Profile Atipice de Dezvoltare

UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA
FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINELE EDUCAIEI

SECIA PSIHOLOGIE

NVMNT LA DISTAN

PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE
Suport de curs

- SEMESTRUL I -

Lect. dr. Laura Visu-Petra Conf. univ. dr. Oana Benga

Cluj-Napoca
2012-2013
1
I. Informaii generale

1.1.Date de identificare a cursului
Date de contact ale titularului de curs:

Nume: Conf. Dr. Oana Benga,
Lect. Dr. Laura Visu-Petra

Birou: sediul Fac. de Psihologie i tiinele
Educaiei, str. Republicii 37
Telefon: 0264-590967
Fax: 0264-590967
E-mail: oanabenga@psychology.ro,
laurapetra@psychology.ro
Consultaii: Miercuri 12-14

Date de identificare curs i contact tutori:

Numele cursului Profile Atipice de Dezvoltare
Codul cursului - PSY 3315
Anul, Semestrul anul 3, sem. 1
Tipul cursului Opional
Numr de credite: 4
Pagina web a cursului- http://www.psychology.ro
Tutori: dr. Oana Benga, dr. Laura Visu-Petra, dr.
Lavinia Cheie
Adres e-mail tutori: padtutor@psychology.ro
Consultaii online: Vineri 15-17 pe ID-ul
profileatipiceidd@yahoo.com

Condiionri i cunotine prerechizite

nscrierea la acest curs este condiionat de parcurgerea i promovarea urmtoarelor discipline:
Psihologie general
Psihologia dezvoltrii
Psihologie clinica i psihoterapie
Psihodiagnostic

Descrierea cursului

Cursul de PROFILE ATIPICE DE DEZVOLTARE face parte din pachetul de discipline ale
specializrii psihologice, nivel licen, din cadrul Facultii de Psihologie i tiine ale Educaiei
a Universitii Babe-Bolyai din Cluj-Napoca.

Materiale i instrumente necesare pentru curs
- retroproiector
- folii retroproiector
- staie sonorizare (pentru curs)
- laptop
- videoproiector
- materiale xeroxate pentru activiti seminar

Elemente de deontologie academica

Studenii care susin examene de mrire de not sau restante trebuie s prezinte toate
sarcinile aferente cursului.
Fraudarea examenului sau a sarcinilor de lucru de pe parcursul semestrului se penalizeaz
prin exmatriculare.
2
Proiectele copiate, discuiile sau colaborrile n timpul examenelor se sancioneaz cu
nota 1. Nepredarea lucrrii scrise de ctre un student care se prezint la examen este
sancionat cu nota 1.
Orice material elaborat de catre studenti pe parcursul activitilor va face dovada
originalitatii. Studentii ale cror lucrri se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptati la
examinarea finala.
Discuiile sau colaborrile n timpul examenelor se sancioneaz cu nota 1. Nepredarea
lucrrii scrise de ctre un student care se prezint la examen este sancionat cu nota 1.
Contestarea notei primite la examen se face n scris, la secretariatul facultii, n termen
de 48 ore de la afiarea rezultatelor. Nota final la disciplina respectiv este cea obinut
n urma contestaiei.

Studeni cu nevoi speciale:
Studentii afectati de dizabilitti motorii sau intelectuale pot contacta titularul cursului sau
tutorii pentru a li se acorda materialele de studiu necesare si suportul informational necesar.
Titularul cursului si echipa de tutori i exprima disponibilitatea, n limita constrangerilor tehnice
si de timp, de a adapta coninutul i metodelor de transmitere a informaiilor precum i
modalitile de evaluare (examen oral, examen on line etc) n funcie de tipul dizabilitii
cursantului.
Adresa contact titular de curs : oanabenga@psychology.ro
Adresa contact tutori : padtutor@psychology.ro
3
MODULUL 1

TIPIC I ATIPIC N DEZVOLTARE
Scopul modulului: Clarificarea elementelor ce definesc un traseu tipic al dezvoltrii
Obiectivele modulului: La finalul acestui modul, cursanii vor putea:

Acest modul abordeaz problematica relaiilor care exist ntre dezvoltarea tipic i cea
atipic, accentund ideea c nu sunt concepte disjuncte, ci c sunt extreme ale unui continuum.
Sunt prezentate cele mai semnificative raporturi de for ntre tipic i atipic (tipuri de dezvoltare
deviant),simptomele n funcie de care poate fi decelat acest raport precum i categoriile
principale circumscrise de termenul dezvoltare atipic.

Obsesia unui pattern universal de dezvoltare i-a fcut pe muli cercettori s ncerce s
stabileasc prin ce anume se caracterizeaz dezvoltarea normal a copiilor. Metoda clasic de
stabilire a baremului de dezvoltare caracteristic fiecrei vrste a fost cea a calculrii unei
VALORI NORMATIVE, pentru fiecare variabil aleas n scopul
descrierii comportamentului. Scalele de dezvoltare se bazeaz tocmai pe
utilizarea unor astfel de norme stabilite statistic. Exist norme stabilite
pentru aproape orice, de la mersul independent la rostirea primelor
propoziii din dou cuvinte, de la citirea unor cuvinte simple la prima dragoste (Berger, 1986).
Automat, s-a conchis c acei copii care nu urmeaz traseul comun de dezvoltare sufer
probabil fie de pe urma unui deficit, fie a unei deprivri de ordin familial sau cultural.
n ultima vreme ns se consider din ce n ce mai mult c diferenele sunt date de ci
alternative de dezvoltare, i nu de ci inferioare de evoluie. Tendina actual este aceea de a
recunoate mai degrab unicitatea fiecrui copil i implicit a fiecrei familii sau a fiecrei
culturi. Aceast tendin a penetrat, dincolo de comunitatea tiinific, i la nivelul aa-numitului
sim comun, care ne nva c suntem diferii dar egali.
Din aceast perspectiv fiecare individ este considerat ca reprezentnd o combinaie
unic de puncte tari i puncte slabe, de avantaje i dezavantaje pentru propria dezvoltare.
De fapt, ntregul comportament uman poate fi vzut evolund pe un continuum, un capt
al continuumului fiind reprezentat de aspectele intolerabile, total neacceptate, iar cellalt de
aspecte apreciate n mod extrem. Majoritatea faptelor de comportament ns se plaseaz ntre
aceti doi poli, n intervalul pe care noi l identificm cel mai adesea cu normalitatea.
Aadar comportamentul considerat patologic sau atipic - i cel normal tipic - se
afl pe acelai continuum (Zigler, 1963).
De altfel, ideea unui continuum tipic-atipic este susinut i de noile abordri ale geneticii
comportamentului (Plomin, 2001).

S fac diferena ntre dezvoltarea tipic i cea atipic.
S cunoasc diferitele raporturi de for care exist ntre
dezvoltarea tipic i cea atipic.
S explice deosebirile dintre un traseu tipic i unul atipic de
dezvoltare.
Valori
normative
4
Ce nseamn a fi atipic?
Dup definiia generoas dat de Sroufe & Rutter (1984) vorbim despre atipic n raport
cu:
o dezvoltare/tendin de dezvoltare deviant sau ntrziat ca tip sau
severitate a simptomelor;
probleme comportamentale, intelectuale, emoionale sau de natur
psihiatric (dup teoriile tradiionale);
un risc crescut de probleme datorit unor factori fiziologici, genetici, de
mediu, sociali sau experieniali.

Continuumul tipic-atipic este un concept care are implicaii serioase pentru nelegerea
funcionrii umane n toate etapele de dezvoltare (Achenbach, 1997) i mai ales n acele perioade
care presupun schimbri radicale (de exemplu, din copilria timpurie pn la vrsta
adolescenei).

Prezena unei condiii atipice nu implic o dezvoltare atipic global
n literatur sunt descrise mai multe tipuri de raporturi de fore ntre tipic i atipic, i
anume (Herbert, 2003):
1. Dezvoltare ntrziat-retard. n acest caz dezvoltarea atipic este mai lent, chiar
dac etapele parcurse sunt similare celor caracteristice unei evoluii normale; totui
este posibil ca stadiile cele mai avansate s nu fie atinse niciodat.
2. Dezvoltare aberant-anormal. De aceast dat, procesele de dezvoltare sunt
fundamental diferite de cele normale, n consecin pot s apar comportamente care
lipsesc din dezvoltarea tipic.
3. Dezvoltare compensatorie. n acest caz traiectoria atipic este diferit, chiar dac
punctul terminus este acelai cu cel al dezvoltrii tipice.
4. Absena dezvoltrii. Este posibil ca s nu fie prezent un anumit aspect al dezvoltrii.
5. Dezvoltare tipic manifest la copiii atipici. n acest categorie intr aspecte ale
dezvoltrii care pot fi tipice, nscriindu-se n aria de variaie a normalitii.

Adaptarea la condiia atipic
Tocmai pentru c unele aspecte ale patologicului sau atipicului sunt calitativ i nu doar
cantitativ diferite de normalitate, este necesar s tim n primul rnd cum arat dezvoltarea
normal. De asemenea, este important s cunoatem ce consecine au pe termen lung anumite
paternuri de adaptare la propria condiie atipic, atunci cnd dorim s tim care sunt acei copii
care au nevoie de ajutor i cum anume putem s i ajutm.
De exemplu anumite comportamente ale copiilor cu retard mintal sunt mai degrab
rezultate normale ale dezvoltrii i ale istoriei lor de via, i nu simptome inerent patologice ale
Tipic i
Atipic
Tema de reflecie nr. 1
Oferii cte un exemplu de dezvoltare atipic pentru fiecare dintre cele trei
situaii prezentate mai sus.

5
retardului mintal. Aceste anomalii ar putea s par mai degrab sechele naturale de dezvoltare
(Burack, 1997).
n acest sens, Bybee i Ziegler (1992) au artat c att persoanele cu retard ct i cele fr
retard, de aceeai vrst mintal, apeleaz la adultul experimentator cutnd indicii de
abordare/rezolvare a unei probleme, atunci cnd au de a face cu o sarcin nou sau complex. n
cazul unei sarcini simple ns, doar copiii cu retard caut asemenea indicii. Ulterior autorii au
ajuns la concluzia c toate persoanele indiferent de vrst, abiliti sau nivelul de pregtire caut
indicii n mediu atunci cnd situaiile trite sunt ambigue, nefamiliare sau de neneles. Prin
contrast, persoanele cu retard mintal sau cu experien repetat a unor eecuri (aa-numita
neajutorare nvat) sunt exagerat de dependente de strategii care apeleaz la sprijin extern, la
ajutorul celorlali, n circumstane n care ar fi de fapt capabile s se descurce corespunztor.
Aadar aceiai factori sunt relevani i pentru populaiile tipice i pentru cele atipice, dar
manifestrile lor pot fi afectate de anumite caracteristici sau circumstane de via.
Identificarea problemei
Nivelul de dezvoltare n momentul identificrii problemei are o mare importan pentru
predicia sechelelor problemei, ntruct un defect sau un retard ntr-o arie specific de
comportament se pot manifesta apoi n mod diferit, pe parcursul dezvoltrii. Efectele pe termen
lung ale unor deficite cognitive sau ale unui mediu inadecvat pot duce la probleme n multe
domenii de funcionare, inclusiv cele care nu erau n mod evident legate de problema originar.
Aa cum deficite emoionale pot fi precursori pentru probleme viitoare n domeniul cognitiv. Aa
cum am artat deja, chiar n cazul persoanelor cu retard exist o legtur ntre o experien de
via bogat n eecuri i performana cognitiv ulterioar, deficitar.
De asemenea dezvoltarea poate s par normal la vrste mai mici, cnd sarcinile de
rezolvat sunt relativ simple, dar devine din ce n ce mai atipic pe msur ce e nevoie de
performane tot mai sofisticate.
O alt chestiune o reprezint faptul c, spre deosebire de aduli, cei mici rareori se pot
autoidentifica drept persoane cu probleme de comportament / emoionale. Deci cei care i
depisteaz i i ndrum spre intervenie sunt prinii.
n plus, ei pot fi judecai ca fiind normali de ctre unii aduli, ntr-un anumit context la
coal , dar nu i de ctre ali aduli, ntr-un alt context, de exemplu acas. Orice comportament
problematic nu este doar un fapt de comportament n sine, ci i o evaluare, o judecare a acestuia,
n funcie de grila de lectur a fiecruia. Acelai comportament agresiv poate fi intolerabil
pentru o persoan dar benign pentru o alt persoan. Dac exist o neconcordan ntre cei care
evalueaz comportamentul trebuie identificate cauzele acesteia. Ele pot s indice fie c apar
variaii importante ale comportamentului copilului n diferite contexte, fie c unul dintre
evaluatori l vede pe copil cu totul altfel dect o fac ceilali i s-ar putea ca nu comportamentul
copilului s trebuiasc schimbat, ci percepia adultului!
Tocmai pentru c apar variaii att de mari de-a lungul dezvoltrii, de la un context la
altul i de la un partener de interaciune la altul, eforturile de a distinge tipicul de atipic sunt
justificate dar i trebuie i s fie amplificate.

Identificai sau imaginai-v o situaie n care un copil ar putea fi evaluat diferit
de la un context la altul de ctre doi evaluatori distinci. ncercai s gsii ct
mai multe explicaii posibile pentru aceast diferen.

6
Criterii de identificare a problemelor atipice

Exist cteva schimbri fiziologice, normale care apar n dezvoltare i ne pot ajuta n
lectura comportamentelor atipice:
1) Schimbri n prevalena comportamentelor problematice
Acestea pot viza fie creterea prevalenei unui comportament, o dat cu dezvoltarea, sau
dimpotriv, reducerea ratei de apariie a acestuia.
De exemplu, prezena unor reacii de fric este relativ frecvent la copiii de 3 ani, fiind
parte a dezvoltrii normale, dar nu i la copiii de 7 ani.
n schimb, absena unui comportament de inhibiie a comportamentului poate fi
suspect la 7 ani, dar nu i la 3 ani.

2) Schimbri n configuraia unor paternuri de probleme
Problemele de atenie i hiperactivitate sunt mai comune ntre 4 i 18 ani, dar mai puin
comune, n aceast form, ntre 2 i 3 ani. Pe de alt parte un fel de sindrom al
iresponsabilitii se suprapune peste hiperactivitate la 19-28 ani (indivizii de acest tip fiind
caracterizai prin sentimentul incapacitii, lipsa de iniiativ, probleme de (in)decizie,
dependen exagerat, eecuri profesionale-concedieri). Dar faptul de a fi concediat este un
comportament prea puin important ca valoare adaptativ nainte de vrsta adult.
Dincolo de aceste schimbri generice, exist o serie de particulariti de vrst care
permit o nelegere n termeni mult mai coreci a profilelor atipice de dezvoltare.

n fine, o ultim clarificare terminologic. Cuvntul profil are n art o serie de
conotaii, de la contur, schi pn la vedere din lateral. Profilul ne arat principalele
caracteristici ale unui individ, dar, aa cum afirma Hoghughi (1999), el este configurat n funcie
de poziia relativ a observatorului i a celui observat. Noiunea de profil ncorporeaz astfel
ideea de schimbare, care este probabil aspectul fundamental al dezvoltrii, deopotriv nuntrul
i n afara normei.

Ce intr sub sfera de inciden a dezvoltrii atipice?
Acele probleme de ordin fizic sau psihologic care apar sau au un impact semnificativ la o
anumit vrst. Unele sunt tranzitorii, dar pot reapare; altele presupun nevoi speciale pe
parcursul ntregii viei. Exist numeroase ncercri de clasificare a acestor probleme de
dezvoltare, dintre care amintim sistematizarea propus de Herbert (2003).
Tulburri pervasive de dezvoltare (autism, sindrom Asperger)
Boli genetice (sindromul Down, sindromul Turner, boala Tay-Sachs)
Gndii-v n ce fel prezena sau absena unui comportament care este
considerat normal la o anumit vrst poate deteriora funcionarea social au
cognitiv a unui copil la alt vrst.
7
Deficiene fizice (de vz, de auz, paralizie cerebral)
Tulburri de nvare, moderate sau severe
Leziuni cerebrale (anoxie, accidente)
Tulburri emoionale i comportamentale (anxietate, depresie, tulburri de comportament,
tulburare obsesiv-compulsiv, anorexie, delincven)
Tulburri psihiatrice (depresie bipolar, schizofrenie)
Tulburri de personalitate
Boli pediatrice cronice/persistente (HIV,cancer,diabet, astm bronic)
Traume i evenimente de via negative (rzboi, catastrofe naturale, abuz fizic sau sexual)
ngrijire n familii foster, adopie.

Rezumat

Obsesia unui pattern universal de dezvoltare i-a fcut pe muli cercettori s ncerce s
stabileasc prin ce anume se caracterizeaz dezvoltarea normal a copiilor. Metoda clasic de
stabilire a baremului de dezvoltare caracteristic fiecrei vrste a fost cea a calculrii unei valori
normative, pentru fiecare variabil aleas n scopul descrierii comportamentului. Automat, s-a
conchis c acei copii care nu urmeaz traseul comun de dezvoltare sufer probabil fie de pe urma
unui deficit, fie a unei deprivri de ordin familial sau cultural.
n ultima vreme ns se consider din ce n ce mai mult c diferenele sunt date de ci
alternative de dezvoltare, i nu de ci inferioare de evoluie. Din aceast perspectiv fiecare
individ este considerat ca reprezentnd o combinaie unic de puncte tari i puncte slabe, de
avantaje i dezavantaje pentru propria dezvoltare. Aadar comportamentul considerat patologic
sau atipic - i cel normal tipic - se afl pe acelai continuum (Zigler, 1963). Continuum-ul
tipic-atipic este un concept care are implicaii serioase pentru nelegerea funcionrii umane n
toate etapele de dezvoltare i mai ales n acele perioade care presupun schimbri radicale (de
exemplu, din copilria timpurie pn la vrsta adolescenei).

8
Teme de autoevaluare

Aceast sarcin se va putea discuta la prima consultaie sau prin intermediul consultaiilor on-
line.

Bibliografie minimal pentru parcurgerea acestui modul

Herbert, M. (2003). Typical and atypical development. From conception to adolescence. BPS
Blackwell, Oxford, pagini 1-13 (Introducere).
Argumentai relaia dintre dezvoltarea tipic i atipic gndindu-v la elementele care pot
justifica sau contrazice existena unui continuum tipic-atipic.
9

MODULUL 2

DEZVOLTARE ATIPIC DETERMINAT DE FACTORI PRE/PERINATALI -
PREMATURITATEA

Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu aspectele legate de condiia de
prematuritate i a factorilor determninai.


CARACTERISTICILE PREMATURITII
Condiia de prematuritate se refer la orice natere nainte de vrsta de 37
de sptmni.

Dup 25 de sptmni, naterea este relativ de rutin, dei problematic. n jurul
vrstei de 23-24 de sptmni, la o greutate de 500-600 g, se consider a fi
limita viabilitii. Sub 20 sptmni este rar supravieuirea.

ansele de supravieuire ale unui prematur n funcie de vrsta sarcinii

Vrsta sarcinii

Probabilitatea de supravieuire
23 sptmni 17%
24 sptmni 39%
25 sptmni 50%
26 sptmni 80%
27 sptmni 90%
28-31 sptmni 90-95%
32-33 sptmni 95%
34+ sptmni Aproximativ ca n cazul unui nou-nscut la termen
S caracterizeze condiia de prematuritate;
S cunoasc att consecinele imediate/pe termen scurt, ct i
pe termen lung ale prematuritii;
S identifice cauzele cele mai probabile ale naterilor
premature;
S se familiarizeze cu interveniile pentru copiii prematuri i
prinii acestora.

Prematu-
ritate
10

Este util distincia ntre prematuritate i greutate mic la natere (sub 2500
g). Existena unor tehnici de stabilire mai precis a vrstei gestaionale permite
identificarea acelor copii care sunt nscui la termen, dar au o greutate mic,
considerat factor de risc pentru apariia unor anomalii n dezvoltare.

Greutate la natere este considerat:
mic maxim 2250- 2500 g aproximativ 7% din nateri; risc de
anomalii ale sistemului nervos; 10% retard moderat pn la sever,
paralizie cerebral, cecitate, surditate;
foarte mic maxim 1500 g 1% din nateri; consecin a unui retard
de cretere fetal; 20% retard moderat pn la sever, paralizie cerebral,
cecitate, surditate;
extrem de mic maxim 1000g riscuri majore

La rndul su, prematuritatea poate fi :
- Prematuritate Extrem: 24-27 sptmni i 6 zile
- Prematuritate Sever: 28- 31 sptmni i 6 zile
- Prematuritate (Tipic) : 32-36 sptmni i 6 zile

Aceste categorii sunt determinate de particularitile fetale, n diferite etape de dezvoltare.
Astfel, la 20 de sptmni, fetusul are dimensiuni de 270 g i 15 cm. Se simt primele micri.
Sub protecia vernixului, se ngroa i se stratific pielea. ncepe mielinizarea. Cresc prul,
unghiile. ncep micrile globilor oculari.

La 23-24 de sptmni, vrsta limit a viabilitii, fetusul are 650 g i 34 cm. Plmnii
se dezvolt i ncep s produc surfactant, care mpiedic colabarea i lipirea alveolelor
pulmonare, favoriznd umplerea lor cu aer. ncep micrile respiratorii. Pielea este fragil,
zbrcit, cu puin esut adipos. Vasele cerebrale sunt fragile, mai ales la nivelul matricii
germinative din mezencefal unde are loc o cretere rapid, ceea ce duce la un risc crescut de
hemoragii intracerebrale sau intraventriculare. Retina este incomplet dezvoltat, de aici riscul de
retinopatie.

La 25 de sptmni, ritmul somn-veghe este deja format. Fetusul are degete complet
formate, care i permit explorarea propriului corp i a mediului nconjurtor. De asemenea, apare
expresivitatea zmbetul.

Imaginai-v c trebuie s consiliai o viitoare mmic creia medicii i transmit
c exist anse crescute pentru o natere prematur. Identificai o modalitate
empatic i suportiv de a-i rspunde la ntrebarea referitoare la ansele de
supravieuire ale copilului ei.

Prematu-
ritate
vs.
greutate
mic la
natere
11
La 26 de sptmni, fetusul cntrete 700-900 g. Ochii i urechile sunt complet formate,
iar urechea intern este dezvoltat, permind sensibilitatea kinestezic. Apare reflexul de clipire
startle response. n cazul naterii premature, este posibil nutriia intravenoas: iniial glucoz,
sare, apoi AA, vitamine, minerale, grsimi.

La 28 de sptmni, fetusul are 900 g i 38 cm. Orarul somn- veghe este regulat, cu
reprize de somn de cte 20-30 min. Dezvoltarea cerebral este accelerat. Apare acumulare de
grsime la nivelul endodermului. Fetusul poate recunoate vocea printelui.

La 32 de sptmni, dimensiunile fetusului sunt de aproximativ 1800 g i 42 cm. Plmnii
sunt mai bine dezvoltai, permind micri respiratorii regulate. Aparatul digestiv poate procesa
hrana, care n caz de natere prematu este administrat prin gavaj (intubare) pe cale nazal.
Sistemul nervos este mai bine dezvoltat, susinnd execuia unor micri frecvente.

La 37 de sptmni, fetusul are aproximativ 2700 g i 48.6 cm. Pn la 39- 40 sptmni,
cnd naterea este considerat la termen, continu creterea fetal cu aproximativ 15 g pe zi.

IMPACTUL CLINIC AL PREMATURITII
Acest impact const n creterea mortalitii i a morbiditii fetale. Prematuritatea este
responsabil de din mortalitatea prenatal din mortalitatea nainte de 33 sptmni. Sub
26 sptmni, 52 % dintre copii supravieuiesc imediat. n cazul celor nscui ntre 26-33
sptmni, 80% supravieuiesc n primul an. Majoritatea prematurilor depesc problemele
iniiale. Totui, prematurii sub 28 sptmni sunt foarte instabili.

dintre copiii nscui prematur au probleme neurologice severe/moderate detectate la 30 luni
postnatal, dar i la 6 ani (13% paralizie cerebral, 13% deficite senzoriale) (Chandiramani, Tribe
& Shennan, 2007).

n ultimii ani, au fost puse o serie de probleme de ordin etic legate de limita viabilitii -
(borderline viability, Chiswick, 2007):
Ce nseamn s acionezi spre binele copilului?
Durerea, suferina provocat de procedurile invazive sunt prezente?
Aceasta deoarece percepia durerii sau o contiin minimal sunt
discutabile sub 24-30 sptmni.
Riscul de dizabiliti pe termen lung nu este prea mare, nejustificnd
astfel salvarea copiilor cu prematuritate extrem i sever?
Resursele pentru monitorizarea pe termen lung pot fi puse la dispoziia
copiilor nscui prematur?

Probleme
de ordin
etic legate
de limita
viabilitii
Discutai cu o femeie nsrcinat i prezentai-i cele mai importante
particulariti ale fetusului ei, n etapa de dezvoltare n care se afl i n cea care
urmeaz.
12

Consecinele imediate/pe termen scurt ale prematuritii:
Hemoragii intraventriculare, hidrocefalie posthemoragic, leucomalacie periventricular
cresc riscul de paralizie cerebral/diplagie spastic
Ischemii hipoxice cresc riscul de leziuni cerebrale
Retinopatie deficite vizuale datorit concentraiilor crescute de O2 administrate
pentru a face fa sindromului de distres respirator
Apnee imaturitate cerebral
Sindromul de distres respirator 60% din cei sub 32 sptmni
Deficite auditive pierderea auzului
SIDS (sudden infant death syndrome) 20% din cazuri prematuri posibil datorit unui
control cardiorespirator imatur
Icter provocat de niveluri foarte ridicate ale bilirubinei, datorate imaturitii ficatului,
o care pot fi toxice pentru sistemul nervos

Consecinele pe termen lung ale prematuritii:
Cel puin temporar un retard n dezvoltare
o Fizic 18 luni pentru circumferina capului
o 24 luni pentru greutate
o 40 luni pentru nlime
Deficite de nvare probabil datorate unor deficite cognitive tmpurii.
o De exemplu, Rose, Feldman, Jankowsky & Van Rossem (2007) au demonstrat
existena unor deficite cognitive la nivel de atenie, viteza de codare a informaiei,
memorie (recunoatere, reactualizare) la 7 luni, respectiv la 12 luni.
o Dintre consecinele dovedite pe termen lung s-a dovedit o reducere n IQ care n
unele cercetri este considerat a fiind pn cu 15 puncte sub IQ-ul mediu.
o De regul se opereaz cu vrsta corectat
Distractibilitate, iritabilitate

CAUZELE PREMATURITII

1/3 din nateri cauze de ordin infecios, care duc la probleme in
membranele fetale; contraciile uterine apar protectiv
20% - viaa mamei sau a copilului n pericol
50% cauze necunoscute

Cauze ale
naterilor
premature
sau cu risc
Pornind de la posibilele consecine pe termen scurt i lung ale prematuritii,
gndii-v la un plan de evaluare a domeniilor poatenial afectate la un copil
nscut prematur.

13
Boli sau condiii materne care predispun la nateri premature sau cu risc:
hipertensiune cu edeme sau acumulare de proteine n urin toxemie
diabet hipoglicemie fetal, cu afectarea SN
herpes viral poate duce la infectii sau anomalii fetale
anomalii structurale disproporie cefalopelvian (pelvisul mamei prea mic) sau cervix
incompetent (dilatare prematur)
contracii uterine prea puternice interfereaz cu circulaia (deci i oxigenarea) fetal
placenta praevia separare prematur a placentei i hemoragie; cu o frecven de 1:200
sarcini; este asociat cu fibrom uterin, diabet, chirurgie uterin, sarcini multiple
anterioare, poziie anormal a ftului, mama peste 35 ani, mama sub 17-18 ani.

INTERVENII PENTRU PREMATURI

Interveniile propuse n cazul prematuritii sunt multimensionale i vizeaz att copilul ct i
adulii care sunt persoanele de ngrijire primar prinii (Herbert, 2005)

A. INTERVENII FOCALIZATE PE COPIL

stimulare tactil
stimulare kinestezic
stimulare vizual
stimulare auditiv

Una dintre cele mai cunoscute metode este aa-numita Kangaroo Mother
Care, care presupune purtarea copilului la piept, n contact fizic skin-to-
skin, care faciliteaz stimularea senzorial i permite alptarea la sn.
Metoda a fost propus n 1979 de Rey i Martinez, n Bogota, Columbia, n
condiiile deficitului de incubatoare i a creterii numrului de infecii severe
n spitale. n 1983 a atras atenia UNICEF-ului, n 1985 i-a fost consacrat
primul articol n the Lancet, iar din 1986 au aprut studii n rile occidentale
i s-au dezvoltat aplicaii n rile africane.

Studiile aprute pn n prezent sugereaz c aceast metod duce la:
Oxigenarea mai bun dect n incubator, tratarea sindromului de
distres respirator; respiraie stabil i regulat, coordonat cu ritmul
cardiac
Creterea ritmului cardiac sau revenirea la nivelul fiziologic, alterat
de rspunsul protest-disperare
Creterea temperaturii corpului tratarea hipotermiei
Reducerea nivelului de glucocorticoizi stimulare vagal i prin supt;
reducerea iritabilitii i a plnsului
Ataarea de mam i declanarea reflexului de supt
mbuntirea nutriiei creterea volumului de lapte matern,
mbuntirea capacitii de digerare a laptelui
Creterea imunitii

Kangaroo
Mother
Care

Avantajele
folosirii
metodei
Kangaroo
Mother
Care

14

B. INTERVENII FOCALIZATE PE PRINTE
educaie pentru a nelege nevoile copiilor lor vulnerabili biologic
abiliti i ncredere n propriile resurse
nvarea unei grile de lectur pentru interpretarea comportamentului copilului
repere de dezvoltare infantil
ncurajarea interaciunii mam-copil
facilitarea ataamentului mutual
suport pentru nevoile printelui

Rezumat

Condiia de prematuritate se refer la orice natere nainte de vrsta de 37 de sptmni.
Dup de 25 de sptmni, naterea este relativ de rutin, dei problematic. n jurul vrstei de
23-24 de sptmni, la o greutate de 500-600 g, se consider a fi limita viabilitii. Sub 20
sptmni este rar supravieuirea. Este util distincia ntre prematuritate i greutate mic la
natere (sub 2500 g). Existena unor tehnici de stabilire mai precis a vrstei gestaionale
permite identificarea acelor copii care sunt nscui la termen, dar au o greutate mic,
considerat factor de risc pentru apariia unor anomalii n dezvoltare.
Prematuritatea se asociaz cu o cretere a mortalitii i a morbiditii fetale. De
asemenea, exist o serie de consecine ale prematuritii, pe termen scurt ct i pe termen
lung, acestea din urm viznd n special domeniul funcionrii cognitive.
Interveniile propuse n cazul prematuritii sunt multimensionale i vizeaz att copilul
ct i adulii care sunt persoanele de ngrijire primar prinii. Una dintre cele mai
cunoscute metode este aa-numita Kangaroo Mother Care, care presupune purtarea copilului
la piept, n contact fizic skin-to-skin, care faciliteaz stimularea senzorial i permite
alptarea la sn.

15
Tem de autoevaluare

Aceast sarcin se va putea discuta la prima consultaie sau prin intermediul consultaiilor on-
line.


Blackwell, Oxford.
Gndii-v la un plan de intervenie care s vizeze prinii unui copil nscut prematur i
copilul acestora. Oferii cteva exemple de activiti pe care le-ai coordona.

16
MODULUL 3

TULBURRI PREDOMINANT ORGANICE: COMPLICAII PRE- I PERINATALE,
SINDROAME NEUROLOGICE I EVALUARE NEUROPSIHOLOGIC

Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu principalele complicaii pre- i
perinatale, precum i cu principalele sindroame neurologice.

Traseul de dezvoltare al copilului poate fi compromis de la o vrst timpurie, nceputul
acestei aciuni putnd fi situat chiar n perioada prenatal. n acest modul vor fi trecute n revist
principalele complicaii pre- i perinatale, precum i cele mai frecvente sindroame neurologice
(epilepsia, leziuni traumatice al creierului, sindromul alcoolic fetal), precum i principiile
generale ale unei evaluri de tip neuropsihologic.

