfica de la IA.
Leve Moderada
Moderada a
Severa
Severa
Parmetros al Doppler
Densidad del Jet Incompleta Densa
Flujo Reverso de Aorta
Descendente
Ausente holodiastlico
Velocidad de
desaceleracin del Jet
(PHT) (mseg)
>500 <200
Parmetros Cuantitativos
Vena Contracta (cm) <0,3 >0,6
Ancho del Jet/ Ancho del
TSVI %
<25 25-45 46-64 >65
Volumen regurgitante
(ml/latido)
<30 30-44 45-59 >60
Fraccin Regurgitante % <30 30-39 40-49 >50
ORE ( cm
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)* <0,10 0,10-0,19 0,20-0,29 >0,30

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Valores cuantitativos: Volumen regurgitante > 60ml/latido, fraccin regurgitante > 50% y
rea del orificio regurgitante > 0,3cm. Estos procedimientos se pueden realizar en
laboratorios con experiencia en el tema.
Las medidas al doppler tiles para un correcto diagnstico de una IA severa son:
- La velocidad de la pendiente de desaceleracin del flujo diastlico: a mayor pendiente
mayor severidad. Una velocidad > a 4mt/seg sugiere una insuficiencia severa.
- La presencia de flujo holodiastlico reverso en la aorta descendente es un ndice de
severidad.
- La magnitud del jet de reflujo artico (A) en relacin al dimetro del tracto de salida del
ventrculo izquierdo (B). Si el jet de reflujo central ocupa ms del 65% del tracto de salida
del ventrculo izquierdo la IA es severa.
- Se debe evaluar la repercusin del reflujo valvular artico en las dimensiones sistlicas y
diastlicas del ventrculo izquierdo.
Un hecho extraordinariamente importante en la cuantificacin de la insuficiencia artica es
evaluar las caractersticas del ventrculo izquierdo y la funcin sistlica del mismo. El
ecocardiograma permite realizar medidas secuenciales de los dimetros telesistlico y
telediastlico indicando de una manera precisa el grado de dilatacin y la funcin ventricular
izquierda, la masa ventricular izquierda y la funcin sistlica.
- Tambin se debe evaluar el dimetro de la raz artica. Es fundamental en todo paciente
con insuficiencia valvular artica. Esto adquiere una importancia particular cuando la
etiologa del reflujo se debe a dilatacin del anillo valvular.
- Controlar la evolucin de la insuficiencia artica. Los pacientes asintomticos con IA leve
a moderada sin dilatacin del ventrculo izquierdo deben ser controlados con historia y
examen fsico anualmente. Si la insuficiencia se mantiene estable, los controles
ecocardiogrficos se efectan cada 2 aos.

Los pacientes con IA severa, asintomticos, con la funcin sistlica normal y dilatacin leve
del ventrculo izquierdo, requieren un ecocardiograma cada 12 meses. En pacientes con una
dilatacin ms avanzada del ventrculo izquierdo, sin llegar a cumplir criterios de ciruga
valvular deben tener ecocardiogramas seriados cada 6 meses.

5. Cateterismo Cardaco
La cateterizacin cardaca con angiografa de la raz artica y mediciones de las presiones
del ventrculo izquierdo se indica cuando la evaluacin de la IA con la ecocardiografa es no
concluyente o discordante con los resultados clnicos. La coronariografa est indicada antes
de la ciruga valvular artica en pacientes de riesgo para cardiopata coronaria, de acuerdo
con la edad, factores de riesgo cardiovascular asociados y sospecha de enfermedad
coronaria.




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6. Resonancia Nuclear Magntica
Es una tcnica costosa, de menor disponibilidad, que se reserva para casos especiales en los
cuales las imgenes no invasivas no son concluyentes. En un estudio comparativo entre
ecocardiografa transtorcica, tomografa computarizada y angiografa de contraste, se
obtuvo que hubo mayor precisin con la tomografa computarizada en la medicin del
dimetro del anillo artico (112).


Recomendaciones para Confirmacin diagnstica insuficiencia Artica

Tema Recomendacin
Grado de
Recomendacin
Exmenes no
invasivos
El ecocardiograma se indica para confirmar la presencia y la
severidad de IA aguda o crnica Nivel de Evidencia 2.

El ecocardiograma se indica para el diagnstico y evaluacin
de la causa de IA crnica (incluyendo la morfologa de la
vlvula y tamao y morfologa de la raz artica) y tambin
para la evaluacin de la hipertrofia del ventrculo izquierdo,
dimensin (o volumen) y funcin sistlica. Nivel evidencia 2.

El ecocardiograma se indica en pacientes con una raz artica
dilatada para determinar el reflujo y la severidad de la
dilatacin artica. Nivel evidencia 2.

El ecocardiograma se indica para evaluaciones seriadas del
tamao y de la funcin del ventrculo izquierdo en pacientes
asintomticos con IA severa. Nivel evidencia 2.

El ecocardiograma se indica para reevaluar el grado de IA
leve, moderado o severo en pacientes nuevos o que cambian
sus sntomas. Nivel evidencia 2.

Imgenes con angiografa por radionclidos o resonancia
nuclear magntica se indican en pacientes con IA y
ecocardiograma subptimo con el objeto de realizar la
evaluacin inicial y el control seriado del volumen y de la
funcin del ventrculo izquierdo en reposo. Nivel evidencia 2.

El test de esfuerzo en la IA crnica es razonable para la
evaluacin de la capacidad funcional y la respuesta
sintomtica en pacientes con una historia de sntomas
ambiguos. Nivel evidencia 2.








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El test de esfuerzo en la IA crnica es razonable para la
evaluacin de sntomas y de la capacidad funcional antes de
la participacin en actividades atlticas. Nivel evidencia 3.
Exmenes
invasivos
(coronariografa
y angiografa)
El cateterismo con angiografa de la raz artica y mediciones
de la presin en el ventrculo izquierdo est indicado para la
evaluacin de la severidad de la regurgitacin, funcin del
ventrculo izquierdo y tamao de la raz artica cuando las
pruebas no invasivas no son concluyentes o son discordantes
con los hallazgos clnicos. Nivel evidencia 2.

La coronariografa se indica antes de la ciruga valvular
artica en pacientes en riesgo para cardiopata coronaria.
Nivel evidencia 3.

El cateterismo con angiografa de la raz y mediciones de la
presin en el ventrculo izquierdo no est indicado para la
evaluacin de la severidad de la regurgitacin, funcin del
ventrculo izquierdo y tamao de la raz artica cuando las
pruebas no invasivas son adecuadas y concordantes con los
hallazgos clnicos. Nivel evidencia 3.
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3.5.3. Tratamiento

Preguntas clnicas abordadas en la gua
El tratamiento farmacolgico influye favorablemente en los resultados (aparicin de
sntomas, mortalidad) comparado con no hacer nada en pacientes con I Ao?
El tratamiento quirrgico influye favorablemente en los resultados clnicos (aparicin de
sntomas, mortalidad) en pacientes con I Ao comparado con tratamiento mdico solo?
En qu contextos clnicos el tratamiento quirrgico es ampliamente favorable,
comparado con el tratamiento farmacolgico solamente?

Sntesis de evidencia
Debido a que la enfermedad implica tanto a la vlvula misma como a la aorta, la decisin de
intervenir quirrgicamente es ms complicada. Muchos pacientes que reciben reemplazo
valvular tambin necesitarn ciruga artica de raz. En todo caso, con o sin ciruga, estos
pacientes requieren controles continuos (113). Nivel de evidencia 3.

a. Tratamiento mdico
La terapia mdica no es capaz de reducir en forma relevante el volumen regurgitante en
los casos graves debido a que el rea del orificio regurgitante est relativamente fijo y a
que la presin sangunea diastlica ya est reducida (114). Nivel de evidencia 3.

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El objetivo principal de la terapia mdica es reducir la hipertensin sistlica asociada con
una IA grave crnica, y as disminuir el estrs de la pared y mejorar la funcin del
ventrculo izquierdo (115). Nivel de evidencia 3.

a.1. Actividad Fsica
Insuficiencia Artica Crnica. Recomendaciones para prctica de deportes
competitivos y actividades de tiempo libre:
- Pacientes con IA sin ciruga: Se requiere evaluacin con historia, examen
fsico, electrocardiograma, test de esfuerzo, ecocardiograma.
Seguimiento de acuerdo con recomendaciones sealadas, no ms all
de un ao.
- Pacientes con IA de grado leve, en rimo sinusal, con funcin sistlica
normal, volmenes y dimetros ventriculares normales pueden
participar en todos los tipos de deportes.
- Pacientes con IA de grado moderado y dilatacin ventricular progresiva,
pueden practicar deportes de dinmica baja y esttica baja (Tabla 16).
Requieren las evaluaciones clnicas y ecocardiogrficas de seguimiento.
- Pacientes con IA de grado leve y moderado con arritmias ventriculares
significativas en reposo o durante el ejercicio no deberan participar en
deportes competitivos.
- Pacientes con IA de grado severo no deberan participar en deportes
competitivos, independiente de la funcin ventricular.
- Atletas con insuficiencia valvular artica y marcada dilatacin de la raz
artica ascendente no deberan participar en deportes competitivos.

