HIPOTALAMUSUL

Ianuarie 2009
Definitie
Ansamblul formatiunilor cenusii situate sub
ventriculul trei, anterior de talamus

Centrul principal al vietii vegetative si
endocrine
ANATOMIA
HIPOTALAMUSULUI
Ant.: chiasma optic, lamina terminalis
Sup.: ventriculul 3;
Post-sup: talamus;
Post.: corpii mamilari
Inf.: hipofiz;
Lat.:tracturi optice, lob temporal
ANATOMIA
HIPOTALAMUSULUI
ANATOMIA
HIPOTALAMUSULUI
Medial= grup nuclei secretori ai factorilor
hipofizotropi (nc. arcuat, nc. periventricular, nc.
paraventricular, aria preoptica)
Nc. supraoptic si paraventricular- nn.
magnocelulari=neurohipofiza
Inferior tuber cinereum- eminena median
ANATOMIA
HIPOTALAMUSULUI
EMINENA MEDIAN familie organe
circumventriculare comunicare LCR -
snge
- Zona ependimal celulele ependimale V3

- Zona interna - axoni neuroni tract
hipotalamo-neurohipofizar

- Zona extern - terminaiile axonale,
capilarele proximale ale sistemului port,
fenestrate
ANATOMIA
HIPOTALAMUSULUI
TIJA PITUITAR:
- Axoni nn nc SO, PV= tractul hipotalamo-neurohipofizar;
- Axoni nn tractului tubero-infundibular= secr. Hh.
hipofizotropi
- Sistemul port hipotalamo-hipofizar
- Structuri de susinere
FIZIOLOGIA
HIPOTALAMUSULUI
Hipotalamus vegetativ


Hipotalamus endocrin
FIZIOLOGIA
HIPOTALAMUSULUI
VEGETATIV
Comportament instinctiv: alimentar,
aprare, atac, reproductiv
Comportament emoional, afectiv, social;
Termoreglare, homeostazie
Bioritmuri endogene
Memorie
Imunitate
Coordonare SNV
FIZIOLOGIA
HIPOTALAMUSULUI
ENDOCRIN
Neurohormoni
Neurotransmitori (bioamin, peptid,
aminoacid): interaciune sinaptic (Adr,
NA, dopamin, serotonina, GABA,
acetilcolina)
Neuromodulatori (cibernine): modularea
aciunii unui neurotransmitor
(hipotalamusul nonendocrin): bradikinin,
neurotensin, substana P, endorfine etc.
FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI
ENDOCRIN
Sistemul magnocelular Sistemul parvocelular
nc.supraoptic,
paraventricular
nc.hipotalamus
mediobazal
tract hipotalamo-
neurohipofizar
tract tubero-
infundibular
ADH, ocitocin
GHRH
GHIH somatostatin
TRH
CRH
GnRH
dopamin
FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI
ENDOCRIN
Control secreie neurohormoni:
- aferene SNC;
- feed back negativ lung/scurt
- factori umorali: hipoglicemie, aac,
AGL.