A) DEZVOLTAREA PRENATAL I PERINATAL

TULBURRI GENETICE I CROMOZOMIALE
Exist dou forme de tulburri aa-numite genetice, dei originea lor este distinct: pe de
o parte, putem vorbi despre 1) tulburri motenite, care implic transmiterea pe cale ereditar a
materialului genetic i 2) tulburri cromozomiale, ceea ce presupune o formare defectuoas a
materialului genetic n sine. Ambele forme de tulburri presupun o afectare la nivelul
ncrcturii genetice, ceea ce presupune urmtoarele componente: a) mutaia spontan de la
nivelul genelor i /sau cromozomilor; b) incompatibilitatea genetic dintre prini, care conduce
la un fitness redus la nivelul copilului sau c) genele care predispun nspre apariia unei anumite
tulburri se regsesc deja la nivelul populaiei implicate n procesul de reproducere sexual.

1)Tulburri cu transmitere genetic
n transmiterea de tip mendelian, se face o distincie ntre transmiterea autozomal
recesiv, transmiterea autozomal dominant, i transmiterea X-linkat. Termenul transmitere
autozomal dominant se refer la un tip de transmitere a materialului genetic prin ali
cromozomi dect cei sexuali care necesit doar de o gen de la un printe pentru ca boala s se
manifeste la urma. Transmiterea autozomal recesiv presupune combinarea a dou gene, una
de la fiecare printe, pentru ca boala s se manifeste la urma. n fine , transmiterea X-linkat
S descrie principalele complicaii pre- i perinatale i factorii asociai
acestora;
S descrie particularitile de dezvoltare ale copiilor cu epilepsie,
leziuni traumatice ale creierului sau sindrom alcoolic fetal;
S prezinte prinicipalii factori etiologici ai celor trei sindroame
neurologice;
S prezinte modalitile de evaluare neuropsihologic i de intervenie
n sindroamele neurologice.
17
presupune boli care afecteaz selectiv unul dintre sexe i transmis de o gen localizat pe
cromozomii sexuali.
Cele mai importante dintre bolile cu transmitere genetic din dezvoltarea timpurie
afecteaz metabolismul. Odat ce se descoper substana care nu mai poate fi metabolizat, se
ncearc s se gseasc tratamentul cu o diet potrivit sau pe baz de hormoni. Un exemplu este
fenilcetonuria, boal care se caracterizeaz prin disfuncia unei enzime care are ca rezultat
acumularea unei toxine (fenilalanin) n organism, cu efecte semnificative n dezvoltarea mai
ales a esutului nervos. Odat cu depistarea acestei probleme, o diet corespunztoare poate
remedia efectele negative ale fenilcetonuriei.

2) Boli cromozomiale
Se datoreaz unor probleme n procesul de dezvoltare al cromozomilor n noul embrion,
majoritatea fiind rezultatul:
Unui cromozom n plus (trisomii: de exemplu dac acel extra-cromozom se regsete pe
perechea 21, boala rezultant este sindromul Down),
Unui cromozom n minus (momosomii: sindromul Turner fetele afectate de acest
sindrom nu sunt fertile, nu se dezvolt n ceea ce privete caracteristicile sexuale
secundare, prezint deficite la nivelul cogniiei sociale).
Unor anormaliti structurale, cum ar fi deleiile pariale ale cromozomilor (de exemplu
dac deleia apare la nivelul unui bra de cromozom 15q, poate s apar sindromul
Prader-Willi, caracterizat prin tonus muscular sczut, apetit exagerat, obezitate i deficite
intelectuale).

Tem de reflecie nr. 1
Reflectai asupra rspunsului optim pe care i l-ai putea da unei mame care v
ntreab de ce copilul ei este atipic (cu o tulburare cu transmitere genetic sau
boal cromozomial).

COMPLICAII PERINATALE
Aproximativ 31% din embrionii concepui parcurg n ntregime traseul prenatal, pentru a
ajunge n momentul naterii, restul fiind organisme care nu supravieuiesc perioadei germinale
sau care sfresc printr-un avort spontan. Totui dintre sarcinile viabile, majoritatea copiilor au o
dezvoltare sntoas, un prim indice n acest sens fiind Scorul Apgar (revedei descrierea
acestuia n cadrul cursului de Psihologia dezvoltrii). Scorul este un bun predictor pentru posibile
complicaii ulterioare, cam 12% din copiii care primesc un scor sub 4 dezvoltnd probleme
precum paralizie cerebral, tulburri intelectuale i crize epileptice.
Un alt indicator al abilitilor de supravieuire ale nou-nscuilor l reprezint reflexele
primitive de care acetia dispun, adic o serie de rspunsuri motrice la stimulri senzoriale
specifice (revedei descrierea acestora n cadrul cursului de Psihologia dezvoltrii).

Anoxia
Lipsa oxigenului se datoreaz cel mai adesea dezlipirii placentei, unor contracii
puternice, administrrii de sedative mamei pe perioada naterii, strangulrii cu cordonul
ombilical, etc. Zona cerebral cea mai vulnerabil la aceast lips prelungit de oxigen (peste 3-4

18
minute) este hipocampul, iar dac zona afectat se extinde pn n zonele temporale, afectarea
funciilor intelectuale este extrem de probabil.
Raportarea prinilor la complicaiile perinatale
Se pare c evenimentele care intervin n aceast perioad perinatal pot
afecta sentimentele mamei fa de copilul ei. Schimbrile la nivel hormonal ce
urmeaz naterii par a fi responsabile de tristeea post-natal, care n forma ei
mai grav poate fi diagnosticat drept depresie post-partum. Problemele generate
de aceast condiie sunt:
incapacitatea de a stabili o relaie cu copilul
dificultatea de a menine un program monoton de ngrijire a copilului
copiii se pare c plng mai mult, sunt prost hrnii, dorm neregulat i nu
pot fi calmai uor.
comportamentul copilului conduce la enervri i frustrri mai frecvente ale
mamei
Cum reacioneaz mamele cnd nasc un copil atipic? Prima reacie se pare c este de
anxietate, de oc. Dup o vreme mamele tind s ignore gravitatea problemelor i se comport
relativ similar cu mamele copiilor tipici. Totui, apar gnduri obsesive referitoare la moartea
copilului i prinii proiecteaz adesea n modul n care i cresc copilul propriile lor scenarii
mentale referitoare la ce nseamn condiia patologic a acestuia, inducnd uneori forme de
boal, fie ea fizic sau cel mai adesea psihic.

PROBLEME DE DEZVOLTARE N PRIMUL AN DE VIA
Cele mai semnificative probleme pentru copiii care au trecut cu bine de dificilul traseu
perinatal sunt cele de reglare i mai ales de autoreglare a unor compartimente ale dezvoltrii
cum ar fi:
- somnul
- alimentaia
- iritabilitatea, plnsul excesiv
- pasivitatea
Se pare c 40 % din copii care sunt foarte iritabili n primele 3 luni de via, i pstreaz
caracteristicile i la vrsta de 3 ani, dup cum demonstreaz un studiu longitudinal realizat de
Papousek et al., 2001. Un plns ce nu poate fi consolat, care depete 3 ore pe zi, este totui un
simptom destul de bun al unor probleme de autoreglare. Aceti copii, la vrste ulterioare devin
anxioi, agresivi.

B) SINDROAME NEUROLOGICE I EVALUARE NEUROPSIHOLOGIC

n perioada natal, n copilrie i apoi adolescen, sistemul nervos se dezvolt trecnd
prin anumite stadii de maturare, astfel nct diferitele tipuri de tulburri aprute pe parcursul
Depresia
post-
partum
Gndii-v la posibilele dificulti n autoreglare cu care se pot confrunta
sugarii i ncercai s oferii 2-3 modaliti de intervenie pentru ameliorarea
acestora.

19
acestui proces afecteaz difereniat dezvoltarea sistemului nervos central (SNC) n funcie de
vrsta la care se manifest, de extindere, localizare, precum i de anumii factori externi. Putem
vorbi despre sindroame cu substrat genetic, metabolice, neuromotorii, acestea fiind fie
congenitale fie tulburri neurologice dobndite pe parcursul dezvoltrii.
Evaluarea i intervenia n cazul unor astfel de probleme este dificil: de obicei, afectarea
sistemului nervos nu este precis, localizat, ci mai degrab difuz, iar repertoriul
comportamental i abilitile lingvistice reduse ale nou-nscuilor i ale copiilor fac ca efectele
tulburrii neurologice s fie greu de detectat. Totui, aceste probleme dau natere unor dificulti
neuropsihologice, socio-emoionale i comportamentale semnificative pe termen lung. Orice
program individual de intervenie terapeutic sau educaional se bazeaz pe o identificare
detaliat n prealabil a ceea ce nu funcioneaz la nivel optim i a ceea ce poate fi exploatat la
maximum pentru a compensa i chiar a depi posibilele deficite.
Vom prezenta pe scurt cteva dintre sindroame neurologice mai frecvent ntlnite,
precum i corelatele cognitiv-comportamentale ale acestora, aa cum le relev o examinare de tip
neuropsihologic.
a) EPILEPSIA
Epilepsia este una dintre cele mai frecvente tulburri neurologice din
copilrie: dei poate aprea oricnd pe parcursul vieii, 90% dintre persoanele cu
epilepsie au avut primele simptome ale tulburrii lor nainte de vrsta de 20 de
ani. O criz de tip epileptic presupune un episod alterat de comportament i / sau
de contiin, care poate lua diverse forme de manifestare dar care are ca
determinant descrcri electrice anormale, paroxistice din neuronii cerebrali.
Pentru a fi stabilit diagnosticul de epilepsie (termenul provine din cuvntul
grecesc "epilambanein", care nseamn "a declana un atac"), trebuie s existe cel
puin dou astfel de episoade pe parcursul a doi ani. Chiar i n cazul unui
sindrom epileptic, descrcrile electrice anormale trebuie vzute ca fiind un
simptom, i nu o cauz a unei boli, aceasta putnd fi mai greu de diagnosticat (de
ex. traum, problem de metabolism, de tip infecios sau toxic).

n tabelul de mai jos sunt sintetizai cei mai ntlnii factori care fie predispun organismul
la apariia unor crize de tip epileptic, fie odat sindromul instalat, precipit declanarea unei crize
(Petra & Benga, 2003).

Tabel 1. Factori de predispoziie i precipitatori ai crizelor epileptice
Factori de predispoziie
Factori precipitatori
Predispoziia genetic poate
implica fie motenirea unui prag jos de
descrcare convulsiv neuronal fie a unei
boli asociate cu epilepsia (Anderson &
Hauser, 1993).
dezvoltare anormal a creierului
care ar predispune la crize poate s fie
motenit sau nu; tuberoscleroza sau alte
malformaii congenitale pot fi exemple de
Cel mai adesea factori toxici (ex:
alcool, barbiturice, amfetamine, steroizi,
expunere la plumb, unii ageni antipsihotici i
antidepresivi) , tulburri metabolice (porfiria,
hipoglicemia, uremia, hiperalcemia)
Stimulare extern: citit, muzic,
lumini brute, sunete puternice pot duce la
aa-numitele epilepsii reflexe
Modificri n ritmul de somn,
Diagnosticul
de epilepsie
20
factori predispozani; la fel incompatibilitatea
dintre grupa de snge a mamei i a copilului.
Factori perinatali, ndeosebi cei
care produc anoxie sau hemoragie cerebral,
fenilcetonuria .
Boli n copilria timpurie:
cardiorespiratorii, infecii, convulsii febrile.
Loviturile la cap pot conduce la
formarea unui esut de leziune urmat de
atrofie cerebral focal; uneori crizele apar
doar la civa ani de la incident.
Infecii ale sistemului nervos
central: encefalite, abces cerebral, chisturi.
deprivarea prelungit de stimulare; pentru
crizele ce au loc n timpul somnului factorul
precipitator l reprezint tranziia dintre
diferitele etape ale somnului.
Factori psihologici (ex:
concentrarea n anumite sarcini)

Particulariti n dezvoltarea cognitiv-comportamental i psihosocial a copiilor cu epilepsie
Besag (2002) remarca faptul c in literatura de specialitate referitoare la epilepsia n
copilrie se preia uneori o tendin de la nivelul simului comun, i anume aceea de a adopta
poziii extreme: fie de a prezenta consecinele epilepsiei ca fiind dezastruoase, fie de a considera
c acestea sunt nesemnificative. Studiile recente nu justific adoptarea nici unei dintre poziiile
de mai sus, evideniind n schimb marea eterogenitate a fenomenului, i sugernd c fiecare copil
trebuie evaluat n funcie de o serie de factori care i particularizeaz condiia (vrsta debutului,
frecvena i severitatea crizelor, medicaia antiepileptic, factori psiho-sociali).
Dei nu putem vorbi despre un profil cognitiv-comportamental universal al copiilor cu
epilepsie, exist unele probleme constatate n general la copiii cu acest sindrom, determinarea lor
fiind probabil multipl. Exist puine situaii n care tulburrile de nvare s fie asociate att de
frecvent cu o condiie clinic specific cum e cazul cu crizele epileptice. Cam 20% din
persoanele cu tulburri de nvare au epilepsie, prevalena crescnd pn la 50% cnd tulburrile
de nvare sunt severe.
Kirk & Chalfant (1984) fceau distincia dintre dou tipuri de tulburri de nvare: cele
ale dezvoltrii (deficite n prerechizitele necesare activitii academice - cognitive, motorii,
perceptive, sociale sau la nivel de limbaj) i cele de la nivelul performanei de tip academic (de
citire, scriere, gramatic, matematic, etc.). Existena unor tulburri de nvare ale dezvoltrii
implic apariia n diverse forme a celor la nivelul performanei de tip academic.
Nu exist prea multe studii care s pun n eviden impactul epilepsiei asupra
memoriei la copii i adolesceni; totui o astfel de evaluare ar fi extrem de
important la o vrst la care este greu de explicat prezena unor performane
colare sczute n condiiile unui IQ normal. Studiile existente au fost realizate pe
un numr mic de pacieni cu epilepsie de lob temporal nainte i dup o
intervenie chirurgical. Pavone et al.(2001) au constatat deficite selective la
memoria non-verbal i la reactualizarea amnat (delayed recall) dar memoria
verbal i abilitile lingvistice nu erau afectate. O concluzie important a acestui
studiu a fost c o vrst mai timpurie a declanrii crizelor epileptice se asociaz
cu un declin cognitiv mai sever.
Copiii cu epilepsie prezint o lentoare, evideniat mai ales n probele de timp de reacie,
iar aceasta ar putea fi o consecin a capacitii diminuate de a lua decizii ca o consecin a
Performana
mnezic

21
epilepsiei sau o consecin a tratamentului antiepileptic. La un nivel mai bazal, explicaia se
poate formula n termenii unei reacii de inhibiie neuronal vis-a-vis de descrcrile epileptice.
Reuita colar a copiilor cu epilepsie este sub nivelul care ar putea fi
prezis doar avnd n vedere diferenele la nivel de inteligen comparativ copiii
fr acest diagnostic clinic, i aici probabil putem s cutm explicaii i la nivelul
unor factori de ordin psiho-social, stigmatizarea acestor copii fiind nc puternic.
Copiii care au o astfel de boal cronic sunt semnificativ afectai i la
nivelul funcionrii lor n cadrul familiei; epilepsia este mai frecvent asociat cu
tulburri emoionale dect alte boli ale copilriei. Reaciile familiei variaz ntre
protecie exagerat, expectane minimale legate de capacitile copilului, mergnd
pn la folosirea bolii copilului ca ap ispitor pentru orice problem a familiei,
sau n cazurile extreme la respingere sau abandon. Copiii cu epilepsie pot resimi
vinovie, izolare, habituare cu rolul de bolnav, lipsa abilitilor care ar fi
caracteristice vrstei, negare, dependen i stim de sine sczut. O asisten
psihologic individual sau la nivel de familie este extrem de util pentru
identificarea i discutarea acestor credine i sentimente reciproce. ntr-un studiu
realizat pe familiile unor copii cu epilepsie fr retard mental asociat, s-a dovedit
c odat controlat factorul IQ, factorii de tip sociocultural sunt determinanii
majorii ai succesului colar.
Calitatea vieii copiilor cu epilepsie depinde de factori multiplii, cum ar
fi nivelul dezvoltrii, tipul i frecvena crizelor i modul n care boala copilului
este receptat de familie i de alte persoane semnificative. Pierderea temporar a
controlului n desfurarea crizelor ridic o serie de probleme pentru copilul care
tinde s obin mcar o relativ autonomie. Copiii cu epilepsie au o stim de sine
mai sczut, niveluri de anxietate mai mari i percep mai degrab evenimentele ca
fiind determinate de surse incontrolabile dect copiii cu alte boli cronice, cum ar
fi cei cu diabet.
coala i comunitatea sunt determinani majori ai modului de a
interaciona pe plan social al copilului cu epilepsie. Boala determin o
stigmatizare la nivel social mai mare dect cea a altor boli ale copiilor, ceea ce
determin adesea omisiunea prinilor de a meniona aspecte legate de ea
educatorilor. De fapt, cu o informare adecvat, acetia sunt cei care ar putea
contribui la evaluarea diverselor aspecte ale crizelor, ale efectelor cognitive ale
medicaiei antiepileptice, sau ar putea semnala apariia sau accentuarea unor
tulburri de nvare asociate.

Gndii-v la modaliti concrete prin care ai putea combate stigmatizarea
copiilor cu epilepsie.

Performan
academic

Tulburri
emoionale

Calitatea
vieii

Stigmatizarea
social
22
b) LEZIUNI TRAUMATICE ALE CREIERULUI (Traumatic brain injury TBI)

Dei leziunile traumatice ale creierului pot s apar la orice vrst, copii sunt o
populaie cu un grad de risc sporit fa de astfel de evenimente (accidente de main, cu bicicleta,
czturi, abuz fizic, etc). Se pare c aceste leziuni traumatice reprezint cauza principal a
mortalitii n rndul copiilor, fiind incriminate n cam o jumtate din cazurile de deces.
Totui, cele mai ntlnite consecine neuropsihologice ale acestor leziuni
nu sunt fatale; se nregistraz un declin n inteligena non-verbal, tulburri vizuo-
motorii, tulburri mnezice sau atenionale, probleme de fluen verbal i n
procesul de citire, etc. n mod firesc, acestea difer n funcie de vrsta la care
copilul a suferit leziunea, n funcie de natura, tipul i severitatea acesteia,
precum i de modalitatea de tratament. Tulburrile de la vrsta adolescenei sau
din perioada maturitii dau natere unor deficite mai localizate, i se poate afirma
c cel puin din punct de vedere al dezvoltrii structurale a creierului, leziunile
suferite n copilrie sunt mai periculoase dect cele suferite la o vrst ulterioar.
Astfel, distrugerea de la nivelul esuturilor cerebrale care are loc n copilrie va modifica
traseele de dezvoltare tipice, neurogeneza, proliferarea i migrarea neuronal n celelalte sisteme
neuronale. De asemenea, dac leziunea are loc n copilria timpurie, consecinele acesteia la
nivelul unor regiuni cerebrale care se dezvolt mai trziu (de ex. lobii frontali) pot s nu fie
evidente dect peste ani de zile. Dinamica deficitelor este i ea semnificativ n acest sens: astfel,
dac la copiii mai mici cele mai frecvente sunt problemele atenionale, deficitele la nivel cognitiv
devin evidente doar ulterior.
Datorit gamei largi de tuburri neuropsihologice, de nvare i psihosociale
asociate cu TBI, este evident necesitatea unei evaluri comprehensive, fiind
sugerai urmtorii pai: 1) evaluarea cu o baterie neuropsihologic complex
(NEPSY, Halstead Neuropsychological Test Battery for Children,etc); 2) o
msur a inteligenei (scalele Wechsler); 3) teste de reuit colar (achievement
tests); 4) probe detaliate pentru: percepie auditiv, fluen verbal, vocabular
receptiv; 5) teste de percepie vizual; 6) teste ce evalueaz memoria i nvarea;
7) teste de raionament i gndire abstract. Evalurile trebuie s fie periodice: s-a
observat c cea mai intens recuperare are loc n primii 2-5 ani, cei mai buni
predictori pentru recuperarea ulterioar fiind un test ce evalueaz IQ-ul
posttraumatic i durata perioadei de com posttraumatic. n tabelul urmtor am
ncercat s sintetizm cele mai importante concluzii din literatura de specialitate
referitoare la etiologia i consecinele frecvente ale acestei tulburri:

Consecine
neuro-
psihologice

Modaliti
de evaluare
23

ETIOLOGIE

GENETIC:
Nu exist o relaie
genetic clar, totui
Copii cu TBI se pare c
nu sunt un grup aleator.
Elemente de
predispoziie:
-Hiperactivitatea
-Probleme de conduit
-Probleme de
impulsivitate
FACTORI DE MEDIU:
Posibile traume perinatale
Niveul de violen din mediu
Comportamente parentale de risc:
- Abuzul fizic
- Copilul nu este asigurat n main
nct s nu cad, prinii conduc sub
influena buturilor alcoolice
CORELATE
NEURO-
PSIHOLOGICE
- Depind de locaia i tipul de leziune
- n copilria trzie i adolescen se aseamn
leziunilor adulte
- Leziunile uoare (mild) nu prezint probleme
neuropsihologice serioase pe termen lung.
INTELIGEN - Deficite persistente n caz de com (peste 24 de ore)
- IQ de performan < IQ verbal
- Deficite cognitive nespecifice
- Nu lateralizare perfect a deficitelor
PERCEPIE - Deficitele depind de severitatea leziunii, mai ales n
probe cu limit de timp
- Adesea deficite vizuo-spaiale
MEMORIE - Deficite mnezice frecvente n TBI
- Se mbuntesc n primul an dup leziune
- Afectat memoria verbal i vizuo-spaial
- Dificultile n nvarea unui nou material verbal
persist n cazul unor leziuni severe
ATENIE I
FUNCII
EXECUTIVE
- Impulsivitate
- Deficite atenionale
- Verbalizare excesiv
- Comportamente dezinhibate, inacceptabile social
REUIT
COLAR
- Problemele persist adesea chiar dup ce examinrile
de tip EEG sau neurologic nu mai evideniaz
dificulti
- Dificulti lingvistice
- Chiar i leziunile uoare (mild) creeaz probleme la
nivel academic
- Procesul de nvare dificil i datorit dificultilor
descrise anterior
DOMENIU
PSIHOSOCIAL I
FAMILIE
- Probleme psihiatrice dup leziuni severe
- Relaiile afectate de aceste dificulti
- Impact negativ asupra mediului familial

24

Reflectai asupra modalitilor de prevenire a leziunilor traumatice ale creierului
axndu-v pe controlarea factorilor etiologici ai acestora care in de mediu.

c) SINDROMUL ALCOOLIC FETAL (Fetal alcohol
syndrome- FAS)
Copii cu acest sindrom prezint o deficien n cretere,
anomalii faciale i disfuncii la nivelul SNC, fiind
determinat de expunerea prenatal la alcool.
Caracteristicile faciale (deschidere mic a ochilor, nas mic,
o zon plat ntre nas i gur, anormaliti la nivelul
urechilor i o aplatizare general n zona median a feei)
devin mai puin evidente dup perioada pubertii i
diagnosticul din acel moment este mai problematic, dei
mrimea redus a capului rmne o caracteristic a acestui
sindrom..
Copii cu FAS prezint dezvoltare ntrziat,
hiperactivitate, dificulti motorii, deficite atenionale,
nendemnare, probleme de nvare, retard mental i crize
epileptice. Prevalena acestui sindrom la nivelul populaiei
americane este estimat a fi de 1-3 la 1000 de sarcini viabile. Diferene n ratele de inciden
ale acestui sindrom depinde de factori etnici, economici i de zon geografic.
Factorii etiologici eseniali sunt reprezentai de perioada de pe parcursul sarcinii
in care mama a consumat buturi alcoolice, de cantitatea de butur consumat i
de vrsta mamei. Se pare c nivelul de alcool care determin sechelele neuro-
comportamentale cele mai semnificative este de ntre 7 i 28 de consumuri de
alcool pe sptmn, n perioada timpurie i de mijloc a sarcinii.
Studii realizate cu copii cu FAS indic o scdere a mrimii totale a creierului, mai ales n
cerebrum i cerebel, n ganglionii bazali, cu corp calos mic sau aproape inexistent. Examinrile
EEG nu relev anormaliti focale la acest grup de copii.
Aspecte neuropsihologice i psihosociale
Studii longitudinale realizate la nivelul copiilor cu FAS indic faptul c aceast tulburare
persist pe parcursul vieii. Dificultile cele mai frecvent invocate sunt retard cognitiv, probleme
cu atenia i cu dobndirea unor comportamente adaptative, probleme de somn i tulburri
emoionale. Abilitile de procesare a informaiei sunt i ele afectate i sensibile la consumul de
alcool al mamei pe perioada sarcinii.
Nou-nscuii mamelor alcoolice sunt leni n rspunsurile lor la mediu i au greutate mic
la natere. Un diagnostic timpuriu al tulburrii este crucial pentru dezvoltarea ulterioar precum
i pentru realizarea unor programe de intervenie pentru mamele alcoolice. Dezvoltarea
abilitilor sociale este deficitar, chiar dac exist sau nu deficite cognitive asociate. Astfel,

Etiologie
25
adesea aceti copii acioneaz fr s ia n considerare consecinele aciunii lor, nu iau iniiativa,
nu sunt capabili s interpreteze semnale sociale i s stabileasc relaii sociale satisfctoare.
Abilitile lingvistice nu par a fi n mod deosebit afectate, ci mai degrab acestea depind de
calitatea ngrijirii pe care copiii o primesc precum i de vrsta la care se afl. Copiii mai mici
prezint dificulti globale n achiziia limbajului, n timp ce copiii mai mari au ndeosebi
probleme sintactice.
Nu trebuie s uitm c majoritatea copiilor cu FAS provin din medii familiale haotice,
unde consumul de alcool i de droguri este frecvent. Unele studii indic faptul c doar
aproximativ 9% din copii triesc cu prinii lor biologici, i doar 3% cu mama lor biologic. Cam
69% dintre copii evaluai ntr-un studiu longitudinal (Streissguth et al., 1991) au murit la 5-12
ani de la evaluarea iniial. Cei care supravieuiesc, dezvolt adesea probleme psihopatologice,
cel mai adesea abilitile sociale reduse ducnd la diferite forme de comportament antisocial sau
dimpotriv, de izolare. Programele de intervenie cele mai eficiente sunt cele n cadrul crora
diagnosticul este oferit timpuriu i familia este implicat n procesul de recuperare.

Gndii-v care ar fi efectele consumului sczut/moderat de alcool
(consumului social de alcool) asupra sarcinii.

d) MODELUL DE INTERVENIE pe baza evalurii neuropsihologice propus de
Rourke (1994), adic modelul DNRR (Developmental Neuropsychological Remediation /
Rehabilitation Model), este poate orienta n linii mari orice plan de intervenie, fiind realizat
pentru populaia-int: copii cu dizabiliti de nvare i pentru copiii cu tulburri neurologice.
Modelul propune 7 pai ai acestui demers pe care i considerm extrem de utili, n succesiunea
prezentat, pentru un program eficient de intervenie (Petra, 2004):

Pasul Stadiul de evaluare i intervenie Descriere
Pasul I Evidenierea deficitelor i atuurilor la
nivel cognitiv-comportamental, evaluare
colar i psihosocial.
Profil neuropsihologic
Evaluare ecologic, a vieii lor de zi
cu zi
Pasul II Cerinele mediului Cerine contextuale la nivel
comportamental, colar i psiho-
social. Evidenierea sarcinilor ce
trebuiesc rezolvate de copil.
Pasul III Planificare pe termen scurt i pe termen
lung
Formularea unor predicii; care
deficite se vor remedia / nruti?
Strategii specifice de tratament
Pasul IV Planuri ideale de remediere Stabilirea unei desfurri optime a
interveniei, de fapt a unui standard
de evoluie pe parcursul
tratamentului. Monitorizarea perma-
nent prin raportare la acesta.

26
Pasul V Resursele disponibile Scopuri terapeutice
Prognostic
Reducerea interveniei redundante.
Pasul VI Plan realist de remediere Compararea diferenelor dintre paii
V i VI
Pasul VII Relaie n continu desfurare ntre
evaluare neuropsihologic i intervenie
Procesul de evaluare neuro-
psihologic repetat periodic pentru a
modifica, clarifica sau schimba
integral planul de intervenie.
Tabel 9. Modelul DNRR (Developmental Neuropsychological Remediation / Rehabilitation
Model), Rourke (1994)
Rezumat
Traseul de dezvoltare al copilului poate fi compromis de la o vrst timpurie, nceputul
acestei aciuni putnd fi situat chiar n perioada prenatal. n acest sens, putem vorbi despre
tulburri motenite i tulburri cromozomiale. Aproximativ 31% din embrionii concepui
parcurg n ntregime traseul prenatal, pentru a ajunge n momentul naterii, restul fiind
organisme care nu supravieuiesc perioadei germinale sau care sfresc printr-un avort spontan.
n ceea ce privete sindroamele neurologice, ele pot fi mprite n: sindroame cu substrat
genetic, metabolice, neuromotorii, acestea fiind fie congenitale fie tulburri neurologice
dobndite pe parcursul dezvoltrii. Cele mai frecvente sindroame neurologice sunt: epilepsia,
leziuni traumatice ale creierului i sindromul alcoolic fetal (FAS). Dei nu putem vorbi despre
un profil cognitiv-comportamental universal al copiilor cu epilepsie, exist unele probleme
constatate n general la copiii cu acest sindrom, determinarea lor fiind probabil multipl. Un
aspect important n epilepsia la copii este calitatea vieii acestora, care depinde de factori ca
nivelul dezvoltrii, tipul i frecvena crizelor i modul n care boala copilului este receptat de
familie i de alte persoane semnificative.
Consecinele neuropsihologice ale leziunilor traumatice ale creierului pot fi de tipul unui
declin n inteligena non-verbal, tulburrilor vizuo-motorii, tulburrilor mnezice sau atenionale,
problemelor de fluen verbal i n procesul de citire, etc. Copiii cu sindrom alcoolic fetal
prezint o deficien n cretere, anomalii faciale i disfuncii la nivelul SNC, fiind determinat
de expunerea prenatal la alcool. Studii longitudinale realizate la nivelul copiilor cu FAS indic
faptul c aceast tulburare persist pe parcursul vieii. Dificultile cele mai frecvent invocate
sunt retard cognitiv, probleme cu atenia i cu dobndirea unor comportamente adaptative,
probleme de somn i tulburri emoionale.
27

Aceste sarcini se vor putea discuta la prima consultaie sau prin intermediul consultaiilor on-
line.

Aceste sarcini se vor putea discuta la prima consultaie sau prin intermediul consultaiilor on-
line.

Bibliografie minimal pentru acest modul
Petra, L., & Benga, O. (2003). Evaluarea neuropsihologic a copiilor cu epilepsie:
Sugestii pentru un plan terapeutic individualizat. Revista Societii de Neurologie i
Psihiatrie pentru copii i adolesceni din Romnia, Vol. 6(2), 70-79.
Petra, L. (2003). O perspectiva critica asupra neuropsihologiei. Implicatii si aplicatii
pentru studiul dezvoltarii atipice. Cognitie, Creier, Comportament, 8 (1), 1-19

1. Concepei un plan de intervenie prin intermediul cruia ai crete calitatea vieii copiilor cu
epilepsie. Din planul propus trebuie s reias: factorii asupra crora ai interveni i
modalitatea de intervenie.
2. Care credei c sunt reaciile posibile (la nivel cognitiv, comportamental, emoional) ale
mamei unui copil recent diagnosticat cu epilepsie?
3. Care sunt componentele pe care le-ai lua n considerare dac ar trebui s realizai evaluarea
neuropsihologic a unui copil cu sindrom alcoolic fetal?
28
MODULUL 4

TULBURRILE EMOIONALE PARENTALE PRE/POSTNATALE I
DEZVOLTAREA ATIPIC

Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu aspectele legate de tulburrile emoionale
parentale asociate dezvoltrii atipice.