Despus de intervenciones: prtesis biolgicas o mecnicas.
Aunque el reemplazo valvular conduce a una mejora en los sntomas y el
pronstico, las expectativas de sobrevida luego de ciruga valvular es menor
a la esperada para la poblacin general de la misma edad. A pesar de la
mejora en el diseo, las vlvulas biolgicas y mecnicas tienen gradientes
en reposo, lo que representa estenosis de grado leve, durante el ejercicio,
estos gradientes pueden aumentar. Por lo anterior, las funciones ventricular
y valvular deberan ser evaluadas en reposo y frente a estrs, hasta el nivel
que el atleta desea alcanzar.
Todas las prtesis mecnicas requieren anticoagulacin en forma indefinida,
lo que limita la capacidad del paciente para participar en deportes.
Se recomienda evaluacin clnica y con exmenes complementarios a
intervalos regulares, tanto en condiciones de reposo como en situaciones de
estrs, a intervalos no superiores a 1 ao.
- Atletas asintomticos, con funcin ventricular izquierda normal,
tolerancia normal al ejercicio, despus de una bioprtesis pueden

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participar en deportes de dinmica y estticas bajas y moderadas. (Tabla
16).
- Atletas con una bioprtesis o prtesis mecnica artica, con funcin
ventricular y valvular normal, pero que requieren anticoagulacin
pueden participar en deportes de dinmica y esttica bajas y
moderadas, excluyendo aqullos que impliquen algn tipo de contacto
corporal.
- Todos los atletas con disfuncin valvular significativa no deberan
continuar participando en deportes competitivos.

Despus de intervenciones: prtesis porcina (Stenless), homoinjertos y
autoinjertos.
Se recomienda evaluacin clnica y con exmenes complementarios a
intervalos regulares tanto en condiciones de reposo como en situaciones de
estrs, a intervalos no superiores a 1 ao.
- Los atletas asintomticos, con funcin ventricular y valvular normal y
aorta no dilatada, pueden participar en deportes competitivos ya que no
tienen obstruccin valvular residual.

Tabla N16. Clasificacin de deportes de esttica y dinmica baja y moderada.
Dinmica Baja Dinmica moderada
Esttica baja
Bowling
Cricket
Golf
Tiro al blanco
Tenis de mesa
Tenis (dobles)
Voleibol
Esgrima
Bisbol
Esttica
moderada
Tiro al arco
Carreras de autos
Buceo-equitacin
Motociclismo
Vela. Gimnasia
Karate Judo
Salto
Patinaje artstico
Carreras cortas

En algunos pacientes persiste en forma postoperatoria algn grado de disfuncin
sistlica, sobre todo en los que tenan disfuncin sistlica avanzada previa. El
tratamiento indefinido con inhibidores de enzima convertidora de la angiotensina y
beta bloqueadores puede tener beneficios en estos pacientes, como parte del
tratamiento actual de los pacientes con insuficiencia cardaca.

En un estudio observacional de pacientes con insuficiencia artica grave, las tasas de
sobrevida al ao y a los cinco aos, para aquellos que tomaron beta bloqueadores,

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fueron significativamente superiores a los pacientes que no los recibieron (90% y
70% contra 75% y 55% respectivamente; p=0,0009), pudiendo implicar que los beta
bloqueadores seran beneficiosos para la sobrevida en estos casos (116).Nivel de
evidencia 2.

a.2. Frmacos
El tratamiento mdico con vasodilatadores tiene por objeto reducir el volumen
regurgitante, reduciendo de esta manera el volumen final de distole. Tambin
tendra un efecto favorable al reducir la presin arterial, el estrs sistlico, y por lo
tanto, el volumen final de sstole. Estos efectos tericos podran ser beneficiosos en
la IA crnica, al preservar la funcin sistlica y reducir la masa miocrdica.

En la prctica, los vasodilatadores son tiles en los pacientes con IA crnica severa
sintomticos o con disfuncin ventricular izquierda que son considerados pacientes
de riesgo excesivo para la ciruga, debido a la presencia de co-morbilidades
importantes. Asimismo, son tiles en pacientes con disfuncin sistlica avanzada,
como preparacin prequirrgica.

Una indicacin de los vasodilatadores que ha suscitado controversia es su uso en
pacientes con IA crnica severa asintomtica y funcin sistlica preservada, con el
objetivo de prolongar la fase compensada de su enfermedad. De ser exitosa esta
intervencin mdica, podra postergarse la necesidad de ciruga, con el beneficio de
evitar (por el momento) el riesgo quirrgico y la necesidad de tratamiento
anticoagulante. Un estudio clnico aleatorizado doble ciego antiguo , que compar
hidralazina oral con placebo , en 80 pacientes, por un periodo de 24 meses para
evaluar la reduccin de la sobrecarga volumtrica y, por ende, el volumen diastlico
final en el ventrculo izquierdo, encontr que la reduccin en el ndice del volumen
diastlico del ventrculo izquierdo promedi 30 38 ml/m
2
(18% de reduccin ) a los
24 meses, siendo los cambios altamente significativos a travs del tiempo
comparados con los valores basales para ambos grupos (p<0.03)(117). Nivel de
evidencia 1.

La desventaja de este estudio radica en las prdidas que se presentaron en ambos
grupos, lo que disminuye el poder estadstico.

Varios estudios con limitado nmero de pacientes y con perodos de observacin
cortos demostraron efectos benficos en la funcin ventricular ecocardiogrfica
(117). Un estudio a largo plazo demostr que un preparado de nifedipino de accin
prolongada produca reduccin de los volmenes y un aumento de la fraccin de
eyeccin, y dos estudios mostraron mejora en los parmetros hemodinmicos con
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, particularmente en

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quienes existi una reduccin de la presin sistlica. Sin embargo, un estudio
controlado con placebo ms reciente, no demostr un efecto benfico de nifedipino
ni de enalapril, en cuanto a la prevencin de eventos o en mejora de la
remodelacin. Por lo tanto, no existe consenso en esta indicacin; de ser usados los
vasodilatadores en la IA crnica asintomtica con buena funcin sistlica, debern
usarse en dosis que consigan una reduccin detectable y persistente de la presin
sistlica.

En cuanto al efecto de los bloqueadores en la sobrevida de pacientes con I Ao
severa, un estudio norteamericano observacional de registros clnicos de 756
pacientes, en el que el 47% de los pacientes tomaba un bloqueador, mostr
mejores tasas de sobrevida al ao y a los cinco aos para aquellos que tomaron beta
bloqueadores comparados con los pacientes que no los recibieron (90% y 70%
contra 75% y 55% respectivamente; p=0,0009). Segn el modelo de regresin de
Cox ajustado, el uso de bloqueadores fue un predictor independiente para la
sobrevida de los pacientes (hazard ratio: 0,74; 95% IC: 0,58 a 0,93; p = 0,01) (116).
Nivel de evidencia 2.

Insuficiencia Artica Aguda.
Los agentes vasodilatadores e inotrpicos intravenosos estn indicados en casos
de IA aguda severa, como puente a la ciruga. Estos pacientes deben ser
manejados en unidad de cuidados intensivos o unidad coronaria, con
monitorizacin invasiva. El uso del baln de contrapulsacin est absolutamente
contraindicado.

Los vasodilatadores y agentes inotrpicos endovenosos estn indicados como
manejo perioperatorio. Nivel evidencia 2.

Insuficiencia Artica Crnica
Los vasodilatadores estn indicados en pacientes con sntomas o en pacientes
asintomticos con disfuncin VI severa o con comorbilidades que contraindiquen
la ciruga. Nivel evidencia 2 (3).

La terapia con vasodilatadores es razonable para terapias de corto plazo que
mejoren el perfil hemodinmico de pacientes con sntomas de falla cardiaca
severa y disfuncin ventricular izquierda severa, con el objetivo de mejorar las
condiciones pre-operatorias. Nivel de evidencia 3 (3).
Los vasodilatadores estn indicados en pacientes asintomticos con funcin
ventricular normal, dilatacin ventricular e hipertensin sistlica. Nivel evidencia
2.


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Los vasodilatadores y los betabloqueadores estn indicados en pacientes con
disfuncin VI residual (post operatoria). Nivel evidencia 3 (3).

b. Tratamiento quirrgico

Insuficiencia Artica Aguda
El paciente con IA aguda severa tiene indicacin de ciruga. El momento de la
ciruga debe individualizarse: en los casos en los cuales la etiologa es una
diseccin artica, debe considerarse una emergencia. En los casos en los cuales
la etiologa es una endocarditis infecciosa, es conveniente diferirla por algunos
das, siempre que la condicin clnica del paciente lo permita, para obtener el
beneficio del tratamiento antibitico inicial y estabilizacin hemodinmica.

