Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Derma To Logie
Derma To Logie
FACULTATEA DE MEDICIN
CURS DE DERMATOLOGIE
PENTRU STUDENI
Prof. univ. dr. Alexandru Oan
BRAOV
2007
UNIVERSITATEA "TRANSILVANIA" BRAOV
FACULTATEA DE MEDICIN
CURS DE DERMATOLOGIE
PENTRU STUDENI
Autor:
Prof. univ. dr. Alexandru Oan
Coautori:
Preparator universitar Marius Irimie
Preparator universitar Mdlina Pere
BRAOV
2007
Cuvnt nainte
Cursul de Dermatologie se adreseaz studenilor de medicin general i
stomatologie, precum i specialitilor generaliti.
Am ncercat s concentrm i s prezentm n acelai timp ct mai precis
aspectele clinice, etiopatogenice, histopatologice, terapeutice n lumina celor mai
recente nouti n materie referitoare n special la afeciunile cuprinse n programa
analitic a studenilor anului VI de medicin general.
Autorii
Tehnoredactare computerizat: Marius Irimie
Anatomia i histologia pielii 1
1. ANATOMIA I HISTOLOGIA PIELII
1.1. Embriologie
Tegumentul ia natere din cele dou componente embrionare:
- foia ectodermic din care se dezvolt epidermul i anexele;
- foia mezodermic precursoare a dermului.
Epidermul se dezvolt din luna a 2-a de via intrauterin, structura sa devenind
complet n lunile 7 i 8 ale sarcinii. Melanocitele iau natere din melanoblatii crestei
neurale, migreaz n derm i apoi ajung n epiderm dup 11-12 sptmni. Ajunse n
epiderm dobndesc proprieti melanogene cu dezvoltarea unui aparat enzimatic specific n
jurul lunii 5.
n derm sunt prezente la nceput celule mezenchimale nedifereniate, structurate pe
de o parte n sistemul fibrilar, iar pe de alt parte n elemente celulare, n ordinea apariiei
fiind histiociii i fibrociii iar ulterior mastocitele.
Anexele pielii se dezvolt ntre lunile 3 i 5, aparatul pilo-sebaceu fiind reprezentat la
nceput de germenele folicular care conine un strat germinativ, ulterior aprnd papila
folicular i bulbul, iar n final firul de pr care devine aparent n luna 5.
Glandele sudoripare i sebacee apar cu ncepere din luna 4, primele dintr-un mugure
epidermic care se nfund n derm, celelalte din poriunea lateral a mugurelui folicular.
1.2. Anatomia pielii
Pielea este un nveli membranos conjunctivo-vascular care acoper corpul n
ntregime i care se continu cu semimucoasele i mucoasele cavitilor naturale.
Grosimea pielii variaz n funcie de regiunea cutanat: 4 mm la palme i plante, i
ntre 0,2-0,5 mm la pleoape, prepu i gland. De asemenea grosimea pielii variaz cu sexul
i vrsta, fiind mai subire la femei, copii i btrni. Pielea este foarte elastic avnd o
rezisten mare, o fie de 2-3 mm lime suportnd o greutate de 2 kg. Culoarea pielii este
n funcie de bogia n pigment melanic i de vascularizaie, variind dup regiune i vrst.
Suprafaa pielii, evaluat la aproximativ 1,5-2 m
2
, este catifelat, onctuoas i umed.
Suprafaa este brzdat de depresiuni, unele aparente denumite pliuri sau cute, altele
minuscule denumite depresiuni infundibuliforme.
Pliurile pot fi grosolane (ex: pliul submamar, interfesier, inghinogenital), mai discrete
(ex: faa de flexie a articulaiilor) i anuri fine i scurte, cele mai numeroase, prezente pe
toat suprafaa corpului i vizibile cu ochiul liber. Aceste anuri prin intersectare
delimiteaz suprafee romboidale, constituind cadrilajul normal al pielii. Pe suprafaa
palmar i plantar se pot observa o serie de anuri curbe, juxtapuse, care delimiteaz mici
proeminene regulate denumite creste papilare.
Depresiunile infundibulare, cunoscute popular sub numele de pori, corespund
orificiilor glandelor sudoripare (greu distinse cu ochiul liber) i foliculilor pilo-sebacei (mult
mai aparente).
2 Anatomia i histologia pielii
Suprafaa pielii (cu excepia palmelor i plantelor) este acoperit de peri, unii
voluminoi, iar alii foarte fini, abia vizibili.
1.3. Histologia pielii
Structura pielii este complex. Ea este compus din patru regiuni suprapuse care
dinspre suprafa spre profunzime sunt urmtoarele: epidermul, jonciunea dermo-
epidermic, dermul i hipodermul. Epidermul este situat la suprafa fiind un epiteliu
nevascularizat. Jonciunea dermo-epidermic, dup cum indic i numele, separ epidermul
de derm. Urmeaz dermul care se continu n profunzime cu hipodermul ntre cele dou
neexistnd o limit net. Anexele pielii care sunt de origine epidermic sunt localizate n
derm i hipoderm.
1.3.1. Epidermul
Epidermul este un epiteliu pavimentos stratificat i ortokeratozic, constituit din patru
tipuri celulare. Keratinocitele reprezint 80% din totalul celulelor epidermului. Restul de
20% de celule sunt dispersate printre keratinocite fiind formate din melanocite, celule
Langerhans i celule Merkel greu de observat n preparatele histologice standard.
La coloraia cu hematoxilin-eozin epidermul apare ca o band sinuoas, neregulat,
avnd la suprafa o serie de anuri (care corespund depresiunilor vzute cu ochiul liber),
iar la partea profund prelungiri denumite creste interpapilare care ptrund n derm
delimitnd formaiuni conice denumite papile dermice.
1. Keratinocitul
Keratinocitele, principalele celule ale epidermului, sunt de origine ectodermic, fiind
dispuse n straturi, fiecare strat fiind constituit din celule diferite ca form i structur:
Stratul bazal, denumit i stratul germinativ (pentru c d natere celulelor stratului
supraiacent), este cel mai profund. El este format dintr-un singur rnd de celule de form
cilindric dispuse unele lng altele ca ulucile unui gard (dispoziie n palisad). Celulele
sunt situate perpendicular pe membrana bazal de care sunt fixate prin dinturile lui Henle.
Nucleul celulelor bazale este situat apical, iar mitozele sunt rare. Printre keratinocitele
bazale se gsesc intercalate melanocite care apar ca celule clare.
Stratul mucos al lui Malpighi este format din 6-20 rnduri de celule poligonale,
voluminoase, avnd nucleul rotund sau ovalar, cu 1-2 nucleoli. Celulele malpighiene au un
aspect mai plat i o dispoziie orizontal spre partea superioar, fiind unite prin
tonofilamente sau puni intercelulare care prezint o umfltur central (nodulul Bizzorero);
alte tonofilamente pleac de la o celul, trec prin interiorul celulei vecine sau o ocolesc,
mergnd pn la a treia celul. Aspectul fibrilar face ca stratul malpighian s poarte i
numele de strat filamentos. ntre celulele malpighiene exist un spaiu lacunar plin cu limf
ce conine substane nutritive.
Stratul granulos (Langhans) este situat deasupra stratului malpighian. Acest strat
este format din 3-4 rnduri de celule cu aspect romboidal avnd axul mare orizontal. Aceste
celule nu prezint puni intercelulare dar prezint un aparat fibrilar, tonofilamentele fiind
dispuse mai ales la periferia celulei. Nucleul este mai mic iar protoplasma este plin cu
granulaii de keratohialin vizibile prin coloraiile uzuale. n cursul keratinizrii aceste
Anatomia i histologia pielii 3
granulaii de keratohialin produc substana interfibrilar (matricea) care sudeaz
tonofilamentele.
Stratul lucidum este situat deasupra stratului granulos. Acesta este un strat clar i
refringent (evideniat prin diverse tehnici de fixare cu bicromai alcalini) format din celule
cu nucleu picnotic sau anucleate. Stratul lucid, denumit i strat barier sau zona barier, este
mai evident la palme i plante.
Stratul lucidum i granulos formeaz mpreun stratul precornos.
Stratul cornos este constituit din celule plate, anucleate, care se intric unele n
altele formnd lamele care se suprapun. Partea cu totul superficial a stratului cornos,
format din elemente izolate care se desprind la cel mai mic traumatism, poart numele de
stratul disjunct.
Timpul necesar de rennoire a epidermului, evaluat dup administrarea de glicin
marcat cu C
14
, este de 26-28 de zile.
Microscopia electronic a keratinocitului
Keratinocitul reprezint celula de baz a epidermului. El prezint la fel ca i celelalte
celule somatice organite citoplasmatice: aparatul Golgi, reticulul endoplasmatic neted i
rugos, mitocondriile, lizozomii i ribozomii.
Microscopia electronic evideniaz markerii ultrastructurali citoplasmatici i
membranari caracteristici keratinocitelor din piele: melanozomii IV, tonofilamentele,
desmozomii, hemidesmozomii i, mai ales n stratul granulos, granulele de keratohialin i
keratinozomii, iar n stratul cornos nveliul cornos.
Melanozomii de stadiul IV sunt fagocitai n numr mare de keratinocitele bazale, dar
treptat dispar n citoplasma keratinocitelor suprabazale.
Tonofilamentele sunt filamente intermediare cu diametrul de 10 nm dispuse n
mnunchiuri. Ele sunt slab reprezentate n stratul bazal i mult mai dense n stratul spinos i
granulos, disprnd n stratul cornos. Filamentele intermediare alctuiesc alturi de
microfilamente i microtubuli citoscheletul celulelor.
Desmozomii realizeaz legtura keratinocitelor ntre ele. Ei sunt puin numeroi la
nivelul stratului bazal dar foarte numeroi la nivelul stratului spinos.
Desmozomul se prezint ca o structur simetric constituit din dou poriuni
intracelulare dense denumite plci desmozomale sau plci citoplasmatice, i o poriune
intercelular clar, median, numit core sau desmoglee. Plcile desmozomale au o
structur trilamelar msurnd 10-40 nm n grosime. Ele sunt separate de foia intern a
membranei citoplasmatice printr-o regiune clar. Pe versantul citoplasmatic exist o alt
zon clar lipit de placa desmozomal dens numit zona satelit pe care se leag
filamentele intermediare. Spaiul intercelular sau core msoar 25-35 nm. Ansamblul
structurii desmozomale are forma unui disc, msurnd n medie 300 nm lungime i 70-80
nm grosime.
Macula adherens reprezint alt sistem de jonciune diferit de desmozomi. Descris
iniial n enterocite, se prezint ca o ngroare neregulat a membranei citoplasmatice pe
care se fixeaz grmezi de microfilamente. Aceasta este greu de evideniat n microscopia
electronic standard, dar poate fi evideniat prin tehnici de imunohistochimie.
4 Anatomia i histologia pielii
Grunii de keratohialin i keratinozomii sunt caracteristici i specifici
keratinocitelor stratului granulos al epidermului disprnd n stratul cornos.
nveliul cornos este caracteristic corneocitelor. Acesta apare cnd nucleul
keratinocitelor i toate organitele citoplasmatice dispar, aprnd sub forma unei ngrori de
15-20 nm a feei interne a membranei citoplasmatice. n final citoplasma corneocitelor
devine floconoas n timp ce cimentul intercelular i corneodesmozomii dispar sfrind prin
descuamarea celor mai superficiale corneocite.
Imunohistochimia keratinocitului
n prezent moleculele componente structurilor caracteristice keratinocitelor cutanate
sunt din ce n ce mai bine cunoscute.
Moleculele tonofilamentelor, care sunt filamente intermediare, sunt ca n toate
epiteliile citokeratine asociate aproape ntotdeauna n perechi. Astfel n stratul bazal se
gsesc perechile K
5
-K
14
i K
5
-K
15
, n stratul spinos pe lng perechea K
5
-K
14
se adaug n
mod egal perechile K
1
-K
10
i K
2
-K
11
, iar n stratul granulos K
1
,
K
2
,
K
10
i K
11
sunt
majoritare, K
5
i K
14
practic disprnd. Perechile K
1
-K
10
i K
2
-K
11
apar ca markeri ai
diferenierii keratinocitului n epiderm.
n zonele de presiune apar K
5
, K
6
, K
14
i K
16
. K
6
i K
16
sunt considerate ca markeri
keratinocitari ai proliferrii epidermului.
n glandele sudoripare ecrine n poriunea excretorie sunt prezente K
19
, K
7
i K
8
i
mai puin K
18
. De altfel ansamblul K
7-8-18-19
este cel gsit clasic n structurile glandulare. La
nivelul canalului excretor sudoral sunt prezente citokeratine n funcie de stratul celular.
Astfel K
1
,
K
10
,
K
11
sunt prezente n celulele luminale ale poriunii intradermice a canalului
excretor, celulele bazale prezint K
5
, iar celulele periluminale prezint K
1
,
K
10
i
K
11
.
n glandele sudoripare apocrine sunt prezente K
7-8-18-19
dar i K
5
i n msur mai
mic K
13
i K
17
i chiar K
4
.
n glandele sebacee canalul excretor prezint K
1-5-10-11
identice cu cele ale
infundibulului pilar (K
1-5-10-11
), iar poriunea secretorie prezint citokeratinele tecii
foliculare externe (K
5-6-14-15-16-17
) i n plus K
4
. Expresia citokeratinelor variaz cu
maturarea sebocitelor.
Foliculul pilo-sebaceu prezint la nivelul celulelor tecii foliculare externe
citokeratinele epidermice 5, 6, 14 i mai puin K
15
i K
16
. La nivelul infundibulului profilul
citokeratinelor este comparativ cu cel al epidermului interfolicular K
1-5-10-11
care este acelai
cu al canalului excreto-sebaceu. n poriunea inferioar peribulbar a tecii foliculare interne
sunt prezente K
8,18,19
. La nivelul tijei pilare sunt evideniate citokeratinele tricocitice Ha
1-4
i
Hb
1-4
precum i citokeratinele epiteliale K
5, 7, 14
.
Tableta unghial conine citocheratinele tricocitice Ha i Hb la fel ca i Hax i Hbx,
dar i citokeratinele epiteliale (K
5,6,14,16,17
). La nivelul matricei sunt prezente citokeratinele
epiteliale (K
14
i K
19
) i toate citokeratinele tricocitice (dure) (KHa i KHb).
Moleculele desmozomului sunt repartizate n molecule ale plcii desmozomale i ale
desmogleei (coreei).
Placa desmozomal prezint cel puin apte constitueni. Compoziia plcii
desmozomale difer dup cum desmozomii provin dintr-un epiteliu stratificat sau nu.
Proteinele desmozomale ale plcii sunt proteine neglicozilate. Principalele molecule ale
Anatomia i histologia pielii 5
plcii sunt desmoplakinele DP
1
i DP
2
, plakoglobulina, envoplakina, periplakina i
plakofilinele PP
1
i PP
2
. n desmozomi plakoglobulina este legat de filamentele
intermediare i de desmogleina 1 (DG
1
).
Moleculele transmembranare ale desmogleei, poriunea intercelular a
desmozomului, sunt glicoproteine repartizate n dou familii aparinnd superfamiliei
caderinelor: desmocolinele (DC
2
, DC
3
, DC
4
, DC
5
) i desmogleinele (DG
1
, DG
2
, DG
3
). DG
1
reprezint antigenul pemfigusului superficial cu GM de 160 kDa, iar DG
3
este antigenul
pemfigusului vulgar cu GM de 130 kDa.
DP I, DP II i plakoglobulina sunt prezente pe toat suprafaa epidermului cu
excepia stratului superficial. DG
2
i DC
2
sunt prezente doar n stratul bazal. DG
3
i DC
3
sunt prezente n keratinocitele bazale i imediat suprabazale ale epidermului, ele dispar apoi
progresiv aprnd treptat DG
1
i DC
1
a cror expresie este maxim la nivelul stratului
granulos al epidermului.
A fost evideniat un al treilea tip de molecul corneodesmozina, situat n
citoplasma celulelor din partea superioar a stratului spinos, apoi la nivelul stratului
granulos persistnd n corneodesmozomi.
Moleculele maculei adherens sunt diferite de moleculele desmozomilor. Ca i n
cazul desmozomilor se disting molecule de aderare transmembranare i molecule de plac
care leag moleculele de aderare de microfilamentele de actin.
Molecula grunilor de keratohialin din stratul granulos este profilagrina. n
stratul cornos profilagrina se transform n filagrin pentru a forma matricea citoplasmatic
a corneocitelor.
Moleculele keratinozomilor sunt de dou tipuri:
- banda clar coninnd lipide polare care sunt fosfolipide, colesterol i
glucosilceramide care se vor transforma n ceramide, colesterol, sulfat de colesterol
i acizi grai liberi.
- benzi proteice ntunecate posibil precursoare ale corneodesmozinei, enzimelor
implicate n metabolismul lipidelor, proteazelor i antiproteazelor.
Moleculele nveliului cornos al corneocitelor sunt foarte numeroase, cele mai
cunoscute fiind loricrina i involucrina.
2. Melanocitul
Melanocitele reprezint a doua mare categorie de celule ale epidermului. Provin din
crestele neurale fiind localizate exclusiv n stratul bazal al epidermului. Melanocitul are rol
n sinteza melaninei (feomelanine i eumelanine) care este nglobat n melanozomi care vor
fi transferai n keratinocite. Eumelaninele au rol fotoprotector pe cnd feomelaninele sub
aciunea radiaiilor solare sunt cancerigene. n funcie de repartiia ntre feomelanine i
eumelanine este determinat fototipul cutanat. Exist ase fototipuri cutanate (tabelul I).
n microscopia optic la coloraia standard melanocitele apar ca celule rotunde, clare,
cu nucleul rotund, situate ntre keratinocitele bazale ale epidermului. La reacia DOPA
melanocitele apar ca celule dendritice.
S-au realizat reacii imunohistochimice pentru diagnosticarea tumorilor melanice:
- anticorpul anti-protein S
100
este foarte sensibil dar puin specific,
6 Anatomia i histologia pielii
- anticorpul HMB
45
este specific dar puin sensibil,
- anticorpii A
103
i T
311
sunt foarte specifici i mai sensibili dect anticorpul HMB
45
.
Tabelul I - Fototipurile cutanate
Tipul I
- piele alb
- se ard ntotdeauna
- nu se bronzeaz niciodat
Tipul IV
- piele mat
- se ard puin
- se bronzeaz ntotdeauna
Tipul II
- piele alb
- se ard uor
- se bronzez puin i cu dificultate
Tipul V
- piele brun
- se ard rar
- se bronzeaz intens
Tipul III
- piele alb
- se ard puin
- se bronzeaz progresiv
Tipul VI
- piele brun nchis spre negru
- nu se ard niciodat
- se bronzez intens i profund
n microscopia electronic melanocitele prezint filamente intermediare de
vimentin, un reticul endoplasmatic abundent, aparat Golgi bine dezvoltat i mai ales
melanozomi n diferite stadii de maturare.
Melanocitele nu prezint desmozomi sau hemidesmozomi n schimb apar contacte
focale cu aspect de densificri ale membranei citoplasmatice bazale.
3. Celulele Langerhans
Celulele Langerhans reprezint 3-8% din celulele epidermice. Aparin grupului de
celule dendritice prezentatoare de antigen limfocitelor T. Celulele Langerhans sunt produse
la nivelul organelor hematopoietice de unde migreaz spre epiderm unde se localizeaz i
dobndesc aspectul dendritic i un fenotip specific.
n epiderm celulele Langerhans capteaz exoantigene pe care le prelucreaz i le
prezint la suprafa cu moleculele de clasa II a CMH (complex major de
histocompatibilitate). Celulele Langerhans traverseaz epidermul i dermul i, prin sistemul
limfatic, ajung la nivelul ganglionilor limfatici unde iau numele de celule interdigitate. Aici
ele prezint antigenul sub form de peptide, asociat moleculelor de clas II a CMH,
limfocitelor T CD
4+
de tip Th
1
. Ele sunt astfel celulele prezentatoare de antigen capabile s
prezinte un antigen limfocitului T naiv, adic limfocitelor T care pn atunci nu au venit
niciodat n contact cu antigenul lor specific.
n microscopia optic celulele Langerhans apar ca celule clare, cu nucleul crestat,
situate cel mai adesea n stratul granulos al epidermului.
n microscopia electronic celulele Langerhans prezint un reticul endoplasmatic, un
aparat Golgi foarte dezvoltat i totodat granulele Birbeck n rachet patognomonice.
Granulele Birbeck dispar cnd celulele Langerhans migreaz n derm.
Imunohistochimia evideniaz markeri specifici celulelor Langerhans i abseni n
alte celule dendritice: skin homing antigen CLA, E-caderina, langerhina i antigenul Lag
(asociat granulelor lui Birbeck). De asemenea prezint i ali markeri: moleculele clasei II
(i I) a CMH, CD
1a
, proteina S
100
, utilizai de rutin pentru identificarea celulelor
Langerhans. Ali markeri sunt CD
1c
, CD
4
, CD
33
, CD
40
, etc.
Anatomia i histologia pielii 7
4. Celulele Merkel
Celulele Merkel sunt celule neuroepiteliale avnd ca origine celulele su ale
epidermului fetal. Celulele Merkel sunt mai bine reprezentate la buze, palme, pulpa
degetelor, faa dorsal a labei piciorului. Uneori celulele Merkel se pot grupa n grmezi de
10-80 celule formnd un disc (discul lui Pinkus numit i corpusculul tactil sau corpusculul
Merkel) ndeosebi la nivelul buzelor i al pulpei degetelor.
n microscopia optic celulele Merkel nu sunt vizibile. Microscopia electronic
evideniaz celulele Merkel ca celule izolate, situate ntre keratinocitele bazale n contact cu
o terminaie nervoas. Ele sunt celule ovalare cu axul mare paralel cu jonciunea dermo-
epidermic, avnd un nucleu dens. n citoplasma celulelor Merkel se evideniaz vezicule cu
centrul dens i aparatul Golgi. Celulele Merkel sunt legate de keratinocitele vecine prin
desmozomi foarte scuri pe care se inser filamentele intermediare.
Histo- i imunohistochimia evideniaz c celulele Merkel prezint markeri identici
cu celulele nervoase (chromogranin A, neuropeptide: VIP (vasoactive intestinal
polypeptide), CGRP (calcitonine gene-related proteine), bombesin, pancreastatin, etc) i cu
celulele epiteliale (filamentele intermediare ale celulelor Merkel conin o asociere de
citokeratine K
8
, K
18
, K
19
, K
20
). Detectarea K
20
permite diagnosticul anatomo-patologic al
tumorii Merkel, tumor cu o gravitate deosebit.
1.3.2. Jonciunea dermo-epidermic
Papilele dermice primare sunt prezente din a 3-a lun de via intrauterin. n final
aspectul este al unei creste epidermice cuprins ntre dou papile dermice secundare.
n microscopia optic jonciunea dermo-epidermic nu este vizualizat dect prin
coloraii speciale: PAS, coloraia argentic i Giemsa. Jonciunea dermo-epidermic apare
ntre keratinocitele bazale i dermul papilar ca o linie ondulat, fin i omogen avnd
grosimea de 0,5-1 , cu alternana crestelor epidermice i papilelor dermice.
Jonciunea dermo-epidermic se prelungete fr soluie de continuitate n jurul
anexelor cutanate: foliculii pilosebacei i glandele sudoripare.
Microscopia electronic evideniaz o structur complex care cuprinde de la
epiderm spre derm: 1) membrana citoplasmatic a celulelor bazale ale epidermului; 2)
lamina lucida; 3) lamina densa; 4) regiunea subbazal.
Jonciunea dermo-epidermic prezint la nivelul keratinocitelor bazale complexul de
ancorare al epidermului pe derm constituit dintr-un hemidesmozom, filamentele de
ancorare, o ngroare a laminei densa, fibrilele de ancorare i plcile de ancorare dermic.
Hemidesmozomii au o lungime de 200 nm fiind constituii dintr-o plac dens
intracitoplasmatic, numit placa de ancorare, avnd grosimea de 15-25 nm. Pe faa intern
a acestei plci se fixeaz tonofilamentele, iar partea extern este lipit de membrana
citoplasmatic a keratinocitului. n faa acestei plci, extracelular n lamina lucida, se
gsete o plac dens cu grosimea de 9 nm. Microfilamentele, numite filamente de
ancorare, leag prima plac de a doua i o parte din ele ajung la lamina densa.
Restul celulelor bazale ale epidermului: melanocitele i celulele Merkel nu prezint
hemidesmozomi.
Membrana bazal propriu-zis este format din lamina lucida i lamina densa.
8 Anatomia i histologia pielii
Lamina lucida are o grosime de 20-40 nm i este traversat de filamentele de
ancorare care au diametrul de 5-7 nm. Lamina densa are o grosime de 30-60 nm.
Fibrilele de ancorare iau natere perpendicular pe lamina densa i ptrund n derm pe
o distan de 340 nm, terminndu-se pe structuri dermice denumite plci de ancorare.
n concluzie dou structuri funcionale apar rspunztoare de coeziunea epiderm-
derm:
- complexul hemidesmozomi-filamente de ancorare care leag polul bazal al
keratinocitului de lamina densa,
- fibrilele de ancorare care leag lamina densa de derm.
Imunohistochimia jonciunii dermo-epidermice
a) Hemidesmozomul. Cel mai cunoscut antigen al acestuia este antigenul
pemfigoidului bulos (BPAg). Acesta are o GM de 230 kDa, fiind prezent n epiteliul
malpighian stratificat (piele, mucoasa bucal, esofagian, ocular, vaginal i anal). BPAg
1 este o protein transmembranar avnd o regiune intracitoplasmatic, o regiune
transmembranar i o regiune extracelular (80% din molecul). Ulterior s-a demonstrat c
serul anumitor pacieni cu pemfigoid bulos recunosc un alt antigen cu GM de 180 kDa
denumit BPAg 2.
4
este o molecul glicoproteic care face parte din familia integrinelor, fiind
exprimat la nivelul polului bazal al keratinocitelor bazale unde se gsete alturi de BPAg
n hemidesmozomi.
6
4
i BPAg ar servi ca molecule de legtur ntre filamentele
intermediare i matricea extracelular.
Compoziia extracelular a structurilor asociate hemidesmozomului este mai puin
cunoscut. Niceina este o protein asociat filamentelor de ancorare.
b) Membrana bazal epidermic este compus din mai multe macromolecule:
laminina, entactina-nidogen, colagenul tip IV, proteoglicanul i colagenul tip VII constituent
al fibrelor de ancorare.
Laminina este o glicoprotein multifuncional sintetizat n piele de keratinocite i
fibroblastele dermice. Foarte bine reprezentat n lamina lucida este deasemenea detectat i
n lamina densa asociat cu ali constitueni precum integrinele
1
1
,
2
1
,
3
1
,
6
4
i
1
.
Niceina este o protein asemntoare lamininei. Aceast protein asociat
hemidesmozomilor este localizat la nivelul jonciunii lamina lucida-lamina densa.
Epiligrina ar fi constituit dintr-un complex nicein-K-laminin.
Colagenul de tip IV se gsete n lamina densa, fiind sintetizat de keratinocite i
fibroblastele dermice. Are rol n ataarea i migrarea celular, legnd de asemenea laminina,
heparan-sulfat proteoglicanul, entactin-nidogen i fibronectina.
Colagenul de tip VII reprezint constituentul principal al fibrelor de ancorare, fiind
auto-antigenul epidermolizei buloase. Colagenul de tip VII are o GM de 1.000 kDa fiind
sintetizat de keratinocite i de fibroblastele dermice. Fibrele de ancorare, constituite practic
din colagen de tip VII, sunt legate prin extremitatea amino-terminal la lamina densa i la
plcile de ancorare care sunt structuri ale dermului papilar. Fibrilele de ancorare formeaz
de asemenea o reea care leag lamina densa de dermul superficial.
Anatomia i histologia pielii 9
1.3.3. Dermul
Grosimea medie a dermului este de 1-2 mm. Este subire la nivelul pleoapelor i
prepuului (0,6 mm), n schimb este gros la nivelul palmelor i plantelor (3 mm).
Dermul este format din dou poriuni: o poriune superficial situat ntre crestele
epidermice denumit dermul papilar, corespunznd n cea mai mare parte papilei dermice,
i alta profund sau dermul reticular, numit i corion. Dermul papilar cuprinde 1/5, iar
corionul 4/5 din grosimea dermului.
Att dermul papilar, ct i cel reticular sunt formate din aceleai componente
histologice i anume:
1) Scheletul fibrilar format dintr-o reea de fibre:
a) fibrele de colagen sunt cele mai numeroase reprezentnd principalul component
fibrilar al dermului, fiind singurele care se evideniaz prin coloraia de rutin hematoxilin-
eozin aprnd colorate n roz. n coloraie Van Gieson fibrele de colagen apar colorate n
rou, iar n coloraia tricom Masson apar albastre.
Fibrele de colagen sunt grupate n fascicule formnd benzi ondulate, alungite i
ntretiate n toate direciile. Fibrele sunt constituite din fibrile care la rndul lor sunt
formate din protofibrile.
b) fibrele elastice produse de fibroblati reprezint un conglomerat de fibre separate
printr-o substan amorf lipomucoproteic. Aceste fibre sunt subiri, sinuoase, mai mult sau
mai puin anastomozate. Se colorez doar prin tehnici speciale n brun cu orcein i n negru
cu fuxin rezorcinat (coloraia Weigert).
c) fibrele de reticulin numite i fibre argentofile sunt fibre fine a cror structur
macromolecular se aseamn cu cea a colagenului. Fibrele de reticulin sunt dispuse n
form de grilaj, colorndu-se electiv n negru cu azotat de argint (metoda Gmry).
2) Elementele celulare sunt reprezentate de: fibroblaste cu aspect alungit, elemente
histiocitare dintre care unele sunt fixe (sinonime cu celulele reticulare) iar altele mobile,
rotunde, de mrimea unui mononuclear (sinonime cu monociii), mastocitele (celule cu
granulaii bazofile metacromatice care se coloreaz n rou cu albastru de toluidin). n
numr mic n derm se pot ntlni i limfocite, monocite, plasmocite cu dispoziie n special
perivascular, i celule cromafine (palide i de form alungit).
3) Substana fundamental ocup spaiile dintre fibre i celule fiind format din
mucopolizaharide (acidul hialuronic, acidul condroitin sulfuric, etc) i o substan proteic,
coninnd ap, substane minerale i metabolii. La coloraiile obinuite substana
fundamental nu este vizibil, colorndu-se electiv n roz cu acid periodic Schiff (PAS)
dup tehnica Mac Manus-Hotchis.
Dermul conine i o bogat reea vascular i terminaii nervoase. Prin derm trec i
canalele excretorii ale glandelor sudoripare precum i firul de pr la care este anexat glanda
sebacee.
1.3.4. Hipodermul
Hipodermul se gsete n continuarea dermului de care nu este net delimitat. Se
ntinde n profunzime pn la aponevroze sau periost, cu excepia pleoapelor, urechilor i
organelor genitale masculine care nu prezint hipoderm.
10 Anatomia i histologia pielii
Hipodermul este constituit din lobuli adipoi delimitai de tractusuri fibroase care vin
din derm.
1.3.5. Anexele cutanate
Anexele cutanate cuprind glandele cutanate i fanerele. Glandele cutanate cuprind
glandele sudoripare ecrine, glandele sudoripare apocrine i glandele sebacee. Fanerele
cutanate cuprind prul i unghiile.
Glandele sebacee sunt anexate firelor de pr, ansamblul constituind foliculul pilo-
sebaceu. Glandele sudoripare apocrine sunt anexe ale foliculilor pilo-sebacei, pe cnd
glandele sudoripare ecrine nu sunt legate de firele de pr.
Suprafaa epidermului este presrat de o multitudine de mici orificii corespunznd
ostiumului pilar i porilor glandelor sudoripare.
Anexele cutanate sunt de origine ectoblastic.
Foliculul pilo-sebaceu
Foliculul pilo-sebaceu cuprinde: 1) prul i tecile sale, 2) muchiul erector al firului
de pr i 3) glanda sebacee.
Prul este o formaiune epitelial, cornoas, filiform care ia natere n corionul
profund dintr-o expansiune cupuliform de natur conjunctivo-vascular numit papil care
reprezint organul vital al firului de pr. Poriunea mai umflat a prului care coafeaz
papila se numete bulb. n partea inferioar a bulbului se afl matricea sau centrul
germinativ care produce prul i teaca epitelial intern. Firul de pr traverseaz grosimea
pielii ieind la suprafa i prezint astfel dou poriuni:
- rdcina poriunea din grosimea pielii,
- tija sau tulpina poriunea aerian.
Rdcina firului de pr este constituit histologic din mai multe straturi dispuse
concentric. Dinspre centru spre periferie acestea sunt:
a) mduva puin dezvoltat la om este format din celule clare, formnd axul
prului;
b) corticala (cortexul) reprezint cea mai mare parte din structura prului fiind
format din celule fuziforme, nucleate i bogate n pigment. Aceste celule conin
keratohialin. n cursul diferenierii celulele corticale pierd nucleul i se
keratinizeaz complet.
c) epidermiculul este format dintr-un singur rnd de celule plate, anucleate, lipsite de
melanin.
n zona inferioar a rdcinii, n vecintatea imediat a papilei, se gsesc
melanocitele generatoare ale pigmentului melanic care coloreaz prul.
Rdcina firului de pr se gsete inclus ntr-un sac, numit folicul pilos, care este
constituit dintr-o:
- teac epitelial intern care ia natere din matricea bulbului, ader intim la firul de
pr i se oprete la nivelul orificiului glandei sebacee,
- teac epitelial extern care provine din invaginarea epidermului. Aceasta, pe
msur ce coboar, i pierde stratul cornos i precornos, rmnnd doar cu stratul
malpighian i bazal care se pierd i ele n centrul germinativ al bulbului.
Anatomia i histologia pielii 11
- teaca fibroas la periferie.
Partea superioar a foliculului pilos, n form de plnie, se numete ostium sau
infundibul folicular, n el deschizndu-se i glandele sebacee astfel nct foliculul pilos se
numete i foliculul pilo-sebaceu.