DEPRESIA /ANXIETATEA PRENATAL

Depresia i anxietatea prenatal au o prevalen la femeile nsrcinate de 10-25% i cresc
n severitate progresiv (trim.12).
Se asociaz adesea cu complicaii ale sarcinii:
Anomalii ale placentei
Preeclampsie-toxemie
Avort spontan
Natere prematur, greutate mic la natere, retard de cretere fetal (i postnatal!)
Complicaii postnatale (de ex. hemoragie intraventricular).

Factorii de risc asociai
Istoric personal/familial de depresie sau anxietate
Dificulti relaionale cu partenerul
Tratamente pentru fertilitate efecte secundare luni sau chiar ani + teama de a nu
pierde sarcina
Avort spontan anterior vezi i restricii suplimentare
Sarcina cu probleme teste genetice, repaus la pat
Evenimente de via stresante
Istoric de abuz fizic, sexual, emoional, verbal; reprezentarea rolului de printe,
pierderea controlului asupra corpului
Ali factori mam singur, sarcin neplanificat
Stres la locul de munc. Acest din urm factor, invocat mai ales de abordrile
tradiionale, este discutabil din perspectiv actual, deoarece pentru multe femei
opiunea pentru o via profesional activ pn foarte aproape de momentul naterii
S caracterizeze principalele tulburri parentale prenatale
asociate dezvoltrii atipice i factorii de risc asociai;
S descrie efectele depresiei i anxietii prenatale asupra
copilului;
S identifice principalele tulburri emoionale parentale
postnatale i s descrie efectele acestora asupra dezvoltrii
copilului.
29
este o condiie a sntii mintale, i nu un element care cauzeaz sau poteneaz
distresul emoional (vezi i Van der Bergh, 2010)

Efecte asupra mamei
Expectane negative legate de rolul de mam (Hart & McMahon, 2006)
Dificulti de ajustare la solicitrile rolului de mam (Barnett et al., 1991)
Dezvoltarea altor forme de distres, n particular depresie postnatal (Austin et al, in
press, Heron et al., 2004, Mathey, 2004, Sutter-Dallay et al., 2004)

Efecte asupra copilului

Efecte asupra ftului:
Modificarea parametrilor fetali:
creterea arousalului (stare de veghe prelungit)
creterea ritmului cardiac
creterea motricitii
(Di Pietro et al., 2002, 2003, Monk et al., 2000, Van den Bergh, Mulder, Mennes & Glover,
2005)
Intervalul critic pentru aceste efecte este n jurul vrstei de 27-28 sptmni, dei unele
studii sugereaz c exist o fereastr de vulnerabilitate deja la 20-24 sptmni (Dieter et al.,
2001).

Efecte asupra nou-nscutului:
scoruri mici la Scala Brazelton pentru dimensiunile orientare, atenie
iritabilitate
Asimetrie EEG activare frontal mai accentuat n emisfera dreapt (Jones at al.,
1997)
Nivel de cortizol ridicat activare HPA
Ton vagal redus (Field, Pickens, Fox, Gonzalez, 1995)

Aceste efecte sugereaz c putem vorbi despre dereglarea sistemului nervos autonom:
Hiperactivare simpatic
Subactivare/dereglare parasimpatic
(Di Pietro et al., 2002, 2003, 2010, Monk et al., 2000)

Efecte asupra copilului la 1-2 ani:
interaciuni mai puin funcionale cu mama
reactivitate crescut, iritabilitate + temperament dificil
reglare atenionala mai slab
abiliti lingvistice reduse
Pornind de la factorii de risc asociai depresiei materne, reflectai asupra
modalitilor de prevenire a acestei condiii.

30
scoruri mici la scalele de dezvoltare Bayley (la 8, respectiv 24 luni)
(Austin et al., 2005, Huizink et al., 2002, Werner et al., 2007, Brouwers et al., 2001,
Buitelaar et al., 2003, Laplante et al., 2004)

Efecte la vrsta precolar:
atenie deficitar
hiperactivitate
probleme emoionale I comportamentale
(OConnor et al., 2002, Huizink et al., 2002, Gutteling et al., 2005)

Efecte la vrsta colar:
rezultate colare mai slabe
comportament impulsiv (la testare computerizat)
scoruri mai mici la testele de inteligen
risc de ADHD
(OConnor et al., 2003, Van den Bergh & Marcoen, 2004)

Van den Bergh, Mulder, Mennes & Glover (2005) sugereaz c relaia dintre tulburrile
emoionale antenatale ale mamei i dezvoltarea deficitar a copilului este prezent chiar i atunci
cnd controlate poteniale variabile confundate: prenatale (de ex., fumatul), sau postnatale
(anxietatea/depresia matern prezente postantal). Aceast relaie pozitiv poate fi identificat
de-a lungul intervalului 0-15 ani, pn la 22 % din variana problemelor comportamentale,
emoionale sau cognitive severe ale copilului putnd fi explicat de distresul/anxietatea/depresia
matern experieniate prenatal.

Acest impact asupra copilului poate fi explicat prin ipoteza programrii
fetale (Liu & Mathews, 2001, Maccari et al., 2003, Owen et al, 2004, 2005,
Seckl, 2004, Weinstock, 2001, 2005, Fumagalli, Molteni, Racagni & Riva, 2007,
Ellison, 2010) care sugereaz c expunerea prelungit la stres in utero duce la
reprogramarea axei HPA (hipotalamo-pituitaro-adrenale) fetale.
Aceast ipotez pare a fi susinut de corelaia dintre tulburrile emoionale
materne manifestate prenatal i nivelul de cortizol crescut la copil la 5-6 ani n
prima zi de coal (Gutteling, de Weerth & Buitelaar, 2005), respectiv la 11 ani
(OConnor et al., 2005).
Modelele animale demonstreaz programarea fetal a axei HPA (hipotalamo-pituitar-
adrenal) i a sistemelor de neurotransmitori de ctre nivelul matern ridicat de glucocorticoizi.
ntruct se cunoate faptul c i la om cantitile excesive de glucocorticoizi cortizol duc la
efecte profunde asupra dezvoltrii creierului i a mduvei spinrii: modularea proliferrii
celulare, a diferenierii, a sinaptogenezei, a migrrii neuronale, a mielinizrii, este probabil
Ipoteza
programrii
fetale
Reflectai asupra efectelor negative ale depresiei materne asupra copilului de
vrst precolar i propunei modalitai de intervenie n scopul diminurii
impactului acestora.

31
alterarea axei HPA, a sistemului limbic i a cortexului prefrontal la nivel fetal. De aici ar proveni
problemele n autoreglare (arousal, reglare emoional, reglare cognitiv), inventariate anterior.
Prezena acestor efecte ale anxietii/depresiei materne prenatale sugereaz necesitatea
unor programe de prevenie i intervenie, nc din perioada timpurie a sarcinii.

TULBURRILE EMOIONALE POSTNATALE

Depresia matern postnatal se manifest prin plns excesiv, modificri de apetit,
tulburri de somn, izolare social, i chiar dezinteres fa de copil.
Msurat cel mai adesea cu Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
(Cox, Holden, Sagovsky, 1987) depresia postnatal n primele 12 luni dup
natere are o inciden de 10-15% (conform unei metanalize realizate de OHara
& Swain, 1996). Se estimeaz c incidena ar fi chiar mai mare n rile mai puin
dezvoltate/n populaiile cu venituri mici.
Ammerman, Putnam, Bosse, Teeters & Ginkel (2010), ntr-un review al
datelor pentru interviurile realizate n cazul vizitelor la domiciliu (home
visitation) indic ns o inciden mult mai mare a problemelor depresive, de 28.5
pn la 61%. Nu este clar cte dintre aceste mame au tulburare depresiv major.
Binder et al. (2010) pun n legtur vulnerabilitatea genetic mai precis,
polimorfismul genei transportorului serotoninei 5-HTTLPR alela s, cu depresia
major postpartum n sptmnile 1-8 dup natere.

Efecte asupra copilului

Pawlby, Sharp, Hay & OKeane (2008), ntr-un studiu realizat cu 129 diade mam-copil,
arat c depresia matern la 3 luni postpartum prezice psihopatologia copilului (DSM-IV) la 11
ani, mai precis un risc de 4 ori mai mare pentru:
tulburri emoionale (anxietate de separare, anxietate social, episoade depresive)
tulburri de comportament (c. Opoziionist, ADHD)
tulburri mixte

La rndul lor, Halligan, Murray, Martins & Cooper (2007), ntr-un studiu longitudinal de
13 ani, arat c depresia postnatal a mamei crete incidena tulburrilor emoionale la
adolesceni:
Depresia postnatal se asociaz cu un risc crescut pentru anxietate
Depresia postnatal se asociaz cu un risc crescut pentru depresie doar dac apar i
episoade ulterioare recurente de depresie matern (dup vrsta de 5 ani), lungimea
total a episoadelor depresive fiind un important predictor pentru apariia depresiei i
la copil.
Efectele depresiei materne sunt prezente chiar dac se controleaz evenimentele de via
negative, conflictul parental, sexul copilului.

Incidena
depresiei
materne
32
Murray, Halligan,Goodyer & Herbert (2009) indic faptul c mai ales comportamentul de
retragere, dezimplicare al mamelor depresive n primul an de via al copilului este predictiv
pentru nivelul de cortizol al copiilor la 13 ani.

Mecanismele prin care tulburrile emoionale parentale i pun amprenta
asupra dezvoltrii copilului sunt multiple. Un mecanism implicat este reprezentat
de parenting-ul disfuncional caracterizat prin sensibilitate redus (Nicol-Harper
et al., 2007, Warren et al., 2003), respectiv control excesiv (Whaley et al., 1999).

n funcie de preponderena uneia sau a alteia dintre aceste caracteristici,
stilul de interaciune al mamelor depresive poate fi:
Retras (substimulare) de ex., nu rspund la distresul copilului
Intruziv (suprastimulare)- rspund iritat, dur
(Cohn, Campbell, Matias & Hopkins, 1990, Field et al., 1990, 1996, 2006).

Nu este ns absolut necesar ca mamele depresive s manifeste un parenting disfuncional.

Depresia patern

Studiile sugereaz o inciden crescut a tulburrilor emoionale nu doar
materne, ci i paterne:
Morse, Buist & Durkin (2000) 20% mame i 12% tai (Australia)
Skari et al. (2002) 37% mame i 13% tai (Norvegia)
Goodman (2004) depresia patern ntre 1% i 26% (SUA)

Field et al. (2006) arat c depresia prenatal este un predictor pentru depresia patern
postnatal. Scorurile tailor cu depresie antenatal sunt la fel de mari cu cele ale mamelor cu
depresie. Este interesant faptul c femeile cu parteneri depresivi nu prezint scoruri mai ridicate,
n schimb brrbaii cu partenere depresive au un nivel crescut de depresie la rndul lor. Efectele
depresiei materne asupra tailor sunt mai mari dect cele ale depresiei paterne asupra mamelor!
Depresia patern afecteaz capacitatea de stimulare cognitiv a copiilor (vezi Kaplan, Sliter &
Burgess, 2007, care arat impactul asupra copiilor de 5-12.5 luni).

CONTINUITATEA PRE-POSTNATAL

Stabilitatea anxietii i depresiei a fost evaluat n numeroase studii. Astfel,
Grant, McMahon & Austin (2008) arat c pentru intervalul 15-20 sptmni
prenatal 7 luni postnatal, exist o continuitate a simptomatologiei de 47.6%
Parenting
disfuncional
Incidena
depresiei
paterne
Stabilitatea
anxietii i
depresiei
Reflectai asupra posibilelor comportamente care ar denota un stil de
interaciune retras, respectiv intruziv, al mamelor depresive.

33
pentru anxietate i 71% pentru depresie. Anxietatea ca trstur (nu ca stare) este
un bun predictor al depresiei postnatale. Riscul pare a fi crescut la femeile cu mai
multi copii.

Accentuarea simptomatologiei din perioada pre- n perioada postnatal duce la
accentuarea percepiei negative a copilului, mai precis a temperamentului acestuia (Pesonen,
Rikknen, Strandberg & Jrvenp, 2005). Mamele cu depresie persistent din al treilea
trimestru de sarcin pn n luna a-8-a postnatal i percep copiii ca avnd un temperament mult
mai dificil, comparativ cu mamele non-depresive (McGrath, Records & Rice, 2008).

Rezumat
Depresia i anxietatea prenatal au o prevalen la femeile nsrcinate de 10-25% i
cresc n severitate progresiv (trim.12). Acestea sunt adesea asociate cu diferite complicaii ale
sarcini, precum i cu ali factori de risc (ca istoricul personal / familial de depresie i anxietate,
evenimente de via stresante, probleme relaionale cu partenerul etc.).
Aceste tulburri emoionale prenatale declaneaz o serie de efecte negative att asupra
mamei, ct i asupra copilului. Studiile de specialitate descriu posibile consecine vizibile la ft
(modificarea parametrilor fetali), nou-nscut (atenie deficitar, iritabilitate, asimetrie EEG,
activare crescut a HPA, ton vagal redus), copilul de 1-2 ani (ex. interaciuni deficitare cu mama,
reactivutate crescut, abiliti lingvistice reduse), precolar (hiperactivitate, atenie deficitar,
probleme emoionale i comportamentale), precum i la copilul de vrst colar (performan
colar mai slab, impulsivitate, risc de ADHD, scoruri mici la teste de inteligen).
Se remarc o inciden crescut a depresiei materne postnatale. Despresia la 3 luni
postpartum crete riscul copilului pentru tulburri emoionale (anxietate, depresie), tulburri de
comportament (opoziionist, ADHD), tulburri mixte. De asemenea, depresia matern
postanatal este asociat riscului crescut pentru anxietate i depresie la adolesceni. Msura n
care depresia matern i pune amprenta asupra copilului este dat i de stilul parental de
interaciune. Studiile atest i o inciden crescut a tulburrilor emoionale paterne, depresia
patern afectnd, n principal, capacitatea de stimulare cognitiv a copiilor.

34
Tem de autoevaluare

Sarcina se va putea discuta la prima consultaie sau prin intermediul consultaiilor on-line.


Herbert, M. (2003). Typical and atypical development. From conception to adolescence.
BPS Blackwell, Oxford.
Pornind de la posibilele caracteristici cognitive i comportamentale ale unui copil de vrst colar
afectat de depresia matern, propunei un plan de intervenie (4-5 activiti) prin care ai putea reduce
efectele negative ale acesteia.
35
MODULUL 5

PROBLEMELE DE RELAIONARE CU ADULTUL I DEZVOLTAREA ATIPIC
A ATAAMENTULUI

Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu aspectele legate de dezvoltarea atipic a
ataamentului

DEFINIREA I DIMENSIUNILE ATAAMENTULUI
nc din primele zile de via, copilul este "prins" n cadrul privilegiat al relaiilor de
ataament, care permit/favorizeaz prima form de interaciune social.
Ataamentul este un construct aparent desuet, dat fiind n principal cariera pe care a
cunoscut-o pe filier psihanalitic - actualmente marginalizat de orientarea privilegiat a
tiinelor cognitive ale dezvoltrii. Totui, revitalizarea cercetrilor n aceast direcie se bazeaz,
credem, pe recunoaterea multiplelor sale faete - comportamental, cognitiv, neurobiologic
- precum i pe impactul pe care s-ar prea c l au pe termen lung relaiile timpurii de ataament.
ntruct primele experiene sociale ale oricrui individ uman sunt cele cu prinii sau ali aduli
de referin, pare justificat s ne ntrebm n ce mod experienele timpurii - n special cele din
relaiile apropiate - afecteaz dezvoltarea ulterioar, la nivel social sau al personalitii? sau
Care sunt principalele componente ale comportamentului parental care creeaz astfel de
influene decisive? (Thompson, 2000).

Dimensiunea comportamental a ataamentului
Ataamentul poate fi analizat n primul rnd la nivel comportamental -
de altfel aceast dimensiune a sa fiind i cea dinti "transparent" din
punct de vedere ontogenetic. Din acest punct de vedere, unii autori
consider ataamentul ca fiind un set de comportamente observabile
(Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978; Belsky, Rovine & Taylor, 1984; Waters & Dean,
1982) o definiie operaional de acest gen echivalndu-l cu comportamentul de cutare a
proximitii de ctre un organism nc dependent (copilul) atunci cnd ea/el simte un disconfort
de orice tip (inclusiv durere, fric, frig, foame). Copilul stabilete o relaie cu o aa - numit
figur de ataament/de referin (printe sau persoana cea mai apropiat care se ocup de
ngrijirea sa presupunnd c aceasta va fi capabil s i reduc disconfortul /s restabileasc
echilibrul de care are nevoie n virtutea unui instinct (biologic) (Bowlby, 1969), chiar dac
S defineasc i explice ataamentul i dimnesiunile acestuia;
S prezinte principalele tipuri de relaii de ataament specifice
vrstei copilului;
S prezinte principalele categorii de tulburri de ataament;
S caracterizeze tulburarea reactiv de ataament.
Nivel
comportamental
36
infrastructura biologic responsabil de declanarea unor astfel de impulsuri este insuficient
detaliat.

Bazele biologice ale comportamentelor de ataament
Definit de regul ca fiind o relaie preferenial/selectiv de tip social sau emoional
(Ainsworth, 1989; Bowlby, 1969, 1973, 1980; Hennessy, 1997), ataamentul a fost cuantificat
prin comportamentele de meninere a proximitii sau a contactului cu un aa-numit obiect de
ataament (Carter et al., 1995). Rspunsurile comportamentale, endocrine i ale sistemului
nervos autonom la separare sau rentlnire/regsire, cum ar fi vocalizrile n caz de distres,
secreia de cortisol a axei HPA (hipotalamo-pituitaro-adrenal), nivelul corticosteronului sau al
hormonului adrenocorticotropic (ACTH), au fost corelate cu, sau utilizate pentru a msura
ataamentul.
Din punct de vedere etologic, exist dou mari clase de comportamente de
ataament care au fost studiate, una dedicat interaciunilor adult -copil
(pui), cealalt implicat n analiza ataamentului sexual adult (romantic).
Exist similariti ntre cele dou tipuri de ataament, unii cercettori
sugernd chiar c ele au substrate biologice comune. (Fisher, 1992; Hazan i Shaver, 1987;
Panksepp et al., 1997). Este posibil ca, din punct de vedere evoluionist, ceea ce noi numim acum
ataament s fi aprut dintr-o soluie la nivel fiziologic a unor probleme mai simple legate de
supravieuire i reproducere (Uvns-Moberg, 1997). Reproducerea la mamifere necesit o
investiie de timp, energie i angajament deosebit de intense fa de pui. Probabil de aceea,
hormoni ca oxitocina, vasopresina, prolactina, i opioidele endogene, care sunt implicai n
comportamentul sexual, sarcin, natere, lactaie, au fost deasemenea implicai n inducerea
comportamentului matern i a ataamentului matern. Dar ei guverneaz i ataamentul filial
tendina de a sta n apropierea prinilor i de a-i folosi ca baz sigur de explorare. n plus,
exist o concordan izbitoare ntre substratele fiziologice i psihologice ale comportamentului
parental, pe de o parte, i cele implicate n ataamentul filial, pe de alt parte (Keverne, 1995;
Keverne et al., 1997).
Fundamente biochimice
Din punct de vedere endocrin, suportul comportamentelor de ataament este asigurat de
oxitocin i vasopresin, dou peptide mici, produse n nucleii supraoptic (SO) i
paraventricular (PVN) ai hipotalamusului i eliberate de neuronii magnocelulari care se
proiecteaz n pituitara posterioar, la nivelul creia sunt stocate i descrcate n fluxul sangvin.
Fundamente neuroanatomice
O teorie extrem de interesant (dar nu lipsit de critici) a lui MacLean (1985, 1990)
sugereaz c un candidat neuroanatomic adecvat pentru a realiza aceste funcii ar putea s fie
sistemul limbic de la mamifere i n cadrul su formaiunea talamocingulat. Ipoteza sa se
bazeaz pe faptul c un set anume de abiliti specifice au aprut n momentul n care n evoluie
Este adevrat afirmaia: Mama este singura figur de ataament pentru copilul
mic? Argumentai rspunsul.

Nivel biologic
37
s-a trecut grania dintre reptile i mamifere, printre acestea fiind: plnsul copiilor, ngrijirea
parental prelungit i o bun acuitate auditiv.
Dei aceasta este doar o speculaie teoretic, exist date empirice care par s o susin.
Studiile animale au artat c leziunile cingulate ntrerup i chiar anuleaz comportamentul
matern (Stamm, 1955; Murphy et al., 1981; MacLean, 1985, 1990) dar i plnsul puilor, chiar i
atunci cnd apare separarea de mam (MacLean & Newman, 1988). Cortexul cingulat anterior
este, de asemenea, o arie bogat n receptori pentru oxitocin, opioide i substane asemntoare
opioidelor (Wise & Herkenhahm, 1982; Insel, 1997; Steketee, 2003; Sim-Selley et al., 2003),
despre care se crede c ar fi implicai n relaionarea social (Panksepp et al., 1994; Insel, 1997).
Stimularea electric a aceleiai regiuni la obolanii femel (Auselbrook & Holland, 1969) i
pisici (Beyer et al., 1961) poate cauza secreia de oxitocin, secreia lactat i contracii uterine.
Sistemul limbic nu este singura structur implicat n comportamentul matern. Datele
obinute din studierea cazurilor de leziuni sugereaz o puternic implicare a amigdalei (Numan,
1990; Numan & Sheehan, 1997), cortexului orbitofrontal (Kling & Steklis, 1976), lobilor
temporali (Kling & Steklis, 1976), hipotalamusului (Numan, 1990; Numan & Sheehan, 1997) i
regiunii septale (Slotnick & Nigrosh, 1975).
Receptivitatea la plnsul copilului/puiului pare a fi corelat cu comportamentele de
linitire/asigurare a confortului; mamele abuzive din diferite specii de primate (Maestripieri,
Jovanovic & Gouzoules, 2000) manifest de altfel att o insensibilitate la plnsul infantil, ct i o
inciden redus a acestor comportamente de confort i respingere/chiar maltratarea puilor.
Dimensiunea cognitiv a ataamentului
Ataamentul nu se reduce la comportamente sau la infrastructur neurobiologic, ci el
poate fi neles i la nivel cognitiv: ca reprezentare sau model al relaiilor cu persoanele
apropiate (Bowlby, 1973; Bretherton, 1985), constituind un model de lucru intern, elaborat pe
baza rspunsului mamei / persoanei de referin la solicitrile copilului, cerinele acestuia fiind
inevitabile, normale i repetate (Bowlby, 1988). Aceste tipuri de modele
implic credine despre sine i predicii despre felul n care copilul va fi
tratat de ctre ceilali.
Unii autori consider c rspunsurile congruente cu reprezentrile
sau modelele de lucru interne pe care le are un copil conduc n timp la construirea unor
experiene relaionale conforme cu acestea; asemenea modele interne devin de fapt reprezentri
primare ale sinelui, care se vor reflecta n alegerile pe care le face copilul (Bretherton &
Munholland, 1999; Sroufe et al., 1999).
Este ns evident c aceste reprezentri se dezvolt odat cu copilul nsui, deoarece
progresul cognitiv duce la noi modaliti de nelegere i de raportare la realitate, n acest fel
restructurnd reprezentrile timpurii ale experienelor legate de securitate/ insecuritate
relaional.
Pornind de la acest cadru conceptual putem s facem predicii referitoare la posibilele
momente critice ce apar pe parcursul schimbrii modelelor interne de lucru. Dou etape de
tranziie deosebit de importante au fost propuse: prima este apariia memoriei autobiografice n
jurul vrstei de trei ani, moment n care copilul poate interpreta ntr-o manier mult mai
complex i mai sofisticat schemele perceptual-afective mai simple ale copilriei timpurii
(Nelson, 1996). Cea de a doua etap apare mai trziu, cnd e posibil reprezentarea de sine i a
relaiilor sale n termeni mai abstraci, datorit dezvoltrii gndirii operaionale formale
Nivel cognitiv
38
(Ainsworth, 1989) nu avem de-a face ns cu un stadiu obligatoriu dup cum arat studiile
post-Piagetiene.

Sumariznd, ataamentul poate fi definit:
La nivel general
legtura emoional, de lung durat cu un anumit individ - figur de ataament/de
referin (printe sau persoana cea mai apropiat care se ocup de ngrijirea sa)
La nivel comportamental
un set de comportamente de cutare a proximitii de ctre un organism dependent
(bebeluul/copilul) atunci cnd el/ea resimte disconfort de orice fel (inclusiv durere,
fric, frig, foame).
La nivel cognitiv
- o reprezentare sau un model mental al relaiei strnse copil-adult de referin
construit ca un model de funcionare intern (engl. Internal working model) pe baza
rspunsului adultului la solicitrile normale, inevitabile i repetate ale copilului de a primi un
rspuns la nevoia sa de ataament.
La nivel neurobiologic
Substrat biochimic:
Oxitocin, vasopresin sistem endogen homeostatic; asociate cu funcionarea
parasimpatic, efect antistresdiminuarea reactivitii axei HPA, scderea nivelului de cortizol
Substrat neuroanatomic:
sistemul limbic - amigdala, cortexul cingulat anterior,cortexul orbitofrontal

ADULTUL DE REFERIN- BAZ SECURIZANT
Un aspect esenial al dimensiunii cognitive/reprezentaionale a ataamentului l reprezint
construirea imaginii adultului ca fiind disponibil, responsiv i competent n a asigura un rai al
siguranei sau o baz securizant de la care copilul poat pleca n explorare, dar la care se
poate oricnd ntoarce (Waters & Cummings, 2000).

Perceperea adultului ca baz securizant se manifest n plan comportamental prin:
1) explorarea departe de figura de ataament,
2) monitorizarea accesibilitii figurii de ataament pe parcursul explorrii,
3) stare de alert crescut sau cutarea proximitii adultului n circumstane care ar
mpiedica monitorizarea sau accesul,
4) proximitate preferenial i cutarea contactului n faa situaiilor nesigure sau a
ameninrilor,
Credei c se formeaz o relaie de ataament ntre un copil i printe neglijent
sau abuziv? Argumentai rspunsul.

39
5) gsirea confortului n proximitate i contact.
(Waters & Valenzuela, 1999).

Atunci cnd aceste comportamente sunt utilizate ntr-o manier organizat fa de unul sau
civa dintre aduli de-a lungul timpului i situaiilor, se vorbete de fenomenul bazei
securizante.
n funcie de eficiena comportamentelor de tip baz securizant se identific mai multe tipuri de
relaii de ataament. Aceste relaii sunt evaluate prin:

Testul SITUAIEI STRINE (varianta pentru sugari & varianta pentru
precolari)
INTERVIUL pentru ATAAMENT (varianta pentru copii, adolesceni
i aduli)

Tipuri de Relaii de Ataament - 18 luni
SECURIZANT (B)
Ainsworth et al. (1978)
Folosete mama ca baz securizant pentru explorare. n situaii
de separare, d semne c i lipsete printele, mai ales n al
doilea episod de separare. Cnd printele se rentoarce, l/o
ntmpin cu un zmbet, vocalizri sau gesturi. Dac este
suparat, semnalizeaz asta printelui i caut contactul cu
acesta. Dup ce primete comfortul necesar, se rentoarce la
explorare.
Evitativ (A)
Exploreaz rapid, evideniaz puin afect. n situaii de separare,
rspunde minim, iar cnd rmne singur evideniaz foarte
puin distres. La reuniune, i ntoarce privirea de la printe i
l/o evit activ, de multe ori concentrndu-se pe jucrii. Dac
este luat n brae, poate s devin rigid, s se ncline n direcie
opus. Caut distanarea de printe, fiind mai degrab interesat
de jucrii.
AMBIVALENT sau REZISTENT
(C)
Este vizibil stresat de mediul nou, de cele mai multe ori agitat
sau pasiv, eueaz s se angajeze n explorare. La separare este
nelinitit i marcat de distres. La reuniune, poate alterna
solicitrile de contact cu semne de respingere furioas,
istericale sau poate s par fie prea pasiv, fie prea suparat
pentru a stabili contact. Eueaz n a gsi contactul din partea
printelui.
Modaliti de
evaluare a
tipurilor de
relaii
40
DEZORGANIZAT/DEZORIENTAT
(D)
Main & Solomon (1990)
Comportamentul pare s fie lipsit de un scop observabil, de
intenie sau explicaie
Ex. Secvene de comportamente contradictorii, micri
incomplete, ntrerupte; stereotipii; adoptarea brusc a unor
posturi rigide ngheate; indicarea direct a fricii de printe;
confuzie, dezorientare.
Principala caracteristic este lipsa unei strategii coerente de
ataament, dei poate manifesta comportamente specifice
pentru tipul A, B, C.

Tipuri de Relaii de Ataament- vrsta precolar (Crittenden, 1992, 1994)
Defensiv (A) cu subtipurile: inhibat, grijuliu compulsiv, compliant
compulsiv.
De regul acioneaz pentru reducerea implicrii
emoionale sau a confruntrilor. Se focalizeaz pe joc i
explorare, reducnd interaciunea
Securizant (B) Cu subtipurile: securizant rezervat, securizant
comfortabil, securizant reactiv.
Relaxat, exprimarea deschis a emoiilor, dorinelor.
Capabil s negocieze conflicte sau nenelegeri.
Coercitiv (C) cu subtipurile: dezarmant, punitiv i neajutorat

Maximizeaz relaionarea psihologic cu printele,
exagereaz conflictele i problemele. Manipuleaz, spre
exemplu fie prin ameninri, fie prin dezarmare
(manifest inocen, drglenie)
Defensiv-coercitiv
(A/C)

Anxios-Depresiv
Copilul manifest att comportamente coercitive, ct i
defensive, care pot apare mpreun sau alternativ.

Trist/deprimat; fixeaz cu privirea, manifest distres
maxim/panic

41
ATAAMENTUL I DEPRIVAREA MATERN/PARENTAL; TULBURAREA
REACTIV DE ATAAMENT

Studii recente, care au examinat efectele pe termen lung ale absenei unor persoane de
referin, n cazul copiilor orfani (ironic, majoritatea studiilor au n vedere orfani romni) la
civa ani dup adopia n Canada - Columbia Britanic (Ames, 1997) sau Marea Britanie
(Rutter, 1998; O'Connor et al. (1999, 2000). Asemenea experimente naturale nefericite au
demonstrat c DEJA la 4-6 ani dup adopie, se creioneaz un portret particular al acestor copii
instituionalizai de timpuriu.
1) Din punctul de vedere al funcionrii cognitive generale, copiii
par s recupereze eventualele ntrzieri iniiale, inclusiv n domeniul
limbajului, lucru surprinztor ntruct sunt n situaia nvrii unei
limbi strine. Totui, o trstur definitorie pare a fi absena utilizrii
limbajului pentru a exprima emoii, idei sau fantezii proprii, sau a solicita ajutorul adulilor.
2) La nivel cognitiv a fost pus n eviden prezena specific a unor deficite n funciile
executive - concentrare, reglare atenional, control inhibitor.
3) Aceti copii au o serie de probleme de comportament care cuprind: dificulti n
autoreglarea emoional (furie, agresivitate); probleme cu colegii - mai ales de externalizare; i
o aparent lips de sensibilitate i responsivitate la indici sociali. Dup cum arat Gunnar
(2001, p. 624), rapoartele profesorilor indic "nu att faptul c aceti copii ar ncerca s atrag
atenia fiind n mod special ri (naughty)", ci mai degrab prezena unui "comportament social
de apropiere excesiv." Ei par s manifeste o flagrant insensibilitate la "granie" sociale,
pendulnd ntre o "prietenie nediscriminativ" i ntoarcerea spatelui n mijlocul discuiei sau
lipsa de rspuns la oferte conversaionale. Aceste probleme sunt evidente chiar i atunci cnd
funcionarea intelectual a copiilor respectivi este normal.