Recomendaciones para el tratamiento quirrgico en la IA aguda severa: El
paciente con IA aguda severa tiene indicacin de ciruga. Nivel evidencia 2(57).

Insuficiencia Artica Crnica.
Los objetivos de la ciruga son mejorar el pronstico (incluyendo el desarrollo de
insuficiencia cardaca y la muerte) y disminuir los sntomas. Se han efectuado
muchos estudios de variables pronsticas. Los factores pronsticos de un mal
resultado quirrgico ms consistentes son: clase funcional avanzada, fraccin de
eyeccin disminuida, aumento del volumen final de sstole (3).

El desarrollo de sntomas es una indicacin clara de ciruga, independientemente
de la funcin sistlica del ventrculo izquierdo. Cuando la funcin sistlica es
normal y el paciente experimenta sntomas, debe estudiarse la relacin entre los
sntomas y la regurgitacin artica: descartar patologa general concomitante
(anemia, hipertiroidismo o enfermedad broncopulmonar), pudiendo ser de
utilidad la medicin del nivel srico de pptido natriurtico cerebral, as como el
sondeo cardaco derecho en reposo y ejercicio.

El paciente sintomtico con disfuncin ventricular sistlica tiene indicacin de
ciruga. Varios de los estudios recin citados demuestran excelente pronstico
postoperatorio de largo plazo en pacientes con disfuncin sistlica leve o
moderada. El pronstico de largo plazo no es tan bueno en el paciente con clase
funcional avanzada (CF III IV), extrema dilatacin ventricular izquierda o
reduccin severa de la fraccin de eyeccin, por lo cual se insiste en la necesidad
de intervencin precoz en el paciente sintomtico. Sin embargo, an en esas
condiciones, la ciruga es mejor alternativa que el tratamiento mdico o el
trasplante, posicin que ha recibido refuerzo recientemente, al publicarse una

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serie con mortalidad baja y buen pronstico de largo plazo en pacientes con
disfuncin sistlica avanzada (103).

La ciruga debe tambin considerase en pacientes asintomticos con I Ao severa
y disfuncin ventricular en reposo, aunque sea leve (FE menor de 50%). Esto es
tambin vlido para pacientes con dilatacin importante del ventrculo izquierdo
(dimensin diastlica mayor de 70 mm o dimensin sistlica mayor de 50 mm) y
tambin para pacientes que experimenten un deterioro franco de estas
mediciones en el control seriado. En general, estas clases de pacientes tienen
expectativas relativamente altas de iniciar sntomas en un plazo corto y
excelente pronstico postoperatorio inmediato y alejado.

La ciruga de recambio artico est indicada en pacientes sometidos a ciruga de
puentes aorto-coronarios o a intervencin por afeccin de otra vlvula, si tienen
I Ao moderada o severa.

Indicaciones para el tratamiento quirrgico en la I Ao crnica severa(3)
- Clase 1 ACC/AHA
La ciruga est indicada en pacientes sintomticos, independientemente
del compromiso de la funcin sistlica. Nivel de evidencia 2.
Est indicada en pacientes asintomticos, con disfuncin ventricular
Izquierda (FE menor de 50%). Nivel de evidencia 2.
Est indicada en pacientes que sern, adems, sometidos a puentes
aorto-coronarios, otra ciruga valvular o de la aorta. Nivel de
evidencia 3.

- Clase 2a ACC/AHA
Est indicada la ciruga en pacientes asintomticos, con funcin
sistlica normal, con dilatacin severa del ventrculo izquierdo (DD
sobre 75 mm o DS sobre 55 mm). Nivel de evidencia 2.
Est indicada la ciruga en pacientes asintomticos, con funcin
sistlica normal, pero con dilatacin importante del ventrculo
izquierdo (DD sobre 70 mm o DS sobre 50 mm). Nivel de evidencia 3.
Es una indicacin razonable en pacientes asintomticos, con
evidencia reproducible de cada de la funcin sistlica (an en
valores normales). Nivel de evidencia 3.

Indicaciones para el tratamiento quirrgico para pacientes con dilatacin
de la raz artica, independientemente de la severidad de la I Ao
En general, la ciruga valvular y la reconstruccin se indican en pacientes con
patologa de la raz artica e IA de cualquier grado, cuando la dilatacin de la

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aorta alcanza o excede los 5,0 cm segn ecocardiografa (118). Otros autores
han recomendado intervenir quirrgicamente a un menor nivel de dilatacin
(4,5 cm), o si la tasa de aumento del dimetro es de 0,5 cm anuales o ms
(119).
- Clase 1 ACC/AHA
La ciruga est indicada en pacientes con Sndrome de Marfan, y
dilatacin de la raz artica igual o mayor a 50 mm. Nivel de evidencia 3.


- Clase 2a ACC/AHA.
La ciruga puede ser considerada en pacientes con dimetro de raz
artica:
> de 45 mm en pacientes con Sndrome de Marfn y factores de
riesgo. Nivel de evidencia 3.
> de 50 mm en pacientes con vlvula bicspide y factores de riesgo.
Nivel de evidencia 3.
> de 55 mm para otros pacientes. Nivel de evidencia 3.

b.1. Resultados quirrgicos en pacientes con Insuficiencia Artica
Los resultados son variables si consideramos el estado sintomtico de los pacientes,
el compromiso de la funcin ventricular izquierda, si es una ciruga aislada sobre la
vlvula artica o si adems se requiere ciruga sobre la raz artica, derivacin aorto
coronaria o ciruga, o existe otro compromiso valvular que necesite resolucin. En
trminos generales, en pacientes con IA severa y que se encuentran asintomticos,
las cifras de mortalidad operatoria varan entre el 1 3%. Si se requiere ciruga
combinada sobre la raz artica o revascularizacin coronaria las cifras aumentan a
un rango de entre 3 7%. En Chile, en el Instituto Nacional de Trax, la mortalidad
operatoria del reemplazo valvular artico en 194 pacientes (estenosis y/o IA; ciruga
electiva y de urgencia) fue globalmente 4,3% (120). Cuando se considera los
pacientes intervenidos electivamente esta cifra baja a un 3%. Existe otra serie de
117 pacientes publicada en el ao 2007 del grupo cardioquirrgico del Hospital
Regional de Concepcin, con la utilizacin de una prtesis monodisco para reemplazo
valvular artico (estenosis y/o insuficiencia) que muestra una mortalidad operatoria
de 5,1% (121). Por ltimo, el Hospital Clnico de la Universidad Catlica publica una
serie de 18 pacientes de ciruga reparadora de vlvula artica bicspide insuficiente,
electiva y la mayora de los pacientes en CF I y II y no registra mortalidad (122).

b.2. Consideraciones generales del tratamiento quirrgico de la insuficiencia
valvular artica
La preparacin preoperatoria de pacientes con indicacin quirrgica por insuficiencia
est dirigida a minimizar el riesgo de morbilidad y mortalidad operatoria. Aparte de

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los exmenes generales, debe incluir evaluacin y tratamiento dental de manera que
no haya focos spticos con riesgo potencial de desarrollar endocarditis, la
coronariografa en pacientes hombres mayores de 40 aos, mujeres mayores de 50 o
en menores si existen factores de riesgo de enfermedad coronaria. Cuando exista la
sospecha de dilatacin de la aorta ms all de la raz es necesario agregar una
tomografa axial computada de la aorta torcica.

Hoy en da las operaciones para corregir una IA se hacen a travs de una
esternotoma media y usando circulacin extracorprea. Existe la opcin de la
esternotoma parcial o toracotoma. Algunos cirujanos efectan este tipo de
operaciones con esternotomas parciales o toracotoma con fines
fundamentalmente estticos, pero esto tambin se puede conseguir con la
esternotoma completa e incisiones ms limitadas en la piel.

Las opciones quirrgicas se pueden dividir en relacin a la presencia o ausencia de
dilatacin de la raz artica.

Pacientes con raz artica normal:
- Reparacin valvular.
- Reemplazo valvular artico con prtesis mecnica.
- Reemplazo valvular artico con prtesis biolgica.
- Reemplazo valvular artico con autoinjerto pulmonar (Operacin de Ross)*.
- Reemplazo valvular artico con homoinjerto artico.
- Reemplazo valvular artico con prtesis porcina stentless*.