La nivelul tijei, firul de pr i modific structura: tecile epiteliale sunt disprute,
mduva dispare i ea, prul fiind format numai din celule keratinizate anucleate.
Ciclul pilar
Formarea prului nu este continu. Periodic foliculii terminali trec printr-o perioad
de repaus n timpul creia vechea tij pilar se elimin pentru a lsa loc prului care crete.
Acest ciclu evolutiv comport trei faze cu durat inegal:
- faza anagen (de cretere), foliculul este profund i are o activitate keratogen
permanent care dureaz 2-3 ani la brbat i 6-8 ani la femeie. n timpul acestei faze
firul de pr crete n lungime (0,2-0,5 mm/zi);
- faza catagen are o durat scurt, n medie 3 sptmni; activitatea mitotic a
matricei nceteaz i partea profund a foliculului pare s se resoarb pn la
nlimea bulbului lsnd o mic urm a celulelor matriciale i a fibroblatilor
papilei;
- faza telogen (de repaus) dureaz 3-6 luni. Firul de pr nu prezint nici o zon
keratogen i rmne lipit prin extremitatea sa n mciuc de sacul folicular atrofic,
redus la restul tecii externe. Apoi un nou folicul anagen se reface i prul telogen
cade definitiv.
Ciclul pilar este studiat prin examenul prului prelevat prin smulgere fiind vorba de
trichogram. Normal 80-90% din pr este n faza anagen i 0-10% n faza telogen.
Glandele sebacee
Glandele sebacee sunt n general anexe ale firului de pr, dar exist o serie de zone
unde acestea sunt singure: buze, gland, faa intern a prepuului, labiile mici, areola mamar
i pleoape. Glandele sebacee sunt glande exocrine tubulo-alveolare situate n triunghiul
format de epiderm, firul de pr i muchiul erector al firului de pr. Talia lor este invers
proporional cu cea a firului de pr.
Celulele poriunii secretorii a glandelor sebacee, denumite sebocite, iniial de form
cubic sufer o difereniere de la periferia glandei spre centru, sfrind prin a se distruge i
elimina n infundibulul folicular secreie holocrin.
Muchiul erector al prului
Muchiul erector al prului este un muchi neted, oblic, localizat pe faa extern a
glandei sebacee. Contracia muchiului erector provoac ridicarea firului de pr care se
verticalizeaz.
Glandele sudoripare apocrine
Glandele sudoripare apocrine sunt prezente doar n anumite regiuni ale organismului:
axile, scrot, labiile mici, regiunea perianal, conductul auditiv extern, pleoape i sunt
totdeauna anexate foliculului pilo-sebaceu. Sunt constituite dintr-o poriune secretorie i un
canal excretor:
12 Anatomia i histologia pielii
- poriunea secretorie a glandelor sudoripare apocrine este localizat n hipoderm,
mai profund dect poriunea secretorie a glandelor sudoripare ecrine. Aceasta
prezint un singur tip de celule glandulare cilindrice sau cubo-cilindrice situate n
jurul unui lumen larg. ntre membrana bazal i celulele glandulare se gsete un
strat discontinuu de celule mioepiteliale.
- canalul excretor este format din dou straturi de celule cubice. El se deschide n
conductul pilo-sebaceu mai jos de glandele sebacee.
Produsul de secreie este opac, gras i alcalin. El este secretat n mod apocrin:
eliminarea polului apical al celulelor, dar partea bazal i medie rmne pe loc pentru
regenerarea elementelor pierdute.
Glandele sudoripare ecrine
Glandele sudoripare ecrine sunt repartizate pe toat suprafaa pielii, cu excepia
regiunilor axilare, perimamelonare, pubiene. Sunt foarte numeroase la nivelul palmelor i
plantelor i numeroase la nivelul dosului minilor i pielii capului.
Sunt glande exocrine tubuloase simple avnd o poriune secretorie i un canal
excretor:
- poriunea secretorie a glandelor sudoripare ecrine este localizat n dermul profund
sau hipodermul superficial. Sunt formate dintr-un singur strat de celule glandulare
cilindrice (sau cubo-cilindrice) situate n jurul unui lumen ngust. Celulele
mioepiteliale sunt prezente la periferie avnd rolul de a elimina coninutul celulelor
glandulare n lumenul tubular.
- canalul excretor al glandelor sudoripare ecrine strbate dermul perpendicular pe
suprafaa cutanat, apoi traverseaz epidermul pentru a se deschide la suprafa
printr-un por. n poriunea sa intradermic este mrginit de un epiteliu cubic,
bistratificat, pe cnd n poriunea intraepidermic, denumit acrosyringium, nu are
perete propriu.
Secreia lor apoas, incolor i srat constituie sudoarea. Sunt glande merocrine
vrsndu-i coninutul n afara foliculului pilos.
Unghia
Unghia este o lam cornoas localizat pe faa cutanat dorsal a fiecrui deget de la
mini i picioare.
Macroscopic unghia prezint dou pri: o parte vizibil - corpul unghiei sau limbul
i o parte ascuns sub repliul unghial rdcina. Lunula este poriunea alb a corpului
situat n vecintatea rdcinii. Pielea care acoper rdcina constituie bureletul unghial a
crui extremitate liber, foarte keratinizat, se numete epionichium sau cuticula, pe cnd
regiunea situat sub marginea liber a unghiei se numete hiponichium.
Pe o seciune longitudinal se disting de la suprafa spre profunzime:
- platoul unghial care este echivalentul stratului cornos al epidermului interfolicular
este format din celule cornoase,
- patul unghial este un epiteliu pavimentos stratificat,
- urmeaz dermul care n dreptul lunulei i la nivelul zonei de coloraie roz, este
ataat periostului falangei distale.
Anatomia i histologia pielii 13
n spate, rdcina unghiei se nfund profund n derm atingnd articulaia
interfalangian distal. n fa, epidermul patului unghial se continu cu extremitatea
degetului.
Creterea unghiei se face prin proliferarea i diferenierea epiteliului rdcinii i
lunulei unghiei, numit matricea unghial. Matricea produce platoul unghial cu viteza de 1
mm/sptmn la mini i de 0,25 mm/sptmn la picioare.
Melanocitele sunt prezente nu numai n stratul bazal ca n epidermul interfolicular
dar, de asemenea, pe toat nlimea epiteliului. Celulele Langerhans sunt de asemenea
prezente.
1.4. Vascularizaia pielii
Epidermul ca orice epiteliu nu este vascularizat el fiind hrnit prin osmoz. n schimb
dermul i hipodermul sunt bogat vascularizate printr-o reea foarte sistematizat de arteriole
de calibru mediu apoi mic, capilare i venule.
Reeaua arterial
n partea profund a hipodermului arterele formeaz o prim reea paralel cu
suprafaa cutanat. De la aceasta pleac perpendicular ramuri care traverseaz hipodermul
dnd colaterale care vascularizeaz lobulii adipoi i anexele: glandele sudoripare i foliculii
piloi.
Aceste ramuri se reunesc n partea profund a dermului reticular pentru a forma a
doua reea a crei ramificaii sunt paralele cu suprafaa cutanat. Din aceast a doua reea
pornesc perpendicular arteriole, numite arteriole n candelabru, care dau ramuri pentru
anexele cutanate i dermul reticular i sfresc prin a se anastomoza ntr-o a treia reea
reeaua subpapilar, situat dedesubtul papilei dermice. Din aceast ultim reea pleac
arteriolele terminale care se ndreapt vertical spre papile n vrful crora se ramific n
numeroase capilare dispuse n ans. O asemenea arteriol vascularizeaz 2-4 papile dermice.
Capilarele arteriale se continu mai departe cu capilarele venoase.
Reeaua venoas i limfatic
Reeaua venoas urmeaz n sens invers acelai traiect ca i reeaua arterial.
Limfaticele sunt reprezentate prin vasul central al papilei, apoi prin plexul subpapilar i, n
sfrit, prin trunchiuri mai mari care se deschid n limfaticele din esutul celular subcutanat.
Lipsete reeaua subepidermic.
Anastomozele arterio-venoase
Anastomozele arterio-venoase, cu sau fr glomus, se gsesc la nivelul patului
unghial i regiunilor palmo-plantare (mini, picioare, degete). Acestea joac un rol
important n termoreglare.
14 Anatomia i histologia pielii
1.5. Inervaia pielii
Dermul i hipodermul sunt puternic inervate:
pe de o parte terminaiile nervoase amielinice ale sistemului nervos vegetativ
destinate vaselor i anexelor epidermice,
pe de alt parte terminaiile nervoase ale nervilor senzitivi cerebro-spinali, mielinice
sau amielinice, reprezentate prin:
- terminaii nervoase libere,
- terminaii nervoase ale complexului Merkel,
- terminaii nervoase ale corpusculilor Meissner, Vater-Pacini, Krause i
Ruffini.
Aceste fibre se grupeaz pentru a forma nervi de calibru tot mai mare de la dermul
papilar spre hipoderm.
Terminaiile nervoase libere sunt abundente n anumite regiuni ale pielii. Fibrele
nervoase iau natere din plexul subepidermic, pierd celulele Schwan i ptrund n epiderm.
Dup ce traverseaz stratul bazal i spinos, terminaiile libere se termin n stratul granulos.
Terminaiile libere conin mecanoreceptorii C, termoreceptorii i receptorii de durere.
Formaiunile corpusculare nencapsulate cuprind complexele Merkel i discurile
Pinkus.
Complexele Merkel cuprind celulele Merkel ale stratului bazal al epidermului i ale
tecii epiteliale externe a firului de pr i fibrele nervoase n contact cu ele.
Discurile lui Pinkus sunt mici proeminene epidermice cu diametrul de 0,3-0,5 mm,
vizibile cu lupa i caracterizate morfologic de un epiderm foarte gros, de o jonciune dermo-
epidermic foarte deformat, de prezena a numeroi corpusculi Merkel n stratul bazal al
epidermului i numeroase vase sanguine n dermul subiacent.
Formaiuni corpusculare ncapsulate
Corpusculii Meissner sunt localizai la nivelul papilelor dermice n pielea ngroat
fr peri. Sunt corpusculi ovalari, ncapsulai, formai din celule aplatizate ntre care se
gsete o ramificaie nervoas mielinic cu traiect helicoidal. Corpusculii Meissner sunt
mecanoreceptori cu rol n atingere.
Corpusculii Vater-Pacini i corpusculii Krause sunt localizai n dermul pielii glabre
groase i a pielii fine cu peri. Sunt nconjurai de o capsul i constituii din celule aplatizate
i mulate una peste alta concentric, n form de bulb de ceap, n jurul unei mase centrale
care conine fibra nervoas terminal. Acetia sunt mecanoreceptori implicai n percepia
vibraiilor. Corpusculii Krause pot fi considerai ca mici receptori Pacini cu rol n percepia
senzaiilor de frig.
Corpusculii Ruffini sunt situai n dermul pielii glabre groase i a pielii fine cu peri.
Sunt corpusculi ncapsulai coninnd numeroase fibre nervoase, implicate n percepia
presiunilor, traciunilor i senzaiilor de cald.
Funciile pielii 15
2. FUNCIILE PIELII
1. Funcia de barier cutanat
Funcia de barier cutanat este realizat de epiderm care este un epiteliu de nveli.
El realizeaz o barier care protejeaz eficient mediul intern de mediul nconjurtor. Stratul
cornos joac un rol de barier n difuzarea apei evitnd deshidratarea organismului. Bariera
realizat de stratul cornos nu este absolut existnd o pierdere transepidermic a apei sau o
pierdere insensibil care ns poate crete n situaii patologice.
2. Flora cutanat
Flora cutanat este compus din numeroi germeni din mediu care colonizeaz
pielea. Aceasta este reprezentat de:
O flor cutanat stabil pe piele, cel mai ades localizat la nivelul stratului cornos sau
la nivelul foliculului pilos i care nu este patogen n condiii fiziologice. Din aceast flor
fac parte bacterii (corynebacterii, propionibacterii, stafilococi coagulazo-negativi
(ndeosebi epidermidis) i micrococi), levuri lipofile (din genul Malassezia), parazii din
familia acarienilor (Demodex) i posibil anumite virusuri.
O flor cutanat tranzitorie care poate contamina temporar pielea sau poate s se
instaleze timp ndelungat pe anumite zone topografice propice prin condiii de umiditate, de
pH (perineu, fose nazale, conduct auditiv extern) sau de afectare a barierei cutanate. n
aceste cazuri este vorba n special de bacterii (Stafilococul aureu, Streptococul, Neisseria,
bacili gram negativ (exemplu Pseudomonas)) sau levuri (Candida albicans i parapsilosis).
3. Pigmentarea pielii
Pigmentarea pielii este realizat prin funcia de melanogenez a acesteia.
Melanocitele reprezint 5% din populaia celular total a pielii. Acestea sunt localizate n
epiderm i sunt n contact prin prelungirile dendritice cu keratinocitele nconjurtoare (36 de
keratinocite corespund unui melanocit constituind unitatea epidermic de melanizare).
Melanogeneza este un proces care permite transformarea tirozinei n melanin
datorit unei cascade enzimatice cu intervenia a trei enzime: tirozinaza, tyrosinase related
protein I i dopachromatautomeraza. Formarea pigmentului melanic are loc n melanozomi,
organite care iau natere n melanocite i care migreaz prin dendritele melanocitare n
keratinocitelor din jur. Sub aciunea ultravioletelor, mai precis UVB, melanogeneza este
stimulat i transferul melanozomilor spre keratinocite este accelerat. Melaninele sunt
obinute prin amestecul unei cantiti variabile a dou feluri de pigment: feomelaninele i
eumelaninele. Cele dou tipuri de pigment sintetizate au roluri diferite. Eumelaninele sunt
pigmeni de culoare neagr sau brun care absorb lumina i au rol fotoprotector. n cursul
unei iradieri prelungite eumelaninele se regrupeaz deasupra nucleului keratinocitelor
protejnd astfel materialul genetic al celulei. Feomelaninele sunt pigmeni galben-oranj care
nu au rol fotoprotector putnd genera radicali liberi cu potenial mutagen pentru ADN.
Astfel se explic riscul mai mare de apariie a cancerelor cutanate la persoanele rocate la
care feomelaninele sunt preponderente n comparaie cu subiecii cu piele neagr mai bine
protejai de cantitatea mare de eumelanine.
16 Funciile pielii
Radiaiile solare sunt indispensabile vieii. Acestea au efecte pozitive precum sinteza
vitaminei D sau efectul antidepresor. Ca i efecte negative sunt citate fenomenele de
fotosensibilizare, mbtrnirea pielii i mai ales inducerea de cancere cutanate, dar i
scderea imunitii.
Ultravioletele care ajung pe piele sunt ultravioletele A i B. Aceste radiaii sunt
absorbite de chromophori care sunt activai inducnd diverse alterri celulare. UVA (320-
400 nm) reprezint 98% din radiaiile ultraviolete. Ele ptrund n epiderm i derm fiind
responsabile de diverse reacii fotooxidante cu efect mutagen asupra ADN. Ptrunderea lor
n derm le face responsabile n mare parte de mbtrnirea fotoindus a pielii, dar sunt
responsabile i de riscul apariiei cancerelor cutanate prin efect mutagen indirect i
imunosupresor. UVB (290-320 nm) reprezint 2% din ultraviolete dar sunt mult mai
energice. Ele ptrund ndeosebi n epiderm i acioneaz direct pe ADN conducnd la
apariia de mutaii. Dac aceste mutaii sunt situate pe gene-cheie de funcionare celular,
pot conduce la apariia unor transformri maligne ale celulelor. Exist ns sisteme de
reparaie care permit meninerea integritii genomului celulelor.
4. Funcia sebacee
Glandele sebacee sunt rspndite pe ntreaga suprafa tegumentar (cu excepia
palmelor i plantelor), fiind mai numeroase pe pielea proas a capului i zonele medio-
faciale. Sunt glande cu secreie holocrin, produsul de secreie fiind compus din celule
sebacee care se degradeaz elibernd coninutul lor lipidic ntr-un scurt canal excretor care
se deschide n canalul pilo-sebaceu. Sebumul se dispune pe tija pilar la suprafaa stratului
cornos, amestecndu-se cu alte lipide (de origine epidermic), ap i sudoare, formnd
filmul hidro-lipidic de la suprafaa pielii (pielea este gras dac exist un exces de sebum i
uscat dac exist un deficit de ap).
Activitatea glandelor sebacee se gsete sub aciunea hormonilor sexuali. Hormonii
androgeni, produi de testicule, ovare i corticosuprarenale sunt: testosteronul, -4-
androstendionul (
4
A), dehidroepiandrosteronul (DHEA) i sulfatul su (sDHEA), acetia
stimulnd activitatea glandelor sebacee. n schimb estrogenii au la nivelul glandelor sebacee
un efect antagonist.
Rolul esenial al seboreei este n constituirea filmului hidro-lipidic de suprafa. De
asemenea seboreea particip la mpiedicarea deshidratrii stratului cornos, opunndu-se
pierderii insensibile de ap i totodat nereinnd apa de suprafa, a echilibrrii
ecosistemului bacterian cutanat (flora bacterian) i a unui confort la atingerea epidermului.
n schimb hiperseboreea d feei i prului un aspect gras i strlucitor.
5. Funcia de termoreglare
Temperatura intern constant a organismului este de 37C. Fiziologic temperatura
intern este puin mai crescut seara dect dimineaa, variind n jur de 37C0,5C. O serie
de mecanisme reglatorii intervin pentru meninerea homeostaziei.
Se poate distinge un compartiment intern format din encefal i principalele viscere, i
un compartiment periferic constituit din piele i muchi. Compartimentul periferic produce
sau elibereaz cldura meninnd constant temperatura compartimentului intern.
Temperatura cutanat variaz ntre 20C i 40C, cel mai adesea situndu-se ntre 28C i
Funciile pielii 17
32C la o valoare intermediar ntre temperatura intern i mediu. Metabolismul celular
reprezint principala surs de cldur a organismului.
Schimburile termice ntre organism i mediul nconjurtor se fac prin patru
mecanisme fizice principale:
- prin radiaie, adic schimbul de cldur se face prin fotoni infraroii;
- prin conducie transferul cldurii se efectueaz ntre dou obiecte aflate n contact
direct;
- convecie adic creterea aerului cald i scderea aerului rece;
- evaporare transferul energiei termice prin moleculele de ap. Pielea elimin ap
ntr-un mod insensibil, fenomen numit perspiraie.
Hipotalamusul reprezint principalul centru al termoreglrii. Pe cale nervoas el
primete informaii asupra temperaturii cerebrale, cutanate i a sngelui prin termoreceptorii
situai n piele, creier i vasele sanguine. Pe baza acestor informaii hipotalamusul
echilibreaz balana ntre termogenez i termoliz.
Protecia mpotriva frigului se realizeaz prin creterea metabolismului, producerea
de cldur prin muchi i vasoconstricie cutanat arteriolar. n schimb protecia mpotriva
cldurii se realizeaz prin vasodilataie cutanat activ i sudoraie.
6. Funcia sudoral
Funcia sudoral este un fenomen care n esen const n pierderea cldurii
(termoliz) prin fenomenul de evaporare a apei la suprafaa pielii.
Sudoarea secretat de glandele sudoripare este o soluie salin hipoton, fiind n
principal compus din ap i electrolii dintre care principalii sunt clorura de sodiu, potasiu
i bicarbonai. Sudoarea conine de asemenea i substane organice precum acidul lactic,
ureea i amoniacul.
Glandele sudoripare ecrine secret sudoarea continuu. Perspiraia insensibil a unui
organism n repaus este n jur de 200 ml de sudoare pe or la o temperatur a mediului
ambiant de 18C. Fluxul sudoral este n funcie de necesitile de termoreglare. Sudoarea
fiind hipoosmotic conduce la o pierdere de ap relativ mult mai important dect pierderea
clorurii de sodiu sfrind prin a declana senzaia de sete.
n caz de cretere a temperaturii interne hipotalamusul stimuleaz producerea i
evacuarea sudorii prin intermediul sistemului nervos simpatic. Stimularea glandelor ecrine
poate fi de asemenea declanat de stimuli emoionali avnd originea n cortexul cerebral.
7. Rolul pielii n procesele imunologice i hematologice
Sistemul imunitar este constituit n principal din celulele prezentatoare de antigen
(CPA) care n piele sunt reprezentate de celulele Langerhans din epiderm i celulele
dendritice din derm. Aceste CPA interacioneaz cu limfocitul T dup o faz de migrare i
apoi de maturare.
Mastocitele din derm joac de asemenea un rol important n procesele imunologice i
strile alergice. Dermul prin sistemul reticulo-endotelial are i funcie hematopoietic, iar
unele celule din seria mieloblastic i limfoblastic pot fi prezente n stri patologice.
18 Funciile pielii
8. Funcia de cicatrizare a pielii
Pielea izoleaz i protejeaz organismul fa de mediul exterior. Atunci cnd apare o
soluie de continuitate sau o alterare a pielii intervine procesul de cicatrizare cu implicarea
unui numr mare de tipuri celulare.
n procesul de cicatrizare cutanat al plgilor acute intervin trei mari etape. n cursul
primei faze vasculare i inflamatorii n plag ia natere un dop de fibrin. A doua faz
const n reparaia tisular dermic i epidermic conducnd la epitelizarea plgii. Ultima
faz mai puin cunoscut este cea de remodelare a matricei extracelulare i de maturare a
cicatricei. Aceste etape se intric n timp.
Leziunile elementare cutanate 19
3. LEZIUNILE ELEMENTARE CUTANATE
Leziunile elementare se mpart n mod obinuit n primare i secundare. Exist ns i
alte clasificri descriptive n funcie de caracterul palpabil i/sau vizibil al modificrii
suprafeei sau consistenei pielii.
Leziunile elementare cutanate primare sunt leziuni care apar pe pielea sntoas fr
a fi precedate de existena unui stadiu intermediar. Se disting urmtoarele leziuni primare:
macula, papula, tuberculul, vezicula, bula i pustula. Leziunile elementare cutanate
secundare sunt precedate de existena altor leziuni. Ele sunt reprezentate de: scuama, crusta,
lichenificarea, eroziunea, ulceraia, cicatricea.
I. Maculele sau petele
Maculele sau petele sunt leziuni circumscrise de culoare diferit de cea a
tegumentului normal, fr modificarea reliefului sau consistenei pielii.
1. Petele pigmentare sunt modificri de coloraie ale pielii cauzate de acumularea de
pigment n epiderm i derm fiind reprezentate de leziuni circumscrise, difuze sau
generalizate care nu dispar la presiune. Ele pot fi:
a) Pete cauzate de tulburri ale melanogenezei apar prin:
- acumularea anormal de melanin care poate fi congenital (ex: nevi pigmentari)
sau dobndit (ex: nevi nevocelulari, efelide), localizat (ex: nevi nevocelulari,
efelide, cloasm, pata cafea cu lapte) sau generalizat cnd se vorbete de
melanodermie (ex: boala Addison), primar (ex: nevi nevocelulari, efelide) sau
secundar altor leziuni (ex: pemfigus, lichen plan). n cazul pigmentaiilor date de
melanin acestea sunt mai accentuate la examinarea cu lampa Wood.
- pierderea parial (hipocromie) sau total (acromie) a melaninei care poate fi
congenital (ex: nev acromic, albinism) sau dobndit (ex: vitiligo), localizat
(ex: piebaldism) sau generalizat (ex: albinism), primar (ex: vitiligo) sau
secundar altor leziuni (ex: pitiriazis versicolor, eczematide, psoriazis vulgar). La
nivelul pielii proase a capului pierderea pigmentului melanic se traduce printr-o
me de pr alb (polioza) sau albirea total a prului (caniie).
Leucomelanodermia reprezint o asociere a hipocromiei cu hipercromia melanic.
b) Pete produse prin acumularea altui pigment dect melanina - apar de obicei n
dermatozele cronice ale membrelor inferioare fiind produse n urma fenomenelor de
capilarit cu hemoragii repetate i depunerea hemosiderinei (pigment derivat din
hemoglobin) care va conduce la pigmentarea brun a tegumentului (ex: dermatita purpuric
i pigmentat a gambelor la persoanele cu staz venoas, purpura pigmentar progresiv
Schamberg, purpura Majochi). Pigmentaii pot s apar n argiroze, arsenicism sau tatuaje
(cu tu chinezesc).
2. Petele vasculo-sanguine sunt datorate alterrii vaselor i sngelui circulant sau
extravazrii hematiilor. Ele sunt foarte frecvente i sunt clasificate n trei categorii n funcie
de comportamentul la vitropresiune:
20 Leziunile elementare cutanate
- eritemul care dispare la vitropresiune,
- maculele vasculare dispar parial la vitropresiune,
- purpura nu dispare la vitropresiune.
a) Eritemul este o roea a pielii de durat n general scurt, mai rar persistent, cu
nuane variabile de la rou aprins la roz palid, care dispare la presiune avnd temperatura
local crescut. Histopatologic se constat lrgirea evident a lumenului arteriolelor din
plexul subpapilar. Eritemul simptom se regsete n toate strile inflamatorii cutanate
fcnd parte din aspectul clinic al multor afeciuni dermatologice. Eritemul poate fi asociat
cu alte leziuni precum vezicule, bule, pustule.
Dup configuraie i ntindere se disting urmtoarele tipuri de eritem:
a) eritemul localizat ex: haloul (mic zon eritematoas n jurul unei leziuni
circumscrise: vezicul, bul, pustul), eritemul n plci sau n placarde.
b) eritemul regional ex: al zonelor descoperite sau fotoexpuse (faa, decolteul i
dosul minilor), al marilor pliuri (inghinal, axilar, submamar, interfesier).
c) eritemul generalizat, denumit i exantem, intereseaz suprafee extinse sau chiar
tegumentul n totalitate. Se descriu trei tipuri de eritem generalizat:
- de tip scarlatiniform (exantem scarlatiniform) n care erupia este difuz, avnd
un aspect rou-viu cu puncte hiperemice, fr spaii de piele sntoas (ex:
scarlatina, erupii alergice).
- de tip rozeoliform (exantem rozeoliform) n care erupia se prezint ca pete roii
de mici dimensiuni, slab delimitate, separate ntre ele prin piele sntoas, pe
alocuri petele putnd conflua (ex: rozeola sifilitic, erupii medicamentoase).
- de tip morbiliform (exantem rubeoliform) n care erupia se prezint ca pete roii,
congestive, uor proeminente, cu diametrul sub 1 cm, cu zone de piele sntoas.
b) Eritrodermia se caracterizeaz printr-un eritem al ntregului tegument,
caracterizat prin culoarea roie vie i asocierea cu alte semne cutanate: infiltraie vizibil i
palpabil dat de un edem cutanat profund, descuamaie mai mult sau mai puin intens,
modificri ale fanerelor (ngroarea unghiilor), durata erupiei care depete cteva
sptmni, semne generale asociate (febr, alterarea strii generale), adenopatii superficiale.
Eritrodermia este un sindrom grav care poate aprea n mai multe afeciuni precum
psoriazis, limfom cutanat, eczem, toxidermie.
c) Cianoza este o pat vascular persistent, de nuan roie-violacee, fr caracter
inflamator i care dispare la presiune. Pielea este rece la palpare. Cauza este o staz a
sngelui n capilare i vene datorat unui spasm arterial. Cianoza este localizat mai ales la
extremiti (ex: acrocianoza, boala Raynaud, degerturi) sau realizeaz aspectul de livedo
(ex: livedo reticular, livedo racemosa).
d) Purpura este o modificare de culoare a pielii, de obicei circumscris, datorat
extravazrii hematiilor n derm cauzat fie de o inflamaie a peretelui vascular nsoit
uneori de necroz fibrinoid (vascularit), fie de o anomalie a sngelui, n mod particular a
trombocitelor (trombocitopenie, trombocitopatie). Purpura prin inflamaie vascular este de
obicei infiltrat la palpare, difereniindu-se clinic de purpurele date de alte mecanisme care
sunt totdeauna plane i neinfiltrate.
Leziunile elementare cutanate 21
Clinic, purpura se manifest iniial ca o pat de coloraie rou nchis care nu dispare
la presiune, schimbndu-i apoi aspectul datorit modificrilor hemoglobinei, trecnd prin
diverse nuane: albastru, glben, pentru ca n final s rmn o pat brun, trectoare sau
durabil (ex: purpurele cronice din hemosideroze). Localizarea de elecie este la nivelul
membrelor inferioare unde presiunea venoas este maxim. Cnd leziunile cutanate sunt
nsoite de hemoragii mucoase este vorba de purpur hemoragic (ex: eritem polimorf).
Dup forma i dimensiunea petelor purpurice se individualizeaz mai multe forme
semiologice:
- peteiile sunt mici pete hemoragice cu diametrul de 1-2 mm, de obicei multiple,
izolate sau confluate;
- vibices sunt pete hemoragice liniare aprute pe zonele cutanate supuse
traumatismelor;
- echimozele sunt placarde cu dimensiuni diferite, avnd margini mai mult sau mai
puin regulate, cu sediul subcutanat i aprnd mai ales dup traumatisme i mai
rar prin tulburri de hemostaz;
- purpura necrotic n care elementele eruptive hemoragice sufer un proces de
necroz, avnd ca i cauz tromboza vascular cu mecanisme diferite;
- purpura eczematid (purpura pruriginoas) n care este vorba de asocierea purpurei
cu eczematide.
Histopatologic n purpurele acute apar hematii extravazate n spaiile interfasciculare
ale dermului i alteraii n grade variabile ale pereilor vaselor capilare. n purpurele cronice
din hemosideroze apar histiocii ncrcai cu granulaii de hemosiderin alturi de procese
de capilarit care conduc la tromboza vasului.
e) Petele vasculare propriu-zise sunt pete circumscrise aprute datorit unei dilataii
vasculare anormale sau unui proces de neoformaie a capilarelor dermice. Ele dispar la
presiune dar sunt permanente. Sunt de dou feluri:
- congenitale reprezentate prin angioame (ex: angiomul plan care este o plac
roie-violacee, bine delimitat, remarcabil prin fixitate i cronicitate n tot
decursul vieii);
- dobndite reprezentate prin telangiectazii caracterizate prin arborizaii vasculare
fine nepulsatile localizate n mod particular la nivelul feei (ex: rozacee).
II. Leziunile elementare cutanate infiltrate
1. Papula este o proeminen a pielii solid, neindurat, bine circumscris, de mici
dimensiuni cu diametrul de obicei sub 1 cm, care se vindec fr cicatrice.
Dup aspect papula poate fi rotund, oval, poligonal, ombilicat, acuminat (sau
conic de obicei n jurul unui orificiu pilo-sebaceu, ex: keratoza folicular).
Culoarea papulelor poate fi roie (ex: eritemul polimorf), roie-violacee (liliachie)
(ex: lichen plan), roie-brun (ex: sifilis).
Dup aspectul anatomo-clinic se disting:
- papula epidermic care ia natere prin ngroarea epidermului corespunznd
histologic unei acantoze (proliferarea celulelor malpighiene). Aceasta este de
obicei uscat i keratozic avnd diferite dimensiuni (ex: verucile plane juvenile).
22 Leziunile elementare cutanate
- papula dermic se caracterizeaz histologic prin modificri la nivelul dermului
care pot fi edematoase dnd papule roz-palide, de consisten elastic, parial i
temporar reductibile la presiune, tranzitorii, migratorii i adesea asociate unui
prurit local (ex: urticarie), sau datorate unor infiltrate celulare care cel mai adesea
sunt limfocite, celule macrofagice (histiocii) i polimorfonucleare neutrofile.
Papulele care iau natere prin infiltrate celulare au o durat variabil, totdeauna de
cteva sptmni, uneori foarte lung (ex: lichen scrofulosorum, sifilis). Tot la
nivelul dermului se pot depune lipide, amiloid sau mucin dnd natere la papule
dermice ferme, adesea asimptomatice, glbui sau de culoarea pielii normale cu
evoluie cronic (ex: xantoame, lichen amiloid, mucinoze cutanate).
- papula mixt dermo-epidermic care ia natere att prin ngroarea epidermului
(acantoz), ct i prin infiltrat dermic local (ex: lichenul plan) sau prin ngroarea
epidermului i edemul dermului superficial (ex: papula de prurigo).
2. Lichenificarea const n ngroarea pielii cu adncirea anurilor normale care
prin ntretierea lor determin suprafee poligonale. Lichenificarea este o leziune cutanat
secundar produs prin scrpinat repetat i ntlnit n neurodermite, eczeme, prurigo
cronic.
3. Nodulii sunt leziuni primitive, circumscrise, rotunde, mai mult sau mai puin
proeminente, cu dimensiuni de peste 1 cm, solide, ferme i infiltrate la palpare. Culoarea
nodulilor este de cele mai multe ori mai puin pronunat putnd ns uneori s fie rou viu.
Substratul anatomic al nodulilor este un infiltrat situat n dermul reticular sau hipoderm.
Uneori sunt folosite sinonime precum: nodozitile care sunt induraii subcutanate avnd
dimensiuni mari de civa centimetri i evoluie acut (ex: eritemul nodos) sau gomele care
sunt noduli cu evoluie progresiv trecnd prin patru stadii: cruditate, ramolire, ulcerare i
reparaie (ex: sifilis, tuberculoza cutanat, lepra).
Durata de evoluie clinic a nodulilor este diferit: acut (6-8 sptmni), subacut
(3-6 luni) sau cronic (peste 6 luni).
4. Vegetaiile sunt date de proliferarea exofitic a epidermului adesea asociat cu un
infiltrat celular al dermului ndeosebi al papilelor dermice. Clinic se prezint ca i
excrescene moi, filiforme sau globuloase, cu suprafaa neregulat, mamelonat, avnd
uneori aspect conopidiform. Suprafaa poate fi crnoas, fragil (aspect de smeur) i mai
rar keratozic, uscat (ex: tuberculoza verucoas).
Vegetaiile pot fi primitive (ex: vegetaiile veneriene) sau secundare unor procese
inflamatorii (ex: piodermita vegetant, pemfigus vegetant). Ele pot fi localizate oriunde dar
de obicei sunt mai frecvente pe mucoase i n jurul orificiilor naturale.