De altfel, i rapoartele parentale indic faptul c 20-25% din copii adoptai dup vrsta de
8 luni prezint comportamente sociale "aberante" cum ar fi: apropierea de aduli necunoscui
fr nici o ezitare, dorina de a pleca acas cu o persoan strin, hoinrirea fr prini ntr-un
loc strin, far ca s fie resimiit nici un fel de distres, lipsa referenierii sociale, a solicitrii
ajutorului sau a proteciei adultului. Asemenea comportamente nu coreleaz cu coeficientul de
inteligen, fiind prezente chiar la copii cu inteligen superioar. De asemenea, nu s-a putut
stabili o relaie ntre starea general de deprivare nutriional sau de funcionare cognitiv a
copilului la data adopiei, i apariia ulterioar a acestor tulburri de ataament. Dup cum se
poate vedea, aceste comportamente "mimeaz" comportamentele autiste, un argument
suplimentar n aceast direcie fiind oferit de prezena unor interese stereotipe, intense, extrem
de focalizate. Surprinztor este ns faptul c cei adoptai naintea vrstei de 6 luni nu manifest
asemenea comportamente n mod semnificativ, n schimb cei adoptai n intervalul 7-24 luni da,
cu o fereastr de vulnerabilitate ce pare a circumscrie mai ales intervalul 7-12 luni.
Aceste simptome intr ntr-una din categoriile aa-numitei tulburri reactive de
ataament (Boris & Zeanah, 1999) recunoscut att de ICD-10 (WHO, 1992) ct i de DSM-IV
Instituionalizare
timpurie
n ce fel considerai c absena prinilor poate favoriza apariia
dificultilor de reglare emoional ?
42
(1987). Se consider c tulburarea se instaleaz ca urmare a unei traume (abuz fizic sau sexual),
sau a unei ntreruperi suferite n procesul de ataament (neglijarea copilului, i/sau schimbarea
frecvent a persoanelor care l au n ngrijire), n primii trei ani de via ai copilului. Exist i
ali factori care pot s contribuie la fisura ataamentului: separarea copilului de figura de
ataament, datorit adopiei; moartea unui printe; spitalizarea copilului sau a persoanei care l
ngrijete; mutri frecvente, schimbri ale domiciliului; lipsa de disponibilitate a persoanei care
ngrijete copilul, datorit imaturitii sale, ori datorit unei suferine fizice/de ordin psihiatric;
durerea cronic suferit de copil, care nu poate fi inut sub control; abuzul de substane al
printelui; naterea/adopia unui alt copil.
Se consider c mai ales copiii mici, care au fost plasai singuri/alturi de fraii lor ntr-o
serie de case de tip foster family, nainte de a fi dai spre adopie, sunt supui unui risc crescut
de a dezvolta asemenea tulburri de ataament.
Simptomele tulburrii reactive de ataament includ: lipsa contactului vizual; afeciune
nediscriminativ fa de persoanele strine; lipsa afeciunii pentru prini; comportamente
destructive fa de sine, ceilali sau fa de obiecte (predispoziie pentru accidente frecvente),
cruzimea fa de animale; minciuni; furt; lipsa controlului impulsurilor (adesea hiperactivitate);
tulburri de nvare; patternuri de alimentare aberante; relaii defectuoase cu ali copii;
ntrebri persistente lipsite de sens; patternuri de limbaj anormale.

Tulburarea reactiv de ataament se caracterizeaz conform DSM-IV printr-un pattern de
comportamente de ataament disfuncionale i necorespunztoare ontogenetic, n care copilul
caut rar/deloc figura de ataament PREFERENIAL, pentru confort, suport, protecie.
TIPUL INHIBAT n relaiile sociale inhibiie, hipervigilen,
ambivalen; lipsesc contactul vizual, referenierea social, reciprocitatea;
copilul nu caut confort i nu rspunde la ncercrile adultului de a-l liniti;
niveluri excesive de iritabilitate, tristee, fric
TIPUL DEZINHIBAT n relaiile sociale dezinhibiie, comportamente
de ataament nonselective; familiaritate excesiv, lipsa retincenei fa de
persoanele necunoscute; sociabilitate nediscriminativ

Copiii adoptai par s sufere mai ales de tulburarea de ataament dezinhibat, caracterizat
prin comportamente de prietenie/sociabilitate nediscriminativ fa de persoanele strine,
eecul n a stabili ataamente sociale selective. Relaiile superficiale, impersonale de acest gen
par s caracterizeze ntr-o msur covritoare copiii instituionalizai, dup cum sugereaz
metanaliza realizat de Zeanah & Emde (1994).
Studiul amplu realizat de O'Connor et al. (1999) cu 156 copii adoptai din Romnia n
Marea Britanie i 52 copii adoptai intern a demonstrat c tulburrile de ataament se suprapun
nu peste probleme generale de externalizare sau internalizare, ci peste probleme de
atenie/hiperactivitate (r=.39, p<.01), autorii facnd asumpia unei posibile etiologii comune -
deprivarea timpurie.
n acest punct, prezena celor dou clustere de comportamente ne sugereaz posibilitatea
unei relaionri cu o alt categorie nosologic, mai controversat - i anume Tulburarea de Stres
Traumatic (TSD) (Zero to Three, 1994) sau de Stres Postraumatic (PTSD) (Scheeringa &
Zeanah, 1995). Atta timp ct simptomele caracteristice acestui tip de tulburare constau n
reexeperienierea intrusiv n format verbal a evenimentelor traumatice, este de neles
reticena n a recunoate prezena unei asemenea tulburri la copii aflai n stadiul preverbal sau

Tipurile
tulburrii
reactive de
ataament
43
doar incipient verbal. i totui, Scheeringa & Zeanah (1995), Thomas (1995) au demonstrat c
evenimentele trite de copii ncepnd aproximativ cu vrsta de 6 luni i pun amprenta asupra
funcionrii emoionale ulterioare, chiar dac ele se manifest nainte ca s apar posibilitatea
unei relatri subiective. Reexperienierea evenimentelor, trirea lor recursiv este caracteristic
ntr-adevr mai ales dup 18 luni, dar evenimente anterioare acestei vrste pot duce la
comportamente pe termen lung de hiperactivitate-distractibilitate-impulsivitate, care pot fi
greit diagnosticate drept ADHD (Thomas, 1995).
Nu numai manifestarea simptomatic pare s difere de la o vrst la alta, ci i evaluarea
cognitiv a evenimentelor - ceea ce este traumatic la aduli e diferit adesea de ceea ce e
traumatic pentru copii (de exemplu, n cazul copiilor sub 2-3 ani, cele mai traumatice
evenimente sunt cele care vizeaz rnirea/uciderea persoanei de referin, i mai puin rnirea
sau maltratarea copilului nsui).

TULBURRI DE ATAAMENT
Conform criteriior alternative propuse de Lieberman & Zeanah, 1995, Zeanah & Boris,
2000, 2005, putem vorbi despre 3 categorii distincte ale tulburrilor de ataament:

I. TULBURRI DE NON-ATAAMENT
II. DISTORSIUNI ALE BAZEI SECURIZANTE
III. TULBURARE DE ATAAMENT NTRERUPT

I. TULBURRI DE NON-ATAAMENT
Acestea se caracterizeaz prin lipsa ataamentului propriu-zis, ntruct nu exist o
persoan de referin, un adult semnificativ pentru copil.
Prin analogie cu categoria DSM a tulburrii de ataament reactiv, care are dou tipuri,
inhibat i dezinhibat, se vorbete despre DOU CATEGORII:
a. CU NON-IMPLICARE EMOIONAL
b. CU SOCIABILITATE NEDISCRIMINATIV

Caracteristicile acestor tulburri includ:
1. Lipsa unor dovezi care s sugereze existena unui adult de referin preferat, dup cum reiese
din:
a. lipsa unei diferenieri ntre aduli SAU
b. cutarea confortului (preferenial) de la aduli nefamiliari si nu de la persoanele familiare
SAU
c. eec n a cuta sau rspunde la confortul oferit de aduli atunci cnd este rnit, speriat sau
stresat SAU
Urmrii un copil care se joac n parc i studiai reaciile sale la interaciunea
cu diferite persoane, ncercnd s surprindei diferenele fa de interaciunea cu
figura de ataament.
44
d. lipsa responsivitii emoionale i a reciprocitii n raport cu persoanele familiare de
referin (caregivers)
2. Copilul are vrsta mental de cel puin 10 luni (nu exist limitri de ordin cognitiv).
3. Diagnostic diferenial cu TULBURRILE PERVAZIVE DE DEZVOLTARE.

Caracteristicile asociate ar putea include:
Reglare emoional disfuncional- afectivitate pozitiv redus, iritabilitate sau
tristee
Eec n a menine contactul cu figura de ataament dup ce se aventureaz departe de
aceasta, mai ales n medii nefamiliare
Absena reticenei sociale fa de aduli nefamiliari
Dorina de a pleca mpreun cu strini familiari

II. DISTORSIUNI ALE BAZEI SECURIZANTE

n acest caz, exist figura clar/discriminat de ataament. Ataamentul este ns
disfuncional sau atinge parametrii unei tulburri de ataaament.

Se consider c exist 4 sub-categorii:
1.Tulburare de ataament cu punerea n pericol a propriei persoane
- asumarea riscului i comportament agresiv, care n mod clar se agraveaz n prezena figurii
de ataament comparativ cu alte persoane implicate n ngrijirea copilului

2. Tulburare de ataament cu inhibiie
- lipsa explorrii i comportament excesiv de agare de adult, ce apare atunci cnd copilul
se afl n acelai timp n prezena figurii de ataament i unor aduli mai puin familiari

3. Tulburare de ataament cu vigilen/complian excesiv
- vigilen excesiv i hipercomplian anxioas direcionat ctre figura de ataament i o
absen asociat a comportamentului explorativ spontan. Copilul se comport ca i cum el/ea ar
fi speriat de figura de ataament

4. Tulburare de ataament cu inversarea rolului
- ngrijire inversat n care copilul este preocupat de i pare a se simi responsabil pentru
confortul emoional al figurii de ataament. Copilul se comport ca i cum el/ea ar fi speriat
pentru persoana de ngrijire.

III. TULBURARE DE ATAAMENT NTRERUPT
Copilul pierde brusc figura de ataament primar i manifest simptome de la protest la
disperare i detaare.
Tulburarea de ataament ntrerupt apare n cazul separarii temporare sau definitive de
printe. Este posibil s apar inclusiv n urma migraiei economice.

45

Rezumat

nc din primele zile de via, copilul este "prins" n cadrul privilegiat al relaiilor de
ataament, care permit/favorizeaz prima form de interaciune social, dei acestea pot
nregistra disfuncionaliti n cazul unora dintre copii.
Ataamentul poate fi definit, la nivel general, ca legtura emoional, de lung durat cu un
anumit individ - figur de referin. Un aspect esenial al dimensiunii cognitive/reprezentaionale
a ataamentului l reprezint construirea imaginii adultului ca fiind disponibil, responsiv i
competent n a asigura o baz securizant pentru copil. n funcie de eficiena comportamentelor
de tip baz securizant se identific mai multe tipuri de relaii de ataament. Acestea se
evalueaz prin testul situaiei strine (varianta pentru sugari & varianta pentru precolari),
respectiv interviul pentru ataament (varianta pentru copii, adolesceni i aduli).
Tulburarea reactiv de ataament se caracterizeaz printr-un pattern de comportamente de
ataament disfuncionale i necorespunztoare ontogenetic, n care copilul caut rar/deloc figura
de ataament preferenial, pentru confort, suport, protecie. Acest tip de ataament poate fi de tip
inhibat sau dezinhibat. Tulburarea de ataament dezinhibat apare adesea la copiii adoptai i este
caracterizat prin comportamente de prietenie/sociabilitate nediscriminativ fa de persoanele
strine, eecul n a stabili ataamente sociale selective.
Conform criteriior alternative propuse de Lieberman & Zeanah, 1995, Zeanah & Boris,
2000, 2005, putem vorbi despre 3 categorii distincte ale tulburrilor de ataament: tulburri de
non-ataament, distorsiuni ale bazei securizante, tulburare de ataament interrupt.

Tem de autoevaluare

Pornind de la caracteristicile cognitive, comportamentale i afective ale unui copil cu tulburare
de ataament de tip dezinhibat, propunei un plan de intervenie prin care ai putea mbunti
aceste aspecte.
Aceast sarcin se va putea discuta la a doua consultaie sau prin intermediul consultaiilor on-
line

46


Herbert, M. (2003). Typical and atypical development. From conception to adolescence.
BPS Blackwell, Oxford.
Benga, O. (2004). The construction of social cognition: a developmental perspective.
Numar special Typical and atypical development O. Benga, T. Ionescu (Editori).
Cognitie, Creier, Comportament, 8 , 321-349.
47
MODULUL 6
COPIII CU DEPRESIE

Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu caracteristicile specifice depresiei n
copilrie.
Obiectivele modulului. La finalul acestui modul, cursanii vor putea:

Acest modul prezint factorii implicai n etiologia depresiei la copii, simptomele i
modalitile variate n care aceasta se manifest, precum i principiile terapeutice, pornind de la o
abordare cognitiv-comportamental n procesul de intervenie.

I. SIMPTOMATOLOGIE

Depresia face parte dintr-un mic grup de tulburri psihiatrice care au fost izolate i
descrise nc din Antichitate. n ciuda vrstei venerabile a acestei categorii nosologice,
descrierea sa a fost rezervat doar adulilor. Abia ncepnd cu 1920, unii psihanaliti precum
Karl Abraham sau Melanie Klein, urmai apoi de Spitz n 1946, au susinut ideea c depresia
poat s afecteze n egal msur i copiii. Mult mai trziu ns, ncepnd cu 1970, psihiatrii i
psihologii de orientare nonpsihanalitic au nceput s mbrieze aceast idee, acceptnd c
experiena depresiei poate fi trit i de copii; ca urmare a acestei recunoateri oficiale, au
demarat i studiile consacrate depresiei infantile.
n ciuda recunoaterii semnificaiei pe care o are acest tip de tulburare nainte de vrsta
adult, la ora actual exist o serie de probleme de diagnostic cauzate n principal de urmtorii
factori (Carlson, 2000):
- fenomenologia depresiei este afectat de dezvoltare;
- comorbiditatea crescut cu alte tulburri poate complica diagnosticul la copii i
adolesceni ;
- exist un risc crescut de apariie a aa-numitelor tulburri bipolare (maniaco-depresive) la
tinerii cu depresie.
Totui, chiar dac exist asemenea dificulti, recunoaterea i intervenia asupra
depresiei timpurii pare s aib un impact major asupra traseului ulterior al persoanelor depresive.

S descrie tipurile de depresie regsite n perioada copilriei;
S prezinte simptomele depresiei i modalitile de manifestare a
acesteia la copii;
S prezinte principalii factori implicai n etiologia depresiei;
S numeasc i explice principiile terapeutice n intervenia cognitiv-
comportamental.
48
TIPURI DE DEPRESIE
Ca i n cazul adulilor, la copii se poate face distincia ntre mai multe tipuri sau forme
de depresie. O util dihotomie este aceea ntre depresia major, o form de intensitate sporit,
care nu dureaz dect cteva luni, i o form cronic, de intensitate mai sczut, ce se poate
ntinde de-a lungul mai multor ani, poate chiar decenii, aceasta fiind numit n termeni psihatrici
distimie sau nevroz depresiv (Petot, 1999).
Se vorbete n plus i de reacii depresive, de lung sau scurt durat, sau de probleme de
adaptare care au o component depresiv. Ceea ce au n comun tulburrile din acest categorie
este factorul declanator de exemplu, o boal fizic, eecul ntr-o relaie sentimental, divorul
prinilor, mutarea dintr-un mediu familiar, catastrofe naturale, intrarea la coal, emigrarea
ntregii familii, etc. n acest caz reacia depresiv se declaneaz ntr-un interval de pn la 3
luni de la apariia factorului declanator, i adesea nu presupune o manifestare complet a tuturor
simptomelor depresive.

PREVALEN
Statisticile arat c n populaia american depresia afecteaz aproximativ 10% dintre
copii; cu toate acestea adesea simptomele rmn nerecunoscute sau neobservate de ctre
prini/educatori. Alte studii sugereaz procente mai mici ale incidenei depresiei, pentru
depresia major de 0.4 2.5% (la copii de peste 6 ani) i pentru distimia infantil de 0.6 1.7%.
n cazul adolescenilor procentul este mai crescut , de 0.4-6.4% pentru depresia major i 1.6-8%
pentru distimie.
O cauz a variabilitii acestor cifre este frecventa incapacitate a prinilor de a detecta
problemele copiilor lor; n mod surprinztor, de multe ori din discuiile cu prinii se pot obine
informaii mai puine dect din intervievarea copiilor sau adolescenilor nii.
n esen, din raiuni pragmatice, se poate considera c depresia este de aproximativ dou
ori mai frecvent la adolesceni dect la copii, procentele de referin fiind de 5% versus 3%.
n ceea ce privete repartiia pe sexe, dei n cazul adulilor s-a constatat o inciden mult
crescut a depresiei la femei, la copii depresia apare n proporii egale la biei i la fete; abia n
adolescen ncepe s fie vizibil raportul de 2 la 1 biei : fete, caracteristic adulilor.

Reflectai asupra motivelor pentru care depresia n copilrie trece deseori
neobservat sau prea trziu observat de ctre prini, educatori sau profesori.

SIMPTOMATOLOGIE
Criteriile de diagnostic folosite de Asociaia Psihiatric American n DSM IV (1994) se
suprapun n mare msur peste cele folosite de Organizaia Mondial a Sntii n ICD-10
(1993) acestea din urm fiind adoptate de comunitatea tiinific european, deci fiind folosite
n mod curent i n ara noastr. Se consider c i depresia copiilor i adolescenilor satisface
aceste criterii de diagnostic.

49
Potrivit manualelor de diagnostic DSM IV i ICD-10, caracteristicile principale ale
depresiei sunt urmtoarele:
- predomina unor emoii negative, cel mai adesea tristee, acompaniat sau uneori nlocuit
de iritare sau furie; expresia emoional este n general atenuat, cu excepia unor crize de
mnie sau de angoas;
- diminuarea capacitii de gndire, de efort intelectual susinut, i n principal reducerea
capacitii de concentrare;
- fatigabilitate, pierderea energiei, pierderea interesului pentru activiti care nainte erau
plcute;
- tendina de izolare i de retragere social, incapacitatea de a face fa responsabilitilor
cotidiene, pierderea capacitii de proiecie n viitor, eventual nsoite de sentimente de
disperare;
- stim de sine sczut, adesea exprimat prin sentimente de incompeten, de culpabilitate.
n formele cele mai grave apar i gnduri recurente de autoanulare, idei suicidare i chiar
tentative suicidare.
Dac acestea sunt simptome universal valabile ale depresiei, ntlnite la toate vrstele,
simptomele aa-zis somatice, care par s ating sfera vegetativ, sunt mult mai frecvente la copii
i adolesceni. Ele vizeaz:
- pierderea apetitului
- insomnii
- rrirea/ ncetinirea ritmului vorbirii sau al motricitii.

Se poate ns ca depresia s fie nsoit chiar de forma invers a acestor simptome:
- amplificarea patologic a apetitului, putnd duce la creteri spectaculoase n greutate;
- hipersomnie, pacienii petrecndu-i o mare parte din timp n somn;
- agitaie febril, adesea dezordonat.
Hiperfagia i hipersomnia sunt cele mai frecvente simptome la adolesceni. Agitaia
psihomotorie caracterizeaz mai ales depresia la copii de aici riscul de a fi confundat cu
ADHD.
Este posibil ns ca o persoan depresiv s nu prezinte nici un simptom vegetativ, dei
acest lucru se ntlnete mult mai rar.
Alte simptome specifice depresiei la vrste mici se refer la scderea performanei
colare sau evitarea colii refuzul colar. Dificultatea de concentrare, incapacitatea de a lua
decizii, pierderea interesului i a motivaiei pentru activiti care nainte erau realizate la un nivel
satisfctor, dac nu chiar superior, au un impact masiv asupra rezultatelor colare.
Simptomele depresive variaz aadar o dat cu vrsta i pot pune probleme de diagnostic
considerabile. Neajutorarea sau tristeea se amplific o dat cu vrsta, pe msur ce sporesc i
abilitile cognitive, n schimb stima de sine i problemele somatice par s se reduc o dat cu
50
vrsta (de exemplu, durerile de cap sau de stomac sunt prezente n procent de 100% la precolari,
57.9% la colarii mici, 48.9% la adolesceni i doar 29% la aduli Carlson, 2000).

DESCRIEREA CARACTERISTICILOR CLINICE ALE DEPRESIEI
Acestea sunt caracteristici sunt comune pentru depresia adult, precum i pentru depresia
infantil, cu variaiuni specifice vrstei care vor fi menionate n continuare.
Tristeea patologic
Diferena dintre tristeea normal i tristeea patologic se refer la urmtoarele
dimensiuni:
- durata: dei orice copil sau adolescent triete sentimente de tristee, acestea sunt de obicei
episodice, pasagere;
- intensitatea: n cazul unei tristei normale reacia este de obicei moderat, direct
proporional cu situaia;
- caracterul perturbator al tristeii: dac avem o tristee normal, acesta ar trebui s permit
meninerea capacitii de adaptare, pstrarea relaiilor cu ceilali, i conservarea a unui
sentiment de competen, de valoare personal relativ intact.
Cum poate fi recunoscut din punct de vedere clinic aceast tristee patologic?
Dispoziia depresiv se poate citi prin intermediul unor simptome
pozitive, exprimate fie verbal lamentri directe , fie nonverbal - de
exemplu plns, suspin. Dar se poate identifica i cu ajutorul unor simptome
negative cum ar fi absena zmbetului sau a expresivitii emoionale, astenie,
absena elanului sau a interesului pentru persoane sau activiti.
Dispoziia trist este adesea nsoit de cogniii pesimiste, care se exprim
verbal atunci cnd subiectul afirm c este singur, c nu l iubete nimeni, c
este respins de toi ceilali.
Tocmai aici intervine problema diagnosticrii copiilor, deoarece imaturitatea lor, slaba
lor capacitate de exprimare verbal, propensiunea unor frecvente somatizri deci o expresie
mai degrab fizic a problemelor afective - fac dificil despistarea depresiei doar pe baza unor
criterii funcionale mprumutate de la aduli.
Din punctul de vedere al dispoziiei, se pare c la copii i adolesceni predomin nu att
tristeea ct iritabilitatea, care apare adesea n contextul unei intolerane la frustrare. Ceea ce
nseamn c anturajul intr de obicei n alert ca urmare a unor crize de furie - de o frecven i
intensitate anormale, adesea nsoite de plns sau de alte manifestri de agresivitate verbal sau
fizic: urlete, insulte, lovituri, care adesea se declaneaz automat, ca urmare a celor mai mici
contraziceri.
Pierderea interesului
Pierderea interesului sau a plcerii de a face orice activitate se ntlnete de asemenea
foarte frecvent: copilul nu are chef de nimic, se plictisete. Activitile colare sunt primele
atinse, de obicei fiind nsoite de raionalizri cum ar fi oricum nu ajut la nimic s nvm,
dac tot o s murim ntr-o zi. Indiferena este cea mai amplificat, i cea mai uor de sesizat de
Caracteristici
ale tristeii
patologice
51
ctre anturaj, ntruct copilul nu mai gsete plcere n joc, i prin urmare refuz toate jocurile
care i se propun.
Sentimentele de nonvaloare
Devalorizarea propriei persoane, autodeprecierea, scderea stimei de sine sunt rareori
absente, dar este dificil s fie puse n eviden printr-un simplu dialog cu copilul sau cu prinii
acestuia. Uneori copilul nsui afirm c este un nimic, c este ru, c nu valoreaz nimic,
c tot ceea ce face el este ru, c nu tie nici s se joace, nici s alerge, i toi ceilali se
descurc mai bine dect el.
Se poate ns ca asemenea expresii s nu transpar direct, ci s apar doar dac observm
comportamentul copilului atunci cnd el are de rezolvat o sarcin, i cnd de exemplu l ntreab
n mod repetat pe evaluator dac e bine cum a rezolvat sarcina, sau pndete cu coada ochiului
fiecare reacie a adultului. Se poate inclusiv ca la sfrit, n ciuda rezolvrii corecte a sarcinii,
copilul s afirme c nu e bine cum am fcut, nu am rspuns cum trebuia, ajungnd adesea la
inferene descurajatoare orice a face, nu sunt n stare de nimic.
Exist i instrumente de diagnostic speciale, cum ar fi Child Depression Inventory
(Kovacs, 1981), care permit evaluarea acestor simptome atunci cnd copilul nu le exprim
spontan. Copilului i se cere s evalueze ct de adevrate i se par diferite afirmaii, cum ar fi
nimic nu mi merge bine, m ursc, nu sunt la fel de bun ca ceilali copii.

Gndurile recurente despre boal i moarte
i ele sunt prezente, dar iau forma unei anumite preferine pentru macabru. La copii,
evocarea morii sau a bolilor grave se face cu o anxietate extrem. Anticiprile anxioase se refer
la moartea persoanelor apropiate (prini, frai, surori), sau a copilului nsui. Orice boal, orict
de inofensiv, sau banal, care atinge o persoan apropiat, i trezete copilului teama de o
moarte iminent. Evenimentele dramatice (accidente, catastrofe, filme cu coninut ocant)
alimenteaz imaginaia nelinitit a copiilor depresivi. Ei sunt extrem de sensibili la asemenea
evenimente i povestesc cu multe detalii tot ceea ce i-a ocat.
La copiii mai mici aceast team se manifest ca angoas de separare, frica de ruptur a
relaiei afective rmnnd pe prim plan copilul se teme c nu i va mai vedea unul sau pe ambii
prini. Cea mai mic absen sau ntrziere a acestora este interpretat ca pierdere definitiv a
lor.
Culpabilitatea
Aceasta este mai puin ntlnit la copii. Totui, unii dintre ei i asum consecine pentru
care nu sunt responsabili, cum ar fi evenimente negative mori, accidente, separri, care ofer
un teren privilegiat pentru apariia unor asemenea sentimente de culpabilitate. i putem auzi
afirmnd c este din cauza mea, s-a ntmplat pentru c am fost eu ru, tata a plecat,
mama s-a mbolnvit, prinii s-au desprit pentru c eu nu am fost cuminte etc. Un item din
Children Depression Inventory e diagnostic n acest sens din cauza mea nu merge nimic aa
cum trebuie.
Lentoarea psihomotorie
52
Dei mai rar la copil, i tipic pentru depresia adult, se poate manifesta ca
hipoactivitate, inerie, pasivitate, copilul executnd sarcinile cu dificultate sau lentoare,
rspunznd la ntrebri cu dificultate; anturajul i copilul pot atribui adesea acest lucru oboselii.
Dar copilul este n acest caz nu obosit, ci astenic, orice efort fizic sau mental fiind dificil pentru
el.
Ideaia suicidar i tentativele de suicid
Mult vreme s-a considerat c asemenea fenomene sunt improbabile n cazul copiilor.
Acest lucru a fost accentuat de dificultatea prinilor de a le detecta n comportamentul celor
mici, sau, dac au fcut-o, n dificultatea de a comunica acest simptom clinicianului.
Cu toate acestea, n momentul de fa se consider c ideile i chiar tentativele de suicid
sunt dintre simptomele cele mai caracteristice ale depresiei infantile. Datorit unor studii
realizate de Kovacs, Goldston i Gatsonis (1993), se tie c 58% pn la 72% dintre copiii cu
diagnistic de depresie au idei suicidare, fa de numai 39% dintre copiii care nu au probleme
depresive. n ceea ce privete tentativele de suicid, ele sunt mai frecvente la copiii cu depresie
major sau distimie (14%) fa de cei care au doar probleme de adaptare cu not depresiv (5%).
De aceea evaluarea riscului de suicid este una dintre sarcinile prioritare ale
clinicianului.Acest lucru nu este ns deloc uor de realizat.
Uneori copilul poate afirma deschis c nu are sens s trieti, sau nu am nici un rost pe
pmnt. Dar cel mai adesea el nu abordeaz spontan aceste teme. De aceea se consider c cel
mai indicat este s se foloseasc sarcini proiective cum ar fi testul TAT, care i permit copilului
s vorbeasc despre ceea ce l preocup; aa pot s transpar gndurile despre moarte, mutilare,
malformaii, accidente.
Simptomele somatice
Agitaia psihomotorie care poate s par hiperactivitate este prezent adesea la copiii cu
depresie, ceea ce poate face dificil identificarea problemei reale de ctre anturaj.
Problemele de atenie i concentrare
Acestea sunt frecvente, i sunt acompaniate de instabilitate psihomotorie.Copilul este
neatent atunci cnd i se vorbete, este distras, pare s fie departe, cu privirea n gol. Agitaia i
problemele de concentrare afecteaz masiv performanele colare.
Problemele de somn
Ele sunt la copilul de vrst colar mai ales de tipul insomniilor de adormire.
Hipersomnia este rar la copii dar frecvent la adolesceni. Adesea apar comaruri, vise
angoasante, care au ca tem separarea, moartea, accidentele, rzboiul, catastrofele. Ele pot fi la
originea fricii de a adormi sau a trezirilor nocturne.
Variaiile n greutate
Ele sunt rare la copil, dar apar frecvent la adolesceni.

Explicai de ce depresia n copilrie se manifest preponderent prin iritabilitate
i nu prin acea tristee patologic din perioada adult.