Pacientes con raz artica dilatada:
- Reparacin con remodelamiento anular o reimplante en un tubo protsico.
- Reemplazo de raz artica con tubo compuesto con prtesis mecnica.
- Reemplazo de raz artica con tubo compuesto con prtesis biolgica.
- Reemplazo de raz artica con autoinjerto pulmonar (Operacin de Ross)*.
- Reemplazo de raz artica con homoinjerto artico*.
- Reemplazo de raz artica con prtesis porcina stentless*.
*Discutidos en forma simultnea

Opciones para pacientes con raz artica normal (no dilatada).
- Reparacin valvular artica.
En los ltimos aos, la posibilidad de reparar vlvulas articas se ha ido
extendiendo, pero hay que tener en cuenta que esto ha ocurrido
principalmente con cirujanos o instituciones que han desarrollado un inters
especial en esta opcin. Los mejores candidatos a esta alternativa son
pacientes con IA aislada, en el caso de vlvulas bicspides, que tengan

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preferentemente prolapso de un velo, ausencia de calcificacin y anillo
normal. Para asegurar buenos resultados es muy importante tener
ecocardiografa intraoperatoria y que, al final de la operacin, no haya ms
que insuficiencia residual leve. Otros predictores de estabilidad de la
reparacin son el nivel y el largo de la coaptacin de los velos. Tambin se
pueden beneficiar de la reparacin valvular algunos pacientes que se operan
por endocarditis infecciosa, especialmente cuando la infeccin est curada y
la insuficiencia valvular es secundaria a perforacin de velos.

- Reemplazo valvular artico con prtesis mecnica.
sta es la manera ms habitual de corregir la I Ao. Se indica habitualmente
en pacientes menores de 60 aos con la idea de que sea la operacin
definitiva. Las prtesis que actualmente se usan en la mayor parte del mundo
son de tipo bivalva y existen varios modelos parecidos en el mercado. Se
caracterizan por presentar un rea efectiva satisfactoria en tamaos
grandes, que es la que se suele implantar en pacientes con I Ao, y porque
tienen una baja trombogenicidad en comparacin con las primeras prtesis
mecnicas. Estos pacientes necesitan tratamiento anticoagulante
permanente tratando de conseguir un INR de aproximadamente 2,5. Con este
nivel de anticoagulacin, series internacionales muestran una incidencia de
tromboembolismo y accidentes hemorrgicos de alrededor de 3 - 4 % por
paciente por ao (123,124). Nivel de evidencia 3.

- Reemplazo valvular artico con prtesis biolgica.
Las prtesis biolgicas actualmente disponibles comercialmente para
reemplazo valvular son de dos tipos: las porcinas montadas en un anillo
protsico para facilitar su implantacin y las de pericardio bovino que imitan
los velos valvulares y que tambin se montan en un anillo protsico.

Estas bioprtesis no necesitan anticoagulacin, pero su problema principal
es la durabilidad limitada en pacientes jvenes de manera que su mejor
indicacin es en pacientes mayores de 60 aos, en quienes se espera que la
prtesis dure ms que la vida del paciente. Los datos disponibles muestran
durabilidad similar para las porcinas y las de pericardio, pero stas ltimas
tienen un rea orificial mayor en tamaos pequeos (125).

Opciones para pacientes con raz artica dilatada.
Esta condicin se da en pacientes con dilatacin primaria de la raz artica sin
lesiones valvulares, tpicamente en los casos de Sndrome de Marfn, dilatacin
idioptica de la raz y aorta ascendente, con frecuencia asociada a hipertensin y
en pacientes con vlvula artica bicspide que se asocia a dilatacin de la raz

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artica. El reemplazo de raz artica en estos casos est dirigido a evitar el riesgo
de rotura o diseccin de la raz artica dilatada (126). Hay que considerar que la
operacin implica reimplante de los ostia coronarios lo que le confiere un riesgo
mayor a la operacin.

- Reparacin valvular artica asociada a remodelamiento del anillo o
reimplante de la vlvula en un tubo protsico.
Estas opciones son, por lo menos conceptualmente, muy atractivas. En
ambas se resecan completamente los senos de Valsalva y si es necesario la
porcin dilatada de la aorta ascendente. En el caso de la reparacin y
remodelamiento (Operacin de Yacoub) el anillo es remodelado
anastomosndolo al extremo inferior de un tubo de polister que se ha
recortado para recrear el anillo nativo. En el caso del reimplante valvular
(Operacin de David), la vlvula es reimplantada en el interior de un tubo de
polister que se anastomosa por debajo del anillo al tracto de salida del
ventrculo izquierdo. Esta ltima opcin tendra la ventaja de que asegura
que el anillo no se vuelva a dilatar.

Las dos opciones fueron diseadas para pacientes con velos valvulares
normales y algunos cirujanos han expandido su uso a pacientes
seleccionados con vlvulas bicspides. Son evidentemente operaciones muy
complejas y que toman mucho tiempo quirrgico, factores que ha impedido
su masificacin.

- El autoinjerto pulmonar u Operacin de Ross
Consiste en el reemplazo valvular artico o de raz artica con el autoinjerto
pulmonar y reemplazo de este ltimo con un homoinjerto pulmonar. Se trata
de que la vlvula autoinjertada sea la solucin definitiva y que el
homoinjerto pulmonar al estar sometido a un rgimen de presin menor dure
ms que en el lado izquierdo y cuando necesite ser reemplazado, la
reoperacin sea comparativamente simple. Sin embargo, el autoinjerto
pulmonar es una operacin compleja y no ha tenido gran desarrollo. Por otra
parte, en pacientes operados por I Ao ha habido una necesidad de
reoperacin progresivamente mayor con el paso del tiempo por insuficiencia
valvular secundaria a dilatacin del autoinjerto. Esto se podra prevenir
incorporando maniobras adicionales como anuloplasta artica y reemplazo
de la aorta ascendente con un tubo protsico (33).

- Homoinjerto artico.
El reemplazo valvular usando una vlvula humana se populariz en la ltima
dcada del siglo pasado y se esperaba que tuviera una mejor durabilidad que

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las prtesis biolgicas aparte de mejor hemodinmica. Implica operaciones
ms complejas. Esto no se ha podido confirmar y hoy en da se reservan para
pacientes con endocarditis grave en los que su beneficio estara dado por
menor recurrencia de infeccin al usar menos material protsico (10).

- Prtesis porcinas stentless
stas son races porcinas que incluyen la vlvula artica, al igual que los
homoinjertos y autoinjertos se pueden implantar como raz o como injerto
subvalvular. Cuando se usan como raz tienen muy buena hemodinmica.
Algunas publicaciones recientes sugieren mejor durabilidad que las prtesis
convencionales (10).

Recomendaciones para tratamiento de Insuficiencia Artica
Tema Recomendacin
Grado
Recomendacin
Tratamiento
farmacolgico
El tratamiento farmacolgico puede utilizarse como una
terapia de corta duracin para mejorar las condiciones de
los pacientes con falla cardiaca severa, antes de proceder a
la ciruga (57).

Los vasodilatadores estn indicados en pacientes con
sntomas o en pacientes asintomticos con disfuncin VI
severa o con comorbilidades que contraindiquen la ciruga
(3).

Los vasodilatadores estn indicados en pacientes
asintomticos con funcin ventricular normal, dilatacin
ventricular e hipertensin sistlica. Nivel evidencia 2.

Los vasodilatadores y los betabloqueadores estn
indicados en pacientes con disfuncin VI residual (post
operatoria). Nivel evidencia 3.


B




B







C



Tratamiento
quirrgico
I Ao Aguda
El paciente con IA aguda severa tiene indicacin de ciruga.
Nivel evidencia 2.
B

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Tratamiento
quirrgico
I Ao Crnica
La ciruga est indicada en pacientes sintomticos,
independientemente del compromiso de la funcin
sistlica. Nivel de evidencia 2.

Est indicada en pacientes asintomticos, con disfuncin
ventricular Izquierda (FE menor de 50%). Nivel de
evidencia 2.

Est indicada en pacientes que sern, adems, sometidos a
puentes aorto-coronarios, otra ciruga valvular o de la
aorta.



B





C
Tratamiento
quirrgico para
pacientes con
dilatacin de la
raz artica
La ciruga est indicada en pacientes con Sndrome de
Marfan, y dilatacin de la raz artica igual o mayor a 50
mm. Nivel de evidencia 3.

La ciruga puede ser considerada en pacientes con
dimetro de raz artica:
> de 45 mm en pacientes con Sndrome de Marfn y
factores de riesgo. Nivel de evidencia 3.
>de 50 mm en pacientes con vlvula bicspide y
factores de riesgo. Nivel de evidencia 3.
> de 55 mm para otros pacientes. Nivel de evidencia 3.
C








C
Resultados de
reparacin
valvular
Los mejores candidatos a esta alternativa son pacientes
con I Ao aislada, en el caso de vlvulas bicspides, que
tengan preferentemente prolapso de un velo, ausencia de
calcificacin y anillo normal.
C
Reemplazo
valvular artico
com prtesis
mecnica
La incidencia de tromboembolismo y accidentes
hemorrgicos es de alrededor de 3 - 4 % por paciente por
ao, en aquellos casos en donde se indica este tipo de
prtesis.


