MODALITI DE COMUNICARE CU PACIENTUL N

ANALIZA ESTETIC

Una dintre provocrile stomatologiei estetice, care reprezint un tip de medicin electiv,
este aceea de a decide de la bun nceput care sunt cu adevrat preteniile i ateptrile pacientului,
cu alte cuvinte de a face diferena ntre nevoile pacientului i dorinele acestuia. Toate acestea vor
avea loc nainte de a debuta actul medical i nainte de a face modificri ireversibile la nivelul
structurilor dento-parodontale.
De aceea, considerm c medicul trebuie s fie un adevrat "magician" atunci cnd
conduce anamneza cu pacientul, pentru a putea obine ct mai multe informaii relevante. Exist
diferite tipuri psihologice de pacieni: cei care tiu ce doresc, cei care nu tiu ce doresc, cei care
au ateptri realiste, cei perpetuu nemulumii i cei ideali pentru care orice tip de tratament este
extraordinar.
n afar de aceast discuie orientativ, exist o serie de modaliti obiective de a
previzualiza cazul i de a ti din start ce dorim s obinem la final. Recomandm realizarea unui
set standard de fotografii cu situaia iniial a pacientului pentru a discuta cu acesta pe marginea
lor i de asemenea pentru a evalua cazul cu tehnicianul i n lipsa pacientului.
De asemenea, este recomandat realizarea unor filmri n timp ce pacientul vorbete i
zmbete pentru a surprinde mai clar dinamica buzelor i gradul de vizibilitate al dinilor,
expresia feei n cursul vieii cotidiene a acestuia, cu att mai mult cu ct majoritatea pacienilor
se simt uor jenai, timizi n faa aparatului de fotografiat.
Dup discuia ampl cu pacientul, dup analiza estetic i funcional complet notat in
fi, dup realizarea documentaiei cazului, se poate ncepe cu previzualizarea rezultatului final.
Aceste tehnici de previzualizare includ:
l. Mock-up direct
2. Wax-up diagnostic
3. Mock-up indirect
4. Digital smile design.

Figura 1. Dini abrazai, dini vestibularizai, dini cu treme, dini retrudai
1

1. MOCK-UP DIRECT
Definiie: Reprezint aplicarea de rin compozit fotopolimerizabil fr sistem adeziv
pe structurile dentare pentru a le modifica dimensiunea, forma, culoarea, poziia, n scopul
previzualizrii modificrilor propuse.
Aceste tehnici se pot aplica cu succes n cazul dinilor prea scuri, abrazai, fr volum
vestibular, cu treme i diasteme. Aceast tehnic nu poate fi aplicat n situaia n care dorim s
scurtm lungimea iniial a dinilor sau n cazul dinilor vestibularizai la care dorim s facem
retrudri.

Instrumentar:
- compozite fotopolimerizabile pe diferite culori (sugerm, n general, culorile mai deschise);
pot fi i n variante flow;
- instrumentar de modelaj;
- freze fine de finisare, discuri, gume, past de lustruit.

Figura 2. Situaie initial. Mock-up direct: stabilirea poziiei marginii incizale.
Returi ale mock-up-ului. Mock-up direct: aspect final
Tehnica de lucru:
Se ncepe ntotdeauna cu aplicarea de compozit pe marginea incizal a incisivului central
care reprezint punctul-cheie de pornire al compoziiei dentare. Aceast nou lungime dentar
trebuie s fie tolerat de pacient, din punct de vedere estetic, fonetic i funcional (ghidajul
anterior). [29,31,50]
Dup stabilirea poziiei marginii incizale i a lungimii incisivilor centrali, se va aprecia
limea mezio-distal pentru a menine proporiile optime de 75-85% lime/lungime.
Suprafaa vestibular este urmtoarea modelat, ncercnd s reconturm noua form i
volumul vestibular, gradul de convexitate n funcie de lungimea buzei superioare, iluzii create
2

pentru a menine proporiile optime.
Dup realizarea incisivului central, se trece la incisivul lateral, canin i premolar,
realiznd proporiile optime ntre dini i respectnd toate principiile de estetic: paralelismul
curburii incizale cu buza inferioar, dimensiunea punctelor de contact, ambrazurile parodontale i
incizale (vezi "Analiza estetic"). La final se fac returi de form i lungime cu atenie, pentru a
nu atinge dintele i pentru a nu deteriora situaia iniiaI.[ 45]
Recomandm utilizarea unor rini compozite deschise la culoare din dou motive: primul
este dorina pacientului de a avea dinii mai luminoi i al doilea, pentru c se va discerne mai
uor diferena fa de structura dentar.