53

CARACTERISTICI DEPENDENTE DE VRST ALE DEPRESIEI
Tulburrile depresive sunt caracterizate dup cum se vede prin disfuncii la mai multe
niveluri (Herbert, 2003):
- afectiv: tristee, nefericire
- comportamental: ineria, lentoare, sau dimpotriv hiperactivitate
- cognitiv: neajutorare, disperare, idei suicidare
- motivaional: apatie, dezinteres, totul prnd un efort
- biologic: disfuncii neuochimice care se traduc n probleme ale
comportamentului de somn, comportamentului alimentar, etc.
Tocmai existena acestor paliere multiple face ca n ciuda unui tablou clinic relativ
comun depresia s prezinte caracteristici diferite la vrste diferite.
n general diagnosticul de depresie este pus pe baza relatrilor verbale ale pacientului
despre simptomele sale, n principal datorit contientizrii emoiilor sale tristee, nefericire,
apatie.
Dar abilitile de verbalizare reduse i mpiedic pe copii s exprime ceea ce simt la fel
de bine ca adulii. De aceea se pune accentul pe identificarea manifestrilor comportamentale i
somatice n cazul depresiei celor mici.
Mai mult dect att, apar dificulti chiar n recunoaterea emoiilor resimite - Sunt
depresiv pentru c aa spune mama i n contientizarea lor de ctre copii.
n plus, deoarece exist i o component cognitiv a emoiilor, pe
msur ce copiii se dezvolt cognitiv apar tranziii chiar n tipul de emoii
trite (Kagan, 2001). De exemplu, la 2 ani copilul poate tri sentimentul de
ruine sau jen, deoarece este capabil s neleag care sunt aciunile bune
respectiv cele rele care sunt rspunsurile recompensate, respectiv
pedepsite -, i poate de asemenea s infereze ce se petrece n mintea altcuiva.
De aceea un copil care a spart o vaz se uit ruinat n jos sau se nroete. De
asemenea, la 2 ani este deja prezent i empatia, care l face pe copil s dea
semne de ngrijorare comportamental atunci cnd un printe este suprat sau
pare s sufere de durere, etc.
ntre 3 i 4 ani, capacitatea de a integra trecutul cu prezentul i de a anticipa evenimente
viitoare l face pe copil vulnerabil la un sentiment de tristee atunci cnd apare o pierdere a unei
stri de lucruri anterioare, sau la anxietate n raport cu posibile boli, rniri, pierderi sau cu
dezaprobarea adultului.
n intervalul 5-11 ani are loc o expansiune a abilitilor cognitive ale copiilor, puse de
ctre Piaget pe seama dezvoltrii operaiilor concrete. Chiar dac n prezent teoria sa este
controversat, consecinele pragmatice ale acestor progrese cognitive sunt unanim acceptate.
Capacitatea de a reface mental o secven comportamental din trecut, fenomen numit de Piaget
reversibilitate, se pare c le permite copiilor s triasc vina atunci cnd au violat un standard
personal, mai ales dac acesta a cauzat un ru altcuiva. Apoi, dezvoltarea abilitii de a compara
Disfuncii
pe mai
multe
paliere
Tranziii n
tipul de
emoii
negative
54
diferite seturi de evenimente pe baza aceleiai dimensiuni i permite acum copilului s fac o
serie de comparaii ntre el i ceilali. Dac se simte mai puin valoros dect ali copii va
experienia nencrederea n sine, invidia, tristeea, scderea stimei de sine.
n plus, la aceast vrst capacitatea de a se identifica simbolic cu alii l face pe copil s
triasc aa numitele emoii vicariante, adic i permite s preia emoiile altcuiva ntr-o situaie
de via. O feti care se identific de exemplu cu mama sa va simi o categorie de emoii cnd
mama este recompensat de ceilali, i o alt categorie de emoii dac mama este criticat, dac
ea rnete pe altcineva sau dac prin comportamentul su printele violeaz un standard moral al
copilului.
O dat cu vrsta de 11-16 ani, se dezvolt alte tipuri de abiliti cognitive numite de
Piaget operaii formale care i permit adolescentului s detecteze inconsistenele logice
prezente n convingerile sale. De aici apariia unei emoii pe care Kagan o numete nesiguran,
incertitudine cognitiv de exemplu, un adolescent recunoate discrepana dintre convingerea sa
c are un tat minunat i realitatea faptic a eecului profesional al acestuia. Deosebirea fa de
ruine sau vin este aceea c acum agentul nu a violat nici un standard personal sau al
comunitii.
O alt capacitate este aceea de construcie a unui ideal din convingeri/caracteristici
consistente; atunci cnd adolescentul i direcioneaz proaspt descoperita dorina sexual ctre
altcineva, cu convingerea c aceast persoan posed trsturile ideale, apare sentimentul de
dragoste. O a treia abilitate cognitiv este aceea de a te convinge, prin intermediul logicii, c ai
epuizat toate soluiile logice la o problem de aici, neajutorarea, care poate duce la tentative
suicidare.
Recent, s-a demonstrat c diferene ntre depresia timpurie i cea adult pot s apar i la
nivelul parametrilor neurobiologici (Kaufman et al., 2001). De exemplu, la copiii i adolescenii
cu depresie nu apare hipercortizolemia care este evident la aduli; de asemenea, copiii i
adolescenii par s nu rspund la antidepresive triciclice (imipramin, amitriptilin,
clomipramin) la fel de bine ca adulii.

DEPRESIA I PROBLEMELE ASOCIATE
Numeroase studii au artat c depresia este frecvent asociat cu alte probleme
psihopatologice, dintre care anxietatea este cea mai frecvent (Fleming i Offord, 1990). Studiile
realizate de Brady i Kendall (1992) au artat de exemplu c exist o comorbiditate anxietate-
depresie de 16% pn la 62% la copii. Copiii care sunt doar anxioi au de obicei vrste mai mici,
comorbiditatea anxietate-depresie fiind o caracteristic a copiilor mai mari.
Datorit acestor frecvente asocieri se vorbete adesea despre o tulburare anxioas i
depresiv mixt, n care simptomele depresive sunt nsoite de simptomele de anxietate
generalizat.
De asemenea, problemele de comportament, ADHD i consumul de alcool sau droguri
sunt n mod egal asociate cu depresia.
n concluzie, n cazul depresiei infantile, puritatea simptomelor este ntlnit doar n 1 din
3 cazuri. Ea se asociaz n jumtate din cazuri cu anxietatea i n 1 din 4 situaii cu problemele de
comportament sau alte comportamente perturbatorare.
55

Cum explicai faptul c, la copii, depresia este mult mai frecvent asociat cu
probleme de tip anxios dect cu alte probleme psihopatologice?

EVOLUIA DEPRESIEI
n marea lor majoritate problemele depresive ale copilriei cunosc o remisie dup trei
patru ani. Care este ns riscul ulterior de reapariie a simptomelor?
Se pare c 70% dintre copiii cu distimie prezint ulterior un episod de depresie
major.Un procent asemntor de copii care au suferit de depresie major trec printr-un episod
nou n mai puin de cinci ani. n cazul celor care au trecut prin probleme de adaptare reactive de
tip depresiv riscul de recuren a simptomelor este mult mai mic.
Studii longitudinale arat c depresia la vrst adult este de dou ori mai frecvent la cei
care cu 28 ani n urm au trecut printr-un episod de depresie infantil, fa de cei care au avut n
copilrie probleme nondepresive (60% fa de 27%).
Depresia din copilrie pare de asemenea s aduc un important risc suicidar pe parcursul
adolescenei sau a vrstei adulte.
Mai ales tentativele suicidare par s vin de la persoane care trecut printr-un episod
depresiv n copilrie. De aceea, se consider c depresia infantil reprezint un important factor
de risc pentru episoadele viitoare de depresie la vrst adult.

FACTORI ETIOLOGICI
a. FACTORI BIOLOGICI
Herbert (2003) arat c depresia unipolar are o component genetic estimat la 20
pn la 45%. Depresia cu debut n copilria timpurie se consider ca avnd o puternic baz
genetic.
Ritmurile circadiene sau sezoniere se consider c ar contribui la strile depresive. De
exemplu, o desincronizare n ritmul circadian care guverneaz ciclul somn-veghe poate duce la
depresie; rezolvarea temporar a problemei se face prin deprivare de somn. Dac reducerea
cantitii de lumin n timpul iernii duce la creterea secreiei de melatonin de ctre glanda
pineal, rezultatul l constituie trsturi asemntoare hibernrii, cum ar fi oboseala, somnul
excesiv, creterea apetitului, creterea n greutate.
Urmtorii stresori fiziologici se consider c sunt importani n depresie:
Schimbrile hormonale premenstruale
Infeciile virale

56
Dup Carr (1999), teoriile care pun accent pe bazele biologice ale depresiei pot fi grupate
astfel:
teorii ale factorilor ereditari - mecanisme poligenice care dau o
vulnerabilitate la anomalii n sistemele neurofiziologice sau endocrine,
devemite disfuncionale n tulburrile de dispoziie
teorii ale disfunciei sistemului imunitar datorit stresului cronic sau unor
traume acute
teorii ale dereglrii endocrine depresia rezult din reducerea nivelului de
tiroxin, asociat cu dereglarea axei hipotalamo-pituitaro-tiroid, i creterea
nivelului de cortizol, asociat cu dereglarea axei hipotalamo-pituitaro-adrenal,
ca urmare a stresului cronic
teorii ale dereglarea sistemelor de amine n centrii nervoi care subservesc
experienele legate de pedeaps sau recompens. Noradrenalina i serotonina
sunt principalii neurotransmitori implicai.

b. FACTORI PSIHOLOGICI
Exist dovezi ale faptului c experienele de via stresante (modificri n relaiile
importante ale individului, accidente) pot precipita episodul depresiv. Studiile indic faptul c
vulnerabilitatea la depresie poate fi indus de pierderea timpurie a unor relaii importante, i
sentimentele asociate de neajutorare pe care le resimte copilul (de exemplu, pierderea mamei
naintea vrstei de 11 ani).
Depresia parental
Copiii persoanelor cu probleme de ordin afectiv sufer de un risc crescut de dezvoltare a
unor probleme de psihopatologie, incidena depresiei fiind de 8.5%; 16.1% dintre aceti copii
prezint episoade recurente de depresie.
Caracterul familial al problemelor depresive pune problema unei posibile dimensiuni
genetice a depresiei. Dar a tri alturi de prini depresivi presupune nu doar transmitere
ereditar a unei predispoziii pentru depresie, ci i faptul de a tri ntr-un mediu dezorganizant.
Prinii pot s transmit scheme cognitive depresogene inclusiv prin absena sau reducerea
pronunat a interaciunilor pozitive.
Tot factori familiali care precipit depresia sunt divorul sau prezena unor conflicte
conjugale grave i prelungite.
n general, se consider c depresia este mai frecvent n familiile cu prini depresivi
sau alcoolici.

Pornind de la factorii etiologici de natur psihologic, reflectai asupra
modalitilor n care ar putea fi prevenit apariia depresiei la copii.

Teoriile
biologice
ale
depresiei
57

II. MODALITI DE EVALUARE A DEPRESIEI LA COPII I ADOLESCENI

Carlson (2000) sugereaz c pentru a evita complicaiile pe care le presupune
diagnosticul depresiei la copii i adolesceni este indicat s se foloseasc mai multe strategii
dintre care urmtoarele trei sunt notabile:
un interviu clinic/de dezvoltare
un interviu structurat
scale de evaluare i autoevaluare.

Interviul clinic/de dezvoltare este necesar pentru a evalua fundalul i
debutul episodului depresiv, i pentru a surprinde istoria dezvoltrii acestei
tulburri inclusiv interaciunea cu evenimentele de via sau relaia cu alte boli.
Este necesar s se foloseasc ntrebri deschise de-a lungul unei perioade mai
lungi de timp, pentru a obine eantioane de limbaj relevante i pentru a evalua
abilitatea cognitiv a copilului.
Interviul structurat este o parte necesar a investigaiei deoarece necesit
ca intervievatorul s pun ntrebri standardizate n legtur cu o serie de
simptome. Un asemenea interviu este de obicei realizat att cu printele ct i cu
copilul- se sugereaz inclusiv realizarea unor dialoguri comune cu ambii, pentru a
reconcilia eventualele diferene de opinii.
Scalele de evaluare i autoevaluare sunt instrumente de diagnostic utile.
De exemplu mai sus amintita scal de autoevaluare Childrens Depression
Inventory (Kovacs, 1981) este un instrument de succes n obinerea de informaie
despre simptomele depresive ale copiilor. Faptul de a cere rspuns legat de cum
te-ai simit n ultimele dou sptmni presupune c deja copilul se simte
deprimat n mod constant, i i poate aminti destul de bine rspunsul la acea
ntrebare. Din pcate, nu este sigur c el nelege destul de clar dimensiunea
temporal la care se refer ntrebarea. n plus, scala nu permite o distincie clar
ntre triri depresive datorate depresiei i cele care vin reactiv ca rspuns la alte
situaii sau tulburri.
Exist i scale care pot fi folosite de ali observatori, cum ar fi Childrens Depression
Rating Scale (Poznanski et al., 1983) sau Hamilton Rating Scale for Depression (1960).

Oferim n continuare cteva din ntrebrile clinice care pot ajuta la creionarea tulburrii
depresive (Hoghughi, 1992):
ngrijorarea prinilor n legtur cu copilul este de mult timp sau de origine recent?
Comportamentul copilului se asociaz cu evenimente recente? Dac da, care sunt
acestea?
Interviul
clinic/ de
dezvoltare
Interviul
structurat

Scalele de
evaluare i
autoevaluare
58
Deteriorarea strii copilului este rapid sau lent?
Copilul spune ceva despre propria sa stare? I se pare ceva neobinuit?
Copilul are o expresie ca de cine btut?
Poate fi fcut s zmbeasc sau s rd cu uurin?
Copilul pare trist i nefericit? Este aa chiar i atunci cnd nu l vede nimeni?
Copilul este retras?
Referirile copilului la propria persoan denot sentimente de vin sau de desconsiderare?
Copilul este contient de sursa nefericirii sale?
Se plnge de probleme de somn? Care este orarul su de somn?
Vorbete despre corpul su ca i cnd ar fi bolnav sau ar fi n descompunere?
A recurs la acte deliberate de autornire? Cum anume? Cu ct timp n urm? Ct de
persistent? Acelai act sau altele diferite? Ct de serioase au fost aceste rni? Au atras atenia
specialitilor?
Nu cumva acestea au fost acte de manipulare?
Depresia copilului este episodic sau continu?
Pare s fieun rspuns la circumstane adverse cunoscute?
Dac da, sunt ele destul de grave pentru a motiva o asemenea reacie?
Dac sunt episodice, perioadele de depresie alterneaz cu cele de normalitate sau de
exagerat bun dispoziie i expansivitate?
Copilul este contient c are nevoie de ajutor? Se gndete c starea sa va suferi o
mbuntire?

III. MODALITI DE INTERVENIE

TERAPIA COMPORTAMENTAL
Modelul comportamental al depresiei propus de Lewinsohn (1974) consider c aceasta
apare datorit n principal lipsei de ntriri pozitive, de recompense, oferite copilului.
De aceea Lewinsohn i colaboratorii si au propus o strategie global de
terapie familial cognitiv-comportamental, care pe durata a 14 sptmni i
asociaz pe prini la proiectul terapeutic, familiarizndu-i cu teoria nvrii i cu
tehnicile de rezolvare a problemelor familiale. Se mbin diferitele tehnici de
nvare a unor competene sociale i de comunicare, att de ctre copii ct i de
ctre prini, cu rezolvarea de probleme, controlul gndurilor negative. De
asemenea e inclus un program de sporire a evenimentelor agreabile i de nvare
a relaxrii.

Terapie
familial
59
O tehnic simpl i eficace, folosit de Petot (1999) const n comunicarea la un nivel
cultural corespunztor pentru prini a ipotezei etiologice a lui Lewinsohn. Li se sugerez pe ct
posibil diminuarea numrului de ntriri aversive (pedepse, reprouri, critici) i sporirea
numrului de ntriri pozitive. Prinii adesea nva spontan pe parcursul acestor edine de
consiliere c au tendina de a interveni pentru a semnala i reproa comportamentele indezirabile
ale copiilor lor, dar c nu sunt ateni la comportamentele meritorii i nu le laud dect rar. Li se
sugereaz astfel s fie ateni la tot ceea ce copilul face bine i s recompenseze prin elogii
explicite sau recompense diverse - cadouri, dovezi de afeciune, etc. Prinii capt astfel un rol
de coterapeut.
Care ar fi motivele pentru care, ntr-o intervenie cognitiv-comportamental n
depresia la vrste mici, am opta preponderent pentru utilizarea tehnicilor
comportamentale i mai puin a celor cognitive?

TERAPIA COGNITIV
Acestea au la baz intervenia asupra distorsiunilor sau a convingerilor eronate care stau
la baza depresiei. Teoria lui Beck asupra depresiei (1979) consider c emoiile negative,
inclusiv depresia, sunt cauzate de distorsiuni ale gndirii care includ stima de sine negativ, o
privire negativ asupra trecutului i prezentului, i lipsa de speran n ceea ce privete viitorul.
Scopul terapiei cognitive este de a corecta aceste distorsiuni prin examinarea direct, raional,
logic a prerilor proprii, pentru a-l ajuta pe individ s ajung la o viziune mai realist despre
sine, mediu i viitor.
Adaptarea terapiei cognitive la copii presupune a-i nva pe copii s identifice modul
negativ de a gndi i simi ntr-o situaie problematic, i a le arta c ceea ce simt este cauzat de
ceea ce gndesc. Atunci cnd copiii sunt prini n gnduri automate negative, se simt triti,
furioi, dezamgii de cei din jur. Sarcina major a terapeutului este de a nlocui aceast vorbire
cu sine negativ cu o vorbire cu sine pozitiv.
La copii, terapia cognitiv ncepe cu educaia afectiv, care are ca scop
recunoaterea tririlor i emoiilor (Dudley, 1997). Dificultile de verbalizare
pot fi depite dac se folosesc stimuli vizuali imagini, postere sau jocuri de
rol, copiii putnd astfel s nvee cum arat ceilali cnd triesc anumite emoii,
care sunt indicatorii comportamentali ai emoiilor (tonul vocii, expresia facial,
gesturile caracteristice).
Apoi intervenia cognitiv propriu-zis i propune n primul pas
monitorizarea tririlor, emoiilor pe parcursul unei zile. Pentru aceasta copilul
poate fi ajutat s i noteze tririle ntr-un calendar de tipul Cum m simt
azi, prezentat atractiv, pentru a transforma aceast activitate ntr-un plcut
pentru copil.
Copilul trebui ajutat apoi s neleag care este legtura dintre cogniiile
sale, emoiile pe care le triete, i comportamentul su, pentru ca mai apoi s
poat fi atacate tocmai gndurile automate disfuncionale care stau n spatele
emoiilor sale negatove. Acestea se cer nlocuite cu gnduri funcionale, iar

Recunoaterea
emoiilor
Monitorizarea
emoiilor

Restructurare
cognitiv
60
copilul este ncurajat s repete de mai multe ori pe zi, mai ales atunci cnd se
simte trist sau furios "tiu c prinii m iubesc, mi place de mine, Sunt la
fel de bun ca i ceilali copii, Pot s fac asta dac ncerc. Atunci cnd aceste
afirmaii sunt repetate, ele duc la creterea stimei de sine i la sporirea
sentimentelor pozitive.
Pentru reducerea iritrii sau anxietii care adesea nsoesc depresia copiilor se folosesc i
tehnici de relaxare, prin care copilul nva s i relaxeze musculatura, s respire regulat, etc.

Gndii-v la o modalitate n care ai putea utiliza jocul i povetile pentru a
interveni n depresie. Care ar fi scopul i avantajele utilizrii unor astfel de
strategii?

TERAPIA PSIHOFARMACOLOGIC
Dei exist o gam larg de antidepresive folosite n tratamentul adulilor la copii
rezultatele acestora sunt mai puin evidente. Antidepresivele triciclice (de tipul imipraminei,
amitriptilinei) sau tetraciclice (Ludiomil maprotilin) s-au dovedit, dup cum s-a mai afirmat,
de o eficacitate limitat n cazul copiilor. Alte medicaii antidepresive folosite n momentul de
fa sunt substanele inhibitoare ale monoaminoxidazei sau antidepresivele serotonergice de
nou generaie cum ar fi Prozac.
Deocamdat ns studiile farmacologice nu au demonstrat fr echivoc utilitatea
medicaiei antidepresive la copii i adolesceni, poate pentru c mecanismele neurochimice
implicate nu sunt identice cu cele de la aduli. Tocmai de aceea, utilizarea terapiilor cognitiv-
comportamentale n depresia timpurie se impune o dat n plus.

Rezumat
Ca i n cazul adulilor, la copii se poate face distincia ntre mai multe tipuri sau forme
de depresie: depresia major, distimia, reaciile depresive i problemele de adaptare.
Numeroase studii au artat c depresia este frecvent asociat cu alte probleme psihopatologice,
dintre care anxietatea este cea mai frecvent.
Pe lng simptomele universal valabile ale depresiei, ntlnite la toate vrstele (vezi
DSM IV), simptomele aa-zis somatice, care par s ating sfera vegetativ, sunt mult mai
frecvente la copii i adolesceni. Ele vizeaz: pierderea apetitului, insomnii, rrirea / ncetinirea
ritmului vorbirii sau al motricitii. Simptomele depresive variaz odat cu vrsta i pot pune
probleme de diagnostic considerabile. Neajutorarea sau tristeea se amplific o dat cu vrsta, pe
msur ce sporesc i abilitile cognitive, n schimb stima de sine i problemele somatice par s
se reduc o dat cu vrsta. Din punctul de vedere al dispoziiei, se pare c la copii i adolesceni

61
predomin nu att tristeea ct iritabilitatea, care apare adesea n contextul unei intolerane la
frustrare.
Pentru terapia depresiei la copii se apeleaz la: intervenii comportamentale, cognitive
i/sau psihofarmacologice. Terapia comportamental se bazeaz n principal pe administrarea de
ntriri pozitive, recompense, n vreme ce terapia cognitiv are la baz intervenia asupra
distorsiunilor sau a convingerilor eronate care stau la baza depresiei.


1. Descriei pe scurt comportamentele probabile i observabile la clas ale unui elev cu
depresie, n vrst de 10 ani.
2. Dai exemple de principii i tehnici din terapia cognitiv-comportamental aa cum sunt
ele adaptate pentru intervenia n cazul anxietii i /sau depresiei la copii.

Aceste sarcini se vor putea discuta la a doua consultaie sau prin intermediul consultaiilor on-
line.

Blackwell, Oxford.
62
MODULUL 7

COPIII CU ANXIETATE

Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu simptomatologia anxietii la copii,
precum i cu metodele de diagnostic i intervenie n cadrul tulburrilor anxioase.
Obiectivele modulului: Dup parcurgerea acesti modul vei:

Acest modul prezint factorii implicai n etiologia anxietii la copii, modalitile variate
n care aceasta se manifest, precum i principiile terapeutice, pornind de la o abordare cognitiv-
comportamental n procesul de intervenie.

I. Simptomatologia anxietii

Tulburrile de tip anxios se pot manifesta de-a lungul unui continuum, variind de la o
reacie de arousal, de activare, care n cantiti mici poate duce la mbuntirea performanei
individului, la intensitatea unei reacii de panic ce poate provoca
imobilizarea persoanei respective. Acest tip de reacii apar n mare parte
datorit evalurii subiective pe care o face o persoan relativ la faptul c
exist o ameninare la adresa strii sale de bine psihologic sau fiziologic.
Se consider c rspunsul anxios este datorat reaciei a patru sisteme separate (Herbert,
2003):
FIZIOLOGIC: rspunsuril intermediate de sistemul nervos autonom se
secret adrenalin, crete ritmul btilor inimii, glucidele sunt arse la
nivelul musculaturii
COMPORTAMENTAL: comportamentul direct observabil al persoanei
AFECTIV: experienele, emoiile trite de individ
COGNITIV: afirmaiile pe care individul le face despre sine, modul n care
se autoevalueaz (Nu sunt n stare s fac fa acestei situaii).
Aceste patru sisteme nu sunt perfect sincronizate unul cu cellalt, cu
alte cuvinte schimbrile unuia nu antreneaz neaprat schimbrile celuilalt. De
exemplu,dup cum arat Kagan (2001), este posibil ca s avem doar o anxietate verbal cineva
s afirme c este anxios n legtur cu un posibil cutremur fr ns ca din punct de vedere
fiziologic s apar o modificare la nivelul creierului su sau al altor segmente corporale. Aa
cum se poate ca schimbri fiziologice de exemplu, modificarea ratei cardiace - s nu fie nici
mcar detectate, contientizate de ctre individul care le triete.
Tulburrile de
tip anxios

Patru
sisteme de
rspuns
cunoate caracteristicile cognitiv-comportamentale ale
tulburrilor de anxietate
putea proiecta aplicarea unor metode de evaluare i intervenie
n domeniul tulburrilor de anxietate
putea imagina proiecte de cercetare/investigare a unor aspecte
ale tulburrilor de anxietate
63
Anxietatea adult de obicei este diagnosticat atunci cnd un eveniment, fie el intern un
gnd sau extern o ameninare, o provocare din mediu genereaz o stare fiziologic intern
particular, pe care individul o detecteaz i o interpreteaz ca fiind reflectarea strii sale de
anxietate.
Se mai face distincia i ntre niveluri ale anxietii determinate de trsturile de
personalitate (anxietatea ca trstur ), respectiv de situaii particulare care sunt percepute drept
stresante de ctre individ (anxietatea ca stare). De asemenea, anxietatea poate fi general,
pervasiv, sau poate fi focal, reactiv la anumite circumstane.

CARACTERISTICILE TULBURRILOR ANXIOASE LA COPII

Anxietatea se refer la teama sau ngrijorarea nerealist/nonnecesar din
partea unui copil, manifestat ntr-un interval de trei sau mai multe luni, n
orice combinaie a urmtoarelor caracteristici (Hoghughi, 1992):
- tensiune sau incapacitate de relaxare
- nelinite
- hiperactivitate
- ngrijorare
- nelinite
- indecizie
- nevoia de ncurajare constant
- iritabilitate
- ticuri, tremoruri
- sentimente ale unui dezastru iminent
- tulburri de somn
- palpitaii sau paloare
- transpiraie excesiv
- grea sau alte stri de disconfort corporal/durere
- constipaie/enurezis nocturn
n plus, copiii anxioi pot manifesta i distractibilitate, dificulti de concentrare, performane
colare sczute, tendina de retragere din faa unor situaii/persoane noi, frici iraionale, trsturi
depresive.
MANIFESTAREA EXCESIV A FRICII SAU A NELINITII N CONTEXTE
NORMALE.
Frica poate s fie legat:
- fie de figurile de ataament (prezena prinilor)
- fie de comportamentele sociale ( a vorbi n faa unui grup)
- fie de evenimente, previzibile sau neateptate, care suscit ngrijorarea
(moartea).
Adesea, frica este legat de contextul social al experienelor copilului. ntruct se manifest
n numeroase situaii, se poate ajunge la perturbarea ntregului comportament i prin urmare
chiar a traseului de dezvoltare a copilului. Copii anxioi i dezvolt modele de comportament
care presupun evitarea sistematic a anumitor contexte sociale, iar cnd evitarea nu este posibil,
apare o fric de intensitate mare. Ea se poate traduce de exemplu n aa-numitul mutism electiv
Caracteristici
ale anxietii
Frica
64
sau selectiv care apare la copiii mai mici de 5 ani, i se manifest prin incapacitatea copilului de
a vorbi la grdini, sau n prezena unor prieteni,etc.

SIMPTOME DE ORDIN FIZIC
Copilul poate s manifeste :
- reacii neurovegetative: creterea presiunii arteriale, tahicardie, spasme esofagiene, vom
- dureri abdominale
- cefalee
- probleme de somn
- probleme alimentare.

DIFICULTI DE AJUSTARE
Problemele de adaptare se pot manifesta inclusiv sub form depresiv, de aceea nu este
deloc surpinztor faptul c muli din copiii cu anxietate au i o stim de sine sczut, abiliti
reduse de adaptare social, ceea ce i condamn la izolare social. Dup unii autori (Messel i
Beidel, 1994) prevalena tulburrilor anxioase este cea mai ridicat dac lum n calcul toate
problemele de adaptare care apar pe parcursul copilriei.
n plus, se pare c anxietatea experieniat la vrste mici reprezint un factor de risc pentru
dezvoltarea patologiei asociate cu panica, agorafobia, sau alte tulburri anxioase de la vrst
adult (Last & Beidel, 1991).

PREVALENA
n cazul unui procent de 4-6% dintre copii frica devine problematic (dup unii autori,
procentul de tulburri de acest tip urc pn la 9.9% pentru copiii de 10 ani), att prin
intensitatea ct i prin durata sa, n ciuda faptului c mediul sau evenimentele la care este expus
copilul nu sunt n mod anormal amenintoare (Jalenques, Lachal & Coudert, 1992).
n acest caz, este posibil ca s i se pun copilului un diagnostic de tulburare de tip anxios.
Dup Costello i colaboratorii (1995) ntre 9 i 13 ani acest tip de tulburri este majoritar.
Tulburrile de tip anxios pot fi deja evidente la vrst precolar, dar gradual prevalena
lor crete, atingnd mai ales n adolescen nu doar o frecven, ci i o intensitate sporit. Oricum
trebuie reinut faptul c,dup cum arat studiile longitudinale, multe din problemele emoionale
ale adolescenilor par s se rezolve o dat cu intrarea n vrsta adult, fiind oarecum
asemntoare unor dureri de cretere (Herbert, 2003). Se pare c n adolescen tulburrile
anxioase sunt mai frecvente n cazul fetelor dect al bieilor.

TIPURI DE ANXIETATE

Anxietatea de separare este cea mai frecvent tulburare de tip anxios
din copilrie. Const n frica excesiv de separarea de prini sau alte figuri
de ataament, ngrijorare exagerat legat de posibila rnire sau pierdere a
ncercai s gsii explicaii pentru reducerea problemelor emoionale ale
adolescenilor odat cu naintarea n vrst.
Anxietatea de
separare
65
prinilor, teama de a dormi singur sau fr prini, refuz colar, comaruri
avnd ca tem separarea, i simptome fizice dureri de cap, de stomac,
grea,vom atunci cnd are loc sau este doar anticipat desprirea.
Anxietatea poate fi generalizat, difuz, implicnd n acest caz o
team i nelinite excesiv legat de performana colar, relaiile sociale,
sntatea persoanelor semnificative, sau evenimente din mediul
nconjurtor. Apare de obicei mai trziu dect anxietatea de separare. De
exemplu la copiii de vrste mai mari anxietatea generalizat se manifest printr-o ngrijorare
excesiv legat de sntatea proprie sau cea a mamei lor, de notele de la coal, sau de faptul de
a fi devenit nepopulari pentru colegii lor. ngrijorrile legate de propria competen au adesea un
caracter perfecionist, opilul dorind s exceleze la coal, n sport, n relaiile sociale, n aspectul
fizic. Poate din aceast cauz copiii au o exagerat contiin de sine. Asemenea ngrijorri sunt
nsoite de simptome fizice dureri de cap, probleme gastrointestinale, dureri musculare.
Anxietatea poate lua i forma unor fobii a unor sentimente de fric exacerbat
n prezena unor obiecte sau situaii particulare. Asemenea sentimente de fric
nu pot fi inute sub control i duc la evitarea situaiilor respective. De exemplu,
fobia poate fi social atunci cnd presupune evitarea unor situaii sociale, de
teama de a nu aciona ntr-un mod care ar atrage dup sine umilirea din partea celorlali. n cazul
agorafobiei, exist o team intens de a fi lsat singur sau de a te afla n spaii largi, locuri
publice. Fobia colar se refer la o nelinite exagerat legat de coal.
n funcie de vrst, s-ar prea c exist paternuri difereniate de tulburri anxioase.
Fobiile simple de animale (cini, de ex.), de insecte, de anumite obiecte, de rnire pot s
dateze din copilria timpurie. n schimb, fobiile sociale apar prepronderent n adolescen.
Estimrile arat c n adolescen aproximativ 7% dintre indivizi raporteaz existena unor fobii,
dar numai pentru 2% dintre acetia simptomele sunt cu adevrat problematice, paralizndu-le
reaciile. Fobia colar cunoate o inciden sporit la vrsta de 11-12 ani.

n schimb, anxietatea de separare apare deja la 8-12 luni i s-ar prea c poate fi legat de
viitoare probleme de ataament anxios.
La sfritul adolescenei apar brusc i numeroase atacuri de panic, care
sporadic se nregistreaz i pe parcursul copilriei. Uneori atacurile de
panic i anxietatea generalizat coexist. Un atac de panic presupune un
episod intens de fric, ngrijorare,disconfort, acompaniat de simptome fizice
precum palpitaii, dureri la nivelul pieptului, senzaia de sufocare, tremurturi, ameeal, frisoane
sau dimpotriv senzaii de cldur, depersonalizare/derealizare, frica de moarte.
Mattis i Ollendick (2002) descriu trei tipuri de atacuri de panic:
1. Atacuri neateptate neanunate, care nu se asociaz cu evenimente/stimuli declanatori i
apar spontan din senin.
Anxietate
generalizat
Fobiile
De ce credei c fobia social apare mai frecvent n adolescen i la
vrsta adult dect n perioada copilriei? n ce fel mediul colar ar putea
contribui la facilitarea apariiei fobiei sociale? Argumentai rspunsul.
Atacul de
panic
66
2. Atacuri de panic legate de anumite situaii, care apar aproape imediat dup expunerea la sau
n anticiparea unei situaii declanatoare (de exemplu, pentru un adolescent, atacul de panic
ntotdeauna cnd are un examen)
3. Atacuri de panic predispuse situaional nu apar ntotdeauna imediat dup expunerea la un
factor declanator. De exemplu, un adolescent poate s se team c nnebunete sau poate
crede c atacurile sale de panic sunt rezultate ale unei boli terminale.
La nceputul anilor 40 a fost descris un tip particular de tulburare emoional,
caracterizat prin anxietate intens care duce la absen prelungit de la coal.
Iniial aceast tulburare a fost denumit fobie coalar, apoi i s-a dat numele de
refuz colar. Dificultile legate de coal nu sunt n acest caz datorate unor
circumstane reale din mediul colar. Ele pot avea cauze multiple separarea de
prini, ngrijorare legat de boala unui membru al familiei, probleme de
violen domestic. Asemenea probleme pot duce de la dificulti n a pleca de
acas dimnea, pn la un refuz total de a mai merge la coal.
n plus, refuzul colar presupune i somatizri simptome somatice care nu au la baz o
patologie real.
n asemenea cazuri, n ciuda rugminilor sau ameninrilor prinilor, copiii rmn acas
perioade intermitente de sptmni/luni. Copiii se aga de prini, refuz s se mbrace pentru
coal (n uniform), refuz s ias din main i s intre pe poarta colii.
Acest tip de tulburare afecteaz aproximativ 1% din copiii de vrst colar, acetia fiind
de obicei elevi cu rezultate bune. Prevalena este crescut n preadolescen i adolescen.
King, Ollendick i Tonge (1995) au artat c exist o serie de factori care pot precipita
dezvoltarea refuzului colare, cum ar fi:
- Frica de anumite aspecte ale mediului colar, de exemplu teste/teze/examene, izolarea
sau respingerea social, faptul de a fi nevoit s utilizezi toaleta colar, percepia
incapacitii proprii de a stabili prietenii,
- Tranziia de la coala primar la gimnaziu,
- Boala unui membru al familiei,
- Evenimente familiale cum ar fi schimbarea domiciliului sau separarea prinilor.