C


3.5.4. Seguimiento

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cules son los objetivos de una evaluacin seriada?
Con qu frecuencia es apropiada la evaluacin clnica y ecocardiogrfica, en los distintos
escenarios clnicos (pre-operatorio y post-operatorio)?





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Sntesis de evidencia
1. Seguimiento preoperatorio
El objetivo de la evaluacin seriada preoperatoria de los pacientes asintomticos es
asegurar la deteccin de la aparicin de los primeros sntomas y de eventuales cambios de la
funcin sistlica y de remodelacin del ventrculo izquierdo para ayudar a definir el
momento ms apropiado para la indicacin de ciruga.

Los pacientes con I Ao leve a moderada pueden ser evaluados anualmente, con controles
ecocardiogrficos cada dos aos.

Los pacientes con I Ao crnica severa asintomticos deben ser inicialmente reevaluados a
los 2 a 3 meses para certificar que su condicin es estable. De ese momento en adelante, la
frecuencia de los controles depende de la funcin sistlica y de la magnitud de la dilatacin
ventricular: los pacientes con funcin sistlica normal (FE sobre 50 %) y dilatacin moderada
del ventrculo izquierdo (dimensin diastlica de 60 65 mm) pueden ser vistos cada 6
meses, con controles ecocardiogrficos anuales. En los controles clnicos es importante el
interrogatorio cuidadoso, con indicacin de evaluar la capacidad funcional con prueba de
esfuerzo, frente a la menor duda. En los pacientes con mayor grado de dilatacin (dimensin
diastlica de 65 69 mm), son recomendables las evaluaciones clnicas y ecocardiogrficas,
ms frecuentes, cada 6 meses. Controles incluso ms frecuentes estn indicados si se
detectan cambios desfavorables de la funcin ventricular o de las dimensiones, aunque sean
leves. Algunos autores recomiendan la medicin de funcin ventricular frente a estrs, o la
medicin de pptido natriurtico para evaluar disfuncin ventricular latente, pero la
importancia pronstica de estos hallazgos no se ha validado suficientemente (127).

Seguimiento sugerido en la IA crnica .( Nivel de evidencia 3)

Etapa Control Clnico Control Ecocardiogrfico
I.A leve o moderada Anual Cada dos aos
I.A severa asintomtica
estable con FE >50%, DD
60 65 mm.
Cada 6 meses Anual
IA severa asintomtica
estable con FE >50%, DD
66 69 mm.
Cada 6 meses Cada 6 meses


2. Seguimiento postoperatorio
En lo general, es bsicamente el mismo para las distintas alternativas o si se trata de un
reemplazo valvular o de la raz artica. Los pacientes en quienes se implant una prtesis

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mecnica necesitan tratamiento anticoagulante permanente que se inicia al da siguiente de
la operacin.

Cuando se ha implantado una prtesis biolgica porcina o de pericardio bastara con el uso
de antiagregacin plaquetaria (100 mg de aspirina). En el caso de las homoinjertos y
autoinjertos no es necesario ni antiagregacin plaquetaria ni anticoagulacin.

En el postoperatorio, es til la medicin de la funcin ventricular antes del alta, al cabo de 3
y 6 meses, para detectar disfuncin ventricular izquierda residual. Luego, seguimiento anual.
Esta planificacin de seguimiento puede variar de acuerdo con la sintomatologa de los
pacientes y los hallazgos en el examen fsico.

Recomendaciones para Seguimiento de Insuficiencia Artica

Tema Recomendacin Grado
Evaluacin seriada
pacientes con I Ao
Asegurar la deteccin de la aparicin de los primeros
sntomas y de eventuales cambios de la funcin sistlica,
y de remodelacin del ventrculo izquierdo para ayudar a
definir el momento ms apropiado para la indicacin de
ciruga.
C
Seguimiento pre-
operatorio I Ao
crnica.
- I Ao leve a moderada: control clnico anual +
ecocardiogrfico bianual.

- I Ao severa asintomtica estable: control clnico
semestral + ecocardiogrfico anual, que puede ser
semestral em casos de DD 66-69 mm.
C
Seguimiento post
operatorio
Medicin de la funcin ventricular antes del alta, al cabo
de 3 y 6 meses, para detectar disfuncin ventricular
izquierda residual

Ecocardiograma anual. Nivel de evidencia 3
C


3.6. Insuficiencia Tricuspdea

3.6.1 Prevencin primaria y sospecha diagnstica

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cul es la base anatmica y fisiolgica de la insuficiencia tricuspdea (IT)?
Cundo se sospecha de una insuficiencia tricuspdea?




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Sntesis de evidencia
Definicin
Existe Insuficiencia Tricuspdea (IT) cuando parte del volumen de sangre expulsada por el
ventrculo derecho, durante el sstole, es vaciado hacia la aurcula derecha. Esto puede
ocurrir por alteraciones anatmicas y/o funcionales de los componentes del aparato valvular
tricuspdeo. Esta filtracin a travs de la vlvula aumenta la presin en la aurcula derecha y
provoca su dilatacin. La presin alta se transmite hacia las venas cavas y contribuye al
desarrollo de insuficiencia cardaca derecha (128).

En sujetos normales es frecuente detectar mediante ecocardiografa, una insuficiencia
tricuspdea leve (8).

Anatoma de la vlvula tricspide
El aparato valvular tricuspdeo est compuesto de un anillo fibroso tricuspdeo, tres velos de
diferentes tamaos (anterior, posterior y septal), ventrculo derecho, msculos papilares y
cuerdas tendneas. Se ubica entre la auricular derecha y el ventrculo derecho en una
posicin ms apical que la vlvula mitral (129).

El dimetro del anillo de una vlvula tricspide normal, en adultos, es de 28 5 mm en una
vista de las cuatro cmaras. Una dilatacin anular significativa se define como un dimetro
diastlico de >21 mm/m
2
(>35 mm). Existe una correlacin entre el dimetro del anillo y la
gravedad de la insuficiencia tricuspdea: un dimetro anular sistlico >3,2 cm o un dimetro
anular diastlico >3,4 cm, usualmente se consideran como marcadores de una regurgitacin
ms significativa (8).

Etiologa
La insuficiencia tricuspdea suele ser funcional, ms que debida a una lesin valvular
primaria. La insuficiencia con vlvulas normales se observa en los casos en que hay dilatacin
del ventrculo derecho y del anillo tricuspdeo, como ocurre en la hipertensin o estenosis
pulmonar, miocardiopata dilatada o infarto ventricular derecho.

Las anomalas valvulares incluyen la fiebre reumtica, endocarditis infecciosa, alteraciones
congnitas como la enfermedad de Ebstein, el uso de medicamentos anorexgenos,
carcinoide y artritis reumatoide, entre otros (129).








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Tabla N 17. Causas de insuficiencia tricuspdea (129).
Causas Primarias (25%) Causas Secundarias (75%)
Fiebre reumtica
Enfermedad del corazn izquierdo que resulta en
hipertensin pulmonar (disfuncin VI, valvulopata mitral,
entre otros).
Degeneracin mixomatosa
Hipertensin pulmonar no relacionada a cardiopata
izquierda: cardiopatas congnitas, hipertensin pulmonar
primaria, enfermedades pulmonares con http.
Enfermedad de Ebstein
Cualquier causa de disfuncin ventricular derecha
(enfermedad miocrdica, isquemia /infarto ventrculo
derecho).
Fibrosis endomiocrdica

Endocarditis
Enfermedad carcinoide
Trauma o lesin iatrognica
Complicacin de un marcapasos


Recomendaciones para Sospecha Diagnstica Insuficiencia Tricuspdea

Tema Recomendacin Grado
Sospecha
El diagnstico clnico de IT se basa en hallazgos
caractersticos del examen fsico: 1) soplo holosistlico de
mxima intensidad en la regin paraesternal baja, que
aumenta de intensidad en la inspiracin; 2) onda sistlica
(onda v) prominente en el pulso venoso; 3) hepatomegalia
pulstil.
C

3.6.2. Confirmacin diagnstica Insuficiencia Tricuspdea

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cules son las pruebas diagnsticas para la insuficiencia tricuspdea?

Sntesis de evidencia
Mtodos diagnsticos
El ECG y la radiografa de trax no aportan informacin especfica acerca de la patologa
tricuspdea.

El ecocardiograma doppler color es el mtodo diagnstico ms efectivo. Los objetivos
principales del examen son: 1) precisar si existe dao anatmico de la VT o solamente una IT
funcional; 2) cuantificar el grado de insuficiencia , 3) estimar la presin arterial pulmonar; 4)
determinar las dimensiones de VD y AD, 5) evaluar la funcin ventricular derecha (8).