PATOLOGIA HIPOTALAMUSULUI
VEGETATIV
Tulb. constienta: afectare ritm nictemeral

Tulb. comportament: tulburri de
memorie/afect

Tulb. sete: Potofilia psihogen/adipsia

Tulb. apetit: Anorexia/bulimia
Obezitatea hipotalamic

Tulb. termoreglare: hipertermie/
poikilotermie/ hipotermie
PATOLOGIA HIPOTALAMUSULUI
ENDOCRIN
NEUROHIPOFIZA hiperfunctie hipofunctie
ADH SIADH DI
ADENOHIPOFIZA hiperfunctie hipofunctie
GnRH Pubertatea
precoce adev.
Insuf. Gonadica
hipotal.
CRH Sd. Cushing
GHRH acromegalie Nanism
hipotalalmic
PATOLOGIA HIPOTALAMIC -
ETIOLOGIE
A. Cauze funcionale:
- Stres psihic, infecios, arsuri grave, efort, boli
sistemice
B. Cauze organice
1.Tumorale: craniofaringiom, meningiom, gliom nerv optic,
astrocitom, neurofibrom, chist arahnoidian,
disgerminom, adenom hipofizar cu extensie
suprasellar, metastaze;
2. Infiltrative: sarcoidoza, histiocitoza X, granulomatoza
3. Infecioase (abcese, meningite,TBC);
4. Postiradiere;
5. Ischemice (hemoragice);
6, Traumatice;
7. Hamartom;
8. Genetice;
9. Defecte congenitale: sindromul de linie median
DIABETUL INSIPID
= sd. poliuro-polidipsic datorat
secretiei/actiunii insuficiente de ADH
nc. supraoptic, paraventriculari tract
hipotalamo-neurohipofizar (neurohipofiza)
ADH secretat ca prohormon ADH +
neurofizina;
aferene: osmoreceptori, baroreceptori,
organe circumventriculare;
eferene: mduv, bulb, ventriculul 3.
DIABETUL INSIPID - Funcii ADH
Legare de receptori:
V1 musculatur neted arteriole
vasoconstricie;
V1b hipofiz stimuleaz eliberarea
de ACTH
V2 tubi colectori, deschid canalele de
ap aquaporine reabsorbie ap
liber
DIABETUL INSIPID - Reglarea
secreiei de ADH
1. Factori osmotici
- Osm seric normal = 280-295 mosm/l;
- Osm urinar maxim = 1000-1200 mosm/l
- Variaii ale osm serice de doar 1%
determin modificarea conc. ADH!
- Osmoreceptori hipotalamus antero-
lateral, sensibili!
- Osm seric determinat de Na seric
(95%)
DIABETUL INSIPID - Reglarea
secreiei de ADH
2. Factori hemodinamici:
- baroreceptorii din atrii, sinus
carotidian, arc aortic;
- Hipovolemia important (scderea cu
8-10% a volumului sanguin) cu
hipotensiune care depete
capacitatea de reglare a SN autonom
determin creterea secr. ADH
DIABETUL INSIPID - Reglarea
secreiei de ADH
3. Factori emetici:
- Zona chemoreceptoare aria posttrema;
- Factori declanatori hipoxia acut, cetoacidoz,
rul de micare;
- Apomorfin, nicotin, alcool.
4. Factori farmacologici:
+ morfina, nicotina, carbamazepina, barbiturice,
metoclopramid, agoniti beta-adrenergici etc.
- alcool, clonidina, glucocorticoizii, fenitoina etc.
5. Glucocorticoizii inhib secr. ADH
6. Glucopenia
7. Hipoxia, Hipercapneea
5. Stressul
6. Temperatura (crecut crete eliberarea ADH)
DIABETUL INSIPID - Clasificare
A. Central
B. Nefrogen
C. De sarcin

