Sunteți pe pagina 1din 282

GHDUL DE STUDU

REUMATOLOGIE
TitIuI cursuIui:
REUMATOLOGIE CLINIC
Autori:
Simona Rednic
Laura Damian,Ioana FeIea, IIeana FiIipescu
Laura Muntean, Siao-pin Simon, Maria MagdaIena Tma
5


Reumatologie clinic - generaliti

INTRODUCERE DESCRIEREA CURSULUI:
OBLIGATORIU


Sensibilizarea studenilor n legtur cu epidemiologia, tipurile, importana i
impactul social al bolilor reumatologice si musculoscheletale
Deprinderea principiilor examenului clinic musculoscheletal
Invarea principalelor investigaii paraclinice utilizate n reumatologie i a
semnificatiei acestora
Recunoaterea i ncadrarea unei boli musculoscheletale, ca i ndrumarea
corect a acestora
Recapiturea principalelor clase de medicamente utilizate n tratamentul
reumatologic
Recunoaterea importanei prezentrii, sumarizrii, particularitilor
anamnestice si de examen clinic n principalele boli reumatologice
o Utilizarea sindroamelor pentru ghidarea intrebarilor si gndirii clinice
o Diferenierea artritelor inflamatorii de artroz
o Caracterizarea principalele tipuri i pattern-uri articulare

Obiective specifice fiecrui curs (vezi acolo)

+ Discutarea pe marginea unor cazuri clinice si a unor scenarii clinice
integratoare cu evaluarea deprinderilor obtinute

Cui i este adresat cursul i cine poate participa?

Studentii anului V medicin general

Importana cursului, probleme care vor fi abordate

Aprox 30-40% din populatie are simptome de afectare articulara sau durere
axial (vertebral) la un moment dat n via
Doar 2/3 (20%) dintre acetia au simptome suficient de exprimate pentru a
solicita consult medical
1 din 4-5 consultaii de medicin general se datoreaz afeciunilor
musculoscheletale
Prevalena afectrii musculoscheletale crete semnificativ cu vrsta i cu
mbtrnirea populaiei, majoritatea celor peste 70 de ani avnd manifestri
articulare
Cele mai frecvente probleme sunt artroza, durerea lombar, guta,
fibromialgia i tendinitele/bursitele
6

Reumatologie clinic - generaliti

Cele mai serioase probleme sunt poliartrita reumatoid, colagenozele, vascu-
litele, care trebuie diagnosticate precoce, tratate prompt i ndrumate rapid
Dizabilitatea datorat afeciunilor musculoscheletale este de 5-10% n
populaia general i este pe primul loc ca i cauz de dizabilitate









Locul pe care l ocup cursul n programa analitic i corelaiile
acestuia cu alte discipline i noiuni studiate anterior

In cadrul modulului corespunztor n anul V
Avnd in vedere aspectul multisistemic al unora dintre imbolnaviri, notiunile
anterioare de medicin intern, cardiologie, pneumologie, gastroenetrologie,
nefrologie sau hematologie sunt necesare;
Unele dintre imbolnviri necesit tratament chirurgical pentru care cunostiinte
de ortopedie sunt necesare, iar altele necesit terapie recuperatorie in care
notiuni de balneofiziokinetoterapie pot fi utile;

Cunotiinele i abilitile psihomotorii de la care se pleac i
care se presupune ca sunt deja cunoscute

Anatomie muscular i osteoarticular
Semiologie clinic general i musculoscheletal
Farmacologie clinic: antialgice, AINS, steroizi, imunomodulatoare, biologice
antiTNF, anticitokine , etc

7


Reumatologie clinic - generaliti

Perioada de desfurare a cursului i programul (data, ora, loc)
diferitelor activiti educative
Cursuri 14 ore
o n cadrul modulului corespunztor: orar anunat la nceputul modulului
i afiat la afiierul catedrei 1 curs 2 ore /sptmn, 7 sptmni
Stagii clinice 14 ore
o secia clinic reumatologie, spital de zi, ambulatorii de specialitate:
orar anunat la nceputul modulului i afiat la afiierul catedrei
Prezentri de caz , demonstraii clinice, alte manifestri
o n cadrul stagiului n funcie de disponibiliti urmrii afiierul
catedrei

Tabla de materii

Cursuri - 14 h (7 cursuri a 2 ore)
1. Introducere ce este reumatologia ?
2. Poliartrita reumatoid
3. Spondilatropatiile
4. Este aceasta o colagenoz ? Lupusul eritematos sistemic, sindromul
antifosfolipidic
5. Este aceasta o colagenoz ? Sclerodermia sistemica, miopatiile
inflamatorii, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixt de
esut conjunctiv, etc
6. Vasculitele sistemice - o vedere din balon asupra vasculitelor
7. Artroza
8. Osteoporoza
9. Artritele microcristaline guta i alte artrite microcristaline
10. La grania reumatologiei - manifestri reumatismale n alte boli
(endocrine, hematologice, digestive, etc) sau recapitulare

curs 1 h
curs 1.5 h
curs 1.5 h
curs 2 h

curs 2 h


curs 2 h
curs 1 h
curs 1 h
curs 1 h
curs 1 h

Prezentri clinice

1. Examenul clinic in bolile reumatologice: prezentare clinic
2. Exporari paraclinice in reumatologie: prezentare clinic
3. Principii terapie medicamentoasa n reumatologie: antialgice, AINS,
steroizi, imunomodulatoare, terapie biologica anticitokinica (antiTNF,
antiIL-1, antiIL-6) prezentare clinica
2 h
opional
opional





8

Reumatologie clinic - generaliti

Evaluarea cunotiinelor i abilitilor practice Condiii pentru
acceptarea la examen i promovare

Prezena la stagiu min 6 stagii clinice (se permite 1 singur absen)
Prezena la curs min 5 cursuri ( se permit max 2 cursuri absen)
Prob scris: evaluarea cu intrebri cu complement simplu i multiplu ( 30
ntrebri)
Prob practic: o manevr obligatorie (list cu manevre ataate 21) + un
scenariu clinic (exemple la stagiu i cursuri)

Calendarul evalurilor pe parcurs, al examenului final i al
examenelor ulterioare n caz de nepromovare

Se va discuta la fiecare modul i cu fiecare grup

Cadrele didactice i programul de consultaii (afiier catedr)

Prof Dr Simona Rednic
ef lucrri Dr Siao pin Simon
Asist univ dr Ileana Filipescu
Asist univ dr Maria Magdalena Tama
Ali membri: doctoranzi, medici primari, specialiti, rezideni , etc

Programul bibliotecilor, cabinetelor, laboratoarelor sau slilor de
studiu / alte faciliti de nvare i practic (cercuri tiintifice,
granturi, conferine, ateliere de lucru, etc)

Centru de comunicare reumatologie permanent
Conferine, alte manifestri afiierul catedrei


Glosarul de termeni, abrevieri i definiii;

AAN anticorpi antinucleari IFD interfalangiene distale
ABA abatacept IFP interfalangiene proximale
ACL anticorpi anticardiolipina IL - interleukina
ACR American College of
Rheumatology
IFN infliximab
ADA adalimumab LEF leflunomide
AINS antiinflamatoare nesteroidiene LES lupus eritematos sistemic
ANCA anticorpi anticitoplasma MCF metacarpofalangiene
9


Reumatologie clinic - generaliti

neutrofilului
APL anticorpi antifosfolipidici MTF metatarsofalangiene
AZA azatioprina MTX metotrexat
BEL belimumab PAN panarterita nodoasa
BMTC boala mixta de tesut
conjunctiv
PAR poliartrita reumatoida
CCP peptid ciclic citrulinat PM polimiozita
CTZ certolizumab PSH periartrita scapulohmerala
CF ciclofosfamida RC radiocarpiana
CRP proteina C reactiva RTX rituximab
CS corticosteroizi SASN spondilartropatie seronegativa
DAS disease activity index SpA spondilartropatie
DM dermatomiozita SSc - sclerodermie sistemica
ETN etanercept SSj sindrom Sjogren
EULAR European League against
Rheumatism
SSZ sulfasalazina
FR factor reumatoid TCZ tocilizumab
GMB golimumab TNF factor de necroza tumorala
HAQ health assessment
questionnaire
TT tibiotarsiana
HQ hidroxiclorochina VSH viteza sedimentare hematii

11

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?
CAPITOL 1 (CURS 1)
INTRODUCERE: CE ESTE REUMATOLOGIA ?


Durata 1 h curs















Tabla de materii
o Definitia reumatologiei
o Principalele aspecte anamnestice, examen obiectiv, evaluare si
terapeutice care caracterizeaza reumatologia
o Exemple si cazuri


Ce trebuie s tie ?
o Esenial
Identitatea reumatologiei ca specialitate separata si obiectul ei de
studiu ( ca specialitate noua are o criza de identitate)
Cand, cum si ce cazuri trebuie indrumate la reumatolog
Examenul clinic muscular, osteoarticular i al extermitilor


o Important principalele probleme ale reumatologiei
Durerea cronica
Handicapul
Terapiile active
Terapia antialgica antialgice, AINS, opioide
Imunomodularea neselectiva sau selectiva (anticitokinica)


o Util
Criterii de diagnostic si clasificare manual de criterii
Evaluarea si monitorizrea unor boli cronice indici, scoruri de
activitate, scoruri de cronicitate, scala de raspuns
Reumatism este o denumire comuna utilizata
pentru multe dureri si probleme, din care unele nu
au inca un nume si care au sigur multe cauze

William Heberden (1710 1801
Commentaries on the History and Cure of
Diseases, ch 79
12

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?



o Facultativ
Manevre specifice pentru unele articulatii
Punctii intraarticulare periarticulare


Ce trebuie s fac ?

o S observe, descrie i explica
Cazurile de pe sectia clinica
Puncia articular
Manevre articulare, radiografii, ecografie osteoarticulara,
capilaroscopie, etc
Evolutia pacientilor cronici si schimbarea starii clinice a acestora
Terapiile imumodulatoare si mai ales terapiile biologice si efectele
acestora

o Sa faca personal, individual sau in echipa
Anamneza
Examen clinic musculoscheletal succint GALS
Injectiile: subcutanata, indradermica, im, iv pentru terapiile
antireumatice i perfuziile iv pentru tearpia biologic


Caz sau scenariu clinic

o Cazuri de bolnavi reumatici celebri
Auguste Renoir poliartrita reumatoida
Peter Paul Rubens poliartrita reumatoida
Raoul Dufy poliartrita reumatoida, tratament cortizonic
Mircea Eliade poliartrita reumatoida, efectul medicamentelor
Christiaan Barnard - poliartrita reumatoida, efectul
medicamentelor
Paul Klee sclerodermie sistemica
Flannery OConnor lupus eritematos sistemic
Frida Kahlo fracturi multiple vicios consolidate, fibromialgie
J erry Lewis durere lombara cronica
J F Kennedy durere lombara cronica
13

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?
Algoritm sau schema succinta a capitolului

Ce este reumatologia ?
Specialitate care se ocupa de bolile autoimune, artritele si
bolile musculoscheletale
Varietate: LES, SSc ? boli comune (artroze, osteoporoza, etc)
Reumatismeste un termen comun pentru multe boli si dureri, din care multe
nu au inca nume si care sunt se datoreaza unui numar mare de cauze
William Heberden (1710-1801), Commentaries on the History and Cure of
Diseases, chapter 79
Ramura a medicinii interne
Specializarea este rezultatul necesar si natural al cresterii cunostiintelor intr-
un domeniu, inseparabil legate de multiplicarea si perfectionarea
instrumentelor de lucru. Exista insa limite, absurditati chiar, In urma cu
cativa ani, un absolvent si fost intern al scolii, mi-a cerut in aparenta serios,
sa ii dau numele unui specialist in reumatism. Ne putempermite sa radem
la astfel de cereri
Fr. Shattuck, 1897, Prof of Medicine, Harvard Medical School
? balneofizioterapia ; ? ortopedia

Ce este un reumatolog ?
Un reumatolog este un internist sau un
pediatru calificat prin educatie
suplimentara si experienta clinica
practic n diagnosticul i tratamentul
artritelor, ca i al altor afeciuni a
articulaiilor, muchilor, oaselor i
structurilor periarticulare (ligamente,
tendoane, enteze).


Ce Ce face un face un reumatolog reumatolog ? ?
I. I. Anamneza Anamneza
Reumatologii au de a face
cu doua simptome majore:
Durerea
Cel mai frecvent si mai constant
simptom
Durere cronica
Le mort n Le mort n est est rien rien, la , la douleur douleur oui oui
Andre Andre Malraux Malraux
Impotenta functionala,
dizabilitate, handicapul


Principalele simptome ale pacienilor
reumatici (anamneza):


Durerea cronica
&
handicapul si dizabilitatea

Durerea cronic: epidemiologie
Durerea cronic sever, >3 luni 11-30% din
populaie
F:B =56:44
Vrsta: 54% ntre 31-60 ani; 28% >60 ani;
Cauze principale: patologie reumatismal
(artroze, lombalgie) >cancer >cefalee etc
Patologii a cror frecven crete cu vrsta


Fa de perioada napoleonian
(speran de via de 40-45 ani) n care
reumatismele i cancerele nu apucau s
apar, n secolul XXI avem mai multe
motive de durere !!!

Un studiu recent publicat (2009) care
cuprinde mai mult de 46000 de pacieni
din ntreaga Europa evideniaz o
prevalen a durerii cronice de pn la
19% din populaia generala.
14

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Impactul func Impactul func ional ional HAQ HAQ
Boala Boala
Durerea Durerea
Impotena funcional Impotena funcional
ex. Imposibilitatea de a mica un deget
Disabilitatea
ex. Dificulti la cantatul la vioar
Handicapul
ex. Pierderea locului de munc, depresie


Dizabilitatea i handicapul

Dac impotena funcional a unui
segment anatomic intereseaz pe
oricine,
dizabilitatea si handicapul se judec in
context social !!!

(un deget tumefiat si dureros determin
un grad diferit de dizabilitate i handicap
la un violonist sau la un paznic)

Ce Ce face un face un reumatolog reumatolog ? ?
II. II. Examen Examen obiectiv obiectiv general general
Reumatologii sunt ultimii medici detectivi
(ultimate physician detectives)
Pacienti cu boli nelamurite, febrili, stari proaste, manifestari
multisistemice colagenoza nediferentiata, VSH ?, AAN, FR +
Varietate:
Boli multisistemice (lupus, vasculite) ? doar
musculoscheletale, o articulatie (artroza)
Boli rare: LES, SSc ? boli comune (artroze, osteoporoza, etc)
Specialitati nelimitate la un organ !
Varietate, confuzie


Reumatologii sunt ultimii medici
detectivi
(ultimate physician detectives)
www.ac.org
Dr House =Sherlock Holmes
Shore explained that he was always a Sherlock Holmes fan, and found the character's trait
of indifference to his clients unique
The resemblance is evident in several elements of the series' plot, such as House's
reliance on psychology to solve a case, his reluctance to accept cases he finds
uninteresting,
House's home address, Apartment 221B, a reference to Holmes' home).
Other similarities between House and Holmes include the playing of an instrument (Holmes
plays the violin, House the piano, the guitar, and the harmonica),
use of drugs (House's addiction to Vicodin and Holmes' recreational use of cocaine) and
House's relationship with Dr. J ames Wilson, whose name is similar to Dr. J ohn Watson.[
Several characters have names similar to those in the Sherlock Holmes books. In the
season two finale "No Reason", House is shot by a crazed gunman credited as "Moriarty",
which is the same name as Holmes's nemesis. The main patient in the pilot episode is
named Rebecca Adler, after Irene Adler, a female character fromthe first Sherlock Holmes
short story.
David Shore said that Dr. House's name is meant as "a subtle homage" to Sherlock
Holmes.[10][17] In the season four episode "It's a Wonderful Lie", House receives a
"second edition Conan Doyle" as a Christmas gift.[18] In the Season 5 episode "J oy to the
World", House receives a book by J oseph Bell, Conan Doyle's inspiration for Sherlock
Holmes,[19] as a Christmas present fromWilson, along with a message that says "Greg, It
made me think of you". Wilson names an Irene Adler as the alleged sender before taking
dit f it [20]

Diagnosticul n reumatologie este n
esen un diagnostic clinic

Reumatologii sunt capabili sa trateze azi foarte eficient
boli, care pana nu demult determinau handicap si
dizabilitate importanta (si chiar deces !!!)
Durerea !
Terapii imune
Corticoterapia
Imunodepresia medicamentoasa MTX, AZA, CF, CyA, MMF
Terapia biologica anti-TNF, IL-1, IL6, antiCD20, anti LT
IMPACT !!! IMPACT !!!
Ce Ce face un face un reumatolog reumatolog ? ?
III. III. Tratament Tratament

Tratament

Resursele terapeutice ale reumatologiei
s-au lrgit foarte mult n ultimii ani,
existnd o palet larg de terapii pentru
durere, pentru imunomodulare
nespecific sau specific prin terapiile
biologice.

Butada lui Sir William Osler, 1st Baronet
(1849-1919)
Cnd un pacient cu artrit intr pe ua
din fa, simt ca a vrea s ies pe usa
din spate
este practic contrazis de noile terapii !!!
15

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?
Ce Ce face un face un reumatolog reumatolog ? ?
IV. IV. Evaluare Evaluare, , monitorizare monitorizare
Reumatologii tratand boli cronice sunt capabili si
obligati, sa stabileasca relatii pe termen lungde o
viata(long life relations) cu pacientii lor
Monitorizarea !
Evaluarea cantinantiva criterii diagnostic; numere NAT,NAD; scoruri
(DAS, cutanat, HAD, SF 36, 6min walking); indici de activitate (DAS,
SLEDAI, etc)
Egalizarea evaluarii
Baze de date, antrenamente pentru evaluare egala, conditii pentru
examinare unitara
a fi vazut de un acelasi medic .
ACCESIBILITATE ACCESIBILITATE

Evaluare i monitorizare

Monitorizarea pacienilor cu boli
reumatologice cronice necesit o
evaluare cantitativ ct mai obiectiv

Vezi exemple
o Evaluarea durerii
o Evaluarea activitii bolii, etc.

Reumatologia - cuprins
Concept general
Baze stiintifice
Evaluarea pacientului cu boli
reumatice
Clinica
Laborator
Artrocenteza
Imagistica Rx, echo, CT, RMN,
scinti, osteo
Biopsii, histo
Componenta psihosociala
Dizabilitate, handicap
Tratament
Medicamentoase
antialgice
AINS
Steroizi
MMF de fond
Imunodepresoare,
citotoxice
Terapie biologica
Hipouricemiante,
colchicina
Antiosteoporotice
Terapii recuperare
Terapii chirurgicale

Care sunt bolile pe care le
diagnostichez i trateaz reumatologii?
Mai mult de 150 de boli i condiii sunt
clasificate ca boli reumatice
(patogenez, tablou clinic, prognostic i
tratament diferite)
Reumatologii diagnosticheaz i
trateaz artrite, unele boli autoimune
sistemice (colagenoze, vasculite
sistemice, afeciuni musculoscheletale
regionale sau diseminate, osteoporoza,
etc. vezi cuprins tratat reumatologie)


Reumatologia - cuprins
Boli reumatice sistemice
colagenoze
Poliartrita reumatoida PAR
Lupus eritematos sistemic LES si
lupus medicamentos
Sclerodermia sistemica ScS
Boli inflamatorii musculare
dermato/polimiozita DM/PM
Boala mixta de tesut conjunctiv
BMTC
Sindromul Sjogren SSj
Sindromul antifosfolipidic SAPL
Boala Still a adultului AOSD
Vasculite sistemice si boli
inrudite
Vasculite vase mari
Polimialgia reumatica PMR si
arterita gigantocelulara AGC
Boala Takayashu
Vasculite vase medii
Poliarterita nodoasa PAN
Tromangeita obliteranta TAO
Granulomatoza Wegener GW
Sindromul Churg Strauss
Vasculite de vase mici
Crioglobulinemia
Boala Behcet
Policondrita recidivanta



Care sunt bolile pe care le
diagnostichez i trateaz reumatologii?
Este important s eliminm termenul
reumatism din vocabularul nostru
medical, dar i din cel curent !
16

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?


Reumatologia cuprins 2
Spondilatropatii
seronegative
Spondilita anchilozanta SA
Sindromul Reiter si artitele reactive
Manifestari reumatice in nolile
enterale inflamatorii (artrite enterale)
Manifestari reumatice in psoriaziz si
alte boli cutanate
Artrite asociate cu infectii
Artrite septice
Boala Lyme
Infectii micobacteriene si fungice oa
Artrite virale
Manifestari reumatice in SIDA
Boala Whipple
RAA
Manifestari reumatice
asociate cu boli
metabolice, endocrine,
renale si hematologice
Guta
Artrite microcristaline: calcium
pirofosfat, hidroxiapatita, etc
Endocrine
Hematologice: hemofilia,
siclemia
Renale
Boli osoase si cartilaginoase
Artroza
Boala Paget
Osteonecroza



Reumatologia cuprins 3
Boli ereditare,
congenitale si erori
inascute de metabolism
asociate cu manifestari
reumatice
Boli ereditare de colagen:
Marfan,Ehlers Danlos
Displazii osoase si articulare
Osteocondoplazii
Neoplasme si tumor-
like
Tumori maligne osoase primare
/ secundare
Tumori osoase benigne
Manifestari reumatice
paraneoplazice
Boli nonarticulare/
abarticulare si
regionale
Lombalgia
Cervicalgia
Reumatismabarticular:
tendinite, bursite, entezite,
epicondilite
Neuropatii de compresie
Fibromialgia
Sindroame dureroase
regionale sau sdr miofasciale
Distrofia simpatica reflexa
(sindromdureros regional
complex)

Cnd trebuie cutat un reumatolog ?
Multe dintre bolile reumatice nu sunt
uor de recunoscut i identificat mai
ales n etapele iniiale.
Reumatologii sunt antrenai s
desfoare o munc de detectiv care
presupune screening-ul mai multor
organe pentru a determina apartenea
simptomelor.


Este important ca bolile, mai ales cele
imun-inflamatorii, s fie recunoscute
devreme n aa fel nct tratamentul s
fie instituit precoce, atunci cnd
modificrile sunt reversibile.
Acestea sunt bolile care cu precdere
trebuie ndrumate la reumatolog !!!



Reumatologia cuprins 4
Boli reumatice in context sportiv
Boli reumatice in context
profesional
Alte boli cu manifestari reumatice
Sarcoidoza
Amiloidoza
Fenomenul Raynaud
Miopatii genetice si metabolice
Conditii speciale
Copilul
Sarcina




Deoarece unele boli reumatologice sunt
complexe i manifestrile se dezvolt n
timp, uneori o singur vizit la un
reumatolog nu este de ajuns, pentru a
pune diagnosticul i a stabili tratamentul
corespunztor

Aceste boli adesea se schimb sau
evolueaz n timp. Reumatologii
identific mpreun cu pacienii lor
aceste evoluii.

Urmrirerea i monitorizarea este cheia
diagnosticului i tratamentului corect n
reumatologie !!!
17

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?
Activitati (teme) obligatorii si facultative
Informatii curs 1 Ce este reumatologia ?

Invatati sa evaluati durerea pe o scala analoga vizuala (VAS)


Scal vizual analog (100mm)
Scal numeric 1 - 10
Scal verbal
1. Fr durere
2. Durere uoar
3. Durere moderat
4. Durere sever
5. Durere foarte sever, insuportabil
EVALUAREA CLINIC
Durerea
Fr durere Cea mai mare durere posibil
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10




Scala VAS pentru intensitatea durerii

Fara Cea mai rea
durere durere posibila

Scala VAS pentru eficacitatea tratamentului

Fara Ameliorarea
ameliorarea durerii completa a durerii

Scorul VAS este masurat prin distanta in cm de la 0 la marca tratasata de
pacient sau de nota pe care acesta o da durerii

Fara Cea mai rea
durere durere posibila

Exemplul arata un pacient cu o durere de intensitate 9.


Nota Scala VAS permite o masuratoare cantitativa a unui simptom subiectiv
(durerea) o experienta in intregime personala. Nu ajuta pentru compararea
pacientilor intre ei, ci pentru monitorizarea in timp a unei dureri la un acelasi
pacient sau a evolutiei acesteia la un grup de pacienti. !!!
18

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Chestionarul de durere McGill

Este utilizat pentru cuantificarea experientei dureroase a pacientului .
Cuprinde o serie de 102 feluri de descrie durerea grupate in clase si subclase
descriind diverse clase si subclase care descriu diverse aspecte ale experientei
dureroase
Chestionarul McGill necesita in general 5 10 minute pentru completare.
19

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?
Invatati sa evaluati activitatea globala a bolii pe o scala
analoga vizuala (VAS)

Evaluarea activitatii bolii global se face in acelasi fel ca si a durerii




Pacient
Apreciind activitatea bolii Dvs n
ultimele zile ?
Lund n considerare felul n care
v afecteaz artrita reumatoid,
marcai cu o lini e vertical...
EVALUAREA CLINIC
Evaluarea global a activitii bolii
Foarte bine Foarte ru
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nici una Foarte mare
Medic, evaluator ?









20

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?


21

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?


Pain and rheumatology: An overview of the problem
Carlomaurizio Montecucco, Lorenzo Cavagna, Roberto Caporali
*
Division of Rheumatology, University and IRCCS Policlinico S. Matteo Foundation, Piazzale Golgi 2, CAP 27100 Pavia (PV), Italy
a r t i c l e i n f o
Article history:
Received 9 June 2009
Accepted 21 July 2009
Keywords:
Chronic pain
Rheumatic diseases
Inammation
a b s t r a c t
Actually pain is a very important health problem, affecting the majority of people, leading to a signicant
worsening of patients quality of life and being responsible for a large amount of both medical resources
expenses and indirect costs. Between the different causes of pain, rheumatic conditions are predominant;
in fact diseases such as osteoarthritis (OA), rheumatoid arthritis (RA), bromyalgia (FM) and extra-artic-
ular rheumatisms (EARs) are not only frequently observed, but are also invariably associated with pain
occurrence. According to the wide range of rheumatic diseases described, pain expression is complex
and not univocal, being inuenced not only by the underlying disease, but also by other factors. Gener-
ally, 3 rhythms of pain presentation are described in rheumatic conditions: the inammatory rhythm,
characteristic of chronic arthritis, the mechanic one, characteristic of degenerative joints diseases such
as OA, and the bromyalgic one, described in patients affected by FM; however also a true neuro-
pathic pain may be present in these patients. This classication may be useful in the initial screening
of the diseases potentially underlying to a painful syndrome, and in the follow-up of patients once estab-
lished the diagnosis. With this paper we describe the different aspect and the burden of pain in different
rheumatic diseases.
2009 European Federation of International Association for the Study of Pain Chapters. Published by
Elsevier Ltd. All rights reserved.
1. Introduction
According to The International association for the study of
pain, pain is described as an unpleasant sensory and emotional
experience associated with actual or potential tissue damage, or
described in term of such damage (International Association for
the Study of Pain Task Force in Taxonomy, 1994); pain is surely
the most common reason people seek medical attention (Katz
and Rothenberg, 2005a) and this is particularly evident in the eld
of Rheumatology. In fact pain is frequently the rst symptomin the
majority of rheumatic disorders (Centers for Disease Control and
Prevention, 2001; WHO, 2003), generally resulting in a signicant
burden of suffering, deeply affecting patients quality of life (Fitz-
charles and Shir, 2008) and inuencing also the lifestyle of families
involved (Main and Williams, 2002). Pain expression in the clinical
setting is not univocal, being acute or chronic, related to different
causes (e.g. inammatory, mechanic or neuropathic) (Katz and Rot-
tenberg, 2005b) and affected by a variety of factors (MacKichan
et al., 2008); between the acute causes of pain, crystal induced
arthritis (CIA) and osteoporotic fractures are the typical examples,
whereas rheumatoid arthritis (RA) and other inammatory arthrit-
ides such as psoriatic arthritis (PsA) and ankilosing spondilitis (AS),
osteoarthritis (OA) and bromyalgia (FM) are typically associated
with chronic pain. Pain in rheumatic diseases may be very impor-
tant because its correct interpretation may help the clinician in the
diagnostic process. However, patients with rheumatic diseases
may experience similar levels of pain independently from the
underlying pathological condition, and pain control is not always
easily achievable, thus representing a very important problem for
both patient and clinician (Sheane et al., 2008).
2. Pain in rheumatology
Pain is a multifactorial sensation involving peripheral nocicep-
tion, central sensitization, and cortical interpretation (Katz and
Rottenberg, 2005b). Generally pain is categorized as nociceptive
when arising in areas of tissue damage, neurogenic when associ-
ated with specic nerve damage and mixed, when both nociceptive
and neuropathic components are present (Fitzcharles and Shir,
2008); its way of presentation is not univocal and several kinds
of pain are described, in particular in rheumatic diseases; in these
conditions multi-site chronic pain is more common than single-
site chronic pain (Carnes et al., 2007).
2.1. Acute pain
Acute pain is related to the occurrence of local tissue damage
with subsequent nociceptors activation (Loeser and Melzack,
1999). CIA in general and gout in particular may be seen as the
1754-3207/$36.00 2009 European Federation of International Association for the Study of Pain Chapters. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.
doi:10.1016/j.eujps.2009.07.006
* Corresponding author. Tel.: +39 0382501878; fax +39 0382503171.
E-mail address: caporali@smatteo.pv.it (R. Caporali).
European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109
Contents lists available at ScienceDirect
European Journal of Pain Supplements
j our nal homepage: www. Eur opeanJour nal Pai n. com
classical example of rheumatic disease leading to acute pain; in
fact podagra (deposition of urate crystals in the rst toe) and other
possible localizations of gout (e.g. ankle, knee, etc.) are between
the most painful pathologic conditions described, with the patient
that cannot bear for their joints to be touched and with a pain typ-
ically burning, piercing or crushing in character (Bingham et al.,
2009). In similar cases the early identication of the disease, based
on the clinical presentation and on the observation of urate crystals
in synovial uid at light/polarized microscope, is essential, because
the right treatment may lead to complete control, without further
acute attacks and avoiding the risk of chronicization. Also, osteopo-
rotic fractures are associated with an acute pain: in this case too, a
correct diagnosis may prompt the clinician not only to control pain
but also to study the patient in order to avoid further fractures.
This point is crucial in view of the strong impact of this complica-
tion on the quality of life of the patients (Cooper et al., 1993; Joh-
nell and Kanis, 2006).
2.2. Chronic pain
Chronic pain is commonly triggered by an injury or disease, but
it may be perpetuated by factors other than the cause of pain, such
as the activation of neurogenic mechanisms (Loeser and Melzack,
1999). In rheumatic diseases several types of chronic pain are de-
scribed, mainly related to the type of the underlying disease.
2.3. Inammatory pain
Inammatory pain is characteristic of the different forms of
chronic arthritis, in which patients generally experienced a wors-
ening of the symptom at night or at rest, with reduction after phys-
ical activity (Salaf et al., 2005a; Coady et al., 2007). In fact there
are several evidences that patients with arthritis identify different
pain sensation at rest and on activity (Harkness et al., 1982; Koma-
tireddy et al., 1997; Cutolo and Straub, 2008). Moreover pain is fre-
quently associated with a prolonged morning stiffness (e.g.
>30 min), another feature typically described in inammatory dis-
eases (Cutolo and Straub, 2008). So a presentation rhythm of joint
pain with similar characteristic is highly suspect for the occurrence
of an inammatory arthritides, with the subsequent diagnosis
being conrmed by a complete clinical, laboratory and radiological
evaluation.
2.4. Mechanic pain
Mechanic pain is characteristic of degenerative diseases such as
OA, a common and slowly progressive chronic condition, mainly
evident in older people, frequently leading to physical disability
(Harris et al., 1989). Pain in OA is greater during the day, when pa-
tient is on activity, and improves with the rest (Bellamy et al.,
2004; Salaf et al., 2005a); similarly to RA, also in OA there is a
relationship between pain and morning stiffness, but generally
the latter is not longer than 10 minutes (Salaf et al., 2005b). Dif-
ferential diagnosis of pain may be further complicated by inam-
matory ares that may frequently occur in OA patients.
Pain sensation not clearly classiable as inammatory or me-
chanic is typical of FM, a syndrome of unclear pathogenesis, char-
acterized by long-lasting, widespread musculoskeletal pain, in the
presence of 11 or more tender points located at specic anatomical
sites (Coster et al., 2008). FM patients generally present a reduced
threshold for pain in the muscles, together with many other non-
musculoskeletal symptoms including fatigue, sleep disturbance,
headache, migraine, variable bowel habits, diffuse abdominal pain,
and urinary frequency (Bliddal, 2007).
2.3. Neuropathic pain
According to the latest denition, neuropathic pain (NP) is a di-
rect consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory
system (Treede et al., 2008); the damage might be referred to an
injury either in the peripheral or in the central nervous system
or both and it could be associated with various sensory and/or mo-
tor phenomena (Backonja, 2003). Clinically NP is characterized by
spontaneous or evoked pain, described in term of a burning or tin-
gling sensation or as a hypersensitivity to touch or cold (Katz and
Rottenberg, 2005b) and ranging from dysesthesias to allodynia
(Chong and Bajwa, 2003). In rheumatic diseases, NP is frequently
due to a nerve involvement in term of mononeuropathy, moneuri-
tis multiplex, poly-neuropathy, cranial neuropathy and entrap-
ment neuropathy. Small and medium vessel vasculitis are
frequently associated with a neurological involvement, so that
mono- or poly-neuropathy are between the classication criteria
of ChurgStrauss syndrome (Masi et al., 1990) and polyarteritis no-
dosa (Lightfoot et al., 1990); on the other hand, NP may be clini-
cally evident also in other systemic vasculitis such as Behet
disease (Akbulut et al., 2007), mixed cryoglobulinemia (Gemignani
et al., 2005), microscopic polyangiitis and Wegener Granulomato-
sis (Cattaneo et al., 2007). Moreover, neuropathic involvement is
between the items of both the original and reassessed Birmingham
Vasculitis Activity Score (BVAS) (Luqmani et al., 1994; Mukhtyar
et al., 2008) and of the Vasculitis Damage Index (VDI) (Exley
et al., 1997), tools commonly used in the assessment of vasculitis
activity and damage. In RA patients NP may be due to either to
the occurrence of nerve entrapment (Rosenbaum, 2001) or to
peripheral neuropathy (PN) (Rosenbaum, 2001; Albani et al.,
2006); between the entrapment neuropathies, carpal tunnel syn-
drome (CTS) is not a rare nding and is said to occur in a quarter
of RA patients, being frequently the rst symptom of the disease
(Fleming et al., 1976; Rosenbaum, 2001). Regarding PN recently
we observed that for RA patients is not easily to discern between
neuropathic and arthritic pain, so indicating the need of a careful
neurological examination in order to identify this complication of
the disease (Albani et al., 2006).
3. Epidemiology of rheumatic pain
Actually rheumatic diseases are the prominent cause of chronic
pain in developed world (Fitzcharles and Shir, 2008); in fact pain is
consistently present in any rheumatic condition such as OA, FM,
extra-articular rheumatisms (EARs), RA and other chronic forms
of arthritis (Sokka, 2005). Moreover literature data indicate that
the overall prevalence of rheumatic pain is steadily increasing in
the general population, according to its senescence (Harkness
et al., 2005), and that this problem is emerging also in non devel-
oped countries, where its prevalence varies from 12% (Vietnam)
to 47% (Per) in urban areas and from 12% (Shantou, China) to
55% (Australian Aborigines) in rural areas (Chopra, 2008). Recent
estimates on the prevalence of rheumatic diseases indicate that
in the United States, RA affects 1.3 million adults, spondylarthri-
tides affect from 0.6 million to 2.4 million adults, nearly 27 million
have clinical OA, up to 3.0 million have had self-reported gout and
5.0 million have FM (Helmick et al., 2008; Lawrence et al., 2008).
Although these data suggest the strong impact of rheumatic condi-
tions on the general population, it is important to remember that
the epidemiology of different rheumatic diseases is worldwide
inhomogeneous. Recently, in a survey (Salaf et al., 2005b) con-
ducted in an Italian population sample, up to 27% of subjects re-
ported the occurrence of chronic musculoskeletal pain, females
being most commonly affected than men and disease prevalence
increasing signicantly with patients age. In this study, the most
106 C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109
frequently observed rheumatic conditions leading to chronic pain
were symptomatic peripheral OA, with a prevalence of 8.95% and
EARs (8.81%), whereas inammatory arthritis occurred in 3.06%
of population study and FM in 2.22% (Fig. 1). In another study per-
formed in a small rural town of Tuscany on a large sample of peo-
ple aged more than 65 years, about one third of the cohort was
affected by symptomatic OA in one or more peripheral joints, with
prevalence values for knee, hip and hand OA, respectively of 29.8%,
7.7%, and 14.9% (Mannoni et al., 2003). Different results have been
described in another survey performed on patients older than
85 years in an Urban town of Netherlands (van Schaardenburg
et al., 1994); in the study the prevalence of symptomatic OA was
respectively of 18%, 7% and 5% in hand, hip and knee, suggesting
that both demographic (e.g. the age of patients enrolled) and work-
ing factors (e.g. rural vs dweller workers) may inuence long-term
appearance and expression of OA. However a signicant disparity
between the degree of joint radiographic damage and the percep-
tion of pain is frequently observed in OA; in fact 3060% of individ-
uals with moderate to severe OA at X-rays are completely
asymptomatic, and 10% of individuals with moderate to severe
pain have normal X-rays (Creamer et al., 1997; Hannan et al.,
1998). Taken together, these observations indicate the complexity
of pain in OA, in which factors other than the damage of the carti-
lage and sub-chondral bone are involved (Claw and Witter, 2009).
Regarding RA the prevalence range from 0.33% to 1% (Cimmino
et al., 1998; Alamanos et al., 2006), although in peculiar population
such as the Pima Indians, the prevalence may rise up to 5.3% (Del
Puente et al., 1989), suggesting that genetic, behavioral and cli-
matic factors as well as environmental exposures may inuence
the disease appearance.
Regarding other potentially painful diseases, in France, in wo-
men aged more than 45 years, the overall prevalence of diagnosed
osteoporosis was 9.7%, the 45.3% of which reporting at least one
previous fracture (Lespessailles et al., 2009); similar gures have
been described also in USA (Robitaille et al., 2008) and in Chinese
women (Wang et al., 2009), thus underlying the worldwide epide-
miologic relevance of the problem. FM is described in all age
groups, with a prevalence ranging from 1% to 10% of population;
in general it is said a female syndrome, but also men may develop
the syndrome. Frequently FM in men is under-diagnosed for a
number of reasons, such as gender differences in seeking medical
help, sex-related differences in pain perception and psychosocial
inuences (Bliddal, 2007). On this basis is evident that musculo-
skeletal conditions although inhomogenous in the occurrence are
a worldwide problem of individuals, health systems, and social
care systems (WHO, 2003).
4. The burden of pain in rheumatic diseases
Once established that rheumatic pain is not a rare nding, the
subsequent step is the assessment of its burden on both patients
and society. General data indicate that rheumatic diseases are
the prevalent cause of functional limitation and years lived with
disability in developed countries (Reginster and Khaltaev, 2002),
affecting also the psychosocial status of patients and their families
(Woolf and Peger, 2003). Rheumatic pain impacts also patients
quality of life (Reginster, 2002; Fitzcharles and Shir, 2008), with
a correlation that is particularly evident in RA; in fact Health
Assessment Questionnaire (HAQ), a tool used worldwide for the
evaluation of RA quality of life, is deeply inuenced by the levels
of pain (Hkkinen et al., 2005). Moreover a strict relationship be-
tween pain intensity, inammation and patients function is de-
scribed in the early phases of arthritis conditions, conrming the
strong impact of the symptom on these patients (Fitzcharles and
Shir, 2008). Regarding OA several questionnaires such as the Wes-
tern Ontario McMaster (WOMAC) osteoarthritis index (Bellamy
et al., 1988) and the Lequesne Index (Lequesne et al., 1987) have
conrmed the effects of pain on patients daily activities; further-
more, according to literature data, OA is the sixth leading cause
of disability at the global level, accounting for the 2.8% of total
years of living with disability (Woolf and Peger, 2003). But the
impact of OA is strengthened also by other factors; the AMICA
study (Approccio Multidisciplinare Italiano alla Cura e diagnosi
dellArtrosi) found that the occurrence of comorbidities intensies
pain expression and worsens joint function in OA (Cimmino et al.,
2005). The presence of comorbid conditions such as osteoporosis,
diabetes, cardiovascular and lung chronic diseases, peptic ulcer is
thus associated with a poorer quality of life and with a long-term
physical disability of OA patients. However this relationship is
not clear; one may suppose that the concomitant occurrence of
two chronic conditions can inuence physical activity, leading to
reduced joint mobility and overweight. Another possibility is the
occurrence of an additive effect between the conditions; for exam-
ple OA symptoms may be worsened in case of PN occurrence and
PN may facilitate the progression of OA (Cimmino et al., 2005).
Osteoporotic fractures are generally associated with an increased
patient morbidity and impairment of quality of life (Salaf et al.
2007); however, fractures of the hip and vertebrae are also linked
with an increased mortality up to 5 years following the event. Fur-
thermore the burden of osteoporotic fracture is seemingly rising in
the future, mainly due to the progressive increase in life expec-
tancy (Holreyd et al., 2008).
Pain is surely the main problem of FM. In these patients pain
control is not easily achievable, affecting patients quality of live
at the same level of RA (Silverman et al., 2009); in general, a mul-
timodal approach involving not only the rheumatologist but also
other medical gures such as psychiatric, psychologist, physiother-
apist, is needed (Abeles et al., 2008). But pain meaning in FM is dis-
cussed too; generally the patients are reassured that, despite the
severity of their pain, FM does not lead to bodily damage or death
(Bliddal, 2007). On the contrary several papers described an asso-
ciation between widespread pain occurrence, characteristic of
FM, and an increased risk of cancer death (Macfarlane et al.,
2001, 2007). On this basis it is evident the importance of a com-
plete evaluation of FM patients before the diagnosis and during fol-
low-up. Moreover we must take into account that FM is a diagnosis
of exclusion, frequently co-occurring with other rheumatologic
diseases, such as RA and Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
(Bliddal, 2007; Silverman et al., 2009).
All these data indicate that the burden of pain in rheumatic dis-
eases is high, leading frequently to disability and impaired quality
of life of patients; but rheumatic pain has also an economic burden,
peripheral OA
(8,95%)
Soft tissue disorders
(8,81%)
Crystal induced
arthritis (0,88%)
PsA
(0,42%) Other connective
tissue diseases
(1,12%)
RA (0,46%)
AS
(0,37%)
Fig. 1. Prevalence of different rheumatic diseases in the general adult population of
Marche according to MAPPING study results (adapted from: Salaf et al., 2005b).
Legend: AS = ankylosing spondylitis; PsA = psoriatic arthritis; peripheral
OA = peripheral osteoarthritis.
C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109 107
that comprehend direct (e.g. drugs, medical care, hospitals, disabil-
ity pensions) and indirect costs (premature mortality, short- and
long-term disability, loss of productivity, etc.). In fact the economic
impact has been estimated as up to 12.5% of the gross national
product of countries such as the USA, UK, France and Australia
(Reginster, 2002). In particular OA impacts on USA economy more
than $60 billion per year (Buckwalter et al., 2004); furthermore
although RA is less frequent with respect to OA, the outpatients
pro-capite expense is superior with respect to OA (estimated an-
nual cost $9300 vs $5700) (Maetzel et al., 2004). Regarding osteo-
porosis, direct inpatient hospital costs of vertebral fractures
exceeded 41 millions euros in Spain (Bouza et al., 2007), whereas
in German hip fractures economic burden was 2736 millions of
euro for direct cost and 262 millions of euro for indirect costs (Kon-
nopka et al., 2008); taking into account all fractures, the annual
cost following every event is about 5000 euro/patient, (Rousculp
et al., 2007). Finally in FM the economic burden is similar to those
of RA; in fact the mean annual expenditures were similar between
FM ($10911) and RA ($10716); the co-occurrence of both diseases,
however not a rare nding, almost doubles annual expenses
(FM + RA = $19,395) (Silverman et al., 2009).
5. Factors affecting pain expression
Pain expression is not univocal overtime and may be inuenced
by psychosocial, demographic and clinical factors. In particular the
relationship between psychosocial problems and pain is compli-
cated and bidirectional, with both factors inuencing each other
(MacKichan et al., 2008). Psychological aspect is particularly evi-
dent in RA, an inammatory arthritides having a strong impact
on mental distress soon after the onset (Smedstad et al., 1996;
Backman, 2006); in this disease there are evidences that psychoso-
cial interventions improve coping and self efcacy, reduce psycho-
logical distress, and reduce pain, at least in short term (Backman,
2006). Psychological distress plays a role in pain perception also
in SLE (Karlson et al., 2004) and FM (Wineld, 1999; Abeles
et al., 2008). On this basis we understand the need to assess
whether psychological problems are important components of
pain; for this purpose several tools such as the Hospital Anxiety
and Depression Score (Zigmond and Snaith, 1983) are available.
Furthermore, also patient barriers such as lack of motivation, fear
and distrust to medication, poor adherence to treatment may con-
tribute to sub-optimal pain control in rheumatologic conditions
(Fitzcharles and Shir, 2008). On the other hand it is important to
underline that also external factors may indirectly inuence pain;
the classical example is the withdrawal from the commerce of
rofecoxib because of evidence of an increased risk of myocardial
infarction (Bresalier et al., 2005). This event led to a reduction of
coxib use in patients with OA, without any increase of prescription
of other NSAIDs or analgesic, thus suggesting an undertreatment of
pain in the clinical setting, because of cardiovascular side effects
fear (Alacqua et al., 2008).
6. Conclusion
Pain is very common in rheumatic diseases, with a prevalence
steadily increasing according to the senescence of population; this
symptomdeeply affect patients quality of life, resulting in a burden
of suffering together with sleep and mood problems. Moreover the
burden of rheumatic pain is also economic, with a large amount of
direct and indirect costs. But pain is useful for patients classica-
tion and follow-up; in fact pain expression is variable according to
the underlying rheumatic disease and its right interpretation may
be essential for the rst diagnostic classication of the patients.
Conict of interest statement
No conicts of interest are present for the authors.
References
Abeles M, Solitar BM, Pillinger MH, Abeles AM. Update on bromyalgia therapy. Am
J Med 2008;121:55561.
Akbulut L, Gur G, Bodur H, Alli N, Borman P. Peripheral neuropathy in Behet
disease: an electroneurophysiological study. Clin Rheumatol 2007;26:12404.
Alacqua M, Trir G, Cavagna L, Caporali R, Montecucco CM, Moretti S, et al.
Prescribing pattern of drugs in the treatment of osteoarthritis in Italian general
practice: the effect of rofecoxib withdrawal. Arthritis Rheum 2008;59:56874.
Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Incidence and prevalence of rheumatoid
arthritis, based on the 1987 American college of rheumatology criteria: a
systematic review. Semin Arthritis Rheum 2006;36:1828.
Albani G, Ravaglia S, Cavagna L, Caporali R, Montecucco C, Mauro A. Clinical and
electrophysiological evaluation of peripheral neuropathy in rheumatoid
arthritis. J Peripher Nerv Syst 2006;11:1745.
Backman CL. Arthritis and pain. Psychosocial aspects in the management of arthritis
pain. Arthritis Res Ther 2006;8:221.
Backonja MM. Dening neuropathic pain. Anesth Analg 2003;97:78590.
Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of
WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient
relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis
of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15:183340.
Bellamy N, Sothern RB, Campbell J. Aspects of diurnal rhythmicity in pain, stiffness,
and fatigue in patients with bromyalgia. J Rheumatol 2004;31:37989.
Bingham B, Ajit SK, Blake DR, Samad TA. The molecular basis of pain and its clinical
implications in rheumatology. Nat Clin Pract Rheumatol 2009;5:2837.
Bliddal H. Chronic widespread pain in the spectrum of rheumatological diseases.
Best Practice Res Clin Rhematol 2007;21:91402.
Bouza C, Lopez T, Palma M, Amate JM. Hospitalised osteoporotic vertebral fractures
in Spain: analysis of the national hospital discharge registry. Osteoporos Int
2007;18:64957.
Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese JA, Oxenius B, Horgan K, et al.
Adenomatous polyp prevention on vioxx (APPROVe) trial investigators.
cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma
chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092102.
Buckwalter JA, Saltzman C, Brown T. The impact of osteoarthritis: implications for
research. Clin Orthop Relat Res 2004;S427:615.
Carnes D, Parsons D, Ashby D, Breen A, Foster NE, Pincus T, et al. Chronic
musculoskeletal pain rarely presents in a single body site: results from a UK
population study. Rheumatolgy 2007;46:116870.
Cattaneo L, Chierici E, Pavone L, Grasselli C, Manganelli P, Buzio C, et al. Peripheral
neuropathy in Wegeners granulomatosis, ChurgStrauss syndrome and
microscopic polyangiitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:111923.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of disabilities and
associated health condition among adults- United States, 1999. MMWRMorb
Mortal Wkly Rep 2001;50: 1205.
Chong MS, Bajwa ZH. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. J Pain Symptom
Manage 2003;25(S5):411.
Chopra A. Epidemiology of rheumatic musculoskeletal disorders in the developing
world. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008;22:583604.
Cimmino MA, Parisi M, Moggiana G, Mela GS, Accardo S. Prevalence of rheumatoid
arthritis in Italy: the Chiavari Study. Ann Rheum Dis 1998;57:3158.
Cimmino MA, Sarzi-Puttini P, Scarpa R, Caporali R, Parazzini F, Zaninelli A, et al.
Clinical presentation of osteoarthritis in general practice: determinants of pain
in Italian patients in the AMICA study. Semin Arthritis Rheum
2005;35(S1):1723.
Claw DJ, Witter J. Pain and Rheumatology: thinking outside the joint. Arthritis
Rheum 2009;60:3214.
Coady DA, Armitage C, Wright D. Rheumatoid arthritis patients experiences of
night pain. J Clin Rheumatol 2007;13:669.
Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ, OFallon WM, Melton 3rd LJ. Population-based
study of survival after osteoporotic fractures. Am J Epidemiol 1993;137:10015.
Coster L, Kendall S, Gerdle B, Henriksson C, Henriksson KG, Bengtsson C. Chronic
widespread musculoskeletal pain. A comparison of those who meet criteria for
bromyalgia and those who do not. Eur J Pain 2008;12:60010.
Creamer P, Keen M, Zanarini F, Waterton JC, Maciewicz RA, Oliver C, et al.
Quantitative magnetic resonance imaging of the knee: a method of measuring
response to intra-articular treatments. Ann Rheum Dis 1997;56:37881.
Cutolo M, Straub RH. Circadian rhythms in arthritis: hormonal effects on the
immune/inammatory reaction. Autoimmunity Rev 2008;7:2238.
Del Puente A, Knowler WC, Pettitt DJ, Bennett PH. High incidence and prevalence of
rheumatoid arthritis in Pima Indians. Am J Epidemiol 1989;129:11708.
Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA, Kitas GD, Gordon C, Savage CO, et al. Development
and initial validation of the vasculitis damage index (VDI) for the standardised
clinical assessment of damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum
1997;40:37180.
Fitzcharles M, Shir Y. New concepts in rheumatic pain. Rheum Dis Clin North Am
2008;34:26783.
Fleming A, Dodman S, Crown JM, Corbett M. Extra-articular features in early
rheumatoid disease. Br Med J 1976;1:12413.
108 C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109
Gemignani F, Brindani F, Aleri S, Giuberti T, Allegri I, Ferrari C, et al. Clinical
spectrum of cryoglobulinaemic neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2005;76:14104.
Hkkinen A, Kautiainen H, Hannonen P, Ylinen J, Arkela-Kautiainen M, Sokka T. Pain
and joint mobility explain individual subdimensions of the health assessment
questionnaire (HAQ) disability index in patients with rheumatoid arthritis. Ann
Rheum Dis 2005;64:5963.
Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discordance between radiographic
changes and knee pain in osteoarthritis. Arthritis Care Res 1998;11:605.
Harkness JA, Richter MB, Panayi GS, Van de Pette K, Unger A, Pownall R, et al.
Circadian variation in disease activity in rheumatoid arthritis. Br Med J
1982;284:5514.
Harkness EF, Macfarlane GJ, Silman AJ, MCBeth J. Is musculoskeletal pain more
common now than 40 years ago?: two population based cross sectional studies.
Rheumatology 2005;44:8905.
Harris T, Kovar MG, Suzman R, Kleinman JC, Feldman JJ. Longitudinal study of
physical ability in the oldest old. Am J Public Health 1989;79:698702.
Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, Gabriel S, Hirsch R, Kwoh CK, et al. National
arthritis data workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other
rheumatic conditions in the United States. Part I. Arthritis Rheum
2008;58:1525.
Holreyd C, Cooper C, Dennison E. Epidemiology of osteoporosis. Best Pract Res Clin
Endocrinol Metabol 2008;22:67185.
International association for the study of pain task force in taxonomy. IASP pain
terminology. In: Merskey H, Bogduk N, editors. Classication of chronic pain.
2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994. p. 20914.
Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability
associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006;17:172633.
Karlson EW, Liang MH, Eaton H, Huang J, Fitzgerald L, Rogers MP, et al. A
randomized clinical trial of a psycho educational intervention to improve
outcomes in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2004;50:183241.
Katz WA, Rothenberg R. Section I: introduction. J Clin Rheumatol 2005a;11(S2):25.
Katz WA, Rottenberg. The nature of pain: pathophysiology. J Clin Rheumatol
2005b;11(S2):115.
Komatireddy GR, Leitch RW, Cella K, Browning G, Minor M. Efcacy of low load
resistive muscle training in patients with rheumatoid functional class II and III. J
Rheumatol 1997;24:15319.
Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al. National
arthritis data workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other
rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum
2008;58:2635.
Lequesne MG, Mery C, Samson M, Gerard P. Indexes of severity for osteoarthritis of
the hip and knee. Validation-value in comparison with other assessment tests.
Scand J Rheumatol 1987;65:859.
Lightfoot Jr RW, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Zvaier NJ, McShane DJ, et al. The
American College of rheumatology 1990 criteria for the classication of
polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 1990;33:108893.
Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999;353:16079.
Luqmani RA, Bacon PA, Moots RJ, Janssen BA, Pall A, Emery P, et al. Birmingham
vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM
1994;87:6718.
Macfarlane GJ, McBeth J, Silman AJ. Widespread body pain and mortality:
prospective population based study. BMJ 2001;323:6625.
Macfarlane GJ, Jones GT, Knekt P, Aromaa A, McBeth J, Mikkelsson M, et al. Is the
report of widespread body pain associated with long-term increased mortality?
Data from the Mini-Finland Health Survey. Rheumatology 2007;46:8057.
MacKichan F, Wylde V, Dieppe P. The assessment of musculoskeletal pain in the
clinical setting. Rheum Dis Clin North Am 2008;34:31130.
Maetzel A, Li LC, Pencharz J, Tomlinson G, Bombardier CCommunity Hypertension
and Arthritis Project Study Team. The economic burden associated with
osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and hypertension: a comparative study.
Ann Rheum Dis 2004;63:395401.
Main CJ, Williams AC. Musculoskeletal pain. BMJ 2002;325:5347.
Mannoni A, Briganti MP, Di Bari M, Ferrucci L, Costanzo S, Serni U, et al.
Epidemiological prole of symptomatic osteoarthritis in older adults: a
population based study in Dicomano, Italy. Ann Rheum Dis 2003;62:5768.
Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP. The American College
of Rheumatology 1990 criteria for the classication of ChurgStrauss syndrome
(allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990;33:1094100.
Reginster JY. The prevalence and burden of arthritis. Rheumatology
2002;41(S1):36.
Reginster JY, Khaltaev NG. Introduction and WHO perspective on the global burden
of musculoskeletal conditions. Rheumatology 2002;41(S1):12.
Robitaille J, Yoon PW, Moore CA, Liu T, Irizarry-Delacruz M, Looker AC, et al.
Prevalence, family history, and prevention of reported osteoporosis in US
women. Am J Prev Med 2008;35:4754.
Rosenbaum RB. Neuromuscular complications of connective tissue diseases. Muscle
Nerve 2001;24:15469.
Rousculp MD, Long SR, Wang S, Schoenfeld MJ, Meadows ES. Economic burden of
osteoporosis-related fractures in Medicaid. Value Health 2007;10:14452.
Salaf F, Stancati A, Procaccini R, Cioni F, Grassi W. Assessment of circadian rhythm
in pain and stiffness in rheumatic diseases according the EMA (ecologic
momentary assessment) method: patient compliance with an electronic diary.
Reumatismo 2005a;57:23849.
Salaf F, De Angelis R, Stancati A, Grassi W. MArvhe pain; prevalence investigation
group (MAPPING) study. Clin Exp Rheumatol 2005b;23:82939.
Sheane BJ, Doyle F, Doyle C, OLoughlin C, Howard D, Cunnane G. Sub-optimal pain
control in patients with rheumatic disease. Clin Rheumatol 2008;27:102933.
Silverman S, Dukes EM, Johnston SS, Brandenburg NA, Sadosky A, Huse DM. The
economic burden of bromyalgia: comparative analysis with rheumatoid
arthritis. Curr Med Res Op 2009;25:82940.
Smedstad LM, Moum T, Vaglum P, Kvien TK. The impact of early rheumatoid
arthritis on psychological distress. A comparison between 238 patients with RA
and 116 matched controls. Scand J Rheumatol 1996;25:37782.
Sokka T. Assessment of pain in rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol
2005;23(S39):7784.
Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Grifn JW, et al.
Neuropathic pain: redenition and a grading system for clinical and research
purposes. Neurology 2008;70:16305.
van Schaardenburg D, Van den Brande KJS, Ligthart GJ, Breedveld FC, Hazes JMW.
Musculoskeletal disorders and disability in persons aged 85 and over: a
community survey. Ann Rheum Dis 1994;53:80711.
WHO. The burden of musculoskeletal conditions at the start of the millennium.
World Health Organ Tech Rep Ser 2003;919:1218.
Wineld JB. Pain in bromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 1999;25:5579.
Woolf AD, Peger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health
Organ 2003;81:64656.
Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr
Scand 1983;67:36170.
Web references
Konnopka A, Jerusel N, Knig HH. The health and economic consequences of
osteopenia- and osteoporosis-attributable hip fractures in Germany: estimation
for 2002 and projection until 2050. Osteoporos Int 2008 Dec 2. [Epub ahead of
print].
Lespessailles E, Cott FE, Roux C, Fardellone P, Mercier F, Gaudin AF. Prevalence and
features of osteoporosis in the French general population: the instant study.
Joint Bone Spine. 2009 Mar 16. [Epub ahead of print].
Mukhtyar C, Lee R, Brown D, Carruthers D, Dasgupta B, Dubey S, Flossmann O, Hall
C, Hollywood J, Jayne D, Jones R, Lanyon P, Muir A, Scott D, Young L, Luqmani R.
Modication and validation of the birmingham vasculitis activity score (Version
3). Ann Rheum Dis. 2008 Dec 3. [Epub ahead of print].
Salaf F, Cimmino MA, Malavolta N, Carotti M, Di Matteo L, Scendoni P, et al. Italian
Multicentre Osteoporotic Fracture Study Group. The burden of prevalent
fractures on health-related quality of life in postmenopausal women with
osteoporosis: the IMOF study. J Rheumatol 2007;34:15516. [Epub 2007 May
15].
Wang Y, Tao Y, Hyman ME, Li J, Chen Y. Osteoporosis in China. Osteoporos Int 2009
May 5. [Epub ahead of print].
C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105109 109
27

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?
Intrebari si teme recapitulative

1) Care dintre urmatoarele caracteristi ale durerii articulare sugereaza o patologie
inflamatorie ?
a) Aparitia sau accentuarea la efort
b) Aparitia sau accentuarea in repaus
c) Nocturna
d) Insotita de redoare matinala
e) Insotita de manifestari sistemice

2) Insirati cele 5 semne cardinale ale inflamatiei.