Concluzii: Prin aceast tehnic se poate obine n timp relativ scurt o previzualizare a
cazului, pacientul avnd deja o idee asupra rezultatelor finale i poate s emit diferite pretenii
de modificare a proiectului.
n ceea ce privete medicul, obiectiv el poate s i dea seama dac funcionarea acestui
proiect este viabil din punct de vedere estetic, fonetic i ocluzal. Din punct de vedere subiectiv
poate s-i fundamenteze opinia despre preteniile i ateptrile pacientului.
n situaia n care, dup alungirea marginilor incizale, se constat c pacienii au defecte
fonetice sau interferene cu buza inferioar, dar dinii sunt n continuare prea scuri iar proporiile
dentare sunt incorecte, se va modifica mock-up-ul n direcie apical, se va aplica rin la nivel
gingival cu reconturarea liniei coletelor i deci, posibil cu indicaie de chirurgie estetic-
parodontaI. (Fig. 4-9 - 4-13).


Figura 3. Situaia iniial. Mock-up direct. Mock-up extins gingival. Chirurgie estetic parodontal. Aspect final.
3


Dup ce pacientul i medicul agreeaz acest proiect final, se recomand amprentarea
arcadelor i realizarea unui model n laborator, care va putea constitui punctul de plecare pentru
wax-up-ul de laborator. De asemenea, recomandm msurarea cu ublerul a noilor dimensiuni
dentare i trimiterea informaiei scrise ctre laborator.
Analiza mock-up-ului direct de ctre pacient nu este recomandat s se fac n oglind, ci
ar trebui fcut pe fotografii i pe scurte filmri pentru c pacientul trebuie s se vad i s se
perceap n acelai mod n care e perceput de ctre anturaj. Majoritatea specialitilor sunt de
acord c evaluarea direct n oglind determin o autoevaluare incorect.
Aceast metod este o metod simpl, relativ ieftin i cu rezultate rapide. Beneficiile
sunt evidente prin posibilitatea demarrii unui tratament orientat, acceptat de pacient, sau prin
posibilitatea opririi tratamentului din start fr "pierderi colaterale".


2. WAX-UP
Definiie: wax-up-ul (modelarea n cear) reprezint refacerea arcadelor dentare ale pa-
cientului pe modelele de studiu iniiale, nainte de nceperea tratamentului propriu-zis, n scopul
previzualizrii rezultatului final. Aceast modelare, odat ce a fost validat n cavitatea oral prin
mock-up indirect, reprezint punctul de plecare n deciziile de tratament i a etapizrii ulterioare
ale acestora.

Figura 4. Situaie initial intra-oral. Model de studiu
Condiii: n scopul realizrii unui wax-up corect ar fi bine s se ndeplineasc anumite
cerine:
- realizarea unor amprente de calitate a situaiei iniiale a pacientului; n acest scop,
recomandm utilizarea unor materiale de amprent de calitate (elastomeri de sintez);
- pe baza acestor amprente se realizeaz modelele n condiii optime de turnare cu
respectarea tuturor specificaiilor productorului; de asemenea, recomandm folosirea unor
ghipsuri extra dure clasa IV i verificarea modelelor s nu conin surplusuri care ar mpiedica o
articulare corect ulterioar n articulator (Fig. 4-14, Fig. 4-15);
- aceste modele se monteaz n articulatorul semiadaptabil. Pe baza nregistrrii cu
arcul facial se va monta modelul superior pentru a replica ntocmai poziia maxilarului superior
fa de baza craniului. Modelul mandibular se va monta fa de cel maxilar n raport de IM sau
RC, n funcie de amplitudinea reconstruciei i stabilitatea ocluziei;
- recomandm programarea articulatorului (panta condilian, unghi Bennett) cu
4

datele specifice pacientului pentru a reproduce ct mai exact dinamica mandibular. Aceast
programare poate fi fcut pe baza unei axiografii computerizate sau pe baza nregistrrilor
propulsive i n lateralitate n cear.