5. Tumora este o formaiune circumscris a pielii, neinflamatorie, de obicei solid,
de dimensiuni i consisten variabile, reliefat sau inclavat n piele, cu tendina s persiste
sau s creasc. Tumorile cutanate nu corespund unei leziuni elementare.
Tumorile cutanate pot avea ca punct de plecare: epidermul (ex: carcinoamele,
melanoamele), elementele constitutive ale dermului (ex: fibroblaste, vase, nervi, anexe) sau
din celulele prezente n piele (ex: metastaze, limfoame). Pe plan evolutiv tumorile benigne
sunt fie staionare, fie prezint o cretere rapid spre deosebire de cele maligne care cel mai
ades se extind lent.
Leziunile elementare cutanate 23
III. Leziuni elementare cutanate cu coninut lichid
1. Veziculele sunt mici ridicturi circumscrise, translucide, de mici dimensiuni
(diametrul de 1-2 mm), coninnd o serozitate clar i avnd forme hemisferice, conice sau
prezentnd o depresiune central (ombilicat). Veziculele sunt situate fie pe piele sntoas
(ex: varicela) sau pe eritem cutanat (ex: eczema).
Veziculele iau natere prin dou mecanisme principale:
- fie prin spongioz care const n formarea unui edem intercelular prin exoseroz
care se insinueaz treptat printre celulele malpighiene pentru ca n final s se
ajung la ruperea filamentelor de unire intercelulare cu formarea veziculei (ex:
eczema).
- fie prin procesul de degenerescen balonizant tradus prin umflarea celulelor i
edemaierea citoplasmei (necroza keratinocitar) ntlnit n virozele cutanate (ex:
variola, varicela, herpes, vaccina, herpes zoster).
n evoluie veziculele se pot rezorbi lsnd la suprafa o scuam fin sau s se rup
spontan sau prin scrpinat situaie n care serozitatea se usuc dnd natere unei cruste sub
care se gsete o mic eroziune, s conflueze formnd bule sau s se infecteze cu formarea
de pustule.
2. Bulele sau flictenele sunt ridicturi ale epidermului de form rotund sau ovalar,
cu dimensiuni cuprinse ntre 5 mm i mai muli centimetri, avnd un coninut lichid care
poate fi clar, tulbure sau hemoragic. n raport cu cantitatea de lichid colectat n interiorul lor
bulele pot fi bombate, hemisferice sau din contr turtite, flasce cnd serozitatea este mai
puin abundent. Bulele pot fi situate pe o piele aparent sntoas sau pe o zon
eritematoas a pielii. Pot fi localizate pe piele dar i pe mucoasele externe (bucal,
conjunctival, nazal, anogenital).
Evoluia lor este diferit astfel nct cele rezistente se pot rezorbi, pe cnd cele fragile
se rup spontan sau sub aciunea unui mic traumatism, serozitatea eliberat uscndu-se i
dnd natere unei cruste mai subiri sau mai groase. Dup cicatrizare se poate observa o
mic pat pigmentat rezidual. n alte situaii coninutul bulelor se poate tulbura devenind
purulent i dnd natere unei pustule.
Mecanismul care st la baza formrii bulei este congestia vaselor papilare i
exoseroza, sediul bulei fiind condiionat de presiunea curentului exoserotic i rezistena
elementelor celulare. Astfel dup sediul lor bulele pot fi:
- superficiale sau subcornoase (ex: impetigo streptococic, erizipelul bulos, arsurile de
gradul II) cnd exoseroza sub o mic presiune trece de stratul malpighian i ajunge
la stratul cornos care fiind format din lame rezistente se desprinde dnd natere unei
bule superficiale;
- mijlocii cnd serozitatea traverseaz membrana bazal, apoi stratul bazal
acumulndu-se n spaiul intercelular al stratului malpighian. La acest nivel ruperea
desmozomilor va conduce la pierderea coeziunii keratinocitelor epidermului, proces
cunoscut sub numele de acantoliz, i formarea n interiorul stratului malpighian a
unei despicturi n care se adun serozitatea cu formarea bulei acantolitice.
24 Leziunile elementare cutanate
Acantoliza poate fi produs prin mecanism autoimun (ex: pemfigus) sau prin
necroz keratinocitar prin mecanism imunoalergic (ex: sindromul Lyell);
- profunde prin clivaj dermo-epidermic date de o alterare a proteinelor constitutive
ale jonciunii dermo-epidermice conducnd la ruperea acesteia prin mecanisme
autoimune (ex. pemfigoidul bulos) sau prin mutaie genetic (ex: epidermolizele
buloase ereditare).
3. Pustulele sunt leziuni primare care se prezint ca ridicturi circumscrise, mai rar
plane, cu dimensiuni diferite (adesea sub 1 cm), de culoare alb sau galben i avnd un
coninut purulent. n evoluie prin uscarea coninutului sau dup ruperea lor se formeaz
cruste galben-brune care se elimin lsnd n urma lor o pigmentaie mai mult sau mai puin
persistent.
Pustulizarea este de obicei un proces histopatologic de origine microbian
caracterizat printr-o exocitoz format exclusiv din polinucleare cu formarea de colecii
purulente intraepidermice sau intradermice, fie primitiv ca n foliculitele stafilococice (ex:
impetigo, sicozis), fie secundar cum este cazul veziculelor i bulelor infectate.
Pustulele primitive pot fi superficiale atunci cnd ocup ostiumul folicular aprnd ca
mici formaiuni purulente, rotunde, centrate de un fir de pr, iar periferic prezentnd un
halou eritematos (ex: foliculita stafilococic, acnee). n schimb pustulele primitive profunde
afecteaz poriunea profund a foliculului pilos prezentndu-se ca mici noduli inflamatori i
dureroi cu evoluie acut (ex: orjelet) sau subacut (ex: sicozis).
n practic se ntlnesc i pustule primitive nefoliculare intraepidermice, destul de
plane, superficiale, cu aspect lptos, coalescente i sterile (amicrobiene). Ele dau o imagine
histologic special de pustul spongiform multilocular Kogoj-Lapire caracterizat prin
aceeea c protoplasma celulelor malpighiene este ocupat de polinucleare, din celul
rmnnd doar membranele care dau aspectul unei reele cu ochiuri mici coninnd
polinucleare (ex: psoriazis pustulos, boala Behet).
IV. Deeuri cutanate
Acestea sunt leziuni cutanate rezultate din acumularea la suprafaa pielii a celulelor
cornoase hipeplaziate, a secreiilor patologice i a esuturilor necrozate. Din acest grup fac
parte: scuamele i crustele.
1. Scuamele sunt depozite cornoase vizibile spontan sau dup gratajul slab efectuat
cu chiureta, ndeprtndu-se mai mult sau mai puin uor de pe piele. De cele mai multe ori
sunt primare fiind adesea asociate cu alte leziuni primare ndeosebi cu eritemul realiznd
leziuni eritemato-scuamoase.
Dup grosime i aspect se disting mai multe aspecte de scuame:
a) scuamele foliculare sunt de mici dimensiuni, fiind localizate la emergena unui fir
de pr (ex: pitiriazis rubra pilar);
b) scuamele pitiriaziforme sunt fine, albicioase, cu aspect finos, puin aderente i de
talie mic (ex: pitiriazis versicolor);
c) scuamele psoriaziforme sunt albe, strlucitoare, groase cu dimensiuni de obicei
mari i aderente, fiind caracteristice psoriazisului;
Leziunile elementare cutanate 25
d) scuamele n lambouri, omogene i subiri, sunt ntlnite n scarlatin, anumite
toxidermii medicamentoase;
e) scuamele ihtioziforme sunt poligonale cu aspect de solzi de pete i foarte uscate
(ex: ihtiozele ereditare).
2. Crustele sunt leziuni secundare rezultate din uscarea la suprafaa pielii a
secreiilor patologice, corespunznd unui stadiu evolutiv al leziunilor elementare primare:
bule, vezicule, pustule, eroziuni, ulceraii. Forma i dimensiunea crustelor sunt cele ale
leziunilor din care provin. Crusta trebuie ridicat pentru a vedea leziunea subiacent i
pentru a efectua dezinfecia. Culoarea crustelor poate fi glbuie (ex: eczema), galben ca
mierea (ex: impetigo streptococic), hematic (ex: ectima, epitelioame).
V. Leziuni elementare cutanate prin soluii de continuitate
Dup profunzimea lor se disting:
a) Eroziunea sau exulceraia este o pierdere de substan superficial cu fundul
neted, bine delimitat i care se vindec fr cicatrice lsnd doar o macul pigmentat
rezidual. Eroziunea afecteaz doar epidermul i vrful papilelor dermice survenind n
evoluia veziculelor, bulelor i pustulelor. Rar eroziunea este primitiv (ex: sifilomul
primar).
b) Ulceraia este o pierdere de substan mai profund dect eroziunea interesnd
dermul i chiar hipodermul i care se vindec printr-o cicatrice sechelar. Ulceraia poate fi
superficial (ex: ectima) sau ntins i profund (ex: epitelioame, TBC cutanat, lepra).
Forma ulceraiei poate fi rotund, oval sau neregulat, fundul poate fi neted, anfractuos sau
proeminent, marginile pot fi tiate drept (ex: goma sifilitic), alteori decolate (ex: goma
TBC) sau ridicate n burelet (ex: epitelioame). Baza ulceraiei poate fi moale, infiltrat sau
dur.
c) Escoriaia este o pierdere de substan superficial sau profund produs de un
traumatism. Poate fi accidental consecutiv unei zgrieturi printr-un corp strin sau
simptomatic n urma scrpinatului (ex: eczem, prurigo, pediculoza).
d) Fisura este o eroziune sau o ulceraie de form liniar, dureroas, localizat n
regiuni inflamate i supuse micrilor de extensie (ex: pliuri, palme, plante). Ragada este o
fisur liniar situat n jurul orificiului bucal.
e) Gangrena este o necroz tisular de coloraie neagr avnd origine vascular sau
infecioas i care se ulcereaz secundar prin eliminarea esutului necrotic.
f) Escara este o necroz ulcerat secundar i localizat n zone de presiune. Ea se
poate extinde la muchi, tendoane, oase i articulaii.
VI. Sechele cutanate
Acestea sunt leziuni secundare evoluiei anumitor dermatoze, ele fiind mai rar
primitive. Sunt reprezentate de cicatrice, atrofie i scleroz:
a) Cicatricea este o leziune circumscris sau mai ntins aprut n urma unui proces
de reparare cu formarea de esut de neoformaie implicnd mai ales dermul, aprut dup
pierderea de substan sau dup o inflamaie cutanat. Histologic n derm se observ
26 Leziunile elementare cutanate
fascicule conjunctive condensate dispuse orizontal cu dispariia esutului elastic, glandelor i
perilor.
Cicatricea propriu-zis ia natere prin inlocuirea cu esut de neoformaie a oricrei
pierderi de substan mai profund, pe cnd cicatricea interstiial apare pe unele leziuni
neulcerate (ex: lupus eritematos, lupus tuberculos, sifilis teriar neulcerat) n care infiltratul
patologic din derm este nlocuit cu esut conjunctiv. Culoarea cicatricei poate fi acromic
(de nuan alb-sidefie), hiperpigmentat n totalitate sau depigmentat n centru i
hiperpigmentat la periferie.
Cicatricele patologice sunt leziuni secundare proeminente, vizibile i palpabile. Se
disting dou tipuri:
- cicatricea hipertrofic este bombat deasupra tegumentului, bine delimitat,
regulat, de culoarea pielii normale i cu evoluie n general spontan regresiv n 12-
18 luni;
- cicatricea cheloidian are un aspect asemntor, dar cu prelungiri n forma cletilor
de rac i mai ales cu o evoluie extensiv pe o perioad de mai muli ani. Ea este
mai frecvent la negrii i pe anumite zone (partea superioar a trunchiului).
b) Atrofia este o alterare care const ntr-o subiere a pielii prin diminuarea sau
dispariia tuturor sau numai a unei pri a componentelor constitutive. Histologic epidermul
este subiat i lipsit de crestele interpapilare, dermul papilar dispare i corionul vine n
contact direct cu epidermul. esutul elastic poate disprea i el.
Pielea atrofic are o coloraie ceroas sau alb, este subire prin ea putndu-se vedea
uneori cu ochiul liber vasele i tendoanele. Suprafaa se rideaz la presiune tangenial sau
din contr s apar n relief prin hernierea elementelor subiacente. La palpare se evideniaz
o depresiune corespunznd zonei atrofice.
Poikilodermia asociaz atrofie, telangiectazie i pigmentaie reticulat.
c) Scleroza este o leziune caracterizat printr-o ngroare i pierdere a elasticitii
cutanate. Histologic se constat condensarea elementelor constitutive ale dermului. Pielea
este dur, pierzndu-i supleea i fiind puin mobil pe planurile profunde. Astfel de
modificri se ntlnesc n sclerodermie sau dermo-hipodermitele sclerodermiforme din
insuficiena venoas a membrelor inferioare.
Dispunerea leziunilor elementare
Alturi de prezentarea leziunilor elementare pentru diagnosticul afeciunilor cutanate
sunt deosebit de importante urmtoarele criterii: numrul, distribuia, dispoziia,
configuraia, limitarea i localizarea leziunilor.
n funcie de numr leziunile elementare cutanate pot fi:
- unice, semn pentru o neoplazie sau pentru o infecie localizat (ex: veruc,
erizipel);
- multiple, demonstrative pentru bolile inflamatorii (ex: exantem viral, eritem
medicamentos).
Distribuia leziunilor elementare cutanate poate fi:
- simetric (ex: exantem viral, exantem medicamentos);
Leziunile elementare cutanate 27
- asimetric datorat unei aciuni locale (ex: dermatita de contact) sau corelaiei cu
un dermatom (ex: herpes zoster).
Dispoziia leziunilor elementare cutanate poate fi:
- diseminat, cnd leziunile sunt dispuse neregulat (ex: exantem medicamentos,
exantem viral);
- difuz, cnd sunt afectate suprafee mari sau chiar ntregul tegument (ex:
eritrodermie);
- grupat (ex: herpes simplex, herpes zoster, dermatita herpetiform Duhring-
Brocq).
Configuraia leziunilor elementare cutanate poate fi:
- circular sau inelar, cnd extinderea este centrifug cu plire central (ex: tinea,
granulomul inelar);
- cocard, cnd aspectul este de mai multe cercuri dispuse concentric (ex: eritemul
polimorf);
- policiclic, aspectul fiind de mai multe arcuri de cerc tangente (ex: sifilis teriar);
- serpiginoas, aspectul este de linii sinuoase (ex: sifilis, psoriazis);
- liniar (ex: morfee, lichen striat);
- corimbiform, cnd o leziune este central i alte leziuni sunt grupate mprejur
(ex: sifilis secundar).
Delimitarea leziunilor elementare cutanate poate fi:
- bine delimitat (ex: psoriazis vulgar);
- slab delimitat (ex: dermatita de contact alergic);
- regulat (ex: nevul nevocelular);
- neregulat (ex: melanom).
Localizarea leziunilor elementare cutanate poate fi pe:
- pielea proas a capului (ex: psoriazis);
- fa (ex: afeciuni datorate luminii: tumori epiteliale, dermatite fotoalergice;
hiperproducie de sebum: acnee);
- mini (ex: fotodermatoze, expuneri la substane toxice: dermatita de contact,
pernioze, tulburri ale circulaiei sanguine: sindrom Raynaud);
- pliuri (ex: candidoze, eritrasma);
- gambe (ex: staza venoas: ulcer venos, vascularite alergice).
Simptomatologia cutanat include:
- pruritul, ce reprezint senzaia de mncrime (ex: dermatoze alergice);
- durerea (ex: herpesul zoster),
- parestezii reprezentate de furnicturi, amoreli (ex: acrocianoza, sindromul
Raynaud);
- artralgii (ex: eritem nodos, eritem polimorf).
28 Noiuni de imunologie cutanat
4. NOIUNI DE IMUNOLOGIE CUTANAT
Citokinele reprezint un vast ansamblu de polipeptide descrise iniial ca activiti
funcionale prezente n supernatantul culturilor celulare. Progresele biologiei moleculare au
artat c aceste activiti sunt datorate unor molecule ce prezint n comun anumite
caracteristici care le disting de hormoni i de derivaii de metabolism ai acidului arahidonic
(prostaglandinele i leucotrienele).
Caracteristici comune citokinelor
- polipeptide cu greutate molecular mic (GM<80 kD), deseori glicozilate;
- acioneaz la concentraii picomolare;
- modul de aciune este de obicei autocrin sau paracrin;
- rol n reglarea rspunsului imun, n controlul inflamaiei, a mecanismelor de
reparare tisular i de reglare a hematopoiezei;
- acioneaz prin intermediul unui receptor specific a crui form solubil constituie
unul din mecanismele reglatoare;
- acioneaz asupra sintezei proteice la nivel celular;
- rol n modificarea comportamentului celulelor;
- pleiotropism cu suprapunerea activitii biologice.
Aceti mediatori solubili sunt produi n special de celulele imunocompetente, dar n
mod egal i de numeroase alte celule. Citokinele sunt implicate n comunicarea i
cooperarea celular i trebuie de asemenea considerate ca modificatori ai rspunsului
biologic mai degrab dect simplii ageni imunostimulani. Actualmente sunt individualizate
6 grupe de citokine:
- interleukinele cuprind astzi 18 produse clonale (IL-1, IL-1, IL-2, ... IL-18);
- factori stimulani ai hematopoiezei sau Colony Stimulating Factor (G-CSF, GM-
CSF, M-CSF);
- interferonii (IFN, IFN, IFN);
- citotoxine sau Tumor Necrosis Factor (TNF);
- factori chimiotactici sau chemokine;
- anti-citokine sau Supressor Factor.
Subpopulaii de limfocite T CD4+
Prezentarea epitopului antigenic unui limfocit T CD4+ specific acestui antigen
conduce la activarea limfocitului cu producerea de ctre acesta a citokinelor. Limfocitul T
CD4+ produce puine citokine, dintre care unele i sunt specifice. Exist posibilitatea
separrii limfocitelor T CD4+ n subpopulaii n funcie de citokinele produse n cursul
activrii lor. Au fost individualizate dou subpopulaii Th
1
i Th
2
. Limfocitele Th
1
produc n
principal IL-2 i interferon (IFN). Limfocitele Th
2
sintetizeaz mai ales IL-4, IL-5 i IL-10.
Limfocitele Th
1
i Th
2
au funcii opuse. Astfel limfocitele Th
1
sunt cauza
hipersensibilitii ntrziate (HSR) inhibnd funcia limfocitelor Th
2
. De asemenea
limfocitele Th
1
au capacitatea de a omor celulele prezentatoare de antigen care le-au
Noiuni de imunologie cutanat 29
activat, eliminnd astfel posibilitatea stimulrii prelungite i conducnd la un fenomen
inflamator limitat n timp.
Limfocitele Th
2
au rol n activarea imunitii umorale i stimuleaz prin citokinele
produse diferenierea limfocitelor B, comutarea izotopic i producerea de imunoglobuline
specifice. Limfocitele Th
2
inhib funcia limfocitelor Th
1
. Limfocitele Th
2
intervin n
fenomenele de hipersensibilitate imediat prin producerea de IL-4 care stimuleaz
producerea de Ig E i exprimarea receptorului membranar pentru Ig E pe suprafaa mai
multor tipuri celulare. IL-5 produs de ctre limfocitele Th
2
reprezint molecula activatoare
a eozinofilelor. IFN produs de ctre limfocitele Th
1
inhib efectele IL-4. Exist un
echilibru ntre activitatea limfocitelor Th
1
i Th
2
n privina rspunsului la un stimul
antigenic. n cazul unui rspuns anormal al unei subpopulaii de limfocite CD4+ s-ar
produce un dezechilibru cu hiperproducia unui tip de citokine, cu apariia de efecte
patogene.
Limfocitul Th
0
ar fi precursorul limfocitelor Th
1
i Th
2
, producnd un ansamblu de
citokine comun celor dou subpopulaii.
Limfokine produse de
subpopulaiile limfocitare Th
1
i
Th
2
Th
1
Th
2
IL-2 + -
IFN + -
TNF + -
IL-3 + +
GM-CSF + +
TNF + +
IL-4 - +
IL-5 - +
IL-6 - +
IL-10 - +
Prezena n derm i epiderm a tuturor elementelor celulare i umorale necesare
iniierii unui rspuns imun a condus la apariia noiunii de sistem imunitar cutanat. n cadrul
acestui ansamblu keratinocitele reprezint principala surs de citokine epidermice,
participnd activ n reaciile imunitare cutanate. Conceptul de keratinocit activat se bazeaz
pe trei factori principali:
- producerea de citokine (n particulat IL-1 care particip n toate etapele reaciei
inflamatorii);
- exprimarea antigenului HLA-DR;
- exprimarea moleculei de adeziune ICAM-1.
Dup stimulare keratinocitele pot produce un numr mare de factori i s exprime
molecule de suprafa implicate n reaciile imune.
30 Noiuni de imunologie cutanat
n pielea normal keratinocitul poate fi considerat o celul silenioas sau n
repaus, exprimnd doar LFA-3. Activarea keratinocitului poate fi indus printr-o
multitudine de ageni fizico-chimici sau biologici ca de exemplu: radiaiile ultraviolete,
endotoxinele, alergenii, mediatorii inflamaiei.
Keratinocitul activat are proprieti legate de producerea de citokine i de exprimarea
ICAM-1 i HLA-DR. Keratinocitul activat este implicat n diverse procese:
- reglarea i migrarea celulelor inflamatorii (IL-1, IL-13);
- angiogenez (TGF, PDGF);
- cicatrizare cu reepitelizare (IL-1, IL-6, TNF, PDGF);
- sinteza proteinelor matricei extracelulare (IL-1, TGF, PDGF).
n afeciunile inflamatorii interaciunea keratinocit-limfocit este important.
Keratinocitul activat exprimnd ICAM-1 i uneori HLA este prezent n numeroase
dermatoze: lichen plan, psoriazis, reacie gref contra gazd, micozis fungoid, lupus
eritematos, limfom cutanat. Aceste keratinocite activate sunt situate cel mai frecvent n
vecintatea unui infiltrat cu limfocite T active capabile s secrete IFN.
Molecula ICAM-1 (CD54) este o molecul de adeziune reprezentnd legtura cu
antigenul leucocitar LFA-1 (CD11a). Keratinocitul ICAM-1 exercit o atracie preferenial
pentru limfocitele T (CD4+ i CD8+) i monocitele LFA-1 cu care interacioneaz.
Exprimarea ICAM-1 de ctre keratinocite ar permite aderarea celulelor mononucleare la
acestea, permind de exemplu liza keratinocitelor de ctre limfocitele T citotoxice n
diverse dermatoze: lichen plan, reacia gref contra gazd, lupus eritematos.
Prezena keratinocitelor HLA-DR n pielea patologic este o mrturie a producerii
IFN de ctre celulele T ale infiltratului inflamator.
n concluzie keratinocitele activate prin secreia de citokine, de chimioreactani, prin
exprimarea antigenelor de suprafa, pot iniia sau favoriza o acumulare de leucocite n piele
antrennd sau exacerbnd o reacie inflamatorie.
Moleculele de aderen ale celulelor endoteliale i inflamatorii
De capacitatea celulelor Langerhans de a prsi epidermul i a limfocitelor T activate
de a ptrunde n derm depinde obinerea unui rspuns imun cutanat eficace. Contactul cu o
hapten reprezint un semnal suficient de important pentru a stimula migrarea celulelor
Langerhans, iar deplasarea acestor celule implic cel puin integrinele
5
1
i
6
1
,
migrarea putnd fi blocat prin anticorpi antiintegrine
1
,
5
i
6
. n ganglioni celulele
Langerhans prezint antigenele exogene limfocitelor T punnd n joc diferite molecule ale
superfamiliei imunoglobulinelor (CD4/HLA-DR, ICAM-1 i ICAM-3/LFA-1, B7-1 i B7-
2/CD28, CD2/LFA-3, etc).
Limfocitele T activate care nu se rentorc n piele exprim molecula CLA (Cutaneous
Limphocyte-associated Antigen) care permite extravazarea limfocitelor, exprimarea fiind
indus i reglat de micromediul local. Pentru limfocitele T specifice unui antigen asociat la
piele, reexpunerile repetate la acest antigen n micromediul cutanat stimuleaz exprimarea
CLA i crete migrarea celulelor T n piele. Exprimarea CLA poate fi stimulat de TGF i
mai puin de IL-6.
Reacia imun este nsoit de o reacie inflamatorie. Aceast reacie este rezultatul
migrrii celulelor mononucleare i polinucleare care traverseaz capilarele dermice
Noiuni de imunologie cutanat 31
superficiale pn la locul inflamaiei. Are loc o interaciune ntre celulele infiltrante pe de o
parte i celulele endoteliale pe de alt parte. n aceast migrare sunt necesare patru etape
succesive:
- vasodilataia venulelor postcapilare care permite o ncetinire a fluxului sanguin i
marginalizarea leucocitelor din centru la periferia vaselor;
- neutrofilele (exprim molecula sialyl-Lewis (SLe, CD15s)) i limfocitele (exprim
CLA) alunec de-a lungul endoteliului capilar datorit interaciunii cu selectinele P i E
exprimate de celulele endoteliale. Are loc activarea neutrofilelor i limfocitelor cu
modificarea conformaional a integrinei
2
2
(LFA-1) adernd astfel de molecula ICAM-1
a celulelor endoteliale;
- interaciunea LFA-1/ICAM-1 va opri leucocitele;
- n final leucocitele vor trece prin spaiile care se gsesc ntre celulele endoteliale
alturate.
Citokinele (IL-8, IL-1, TNF) i mediatorii inflamaiei (leucotrienele B4, C5a)
uureaz acest fenomen, inducnd un clivaj al E-selectinelor i reglarea proprietilor de
aderen ale integrinelor
1
i
2
.
n cazul exprimrii moleculei de aderen ICAM-1 de ctre keratinocitele din
leziunile inflamatorii, modificare moderat de limfocitul T productor de IFN,
keratinocitele activate se pot conjuga cu limfocitele T prin intermediul legturii ICAM-
1/LFA-1. Consecinele posibile ale acestei interaciuni pot fi:
- liza keratinocitelor de ctre limfocitele T citotoxice;
- activarea limfocitelor T specifice de ctre superantigenele prezentate de
keratinocite ICAM-1 i HLA DR.
Dermatozele inflamatorii cronice i rspunsul limfocitului T specific
Limfocitele T sunt capabile s recunoasc antigenul n patru moduri diferite, n
funcie de modul de prezentare a acestor antigene celulelor T. Aceste patru tipuri de
antigene sunt antigenele proteice exogene, haptenele, antigenele din mediu i
superantigenele.
1. Dermatoze specifice date de antigene proteice
Rspunsul limfocitelor T la antigenele proteice exogene este rspunsul limfocitar
clasic. n plan dermatologic exemplul cel mai tipic este reacia inflamatorie a
intradermoreaciei la tuberculin. Rspunsul inflamator se caracterizeaz prin induraie i
eritem. Este modelul cel mai cunoscut al hipersensibilitii ntrziate care pune n joc
limfocitele T cu memorie specific pentru bacilul Koch care produc citokine inflamatorii de
tip Th
1
dup activare prin antigen.
Forma tuberculoid de lepr se caracterizeaz prin prezena de bacili n numr redus,
imunitate antibacilar bun i complicaii secundare de tip hipersensibilitate ntrziat fa
de nervi i piele. n forma lepromatoas portajul de bacili este crescut, imunitatea
antibacilar este slab, iar complicaiile de tip hipersensibilitate ntrziat din forma
tuberculoid nu se ntlnesc. n lepr inflamaia leziunilor cutanate este datorat n ambele
cazuri activrii celulelor T specifice, dar tipul limfocitelor T este diferit: n forma
tuberculoid predomin limfocitul Th
1
, iar n forma lepromatoas limfocitul Th
2
. Se
32 Noiuni de imunologie cutanat
sugereaz astfel c profilul citokinelor produse de limfocitul T ar condiiona forma clinic
de lepr.
2. Dermatoze specifice date de haptene
Este manifestarea de reacie de hipersensibilitate la haptene aprut la indivizi
sensibilizai. O substan nu poate fi alergic dect dac posed o minim activitate iritant
(de obicei infraclinic). Aceast toxicitate este necesar pentru activarea keratinocitelor care
astfel activate produc numeroase citokine: IL-6, GM-CSF i mai ales IL-1 i TNF.
Ultimele ar activa celulele Langerhans epidermice. Haptenele vor fi preluate de limfocitele
T care vor migra n direcia ganglionilor limfatici unde vor sensibiliza limfocitele Th
1
(cu
memorie). IL-1 i IL-6 secretate de celulele Langerhans contribuie la activarea i migrarea
limfocitelor T. Acestea vor migra la locul de contact cu alergenul n urma exprimrii
moleculelor de aderen de ctre celulele endoteliale i chimiotactismul exercitat de
citokinele epidermice.
n cazul unui al doilea contact i a contactelor ulterioare, haptena este preluat de
celulele epidermice i prezentat limfocitelor T cu memorie de la nivelul dermului. Studiile
s-au referit ndeosebi la eczema de contact la nichel.
n hipersensibilitatea imediat ar exista dou faze. ntr-o prim faz fixarea unui
alergen pe Ig E situat pe suprafaa mastocitului va conduce la eliberarea de histamin,
serotonin i leucotriene. Aceste substane, prin creterea debitului sanguin i vasodilataie,
vor conduce la constituirea triadei Lewis (eritem, edem, prurit). Aceast reacie se instaleaz
n cteva minute i rmne relativ limitat n timp (1-2 ore). Facultativ aceast prim faz
poate s genereze o a doua faz, numit reacie tardiv (late phase reaction). Dup fixarea Ig
E pe receptorii mastocitului, n anumite condiii particulare, mastocitul poate elibera
numeroase citokine: IL-2, IL-3, Il-4, Il-5, IL-6, GM-CSF i mai ales citokinele
proinflamatorii TNF. Acest tip de reacie este incriminat n fiziopatologia astmului precum
i n cursul testelor cutanate de tip prick-test sau teste intradermice.
3. Dermatoze specifice cu alergeni din mediu
Dermatita atopic este o dermatoz cronic prin excelen, reprezentnd o
manifestare de hipersensibilitate fa de antigenele din mediu mediat de limfocite T
specifice. Alergenele ptrund prin mucoasa respiratorie i ajung la piele prin curentul
sanguin. De asemenea alergenele n ciuda greutii moleculare ridicate sunt capabile s
ptrund n epiderm. Prezentarea alergenelor va conduce la intervenia celulelor clasice de
prezentare a antigenelor i a moleculelor de Ig E. Alergenele din mediu sunt molecule cu
GM foarte mare care par incapabile de a fi preluate i prelucrate de celula prezentatoare de
antigen. Moleculele de Ig E specifice pentru aceste alergene sunt prezente n cantiti mari
n serul pacienilor cu dermatit atopic, fixndu-se pe receptorii de slab i puternic
afinitate localizai pe celulele Langerhans din pielea afectat a pacienilor cu dermatit
atopic i ntr-un grad mai mic din pielea sntoas.
Celulele Langerhans fixeaz antigenul prin intermediul moleculelor de Ig E specifice
putnd s apreteze acest antigen i s activeze limfocitul Th
2
care va secreta n special IL-4
i IL-5. IL-4 stimuleaz producerea de Ig E de ctre limfocitul B transformat n plasmocit,
explicndu-se astfel hiper-Ig E din dermatita atopic. Interferonul i , precum i
prostaglandinele E
2
, inhib activitatea limfocitului B. IL-4 ntrete de asemenea exprimarea
Noiuni de imunologie cutanat 33
receptorilor CD23 pentru Ig E localizai pe celulele Langerhans, limfocite i mastocite. IL-5
stimuleaz producerea de eozinofile care pot fi responsabile de producerea leziunilor
inflamatorii prin eliberarea unei proteine bazice majore.
Rezult deci c n dermatita atopic pneumalergenele pot s se comporte ca un
alergen de contact activnd limfocitul T. Alergenul ptrunde n epiderm, se fixeaz pe celula
prezentatoare de antigen i activeaz limfocitul T ca n eczema de contact banal.
4. Dermatoze specifice cu superantigene
Sunt denumite superantigene anumite molecule polipeptidice care au capacitatea de a
stimula anumite subpopulaii de limfocite T. Superantigenele sunt n principal molecule de
origine infecioas de dou tipuri:
- molecule retrovirale integrate n genom;
- molecule exogene avnd ca prim reprezentant toxinele bacteriene.
Superantigenele au anumite caracteristici ce le deosebesc de alte antigene:
- fixarea superantigenelor are loc pe unul din lanurile moleculare CMH de clasa a II-
a;
- nu exist fenomenul de memorie pentru superantigene, din contr ele sunt
responsabile n vivo de un fenomen particular: deleie clonal sau anergie;
- limfocitele T stimulate de un superantigen sunt imediat activate i prolifereaz.
Aceast activare poate fi urmat de un fenomen de moarte celular (apoptoz) a limfocitelor
T pe care se fixeaz superantigenul sau de un fenomen de anergie, adic de imposibilitatea
de a rspunde la un stimul ulterior al aceluiai superantigen.
Superantigenele sunt incriminate i n producerea dermatitei de contact i a
psoriazisului gutat. n primul caz sunt incriminate toxinele produse local de stafilococii aurii
care colonizeaz pielea atopicilor. n al doilea caz antigenele streptococice sunt capabile s
stimuleze anumite subpopulaii limfocitare care pe anumite terenuri genetice predispuse ar
conduce la apariia de erupii.
34 Metode de diagnostic n dermatologie
5. METODE DE DIAGNOSTIC N DERMATOLOGIE
I. Diagnosticul dermatologic
1. Antecedentele familiale
Dintre antecedentele familiale au importan bolile alergice (ex. urticarie, eczeme,
rinit alergic, astm bronic), bolile cu transmitere genetic (ex. psoriazis, eczem) sau bolile
infecioase (ex. tuberculoza, lepra).