A. DI central
- Fiziopat. distrugerea peste 80% - 90%
neuroni/ secionare tij aproape de
infundibul/ distrugere osmoreceptori
- Etiologie idiopatic, tumoral, infiltrativ,
ischemic, lezional, infecioas, genetic
autozomal dominant/recesiv
DIABETUL INSIPID - Clasificare
B. Nefrogen:
- Genetic familial (X-linkat, recesiv);
- Boli renale cronice (ex. pielonefrita cronic,
boala polichistic hepato-renal,
amilodoza);
- Hipopotasemia, hipercalcemia;
- Boli infiltrative/granulamoatoase;
- Toxic: litiul, demeclociclina, barbiturice,
metoxifluran
C. Gestaional vasopresinaza placentar
DIABETUL INSIPID - Clinic
Lips ADH scderea permeabilitii
tubului contort distal pentru ap
cretere clearance ap liber
Sindrom poliuro-polidipsic (peste 5
l/zi) tulburri de comportament
Urina limpede, incolor, inodor
DIABETUL INSIPID - Investigaii
Monitorizare diurez/24 ore
Osmolaritate seric, urinar;
Na seric;
Densitate urinar
Densitate urinar < 1010 (subizostenurie)
Osmolaritate urinar < 300 mosm/l
Osmolaritate urinar < osmolaritate
seric
Tendina la hipernatremie
DIABETUL INSIPID - Investigaii
Glicemie (dg. diferenial cu DZ)
Funcie renal (dg. diferenial cu IRC
std. poliuric)
Calcemie, potasemie
DIABETUL INSIPID - Investigaii
Testul deprivrii de lichide
- Cntrire, emisie de urin (densitate,
osm), colectare snge (osm, Na)
- Se msoar densitatea i osm urinar
din fiecare prob de urin emis i se
cntrete pacientul dup fiecare
emisie de urin;
- Stop greutatea a cu 2%-5% sau
osm urinar a variat cu < 10%
- La sfrit prob osm seric, Na
DIABETUL INSIPID - Investigaii
Testul la desmopresin: diureza crete la
administrarea desmopresinei n DI central,
nu i n cel nefrogen
Testul ncrcrii saline: ncrcarea salin
determin n mod normal scderea diurezei
cu 70-80%
Dozarea RIA a ADH: costisitoare, dificil
Dozarea neurofizinelor: secretate
echimolar cu ADH
DIABETUL INSIPID - Tratament
CENTRAL
Desmopresina analog cu efect antidiuretic
mai mare, dar cu efect presor minim
Preparate orale, intranazale, injectabile,
doza ajustat n funcie de simptomatologie
i natremie
Clorpropamid 250-500 mg/zi;
Clofibrat;
Carbamazepin
NEFROGEN:
Etiologic
Nefrix, Indometacin
Sindromul secreiei inadecvate de
ADH
= exces relativ de ADH cu hiponatremie
euvolemic;
origine hipotalamic/paraneoplazic
Etiologie:
- leziuni cerebrale, afeciuni infecioase,
vasculare, infiltrative SNC;
- cauze endocrinologice: mixedem, insuf. CSR
- neoplazii (bronhopulm, pancreatic,
urogenital);
- boli pulmonare trenante (TBC, sarcoidoz,
astm bronic, abcese, fibroz chistic )
Sindromul secreiei inadecvate de
ADH
Cauze farmacologice: clorpropamid,
clofibrat, carbamazepin, haldol,
antidepresive, indometacina, nicotina,
diuretice tiazidice.
Clinic:
Astenie marcat, letargie, confuzie,
vom, anorexie, crampe musculare,
resp. Cheyne-Stokes, convulsii, com
Sindromul secreiei inadecvate de
ADH
Paraclinic:
- Hiponatremie, hipocloremie,
- hipoosomolaritate plasmatic
- Scdere Ht, uree
- Hiperosmolaritate urinar relativ la
cea plamatic
- Eliminare crescut de sodiu urinar
Sindromul secreiei inadecvate de
ADH
Tratament:
Etiologic
Restricie aport ap
P.i.v soluii saline hipertone
Clorur de sodiu p.os
Inhibitori ai efectului antidiuretic
ADH carbonat de litiu,
demeclociclin;
Inhibitori eliberare ADH - fenitoin
Insuficiena gonadic hipotalamic
prepubertar
Sindromul Kallmann
Insuficien gonadic secundar cu
hipoosmie/anosmie afectare oftalmologic
alte malformaii osoase, renale, micri
stereotipe
X linkat/autozomal recesiv
Defect al genei Kal1 anosmina 1
Schelet longilin, distana vertex-pube mare
Sni mici, amenoree primar (fete);
Micropenie criptorhidie (biei)
Tratament substitutiv
Insuficiena gonadic hipotalamic
prepubertar
Sindromul Prader-Willi
Afectare cromozom 15
Hipotonie, strabism
Obezitate
Statur mic
Retard mintal
Hiperfagie, obsesia de a mnca
Hipogonadism cu
micropeniecriptorhidie
Insuficiena gonadic hipotalamic
prepubertar
Sindromul Laurence-Moon-Biedl-Bardet
Autozomal recesiv
Obezitate
Retard mintal
Hipogonadism hipogonadotrop
Paraparez spastic
Polidactilie (Biedl-Bardet)
Retinit pigmentar (Laurence Moon)
Insuficiena gonadic hipotalamic
prepubertar
Sindromul Babinski-Frohlich
Obezitate ginoid
Hipogonadism
tulburri de cmp vizual, cefalee,
poliurie-polidipsie
Neoplazii regiune hipotalamo-
hipofizar
Insuficiena gonadic hipotalamic
postpubertar Anorexia nervoas
Psihosindrom n care pacienii cu schem
corporal modificat ignor senzaia de
foame pn aceasta dispare.
Scderea important n greutate (pn
la 25%)
Femei sub 25 ani
Neag boala
Se exclud cauze organice de scdere
ponderal i afeciuni psihiatrice
importante
Insuficiena gonadic hipotalamic
postpubertar Anorexia nervoas
Pilozitate de tip lanugo
Tegument reci, uscate
Bradicardie
Hipotensiune
Amenoree secundar
Diagnostic diferenial insuficiena
hipofizar
Insuficiena gonadic hipotalamic
postpubertar Anorexia nervoas
FSH, LH, E2 sczute;
PRL normal
TSH normal, T4 normal, T3 sczut, rT3
crescut
Cortizol plasmatic crescut
Hipopotasemie, anemie
GH crescut, dar IGF1 sczut
Tratament:
Consiliere, antidepresive, uneori tratament
nutritiv parenteral; tratament de
substituie estro-progestativ
Sexualizarea pubertar
Etap ce ncheie procesul de sexualizare a
organismului, complex de transformri ce
determin maturizare sexual, dobndirea
capacitii de reproducere, atingerea
staturii adulte
Limite: 8-18 ani
Mecanism incomplet elucidat;
Creterea frecvenei i amplitudinii
pulsaiilor de GnRH din hipotalamusul
gonadal (nc. arcuat, aria preoptic); iniial
nocturn
Sexualizarea pubertar
Caractere sexuale secundare
hh.sexuali gonadali, suprarenali