3) Ce intelegeti printr-o articulatie activa ? O articulatie cu
a) Colectie (hidartroza)
b) Angulatie
c) Sinovita
d) Noduli periarticulari
e) Eritem

4) Care sunt elemetele dupa care considerati ca o durere regionala are mai degraba
cauza periarticulara (burse, tendoane) decat articulara ?
a) Se accentueaza la orice miscare articulara
b) Apare la unele miscari articulare (selectiva)
c) Se accentueaza la anumite pozitii care determina compresie
d) Este mai accentuata la miscari active
e) Este mai mare la miscari pasive

5) Cat este schimbarea minima pe SVA de durere de 10 cm considerata ca
semnificativa
a) 5 mm
b) 10 mm
c) 13 mm
d) 20 mm
e) 30 mm

6) Cum se clasifica durerea dpdv al mecanismului fiziopatologic ?
7) Cum se clasifica durerea dpdv al duratei ?

8) Dupa ce perioada de evolutie consideram o durere ca fiind cronica ?
a) 1 saptamana
b) 1 luna
c) 3 luni
d) 6 luni
e) Care vine si trece

9) Notati cu * elemetele care caracterizeaza durerea acuta, iar cu #durerea cronica
a) Dureaza peste 3- 6 luni
28

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

b) Cauza declansatoare este prezenta
c) Cauza declansatoare nu mai este prezenta
d) Durerea persista si dupa disparitia cauzei declansatoare
e) Are caracter protectiv
f) Nu mai are caracter protectiv (devine boala insasi)
g) Se insoteste de anxietate
h) Se insoteste de depresie

10) Care sunt cuvintele cu care pacientii descriu mai degraba durerea neuropata ?
a) Inteapa
b) Strange
c) Arde
d) Apasa
e) Amorteala

Rspunsuri corecte
1) Raspuns corect: b, c, d, e
2) Raspuns corect: tumor, calor, rubor, dolor, functio lesa
3) Raspuns corect: a, c, e
4) Raspuns corect: b, c, d
5) Raspuns corect: c
6) Raspuns corect: nociceptiva si neuropata
7) Raspuns corect: acuta si cronica
8) Raspuns corect: c
9) Raspuns corect * b,e,g; #b,c,f,h,
10) Raspuns corect: a,c, e



Bibliografie selectiv

(Manuale, tratate, articole de revista, materiale audiovizuale - atlase, visdeocasete,
informatie multimedia in format digital, programe educative pe intranet sau internet,
adrese web ale unor baze de date)


1. Ciurea P. et al Reumatologie, editura Medicala Universitara, Craiova, 2007
2. Da Silva J AP, Woolf AD. Rheumatology in Practice, Springer Verlag, London,
2010
3. Harrisons ed. Manual de Medicina (editia 15), A. S. Fauci E. Braunwald K. J .
Isselbacher ed. editura Teora, Bucuresti, 2003 (retiparire editia 2001)
4. Hunder GG ed. Atlas of Rheumatology, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2002
5. Ionescu R. Esentialul in Reumatologie, editia a 2-a revizuita, editura Amaltea,
Bucuresti, 2006
6. Klippel J H ed Primer on the Rheumatic Diseases , Springer, New York, 2008
29

Curs reumatologie clinica curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?
7. Stone J H ed. A Clinicians Pearls and Myths in Rheumatology, Springer,
Dordrecht, Heidelberg, 2009
8. West S. Rheumatology Secrets , 2nd edition, Hanley & Belfus Inc, Philadelphia,
2002
31
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

CAPITOL 2 - DEMONSTRAIE CLINIC:
PRINCIPIILE EXAMINRII PACIENTULUI CU BOAL
REUMATOLOGIC (4 H)



Tabla de materii
I. Cnd facem screeningul afeciunilor reumatologice ?
II. Anamneza
Principalele simptome reumatologice
Elementele de difereniere ntre afeciunile reumatologice
inflamatoare i degenerative
Elementele cheie ce trebuie incluse n istoricul bolilor
reumatologice
III. Examenul obiectiv musculoscheletal
Principalele modificri la examenul obiectiv
Examenul de screening pentru afeciunile reumatologice
Elementele cheie ce trebuie evaluate prin examenul obiectiv al
sistemului musculoscheletal

Obiectivele educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o tii care sunt simptomele ce sugereaz o afeciune reumatologic
o Recunoatei principalele modificri patologice la examenul
obiectiv al sistemului musculoscheletal
o Identificai artritele i s le difereniai de afeciunile reumatologice
degenerative
o Recunoatei existena diversitii topografice a artritelor i a
caracterului sistemic al unor boli reumatologice inflamatoare
o tii cnd s ndrumai un pacient cu acuze musculoscheletale
pentru consult i terapie la medicul specialist reumatolog
o nelegei impactul profund pe care bolile reumatologice l au
asupra activitilor zilnice, vieii profesionale, sociale i familiale

Ce trebuie s tii !
o Esenial
Principalele simptome reumatologice
Principalele modificri la examenul obiectiv
Examenul de screening pentru afeciunile reumatologice
Diagnosticul diferenial al afeciunilor inflamatorii i
degenerative recunoatere artrit
o Important
Analiza detaliat a durerii musculoscheletale
Evaluarea manifestrilor generale ce pot acompania afeciunile
reumatologice inflamatoare
Identificarea semnelor care sugereaz existena unei
componente inflamatorii ntr-o artropatie
32

Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

Recunoaterea manifestrilor extraarticulare particulare ce
acompaniaz anumite forme de reumatism inflamator
o Util
Caracteristicile i topografia durerii referate n bolile
reumatologice
Caracteristicile durerii indicatoare de posibil malignitate
Modificrile examenului obiectiv care difereniaz ntre
leziunile intraarticulare i cele periarticulare
o Facultativ
Evaluarea capacitii funcionale, disabilitii i handicapului n
bolile reumatologice

Ce trebuie s facei !
o S observai
Cazurile de pe secia clinic
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al
pacienilor cu afeciuni reumatologice
o S facei sau interpretai personal, individual sau n echip
Anamneza
Examenul obiectiv de screening al afeciunilor reumatologice
o S v nsuii urmtoarele abiliti practice:
1. identificarea i descrierea nodulilor subcutanai
2. identificarea i descrierea faciesurilor caracteristice bolilor
reumatologice
3. evaluarea temperaturii tegumentare la nivelul articulaiilor
4. diferenierea ntre tumefierile de esuturi moi i deformrile
osoase
5. detectarea sinovitei
6. detectarea hidartrozei ocul rotulian
7. evidenierea sensibilitii intra- i periarticulare
8. manevra Lasegue efectuare i interpretare
9. manevra Tinel - efectuare i interpretare
10. detectarea arcului dureros mijlociu - efectuare i interpretare
11. semnul Gaensslen efectuare i interpretare
12. recunoaterea subluxaiilor articulare
13. identificarea i descrierea deformrilor caracteristice ale minii
n poliartrita reumatoid avansat
14. nodulii Heberden i Bouchard - detectare i interpretare
15. recunoaterea deformrilor n varus i valgus la nivelul
genunchilor i identificare hallux valgus
16. efectuarea micrilor active i pasive la nivelul articulaiilor
mari umeri, coate, olduri, genunchi
17. testul Schober - efectuare i interpretare
18. detectarea crepitaiilor la nivelul genunchilor
19. testarea instabilitii laterale a genunchilor
20. testarea capacitii funcionale a minilor capacitatea de
prehensiune i micrile de precizie
33
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic


I. Cnd facem screeningul afeciunilor reumatologice?

Screeningul sistemului musculoscheletal trebuie inclus n examenul
medical general al tuturor pacienilor ntruct:
o multe boli reumatologice afecteaz i alte sisteme
o numeroase boli medicale generale (endocrine, metabolice,
neoplazii) afecteaz aparatul locomotor
o bolile reumatologice se ntlnesc frecvent n practica clinic
25% din consultaiile medicului de familie sunt pentru
probleme reumatice
afeciunile reumatologice reprezint o cauz major de
handicap


I. Anamneza
Principalele simptome reumatologice

Durerea
Redoarea
Tumefierea/Deformarea
Disabilitatea/Handicapul
Simptome generale

Durerea
o Localizare
Examinatorul trebuie s stabileasc cu precizie locul durerii.
Terminologia pacientului poate s duc la erori
- s arate sediul maximei intensiti
- aria pe care iradiaz
o Iradiere
Durerea articular i periarticular poate iradia i poate fi
prezent la distan de structura de origine durere referat
Caracteristicile durerii referate:
- este profund
- limite indistincte
- iradiaz segmental, nu trece linia median
- este perceput mai ales distal
- aria durerii referate poate fi diferit la diveri pacieni cu
aceeai afeciune
Examenul clinic osteoarticular poate fi mai relevant dect RMN ntruct evalueaz
semnificaia funcional a anomaliei observate.
! Durerea este de obicei cel mai important simptom pentru pacient.
34

Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

- cu ct structura afectat este mai superficial, cu att
localizarea durerii este mai precis
- masajul ariei durerii referate amelioreaz durerea
(presiunea pe structura de origine reproduce durerea)

Topografia iradierii durerii musculoscheletale

Structura de origine Durerea referat
Coloana cervical Occiput, umeri, brae
Coloana toracic Perete toracic anterior
Coloana lombar Membre inferioare
Umr Regiunea lateral a braului
Cot Antebrae
old Regiunea anterioar a coapsei, genunchi
Genunchi Copase, old

o Caracter
Adesea pacientul are dificulti la descrierea caracterului
durerii.
Calitatea durerii se poate dovedi revelatoare pentru diagnostic
- durerea ascuit, lancinant n teritoriul de distribuie al
unui nerv neuropatii compresive
- durerea atroce (cea mai rea) artrita microcristalin (ex:
guta)
o Intensitate
Este influenat de statusul emoional durera cronic este
adesea asociat cu anxietate i depresie care intensific
percepia durerii.
o Factori de ameliorare/agravare
Durerea
de utilizarea articular
caracter mecanic
de repaus

Durerea
de repaus
caracter inflamator
de micare

Durerea nocturn reflect hipertensiunea intraosoas i
acompaniaz afeciuni mai severe.

35
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic



Redoarea
o Senzaie subiectiv neplcut de rezisten la micri (probabil
reflect distensia fluidului n limitele esutului inflamat, pierderea
elasticitii tendoanelor i capsulei).
o Este maxim dimineaa la trezire i dup repaus prelungit.



Disabilitatea/Handicapul
o Disabilitate impactul pe care suferina articular l are asupra
activitilor zilnice - ex. mbrcatul, autongrijirea, etc.).
o Handicap impactul bolii reumatologice asupra vieii sociale,
capacitii de munc i calitii vieii.


Impactul funcional
Boala
Durerea
Impotena funcional
ex. imposibilitatea de a mica un deget
Disabilitatea
ex. dificulti la cntatul la un instrument muzical
Handicapul
ex. violonist pierderea locului de munc, depresie


!!! Caracteristicile durerii indicatoare de eventual malignitate (red flags signs)

persistent
profund (osoas)
progresiv
sever
! Durata i severitatea redorii reflect gradul inflamaiei locale permite aprecierea gradului
de activitate a bolii.
36

Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

o Stabilirea capacitii funcionale se poate face cu diverse metode,
care difer n funcie de afeciunea reumatologic ex. chestionare
autoadministrate validate.

Simptome generale
o Bolile inflamatoare osteoarticulare (+/-afectare multisistemic) pot
declana un rspuns de faz acut simptome generale
nespecifice.
Febr
Inapeten
Scdere n greutate
Fatigabilitate
Astenie
Letargie
Alterarea somnului
Anxietate i depresie





Elementele de difereniere ntre afeciunile reumatologice
inflamatoare i degenerative

Manifestri Afeciune inflamatoare Afeciune degenerativ
Redoarea matinal > 1 or 30 minute
Activitatea Amelioreaz simptomele Agraveaz simptomele
Repausul Agraveaz simptomele Amelioreaz simptomele
Manifestrile sistemice Da Nu
Rspunsul la
corticosteroizi
Da Nu



Elementele cheie ce trebuie incluse n istoricul bolii
o Care sunt principalele manifestri musculoscheletale

!!! Pacienii cu manifestri articulare care asociaz simptome generale i manifestri
extra-articulare sugestive pentru anumite forme de reumatism inflamator trebuie
ndrumai pentru consult i terapie la specialistul reumatolog.

37
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

ntrebri utile pentru screeningul afeciunilor reumatologice
1. Avei dureri/redoare la nivelul membrelor superioare, inferioare sau spatelui ?
2. V putei mbrca complet, inclusiv s v legai ireturile fr nici o dificultate ?
3. Avei dificulti la mers, urcatul sau cobortul scrilor ?


! Un rspuns pozitiv la oricare din aceste ntrebri trebuie s fie urmat de un
istoric detaliat al manifestrilor musculoscheletale i de examenul obiectiv de
screening a aparatului locomotor.


o Distribuia afectrii articulare
Monoarticular/Oligoarticular/Poliarticular
Simetric/Asimetric
Articulaii mici/Articulaii mari


Distribuia afectrii Exemple boli
Monoarticular = 1 articulaie
afectat
Infecioase (tuberculoas, gonococic), post-
traumatice, degenerative (gonartroza, artropatia
Charcot), microcristaline (guta, condrocalcinoza)
Oligoarticular =2-4 articulaii
afectate
Degenerative (artroza), spondilartrite (artrita
reactiv, spondilita anchilozant, artrita
psoriazic, artrite enterale), sarcoidoza
Poliarticular 5 articulaii
afectate
Inflamatorii (poliartrita reumatoid, artrite din
colagenoze), degenerative (artroza primitiv
generalizat), infecioase (boala Lyme, hepatita B
i C, HIV)
Axial =predominant la nivelul
coloanei vertebrale
Spondilartrite, artroza


o Debutul cronologic
Episodic - ex. guta
Aditiv - poliartrita reumatoid
o Factorii declanatori
Ex: activitatea, dieta, infecii sau traumatisme recente
o Factorii care agraveaz sau amelioreaz simptomele
Ex: repausul/micarea
o Rspunsul simptomelor la interveniile terapeutice
o Afectarea altor organe i sisteme
o Impactul bolii la nivel individual, familial, profesional



II. Examenul obiectiv musculoscheletal
Metodele utilizate la examenul obiectiv articular:
38

Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

1. Inspecia n repaus
2. Inspecia n timpul micrilor
3. Palparea (asociat cu mobilizarea articulaiilor)

! Articulaiile afectate trebuie comparate cu articulaiile simetrice sntoase.



Principalele modificri la examenul obiectiv

Modificrile tegumentare/subcutanate
Modificrile de culoare
Cldura local
Nodulii subcutanai
Tumefierea articular/periarticular
Hidartroza
Tumefierea capsular i sinovial
Tumefierea esuturilor periarticulare
Sensibilitatea la palpare i mobilizare
Deformrile articulare
Remodelarea capetelor osoase
Subluxaia
Dislocarea
Modificrile musculare
Mobilitatea articular
Limitarea mobilitii active i pasive
Hipermobilitatea articular
Crepitaiile articulare i tendinoase
Stabilitatea articular
Capacitatea funcional


Modificrile tegumentare i ale esutului subcutanat
o Roeaa local, urmat uneori de descuamare sau
hiperpigmentare tegumentar, este un semn al inflamaiei
periarticulare i face parte din tabloul artritei septice, gutei sau
reumatismului articular acut.
o Creterea temperaturii tegumentare reflect prezena inflamaiei
la nivelul articulaiei afectate.
o Nodulii subcutanai sunt prezeni n unele boli articulare i
constituie adesea un argument important pentru diagnostic.


Cauzele i caracteristicile nodulilor asociai artropatiilor

Boala articular Caracteristici
39
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

Poliartrita reumatoid insensibili, duri, adereni la periost
Guta insensibili sau uor sensibili; uneori, se ulcereaz
lsnd s se scurg un material albicios (cristalele
de urat monosodic) i se pot suprainfecta
Reumatismul articular acut mici, insensibili, mobili fa de piele, dar adereni la
planul aponevrotic sau periost, cu distribuie
simetric i evoluie fugace (nodulii lui Meynet)
Majoritatea nodulilor apar pe suprafeele extensoare (olecran, tuberozitatea
ischiatic, regiunea sacrat, tendonul lui Ahile) sau n zonele de presiune
(ex. pavilionul urechii n gut)


Tofi gutoi




http://en.wikipedia.org/wiki/File:GoutTophiElbow.J PG

Tumefierea articular i periarticular
o Inspecia articulaiile afectate sunt mai voluminoase dect cele
simetrice sntoase i au contururile osoase estompate.
Tumefierile articulare realizeaz aspecte caracteristice la
anumite sedii.
- tumefierea articulaiilor interfalangiene proximale cu aspect
fusiform poliartrita reumatoid incipient.
- tumefiere n potcoav n regiunea suprapatelar i n jurul
rotulei colecie intraarticular la nivelul genunchiului





Palparea difereniaz ntre cele 3 componente posibile ale
tumefierii: colecia intraarticular (hidartroza), hipertrofia sinovialei
! Tumefierea este un element important n diagnosticul artritelor.
40

Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

i a capsulei articulare i tumefierea structurilor juxtaarticulare
(tendoane i burse).

Hidartroza
Metoda clinic utilizat pentru detectarea hidartrozei depinde de
cantitatea de lichid acumulat.
colecie mic la nivelul genunchiului ocul rotulian
colecie mare semnul valului se execut cu genunchiul
n extensie, prin percuia n zona lateral a liniei articulare, iar
undele de presiune determinate de acumularea lichidului vor fi
resimite de pulpa degetului plasat de partea opus.

Cauze de hidartroz:
artrite acute
artrite cronice n puseu de activitate
suprasolicitri mecanice repetate hidartroz reactiv (ex.
artroza reacionat)
hemoragie intraarticular posttraumatic hemartroza





ocul rotulian

o Manevra se execut cu
genunchiul n poziie
extins
o Se aplic o presiune cu
dou degete n regiunea
suprapatelar i se
comprim rotula cu
ajutorul indexului plasat
pe mijlocul acesteia.
o Prezena unei colecii
este confirmat de
impactul rotulei cu
condilii femurali,
concomitent cu senzaia
de balonizare
determinat de
deplasarea lateral a
lichidului.

Tumefierea capsular i sinovial
Se evideniaz prin palpare n timpul micrilor pasive
tumefiere renitent, delimitat de marginile capsulare i care
devine mai ferm spre sfritul micrii.
41
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic





Tumefierea esuturilor periarticulare
o Poate fi consecina unei bursite sau tenosinovite.

Bursita tumefiere de consisten moale i sensibil la palpare n
regiunile unde exist burse sinoviale.

Tenosinovita (inflamaia tendonului i a tecii tendinoase) determin o
tumefiere foarte sensibil la palpare i mobilizare, localizat de-a lungul
tendonului.

Cauze de tenosinovit:
o infeciile (ex. gonococic, stafilococic, streptococic sau
mycobacterian)
o suprasolicitrile repetitive (ex. tenosinovita De Quervain
inflamaia tecii sinoviale a lungului abductor i scurtului extensor al
policelui)
o artropatii care pot avea tenosinovite n tabloul clinic: poliartrita
reumatoid, spondilartritele, guta, sclerodermia sistemic, etc.

Sensibilitatea
o Localizarea precis a sensibilitii (durerea provocat) este cel mai
util semn clinic pentru evaluarea localizrii intraarticulare sau
periarticulare a modificrilor patologice.
sensibilitate la palparea direct a liniei articulare artropatii
sensibilitate localizat la nivelul structurilor afectate (ligamente,
tendoane sau burse) afeciuni reumatismale periarticulare
multiple puncte dureroase n zone caracteristice
fibromialgia
o n unele afeciuni musculoscheletale sunt utile manevrele de
provocare a durerii, care urmresc s creeze un conflict mecanic
n zona de interes.


! Tumefierea capsular
i sinovial este cel mai specific semn de artrit cronic.
42

Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic



http://en.wikipedia.org/wiki/File:Tender_points_fibromyalgia.gif







Semnul Lasgue
Reproducerea
sciatalgiei la ridicarea
membrului inferior
extins hernia de
disc lombar

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Straight-leg-test.gif


43
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic




Semnul Tinel
Percutarea nervului median la
locul compresiunii produce
durere i parestezii n teritoriul
de distribuie al acestuia
sindromul de canal carpian


Arcul dureros mijlociu (painful
arc) - durerea la abducia
braului ntre 60-120 este
caracteristic pentru leziunile
calotei rotatorilor

o Semnul Gaensslen - Durerea provocat de comprimarea lateral
a ntregului ir de articulaii metacarpofalangiene sinovita din
poliartrita reumatoid


Semnul Gaensslen
Durerea provocat de comprimarea
lateral a ntregului ir de articulaii
metacarpofalangiene sinovita din
poliartrita reumatoid

! Stress pain n cele mai multe/toate direciile cel mai sensibil semn de inflamaie
articular.

44

Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

Tiparul durerii provocate de mobilizarea articulaiei are
semnificaie diagnostic.
- durerea minim sau absent la flexia uoar, dar care
crete progresiv spre limitele extreme ale micrii
(stress pain) leziuni inflamatorii

Deformrile articulare
o Subluxaia i dislocarea definesc pierderea parial i respectiv
complet a contactului ntre suprafeele articulare.
o Numeroase boli articulare se asociaz cu deformri caracteristice,
acestea nefiind ns patognomonice pentru o anumit boal.


Artroza digital noduli duri, de
regul nedureroi, la nivelul
articulaiilor interfalangiene distale
(nodulii lui Heberden) i/sau
proximale (nodulii lui Bouchard)


http://en.wikipedia.org/wiki/Heberden's_node



Poliartrita reumatoid n fazele
avansate deformri complexe cu
apariia aspectului de mn
reumatoid

o devierea cubital a minilor
i degetelor - mna n lab
de crti
o hiperextensia articulaiei
interfalangiene proximale
combinat + flexia fixat a
articulaiei interfalangiene
distale =degete n gt de
lebd
o flexia fixat a articulaiei
interfalangiene proximale +
hiperextensia articulaiei
interfalangiene distale =
deformare n butonier


http://en.wikipedia.org/wiki/File:Rheumatoid_Arthritis.J PG

45
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

Deviaii axiale n plan frontal, spre linia median deformare n varus
Deviaii axiale prin ndeprtare de linia median deformare n valgus



http://www.answers.com/topic/genu-valgum


Hallux valgus
http://en.wikipedia.org/wiki/Bunion


Dezaxri n plan sagital deformare n flexum

Modificrile musculare
o Prin inspecia i palparea maselor musculare se pot evidenia
modificri de volum, tonus i contractilitate.
hipotrofie/atrofie muscular leziunile motoneuronilor
periferici, miozite, miopatii
contracturi musculare hernii discale lombare, torticolis
afectarea forei musculare polimiozita (scderea forei
musculare la centurile musculare proximale)
sensibilitate la palparea maselor musculare miozite

Mobilitatea articular
o Examenul mobilitii articulare se face deopotriv prin micri
active (efectuate de pacient) i pasive (efectuate de examinator),
comparativ pentru articulaiile simetrice.
o Cauzele limitrii mobilitii articulare:
articulare hidartroza, sinovita proliferativ, leziunile
structurale articulare
extraarticulare retracii capsuloligamentare i tendinoase,
indurarea pielii n sclerodermia sistemic
o Cauzele hipermobilitii articulare (creterea amplitudinii micrilor
pasive articulare care depesc limitele maxime fiziologice).


46

Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

Boli ereditare ale esutului
conjunctiv - ex. sindromul Ehlers-
Danlos, sindromul Marfan

Sindromul de hipermobilitate
generalizat benign



http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ehlers-Danlos_thumb.jpg



o Tiparul limitrii mobilitii articulare furnizeaz informaii valoroase
pentru localizarea modificrilor patologice.
boli articulare - sunt reduse micrile active i pasive n
majoritatea/toate planurile de micare.
leziunile periarticulare - afecteaz mobilitatea ntr-un singur
plan, micrile pasive fiind reduse ntr-o mai mare msur
dect cele active.

o Examenul mobilitii articulare poate fi completat cu unele
msurtori instrumentale simple.





Testul Schober
Se msoar (cu o
band centimetric)
distana ntre apofiza
spinoas a vertebrei
lombare L5 i un punct
situat la 10 cm
deasupra, dup ce
pacientul execut o
flexie lombar
anterioar maxim.
Test Schober <15 cm
limitarea mobilitii
coloanei lombare



Crepitaiile
47
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

o Crepitaiile articulare i tendinoase sunt sunete palpabile care apar
n cursul mobilizrii structurilor afectate.
crepitaii fine artrite i tenosinovite
crepitaiile grosiere n leziuni structurale osoase i/sau
cartilaginoase din artroze sau artrite distructive

Stabilitatea
o Testarea stabilitii unei articulaii se face prin demonstrarea unor
micri excesive n diferite planuri.
Ex: testarea instabilitii laterale a genunchiului cu o mn
se imobilizeaz coapsa, iar cu cealalt se imprim gambei
extinse micri de lateralitate (n varus sau valgus) a
genunchiului.

Capacitatea funcional
o Impotena funcional a unui grup restrns de articulaii poate fi
apreciat n timpul activitii normale pe baza unor teste simple
ex. timpul de ambulaie, capacitatea de prehensiune, etc.

Examenul de screening pentru afeciunile reumatologice
o Pentru identificarea rapid a principalelor anomalii
musculoscheletale n practica curent se efectueaz un examen
clinic pentru screeningul afeciunilor reumatologice (dureaz 1-2
minute).
o n cadrul acestui screening sunt evaluate toate prile componente
ale aparatului locomotor - este cunoscut sub acronimul GALS
(Gait = mers; Arms = membre superioare; Legs = membre
inferioare; Spine = coloana vertebral).


La sfritul examenului obiectiv se noteaz principalele modificri la nivelul tuturor
componentelor sistemului musculoscheletal vezi exemplu de mai jos


A (aspect) M (mobilitate)
Mers (Gait)
Membre superioare (Arms) X X
Membre superioare (Legs)
Coloan (Spine)
Tumefierea articulaiilor interfalangiene proximale II i III bilateral poliartrit
reumatoid precoce ?

o Prezena unor anomalii la examenul de screening impune o
examinare regional detaliat a sistemului musculoscheletal, care
va fi efectuat de specialistul reumatolog.
Examenul de screening a afeciunilor reumatologice (dup Doherty M et al,
1992)
48

Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

Inspecia n timpul mersului
Pacientul se deplaseaz n fa, se ntoarce i vine napoi.
Se apreciaz simetria mersului, durata diferitelor faze ale mersului, poziia
corpului, balansarea braelor n contratimp cu pasul, demarajul, lungimea i
limea pasului, viteza de deplasare i ntoarcerea.
Inspecia n ortostatism
Inspecia pacientului se face din fa, spate i lateral.
Se evalueaz postura i simetria (statica coloanei vertebrale, deviaiile n ax
ale genunchilor, chistele popliteale etc.)
Se aplic o presiune n mijlocul muchiului supraspinos i se face o micare
de rulare a tegumentelor suprajacente punct dureros n fibromialgie
Examinarea coloanei vertebrale
Pacientul execut flexia lateral a coloanei cervicale.
Examinatorul i plaseaz 3 degete la nivelul proceselor spinoase lombare i
solicit pacientul s execute o flexie lombar complet. Se observ dac
flexia se execut normal i se apreciaz desfurarea regiunii lombare n
timpul micrii (senzaia de ndeprtare a celor trei degete).
Examinarea membrelor superioare
Pacientul execut urmtoarele micri active:
- duce minile dup cap, cu coatele flectate la 90 n lateral - abducia i
rotaia extern a umerilor
- duce braele pe lng corp cu coatele complet extinse extensia coatelor
- execut flexia coatelor la 90 cu minile ntinse i palm ele n jos -
inspecia feei dorsale a minilor (articulaiile mici ale mainilor,
tenosinovita de extensori)
- ntoarce palmele n sus - evaluarea supinaiei la nivelul articulaiei
radioulnare proximale i distale; inspecia feei palmare a minilor
(articulaiile mici ale mainilor, tenosinovita de flexori)
- face pumn - testarea capacitii de prehensiune
- face pens digital testarea micrilor de precizie
Examinatorul execut micarea de comprimare lateral a ntregului ir de
articulaii metacarpofalangiene, ca i cum ar strnge mna pacientului
(semnul Gaensslen) - evaluarea sinovitei articulaiilor metacarpofalangiene
Examinarea membrelor inferioare
Pacientul este plasat n decubit dorsal, se evalueaz urmtoarele aspecte:
- flexia pasiv a oldurilor i genunchilor - evaluarea mobilitii, crepitaiilor
la nivelul genunchilor
- adducia i rotaia intern pasiv a oldurilor - evaluarea mobilitii
oldurilor
- ocul rotulian evaluarea hidartrozei
- compresiunea lateral a ntregului ir de articulaii metatarsofalangiene
evaluarea sinovitei articulaiilor metatarsofalangiene
- inspecia plantelor
Elementele cheie ce trebuie evaluate prin examenul obiectiv articular
49
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic


Localizarea procesului patologic (intra- sau periarticular)
Artrita
Tumefiere capsular i sinovial semnul cel mai specific
Hidartroza
Creterea temperaturii locale
Sensibilitate la palparea liniei articulare
Reducerea mobilitii active i pasive n toate planurile de micare
Stress pain* n toate planurile de micare semnul cel mai sensibil
Crepitaii fine
Tenosinovita
Tumefiere localizat
Sensibilitate la palpare localizat pe traiectul tendonului
Reducerea mobilitii (pasive > active) n planul de micare al tendonului
Durere provocat de micri active cu contrarezisten (izometrice)
Stress pain* selectiv n planul de micare al tendonului
Crepitaii fine
*Stress pain = durere provocat la mobilizarea articulaiiilor, care este minim sau
absent la flexia uoar, dar care crete progresiv spre limitele extreme ale micrii
Mecanismul patogenetic al afectrii articulare (proces inflamator sau
degenerativ)
o Semnele care sugereaz existena unei componente inflamatorii
ntr-o artropatie:
tumefierea capsular i sinovial
creterea temperaturii locale
roeaa local
hidartroza
durerea provocat de mobilizarea articulaiei, care crete
progresiv spre extremele micrii (stress pain)


Tiparul afectrii articulare
Boala articular Tiparul afectrii articulare
Poliartrita reumatoid - poliartrit simetric
- articulaii mici (MCF, IFP) i mari
- membre superioare i inferioare
Spondilita anchilozant - afectare axial (vertebral)
- oligoartrit asimetric
- articulaii mari > mici
- membre inferioare >superioare
Artrita psoriazic - oligoartrit asimetric afectare axial
- articulaii mari > mici (IFD)
- asociere cu inflamaie periarticular (dactilita)
Artroza - poliartrit sau oligoartrit simetric
- articulaii mici (IFD) i mari (genunchi, olduri)
50

Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

Guta - monoartrit acut la nivelul primei articulaii
metatarsofalangiene (podagra)
MCF = articulaii metacarpofalangiene; IFP = articulaii interfalangiene proximale; IFD
= articulaii interfalangiene distale


Prezena manifestrilor extraarticulare
Manifestri extraarticulare Boli articulare
Psoriazis, distrofie unghial (unghii nepate),
onicholiz
Artrita psoriazic
Eritem nodos Spondilartrite, sarcoidoz
Ulceraii bucale i/sau genitale, uretrit,
conjunctivit
Artrita reactiv
Ulceraii bucale i genitale, leziuni
papulopustuloase
Boala Behcet
Purpur, ulceraii, hemoragii subunghiale n
achie
Vasculite
Erupie facial fotosensibil (vespertillio),
alopecie
Lupus eritematos sistemic
Erupie heliotrop periorbitar, papule Gottron Dermatomiozit
Tegumente ngroate i indurate, fenomen
Raynaud, ulceraii, teleangiectazii, calcinoz
cutanat
Sclerodermie sistemic

Eritem palmar Poliartrita reumatoid
Hipocratism digital Osteoartropatia hipertrofic, fibroza
pulmonar secundar colagenozelor
Uveit Spondilartrite, boala Behcet
Episclerit, sclerit Poliartrita reumatoid, vasculite
Keratoconjunctivit sicca, xerostomie Sindrom Sjgren


51
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic


ntrebari recapitulative

Un singur rspuns corect

I. Care din manifestrile de mai jos este puin probabil s fie asociat cu boala
artrozic?
a) Redoarea matinal cu durata de pn la 30 minute
b) Durerea agravat de utilizarea articulaiilor i ameliorat de repaus
c) ocul rotulian pozitiv
d) Inapetena i scderea n greutate
e) Disabilitatea i handicapul
f)
II. Care din urmtoarele teste se utilizeaz pentru evaluarea limitrii flexiei lombare?
a) Tinel
b) Lasgue
c) Schober
d) Arcul dureros mijlociu
e) Gaensslen

Mai multe rspunsuri corecte

III. Care din urmtoarele manifestri sugereaz o afeciunile reumatologic
inflamatoare ?
a) Redoarea matinal cu durata de peste 60 minute
b) Durerea agravat de efort i ameliorat de repaus
c) Rspunsul bun la antiinflamatoarele nesteroidiene
d) Durerea agravat de imobilizare i ameliorat de micare
e) Rspunsul bun la corticoterapie
IV. Care din urmtoarele nu caracterizeaz durerea musculoscheletal referat ?
a) este o durere profund bine delimitat
b) iradiaz segmental, nu trece de linia median
c) este perceput mai ales proximal
d) masajul ariei durerii referate amelioreaz durerea
e) este cu att mai precis localizat cu ct structura afectat este mai
superficial

V. Care din urmtoarele semne sugereaz existena unei componente inflamatorii
ntr-o artropatie ?
a) Sensibilitate la palparea liniei articulare
b) Creterea temperaturii locale
c) Crepitaiile la mobilizare
d) Tumefierea sinovial i capsular
e) Reducerea mobilitii active i pasive n toate planurile de micare

VI. n care din urmtoarele afeciuni este mai probabil afectarea monoarticular ?
a) Artrita reactiv
52

Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic

b) Guta
c) Artrita infecioas
d) Sarcoidoza
e) Spondilita anchilozant

VII. n care din urmtoarele afeciuni este mai probabil afectarea oligoarticular ?
a) Artrita reactiv
b) Guta
c) Artrita infecioas
d) Sarcoidoza
e) Spondilita anchilozant


53
Demonstraie practic: principiile examinrii pacientului cu boal reumatologic


Rspunsuri corecte
I. Rspuns corect: d
II. Rspuns corect: c
III. Rspuns corect: a, d, e
IV. Rspuns corect: a, c
V. Rspuns corect: b, d
VI. Rspuns corect: b, c
VII. Rspuns corect: a, e







53

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

CAPITOL 3 (CURS 2)
POLIARTRITA REUMATOID (DURATA 1,5 ORE)






Tabla de materii
o Definitie: ce tim i ce nu tim despre PAR
o Aspecte sociale, psihologice i economice
o Prevalena
o Etiologie, patogenez
Poliartrita i femeile
o Istoric natural
o Aspecte clinice
o Investigaii
o Anatomie patologica
o Diagnosticul poliartritei reumatoide : criteriile American College of
Rheumatology de clasificare a PAR
o Diagnostic diferential
o Prognostic
o Evoluie
o Tratament
o Urmarire terapeutic
o Aspecte / puncte cheie
54

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

54
o Principii generale despre rspunsul imun i implicarea citokinelor (TNF, IL-
1, IL-6)
o Semiologia aparatului osteoarticular (durerea inflamatorie, examenul fizic
general i osteoarticular)
o Tratamentul farmacologic: antiinflamator +imunomodulator +biologic
o Recunoatei, diagnostica i urmri cazuri de PAR;
o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale bolii;
o Identificai tipurile de debut si prezentare clinic ;
o Identificai i recunoatei manifestrile extraarticulare ;
o S stiti cum se face evaluarea articular ;
o Solicitai testele paraclinice potrivite pentru diagnostic i urmrire;
o Evaluai activitatea bolii si gradul de raspuns la tratament;
o Formulai planul terapeutic adecvat i s urmrii terapia medicamentoas
o S tii cnd s ndrumai cazul pentru consult i terapie la medicul specialist
;
o definitorii
Manifestri la debut
Manifestri tardive i sistemice
Investigaii de laborator
Investigaii imagistice: radiologie, ecografie, RMN, etc
Simptome, semne si criterii de alarma si de adresare la specialist

Cunotiine necesare
o (antiTNF, antiIL-6 etc)

Obiective educationale la sfritul cursului vei fi capabili s:

Ce trebuie s tii !
o Esenial
Recunoaterea manifestrilor clinice caracteritice de poliartit reumatoid
din multitudinea de dureri reumatice
Cnd, cum i ce cazuri trebuie ndrumate la reumatolog
o Important principalele probleme n PAR
Durerea inflamatorie !
Examen clinic articular durerea, tumefierea !
Investigaiile necesare pentru screening
Clasele terapeutice active i ierarhizarea lor
- Terapii continue - de fond DMARD
- Terapia biologic - la ce cazuri ?
- Terapii de etap - AINS, corticoterapie, antialgice simple
o Util
Criterii de diagnostic i clasificare
55

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

Evaluarea si monitorizrea bolii: scala de durere - SVA durere, evaluarea
global a activitii bolii, numr articulaii dureroase NAD, numr articulaii
tumefiate NAT, disease activitz score DAS28- inclusiv de rspuns
o Facultativ
Manevre specifice pentru unele articulaii
Puncii i evacuare intraarticulare periarticulare
Interpretare radiografii, ecografie, RMN
Elaborarea unei scheme terapeutice

Ce trebuie sa facei !
o S observai
Cazurile de pe sectia clinic
Manevre articulare, puncii articulare, radiografii, ecografie
osteoarticulara, capilaroscopie, etc
Rspunsul la tratament a pacienilor receni i evoluia pacienilor cronici
i schimbarea starii clinice a acestora
Terapiile imumodulatoare i mai ales terapiile biologice i efectele
acestora

o Sa facei personal, individual sau n echip
Anamneza
Examen clinic musculoscheletal succint GALS

Algoritm sau schema succinta a capitolului

Poliartita reumatoid (PAR) este cea mai frecvent artrit inflamatorie i este o
important cauz de dizabilitate, handicap, morbiditate i mortalitate.

Ce tim despre PAR ?
o Boal inflamatorie sistemic cronic de etiologie necunoscut care
afecteaz articulaiile diartroidiale;
o Afectare poliarticular, articulaii mici, simetric;
o Afectare primar a membranei sinoviale;
o Inflamaia i proliferarea sinovial, panusul sinovial, invadeaz i structurile
nvecinate (os, cartilaj, ligamente, tendoane etc) determinnd distrucii i
deformri;
o Evoluia natural este n general spre anchiloza articular;
o Laboratorul este caracterizat de sindrom inflamator nespecific i de factor
reumatoid pozitiv;
o Terapia antiinflamatoare este aproape regula ;

Ce nu tim despre PAR ?
o Exist i manifestri extraarticulare care uneori pot domina tabloul clinic (ex
vasculita reumatoid);
56

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

56
o Implicarea n patogeneza a citokinelor (TNF , IL-1) model de intervenie
patogenetic;
o Evoluia natural a bolii este fluctuant i prognoza greu de prezis;
o Este o boal care crete semnificativ mortalitatea (la subsetul de pacieni cu
prognostic infaust mortalitatea este comparabil cu cea din limfomul Hodgkin
std IV sau boala coronarian trivascular);
o Laboratorul este de ajutor (mai ales n urmrirea bolii), dar diagnosticul este
unul clinic ;
o Exist terapii specifice difereniate i ierarhizate capabile s intervin asupra
evoluiei bolii;
o Interveniile terapeutice trebuie fcute precoce ;

Aspecte sociale i psihologice
o Pacienii ajung la handicap moderat n primii 2 ani de la diagnostic i unii
ajung sever handicapai n urmtorii 10 ani;
o Aproximativ 30 - 50% din pacieni sunt incapabili s-i desfoare activitatea
profesional n primii 10 ani de la debutul bolii;
o Pacienii au sentimente de neajutorare, abandon i alte tulburri
psihologice datorit creterii gradului tot mai mare de dependen fa de
alii;
o Pacienii sunt adesea mpiedicai s-i asume diverse roluri sociale;
Prevalena:


PAR apare in toata lumea cu incidenta si severitate variabil (media aprox 1% populatie)


o Rasa:
Mai putin frecvent intre orientali (0,3%) dect occidentali (0,5 2%)
Cea mai mare prevalen: nativii americani 5%
Cea mai mic prevalena: africani (populatia rurala)
o Urbanizarea + are un impact asupra prevalenei bolii este neclar
o Sex
Preponderena feminin F:B = 3:1, dar diferenele sunt mai mari la tineri
o Varsta
Vrf de inciden - 35 45 ani,

Aspecte etiopatogenetice - cauze: neclare ?
o Predispozitie genetica
Contributia genetic - 15 20%
Riscul relativ pt rude grd I de 2 ori mai mare
90% au HLA DR4 (caucazieni) sau HLA DR1 shared epitope reg a 3-a
hipervariabil a DRB-1 ! - Inclusiv element de severitate
o Factori de mediu
57

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

Infecii (virus Ebstein Barr, citomegalovirus, parvovirus B19, rubeola, etc)
acioneaz ca factor trigger n caz de predispoziie ereditar, dar o
asociere clar cu o infecie nu a fost demonstrat
Vaccinri


PAR si femeile



PAR se amelioreaz n sarcina in 75% cazuri
PAR se declaneaz i recade postpartum
Utilizarea pe scar larg a anticoncepionalele orale a
fost considerat o explicaie pentru incidena n
descretere a PAR
Terapia hormonal de substituie nu protejeaz de PAR
i nici de recderi, dar nici nu pare asociat cu puseele;




De ce credei c este important cunoaterea datelor despre sex, hormoni i
sarcin n aceast boal ?

Etiopatogeneza: dezechilibrul n reeaua citokinelor din sinovit i rolul acestora
n inflamaie i distrucia tisular


Patogeneza Patogeneza poliartritei poliartritei
reumatoide reumatoide
Normal Poliartrit reumatoid
Membran
sinovial
Cartilaj
Capsul
Lichidsinovial
Membran
sinovial
inflamat
Panus
sinovial
Invadeaza
os, cartilaj,
ligamente
Tipuri celulare
majore:
LT
macrofage
Tipuri celulare
minore :
fibroblasti,
plasmocite, celule
endoteliale, celule
dendritice
Tipuri celulare
majore:
neutrofile
Keystone E, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24:629-639; Fox DA. Arch Intern Med. 2000;160:437-444.

58

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

58

Evoluia natural a poliartitei reumatoide i progresia bolii

Procesul inflamator este localizat
primar n sinovial
Inflamaia sinovial explic semnele
clinice de inflamaie, durerea i reactanii
de faz acut
Sinoviala inflamat elibereaz
mediatori, ca TNF i IL -1, care determin
distrucia progresiv a cartilajului
Iniial, procesul inflamator este
(parial) reversibil, pentru ca ulterior cel
distructiv s fie ireversebil fereastr de
oportunitate
TNF, IL TNF, IL- -1 1, IL IL- -6 6, IL-
15, IL-17, IL-23
factori stimulatori ai
coloniilor (GM-CSF)
factori de cretere
(TGF, FGF, PDGF)
chemokine (IL-8, MCF)
Simptome, distrucie tisular
Simptome, distrucie tisular
Th1: IL-2, IFN
Th2: IL-4, IL-5
Problema
balanei
Rspuns imun-inflamator Rspuns imun-inflamator
Mecanisme endogene Mecanisme endogene
Citokine monocitare
(monokine)
Citokine monocitare
(monokine)
Citokine limfocitare
(limfokine)
Citokine limfocitare
(limfokine)
Mecanisme exogene
Mecanisme exogene

HLA-DR
Complement
Metaloproteinaze
Fibroblast
Metaloproteinaze
Prostaglandine
Complement
Exprimare a
moleculelor
de adeziune
IL-1
TNF-
IL-15
GM-CSF
M-CSF
TNF-
IL-10
IL-1Ra
IL-1
TNF-
IL- 8
IL- 6
GM-CSF
IL 15
IL 17
Macrofag
FGF
Firestein GS. In: Rheumatology. 2nd ed. 1998:5.13.1-5.13.24.
Re Re eaua eaua citokinelor citokinelor in in sinovit sinovit


















59

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

- din pacienii cu reumatism palindromic dezvolt tablou clasic de PAR
care se asociaz cu seropozitivarea, respectiv apariia factorului
reumatoid (FR)
Anamnez
o Durere cu caracter inflamator acentuat nocturn i matinal, nsoit de
redoare matinal de durat variabil (peste 30 minute), ameliorat la
micare
o Sedii caracteristice vezi

Examen clinic articular
o Articulaie activ
- Dureroas : durere la palparea interliniei articulare - se albete unghia
- Durerea poate fi evaluat cantitativ - 0-2 (0-5)
o Articulaie tumefiat
- Efuziunea sinovial se resimte ca fluctuaia a zonei articulare (4 degete
sau 2 degete)
- Poate fi evaluat cantitativ - 0-2
- Deformarea NU trebuie s fie datorata angularii, deformarii !!