Figura 5. nregistrare cu arcul facial. nregistrarea computerizat a parametrilor condilieni. Modelele n articulatorul
semiadaptabil. Programarea masuei incisive (ghidajul anterior). Programarea condilian a articulatorului.
Instrumentar i materiale: Odat modelele montate n articulator, tehnicianul dentar poate
porni la realizarea wax-up-ului diagnostic. n acest scop, are nevoie de cear de modelare i de
instrumentar de modelat aplicat la o spatul electric. Recomandm folosirea n principal a unei
ceri de modelare de culoare alb ca s fie ct mai plcut ochiului pacientului. O modelare n
cear gri, verde sau orice alt culoare poate deprima pacientul la prima vizualizare a modelelor i
s-i schimbe atitudinea i ncrederea n viitorul tratament. Exist truse de cear de modelare cu
diveri pigmeni cu ajutorul creia se pot face de la nceput colorri care s imite n mare
viitoarele iluzii cromatice pe care le-am crea n ceramic. Dar din experiena autorilor, o
modelare simpl n cear alb ("ct mai alb") creeaz un impact extrem de pozitiv pacientului.
Considerm c ar fi util folosirea unui ubler mecanic sau electronic cu care s se msoare
dimensiunile dentare realizate pentru a fi extrem de exaci n respectarea cerinelor. De asemenea,
ar fi util folosirea unei sonde parodontale cu care se pot msura treptele sagitale i transversale.
[24,26]

5

Rolul wax-up-ului:
- modificarea de volum, dimensiune, proporie, form a fiecrui dinte n parte;
- realizarea macro i microtexturii dintelui;
- modificarea proporiilor dinte-Ia-dinte;
- modificarea ambrazurilor parodontale, incizale, punctelor i suprafeelor de contact;
- modificarea conturului gingival;
- stabilirea poziiei i direciei marginii incizale;
- accentuarea sau rotunjirea unghiurilor incizale;
- modificarea sau refacerea curbelor de oc1uzie (Spee, Wilson);
- refacerea punctelor de contact interarcadice stabile, echilibrate, simultane;
- modificarea DVO;
- refacerea ghidajelor funcionale anterior (overbite, overjet) i lateral (ghidaj canin, de grup
lateral, antero-lateral) n funcie de necesitile funcionale.
Deoarece aceste modificri (estetice i funcionale) nu pot fi fcute aleator de ctre tehnicianul
dentar, n afar de montarea n articulator, vor trebui transmise de ctre medic n laborator o serie
de informaii suplimentare. Acestea vor fi trecute n fia de laborator pentru a evita orice
nenelegere cabinet - laborator i vor preciza pentru fiecare dinte n parte modificrile care
trebuie aduse. De ex.: 1.1 se va modifica lungimea prin adugare de 1 mm la nivel incizal i 0.5
mm la nivel gingival, se va mri treapta sagital iniial de la 1 mm la 1,5 mm i se va da o form
triunghiular. Cteodat, cnd exist mari corecturi de poziie dentar, tehnicianul va fi obligat s
ndeprteze din gipsul modelelor; n aceast situaie tehnicianul trebuie s noteze pe fia de
laborator ce modificri a fcut pentru ca medicul s tie la momentul mock-up-ului indirect. [29]
De asemenea, ar fi optim ca aceast fi s fie nsoit i de un set de fotografii de calitate pe
care tehnicianul s le consulte continuu n momentul n care realizeaz waxup-ul ca s neleag
mai bine cerinele medicului. Recomandm realizarea unor fiiere electronice cu pozele
pacientului care pot fi trimise on-line. Fiierele electronice au avantajele de a putea colabora cu
un tehnician la distan, nu se degradeaz calitatea imaginii, pot fi mrite, micorate, reprezint
un suport obiectiv la momentul discuiilor medic - tehnician.
Concluzii: Wax-up-ul reprezint planul iniial, viziunea medicului dentist pentru un
pacient, realizat n laborator de ctre tehnicianul dentar. Acest plan iniial este realizat pe baza
sugestii lor pacientului, analizei estetice i oc1uzale i eventual pe baza mock-up-ului direct.
Odat realizat n laborator dup cerinele iniiale, el va fi testat n cavitatea oral a pacientului
prin mock-up-ul indirect. n acest moment, se pot aduce modificri suplimentare i s se
definitiveze wax-up-ul. Astfel se pune baza de fapt a proiectului final care va fi transformat pe
rnd n restaurare provizorie i apoi n restaurare definitiv. Acest proiect final va fi aprobat de la
nceput de ctre pacient. n acest fel pacientul nu va mai "beneficia" de surprize finale. Acest
proiect ("blueprint") va fi de asemenea un director pentru tratamentele preprotetice care trebuie
asociate pentru a avea succes final: tratamente parodontale, tratamente ortodontice de modificare
a poziiilor dentare, tratamente endodontice n cazul unor lefuiri atipice, tratamente implantare.
Acest proiect iniial va da posibilitatea tehnicianului de a fi artist n limitele funcionale i
estetice cerute. Astfel, partea creativ i funcional este decis de la nceput. La partea de
restaurare final n ceramic, partea creativ a tehnicianului va fi restrns doar la coloristic,
iluzii, dar nimeni din acest triunghi profesional (pacient-medic-tehnician) nu va mai avea
surprize majore finale i insomnii!
6