Obsesiile sunt gnduri recurente, persistente, care sunt experieniate ca
fiind intrusive, lipsite de sens. Comportamentele compulsive sunt ritualuri
repetitive. Cele mai frecvente obsesii la copii i adolesceni se referla
frica de contaminare (35%) i gnduri legate de rnirea propriei persoane
sau a celor apropiai (30%). Comportamentele compulsive frecvente sunt cele de curire,
comportamente de verificare. La unii copii exist o legtur ntre aceast tulburare i ticuri.

Acesta se refer la expunerea copilului la un stresor care implic
ameninare cu moartea sau pericol de lezare a integritii fizice sau
emoionale a persoanei. Copilul reacioneaz cu fric extrem i
neajutorare. Reexperienierea intrusiv a evenimentului (de exemplu, comaruri, jocuri n care

Refuzul
colar
Tulburarea
obsesiv-
compulsiv
Stresul post-
traumatic
n ce fel tranziia de la coala primar la gimnaziu poate precipita
dezvoltarea refuzului colar ?
67
apare evenimentul), evitarea unor factori legai de traum i o reactivitate fiziologic cronic
exagerat sunt de asemenea prezente.
ntr-un studiu recent realizat de Spence, Donovan & Brechman-Touissant
(1999), s-a constatat c i copiii cu fobie social manifest, ca i adulii, un
pattern de cogniii negative relativ la situaiile sociale, anticipnd propriul
eec i evalundu-i n termeni negativi propria performan. Dac n
cazul adulilor se consider c aceast biasare n procesarea realitii
sociale distorsioneaz realitatea, studiul amintit reliefeaz faptul c la copii acest tip de asumpii
par s reflecte realitatea: copii cu fobie social demonstreaz abiliti sociale reduse, mai puine
interaciuni sociale i mai mult stngcie n relaionarea cu colegii. Acest lucru sugereaz
prezena unui cerc vicios care menine anxietatea social i comportamentele de evitare.

FRICA I DEZVOLTAREA NORMAL
Frica este o emoie normal care se manifest ncepnd cu vrsta de 6-7 luni. Prin
urmare, fiecare copil triete frica ntr-unul sau altul din momentele vieii sale. Cu toate acestea,
unii copii sunt exagerat de temtori n raport cu orice situaie i au nevoie de un plus de confort
din partea prinilor, educatorilor sau a prietenilor lor.
ntr-o ncercare de a clasifica fricile normale care apar la copii n diferite perioade de
vrst, Morris i Kratochwill (1985), iar mai recent Ollendick i King (1991) au propus, pe baza
frecvenei cu care ele apar la vrste diferite, urmtoarea succesiune:
ntre 6 i 12 luni copiii se tem de sunete putenice care vin din spatele lor, de lipsa suportului
(micri brute prin care ar putea fi scpai din braele adulilor), de strini i de separea de
prini;
La 1-2 ani, predominant este anxietatea de separare, frica de strini, de schimbri aprute n
mediu;
La 3-4 ani apare teama de ntuneric, frica de a fi lsat singur, frica de insecte sau de animale
mici;
La 5-6 ani predomin frica de animale slbatice, de fantome, de montri sau de oameni ri;
La 7-8 ani ani copiii se tem de diferite aspecte legate de coal, de fiine sau evenimente
supranaturale, de pericolul fizic;
La 9-11 ani, apar frici sociale, sau legate de rzboi, sntate, rniri corporale, performane
colare.
Aadar aceasta ar fi o succesiune normal a tririlor de fric pe care le parcurge orice
copil. ntr-o anumit msur, frica este deci una din caracteristicile emoionale normale ale
copiilor, avnd rolul de reglare a interaciunilor lor cu mediul (Kagan, 1994, Sroufe, 1996).
De aceea, anxietatea poate veni ca un rspuns normal la o ntreag constelaie de
evenimente, de la schimbri legate de coal, examene, pn la divorul prinilor. De asemenea,
ea poate fi un simptom care semnalizeaz necesitatea investigrii altor tulburri de ordin fizic sau
psihologic/psihiatric.
Nu trebuie uitat nici faptul c diferii copii pot manifesta reacii diferite la aceleai situaii
care induc anxietatea.
Dei un nivel redus de anxietate poate fi considerat o adevrat binecuvntare (Hoghughi,
1992) de fapt nivelurile exagerat de reduse ale anxietii l priveaz pe copil de un sistem
corespunztor de alert, cu rolul de semnalizare a situaiilor stresante nedorite. Deci absena fricii
/anxietii este dezadaptativ.
Fobia social
68
Frica are rolul de a stimula reacia de fug sau lupt a organismului n caz de pericol i
de a tonifia organismul pentru performane superioare la examene, n sport. n asemenea situaii
de criz sau care sunt solicitante, copilul experienieaz o serie de senzaii fizice: bti ale inimii,
tremurturi, frisoane, senzaia de fluturi n stomac, uscarea gurii, transpiraia minilor. Aceste
reacii fiziologice sunt procesate de ctre sistemul nervos autonom, i apar datorit modificrilor
din chimismul organismului, provocate de descrcarea adrenalinei n snge. Astfel se menine un
optimum de funcionare a organismului pn cnd criza a trecut. Se consider c exist o relaie
de forma unui U inversat ntre eficiena performanei i anxietate.

Pe de alt parte, i prinii folosesc frica resimit de copil pentru a-l nva s evite
pericolul; anxietatea este folosit pentru a asigura compliana i internalizarea regulilor i
valorilor sociale.
Se pune ntrebarea astfel cnd putem s vorbim despre o fric anormal sau
o anxietate disfuncional? Un prim rspuns l ofer contextul frica
normal fiind cea proporional cu ameninarea obiectiv pe care o conine o
situaie particular. Dimensiunea fiziologic a reaciei de fug sau lupt,
dac e cronicizat i nu se rezolv prin aciune (date fiind constrngerile
impuse copilului acas sau la coal, ori faptului c multe frici sunt mai mult simbolice dect
reale) duce la patologie.
Anxietatea este considerat anormal cnd apare mai frecvent, cu o intensitate mai mare
dect n cazul majoritii indivizilor, sau cnd durata i caracterul pervasiv al simptomelor
semnalizeaz o evoluie atipic.

FACTORI ETIOLOGICI
Mai multe variabile contextuale sunt asociate cu diagnosticul tulburrilor anxioase
(Tarabulsy & Hemond, 1999).
Variabile de ordin social au fost luate n considerare de studii care au artat o inciden
mai mare a tulburrilor anxioase la copii cu prini din medii sociale defavorizate, izolai social.
Dar i un mediu bun poate n aceeai msur s duc la anxietate.

Copiii prinilor anxioi - care sufer de panic sau fobii - au un risc
crescut de a fi diagnosticai ca avnd tulburri anxioase, heritabilitatea
anxietii fiind de aproximativ 40-50% (Thapar & McGuffin, 1995).
Anxietatea parental poate s contribuie deopotriv prin componenta genetic, dar i prin
oferirea unui model comportamental pe care copii l preiau prin nvare vicariant.
Stilul parental anxios pare s i nvee pe copii s interpreteze i s rspund la stimuli
caracterizai prin ambiguitate ntr-un mod defensiv, ca i cnd acetia ar fi amenintori. Un
studiu realizat n acest sens de Barett i colaboratorii si n 1996 le-a solicitat prinilor s discute
cu copiii lor despre cum anume s se raporteze la situaii ambigue; analiza nregistrrilor video
ale acestor discuii a relevat faptul c prinii anxioi se ncurajeaz reciproc n a propune soluii
Fobia
normal vs.
Anxietate
disfuncional
Anxietatea
parental
Identificai situaii din viaa cotidian n care frica resimit de un copil are rol
adaptativ.

69
evitative i nu soluii prosociale copiilor lor. Ulterior, interogarea copiilor a sugerat c acetia i-
au nsuit soluiile propuse de prini.
Controlul parental excesiv, hiperprotecia i criticismul reprezint caracteristici
parentale suplimentare, care pot fi factori de risc n dezvoltarea anxietii de ctre copii.
Controlul exagerat i protejarea excesiv a copilului pot duce la stabilizarea inhibiiei
comportamentale sau a efectelro unor evenimente de via negative (ambele vor fi detaliate n
continuare). Krohne & Hock (1991) au sugerat c hipercontrolul parental interfereaz cu
achiziionarea de ctre copil a unor abiliti de rezolvare de probelme eficiente, ceea ce duce la
eecul copiilor n faa unor situaii de via stresante. De asemenea, este subminat ncrederea
copiilor c vor face fa unor situaii provocatoare, de unde expectanele sczute legate de
succesul personal i autoeficacitatea redus n rezolvarea de probleme.
Apariia tulburrilor anxioase pare s fie legat de o patologie divers a familiei, care nu
se rezum la tulburri anxioase. De aceea, dintr-o perspectiv a dezvoltrii, este necesar s fie
luate n calcul att caracteristicile copilului ct i interaciunile pe care acesta le experimenteaz
cu mediul su.

Se refer la aspecte care in de copil i par s l disting de ceilali de
foarte timpuriu (dup unii autori, cum ar fi Thomas i Chess, chiar de
la natere). Este vorba de o susceptibilitate crescut de ordin
comportamental i neurologic pentru emoii negative. Aceast
susceptibilitate se manifest n diverse contexte i l predispune pe copil la dezvoltarea unor
tulburri de tip anxios (Kagan i colab., 1990). Se vorbete astfel de inhibiia comportamental,
un pattern ce caracterizeaz unii copii deja naintea vrstei de 2 ani, manifestndu-se printr-o
timiditate extrem, tendina de a plnge mai mult dect majoritatea copiilor n diferite situaii,
tendina de nu aborda situaii sau persoane noi, sau de a le ntmpina printr-o iritabilitate crescut
(deja naintea vrstei de 14 luni). Aceti indicatori comportamentali se asociaz cu un nivel de
arousal ridicat. Aproximativ 10% dintre copii i conserv acest model comportamental la vrsta
de 5 ani. Dintre copiii la care se manifest toate formele de anxietate ntre 5 i 11 ani, cei mai
numeroi sunt cei care s-au caracterizat prin inhibiie comportamental cu trei ani n urm.
Acestea se refer la istoria interaciunilor dintre copil i adultul care este
n mod principal responsabil de ngrijirea sa, de regul mama (Bowlby,
1973). Numeroase modele au fost propuse n acest sens: o atitudine de
protecie exagerat a copilului de ctre printe, sau o atitudine
inconstant, ambivalent, imprevizibil au fost puse n legtur cu
simptomatologia anxioas. O serie de evenimente postnatale cu
consecine pentru sntatea copiilor au fost luate n considerare: separarea de prini (datorit
spitalizrii, divorului, decesului), traume (abuz, catastrofe naturale), violena familial.
Anxietatea de separare, care se leag de acest aspect, poate s mbrace mai multe forme,
de la proteste normale fa de plecarea prinilor la o preocupare nelinitit exagerat fa de
mam i tot ceea ce ine de aceasta. Copiii din categoria din urm sunt cei exagerat de
dependeni, a cror fric de separare se poate transforma n diferite tulburri anxioase.
Ca urmare a unor traume, s-a demonstrat creterea nivelului de
anxietate ca rspuns la stimuli asociai evenimentelor traumatice,
apariia unor comportamente evitative, disfuncii somatice, depresie,
tulburri de somn, experiene intrusive. O rat crescut a tulburrilor
anxioase s-a nregistrat i ca urmare a unor dezastre naturale, cum sunt
Temperamentul
copilului
Relaiile de
ataament din
copilria timpurie

Evenimentele de
via traumatice,
negative,
stresante
70
cutremurele, incendiile, furtunile. n cazul majoritii copiilor, aceste simptome sunt ameliorate
relativ rapid dup evenimentul traumatic. Totui, exist cazuri n care anxietatea persist.
Dac experienele traumatice sunt mai puin comune, copiii sunt adesea confruntai cu
evenimente de via negative, cum ar fi separarea prinilor, divorul, moartea unui membru al
familiei, conflictele familiale, schimbri repetate ale domiciliului care aduc cu ele mutarea de la
o coal la alta. Dup cum sugereaz Donovan & Spence (2000), copiii cu anxietate clinic au
experieniat un numr mai mare de asemenea evenimente stresante.
Totui, ntruct nu toi copiii expui unor evenimente traumatice sau negative dezvolt
probleme de tip anxios, se sugereaz c stilul parental intervine ca variabil mediatoare.De
exemplu, McFarlane (1987) a artat c mamele anxioase i hiperprotective au copii cu un nivel
ridicat de stres postraumatic. De asemenea, anxietatea parental poteneaz anxietatea copilului
n faa unor proceduri medicale dureroase (Jacobsen et al., 1990, Bush et al., 1986).

ANTECEDENTE/PRECURSORI AI ANXIETII
Anxietatea poate fi nvat din sau declanat de urmtoarele procese (Herbert, 2003):
Perceperea unei ameninri de exemplu, separarea la copiii mici, evenimente de via
stresante, condiii de via sau de munc, relaii de familie, mai ales n copilrie, sau boli
fizice care se manifest cu o component anxioas;
Condiionarea clasic cuplarea unui stimul iniial neutru cu o situaie care a produs frica
sau durerea;
Modelarea o persoan care e considerat asemntoare cu propria persoan este perceput
ca fiind anxioas, i devine astfel un model pentru achiziia anxietii;
nvarea traumatic experiena unei frici intense sau a unei dureri poate duce la
anxietate acut n situaii care sunt experieniate ca fiind similare, de exemplu dup un
accident rutier;
Generalizarea anxietii nvate la alte situaii de exemplu, o persoan care a fost
umilit la coal poate experienia anxietate acut n orice situaie n care e testat sau
evaluat (la un test pentru obinerea carnetului de conductor auto);
nvarea vicariant o persoan devine anxioas pentru c vede cum altcineva trece
printr-un eveniment nfricotor;
Procese cognitive un mod foarte individualizat prin care sunt percepute situaiile. Pentru
unele persoane pericolul este vzut chiar n situaii care sunt stimulative sau simple rutine
pentru alii, de exemplu o discuie cu cineva sau o cltorie cu avionul.

Modul n care fiina uman evalueaz pericolul este foarte personal, putnd lua forma unei
reacii de:
- lupt rspuns agresiv, de combatere a ameninrii poteniale
- fug retragere pentru a evita un pericol potenial
Pentru fiecare dintre procesele ce pot declana anxietate ncercai s dai un
exemplu care s ilustreze nvarea sau declanarea anxietii.
71
- freezing/ngheare un rspuns de alert imobil, n sperana de a iei din focarul de
atenie al ameninrii poteniale.
ntruct n lumea modern cel mai adesea nu pericolul real, ci simbolul pericolului este
cel la care reacioneaz sistemul de alert al corpului, reaciile fizice sunt inhibate i nu rezolvate
ntr-un mod activ. Dac stresul este repetitiv i reaciile fizice sunt cronice, avem o situaie n
care reacii anterioare adaptative devin disfuncionale i contribuie la boli psihosomatice
(hipertensiune, ulcer, astm).

Evaluarea cognitiv
Teoriile asupra emoiilor consider c emoia rezult din evaluarea de ctre copil a
situaiei ca fiind periculoas proces denumit evaluare primar i apoi evaluarea resurselor
de a face fa situaiei aa-numita evaluare secundar. Pe msur ce se dezvolt abilitile
cognitive ale copiilor, ei sunt n stare s i construiasc i s interpreteze lumea n care triesc
ntr-un mod din ce n ce mai sofisticat. Dup unii autori, dezvoltarea normal a diferitelor tipuri
de frici n copilrie este tocmai rodul unor structuri cognitive din ce n ce mai mature.

Modelele cognitive ale anxietii la aduli sugereaz c apare n acest caz o supraevaluare
a pericolelor, ameninrilor, nsoit de subevaluare a propriilor resurse de a face fa acestora.
Bgels i Zigterman (2000) au confirmat faptul c se poate vorbi despre asemenea biasri i n
cazul copiilor: la copii de 9-18 ani diagnosticai cu fobie social, anxietate de separare, anxietate
generalizat s-a constatat c exist tendina de interpretare negativ a situaiilor ambigue,
comparativ cu subiecii normali, i de subestimare a resurselor proprii.
Oferim cteva exemple de cogniii disfuncionale ale copiilor extrase din studiul celor
doi autori menionai mai sus:

Anxietatea de separare
supraestimarea pericolului de a fi lsat singur Numai s nu peasc ceva ru mama!
- subestimarea funcionrii independente a copilului Nu pot s m descurc singur

Fobia social
- supraestimarea criticismului i a respingerii manifestate de ceilali Nu le va plcea de
mine celorlali copii
- subestimarea competenei sociale, a nfirii proprii, a performanei sociale Voi prea
caraghios!

Anxietatea generalizat
- supraestimarea propriilor responsabiliti, a sentimentului de vin Din cauza mea
- supraestimarea pericolului legat de sntatea proprie, integritatea fizic, etc.Am s
cad
- subestimarea competenei proprii relativ la situaii nonsociale Nu am s trec la examen!
Reflectai la o situaie concret n care ai resimit anxietate sau fric fa de
ceva i pe baza situaiei respective facei distincia ntre evaluarea primar i
cea secundar.
72

II. Modaliti de evaluare a anxietii la copii i adolesceni

Ca i n cazul adulilor, diagnosticul tulburrilor de tip anxios se face
urmrind criteriile de diagnostic DSM IV (1994) sau ICD-10 (1993),
existnd interviuri standardizate care urmeaz aceste criterii, cum ar fi
NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children (Kasius, 1992).
De asemenea sunt folosite i chestionare care i permit subiectului s
i autoevalueze simptomele, cum ar fi:
- Revised Children's Anxiety and Depression Scale (RCADS; Chorpita et al.,
2000), care conine itemi pentru fobia social M tem s nu par caraghios
n ochii celorlali, anxietatea de separare M tem s fiu departe de prinii
mei sau anxietate generalizat Sunt ngrijorat c mi se vor ntmpla lucruri
rele.
- Childhood Anxiety Sensitivity Index (Silverman et al., 1991) care conine
itemi cum ar fi Sunt speriat cnd mi bate inima foarte repede,Sunt
speriat cnd m simt nervos
- State-Trait Anxiety Inventory for Chidren (Spielberger, 1973), cu itemi cum
ar fi Sunt ngri jorat, Sunt speriat, Am o senzaie ciudat n stomac.
- Spence Childrens Anxiety Scale (Spence, 1997, Benga, inca, & Visu-
Petra, 2010 versiunea n limba romn), care evalueaz simptome legate
de anxietatea de separare, fobia social, tulburarea obsesiv-compulsiv,
panic, agorafobie, anxietate generalizat i frica de rnire.

Exist o serie de ntrebri cheie care pot fi formulate pentru a ajuta la
stabilirea diagnosticului (Hoghuhghi, 1992):
- pentru anxietatea generalizat
Copilul a fost dintotdeauna aa sau doar recent a nceput s fie astfel?
Cum se descrie copilul n acest context?
Are adesea tremurturi? Transpir mult, chiar i atunci cnd st aezat n
banc?
i sare inima din piept adesea, fr nici un motiv?
Are dificulti n a merge la culcare?
Se teme de ceva? Poate spune de ce anume?
De multe ori simte c se va ntmpla ceva ngrozitor?
Este adesea indecis chiar n chestiuni minore?
Se plnge adesea c se simte ru?
Este exagerat de sensibil, indiferent de timp, loc sau evenimente?
Pare s nu aib ncredere n sine?
- pentru fobii
Exist frici particulare ale copilului?
Sunt ele anormale ca tip sau ca intensitate?
Cum se manifest frica?
Exist i ali membri ai familiei care au frici similare?
Interviul clinic
standardizat

Chestionare

ntrebri
cheie
73
Copilul evit anumite locuri sau persoane deoarece tie c nu se va simi bine n prezena lor?
Este anormal de speriat de ntuneric? De anumii oameni sau de animale?
Este reacia de evitare a fricii evident sau subtil?
Aceast reacie de fric interfereaz cu restul vieii copilului?
Ceilali copii tiu despre aceast fric?
- pentru refuzul colar
Exist dovezi c elevul se ateapt s aib rezultate slabe i de aceea evit coala? Aceste
expectane sunt realiste? Dac da, din ce motive?
Copilul afirm c nu i place/se teme de coal?
Care sunt sentimentele sale legate coal? Cum le exprim?
Copilul renun repede, resemnndu-se sau retrgndu-se din activitile colare?
ncepe s plng, se mbolnvete sau devine agresiv dac este forat s vin la coal?
Anxietatea, tensiunea sau tristeea sunt evidente cnd este la coal?
Refuz s mearg la coal din orice pretext, cum ar fi c nu se simte bine, sau c sunt
probleme acas?

III. Modaliti de prevenie i intervenie

PREVENIA
Donovan & Spence (2000) sugereaz c prevenia este preferabil interveniei n cazul
tulburrilor de tip anxios, din cteva motive care vor fi expuse n continuare:
Prinii i educatorii/profesorii adesea nu sunt contieni de faptul c un copil sufer
de tulburri de tip anxios, datorit stilului compliant, linitit, cuminte al acestor
copii.
Chiar i atunci cnd problema a fost identificat, ea tinde s fie minimalizat.
De aceea, n cazul majoritii copiior anxioi nu se intervine n mod corespunztor,
motiv pentru care anxietatea se cronicizeaz sau reapare mai trziu. De asemenea, date
recente (Cole et al., 1998) sugereaz c anxietatea din copilrie poate s duc la
dezvoltarea depresiei n adolescen.
Atunci cnd copiii sunt trimii spre tratament, deja tulburarea este prezent, bine
stabilit, i are efecte asupra peformanei colare sau a relaiilor cu ceilali copii,
fiind dificil de dizlocat.
Succesul interveniilor terapeutice asupra copiilor este limitat, 30-40% dintre copii
continund s fie caracterizai prin comportamente care ating pragul de diagnostic.
Spence (2001) a propus un model de prevenie cu aciune la mai multe niveluri:
1) Metode focalizate pe copil
Modelarea unor strategii de coping prin manipularea cu succes a unor situaii
stresante de ctre aduli sau ali copii (video sau live)
Identificai un copil despre care printele sau educatoarea spune c ar fi
prea anxios i apelai la metodele de diagnostic prezentate anterior pentru a
ncerca s stabilii dac ntr-adevr copilul are o tulburare anxioas i care
ar fi aceasta.
74
Instruciuni directe de utilizare a unor strategii de coping relaxare, imagerie,
distragerea ateniei, cogniii pozitive
Joc de rol, repetiie, practicarea unor strategii de coping n raport cu situaiile
stresante
ntrirea unor comportamente de apropiere (curajoase) i folosirea unor strategii de
coping
Oferirea de informaii (n format verbal sau video), legate de situaiile amenintoare,
astfel nct copiii s dobndeasc un sentiment de control asupra evenimentului
stresant
Oferirea unei posibiliti de control maxim asupra situaiei de ctre copil
Expunere la situaii potenial stresante n absena unor consecine de fric
Oferirea de suport social i nvarea solicitrii suportului social de ctre copil.

2) Metode focalizate pe printe
Modelarea unui comportament de coping corespunztor
ncurajarea i ntrirea utilizrii de ctre copil a unor strategii de coping
Reducerea propriilor comportamente anxioase
Reducerea rspunsurilor hiperprotective i critice n raport cu copilul
ncurajarea expunerii copilului la situaii
Ignorarea /prevenirea evitrii unor situaii de ctre copil
Evitarea focalizrii pe, sau a comunicrii despre aspectele cu potenial amenintor
din mediul copilului.

3) Metode de restructurare a mediului
Reducerea riscului pe care l conin situaiile cu risc crescut de exemplu,
reorganizarea structurii colare astfel nct intrarea la liceu s fie mai puin stresant
ncercri de reducere a factorilor de risc (de ex., prevenia divorului, a accidentelor
rutiere)

INTERVENIA
Terapia tulburrilor anxioase se poate realiza prin medicaie de tip anxiolitic, prin
intervenii la nivel individual de tip comportamental sau cognitiv-comportamental, sau prin
intervenii la nivel familial.
Terapia individual are rolul de a-l ajuta pe copil s dobndeasc
o nelegere mai bun a propriei personaliti, a relaiilor sale cu
ceilali, i de a-l face s i poat interpreta adecvat emoiile i
comportamentul. Copilul este nvat s fac fa propriilor temeri
modificndu-i felul de a gndi, sau nvnd noi comportamente adaptative.
Suntei psiholog colar pentru elevii din ciclul gimnazial. Schiai un model
pentru prevenia refuzului colar, referindu-v la ct mai multe aciuni sau
recomandri pe care le-ai face.

Terapia
individual
75
Uneori e util combinarea acestei terapii individuale cu terapia
ntregii familii, care vizeaz restructurarea unor paternuri disfuncionale
din interiorul acesteia n ntregul su. Se poate ntmpla ca de fapt
copilul s fie cel mai sntos membru al familiei, tulburrile sale
reprezentnd doar un simptom al problemelor celorlali.
Terapia comportamental folosete teoriile nvrii, utiliznd diferite sisteme de
ntriri.
Castellanos i Hunter (1999) au artat c eficiena interveniilor cognitiv-
comportamentale este deja demonstrat la copii i tineri, dar exist studii care arat c i o
terapie suportiv poate fi la rndul su util.

TEHNICI COGNITIV-COMPORTAMENTALE
Acestea includ tehnici de relaxare, folosirea unor tehnici de imagerie, folosirea
ntririlor pozitive de ctre prini de ex, lauda, recompensele i monitorizarea atent a
comportamentelor pozitive ale copilului de ctre prini dar i de ctre copil. De asemenea,
copiii i adolescenii sunt nvai s nlocuiasc gndurile cogniiile anxioase cu cogniii
pozitive, adaptative.
Ca i n cazul depresiei, un pas important l reprezint identificarea cogniiilor
negative, anxiogene. Acestea constau n:
Gnduri automate. Dac sunt emoionat atunci cnd rspund la o
materie, profesorul i colegii m vor ridiculiza. Apoi copilul este
ajutat s i identifice rspunsurile fiziologice i verbale la asemenea
gnduri. n final el va identifica i emoiile asociate cu aceste gnduri.
Credine iraionale care stau n spatele gndurilor automate.
Raionament emoional Dac sunt emoionat, performana mea este
ngrozioare.
Totul sau nimic. Afirmaii absolute care nu admit nici o variant
intermediar Sunt un ratat dac nu iau nota 10.
Generalizarea exagerat. Un eveniment nefericit este dovada faptului c
nimic nu merge bine.
Folosirea lui trebuie. A insista n schimbarea unei realiti de
neschimbat, aceasta fiind singura strategie de succes.
Formularea unor concluzii nefundamentate. A face conexiuni ntre idei
care nu permit nici o conexiune logic.
Gndire catastrofic. A trage concluzii ipotetice catastrofice n legtur cu
un eveniment negativ minor.
Personalizare. A crede c un eveniment are o relaie negativ special cu
propria persoan. Mi-au tremurat minile la meci i de aceea echipa
noastr a pierdut.
Focus selectiv negativ. A vedea doar prile negative ale unui eveniment i
a nega orice aspecte pozitive.
O dat ce au fost identificate i caracterizate, aceste gnduri
negative vor fi examinate , iar pacientul va fi ajutat s vad lipsa lor de
suport, i s caute alte explicaii posibile.
O alt strategie de intervenie comportamental este desensibilizarea
Terapia
familial

Identificarea
cogniiilor
negative
Desensibilizare
sistematic
76
sistematic, care presupune expunerea gradat a copilului la situaii care erau nainte evitate
deoarece i produceau fric, i cuplarea acestor episoade de expunere cu relaxarea.
Exemple de programe terapeutice utilizate cu copiii sunt Coping Cat (Kendall et al.,
1990) sau Coping Koala (Barrett et al., 1991). Ele includ patru componente:
1) identificarea reaciior somatice relaionate cu anxietatea; training pentru
nlturarea acestora prin relaxare muscular progresiv;
2) identificarea cogniiilor n situaiile care induc anxietatea, recunoaterea
importanei cogniiilor n dezvoltarea i meninerea anxietii, generarea de
cogniii alternative, constructive, n raport cu aceleai situaii;
3) expunerea copiilor la situaii care induc anxietatea, cu asistena prinilor;
4) managementul contingenelor, copiii fiind antrenai s i evalueze performana i
s se recompenseze (prin laude) pentru faptul de a fi ncercat, chiar dac fr
succes. n plus, copiii pot ctiga i ntriri externe puncte pe baza crora s i
poat cumpra anumite lucruri dintr-un meniu de recompens, elaborat
mpreun cu printele.
Dup cum arat Cobham, Dadds & Spence (1998), anxietatea parental este un factor
care limiteaz semnificativ succesul interveniilor terapeutice asupra copilului, de aceea unele
strategii terapeutice consider eficient i intervenia i asupra printelui.
De exemplu, prinii pot fi implicai n paralel n programe care urmresc 1) informarea
lor cu privire la etiologia anxietii copilului (cu accent pe rolul jucat de familie); 2) restructurare
cognitiv; 3) training de relaxare; 4) managementul contingenelor. Astfel prinii devin
contieni de rolul jucat n dezvoltarea i meninerea dificultilor copilului. Pe de alt parte, ei
reuesc astfel s devin contieni de propriile rspunsuri anxioase, s i poat monitoriza
anxietatea, i s poat modela strategii de management al anxietii n raprot cu proprii copii
Aceste principii generale de intervenie pot fi aplicate specific n cazul diferitelor tipuri
de simptomatologie anxioas. De exemplu, n cazul fobiilor sociale, copiii sunt nvai s i
identifice gndurile anxiogene care i fac s triasc o fric pronunat n situaiile sociale (de
exemplu, o autoevaluare critic, ngrijorare exagerat n legtur cu propria performan sau
propria nfiare). Prin nlocuirea acestor gnduri cu altele care sunt pozitive i raionale, copiii
reuesc apoi s abordeze cu mai mare uurin asemenea contexte sociale. De asemenea, copiii i
adolescenii sunt ghidai n a-i face o list de situaii care sunt provocatoare pentru ei cum ar fi
s dai un telefon, s vorbeti cu un prieten, s mergi la o ntlnire cu colegii etc. Apoi sunt
nvai cum s implementeze strategiile de coping nvate, fcnd fa gradual acestor situaii.
De obicei se ncepe cu situaii care provoac doar o cantitate redus de anxietate, mergnd
pn la cele care declaneaz reacii din ce n ce mai intense. Fiecare succes este recompensat de
ctre printe i terapeut. De asemenea se pot folosi tehnici de modelare iniial o interaciune
social corespunztoare este demonstrat de ctre terapeut i apoi exersat de ctre copil sau
adolescent. Prinii sunt adesea folosii ca posibili co-terapeui, antrenori care ajut la aplicarea
noilor abiliti nvate de copil.