Articulatii mai frecvent afectate in PAR simetric : sediile cel mai frecvent
afectate

60

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

60

Schem a afectrii articulare la un
moment dat n PAR (util mai ales
pentru urmrirea n dinamic)



Poliartita reumatoid afectarea articular la diverse sedii

o Pumn (radiocarpian) pn la 2/3 din pacieni, contribuie la funcia
deficitar a minii i la defectul de prehensiune; rspunde de dizabilitate i
handicap i d aspectul de cocoa de cmil ; afectare tendoanelor
flexorilor poate determina sindrom de tunel carpian
o Mn afectarea cea mai frecvent (MCF, IFP, dar NU IFD ) care determin
aspectul de lab de crti, inclusiv tenosinovit a degetelor care determin
handicapul i deformrile tardive (degete n gt de lebd sau n lorniet
de oper sau de police in Z)
o Cot pn la 50% din pacienii cu boal veche au alterarea pronaiei,
supinaiei sau extensiei
o Umr dureri intermitente la debutul bolii; n boala avansat distrucia artic.
glenohumerale
61

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

o olduri foarte rar afectate la debut, dar afectarea este discret i greu de
demonstrat; frecvent afectate n fornele avansate
o Genunchi peste 50% din pacieni au afectare n boala constituit, atrofia
mucilor coapsei se adaug ca i cauze de instabilitate; efuyiunea articular
poate detremina i colecie posterioar: chist Baker; ruptura acestuia poate
detremina durere i tumefiere a gambei Dg diferenial cu tromboza venoas
profund
o Glezn , articulaia subtalar i mediotarsiene determin deformri, n
boala avansat
o Antepicior mai ales la caucasieni frecvent de la debut , haluce valg i
deviaie a degetelor cu deformarea antepiciorului
o Coloana cervical poate fi afectat n boala veche la nivelul articulaiilor
discovertebrale (25 33%); poate detrmina subluxaie atlantoaxoidian cu
risc de compresie dural durere iradiat occipital, parestezii, deteriorare
brusc i rapid a funciei minii, echilibru alterat !!!
o Articulaii toracice i lombare interapofizare au sinovial, ff rar
o Alte articulaii: temporomandibulare, cricoaritenoidian, sternoclaviculare -
pot fi rar afectate





62

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

62




PAR versus artroza: sedii diferite ale afectrii articulare n cele dou boli





Manifestri extraarticulare

63

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

Poliartrita reumatoida manifestari extraarticulare, mai ales tardiv, mai ales la
pacienti cu FR +, HLA DR4 +

Unele manifestri se datoreaz vasculitei, granuloamelor au nodulilor care pot avea
diverse sedii
Dintre cele mai frecvente manifestri extraarticulare sunt
o nodulii reumatoizi 20% caucasieni, 10% asiatici; mai ales subcutanai, pe
suprafeele extensoare, la zone de presiune
o vasculita reumatoid prin complexe imun circulante depuse n peretele
vascular; rspunde de purpur, infarcte digitale, ulcere cutanate, dar i de
mononuritis multiplex


General
Febra/subfebriliti, limfadenopatie,
scdere ponderal, oboseal


Dermatologice
Eritem palmar, nodulii reumatoizi, vasculita
reumatoid purpur, ulceraii, etc

Oculare
Episclerita, sclerita, nodulii coroidieni i
retinieni

Pulmonare
Pleurezie, noduli pulmonari, pneumopatie
interstitial, bronchiolitis obliterans
Neuromuscular
Neuropatie de compresie (sindrom canal
carpian etc), nevrite periferice senzitive sau
motorii, mononevrite multiplex
Cardiac
Pericardita, miocardita, vasculita coronariana,
endocardit - noduli pe valve

Hematologice
Sdr Felty (PAR, neutropenie, splenomegalie),
anemie inflamatoare, trombocitoza, neutrofilie,
limfoame ?

Alte manifestri extraarticulare
Sdr sicca sdr Sjogren secundar, amiloidoza,
afectarea renal secundar analgezicelor






64

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

64

Cauze de anemie n PAR
Anemia din bolile cronice
Deficit de fier - pierdere de snge datorat AINS
Supresie de mduv osoas postmedicamentoas (SSZ, MTX, sruri de
aur, etc)
Deficit folai SSZ, MTX
Deficit vitamin B12 anemie Biermer asociat
Hemoliz SSZ, etc
Sindom Felty: artrita, splenomegalie, adenomegalie, leucopenie, neutropenie








Investigatii







Reactani de faz acut (VSH, CRP) - la aproape toi pacienii la un moment
dat; se reduc cu tratamentul i reapar n caz de recdere
Modificri hematologice nespecifice
o Anemie moderat la 25% pn 35% din pacienti
o Leucocite normale sau uoar
o Trombocitoz - prognostic
Factorul reumatoid


FR nu este nici sensibil nici specific pentru diagnosticul de PAR


o 70-80% din pacienii cu PAR au FR pozitiv (precoce - primul an doar 50%)
o 20-30% din pacienii cu PAR au FR negativ
o Apare i n alte boli reumatologice (s. Sjogren, BMTC, LES, crioglobulinemie
mixt) sau alte categorii (infectioase virale HBV, HCV, TBC, etc) -unele n
procente chiar mai mari
Nu exista un test diagnostic unic care s permit diagnosticul PAR !
Multe investigatii de laborator si imagistice sunt utile n contexte clinice sugestive!
Testele negative nu exclud diagnosticul de PAR (mai ales n faza precoce !
Morbiditatea i mortalitatea cardiovascular sunt semnificativ crescute n PAR
(similar diabetului zaharat)
65

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

o Atunci cnd o poliartrit este suspicionat clinic ca fiind PAR un FR + este
util n confirmarea suspiciunii
o Are valoare prognostic PAR cu FR +au un prognostic mai infaust


Al t e cauze de FR pozi ti v
Alte colagenoze: Sdr Sjogren,
BMTC, sclerodermie, DM/PM
Infectii virale
Lepra
Leshmaniaza
Endocardita bacteriana
subacuta
TBC
Boli hepatice virale sau autoimune
Sarcoidoza
Crioglobulinemie mixta


Anticorpii anti peptid citric citrulinat (anti- CCP)
o Diagnostic
Peptidul ciclic citrulinat (CCP) reacioneaz cu epitopul comun (shared
epitope) , in trecut evideniat prin anticorpii antifilagrina, antikeratina,
antiperinucleari
foarte legai de fumat implicare patogenetica a fumatului !
nalt specifici pentru PAR (95%)
Prevalena in alte boli decat PAR f joasa 0,4% populatia general
Relaia cu FR: 70% la pacienii cu PAR seropozitiv i 30% la pacientii
seronegativi au CCP +
Pot fi prezeni naintea manifestrilor articulare (ani) - donatori
Apar precoce
Foarte utili in diferentierea PAR de alte boli cu artita i FR + ex. artrita din
HCV)
o Prognostic
Prezic dezvoltarea eroziunilor
Prezic rspunsul la MTX
Anticorpii antinucleari (AAN)
o pn la 30 - 50% din pacienii cu PAR pot s aib AAN +
o mai ales formele sistemice i active
o AAN nu nseamn LES !!!
Complementul - C3, C4, CH50
o normal sau crescut !!! permite diagnosticul diferenial de LES, vasculite


IMAGISTICA

Radiologia
66

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

66
Exist modificri caracteristice fiecri etape de evoluie, cu meniunea c cele din fazele
precoce sunt nespecifice, de aceea valoarea radiografiei n diagnosticul precoce este
limitat.
Cea mai caracteristic modificare radiolgic este eroziunea marginal, dar diagnosticul
ar trebui pus naintea apariiei acestora.
Modificrile tardive sunt uor de recunoscut.
Exist scoruri radiologice (Sharp-vdHeyde, Larsen) care permit urmrirea evoluiei
distruciei articulare



Cea mai caracteristic
modificare este eroziunea care
apare la > 90% din pacieni n primii
3 ani de evoluie.
Eroziunile trebui cutate la
marginea epifizei, acolo unde
sinovia ntlnete osul, mai ales la
pumn, MCF i MTF.



Precoce
o Tumefieri de tesuturi moi
Intermediar
o Osteoporoza juxtaarticular
uoar
o ngustare simetric a spaiului
articular
o Eroziuni mici !!!
Tardiv
o Eroziuni mari, deformri
anatomice, ngustare simetric
a spaiului articular, anchiloz



Ecografia
Tehnic ieftin care evideniaz sinovita (a) i colecia (b) (mai bine i mai sensibil dect
examenul clinic), eroziunile (mai bine i mai precoce decr radiografia - c) i semnalul
Doppler (d) ca sem de activitate (foarte bun pentru monitorizare).
67

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

Ecografia poate evidenia i modificri nespecifice ca i tendinitele, tenosinovitele,
bursitele, chistele i mai ales permite ghidarea punciei articulare, n scop diagnostic
sau terapeutic.
Utilizarea substaei de contrast poate sensibiliza i mai mult diagnosticul precoce.




a) Sinovita hipertrofica cu aspect conopidiform
la nivelul genunchiului cu minim colecie





b) Colecie hipoecogen la nivelul bursei
suprapatelare


c) Eroziune la nivelul capului MCF


d) Sinovit cu semnal Doppler marginal ca
semn de sinovit activ

Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Permite vizualizarea foarte bun a prilor moi i structurilor osoase, cu evidenierea
precoce a semnelor de inflamaie (edem osos, sinovite minime, colecii foarte mici).
Permite de asemenea diagnosticul precoce al eroziunilor, fiind o tehnic foarte bun
68

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

68
pentru diagnosticul precoce. Exist i tentaiva de standardiza tehnica pentru diagnostic
i monitorizare.



Scintigrafia osteoarticular
Evideniaz zone de hipercaptare a radionuclidului
identificnd prezena bolii, distribuia acesteia
(harta) i toate ariile de activitate.
Tehnica are o sensibilitate bun n boala activ,
identificnd ariile de hiperemie i inflamaie, chiar
cu identificarea unor diferene n intensitate ntre
articulaii , dar are specificitate redus, fr s
permit identificarea structurii anatomice (ex nu
difereniaz artrita de tenosinovita sau entezita de
vecintate) i fr s permit identificarea cauzei.






Sumar al modi f i cr i l or paracl i ni ce n PAR
o Anemi e i nfl amatoare - normocroma sau hi pocrom, normoci tar ( n caz de
de mi croci tar cut ai defi ci tul de fi er !)
o Tromboci toz
o VSH
o CRP
o Feri ti n seri c
o Si deremi e
o Capaci tatea l egare a fi erul ui
o Gl obul i ne seri ce
o Fosfataza al cal i n seri c
o FR pozi ti v
o anti CCP pozi ti v
o AAN pozi ti vi , compl ement normal
69

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

o Ecografi e arti cul ar - si novi t, col eci e, semnal Doppl er, erozi uni
o Radi ografi e osteoporoza juxtaarti cul ar, erozi uni
o RMN edem osos, erozi uni



Anatomie patologic
Biopsia se utilizeaz rar n scop diagnostic i evideniaz modificri histopatologice
nespecifice
o hiperplazie sinovial
o infiltrat inflamator
o hipervascularizaie
o formarea panusului

Biopsia poate aduce probabil elemente noi n cercetare, n cazul desfurrii unui studiu
sistematic in faza precoce cu identificarea subtipurilor celulare i a markerilor de
suprafa.



70

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

70



Diagnosticul poliartritei reumatoide : Criteriile American College of
Rheumatology 1988

Redoare matinal >1 or
Artrit a 3 articulaii
Artrita a articulaiilor mici - RC, MCF, IFP - ale
minilor
Artrita simetric
Noduli reumatoizi
Factor reumatoid seric
Modificri radiologice specifice (eroziuni)

Pentru diagnostic sunt necesare cel puin 4 din
criterii

Criteriile clinice trebuie s fie frecvente cel puin 6
sptmni

In aceste condiii au pentru diagnostic
o 92% sensibilitate
o 89% specificitate



71

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

Aceste criterii sunt foarte puin utile pentru diagnosticul precoce !!!
Cu excepia celor clinice ( care sunt subiective), celelalte (nodulii, factorul reumatoid i
eroziunile) apar tardiv n evoluia bolii !!


Diagnosticul poliartritei reumatoide : Criteriile EULAR & ACR 2010


Pacieni care au
1) cel puin 1 articulaie cu sinovit definit clinic (tumefiat)*
2) cu sinovita neexplicat mai bine de alt boal
Criterii de clasificare pentru PAR (se adun scorurilr de la categoriile A-D)
Un scor de 6/10 este necesar pentru ncadrarea pacientului ca avnd PAR definit
A. Afectare articular
1 articulaie mare 0
210 articulaii mari 1
13 articulaii mici (cu sau fr interesare de articulaii mari)** 2
410 sarticulaii mici (cu sau fr interesare de articulaii mari)** 3
>10 jarticulaii (cel puin una mic) 5
B. Serologie (cel puin un test necesar pentru clasificare)
FR negativ i CCP negativi 0
FR slab pozitiv sau CCP slab pozitiv 2
FR intens pozitiv sau CCP intens pozitiv 3
C. Reactani de faz acut (cel puin un test necesar pentru clasificare
CRP normal i VSH normal 0
CRP anormal sau VSH anormal 1
D. Durata simptomelor
< 6 sptmni 0
6 sptmni 1


Boli cu care PAR necesita diagnostic diferential

Artrita psoriazica sau alte SpA
Alte colagenoze : LES, SSj, BMTC, etc
Artroza primitive generalizata eroziva
Guta poliarticulara reumatoida
Condrocalcinoza (artrita cu pirofosfat de
calciu)


72

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

72
Prognostic

Factori de prognostic infaust
- Sex mascul i n
- Statut soci oeconomi c cobort
- Nr mare NAD
- Nr mare NAT
- Nodul i subcutanai
- Boal si stemi c - vascul i ta
- Si novi t persi stent
- HLA - DR4 - shared epi tope (?)
- Eosi nofi l i a
- VSH sau CRP
- FR
- CCP
- AAN , cri ogl obul i ne
- Tromboci toza
- Erozi uni precoce




73

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

Evoluie i progresie - evoluia natural a PAR
o Evoluie policiclic - 70%
intermitent sau continuu, activitate restant cu remisii incomplete sau
progresie
o Evoluie monociclic - 20%
un ciclu cu remisie semnificativ n primul an
o Evoluie progresiv - 10%
continuu, generalizare, extensie, etc. - PAR malign cu prognostic
infaust

Dac la debutul inflamaia i puseele inflamatorii sunt principalele rspunztoare de
handicapul fizic i de degradarea articular, ulterior chiar dac puseele inflamatorii se
rresc, distrucia radiologic i deci handicapul evolueaz pe cont propriu legat de
procele degenerative i mecanice aprute.

Acesta este un alt argument pentru o intervenie cu terapie antiinflamatoare i
imunomodulatoare ct mai precoce n evoluia bolii !!!


Evolu Evolu ia ia natural natural a a poliartritei poliartritei
reumatoide reumatoide
Kirwan J R. J Rheumatol. 1999;26:720-725.
S
e
v
e
r
i
t
a
t
e
(
a
r
b
i
t
r
a
r
e
u
n
i
t
a
t
i
)
0
Durata bolii (ani)
5 10 15 20 25 30
Inflamatie
Handicap fizic
Radiografii




Tratamentul


Obiective terapeutice
Ameliorarea simptomatica
74

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

74
Pstrarea funciei articulare
Prevenirea distruciei structurale i deformrilor
Meninerea unui stil de via normal
Creterea funciei



Abordare general
Unul din principiile noi ale terapiei n PAR este instituirea precoce a tratamentului
imunomodulator n cea ce se numete fereastra tearpeutic adic n max primii 2 ani,
pentru a preveni distrucia i degradarea articular.
Instituirea msurilor terapeutice generale de tip educatie, exerciiu fizic, regim de repaus
i mobilizare articular, tonifiere muscular, protejare articular cu orteze, terapie fizical
i kinetoterapie trebuie fcute mpreun cu specialistul n domeniu
n unele cazuri selectate interveniilor chirurgicale de protezare articular, corecie sau
sinovectomie trebuie luate n considerare.
Terapia medicamentoas
Cteva principii se utilizeaz n ultimii ani n tratamentul PAR care au schimbat
fundamental evoluia i prognosticul acesteia:
o Prescrierea medicaiei simptomatice ca terapie de etap (AINS, antialgice &
steroizii)
o Prescrierea medicamentelor modificatoare de boal (disease modifying
antirheumatic drugs DMARDs) pentru mpiedicarea progresiei bolii i
inducerea remisiei ct mai devreme cu putin
Utilizarea tratamentlor agresive mai devreme
Methotexatul (MTX) i sulfasalazina (SSZ) sunt considerate medicamente
de prim-linie i de prim alegere
Noi DMARDs ex Leflunomidul se utilizeaz pentru unii pacieni
Terapii biologice anti TNF sau alte terapii biologice se utilizeaz atunci
cnd pacienii nu rspund la terapiile tradiionale
Terapiile combinate pot fi utilizate n cazuri selectate

Terapia simptomatica: antiinflamatoare nonsteroidiene, corticosteroizi i
analgezice.
Aceste medicamente ofera ameliorare simptomatica dar nu modifica evolutia bolii si nu
opresc progresia acesteia. De aceea ele nu pot fi utilizate in monoterapie, ci doar in
conbinatie cu DMARD si nici continuu, ci doar ca terapii de etapa (bridge therapy) pana
medicatia DMARD intra in actiune.

AINS. Raspunsul individual la AINS este foarte diferit si de aceea uneori trebuie
incercate mai multe AINS pana pacientul il gaseste pe cel mai eficient pentru el.
Actiunea AINS se face prin intermediul blocarii ciclooxigenazei si a sintezei consecutive
a prostaglandinelor. Exista 2 ciclooxigenaze, COX-1 cea constitutiva implicata mai ales
in procese homeostatice ale organismului la nivelul mucoasei gastrice, rinichiului sau
75

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

trombocitului si COX-2 cea inductibila prin stimuli inflamatori. Efectele antiinflamatoare
se obtin prin blocarea COX-2, in timp ce blocarea COX-1 determina mai ales toxicitate.
AINS mai noi sunt mai COX 2 selective fiind la fel de eficiente ca si AINS traditionale si
mai putin toxice gastrointestinal decat cele clasice. Toxicitatea cardiovasculara a AINS
este comuna tuturor AINS si necesita precautie in administrare.

CARACTERISTICILE CICLOOXIGENAZELOR
COX
COX-1
constitutiva
COX-2
inductibila
TROMBOCIT
MUCOASA
GASTRICA
ENDOTELIU
RINICHI
LEUCOCITE SINOVIOCITE CELULE
ENDOTELIALE
STIMULI
INFLAMATORI
CONDITII
FIZIOLOGICE
Vasodilatatie
Efect
citoprotector
PGI
2
, PGE
2
Mentin perfuzia
renala
eliminarea de
Na si K
Vasoconstr.
Agregare
plachetara
TxA
2
PGI
2
, PGE
2
INFLAMATIE
NEOPLAZII
ALZHEIMER
COX-2 constitutiva
(concentratii mici)
creier, rinichi, celule neoplazice
PGI
2
, PGE
2



AINS COX-2 selective AINS COX-2 specifice
- Meloxicam
- Nimesulide
- Celecoxib
- Etoricoxib



Efecte secundare al e AI NS
Gastrointestinale
- Dispepsie, gastrita
- Ulcer, perforatie, hemoragie
- Diaree
- Hepatita
Neurologice
- Cefalee, ameteala
- Tinitus
- Confuzie
- Meningita aseptica
Renale
- Precipita nsuficienta renala
- Hematuria
- Sdr nefrotic
Hematologice
- Neutropenie
- Trombocitopenie
- Anemie aplastica
- Anemie hemolitica
Respiratorii
- Astm
- Pneumonita
Cardiovasculare
- Edeme
- HTA
- Insuficienta cardiaca
Ovariene
Sarcina
76

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

76
- Necroza papilara
- Nefrita interstitiala (la
analgezice)
- Inchidere prematura duct
arterial
- Intarzie declansarea
travaliului


Dintre efectele secundare cele mai redutabile, mai ales prin frecventa, sunt cele
gastrointestinale. Pacientii trebuie atent selectati (vezi factori de risc digestivi),
monitorizati in directia aparitiei efecetelor secundare si eventual protejati suplimentar
(inhibitori de pompa, misoprostol, etc).

Factori de risc pentru toxicitatea digestiva a AINS
o Vrsta >65 de ani
o Sex feminin
o Istoric de ulcer gastroduodenal sau hemoragie digestiva superioara
o Helicobacter pylori
o Doza mare de AINS
o Utilizarea simultana a mai multe AINS
o Utilizarea concomitenta a corticosteroizilor sau anticoagulantelor
o Fumatul i alcoolul
o Malnutritie proteica ?, alte conditii morbide

Analgezice simple. Paracetamolul, detropropoxifena, codeine si uneori tramadolul pot fi
utilizate pe termen scurt pentru durere, mai ales la pacientii care au contraindicatii
pentru AINS (cardiaci, antecedente digestive, hipersensibilitate, etc) Ele sunt in general
mai putin eficiente decat AINS.

Corticosteroizi. Steroizii sunt mai putin utilizati in tratamentul PAR decat in trecut si
atitudinea fata de steroizi nu este unitara. In general ei sunt utilizati:
pe termen cat mai scurt
in doza cat mai mic <7.5-10mg/24 h
dozele mai mari pot fi utilizate doar pentru tratamentul manifestarilor
extraarticulare
intotdeauna asociat DMARD
ca si bridging therapy n formele active de boal, pn la intrarea n
drepturi a unui autentic medicament de fond, pe perioade limitate de max.
6-12 luni
pentru rezolvarea rapida a unui puseu
la orice decizie de introducere - a se ine seama de efectele pe termen
lung i posibilitatea dependenei !!!
cel mai semnificativ efect secundar al dozelor mici de steroizi :
osteoporoza - vezi imagine 1) vertebra triunghiulara in ic 3) vertebra
biconcave ! necesare masuri de profilaxie

77

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

Uti l i zarea corti cost eroi zi l or i n PAR
1. Intraarticular: pentru pusee mono/oligoarticulare
- Steroid durata lunga (depot) triamcinolon sau
metilprednisolon pentru articulatii mari
- Hidrocortizon sau prednisolon pentru
articulatii mici, superficiale si teci sinoviale
tendinoase (mai putin atrofie cutanata)
2. Parenteral: bolus iv sau im ca adjuvant la
DMARD
- In pusee poliarticulare severe si mai ales in
manifestari extraarticulare (ex`vasculita)
- Risc toxicitate: osteonecroza, sepsis, aritmii
cardiace
3. Oral: zilnic, continuu
- Controverse doze mici, intotdeauna cu
DMARD, perioade intermediare, chiar efecte
de stopare a progresiei radiologice?



Efecte secundare al e steroi zi l or

Metabolice
- Diabet, hiperglicemie
- Dislipidemie, hipertrigliceridemie
- Obezitate
- HTA
- Osteoporoza
- Osteonecroza
- Sindrom Cushing
- Infectii
- Miopatie
- Diselectolitemii
- Aritmii cardiace
- Insomnie, somn neodihnitor
- Manie, euforie, depresie


78

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

78



Medicamente de fond disease modifying antirheumatic drugs DMARD
Acest grup de medicamente joac un rol cheie n tratamentul PAR. Trebuie utilizate
precoce (imediat ce diagnosticul de PAR a fost stabilit) i continuu. Ele aparin unor
clase foarte diferite, acioneaz prin diverse mecanisme acionnd asupra diverselor
nivele ale procesului patogenetic (vezi figura) sunt potenial toxice, necesitnd urmrire
specific. Exist diferene ntre diveri specialiti reumatologi, n alegerea preparatului,
n dozaj, de scheme terapeutice, de ritm de monitorizare, legate de experiene
personale ale medicului i antecedente ale pacientului, dar care nu determin diferene
semnificative n practica principiilor de tearpie precoce, continu i agresiv.
Deoarece pacienii individuali difer n tipul de boal, rspunsul la tratament, tolerana la
tratament, fiecare dintre ei va avea o schem strict individualizat, n care cheia va fi
controlul strns i schimbarea preparatului a dozei sau a caii de administrare in caz de
raspuns suboptimal.
Terapia combinat ntre DMARDs poate fi o soluie pentru pacieni care nu rspund
complet la monoterapie. n general terapia combinat nu crete toxicitatea, iar cea mai
79

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

comun combinaie este MTX + SSZ + HQ. Este de asemnea o practic frecvent, n
anumite momente s se combine un DMARDs cu doze mici de steroizi.











Metotrexat
- Standardul de aur DMARD cu cel
Sulfasalazina

80

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

80
mai bun raport beneficiu-risc i cu cea
mai lung supravieuire pe tratament
- In mini-pulse sptmnal, oral sau
parenteral, medie 10 - 20 mg/sapt
- Eficient, bine tolerat, cea mai lung
supravieuire pe tratment
- Efecte secundare: grea, depresie
medular, hepatotoxicitate, toxicitate
pulmonar
- Supliment de acid folic recomandabil
- Risc de infecii - mai ales cnd
asociaz i steroizi: herpes, varicela
- Teratogen
- 60% din pacieni continu s ia SSZ dup
3 ani, doar 15% renun datorit toxicitii
- Oral, doze progresiv cresctoare de la
0,5gr/zi, cu 0,5gr /spt pn la 2 gr/zi
- Efecte adverse: grea, cefalee, dureri
abdominale, erupii cutanate
- Depresie medular i hepatotoxicitate mai
frecvente n primele 6 luni ! controale
lunare
- Oligospermie reversibil
- Coloraie galben (urin, scaun,
transpiraie, etc)
Leflunomid
- Utlizat frecvent, locul 2 dup MTX
- Oral 20mg/zi
- Eficacitate similar MTX
- Efecte adverse: diaree, dureri
abdominale, hepatotoxicitate, HTA,
alopecie, leucopenie
- Teratogenic (perioada lung de
eliminare 2 ani) !!! tineri
- Monitorizare la 2-3 luni
Hidroxiclorochina

- Mai puin eficien (se prefer n forme
blnde de PAR)
- Mai puin toxic dect alte DMARDs
- Efecte adverse retinopatie ! control
oftalmologic 6 12 luni

Cyclosporina
- Scump, potenial toxic risc de
afectare renal i HTA 40%
- DMARD de rezerv pacieni
refractari sau intolerani la alte terapii
- Oral: 2-3 mg/kgc/zi
- Fr supresie medular !
- Alte efecte adverse: hiperplazie
gingival, hirsutism, tremor
- Monitorizare regulat : TA, creatinin
seric
Sruri de aur
- n mare parte disprute de pe pia
- Beneficii semnificative pentru o parte a
pacienilor care intrau n remisie
- Dificulti n utilizarea pe termen lung
- Efecte secundare: erupii cutanate
severe, afectare renal cu sindrom
nefrotic, citopenii, coloraie special a
tegumentelor
- Forme parenterale i orale
- Monitorizare regulat: hemoleucograma,
urin, etc
Ciclofosfamid
- Rezervat tratamentului vasculitei
reumatoide
- Efecte limitate pe sinovit
- Efecte secundare: insuficien
gonadal, cistit hemoragic, sdr
mieloproliferative, etc
Azatioprina
- Pentru tratamentul sinovitei i mai ales al
manifestrilor sistemice de PAR
- Cel mai limitant efect secundar: greaa !
- Monitorizare : depresie medular
frecvent, teste hepatice
- Doze medii 2,5mg/kgc/zi


81

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

Terapie biologic

Exemple de medicamente biologice
Anti TNF alpha Alte citokine
- Infliximab (IFN) - Remicade
- Etanercept (ETN) - Enbrel
- Adalimumab (ADA) - Humira
- Golimumab (GOL) Simpony
- Certolizumab (CTZ) Cimzia
- Rituximab (RTX)
- Abatacept (ABT)
- Tocilizumab (TCZ)

Acest grup de medicamente este ndreptat mpotriva unor anumite molecule
proinflamatorii specifice. Primele introduse au fost mpotriva unor citokine proinflamatorii
importante, TNF i IL-1, iar ulterior s-au extins i asupra altor molecule cu rol n
orchestra inflamaiei: IL-6, LB CD20, molecule costimulare (vezi figur). Aceste
medicamente sunt adresate pacienilor cu boal activ n ciuda unui tratamentul
tradiional corect condus (cu cel puin unul sau cu dou DMARDs). Aceste medicamente
sunt extrem de eficiente pentru aprximativ 2/3 din pacieni, reducnd inflamaia,
ameliorend funcia i oprind distrucia i degradarea articular (singurele preparate cu o
astfel de aciune).
82

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

82


Aceste medicamente au diferite moduri de administrare (iv sau sc), intr n aciune n
general foarte rapid i blocheaz cascada inflamatorie la diverse niveluri. Unele sunt
preferate ca terapie biologic de prim linie (ex anti-TNF), altele doar ca a doua linie
de biologice (RTX, ABT). Multe alte preparate anticitokinice sunt n avansate faze de
cercetare clinic (anti-IL17, IL-22, etc)
Principalul efect advers al acestei clase este creterea prevalenei infeciilor i pericolul
este mai mare la pacienii cu risc infecios crescut (ex. diabet zaharat, ulceraii cutanate,
istoric de infecii recurente, protezai articular, purttori de cateter sau sond,
medicamente imunodepresoare asociate, etc). Reactivarea TBC endogene este o alt
problem semnificativ care necesit o evaluare clinic i radiologic a fiecrui pacient
naintea instituirii terapiei. Alte probleme de sigurant identificate de EMEA i cu
sugestie de urmriere sunt menionate n tabel.


83

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

Probl eme de si guran i dent i f i cat e de EMEA pent ru medi cament e bi ol ogi ce cu
sugest i a de urmri re
- Tuberculoza
- Al t e i nf ec i i
- Reac i i l a l ocul i nj ec i ei / reac i i l a perf uzi e
- Anticorpii / sindroamele autoimune
- Tumorile maligne/limfoamele
- Evenimentele cardiovasculare i nsuf i ci en a cardi ac congest i v
- Evenimentele neurologice
- Evenimente hematologice
- Sarcina?


Infliximab
- Anticorp monoclonal chimeric (parial
uman, parial oarece) care se leag cu
afinitate crescut de TNF liber i de cel
membranar
- Perfuzii iv 3mg/kgc la 0,2,6 i apoi la 8
spt. Cu posibilitatea creterii dozei sau a
rririi intrevalului
- MTX administrat concomitent i crete
eficacitatea clinic i radiologic
- Timpul de njumtire prelungit (14 zile)
ii permite o administrare spaiat
Etanercept
- Proteina de fuziune recombinanta a
receptorului TNF care blochez doar TNF
solubil (nu i cel exprimat pe suprafaa
celular), dar blocheaz i limfotoxina
(TNF)
- Injecii sc sptmnale (50mg/spt) sau
bispt.(2 ori 25 mg/sapt )
- MTX administrat concomitent i crete
eficacitatea clinic i radiologic
- Timpul de njumtire scurt (3 zile) ii solicit
o administrare sptmnal.
Adalimumab
- Anticorp monoclonal uman antiTNF
- Adm sc 40mg la 2 spt sau sptmnal
- Timpul de njumtire intermediar (10
zile) ii permite o administrare spaiat
- Se recomand administrarea
concomitent de MTX sau alt DMARD
Rituximab
- Anticorp monoclonal care acioneaz
selectiv asupra subsetului CD20 de LB
- Perfuzii iv 1000mg/PEV la interval de 2 sapt
cu repetare la 6 luni
- Se recomand n general la pacienii
nonresponderi la antiTNF (mai ales datorita
ineficienei) i cu terapie imunodepresoare
asociat
Abatacept
- Protein de fuziune uman care
blocheaz co-stimularea semnalului
necesar pentru activarea total a LT.
- Perfuzii iv 10mg/kgc la 0,2,6 i apoi la 4
sapt :
- Se recomand n general la pacienii
nonresponderi la antiTNF
- Administrare cu imunodepresor asociat
Tocilizumab
- Anticorp monoclonal anti IL6
- Perfuzii iv 8mg/kgc la 4 sptmni
- Se poate administra ba biologic de prim
linie sau la nonresponderii la antiTNF
- Se poate administra in monoterapie sau cu
imunopresor asociat
- Profil de siguran similar celorlalte biologice
84

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

84
- Profil de siguran similar celorlalte
biologice




Caz sau scenariu clinic



Femeie de afaceri de 37 de ani dezvolta insidios in aproximativ 3 luni dureri
radiocarpiene bilateral. Isi consulta doctorul abia cand durerile matinale si redoarea de
aproximativ 2 ore au inceput sa o impiedice sa isi desfasoare activitatea profesionala
(scrie la compute, conduce, isi duce servieta, etc). La examenul obiectiv are durere si
tumefiere la ambele articulatii RC si toate MCF. Celelate articulatii normale. Fara noduli,
leziuni cutanate sau alte modificari de examen obiectiv.

1. Ce investigatii ati solicita ?
a. Radiografie comparativa maini
i. normala
b. Ecografie articulara
i. confirma existenta colectiilor si sinovitei la sediile mentionate ,
minima colectie la unele IFP unde nu avea acuze clinice, schita de
eroziune la stiloida ulnara dreapta
c. Proteine de faza acuta
i. VSH 45mm/h
ii. CRP 27mg/l
iii. Anemie moderata Hb 10g/dl, Tr 550.000
d. Sindr disimunologic
i. FR negativ
ii. CCP 22 (vn 0-3)
iii. AAN negative
iv. C3, C4 normal

2. Care sunt elementele de prognostic infaust din acest tablou ?

3. Ce tratament ati alege pentru aceasta pacienta ?
a. AINS (ibuprofen) cu repetarea radiografiei peste 6 luni
b. Corticoterapie 1mg/kgc pana la rezolutia manifestarilor
c. MTX 10mg/sapt, cu crestere lunara la 15mg/sapt
d. Fizioterapie, cura balneara
e. Infiltratii locale cu cortizon sub ghidaj ecografic

85

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

4. Cum monitorizati aceasta pacienta ?


Mesaje pentru acasa:

La debut (artrita precoce) criteriile de diagnostic ACR sunt exceptional
indeplinite
Prezenta durerii inflamatorii (nocturne si matinale, ameliorate cu
miscarea) a redorii matinale si localizarea la articulatiile mici ca si
aspectul simetric sunt inalt sugestive de PAR.
Radiogafia este in general normala la debut, dar este necesara pentru
monitorizare
Ecografia este mai sensibila decat examenul clinic in depistarea sinovitei
active (gaseste inclusive la sedii la care examenul clinic nu o identifica)
Sindromul inflamator nespecific (VSH, mai ales CRP) sunt frecvent
positive si evolueaza in parallel cu activitatea bolii
FR este present doar in 50% din cazuri in primul an
antiCCP sunt pozitivi chiar inaintea manifestarilor clinice si au valoare
prognostica
Factorii de prognostic infaust in acest caz sunt: numarul mare de
articulatii afectate, CCP, anemia inflamatoare si trombocitoza
Singurul tratament correct este cel care include un DMARD (oricare dintre
ele) aici MTX
Monitorizarea activitatii bolii presupune urmarirea: NAD, NAT, durerii
(SVA), evaluarea globala a activitatii bolii, VSH, CRP, eventual calcularea
DAS28
Monitorizarea toxicitatii medicamentelor: hemoleucograma, teste
hepatice, Rx pulmonar
Daca boala nu se amelioreaza suficient (DAS nu scade cu mai mult de
1.2) tratamentul va fi ajustat ca doza, cale de administrare, se va adauga
un preparat sau se va schimba terapia actuala



Activitati facultative


Studiu de caz Auguste Renoir (1841 1919) , pictor frncez impresionist
Nu multa lume stie ca Auguste Renoir s-a luptat in ultimii 25 ani ai vietii cu o poliartrita
reumatoida foarte severa si reusit sa depaseasca neajunsurile extreme ale bolii pentru a
crea capodopere. Intr-o perioada din viata a suferit enorm, iar boala l-a anchilozat si
tintuit in scaun si cu toate acestea a continuat sa lucreze.
86

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

86
Renoir s-a nascut in 1841 si a murit in 1919. Ultimele 3 decade din viata i-au adus
recunoasterea, triumful ca artist si succesul financiar, dar si o boala foarte serioasa.
Artrita reumatoida maligna
In jurul anului 1898, poate mai devreme, a inceput sa sufere atacuri severe de artrita.
M dor ngrozitor minile. Sunt prins scrie artistul. Incepe sa isi petreaca iernile in
sudul Frantei in cautarea unei clime mai blande si sa urmaezetratament balnear in lunile
de vara. In anii urmatori a trecut prin pusee de activitate si prin perioade de ameliorare.
Mai tarziu durerile au devenit permanente si severe si incep sa il impiedice sa lucreze.
Articulatiile i se deformeaza si se anchilozeaza treptat (fig 1). Scrisorile sale, biografia
scrisa de fiul sau Jean Renoir i cea a lui Peruchot, fotografiile vremii, schie si mrturii
ale contemporanilor sunt marturia bolii sale. Era urcat n atelierul su de la etaj cu
nite chingi. Era aezat n fotoliul su, pe o pernit pneumatic I se pregtesc
pensulele i paleta i I se pun pe genunchi: s in paleta I-ar fi imposibil i I-ar
provoca dureri. (Fig 2) In 1904, Renoir cantarea 47 de kilograme si abia se putea
aseza. In 1910 nu mai putea umbla nici macar cu carje si a devenit prizonier al unui
scaun cu rotile (fig 3) . Mainile ii erau complet deformate, ca si ghearele unei pasari
scria chiar el. Un bandaj era folosit ca sa nu permita unghiilor sa ii raneasca palma.
Renoir era incapabil sa apuce o pensula, care ii era fixate de cineva intre degete.
Trebuie s-i protejeze prin fa minile chircite. Apoi ntre degetul mare i
arttor I se potrivete o pensul. Mai trziu aceasta va fi legat... i Renoir ncepe
s picteze. (Jean Renoir despre tatl su in 1917 ) (fig 4) A continuat sa picteze
doar lucruri frumoase: flori, femei, peisaje, muzica, pentru ca spunea el Durerea e
temporar, dar frumuseea rezist pentru eternitate sau Dup prerea mea tabloul
trebuie s fie vesel i frumos ! m via exist prea mult monstruozitate, ca s mai
fabricm i noi lucruri urte


87

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid





Figura 1

Figura 3
88

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

88

Figura 2

Figura 4


Intrebari si teme recapitulative

Un singur raspuns corect

1. Urmtoarele afirmaii despre etiolopatogeneza poliartritei reumatoide (PAR) sunt
adevrate, cu excepia:
a) Antigenul HLA B27 se ntlnete mai frecvent la bolnavii cu PAR
b) Factorii endocrini sunt implicai n geneza mbolnvirii
c) Receptorii pentru virusul Ebstein Barr sunt mai frecvent prezeni pe membrana
LB a bolnavilor cu PAR dect a martorilor
d) Predispozitia genetica este legata de HLA DR4
e) Rudele pacientilor cu PAR au sanse mai mari sa dezvolte PAR

II. TNF alpha este un mediator major al inflamaiei sinoviale n PAR. Care dintre
urmtoarele afirmaii depre rolul TNF sunt false:
a) TNF este implicat n apariia manifestrilor sistemice (febr, semne generale)
89

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

b) TNF este o citokin care nu are rol in formarea complexului primar tuberculos
(granulom)
c) TNF poate fi blocat eficient n scop terapeutic pri anticorpi monoclonali anti-TNF
sau prin receptorii solubili ai acestuia
d) TNF este implicat n neoangiogenez prin activarea celulelor endoteliale i
exprimarea moleculelor de adeziune
e) TNF alturi de IL-1 particip egal n procesul de infiltrare i inflamare sinovial,
ca i la lezarea osului i cartilajului.

III. Care dintre antigenele HLA sunt implicate n patogeneza PAR ?
a) B 27
b) B 8
c) DR 2
d) DR 3
e) DR 4

IV. Un brbat de 53 de ani prezint de 2 luni istoric de durere i tumefieri simetrice ale
articulaiilor radiocarpiene, metacarpofalangiene i interfalangiene proximale. Are o
vitez de sedimentare a hematiilor (VSH) de 36 mm/h i factor reumatoid negativ.
a) Are PAR conform criteriilor ARA din 1988.
b) Radiografia comparativ a minilor trebuie s evidenieze n mod obligatoriu
eroziuni marginale, pseudochiste, geode i osteoporoz extins.
c) Factorul reumatoid pozitiv este obligatoriu pentru diagnostic.
d) Are elemente inalt sugestive pentru o artrita inflamatorie de tip PAR si necesita
supraveghere
e) Sexul masculin scoate din discuie diagnosticul de PAR

V. Urmtoarele afirmaii despre modificrile anatomopatologice din PAR sunt adevrate
cu excepia:
a) Infiltrarea sinovial se face mai ales cu LT
b) Celulele inflamatoare se distribue mai ales perivascular, lund uneori aspect
de folicul limfatic
c) Diagnosticul anatomopatologic este rar utilizat in PAR
d) Nodulii reumatoizi apar la mai mult de jumtate din bolnavii cu PAR
e) Nodulii reumatoizi sunt formai dintr-o arie central de necroz nconjurat de
celule gigante multinucleate, fibroblati n palisad i o coroan de limfocite

VI. Care din afirmaiile despre tratamentul PAR sunt adevrate ?
a) Corticoterapia pe cale general este ntotdeauna recomandat
b) Asocierea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) ntre ele este
recomandat
c) Efectele secundare la terapia cu sruri de aur apar numai n perioada de
iniiere a tratamentului
90

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

90
d) Methotrexatul se indic pentru perioade scurte de timp pentru a evita
neoplaziile
e) Asocierea ntre unele medicamente remitive (exemplu methotrexat cu alte
imunosupresoare sau cu antimalarice) este uneori recomandat

VII. Care din afirmaiile despre tratamentul local n PAR sunt adevrate ?
a) Se aplic ca unic mijloc n toate formele de PAR (mono, oligo sau
poliarticular)
b) Se face dup prealabila evacuare a exsudatului.
c) Se administreaz aceiai cantitate indiferent de mrimea articulaiei
d) Ecografia nu creste eficienta metodei
e) Nu are niciodat efecte sistemice

VIII. Sindromul Felty este caracterizat de urmtoarele, cu excepia:
a) Artrita
b) Splenomegalie
c) Leucocitoz
d) Leucopenie
e) Adenomegalie

IX. Care din urmatoarele afirmatii despre afectarea articulara in PAR sunt adevrate ?
a) afectarea coloanei vertebrale este frecventa
b) afectarea vertebrala intereseaza mai ales coloana cervicala cu luxatii
atlantoaxoidiene si artrita articulatiilor interapofizare i spondilolisteza la C3,
C4, C5
c) articulatiile interfalangiene distale sunt frecvent afectate
d) evolutia spre deformri i anchiloze este excepional
e) debutul poliarticular acut fulminant este frecvent

X. Urmatoarele afirmatii despre modificarile paraclinice din PAR sunt adevarate ?
a) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) normal exclude diagnosticul de
PAR
b) Leucocitoza este obligatorie pentru diagnostic
c) Prezena anticorpilor antinucleari (AAN) exclude diagnosticul de PAR i-l
indreapt spre cel de lupus eritematos sistemic
d) Factorul reumatoid trebuie s fie pozitiv n toate cazurile de PAR
e) Sindromul inflamator nespecific (VSH, proteina C reactiva, alpha2 globulinele)
se coreleaza bine cu gradul de activitate al bolii

XI. Sindromul Cushing secundar corticoterapiei sistemice este caracterizat prin, cu
exceptia:
a) Obezitate cu distributie ginoida (abdomen, coapse)
b) Vergeturi rosii
c) Fata rosie de luna plina (moon face)
91

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

d) Hirsutism
e) Grasime cervicodorsala (buffalo neck)

XII. PAR, una din cele mai mult de 100 feluri de artita este:
a) O boala cronica
b) O boala autoimuna
c) O boala progresiva
d) Toate cele de mai susu
e) Nici una din cele de mai sus

XIII. Este PAR sau artroza ?
Raspundeti cu 1) in caz ca afirmatia sugereaza PAR, cu 2) in caz ca sugereaza artroza,
cu 3) pentru ambele, cu 4) pentru niciuna
a) Incepe de obicei intr-o singura articulatie
b) Articulatia afectata este de obicei tumefiata, calda, rosie
c) Procesul initial apare la nivelul sinoviei
d) Procesul primar apare la nivelul cartilajului
e) Afectarea este de obicei poliarticulara
f) Afectarea poate fi si poliarticulara
g) Afectarea este in general simetrica
h) Este o boala degenerativa
i) Este o boala inflamatorie
j) Este cea mai frecventa forma de afectare articulara
k) Apare mai ales la tineri
l) Apare mai ales la vrastnici
m) Afecteaza articulatiile mici
n) Afecteaza articulatiile portante
o) Evolueaza natural spre anchiloza
p) Poate fi oprit procesul prin tratamente medicamentoase
q) Intereseaza frecvent articulatiile sacroiliace
r) Intereseaza frecvent umerii
s) Radiologic predomina osteoscleroza si productiile osoase
t) Radiologic predomina eroziunile si distructiile osoase
u) Radiologic tardiv apar ingustari si disparitii de spatii articulare
92

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid

92
Raspusuri corecte:

I. Rspuns corect: a
II. Rspuns corect: b
III. Rspuns corect: e
IV. Rspuns corect: d
V. Rspuns corect: d
VI. Rspuns corect: e
VII. Rspuns corect: b
VIII. Rspuns corect: c
IX. Rspuns corect: b
X. Rspuns corect: e
XI. Rspuns corect: a
XII. Raspuns correct: d
XIII.
a. 2 Incepe de obicei intr-o singura articulatie
b. 1 Articulatia afectata este de obicei tumefiata, calda, rosie
c. 1 Procesul initial apare la nivelul sinoviei
d. 2 Procesul primar apare la nivelul cartilajului
e. 1 Afectarea este de obicei poliarticulara
f. 2 Afectarea poate fi si poliarticulara
g. 1 Afectarea este in general simetrica
h. 2 Este o boala degenerativa
i. 1 Este o boala inflamatorie
j. 2 Este cea mai frecventa forma de afectare articulara
k. 1 Apare mai ales la tineri
l. 2 Apare mai ales la vrastnici
m. 1 Afecteaza articulatiile mici
n. 2 Afecteaza articulatiile portante
o. 1 Evolueaza natural spre anchiloza
p. 1 Poate fi oprit procesul prin tratamente medicamentoase
q. 4 Intereseaza frecvent articulatiile sacroiliace
r. 4 Intereseaza frecvent umerii
s. 2 Radiologic predomina osteoscleroza si productiile osoase
t. 1 Radiologic predomina eroziunile si distructiile osoase
u. 3 Radiologic tardiv apar ingustari si disparitii de spatii articulare
93

Curs reumatologie clinica curs 2: Poliartita reumatoid


Bibliografia selectiva

1. Snaith M: ABC of Rheumatology, 3
rd
ed, 2004, BMJ Publishing Group Ltd, BMA
House, London
2. West S: Rheumatology Secrets, 2
nd
eds, 2002, Habley & Belfus, Philadelphia
3. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis (review), Lancet, 2001:358:903-911
4. Silman AJ . Rheumatoid arthritis. In: Silman AJ , Hochberg MC, eds. Epidemiology of
the rheumatic diseases, 2nd ed. Oxford, Oxford Press, 2004: chapter 2, 3171.
5. firestein GS: Etiologz and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In Ruddy S, Harris
ED, Sledge CB (eds): Kelleys Textbook of Rheumatology, 6
th
ed, Philadelphia, WB
saunders, 2001, 921-966
6. Masi AT. Articular patterns in the early course of rheumatoid arthritis. Am J Med
1983;75(suppl6A):1626
7. Moreland LW, Curtis J R. Systemic nonarticular manifestations of rheumatoid
arthritis: focus on inflammatory mechanisms. Semin Arthritis
Rheum. Oct 2009;39(2):132-43.
8. Ostergaard M, Pedersen SJ , Dohn UM. Imaging in rheumatoid arthritis--status and
recent advances for magnetic resonance imaging, ultrasonography, computed
tomography and conventional radiography. Best Pract Res Clin
Rheumatol. Dec 2008;22(6):1019-44. [Medline].
9. Ostergaard M, Ejbjerg B, Szkudlarek M. Imaging in early rheumatoid arthritis: roles of
magnetic resonance imaging, ultrasonography, conventional radiography and
computed tomography. Best Pract Res Clin Rheumatol. Feb 2005;19(1):91-
116. [Medline].
10. O'Dell J R. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med. J un
17 2004;350(25):2591-602. [Medline].
11. Guidelines for the management of Rheumatoid Arthritis: 2002 update. Arthritis
Rheum 2002,46:328-346
12. [Guideline] Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of
Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic
disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. J un
15 2008;59(6):762-84. [Medline].
13. Lo V, Meadows SE, Saseen J . When should COX-2 selective NSAIDs be used for
osteoarthritis and rheumatoid arthritis?. J Fam Pract. Mar 2006;55(3):260-
2. [Medline].
14. King R, Worthington R. Rheumatoid Arthritis:
http://emedicine.medscape.com/article/808419-overview , Updated: J un 15,

95

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele


CAPITOL 3 (CURS 2)
SPONDILARTRITELE (2H)


Tabla de materii
o Conceptul de spondilartrit
o Spondilita anchilozant (SA)
Ce tim despre SA ?
Care este pacientul tipic cu SA ?
Etiopatogenez
Manifestri clinice
Examenul obiectiv
Metode paraclinice
Evoluie, prognostic
Tratament
o Artrita psoriazic (APs)
Manifestri clinice
Complicaii i comorbiditi
Aspectul radiologic
Tratament
o Artrita reactiv (ARe)
Ce tim despre ARe ?
Manifestri clinice
Evoluie, prognostic
Tratament
o Artritele enterale
Manifestri clinice
Tratament
o Scenariu clinic
o ntrebri si teme recapitulative

Obiectivele educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o nelegei conceptul de spondilartrit (SpA)
o Identificai caracteristicile comune SpA
o Recunoatei lombalgia inflamatoare i s tii care sunt elementele de
difereniere fa de lombalgia comun (mecanic)
o tii cnd s ndrumai un pacient cu durere lombar pentru consult i terapie
la medicul specialist reumatolog
o nelegei modelul patogenetic al SpA - s identificai coparticiparea factorilor
genetici i de mediu n etiopatogeneza acestor afeciuni
o Identificai manifestrile extraarticulare caracteristice grupului SpA
o Cunoatei spectrul demografic i clinic al spondilitei anchilozante, prototipul
SpA
96

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele

o Solicitai si interpretati testele paraclinice potrivite pentru diagnostic
o Cunoatei criteriile de diagnostic pozitiv n SA
o Identificai diferenele ntre SA i alte forme de SpA
o Cunoatei mijloacele i strategia tratamentului SpA

Ce trebuie s tii !
o Esenial
Caracteristicile comune grupului SpA
Bolile ncadrate n grupul SpA
Criteriile de identificare a lombalgiei inflamatoare
Manifestrile extraarticulare i complicaiile SA
Metodele paraclinice pentru diagnosticul SA
Tratamentul SpA - principii
o Important
Diferenele ntre SA i alte forme de SpA
o Util
Rolul HLA B27 n etiopatogeneza SpA
o Facultativ
Evaluarea activitii bolii, capacitii funcionale i handicapului la pacienii
cu SA
Monitorizarea tratamentului
Ce trebuie s facei !
o S observai
Cazurile de pe secia clinic
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al pacienilor cu SpA
o S facei sau interpretai personal, individual sau n echip
Anamneza
Examenul obiectiv al pacienilor cu SpA
S solicitai testele paraclinice potrivite pentru diagnostic
S stabilii planul terapeutic adecvat


Conceptul de spondilartrit (SpA)


SpA sunt un grup de afeciuni inflamatorii care afecteaz articulaiile sacroiliace, coloana
vertebral, articulaiile periferice, entezele (locul de inserie a ligamentelor, tendoanelor,
capsulelor articulare i fasciilor pe os) i anumite structuri extraarticulare (mai frecvent
afectate sunt ochii, tegumentele i mucoasele, intestinul i tractul urinar).

97

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele



Grupul spondilartritelor (denumite anterior spondilartropatii seronegative) a fost
identificat de Moll i Wright pe baza urmtoarelor caracteristici comune:
o Sacroiliita (radiologic), cu sau fr spondilit
o Artrita periferic
o Lipsa nodulilor subcutanai
o Absena factorului reumatoid de unde i denumirea de seronegative
o Manifestrile extraarticulare comune: uveita, conjunctivita, uretrita, prostatita,
ulceraii mucoase, leziuni cutanate i unghiale psoriaziforme, boli inflamatorii
intestinale
o Agregarea familial
o Asocierea frecvent cu HLA B27


Bolile ncadrate n grupul SpA

Spondiloartritele (SpA)
Artrite asociate cu
boli inflamatorii
intestinale
Spondilita
Anchilozant
Artrita
psoriazic
Artrite
reactive
SpA
nedifereniate
SpA cu
debut juvenil


Exist mai multe criterii de clasificare a SpA, criteriile ESSG (European
Spondyloarthropathy Study Group) fiind cel mai frecvent utilizate n practica
clinic.
98

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele

Criteriile ESSG de clasificare a SpA
(European Spondyloarthropathy Study Group)
sau
plus una din urmtoarele:
entezit (calcaneean)
istoric familial pozitiv
psoriazis
boala Crohn, colita ulceroas
uretrit, cervicit sau diaree acut cu o lun anterior artritei
durere fesier alternant (alternativ n regiunea gluteal dreapt i stng)
sacroiliita
Lombalgie inflamatoare
Sinovit
asimetric
predominant la membrele
inferioare




Care este prevalena SpA?