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Dado que en la mayora de los casos la IT obedece a patologa del corazn izquierdo, el
ecocardiograma es fundamental para la evaluacin de este aspecto en los pacientes con IT.
En los casos de patologa especfica de la VT el ecocardiograma muestra alteraciones
caractersticas. Entre las ms frecuentes se cuentan:
- Compromiso reumtico de la VT: engrosamiento y limitacin de la movilidad de los
velos tricuspdeos; eventualmente calcificacin.
- Endocarditis tricuspdea: presencia de vegetaciones, perforacin de velos, rotura de
cuerdas tendneas, abcesos paravalvulares
- Enfermedad de Ebstein: desplazamiento del sitio de implantacin hacia el apex del VD (>
1cm, en comparacin con el sitio de implantacin mitral), deformacin de los velos

En todos los casos, el ecocardiograma es fundamental para determinar la factibilidad de
realizar procedimientos de anuloplasta o reparacin cuando existe indicacin quirrgica.
Recientemente, el ecocardiograma tridimensional permite una mejor definicin de la
anatoma y funcin valvular.

Indicaciones para un Ecocardiograma en pacientes con IT
- Existe indicacin de ecocardiograma en todo paciente en que se sospeche una
insuficiencia tricuspdea por la presencia de signos fsicos caractersticos (Indicacin
Clase I AHA, nivel de evidencia 3). Grado de recomendacin C.

Criterios ecocardiogrficos de IT severa*
- Vena contracta > 0,7 cm
- rea del jet > 10cm
2

- Dilatacin de la vena cava inferior
- Flujo sistlico reverso en las venas suprahepticas
- Doppler espectral con seal intensa
(*) Deben integrarse varios criterios para la cuantificacin

Recomendaciones Confirmacin diagnstica Insuficiencia Tricuspdea

Recomendacin Grado
El Ecocardiograma doppler color es el mtodo diagnstico ms efectivo. C


3.6.3. Tratamiento

Preguntas clnicas abordadas en la gua
Cul es el rol del tratamiento mdico en la IT?
Cules son las indicaciones de tratamiento quirrgico en la IT?

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Cul es el tipo de prtesis valvular cuando no es posible la reparacin valvular?

Sntesis de evidencia
1. Tratamiento mdico
No existe un tratamiento mdico especfico para la IT. En pacientes con IT leve a moderada
no es necesario un tratamiento mdico, aparte de las medidas utilizadas en el manejo de la
insuficiencia cardaca derecha, cuando sta existe (referirse a GC de Insuficiencia cardaca).

2. Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico es el nico efectivo en el manejo de la IT severa debida a lesiones
anatmicas de la vlvula tricspide.

En pacientes con IT funcional, ms frecuentemente debida a patologa del corazn
izquierdo y mayoritariamente asociada a valvulopatas mitrales, es importante el
tratamiento quirrgico de la VT al momento de reparar o reemplazar la VM.

Con menor frecuencia se indica el tratamiento quirrgico de la IT funcional como
intervencin aislada. Ello suele ocurrir en pacientes previamente sometidos a tratamiento
quirrgico de valvulopata mitral, que desarrollan posteriormente una IT severa.

En todos los casos la reparacin tricuspdea, cuando es factible, es la tcnica quirrgica de
eleccin.

Tabla N 18. Indicaciones de tratamiento quirrgico en la Insuficiencia Tricuspdea, segn
clasificacin ACC/AHA y niveles de evidencia MINSAL (3,9).
Indicacin
Grado de
recomendacin
Clase I
La reparacin o reemplazo valvular estn indicados en la IT severa cuando el
paciente es sometido a ciruga valvular mitral. Nivel de evidencia 2.
La reparacin o reemplazo valvular estn indicados en la IT severa sintomtica
asociada a lesiones anatmicas de la VT. Nivel evidencia 3.
B

C
Clase II a
La reparacin o reemplazo valvular son razonables en pacientes con IT severa
asintomtica debida a lesiones primarias de la VT. Nivel de evidencia 3.
C
Clase II b
La anuloplasta tricuspdea puede ser recomendada en pacientes con IT leve o
moderada que se operan por valvulopata mitral cuando existe hipertensin
pulmonar .Nivel de evidencia 3.
C



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No tienen indicacin de tratamiento quirrgico de la IT:
- pacientes asintomticos con presin sistlica de arteria pulmonar inferior a 60 mmHg y
sin indicacin de operacin por patologa mitral o coronaria (nivel de evidencia 3).
- pacientes con patologa orgnica de la vlvula tricspide cuando la IT es leve (nivel de
evidencia 3).

Por otra parte, se puede requerir de una ciruga aislada de la vlvula tricspide en pacientes
con una insuficiencia severa por endocarditis o traumatismo en pacientes sintomticos, en
aquellos asintomticos o con poca sintomatologa, pero en que se objetiva signos de
alteracin de la funcin ventricular derecha (9).

Resultados de la ciruga
La anuloplasta tricuspdea es clave en la ciruga reparadora, observndose mejores
resultados con anillos protsicos. La antigua tcnica de reparacin sin anillo (Gonzlez de
Vega) ha sido abandonada. La insuficiencia residual es aproximadamente 10% a 5 aos
(131,132) y la supervivencia a 10 aos vara entre un 30 a 50%. Un metanlisis no mostr
diferencias significativas entre la sobrevida para prtesis mecnicas versus prtesis
biolgicas en el reemplazo valvular tricuspdeo, el hazard ratio combinado para la sobrevida
de las prtesis mecnicas versus biolgicas fue de 1,07 (IC 95% 0,84 a 1,35; p = 0,60)
(133).Nivel de evidencia 1. Otro metanlisis no encontr diferencias importantes entre una
vlvula biolgica y una mecnica, ambas con una tasa de reoperaciones equivalentes, ya sea
por degeneracin biolgica o por trombosis debida a la prtesis valvular (134). Nivel de
evidencia 1. Sin embargo, la tendencia actual favorecer a las prtesis biolgicas sobre las
mecnicas en esta valvulopata.

La reintervencin de la vlvula tricspide en casos de insuficiencia tricuspdea persistente
conlleva un alto riesgo, debido principalmente a la situacin clnica del paciente (por edad y
nmero de intervenciones cardiacas previas), y es probable que tenga malos resultados a
largo plazo relacionados con la presencia de disfuncin ventricular derecha irreversible
previa a la reoperacin (9).

Recomendaciones para Tratamiento de Insuficiencia Tricuspdea

Tema Recomendacin Grado
Reparacin
valvular
La reparacin de la vlvula tricspide es beneficiosa en
aquellos pacientes con enfermedad valvular mitral que
requieren ciruga por esa causa. Nivel de evidencia 2. (10).
B
Reemplazo
valvular
Es razonable indicar reemplazo de la vlvula tricspide, o
anuloplasta, en casos de insuficiencia tricuspdea primaria
grave. Nivel de evidencia 3.

Es razonable el reemplazo de la vlvula tricspide para casos
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de IT grave o secundaria a velos anormales/enfermos, no
susceptibles de anuloplasta o reparacin. La eleccin del tipo
de prtesis queda a juicio del clnico, considerando las
caractersticas y necesidades de cada paciente (10).
Tipo de prtesis
a seleccionar
La eleccin del tipo de prtesis queda a juicio del clnico,
considerando las caractersticas y necesidades de cada
paciente. Nivel de evidencia 3(9).
C
Ciruga mltiple
La anuloplasta tricuspdea puede considerarse para casos de
IT menos graves que sern sometidos a ciruga de la vlvula
mitral cuando hay hipertensin pulmonar o dilatacin
tricuspdea anular. Nivel de evidencia 3 (10).
C
Exclusiones
El reemplazo de la vlvula tricspide o la anuloplasta no est
indicado en pacientes asintomticos con IT cuya presin
arterial sistlica pulmonar sea menos de 60 mm Hg, en
presencia de una vlvula mitral normal.

No se indica reemplazo de la vlvula tricspide o la
anuloplasta en pacientes con insuficiencia tricuspdea primaria
leve. Nivel de evidencia 3(10)
C
Terapia
antitrombtica
A todos los pacientes con prtesis mecnicas se les indica
antagonistas de la vitamina K.
B


4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA

4.1. Diseminacin

La presente gua clnica se encuentra disponible en el portal institucional del Ministerio de Salud:
http://www.minsal.cl

Otras versiones de la gua:
Versin para pacientes: No disponible
Versin de bolsillo: No disponible


4.2. Evaluacin del cumplimiento de la gua

Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones de la presente gua y los desenlaces de
los pacientes mediante alguno(s) de los indicadores siguientes:




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Indicadores de proceso

Porcentaje de pacientes operados por reemplazo/reparacin valvular
* 100

Total de pacientes ingresados a problema de salud valvulopatas


Indicadores de resultado
Porcentaje de xito inmediato de la ciruga valvular.

Porcentaje de pacientes dados de alta hospitalaria por ciruga de
patologa valvular
* 100
Total de pacientes ingresados a hospitalizacin para ciruga de patologa
valvular






























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5. DESARROLLO DE LA GUA

No existen versiones previas de esta gua de prctica clnica.