2. Anamneza personal
Anamneza trebuie s releveze:
- expunerea la noxe externe (ex. profesia, mijloace de ngrijire, cosmetice,
mbrcminte) sau la ali factori (animale, frig, cldur), medicamente, obinuine
alimentare, afeciuni nedermatologice (sarcina);
- agravarea sezonier a simptomelor afeciunilor cutanate;
- istoricul bolii: data debutului afeciunii, modul de apariie i evoluie acut sau cronic
al bolii, tratamentul efectuat pn n momentul consultului;
- simptomele prezente: prurit, arsuri, dureri.
3. Examenul obiectiv
Inspecia se face la lumin natural, minuios, cu examinarea ntregului tegument i a
mucoaselor, ncepndu-se de la cap i terminndu-se la degetele picioarelor. Atenia trebuie
atras de:
- pielea proas a capului: scuame, cderea prului, cicatrici;
- fa: status seboreic;
- ochi: anomalii pupilare;
- mucoasa bucal: examinarea acesteia trebuie fcut n urmtoarea ordine: buze,
mucoasa jugal, gingia, palatul dur, palatul moale, amigdale;
- regiunea cervical: adenopatii;
- trunchi: axile, mamele, organe genitale, dispunerea prului pe torace i abdomen;
- extremiti: zonele de flexie i extensie, spaiile interdigitale, palme, plante, unghii.
4. Precizri importante pentru stabilirea diagnosticului
- cnd au aprut primele leziuni?, mrimea lor?, forma?, culoarea?, consistena?
- existena unei eventuale relaii ntre leziunile elementare?
- existena pruritului? (escoriaiile postgrataj indic existena pruritului),
- localizri de elecie?
- faa: acneea vulgar, rozaceea, lupusul tuberculos,
- zonele de flexie: lichenul plan, eczema, neurodermita,
- zonele de extensie: psoriazisul, prurigo, exantemele medicamentoase, boala
Duhring-Brocq,
- trunchi: pitiriazisul rozat.
5. Date utile pentru diagnosticul diferenial al bolilor de piele
a) vrsta:
Metode de diagnostic n dermatologie 35
- lupusul tuberculos apare de obicei n primii 20 de ani de via,
- lupusul eritematos apare ntre 30 i 40 de ani,
- ulcerul varicos este o afeciune ndeosebi a vrstelor peste 40 de ani,
- pemfigusul vulgar apare dup 50 de ani.
b) sexul:
- la brbai sunt mai frecvente rinofima, acneea cheloidian, acneea conglobata,
- la femei sunt mai des ntlnite reaciile alergice dup cosmetice i prurigoul
nodular.
c) ocupaia:
- la pacienii din mediul rural se ntlnesc mai frecvent erizipeloidul, ectima
contagiosum, nodulii mulgtorilor,
- la mineri i sportivi sunt mai frecvente micozele,
- la cei care lucreaz n industria chimic, fabrici de ciment: eczemele
profesionale.
II. Examenele de laborator
Eventuala recoltare de snge se face n funcie de afeciunea cutanat: ex. VSH, numr
leucocite i ASLO n erizipel.
III. Examenul histopatologic
Biopsia excizional sau incizional se efectueaz n cazul tumorilor cutanate sau
dermatozelor inflamatorii neprecizate.
IV. Diagnosticul alergologic
Rezultatul testrilor alergologice au o valoare real doar n strns corelaie cu o
anamnez corespunztoare. Reaciile pozitive ale testelor cutanate nu nseamn ntotdeauna
i alergie.
Clasificarea reaciilor imunopatologice dup Coombs i Gell
Reacia de tip I mediat de Ig E
urticarie, rinita alergic, alergii medicamentoase,
oc anafilactic
Reacia de tip II citotoxic
anemie hemolitic autoimun, trombocitopenie
autoimun, pemfigus vulgar
Reacia de tip III
mediat de
complexe imune
boala serului, reacie Arthus, urticarie vasculitic
Reacia de tip IV mediat celular
alergia la tuberculin, dermatita alergic de
contact
1. Prick-testul i testul intradermic
Prick testul i testul intradermic i gsesc indicaia n suspicionarea unei reacii de tip
I (ex. alergia la praf de cas, rinit alergic). Seturile de substane standard utilizate n testri,
compoziia de baz a unguentelor, precum i alergenii profesionali pot fi obinui din comer.
Contraindicaia utilizrii lor const n existena n anamnez a unei reacii anafilactice.
36 Metode de diagnostic n dermatologie
Prick-testul const n aplicarea unei picturi din soluia de alergen pe suprafaa
anterioar a antebraului i practicarea la acest nivel a unei scarificri sau nepturi
superficiale (cutireacie) prin stratul cornos (pe ct posibil evitarea sngerrii). Citire se face
dup 20 de minute. n caz de sensibilitate apare eritem i edem. Aprecierea aspectului se face
n comparaie cu un martor pozitiv (fosfatul de codein care apreciaz calitatea funcional a
mastocitelor sau clorhidratul de histamin care exploreaz rspunsul vascular la mediatori) i
un martor negativ (soluie glicero-salino-fenolat).
Terapiile anterioare cu corticosteroizi sau sedative pot influena rezultatul testrilor,
fiind necesar ntreruperea acestor terapii cu 1-2 sptmni naintea efecturii testrilor.
Testul intradermic sau intradermoreacia const n injectarea n dermul superficial
a unei cantiti reduse de alergen (0,02-0,04 ml) n soluie steril pn la obinerea unei
papule cu diametrul de 3 mm. Datorit riscului declanrii unor reacii severe nu se practic
dect n cazul unui test de scarificare negativ, folosindu-se o diluie de 100-1000 de ori mai
mare dect n cutireacie. Citirea reaciei se face dup 20 de minute i se consider pozitiv
dac diametrul papulei este de minim 7 mm i dac aceasta este nconjurat de un halou
eritematos. Reacia se nsoete de prurit.
Pericolul apariiei ocului anafilactic n cursul intradermoreaciei necesit existena
trusei de urgen. n cazul unei sensibilizri cunoscute (anamnestic existena unui oc
anafilactic) testul trebuie practicat ntr-o secie de dermatologie.
2. Testul epicutan
Indicaia testului epicutan este suspicionarea unei reacii de tip IV (ex. dermatita de
contact alergic). Testul se efectueaz prin aplicarea pe faa anterioar a antebraului sau pe
spate a unei mici cantiti din substana de testat, sau, n cazul n care este vorba de un lichid,
a unei mici buci de tifon impregnat n antigen. Aceasta se acoper cu leucoplast pe durata
necesar testrii. Dup 48 de ore se ndeprteaz leucoplastul i se face prima citire cu
marcarea rezultatelor. A doua citire se efectueaz dup 72 de ore.
n caz de reacie pozitiv (sensibilizare) apare o nroire cu infiltraie, vezicule i
prurit. Reacia pozitiv se poate cuantifica astfel:
- gradul 1 eritem cu not urticarian,
- gradul 2 ca i gradul 1 la care se adaug papule izolate sau papulo-vezicule,
- gradul 3 eritem cu numeroase vezicule sau chiar bule.
Dac reacia este n cretere (intensificarea reaciei ntre prima i a doua citire) indic
alergia. Dac reacia este n descretere (ameliorarea reaciei ntre prima i a doua citire)
indic un efect toxic.
Alergenele de contact frecvent ntlnite sunt: nichelul (brri, inele), cromul (ciment),
cobaltul (ciment), formaldehida (dezinfectante), materialele sintetice, antibioticele, cauciucul,
excipientele unguentelor.
V. Diagnosticul micologic
Examenul micologic i gsete indicaie n cazul suspicionrii unei micoze
(eflorescene inelare cu centrul palid i marginea activ, unghii ngroate i galbene).
1. Examenul direct
n cazul afectrii pielii, dup curirea i dezinfectarea pielii cu alcool 70%, recoltarea
se face prin raclarea scuamelor din periferia leziunilor eritemato-scuamoase i depunerea lor
Metode de diagnostic n dermatologie 37
pe o lam de sticl bine degresat. Se adaug 2-3 picturi din soluia disociant i se acoper
cu o lamel de sticl. Cu o hrtie de filtru se va absorbi excesul de substan care depete
marginile lamelei.
n cazul afectrii unghiilor se va recolta material cornos de la nivelul feei inferioare a
plcii unghiale din mai multe locuri n cantitate suficient.
n cazul afectrii prului se extrag cu pensa 5-10 fire de pr suspecte de a fi parazitate
(decolorate, cu luciul pierdut, ncurbate).
Pentru disocierea materialului examinat se pot folosi urmtoarele soluii: sulfura de
sodiu (disociere la rece), hidroxidul de potasiu 40% (preparatele vor fi nclzite la flacra
becului evitndu-se fierberea), cloralacetofenolul.
Materialul de examinat va fi lsat s se disocieze 20-30 de minute sau chiar o or
nainte de a fi examinat la microscop. Parazitul poate fi evideniat la microscop sub form de
filamente i/sau spori.
2. Culturile
nsmnarea materialului patologic se face pe mediul Sabouraud pus n tuburi
nclinate sau flacoane Erlenmayer. Culturile se dezvolt la temperatura camerei atingnd un
diametru de 1-2 cm dup 3-10 (14) zile. Aspectul coloniilor de pe mediul de cultur indic
specia de ciuperc.
3. Examenul la lampa Wood
Se bazeaz pe proprietile unor materiale patologice de a prezenta fluorescen la
razele ultraviolete trecute prin filtre speciale. Lampa Wood este o lamp de cuar cu filtru de
cobalt ce emite raze ultraviolete proiectate ntr-o camer obscur.
n microscopia pielii capului apare o fluorescen verzuie, n eritrasm o fluorescen
de culoare rou-coral iar n pitiriazisul versicolor o fluorescen portocalie.
38 Noiuni generale de terapie
6. NOIUNI GENERALE DE TERAPIE
Un principiu de baz al terapiei este ca aceasta s nu duneze. Medicul trebuie s
cntreasc relativitatea dintre eficiena i riscul utilizrii unei anumite terapii.
I. Medicaia extern
n terapia extern trebuie s facem deosebirea ntre excipient i substana activ.
Substana activ se prescrie n concentraii mici, fiind nglobat ntr-un excipient. Este
foarte important ca pentru un anumit pacient i pentru o anumit afeciune dermatologic s
fie ales excipientul potrivit. Creterea coninutului n grsime a unui excipient va conduce la
creterea posibilitii ptrunderii n profunzime a substanei active, pe cnd evaporarea este
mpiedicat (efect ocluziv).
n ngrijirea pielii grase sunt utilizate creme cu coninut crescut n ap, pe cnd n
cazul pielii uscate sunt utilizate emulsii de tipul celor ap n ulei (A/U) sau unguente.
Excipienii pot fi:
a) excipieni grai:
- grsimi de origine animal: lanolina, ceara de albine, untura de pete (oleum
jecoris), glicerina,
- grsimi de origine vegetal: uleiul helianti, uleiul de msline, uleiul de migdale,
untul de cacao,
- grsimi de origine mineral: vaselina, uleiul de vaselin,
- grsimi sintetice: polietilenglicoli.
b) excipieni pulveruleni (pudre inerte):
- pudre minerale: talcul, oxidul de zinc, carbonatul de magneziu, carbonatul de
bismut,
- pudre vegetale: amidonul de gru, amidonul de orez.
c) excipieni lichizi: apa fiart i rcit, apa distilat, alcoolul, diferite substane
antiseptice (borax i acid boric 2-4%).
Forme ale medicaiei externe
Pudrele sunt amestecuri de pulberi care aplicate pe piele au o aciune sicativ i
calmant n procesele inflamatorii fr exsudaie. Cele mai utilizate pulberi sunt talcul i
oxidul de zinc.
Pomezile (unguentele) sunt topice formate din excipieni grai care favorizeaz
ptrunderea n profunzime a medicamentului activ. Sunt utilizate n procesele morbide cu
evoluie subacut sau cronic n care pielea este uscat i ngroat (eczeme cronice,
neurodermita). Grsimile cel mai des utilizate sunt lanolina i vaselina.
Emulsiile constau din adugarea n unguente a unor substane tensioactive denumite
emulgatori ce permit o mai bun resorbie n piele. Emulsiile pot fi amestecuri de ap n ulei
(A/U) avnd indicaie ca i pomezile, sau amestecuri de ulei n ap (U/A) utilizate n
procesele subacute ale pielii sau n cazul pielii grase.
Cremele sunt amestecuri de grsimi i lichide n proporii variabile. Cremele
acioneaz mai superficial i au un efect calmant i rcoritor.
Noiuni generale de terapie 39
Pastele sunt amestecuri de pomezi i pudre (ex. pasta de zinc). Ele acioneaz
superficial, nu se absorb, folosindu-se pentru protejarea pielii fa de aciunea secreiilor
iritante.
Gelurile sunt amestecuri moleculare sau coloidale de ap cu excipieni hidrofili.
Mixturile sunt suspensii de pudre i lichide. Ca i lichide sunt utilizate apa, glicerina,
alcoolul, iar dintre pulberi talcul i oxidul de zinc. Au aciune rcoritoare i de calmare
asupra pielii (ex. eriteme i exanteme).
Compresele umede sunt utilizate n procesele exsudative ale pielii.
Tincturile sunt loiuni alcoolice.
Indicaii ale medicaiei externe dup tipul de piele
Pe pielea gras (seboreic) se utilizeaz excipieni fr sau cu puin grsime: emulsii
U/A, geluri, soluii alcoolice, mixturi.
n cazul unei pieli uscate se utilizeaz excipieni grai: emulsii A/U, pomezi grase
(vaselina), spunuri cu pH neutru.
n inflamaii acute ale pielii se utilizeaz excipieni umezi, rcoritori: emulsii U/A,
pudre sau mixturi n caz de piele intact, netraumatizat. Pe pielea inflamat, zemuind, se
utilizeaz comprese umede (cu ap sau ser fiziologic).
Pentru pielea copilului sunt valabile aceleai principii ca i la adult. Nu se utilizeaz
excipieni grai. n cazul iritaiei aprute n zona scutecelor (dermatite de scutece) se
utilizeaz paste (past zincat moale) pentru protejarea pielii de iritaia produs de urin.
Substane active utilizate mai frecvent n medicaia local
1. Medicaia antiinfecioas local
Antibioticele
Cele mai frecvente antibiotice utilizate n tratamentele locale sunt: kanamicina
(unguent oftalmic cu kanamicin), gentamicina (unguent cu gentamicin), neomicina i
bacitracina (unguent i pudr Baneocin
, soluie
Eryfluid
), acid
fucidinic (unguent Fucidin
crem; econazol
Pevaryl
crem, bifonazol
Mycospor
crem 1%), ciclopiroxolamina (Batrafen
), natamicina (Pimafucin crem 2%). Rar pot aprea efecte secundare de tipul
sensibilizrilor locale.
40 Noiuni generale de terapie
Virustatice
Dintre virustatice cel mai utilizat este aciclovirul (Zovirax
).
b) glucocorticoizi cu activitate antiinflamatorie puternic: metilprednisolon aceponat
(Advantan
gel, Fenistil
gel) i au utilitate n
nepturile de insecte. Ca efect secundar exist potenialul de sensibilizare.
Noiuni generale de terapie 41
5. Medicaia antiparazitar local
Sulful reprezint cel mai vechi tratament utilizat n scabie. Se utilizeaz n
concentraie de 10% la aduli i 3-5% la copii n unguente i mixturi. Sulful este iritant
putnd cauza dermatite de contact.
Piretrinele i piretridinele au aciune pediculicid i scabicid. Sunt cele mai
recomandate n pediculoze datorit efectelor secundare minime.
Benzoatul de benzil (Benzocide
), avnd indicaie
n condiloamele acuminate, keratozele senile, verucile seboreice, carcinomul bazocelular,
keratoacantomul.
9. Medicaia local cu derivai de vitamina A acid
Tretinoinul (Airol
, Retin A
) i
procainpenicilina (Efitard
), cefaclorul, cefamandol,
cefoxitina, cefotetan au activitate crescut asupra germenilor Gram negativ i
sunt indicai n celulite cauzate de Haemophilus influenzae i
Enterobacteriacee.
- de generaia a III-a: ceftazidima (Fortum
), cefoperazona (Cefobid
),
ceftriaxona (Rocephin
) n gonoree.
- macrolide: eritromicina, roxitromicina (Rulid
, Azitrox
) n uretrita cu Chlamydia.
- cicline: tetraciclina, doxiciclina, minociclina indicate n acneea vulgar, rozacee.
- fluoroquinolone: ciprofloxacina (Ciprinol
, Euciprin
), ofloxacina (Zanocin
),
pefloxacina (Peflacine
, Terbisil
), valaciclovir
(Valtrex
), famciclovir (Famvir
), piperidine
(ciproheptadina - Peritol
), fexofenadina (Telfast
), cetirizina
(Zyrtec
), levocetirizina (Xyzal
), loratadina (Claritine
), desloratadina (Aerius
).
Antihistaminicele sunt indicate n urticarie, eczema atopic, dermatite de contact, ocul
anafilactic. Sunt contraindicate pe perioada sarcinii.
5. Antidegranulante mastocitare
Ketotifenul este utilizat n asociere cu antihistaminicele H
1
n anumite forme de
urticarie colinergic ntr-o singur priz seara n doz de 1-2 mg/zi. Efectele secundare sunt
reprezentate de sedaie i creterea poftei de mncare.
Cromoglicatul de sodiu este un antialergic care stabilizeaz membranele. Utilizat pe
cale oral aciunea sa este limitat doar n urticariile alimentare.
44 Noiuni generale de terapie
6. Antipaludicele de sintez
Sunt derivai de sintez sau semisintez ai chininei: cloroquina (Nivaquine
),
hidroxicloroquina (Plaquenil
) i acitretinul (Neotigason
), IFN
2b
(Intron A
) sunt
utilizai n boala Kaposi, SIDA, tratamentul postoperator al melanomului malign.
Isoprinosinul este un imunomodulator utilizat n infeciile virale la imunodepresai
(herpes simplex recidivant, herpes zoster extins).
13. Terapia biologic
Terapia biologic se bazeaz pe utilizarea unor modulatori ai rspunsului biologic
care interfereaz cu activarea i funcionarea limfocitelor T. Aceti modulatori sunt proteine
rezultate prin tehnici de recombinare ADN, nalt selective, care pot fi: anticorpi monoclonali
(infliximab, efalizumab, adalimumab), proteine de fuziune (alefacept, etanercept, onercept)
i citokine sau factori umani de cretere recombinai.
Efalizumab (Raptiva
) i etanerceptul (Enbrel
).
III. Tratamentul fizioterapic
Tratamentul fizioterapic const n electroterapie, roentgenoterapie, aplicaii de
izotopi radioactivi, aplicaii cu azot lichid, laserterapie, fototerapie, ultrasunete.
1. Electroterapia
Electrochirurgia provoac distrugerea esuturilor cu ajutorul curentului electric.
Exist mai multe procedee de electrochirurgie:
- Electroliza se folosete n hipertricoz prin distrugerea foliculilor piloi sau n
telangiectaziile fine n urma eliberrii unor electrolii n jurul electrodului.
46 Noiuni generale de terapie
- Electrocauterizarea folosete cldura obinut prin conversia curentului electric
pentru tratamentul verucilor, tumorilor benigne cutanate, granulomului piogen.
- Electrocoagularea (diatermocoagularea) folosete cldura degajat de un curent
bipolar producnd coagularea proteinelor tisulare pentru distrugerea unor tumori
benigne, veruci, condiloame. Alte tipuri de electrocoagulare care folosesc un curent
monopolar sunt electrodesicaia i fulguraia.
2. Crioterapia
Folosete substane refrigerante (azot lichid, zpad carbonic, protoxid de azot) care
se aplic cu ajutorul unui tampon de vat mbibat n azot lichid sau cu dispozitive speciale
(criocauter) pe leziune pn la albirea acesteia cu depirea marginii sale cu 2-3 mm. n
urma ngherii se produce o bul hemoragic dermo-epidermic, lsnd o leziune ulcerativ
care se va vindeca n 10-14 zile.
Este indicat n verucile vulgare, veruci plane, veruci seboreice, keratoze solare,
lupus eritematos discoid, carcinom bazocelular superficial i a celor de mici dimensiuni. n
cazul verucilor plane se aplic 10-15 secunde intermitent, fr presiune. n cazul verucilor
vulgare i condiloame acuminate se aplic repetat 30-60 secunde cu presiune variabil.
3. Radioterapia
Roentgenoterapia este cea mai veche metod de iradiere folosit i n prezent.
Radioterapia cuprinde mai multe procedee:
a) radioterapia superficial clasic folosete raze de 50-120 kV avnd o putere de
penetraie de pn la 2 cm. Radioterapia superficial se mparte la rndul ei n trei categorii:
radioterapie antiinflamatorie utilizat n furuncule, hidrosadenit, prurigo, radioterapia
epilatorie indicat n trecut pentru sicozisul tricofitic i tinea capitis, i radioterapia
distructiv recomandat n tumorile maligne (carcinoame bazocelulare i spinocelulare).
b) bucky-terapia utilizeaz raze moi de 8-12 kV cu putere mic de penetraie (sub 2
cm). Este recomandat n eczem i angioame plane.
c) radioterapia cu fereastr de beriliu este recomandat n eczeme, neurodermit,
tumori maligne mici, eritrodermii, hematodermii.
d) radioterapia de contact (Chaoul terapia) cu distan focal mic (1,5-5 cm) este
indicat n carcinoamele bazocelulare i spinocelulare.
Tratamentul cu izotopi radioactivi permite iradierea att a tumorilor ct i a
adenopatiilor metastatice (melanomul malign, sarcoame, carcinom spinocelular al
mucoaselor). Se utilizeaz cobaltul, cesiul i radiumul care emit raze gama cu putere mare
de penetraie.
4. Laserterapia
Laserterapia constituie una dintre cele mai noi tehnici introduse n medicin. Laserele
cu CO
2
i gsesc indicaie n tratamentul malformaiilor vasculare, condinoamelor
acuminate, verucilor vulgare, papiloamelor virale, moluscum contagiosum, tumorilor
benigne de mici dimensiuni, rinofima. Laserele vasculare (cu argon, YAG:Nd, cu colorant
pulsat) sunt indicate n afeciuni vasculare: angioame plane, angioame tuberoase, angioame
stelate, cuperoz. Laserele pigmentare pot fi utilizate n tratamentul petelor pigmentare
postinflamatorii, melasmei, efelidelor, lentiginozei, nevilor Becker i Otta, tatuajelor.
Noiuni generale de terapie 47
Rezultatele terapeutice i cosmetice sunt asemntoare metodelor clasice n schimb
cu costuri mult mai ridicate.
5. Fototerapia
Terapia cu radiaii UVA (320-400 nm) i UVB (280-320 nm) are aciune
antiinflamatorie prin interaciunea cu celulele Langerhans fiind folosit n dermatita atopic,
psoriazis, micozis fungoides.
PUVA const n asocierea unui psoralen fotosensibilizant la UVA. Este utilizat n
psoriazis i vitiligo. naintea nceperii terapiei fotosensibilizante trebuie ntrerupt eventuala
medicaie cu tiazide, cicline, antiinflamatorii nesteroidiene. Doza total de PUVA primit de
un pacient n decursul vieii poate fi de 1500 J/cm
2
cu un numr maxim de 150-200 edine
locale.
Ca efecte secundare ale fototerapiei pe termen scurt poate aprea un eritem cutanat
mai mult sau mai puin intens (supradozare, administrarea concomitent de medicamente
fotosensibilizante), iar pe termen lung ultravioletele produc mbtrnirea prematur a pielii
i favorizeaz apariia cancerelor cutanate (carcinoame, melanoame).
6. Ultrasunetele
Ultrasunetele sunt folosite pentru tratarea cheloizilor, sclerodermie, fibromatoze.
7. Balneoclimatoterapia
Cura heliomarin se poate folosi ca tratament adjuvant n psoriazis datorit aciunii
favorabile a apei mrii, compoziiei chimice a aerului i radiaiilor ultraviolete.
n dermatita atopic se pot alterna curele heliomarine cu cele montane.
IV. Terapia naturist utilizat n boli dermatologice
O serie de afeciuni dermatologice pot fi influenate prin diet.
n psoriazis un regim alimentar bazat pe pete, bogat n acizi grai omega 3 ar reduce
aciunea factorilor chemotactici precum leucotrienele B
4
.
n dermatita atopic se indic o diet cu un procent crescut de acid linoleic sau
administrarea sub form de tablete (Epogam) iar n urticarie un regim srac n salicilai
(evitarea consumului de citrice) i de excludere a lactatelor, oulor, preparatelor conservate
i condimentate, nucilor, alunelor, cpunelor, fragilor, zmeurei, bananelor, ciocolatei,
cafelei, alcoolului.
48 Infeciile virale cutanate
7. INFECIILE VIRALE CUTANATE
7.1. Virozele cu papilomavirusuri
Infeciile cu papilomavirusurile umane (HPV) sunt foarte frecvente cauznd apariia
de leziuni cutanate sau mucoase care de cele mai multe ori sunt benigne (veruci i
condiloame) dar pot uneori conduce la apariia de neoplazii (cancerul de col uterin).
Etiologie
Au fost descrise 120 de genotipuri de HPV difereniate de secvena ADN. HPV au un
tropism exclusiv pentru epiteliul malpighian. Virusul este transmis prin contact, ptrunznd
n epiderm la nivelul unei leziuni a stratului cornos i infectnd keratinocitul bazal. Dup
infectarea celulei virusul poate s se replice, profitnd de nmulirea celulei gazd, s
persiste n stare latent sub form episomal de ADN viral liber (infecie latent, purttor
sntos) sau s fie ncorporat n genomul celular aprnd riscul oncogen. Virusul are un
efect citopatogen specific asupra keratinocitului acesta lund un aspect caracteristic de
koilocit.
Incubaia HPV variaz ntre 3 sptmni i mai multe luni n funcie de starea de
imunitate a organismului.
1) Verucile vulgare
Incidena verucilor vulgare este de 7-10% n populaia general fiind mai frecvente la
elevi i adultul tnr, infectarea fcndu-se prin hetero sau autoinoculare. Transmiterea este
favorizat de microtraumatisme.
Clinic se prezint ca papule infiltrate, reliefate de suprafaa tegumentului, avnd
diametrul de 3-4 mm, dar putnd ajunge la 1 cm, de culoarea pielii sau cenuie, a cror
suprafa hemisferic sau aplatizat este neregulat, brzdat de anuri i keratozic.
Numrul lor variaz de la cteva la zeci, uneori putnd conflua. Nu se asociaz cu simptome
subiective.
Pot fi localizate oriunde pe tegument dar de obicei pe dosul minilor, degetelor,
picioarelor, genunchi i gambe. Localizrile periunghiale i subunghiale sunt dureroase,
putnd da modificri unghiale. La nivelul pielii proase, pleoapelor i gtului verucile iau un
aspect filiform, sesile, cu lungimea de 3-5 mm i extremitatea keratozic. Uneori pe pielea
capului i mai rar pe barb aspectul este cel al unui buchet de veruci filiforme care
sngereaz uor la pieptnat sau brbierit.
Histopatologia evideniaz ngroarea tuturor straturilor epidermale, cu acantoz
marcat a crestelor interpapilare i mitoze n stratul bazal. Sunt prezente koilocitele care
sunt celule ale stratului malpighian superior i stratului granulos infectate de HPV. Acestea
sunt celule mari, clare, adeseori balonizate, citoplasma lor prezentnd o vacuolizare
perinuclear i incluzii eozinofilice periferice.
Evoluia verucilor vulgare i n general a papovirozelor este strns corelat cu
reactivitatea imun, ndeosebi cea celular, a individului. La copil verucile vulgare au o
Infeciile virale cutanate 49
tendin de regresie spontan. n unele cazuri verucile vulgare pot s apar sau s dispar
dup ocuri emoionale.
2) Verucile plantare
Apar la tineri i aduli, rareori la copii. Transmiterea se poate face direct prin portul
nclmintei de la persoanele bolnave sau prin contact indirect din slile de sport, terenurile
de sport, bazinele de not, slile de baie.
Se disting dou varieti clinice:
a) veruca plantar profund, dureroas la presiune, unic sau uneori multiple (doar
cteva leziuni) dar niciodat confluente. Leziunea cu diametrul pn la 1 cm, de coloraie
galben-cenuie, prezint o regiune central a crei suprafa keratozic este presrat cu
mici puncte negre (microhemoragii) i care este nconjurat de un inel gros, keratozic.
b) verucile plantare superficiale i multiple sunt date de HPV i sunt grupate ntr-un
placard keratozic bombat, dnd aspectul de mozaic.
Localizarea este ndeosebi la baza degetului mare i clci, iar la persoanele cu picior
plat n centrul boltei plantare. Datorit greutii corpului evolueaz spre profunzime n
corion comprimnd extremitile nervoase i producnd dureri vii la mers.
Histopatologia arat o hiperkeratoz marcat, cu prezena papilomatozei i a
koilocitelor.
Diagnosticul diferenial se face cu durioanele, keratodermiile congenitale, melanomul
malign.
3) Verucile plane
Apar ndeosebi la copii pe fa i dosul minilor, mai rar la adolesceni i femei, fiind
date de HPV 3.
Clinic se prezint ca mici papule plane, rotunde sau poligonale, cu diametrul de
civa milimetri, de culoare galben sau a pielii normale, cu suprafaa neted sau uor
mamelonat, dispuse liniar de-a lungul unor escoriaii (semnul Koebner) sau n plaje
confluente. Rareori pot fi nsoite de prurit.
Histopatologia evideniaz hiperkeratoz, acantoz i prezena koilocitelor n stratul
malpighian.
Diagnosticul diferenial se face cu veruca vulgar, diskeratoza folicular (boala
Darier), milium.
n evoluie verucile plane n general dispar n cteva sptmni sau luni devenind
excepionale la adolescen.
4) Epidermodisplazia veruciform Lewandowsky-Lutz
Aceasta este o genodermatoz rar, caracterizat printr-o predispoziie imunogenetic
fa de infecia cu HPV tipurile 5 i 8. Erupia este format din dou tipuri de leziuni:
a) papule keratozice cu diametrul de 2-6 mm, localizate simetric, ndeosebi pe dosul
minilor i antebrae sunt prezente din primii ani de via;
b) macule uor scuamoase, albicioase sau roz-roietice, care apar de obicei la civa
ani de la apariia verucilor plane.
50 Infeciile virale cutanate
Infecia cutanat cu HPV este cronic, avnd potenial oncogen, cu posibilitatea
apariiei la vrsta de 30-40 ani de multiple carcinoame epidermoide cutanate la nivelul
zonelor fotoexpuse.
5) Hiperplazia epitelial oral focal (boala Heck)
Este o afeciune rar cauzat de HPV 13 i caracterizat prin prezena de formaiuni
nodulare sau papuloase, moi, rotunde sau ovale, cu diametrul de civa milimetri, avnd
suprafaa neted sau uor neregulat, de culoare albicioas sau de culoarea mucoasei
normale, sesile, izolate sau coalescente. Localizrile sunt la nivelul buzei inferioare,
mucoasei jugale, gingiei, limbii.
Histologia evideniaz la nivelul epidermului acantoz, cu prezena de creste
epidermice ngroate, alungite i anastomozate.
Evoluia este cronic, cu evoluii progresive sau regresive spontane, marea majoritate
a leziunilor rmnnd stabile pe o perioad de civa ani.
6) Condiloamele acuminate (vegetaiile veneriene)
Incidena condiloamelor este ntr-o continu cretere n rile dezvoltate, afectnd cu
predilecie vrstele de 16-25 ani. Portajul asimptomatic al HPV la nivelul organelor genitale
i transmiterea sexual, fac din condiloame cea mai frecvent afeciune cu transmitere
sexual. Exist i posibilitatea transmiterii nesexuale ndeosebi prin lenjeria umed
contaminat sau n timpul naterii dac mama prezint condiloame (papilomatoza laringian
a copilului). La imunodeprimai infeciile cu HPV sunt mai frecvente i mai agresive,
existnd un risc oncogen crescut.
Diagnosticul de condiloame este aproape exclusiv clinic, impunnd cutarea
localizrilor anale i genitale. Examinarea genital trebuie completat prin colposcopie sau
peniscopie (aplicarea acidului acetic 5% urmat de examinarea cu lupa). Pentru leziunile
anale trebuie efectuat un examen proctologic complet (anuscopie). Tehnicile recente de
biologie molecular (hibridare molecular, PCR) permit tipajul HPV, astfel n condiloamele
benigne sunt implicate de obicei tipurile de HPV 6 i 11. Tipurile HPV 16, 18, 31, 33 i 45
au n schimb un potenial oncogen.
Afeciunea la debut se poate prezenta sub dou forme clinice:
a) forma clasic n creast de coco, sunt mase crnoase acoperite de mici
verucoziti keratozice, cu dimensiuni de 0,2-1 cm i n numr de la cteva pn la zeci.
b) macule izolate sau n pnz sau n mozaic, de culoare roz, uneori
neobservate cu ochiul liber, necesitnd aplicaii cu acid acetic pentru a deveni albe i bine
delimitate pe mucoasa sntoas.
n general formaiunile au tendin la cretere ndeosebi vertical. Cnd se ajunge la
aspectul de tumor, suprafaa este ncruciat de multiple anuri care delimiteaz mici arii
de aspect granulos, justificnd termenul de formaiune conopidiform. n anumite localizri
umiditatea produce maceraie i miros dezagreabil. Netratat se dezvolt exuberant lund
aspectul de tumori gigante.
La femei condiloamele vulvare sunt localizate pe labiile mari i mici, clitoris,
vestibul. Formele extensive se ntind la vagin, perineu i regiunea perianal, impunnd un
examen ginecologic i anal complet. Frecvena ridicat i riscul de transformare malign a
condiloamelor cervicale impune depistarea lor prin efectuarea frotiului cervical la toate
Infeciile virale cutanate 51
femeile n perioada de activitate genital, n particular celor expuse bolilor cu transmitere
sexual.
La brbat localizarea de predilecie este faa intern a prepuului, fren, anul balano-
prepuial i mai rar pe gland. Localizarea uretral este limitat pe meat.