Discutai cu un copil care are o fobie specific (ex : fric de cini) i facei
mpreun ierarhizarea situaiilor fobice, de la cea mai puin anxiogen, la cea
mai puternic anxiogen.

77

n mod similar, intervenia asupra anxietii de separare presupune ca cei mici s fie
ajutai s i recunoasc emoiile pe care le declaneaz separarea de prini, i s nvee
planificarea unor strategii de adaptare la aceste situaii. Copiii sunt nvai i s evalueze
succesul propriilor strategii adaptative, i de asemenea sunt ncurajai s se recompenseze
singuri. n plus, se folosesc strategii comportamentale cum ar fi modelarea, jocul de rol, tehnicile
de relaxare, tehnicile de ntrire. Copiii sunt ncurajai s fac o list de situaii solicitante - de
la a merge la ziua unui prieten fr mama la a rmne acas cu bunica, o verioar, etc., fr
prini.
ntruct anxietatea de separare poate afecta de la precolari la copiii de vrsta colar sau
chiar copiii mai mari (fiind uneori determinant n fobia colar) o serie de strategii pot fi
utilizate de prini sau educatori pentru a face perioada de separare mai suportabil mai ales de
ctre copiii mai mici:
ncurajarea unor experiene pozitive cu persoanele care vor ine locul printelui
i vor avea grij de copil la nceput pentru perioade scurte de timp.
Atunci cnd copilul este adus ntr-un mediu nou, familiarizarea cu oamenii/locul
respectiv nainte de a-l lsa singur acolo.
Ritualuri (de culcare sau de diminea)
Acceptarea jucrie sau a hainei/gentuei preferate a copilului la grdini, coal
etc.
Susinerea copilului, reamintindu-i ct de curajos este. Discuii despre cum s-ar
descurca ntr-o asemenea situaie un personaj de poveste.
Discuii cu copilul din care el s neleag c i este neleas i acceptat
suferina, ns fr o simpatie exagerat.
Evitarea oricror glume sau ridiculizri ale simptomelor copilului.
Evitarea recompensrii copilului pentru a-l face s i mascheze suprarea de
exemplu, dac i se propune o activitate plcut dup desprirea de printe,
aceasta trebuie s fie oferit necondiionat.
Focalizarea pe evenimentele pozitive care se vor produce la grdini, i nu pe
fric sau pe imaginarea evenimentelor negative care s-ar putea ntmpla acolo.
Minimizarea fricilor prin limitarea accesului la programe TV care l pot speria pe
copil
Dac este un copil mai mare, prezentarea celorlali colegi cu care va fi n clas i
stabilirea unor ntlniri de joc cu acetia
Pregtirea copilului pentru mersul la grdini sau coal cu ajutorul unor cri,
filme sau a unor expediii de tatonare a terenului (mergem s vedem ce se
ntmpl la coal)
Transformarea mersului la cumprturi pentru rechizite colare ntr-un eveniment
cu totul special
Acceptarea faptului c n primele sptmni de coal sau grdini copilul poate
fi mai iritabil sau mai obosit dect de obicei.
La plecarea printelui, srutul sau mbriarea copilului cu o expresie optimist;
evitarea prelungirii despririi sau a revenirii de mai multe ori a printelui pentru a
vedea ce face copilul; evitarea plecrii pe furi a printelui.
78
n cazul fobiei colare, chiar dac un profesor prea dur sau un coleg care l
hruiete este cauza anxietii copilului, susinerea frecventrii colii de ctre
copil, pn se vor rezolva problemele
Dac totui copilul rmne acas, evitarea transformrii zilei respective ntr-o zi
de distracie, prin care el este recompensat
Dac i printele are un comportament anxios, nu doar copilul, urmtoarele sugestii pot fi
de oferite educatorului/nvtorului:
Prezentai-v copilului i invitai-l s se joace mpreun cu dumneavoastr sau
s ia o gustare.
Oferii-i printelui posibilitatea ca s rmn o vreme, apoi s v lase pentru
scurt timp cu copilul i apoi s se ntoarc.
Sugerai-i printelui c trebuie s joace un rol n exerciiul separrii pe care
trebuie s l nvee copilul.
Propunei un ritual de desprire a celor doi.
Dac cel mic intr n panic absolut, rugai printele s rmn pn copilul
se linitete, i s l calmeze pe un ton ferm, plin de afeciune.
Nicioadat nu criticai i nu ridiculizai anxietatea sau suprarea copilului.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Exist mai multe tipuri de substane care au fost folosite n tratamentul anxietii la
aduli i care s-au dovedit conform unor studii utile i n cazul copiilor.
Benzodiazepinele alprazolam,clonazepam acioneaz la nivelul receptorilor
acidului -aminobutiric (GABA). Au o aciune rapid . Au fost utilizate frecvent n fobii
inclusiv fobie colar.
Aa numitele beta-blocante (propranolol, atenolol) cunosc de asemenea o utilizare
relativ frecvent
Antidepresivele utilzate sunt cele triciclice (imipramina), inhibitorii selectivi de
refacere a serotoninei care par a avea mai puine efecte secundare i au fost utilizai n
anxietatea de separare i tulburarea obsesiv-compulsiv.
Busiprona este cu efect imediat i fr efecte secundare de sedare sau dezinhibiie, are
afinitate pentru receptorii serotoninei, i ai dopaminei.
Ca i n cazul depresiei, se sugereaz c n absena unor studii psihofarmacologice
foarte bine controlate terapia medicamentoas trebuie utilizat cu mult grij i trebuie
nsoit de intervenii de tip psihosocial. Castellanos i Hunter (1999) chiar insist asupra
nevoia unei reacii prudente n cazurile mai puin severe, care ar trebui abordate
medicamentos abia dup ce eficiena interveniei psihosociale a fost evaluate.

79

Rezumat

Anxietatea se refer la teama sau ngrijorarea nerealist/nonnecesar din partea unui
copil, manifestat ntr-un interval de trei sau mai multe luni; de asemenea, copiii anxioi pot
manifesta i distractibilitate, dificulti de concentrare, performane colare sczute, tendina de
retragere din faa unor situaii/persoane noi, frici iraionale, trsturi depresive. Anxietatea poate
avea ca efect manifestarea excesiv a fricii sau a nelinitii n contexte normale, iar frica poate fi
legat de figurile de ataament (prezena prinilor), de comportamentele sociale ( a vorbi n faa
unui grup) sau de evenimente, previzibile sau neateptate, care suscit ngrijorarea (moartea).
Exist mai muli factori care pot fi implicai n apariia tulburrilor anxioase la copii.
Dinter acetia cei mai importani sunt: stilul parental anxios, controlul parental excesiv,
hiperprotecia i criticismul, temperamentul copilului, relaiile de ataament, evenimentele de
via traumatice, negative, stresante.
n ceea ce privete prevenia tulburrilor de tip anxios, aceasta este preferabil
interveniei n cazul copiilor. Dac totui anxietate apare, terapia tulburrilor anxioase se poate
realiza prin medicaie de tip anxiolitic, prin intervenii la nivel individual de tip comportamental
sau cognitiv-comportamental, sau prin intervenii la nivel familial. Terapia individual are rolul
de a-l ajuta pe copil s dobndeasc o nelegere mai bun a propriei personaliti, a relaiilor sale
cu ceilali, i de a-l face s i poat interpreta adecvat emoiile i comportamentul. Copilul este
nvat s fac fa propriilor temeri modificndu-i felul de a gndi, sau nvnd noi
comportamente adaptative.


1. Realizai un referat n care s prezentai cazul unui copil care manifest simptome de
anxietate. Descriei posibilii factori etiologici i felul n care acetia ar fi contribuit la
manifestrile anxioase actuale ale copilului.
2. Dai exemple de principii i tehnici din terapia cognitiv-comportamental aa cum sunt
ele adaptate pentru intervenia n cazul anxietii i /sau depresiei la copii.

Aceste sarcini se vor putea discuta la a doua consultaie sau prin intermediul consultaiilor on-
line.


Ollendick, T.H. & Hersen, M. (1998). Handbook of Child Psychopathology.
Plenum Press, New York.

80

MODULUL 8

TULBURRI ALE COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR N PRIMII ANI DE VIA

Scopul modulului: Familiarizarea studentului cu principalele probleme ale comportamentului
alimentar cu care copiii se pot confrunta n primii ani de via.

Acest modul presupune prezentarea principalelor probleme de comportament alimentar
cu care se pot confrunta copiii n primii (trei) ani de via. Sunt descrise criteriile de diagnostic
pentru principalele tulburri alimentare aprute n perioada copilriei timpurii, precum i
principalele modaliti de intervenie.

cum ar fi:
- somnul
- alimentaia
- iritabilitatea, plnsul excesiv
- pasivitatea
Se pare c 40 % din copii care sunt foarte iritabili n primele 3 luni de via, i pstreaz
caracteristicile i la vrsta de 3 ani, dup cum demonstreaz un studiu longitudinal realizat de
Papousek et al. (2001). Un plns ce nu poate fi consolat, care depete 3 ore pe zi, este totui un
simptom destul de bun al unor probleme de autoreglare. Aceti copii, la vrste ulterioare devin
anxioi, agresivi.

PROBLEMELE ALIMENTARE
1. Caracteristici generale i etiologie
Problemele alimentare sunt prezente cam la 20% din copii n primul an de via, i cam n
proporie de 18% se regsesc la cei cu vrsta de 4 ani. Ele pot fi tranzitorii (refuzul unei mese pe
zi) sau permanente, putnd sfri prin decesul copilului. Pentru nceput, actul alimentar este una
S prezinte cele mai semnificative probleme de dezvoltare care
apar dup natere;
S prezinte principalele probleme alimentare;
S recunoasc i descrie principalele tulburri alimentare
aprute n aceast perioad.
S poat stabili un diagnostic diferenial i un plan de
intervenie n cazul tulburrilor alimentare.
81
dintre primele forme de interaciune. Prinii au o serie de mituri referitoare la aceast
interaciune care pot duna desfurrii ei optime. Cele mai frecvente mituri sunt:
intuitiv, copiii tiu de la nceput ce, cnd i ct trebuie s mnnce
toi copiii sunt identici i se comport similar n ceea ce privete alimentaia.
n realitate, exist o serie de diferene, att la nivelul copiilor, ct i al prinilor (diferene
de ordin intercultural) n hrnirea copiilor. Problemele de autoreglare sunt universale: copilul
trebuie s i regleze rata respiraiei, ritmul cardiac, poziia, coordonarea deglutiiei cu respiraia,
coordonarea musculaturii gurii, a faringelui. Poate tocmai de aceea rspunsul lui la aceste
probleme complicate de autoreglare este somnul de dup hrnire.
Dac ne referim la problemele patologice relaionate cu alimentaia, putem enumera la
acest nivel pe acele probleme ce in de diferene de absorbie a substanelor la nivel gastro-
intestinal (fibroza chistic, sindromul celiac, intolerana la lactoz, sindromul de flux gastro-
faringian, gastro-enterit). Alte probleme pot aprea la nivelul aparatului oral (de exemplu
despicturile palatale).
Din punct de vedere etiologic, exist o serie de factori care in de printe, care predispun
copilul la apariia unor tulburri alimentare. Aceti factori sunt fie generali, fie specifici
comportamentului legat de alimentaie.

FACTORI GENERALI FACTORI SPECIFICI
- depresia matern (simptome precum
oboseal cronic, dureri vagi, probleme
de somn dispoziie proast)
- dificulti n interpretarea semnalelor
pe care le transmite copilul
- familie dezorganizat, factori socio-
economici
- convingerile despre alimentaie
- patternuri defectuoase de interaciune la
ora mesei
- lipsa unor ncurajri oferite copilului
pentru hrnire
- btliile emoionale de la ora mesei

Tulburrile alimentare din perioada copilriei timpurii devin cu att mai importante, cu ct
consecinele negative ale acestora nu se rezum doar la conturbarea dezvoltrii fizice imediate a
copilului, ci se i asociaz cu multiple probleme aprute pe perioada copilriei, adolescenei i
perioadei adulte. Aceste probleme pot lua forma deficitelor cognitive, problemelor
comportamentale, tulburrilor de anxietate i tulburrilor de alimentaie (Chator, 2009). n plus,
malnutriia in perioade timpurii este adesea cauza unor cicatrici permanente, vizibile ulterior sub
forma deficitelor de cretere fizic, imaturitii sexuale, deficitelor intelectuale i emoionale
(Zucker et al., 2009). Tulburrile alimentare nu se refer ns doar la problemele aprute n urma
refuzului copilului de a se hrni, acestea putnd lua diferite forme, mai mult sau mai puin uor
identificabile de ctre aparintori.

2. Simptome generale ale tulburrilor alimentare
Tulburrile alimentare la copii se pot manifesta prin una sau mai multe din urmtoarele
simptome:
Rezisten la ncercrile de a-l hrni copilul ntoarce capul cnd i se d de mncare, nu
vrea s stea la mas, iar cei de vrst mai mare (cam pe la 4 ani) refuz s se hrneasc
singuri;
Lentoare n procesarea alimentelor, ncetinire a masticaiei;
Preferine ultrarestrictive pentru anumite tipuri de mncare;
82
Ingerarea unor cantiti foarte mici i/sau regurgitarea acestora;
Tulburri de comportament: ip, plnge, are crize de furie.

3. Principalele tulburri de comportament alimentar din perioada copilriei

Unul dintre cele mai utilizate manuale de diagnostic, DSM IV (APA, 1994) include
Bulimia Nervoas, Anorexia Nervoas i Tulburarea de Comportament Alimentar fr alt
Specificaie. Criteriile de diagnostic pentru tulburrile alimentare prezentate n manual sunt mai
puin sensibile modului n care acestea s-ar exprima pe perioada copilriei i adolescenei
(Cooper, Watkins, Bryant-Waugh, & Lask, 2002). Exist o serie de probleme asociate faptului c
nu se ine cont de particularitile de vrst:
n primul rnd, simptomatologia tulburrilor de alimentaie poate s difere ntre
vrsta adult i copilrie datorit impactului pe care dezvoltarea propriu-zis o are
asupra sistemului cognitiv, emoiilor i maturrii fizice;
n al doilea rnd, chiar i acolo unde simptomatologia este aproximativ aceeai,
poate fi necesar desemnarea unor praguri mai mici de ntrunire a criteriilor de
diagnostic n special dat fiind sensibilitatea la alimentaie n aceast perioad.

Pentru a rspunde necesitii unor criterii de diagnostic pentru tulburrile de alimentaie
care apar n perioada copilriei, DSM IV include Tulburrile de Alimentare i de
Comportament Alimentar ale Perioadei de Sugar sau Micii Copilrii ca i categorie distinct de
tulburri care apar prima oar la sugari, copii i adolesceni. n aceast categorie sunt incluse
tulburri ca:
Pica (unde elementul esenial l constituie mncatul persistent de substane
nonnutritive);
Ruminaia (cu regurgitarea i remestecarea repetat a alimentelor dup o perioad
de funcionare normal);
Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii.
Cea din urm ar fi singura categorie de tulburare alimentar care are drept criteriu specific
debutul nainte de vrsta de 6 ani. Elementul esenial al acestei tulburri l constituie
incapacitatea persistent de a mnca adecvat, cu incapacitatea semnificativ de a lua n greutate
ori cu pierdere ponderal semnificativ n decurs de cel puin o lun (DSM IV TR; APA, 2000).
Cu toate acestea, cercettorii din psihologia dezvoltrii atrag atenia asupra caracterului vag al
acestui diagnostic, precum i asupra faptului c n felul acesta, sunt exclui copiii care prezint
probleme de alimentare fr probleme de greutate asociat sau o condiie organic care s le
cauzeze.

Principalele tulburri de alimentare specifice copilriei timpurii
Pentru a rspunde necesitii de a diferenia ntre probleme variate de alimentare care apar
nc din primul an de via, a fost dezvoltat un sistem de criterii de diagnostic pentru 6 subtipuri
de tulburri alimentare care apar n perioada dezvoltrii timpurii (vezi Chatoor, 2002) care a fost
inclus n DC:0-3R Clasificarea Diagnostic a Sntii Mentale i a Tulburrilor de Dezvoltare
ale Copilriei Timpurii (ZERO TO THREE, 2005). Vom trece n revist cele 6 subtipuri,
centrndu-ne asupra caracteristicilor specifice fiecruia, precum i principalele proceduri de
intervenie utilizate n tratamentul n cazul fiecruia.
83

1. Tulburarea de Alimentare a Reglrii Strii
Tulburarea debuteaz n perioada postnatal i este caracterizat de hrnire slab, iregulat.
n mod particular, sugarii prezint dificulti n autoreglare, dificulti care interfereaz cu
activitatea de hrnire eficient.

Criterii de diagnostic
1. Dificultile de alimentare ale sugarului debuteaz n primele luni ale vieii i sunt
prezente timp de cel puin 2 sptmni;
2. Sugarul prezint dificulti n a ajunge la o stare calm de alert pentru a se putea hrni;
acesta este fie prea adormit, fie prea agitat;
3. Sugarul nu atinge greutatea tipic vrstei;
4. Dificultile sugarului nu sunt explicate mai bine de o condiie fizic.

Deocamdat nu exist dovezi empirice cu privire la etiologia acestei tulburri. Cu toate
acestea, exist dovezi care denot o asociere ntre simptomele acesteia i prezena colicilor la
sugari (Miller-Loncar et al., 2004).
n ceea ce privete intervenia, aceasta poate fi centrat pe sugar, centrat pe mam, sau
centrat pe interaciunea mam-sugar (vezi Chatoor, 2009). Se utilizeaz nregistrrile video n
timpul hrnirii, urmnd ca apoi s se discute cu prinii principalii factori care declaneaz
distresul, precum i metodele de linitire care funcioneaz. De asemenea, se intervine prin
reducerea stimulrii din mediu (ex. mutarea copilului ntr-o alt camer) atunci cnd copilul e
agitat, sau cu modaliti de stimulare uoar atunci cnd acesta este prea adormit.

2. Tulburarea de Alimentaie n legtur cu relaia printe-copil
Aceast tulburare este caracterizat de o interaciune inadecvat ntre mam i copil, pe
parcursul primului an de via, care are drept consecine hrnirea inadecvat a copilului i oprirea
lurii n greutate.

1. Tulburarea este adesea observat n primul an de via, cnd sugarul prezint anumite
probleme medicale acute, iar medicul observ malnutriia.
2. n timpul hrnirii,sugarul nu prezint semne de reciprocitate social (tipic vrstei) vizavi
de aparintor;
3. Sugarul prezint un deficit de cretere;
4. Persoana n grija creia e copilul e adesea incontient de faptul c sugarul ar avea o
problem de hrnire, sau neag problema.
5. Deficitul de cretere i lipsa de relaionare nu sunt exclusiv explicate de o tulburare
pervaziv de dezvoltare sau de o condiie fizic.

Din punct de vedere etiologic, se presupune c mamele acestor copii au crescut n
circumstane dificile, fr o baz de siguran, care s le permit s dezvolte legturi emoionale
tipice cu ceilali. Intervenia depinde n funcie de gravitatea cazului; n acest sens, se poate
interveni prin internare, respectiv ambulator (n cazul unei neglijri uoare). Dincolo de
intervenia centrat pe copil i regimul de alimentaie al acestuia, n urma observaiei
84
interaciunii mam-copil n timpul hrnirii, se dezvolt planuri menite s abiliteze mama n a-i
angaja copilul n interaciune.

3.
4.
5.
6.
7.

3. Anorexia Infantil
Anorexia infantil este caracterizat de apariia refuzului copilului (de 6 luni 3 ani) de a
se hrni cu cantiti corespunztoare, fapt ce atrage dup sine un deficit de cretere.

1. Refuzul copilului de a mnca cantiti adecvate de hran pe o perioad de cel puin o lun
2. Debutul refuzului apare n perioada de tranziie la lingur i hrnire proprie (6 luni 3
ani);
3. Lipsa interesului pentru mncare, copilul prefer s se joace sau s vorbeasc dect s
mnnce;
4. Sugarul prezint un deficit de cretere.

Bazndu-se pe ipoteza conform creia anorexia infantil este adesea instaurat n urma
ncercrilor repetate ale prinilor de a hrni copilul cu fora, mergnd de la distragerea ateniei
acestuia pn la introducerea forat a mncrii n gur, Chatoor i colaboratorii (1997) au
generat un plan de intervenie menit s faciliteze autoreglarea hrnirii la copiii cu aceast
tulburare. Acest plan adreseaz trei componente (vezi Chatoor, 2009):
1. Ajutarea prinilor s neleag temperamentul dificil al copilului, dificultatea sa de
percepie a foamei, respectiv a saietii, precum i curiozitatea acestuia pentru captarea
ateniei prinilor;
2. Explorarea istoricului de comportament alimentar al prinilor n scopul relaionrii cu
dificultatea copilului de a resimi foamea; explorarea experienelor acestora cu proprii
prini n scopul unei mai bune nelegeri a ce se ntmpl atunci cnd prinii impun
limite;
3. Prinilor li se ofer un set de instruciuni specifice de hrnire a copilului, privind
modalitatea de structurare a meselor i modalitatea de utilizare a tehnicii time-out astfel
nct copilul s nvee s se liniteasc atunci cnd nu primete ceea ce vrea.

Gndii-v la principalele criterii de diagnostic al anorexiei nervoase la
adolesceni i aduli tineri. Care sunt principalele caracteristici comune ntre
aceasta i anorexia infantil i care sunt particularitile dependente de vrst ?

Reflectai asupra principalelor deosebiri ntre Tulburarea de Alimentare a
Reglrii Strii i Tulburarea de Alimentaie n legtur cu relaia printe-copil.
Care ar fi elementele cheie n baza crora a-i face un diagnostic diferenial?

85

4. Aversiunea la Alimente
Aceast tulburare se refer la percepia pe care o are copilul vizavi de anumite alimente
pe care le percepe ca aversive n ceea ce privete textura, gustul, temperatura, sau mirosul.
ngurgitarea unor astfel de alimente poate declana reacii aversive de tipul scuipatului mncrii
sau vomitatului.

1. Refuzul copilului de a mnca anumite alimente timp de o lun;
2. Debutul refuzului apare n timpul introducerii copilului unui alt tip de mncare, pe care
acesta o percepe aversiv;
3. Plaja de reacii aversive ale copilului se poate ntinde de la grimase la vomitat. n urma
unei reacii aversive, copilul refuz s mai mnnce acel tip de aliment, frecvent
generaliznd reaciile i refuznd alte tipuri de alimente care au caracteristici comune
celei declanatoare;
4. Copilul este reticient la gustarea unor noi alimente;
5. Copilul denot anumite deficite nutriionale, dar nu o deficien n cretere;
6. Refuzul nu apare n urma unui eveniment traumatizant;
7. Refuzul nu este asociat unei alergii alimentare sau altor condiii medicale.

Intervenia presupune introducerea treptat a alimentelor noi n hrana copilului atunci
cnd reaciile aversive nu sunt foarte puternice, utilizarea modelrii, reducerea conflictelor
printe-copil la mas.

5. Tulburarea de alimentare posttraumatic
Aceast tulburare este caracterizat de apariia refuzului de a mnca precum i apariia
reaciei de distress intens, declanate n urma unui eveniment traumatic relaionat acelui aliment
(cum ar fi necatul, vomitatul, reflux grasto-esofagian).

1. Tulburarea este caracterizat de debutul brusc al refuzului alimentelor.
2. Debutul poate avea loc la orice vrst;
3. Refuzul succede un eveniment traumatic sau multiple rniri ale tractului gastro-intestinal
care declaneaz un distress intens copilului;
4. Refuzul constant de a se hrni se manifest n una din urmtoarele modaliti: refuz s
bea din sticlu dar poate accepta din lingur; refuz mncarea solid, dar poate accepta
mncarea lichid; refuz orice fel de hrnire oral;
Considerai c trebuie s le explicai prinilor unui copil de 2 ani diferena dintre
mofturi la mncare i Aversiunea la alimente . Descriei argumentele pe
care le-ai aduce n favoarea acestei diferenieri.

86
5. Amintirile evenimentului traumatic /evenimentelor traumatice cauzeaz distres care se
poate manifesta astfel: manifest distres cnd este pus n poziia de hrnire; manifest
rezisten atunci cnd este adus n preajma mncrii; manifest rezisten n a nghii
mncarea din gur;
6. Refuzul hrnirii reprezint o ameninare la sntatea copilului, la cretere, comportament
alimentar viitor adecvat.
Ct privete intervenia, n cazul n care copilul are o problem medical la nivelul
tractului gastro-intestinal, atunci intervenia psihologic survine n urma tratrii problemei
medicale. Principalul scop al interveniei psihologice este acela de a ajuta copilul s i
depeasc frica de hrnire. Intervenia presupune expunerea treptat, utilizarea modelrii.

6. Tulburare de alimentare asociat cu o condiie medical
Tulburarea este caracterizat de apariia refuzului copilului de a se hrni n mod
corespunztor, n condiiile n care acesta are o condiie medical concurent (ipotetic cauzatoare
de distres).

1. Tulburarea este caracterizat de refuzului copilului de a se hrni n mod corespunztor
timp de cel puin 2 sptmni;
2. Debutul poate avea loc la orice vrst i poate varia n intensitate depinznd de condiia
medical aflat la baza tulburrii;
3. Copilul are o condiie medical concurent despre care se consider c este cauza
distresului (reflux gastro-esofagian, boal cardio-respiratorie);
4. Copilul nu ia sau chiar pierde n greutate;
5. Interveniile medicale mbuntesc, ns nu vindec problemele alimentare.

Intervenia se realizeaz n mod asemntor interveniei n cazul tulburrii alimentare
posttraumatice, cu meniunea c, n acest caz, se impune o abordare interdisciplinar, n care
terapia psihoterapeutic vine n completarea celei medicale.
87

Exemplu de caz

Robert

Robert avea 19 luni atunci cnd a fost trimis spre evaluare invocndu-se o diet limitat
i refuzul su de a ncerca noi alimente. Unele alimente, cum ar fi oule i mazrea, au generat
episoade severe de spasme de regurgitaie. De asemenea, au existat unele episoade izolate de
vomitare a alimentelor care nu i plceau, urmate de refuzul su de a mnca numeroase alte
alimente. Printre alimentele pe care le consuma se numrau: iaurtul, brnza american, cerealele
de orez, biscuiii, prjiturile, napolitanele, cltitele, pastele, bananele i feliile de pere. Printre
alimentele pe care refuza s le mnnce se numrau: carnea de orice tip, oule, legumele,
majoritatea fructelor, pizza.
Robert s-a nscut la termen, cntrind 3,700 kg. Cu toate acestea, el nu s-a hrnit bine,
prezentnd dificulti de supt. Unele dintre aceste dificulti s-au ameliorat cu ajutorul unui
consultant n lactaie, ns mama lui Robert a fost nevoit s suplimenteze laptele matern cu lapte
praf odat sau de dou ori pe zi. La vrsta de 6 luni, cnd n alimentaia lui Robert au fost
introduse cerealele, acesta a manifestat grimase frecvente; ns atunci cnd mama a amestecat
cerealele cu mncarea sa regulat, acesta a nvat s o accepte treptat. Problemele au nceput
atunci cnd Robert avea 10 luni i a fost introdus stadiului al treilea de mncare pentru bebelui,
introducere urmat de spasme de regurgitaie. Mama sa a decis atunci s sar peste acest stadiu i
s l introduc mncrii tipice. Lui Robert i fcea plcere s se hrneasc cu cereale uscate, ns
i displcea s mnnce cu lingura, dorea ca mama sa s i dea iaurtul i i ridica minile atunci
cnd dorea s i fie curate. Introducerea fasolei i a mazrii a provocat episoade severe de
spasme de regurgitaie i, n consecin, plnsul i refuzul lui Robert de a mai deschide gura
atunci cnd mama i oferea aceste alimente. La fel s-a ntmplat i n cazul oulor i a crnii de
pui. Dup cteva astfel de episoade, Robert a nceput s devin foarte vigilent referitor la ce tip
de alimente i oferea mama sa, refuznd s fie hrnit de ctre ea cu orice altceva dect mncare
de bebelui piure i iaurt. A nvat s se hrneasc singur i a devenit foarte pretenios n
privina alimentelor pe care le-ar accepta. n acest mod, el a eliminat toate legumele, majoritatea
fructelor, carnea, oule.
(Chatdoor, I., 2009)

88

Rezumat
cum ar fi: somnul, alimentaia, iritabilitatea, plnsul excesiv i pasivitatea. Printre cele mai
frecvente probleme care apar n perioada copilriei timpurii sunt problemele de alimentaie.
Manualul de diagnostic DSM IV prezint un diagnostic general Tulburrile de Alimentare i de
Comportament Alimentar ale Perioadei de Sugar sau Micii Copilrii pentru a acoperi toate
problemele alimentare aparinnd acestei perioade.
Pentru a veni n ntmpinarea particularitilor de dezvoltare, s-a propus un sistem de
diagnostic care difereniaz mai fin ntre tulburrile alimentare aprute n perioada 0 3 ani (DC:
0-3). Astfel, vorbim despre (1) Tulburarea de alimentare a reglrii strii; (2) Tulburarea de
alimentaie n legtur cu relaia printe-copil; (3) Anorexia Infantil; (4) Aversiunea la alimente;
(5) Tulburarea de alimentare posttraumatic; (6) Tulburare de Alimentare asociat cu o Condiie
Medical.

Tem de autoevaluare

Aceast sarcin se va putea discuta n cadrul celei de-a doua consultaii sau prin intermediul
consultaiilor on-line.