SpA Prevalena n UK
pacieni/100000
locuitori sau %
Sex ratio
B:F
Asocierea HLA
B27
Spondilita
anchilozant
150/100000
0,2-1,2%
2-3:1 85-90%
Artrita psoriazic
- Periferic
- Axial
100/100000 1:1
- 20%
- 50%
Artrita reactiv 30/100000 3:1 60-70%
Artrite enterale
- Periferic
- Axial
2-20% din pacienii
cu BII
F >B
B >F

- populaia general
- 50%

BII = boli inflamatorii intestinale
99

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele




Spondilita anchilozant (SA)

Ce tim despre SA ?
o SA - prototipul SpA - este una dintre cele mai frecvente boli reumatismale
inflamatorii cronice.
o Afecteaz predominant scheletul axial: articulatiile sacroiliace (SI), coloana
vertebral, articulatiile peretelui anterior toracic, umerii si oldurile.
o Spectrul clinic se ntinde de la o simpl boal pelvian (sacroiliita) pn la o
suferin mutisistemic grav i progresiv.

Manifestrile caracteristice ale SA

Lombalgie inflamatoare cronic cu debut insidios <45 ani
Inflamaia locului de inserie a ligamentelor, tendoanelor, capsulelor articulare i
fasciilor pe os (entezita), cu edem osos subcondral (osteita) i sinovit adjacent
Leziuni radiologice structurale progresive cu formarea de sindesmofite la nivelul
coloanei vertebrale i anchiloza articulaiilor sacroiliace
Limitarea progresiv a mobilitii spinale i expansiunii toracice
Asociere frecvent cu inflamaia recurent a irisului i corpului ciliar uveita
anterioar
Agregare familial crescut
Asociere strns cu HLA B27
Absena factorului reumatoid i a anticorpilor antinucleari
Asociere posibil cu psoriazisul, boala Crohn, colita ulceroas i artrita reactiv
Manifestri extrascheletale ocazionale: insuficiena aortic, blocul atrio-ventricular,
fibroza pulmonar apical, sindromul de coad de cal


Care este pacientul tipic cu SA ?
o Brbat, ntre 20-40 ani
o Raport brbai:femei =2-3: 1
o Vrsta debutului =decada a 2-a ( !! ff rar debuteaz > 40 de ani)
o Predispoziie genetic purttor de HLA B27

Etiopatogenez
o Patogenie imun - sunt implicate:
antigenul de histocompatibilitate HLA-B27 (Human Leukocyte Antigen
B27), probabil i alte gene (ex. HLA-B60, HLA-DR1, gena receptorului
interleukinei IL-23, gena ARTS1)
100

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele


citokine proinflamatorii - factorul de necroz tumoral alfa (Tumor
Necrosis Factor , TNF), IL-1, IL-6, IL-10, interferonul
rspunsul limfocitelor T
unele infecii
o HLA-B27 i SA una dintre cele mai puternice asocieri ntre alelele HLA i
o anumit patologie:
cunoscut de peste 30 de ani
prevalena HLA B27 la rasa caucazian: 8%
la purttorii de HLA B27 riscul de apariie a SA este de 30-100 ori mai
mare dect n populaia general
n studiile populaionale: 5% dintre cei cu HLA B27 au SA


o rata concordanei n studiile pe gemeni:
monozigoi: 50-75%
heterozigoi: 15%
prevalena bolii printre rudele de gradul I care au motenit HLA B 27: 12%
o Se cunosc >50 subtipuri (alele) ale antigeului HLA B27:
unele subtipuri sunt predispozante ex. HLA
*
B2704
altele sunt protectoare ex. HLA
*
B2706 i HLA
*
B2709
TNF este o citokin cu rol central n procesul inflamator din SA.

>90% din riscul de apariie a SA este determinat genetic.

101

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele





Exist trei ipoteze n legtur cu rolul antigenului HLA-B27 n patogeneza SA:
102

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele


1. Ipoteza peptidului artritogenic (teoria mimetismului molecular)
Antigenul HLA B27 are epitopi similari cu cei bacteriilor Gram-negative, ceea ce
permite persistena infeciei iniiatoare prin toleran imunologic i prin selecionarea
unor limfocite T citotoxice fa de celule care exprim HLA B27 HLA B27 are un rol
indirect, permisiv.

2. Ipoteza formrii de homodimeri ai HLA B27
HLA B27, similar altor molecule a complexului major de histocompatibilitate de clasa
I, este format din lanuri grele i uoare (
2
- microglobulina). Aceste lanuri se pot
disocia, permind lanurilor grele s se lege covalent i s formeze homodimeri, care
vor declana un rspuns imun patologic.

3. Ipoteza alterrii moleculare a HLA B27 (HLA B27 misfolding) HLA B27 are
un rol mai direct
HLA B27 este alterat ca o trstur genetic sau ca urmare a interaciunii cu
antigenele bacteriene alterarea procesului de pliere a proteinelor din reticulul
endoplasmic poate determina activarea unor proteine alterate structural (unfolded-
protein) care declaneaz procesul inflamator.

Factorii de mediu i SA
o Relaia strns dintre SA, psoriazis i boala Crohn sugereaz posibila
implicare a unor mecanisme imune la nivelul intestinului i/sau tegumentelor
declanate de anumite infecii microbiene, care la indivizii predispui genetic
poate duce la apariia SA.
o Agenii infecioi clasici pentru care exist dovezi de implicare n
patogenez sunt bacteriile Gram-negative: Chlamydia, Ureaplasma,
Yersinia, Shigella, Salmonella i Campylobacter
o Mecanismele moleculare i celulare ale inflamaiei nu sunt nc pe deplin
nelese.

Manifestri clinice
o Lombalgia inflamatoare este de regul manifestarea iniial, ce are ca
substrat sacroiliita.
Iradierea caracteristic a durerii este n fes sau coapsa posterioar, adesea
alternativ, de o parte i alta pseudo-sciatica basculant




o Recent, au fost propuse noi criterii pentru definirea lombalgiei inflamatorii:
Lombalgia inflamatoare este simptomul cheie n SA.


103

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele



Setul iniial de criterii
(Calin et al. 1977)
Criteriile recente
(Rudwaleit M et al. 2006)
4 din 5 criterii
1. Debut insidios
2. Vrsta de debut <40 ani
3. Durata lombalgiei 3 luni
4. Redoare matinal
5. Ameliorarea dup exerciii

2 din 4
*
criterii
1. Redoare matinal cu durata de > 30
minute
2. Ameliorarea lombalgiei dup exerciii
3. Trezirea n a doua parte a nopii din cauza
durerii de spate
4. Durere fesier alternant
*
La pacienii cu vrsta sub 50 de ani i istoric durere lombar cronic (cu durata >3 luni),
prezena a 2 din urmtoarele 4 criterii indic prezena lombalgiei inflamatorii cu o
sensibilitate de 70% i specificitate de 80%.


o Afectarea axial
Debuteaz la articulaiile sacroiliace
Coloana vertebral poate fi afectat la orice nivel
Artrite la nivelul umerilor i oldurilor
Dureri ale peretelui toracic anterior prin afectarea articulaiilor
sternoclaviculare i a entezelor costosternale




104

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele

o Afectarea periferic
Oligoartrit asimetric cu afectarea predominant a membrelor inferioare
(30-70%) - poate aprea n orice moment al evoluiei bolii, fiind un
indicator de boal activ
Entezite (20%60%)
cel mai adesea sunt afectate inseria pe calcaneu a tendonului lui Ahile i
a aponevrozei plantare determin talalgii i dificulti la mers
alte entezite determin dureri i sensibilitate la palparea mai multor
proeminene osoase (tuberculul tibial, crestele iliace, tuberozitatea
ischiatic i coastele)
de regul se asociaz cu artrite periferice
apar mai frecvent n formele juvenile, unde adesea este manifestarea
iniial
Dactilita (10%) - reprezint inflamaia unui deget n ntregime i este de
asemenea o manifestare specific SpA.




o 2 categorii de manifestri extraarticulare:

I. comune ntregului grup al SpA: determinrile
oculare
tegumentare
intestinale
urogenitale
o legate de patogeneza bolii
o se ntlnesc cu o frecven mare (20-60%)
o de regul sunt precoce, dar pot aprea n orice moment al evoluiei bolii
II. nelegate de conceptul de SpA: manifestrile cardiace, pulmonare, renale i
neurologice
o rare
o survin tardiv n cursul evoluiei bolii
105

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele


o cel mai adesea sunt subclinice
o nu se coreleaz cu manifestrile articulare

Manifestrile extraarticulare i complicaiile SA
Uveita anterioar (20-40%)
Manifestri gastrointestinale
- Bolile inflamatorii intestinale (5-10%)
- Inflamaie intestinal subclinic (40-60%)
Psoriazis (10-20%)
Manifestri cardiace
- Tulburri de conducere (3-9%)
- Insuficien aortic (1-10%)
Manifestri pulmonare
- Disfuncie ventilatorie restrictiv
- Fibroza pulmonar apical (1-2%)
Manifestrile neurologice
- Sindrom de coad de cal
- Mielopatie
Manifestri renale
- Nefropatia cu IgA
- Amiloidoza
Osteoporoza i fracturile vertebrale
Spondilodiscita aseptic
Subluxaia atlanto-axial


o Simptome generale: febr, inapeten, scdere n greutate, fatigabilitate,
astenie, alterarea somnului, anxietate i depresie

o Examenul obiectiv
Manevrele de stress la nivelul articulaiilor sacroiliace realizeaz
mobilizarea osului coxal contra sacrului sunt evocatoare pentru
sacroiliit cnd reproduc o durere profund perceput pe sacru sau la
nivelul feselor.
106

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele

Teste de sensibilitate a articulaiilor sacroiliace
1. Testul compresiei antero-posterioare a pelvisului
2. Manevra Gaensslen
3. Manevra Patrick sau FABERE (hip flexion, abduction, external rotation, and extension)
4. Testul compresiei laterale a pelvisului



Reducerea mobilitii spinale i modificrile de postur sunt trasturi
clinice caracteristice ale SA.


o
107

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele




Postura spondiliticilor este
caracterizat prin tergerea
lordozei lombare, aplatizarea
toracelui i bombarea
abdomenului, cifoz dorsal
nalt i protuzia capului.



Teste de evaluare a mobilitii coloanei vertebrale
1. Rotaia cervical (VN > 70)
2. Distana tragus-perete (VN < 15 cm)
3. Flexia lateral lombar (VN > 10 cm)
4. Flexia lombar anterioar (testul
Schober - VN > 5 cm)
5. Distana intermaleolar (VN > 100 cm)
6. Expansiunea toracic (VN > 5 cm )


Entezitele determin sensibilitate la palparea sediilor afectate, dar pot fi i
asimptomatice, caz n care pot fi detectate prin tehnice imagistice.
Entezitele superficiale (ex: la nivelul tendonului Achille) pot determina
tumefieri de esuturi moi.
108

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele

Sediile entezitelor n SA
Tendonul Achille
Fascia plantar
Rotula
Tuberozitatea tibial
Capetele metatarsienelor
Baza metatarsianului V
Crestele iliace
Regiunea tarsian
Trohanterul mare
Epicondilul lateral
Scapula distal
Ulna distal
Ligamentele spinale
Eshed I et al. Ann RheumDis 2007; 66:1553-1559



Metode paraclinice
o Examenul radiologic


Sacroiliita radiologic este trstura caracteristic a SA.

Sacroiliit gradul 3 bilateral



Sacroiliita din SA
este bilateral i
simetric,
predominnd pe
versantul iliac.
Radiografia articulaiilor sacroiliace poate fi negativ n stadiile precoce de boal.

109

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele



Stadializarea radiologic a sacroiliitei (dup Calin, 1981):

Gradul 0: normal margine anterioar net, spaiu articular uniform, de lrgime
normal
Gradul 1: modificri incerte, de impresie
Gradul 2: pierderea netitii contururilor, eroziuni marginale i scleroz adiacent
minimale, fr alterarea lrgimii articulaiilor
Gradul 3: contururi estompate, modificri erozive cu pierderea spaiului i scleroz,
evidente pe ambele versanturi ale articulaiei
Gradul 4: anchiloz osoas total


Examenul radiologic - spondilita
Modificrile caracteristice:
Osteita
eroziuni anterioare -
vertebra ptrat
(leziunile lui Romanus)
scleroz osoas reactiv
-vertebra cu colurile
luminoase (shiny
corner)
Sindesmofitoza
proces de neoformare
osoas - trstura
distinctiv a SA
coloana de bambus n
stadiile avansate






o Examenul radiologic nu este util pentru diagnosticul precoce, dar este
n continuare standardul de aur pentru evaluarea leziunilor
structurale la nivelul articulaiilor sacroiliace i coloanei vertebrale.





Radiografia standard i RMN sunt cele mai importante metode pentru diagnosticul,
clasificarea i monitorizarea SA.
Stadializarea SA se face dup semnele radiologice de sacroiliit.
110

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele

o Rezonana magnetic nuclear (RMN)



Leziuni inflamatorii active la
RMN
o Edem osos (osteita)
o Capsulita
o Entezita
o Sinovita









o Tomografia computerizat (TC)
poate fi util pentru diagnosticul sacroiliitei, dac RMN nu este disponibil
Metod superioar radiografiei n diagnosticul unor complicaii ex.
spondilodiscita
Are dezavantajul unei iradieri crescute


o Ecografia Doppler color
Poate fi util pentru evidenierea sacroiliitei n stadiul pre-radiologic
Este o metod promitoare pentru detectarea inflamaiei periferice, n
special a entezitelor subclinice
Poate fi util pentru monitorizarea rspunsului terapeutic


Examinarea RMN a articulaiilor sacroiliace este cea mai sensibil metod pentru evidenierea
leziunilor inflamatorii. Precoce.
111

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele






















o Scintigrafia osteoarticular
Evideniaz leziunile inflamatorii precoce, dar aspectul este nespecific -
are valoare limitat n diagnosticul SA
Poate fi util pentru detectarea fracturilor i pseudoartrozei

o Teste de laborator
Proteina C-reactiv/VSH
- Valoare limitat n evaluarea activitii bolii i monitorizarea
tratamentului
- 50% din pacienii cu SA nu au reactanii de faz acut crescui


HLA B27
- Poate fi util pentru diagnosticul SA precoce
- Relevana diagnostic depinde de prevalena HLA B27 ntr-o anumit
populaie


Diagnosticul SA
Criteriile de la New York modificate pentru diagnosticul SA (dup van der
Linden i colaboratorii, 1984)

Diagnostic
1. Criterii clinice
- Lombalgie joas i redoare cu durata de peste 3 luni, neameliorat de repaus i care
cedeaz la micare
- Limitarea mobilitii coloanei lombare n plan sagital i frontal
Nu exist teste de laborator specifice care s susin diagnosticul de SA.
112

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele

- Limitarea expansiunii toracice sub 2,5 cm (valori corectate dup vrst i sex)
2. Criterii radiologice
- Sacroiliita bilateral grad 2 sau unilateral de gradul 3-4
Gradare
1. SA definit = criteriul radiologic + cel puin un criteriu clinic
2. SA probabil
- Trei criterii clinice
- Criteriul radiologic singular







o Interval mediu ntre debutul simptomelor i momentul diagnosticului SA este de
8-11 ani majoritatea pacienilor sunt diagnosticai cnd exist deja leziuni
ireversibile.
o Recent au fost validate noile criterii de clasificare pentru SpA axial RMN
joac un rol important n diagnosticul sacroiliitei active n stadiu pre-radiologic.
o Prezena HLA-B27 este considerat o caracteristic semnificativ la pacienii cu
manifestri clinice sugestive, dar cu imagistic negativ.


Criteriile ASAS de clasificare a SpA axiale
La pacieni cu durere lombar >3 luni i vrsta de debut < 45 ani
Sacroiliita pozitiv imagistic
inflamaie activ la examenul
RMN, nalt sugestiv pentru
sacroiliita asociat SpA
sacroiliit definit radiologic
conform criteriilor New York
modificate
Manifestri de SpA
lombalgie inflamatoare
artrit
entezit (calcanean)
dactilit
psoriazis
Crohn/colit
rspuns bun la AINS
istoric familial de SpA
proteina C-reactiv
sau
Sacroiliit dg. imagistic
plus
> 1 manifestare de SpA
HLA B27
plus
> 2 manifestri de SpA


Majoritatea pacienilor cu SA sunt diagnosticai tardiv.

113

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele


Evoluie, prognostic
o Leziunile scheletului axial sunt progresive - pot duce la pierderea mobilitaii
coloanei vertebrale, disabilitate crescut, absenteism, pierderea locului de
munc i scderea calitii vieii.
o Cel puin o treime din pacieni au o evoluie sever a bolii i o expectan de
via redus.

Factorii de prognostic nefavorabil:
o coxita
o limitarea precoce a mobilitii coloanei vertebrale
o artrita periferic
o manifestrile entezitice
o prezena HLA B 27
o proteina C-reactiv/VSH
o debutul juvenil (<16 ani)
o sexul masculin
o statutul socio-economic i educaional redus
o SA afecteaz predominant pacienii tineri impact socio -economic al bolii
considerabil att pentru pacieni, ct i pentru societate.

Tratament
o Strategia optim de tratament n SA implic asocierea msurilor non-
farmacologice i tratamentelor farmacologice pe toat durata de evoluie a
bolii.

Recomandri generale
o exerciii fizice izometrice, de asuplizare vertebral, respiratorii, recreative
(not)
o exerciii de posturare corect
o terapie fizical
o reorientare profesional
o psihoterapie
o consiliere sexual
o sfat genetic

Tratament medicamentos
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
o AINS sunt medicamente de prim linie n SA.
o Recomandate n perioadele active ale bolii, dar pacien ii cu activitate
persistent a bolii pot necesita tratament continuu.

Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezint baza tratamentului medicamentos n SA.
114

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele

o Preparate, doze
Indometacina 75-100 mg/zi
Diclofenac 50-150 mg/zi
Meloxicam (Movalis) 7,5-15 mg/zi
Celecoxib (Celebrex) 200 mg/zi
Etoricoxib (Arcoxia) 90 mg/zi
o Reacii adverse posibile: cardiovasculare, gastrointestinale, hepatice, renale
o Criteriul de eficacitate este clinic ameliorarea durerii
o Monitorizarea se face la 3 luni



Educaie
pacient,
kinetoterapie,
terapie fizical,
recuperare,
asociaii de
pacieni,
grupuri de
suport
Antiinflamatoare Nesteroidine
(AINS)
Boala
Periferic
Boala
Axial
SSZ, MTX, LEF
TNF blocani
A
n
T
I
B
I
O
T
I
C
E
corticosteroizi local
C
H
I
R
U
R
G
I
E
Zochling J , et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452.
Recomendarile ASAS/EULAR
pentru tratamentul SA
ASAS, Assessment in AS; EULAR, European League Against Rheumatism
.
ASAS =Asessment of AS International Society
EULAR =European League Against Rheumatism


SSZ =sulfasalazina; MTX =metotrexat; LEF =leflunomida


Corticosteroizii
o Corticoterapia local
infiltratii locale cu corticosteroizi n for mele periferice cu artrit
persistent sau entezit refractar
instilaii oculare n caz de uveit
o Corticoterapia general
Prednison (sau echivalente, la dozaj) 7,5-10 mg/zi doar n formele cu
artrit periferic trenant sub tratamentul cu AINS
Nu se recomand n SA forma axial
115

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele



Medicaia remisiv: sulfasalazina, metotrexatul i leflunomida
o Medicamentele remisive traditionale metotrexat, sulfasalazina si
leflunomida (Arava) nu si-au dovedit eficienta n SA forma axial
o Sulfasalazina 2-3 g/zi la spondiliticii la care predomin artrita periferic
o Reacii adverse posibile: gastrointestinale, hepatice, hematologice,
cutanate

Agentii anti-TNF
o Se recomand la pacienii cu SA cu activitate inflamatoare persistent, n
ciuda tratamentului conventional:
n SA axial rspund inadecvat la 2 AINS pe durata a trei luni
n SA predominant periferic rspund inadecvat la 2 AINS pe durata
a trei luni i la SSZ 3 g/zi pe durata a patru luni


Infliximab
(Remicade)
Etanercept
(Enbrel)
Adalimumab
(Humira)
Structura Anticorp chimeric
monoclonal
Receptor TNF Anticorp uman
monoclonal
Calea de
administrare
intravenos subcutanat subcutanat
Dozaj 5 mg/kg la 0,2,6
spt; apoi la 6-8
spt
50 mg/spt

50 mg/la 2 spt


o Eficacitate pe toate manifestrile articulare si extra-articulare.
o Reduc semnificativ activitatea bolii, mbunttesc capacitatea functional si
calitatea vietii la pacientii cu SA.
o Rspuns rapid (n primele 2 spt.) si sustinut n timp la majoritatea
pacientilor.
o Reacii adverse posibile: reacii alergice, reacii la locul injeciei, infecii (!
tuberculoza, infecii cu germeni oportuniti), boli demielinizante, sindrom
lupus-like, exacerbarea unei insuficiene cardiace preexistente, manifestri
hematologice, boli maligne (limfoame).

Tratament ortopedico-chirurgical
o n stadiile avansate de boal, la anumiti pacienti cu simptome persistente si
leziuni structurale severe.
o Metode:
Osteotomie spinal
Artroplastia oldului

116

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele

Artrita psoriazic (APs)

Manifestri clinice
Manifestri cutanate



Psoriazisul este o
afeciune cutanat
cronic
papuloscuamoas care
face parte din grupul
bolilor inflamatorii
mediate imun.

o APs apare la 25% din pacienii cu psoriasis.
o Relaia temporal a manifestrile cutanate i articulare n APs:
naintea manifestrilor articulare 75%
simultan piele i articulaii 10%15%
dup afectarea articular 10%15%

Modificri ale fanerelor
o Leziuni unghiale
unghii nepate
n pat de ulei ( leziuni cu o tent galben-brun ca pelteaua de
mere sau de culoarea somonului)
onicholiz
o Asociate cu afectarea articulaiilor interfalangiene distale (IFD) i cu o form
de artrit progresiv.

117

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele



Afectarea articular
o Se manifest sub dou forme clinice, care se pot asocia:
Forma axial
Forma periferic
Forma axial
o mai frecvent la brbai
o interesarea axial similar cu SA, dar cu unele particulariti:
o se asociaz mai frecvent cu artrita periferic i mai rar cu uveita
sacroiliita unilateral, uneori asimptomatic
afectare frecvent a coloanei cervicale nc de la debut
Forma periferic
o Oligoartrita asimetric (70%) - cu interesarea articulaiilor mari i mici,
predominant la membrele inferioare
o Poliartrita simetric cu aspect reumatoid (15%-25%) - cu interesarea
articulaiilor IFD
o Artrita mutilant cu resorbia falangelor, degete telescopate, dezaxri,
(degete in lornet de opera)
o Entezita (20%60%)
o Dactilita (30% 40%)
o Dactilita = inflamaia unui deget n ntregime este o manifestare specific
SpA.
o Obiectiv se constat tumefiere difuz a degetului (sausage-like digit), cu
sensibilitate la palpare i limitarea important a flexiei.
o Cel mai adesea apare la mai multe degete de la picioare i/sau mini, tipar
asimetric.

Complicaii i comorbiditi
o Tulburri metabolice
o Diabet
o Obezitate
o Hiperlipidemie
o Hiperuricemie
o Complicaii cardiovasculare
o Hipertensiune arterial
o Afectare vasculara periferica
o Boala ischemic cardiac
o Ateroscleroza


Majoritatea pacienilor cu APs au complicaii metabolice i cardiovasculare se vorbete de o
boal psoriazic
118

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele

Aspect radiologic





o Afectare articular asimetric
o Leziuni distructive
Eroziuni
Osteoliz
Aspect caracteristic de stilou n
climar
o Modificri proliferative
Apoziie periostal
metatarsiene/metacarpiene
Anchiloz osoas



o Spre deosebire de sindesmofitele din
SA, parasindesmofitele din APs sunt
mai groase, neregulate, asimetrice i
emerg la distan de marginea
corpului vertebral.

119

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele



Tratament
Forma periferic
o Boala uoar: AINS, corticosteroizi topic
o Boala moderat spre sever:
Ageni remisivi
- Sulfasalazina 2-3 g/zi
- Metotrexat 20-25 mg/sptmn
- Leflunomida 20 mg/zi
- Ciclosporina A (Sandimun) 5 mg/kg
Agentii anti-TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab - la pacienii cu
activitate inflamatoare persistent, n ciuda tratamentului convenional
cu AINS i ageni remisivi tradiionali.
Forma axial
o Boala uoar spre moderat: msuri generale, AINS
o Boala moderat spre sever: ageni anti-TNF



Artrita reactiv (ARe)

Ce tim despre ARe ?
o ARe este o artrit inflamatoare aseptic cauzat de anumite infecii situate
la distan, de regul la nivelul tractului gastrointestinal i/sau genitourinar.
o Denumirea de sindrom Reiter este un sinonim mai vechi pentru ARe.

o Exist dou forme etiologice de ARe:
Postenteral cu infecie premergtoare enteral cu Shigella,
Salmonella, Yersinia, Campylobacter
Postvenerian cu infecie premergtoare genitourinar cu Chlamydia,
Ureaplasma

Extensia i tipul afectrii articulare din APs influeneaz opiunile terapeutice.

Triada clasic de simptome (anterior cunoscut ca sindrom Reiter):
uretrita
conjunctivita
artrita
se ntlnete la un numr mic de pacieni cu ARe.
Chlamydia trachomatis este agentul etiologic cel mai frecvent ntlnit
n forma postvenerian de ARe.
120

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele

o Patogeneza ARe nu a fost nc pe deplin elucidat, dar cu certitudine
factorii infecioi au un rol major.
o n patogeneza ARe exist trei aspecte centrale:
persistena bacteriei sau componentelor bacteriene intraarticular
interaciunea bacterie-gazd
rspunsul imun local

Manifestri clinice
o Primele manifestri clinice apar dup o perioad de laten de 1-4
sptmni de la o infecie genitourinar sau gastrointestinal.
o Debutul bolii este cel mai adesea acut, cu simptome generale (febr,
astenie, fatigabilitate, inapeten, scdere n greutate) i articulare.
o La 25% din pacieni, infeciile trigger pot fi asimptomatice.


Manifestri musculoscheletale
Oligoartrita asimetric a membrelor inferioare
Dactilita
Entezite: ahilean sau la alte sedii, fasciita plantar
Tendinite, tenosinovite
Afectarea axial: sacroiliita, spondilita
Manifestri extraarticulare
Cutaneo-mucoase: keratoderma blenorrhagicum, variate leziuni cutanate
psoriazis-like, hipercheratoza unghial, afte bucale, eritem nodos
Oculare: conjunctivita, uveita anterioar, ulceraii corneene, episclerita, keratita
Genitourinare: uretrita, prostatita, balanita circinat, cistita, cervicita, salpingo-
ooforita
Gastrointestinale: diaree, leziuni inflamatorii intestinale asimptomatice
Alte manifestri viscerale:
- Cardiovasculare: aortita, insuficiena aortic, tulburri de conducere, miocardit,
tormboflebite recidivante
- Renale: proteinuria, microhematuria, nefropatia cu IgA, amiloidoza renal


Evoluie, prognostic
o 15-30% dintre pacieni au evoluie cronic sau recurent, dezvolt
sacroiliit sau progreseaz spre SA.
o Factori de prognostic pentru cronicizare:
artrita sever
istoric familial de SpA
prezena HLA B27

121

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele


Tratament
o AINS adesea sunt necesare doze mari
o Corticosteroizii
Corticoterapia local infiltraii locale n caz de artr it persistent sau
entezit refractar
Corticoterapia general
Prednison (sau echivalente, la dozaj) 30-40 mg/zi n formele severe
sau rezistente la AINS
o Antibiotice
Se recomand n cazul unor infecii simoptomatice cnd un germene a
fost izolat:
pentru ARe cu poart de intrare digestiv (infecii cu Shigella,
Salmonella, Yersinia) : Ciprofloxacin 1g/zi, 10 zile
n ARe cu poart de intrare urinar (infecii cu Chlamydia) : Azitromicina
1/zi g, 10 zile ! mpreun cu partenerul sexual
o Agenii remisivi: sulfasalazina, metotrexat, leflunomida n formele
cronice cu artrit periferic refractar
o Agentii anti-TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab s-au ncercat la
unii pacieni cu ARe sever, rezistent la tratamentul conventional.



Artritele enterale

Manifestri clinice
o Cele mai frecvente artrite enterale sunt ntlnite n colita ulceroas si boala
Crohn (20%).
o Exist dou forme:
Oligoartrita periferic
- < 5 articulatii mari si mici, predominant la membrele inferioare,
asimetric
- F:B =1:1
- acut, autolimitat, recurent i migratoare, cu rar evoluie spre
cronicizare
- puseurile artritice coincid cu cele enterale
Spondilita (10%)
- mai frecvent la brbati (F:B =1:3)
- mai frecvent n colita ulceroas dect n boala Crohn
- adesea este asimptomatic sau minim simptomatic
- puseurile de activitate sunt independente de fluctua iile evolutive
ale bolii inflamatorii intestinale
- asociere mai frecvent cu HLA B27

122

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele

Tratament
o AINS ?
Exist controverse privind sigurana gastointestinal a AINS la unii
pacieni cu artrite enterale, administrarea de AINS neselective a
determinat exacerbri frecvente ale bolii
Inhibitorii specifici COX-2

sunt mai bine tolerai.
o Corticosteroizii
o Agenii remisivi:
Sulfasalazina sau mesalazina
o Agentii anti-TNF: Infliximab, Etanercept, Adalimumab




Scenariu clinic



Ce ai face dac ai fi medicul lui curant ?
Avnd n vedere caracterul persistent al manifestrilor (mai mult de 3 luni) medicul de
familie a solicitat urmtoarele investigaii:
Radiografie de coloan lombar i bazin: fr modificri patologice.
Laborator: VSH =28 mm/h; proteina C-reactiv = 4,5 mg/l.
Cu aceste rezultate este ndrumat ctre ambulatorul de reumatologie.

Ce alte informaii ai dori n plus ?
Anamnez: neag antecedente de psorizis, afectare ocular sau diaree cronic. i
amintete c un unchi pe linie patern a suferit a prezentat o boal ocular manifestat
prin durere, roea i tulburri de vedere la nivelul ochiului stang i n prezent este n
eviden cu o boal reumatologic pe care bolnavul nu o poate numi, dar care a evoluat
cu limitarea marcat a mobilitii coloanei vertebrale.
Examenul obiectiv: sensibilitate la presiunea articulaiilor sacroiliace, test Schober = 3
cm, expansiunea toracic = 5 cm, distana ociput-perete =0 cm.
Clin, brbat n vrst de 24 de ani, student, se prezint la consult reumatologic pentru
dureri lombare debutate de 9 luni i accentuate progresiv n ultimele 2 luni. n urm cu doi
ani a prezentat episoade de dureri fesiere alternante, dar de scurt durat i puin
intense. n prezent, durerile sunt permanente, mai accentuate nocturn i dimineaa la
trezire, nsoite de redoare matinal cu durata de 30-60 minute. n majoritatea nopilor este
trezit de durerea lombar, care se amelioreaz dup cteva miscri. A fost consultat de
medicul de familie, care a interpretat lombalgia ca fiind de cauz discal i i-a recomandat
iniial tratament cu Tramadol i Mydocalm, fr ameliorarea simptomatologiei. Ulterior, i-a
administrat ocazional Diclofenac 50-100 mg/zi, cu ameliorarea durerilor pe durata
tratamentului.

123

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele


Ce diagnostic intr n discuie ? Ce investigaii ai solicita pentru confirmarea
diagnosticului?
Pe baza manifestrilor clinice sugestive specialistul reumatolog ridic suspiciunea de
spondilartrit.
Pentru confirmarea diagnosticului solicit examinarea prin RMN a articulaiilor
sacroiliace: arii de edem inflamator pe ambele versante ale articuliilor sacroiliace
bilateral.
Se stabilete diagnosticul de SPONDILARTRIT AXIAL (n stadiu pre-radiologic) pe
baza urmtoarelor argumente: sacroiliit pozitiv imagistic + criterii clinice: brbat tnr
cu lombalgie inflamatoare cu durata > 3 luni, rspuns bun la AINS, istoric familial de
SpA, manevre pentru articulaiile sacroiliace pozitive, limitarea mobilitii spinale, valori
crescute ale reactanilor de faz acut



124

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele

ntrebari i teme recapitulative

Un singur rspuns corect
I. Care din urmtoarele nu caracterizeaz lombalgia inflamatoare ?
a) Redoarea matinal cu peste 30 minute
b) Ameliorarea dup repaus
c) Durata peste 3 luni
d) Ameliorarea dup exerciii
e) Debutul insidios

II. Care din urmtoarele boli nu aparine grupului spondilartritelor ?
a) Artrita psoriazic
b) Spondilita anchilozant
c) Artrita reactiv
d) Poliartrita reumatoid seronegativ
e) Artritele enterale

III. Antigenul HLA B27 se asociaz spondilitei anchilozante n proporie de:
a) 50%
b) 60-70%
c) Peste 90%
d) 85-90%
e) 70-80%

IV. Care este agentul etiologic cel mai frecvent implicat n patogeneza artritei reactive
postveneriene ?
a) Shigella
b) Ureaplasma
c) Chlamydia trachomatis
d) Campylobacter
e) Yersinia

V. Alegeti afirmatia incorect:
a) Spondilita anchilozant afecteaz numai articulaiile scheletului axial
b) Uveita anterioar poate aprea la 20-40% din pacienii cu spondilita
anchilozant
c) Artrita periferic din spondilartrite este asimetric i afecteaz predominant
membrele inferioare
d) Dactilita reprezint inflamaia unui deget n ntregime i este o manifestare
specific spondilartritelor
e) Sacroiliita produce durere care poate iradia n fes sau coapsa posterioar,
alternativ, de o parte i alta

125

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele


VI.Care este metoda imagistic cea mai sensibil pentru detectarea precoce a
sacroiliitei ?
a) Ecografia Doppler color
b) Examenul radiologic
c) Scintigrafia osteoarticular
d) Tomografia computerizat
e) Rezonana magnetic nuclear

Mai multe rspunsuri corecte

VII. Alegei afirmaiile corecte referitoare la tratamentul spondilitei anchilozante:
a. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt medicamente de prim alegere
b. Tratamentul cu metotrexat n doz de 15 mg/sptmn amelioreaz
manifestrile axiale
c. Sulfasalazina n doz de 2-3 g/zi se recomand pacien ilor la care
predomin artrita periferic
d. Corticoterapia n doze mici este indicat toi pacienii cu boal activ
e. Agenii anti-TNF se recomand la pacienii cu activitate inflamatoare
persistent, n ciuda tratamentului convenional

VIII. Care din urmtoarele afirmaii n legtur cu artrita psoriazic sunt false ?
a. Manifestrile cutanate i articulare apar simultan la majoritatea pacienilor
b. Onicholiza se asociaz cu artrita interfalangian distal
c. Sacroiliita bilateral face parte din criteriile de diagnostic
d. Forma axial este mai frecvent la femei
e. Coloana cervical este adesea afectat de la debut

IX. Care din urmtoarele manifestri extraarticulare sunt comune spondilartritelor ?
a. Bolile inflamatorii intestinale
b. Psoriazisul
c. Fibroza pulmonar apical
d. Insuficienta aortic
e. Uretrita

X. Care din urmtoarele afirmatii n legtur cu artrita reactiv sunt adevrate ?
a. Este o artrit aseptic cauzat de anumite infecii situate la distan
b. Manifestrile clinice apar dup 3 luni de la o infecie genitourinar sau
gastrointestinal
c. Apare ca urmare a infeciei sinoviale cu germeni Gram-negativi
d. Keratoderma blenorrhagicum este o manifestare extraarticular caracteristic
e. Artrita, conjunctivita i uretrita sunt manifestrile clinice care apar la toi
pacienii n perioada de stare

126

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele


Rspunsuri corecte

I. b
II. d
III. d
IV. c
V. a
VI. e
VII. a,c,e
VIII. a,c,d
IX. a,b,d,e
X. a,d

127

Curs reumatologie clinica curs 3: Spondilartritele


Bibliografie selectiva


1. Olivieri I, Salvarani C, Cantini F, Ciancio G, Padula A. Ankylosing spondylitis
and undifferentiated spondyloarthropathies: a clinical review and description of
a disease subset with older age at onset. Curr Opin Rheumatol 2001; 13:280
284.
2. Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentiated spondyloarthropathies. Rheum
Dis Clin North Am 1992; 18:187202.
3. Braun J, Bollow M, Remlinger G, et al. Prevalence of spondyloarthropathies
in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998; 41:58
67.
4. de Keyser F, Elewaut D, de Vos M, et al. Bowel inflammation and the
spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24:785813.
5. Zeidler H. Undifferentiated arthritis and spondyloarthropathy as a major
problem of diagnosis and classification. Scand J Rheumatol 1987;
65(suppl):5462.
6. Rezaian MM, Aquino ML, Brent LH. Undifferentiated spondyloarthropathy:
comparison of clinical manifestations and outcome on HLA-B27 negative and
positive patients. Ann Rheum Dis 2000; 59(suppl 1):199.
7. Queiro R, Torre JC, Belzunegui J, et al. Clinical features and predictive
factors in psoriatic arthritis-related uveitis. Semin Arthritis Rheum 2002;
31:264270.
8. Gladman DD, Farewell VT, Kopciuk KA, Cook RJ. HLA markers and
progression in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1998; 25:730733.
9. Marsal S, Armadans-Gil L, Martinez M, Gallardo D, Ribera A, Lience E.
Clinical, radiographic and HLA association as markers for different patterns of
psoriatic arthritis. Rheumatology 1999; 38:332337.
10. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European
Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of
spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34:12181227.
11. Sieper J, Braun J. Pathogenesis of spondylarthropathies. Persistent bacterial
antigen, autoimmunity, or both? Arthritis Rheum 1995; 38:15471554.
12. Taurog JD, Richardson JA, Croft JT. The germ-free state prevents
development of gut and joint inflammatory disease in HLA-B27 transgenic rats.
J Exp Med 1994; 180:23592364.
13. Amor B. Reiters syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1998;


129

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic

CAPITOL 5 (CURS 4 - 2H)
ESTE ACEASTA O COLAGENOZ ?
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES), SINDROMUL
ANTIFOSFOLIPIDIC (SAPL) & SINDROAME LUPUS-LIKE





Tabla de materii
o Este aceasta o colagenoz ?
Conceptul de colagenoz
Terminologie
Cnd s suspectezi o colagenoz ?
Manifestri sugestive unei colagenoze: nucleu de manifestri comune
Anticorpii antinucleari (AAN)
Cazul tipic
o Lupusul eritematos sistemic
Ce tim despre LES ?
Care este cazul tipic cu LES ?
Cauze: etiopatogenie
Manifestri clinice
Teste de laborator
Evoluie, prognostic
Tratament principii
o Sindromul antifosfolipidic
Diagnosticul SAPL
SAPL catastrofic
Tratament n SAPL
o Lupusul neonatal
o Scenariu clinic
o Activiti facultative studiu de caz
o ntrebri i teme recapitulative

Obiective educationale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o Recunoatei cazuri de colagenoze;
o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale bolilor ;
o S tii cnd s ndrumai cazul pentru consult i terapie la medicul
specialist reumatolog;
o Definii spectrul bolilor si sa identificai tipurile de prezentare clinic;
o Solicitai si interpretati testele paraclinice potrivite ;
o Sa stiti cum se formuleaza un plan terapeutic adecvat ;
o Evaluai activitatea bolii sau complicaiile acesteia

Ce trebuie sa stiti !
o Esential
130

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


Baze de imunologie: principii ale rspunsului imun
Autoimunitatea
Anamneza i examenul clinic general cu cunotiine generale de
semiologie
o Important
Dg diferential al afectrii sistemice - recunoaterea colagenozei
Dg diferential n cadrul colagenozelor nuane
o Util
Rolul hormonilors sexuali asupra autoimunitii i fenomenelor
autoimune
Rolul terapiilor hormonale, sarcinii, contraceptiei asupra pacientelor cu
colagenoze
Farmacologie: corticosteroizi, imunomodulatoare, terapii biologice
o Facultativ
Manifestari cutanate in bolile reumatologice
Manifestari pulmonare in bolile reumatologice
Manifestri neurologice n bolile reumatologice
Alte manifestri rare

Ce trebuie sa facei !
o Sa observai
Cazurile de pe sectia clinic
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni
Cum se face monitorizarea pacienilor
o Sa facei sau iterpretai personal, individual sau in echipa
Anamneza
Examenul clinic general i modificrile de examen obiectiv
caracteristice
Examen clinic musculoscheletal GALS
Buletine de analiz imunologic

Este aceasta o colagenoz ?
Conceptul
Definirea unei colagenoze - mare provocare
o Include un spectru larg de boli i condiii care au manifestri sistemice i
mecanisme imunologice i inflamatorii (i totui etiologia nu este
cunoscut)
o Natura sistemic vine de la distribuia ubicuitar a esutului conjunctiv i a
vaselor, care sunt sediul modificrilor patologice
o Diagnosticul folosete criterii pentru fiecare colagenoz : criterii clinice
sugestive specificitate & sensibilitate inalt
o Utile n intentia standardizarii populatiilor pentru studii clinice si incadrari
populationale,
o Puin utile pentru diagnosticul unui pacient individual !!!
Limite ale criteriilor !!!
o Diagnostic foarte dificil in fazele precoce
131

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic

o >50% nu indeplinesc conditiile de incadrare intr-o colagenoza (la primele
vizite);
o Uneori este nevoie si de 10 20 ani pt intrunirea tuturor conditiilor;
o Limite legate de experien i frecven

Terminologie
o Undifferentiated connective tissue disease UCTD colagenoz
nediferniat
are elemente de colagenoza, dar nu indeplineste criteriile specifice;
rmne un diagnostic de trimitere sau de ateptare ex sdr lupus-like,
o Overlap syndrome sindrom de suprapunere
indeplinesc criteriile pentru 2 sau mai multe colagenoze (ex. Rhupus
RA + LES)
o Mixed connective tissue disease MCTD - Boala mixta de tesut
conjunctiv
Are elemnte de PAR+LES +ScS i AAN de tip U1RNP



Exist boli autoimune sistemice (colagenoze) i boli autoimune izolate la
organe/sisteme


Lupus eritematos sistemic -
LES
Poliartrita reumatoida -
PAR
Sclerodermie sistemica -
ScS
Dermato/ polimiozita -
DM/PM
Sindom Sjogren - SSj
Policondrita recidivanta
Boala mixta de tesut
conjunctiv - BMTC
SNC si
periferic
Tiroida
Ochi
Urechi
Plaman
Ficat
Stomac
Sange


132

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


Cnd s suspectm o colagenoz ?
Cazul tipic este de colagenoz este o femeie ntre 20 40 de ani, chiar dac bolile pot
s apar la ambele sexe i la orice vrst.
Elementele clinice pot fi discrete la nceput sau dimpotriv pot fi dramatice i ele pot s
apar n orice sistem, depinznd de tipul de colagenoz i de form.
Aceiai boal se poate manifesta n moduri diferite. Un pacient poate avea semne
constituionale i mucocutanate, altul renale sau neurologice.
Exist ns un nucleu de manifestri comune ce sugereaz coalgenozele

Nucleu de manifestri comune
Artralgii/artrite
Fenomen Raynaud
Mialgii
Eruptii cutanate diverse/ rash / fotosensibilitate
Sindrom sicca
Serozite
Manifestari generale: febra, oboseala, astenie , scdere ponderal
Alte manifestri: alopecie, tromboze, etc
Sindrom inflamator
Sindrom disimunitar (AAN)


Manifestri commune i asocierea lor cu diverse colagenoze


Anticorpii antinucleari (AAN):
o Sunt un element central n diagnosticul colagenozelor, dar semnificaia
clinic a pozitivitii AAN trebuie intrepretat corect
o Depinde de contextul clinic se solicit numai n context clinic sugestiv
o Testul iniial screening este cel n imunofluorescen (IF) care are 4
aspecte i sugereaz diagnosticul i subtipurile care ar trebui testate
ELISA (Fig )
o Prezena izolat a AAN nu stabilete un diagnostic de colagenoza !!
o Nu se utilizeaz ca test screening sau pentru pescuit n ape tulburi
133

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic

o Negativitatea AAN nu exclude absolut o boal autoimun i nici mcar un
LES
o AAN sunt markeri de sensibilitate pentru LES (adic 95-98% din LES au
AAN +), dar specificitatea lor este sczut (multe alte boli au AAN poz)
o AAN pozitivi apar n multe colagenoze i n alte boli (vezi Dg laborator
lupus)

Anticorpii antinucleari
Care este semnificaia diferitelor tipare ale AAN n
imunofluorescenta ?
1. Periferic (inelar)
antiADNds nativ ! LES
2. Difuz (omogen)
Antihistone ! LES, Lupus
medicamentos, alte boli
3. Nucleolar (ptat
cu max 6 pete)
antiARN polimeraz, anti
ARN ribosomal ! SD
4.Ptat
Antiantigene nucleare
solubile Sm, U-RNP, SS-
A/Ro, SS-B/La ! LES,
BMTC, SSj, SD, PAR, alte
boli etc


Procentul pozitivitii AAN n diverse colagenoze i unii
AAN specifici in diverse colagenoze (n ELISA)

*in forma difuza ** in forma localizata
134

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic



Cazul tipic



Ce ai face dac ai fi medicul ei curant ?
Ce alte informaii ai dori n plus ?
(Revenii la acest caz dup ce parcurgei tot capitolul)

Lupusul eritematos sistemic
Ce tim despre LES ?
o Boal inflamatorie sistemic care afecteaz multiple organe (practic toate)
o Cea mai cunoscut/ frecvent ntre bolile de esut conjunctiv
model clinicopatogenetic pentru grupul colagenozelor
o Asociat cu producerea de anticorpi antinucleari i distrucia tisular
mediat imun
model clinicopatogenetic pentru ideea de autoimunitate
AAN prezeni n IF la majoritatea i diverse subtipuri cu specificitate
diferit n funcie de forma de boal
o Spectrul clinic al LES este larg
variaz ntre forme foarte uoare i benigne & forme severe i
amenintoare de via
o Evoluia bolii este caracterizat de perioade de recderi i remisiuni
o Exist terapii imunodepresoare care sunt utilizate cu succes i au redus
semnificativ mortalitatea

Care este pacientul tipic cu LES ?
o Femeie, ntre 15 i 45 de ani, rasa afroamericana >asiatici >caucazieni
Orice varst, crete mult la varsta sexual activ
Raport femei: barbati =8: 1 (varste extreme 2:1)
La barbate apare mai tarziu
de 3-4 ori mai frecvent la rasa neagr ! Forme mai severe
Manifestrile generale, artrita periferic i erupiile cutanate sunt
manifestrile cele mai frecvente





Ana , femeie n vrst de 32 de ani, vnztoare de drogherie, este ndrumat de
doctorul de familie avnd mai multe probleme. Pe prim plan sunt durerile articulare la
nivelul articulaiilor mici, mai ales ale minilor, predominant matinale, care cedeaz
parial la AINS. Simptomele au aprut de aprox. 4 luni. Se plnge de oboseal
extrem, episoade recurente de febr (37,5 38
0
C), fr o cauz evident. Nu acuz
alte simptome (musculare, digestive, respiratorii, neurologice sau cutanate)
De studiat - rolul hormonilor sexuali asupra autoimunitatii i fenomenelor autoimune !!!

135

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic

o Prevalena:
afroamericane 1 la 250
caucasiene 1 la 4000







Cauze: etiopatogenie
o Multifactorial
o Factori genetici

Predispoziia genetic n LES a fost tot mai bine studiat n ultimii ani. Intr-un context
ideal i intr-un viitor nu prea ndeprtat, genetica va permite: (Fig )

I. Identificarea pacientilor cu risc nalt de a dezvolta LES prevenirea sau
ntrzierea debutului bolii
o Prin consiliere genetic a membrilor din familie cu risc nalt
o Prin evitarea potentialilor factori trigger

II. Decodificarea substratului genetic n lupus o mai buna nelegere a patogeniei
i subsecvent indentificarea unor noi inte terapeutice noi

III. Identificarea unor subclase de LES determinate genetic ce manifestri
clinice, prognosticul i evoluia individuala a fiecrui pacient, precum i o abordare
terapeutica individual optim (tailored medicine)

o Gemeni - concordana 25% (33%) gemeni monozigoi
DZ tip 1 (90%), PAR (15%)
o Antecedente heredocolaterale
5 12% rudele apropiate ale pacienilor cu LES dezvolt boala
o Etnicitate
negri americani >negri afrocaraibieni >orientali >caucasieni
o HLA
136

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


Etnic
- Caucasieni HLA B7/DR2, B8/DR3; japonezi HLA DR2
Organul afectat
- Nefrita alela DQB1 favorizeaz nefrita, DR4 negativ asociat cu
nefrita
Subtipuri de autoAc
- Anti SSA/Ro - HLA-DR3, DR2,
Gene asociate cu susceptibilitatea, severitatea, visceropatia si
rspunsul la terapie
o Deficitele ereditare ale fraciunilor complementului i receptorilor
complementului (din fazele precoce ale activrii)
C1q 87% (36 din 41 LES si 2 lupus discoid)
C2 33%
C3 30%, infecii piogenice, rash, glomerulonefrite
C4 75%
C5-C8 <10%
C9 - normal
o Alte gene cu risc : IRF5, PTPN22, STAT4, CDKN1A,
]
ITGAM, BLK,
,

TNFSF4 si BANK1.
Majoritatea acestor gene sunt specifice diverselor populatii





De la genetica la patogenie: variante
genetice
Arthritis Res Ther 2009 BioMed Central, Ltd

Prima parte a cascadei complementului ofer protecie pentru dezvoltarea LES !!!
Alterarea cleareance-ul celulelor apoptotice i a complexelor imune care determin expunerea
resturilor nucleare rspunsului imun
137

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic

o Factori hormonali
Predominana feminin 8:1
Femeile cu LES
- 16lpha hidroxilrii estronei (estrogen puternic)
- testosteron
Brbaii cu LES
- F & B niveluri prolactin
Estrogenii grbesc evoluia bolii experimentale la oarecii NZB/NZW
Testosteronul are efect protector


o Factori de mediu
UV
- Fotosensibilitatea exacerbeaz/declaneaz boala
- Cresterea legrii Ac-antiRo/SS-A de celulele epidermice cu
demetilarea ADN-ului



Medicamente
- Lupusul medicamentos: Hidrazida, Hidralazina, Procainamida,
antiTNF , etc.
Virusuri
- Argument: antiADNds reactioneaz ncruciat cu ADN bacterian,
Atg indus
- Virusul Ebstein Barr
- Virusul T-limfotrofic uman tip I
- HIV
- HCV
- parvoviroze , etc


Toate componentele sistemului imun sunt implicate in dezvoltarea LES. Sistemul imun
are o balan (homeostazie) ntre a fi suficient de sensibil pentru a reaciona la infecii
i a fi prea sensibil i s atace propriile structuri (autoimunitate) (Fig )

Important pentru terapia hormonal, contraceptiv, sarcin la paciente cu LES

Arsurile solare sunt o adevarata baie de antigene self !!!

LES este prototipul bolilor autoimune.
138

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


SUSCEPTIBILITATE
GENETIC
Complex, poligenic
Gene implicate
CMH clasa II
Deficiene complement
Alte gene non-CMH
LT CD4
incapabile de a
suprima
activitatea LB
LB
AUTOREACTIVE
produc Ac in exces
Producere de
AUTOANTICORPI
IgG
Boala mediat de
AUTOANTICORPI care
formeaz CIC si
distructie tisulara
Alte influene
genetice
?
Factori de mediu
(virusuri, UV,
medicamente,
alimente )
Indus de
autoantigen
Schem ipotetic asupra imunopatogenezei LES
natura multifactorial
prototip de boal autoimun dereglri la toate nivelurile



Din perspectiv evoluionist populaiile trebuie s fie suficient de diferite genetic
pentru a se proteja de mai multe tipuri de infecii; unele combinaii genetice determin
autoimunitate, Factorii de mediu, razele UV, medicamente, virusuri, determin
distrucia celular i expunerea materialului nuclear atacului imun.