Condiloamele pot fi observate i la copil, deseori fiind datorate transmiterii prin
mna afectat de veruci vulgare.
Diagnosticul diferenial al vegetaiilor veneriene se face cu condiloma lata din luesul
secundar.
7) Papuloza bowenian
Afeciunea se caracterizeaz prin prezena de papule multiple, izolate sau confluate,
dar cu pstrarea individualitii, posibil i diseminate. Papulele au dimensiuni de 3-10 mm
sau mai mari, cu suprafaa neted sau mamelonat, uneori keratozic, sesile sau uor
strangulate la baz, pigmentate de la brun deschis la brun nchis sau negru, localizate n
special n regiunea perineal i perianal. Histopatologia evideniaz un aspect bowenian.
Agentul etiologic este HPV 16 care poate cauza i boala Bowen.
8) Condilomatoza gigant Buschke-Lwenstein
Aceasta este o form rar, cu aspect tumoral, reprezentnd cancerul verucos al
regiunii genitale. Etiologia este cu HPV 6 i 11.
Iniial se prezint clinic ca formaiuni similare acelora din condiloamele acuminate.
Ulterior formaiunile papilomatoase se infiltreaz, dezvoltndu-se att n suprafa ct i n
nlime, extinzndu-se insidios i conflund mai nti n anul balano-prepuial i de aici
spre orificiul meatal. Tumora devine vegetant, conopidiform, se ulcereaz i obinuit
devine uscat, keratozic, cu proeminene desprite prin anuri adnci de culoare glbuie.
Localizarea de elecie este glandul i foia intern a prepuului la subiecii necircumscrii.
Localizarea ano-rectal este rar.
Histologic se evideniaz o mas cornoas papilomatoas acoperit de un strat orto-
parakeratozic gros. Stratul malpighian este hiperplaziat cu aspect invaziv. Unele celule ale
stratului malpighian sunt vacuolizate. Membrana bazal este iniial intact, ulterior
proliferrile epiteloide invadnd dermul.
Agresivitatea tumorii poate fi crescut de radioterapie. Tratamentul este chirurgical.
9) Neoplaziile intraepiteliale
Acest termen grupeaz ansamblul leziunilor precanceroase cutanate sau mucoase
asociate n majoritatea cazurilor infeciilor cu HPV. Este vorba de boala Bowen i
eritroplazia Queyrat localizate genital care pot evolua spre un cancer epidermoid invaziv.
Neoplaziile intraepiteliale cervicale (cervical intraepithelial neoplasia CIN) sunt precursori
ai cancerului invaziv al colului uterin i sunt clasificate dup severitatea displaziei de grad
sczut (CIN I), moderat (CIN II) i sever (CIN III). HPV 16 i 18 sunt asociate displaziilor
severe sau moderate i carcinoamelor invazive. De asemenea exist neoplazii intraepiteliale
vulvare (VIN), anale (AIN) sau penisului (PIN) cu incriminarea tot a HPV oncogene 16 i
18.
52 Infeciile virale cutanate
Tratamentul infeciilor cu HPV
Tratamentul infeciilor cu HPV nu este specific, scopul acestuia fiind dispariia
leziunilor macroscopice vizibile. Dup ndeprtarea leziunilor virusul persist n epidermul
sntos conducnd la recidive frecvente (n jur de 30%).
Verucile cutanate ale copilului au o evoluie favorabil, involund aproape
ntotdeauna spontan. La adult involuia este mai rar, impunnd msuri terapeutice adaptate.
1. Tratamentul verucilor cutanate
a) Tratament preventiv. Nu exist un tratament preventiv al verucilor dect evitarea
frecventrii piscinelor i slilor de sport, contactul cu lenjeria umed contaminat,
expunerea la soare pentru pacienii imunodeprimai.
b) Tratament curativ:
- Distrugerea chimic prin keratolitice este simpl i nedureroas, necesitnd
aplicarea zilnic, timp de mai multe sptmni, a preparatului cu acid salicilic. Pielea
sntoas perilezional trebuie protejat.
- Crioterapia const n aplicarea de azot lichid, putnd fi precedat de decaparea
stratului cornos cu bisturiul. Semnul ngherii este albirea leziunii cu depirea marginii
sale cu 2-3 mm. Verucile plane se trateaz prin aplicaii scurte de 10-15 secunde, fr
presiune, iar pentru restul verucilor aplicaii repetate de 30-90 secunde.
- Electrodesicarea cu efect superficial este folosit n verucile plane care sunt foarte
puin atinse cu acul.
- Electrocoagularea n care distrugerea este mai profund, hemostaza este bun dar
riscul cicatricilor este mare.
- Laserul cu CO
2
este eficace dar las cicatrici, necesitnd i anestezie local.
- Dinitroclorbenzenul este utilizat n tratamentul verucilor multiple. Iniial se produce
o hipersensibilizare urmat de continuarea aplicaiilor DNCB n pomezi n concentraie de
0,1% o dat pe sptmn de 4-7 sptmni.
2. Tratamentul condiloamelor
a) Tratamentul preventiv al acestora const n protecia raporturilor sexuale cel puin
pe durata tratamentului pn la vindecarea celor doi pacieni. inndu-se cont de
transmiterea pe cale sexual a HPV genitale este obligatorie examinarea sistematic a
partenerului sau partenerei, cunoscndu-se c incubaia este variabil, iar frecvena
portajului latent este foarte ridicat. n plus se impune cutarea unei alte boli cu transmitere
sexual, ndeosebi efectuarea serologiei HIV, pentru sifilis, hepatita de tip B, Chlamydia,
precum i prelevri microbiologice n caz de uretrite sau vulvovaginite asociate. De
asemenea se impune depistarea sistematic a CIN pentru prevenirea cancerului de col: frotiu
cervical la doi sau trei ani n caz de displazie, colposcopie i, dac este necesar, biopsia
zonelor suspecte puse n eviden prin aplicare de acid acetic (soluie 5%) sau Lugol.
b) Tratamentul curativ:
- Crioterapia cu azot lichid are inconvenientul de a fi dureroas.
- Electrocoagularea sub anestezie local are inconvenientul de a fi dureroas.
- Laserul cu CO
2
necesit anestezie local i las o cicatrice.
Infeciile virale cutanate 53
- Podofilina este o rezin natural care se utilizeaz n concentraie de 25-40% n ulei
de parafin, n ulei de vaselin sau n tinctur de benzol sau alcool. Se aplic strict pe
leziune protejnd mucoasa i tegumentul din jur cu past zincat, apoi se spal dup 4-5 ore
de la aplicare. Podofilina are un efect citotoxic i distructiv prin oprirea mitozelor n
metafaz.
- Podofilotoxina n concentraie de 5% (Condyline
, Wartec
) este nedureroas n
aplicaii locale. Protocolul const ntr-o aplicaie dimineaa i seara, de 3 ori pe sptmn
sau, n caz de iritaie, o aplicaie pe zi timp de 4 zile pe sptmn, n medie timp de 5
sptmni. Urmrirea se face apoi timp de 6 luni, apariia de noi leziuni necesitnd noi
aplicaii de 1-2 ori pe sptmn.
- 5-fluorouracilul 5% (Efudix
), tolnaftatul (Miconaft
), naftifina (Exoderil
) i
terbinafina (Lamisil
, Terbisil
, Kirin
, Sumamed
) 2
x 300 mg/zi timp de 7 zile este cea mai eficace.
Eecurile terapeutice sunt datorate recontaminrilor i mai ales unei slabe compliane
terapeutice.
12.6. Trichomoniaza urogenital
Agentul cauzal este Trichomonas vaginalis un protozoar unicelular, flagelat, lung de
aproximativ 30 , de form ovoid, mobil. Parazitul rmne mobil mai multe ore la
temperatura camerei.
Modul de transmitere al bolii este ndeosebi sexual, femeia constituind rezervorul de
parazit, iar brbatul vectorul. Transmiterea indirect este posibil datorit persistenei
suficient de ndelungate a parazitului pe obiecte (prosoape umede).
Clinic la brbat infecia este de obicei asimptomatic, rareori fiind prezent o secreie
purulent alb-glbuie nsoit de simptome subiective (prurit, arsuri uretrale). Pot fi ntlnite
i complicaii precum epididimite, cistite.
La femeie incubaia variaz ntre 4 i 20 de zile (n medie 7 zile). Clinic manifestarea
principal este o cervicit tradus printr-o leucoree abundent, alb-glbuie, aerat, fluid i
fetid. Netratat, n formele cronice leucoreea scade cantitativ, devenind lactescent i
intens fetid. La examenul ginecologic vaginul este eritematos, cu prezena de puncte
hemoragice, iar pe col se evideniaz eroziuni. Se poate constata eritem i edem vulvar i al
coapselor, escoriaii liniare secundare pruritului.
130 Boli cu transmitere sexual
La femeie o serie de condiii precum tulburrile endocrine, hipovitaminozele sau
modificrile pH-ului vaginal favorizeaz cronicizarea infeciei.
Ca i complicaii pot apare bartholinite, skeenite, uretrite, cistite i salpingite.
Diagnosticul biologic
Parazitul poate fi evideniat prin examen microscopic direct din secreia vaginal
recoltat perimenstrual la 48 de ore dup ultimul contact sexual. La brbat recoltarea se face
la aproximativ 10-12 ore de la ultima miciune, de obicei prin raclarea peretelui uretral.
Tratament
Tratamentul se face cu metronidazol (Flagyl
),
nimorazol (Naxogyn
) i tocalcitol
(Apsor
).
Tratamentul const n:
- dou aplicaii pe zi (calcipotriol) i o aplicaie pe zi (tocalcitol),
- asocierea posibil cu dermocorticoizi,
- nu trebuie depsit doza de 100 g topic pe sptmn.
Analogii vitaminei D
3
au o aciune asemntoare corticoizilor dar mai lent, nu mai
prezint efect secundar atrofiant dar produc iritaie mai ales la nivelul feei i pliurilor.
5. Tazarotenul (Zorac
) i etanerceptul (Enbrel
).
Dermatoze eritemato-scuamoase 143
13.2. Pityriazisul lichenoid
Pityriazisul lichenoid este o dermatoz eritemato-scuamoas a crei denumire este
dat de asemnarea clinic cu psoriazisul n pictur.
Afeciunea apare ndeosebi la copiii i tinerii de sex masculin.
n etiopatogenia pityriazisului lichenoid este incriminat o patologie inflamatorie de
tipul reaciei de hipersensibilitate fa de diverse antigene, ndeosebi infecioase: bacteriene
sau virale. Concepia reaciei de hipersensibilitate se bazeaz pe existena unui focar
infecios streptococic, ndeosebi ORL, i vindecarea erupiei dup un tratament antibiotic
prelungit, n special cu macrolide, sau dup exereza unui focar infecios cronic amigdalian.
Descrierea de cazuri familiale vin n sprijinul ipotezei infecioase. Alte argumente vin n
sprijinul ipotezei limfoproliferative bazndu-se pe asemnarea cu papuloza limfomatoid.
Se disting trei forme clinice principale ale pityriazisului lichenoid: cronic, acut
(varioliform) i supraacut ulcero-necrotic hipertermic.
a) Forma cronic (pityriasis lichenoides chronica) este cea mai frecvent,
caracterizndu-se prin mici papule neconfluente, asimptomatice, ce evolueaz spre o leziune
plat acoperit de o scuamo-crust gri caracteristic, iar apoi ntr-o macul hiper sau
hipopigmentat putnd persista sau s dispar treptat. Leziunile apar pe o perioad
ndelungat, dnd un aspect polimorf evocator. Erupia este localizat ndeosebi pe trunchi
i rdcina membrelor, respectnd regiunea palmo-plantar, faa i mucoasele.
b) Forma acut varioliform sau pityriazis lichenoides et varioliformis acuta
(PLEVA) este mai rar afectnd acut i prezentnd leziuni variceliforme destul de omogene,
difuze sau localizate. Papulele sunt nconjurate de un halou eritematos, uneori purpuric,
avnd centrul veziculo-purpuric, apoi necrotic acoperit de o crust brun-neagr, aderent, a
crei ndeprtare evideniaz un crater necrotic, ulcerat, evolund spre o cicatrice
varioliform. Erupia la fel ca n forma cronic este localizat ndeosebi pe trunchi i
rdcina membrelor, dar sunt posibile localizri cefalice sau pe mucoase. Leziunile sunt
nsoite de senzaia de arsur sau prurit. Pot fi prezente manifestri sistemice precum
subfebriliti, stri de slbiciune, artralgii, cefalee. Evoluia se face n pusee care se succed
la intervale diferite astfel nct aspectul erupiei este polimorf. Evoluia spontan a bolii se
ntinde pe durata a cteva sptmni sau luni existnd posibilitatea trecerii n forma cronic.
Forma hipertermic ulcero-necrotic este foarte rar aprnd mai ales la adult.
Erupia poate s apar de novo sau s urmeze formei clinice cronice. Leziunile sunt ulcero-
necrotice, numeroase i dureroase, acoperite de o crust. Starea general este alterat, cu
febr 40-41
o
C, astenie, mialgii, artralgii, cefalee, confuzie. Evoluia se face n pusee putnd
s dureze cteva luni, terminndu-se fie prin vindecarea bolii, fie prin trecerea n forma
cronic sau decesul pacientului.
Histopatologic n pityriazisul lichenoid aspectul este similar n forma acut i cronic
diferind doar prin intensitatea leziunilor tisulare. Epidermul prezint insule de parakeratoz,
alterri ale stratului bazal, necroz keratinocitar i exocitoz de limfocite, macrofage i
eritrocite. n derm exist un infiltrat limfo-histiocitar localizat ndeosebi perivascular.
Tratamentul propus de autori este diferit, existnd i posibilitatea evoluiei spontane
spre vindecare a afeciunii. Antibioterapia a fost propus pe baza ipotezei fiziopatologice
144 Dermatoze eritemato-scuamoase
post infecioase a bolii. Se utilizeaz tetraciclin, eritromicin, spiramicin pe o perioad
prelungit. De asemenea este important cutarea i eradicarea unui focar infecios,
ndeosebi din sfera ORL. Fototerapia (PUVA i UVB cu band ngust i helioterapie) sunt
utilizate mai ales n formele de intensitate medie i evoluie prelungit.
n formele acute se utilizeaz corticoterapia general n doz de atac ce poate ajunge
la 1 mg/kg/zi cu descretere progresiv. Dapsona (Disulonul) n doz de 100-150 mg/zi este
utilizat att n formele acute, ct i n cele cronice. Se menioneaz de asemenea utilizarea
metotrexatului i pentoxifilinei.
13.3. Pitiriazisul rozat Gibert
Pitiriazisul rozat Gibert este o dermatoz inflamatorie benign, acut, frecvent
ntlnit, cu evoluie spontan rezolutiv. Asocierea ocazional cu simptome prodromale i
creterea incidenei afeciunii n timpul iernii i primverii sugereaz rolul unui agent
infecios n patogenia afeciunii. Au fost incriminai streptococi, spirochete, fungi i virusuri
precum herpes simplex tip 7.
Incidena pitiriazisului rozat Gibert este de 6,8 la 1000 de pacieni cu afeciuni
dermatologice. Afecteaz ndeosebi vrstele ntre 10 i 35 ani.
Clinic
Debuteaz printr-o plac unic numit placa iniial Brocq sau placa vestitoare,
eritemato-scuamoas, ovalar, bine delimitat, localizat de obicei pe torace. Dup 4-15 zile
de la apariia plcii iniiale se produce puseul eruptiv care const n apariia de noi leziuni
sub form de pete eritematoase acoperite de scuame fine, cu dimensiuni de pn la 1 cm,
mai mici dect placa iniial, dar i din plci sau medalioane cu diametrul de 1-3 cm,
localizate pe trunchi, baza gtului i rdcina membrelor. Afeciunea este de obicei
asimptomatic, pruritul aprnd mai ales la pacienii care au urmat tratamente intempestive.
Exist i forme atipice: papuloase, purpurice, urticariene, etc.
Histologie
Aspectul histopatologic este de eczem cu prezena parakeratozei, spongiozei i a
unor mici vezicule, iar n derm prezena unui infiltrat mononuclear localizat perivascular.
Evoluie
Pitiriazisul rozat Gibert are o evoluie spontan rezolutiv n decurs de 4-8 sptmni.
De obicei nu recidiveaz.
Tratament
Pitiriazisul rozat Gibert fiind o afeciune uor iritabil, tratamentul trebuie efectuat cu
pruden. n general n aceast afeciune tratamentul nu este necesar. Totui n formele cu
prurit intens sau eczematizare se utilizeaz topice cortizonice.
Dermatoze papuloase 145
14. DERMATOZE PAPULOASE
14.1. Lichenul plan
Lichenul plan este o afeciune cutaneo-mucoas cu evoluie cronic, recidivant, cu
rspndire n ntreaga lume, fr predispoziie rasial (dar totui mai frecvent la populaia
rrom). Incidena n populaia general este mai mic de 1%. Apare ndeosebi la adulii de
vrst medie, mai ales la femei.
Etiopatogenia lichenului plan este discutabil fiind incriminai:
a. Factori genetici exist o predispoziie genetic n lichenul plan fiind cunoscut
prevalena mai mare (80%) a formelor cu leziuni generalizate la persoanele purttoare ale
HLA A3, HLA A4
i HLA DR1.
b. Factori imunologici - exist date contradictorii cu privire la creterea sau scderea
Ig G sau Ig M n lichenul plan. Este incriminat implicarea limfocitelor T dermale cu rol n
iniierea i stimularea mecanismelor patogenice din lichenul plan, cu participarea
keratinocitului activat indus de multipli ageni fizico-chimici (iradierea cu UV), biologici
(endotoxine), factori iritani, alergici, mediatori ai inflamaiei.
Keratinocitul activat are proprieti diferite fa de cel n repaus: produce citokine i
ctig funcii noi, prin exprimarea antigenelor ICAM-1 i HLA DR care au ca efect
stimularea migrrii i reglarea celulelor inflamatorii, angiogenez, cicatrizare cu
reepitelizare, sinteza de proteine din matricea extracelular. n procesul inflamator
interaciunea keratinocitlimfocit este cea mai important. ICAM-1 (90 kD) este primul
ligand cunoscut al antigenului limfocitar LFA-1. Apariia lui pe keratinocit n urma aciunii
IFN sau a altui stimulant este un fenomen rapid care depinde de starea de difereniere a
celulei (celulele bazale cele mai puin difereniate sunt mai sensibile). Keratinocitul activat
exercit o aciune de atracie n special asupra limfocitelor T CD4, CD8 i a monocitelor cu
care interacioneaz. Permite aderarea limfocitelor citotoxice la keratinocite conducnd apoi
la distrugerea acestora.
Rolul HLA DR asupra keratinocitului nu este clarificat. Asupra celulelor prezentnd
antigenul clasic molecula HLA DR permite prezentarea antigenului limfocitului T prin
interaciunea cu receptorul T, urmat de activarea celular. Keratinocitul HLA DR pozitiv
nu pare capabil s activeze limfocitul T, dar ar putea fi responsabile de o prezentare
particular conducnd la o stare de toleran. Prezena keratinocitului activat n pielea
patologic este martorul producerii IFN de ctre celulele T ale infiltratului inflamator.
Keratinocitul activat este implicat i n psoriazis, n reacia gref contra gazd,
limfoamele cutanate, mycozis fungoides, lupusul eritematos.
c. Stresul poate duce la apariia dar mai ales la recidiva lichenului plan.
d. Factorii infecioi bacteriile, virusurile sau candida pot avea rol n exacerbarea
leziunilor bucale de lichen.
e. Fumatul,
f. Alcoolul.
146 Dermatoze papuloase
Manifestri clinice
La nivel tegumentului n lichenul plan pot fi ntlnite papule rotunde sau ovalare,
emisferice sau aplatizate, eritematoase de nuan violacee, cu suprafaa strlucitoare, cu
dimensiuni de la o gmlie de ac pn la 1 cm, izolate sau grupate n plci, desennd linii,
cercuri sau fiind diseminate pe suprafee ntinse. Papulele pot fi acoperite de o scuam
subire, transparent, descriindu-se pe suprafaa lor linii i puncte albe, dispuse n reea,
formnd striile lui Wickham. Leziunile sunt pruriginoase. i n lichenul plan apare
fenomenul Kbner care const n apariia de leziuni izomorfe pe cicatrice de escoriaii sau
traumatisme. n evoluie papulele se aplatizeaz i sunt nlocuite de pete pigmentate
(pigmentaie cu att mai accentuat cu ct persoanele au pielea mai hiperpigmentat). Pe
msur ce unele leziuni involueaz altele pot aprea.
Leziunile se pot localiza pe orice regiune tegumentar dar de elecie sunt ncheietura
minii, regiunea lombosacrat, tibia i gleznele, n ultimele dou localizri leziunile putnd
lua un aspect hipertrofic.
Palmo-plantar pot aprea papule keratozice glbui, izolate, ferme sau cu aspect de
keratodermie punctat sau difuz.
Uneori leziunile pot lua aspect eritematos, pigmentat, bulos, eroziv-ulcerativ, atrofic,
hiperkeratozic-verucos.
n localizrile leziunilor de lichen plan la nivelul mucoaselor cel mai frecvent este
afectat mucoasa bucal, ndeosebi la femei, asociate leziunilor cutanate sau izolate.
Debutul este insidios, dar uneori i brutal, sub forma de leziuni leucokeratozice dispuse n
reea, ca linii punctate, inelar, n plci sau cu aspect dendritic de frunz de ferig,
localizate simetric pe mucoasa jugal n dreptul ultimilor molari, n repliurile vestibulare
gingivo-jugale, faa dorsal i marginile limbii, buze, cu apariie n pusee succesive.
Simptomatologia este absent sau discret sub forma unui disconfort, usturime, durere,
accentuate de unele alimente sau buturi.
Pot fi afectate i mucoasele genital, anal, laringian, esofagian, timpanic sau
conjunctival.
1% pn la 16% dintre pacienii cu lichen plan prezint modificri unghiale cu
lamele unghiale subiate sau ngroate (pahionichie), cu creste i depresiuni, fisurate
(onicoschizie) sau cu topirea unghiei (onicomadez). Prul este mai rar afectat, n forma de
lichen folicular formndu-se zone de alopecie cicatricial ireversibil (pseudopelada Brocq)
prin distrugerea foliculilor piloi de ctre infiltratul inflamator.
Forme clinice particulare ale lichenului plan
a. Lichenul hipertrofic prezint papule mari, hipertrofice, hiperkeratozice, verucoase,
pruriginoase, la nivelul membrelor inferioare pe gambe i n jurul gleznelor.
b. n lichenul folicular papulele au un aspect folicular ce vor lsa zone de alopecie
ireversibil la nivelul scalpului i alopecie reversibil axilar i pubian (sindrom Graham-
Little-Lasseur).
Dup aspectul leziunilor lichenul poate fi: eritematos, pigmentat, atrofic, veziculo-
bulos (uneori poate fi ntlnit paraneoplazic).
Dermatoze papuloase 147
Dup dispoziia leziunilor au fost descrise lichenul liniar cu leziuni dispuse liniar sau
zoniform de-a lungul unui membru, i lichenul inelar cu papule dispuse inelar mai ales pe
scrot i teaca penisului.
Examenul histopatologic
Examenul histopatologic n lichenul plan evideniaz un strat cornos moderat
ngroat, cu hiperparakeratoz, cu acantoz neregulat, discontinu i hipergranuloz focal.
Papilele dermice sunt lrgite n cupol iar crestele interpapilare neregulate, alungite i
ascuite cu aspect de dini de fierstru. Infiltratul exclusiv limfocitar este dispus n band
n dermul papilar, dar poate ptrunde i n epiderm, cu distrugerea stratului bazal (Civatte
bodies keratinocite degenerate la jonciunea dermo-epidermic).
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al leziunilor cutanate din lichenul plan trebuie fcut cu
erupiile lichenoide postmedicamentoase (inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei,
beta-blocantele, srurile de aur, antimalaricele de sintez, tiazidele, mepacrina, PAS,
streptomicina, izoniazida, metil-DOPA, revelatorii fotografici - parafenildiamina), cu
psoriazisul, granulomul inelar, lichenul simplex cronic (neurodermita), sifilidele lichenoide,
verucile plane, lichenul nitidus, pitiriazisul rozat gibert. Lupusul eritematos cronic cu stare
alopecic i cheilit este dificil de difereniat clinic, iar uneori chiar i histopatologic de
lichenul plan.
Pentru leziunile bucale diagnosticul diferenial se face cu keratozele reacionale
posttraumatice, din galvanism sau tabagism, cu candidoza cronic leucoplaziform, lupusul
eritematos cronic, stomatita lichenoid medicamentoas.
Uneori lichenul plan se asociaz cu alte afeciuni: hepatite cronice cu virus B sau C
(mai frecvent n lichenul eroziv bucal), afeciuni maligne, boli autoimune (lupus eritematos
sindrom over-lap lupus eritematos-lichen plan, sindrom Sjogren, sclerodermia,
dermatomiozita, tiroidita Hashimoto, pelada, vitiligo, timom, ciroza biliar primitiv, colita
ulcerativ), diabet zaharat, HTA.
Prognostic
Lichenul plan este o afeciune benign, cronic, recidivant, cu involuie spontan
sau cu evoluie trenant timp de 6-9 luni n lipsa tratamentului. Ocazional vindecarea este
spontan n cteva sptmni.
Sub tratament pruritul dispare primul ca semn al eficienei tratamentului. Papulele se
aplatizeaz lsnd pete hiperpigmentate reziduale.
Cderea prului este definitiv lsnd o stare pseudopeladic.
Lichenul plan este considerat o precanceroz datorit riscului de transformare n
carcinom spinocelular a leziunilor cutanate, dar mai ales a celor mucoase, lucru discutabil
dup unii autori.
Recidivele n lichenul plan sunt mult mai rare dect n psoriazis. Aproximativ 2/3 din
cazuri se vindec spontan n 8-12 luni. Dup vindecare boala poate recidiva la 12-20% din
cazuri. Formele verucoase i cele cu localizare bucal involueaz mai lent (17 luni pn la
4-8 ani) fiind mult mai rezistente la tratament.
148 Dermatoze papuloase
Tratamentul lichenului plan
Lichenul plan prezint o involuie spontan dar tratamentul grbete vindecarea i
previne recidivele sau complicaiile.
Ca tratament profilactic trebuie evitate traumatismele mucoaselor prin coli dentari,
proteze dentare, bruxism i se interzice consumul de alcool i fumatul.
Tratamentul sistemic
Tratamentul sistemic const n corticoterapie n doze moderate (prednison 15-30
mg/zi ca doz de atac i consolidare timp de 6 sptmni, urmat de scderea lent a dozelor
timp de nc 6 sptmni).
Griseofulvina poate fi utilizat pentru aciunea sa cortizon like n doz de 500 mg/zi
timp de 3-6 luni.
Retinoizi aromatici sunt de preferat ndeosebi n tratamentul leziunilor
leucokeratozice bucale, att n administrarea sistemic ct i n cea topic (etetrinat doz de
atac de 1 mg/kgc/zi, acitetrin 25 mg/zi).
Ciclosporina induce o remisiune rapid n formele extinse i rezistente la tratament.
Antihistaminicele sunt utile pentru ameliorarea pruritului.
PUVA terapia este indicat n formele generalizate de lichen plan sau rezistente la
terapia topic.
Tratamentul local
Dac leziunile sunt limitate se poate ncerca doar tratament local cu dermocorticoizi
poteni. n cazul leziunilor hipertrofice se aplic pansamente ocluzive sau infiltraii
intralezionale cu corticoizi sau crioterapie.
n afectrile mucoase corticoterapia sistemic trebuie s fie de mai lung durat i n
doz mai mare, asociat cu topice cu corticoizi (orabase) sau injecii intralezionale cu
corticoizi, ndeosebi n formele erozive. Retinoizii aromatici sunt utilizai n leziunile
mucoase neerodate.
Cremele sau mixturile calmante pot fi utilizate pentru ameliorarea pruritului.
14.2. Prurigo
Prurigo este o afeciune pruriginoas caracterizat prin erupii papulo-veziculoase
avnd etiologie multipl. Dup evoluie prurigo poate fi acut sau cronic.
Prurigo acut
La copil prurigo acut, cunoscut i sub numele de prurigo strofulus, apare ntre 6 luni
i 6 ani, dup aceast vrst disprnd spontan n majoritatea cazurilor.
Papulo-vezicula este foarte pruriginoas fiind nconjurat de o mic plac urticat.
Vezicula are dimensiuni ce difer de la aceea abia perceptibil pn la o bul. Pe msur ce
unele elemente se rup altele reapar, erupia lund un aspect polimorf. Localizarea este pe
trunchi i membre, dar frecvent i palmo-plantar.
Dermatoze papuloase 149
Etiologia prurigoului acut la copil incrimineaz o serie de factori: alimente (ou,
carne, lapte), dispepsii acute, parazitoze intestinale, erupii dentare, nepturi de insecte,
pneumoalergene.
La adult prurigo acut se manifest printr-o erupie papulo-veziculoas pruriginoas,
leziunea avnd baza infiltrat i n vrf o mic vezicul plin cu lichid serocitrin. n urma
scrpinatului ia natere o crust. Evoluia se face de obicei ntr-un singur puseu.
Etiologia este n general alergic: alimentar, infecioas sau medicamentoas.
Tratamentul const n suprimarea factorilor cauzali i administrarea de
antihistaminice. Local se fac aplicaii cu dermocorticoizi sau antipruriginoase.
Prurigo cronic
a) Prurigo cronic al copilului
Prurigo Besnier debuteaz n prima copilrie ca o erupie papulo-veziculoas
localizat la nivelul pliurilor i cu evoluie spre lichenificare. Cu timpul se formeaz
placarde de lichenificare pe zone elective: pliul popliteu, pliul cotului, articulaia cotului,
degete, organele genitale. Este considerat ca o form cronic a dermatitei atopice.
Erupia se atenueaz spontan la pubertate sau la vrsta adult, dar bolnavul este supus
la repetate pusee de eczem.
Prurigo Hebra debuteaz prin prurit violent urmat de apariia de papule infiltrate,
localizate pe feele de extensie ale genunchilor sau antebraelor i mai rar pe trunchi. Pielea
este ngroat iar firele de pr sunt n mare parte czute. Boala are evoluie cronic cu pusee
n timpul iernii. Adenopatiile regionale nsoesc erupia. Cu timpul prurigo se atenueaz i
dispare.
Etiologia este neclar cu agravare datorit denutriiei i igienei defectuoase.
b) Prurigo cronic al adultului
Apare la persoanele ntre 40 i 60 de ani. Papulo-veziculele sunt localizate mai ales
pe prile de extensie ale membrelor, torace i fese. Evoluia se ntinde pe ani i conduce la
lichenificarea pielii.
Tratamentul const n antihistaminice i PUVA-terapie.
150 Sindromul seboreic, acneea i rozaceea
15. SINDROMUL SEBOREIC, ACNEEA I ROZACEEA
15.1. Dermatita seboreic
Dermatita seboreic este o dermatoz cronic destul de frecvent. Sebumul se pare c
nu joac dect un rol secundar favoriznd proliferarea Malasseziei furfur (Pityrosporum
ovale) o levur lipofil a pielii.
Dermatita seboreic apare n zonele seboreice, dar nu s-au gsit diferene cantitative
sau calitative ale lipidelor la pacieni fa de martori. Rolul Malasseziei furfur a fost
suspectat datorit localizrii prefereniale a dermatiei seboreice pe zonele cutanate unde
ciuperca este bine reprezentat. Eficiena tratamentelor antifungice constituie de asemenea
un argument n acest sens. Mecanismul de aciune al Malasseziei furfur este necunoscut,
posibil alergic fr a se cunoate determinanii alergici responsabili. Se presupune c
antifungicele ar interveni nu numai prin aciunea antimicotic dar i prin efecte
imunologice. Nu exist o relaie direct proporional ntre gravitatea bolii i densitatea florei
levurice la imunocompeteni.
Se discut legtura dintre dermatita seboreic i psoriazis. La adult i sugar cele dou
dermatoze se aseamn i uneori par s se succead.
Ali factori care pot favoriza dermatita seboreic sunt:
- igiena neadaptat pielii prea fragile i iritabile;
- condiiile climaterice (iarna, umiditatea);
- condiiile nutriionale (alcoolismul cronic);
- stressul i drogurile psihotrope la pacienii cu boala Parkinson i sindrom
extrapiramidal iatrogen;
- tulburrile endrocrine cu secreie crescut de androgeni sau progesteron;
- la pacienii tratai pentru carcinom al cilor aeriene superioare;
- deficite imunitare n special pacienii infectai cu HIV: la 40% din pacienii
seropozitivi i pn la 80% din cei cu SIDA. La acetia rolul Malasseziei furfur
este mult mai clar demonstrat.
Diagnosticul dermatitei seboreice este clinic fr a fi nevoie de biopsie sau de alte
examinri biologice.
Se descriu mai multe forme clinice ale dermatitei seboreice:
Dermatita seboreic a adultului afecteaz ndeosebi adulii de sex masculin. Este
agravat de stress i se amelioreaz pe timpul verii.
a. La nivelul feei, localizarea cea mai frecvent, apare ca plci eritematoase
acoperite de scuame groase, grsoase, aderente, localizate n zonele unde predomin
seboreea: anul nazo-labial, sprncenele, zona intersprncenoas, liziera anterioar a pielii
proase a capului. n formele extinse poate cuprinde ntreaga regiune peribucal i marginile
ciliare ale pleoapelor (blefarita seboreic).
b. Afectarea pielii proase a capului poate fi i izolat fr afectare facial. n formele
puin severe, cele mai frecvente, pielea capului este acoperit de mici scuame neaderente,
Sindromul seboreic, acneea i rozaceea 151
realiznd pitiriazis capitis (mtreaa). n general leziunile sunt asimptomatice, uneori
pacientul acuznd prurit sau arsuri.
n formele severe se formeaz plci eritematoase slab delimitate acoperite de scuame
grsoase, ce ader la firele de pr. Leziunile sunt situate n special pe partea anterioar a
pielii capului cobornd sub lizier i formnd un cordon eritemato-scuamos denumit
coroana seboreic. Leziunile se pot ntinde i n pliul retroauricular deseori aprnd o
fisur pe fundul pliului. n formele severe se formeaz depozite albicioase, groase, dnd
aspectul de casc (falsa tinea amiantacee).