5.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud
reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden
ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de
los integrantes de la lista.

Grupo de elaboracin informe 2010
Fernando Lanas Z. Mdico-Cirujano U de Concepcin.
Especialista en Medicina Interna. Cardilogo y Epidemilogo Clnico.
Coordinador de la gua clnica base. Fundacin de Cardiologa de la
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular.
Juan Carlos Bahamondes S. Cirujano de Trax y Cardiovascular.
Fundacin de Cardiologa de la Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga
Cardiovascular.
Pablo Castro G. Mdico-Cirujano. Cardilogo.
Unidad Coronaria del Hospital Clnico UC.
Gastn Chamorro S. Mdico-Cirujano U. de Chile.
Especialista en Medicina Interna. Cardilogo.
Fernando Florenzano U. Mdico-Cirujano de la U de Chile. Cardilogo Infantil.
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular.
Luigi Lagazzi G. Mdico-Cirujano. Cardiocirujano.
Marcelo Llancaqueo V. Mdico-Cirujano. Cardilogo. Hospital Clnico Universidad de Chile.
Emilio Maiers P. Mdico-Cirujano. Especialista en ecocardiografa. Depto. Cardiovascular,
Hospital Clnico, Universidad de Chile.
Vctor Rossel M. Mdico-Cirujano.
Hospital del Trax.
Benjamn Stockins F. Mdico-Cirujano U de Concepcin.
Especialista en Cardiologa.
Eduardo Turner G. Mdico-Cirujano. Ciruga de Trax y Cardiovascular Hospital del Salvador.
Jos Luis Vukasovic R. Mdico-Cirujano.
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
Ricardo Zalaquett S. Mdico-Cirujano U de Chile.
Especialidad Ciruga cardaca adultos.




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Grupo de elaboracin 2012
Gastn Chamorro Spikin. Mdico-Cirujano. Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular.
Fernando Florenzano U. Mdico-Cirujano. Hospital del Salvador. Sociedad Chilena de Cardiologa y
Ciruga Cardiovascular.
Miguel Oyonarte G. Mdico-Cirujano. Jefe Centro Cardiovascular del Hospital Clnico San Borja
Arriarn. Profesor Titular de la Facultad de Medicina Universidad de Chile.
Vctor Rossel M. Mdico-Cirujano. Director Departamento Medicina Interna Oriente.
Hospital del Salvador.
Benjamn Stockins F. Mdico-Cirujano U de Concepcin.
Especialista en Cardiologa.
Patricia Kraemer G. Documentalista. Secretara Tcnica AUGE. Divisin de Prevencin y Control de
Enfermedades. Subsecretara de Salud Pblica.
Pamela Vsquez R. Odontloga. Magster en Salud Pblica.
Secretara Tcnica AUGE. Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades.
Subsecretara de Salud Pblica.
Coordinadora de la gua de prctica clnica.
Dolores Toh T.

Mdico-Cirujano, pediatra neonatloga
Jefa Secretara Tcnica AUGE
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica

Diseo y diagramacin de la Gua
Lilian Madariaga S. Secretara Tcnica GES
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud


Experiencia de pacientes mediante una revisin de la literatura
En un estudio prospectivo realizado para evaluar la preferencia de los pacientes entre una ciruga
mnimamente invasiva comparada con una esternotoma media para el reemplazo de la vlvula
artica, se observ que los pacientes, una vez informados plenamente de los beneficios y riesgos
de cada tipo de ciruga, preferan en un 78% una esternotoma total, debido a razones de
visibilidad para el cirujano, poca relevancia de la esttica y la opcin de acortar el tiempo
quirrgico. Hubo diferencias significativas entre los grupos de pacientes para las variables edad
69,1 1,5 aos vs. 49,2 7,3 aos (P= 0,024); siendo ms jvenes los que optaron por la
intervencin mnima (136).

Otro estudio evalu la calidad de vida despus del reemplazo de la vlvula mitral, utilizando
como grupo control a pacientes bajo tratamiento mdico solamente por patologa de la vlvula.
Los resultados mostraron una mejora importante en la percepcin de la calidad de vida post
reemplazo valvular, en relacin al estado de bienestar general y reduccin de la sintomatologa
(137).

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En el caso de patologas ms complejas, como en pacientes que presentan valvulopatas
combinadas, la decisin de proceder debe considerar el riesgo de la ciruga versus el beneficio
potencial a obtener. Un reemplazo valvular triple tiene una mortalidad intrahospitalaria de 19%.
Un estudio compar resultados en el corto plazo y la calidad de vida de los pacientes en un
hospital de Tehern. Las tasas de mortalidad y morbilidad intrahospitalaria fueron de 5% y 61%,
respectivamente. La tasa de sobrevida de Kaplan-Meier para los 66 pacientes monitorizados fue
de 82,6%. Un 87,8% estuvo libre de trombo-embolismo, un 91,3% estuvo libre de hemorragias
por anticoagulantes. En la evaluacin de la calidad de vida, se reportaron actividades fsicas y
sociales adecuadas en un 65,1% y 60,6% de los pacientes, respectivamente (138).


5.2. Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en
la gua.
Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados
ntegramente con fondos estatales de la Subsecretara de Salud Pblica del MINSAL.


5.3. Revisin sistemtica de la literatura

Para la versin inicial (ao 2010), se solicit un informe a la SOCHICAR que diera cuenta de una
revisin sistemtica de los protocolos y las guas de prctica clnica (GPC) disponibles para el
manejo y tratamiento de valvulopatas.
Durante la segunda fase de elaboracin (2012), se utiliz el formato de guas clnicas GES del
MINSAL, elaborndose preguntas orientadores, realizndose una nueva bsqueda para los aos
pendientes: 2010-2012 y se evalu la calidad de las GPC revisadas.


Tabla N 18: Revisin sistemtica de Gua Clnica
Tratamiento de Lesiones Valvulares Reumticas y no Reumticas
Procedimiento 2012
1. Elaboracin de Preguntas especficas mediante estrategia PECO: Paciente/ Problema/ Poblacin-
Exposicin -Comparacin- Indicadores de Resultados (Outcomes).
2. Fuentes de datos primarias: MEDLINE (va PUBMED), LILACS, Biblioteca Cochrane.
3. Fuentes de datos secundarias:
3.1 National Coordination Centre for Health Technology Assessment (U.K.), http://www.ncchta.org
3.2 Canadian Task Force on Preventive Health Care (Canada), http://www.ctfphc.org/.
3.3 Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.guideline.gov
3.4 Agency for Health Research & Quality (AHRQ), NIH USA: www.ahcpr.gov
3.5 National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination (U.K.),

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http://www.york.ac.uk/inst/crd/;
3.6 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (U.K.), http://www.sign.ac.uk/
3.7 The Cochrane Collaboration (international), http://www.cochrane.org/
3.8 International Network of Health Technology assessment (www.inahta.org)
3.9 Centre for Evidence Based Medicine, Oxford University (U.K.), http://cebm.jr2.ox.ac.uk/;
3.10 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), http://www.nice.org.uk/
3.11 National Health and Medical Research Council (NHMRC), http://www.nhmrc.gov.au/

4. Perodo:1950 a la fecha
Palabras claves: Adult- Amiodarone- Anti-Arrhythmia Agents/therapeutic use -
Anticoagulants/administration & dosage - Atrial Fibrillation- Humans- Aortic stenosis, supravalvular-
Aortic valve stenosis- Diagnosis- Echocardiography - Endocarditis- Epidemiology- Heart valve
diseases - Heart Valve Prosthesis- Mitral valve stenosis- Mitral Valve Insufficiency - Regurgitation,
Mitral Valve- Mitral Valve Stenosis/therapy Nitroprusside - Pacemaker, Artificial/adverse effects-
Patient Satisfaction- Pulmonary valve stenosis- Sensitivity and specificity- Tricuspid Valve
Insufficiency- Treatment outcome- therapy- Pharmaceutical preparations- Tricuspid Valve
Insufficiency/surgery- Ticuspid valve stenosis; todos trminos MeSH.

Por trminos libres se utilizaron: electric cardioversion, Diagnostic imaging aortic valve insufficiency,
mitral regurgitation.

LILACS: Endocardite Bacteriana/quimioterapia, Endocardite Bacteriana/cirurgia, Infeces por Bactrias
Gram-Positivas/quimioterapia,Infeces por Bactrias Gram-Negativas/quimioterapia,
Micoses/quimioterapia, Agentes Antibacterianos/uso teraputico, Quimioterapia/normas, Procedimentos
Cirrgicos Cardiovasculares/normas.