Figur 6. Realizarea marginii incizale. Msurarea lungimii i a proporiei dentare. Stabilirea poziiei finale a marginilor
incizale. Prefigurarea noii forme. Finalizarea feei vestibulare. Prefigurarea incisivilor laterali. Wax-up finalizat.









7

3. MOCK-UP INDIRECT

Definiie: Reprezint transpunerea de ctre medic a wax-up-ului realizat de tehnicianul
dentar n cavitatea oral a pacientului nainte de orice modificare ireversibil a structurilor dento-
parodontale.

Rol:
- testarea de ctre medic a modificrilor gndite, prefigurate pentru pacient la analiza
iniial i verificarea acestora din punct de vedere estetic, ocluzal i fonetic;
- previzualizarea proiectului final de ctre pacient;
- modificarea proiectului de ctre medic i pacient de comun acord pe baza unei imagini
reale, concrete;
- fotografierea i filmarea pacientului pentru o mai bun apreciere vizual;
- aprecierea de ctre aparintorii care pot avea relevan n viaa pacientului;
- n cazul n care pacientul este de acord cu acest proiect, semneaz fia n sensul
acceptrii i demarrii etapelor de tratament (moment important care poate pune la adpost
echipa medic - tehnician de eventuale litigii);
- hotrrea etapelor de tratament preprotetic cu etapizarea lor i demararea legturii
interdisciplinare;
- n scop protetic va reprezenta ghidul dup care se va ncepe preparaia dinilor (tehnica
Galip Giirel);
- va reprezenta i baza de pornire n realizarea restauraiilor provizorii.

Instrumente i materiale:
- modele le cu wax-up-ul diagnostic i/sau modelele duplicate de wax-up;
- silicon de condensare sau matrie (gutiere) termoformate;
- rin compozit auto i/sau fotopolimerizabil;
- turbin, pies cot;
- freze de turbin efilate, cilindrice, par de diferite dimensiuni i granulaii;
- discuri, gume, polipanturi;
- paste de lustruit;
- cimenturi provizorii.