Evoluia este cronic i netratat poate determina alopecie seboreic.
c. Afectarea toracelui se prezint sub form de plci eritematoase inelare sau
circinate cu margini scuamoase, localizate presternal i mai rar interscapulo-vertebral
eczematidele figurate mediotoracice.
d. Alte afectri posibile sunt regiunile piloase i regiunea genital.
Dermatita seboreic a nou nscutului i sugarului se manifest dup dou
sptmni de la natere pn n luna a 3-a n cadrul crizei seboreice a nou-nscutului. n
formele tipice aspectul este cel de cruste glbui (cruste de lapte) care acoper pielea capului,
uneori n totalitate, putnd s se ntind pe frunte, sprncene, obraji sau gt. n formele
extinse poate surveni eritrodermia (Leiner-Moussous). Evoluia este cel mai adesea spontan
favorabil.
Diagnostic diferenial
- Psoriazisul regiunilor seboreice (sebopsoriazis). Dermatita seboreic i psoriazisul
pielii proase a capului i feei sunt aproape imposibil de difereniat clinic. Localizrile
extrafaciale i antecedentele permit separarea celor dou entiti.
- Dermatita atopic. La nou nscut o eritrodermie Leiner-Moussous poate reprezenta
debutul unei dermatite atopice sau a unui psoriazis. La adult diagnosticul este uneori dificil
cnd dermatita atopica rmne localizat doar la cap i gt. Dermatita atopic depete
localizrile tipice ale regiunii seboreice.
Tratament
Pacientului cu dermatit seboreic trebuie s i se explice:
- este vorba despre o afeciune cronic, scopul tratamentului fiind obinerea unei
remisiuni clinice i nu o vindecare definitiv;
- sunt necesare tratamente pe perioade lungi;
- pot surveni efecte secundare n urma unor tratamente excesive.
Dermocorticoizii prezint o eficacitate rapid dar cu efecte secundare importante:
foliculite, cuperoz atrofic, dermatita perioral, recidive la ntreruperea tratamentului. Vor
fi utilizai dermocorticoizii cu activitate medie i numai pentru 4-5 zile ca tratament de atac.
n caz de recidive tratamentul cu dermocorticoizi poate fi reluat, dar trebuie limitat la 3-4
luni. La nivelul pielii proase a capului se prescriu loiunile utilizarea lor fiind mai puin
limitat.
Antifungicele, imidazolul dar mai ales ketodermul, au pe lng aciunea antifungic
i una antiinflamatorie. Antifungicele topice sunt folosite n tratamentul de ntreinere fiind
152 Sindromul seboreic, acneea i rozaceea
de dorit s fie utilizate sistematic de 2-3 ori pe sptmn preventiv cu rol n evitarea
recidivelor. Peroxidul de benzoil este folosit penrtu aciunea sa pe Pityrosporum ovale n
concentraie de 2,5%. Tolerana este bun pentru imidazol i variabil pentru peroxidul de
benzoil.
Numai n formele profuze sau rezistente se face apel la tabletele cu ketoconazol 1
tablet/zi timp de 1 lun. n dermatita seboreic din SIDA antifungicele locale sunt
decepionante i numai corticoterapia local este eficace.
15.2. Acneea
Acneea este o afeciune cutanat multifactorial n apariia creia intervine un
complex de factori generali i locali. Acneea este privit ca o disfuncie a foliculului pilo-
sebaceu la care se adaug un proces inflamator cu exacerbri periodice.
Acneea este cel mai ades primitiv, cu debutul de obicei la pubertate. Prevalena
acneei este de aproximativ 100% n cursul adolescenei dar gravitatea difer de la un individ
la altul.
Fiziopatologia acneei
n geneza leziunilor elementare de acnee intervin n principal trei factori: seboreea,
keratinizarea infundibulului pilar rspunztoare de retenia sebacee, aciunea florei
microbiene i ali mediatori ai inflamaiei foliculare.
a. Seboreea. Hipersecreia sebacee reprezint condiia necesar dar nu i suficient n
apariia acneei, aceasta fiind androgenodependent. Sinteza androgenilor are loc la nivelul
testiculelor i corticosuprarenalei la brbat i ovarelor i corticosuprarenalei la femei cu
producerea de testosteron, -androstendion i dehidroepiandrosteron.
Androgenii circulani sunt prezeni n acnee de obicei la nivele normale, acneea
rezultnd datorit unei sensibiliti particulare a glandei sebacee la androgeni, n parte
cauzat de o hiperactivitate local a 5-reductazei. Fraciunea liber a testosteronului este
transformat de ctre 5-reductaza n dihidrotestosteron, metabolitul mai activ al
testosteronului. Acesta se leag de un receptor citosolic care l conduce la nucleul celulei
sebacee unde intervine n procesele de stimulare a mitozelor i hiperplazia celulelor sebacee.
Sulfatul de dehidroepiandrosteron este responsabil de acneea prepubertar.
O serie de factori pot limita seboreea:
- proteina de transport a testosteronului (SHBG), numai fraciunea liber a
testosteronului (1-2%) fiind metabolizat n dihidrotestosteron;
- progesteronul care intr n competiie cu testosteronul pentru situsurile 5-
reductazei;
- substane antiandrogenice care pot influena nivelul de transport intracelular al
dihidrotestosteronului blocnd transferul acestuia pe receptorii celulari.
b. Keratinizarea infundibulului pilar va conduce la blocarea i obstruarea porilor.
Formarea comedonului are ca i cauz procesul de keratinizare a poriunii profunde a
infundibulului foliculului pilo-sebaceu. Hiperkeratoza va conduce la obstrucia foliculului
Sindromul seboreic, acneea i rozaceea 153
cu reinerea de sebum n amonte. Keratinizarea anormal a foliculului pilo-sebaceu
determin formarea de acizi grai liberi cu mare potenial comedogen.
c. Aciunea florei microbiene i a mediatorilor inflamatori. Flora anaerob a
foliculilor sebacei (Propionibacterium acnes) este responsabil de inducerea procesului
inflamator prin diverse mecanisme: hidroliza trigliceridelor n acizi grai liberi comedogeni,
inducerea de anticorpi, activarea complementului i chimiotactismului polinuclearelor
neutrofile. Alte microrganisme implicate sunt: Staphylococcus epidermidis, Pityrosporum
ovalae.
Diagnostic
Acneea este o afeciune polimorf al crei diagnostic este clinic. Faa este interesat
n 99% din cazuri cu afectarea frunii, nasului, regiunii mentoniere i obrajilor i mai puin
toracele posterior (aria interscapulo-vertebral 60%) i toracele anterior (aria presternal
15%). Leziunile din acnee nu coboar sub centur i nu ating membrele inferioare. La
brbaii tineri afecteaz predominant faa i apoi spatele.
Leziunile elementare din acnee sunt reprezentate de:
a. Microchistele sunt mici proeminene albicioase cu dimensiuni de 2-3 mm, putnd
trece deseori neobservate. Ele corespund acumulrii de sebum i keratin amestecate cu
colonii bacteriene ntr-un folicul dilatat prin obstrucia canalului excretor. Aceste
microchiste reprezint veritabile bombe cu explozie ntrziat: ele pot s se deschid i s
evolueze ca i comedoane sau s duc la ruperea peretelui i ptrunderea coninutului lor n
dermul adiacent provocnd o inflamaie mai mult sau mai puin grav care va conduce la
constituirea papulelor, pustulelor i n cazuri mai grave a nodulilor i chistelor.
b. Comedoanele sunt punctele negre sau mici dopuri cornoase de 1-3 mm n
dimensiune, situate n orificiile foliculilor pilosebacei. Sunt constituite din mici filamente
groase, compacte, de coloraie galben cu extremitatea neagr. Ele pot fi eliminate spontan
nefiind dect rareori sediul fenomenelor inflamatorii.
c. Papulele sunt leziuni inflamatorii cu diametrul sub 5 mm, de obicei aprute dintr-
un microchist. Clinic se prezint ca proeminene roii, ferme, uneori dureroase, putnd
evolua spre resorbie sau formarea de pustule.
d. Pustulele se prezint de obicei ca i papulo-pustule prezentnd la vrf un coninut
purulent galben.
e. Nodulii sunt leziuni inflamatorii profunde avnd o evoluie spre abcedare i
formarea de cicatrice. Un nodul din acnee, prin convenie, are un diametru peste 5 mm.
f. Cicatricile nodulii n evoluie vor lsa cicatrici vizibile i persistente.
Forme clinice
a. Acneea retenional asociaz seboreea cu numeroase comedoane i microchiste.
Comedoanele pot aprea la fete la vrsta de 7-8 ani i ceva mai trziu la biei completndu-
se n timpul anilor urmtori cu papule i pustule. Dispare de obicei dup pubertate.
Gravitatea potenial a acestei forme de acnee este subestimat.
b. Acneea papulo-pustuloas reprezint forma cea mai frecvent de acnee. Papulele
i pustulele sunt leziunile elementare dominante existnd ns i comedoane i microchiste.
154 Sindromul seboreic, acneea i rozaceea
c. Acneea nodular sau acneea conglobata este mai frecvent la brbatul adult, cu
localizare mai ales pe trunchi i avnd o evoluie cicatricial. Sunt prezente toate leziunile
elementare de acnee cu prezena de microchiste, noduli inflamatori, abcese i fistule.
Evoluia este cronic cu formarea de cicatrici, uneori cheloizi, i comedoane cu orificii
multiple.
d. Acneea fulminant (acneea nodular acut, febril i ulceroas) este excepional,
avnd un debut brutal i fiind nsoit de afectarea strii generale cu febr 39-40C, artralgii
i hiperleucocitoz. Leziunile inflamatorii i supurative sunt foarte numeroase putnd evolua
spre ulceraii necrotice i hemoragice.
e. Acneea polimorf este mai frecvent la tineri fiind cunoscut sub numele de acnee
polimorf juvenil. Leziunile sunt reprezentate de comedoane, microchiste, papule i mai
rar papulo-pustule. Evoluia se desfoar n pusee care se rresc spre vrsta de 18-20 de
ani.
Forme etiologice particulare
a. Acneea neonatal afecteaz ndeosebi bieii, aprnd n jurul vrstei de 3 luni i
putnd persista pn la 5 ani. Este cauzat de androgenii de origine matern. Aceti pacieni
pot dezvolta o acnee sever la adolescen.
b. Acneea prepubertar este de obicei retenional putnd precede pubertatea genital
cu civa ani.
c. Acneea adultului apare la brbat pe fa i spate, fiind alctuit din noduli dermici
supurativi lsnd n evoluie cicatrici inestetice. La femeia adult apare o acnee
microchistic sau nodular cu localizare de elecie n zona mentonier avnd o evoluie
cronic i rezistent la tratament.
d. Acneea medicamentoas este monomorf, papulo-pustuloas, puin comedonian,
cu evoluie rapid. Medicamentele pot agrava de asemenea o acnee preexistent.
Medicamentele implicate sunt androgeni, progestative de sintez, contraceptive estro-
progestative, corticoizi, antiepileptice, tuberculostatice, vitamina B
12
, halogeni, srurile de
litiu, medicamente imunosupresoare (azatioprina, ciclosporina), inhibitori ai epidermal
growth factor.
e. Acneea exogen apare dup contactul prelungit cu uleiuri minerale, gudroane, clor,
DDT, fiind localizat pe coapse i brae la oferi, mecanici, frezori. Acneea la cosmetice,
rar actualmente, apare datorit uleiurilor vegetale concentrate sau parafinei semifluide.
f. Acneea care evideniaz o endocrinopatie trebuie suspectat n cazul:
- unei acnei feminine grave i rezistent la tratament,
- unei acnei acompaniate de semne de hiperandrogenism (hirsutism, alopecie,
tulburri de menstruaie).
n aceste cazuri se pot efectua explorri hormonale: dozarea testosteronului, a 17
OH-progesteron, a sulfatului de dehidroepiandrosteron i a 4-androstendion. Cauza cea
mai frecvent este boala ovarelor polichistice.
g. Acneea escoriat este ntlnit aproape exclusiv la femei. Majoritatea leziunilor
sunt provocate de manipularea agresiv a leziunilor minime de acnee. Aceast form este o
mrturie a dificultilor psihologice, cel mai adesea benigne.
Sindromul seboreic, acneea i rozaceea 155
h. Acneea necrotic (acneea cu cicatrici deprimate Brocq) apare ca o reacie de
sensibilizare a foliculului pilosebaceu fa de Staphylococcus aureus. Sediul este pe frunte,
tmple, cu posibilitatea de extindere pe ceaf i pielea proas a capului. Leziunile sunt
reprezentate de papule mici n centrul crora apar vezicule, pustule ce se usuc i las dup
ele cruste brune aderente care acoper mici ulceraii. n final se formeaz cicatrici inestetice.
i. Acneea cheloidian apare la nivelul cefei la limita cu pielea proas. Se manifest
ca o foliculit cu evoluie lent cu formarea de noduli fibroi, scleroi i placarde
cicatriciale.
Diagnosticul diferenial se face cu:
- foliculita cu Gram negativi i rarele foliculite cu Candida;
- foliculita cu Pityrosporum ovale localizat la nivelul spatelui cu rspuns la
ketoconazol;
- pseudofoliculita brbii;
- rozaceea;
- dermatita perioral;
- verucile plane;
- adenoamele sebacee;
- sarcoidoza.
Tratament
Tratamentul depinde de gravitatea acneei. n cazul acneilor retenionale este indicat
un tratament local, pe cnd acneile inflamatorii, tratate iniial local, necesit mai mult sau
mai puin rapid un tratament pe cale general.
Pacientului cu acnee trebuie s i se ofere o serie de informaii:
- comedoanele nu trebuie stoarse;
- curirea pielii nu poate reprezenta dect o completare a tratamentului;
- este inutil aplicarea de antiseptice pe leziuni sau efectuarea unei toalete energice;
- cosmeticele pot favoriza acneea, trebuind adaptate;
- soarele poate reduce temporar caracterul inflamator al leziunilor, dar favorizeaz
comedogeneza, ameliorarea estival fiind urmat de puseul de acnee de toamn;
- efectele tratamentului nu apar rapid fiind necesar o durat de mai multe luni
pentru obinerea unui rezultat apreciabil.
Tratamentul local
a. O serie de substane precum sulful n concentraie de 3-10%, acidul salicilic n
concentraie de 3-6% i rezorcina n concentraie de 1-3% au aciune keratolitic avnd ca
scop ramolirea i nlturarea comedoanelor printr-un proces de dizolvare a keratinei. Este
important ca n timpul aplicrii acestor substane s fie evitat contactul cu ochii, pleoapele,
regiunea peribucal, aripile nasului, gt, mucoasele.
b. Peroxidul de benzoil (Brevoxyl
),
levocetirizin (Xyzal
), fexofenadin (Telfast
), loratadina (Claritine
), desloratadina
(Aerius
), mizolastin (Mizollen
), oxotomid (Tinget
), ebastin (Kestin
).
La copilul sub doi ani pot fi prescrise doar mequitazin i oxotomid. Dup doi ani se
pot administra cetirizinul i loratadina. n perioada sarcinii majoritatea antihistaminicelor H
1
188 Dermatoze alergice
sunt contraindicate. Dexclorfeniraminul poate fi administrat n primele dou trimestre de
sarcin. Cetirizinul poate fi utilizat n ultimele dou trimestre de sarcin.
Asocierea antihistaminicelor H
1
este posibil dar cu grij de a evita asocierea
moleculelor ce pot aciona pe celula miocardic. Cetirizinul i fexofenadinul nu acioneaz
pe miocard.
b) Antihistaminice H
2
(anti H
2
)
Acestea au un efect redus sau nul n urticarie atunci cnd sunt utilizate singure.
Cimetidina (n doz de 800 mg/zi), ranitidina, famotidina (40 mg/zi) pot fi indicate n
completarea tratamentului cu anti-H
1
cnd acesta nu este suficient. O serie de autori le
utilizeaz n forme speciale de urticarie precum urticaria la frig. Trebuie s se in seama de
contraindicaiile anti-H2: administrarea la femeia nsrcinat, efectele secundare digestive,
hematologice, endocrine, neuropsihice.
2. Antidepresive triciclice
Antidepresivele triciclice posed o tripl aciune: anti-H
1
, anti-H
2
i uneori
anticolinergic. Doxepinul n doz de 25 mg/zi s-a dovedit eficient n urticariile cronice
idiopatice, cauznd somnolen. Prescrierea doxepinului trebuie s in cont de
contraindicaiile anticolinergicelor i pericolul asocierii cu IMAO.
C. Medicaii care blocheaz degranularea mastocitar
Ketotifenul este utilizat n asociere cu anti-H
1
i poate fi folosit ntr-o serie de
urticarii colinergice. La nivelul pielii ketotifenul este activ ntr-o singur priz seara n doz
de 1-2 mg/zi. Efectele secundare sunt reprezentate de sedaie i creterea poftei de mncare.
Cromoglicatul de sodiu este un antialergic care stabilizeaz membranele. Utilizat pe
cale oral nu traverseaz aproape deloc bariera intestinal. Aciunea sa este limitat doar n
urticariile alimentare.
D. Medicaii cu aciune asupra altor mediatori dect histamina
Antagonitii leucotrienelor precum montelukast (Singulair
) au efect comparabil cu
cele ale anti-H
1
.
Medicaia anticalcic precum nifedipina n doz de 10 mg/zi fr a depi 20 mg
poate fi utilizat n asociere cu anti-H
1
i anti-H
2
. Efectele secundare observate n 20% din
cazuri precum cefalee, ameeal, grea, flush, hipotensiune arterial le limiteaz utilizarea.
Corticosteroizii pot fi prescrii n asociere cu anti-H
1
pe o scurt perioad (3-5 zile)
n urticariile acute extinse i foarte pruriginoase sau n formele grave cu edem laringian.
Corticosteroizii nu trebuie utilizai n urticaria cronic.
Indicaii de tratament
Urticaria acut
Urticaria acut reprezint indicaia de elecie pentru anti-H
1
moderne care sunt
eficiente n majoritatea cazurilor. n aceste forme de urticarie se impune:
- evitarea unui medicament cauzal, trofoalergen, pneumoalergen, agent urticarian sau
alergizant de contact, factor infecios (bacterian, micotic, parazitar), etc.;
- tratamentul unei boli sistemice, hemopatii, distiroidii;
Dermatoze alergice 189
- diet pentru evitarea unei false alergii alimentare, tratamentul colitei, litiazei
biliare, dispepsiilor;
- tratament psihologic n cazul unei urticarii de stress (sedative de tipul
hidroxizinului, antidepresive de tipul doxepinei). Uneori este necesar asocierea unui
tratament psihiatric.
Administrarea corticoterapiei generale n primele zile de tratament n scopul de a
grbi remiterea leziunilor urticariene prezint riscul favorizrii evoluiei spre cronicizare sau
a unei infecii virale concomitente.
n urticaria acut tratamentul este meninut cel puin 15 zile, iar n caz de angioedem
asociat cel puin 1 lun.
Urticaria cronic idiopatic
Tratamentul ei const n meninerea unei acalmii complete i durabile. Anti-H
1
din
noua generaie reprezint tratamentul de elecie al urticariilor cronice. Fiind mult mai
eficiente n scop preventiv dect curativ ele sunt prescrise n doze profilactice. Eficacitatea
i buna toleran a anti-H
1
evit explorrile n cazul urticariilor cronice puin severe.
n caz de eec se pot utiliza i alte medicaii cu aciune antihistaminic: doxepin, anti-
H
2
i ketotifenul. Asocierea anti-H
2
la anti-H
1
este mai eficient dect anti-H
1
izolate.
n urticariile cronice este necesar un tratament de fond cu evitarea diverilor factori
agravani:
- alimente histaminoeliberatoare i bogate n histamin, alimente iritante i
fermentate, alcool, cafea, etc. Ajutorul unui dietetician poate fi preios.
- derivai de codein, betablocante, aspirin i antiinflamatorii nesteroidiene.
Tratamentele sunt mult mai eficiente n caz de rezolvare a problemelor afective sau
profesionale ale pacientului. Colaborarea cu un psihiatru, redarea ncrederii pacientului i
renunarea la multiplele ncercri de tratamente ineficiente este de multe ori necesar.
Utilizarea corticoterapiei generale (injectabil sau per os) trebuie evitat fiind cauzatoare de
dificulti ulterioare.
Oprirea tratamentului este dificil i nu trebuie fcut nainte de 6 luni din momentul
dispariiei complete a simptomelor. Descreterea terapeutic este progresiv cu posibilitatea
nlocuirii medicaiei mai active cu alta mai blnd. n cazul asocierii de medicamente
acestea sunt retrase treptat. Restricia alimentar trebuie s fie gradat evitndu-se excesele.
Dac este necesar pacientul poate purta la el un anti-H
1
.
ocul anafilactic
ocul anafilactic reprezint o urgen absolut necesitnd un tratament imediat. Se
impune o anamnez succint i un examen fizic rapid estimndu-se timpul scurs de la
debutul semnelor, evaluarea manifestrilor clinice, respiratorii, msurarea frecvenei
cardiace i a tensiunii arteriale.
ocul anafilactic este un oc hipovolemic. Iniial se administreaz adrenalina 0,25-
0,50 mg subcutanat repetat la nevoie dup 10 minute. Existena tulburrilor de ritm cardiac
impun pruden la administrarea adrenalinei. Se administreaz imediat oxigenoterapie i se
corecteaz hipovolemia prin perfuzii iv n 10-15 minute a 100-200 ml soluie Ringer-lactat
i de coloizi (gelatin, amidon).
190 Dermatoze alergice
Injectarea de corticosteroizi metilprednisolon (Solumedrol
) 60-120 mg iv la adult,
eventual repetat i a antihistaminicelor au rol n mpiedicarea efectelor histaminei i a altor
mediatori reducnd efectele tardive ale anafilaxiei.
Dezobstrucia cilor respiratorii poate fi necesar impunndu-se intubaie sau chiar
traheotomie. Masajul cardiac i respiraia gur la gur pot fi necesare n caz de apariie
brutal a stopului cardio-respirator.
Chemarea serviciului de ambulan i transportarea n mediul spitalicesc se impun
chiar n condiii de ameliorare rapid, ocul putnd recidiva rapid sau n orele urmtoare.
Angioedemul acut
Se trateaz dup schema de tratament a ocului anafilactic fiind necesar uneori
intubaia sau traheotomia n mediul specializat. Aceste accidente trebuie s conduc att la
evitarea alergenului precum i tratament cu anti-H
1
pentru a contracara hiperactivitatea
organismului care urmeaz crizei acute.
18.2. Eczema de contact
Eczema de contact este o dermatoz foarte frecvent. Ea este dat de apariia unei
sensibilizri la o serie de molecule netolerate sau alergice n contact cu pielea.
Fiziopatologie
Eczema de contact este dat de o reacie de hipersensibilitate ntrziat mediat
celular declanat de contactul tegumentului cu o substan exogen. Evoluia se desfoar
n dou faze:
a) Faza de sensibilizare
Produsul de sensibilizare exogen este cel mai ades o hapten care ptrunde n piele
asociindu-se cu o protein i formeaz cuplul hapten-protein care constituie alergenul.
Acesta este preluat de celulele dendritice ale epidermului (celulele Langerhans) care
traverseaz membrana bazal, ajung n derm de unde migreaz spre zona paracortical a
ganglionilor limfatici. n timpul migrrii celulele Langerhans sufer o maturare care le face
capabile s activeze limfocitele T native. Aceste limfocite T prolifereaz difereniindu-se n
limfocite cu memorie circulante. Aceast prim faz este clinic asimptomatic.
b) Faza de declanare
Aceast faz apare la un subiect deja sensibilizat, la 24-48 de ore dup un nou contact
cu alergenul. Limfocitele T cu memorie prezint pe suprafaa lor molecule de adeziune care
favorizeaz migrarea lor spre piele. Aceste limfocite recunosc alergenul prezentat de
celulele Langerhans. Ele vor prolifera i secreta citokine (IL-1, TNF) care atrag celulele
inflamatorii, apoi citokine care regleaz negativ fenomenele inflamatorii (IL-10). Eczema de
contact reprezint o hipersensibilitate celular ntrziat de tip Th1.
Diagnostic
Diagnosticul eczemei de contact este clinic.
Dermatoze alergice 191
a) Forma acut se caracterizeaz prin prezena de plci i placarde cu margini
frmiate. Eczema acut evolueaz urmnd patru faze succesive adeseori intricate:
- faza eritematoas se prezint ca un placard eritematos nsoit de prurit,
- faza veziculoas cu apariia de vezicule proeminente coninnd un lichid clar,
confluate uneori n bule i dispuse n plci i placarde pruriginoase,
- faza de zemuire n care veziculele se rup spontan sau dup grataj, iar pe suprafaa
pielii se formeaz picturi de lichid clar,
- faza de cruste sau descuamaie iniial tegumentul este neted i lucios de culoare
roie, dar n scurt timp se acoper de cruste, apoi de scuame alb-cenuii, uscate, urmate de
vindecare fr cicatrice.
Ca i form topografic eczema poate lua un aspect edematos la nivelul feei, n mod
particular la pleoape i pe organele genitale. Pe mini i picioare eczema acut se prezint
sub form de vezicule pruriginoase, dure, inclavate (aspect de dishidroz).
b) Forma cronic
n care se disting:
- eczema lichenificat n care gratajul va conduce la ngroarea i pigmentarea pielii,
cadrilajul natural fiind mult accentuat, cu formarea de pseudo-papule ntre pliuri. Zona
afectat este acoperit de o scuam subire, alb-cenuie, aderent, leziunea fiind
pruriginoas.
- eczema cronic a palmelor i plantelor n care leziunile sunt adesea fisurate i
hiperkeratozice ducnd la formarea unei keratodermii palmo-plantare.
- eczema numular se prezint ca o plac eritemato-scuamoas rotund sau ovalar,
de aspectul unei monede, cu diametrul de civa centimetri. Nu are ca i cauz totdeauna o
alergie de contact.
Histologia
Aceasta va arta leziuni specifice la nivelul epidermului care constau n spongioz,
caracterizat prin prezena unei seroziti ntre celulele stratului malpighian. Edemul
ndeprtnd celulele va conduce la formarea de vezicule intraepidermice. Este prezent i o
exocitoz reprezentat de celule mononucleate migrate printre keratinocite. n derm se
gsete un edem i un infiltrat bogat n limfocite predominant perivascular.
Diagnostic diferenial
a) Dermatita de iritaie (ortoergic) apare n urma aciunii iritante directe a
substanelor fizice sau chimice asupra tegumentului, fr intervenia mecanismelor
imunologice specifice. Este localizat cel mai frecvent pe mini. Tabelul arat principalele
elemente de diagnostic diferenial ntre eczem de contact i dermatita de iritaie.
b) Eczema atopic realizeaz un tablou clinic diferit n privina topografiei leziunilor
i evoluiei cronice. La adult diagnosticul diferenial este dificil.
c) Dishidroza (eczema dishidrotic) se caracterizeaz prin prezena de vezicule mari,
cu lichid clar, profunde, aflate sub tensiune, localizate pe feele laterale ale degetelor de la
mini i picioare cu extindere uneori pe palme i plante. Evoluia este n pusee, ndeosebi
estivale, cauza fiind n general idiopatic.
192 Dermatoze alergice
Tabelul - Elemente de diagnostic diferenial ntre eczema de contact i dermatita de iritaie
Eczema de contact Dermatita de iritaie
Leziuni cutanate
Margini frmiate Margini nete
Topografie
Depind puin zona de contact
cu alergenul
Limitat la zona de contact
Simptomatologie Prurit Arsur
Epidemiologie
Afectai doar civa subieci care
au venit n contact cu produsul
Afecteaz majoritatea
subiecilor care au venit n
contact cu produsul
Histologie Spongioz, exocitoz Necroz epidermic
Testul epicutan Pozitiv (leziune de eczem) Negativ sau leziuni de iritaie
d) Edemul feei presupune diagnosticul diferenial cu celelalte edeme ale feei.
e) Erizipelul se prezint ca un placard inflamator delimitat de un burelet, localizat
unilateral, rareori prezentnd vezicule sau bule. Apariia placardului este precedat de frison
i febr.
f) Angioedemul sau edemul Quincke se caracterizeaz printr-un edem palid, indolor,
fr prurit sau febr. Adesea este nsoit de tulburri de deglutiie sau respiratorii i urticarie.
g) Zona zoster n care erupia este format din vezicule grupate herpetiform pe fond
eritematos, cu topografie unilateral i segmentar, nsoit de durere.
Diagnosticul etiologic
1. Anamneza reprezint un element foarte important al anchetei etiologice, permind
s se suspecteze alergenul i orientnd testele epicutane. Se vor cuta urmtoarele elemente:
- topografia iniial, leziunile fiind localizate iniial la zona de contact cu alergenul,
chiar dac ulterior au tendina de extindere. Topografia iniial a leziunilor are o mare
valoare de orientare.
- condiiile de declanare precizndu-se activitile care ar fi putut duce la contactul
cu un alergen, cu 24 ore nainte de apariia leziunilor: grdinrit, vopsit, aplicaii de
cosmetice sau parfumuri.
- cronologia - prezentndu-se evoluia leziunilor n cursul timpului, ameliorarea sau
agravarea lor n timpul sfritului de sptmn, vacanei sau ntreruperii muncii.
- tratamentele locale aplicate nainte sau dup apariia dermatozei la fel ca i aplicarea
produselor de igien, parfum sau cosmetice.
2. Examenul clinic
Anumite localizri ale eczemei au o valoare diagnostic astfel: eczema lobului
urechii, pumnului i ombilicului evoc sensibilizarea la nichel, eczema feei i pleoapelor
orienteaz spre o alergie la cosmetice sau la produse volatile (parfum, vopsele vegetale),
eczema picioarelor orienteaz spre un component al nclmintei (crom pentru dosul
piciorului, cauciucul pentru plante).
Dermatoze alergice 193
3. Testele epicutane sunt indispensabile pentru a se cunoate cu certitudine alergenul
incriminat, a crui evitare este obligatorie. Ele trebuie orientate prin anamnez i examen
clinic fiind efectuate la distan de puseul de eczem. Alergenele sunt aplicate ocluziv pe
spate. Citirea se face la 48 ore, la 15 minute dup ndeprtarea testului. O a doua citire se
face la 72-96 ore, chiar 7 zile pentru anumite alergene (corticoizi de exemplu).
Citirea este urmtoarea:
- test negativ piele normal,
- test pozitiv reproduce leziunile de eczem, difereniindu-se de o simpl reacie
de iritaie:
+ eritem,
++ eritem, papul i vezicul,
+++ eritem, papul, numeroase vezicule confluente, veziculo-bule.
Un rezultat negativ nu exclude formal un alergen de contact.
Principalele etiologii
1) factori predispozani reprezentai de susceptibilitatea nnscut a persoanelor
datorit posibilitii sczute de neutralizare a alcalinelor i de fixare i neutralizare a
histaminei;
2) factorii determinani sunt foarte diferii:
a. metale: cromul sub form de sruri (bicromatul de potasiu la constructori dnd
eczema de ciment), nichelul (robinete, bijuterii, obiecte casnice), cobaltul;
b. vegetale: flori (crizanteme, lalele, primule), fructe (lmia, portocala), legume
(morcovi, usturoi, ceap), extrase vegetale;
c. cauciucul (mnui, pneuri);
d. medicamente: anestezice locale, sulfamide, antibiotice (penicilina, streptomicina,
neomicina), antifungice;
e. mase plastice;
f. detergeni;
g. substane chimice;
h. cosmetice: parfumuri, excipieni, lacul de unghii, deodorante, ampoane, balsamul
de Peru (rou de buze, creme), parafenilendiamina (colorani pentru pr);
i. fotoalergenele sunt anumite alergene care induc eczeme de contact numai dup
expunerea la radiaiile ultraviolete. Leziunile apar i predomin pe zonele fotoexpuse (fa,
urechi, decolteu, dosul minilor). Numeroase medicamente topice pot induce reacii de
fotosensibilitate (antiinflamatorii nesteroidiene, fenotiazine) la fel ca i vegetalele.
Evoluie i complicaii
Evitarea alergenului duce la vindecarea eczemei n 7-15 zile fr cicatrice. n absena
suprimrii alergenului eczema evolueaz spre cronicizare.
Suprainfectarea (piodermizarea) leziunilor este bnuit cnd crustele devin galbene,
fiind uneori asociate cu adenopatie i febr.
Eritrodermia apare n caz de generalizare a leziunilor sub form de eritem diseminat,
pruriginos, scuamos sau veziculos.
194 Dermatoze alergice
Eczema de contact, ndeosebi a minilor, poate reprezenta un handicap profesional
impunnd reorientarea profesional.
Tratament
Aplicarea de dermocorticoizi puternici timp de 1-2 sptmni. Nu este necesar o
corticoterapie sistemic. Antihistaminicele sunt ineficiente. n caz de piodermizare a
leziunilor este necesar antibioterapia.
Evitarea alergenului este obligatorie pentru vindecare nefiind posibil
desensibilizarea n eczema de contact.
18.3. Dermatita atopic
Dermatita atopic (sau eczema constituional) este o form particular de eczem
determinat genetic i caracterizat prin tulburri ale reglrii imunitare, leziunile de tip
eczematiform debutnd din copilrie i fiind asociate cu alte manifestri alergice: astm,
rinita vasomotorie, urticaria, febra de fn, etc.
Creterea incidenei dermatitei atopice n ultimul deceniu este explicat prin influena
factorilor de mediu, n special a urbanizrii.