Creterea statural pubertar: GH,
IGF1, hh.sexuali gonadali i
suprarenali
Pubertatea feminin
> 8 ani
ritm de cretere
6-11 cm/an
Dezvoltarea snilor
=telarha
Dezvoltarea
pilozitii sexuale-
pubarha
Stadiile Tanner (B,
P)
Pubertatea feminin
Pubertatea feminin
Alte modificri:
- OGE: Coborrea vulvei, pigmentarea
labiilor;
- OGI: creterea vaginului, a uterului, raport
corp/col uterin > 1;
- Feminizarea scheletului (diam bitrohanterian
> diam biacromial);
- Dispunere ginoid a esutului adipos;
- Secreie sudoripar axilar, pilozitate
axilar;
- Acnee, seboree.
Pubertatea masculin
> 9 ani
Creterea
dimensiunilor
testiculare (>2-
2,5 cm=3-4 ml)
Dezvoltarea
pilozitii sexuale
- pubarha
Stadiile Tanner
(G, P)
Ritm de
cretere 6-11
cm/an
Pubertatea masculin
G1 - prepuber;
G2 - testicul=3-5 ml (2-3
cm); penis mic, prepuber;
scrot pediculat
G3 - testicul=8-10ml (3-
4cm); penisul crete n
lungime; scrot plicaturat,
pigmentare
G4 - testicul=10-20 ml
(4,1-4,5cm);penisul crete
n lungime+grosime,
dezv.gland
G5 OGE adult
testicul=20-25ml (4,5-5
cm)

Pubertatea masculin
Alte modificri:
Androgenizare schelet, musculatur;
ngroare voce;
Acnee, seboree, pilozitate facial;
Secreie sudoripar axilar, pilozitate
axilar;
Ginecomastie pubertar tranzitorie (12-18
luni) 50% din cazuri

Sexualizarea pubertar
Creterea produciei de DHEAS (V~6 ani)
Cretere LH, FSH, iniial nocturn
gonadotropi urinari n urina de
diminea=crescui;
Creterea rspunsului LH, FSH la
stimularea cu GnRH/analogi sintetici de
GnRH
Creterea secreiei de testosteron /
estradiol iniial matinal
Creterea produciei de dihidrotestosteron
Pubertatea patologic
- Pubertatea precoce -
< 8 ani fetie
< 9 ani biei