Exist mai multe mecanisme alterate care par s fie semnificative n apariia bolii (Fig )




139

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic

Distrucia se face prin 2 mecanisme:
o Leziuni mediate prin complexe imun circulante indirect
Depozitarea CIC activarea complementului
Producerea de mediatori solubili (C3, C4)
Eliberarea enzimelor hidrolitice
Secreia citokine

o Leziuni produse de autoanticorpi direct
Ac anti celulari leucopenie, anemie hemolitic, trombocitopenie
Ac antiADNds nefrit lupic ! Modele animale
Ac anti-Ro/SS-A fotosensibilitate, lupus subacut, lupus neonatal, bloc
atrioventricular (BAV)
Ac Antifosfolipidici tromboze prin reacie cu endoteliul vascular



Manifestri clinice




rspuns imun inflamator
prin activarea PMN si
macrofagelor
140

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic












Manifestrile clinice n LES sunt foarte variate de la un caz la altul i chiar la acelai
caz n cursul evoluiei. Manifestrile sunt diferite ca frecven i n diverse populaii.
Criteriile ACR din 1982 (revizuite n 1997, din nou in curs de reevaluare in 2011) sunt
elaborate pentru a fi de ajutor n cazul demersului clinic. Sunt necesare 4 criterii
simultan sau seriat pentru ca diagnosticul de LES s fie sigur i cel puin 3 pentru un
diagnostic de ateptare (sindrom lupus-like) (Fig9).
Despre limitele criteriilor i valaoarea lor diferit n cazuri individuale se poate discuta
!!!


Evident exist manifestri, nu neaprat introduse ntre criterii care sunt foarte
importante pentru dagnostic.
Manifestri generale
o Astenie, oboseal
o Alte: febr, stare de ru, anorexie, scdere ponderal, etc
Manifestri musculoscheletale
o Artrite/ artralgii
acute sau cronice, episodice sau migratorii, simetrice sau nu, tipar
reumatoid
Uneori asociere cu PAR - RHUPUS
o Artropatia cronic noneroziv (artrita Jaccoud): laxitate ligamenatra (Fig.)
o Osteonecroz avascular cap femural , alte sedii (frecv.)
o Mialgii + frecvent/ miozit rar < 5%/ miopatie medicamentoas
(corticoterapie, antimalarice, statine, etc)
o Fibromialgie
10
12
12
32
35
42
42
44
46
46
48
50
51
71
80
97
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Figure 2. Cumulative percentage incidence of 16 clinical and laboratory manifestations of
SLE, based on approximately 2000 patients evaluated in seven studies since 1975.
ARTHRITIS OR ARTHRALGIA OR MYALGIA
SKIN CHANGES
LOW COMPLEMENT
POSITIVE ANA
COGNITIVE DYSFUNCTION
FEVER
HIGH anti-dsDNA
LEUKOPENIA
PLEURITIS
PROTEINURIA
ANEMIA
ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES
HIGH GAMMA GLOBULIN
PLEURAL OR PERICARDIAL EFFUSION
CENTRAL NERVOUS SYSTEM VASCULITIS
LYMPHADENOPATHY
141

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic









142

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic






Manifestri cutanate
o Leziuni lupus-specifice
o Acut
Rash malar n fluture Fig a
Eritem generalizat arii expuse la soare, fotosensibilitate
Leziuni buloase
Leziuni orale, afte dureroase sau nu dintre cele mai frecvente, mai
ales la debut Fig c
o Subacut
Anular, policiclic, papuloscuamos psoriaziform, recurente, mai ales
zone expuse la soare Fig b
o Cronic
Lupus discoid localizat
Lupus discoid generalizat
Lupus profundus
Leziuni orale cronice
Alopecie noncicatricial, generalizat sau circumscris
o Leziuni non-lupus specifice sau nespecifice
Paniculit
Urticarie
Vasculit
Livedo reticularis (Fig)






143

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic









Manifestri cardiovasculare
o Pericardita
Cea mai frecvent manifestare, singura ntre criterii, adesea
asimptomatic, rar tamponad !
o Miocardita
Rar, tablou nespecific
o Endocardita Libman-Sachs valvulopatia
Mai ales mitral
sufluri, vegetaii adesea multivalvulare,
asociata cu SAPL
o Coronarita
Mai rar
o Ateroscleroza coronarian !!!
Boala coronarian precoce, mai frecvent, mai sever relaie cu ATS
precoce, mecanisme comune imuninflamatorii
o Cardiomiopatia hipertensiv


Manifestri pleuropulmonare
o Pleurita/pleurezia
frecvent 30-60%, adesea asimptomatic, asociat pericarditei
o Pneumonita acut lupic
144

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


Rar, greu de difereniat de ! Pneumonia infecioas
o Hemoragia intraalveolar
Foarte grav
o Boala interstiial pulmonar cronic
o Hipertensiunea pulmonar
Prognostic inafust !
o Embolia Pulmonar - mai ales in SAPL secundar
o Shrinking lung syndrome
o Infecii pulmonare secundare terapiei imuosupresoare


Manifestri renale
o Cea mai serioas dintre afectri - determin prognosticul !!!
o Multe asimptomatice cu evoluie insidioas
o Leziuni histologice renale de grade diferite pn la 100% din pacienii cu
LES
o Trebuie cautata activ !
Examen urin
Nicturia anun instalarea disfunciei glomerulare
Urina spumoas asociat cu proteinurie nsemnat
Hematurie microscopic, proteinurie, cilindrii
Insuficiena renal
- acut + excepional
- cronic rezultatul leziunilor cumulative, caracter progresiv
- rapid progresiv - % mic de cazuri !
o Puncia biopsie renal
Evalueaz tipul, severitatea, natura, extensia i reversibilitatea
5 tipuri histologice cu prognostice diferite (Fig 12)
Pot apare mai multe tipuri histologice la acelai pacient n cursul
evoluiei, pot trece dintr-un tip n altul
Stabilirea caracterului activ sau cronic al leziunilor
o Factori de prognostic infaust pentru afectarea renal
Vrst tnr
Sex masculin
Nivel crescut al creatininei
Index cronicitate >3
Rasa neagr
o Teste serologice de urmrire pentru afectarea renal
Anti-ADNds +
Complement redus C3, C4, CH50


145

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic





Afectarea neuropsihic
o Difuz
Cefalee refractar
Convulsii generalizate
Meningit aseptic
Stri confuzionale acute sau sindrom cerebral organic
Disfuncii cognitive
Modificri de dispoziie i afectivitate depresie, anxietate
Hemoragie subarahnoidian
Hemoragie intracranian
Psihoz delirant sau halucinatorie
Alterarea strii de contien
Com
o Focal
AVC sau AIT
Convulsii focale
Tromboza sinusurilor venoase
Tulburri motorii ex. Coree
Mielopatie: mielit transvers sau afectare sfincterian
Plexopatie: brahial, sau lombosacrat
Polineuropatie: acut/cronic, senzitiv/ motorie/ vegetativ
146

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


Mononeuropatie: izolat sau multiplex
Sindrom de tip Guillain-Barre
Pseudoscleroz multipl
o Evaluarea de laborator i imagistic a afectrii cerebrale
Anticorpi antifosfolipidici
Mai ales manifestri focale + AVC, AIT, coree
Anticorpi antineuronali din LCR
Manifestri centrale difuze
Anticorpi antiproteina P ribosomal (anti-P)
Tulburri psihiatrice (depresie, psihoz, etc.)
RMN nu exist leziuni specifice, dar exista tot felul de leziuni
puncia lombar imunologie
EEG
Evaluare psihologica seriata
o Diagnosticul diferenial al afectrii cerebrale;
Reacii de situaie, sepsis, medicamente - steroizi, uremie, HTA, alte
cauze metabolice

Diagnostic de laborator
Anomalii hematologice
o Anemia
1/3 din cazuri,
AH cu Ac antieritrocitari (test Coombs)
boal inflamatorie cronic, insuficiena renal, medicamente, etc.
o Leucopenia
Ac antileucocitari, mai rar medicamentoas !
o Trombocitopenia
Ac antitrombocitari , asociere cu SAPL
Reactanii de faz acut
o VSH
Crescut adesea, dar nu reflect activitatea bolii
o CRP
De obicei normal anticorpi antiCRP ?! crete doar n infecii,
serozit
Imunglobulinele
o Gammapatie policlonal general discreta expresia activrii policlonale
a LB
o Complementul
o C3, C4
consumarea n procesele imune diagnostic +urmrire
se asociaz frecvent cu boala renal activ
!!! Deficitele congenitale de complement
Autoanticorpii
o Citotoxici: antieritrociatri, plachetari, leucocitari, etc.
o Anticorpii antinucleari (AAN)
IF 95% din cazuri in LES (sunt sensibili), dar nu specifici (apar i in
alte boli)
147

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic

AAN apar i n alte boli decat in LES
Poliartrit reumatoid (PAR) - 50-75%
Boal mixt de esut conjunctiv (BMTC) - 95-100%
Sclerodermie sistemic (ScS) 40-75%
Polimiozit (PM) - 80%
Sindrom Sjogren (SSj) - 75-90%
Artrit cronic juvenil 16%
Poliartrit reumatoid 25-50%
Ciroz (indiferent de cauz) - 15%
Boli hepatice autoimune - 60-90%
(hepatit autoimun, ciroz biliar primitiv)


o Poate avea AAN pozitivi o persoan normal ?
Da
5 % din populaia normal poate avea AAN +;
procente mai mari (pan la 15%) pot apare la femei, vrstnici i rude
ale pacienilor cu boli autoimune
Titruri mici <1/320
Aspect ptat sau omogen

o Poate fi un pacient cu LES cu AAN negativi ?
Da
2-5 % din pacienii cu LES activ netratat sunt seronegativi pentru AAN
n IF
au anti-Ro/SS-A, dar substratul conine prea puin antigen

o Exist AAN specifici pentru LES ?
Da
ADN ds: sensibilitate 70%, specificitate 75-100%
Anti-Sm: 25%
anti-ribosomal P0, P1, P2: 15%
Antigen nuclear proliferativ PCNA: 3%

o Exist asocieri specifice ntre AAN i anumite manifestri clinice n
LES ?

ADN ds
Nefrita
Anti-RNP (U1 RNP)
Miozita, fenomenul Raynaud i LES mai puin sever
Anti-Sm
148

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


neurolupus SNC, nefrita
Anti-Ro /SS-A
limfopenia, fotosensibilitatea, lupusul neonatal, deficiena congenital de C2, sindrom
Sjogren sicca
Anti-La/ SS-B
lupus neonatal, S Sjogren
Anti-ribosomal P protein

Psihoza
Anti-RA 33, anti CCP
artrita eroziv





o Pot fi utilizai AAN n urmrirea evoluiei bolii ?
NU !
Eventual pattern-ul schimbat
Anti ADNds titru
Complement titru



Evoluie, prognostic
o Spectrul clinic larg de la forme uoare i benigne la manifestri
amenitoare de via
o Recderi/remisiuni
o Prognostic
Rata supravieuire la 10 ani 90 %
Rata supravieuire la 20 ani 70 %
o Deces
Infecii ! Imunodeprimai
Evenimente vasculare acute
Rar boal activ, vasculit SNC, insuficiene terminale de organ
rinichi
Repetarea AAN nu este necesar , dect dac exist schimbri semnificative n evoluie

Anti ADNds merit repetat dozai:
Anuna apariia nefritei
Prezic ameliorarea sub tratament

Complementul variaz cu activitatea bolii
Scade boala activa
Creste in remisie
Decesul survine rar din cauza bolii.
Cel mai frecvent apare tardiv i se datoreaz complicaiilor cardiovasculare determinate de
ATS precoce
149

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic

ATS precoce !!!
o Elemente prognostic infaust
Ras neagr
Factori socioeconomici - standard social
Organe afectate SNC, rinichi

Tratament
o Recomandri generale
Fotoprotecia



Evitarea expunerii la soare !
Evitarea medicamentelor cu potenial de fotosensibilizare (ex
antibiotice)
Creme cu factori de protecie >15SPF
o Controlul infeciilor
Protecie antibiotic n cursul procedurilor stomatologice i
endoscopice
Vaccinarea antigripal, antipneumococic ! NU Virusuri vii atenuate
o Factorul hormonal
Evitarea anticoncepionalelor
Sarcina nuanare !
o Protecia cardiovascular
Evitarea factorilor de risc cardiovasculari
Protecie cardiovascular Aspirin 125mg/zi, statine

o Tratament medicamentos
Antimalarice (Hidroxiclorochin i clorochin)
- Eficient predominant pe manifestrile cutanate, musculoscheletale
i constituionale
- Efect fotoprotector
- Efecte imunomodulatoare i protectoare vasculare
- Doze: 200 400 mg/zi (<6,5mg/kgc/24h)
- Efecte secundare rare
Digestive, erupii cutanate
Toti pacientii lupici ar trebui sa aiba tratament cu antimalarice, dac nu au contraindicaii
sau intoleran major
Stilul de via trebuie adaptat pentru a asigura odihn suficient, exerciiu fizic cu msur i
o diet echilibrat .

Msuri de reducere a stressului sunt necesare si uneori cariera profesionala trebuie
regandita.

Soarele si infectiile sunt cei mai mari dumani ai pacientelor cu LES
150

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


Leziuni retiniene ! Control oftalmologic
Corticosteroizii
- Preparate prednison, metilprednisolon !
- Doze, cale de administrare
Pulse terapia
Variante de economisire asocierea cu imunodepesoare
Pulse sau imunodepresor (steroid sparing) sau doza altern
Se fac eforturi de reducere i ntrerupere a cortizonului ndat
ce starea clinic o permite
- Efecte secundare vezi cursul PAR
Infeciile
Osteoporoz terapia antiosteoporotic (Fig 13)
Ateroscleroz
GI ulcer, pancreatit, HDS
SNC
Dermatologice, oftalmologice, etc



Ciclofosfamid
- Indicaii
Nefropatie !
Neurolupus
Vasculit
Hematologice refractare, boal pulmonar sever alveolit,
hemoragie intraalveolar, etc.
- Administrare :
Oral 1-3 mg/kgc
Perfuzie IV 10mg/kgc 4 -6 spt
!!! Perioade ct mai scurte 6 12 luni
- Efecte secundare: citopenii, imunodepresie semnificativ,
infertilitate





Azathioprin
Ciclofosfamida este frecvent administrate sub forma iv intermitenta pulse terapie

Este utilizata mai ales pentru nefropatia lupica, afectarea SNC i vasculit
Nu se utilizeaz ca monotearpie !!!
Pacienii care necesit doze mai mari de 10 mg prednison pe zi vor primi asociat ageni
economizatori de cortizon (AZA, MTX, CyA), tratament antiosteoporotic si supliment
electroliti (K)
151

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic

- Nefrit nu formele proliferative, ca terapie de ntreinere, forme
mai puin severe de afectare SNC, hematologic sau pulmonar
- Doze: 1-3mg/kgc/24 h
- Efecte adverse GI, medulare
Methotrexat
- Articular, cutanat, manifestri generale
- 7,5 20mg/sptmn
- Efecte adverse GI, hepatice, medulare
Ciclosporina A
- Preparat de rezerv
- Forme rezistente de mbolnvire
- Doze: 1-2,5 mg /kgc/24h
- Efecte secundare semnificative i frecvente HTA, creatinin,
Micofenolat mofetil
- Tratament alternativ pentru ciclofosfamida ca terapie de inductie
mai ales femai tinere care doresc sarcini
- Terapie de intretinere dupa ciclofosfamida
- Afectare severa de organ
- Doz: 1-3g/24h
Imunglobuline iv
- Indicaie ferm LES cu purpura trombotica trombocitopenica sau
trombocitopenii severe
- Neurolupus, copii, sarcin, imunodeprimai sever
Hormoni sexuali:
- Dehidroepiandrosteronul (DHEA)
- Reduce activitatea n forme uoare de LES
Terapii biologice
- Rituximab
- Belilmumab primul tratament aprobat pt LES dupa 50 ani (apr
2011)
- Alti Ac monoclonali in faze avansate de cercetare: epratuzumab
Alte terapii nonmedicamentoase
- Chimioterapie mieloablativ
- Transplant autolog de celule stem
- Plasmaferez rebound , asociat cu terapie citotoxic !












152

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


Sindromul antifosfolipidic


Ce stimdespre sindromul antifosfolipidic?
Criterii de clasificare a SAPL
Tromboze vasculare
Avorturi spontane
Trombocitopenie
Anticoagulant lupic sau atc anticardiolipina
(test fals pentru sifilis RBW)
2 criterii clinice + 1 criteriu de laborator


Manifestri clinice
o Tromboze
Arteriale
- Mai putin frecvente, orice sediu infarct, ischemie
- Cerebral, coronarian , subclavie, renala, retiniana, membre
inferioare
Venoase
- Membre inferioare, superioare, recurente, bilaterale, multiple,
tendin la trombembolism
Vase mici
Necesit confirmare Doppler sau histopatologic ! exc tromboze
venoase superficiale
Histologic - prezena trombozei n absena modificrilor vasculitice
parietale semnificative
Severitatea depinde de caracterul acut sau cronic, sediu si extensie a
oclutziei
o Morbiditate legat de sarcin
1 > mori fetale inexplicabile cu morfologie fetal normal < 10
sptmani gestaie
1 >nateri premature cu nn morfologic normal <34 spt.
3 > avorturi spontane inexplicabile, trimestrul 2, cu excluderea
cauzelor materne, paterne, hormonale, cromosomiale, etc
o Trombocitopenie pana la 50%
Testele trebuie sa fie pozitive la 2 determinari separate, la cel putin 6 saptamani distan,
nainte ca un diagnostic de SAPL s fie formulat
153

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic

o Anticardiolipin IgG sau IgM, titru moderat/mare - >2 determinari, >6
sapt - ELISA
o Anticoagulantul lupic ACL msurat indirect - >2 determinari la cel puin
6sptmani interval doar 20%



o Ali factori:
Anticorpi anti cofactori fosfolipidici anionici , ex 2glicoproteina
Test fals pozitiv pentru sifilis (RBW)
Alte manifestri: livedo reticularis (Fig 14 a &b) , licedo racemosa,
anemie hemolitica, ulcere cronice (maleola mediala), vasculita
cutanata


Livedo reticularis
Sindromul antifosfolipidic
primar
secundar colagenozelor (LES, PAR, ScS, etc)




Sindromul antifosfolipidic catastrofic
o Sindrom acut i devastator caracterizat de ocluzii vasculare multiple i
simultane in mai multe organe, adesea fatal
o Rinichii frecvent afectati
Tratamentul
o Tratament anticoagulant
Profilaxie
- Nu se trateaza doar titrul de anticorpi in lipsa trombozelor
Trombozele acute
Titruri mici de anticorpi antifosfolipidici fara corespondent clinic pot sa apara tranzitor dup
infecii
154

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


- Heparina iv sau sc terapie anticoagulanta orala
- Aspirina, antiagregant asociat
- INR >3-3,5
- Toata viata
- Steroizi, imunodepresoare doar daca alte manifestari de
colagenoza le cer
- Antimalaricele efect benefic
Prevenirea altor tromboze
- Terapie anticoagulanta toata viata cu mentinerea INR si adaptarea
lui in situatii stressante (chirurhie, infectii, etc)
Managementul sarcinii
- Heparina greutate moleculara mica +Aspirina 125mg/zi
- Monitorizare clinici combinate



Lupusul neonatal

Sindrom care apare la aprox 10% din copii nscui din mame cu LES i anticorpi anti-
Ro i/sau anti-La, acetia fiind singurii anticorpi care traverseaz bariera placentar.

Manifestri:
o Erupie cutanat cea mai frecvent manifestare, la cteva zile dup
natere, indus de UV, remite n general spontan dac sunt ndeprtai de
la UV sau soare
o Blocul atrioventricular mai rar, apare in utero 16-28 sapt, poate fi
detectat prin monitorizare i intervenit terapeutic (dexametazon)
155

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


Caz sau scenariu clinic



Ce ai face dac ai fi medicul ei curant ?
Avnd n vedere caracterul persistent al manifestrilor (mai mult de 4 luni) medicul de
familie a solicitat VSH, CRP, FR i AAN.
Rezultatele au fost: VSH 35mm/h, CRP neg., FR pozitiv (calitativ), AAN (pozitiv)
Cu aceste rezultate este ndrumat ctre ambulatorul de reumatologie.

Ce alte informaii ai dori n plus ?
Anamnez: sindrom Raynaud de la 15 ani; internare n urm cu 2 ani pentru
pneumonie (durere toracic, cu caracter de junghi toracic, fr aspect radiologic
caracterisc i fr diagnostic precis).
Examenul clinic durere la MCF si IFP mini (toate) cu tumefiere discutabil. Fr alte
modificri de examen obiectiv.

Cum ai sumariza aceste date ? Ce diagnostice intr n discuie ?
Rezultatele de laborator: L 2900/mm
3
, proteinurie 0,7g/24h, AAN 1/320 pattern
omogen, cu antiADNds , antiADNss, anti Sm - pozitivi. Radiografia mini normal.
Ecografie sinovit minim MCF si IFP II si III bilateral.
Pacienta are LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (are 4 criterii i alte elemnente
sugestive care nu sunt neaprat criterii: febr, astenie, alopecie, durere toracic
nelmurit). Noroc c l-ai recunoscut i ndrumat ntr-o faz precoce.
Corticoterapie n doz mic medie (15-20 mg/24h) i antimalarice (Plaquenil
2*200mg/24 h).
Monitorizarea i evaluarea periodic (mai ales a rinichiului) este obligatorie !!!










Ana , femeie n vrst de 32 de ani, vnztoare de drogherie, este ndrumat de
doctorul de familie avnd mai multe probleme. Pe prim plan sunt durerile articulare
la nivelul articulaiilor mici, mai ales ale minilor, predominant matinale, care
cedeaz parial la AINS. Simptomele au aprut de aprox. 4 luni. Se plnge de
cderea prului, oboseal extrem, episoade recurente de febr (37,5 38
0
C), fr
o cauz evident. Nu acuz alte simptome (musculare, digestive, respiratorii,
neurologice sau cutanate)

156

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


Activitai facultative - Figuri celebre cu LES

Ferdinand Marcos (1917 1986) presedinte n Filipine
Flannery OConnor (1925 1964) scriitoare american a Sudului
(Georgia): 2 romane, 32 nuvele si povestiri reprezentant a Southern gothic
o AH : tata - LES diagnosticat 1937, decedat 1940
o din 1950: sindrom febril prelungit (pe trenul spre casa pentru Craciun),
Artrit maini si umeri , fotosensibilitate (plrie de soare)
o dr. Merrill ( edit. Harrison's ) lupus !
o tratata cu ACTH
o Necroz cap femural, necroza mandibula (baston), afectare renala cu
insuficienta renal cauza decesului

Michael Wayne (1934-2003) actor, productor, fiul John Wayne
Michael J ackson (1958 2009) cntre pop
Lucy Vodden (1962 2009) cea care a inspirit cntecul Beatles Lucy in the
Sky with Diamonds (LSD)
Mary McDonough (1961) actri, celebrity spokerman pentru Lupus Found
Mildred "Millie" Kerr Bush cinele cocker spaniel al familiei Bush, Millie's
Book: As Dictated to Barbara Bush

157

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


Intrebari si teme recapitulative

Un singur rspuns corect
I. Care dintre urmtoarele simptome sau semne nu aparine nucleului de
manifestri comune care sugereaz o colagenoz ?
a. Artralgii/artrite
b. Fenomen Raynaud
c. Sindrom sicca
d. Serozite
e. Greturi/ vrsturi
II. Care din urmtoarele rase dezvolt LES mai frecvent i mai sever ?
a. Orientali
b. Caucazieni
c. Afroamericani
d. Hispanici
e. Africani
III. Care din urmtorii nu poate fi considerat factor etiologic n apariia LES ?
a. UV
b. Anticoncepionalele
c. Virusul Ebstein Barr
d. Infecia cu Chlamydia
e. Hidralazina
IV. Care din urmtoarele nu este criteriu de clasificare a LES conform criteriilor
ACR din 1982 (chiar dac este o manifestare de lupus) ?
a. Artrita
b. Afte orale
c. Rash malar
d. Alopecie
e. Leucopenia

Mai multe rspunsuri corecte

V. Despre care din urmtorii anticorpi se tie c au efect distructiv direct ?
a. Ac anti ADNds
b. Ac antiRo/SS-A
c. Ac antihistone
d. Ac antieritrocitari
e. Ac antifosfolipidici

VI. Urmtoarele afirmaii despre AAN sunt adevrate:
a. Pot aprea i la persoane sntoase (5%)
b. Prezena lor nseamn sigur LES
c. Exist mai multe subtipuri cu semnificaii clinice diferite
d. Apar mai frecvent la rudele sntoase ale pacienilor cu boli autoimune
e. Absena lor exclude practic diagnosticul de LES

158

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


VII. Care dintre afectrile cardiovasculare menionate pot fi datorate LES ?
a. Infarct miocardic
b. Insuficien mitral
c. Pericardit
d. Hipertensiune pulmonar
e. Miocardit

VIII. Care sunt factori de prognostic infaust n LES ?
a. Ras afroamerican
b. Afectarea renal
c. Rasa caucazian
d. Nivelul socioeconomic cobort
e. Afectarea articular
IX. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la tratamentul LES sunt adevrate
?
a. Corticoterapia este adesea utilizat ca monoterapie
b. Corticoterapia trebuie continuat toat viaa
c. Antimalaricele nu ar trebui s lipseasc din schema de tratament a nici
unui pacient cu lupus
d. Micofenolatul mofetil poate fi o alternativ foarte bun att ca terapie de
atac, ct i ca tearpie de ntreinere
e. Ciclofosfamida este rezervat afectrilor severe de organ (rinichi,
SNC,vasculit, etc)

X. Care dintre urmtoarele nu fac parte dintre criteriile de clasificare ale
sindromului antifosfolipidic
a. Livedo reticularis
b. Avorturile spontane
c. Livedo racemosa
d. Trombocitopenie
e. Anticoagulant lupic sau atc anticardiolipina

XI. Urmtoarele afirmaii despre tratamentul SAPL sunt adevrate:
a. Este n principal imunodepresor
b. Este n principal anticoagulant
c. Se face diferit n seropozitivtate, pentru profilaxia trombozelor sau
pentru tratamentul trombozelor
d. INR trebuie s fie n jur de 2
e. n sarcin se face cu anticoagulante orale

XII. Lupusul neonatal
a. Apare la peste 50% din copiii din mame lupice
b. Apare doar la mamele cu anticorpi antiRo
c. Cea mai frecvent manifestare clinic este blocul atrioventricular
d. Cea mai grav manifestare clinic este erupia cutanat generalizat
e. Blocul atrioventricular poate fi depistat antenatal


159

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic

Asocieri
XIII. Asociai tipul de AAN n imunofluorescen cu colagenoza cea mai probabil:
a. AAN omogen anti histone 1. Sindrom Sjogren
b. AAN patati anti Ro 2. Lupus eritematos sistemic
c. AAN nucleolar anti Scl70 3. Lupus medicamentos
d. AAN inelar anti ADNds 4. Sclerodermie sistemic


160

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


XIV. Asociai tipul de AAN n imunofluorescen cu colagenoza cea mai probabil:
a. AAN omogen anti histone 1. Sindrom Sjogren
b. AAN patati anti Ro 2. Lupus eritematos sistemic
c. AAN nucleolar anti Scl70 3. Lupus medicamentos
d. AAN inelar anti ADNds 4. Sclerodermie sistemic


XV. Asociai tipul de bolnav cu diagnosticl cel mai potrivit
a. Pacient cu elemente de PAR si de LES 1. Colagenoz nedifereniat
(undifferentiated connective tissue
disease)
b. Pacient cu leucopenie, artralgii i AAN 2. Colagenoz intricat (overlap
connective tissue disease)
c. Pacient cu sclerodactilie, mialgii, artralgii
si anti RNP
3. Sclerodermie sistemic limitat
d. Pacient cu sclerodactilie, calcinoz,
disfagie i anti centromer
4. Boal mixt de esut conjunctiv (mixed
connective tissue disease)






Rspunsuri corecte
Un singur rspuns corect
I. e
II. c
III. d
IV. d

Mai multe rspunsuri corecte
V. a, b, d, e
VI. a, c, d
VII. a, b, c, d, e
VIII. a, b, d
IX. c, d, e
X. a, c
XI. b, c
XII. b, e

Asocieri
XIII. a-3, b-1, c-4, d-2
XIV. a-2, b-4, c-1, d-3
XV. a-2, b-1, c-4, d-3


161

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic

Bibliografie selectiv

1. Tan EM, Cohen AS, Fries J F, Masi AT,et al. The 1982 revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.
1982;25:12711277. [PubMed]
2. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised
criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.
1997;40:1725
3. Cervera R, Khamashta MA, Font J , Sebastiani GD, et al European Working
Partyon Systemic Lupus Erythematosus Morbidity and mortality in systemic
lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late
manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore)
2003;82:299308. [PubMed]
4. Ward MM. Prevalence of physician-diagnosed systemic lupus erythematosus
in the United States: results from the third national health and nutrition
examination survey. J Womens Health (Larchmt) 2004;13:713718. [PubMed]
5. Manson J J , Isenberg DA. The pathogenesis of systemic lupus erythematosus.
Neth J Med. 2003;61:343346.
6. Nath SK, Kilpatrick J , Harley J B. Genetics of human systemic lupus
erythematosus: the emerging picture. Curr Opin Immunol. 2004;16:794800.
doi: 10.1016/j.coi.2004.09.007.
7. Asherson RA, Cervera R, Piette J C, Shoenfeld Y, et al Catastrophic
antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80
patients. Medicine (Baltimore) 2001;80:355377. doi: 10.1097/00005792-
200111000-00002.
8. Tench CM, McCurdie I, White PD, D'Cruz DP. The prevalence and
associations of fatigue in systemic lupus erythematosus. Rheumatology
(Oxford) 2000;39:12491254. doi: 10.1093/rheumatology/39.11.1249.
[PubMed] [Cross Ref]
9. Weening J J , D'Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, et al The classification of
glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc
Nephrol. 2004;15:241250. doi: 10.1097/01.ASN.0000108969.21691.5D.
10. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions
for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42:599608. doi:
10.1002/1529-0131(199904)42:4<599::AID-ANR2>3.0.CO;2-F.
11. J ennings J E, Sundgren PC, Attwood J , McCune J , Value of MRI of the brain
in patients with systemic lupus erythematosus and neurologic disturbance.
Neuroradiology. 2004;46:1521. doi: 10.1007/s00234-003-1049-2.
12. Sultan SM, Begum S, Isenberg DA. Prevalence, patterns of disease and
outcome in patients with systemic lupus erythematosus who develop severe
haematological problems. Rheumatology (Oxford) 2003;42:230234. doi:
10.1093/rheumatology/keg069
13. Paran D, Fireman E, Elkayam O. Pulmonary disease in systemic lupus
erythematosus and the antiphospholpid syndrome. Autoimmun Rev.
2004;3:7075. doi: 10.1016/S1568-9972(03)00090-9.
162

Curs reumatologie clinica curs 4: Este aceasta o colagenoz? Lupusul eritematos sistemic


14. Sultan SM, Ioannou Y, Isenberg DA. A review of gastrointestinal
manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford)
1999;38:917932. doi: 10.1093/rheumatology/38.10.917.
15. Ward MM. Premature morbidity from cardiovascular and cerebrovascular
diseases in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.
1999;42:338346. doi: 10.1002/1529-0131(199902)42:2<338::AID-
ANR17>3.0.CO;2-U.
16. Flanc RS, Roberts MA, Strippoli GF, Chadban SJ , Kerr PG, Atkins RC.
Treatment for lupus nephritis. Cochrane Database Syst Rev. :CD002922.
17. Boumpas DT, Austin HA, 3rd, Vaughn EM, Klippel J H, Steinberg AD, Yarboro
CH, Balow J E. Controlled trial of pulse methylprednisolone versus two
regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus nephritis. Lancet.
1992;340:741745. doi: 10.1016/0140-6736(92)92292-N.
18. Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, Sebastiani GD, et al
Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial,
a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous
cyclophosphamide. Arthritis Rheum. 2002;46:21211231. doi:
10.1002/art.10461.
19. Chan TM, Li FK, Tang CS, Wong RW, et al Efficacy of Mycophenolate Mofetil
in Patients with Diffuse Proliferative Lupus Nephritis. N Engl J Med.
2000;343:11561162. doi: 10.1056/NEJ M200010193431604.
20. Leandro MJ , Edwards J C, Cambridge G, Ehrenstein MR, Isenberg DA. An
open study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum. 2002;46:26732677. doi: 10.1002/art.10541.
21. Moss KE, Ioannou Y, Sultan SM, Haq I, Isenberg DA. Outcome of a cohort of
300 patients with systemic lupus erythematosus attending a dedicated clinic
for over two decades. Ann Rheum Dis. 2002;61:409413. doi:
10.1136/ard.61.5.409.







163

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

CAPITOL 6 (CURS 5) (2H)
ESTE ACEASTA O COLAGENOZ ?
SCLERODERMIA SISTEMIC (SCS),
DERMATO/POLIMIOZITA (DM/PM), SINDROMUL
SJOGREN (SSJ), POLICONDRITA RECIDIVANT &
BOALA MIXT DE ESUT CONJUNCTIV (BMTC)


Tabla de materii
o Sclerodermia sistemic
Ce tim despre ScS ?
Cazul demonstrativ de ScS
Manifestri clinice, paraclinice
Principii tratament
o Miopatiile inflamatoare : dermato/polimiozita
Ce tim despre DM/PM?
Cazul tipic
Manifestri clinice i paraclinice
Principii de tratament
o Sindromul Sjogren
Definiie, principalele manifestri, complicaii, idei tratament
o Policondrita recidivant
Definiie, recunoatere, asocieri semnificative
o Boala mixt de esut conjunctiv
Recunoatere, investigaii
o Activiti facultative
o ntrebri i teme recapitulative
o Bibliografie selectiv

Obiective educationale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o Recunoatei cazuri de colagenoze;
o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale bolilor ;
o S tii cnd s ndrumai cazul pentru consult i terapie la medicul
specialist reumatolog;
o Definii spectrul bolilor si sa identificai tipurile de prezentare clinic ;
o Solicitai si interpretati testele paraclinice potrivite ;
o Sa stiti care sunt msurile generale de tratament nonmedicamentos i care
sunt principalele clase medicamentoase utilizate n tratamentul
colagenozelor ;
o Evaluai activitatea bolii , complicaiile sau asocierile semnificative ale
acestora

Ce trebuie sa stiti !
o Esential
Baze de imunologie: principii ale rspunsului imun:
164

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
Autoimunitatea
Anamneza i examenul clinic general cu cunotiine generale de
semiologie
o Important
Dg diferential al afectrii sistemice - recunoaterea colagenozei
Dg diferential n cadrul colagenozelor nuane n cadrul colagenozelor
o Util
Scor cutanat n sclerodermia sistemic scorul Rodnan modificat
Interpretarea buletinelor de analiz imunologic
Interpretarea eletromiografiei (EMG), biopsiilor cutanate i musculare, a
altor probe de laborator sa tehnici imagistice
o Facultativ
Manifestari cutanate in bolile reumatologice
Manifestari pulmonare in bolile reumatologice
Manifestri neurologice n bolile reumatologice
Noiuni de capilaroscopie
Noiuni de electomiografie (EMG)

Ce trebuie sa facei !
Sa observai
Cazurile de pe sectia clinica
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni
Evaluarea cutanat, muscular, articular
Cum se face monitorizarea pacienilor
Sa facei sau interpretai personal, individual sau in echipa
Anamneza
Examenul clinic general i modificrile de examen obiectiv
caracteristice
Examen clinic musculoscheletal
Buletinele de analiz imunologic



Sclerodermia sistemic

Ce tim despre ScS ?
Boal rar i enigmatic de esut conjunctiv care are ca element central
fibrozarea tegumentului i a altor tegumente
Frecvent afectate femeile, ntre 35 i 64 de ani, rasa neagra, orice varst,
o F: B =3: 1
o Rara la copii si barbati <30 ani
Supravieuirea : cea mai redus dintre colagenoze
o diferit ntre cele dou forme i depinde de afectarea visceral (Fig. 6.1)
o SdS limitat
5 ani - 79%
10 ani - 47%-75%
165

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

o SdS difuz
5 ani - 48-50%
10 ani - 22-26%
Cercetri promitoare se desfoar n ultimii ani pentru a nelege relaia ntre
cele 3 mecanisme patogenetice implicate:
o Sistemul imun activat, disfuncie endotelial, creterea activitii i rolului
fibroblastului
o Fibroza - rspunde de afectarea cutanat, digestiv, pulmonar interstiial,
o Vasculopatia cu ngroarea peretelui vascular (i ischemie secundar) -
rspunde de fenomenul Raynaud, hipertensiunea pulmonar, criza renal
sclerodermiform, etc
Medicamentele tradiional utilizate pentru tratamentul celorlalte colagenoze (ex
LES, PAR, etc) au mai puine efecte n ScS .











Tratamentul medicamentos se face foarte diferit n funcie de afectarea de organ, deci clasele de
medicamente le vei gsi la fiecare manifestare n parte
166

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv


Patogeneza Schem a rolului epiteliului n patogenza ScS
(vezi Abraham et al Overview of pathogenesis of systemic sclerosis Rheumatology
2009;48:iii3)











Procesul patogenetic pare a fi iniiat la nivelul vaselor, cu apariia unor modificri
patologice naintea de apariia manifestrilor. Durata hipoxiei pare s fie cea care
determin comunicarea defectuoas ntre celulele endoteliale, celulele epiteliale i
fibroblati cu activare limfocitar, producie de autoanticorpi, inflamaie i mai ales fibroz
tisular.

Aceste evenimente determin acumularea unor constitueni ai matricei extracelulare
(EMC) care nlocuiesc arhitectura tisular normal i determin n final insuficien de
organ.
167

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv


Cazul tipic








Cum ai sumariza aceste informaiii ?

Ai reveni la anamnez ? Ce ai mai ntreba ?








Mihaela, casnic n vrst de 45 de ani, a fost ndrumat pentru durere, rigiditate i
tumefiere a ambelor minii, manifestri ncepute isidios n urm cu 18 luni.
Chestionat specific descrie episoade recurente de modificri de culoare (paloare,
roea) i durere la nivelul minilor, la expunerea la rece, de mai bine de 20 de ani .
La inspecie minile ei au un apsect edematos difuz (nu doar n dreptul
articulaiilor),discret cianoz (consultaia se face n februarie,tegumentele sunt
indurate, cu pliu cutanat greu de obinut, extensia nu poate fi fcut complet. La
nivelul pulpei degetelor prezint depresiuni mici cu lips de substan (aspect de
mucturi de obolan)
La reluarea anamnezei pacienta descrie disfagie mai ales pentru alimente solide,
uscciune a ochilor i gurii. Mai recunoate c obosete uor i are dispnee la efort
fizic moderat.
Examenul fizic general evideniaz absena ridurilor i pliurilor faciale, ingustarea
nasului, aspect modificat al feei fa de o poz mai veche din buletin. Are cteva
teleangiectazii la nivelul Tegumentele la diverse sedii sunt indurate i aderente
(inclusiv pe torace).
168

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv



Ce diagnostic are aceast pacient ?
Cum ai investiga aceast pacient n continuare ?




Necesit










Forme de sclerodermie sistemic

Sclerodermie sistemic limitata Sclerodermie sistemic difuza
Scleroz cutanat acrala limitat la
mini, picioare, fata:
Scleroz cutanat acral, dar
depasind antebratul si gambele si
extinsa pe trunchi / abdomen
Fenomen Raynaud care precede (ani)
afectarea cutanat
Fenomen Raynaud care precede cu
maximum 1 an sau debuteaz
concomitent (chiar ulterior) afectarii
cutanate
In general fara afectare viscerala Prezena friciunilor tendinoase
Diagnosticul cel mai probabil este Sclerodermie sistemic form difuz (deoarce are
afectat pielea inclusiv de la nivelul toracelui).
Necesit investigarea afectrii de organ (plmn, gastrointestinal, cord, etc i
investigaie imunologic (AAN cu subtipuri). Capilaroscopia poate confirma
dagnosticul i arta aspectul evolutiv, inclusiv s determine elemente prognostice.
Apariia fenomenului Raynaud concomitent sau cu puin nainte de afectarea cutanat
are prognostic infaust i necesit intervenie rapid.
Terapia se va decide n funcie de afectarea visceral, de prezena sau nu a
pneumopatiei interstiiale. Vasodilatatoarele pentru sindromul Raynaud sunt
obligatorii, avnd n vedere prezena ulcerailor
169

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

Apariia tardiv a hipertensiunii
pulmonare (cu sau fr interesare
interstiial), nevralgiei trigeminale,
calcinozei i teleagiectaziilor
Apariia precoce i semnificativ a
bolii interstiiale pulmonare,
insuficienei renale oligurice, afectrii
gastrointestinale difuze i afectrii
miocardice
Inciden crescut a anticorpilor
anticentromer (ACA) 70-80%
Prezena anticorpilor anti-ADN
topoizomeraza I (anti-Scl-70) 30%
Absena anticorpilor anti-centromer
Capilaroscopie cu anse capilare dilatate
(megacapilare), dar n general fr zone
avasculare
Capilaroscopie cu anse capilare
dilatate (megacapilare), dar i cu
zone avasculare (deert celular)




Definii sindromul CREST
Subgrup pacienti cu sclerodermie limitata care
au:
C
Calcinoz
R
fenomen Raynaud
E
dismotiltateEsofagian
S
Sclerodactilie
T
Teleangiectazie






170

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
Manifestri clinice
Fenomenul Raynaud:
o Prezent la toi pacienii cu ScS, frecvent ca prim manifestare (uneori cu ani
naintea altor manifestri de boal)

o Evoluie trifazic (paloare cianoz roea)
o Debut (distana ntre apariia Raynaud i a celorlalte manifestri are valoare
prognostic)
o Severitatea durata, frecvena atacului, condiii de apariie, prezena
ulceraiilor pe partea extensorie a degetelor i MCF, pulpa degetelor,
periunghial etc.












Criterii de difereniere a fenomenului Raynaud primar de cel secundar:
Ulceraiile
AAN
Capilaroscopia cu megacapilare
Morfologie arterial modificat la Power Doppler US
171

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv











Afectarea cutanat:
o Elementul central al bolii
o D definiia, diagnosticul, extensia i severitatea bolii
o Exist totui cazuri rare de scleroderma sine scleroderma afectare
imunologic i visceral caracteristic, dar fr afectare cutanat
o Tiparul afectrii cutanate:
predominant acral (degete, mini, urechi, nas, regiune perioral, etc)
simetric
progresiv centripet : degete, fa antebra, bra, torace, abdomen
om n carapace
nsoit de calcinoz (fig), teleangiectazii unele mucoase (Fig),
anomaliile de pigmentare hiper/hipo sare i piper salt and pepper
extenisa afectrii cutanate se corelez cu prognosticul





172

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
o Etape: edem ngroare, aderen atrofie; viteza de parcurgere a
etapelor de la spt la ani prognostic !
o Aspecte caracteristice:
Mini: edem, apoi sclerodactilie, semnul rugciunii, pliu cutanat
aderent (Fig ), mana in ghear (Fig )
Fa: dispariia ridurilor, facies inexpresiv de icoan bizantin,
microstomie, apoi de pasre de prad (Fig)
o Scorul cutanat Rodnan modificat permite evaluarea extensiei afectrii
cutanate i urmrirea evoluiei acestuia









Afectarea digestiv:
o Cea mai frecvent afectare visceral 75-90% n ambele forme de ScS
o Atrofia muscularis mucosa i fibroza submucoas h ipoperistaltism
(neuropatia vegetativ datorat afectrii vasculare i datorita atrofiei si
fragmentrii muscularei si depozitelor de colagen si fibrozei i neuropatiei )
o Esofagopatia 70-96%
173

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

o Disfagie, arsuri, esofagit de reflux, stricture esofagiene, esofag aton rigid
(Fig ), metaplazie Barrett
o Gastropatia 50-88%
Ectazii vasculare gastrice antrale (GAVE sau watermelon stomach) (Fig)
hemoragii, anemie
Hipoperistaltism, saietate precoce, meteorism, stomac mic si rigid
o Enteropatie
Suprapopulare (overgrowth) bacterian, grade variate de malabsorbie,
constipaie (hipoperistaltism colic), diaree, incontinen anal (fibroza
sfincterului anal), slabire, casexie , etc
o Alte afectri digestive: ciroz biliar, colangit sclerozant








o Tratament
Masuri comportamentale si nutritionale
Prokinetice ? Metoclopramid,
Antisecretorii gastrice
Antireflux sodiu alginat ! Pelicula
Antibiotice (macrolide, quinolone)
Probiotice


174

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
Afectarea pulmonar:
o Principala cauz de mortalitate 25-30% din cauzele de deces
o Pneumopatia interstiial (alveolita, fibroza) Fig
Forma difuz: 31- 59%, progresiv, evoluie lent, sever, necesit
ciclofosfamid
Forma limitat: 20%. bibazilar, n general neprogresiv
Overlap cu alte colagenoze: 19-85%, poate fi progresiv
Asimptomatici sau manifestri nespecifice i tardive (dispnee, tuse
seac, astenie, oboseal, raluri crepitante bazale etc)
Radiografie, probe funcionale respiratorii, TC precoce, permite
evaluarea extensiei i monitorizarea (Fig)
Tratament cu ciclofosfamid






o Hipertensiunea pulmonar HTP
Forma difuz f rar
Forma limitat 8-28%, apare ca i complicaie tardiv, prognostic
infaust
Overlap: 21 29%
Clinic nespecific (dispnee): 6 min walking test
Screening activ ecodoppler
Cateterism inima dreapta diagnostic cert (PAP >25 in repaus si >30
la efort) testul la vasodilatatoare
HTP este singura afectare visceral care apare tardiv i mai degrab asociat formelor limitate i
overlap !
175

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

Medicamente eficiente:
- Sildenafil
- Bosentan, sitaxentan (anatgonisti ai receptorilor de endotekina),
- Prostanoizi

Afectarea cardiac
o Autopsii afectare cardiac >50%
o Manifestarea clinic rar i nespecific
o Substrat morfologic:
Disfuncie autonom vegetativ
Fibroz miocardic substitutiva unei zone de necroz ? post Raynaud
coronarian
- Fibroz punctiform (patchi), localizat tulburri ritm sau
conducere izolate
Artere coronare aparent indemne
o CM difuz, restrictiv alterare diastolic, primar VD insuficien cardiac
o Aritmii, tulburri de conducere
o ATS coronarian prematur
o Tratament adaptat

Afectarea renal
o Criza renal sclerodermiform - rar, sever
Afectare renal acut i rapid progresiv, acompaniat de HTA malign
i cretere a reninei plasmatice 6%
Afectare vacular mare sindrom Raynaud renal
HTA sever, grad III (hemoragii retiniene, exsudate cotton wool) sau IV
(edem papilar)
IR rapid progresiv 1 lun
10% criz renal fr HTA !
Anemie hemolitic micrangiopat
Tratament: Inhibitorii de enzim conversie !!!
Inaintea ICE mortalitate la 3 luni 90% (terapia nefrectomie bilateral,
hemodializ)
Dup ICE mortalitate la 3 luni 10%
Doze foarte mari

Exist factori predictivi pentru criza renal sclerodermiform ?
interesare cutanat difuz
progresie rapid a interesrii cutanate
durata bolii <4 ani
anticorpi anti RNApolimeraz III
asocierea anemiei
asocierea cardiopatiei,, pericarditei recente, ICC
doze mari cortizon
Exist factori protectori pentru criza renal sclerodermiform ?
afectarea cutanat limitat
afectarea renal anterioar
176

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
o Profilul autoanticorpilor
AAN pozitivi 60 80%
Ac anticentromer (ACA)- 60% - 80% cu ScS limitata Fig a
Ac anti topoisomerase-1 (Scl-70) - 30% cu ScS difuz Fig b

Fig a

Fig b




Autoanticorpi Tip de ScS Prevalen% Comentarii, asocieri
ACA ScS limitat 60 Asociat cu sindrom CREST
Scl-70 ScS difuz
ScS limitat
40
15
Predictiv pentru boal pulmonar
interstiial, mai ales n forma
limitat
RNA pol Sclerodermie 20 antiRNApol I sau III asociat cu
boala difuz i boal renal
U1RNP Sclerodermie 10 Cu manifestri de suprapunere
(overlap sai BMTC)
U3RNP Sclerodermie 6 Prognostic prost, HTP izolat n
forma difuz
Pm-Scl70 Sclerodermie 3 Suprapunere cu miozit
Anti-M2 si
M4
Sclerodermie 10-15 Mai ales forma limitat, asociat cu
ciroz biliar primitiv




ACA si/sau anti-Scl-70 sunt inalt specifici (95%- 99%) pt diagnosticul de ScS (rar prezeni
la persoane sntoase sau n alte boli autoimmune)
ACA si/sau anti-Scl-70 inalt specifici pentru pacieni cu sindrom Raynaud iniial risc de
dezvolta ScS n timp monitorizare !
177

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

o Capilaroscopia
Prezint aspecte caraterisctice pentru ScS diferite fa de normal (D)
Diferite n etapa precoce (A), activ (B) sau tardiv (C) Fig
Elementele semiologice caracteristice fiind megacapilarele, hemoragiile,
zonele avasculare (deertul vascular)








Manifestri clinice sugestive pt ScS (mai ales asociate)
Fenomen Raynaud
Edem, ngroare, aderen a pielii
Artralgii
Teleangiectazii
Fibroz pulmonar sau HTP
Disfagie
Sdr sicca
HTA i IR
AAN
Capilaroscopie
178

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
o Diagnostic


American College of Rheumatology Diagnostic Criteria for
Systemic Sclerosis 1980
Criteriu major
Sclerodermie proximal:
ngroare, aderen i indurare cutanat
simetric a degetelor i tegumentelor proximal
de MCF/ MTF +/- membrul n ntregime, faa,
gtul i trunchiul (torace sau abdomen)
Criterii minore
Sclerodactilie
Ulceraii digitale (pitting scars) ca expresie a
ischemiei
Fibroz pulmonar bibazilar: desen interstiial
bazal bilateral accentuat linear sau
reticulonodular; difuz sau fagure de miere
(honeycomb); NU alte boli pulmonare
Necesar 1 criteriu
major sau 2
criterii minore
sensibilitate - 97%
specificitate - 98%
91%au criteriul major
!!! Limite criteriilor
Adapted from Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Subcommittee for scleroderma criteria of the
American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980;23:581-590.




o Diagnostic diferenial


Spectrul bolilor scleroderma-like
Mediate imun/inflamatorii
Fasciita cu eosinofile
Graft Versus Host Disease (GVHD) rejet grefa
Lichen sclerosus si atrophicus
Sindrom POEMS
Overlap sau suprapuneri (LES,
dermatomiozita)
Metabolice
Fenilcetonuria
Porphyria cutanea tarda
Hipotiroidismul (mixedemul)
Depozitare
Scleromixedem
Amiloidoza sistemica
Fibroza sistemica nefrogena (Nephrogenic
systemic fibrosis sau nephrogenic fibrosing
dermopathy)
Scleredema adultorum
Lipodermatosclerosis
Genetice
Stari progeroide (progeria, acrogeria, sindromul
Werners )
Stiff skin syndrome (sau distrofia faciala
congenitala)
Toxice sau Iatrogenice
Bleomicina
Pentazocina
Carbidopa
Sindromul eozinofilie mialgie (eosinophilia-
myalgia syndrome - L-tryptophan)
Toxic-oil syndrome (aniline-denaturated
rapeseed oil)
Fibroza postiradiere
Ocupationale
Polivinil clorid
Solventi organici
Siliciu
Rasini epoxi




179

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

o Principii de tratament
Indrumare la reumatolog
Tratament adesea simptomatic, n funcie de afectarea de organ i de
simptomele predominant manifeste vezi manifestri clinice
Exist tratamente specifice pentru diverse afectri de organ


Principii de tratament n ScS
Diagnostic corect
ncadrarea potrivit ntr-un subset
Stadializarea bolii n cadrul subsetului
Discutarea terapiei modificatoare de boal, imunomodulatoare unde se
potrivete
Stratificarea riscurilor n funcie de afectarea de organ, serologie, factori
clinici, genetici
Screeningul i detectarea precoce
Tratament precoce
Terapie bazat pe afectarea de organ




Miopatiile inflamatorii: dermato/polimiozita (DM/PM)

Ce tim despre DM/PM ?
o Boal inflamatoare de etiologie necunoscut, care afeteaz n primul rnd
muchii, dar i pielea i organelle interne
o Boli rare- Incidena anul: 0,5-8,4 cazuri / milion
o Lipsesc criteriile de diagnostic acceptate universal
o Tratate de medici din diverse specialiti
o Femei :brbai; 2,5 : 1
o Rasa neagr mai frecvet afectata dect rasa alb
o Debut : incidena maxim: 10-15 ani i 45-60 ani
Forma paraneoplazic apare 60 ani
La copii predomin DM asociat cu vasculita
La copii predomin DM asociat cu vasculita
La aduli predomin DM asociat cu neoplazia sau alte colagenoze,
precum i miopatia cu incluzii (MCI)

Patogeneza
Cauza incomplet cunoscut, multifactorial (factori imuni, de mediu, acioneaza
concomitent sau succesiv, la indivizi susceptibili genetic) Fig 6.20

180

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv



Schem a patogenzei DM / PM
(vezi M. C. Dalakas, Review: An update on inflammatory and autoimmune myopathies
Neuropathology and Applied Neurobiology (2011), 37, 226242)_ 2
26
(A) Dermatomiozita activarea complementului si sinteza de Ac antiendoteliali; C3
activat determin formarea de C3b, C3bNEO si membranolytic attack complex (MAC),
care se depoziteaza in jurul peretilor capilarelor din endomisium; determina distructia i
reducerea numarului de capilare si prin mecanisme complexe distrucia muchilor din
vecintate

(B) Polimiozita citotoxicitatea LT stimulat prin molecule costtimulatoare BB1, ICOS si
CD40 de pe suprafata fibrelor muscular i de liganzii lor CD28, CTLA-4, ICOS-L
i CD40L de pe LT autoinvazive. Metaloproteinazele faciliteaz migrarea, ataarea i
necroza muscular .