Fiziopatologie
Termenul de alergie este utilizat pentru orice rspuns imunologic neadaptat fa de o
molecul denumit alergen. Atopia este o predispoziie personal i/sau familial de a
produce anticorpi de tip imunoglobuline E (Ig E) n cursul expunerii la alergene proteice
(acarieni, pr sau saliv de la animale, polen, alimente). Manifestrile terenului atopic
variaz de la un pacient la altul i pot fi afectate diferite organe int cum este pielea
(dermatita atopic), mucoasele ORL (rinita alergic) sau broniile (astm alergic). Organele
afectate de boala atopic pot fi sediul proceselor inflamatorii dac sunt expuse la alergenii la
care pacientul este sensibilizat, dar i dac ei sunt expui la iritani. Declanarea proceselor
de dermatit atopic este multifactorial: factori genetici, psihologici i de mediu.
1. Factori genetici posibil este vorba de o afectare poligenic. Astfel dou treimi dintre
pacienii cu dermatit atopic au o rud de gradul I cu dermatit atopic, astm sau rinit alergic.
Exist un anumit grad de specificitate a organului int n transmiterea atopiei, pacienii cu
dermatit atopic au 50% dintre copiii lor cu dermatit atopic i pn la 80% dintre copii dac
ambii prini au dermatit atopic.
2. Factori psihologici sunt reprezentai de stress. Schimbarea de obiceiuri sau reflexe
terapeutice permit uneori s se asiste la regresii spectaculoase. Ticul gratajului poate ntreine sau s
conduc la leziuni autonome care pot lua aspecte de neurodermit sau veritabil patomimie.
3. Factorii de mediu sunt reprezentai de:
a. Alergeni i iritani de contact - capacitatea adultului de a se sensibiliza la utilizarea
prelungit de topice, antiseptice, antibiotice locale. Factorii profesionali conduc la
localizarea frecvent a eczemei la mini.
b. Microorganismele cu incriminarea n principal a Stafilococcului aureus sau
susceptibilitatea fa de infeciile virale cutanate. De asemenea levurile pot juca rol
important n special Pitirosporum orbicularum.
Dermatoze alergice 195
c. Pneumalergenele (acarieni i polen ndeosebi) pot induce alergie imediat la
nivelul mucoasei respiratorii, eczeme de contact la nivelul pielii. Acarienii pot ptrunde i
direct n piele. Desensibilizarea este discutabil.
d. Trofalergenele (pseudoatopie) induc leziuni pruriginoase cronice mai frecvent la
adult. Pacienii prezint o sensibilizare la metale: crom, nichel, cobalt, reflectat prin patch-
test i testele de provocare oral. Un regim srac n metale duce la ameliorarea simptomelor.
e. Medicamente precum beta-lactamine, sulfamide, neomicin, corticoizi.
f. Elemente climatice i mediul ambiant. Soarele are efecte bune, dar la adult poate
exista o fotosensibilizare. n schimb frigul i cldura excesiv sunt factori de agravare.
Diagnostic
Diagnosticul de dermatit atopic este clinic i anamnestic, nefiind necesare
examinri complementare. O eozinofilie i o cretere a Ig E sunt frecvent observate, dar
cutarea lor nu este indispensabil.
Criteriile de diagnostic ale dermatitei atopice dup United Kingdom Working Party:
Criteriu obligatoriu: dermatoz pruriginoas asociat cu cel puin 3 dintre criteriile
urmtoare:
- antecedente personale de eczem a pliurilor de flexiune (pliurile antebraelor i
poplitee, faa anterioar a gleznei, gt) i/sau obraji la copilul sub 10 ani;
- antecedente personale de astm sau febr de fn sau antecedente de astm, dermatit
atopic sau rinit alergic la o rud de gradul I a unui copil sub 4 ani;
- antecedente de piele uscat generalizat (xeroz) n cursul ultimului an;
- eczema marilor pliuri vizibil sau eczema obrajilor, a frunii i convexitatea
membrelor la copilul de mai puin de 4 ani;
- debutul semnelor cutanate naintea vrstei de 2 ani (criterii utilizate numai la cei de
peste 4 ani).
Diagnosticul pozitiv
a) Dermatita atopic a sugarului i copilului sub 2 ani
Dermatita atopic debuteaz din primele luni (ntre 1 i 6 luni) de la natere. Pruritul
este adesea accentuat i nsoit de tulburri ale somnului din primele luni de via. Sunt
afectate simetric convexitile membrelor i faa, cu respectarea net a regiunii medio-
faciale. Pe trunchi afectarea pliurilor poate s apar de la aceast vrst, iar pe cap unii
dintre copii prezint iniial o afectare seboreic cu prezena de scuame glbui, grase.
Leziunile acute sunt slab delimitate, zemuinde, apoi crustoase, adesea piodermizate. Xeroza
poate lipsi la copiii sub 1 an, dar apoi este constant. n formele minore leziunile sunt puin
inflamatorii i palpabile sub forma de rugoziti ale convexitilor.
b) Dermatita atopic la copilul cu vrsta peste 2 ani
Leziunile sunt localizate cel mai adesea la nivelul pliurilor (gt, coate, genunchi) sau
sunt localizate n zone bastion: mn, pumn, glezn, mamelon, fisuri subauriculare, care
evolueaz cronic i uneori izolat. Puseele sezoniere apar ndeosebi toamna i iarna.
Predomin lichenificarea. n formele severe se poate observa: generalizarea leziunilor,
prurigo al membrelor, o afectare invers cu prinderea feelor de extensie ale membrelor.
196 Dermatoze alergice
Se pot observa i semne minore precum pigmentarea infraorbitar sau a pliurilor
subpalpebrale. Xeroza cutanat este constant necesitnd aplicaii de emoliente pe perioada
iernii. Prezena de eczematide dartres acromice pe fa, dispuse rar i difuz, constituie
motiv de consultaie, ndeosebi dup trecerea verii.
c) Dermatita atopic la adolescent i adult
Dermatita atopic poate avea o recrudescen la adolescent, adesea cu ocazia
conflictelor psihoafective i stressului. Debutul dermatitei atopice tardiv la vrsta adult este
rar. Dermatita atopic la adult pstreaz aspectul de la copilul peste 2 ani.
Formele severe pot realiza aspectul de eritrodermie, dar mai ales a unui prurigo
lichenificat localizat ndeosebi pe membre.
Diagnostic diferenial
La sugar trebuie fcut diferenierea de dermatita seboreic, scabie sau psoriazis. n
caz de prezen a infeciilor cutanate superficiale i/sau profunde repetate, anomaliilor de
cretere, purpurei, febrei fr cauz, sunt necesare examinri imunologice complementare
pentru cutarea unui sindrom genetic nsoit de un deficit imunitar.
La copil, adolescent i adult diagnosticul diferenial se face cu dermatita de contact i
psoriazisul. Testele alergologice pot fi utile.
Evoluie
Dermatita atopic a sugarului poate prezenta forme extinse, dar evoluia este spontan
bun, cu remitere complet n majoritatea cazurilor. Formele care persist n copilrie sunt
mult mai localizate. Reapariia la adolescent sau la adultul tnr este posibil.
Se poate ntmpla s apar manifestri respiratorii (astmul apare la 2-3 ani, apoi
rinita) mai ales dac exist antecedente familiale de gradul I. Nivelul Ig E serice crete
proporional cu gravitatea dermatitei atopice.
Complicaii
n orice stadiu pot s apar suprainfecii cutanate bacteriene (stafilococul aureu
colonizeaz de obicei pielea atopicului) sau virale. Prezena de veziculo-bule neobinuite
evoc diagnosticul. Herpesul (ndeosebi HSV 1) este responsabil de pusee acute uneori
dramatice (pustuloza diseminat Kaposi-Juliusberg). O modificare rapid a aspectului
leziunilor i/sau prezena de veziculo-pustule, n asociere cu febra, trebuie s sugereze
aceast complicaie necesitnd introducerea tratamentului antiviral.
O ntrziere de cretere poate fi asociat cu dermatita atopic grav, dar dispare odat
cu tratarea eficient a dermatitei.
Complicaiile oftalmologice sunt rare i sunt reprezentate de keratoconjunctivite i
cataract.
Dermatita de contact: exist riscul sensibilizrii la compuii produselor topice
aplicate pe piele dup contactul de lung durat. De aceea se recomand utilizarea limitat a
topicelor cu potenial de risc (neomicin, parfumuri) sau contactul cu metale ndeosebi
nichelul.
Dermatoze alergice 197
Tratament
O serie de observaii generale precum mediul de via, alimentaia infantil i factorii
adjuvani precum tabagismul pasiv fac obiectul unui consens.
Se pare c diversificarea alimentar precoce crete incidena dermatitei atopice i
secundar sensibilizarea la aeroalergeni. La copilul sub 1 an diversificarea alimentar trebuie
s fie lent. Introducerea de alimente coninnd ulei de arahide, ou, pete sau fructe exotice
trebuie ntrziat.
inta esenial a prevenirii primare i secundare o reprezint aeroalergenii din mediu
cu rol att n astmul bronic, ct i n simptomele cutanate unde pot interveni i ca alergeni
de contact.
Ca i msuri nespecifice se recomand evitarea textilelor iritante (ln, sintetice)
preferndu-se bumbacul i inul, evitarea expunerii la tutun, meninerea unei temperaturi
optime n camera de dormit, efectuarea de exerciii fizice i sportive, duuri i emoliente n
particular dup not (iritarea provocat de dezinfectantele clorurate), creterea aplicrii
emolientelor pe timp rece i uscat, evitarea contagiunii herpetice, vaccinarea normal. Se
impune i luarea unor msuri specifice la sugari: alptarea prelungit la sn, evitarea
diversificrii precoce a alimentaiei, evitarea contactului cu animalele domestice (pisici,
cini, cobai), atenie la acarienii domestici, mucegaiuri: ndeprtarea prafului (aspirare,
burete umed), umiditate controlat printr-un ventilator.
Tratamentul n cursul puseului
Local se utilizeaz dermocorticoizi cu aciune antiinflamatorie puternic sau
moderat ntr-o singur aplicaie pe zi, timp de 4-8 zile, pn la o ameliorare evident. Se
ndeprteaz crustele i se efectueaz dezinfecia pielii. Se pot utiliza soluii antiseptice
(clorhexidin) timp de cteva zile (atenie la iritaie). Tratamentul antibiotic local se poate
aplica de 2 ori pe zi timp de 2-3 zile. Antihistaminicele singure sunt insuficiente n
tratamentul dermatitei atopice. Ele pot fi indicate timp de cteva zile pentru ameliorarea
pruritului.
Ca i tratament de ntreinere se folosesc emoliente zilnic (pentru a combate
uscciunea pielii), fiind evitate n timpul puseelor. n privina dermocorticoizilor dac este
necesar pot fi aplicai intermitent pe zonele inflamatorii de 3 ori pe sptmn putnd fi
utilizate 15-30 g/lun dermocorticoid fr apariia efectelor adverse sistemice sau cutanate.
Pimecrolimusul (Elidel
) 1 mg
pe zi, iar la femei un tratament antiandrogenic (acetat de ciproteron Androcur
). La
ambele sexe se pot utiliza aplicaii cu minoxidil 2% sau 5% cu efecte vizibile dup 3 luni i
optim dup 6-8 luni de tratament.
3. Pelada
Pelada sau alopecia areata este o afeciune dermatologic a crei inciden este
apreciat la 1,7% din populaie, fiind mai frecvent ntlnit la copii i tineri.
Etiopatogenia rmne necunoscut. Actualmente pelada este considerat o boal
autoimun dirijat mpotriva foliculului pilos datorit asocierii ei cu alte boli autoimune
(tiroidit, vitiligo). Sunt incriminate i alte cauze: genetic (caracterul familial fiind prezent
la 10-30% dintre pacieni), atopia, stressul emoional.
Pelada apare la un individ sntos. Clinic n forma sa limitat se caracterizeaz prin
plci alopecice circumscrise, rotunde sau ovale, bine delimitate, localizate la nivelul pielii
proase a capului. Pielea plcii este neted, uneori hipoton, fr nici o leziune. n periferia
plcii circumscrise se pot observa peri n semn de exclamaie sau foarte scuri, lund
aspectul de pseudocomedoane. Afeciunea se poate extinde treptat pn la cderea complet
a prului de pe scalp (pelada decalvant) i/sau suprafaa tegumentului (pelada universal).
Alopecia poate fi asociat cu afectarea unghial (microabraziuni i strii longitudinale ale
lamei unghiale).
Pelada se poate asocia i cu alte afeciuni: atopie, manifestri oculare, vitiligo (4%
dintre pacieni), afeciuni endocrino-tiroidiene, boli autoimune (lupus eritematos, poliartrita
reumatoid, sclerodermie), trisomia 21.
Diagnosticul diferenial se face cu tinea capitis, alopecia androgenetic, alopecia
sifilitic, tricotilomania, strile pseudopeladice.
Evoluia spontan cea mai frecvent a plcii de pelad este spre creterea prului
dup cteva luni, debutnd cu peri de culoare alb care ulterior se pigmenteaz progresiv.
Extinderea plcii rmne o eventualitate imprevizibil, recidivele fiind frecvente.
Antecedentele familiale imunologice, antecedentele personale de atopie, vrsta tnr de
apariie i extinderea peladei constituie factori de evoluie nefavorabil a peladei.
Tratamentul formelor limitate const n aplicarea de medicaii iritante (rubifiante,
cignolin), dermocorticoizi de nivel I sau injecii intralezionale cu triamcinolon acetonid (o
injecie pe lun timp de 3 luni), soluii minoxidil 5%, imunoterapie topic (diphencyprone).
n formele extinse se ncearc PUVA-terapia i bolusul de corticoizi (pelada recent). Este
necesar i o psihoterapie de linitire a pacientului.
Tulburri de pigmentare 213
23. TULBURRI DE PIGMENTARE
23.1. Melanoza Riehl
Melanoza Riehl sau melanodermitis toxica este o afeciune de etiologie neelucidat,
cu incriminarea radiaiilor solare, sensibilitatea fa de o serie de substane (parfum),
tulburri digestive, factori endocrini.
Clinic
Clinic se prezint ca o pigmentaie cu aspect reticulat, de coloraie galben-brun sau
brun nchis, observat n timpul verii pe obraji dar posibil cu extindere pe prile laterale ale
gtului. Pigmentaia se oprete la 1 cm de liziera prului. Se disting dou forme clinice:
berloque dermatitis i poikilodermia feei i gtului.
Evoluia este prelungit.
Tratament
Tratamentul const n suprimarea factorilor fotodinamici i fotoalergici, utilizarea
pomezilor fotoprotectoare, decolorante (hidrochinon).
23.2. Melasma
Melasma sau cloasma reprezint o tulburare de pigmentare a pielii de etiologie
hormonal (sarcin sau anticoncepionale) dar i extern (parfum). Expunerea la soare
contribuie evident la apariia melasmei. Sunt afectate mai ales persoanele cu pielea mai
nchis la culoare.
Clinic
n timpul graviditii (masca graviditii) apar pete brune, cu contururi neregulate,
situate pe zonele fotoexpuse ale feei, pe mamele, vulvar.
Evoluie
Melasma dispare de obicei n mod spontan dup natere sau dup ntreruperea
tratamentului cu contraceptive orale, ns exist cazuri cnd petele nu dispar nici dup mai
muli ani.
Tratament
Se pot utiliza substane depigmentante precum hidrochinon 4%, tretinoin, acid
azelaic 20% (Skinoren
);
- PUVA-terapia i fototerapia UVB cu spectru ngust. Asocierea retinoizilor diminu
numrul de edine necesare prnd s creasc i durata rspunsului. Mai recent asocierea
interferonului alfa (IFN) n doze mici a artat o eficacitate superioar asocierii PUVA-
retinoizi;
- Radioterapia const n eletronoterapie corporal total sau radioterapie
convenional.
Tumori maligne cutanate 245
Un tratament polichimioterapic nu este indicat dect tardiv n caz de afectare
extracutanat.
Sindromul Szary
Sindromul Szary este mult mai rar ntlnit, corespunznd formei eritrodermice i
leucemice a micozisului fongoid. Eritrodermia este foarte pruriginoas i se asociaz cu
keratodermie palmo-plantar, onicodistrofie i poliadenopatie. Faa este infiltrat cu
ectropion i afectarea pielii proase a capului tradus clinic printr-o alopecie eritemato-
scuamoas.
Diagnosticul de sindrom Szary se bazeaz pe cel puin unul dintre criteriile
urmtoare:
- celule Szary circulante peste 1000/mm
3
pe frotiul sanguin;
- raport CD4/CD8 >10 cu creterea numrul de limfocite circulante i/sau pierderea
expresiei makerilor pentru T sau CD26;
- prezena unei clone T sanguine cu creterea numrului de limfocite circulante;
- prezena unei clone T sanguine cu anomalii citogenetice.
Pacienii care prezint un tablou clinic de sindrom Szary (eritrodermie pruriginoas)
fr criteriile sanguine ale diagnosticului sunt considerai ca avnd micozis fongoid
eritrodermic.
Limfoame pagetoide
Limfoamele pagetoide se prezint sub forma unei plci eritemato-scuamoase,
hiperkeratozice sau verucoase, cu contururi bine delimitate i margine arciform avnd
localizarea de obicei pe extremiti. Actualmente doar forma localizat (Woringer-Kolopp)
este recunoscut drept limfom pagetoid, pe cnd forma cu leziuni difuze (Ketron-
Goodmann) este considerat ca o simpl variant a micozis fongoid. Evoluia formei
localizate are un excelent prognostic.
Biopsia evideniaz un infiltrat strict intraepidermic, format din celule de talie medie
cu nucleu hipercromatic i citoplasm abundent, putnd fi de fenotip CD4+ sau CD8+, care
disociaz epidermul. Exist i celule care pot s exprime antigenul CD30+.
Papuloza limfomatoid
Papuloza limfomatoid prezint pusee de leziuni papuloase sau nodulare diseminate,
cu evoluie necrotic, apoi autoregresiv aprnd la aduli n jurul vrstei de 40 ani i rar la
copil. n ciuda unui prognostic excelent papuloza limfomatoid poate fi asociat, precedat
sau urmat de o alt limfoproliferare (micozis fongoid, limfom ganglionar CD30+ sau boala
Hodgkin) la 10% dintre pacieni.
Biopsia arat prezena unui infiltrat dermic n form de triunghi cu baza la epiderm.
Infiltratul este polimorf cu prezena de celule mari CD30+, eozinofile, histiocite, neutrofile.
Au fost descrise mai multe subtipuri histologice: tipul A, cel mai frecvent, cu prezena de
celule Reed-Stenberg, tipul B cu aspect de micozis fongoid i tipul C cu aspect mixt, putnd
fi prezente concomitent la acelai pacient fr a influena n mod particular prognosticul.
246 Tumori maligne cutanate
26.3. Sarcoamele cutanate
Fibrosarcomul
Reprezint forma cea mai frecvent dintre sarcoamele esutului conjunctiv moale,
fiind constituit din celule asemntoare fibroblastelor. Brbaii sunt mai frecvent afectai
dect femeile, tumora putnd s apar la orice vrst, chiar de la natere.
Etiologie
Factorii invocai n etiologia fibrosarcomului sunt: cicatrici vechi de lupus tuberculos
iradiate anterior cu raze X i ultraviolete, cicatrici de lues teriar i arsuri, xeroderma
pigmentosum.
Clinic
Nodul dermic dur, cu suprafaa neted, de culoare roie sau purpuric, relativ bine
circumscris. Crete lent, cu tendin la invazie n profunzime ctre esutul subcutanat, fascie,
muchi, tendoane. Evoluia tumorii este ndeosebi exofitic, devenind molatec i
ulcerndu-se. Localizarea este ndeosebi pe membre i mai rar pe trunchi.
Se deosebesc mai multe forme clinice de fibrosarcom: sarcomul epiteloid,
mixosarcomul, histiocitomul fibros malign.
Histologie
Histologic se evideniaz proliferarea celulelor de tip fibroblastic. Fibrosarcoamele
pot fi mprite din punct de vedere al diferenierii n difereniate cnd sunt constituite din
fascicule de celule fuziforme sau alungite, divers orientate i ntreesute, cu atipii celulare i
nucleare i mitoze rare, i nedifereniate cnd celulele sunt dispuse dezordonat, cu atipii i
mitoze numeroase.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu nodulul Kaposi solitar, tumori vasculare, melanom
acromic, dermatofibrosarcom.
Evoluie i prognostic
La adult prognosticul este mai sever, cu risc de metastazare de 50% n urmtorii 5
ani. La copiii sub 5 ani prognosticul este relativ favorabil. Mortalitatea este ridicat, la 5 ani
supravieuirea fiind de 60%.
Tratament
Tratamentul const n excizie chirurgical. Radioterapia este puin eficient.
Tumori maligne cutanate 247
Sarcomul Kaposi
Este o neoplazie conjunctivo-vascular constituit dintr-o proliferare a vaselor
capilare i a celulelor esutului conjunctiv, avnd un caracter multifocal, sistemic i o
capacitate de metastazare.
Afecteaz ndeosebi adultul de vrst medie, cu un sex ratio brbai/femei de 3/1-
10/1. Incidena sarcomului Kaposi este de 2-6 cazuri la 1 milion de locuitori.
Etiologie
n etiologia sarcomului Kaposi sunt incriminai factori genetici, factori virali (virusul
herpes simplex tip 8), diabetul zaharat, imunosupresia (tratament imunosupresor, asocierea
cu cancere interne, SIDA).
Clinic
Noduli dermici profunzi, hemisferici, de coloraie roie nchis sau violacee, albastr
sau brun nchis, de dimensiuni variabile de la 2-3 mm pn la 2-3 cm, ce apar concomitent
sau succesiv, insidios sau brusc. Nodulilor li se asociaz plci infiltrate, uor proeminente,
de coloraie roie-violacee sau brun nchis, circumscrise, cu contur neregulat. Leziunile se
localizeaz pe membrele inferioare ndeosebi cele inferioare, cu dispoziie simetric.
Ocazional apar i pe mini sau fa.
Forme clinice
Exist patru forme clinice de sarcom Kaposi:
a) forma clasic mediteranean sau sporadic;
b) forma endemic sau african;
c) forma epidemic din SIDA;
d) forma de la imunodeprimai (transplant de organ urmat de tratament cu citostatice).
Histologie
Histologic se descriu plaje celulare dense alctuite din celule fuziforme, divers
orientate i ntreesute, precum i prezena de fante vasculare pline cu hematii, vase
sanguine i limfatice.
Evoluie
Evoluia este cronic cu pusee extensive i regresive sau cu perioade de aparent
staionare. Ocazional leziunile se pot ulcera. n timp survine limfedemul cronic. n forma
african organele interne sunt invadate precoce.
Tratament
Tratamentul const n excizia chirurgical a leziunilor solitare sau radioterapie.
248 Tumori melanocitare
27. TUMORI MELANOCITARE
27.1. Nevii nevocelulari
Melanocitele, dispuse izolat ntre keratinocitele jonciunii dermo-epidermice, produc
melanina pigment cu rol n protejarea pielii de aciunea razelor ultraviolete. Toate
melanocitele conin proteina S
100
care atest originea lor neuroectodermic. n cursul
dezvoltrii embrionare precursorii melanocitari, celulele pluripotente schwano-melanocitare
apoi melanocitare, ajung la epiderm dup migrarea i diferenierea lor.
Nevii nevocelulari, numii i nevi pigmentari sau nevi melanocitari, reprezint
tumorile benigne ale sistemului melanocitar. Ei pot fi dobndii sau congenitali.
Originea nevilor dobndii sau comuni care apar dup natere i care sunt cei mai
numeroi rmne discutabil. Ei ar putea rezulta dintr-o mutaie somatic tardiv i s se
constituie secundar avnd ca punct de plecare melanocitele mature normale ale epidermului
explicnd caracterul lor foarte localizat. n privina nevilor congenitali n cursul
embriogenezei diferenierea terminal a melanocitelor ar fi prea timpurie i/sau migrarea ar
fi blocat n derm i/sau hipoderm.
Nevii nevocelulari dobndii
Nevii nevocelulari dobndii sunt prezeni la toi indivizii. Ei apar de la vrsta de 4-5
ani, cresc ulterior n numr i talie, ajungnd la vrsta de 40 de ani la un numr mediu de
20-40 de nevi pe individ. Dup vrsta de 60 de ani nevii vor scdea n numr.
Nevii nevocelulari dobndii sunt de obicei leziuni rotunde sau uor ovale, cu
diametrul mediu n jur de 5 mm, avnd conturul regulat, marginile bine delimitate i
suprafaa n general neted. Coloraia unei leziuni nevice este n mod obinuit uniform dar
tenta ei poate varia de la roz la brun nchis sau negru. Localizarea nevilor este ubicuitar
afectnd i pielea capului, organele genitale, palmele i plantele.
Dup aspectul clinic se desprind dou tipuri:
- Nevii pigmentari de culoare brun i talie sub 10 mm care pot fi plani (maculoi)
avnd teci joncionale, proemineni (en dme), pediculai sau papilomatoi.
- Nevii tuberoi sunt n general deloc sau puin pigmentai, fiind localizai de obicei
pe obraz i avnd teci dermice.
Histologic
Celulele melanocitare care formeaz nevii sunt grupate n teci sau grmezi. Dup
localizarea tecilor se disting: nevi joncionali, dermici i compui.
a) nevul joncional prezint celule de form poliedric, rotunjit, cu citoplasma clar,
grupate n teci sau cuiburi, clcnd epidermul sau dispunndu-se pe faa profund a
acestuia.
b) nevul dermic prezint o proliferare melanocitar strict intradermic de la nivelul
dermului papilar pn n dermul profund. Celulele cele mai superficiale, celulele de tip A,
sunt situate n dermul superficial i i pstreaz forma cubic obinuit precum i
Tumori melanocitare 249
proprietatea de a produce melanina. Celulele de tip B sunt mai mici asemnndu-se cu
limfocitele, fiind localizate n dermul mijlociu i avnd un coninut sczut n melanin.
Celulele de tip C sunt localizate n dermul profund asemnndu-se cu fibroblastele, avnd
form de fus iar gruparea lor dnd natere la coloane.
c) nevul compus sau mixt este format din teci dispuse att n derm ct i la jonciunea
dermo-epidermic.
Dac la copil componenta joncional este foarte bine reprezentat, la adult aceasta
va avea tendina de dispariie. Aceast observaie subliniaz importana vrstei n
interpretarea histologic a leziunilor melanocitare.
Nevii nevocelulari atipici
Nevii nevocelulari clinic atipici prezint caracteristici clinice apropiate de cele ale
melanomului malign. Aceti nevi sunt leziuni cu diametrul de peste 5-6 mm putnd ajunge
la 1-1,5 cm, de form rotund sau uor eliptoid, dar i cu aspect asimetric; conturul este de
obicei neregulat, cu margini prost delimitate, care se pierd n pielea sntoas, iar culoarea
este pestri, policrom, cu nuane variind de la roz, rou angiomatos pn la brun deschis,
brun nchis sau negru antracit. Aspectul clinic al nevilor atipici poate fi de macul, papul
sau de papul central nconjurat de o component maculoas periferic. Localizarea este
ubicuitar dar mai ales pe zonele neexpuse la lumina solar (scalp, palme, plante, fese, etc).
Histologic aceti nevi au aspect joncional fiind descrii greit ca nevi displazici.
Subiecii care prezint nevi atipici n numr mare ar prezenta i un risc crescut de a
face melanom malign. Prezena nevilor atipici la membrii unei familii la care se asociaz
antecedente familiale de melanom malign crete riscul apariiei melanomului malign.
Nevul matricei unghiale
Nevul matricei unghiale este n marea majoritate a cazurilor congenital. El se prezint
ca o melanonichie n band avnd o pigmentare i localizare diferit. Modificarea clinic i
caracterul monodactilic trebuie s ne fac s ne gndim la melanom. n schimb
melanonichia multipl la pacienii cu piele pigmentat sau gsite la unghii supuse frecrii nu
corespunde unei proliferri melanice ci unei simple depozitri de pigment.
Nevul congenital
Nevii congenitali sunt nevi aprui de la natere cu toate c uneori tabloul lor clinic se
desvrete n primul an de via. Frecvena lor este de 1% dintre nou-nscui. De obicei
sunt hamartoame pigmentate. Dup dimensiuni pot fi nevi congenitali cu dimensiuni mai
mici de 1,5 cm i nevi congenitali cu dimensiuni mai mari de 1,5 cm.
Nevul congenital gigant se prezint sub form de placarde pigmentate, uor infiltrate
cu dimensiuni de peste 20 de cm, avnd suprafaa papilomatoas, acoperit n peste 95% din
cazuri de pr matur de culoare neagr. n privina localizrii s-a observat tendina spre o
dispoziie metameric dar cu posibilitatea afectrii unor regiuni distincte. n 50% din cazuri
este afectat regiunea dorso-lombar dar destul de frecvent i pielea capului i extremitile.
Marginile leziunii nevice sunt bine delimitate dar neregulate i n imediata vecintate pot
exista mici nevi pigmentari papilomatoi izolai. Histologic se ntlnete aspectul de
structur nevic intradermal sau de tip compus.
250 Tumori melanocitare
Halo nevus sau nevul Sutton
Acest nev este caracterizat prin apariia unui halou acromic, circular, aprut n jurul
unuia sau mai multor nevi melanocitari. Haloul va conduce la dispariia nevului n decurs de
luni sau ani. Culoarea nevului se modific treptat devenind roie-roz, disprnd i lsnd n
loc o zon leucodermic rezidual care poate persista mai muli ani. Perii care exist pe
suprafaa haloului pot deveni albi. Halo nevusul se observ mai ales n al doilea deceniu de
via i este localizat pe trunchi.
Histologic se observ asocierea la proliferarea melanocitar (care este de tip dermal
sau compus) a unui infiltrat inflamator bogat n limfocite coninnd ns i plasmocite,
mastocite i melanofage. Diagnosticul de halo nevus impune abstinen, cu linitirea
pacientului, exceptnd apariia depigmentrii la persoanele peste 40 de ani i aspectul
neregulat al acestuia.
Nevii traumatizai
Microtraumatismele repetate nu ar induce transformarea nevilor. Nevii situai n zone
de frecare sau nevii de pe fa supui brbieritului n fiecare zi nu prezint un risc de
malignizare.
Exereza leziunilor permanent traumatizate poate fi discutat cu scop de confort. n
schimb o leziune pigmentat care sngereaz spontan trebuie suspectat de a fi un melanom
i trebuie ndeprtat. Nevii localizai pe trunchi sau pe fa expui permanent la soare nu
prezint un potenial mai crescut de transformare malign dect leziunile localizate pe zone
tegumentare de obicei acoperite.
Foliculita subnevic sau intranevic
Prezena la unii nevi a foliculilor piloi largi dau posibilitatea apariiei unor reacii
inflamatorii dermice consecutive unor traumatisme sau unor supuraii pilosebacee. Nevul
este temporar (tranzitor) inflamator sau sensibil iar histologic se caracterizeaz printr-o
imagine de rezorbie macrofagic.
Nevul albastru
Nevul albastru (nev Tieche-Jadassohn) apare mai ales la indivizii cu tegumentul
pigmentat rasial, putnd s apar att la natere dar i n decursul vieii. Clinic se prezint ca
o leziune unic, foarte rar multipl, de obicei plan i mai rar nodular, cu diametrul de 0,5-
1 cm, cu tent albastr, localizat preferenial pe dosul minilor i picioarelor dar i la
nivelul feselor i feei.
Histopatologic nevul albastru este format din melanocite cu aspect fuziform puin
numeroase, dispuse n grmezi sau fascicule situate n dermul mijlociu i profund. Este o
leziune benign.
Nevul Ota
Nevul Ota (naevus fusco-caeruleus ophtalmo-maxilaris) se prezint clinic sub forme
unei pigmentaii cutanate plane, unilaterale, de culoare albastr, localizat la nivelul feei n
zona oftalmo-maxilar inervat de primele dou ramuri ale trigemenului. Sclerotica i
Tumori melanocitare 251
conjunctiva homolateral pot fi i ele pigmentate. Histopatologic este format din melanocite
cu aspect fuziform mprtiate printre fibrele de colagen ale dermului mijlociu.
Pata mongolic
Pata mongolic este prezent aproape constant la nou-nscuii orientali i negri.
Clinic se prezint ca o pat albstruie sau brun, cu diametrul de aproximativ 10 cm, cu
suprafaa neted, lipsit de pr, localizat patognomonic pe regiunea lombo-sacrat. n
evoluie dispare spontan ntre vrstele de 3 i 7 ani. Histopatologic este format din
melanocite fuziforme localizate n dermul mijlociu i profund fr modificarea arhitecturii
tegumentului.
Factori favorizani ai apariiei nevilor
Nevii nevocelulari, la fel ca i melanomul, sunt mai frecvent ntlnii la persoanele cu
pielea de culoare deschis, prul blond sau rou, ochii albatri sau verzi, cu incapacitate
relativ de bronzare, tendina crescut la arsuri solare i prezena a numeroase efelide.
Expunerile solare favorizeaz apariia nevilor. Imunodepresia indiferent de cauz
(chimioterapie, gref de organ, infecie HIV) favorizeaz de asemenea apariia nevilor.
Riscul de transformare malign
Nevii comuni se pot transforma n melanom putnd s se surprind aspecte
histologice caracteristice nevilor n contiguitate cu aspecte de melanom. Aceast posibilitate
este rar aprnd la 1 din 100.000 de nevi. Marea majoritate a melanoamelor apar pe pielea
aparent indemn (melanom de novo).
n privina nevilor congenitali cei de dimensiuni mici au un risc de transformare
sczut, comparabil cu cel al nevilor comuni. n schimb nevii congenitali gigani sunt
considerai ca precursori poteniali ai melanomului. Riscul lor de transformare malign ar fi
de 6,3% (cu variaii ntre 1,8% i 30,9%). Aproximativ 60% din melanoamele dezvoltate pe
nevii congenitali gigani apar n primii 10 ani de via. Natura exact a tumorii dezvoltate pe
aceti nevi este uneori dificil de stabilit putnd fi i rabdomioblastic sau lipoblastic.
Sindromul nevilor atipici
Nevii nevocelulari atipici constituie un factor de risc important de transformare n
melanom atunci cnd sunt numeroi i sunt asociai cu antecedente familiale de melanom la
cel puin doi membrii ai aceleiai familii (sindromul nevilor atipici familial).