Tehnica de realizare:
Dup aplicarea cerii pe modelele iniiale n laborator (wax-up) trebuie transferat informaia n
cavitatea oral a pacientului. Aceasta se poate realiza astfel:
A. Se amprenteaz cu elastomer de sintez modelul preparat fie segmentar (dac se
lucreaz doar cteva uniti dentare), fie global n lingur standard dac este vorba de mai multe
uniti pn la o ntreag arcad. Amprenta se poate realiza cu un elastomer de sintez obinuit
sau transparent, n lingur standard sau de plastic transparent. Avantajul acesteia din urm este
c permite controlul vizual n interiorul amprentei i transmisia luminii de la lampa de
fotopolimerizare.
Aceast portamprent de elastomer de sintez este probat n cavitatea oral a pacientului
pentru a-i gsi poziia exact. Apoi se ncarc cu rin autopolimerizabil sau cu rin
compozit fluid fotopolimerizabil i se aplic peste arcadele dentare.
Dup priza sau fotopolimerizarea materialului se ndeprteaz portamprenta, la nivelul
8

dinilor rmnnd lipit rina care previzualizeaz rezultatul final. Muli specialiti recomand
ca aprecierea estetic a pacientului s nu se fac n oglind ci pe fotografiile realizate n acest
moment. De asemenea recomand i filmarea pentru a se face aprecierea ntr-o dinamic mai
natural a buzelor.
Se trece apoi la finisri i ajustri i se prezint pacientului rezultatul pentru a ncepe
negocierea eventualelor modificri.
Portamprenta cu elastomer transparent ne ajut s vizualizm mai bine existena bulelor,
incluziunilor de aer n interiorul rinii, refluarea surplusului, eventualele minusuri.
Se "recomand ca n cazul n care s-au fcut modificri ale mock-up-ului indirect n
cavitatea oral a pacientului fa de wax-up s se amprenteze aceast nou situaie. Astfel,
tehnicianul va avea un nou model pe care sa-l utilizeze la corectarea wax-up-ului iniial.
De asemenea, recomandm ca dup eventualele modificri de lungime s se msoare cu
un ubler fiecare dimensiune dentar i s fie notat n fi pentru a ndeprta orice nenelegere
ulteroioar.


Figura 7. Modele wax-up. Amprentde wax-up. Aplicare de rin n amprent. Mock-up-ul indirect.
B. Pentru c la amprentarea modelelor de wax-up, ceara se poate deteriora, unii autori
recomand duplicarea n ghips extradur, n laborator, a acestor modele. Pe aceste modele se pot
realiza ulterior matrie termoformate din folii mai rigide care vor servi drept suport pentru rina
compozit la momentul realizrii mock-up-ului indirect. Aceast matri tranparent permite
vizualizarea rinii pe dini, eventualele bule, incluziuni de aer, minusuri, ngduind
fotopolimerizarea.n rest procedeul este similar.

Concluzii
n aceast etap, dup analiza pacientului, putem vedea limitele/oferta/posibilitile
cazului, putem planifica tratamentele asociate, putem vedea dac ateptrile pacientului sunt
realiste sau nu si, mai ales, dac cele trei viziuni(medic, tehnician, pacient) sunt superpozabile.
Acest moment este crucial n definirea relaiilor profesionale cu pacientul i n principiu,
9

ne ferete de rezultate i situaii neplcute. Recomandm ca n acest moment dac pacientul i d
acordul pentru continuarea tratamentului, s semneze n fi un consimmnt care s stipuleze c
orice modificare ulterioar va fi suportat de ctre pacient. Cum adesea pacienii sunt extrem de
influenai de opiniile apropiailor, familiei, prietenilor, vecinilor, se recomand ca pacientul s
fie lsat acas pentru o perioad de timp cu aceast previzualizare pentru a schimba idei, a obine
sugestii.
De cele mai mult ori aceste rini sunt n strat foarte subire sau pot s fie complet terse
n situaia unor dini malpoziionai i nu pot fi ndeprtate fr a fi fracturate. De aceea, sugerm
doar finisarea cu atenie a mock-up-ului. Grosimi mai importante putem avea doar n cazul unor
dini retrudai pe care dorim s-i aducem n poziie fizionomic. Acest mock-up poate fi
ndeprtat i cimentat provizoriu pentru ca pacientul s poat pleca cu el din cabinet.
Recomandm a nu se atinge la finisare structura dintelui pentru c, n cazul nenceperii
tratamentului, pacientul s nu acuze medicul de avarierea dinilor naturali.[ 44,51]
Recomandm ca analiza s nu fie fcut doar din punct de vedere estetic, ci i funcional
(oduzal), respectiv fonetic.
O alt recomandare pe care o considerm interesant este folosirea unor rini foarte des-
chise la culoare pentru a crea un efect spectacular pentru pacient i, n acelai timp, pentru a
vedea mai clar diferena fa de structurile dentare.
Un alt aspect extrem de important este faptul c mock-up-ul indirect, odat acceptat,
reprezint volumul final al preparaiei i n el se pot realiza anurile de ghidaj pentru prepararea
extrem de precis a structurilor dentare. Astfel vom fi i deosebit de ateni cu structurile dentare
i n consecin minim invazivi. (Fig. 4-37 - 4-38)
Considerm c o reabilitare estetic, funcional, conservativ - minim invaziv - nu poate
fi conceput fr aceast previzualizare aprobat de pacient, medic i tehnician!
10