181

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

2Cazul tipic


















Ai reveni la anamnez ? Ce investigaii ai solicita ? Facei o sintez a
problemelor acestei paciente. Ce diagnostice intr n discuie i n ce fel ?
Pacienta recunoate i tuburri de deglutiie i o scdere ponderal semnificativ (nu
poate preciza ct).

Are enzime musculare foarte crescute (CPK, LDH, ASAT, etc), anemie si VSH crescut.
EMG confirm un traseu miogen. Se solicit o biopsie muscular i se ncepe de urgen
terapia imunosupresoare cu steroizi (doze mari, pulse iv metilprednisolon) i methotrexat
sub care tabloul clinic ncepe s se amelioreze.

Problema care se ridic este cea a DM paraneoplazice (vrst, scdere ponderal,
disfagie, tuse, etc): toate pot fi att manifestri ale bolii de baz, ct i o expresie a unui
carcinom primar. Screening-ul tumoral este necesar !!!
Ioana, femeie casnic de 52 de ani se interneaz de urgen cu o stare general
foarte grav. Are o lips de for muscular difuz care nu i permite s se dea jos
din pat.
Simptomatologia a nceput n urm cu 6 luni cu afectare muscular progresiv a
centurilor, care nu i-au permis s se pieptene, s se mbrace (mai ales s si ia
cmaa), s urce scrile sau s se ridice de pe un scunel. A avut cteva episoade
de febr fr o cauz aparent. A obsevat c n ultima vreme obosete i tuete
sec Are o erupie cutanat pe mini i pe fa. (Fig) De cteva zile nu se mai poate
da jos din pat.
182

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

DM poate apare ca FENOMEN PARANEOPLAZIC !!!
Neoplazii:
se asociaza cu DM = mai ales cu papulele Gottron !!!
atenie n primii 3 ani
relaia cu PM este nesigur
neoplasm de san, ovar, plmn, colon, stomac, limfoame, etc
! SCREENING TUMORAL LA PACIENII CU DM!
! Mai ales n forme atipice (debut tardiv, brbai, forme grave, rspund
puin la tratament,
! Nu este relaie secvenial sigur
! DM dispare dup eradicarea tu



Manifestri clinice
o Manifestri generale:
febr, inapeten, scdere ponderal Dg Diferenial cu sindromul de
impregnare
fenomen Raynaud;
o Manifestri musculare: oboseal muscular, reducerea forei musculare
Interesare simetric, lent, sptmni, luni
iniial la nivelul musculaturii proximale
- Membrelor inferioare (90%) semnul scunelului
- Membre superioare (85%)(dificil ridicarea braelor, pieptnatul)
semnul camasii, pieptnatului
Iniial tumefiere local, tardiv atrofie asociat cu calcinoz i
contractur muscular;
Muchii globilor oculari nu sunt afectai (excepie doar dac exist i
miastenia gravis);
Afectarea muschilor cefei face dificil ridicarea de pe pern i
meninerea ortostatismului;
Afectarea muschilor faringieni cu disfagie !! Prognostic infaust
Afectarea muchilor cutiei toracice cu dispnee i insuficien respiratorie
o Manifestri tegumentare: (40%)
Pleoape "de porelan" (Fig), rash heliotrop ochelari dermatomiozitici
(Fig) facies de raton
Gt un eritem in "V semnul decolteului pe umeri sub form de
"semnul alului (Fig )
Fata dorsala a articulaiilor minii, coate, genunchi - erupii eritemato-
maculo-papuloase scuamoase la nivelul semnul Gottron) (Fig )


183

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

Piele uscat i fisurat pe faa palmar a degetelor ("mana de mecanic")
(Fig)
Leziunile unghiale constau in exces de crestere cuticular (cuticular
overgrowth), hiperemie sensibil periunghial (semnul "manichiurii),
telangiectazii periunghiale (Fig)
Calcinoz tegumentar (mai ales la copii), paniculit, livedo reticularis,
alopecia;


Pleoape de portelan, culoarea heliotropului


Ochelari dermatomiozitici, facies de raton

Semnul decolteului

Papulele Gottron

Mna de mainist

Semnul manichiurii


184

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
o Manifestri articulare: (25-50%)
artralgii, artrite, acute sau cronice asemnatoare cu PR, dar niciodat
erozive
o Manifestri viscerale:
Gastro-intestinale: miozita 1/3 superioar esofag(striate)
- Difagie pentru solide lichide; factor de gravitate i prognostic sever
!!!!
- Diaree, constipaie; etc
- Atenie manifestri superpozabile peste cele ale unui neoplasm
Pulmonare: mai ales anti J o-1
- Dispnee i tuse;
- Disfuncia de tip restrictiv;
- Pneumopatie interstitiala fibroza pumonara
- Principala cauza de morbiditate i mortalitate!!!!!
Cardiace: rare, miocardita este responsabil de tulburrile de ritm,
cardiomiopatie cu ICC
o Diagnostic paraclinic
Enzime musculare
- CPK creteri de pn la 50 de ori peste normal
- TGO, LDH, aldolaza diagnostic diferential ! adesea poart
diagnostic de boal hepatic
EMG
- Traseu miogen: unde polifazice ampltudine joas i durat scurt,
activitate spontan crescut cu fibrilaii, descrcri complexe
repetitive nu foarte specific aspect
Biopsie muscular
- Infiltrat inflamator dispus particular, liza fibrelor muscular, distrofie a
fibrelor (Fig)
- Corelatie neclara cu nivelul enzimelor musculare !
- Afectare neomogena, parcelar
Necesara ghidarea biopsiei !
- Echo
- RMN


185

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv


Asocierea AAN subtipuri de boal n DM/PM
AntiMi-2
25% DM debut acut, eruptiein
sal si decolteu(poikiloderma),
prognostic relativbun
AntiJo-1 (antihistidil transfer RNA
sintetaze)
PM >DM, afectarepulmonara
(boalapulmonarainterstitiala),
Raynaud, artrita si mechanic's
hands, prognostic rau
Antisignal recognition protein (anti-
SRP)
polimiozita severa
AntiPM-Scl &anti-Ku
overlap miozita si sclerodermie


Diagnostic pozitiv
o Se bazeaz pe 4 piloni
Astenie muscular proximal, confirmat de medic, fr o alt cauz
aparent
Enzime muscular crescute
EMG characteristic
Biopsie muscular
Diagnostic diferenial:
o Medicamente care induc miopatii: steroizi, statine, zidovudina, colchicin,
antituberculoase, etc
o Piomiozita septic
o Miopatii n boli endocrine:
Hipotiroidism , boala Addison, hipo/hiperparatiroidism
o Boli neurologice
Distrofii muscular, miastenia gravis

186

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
Diagnostic pozitiv (criteriile Bohan i Peter)
1. Slabiciune muscular simetric a muchilor extremittilor i posteriori ai
gtului;
2. Creterea enzimelor serice musculare
CPK, LDH, aldolaza, ASAT, ALAT
3. Modificri EMG specifice
traseu miopatic
4. Biopsie muscular cu infiltrat limfocitar, necroza miocitelor, regenerare , atrofie;
5. Manifestri cutanate;
PM definit: criteriile 1-4; DM definit: criteriile 5,3
PM probabil: criteriul 3; DM probabil: criteriul 5,2
PM posibil: criteriul 2 DM posibil: criteriul 5,1


Principii de tratament
o Igieno-dietetic: repaus a pat in faza de activitate, educaia deglutiiei,
o Medicamentos:
Corticoterapie
- Prednison: doze mari, 1-2 mg/kg corp/zi 4-12 sptm, in funcie de
rspuns cu reducere n funcie de rspuns
- Metil-prednisolon: formele grave,cu afectri viscerale severe: 1g iv /
3 zile consecutiv, apoi oral
Imunosupresie:
- Metotrexat, Imuran, Ciclofosfamid, Mycofenolat mofetil ageni
economizatori de steroizi
- Imunoglobuline IV rspunsuri bune, mai ales copii
- Plasmafereza, Infliximab (PM), Rituximab , transplant de celule stem
, globuline anti limfociteT - raportate ca favorabile n unele forme



Sindromul Sjogren SSj

Boala autoimun care afecteaz predominant glandele exocrine hipofuncia
o sindrom sicca
o glande salivare:
xerostomie, parotide - tumefiere - fa de hrciog (Fig)
submandibulare, parodontopatie, disfagie, carii, etc
ecografie, scintigrafie gl salivare cu test provocare, sialografie, etc
Manifestarea principal a SSj este sindromul sicca !
187

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

o glande lacrimale:
xeroftalmie
ochi uscat, senzaie de nisip n ochi, fant in S , ochi rou
conjunctivite, keratite keratoconjunctivita sicca cu perforaie
test Schirmer (Fig ), coloraie roz Bengal, examinare ofta
o glande sudoripare, nazale, vaginale, digestive - uscciunea
tegumentelor, mucoaselor, dispepsie, dispareunie, etc
o pancreatit acut sau cronic , colestaz, nefropatieinterstiial
acidoz tubular
Alte manifestri
o cutanate - purpur ortostatic
o articulare - artrite tip reumatoid
o neuropatii senzitive






Laborator:
o VSH
o Hipergammaglobulinemie policlonal
o FR pozitiv (peste 95% pozitiv)
o AAN pozitivi
Anti-Ro (SSA), anti-La (SSB)
Biopsie glande salivare mici uneori necesar
Primar vs secundar (asociat altor colagenoze probabil cea mai frecvent
suprapunere)
Complicatie limfom !!!
Tratament
o Igienodietetic
Evitarea medicamentelor anticolinergice, antidepresive, etc
o In general tratament local de substituie
Lacrimi artificiale, umidificarea gurii, saliv artificial, etc
o Corticosteroizi, imunodepresoare
Rar necesare pentru unele afectri viscerale

Monitorizarea n direcia apariiei limfomului (complicaie) trebuie fcut cu atenie !
188

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
Policondrita recidivant

Boala autoimun care afecteaz predominant cartilajele cu distrucia acestora
Criterii pentru diagnosticul policondritei recidivante (>5 criterii pt diagnostic)
o Artrita inflamatorie noneroziva
o Condrita nazala - nas n picior de marmit n a (Fig)
o Condrita auriculara bilaterala - urechi conopid de cocker (Fig)
o Afectare oculara: conjunctivit, keratita, episclerita, iridociclit, chemosis
o Condrita de tract respirator - Laringe !
o Disfunctii vestibulare sau cochleare: hipoacuzie neurosenzoriala, tinitus,
vertij
Alte afectri - articulaii condrosternale, costocondrale , cartilaj pleoape,
articular, etc
Asociere paraneoplazica mai ales limfoame !!!








Boala mixt de esut conjunctiv (BMTC)

Boala autoimun caracterizat prin asocierea elementelor a dou sau mai
multe colagenoze mpreun cu Ac antiribonucleoproteine (Ac anti-U1 RNP)

Manifetri clinice sugestive pentru BMTC
Poliartrit
Fenomen Raynaud 85%
Miozit
Sclerodactilie, teleangiectazii, fotosensibilitate
Pneumopatie interstiial
Disfagie esofagian - >50%
Sdr sicca
Ac anti U1 RNP
Asocierea cu neoplasmele, mai ales cu cele hematologice (limfoame) este posibil !
189

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv


Asocierea ntre manifestrile clinice i tipul de colagenoz

Examen clinic/paraclinic BMTC LES ScS PM SSj PR
Fenomen Raynaud +++ + ++++ + + +
Hipomotilitate esofagian/
disfagie
++ + ++++ ++ Rar Rar
Boala pulmonar ++ +++ +++ +++ + +
Miozita +++ + + ++++ + ++
Sinovita/ artrita ++ ++ + + + ++++
Sclerodactilie +++ + ++++ + + +
Sindrom sicca ++ + + + ++++ ++

Concluzii

o Colagenozele sunt boli polimorfe, multisistemice, dar totui au un nucleu de
manifestriclinice si paraclinice comune care le face reconoscibile
o Uneori criteriile de colagenoz se ntrunesc dup perioade lungi de evolutie
diagnostic de asteptare !
o Alteori exist criterii pentru 2 colagenoze - se identific (i se trateaz)
principala manifest clinic !
o Exist complicaii sau asocieri clinice specifice (ex DM paraneoplazic,
limfomul ca i complicaie n SSj, asocierea policondritei cu boli
limfoproliferative, etc)
o Tratamentul se va decide n funcie de tipul colagenoz, organul
predominant afectat, gradul de activitate i prognostic
o Monitorizarea i urmrirea clinic sunt obligatorii
o Complicaii la distan n timp ATS precoce (de studiat !!!)
190

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
Activitai facultative

Paul Klee (1879 1940) prezentare de caz 1935 descrie astenie nu-si revine dupa
rugeola..
Are intoleran la frig, fenomen Raynaud (There is nothing more hostile
than water turning into ice)
Are disfagie (l oblig la dieta lichida, mnnc singur )
Are artrita (descrie dureri articulare matinale, care nu-i permit micarea ,
renunta la cntatul la vioar de dimineaa)
1936 diagnostic de sclerodermie
Vzut de mai multi doctori
Renunta la fumat
ncepe s acuze dispnee (fusese alpinist renunta la calatorii n muni i
apoi i la eforturi mai mici)
1939 Cele 5 trepte pe care le am de urcat pana la apartamentul meu au
devenit Matterhornul meu
Modificari faciale (Figura)
29 iunie 1940 moare la Locarno
Lucrrile sale din ultimii ani sunt marcate de boal prin culoare, teme (chipuri i
fee desfigurate, gratii de nchisoare i linii care constrng) i titluri (Masc Fig a,
Captivul Fig b , Moartea i focul, Dragonul, nger care plnge, etc)


a
b

191

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

Intrebari si teme recapitulative

Un singur rspuns corect
I. Femeie cu sindrom CREST diagnosticat n urm cu 17 ani. Are anticorpi
anticentromer si acuz dispnee de cteva luni. Care este principala manifestare
pulmonar a acestei forme ?
a. Alveolita
b. Bronhiolit obliterant
c. Fibroz pulmonar
d. Hipertensiune pulmonar
e. Pleurezie

II. Femeie de 45 de ani dagnosticata cu ScS difuz n urm cu un an se prezint la
camer de gard cu confuzie i HTA sever (200/100 mmHg). Laboratorul
evideniaz retenie azotat recent (nu o avea la explorrile de acum 2 luni).
Ce medicament trebuie administrat ct mai repede ?
a. Clonidin
b. Prednison iv
c. Ciclofosfamid
d. Labetalol
e. Enalapril

III. Ce form de boal malign apare mai frecvent ca i complicaie a sindromului
Sjogren ?
a. Mielom multiplu
b. Leucoz
c. Melanom
d. Limfom
e. Cancer pancreatic

IV. Femeie de 43 de ani cu artrit, a articulaiilor mici, mialgii, boal pulmonar
interstiial, fotosensibilitate i rash cutanat nespecific, sindrom sicca i
fenomen Raynaud cu AAN pozitivi 1/640 ptai, FR pozitiv, anti U1RNP pozitivi.
Care este diagnosticul cel mai probabil ?
a. Boal mixt de esut conjunctiv
b. Colagenoz nedifereniat
c. Lupus eritematos sitemic
d. Sindrom Sjogren
e. Dermatomiozit

V. Pacient cu afectare muscular proximal brusc, febr, fenomen Raynaud, boal
pulmonar interstiial i aspect classic de mn de mecanic. Care dintre
urmtorii autoanticorpi sunt specifici pentru acest sindrom ?
a. AAN
b. Anti-J o1
c. Anti Mi2
d. Anti-SRP
192

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

Mai multe rspunsuri corecte
VI. Care dintre urmtoarele elemente poate ajuta la diferenierea ntre fenomenul
Raynaud primar i cel secundar unei colagenoze ?
a. AAN pozitivi
b. Ulceraii ale pulpei degetelor
c. Durerea sever
d. Capilaroscopia cu megacapilare
e. Vrsta pacientei

VII. Urmtoarele afirmaii despre manifestrile clinice din sclerodermie sunt
adevrate:
a. Fenomenul Raynaud nu lipsete niciodat din tabloul clinic
b. Afectarea digestiv este cea mai frecvent afectare visceral
c. Afectarea renal este frecvent i n general uoar
d. Extensia afectrii cutanate este corelat cu prognosticul i supravieuirea
e. Exist sclerodermie fr afectare cutanat

VIII. Care dintre urmtoarele sunt criterii de diagnostic pentru miopatiile inflamatoare ?
a. Manifestrile generale: febr, scdere ponderal, etc
b. Traseu miogen caracteristic
c. Enzimele musculare crescute
d. Erupia cutanat caracteristic
e. Biopsia cutanat

IX. Urmtoarele afirmaii despre tratament n unele colagenoze sunt false:
a. n SSj tratamentul local al sdr sicca nu este de obicei suficient
b. DM necesit n general doze mari de cortizon
c. ScS necesit n general doze mari de cortizon
d. Tratamentul crizei renale sclerodermiforme este ciclofosfamida
e. Igiv sunt tratamentul de elecie al miopatiilor inflamatorii la copii

X. Care din urmtorii sunt factori predictivi pentru apariia crizei renale
sclerodermiforme ?
a. utilizarea dozelor mari cortizon
b. interesare cutanat limitat
c. boal veche
d. prezena cardiomioaptiei sclerodermiforme i /sau a pericarditei
e. anticorpii anti Scl 70

XI. Care dintre urmtoarele sunt criterii pentru diagnosticul policondritei recidivante ?
a. Artrita inflamatorie noneroziva
b. Condrita nazala
c. Afectarea oculara
d. Condrita laringian
e. Afectarea articulaiilor condrosternale


193

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv

Asocieri

XII. Asociai subtipul de AAN n ELISA cu colagenoza cea mai probabil
a. Anticentromer 1. Sclerodermie sistemic difuz
b. Anti Scl 70 2. Dermatomiozita
c. Anti Mi2 3. BMTC
d. Anti RNP 4. Sindrom CREST

XIII. Asociai subtipul de AAN cu forma clinic de miozit
a. Ac anti Mi-2 1. dermatomiozit, erupie n al i decolteu
b. Ac anti J o-1 2. polimiozit intricat cu sclerodermie
c. Ac anti SRP 3. polimiozit cu afectare pulmonar interstiial, Raynaud,
mn de mainist
d. Ac anti PM-Scl 4. polimiozit sever



Rspunsuri corecte
Un singur rspuns corect
I. d
II. e
III. d
IV. a
V. b

Mai multe rspunsuri corecte
VI. a, b, d,
VII. a, b, d ,e
VIII. b, c, d, e
IX. a, c, d
X. a, d
XI. a, b, c, d

Asocieri
XII. a-4, b-1, c-2, d-4
XIII. a-1, b-3, c-4, d-2

194

Curs reumatologie clinica curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
Bibliografie selectiv

1. Clements PJ , Furst DE (eds): Systemic Sclerosis. 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
2. Varga J Szstemic sclerosis:un update; Bulletin of the NYU Hospital for J oint
Diseases 2008;66(3):198-202
3. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al: Scleroderma (systemic sclerosis):
Classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988, 15: 202-205.
4. Steen VD. Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum.
2005;35(1):35-42.
5. Mayes MD, Lacey J V J r, Beebe-Dimmer J , et al: Prevalence, incidence,
survival, and disease characteristics of systemic sclerosis in a large U.S.
population. Arthritis Rheum. 2003, 48: 2246-2255.
6. Denton CP. Therapeutic targets in systemic sclerosis. Arthritis Res Ther
2007;9(Suppl. 2):S6.
7. Medsger TA J r. Natural history of systemic sclerosis and the assessment of
disease activity, severity, functional status, and psychologic well-being. Rheum
Dis Clin North Am. 2003, 29: 255-273.
8. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis, and inclusion-body myositis. N
Engl J Med 1991; 325:148798
9. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362:
97182
10. Engel AG, Hohlfeld R, Banker BQ. The polymyositis and dermatomyositis
syndrome. In Myology. Eds AG Engel, C Franzini-Armstrong. New York:
McGraw-Hill, 2006; 133583
11. Dalakas MC, Karpati G. The inflammatory myopathies.In Disorders of Voluntary
Muscle 8th edn. Eds G Karpati,D Hilton-J ones, K Bushby, RC Griggs.
Cambridge: Cambridge University Press, 2010; 42752
12. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion body myositis.
Harrisons Principles of Internal Medicine 17th edn. Eds AS Fauci, E
Braunwald, DL Kasper, SL Hauser, DL Longo, J L J ameson, J Loscalzo. New
York, NY: McGraw-Hill, 2008; 2696703
13. Dalakas MC. Inflammatory muscle diseases: a critical review on pathogenesis
and therapies. Curr Opin Pharmacol 2010; 10: 34652
14. Anaya J M, Talal N. Sjgrens syndrome and connective tissue diseases
associated with other immunologic disorders. In: Koopman W, ed. Arthritis and
Allied Conditions. 13th ed. Philadelphia, PA: Williams & Wilkins; 1997:1561-
1580.
15. Swanton J ,Isenberg D Mixed Connective Tissue Disease: Still Crazy After All
These Years, Rheumatic Disease Clinics of North America, 31, 3, 2005, 421-
436


195

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

CAPITOL 7 (CURS 6 ) (2H)
CE SUNT VASCULITELE SISTEMICE?




Tabla de materii
o I. Este aceasta o vasculita ?
Conceptul de vasculita
Terminologie
Cnd s suspectezi o vasculit ?
Manifestri sugestive unei vasculite: nucleu de manifestri comune
Anticorpii anticitoplasma a neutrofilului (ANCA)
o II. Vasculitele de vase mari
Arterita giganto-celulara (AGC)
- Complexul AGC- polimialgia reumatica
- Cazul tipic
Boala Takayasu
o III. Vasculitele de vase medii si mici
Poliarterita nodoasa
- Ce tim despre PAN ?
- Care este cazul tipic cu PAN ?
- Cauze: etiopatogenie
- Manifestri clinice
- Teste de laborator
- Evoluie, prognostic
- Tratament principii
Granulomatoza Wegener
Poliangiita microscopica
Sindromul Churg-Strauss
Sindromul Kawasaki
o IV. Vasculitele de vase mici
Purpura Schonlein-Henoch
o V. Alte vasculite
Boala Behcet
o VI. Scenariu clinic
o VIII ntrebri i teme recapitulative

Obiective educationale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o Recunoatei cazuri de vasculite;
o nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale acestor boli
o S tii cnd s ndrumai cazul pentru consult i terapie la medicul
specialist reumatolog;
o Definii spectrul bolilor si sa identificai tipurile de prezentare clinic;
o Solicitai si interpretati testele paraclinice potrivite ;
o Sa stiti cum se formuleaza un plan terapeutic adecvat ;
o Evaluai activitatea bolii sau complicaiile acesteia
196

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?
Ce trebuie sa stiti !
o Esential
Anamneza i examenul clinic general cu cunotine generale de
semiologie reumatologica
o Important
Dg diferential al afectrii sistemice - recunoaterea vasculitei
Dg diferential n cadrul vasculitelor nuane
o Util
Rolul implicarii virusurilor hepatitice in patogeneza vasculitelor
sistemice
Particularitai ale raspunsului imun la diferite varste cu referire la
vasculite
Farmacologie: corticosteroizi, imunomodulatoare, terapii biologice
o Facultativ
Manifestari pulmonare in vasculite
Manifestri neurologice n vasculite
Alte manifestri rare in vasculite
Imitatori ai vasculitelor sistemice
Ce trebuie sa facei !
o Sa observai
Cazurile de pe sectia clinic
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni
Cum se face monitorizarea pacienilor
o Sa facei sau interpretai personal, individual sau in echipa
Anamneza
Examenul clinic general i modificrile de examen obiectiv
caracteristice
Buletine de analiz imunologic

Este aceasta o vasculit ?
Conceptul
Definitia
o Grup heterogen de boli relativ neobisnuite caracterizate prin inflamatia si
uneori necroza peretelui vascular, cu sediu variabil
o Numitorul comun este inflamatia peretelui vascular, care poate conduce
la:
Distructia peretelui vascular, conducand la anevrime sau rupturi
arteriale
Stenoza, ducand la ischemie tisulara si necroza
o Vasculitele pot fi primare (ex poliarterita nodoasa, boala Takyasu,
granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss etc) sau pot sa
insoteasca alte boli -vasculite secundare (din colagenoze, poliartrita
reumatoida, neoplazii, infectii etc).
o Severitatea vasculitei depinde de calibrul maxim al vaselor afectate si de
sediul acestora, conditionand astfel tratamentul
o Vasculitele necrozante pot fi amenintatoare de viata, astfel incat
recunoasterea si tratamentul lor precoce sunt vitale
197

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

o Diagnosticul folosete criterii pentru fiecare vasculit, utile pentru
standardizare, dar mai puin utile pentru un pacient individual

Clasificarea vasculitelor
Diferitele tipuri de clasificare au la baza calibrul vasului afectat




Vase predominant
afectate
Primare Secundare
o Artere mari Arterita giganto-celulara
Arterita Takayasu
Aortita din PAR
Aortita infectioasa (sifilis)
o Artere medii Poliarterita nodoasa clasica
Sindromul Kawasaki
Infectii (ex hepatita virala
B)
o Artere medii si mici Granulomatoza Wegener
Sindromul Churg-Strauss
Poliangiita microscopica
PAR, LES, Sindrom
Sjogren
Medicamente
Infectii (ex HIV)
o Vase mici (vasculita
leucocitoclastica)
Purpura Schonlein-Henoch
Vasculita crioglobulinemica
Medicamente
(sulfonamide, penicilina,
diuretice tiazidice etc),
Infectii


Cnd s suspectm o vasculit ?
Tabloul clinic poate fi discret la nceput sau dimpotriv dramatic. Aceeai boal se
poate manifesta n moduri diferite la diferiti pacienti.
Uneori domina semnele constituionale i mucocutanate, alteori renale sau
neurologice.
Semnele constitutionale- febra, pierderea ponderala, astenia globala- sunt frecvente.
Manifestarile cutanate- de exemplu purpura palpabila, ulceratiile cutanate, livedo
reticularis extins pe membre, necrozele cutanate- ridica suspiciunea de vasculita.
Exist ns un nucleu de simptome ce sugereaz acest diagnostic :

198

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?
Nucleu de manifestri comune in vasculite

Sistemice Febra
Astenie
Scdere ponderal
Artralgii
Mialgii
Cutanate Livedo reticularis
Purpura palpabila
Ulceratii cutanate
Necroze, infarcte cutanate
Digestive Ulceratii orale
Dureri abdominale
Diaree
Melena, hematokezie
Respiratorii Tuse
Dispnee
Wheesing
Hemoptizie
ORL Epistaxis
Sinuzita
Hipoacuzie
Cardiace Precordialgii
Dispnee
Insuficienta cardiaca
Neurologice Parestezii in manusa sau in soseta
Mononeuritis multiplex
Accidente vasculare cerebrale




Anticorpii anti-citoplasma a neutofilului (ANCA)
Au revolutionat diagnosticul si clasificarea vasculitelor sistemice, identificand un subset
de vasculite care afecteaza in special vasele mijlocii si mici.

ANCA exista in doua forme, in functie de aspectul pe care il au in microscopie optica:
o perinuclear pANCA- determinati de anticorpii anti-mieloperoxidaza
(MPO)- asociati cu poliangiita microscopica si sindromul Churg-Strauss.
o citoplasmatic- cANCA determinati de anticorpii anti-proteinaza-3 (PR-3)-
asociati in general cu granulomatoza Wegener
Alte forme de ANCA (atipici) nu sunt asociati in general cu vasculite; pot fi prezenti in
poliartrita reumatoida, boala Crohn, tiroidite etc.

199

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?




Pe de alta parte, in aproape 50% din cazurile de vasculita ANCA-pozitive nu se pot
detecta acesti anticorpi!
Diagnosticul nu se exclude pe aceasta baza! In general in boala activa renala sau
pulmonara ANCA se intalnesc cu o mai mare probabilitate.

Mecanismele patogenetice ale vasculitelor sunt diferite:
o Boli prin complexe imune
Purpura Schonlein-Henoch
Vasculita urticarian
Crioglobulinemia
o Boli asociate anticorpilor anti-citoplasma a neutrofilului(ANCA)
Granulomatoza Wegener
Poliangiita microscopica
Sdr Churg Strauss
o Mecanisme diverse
Boala Behcet
Sdr paraneoplazice
Vasculite infectioase

Anticorpii anti-citoplasma a neutrofilului si implicarea lor in
patogeneza




200

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?
I. Vasculitele de vase mari:

Vasele mari includ aorta si ramurile sale (de ex. arterele subclavii, carotide, trunchiul
brahio-cefalic).
Principalele forme de vasculite de vase mari sunt arterita giganto-celulalra si boala
Takayasu (dar exista si forme secundare- de exemplu in lupus, poliartrita reumatoida,
sarcoidoza etc).

Arterita giganto-celulara
Datorita suprapunerii simptomelor, arterita giganto-celulara (AGC) si polimialgia
reumatica (PMR) fac parte dintr-un complex, iar PMR este considerata uneori o forma
frusta de AGC.






o Epidemiologie
Persoane peste 50 ani
Inciden 6/100 000 n Europa de Sud- 25/100 000 n Scandinavia
HLA DR4
o Morfopatologie
Infiltrat celular mononuclear domninat de limfocite T i macrofage, n
toate straturile arteriale

Complexul AGC/PMR
Arterita cranial
Cefalee
Sensibilitate a scalpului
Neuropatie optic ischemic
Claudicaie masticatorie
Ischemie SNC
PMR

Manifestri constituionale
Febr, frison
Anorexie, pierdere ponderal
Transpiraii nocturne
Slbiciune muscular
Astenie
Depresie

Vasculit de vase mari/aortit
Claudicaie a braului
Absena pulsului
Fenomen Raynaud
Anevrism aortic
Insuficien aortic
PMR
PMR izolat
Durere la nivelul centurilor
Redoare
Complexul AGC/PMR
201

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?



acumulare de histiocite i celule gigante multinucleate, uneori cu
formare de granuloame
Inflamaia ncepe la nivelul adventiiei
Hiperplazia intimei, fragmentarea laminei elastice interne
Ocluzii vasculare (nu necroz)
o Manifestari clinice de 2 tipuri:
Rezultatul insuficienei circulatorii determinate de vasculit
Semne de inflamaie sistemic

Arterita afecteaza cel mai adesea arterele temporal, vertebral, oftalmic, a. ciliare
posterioare. Tabloul clinic este dominat de:
Cefalee tenace, de regul destul de sever ca s determine
prezentare la medic
Sensibilitate temporal la purtarea de ochelari, la pieptnat sau la
aezarea capului pe pern
Manifestari oculare: amauroz fugace, diplopie, vedere nceoat
Sensibilitate temporal la palpare, noduli i ngroarea vasului
sarpele lui Hippokrates







202

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?
Claudicaie maseterin, trismus, claudicaia limbii, disfagie dureroas
AIT vertebro-bazilare
Sdr de arc aortic (claudicaia braului, puls asimetric, gangren
periferic)


Afectarea aortei (frecvent infraclinica) duce la anevrisme si insuficienta aortica!!!
Monitorizarea biologica se face prin simptome/semne, imagistica vasculara si nivelul VSH.

Chiar in prezenta unui VSH normalizat, reaparitia sau persistenta simptomelor necesita
cresterea dozei de prednison.
203

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

o Explorri
VSH (100 mm/h la 75% din pacieni), CRP, IL-6
Biopsii seriate de arter temporal
Angiografie
angioCT
angioRMN
Angiografie cu fluorescein
Eco Doppler
o Dg diferenial
Sdr paraneoplazice
Alte vasculite
Infecii sistemice
o Tratament
Corticoterapie n doze mari (1 mg/kgc) pentru a evita pierderea vederii
Trat imunosupresoare- ca si economizoare de cortizon- se prefera
metotrexatul si azathioprina
Antiagregante plachetare
Tratamentul factorilor de risc vasculari clasici (dislipidemie, diabet
zaharat etc)

Cazul tipic

Ana, de 74 ani, din mediul rural, este adusa de familie la reumatolog pentru dureri la
nivelul umerilor si soldurilor.
Familia relateaza ca a si scazut in greutate cam 5 kg in ultimele luni, a fost inapetenta
si depresiva si se plange mereu de durere de cap.
Medicul de familie a facut analizele de rutina si s-a alarmat cand a vazut ca VSH
depaseste 100 mm/h, trimitand-o la spital.

o Ce ati mai intreba pacienta?
o Ce ati cauta la examenul obiectiv?
o Ce consult interdisciplinar ati mai cere?

(Reluati intrebarile dupa ce ati parcurs tot capitolul).

Complexul AGC/PMR este o cauza de febra de origine necunoscuta la varstnici.

Biopsia de artera temporala se face chiar cand simptomatologia nu este tipica.
204

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

Complexul polimialgie-arterita gigantocelulara

De regula, polimialgia (PMR) impune, datorita relatiei cu arterita giganto-celulara
(AGC), cautarea proactiva a acesteia.
Complexul AGC/PMR afecteaza varstnicii, determinand tipic dureri si redoare la nivelul
centurilor.
Diagnosticul este clinic, dar se diferentiaza de polimiozita (cand enzimele musculare
cresc, exista astenie musculara proximala sau atrofie) si de poliartrita reumatoida cu
debut tardiv, care poate avea o alura rizomelica, afectand artriculatiile proximale ale
membrelor.

Polimialgia reumatica
Form prevasculitic de AGC (?)
Clinic:
o Durere i redoare la nivelul musculaturii cervicale i a centurilor
o Semne constituionale
o Rspuns prompt la 15-20 mg prednison/zi
Epidemiologie:
o Inciden 10-50/100 000/an
Explorri:
o pentru excluderea coexistenei AGC
o pentru dg diferenial:
o PR, PSH, artropatii microcristaline, polimiozita, hipotiroidism, boala
Parkinson, sdr paraneoplazice
Tratament
o Prednison -doze tatonate la minim
o Steroid-sparing (ex MTX)
o Tratament de durata lung (ani)- urmrit prin VSH

205

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

Arterita Takayasu

o Boala Takayasu este o vasculita a aortei i ramurilor ei, de etiologie
necunoscuta, aparand in special la femei tinere. Mai este denumita si
boala fr puls, deoarece determina puls asimetric si simptome si
semne de obstructie arteriala.
o Epidemiologie
Vrst sub 40 ani (tipic intre 15 si 30 ani)
F >>B
incidena 1/1 milion/an, mai frecventa la pacientii asiatici
HLA B52
o Morfopatologie
Arterit granulomatoas
Inflamaie adventiial, granuloame i celule gigante la nivelul mediei
Distrucie a laminei elastice
Proliferare intimal, uneori cu tromboze
LT CD8+
o Manifestari clinice - 2 componente majore care pot fi disociate n timp:
Inflamaie generalizat
- manifestri constituionale- febr, pierdere ponderal, mialgii
difuze, anorexie)- tablou pseudoinfecios, autolimitat clinic
Manifestri ischemice (insuficien vascular)
- Tinnitus, ameeli, cefalee, sincope, AVC, tulburri de vedere,
claudicaie maseterin, atrofia muchilor feei
- Claudicaia braului, inegalitatea pulsului/TA, sufluri pe artera
subclavie
- Ischemie coronarian, anevrisme aortice
- Ischemie renal
- Ischemie mezenteric
o Examen clinic:
Puls asimetric sau absent la nivelul extremitatilor ( boala fara puls )
Rareori sufluri arteriale
Atrofie musculara uneori la nivelul fetei si bratelor
Tablou sugestiv pentru coarctaia de aorta, daca este afectata aorta
descendenta toracica
Hipertensiune renovasculara, daca este afectata aorta abdominala (si
arterele renale)
o Explorari
Angiografie (aspect de macaroan fiart) eventual n acelai timp
cu angioplastia
Arteriografia de arc aortic
angioRMN, angioCT (n monitorizare)
Teste de inflamaie


Un test simplu diagnostic este masurarea TA la ambele brate sau picioare. O diferenta intre
dreapta si stanga de peste 20 mmHg este intens sugestiva pentru diagnostic!
206

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?



Arteriografie cu obstructii arteriale


o Tratament
Prednison 1 mg/kg (cu reducerea dozei)
Metotrexat (25 mg/spt)
Antiagregante plachetare
Trat chirurgical (angioplastie)
Terapie biologica (cazuri individuale)
o Prognostic
Mortalitatea 25%
Ateroscleroza accelerat!


II. Vasculitele de vase medii
Vasele medii sunt artere musculare si viscerale.
Cele mai frecvente boli din aceasta categorie sunt poliarterita nodoasa (PAN) si
vasculitele din grupul celor ANCA-pozitive (granulomatoza Wegener, poliangiita
microscopica, sindromul Churg-Strauss).

Ateroscleroza accelerata reprezinta o problema serioasa in arterita Takayasu
Urmarirea se face in echipa- de catre reumatolog, radiolog/imagist, chirurg cardiovascular




207

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?


o Poliarterita nodoasa clasic
a. Prima forma de vasculita primara descrisa in literatura.
b. Definitie (cf clasificarii Chapel-Hill)
c. Inflamaie necrozant a arterelor mici i medii care nu afecteaz
vasele de calibru mic (arteriole, capilare sau venule) i nu este
asociat cu glomerulonefrit.
d. Ischemia tisulara secundara inflamatiei vasculare determina tabloul
clinic.


Manifestrile clinice frecvente ale PAN la debut sunt urmatoarele
Constituionale
Febr
Pierdere ponderal
Abdominale
Dureri abdominale
Greturi, vrsturi, diaree
sanguinolent
Perforaii de organ
Renale
HTA, edeme
Hematurie, oligurie
Insuficien renal acut/cronic
Sufluri pe a. renale
Genitale
Orhit/epidididmit
Anexit
Cardiace
Coronarit, IMA
Musculo-scheletale
Mialgii, miozit proximal
Artralgii
Artrit simetric/asimetric
Cutanate
Livedo reticularis
Noduli Kussmaul
Purpur paplabil
Ulceraii
SNC
Neuropatie periferic
(mononeuritis multiplex)
Convulsii, AVC



Cazul tipic














Victor, barbat n vrst de 52 de ani, muncitor in constructii, este trimis la UPU
pentru o durere abdominala intensa, aparuta de cateva ore. Acuzele au aparut,
din spusele colegilor, pe un fond de oboseala extrema pe care Victor o acuza de
o saptamana, pusa pe seama unei sciatici stangi, debutata tot atunci,
accentuata nocturn si independenta de pozitie. Medicul rezident constata o
purpura cutanata pe membrele inferioare.

208

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?
o Care este urgenta in aceasta situatie?
o Ce ai face dac ai fi medicul sau curant ?
o Ce alte informaii ai dori n plus ?
(Revenii la acest caz dup ce parcurgei tot capitolul )



o Ce tim despre PAN ?
Vasculita sistemica tipica
Inflamaie necrozant a arterelor mici i medii care nu afecteaz
vasele de calibru mic (arteriole, capilare sau venule) i nu este
asociat cu glomerulonefrit
Raport B:F=3:1
Incidena: 2-9 cazuri/1 milion/an
o Etiopatogeneza
Cauza bolii este necunoscuta, dar par sa fie implicate mecanisme
patogenetice multiple, centrate pe depunerea de complexe imune la
bifurcatia arterelor
20% din pacienti au infectie cu virus hepatitic B
O boala similara PAN poate sa apara in mielomul multiplu, limfoame
sau leucemia cu celule paroase
o Morfopatologie
Patognomonic: inflamaia segmentar necrozant a mediei i
adventiiei
Procesul debuteaz la zonele de bifurcaie vascular
Leziuni n diferite stadii de evoluie
Proliferarea intimei cu tromboz i ocluzie secundar- infarcte
Anevrisme- disecie arterial
o Evoluie
caracterizat de perioade de recderi i remisiuni ; de obicei, la o
anumita persoana manifestarile PAN predomina la nivelul unui aparat
sau sistem
variaz ntre forme foarte uoare i benigne & forme severe i
amenintoare de via
Exist terapii imunodepresoare care sunt utilizate cu succes i au
redus semnificativ mortalitatea

Avand in vedere necesitatea imunosupresiei agresive si de lunga durata, confirmarea
bioptica este necesara.
Se pot face biopsii musculo-cutaneo-vasculare, de nerv sural etc (uneori chiar
examinarea piesei excizate la interventiile pentru abdomen acut a relevat vasculita
apendiculara).
Testarea prezentei virusurilor hepatitice si eventual a HIV este importanta in evaluarea
pacientilor cu PAN.
De studiat - rolul virusului hepatitic B in patogeneza poliarteritei!


209

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

Care este pacientul tipic cu PAN?
Barbat, 40-50 ani, purtator de virus hepatitic B
Manifestrile generale, artrita periferic i erupiile cutanate sunt
manifestrile cele mai frecvente
Cand suspectam o PAN?
PAN poate fi suspicionata la pacienti cu febra de origine necunoscuta, HTA,
insuficienta renala, dureri abdominale, artralgii, mialgii sau astenie musculara, livedo
reticularis, purpura palpabila, neuropatii- in special mononeuritis multiplex.







Examinri paraclinice PAN
Laborator
Leucocitoz (20000-
40000/mmc)
Proteinurie
Hematurie microscopic
Eozinofilie
Trombocitoz
Anemie
ANCA neg, AAN neg
AgHBs poz
Biopsia musculo-
cutaneo-vascular (din
zonele afectate clinic)
Biopsia nervoas
Biopsia renal
EMG
Angiografia selectiv
(anevrisme)

Afectarea neurologica in special asimetrica, afectand trunchiurile nervoase mari- sciatic,
radial etc este sugestiva pentru PAN.

210

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

o Tratament
Tratamentul vasculitelor are etape asemanatoare cu cele din oncologie: se urmareste
inductia remisiunii, apoi consolidarea acesteia, recaderile impunand o noua terapie
agresiva.





Granulomatoza Wegener

o Granulomatoza Wegener este o boala rara, caracterizat prin inflamaie
granulomatoas la nivelul tractului respirator superior sau inferior, care
poate sa asocieze vasculit granulomatoas necrozant si
glomerulonefrit rapid progresiva
o Etiopatogenez
Necunoscuta
Se discuta rolul infeciei cu Staf. aureu (superantigene)
o Epidemiologie
prevalen 1/20-30.000
B:F =1:1
caucazieni; varsta medie la debut: 40 ani
o Manifestri clinice

o La debut majoritatea pacienilor au manifestri ORL
otit mucopurulent/ hemoragic,
sinuzit recurent
ulceraii mucoase
epistaxis recurent
perforatia septului nazal, nas in sa
Inducia remisiunii
Corticoterapie (doze mari)
Ciclofosfamida
Meninerea remisiunii
Corticoterapie
Ciclofosfamid
Azathioprin

+ lamivudin /antivirale
+ tratamentul
manifestrilor de
organ

Prognostic
Fr tratament - supravieuirea
la 1 an- 33%
Semne de prognostic ru:
HTA necontrolat
Anuria (IR cauz de deces la
65% din pacieni)

Infecii oportuniste
211

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

Pe parcurs apar manifestri pulmonare, cutanate, articulare,
musculare, renale
o Afectare pulmonara:
Noduli sau infiltrate pulmonare apar la 50% din pacieni
Tuse, hemoptizie, pleurit, dispnee
Hemoragie alveolar!
o Manifestari musculo-scheletale:
Dureri musculare
Astenie muscular proximal
Artrite neerozive
o Manifestari cutanate:
Ulceraii cutanate
Livedo reticularis
o Manifestari oculare:
Proptosis
Chemosis
o SNC
Meningit aseptic
Mononeuritis multiplex la nivelul nervilor cranieni






Dg diferenial
PAN
LES
Poliangiita microscopic
Granulomul median (midline granuloma)
Sdr Goodpasture (Ac anti-MBG)

212

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?






Cand suspectam o granulomatoza Wegener?

Boala trebuie cautata la pacientii care au semne si simptome respiratorii cronice de
cauza necunoscuta, mai ales daca exista si manifestari renale sau in sfera ORL.
Diagnosticul este clinic, sustinut de biopsie si de manifestarile de laborator.

Pacientii care au otite, sinuzite sau rinite frecvente, purulente si hemoragice, trebuie
investigati inclusiv bioptic pentru excluderea unei granulomatoze Wegener!

o Tratament
Co-trimoxazol cronic (eradicarea portajului de stafilococ si profilaxia
pneumonii cu Pneumocystis jirovecii)
Corticoterapie
Ciclofosfamid
Azathioprin
Examinri paraclinice GW
Laborator
Leucocitoz
Sdr inflamator (VSH, CRP)
cANCA (ac anti-proteinaz
3)
C3 normal/ crescut
AAN absenti
Proteinurie, hematurie,
cilindri hematici
Portaj nazal de staf aureu
Biopsie
mucoasa nazal/sinusal
pulmonar (toracotomie)
renal
musculo-cutanat
EMG
CT pulmonar
RMN cerebral
213

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

Clorambucil
Metotrexat
Tratament al manifestrilor de organ

o Prognostic
Exista si forme usoare de boala, cu limitarea afectarii la nivel ORL.
Afectarea pulmonara este insa imprevizibila.
La pacientii cu tablou complet de boala, afectarea renal poate sa
conduca, in lipsa tratamentului, la insuficienta renala rapid progresiva.
Tratamentul cu ciclofosfamid a ameliorat mult prognosticul (91%
remisiune).
Hemoragia pulmonar are mortalitate de 90% (anunat de cANCA IgA)
Infecii intercurente reprezinta azi o cauza de morbiditate la pacientii
tratati cu imunosupresoare
Toxicitatea vezical a ciclofosfamidei se previne prin hidratare atenta si
eventual utilizarea MESNA.
Tratamentul n faza ORL este dezirabil, inainte de aparitia
manifestarilor renale.


Sindromul Churg-Strauss (angeita alergica si granulomatoasa)

Definitie
Sindromul Churg-Strauss este o vasculita necrozanta sistemica, afectand vas de
calibru diferit (artere medii si mici, dar uneori si aorta), avand predilectie pentru
plamani.


Caz sau scenariu clinic


Ce ai face dac ai fi medicul sau curant ?
Ce suspicionati ?
Ar fi de interes sa aflati ce medicatie curenta avea pentru astm ?
Sebastian, barbat n vrst de 38 de ani, inginer, este ndrumat de medicul
pneumoftiziolog curant. Are astm de la varsta de 26 ani. Pe prim plan sunt durerile
articulare la nivelul articulaiilor mici, mai ales ale minilor, dar si senzatie de
furnicatura, pe care el o descrie ca manusile si sosetele, ameliorata insuficient de
tratamentul antialgic primit, cu debut de cca 3 luni. Se plnge de oboseal episoade
recurente de subfebrilitati si de accentuarea tusei. A remarcat si ca face frecvent
eruptii cutanate care dureaza mai mult decat urticaria sa obisnuita.

214

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?
Medicul pneumolog a solicitat hemoleucograma cu tablou sanguin, VSH, CRP.
Rezultatele au fost: VSH 35mm/h, CRP 12 mg/dl (VN <6)., hemoleucograma cu 12 000
leucocite si eozinofile 1200/ul.
Cu aceste rezultate este ndrumat ctre ambulatorul de reumatologie.
Care este diagnosticul probabil?
Ce alte informaii ai dori n plus ?

Ce alte explorari ati face?
Cu ce l-ati trata?

Ce este sindromul Churg-Strauss?
Tabloul clinic este frecvent descris prin triada: astm cu debut la varsta adulta,
eozinofilie si vasculita.
Manifestarile pulmonare sunt multiple. (astm bronsic, wheesing, infiltrate pulmonare
variabile, infarct pulmonar, pleurezie etc).
Orice organ poate fi afectat, dar pe langa pneumopatie, apar frecvent manifestari
neurologice (de tip mononeuritis multiplex sau neuropatii senzitive in manusa sau
soseta si manifestari cardiace.

Patogeneza
o Necunoscuta
o Se discuta rolul leucotrienelor si implicarea ANCA


In mod tipic, astmul se agraveaza progresiv, pana cand devine necesara administrarea de
steroizi orali pentru controlul bolii. Multi din acesti pacienti necesita tratament cu inhibitori de
leucotriene , ceea ce a facut sa se considere aceasta medicatie implicata in patogeneaza bolii
(dar de fapt scaderea dozelor de cortizon pe care ea le-a permis a determinat boala
manifesta).






215

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

o Morfopatologie
Granuloamele extravasculare si in peretele vasului (fig.)
Eozinofilie serica si tisulara

o Epidemiologie
Rara (incidenta 3 / 1 milion)
Varsta medie la debut: 44 ani

o Biologic:
leucocitoza cu eozinofilie (peste 1000 eozinofile/ul).
Uneori pANCA pozitiv

Cand suspectam un sdr Churg-Strauss?

Boala este suspectata la pacientii cu astm bronsic si eozinofilie importanta, care
dezvolta semne si simptome constitutionale sau neuropatie, eruptii cutanate de tip
vasculita urticariana, accidente vasculare cerebrale etc.



o Tratament
Corticoterapie
Imunosupresoare (in functie de organul afectat si de severitatea
bolii): ciclofosfamida, azathioprina, metotrexat etc.


Poliangiita microscopica

o Poliangiita microscopica, datorita principalelor organe afectate apartine
sindroamelor pulmo-renale (care mai include sindromul Goodpasture si
lupusul eritematos sistemic; uneori granulomatoza Wegener determina un
tablou similar).
o Biologic
caracteristica este prezenta pANCA (ac anti-mieloperoxidaza MPO),
pana la 80% din pacienti.
o Epidemiologie
Raport B:F=2:1
Varsta medie la debut=50 ani

o Morfopatologie
poliangiita microscopica nu are in mod tipic manifestarile
granulomatoase ale GW, cum sunt nodulii pulmonari si afectarea
sinusala
glomerulonefrita necrozanta (similara cu cea din GW), pauciimuna
(adica cu depunere minima glomerulara de imunglobuline in
imunofluorescenta)

216

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?
o Clinic
pe prim-plan stau manifestarile renale si pulmonare
pulmonar: hemoargie alveolara (uneori dramatica, alteori subtila,
demonstrata doar la lavajul bronho-alveolar, prin macrofage incarcate
cu hemosiderina
alveolita pulmonara activa poate sa conduca la fibroza pulmonara.


Observati diferentele intre principalele manifestari clinice ale PAN, poliangiitei
microscopice si sindromului Churg-Strauss (in procente) in urmatorul tabel:

Clinic/ afectare PAN Poliangiita Sdr Churg-Strauss
renala 25% 90% 50%
pulmonara 40% 50% 50% general (astm 100%)
febra 60% 40% 50%
cutanata 40% 50% 50%
gastrointestinala 45% 20% 30%
cardiovasculara 15% 20% 45%
neuropatie
periferica
10% 10% 60%
ORL 10% 20%
oculara 10% 20%
(Ati remarcat probabil, pe langa frecventa mare a afectarii renale si pulmonare din
poliangiita, si pe cea a neuropatiei periferice si a afectarii cardiace in sindromul Churg-
Strauss).


o Tratament
Principiile de tratament si de monitorizare a evolutiei sunt aceleasi ca
si in celelalte vasculite ANCA-pozitive.