CLASIFICARE:
A. P.P. adevrat (dependent de
gonadostat)
B. Pseudopubertate precoce (independent de
hipotalamus)
Pubertatea patologic
- Pubertatea precoce -
CLASIFICARE:
A. P.P. adevrat (dependent de gonadostat)
A.1 Idiopatic
A.2 Tumoral
A.3 Afeciuni SNC non tumorale
B. Pseudopubertate precoce (independent de
hipotalamus)
B. I. ISOSEXUAL
B.I.1 Secreie ectopic (tumoral) de hCG;
B.I.2 Secreie hormoni sexuali independent de
gonadotropi:
B.I.2.a. tumoral;
B.I.2.b. nontumoral
B. II. CONTRASEXUAL: virilizare la fat, feminizare
la biat
A. Pubertatea precoce adevrat
Presupune creterea secreiei de GnRH, cu simularea
mecanismului fiziologic de intrare n pubertate
1. IDIOPATIC:
De 8x mai frecv. la fetie dect la biei;
Etiol. necunoscut;
Hamartoame hipotalamice neuroni
hipotalamici ectopici (prepontin, an
interpeduncular, cisterne suprasellare
posterioare) secretani de GnRH;
Crize comiiale clasice/accese de rs,
modificri EEG, retard mental
A. Pubertatea precoce adevrat
2. CAUZE TUMORALE (tumori SNC) - mai frecvent
la biei:
Glioame (optic, hipotalamic);
Astrocitoame;
Ependimoame;
Craniofaringioame
3. ALTE CAUZE CENTRALE:
Radioterapie;traumatisme
encefalit, abcese;
Granulom eozinofil, tuberculos, sarcoidoz;
Chist de arahnoid
Neurofibroame, glioame SNC=neurofibromatoza
von Recklinghausen
B. Pseudopubertatea precoce
Presupune secreia ectopic de gonadotropi sau de
hormoni sexuali, independent de controlul GnRh
I. Pseudopub.precoce isosexual
BIEI
a. Secreie de gonadotropi:
Tumori SNC secretante de hCG: germinom,
pinealom;
Tumori extra SNC secr. de hCG: hepatom,
teratom, coriocarcinom
b. Secreie de androgeni testiculari /suprarenali
Tumorali (SR, testicular adenom cu celule Leydig)
Nontumorali sdr.adrenogenital congenital; testotoxicoza
familial

B. Pseudopubertatea precoce
I. Pseudopub.precoce isosexual
FETE
- Tumori ovariene/suprarenale secretante de
estrogeni
FETE i BIEI
a. Sindromul McCune Allbright activarea
receptorilor proteici din diverse glande, cu
apariia:
- Secreiei de hh sexuali ovarieni/testiculari;
- Noduli tiroidieni hipertiroidie;
- Noduli CSR sdr.Cushing;
- Noduli hipofizari GH, PRL
b. Hipotiroidism TSH , activitate LH-like
c. Iatrogen (alimente, cosmetice, medicamente etc)
B. Pseudopubertatea precoce
II. Pseudopubertatea precoce contrasexual
Feminizare la biat:
Cauze testiculare neoplasm secretante de estrogeni;
Cauze SR: deficite enzimatice n p.iniial a ciclului de
sintez steroizi SR; neoplasme SR;
Cauze periferice (es adipos, aromataza);
Iatrogen
Virilizare la fete:
Cauze ovariene neoplasme secretante de hh
androgeni;
Cauze SR (sdr. Adrenogenitale congenitale),
neoplasme SR secretante de androgeni;
iatrogen
Tratamentul pubertii precoce
Tratament etiologic;
Tratament cu superagoniti de GnRH
(Buserelin, Nafarelin, Triptorelin)
Tratament cu derivai de progesteron:
Medroxiprogesteron acetat inhib secreia
de gonadotropi i direct steoroidogeneza
gonadal
Ciproteron acetat antiandrogen,
antigonadotrop
Pubertatea patologic
- Pubertatea ntrziat -
Fetie fr semne de dezvoltare pubertar
la 13 ani sau cu amenoree primar la 16-18
ani;
Biei fr semne de dezvoltare pubertar
la vrsta de 14 ani;
LH ultrasensibil valori decelabile;
Testul la superagoniti de GnRH pozitiv
Tratament substitutiv n doze mici, pe
perioade de 3-6 luni (maturizarea
hipotalamusului)