Figura 8. Wax-up. Model duplicat wax-up. Matri (gutier) termoformat. Mock-up indirect cu anuri de ghidaj de
lefuire. Verificare fonetic a mock-up.
11

4. DIGITAL SMILE DESIGN (DSD)

Definiie: Acest concept se bazeaz pe realizarea unui proiect virtual al viitoarelor lucrri,
folosind un computer i un soft pornind de la fotografiile iniiale ale pacientului.
DSD este un instrument conceptual multifuncional care poate s clarifice diagnosticul, s
mbunteasc comunicarea i s creasc predictibilitatea tratamentului.
Autorii sugereaz c aceast analiz computerizat a caracteristici lor dentare i faciale ale pacientului
poate s surprind elemente eseniale care uneori pot fi trecute cu vederea n cursul unei analize clinice. [49]

Instrumentar:
- computer;
- program (soft) fie Keynote, fie Power Point;
- un set de fotografii ale pacientului.

Rol:
- diagnostic estetic: dentistul i echipa sa pot s evalueze necesitile estetice ale pacientului i s
analizeze anumite aspecte care au scpat analizei clinice;
- comunicare: ntre medic i tehnician i respectiv echipa implicat n tratament;
- managementul pacientului: este un instrument de marketing extraordinar care va putea motiva pa-
cientul s accepte i s demareze tratamentul; de asemenea, va putea s neleag i tratamentele
asociate i necesitatea lor;
- educativ: se pot face prezentri altor pacieni i colegi.

Figura 9. DSD modificarea fotografiilor iniiale
Tehnica de lucru:
- se va face un set de fotografii, dar trei fotografii sunt de baz: portret n repaus i zmbet larg, arcada
maxilar cu deprttoare i contrastor;
12

- se vor trasa liniile de referin (orizontal paralel cu linia bipupilar sau orizontul i vertical pe
linia median a feei);
- pe baza arcului facial digital se vor transpune aceste repere la nivel dentar;
- se va face analiza sursului n raport cu aceste axe i se va decide care sunt abaterile care trebuie
corectate;
- se va face apoi simularea sursului prin modificarea, de exemplu: a poziiei marginii incizale, a
nclinrii axelor dentare, a liniei interincisive, a contururi lor gingivale; se modific proporia dinlor,
forma;
- pe baza acestor modificri se pot transmite informaii calibrate tehnicianului pentru a demara
proiectul de waxup pe model;
- la final se poate prezenta pacientului noul surs prin modificarea pozelor iniale. (Fig. 4-39 - 4-42)

Concluzii: DSD poate ajuta la crearea unui nou surs n decurs de minute, pacientul poate s i vad
noua imagine pe baza doar a unor fotografii i poate s i dea acceptul pentru demararea proiectului.
Pentru echipa implicat este un mijloc de comunicare extrem de eficient n care pot s se evalueze
modificrile necesare, tratamentele preprotetice i demararea unui waxup extrem de precis, rezultatul fiind o
acuratee ct mai mare n prepararea minim invaziv a dinilor i predictibilitatea rezultatului.
13