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial al nevilor nevocelulari se face cu:
a) Lentigo de talie mic sunt mici macule pigmentate, cu dimensiuni de civa
milimetri (1-2 mm), de culoare nchis, uniform, n numr de cteva zeci, diseminate pe
ntreg tegumentul. La examenul histologic lentigoul prezint melanocite n numr crescut
dar localizate strict la nivelul stratului bazal i nu grupate sub form de teci, precum i o
cantitate crescut de melanin, att n melanocite, ct i n keratinocitele bazale. Din punct
de vedere evolutiv lentigourile sunt leziuni stabile, disparia lor spontan fiind foarte rar.
252 Tumori melanocitare
b) Efelidele sunt mici macule de culoare brun deschis rspndite pe pielea expus
radiaiilor solare. Pigmentarea lor crete n lunile de var i devin mai puine, mai mici i
mai deschise n lunile de iarn. Sunt mai frecvente la indivizii cu pr rocat sau blond i
ochi albatri. Apar n jurul vrstei de 5 ani. Histologic se constat o hiperpigmentare a
stratului bazal i uneori a straturilor malpighiene supraiacente avnd la baz o simpl
hiperactivitate a melanocitelor normale.
c) Histiocitofibromul este o formaiune de consisten dur la palpare prin infiltrarea
dermului, de culoare brun, localizat ndeosebi pe gambe.
d) Veruca seboreic este o tumor epitelial benign care este leziunea pigmentat
cea mai frecvent de pe tegument. Apare dup 40 de ani.
e) Carcinomul bazocelular nodular este o leziune mai ferm, acoperit de
telangiectazii fine, cu cretere lent i localizat ndeosebi pe zonele expuse la soare.
f) Angiomul este o tumor vascular benign.
Dermatoscopia permite recunoaterea acestor leziuni i diferenierea lor de un nev
nevocelular.
Diagnosticul diferenial este mai dificil cu:
- lentigoul de talie mare;
- melanomul cu extindere superficial sau un melanom nodular la debut la care
criteriile morfologice (regula ABCD) pentru diagnosticul precoce al melanomului nu pot fi
aplicate. n caz de dubiu se impune exereza chirurgical cu efectuarea examenului
anatomopatologic pentru stabilirea diagnosticului.
Excizia chirurgical
Excizia unui nev nu provoac transformarea acestuia. Se impune excizia unei leziuni
pigmentate suspecte pentru c numai examenul histologic permite stabilirea diagnosticului
de certitudine.
Excizia poate fi efectuat i n cazul:
- unui nev disgraios, inestetic (exemplu: nevi tuberoi sau piloi ai feei),
- unui nev traumatizat permanent pentru confortul pacientului.
n cazul exciziei unui nev trebuie avut n vedere i cicatrizarea. Excizia nevilor se
face sub anestezie local cu un bisturiu, cu pstrarea unei margini de siguran de 2 mm.
Examenul histologic al piesei excizate trebuie fcut sistematic.
Nevii congenitali mari sunt de multe ori inestetici iar urmrirea lor este uneori
dificil. n aceste cazuri este recomandat exereza preventiv, precoce, n primele luni de
via acolo unde este posibil.
n schimb n cazul nevilor comuni exereza sistematic preventiv nu este necesar.
La pacienii care prezint nevi comuni n numr mare, sindromul nevilor atipici solitar i
mai ales familial se recomand autosupravegherea i fotografierea leziunilor pentru a putea
fi urmrit evoluia lor.
Apariia unei leziuni suspecte: pat pigmentat aprut recent, cu evoluie rapid
i/sau care prezint semne suspecte: asimetrie, contur neregulat, policromie, creterea
dimensiunilor i mai ales evoluie continu, necesit prezentarea rapid a pacientului la
medic. De asemenea trebuie atras atenia acestor persoane asupra expunerii la soare i
necesitatea fotoproteciei mai ales n copilrie i la persoanele cu fototip clar.
Tumori melanocitare 253
27.2. Melanomul malign
Melanoamele sunt tumori maligne care se dezvolt din melanocite, celulele
productoare de melanin.
Epidemiologie
Melanoamele afecteaz toate vrstele, fiind ns ntlnit excepional la copil nainte
de pubertate. Diferene ale incidenei melanomului sunt observate n funcie de latitudine
(expunere la soare) i caracteristicile etnice ale populaiei. Aceast inciden este de 40 de
cazuri noi la 100.000 de locuitori pe an la albii din Australia, fiind ns foarte sczut n
rile n care subiecii sunt negri sau galbeni. n majoritatea rilor din Europa incidena
melanomului malign este estimat ntre 5 la 10 cazuri noi la 100.000 locuitori pe an. Se pare
c incidena melanomului se dubleaz la fiecare 10 ani n rile cu populaie alb.
Mortalitatea, cu toate c este n cretere, este mai puin rapid dect incidena, lucru atribuit
stabilirii precoce a diagnosticului.
Soarele este factorul de mediu cel mai implicat n apariia melanomului. Expunerile
intermitente la soare de scurt durat i intense, urmate de arsuri, joac un rol major n
apariia melanomului extensiv superficial. n schimb n melanomul aprut pe melanoza
Dubreuihl localizat pe zonele expuse permanent la soare este implicat efectul cronic,
cumulativ, al radiaiilor solare. O serie de autori susin c n apariia melanomului este
important expunerea la soare n timpul copilriei i tinereii. n schimb melanoamele
localizate palmo-plantar nu sunt direct legate de expunerea la soare.
Traumatismele nevilor nevocelulari sunt admise de majoritatea autorilor ca factori de
risc n apariia melanoamelor. Sunt incriminate mai ales traumatismele unice i puternice
precum arsurile, atingerile cu substane caustice, legarea cu fir de pr, storsul, tierea cu
lama. Timpul de laten care se scurge ntre traumatismul acut i malignizare este de obicei
scurt de 1-2 luni. n schimb traumatismele cronice, mici, dar repetate (pieptnat, brbierit,
frecturi de pantof, ticurile) par a fi mai puin incriminate n procesul de transformare
malign.
Factorii genetici
n jur de 10% dintre melanoame apar n contextul melanomului familial definit
prin coexistena a cel puin dou persoane cu melanom ntr-o familie (mai ales dac sunt de
gradul I). Aceste persoane au adesea n cursul vieii mai multe melanoame primitive diferite.
Mai multe gene par s fie implicate n transmiterea familial a melanomului n principal
gena supresoare a tumorii CDKN2A. Un rol important n apariia melanomului familial l
are sindromul nevilor atipici definit prin prezena de nevi cu diametrul peste 6 mm, cu
contururi de obicei neregulate, margini prost delimitate care se pierd n pielea sntoas, de
coloraie pestri, policrom, de la roz la negru antracit, n numr de peste 50, cu localizare
ubicuitar (i pe zonele neexpuse la soare: pielea proas a capului, fese, sni la femei).
Fototipul este de asemenea incriminat n apariia melanomului. Acesta este asociat cu
pielea de culoare deschis, prul blond sau rou, ochii albatrii sau verzi, originea celtic a
populaiei din Australia, SUA i Anglia. De asemenea sunt incriminate i incapacitatea
254 Tumori melanocitare
relativ de bronzare, tendina crescut la arsuri solare, eritemele solare severe i repetate,
prezena i densitatea efelidelor.
Markeri de risc n apariia melanomului
Acetia sunt repezentai de:
- antecedentele familiale de melanom;
- antecedentele personale de melanom: riscul unui individ care a avut melanom de a
face un al doilea melanom primitiv n decursul vieii este de 5-8%;
- fototipul clar i ndeosebi persoanele cu efelide, pr rocat sau blonzi;
- nevii nevocelulari comuni atunci cnd sunt n numr mare, prezint o talie de peste
2 mm, sunt sub form de nevi palpabili, numeroi, la nivelul braelor;
- sindromul nevilor atipici;
- antecedentele de expunere solar intens cu arsuri solare.
Precursori ai melanomului malign
Actualmente se consider c majoritatea melanoamelor apar de novo n pielea aparent
indemn. n privina apariiei pe leziuni preexistente acestea sunt reprezentate de: nevii
nevocelulari comuni, nevii nevocelulari atipici, nevii nevocelulari congenitali i lentigo
malign. Riscul de transformare al nevilor comuni este mic, iar dintre nevii congenitali doar
cei gigani prezint un risc crescut de malignizare.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de melanom suspectat clinic prin inspecie, eventual i dermatoscopic,
trebuie confirmat prin examen anatomo-patologic care va hotr i conduita terapeutic i
evaluarea prognostic.
Semne de transformare malign a unui nev nevocelular
1. Minore
a) creterea brusc sau ntr-un ritm perceptibil n nlime sau suprafa a nevului,
nesesizat pn atunci;
b) virajul mai mult sau mai puin rapid al culorii nevului spre brun nchis sau
negru. Intensificarea culorii se poate face pe toat suprafaa nevului sau
neomogen.
c) infiltrarea bazei nevului;
d) apariia unei descuamaii pe suprafaa nevului;
e) modificarea suprafeei nevului care din aspr sau neregulat devine neted i
lucioas;
f) apariia n jurul nevului a unui halou inflamator mai mult sau mai puin
perceptibil;
g) apariia unui halou pigmentat fr relief care trebuie deosebit de zona de
extensie uor reliefat a nevului joncional i care apare tardiv;
h) perceperea unor semne subiective variabil definite de bolnavi: prurit, furnicturi,
arsuri discrete, senzaia de tensiune sau constricie;
Tumori melanocitare 255
i) rareori apariia unui halou leucodermic n continuarea celui pigmentar analog
celui care apare la nevul Sutton.
2. Majore
a) creterea rapid i important a nevului n suprafa i nlime, cu suprafaa
mamelonat, cu intensificare inegal a coloraiei i apariia de zone roze
acromice;
b) ulcerarea spontan a nevului cu sau fr sngerare;
c) sngerarea spontan sau la traumatisme uoare;
Sngerarea i ulcerarea spontan sunt considerate ca semne de certitudine absolut
pentru malignizare.
d) ptarea n brun-negru cu pigment melanic a unui tifon aplicat pe tumora
melanic erodat;
e) apariia de pete lentigoide sau de mici noduli pigmentai sau acromici n
imediata vecintate a tumorii.
Toate leziunile suspectate de a fi melanom trebuie excizate pentru efectuarea
examenului histopatologic. Exereza trebuie efectuat chirurgical i complet cuprinznd
tumora n totalitatea ei. n cazul tumorilor pigmentate biopsia parial nu este acceptat
dect n cazul leziunilor de talie mare n care exereza total nu ar fi justificat oncologic.
Forme clinice de melanom
A. Melanomul fr extindere orizontal
Melanomul nodular ar reprezenta 10-20% din totalul melanoamelor. La debut se
prezint ca un nodul n cupol sau uor boselat, aprut de novo sau pe o leziune
preexistent. Constituit se prezint ca o tumor proeminent, cu suprafaa neregulat i
boselat, avnd diametrul cuprins ntre 0,5 cm i civa centimetri. Ulcerarea spontan
anun un prognostic defavorabil.
B. Melanomul cu extindere orizontal
a) Melanomul cu extindere superficial reprezint 60-70% din totalul melanoamelor.
El poate aprea pe un nev nevocelular sau de novo, debutnd ca o pat pigmentar cu discret
corp, avnd diametrul de 0,5-1 cm. n evoluie se poate dezvolta lent prin extensie radial,
lund forme i contururi neregulate, uneori policiclice, cu margini foarte bine delimitate.
Suprafaa este neted sau cadrilat, iar culoarea poate fi omogen sau neuniform, cu
diferite nuane de la brun la negru.
ntr-o a doua faz leziunea se va dezvolta pe vertical n nlime i n profunzime,
invaziv, asemntor melanomului nodular.
b) Melanomul lentiginos acral este localizat palmo-plantar, pe marginile laterale ale
degetelor, la care se asociaz i melanomul subunghial. Reprezint 2% din totalul
melanoamelor. Este mai frecvent la rasa neagr.
Clinic debuteaz ca o macul pigmentat, lentigoid, cu coloraie neomogen i
margini fr relief, pierdute n pielea vecin. n evoluie se formeaz un placard de
dimensiuni mari, de form geografic, cu zone pigmentate n periferie i resorbie cu
256 Tumori melanocitare
depigmentare n centru. Dezvoltarea se va continua pe vertical cu apariia hiperkeratozei i
burjonrii.
Prognosticul este rezervat fiind favorabil numai fazei de extindere radial.
c) Melanomul malign aprut pe lentigo malign (melanoza Dubreuilh) reprezint 10%
din totalul melanoamelor avnd ca i localizare zonele fotoexpuse: faa i urechile i mai rar
extrafacial. Apare dup vrsta de 60 de ani. Are o dezvoltare bifazic, evoluia pe orizontal
durnd luni sau ani i reprezentnd lentigoul malign. Dezvoltarea pe vertical reprezint
apariia melanomului.
Diagnosticul histologic al melanomului
Histogeneza melanomului se desfoar bifazic. ntr-o prim faz extinderea este
orizontal intraepidermic i joncional, pentru ca ntr-o faz secund extinderea s fie
vertical cu invadarea dermului superficial (faza microinvaziv), apoi a dermului profund
i hipodermului (faza invaziv).
Melanomul prezint:
a) O activitate joncional intens cu caracter precipitat i dezordonat. Melanocitele
sunt dispuse sub form de teci inegale, plaje ntinse, travee i structuri alveolare ntre care
apar fante nguste i fisuri. Melanocitele au aspect variat de celule poligonale (cuboide sau
poliedrice) de talie medie cu nuclei mari, hipercromi, ovoizi sau neregulai, cu nucleolul
proeminent. Apar i celule alungite sau fuziforme grupate n fascicule, celule balonizate i
celule monstruoase. ncrcarea melanic este diferit. Diviziunile celulare sunt relativ rare
dar identificarea lor este important (n nevii nevocelulari sunt excepionale).
Melanocitele se desprind individual de epiderm migrnd fie izolat spre suprafaa
epidermului, fie invadnd n ploaie dermul superficial. Aceast activitate joncional
intens i dezordonat dezorganizeaz i subiaz treptat epidermul cu apariia de ulceraii
spontane.
b) n derm se evideniaz melanocite izolate sau grupate n teci mici, turtite sau
neregulate. Stroma intratumoral este srac iar vasele intra- i peritumorale numeroase.
Este prezent i un infiltrat inflamator format din limfocite, histiocite, melanofage i cteva
plasmocite.
Examenul histologic permite i:
- afirmarea naturii melanocitare a tumorii prin punerea n eviden a pigmentului
melanic i utilizarea marcajului fenotipic (proteina S
100
, anticorpul monoclonal
HMB
45
);
- evaluarea nivelului de invazie a tumorii n profunzime n derm. n clasificarea
Clark exist cinci niveluri de invazie:
nivelul I proliferare strict intraepidermic a melanocitelor atipice;
nivelul II nceputul invaziei dermului papilar;
nivelul III dermul papilar este invadat n ntregime mpingnd n jos
dermul reticular;
nivelul IV invazia dermului reticular;
nivelul V invadarea esutului adipos hipodermic.
Tumori melanocitare 257
- aprecierea grosimii tumorii (indicele Breslow) reprezint principalul factor de
prognostic care clasific melanoamele n:
a. tumori cu grosime sub 0,76 mm;
b. tumori cu grosimea ntre 0,76 mm i 1,5 mm;
c. tumori cu grosimea ntre 1,6 mm i 4 mm;
d. tumori cu grosimea peste 4 mm.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial trebuie fcut ndeosebi cu alte tumori pigmentate mult mai
frecvent ntlnite dect melanomul:
- nevii clinic atipici au aspecte uneori asemntoare melanomului la debut;
- verucile seboreice cu suprafaa mat, avnd margini bine delimitate i mici gruni
albicioi;
- carcinoamele bazocelulare pigmentate sunt recunoscute datorit aspectului perlat
translucid;
- histiocitofibromul pigmentat apare la palpare ca o pastil;
- angiomul trombozat poate simula un mic melanom nodular.
Metastaze
Pacientul cu melanom este expus riscului de metastaze cu excepia stadiului de
melanom in situ (intraepidermic). Diseminarea se poate face pe cale limfatic, sanguin sau
prin contiguitate.
n faza invaziv boala poate evolua pe cale limfatic spre metastaze ganglionare
regionale, iniial infraclinice, apoi decelabile clinic cu adenomegalie tumoral palpabil. n
cursul migrrii lor ascendente de-a lungul vaselor limfatice celulele tumorale pot suferi
devieri spre vasele mai mici ale plexului subdermic i dermic constituind metastazele
cutanate sau subcutanate n tranzit. Metastazele cutanate satelite sunt acele diseminri
care nu depesc un perimetru de civa centimetri n jurul tumorii primare prezentndu-se
ca mici noduli pigmentai sau depigmentai.
Metastazele viscerale survin cel mai des dup apariia tumorilor ganglionare
regionale putnd afecta orice organ. De obicei apariia metastazelor viscerale conduce la
deces.
Recidivele postoperatorii ale tumorii primare se pot prezenta sub form de noduli
duri, dezvoltai n dermul profund sau hipodermul para- sau subcicatricial, sau foarte rar ca
mici macule pigmentate de aspect lentigoid situate n periferia cicatricii.
n toate stadiile pacientul este expus riscului de apariie a unui al doilea melanom.
Criterii prognostice
Diagnosticul precoce i excizia corect reprezint cheia prognosticului. n
prognosticul i riscul de metastazare ale melanomului sunt implicai factori multiplii:
a. Sexul femeile prezint un nivel de supravieuire superior brbailor. Aceasta s-ar
explica prin faptul c brbaii au de cele mai multe ori melanoame localizate la nivelul
258 Tumori melanocitare
trunchiului, cu grosime mai mare i adesea ulcerate, pe cnd femeile prezint cel mai des
melanoame ale membrelor care sunt mai subiri.
b. Vrsta avansat, corelat cu o scdere a aprrii imunitare, ar favoriza evoluia mai
rapid a bolii.
c. Localizarea. Kopf a artat c exist o corelaie ntre sediul melanomului i
grosimea acestuia. Melanoamele localizate la nivelul membrelor superioare i inferioare au
o grosime mai mic dect cele localizate la nivelul capului, trunchiului i gtului.
Localizrile cu prognostic nefavorabil de supravieuire ale melanomului sunt: trunchiul,
capul, gtul, palmele, plantele i subunghial.
d. Grosimea tumorii (indicele Breslow) se msoar de la partea superioar a stratului
granulos al epidermului pn la celulele tumorale cele mai profunde. Grosimea este invers
proporional cu supravieuirea fiind principalul factor ca importan n aprecierea
procentajului de recidiv i decese, precum i al vindecrii. Exist o corelare aproape liniar
ntre grosime i mortalitate. Supravieuirea dup 5 ani a pacienilor cu melanom avnd
grosimea mai mic de 0,76 mm este estimat la 96%, pe cnd cea a pacienilor cu grosimea
melanomului de 4 mm sau mai mult este de 76%.
e. Nivelul de invazie (indicele Clark) indic invazia dermului fiind invers
proporional cu supravieuirea. Riscul de metastazare este nul n faza intraepidermic.
f. Ulceraia tumorii este dat de distrugerea epidermului de ctre celulele tumorale
fiind un factor de prognostic nefavorabil.
g. Regresia tumoral histologic corespunde unor criterii histologice bine definite:
depigmentarea membranei bazale epidermice, angiogenez dermic, infiltrat inflamator
dermic limfocitar i macrofagic, uneori cu rare melanocite, pigment melanic n derm i n
citoplasma macrofagelor, fibroz. Prezena semnelor de regresie histologic este considerat
ca un semn de prognostic nefavorabil.
h. Infiltraia limfocitar intratumoral ar influena favorabil prognosticul
melanomului.
i. Neurotropismul melanomului este corelat cu riscul mai mare de recidiv.
j. Invazia angiolimfatic a celulelor tumorale ar crete capacitatea i potenialul de
metastazare a melanomului.
k. Rata mitozelor s-ar corela cu un prognostic negativ, mai ales cnd mitozele sunt
mai frecvente de 6/mm.
l. Tipul citologic nu reprezint un factor independent n aprecierea supravieuirii.
m. Tipul histologic trei subtipuri histologice de melanom malign sunt asociate
unui prognostic nefavorabil.
n. Prezena depozitelor microscopice satelite (microsatelitoz) nrutete
prognosticul melanomului. Un depozit microsatelit este definit prin prezena unuia sau a mai
multor cuiburi de celule tumorale mai mari de 0,05 mm diametru, net delimitate i situate la
o distan de cel mult 2 cm de formaiunea tumoral principal.
o. n cazul melanomului cu afectare regional ganglionar factorii prognostici sunt
histologici. Numrul crescut de ganglioni afectai i ruperea capsulei sunt factori de
gravitate.
Tumori melanocitare 259
p. n melanomul cu afectare metastatic la distan prognosticul este defavorabil.
Pacienii care prezint n timp scurt apariia de multiple metastaze viscerale au o durat de
supravieuire foarte scurt indiferent de tratament (n medie 6-8 luni).
Tratament
Tratamentul este adaptat datelor examenului histopatologic al tumorii primitive,
constnd n excizia chirurgical complet a leziunii cu o margine de siguran pn la
nivelul pielii aparent normale, iar n profunzime pn la fascia muscular profund. n
stadiul de tumor primitiv radioterapia i chimioterapia nu i gsesc indicaie.
Grosimea tumorii este utilizat de obicei ca i ghid al extinderii exciziei chirurgicale.
Astfel melanoamele au fost clasificate n subiri (<1 mm), intermediare (ntre 1,1 mm i 4
mm) sau groase (>4 mm). Bazndu-se pe aceast clasificare marginile de siguran ale
exciziei chirurgicale a melanomului sunt de 1 cm pentru melanoamele subiri, de 1-2 cm
pentru cele cu grosime de la 1 pn la 2 mm, de 2 cm pentru melanoamele intermediare cu
grosimea ntre 2 i 4 mm i de 3 cm pentru melanoamele groase. Aceste indicaii nu
reprezint ns o regul general. Se pot efectua excizii cu margini mai nguste n cazul n
care s-ar pierde o structur vital sau cnd riscul i complexitatea procedurii ar crete mult
n cazul unei excizii largi. Este esenial s fie obinute margini histologic negative (fr
invazie neoplazic), n caz contrar este obligatorie reexcizia chirurgical. Anestezia local
trebuie evitat deoarece distensia hidraulic a tumorii poate constitui un factor de
diseminare.
n privina atitudinii fa de ganglionii limfatici regionali, excizia chirurgical a
acestora ar trebui efectuat n momentul obinerii confirmrii histologice a afectrii lor. n
acest scop exist dou tehnici de identificare a ganglionului santinel (primul ganglion
situat n teritoriul de drenare al tumorii iniiale): limfoscintigrafia preoperatorie i metoda
intraoperatorie cu colorani. Dac ganglionul santinel este negativ, ceilali ganglioni
limfatici din acel grup sunt aproape ntotdeauna negativi, nefiind necesar evidarea lor.
Determinarea statusului ganglionilor limfatici regionali este important i pentru efectuarea
tratamentului adjuvant cu interferon.
n privina utilizrii interferonului n cazurile de melanom n stadiul de tumor
primar cu grosimea superioar a 1,5 mm se utilizeaz interferonul
2a
n doze slabe de 3
MU de 3 ori/sptmn timp de 18 luni. n stadiile cu afectare ganglionar i visceral se
utilizeaz interferonul
2b
iniial intravenos n doz de 20 MU/m
2
de 5 ori pe sptmn,
apoi 10 MU/m
2
de 3 ori pe sptmn subcutanat.
Chimioterapia este utilizat n melanomul cu metastaze ganglionare i viscerale. Cel
mai frecvent citostatic utilizat n monochimioterapie rmne dacarbazina. Se mai pot utiliza
nitrozureele (BCNU, CCNU), alcaloizii de Vinca sau cisplatina. Chimioterapia
policitostatic asociaz 2-3 sau 4 medicamente cunoscute ca fiind eficiente n
monochimioterapie, dar care nu s-a dovedit superioar dacarbazinei n ceea ce privete
supravieuirea global.
Depistarea i prevenirea melanomului malign
n vederea prevenirii apariiei melanomului este necesar informarea populaiei cu
privire la riscul expunerii la soare i reducerea acestei expuneri (expunere nainte de orele
260 Tumori melanocitare
10 i dup orele 15, protecie vestimentar i utilizarea repetat a fotoprotectoarelor
externe).
Prevenirea secundar sau depistarea trebuie s fie precoce pentru a ameliora
prognosticul. Cu ct un melanom este depistat mai tardiv, cu att riscul de a fi invaziv i de
a metastaza este mai crescut. Subiecii cu risc trebuie informai, iar cei cu risc foarte crescut
(adic cei care au avut un melanom sau cei cu sindromul nevilor atipici familial) trebuie
urmrii prin fotografiere i dermatoscopie.
Curs de dermatologie 261
Bibliografie
1. Bucur G, Opri DA. Boli dermatologice enciclopedie, ediia a II-a. Editura Medical
Naional, Bucureti, 2002.
2. Cojocaru I. Elemente de dermatomicologie. Editura Medical, Bucureti, 1979.
3. Coloiu A. Tratat de dermatovenerologie. Editura Medical, Bucureti, 1986.
4. Diaconu JD, Coman OA, Benea V. Tratat de terapeutic dermato-venerologic. Editura
Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2002.
5. Dimitrescu A, Trifu P. Precancerele i cancerele cutanate. Editura Medical, Bucureti,
1993.
6. Dimitrescu A. Dermatologie. Editura Medical Naional, Bucureti, 2002.
7. Dimitrescu A. Dermatologie. Editura Naional, Bucureti, 1997.
8. Forsea D, Popescu R, Popescu CM. Compendiu de dermatologie i venerologie. Editura
Tehnic, Bucureti, 1997.
9. Lever WF, Lever-Schaumburg G. Histopathology of the skin. JB Lippincott Co, 1990.
10. Oan A. Dermatologia n cazuri clinice, Editura Universitatea Transilvania Braov,
2004.
11. Oan A. Nevii nevocelulari i potenialul lor de transformare n melanom malign,
Editura Universitatea Transilvania Braov, 2004.
12. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJ. Textbook of dermatology, Blackwell Scientific
Publications, 1998.
13. olea I. Dermatovenerologie clinic. Editura Scrisul Romnesc, Craiova, 2002.
262
CUPRINS
1. Anatomia i histologia pielii ..................................................................................................... 1
2. Funciile pielii ......................................................................................................................... 15
3. Leziuni elementare cutanate .................................................................................................... 19
4. Noiuni de imunologie cutanat .............................................................................................. 28
5. Metode de diagnostic n dermatologie 34
6. Noiuni generale de terapie ................ .....................................................................................38
7. Infecii virale cutanate ............................................................................................................. 48
7.1. Virozele cu papilomavirusuri .......................... .................................................................48
7.2. Infecia cu virusul herpes simplex ...................... .............................................................53
7.3. Herpesul zoster ........................................................................................... ......................59
7.4. Acrodermatita papuloas infantil (sindromul Gianotti-Crosti) ........... ...........................62
7.5. Exantemul subit (rozeola infantum) ......... ........................................................................63
7.6. Megaloeritemul epidemic (erythema infectiosum) ................. .........................................63
7.7. Sindromul papulo-purpuric (n mnui i osete) .................................................... ........64
7.8. Molluscum contagiosum .................................. ................................................................64
7.9. Nodulii mulgtorilor ................ ........................................................................................65
7.10. Ectima contagiosum (orful) ............................. ..............................................................65
8. Infecii bacteriene ale pielii ..................................................................................................... 67
8.1. Stafilocociile cutanate .................................. ....................................................................67
8.2. Streptocociile cutanate ............................. ........................................................................71
8.3. Erizipeloidul Baker-Rosenbach .................................. .....................................................76
8.4. Antraxul cutanat ............... ................................................................................................76
9. Tuberculoza cutanat, lepra, sarcoidoza ............................................................................... ..77
9.1. Tuberculoza cutanat ...................................... .................................................................77
9.2. Lepra ................................................................... .............................................................85
9.3. Sarcoidoza ............................................... .........................................................................87
10. Micozele cutaneo-mucoase .................................................................................................... 91
10.1. Dermatofitozele pliurilor ............... .................................................................................92
10.2. Dermatofitozele pielii glabre ..........................................................................................93
10.3. Dermatofitozele unghiale (onicomicozele) .......................... ..........................................93
10.4. Pilomicozele ........................... .......................................................................................94
10.5. Candidozele cutaneo-mucoase ...................................................... .................................98
10.6. Eritrasma ..................................................................................... .................................102
10.7. Pitiriazisul versicolor .......................................................................... .........................102
11. Parazitoze cutanate ............................................................................................................... 104
11.1. Scabia .......................................... .................................................................................104
11.2. Pediculoza ................................. ...................................................................................107
12. Boli cu transmitere sexual ................................................................................................. 112
12.1. Sifilisul ............................................................. ............................................................112
12.2. ancrul moale ............................. ..................................................................................124
12.3. Limfogranulomatoza venerian ............................................... ....................................125
263
12.4. Infecia gonococic sau blenoragia .......................................................... ....................126
12.5. Infecia urogenital cu Chlamydia trachomatis .................................................. .........128
12.6. Trichomoniaza urogenital ............................ ..............................................................129
12.7. Manifestri cutanate n infecia cu HIV ................................................. ......................130
13. Dermatoze eritemato-scuamoase ......................................................................................... 135
13.1. Psoriazisul ................................ ....................................................................................135
13.2. Pityriazisul lichenoid.....................................................................................................143
13.3. Pitiriazisul rozat Gibert ................................................................................. ...............144
14. Dermatoze papuloase ............................................................................................................ 145
14.1. Lichenul plan ................................................................................................................145
14.2. Prurigo ........................... ...............................................................................................148
15. Sindromul seboreic, acneea i rozaceea ................................................................................ 150
15.1. Dermatita seboreic ......................................................................................................150
15.2. Acneea ............................................... ...........................................................................152
15.3. Rozaceea ............................................ ..........................................................................157
16. Dermatoze buloase ................................................................................................................ 161
16.1. Pemfigusul .................................. .................................................................................163
16.2. Dermatita herpetiform Duhring-Brocq ........................................................... ............165
16.3. Pemfigoidul bulos .............................................. ..........................................................166
16.5. Porfiria cutanat tardiv .............................. .................................................................168
17. Manifestri cutanate n colagenoze ....................................................................................... 170
17.1. Lupusul eritematos sistemic ......................................... ...............................................170
17.2. Lupusul eritematos cronic ............................................. ...............................................174
17.3. Sclerodermia sistemic .................................................................................................176
17.4. Sclerodermia circumscris (morfeea) ............................................. .............................178
17.5. Dermatomiozita ............................................... .............................................................180
17.6. Periarterita nodoas .................................. ....................................................................182
18. Dermatoze alergice ................................................................................................................183
18.1. Urticaria ........................................................................................................................183
18.2. Eczema de contact ............................ ............................................................................190
18.3. Dermatita atopic ................................................................ .........................................194
19. Dermatoze eritematoase ........................................................................................................ 198
19.1. Eritemul polimorf .................................................................... .....................................198
19.2. Sindromul Stevens-Johnson .................................................................................... .....199
19.3. Sindromul Lyell ........................................................................................................... 199
19.4. Eritemul nodos ............................................... ..............................................................200
20. Vascularite .............................................................................................................................202
20.1. Purpura ........................................................................................................ .................202
20.2. Vascularita Gougerot-Ruiter . 205
20.3. Vascularita nodular .205
21. Ulcerul de gamb .................................................................................................................. 207
22. Afeciuni ale prului ..............................................................................................................211
22.1. Hiperpilozitatea ................................................................................ ............................211
22.2. Alopeciile .................................................................... .................................................211
264
23. Tulburri de pigmentaie ....................................................................................................... 213
23.1. Melanoza Riehl .............................................................. ..............................................213
23.2. Melasma ........................................................................................... ............................213
23.3. Vitiligo ...................................................................... ...................................................214
24. Tumori benigne cutanate ....................................................................................................... 217
24.1. Chistele i pseudochistele cutanate ....................................................... .......................217
24.2. Veruca seboreic .................... ......................................................................................221
24.3. Dermatofibromul .......................................................................................... ................221
24.4. Leiomiomul .............................. ....................................................................................222
24.5. Lipomul .................................. .....................................................................................222
24.6. Nevromul ................................................ .....................................................................222
24.7. Osteomul cutanat ..........................................................................................................223
24.8. Condromul ........................................................................................................... ........223
24.9. Cheloidul ............................................................................................. .........................223
24.10. Xantoamele ........................................................................................................ ........224
24.11. Angioamele .............................................................................. ..................................224
25. Dermatoze precanceroase ......................................................................................................227
25.1. Nevul bazocelular .........................................................................................................227
25.2. Boala Bowen .............................................................................. ..................................227
25.3. Eritroplazia Queyrat .................................................................... .................................228
25.4. Papuloza bowenoid ...................................................................... ..............................228
25.5. Boala Paget ....................................................... ...........................................................229
25.6. Keratoacantomul .............................................. ............................................................229
25.7. Keratoza solar ............................................................................. ................................230
25.8. Cheilitele ................................................... ...................................................................230
25.9. Papilomul verucos ....................................................................... .................................231
25.10. Cicatricele ........................................ ..........................................................................231
25.11. Radiodermita cronic ........................................................................ .........................231
25.12. Leucoplazia ...................................................... ..........................................................232
26. Tumori maligne cutanate .......................................................................................................233
26.1. Carcinoamele cutanate ................................................................................................ 233
26.1.1. Carcinomul bazocelular ....................................................................................... 233
26.1.2. Carcinomul spinocelular ......................................................................................240
26.2. Limfoame cutanate ...................................................................................................... 243
26.3. Sarcoame cutanate ....................................................................................................... 246
27. Tumori melanocitare ............................................................................................................. 248
27.1. Nevii nevocelulari ....................................................................................................... 248
27.2. Melanomul malign ...................................................................................................... 253
Bibliografie ................................................................................................................................ .261
Cuprins ................................................................................................................. .......................262