Sindromul Kawasaki

o Forma de vasculita acuta, febrila, a copilului mic
o Probabil este o cauza mai frecventa a bolii cardiace reumatice decat
reumatismul articular acut la copiii sub 5 ani, asociata cu anevrisme
coronariene, miocardita si infarct miocardic
o Epidemiologie
mai frecventa la copiii de origine japoneza, dar posibila si in
Europa
varsta de debut: 18 luni-2 ani (pana la 5 ani)
raport B:F=5:1

217

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?


o Clinic:
febra mare, cu durata peste 5 zile, asociata cu
conjunctivita
enantem faringian
descuamari, fuliginozitati ale buzelor
eritem descuamativ palmo-plantar
limfadenopatie

o Patogeneza:
ac antiendoteliali (probabil indusi prin denudarea endoteliului
succesiv unor infectii virale)

o Tratament:
aspirina
Imunglobuline intravenos



III.Vasculite de vase mici

Purpura Schonlein-Henoch

o Vasculita de vase mici caracterizata prin depunerea de complexe imune
care contin IgA la nivelul vaselor mici cutanate.
o Manifestari clinice:
purpura palpabila
artralgii sau artrita
simptome sau semne digestive
glomerulonefrita

o Patogeneza:
depunerea de complexe imune cu IgA, cu activarea secundara a
complementului
agentii declansatori: virusurile care determina infectii respiratorii,
imunizari, medicamente, alimente, muscaturi de insecte etc.

o Tablou clinic
Purpura palpabila cu debut brusc, in special pe suprafetele extensoare
ale membrelor inferioare inclusiv la nivelul feselor si uneori pe brate.
Purpura poate mima la debut o urticarie, iar elemente eruptive noi se
pot adauga pana la cateva saptamani.
Artralgiile si artrita sunt de regula simetrice.
Manifestari digestive: colici abdominale, semne clinice de abdomen
acut, melena, invaginatii intestinale.
218

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?
Manifestarile renale au ca substrat o glomerulonefrita care poate fi
uneori proliferativa segmentara si focala; de regula boala renala se
remite, dar uneori poate sa progreseze spre insuficienta renala
cronica.






Cand suspectam o purpura Schonlein-Henoch?
La un copil sau adult tanar cu purpura, dureri abdominale si semne de afectare renala,
frecvent si cu alterarea starii generale si febra.



o Diagnostic
Clinic
Biopsie musculo-cutanata care releva vasculita leucocitoclastica (iar in
imunohistochimie complexe cu IgA)
Ex de urina: hematurie, proteinurie, cilindri hematici
Biopsia renala: utila in evaluarea prognosticului!
Afectarea glomerulara difuza sau proliferarea glomerulara
extracapilara cu formarea de semilune sunt semne de prognostic
prost, indicand neceitatea tratamentului agresiv.


Daca purpura survine la o persoana de varsta medie sau inaintata, cel mai frecvent este
vorba de alta forma de vasculita!


o Tratament
Simptomatic
Corticosteroizi
Imunosupresie (ciclofosfamida/ azathioprina) pentru afectarea renala
progresiva.
219

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

IV. Alte vasculite

Boala Behcet
o Definitie
Vasculita multisistemica, recurenta, afectand atat arterele cat si venele
si care poate sa evolueze cu tromboze.
Manifestarile comune includ ulceratii orale si genitale, inflamatie
oculara si leziuni cutanate.
o Etiopatogeneza
HLA-B5, HLA-B51
Pacienti de origine mediteraneana sau de pe drumul matasii
Mecanisme autoinflamatoare
Triggeri virali sau bacterieni (superantigene)
o Epidemiologie
Debut in general intre 20-30 ani (rareori si la copii si la varste peste 45
ani)
Raport F:B=1:1
Prevalenta variabila- de la 4/1000 in Turcia, la 1/300 000 in Europa
de Nord
o Manifestari clinice
Ulceratii orale dureroase, asemanatoare stomatitei aftoase, recurente,
deseori profunde, acoperite cu fibrina, interferand cu alimentatia
Ulceratii genitale la nivelul scrotal, penian, labial sau vulvar
Afectare oculara: este semn de prognostic negativ. Apare mai ales la
barbati tineri, sub 25 ani, si este frecvent bilaterala.
- iridociclita recurenta
- uveita cu hipopion (precipitat leucocitar in camera oculara
anterioara)- manifestare specifica
- coroidita
- vasculita retiniana
- papilita optica
Leziuni cutanate
- Pseudoeritem nodos
- Pseudofoliculite
- Leziuni inflamatorii la traume minime (ex al intepatura de ac)-
testul patergiei!
Manifestari musculo-scheletale:
- artralgii
- artrite- ale genunchilor, gleznelor, de regula neerozive
- sacroiliita, de regula asimetrica
Manifestari SNC:
- Apar la 5% din pacienti, de regula semne piramidale, cerebeloase
sau AVC de trunchi cerebral
- Neuropatia periferica este infrecventa (spre deosebire de alte
vasculite)
Afectarea renala
- rara
220

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?
- epididimita
- sindrom nefrotic prin amiloidoza renala secundara bolii.

Cazurile usoare de boala Behcet pot fi greu de diferentiat de spondilartropatii-
in special enterale- in care apar ulceratii orale, sacroiliita si artrita de genunchi
sau glezne si eventual eritem nodos.

Si in spondilartropatii apar manifestari oculare, de tipul keratitei sau iridociclitei!


Testul patergiei- formarea unei papule sau pustule la sediul unui traumatism- este intens
sugestiv pentru Behcet, dar este mult mai rar pozitiv in Europa decat la populatiile orientale .
Patergia apare si in pyoderma gangrenosum si alte dermatite neutrofilice.


Cand ne gandim la o boala Behcet?

In prezenta unor ulceratii orale si genitale la o persoana tanara, in special daca exista
si pseudofoliculite sau leziuni acneiforme, eritem nodos si istoric de tromboflebite.

o Tratament:
colchicina
azathioprina sau metotrexat
ciclofosfamida- pentru manifestarile oculare sau SNC
ciclosporina
infliximab pentru boala refractara


221

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?


In loc de incheiere

Vasculitele sistemice sunt boli serioase, la care trebuie sa ne gandim, pentru
ca precocitatea instituirii terapiei poate fi salvatoare de vieti.
Odata formulata aceasta suspiciune diagnostica, se face screening-ul
afectarii de organe, pentru identificarea eevntualelor complicatii.
Monitorizarea se face regulat, pentru depistarea si tratarea prompta a
recaderilor.
Astazi patologia data de complicatiile vasculitei este frecvent inlocuita de
complicatiile infectioase ale imunosupresiei agresive, necesare cel mai
adesea.
Este preferabil ca urmarirea acestor pacienti sa se faca in centre specializate,
in echipa.
222

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?
Intrebari si teme recapitulative

Un singur rspuns corect
I. Care dintre urmtoarele simptome sau semne nu aparine nucleului de
manifestri comune care sugereaz o vasculita ?
a. Artralgii/artrite
b. Fenomen Raynaud
c. Sindrom sicca
d. Serozite
e. Greturi/ vrsturi

II. Care din urmtorii nu poate fi considerat factor etiologic n apariia unei
vasculite primare?
a. Virusul hepatitic B
b. Streptococul beta-hemolitic
c. stafilococul
d. radiatiile UV
e. Virusul varicelo-zonatos

III. Care din urmtoarele elemente de laborator nu este asociat cu poliarterita
nodoasa?
a. leucocitoza
b. consumul de complement
c. proteinuria tubulara
d. pANCA
e. prezenta AgHBs

IV. Care din urmtoarele rase dezvolt sindrom boala Behcet mai frecvent ?
a. Orientali
b. Caucazieni
c. Afroamericani
d. Hispanici
e. Africani

Mai multe rspunsuri corecte
V. Care din urmtorii anticorpi sunt implicati in patogeneza vasculitelor primare ?
a. Ac anti -mieloperoxidaza
b. Ac antiendoteliali
c. Ac antihistone
d. Ac anti-proteinaza -3
e. Ac antifosfolipidici

VI. Urmtoarele afirmaii despre ANCA sunt adevrate:
a. Exist mai multe subtipuri cu semnificaii clinice diferite
b. Apar mai frecvent la rudele sntoase ale pacienilor cu vasculite
c. Absena lor exclude diagnosticul de granulomatoza Wegener
d. Pot aprea i in alte boli decat vasculite
223

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

e. Anticorpii pANCA apar in poliangiita microscopica

VII. Care dintre afectrile cardiovasculare menionate se asociaza mai frecvent cu
boala Takayasu ?
a. Infarct miocardic
b. Insuficien tricuspidiana
c. Pericardit
d. Pseudo-coarctatie de aorta
e. Hipertensiunea reno-vasculara

VIII. Care sunt factorii de prognostic infaust n poliangiita microscopica ?
a. Hemoragia pulmonara
b. Glomerulonefrita necrozanta rapid progresiva
c. Febra la debut
d. Absenta pANCA
e. Afectarea articular

IX. Care dintre urmtoarele afirmaii referitoare la tratamentul PAN nu sunt
adevrate ?
a. Corticoterapia este adesea utilizat ca monoterapie
b. Inductia remisiunii se poate face cu antimalarice
c. Corticoterapia trebuie continuat toat viaa
d. Ciclofosfamida este o terapie uzuala de ntreinere
e. Azathioprina si metotrexatul sunt terapii de mentinere a remisiunii

X. Care dintre urmtoarele apartin manifestarilor oculare ale bolii Behcet?
a. Papilita optica
b. Tromboza de vena oftalmica
c. Conjunctivita sicca
d. Iridociclita cu hipopion
e. Vasculita arterelor ciliare

XI. Urmtoarele afirmaii despre afectarea renala din vasculite sunt adevrate:
a. Afectarea renala tipica din PAN este glomerulonefrita necrozanta
b. Poliangiita microscopica este un sindrom pulmo-renal
c. Leziunea renala tipica din purpura Schonein-Henoch este
glomerulonefrita pauciimuna
d. Glomerulonefrita din Wegener se asociaza cu c-ANCA
e. In boala Behcet poate sa apara tromboza de vena renala

XII. Arterita giganto-celulara
a. Apare la persoane in varsta de peste 50 ani
b. Poate fi exclusa daca arterele temporale sunt insensibile la palpare
c. Determina frecvent erupie cutanat
d. Poate sa determine claudicatie masticatorie
e. Nu apare in absenta polimialgiei reumatica


224

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?
Asocieri

XIII. Asociai modificarea biologica cu vasculita
a. pANCA 1. sindromul Churg-Strauss
b. AgHBs 2. poliarterita nodoasa
c. cANCA 3. boala Kawasaki
d. ac antendoteliali 4. granulomatoza Wegener

XIV. Asociai manifestarea clinica cu tipul de vasculita
a. sinuzita maxilara recurenta 1. arterita temporala
b. claudicatia masticatorie 2. boala Takayasu
c. furt subclavicular 3. granulomatoza Wegener
d. hemoragia pulmonara 4. poliangiita microscopica


XV. Asociai tipul de bolnav cu diagnosticul cel mai potrivit
a. Pacient cu astm si polineuropatie 1. granulomatoza Wegener
b. Pacient cu dureri abdominale tip
abdomen acut, livedo reticularis extins
2. boala Behcet
c. Pacient cu tromboflebita superficiala,
artrita de genunchi si afte orale
3. PAN
d. Pacient cu rinita muco-purulenta si
sangvinolenta, cu distructie de sept nazal
4. Sindrom Churg-Strauss


Rspunsuri corecte
Un singur rspuns corect
I. c
II. d
III. d
IV. a

Mai multe rspunsuri corecte
V. a, b, d
VI. a, d, e
VII. a,c,d,e
VIII. a,b
IX. a, b, c, d
X. a, b, d, e
XI. b, c,d,e
XII. a, d

Asocieri
XIII. a-1, b-2, c-4, d-3
XIV. a-3, b-1, c-2, d-4
XV. a-4, b-3, c-2, d-1


225

Curs reumatologie clinica curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

Bibliografie selectiv

1. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al; European Vasculitis Study Group.
EULAR recommendations for the management of primary small and
medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009;68(3):310-317.
2. J ennette J C, Falk RJ , Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic
vasculitides: proposal of an international consensus conference. Arthritis
Rheum. 1994; 37(2):187-192.
3. Fauci AS, Katz P, Haynes BF, Wolff SM. Cyclophosphamide therapy of
severe systemic necrotizing vasculitis. N Engl J Med. 1979;301(5):235-238.
4. Booth AD, Almond MK, Burns A, et al; Pan-Thames Renal Research
Group. Outcome of ANCAassociated renal vasculitis: a 5-year retrospective
study. Am J Kidney Dis. 2003;41(4):776-784.
5. Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA, et al; French Vasculitis Study Group.
Azathioprine or methotrexate maintenance for ANCA-associated
vasculitis.NEnglJ Med. 2008;359(26):2790-2803.
6. Popa ER, Stegeman CA, Bos NA, Kallenberg CG, Tervaert J W. Differential
B- and T-cell activation in Wegeners granulomatosis. J Allergy Clin
Immunol. 1999; 103(5 pt 1):885-894.
7. Stassen PM, Tervaert J W, Stegeman CA. Induction of remission in active
anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis with
mycophenolate mofetil in patients who cannot be treated with
cyclophosphamide. Ann Rheum Dis. 2007;66(6): 798-802.
8. Pocock SJ , Simon R. Sequential treatment assignment with balancing for
prognostic factors in the controlled clinical trial. Biometrics. 1975;31(1):103-
115.
9. de Groot K, Harper L, J ayne DR, et al; EUVAS (European Vasculitis Study
Group). Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of
remission in antineutrophil cytoplasmic antibodyassociated vasculitis: a
randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150(10):670-680.
10. Luqmani RA, Bacon PA,Moots RJ , et al. Birmingham Vasculitis Activity
Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM. 1994;87(11):671-
678.
11. Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA, et al. Development and initial validation
of the Vasculitis Damage Index for the standardized clinical assessment of
damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum. 1997;40(2):371-380.
12. J ayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al; European Vasculitis Study
Group. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated
with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med.
2003;349(1):36-44.


227

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor


CAPITOL 8 (CURS 7) (1.5H)
ARTROPATII MICROCRISTALINE (GUTA,
CONDROCALCINOZA, TENDINITA CALCIFIC)





Tabla de materii
o Definirea artropatiilor microcritaline: ansamblu i entiti individuale
o Elemente clinice comune grupului artropatiilor microcristaline
o Guta
Etiologie
Tablou clinic
- Hiperuricemie asimptomatic
- Artrita acut
- Guta intercritic
- Guta cronic tofacee
Diagnostic pozitiv i diferenial
- Guta acut
- Guta cronic tofacee
Tratament
- Condrocalcinoza
Etiologie
Forme de manifestare clinic
Diagnostic
Secundar
- Hiperparatiroidism
- Hemocromatoz
Tratament
o Tendinopatia calcific (reumatism apatitic)
Tablou clinic
Diagnostic
Tratament
Obiective educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o Cunoatei caracteristicile clinice, biologice i radiologice ale gutei,
condrocalcinozei i tendinitei calcifice
o Cunoatei principalele etiologii asociate gutei i condrocalcinozei
o titi s tratai un atac acut de gut i s cunoastei principiile de monitorizare ntr-o
gut cronic
o Cunoatei indicaiile, contraindicaiile i complicaiile medicamentelor folosite n
tratamentul gutei
o titi s recunoatei i s tratai o tendinopatie calcific a umrului
228

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor

Ce trebuie s stii:
o Esenial
Metabolismul purinelor
Elemente de radiologie convenional osteoarticular
o Important
Coninutul n purine al alimentelor i al buturilor alcoolice
o Util
Tehnica artrocentezei ;i principiile de examinare microscopic (n lumin
polarizat)
o Facultativ
Elemente de echografie musculo-scheletal
Ce trebuie s facei !
o S observai
Cazurile de pe secie
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al pacienilor
Tehnica artrocentezei
Cum se trateaz i cum se monitorizeaz pacienii
o S facei sau interpretai personal, individual sau n echip
Anamnez
Examen clinic general i modificrile obiective caracteristice
Examen clinic musculoscheletal GALS
Interpretare examen lichid sinovial: citologic, bacteriologic i cristale
Terminologie
o Artrite microcristaline: termenul se refer la 3 entiti distincte
Gut
Condrocalcinoz
Reumatism apatitic
o Cristale de monourat de sodiu, MSU (monosodium urate)
o Crsitale de pirofosfat de calciu, CPPD (calcium pyrophosphat dihydrate)
o Cristale de hidroxiapatit (HA)
o Tofi gutoi : depozite tisulare de MSU
o Condrocalcinoz: prezena, radiologic, a depozitelor calcifice la nivelul cartilajului
hialin i/sau fibrocartiajului

Generaliti (artrite microcristaline)
o Boli caracterizate prin depozite intra- i/sau periarticulare de microcristale
o Depozite
asimptomatice
accese/atacuri inflamatorii acute
artropatii cronice
o 3 tipuri de microcristale:
MSU specifice pentru gut
CPPD specifice pentru condrocalcinoz
HA specifice pentru tendinita calcific (reumatism apatitic)
229

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor


o Manifestri clinice comune (ale atacurilor articulare acute):
debut brutal
durere i inflamaie local:
apariie/agravare rapid a simptomelor
rezoluie spontan n cateva zile/saptmni cu restaurarea ad integrum a
articulaiei

Situsuri de inflamaie caracteristice atacurilor acute, n functie de boal:
o gut accese acute la nivelul art. MTF I (podagr) sau alt articulaie a
piciorului
o pseudogut (accesul acut prin depozie CPPD) artrit la nivelul
genunchiului
o accese periarticulare (prin depozite de HA) umr (tendinit calcific)

Inflamaia acut determinat de microcristale poate produce:
o Inflamaie / semne locale
o Simptome generale (febr/frison)
o Reacie inflamatoare biologic (leucocitoz, VSH/CRP /)



Cheia diagnosticului :

1. prezena, n lichidul sinovial (LS) inflamator a cristalelor:
de MSU
sau de CPPD
2. negativitatea examinrilor bacteriologice
din lichidul sinovial (LS)
hemoculturi
3. radiografia convenional:
depozite calcice periarticulare (tendinit calcific prin depozite de HA)
condrocalcinoz (artropatie prin depozite de CPPD)




Ce trebuie sa retinei
Artritele microcristaline sunt n fapt artropatii
inflamatorii distructive, prin urmare necesit
difereniere de:

Artrita septic
Reumatisme
inflamatorii

230

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor


Ce greeli trebuie s
evitai

S nu facei artrocentez

S nu analizai LS:



Germeni
Numr leucocite (%
PMN)
Cristale (MSU, CPPD)

S nu facei hemoculturi
(echocardiografie etc.) n caz de
(poli)artrita febril


S v gndii c prezena factorului
reumatoid FR nseamn ntotdeauna
artrit reumatoid AR





GUTA

o Rezult n urma unei hiperuricemii cronice > 7 mg/dL pragul de saturaie
plasmatic
o 2 mecanisme principale pentru hiperuricemie:
exces de producie de acid uric
deficit de eliminare renal
o Cristalele de MSU sunt responsabile de:
accesele articulare acute = guta acut
constituirea depozitelor tisulare - tofii gutoi (intra-/periarticulari, intraosoi,
subcutanai etc.) = artropatie gutoas cronic

Etiologie
o Guta primitiv, familial, cu predominan masculin (+ obezitate, HTA, DZ,
hipertrigliceridemie)
o Enzimopatie - deficit de hipoxantin-guanin-fosforibozil transferaza (hiperuricemie
major, gut sever, precoce, litiaz renal, encefalopatie sindrom Lesh-Nyhan)
o Secundar:
insuficien renal cronic (CKD Chronic Kidney Disease)
tratament cronic cu diuretice tiazidice
hemopatii (poliglobulie, leucemii) etc.
231

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor


Tablou clinic
Istoria natural (complet) a bolii - 4 stadii:
I. Hiperuricemie asimptomatic
II. Artrit acut
III. Perioad intercritic / + atacuri acute recurente
IV. Gut cronic tofacee / + atacuri acute recurente
I. Hiperuricemie asimptomatic
Hiperuricemie concentraia seric de acid uric > 7 mg/dL nivel de
saturaie plasmatic
- fara simptome articulare
- fara tofi
- fara nefrolitiaz (urica)
Majoritatea pacienilor rmn asimptomatici (pe ntreaga durat a vieii)
- tendina de apariie a atacului acut proportional cu nivelul uricemiei
- riscul de nefrolitiaz uric proportional cu nivelul uricemiei si magnistudinea
uricozuriei/24 h
La 10-30% dintre pacienii gutoi, primul atac de gut este precedat de colici
renale

II. Artrita gutoas acut

The victim goes to bed and sleeps in good
health. About two oclock in the morning he is
awakened by severe pain in the great toe; more
rarely in the heel, ankle or instep. This pain is
like that of dislocation . . . Then follows chills and
shivers and a little fever. The pain, which was at
first moderate, become more intense . . . So
exquisite and lively meanwhile is the feeling of
the part affected, that it cannot bear the weight
of bedclothes nor the jar of a person walking in
the room . . .
Thomas Sydenham (1624 1689)

Personaje istorice care au suferit de gut

Carol Quintul
Henric al VIII-lea
Ludovic al XIV-lea
Thomas Sydenham
George al III-lea
George al IV-lea (Prince Regent)
Benjamin Franklin - A Dialogue between Franklin
and The Gout
Benjamin Disraeli - British Medical Journal, 9
April 1881

232

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor



Primul atac acut de gut:
o La barbai: ntre 40 i 60 de ani
o La femei: dup 60 ani
o Monoarticular (85-90%) I MTF
+ in ordinea frecvenei: antepicior, glezn, clci, genunchi, gtul minii,
degete, cot
NU: umeri, olduri, art.SI, art. spinale, ATM
Bursit: burs prepatelar i olecranian



De ce halucele ?




Clinic:
o Debut brutal, exploziv, nocturn,
o n cteva ore: articulaia afectat devine cald, roie, tumefiat i extrem de
dureroas, foarte sensibil (! Nu suport ciorapul, cearceaful, pantoful, etc)
o Semne de inflamaie sistemic: febr/leucocitoz, VSH
o Radiologic: tumefiere de pri moi (la primele atacuri)
o Evoluia (spontan): variabil
atacuri uoare, cu durat de cteva ore/1-2 zile
atacuri severe, cu durat de zile/sptmni
n paralel cu rezoluia atacului: descuamarea tegumentului suprajacent


233

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor







III. Guta intercritic
o Termen ce desemneaz perioada dintre atacurile de gut
o Majoritatea pacienilor prezint un al doilea atac acut n interval de 6 luni - 2 ani
o Atacurile recurente:
debut mai puin brutal
poliarticulare
mai severe
dureaz mai mult
rezoluie mai gradat/mai lent dar totui complet
! modificrile radiologice (alterrile structuarale) pot progresa chiar n absena
tofilor evideniabili la examenul clinic, ndeosebi la cei cu hiperuricemie
important i atacuri acute frecvente





234

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor

IV. Guta cronic tofacee









Diagnostic pozitiv - artrita acut gutoasa
Diagnosticul de certitudine confirmarea prezenei cristalelor de urat monosodic (MSU) n
lichidul sinovial
Faza cronic
prezena tofilor gutoi
afectare poliarticular (cu durere
cvasicontinu/fr perioade intercritice nete)
a. Interval de timp mediu de la I atac prezena tofilor
gutoi i/sau a artritei cronice = 11.6 ani
b. Rata formrii depozitelor tofacee se coreleaz cu gradul i
durata hiperuricemiei
c. Localizarea tofilor: variabil
d. Evoluia tofilor:
cretere insidioas n dimensiune + pusee de
inflamaie acut n jurul lor
distrucii extensive la nivelul structurilor osteo-
articulare i depozite tofacee subcutanate
impresionante (n special la nivelul minilor i
picioarelor)

235

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor


o Examinare n lumina polarizat: cristale MSU - strlucitoare (puternic
birefringente), aciculare i galbene (birefringen negativ n situaia n care
sunt paralele cu axul de referin [])




o Examinare n microscopie optic: cristale MSU aciculare, intraleucocitare,
scobitoare & maslin




Pn nu excludem artrita septic nu injectm corticosteroizi n articulaie !


Diagnostic prezumtiv - artrit acut gutoasa (n situaia cnd nu putem face examenul LS)

Criterii propuse de ACR (American College of Rheumatology): 6 din 12
1. episoade de artrit acut
2. Inflamaie dezvoltat maximal n 24 h
3. Episoade de afectare monoarticular
4. Roea la nivelul artriculaiei afectate
236

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor

5. Art. MTF I dureroas sau tumefiat
6. Afectare unilateral MTF I
7. Afectare unilateral tars
8. Hiperuricemie
9. Rspuns prompt la colchicin
10. Tumefiere asimetric a articulaiei (radiologic)
11. Chiste subcorticale/fr eroziuni (radiologic)
12. Culturi negative LS (n cursul atacului acut)


Limite (criteria ACR):
1. Nu toate procesele inflamatorii ce intereseaz halucele, chiar la pacienii cu
hiperuricemie, sunt cauzate de gut
2. Unii pacieni cu gut sunt normouricemici n cursul atacului acut
3. i alte boli pot remite (parial) la colchicin: pseudoguta, tendinita calcific prin
cristale de HA, artrita din sarcoidoz, PR, FMF etc.
4. prezena concomitent a mai multor boli (gut + artrita
septic/condrocalcinoz/artroz) este posibil

Diagnostic diferenial - artrita acut gutoas

Artrite acute: cauze si context clinic

Diagnostic Istoric & examen clinic
Artrita septic / osteonecroz Imunosupresie, droguri i.v. / corticoterapie
recent
SpA artrit reactiv Uretrit, conjunctivit, rash
SpA artrit psoriazic Psoriazis cutanat, leziuni unghiale
SpA spondilit anchilozant Durere lombar joas inflamatorie, uveit
Gonococemie sistemic / artrita gonococic Poliartralgii/tenosinovite migratorii (mini i
picoare), leziuni cutanate tipice: eritemato-
pustulo-hemoragice/necrotice
Sarcoidoz Eritem nodos, adenopatie hilar
(Hematroz) (Coagulopatie, anticoagulante)
(Fractur, leziune ligamentar, loose body) (Traumatism)


237

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor






Practic, nu de putine ori, aspectul LS din gut (pseudogut) este foarte asemntor celui din
artrita septic:
o 50.000 L/mL
o 50% PMN
o tulbure/opac
o cu vscozitate medie/sczut
o n aceste situaii l considerm septic pn la proba contrarie !!!



Caracteristici ale lichidului sinovial i condiiile asociate:
Non-inflamator (< 2000 L/mL ,
< 50% PMN)
Inflamator (> 2000 L/mL, > 50% PMN)
Artroz Artrit septic
Traumatism Monoartrit cristalin (gut, pseudogut)
Necroz aseptic Artrit reumatoid
Artropatie Charcot Spondilartropatii
Sinovit vilonudular pigmentar LES
Boala Lyme etc.

Diagnostic pozitiv - gut intercritic
o aspirare LS (articulaie asimptomatic)
prezena cristalelelor MUS n 12.5-90% dintre articulaii
leucitoz moderat
o modificarile radiologice apar/se dezvolt n aceasta perioad
ndeosebi la cei cu hiperuricemie sever/susinut i
la cei cu atacuri acute recurente frecvente (chiste osoase, +/- eroziuni)
Diagnostic pozitiv - gut cronic tofacee (+ atacuri acute recurente)
[Type a quote from the
document or the summary of
an interesting point. You can
position the text box
anywhere in the document.
Use the Text Box Tools tab to
change the formatting of the
pull quote text box.]
238

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor

o Prezenta tofilor
o Prezenta modificarilor radiologice tipice (tardive) artropatie uratic cronic
(tofacee):
Eroziuni epifizare (cu margini sclerotice i overhanging edges, asociate cu
osteofitoz marginal)
Prezervarea ndelungat a interliniei articulare
Absena osteoporozei juxtaarticulare
+/- calcifieri la nivelul tofilor
+/- anchiloz osoas (tardiv)

Ecografia, RMN si CT demonstreaz prezena tofilor



Nivelul uricemiei poate fi normal n cursul unui atac acut !!!


Retinei
1. Diagnosticul de gut nu necesit nici o investigaie complementar dac avem de-a face cu o
artrit acut a art. MTF-I (podagr). Raspunsul prompt la colchicin test diagnostic !
2. n caz de gut cronic, prezena tofilor este deasemenea cvasipatognomonic
3. n absena artritei acute MTF I diagnosticul de certitudine se bazeaz pe analiza LS
4. n practic:
- Deficitele enzimatice: extrem de rare
- Guta secundar (hemopatii maligne, IRC, medicamente): rar
- Cel mai adesea: gut idiopatic
Brbat
Pletoric
Cu FR cardiovasculari asociai





239

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor


De evitat !
Tratamentul cu AINS la un pacient cu contraindicaii



Diagnostic diferenial - gut cronic tofacee
o Poliartrit reumatoid
o Artroza eroziv
o Pseudogut

Tratament - gut
o 3 obiective terapeutice
1. remisiunea atacului acut
2. prevenirea recurenelor
3. prevenirea/tratarea complicaiilor legate de depoziia tisular a cristalelor de
MSU

Tratament guta acuta
o 4 opiuni terapeutice:
AINS (terapia preferat)
colchicin
corticosteroizi
analgezice
-


240

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor




De evitat !
Tratamentul hipouricemiant al unei hiperuricemii asimptomatice

o AINS
doze maximale: de la debut 24 ore dup remisiunea complet
reducere rapid a dozelor n decurs de 2-3 zile
precocitatea este mai important dect tipul (AINS)
n 90% dintre cazuri, remisiunea complet este obinut n 5 8 zile
! important: evaluarea individual a balanei risc/beneficiu (din perspectiva
efectelor secundare digestive i/sau cardiovasculare)
(v. AINS tradiionale vs AINS COX-2 selective)
o Colchicina
p.o. 0.5 mg la 1h
Distribuia i caracteristicile eroziunilor n gut i n artrita reumatoid
Gut
- MTF I, IF I, T-MT +
- Monoarticular, bilateral asimetric
- Eroziuni epifizare, scleroz marginal, overhanging edge, osteofitoz marginal, fr ngustare
de spaiu, fr osteoporoz juxtaarticular

Artrita reumatoid
- MCF (II, III), IFP, RC +
- Bilateral, simetric
- Eroziuni marginale, fr scleroz/osteofitoz, cu ngustare de spaiu articular, cu osteoporoz
juxtaarticular

241

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor


- ameliorare
- efecte secundare
- doza maxim 4 6 mg/24h
80% dintre pacieni prezint efecte adverse GI (grea, vrsturi, diaree), la
doze terapeutice
n plus, colchicina este mai puin eficient dac atacul acut persist deja de
cteva zile
o Corticosteroizi
administrare i.a., i.v., i.m. sau p.o.
administrare i.a. = preferat (precedat de aspirare i examinarea LS); efecte
secundare/sistemice = minimale
administrare p.o.
- prednison 0.5 mg/kg - n prima zi
- cu scderea dozei (cu 5 mg/zi) n zilele urmtoare
- efecte adverse: retenie hidric, etc.
- n asociere cu AINS: toxicitate GI

De evitat !
Antibioterapie n caz de artrit gutoas febril


Tratament guta intercritica (+ atacuri acute recurente)
o Colchicina
doze mici, profilactice (0.6 1.2 mg/zi)
administrat concomitent cu iniierea terapiei hipouricemiante !!!
durata administrrii: pana cand concentratia serica a acidului uric se
stabilizeaza la valori < 6 mg/d L si/sau pacientul este fara atacuri acute timp de
3 6 luni


De evitat !
Prescrierea tratamentului hipouricemiant fr cel puin 3 sptmni anterioare de tratament cu colchicin
(risc de declanare a unui acces acut de gut)


Terapia hipouricemiant
o Uricozurice (probenecid) - candidati:
hiperuricemie secundar reducerii uricozuriei ( 800 mg/24 h diet obinuit
sau 600 mg/24 h diet cu restricie de purine)
Cl
Cr
60 ml/min
fr istoric de litiaz renal
fr aspirin (cardioprotectie)
o Doze: iniial 250 mg x 2/zi; cretere ulterioar (max. 3 g/zi), pn la atingerea OT
o Efecte adverse: precipitarea unui atac acut, rash, intoleran GI
242

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor

o Inhibitori ai sintezei acidului uric (allopurinol) - candidati:
hiperuricemie secundar creterii sintezei de acid uric (uricozurie 800 mg/24
h)
o Doze:
ncepem cu 50 (100) mg/zi
cretem progresiv pn atingem OT: acid uric seric 6 mg/dL
doza uzual: 200 - 300 mg/zi
o Indicaii:
artrit gutoas cronic, eroziv, tofacee
hiperuricemia secundar tratamentului citostatic (hemopatii maligne)
guta complicat cu litiaz renal
o Efecte adverse:
rash, simptome GI, cefalee, urticarie, nefrit interstiial, reacii de
hipersensibilizare severe


CONDROCALCINOZA

Definiie:
o Artropatie rezultat n urma depozitrii la nivelul structurilor articulare (cartilaj hialin
i fibrocartilaj) a cristaleleor de CPPD
Etiologie
o Idiopatic: asociat vrstei (cea mai frecvent, se asociaz/complic artroza
primitiv)
o secundar: hiperparatiroidism, hemocromatoz
Forme de manifestare clinic
1. Asimptomatic (descoperire radiologic)
ndeosebi la genunchi, la vrstnici
2. Monoartrit acut recurent (pseudogut)
ndeosebi la genunchi i gtul minii
3. Forma cronic de poliartrit inflamatorie simetric (pseudopoliatrit reumatoid)
Atingere aditiv, succesiv
4. Forma cronic degenerativ (pseudoartrozic)
Art. gtului minii, MCF, glezne, umeri
5. Forma distructiv (pseudoneuroartropatic)
Femei vrstnice, n special la old i/sau umr
6. Hematroz acut recurent
ndeosebi la genunchi
Diagnostic condrocalcinoz
A. Evidenierea cristalelor de CPPD n LS
B. Evidenierea calcifierilor la nivelul cartilajului hialin i/sau fibrocartilajului
243

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor



3 sedii de elecie pentru
condrocalcinoza:
Genunchi
Gtul minii (ligament
triunghiular al carpului)
Simfiza pubian


Cristale CPPD (n lumin
polarizat)
Birefringen (pozitiv,
albastru)
Dimensiune
Numr
Forma romboidal




Condrocalcinoza secundara. Hiperparatiroidism
- hiperparatiroidism primar: 80% adenom, 12% hiperplazie - MEN, 1-3% carcinom




Context clinic: durere osoas, litiaz renal, ulcer, pancreatit, simptome SNC (confuzie,
letargie etc.)

244

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor



Condrocalcinoza secundara. Hemocromatoza

o Modificari de tip degenerativ
Distribuie caracteristic: art. MCF II, III
+/- art. intercarpiene i RC
Art. IF: respectate
o Caracteristic
Osteofite hook-like pe partea radial a capetelor MC
Condrocalcinoza ligament triunghiular al carpului





Cauzele secundare (hiperparatiroidism, hemocromatoz) trebuiesc cutate ntotdeauna cu ocazia unui
prim acces de condocalcinoz !




Diagnostic radiologic:
- rezorbie subperiostal (faa radial a falangei mijlocii, index i medius) = semn
patognomonic
- acroosteoliz
- rezorbie subcondral (art. SI, clavicul distal, simfiza pubian)
- aspect de sare i piper la nivelul calotei
- brown tumor
+ condrocalcinoza la sediile de elecie !

245

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor


Context clinic: ciroz, diabet, cardiopatie, pigmentare cutanat, insuficien gonadic etc.
Tratament condrocalcinoza
o Tratamentul cauzei: hiperparatiroidism, hemocromatoz
o Tratament simptomatic: antialgice, AINS
Colchicina pentru prevenirea recurenelor (eficien discutabil)
o Tratament chirurgical: artroplastie

Nu exist tratament de fond pentru condrocalcinoz !



REUMATISM APATITIC (TENDINITA CALCIFIC A UMRULUI)

o Datorat depozitiei cristalelor de hidroxiapatit (HA), n principal la nivelul structurilor
periarticulare: tendoane i burse
o Depozitele (adeseori multiple) sunt localizate cu predilecie
La umr (tendon m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular, burse)
La old (regiunea peritrohanterian i/sau paraacetabular)
Clinic
o Asimptomatic (descoperire radiologic)
o Accese inflamatorii acute (mai rar cronice)
o Arareori, depozitele pot produce eroziuni osoase de vecintatei artrit acut




Tablou clinic. Tendinita acuta calcifica:
a. atacurile acute intereseaz mai ales umrul
b. cel mai adesea sunt hiperalgice
c. atitudine pseudo-posttraumatic a membrului superior (foarte greu de examinat !)
d. +/- reacie febril
e. evoluie auto-limitat, recurent


246

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor

Diagnostic
o Anamnez: atacuri recidivante
o Radiologic i ecografic: opaciti calcare la nivelul tendoanelor calotei rotatorilor
(m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular) i bursei subacromio-deltoidiene.
Tratament tendinit calcific
o Tratament conservativ
AINS/antialgice
Corticosteroizi local
o Alternative
Litotriie extracorporeal (procedeu dureros, necesit echipament specializat)
Aspiraie i lavaj percutan, sub control ecografic (urmat de administrarea
local de corticosteroizi - pentru prevenirea bursitei)
o Tratament chirugical - ultima opiune




Caz sau scenariu clinic


Domnul M. G. n vrst de 75 ani, se prezint pentru durere intens i rosea la nivelul
genunchiului drept (aprute n urm cu 24 h), febr pn la 39.4
o
C. Din antecedentele
patologice personale reinem: cardiopatie ischemic, DZ tip 2, obezitate, tabagism. Are o
adenopatie inghinal dreapt de aproximativ 2 cm i alte cateva adenopatii axilare i cervicale
(2-3 cm, mai fermi, mobili).


ntrebri
A. Suspicionai un erizipel. Opiniai pentru un tratament ambulator sau decidei internarea
pacientului ? (argumentai decizia)
B. Ce bilan paraclinic v decidei s efectuai ?
C. Ce tratament indicai ?
D. Dup 48 ore de tratament (antibiotic) roeata este la fel de intens iar durerea de la nivel
genunchiului mpiedic orice mobilizare (chiar i atingerea pielii provoac o durere greu
de suportat). Examenul obiectiv (efectuat cu mare dificultate) relev imposibilitatea
mobilizrii (pasive) a genunchiului i prezena ocului rotulian. Cum reinterpretai cazul ?
E. Ce (nou) bilan paraclinic v decidei s facei ?
F.
Rspunsuri
A. Spitalizare. Din cauza vrstei, comorbiditilor i potenialului de evoluie nefavorabil
fasciit necrozant (in caz de infecie cu streptococ de grup A).
247

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor


B. VSH, CRP, hemoleucogram, hemoculturi, prelevri bacteriologice de la nivelul tuturor
porilor de intrare poteniale, glicemie, creatinin, examen de urin, ionogram, CPK,
ASLO.
C. Penicilina G (cefalosporine sau macrolide n caz de alergie la penicilin)
D. Artrit septic i/sau artrit microcristalin (gut, condrocalcinoz)
E. Artrocentez genunchi drept - examen lichid sinovial: bacteriologic i citologic.
Radiografie de genunchi.
a. Echografie i/sau RMN dac genunchiul nu este puncionabil
b. Cutarea altor adenopatii n ideea unui sindrom limfoproliferativ - frotiu sanguin,
puncie/biopsie ganglionar, CT toraco-abdominal, biopsie osteo-medular etc.

Intrebri i teme recapitulative
Un singur rspuns corect
I. Primul atac acut de gut intereseaza cu predilecie articulaia
a. RC (radio-carpian)
b. MCF (metacarpo-falangian) II, III
c. MTF (metatarso-falangian) I
d. oldul
e. Cotul

II. Cea mai frecvent cauz de gut este reprezentat de
a. Insuficiena renal cronic
b. Tratamentul cronic cu diuretice tiazidice
c. Sindromul Lesh-Nyhan
d. Hemopatiile maligne
e. Guta primitiv, familial, asociat cu obezitate, HTA, DZ i
hipertrigliceridemie

Mai multe rspunsuri corecte
III. Care dintre urmatoarele afirmatii sunt corecte ?
a. Acidul uric seric este ntotdeauna crescut n cursul unui atac acut de gut
b. Terapia hipouricemiant (alopurinol) trebuie iniiat nc din stadiul de
hiperuricemie asimptomatic
c. Terapia hipouricemianat (alopurinol) trebuie iniiat la distan (de cel puin 3-
4 sptmni) de la rezoluia cvasicomplet a unui atac acut de gut
d. Primul atac acut de gut apare mai precoce la brbai (ntre 40 i 60 ani)
e. Diagnosticul de certitudine de gut se bazeaz pe evidenierea cristaleleor de
monourat sodic n lichidul sinovial

IV. Care dintre urmtoarele constituie sedii de elecie pentru condrocalcinoza radiologic
(calcifieri de esut cartilajinos i/sau fibrocartilaj) ?
a. Simfiza pubian
b. Articulaia sacroiliac (cartilaj)
c. Ligamentul triunghiular al carpului (gtul minii)
248

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor

d. Discul intervertebral
e. Articulaia genunchiului (cartilaj i/ sau meniscuri)

Asocieri
V. Stabilii asocierile corecte dintre simptomele/semnele clinice i diagnosticul clinic

1. Tenosinovite migratorii, leziuni cutanate eritemato-
pustulo-hemoragice/necrotice
a. SpA spondilit anchilozant
2. Monoartrit acut de genunchi b. Sarcoidoz
3. Eritem nodos c. Pseudogut (condrocalcinoz)
4. Durere lombar joas inflamatorie, uveit d. Gonococemie sistemic /
artrita gonococic

VI. Stabilii corelaiile dintre aspectul radiologic i diagnostic

1. Acroosteoliz, aspect de sare i piper la nivelul calotei a. Poliartrit reumatoid
2. Osteofite hook-like pe partea radial a MC (ndeosebi
II i III)
b. Gut
3. Eroziuni marginale, fr scleroz, cu ngustare de
spaiu articular i osteoporoz juxtaarticular
c. Hiperparatiroidism primar
4. Eroziuni epifizare, cu scleroz marginal, overhanging
edge, fr ngustare de spaiu articular, fr
osteoporoz juxtaarticular
d. Hemocromatoz

249

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor


Rspunsuri corecte
Un singur rspuns corect
I. c
II. e
Mai multe rspunsuri corecte
III. c, d, e
IV. a, c, e
Asocieri
V. 1 d, 2 c, 3 b, 4 a.
VI. 1 c, 2 d, 3 a, 4 b.

250

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor

Bilbliografie selectiv

1. Akahoshi T, Murakami Y, Kitasato H. Recent advances in crystal-induced acute
inflammation. Curr Opin Rheumatol. Mar 2007;19(2):146-50. [Medline].
2. Bleyer AJ, Hart TC. Genetic factors associated with gout and hyperuricemia. Adv
Chronic Kidney Dis. Apr 2006;13(2):124-30. [Medline].
3. Choi HK, Curhan G. Gout: epidemiology and lifestyle choices. Curr Opin Rheumatol.
May 2005;17(3):341-5. [Medline].
4. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician 2007; 15, 76 (6):801-808
5. Gutman AB. The past four decades of progress in the knowledge of gout, with an
assessment of the present status. Arthritis Rheum 1973;16:431-45.
6. Hall AP, Barry PE, Dawber TR, McNamara PM. Epidemiology of gout and
hyperuricemia. A long-term population study. Am J Med. Jan 1967;42(1):27-37.
[Medline].
7. Kim KY, Ralph Schumacher H, Hunsche E, Wertheimer AI, Kong SX. A literature
review of the epidemiology and treatment of acute gout. Clin Ther. Jun
2003;25(6):1593-617. [Medline].
8. Li-Yu J, Clayburne G, Sieck M, Beutler A, Rull M, Eisner E, et al. Treatment of chronic
gout. 1Can we determine when urate stores are depleted enough to prevent attacks of
gout? J Rheumatol 2001;28:577-80.
9. Lin HY, Rocher LL, McQuillan MA, Schmaltz S, Palella TD, Fox IH. Cyclosporine-
induced hyperuricemia and gout. N Engl J Med. Aug 3 1989;321(5):287-92. [Medline].
10. Liot F, Ea HK. Recent developments in crystal-induced inflammation pathogenesis
and management. Curr Rheumatol Rep. Jun 2007;9(3):243-50. [Medline].
11. Martinon F. Mechanisms of uric acid crystal-mediated autoinflammation. Immunol Rev.
Jan 2010;233(1):218-32. [Medline].
12. Martinon F, Glimcher LH. Gout: new insights into an old disease. J Clin Invest. Aug
2006;116(8):2073-5. [Medline]. [Full Text].
13. Olaniyi-Leyimu BY. Consider gout in patients with risk factors, regardless of age. Am
Fam Physician. Jul 15 2008;78(2):176. [Medline].
14. Rigby AS, Wood PH. Serum uric acid levels and gout: what does this herald for the
population? Clin Exp Rheumatol 1994;12:395-420.
15. Schlesinger N, Schumacher R, Catton M, Maxwell L. Colchicine for acute gout.
Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD006190.
16. Schumacher HR Jr, Chen LX. Newer therapeutic approaches: gout. Rheum Dis Clin
North Am 2006;32:235-44.
17. Singh H, Torralba KD. Therapeutic challenges in the management of gout in the
elderly. Geriatrics. Jul 2008;63(7):13-8, 20. [Medline].
18. Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med 2003;349:1647-55.
19. Terkeltaub RA. Gout: Recent advances and emerging therapies. Rheumatic Disease
Clinics Update. 2008;3(1):1-9..
20. Terkeltaub RA. What stops a gouty attack?. J Rheumatol. Jan 1992;19(1):8-10.
[Medline].
251

Curs reumatologie clinica curs 7 Artritele microcristaline: regina bolilor si boala regilor


21. Yagnik DR, Evans BJ, Florey O, et al. Macrophage release of transforming growth
factor beta1 during resolution of monosodium urate monohydrate crystal-induced
inflammation. Arthritis Rheum. Jul 2004;50(7):2273-80. [Medline].
22. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR
evidence based recommendations for gout. Part II: management. Report of a task
force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24.
23. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR
evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of
the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11.










253

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza



CAPITOL 9 (CURS 8 ) ( 1 H)
ARTROZA



Tabla de materii
o Definiia procesului artrozic
o Generaliti: demers diagnostic
o Gonartroz
Definiie
Tablou clinic
Diagnostic clinic, radiologic
Forme clinice
- Compartimentale
- Evolutive
Evoluie, prognostic
Tratament
o Coxartroz
Definiie
Tablou clinic
Diagnostic clinic, radiologic
Forme clinice
Evoluie, prognostic
Tratament
o Artroza digital (a minii)
Diagnostic clinic, (radiologic)
Forme clinice (artroza eroziv)
Obiective educaionale: la sfritul discuiilor veti fi capabili s:
o Recunoateti principalele localizri ale artrozei: genunchi, old, mn
o Cunoatei simptomatologia principalelor localizri ale procesului artrozic
o Deosebii o durere articular mecanic de una inflamatorie
o Cunoatei principalele semne radiologice de artroz
o Cunoatei indicaiile altor investigaii imagistice: RMN, echografie, scintigrafie,
artroscopie etc.
o Cunoateti profilul evolutiv al diferitelor forme clinice de artroz
o Cunoatei principiile de tratament n artroz
Ce trebuie s tii:
o Esenial
Factorii de risc pentru artroz
o Important
Fiziologia i fiziopatologia esutului cartilaginos i a osului subcondral
o Util
254

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza

Noile metode de cuantificare a evoluiei procesului artrozic: RMN, artroscopie
o Facultativ
Relaia dintre edemul osos / sinovit (RMN) i durerea din artroz
Ce trebuie sa facei !
o S observai
Cazurile de pe secia clinic
Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni
Cum se face monitorizarea pacienilor
o S facei sau interpretai personal, individual sau n echip
Anamneza
Examen clinic general i modificrile de examen obiectiv caracteristice
Examen clinic musculoscheletal GALS
Interpretare radiografie (old, genunchi, mini)

ARTROZA

Definiie:
o Boal degenerativ caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului articular
asociat unei remodelri (adaptative ?) a osului subcondral i, uneori, unei
inflamaii sinoviale minime/moderate

nainte de a trece la discutarea entitilor individuale (gonatroz, coxartroz, artroza digital)
este bine s avei n vedere 2 aspecte practice: n legatur cu demersul diagnostic i cu greeli
pe care e bine s le evitai:

Sugestie demers diagnostic:

255

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza








GONARTROZA



o Cea mai frecvent artroz a
membrelor inferioare
o Localizare compartimental
a. Artroza femuro-patelar (ntre
rotula i femur) 35%
b. Artroza femuro-tibial
Compartiment femuro-tibial
intern (cea mai frecvent)
Compartiment femuro-tibial
extern
c. Formele pot fi intricate localizri
uni-, bi-, tricompartimentale




256

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza



Artroza femuro-patelar (frecvent: bilateral
i simetric)
Durere:
localizat pe faa anterioara a G, cu
iradiere descendent
declanat de punerea n extensie a G
n/dup poziie eznd prelungit
n poziie n genunchi
Examen obiectiv durere provocat prin:
extensia rezistiv a gambei
presiunea pe rotul cu G flectat
la mobilizarea rotulei n sens i
prin manevra Zohlen: durere n
momentul n care examinatorul se
opune ascensiunii rotulei n cursul
contraciei m. cvadriceps




Aspect radiologic
o ngustarea compartimentului patelofemural
o Osteofitoz
o +/- fragmente osificate intraarticulare




Caz clinic



Femeie n vrst de 60 de ani, n postmenopauz (fr tratament de substituie hormonal),
fr suplimentare de calciu, cu corticoterapie (de scurt durat: 2-3 sptmni, intermitent,
pentru astm bronsic). Rezultate DXA: scor T la nivel spinal =- 2.6 DS, scor T la nivelul oldului
=- 2.8 DS.







257

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza







Artroza femuro-tibial
(2/3 din cazuri la femeile n postmenopauz)
o Durere
Principalul motiv pentru consultaia medical!
Descris adesea ca difuz la nivelul G
i/sau mai intens la nivelul compartimentului
intern
La mers, la urcatul/cobortul scrilor,
Calmat de repaus, nu trezete pacientul din
somn (cu exceptia modificrilor poziionale)
durere mecanic (non-inflamatorie !)
n cursul evoluiei pot s apar episoade de
activare inflamatorie:
a. Intensificarea durerii
b. Durere nocturn
c. Prezena unui revrsat articular, abundant
uneori




Aspect radiologic
ngustarea asimetrica a spaiului articular
- Osteofitoz
- Osteoscleroz subcondral (geode +)
- + Deviaii axiale
Biologic: absena sindromului inflamator nespecific (VSH i CRP n limite normale)
Evoluie i prognostic
Extrem de variabil: perioade dureroase alternativ cu perioade nedureroase
Factori de prognostic negativ:
a. Prezena revrsatului articular recurent
b. Obezitatea
c. Asocierea unei artroze digitale
d. Antecedentele traumatice (meniscectomie)


Durerea mecanic se poate nsoi de accentuare nocturn datorat modificrilor de poziie, i
de redoare matinal ntodeauna 30 minute
258

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza

Forme clinice
o Rapid distructive de cutat asocierea gonartroz + condrocalcinoz
o Revrsat i.a. chist popliteal pseudotromboflebit
o Gonartroz femuro-tibial intern osteonecroz (ON) de condil femural/tibial
intern
o Forme de gonartroz secundar:
a. Artrit
b. Condrocalcinoz
c. ON
d. Boala Paget osoas
o Gonartroza n stadiu avansat: se insoete cvasiconstant de leziuni degenerative
meniscale
Tratament
o Evitarea mersului i ortostatismului prelungit
o Scdere n greutate
o Reeducare/retonifierea m. cvadriceps
o Antialgice simple: paracetamol pn la 4 g/zi
o AINS (v. risc gastrointestinal/risc cardiovascular)
o Condroprotectoare
o Infiltraie local cu corticosteroizi (n caz de revarsat i.a./puseu dureros)
o Infiltraie i.a. cu acid hialuronic (n caz de durere + revrsat i.a. nu deosebit de
abundant)
o Tratament chirurgical




COXARTROZA




Definiie: artroza articulaiilor coxofemurale (CF)
- 50% din cazuri = secundar (viciu anatomic/de
macroarhitectura osoas la nivelul oldului - pe care trebuie s
l cutm sistematic !)
- Restul = forme primitive

259

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza



Cnd suspicionm o coxartroz ?
Durerea = principalul motiv al consultaiei medicale
o Topografie
Cea mai specific: la nivelul plicii inghinale
Iradiere: faa anterioar (antero-intern) a coapsei
Resimit la nivelul genunciului
o Orar
Durere mecanic
la efort; calmat n repaus
Nu trezete bolnavul din somn (cu excepia modificrilor de poziie din
somn/stadii avansate)
Poate exista o redoare matinal (durere de demaraj) < 15 - 30 minute

Diagnostul de artroz se bazeaz n primul rnd pe anamnez i pe examenul obiectiv !