1. Criterios de Inclusin:
Respecto al tipo de estudio incluido: guas clnicas, revisiones sistemticas con o sin meta-anlisis,
ensayos clnicos aleatorizados, estudios primarios de cohortes y casos y controles, estudios
descriptivos.
Respecto al tipo de poblacin: Respondiendo a los objetivos de la bsqueda, se incluyeron estudios
cuya poblacin objetivo fuera toda la poblacin mayor de 15 aos con valvulopatas.
Otros: Restringido a idiomas espaol, portugus e ingls.

5. Instrumento de evaluacin:
El Anlisis de la evidencia de las Guas Clnicas consultadas, se realiz mediante los criterios
adaptados a partir del instrumento AGREE (Appraisal Instrument for Clinical Guidelines), y de la pauta
desarrollada por Cluzeau y colaboradores en el Saint Georges Hospital Medical School de Londres
(http://agreecolaboration.org/instrument).
La evaluacin de las revisiones sistemticas, ensayos clnicos aleatorizados, estudios de cohortes,
casos y controles se realiz en base a pautas de evaluacin elaboradas por la Secretara Tcnica
AUGE- MINSAL (2011).




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5.4. Formulacin de las recomendaciones

La formulacin de las recomendaciones se realiz mediante "consenso simple".


5.5. Validacin de la gua

No se realiz una aplicacin piloto de la gua.
Previo a su publicacin, la gua fue sometida adems a revisin por:
- Dra. Dolores Toh T. Encargada de la Secretara Tcnica AUGE. Divisin de Prevencin y
Control de Enfermedades. Subsecretara de Salud Pblica.
- Dra. Mara Fernanda Rozas. Profesional Depto. Enfermedades No Transmisibles. Divisin de
Prevencin y Control de Enfermedades. Subsecretara de Salud Pblica.
- Dra. Sandra Braun. Cardiloga Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile.


5.6. Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin.
Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como
mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.





















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ANEXO 1: Glosario de Trminos y Abreviaturas

Cuerpos de Aschoff Ndulos subcutneos de colecciones de colgeno, firmes e indoloras, en el
dorso de la mueca, la parte de afuera del codo y el frente de las rodillas.
Lesiones de Janeway Mcula o ndulo eritomatoso o hemorrgico de pequeas dimemsiones
(milmetros), considerados patognomnicos de la endocarditis bacteriana.
Manchas de Roth Hemorragias retinales (retinianas) con centro plido o de color blanco
compuestas y rodeadas de fibrina coagulada o cmulos de hemates.
Mecanismo de Frank
Starling
A mayor distensin del msculo cardiaco durante el llenado, mayor fuerza
de contraccin y mayor cantidad de sangre que bombea hacia la aorta.
Nitroprusiato Poderoso vasodilatador usado en emergencias para bajar la presin
sangunea o para mejorar la funcin cardiaca.
Ndulos de Osler reas induradas dolorosas en los extremos de los dedos de manos y pies y en
las eminencias tenar e hipotenar observadas en la endocarditis bacteriana, a
menudo precedidas de ardor o prurito. Se deben a pequeos trombos o a
arteritis de los capilares de la piel. El microorganismo causal es el
Staphylococcus aureus.
Pptido natriurtico Peptidos que regulan el balance de agua y electrolitos en el cuerpo, tambin
conocidos como hormonas natriurticas peptidas.

AP Arteria pulmonar
ARA-II Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
CF Capacidad funcional
CMP Comisurotoma mitral percutnea
CIA Comunicacin interauricular
DSF Dimetro de fin de sstole
ECG Electrocardiograma
EA Estenosis artica
EM Estenosis mitral
FE Fraccin de eyeccin
FR Fiebre Reumtica
FA Fibrilacin auricular
ETT Ecocardiograma doppler trans-torcico
ETE Ecocardiograma trans-esofgico
EI Endocarditis Infecciosa
EROA rea efectiva del orificio regurgitante
IECA Inibidores de enzima convertidora angiotensina
IA Insuficiencia artica
IM Insuficiencia mitral
ETT Ecocardiograma transtorcico convencin
ETE Ecocardiograma transesofgico
PISA rea de superficie proximal de isovelocidad
RM Reparacin Mitral


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ANEXO 2: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin

Tabla 1: Niveles de evidencia

Nivel de
evidencia
Descripcin
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Revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados, revisiones sistemticas,
Metaanlisis, Ensayos aleatorizados, Informes de evaluacin de tecnologas sanitarias
2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria
3 Estudios descriptivos, series de casos, reporte de casos.
4 Opinin de expertos


Tabla 2: Grados de recomendacin

Grado Descripcin
A
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de riesgo o pronstico,
estudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas, estudios con gold
estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego.
B
Recomendada basada en estudios de calidad moderada.
En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones metodolgicas u otras formas de
estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios cuasiexperimentales); en factores de
riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin anlisis multivariado, estudios de casos y
controles; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar pero con limitaciones
metodolgicas
C
Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad.
Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o con alto potencial de
sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin estndar de oro.
I
Informacin insuficiente.
Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de
beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso
suficiente para considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica.


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ANEXO 3: Clasificacin de las Etapas de Falla Cardiaca (NYHA)
*


Este sistema relaciona los sntomas con las actividades de la vida diaria y la calidad de vida del
paciente.

Categora Sntomas
Clase I (leve) Sin limitaciones para la actividad fsica. La actividad fsica normal no produce fatiga o
disnea.
Clase II (lleve) Discreta limitacin de la actividad fsica. Bienestar en reposo, sin embargo las
actividades fsicas rutinarias provocan fatiga, palpitaciones o disnea.
Clase III
(moderada)
Marcada limitacin de la actividad fsica. Bienestar en reposo, pero una actividad fsica
menor a lo normal causa fatiga, palpitacin o disnea.
Clase IV
(severa)
Incapaz de realizar cualquier actividad fsica sin sufrir molestias. Hay sntomas de
insuficiencia cardiaca en reposo. Si se realiza cualquier actividad fsica, las molestias
aumentan.






















*
http://www.abouthf.org/questions_stages.htm


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ANEXO 4: Clasificacin Niveles de Evidencia y Grados de Recomendaciones
utilizado por ACC

/AHA

.

Recomendacin Clase I
Beneficio >>>Riesgo
Clase IIa
Beneficio >>Riesgo
Se necesitan estudios
adicionales con
objetivos precisos.
Clase IIb
Beneficio
Riesgo
Se necesitan
estudios
adicionales con
objetivos
amplios.
Clase III
Beneficio Riesgo
No se necesitan estudios
adicionales.
El
tratamiento/inter-
vencin debiera
ser administrado.
Es razonable
realizar/administrar
tratamiento.
Puede
considerarse el
procedimiento/
tratamiento
El
tratamiento/intervencin
NO debiera ser
administrado, puesto que
no ayuda y pudiese ser
daino.
Nivel de Evidencia
A
Mltiples estratos
(3-5) de poblacin
en riesgo
evaluados.
Consistencia
general en la
direccin y
magnitud del
efecto.
Recomendacin
indica que el
procedimiento o
tratamiento es
efectivo.
Hay suficiente
evidencia de
mltiples ensayos
clnicos
aleatorizados o
metanlisis.
Recomendacin a
favor del tratamiento
por efectividad.
Alguna evidencia
conflictiva de ECAs o
metanlisis.
Recomendacin
de eficacia no
muy bien
establecida.
Abundante
evidencia
conflictiva de
ECAs o
metanlisis.
Recomendacin indica que
el procedimiento o
tratamiento no es efectivo
y puede ser daino.
Hay suficiente evidencia de
mltiples ensayos clnicos
aleatorizados o metanlisis.
B
Pocos estratos (2-
3) de poblacin en
riesgo evaluados.
Recomendacin
indica que el
procedimiento o
tratamiento es
efectivo.
Hay evidencia
limitada de un
ensayo clnico
aleatorizado o
estudios no
aleatorizados.
Recomendacin a
favor del tratamiento
por efectividad.
Alguna evidencia
conflictiva de un ECA
o
Estudios no
aleatorizados.
Recomendacin
de eficacia no
muy bien
establecida.
Abundante
evidencia
conflictiva de un
ECA o estudios no
aleatorizados.
Recomendacin indica que
el procedimiento o
tratamiento no es efectivo
y puede ser daino.
Limitada evidencia
conflictiva de un ECA o
estudios no aleatorizados.

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C
Muy pocos
estratos (1-2) de
poblacin en riesgo
evaluados.



Recomendacin
indica que el
procedimiento o
tratamiento es
efectivo.
Solo basado en
opinin de expertos,
estudio de casos o
estndares de
cuidado.
Recomendacin a
favor del tratamiento
por efectividad.
Solo opiniones
divergentes, estudio
de casos o estndares
de cuidado.
Recomendacin
de eficacia no
muy bien
establecida.
Solo opiniones
divergentes,
estudio de casos
o estndares de
cuidado.

Recomendacin indica que
el procedimiento o
tratamiento no es efectivo
y puede ser daino.
Solo basado en opinin de
expertos, estudio de casos
o estndares de cuidado.

































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