Citii cu atenie exemplu de caz de mai sus. Specificai:
Diagnosticul prezumtiv. Argumentai-v opiunea specificnd comportamentele / semnele n
baza crora identificai criteriile de diagnostic (DC: 0-3);
Diagnosticul diferenial. Descriei pe scurt dou tulburri asemntoare, precum i criteriile
pentru care se exclud;
Intervenia posibil. Descriei pe scurt principala metod de intervenie pe care a-i utiliza-o n
acest caz. Argumentai-v alegerea;
89


Chatoor I. (2009). Diagnosis and Treatment of Feeding Disorders in Infants, Toddlers and
Young Children. Washington, DC: Zero to Three.
Chatoor, I., Hirsch, R., and Persinger, M. (1997). Facilitating internal regulation of eating: A
Treatment model for infantile anorexia. Infants and Young Children, 9, 1222.
Cooper, P., Watkins, B., Bryant-Waugh, R., & Lask, B. (2002). The nosological status of early
onset anorexia nervosa. Psychological Medicine, 32, 873880.
Zucker, N., Merwin, R., Elliott, C., Lacy, J., & Eichen, D. (2009). Assessment of eating
disorders symptoms in children and adolescents. In J.L. Matson, F. Andrasik, & M.L.
Matson (Eds.) Assessing childhood psychopathology and developmental disabilities (pp.
401-444). New York: Springer

90
ANEXE

1. Bibliografia complet a cursului
Achenbach, T. M., & Edelbrock, C. S. (1981). Behavioral problems and competencies reported
by parents of normal and disturbed children aged four through sixteen. Monographs of the
Society for Research in Child Development, 46.
Ainsworth, M. D. (1989). Attachments Beyond Infancy. America Psychologist, 44, 709716.
Amato, P. & Booth, A. (2001). The legacy of parents marital discord: consequences for
childrens marital quality, Journal of Personality and Social Psychology, 81, 627-638.
Amato, P., & Booth, A. (1997). Generation at Risk: Growing Up in an Era of Family Upheaval.
Harvard University Press.
Amato, P.R., & Keith, B. (1991). Parental divorce and adult well-being: A metaanalysis. Journal
of Marriage and the Family, 53, 4358.
Amato, P.R. (2001). What Children Learn from Divorce. Population Today 29, 1-4.
Ames, Elinor. (1997) The Development of Romanian Children Adopted into Canada: Final
Report. Burnaby: Simon Fraser University. Funded by National Welfare Grants.
Bakeman, R., & Adamson, L. (1984). Coordinating attention to people and objects in mother-
infant and peer-infant interaction. Child Development, 55, 12781289.
Baron-Cohen, S, (1989) The autistic child's theory of mind: a case of specific developmental
delay. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 30, 285-298.
Baron-Cohen, S. (1994). How to build a baby that can read minds: Cognitive mechanisms in
mindreading. Cahiers de Psychologie Cognitive/ Current Psychology of Cognition, 13,
513-552.
Baron-Cohen, S, (1995) From attention-goal psychology to belief desire psychology: the
development of a theory of mind and its dysfunction. Reprinted from Understanding other
minds: perspectives from autism. Oxford University Press.
Baron-Cohen, S, (1997) The child with autism: First lessons in mind-reading. Psychology
Review, 3, 30-33
Baron-Cohen, S, Campbell, R, Karmiloff-Smith, A, Grant, J, & Walker, J, (1995) Are children
with autism blind to the mentalistic significance of the eyes? British Journal of
Developmental Psychology, 13, 379-398.
Baron-Cohen, S, & Howlin, P, (1993) The theory of mind deficit in autism: some questions for
teaching and diagnosis. In Baron-Cohen, S, Tager-Flusberg, H, & Cohen, D J (eds)
Understanding other minds: persepectives from autism.
Baron-Cohen, S., Leslie, A. M., & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a 'theory of
mind'? Cognition, 21, 37-46.
Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F. and Emery, G. (1979) Cognitive Therapy of Depression. New
York: Guilford Press.)
Belsky, J., Rovine, M., & Taylor, G. (1984). The Pennsylvania Infant and Family Development
Project III: The Origins of Individual Differences in Infant-Mother Attachment. Child
Development, 55, 718-728.
91
Benga, O., inca, I. & Visu-Petra, L. (2010). Investigating the structure of anxiety symptoms
among Romanian preschoolers using the Spence Preschool Anxiety Scales. Cognition,
Brain, Behavior. An Interdisciplinary Journal, 14, 159-182.
Benga, O. (2004) The construction of social cognition: a developmental perspective. Numar
special Typical and atypical development O. Benga, T. Ionescu (Editori). Cognitie,
Creier, Comportament, 8 , 321-349.
Besag, F. M. (2002). Childhood epilepsy in relation to mental handicap and behavioural
disorders, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43, 103131.
Bigelow, A. E. (1998). Infants sensitivity to familiar imperfect contingencies in social
interaction. Infant Behavior and Development, 21, 149162.
Bogels, S. & Zigterman, D. (2000). Dysfuntional Cognitions in Children with social fobia,
separation anxiety disorders, and generalized anxiety disorder. Journal of Abnormal
Psichology, 28, 205-211.
Bogyo, L. & Ellis, R. (1988). Elly: a study of constrasts. In I. K. Obler & D. Fein (Eds.). The
exceptional brain: Neuropsychology of talent and special abilities (pp. 265-176). New
York: Guilford Press.
Boris, N. W., & Zeanah, C. H. (1999). Disturbance and disorders of attachment in infancy: An
overview. Infant Mental Health Journal. 20, 19.
Bowlby, J. (1969), Attachment and loss, Vol. 1: Attachment. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss, Vol. 2: Separation. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1980). Attachment and loss, Vol. 3: Loss, sadness and depression. New York: Basic
Books.
Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent-child attachment and healthy human development.
New York: Basic Books.
Brady, E., & Kendall, P. C. (1992). Comorbidy of anxiety and depression in children. and
adolescents. Psychological Bulletin, 111, 244255.
Bremner, J., Scott, T., Delaney, R., Southwick, S., Mason, J., Johnson, D., Innis, R., McCarthy,
G., Charney, D. (1993). Deficits in short-term memory in posttraumatic stress disorder.
American Journal of Psychiatry, 150, 10151019.
Bretherton, I. (1985). Attachment theory: Retrospect and prospect. Growing points in attachment
theory and research. Monographs of the Society for Research in Child Development, 50
(1-2, Serial No. 209).
Bretherton, I., & Munholland, K. (1999). Internal Working Models in Attachment Relationships:
A construct Revisited. In Cassidy, J. & Shaver, P. R., (Eds.), Handbook of attachment:
Theory, research, and clinical applications. NY: Guilford
Bruner, J. (1986). Actual Minds, Possible Worlds. Harvard University Press: London.
Bruner, J., & Sherwood, V. (1983). Thought, language and interaction in infancy. In J. D. Call,
E. Galenson, & R. L. Tyson (Eds.), Frontiers of infant psychiatry (pp. 38-55), New York:
Basic Books.
Burack, J. A. (1994). Selective attention deficits in persons with autism: Preliminary evidence
for an inefficient attentional lens. Journal of Abnormal Psychology, 103, 535-543.
Carlson, G. A. (2000). The challenge of diagnosing depression in childhood and adolescence.
Journal of Affective Disorders, 61, S3S8.
Carpenter, M., Nagell, K., & Tomasello, M. (1998). Social cognition, joint attention, and
communicative competence from 9 to 15 months of age. Monographs of the Society for
Research in Child Development, 6.
92
Carr, A. (1999). The handbook of child and adolescent clinical psychology: A contextual
approach. Routledge: New York.
Carrithers, M. (1991). Narrativity: Mindreading and making societies. In A.Whiten (Ed.),
Natural theories of mind: Evolution, development and simulation of everyday mindreading.
Oxford, England: Basil Blackwell, pp.317-331.
Casey, B., Gordon, C., Manheim, G., & Rumsey, J. (1993). Dysfunctinoal attention in autistic
savants. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 15 (6), 933{946.
Castellanos, D., & Hunter, T. (1999). Anxiety disorders in children and adolescents. Southern
Medical Journal, 92, 946954.
Chorpita, B. F., Daleiden, E. L., Moffitt, C., Yim, L., & Umemoto, L. A. (2000). Assessment of
tripartite factors of emotion in children and adolescents: I. Structural validity and
normative data of an affect and arousal scale. Journal of Psychopathology and Behavioral
Assessment, 22, 141-160.
Clarke-Stewart, K. A., Vandell, D. L., McCartney, K., Owen, M. T., & Booth, C. L. (2000).
Effects of parental separation and divorce on very young children. Journal of Family
Psychology, 14, 304-326
Cobham, V. E., Dadds, M. R., & Spence, S. H. (1998). The role of parental anxiety in the
treatment of childhood anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 893
905.
Cockett, M., & Tripp, J. H. (1994). The Exeter Family Study. Exeter: University of Exeter Press.
Conger, R. D., Elder, G. H., Jr., Lorenz, F. O., Conger, K. J., Simons, R. L., Whitbeck, L. B., et
al. (1990). Linking economic hardship to marital quality and instability. Journal of
Marriage and the Family, 52, 643-656.;
Damasio, A. R., & Anderson, S. W. (1993). The frontal lobes. In K. M. Heilman & E. Valenstein
(Eds.), Clinical neuropsychology (3rd ed., pp. 409460). New York: Oxford University
Press.
Davies, P. T., & Cummings, E. M. (1994). Marital conflict and child adjustment: An emotional
security hypothesis. Psychological Bulletin, 116, 387-411.
De Bellis, M.D., Keshavan, M.S., Spencer, S., & Hall, J. (2000). N-acetylaspartate concentration
in the anterior cingulate of maltreated children and adolescents with PTSD. American
Journal of Psychiatry, 157, 1175-1177.
Dennett, D. C. (1987). The Intentional Stance. Massachusetts: Cambridge.
Donovan, C., & Spence, S. (2000). Prevention of childhood anxiety disorders. Clinical
Psychology Review, 20, 509-531
Dowling, E., & Gorell Barnes, G. (1999). Working with families through sqaration and divorce:
The changing lives of children. Basingstoke: MacMillan.
Dudley, C. D. (1997). Treating depressed children. Oakland, CA: New Harbinger.
Fein, D., Lucci, D., & Waterhouse, L. (1990). Fragmented drawings in autistic children. Journal
of Autism & Developmental Disorders, 20(2), 263269.
Feng, D., Giarrusso, R., Bengtson, V.L., & Frye, N.E. (1999). Intergenerational transmission of
marital quality and marital instability. Journal of Marriage and the Family, 61, 451-464.
Fergusson, D. M., Lynskey, M. T., & Horwood, L. J. (1994). The effects of parental separation,
the timing of separation and gender on children's performance on cognitive tests, Journal
of Child Psychology and Psychiatry, 35:1077-1092.
93
Fleming, J. E., & Offord, D. R. (1990). Epidemiology of childhood depressive disorders: a
critical review. Journal of American Academic Child and Adolescent Psychiatry, 29(4),
571-580.
Fletcher, P., Happ, F., Frith, U., Baker, S., Dolan, R., Frackowiak, R., & Frith, C.D. (1995).
Other minds in the brain: a functional imaging study study of 'theory of mind' in story
comprehension. Cognition, 57, 109-128.
Frith, U. (1989). Autism. explaining the enigma. Oxford: Blackwell.
Frith, U., & Happ, F. (1994). Autism: beyond "theory of mind". Cognition, 50; 115-132
Frith, U., Happ, F., & Siddons, F. (1994). Autism and theory of mind in everyday life. Social
Furstenberg, F., & Teitler, J. (1994). Reconsidering the effects of marital disruption. Journal of
Family Issues, 15, 173-190.
Gillberg, C. (1988). The neurobiology of infantile autism. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 29, 257266.
Glenn, N. D. (1998). The course of marital success and failure in five American 10-year
marriage cohorts. Journal of Marriage and the Family, 60, 569576
Goldman-Rakic, P. S. (1994). Working memory dysfunction in schizophrenia, Journal of
Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 6, 348-357
Gopnik. A., & Astington, J. W. (1988). Children's understanding of representational change and
its relation to the understanding of false belief and the appearance-reality distinction. Child
Graham, P. 1991. Child psychiatry (2d ed.). Oxford: Oxford University Press.
Grych, J. H., & Fincham, F. D. (1990). Marital conflict and children's adjustment: A cognitive-
contextual framework. Psychological Bulletin, 108, 267-290.
Gunnar, M. R. (2001). Effects of early deprivation: Findings from orphanage-reared infants and
children. In C. A Nelson & M. Luciana (Eds.), Handbook of developmental cognitive
neuroscience (pp. 617-629). Cambridge, MA:MIT Press.
Hala, S., Chandler, M., & Fritz, A. S. (1991). Fledgling theories of mind: Deception as a marker
of 3-year-olds' understanding of false belief. Child Development, 62, 8797
Hamner, M., Loberbaum, J., George, M. (1999). Potential role of the anterior cingulate cortex in
PTSD: Review and hypothesis. Depression and Anxiety, 9, 114.
Happe, F. (1994). An advanced test of theory of mind. Journal of Autism and Developmental
Disorders, 24, 129154.
Harris, P.L. (1994). Unexpected, impossible and magical events: children's reactions to causal
violations. British Journal of Developmental Psychology, 12, 1-7.
Harris, P. L., Johnson, C. N., Hutton, D., Andrews, G., & Cooke, T. (1989). Young children's
theory of mind and emotion. Cognition and Emotion, 3, 379-400.Hazan, C., and Shaver, P.
(1987). Romantic love conceptualized as an attachment process. Journal of Personality
and Social Psychology, 52, 511-524.
Heaton, T. B, & Albrecht, S. L (1991). Stable unhappy marriages. Journal of Marriage and the
Family, 53, 747-758.
Herbert, M. (2003) Typical and Atypical Development: From Conception to Adolescence.
Oxford: Blackwell.
Hermelin, B. & O'Connor, N. (1967). Perceptual and motor discrimination in psychotic and
normal children. Journal of Genetic Psychology, 110, 117125.
94
Hetherington, E. M, Bridges, M., & Isabella, G. M (1998). What matters, what doesn't. Five
perspectives on the association between divorce and remarriage and children's adjustment.
American Psychologist, 53, 167-183.
Hobson, RP (1993). Autism and the development of mind. Hove: Lawrence Erlbaum Associates.
Hodges, W. F, Buchsbaum, H. K, & Tierney, C. W (1983). Parent-child relationships and
adjustment in preschool children in divorced and intact families. Journal of Divorce, 3, 55
69.
Hoghughi, M. (1992) Assessing Child and Adolescent Disorders - A Practice Manual. London:
Sage.
Insel, T. R. (1997), A neurobiological basis of social attachment. American Journal of
Psychiatry, 154, 726-735.
Jacobsen (1990). Behavioral Intervention to Reduce Child and Parent Distress During
Venipuncture. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 860-865.
Jalenques, I., Lachal, C., & Coudert, A. J. (1992). Les tats anxieux de l'enfant. Masson, Paris,
1992.
Janowsky, J. S., Shimamura, A. P., & Squire, L. R. (1989). Memory and metamemory:
Comparisons between patients with frontal lobe lesions and amnesic patients.
Psychobiology, 17, 311.
Kagan, J. (1994). Galens prophecy. New York: Basic Books.
Kagan, J. (2001). Temperamental contributions to affective and behavioral profiles in childhood.
In S. G. Hofmann & P. Di Bartolo (Eds.), Social phobia and social anxiety: An integration.
Boston: Allyn and Bacon.
Kanner L (1943). "Autistic disturbances of affective contact". Nerv. Child, 2, 21750. Reprint
(1968). Acta Paedopsychiatrica, 35,(4),100136
Kaufman J, Martin A, King R. A., & Charney, D. (2001). Are child-, adolescent-, and adult-
onset depression one and the same disorder? Biological Psychiatry, 49(12), 9801001.
Kendall, P. C, Kane, M., Howard, B., & Siqueland, L. (1990). Cognitive-behavioral Treatment
of Anxious Children: Treatment Manual. Available from the author, Department of
Psychology, Temple University, Philadelphia, PA19122, USA.
Keverne, E. B., Nevison, C. M., & Martel, F. L. (1997). Early learning and the social bond. In
The integrative neurobiology of affiliation (ed. C. S. Carter, I. I. Lederhendler & B.
Kirkpatrick), pp. 329339. NY: New York Academy of Sciences.
King, N. J., Ollendick, T. H., & Tonge, B. J. (1995). School refusal: Assessment and treatment.
Boston, MA: Allyn & Bacon.
Kinsbourne, M. 1987. Mechanisms of unilateral neglect. In M. Jeannerod (Ed.),
Neurophysiological and Neuropsychological Aspects of Spatial Neglect. Amsterdam:
Elsevier Science Publishers
Kinsbourne, M. (1980). Mapping a behavioral cerebral space. The International Journal of
Neuroscience, 11(1), 4550.
Kirk, S., & Chalfant, J. (1984). Academic and developmental learning disabilities. Denver,
CO:Love.
Kovacs, M. (1981). Rating scales to assess depression in school-aged children. Acta
Paedopsychiatrica, 46, 305-315.
Kovacs, M., Goldstone, D. & Gatsonis, C.A. (1993). Suicidal behavior and childhood onset
depressive disorders: A longitudinal investigation. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 32, 820.
95
Krohne, H. W. & Hock, M. (1991). Relationships between restrictive mother-child interactions
and anxiety of the child. Anxiety Research, 4, 109-124.
Lamb, M. E., Sternberg, K., & Thompson, R. A. (1999). The effects of divorce and custody
arrangements on childrens behavior, development, and adjustment. In M. E. Lamb (Ed.),
Parenting and child development in nontraditional families (pp. 125-135). Hillsdale, N.
J.: Erlbaum
Lauman-Billings, L., & Emery, R. E. (2000) Distress among young adults from divorced.
families. Journal of Family Psychology, 14, 671687.
Leslie, A. M., Frith, U., (1990). Prospects for a cognitive neuropsychology of autism: Hobson's
choice. Psychological Review, 97(1), 122-131.
Lewinsohn, P. M. (1974). The behavioral study and treatment of depression. In K. S. Calhoun,
H. E. Adams, & K. M. Mitchell (Eds.), Innovative treatment methods in Psychopathology.
New York: Wiley.
Lord, C. & Rutter, M. (1994). Autism and pervasive developmental disorders. In M. Rutter, L.
Hersov, & E. Taylor (eds.), Child and adolescent psychiatry: Modern approaches (3rd
edition) (pp. 569-593). Oxford, England: Blackwell.
Lucci, D., Fein, D., Holevas, A., & Kaplan, E. (1988). Paul: A musically gifted autistic boy. In
L. K. Obler & D. Fein (Eds.), The exceptional brain (pp. 310-324). New York: Guilford
Press.
MacLean, P. D. (1985). Brain evolution relating to family, play, and the separation call. Archives
of General Psychiatry, 42, 504-17.
MacLean, P. D. (1990). The Triune Brain in Evolution: Role in Paleocerebral Functions.
Plenum Press, New York.
Maestripieri, D., Jovanovic, T., & Gouzoules, H. (2000). Crying and infant abuse in rhesus
monkeys. Child Development, 71, 301-309.
Mattis, S. G., & Ollendick, T. H. (2002). Nonclinical panic attacks in late adolescence:
Prevalence and associated psychopathology. Journal of Anxiety Disorders, 16, 351-367.
McFarlane, A. C. (1987). Posttraumatic phenomena in a longitudinal study of children following
natural disaster, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 26,
764769.
Minshew, N., & Goldstein, G. (1993). Is Autism an Amnesic Disorder? Evidence from The
California Verbal Leaning Test. Neuropsychology, 7, 209-216.
Morris, R. J. & Kratochwill, T.R. (1983). The practice of child therapy. New York: Pergamon
Press.
Nadel, J., & Peze, A. (1993). What makes immediate imitation communicative in toddlers and
autistic children? In J. Nadel & L. Camaioni (Eds.), New perspectives in early
communicative development (pp. 139-156). London, New York: Routledge
Numan, M., & Sheehan, T.P. (1997) Neuroanatomical circuitry for mammalian maternal
behavior. Annals of the New York Academy of Sciences, 807, 101125
Ollendick, T. H., & King, N. J. (1991). Developmental factors in child behavioral assessment. In
P. R. Martin (Ed.), Handbook of behavior therapy and psychological science: An
integrative approach. New York: Pergamon Press, pp. 57-72
Ozonoff, S., & McEvoy, R. E (1994). A longitudinal study of executive function and theory of
mind development in autism. Development and Psychopathology, 6, 415431.
96
Ozonoff, S., Pennington, B. F., & Rogers, S. J. (1991).Executive function deficits in high-
functioning autistic individuals: Relationship to theory of mind. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 32, 10811105.
Ozonoff, S., Strayer, D. L., McMahon,W. M., & Filloux, F. (1994). Executive function abilities
in autism and Tourette syndrome: An information processing approach. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 35, 10151032.
Panksepp, J. (1979). A neurochemical theory of autism. Trends in Neuroscience, 2, 174-177.
Panksepp, J. (1981). Brain opioids: A neurochemical substrate for narcotic and social
dependence. In Progress in theory in psychopharmacology. S. Cooper (Ed.). pp. 149-175,
London: Academic Press.
Perner, J., & Wimmer, H. (1985). John thinks that Mary thinks that... Attribution of second-order
beliefs by 5 to 10 year-old children. Journal of Experimental Child Psychology ,39.
Perner, J., Frith, U., Leslie, A. M., & Leekam, S. (1989). Exploration of the autistic child's theory
of mind: knowledge, belief, and communication. Child Development, 60, 689-700.
Petra, L. (2004). O perspectiva critica asupra neuropsihologiei. Implicatii si aplicatii pentru
studiul dezvoltarii atipice. Cognitie, Creier, Comportament / Cognition, Brain, Behavior, 8
(1), 1-19.
Petra, L., & Benga, O. (2003). Evaluarea neuropsihologic a copiilor cu epilepsie: Sugestii
pentru un plan terapeutic individualizat. Revista Societii de Neurologie i Psihiatrie
pentru copii i adolesceni din Romnia, Vol. 6(2), 70-79
Reed, T. and Peterson, C. 1990. A comparative study of autistic subjects' performance at two
levels of visual and cognitive perspective taking. Journal of Autism and Developmental
Disorders 20: 555-568.
Rourke (1994), adic modelul DNRR (Developmental Neuropsychological Remediation /
Rehabilitation Model),
Russell, J., Mauthner, N., Sharpe, S., & Tidswell, T. (1991). The `windows task' as a measure of
strategic deception in preschoolers and autistic subjects. British Journal of Developmental
Psychology, 9, 331349.
Rutter, M (1998): Practitioner review: routes from research to clinical practice in child
psychiatry: retrospect and prospect. Journal of Child Psychology and Psychiatry 39, 805-
816.
Rutter, M, (1983) Cognitive deficits in the pathogenesis of autism. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 24, 513-531.
Scheeringa, M., & Zeanah, CH (1995). Symptom expression and trauma variables in children
under 48 months of age. Infant Mental Health Journal, 16, 259-270.Schore (1996
Schore, A. N. (2001) Minds in the making: attachment, the self-organising brain, and
developmentally-oriented psychoanalytical psychotherapy. British Jourmal of
Psychotherapy, 17: 299328.
Shattock, P, & Lowdon, G. (1991). Proteins, peptides and autism. Part 2. Brain Dysfunction, 4,
323-334.
Shaw, S. M. (1992). Dereifying family leisure: An examination of women's and me's everyday
experiences and pereceptions of family time. Leisure Sciences, 14, 271-286
Silverman JM, Pinkham L., Horvath TB, et al. (1991). Affective and impulsive personality
disorder traits in the relatives of patients with borderline personality disorder. American
Journal of Psychiatry, 148, 1378-1385.Spence (2001)
97
Spence, S. H. (1997). Structure of anxiety symptoms among children: a confirmatory factor-
analytic study. Journal of Abnormal Psychology, 106, 280-297.
Spence, S. H., Rapee, R., McDonald, C., & Ingram, M. (2001). The structure of anxiety
symptoms among preschoolers. Behaviour Research and Therapy, 39, 1293-1316.
Spielberger, C. (1973). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory for Children. Palo Alto,
CA: Consulting Psychologists Press
Sullivan, K., Zaitchik, D, & Tager-Flusberg, H. (1993). Preschoolers can attribute second-order
beliefs. Developmental Psychology, 30, 3, 395-402.
Tager-Flusberg H. 2000. Language and understanding minds: connections in autism. In: Baron-
Cohen S, Tager-Flusberg H, Cohen DJ, editors. Understanding other minds: perspectives
from developmental cognitive neuroscience. 2nd edition. Oxford: Oxford University Press.
p 124149.
Thapar, A. & McGuffin, P. (1995). Are anxiety symptoms in childhood heritable? Journal of
Child Psychology and Psychiatry 36, 439-447.
Uvns-Moberg, K. (1997) Physiological and endocrine effects of social contact. Annals of the
New York Academy of Sciences, 807, 146-163.
Visu-Petra, L., Ciairano, S., Miclea, M. (2006). Neurocognitive correlates of child anxiety: A
review of working memory research. Cognitie, Creier, Comportament / Cognition, Brain,
Behavior, 4, 517-541.
Visu-Petra, L., inca, I, Cheie, L., & Benga, O. (2010). Anxiety and visual-spatial memory
updating in young children: An investigation using emotional facial expressions. Special
issue of Cognition & Emotion [Emotional states, attention, and working memory], edited
by N. Derakshan, M.W. Eysenck, 24 (2), 223-240.
Wallerstein, R. (1989), Psychoanalysis and psychotherapy: An historical perspective.
International Journal of Psycho-Analysis., 70, 563591.
Waterhouse, L. (1988). Aspects of the evolutionary history of human social behavior. In L.
Wing, (Ed.), The Biological Aspects of Autism. London: British Society for Psychiatry.
Willemsen-Swinkels, S. H. N., Buitelarr, J. K., Weijne, F. G., Thijssen, J. H. H, & Van
Engeland, H. (1996) Plasma -endorphin concentrations in people with learning disability
and self-injurious and/or autistic behaviour. British Journal of Psychiatry, 168, 105-109.
Wimmer, H., & Hartl, M. (1991). Against the Cartesian view on mind: Young children's
difficulty with own false belief. British Journal of Developmental Psychology, 9, 125-138.
Wing, L., & Gould, J. (1993). The definition and prevalence of autism: A review: European
Child and Adolescent Psychiatry: 2(2), 6174.
Wolman, R., & Taylor, K. (1991). Psychological effects of custody disputes on children.
Behavioral Sciences and the Law, 9 (4), 399-4 17.
Yehuda, R., & McFarlane, A. C. (1995). Conflict between current knowledge about
posttraumatic stress disorder and its original conceptual basis. American Journal of
Psychiatry, 152, 1705-1713.
Yirmiya, N., Solomonica-Levi, D., & Shulman, C. (1996). The ability to manipulate behavior
and to understand manipulation of beliefs: A comparison of individuals with autism,
mental retardation, and normal development. Developmental Psychology, 32, 62-69.
Zeanah, C. H, & Emde, RN (1994). Attachment disorders in infancy and childhood. In M.
Rutter, E. Taylor, & L. Hersov (Eds.), Child and adolescent psychiatry: Modern
approaches (3rf ed, pp. 490-504). Oxford: Blackwell Scientific.
98
Zero to Three/National Center for Clinical Infiant Programs (1994). Diagnostic classification of
metnal health developmental disorders of infacncy and early childhood (Diagnostic
Classification : 0-3). Washington DC: Atuthor.
Zill, Nicholas, Donna R. Morrison, and Mary Jo Coiro. (1993). Long-term effects of parental
divorce on parent-child relationships, adjustment, and achievement in young adulthood.
Journal of Family Psychology 7, 91-103.
99
2. Glosar
Agitaie psihomotorie activitate motorie excesiv, asociat unui sentiment de tensiune.
Activitatea este de obicei neproductiv, repetitiv i const n comportamente de tipul
mersului dintr-un capt al ncperii n altul, foitului, ruperii mbrcminii etc.
Anoxie condiia n care creierul este deprivat de aportul esenial de oxigen i care, dac e
sever, duce la retardare fizic i mental.
Anxietatea - se refer la teama sau ngrijorarea nerealist/nonnecesar din partea unui copil,
manifestat ntr-un interval de trei sau mai multe luni, n orice combinaie a unor
caracteristici fiziologice i comportamentale.
Ataament - comportamentul de cutare a proximitii de ctre un organism nc dependent
(copilul) atunci cnd ea/el simte un disconfort de orice tip (inclusiv durere, fric, frig,
foame).
Depresie post-partum depresia mamei imediat dup natere, aprut n urma modificrilor
nivelului hormonal.
Dislexie - tulburare la citit manifestat prin modificarea cuvintelor, prin greeli de lectur etc.
Ecolalie repetare patologic, asemntoare papagalicismului, lipsit de sens, a unui cuvnt sau
expresii spuse de o alt persoan.
Fenilcetonurie - boal cu transmitere genetic, care se caracterizeaz prin disfuncia unei
enzime care are ca rezultat acumularea unei toxine (fenilalanin) n organism, cu efecte
semnificative n dezvoltarea mai ales a esutului nervos.
Gesturi declarative gesturi prin care copilul ncearc s arate adultului un obiect (prin
indicarea cu degetul sau prezentarea obiectului).
Gesturi imperative gesturi prin care copilul i manifest o dorin care implic n general o
aciune din partea adultului.
Hiperfagie tulburare alimentar ce const ntr-o adicie pentru mncare, manifestndu-se fie
prin foame excesiv, fie prin probleme de saietate (persoana simte c nu se satur).
Hipersomnie somnolen excesiv manifestat prin somn nocturn prelungit, dificultate n a
menine o stare de vigilen sau episoade de somn nedorite n timpul zilei.
Idiosincrazie - repulsie nemotivat fa de obiecte, persoane, fenomene din mediul nconjurtor.
Inhibiie comportamental - un pattern ce caracterizeaz unii copii deja naintea vrstei de 2
ani, manifestndu-se printr-o timiditate extrem, tendina de a plnge mai mult dect
majoritatea copiilor n diferite situaii, tendina de nu aborda situaii sau persoane noi, sau
de a le ntmpina printr-o iritabilitate crescut (deja naintea vrstei de 14 luni).
Joint Attention (episoade de) acele situaii n care un adult i un copil se focalizeaz simultan
pe un obiect i realizeaz mpreun aciuni cu acesta.
Micare stereotip comportament motor repetitiv, impulsiv i nonfuncional (ex. scuturarea
minilor, balansarea corpului, rotirea n cerc, lovitul cu capul).
Mutism selectiv tulburare care const n incapacitatea sau refuzul unei persoane de a vorbi n
anumite situaii, locaii sau unor anumite persoane.
100
Retard - dezvoltare atipic mai lent, chiar dac etapele parcurse sunt similare celor
caracteristice unei evoluii normale; totui este posibil ca stadiile cele mai avansate s
nu fie atinse niciodat.
Teoria Minii (Theory of Mind; ToM) reprezint cunotinele acumulate n copilrie despre
faptul c ceilali oameni au o lume intern de gnduri i sentimente i c acestea sunt
independente de starea mental a copilului.
Tristee patologic tristeea care depete dimensiunile considerate normale (n termeni de
durat, intensitate) i care perturb bunul mers al activitilor zilnice ale persoanei n
cauz.
Tulburarea de ataament dezinhibat - caracterizat prin comportamente de
prietenie/sociabilitate nediscriminativ fa de persoanele strine, eecul n a stabili
ataamente sociale selective.

3. Calendarul sintetic al disciplinei

Activitate desfurat Data Punctaj
Consultaia 1 n perioada: 17-18
sau 24-25 noiembrie*

Consultaia 2 n perioada: 12-13
sau 19-20 ianuarie*

Proiect de semestru 10 ianuarie 2013 4 puncte
Examen --- 6 puncte
*Datele i locaiile exacte ale consultaiilor vor fi afiate n timp util pe site-ul Departamentului
de Psihologie.

4. Scurt biografie a titularilor de curs

Conf. dr. Oana Benga este titular la Catedra de Psihologie din cadrul Universitatii Babes
Bolyai. Domeniile sale de competen sunt: psihologia dezvoltrii tipice i atipice (cercetare
fundamental i aplicativ), neurotiinele cognitive ale dezvoltrii, precum i aplicatiile
psihologiei dezvoltrii n educaie sau intervenie de tip psihoterapeutic. Oana Benga este
coordonatorul Laboratorului de Psihologia Dezvoltrii din cadrul Catedrei de Psihologie; a
participat in calitate de director, coordonator sau membru in cadrul unor proiecte de cercetare
naionale i internaionale n domeniul psihologiei dezvoltrii i al neurotiinelor cognitive. Este
editor executiv al revistei Asociaiei de tiine Cognitive din Romnia, Cognition, Brain,
Behavior. An interdisciplinary journal. A publicat o serie de cri precum i de studii aprute n
volume de specialitate naionale i internaionale (vezi www.psychology.ro).

Lector. dr. Laura Visu-Petra este titular la Catedra de Psihologie din cadrul Universitatii
Babe-Bolyai. Domeniile sale de competen sunt: psihologia dezvoltrii tipice i atipice
(cercetare fundamental i aplicativ), neuropsihologia dezvoltrii, precum i aplicatiile
psihologiei dezvoltrii n educaie sau intervenie de tip psihoterapeutic. Laura Visu-Petra i
desfoar cercetarea n cadrul Laboratorului de Psihologia Dezvoltrii din cadrul Catedrei de
Psihologie. Temele de interes sunt dezvoltarea cognitiv (funciile executive) i emoional n
cazul traseelor tipice (precolari i colari mici) i atipice (anxietate, tulburri
101
neurodevelopmentale). n aceste domenii, a publicat o serie de volume, precum i de studii
aprute n jurnale de specialitate (vezi www.psychology.ro). Particip n calitate de director sau
cercettor in cadrul unor proiecte de cercetare naionale i internaionale n domeniul psihologiei
dezvoltrii i al neurotiinelor cognitive. Este membru n colectivul editorial al revistei
Asociaiei de tiine Cognitive din Romnia, Cognition, Brain, Behavior. An interdisciplinary
journal, precum i recenzor invitat pentru o serie de reviste internaionale.

Profile Atipice de Dezvoltare

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Profile Atipice de Dezvoltare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLUJ-NAPOCA

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINELE EDUCAIEI

S-ar putea să vă placă și