Radiologia este util mai ales n excluderea patologiei non-artrozice
(ON,algoneurodistrofie, fracturi, tumori etc.)


o Rsunet funcional
Durerea influeneaz activitile cotidiene, mersul
De evaluat: perimetru de mers; cuantificarea durerii: ex. indicele Womac
mai ales la miscrile de rotaie (+ pantofi, + ciorapi etc.)
Examenul obiectiv al oldului:
n ortostatism (n timpul mersului)
o Mers chioptat
o Atitudine vicioasa (flexum sau rotaie extern)
n clinostatism
o Durere i/sau limitare a mobilitii articulare semn Patrick pozitiv
o La nceput: limitarea rotaiei interne i abduciei
o De notat: hipotrofia m. cvadriceps
in ortostatism ->in timpul mersului
- mers schiopatat
- atitudine vicioasa (flexum sau rotatie externa)
in clinostatism
- durere si/sau limitare (dureroasa) a mobilitatii articulare semn Patrick
pozitiv
- la inceput: limitarea rotatiei interne si abductiei
260

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza

- de notat: hipotrofia m. cvadriceps

Cum facem diagnosticul ?
Clinic i radiologic





Radiologia este util mai ales n excluderea patologiei non-artrozice (ON,algoneurodistrofie,
fracturi, tumori etc.)




Atenie ! Exist disociere anatomo-clinic Importana modificrilor radiologice nu se coreleaz
cu durerea i/sau rsunetul funcional !



o Biologic
VSH, CRP =valori normale !
Examenul LS =inutil ntr-o coxartroza clasic
o Evoluie i prognostic
Variaii inter-individuale n ceea ce privete rapiditatea progresiei
ngustarea medie a spaiului articular = 0.2-0.3 mm/an
- Pot exista episoade de condroliz (semi)-rapid ce puncteaz evoluia
Diagnostic radiologic
a. Clieu de bazin: n ortostatism, din fa, cu
membrele inferioare n rotaie intern, la 20
b. ngustarea interliniei articulare (apreciat
comparativ)
Cel mai adesea supero-extern; mai
rar global, supero-intern
c. Osteofitoz marginal
d. Osteoscleroz condensant a osului
subcondral (n zonele de hiperpresiune, pol
superior al capului femural i/sau acoperiul
cotiloidian)
e. +/- geode situate n zonele de condensare

261

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza



- Unele forme nu evolueaz sau evolueaza lent (ndeosebi formele supero-
interne)

o Forme clinice
Secundare altei patologii a oldului
- Fractur de cotil /de sprncean cotilodian
- ON de cap femural
- Coxit (SpA sau PR)
- Displazie de old
Coxartroza rapid distructiv
- Definiie: ngustare de spaiu articular >50% (2 mm) n decurs de 1 an
- Durere cu debut brutal, foarte intens, cu accenturi nocturne
- Femei, >65 ani, obeze
- ngustare rapid a spaiului articular / fr osteofitoz !
- Diferenierea de coxit impune puncia articular i analiza LS

o Tratament
Msuri de menajare a articulaiei
- Evitarea mersului (n perioadele f dureroase)
- Evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de greutti
- Repaus cotidian poziie culcat, cu oldul n extensie (n perioadele
dureroase)
- Recomandare de mers cotidian (n afara puseelor dureroase)
- Scdere ponderal
- Reeeducarea articulaiei (meninerea mobilittii, troficitii musculare)
Antialgice simple (paracetamol pn la 4 g/zi)
AINS
Condroprotectoare (?) eficien discutabil
Injecii i.a. cu acid hialuronic (?) eficien discutabil
Tratament chirurgical
- Conservativ
- Proteza total de old











262

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza


ARTROZA DIGITAL (ARTROZA MINII)





Localizare: baza policelui, art. IFD i IFP
Cea mai frecvent: artroza IF
Mai frecvent la femei
Asociat frecvent cu gonartroz
Artroza trapezo-metacarpian (rizartroza
policelui)
Adesea bilateral
Favorizat de micro-traumatisme
repetitive sau de viciu de static MC I







Clinic
Noduli Heberden (IFD) i Bouchard (IFP), durere
Rizartroz:
a. Durere la rdcina policelui
b. Mobilizarea trapezo-MC este dureroas
Diagnosticul este clinic
Radiografia este inutil atunci cand deformrile sunt tipice
- ngustare (global) a spaiului articular
- Osteofitoz lateral , exuberant responsabil de formarea nodulilor H i B
- +/- geode subcondrale



263

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza



o Evoluie i prognostic
Aditiv (n timp)
n evoluie: durerii (impact funcional )
o Forme clinice:
Artroza digital eroziv
- Pusee deosebit de dureroase (IFD sau IFP)
- Inclusiv durere nocturn
- Durata episodului: cteva sptmni
- Radiologic: eroziuni importante, geode, dispariia cvasitotal a spaiului
articular

n final, reamintii-v formele particulare de artroz despre care am discutat n cursul precedent
(Artropatii microcristaline) . . .


Caz sau scenariu clinic

D-na B. O. n vrst de 69 ani, se prezint pentru durere la nivelul genunchiului stng (resimit
ndeobte la nivelul fosei poplitee), durere, tumefiere i cldur local la nivelul moletului stng.
Din antecedentele patologice reinem: HTA, hipotiroidism (tratat), obezitate, un episod de
tromboflebit profund stng n urm cu peste 30 ani (postpartum). Relateaz deasemenea
episoade recurente de durere mecanic la nivelul genunchiului stng, unele dintre ele nsoite
de hidartroz. Obiectiv: oc rotulian stang, semn Homans, Lisker si Lowenberg pozitive n
stnga.

ntrebri
A. Ce examinare paraclinic de prima intenie solicitai ? (argumentai)
B. Care considerai c este alternativa diagnostic probabil n aceast a II-a etap ?
C. Ce bilan paraclinic recomandai n aceast etap ? (argumentai)
D. Care sunt principalele modaliti terapeutice pe care le avei n vedere ?
Rspunsuri
A. Ecografie Doppler venoas pentru confirmarea/excluderea suspiciunii de tromboflebit
profund a membrului inferior stng
B. Chist popliteal (Baker) stng complicat migrat/ rupt cu pseudotromboflebit, gonatroz
stng
C. Radiografie genunchi stng (pentru confirmarea gonartrozei, excluderea unei
condrocalcinoze asociate), echografie de genunchi (pentru caracterizarea chistului
popliteal: dimensiune/extindere, localizare, etc.), artrocentez cu analiza lichidului
sinovial
D. Medicaie antialgic, AINS (cu individualizarea balanei risc/beneficiu, gastrointestinal i
cardiovascular), infiltraie local cu glucocorticosteroizi (n condiii de negativitate a
examenului bacteriologic LS), eventual, intervenie chirugical
264

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza


ntrebri i teme recapitulative

Un singur rspuns corect

I. Care dintre modificrile radiologice nu este caracteristic artrozei ?
a. ngustarea asimetric a spaiului articular
b. Osteofitoza
c. Osteoscleroza subcondral
d. Prezena geodelor la nivelul osului subcondral
e. Osteoporoza juxtaarticular

II. Care dintre urmtoarele nu reprezint factori de prognostic negativ ntr-o gonartroz
(artroz a genunchiului) ?
a. Obezitatea
b. Asocierea unei artroze digitale (a minii)
c. Redoarea matinal 30 minute
d. Prezena revrsatului articular recurent
e. Antecedentele traumatice (meniscectomie)

Mai multe rspunsuri corecte

III. Care dintre urmtoarele reprezint complicaii poteniale ale unei gonatroze ?
a. Leziunile degenerative mensicale
b. Pseudotromboflebita gambier
c. Osteonecroza de condil femural intern
d. Pseudoclaudicaia (claudicaia neurogen)
e. Boala Paget osoas

IV. Durerea din coxartroz este caracterizat prin:
a. Cea mai frecvent localizare: plica inghinal
b. Iradiere: la nivelul fesei, feei posterioare a coapsei i gambei, pn la nivelul
clciului
c. Iradiere: la nivelul feei antero-interne a coapsei, pn la nivelul genunchiului
d. Redoare matinal 15 30 minute (durere de demaraj)
e. Accentuare nocturn (fr condiionare poziional)








265

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza



Asocieri


V. Precizai corelaia dintre caracteristicile clinico-radiologice i formele evolutive
/complicaiile artrozice

1. Eroziuni, geode, dispariia cvasitotal a spaiului
articular
a. Chist popliteal
2. Gonatroz puseu de activare inflamatorie b. Gonartroz rapid progresiv
3. Artroza + condrocalcinoz c. Coxartroz rapid progresiv
4. ngustare rapid a spaiului articular ( 50% n decurs
de 1 an) + absena osteofitozei
d. Artroz digitala eroziv

VI. Stabilii asocierea dintre durere (spontan i/sau provocat) i localizarea procesului
artrozic

1. Limitarea dureroas a rotaiei interne i abduciei
membrului inferior
a. Artroza femuro-patelar
2. Durere minim/absena durerii b. Rizartroz
3. Durere la extensia rezistiv a gambei c. Coxartroz
4. Durere la baza (rdcina) policelui d. Artroz digital (IFD i IFP)







Rspunsuri corecte
Un singur rspuns corect
I. e
II. c
Mai multe rspunsuri corecte
III. a, b, c
IV. a, c, d
Asocieri
V. 1 d, 2 a, 3 b, 4 c.
VI. 1 c, 2 d, 3 a, 4 b.
266

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza

Bibliografie selectiv
1. Aigner T, Rose J , Martin J , Buckwalter J . Aging theories of primary osteoarthritis: from
epidemiology to molecular biology. Rejuvenation Res. Summer 2004;7(2):134-45.
[Medline].
2. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of
criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of
osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:103949.
3. Buckland-Wright C, Verbruggen G, Haraoui PB. Imaging: radiological assessment of
hand osteoarthritis. In: Osteoarthritis Cartilage. 2000:55-6.
4. Buckwalter J A. Osteoarthritis and articular cartilage use, disuse, and abuse:
experimental studies. J Rheumatol 1995;22(suppl):135.
5. Dagenais S, Garbedian S, Wai EK. Systematic review of the prevalence of
radiographic primary hip osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res. Mar 2009;467(3):623-
37. [Medline]. [Full Text].
6. Dieppe P, Chard J A, Faulkner A, Lohmander S. Osteoarthritis. In: Barton S, editor.
Clinical evidence. London: BMJ Publishing Group; 2000. p. 64963.
7. Dieppe PA, Cushnaghan J , Shepstone L. The Bristol OA500 study: progression of
osteoarthritis (OA) over 3 years and the relationship between clinical and radiographic
changes at the knee joint. Osteoarthritis Cartilage 1997;5:8797.
8. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1. The
disease and its risk factors. Ann Intern Med 2000;133:63546.
9. J ewell FM, Watt I, Doherty M. Plain radiographic features of osteoarthritis. In: Brandt
KD, Doherty M, Lohmander LS, eds. Osteoarthritis. New York, NY: Oxford University
Press; 1998:217-37.
10. Lee P, Rooney PJ , Sturrock RD, Kennedy AC, Dick WC. The etiology and
pathogenesis of osteoarthrosis: a review. Semin Arthritis Rheum. Spring
1974;3(3):189-218. [Medline].
11. Lequesne MG, Dang N, Lane NE. Sport practice and osteoarthritis of the limbs.
Osteoarthritis Cartilage 1997;5:7586.
12. Loughlin J . The genetic epidemiology of human primary osteoarthritis: current status.
Expert Rev Mol Med. May 24 2005;7(9):1-12. [Medline].
13. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma J WJ , et al.
EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task
force of the
14. Poole AR. An introduction to the pathophysiology of osteoarthritis. Front Biosci. Oct 15
1999;4:D662-70. [Medline].
15. Rao J K, Mihaliak K, Kroenke K, Bradley J , Tierney WM, Weinberger M. Use of
complementary therapies for arthritis among patients of rheumatologists. Ann Intern
Med 1999;131:409
16. Reginster J Y, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, et al. Long-term
effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-
controlled clinical trial. Lancet 2001;357:2516.
17. Resnick D, Niwayama G. Degenerative disease of extraspinal locations. In: Resnick D,
ed. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 3
rd
ed. 1995:1263-1371.
267

Curs reumatologie clinica Curs 8 : Artroza



18. Sharma L. Epidemiology of osteoarthritis. In: Moskowitz RW, Howell DS, Altman, RD,
et al, eds. Osteoarthritis. 3
rd
ed. 2001:3-27.
19. Van den Berg WB. Lessons from animal models of osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol
2001;13:4526.
20. Veys E, Verbruggen G. Evolution and prognosis of osteoarthritis. In: Reginster J Y,
Pelletier J P, Martel-Pelletier J , et al, eds. Osteoarthritis. 1999:312-3.



269

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

Capitol 10 (Curs 9) (1 h)
OSTEOPOROZA



Tabla de materii
o Definiia osteoporozei
o Terminologie
o Conceptul de rezisten osoas
o Epidemiologie
o Importana vrstei i densitii minerale osoase n determinismul riscului
fracturar
o Principalele tipuri de fracturi osteoportice
o Problematica fracturilor vertebrale
o Diagnostic radiologic
o Tablou clinic
o Semnificaie prognostic
o Identificarea pacienilor la risc pentru osteoporoz/fracturi osteoporotice
o Date despre osteoporoza la brbai
o Date despre osteoporoza secundar (osteoporozaglucocorticoid indus)
o Metoda DXA de evaluare a densitii minerale osoase
o Riscul de cdere (deficitul de vitamin D)
o Tratament. Monitorizarea terapiei
o Scenarii clinice
Obiective educaionale: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:
o Cunoatei modalitile de a identifica i trata eficient pacienii cu OP (+aspectele
legate de sub-diagnosticarea i tratarea suboptimal a bolii)
o Cunoastei morbiditatea i mortalitatea asociat fracturilor osteoporotice
o Identificai pacienii cu risc de fractur osteoportic
o Cunoastei, ealonai i ierarhizai modalitile paraclinice de diagnostic i
monitorizare a bolii
o S trasai liniile generale de tratament antiosteoporotic si sa planificati reevaluarea
pacientilor tratati

Ce trebuie s stii:
o Esenial:
Date de biologie osoas (osteoblaste, osteoclaste, osteocite, matrice, factori de
cretere)
Procesul de remodelare osoas
o Important:
Achiziionarea masei osoase de vrf i pierderea osoas legat de deprivarea
estrogenic i de naintarea n vrst
o Util:
270

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

Rezistena mecanic a osului: micro i macro-arhitectur (os trabecular vs os
cortical). Conceptul de conectivitate trabecular vs porozitate cortical.
o Facultativ:
Alte metode de evaluare a masei osoase
Ce trebuie s facei:
1. S observai:
a. Cazurile de pe secia clinic
b. Felul n care se face anamneza i examenul clinic al acestor pacieni
c. Demersul diagnostic desfurat la fiecare caz/individualizat
d. Opiunile terapeutice alese/argumentele alegerii

2. S facei sau interpretai personal, individual sau in echip
a. Anamneza
b. Examenul clinic general i modificrile de examen obiectiv caracteristice
c. Examen clinic musculoscheletal GALS
d. Interpretarea rezultatelor DXA
e. Recunoaterea radiologic a fracturii vertebrale
f. Interpretarea bilanului fosfo-calcic


CE ESTE OSTEOPOROZA ?
Definiia bolii
Mai nti, cteva aspecte legate de evoluia n timp a definiiei osteoporozei (OP):
- nainte de aplicarea metodei DXA de evaluare a BMD: diagnostic stabilit pe baza
prezenei fracturilor vertebrale i aspectului de osteopenie radiologic. Fractura de old
- considerat ndeobte ca i consecin a fenomenului de mbtrnire
- 1994: Definiia WHO (World Health Organization) - bazat pe o valoare prag a BMD
(scor T): - 2.5 DS (fa de valoarea normal a adultului tnr)
- Recent: Definiia NIH (National Institutes of Health) - bazat pe conceptul de rezisten
osoas
-
Os (trabecular) normal i osteoporotic:


WHO: boal osoas sistemic caracterizat prin
pierdere de mas osoas i alterarea
microarhitecturii osoase, avnd drept consecin
fragilitii osoase i riscului de fractur
Normal: scor T -1.0 DS
Osteopenie: scor T ntre -1.0 si -2.5 DS
Osteoporoz: scor T -2.5 DS
NIH Consensus Conference: boal scheletal
caracterizat prin compromiterea rezistenei osului
i creterea riscului de fractur
271

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

Terminologie
BMD bone mineral density (densitate mineral osoasa): exprima cantitatea de tesut mineralizat
(osos) in aria scanata (g/cm
2
).
DXA dual X-ray absorbtiometry: metoda de elective pentru determinarea BMD
Scor T: raporartare a densitatii minerale actuale (DS) la valoarea de referinta a adultului tanar
(de acelasi sex si rasa)

Conceptul de rezistena osoas: nglobeaz:
1. Un parametru cantitativ
a. Masa osoas (BMD)
b. Masurabil n practic (DXA)
2. Un paramentru calitativ
a. Complex, multifactorial, deosebit de important in determinismul fracturii
b. Din pcate, nemsurabil n practic (! Fractura antecedent este asimilat
ca expresie a calitatii osoase)

Schema 1. Parametri ce definesc rezistena osoas:


Date de epidemiologie
Fractura de old: actualmente exist aproximativ 0.3 milioane de fracturi de old per annum n
USA i 1.7 milioane n Europa. Practic, toate aceste evenimente fracturare pot fi atribuite
osteoporozei. Raportul F:B este de aproximativ 2:1. Deloc surprinztor, apariia acestui tip de
fractur crete exponenial cu vrsta.
272

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

Fractura de antebra distal: incidena acestora (n UK i USA) este de aproximativ 400-800 per
100.000 i rmne relativ stabil de-a lungul decadelor de btrnee. Raportul F:B este de
aproximativ 10:1 (n jurul vrstei de 75 ani).
Fracturile vertebrale (de compresiune, tasari vertebrale) sunt mai greu de estimat din cauza c,
adeseori, sunt asimptomatice. Se consider c peste 1 milion de femei n postmenopauz vor
suferi o fractur vertebral n decursul unui singur an. Raportul F:B este de aproximativ 2:1.
n sfrit, estimrile privind prevalena OP fr fracturi (DMO sczut, - 2.5 DS) sunt variabile,
situndu-se n medie n jurul cifrei de 25 milioane (USA).








Fracturile vertebrale se asociaz cu
morbiditate i mortalitate
semnificativ

Prezena unei fracturi vertebrale
crete semnificativ riscul unei noi
fracturi vertebrale (mai ales n primul
an de la producerea primei fracturi)

Mortalitatea asociat fracturii de old
este mai mare la brbai dect la
femei












273

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

Fractura vertebral
nainte de a trece mai departe vom face o parantez pentru a discuta problematica legat de
fracturile vertebrale: din pespectiva recunoaterii (clinice i/sau radiologice) adesea dificil, din
perspectiva morbiditii i mortalitii asociate (ndeobte puin cunoscut) i, nu n ultimul rnd,
din perspectiva valorii predictive pentru fracturile subsecvente (inclusiv de old) pe care acest
tip de fractur o comport

Mai ntai, trebuie s precizm c exist dificulti n stabilirea diagnosticului/
prevalenei/incidenei fracturilor vertebrale deoarece:
o Recunoaterea radiologic este suboptimal:
diagnosticul se face pe baza modificrii formei corpului vertebral
n absena unui standard de aur pentru definirea fracturii vertebrale (cea mai
utilizat: metoda Genant)
necesit difereniere de variantele anatomice/de dezvoltare, de remodelarea
degenerativ, de metastazele vertebrale etc.
o Majoritatea sunt asimptomatice:
doar 1/3 se manifest clinic: durere, scdere n nalime, consecine funcionale
o minoritate sunt consecin a cderilor; vasta majoritate sunt consecina unor
traumatisme minimale curente (modificri de poziie, ridicare de obiecte etc.) ce
produc o ncrcare vertebral cvasinormal de tip compresiv


Diagnostic radiologic fractura vertebral









DEFINIIA fracturii vertebrale:
reducere a nlimii vertebrale cu 20%

evaluare semicantitativ (hA, hM, hP)
a. 20-25%
b. 25-40%
c. > 40%
evaluare descriptiv
a. cuneiform ( hA)
b. biconcav ( hM)
c. aplatizare (compresiune a
ntregului corp vertebral)
d



274

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

Schema 2. Clasificarea semicantitativ Genant a fracturilor vertebrale:


Prevalen fracturi vertebrale
o 19-26% dintre femeile n postmenopauz au cel puin 1 fractur vertebral
morfometric
o majoritatea sunt localizate la nivel D mediu i la jonciunea D-L
o interesant, la brbai, prevalena fracturilor vertebrale morfometrice este similar cu
a femeilor, pna la vrsta de 60 de ani !
Consecinte clinice fracturi vertebrale
o riscul fracturilor vertebrale subsecvente
de aproximativ 5 ori mai mare la pacienii cu fracturi vertebrale prevalente (~
numrul i severitatea fracturilor prevalente)
cea mai mare cretere a riscului: imediat dup evenimentul fracturar, n special
n primul an de la producere; scade progresiv dup aproximativ 5 ani; rmne
mai ridicat dect cel al populaiei generale
(riscul pentru o fractur subsecvent non-vertebral =dublat)
o morbiditate, mortalitate

b.1. Morbiditate (tablou clinic)
o Durere
debut i intensitate - variabile
accentuat de micare, tuse sau strnut, adesea fr ameliorare nocturn
iradiere lateral (distribuie dermatomeric)
nsoit de contractura musculaturii paravertebrale
durata unui episod dureros acut =2-6 sptmni
durerea cronic: poate persista ani (cel mai adesea, intensitatea progresiv)

TERMINOLOGIE
fractur vertebral
prevalent
fractur vertebral
incident/subsecvent
fractur vertebral clinic
manifest
fractur morfometric

275

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?





Consecine funcionale
o accentuarea cifozei (rotund)
o scdere n nlime:
o rat de 2 mm/an (femei vrstnice fr fracturi vertebrale)
vs 5 mm/an (+fracturi vertebrale)
reducerea distanei dintre coaste i crestele iliace protruzia abdomenului /
tulburari digestive
o restricie funcional spinal (disfuncie respiratorie)
o dificulti n activitatea cotidian alterarea calitii vieii

b.2. Mortalitate:
Aa cum am precizat anterior, OP este asociat cu creterea mortalitii:
o cu 1 DS a BMD riscul de mortalitate crete de aproximativ 1.5 ori
o exces de mortalitate
fracturi vertebrale clinice DA (direct proporional cu numrul i severitatea
fracturilor prevalente)
fractura de old DA
fractura de antebra distal NU
fracturi vertebrale morfometrice DA (creterea riscului < dect n cazul
fracturilor vertebrale clinice)
276

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

Exista un anume pattern de mortalitate, comun tuturor fracturilor osteoportice (util de reinut):
creterea relativ precoce a riscului de mortalitate (la vrste tinere) persistena pentru cel
puin 5 ani a creterii reducere semnificativ odat cu distanarea de evenimentul fracturar
CINE ESTE LA RISC PENTRU FRACTURA OSTEOPORTIC ? - IDENTIFICAREA
PACIENILOR LA RISC
Mai nti, prezentarea a 2 scenarii clinice reprezentative pe care s le avei n vedere pe
parcursul prezentrii. La sfritul cursului, odat cu acumularea informaiilor relevante, o s
revenim la cazuri respectiv la ntrebrile (i rspunsurile) pe care acestea le ridic:

Caz 1
Femeie n vrst de 60 de ani, n postmenopauz (fr tratament de substituie hormonal),
fr suplimentare de calciu, cu corticoterapie (de scurt durat: 2-3 sptmni, intermitent,
pentru astm bronsic). Rezultate DXA: scor T la nivel spinal =- 2.6 DS, scor T la nivelul oldului
=- 2.8 DS.

Caz 2
Femeie n vrsta de 77 ani (fragil). n 2002: durere vertebral acut i scdere n nlime
datorate unor fracturi vertebrale (2). Rezultate DXA: scor T spinal =- 3.0 DS, scor T col femural
=- 2.8 DS. Tratament cu bisfosfonai, Ca i vitamina D. n 2004: o nou fractur vertebral.
Rezultate DXA: =- 3.5 DS la nivel spinal i =- 3.2 la nivelul colului femural.

Revenim la identificarea/evaluarea pacienilor la risc:
2 concepte importante pe care trebuie s le avem n vedere:
A. Riscul de fractur crete exponenial cu scderea masei osoase (BMD)
B. Riscul de fractur crete cu vrsta



277

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

Grafic (1/2 stng): riscul de fractur crete cu scderea BMD. Cnd BMD ajunge la valoarea
de -1.0 DS, incidena fracturilor osteoporotice se dubleaz; n jurul valorii de -2.0 DS incidena
se dubleaz din nou
Grafic (1/2 dreapt): riscul de fractur crete cu vrsta
o Fracturile de antebra distal
incidena crete ncepnd cu 45, 50 de ani (nu se nsoesc de mortali tii
i/sau morbiditate important dar ne ajut s identificm pacienii la risc pentru
alte tipuri de fracturi - apariia fracturilor de antebra este asociat cu BMD)
platou
o Fracturile vertebrale
incidena ncepe s creasc ncepnd cu 55, 60 de ani cretere
exponenial
o Fractura de old
incidena ncepe s creasc ncepnd cu 60,65 ani cretere exponenial
Acest pattern (dependent de vrst) al apariiei fracturilor osteoporotice constituie argumentul
pentru o prim recomandare de evaluare a osteoporozei (A).

Screening BMD ncepnd cu vrsta de 65 ani (femei , ras caucasian)
Screening BMD ncepnd cu vrsta de 60 ani dac exist i ali factori de risc (FR) pentru OP (n afar de
postmenopauz i rasa caucasian)


Factorii de risc pentru osteoporoz (la femei)
FR Majori FR Minori
Vrsta avansat Deficit estrogenic/menopauz precoce ( 45
ani)
Istoric personal de fractur osteoporotic (la
vrsta adult)
ntreruperea terapiei estrogenice (de
substituie)
Istoric de fractur osteoporotic la rude de
gradul I (ndeosebi istoric matern de fractur
de old)
Demen
IMC Stare de sntate precar, fragilitate,
activitate fizic
Fumat (actual) Cdere(i) recent
Corticoterapie sistemic pentru 3 luni Aport de Ca (de durat)
Risc de cdere Exces de alcool


Osteoporoza la barbati
Desi considerat pn nu demult o boala n exclusivitate feminin, osteoporoza este
recunoscut actualmente i n rndul barbatilor. n general brbaii prezint mai puine fracturi
dect femeile. Mortalitatea asociat fracturii de old ns, este mai mare la barbai dect la
femei.
278

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

FR/Etiologia OP masculine

Etiologie Varsta (ani) Caracteristici clinice
hipogonadism 30-80 T , E2 , rezorbtie
alcoolism 40-80 T , E2 +/-, turnover +/-
glucocorticosteroizi 20-80 T +/-, E2 +/-, rezorbtie , formare
hipercalciurie 30-80 T =n, E2=n, PTH , rezorbtie , hipercalciurie, litiaza renala
OP idiopatica 40-80 Fracturi, IGF-1 , formare
malabsorbtie 20-80 25(OH)D , turnover
hiperparatiroidism 20-80 PTH , rezorbtie
E2=estradiol, T=testosterone, PTH=parathormon, IGF-1=insulin-like growth factor 1



Alte boli care pot s amplifice riscul de osteoporoz (numeroase condiii medicale pe care este
bine s le avei n vedere - lista devine din ce n ce mai lung, pe zi ce trece . . . )
a. Boli endocrine: hipertiroidism, hiperparatiroidism, sindrom Cushing, hiperprolactinemie
b. Boli renale: IRC/osteodistrofie renal
c. Boli reumatologice/de esut conjunctiv: spondilit anchilozant, artrit reumatoid,
Ehlers-Danlos, Marfan
d. Boli gastrointestinale/hepatice: gastrectomie, chirugie bariatric, boala celiac,
malabsorbie, ciroz
e. Boli hematologice/infiltrative: mielom multiplu, leucemii, mastocitoz etc.
Medicamente ce predispun la pierdere osoas:
a. Glucocorticoizi
b. Inhibitori de aromataz
c. GnRH (Gonadotropin-releasing hormone agonists)
d. Anticonvulsivante
e. Imunosupresive
f. Heparinoterapie de durat
g. Progesteron (long-acting) etc.



n general, brbaii au o probabilitate mai mare de avea OP secundar,n mod particular:
hipogonadism, exces de alcool, corticoterapie


Osteoporoza glucocorticoid indus
n acest context, trebuie s precizm c osteoporoza glucocorticoid indus GIOP
(Glucocorticoid-Induced Osteoporosis) rmane cea mai problematic, prin prisma complexittii
etiopatogeniei, a particularitilor alterrii remodelrii osoase i a potenialului de evoluie rapid
spre complicaii fracturare redutabile
279

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

Etiopatogenia GIOP:






Efectul glucocorticoizilor asupra masei osoase:
Rspuns la
glucocorticosteroizi
Efectul asupra remodelrii
osoase
Efectul asupra masei
osoase
PTH rezorbiei osoase pierdere rapid de MO
LH/FSH rezorbiei osoase (datorat
E2)
pierdere de MO
absorbiei de calciu (datorat
25OHD)
rezorbiei osoase ( PTH ,
secundar hipocalcemiei)
pierdere de MO
calciuriei rezorbiei osoase ( PTH,
secundar hipocalcemiei)
pierdere de MO
supresie acut a
osteoblastelor, apoptozei
osteoblastelor
formrii osoase pierdere gradat de MO
stimularea osteoclastogenezei rapid a rezorbiei osoase pierdere de MO
PTH=parathormon, MO=masa osoasa, LH/FSH=hormone foliculostimulant/luteinizant,
E2=estradiol, 25OHD=25 hidroxi-vitamina D


280

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

OP de menopauz: rezorbie , formare (procesele rmn cuplate)
GIOP: formare , rezorbie (decuplare a remodelrii osoase)
Riscul fracturar este (parial) independent de BMD !



Riscul de fractur de old, antebra i humerus - de 2 ori mai mare la cei ce utilizeaz
glucocorticoizi (GC):
Riscul de fractur vertebral:
o dependent de doz (high-dose 7.5 mg/zi)
o crete rapid dupa iniierea GC (3-5 luni)
o scade rapid dup ntreruperea GC iei si revine la nivelul baseline dup 6-15 luni
(n funcie de doza cumulativ)

GIOP se valideaz ndeosebi prin apariia fracturilor vertebrale: GC acioneaz mai ales la
nivelul osului trabecular (rata de turnover la nivel trabecular >>dect la nivel cortical !)
Putem sumariza:
1. Toate femeile > 65 ani (i toi brbaii > 70 ani) ar trebui s beneficieze de screening DXA -
BMD
2. Prezena FR pentru OP (1 FR major sau 2 FR minori) justific evaluarea DXA - BMD
(indiferent de vrsta pacientului)


Metoda DXA (dual X-ray absorbtiometry)
Principiile metodei
o Atenuarea a 2 fascicule de raze X (cu energii diferite), la nivelul regiunilor de
interes (ROI) scanate
Atenuarea este mai mare n cazul fasciculului de joas energie comparativ cu
cel de energie nalt i respectiv mai mare n cazul osului comparativ cu
esuturile moi
aceasta diferen permite corecia necesar pentru prezena esuturilor moi ce
nconjoara coloana vertebral i/sau oldul (paramentru cu important
variabilitate individual !)
o Avantajele metodei: precizie, acuratee, abilitatea de a msura BMD la sedii clinic
relevante (vertebre, old), expunere minim la radiaii

Indicaiile DXA n OP
A. stabilirea diagnosticului de OP (definiia WHO)
B. evaluarea riscului de fractur i stabilirea pragului de intervenie (identificarea candidailor
la terapie)
C. urmrirea evoluiei n timp a BMD (n prezena sau absena terapiei)
281

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

Este momentul s ne reamintim: dei parametru cantitativ (BMD) reprezint un determinant
important al riscului de fractur, el nu este singurul ! Calitatea osului (din pacate necuantificabil
n practica clinic curent) i riscul de cdere au o importan cel putin egal.
n acest sens, s analizm patogeneza fracturii osteoporotice:

Schema 4. Patogeneza fracturii osteoporotice





Nivelul optim de 25OHD trebuie s fie 32 ng/mL (sau 80 nmol/L)


Riscul de cdere
Discutarea acestui risc, deosebit de important n determinismul fracturilor de old i antebra
distal, ocazioneaz aducerea n discuie a vitaminei D. Se consider actualmente c deficitul de
vitamina D este mult mai rspndit dect se credea inial.
Cauze de deficit de vitamin D:
o expunere insuficient la soare (mbrcminte, protecie solar, latitudine nordic)
o culoare nchis a pielii
o vrsta inaintat ( aportului alimentar, sintezei tegumentare, conversiei renale a
25(OH)D in 1,25(OH)
2
D, rezistent a mucoasei intestinale la aciunea vitaminei D)

Complicaiile insuficienei/deficitului de vitamin D
o absorbie suboptimal de Ca
o hiperparatiroidism (moderat)
o BMD, osteoporoz osteomalacie
282

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

o miopatie riscului de cdere
o ! toate complicaiile descries mai sus se regsesc frecvent la persoanele vrstnice
cu OP (i fractur de old)
o ! ce se cunoate mai puin: exist receptori pentru vitamina D i la nivelul
muchiului

Revenim la diagnosticul OP

Diagnosticul OP - se bazeaz pe:
1. Evaluarea DXA a BMD la sediile axiale de elecie: L
2
-L
4
i femur proximal (col femoral,
trohanter, femur total)
2. Evaluare de laborator: hemoleucogram complet, funcie renal/hepatic + teste
speciale, cnd suspicionm o OP secundar:
25(OH)D, calciurie/24 ore
PTH (daca exist hipercalcemie)
Cortizol urinar liber/test de supresie cu dexamethazon (n suspiciunea
de sindrom Cushing)
VSH, proteinogram, proteinurie B-J, imunelectroforez proteine
serice/urinare (n suspiciunea de mielom multiplu)
TSH, FT4 (suspiciune hipertiroidism)
Testosteron seric, estradiol seric (la barbai) etc.
3. Evaluare a calitii osului (cu excepia turnoverului osos, nu se utilizeaz n mod curent)



Parametri calitativi modalitati de evaluare:
Caracteristici Modaliti de evaluare
Densitate mineral osoas volumetrica
(g/cm
3
)
Da. QCT
Microfracturi Nu. Histologie (biopsie osoas)
Conectivitate trabecular Nu. CT
Circumferin periostal Da. pQCT/DXA
Grosime cortical Da. pQCT/DXA
Turnover osos Da. Markeri biochimici (rezorbtie: PYD, DPD,
NTX, CTX; formare: OC, BSAP
Fracturi antecedente/istoric personal de
fractur
Da. Radiografie convenional
Mineralizare matriceal Nu. Histologie/marcaj cu tetraciclin (biopsie
osoas)
CT=micro CT, pQCT=peripheral quantitative CT, PYD=pyridinoline, DPD=deoxypyridinoline,
NTX=amino-terminal telopeptide, CTX=carboxy-terminal telopeptide, OC=osteocalcin,
BSAP=bone specific alkaline phosphatase


283

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI
Obiective terapeutice generale:
o Reducerea probabilitii fracturii
o Reducerea pierderii osoase
o Restaurarea turnoverului osos (la nivelul din premenopauz)
o Prezervarea/ameliorarea rezistenei osoase
Strategii/msuri generale
o Prevenirea cderilor
o Renunarea la fumat
o Exerciii fizice (de ncrcare biomecanic)
o Aport corespunztor de Ca i vitamin D (800 IU/zi sau echivalente: 100.000 IU la
4 luni)

Pragul diagnostic (scor T - 2.5 DS) nu este sinonim cu pragul de intervenie !


Tabel 5. Asigurarea aprtului corespunztor de calciu:
Recomandri privind aportul de calciu
Grup de vrst Aport zilnic optimal
F: 25 50 ani 800 - 1000 mg
F: sarcin/lactaie 1200 1500 mg
F: 50 ani (postmenopauz) 1500 mg
F: 65 ani 1200 1500 mg
B: 25 65 ani 1000 mg
B: 65 ani 1500 mg


Terapia farmacologic
Precizare iniial important: pragul de diagnostic (scor T - 2.5 DS) nu este sinonim cu pragul
de intervenie (terapeutic). Pragul de intervenie este stabilit pe baza riscului absolut de
fractur, mai exact pe calcularea probabilitii (pe 10 ani) de fractur osteoporotic major
fractur vertebral, fractur de old, fractur de humerus

Stabilirea riscului absolut de fractur se bazeaz pe algoritmul FRAX (elaborat de WHO n
colaborare cu Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield UK) i are la baz 2
principii fundamentale:
1. Modularea valorii predictive a scorului T n funcie de vrst pentru orice valoare dat a
scorului T, riscul de fractur este mult mai mare la vrstnici dect la tineri !

2. Integrarea n algoritm a celorlali FR independeni, validai:
fractur de fragilitate dup 40 ani
istoric matern de fractur de old
greutatea corporal scazut
284

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

corticoterapie sistemic
fumat
exces de alcool
artrit reumatoid


Alte variante de abordare terapeutic farmacologic - exemple: NOF (National Osteoporosis
Foundation), AACE (American Association of Clinical Endocrinologists)
Recomandri de terapie farmacologic pe baza scorului T (BMD)

Scor T
Profil pacient NOF AACE
Fr FR - 2.0 - 2.5
Cu FR - 1.5 - 1.5

Medicamentele antiosteoportice pe care le avem la dispoziie se ncadreaz n 2 mari categorii:
antirezorbtive i osteoanabolice
o Antirezorbtive:
Bisfosfonai (alendronat, risedronat, ibandronat, pamidronat, zolendronat)
SERMs (raloxifen)
Calcitonin

o Osteoanabolice:
rhPTH (1-34) (teriparatide)
ranelat de stronium (mecanism mixt)
cu titlu experimental: GH (growth hormone), IGF- I (insulin-like growth factor-I)
etc.
o Mecanisme de aciune

Antirezorbtivele:
activitatea osteoclastelor
turnoverul i remodelarea osoasa
rata i spaiul de remodelare ncetinesc progresia fragilizrii osului
(stabilizeaz masa osoas)
prelungesc faza de mineralizare secundar (n condiiile turnoverului sczut),
crescnd densitatea minerala osoas

a. Bisfosfonaii: inhib activitatea i stimuleaz apoptoza osteoclastelor
b. SERMs: interacioneaz cu ER i (care n mod normal se leag de 17-
estradiol); au aciune dual, estrogen-agonist (pe esut osos, profil lipidic i
reactivitate vascular) i estrogen-antagonist (pe esut mamar i mucoas
uterin). Indicaie specific (extraosoas): prevenia cancerului de sn.
c. Calcitonina: antirezorbtiv slab cu efect antialgic. Indicaie specific: fractura
vertebral simptomatic (pentru controlul durerii)
285

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

d. Denosumab: anticorp monoclonal anti-RANKL (inhib osteoclastogeneza
RANKL-indus)

Osteoanabolicele:
stimuleaz activitatea osteoblastelor i a osteoclastelor
cresc turnover-ul i remodelarea osoas
cresc dimensiunea spaiului de remodelare
construiesc os nou (care, mai apoi, devine mineralizat)
modific masa i, posibil, geometria osoas (prin apoziie periostal)

a. PTH (teriparatide): stimuleaz diferenierea osteoblastic a progenitorilor medulari i
transfromarea osteoblastic a celulelor de acoperire inactive (lining cells), amplific
rezistena osteoblastelor la stimulii apoptotici. n 285arallel, stimuleaz osteoclastele,
prin creterea raportului RANKL/OPG. Indicaie specific: cazuri non-responsive la
terapia cu bisfosfonai, osteoporoz fracturar sever.
Terapii antiosteoporotice aprobate de ctre FDA (Food and Drug Administration)

Clas Preparat Doze
Antirezorbtive Alendronat 70 mg/sptmn p.o.
Ibandronat 150 mg/lun p.o. sau 3 mg/i.v. la 3 luni
Risedronat 35 mg/sptmn p.o.
Raloxifen 60 mg/zi p.o.
Calcitonina 200 UI/zi (spray nazal) sau 100 UI/zi, i.m,
sau s.c.
Denosumab 60 mg s.c. la 6 luni
Osteoanabolice Teriparatide 20 mcg/zi s.c.


Reducerea fracturilor vertebrale (FV) n osteoporoza de postmenopauz

Terapia Studiu pilot Reducerea FV
Alendronat FIT 1 i FIT2 47% i 44%
Ibandronat BONE 52%
Risedronat VERT-NA i VERT-MN 41% i 49%
Raloxifen MORE 55%
Calcitonina PROOF 36%
Teriparatide FPT 65%
Denosumab FREEDOM 68%
FIT=Fracture Intervention Trial, BONE=Oral Ibandronate osteoporosis Vertebral Fracture Trial
in North America and Europe, VERT-NA/VERT-MN=Vertebral Efficacy With Risedronate
Therapy - North America, - Multinational , MORE=Multiple Outcomes of Raloxifen Evaluation,
PROFF=Prevent Reourrence of Osteoporotic Fractures, FPT=Fracture Prevention Trial,
FREEDOM=Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in osteoporosis Every 6 Months

286

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

Cum monitorizm tratamentul antiostosteoporotic ?
1. Reevaluare DXA-BMD: la 18-24 luni dup nceperea terapiei

2. Evaluarea markerilor de turnover osos (markeri de rezorbie):

La 3 luni de la inierea terapiei antirezorbtive: o scdere a nivelului (la nivelul din
premenopauz) anticipeaz creterea subsecvent de densitate osoas,
confirmnd eficaciena tratamentului

V reamintii ?
Primul scenariu clinic. Caz 1 . . .
ntrebare: care este pasul urmtor n abordarea acestui caz ?
1. Recomandai terapie antirezorbtiv ? Ce clas ?
2. Facei investigaii suplimentare n direcia unei OP secundare ?
3. V rezumai la suplimentarea de Ca i vitamina D ?
Rspunsuri:
1. Bisfosfonai, Calciu 1500 mg/zi i vitamina D 800 UI/zi
2. Reevaluare DXA-BMD dup 18-24 luni de tratament (eventual, markeri de rezorbie
osoas dup 3 luni de la iniierea terapiei

Cel de-al doilea caz, dupa cum v amintii, era mai complicat. Caz 2 . . .
ntrebare: Care este pasul urmtor n abordarea acestui caz ?
1. ntrerupei terapie cu bisfosfonai i recomandai raloxifen ?
2. Cretei doze de bisfosfonat ?
3. Facei investigaii suplimentare n direcia unei OP secundare ?
4. Asociai la terapia existent PTH (teriparatide) ?
5. Nu facei nici o modificare n schema de tratament, considernd c modificarea BMD
este nesemnificativ ?
Rspunsuri
1. Reducerea BMD este semnificativ
2. Completnd evaluarea biochimic s-a dovedit c pacienta avea un deficit important de
vitamin D (25OHD )
3. S-a recomandat administrare de vitamina D: 50.000 IU/sptmnal, n primele 8
sptmni; ulterior 1000 IU/zi.
4. S-a trecut la administrarea unui alt bisfosfonat dar, la 3 luni de la switch, markerii de
rezorbie nu au sczut semnificativ
5. n acel moment s-a decis trecerea la terapia cu PTH (teriparatide). La un an: BMD
vertebrale/fr fracturi adiionale

287

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

Caz sau scenariu clinic

Doamna P.A. n vrst de 59 ani, la menopauz de la 50 de ani, se prezint la consultaie
pentru c mama dnsei a suferit recent o fractur de col femural, i este preocupat de
posibilitatea ca i ea s sufere de aceeai boal (osteoporoz). Din antecedentele personale
patologice reinem: 3 colici renale n urm cu 4-5 ani i o fractur de metatarsian n urm cu 1
an. Nu urmeaz nici un tratament medicamentos dar evit, n ultimii ani, grsimile i produsele
lactate, de teama colesterolului. Examenul obiectiv musculo-schelatal este normal. nlimea =
160 cm (afimativ, la fel ca-n tineree). Examinarea DXA arat un scor T lombar = - 2.8 DS i
un scor T femural (femur total) =- 1.8 DS. Alte rezultate de laborator: calcemie total = 2.69
mmol/l (n: 2.25-2.60), fosfatemie: 0.68 mmol/l (n: 0.80-1.50), probe funcionale renale =
normale, electroforeza proteinelor serice = normal

ntrebri
A. Care au fost elementele ce au justificat evaluarea DXA ?
B. Comentai (ncadrai) rezultatele DXA
C. Comentai (interpretai) rezultatele de laborator i precizai dac acestea v
orienteaz spre o ipoteza diagnostic
D. Ce alte examinari complemetare considerai c ar fi utile n aceasta etap ?

Rspunsuri
A. Prezena mai multor FR clinici pentru fractur justific examinarea DXA: femeie n
postmenopauz (fr tratament de substituie hormonal), istoric personal de
fractur, istoricul matern de fractur de old i, verosimil, aport alimentar suboptimal
de calciu.
B. Examenul DXA, cu scor T vertebral <-2.5 DS permite ncadrarea n diagnosticul
(OMS) de osteoporoz.
C. Hipercalcemie i hipofosfatemie - n asociere cu istoricul de colic renal/litiaz
renal, acestea aduc n discuie ipoteza unui hiperparatiroidism primar (adenom).
D. Este necesar dozarea i-PTH (1-84) (intact-PTH) pentru a confirma prezena
hiperparatirodismului primar. Testele imagistice suplimentare (scintigrafie cu
sestaMIBI, ecografie/CT/RMN) vor fi luate n considerare dac se va avea n vedere
intervenia chirurgical (paratiroidectomia).
288

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

ntrebri i teme recapitulative


Un singur rspuns corect

I. Care dintre urmtoarele fracturi osteoportice majore nu se nsoesc de creterea
mortalitii ?
a. Fracturile vertebrale clinice (simptomatice)
b. Fractura de antebra distal
c. Fractura de old la femei
d. Fractura de old la brbai
e. Fracturile vertebrale morfometrice (radiologice, clinic asimptomatice)

II. Care dintre afirmaiile legate de fracturile vertebrale osteoporotice este neadevrat ?
a. Majoritatea se manifest clinic prin durere vertebrala (acut)
b. Fracturile vertebrale multiple se nsoesc de scdere n nalime
c. Cifoza rotund reprezint consecina tasrilor/fracturilor vertebrale de tip cuneiform
d. Metoda standard de diagnostic a fracturilor vertebrale este radiografia convenional
(coloana D-L, inciden postero-lateral & profil)
e. Cresc semnificativ riscul fracturilor osteoporotice ulterioare (subsecvente)


Mai multe rspunsuri corecte

III. Osteoporoza glucocorticoid indus (GIOP) este caracterizat prin:
a. rezorbiei osoase
b. Formarea osoas rmne normal
c. GIOP se valideaz ndeosebi prin apariia fracturilor vertebrale (os trabecular >> os
cortical)
d. Riscul de fractur vertebral este direct proporional cu doza de GC folosit
e. Riscul de fractur rmne crescut (constant) i dup ntreruperea GC

IV. Care dintre urmtoarele medicamente antiosteoporotice sunt anti-rezorbtive osoase ?
a. Calcitonina
b. rhPTH 1-34 (teriparatide)
c. Denosumab (Ac anti-RANKL)
d. Alendronat
e. Raloxifen






289

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

Asocieri
V. Stabilii asocierile corecte:

1. Supresia osteoblastelor + apoptozei osteoblastelor a. Deficit de vitamin D
2. rezorbiei osoase b. Glucocorticosteroizi
3. rezorbiei osoase c. Hiperparatiroidism
4. Miopatie ( riscului de cdere) d. Ac anti-RANKL

VI. Stabilii asocierile corecte:
1. Fractur vertebral cuneiform a. hM (nlimii vertebrale mijlocii)
2. Fractur antebra distal b. Raport F:B =2:1
3. Fractur de old c. Raport F:B =10:1
4. Fractur vertebral biconcav d. hA (nlimii vertebrale anterioare)





Rspunsuri corecte
Un singur rspuns corect
I. b
II. a
Mai multe rspunsuri corecte
III. a, c, d
IV. a, c, d, e
Asocieri
V. 1 b, 2 c, 3 d, 4 a.
VI. 1 d, 2 c, 3 b, 4 a.
290

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

Bibliografie selectiv

1. Bono CM, Einhorn TA. Overview of osteoporosis: pathophysiology and determinants of
bone strength. Eur Spine J. Oct 2003;12 Suppl 2:S90-6. [Medline].
2. Bonura F. Prevention, screening, and management of osteoporosis: an overview of the
current strategies. Postgrad Med 2009;121(4):517.
3. Compston J . Clinical and therapeutic aspects of osteoporosis. Eur J Radiol
2009;71(3):388391.
4. Cummings SR, Melton LJ . Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures.
Lancet. May 18 2002;359(9319):1761-7. [Medline].
5. Czerwinski E, Badurski J E, Marcinowska-Suchowierska E, Osieleniec J . Current
understanding of osteoporosis according to the position of the World Health
Organization (WHO) and International Osteoporosis Foundation. Ortop Traumatol
Rehabil. J ul-Aug 2007;9(4):337-56. [Medline].
6. Guglielmi G, Muscarella S, Leone A, Peh WC. Imaging of metabolic bone diseases.
Radiol Clin North Am 2008;46(4):735754, vi.
7. J ilka RL, Hangoc G, Girasole G, Passeri G, Williams DC, Abrams J S, et al. Increased
osteoclast development after estrogen loss: mediation by interleukin-6. Science. J ul 3
1992;257(5066):88-91. [Medline].
8. Kanis J A, McCloskey EV, J ohansson H, Oden A, Melton LJ 3rd, Khaltaev N. A
reference standard for the description of osteoporosis. Bone. Mar 2008;42(3):467-75.
[Medline].
9. Kanis J A. Assessment of fracture risk and its application to screening for
postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. WHO Study Group.
Osteoporos Int. Nov 1994;4(6):368-81. [Medline].
10. National Osteoporosis Foundation. Fast facts, 2008. Available at:
http://www.nof.org/aboutosteoporosis. Accessed November, 2009.
11. National Osteoporosis Foundation. Physicians guide to prevention and treatment of
osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2008.
12. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and
Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. J AMA 2001; 285(6):785
795.
13. ONeill TW, Felsenberg D, Varlow J , Cooper C, Kanis J A, Silman AJ . The prevalence
of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral
Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996;11(7):10101018.
14. Osteoporosis in Europe: indicators of progress and outcomes from the European
Parliament Osteoporosis Interest Group and European Union Osteoporosis Panel
meetingInternational Osteoporosis Foundation on behalf of the European Parliament
Osteoporosis Interest Group and EU Osteoporosis Consultation Panel, November 10,
2004.
15. Raisz LG. Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects. J Clin
Invest. Dec 2005;115(12):3318-25. [Medline].
291

Curs reumatologie clinica curs 10: Ce este osteoporoza ?

16. Ringe J D, Farahmand P. Advances in the management of corticosteroid-induced
osteoporosis with bisphosphonates. Clin Rheumatol. Apr 2007;26(4):474-84.
[Medline].
17. Seeman E, Delmas PD. Bone quality--the material and structural basis of bone
strength and fragility. N Engl J Med. May 25 2006;354(21):2250-61. [Medline].
18. Rosen CJ , Tenenhouse A. Biochemical markers of bone turnover. A look at laboratory
tests that reflect bone status. Postgrad Med. Oct 1998;104(4):101-2, 107-10.
19. Silverman SL. Selecting patients for osteoporosis therapy. Ann N Y Acad Sci. Nov
2007;1117:264-72. [Medline].